Rev Neuropsych GREFEX

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L'évaluation des fonctions exécutives en pratique clinique: Groupe de

réﬂexion sur l'evaluation des fonctions exécutives (GREFEX)
Article in Revue de Neuropsychologie · September 2001
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1 author:
Olivier Godefroy
University Hospital/Jules Verne University of Picardy
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Réf : L'évaluation des fonctions exécutives en pratique clinique. (2001).Groupe de Réflexion sur l'Evaluation des
Fonctions exécutives (Azouvi P, Didic-Hamel Cooke M, Fluchaire I, Godefroy O, Hoclet E, Le Gall D, Marié RM, Meulemans
T, Naegelé B, Peres B, Pillon B. Revue de Neuropsychologie ; 11: 383-434.
L'EVALUATION DES FONCTIONS EXECUTIVES EN PRATIQUE CLINIQUE
Groupe de Réflexion sur l'Evaluation des Fonctions EXécutives (GREFEX)*
Le GREFEX est une commission du GRECO et inclut par ordre alphabétique:

Azouvi Philippe (Service de Rééducation Neurologique. Hôpital R Poincaré. Garches)
Didic-Hamel Cooke Mira (Service de Neurologie et Neuropsychologie et Inserm E9926. Marseille)
Fluchaire Isabelle (Service de Neurologie et Neuropsychologie. Grenoble)
Godefroy Olivier (service de Neurologie. Amiens. EA 2691)
Hoclet Elisabeth (CMUDD. St Hilaire du Touvet)
Le Gall Didier (Département de Neurologie et Département de Psychologie. EA 2646. Angers)
Marié Rose-Marie (service de Neurologie Déjerine et Inserm U320. Caen)
Meulemans Thierry (Service de Neuropsychologie. Faculté de Psychologie. Liège)
Naegelé Bernadette (Service de Neurologie et Neuropsychologie. Grenoble)
Peres Blandine (Service de Neurologie. Grenoble)
Pillon Bernard (Inserm U007, Hôpital de la Salpêtrière, 75013 Paris)
Mots-clés: lobe frontal, fonctions exécutives, tests.
Key words: Frontal lobe, executive functions, tests.
Version: 10/04/2001.
Correspondance: Dr O. Godefroy, Service de Neurologie, F-80034 Amiens, France. Mél:

