Check List Qualite (Ps-Cs-Eps)

CHECK-LIST QUALITE DES SOINS - CENTRE DE SANTE
REPUBLIQUE DU SENEGAL
*** * ***
MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’ACTION SOCIALE
*** * ***
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
*** * ***
PROPGRAMME NATIONAL DE FINANCEMENT BASE
SUR LES RESULTATS
(PNFBR)
Informations Générales
 Période de : À :  Date de l’évaluation :
______________ ________________ ___________________
 Formation sanitaire : centre de santé (CS) de :
 District Sanitaire :  Région:

 Téléphone :
  Fax :  Boîte Postale :
Pop. desservie : Nombre de lits:  Nbre de personnel qualifié par

catégorie:
1) _________________________ : |
 Ratio personnel  Nombre ______|
qualifié/1000 habitants : lits/1000 habitants : 2) _________________________ : |
______|
3) _________________________ : |
______|
4) _________________________ : |
______|
 Nbre de personnel non qualifié : |
______|
 Nom et fonction du Responsable :  Téléphones (du Responsable):

______________________________________ __________________________________
_ _
 E-mail (du Responsable) :
 B.P :
_______________________________________
Évaluateurs (Internes ou Agence de Vérification)

# NOMS ET PRENOMS FONCTION SIGNATURE
SYNTHESE TRIMESTRIELLE DE L’EVALUATION DE LA QUALITE
DE LA FORMATION SANITAIRE
Points Points Score
Score Pondératio
possible attribué pondér
n
No Activité évaluée s s é
C=B/
A D
A B E=C*D
I  Activités générales 120 10
 Hygiène, environnement,
II 135 15
et stérilisation
 Gestion (financière,
III ressources humaines, 315 15
médicaments)
IV  Suivi évaluation/SIS 115 15
V  Maternité 191 10
VI  Planification familiale 70 10
 Vaccinations et suivi des

VII 110 10
nourrissons
VII  Maladies infectieuses
132 10
I (TB, VIH)
5
IX  Laboratoire 51
T O T A L : 100
Observations :
Check-list qualité des soins – Centre de santé
Volet I : Activités générales
No Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points
validation s Obtenu
Max. s
1 Bon accueil assuré aux bénéficiaires des 50
services (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
1) Existence d'un système
d’information et d’orientation (bureau
d’info ou Personne chargée de Un élément présent
l’orientation ou Panneaux de = 10
signalisation)
2) Durée d’attente du patient inférieure
à 60min (renseigner à partir de la fiche
d’évaluation)
Instructions de vérification:
Pour la Mission de Vérification : (a) à
deux reprises au cours de la journée,
prendre un échantillon de cinq patients
pour renseigner la fiche d’évaluation
(b) vérifiez les données sur le délai
d’attente recueillies par la formation
sanitaire (voir ci-dessous).
Pour la formation sanitaire – au moins
une fois par trimestre lors du
remplissage de la check-list qualité de
soins, prendre, à deux reprises au cours
de la journée, un échantillon de cinq
patients et administrer la fiche
d’évaluation.
3) Agents de santé en blouse adéquate
(couleur par catégorie professionnelle,
propre, non déchirée et avec manches
longues ou courtes
No Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points
validation s Obtenu
Max. s
4) Lieux d’attente couverts avec
chaises ou bancs propres
5) Présence d’un système de triage
selon la gravitté et le numéro d’ordre
Disponibilité des tarifs des prestations
2 Tarifs des prestations et des médicaments à
Critère rempli = 10 10
jour affichés en un endroit accessible au
public
Disponibilité et fonctionnalité du Chaque salle de
matériel d’examen dans chaque salle de consultation équipée
consultation (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) de 10 matériels
1) thermomètre fonctionnels = 20
2) tensiomètre
3) stéthoscope Un matériel
4) otoscope manquant ou non-
3 20
5) gants latex fonctionnel même
6) balances (adulte et nourrisson) pour une salle= 10
7) abaisse langue
8) table d’examen Plus d’un matériel
9) toise manquant ou non-
10) table de rapport poids/taille et fonctionnel même
ruban pour périmètre brachial (PB) pour une salle = 0
Volet II : Hygiène

Points
N Critères de Points
Indicateurs/Résultats à évaluer Obtenu
o validation Max.
s
1 Propreté des salles et de la cour assurée Chaque critère de 15
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) propreté rempli
1) Présence de poubelles fermées (dans le = 5
Volet II : Hygiène
Points
o validation Max.
s
hall d’attente et le couloir)
2) Présence d’une boîte de sécurité (ou
réceptacle avec couvercle) pour matériel
d’injection dans chaque salle de soins
3) Environnement de la formation sanitaire
propre (absence de déchets, débroussaillé,
convivial)
Points d’eau disponibles (Marquez avec Tous les points
‘1’ ou ‘0’) d’eau
disponibles = 40
dans les salles de consultations,
2 40
dans le laboratoire, Point d’eau
salle d'accouchement, manque pour
salle de soins même un des
près des toilettes. endroits = 0
Présence de toilettes (Marquez avec ‘1’ ou Toutes les
‘0’) toilettes
remplissent les
critères = 30
Un critère
manque pour
3 30
même une toilette
=0
1) plancher sans fissures
2) absence de matières organiques
3) porte qui se ferme et se verrouille de
l’intérieur
4 Disponibilité et fonctionnalité du Chaque critère
30
matériel de stérilisation (Marquez avec ‘1’ rempli = 10
ou ‘0’)
Volet II : Hygiène
Points
o validation Max.
s
1) autoclave ou poupinel fonctionnel
2) protocole de stérilisation affiché
3) Lieu de stockage approprié pour le

matériel stérilisé
Stock de produit de décontamination et Tous les critères
de stérilisation. Solution étiquetée avec remplis = 10
formule et date de préparation. Même un critère
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) non rempli = 0
1) produit présent
5 2) solution étiquetée avec formule et date de 10
préparation
3) matériels utilisés trempés (s’il y en a)
dans les solutions de décontamination
(si pas de matériel utilisé, l’item n’est pas
applicable)
6 Gestion des déchets biomédicaux
procédure de tri respecté
Tous les critères
condition de transport respecté
remplis = 10
lieu de stockage approprié 10
Même un critère
condition d’élimination respectée
non rempli = 0
(incinération, enfouissement protégé,
transport sécurisé)
TOTAL 135
Volet III : Gestion (financière, ressources humaines, matériels, médicaments)
Point Points
N Critères de
Indicateurs/Résultats à évaluer s Obtenu
o validation
Max. s
Gestion ressources humaines
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
Présence
personnel
qualifié en
Présence de personnel qualifié en permanence
permanence =
dans la structure durant les trois derniers mois
20
(maternité et service de consultation générale)
Absence de
personnel
qualifié = 0
Pas d’absence
1 non justifiée 50
Aucun jour d’absence du personnel pour des
du personnel=
raisons non justifiées au cours des 3 derniers
10
mois (vérification à partir d'un registre de
Une absence
présence ou des demandes d’absence)
non justifiée =
0
3) Existence de fiche de poste pour tout le critère rempli
personnel = 10
4) Existence d’organigramme de fonction et de critère rempli
structure = 10
3 Local de la pharmacie conforme aux normes Tous les 20
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) critères
1) présence d’étagères remplis = 20
2) local aéré et protégé contre la lumière du Même un
soleil, les insectes et les rongeurs critère non
3)mesures de sécurité adéquates (portes qui rempli = 0
ferment à clé, présence de grilles et grillages

aux fenêtres)
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
4)présence d’un extincteur fonctionnel ou
d’un seau de sable
Stockage des médicaments et des
consommables conforme aux
normes (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
1) rangement de tous les produits sur des
étagères et non par terre (solutés et autres
Stockage
produits lourds sur palettes)
remplissant
2) ordre de rangement logique (ordre
tous les
alphabétique ou par forme galénique)
4 critères = 50 50
3) rangement en fonction de la date de
Même un
péremption
critère non
4) étiquettes sur les étagères spécifiant les
rempli = 0
Dénominations Communes Internationales
(c.à.d. les noms génériques)
5) Concordance entre le stock théorique et le
stock physique (vérifier pour les médicaments
traceurs)
Gestion des outils (Marquez avec
‘1’ ou ‘0’)
Un outil
#1) Présence de l’outil dans la pharmacie
remplissant
#2) Remplissage conforme aux normes
les 2 critères
#
#1 =5
5 2 35
Un outil avec
1 - fiches de stock (à jour)
même un
2 - bons de commande/livraison
critère non
3 - registre d’entrées des médicaments
rempli = 0
4 - registre de sortie de médicament par
malade
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
5 - registre de distribution journalière des
médicaments
6 - PV de réception
7 - PV d’inventaire mensuel des
médicaments
Disponibilité de médicaments et de
consommables traceurs (prendre un échantillon
de 10 produits)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1) Disponibilité
des
médicaments et Les
des médicaments
consommables et
traceurs consommable
2) Absence de s traceurs de
6 rupture de l’échantillon 50
stock depuis la remplissant les
dernière 3 critères = 50
évaluation
3)respect du Absence d’un
seuil d’alerte critère= 0
(vérifier que le
stock restant
soit supérieur à
la CMM pour
les 10
médicaments et
consommables
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
traceurs)
NB : CMM=
consommation
moyenne
mensuelle
7 Disponibilité des outils de gestion du matériel Tous les
1. Bon d’entrée/sortie outils

disponibles =
2. Fiche stock et inventaire
20
3. PV réception
20
4. Bon de commande
Absence
5. Livre des comptes même d’un
6. Plan de maintenance préventive et ou outil = 0
curative
Respect de la marge bénéficiaire sur la vente
Chaque
des médicaments (vérifier sur un échantillon de
produit = 2
dix médicaments dans le dépôt de la formation
8 Si deux 20
sanitaire)
produits non
NB : Marge bénéficiaire ne doit pas dépasser
conforme = 0
23,33% du prix d’achat à la centrale d’achat
Quittancier (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
1) disponible Tous les
2) spécifiant : critères
a) nom du client remplis = 10
9 10
b) le montant reçu en chiffres et en Même un
lettres critère non
c) le motif du payement (libellé) avec rempli = 0
quantification
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Carnet de recettes et de dépenses (Marquez Tous les
avec ‘1’ ou ‘0’) critères
1) disponible remplis = 20
10 20
2) concordant aux justificatifs des dépenses Même un
de la formation sanitaire critère non
3) à jour rempli = 0
Compte
Disponibilité d’un compte ouvert dans une
disponible =
institution financière - Compte comité
11 20 20
(détails des mouvements de fonds documentés ;
Compte non-
relevés bancaires mensuels)
disponible = 0
Système de répartition interne des primes de Critères
performance (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) remplis = 20
12 1) établi et connu du personnel Même un 20
2) respect de la clé de répartition (source de critère non
vérification : état de paiement) rempli = 0
TOTAL 315
Volet IV : Planification/Suivi évaluation/SIS
N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points

