DEMARCHE DE SOINS

Filière : SF

Niveau : I

Enseignant : Mme MEMDJO Flore Epse TIDAN

Objectif

- Procéder à une évaluation initiale du patient

- Poser un diagnostic de soins
- Planifier les soins
- Mise en œuvre des soins
- L’évaluation finale

Contenu du cours

- La collecte des données

- La formulation du diagnostic
- La planification des soins
- La mise en œuvre des soins
- L’évaluation finale

Objectifs pédagogiques

- Définir les différents concepts utilisés en SI

- Connaitre les différents modèles conceptuels en SI
- Maitriser les étapes de la démarche scientifique des soins (DSS)
- Savoir planifier les soins d’un patient
 INTRODUCTION

La démarche de soins est un processus de résolution de problèmes en soins infirmiers.

C’est un parcours dynamique qui a pour but de les déceler et les résoudre. Elle permet aussi la
continuité des soins en fonction des éléments transmis. Elle s’inscrit dans l’article R4311-3 du
Code de la Santé Publique : « {l’infirmier} identifie les besoins de la personne, pose un
diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre des actions et les évalue » .
Elle consiste à effectuer toute la réflexion logique nécessaire pour déceler des problèmes et
trouver des solutions efficaces et personnalisées. Elle permettra donc une prise en charge
globale et personnalisée du patient tout en favorisant son autonomie, en améliorant sa qualité
de vie, et participer à la promotion de sa santé. La démarche de soins se décompose en 5
étapes : Le recueil d’informations (ou recueil de données) ; L’analyse des informations
recueillies ; La planification des soins ; La réalisation des soins ; L’évaluation et le
réajustement si nécessaire. Une étape supplémentaire peut être ajoutée, de manière facultative,
avec le recueil d’information. Il s’agit de la présentation de l’établissement de soins et de
l’unité dans lequel vous êtes en stage. Cette présentation permet à la personne qui vous écoute
(ou qui vous lit) de mieux comprendre la démarche de soins que vous allez lui exposer.

Le travail infirmier porte sur des réalités : l’état de santé de la personne, les signes de son
évolution, les complications, les informations transmises au médecin…Ce qui signifie que le
jugement porté par la SF sur ces réalités est au cœur des soins. La qualité de son observation
et de son raisonnement sont donc de première importance… le but de ce cours étant :

- Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier ».

- Mise en jeu dans d’autres compétences :
 mettre en œuvre une démarche éducative
 conduire une relation dans un contexte de soins
- Nécessité d’une compréhension approfondie de la situation

I) Code de santé public

Partie consacrée à l’exercice de la profession infirmière permet de distinguer 3 domaines dans

lesquels l’infirmier ou la SF a compétence pour agir :

1) Contribution au diagnostic médical :

La SF concourt « à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux
autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet
de leurs prescriptions ».

2) surveillance et prévention des risques inhérents aux investigations et traitement liés à

la pathologie

La SF contribue « à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique

et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles
établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ».

II) Raisonnement clinique

Le travail de la SF ne se situe pas uniquement dans le « faire ». Exige

- l’acquisition de connaissances fondamentales,

- une capacité :
 à prévoir les interventions nécessaires,
 de les planifier, de cibler les difficultés de la personne,
 et de prévenir les complications possibles.

Seules des habiletés perceptuelles d’observation, intellectuelles de réflexion, de raisonnement,

de pensée critique permettent le jugement clinique.

III) Démarche scientifique de soins

1) Définition

La démarche de soins, ou processus de résolution de problèmes en soins infirmiers, est un

parcours dynamique qui a pour but de déceler et de résoudre des problèmes de soins
infirmiers, qui se réalise par étapes et qui se doit d’être cohérent et complet pour arriver de
manière satisfaisante au but professionnel de l’infirmier/ SF : la promotion ou le
recouvrement de la santé.

Démarche de soins : processus de soins Intellectuel, Mode de pensée logique et rigoureux,

Résolution de problème ; Méthode scientifique de travail nécessitant le respect d’étapes
ordonnées ; Concrétisée par : un écrit consigné dans le dossier du patient ; Outil : dispenser
des soins infirmiers adaptés à la personne ; Obligation professionnelle

Réaliser une DSS c’est effectuer toute la réflexion nécessaire pour déceler des problèmes de
soins infirmiers et leur trouver des solutions efficaces et personnalisées.
Démarche de soins : « Processus de recueil de données et d’analyse de situations de soins, qui
permet d’identifier les réactions des personnes face à la maladie, au traumatisme, au handicap,
à un problème d’environnement ; ces réactions sont nommées en termes de diagnostic
infirmier (dont la finalité est d’ajuster les soins aux besoins des personnes soignées) » …….. .
J. Charrier, B. Ritter.

