Urgences en Gynécologie

Dans la même collection
Pathologies maternelles et grossesse, par A. Benachi, D. Luton, L. Mandelbrot, O. Picone, 2022,

536 pages.
Echocardiographie fœtale, par Maryline Lévy et Nadine David, 2022, 344 pages.
Guide pratique de l’échographie obstétricale et gynécologique, par G. Grangé, 2022, 3e édition,
432 pages.
Manuel de sexologie, par P. Lopes, F.X. Poudat, 4e édition, 2021, 384 pages.
Endométriose, par E. Petit, 2020, 256 pages.
Prise en charge de l’IVG : recommandations CNGOF pour la pratique clinique, par le CNGOF, coor-
donné par C Vayssière, A Agostini, 2020, 240 pages.
Analyse pratique du RCF : rythme cardiaque fœtal, par P. Berveiller, C. Garabedian, E. Maisonneuve,
2020, 224 pages.
La ménopause en pratique, par B. Raccah-Tebeka, G. Plu-Bureau, 2019, 352 pages.
Endocrinologie en gynécologie et obstétrique, par B. Letombe, S. Catteau-Jonard, G. Robin. 2019,
2e édition, 360 pages.
La colposcopie. Techniques et diagnostics, par J. Marchetta et P. Descamps, 2018, 3e édition, 200 pages.
Post-partum : recommandations CNGOF pour la pratique clinique, par le CNGOF, coordonné par
L. Marpeau, M.-V. Senat et L. Sentilhes, 2018, 384 pages.
Incontinence urinaire féminine. Diagnostic et prise en charge, par X. Deffieux, 2017, 312 pages.
Cancer du sein. Dépistage et prise en charge, par J.-M. Classe, 2016, 248 pages.
La contraception en pratique, par B. Raccah-Tebeka et G. Plu-Bureau, 2013, 272 pages.
Autres ouvrages
Échographie endovaginale Doppler - 3D, par N. Perrot, I. Frey, 7e édition, 2022, 352 pages.
Obstétrique pour le praticien, par L. Sentilhes, T. Schmitz, J Lansac, 7e édition, 2022, 644 pages.
Échographie en pratique obstétricale, par Ph. Bourgeot, B. Guérin du Masgenêt, V. Houfflin-Debarge.
6e édition, 2021, 944 pages.
120 questions en gynécologie-obstétrique, par H. Marret, coll. « Abrégés de médecine », 2020,
616 pages.
110 fiches pour le suivi post-natal mère-enfant, par A. Battut, T. Harvey, A. Lapillonne, 2e édition,
2020, 432 pages
Gynécologie pour le praticien, 9e édition, par J. Lansac et H. Marret, 2017, 656 pages.
Guide d’échographie, 5e édition, de P. Legmann et P. Bonnin-Fayet, 2017, 488 pages.
Échographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique, 6e édition, de Y. Ardaens, J.-M.
Levaillant, P. Coquel et T. Haag, 2017, 720 pages.
Pratique en gynécologie-obstétrique
Sous l’égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Conseillers éditoriaux
Philippe Descamps, François Goffinet, Brigitte Raccah-Tebeka
Urgences en gynécologie
Antoine Bourret
Praticien hospitalier, responsable des urgences gynécologiques, service de chirurgie
gynécologique, AP-HP, hôpital Cochin Port-Royal, Paris
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Urgences en gynécologie de Antoine Bourret. © 2022 Elsevier Masson SAS

ISBN : 978-2-294-76784-5
e-ISBN : 978-2-294-76877-4
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ter correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la
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20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Liste des collaborateurs
Corinne Bordonné, praticien hospitalier, radiologue, Institut de la femme et de
l’endométriose (IFEEN), Paris.
Antoine Bourret, praticien hospitalier, responsable des urgences gynécologiques,
service de chirurgie gynécologique, AP-HP, hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Laetitia Campin, praticien hospitalier, service de chirurgie gynécologique, AP-HP,
hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Emmanuelle Cohen, praticien hospitalier responsable des urgences obstétricales,
service de gynécologie et obstétrique, AP-HP, hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Céline Deguette, praticien hospitalier, unité médico-judiciaire, AP-HP, hôpital
Hôtel-Dieu, Paris.
Charlotte Gorgiard, praticien hospitalier, chef de service de l’unité médico-
judiciaire, AP-HP, hôpital Hôtel-Dieu, Paris.
Emmanuelle Lhomme, praticien hospitalier, responsable du centre d’orthogénie,
unité d’orthogénie, AP-HP, hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Paul Marzouk, praticien hospitalier, service de chirurgie gynécologique, AP-HP,
Anne-Elodie Millischer-Bellaïche, praticien hospitalier, radiologue, Institut de la
femme et de l’endométriose (IFEEN), Paris.
Marion Ouazana, chef de clinique assistant, unité d’assistance médicale à la pro-
création, AP-HP, hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Adrien Pérez, chef de clinique assistant, département d’anesthésie réanimation,
AP-HP, hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Sandrine Pérol, praticien hospitalier, unité de gynécologie médicale AP-HP, hôpi-
tal Cochin Port-Royal, Paris.
Florie Pirot, chef de clinique assistant, service de chirurgie gynécologique, AP-HP,
Préface
Si l’objectif de ce livre était de combler un manque, force est de constater que
celui-ci est brillamment atteint. Cet ouvrage est, à ma connaissance, le seul consacré
spécifiquement à toutes les facettes des urgences gynécologiques que l’on peut
être amené à prendre en charge soit aux urgences d’un service de gynécologie,
d’une maternité, ou d’un hôpital, mais aussi en cabinet de ville lorsque qu’on
exerce son activité comme médecin généraliste, sage-femme ou gynécologue.
Faire la synthèse de ce sujet, avec une approche globale de la spécialité, était une
nécessité.
Cet ouvrage, très pédagogique, exhaustif et original dans sa conception est
construit en deux parties : la première, aborde les motifs de consultation
(« je consulte pour… ») et la seconde se présente sous forme de logigrammes.
Cette présentation permet d’avoir une approche complète de la problématique,
de présenter au lecteur la sémiologie et les différentes modalités diagnostiques
mais aussi de proposer les stratégies thérapeutiques. Richement illustré, avec
notamment des schémas originaux, ce livre aborde également des sujets rare
ment traités dans ce contexte comme la contraception d’urgence, les agressions
sexuelles et les problèmes médico-judicaires, les urgences dans un parcours de
procréation médicalement assistées …., autant de situations auxquelles les prati
ciens sont confrontés quotidiennement.
Cette préface est aussi l’occasion pour moi de remercier le docteur Antoine
Bourret qui, depuis dix ans, assure, entre autres, dans notre service de gynécologie
à la Clinique Universitaire Port-Royal à Cochin, la responsabilité de la prise en
charges des urgences gynécologiques. La qualité scientifique et didactique de cet
« ouvrage référence » dans le domaine tiennent à l’importante expérience clinique
accumulée durant toutes ces années, aux collaborations qu’il a su développer
et coordonner, ainsi qu’à son enthousiasme, son dynamisme et son esprit de
synthèse, qualités essentielles pour enseigner les jeunes praticiens (externes et
internes) en formation dans notre équipe.
A une période où la prise en charge des urgences s’avère, pour différentes raisons,
particulièrement compliquée dans notre pays, ce livre original arrive à point
nommé. Guide très complet, la lecture et l’utilisation en pratique quotidienne de
cet ouvrage sont à recommander à tous les acteurs amenés à traiter des urgences
gynécologiques : étudiants en médecine, sage-femmes, médecins généralistes,
urgentistes, gynécologues-obstétriciens.
Professeur Charles Chapron
Chef du service de Gynécologie et Médecine
de la Reproduction, CHU Cochin, Paris.
Abréviations
AC activité cardiaque
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
ALAT alanine aminotransférase
AMP assistance médicale à la procréation
ASAT aspartate aminotransférase
ATO abcès tubo-ovarien
CeGIDD Centre Gratuit d’information, de Dépistage et de Diagnostic
CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français
CPAM Caisse primaire d’assurance maladie
CPK créatine phosphokinase
CRP C-reactive protein
DIU dispositif intra-utérin
ECBU examen cytobactériologique urinaire
ECG électrocardiogramme
ETV échographie transvaginale
EVA échelle visuelle analogique
FIV fécondation in vitro
FSH follicle stimulating hormone
GEU grossesse extra-utérine
GnRH gonadotropin releasing hormone
hCG human chorionic gonadotropin
hMG human menopausal gonadotropin
HSO hyperstimulation ovarienne
HSV Herpes simplex virus
ICSI intracytoplasmic sperm injection
IGH infection génitale haute
IIU insémination intra-utérine
IM voie intramusculaire
IMC indice de masse corporelle
IRM imagerie par résonance magnétique
IST infection sexuellement transmissible
IV voie intraveineuse
LCC longueur cranio-caudale
LH luteinizing hormone
MICI maladie inflammatoire chronique intestinale
XIV
MSF mutilation sexuelle féminine

NFS numération-formule sanguine
OMS Organisation mondiale de la santé
PAS pression artérielle systolique
PCR polymerase chain reaction
PID pelvic inflammatory disease
PO per os
RAI recherche d’agglutinines irrégulières
SA semaine d’aménorrhée
SG sac gestationnel
SHSO syndrome d’hyperstimulation ovarienne
SOMPK syndrome des ovaires micropolykystiques
T4 thyroxine
TAAN technique d’amplification des acides nucléiques
TCA temps de céphaline activée
TDM tomodensitométrie
TP taux de prothrombine
TSH thyroid stimulating hormone
TSSt-1 toxic shock syndrome toxin-1
UMJ unité médico-judiciaire
VHB virus de l’hépatite B
VHC virus de l’hépatite C
VIH virus de l’immunodéficience humaine
VO vésicule ombilicale
CHAPITRE
1
Conduite pratique de
l’examen gynécologique
aux urgences
gynécologiques
Rappels généraux sur l’asepsie

Dans l’urgence, on peut avoir tendance à vouloir gagner du temps, mais il est
évident que l’asepsie ne doit pas être sacrifiée. Au risque d’enfoncer des portes
grandes ouvertes, il nous a paru nécessaire de rédiger ces quelques paragraphes.
Le lavage des mains avant d’examiner la patiente, tout comme le port de gants pour
les examens abdominal, mammaire et pelvien, sont évidemment indispensables.
Ne pas hésiter à ce que le lavage des mains soit visible par la patiente : les patientes
sont légitimement très sensibles à l’hygiène du consultant.
Ce qui est moins évident en pratique réelle, c’est l’asepsie des sondes d’échogra-
phie. En particulier dans les services d’urgences gynécologiques, il n’est pas rare
de retrouver la sonde abdominale encore couverte du gel utilisé pour la patiente
précédente ou, heureusement plus rare, la protection souillée de la sonde vaginale
encore en place… Ce genre de détail échappe rarement à la patiente et cela n’est
bien sûr pas admissible. Il est important de prendre le réflexe de nettoyer deux
fois les sondes au cours d’une même échographie : en début et en fin d’examen.
Il faut porter des gants au cours de ces étapes et durant l’échographie. Ne pas
hésiter à ce que ce nettoyage précautionneux soit visible par la patiente : là aussi,
cela participera à la mettre en confiance.
2 Urgences en gynécologie
Les protocoles de nettoyage et de désinfection des sondes d’échographie (types

de produits, temps d’application, etc.) diffèrent selon les centres et nous ne les
détaillerons pas ici.
Au-delà de ces considérations évidentes sur les règles d’hygiène les plus basiques,
il faut noter également que le gel d’échographie séchant sur la sonde d’échogra-
phie risque de la détériorer. On peut la nettoyer immédiatement après la réali-
sation de l’échographie, pendant que la patiente se rhabille par exemple. Enfin,
il n’est pas rare que la console (le clavier) soit exposée à des souillures, à du gel
d’échographie. Elle peut être nettoyée rapidement à l’aide d’une lingette en fin de
chaque échographie.
L’examen gynécologique en pratique

Voir aussi compte rendu dans l’annexe 1.
Il sera guidé par le motif de consultation bien évidemment, en veillant toujours à
respecter au mieux l’intimité de la patiente, ainsi que les règles basiques d’asepsie
rappelées ci-dessus.
En cas de plainte concernant une éventuelle pathologie mammaire, on demande
à la patiente d’ôter les vêtements qu’elle porte en haut, dont son soutien-gorge. Il
n’est bien sûr pas utile de demander à la patiente de se déshabiller intégralement.
L’examen des seins se pratique avec des gants, il est bilatéral et comparatif. Il doit
comporter également un examen ganglionnaire (axillaire et sus-claviculaire).
En cas de plainte pelvienne (douleurs, saignements), l’examen (avec des gants)
débute par une palpation abdominopelvienne à la recherche d’une douleur, d’une
masse, d’une défense ou d’une contracture.
Si la patiente a déjà eu des rapports et une fois que l’on s’est assuré de son accord,
on peut effectuer l’examen gynécologique. Selon le motif de consultation et
l’interrogatoire, il peut comprendre un examen de la vulve, l’examen du vagin et
du col au spéculum (toujours choisir la plus petite taille possible en fonction du
morphotype de la patiente) et le toucher vaginal (Figure 1.1). En gynécologie, la
plupart du temps, le toucher vaginal ne se pratique qu’avec un seul doigt vaginal
et la main sus-pubienne.
Dans certaines structures sont présents des étudiants (étudiants en médecine,
étudiants sages-femmes, etc.). Il est possible de faire examiner les patientes par
les étudiants, mais il faut garder à l’esprit de ne pas rentrer dans la caricature de
la patiente qui sera examinée par l’externe, puis par l’interne, puis par le chef de
garde. Il faut limiter le nombre d’examens cliniques : ne pas laisser l’étudiant exa-
miner seul la patiente, mais le faire avec lui par exemple. Quand la patiente est très
douloureuse (par exemple en cas de suspicion de torsion d’annexe), il faut limiter
les examens cliniques et se poser la question de la pertinence de faire réaliser
l’examen clinique par un étudiant qui sera nécessairement contrôlé par le senior
avant de poser l’indication opératoire.
Conduite pratique de l’examen gynécologique aux urgences gynécologiques 3
Figure 1.1. Pelvis féminin, coupe sagittale, examen au spéculum en cours.

Source : illustration Carole Fumat.
Bases de l’échographie gynécologique aux urgences

Voir aussi compte rendu dans l’annexe 2.
L’échographie pelvienne est très souvent nécessaire dans le cadre de l’urgence
gynécologique. Elle est le prolongement de l’examen clinique.
Voies d’examen
Plus précise, la voie vaginale (Figure 1.2) est, à tort, souvent la seule voie pratiquée,
alors que les deux voies (sus-pubienne et vaginale) doivent être utilisées. Elles sont
en effet complémentaires l’une de l’autre.
L’échographie sus-pubienne a deux principaux intérêts :
■ compléter un toucher vaginal ou une palpation abdominale qui auraient
retrouvé un organe pelvien anormalement augmenté de taille (kyste ovarien ?
utérus myomateux ? utérus gravide à un terme plus avancé qu’attendu ?). Trop
limitée en profondeur, la voie vaginale ne permettra souvent pas de recueillir
l’ensemble des informations ;
■ quantifier un éventuel épanchement abdominopelvien, en examinant en
particulier l’espace de Morrison. En cas d’évaluation quantitative d’un hémopéri-
toine, cette information est indispensable.
Figure 1.2. Pelvis féminin, coupe sagittale, échographie transvaginale en cours.

L’échographie par voie endovaginale a deux principales contre-indications :

■ patiente n’ayant jamais eu de rapport sexuel ;
■ patiente refusant l’examen.
L’échographie par voie vaginale est loin d’être un examen anodin. Il est indispen-
sable, y compris dans le contexte de l’urgence, de prendre quelques instants pour
expliquer les modalités de l’examen, expliquer ce que l’on en attend (pourquoi
elle est nécessaire) et s’assurer de l’accord de la patiente. Les réclamations écrites
adressées par les patientes aux hôpitaux concernent souvent ce sujet.
Son avantage est sa plus grande précision par rapport à la voie sus-pubienne.
En particulier, elle détecte plus tôt que l’échographie sus-pubienne : l’activité car-
diaque fœtale, le sac gestationnel (SG), la vésicule vitelline et le pôle embryonnaire.
Technique échographique, clichés à réaliser

Cinq clichés minimum doivent être réalisés lors d’une échographie dans le cadre
de l’urgence gynécologique : quatre par voie vaginale, une par voie abdominale.
Des critères de qualité pour chaque cliché ont été définis.
Par voie vaginale, les clichés nécessaires sont :
■ une coupe sagittale de l’utérus (figure 1.3a) :
• l’utérus occupe les 2/3 de la surface du cliché,
• le col et le fond utérins doivent être visibles sur le même cliché,
• la ligne de vacuité doit être vue,
• l’endocol doit être vu ;
■ une coupe transversale de l’utérus (figure 1.3b) :
• l’utérus occupe les 2/3 de la surface du cliché,
• la ligne de vacuité fait moins de 20° avec l’horizontale,
Figure 1.3. Échographie par voie vaginale : utérus en coupe sagittale (a)

et en coupe transversale (b).
Source : Dr Corinne Bordonné.
• le départ des arcades tubaires droite et gauche doit être vu,

• l’espace rétro-utérin doit être visible ;
■ une coupe de chaque ovaire (figure 1.4) :
• le côté droit ou gauche doit être précisé,
• l’ovaire doit occuper plus de la moitié de la surface du cliché,
• les follicules doivent être vus,
Figure 1.4. Échographie par voie vaginale : coupe transversale de l’ovaire.

• la veine iliaque doit être vue,

• l’axe de l’ovaire ne doit pas faire plus de 30° avec l’horizontale.
Un cliché par voie abdominale est nécessaire :
■ une coupe parasagittale droite (espace de Morrison) (figure 1.5) :
• le foie et le rein doivent être visibles sur la coupe,
• le rein est ovoïde,
• les deux extrémités du rein sont vues.
Concernant les modalités de mesure du contenu utérin en cas de grossesse débu-
tante, des recommandations existent également. Elles ont été émises en 2014 par
le Collège national des gynécologues et obstétriciens français :
■ mesurer le sac gestationnel dans les trois axes et effectuer la moyenne des trois
mesures ;
■ les callipers doivent être placés sur le bord interne du sac ;
■ l’embryon doit être mesuré en coupe sagittale pour évaluer la longueur cranio-
caudale (LCC) ;
■ la présence d’une vésicule vitelline au sein d’un sac gestationnel signe une gros-
sesse intra-utérine même sans embryon visible.
Signes échographiques évolutifs

■
4 semaines d’aménorrhée (SA) : sac gestationnel (SG) visible (2 mm)
par voie vaginale.
■
4,5 SA : SG (3–4 mm), couronne hyperéchogène (trophoblaste).
■
5 SA : SG (7–10 mm) avec vésicule ombilicale (VO).
■
5 SA 2–3 jours :
– SG (15 mm), embryon visible (échographie transvaginale ou ETV) si
≥ 2 mm,
– Activité cardiaque (AC) présente dès la visibilité de l’embryon.
AC + correspond à une datation ≥ 5 SA 3 jours.
Figure 1.5. Échographie par voie abdominale : coupe de l’espace de Morrisson.

Respect de l’intimité de la patiente, savoir-être

Concernant le respect de l’intimité de la patiente, des attitudes simples comme
proposer à la patiente de quoi se couvrir pendant l’examen, se détourner au
moment où la patiente se déshabille (ou mieux disposer d’un déshabilloir) sont très
vivement conseillées.
Le consentement est indispensable : cela ne prend qu’un instant de demander
l’accord verbal de la patiente avant la pose d’un spéculum et avant le toucher vagi-
nal. En cas de refus, expliquer le but de l’examen permet souvent de convaincre la
patiente. Si cela ne suffit pas, ne pas insister et bien noter cet élément dans le dos-
sier. Le recueil écrit du consentement de la patiente pour l’examen gynécologique
et échographique est proposé par certains.
En complément des notions d’asepsie rappelées précédemment, il faut aussi
penser asepsie verbale : la patiente consultant en urgence pour un souci gynéco-
logique est souvent inquiète, dans une situation de stress et de faiblesse, donc très
sensible à chacun des termes qui seront dits. Cela est vrai pour toute consultation,
mais peut-être encore un peu plus dans le contexte de l’urgence gynécologique. Il
faut peser le poids de ses mots.
Le cas de Figure type est la fausse couche. Cette situation est extrêmement
fréquente et on pourrait vite la qualifier de banale au sein d’une journée aux
urgences gynécologiques. En revanche, pour la patiente, cela est un événement
de vie, qui la marquera plus ou moins fortement, parfois avec des retentissements
psychologiques tout à fait comparables à ceux d’un deuil. Dans ce contexte, on
ne saura que trop conseiller empathie et bienveillance : les patientes sont autant
marquées dans le mauvais sens par des prises en charge expéditives et froides que
dans le bon sens par une prise en charge humaine et chaleureuse. Les réclamations
écrites relatives aux droits des patientes des urgences gynécologiques concernent
autant le comportement et l’attitude de l’équipe médicale que la prise en charge
médicale pure.
Pour en Savoir plus

Delabaere A, Huchon C, Lavoue V, Lejeune V, Iraola E, Nedellec S, et al. Definition of pregnancy losses :
Standardization of terminology from the French National College of Obstetricians and Gyneco-
logists (CNGOF). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43(10):756-63.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty
Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Preg
nancy, Barnhart KT, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester.
N Engl J Med 2013;369(15):1443-51.
Huchon C, Deffieux X, Beucher G, Capmas P, Carcopino X, Costedoat-Chalumeau N, Collège National
des Gynécologues Obstétriciens Français. et al. Pregnancy loss : French clinical practice guide-
lines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;201:18-26.
Popowski T, Huchon C, Fathallah K, Bouhanna P, Bernard JP, Fauconnier A. Standardization of the
gynecological emergency ultrasound examination. Gynecol Obstet Fertil 2012;40(3):182-8.
CHAPITRE
2
Je consulte en urgence
car… j’ai des douleurs
Conduite à tenir devant des
douleurs pelviennes aiguës
Les douleurs pelviennes aiguës représentent un des motifs de consultation aux

urgences gynécologiques les plus fréquents. Les deux causes à éliminer absolu
ment sont la grossesse extra-utérine (GEU) (figure 2.1) rompue et la torsion
Figure 2.1. Localisations des grossesses ectopiques.

12 Je consulte en urgence
Figure 2.2. Torsion annexielle gauche.

d’annexe (figure 2.2). La GEU rompue met en jeu le pronostic vital de la patiente,

alors que la torsion met en jeu le pronostic vital de l’annexe.
Les autres causes gynécologiques de douleurs pelviennes aiguës à diagnostiquer
sont une infection génitale haute (IGH), une complication de kyste ovarien (rup
ture, hémorragie intrakystique), une complication de myome utérin (nécrobiose,
torsion). Chez une femme en début de grossesse, une fausse couche peut occa
sionner des douleurs.
Les causes non gynécologiques à évoquer sont une appendicite aiguë, une origine
urinaire (pyélonéphrite, colique néphrétique). Les origines autres (rhumatolo
giques par exemple) sont plus rares.
Ce chapitre a pour but de présenter les éléments clés de l’interrogatoire et de
l’examen clinique. Les traitements seront détaillés dans les chapitres suivants en
fonction de l’étiologie douloureuse.
Définition
Quand parler de douleurs pelviennes aiguës ? Classiquement, les douleurs
pelviennes aiguës correspondent à des douleurs évoluant depuis moins de
1 mois, localisées au niveau de l’hypogastre et/ou de la fosse iliaque droite
et/ou de la fosse iliaque gauche. Au-delà de ce délai, on parlera de douleurs
pelviennes chroniques.
Je consulte en urgence car… j’ai des douleurs 13
Interrogatoire
Caractériser la douleur
Il faut caractériser les douleurs, cela permettra d’orienter le diagnostic. Voici une
liste des questions à poser au cours de la consultation.
Quand a débuté la douleur ?
Cet élément est essentiel : c’est ce qui permet de déterminer le caractère aigu
ou chronique de la douleur. Par exemple, des douleurs pelviennes chroniques à
recrudescence menstruelle orienteront vers une endométriose. L’heure de début
des douleurs en cas de torsion d’annexe est un élément pronostic important.
Comment a débuté la douleur ? Que faisiez-vous au moment de la douleur ?
Une douleur de début brutal doit faire craindre une torsion d’annexe, alors qu’un
début progressif oriente plus vers une IGH ou une appendicite aiguë.
Quelle note donnez-vous à votre douleur, entre 0, pas de douleur, et 10 pour la
douleur la plus intense que vous puissiez imaginer ?
Les échelles numériques verbales (de 0 à 10) ou les échelles visuelles analogiques
(EVA) sont fréquemment utilisées. La mesure de l’intensité de la douleur peut
permettre un tri des urgences vitales : ainsi, la douleur est habituellement très
intense en cas de torsion d’annexe, alors qu’elle sera modérée dans une IGH.
Où avez-vous mal ?
La topographie de la douleur peut orienter sur sa cause. Par exemple, le caractère
unilatéral est plutôt en faveur d’une pathologie annexielle, alors qu’une douleur
diffuse à l’ensemble du pelvis est classique en cas d’IGH. La douleur en fosse iliaque
droite doit faire penser à une appendicite aiguë. Les patientes montrent souvent
l’ensemble du pelvis avec la main ouverte, demander de montrer avec un seul
doigt peut améliorer la précision.
Signes associés à la douleur

Les douleurs sont rarement isolées, il faut rechercher des signes associés qui
auront une bonne valeur d’orientation également.
Quelle est la date de vos dernières règles ?
Une grossesse en cours change totalement les hypothèses diagnostiques, une
aménorrhée est à rechercher systématiquement.
Avez-vous des saignements ?
Des métrorragies chez une femme enceinte orientent en priorité vers une compli
cation de la grossesse (fausse couche, GEU).
Avez-vous eu de la fièvre ou des frissons ?
Un syndrome fébrile doit faire évoquer en premier lieu les causes infectieuses
classiques (appendicite aiguë, IGH et pyélonéphrite). Toutefois, son absence ne
permet pas d’éliminer ces étiologies.
Avez-vous vomi ou en avez-vous envie ?