[email protected]
Evaluation des fonctions exécutives 2
Résumé : L’approche des fonctions exécutives a débuté avec la description clinique des troubles
comportementaux induits par la pathologie frontale. Le développement de la neuropsychologie expérimentale a
permis d’identifier les perturbations de certaines opérations cognitives qui constituent le fondement de l'évaluation
actuelle et des modèles théoriques appliqués à la neuropsychologie. Si les épreuves dérivées des travaux
expérimentaux ont enrichi la connaissance de la pathologie, leur pertinence pour la pratique clinique reste peu
étudiée. Le but de ce travail était d’examiner les épreuves utilisées en pratique clinique pour évaluer les fonctions
exécutives. Une revue de la littérature et un sondage auprès de quelques équipes universitaires francophones a
permis de recenser les épreuves et les outils de validation dont les cliniciens et chercheurs disposent. L’analyse
des données suggère l’intérêt de compléter la validation de certaines épreuves, d’homogénéiser l’évaluation des
fonctions exécutives et de standardiser les critères de syndrome dysexécutif.
Abstract: The assessment of executive functions in clinical practice.
The approach of executive functions began with the early description of behavioural disorders induced by
damage to the frontal lobes. The development of experimental neuropsychology has led to the description of a
large variety of cognitive disorders in patients with frontal lobe damage. Such approach has generated a large
number of tests which form the basis of the present clinical assessment of executive functions. Despite the clear
interest of tests derived from experimental studies, their relevance for clinical practice remains poorly examined.
The aim of this study was to review the tests usually used in clinical practice and to examine the validation studies.
We used data from our collaborative group, from the literature, and from a short questionnaire sent to several
French-speaking University groups.
Tests used to assess inhibition, set-shifting, rules deduction, concept formation, planning, information
generation, nonspatial attention, central executive of working memory, strategic processes in episodic memory,
cognitive estimation, ecological tests and batteries assessing executive function were reviewed. So far, only a few
tests have benefited from more than one validation studies; diagnosis criteria, sensitivity, specificity and reliability
are rarely available. Most validation studies were based on the comparison of anterior and posterior brain-
damaged patients. This review emphasises the need to reexamine the clinical accuracy of most tests assessing
executive functions according to another gold standard such as patient incapacity, and to determine standardised
criteria of the dysexecutive syndrome.
L’approche des fonctions exécutives a débuté depuis plus d'un siècle avec la description clinique des troubles
comportementaux induits par la pathologie frontale. C'est ainsi que l'aboulie, la distractibilité, l'impulsivité, la
désinhibition ou la moria pour ne citer que quelques exemples ont été rapportées chez des patients souffrant de
lésions atteignant principalement les lobes frontaux. Plus récemment, le développement de la neuropsychologie
expérimentale a permis d’identifier les perturbations de certaines opérations cognitives. Cette approche, qui a été
dominée initialement par les travaux de Luria (1966) et de Milner (1963), a enrichi la description du syndrome
frontal d’un pan cognitif qui constitue le fondement de l'évaluation actuelle et des modèles théoriques appliqués à
la neuropsychologie. La liste des troubles documentés est longue et concerne notamment l'initiation et l'inhibition
de la réponse, l'attention non spatiale, l'utilisation d'indices internes et environnementaux, la flexibilité
conceptuelle, la déduction de règles opératoires, l’élaboration conceptuelle et la résolution de problèmes, la
planification, l’estimation cognitive, l’administrateur central de la mémoire de travail et les processus stratégiques
de la mémoire à long terme (Milner,1963; Luria, 1966; Perret, 1974; Messerli, Seron et Tissot, 1979; Shallice,
1982; Lhermitte, 1983; Baddeley,1986; Shallice et Burgess, 1991a; Verin et al., 1993; Burgess et Shallice, 1996a
et 1996b). L'évaluation neuropsychologique repose principalement sur les épreuves dérivées de ces
expérimentations.
Sans détailler les modèles théoriques actuels (Ex: Roberts, Robbins et Weiskrantz, 1996), l’évaluation de la
pathologie a également fait évoluer le cadre théorique des fonctions exécutives. Depuis les travaux de Luria
(1966) et de Shallice (1982), les fonctions exécutives correspondent aux opérations nécessaires pour effectuer
des tâches globalement appelées non-routinières, c’est-à-dire des tâches nouvelles, ou nécessitant l'inhibition d'un
schéma d'action prépondérant, ou complexes (nécessitant une déduction de règle, une résolution de problème, un
séquençage de multiples opérations...). L’examen de la pathologie frontale a permis d’isoler des déficits dans des
situations requérant quatre opérations principales: 1. la formulation d'un but, 2. la planification, 3. l'exécution
avec le contrôle on-line et le séquençage, et 4. la vérification (Luria, 1966). Ces quatre opérations sous-tendraient
le contrôle cognitif et ont été appelées collectivement fonctions exécutives par Lezak (1982). L'appellation de
fonctions exécutives remplace progressivement celle de fonctions frontales, de même que l'appellation de
syndrome frontal est progressivement remplacée par le terme de syndrome dysexécutif, ce qui permet d'insister
sur la nature de la dysfonction plutôt que la localisation anatomique (Ex: Baddeley, 1986). Cette transition a été
justifiée par la description d’un syndrome dysexécutif chez des patients souffrant de lésion non-frontale et
notamment des structures striatales ou thalamiques (Ex: Pillon et al., 1993 et 1994).
Malgré les avancées conséquentes des connaissances théoriques et des épreuves évaluant les fonctions
exécutives, des incertitudes persistantes compliquent la tâche des cliniciens et des chercheurs. Premièrement, les
épreuves disponibles sont issues d’approches très différentes, initialement dominées par la démonstration de
déficit de patients avec lésions frontales à certaines épreuves, et plus récemment par des approches basées sur
une conception théorique spécifiée. Les tests plus anciens ont fait l’objet de différents travaux mais leur
interprétation en référence aux conceptions théoriques actuelles peut être plus difficile. En revanche, les épreuves
récentes ont un intérêt théorique mais leur validation en pratique clinique reste encore partielle, au moins pour
certaines d’entre elles. Ceci explique la demande croissante de cliniciens qui souhaitent disposer d’outils
suffisamment spécifiques et normalisés pour permettre de préciser le profil de déficit exécutif des patients et de
déterminer les stratégies thérapeutiques. Deuxièmement, le syndrome dysexécutif comme le syndrome frontal
souffre de l'absence de critère diagnostic précis, contrairement à la plupart des autres syndromes
neuropsychologiques. En effet, le syndrome dysexécutif reste le plus souvent décrit sous la forme de
perturbations comportementales ou à des épreuves neuropsychologiques variables. Cette absence de
standardisation de l’évaluation et des critères diagnostiques rend difficile la généralisation des conclusions d’une
étude à l’autre ou d’un patient à l’autre.
Dans une optique clinique, le groupe de réflexion sur l'évaluation des fonctions exécutives propose de
répertorier les épreuves les plus fréquemment utilisées pour l'évaluation du syndrome dysexécutif et de proposer
les critères diagnostiques. Ce travail rapporte les principales épreuves utilisées en pathologie ainsi que les
éléments de validation dont les auteurs disposent.
METHODES
La recherche des tests évaluant les fonctions exécutives a été basée sur les pratiques cliniques des différentes
équipes participant à ce travail et sur une recherche Medline (mots clés: lobe frontal, syndrome frontal, fonctions
exécutives, syndrome dysexécutif, troubles comportementaux). Les épreuves retenues ont au moins fait l'objet
d'une publication incluant un groupe de patients; les épreuves largement diffusées ont été détaillées et celles qui
restent au stade expérimental ont été soit mentionnées brièvement, soit omises. Les tests furent séparés en trois
niveaux de preuve en fonction des travaux de validation publiés: le niveau 1 correspondait aux tests ayant montré
un déficit sélectif dans le groupe de patients avec pathologie frontale par comparaison à un groupe cérébro-lésé
contrôle (le plus souvent lésion postérieure), le niveau 2, aux tests ayant montré un déficit dans le groupe de
patients avec dysfonction frontale par comparaison aux sujets normaux, et le niveau 3, aux tests ayant montré un
déficit prédictif du handicap fonctionnel mesuré par une échelle d’incapacité globale. Le niveau de preuve 3
permettait de ne pas exclure a priori du champ de la recherche les travaux concernant des patients souffrant de
pathologie cérébrale diffuse (ex : maladie d’Alzheimer). En outre, nous avons cherché à préciser la sensibilité,
spécificité et reproductibilité à partir des données publiées.
Parallèlement, nous avons tenté d’approcher les épreuves effectivement utilisées en pratique clinique. A cette
fin, un sondage fut effectué auprès de quelques équipes francophones, universitaires et qui participaient déjà à
des groupes de validation d’évaluations au sein de la Société de Neuropsychologie de Langue Française et du
Groupe de Recherche pour l’Evaluation COgnitive. Ce sondage n’avait aucune prétention de représentativité des
pratiques actuelles: son seul but était de donner une indication sur la fréquence d’utilisation des différentes
épreuves. Les réponses exploitées pour le présent travail reposaient sur les questions suivantes: (1) identification
de l’équipe incluant les pathologies les plus fréquemment évaluées, l’existence d’une activité de recherche dans le
domaine des fonctions exécutives et la possibilité d’effectuer une évaluation informatisée; (2) la liste des
évaluations et épreuves utilisées en routine pour évaluer les fonctions exécutives, incluant la version des tests et
pour les tests non publiés, les consignes, matériels, cotations et normes; et (3) l’utilisation éventuelle d’autres
épreuves en dehors de la routine clinique. Seuls les questionnaires ayant répondu à ces trois questions ont été
analysés après anonymisation.
RESULTATS DE L'ANALYSE BIBLIOGRAPHIQUE
Les tests correspondant aux critères de sélection ont été classés en niveaux de preuve (tableau). Nous
n’avons pas trouvé de travaux publiés correspondant à un niveau de preuve 3 (tests montrant un déficit prédictif
du handicap fonctionnel mesuré par une échelle d’incapacité globale) et ce niveau a donc été omis. Les
informations complémentaires concernant les différents tests sont regroupées à chaque fois que possible en
rubriques selon l’opération de contrôle qu’ils sont censés évaluer. Cette démarche obéit à un objectif pragmatique
de clarification, mais ne repose le plus souvent sur aucune validation et est donc susceptible d’être profondément
modifiée par les travaux futurs. En effet, seuls quelques travaux ont suggéré des déficits dissociés de l’initiation et
de l’inhibition de la réponse (Burgess et Shallice, 1996b; Godefroy et al., 1996), de la flexibilité et de la génération
de règles (Burgess et Shallice, 1996a; Delis et al., 1992). En outre certaines épreuves (Ex: tests de classement)
font intervenir de nombreuses opérations de contrôle et elles sont développées dans un paragraphe spécifique.
Parmi les opérations de contrôle, nous avons retenu les mécanismes inhibiteurs, de flexibilité et séquençage, de
déduction de règles, d’élaboration conceptuelle et classement, de planification, d’opérations au sein de la
mémoire de travail incluant principalement la coordination de tâches multiples, de recherche stratégique en
mémoire à long terme, d’estimation cognitive. Des paragraphes spécifiques ont été dédiés aux épreuves
‘écologiques’ et aux batteries.
Déficit d'inhibition
Les troubles des mécanismes inhibiteurs comptent parmi les difficultés cognitives les plus fréquemment
associées à un dysfonctionnement frontal (Andres et al., 1999). En psychologie cognitive, la notion d'‘inhibition’
renvoie à des significations variées et concerne ici les mécanismes qui permettent la suppression de contenus ou
de processus préalablement activés et la résistance à l'interférence causée par des stimulations extérieures non
pertinentes (Bjorklund et Harnishfeger, 1995). Théoriquement, un déficit de l'inhibition pourrait affecter de
nombreuses situations de la vie quotidienne et presque tous les niveaux de l'examen neuropsychologique,
notamment les tests de mémoire. En pratique, le déficit d'inhibition est évalué par des épreuves nécessitant de
réfréner la production d'une réponse fortement liée à un signal.
Le test de Stroop
En neuropsychologie clinique, l'épreuve la plus utilisée pour évaluer les capacités d'inhibition reste le test des
couleurs de Stroop. Bien qu'il existe des variantes de cette épreuve, la procédure classique comporte trois
subtests: (1) dénomination: le sujet dénomme des carrés de couleurs différentes (rouge, bleu, vert); (2) lecture:
le sujet lit des noms de couleur (‘rouge’, ‘bleu’, ‘vert’) écrits en noir; (3) interférence: le sujet dénomme la couleur
d'impression de noms de couleur différents de celle avec laquelle ils sont imprimés (Ex: rouge écrit avec une
encre verte). La condition interférente nécessite donc d'inhiber la lecture au profit de la tâche moins automatique
de dénomination. Il existe des versions informatisées de cette épreuve dans lesquelles les stimuli sont présentés
un par un. Le travail de Perret (1974) contrastant les performances de patients atteints de lésion frontale ou
postérieure principalement tumorale a employé une procédure différant de la procédure actuelle: l'interférence fut
mesurée entre dénomination de couleur d'impression de mots syntaxiques et de mots de couleur, et les erreurs
étaient corrigées par l'examinateur et comptabilisées dans le temps de passation. Ce travail montra une
interférence supérieure chez les patients avec lésion frontale gauche et il est admis depuis que le syndrome
dysexécutif est associé à un taux d'erreur ou un temps anormalement élevé dans la condition interférence par
comparaison avec la condition de dénomination (Perret, 1974; Vendrell et al., 1995). Cependant quelques travaux
ont souligné la faible sensibilité de cette épreuve notamment chez les patients avec lésion fronto-médiale (Vilkki
et al., 1989; Rousseaux et al., 1996a) puisque 29 à 38 % des patients (Vendrell et al., 1995; Rousseaux et al.,
1996a) présentent un déficit à la condition interférence. Cette sensibilité partielle pourrait être expliquée par
l'implication préférentielle des régions cingulaires pour la rapidité de réponse et des régions fronto-latérales pour
le nombre d'erreurs en condition d’interférence (Vendrell et al., 1995). Le test de Stroop est largement utilisé en
neuropsychologie clinique sous de multiples versions et mériterait une normalisation complémentaire.
Les tests ‘Go/No-go’ et de réponses alternées-contrariées
Les épreuves Go/No-go sont définies par 2 classes de stimuli, l'une (les stimuli cibles) nécessitant une réponse
(lever la main, fléchir un doigt, déprimer un bouton réponse), l'autre (les stimuli distracteurs) nécessitant de ne
pas répondre. Ce type de tâche est employé dans de nombreux tests en neuropsychologie (attention,
reconnaissance, discrimination). Pour l'évaluation des fonctions exécutives, les épreuves utilisent des stimuli et
des réponses simples et évaluent principalement la capacité à réfréner les réponses aux stimuli distracteurs
(appelées erreur de type 'commission' ou fausse alarme ou réponse par excès). Trois études principales ont
employé cette épreuve en contrastant les effets de la pathologie frontale et postérieure et ont montré un taux