o validation s Obtenu
Max. s
Disponibilité des outils (documents)
d’usage pour différents services (Marquez
avec ‘1’ ou ‘0’)
01)Dossiers des malades
hospitalisés (10 dossiers à vérifier)
02) Fiches de référence/contre-
référence (au moins 10)
03) Carnets de santé Mère et Enfant Un outil disponible
1 30
(au moins 20) =5
04) Fiches PF (au moins 20)
05) Partogrammes vierges (au
moins 10)
06) Registres de consultations bien
tenus (CPC, CPN, Nourrissons sains,
CPON, accouchement, PF, Registre
hospitalisation,)
Rapport d’analyse mensuelle des
données DSIS du trimestre évalué sur les Un rapport
problèmes prioritaires (Soins Curatifs, remplissant les 2
2 Vaccination, CPN, PF, Accouchement) critères = 5
10
contenant (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) Un rapport avec
courbe d’évolutions (PEV, CPC, même un critère
CPON, PF, CPN, Accouchement) non rempli = 0
2) tableau de bord FBR
3 PV mensuels des 3 réunions de
coordination national de la formation Un PV remplissant
sanitaire au cours du trimestre évalué tous les critères =

Max. s
Chaque PV doit contenir (Marquez avec ‘1’ 10 30
ou ‘0’)
1) la date, l’heure de début et de fin Un PV avec même
de la réunion un critère non-
2) l’ordre du jour rempli = 0
3) la liste de présence des
participants signée
4) suivi des décisions prises lors de la
réunion précédente
5) déroulement de la réunion et
décisions prises
Rapports d’activités mensuelles
transmis à temps (dans les 5 premiers Les 2 critères
jours ouvrables) remplis = 30
4 1) Disponibilité de cahiers/Registre 30
de transmission Même un critère
2) Mention de la date et de l’identité non rempli = 0
du destinataire
5 Archivage de tous les outils
 Disponibilité d’un support de
rangement des archives
 Disponibilité des archives
(rapports et registres finis)
 Bon classement des archives
assuré
 Sécurité des archives assurée
 Conditions de conservation des
archives assurée
 Mise en œuvre des Non réalisées = 0 , 10

Max. s
recommandations des dernières En cours = 5,
missions de supervision et Réalisées = 10
vérification (10 pts) (A vérifier NB : Si au moins
dans le cahier de supervision) une des
recommandations
non réalisée = En
cours)
Plan de Résolution des Problèmes

(PRP) disponible (15 pts)
Critères remplis =
o Existence du PRP,
15 15
o Affichage plan de
Non remplis = 00
programmation mensuelle
d’activités issues de la PRP
Plan d’amélioration de la qualité  Existence du
(BAQ) plan = 10, Non
10
existence du
plan = 0
Redevabilité/gouvernance
o Tenue de trois réunions
mensuelles au cours du
Critères remplis
trimestre avec inscription dans
= 20, non 20
l’ordre du jour un point sur le
remplis = 0
FBR (Vérifier la disponibilité
du PV)
Participation communautaire Conditions remplis 20

o Tenue de 3 réunions = 20
mensuelles de co-gestion Non replis = 0

Max. s
(COGES) au cours du
trimestre) (20 pts)
Réalisation du monitorage semestriel
(50)
o Réalisé = 20
Critères remplis
o Restitution communautaire =
= 50, non 50
30 (Vérifier le PV de
remplis = 0
restitution)
o Non réalisé = 0
Rapport de supervision mensuel du

personnel du centre de santé
6 Critère rempli = 5 5
disponible (Source de vérification :
rapport supervision)
TOTAL 250
Volet V : Maternité

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères Poin Points
o de ts Obten
validatio Max. us
n
1 Salle d’accouchement en bon état et remplissant les Tous les 25
conditions de confidentialité (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) critères
1) murs en dur sans fissure avec peinture à huile ou remplis =
carrelage mural jusqu’à hauteur d’environ 1m80 25
2) sol carrelé
3) Conditions de confidentialité et assurées: non- Un
visible de l’extérieur ou des autres compartiments si critère
o de ts Obten
validatio Max. us
n
salle partagée
4) local propre (sans déchets visibles, ni
manque
éclaboussures etc.…)
=0
Disponibilité et fonctionnalité de l’équipement et du
matériel (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
01) table d’accouchement propre
02) au minimum 3 boîtes d’accouchement stériles
(avec pince porte aiguille, deux pinces de Kocher, Un
pince chirurgicale à griffes, deux paires de ciseaux) matériel
03) trousse d’urgence : anesthésie, fil de suture disponibl
résorbable, diazépam, vitamine K1, sulfate de e et
magnésium, ocytocine fonctionn
04) balance pèse-bébé el = 3
05)oxygène ou concentrateur d’oxygène
06)sondes nasogastriques et aspirateur de mucosités Si même
2 07) tablier en plastique un 66
08) source de lumière matériel
09) embu bébé de (1) à

(4) non
10) masque
disponibl
11) gants stériles
e ou non-
12) clamp de barre
fonctionn
13) sceau à placenta
el = 0
14) table chauffante
15) point d’eau disponible avec savon
16) pèse-personne
17) tensiomètre
18)collyre antiseptique
o de ts Obten
validatio Max. us
n
19)tambour avec gazes
20) aspirateur de mucosités
21) stéthoscope obstétrical
22) Boite d’épisiotomie
3 Utilisation correcte du partogramme (vérification de
10 accouchements choisis au hasard dans le registre ou
dossier de la parturiente)
1 Une
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 fiche
1) le Partogramme a remplissa
été rempli nt tous 30
correctement : les
- information critères =
identifiant la 3
parturiente Une
- le rythme cardiaque fiche
du fœtus avec
- la couleur du liquide même un
amniotique critère
- le modelage du crane non
fœtal rempli =
- les modes de 0
contraction
- les médicaments
donnés
- la courbe de
dilatation du col
o de ts Obten
validatio Max. us
n
le Partogramme a été
correctement utilisé
(mesures préconisées
en adéquation avec les
normes)
Référence adequate des accouchements adéquate - Tous les
analyse de 5 cas de complications référés(Marquez avec critères
‘1’ ou ‘0’) remplis
1 2 3 4 5 pour tous
1) le dossier de la patiente est les cas=
4 renseigné de façon complète 30 30
(notamment complication justifiant Un
la référence) critère
manque
2) la patiente a reçu un formulaire
=0
de référence correctement rempli
5 Conformité des consultations prénatales aux Une

standards de qualité (vérification de 10 CPN choisies fiche
au hasard dans le registre) (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) remplissa 20
1 nt tous
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 les
1) informations sur les critères =
signes de 2
complications Une
obstétricales données fiche
2) pesée avec
3) tension artérielle même un
vérifiée critère
o de ts Obten
validatio Max. us
n
4) Recherche non
d'albumine dans les rempli =
urines 0
5) prise de
sang effectuée
6) taille mesurée
7) conseils
nutritionnels donnés et
enregistrés
8) sulfadoxine
pyrimethamine (Traite
ment Directement
Observé : TDO)
9) Prescription de fer
10) proposition de test
VIH
11) VAT
11) prescription de
moustiquaire imprégné
12) mesure de la
hauteur utérine (HU)
13) présentation (à
partir de 36 semaines)
14) bruit du cœur fœtal
(BCF) (à partir de 20
semaines)
15) mouvement fœtaux
16) examen des seins
o de ts Obten
validatio Max. us
n
17) recherche des
œdèmes
Conformité des consultations postnatales aux
standards de qualité (vérification de 10 Cpon choisies
au hasard dans le registre) (Marquez avec ‘1’, ‘0’ Une
ou ‘NA’ si la période n’est pas fiche 20
encore écoulée) remplissa
1 nt tous
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 les
CPoN1 effectuée dans critères
la période J1 à J3 (‘1’ ou
6 2) CPoN2 effectuée ‘NA’) =
dans la période J9 à 2
J15 Une
3) CPoN3 effectuée fiche
dans la période J16 à avec
J42 même un
critère
non
rempli
(‘0’) = 0
TOTAL 188
Volet VI: Planification familiale
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Disponibilité des méthodes
contraceptives :
#1) disponibilité du contraceptif avec stock
théorique correspondant au stock physique
#2) seuil d’alerte déterminé et respecté Une méthode
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) contraceptive
#1 #2 remplissant les 2
1. Pilules critères = 5
1
2. Injectables 30
3.Collier Une méthode
4. Préservatifs contraceptive avec
5. DIU avec pince à col et même un critère
hystéromètre, avec matériel de non rempli = 0
pose et d’ablation.
6. Implant, avec matériel de
pose et d’ablation
 Rapport Trimestriel de Stock (RTS) du
dernier trimestre disponible
Disponibilité des affiches murales ou
3 boite à image pour la démonstration des Critère rempli = 5 5
méthodes de PF
Registre PF disponible: toutes les Critères remplis =
4 10
rubriques remplies et à jour 10
5 La fiche PF disponible (vérification de 10 Critères remplis 20
fiches de PF choisies au hasard) pour 1 fiche = 2
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) Une fiche avec
1 même un critère
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 non rempli = 0
1)
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
rubriques
renseignées
2) classées
par mois de
rendez-
vous dans
l’échéancie
r
TOTAL 70
Volet VII : Vaccinations et suivi des nourrissons

Max. s
Disponibilité et fonctionnalité de Tous les
l’équipement et du matériel (Marquez avec équipements et
‘1’ ou ‘0’) matériels
1) réfrigérateur disponibles et
2) accumulateurs de froid fonctionnels = 20
1 20
3) boîte isotherme (porte vaccins) Même un
4) source d’énergie alternative équipement ou
disponible matériel
5) thermomètre interne (ou Log Tag) manquant ou non
6) boite de sécurité fonctionnel = 0
2 Disponibilité des vaccins et diluants : Disponibilité de 30