Nausées et vomissements sont fréquents en cas de torsion d’annexe (réflexe vagal
accompagnant une douleur intense), mais orientent aussi vers une pathologie
digestive (appendicite aiguë).
Avez-vous des gaz ? Quand êtes-vous allée pour la dernière fois à la selle ?
Un arrêt du transit est volontiers retrouvé en cas d’origine digestive à la douleur,
alors que la présence d’un ténesme rectal en cas d’IGH doit faire rechercher un
abcès tubo-ovarien (ATO).
Allez-vous souvent uriner ? Avez-vous des brûlures en urinant ?
Des signes cliniques urinaires sont fréquemment présents en cas d’origine urolo
gique à la douleur, mais peuvent également être présents en cas d’IGH (urétrite
associée).
Rechercher des éléments d’orientation étiologique

Enfin, certains facteurs peuvent favoriser une pathologie et vous pouvez inter
roger les patientes à leur recherche si vous avez déjà une idée derrière la tête. Voici
quelques exemples :
Avez-vous déjà eu une infection génitale ? Avez-vous eu des rapports non proté
gés récemment ?
Un antécédent d’infection sexuellement transmissible (IST), des premiers rapports
sexuels précoces et un grand nombre de partenaires sexuels sont souvent retrou
vés en cas d’IGH.
Avez-vous été opérée récemment ? Avez-vous effectué des examens médicaux
récemment ?
Des manœuvres endo-utérines récentes (aspiration, hystéroscopie, pose de dis
positif intra-utérin ou DIU, hystérosalpingographie…) peuvent orienter vers une
IGH iatrogène.
Fumez-vous ? Avez-vous déjà fait une GEU ? Quel est votre moyen de contracep
tion ?
Les facteurs favorisants une GEU sont un antécédent de GEU, d’IGH et le tabac.
L’utilisation d’un DIU peut également orienter vers une GEU, de même que les
microprogestatifs.
Avez-vous déjà été opérée ?
Si votre patiente a déjà eu une appendicectomie, vous pourrez évoquer un autre
diagnostic qu’une appendicite aiguë ! Un bon interrogatoire reprenant l’ensemble
des antécédents médicaux et chirurgicaux est essentiel.
L’encadré 2.1 liste relèvent les principales étiologies des douleurs pelviennes aiguës
de la femme.
Encadré 2.1
Principales affections responsables de douleurs pelviennes
aiguës chez la femme
Étiologies secondaires à une grossesse
■
Grossesse extra-utérine
■
Fausse couche spontanée
■
Rétention post-fausse couche
■
Endométrite du post-partum ou du post-abortum
■
Complication de corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du
corps jaune et ses complications)
Étiologies infectieuses
■
Infection génitale haute (salpingite, endométrite, pelvipéritonite, ATO)
■
Appendicite
■
Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse
Étiologies annexielles
■
Torsion d’annexe
■
Complications des kystes ovariens (hémorragie intrakystique, rupture de kyste,
torsion d’annexe)
■
Dysovulation
■
Étiologies secondaires à la présence d’un fibrome
■
Nécrobiose aiguë
■
Torsion d’un myome sous-séreux pédiculé
■
Accouchement d’un myome sous-muqueux par le col utérin
Étiologies urologiques
■
Colique néphrétique
■
Pyélonéphrite aiguë, infection urinaire basse
Causes rares
■
Sacro-iléite bactérienne
■
Ostéite
■
Anévrisme de l’artère iliaque
■
Infection d’un kyste de l’ouraque
Source : Huchon C, et al. Algies pelviennes aiguës de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Gynécologie, 162-A15. 2010.
Examen clinique
Rechercher de signes de gravité
■ Évaluer les constantes (pression artérielle, fréquence cardiaque) : y a-t-il des
signes de choc ?
■ Palper l’abdomen : y a-t-il une défense ? une contracture ?
Avant de réaliser l’examen gynécologique et de rechercher la cause de la douleur,
il est important de rechercher des signes de gravité : la douleur peut révéler une
pathologie mettant en jeu le pronostic vital de la patiente, par exemple une GEU
rompue.
Examen au spéculum
■ Y a-t-il des métrorragies ? des leucorrhées anormales ?
■ Le col a-t-il un aspect normal ?
La présence de leucorrhées anormales, une cervicite peuvent orienter vers une
IGH ; la présence de métrorragies en début de grossesse doit faire rechercher
une GEU.
Toucher vaginal
■ Le toucher est-il douloureux ? Y a-t-il une douleur à la mobilisation utérine ? à
la palpation d’une seule annexe ? des deux annexes ?
■ Quelle est la taille de l’utérus ? Quelle est sa forme ?
■ Une masse est-elle palpable ? Est-elle médiane ou latéro-utérine ?
En cas de torsion d’annexe, la douleur est unilatérale, une masse peut être palpée.
En cas de complication de fibromes, la douleur est plutôt médiane, déclenchée
à la palpation d’un utérus bosselé, augmenté de taille. Dans les IGH, on retrouve
souvent une douleur provoquée à la palpation et/ou à la mobilisation utérine. On
retrouve également fréquemment une douleur à la palpation annexielle, le plus
souvent bilatérale.
Palpation de l’abdomen et du pelvis

On recherche une masse (gros ovaire ? utérus myomateux ?), on examine le point
de Mac Burney, les orifices herniaires.
Rechercher une hyperthermie

Elle est fréquente en cas d’IGH, mais attention, son absence ne permet pas d’éli
miner ce diagnostic.
Quels examens prescrire ?

Dès le début de la prise en charge : hCG urinaires
et bandelette urinaire
La réalisation d’hCG (human chorionic gonadotropin) urinaires pour toute patiente
en période d’activité génitale consultant aux urgences gynécologiques permet
d’éviter de ne diagnostiquer une GEU rompue qu’après de longues heures en salle
d’attente.
La bandelette urinaire pourra orienter vers une pathologie urinaire infectieuse ou
vers une colique néphrétique en cas d’hématurie.
Biologie
hCG
Un dosage négatif d’hCG est le meilleur moyen pour éliminer une GEU !
L’analyse quantitative des hCG plasmatiques est importante dans un contexte de
grossesse de localisation indéterminée (le seuil de visibilité échographique d’une
grossesse intra-utérine classiquement retenu est de 1500 IU/mL). Ce sera aussi le
point de départ pour suivre l’évolution à 48 h de la cinétique des hCG pour dis
tinguer une grossesse intra-utérine évolutive d’une grossesse intra-utérine arrêtée
ou d’une GEU.
Numération-formule sanguine
Y a-t-il une anémie ?
Une anémie importante doit faire craindre un hémopéritoine. Quelle que soit
l’origine de l’anémie, une transfusion pourra éventuellement être nécessaire pour
la corriger.
Y a-t-il une hyperleucocytose ?
Très fréquente en cas d’appendicite aiguë, l’absence d’hyperleucocytose ne doit
pas faire éliminer une IGH (si elle est présente, l’hyperleucocytose en cas d’IGH
doit faire rechercher une forme compliquée d’ATO).
Protéine C réactive
Elle est fréquemment augmentée en cas de pathologie infectieuse : IGH ou appen
dicite aiguë. Néanmoins, sa normalité n’élimine ni l’un ni l’autre de ces diagnostics.
Faire des prélèvements bactériologiques

Les réaliser en cas de suspicion d’IGH : prélèvements vaginaux et endocervicaux,
avec mise en culture et techniques d’amplification des acides nucléiques pour
recherche de gonocoque, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium.
Faire une échographie pelvienne et abdominale

Rechercher un hémopéritoine en priorité en cas de signes de gravité
L’hémopéritoine est visible par voie endovaginale mais aussi par voie abdominale :
en particulier en examinant l’espace de Morrison.
Rechercher des signes directs et indirects de GEU si les hCG sont positifs
La présence d’une grossesse intra-utérine (signée par la présence d’une vésicule
vitelline ou d’un embryon dans un sac gestationnel intra-utérin) permet d’élimi
ner une GEU. En cas d’absence de grossesse intra-utérine, avec un taux d’hCG
plasmatiques supérieur à 1500 UI/mL, il faut rechercher une GEU (signes directs :
présence d’un sac extra-utérin avec éventuellement un embryon ; signes indi
rects : présence d’une masse latéro-utérine témoignant d’un hématosalpinx, d’un
hémopéritoine et d’un utérus vide).
Rechercher une pathologie annexielle

Les torsions sur annexe saine sont rares : il existe souvent un ovaire augmenté
de taille, un kyste ovarien, un kyste paratubaire ou un hydrosalpinx. En cas de
suspicion de torsion d’annexe, un arrêt des flux signe une torsion. Cependant, la
persistance d’un flux n’élimine pas le diagnostic de torsion.
On recherche des signes échographiques d’hémorragie intrakystique ou de rup
ture de kyste ovarien.
Rechercher des signes d’IGH en cas d’hyperthermie, de douleurs

à la mobilisation utérine ou à la palpation annexielle
Rechercher des signes positifs (épaississement de la paroi tubaire, épanchement
intratubaire, etc.) et rechercher une forme compliquée (ATO) dont la taille pourra
faire poser l’indication d’un drainage.
Examen de l’appendice et des voies urinaires

L’analyse de l’appendice n’est pas nécessairement à la portée de l’interne de
gynécologie : on demandera au radiologue en cas de suspicion. En revanche, il est
souvent possible de mesurer les voies urinaires à la recherche d’une dilatation en
cas de suspicion de colique néphrétique.
Quels examens réaliser en seconde intention ?

Histologie : biopsie d’endomètre
Utile en cas de doute diagnostique entre une grossesse arrêtée et une GEU ; la
présence de villosités choriales peut éliminer une GEU.
Des signes histologiques d’endométrite ont été définis et leur présence peut
orienter en cas de doute diagnostic d’IGH.
TDM abdomino-pelvienne
Utile en cas de doute entre une IGH et une appendicite aiguë. Utile également
dans le cas d’un doute sur un ATO compliquant une IGH.
IRM pelvienne
Performante mais rarement accessible en urgence, l’IRM peut être utile dans les
doutes diagnostiques, par exemple dans certains cas non évidents d’IGH.
Cœlioscopie
Elle constitue bien sûr avant tout un traitement de la cause de douleurs pelviennes
aiguës, mais elle peut néanmoins être utile en cas de doute diagnostique (torsion
d’annexe, IGH, appendicite aiguë). Sa réalisation est également possible en cas de
mauvaise évolution en cours de traitement médical d’une IGH.
Pour en Savoir plus

CNGOF. Gynécologie obstétrique. Réussir ses ECNi. Coll. Les référentiels des collèges. 4e éd. Issy-les-
Moulineaux : Elsevier Masson ; 2018.
Fauconnier A, Provot J, Le Creff I, Boulkedid R, Vendittelli F, Doret-Dion M, et al. Framework Pro
posal for Quality and Safety Measurement in Gynecologic Emergency Care. Obstet Gynecol
2020;136(5):912-21.
Huchon C, Estrade-Huchon S, Popowski T, Toret F, Chapron C, Fauconnier A. Algies pelviennes aiguës
de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris).
Gynécologie 2017;32(4):1-13.
CHAPITRE
3
car… je saigne
Conduite à tenir devant
des ménorragies–métrorragies
Le motif de consultation « saignement gynécologique » est un des plus fréquents.

Le premier réflexe dès le début de la prise en charge est l’évaluation de la tolérance
afin de ne pas perdre de temps en cas de choc hémorragique.
Le second réflexe est de distinguer deux grands cadres selon le statut génital de
la patiente : chez une femme en âge de procréer, une GEU est le diagnostic à
éliminer, alors que devant des métrorragies post-ménopausiques, le leitmotiv est
le cancer de l’endomètre.
Schématiquement, une patiente consultant en urgence pour de saignements
gynécologiques doit avoir une prise de pression artérielle, de pouls, et un dosage
des hCG !
À retenir
Réflexe à avoir en cas de saignement d’origine utérine chez la femme non
ménopausée : éliminer une grossesse → hCG urinaires ou plasmatiques.
En dehors des deux situations caricaturales précédentes, les origines sont très
diverses. Il faudra distinguer les saignements d’origine endo-utérine des saigne-
ments cervicaux ou vaginaux.
Évaluation de la tolérance des saignements

■ L’urgence est le choc hémorragique : il faut débuter la prise en charge par l’éva-
luation du retentissement des saignements (Figure 3.1).
Figure 3.1. Transfusion.

■ Évaluation clinique :
• malaise, pâleur cutanée… ;
• tachycardie (> 120 battements/min) ;
• pression artérielle basse : pression artérielle systolique (PAS) < 80 mm Hg.
■ Mesures d’urgence :
• aux urgences :
– pose d’une voie veineuse périphérique pour remplissage vasculaire,
– réalisation d’un bilan préopératoire et prétransfusionnel,
– appel de l’équipe d’anesthésie–réanimation ;
• au cabinet : appeler le SAMU !
Interrogatoire
L’interrogatoire à deux buts principaux : évaluer l’abondance des saignements et
orienter le diagnostic.
Avez-vous beaucoup saigné ?
Cet élément est essentiel pour déterminer le caractère urgent ou non de la prise
en charge. En pratique, on demande à la patiente le nombre et le type de gar-
nitures utilisées, la présence ou non de caillots, si ses vêtements ont été tachés
par les saignements, etc. Dans le cadre de ménorragies, on peut s’aider du score
d’Higham (Figure 3.2).
Si la réponse est oui, il est indispensable de rechercher à l’interrogatoire des signes
d’anémie (asthénie, malaises, tachycardie).
Quand ont débuté les saignements ?
Je consulte en urgence car… je saigne 23
Figure 3.2. Score d’Higham.

Source : CNGOF. Gynécologie obstétrique. Réussir ses ECNi. Coll. Les référentiels des collèges. 4e éd. Issy-les-Moulineaux :
Elsevier Masson ; 2018.
Un saignement chronique, même de faible abondance, peut créer une anémie

profonde, souvent bien tolérée. Les étiologies sont différentes selon que les saigne
ments sont aigus ou chroniques (Tableau 3.1).
Êtes-vous toujours réglée ? Si oui, quelle est la date de vos dernières règles et quel
est le lien entre vos cycles et les saignements ?
Tableau 3.1. PALM COEIN, classification FIGO des causes de saignements

anormaux d’origine utérine chez les patientes non enceintes, en âge de procréer.
Polype Coagulopathie
Adénomyose Ovulatoire (dysfonction)
Léiomyome : sous-muqueux et autre Endométriale (cause)
Malignité et hyperplasie Iatrogénie
Non autrement précisée
Source : Munro MG, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in
nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011 : 113(1) : 3-13, © Elsevier 2011.
La prise en charge est différente chez une femme en période d’activité génitale
chez qui on élimine en priorité une GEU. Chez une patiente ménopausée, c’est au
cancer de l’endomètre qu’il faut penser en priorité (Tableau 3.2).
Le lien des saignements avec les cycles peut quant à lui orienter vers des étiologies
différentes : par exemple, l’adénomyose est plutôt responsable de ménorragies,
alors qu’une néoplasie cervicale provoque des saignements sans lien avec le cycle.
Définitions
■
Métrorragies : saignements anormaux d’origine utérine en dehors des
périodes des règles.
■
Ménorragies : règles de durée anormalement longue (plus de 7 jours, en
général) et d’abondance anormalement excessive.
■
Ménométrorragies : association de métrorragies et de ménorragies.
Avez-vous une contraception ? Si oui, quel en est le type ?

Il faudra surtout distinguer contraceptions hormonales et dispositifs intra-utérins
au cuivre. En effet, certaines contraceptions hormonales peuvent provoquer des
troubles du cycle et, dans ce cas, c’est la contraception elle-même qui est la cause
des saignements. Par exemple, les microprogestatifs (oraux ou locaux) peuvent
parfois donner de faibles saignements noirâtres : des spottings.
Autre mode de contraception intéressant à interroger : le stérilet au cuivre. Consi-
déré à tort comme pourvoyeur de GEU, par définition intra-utérin, le stérilet ne
peut empêcher l’implantation ectopique d’une grossesse.
Enfin, les autres modes de contraception (retrait, préservatifs, etc.) étant moins
fiables, cela pourra orienter le diagnostic.
Existe-t-il un facteur déclenchant ?
Les rapports sexuels sont un facteur déclenchant classique de métrorragies : on
parle de métrorragies de contact. Cela est évocateur d’une lésion bénigne ou
d’une néoplasie cervicale.
Par ailleurs, il peut exister une plaie vaginale secondaire à un rapport sexuel. Cela
peut arriver en dehors de tout contexte de violence lors d’un rapport consenti.
Toutefois, une plaie vaginale doit impérativement faire évoquer et rechercher un
contexte de violences.
Quels sont vos antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux ?
En premier lieu, ce sont ici les antécédents gynécologiques et obstétricaux qui
sont intéressants. Sur le plan gynécologique, un antécédent de polype ou de
myome peut orienter le diagnostic. Sur le plan obstétrical, plusieurs antécédents
de grossesses arrêtées doivent faire penser (et traiter comme tel) à des fausses
couches à répétition. Un antécédent de grossesse récente peut orienter vers
une rétention du post-partum en cas d’accouchement récent ou bien vers une
rétention trophoblastique secondaire à une fausse couche incomplète ou à une
interruption volontaire incomplète. Enfin, l’apparition de métrorragies dans les
Tableau 3.2. Étiologie des ménométrorragies, classées selon différentes modalités.

Grossesse
– 1er trimestre : grossesse intra-utérine évolutive, grossesse extra-utérine, grossesse de
localisation indéterminée, fausse couche spontanée, grossesse intra-utérine arrêtée, lyse
d’un jumeau, môle hydatiforme
– 2e trimestre : hématome placentaire, décollement marginal, placenta bas inséré, causes
indéterminées
– 3e trimestre : hématome rétroplacentaire, hématome décidual marginal, placenta praevia,
hémorragie de Benkiser, rupture utérine (exceptionnel en dehors du travail), cause
cervicale
– Hémorragie de la délivrance (post-partum)
– Causes non spécifiques à la grossesse
Causes organiques utérines et annexielles
– Adénomyose
– Myome utérin (principalement les sous-muqueux)
– Polype endométrial
– Hyperplasie endométriale
– Cancer de l’endomètre
– Infection génitale haute
– Tumeurs sécrétantes de l’ovaire
– Malformations artérioveineuses
Causes cervicales
– Ectropion
– Cancer du col de l’utérus
– Cervicite
Coagulopathie
Maladie de Willebrand
Causes iatrogènes
– Contraception entraînant une carence œstrogénique
– Anticoagulant
– Dispositif intra-utérin
Maladies systémiques
– Hypothyroïdie
– Lupus érythémateux disséminé aigu
– Insuffisance rénale chronique
– Insuffisance hépatique
Causes fonctionnelles
Une fois toutes les étiologies organiques éliminées :
– métrorragies intermenstruelles au 14e jour du cycle (ovulation)
– métrorragies prémenstruelles par insuffisance lutéale
– métrorragies post-menstruelles par insuffisance œstrogénique en début de cycle
Source : CNGOF. Gynécologie obstétrique. Réussir ses ECNi. Coll. Les référentiels des collèges. 4e éd. Issy-les-Mouli-
neaux : Elsevier Masson ; 2018.
suites d’un geste endo-utérin (chirurgical ou diagnostique ; pose de stérilet) peut

orienter vers une complication infectieuse.
Dans les antécédents médicaux, ce sont surtout la prise d’anticoagulants et un
antécédent de coagulopathie qui sont à rechercher.
Enfin, selon le contexte, on peut rechercher des facteurs de risque de cancer
de l’endomètre (surpoids, diabète de type II, hypertension artérielle, etc.) ou de
cancer du col (de quand date votre dernier frottis ? Avez-vous déjà été suivie ou
traitée pour une dysplasie cervicale ?).
Quel est votre groupe sanguin ?
Bien évidemment, cette information est primordiale si une transfusion s’avère néces-
saire ; toutefois, quoi qu’il arrive, le groupe sanguin est vérifié avant transfusion.
En revanche, cette question est capitale en pratique quotidienne afin de connaître
le rhésus de la patiente. En cas de métrorragies du 1er trimestre chez une patiente
de rhésus négatif, une prévention de l’allo-immunisation anti-D peut être nécessaire.
Examen clinique
Ses buts principaux sont d’une part d’évaluer l’origine et l’abondance des saigne-
ments, d’autre part de rechercher un éventuel retentissement de ces saignements.
Examen au spéculum
Il permet d’établir l’origine des saignements : endo-utérins issus de l’endocol, cervi-
caux sur une lésion cervicale ou vaginaux sur une plaie vaginale.
L’examen au spéculum permet également d’évaluer si le saignement est toujours
actif ou non, et d’évaluer son abondance. En cas de suspicion de cancer de l’endo-
mètre d’emblée, on peut profiter de l’examen clinique initial pour réaliser une
biopsie d’endomètre à l’aide d’une pipelle de Cornier.
Parfois, aucune trace de saignement n’est retrouvée à l’examen vaginal au spéculum.
Ne pas hésiter à se poser la question d’une hématurie macroscopique ou de rec-
torragies qui auraient été prises par erreur par la patiente pour des saignements
gynécologiques. Dans le premier cas, un sondage urinaire évacuateur peut appor-
ter la réponse. Dans le second, c’est un toucher rectal qui peut rectifier l’origine
des saignements.
Toucher vaginal
Il recherche une masse du col, une induration, voire une infiltration des para-
mètres en cas de suspicion de néoplasie cervicale. Ne pas s’acharner toutefois :
dans un contexte de cancer du col, l’examen clinique est douloureux. Si besoin,
il sera au mieux complété sous anesthésie générale avec réalisation de biopsies,
d’une cystoscopie, etc.
Le toucher recherche aussi un utérus myomateux augmenté de taille, bosselé et

induré. Il recherche aussi un kyste ovarien. Enfin, les infections génitales hautes
pouvant provoquer des métrorragies, la recherche d’une douleur à la mobilisation
utérine et/ou à la palpation des annexes peut être utile selon le contexte.
Palpation abdominale
En cas de douleur associée et/ou d’hCG positifs, on recherche une défense, une
contracture, avec en arrière-pensée une GEU rompue.
Recherche de signes d’anémie

Elle constitue un élément clé dans ce contexte de saignements gynécologiques.
Il faut rechercher une pâleur cutanéomuqueuse. On n’oublie pas de vérifier le
pouls, à la recherche d’une tachycardie, et la pression artérielle. Il faut également
s’inquiéter d’une difficulté à parler avec une accélération de la fréquence respira-
toire témoignant d’un essoufflement.
Examens complémentaires
Le tout premier examen à réaliser chez une patiente en période d’activité génitale
qui consulte pour des saignements est un test de grossesse. Selon son résultat, les
étiologies et toute la prise en charge seront différentes. Si le test est positif, on reste
dans le cadre de métrorragies du 1er trimestre (voir chapitre 12), s’il est négatif, on
entre dans le cadre des ménométrorragies (voir chapitre 17).
hCG
Inutiles bien évidemment chez une femme ménopausée, ils sont indispensables
dans toutes les autres situations. Ils peuvent être urinaires, voire sanguins. En effet,
plasmatiques quantitatifs, ils permettront de suspecter une GEU d’emblée s’ils
sont élevés (> 1500 UI) et que l’échographie ne retrouve aucune image de gros-
sesse intra-utérine. En cas de grossesse de localisation indéterminée, cela permet
aussi d’avoir un point de départ pour le suivi.
Numération-formule sanguine et bilan martial

En premier lieu devant des saignements, c’est une anémie séquellaire qui est
recherchée. Si elle est présente, microcytaire, un bilan martial peut être demandé
afin de guider les modalités de la supplémentation ultérieure.
On recherche également une thrombopénie pouvant expliquer la cause des saigne
ments, ou bien une hyperleucocytose si le contexte est celui de métrorragies sur
infection génitale haute.
Bilan de coagulation
Dans le contexte de l’urgence, il est rarement demandé. Il est plutôt effectué en
seconde intention dans le cadre de saignements chroniques. On peut retrouver
un abaissement du taux de prothrombine (TP) et du temps de céphaline activée
(TCA), une coagulopathie, etc.
Bilan prétransfusionnel
Si l’anémie est importante, mal tolérée, une transfusion sanguine peut être néces-
saire. Le bilan prétransfusionnel comprend deux déterminations de groupe san-
guin et la recherche d’agglutinines irrégulières.
Prélèvements à visée histologique

Selon le contexte, la réalisation d’emblée de prélèvements à visée histologique
peut faire gagner un temps précieux sur la suite de la prise en charge.
En cas de col suspect, au minimum un frottis cervico-utérin avec recherche de
papilloma virus oncogènes est réalisé. Dans l’idéal, une biopsie sera plus contributive.
En cas de suspicion de cancer de l’endomètre, une biopsie d’endomètre à l’aide
d’une pipelle de Cornier peut être réalisée en urgence. L’autre contexte dans lequel
la réalisation d’une biopsie d’endomètre d’emblée peut permettre de gagner du
temps est celui d’une grossesse arrêtée avec suspicion de grossesse molaire.
Échographie pelvienne
Comme bien souvent en gynécologie, l’échographie pelvienne est l’examen
complémentaire essentiel.
La réalisation des hCG avant celle de l’échographie est primordiale. En effet, tout
comme pour l’interrogatoire, l’examen clinique et la prise en charge ultérieure,
l’analyse de l’échographiste est totalement différente en fonction du résultat des
hCG. Par exemple, un utérus vide en échographie avec des hCG > 1500 UI est
très évocateur d’une GEU, alors qu’un utérus vide en échographie avec des hCG
négatifs sera évocateur de pas grand-chose !
Si les hCG sont positifs, l’échographie cherche des signes évocateurs d’une gros-
sesse intra-utérine évolutive, d’une grossesse arrêtée ou bien d’une GEU (voir
chapitre 12).
Si les hCG sont négatifs, il faut analyser l’épaisseur de l’endomètre : une atrophie
muqueuse peut provoquer des métrorragies, tout comme un endomètre épaissi.
Dans ce contexte, il faut penser au cancer de l’endomètre bien évidemment.
L’échographie recherche un obstacle intracavitaire (polype endométrial, myome à
composante sous-muqueuse, stérilet mal positionné), un kyste ovarien, etc.
Les traitements des ménométrorragies étant spécifiques aux étiologies si nom-

breuses qu’elles balaient tout le domaine de la gynécologie –, ils ne seront pas
abordés ici. Néanmoins, ce qu’il y a de commun à la prise en charge des diverses
pathologies pouvant donner des métrorragies, c’est le point de départ (les hCG)
chez une femme en période d’activité génitale et l’évaluation du retentissement
des saignements.
Pour en Savoir plus