2) Buts de la DSS

Cette démarche permet l’étude de l’état du patient et la proposition d’actions thérapeutiques

pour favoriser le retour à un état de santé ou une amélioration de cet état. C’est l’Art de poser
un jugement clinique

3) Objectifs de la DSS

- Identifier problèmes et besoins d’une personne

- Identifier ses ressources

- Établir des objectifs de soins réalistes

- Assurer des soins individualisés (ajustés à la personne malade et non à la maladie)

- Organiser le travail d’équipe autour du patient

- Assurer qualité et continuité des soins

4) Avantages de la DSS

- c’est un outil de travail de l’infirmier qui donne une identité à la profession

- elle permet de visualiser les soins

- permet la participation active du patient ou client

- permet une continuité des soins

- améliore la communication entre le personnel de santé

- donne un processus clair de l’état du client

- donne une satisfaction au client

- motive le développement de la profession infirmière

5) caractéristique de la DSS

- systématique

- elle est organisée

- elle est orienté par des objectifs car ils est impossible de réaliser une DSS sans objectifs

- elle est dynamique car la santé n’est pas constante et est évolutive en permanence

- c’est un processus qui utilise la pensée critique

6) Les différentes étapes de la DSS

Les différentes étapes de la démarche de soins

- étape n° 1: le recueil d’informations

- étape n° 2 : l’analyse des informations

- étape n° 3 : la planification des soins

- étape n° 4 : la réalisation des soins

- étape n° 5 : l’évaluation

1) collecte de données : Générales, spécifiques, singulières

2) Identification Analyse de la situation, synthèse des problèmes (problématique)

3) Décision : A partir de l’identification des problèmes détermination d’objectifs et d’actions

4) Action : Planification des soins, réalisation, évaluation, réajustement

I) le recueil d’informations ou collecte des données

La collecte des données permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient Elle
nous renseigne sur:

- ce qu’il est
- ce dont il souffre
- ses habitudes de vie
- l’état de satisfaction de ses besoins fondamentaux (14 besoins de V.H)
- savoir qui est la personne
- savoir la situation qu‘ elle vit
 - de le situer dans son environnement
- c’est un processus continu
- identifier les conséquences de la survenue de sa pathologie…Il nous permet de
recenser les informations ayant une importance pour la prise en charge actuelles
a) Les qualités d’un recueil de

Données ou anamnèse doivent être :

-PRECIS -OBJECTIF

-CONCIS -ACTUEL

-COMPLET -FIABLE

-PERTINENT -UTILISABLE

C’est une investigation préparée et orientée

-DONNEES STABLES

-DONNEES VARIABLES

-EXACT

Le recueil s’effectue à partir: De l’entretien auprès de la personne ; D’une rencontre avec les
proches de la personne Mais aussi en prenant connaissance du dossier patient: dossier médical
et dossier de soins. Il doit etre :

 Systématique ; Doit permettre une approche de la personne dans sa globalité pour

comprendre qui elle est, comment elle vit, ce qu’elle ressent ….
 A partir d’une grille : permet d’identifier les données à recueillir donne une structure,
guide et facilite l’organisation initiale des données
b) Les différentes sources d’informations
- la personne soignée elle-même, à partir de l’observation, l’examen clinique, physique,
l’entretien,
- L’entourage de la personne soignée.
- Collaboration avec les professionnels (médecin, SF, Collègues IDE, AS…),
- Les connaissances (cours, ouvrages, dossiers)
- Dossiers de la personne soignée (dossier de soins,
- Dossier médical, courriers, résultats d’examens…..).
c) Définition de l’anamnèse

Appelée également « profil global »

Recueil d’information qui trace le portrait d’une personne et de son environnement du point
de vue des soins infirmiers. Il est basé sur les éléments majeurs d’un modèle conceptuel de
soins infirmiers. l’anamnèse Recueil d’informations effectué par l’infirmière auprès de la
personne soignée et/ou de son entourage sur son histoire, ses habitudes de vie et ses
problèmes de santé pour déterminer ses besoins de santé et notamment ceux en soins
infirmiers.

1.1) Identification
 Identité : NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l’anonymat sur vos
documents en n’inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple).
 Numéro de chambre : permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple…
 Âge / Date de naissance.
 Nationalité et langue parlée : la nationalité peut être importante à préciser pour des
problèmes possibles de prise en charge sociale ; la langue parlée afin de communiquer
aisément avec votre patient.
 Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux
comprendre l’impact financier de l’hospitalisation sur le patient, préciser si maladie
professionnelle déclarée ou accident du travail.
 Situation socio-professionnelle : pour connaître l’impact financier de l’hospitalisation
sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec
un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile ?
 Situation familiale : entourage, enfant(s), personnes à charge…
 Adresse (seulement la ville) : permet d’identifier des problèmes éventuels
d’éloignement. Connaître le type d’habitation pour envisager la suite de
l’hospitalisation.
 Éléments significatifs de la personne : préciser par exemple si existence de troubles
cognitifs, des problèmes sociaux, d’une éventuelle déficience
visuelle/auditive/cognitive…. En résumé, tous les éléments qui vont permettre de
s’adapter au mieux au patient.
 Date d’entrée (et préciser le jour d’hospitalisation actuel afin de situer la prise en
charge dans le temps), et type d’entrée (directe? via les urgences?…). Si le patient a eu
un geste chirurgical, préciser le jour auquel il se situe après l’opération.
1.2) Motif de consultation
1.3) Histoire de la maladie
1.4) Antécédents

Médicaux, familiale, chirurgicaux, obstétrique, gynécologique, immunologique, allergiques,

toxicologique

1.5) Examen clinique : paramètres vitaux, examen physique et obstétricale

Il s’agit des paramètres tel que : T°, TA, Pouls, poids, saturation, FR, FC. A l’examen
physique nous avons : l’inspection, la palpation, percussion auscultation. Quant à l’examen
obstétrical nous avons : l’examen des seins, mesure de la HU, CA, prise des BDCF, TV

Les données collectées permettrons de recenser les problèmes du patient/client dans toutes les
cinq dimensions de la personne humaine ; c’est-à-dire biologique, psychologique, socio-
culturelle et spirituelle.

