SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

Sinusites et complications 1. Définition :

La sinusite est une atteinte inflammatoire aigue ou
chronique de la muqueuse d’un ou de plusieurs sinus de
1. Définition la face tableaux différents selon : l’âge (enfant/adulte) ;
2. Rappels anatomo-physiologique la localisation (frontale, maxillaire, ethmoïde, sphénoïde) et
3. Embryologie l’étiologie.
4. Histologie - Classification :
5. Etiopathogenie o Sinusite aiguë : < 4sem
 épidémiologie: o Sinusite aiguë récurrente : 4 épisodes de
 Facteurs favorisants sinusite aiguë / an, qui impose de rechercher
 Pathogénie l’étiologie.
 Bactériologie o Sinusite subaigüe : entre 4 et 12 semaines.
 Etiologies o Sinusite chronique : > 12 semaines
6. Clinique: - souvent rhinogènes, mais l’origine dentaire ou
 Signes Fonctionnels traumatique ne doit pas être méconnue.
 examens physiques - Le traitement est triple : antibiothérapie
 examens complémentaires probabiliste, levée de l’obstruction ostéale,
7. Les sinusites de l’enfant antalgique.
TDD : Les Ethmoidites de l’enfant Les complications, en particulier endocrâniennes et
8. Sinusites de l’adulte orbitaires ne sont pas exceptionnelles et doivent être
TDD: Les sinusites maxillaires recherchées,
9. Sinusite frontale Les complications endocrâniennes font toute la gravité
10. Sinusites sphénoïdales de l’affection nécessitant parfois un traitement
11. Les Sinusites Chroniques chirurgical.
12. Diagnostic differentiel
13. Evolution/ complications 2. Rappels anatomo-physiologique :
14. Traitement : Les sinus paranasaux sont un groupe de quatre paires
de cavités remplies d'air où l'orifice d'entrée de l'air
et celui de sortie ne font qu'un, autour des cavités
nasales et contenues dans les os crâniens. Il existe
quatre types de sinus para-nasaux :

Figure 1:Coupe frontale de la face osseuse A. orbite B. sinus maxillaire C.

fosse nasale 1. crista gatli 2. lame criblée 3. os frontal 4. cornet nasal sup. 5.
َ ،‫ ( َمن دَعا إلى ه ًُدى‬:‫قال رسول هللا صلّى هللا عليه وسلّم‬
‫كان له م َِن‬ labyrinthe ethmoïdal 6. os zygomatique 7. cornet nasal moyen 8. pro cessus

‫ و َمن‬،‫ُور ِه ْم شي ًئا‬ ُ َ ُ‫ ال َي ْن ُقص‬،ُ‫ُور َمن َت ِب َعه‬ ُ ْ unciné 9. cornet nasal inf. 10. Maxillaire 11 . vomer 12. lame perpendiculaire
ِ ‫ذلك مِن أج‬ ِ ‫األجْ ِر مِث ُل أج‬  Le sinus maxillaire :
َ ‫ ال َي ْنقُصُ ذل‬،ُ‫آثام َمن َت ِب َعه‬ ْ ْ َ ،ٍ‫ضاللَة‬
‫ك‬ ِ ‫كان عليه م َِن اإلث ِم مِث ُل‬ َ ‫َدعا إلى‬ - Le plus sujet à des pathologies.
‫)مِن آثام ِِه ْم شي ًئا‬ - Asymétriques, on trouve un sinus maxillaire droit
et un sinus maxillaire gauche. Ils constituent le
type le plus volumineux de sinus (le plus important).

1
ORL-FARAH HOUKAN SINUSITES ET COMPLICATIONS

- Il est déclive mai son drainage se fait par le méat  Les sinus ethmoïdaux :
moyen situé à sa partie supérieure grâce à la - Au nombre de 10 à 20, ils sont présents à la
muqueuse tapissée par un épithélium mucociliaire naissance.
permettant la progression du bas vers le haut des - Il ne s'agit pas d'une cavité unique comme les
secrétions jusqu’au niveau du méat (c’est exactement autres sinus mais plusieurs cloisonnements qui
comme le drainage pulmonaire dans la trachée), toute forment un labyrinthe au niveau de la masse
stagnation de ses secrétions (obstacle à latérale de l’éthmoïde.
l’évacuation…) entraine une pullulation microbienne - La lame criblée de l’ethmoïde livre passage aux
et une sinusite par conséquent. fibres du nerf olfactif (qui se régénèrent tous les 3mois,
- Se forme vers 2 ans, son volume va croître et ce qu’on a constaté chez patient atteints du covid que ces
fibres peuvent ne pas régénérer d’où l’anosmie chez ces
considérablement avec le développement de la
patients)
face à permet d’alléger le massif facial.
- Le vomer ne fait pas partie de l’éthmoïde.
- Il a une forme de pyramide couchée dont la base
répond à la paroi latérale de la cavité nasale. La
face supérieure du sinus maxillaire répond à la Figure 4:Parties de l'ethmoïde
face inférieure de la cavité orbitaire. le Bord (vue schématique antéro-
latérale) 1. crista gatli 2. lame
inférieur en rapport essentiel avec la région criblée 3. labyrinthe
alvéolaire du maxillaire: les racines dentaires; ethmoïdal.4. lame
perpendiculaire 5. lame
orbitaire