d'erreur au distracteur supérieur dans le groupe frontal (Drewe, 1975; Salmaso et Denes, 1982; Godefroy et al.,
1996) en particulier lorsque la lésion inclut les régions médiales (Drewe, 1975; Godefroy et al., 1996), alors que
les patients avec lésion postérieure peuvent présenter davantage d'omissions. La batterie informatisée ‘Tests
d'évaluation de l'attention’ (TAP1) de Zimmermann et Fimm (1994), qui a bénéficié d'une normalisation, inclut une
épreuve Go/No-go (durant environ 4 minutes) où le sujet doit répondre à l'apparition à l'écran d'un stimulus cible.
Les épreuves de réponses alternées ou contrariées utilisent le plus souvent des stimuli auditifs et une réponse
de type tapping avec une relation stimulus-réponse alternée contrariant la relation prépondérante. Dans la forme
la plus utilisée en pratique clinique, les stimuli sont des bips sonores (simple ou double) et le sujet doit répondre
par un tapping simple ou double selon la règle suivante: au simple bip, répondre par un double tapping et au
double bip, répondre par un simple tapping. La pathologie frontale entraînerait principalement des erreurs de type
échopraxique, où les réponses reproduisent le stimulus (simple bip-simple tapping, double bip-double tapping)
(Luria, 1966). Cette épreuve ne semble pas avoir été contrastée systématiquement chez des patients avec et sans
lésion frontale. Un travail (Godefroy et al., 1992) suggère que les erreurs échopraxiques seraient principalement
observées chez les patients avec lésion fronto-caudée. Ces épreuves sont de passation courte et de réalisation
facile, y compris au lit du malade.
Le paradigme d'amorçage négatif
Le paradigme d'amorçage négatif (Tipper, 1985) n'a pas encore dépassé le stade expérimental à notre
connaissance (Ex : Engle et al., 1995). Dans une tâche d'amorçage négatif, le sujet doit sélectionner la cible parmi
deux stimuli (Ex : un ‘A’ écrit en rouge et un ‘B’ écrit en vert), selon une règle préétablie (Ex : sélectionner la
lettre rouge). Lors de certains essais, le stimulus cible de l'essai correspond au distracteur de l'essai précédent
(Ex: le ‘B’ est cette fois écrit en rouge). On constate alors un ralentissement du temps mis par le sujet pour
sélectionner le stimulus cible: c'est l'effet d'amorçage négatif, que l'on peut interpréter par le ralentissement du
traitement d’un stimulus qui faisait l’objet d'une inhibition active. Il n'y a pas eu à notre connaissance de travaux
systématique à la recherche d'un déficit d'amorçage négatif (absence de ralentissement des réponses pour les
stimuli préalablement inhibés) dans la pathologie frontale.
Le test de Hayling
1
La traduction française de TAP (Test for Attentional Performance) est TEA (Tests d’Evaluation Attentionnelle);
nous avons conservé l’appellation de TAP afin de la distinguer de la batterie Test of Everyday Attention.
Une limite de l’approche classique de l’inhibition est qu’elle découple celle-ci de la stratégie employée par le
sujet. En effet, les tâches nécessitant une inhibition requièrent habituellement la mise en place d’une stratégie
définie ici comme une opération mentale permettant d’éviter la production d'une réponse prépondérante. Le test
de Hayling a été proposé récemment par Burgess et Shallice (1996b) pour évaluer les capacités d'inhibition et la
stratégie du sujet. Ce test prévoit deux conditions où l’on présente quinze phrases auxquelles il manque le dernier
mot: (a) dans la première condition (initiation), le sujet doit compléter chaque phrase par le mot attendu (celui-ci
découlant logiquement de la phrase incomplète) (Ex: ‘on achète le pain chez…: le boulanger’); (b) dans la
deuxième condition (inhibition), le sujet doit compléter chaque phrase par un mot qui rend la phrase absurde (un
mot sans rapport ni avec le mot cible ni avec le sens général de la phrase) (Ex: ‘on achète le pain chez…: le
tableau’). La mesure de la performance repose d'une part sur le temps total mis pour achever chaque condition,
et d’autre part, sur le nombre d’erreurs en condition d'inhibition (lorsque le sujet donne le mot attendu ou que sa
réponse est sémantiquement liée à la cible). L’administration de cette tâche dure entre cinq et dix minutes. Dans
un travail contrastant les performances de patients atteints de lésion antérieure et postérieure principalement
tumorale, (Burgess et Shallice, 1996b), la pathologie frontale était caractérisée par un profil spécifique associant
des réponses plus lentes dans la condition d'initiation et un taux d'erreur supérieur en condition d'inhibition dû à
la production de mots sémantiquement liés à la cible. Ces deux processus, initiation et inhibition, seraient donc
déficitaires dans la pathologie frontale. En outre, 40% environ des réponses des sujets normaux étaient liées à
l’adoption de l’une des deux stratégies suivantes: soit dénommer des objets se trouvant dans la pièce, soit utiliser
un mot relié à la phrase précédente. Le taux d’erreur plus important des patients avec lésion frontale était associé
à une utilisation moindre de ces stratégies, suggérant donc que le déficit d’inhibition était partiellement la
conséquence d’un trouble de la stratégie. Cette épreuve a été adaptée en français et le travail de normalisation
est en cours.
Flexibilité conceptuelle et séquences dynamiques
Plusieurs déficits fonctionnels sont regroupés sous cette rubrique et concernent globalement les difficultés de
l'agencement temporel de l'action. L'étude de la pathologie frontale a en effet montré la prévalence élevée de
persévérations dans de multiples domaines (comportement, langage..). L'interprétation en terme de déficit de
flexibilité conceptuelle provient principalement du Wisconsin Card Sorting Test (WCST) qui montre chez les
patients frontaux une tendance à revenir à une règle de classement antérieure, interprétée comme un déficit de
flexibilité (shifting). Les persévérations et erreurs de séquençage temporel sont observées dans de nombreuses
tâches. Les difficultés des patients frontaux observées lors d'épreuves de séquences dynamiques (motrice ou
graphiques) réalisent typiquement une simplification réduisant le nombre de constituants avec la récurrence d'un
item de la séquence souvent interprétée comme une persévération (Luria, 1966). L'agencement de scripts peut
également être perturbé par la pathologie frontale avec notamment des erreurs d'ordonnancement (Ex: Sirigu et
al., 1995 et 1996; Allain et al., 1999). Il est toutefois vraisemblable que ces perturbations proviennent de déficits
différents et dont les interrelations restent partiellement documentées. Ainsi la flexibilité pourrait dépendre en
partie de processus d'inhibition. Milner (1963) attribue la faible performance des patients frontaux au WCST à un
trouble de la flexibilité conceptuelle, lui-même dû à une diminution des capacités d'inhibition. Cependant inhibition
et flexibilité ne se recouvrent pas totalement: dans l'inhibition, le focus attentionnel reste fixé sur un type de
stimuli et le système de contrôle doit prévenir l'interférence suscitée par la survenue d'informations non
pertinentes; la flexibilité réfère à la capacité à déplacer le focus attentionnel d'une classe de stimuli, de tâches ou
de réponses à une autre, autrement dit de la capacité d'alterner entre des ‘sets’ cognitifs différents. On peut
d'autre part faire une distinction entre cette forme de flexibilité, que Eslinger et Grattan (1993) qualifient de
‘réactive’, et une flexibilité ‘spontanée’, qui concernerait la production d'un flux d'idées ou de réponses à une
question simple. Cette deuxième forme de flexibilité exigerait une capacité à évoquer des aspects moins familiers
de la connaissance au détriment de réponses plus habituelles ou automatiques. De même les persévérations
pourraient provenir d'un déficit de planification qui en l'absence d'un programme d'action correctement déterminé
conduirait le sujet soit à une absence d'action, soit à la reproduction d'une action préalablement effectuée, c’est-
à-dire à une persévération (Shallice et Burgess, 1991b). Enfin, il est vraisemblable que la récurrence pathologique
d'une action ne témoigne pas d'un déficit cognitif identique selon que la tâche nécessite de reproduire une
séquence, d'effectuer un classement, d'ordonner des scripts ou des chiffres, ou de passer d'une règle opératoire à
une autre (Allport, 1992; Duncan et al., 1995).
Les tests de classement
Les épreuves de classement comme le Wisconsin Card Sorting Test (WCST) sont également sensibles aux
troubles de la flexibilité (Milner, 1963). Cependant ces épreuves sont multidéterminées (Fery, 1998) et engagent
donc de multiples opérations; pour cette raison, elles sont détaillées dans un paragraphe spécifique.
Le Trail Making Test
Le test de flexibilité ‘réactive’ le plus ancien est probablement le ‘Trail Making test’. Il s'agit d'une épreuve
issue de l'‘Army Individual Test Battery’ qui requiert de nombreux processus parmi lesquels l'exploration visuo-
spatiale, la lecture de chiffres et de lettres et une exécution motrice rapide (Weintraub et Mesulam, 1985). En
outre la partie B ferait intervenir la flexibilité conceptuelle. Il existe une forme pour adultes (25 stimuli) et une
forme pour enfants âgés de 9 à 14 ans (15 stimuli). Le test est composé d’une partie A et d’une partie B et
nécessite de relier en ordre croissant des chiffres (partie A: 1 – 2 – 3 ...) et des chiffres et lettres (partie B: 1 - A -
2 – B…) répartis de manière aléatoire sur une page A4. La consigne est de tracer les traits sans lever le crayon du
papier et de réaliser la tâche le plus rapidement et avec le moins d'erreurs possible. Les consignes sont fournies
et répétées jusqu’à ce qu'elles aient été comprises (Ex: Reitan, 1958; Spreen et Strauss, 1998). Un pré test de
huit stimuli est réalisé avant chacune des deux parties. Si le sujet commet une erreur, l’examinateur lui signale
immédiatement et le sujet doit corriger en partant du stimulus où il a commis l’erreur. Le temps de réalisation
total est chronométré et inclut le temps de correction. Le temps nécessaire à la réalisation de l’ensemble de
l’épreuve est de 3 à 10 minutes et il n’apparaît pas utile de continuer le test au-delà de cinq minutes. La
performance est exprimée en temps de passation (secondes) pour chacune des deux parties A et B, et
éventuellement par la différence de temps entre les parties A et B. La performance est influencée par l’âge et le
niveau d’éducation. Il existe des données normatives anglophones (Reitan, 1958; Davies, 1968; Spreen et Strauss
1998; Fromm-Auch et Yeudall 1983), incluant également les enfants (Spreen et Strauss, 1998). L'interprétation
tient compte des temps de passation aux parties A et B ainsi que du nombre d'erreurs total (parties A et B) et de
type persévération (partie B) définie par l'absence d'alternance chiffre-lettre. Quand les parties A et B sont
ralenties, le déficit peut concerner la rapidité perceptivo-motrice, la lecture, ou l'exploration visuo-spatiale. Un
ralentissement sélectif de la partie B ou des erreurs persévératives (absence d'alternance chiffre-lettre) suggèrent
un déficit de flexibilité conceptuelle. Toutefois, il n'existe pas à notre connaissance d'étude publiée ayant
démontré la spécificité de ces perturbations pour les lésions frontales (Andrés, 1997). Dans un travail analysant
les performances de 21 patients atteints de lésion frontale post-anévrysmale, Rousseaux et al. (1996b) ne
trouvent que 20 % de patients avec un taux d'erreur significativement élevé en partie B. Enfin un travail
neurophysiologique suggère que le Trail Making test requière une activation frontale (Segalowitz et al., 1992).
Autres tests évaluant la flexibilité
Deux batteries informatisées incluant un test évaluant la flexibilité sont disponibles dans le commerce. Le test
‘attentional set shifting‘ de la Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) (Robbins et al.,
1994) permet d'évaluer la flexibilité pour différentes dimensions de stimuli présentés visuellement. Cette batterie
est normalisée et a permis de documenter des perturbations significatives chez les patients avec lésion frontale,
maladie de Parkinson et maladie d’Alzheimer évoluée alors que les performances de patients avec lésion
temporale étaient préservées (Robbins et al., 1997). La batterie informatisée TAP (Test for Attentional
Performance) (Zimmermann et Fimm, 1994) inclut également un test de flexibilité qui évalue la capacité à
déplacer son attention entre deux classes de stimuli cibles. Dans cette tâche informatisée, une lettre et un chiffre
apparaissent côte à côte à l'écran, et le sujet doit appuyer sur la touche située alternativement du côté du chiffre
et de la lettre, sachant qu'à chaque essai, la localisation respective de la lettre et du chiffre peut changer. Cette
épreuve, dont la durée de passation est environ de quatre à cinq minutes, dispose de normes recueillies auprès
de deux cents sujets normaux âgés de 20 à 69 ans. Elle n’a pas encore fait l’objet de travaux publiés dans la
pathologie à notre connaissance.
Des variantes du test de fluence verbale catégorielle évalueraient les capacités de flexibilité en plus de la
stratégie de recherche rapide en mémoire sémantique impliquée dans toute épreuve de fluence. Des épreuves de
fluence catégorielle alternée, où le sujet doit alternativement fournir un mot d'une catégorie puis un mot d'une
autre catégorie (Ex: des noms de vêtements et des noms de métiers) ont été proposées et surtout utilisées dans
la maladie de Parkinson (Ex: Cooper et al., 1993). Il n’y a pas de normes publiées à notre connaissance. Zangwill
(1966) puis Eslinger et Grattan (1993) ont proposé un test de flexibilité ‘spontanée’ où le sujet doit fournir le plus
d'utilisations inhabituelles mais plausibles de certains objets (Ex: utiliser une brique comme serre-livre). Selon ces
auteurs, cette épreuve serait plus spécifique des troubles de la flexibilité observés dans les lésions frontales, alors
que les troubles de la flexibilité 'réactive' (étudiée par le classement de cartes du Wisconsin) seraient également
observés dans les lésions du noyau caudé. Cette épreuve a été adaptée en français et la normalisation est en
cours.
Enfin une variante du test de Stroop incluant une quatrième condition ferait intervenir les capacités de
flexibilité (Bohnen, Jolles et Twijnstra, 1992). Dans cette condition, la plupart des noms de couleurs sont
présentés comme dans la condition habituelle d'interférence, et le sujet doit dénommer leur couleur d'impression
(inhibition de la lecture du mot); certains stimuli sont encadrés et, dans ce cas, le sujet doit lire le mot écrit. Il
doit donc alterner entre les deux types de traitement (lecture et dénomination). Cette condition de flexibilité serait
particulièrement perturbée chez les patients traumatisés crâniens graves. Il n’y a pas de normes publiées pour
cette version du test de Stroop à notre connaissance.
Séquences dynamiques et ordonnancement de stimuli
Les épreuves de séquences dynamiques peuvent être effectuées dans 2 modalités: motrice, où elles
nécessitent de reproduire une séquence arbitraire (poing paume tranche), et graphique, où elles demandent de
reproduire une frise en général à 3 constituants géométriques simples différents par la forme (carré, triangle) et
l'orientation (2 dessins orientés vers le haut et l'un vers le bas). La pathologie frontale entraîne classiquement une
reproduction évoluant vers une simplification de la séquence (omission de l'un ou de 2 constituants) et la
récurrence d'un des constituants (Luria, 1966). Cependant, l'interprétation de ces perturbations en terme de
déficit de flexibilité reste peu documentée. La spécificité de ces perturbations dans le syndrome dysexécutif n'a
pas fait l'objet d'une évaluation formelle même si quelques travaux ont montré des perturbations dans la
pathologie frontale (Luria, 1966; Lhermitte et al., 1972; Godefroy et al., 1992; Truelle et al., 1995; Rousseaux et
al., 1996b).
L'ordonnancement d'images et de mots a été étudié dans un travail de Della-Malva et al. (1993). Des cartes