1.1.1) Dimension biologique

Il s’agit des éléments biologiques collectés et permettant de déceler les problèmes liés à la
dimension biologique elle faire référence à l’âge, le sexe, les antécédents, examen physique et
clinique

1.1.2) Dimension psychologique

Ici, nous devons collecter les données permettant de :

- Evaluer les signes de stress

- Evaluer les signes d’anxiété
- Le stress potentiel
- Diagnostiquer l’anxiété actuelle soit potentiel
- Diagnostiquer la dépression
1.1.3) Dimension sociale
- Statut matrimonial
- Entourage (famille)
- Professionnelle
- Statut économique
- Résidence
1.1.4) Dimension spirituelle
 - Les valeurs spirituelles
- Les croyances
1.1.5) Dimension culturelles
- Interdictions sociales
- Interdictions culturels
- Rites et culture
- Les valeurs culturelles
- Les coutumes

NB : la sage-femme/ maïeuticien doit être transculturels

II) analyse et interprétation des informations

Il faut créer des liens, les relations entre les données collectées. Avant de faire l’analyse et
l’interprétation, il faut confirmer les données, être sure que l’information est concrète et
adéquate ; il faut valider les données organiser les données. Cette étape se termine avec le
diagnostic infirmier.

La première étape consiste à trier, classer, organiser, regrouper les données. Donner du sens
aux informations : chercher des définitions, des explications concernant les mécanismes
physiopathologiques… Autrement dit il faut interpréter les données pour aboutir à
l’identification des problèmes et risques.

Interpréter = expliquer, donner un sens, le bon sens. C’est l’étape qui permet à l’infirmier(e)
de formuler un problème infirmier, grâce à des signes (manifestations) , et d’en identifier la
cause .

1) Type de donnée

Dans le cadre du Modèle conceptuel de V Henderson, cette analyse s’opère par l’étude des
données et leur classification :

- en données d’indépendance pour celles qui traduisent la satisfaction des besoins,

- en données de dépendance pour celles qui s'en écartent ;

Il s’agit d’identifier la cause du problème de dépendance, et d’observer ses manifestations,

 PROBLEME INFIRMIER
 SIGNES (MANIFESTATIONS)
 CAUSE (FACTEURS FAVORISANTS)
Les données peuvent également être subjective c’est-à-dire ressentir par la personne ; et
objective c’est-à-dire observé par la personne. Il existe également des sous-données : données
sous secondaires ( examens biologique, diagnostique …), et des données sous primaire
( client, famille).

On arrive à l’aboutissement de l’étape d’analyse

PROBLEME DE DEPENDANCE + CAUSE (SOURCE DE DIFFICULTE) +

MANIFESTATIONS ( SIGNES ) = DIAGNOSTIC INFIRMIER

2) Comprendre la situation

Reconnaître et rassembler signes et symptômes reliés par leur appartenance à un ou des

problème(s) au(x)quel(s) la SF donne une interprétation, Formuler précisément ces
problèmes, de façon personnalisée et professionnelle ; Prioriser les problèmes

3) les domaines d’activités de la SF/ maïeuticien dans la démarche d’analyse et de

résolution des problèmes

s’étend aux trois domaines d’activités de l’infirmier

- Le rôle médical sur prescription

- Le rôle de collaboration
- Le rôle propre

A ces trois domaines correspondent 3 types de PB :

4) Le types de problème et compétence de la SF/Maïeuticien

 Le diagnostic médical : champ de compétence du médecin , mais la SF a la
compétence pour évaluer l’évolution de la symptomatologie liée à la pathologie, et
collabore donc activement avec le médecin.
- Nécessité de discerner parmi les informations recueillies celles qui relèvent de la
pathologie (signes, symptômes..)
- de contextualiser ces informations
- de les décrire avec précision et professionnalisme
 Problèmes traités en collaboration concernent les complications ou risques de
complications, liés soit :
- aux traitements
- aux conséquences de la pathologie ou situation de soin
 - aux risques liés aux investigations

la SF doit :

- connaître ces risques

- surveiller le patient en vue d’en détecter l’apparition et évaluer leur intensité
- mettre en œuvre les actions permettant d’éviter leur apparition
- collaborer avec le médecin pour les traiter efficacement
 le jugement clinique porté par la SF

Sur les réactions physiques ou psychiques de la personne soignée aux problèmes de santé
actuels ou potentiels de la personne. Il pose un diagnostic infirmier.

