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    F-HSE-SEC-29-03 - Réception D'un Échafaudage

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    Youssef Elabdi
    Le document décrit un formulaire de permis de travail sur échafaudage. Le formulaire contient des informations sur le site, la localisation, les dimensions et charges de l'échafaudage, ainsi que les points à contrôler pour l'utilisation comme la signalisation, l'état et les éléments structurels.

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    F-HSE-SEC-29-03_Réception d'un échafaudage

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    F-HSE-SEC-29-03

    FORMULAIRE Edition : 1.0


    Permis de travail sur échafaudage Date d’émission
    1/9/2015
    Page : 1/1
    Données générales :
    Site : ………………………………………………………………………………………….
    Localisation de l’échafaudage :………………………………………………………………..
    Service demandeur :……………………..N°DI :………………Autorisation N °:..................
    Désignation des travaux :………………………………………………………………………
    Dimensions de l’échafaudage : Longueur :...............Largeur…………..Hauteur:...................
    Date de montage :……………………Heure de montage:……………………………………
    Date de démontage :…………………………Heure de démontage :…………………………
    Charges d’utilisation (uniformément répartie sur les planchers) :……………………… daN/m²,
    Les points à contrôler avant l’utilisation de l’échafaudage :

    c NC Observation
    Balisage et signalisation
    Autorisation de travail
    Zone d’implantation convenable et sécuritaire
    Etat du sol
    Socle réglable ou sabot ou cale
    Etat des éléments
    Diagonales
    Lisses
    Sous lisses
    Plinthes
    Plancher couvre la totalité de la largeur de l’échafaudage
    Plancher atteint le niveau de travail
    Plancher résistant à la charge
    Moyen d’accès
    Ancrages
    Stabilisateurs
    Stabilité de la structure
    Note de calcul lorsqu’il s’agit d’un échafaudage spécifique
    Plan et schéma d’échafaudage
    Freins pour échafaudage roulant
    Anti soulèvement des planchers
    Observation :……………………………………………………………………………………………………………………....
    .................................................................................................................................................................................................
    SCAFFTAG Vert Rouge
    Consignes d’utilisation
     L’entreprise chargée du montage d’échafaudage déclare avoir vérifié tous les points à contrôler et en atteste la conformité.
     L’utilisateur s’engage à assurer l’installation initiale de l’échafaudage et ne doit apporter aucune modification à celle-ci. Toute
    modification ou enlèvement d’éléments doit faire l’objet d’une autorisation préalable et d’un autre permis de travail.
     L’utilisateur a pris connaissance des valeurs maximales des charges d’utilisation spécifiées dans le PV ci-dessus.
     Le HSEE ou le service génie civil s’assure du respect de la procédure et de la conformité de l’échafaudage.

    Echafaudage installé par : Service ou Entreprise autorisé à HSEE ou Service Génie Civil /Sécurité
    ……………………………………………… accéder à l’échafaudage :
    ……………………………………….
    Le vérificateur :………………………………….. Nom du responsable :……………………. Agent de contrôle :……………………….
    CIN :…………………………………………….. Mle/CIN :………………………………... Mle :……………………………………...
    Date de vérification :……………………………. Visa : Date :……………………………………..
    Visa : Visa :

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