1) présence des vaccins non-périmés avec tous les antigènes
étiquette et diluants
2) absence de rupture de stock pendant les 3 remplissant les 4
derniers mois (pour les produits disponibles au critères = 30
Max. s
niveau du district)
3) stock théorique de vaccins correspond au
stock physique
4) stock minimum au moins égal au stock de
sécurité déterminé et respecté
#1 #2 #3 #4
BCG
VPO (polio
Péremption ou
orale)
rupture même
Hépatite B
d’un antigène ou
Rougeole
un diluant = 0
Rubéole
VAA
Penta (DTC +
HepB + Hib)
VPI
RotSCVrus
Pneumo
VAT
Diluants
Administration des doses (vérification de
10 enfants choisis au hasard dans le registre de
vaccination)
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) Critères remplis
3 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pour 1 enfant = 2
Respect du
calendrier
vaccinal
Max. s
Chaîne de froid (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
1) température du frigo dans les limites

(entre +2 et +8 degrés C)
2) absence de rupture de la chaîne de
Chaîne rempli les
froid au cours des 3 derniers mois (voir
4 critères = 20
les feuilles de température du
4 20
réfrigérateur)
Même un critère
3) registre de maintenance disponible et
manquant = 0
à jour (cahier pour renseigner toutes les
informations concernant le frigo)
4) présence de vaccins avec PCV non-
virés (< stade 3)
Registre de PEV disponible (Marquez avec Critères remplis =
‘1’ ou ‘0’) 10
5 10
1) disponible Un critère
2) toutes les rubriques remplies manque = 0
Détermination de l'état nutritionnel des
Critère rempli
enfants de 0 à 24 mois qui viennent en
pour toutes les
consultation nourrisson-sain (sélection au
fiches = 10,
hasard de 10enfants en consultation et 10
Absence sur
vérification si l’état nutritionnel a été
6 même une seule
déterminé)
fiche = 0
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
TOTAL 110
Volet VIII : Maladies infectieuses (TB, LEPRE, VIH)
Point Points
Critères de
No Indicateurs/Résultats à évaluer s Obtenu
validation
Max. s
VIH
Protocole de traitement
antirétroviral disponible et appliqué :
les critères et conditions de mise sous
ARV sont remplis 3 critères remplis = 30
1 30
2) le schéma de première ligne chez
un sujet naïf (qui n’a jamais été sous Un critère manque = 0
ARV)
3) l'introduction progressive de la
Névirapine (tri thérapie)
Protocole de la PTME disponible et
utilisé
1) Traitement antirétroviral instauré
dès que le diagnostic est posé 3 critères remplis = 20
pratiques obstétricales à moindre
2 20
risques appliquées (PEC par Un critère manque = 0
personnel qualifié)
3) prophylaxie antirétrovirale
correctement conduite chez le
nouveau-nés
Suivi correct des nouveau-nés de
mères séropositives
6 critères remplis = 30
3
1) disponibilité et utilisation du 30
Un critère manque = 0
papier buvard (à 6 semaines)
2) RDV médical mensuel (donné

Point Points
Critères de
validation
Max. s
/prise en charge effective) respecté
3) administration du cotrimoxazole
4) suivi de la croissance de l'enfant
5) informations sur l’allaitement
maternel protégé
6) examen clinique à chaque visite
TB
Gestion du stock des antituberculeux Gestion remplissant
(RHZE, RH, STREPTO) les 2 critères
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) pour anti-TB = 30
4 1) présence des antituberculeux en Un critère manque = 0 30
fonction des malades sous traitement
2) stock théorique correspond au stock
physique
Disponibilité des outils de gestion
1) registre des cas de tuberculose
2) fiches de traitement
3) registre de laboratoire
bulletin de demande d’analyse
d'expectorât
5 24
5) fiche de commande des antituberculeux
6) bons d'approvisionnement, fiches de
stock et PV de réception
7)protocole schéma court et retraitement
thérapeutique affiché dans les salles de
consultation
8) fiches de transfert
Point Points
Critères de
validation
Max. s
9) fiches de référence / contre-référence
10) PV de réception de matériels et
réactifs de laboratoire
11) PV de réception des outils de gestion Un outil présent = 2
12) registre lèpre Présence des outils (1–

6) est indispensable
TOTAL 132
Volet IX: Laboratoire

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Points Points
o validation Max. Obtenu
s
1 Equipement et matériel disponibles et Un équipement ou 22
fonctionnels un matériel
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) disponible et
1) microscope fonctionnel = 1
2) centrifugeuse
3) hémoglobinomètre
4) lames neuves
5) lamelles
6) source de lumière
7) minuterie
8) crachoirs
9) flacons à selles
s
10) flacons à urine
11) anse de platine
12) bec à benzène
13) lames à plage
14) tubes
15) boîtes de sécurité
16) écouvillons
17) seringues à usage unique
18) gants stériles
19) masques
20) papier buvard
21) poubelle a pédale
22) appareil CD 4
Présence de produits réactifs et de
bandelettes non-périmés
1) giemsa
2) fuchsine, acide sulfurique, bleu de
méthylène, huile à immersion et
Chaque produit
2 Alcool 24
présent = 3
3) bandelettes pour albumine et sucre
4) test de grossesse
5) huile à immersion
6) tests VIH et TDR/VIH
7) tests syphilis
s
8) TDR (paludisme)
3 Présence d’un technicien de laboratoire Critère rempli = 5 5
TOTAL 51
District : ____________________ Centre de santé :

__________________________________
Date : _____________________
Recommandations non-appliquées du trimestre précédent et leurs justifications
Points forts identifiés au cours de l’évaluation de ce trimestre
Points à améliorer identifiés au cours de l’évaluation de ce trimestre

Recommandations par rapport aux points à améliorer
Domaines objet de supervision par l’ECD
____________________________________________________ ___________________
Signature de l’évaluateur Date
4.5 Check-list qualité des soins – POSTE DE SANTE
REPUBLIQUE DU SENEGAL
*** * ***
MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’ACTION SOCIALE
*** * ***
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
*** * ***
PROPGRAMME NATIONAL DE FINANCEMENT BASE SUR
LES RESULTATS
(PNFBR)
______________ ________________ ___________________
 Formation sanitaire : Poste de Santé (PS) de :
 District Sanitaire :  Région:
 Téléphone :
 Fax :  Boîte Postale :

Nombre de lits:  Nbre de personnel qualifié par
catégorie:
 Nombre 1) _____________________________ : |
lits/1000 habitants : ______|
2) _____________________________ : |
______|
3) _____________________________ : |
______|
4) _____________________________ : |
______|
 Nbre de personnel non qualifié :
|______|
 Nom et fonction du Responsable :  Téléphone :
______________________________________
_
 B.P :  E-mail :
Évaluateurs (Internes ou Agence de Vérification)

Synthèse trimestrielle de l’évaluation de la qualité de la formation sanitaire
N Activité évaluée Points Points Score Pondératio Score
o possible attribué n pondér
s s é
C=B/ D
A B A E=C*D
Activités générales 110 10
Hygiène, environnement,
135 17
et stérilisation
Gestion (financière,
ressources humaines, 295 16,5
médicaments)
Suivi évaluation/SIS 105 16,5
Maternité 188 10
Planification familiale 60 10
Vaccinations et suivi des

110 10
nourrissons
Maladies infectieuses
90 10
(TB, VIH)
T O T A L : 100
Observations :
Check-list qualité des soins - Poste de santé
N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de validation Point Points
o s Obtenu
Max. s
1  Bon accueil assuré aux
bénéficiaires des services
1) Orientation et attribution de
numéro d’ordre aux clients
2)Durée d’attente du patient
inférieure à 60 minutes Un critère rempli = 10 40
(renseigner à partir de la fiche
d’évaluation)
Pour la Mission de Vérification :
(a) à deux reprises au cours de la
journée, prendre un échantillon
de cinq patients pour renseigner
la fiche d’évaluation (b) vérifiez
les données sur le délai d’attente
recueillies par la formation
sanitaire (voir ci-dessous).
Pour la formation sanitaire – au
moins une fois par mois lors du
remplissage de la check-list
qualité de soins, prendre, à deux
reprises au cours de la journée,
un échantillon de cinq patients et
administrer la fiche d’évaluation.
3) Agent de santé en blouse
adéquate (couleur par catégorie
professionnelle, propre, non
o s Obtenu
Max. s
déchirée et avec manches)
4) Lieux d’attente couverts avec
chaises ou bancs propres
 Disponibilité des tarifs des
prestations et des médicaments Critère rempli = 10 10
2 Tarifs des prestations et des
médicaments à jour affichés dans
un endroit accessible au public
 Disponibilité et fonctionnalité du
matériel d’examen dans la salle de
consultation (Marquez avec ‘1’ ou
‘0’) La salle de consultation
1) thermomètre équipée de 10 matériels
2) tensiomètre fonctionnels = 20
3) stéthoscope
4) otoscope Un matériel manquant ou
3 20
5) gants latex non-fonctionnel = 10
6) balances (adulte et nourrisson)
7) abaisse langue Plus d’un matériel
8) table d’examen manquant ou non-
9) toise fonctionnel = 0
10) table de rapport poids/taille
et ruban pour Périmètre brachial
(muac)
4  Conditions de Confidentialité assurée = 10
confidentialité assurées: Local 10
de consultation individuel non-
visible/non-audible de l’extérieur
(fenêtres avec rideaux ; portes
o s Obtenu
Max. s
fermant,…).
 Disponibilité du matériel et de
l’équipement dans chaque salle
d’hospitalisation/observation (Marq Tous les critères remplis
uez avec ‘1’ ou ‘0’) dans toutes les salles
lits avec matelas plastifiés non d’hospitalisation/observati
5 20
déchirés on = 20
2) moustiquaires (MILDA) pour Un critère manque même
tous les lits pour une salle = 0
3) bassin de lit (pour chaque lit)
4) potence (pour chaque lit)
Disponibilité de l’horaire de
travail :
Horaires de travail affichés en
un endroit accessible au public
TOTAL 110
Volet II : Hygiène
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
1  Propreté des salles et de la cour Chaque critère de 15
assurée propreté rempli = 5
1) Présence de poubelles fermées (dans
le hall d’attente et le couloir)
2) Présence d’un réceptacle (boîte de
sécurité) pour matériel d’injection dans
Volet II : Hygiène
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
chaque salle de soins
3) Environnement de la formation
sanitaire propre (absence de déchets,
débroussaillé, convivial)
 Points d’eau disponibles :
Tous les points d’eau

1- dans les salles de consultations, disponibles = 40
2 40
2- salle d'accouchement, Point d’eau manque
3- salle soins pour même un des
4- près des toilettes. endroits = 0
 Présence de toilettes (Marquez avec Toutes les toilettes