Exemple 1 : Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une
douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel)

Exemple 2 : Risque d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge.
(Diagnostic infirmier potentiel

IV) diagnostic infirmier

1) définition

Contrairement au diagnostic médical qui porte sur la maladie, le diagnostic infirmier

s’intéresse à la façon dont la personne vit sa maladie, c’est donc un jugement clinique qui
porte sur les réactions d’une personne.

Permet de fixer des objectifs de soins et choisir des actions infirmières adaptées.

Phase délicate qui permet de transformer des données en une construction schématique
significative. soit des hypothèses de problèmes, qu’il faudra confirmer ou infirmer en
recherchant des informations complémentaires.

soit des problèmes de santé de la personne soignée.

2) Différence entre le diagnostic médical et le diagnostic infirmier

 Diagnostic médical
 Focalisé sur la dimension biologique
 Se focalise sur la pathologie
 Est permanent
  Diagnostic infirmier
 Il s’agit d’un diagnostic multidimensionnel
 Identifie la réponse à la maladie
 Change à chaque fois (dynamique)
3) Comment formuler le diagnostic infirmier
Il se fait en trois parties :
 Le problème

Problème relié à (cause) se traduisant par (les signes) ; Problème potentiel ou risque (facteurs
de risque), pas de signes un problème potentiel peut être prioritaire sur un problème réel
parce que

- plus grave,
- plus urgent à traiter,
- plus important pour la personne…
 L’étiologie (cause du problème)
 Manifestation (il s’agit des manifestations du problème)
a) Formulation du problème

C’est la réponse de la personne sur une situation de santé ; il s’agit d’une description de
problème de santé que l’on a constaté chez la personne malade. Le problème est formulé avec
la manière de définir une situation de santé constaté chez une personne malade pouvant etre
dans la famille, dans la communauté. Le problème est donc libellé à partir des mots tel que :
inadéquate, altération, risque de… ; ineffective

Exemple de problème : un déficit de volume liquidien ; altération de la fonction cardiaque,

nutrition altérée, douleur atroce, risque de désintégration familiale

Exemples : Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une

douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel) Risque
d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge. (Diagnostic infirmier
potentiel)

b) Etiologie

C’est la raison qui identifie le problème psychologique, biologique, socio-culturel e spirituel.

Il s’agit en fait de la cause du problème

Exemple : une perte excessive de fluide et d’électrolytes dont le problème est la diarrhée
 c) Manifestation

C’est la manifestation du problème ; il s’agit des caractéristiques signes et symptômes

DIAGNOSTIC INFIRMIER (ANADI) SELON LES 14 BESOINS FONDAMENTAUX

DE VIRGINIA HENDRESON

1 RESPIRER

Dégagement inefficace des voies respiratoires

Incapacité de maintenir une respiration spontanée

Intolérance au sevrage de la ventilation assistée

Mode de respiration inefficace

Perturbation des échanges gazeux

Risque élevé de suffocation

2 BOIRE ET MANGER

Allaitement maternel efficace

Allaitement maternel inefficace

Allaitement maternel interrompu

Déficit de volume liquidien (déshydratation)

Déficit nutritionnel

Excès de volume liquidien (oedème)

Excès nutritionnel

Incapacité (partielle ou totale) d'avaler

Incapacité (partielle ou totale) de s'alimenter

Mode d'alimentation inefficace chez le nourrisson

Risque élevé d'aspiration (fausse route)

Risque élevé de déficit de volume liquidien (déshydratation)

Risque élevé d'excès nutritionnel

3 ÉLIMINER

Altération de l'élimination urinaire

Constipation

Constipation colique

Diarrhée

Incapacité (partielle ou totale) d'utiliser les toilettes

Incontinence fécale

Incontinence urinaire à l'effort

Incontinence urinaire fonctionnelle

Incontinence urinaire par réduction du temps d'alerte

Incontinence urinaire réflexe

Incontinence urinaire vraie (totale)

Pseudo-constipation

Rétention urinaire

4 SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSTURE

Altération de la mobilité physique

Diminution de l'irrigation tissulaire (préciser: cardiopulmonaire, cérébrale,

gastro-intestinale, périphérique, rénale)

Diminution du débit cardiaque

Intolérance à l'activité

Risque élevé de dysfonctionnement neurovasculaire périphérique

Risque élevé de syndrome d'immobilité

Risque élevé d'intolérance à l'activité

5 DORMIR ET SE REPOSER
 Fatigue

Perturbation des habitudes de sommeil

6 SE VÊTIR ET SE DÉVÊTIR

Incapacité (partielle ou totale) de se vêtir et de soigner son apparence

7 MAINTENIR LA TEMPÉRATURE DU CORPS DANS LES LIMITES DE LA

NORMALE

Hyperthermie

Hypothermie

Risque élevé d'altération de la température corporelle

Thermorégulation inefficace

8 ÊTRE PROPRE ET SOIGNÉ, ET PROTÉGER SES TÉGUMENTS

Atteinte à l'intégrité de la muqueuse buccale

Atteinte à l'intégrité de la peau

Atteinte à l'intégrité des tissus

Incapacité (partielle ou totale) de se laver et d'effectuer ses soins d'hygiène

Risque élevé d'atteinte à l'intégrité de la peau

9 ÉVITER LES DANGERS

Altération des mécanismes de protection

Altération des opérations de la pensée

Anxiété marquée/extrême

Anxiété modérée

Chagrin (deuil) dysfonctionnel

Chagrin (deuil) par anticipation

Confusion aiguë

Confusion chronique
Déni non constructif

Désorganisation comportementale chez le nourrisson

Difficulté à se maintenir en santé

Diminution de la capacité adaptative intracrânienne

Douleur aiguë

Douleur chronique

Dysréflexie

Gestion inefficace du programme thérapeutique (prise en charge inefficace du programme

thérapeutique)