Figure 5 :Ethmoïde (vue post) 1. crista

galli 2. aile de la crista galli 3. lame
criblée 4. lame orbitaire 5. cellule
ethmoïdale 6. cornet nasal sup. 7.
processus unciné 8 . cornet nasal
moyen 9. lame perpendiculaire

Figure 6:Ethmoïde (vue sup) 1.

Figure 2: sinus paranasaux lame perpendiculaire 2. Aile de
 Le sinus frontal : la crista galli 3. crista galli 4.
- Descend dans les fosses nasales par le canal naso- Cellule ethmoïdale 5. Lame
criblée 6. Lame orbitaire 7.
frontal qui s’abouche à la partie antérieure de la Foramen ethmoïdal 8. Fente
région du hiatus maxillaire. Certains parlent de ethmoïdale 9. Sillon et n.
ethmoïdaux ant. 10. sillon et n.
sinus frontaux (au pluriel) car il est cloisonné avec ethmoïdaux post
2 ou 3 parois orientées dans un plan sagittal;
- Il est drainé au niveau du méat moyen par le canal
naso-frontale.

Figure 7:Ethmoïde (vue médiale schématique avec résection des

cornets nasaux en B) B. face post. 8. Sillon des nn. Olfactifs 9. Processus
unciné! 10. méat nasal sup. 11. Méat nasal moyen 12. Bulle ethmoïdale 13.
Hiatus semi-lunaire 14. Infundibulum ethmoïdal 15. ouverture du sinus
ethmoïdal ant.
- On les décrit en 2 parties : cellules ethmoïdales
antérieures et postérieures. La partie antérieure
Figure 3:sinus paranasaux

2
SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

des cellules ethmoïdales s’ouvre au niveau du méat  Le cornet inférieur : un os à part.

nasal moyen et la partie postérieure au niveau du  Le cornet supérieur et moyen font partie de la
méat nasal supérieur. masse latérale de l’ethmoïde
- Les cellules ethmoïdales constituent la paroi Au dessous de chaque corne s’ouvre un méat
médiale de l’orbite ;(la lame papyracée ou lame correspondant au drainage des différentes
orbitaire) qui est très fine et c’est la seule structures.
structure séparant le globe oculaire de l’éthmoïde.
 Le sinus sphénoïdal :
- A l’intérieur du corps du sphénoïde.
- Rapports : Au-dessus : loge hypophysaire (selle
turcique) . Latéralement : sinus caverneux, En
dessous : les f. Il communique avec les fosses
nasales par le recessus sphéno-ethmoïde.

Figure 8:Sphénoïde (vue antérieure) 1. face temporale (m. temporal) 2. face Figure 11;Paroi latérale de la cavité nasale
orbitaire 3. face maxillaire 4. face latérale du processus ptérygoïde (m. ptérygoïdien
lat.) 5. face médiale du processus ptérygoïde 6. cornet sphénoïdal 7. vomer 8. face
ant. du processus ptérygoïde 9. ouverture du sinus sphénoïdal 10. crête sphénoïdale
11. cellule sphénoïdale 12. fissure orbitaire sup. 13. petite aile 14. bord zygomatique
15. foramen rond 16. canal ptérygoïdien 17. épine du sphénoïde 18. lig. sphéno-
mandibulaire 19. lig. ptérygo-épineux
- Au niveau du sinus caverneux passe l’artère
carotide le nerf III, IV, V1, et le VI, (ces rapports
sont très importants, et font la gravité des sinusites
sphénoïdales, et des thromboses du sinus caverneux)

Figure 9:Coupe coronale à travers le sinus caverneux : vue

postérieure
- Le sinus sphénoïdal est drainé au niveau du méat
nasal supérieur.

Figure 12: paroi latérale osseuse de la cavité nasale

Figure 10: paroi latérale de la cavité nasale Vue par le spéculum
 Le méat inférieur : draine le canal lacrymo-
La paroi latérale des fosses nasales est constituée par nasal qui s’abouche à l’angle interne de l’œil (et
6 pièces osseuses, 3 de chaque coté : que son obstruction donne une dacryocystite.)