sont présentées au sujet où figurent des images ou des mots qui doivent être remis dans l'ordre afin de
reconstituer un scénario ou une phrase. Par comparaison aux patients avec lésion postérieure, les patients
frontaux n'ont de difficulté significative que dans les situations où 2 cartes sémantiquement liées sont présentées
côte à côte, alors qu’elles devraient être séparées pour que la séquence ait un sens. Ce résultat suggère donc que
le déficit survient principalement lorsque les patients frontaux doivent inhiber une organisation sémantique
préalablement établie.
Déduction de règles
La déduction de règles est habituellement testée en montrant une succession de figures dont un composant
change selon une règle logique que le sujet doit déduire. De nombreuses épreuves sont utilisées. Le test des
'Progressive Matrices' de Raven dont la version PM47 a été partiellement normalisée (Measso et al., 1993) est
basé sur ce principe: des figures géométriques différant par l'aspect, l'orientation et la couleur se succèdent selon
des règles de difficulté croissante que le sujet doit découvrir. Son utilisation dans la pathologie frontale n’a pas fait
l’objet d’une évaluation systématique à notre connaissance. Dans le test de classement de cartes de Delis et al.
(1992), l'examinateur montre une succession de cartes et le sujet doit verbaliser la règle utilisée. L’épreuve de
Messerli et al. (1979) consiste en la présentation de séries de cartes représentant un cercle coloré en rouge ou en
vert selon 3 règles possibles: alternance simple (rouge-vert, rouge-vert...), alternance double (rouge-rouge-vert-
vert, rouge-rouge-vert-vert...) et alternance asymétrique (rouge-vert-vert ou vert-rouge-rouge...). Le sujet est
prévenu que la succession des cartes est régie par une règle qu'il doit découvrir en prédisant la couleur de la
carte à venir; la règle est considérée comme trouvée après 3 prédictions correctes. Dans le travail de validation,
les auteurs notent que les sujets normaux réussissent toujours l'alternance simple et qu'un déficit est significatif
lorsque l'alternance double n'est pas trouvée à la sixième série, et l'alternance asymétrique, à la neuvième série.
Sur la base de ces critères, un déficit significatif à la règle d'alternance asymétrique fut trouvé chez 75 % des 32
patients frontaux, 38 % des 13 patients non-frontaux, et 23 % des patients atteints de traumatisme crânien et de
maladie de Parkinson (Messerli et al., 1979).
Le test d’alternance d’objet nécessite de découvrir une règle d’alternance et évalue donc la déduction de règle
mais aussi la capacité d’alterner entre 2 stimuli, qui reflète également la flexibilité conceptuelle. Cette épreuve a
été initialement développée pour l’expérimentation animale et a montré un déficit chez le singe avec lésion
orbitofrontale (Mishkin et Pribram 1955). L’adaptation chez l’homme se présente de la façon suivante : le sujet est
face à un plateau contenant deux petits réservoirs recouverts de plaques carrées noires, chacune étant surmontée
d’un objet de forme et de couleur différente (un cylindre bleu et un cube rouge). L’examinateur place un jeton
dans l’un des reservoirs à l’insu du sujet selon une règle d’alternance (le jeton est changé de plateau après
chaque bonne réponse). Pour collecter le maximum de jetons au cours du test (50 essais maximum), le sujet doit
découvrir la règle d’alternance selon une approche essai-erreur. Cette épreuve était déficitaire dans les lésions
frontales focales (Ex : Freedman et al, 1998) et la maladie de Parkinson (Freedman et al, 1990; Marié et al, 1999)
par comparaison aux témoins. Une version informatisée est en cours de validation.
Malgré l'intérêt indéniable de ces épreuves, l'interprétation d'un déficit en terme de déduction de règle peut
être difficile. Dans cette optique le test de Brixton a été proposé par Burgess et Shallice (1996a) pour évaluer le
déficit de déduction de règles et le différencier d'autres erreurs comme les persévérations. L'épreuve nécessite
d'observer des pages où un cercle ombré parmi 10 (disposés en 2 lignes de 5 cercles) se déplace selon une règle
à découvrir. Quatre règles sont utilisées (avance de 1 cercle, recule de 1 cercle, alterne entre 2 cercles, et reste
fixe) et changent sans prévenir dans neuf séries consécutives; le sujet doit prédire la position à venir. Dans un
travail contrastant les performances de patients avec lésion frontale et postérieure principalement tumorale, la
pathologie frontale engendrait principalement un taux d'erreur supérieur aux autres groupes lié non pas aux
persévérations, mais à l'abandon prématuré de règles acquises et à la génération de règles irrationnelles (Burgess
et Shallice, 1996a). Cette épreuve fait actuellement l'objet d'une adaptation en français et d'une validation.
Élaboration conceptuelle et classement
Des troubles de la pensée abstraite ou catégorielle ont été observés chez des patients atteints de lésion
frontale par de nombreux auteurs, notamment Kleist (1934), Goldstein (1944) et Halstead (1947). Pour Luria
(1966), ces troubles sont liés à une analyse des informations à classer et à une activité de synthèse insuffisantes
pour prendre en compte l'ensemble des données et éliminer les distracteurs. Un certain nombre d'épreuves
classiques d'efficience intellectuelle permettent de rechercher ces troubles: explication de proverbes, similitudes
ou arrangement d'images de la WAIS. D'autres ont été élaborées spécifiquement: résolution de problèmes
arithmétiques (Luria et Tsvetkova, 1967; Aubin et al., 1997; Fasotti et Aubin, 1999), épreuves de classement
(Lezak, 1995).
Les épreuves de classement sont parmi les plus anciennes à avoir été spécifiquement mises au point pour
mettre en évidence un dysfonctionnement frontal: ‘Color Form Sorting Test’ (Goldstein et Scherrer, 1941), ‘Object
Sorting Test’ (Goldstein et Scherrer, 1941), ‘Category Test’ (Halstead, 1947; Reitan et Wolson, 1993),
‘Identification Task’ (Laine et Butters, 1982), ‘Vygotsky Concept Formation Test’ (Wang, 1984), ‘Weigl's Test’ (De
Renzi et al., 1966). Leur principe de base est généralement le même: classer des jetons en fonction d'une
première catégorie (par exemple la forme), puis changer pour une deuxième catégorie (par exemple la couleur)
et éventuellement une troisième (par exemple la taille). Des objets peuvent aussi être classés en fonction de
différents critères (propriétés fonctionnelles, matériau...).
Parmi ces épreuves, le test de classement de cartes du Wisconsin s'est révélé le plus sensible aux lésions
frontales (Milner, 1964). Dans cette épreuve, le patient a devant lui quatre cartes-réponse, qui diffèrent par leur
forme, leur couleur, leur nombre et leur disposition spatiale. Les 128 cartes-stimulus (un paquet de 64 cartes
montré deux fois) sont présentées une par une au sujet, qui doit les classer sous les cartes-réponse.
L'examinateur indique seulement si la réponse est correcte ou incorrecte. A l'aide de ce seul feed-back, le patient
doit par essai et erreur élaborer une catégorie conceptuelle et la maintenir pendant un certain nombre de
réponses successives. Ensuite, sans avertissement préalable, la réponse qui était correcte devient incorrecte, et le
sujet doit s'adapter à cette modification de l'environnement. L'ordre d'élaboration des critères a été fixé de façon
arbitraire: forme, couleur, nombre, forme, couleur, nombre. Chaque critère doit être maintenu pendant 10
réponses successives. Cette épreuve, la plus classiquement utilisée pour l'évaluation des fonctions exécutives,
comporte donc les mêmes étapes et fait appel aux mêmes mécanismes que les paradigmes de mémoire de travail
(Goldman-Rakic, 1987). En effet, le test de classement de cartes de Wisconsin fait intervenir l'élaboration d'une
représentation mentale (les six catégories pertinentes), leur maintien pendant une certaine durée (nombre de
réponses consécutives correctes) et l'adaptation aux modifications de l'environnement (inhibition de réponses
antérieurement correctes, mais qui ne sont plus pertinentes après un changement de catégories, et peuvent
resurgir sous forme de persévérations) (Dubois et al., 1994). L'intervention de ces processus multiples explique la
sensibilité du test de classement de cartes du Wisconsin: les patients atteints de lésion dorso-latérale du cortex
frontal élaborent moins de catégories conceptuelles et font davantage de persévérations catégorielles que les
patients dont la lésion atteint une aire cérébrale différente, y compris d'autres régions du cortex préfrontal. Les
résultats de Milner ont été confirmés par ceux d'autres équipes (Drewe, 1974; Grafman et al., 1986; Janowski et
al., 1989). Un manuel avec des instructions spécifiques et des normes variant en fonction de l'âge a été proposé
par Heaton et al. (1993). La reproductibilité de la mesure des performances était satisfaisante chez les sujets
normaux (Heaton et al., 1993).
Une forme modifiée a été proposée par Nelson (1976) et paraît plus appropriée chez les sujets âgés. Les 24
cartes stimulus, dont la présentation est répétée (24X2), n'ont qu'un seul attribut commun avec l'une ou l'autre
des cartes-réponse, contrairement aux 64 cartes de la forme originale. Les catégories (forme, couleur, nombre)
sont acceptées dans l'ordre proposé par le sujet et non selon un ordre arbitrairement imposé par l'examinateur, la
seule contrainte étant de les redonner à nouveau dans le même ordre. Le maintien d'une catégorie est limité à six
réponses consécutives. Le patient est averti à chaque changement de règle et il lui est demandé ‘de trouver une
autre règle’. Dans le travail de Nelson (1976), le nombre de règles était inférieur chez les patients cérébro-lésés,
quelle que soit la localisation antéro-postérieure de la lésion; le nombre de persévérations (définies comme la
poursuite erronée de la règle utilisée pour la carte précédente) et surtout la proportion d'erreur persévérative
étaient supérieurs dans le groupe frontal. L'auteur propose un seuil de persévération (50 %) qui permet de
séparer les patients avec lésion antérieure et postérieure avec une sensibilité de 38 % et une spécificité de 95 %.
Cette forme modifiée est adaptée pour la recherche d'un dysfonctionnement frontal dans les maladies
dégénératives à prédominance corticale (Bondi et al., 1993) ou sous-corticale (Pillon et al., 1991). Chez ces
patients, cependant, le nombre des abandons de critères peut être une mesure aussi intéressante que celle des
persévérations. En effet, les patients avec maladie de Parkinson peuvent avoir davantage de difficulté à
procéduraliser une règle nouvelle, qu'à se désengager d'une règle ancienne (Partiot et al., 1996). La forme
modifiée n'a pas été étalonnée sur la population générale. Malgré son caractère simplifié, la performance à cette
épreuve peut être artificiellement perturbée par un niveau culturel faible, si le patient est incapable de découvrir
les 3 catégories, le nombre notamment.
Une nouvelle épreuve de classement de cartes a été récemment proposée dans le but de mieux analyser les
mécanismes neuropsychologiques perturbés par les lésions frontales (Delis et al., 1992). Le test comporte trois
conditions: (1) classement d'un paquet de six cartes en deux ensembles de trois cartes en fonction du plus grand
nombre possible de règles différentes (maximum: 8) et verbalisation de la règle utilisée; ces règles peuvent porter
sur des critères sémantiques (animaux-objets; sauvages-domestiques...) ou visuels (formes droites-formes
courbes, grandes lettres-petites lettres...); (2) verbalisation des mêmes règles à partir de classements effectués
par l'examinateur; (3) classement en fonction d'indices abstraits (environnement) ou explicites (en l'air ou sur
terre), fournis par l'examinateur. L'ensemble des trois conditions est effectué avec trois paquets de cartes dont le
contenu sémantique et les critères visuels sont différents, ce qui permet 24 critères de classement. Les
composantes suivantes peuvent être évaluées: initiation (nombre de classements différents essayés par le sujet);
élaboration conceptuelle (nombre de classements différents corrects); verbalisation (nombre de classements
différents correctement formulés); adaptation (verbalisation par le sujet des classements effectués par
l'examinateur); compréhension et utilisation des indices abstraits ou explicites; persévérations de classement ou
de verbalisation. Toutes ces composantes sont perturbées dans les lésions frontales, confirmant l'atteinte
conjointe de la catégorisation conceptuelle, de la flexibilité cognitive et de l'utilisation des connaissances pour
organiser le comportement. La complexité de cette épreuve la rend plus sensible que le Wisconsin pour détecter
un dysfonctionnement frontal, y compris chez les patients avec maladie de Parkinson (Beatty et Monson, 1990),
mais aussi vraisemblablement plus sensible aux facteurs culturels.
Les déficits observés dans les épreuves de classement sont-ils spécifiques aux lésions frontales? Ils sont
facilement mis en évidence chez des patients atteints de lésion frontale par rapport à des sujets normaux. Ils
peuvent cependant être aussi observés dans des lésions non frontales (Anderson et al., 1991; Grafman et al.,
1990). Ainsi une revue récente de la littérature concluait qu’il est actuellement préférable de ne pas considérer le
test de classement de cartes du Wisconsin comme une tâche spécifique de la pathologie frontale (Fery, 1998).
Planification
Selon l'approche de Shallice, la planification occuperait une place clé dans les processus de contrôle sous-
tendus par le cortex préfrontal et a été évaluée par l'épreuve de la Tour de Londres. Cette épreuve dérive de la
Tour de Hanoï et nécessite dans la version la plus couramment utilisée en pratique clinique de reproduire la
disposition spatiale de trois boules colorées placées sur le portique de l'examinateur en partant d'une disposition
donnée sur le portique du sujet. Chaque portique comporte trois tiges, la plus grande acceptant trois boules, la
seconde, deux boules et la plus petite, une boule. Les contraintes sont de ne déplacer qu'une boule à la fois et de
toujours la reposer sur une tige, d'effectuer le nombre de mouvements le plus faible possible et d'être le plus
rapide possible. La difficulté des problèmes est exprimée par le nombre de déplacements nécessaires, ainsi que
dans certaines versions, l'incitation engendrée par la disposition initiale qui peut susciter un premier déplacement
valide ou non. Les mesures de performance comportent le temps d'initiation, d'exécution, le nombre de problèmes
résolus, le nombre de déplacements nécessaires par rapport au nombre minimum et le nombre de problèmes
résolus en 1 minute. Dans le travail initial de Shallice (1982), un déficit était observé chez les patients dont le
centre de gravité de la lésion était antérieur et gauche, résultat non reproduit dans un travail comparant les
lésions antérieures et postérieures définies selon un critère strict (Shallice et Burgess, 1991b). Cette discordance
suggère que les lésions hémisphériques latérales sont les plus grandes pourvoyeuses de déficit à cette épreuve.
Dans un travail évaluant les performances de 21 patients souffrant de lésion frontale post-anévrysmale,
Rousseaux et al. (1996b) trouvent un échec à au moins un des 18 essais chez 38 % des patients ce qui n'était
jamais observé chez les sujets normaux. La présence d’un déficit peut témoigner d’un déficit de planification mais
également d’un déficit d’inhibition en particulier en cas de situation suscitant un premier déplacement non valide
comme cela a été suggéré avec l’épreuve de la Tour de Hanoï (Goel et Grafman, 1995). Il existe des normes
partielles sur une trentaine de sujets pour une version abrégée en langue française. Une version informatisée et
normalisée est disponible dans le commerce (CANTAB) (Robbins et al., 1994). L’utilisation de cette version dans
un travail contrastant la pathologie frontale et temporale a confirmé l’augmentation significative du nombre de
déplacements dans les lésions frontales (Owen et al., 1990).
Mémoire de travail et stratégie de recherche en mémoire