Gestion inefficace du programme thérapeutique par la collectivité (prise en charge inefficace

du programme thérapeutique par la collectivité)

Gestion inefficace du programme thérapeutique par la famille (prise en charge inefficace du

programme thérapeutique par la famille)

Gestion inefficace du programme thérapeutique par l'individu (prise en charge inefficace

du programme thérapeutique par l'individu)

Incapacité de s'adapter à un changement dans l'état de santé

Négligence de l'hémicorps (droit ou gauche)

Non-observance (préciser)

Organisation comportementale chez le nourrisson

Perturbation chronique de l'estime de soi

Perturbation de la croissance et du développement

Perturbation de l'estime de soi

Perturbation de l'identité personnelle

Perturbation de l'image corporelle

Perturbation du champ énergétique

Perturbation situationnelle de l'estime de soi

Peur

Réaction post-traumatique

Recherche d'un meilleur niveau de santé (préciser les comportements)

Risque élevé d'accident

Risque élevé d'autornutilation

Risque élevé de blessure en période péri opératoire

Risque élevé de désorganisation comportementale chez le nourrisson

Risque élevé de trauma

Risque élevé de violence envers soi ou envers les autres

Risque élevé d'infection

Risque élevé d'intoxication

Syndrome d'interprétation erronée de l'environnement

10 COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES

Altération de la communication verbale

Altération de la perception sensorielle (préciser : auditive, gustative, kinesthésique, olfactive,

tactile, visuelle)

Dysfonctionnement sexuel

Isolement social

Perturbation de la sexualité

Perturbation des interactions sociales

Risque de sentiment de solitude

Syndrome du traumatisme de viol

Syndrome du traumatisme de viol: réaction mixte

Syndrome du traumatisme de viol: réaction silencieuse

11 AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS

Bien-être spirituel: actualisation potentielle

Détresse spirituelle

Perte d'espoir

Sentiment d'impuissance

12 S'OCCUPER EN VUE DE SE RÉALISER

Conflit décisionnel

Conflit face au rôle parental

Difficulté dans l'exercice du rôle d'«aidant» naturel (défaillance de l'entourage dans l'exercice
du rôle de soignant)

Incapacité d'organiser et d'entretenir le domicile

Perturbation dans l'exercice du rôle

Perturbation dans l'exercice du rôle parental

Perturbation de la dynamique familiale

Perturbation de la dynamique familiale: alcoolisme

Risque élevé de difficulté dans l'exercice du rôle d'«aidant» naturel (risque élevé de
défaillance de l'entourage dans l'exercice du rôle de soignant)

Risque élevé de perturbation dans l'exercice du rôle parental

Risque élevé de perturbation de l'attachement parent-enfant

Stratégies d'adaptation défensives

Stratégies d'adaptation familiale efficaces (potentiel de croissance)

Stratégies d'adaptation familiale inefficaces (absence de soutien)

Stratégies d'adaptation familiale inefficaces (soutien compromis)

Stratégies d'adaptation individuelle inefficaces

Stratégies d'adaptation inefficaces d'une collectivité

Syndrome de déracinement (syndrome d'inadaptation à un changement de milieu)

Troubles de la mémoire

13 SE RÉCRÉER

Manque de loisirs

14 APPRENDRE

Manque de connaissances

V) Planification des soins

Cette étape correspond à l’élaboration du projet de soins du patient. Elle consiste à générer la
stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés grâce à des
objectifs de soins. Ces actions doivent être personnalisées, évaluables, compatibles avec des
objectifs, tenir compte des ressources du patient et du service de soins, et si possible, créative.
Les critères d’évaluation de l’objectif doivent être des éléments concrets à mesurer et
observer. Ces éléments sont inscrits dans l’objectif.

La planification marque donc la troisième étape de la démarche scientifique des soins. Ici,
deux points sont importants : objectifs de soins ; le choix des actions de soins pour la
personne. Un objectif est formulé pour le patient, avec un verbe d’action, et un délai (court,
moyen ou long terme). Quant au choix des actions, il s’agit de donner une direction à l’action.
Toujours en accord avec le patient

1) Objectif
a) Définition

Un objectif se formule, pour le patient, avec un verbe d’action et un délai. Il est centré sur la
personne et/ou son entourage. Il se doit être mesurable (précise l’évolution attendue),
réalisable (atteignable par le patient), précis, avec une échéance (court, moyen ou long terme)
et évolutif.

