Faculté de médecine d’Oran

Département de médecine d’Oran

DIAGNOSTIC DES DYSPNEES

LARYNGEES

Dr. L.SEROUR
P LA N
• I- DEFINITION - GENERALITES
• II- RAPPELS
• III- RECONNAITRE LA DYSPNEE LARYNGEE :
DIAGNOSTIC POSITIF
• IV- EN APPRECIER LA GRAVITE : DIAGNOSTIC DE
GRAVITE
• V- ELEMINER LES AUTRES CAUSES DE DYSPNEE :
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• VI - TRAITEMENT
• VII- RECHERCHER L’ETIOLOGIE : DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
• VIII- CONCLUSION
I- INTRODUCTION

• Les expressions rendant compte de la dyspnée sont nombreuses et variées : perdre

son souffle, manque d’air, avoir le souffle court, impossibilité de retrouver son
souffle ...

• Etymologiquement, le mot dyspnée vient du grec "dys" signifiant mauvais ou

difficile et de "pnéo" respiration.

• JULIUS COMROE en 1965, la définie comme "une sensation désagréable de

respiration difficile, laborieuse et inconfortable quoique non douloureuse au sens
strict du terme, comprenant à la fois la perception de la sensation et la réaction à
cette sensation".
 La dyspnée laryngée est liée a la diminution du calibre de la filière laryngée, elle
peut évoluer sur le mode aigu ou chronique.

 Elle se manifeste par une bradypnée inspiratoire avec tirage, avec ou sans bruit
respiratoire (stridor ou cornage).

 Elle peut se décompenser en quelque minutes pour donner un état de détresse

respiratoire nécessitant des gestes de sauvetage.

 Si chez l’adulte peut évoluer sur un mode chronique, chez l’enfant, elle constitue
une urgence pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
II- RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE

• Le larynx est un organe complexe

situé au carrefour des voies
aérodigestives, suspendue à sa
partie supérieur par l’os Hyoïde et
la base de la langue et il se continue
en bas par la trachée.

• C’est la partie la plus étroite des

voies aériennes supérieures
* Caractéristiques anatomiques :

Comparé à celui de l’adulte, le larynx de l’enfant est plus étroit et siège en position
plus haute. Il va descendre progressivement pour acquérir sa position définitive vers
l’âge de 13 ans.

• À l’étage sus-glottique, l’épiglotte du nourrisson est flaccide. Sa forme tubulaire

peut gêner l’exposition glottique lors des manœuvres d’intubation.

• L’étage glottique est plus ovalaire. La souplesse des cartilages laryngés et

la laxité de leurs articulations favorisent l’aspiration de la margelle au cours des
efforts inspiratoires majeurs liés à une obstruction sous-jacente.
Cette aspiration crée un collapsus de la margelle qui majore la dyspnée.

• L’étage sous-glottique représente la zone la plus étroite du larynx du nourrisson et

du jeune l’enfant. L’anneau cricoïde est un manchon rigide et inextensible.
La muqueuse qui le recouvre est faite d’un tissu conjonctif très lâche, ce qui favorise
le développement de l’œdème et de la sténose.
Un œdème de 1 mm réduit de 50 % la filière laryngée.
Physiologie :
Au cours de l’inspiration normale, il existe une diminution du calibre des voies
aériennes extra thoraciques et une dilatation des voies intra thoraciques.
C’est l’inverse qui se produit à l’expiration.

 La réactivité de la muqueuse laryngée du nourrisson est sensible, elle répond à

toute stimulation locale par un œdème ou un spasme.

 Chez le nouveau-né, la réponse à l’hypoxie est différente : il se produit une

augmentation brève (polypnée) suivie d’une dépression prolongée de la ventilation.

 Par ailleurs, la réponse ventilatoire (ou sensibilité au CO2) est plus faible.
Physiopathologie :
Dans la dyspnée laryngée, l’accentuation de la dépression endothoracique est assurée
par la mise en jeu des muscles respiratoires principaux et accessoires, ce qui se traduit
cliniquement par un tirage. Si cette dépression thoracique ne suffit pas à assurer un
débit inspiratoire suffisant, elle doit alors durer plus longtemps et la dyspnée
inspiratoire devient une bradypnée inspiratoire dans sa forme typique.
La bradypnée peut être remplacée par une tachypnée chez le nouveau-né ou le petit
nourrisson. Une telle respiration superficielle à un rythme supérieur à 60 cycles/min
est peu efficace et risque de conduire à une décompensation respiratoire si elle se
prolonge.
La bradypnée inspiratoire peut être remplacée chez le prématuré ou le nouveau-né par
une apnée.
Devant une dyspnée laryngée, le praticien doit répondre à cinq objectifs:

• La reconnaitre (diagnostic positif).