‘1’ ou ‘0’) remplissent les
1) plancher sans fissures critères = 30
3 2) absence de matières organiques 30
autour Un critère manque
3) porte qui se ferme et se verrouille de pour même une
l’intérieur toilette = 0
Disponibilité et fonctionnalité du
matériel de stérilisation (Marquez avec
‘1’ ou ‘0’) Tous les critères
1) cocotte, autoclave ou poupinel remplis = 30 30
4
fonctionnel Un critère manque =
2) protocole de stérilisation affiché 0
3) Lieu de stockage approprié pour le
matériel stérilisé
5  Stock de produits de Tous les critères 10
décontamination et de stérilisation remplis = 10
 Solution étiquetée avec formule et Un critère non
Volet II : Hygiène
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
date de préparation.
1) produit présent (eau de javel,
détergent, savon liquide…)
2) solution étiquetée avec formule et
rempli = 0
date de préparation
3) matériels utilisés trempés (s’il y en a)
dans les solutions de décontamination
(si pas de matériel utilisé l’item n’est
pas applicable)
Gestion des déchets biomédicaux
procédure de tri respecté
Tous les critères
condition de transport respecté
remplis = 10
6 lieu de stockage approprié 10
Même un critère non
condition d’élimination respectée
rempli = 0
(incinération, enfouissement protégé,
transport sécurisé)
TOTAL 135
Volet III : Gestion (financière, ressources humaines, médicaments)
Point Points
N Critères de
Indicateurs/Résultats à évaluer s obtenu
o validation
Max. s
1  Disponibilité du personnel :
1) Présence de personnel qualifié en Présence 50
permanence dans la structure durant les personnel qualifié
trois derniers mois = 30
(vérification à partir d'un registre de
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
consultation)
2) Aucun jour d’absence du personnel Pas d’absence non
pour des raisons non justifiées au cours justifiée du
des 3 derniers mois personnel = 20
(vérification à partir d'un registre de
présence ou des demandes d’absence)
 Local de la pharmacie conforme aux
normes
1) présence d’étagères
Tous les critères
2) local aéré et protégé contre la lumière
remplis = 20
2 du soleil 20
Même un critère
3) mesures de sécurité adéquates (portes
non rempli = 0
qui ferment à clé, présence de grilles aux
fenêtres)
4) présence d’un extincteur fonctionnel
ou d’un SEAU de sable
3  Stockage des médicaments et des Stockage 50
consommables conforme aux remplissant tous
normes (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) les critères = 50
1) Rangement de tous les produits sur des Même un critère
étagères et non par terre (solutés et autres non rempli = 0
produits lourds sur palettes)
2) Ordre de rangement logique (ordre
alphabétique ou par forme galénique)
3) Rangement en fonction de la date de
péremption
4) Etiquettes sur les étagères spécifiant les
Dénominations Communes
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Internationales (c.à.d. les noms
génériques)
5) Concordance entre le stock théorique et
le stock physique (vérifier pour les
médicaments traceurs)
 Gestion des outils (Marquez avec ‘1’ ou
‘0’)
#1) Présence de l’outil dans la pharmacie
#2) Remplissage conforme aux normes
# #
1 2
Un outil
1. Fiches de stock (à jour)
remplissant les 2
2. Bons de commande/livraison
critères = 5
4 3. Registre d’entrées des 35
Un outil avec
médicaments
même un critère
4 - registre de sortie de
non rempli = 0
médicament par malade
5. Registre distribution journalière
des médicaments
6 - PV de réception
7. PV d’inventaire mensuel des
médicaments
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
5  Disponibilité de médicaments et de Les 50
consommables traceurs (prendre un médicaments
échantillon de 10 produits) et
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) consommable
1 s traceurs de
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 l’échantillon
1) Disponibilité remplissant les
des 3 critères= 50
médicaments et
des Absence d’un
consommables critère = 0
traceurs
2) Absence de
rupture de
stock depuis la
dernière
évaluation
trimestrielle
(FBR)
3) Absence de
menace de
pénurie
(vérifier que le
stock restant
soit supérieur à
la CMM pour
les 10
médicaments et
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
consommables
traceurs)
NB : CMM =
Consommatio
n moyenne
mensuelle
 Respect de la marge bénéficiaire sur la vente Chaque
des médicaments (vérifier sur un échantillon de produit pour
10 médicaments dans le dépôt du poste de santé) lequel la
NB :Marge bénéficiaire ne doit pas dépasser marge est
6 23,33% du prix d’achat à la centrale d’achat respecté = 2 20
Si deux
produits ne
respectent pas
la marge = 0
 Quittancier (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) 10
Tous les
1) disponible
critères
2) spécifiant :
remplis = 10
7 a) nom du client
Même un
b) le montant reçu en chiffres et en lettres
critère non
c) le motif du payement (libellé) avec
rempli = 0
quantification
 Carnet de recettes et de dépenses (Marquez Tous les
avec ‘1’ ou ‘0’) critères
1) disponible remplis = 20
8 20
2) concordant aux justificatifs des dépenses Même un
de la formation sanitaire critère non
3) à jour rempli = 0
9  Disponibilité d’un compte ouvert dans une Compte 20
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
disponible =
institution financière(Compte comité)
20
(détails des mouvements de fonds documentés ;
Compte non-
relevés bancaires mensuels)
disponible = 0
Système de répartition interne des primes de Critères
performance (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) remplis = 20
10 1) établi et connu du personnel Même un 20
2) respect de la clé de répartition (source de critère non
vérification : état de paiement) rempli = 0
TOTAL 295
Volet IV : Planification/Suivi évaluation
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
 Disponibilité des outils (documents)
d’usage pour différents services (Marquez
avec ‘1’ ou ‘0’)
1) Fiches de référence/contre-référence
(au moins 10)
2) Carnets de Santé (Mère et Enfant) (au Un outil
1 25
moins 20) disponible = 5
3) Fiches PF (au moins 20)
4) Programmes vierges (au moins 10)
5) Registres de consultation bien tenu
(CPC, CPN, Nourrissons sains, CPON,
accouchement, PF)
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Rapport d’analyse mensuelle des Les trois rapports
données DSISS du trimestre évalué sur les remplissant les 2
problèmes prioritaires (Soins Curatifs, critères = 10
2 Vaccination, CPN, PF, Accouchement)
10
contenant : (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) Un rapport avec
courbes d’évolution (PEV, CPC, CPON, même un critère
PF, CPN, Accouchement) non rempli = 0
2) tableau de bord FBR
 PV mensuels des 3 réunions de
coordination national de la formation Un PV remplissant
sanitaire au cours du trimestre évalué tous les critères =
Chaque PV doit contenir (Marquez avec ‘1’ 10 30
ou ‘0’)
1) La date, l’heure de début et de fin de la Un PV avec même
réunion un critère non-
3
2) L’ordre du jour rempli = 0
3) La liste de présence des participants

signée
4) Suivi des décisions prises lors de la
réunion précédente
5) Déroulement de la réunion et décisions
prises
Rapports d’activités mensuelles
transmis à temps (dans les 5 premiers Les 2 critères
jours ouvrables) remplis = 30

4 1) Disponibilité de cahiers/Registre de 30
transmission Même un critère
2) Mention de la date et de l’identité du non rempli = 0
destinataire
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Archivage de tous les outils
 Disponibilité d’un support de
 Disponibilité des archives (rapports
Critère rempli =
5 et registres finis) 20
20
 Bon classement des archives assuré
archives assurée
 Mise en œuvre des recommandations Non réalisées = 0 ,
des dernières missions de supervision En cours = 5,
et vérification (10 pts) (A vérifier Réalisées = 10 NB
dans le cahier de supervision) : Si au moins une
6 des 10
recommandations
non réalisée = En
cours)
Plan de Résolution des Problèmes (PRP)

disponible (15 pts)
Critères remplis =
o Existence du PRP,
7 15 15
o Affichage plan de programmation
Non remplis = 00
mensuelle d’activités issues de la
PRP
8 Plan d’amélioration de la qualité (BAQ)  Existence du 10
plan = 10,
Non existence
du plan = 0
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Redevabilité/gouvernance
o Tenue de trois réunions mensuelles
Critères
au cours du trimestre avec
remplis = 20,
9 inscription dans l’ordre du jour un 20
non remplis =
point sur le FBR (Vérifier la
0
disponibilité du PV)
Participation communautaire Conditions

o Tenue de 3 réunions mensuelles de remplis = 20
20
co-gestion (COGES) au cours du Non replis = 0
trimestre) (20 pts)
Réalisation du monitorage semestriel (50)
o Réalisé = 20 Critères
o Restitution communautaire = 30 remplis = 50,
50
(Vérifier le PV de restitution) non remplis =
o Non réalisé = 0 0
TOTAL 105
Volet V : Maternité (1/2)
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
 Salle d’accouchement en bon état et
remplissant les conditions de
confidentialité (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
1) murs en dur sans fissure avec peinture à Tous les
huile ou carrelage mural jusqu’à hauteur critères remplis
d’environ 1m80 = 25
1 25
2) sol carrelé
3) Conditions de confidentialité assurées: Un critère
non-visible de l’extérieur ou des autres manque = 0
compartiments si salle partagée
éclaboussures etc…)
2  Disponibilité et fonctionnalité de Un matériel 63
l’équipement et du matériel (Marquez avec ‘1’ disponible et
ou ‘0’) fonctionnel =
01) Table d’accouchement propre 3
02) au minimum 3 boîtes d’accouchement Si même un
stériles (avec pince porte aiguille, deux matériel de (1)
pinces de Kocher, pince chirurgicale à à (4) non
griffes, deux paires de ciseaux) disponible ou
03) Trousse d’urgence : (fil de suture non-
résorbable, diazépam, vitamine K1, sulfate fonctionnel = 0
de magnésium, ocytocine, xylocaïne /
heamacel)
04) Balance pèse-bébé
05) sondes nasogastriques et aspirateur de
mucosités
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
06) Boite d’épisiotomie
07) Collyre antiseptique
08) Tambour avec gazes
09) Tablier en plastique
10) Source de lumière
11) Embu bébé
12) Masque
13) Gants stériles
14) Clamp de barre
15) Sceau à placenta
16) Table chauffante
17) Point d’eau disponible avec savon
18) Pèse-personne
19) Tensiomètre
20) Sondes nasogastrique
21) Aspirateur de mucosités
22) stéthoscope obstétrical
23) Ruban mètre