un objectif est donc visualisation de comportements qui manifestent un changement dans le

sens désiré par la personne et la soignant (SF, maïeuticien, l’infirmier). Ce sont des
comportements révélateurs d’une amélioration. Ils reprennent 4 éléments : qui, quoi,
quand ,comment.
un objectif est formulé en termes mesurables et précise le délai prévu. Il est centré sur la
personne et chaque fois que c’est possible il est fixé avec elle et/ou son entourage et consigné
dans le plan de soins

b) Les caractéristiques d’un objectif

Un objectif doit être

- MESURABLE : précise l’évolution attendue

- REALISABLE : atteignable par le patient
- PRECIS avec une échéance court, moyen ou long terme
- EVOLUTIF
2) Les actions de soins
a) Définition

Les actions de soins relèvent uniquement du rôle infirmier, visent le mieux-être de la personne
soignée, complètent ce que le patient accomplit et suppléent ce qu’il ne peut pas faire seul. Le
but est de conserver un degré optimal d’indépendance. Les action de soins ont pour but :

- relèvent uniquement du rôle propre de l’infirmier(e)/ sage-femme/ maïeuticien

- Visent le mieux-être de la personne soignée

Les actions de soins

- Complètent ce que le patient accomplit

- Suppléent à ce qu’il ne peut faire lui-même

Dans le but de conserver un degré optimal d’indépendance.

Exemple : fracture de cheville

Le patient réussira à se mobiliser avec une canne d’ici 24h.

Dans cet exemple, les critères sont le but recherché (réussira à se mobiliser), le moyen (avec
une canne) et la notion de délai (d’ici 24h).:

b) Caractéristiques des actions de soins

Les actions doivent être :

- créatives

- personnalisées
-évaluable

-compatibles avec les objectifs

-tenir compte des capacités réelles de la personne

-tenir compte des ressources du service de soins

V) réalisation des soins : le plan de soins

C’est un plan organisé des soins du malade ; c’est un guide ou un instrument des soins du
malade. C’est un guide permettant à la SF/ maïeuticien de faire les soins du malade à partir du
diagnostic infirmier. Les objectifs sont formulés ensemble avec le malade et les buts à
atteindre sont le bien être du clients.

C’est la mise en œuvre des décisions prises à l’étape suivante, l’application du projet de soins
Se fait selon les critères du soin : efficacité, confort, organisation, responsabilité, sécurité,
économie, transmission. L’ensemble de ces actions visent la disparition du problème de
dépendance. Lorsqu’elles sont terminées, elles doivent faire l’objet de transmissions orales
(L’aide à la toilette du client est faite!) et écrites (dans le dossier de soins).

Critères de soins :

EFFICACITE

SECURITE

CONFORT

RAPIDITE

ECONOMIE

Ces actions de soins visent la disparition du problème de dépendance Elles relèvent du

rôle propre de l’infirmier(e)/ SF Lorsqu’elles sont terminées, elles doivent faire l’objet de
transmissions :

- orales (entre collègues « la toilette de Madame X est faite ! »)

- écrites : dossier de soins.
1) Objectifs
Pour commencer un plan de soins il faut d’abord prioriser les besoins physiologiques, faire
l’échelle des problèmes tout en commençant par les problèmes qui touchent le pronostic vital
de la personne

2) Les besoins

Ils sont plus importants selon MASLOW et VH

3) Les interventions

Commencer avec les interventions infirmier, sauf dans les cas d’urgence où il faut commencer
par l’acte médical. Exemple T° 40c ; CAT : analgin. Cependant l’acte médical doit se placer
normalement à la troisième position ; c’est-à-dire qu’il faut commencer par les actions
infirmier.

NB : on peut remplacer le diagnostic infirmier par le problème du patient ; parfois il faut
justifier nos interventions

VI) L’évaluation

A cette étape, vous devez être en mesure à répondre à la question : « Ai-je atteint mon objectif
? ». Pour cela, il faut procéder au recueil de données d’évaluation, comparer les données
obtenues à celles antérieures, évaluer l’efficacité et réajuster si besoin. Ici, J’ évalue la
régression ou la progression de la clinique

Il se peut que l’objectif ne soit pas entièrement atteint. La sage-femme/maïeuticien doit alors
identifier les actions à réajuster ou à apporter. Si l’objectif n’est définitivement pas atteint, la
sage-femme/ maïeuticien devra chercher les raisons de cet échec.

Si le patient refuse un soin, il faut noter refus au niveau des interventions.

Le plan de soins permet donc la continuité des soins.

 CONCLUSION

« Pour maîtriser une situation, il faut en prendre conscience, la comprendre. » (Jean. Piaget)
Cela signifie ; être capable de s’interroger sur les éléments, les caractéristiques des situations
et de s’en former une représentation mentale claire, organisée… « bien que l’intelligence nous
permette de nous adapter à de nouvelles situations, nous ne les appréhendons qu’en fonction
de la connaissance que nous y apportons »

Tout art infirmier consiste donc à saisir la complexité des situations humaine :

- Processus de pensée complexe

- Approche analytique : voir et comprendre les détails qui constituent la situation
- Approche holistique ou vision globale qui permet de mettre en relation les différents
éléments
- Approche systémique : à situer dans le contexte
- Afin de construire une représentation pertinente de la situation
 REFERENCES

- LE NEURES Katy, SIEBERT Carole, Raisonnement, démarche clinique et projet de soins

infirmiers, éditions Masson, 2009.