• En apprécier la gravité.
• Eliminer les autres causes de dyspnée (diagnostic différentiel).
• Traiter l’urgence.
• Rechercher l’étiologie (diagnostic étiologique).
 III- RECONNAITRE LA DYSPNEE LARYNGEE :
DIAGNOSTIC POSITIF :

A- SIGNES FONCTIONNELS : le malade présente :

- Une bradypnée inspiratoire.

- Un tirage.
- Des signes spécifiques d’une atteinte laryngée :

* Deux bruits respiratoires :

- Le stridor : pathologies glottique ou sus-glottique .
- Le cornage : pathologies glotto-sous-glottiques.

• Une dysphonie : voix rauque, bitonale ou voilée est en faveur d’une atteinte
glotto- sous- glottique. Une voix étouffée oriente vers une atteinte sus-glottique.

* Des troubles de la déglutition (odynophagie, dysphagie, fausses routes,

hypersialorrhée)  l’étage sus-glottique.
B- INTERROGATOIRE DE L’ENTOURAGE :
L’âge du malade, les antécédents ORL et généraux, les circonstances d’apparition de
la dyspnée, mode de début, l’ancienneté des symptômes , l’évolution, l’existence de
troubles associés, les traitements déjà administrés.
C- EXAMEN CLINIQUE :
Doit être réalisé en l’absence de signes de gravité et en aucun cas ne retarde la
prise en charge .
Deux principes sont à respecter :
1- L’interdiction formelle d’imposer le décubitus à un enfant ayant adopté
spontanément la position assise (risque d’arrêt respiratoire).
2- Examiner à l’abaisse-langue (épiglottite) .
La présence d’une équipe de réanimation ainsi que le matériel d’intubation dans les
formes sévères.
D- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Réalisés dans le cadre du bilan étiologique, après stabilisation de l’état clinique.
1-La laryngotrachéoscopie : surtout chez le nouveau-né et le nourrisson de moins
de 6 mois afin d’éliminer une malformation sténosante ou une tumeur obstructive
chez l’adulte.
2-Les autres examens complémentaires seront demandés selon l’étiologie après le
traitement d’urgence.
 IV- EN APPRECIER LA GRAVITE : DIAGNOSTIC DE
GRAVITE :

Les signes de gravité de la dyspnée sont à rechercher :

* Durée de la dyspnée laryngée > 1h.

* Majoration des signes de lutte.
* Tachypnée.
* Disparition du tirage.
* Bradypnée (épuisement).
* Sueurs, HTA, tachycardie (=hypercapnie).
* Cyanose témoignant de l’hypoxie sévère, pâleur intense.
 V- ELEMINER LES AUTRES CAUSES DE DYSPNEE :
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1- Les dyspnées obstructives supralaryngées :

En cas d’obstacle nasal ou rhinopharyngé, un tirage typiquement haut situé (sous-
mandibulaire), amélioration des symptômes à l’ouverture de la bouche.
Lorsqu’il existe un obstacle oropharyngé ou hypopharyngé, le tirage est haut situé,
la ventilation est améliorée par la mise en place d’une sonde nasopharyngée.

2- Les dyspnées trachéales : dyspnée aux deux temps de la respiration et associée

à un wheezing, la voix est normale.

3- Les dyspnées d’origine bronchique : dyspnée expiratoire, l’auscultation est

anormale avec présence de râles.

4- Les dyspnées d’origine cardiaque, pulmonaire ou métabolique : antécédents

pathologiques, examen clinique, explorations paracliniques.
 VI Ŕ TRAITEMENT :

Buts :

•Juguler l’urgence (rétablir une respiration normale).

•Traitement étiologique si possible.

Moyens :

Le traitement d’urgence repose sur une oxygénation, une corticothérapie en nébulisation

et par voie générale, l’antibiothérapie est utilisée en fonction de la pathologie.
En cas d’échec de la corticothérapie, l’intubation trachéale voire la trachéotomie
s’impose pour le sauvetage du malade.
Le traitement étiologique (sera détaillé dans le chapitre diagnostic étiologique) ne sera
entamé qu’après stabilisation de l’état clinique du malade.
 VII- RECHERCHER L’ETIOLOGIE : DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE :

B- ÉTIOLOGIES AVANT 6 MOIS

Elles sont rares mais néanmoins possibles.

1- MALFORMATIONS CONGENITALES
a)Laryngomalacie (stridor laryngée congénitale essentielle:

Il s’agit de l’anomalie laryngée congénitale la plus fréquente.