Moulineaux : Elsevier Masson ; 2018.
Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders.
FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid
women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011;113(1):3-13.
CHAPITRE
4
car… ça gratte, ça pique,
ça brûle
une vulvovaginite
Les douleurs, prurits et autres brûlures vulvaires et vaginales constituent un des

motifs de consultation les plus fréquents aux urgences gynécologiques.
Derrière ce groupe de symptômes existent des étiologies très différentes, pas
uniquement infectieuses et/ou sexuellement transmissibles.
Interrogatoire
Il doit préciser :
■ l’âge de la patiente, ses antécédents gynécologiques et obstétricaux, le
statut ménopausé ou non : la mycose est plus fréquente chez les jeunes femmes,
alors qu’un prurit chez une femme ménopausée peut faire évoquer un lichen ;
■ la notion de contage sexuel par le(s) partenaire(s) : certaines pathologies
vulvaires sont sexuellement transmissibles (herpès par exemple) et l’existence de
signes chez le partenaire peut orienter dans cette direction ;
■ la notion d’antibiothérapie récente : certaines antibiothérapies générales
peuvent favoriser chez certaines patientes le développement d’une atteinte
mycosique génitale basse ;
■ le type de contraception (contraceptifs oraux ou DIU) : certaines patientes
peuvent avoir des infections mycosiques génitales basses favorisées par le port
d’un DIU ;
■ la date des dernières règles afin de placer l’épisode au sein du cycle mens-
truel et de mettre en évidence une éventuelle périodicité : modifiant le pH
vaginal, les règles peuvent également favoriser l’apparition d’une mycose ; en parti
culier, certaines patientes souffrant de ménorragies peuvent de plus développer
des épisodes mycosiques à répétition ;
■ les caractères de cette gêne vulvaire : date d’apparition, type (brûlure, dou
leur, prurit) ;
■ les signes d’accompagnement (leucorrhée, dyspareunie, douleurs pelviennes,
dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, fièvre, métrorragies) et la chronologie
de leur apparition par rapport à la pathologie vulvaire.
Examen clinique
Il se déroule en trois temps :
■ inspection vulvaire et examen au spéculum : l’examen au spéculum peut être
particulièrement douloureux, la plus grande douceur est nécessaire ; dans certains
cas extrêmes, il ne sera même pas réalisable ;
■ toucher vaginal :
• recherche d’une douleur à la mobilisation utérine et/ou à la palpation
annexielle (IGH associée ?),
• s’il n’y a aucune douleur pelvienne et qu’il existe une vulvovaginite impor
tante, la réalisation du toucher vaginal n’est pas indispensable ;
■ recherche de signes associés : fièvre, signes urinaires. Un examen cytobactério
logique urinaire (ECBU) peut être demandé en cas de suspicion d’infection urinaire
basse (association ou diagnostic différentiel).
On recherche également des signes d’infection locorégionale (adénopathies inguino-
crurales dans le cadre d’un herpès par exemple) et une éventuelle hyperthermie.
Pathologies infectieuses
Candidoses vulvovaginales
Il s’agit de la classique mycose, la plupart du temps liée à Candida albicans, levure
d’origine digestive. Ce n’est donc pas une infection sexuellement transmissible.
Des altérations du pH vaginal peuvent favoriser leur apparition.
La patiente rapporte un prurit, des leucorrhées et des brûlures vaginales et/ou vul
vaires. Certains facteurs de risque peuvent être mis en évidence à l’interrogatoire :
prise d’antibiotiques, diabète non équilibré…
Tout traitement antibiotique par voie générale met en déséquilibre l’écosystème
vaginal et peut favoriser une infection mycosique. Cela est vrai également en cas
d’immunodépression ou d’intervention chirurgicale gynécologique récente.
L’examen clinique retrouve une vulve et/ou un vagin inflammatoires (rouges, œdé
matiés) avec d’éventuelles fissures. Les leucorrhées sont classiquement blanches
Je consulte en urgence car… ça gratte, ça pique, ça brûle 33
et épaisses (aspect de lait caillé). Un traitement antifongique local est indiqué,

sous forme de crème pour la vulve et/ou d’ovule en cas d’atteinte vaginale. Une
solution à base de glycocolle permet également habituellement une amélioration
des signes locaux.
Les formes récidivantes ne sont pas rares et un traitement antifongique prolongé
peut être nécessaire comme l’administration locale de bacilles de Doderlein. Dans
cette situation, un prélèvement vaginal peut être intéressant pour rechercher un
germe atypique et pour évaluer la flore vaginale (voir chapitre 14).
Herpès génital
Le virus responsable de l’herpès génital est Herpes simplex virus de type 2 (HSV-2)
dans 60 à 80 % des cas. Les cas d’herpès génital à HSV-1 sont plus rares.
Clinique
Primo-infection herpétique
Le virus se transmet par contact direct cutanéomuqueux ou muqueux avec un
sujet excrétant du virus (primo-infection, récurrence ou excrétion asymptoma
tique). La primo-infection survient 2 à 20 jours après le contact infectant (6 à
7 jours en général) et est parfois asymptomatique (50 à 90 % des cas selon les
études). Symptomatique, la patiente présente une vulvite extrêmement doulou
reuse, parfois accompagnée de fièvre et d’une altération de l’état général. L’éruption
vésiculaire vulvaire est éphémère, avec des lésions arrondies, parfois aphtoïdes,
s’étendant vers l’anus (Figure 4.1). Des lésions herpétiques peuvent coexister sur
Figure 4.1. Herpès génital.

Source : en a, illustration Carole Fumat ; en b, photo du Dr Paul Marzouk.
les parois vaginales et le col. Des adénopathies inguinales sensibles sont fréquentes
et une rétention d’urine est possible (radiculomyélite compliquant l’infection). La
cicatrisation spontanée est obtenue en 2 à 3 semaines.
Récurrence
Pendant la période de latence, le virus migre dans les ganglions sensitifs spinaux
sacrés où il reste latent, à vie. À la faveur de circonstances favorables (fatigue, stress,
etc.), le virus peut recoloniser par voie axonale le territoire cutanéomuqueux où
s’était produite la primo-infection.
L’éruption est souvent précédée d’une sensation de brûlure, de picotements, de
prurit. Les vésicules sont groupées en bouquets sur une base érythémateuse et
évoluent sous une forme érosive, pour une durée moyenne de 7 jours.
Le siège des récurrences est fixe pour une patiente donnée. La guérison spontanée
se fait en 3 à 14 jours. La fréquence des récurrences est très variable selon les
patientes. Elles peuvent altérer fortement la qualité de vie et la vie sexuelle.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique, mais il est préférable de documenter l’infection herpé
tique une fois, et donc de réaliser un prélèvement pour analyse, en particulier chez
la femme en âge de procréer.
Dans certaines formes sévères, en cas de doute diagnostique ou dans des cas
particuliers (3e trimestre de la grossesse), le recours aux examens de laboratoire
est également nécessaire.
Diagnostic direct : culture, recherche d’antigènes et PCR
Le prélèvement est effectué au niveau du plancher d’une vésicule ou d’une ulcé
ration à l’aide d’un écouvillon. La polymerase chain reaction (PCR) est la méthode
la plus sensible mais son coût est plus élevé que la culture virale ou la recherche
antigénique.
Diagnostic indirect : sérologies
Une séroconversion permet de poser le diagnostic de primo-infection. Cepen
dant, le diagnostic est tardif (deux prélèvements à 10 jours d’intervalle) ce qui
réduit son intérêt.
À l’heure actuelle, la place des sérologies reste à évaluer.
Traitement
Le traitement de la primo-infection repose sur l’aciclovir par voie orale et le valaci
clovir qui ont fait la preuve de leur efficacité, ce qui n’est pas le cas des traitements
locaux. Un traitement antalgique doit bien évidemment y être associé.
Le traitement curatif des récurrences a un intérêt limité. Il n’est indiqué qu’en cas de
gêne ou de contagion (aciclovir ou valaciclovir). Le traitement préventif des récur
rences est indiqué chez les patientes présentant plus de cinq récurrences par an.
Je consulte en urgence car… ça gratte, ça pique, ça brûle 35
Dermatoses inflammatoires
Lichens vulvaires
Les lichens (scléreux vulvaires et plans vulvaires) sont des dermatoses chroniques,
pouvant être responsable de douleurs, brûlures et prurits vulvaires. Bien que
chroniques, il n’est pas rare d’avoir à prendre en charge ce type de pathologie en
urgence lors d’un épisode aigu.
Le lichen scléreux vulvaire est une maladie auto-immune inflammatoire touchant
préférentiellement la femme ménopausée (mais peut aussi affecter la femme plus
jeune). Elle intéresse la région non pileuse de la vulve, associant pâleur (nacrée,
brillante), aspect scléreux et synéchies (pertes de relief des petites lèvres, encapu
chonnement du clitoris, etc. ; Figure 4.2). Le traitement repose sur la corticothé
rapie locale prolongée. En cas d’échec du traitement, un carcinome épidermoïde
vulvaire doit être recherché.
Le lichen plan vulvaire est également une maladie auto-immune inflammatoire.
L’aspect est soit blanchâtre en réseau (« en feuille de fougère »), soit érosif, soit
atrophique. Il intéresse principalement le vestibule et peut donner des synéchies
comparables au lichen scléreux. Le traitement repose sur la corticothérapie locale.
La transformation en carcinome épidermoïde vulvaire est plus rare que dans le cas
du lichen scléreux vulvaire.
Figure 4.2. Lichen vulvaire.

Vulvodynies
Il s’agit là aussi d’une maladie chronique, douloureuse, à type de brûlures essen
tiellement, liée à une anomalie du système de modulation de la douleur. C’est
le plus souvent la zone vestibulaire qui est concernée. Il est fréquent d’avoir en
consultation d’urgence ce type de patiente, souvent en pleine errance diagnos

tique et thérapeutique. L’impact psychologique et sexuel est majeur.
Contrairement aux pathologies précédentes, l’inspection vulvaire ne retrouve pas
d’anomalie, c’est un diagnostic d’exclusion des autres pathologies.
Le traitement est plurifactoriel pouvant comprendre de la rééducation périnéale,
une prise en charge psychologique, des émollients, des anesthésiques locaux, des
antidépresseurs tricycliques à faible dose…
Ces patientes sont souvent en grande souffrance liée à une errance diagnostique
avec de nombreux traitements ou investigations inefficaces.
Cette pathologie est fréquente, donc y penser en cas de « mycose récidivante »
avec prélèvements négatifs et échec des traitements classiques.
Pour en Savoir plus

Moyal-Barracco M. Diagnostic des pathologies de la vulve. In : Guillevin L, Mouthon L, Lévesque H,
editors. Traité de médecine. 5e éd. Paris : TdM Éditions; 2020. p. 1-4. 2020-S28-P01-C10.
Pérez-López F, Vieira-Baptista P. Lichen sclerosus in women: a review. Climacteric 2017;20:339-47.
Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 2016;214:15-21.
CHAPITRE
5
car… je suis enceinte
et je vomis
des vomissements gravidiques
du 1er trimestre de grossesse
Définition
Les nausées et vomissements sont extrêmement fréquents pendant la grossesse
et peuvent toucher jusqu’à 80 % des femmes enceintes. Il s’agit le plus souvent de
nausées matinales survenant au cours du 1er trimestre de la grossesse (classique-
ment débutant vers 6 SA et maximales vers 9 SA) et disparaissant spontanément
au-delà de la 13e ou 15e SA.
L’hyperemesis gravidarum ou hyperémèse gravidique est une pathologie corres-
pondant à une forme sévère et persistante de vomissements liés à la grossesse
et touchant entre 0,5 et 2 % des femmes enceintes. Les patientes qui en sont
atteintes présentent des nausées et vomissements incoercibles, responsables
d’une perte de poids (supérieure à 5 % du poids initial), d’une déshydratation avec
possibles troubles hydro-électrolytiques ou d’une intolérance alimentaire totale,
nécessitant le plus souvent une hospitalisation.
La physiopathologie reste actuellement encore mal connue, mais elle est probable
ment multifactorielle : hypersusceptibilité à l’hCG, taux élevé d’hCG (en cas de
grossesse molaire ou de grossesse multiple), facteurs psychosociaux, stress…
Interrogatoire
■ Antécédents médicochirurgicaux : notamment pour rechercher les comor-
bidités qui pourraient être aggravées par les vomissements (diabète, insuffisance
rénale, cardiopathie…).
■ Antécédents gynéco-obstétricaux :
• gestité et parité ;
• date des dernières règles et/ou date de début de grossesse (si échographie
de datation disponible) ;
• grossesse multiple (les vomissements gravidiques sont majorés en cas de
grossesse multiple) ;
• vomissements gravidiques lors des précédentes grossesses (augmentation
du risque de récidive de vomissements gravidiques si antécédent de vomisse
ments lors des précédentes grossesses).
■ Caractérisation des vomissements :
• quand ont-ils commencé ?
• quelles sont leur quantité et leur fréquence quotidienne ?
• existe-t-il des facteurs d’aggravation ou d’amélioration ?
• existe-il une intolérance alimentaire totale ? aux solides ? aux liquides ?
• hypersialorrhée associée, ptyalisme (impossibilité d’avaler la salive et cra-
chats) ?
■ Autres symptômes associés :
• pour rechercher les signes de gravité : déshydratation, perte de poids,
malaise ;
• pour éliminer les diagnostics différentiels :
– douleurs abdominales,
– arrêt des matières et des gaz,
– diarrhée,
– hématémèse,
– céphalées,
– photo-phonophobie,
– vertiges.
Examen clinique
L’examen clinique a pour principaux objectifs de rechercher les signes cliniques de
gravité et d’éliminer les diagnostics différentiels :
■ prise des constantes (pouls, pression artérielle, température, saturation) et
évaluation de l’état général ;
■ poids à l’entrée et calcul de la perte de poids ;
■ diurèse ;
Je consulte en urgence car… je suis enceinte et je vomis 39
■ recherche de signes cliniques de déshydratation : perte de poids, soif intense,

peau et muqueuses sèches, persistance du pli cutané, yeux cernés, hypotonie
des globes oculaires, hyperthermie, troubles de la conscience et de la vigilance,
oligurie, hypotension, tachycardie, tachypnée ;
■ bandelette urinaire : recherche d’une cétonurie ;
■ recherche de signes d’hypokaliémie, d’hyper- ou d’hypocalcémie, de thyrotoxi-
cose ;
■ recherche de diagnostics différentiels : examen neurologique, digestif (palpa-
tion abdominale en particulier point de Mac Burney et hypocondre droit) et
endocrinien.
Diagnostics différentiels
■ Gastro-intestinaux : le diagnostic d’appendicite aiguë est plus difficile à poser
en cours de grossesse et les pathologies hépatobiliaires (hépatite, cholécystite,
pancréatite) ne sont pas rares. Elles peuvent constituer un véritable piège diagnos-
tique. On élimine aussi gastrite, ulcère gastroduodénal, hernie hiatale, occlusion…
■ Neurologiques : migraines, méningite…
■ ORL : toute pathologie ORL responsable de vertiges.
■ Endocriniens : hypercalcémie, maladie d’Addison, thyrotoxicose…
■ Prise médicamenteuse.
■ Psychiatriques : troubles du comportement alimentaire.
■ Pathologie gravidique sous-jacente : grossesse molaire (les signes sympathiques
de grossesse sont exacerbés).
Bien que très fréquent, le diagnostic de vomissements gravidiques doit être consi-
déré comme un diagnostic d’élimination des pathologies précédentes.
Examens complémentaires
■ Échographie obstétricale : vérifier l’évolutivité de la grossesse, recherche d’une
grossesse multiple ou d’une grossesse molaire.
■ Bilan biologique à faire d’emblée aux urgences ou en ville en l’absence de signe
clinique de gravité :
• numération-formule sanguine (NFS), plaquettes ;
• ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, ionogramme urinaire ;
• bilan hépatique complet, lipasémie ;
• calcémie, phosphorémie, magnésémie (classiquement abaissée, aggravant
nausées et vomissements) ;
• thyroid stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4) ;
• glycémie.
■ Signes biologiques possibles de déshydratation : hypokaliémie, hypochlorémie,

hypernatrémie (facteur de gravité), élévation de l’hématocrite, hyperprotidémie,
élévation de l’urée sanguine, natriurie basse, inversion du rapport sodium/
potassium urinaire, cétonurie, alcalose hypochlorémique due aux vomissements,
puis acidose métabolique due à la dénutrition.
■ Autres anomalies biologiques possibles : élévation des transaminases, hypo
glycémie.
■ Électrocardiogramme (ECG) en cas de troubles hydro-électrolytiques. En parti-
culier, l’hypokaliémie peut provoquer un aplatissement des ondes T, une onde U,
un allongement du QT, une tachycardie ventriculaire, des torsades de pointes…
Traitement (figure 5.1)
Prise en charge à domicile
En l’absence de signe de gravité et de comorbidité, une prise en charge en ambu-
latoire est possible.
Outre les traitements médicamenteux, certaines règles hygiéno-diététiques per-
mettront de diminuer les vomissements gravidiques et d’en éviter les complica-
tions. Ainsi, le fractionnement des repas, l’éviction de certains aliments (trop gras,
trop épicés ou au goût trop prononcé) et un apport hydrique suffisant feront
partie intégrante de la prise en charge thérapeutique.
Certaines méthodes non médicamenteuses pourront également être conseillées
telles que la prise de gingembre, de jus de citron ou la pratique de l’acupuncture.
Si les méthodes non médicamenteuses sont insuffisantes, certains traitements
pourront être prescrits : la doxylamine seule (Donormyl®, Lidène®) ou en asso-
ciation à la vitamine B6 (Cariban®) ou le métoclopramide (Anausin®, Primpéran®,
Prokinyl®).
En première intention, on pourra proposer le métoclopramide (Primpéran®) à la
dose de 10 mg 3 fois/jour per os, en sublingual ou en suppositoire. La doxylamine
(Donormyl®) peut également être proposée à la dose de 15 mg le soir.
En seconde intention, il peut être prescrit la doxylamine + vitamine B6 (Cariban®) :
2 gélules de 10 mg le soir au coucher à J1. Si ce traitement est efficace sur les
nausées du matin mais qu’il persiste des symptômes dans la journée, on pourra
ajouter 1 gélule de 10 mg le matin + 1 gélule l’après-midi (dose maximale de
4 gélules par jour).
En cas d’échec, la prescription d’ondansétron (Zophren®, Sétofilm®) est envisa-
geable, à la dose de 4 mg 3 fois/jour, si possible après 10 SA, en raison de certaines
données récentes de la littérature faisant état d’une augmentation minime des
fentes labiales ou palatines (prévalence de 0,11 % versus 0,08 % en population
générale, sans que cette association ne soit univoque et nécessite confirmation).
Dans tous les cas, une prise en charge psychologique peut être proposée.
Enfin, il est important d’informer la patiente sur les signes devant la faire consulter.
Je consulte en urgence car… je suis enceinte et je vomis 41
Figure 5.1. Conduite à tenir devant une femme enceinte présentant

des vomissements gravidiques au 1er trimestre de la grossesse (après avoir
écarté les diagnostics différentiels).
Prise en charge hospitalière

En cas de signe de gravité, de présence de comorbidités (diabète, cardiopathie,
insuffisance rénale…) ou d’échec du traitement à domicile, une hospitalisation
est nécessaire.
Les signes de gravité nécessitant une hospitalisation d’emblée sont la présence de
vomissements incoercibles, la perte de poids (> 5 % du poids initial), une intolé-
rance alimentaire totale, les signes cliniques ou biologiques de déshydratation ou
une hypokaliémie.
Pendant l’hospitalisation, la prise en charge se fera dans un premier temps par
voie intraveineuse (IV) avec la pose d’une perfusion pour réhydratation, à adap-
ter aux résultats du bilan biologique, et la mise en place des anti-émétiques. En
cas d’hypokaliémie < 2,8 mmol/L, il faut prévenir l’anesthésiste pour assurer la
recharge potassique en salle de réveil, avec scope.
Il faut également mettre en place des bas de contention.
La surveillance est quotidienne : état général, vomissements, constantes, poids/
jour, diurèse/jour, bilan biologique journalier.
Avec l’amélioration des symptômes, la reprise de l’alimentation se fera progressive
ment et le passage des anti-émétiques par voie per os pourra être envisagé.
Durant l’hospitalisation, une prise en charge psychologique peut être débutée.
Celle-ci pourra être poursuivie après le retour à domicile de la patiente.
La fatigue aggravant les nausées et vomissements, il est important de favoriser
le repos de ces patientes. Il est conseillé de limiter les visites sans pour autant les
interdire. De même, il n’est pas nécessaire d’isoler ces patientes dans le noir absolu
comme cela a pu se faire à une époque lointaine.
Pour en Savoir plus

Dean CR, Shemar M, Ostrowski GAU, Painter RC. Management of severe pregnancy sickness and
hyperemesis gravidarum. BMJ 2018;363:k5000.
London V, Grube S, Sherer DM, Abulafia O. Hyperemesis gravidarum: a review of recent literature.
Pharmacology 2017;100(3–4):161-71.
CHAPITRE
6
car… j’ai une boule
en bas
Conduite à tenir devant une
tuméfaction vulvovaginale
Motif de consultation relativement général, il peut à la fois correspondre à une

pathologie kystique (de la glande de Bartholin ou de la glande de Skène) plus
ou moins associée à une infection (bartholinite et skénite respectivement) ; il
peut correspondre à un prolapsus génital, à une pathologie condylomateuse, ou
encore à l’extériorisation d’une pathologie plus haut située (utérine) : par exemple,
un polype, un myome accouché par le col… Dans ce contexte d’hétérogénéité
clinique, l’interrogatoire est capital, les deux éléments principaux étant la localisa-
tion de la tuméfaction et la présence ou non de douleurs.
Interrogatoire
Caractériser la « boule »
En premier lieu, il faut caractériser la « boule ».
Où se situe le problème ?
S’agit-il d’un problème cutané (folliculite, condylome) au niveau des grandes
lèvres (glandes de Bartholin), proche du clitoris (abcès clitoridien, skénite, polype
urétral) (Figure 6.1) ou dans le vagin (prolapsus génital, tumeur de Gartner…) ?
Depuis quand avez-vous remarqué sa présence ?
La réponse permet de distinguer le caractère aigu ou chronique. Par exemple,
l’histoire naturelle d’une infection de glande peut débuter par l’apparition il y a
plusieurs semaines, mois, voire années, d’un kyste indolore ayant augmenté de
Figure 6.1. Localisation anatomique des glandes vestibulaires.

volume récemment. Au contraire, l’abcès peut être apparu très rapidement sur
une glande initialement saine.
Est-ce que cela fait mal ?
Cette question sous-entend également d’interroger la patiente sur l’usage ou non
d’antalgiques.
Les infections de kystes de la glande de Bartholin sont classiquement très doulou-
reuses. L’évaluation du faciès et de la posture de la patiente durant la consultation
permet d’appréhender son inconfort.
Ne pas oublier d’interroger la patiente sur la prise d’anti-inflammatoires, car ces
derniers risquent d’aggraver une infection en cours.
Existe-t-il des pertes associées ?
Il faut distinguer les leucorrhées des écoulements issus de la masse qui traduisent
un phénomène de fistulisation spontanée. Bien souvent, la survenue d’une fis-
tulisation est suffisante sur le plan thérapeutique et permet de surseoir le geste
chirurgical de drainage. Néanmoins, cela ne signifie pas nécessairement une abs-
tention thérapeutique totale : des soins locaux peuvent être nécessaires.
Avez-vous eu des frissons ou de la fièvre ?
Le but de cette question est d’identifier un début de sepsis. En effet, ces critères
valident l’indication chirurgicale. Les sepsis sévères sont rares mais existent, c’est
pourquoi il faut identifier les situations à risque.
Évaluer le terrain
La suite de l’interrogatoire a pour objectif d’évaluer le terrain.
Prenez-vous des médicaments, avez-vous des maladies ?
Je consulte en urgence car… j’ai une boule en bas 45
Les pathologies de glandes génitales peuvent rapidement s’aggraver sur les

« terrains fragiles ». L’interrogatoire permet d’identifier les risques d’immunosup-
pression ou de cicatrisation pathologique (traitements immunosuppresseurs,
tabagisme, diabète déséquilibré, séropositivité pour le VIH…).
Un traitement a-t-il déjà été débuté ?
Le plus souvent, les patientes consultent après avoir essayé plusieurs thérapeu-
tiques, parfois en automédication. Il peut s’agir d’antibiotiques (dans ce cas,
l’antibiotique est-il adapté aux bactéries à tropisme cutané ?), d’une tentative de
ponction (existe-t-il des analyses bactériologiques ou cytologiques par consé-
quent ?) ou autres. Ce qui a déjà été effectué va guider la suite de la prise en charge.
Est-ce le premier épisode ?
Les modalités du geste chirurgical dépendent de l’histoire clinique de la patiente.
Par exemple, un contexte de récidive homolatérale conduira à proposer d’emblée
une prise en charge thérapeutique immédiate visant à éviter de nouvelles récur-
rences : marsupialisation ou cathéter de Word dans le cas des abcès de kystes de
la glande de Bartholin.
Examen clinique
Où est la tuméfaction ? Inspection
Il faut en premier lieu éliminer une collection cutanée (folliculite). Concernant
les collections vulvaires ou vaginales, la localisation donne la plupart du temps le
diagnostic. Une collection vulvaire latérale et postérieure est le plus souvent liée à
une glande de Bartholin (Figure 6.2a), alors qu’une collection latérale et antérieure
Figure 6.2. Kyste de la glande de Bartholin gauche.

Figure 6.3. Prolapsus génital (cystocèle).

est le plus souvent liée à une glande de Skène. Une tuméfaction intravaginale,
médiane, est plus en faveur d’un prolapsus génital (Figure 6.3).
La tuméfaction est-elle collectée ? inflammatoire ?