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critère Poin Points
o s de ts Obten
validat Max. us
ion
3  Utilisation correcte du partogramme (vérification de 30
10 accouchements choisis au hasard dans le registre ou
dossier de la parturiente) (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
o s de ts Obten
validat Max. us
ion
0
1) le partogramme a
été rempli
correctement :
- information
identifiant la
parturiente
- le rythme cardiaque
du fœtus
- la couleur du liquide
amniotique
- la présentation de
l’enfant Une
- les modes de fiche
contraction remplis
- les médicaments sant
donnés tous les
- la courbe de critères
dilatation du col =3
le partogramme a été Une
correctement utilisé fiche
(mesures préconisées avec
en adéquation avec les même
normes) un
4  Référence adéquatedes accouchements - analyse de 5 critère 30
cas de complications référés Un
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) critèr
1 2 3 4 5 e
o s de ts Obten
validat Max. us
ion
1) le dossier de la patiente est
renseigné de façon complète
(notamment complication justifiant
la référence) man
2) la patiente a reçu un formulaire que
de référence correctement rempli =0
5  Conformité des consultations prénatales aux Une
standards de qualité (vérification de 10 CPN choisies fiche 20
par tirage méthode de sondage aléatoire simple dans le remplis
registre) sant
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) tous les
1 critères
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 =2
01)Informations sur Une
les signes de fiche
complications avec
obstétricales données même
02) Pesée un
03) Tension artérielle critère
vérifiée non
04) Recherche rempli
d'albumine dans les =0
urines
05) Taille mesurée
06) Conseils
nutritionnels donnés et
enregistrés
07)Sulfadoxine-
o s de ts Obten
validat Max. us
ion
Pyrimethamine (Traite
ment Directement
Observé : TDO)
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
08) Prescription de fer
09) proposition de test
VIH
10) Prescription de
moustiquaire imprégné
(MILDA)
11) VAT
5
12) Mesure de la
hauteur utérine (HU)
13) Présentation (à
partir de 36 semaines)
14) Bruits du cœur
fœtal (BCF) (à partir
de 20 semaines)
15) Mouvement fœtal
16) Examen des seins
17) Recherche des

œdèmes
6  Conformité des consultations post-natales aux
standards de qualité (vérification de 10 CPoN choisies
au hasard dans le registre) (Marquez avec ‘1’, ‘0’ ou Une
‘NA’ si la période n’est pas encore écoulée) fiche 20
o s de ts Obten
validat Max. us
ion
1 remplis
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 sant
CPoN1 effectuée dans tous les
la période J1 à J3 critères
2) CPoN2 effectuée (‘1’ ou
dans la période J9 à ‘NA’)
J15 =2
3) CPoN3 effectuée Une
dans la période J16 à fiche
J42 avec
même
un
critère
non
rempli
(‘0’) =
0
TOTAL 188

Max. s
 Disponibilité des méthodes contraceptives : Une méthode
#1) disponibilité du contraceptif avec stock contraceptive
théorique correspondant au stock physique remplissant les
#2) seuil d’alerte déterminé et respecté 2 critères = 5
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) 20
1 #1 #2
1- Pilules Une méthode
2- Injectables contraceptive
3 – Collier avec même un

critère non
4 - Préservatifs
rempli = 0
 Rapport Trimestriel de Stock (RTS) Critère rempli
2 5
du dernier trimestre disponible =5
 Disponibilité des affiches murales ou
Critère rempli
3 boîte à image pour la démonstration des 5
=5
méthodes de PF
 Registre PF disponible :toutes les Critères
4 10
rubriques remplies et à jour remplis = 10
5  La fiche PF disponible (vérification de 10 Critères 20
fiches de PF choisies au hasard) (Marquez avec remplis pour 1
‘1’ ou ‘0’) fiche = 2
1 Une fiche avec
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 même un
1) Rubriques critère non
renseignées rempli = 0
2) Classées
par mois de

Max. s
rendez-vous
dans
l’échéancier
TOTAL 60

Poin Poin
N Critères de ts ts
Indicateurs/Résultats à évaluer
o validation Max obte
. nus
 Disponibilité et fonctionnalité de l’équipement Tous les
et du matériel (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) équipements
et matériels
1) Réfrigérateur
disponibles
2) Accumulateurs de froid et
fonctionnels
3) Boîte isotherme (porte vaccins)
= 20
1 20
4) Source d’énergie alternative disponible Même un
équipement
5) Thermomètre interne (ou Log Tag)
ou matériel
manquant ou
non
6) Boîte de sécurité
fonctionnel =
0
2 Disponibilité des vaccins et diluants: Disponibilité 30
1) présence des vaccins non-périmés avec étiquette de tous les
2) absence de rupture de stock pendant les 3 derniers antigènes et
mois (pour les produits disponibles au niveau du diluants
Poin Poin
. nus
district)
3) stock théorique de vaccins correspond au stock
physique
4) stock minimum au moins égal au stock de sécurité
déterminé et respecté
#1 #2 #3 #4
1- BCG
remplissant
2- VPO (polio orale) les 4 critères
= 30
3- Hépatite B
Péremption
4- Rougeole Rubéole ou rupture
même d’un
5- VAA
antigène ou
6- Penta (DTC+ un diluant =
HepB +Hib) 0
7- VPI
8- RotSCVrus
9- Pneumonie
10- VAT
11- Diluants
3  Administration des doses (vérification de 10 Critères 20

enfants choisis au hasard dans le registre de remplis
vaccination) pour 1 enfant
Poin Poin
. nus
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
= 2
Respect du
calendrier
vaccinal
 Chaîne de froid (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)
Chaîne
1) Température du frigo dans les limites (entre
rempli les 3
+2 et +8 degrés C)
critères = 20
2) Absence de rupture de la chaîne de froid au
4 20
cours des 3 derniers mois (voir les feuilles de
Même un
température du réfrigérateur)
jour de
3) Présence de vaccins avec PCV non-virés (<
rupture = 0
stade 3)
 Registre de PEV (nourrissons sains) disponible
Critères
remplis = 10
5 1) Disponible 10
Un critère
manque = 0
2) Toutes les rubriques remplies
 Détermination de l'état nutritionnel de tous les

Critère
enfants de 0 à 24 mois qui viennent en consultation
rempli pour
nourrisson-sain (sélection au hasard de 10 enfants en
tous les
consultation et vérification si l’état nutritionnel a été
6 enfants = 10, 10
déterminé :)
Absence
pour un
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
enfant = 0
Poin Poin
. nus
TOTAL 110
Volet VIII : Maladies infectieuses (TB, VIH, PALUDISME, DIARRHEE)
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
VIH
Disponibilité produite et 1 critère rempli = 10
consommables
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) Un critère manque = 0
Test rapide de diagnostic VIH

1 30
Affiches murales sur les IST et de la
PTME
Algorithmes de prise en charge des
IST affichés
TB
 Disponibilité des supports de
communication sur la TB 1 critère rempli = 10
(Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) Un critère manque = 0
2 1) Ordinogramme sur la prise en 20
charge des tousseurs chroniques
2) Affiches murales d’informations
sur la TB
PALUDISME

communication sur le paludisme
1) Ordinogramme sur la prise en 1 critère rempli = 10
3 20
charge des cas de paludisme simple Un critère manque = 0
avec les TDR
sur le paludisme
DIARRHEE
Volet VIII : Maladies infectieuses (TB, VIH, PALUDISME, DIARRHEE)
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
communication sur la diarrhée
1 critère rempli = 10
4 1) Protocole de prise en charge des 20
Un critère manque = 0
cas de diarrhée simple
sur le lavage des mains
TOTAL 90
District___________________ Poste_________________________ Date

________________
Domaines objet de supervision
__________________________________________________ ___________________
 Signature de l’évaluateur  Date
CHECK-LIST QUALITE DES SOINS – EPS

______________ ________________ ___________________
 Formation sanitaire : .EPS1 ; .EPS2 ; .EPS 3 (cocher pour préciser le niveau) :
Nom de l’EPS : _________________________________________
District sanitaire d’implantation de l’EPS :
 Région:

 Téléphone :  Boîte Postale 
  Fax :
Email EPS 
Pop. desservie par Nombre de lits : [A remplir à partir de l’Annexe 1
l’EPS: préalablement renseigné, p.19]
 Personnel médical (PM)
 Méd.  Chirurgiens
Généralistes Dentiste
 Méd.
 Méd. Pédiatres
Chirurgiens
 Méd. Gynéco-  Méd.
Nombre lits/1000 Obstétriques Cardiologues
habitants :  Pharmacien
 Autres PM
Biologiste
 Personnel para - médical (PPM):
 TSS / Biologiste  IDE
 TSS / Imagerie
 SFE
médicale
 Autres TSS  Autres PPM
 Autres Groupes de Personnel de l’EPS:
 Total Personnel  Total personnel
administratif Technique
 Total Personnel  Total personnel
Soutien Médical Soutien Service
 Nom du Responsable :  Téléphones (du Responsable):
____________________________________ ______________________________________
__
 E-mail (du Responsable) :______________________________________________________
Évaluateurs (Internes ou faisant partie de la Mission de Vérification)

Synthèse trimestrielle de l’évaluation de la qualité des services des l’EPS 1 et 2

Points Points Score
Score Pondératio
possible attribué pondéré
N n
Activité évaluée s s
o (C=B/A
(E=C*D
) (D)
(A) (B) )
Gouvernance/
Leadership en gestion de 400 20
qualité de soins
Hygiène,
environnement, et 390 10
stérilisation
Services d’appui
 Services de laboratoire
 Services diagnostique- 428 15
imagerie
 Services de pharmacie
Chirurgie
 Services d’urgence
 Services de chirurgie et 500 20
bloc opératoire
Services de Maternité
et de pédiatrie 420 25
 Services de Maladies
infectieuses et non
infectieuse
Services de Maladies 110 10
Infectieuses
Services de Maladies
Chroniques
Total 2 248 100
Observations :
Recommandations : à faire pour le prochain trimestre

Volet I : Gouvernance / Leadership en gestion de la qualité de soins
Max. s
1 Management de la qualité des soins
Critères type « Processus » :
Analyses de la qualité de soins :
NB : Outils de gestion de la qualité
(dossiers de malades, registres)
 Audit trimestriel de la qualité de
1. soins ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Chaque service
15
1 1-Maternité audité = 3
2-Pédiatrie
3-SAU
4-Chirurgie
5-Laboratoire
 Existence de supervision sur la
qualité des soins;[Marquez avec ‘1’ ou
‘0’]
1. Chaque service
1-Maternité 20
2 supervisé= 5
2-Pédiatrie
3-SAU
4-Chirurgie
 Plaintes des patients ; [Marquez avec
‘1’ ou ‘0’]
1-Existence d’un outil pour collecter
les SCVs/plaintes (capsules, enquêtes Critère rempli=10
1. de satisfaction, boite à suggestions, points
20
3 zone consultation externe et Si un seul critère
hospitalisation, registre, rapport manquant=0
mensuel de dépouillement et d’analyse)
2-Existence d’une commission/bureau
chargé d’analyser/traiter les plaintes
Max. s
TOTAL Management de la Qualité des soins 55
Critères type « Résultats » :