3
ORL-FARAH HOUKAN SINUSITES ET COMPLICATIONS

 Le méat moyen draine le groupe sinusien Les sinus ethmoïdaux et frontaux entrent en rapport
antérieur. avec l’orbite et l’étage antérieure de la base du crane.
 Le méat supérieur ; draine le groupe sinusien Le sinus sphénoïdales entre en contact avec l’étage
postérieur. moyen de la base du crane et le sinus caverneux.
Chez le nourrisson, seuls les sinus ethmoïdaux sont présents, le Les complications ophtalmiques et endocrâniennes font
développement des frontaux se déroule vers l'âge de 5-10 ans ans
toute la gravité des sinusites.
et des sphénoïdaux vers 10-15 ans.
Chez l'adolescent, le développement des sinus maxillaires est
En cas de sinusite ethmoïdale une atteinte orbitaire
intimement associé au type de déglutition salivaire (déglutition peut se voir par voie osseuse (à travers la lame
atypique) papyracé), par voie sanguine (voie veineuse) ou
lymphatique, et on aura un abcès sous périosté ;
3. Embryologie A travers le toit constitué par la lame criblée de
- Les cellules ethmoïdales: présentes à la naissance ; l’ethmoïde et le corps du sphénoïde (en cas
arrêt du développement vers 12 ans, de la d’ethmoïdite / sphénoidite) ; une méningite, un abcès
naissance jusqu’à 2ans seuls les sinus ethmoïdaux sous périoste, voire un abcès cérébral peut se voir
sont présents, et l’enfant ne peut souffrir que comme complications.
d’une sinusite ethmoïdale, le volume des autres Un cancer du cavum peut se développer à partir de la
sinus n’est pas assez développés et il est moins fossette de Rosenmüller du cavum reposant sur un
important que celui des ostiums de drainage, ce qui tissu lymphoïde, et être à l’origine d’une sinusite
fait que qu’il est quasi-impossible d’avoir une sphénoïdale?? :/
stagnation et une sinusite autre que ethmoïdale. Les sinus se divisent habituellement en deux groupes:
 Le complexe sinusien antérieur : sinus ethmoïde.
Antérieur + frontale et le maxillaire : se drainent
par le méat moyen (situé au dessous du cornet
nasal moyen).
 Le complexe sinusien postérieur : sinus ethmoïde
Postérieur. + sphénoïde : se draine par le méat
supérieur.
 Fonctions
Les sinus paranasaux remplissent probablement
plusieurs fonctions :
 Diminution relative du poids de la partie
antérieure du crâne, en particulier des os de la
Figure 13: os de la cavité nasale et sinus paranasaux à la naissance. face ; leur forme est importante du point de vue de l'attache
- Le sinus frontal ne mérite ce nom que lorsqu’il des muscles de la face ;
s’individualise des autres cellules ethmoïdales :  Amélioration du réchauffement et de
vers 8 ans. l'humidification de l'air inhalé avant qu'il
- Le sinus maxillaire : à 6 ans : la taille du sinus n'atteigne les poumons ;
maxillaire dépend de la taille de l’os et de son  Augmentation de la résonance de la voix ;
développement puisque il est creusé en dedans.  Amortissement des éventuels coups reçus au
- Le sinus sphénoïdal : apparait entre 12 et 15 ans visage
 Participation à la clairance mucocilliaire ;
processus d'épuration par lequel les particules des
aérocontaminants sont piégées dans le mucus
sécrété par les muqueuses sinusales ciliées, mucus
qui s'écoule dans les cavités nasales par les méats
nasaux, puis est envoyé en direction de
l’hypopharynx afin d’être éliminer dans le système

Figure 14: développement des sinus frontaux et maxillaire durant la vie . digestif via la déglutition, ou de l'extérieur