Avant d’être collecté, un abcès de la glande de Bartholin passe souvent par un
stade inflammatoire (œdémateux, douloureux, chaud), mais sans zone rénitente.
À ce stade, un drainage chirurgical n’est pas possible, le traitement est alors médi-
cal (antalgiques ± antibiotiques jusqu’à résolution… ou collection).
En revanche, toute collection n’est pas un abcès. Les kystes de la glande de
Bartholin ne sont pas douloureux, ils sont non inflammatoires et ne sont pas
à prendre en charge en urgence (la réalisation d’une chirurgie d’exérèse, d’une
marsupialisation, de la pose d’un cathéter de Word, etc. sera à organiser à froid).
Y a-t-il une fistulisation ? une évacuation de pus

par un orifice de drainage de la glande ?
Cette évacuation spontanée peut être suffisante pour permettre un drainage complet
de la collection et éviter d’avoir à réaliser un drainage chirurgical. En cas de doute, un
passage au bloc opératoire est tout de même préférable, il permet d’élargir l’orifice de
drainage et d’effectuer un lavage. Il permet également de bien effondrer l’ensemble
des éventuelles logettes de l’abcès qui peuvent être la source d’une récidive.
Faire un toucher rectal au moindre doute

Parfois très postérieurs, certains abcès de la glande de Bartholin peuvent être
confondus avec un abcès de la marge anale. Méfiance en particulier si la patiente
est porteuse d’une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI).
Rechercher une hyperthermie

Rare en cas d’abcès ; présente, elle traduit un sepsis et encourage à un traitement
chirurgical urgent.
Quels examens complémentaires ?
Aucun ! Peuvent se discuter un bilan préopératoire en cas d’antécédents particu-
liers et une glycémie à jeun en cas d’abcès récidivants, mais le diagnostic est cli-
nique et aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans la plupart des cas.
Traitement
La conduite à tenir devant une tuméfaction vulvovaginale ayant pour origine une
glande de Skène ou une glande de Bartholin sera différente en fonction de l’état
infecté ou non.
En cas d’infection
Phase inflammatoire, pas de collection
À la phase inflammatoire, la priorité est le soulagement de la patiente : des antal-
giques doivent être prescrits. L’administration d’antibiotiques per os (amoxicilline +
acide clavulanique 1 g 3 fois/jour pendant 7 jours) est possible. Il faut réévaluer
la patiente en fin de traitement pour constater l’amélioration ou bien l’évolution
vers un abcès.
Phase collectée
En cas de constatation d’une collection, une évacuation de l’abcès est nécessaire.
Une simple ponction à l’aiguille est à éviter : la recollection est trop fréquente.
C’est un drainage chirurgical qui est nécessaire. Il comprend une incision, si pos-
sible dans le sillon nympho-hyménéal, une évacuation de l’abcès avec un éventuel
effondrement de logettes, un lavage et la pose d’une mèche ou d’une lame. Des
soins infirmiers locaux à domicile sont nécessaires jusqu’à cicatrisation. L’ajout
d’antibiotiques en plus d’un drainage chirurgical n’est pas utile. La prescription
d’antalgiques est là aussi bien évidemment indispensable.
Dans le cas d’un abcès de la glande de Bartholin, un geste visant à limiter les risques
de récidive est parfois possible à la phase aiguë (marsupialisation : voir plus loin).
Il est préférable de revoir les patientes en consultation à 1 mois, en particulier en
cas d’épisodes récidivants. Cela peut permettre de proposer un traitement chirur-
gical préventif de récidive (voir plus loin).
En l’absence d’infection
Les kystes de la glande de Bartholin (Figure 6.2b), lorsqu’ils ne sont pas infectés
(bartholinite) peuvent être gênants (en position assise, lors de la pratique du
sport, de la pratique du vélo, lors des rapports sexuels, etc.) et peuvent dès lors
nécessiter un traitement chirurgical. Le traitement chirurgical a pour but de sou-
lager ces symptômes, mais aussi de prévenir un éventuel épisode infectieux (en
particulier quand il y en a déjà eu plusieurs).
Une ablation chirurgicale du kyste et de la glande est possible, mais en raison des
risques de douleurs et d’hématome postopératoires, d’autres techniques peuvent
être proposées.
La marsupialisation (Figure 6.4) consiste à inciser le kyste dans le sillon nympho-
hyménéal pour l’évacuer. Cette incision doit être assez large pour permettre par
la suite une évacuation constante du liquide kystique et éviter la recollection. La
paroi du kyste est suturée à la muqueuse de la petite lèvre par plusieurs points de
fil résorbable. Cela permet à distance d’obtenir un drainage continu de la glande
et d’éviter la formation d’un nouveau kyste.
L’alternative est la pose d’un cathéter de Word (Figure 6.5) : après incision du kyste,
ce cathéter est mis en place dans la cavité kystique. Le ballonnet que l’on gonfle
permet le maintien du cathéter dans le kyste. Le cathéter sera enlevé, en consul-
tation, à 1 mois de la pose. Le but est le même que la marsupialisation : permettre
un drainage du kyste permanent grâce à la création d’un orifice de drainage plus
large que l’orifice naturel.
Figure 6.4. Traitement d’un abcès de la glande de Bartholin droite par marsupialisation.
Figure 6.5. Traitement d’un abcès de la glande de Bartholin droite par pose
d’un cathéter de Word
a. incision ; b. pose du cathéter ; c. gonflement du ballonnet
Prolapsus génital
Le prolapsus génital est caractérisé par la descente d’un ou plusieurs
organes pelviens dans le vagin ou en dehors, suite au relâchement de leurs
moyens de fixité. Par conséquent, il peut se manifester sous la forme de
bombement vaginal, voire d’extériorisation d’organe, que les patientes
décriront comme une « boule vaginale ». La survenue est classiquement
chronique mais cela peut parfois arriver de manière soudaine et inquiéter
fortement la patiente. Ce type de consultation ne relève pas de l’urgence
thérapeutique. En urgence, il faut rassurer la patiente, en particulier quant à
l’absence de risque immédiat d’infection, d’aggravation, de dysfonctionne
ment d’organe, etc. Après avoir été rassurée, lors de la consultation
d’urgence, la patiente sera orientée vers un médecin spécialisé dans la prise
en charge des troubles de statique pelvienne (chirurgien gynécologue ou
urologue en général). Il n’y a pas de place pour la pose d’un pessaire ou
pour la réalisation d’une chirurgie en urgence.
Les pièges à éviter

Une « boule dans le vagin » peut révéler d’autres pathologies bien plus graves :
■
tumeur cervicale : saignements ou hydrorrhées interpelleront ;
■
éviscération par voie vaginale : en postopératoire d’une hystérectomie
totale ;
■
abcès profond non gynécologique fistulisant vers le tractus génital : il
nécessite un avis spécialisé et des explorations radiologiques (TDM le
plus souvent) ; il faut y penser notamment chez les patientes suivies pour
une maladie intestinale chronique (maladie de Crohn ou rectocolite
hémorragique) ou pour une pathologie oncologique.
Pour en Savoir plus

Illingworth B, Stocking K, Showell M, Kirk E, Duffy J. Evaluation of treatments for Bartholin’s cyst or
abscess: a systematic review. BJOG 2020;127(6):671-8.
Lee MY, Dalpiaz A, Schwamb R, Miao Y, Waltzer W, Khan A. Clinical pathology of Bartholin’s glands: a
review of the literature. Curr Urol 2015;8(1):22-5.
Rotem R, Diamant C, Rottenstreich M, Goldgof M, Barg M, Greenberg N, et al. Surgical treatment
of Bartholin’s gland abscess: is word catheter superior to marsupialization? J Minim Invasive
Gynecol 2021;28(6):1211-5.
CHAPITRE
7
car… j’ai une boule
douloureuse au sein
Conduite à tenir devant un abcès
du sein
L’abcès du sein se définit par une collection purulente localisée au niveau de la

glande mammaire ou des tissus périglandulaires. On distingue les abcès puerpé-
raux (complication de l’allaitement) des abcès non puerpéraux :
■ les abcès en lien avec l’allaitement sont favorisés par toutes les situations de
stase laiteuse, avec comme état précurseur la mastite ;
■ les abcès non puerpéraux sont favorisés par une anomalie anatomique (inver-
sion du mamelon, ectasie des canaux galactophores, métaplasie malpighienne
des sinus lactifères ou piercing) ou par des facteurs généraux (diabète, obésité,
immunodépression, tabagisme).
L’abcès du sein est une urgence gynécologique en raison de la douleur intense
occasionnée. La prise en charge sera adaptée à la situation clinique. Pour tous
les abcès en dehors de l’allaitement, il sera indispensable de réaliser des examens
complémentaires (parfois dans un deuxième temps) afin de ne pas méconnaître
une pathologie néoplasique sous-jacente. En particulier, en cas de geste chirur-
gical, on profitera de l’intervention pour réaliser systématiquement des biopsies
pour analyse histologique.
Interrogatoire
Dans un premier temps, il convient de préciser le terrain de la patiente.
Y a-t-il un allaitement en cours ?
Si tel est le cas, il conviendra de rechercher :

■ des facteurs de risque : difficultés d’allaitement, changement de rythme des
tétées, hygiène inadéquate… ;
■ des états précurseurs de l’abcès mammaire : engorgement mammaire, mastite
(œdème douloureux associé à un érythème cutané).
S’agit-il du premier épisode ?
La répétition des abcès mammaires doit conduire à rechercher une pathologie
immunitaire, un portage bactérien, une néoplasie sous-jacente ainsi que des fac-
teurs de risque de récidives. En particulier, la patiente est-elle immunodéprimée ?
obèse ? diabétique ? tabagique ? Existe-t-il une prise d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) ? Y a-t-il des antécédents personnels ou familiaux d’abcès ?
Depuis quand la lésion est-elle présente ?
Le but de la question est d’établir la chronologie des événements, de répertorier
les traitements initiés jusqu’alors, et d’identifier les situations de chronicisation.
Quels traitements prenez-vous actuellement ?
Certains traitements majorent le phénomène infectieux et devront être inter-
rompus (anti-inflammatoires). Par ailleurs, les traitements antibiotiques initiés
peuvent fausser les analyses bactériologiques. Enfin, des traitements au long
cours peuvent altérer l’immunité (immuno-suppresseurs, corticoïdes…) mais ne
peuvent être interrompus en dehors d’une concertation multidisciplinaire.
Définitions
■
Mastite : inflammation du sein avec infection ou non. La lymphangite
correspond plus à une mastite inflammatoire et la galactophorite à une
mastite infectieuse. C’est la présence de pus dans le lait en cas d’allaite-
ment qui signe cette dernière (signe de Budin).
■
Cliniquement, la patiente présente un syndrome pseudo-grippal avec une
hyperthermie supérieure à 38,8 °C. Le sein est porteur d’une zone inflam-
matoire, rouge et indurée, avec parfois un nœud lymphatique associé.
■
Abcès : il s’agit classiquement d’une évolution défavorable d’une mas-
tite, avec un sein rouge, douloureux, chaud et avec un œdème. Ce qui le
différencie de la mastite, c’est la perception d’une masse fluctuante avec
changement de coloration cutanée (peau rouge violacée). L’hyperthermie
est classiquement moins marquée que dans la mastite.
Examen clinique
L’examen sénologique est toujours bilatéral et comparatif. Il doit s’accompagner
d’un schéma ou de photographies qui permettront un suivi optimal de la prise
en charge.
Le premier temps de l’examen correspond à l’inspection : recherche d’un éry-
thème, d’une zone de fistulisation, d’une rétraction cutanée ou mamelonnaire…
Je consulte en urgence car… j’ai une boule douloureuse au sein 53
Il est suivi de la palpation de la glande mammaire (en positions assise et allongée)

avec étude des aires ganglionnaires (axillaires et sus-claviculaires).
L’examen clinique recherche :
■ une collection palpable, mobile, chaude et douloureuse (décrire sa localisation
et sa taille) souvent au regard d’un érythème cutané (Figure 7.2) ;
■ une fistulisation cutanée présente ou non, avec écoulement d’un liquide purulent ;
■ de possibles adénopathies axillaires homolatérales ;
■ des signes de gravité :
• hyperthermie et frissons, pouvant évoquer un état septique majeur,
• souffrance cutanée (temps de coloration allongé, aspect cartonné et froid).
Comment faire un examen mammaire ?
■
Trois temps : inspection, palpation, ganglions.
■
Examen en position assise : patiente face au médecin, bras tendus, déga-
geant ainsi les aires ganglionnaires axillaires pour examen manuel.
■
Examen en position allongée : la patiente a les bras relevés au-dessus de
la tête afin de permettre une étude par palpation de la glande, quadrant
par quadrant, de chaque sein (Figure 7.1).
■
Il est préférable de débuter par le côté asymptomatique et donc indo-
lore. On peut débuter au choix par l’examen en position allongée ou
assise, mais il faut toujours faire les deux.
Figure 7.1. Examen mammaire par quadrants.

Figure 7.2. Abcès du quadrant supéro-externe du sein gauche.


L’interrogatoire et l’examen clinique sont souvent suffisants pour établir le diag-
nostic d’abcès du sein. Cependant la réalisation d’examens complémentaires per-
mettra de confirmer le diagnostic, de guider la prise en charge et d’éliminer une
cause néoplasique sous-jacente.
■ Imagerie :
• l’échographie est l’examen de première intention à demander. L’abcès mam-
maire est caractérisé par une image bien limitée hétérogène entourée d’une
coque fibreuse plus ou moins épaisse et régulière ;
• la mammographie n’est souvent pas réalisable à la phase aiguë de la prise
en charge en raison de la douleur ou d’un écoulement au niveau de la lésion.
En cas d’abcès non puerpéral, il sera indispensable de prévoir la réalisation d’un
bilan d’imagerie complet à la fin du traitement afin d’éliminer une pathologie
néoplasique sous-jacente (chez la femme jeune, une échographie mammaire
peut être suffisante).
■ Analyse bactériologique :
• dès que possible, des prélèvements bactériologiques (avec culture prolon-
gée) doivent être réalisés (lors de l’examen clinique ou en peropératoire, ponc-
tion). Ils permettront de réadapter l’antibiothérapie en cas d’échec de prise en
charge ;
• Staphylococcus aureus est le germe le plus souvent impliqué ;

• en cas d’abcès récidivant ou résistant au traitement, il peut être discuté de
réaliser des prélèvements sur milieu de culture spécifique (recherche de myco-
bactéries ou de germes anaérobies).
■ Prélèvements à visée cyto-histologique :
• en cas de ponction d’un abcès non puerpéral, une analyse cytologique est
indiquée ;
• en cas de prise en charge chirurgicale, en particulier en dehors du contexte
d’un abcès du post-partum, il faut réaliser des biopsies peropératoires (notam-
ment dans les formes très ulcérées d’abcès) pour ne pas méconnaître une néo-
plasie et réorienter la prise en charge de la patiente ;
• classiquement, on réalise des biopsies du fond de l’abcès et des berges cuta-
nées au niveau de l’incision.
■ Recherche d’un terrain à risque en cas d’abcès à répétition : parallèlement aux
examens à visée diagnostique et thérapeutique, on peut rechercher, par la réalisa-
tion d’un bilan sanguin, un terrain sous-jacent d’immunosuppression, propice à la
formation d’abcès (notamment diabète, séropositivité pour le VIH…)
Quelle prise en charge thérapeutique proposer ?

L’attitude thérapeutique est fonction de l’allaitement ou non (Figure 7.3). Dans
tous les cas, il sera important d’éliminer les facteurs de risque : sevrage tabagique,
prise en charge du diabète, arrêt des AINS…
En cas d’abcès du post-partum

L’incision et le drainage chirurgicaux sont recommandés. Les ponctions à l’aiguille
peuvent être une alternative à la chirurgie dans les formes simples. En l’absence
d’étude suffisante, l’ajout d’un traitement antibiotique en systématique n’est pas
recommandé à l’heure actuelle.
Il conviendra, par ailleurs, de promouvoir la poursuite de l’allaitement afin de limi-
ter les situations à risque de stase laiteuse. Pour le sein affecté, il a longtemps été
recommandé d’interrompre l’allaitement et de proposer un drainage manuel ou
au tire-lait jusqu’à cicatrisation complète [1]. Des données récentes suggèrent que
l’allaitement du côté atteint pourrait être maintenu dans certains cas du fait du
faible risque de communication entre l’abcès et les canaux galactophoriques. De
nombreuses équipes recommandent désormais de poursuivre l’allaitement sur les
deux seins (voir chapitre 15).
Des conseils d’usage pour l’allaitement doivent également être délivrés à la
patiente.
Figure 7.3. Conduite à tenir en cas d’abcès du sein.

En cas d’abcès non puerpéraux

Les recommandations des sociétés savantes reposent sur les résultats d’essais
cliniques randomisés. Une des problématiques actuelles est l’absence d’étude à
grande échelle permettant de comparer l’efficacité du traitement antibiotique
seul avec le drainage.
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [2] recommande
un traitement antibiotique empirique par amoxicilline + acide clavulanique (ou
érythromycine + métronidazole en cas d’allergie à la pénicilline) dès le stade
de mastite (définie par un aspect inflammatoire du sein), et une chirurgie en
deuxième intention après la réalisation d’une échographie en cas d’échec ou de
collection visible à l’imagerie.
Les recommandations françaises actuelles préconisent une prise en charge par drai-
nage des abcès mammaire [3]. Pour les abcès de taille inférieure à 5 cm, l’aspiration–
drainage à l’aiguille semble avoir des résultats identiques à la prise en charge chirurgicale
et compte tenu du caractère moins invasif, cette technique est recommandée en
première intention. Elle doit être associée à une antibiothérapie efficace (type amoxi-
cilline + acide clavulanique ou érythromycine en cas d’allergie à la pénicilline). La durée
de cette antibiothérapie n’est pas consensuelle, elle devra durer 7 à 10 jours.
Pour les abcès de plus de 5 cm, les données ne sont pas suffisantes pour recom-
mander une chirurgie première ou une aspiration–drainage à l’aiguille.
En cas de mise à plat chirurgicale, des soins de cicatrisation dirigée sont prescrits.
Malgré une prise en charge optimale, il existe des situations d’échec, de mauvaise
cicatrisation (du point de ponction ou du site opératoire) ou de récidive rapide
de l’abcès. C’est pourquoi, plusieurs études s’intéressent actuellement à des proto-
coles de soins par antibiothérapie seule dans la prise en charge des abcès du sein,
ce qui pourrait correspondre à une alternative pertinente à la chirurgie mammaire.
Cas particulier : les abcès récidivants

L’abcès mammaire peut s’intégrer à une maladie de système : la maladie de
Verneuil.
La maladie de Verneuil est une pathologie caractérisée par la survenue d’abcès
à répétition, le sein pouvant faire partie des organes touchés (localisation
plus rare cependant). Certaines données suggèrent même qu’une atteinte
limitée au sein est possible dans cette pathologie. Il est donc impératif, lors
de la prise en charge initiale des patientes, de rechercher des antécédents
d’abcès sur toutes les zones du corps chez la patiente et chez ses apparentés.
En cas de suspicion ou de maladie de Verneuil avérée, la prise en charge doit
être organisée en milieu spécialisé et sera fondée sur une antibiothérapie
à large spectre de durée prolongée et non sur la chirurgie en première
intention [4].
Conclusion
L’abcès du sein est une pathologie fréquente qui constitue une urgence gynéco
logique thérapeutique plus ou moins diagnostique. Le traitement en cas d’allaite
ment repose sur le drainage de l’abcès. En dehors de l’allaitement, il semble
pertinent de tenir compte de l’ancienneté de l’abcès, de sa taille et des antécé-
dents de la patiente. Il conviendra systématiquement d’éliminer une néoplasie
sous-jacente après la prise en charge d’abcès non puerpéraux par la réalisation
d’une imagerie mammaire à distance du traitement.
Pour en Savoir plus

[1] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique – Post-partum. 2015.
[2] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique – Les tumeurs bénignes du sein. 2015.
[3] ACOG. Diagnosis and management of benign breast disorders. 2016.
[4] Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European S1 guide-
line for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol
2015;29(4):619-44.
CHAPITRE
8
car… j’ai été agressée
une agression sexuelle
Définition des violences sexuelles

Les violences à caractère sexuel regroupent toutes les situations dans lesquelles
une personne impose à autrui des comportements ou propos à caractère/
connotation sexuel. Elles peuvent prendre plusieurs formes : des propos sexuels
ou sexistes, des invitations trop insistantes, des messages ou images pornogra-
phiques, obscènes, des exhibitions, du voyeurisme, des actes avec contacts sexuels
physiques. Font également partie des violences à caractère sexuel les mutilations
sexuelles féminines (MSF), qui sont reconnues comme un crime (article 222-9 du
Code pénal).
Les agressions sexuelles autres que le viol (articles 222-22 et 222-27 à 222-30 du
Code pénal) sont des délits. Elles sont définies comme « un acte à caractère
sexuel sans pénétration commis sur la personne d’autrui, par violence, contrainte,
menace ou surprise ». Il peut s’agir par exemple de contact ou d’attouchement de
nature sexuelle. Cela comprend également « le fait de contraindre une personne
par la violence, la menace ou la surprise à se livrer à des activités sexuelles avec un
tiers » (article 222-22-2 du Code pénal).
Le viol est un crime (articles 222-23 à 222-26 du Code pénal). Il est défini comme
« tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la
personne d’autrui ou sur la personne de l’auteur par violence, contrainte, menace
ou surprise ». Tout acte de pénétration sexuelle est visé : buccale, vaginale, anale,
par le sexe, par le doigt, par un objet.
À retenir
Les termes « viol » comme « agression sexuelle » sont des termes juridiques
et non médicaux. La qualification de viol ne pouvant être retenue que par
un magistrat, ce terme ne doit jamais figurer dans les certificats médicaux.
Agression sexuelle – examen hors réquisition

Entretien
Avant tout examen, il faut préciser :
■ le caractère de l’urgence :
• urgence médicale : jusqu’à 48 heures après les faits (pour éventuelle mise en
place d’une trithérapie et d’une contraception d’urgence),
• urgence judiciaire : jusqu’à 8 jours après les faits ;
■ le cadre de l’examen :
• examen sur ou hors réquisition,
• patiente souhaitant ou ne souhaitant pas déposer plainte.
L’entretien doit permettre de préciser :
■ la date et l’heure de l’agression ;
■ le nombre d’agresseurs ;
■ le caractère connu ou inconnu de l’agresseur, l’existence de rapport sexuel
antérieur avec l’agresseur ;
■ les circonstances de l’agression :
• violences physiques associées ? menaces ?
→ oriente l’examen physique
• ingestion de substance psychoactives (alcool, stupéfiant, médicaments) ?
suspicion de soumission chimique (amnésie des faits, troubles de conscience,
flashs) ?
→ oriente d’éventuelles analyses toxicologiques
■ la nature de l’agression :
• attouchement(s) ? pénétration(s) ? localisation(s) ?
• port de préservatif ? éjaculation ? Si oui, intra- ou extracorporelle ?
→ oriente la prise en charge thérapeutique (médicamenteuse)
→ oriente la localisation d’éventuels prélèvements, l’intérêt ou non de la
conservation de vêtements
• douleurs ? saignements ?
■ antécédents gynécologiques :
• notion de contraception : si oui, prise régulière ou non ?
• date des dernières règles ?
→ intérêt pour la contraception d’urgence
Je consulte en urgence car… j’ai été agressée 61
■ notion de traitement en cours :

→ recherche d’éventuelles interactions médicamenteuses avec le traite-
ment anti-rétro-viral
■ vaccination contre le virus de l’hépatite B (VHB) ? vaccination tétanos ?
■ évolution depuis les faits :
• changements de vêtements ? toilette ou douche corporelle ? défécation ?
prise alimentaire ? prise d’alcool ou de substances psychoactives ?
• rapports sexuels consentis depuis les faits ?
→ éléments pouvant influer sur l’examen et d’éventuelles preuves judi-
ciaires
À retenir
Dans le cas d’agression à caractère sexuel sur un mineur ou d’une personne
qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son inca
pacité physique ou psychique, il est nécessaire de réaliser un signalement
auprès du procureur de la République (tribunal judiciaire) du lieu d’habita
tion de la victime (voir annexe 4, p. 143). En effet, la levée du secret médical
et le signalement sont possibles dans ces cas par dérogation légale. Le signale
ment est une obligation déontologique.
Conduite à tenir
Faits datant de moins de 8 jours
Il existe une urgence médicale et judiciaire.
Patiente souhaitant déposer plainte
L’objectif est la préservation de la preuve judiciaire. Il faut donc limiter les mani-
pulations de la victime.
Dans le cas où vous exercez :
■ dans une structure hospitalière : rechercher s’il existe un protocole de lien
direct avec le service de police/gendarmerie de secteur, permettant un dépôt de
plainte « rapide » ;
■ en libéral : il est recommandé de conseiller à la patiente d’aller déposer plainte
au plus tôt auprès du service de police/gendarmerie de son lieu de vie ou du lieu
de l’agression.
Les services de police/gendarmerie pourront rapidement organiser un examen
auprès d’un service de médecine légale (unité médico-judiciaire ou UMJ) sur
réquisition judiciaire.
Dans un contexte d’urgence judiciaire, la conduite à tenir dépend de la présence
ou non d’une UMJ ou d’un médecin légiste de référence.
En cas de doute, il est conseillé d’appeler le service de police/gendarmerie de votre

secteur pour avoir cette information.
S’il existe une UMJ ou un médecin légiste de référence, les recommandations sont
les suivantes :
■ ne pas faire d’examen gynécologique/anal, sauf si nécessité de soins ;
■ si la patiente n’a pas pris de douche corporelle depuis les faits, éviter de réaliser
un examen clinique corporel, ce d’autant que la personne sera examinée en ser-
vice spécialisé (UMJ) ;
■ si la personne nécessite des soins : bien mettre des gants et un masque pour
éviter tout risque de contamination des futurs prélèvements à la recherche d’ADN,
ou de disparition d’éléments de preuves ;
■ si saignement important rapporté au niveau anal et/ou génital, il est conseillé
d’adresser aux urgences gynécologiques pour un examen spécialisé ou à un proc-
tologue si saignement anal important ;
■ si un examen médical est réalisé, rédiger un certificat à remettre à la patiente et
avec copie dans le dossier médical :
• prudence dans la rédaction du certificat : toujours rester objectif ! Voir
modèle dans l’annexe 3 (p. 142). Votre certificat pourra être secondairement
intégré dans le certificat de l’examen médico-légal réalisé sur réquisition judi-
ciaire,
• attention : ne pas donner le certificat aux autorités en dehors de toute réquisi-
tion judiciaire.
S’il n’y a pas structure médico-légale ou spécialisée de référence pour réaliser les
examens dans un contexte judiciaire, il vous est recommandé de joindre vous-
même les autorités pour organiser l’examen dans le service habituel avec lequel les
autorités travaillent (service des urgences gynécologiques le plus souvent).
Si l’examen est demandé par les autorités, suivre le protocole décrit ci-dessous
(voir p. 62-66) avec examen clinique complet et prélèvements.
Patiente ne souhaitant pas déposer plainte
S’il s’agit d’une mineure, même si cette dernière et/ou ses représentants légaux
ne souhaitent pas déposer plainte, il est nécessaire de rédiger un signalement au
procureur de la République.
L’examen d’un mineur dans le cadre d’une suspicion d’agression sexuelle doit être
réalisé par une personne expérimentée et spécifiquement formée. Il est préférable
d’adresser à un service ou collègue spécialisés.
Examen clinique
Il est conseillé de réaliser un examen clinique complet de la personne et de rédiger
ensuite un certificat reprenant les éléments de votre examen clinique.
Examen somatique général complet