2 Q/S Accueil et satisfaction des clients
Convivialité des lieux d’attente des Un critère rempli =
2. services ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] 5
10
1 1-couverts Même un critère
2-propres manquant=0
Accueil et orientation des clients ;
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Critère rempli = 5
1-Existence d’un bureau d’accueil et Même un critère
d’orientation fonctionnel (avec manquant=0
2. personnel présent, chaises + tables,
15
2 registres)
2-Existence d’un système de fléchage
(tableaux directionnels)
3-Charte du malade affichée dans tous
les services
Le triage selon la grSCVté et le
2. numéro d’ordre est respecté au
3 niveau de tous les services; [Marquez
avec ‘1’ ou ‘0’]
Affichage des tarifs des prestations
2. et des médicaments à jour dans un Critère rempli = 10
10
4 endroit accessible au public;
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
Max. s
Durée d’attente du patient inférieure à
60 min au niveau des services
(Renseigner à partir de la fiche
d’évaluation à l’Annexe 2 ; p.20-21) ;
1-Maternité
2-Pédiatrie
3-SAU
4-Chirurgie,
Critèrerempli= 10
5-Laboratoire
2. 60
6-Radiologie
5
Lors de la vérification installer une
personne à l’entrée et à la sortie d’un
service avec une fiche, à remplir
comprenant l’heure d’entrée et l’heure de
prise en charge. Ensuite faire la moyenne
pour déterminer le temps d’attente
Prendre un échantillon de 5 patients pour
vérifier(cf. annexe 5 ; p.20-21)
TOTAL accueil et satisfaction des clients 105
3 Gestion des Ressources humaines
Critères type « Processus » :
3. Disponibilité de documents de gestion Un critère rempli = 30
1 du personnel ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] 10
1-Existence d’un dossier de personnel à Un critère
jour manquant=0
2-Existence d’une fiche de poste pour
tous les agents
Max. s
3-Plan de formation mis en œuvre
3. Disponibilité de l’horaire de travail et
2 du programme de garde ; [Marquez avec
‘1’ ou ‘0’]
1-Horaires de travail et programme de Un critère rempli =
garde validés (le programme de garde 10
est signé par le surveillant ou le chef de Un critère manquant 20
service ou le CSSI et validé par le =0
Directeur)
2-Horaires de travail et programme de
garde affichés dans un endroit
accessible au public
3. Port de tenue de couleurs
3 différente avec badge selon la
catégorie socio-professionnelle;
Critères type « Résultats » :
3. Aucun jour d’absence du
4 personnel pour des raisons non Pas d’absence non
justifiées au cours des 3 derniers justifiée du
mois(vérification à partir d'un registre personnel= 20 20
de présence ou fiche de pointage et des Une absence non
demandes d’absence) ; [Marquez justifiée = 0
avec ‘1’ ou ‘0’]
TOTAL RH 80
Point Points
Critères de
N° Indicateurs/Résultats à évaluer s Obtenu
validation
Max. s
4 L’équipement médical est conforme aux normes
Critères type « Processus » :
4. Procédures de maintenance préventive
1 respectées(eau, assainissement, électricité,
Infrastructure Construction et Transport,
équipement médical, équipement
informatique); [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Critère rempli = 10 20
1-Existence d’un plan de maintenance
préventive
2-Rapport trimestriel de maintenance
disponible
4. Moyens de communication
2 fonctionnels ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
1. Plan de communication
2. Flotte interne (Réseau Privé Critère rempli = 10 30
d’Entreprise)
3. Tableaux d’affichage utilisés et à
jour respectant l’axe XY
4. Disponibilité d’équipements ou
3 matérielstraceurs (évaluer la liste en
Annexe 5 à la page 24); [Marquez avec ‘1’
ou ‘0’]
Aucun équipement ou matériel traceur
listé ne manque.
4. Disponibilité du matériel médical ; Critère rempli = 10 30
4 [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
1. Disponibilité d’un plan d’acquisition
du matériel médical
Point Points
Critères de
validation
Max. s
2. Le matériel prévu est réceptionné
3. Le matériel prévu est distribué aux
services
TOTAL équipement médical 110

Point Points
Critères de
validation
Max. s
5 Coordination national
Critère rempli = 20
100% des réunions du comité de pilotage
Un critère 20
de la qualité tenues
manquant=0
100% des réunions du CTE tenues Un critère 20
manquant=0
100% de réunions de la CME tenues Un critère 20
manquant=0
[90-100%]=40
Proportion de services qui mettent en
[80-90[= 20 40
œuvrent les activités du CLIN
<80% = 0
Total 100
6 Système d’information
Promptitude du rapport d'activités Critère rempli = 20
trimestriel (100%) Un critère 20
manquant=0
Taux d'exhaustivité des rapports Critère rempli = 20 20
d'activités des services de l'EPS (100%) Un critère
manquant=0
Promptitude des rapports de suivi Critère rempli = 20
budgétaire (100%) Un critère 20
manquant=0
Total 60
7 Système de suivi évaluation/SIS
7.  Disponibilité des outils de gestion
1 (registre, dossiers des malades, supports de
rapports); [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
1-Rapport synthèse trimestriel analysé
et assorti d’un plan de résolution des
problèmes par service (consultations
externes, Chirurgie, urgences, bloc
opératoire, maternité, laboratoire)
2-Tableau de bord FBR analysé et
traduit en plan d’actions
3-Rapport de supervision du CSSI Critère rempli = 10
mensuel du personnel de l’EPS Un critère 40
disponible manquant=0
4-PV mensuel des réunions de
coordination national dans les services
(médecine, Chirurgie, pédiatrie,
pharmacie, services administratif,
financier et comptable, service
d’accueil des urgences, maternité,
laboratoire)
8 Planification
8. Archivage de tous les outils Critère rempli = 20 20

1  Disponibilité d’un support de
 Disponibilité des archives (rapports
et registres finis)
 Bon classement des archives assuré
archives assurée
8.  Mise en œuvre des Non réalisées = 0 ,
2 recommandations des dernières En cours = 5,
missions de supervision et Réalisées = 10 NB :
vérification (10 pts) (A vérifier dans Si au moins une des
10
le cahier de supervision) recommandations
non réalisée = En
cours)
8. Plan de Résolution des Problèmes

Critères remplis = 15
3 (PRP) disponible (15 pts) 15
Non remplis = 00
o Existence du PRP,
8. Plan d’amélioration de la qualité (PAQ)  Existence du
4 plan = 10, Non
10
existence du
plan = 0
TOTAL Système de suivi évaluation/SIS 40
9 Gestion Financière et comptable
9. Au moins 25% des bonus FBR sont
1 utilisés et justifiés pour améliorer la
qualité de soins ;[Marquez avec ‘1’ ou
Si un critère 10
‘0’]
manque=0
1-Rapport disponible
2-Pièces justificatives des dépenses
Total Gestion Financière et comptable 10
TOTAL Gouvernance/ Leadership en gestion de la qualité de soins 380
Volet II : Hygiène, environnement,sécurité et stérilisation
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Staff et patients en conditions de sécurité
Des dispositions sont prises pour la
prise en charge des effets secondaires ;
Un critère rempli =
-Formation des agents sur la
10
pharmacovigilance 40
01 Un critère
-Disponibilité des fiches de notification
manquant=0
-Disponibilité des produits (adrénaline,
corticoïde injectable, soluté)
-Désignation d’un point focal
pharmacovigilance
Collecte, stockage et traitement des
déchets ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
-Existence d’un système de TRI des
déchets
-Existence de poubelles à pédale dans
les services de soins Un critère rempli =
-Existence de poubelles avec sachets et 10
02 60
code couleur dans les couloirs et la cour Un critère
-Existence d’une aire de stockage manquant=0
sécurisée des déchets
-Respect des conditions de transport des
déchets
-Existence d’un système sécurisée
d’élimination des déchets
03 Protocole transfusion sanguine de Critère rempli=10 20
qualité; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Si un critère
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
-Respect des normes
manquant=0
-Protocole disponible
Disponibilité des produits
transfusionnels ; [Marquez avec ‘1’ ou
‘0’]
-Poche de sang frais
04 Critère rempli=10 40
-Plasma Frais Congelé (PFC),
-Culot de Globules Rouges (CGR)
-Plaquettes sanguines en quantité
suffisante
Les techniques de lavage des mains ;
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Critère rempli=10
05 -Affichage du protocole Si un critère 20
-Application selon les normes en manque=0
vigueur
Système d’oxygène
06 fonctionnel (oxygène dans les salles et Critère rempli=10 10
ambulances); [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
Matériel de protection disponible;
-Blouse
Critère rempli=10
-Masque facial
07 Si un critère 60
-Gants,
manque=0
-Lunettes,
-Bonnet ou coiffe
–Tablier
08 Toilettes (malades et personnel) Critère rempli=10 30
fonctionnelles ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Si un critère
-Propres manque=0
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
-Disposant d’eau courante
-Portes fermées à l’intérieur et
l’extérieur
Présence d’une boîte de sécurité
pour matériel d’injection dans chaque
salle de soins; [Marquez avec ‘1’ ou
‘0’]
Matériels utilisés trempés (s’il y en a)
dans les solutions de décontamination;
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Un critère rempli=10
10 -Solution présente, suffisante et Si un critère 20
utilisable manque=0
-Récipient étiqueté avec formule et date
et heure de préparation
Présence d’extincteurs fonctionnels
11 au niveau des couloirs; [Marquez avec Critère rempli=10 10
‘1’ ou ‘0’]
Absence de déchets biomédicaux,
12 dans les services et alentours; Critère rempli=10 10
Usage d’antiseptiques, de détergent
13 pour le nettoyage ;[Marquez avec ‘1’ Critère rempli=10 10
ou ‘0’]
Disponibilité de gants stériles et
non stériles;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
15 Absence d’accidents liés à la Critère rempli=10 10
transfusion sanguine (erreur
transfusionnelle); [Marquez avec ‘1’
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
ou ‘0’]
Stérilisation adéquate du matériel ;
-Disponibilité d’un autoclave Critère rempli=10
16 fonctionnel Si un critère 30
-Existence d’un agent chargé de la manque=0
stérilisation
-Affichage du protocole de stérilisation
TOTAL Hygiène, environnement et stérilisation et sécurité 390
Volet III : Services d’appui