4
SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

(mouchage, éternuement , expectoration, sous 5. Etiopathogenie

forme de crachats et de glaires).  épidémiologie:
 Participation au « cycle nasal » : les muqueuses des - pathologie fréquente
sinus (ainsi que celles des cornets nasaux) gonflent - âge: adulte plus que chez l’enfant.
alternativement d'un côté puis de l'autre de la boîte crânienne
- Sexe ratio:1 (sans discrimination de sexe)
toutes les 1 à 5 heures en moyenne. Ce cycle, constaté chez
80 % de la population adulte, explique qu'une fosse nasale est  Facteurs favorisants :
bouchée tandis que l'autre est dégagée, ce qui favoriserait la  Facteurs altérant le drainage et l’aération
perception d'un panel plus large d'odeurs. Lorsqu'on est sinusienne :
allongé, ce cycle expliquerait aussi en partie le changement de
- Obstacles anatomiques:
côté pendant le sommeil.
 déviation septale (éperon osseux dévié
Les sinus paranasaux sont reliés aux fosses
fermant le méat moyen ; et ça constitue un
nasales par des petits orifices appelés ostia. Ces
facteur de sinusite récurrente peut se voir
derniers peuvent s'obstruer facilement par
chez les sujets ayant une allergie soit en post-
l'inflammation allergique ou le gonflement causé par un
traumatique, cette déviation peut fermer le
rhume. Le drainage normal du mucus sinusal est alors
méat moyen (espace réduit une simple
interrompu, et une sinusite peut apparaître.
inflammation peut obstruer)),
 concha-bullosa (présence de l’air au niveau de
4. Histologie :
l’os du cornet moyen : pneumatisation du
Les sinus sont tapissé par une muqueuse de type
cornet moyen, ce qui le rend globuleux
respiratoire ; avec sécrétion permanente de mucus qui
comprimant ainsi le méat moyen ; et
doit être évacué au niveau des fosses nasales, par le
l’obstruant complètement lors d’une
mouvement mucocilairare, chez 0,5 à 2% des gens le
inflammation engendrant une sinusite
drainage ne se passe pas bien entrainant un
récurrente. La concah-bullosa s’associe
engorgement ; une pullulation microbienne et une
souvent à une déviation septale),
sinusite par conséquent.
 hypertrophie des cornets inférieurs (→surtout
chez les sujets allergiques)
- Hypertrophie adénoïdienne, beaucoup plus chez les
enfants.
- Corps étrangers.
 Facteurs altérant la muqueuse sinusienne :
- Les infections des VAS récidivantes
- L’allergie
- RGO
- Pollution, tabagisme passif.
 Facteurs altérant les moyens de défense :
- Anomalie du mucus (mucoviscidose) :
hypersécrétion du mucus avec formation du
bouchon muqueux.
Figure 15:sinus paranasaux (coupe coronale) - Dyskinésie ciliaire primitive: maladie des cils
immobiles, Sd Kartagener.
- Déficit en IgAs : absence de moyens de défense
insitu.
 Pathogénie :
Dysfonction de l’ostium sinusien suite à une
inflammation (allergie, pollution, tabac…), ou une
Figure 16: sinus paranasaux, (coupe horizontale) infection ce qui va créer un œdème obstruant l’ostium
et ralentissant les vibrations ciliaires en entrainant
une hypoxie cellulaire, cela sera à l’origine d’un

5
ORL-FARAH HOUKAN SINUSITES ET COMPLICATIONS

transsudat / exsudat inflammatoire aggravant la  unilatérale, pulsatile et acmé en fin d’après