Les relations entre fonctions exécutives et mémoire font actuellement l'objet de recherches expérimentales
fructueuses dont les retombées pour la pratique clinique restent encore limitées. La plupart des travaux récents
soulignent le rôle des structures préfrontales pour la stratégie de recherche en mémoire de travail ou en mémoire
à long terme, épisodique ou sémantique. Cependant l'évaluation clinique ne permet pas toujours de discerner la
part de déficit expliqué par le trouble de stratégie, dépendant des fonctions exécutives, et le trouble du stockage
dépendant de fonctions non-exécutives.
Mémoire de travail
La mémoire de travail permet le stockage temporaire d’informations et sa manipulation cognitive. Le modèle

de Baddeley (1986) est le plus utilisé dans l’étude de la pathologie, et propose un administrateur central et des
systèmes esclaves. Les deux systèmes esclaves les plus étudiés sont la boucle phonologique et le calepin visuo-
spatial qui dépendent des structures temporo-pariétales (Shallice et Vallar, 1990). L’administrateur central a été
assimilé au système superviseur du modèle de Shallice et rendrait compte des opérations de contrôle. Les
perturbations pathologiques de l’administrateur central de la mémoire de travail restent encore peu évaluées.
Certains travaux ont utilisé le paradigme de Brown-Peterson qui nécessite de rappeler trois consonnes après un
délai variable (souvent de 0 à 18 secondes), occupé ou non par une tâche distractrice (le plus souvent une tâche
de calcul). Ce paradigme a surtout été employé chez les patients atteints de maladie de Parkinson et a montré en
général un respect des performances pour les délais tardifs, un déficit pouvant cependant être observé dans un
sous-groupe de patients (Ex : Tweedy et al., 1982; Marié et al., 1995; Dujardin et al., 1999).
La tâche d’ordonnancement des chiffres (7 chiffres sont présentés en désordre et le sujet doit les restituer en
ordre croissant ; Ex : ‘6 2 8 4 7 5 9’; réponse: ‘2 4 5 6 7 8 9’) n'a été utilisé que dans un travail sur la pathologie
parkinsonienne où un déficit était observé (Cooper et al., 1993).
La coordination entre deux tâches permettrait également d’évaluer l’administrateur central. La coordination
entre tâches est évaluée par des épreuves de tâches doubles effectuées simultanément (paradigme de double
tâche classique) ou séquentiellement (la deuxième tâche est effectuée dès la fin de la première). Un travail
utilisant une épreuve de double tâche séquentielle a montré des déficits dans la pathologie frontale et postérieure
suggérant que les épreuves complexes nécessitant de manipuler séquentiellement plusieurs règles opératoires
requièrent également des processus extra frontaux (Godefroy et al., 1999). L'épreuve de double tâche simultanée
de Baddeley et al. (1991) a été récemment adaptée en version papier-crayon. Ce test nécessite d'effectuer
d'abord en condition tâche unique puis en condition de double tâche (1) une répétition de séries de chiffres dont
la longueur est déterminée par l'empan numérique du sujet, et (2) une épreuve visuo-motrice soit de tracking
dans la version informatisée (où la vitesse de défilement est réglée pour obtenir un temps de contact sur la cible
prédéfinie), soit de tracé d’un trajet entre des cibles selon une disposition prédéterminée dans la version papier-
crayon (qui n'offre plus la possibilité d'adapter la difficulté en fonction des performances du sujet). Le déficit est
défini par l'effondrement des performances en condition de double tâche alors que les performances en condition
de tâche unique sont normales. La version papier-crayon a été normalisée montrant une diminution de
performance d'environ 80 % (variant de 54 à 120 %) dans la condition duelle. Cependant la reproductibilité
estimée par un retest n'est que modérée et doit être prise en compte pour l'interprétation des performances
(Baddeley et al., 1997). Cette épreuve a déjà permis de montrer la présence d'un déficit en condition de double
tâche dans la maladie d'Alzheimer (Baddeley et al., 1991) et dans un sous-groupe de patients avec lésion frontale
et troubles comportementaux (Baddeley et al., 1996). En revanche une étude utilisant une épreuve proche n’a
pas montré de déficit chez les patients avec lésion focale frontale et postérieure, ni dans un groupe de
traumatisme crânien ancien; un déficit n'était observé que dans le groupe avec traumatisme crânien récent (Vilkki
et al., 1996). D'autres paradigmes de tâches doubles basés sur des tâches Go/No-go ou des tâches plus
complexes de génération aléatoire et de planification ont montré des déficits chez des patients souffrant de
traumatismes crâniens (Azouvi et al., 1996; Leclercq et al., 2000), de lésions frontales post-anévrysmales
(Leclercq et al., 2000) ou de maladie de Parkinson (Malapani et al., 1994).
Le test de pointage de Petrides (Self-ordered pointing test) (Petrides et Milner, 1982) est utilisé pour évaluer
la mémoire de travail et la capacité à mettre en œuvre une stratégie. Douze stimuli visuels sont arrangés dans
une disposition spatiale différente sur plusieurs planches que l’on montre une par une au patient. La tâche est de
pointer un stimulus différent sur chaque planche et de ne jamais pointer deux fois vers le même stimulus. Les
stimuli visuels utilisés sont soit des dessins abstraits, des dessins figuratifs, des mots concrets ou des mots
abstraits. L’épreuve est divisée en quatre sections consistant en six, huit, dix et douze planches. Pour chaque
section, trois essais consécutifs avec un ensemble de stimuli différents pour chaque essai sont réalisés; on
commence avec la section comprenant six planches, puis la section avec huit, puis dix, puis douze planches. A
l’intérieur de chaque section, les mêmes stimuli sont arrangés dans une disposition spatiale différente. La durée
de réalisation pour les quatre sections est d’environ 20 minutes. L’examinateur enregistre l’ordre dans lequel le
sujet a touché les stimuli. On note une erreur à chaque fois que le sujet a choisi une image qu’il avait choisie
auparavant dans le même essai. L’épreuve fait appel aux capacités de stockage temporaire et de stratégie (Rich
et al., 1996). Chez les sujets sains, les performances à cette épreuve sont corrélées avec le Wisconsin Card
Sorting Test, le test des labyrinthes de Porteus et le test de Stroop (Daigneault et Braun, 1992). Cette épreuve a
été utilisée dans quelques travaux expérimentaux contrastant la performance de patients frontaux et de patients
avec lésion postérieure : un déficit fut observé dans la pathologie frontale mais également chez les patients avec
une excision temporale étendue (Petrides et Milner, 1982; Wiegersma et al., 1990). Des normes partielles existent
(Daigneault et Braun, 1992). Une version informatisée et normalisée (CANTAB) est disponible dans le commerce
(Robbins et al., 1994). Son utilisation dans la pathologie a montré que la stratégie était déficitaire dans la
pathologie frontale et normale dans la pathologie temporale et les maladies de Parkinson et d’Alzheimer (Robbins
et al., 1997).
La tâche de génération aléatoire consiste à produire successivement des chiffres ou des lettres de façon
aléatoire c’est-à-dire en évitant toute suite connue, qui aurait un sens ou qui suivrait un ordre. Il est explicitement
précisé qu’il faut éviter de produire des suites stéréotypées telles que réciter l’alphabet, produire des sigles
comme ‘SNCF’, ou compter dans l’ordre ou par séries paires ou impaires. La production doit être effectuée selon
un rythme prédéfini (variant souvent entre une production par seconde à une production toute les quatre
secondes). Chez les sujets normaux, la génération aléatoire se détériore si le rythme de production s’accélère. La
difficulté de cette tâche provient de la nécessité d’inhiber des schémas pré-établis et de maintenir en mémoire les
items produits. Cette épreuve évaluerait le fonctionnement de l’administrateur central selon Baddeley (1986). Les
résultats d'études d’imagerie fonctionnelle (Petrides et al., 1993) ou de stimulation magnétique corticale
(Jahanshahi et al., 1998) ont suggéré un rôle du cortex préfrontal dorsolatéral, avec une possible prédominance
gauche. De nombreux indices ont été proposés pour mesurer le caractère aléatoire de la production. Rosenberg et
al. (1990) ont proposé un quotient d'aléatoirisation calculé à partir de plusieurs indices et qui a l’avantage d’avoir
été normalisé sur une population contrôle. Une diminution des productions aléatoires a été rapportée dans la
pathologie frontale focale (Wiegersma et al., 1990; Spatt et Goldenberg, 1993; Brugger et al., 1996; Couillet et
al., 1997), dans la maladie de Parkinson (Robertson et al., 1996) et d’Alzheimer (Brugger et al., 1996) ou dans les
suites d’un traumatisme crânien sévère (Azouvi et al., 1996), ainsi que chez des schizophrènes (Spatt et
Goldenberg, 1993). Il n’y a pas à notre connaissance de travaux ayant contrasté directement les effets de la
pathologie frontale et postérieure.
La tâche de mise à jour consiste en la présentation d’une série de consonnes, une par une, d’une longueur
variable. Le sujet doit rappeler les dernières consonnes (les six dernières dans la procédure de Morris et Jones
(1990)). La longueur des séries varie de façon pseudo-aléatoire et le sujet ne connaît pas la longueur de la série
qui va lui être présentée. Lorsque la longueur de la série excède le nombre de consonnes à rappeler, il est
nécessaire de remettre à jour, c’est-à-dire d'omettre les premières consonnes (Ex: liste: ‘R-V-C-F-G-T-Z-P’, rappel:
‘C-F-G-T-Z-P’). Cet ‘empan remis à jour’ nécessite une stratégie pour éliminer les items les plus anciens et
maintenir en mémoire les plus récents. Selon Morris et Jones (1990), l'administrateur central de la mémoire de
travail interviendrait dans l'aspect de remise à jour alors que la boucle phonologique serait sollicitée pour le rappel
sériel. Chez les sujets normaux, un effet de l'âge a été observé (Van Der Linden et al., 1994). Cette épreuve dure
environ 30 minutes et il n'y a pas de normes francophones publiées. Si l'imagerie fonctionnelle a montré une
activation fronto-latérale bilatérale et fronto-polaire droite lors de la condition mise à jour (Salmon et al., 1996),
l'application à la pathologie commence avec des résultats divers. Un groupe de patients traumatisés crâniens
graves n’a pas présenté de déficit à cette épreuve ce qui contrastait avec des performances très déficitaires dans
une autre épreuve de mémoire de travail, le paradigme de Brown Peterson (Hardy et al., 1997).
Le test Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT) a pour but d'estimer les capacités attentionnelle et en
mémoire de travail. En outre, la plupart des versions font varier le rythme de présentation (de 1,6 à 3 chiffres par
secondes), ce qui permet également d’appréhender la rapidité cognitive (Gronwall, 1977). Le sujet entend une
série de chiffres préenregistrés et il doit additionner le chiffre présenté avec celui qui le précède immédiatement: le
second est additionné au premier, le troisième au second, (Ex: 2, 5 (réponse: 7), 8 (réponse: 13),..). Le sujet doit
donc stocker transitoirement le chiffre présenté et calculer simultanément. Des données normatives sont proposées
dans les articles de Gronwall (1977), Wiens et al. (1997) et de Diehr et al. (1998); l’âge et dans certains travaux le
niveau de scolarisation, influencent les performances. Le re-test a été étudié et a montré une amélioration des
performances avec la répétition des épreuves (Feinstein et al., 1994). La rapidité cognitive serait affectée dans les
suites de traumatismes crâniens sévères (Ponsford et Kinsella, 1992), et dans la sclérose en plaque (Litvan et al.,
1988). Certaines versions utilisant un rythme fixe de présentation (2,4 chiffres par secondes) sont à l’étude dans la
pathologie focale.
Mémoire à long terme
L'existence de perturbations de stratégie de recherche rapide en mémoire à long terme a été proposée sur la
base de déficit aux épreuves de fluence (Ex: Ramier et Hécaen, 1970) qui sont altérées dans la pathologie
hémisphérique gauche, en particulier lorsque la lésion atteint le cortex préfrontal dorso-latéral ou le cortex
pariétal (Stuss et al., 1998). Concernant la mémoire épisodique, un nombre important de travaux récents
suggèrent le rôle du cortex préfrontal pour l'organisation de l'encodage et de la stratégie de recherche (Ex:
Shallice et al., 1994; Tulving et al., 1994; Gershberg et Shimamura, 1995; Wheeler et al., 1997; Le Gall et al.,
1996). Une mini méta-analyse a confirmé la présence de déficit du rappel libre et à un moindre degré, du rappel
indicé, dans la pathologie frontale alors que la reconnaissance était globalement préservée (Wheeler et al., 1995).
En pratique clinique, le paradigme de Grober et Buschke est le plus souvent utilisé. Un profil mnésique caractérisé
par le respect du rappel immédiat, l’atteinte prédominante du rappel libre, l'amélioration des performances en
rappel indicé et la préservation relative de la reconnaissance a été rapporté chez des patients souffrant de lésion
frontale ou striato-frontale (Ex: Pillon et al., 1993 et 1994; Rousseaux et al., 1996a).
Métamémoire et estimation cognitive.
La métamémoire réfère à l'estimation consciente de nos capacités mnésiques et des techniques mnémoniques
qui peuvent faciliter la mémorisation (Hart, 1965; Flavell, 1971 et 1979; Cavanaugh et Perlmutter, 1982). Elle reste
peu étudiée et les quelques travaux effectués concernent l'expérience métamnésique (connaissance de sa propre
mémoire). Celle-ci est évaluée par deux types de mesure (Cavanaugh et Perlmutter, 1982): (1) les mesures
indépendantes, en l'absence d'activité mnésique simultanée, par le biais de questionnaire comme le Rivermead
Behavioural Memory Test (Wilson et al., 1985) et le Questionnaire d'Auto-évaluation de la Mémoire (Van Der Linden
et al., 1988); (2) les mesures dites concourantes, parallèlement à la réalisation de tâches mnésiques, évaluées par
différents tests comme : (a) le jugement de facilité d'apprentissage qui nécessite d'ordonner des paires de mots à
mémoriser par la facilité à les mémoriser, (b) le jugement d'apprentissage qui demande de classer immédiatement
après les avoir appris des items en fonction de la façon dont le sujet pense les connaître, (c) le sentiment de savoir
(feeling of knowing) qui consiste à apprécier la possibilité de reconnaître, parmi d'autres, une information non
rappelée au cours d'un apprentissage, et (d) la prédiction de rappel qui demande au sujet d’anticiper le nombre
d’informations qu’il pense pouvoir évoquer après la première, la seconde, ou la nième présentation. Les travaux sur
la pathologie frontale restent rares et expérimentaux; ils ont montré des résultats différents en fonction du type de
mesure utilisée (Croteau et Nolin, 1997).
L'estimation cognitive nécessite d'exploiter de façon inhabituelle des connaissances antérieures et de vérifier la
plausibilité de la réponse. Elle est évaluée par deux tests principaux: (1) le test d'estimation cognitive de Shallice et
Evans (1978) repris partiellement dans la Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) (Wilson et
al., 1996) où le sujet doit répondre à des questions du type ‘Quelle est la longueur moyenne de la colonne
vertébrale d'un homme ?’, et (2) le test d'estimation de prix de Smith et Milner (1984) qui nécessite d'estimer le
prix de différents objets. La pathologie frontale perturbe ces deux tests par comparaison à la pathologie
postérieure. Une adaptation française est en cours.
Epreuves ‘écologiques’
Sous cette rubrique sont regroupés des tests qui tentent de circonscrire le manque de sensibilité des épreuves
traditionnelles en utilisant des tâches plus proches de la vie quotidienne. En effet certaines observations
privilégiées ont montré que des patients avec des troubles principalement comportementaux consécutifs à une
lésion préfrontale pouvaient réussir aux épreuves classiques alors que l'organisation de leur existence quotidienne
était perturbée. Cette situation serait plus courante dans la pathologie post-traumatique, la démence fronto-
temporale et les lésions focales à prédominance médiale. Une des hypothèses sous-tendant ces tests écologiques
est que la pathologie frontale perturbe l'aptitude à définir un but alors que celui-ci est très contraint voire
prédéfini dans les épreuves traditionnelles (Lezak, 1982; Goel et al., 1997). La plupart des tests publiés ont
montré une sensibilité supérieure aux épreuves traditionnelles, mais leur spécificité reste à définir.
Le test des commissions de Martin (1972) nécessite de définir un trajet optimal sur un plan à partir de
contraintes précisées dans les consignes et n'a pas fait l'objet d'une évaluation systématique dans la pathologie
frontale. Le test des commissions multiples (multiple errands test) (Shallice et Burgess, 1991a; Le Thiec et al.,
1999) se passe en situation réelle et demande d'effectuer des achats, d'être présent à un rendez-vous, de
recueillir des informations et de les noter en respectant des contraintes précises. Le test des six éléments (Six
element test) de Shallice et Burgess (1991a) requiert d'effectuer en un temps limité six épreuves (trois tâches de
dénomination d'image, de calcul et dictée effectuées deux fois de façon non successive). Les contraintes de
l'épreuve et la cotation qui favorise la réalisation des premiers items de chaque tâche nécessitent d'élaborer une
stratégie qui implique d'interrompre chaque tâche à un moment donné. Les tests des commissions multiples et
des six éléments ont montré une sensibilité supérieure par rapport aux épreuves traditionnelles chez des patients
avec lésion frontale principalement posttraumatique (Shallice et Burgess, 1991a; Garnier et al., 1998; Levine et
al., 1998). Si le test des six éléments a été repris dans la BADS, un travail récent a montré que la distribution
hétérogène des performances dans la population générale limite la détermination d'un seuil pathologique (Levine
et al., 1998).
Les épreuves d’agencement de scripts requièrent soit de générer les séquences d’actions nécessaires pour
arriver à un but prédéterminé, soit de réorganiser une série d’actions selon une suite logique. Différents types
d’erreurs ont été constatés dans la pathologie frontale: erreurs d’ordonnancement, intrusion d’éléments extérieurs
au script, difficulté à respecter les limites temporelles du script, et mauvaise appréciation de l’importance des
différents éléments constitutifs du script (Le Gall et al., 1993; Sirigu et al., 1995 et 1996). Des erreurs de même
type, bien que de moindre importance ont été rapportées après un traumatisme crânien sévère (Cazalis et al.,
1997). Ce type d’erreur ne serait pas observé après lésion postérieure (Sirigu et al., 1995). Des dissociations ont
été rapportées entre erreurs d’ordonnancement et capacité à éliminer des actions non pertinentes (Le Gall et al.,
1993; Allain et al., 1999; Allain et al., sous presse). L’exécution réelle de scripts accentue les différences entre
patients et contrôles en permettant la mise en évidence de nouvelles erreurs, ‘négligence du contexte’ et
‘adhérence comportementale’ (Chevignard et al., sous presse).
Le test de recherche d'itinéraire a été proposé par Boyd et Sautter (1993) et nécessite de trouver une
destination non préalablement connue en utilisant les indices habituellement disponibles (indications, plans...).
Une adaptation simplifiée en langue française a montré que les patients traumatisés crâniens présentaient des
difficultés à cette épreuve liées notamment à une insuffisance de la recherche d'information et de la détection et
correction des erreurs (Azouvi et al., 1998).
La tâche de Bechara (Adolphs et al., 1996) réclame de tirer des cartes parmi quatre tas afin de dégager un
gain d'argent. Deux des tas rapportent beaucoup, mais entraînent des pertes supérieures aux bénéfices; les deux
autres tas rapportent peu mais font perdre très peu, ce qui permet un bénéfice. Au-delà de l'aspect de déduction
de règle implicite, cette épreuve a été choisie par ces auteurs pour évaluer la composante émotionnelle
engendrée par le gain ou la perte d'argent (monnaie fictive). Le comportement des sujets normaux testés dans ce
travail est de choisir progressivement l'un des deux tas où les gains et pertes sont faibles et permettent donc de
dégager un bénéfice. En revanche, les quelques patients avec lésion médio-basale ne manifestent pas ce
comportement et enregistrent donc des pertes importantes (Adolphs et al., 1996). Il n'y a pas de normes
francophones validées de cette épreuve à notre connaissance.
Goel et al. (1997) ont proposé une tâche de planification financière arguant du caractère artificiel et très
spécifié des épreuves de planification utilisées en neuropsychologie. Cette épreuve fut interprétée en référence à
un cadre théorique de résolution de problèmes développé en sciences cognitives et montra que les patients avec
lésion frontale avaient un déficit. Il n'y a pas encore de normes ni de comparaison avec les performances de
patients atteints de lésion postérieure.
Batteries d’évaluation des fonctions exécutives et attentionnelles
La batterie Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome réunit un questionnaire de comportement