- Cours personnels IFSI

- Promotion Hamilton, UE 3.1 S1, la démarche en soins, octobre 2015.

Compétence 1 - UE 3.1 S1 – Février 2012-2015 repris par SS IFSI DE

-Diagnostic infirmier (ANADI) selon les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson.

 CAS PRATIQUES

Etude de cas1

Mme Xx âgé de 27ans ; G2P1011 reçut le 13/11/19 en consultation prénatal pour post terme
sur grossesse de 40SA 3jrs ; son examen clinique et l’échographie révèlent une SFA ainsi elle
accouche par césarienne d’un NN vivant de sexe masculin et pesant 3200g le 14/11/19 à
12h34; et elle se trouve à J6 post opératoire ;

1) Faite une collecte de donné, analyse et interprétation

2) Réaliser un plan de soins sur deux jours post-opératoire

Etude de cas 2

Mme Xx âgé de 38 ans ; G7P4033 reçut le 19/11/19 à 9h15 en salle d’accouchement pour
RPM sur grossesse de 38SA 2jrs ; elle est sous ARV en couple depuis 5ans, le dernier enfant
de 2ans et est sain et a été opéré dans notre structure pour SFA (LA verdâtre CTG
pathologique) ; ou elle a accouché par césarienne à 17h30 d’un NN vivant de sexe masculin
pesant 3050g ; PC 34 ; PT 31 ; T 48; APGAR 9/10 ; 10/10 ; 10/10 ; délivrance complète
PP 650g ; saignement. Soins du NN Vit K 0,1ml en IM, soins des yeux et du cordon ; le NN
est sur Nivérapine sirop. Elle est à ce jour à J2 en post opératoire

Réaliser un plan de soins

Etude de Cas 3 : correction

l’enfant Am âgé de 7ans de sexe masculin, habitant Essos, reçu pour fièvre, vomissements,
douleurs abdominales ; l’examen clinique et biologique révèle qu’il s’agit d’un PG. Est
aujourd’hui à J1 d’hospitalisation

COLLECTE DE DONNEES

Identification

Nom : A  Prénom : m  âge : 7ans  sexe : masculin

Religion : catholique Ethnie : Eton quartier : Essos fratrie : 2/3

Profession : élève personne à prévenir : Mme X tel : xxxxxxxx

M/C
Fièvre, vomissements, céphalées, douleurs abdominales

HDM

Les symptômes sur-cités remonteraient il y a trois jours ce qui aurait motivé l’administration à
l’enfant du paracétamol et du vermox par la maman ; mais suite à la persistance de ces
symptômes la maman décide de consulter dans notre structure en service de pédiatrie.

ATCD

Personnels :RAS habitude alimentaire : plats de familles

Médicaux : RAS habitude de sommeil : 10-12h/jr

Chirurgicaux :RAS MILDA : ok

Immunologique :RAS familiaux : HTA+(grand-mère)

Allergique ? Déparasitage : en cours

Toxicologique :RAS scolaire : CEP

PB neurologique : RAS drépanocytose : -

EXAMEN CLINIQUE

Paramètre : T° : 40,5° ; pouls : 135puls/min ; Poids : 25kg ; Spo2 : 96% ; FR :

E/P

EG : altéré par l’asthénie, il est conscient

Conjonctives : colorés

Narine : rhinorrhée

Cavité buccale : propre et humide

Pas d’adénopathies cervicales, axillaires, claviculaires

Thorax : bruit du cœur normal, poumons : murmures vésiculaire à l’auscultation

Abdomen : non distendu, souple, sensible à la palpation ; pas d’hépato splénomégalie

Membres inférieur : pas d’œdème pas d’impotente

E/S
Vomissements + ; douleurs abdominales + ; insomnie + ; anorexie +

ImpDg : PG en différentielle salmonellose

Bilan : NFS, GE, CRP, LAV, ionogramme complet,

CAT : hospitalisation, Perfalgan 360mg/kg/6h ; vogalène 1A ; spasfon 1A/12h si douleurs en

attendant bilan ; SM +vit Bco 1A en GV

Bilan à ce jours : NFS : Hb 11,5g :dl ; GB 8200 ; plaquettes 60000 ; CRP :124mg/l ; TDR + ;
LAV : + ; ionogramme normal

Analyse et interprétation :

