Imagerie de la Femme 2007;17:259-263 Mise au point 259

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Mise au point

IRM des cancers de l’endomètre

Sophie Taïeb 1, Isabelle Fauquet 1, Fabrice Narducci 2,

Luc Ceugnart 1
1. Département d’imagerie,
2. Département d’oncologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, Lille.

Correspondance : S. Taïeb, Département d’imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue F. Combemale,

BP 307, 59020 Lille Cedex.
Email : [email protected]

Résumé
Épidémiologie
Le cancer de l’endomètre est le quatrième cancer féminin après le poumon, le sein et les cancers
colorectaux. L’examen clinique ne permet pas une évaluation correcte de l’extension Le cancer de l’endomètre est au
locorégionale des cancers de l’endomètre et une stadification chirurgicale est recommandée par quatrième rang après le cancer des
la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) depuis 1988. Le pronostic poumons, du sein et les cancers colo-
dépend du grade histologique, de l’épaisseur de l’extension au myomètre et de l’extension rectaux. Le taux d’incidence standar-
ganglionnaire. La possibilité d’une chirurgie moins invasive, par voie basse éventuellement cœlio- disé à la population européenne est
assistée, chez ces patientes âgées, impose la connaissance la plus précise possible de l’extension de 13,6 pour 100 000 femmes [1]. Au
tumorale. L’IRM avec injection dynamique de contraste est alors largement supérieure aux autres plan épidémiologique, on considère
techniques pour apprécier l’extension au myomètre et aux organes de voisinage. L’évaluation
qu’il existe deux types de cancers de
ganglionnaire par IRM est équivalente au scanner, mais est souvent insuffisante pour éviter une
l’endomètre : un type œstrogéno-
stadification chirurgicale.
dépendant peu agressif et bien diffé-
La prise en charge des cancers de l’endomètre est nécessairement multidisciplinaire. L’IRM est
rencié (carcinome endométrioïde de
l’examen clé pour la planification des traitements.
grade 1 et 2) et un type œstrogéno-
Mots-clés : Cancer de l’endomètre. IRM. IRM dynamique. Bilan d’extension initial.
indépendant, plus agressif (carci-
nome endométrioïde de grade 3, car-
cinome séreux ou à cellules claires)
[1, 2]. Par ailleurs, le tamoxifène, lar-
Summary gement utilisé pour son effet protec-
Endometrial carcinoma is the fourth most common female cancer after lung, breast and teur vis-à-vis du cancer du sein, a un
colorectal neoplasm. Clinical staging is inaccurate and therefore surgical staging has been effet œstrogène-like sur l’endomètre.
recommended by the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) since 1988. Son utilisation entraîne une augmen-
The prognosis depends on the histologic grade, depth of myometrial invasion, and nodal status. tation du risque de développer un
The recent introduction of laparoscopic techniques requires knowledge of tumoral extension. cancer de l’endomètre [3-5].
Contrast-enhanced MRI is the best pretherapeutic modality. The accuracy of MRI assessment of La circonstance de découverte la
lymph nodes is not precise enough and surgery must be performed if necessary.
plus fréquente est la survenue de
Therapeutic management of endometrial carcinoma is based on a multidisciplinary approach.
métrorragies, avec un pic de fréquence
MRI is the main pretherapeutic modality.
entre 55 et 65 ans. Le diagnostic sera
Taïeb S, Fauquet I, Narducci F, Ceugnart L. MRI and endometrial cancer. Imagerie de la femme confirmé par une biopsie de l’endo-
2007; 17: 259-263 mètre qui permettra également de
Key words: Endometrial neoplasms. MRI. DCE-MRI. Initial assessment. déterminer le type histologique et le
grade tumoral. Compte tenu de la
précocité des symptômes cliniques,
75 % des cancers de l’endomètre sont
diagnostiqués à un stade précoce
(stade 1) et ont un pronostic favorable.
260 IRM des cancers de l’endomètre