et six tests incluant un test de flexibilité de règles opératoires, la résolution du problème de Klosowska (1976),
une stratégie de recherche spatiale, une estimation d'écoulement temporel, la planification de la visite d'un zoo et
une adaptation du test des six éléments. Cette batterie disponible dans le commerce a été normalisée en langue
anglaise (Wilson et al., 1996) et fait l'objet d'une adaptation en langue française. La reproductibilité lors du re-test
variait de très satisfaisante à moyenne selon le subtest considéré et un déficit a été mis en évidence dans des
groupes de patients souffrant d’encéphalopathie post-traumatique ou de schizophrénie (Wilson et al., 1998). Enfin
de multiples corrélations entre perturbations comportementales et déficits aux épreuves évaluant les fonctions
exécutives ont été observées (Burgess et al., 1998).
La batterie Test of Everyday Attention inclut huit subtests évaluant l’attention à travers des situations
écologiques (Ex : recherche sur une carte routière, compter les étages dans un ascenseur) (Robertson et al.,
1994). Cette batterie est disponible dans le commerce et a déjà bénéficié d’une normalisation. La reproductibilité
était bonne pour la plupart des subtests (Robertson et al., 1996). Des déficits attentionnels ont été mis en
évidence dans des groupes de patients souffrant d’accident vasculaire cérébral, d’encéphalopathie post-
traumatique, de maladie d’Alzheimer ou de paralysie supranucléaire progressive (Robertson et al., 1996).
La batterie informatisée TAP (Zimmermann et Fimm, 1994) propose différents tests évaluant de nombreux
processus attentionnels comme la vigilance, alerte, exploration visuo-spatiale et orientation spatiale de l’attention,
flexibilité, attention divisée, Go/No-go, intégration transmodale, compatibilité stimulus-réponse. Cette batterie
disponible dans le commerce bénéficie d’une normalisation et une reproductibilité satisfaisante des performances
a été rapportée (Zimmermann et Fimm, 1994).
La batterie informatisée CANTAB (Robbins et al., 1994) inclut différents modules; l’un d’entre eux réunit des
épreuves évaluant les fonctions exécutives: mémoire de travail spatiale, Tour de Londres et test de flexibilité
conceptuelle. Cette batterie est disponible dans le commerce et a fait l’objet d’une normalisation. Sa validité a été
évaluée par de nombreux travaux en imagerie fonctionnelle et dans la pathologie évoqués dans les paragraphes
précédents. La reproductibilité lors du re-test variait en fonction du subtest de moyenne à satisfaisante (Lowe et
Rabbitt, 1998).
RESULTATS DU SONDAGE
Les résultats ont analysé les réponses de 22 équipes. Toutes disposaient d’évaluations neuropsychologiques
informatisées, et 14 effectuaient un travail de recherche sur les syndromes dysexécutifs. Les pathologies évaluées
par ces équipes étaient dominées par les affections neurodégénératives (n=21 équipes), vasculaires (n=19), post-
traumatiques (n=16), tumorales (n=10), épileptiques (n=7) et inflammatoires (n=6).
Les principaux tests régulièrement utilisés en pratique clinique courante (hors travaux de recherche ou
situation particulière) consistaient (figure) en tests de classement de cartes, fluences verbales, test de Stroop,
Trail Making test, des ‘Tours’ et séquences dynamiques. Ils étaient utilisés par plus de 10 équipes. Les tests de
classement étaient dominés par la version de Nelson (n=13), les tests des ‘Tours’, par la version simplifiée de
Shallice (n=13), la résolution de problèmes, par la version de Luria (n=6), et la mémoire de travail, par le test de
Brown-Peterson (n=4). D’autres épreuves étaient utilisées par quelques équipes et n'apparaissent pas sur la
figure, comme le test de Eslinger (utilisation alternative d’objet) (n=3), de déduction (notamment l’épreuve de
Messerli) (n=3), les commission multiples (multiple errands test) de Shallice et Burgess (n=2), la recherche
d’itinéraire (n=2), la BREF (n=2) (Slachevsky et al., 1998; Dubois et al., 2000), les fluences alternées (n=2), le
subtest de ‘flexibilité’ du Stroop (n=2), et les 15 objets (n=2). En outre certaines équipes mentionnaient
l’utilisation de la figure de Rey (n=14), de l’évaluation de processus stratégiques de recherche en mémoire
épisodique (n=8 dont 3 avec l’épreuve de Grober et Buschke) et des subtests de code, arithmétique, cubes et
similitudes de la Wechsler Adult Intelligence Scale (n=4).
Enfin l’évaluation des fonctions exécutives reposait sur de nombreux tests avec une médiane de 10 tests (i.e.,
11 équipes utilisaient 10 tests ou plus), 2 équipes utilisant moins de 5 de tests, 10 équipes utilisant 6 à 10 tests, 6
équipes utilisant 11 à 15 tests et 4 équipes, plus de 15 tests.
DISCUSSION
L’inventaire des principales épreuves publiées montre (1) le large éventail de tests susceptibles d’évaluer les
différents aspects des fonctions exécutives, (2) le nombre encore restreint de travaux ayant examiné la sensibilité,
spécificité et reproductibilité des épreuves, et (3) l’absence de travaux ayant examiné les relations entre handicap
et perturbations aux épreuves exécutives. Les résultats du sondage n’ont qu’une représentativité partielle des
pratiques actuelles en raison des critères de sélection. Ce point est souligné par les caractéristiques des équipes
ayant répondu, nombre d’entre elles ayant des travaux de recherche en cours sur cette thématique. Toutefois ces
résultats suggèrent une utilisation prédominante des tests classiques. Le nombre élevé de tests utilisés par la
plupart des équipes illustre bien la complexité de l’évaluation des fonctions exécutives.
Les tests évaluant les fonctions exécutives dépendent à la fois de processus exécutifs et non-exécutifs
(compréhension, exploration spatiale, mémoire...). Il est donc nécessaire de dégager les perturbations qui sont
liées au syndrome dysexécutif, des perturbations liées à d’autres déficits cognitifs, et ce d'autant que les
syndromes dysexécutifs sont rarement purs. En pratique cela est le plus souvent assuré par le contrôle des
fonctions cognitives générales. Cependant il serait méthodologiquement préférable de dégager au sein d’une
même épreuve un indice de performance spécifique aux processus exécutifs et un second indice de performance
dépendant des processus non-exécutifs, comme dans le test de Stroop par exemple. En outre les travaux
mentionnent rarement la distribution des performances dans la population normale, les scores seuils permettant
d'aboutir à une sensibilité et spécificité satisfaisantes, la reproductibilité, la fréquence des patients perturbés dans
les différents groupes, et la localisation intra-frontale produisant les déficits. La reproductibilité de la mesure des
performances est un aspect important puisque les fonctions exécutives sont par définition non routinières. En
pratique cela signifie donc que les épreuves ne peuvent être répétées indéfiniment et donc que les mesures
risquent d'être entachées d'une mauvaise reproductibilité (Ex: Baddeley et al., 1997; Lowe et Rabbitt, 1998; mais
voire également Zimmermann et Fimm, 1994; Robbins et al., 1994; Robertson et al., 1996; Godefroy et al.,
1999). Ceci explique en partie la prédominance d'étude de groupes sur les études individuelles et la pertinence
diagnostique limitée d'un certain nombre d'épreuves.
La validité d’une épreuve pour la pratique clinique dépend de son aptitude à montrer la présence d’un déficit
et à quantifier son intensité. Initialement le bilan neuropsychologique avait un rôle essentiel pour le diagnostic
d’une pathologie cérébrale et cela explique probablement pourquoi la plupart des travaux initiaux ont examiné
l’aptitude des tests à dépister la présence d’une pathologie frontale. Certains de ces tests, comme le test de
classement du Wisconsin, sont multidéterminés (ie, ils impliquent de nombreux processus cognitifs) et leur
interprétation en termes de déficit d’opérations exécutives peut être compliquée. Les réponses au sondage
suggèrent que malgré ces limites, ces épreuves restent très employées en pratique clinique. Actuellement le
clinicien attend plutôt d’une épreuve qu’elle précise la nature des déficits et leur retentissement fonctionnel dans
la vie quotidienne. Certaines épreuves récentes ont tenté de répondre à cet objectif en examinant plus
spécifiquement une opération en référence à un cadre théorique spécifié (Ex: test de Hayling). Cependant, la
plupart des travaux de validation sont restés fidèles au paradigme classique de validation en comparant les
performances de groupes de patients frontaux soit avec un groupe de sujets normaux soit avec un groupe de
patients souffrant de lésions de localisation différente. La validité des tests évaluant les fonctions exécutives reste
donc étudiée de façon indirecte par l'effet de la pathologie sur le cortex frontal. Ainsi un bon nombre de travaux
ont montré des déficits à un test dans un groupe de patients avec lésion frontale par comparaison à un groupe de
sujets normaux, ce qui ne permet pas de dégager l'effet général de la lésion cérébrale de l'effet spécifique de la
lésion frontale. En effet, de nombreuses épreuves évaluant les fonctions exécutives sont sensibles à l’effet de la
pathologie cérébrale quels qu’en soient le type ou la localisation (Burgess et al., 1998). De plus rares travaux ont
comparé l'effet de lésions frontale et postérieure, ce qui reste un paradigme crucial. Malgré l'intérêt de ce
paradigme, il faut toutefois souligner deux biais possibles: le risque de faux-positif lorsque la pathologie
postérieure est confinée aux régions hippocampo-temporales qui ne représentent qu'une partie limitée des
régions associatives postérieures, et le risque de faux-négatif lorsque la proportion de patients perturbés à une
épreuve est limitée. Le risque de faux-négatif apparaît particulièrement important dans la pathologie frontale
puisque les lobes frontaux sont volumineux et caractérisés par une hétérogénéité fonctionnelle. Ainsi un test
sensible par exemple à un processus sous-tendu principalement par les structures latéro-frontales peut être
préservé dans un groupe de patients avec des lésions principalement médio-frontales (Ex: Godefroy et al., 1998).
D’une manière générale, les études n’ont pas recherché à préciser les corrélations anatomo-cliniques au sein des
lobes frontaux.
Idéalement la validité d'un test devrait être évaluée par rapport à un test de référence ou par rapport à un
déficit fonctionnel retentissant sur l'autonomie. Ce paradigme qui correspondait au troisième niveau de preuve
dans notre classification est le plus utile pour le clinicien puisqu'il permet de préciser la nature et l'intensité des
déficits du patient et leurs retentissements fonctionnels, préliminaire indispensable à une prise en charge adaptée.
Ce paradigme reste peu employé dans le syndrome dysexécutif en raison de l'absence de test de référence et de
la spécification partielle des différentes opérations qui composent les fonctions exécutives. Seuls quelques travaux
ont montré qu’un déficit exécutif appréhendé par des échelles globales pouvait être lié à la sévérité d’une
démence fronto-temporale ou de type Alzheimer (Ex: Royall et al., 1994; Willis et al., 1998). Un nombre croissant
de travaux suggèrent que le polymorphisme clinique du syndrome dysexécutif serait lié à l’atteinte de différentes
opérations de contrôle. Ainsi des corrélations inter-tests faibles (Ex: Duncan et al., 1995), un regroupement des
performances aux différents tests selon des facteurs différents (Robertson et al., 1996; Robbins et al., 1997;
Burgess et al., 1998) et l’observation de déficits avec dissociations doubles (Burgess et Shallice, 1996b; Godefroy
et al., 1996 et 1999; Allain et al., 1999; Allain et al., 2001) suggèrent que les fonctions exécutives reposent sur
différentes opérations dont l’atteinte peut être sélective. Cependant la spécification des opérations requises pour
effectuer une tâche reste encore difficile. Ainsi la réalité cognitive d'une opération comme l'inhibition, souvent
citée comme spécifiquement exécutive reste très partielle: existe-t-il un seul ou différents systèmes inhibiteurs et
dans ce dernier cas, quels sont leurs spécificités propres? Ces opérations de contrôle dépendraient du système
superviseur ou de l'administrateur central de la mémoire de travail selon les modèles de Shallice (Norman et
Shallice, 1980) et de Baddeley (1986). Une possibilité pour contourner temporairement ces difficultés serait de
définir le syndrome dysexécutif selon un certain nombre de critères standardisés et ensuite d'étudier les différents
déficits fonctionnels qui le composent. Cette méthode permettrait ainsi d'homogénéiser la notion de syndrome
dysexécutif sur la base du handicap fonctionnel et de préciser les différentes formes cliniques, la sensibilité,
spécificité et l'intérêt pronostic des différentes épreuves.
Remerciements :
Les auteurs expriment leur gratitude aux équipes suivantes pour avoir répondu au questionnaire:
Centre de Revalidation Neuropsychologique des Cliniques Universitaires St-Luc (Bruxelles; B); Centre
Neurologique William Lennox (Ottignies; B); Consultation de la Mémoire du CUG (Genève; CH); Division de
Neuropsychologie du CHUV (Lausanne; CH); Centre de Neuropsychologie de la Fédération de Neurologie, Hôpital
de la Salpêtrière (Paris; F); Service de Neurologie, Hôpital Avicenne (Bobigny; F); Service de Neurologie, Hôpital
Bretonneau (Tours; F); Service de Neurologie, ULB-Hôpital Erasme (Bruxelles; B); Service de Neurologie, Hôpital
Henri Mondor (Créteil; F); Service de Neurologie, CHU Côte de Nacre (Caen; F); Service de Neurologie, CHU
Purpan (Toulouse; F); Service de Neurologie, CHU (St Etienne; F); Service de Neurologie B, CHU (Angers; F);
Service de Neurologie et consultation de mémoire, Hôpital Salengro (Lille; F); Service de Neurologie et
Neuropsychologie, Hôpital La Timone (Marseille; F); Service de Neurologie et Neuropsychologie, CHU (Grenoble;
F); Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire, Hôpital Salengro (Lille; F); Service de Rééducation,
Hôpital Raymond Poincaré (Garches; F); Service de Rééducation, Hôpital Tastet-Girard (Bordeaux; F); Services de
Neurologie, CHU (Grenoble; F); Unité de Neuropsychologie, Hôpital Cantonal (Genève; CH); Unité de
Neuropsychologie et rééducation du langage, CHU (Strasbourg; F); Service de Neuropsychologie. (Liège; B).
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Tableau. Classification des tests évaluant les fonctions exécutives.