Il s’agit de l’enfant AM âgé de 7ans, de sexe masculin, habitant Essos, d’ethnie Eton, religion
catholique, il fait partie d’une fratrie de 3 enfants ou il est le 2ème ; les problèmes clinique
recensé chez cet enfant sont la fièvre, les vomissements, les céphalées, les douleurs
abdominaux ; en effet, la fièvre c’est caractérisée par une élévation de lé température
corporelles à 40,5° ceci pouvant être due à une infection palustre ou bactérienne. Les
vomissements entraine une perte hydro électrolytiques ceci pouvant se caractériser par une
déshydratation et une diminution en électrolytes tels que potassium, calcium, sodium et
entrainer ainsi des complications d’où le besoin d’éviter le danger. Les céphalées et les
douleurs abdominaux entraine une sensation d’inconfort, un gêne d’où l’insomnie chez
l’enfant Am. L’enfant est élève en classe de CEP est hospitalisé pendant les cours d’où le
besoin d’apprendre. Il a une grande sœur et un petit frère à la maison et il aimerait rentrer
jouer avec eux d’où le besoin de se recréer. Le bilan révèle un TDR au paludisme positif
associé au signe de gravité il s’agit d’un PG qui peut par conséquent se compliquer en
neuropaludisme ; donc le mécanisme étant la séquestration des hématies parasités dans les
capillaire cérébraux d’où l’administration de l’artesun 60mg à H0, H12, H24. La CRP révèle
la présence d’une infection et ceci se caractériser par la persistance de la fièvre et pouvant
entrainer des complications tes que les convulsions les comas d’où l’administration d’une
antibiothérapie. Les médicaments administrés doivent être surveillé de même que l’état de
l’enfant car une mauvaise surveillance pourrait entrainer des problèmes potentiels tels que la
risque d’AOP si la perfusion s’écoule rapidement, car ceci entrainera un hyperhydratation qui
va favoriser une stase. On a un risque d’hépatoxicité lie au paracétamol d’où l’administration
contrôlé et surveillance. La poussé d’air par voie veineuse peut entrainer une embolie d’où la
surveillance lors des soins.
 PLAN DE SOIN

Diagnostic infirmier justification Objectifs Intervention Evaluation

Hyperthermie On a une T° a Que la T° le Bain à l’eau tiède, aération On a une
caractérisé par 40,5° supérieur à l’enfant AM de la salle, éviter les diminution de la
l’augmentation de la la normal qui est puisse diminuer couvertures et le port des T° à 39,5° à
température de 37° d’au moins de vêtements chaud, 12h30 et de 38° à
corporelle 0,5° toutes les administration du 14h ; à 1H T° à
30 min jusqu’à Perfalgan 15mg/kg/6h à 38,3° après
37° 12h surveillance toutes les Perfalgan à 24h ;
30min ; prélèvement pour à 6H T°37,5°
bilan infectieux
Risque de Les Que les Administration du Il ne vomit plus
déséquilibre hydro- vomissements vomissements vogalène 1A ; apport de depuis 13h30
électrolytique lié aux entraine une puissent stopper SRO, IEC à la maman et à Mais une épisode
vomissements perte des d’ici 1h et que l’enfant sur la encore après son
électrolytes tels l’enfant ne se consommation d’eau, fruit repas de 14h ;
que calcium, déshydrate pas et légumes ; donner de De 14h jusqu’à
potassium, l’eau à boire à l’enfant un 6h il n’a plus
magnésium…, verre toutes les 30min soit vomit
eaux de même la plus si volonté et
déshydratation surveillance
Douleurs abdominale Il se plaint de Que les Recherche d’une position Il est soulagé de
douleurs au douleurs de antalgique, administration sa douleurs 2H
ventre et se l’enfant AM du spasfon 1A/12h de temps après
tortille beaucoup puissent Surveillance de l’efficacité et est endormir
et est agité sur le diminuer d’ici du traitement et de l’état de
lit 1h l’enfant
Céphalées Il se plaint de Qu’il soit Administration des Il ne se plaint
mal de tête ce qui soulagé de sa antalgiques, conseil sur plus du mal de
l’empêche de douleur d’ici 1h l’importance du sommeil tête et est en
 dormir et de se de temps et du repos, limiter les dormir
reposer visites, faire moins de bruit
à ces coté
Solitude marqué par Il est habituer à Que l’enfant Conseil la maman sur Il communique
la tristesse sur son jouer avec ces AM ne soit plus l’importance de la avec ces mamans
visage et le manque frère et son triste et qu’il causerie, appeler ces frères , le personnel
de communication hospitalisation puisse au téléphone pour qu’il soignant et les
Loing d’eux fait communiquer puisse leur saluer, petites visiteurs, causes
qu’il se sente avec sa maman blague avec lui des qu’il par téléphone
seul, et il ne et le personnel est éveiller, l’amener à avec ces frères et
cesse de réclamer soignant d’ici comprendre les bien fait de veut vite guérir
ces frères 12h de temps ces soins et le risque qu’il pour rentrer
encourt s’il rentrait à la
maison et le risque pour
ces frères de venir à
l’hôpital
Risque d’OAP L’écoulement Que la perfusion Calcul le débit selon les Sa perfusion
rapide de sa de SM recommandations ; mise en passe en raison
perfusion administré place d’un perfucode ; de 20 gouttes par
pourrait entrainer puisse s’écouler surveillance du débit toutes minutes ; les
une selon le débit les 30min ; conseiller la paramètres sont
hyperhydratation, prescrit maman d’appeler si bons
une stase et donc écoulement rapide, arrêt ou
un OAP inflammation
Risque d’hépato Le paracétamol a Que Para administré à Le para est
toxicité lié au pour effet l’administration 15mg/kg/6h ; utiliser les administré selon
paracetamol secondaire qui du para soit faite bains en cas de fièvre si le les
est l’élévation selon la dose et para a déjà été administré, recommandations
des les fréquences surveillance des
transaminases et normales paramètres, coloration
donc un risque urine, conjonctives
toxique pour le
foie