•Il apparaît au cours des 15 premiers jours, Le plus souvent, il va disparaître

progressivement vers l’âge de 1 an. Le symptôme majeur est le stridor (aspiration
de la margelle). La dyspnée laryngée en cas de laryngomalacie est sévère. Le pectus
excavatum signe une dyspnée chronique.

•A la laryngoscopie directe : oriente la stratégie thérapeutique.

•Une laryngomalacie simple mérite une surveillance pédiatrique régulière pour

s’assurer de la bonne évolution staturo-pondérale et de l’absence de dyspnée.
b) Sténoses laryngées congénitales :

•Les diaphragmes ou les palmures laryngées sont les formes mineures de ces
atrésies.

•La dysphonie domine la symptomatologie Le diagnostic est endoscopique.

•La prise en charge est chirurgicale (endoscopie, laryngoplastie) selon l’étendue

des lésions.
c)Diastème laryngé postérieur :

Les formes mineures se résument à une fente interaryténoïdienne. Celle-ci donne des
troubles de déglutition mineurs et peut longtemps passer inaperçue. Lorsque le
diastème s’étend au cricoïde ou plus bas à la trachée, un stridor et un cri faible
accompagnent les fausses routes dès la naissance.
2- PARALYSIES LARYNGEES Elles sont congénitales ou acquises.

•La paralysie bilatérale : se manifeste par une dyspnée laryngée avec tirage et stridor
permanent, aggravés par les efforts. Parfois la symptomatologie se résume à des accès
de cyanose ou des apnées répétées.

•La paralysie laryngée unilatérale : donne chez le nouveau-né, si la corde vocale est
en abduction des difficultés alimentaires, une dyspnée mal tolérée du fait de
l’hypotonie de larynx.
2- TUMEURS LARYNGEES :
a) Hémangiome sous-glottique : c’est la première cause de dyspnée laryngée
chez le nourrisson de moins de 6 mois, prédominante chez la fille.

La laryngotrachéoscopie fait le diagnostic en visualisant une tuméfaction molle de

type vasculaire.
•Le traitement de première intention repose sur les β bloquants, en règle très
efficace.
Si échec
•un traitement chirurgical.
•Le laser CO2
.
b) Kystes laryngés :

•Anomalies rares, une voussure sous-muqueuse, remplie d’un liquide épais, mucoïde
A- ENFANT DE PLUS DE 6 MOIS

1- CORPS ETRANGER
face à un enfant apyrétique.
• Le diagnostic est évoqué par la notion du syndrome de pénétration. Celui-ci
survient le plus souvent en pleine journée, chez un enfant en bonne santé, La
dyspnée obstructive est brutale, avec accès de suffocation, quintes de toux
expulsives entrecoupées d’apnées avec cyanose.
• L’accident peut être dramatique d’emblée et conduit à un geste de sauvetage :
intubation ou trachéotomie. Il peut aussi être partiellement obstructif.
• Mais le plus souvent, l’obstruction cède complètement par migration distale du
corps étranger, se manifester plusieurs jours, voire plusieurs semaines plus tard
par une pneumopathie systématisée.
2- LARYNGITES AIGUËS DYSPNEISANTES:

a)Laryngite sous-glottique aiguë œdémateuse :

•garçon entre 1 et 3 ans. d’origine viral

•Le diagnostic est clinique : s’installe la nuit, progressivement. La bradypnée
inspiratoire s’accompagne d’un tirage et d’un cornage. La toux est rauque, La voix
est normale ou grave. La déglutition est normale, l’état général est conservé. La
fièvre est modérée (38 °C, 38.5 °C). L’examen pharyngé retrouve parfois des signes
de rhinopharyngite.
• Le traitement doit être entrepris au plus tôt. Il repose sur la corticothérapie orale
(Bétaméthasone*) >0,3 mg/kg renouvelée sur quelques jours.
•Une nouvelle prise est donnée après 30 minutes si la dyspnée persiste.

•La récidive d’une laryngite sous-glottique impose la recherche de facteurs

favorisants locaux (malformation, tumeur) ou irritatifs (RGO, allergie, VG).
b) Laryngite striduleuse ou spasmodique :
C’est la laryngite la moins grave. Un spasme laryngé pouvant être déclenché par
des causes multiples : phénomènes inflammatoires, allergiques, psychologiques ou
RGO.

c) Laryngite sus-glottique ou épiglottite :