Classification of tests assessing executive functions.
TESTS NIVEAU
Stroop 1
Go/No-go 1
Réponses contrariées 2
Hayling 1
Wisconsin Card Sorting Test 1
Trail Making test 2
Attentional set shifting 1
Séquences dynamiques 2
Epreuve de Messerli 1
Brixton 1
Tour de Londres 2
Tour de Londres: nombre de mouvements (CANTAB) 1
Tâches doubles 2
Test de pointage de Petrides 2
Spatial Working memory: indice de stratégie (CANTAB) 1
Génération aléatoire 2
Estimation cognitive 1
Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome 2
Test of Everyday Attention 2
Niveau de preuve 1: déficit du groupe avec lésion frontale par comparaison au groupe avec lésion postérieure;
Niveau 2: déficit du groupe avec lésion frontale par comparaison aux témoins.
Grade 1: deficit in the frontal group as compared to the posterior group; Grade 2: deficit in the frontal group as
compared to normal controls.
Tests
Comportement
Test de Bechara
Odd man out
Commissions de Martin
Estimation cognitive
TEA
Brixton
Mémoire de travail
FLuence non-verbale
Test des 6 éléments
Hayling
Résolution de problème
Go/No-go ou réponses contrariées
Séquences dynamiques
Tour de Londres, Toronto et Hanoï
Trail Making test
Stroop
Fluences
Classement de cartes
0 5 10 15 20 25
Nombres d'équipes utilisant les tests
Figure. Fréquence d’utilisation des différentes épreuves au sein des 22 équipes (TEA : Test d’Evaluation
Attentionnelle)
Figure. Fréquency of the use of main tests assessing executive functions across the 22 groups (TEA :
Test of Attentional Performance)
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L'évaluation des fonctions exécutives en pratique clinique: Groupe de