situation (cercle vicieux), et apparition d’une sinusite midi et la nuit, …
Une atteinte du canal naso-frontal entraine une  aggravée par la flexion antérieure de la tête
sinusite frontale qui le plus souvnet d’origine tumorale. (caractère positionnel de la douleur, la
 Bactériologie : stagnation du liquide inflammatoire déclenche
- Sinusite communautaire = germe les + isolées. (pneumocoque, une douleur lors de sa mobilisation) ;
H. influenzea).
 rhinorrhée :
- Sinusite nosocomiales = p. aerogénosa, staph auréus, Klebsiella.
 qui n’est pas toujours présente, ça oriente vers
- les sinusites aigues sont mono microbienne dans
une sinusite rhinologique et non pas dentaire ;
lesquelles une antibiothérapie est efficace.
 elle oriente le diagnostic d’une sinusite en cas
- les sinusites chroniques (durant plus de 3 mois)
de céphalées isolées (la présence de
poly microbienne (des BGN le plus souvent) ; leur
rhinorrhées évoque une sinusite)
traitement est souvent difficile nécessitant
 fièvre.
parfois une chirurgie.
 ON : obstruction nasale.
 Etiologies:
 Céphalées : qui peuvent être parfois le seul signe
 Infectieuses :
 examens physiques:
- Sinusite d’origine dentaire :
 œdème
 suspectée devant un tableau de Sinusite maxillaire
 Douleur augmentée ou déclenché par la pression en
sans contexte de rhinite.
regard de la cavité sinusienne : maxillaire/frontale
 Causes : les dents qui sont en rapport avec le
→sous orbitaire, éthmoïde → angle interne de
plancher maxillaire la 2ème prémolaire, Première
l’œil ; sphénoïde : on ne peut pas palper.
molaire et la deuxième prémolaire supérieure (c’est
illogique de dire qu’une molaire inférieure peut entrainer une
 Rhinoscopie antérieur/ nasofibroscopie :
sinusite maxillaire). congestion + accentué du coté atteint + sécrétions
 Germes: souvent poly-microbiens (anaérobie). +/- abondante dans le méat moyen.
 Seule la sinusite maxillaire peut être d’origine  Rhinoscopie postérieur: sécrétion au niveau du
dentaire. cavum (des secretions qui descendent au niveau de
- Sinusite rhinogene succède a une rhinite aigue, en l’oropharynx). La présence du pus au niveau du
générale répond bien au traitement. méat moyen qui s’écoule le long de la paroi
 Non infectieuses : postérieure de l’oropharynx (vue via l’abaisse langue)
- Déficit en fer est pathognomonique à la sinusite, et ça peut e
- Avitaminoses A – C – D compliquer d’une pneumonie chez l’enfant (qui ne
- Déficit immunitaire sait pas cracher ce liquide purulent).
- Maladie des cils immobiles NB: la clinique est suffisante pour poser le diagnostic.
- Mucoviscidose  Des examens complémentaires :
 D’origine fongique: en générale responsable d’une  Radiographie standard :
sinusite chronique, se voit surtout chez des - Elle n’est pas toujours nécessaire, et est inutile si
patients immunodéprimés qui travaillent surtout présomption clinique forte, elle est de plus en plus
dans les fermes (les ballons fongiques : mycétome délaissé.
aspergillus) - Utile en cas de doute diagnostique ou en cas
d’échec d’une 1 ère ATB thérapie
6. Clinique: - images évocatrices : niveau hydro aerique ; opacité
 Signes Fonctionnels: de tout un sinus.
 douleur: - Plusieurs incidences ; Incidence nez-front-plaque
 le maitre symptôme (pour voir les sinus fronatux), Incidence nez-menton-
 dont le siège varie en fonction du sinus plaque: Blondeau (pour voir les sinus maxillaires)
concerné (la douleur de la sinusite sphénoïdale  Scanner:
a une irradiation occipitale) ; parfois le patient - sauf si suspicion d’une sinusite Sphénoïdale ou de
n’arrive pas à localiser sa douleur. complications.

6
SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

 Ponctions des sinus+ ATB gramme : L’imagerie peut être nécessaire pour vérifié l’absence
- échec thérapeutique. de complications orbitaire et endocrânienne qui
- patient immunodéprimé. peuvent mètre en jeu le pronostic vital et visuel.
- suspicion de sinusite nosocomiale. Le traitement repose sur l’antibiothérapie parentérale
 l’origine dentaire : sinusite maxillaire Les complications orbitaires et endocrâniennes
unilatérale sans rhinite → radiographie ciblée : peuvent nécessiter un traitement chirurgical
- Panoramique Dentaire : qui a un intérêt surtout  Physiopathologie :
avant l’extraction dentaire pour éviter qu’il ait une - Tout processus inflammatoire rhinosinusien, qu’il
communication directe entre le sinus maxillaire et soit infectieux ou allergique, entraine une
la cavité buccale en cas de racine dentaire hyperplasie de cette muqueuse de type
enclavée à la base du sinus maxillaire. Si respiratoire et une hypersécrétion muqueuse.
l’extraction se fait sans panoramique dentaire, la - L’engorgement des cellules éthmoïdales est le fait
communication bucco-sinusienne entrainera une aussi bien de l’obstruction des orifices de drainage
sinusite rebelle. Le panoramique permet de prédire par l’épaississement de la muqueuse que de
la localisation de la racine, pour bien réparer et l’altération de l’activité muco-cilliaire et de
suturer après l’extraction évitant ainsi le risque de l’hyperplasie des glandes sécrétrice de la
sinusite. muqueuse.
- Le panoramique dentaire est remplacé par le - Cette stagnation fait le lit de la surinfection
dentascann qui est plus performant. bactérienne.
- La propagation de l’infection dans l’orbite
7. Les sinusites de l’enfant s’effectue par voie osseuse, veineuse ou
- De la naissance jusqu’à 2 ans (voire 6ans), le seul lymphatique.
sinus développé et fonctionnel est l’ethmoïde. La - Les complications endocrâniennes sont dues à
seule sinusite que l’on peut rencontrer à cet âge l’extension du processus infectieux par voie
est donc l’ethmoïdale. veineuse ou par le biais d’une ostéite du toit de
- Le sinus maxillaire du nouveau-né a un volume très l’ethmoïde diffusant alors à la méninge, aux
réduit par rapport à son ostium. Sa croissance se espaces extra ou sous duraux, voire au
fait parallèlement à celle de l’os maxillaire. On ne parenchyme cérébrale. (ça été mentionné plus haut)
peut parler de sinusite maxillaire qu’à partir de  Clinique :
l’âge de 6 ans. Elle évolue en 2 phases:
- Les sinusites sphénoïdales (12 à 15 ans) et  Ethmoïdite aigue non extériorisée :
frontales s’observent à partir de l’âge de 8 ans du - Stagnation du liquide inflammatoire sans sortir.
fait de leur développement plus tardif - Signes clinique : ON, Rhinorrhée muco-purulente
TDD : Les Ethmoidites de l’enfant unilatérale, dilatation périorbitaire
 définition: - Signes oculaires : un discret œdème conjonctivo-
C’est l’inflammation des cellules du labyrinthe palpébral (l’œdème de l’angle interne de l’œil est
ethmoïdale. évocateur),
Isolée chez le petite enfant, mais souvent associée à - Ce stade est l’apanage du pédiatre qui doit en
l’atteinte d’autres sinus chez les plus grand penser.
(pansinusite) : l’obstruction du méat moyen entraine une - palpation sensible de l’angle interne de l’œil
pansinusite antérieure. - en l’absence de traitement → stade extériorisé
Une pansinusite antérieure et postérieure peut se voir NB : une ethmoidite aigue n’est diagnostiqué comme
en cas de polypose naso-sinusienne, par atteinte de telle sauf si elle est extériorisé
toute la muqueuse et obstruction de tous les méats. - traitement: il ne repose pas forcement sur les
Le signe d’appel est l’apparition d’un œdème à l’angle ATB, car c’est une infection virale dans la plupart
interne de l’œil, s’étendant plus ou moins rapidement des cas, et le traitement est basé sur la
aux structures adjacentes, dans un contexte fébrile. décongestion du nez (lavage du nez par du sérum
physiologique)