• L’épiglottite aiguë est une septicémie à Haemophilus influenzae de type B dont le

point de départ est la région sus-glottique. Il s’agit d’une véritable cellulite
supraglottique.
• Elle survient préférentiellement entre 3 et 6 ans.
• Dans sa forme typique, la laryngite s’installe rapidement chez un enfant présentant
une rhinopharyngite très fébrile. La dyspnée laryngée et le tirage deviennent
rapidement impressionnants. L’enfant adopte spontanément la position assise, tête
penchée en avant, la bouche ouverte et laisse s’écouler la salive, La voix est
couverte, lointaine. L’état général est très altéré.
Tout examen clinique, en dehors de l’inspection, est proscrit de même que les
tentatives de décubitus.
• L’enfant doit être hospitalisé, en extrême urgence pour restaurer la liberté des
voies aériennes supérieures en intubant l’enfant. Ce geste sera réalisé au bloc
opératoire.
• Une antibiothérapie parentérale par Céfotaxime* à la dose de 200 mg/kg/j.
L’usage des corticoïdes est controversé.
• La vaccination contre l’Haemophilus influenzae permet de réduire l’incidence.
d) Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne :

•Rares mais graves..

•L’endoscopie laryngotrachéale des fausses membranes croûteuses adhérentes qui
envahissent la trachée.
•L’intubation et l’antibiothérapie sont indispensables jusqu’à la guérison des lésions.

e) Laryngites spécifiques :

• La laryngite diphtérique : secondaire à une angine diphtérique.

• La rougeole :
• Les laryngites caustiques et les brûlures laryngées :
f) Œdème laryngé allergique :

• Il s’agit d’une allergie respiratoire alimentaire, médicamenteuse ou à un venin. La

dyspnée laryngée est en règle associée à un rash cutané.
.
• Le traitement est basé sur les antihistaminiques et les corticoïdes.

g) Œdème angioneurotique héréditaire :

• C’est une pathologie héréditaire, liée à un déficit en C1q estérase. Elle se

manifeste le plus souvent chez l’adolescent, à la faveur d’un traumatisme ou d’un
stress, par un œdème de localisation diffuse : peau, larynx et intestins.

•l’intubation, voire une trachéotomie en urgence, car elle ne répond ni aux

corticoïdes ni à l’adrénaline.
• Traitement des poussées : ESTERASINE en IV lente
3- TRAUMATISMES LARYNGES :
a) Traumatismes externes :

• Accidents de la voie publique (ceinture de sécurité),

•b) Traumatismes internes :

Au décours immédiat d’une extubation, l’enfant présente une dyspnée laryngée
nécessitant une réintubation en urgence.
Plusieurs semaines après une extubation, elles réalisent des sténoses glottiques
ou sous-glottiques qui répondent mal à la corticothérapie.
4- TUMEURS LARYNGEES :
a) Papillomatose laryngée :

L’examen anatomopathologique
confirme le diagnostic
b) Tumeurs malignes du larynx :

Elles sont exceptionnelles. Les

rhabdomyosarcomes sont les plus
fréquents et peuvent se développer à
tous les étages du larynx.
C- ÉTIOLOGIES CHEZ L’ADULTE :

Le tableau clinique est moins alarmant, la dyspnée évolue sur un mode chronique et
s’accompagne souvent de dysphonie.
Le traitement d’urgence parfois inefficace, le recours à la trachéotomie est parfois inévitable.

•Tumeurs du larynx : malignes et bénignes, le traitement repose sur la chirurgie,

chimiothérapie et la radiothérapie.
•.
•Paralysies laryngées :
Centrale bulbaire dans les noyaux du pneumogastrique : d’origine infectieuse ou
dégénérative ou vasculaire.
Périphérique : d’origine tumorale (Kc de l’œsophage cervicale, de la trachée ou de la
thyroïde) ou traumatique accidentelle lors d’une plaie ou d’une contusion cervicale ou de la
chirurgie thyroïdienne.
•Les sténoses laryngées :
Après un traumatisme du larynx méconnu ou traité, ou après intubation laryngotrachéale
prolongée, trachéotomie haute ou chirurgie du larynx.
•Les causes inflammatoires :
Œdèmes allergiques du larynx : Survient souvent après ingestion alimentaire ou drogues
variée ou injection local anesthésique ou piqûre d’insecte : tableau d’œdème de Quincke
pharyngo-laryngé.
Œdème angioneurotique familiale : comme l’œdème de Quincke.
Epiglottite aigue (rare chez l’adulte) : infection à Haemophilus influenzae.
•Traumatisme laryngé : après bilan lésionnel endoscopique et radiologique, le traitement est
médical ou chirurgical.
•Corps étranger du larynx : rares, surtout alimentaires
 VIII- CONCLUSION

Les dyspnées laryngées sont des urgences fréquentes en ORL surtout pédiatriques.
Il faut savoir les reconnaître et apprécier leur gravité afin d’adapter la prise en
charge. Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
Chez le nourrisson de moins de six mois, une malformation du larynx doit être
recherchée, alors que chez l’adulte, il faut d’abord éliminer une tumeur maligne.