Critère Poi Poin
N s de nts ts
Indicateurs/Résultats à valider
° validati Ma Obte
on x. nus
1  1. Services labo
Chaque
Chaque équipement de laboratoire fonctionnel et matériel
1.
bien tenu (voir Liste en annexe 3, p.21-22); [Marquez disponi 78
1
avec ‘1’ ou ‘0’] ble=3
points
1. Continuité du service ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]: Critère 20
2 -Disponibilité de personnel qualifié aux heures de travail rempli=
-Disponibilité d’un système de permanence et de garde 10
Si un
critère
manque
=0
Critère Poi Poin
N s de nts ts
° validati Ma Obte
on x. nus
Disponibilité des produits et réactifs ; [Marquez avec ‘1’ ou

‘0’]:
Un
-Colorant,
critère
-Test de grossesse
rempli=
-Test VIH/
5
-TDR PALU
1 -Test syphilis
Si 60
3 -Huile à immersion
même
-Numération Formule Sanguine,
Un
-Glycémie
critère
–Cholestérol
manqua
-Goutte Epaisse,
nt=0
-Test d’Emmel
-Groupage Sanguin Rhésus
Disponibilité du matériel de sécurité; [Marquez avec ‘1’ ou Critère
‘0’] rempli=
-Seringues à usage unique 10
-Gants stériles
1. – Masques Si
50
4 -Tablier en plastique même
Un
critère
-Boites de sécurité
manqua
nt=0
1. Présence de produits réactifs et de bandelettes non-périmés Un
5 (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’) produit
1) giemsa présent
Critère Poi Poin
N s de nts ts
° validati Ma Obte
on x. nus
2) fuchsine, acide sulfurique, bleu de méthylène, huile à
immersion et Alcool
3) bandelettes pour albumine et sucre
4) test de grossesse
5) huile à immersion
6) tests VIH
7) tests syphilis
8) TDR (paludisme)
Présence d’un biologiste (médecin ou pharmacien) ; Critère
1.
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli 10
6
= 10
 Critères type « Résultats » :
Absence de produits biochimiques/ réactifs expirés Critère
(échantillon de 10) ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli=
BP/ BP/ BP/ BP/ BP/ BP/ BP/ BP/ BP/ BP/ 5
1. R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 Si un
50
5 critère
manque
=0
1. Contrôle de la qualité des services par le réseau national Critère 20

7 des laboratoires;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] : rempli=
-Envoi d’échantillon au réseau national des laboratoires 10
-Existence du rapport de Feed back
Si un
critère
manque
=0
Critère Poi Poin
N s de nts ts
° validati Ma Obte
on x. nus
1. Absence de déchets de produits biochimiques et réactifs Critère

8 hors récepteurs sécurisés (observation);[Marquez avec ‘1’ rempli= 10
ou ‘0’] 10
1. Existence d’un rapport attestant le calibrage des Critère
9 instruments ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli= 10
10
 Absence de rupture de réactifs du bilan standard prénatal Critère
durant la période rempli= 12
12
TOTAL Labo 320

Critères Poi Point
N de nts s
° validatio Ma Obte
n x. nus
2 2. Services Diagnostique-Imagerie
Les demandes de radiographie ont toujours été Critère
2.
satisfaites et signées par le responsable du service ; rempli=1 10
1
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] 0
Disponibilité des résultats d‘imagerie dans les délais Critère
2.
(1 heure pour les demandes internes) ; [Marquez avec rempli = 20
2
‘1’ ou ‘0’] 20
TOTAL imagerie 30
3. Gestion des Médicaments
Critères Poi Point
N de nts s
n x. nus
Concordance entre le stock théorique et le stock
physique (vérifier pour les médicaments traceurs
Critère
3. échantillon de 10) ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
rempli = 20
1 M M MT MT MT MT MT MT MT MT
2
T1 T2 3 4 5 6 7 8 9 10
Respect de la marge bénéficiaire sur la vente des Chaque

médicaments (vérifier sur un échantillon de dix produit =
médicaments dans le dépôt de la formation sanitaire) ; 2
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Si même
3.
NB : Marge bénéficiaire ne doit pas dépasser 50% du prix deux 20
2
d’achat PNA/PRA produits
M M M1 non
M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9
1 2 0 conform
es = 0
3. Disponibilité de médicaments et de consommables Un 50
4 traceurs (prendre un échantillon de 10 produits de la liste médicam
en annexe 7 ; p.26-28) ent
[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempliss
N° Ordre médicaments ant tous
Critères
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 les
1) critères =
Disponibilit 5
é des Rupture
médicament même
s et des d’un
Critères Poi Point
N de nts s
n x. nus
consommabl
es traceurs
2) Absence
de rupture
de stock
depuis la
dernière
évaluation
3) Absence médicam
de produits ent ou
périmés consom
4) PV mable =
d’inventaire 0
mensuel des
médicament
s
TOTAL Services des Médicaments 90
TOTAL Services d’appui
Volet IV : Services de chirurgie et bloc opératoire

Max. s
1 Consultations externes
Observations Consultation externe en Chirurgie (échantillon de 5)

1. CTT 15
Max. s
CTT CTT Patient
CTT CTT CTT
Patient Patien avec
Patient 3 Patient 4 Patient 5
1 t2 critère
rempli= 5
Si même 1
1
CTT
Patient ne
remplissan
t pas le
critère =0
Procédure consultation respectée ;[Marquez avec
‘1’ ou ‘0’]
Critères CT CT CT CT CT
Tous les
T T T T T
critères
P1 P2 P3 P4 P5
d’1CTT
1-Intérogatoire
Patient
1. (Identité et histoire
remplis = 50
2 maladie…)
10
2-Hypothèse/
Si même
Diagnostic
un critère
3-Traitement
manque =0
expliqué
4-Conseils fournis
et RV
TOTAL Consultations externes 65
2. Services d’Urgence
 Critères type « Processus » :
2. Accueil des patients / Existence de : Un critère 40
1 ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli = 5
Max. s
salle de tri
salle d’attente avec code couleur
salle d’attentesans code couleur
box de consultation
Même un
magasin de stockage des médicaments avec
critère
frigo)
manquant
Armoire d’urgence complète et
=0
disponible (cf. Annexe 6 ; p.25)
Téléphone fixe dédié aux urgences
Affichage des lits disponibles 24H/24 en un
endroit accessible aux usagers
2. Un critère
Document de référence à disponibiliser ;
2 rempli = 10
10
2. Les équipements et produits d’urgence sont
Un critère
3 disponibles ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
rempli =
-Produits d’urgences(adrénaline, éphédrine,
10
corticoïdes, atropine)
Même un 50
-Moniteur de surveillance,
critère
-Seringue électrique,
manquant
-Aspirateur,
=0
-Chariots de transport et d’urgence
TOTAL Services d’Urgence 100
N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Po
o validation s int
Max. s
O
bt
en
us
3 Hospitalisation
 Critères type « Processus » :
3. Dossiers des malades hospitalisés bien tenus : 10 dossiers

1 vérifiés ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Tous les
#.1-Tous les items du dossier des malades sont correctement 2
renseignés ; critères
#.2-Les normes et protocoles spécifiques sont respectés remplis
Cri D D D D D D D D DM = 5
DM 50
tèr M M M M M M M M H1 Un
H9
es H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 0 critère
#.1 manqua
: nt = 0
#.2
:
3.  Le suivi du traitement des hospitalisés est assuré ; Tous les
2 [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] 3
#.1- Voir dossier du malade ; #.2-Feuille de surveillance ; critères
#.3-Feuille de température remplis
ST ST ST ST ST =5
Critè ST ST ST ST ST 50
H H H H H Un
res H1 H3 H6 H8 H9
2 4 5 7 10 critère
#.1 : manqua
#.2 : nt = 0
#.3 :
o validation s int
Max. s
O
bt
en
us
3.  Disponibilité du matériel et de l’équipement dans chaque
3 salle d’hospitalisation/observation ; [Marquez avec ‘1’ ou
‘0’]
Un
1) lits avec matelas houssés en bon état
critère
2) moustiquaire propre et en bon état pour chaque lit 25
rempli =
3) bassin de lit (pour chaque lit) 5
4) potence (pour chaque lit)
5) tableau pour feuille de température accroché au lit
TOTAL Hospitalisation 125
4 Bloc opératoire
Critères type « Processus »

4. Continuité de l’offre de services avec un personnel Critère
0 qualifié (chirurgien, infirmier, anesthésiste) ; [Marquez avec rempli =
1 ‘1’ ou ‘0’] 30
-Planification mensuelle des équipes Un
30
critère
-Programmation des actes opératoires non urgents manqua
affichée nt=0
4. Disponibilité des documents de consultation pré- Un 50

0 anesthésique (échantillon de 5) ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] critère
2 rempli =
o validation s int
Max. s
O
bt
en
us
DCPA
DCPA1 DCPA1 DCPA1 DCPA1
1 10
4. Disponibilité de la fiche de traitement post- Un

0 opératoire (consignes de prise en charge) ; [Marquez critère
10
3 avec ‘1’ ou ‘0’] rempli =
10
4. Disponibilité d’au moins 2 boites courantes Un
0 stériles ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] critère
10
4 rempli =
10
 Critères type « Résultats » :
4. Existence d’un dispositif de prise en charge des Un
0 effets indésirables ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] critère
10
5 rempli =
10
Observations Bloc opératoire fonctionnel et prêt à être utilisé à tout moment :
4. Disponibilité d’une poubelle à pédale Un