7
ORL-FARAH HOUKAN SINUSITES ET COMPLICATIONS

 Ethmoïdite aigue extériorisée : - TDM indispensable confirme la collection (stades

- rare par l’avenue des ATB. III et IV et V).
- Evolue en 02 stades fluxionnaire et suppurée. - IRM si on suspect une complication endocrânienne.
o forme fluxionnaire: - Le drainage chirurgical en urgence
 survient rapidement une AEG la fièvre à 39°c o CAT sinusites ethmoïdale :
(cellulite sans abcès, ne nécessitant pas un - ATB passant la barrière méningée :
traitement chirurgical)  Céfotaxime (claforan®) 3mg/kg/j , et
 un œdème palpébral unilatéral prédominant à fosfomycine (remplacé chez nous par la
l’angle interne de l’œil et à la paupière vancomycine : jusqu’à 50mg/kg/j)
supérieure.  ou Céfotaxime, et Métronidazole (30 mg/kg/j)
 les signes de suppuration intra-orbitaire sont - Surveillance Des signes de gravité : courbe de
absentes (anesthésie cornéenne: reflex température, acuité visuelle, mobilité extrinsèque
cornéen, mydriase, paralysie oculomotrice) → - Traitement chirurgical
signe de gravité à rechercher o en cas d’abcès de 3 à 5mm un traitement médical
systématiquement ; si présents→ abcès sous- est tenté, en cas d’inefficacité du traitement
periosté. antibiotique dans les 24 H, la chirurgie s’impose.
 il existe une discrète protrusion du globe Une incision de Jack, au niveau de l’angle interne
oculaire (axile et réductible) de l’œil, au dessous de la lame papyracée,
 TDM (stades I et II de la classification de permettant de tomber directement sur le
Chandler) périoste, l’évacuation de l’abcès est ainsi possible,
La classification de chandler est une classification avec à la fin mise d’une lame de drainage durant 48
scannographique : à 72h, jusqu’à ce qu’elle ne ramène plus de liquide
Stade I : cellulite pré-septale ; œdème (du pus)
inflammatoire de la paupière. Une corticothérapie peut être rajoutée mais pas à
Stade II : cellulite orbitaire (rétro-septale); J1, avec des vasoconstricteur.
œdème orbitaire diffus. o indications absolues :
Stade III : abcès sous-periosté.  tout symptôme ophtalmique,
Stade IV : abcès orbitaire.  abcès à la TDM
Stade V : thrombose du sinus caverneux.  Diagnostic différentiel :
 ATB actif sur Haemophilus influenzae - Piqure d’insecte.
(Augmentin) doit être immédiatement institué - Conjonctivite aigue.
par voie parentérale (si le patient est habite - Dacryocystite aigue.
proche d’une structure hospitaliére, il peut - Cellulite dentaire.
être envoyé à sa maison (ambulatoire), sinon - Un furoncle de la paupière
hospitalisation) sinon passage au stade suivant.
o forme Suppurée: 8. Sinusites de l’adulte
- AEG, fièvre a 40, frissons et douleurs fronto- TDD: Les sinusites maxillaires
orbitaires entraînant l’insomnie. - Les sinusites maxillaires sont des atteintes
- œdème inflammatoire palpébral inflammatoires et/ou infectieuses d’origine virale,
- L’exophtalmie : irréductible et inaxile par la bactérienne ou fongique développées au niveau du
présence d’une collection derrière. sinus maxillaire.
- le chemosis est important ; - La sinusite maxillaire peut être consécutive à une
- Réduction de la mobilité oculaire. cause extrinsèque comme une atteinte nasale et
- Trois signes cliniques doivent être recherchés, sera alors dite d’origine rhinogène (environ 0,5 à 2 %
signes d’abcès sous-periosté (signes de gravité) : des rhinites virales se compliquent de sinusite) ou
 Une paralysie oculomotrice consécutive à un foyer dentaire et sera alors dite
 Une anesthésie cornéenne d’origine dentaire. Elle peut, à l’inverse, être
 Une Mydriase paralytique purement endogène, alors développée à partir de la

