15-Méningites Bact Adulte - 2017

LES MENINGITES BACTERIENNES DE L’ADULTE
Objectifs
1 - Diagnostiquer une méningite bactérienne de l’adulte
2 – Savoir prescrire une antibiothérapie probabiliste d’une méningite bactérienne
3 – Savoir réunir les arguments diagnostiques et pronostiques d’une méningite tuberculeuse
4 – Prescrire une prophylaxie en cas de méningite à méningocoque
La méningite bactérienne est une urgence médicale diagnostique et thérapeutique.
1 - ASPECTS CLINIQUES
1-1 Forme typique

Syndrome méningé : céphalées violentes, diffuses, en casque, photophobie,
vomissements
Fièvre
Raideur de la nuque avec signe de Kernig et de Brudzinski.
Chez le patient âgé le syndrome méningé peut être remplacé par des troubles de
comportement, des céphalées ou des convulsions.
2-2 Formes atypiques
convulsions, agitation, trouble de la conscience, coma
migraine, sinusite, manifestations psychiatriques
La constatation de l’un de ces aspects cliniques doit conduire à l’hospitalisation du malade et
à la pratique d’une ponction lombaire après avoir éliminé les contre indications ( Cf TD
sémiologie infectieuse).
Dans l’attente des résultats de la PL il faut :

Chercher des signes de gravité : purpura extensif, troubles des fonctions supérieures
et/ou signes de localisation neurologique, coma profond (Glasgow<8), état de choc, de
troubles neurovégétatifs, signes d’hypertension intracrânienne.
Mise en place d’une voie veineuse
Chercher une maladie préexistante, une immunodépression ou une habitude toxique
(diabète, alcoolisme, cancer, splénectomie, fracture ouverte de la base du crâne,
otorrhée, rhinorrhée, otite, …)
Réaliser un premier bilan biologique et radiologique : hémocultures, NFS plaquettes,
ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, radiographie du thorax et des sinus.
La tomodensitométrie cérébrale ne doit être pratiquée qu’en cas de signes
neurologiques focalisés. Ou lorsqu’une une complication intracrânienne est suspectée.
Faire un examen ORL à la recherche d’une porte d’entrée.
2 - ASPECTS DU LCR
L’aspect macroscopique du LCR permet d’orienter l’antibiothérapie probabiliste.

La constatation d’un LCR purulent doit faire administrer au malade par voie intraveineuse
une amoxicilline ou une céphalosporine de troisième génération.
Cellularité normale Réaction méningée (méningisme)
< 10 cellules / mm 3 Méningite bactérienne à la phase initiale
Méningite à listeria
Prédominance de polynucléaires Méningite bactérienne (méningocoque,
>10 cellules /mm 3 et polynucléaires > 50 % pneumocoque, listeria, ….)
Hypoglycorachie : méningite tuberculeuse ou
Prédominance de lymphocytes à listeria , méningite décapitée par un
>10 cellules /mm 3 et lymphocytes > 50 % antibiotique pris avant la PL.
Glycorachie normale : méningite virale
Hémorragie méningée
Liquide hémorragique Méningite tuberculeuse ou due à une autre
bactérie.
3 – FORMES CLINIQUES EN FONCTION DE LA BACTERIE
3-1 Méningite à méningocoque

