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Bassin d'Emploi de Besançon
FICHE DE RECUEIL D'INFORMATIONS EMPLOYEUR
EN VUE D'ÉTABLIR UNE CONVENTION DE STAGE
Nom et prénom du jeune : D ~O.UÎJ.OÜ. ..... . l.â.e..ndhJLii... . ......... ......... ............... . .........
ENTREPRISE
DÉNOMINATION/RAISON SOCIALE : .. J /f.fJ'1_i .......(/!,_,r}(Ç.jÇ/:Jr)l//?..C..1. fY .
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ADRESSE :
ACTIVITÉ PRINCIPALE ~1.✓..f:nliü./-;ot1. ..&/4jr;.QJ
fJ./-/0.·YL .................. ..........
APPLICABLfa /f.[ 0.J.~ ....... .
CONVENTION COLLECTIVE OU ACCORD DE BRANCHE
NOM ET FONCTION Du RESPONSABLE :E.l.d.6u.1.. :. ...~e.&i.1.L ......................... .
us :
LIEU D'EXERCICE DU STAGE si différent de l'adresse ci-~
TUTEUR /
> .
1
NOM • ;1Uf6zJ1 PRÉNOM • iJJ!w. . ...
FONCTION :.. fil.m.a.t.......... ... ......... .......... ..... ............. ................................ . .......... ... ..
TEL • ,CQ!i 151,1/i,.1©11il:1.û MAIL • VhlJ~~ : @f"'ti,,c,,f' -&~
□ oui ,r;i1non
Le tuteur aura-t-il d'autres stagiaires sous sa responsabilité
Si oui, combien .. .... .
STAGE OU CONTRAT
DATE DE DÉBUT :i..7..1.()$. 1.W,.2.3. DATE DE FIN ;//1. ..1../)3..1..W.Z.3
OBJET DU STAGE (cocher le motif adéquat):
&, Découvrir un métier ou un secteur d'activité □ Confirmer un projet professionnel
o Initier une démarche de recrutement
INTITULÉ DU POSTE · . ··············· ·· ·· ··· ····· ·········· ········ ········· ········· ·· ······· ·······
··· ···· ··················
ACTIVITÉES CONFIÉES :
nS
(h'
Mission Locale du Bassin d'Emploi de Besançon
1OC rue Mldol - 25.044 Be.sançon
Ür( 03 81 85 85 85 - [email protected]
www.miss1onlocale-besancon.org
V-:rs1on clu 0'>/ 0-l fi O\ <)
~SS ion ~ leRé~eau
~c. a le ~ J dlesMlsslons
Bass1n d'E l ·Oc ocalcs sr-c
mp 01 de Besançon
NOMBRE D'HEURES PRÉVU ES :
HORAIRES ·
LUNDI - - DE
MARDI
DE
DE:
DE
DE A DE.
SAMEDI
DE A 0
DIMANCHE
DE A
DE A DE A
MISE A DISPOSITION D'ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE :
□ OUI D NON
SI OUI , PRECISER ·
PRÉSENCE D'AUTRES MESU·R~·~·~·~ ·~~~~·~~·; ;~·~·;..... .............. ........... ... ......... ..... .. ... .
D OUI D NON
SI OUI , PRECISER :
······ ····· ···· ···· ··· ····· ······· ··· ·········· ······· ·· ······· ····· ··· ·· ············ ·····
Pour toute information complémentaire vous pouvez contacter le référent Mission
locale du jeune :
Gaëlle HEROULT 03.81 .85 .85.99
[email protected] Orane SCHIRRECKE R 03 .81 .85.85.05
[email protected] Tepy KIMLAY 03.81 .85.85.64
[email protected] Carine ROMANENS 03.81 .85.85.74 cari
[email protected] Caroline BOUVART 03.81.85.85.80
[email protected] Héloïse BON 03.81 .85.85.69
[email protected] Pascal FRELIN 03.81 .85.85.79
[email protected] ATTENTION, CE DOCUMENT NE PEUT EN AUCUN CAS TENIR LIEU DE
CONVENTION DE STAGE. VOUS DEVEZ ATTENDRE D'AVOIR UNE
CONVENTION DE STAGE SIGNÉE PAR L'ENTREPRISE ET LA MISSION
LOCALE AVANT DE DÉMARRER VOTRE PÉRIODE DE STAGE
rf
Œ'l Mission Locale du Bassin d'Emploi de Besançon
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10 C rue Midol - 25044 Besançon
03 81 85 85 85 - [email protected]
U(_ www.missionlocale-besancon.org Gaonl'e Jeures
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RÉPUBLIQ.JJE fR,M,jÇAISE - ~,w UNION EURO~NKl