8
SINUSITES ET COMPLICATIONS ORL-FARAH HOUKAN

muqueuse du sinus maxillaire, sans cause dentaire  les céphalosporines orales de deuxième
ou rhinogène apparente. génération (céfuroxime axétil : 500 mg /j en
- La douleur constitue le symptôme et le signe 2 prises pendant 5 jours)
d’appel le plus constant : une douleur unilatérale,  la pristinamycine (pyostacine®) en cas
de localisation sous- orbitaire, irradiante vers d’allergie aux bêtalactamines à la dose de 2 à 3
l’arcade dentaire et/ou l’orbite et le front, de g/j en 2 ou 3 prises (10 jours) ;
caractère pulsatile exacerbée lors des  les fluoroquinolones
mouvements de la tête. o L’association de vasoconstricteurs locaux
- Signes inconstants : permet de faciliter le drainage ostial,
o une fièvre (38° et 39°C). o Les traitements antalgiques et antipyrétiques,
o une rhinorrhée antérieure et postérieure Les corticoïdes peuvent être utilisés en cure
muqueuse, muco-purulente ou franchement courte.
purulente  Traitement chirurgical :
o l’obstruction nasale. Le but du traitement chirurgical est de drainer le
- le caractère ou le renforcement unilatéral de ces fond du sinus car le méat moyen est haut situé.
signes orientent vers le diagnostic o Le drainage chirurgical est parfois indiqué
- L’examen clinique confirme le diagnostic : La (dans des cas très rares) devant le caractère
mobilisation de la tête du patient vers le bas hyperalgique ou hyperpyrétique. Il est réalisé
confirme le caractère positionnel de la douleur et sous contrôle endoscopique par la voie du méat
l’origine sinusienne. inférieur
- L’existence d’une douleur provoquée à la pression o Si la sinusite maxillaire est chronique, on fait
de la face antérieure du sinus maxillaire (région un élargissement du méat moyen, et c’est
sous orbitaire) est évocatrice du diagnostic. myatomie moyenne, et par la même occasion
- L’examen de la cavité buccale peut retrouver une toutes les obstructions doivent être levées
traînée mucopurulente sur la paroi du pharynx. (fermeture de la concha-bullosa résection de la cloison
nasal déviée…)
- La rhinoscopie antérieure permet de visualiser une
fosse nasale congestive tapissée de sécrétions
9. Sinusite frontale
mucopurulente.
- Rhinopharyngite puis douleur frontale violentes
- Ces constatations cliniques permettent de
sus-orbitaire à irradiation temporo-frontale.
confirmer le diagnostic, aucun examen
- Rhinorrhées claires, purulentes ou mucopurulente.
complémentaire n’est nécessaire.
- La fièvre est inconstante (30%)
- L’exploration endoscopique des fosses nasales
- Obstruction nasale (40%)
n’est pas indispensable au diagnostic, elle met en
- Photophobie Spécifiques mais ne sont pas
évidence un signe pathognomonique écoulement
- larmoiement. pathognomoniques
purulent au niveau du méat moyen.
- Imagerie :
o Radiographie en incidence de Blondeau: 10. Sinusites sphénoïdales
 opacité complète du sinus maxillaire - diagnostic difficile.
 niveau liquide intrasinusien.
- Une clinique pauvre : Les symptômes initiaux sont
 épaississement de la muqueuse sinusienne >6 mm.
o La TDM n’est jamais demandé en 1 ère intention devant un non spécifiques.
tableau clinique. En revanche, il est systématique en cas de - Les céphalées et les douleurs rétro-orbitaires
complications infectieuses de voisinage (orbitaires, sont les signes d’appel les plus fréquents.
cérébroméningées) et recommandé avant la réalisation
- toute céphalée fébrile → indication de la TDM (elle
d’un drainage du sinus.
doit faire évoquer le diagnostic)
- Le traitement : le plus souvent en ambulatoire.
- la TDM est iportante au diagnostic , sans aucune
 Traitement médical :
utilité de la radiographie standars.
o Antibiothérapie : - La TDM peut révéler un comblement des sinus sphénoïdes,
 l’association amoxicilline-acide clavulanique ; voire des complications de ce type de sinusite : une méningite,
augmentin® en 3 prises de 1 g/j (10 jours) ; un abcès cérébral….