■ Description des lésions cutanées de façon précise et objective :
• type de lésions : ecchymose, hématome, érosion, plaie, cicatrice ;
• pour chaque lésion : taille (longueur × largeur), couleur (pour les ecchy-
moses), localisation précise par rapport à des repères anatomiques, latéralité
(droit/gauche).
■ Certaines zones sont importantes à examiner :
• les zones de préhension : cou, face interne des bras, poignets ;
• les zones à connotation sexuelle : face interne des cuisses (manœuvres
d’écartement), cavité buccale (voile du palais, frein labial).
■ Possibilité de faire des photographies avec repère métrique, à garder dans le
dossier médical (avec accord de la patiente).
Examen génital
Si saignement important rapporté au niveau anal et/ou génital, il est conseillé
d’adresser aux urgences gynécologiques pour un examen spécialisé ou à un procto
logue si saignement anal.
À retenir
Tout examen génital comme anal doit être réalisé avec le consentement de la
patiente et doit être expliqué au préalable, ainsi qu’au fur et à mesure.
L’examen débute par une inspection de la face interne des cuisses puis de la région
vulvaire : fourchette postérieure, grandes lèvres et petites lèvres vulvaires, méat
urinaire et région clitoridienne.
En cas de constatation de lésions, les décrire dans le dossier médical en les locali-
sant sur un cadran horaire.
L’examen se poursuit par un examen du bord de l’hymen, y compris chez les
patientes ayant une activité sexuelle. Pour ce faire, il est réalisé une traction douce
de la partie inférieure des grandes lèvres vers le bas et vers l’avant. L’examen peut
parfois être complété par l’utilisation d’une sonde à ballonnet pour déplisser
l’hymen [1] :
■ recherche de lésions traumatiques : ecchymoses, déchirure complète ou
incomplète ;
■ en cas de constatation de lésions, les décrire dans le dossier médical en les
localisant sur un cadran horaire ;
■ attention ! Ne jamais utiliser le terme de « vierge », « virginité » : un hymen peut
être intact chez une patiente ayant une activité sexuelle (hymen dit « souple »).
En cas de rupture de l’hymen, il est recommandé d’utiliser le terme « défloration ».
L’examen au spéculum peut ensuite être réalisé pour l’examen des parois vaginales
comme du col de l’utérus. Attention ! Celui-ci est réalisé uniquement chez les
femmes ayant déjà eu des rapports sexuels.
L’examen se poursuit par un examen du périnée postérieur dont la partie cutanée
entre les organes génitaux externes et la marge anale.
Examen anal
L’examen anal se réalise par déplissement doux des plis radiés de la marge anale à
la recherche de lésions : ecchymoses, fissures (plaies superficielles), érosions.
Il est également important de noter d’éventuelles lésions médicales : hémorroïdes,
fissure en raquette (pouvant être liée à la constipation), condylome, etc.
L’examen anal peut parfois se compléter d’un toucher rectal afin de vérifier le tonus
sphinctérien (à la recherche d’une rupture de l’anneau sphinctérien), toujours avec
le consentement de la patiente et avec explication de l’intérêt de l’examen.
Retentissement psychologique
Rechercher des symptômes d’hypervigilance, de trouble du sommeil (endormis-
sement, cauchemars, réveils nocturnes), de trouble de l’appétit, d’évitement (voir
DSM-5 – Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), de comporte-
ment (repli sur soi, mutique, agitation, etc.), ainsi que des éléments anxieux et/ou
dépressifs, etc.
Ils pourront également être décrits dans le certificat remis à la patiente. Toutefois,
ne jamais se prononcer sur un diagnostic psychiatrique sur le certificat.
Rédiger un certificat médical
Le certificat reprend les éléments de votre examen clinique (voir modèle dans
l’annexe 3, p. 142) et il est remis en main propre à la victime.
À retenir
Un examen génital comme anal normal ne permet généralement pas
d’exclure des faits de pénétration et d’agression à caractère sexuel !
Garder une copie de votre entretien, des symptômes présentés comme de votre
examen clinique dans le dossier médical.
En fonction de l’intensité de la symptomatologie sur le plan psychologique,
évaluer l’intérêt d’adresser pour une hospitalisation ou un suivi en ambulatoire,
évaluer l’intérêt d’une consultation avec psychiatre ou psychologue.
Discuter la prescription d’un arrêt de travail en fonction de l’état de santé phy-
sique et psychologique de la personne.
Examens à prescrire
Un bilan initial d’IST est important à réaliser, celui-ci correspondant au statut séro-
logique de la patiente au moment de l’agression : hCG plasmatiques, VIH, VHB,
VHC, syphilis, Chlamydia, gonocoque.
Un suivi sérologique est à prévoir. Les modalités de ce suivi dépendront de l’orga-

nisation de l’hôpital ou du territoire dans lequel vous exercez (à 6 semaines : hCG,
VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia, gonocoque ; à 3 mois : VHC, VHB).
En cas de suspicion de soumission chimique, lors d’un examen dans le cadre hos-
pitalier (urgences par exemple), il est conseillé de prélever deux tubes de sang
(dont un pour l’alcoolémie) et un tube d’urines pour un screening toxicologique
(stupéfiants, benzodiazépine) par le laboratoire de toxicologie.
Cas particulier : agression datant de moins de 48 heures
Que la victime souhaite ou non déposer plainte, lors de faits de pénétration non
protégée, il existe une urgence médicale nécessitant de mettre en route une tri-
thérapie avec l’accord de la patiente et de proposer une contraception d’urgence.
À retenir
Ne pas oublier de mentionner les traitements donnés à la victime sur le
document et/ou compte rendu de passage transmis à la patiente.
Prophylaxie du VIH
En cas de pénétration sexuelle, il est recommandé de débuter la trithérapie le plus tôt
possible, y compris lorsqu’un examen dans une UMJ est prévu. Un kit peut être déli-
vré pour 24 à 72 heures en attendant un rendez-vous en service spécialisé (en mala-
dies infectieuses, aux urgences, à l’UMJ, etc. en fonction des organisations locales).
Les recommandations concernant la trithérapie sont régulièrement mises à jour.
Les dernières datent de 2017 [2] et sont, pour les adultes, les suivantes :
■ le choix préférentiel (sauf en cas de grossesse) est :
• Eviplera® (emtricitabine–rilpivirine–ténofovir disoproxil) compte tenu de
sa bonne tolérance et de sa simplicité de prise, soit 1 cp/j ou 2 cp/j,
• avec l’association de 1 cp de Emtriva® (emtricitabine) et de 1 cp de Edurant®
(rilpivirine), du fait du faible risque d’interactions médicamenteuses et de son
plus faible coût ;
■ les autres choix possibles sont soit :
• l’association :
– Truvada® (emtricitabine–ténofovir) et Prezista® (darunavir)–Norvir 800®
(ritonavir), préférentiellement sous forme générique compte tenu du moin-
dre prix, soit 3 cp en 1 prise/j,
– Truvada® (emtricitabine–ténofovir) et Prezista® (darunavir)–Isentress®
(raltégravir), soit 3 cp en 2 prises/j ;
• le Stribild® (elvitégravir–cobicistat–emtricitabine–ténofovir disoproxil) 1 cp/j.
À retenir
Prescrire/réaliser un bilan préthérapeutique : NFS, ionogramme, créatininé
mie, transaminases.
Il est important de rappeler à la patiente :

■ les modalités de prise du traitement : une prise à heure fixe au cours d’une prise
alimentaire ;
■ la durée du traitement : 28 jours au maximum (le traitement pourra être inter-
rompu en cas de négativité de la sérologie de l’auteur des faits, réalisée après les
faits) ;
■ les effets indésirables du traitement : asthénie, troubles digestifs variables (nau-
sées, vomissements, spasmes, diarrhées) et rarement une éruption cutanée de
type eczématiforme/urticarienne.
À retenir
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont contre-indiqués, car ils diminuent
l’absorption des antirétroviraux et par conséquent leur efficacité.
Dans le cas d’une mineure, un avis spécialisé sur le choix du traitement est
nécessaire.
Prophylaxie de la grossesse
Une contraception d’urgence doit être proposée en cas de risque de grossesse :
■ dans un délai de 72 heures après les faits : lévonorgestrel (Norlevo®), 1,5 mg en
dose unique ;
■ dans un délai jusqu’à 5 jours post-agression : acétate d’ulipristal (Ellaone®),
30 mg en dose unique, ou la pose d’un DIU au cuivre.
Bien informer la patiente des effets indésirables des traitements.
Si souhait de déposer plainte : favoriser la préservation de la preuve
Il est recommandé de conseiller à la patiente d’aller déposer plainte au plus tôt
auprès du service de police/gendarmerie de son lieu de vie ou du lieu de l’agres-
sion.
Conseils à donner
■
Ne pas se laver avant l’examen à l’UMJ.
■
Mettre de côté, dans un sac en papier (la macération dans un sac en plas
tique détruit l’ADN), les sous-vêtements et vêtements portés lors des faits.
Lors de suspicion de soumission chimique, si vous exercez en milieu hospitalier, il

est conseillé de prélever deux tubes de sang (tube EDTA et tube sec) et d’urines
à conserver (au congélateur) pour mise sous scellés ultérieure par les autorités.
Plus tôt est prélevé le bilan toxicologique, plus l’analyse pourra être contributive
par le laboratoire expert mandaté par les autorités.
Attention ! Les tubes prélevés ne pourront être remis aux autorités qu’en échange
d’une réquisition.
À retenir
Ne pas oublier de mentionner les bilans réalisés sur le document et/ou
compte rendu de passage transmis à la patiente.
Faits datant de plus de 8 jours

Délai d’urgence médico-légale dépassé.
Examen clinique
Examen génital et anal
Aucune indication à faire un examen gynécologique/anal, sauf si nécessité de
soins ou dans le cadre d’une réassurance.
Examen clinique corporel
Il peut être réalisé à la recherche de lésions cutanées. Des faits de violences phy-
siques sont souvent associés et peuvent être encore présents et visibles à l’examen.
Votre certificat pouvant être secondairement intégré dans le certificat médico-
légal réalisé sur réquisition judiciaire, il apportera des preuves supplémentaires.
Retentissement psychologique
Rechercher des symptômes d’hypervigilance, de trouble du sommeil (endormisse
ment, cauchemars, réveils nocturnes), de trouble de l’appétit, d’évitement (voir
DSM-5 – Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), de comporte-
ment (repli sur soi, mutique, agitation, etc.), ainsi que des éléments anxieux et/ou
dépressifs, etc.
Ils pourront également être décrits dans le certificat remis à la patiente. Toutefois,
ne jamais se prononcer sur un diagnostic psychiatrique sur le certificat.
Rédiger un certificat médical

Celui-ci reprend les éléments de l’entretien et de l’examen clinique. Soyez pru-
dent dans la rédaction du certificat, restez objectif (voir modèle dans l’annexe 3,
p. 142).
Il peut être remis à la victime.
Garder une copie du certificat médical dans le dossier de la patiente.
Quels examens et/ou prescriptions complémentaires ?

Suivi sérologique des IST et risque de grossesse
Lors de faits de pénétration (dont la fellation forcée) sans préservatif (avec ou sans
éjaculation), il est important d’organiser le suivi sérologique à la recherche d’une
séroconversion d’IST.
De même, il est important de proposer un dosage à la recherche de grossesse
suite aux faits.
Il est recommandé de :

■ faire un bilan initial : hCG plasmatiques, VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia,
gonocoque ;
■ prévoir un contrôle des hCG à la 6e semaine ;
■ effectuer un suivi sérologique :
• à 6 semaines : VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia, gonocoque,
• à 3 mois : VHC, VHB.
Sur le plan psychologique
En fonction de l’intensité de la symptomatologie sur le plan psychologique,
évaluer l’intérêt d’adresser pour une hospitalisation ou un suivi en ambulatoire,
évaluer l’intérêt d’une consultation avec psychiatre ou psychologue.
Discuter la prescription d’un arrêt de travail en fonction de l’état de santé phy-
sique et psychologique de la personne.
Dans tous les cas

Prévention du tétanos
■ En cas de plaie, il est important de réévaluer le statut vaccinal vis-à-vis du tétanos.
■ En cas de retard de vaccination, vous pouvez proposer : soit un rappel anti
tétanique, soit une injection d’immunoglobulines tétaniques (se reporter au
schéma vaccinal en vigueur).
Proposer une vaccination VHB
En cas de patiente non vaccinée pour le VHB, et avec son accord, vous pouvez
débuter le schéma vaccinal.
Conseils au dépôt de plainte, lien avec les associations
L’important est l’écoute et l’orientation de la personne :
■ conseil de dépôt de plainte dans le commissariat de son quartier/lieu d’habita-
tion qui prendra le rendez-vous à l’UMJ de référence à l’issue de l’audition ;
■ conseils à donner :
• ne pas se laver après l’agression (si possible) jusqu’à la consultation dans le
service spécialisé (UMJ),
• possibilité de lui remettre :
– une enveloppe kraft pour qu’elle mette de côté les sous-vêtements por-
tés lors des faits (ne pas les mettre dans un sac plastique, ne pas les laver),
– un pot à urines pour garder le plus précocement possible des urines lors
de doute sur une soumission chimique ;
• ne pas rester seule pour les démarches, se faire accompagner par un proche ;
■ lui remettre votre certificat descriptif (toujours en garder une copie dans le
dossier médical) ;
■ proposer une prise en charge adaptée si nécessaire :

• sociale, psychologique,
• remettre à la victime les coordonnées des associations d’aide aux victimes,
de soutien psychologique, etc. présents dans la région.
Examen dans le cadre d’une réquisition judiciaire

Dans le cadre d’un examen sur réquisition judiciaire, le protocole à suivre est le
même que celui dans le cadre d’un examen hors réquisition.
Toutefois, il est important d’expliquer à la victime le contexte de l’examen : exa-
men sur réquisition à la demande des autorités (police/gendarmerie).
Celui-ci ne pourra avoir lieu qu’avec l’accord de la victime.
Examen
Votre examen, tel que décrit Comme décrit précédemment (p. 142), comprend :
■ un entretien afin de déterminer les circonstances et les antécédents ;
■ un examen clinique corporel complet (avec accord de la victime pages 62-66) ;
■ un examen génito-anal (orienté par les faits rapportés par la victime).
Rédaction d’un certificat

Le contenu de votre certificat (voir modèle dans l’annexe 3, p. 142) reprendra :
■ les déclarations de la victime « entre guillemets » ou au conditionnel. Atten-
tion ! Ne jamais nommer l’auteur présumé de l’agression ;
■ les doléances de la victime (douleurs, limitations fonctionnelles) et les symp-
tômes de retentissement psychologique rapportés et/ou constatés ;
■ votre examen clinique corporel et génito-anal, avec une description objective
des lésions.
À retenir
Le certificat établit sur réquisition judiciaire est à remettre directement à
l’autorité requérante (copie possible pour la victime).
Garder une copie dans le dossier médical.
Examens et prélèvements à visée médicale

Il s’agit des examens à réaliser à la recherche de grossesse et d’IST (voir plus
haut, p. 68). Ils sont indiqués selon les mêmes critères de délais.
À retenir
Les résultats des examens réalisés à visée médicale (contrairement aux pré
lèvements à visée judiciaire : voir plus loin) ne doivent pas être transmis aux
autorités judiciaires ! Ils font partie intégrante du dossier médical et de la
prise en charge de la victime, et sont donc soumis au secret professionnel.
Prescriptions
Elles sont identiques à celles effectuées hors réquisition judiciaire. Prescription à
adapter en fonction du délai entre les faits et l’examen (voir plus haut, p. 64-66).
Conseils de prise en charge

Ils sont identiques à ceux prodigués hors réquisition judiciaire (voir plus haut,
p. 66).
Prélèvements à visée judiciaire

Des prélèvements à visée judiciaire peuvent être réalisés pour compléter votre
examen. Il s’agira de prélèvements effectués sur réquisition et remis aux autorités.
Prélèvements à la recherche d’ADN étranger

■ En cas de faits chez une victime n’ayant pas fait de douche corporelle et/ou
locale, prélèvements :
• des ongles : soit en coupant les ongles avec un ciseau stérile, soit par écou-
villonnage des ongles (un écouvillon sec sous chaque ongle de doigt) ;
• sur les zones du corps touchées, agrippées, embrassées par l’(les) auteur(s)
présumé(s) des faits : avec deux écouvillons stériles sur chaque localisation (un
écouvillon sec puis un écouvillon humide par zone) ;
• en région génitale vulvaire et vaginale (jusqu’à 5 jours après les faits), en anal
(24 à 48 heures après les faits si n’a pas eu de selles), en buccal (< 12 heures
après les faits et si n’a ni mangé ni bu) avec deux écouvillons stériles.
■ Penser à étiqueter les prélèvements avec nom, prénom, date de naissance de la
patiente et localisation du prélèvement.
■ Ne remettre les prélèvements aux autorités qu’en l’échange d’une réquisition
judiciaire spécifiant les écouvillons remis. Leur spécifier que les prélèvements se
conservent au congélateur et non au réfrigérateur.
■ Si les prélèvements réalisés ne sont pas remis aux autorités, une conservation
au congélateur est nécessaire au sein de votre service. Les vêtements portés lors
des faits sont à mettre dans une enveloppe kraft fermée (les manipuler avec des
gants !) et à conserver à température ambiante.
Prélèvements à visée toxicologique

■ Deux tubes de sang (un tube sec et un tube EDTA) ou les tubes fournis par les
autorités.
■ Deux tubes d’urines
■ Comme pour les prélèvements à la recherche d’ADN étranger, ils sont à
remettre contre réquisition.
Agression sexuelle – contexte de violences

conjugales
Lors de violences conjugales, les faits de violences sexuelles sont fréquents et sous-
estimés.
Il convient de rechercher l’ensemble des violences connexes :
■ violences physiques ;
■ violences psychologiques et verbales : par exemple, isolement progressif, cris,
dépréciation, humiliation, injures, menaces, reproches, critiques, etc. ;
■ violences sexuelles : voir plus haut ; le « devoir conjugal » n’existe pas !
■ violences sociales : par exemple, contrôle des relations, interdiction de voir des
amis, etc. ;
■ violences économiques et patrimoniales (pour réduire l’autonomie) : par
exemple, interdiction de travailler, contrôle des dépenses, etc. ;
■ violences administratives : par exemple, confiscation des documents d’iden-
tité, carte vitale, etc.
À retenir
Penser à rechercher également des violences devant les enfants et/ou sur les
enfants, qui peuvent faire l’objet d’une information préoccupante ou d’un
signalement.
Lors de l’entretien, il est recommandé de rechercher des signes d’emprise (voir

leur description dans le document Secret médical et violences au sein du couple
publié par le ministère de la Justice [3]). Depuis le 30/07/2020 et la modification
de l’article 226-14-3 du Code pénal, le secret médical peut être levé et permettre
un signalement au procureur de la République [3].
L’examen de la patiente est le même que celui décrit plus haut (voir p. 62-66).
Le certificat descriptif est important à réaliser. Il se peut que la patiente préfère ne
pas le récupérer par crainte que le conjoint violent le voie, et avoir la possibilité de
venir le chercher ultérieurement.
Quels conseils ?
■
Évoquer avec la patiente les faits et mettre des mots sur les violences.
■
Donner une information orale et écrite concernant les violences faites
aux femmes (rappel des interdits, des signes de gravité, que faire pour
se protéger, que faire en cas de danger, coordonnées d’associations de
soutien…).
■
Expliquer l’intérêt d’un dépôt de plainte ou au minimum d’une main
courante.
■
L’adresser à des associations d’aide sur le plan psychologique, comme juri
dique, voire à une assistante sociale (centre d’information sur les droits
des femmes et des familles, associations pour les victimes de violences,
permanence juridique des mairies, etc.).
■
Proposer de revoir la patiente.
Mutilations sexuelles féminines

Définition des mutilations sexuelles
Les MSF sont définies par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par
« l’atteinte, l’ablation partielle ou totale de tout ou d’une partie des organes sexuels
externes à des fins autres que thérapeutiques ». L’OMS propose une classification
en quatre types (voir ci-dessous). Attention ! Celle-ci est descriptive et ne préjuge
pas de la gravité et des conséquences des MSF sur les femmes et les mineures.
Classification des MSF par l’OMS (figures 8.1 et 8.2)

■
Type I (clitoridectomie) : ablation partielle ou totale du clitoris (gland
clitoridien) et/ou du prépuce.
■
Type II (excision) : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites
lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres.
■
Type III (infibulation) : rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvre
ment par l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes
lèvres, avec ou sans excision du clitoris.
■
Type IV : tout autre geste de mutilation sexuelle féminine pour des
raisons non médicales (scarification, percement, étirement des petites
lèvres, utilisation de substances caustiques en application vulvaire ou
vaginale…).
Figure 8.1. Anatomie féminine habituelle.

Figure 8.2. Anatomie en cas de mutilation sexuelle féminine.

Recommandations
Lors de la découverte d’une MSF chez une mineure (soit toute personne de
moins de 18 ans), il est du devoir du médecin de réaliser un signalement auprès
du procureur de la République du tribunal judiciaire du lieu de résidence de la
famille (le Code pénal autorise la levée du secret médical) [4].
Il est du ressort des autorités, et non de celui du médecin, de déterminer si les
faits de MSF ont eu lieu en France ou dans un autre pays, avec ou sans l’accord
des parents.
Lors de la découverte de MSF [4] au cours d’un examen gynécologique d’une
femme adulte, il est important de :
■ en parler avec elle. Partez du principe que vous êtes sûrement (voire probable-
ment) le premier professionnel à lui en parler (même si elle a déjà accouché et/ou
eu un suivi gynécologique). Il ne faut pas craindre d’aborder le sujet. Ne surtout
pas faire comme si vous n’aviez rien vu + + + . Toutefois, cette annonce doit se
faire avec tact, surtout si la patiente n’était pas au courant ;
■ l’écrire dans le dossier médical ;
■ évaluer avec elle l’impact de la MSF sur sa santé et rechercher d’éventuelles
complications génitales, psychologiques, sexuelles en lien avec la MSF ;
■ organiser une prise en charge ou adresser à un centre spécialisé dans la prise en
charge des MSF, lors de complications rapportées par la patiente.
Par ailleurs, cette annonce peut permettre une discussion, dans un second temps,
sur ce que souhaitent cette patiente et son conjoint pour leurs enfants actuels
ou à venir.
Le fait d’en parler, d’expliquer la loi française et les complications éventuelles d’une
MSF est un acte de prévention en faveur des enfants.
Il est important d’évaluer les risques de mutilation sexuelle féminine de ses filles
et de celles à naître.
Pour en Savoir plus

[1] Deguette C, Gorgiard C, Rey-Salmon C. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Agression sexuelle -
Médecine d’urgence, 25-210-B-10. 2017 ; 12(4) : 1-12.
[2] Mortlat P (Dir.), sous l’égide du CNS et de l’ANRS. Prise en charge médicale des personnes vivant
avec le VIH – Prise en charge des accidents d’exposition sexuelle et au sang (AES) chez l’adulte
et l’enfant. Septembre 2017. En ligne : https://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/10/experts-
vih_aes.pdf.
[3] Ministère de la Justice. Secret médical et violences au sein du couple. En ligne : http://www.
presse.justice.gouv.fr/art_pix/Vade-mecum %20secret %20m %E9dical %20et %20violences %20
au %20sein %20du %20couple.pdf ?fbclid=IwAR3jF1YaEYZ6P-bNPEEBcvjQZH4PdbjSDa9LZKDb
gHLawC3A9UM0nkbeO60.
[4] HAS. Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de
premier recours. Février 2020. En ligne : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/
pdf/2020-02/reco307__recommandations_mutilations_sexuelles_feminines.pdf.
CHAPITRE
9
car… j’ai quelque chose
coincé dans mon vagin
Conduite à tenir devant un corps
étranger intravaginal
Bien que le corps étranger intravaginal n’apparaisse pas comme une urgence
vitale, il nécessite parfois une réelle prise en charge médicale.
Par définition, un corps étranger est un objet qui n’était pas destiné à être placé
dans le tractus génital, ou bien qui n’était pas destiné à y rester coincé (pessaire,
dispositifs contraceptifs et menstruels par exemple ; figure 9.1). Il peut avoir été
Figure 9.1. Coupe sagittal du pelvis avec tampon périodique coincé

dans le cul-de-sac vaginal postérieur.
placé intentionnellement, accidentellement ou par acte de malveillance. L’urgence

de sa prise en charge tient en deux points :
■ Quelles sont les conséquences du corps étranger ? = Urgence thérapeutique ?
■ Dans quel contexte ce corps étranger a-t-il été introduit ? = Urgence sociale ?
Afin de débrouiller rapidement la situation, l’interrogatoire demeure la pierre
angulaire de la prise en charge initiale.
Interrogatoire
Caractériser le corps étranger
En premier lieu, il faut caractériser le corps étranger :
De quel type de corps étranger s’agit-il ?
L’imagination des patientes peut parfois surprendre, néanmoins certains objets
sont traumatiques. Il faudra donc s’assurer de l’absence de lésion séquellaire au
niveau des muqueuses. Ces lésions peuvent avoir été créées par la patiente lors de
l’introduction du corps étranger, mais aussi au moment du retrait par le médecin.
Selon le type de corps étranger, il faut être particulièrement vigilant pour ne pas
blesser plus la patiente (et ne pas se blesser soi-même). Par ailleurs, si le corps
étranger s’avère être lié à un trafic de stupéfiants, il faut être très précautionneux
pour l’ablation afin d’éviter la rupture du dispositif utilisé.
Depuis quand le corps étranger est-il présent ?
Là encore, les réponses sont variables. La consultation peut survenir après deux ou
trois tentatives d’autoretrait infructueuses, ou bien plusieurs jours/semaines après
lorsque les symptômes (pertes et odeurs essentiellement) révèlent « l’oubli ».
Évaluer le contexte
Vient ensuite l’évaluation du contexte, à ne jamais négliger :
Quelle était la fonction de ce corps étranger ?
L’objectif est d’identifier un éventuel contexte de pathologie sous-jacente (infec-
tion génitale basse, prolapsus…).
Y a-t-il eu violence ?
Cette question est beaucoup plus difficile à amener, mais il est toutefois capital
d’arriver à la poser afin d’identifier les contextes de maltraitance. Attention ! Cette
question est vraie quel que soit l’âge de la patiente, se méfier en particulier des
âges extrêmes.
Conséquences d’un corps étranger

Enfin, l’interrogatoire permet d’appréhender les conséquences du corps étranger :
Y a-t-il des leucorrhées associées et comment se caractérisent-elles ?
Dans le cadre de leucorrhées pathologiques, ne pas hésiter à réaliser un prélève-
ment bactériologique afin d’adapter la thérapeutique.
Je consulte en urgence car… j’ai quelque chose coincé dans mon vagin 77
Y a-t-il des douleurs abdominopelviennes associées ?