ganglions métastatiques [6-8]. De abdominale. Cette possibilité théra-

Anatomopathologie et extension
plus, le risque de métastases ganglion- peutique nécessite une bonne connais-
tumorale
naires est corrélé au grade histologi- sance préopératoire de l’extension
L’adénocarcinome est la forme que et à la profondeur d’infiltration au locale de la maladie. La radiothérapie
histologique principale (80 à 90 %). myomètre [8]. La survie à 5 ans est de (externe et/ou curiethérapie) sera pro-
Selon l’architecture et la différencia- 85-88 % pour les stades I, 70 % pour posée en fonction du stade et des don-
tion cellulaire on distingue les formes les stades II, 49 % pour les stades III nées histologiques [13].
de grade 1, bien différenciées, des et < à 20 % pour les stades IV. En
lésions de grade 3 peu différenciées. 1988, la Fédération Internationale de
L’extension de ces lésions est locale Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) Imagerie par résonance
vers le myomètre et le pelvis. a recommandé la réalisation d’une sta- magnétique
L’extension ganglionnaire pelvienne dification chirurgicale dans le cancer
Technique de réalisation
et lombo-aortique dépend du grade de l’endomètre (tableau I) [9]. Le pas-
des examens IRM
tumoral et de la profondeur d’invasion sage d’une stadification clinique à une
du myomètre. L’évolution métastati- stadification chirurgicale était motivé L’examen est réalisé en décubitus
que par dissémination hématogène est par l’imprécision de l’évaluation clini- avec une antenne phased-array, vessie
tardive avec une prédominance pour que (sous-estimation dans 13 à 22 % en semi-réplétion. Il peut être utile de
les parenchymes pulmonaires et hépa- des cas), et par l’absence d’évaluation limiter les mouvements intestinaux
tiques. ganglionnaire [10]. par l’administration de 1 mg de gluca-
Les autres types histologiques Le traitement est chirurgical en gon avant l’examen s’il n’y a pas de
sont les adénocarcinomes squameux cas d’opérabilité (85-90 % des cas) diabète ou d’inhibiteur péristaltique
ou adénosquameux, les carcinomes et consiste en une hystérectomie tel que 20 mg de Buscopan en injec-
à cellules claires et les types séro- totale avec annexectomie bilatérale, tion intra-musculaire.
papillaires. Ces deux derniers types cytologie péritonéale, exploration – Trois séquences pondérées T2
ont un pronostic plus défavorable abdomino-pelvienne et stadification sont réalisées (coupes de 4-5 mm
avec une dissémination préférentielle ganglionnaire pelvienne et/ou aorti- d’épaisseur, matrice > 300, FOV 30 à
vers les trompes et le péritoine, simi- que dans certains cas [4]. La laparos- 40 cm) dans les plans axial, coronal et
laire aux carcinomes ovariens. copie plus ou moins cœlio-assistée est sagittal du bassin permettant le bilan
une alternative chirurgicale à la lapa- global locorégional, et le repérage de
rotomie dans les stades précoces de la la totalité de la zone jonctionnelle.
Stadification et traitement Sur les séquences en pondération T2,
maladie [11-13]. D’autant que ces
Le pronostic des cancers de patientes sont fréquemment obèses et les lésions présentent un signal inter-
l’endomètre est lié au stade, à la pro- présentent des co-morbidités cardio- médiaire, l’endomètre normal est en
fondeur d’invasion du myomètre, au vasculaires et métaboliques qui aug- hypersignal, la zone jonctionnelle en
grade histologique et à la présence de mentent les risques de la chirurgie hyposignal, et le signal du myomètre
est lui aussi intermédiaire et plus ou
moins homogène.
Tableau I – Étude dynamique après injec-
Stade FIGO et correspondance IRM. tion de gadolinium : plan perpendicu-
laire à l’endomètre et aux zones de
Stade FIGO Lésions Aspect IRM mauvaise délimitation de l’interface
Stade I Lésion limitée au corps utérin myomètre-endomètre. Six séquences
IA Lésion limitée à l’endomètre Zone jonctionnelle intacte
de 20 secondes toutes les 30 secondes,
IB Invasion du myomètre < 50 % Extension signal tumoral < 50 %
l’injection en bolus (3-4 cc/sec) étant
IC Invasion du myomètre > 50 % Extension signal tumoral > 50 %
réalisée entre la première et la
Stade II Extension au col utérin
deuxième séquence. La prise de
IIA Limitée aux glandes endo-cervicales Élargissement du canal cervical
IIB Infiltration du stroma cervical Rupture du stroma cervical
contraste de la tumeur reste inférieure
Stade III Extension extra-utérine à celle du myomètre. Une séquence
IIIA Atteinte séreuse, annexes, cytologie Signal tumoral étendu à la dans le plan sagittal avec les mêmes
péritonéale positive séreuse paramètres est réalisée ensuite.
IIIB Extension au vagin Signal tumoral étendu au vagin L’étude dynamique améliore l’évalua-
IIIC Métastases ganglionnaires Ganglions taille > 1 cm tion de l’infiltration du myomètre qui
Stade IV Extension intra et extra-pelvienne se rehausse plus précocement. Selon
IVA Atteinte vessie et rectum Signal tumoral étendu à la vessie les résultats de Manfredi et al. [14], le
(muqueuses) ou au rectum contraste maximal entre la tumeur et
IVB Métastases Lésions à distance le myomètre se situe autour de
S. Taïeb et al. Mise au point 261