9
ORL-FARAH HOUKAN SINUSITES ET COMPLICATIONS

- Le traitement repose sur l’hospitalisation et l’ATB  thrombophlébite du sinus caverneux

parentérales  atteinte controlatérale
- complications graves: atteintes visuelles (par
atteinte du nerf optique/ chiasma optique), des 14. Traitement :
paralysies de nerfs crâniens (III, IV, V1, VI) ,  Moyens:
thrombose du sinus caverneux et des  Médicaux
complications intracrâniennes o vasoconstricteurs locaux (max 5j)
o AINS : utilité non démontrée.
11. Les Sinusites Chroniques o antalgique antipyrétique
- Symptômes pendant plus de 3mois o traitement de l'obstruction nasale
- souvent fruste : ON, une rhinorrhée o Corticoïdes peuvent être utiles en cure courte
mucopurulente antérieure et postérieure avec une (max 5 jours) dans les sinusites aiguës
haleine fétide, hyperalgiques (bloquée)
- une toux rebelle, des épisodes de surinfection o Traitement des facteurs favorisants.
bronchique o L'antibiothérapie est indiquée sans réserve
- épisodes otitiques aiguës ou chroniques (systématiquement dés qu’on suspecte une
→ enquête étiologique à la recherche de facteurs sinusite) en cas de sinusite frontale,
favorisants, le traitement des facteurs étiologiques ethmoïdale, sphénoïdale.
est indispensable. NB : l’antibiothérapie n’est pas systématiquement
Un traitement chirurgicale peut être nécessaire (par indiquée en cas de sinusite maxillaire.
voie endoscopique ou naturelle)  La chirurgie:
- en cas de complications ophtalmologiques ou
12. Diagnostic Différentiel endocrâniennes (neurochirurgie).
 Sinusite maxillaire: - Consiste en un drainage de la collection soit par
 rhinite aigue purulente.
voie endonasale soit par voie externe transcutanée
 algie du V.
 Poussé d’une sinusite max chronique. (incision de Jack).
 Sinusite frontale: En cas de résistance au traitement médicale
 migraine
associé à l’antibiothérapie, une trépanoponction et
 névralgie faciale.
drainage du sinus frontal doit être réalisée, avec
 glaucome.
 Sinusite ethmoïdale : mise en place d’un drain (qu’on appelle clou de
 dacryocystite lemoyne qui sert au lavage régulier du sinus et la
 Cellulite a pt de départ cutané.
précipitation de la guérison)
 Traitement des facteurs favorisants :RCN,
13. Evolution/ Complications adénoïdectomie ….
- Favorable : guérison en 8-15 j  sinusites chroniques :
- Défavorable : Complications / passage a la - en cas d’échec de l’antibiothérapie de première
chronicité. intention : →antibiotiques actifs sur BGN:
 Complicationsindication d’une TDM.  augmentin+ fluoroquinolone
 extériorisation.  ou C3G + métronidazole
 Complications orbitaires (en cas de sinusite  ou fluoroquinolones + métronidazole
ethmoïdale) : exophtalmie, oedème palpébrale,  en cas de sinusite dentaire : en raison du risque de
paralysie oculomotrice= TDM bactéries anaérobies.
 Complication cérébrale et méningées(en cas de  augmentin ou pristinamycine
sinusite ethmoïdale / sphénoïde) :  ponction du sinus en cas d’échec
ostéomyélite (la sinusite frontale est la plus
pourvoyeuse d’ostéomyélite), méningite,
empyème sous durale, abcès cérébrales
(complications endocrâniennes)

10