L’arrière-pensée étant l’infection génitale haute qui reste, dans ce contexte, relative
ment rare avec certains tableaux aussi rares que graves comme les péritonites à
Actinomyces.
Y a-t-il une hyperthermie associée ?
Il s’agit d’un témoin de complication. Toute fièvre nécessite que l’on s’interroge sur
le bénéfice potentiel d’une hospitalisation (pour une éventuelle prise en charge
symptomatique, pour la réalisation d’investigations radiologiques, pour une anti-
biothérapie parentérale, etc.). Ne pas oublier également que les corps étrangers
présents de façon chronique peuvent être responsables de fistules.
Y a-t-il des saignements associés ?
Derrière cette question, se dessine en filigrane la nécessité de rechercher attentive
ment une plaie de la filière génitale afin de discuter une éventuelle suture et d’éva-
luer le retentissement hémodynamique des saignements.
Examen clinique
Prudent, l’examen au spéculum permet de visualiser le corps étranger, de recher-
cher des leucorrhées, des saignements, des érosions ou d’éventuelles plaies
associées.
Le toucher vaginal permet d’enlever le corps étranger le plus souvent. Lors du tou-
cher vaginal, la recherche de douleurs pelviennes traduisant une infection génitale
haute est nécessaire. Un nouvel examen au spéculum une fois le corps étranger
enlevé peut être intéressant si la recherche initiale d’érosions ou plaies était gênée
par la présence du corps étranger.
Dans de rares cas, le corps étranger pouvant être volumineux ou tranchant, son
ablation en consultation est impossible et doit être réalisée au bloc sous anes-
thésie. Si une plaie est présente, elle pourra être suturée à cette occasion.
En l’absence de signes généraux et/ou de douleurs pelviennes, il n’est pas néces-
saire de réaliser d’examens complémentaires. En revanche, en cas de suspicion
d’infection génitale haute, de fistule ou de toute autre complication, des examens
de biologie et d’imagerie seront à réaliser au cas par cas.
Les pièges à éviter

Bien que la prise en charge des corps étrangers semble aisée, dans certaines
situations, il faut avoir quelques réflexes :
■
les corps étrangers intravaginaux chez les jeunes filles doivent faire élimi-
ner un contexte de violence ;
■
les contextes de corps étranger avec produits stupéfiants ou drogues
(mules) doivent s’accompagner de précautions pour le retrait ;
■
la fièvre ou les douleurs abdominopelviennes intenses sont des critères
de gravité conduisant à la réalisation d’une imagerie exhaustive.
Traitement
Il est simple et évident : il consiste au retrait du corps étranger lors du toucher
vaginal. Il faudra être particulièrement précautionneux en cas d’objet tranchant
ou bien en cas de trafic de stupéfiants.
En cas d’infection génitale basse caractérisée notamment par la présence de
leucorrhées pathologiques, un traitement antibiotique local ou général, secon-
dairement adapté aux résultats des prélèvements bactériologiques, pourra être
prescrit. L’intérêt de l’utilisation d’antiseptiques locaux – ovules de polyvidone
iodée (Bétadine®) par exemple – est limité et nous n’avons pas l’habitude d’en
prescrire.
En cas de suspicion d’infection génitale haute associée (patiente présentant des
signes infectieux généraux, des douleurs pelviennes), celle-ci devra être traitée en
conséquence. En cas de plaies vaginales, celles-ci devront être suturées au bloc
opératoire.
Enfin, en cas de contexte de violences, ou bien de trafic de stupéfiants, tout le
volet médico-légal devra être pris en charge.
Syndrome de choc toxique

Il s’agit d’une pathologie infectieuse rare liée à la toxic shock syndrome
toxin-1 (TSST-1), exotoxine produite par Staphylococcus aureus. Elle doit
être évoquée dans le cadre des cups menstruelles ou des tampons laissés en
place de façon prolongée.
Le diagnostic est posé en présence de :
■
critères majeurs – les trois critères sont indispensables :
– fièvre supérieure à 38,8 °C,
– rash maculaire ou érythrodermie + desquamation,
– hypotension (degré variable selon les auteurs) ;
■
critères mineurs – présence d’au moins trois critères :
– atteinte gastro-intestinale (diarrhée, vomissements),
– myalgie ou élévation des créatines phosphokinases (CPK),
– atteinte muqueuse (orale, conjonctivale, vaginale),
– atteinte rénale (leucocyturie et/ou augmentation de la créatine),
– atteinte hépatique,
– thrombopénie,
– troubles de la conscience, désorientation.
Cette situation rare et gravissime nécessite le plus souvent une prise en
charge en réanimation en raison d’une fréquente défaillance multiviscérale
qui doit être gérée en complément du traitement antibiotique. Le pronos-
tic vital peut être en jeu.
Je consulte en urgence car… j’ai quelque chose coincé dans mon vagin 79
Pour en Savoir plus

Vaginal foreign body evaluation and treatment. 2022 Apr 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing ; 2022 Jan.
Ganguli S, Liu Q, Tsoumpariotis A, Rapaport S, Fakioglu E. Vaginal discharge in a pre-pubertal girl
posing a diagnostic challenge. Cureus 2018;10(4):e2424.
Neumann C, Kaiser R, Bauer J. Menstrual cup-associated toxic shock syndrome. Eur J Case Rep Intern
Med 2020;7(10):001825.
CHAPITRE
10
car… j’ai eu un accident
de contraception
Conduite à tenir devant une
demande de contraception
d’urgence
Une contraception d’urgence peut et doit être utilisée à chaque fois que néces-
saire. Cependant elle reste moins efficace qu’une contraception régulière. Sa
prescription doit être l’occasion de réexpliquer le bon usage de la contraception
précédemment utilisée et/ou de rechercher avec la patiente le moyen contracep-
tif qui lui conviendra le mieux.
La demande d’une contraception d’urgence est un motif légitime de consultation.
Ce motif peut être évoqué dès le début de la consultation ou en toute fin d’une
consultation un peu confuse, dont le motif s’éclaire alors. Dans les deux cas, il est
important de prendre le temps de bien comprendre la situation de la patiente
pour en saisir tous les enjeux qui peuvent parfois aller bien au-delà de ce motif.
Il est nécessaire de :
■ comprendre le mode de contraception habituel, les raisons de l’échec de
contraception pour adapter au mieux la proposition de contraception d’urgence,
mais également proposer une contraception efficace à plus longue échéance ;
■ comprendre le contexte afin d’évaluer le risque d’exposition aux IST, proposer
un dépistage et un traitement adapté ;
■ interroger sur le rapport sexuel consenti ou non, l’existence de violences
sexuelles lors de ce rapport ou de tout type de violence précédemment dans la
vie de la femme, afin d’accompagner la prise de conscience de ces violences dépis-
tées et leur prise en charge.
Toutes ces informations ne s’énoncent pas forcément facilement et ne s’enten-

dent pas facilement non plus. Il est d’autant plus important de ne pas banaliser la
demande de contraception d’urgence.
Définition : qu’est-ce qu’une contraception d’urgence ?

Une contraception d’urgence est un moyen médicamenteux ou mécanique
(dispositif intra utérin figure 10.1) permettant de diminuer le risque de grossesse
suite à un rapport sexuel non ou mal protégé. Les moyens actuels permettent une
efficacité possible si celle-ci est utilisée dans les 5 jours suivant le rapport à risque.
Plus la contraception d’urgence est prise tôt, plus elle est efficace.
Un risque de grossesse existe en cas de rapport mal protégé quel que soit le
moment du cycle menstruel :
■ absence ou rupture de préservatif que le rapport soit complet ou non ;
■ oubli de pilule contraceptive : plus de 12 heures pour les œstroprogestatifs,
plus de 3 heures pour certains microprogestatifs ;
■ vomissements/diarrhées dans les heures suivant la prise de la pilule ;
■ expulsion d’un DIU.
Figure 10.1. Stérilet au cuivre.
Interrogatoire
Caractériser l’urgence
Il faut dans un premier temps préciser le caractère de l’urgence :
De quand date le rapport sexuel non protégé ?
Moins de 3 à 5 jours, délai maximum pour proposer une contraception d’urgence
efficace.
Je consulte en urgence car… j’ai eu un accident de contraception 83
Y a-t-il eu plusieurs rapports non protégés dans les semaines précédentes ? Si oui,
y a-t-il déjà eu une prise de contraception d’urgence ?
L’existence de plusieurs rapports sexuels non protégés datant de plus de 3
à 5 jours n’empêche pas de prescrire une contraception d’urgence pour le dernier
mais change la stratégie de suivi.
La prise antérieure d’une contraception hormonale d’urgence (acétate d’ulipristal)
peut diminuer l’efficacité d’une nouvelle prise.
Quelle était la date des dernières règles ? Les cycles sont-ils habituellement réguliers ?
La notion d’une date des dernières règles incertaine, lointaine ou de cycles irrégu-
liers peut faire suspecter une grossesse préexistante à cette situation d’urgence et
amener à réaliser un test de grossesse sans attendre.
Évaluer la contraception habituelle

Il faut ensuite évoquer le mode de contraception utilisé habituellement :
Quel type de contraception utilisez-vous habituellement ?
Les conseils seront différents en l’absence de contraception, si une contraception
peu fiable est utilisée (compter les jours, retrait…) ou si la patiente utilise les pré-
servatifs ou une contraception hormonale.
L’utilisation concomitante d’une méthode de contraception hormonale (pilule,
patch, anneau) peut limiter l’efficacité de la contraception d’urgence (acétate
d’ulipristal).
Que s’est-il passé cette fois-là ?
Rechercher : un préservatif non utilisé, oublié, craqué ou resté dans le vagin après
le rapport sexuel.
Un oubli de pilule contraceptive, le décollement d’un patch contraceptif, l’expul-
sion d’un DIU, une impression de risque.
Évaluer le risque d’IST

Enfin le contexte du rapport sexuel devrait pouvoir être abordé afin de vérifier le
risque de transmission d’IST :
Avez-vous un partenaire régulier ? Ce rapport sexuel était-il avec ce partenaire
régulier ?
Avez-vous déjà fait des dépistages d’IST ? Récemment ? Savez-vous si votre parte-
naire en a fait récemment ?
Évaluer le risque de violence

Il faut vérifier que le rapport sexuel était bien consenti :
Étiez-vous d’accord pour avoir ce rapport sexuel ou était-ce un rapport sexuel
forcé ?
Avez-vous déjà subi des violences physiques, psychologiques ou sexuelles ?
Évaluer le contexte social

Enfin la prise en charge sociale est importante à vérifier :
Avez-vous la sécurité sociale ? une mutuelle ?
Les méthodes de contraception d’urgence sont remboursées à 65 % par la Caisse
primaire d’assurance maladie (CPAM).
Elles peuvent être délivrées gratuitement pour les mineures.
À votre nom ? à celui des parents ? Quel âge avez-vous ?
La confidentialité vis-à-vis des parents ou du conjoint peut jouer sur la poursuite
du traitement.
Rechercher des contre-indications à la contraception

La recherche d’antécédents personnels ou familiaux contre-indiquant l’utilisation
des méthodes contraceptives classiques est nécessaire : antécédents ou facteurs
de risque cardiovasculaires, métaboliques ou gynécologiques.
Concerant la contraception d’urgence, il n’existe aucune contre-indication absolue.
Examen clinique
Un examen clinique ne se justifie pas forcément dans ce contexte, mais il peut
être proposé à la patiente pour effectuer des dépistages d’IST, vérifier l’état vulvo-
vaginal en cas de rapports sexuels violents et/ou douloureux. Chez une patiente
désirant la pose d’un DIU en urgence mais n’ayant jamais eu d’examen gynéco
logique jusque-là, l’examen clinique permet de vérifier la possibilité de la pose
d’un spéculum chez une patiente.

■ hCG urinaires en cas de rapports sexuels non protégés multiples. Ils permet-
tront d’objectiver une grossesse en cours. Dans ce cas, la contraception d’urgence
n’est plus d’actualité, il faut alors annoncer la grossesse et chercher à en évaluer le
terme.
■ PCR Chlamydia et gonocoque sur autoprélèvement vaginal et sérologies VIH,
VHB, VHC et syphilis en cas de risque d’IST (partenaire de moins de 1 an, plusieurs
partenaires dans l’année, viol, prostitution).
Ces examens peuvent être proposés sur place permettant une meilleure obser-
vance ou leur réalisation peut être différée dans un laboratoire de ville si cela est
plus pratique pour la patiente ou encore en CeGIDD (centre gratuit d’information,
de dépistage et de diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience
humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissible) en cas
de besoin de gratuité ou confidentialité.
En cas de suspicion d’exposition au VIH (partenaire séropositif connu ou viol), la

réalisation ne doit pas être retardée afin de proposer un traitement post-exposi-
tion dans le même temps.
Quelle prescription de contraception d’urgence ?

Contraception DIU au cuivre Lévonorgestrel Acétate d’ulipristal
d’urgence
Nom de spécialité Tout type Norlevo® EllaOne®
Dosage et DIU à 375 Lévonorgestrel Acétate d’ulipristal
posologie ou 380 mm de cuivre 1,5 mg 30 mg
1 cp PO 1 cp PO
Délai max. 5 jours 3 jours (72 heures) 5 jours (120 heures)
d’utilisation
Mode d’action Spermicide, empêche Inhibe l’ovulation Inhibe et bloque
la nidation l’ovulation
Risque de gros- < 1 % Entre 10 et 80 % Entre 10 et 80 % selon
sesse selon le moment le moment de la prise
de la prise
Contre-indications Infection pelvienne Pas de contre-indi- Pas de contre-indica-
en cours, saigne cation absolue tion absolue
ments génitaux Asthme sévère dés-
inexpliqués, malfor- équilibré, insuffisance
mation utérine hépatique sévère
Précautions Évaluer les facteurs Inducteurs Œstroprogestatifs et
d’emploi de risque d’IST et enzymatiques : progestatifs diminuent
proposer un dépis- doubler la dose l’efficacité : arrêter la
tage de CT contraception hormo-
Praticien formé à la nale pendant 5 jours
pose des DIU 1 seule prise par cycle
En cas d’allaite- Sans problème Possible* Possible*
ment
Effets indésirables Risque de perforation Troubles des règles Troubles des règles
ou d’expulsion suite à (spotting, retard de (spotting, retard de
la pose règles ou règles en règles ou règles en
Risque infectieux avance) avance)
Modification des Troubles digestifs Troubles digestifs (nau-
règles (augmentation (nausées, vomis- sées, vomissements,
du flux, dysménor- sements, douleurs douleurs abdominales)
rhée) abdominales) Céphalées, vertiges
Céphalées, vertiges Tension mammaire
Tension mammaire 
 Contraception DIU au cuivre Lévonorgestrel Acétate d’ulipristal

d’urgence
Délivrance Sur ordonnance Avec ou sans Avec ou sans ordon-
Délivrance anonyme ordonnance nance
et gratuite possible Délivrance Délivrance anonyme et
pour les mineures en anonyme et gratuite possible pour
officine et dans les gratuite possible les mineures en officine
CPEF pour les mineures et dans les CPEF
en officine et dans
les CPEF
Coût ≈ 30 € + pose ≈ 38 € ≈ 7 € ≈ 19 €
RSS 60 % sur pres- RSS 65 % sur pres- RSS 65 % sur pres-
cription cription cription
* Passage minime dans le lait, prise possible en cas d’allaitement sans interruption nécessaire selon le Centre de
référence sur les agents tératogènes (lecrat.org).
CPEF : centre de planification et d’éducation familiale ; CT : Chlamydia trachomatis ; PO : per os ; RSS : rembourse-
ment de la Sécurité sociale
Quels conseils ensuite ?

■ Utiliser une contraception efficace dans les jours suivants.
■ Vérifier l’absence de grossesse en cas de retard de 5 à 7 jours des règles sui-
vantes ou au moindre doute.
■ Si DIU : contrôle de la position et de la tolérance après les prochaines règles ou
à 1 mois.
■ Si lévonorgestrel : préservatifs ou continuer ou reprendre la contraception
hormonale et utiliser des préservatifs les 7 premiers jours.
■ Si acétate d’ulipristal : préservatifs ou continuer ou reprendre la contraception
hormonale et utiliser des préservatifs les 14 premiers jours.
■ Informer du risque d’échec.
■ Informer des effets secondaires possibles : troubles des règles (spotting, retard
de règles), nausées et vomissements, douleurs abdominales, céphalées, vertiges.
■ En cas de diarrhées ou de vomissements importants dans les 3 heures suivant
la prise, reprendre le comprimé.
■ Éviter de prendre lévonorgestrel à la suite d’acétate d’ulipristal ou l’inverse dans
le même cycle.
■ En cas de dépistage positif de violences :
• évaluer le danger immédiat ;
• donner une information orale et écrite concernant les violences faites aux
femmes (rappel des interdits, des signes de gravité, que faire pour se protéger,
que faire en cas de danger, coordonnées d’associations de soutien…) ;
• proposer de revoir la patiente.
Pour en Savoir plus

HAS. Contraception d’urgence. Avril 2013, mise à jour juillet 2019. En ligne : https://www.has-sante.fr/
upload/docs/application/pdf/2013-04/fiche-contraception-urgence.pdf.
HAS. Repérage des femmes victimes de violences au sein du couple. Comment agir. Juin 2019, mise à
jour décembre 2020. En ligne : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-09/
fs_femmes_violence_agir_092019.pdf.
OMS. Recommandations Site internet de l’OMS, mise à jour du 9 novembre 2021. Lien : https://www.
who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception.
Liens utiles :
CeGIDD. VIH et IST : se faire dépister en France dans un CeGIDD. En ligne : https://vih.org/cegidd/
Centre de référence sur les agents tératogènes. En ligne : www.lecrat.org
OnSEXprime. http://www.onsexprime.fr
QuestionSexualité. Choisir sa contraception. https://questionsexualite.fr/choisir-sa-contraception
Santé publique France : http://www.santepubliquefrance.fr
CHAPITRE
11
car… je suis suivie
en assistance médicale
à la procréation et j’ai
mal au ventre
Bien évidemment, toute patiente suivie en assistance médicale à la procréation
(AMP) doit être prise en charge en urgence comme toute autre patiente : en cas
de métrorragies, une GEU doit être éliminée et en cas de douleurs, une torsion
annexielle doit être écartée. En outre, il existe une complication spécifique aux
techniques d’AMP : le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO).
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO) est une complication iatro-
gène survenant après une stimulation ovarienne le plus souvent en vue d’une
fécondation in vitro (FIV) par intracytoplasmic sperm injection (ICSI).
Mais il est aussi possible après stimulation ovarienne en vue de rapports pro-
grammés ou d’une insémination artificielle.
La stimulation ovarienne entraîne une augmentation anormale du volume des
ovaires. On observe un mécanisme d’augmentation de la perméabilité capillaire
et/ou une vasodilatation artérielle responsable d’une fuite du liquide vers le sec-
teur vasculaire et interstitiel.
En cas de réponse excessive, le SHSO apparaît et peut avoir des formes cliniques
différentes.
Il est donc important de déterminer rapidement le degré de gravité qui condi-
tionne la prise en charge. Le SHSO peut être léger, modéré ou sévère.
Il peut apparaître de façon précoce après le déclenchement de l’ovulation ou plus
tardivement, aggravé par la grossesse.
Les complications majeures sont la thrombose ou la torsion d’annexe.
Interrogatoire
Certains facteurs du protocole peuvent favoriser la survenue d’un SHSO et sont à
rechercher à l’interrogatoire. Quelques exemples sont proposés ci-dessous :
Quel âge avez-vous ? Quels sont votre taille et votre poids ?
Un âge inférieur à 35 ans et un indice de masse corporelle (IMC) bas sont des
facteurs favorisants la survenue d’un SHSO.
Avez-vous un syndrome des ovaires polykystiques ?
Les risques de faire un SHSO sont augmentés en cas de syndrome des ovaires
micropolykystiques (SOMPK).
Avez-vous eu un transfert d’embryon frais ? Sinon, avez-vous eu une réponse
excessive lors de la stimulation ovarienne nécessitant de congeler les embryons et
de ne pas faire de transfert d’embryon ?
En cas de transfert d’embryon frais, la patiente peut déjà être enceinte et la
grossesse entretient le SHSO. Au contraire, une stimulation initialement exces-
sive ayant contre-indiqué la poursuite de la prise en charge peut orienter vers
un SHSO.
Quels étaient les résultats de prise de sang et d’échographie en fin de stimulation ?
Un taux d’estradiol élevé et un nombre important de follicules à l’échographie
peuvent favoriser un SHSO.
Êtes-vous enceinte ?
La survenue d’une grossesse entretient et aggrave les symptômes par la sécrétion
d’hCG par le trophoblaste.
Il faut rechercher des signes cliniques permettant d’établir le diagnostic et de
connaître rapidement le caractère sévère afin d’orienter la prise en charge.
Avez-vous des nausées ou des vomissements ?
Avez-vous l’impression d’avoir le ventre gonflé ? une sensation d’inconfort ?
Avez-vous des difficultés à respirer ?
Allez-vous uriner normalement ?
Avez-vous mal au ventre ? Si oui, avez-vous besoin de prendre des antalgiques ?
Sur une échelle de 1 (pas de douleur) à 10 (douleur très intense), quelle note
donnez-vous à votre douleur ?
La mesure de l’intensité de la douleur peut permettre d’éliminer aussi une compli-
cation comme la torsion d’annexe dont la prise en charge est urgente.
Je consulte en urgence car… je suis suivie en assistance médicale à la procréation... 91
En cas de torsion d’annexe, la douleur est le plus souvent de début brutal, très
intense, unilatérale, alors qu’elle sera le plus souvent modérée et diffuse dans un
SHSO non compliqué d’une torsion.
Avez-vous mal aux mollets ?
Il est important de toujours penser à la thrombose veineuse qui peut être une des
complications du SHSO.
Avez-vous eu un transfert d’embryon frais ? Si oui, il y a combien de temps ?
Une grossesse en cours est un facteur pouvant aggraver le SHSO.
L’évaluation initiale est clinique et échographique.
Examen clinique
■ Recherche de signes de gravité :
• évaluer les constantes (pression artérielle, fréquence cardiaque) : y a-t-il une
tachycardie ? une hypotension ?
• bilan respiratoire, mesure de la saturation : y a-t-il des difficultés respira-
toires, une dyspnée sévère ? Y a-t-il une désaturation ?
• examen de la diurèse : y a-t-il une oligurie ?
■ Recherche de complications thromboemboliques.
■ Recherche d’œdèmes :
• pesée, mesure du périmètre abdominal et palpation de l’abdomen : y a-t-il
eu une prise de poids très rapide ? La prise de plus de 2 kg en 2 jours est un
signe de sévérité ;
• L’abdomen est-il distendu ? Y a-t-il la présence d’une ascite évidente ? La
mesure du périmètre abdominal est un élément important qui devra être
renouvelé pendant tout le suivi.
Quels examens prescrire en première intention ?

Bilan biologique
La normalité du bilan n’élimine pas le diagnostic.
■ hCG plasmatiques quantitatifs :
• un dosage d’hCG est à faire si le transfert embryonnaire est de plus de
12 jours ;
• la grossesse débutante entraîne un risque élevé d’aggravation donc la sur-
veillance doit être rapprochée.
■ Numération-formule sanguine (NFS), plaquettes, C-reactive protein (CRP) :
• le bilan biologique peut être normal. Il n’élimine pas un SHSO. Un bilan
perturbé est le signe d’un syndrome d’hyperstimulation sévère ;
• y a-t-il une hémoconcentration ?
• y a-t-il une hyperleucocytose ?
■ Ionogramme sanguin avec créatinine : y a-t-il une hyponatrémie ou hyper-

kaliémie ? La créatinine est-elle perturbée ?
■ Bilan hépatique avec transaminases, protidémie, albuminémie : y a-t-il une
cytolyse hépatique ? une hypo-albuminémie ?
■ Bilan de coagulation TP, TCA : y a-t-il une élévation du fibrinogène ?
Faire une échographie pelvienne et abdominale

■ Mesurer la taille des ovaires et analyser leur aspect : la taille des ovaires est la
mesure principale à effectuer afin d’évaluer la sévérité du SHSO.
■ Rechercher un épanchement intra-abdominal : la présence d’un épanchement
peut être visible par voie endovaginale, mais aussi par voie abdominale en exami-
nant l’espace de Morrison. L’évaluation de l’abondance de l’épanchement est très
importante, car elle aide à déterminer le degré de sévérité et est un des éléments
de surveillance.
■ Localiser une grossesse si les hCG sont positifs : il faut rechercher la présence
d’un sac gestationnel intra-utérin avec la présence d’une vésicule vitelline ou d’un
embryon.
Quels examens réaliser en seconde intention ?