Article in Revue de Neuropsychologie · September 2001

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L'EVALUATION DES FONCTIONS EXECUTIVES EN PRATIQUE CLINIQUE

Groupe de Réflexion sur l'Evaluation des Fonctions EXécutives (GREFEX)*

Le GREFEX est une commission du GRECO et inclut par ordre alphabétique:

Mots-clés: lobe frontal, fonctions exécutives, tests.

Key words: Frontal lobe, executive functions, tests.

Correspondance: Dr O. Godefroy, Service de Neurologie, F-80034 Amiens, France. Mél:

Abstract: The assessment of executive functions in clinical practice.

RESULTATS DE L'ANALYSE BIBLIOGRAPHIQUE

Les tests ‘Go/No-go’ et de réponses alternées-contrariées

Le paradigme d'amorçage négatif

Flexibilité conceptuelle et séquences dynamiques

Les tests de classement

Le Trail Making Test

Autres tests évaluant la flexibilité

Séquences dynamiques et ordonnancement de stimuli

Élaboration conceptuelle et classement

Mémoire de travail et stratégie de recherche en mémoire

La mémoire de travail permet le stockage temporaire d’informations et sa manipulation cognitive. Le modèle

Mémoire à long terme

Métamémoire et estimation cognitive.

Batteries d’évaluation des fonctions exécutives et attentionnelles

La batterie Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome réunit un questionnaire de comportement

Tableau. Classification des tests évaluant les fonctions exécutives.

Wisconsin Card Sorting Test 1

Trail Making test 2

Attentional set shifting 1

Tour de Londres: nombre de mouvements (CANTAB) 1

Test de pointage de Petrides 2

Spatial Working memory: indice de stratégie (CANTAB) 1

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome 2

Test of Everyday Attention 2

Odd man out

Test des 6 éléments

Go/No-go ou réponses contrariées

Tour de Londres, Toronto et Hanoï

Trail Making test

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