0 fonctionnelle disponible avec sachet dans la salle ; critère
10
7 [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli =
10
4. Instruments bien traités et rangés ; [Marquez avec ‘1’ ou Un 20
0 ‘0’] critère
8 -Bistouri, rempli =
- Seringues électriques 2
o validation s int
Max. s
O
bt
en
us
– Aspirateurs
- Canules à aspirateur
- Pinces porte-aiguille
- Pinces hémostatique
- Paires de ciseaux
Un
–Bacs
critère
- Boîtes à instruments
manqua
- Pinces (KELLY, Dissection, KOCHER,
nt = 0
HALSTEAD)
4. Présence d’équipement de trachéotomie prêt à Critère
0 l’emploi ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli = 10
9 10
4. Présence d’appareils de réanimation prêts à l’emploi ; Critère
1 [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli =
0 -Moniteur de surveillance, 10
-Appareil de ventilation et d’anesthésie Un 20
critère
manqua
nt = 0
4. Disponibilité des champs propres et stériles ; Critère
1 [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli = 10
1 10
4. Disponibilité de ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Critère
1 -Fils de sutures, rempli = 30
2 -Produits d’urgence (adrénaline, éphédrine, 10
o validation s int
Max. s
O
bt
en
us
corticoïdes, atropine),
- Produits d’anesthésie et d’antiseptique,
Un
critère
manqua
TOTAL Bloc opératoire 210
TOTAL Services de chirurgie et Bloc opératoire 500
Volet V : Services de Maternité et de pédiatrie
Point Points
N Critères de
o validation
Max. s
Organisation des services de pédiatrie
1
1. Présence au moins d’un pédiatre Critère rempli = 10 10
1 au niveau de l’hôpital ;[Marquez
avec ‘1’ ou ‘0’]
1. Existence d’un CREN fonctionnel Critère rempli = 10 10
2
Disponibilité des intrants ;[Marquez
avec ‘1’ ou ‘0’]
-F75,
-F100
Critère rempli = 5
1. –RESOMAL
Un critère manquant = 40
3 -ATPE,
0
-Antibiotique,
–Jouets
–Nattes
–Matelas
1. Effectivité TETU (Tri-Evaluation Critère rempli = 10 10
4 Traitement d’Urgence) ;[Marquez
avec ‘1’ ou ‘0’]
1. Affichage et mise à jour de la Critère rempli = 10 10
5 fiche suivi-patient ;[Marquez avec
‘1’ ou ‘0’]
Total Organisation des services de pédiatrie 80

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères Point Points
o de s Obtenu
validation Max. s
2 Services de Maternité
2. Salle d’accouchement en bon état et remplissant
1 les conditions de confidentialité ; [Marquez avec ‘1’
ou ‘0’]
Critère
1) murs en dur sans fissure avec peinture à
rempli =
usage hospitalierou carrelage mural jusqu’à
10
hauteur d’environ 1m80
40
2) sol carrelé
Un critère
3) conditions de confidentialité assurées : non-
manquant
visible de l’extérieur ou des autres
=0
compartiments si salle partagée
éclaboussures etc…)
2. Disponibilité et fonctionnalité de l’équipement et
2 du matériel ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
01) Table d’accouchement propre et en bon état
02) Au minimum 3 boîtes d’accouchement
stériles (avec pince porte aiguille, deux pinces
de Kocher, pince chirurgicale à griffes, deux Un
paires de ciseaux) matériel 105
03) Trousse d’urgence complète : anesthésie, fil disponible
de suture résorbable, diazepam, vitamine K1, et
sulfate de magnésium, ocytocine fonctionne
04) Oxygène l =5
05) Balance pèse-bébé Si même
06) Aspirateur de mucosités+sonde un
07) Collyre antiseptique matériel
o de s Obtenu
validation Max. s
08) Tambour avec compresses de gaze
09) Tablier en plastique
10) Source de lumière
11) Ambu bébé
12) Masque
13) Gants stériles
14) Clamp de barre
15) Sceau à placenta de (01) à
16) Table chauffante (06) non
17) Point d’eau disponible avec savon disponible
18) Pèse-personne ou non-
19) Tensiomètre fonctionne
20) Sondes naso-gastrique l=0
21) Stéthoscope obstétrical
2. Utilisation correcte du partogramme
3 (vérification de 10 accouchements choisis au
hasard dans le registre ou dossier de la
parturiente) ;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’]
Critères 1 Une fiche
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 remplissan
1-le partogramme t tous les
a été rempli critères = 35
correctement : 5
2- information Une fiche
identifiant la avec
parturiente même un
3- le rythme critère non
cardiaque du fœtus rempli = 0
4- la couleur du
o de s Obtenu
validation Max. s
liquide
amniotique(si
poche rompue
avant travail)
5- les modes de
contraction
6- les
médicaments
donnés
7- la courbe de
dilatation du col
2. Prise en charge adéquate des malades référées -
4 analyse de 5 cas de complications reçus ; [Marquez Critère
avec ‘1’ ou ‘0’] rempli =
Critères 1 2 3 4 5 15
1) Tous les items du dossier Un critère 30
malade sont correctement manquant
remplis =0
2) La contre référence est
effective
2. Conformité des consultations prénatales aux Une fiche 80
5 standards de qualité (vérification de 10 CPN remplissan
choisies au hasard dans le registre) ; [Marquez avec t tous les
‘1’ ou ‘0’] critères =
1 5
Critères 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 Une fiche
01) informations avec
sur les signes de même un
complications critère non
o de s Obtenu
validation Max. s
obstétricales rempli = 0
données
02) pesée
03) tension
artérielle vérifiée
04) Recherche
d’albumine et
sucre dans les
urines
05) bilan standard
effectué
06) taille mesurée
07) conseils
nutritionnels donn
és et enregistrés
08)sulfadoxine-
pyrimethamine sou
s (TDO)
09) proposition de
test VIH
10) prescription de
moustiquaire
imprégné
11) mesure de la
hauteur utérine
(HU)
12) présentation (à
partir de 36
semaines)
o de s Obtenu
validation Max. s
13) bruit du cœur
fœtal (BCF) (à
partir de 20
semaines)
14) mouvements
fœtaux
15) examen des
seins
16) recherche des
œdèmes et varices
2. Conformité des consultations postnatales aux
6 standards de qualité (vérification de 10 CPoN
choisies au hasard dans le registre) (Marquez avec Une fiche
‘1’, ‘0’ ou ‘NA’ si la période n’est pas encore remplissan 30
écoulée) t tous les
Critères 1 critères
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 (‘1’ ou
CpoN1 effectuée ‘0’) = 3
dans la période J1 Une fiche
à J3 avec
2) même un
CpoN2 effectuée critère non
dans la période J9 rempli
à J15 (‘0’) = 0
3)
CpoN3 effectuée
dans la période J16
à J42
2. Informations sur les signes de complications Critère 10
7 rempli =
o de s Obtenu
validation Max. s
obstétricales données ; [Marquez avec ‘1’ ou
10
‘0’]
2. Proportion de décès maternels pour lesquels des [90%-
8 audits sont réalisés 100%]=50
[80-90% 50
[=25
<80%=0
TOTAL Organisation des services maternité 370
TOTALServices de Maternité et de pédiatrie 450
Volet VI: Services de Maladies Infectieuses et non-infectieuses
N Indicateurs/Résultats à évaluer Critère Poi Point

o s de nts s
validati Ma Obte
on x. nus
 Critères type « processus » :
1 VIH/ SIDA,
1.  Les critères et conditions de mise sous ARV du protocole Un 50
1 standard national VIH/SIDA sont remplis - pour un échanti
échantillon de 10 VIH-positives ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] llon
Ec Ec Ec Ec Ec Ec Ec Ec Ec Ech. remplis
h.1 h.2 h.3 h.4 h.5 h.6 h.7 h.8 h.9 10 sant le
critère
=5
Si
même
1
échanti
llon ne

o s de nts s
validati Ma Obte
on x. nus
remplit
pas le
1. Le personnel de l’hôpital est formé sur les accidents critère
Un
2 d’exposition au sang;[Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] critère
-Rapport de formation, rempli
- Liste de présence =10
Si
20
même
un
critère
manqu
e =0
1. Disponibilité des ARV ; [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] Un
3 -Voir Liste des ARV (Annexe 4, p.23) critère
rempli
-Médicaments IO (Infections Opportunistes) ;
=10
20
Si un
critère
manqu
e =0
Total VIH / SIDA 90
 Critères type « résultats » :
2 Paludisme
2. Zéro mortalité d’enfants <5 pour paludisme grave; Critère 20

1 [Marquez avec ‘1’ ou ‘0’] rempli

o s de nts s
validati Ma Obte
on x. nus
= 20
TOTAL PALUDISME 20
Total résultats Services de Maladies Infectieuses et non-infectieuses 110
Région Médicale : ____________________ EPS1/ 2/ 3 :

________________________________
Date : _____________________

Signature/s de/des évaluateur/s ___________________

Date

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CHECK-LIST QUALITE DES SOINS - CENTRE DE SANTE

 District Sanitaire :  Région:

Pop. desservie : Nombre de lits:  Nbre de personnel qualifié par

 Nom et fonction du Responsable :  Téléphones (du Responsable):

Évaluateurs (Internes ou Agence de Vérification)

I  Activités générales 120 10

IV  Suivi évaluation/SIS 115 15

 Vaccinations et suivi des

Volet II : Hygiène

1) autoclave ou poupinel fonctionnel

2) protocole de stérilisation affiché

3) Lieu de stockage approprié pour le

2) local aéré et protégé contre la lumière du Même un

soleil, les insectes et les rongeurs critère non

3)mesures de sécurité adéquates (portes qui rempli = 0

ferment à clé, présence de grilles et grillages

stock depuis la remplissant les

seuil d’alerte critère= 0

1. Bon d’entrée/sortie outils

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points

Plan de Résolution des Problèmes

Participation communautaire Conditions remplis 20

N Indicateurs/Résultats à évaluer Critères de Point Points

Rapport de supervision mensuel du

Volet V : Maternité

08) source de lumière matériel

09) embu bébé de (1) à

- le modelage du crane non

5 Conformité des consultations prénatales aux Une

hystéromètre, avec matériel de non rempli = 0

Volet VII : Vaccinations et suivi des nourrissons

6) boite de sécurité fonctionnel = 0

2 Disponibilité des vaccins et diluants : Disponibilité de 30

Chaîne de froid (Marquez avec ‘1’ ou ‘0’)

1) température du frigo dans les limites

2) RDV médical mensuel (donné

12) registre lèpre Présence des outils (1–

Volet IX: Laboratoire

11) anse de platine

12) bec à benzène

13) lames à plage

15) boîtes de sécurité

17) seringues à usage unique

18) gants stériles

20) papier buvard

21) poubelle a pédale

6) tests VIH et TDR/VIH

3 Présence d’un technicien de laboratoire Critère rempli = 5 5

District : ____________________ Centre de santé :

Points forts identifiés au cours de l’évaluation de ce trimestre

Points à améliorer identifiés au cours de l’évaluation de ce trimestre

Domaines objet de supervision par l’ECD

4.5 Check-list qualité des soins – POSTE DE SANTE

 District Sanitaire :  Région:

Évaluateurs (Internes ou Agence de Vérification)

Activités générales 110 10

Suivi évaluation/SIS 105 16,5

District_ Poste_______ Date