■ Radiographie du thorax et ECG : utile en cas de suspicion d’épanchement
pleural ou péricardique.
■ D-dimères, gaz du sang, angio-TDM : à effectuer si une complication est évo-
quée comme une embolie pulmonaire
Prise en charge du SHSO

Informer le centre qui suit la patiente !
La prise en charge dépend du stade de sévérité (tableau 11.1) et doit démarrer
dès le diagnostic.
Ambulatoire pour les HSO légères

La prise en charge en ambulatoire est possible en l’absence de signes de gravité.
Le traitement est alors symptomatique, fondé sur :
■ le repos ;
■ des antalgiques de palier 1 ou 2, des antispasmodiques ;
■ une anticoagulation à dose préventive par énoxaparine (Lovenox®) 0,4 mL/j
pendant 3 à 6 semaines ;
■ le port de bas de contention ;
■ des antiémétiques si cela est nécessaire.
La surveillance est importante pour s’assurer que le SHSO ne se complique pas.
Tableau 11.1. Stades d’hyperstimulation ovarienne

Clinique Biologie Échographie
HSO légère
Gêne abdominale Normal Ovaires : taille < 8 cm
Douleurs abdominales Épanchement modéré
Nausées ± vomissement
Troubles digestifs : diarrhées
HSO modérée
Nausées, vomissements Hématocrite : 40–55 % Ovaires : taille 8–12 cm
Douleurs abdominales Ascite
HSO sévère
Ascite clinique Hyponatrémie < 135 Ovaire : taille > 12 cm
Hypotension Hyperkaliémie > 5
Atteinte pulmonaire Hypoprotidémie
Dyspnée Hématocrite > 55 %
Oligurie Insuffisance rénale
Complications : thromboses, Cytolyse hépatique
SDRA
HSO : hyperstimulation ovarienne ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Hospitalisation pour les HSO modérées et sévères

Dès qu’il y a un critère de gravité, l’hospitalisation est nécessaire et la prise
en charge est alors multidisciplinaire (avec les anesthésistes réanimateurs en
particulier).
Le traitement comporte :
■ un apport hydrique par voie IV de type « volumique ». En règle générale, on
fournit 1,5 L/j de chlorure de sodium (NaCl) isotonique. Cet apport peut être
augmenté à 2,5 L/j chez une femme dont la prise de liquide est diminuée. À noter
qu’une restriction hydrique est susceptible d’aggraver un SHSO et peut être dan-
gereuse. Elle ne doit pas être prescrite, tout comme l’usage de diurétiques (qui
aggraveraient l’hypovolémie) ;
■ une anticoagulation à dose préventive par énoxaparine (Lovenox®) 0,4 mL/j,
pendant 3 à 6 semaines. L’anticoagulation doit être menée à dose efficace en cas
de complication thromboembolique ;
■ la ponction d’ascite : elle a pour objectif de diminuer la pression intra-abdo-
minale et de permettre, en association avec un apport en albumine, de restaurer
un compartiment vasculaire correct et donc une fonction rénale satisfaisante. La
ponction d’ascite est décidée en cas de baisse de la diurèse et/ou d’inconfort. Elle
est effectuée après contrôle échographique.
Surveillance
■ Clinique quotidiennement :
• diurèse ;
• constantes : pression artérielle, pouls, saturation ;
• poids et périmètre abdominal ;
• feuille entrées/sorties.
■ Biologique (NFS, bilan de coagulation, bilan hépatique, ionogramme) en fonc-
tion de la gravité et des perturbations du bilan.
■ Imagerie :
• échographie pelvienne (ascite et taille des ovaires) ;
• radiographie du thorax et ECG si nécessaire.
Assistance médicale à la procréation : notions

de base pour les urgences
L’assistance médicale à la procréation (AMP) permet de pallier les difficultés ren-
contrées par certains couples à concevoir un enfant. Le recours à l’AMP étant de
plus en plus courant, les questions de patientes en cours de traitement sont fré-
quentes aux urgences, au cabinet… et pour un professionnel dont l’AMP n’est pas
le quotidien, il n’est pas toujours simple de pouvoir répondre afin de rassurer les
patientes. En cas de douleurs et/ou de saignements, il est important de raisonner
comme pour n’importe quelle patiente et de se référer aux chapitres dédiés.
Les patientes peuvent aussi avoir des questions plus spécifiques sur leur traitement
en cours. Nous proposons ainsi quelques notions simples sur les protocoles, traite
ments en cas de stimulation ovarienne simple avec des rapports programmés à
domicile, en cas d’insémination intra-utérine (IIU) ou de fécondation in vitro (FIV).
Stimulation simple et insémination intra-utérine

Les différentes étapes sont les suivantes :
1. stimulation des ovaires par des gonadotrophines ou du citrate de clomifène
(Clomid®) avec pour objectif d’obtenir un ou deux follicules (mono- ou paucifol-
liculaire) ;
2. surveillance de la stimulation ovarienne qui se fait par un monitorage de l’ovula-
tion. Elle comprend une prise de sang avec dosage de l’estradiol, de la progestérone
et de la luteinizing hormone (LH), ainsi qu’une échographie pelvienne (mesure de la
taille et du nombre des follicules, aspect et épaisseur de l’endomètre).
3. déclenchement de l’ovulation ;
4. insémination intra-utérine du sperme du conjoint (ou d’un donneur), ou bien
rapports sexuels à domicile. L’IUU ou les rapports sexuels programmés ont lieu
36 heures après le déclenchement de l’ovulation.
Figure 11.1. Déroulement du cycle de stimulation ovarienne contrôlée.
Le protocole des traitements est le même pour une stimulation simple ou une IIU.
La Figure 11.1 résume le déroulement d’un cycle type permettant de comprendre
où en est la patiente dans son parcours.
Fécondation in vitro par intracytoplasmic sperm injection

Les différentes étapes sont les suivantes :
1. stimulation des ovaires par des gonadotrophines avec pour objectif d’obtenir
plusieurs follicules (plurifolliculaire) ;
2. surveillance de la stimulation ovarienne qui se fait par un monitorage de l’ovu-
lation. Elle comprend une prise de sang avec dosage de l’estradiol, de la proges-
térone et de la LH, ainsi qu’une échographie pelvienne (mesure de la taille et du
nombre de follicules, aspect et épaisseur de l’endomètre) ;
3. déclenchement de l’ovulation. Il faut respecter l’heure indiquée !
4. ponction d’ovocyte (Figure 11.2) se faisant 36 heures après le déclenchement
de l’ovulation. Les ovocytes sont alors mis en présence des spermatozoïdes. La
technique de l’intracytoplasmic sperm injection (ICSI) peut être utilisée ;
5. transfert d’embryon ayant lieu 2, 3 ou 5 jours après pour un transfert d’embryon
frais. En cas de transfert différé, l’ensemble des embryons est congelé et il n’y a pas
de transfert immédiat.
La Figure 11.3 résume le déroulement d’un cycle type permettant de comprendre
où en est la patiente dans son parcours.
Traitements utilisés
Lorsqu’une patiente vous parlera de ses traitements, il est important de détermi-
ner la molécule utilisée afin de comprendre son rôle.
Ainsi, nous proposons ici un récapitulatif des différentes molécules disponibles.
Il est précisé la fréquence habituelle d’utilisation de ces traitements ainsi que les
modalités d’administration afin de répondre aux questions que l’on peut vous
Figure 11.2. Ponction folliculaire par voie vaginale échoguidée, pelvis féminin
en coupe sagittale.
Figure 11.3. Déroulement du cycle de fécondation in vitro.
poser (« On m’a prescrit ce traitement, dois-je le faire une fois ou le renouveler ? »,
« Dois-je attendre les indications du médecin ? », « Quel est le mode d’adminis-
tration ? »...).
En cas de question sur un traitement, l’idéal est de se référer au protocole écrit
donné à la patiente ou de demander à son centre d’AMP.
Pour la stimulation ovarienne

Les différentes gonadotrophines pouvant être utilisées sont les suivantes :
■ human menopausal gonadotropin (hMG) urinaire : Menopur® (ménotropine)
en sous-cutané ;
■ follicle stimulating hormone (FSH) urinaire : Fostimonkit® (urofollitropine) en
sous-cutané ;
■ FSH recombinante : Puregon® (follitropine bêta), Gonal® (follitropine alfa),

Bemfola® (follitropine alfa), Elonva® (corifollitropine alpha), Rekovelle® (follitropine
delta) en sous-cutané : attention, seul Elonva® est une forme à libération prolon-
gée et donc son administration n’est pas quotidienne ;
■ luteinizing hormone (LH) recombinante : Luveris® (lutropine alfa) en sous-
cutané ;
■ FSH + LH recombinante : Pergoveris® (follitropine alfa–lutropine alfa),
Fertistartkit® (ménotropine) en sous-cutané.
Le dosage est défini à l’avance selon les caractéristiques de la patiente (âge, poids,
réserve ovarienne…).
L’administration est quotidienne pendant toute la durée du protocole et démarre
vers J2–J3 du cycle. Les injections se font le soir, à heure fixe.
Pour le blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire

Pour effectuer ce blocage (dans le but d’éviter un pic de LH prématuré, déclenché
par les taux supraphysiologiques d’estradiol), il existe deux types de molécules :
les agonistes de la gonadotropin releasing hormone (GnRH) ou les antagonistes
de la GnRH.
Agonistes de la GnRH
■ Agoniste retard :
• efficacité 4–6 semaines ;
• 1 injection suffit ;
• Décapeptyl® (triptoréline) 3 mg en sous-cutané.
■ Agonistes « immédiats » :
• administration quotidienne toute la durée du protocole ;
• Décapeptyl® (triptoréline) 0,1 mg en sous-cutané : 1 injection le soir ;
• Synarel® (nafaréline acétate) 200 µg en intranasal : 2 puffs le matin, 2 puffs
le soir.
Antagonistes de la GnRH
Ces produits sont démarrés soit de façon systématique à 6 ou 7 semaines de la
stimulation, soit de façon plus flexible lorsqu’à l’échographie le follicule est supé-
rieur à 14 mm et/ou le taux d’œstradiol supérieur à 400–600 pg/mL. Cela permet
d’éviter une ovulation prématurée.
■ Produit à demi-vie courte → injection sous-cutanée quotidienne :
• Orgalutran® (ganirélix) 0,25 mg (seringue reconstituée prête à l’emploi) ;
• Cetrotide® (cétrorélix acétate) 0,25 mg.
■ Produit à demi-vie plus longue → injection sous-cutanée tous les 3 jours :
• Cetrotide® (cétrorélix acétate) 3 mg.
Pour le déclenchement de l’ovulation

L’injection se fait en sous-cutané, en une seule fois, à une heure précise et à un
moment précis.
■ hCG recombinante :
• Ovitrelle® (choriogonadotrophine alfa) 250 mg.
■ Agoniste de la GnRH :
• Décapeptyl® (triptoréline) 0,1 mg 2 fois.
■ Double déclenchement :
• Décapeptyl® 0,1 mg 2 fois + 5 clics d’Ovitrelle® (1300 UI) ou Décapeptyl®
0,1 mg x 2 fois + tout le stylo d’Ovitrelle®.
Pour en Savoir plus

Nastri CO, Teixeira DM, Moroni RM, Leitão VM, Martins WP. Ovarian hyperstimulation syn-
drome: pathophysiology, staging, prediction and prevention. Ultrasound Obstet Gynecol
2015;45(4):377-93.
Petrenko AP, Castelo-Branco C, Marshalov DV, Salov IA, Shifman EM. Ovarian hyperstimulation syn-
drome. A new look at an old problem. Gynecol Endocrinol 2019;35(8):651-6.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treat-
ment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril
2016;106(7):1634-47.
CHAPITRE
12
Métrorragies et douleurs
au 1er trimestre de
grossesse
Tout comme les douleurs, les métrorragies en début de grossesse sont un des
motifs de consultation les plus fréquents aux urgences gynécologiques. Dans les
deux cas, la conduite à tenir est très similaire (Figure 12.1) et consiste en priorité à
éliminer une grossesse extra-utérine (GEU).
En cas de métrorragies du 1er trimestre, les principaux diagnostics différentiels
sont les GEU, les rares môles hydatiformes et les fréquentes fausses couches. Une
fois la GEU éliminée, il peut être utile de prendre son temps avant d’instaurer
le traitement d’une grossesse arrêtée : de nombreuses grossesses parfaitement
évolutives saignent au 1er trimestre.
En cas de saignement au 1er trimestre de la grossesse, la question du rhésus de la
patiente (et éventuellement celui du conjoint) doit être posée. En effet, en cas de
saignements chez une patiente enceinte, de rhésus négatif, une prévention de l’allo-
immunisation fœtomaternelle anti-D, par une injection intramusculaire ou intravei-
neuse de Rhophylac® (immunoglobuline humaine anti-D) 200 µg, doit être réalisée.
Si le conjoint est de rhésus négatif et la paternité certaine, elle n’est pas obligatoire.
Les délais pour affirmer qu’une grossesse est arrêtée sont indiqués dans la
Figure 12.2.
Grossesses ectopiques : définitions

Une grossesse ectopique est, par définition, une grossesse qui ne se déve-
loppe pas dans la cavité utérine.
Cette entité regroupe la classique GEU avec ses localisations tubaires
(Figure 12.3 ; les plus fréquentes, 93 % des cas), ovariennes et abdominales
(4,5 % des cas). Il existe aussi d’autres localisations de grossesses ectopiques
(appelées à tort extra-utérines), que sont les grossesses interstitielles, les
102 Fiches pathologies
Figure 12.1. Conduite à tenir en cas de métrorragies et/ou douleurs au 1er trimestre.

GEU : grossesse extra-utérine ; GIU : grossesse intra-utérine ; GLI : grossesse de
localisation indéterminée ; hCG : human chorionic gonadotropin ; LCC : longueur
cranio-caudale ; MLU : masse latéro-utérine
Métrorragies et douleurs au 1er trimestre de grossesse 103
Figure 12.2. Délais nécessaires pour affirmer une grossesse arrêtée en cas
de grossesse de localisation indéterminée – recommandations du Collège national
des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF)
Figure 12.3. Échographie par voie vaginale, grossesse extra-utérine droite.

Source : Dr Anne-Elodie Millischer-Bellaïche
grossesses angulaires, les grossesses cornuales, les grossesses cervicales et

les grossesses sur cicatrices de césarienne.
Les grossesses interstitielles se développent dans la portion intramyomé-
triale de la trompe. Il s’agit d’une zone très limitée de la trompe, s’étendant
sur 1 à 2 cm de longueur.
Les grossesses angulaires correspondent à une grossesse implantée au niveau
de l’ostium tubaire, au fond de la corne utérine (Figure 12.4).
Les grossesses cornuales correspondent théoriquement à des grossesses
placées dans une corne d’un utérus malformé. Néanmoins, ce terme est
fréquemment utilisé pour parler d’une grossesse développée sur le moignon
restant après une salpingectomie.
Concernant les grossesses ectopiques autres que tubaires et ovariennes, les
prises en charge sont spécifiques, variables selon les cas et selon les centres.
Les diverses possibilités thérapeutiques sont la chirurgie, l’administration
systémique de méthotrexate à forte dose, l’injection de méthotrexate in situ
ou bien parfois la combinaison de ces divers outils thérapeutiques. La prise
en charge de ces situations assez rares se fait au cas par cas, souvent dans
des centres spécialisés, parfois en prenant son temps comme dans le cas des
grossesses angulaires. En effet, ces dernières peuvent dans certains cas parti-
culiers être menées à terme moyennant une surveillance étroite.
Figure 12.4. Échographie 3D, grossesse angulaire droite.

Source : Dr Anne-Elodie Millischer-Bellaïche
Quelques mots sur les môles hydatiformes

Rares (1 cas pour 1000 grossesses), les môles hydatiformes sont dues à des
anomalies de fécondation de l’ovocyte, le placenta se développant de façon
anormale. Les môles peuvent être complètes (pas d’embryon identifiable)
ou partielles (l’embryon se développe pendant un temps et le placenta
grossit de façon anormale). Les môles sont la forme bénigne des maladies
trophoblastiques gestationnelles. Les formes malignes (tumeurs tropho-
blastiques gestationnelles) regroupent certaines môles invasives, les chorio
carcinomes, les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation et les
tumeurs trophoblastiques.
En pratique, des métrorragies inexpliquées au 1er trimestre doivent faire
penser au diagnostic. Il doit être évoqué devant des signes sympathiques
de grossesse exacerbés (tensions mammaires, nausées, etc.), et/ou devant
un aspect échographique de masse intra-utérine dite en tempête de neige,
et/ou devant un taux d’hCG plasmatiques anormalement élevé. C’est
l’histologie qui fera le diagnostic et le traitement est l’évacuation utérine :
en cas de suspicion de môle hydatiforme, il n’y a pas de place pour le traite
ment médical, c’est une aspiration qu’il faudra programmer. L’analyse histo
logique de tous les produits de fausse couche aspirée est recommandée
afin de ne pas méconnaître une grossesse môlaire, partielle le plus souvent.
Après l’aspiration, une surveillance rigoureuse est nécessaire : échogra-
phique à 15 jours pour éliminer une rétention et biologique par dosage des


hCG plasmatiques. La surveillance biologique est hebdomadaire jusqu’à
obtention de trois dosages négatifs successifs. Cette surveillance est pour-
suivie mensuellement pendant 6 mois en cas de môle partielle et pendant 1
an en cas de môle complète (les môles complètes se négativant rapidement
en moins de 8 semaines peuvent n’être surveillées que pendant 6 mois). La
réalisation d’autres échographies pelviennes sera guidée par l’évolution des
hCG, l’aspect initial de l’échographie et l’évolution clinique. Durant la sur-
veillance biologique, l’utilisation d’une contraception est recommandée :
une nouvelle grossesse est contre-indiquée durant toute la durée de la sur-
veillance biologique.
Afin de ne pas méconnaître une éventuelle récidive, un dosage des hCG est
à réaliser après chaque nouvelle grossesse, quelle que soit son issue.
Protocole de prise en charge d’une grossesse

extra-utérine
Traitement
Traitement médical
Il concerne les formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques de GEU
considérées comme pas ou faiblement actives. Son efficacité avoisine les 85 %.
Indications
■ GEU non rompue.
■ Hémodynamique stable.
■ Absence de contre-indications au méthotrexate (bilan hépatique, rénal, hémato
logique et de coagulation normal).
■ Compliance et adhésion de la patiente au protocole.
Contre-indications du traitement médical par méthotrexate

■ Refus de la patiente.
■ Difficultés de surveillance en ambulatoire (patiente non compliante, éloigne-
ment géographique, isolement).
■ État hémodynamique instable.
■ Épanchement péritonéal extrapelvien (comblement des gouttières pariéto
coliques, épanchement du cul-de-sac inter-hépato-rénal).
■ Douleurs abdominales importantes.
■ Antécédents de GEU homolatérale.
of
■ Thrombopénie < 100 000/mm3.
■ Leucopénie < 2000/mm3.
■ Élévation de la créatinine > 130 µmol/L.
■ Élévation des enzymes hépatiques : alanine aminotransférase (ALAT) ou aspar-
tate aminotransférase (ASAT) supérieures à 2 fois la normale.
Cas particuliers
■ Activité cardiaque visible.
■ hCG > 5000 UI/L
■ Taille de la GEU > 4 cm.
Dans ces cas, le traitement de première intention est chirurgical. Mais un traite-
ment médicamenteux reste envisageable, en particulier en cas de cœlioscopie a
priori difficile. Dans ces cas, se rappeler que l’efficacité du traitement médical est
moindre.
Bilan préthérapeutique
■ hCG.
■ NFS + plaquettes, TP, TCA, fibrinogène.
■ Groupe sanguin, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
■ Créatinine, bilan hépatique (ASAT et alAT).
■ Consultation d’anesthésie.
Modalités du traitement médical par méthotrexate (habituellement

réalisé en ambulatoire)
■ 1 mg/kg par voie intramusculaire (IM).
■ Prescription d’un traitement antalgique simple à la demande (pas d’aspirine ni
d’AINS).
■ Prévenir la patiente de l’augmentation des douleurs pelviennes pouvant être
notée dans les 24 heures post-injection et pouvant persister jusqu’au 4e jour.
Recommandations pour les patientes
■ Repos (proposer arrêt de travail de 7 jours si travail non sédentaire).
■ Être toujours joignable (numéros de téléphone : domicile, travail, portable).
■ Être domiciliée à moins de 1 heure de l’hôpital.
■ Possibilité d’être accompagnée quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit à
l’hôpital.
■ Possibilité d’un suivi régulier sur plusieurs semaines.
■ Pas de consommation d’alcool, pas de rapports sexuels.
■ Pas de prise d’AINS ni d’aspirine.
Surveillance après traitement médical

■ Dosage des hCG à J7 puis 1 fois par semaine jusqu’à négativation (en moyenne
30 jours).
■ À J7, patiente revue en consultation pour évaluation clinique et échogra-
phique + interprétation biologique. Si R (taux hCG J0 − taux hCG J7)/taux hCG
J0 < 15 % :
• 2e injection IM de méthotrexate à la même dose ;
• poursuite de la surveillance des hCG 1 fois par semaine.
■ Quel que soit le moment du traitement, en cas d’algies intenses, rupture tubaire
avec hémopéritoine ou échec après trois injections de méthotrexate : cœlioscopie
« de rattrapage ».
■ ± Hystérosalpingographie : 3 mois après la fin du traitement médical (c’est-
à-dire 3 mois après négativation des hCG) si contexte d’infertilité.
Si mauvaise tolérance au méthotrexate (conjonctivite, stomatite, diarrhées, nau-
sées, vomissements) dans le cas d’injections répétées, une supplémentation par
acide folinique peut être proposée (1 injection IM de 0,1 mg/kg à J2, J4, J6 et J8
pour J1 = date injection méthotrexate).
Traitement chirurgical : radical ou conservateur

■ Voie d’abord cœliochirurgicale.
■ Laparotomie si contre-indication à la cœlioscopie (état de choc hémodyna-
mique, abdomen multi-adhérentiel ou contre-indication anesthésique).
■ Indications à un traitement chirurgical radical (salpingectomie) :
• absence de désir de grossesse ;
• trompe rompue et altérée ;
• antécédent de GEU ou de chirurgie tubaire homolatérale ;
• hémorragie tubaire non contrôlable (initiale ou post-salpingotomie) ;
• hématosalpinx ≥ 6 cm.
■ Sinon, traitement conservateur (salpingotomie) :
• à privilégier en cas d’altérations de la trompe controlatérale ;
• surveillance après traitement conservateur (échec environ 15 %) = dosage
hCG 48 h après l’intervention (par rapport au taux initial) :
– si taux < 15 %, succès → pas de contrôle des hCG,
– si taux 15–35 % → contrôle hebdomadaire des hCG jusqu’à négativation,
– si taux > 35 %, échec probable → traitement par méthotrexate 1 mg/kg
en IM, puis contrôle hebdomadaire des hCG jusqu’à négativation. Si mau-
vaise évolution des hCG, nouvelle cœlioscopie.
Abstention thérapeutique
■ Indications : patiente asymptomatique et évolution spontanément décrois-
sante des hCG.
■ Contre-indications :
• difficultés de surveillance en ambulatoire (patiente non compliante,
éloignement géographique, isolement) ;
• taux initial hCG > 1500 UI/L, activité cardiaque positive.
■ Surveillance : hCG 1 fois par semaine jusqu’à négativation.
Pour toute patiente
■ Groupe sanguin, rhésus.
■ Pour toute patiente rhésus négatif, prévention de l’allo-immunisation rhésus :
• Rophylac® (immunoglobuline humaine anti-D) 200 µg : 1 injection IV
directe après contrôle des RAI (sans en attendre les résultats) ;
• pas de contrôle après injection.
Cas particuliers
■ GEU proximales (interstitielle, cornuale…) :
• si stable, un traitement médical peut être effectué en première intention,
y compris en cas de découverte cœlioscopique. Ses modalités sont définies au
cas par cas avec l’équipe chirurgicale et comprennent une initiation en hos-
pitalisation et des injections répétées de méthotrexate (J0, J2, J4, J6) ;
• si instable, le traitement chirurgical s’impose (laparotomique ou cœlio
scopique selon l’état de la patiente). L’injection in situ n’a pas prouvé son inté-
rêt et aucune technique chirurgicale n’a prouvé sa supériorité (cornuostomie,
résection cornuale…) par rapport à une autre.
■ Si GEU ovarienne ou abdominale, préférer le traitement médical même si le
diagnostic est fait en percœlioscopie.
■ De la même manière, préférer un traitement médical, à une laparoconversion
si l’abdomen est adhérentiel, rendant la chirurgie cœlioscopique a priori difficile.
■ En cas de grossesse dans la cicatrice de césarienne, proposer un traitement médi-
cal avec injection directe in situ de méthotrexate sous contrôle échographique.
■ En cas de grossesse cervicale, traitement médical avec discussion d’une embo-
lisation hypersélective des artères utérines.
■ En cas de traitement cœlioscopique conservateur avec GEU active (activité
cardiaque positive) ou avortement tubo-abdominal, il est possible d’adjoindre
systématiquement une injection de méthotrexate à 1 mg/kg IM.
Résultats
■ Le taux de succès du traitement radical est proche de 100 %.
■ Le taux de succès du traitement conservateur est de 90 % et proche de 100 %
si méthotrexate systématique.
■ Le taux de succès du traitement médical est de 85 %.
Fertilité
Elle semble quasi identique quel que soit le traitement proposé.
Protocole de prise en charge d’une fausse couche

spontanée
Situation clinique Attitude thérapeutique
Grossesse intra-utérine de vitalité incertaine
Menace de FCS (± hématome sous- Expectative :
chorial) – contrôle échographique de l’évolutivité à 7/10
SG < 20 mm et/ou jours
embryon < 5 mm sans AC visualisée – anti-D si rhésus négatif en cas de métrorragies
FCS en cours
Hémorragique Hospitalisation :
Non hémorragique (SG ± en voie 1. aspiration chirurgicale en urgence
d’expulsion) 2. expectative :
– antalgiques (AINS, paracétamol)
– contrôle échographique de l’expulsion du SG ; si
non-expulsion, traitement chirurgical ou médical
FCS supposée complète
Amendement des douleurs et des Expectative :
saignements, col fermé 1. analyse histologique du produit d’expulsion
Vacuité utérine probable : endomètre 2. hCG plasmatiques le jour même et à 48 h (afin
échogène, homogène (mesure de ne pas méconnaître une GEU)
AP < 15 mm)
1. Expulsion de produit de conception
2. Grossesse de localisation
incertaine : grossesse intra-utérine
préalable non connue, absence de
recueil de matériel d’expulsion
FCS incomplète (rétention trophoblastique)
SG expulsé 1. Aspiration chirurgicale
Images intra-utérines hyperéchogènes 2. Expectative :
(mesure AP > 15 mm) – pas d’hospitalisation
1. Saignements importants et/ou – réévaluation clinique et échographique à 1 ou
douleurs 2 semaines puis après les règles
2. Amendement des douleurs – consignes de consultation en urgence1
expulsives et des saignements, col – si persistance rétention après contrôles, hys-
ouvert téroscopie opératoire
Situation clinique Attitude thérapeutique

Grossesse arrêtée (FCS retardée)
Saignements et/ou douleurs 1. Technique de référence = aspiration chirurgicale :
modérées, col fermé – dans les 48 h (après bilan et consultation ARE)
SG > 20 mm vide – anesthésie locale possible
Ou embryon sans AC > 5 mm 2. Traitement médical = misoprostol (MisoOne®) à
Ou SG hypotonique, hétérogène, non donner aux urgences :
évolutif à 1 semaine – critères d’exclusion2
– repos (arrêt de travail), information éclairée3
– prescription d’antalgiques (AINS, paracétamol)
– Pas de bilan ni de consultation ARE sys-
tématique
– misoprostol (MisoOne®) 400 µg PO 3 fois par
jour pendant 48 h
Réévaluation à 1 semaine et 1 mois, quelle que soit la
mesure AP des images hyperéchogènes intra-utérines
Indications de geste chirurgical : persistance de
saignements abondants
1 Consignes de consultation en urgence en cas d’expectative : persistance de saignements abondants (> règles),
apparition de douleurs et/ou de fièvre.
2 Critères d’exclusion du traitement médical : LCC > 30 mm et/ou SG > 40 mm de diamètre moyen, patiente
domiciliée > 30 minutes de l’hôpital, impossibilité d’être accompagnée quelle que soit l’heure.
3 Informations à donner aux patientes : risque de l’expulsion spontanée (saignements, douleurs expulsives) et d’un
geste chirurgical complémentaire (absence d’expulsion complète, fausse couche hémorragique), éventuels effets
secondaires digestifs, nécessité d’une surveillance ambulatoire clinique et échographique.
AC : activité cardiaque embryonnaire ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien ; AP : mesure antéropostérieure sur
une coupe sagittale ; ARE anesthésiste réanimateur ; FCS : fausse couche spontanée ; GEU : grossesse extra-utérine ;
PO : per os ; SG : sac gestationnel,
Pour en Savoir plus

Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pre-
gnancy. Obstet Gynecol 2018;131(2):e65-77.
ANSM. Recommandation temporaire d’utilisation du misoprostol. Février 2018.
Beucher G. Prise en charge des fausses couches spontanées du premier trimestre. J Gynecol Obstet
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Gervaise A, Fernadez H. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des grossesses extra-utérines.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39(3 Suppl):17-24. F.
Huchon C, Deffieux X, Beucher G, Capmas P, Carcopino X, Costedoat-Chalumeau N, Collège national
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Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, Taylor SE, Hurd WW. Current diagnosis and treatment of inter-
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guideline no25. London: ROCG Press; 2006.
CHAPITRE
13
Infections génitales
hautes
Définitions
Le terme d’infection génitale haute (IGH) correspond au concept anglo-saxon de
pelvic inflammatory disease (PID) qui décrit mieux la réalité que le terme réduc-
teur de salpingite.
En effet, le mécanisme de développement de cette pathologie débute par une
ascension de germes depuis le vagin et se poursuit par une atteinte infectieuse
de l’endomètre (endométrite) avant de s’étendre aux trompes (salpingite). Autre-
ment dit, il n’y a pas de salpingite sans endométrite, le terme d’IGH est plus adapté
que le terme de salpingite.
La pelvipéritonite et les abcès tubo-ovariens (ATO) sont les formes compliquées
des IGH.
Les germes responsables des infections génitales sont pour 85 % des germes
sexuellement transmissibles (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium et
Neisseria gonorrhoeae). Il y a très souvent des co-infections avec des germes de la
flore commensale du vagin, Escherichia coli et les germes anaérobies en particu-
lier. Les formes non sexuellement transmissibles sont iatrogènes pour la plupart,
intervenant après un geste endo-utérin (une pose de stérilet, une hystéroscopie
opératoire, une hystérosalpingographie, etc.).
L’enjeu de la prise en charge d’une IGH réside dans ses répercussions à long terme
(GEU, stérilités tubaires et douleurs pelviennes chroniques ; figure 13.1). Un bon
diagnostic ainsi qu’un traitement antibiotique adapté sont essentiels afin de pré-
server au mieux la fertilité de ces jeunes patientes (65 % ont moins de 25 ans).
La mise en place précoce du traitement antibiotique a probablement un impact
positif sur la préservation de l’état tubaire de ces patientes : le traitement anti
biotique probabiliste ciblant les germes précédemment évoqués doit être débuté
dès les prélèvements bactériologiques réalisés.
Figure 13.1. Physiopathologie d’une infection génitale haute et de ses éventuelles

répercussions à long terme.
Les formes simples d’IGH sont des formes non collectées. On parle d’IGH compli-
quée quand une collection annexielle est présente, tubaire ou ovarienne. La dis-
tinction entre les deux est le plus souvent difficile, c’est pour cela que l’on parle
plus facilement d’ATO que de pyosalpinx ou d’abcès ovarien.
En termes de prévention, s’agissant d’infections sexuellement transmissibles, l’uti-
lisation de préservatifs en prévention primaire ou secondaire est à encourager
fortement.
Enfin, afin de limiter les risques de récidives, les meilleurs moyens de lutte sont
le traitement du partenaire et la mise en place d’un suivi gynécologique régulier.
Grandes lignes de la prise en charge d’une IGH

■
En cas de douleurs pelviennes aiguës chez une jeune femme, il faut en
priorité éliminer une GEU, puis évoquer une IGH.
■
L’existence au toucher vaginal d’une douleur annexielle et/ou d’une
douleur à la mobilisation de l’utérus suffit pour débuter le traitement
antibiotique (après réalisation des prélèvements bactériologiques).
■
Examens complémentaires à réaliser : échographie pelvienne (éliminer
les diagnostics différentiels, rechercher les formes compliquées), prélève
ments vaginaux, NFS et CRP, hCG (éliminer une GEU).