2 minutes 30, raison pour laquelle que lors de l’injection de contraste a Aspect des lésions
l’étude dynamique est récemment montré la supériorité de cette dernière L’aspect des lésions en IRM est
remise en cause par une séquence 3D pour l’évaluation pré-thérapeutique maintenant bien codifié (tableau I).
post-gadolinium unique en haute des cancers de l’endomètre. La préci- En pondération T2, elles présentent
résolution spatiale à un temps optimal sion de l’IRM varie de 83 à 92 % selon un signal intermédiaire entre l’hyper-
de 2 minutes 30 après injection. les études pour la stadification. C’est le signal de l’endomètre et l’hyposignal
– Étude des aires ganglionnaires seul examen qui évalue dans le même de la zone jonctionnelle. En pondéra-
jusqu’à la veine rénale gauche. temps l’extension myométriale, cervi- tion T1, elles ne sont pas visualisées.
Aucune des séquences n’est réali- cale et ganglionnaire locorégionale. Lors de l’injection dynamique, la
sée en saturation de graisse : perte L’IRM permet une bonne évaluation prise de contraste est inférieure à
d’information au niveau de la zone de la profondeur de l’infiltration au celle du myomètre normal permet-
jonctionnelle, au niveau du stroma du myomètre : sensibilité variant de 85 à tant une meilleure visualisation des
col utérin, et au niveau ganglionnaire, 100 % et spécificité de 60 à 100 % petites infiltrations myométriales sur
à l’exception d’une séquence 3D post- pour la détection d’une infiltration et les séquences réalisées entre 60 et
gadolinium. sensibilité variant de 63 à 90 % et spéci- 150 secondes après injection [14, 20].
ficité de 88 à 100 % pour l’évaluation – Les lésions in situ ne sont pas
Rôle de l’IRM de la profondeur de l’infiltration [14, visualisées en IRM : l’endomètre
L’IRM ne permet pas le diagnos- 17-20]. L’évaluation de l’extension apparaît normal.
tic de cancer de l’endomètre, elle est cervicale et des paramètres est égale- – Les lésions au stade IA (fig. 1)
indiquée pour la réalisation du bilan ment fiable : valeur prédictive négative sont limitées à la cavité endométriale,
d’extension d’une lésion prouvée en (93 à 98 %) ; précision (92 %) [14, 17- la zone jonctionnelle est intacte et, si
histologie. Le diagnostic d’épaississe- 20]. Concernant l’extension ganglion- elle est mal visualisée en pondération
ment endométrial lors de méno- naire, les performances de l’IRM sont T2, l’interface myomètre-endomètre
métrorragie est fait par échographie identiques à celles du scanner : la est parfaitement régulière lors de
endovaginal avec une sensibilité de limite de ces deux examens étant liée l’injection.
95 % si le cut-off de 5 mm d’épaisseur au critère de positivité basé sur la taille – Les lésions infiltrant le myomè-
en post-ménopause non traitée est des ganglions. Or, l’augmentation de tre (stade IB (moins de 50 %) et IC
utilisé [15]. volume des ganglions peut être d’ori- (plus de 50 % d’envahissement myo-
Une méta-analyse [16] comparant gine inflammatoire ou hyperplasique ; métrial)) sont détectées sur la présence
l’échographie, la tomodensitométrie de même des ganglions morphologi- du signal tumoral dans le myomètre
et l’IRM comprenant une étude en quement normaux peuvent contenir mais elles respectent la séreuse (fig. 2,
pondération T2 et une étude dynami- des micro-métastases [18, 19]. 3). La détection de cette extension