Elle survient de façon sporadique ou épidémique (écoles, internats, casernes, voyages en zone
d’épidémie,….). C’est une maladie à déclaration obligatoire. Les cas cliniques doivent être
déclarés par téléphone dés leurs constatations puis par écrit.
Neisseria meningitidis qui est un saprophyte du rhinopharynx se transmet par des gouttelettes
de salive. La bactérie peut gagner les espaces sous-arachnoïdiens par voie hématogène,
lymphatique ou en suivant les filets nerveux olfactifs au travers de la lame criblée de
l’ethmoïde
Le syndrome méningé est souvent franc avec début brutal. Les singes de focalisation sont
rares. L’association d’un purpura est très évocatrice. L’extension du purpura constitue un
signe de gravité.
L’hyperleucocytose sanguine est habituelle.
Quand elle traitée précocement, la méningite à méningocoque évolue favorablement.
La mortalité reste surtout élevée en cas de purpura fulminans.
Le traitement est à base de céphalosporines de 3ème génération (Ceftriaxone 100 mg/kg/j ou
Céfotaxime 200 à 300 mg/kg/j) ou d’amoxicilline par voie intraveineuse (200 mg/ kg/ j)
pendant 7 jours. Le Thiamphenicol peut être utilisé
Aucune PL de contrôle n’est utile, ni après 48 heures, ni en fin de traitement.
Un sujet contact est une personne ayant été exposée directement aux sécrétions
rhinopharyngées d'un cas dans les 10 jours précédant son hospitalisation (en pratique,
personne vivant sous le même toit). L'antibioprophylaxie doit être débutée dans les plus brefs
délais (24 à 48 heures suivant le diagnostic). La rifampicine est active sur le méningocoque
(et contre Haemophilus influenzae) à la dose de 600 mg, 2 fois par jour pendant 2 jours chez
l'adulte ou par spiramycine (3 MUI x 2 par j pendant 5 jours). Les autres antibiotiques utilisés
sont la ceftriaxone et la ciprofloxacine.
La vaccination contre les sérogroupes A, C, Y et W 135 existent au Maroc
Un vaccin contre le méningocoque du groupe B (NmB), vaccin Bexsero® a été mis à
disposition en France en novembre 2012. Il sera disponible au Maroc.
3-2 Méningite à pneumocoque

Les méninges sont ensemencées par Streptococcus pneumoniae à partir d’un foyer ORL ou
parfois par voie hématogène à partir du poumon.
Les terrains qui favorisent le développement ce type de méningite sont : les antécédents de
traumatisme crânien et d’intervention neurochirurgicale par voie nasale, l’infection ORL
évolutive qu’il faut chercher systématiquement par un bilan ORL clinique et radiologique,
l’éthylisme, une asplénie, l’infection VIH, l’âge avancé, un déficit en IgG2a et les brèches
ostéodurales qu’il faut systématiquement rechercher par une tomodensitométrie cérébrale.
Le syndrome méningé est franc, à début brutal. Les complications neurologiques sont
fréquentes et redoutables (signes de focalisation, coma )
Biologie : hyperleucocytose à PNN. LCR : forte polynucléose avec hyperprotéinorachie et
hypoglycorachie profonde. L’examen direct sur très souvent positif. La mortalité demeure
importante (20-30%) surtout en cas de coma et chez les personnes âgées ou
immunodéprimées.
Traitement : les céphalosporines de 3ème génération (Ceftriaxone 100 mg/kg/j ou
Céfotaxime 200 à 300 mg/kg/j) ou l’Amoxicilline (200mg/Kg/j) par voie intraveineuse
pendant 10 à 14 jours.
Les céphalosporines de 3ème génération et la vancomycine (40-60mg/Kg/j après une dose de
charge de 15 mg/Kg) seront utilisées en cas de suspicion de pneumocoque à sensibilité
diminué.
3-3 Méningite tuberculeuse
Elle fait suite à une primo-infection tuberculeuse non traitée.
Le début est progressif par une fébricule et des céphalées, par une fièvre à 38 °C, un
amaigrissement, une asthénie. Les convulsions et les troubles psychiques peuvent être les
premières manifestations. L’association au syndrome méningé de paralysies oculomotrices est
très évocatrice.
Le LCR est clair lymphocytaire avec une protéinorachie supérieure à 1g et une
hypoglycorachie. Le LCR doit être mis en culture sur milieu de Lowenstein. Une
hyponatrémie est fréquente.
Complications : hydrocéphalie, paralysies, comitialité.
Traitement : antituberculeux (2 SRHZ/7RH) pendant 9 mois et corticothérapie.
3-4 Méningite à listeria
Facteurs prédisposants : grossesse, éthylisme, déficit immunitaire, corticothérapie,
Clinique : syndrome méningé et paralysies d’un ou de plusieurs nerfs crâniens
Traitement : Amoxicilline (200 mg/ kg/ j ) associée à la gentamicine (3 mg/kg/j) pendant 2 à 3
semaines.

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La méningite bactérienne est une urgence médicale diagnostique et thérapeutique.

1-1 Forme typique

Dans l’attente des résultats de la PL il faut :

L’aspect macroscopique du LCR permet d’orienter l’antibiothérapie probabiliste.

3 – FORMES CLINIQUES EN FONCTION DE LA BACTERIE

3-1 Méningite à méningocoque

3-2 Méningite à pneumocoque

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