Infections génitales hautes 115

■
revoir les patientes à 48–72 h pour réévaluation clinique dans les formes
simples.
■
Si ATO > 3 cm, un drainage de la collection est nécessaire en plus d’un
traitement antibiotique. En première intention, si la collection est acces
sible, la voie vaginale avec guidage échographique est préférée.
■
Mettre en place un suivi gynécologique à distance afin de limiter les
risques de récidive.
Protocole de Port Royal de prise en charge

des infections génitales hautes
Objectifs
Diminuer les risques séquellaires d’infertilité tubaire, de GEU et de douleurs pel-
viennes chroniques.
Critères diagnostiques d’une IGH

1. Présence à l’interrogatoire d’un ou plusieurs des éléments suivants :
• douleurs pelviennes ;
• hyperthermie ;
• leucorrhées sales ;
• métrorragies.
2. Le toucher vaginal recherche :
• une douleur à la mobilisation utérine ou à la palpation des annexes (élé-
ment diagnostic le plus en faveur) ;
• une masse pelvienne (IGH compliquée).
Éléments en faveur d’une IGH compliquée

■ Cliniques : signes de pelvipéritonite.
■ Échographiques : collection annexielle > 3 cm.
Bilan biologique à effectuer

■ NFS, CRP (l’absence de syndrome inflammatoire biologique n’élimine pas le
diagnostic).
■ hCG plasmatiques.
■ Bandelette urinaire ± ECBU.
■ Bilan IST (VIH, hépatite, syphilis).
■ Bilan préopératoire selon l’attitude thérapeutique choisie.
Prélèvements bactériologiques
■ Endocol.
■ Sur milieu spécifique, germes intracellulaires en vue d’une PCR + recherche
gonocoque.
■ Ablation et mise en culture d’un éventuel DIU.
Critères de sévérité
■ Suspicion de pelvipéritonite :
• hyperthermie > 39 °C ;
• défense.
■ Récidive avec désir de grossesse.
Conduite à tenir en cas d’infection génitale haute simple ou

compliquée
Celle-ci est présentée dans la figure 13.2.
Traitement médical ambulatoire (Tableau 13.1)

■ Antibiothérapie, durée 10 jours (peut être prolongée selon l’évolution clinique) :
• en première intention : ceftriaxone 1 g IM 1 fois, doxycycline 100 mg 2 fois/j
per os (PO) et métronidazole 500 mg 2 fois/j PO ;
• alternative : ofloxacine 200 mg 2 fois/j PO + métronidazole 500 mg 2 fois/j PO.
Figure 13.2. Conduite à tenir en cas d’infection génitale haute (IGH). ATO : abcès
tubo-ovarien.
Tableau 13.1. Protocole d’antibiothérapie pour les IGH non compliquées

Antibiotiques Posologie1 Voie Durée2 Remarques
Externe – 1re intention
Ceftriaxone 1g IM 1 fois Schéma couvrant NG, CT et
+ doxycycline 100 mg 2 fois/j PO 10 j anaérobies, ainsi que BGN et
streptocoques sur 24 à 48 h
+ métronidazole 100 mg 2 fois/j PO 10 j
Externes – alternatives
Ofloxacine 200 mg 2 fois/j PO 10 j AMM pour ofloxacine à
+ métronidazole 500 mg 2 fois/j PO 10 j 400 mg/j, plutôt que littéra-
3 ture rapportant 800 mg/j
± ceftriaxone 1g IM 1 fois
Lévofloxacine4 500 mg/j PO 10 j Pas d’AMM pour lévofloxacine,
+ métronidazole 500 mg 2 fois/j PO 10 j aussi efficace qu’ofloxacine
± ceftriaxone3 1g IM 1 fois
Moxifloxacine5 400 mg/j PO 10 j AMM pour moxifloxacine,
± ceftriaxone3 1g IM 1 fois spectre large, mais précautions
d’emploi à connaître
Hospitalisation – 1re intention
Ceftriaxone 1 g/j IV 1 fois Schéma couvrant NG, CT et
+ doxycycline6 100 mg 2 fois/j IV, PO 10 j anaérobies, ainsi que BGN et
streptocoques sur 24 à 48 h
+ métronidazole6 500 mg 2 fois/j IV, PO 10 j
Hospitalisation – alternatives
Doxycycline 100 mg 2 fois/j IV, PO Relais après 24 h d’améliora-
+ céfoxitime 2 g 4 fois/j IV tion ; céfoxitime efficace sur
anaérobies
puis relais par 100 mg 2 fois/j PO 10 j
doxycycline
+ métronidazole6 500 mg 2 fois/j PO 10 j
Clindamycine 600 mg 3 fois/j IV Clindamycine efficace sur CT
+ gentamicine 5 mg/kg/j IV ≤ 3 jours et anaérobies ; gentamicine
efficace sur BGN et NG
puis relais par 600 mg 3 fois/j PO 10 j
clindamycine
1 Les posologies sont proposées sur la base d’un poids < 80 kg et à fonction rénale supposée normale.
2 Il s’agit de la durée totale de traitement : bien qu’il n’y ait pas d’études comparatives sur les durées d’antibio-
thérapie dans les IGH, une réduction de la durée à 10 jours est proposée par le groupe des recommandations de la
SPILF (grade C).
3 Les protocoles en externe incluant une fluoroquinolone (inactive sur plus de 40 % des NG) laissent la possibilité
d’administrer la ceftriaxone d’emblée en cas de facteurs de risque d’IST ou d’ajouter secondairement la ceftriaxione
en cas de détection de NG résistant aux fluoroquinolones à l’antibiogramme lorsqu’il est disponible entre le 3e et le
5e jour. Ne pas represcrire de fluoroquinolones en cas d’administration au cours des 6 derniers mois.
4 Sur des bases pharmacologiques et d’essais cliniques, la lévofloxacine à 500 mg 1 fois/j peut remplacer l’ofloxacine.
5 L’utilisation de la moxifloxacine impose de vérifier l’ECG, l’absence de conditions pro-arythmogènes, de co-pres-
cription de médicaments risquant d’allonger le QT, qui contre-indiqueraient le traitement.

6 Excellente biodisponibilité orale du métronidazole et de la doxycycline à administrer per os dès que la situation
clinique l’autorise.
AMM : autorisation de mise sur le marché ; BGN : bacilles à Gram négatif ; CT : Chlamydia trachomatis ; IM : intra-
musculaire ; IV : intraveineuse ; NG : Neisseria gonorrhoeae ; PO : per os.
Source : recommandations du CNGOF 2018.
■ Traitement du (des) partenaire(s) : azithromycine (1 g monodose).

■ AINS pendant les 5 premiers jours en dehors de contre-indication.
Prise en charge d’une IGH compliquée (Tableau 13.2)

■ Hospitalisation.
■ Collection annexielle > 3 cm : en première intention, drainage échoguidé par
voie vaginale. Si collection non atteignable par voie vaginale, cœlioscopie.
Tableau 13.2. Protocoles d’antibiothérapie pour les IGH compliquées

Antibiotique(s) Posologie Voie
Traitement d’induction en hospitalisation – 1re intention1
Ceftriaxone 1 à 2 g/j IV
+ métronidazole2 500 mg 3 fois/j IV, PO
+ doxycycline2 100 mg 2 fois/j IV, PO
Traitement d’induction en hospitalisation – alternatives1
Céfoxitine 2 g 4 fois/j IV
+ doxycycline 2 100 mg 2 fois/j IV, PO
Clindamycine 600 mg 4 fois/j IV
+ gentamicine 5 mg/kg 1 fois/j IV
Relais par voie orale
Doxycycline2,3 100 mg 2 fois/j PO
+ métronidazole3 500 mg 3 fois/j PO
Clindamycine 3 600 mg 3 fois/j PO
Ofloxacine 200 mg 3 fois/j PO
+ métronidazole 500 mg 3 fois/j PO
Lévofloxacine4 500 mg 3 fois/j PO
+ métronidazole 500 mg 3 fois/j PO
moxifloxacine5 400 mg 1 fois/j PO
La durée totale (induction et voie orale) est de 14 jours ; le relais oral en externe est proposé en cas d’amélioration
franche sous antibiothérapie parentérale avec au moins 24 h de recul ; la durée totale de traitement peut
cependant être prolongée à 21 jours en fonction de l’évolution au cas par cas.
1 Si signes de gravité, adjoindre gentamicine adaptée à la fonction rénale 5 mg/kg IV ≤ 5 j et adaptation à la
fonction rénale ; avis réanimateur.

2 Excellente biodisponibilité orale du métronidazole et de la doxycycline, administrer per os si la situation autorise
la prise orale.
3 Antibiotiques validés par des études cliniques, mais absence de couverture des bacilles à Gram négatif (BGN)
aérobies et couverture sous-optimale des streptocoques : le recours à un schéma avec fluoroquinolone ou

l’adjonction de ceftriaxone doit être proposé si bactéries non couvertes (streptocoques, BGN) mises en évidence.
4 Sur des bases pharmacologiques et d’essais cliniques, la lévofloxacine à 500 mg 1 fois peut remplacer l’ofloxacine.
5 L’utilisation de la moxifloxacine impose de vérifier l’ECG, l’absence de conditions pro-arythmogènes, de co-
prescription de médicament risquant d’allonger le QT, qui contre-indiqueraient le traitement.

IV : intraveineuse ; PO : per os.
Source : recommandations du CNGOF 2018.
■ Antibiothérapie parentérale :
• métronidazole 1,5 g/j + doxycycline 200 mg/j + ceftriaxone 1 à 2 g/j ; selon
gravité clinique et fonction rénale ± gentamicine (5 mg/kg/j) ;
• relais PO selon amélioration clinique et après 48 h d’apyréxie :
– en première intention, ofloxacine + métronidazole (voir Tableau 13.2),
– à adapter aux résultats bactériologiques.
■ Durée 14 à 21 jours, selon évolution clinique et biologique (CRP).
Prise en charge à distance

■ Rappel : toutes les patientes sont revues 48 à 72 h après l’instauration du traite-
ment antibiotique ambulatoire pour évaluation de l’efficacité du traitement (cli-
nique, biologique et échographique). Si évolution non satisfaisante, cœlioscopie.
■ Toutes les patientes doivent être revues en consultation 3 à 4 semaines après
l’épisode infectieux initial avec un contrôle échographique à la recherche d’une
collection annexielle persistante. Si collection persistante et selon désir de gros-
sesse, proposer cœlioscopie à froid.
Pour en Savoir plus

Brun JL, Castan B, de Barbeyrac B, Cazanave C, Charvériat A, Faure K, CNGOF ; SPILF. et al. Pelvic inflam-
matory diseases: Updated French guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020;49(5):101714.
Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: diagnosis, management, and prevention.
Am Fam Physician 2019;100(6):357-64.
Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis 2010;23(1):83-7.
Ross JD. Pelvic inflammatory disease. BMJ Clin Evid 2008;2008:1606.
CHAPITRE
14
Infections génitales
basses
Le principal symptôme amenant à consulter en cas d’infection génitale basse est
la leucorrhée. Néanmoins attention, toute leucorrhée n’est pas pathologique (voir
plus loin). Les aspects respectifs de la leucorrhée, du col et de la vulve, la recherche
de signes associés à l’interrogatoire sont autant de moyens pour déterminer le
type de germe responsable. L’ensemble de ces caractéristiques cliniques permet
de mettre en place un traitement probabiliste (tableau 14.1).
Un prélèvement vaginal est indiqué en cas de : signes cliniques atypiques ; pré-
sence de signes d’IGH ; urétrite chez le partenaire ; échec d’un premier traitement ;
récidive des symptômes.
Il comporte :
■ un prélèvement vaginal simple pour recherche d’une candidose, d’une vagi-
nose ou d’une vaginite ;
■ une recherche d’IST par les techniques d’amplification des acides nucléiques
(TAAN) pour recherche de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium et
Neisseria gonorrhoeae.
Leucorrhée physiologique ou pathologique ?

La leucorrhée physiologique est un écoulement à recrudescence cyclique pré-
ovulatoire, qui peut être amplifié par un ectropion du col. Cet écoulement est
séreux, incolore et inodore. Ces leucorrhées physiologiques proviennent pour
partie des sécrétions des glandes annexes (Skène et Bartholin), du col et de la
desquamation vaginale.
La leucorrhée pathologique ne correspond pas à ces caractéristiques et peut être
le témoin d’une infection locale « basse », cervicovaginale. Elle peut également
s’inscrire dans un tableau d’atteinte génitale haute. Plus rarement, elle peut tra-
duire la surinfection d’une lésion anatomique, en particulier maligne, dont l’abord
thérapeutique est évidemment totalement différent.
122
Tableau 14.1. Prise en charge d’une infection génitale basse
Fiches pathologies
CRP : C-reactive protein ; ECBU : examen cytobactériologique urinaire ; IGH : infection génitale haute ; IST : infection sexuellement transmissible ; NFS : numération-formule sanguine.
Infections génitales basses 123
C’est quoi un ectropion ?

Il correspond à l’évagination de l’épithélium glandulaire de l’endocol sur l’épithé-
lium malpighien de l’exocol. Ce phénomène est physiologique, fréquent chez les
femmes jeunes, en cours de grossesse ou en post-partum. Sa présence accroît
l’abondance de l’écoulement physiologique cervical et favorise la surinfection. En
cas de surinfection, il est possible de prescrire des solutions désinfectantes type
Polygynax® (nystanine + néomycine + polymyxine B) en ovules. Les gestes radi-
caux (laser, électrocoagulation) ont des indications très limitées, surtout chez les
femmes jeunes, en raison du risque de sténoses cervicales secondaires.
Cas particulier des mycoplasmes

Les mycoplasmes retrouvés fréquemment au niveau génital (Mycoplasma hominis
et Ureaplasma) peuvent faire partie de la flore vaginale commensale. Ils ne sont
pas responsables d’IST et leur rôle dans les infections génitales (hautes ou basses)
est discutable. En cas d’absence de signe de cervicite ou d’IGH, leur traitement
n’est pas nécessaire. En revanche, leur mise en évidence en cours de grossesse
justifie un traitement en raison d’un risque accru de certaines pathologies obs-
tétricales (accouchements prématurés, rupture prématurée des membranes).
Mycoplasma genitalium, quant à lui, est un des principaux germes responsables
des cervicites et des IGH.
Bibliographie
Bourret A. Infections en gynécologie. In : Guillevin L, Mouthon L, Lévesque H, editors. Traité de méde-
cine. 5e éd. Paris : TdM Éditions ; 2020. 2020-S28-P01-C02.
Brunham RC, Paavonen J. Reproductive system infections in women: lower genital tract syndromes.
Pathog Dis 2020;78(5):ftaa022.
CHAPITRE
15
Prise en charge d’un
abcès du sein chez les
patientes allaitantes
Elle est présentée dans la figure 15.1.
Indications
■ En première intention pour toutes les patientes allaitantes avec abcès du sein
(même > 28 jours après l’accouchement) : ponction écho-guidée.
■ Indication à une mise à plat chirurgicale : si échec > 3 ponctions.
Circuit
1. Prise en charge ambulatoire avec prescription d’emblée d’une antibiothérapie
par pyostacine 1 g 3 fois/j PO (strictement toutes les 8 h) pendant 10 jours ± ibu-
profène 200–400 mg 3 fois/j pour 48 h.
2. Poursuite de l’allaitement sur les deux seins et prescription systématique d’un
tire-lait électrique double-pompage.
3. Ponction écho-guidée dans les 48 h.
4. Avis d’une sage-femme systématique (auprès d’une sage-femme référente en
allaitement si possible).
5. Contrôle clinique ± échographique à 24–48 h.
6. Si mauvais tolérance clinique : hospitalisation (avec le bébé si < 28 jours ou
sans si > 28 jours du post-partum), mise en place de l’antibiothérapie et ponction
le lendemain.
Figure 15.1. Conduite à tenir en cas de douleurs mammaires en cours d’allaitement.

Prise en charge d’un abcès du sein chez les patientes allaitantes 127
Matériel nécessaire
■ Appareil d’échographie avec sonde mammaire.
■ Champs stériles et gel d’échographie stérile.
■ Biseptine® (chlorhexidine + chlorure de benzalkonium + alcool benzylique).
■ Compresses stériles.
■ Anesthésie locale type lidocaïne 10 %.
■ Aiguille de 13G.
■ Ampoules de 20 cc de sérum physiologique.
■ Seringues 10 et 30 cc.
■ Steri-Strip®.
Déroulement de la ponction
■ Le matin à jeun.
■ Réalisation de la ponction en chambre (en hôpital de jour par exemple, à adap-
ter selon la structure).
■ Désinfection de la zone à la Biseptine® (chlorhexidine + chlorure de benzal
konium + alcool benzylique) et anesthésie locale à la lidocaïne 10 %.
■ Ponction sous contrôle échographique.
■ Point d’entrée le plus éloigné du mamelon.
■ Rinçage au sérum physiologique si cloisons.
■ Pas de bilan infectieux ni préopératoire.
■ Envoi en bactériologie du liquide ponctionné.
■ Compte rendu à remettre à la patiente.
Suivi
■ Rendez-vous de consultation à 24–48 h après la ponction.
■ Contrôle clinique ± échographique ± adaptation de l’antibiothérapie en fonc-
tion de la bactériologie.
■ Indication à une mise à plat chirurgicale si échec > 3 ponctions.
■ Vérifier que la patiente est en relation avec une sage-femme référente en lactation.
■ Communiquer les coordonnées de SOS allaitement (numéro départemental
ou régional).
Pour en Savoir plus

Debord MP, Poirier E, Delgado H, Charlot M, Colin C, Raudrant D, et al. Lactational breast abscesses:
Do we still need surgery ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016;45(3):307-14.
Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women.
Cochrane Database Syst Rev 2015;(8). CD010490.
Kulkarni D. Clinical presentations of breast disorders in pregnancy and lactation. Adv Exp Med Biol
2020;1252:33-9.
Marcellin L, Chantry AA. Breastfeeding complications--Guidelines for clinical practice. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2015;44(10):1084-90.
CHAPITRE
16
Complications
des kystes ovariens
Elles sont présentées dans la Figure 16.1.
Dans le cadre de l’urgence, un kyste ovarien se complique le plus souvent sous la
forme d’une douleur pelvienne aiguë. La douleur est volontiers intense, d’appari-
tion brutale, latéralisée et peut être accompagnée de vomissements.
La complication la plus grave des complications des kystes ovariens est la torsion
d’annexe, le pronostic vital de l’ovaire étant en jeu. Le diagnostic de certitude
d’une torsion d’annexe est chirurgical : l’absence d’altération au Doppler n’élimine
pas le diagnostic. Une cœlioscopie est réalisée au moindre doute, comprenant le
risque de cœlioscopie normale (« cœlioscopie blanche ») que l’on explique en
préopératoire à la patiente.
Plus rarement, certains kystes peuvent se surinfecter (endométriomes essentielle-
ment). La prise en charge des abcès ovariens est détaillée dans le chapitre 13.
Une fois une grossesse éliminée (hCG négatifs), le diagnostic différentiel principal
est la colique néphrétique qui peut présenter un tableau clinique très proche :
avant de passer au bloc opératoire pour une suspicion de torsion d’annexe, tou-
jours vérifier la bandelette urinaire !
130
Fiches pathologies
Figure 16.1. Conduite à tenir en cas de complication des kystes de l’ovaire.
CRP : C-reactive protein ; hCG : human chorionic gonadotropin ; IGH : infection génitale haute ; NFS : numération-formule sanguine.
Complications des kystes ovariens 131
Figure 16.2. Échographie par voie vaginale, kyste fonctionnel hémorragique

de l’ovaire gauche, aspect en nid d’abeille.
Figure 16.3. Échographie par voie vaginale, torsion d’annexe droite, tours de spire
au Doppler Energie.
Source : Dr Corinne Bordonné .
Figure 16.4. Kyste fonctionnel hémorragique rompu de l’ovaire gauche.

Pour en Savoir plus

Moulineaux: Elsevier Masson; 2018.
Deffieux X, Thubert T, Huchon C, Demoulin G, Rivain AL, Faivre E, Trichot C. Complications of presu-
med benign ovarian tumors. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013;42(8):816-32.
CHAPITRE
17
Ménométrorragies
aux urgences
(hors grossesse)
La conduite à tenir est présentée dans la Figure 17.1.
Les ménométrorragies sont un des motifs les plus fréquents de consultation gyné-
cologique urgente.
Le premier réflexe est d’éliminer une grossesse en cours. La prise en charge par
la suite sera guidée par l’origine des saignements : est-il endo-utérin ? cervical ?
vaginal ?
La plupart du temps, l’enjeu urgent dans ce contexte est l’évaluation du retentisse
ment des saignements, sur le plan hémodynamique et en termes d’anémie. Une
transfusion peut être nécessaire.
Cela peut être le mode de révélation d’un cancer du col utérin : afin de gagner
du temps sur la suite de la prise en charge, ne pas hésiter à réaliser en urgence au
minimum un frottis, voire une biopsie cervicale.
Pour les mêmes raisons, en cas d’hypertrophie de l’endomètre suspecte à l’écho-
graphie, une biopsie d’endomètre peut être réalisée aux urgences.
134
Fiches pathologies
Figure 17.1. Conduite à tenir en cas de ménométrorragies.
hCG : human chorionic gonadotropin.
Ménométrorragies aux urgences (hors grossesse) 135
Figure 17.2. Cancer du col.

Source : Dr Florie Pirot.
Figure 17.3. Ectropion.

Source : Dr Florie Pirot.
Figure 17.4. Polypes utérins : polype pédiculé fundique et polype sessile latéral gauche.
Figure 17.5. Myomes utérins, localisations possibles.

Pour en Savoir plus

Moulineaux: Elsevier Masson; 2018.
Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders.
FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid
women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011;113(1):3-13.

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Figure 1.1. Pelvis féminin, coupe sagittale, examen au spéculum en cours.

Bases de l’échographie gynécologique aux urgences

Figure 1.2. Pelvis féminin, coupe sagittale, échographie transvaginale en cours.

L’échographie par voie endovaginale a deux principales contre-indications :

Technique échographique, clichés à réaliser

Figure 1.3. Échographie par voie vaginale : utérus en coupe sagittale (a)

• le départ des arcades tubaires droite et gauche doit être vu,

Figure 1.4. Échographie par voie vaginale : coupe transversale de l’ovaire.

• la veine iliaque doit être vue,

Signes échographiques évolutifs

Figure 1.5. Échographie par voie abdominale : coupe de l’espace de Morrisson.

Respect de l’intimité de la patiente, savoir-être

Pour en Savoir plus

Les douleurs pelviennes aiguës représentent un des motifs de consultation aux

Figure 2.1. Localisations des grossesses ectopiques.

Figure 2.2. Torsion annexielle gauche.

d’annexe (figure 2.2). La GEU rompue met en jeu le pronostic vital de la patiente,

Signes associés à la douleur

Avez-vous vomi ou en avez-vous envie ?

Rechercher des éléments d’orientation étiologique

Palpation de l’abdomen et du pelvis

Rechercher une hyperthermie

Quels examens prescrire ?

Faire des prélèvements bactériologiques

Faire une échographie pelvienne et abdominale

Rechercher une pathologie annexielle

Rechercher des signes d’IGH en cas d’hyperthermie, de douleurs

Examen de l’appendice et des voies urinaires

Quels examens réaliser en seconde intention ?

Pour en Savoir plus

Le motif de consultation « saignement gynécologique » est un des plus fréquents.

Évaluation de la tolérance des saignements

Figure 3.1. Transfusion.

Figure 3.2. Score d’Higham.

Un saignement chronique, même de faible abondance, peut créer une anémie

Tableau 3.1. PALM COEIN, classification FIGO des causes de saignements

Avez-vous une contraception ? Si oui, quel en est le type ?

Tableau 3.2. Étiologie des ménométrorragies, classées selon différentes modalités.

suites d’un geste endo-utérin (chirurgical ou diagnostique ; pose de stérilet) peut

Le toucher recherche aussi un utérus myomateux augmenté de taille, bosselé et

Recherche de signes d’anémie

Numération-formule sanguine et bilan martial

Prélèvements à visée histologique

Les traitements des ménométrorragies étant spécifiques aux étiologies si nom-

Pour en Savoir plus

Les douleurs, prurits et autres brûlures vulvaires et vaginales constituent un des

et épaisses (aspect de lait caillé). Un traitement antifongique local est indiqué,

Figure 4.1. Herpès génital.

Figure 4.2. Lichen vulvaire.

consultation d’urgence ce type de patiente, souvent en pleine errance diagnos­

Pour en Savoir plus

■ recherche de signes cliniques de déshydratation : perte de poids, soif intense,

■ Signes biologiques possibles de déshydratation : hypokaliémie, hypochlorémie,

consultation d’urgence ce type de patiente, souvent en pleine errance diagnos