a b c
Figure 1. Patiente de 61 ans. Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération T2. Lésion comblant la cavité endométriale en
iso-signal par rapport au myomètre. Zone jonctionnelle mal individualisée (flèche).
Fibromyome antérieur (tète de flèche blanche).
• b : Coupe sagittale, EG T1 avant injection. Iso-signal homogène du corps utérin.
• c : 30 secondes après injection.
• d : 60 secondes après injection. Rehaussement intense du myomètre et du fibro-
myome. La lésion endométriale se rehausse moins intensément. L’interface myomètre-
endomètre est régulière (flèche). Stade IA confirmé lors de l’intervention.

d
262 IRM des cancers de l’endomètre

Figure 2. Patiente de 55 ans. Bilan

d’extension d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération T2.
Élargissement de l’endomètre. Mauvaise
délimitation endomètre-myomètre.
• b : Coupe sagittale, après injection de
contraste. Présence d’une infiltration
myométriale ne dépassant pas 50 % de
celui-ci : stade IB, confirmé lors de
l’intervention.

a b

Figure 3. Patiente 73 ans. Bilan d’exten-

sion d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération T2 :
Élargissement de l’endomètre. Mauvaise
délimitation endomètre-myomètre.
• b : 60 secondes après injection.
Rehaussement intense du myomètre. La
lésion endométriale se rehausse moins
intensément. Infiltration du myomètre
> 50 %. Stade IC confirmé lors de
l’intervention.
a b

Figure 4. Patiente de 68 ans. Bilan

d’extension d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération
T2 : Volumineuse lésion comblant la
totalité de l’endocol avec rétention
endocavitaire (hypersignal).
• b : Coupe sagittale après injection de
contraste. Infiltration du stroma cervical.
Stade IIB.

a b

peut être plus difficile s’il existe des l’étage pelvien dans les stades IVB
Conclusion
fibromes, des lésions d’adénomyose, mais l’extension thoracique et hépati-
au niveau des cornes utérines ou si les que sera évaluée au mieux par tomo- Si l’IRM permet de dépister les
lésions compriment le myomètre sans densitométrie. stades localement avancés non soup-
l’infiltrer. çonnés par l’examen clinique et de
– Au stade II, la tumeur est éten- réaliser le bilan d’extension chez les
due au col utérin. La présence de Suivi post-thérapeutique rares patientes non opérables, on peut
signal tumoral (hyperintense) infil- légitimement s’interroger sur l’utilité
trant le stroma cervical (hypointense) On ne réalise pas d’imagerie systé- du bilan d’imagerie pré-thérapeutique
signe un stade IIB (fig. 4). matique chez les patientes traitées, en lorsque l’indication thérapeutique est
– Au stade III, l’extension tumo- rémission clinique et non symptoma- chirurgicale. L’évaluation préopéra-
rale dépasse l’utérus. tique. Dès qu’il existe une symptoma- toire des facteurs dont dépendent les
– Les extensions vésicale ou rec- tologie, l’IRM est le meilleur examen indications thérapeutiques : choix de
tale (stade IVA) sont bien visualisées permettant de différencier les anoma- la voie d’abord chirurgicale (haute
sur les coupes sagittales. Des lésions lies post-thérapeutiques d’une réci- ou basse selon l’atteinte du myomè-
péritonéales peuvent être vues à dive tumorale locale. tre), radiothérapie première en cas
S. Taïeb et al. Mise au point 263

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