Formation l Occlusodontie

1. Articulation
temporo-mandibulaire.

Douleurs de l’ATM
avec ou sans signe radiologique
A propos de deux cas

Stéphan Tobalem, François Cotton, Jacques Dargaud

L’
articulation temporo-mandibulaire
L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est (ATM) fait partie intégrante de l’appa-
définie comme une diarthrose, bicondylienne, reil manducateur. Cet appareil complexe
fait intervenir divers éléments osseux,
à ménisque (ou disque) interposé (fig. 1)
musculaires, fibro-cartilagineux et neurologiques
[11, 13, 15]. Les deux ATM fonctionnent (proprioception) [10, 22, 34, 46]. Le dysfonction-
en synergie [41] et interviennent dans nement d’un ou plusieurs de ces éléments peut
les fonctions de déglutition, mastication être à l’origine de différentes pathologies [1, 18,
et phonation [9, 12]. 20, 29, 33, 35, 43, 44], dont nous rapportons ici
deux exemples représentatifs qui peuvent être fré-
quemment rencontrés.
Les patients atteints de désordres occlusaux
peuvent parfois présenter un risque plus élevé
d’algies dysfonctionnelles de l’articulation man-
dibulaire (ADAM) ou de dysfonctionnements de
l’articulation mandibulaire (DAM), également
appelés « temporomandibular disorders » dans la

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 douleurs de l’ATM

littérature anglo-saxonne. Les problèmes d’occlu-

sion sont souvent des facteurs qui participent ou
entretiennent des algies et dysfonctionnements
de l’ATM [27, 35, 48], mais dans certains cas, ils
peuvent être la cause prédominante de la patholo-
gie [31, 32, 40, 44]. Chez des patients présentant
une ADAM ou un DAM, les désordres occlusaux
doivent être recherchés et, en cas d’anomalies
détectées, leur prise en charge doit faire partie du
protocole thérapeutique afin d’améliorer au mieux
la symptomatologie des patients.
L’étude occlusale que nous rapportons ici porte
sur deux patientes présentant des douleurs chro-
niques de l’ATM. Dans les deux cas, des désordres
occlusaux ont été détectés et traités.
Nous discuterons les avantages et les inconvé- 2. Articulateur
SAM.
nients des différentes approches thérapeutiques
avec simulateur, afin d’envisager la meilleure 3. Lingoversion des
37 et 47.
option thérapeutique à adapter à la situation indi-
Vue antéro-
viduelle des patients. Cette approche a permis, supérieure. • Examen clinique et étude occlusale : à
dans les deux cas cliniques décrits, d’améliorer l’examen clinique, on retrouve la triade BAD
avec succès les signes cliniques des patientes par le (bruits, algies, dyskynésies) [2, 42]. Les bruits
port d’une gouttière occlusale avec kinésithérapie. articulaires consistent en des claquements lors
de l’ouverture et de la fermeture de la bouche.
Ils sont constatés dès l’ouverture moyenne, mais
sans limitation de l’amplitude de l’ouverture
Observations maximale [45]. On ne constate pas de blocage des
Les deux cas ont été sélectionnés ATM. On note une déviation de type « mouve-
dans une population de patients ment en baïonnette » lors des trajets d’ouverture
traités dans un centre privé de soins et de fermeture. La palpation amplifie la douleur
odontostomatologiques. La sélection musculaire au niveau du masséter et des muscles
a été faite de façon aléatoire. temporaux ainsi qu’au niveau cervical. A l’examen
endo-buccal, la palpation du muscle ptérygoïdien
latéral est douloureuse et on note des contacts
occlusaux défectueux des molaires mandibulaires
Cas clinique 1 37 et 47 liés à une linguoversion détectée lors de
Le premier cas concerne une jeune étu- l’examen clinique.
diante de 19 ans, sans enfant, qui n’a L’étude occlusale est réalisée à l’aide d’un articu-
aucun antécédent médical ou chirurgical, lateur semi-adaptable de type arcon [3] avec arc
à l’exception de l’extraction de 4 dents de facial (SAM 2, RMO Europe, Illkirch, France)
sagesse. La patiente ne signale aucun antécé- (fig. 2).
dent de traitement orthodontique. Le protocole classique utilisé pour l’étude occlu-
• Motifs de consultation : la patiente se plaint sale a déjà été décrit par plusieurs équipes [16, 26,
de douleurs des ATM droite et gauche depuis 28]. Il comporte cinq étapes :
deux à trois mois, accompagnées de myalgies au - prises d’empreintes et réalisation des modèles en
niveau des muscles masséters, temporaux et cervi- plâtre ;
caux. Elle ne signale aucun accident traumatique. - mise en place de l’arc facial conformément au
Elle décrit des douleurs qui sont progressive- plan de Francfort, position anatomique de réfé-
ment devenues permanentes au cours des repas. rence concernant la position du maxillaire par
Elle signale également des « bruits » lors de la rapport à la base du crâne ;
mastication, plus importants lorsqu’elle ouvre la - report de la position du modèle maxillaire et
bouche. mise en articulateur (branche supérieure) ;

L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012 23

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- relation inter-maxillaire (RIM) ; si la RIM en note une désocclusion complète ; sauf un glisse-
relation centrée (RC) est souhaitable, nous déci- ment difficile de la cuspide palatine de 17, sur la
dons toutefois de garder une RIM en occlusion face « occlusale » puis « vestibulaire » de 47. En
de convenance ; ouverture et fermeture de la bouche, il existe un
- mise en place du modèle mandibulaire. mouvement en baïonnette, avec déviation de la
Les résultats montrent une linguoversion des 37 mandibule vers la droite beaucoup plus prononcée
et 47 (fig. 3). On note un blocage lors de la pro- au retour (fermeture). Tous ces mouvements sont
pulsion qui est limitée et ne peut être effectuée accompagnés de craquements et de douleurs arti-
en totalité, avec une désocclusion complète en fin culaires estimées à 8/10 à droite et 4/10 à gauche
de course. La rétrusion est impossible ; le mou- selon l’échelle visuelle analogique.
vement génère une douleur aiguë et importante. • Examen radiologique : des clichés bouche
En diduction droite, il existe une fonction canine ouverte et bouche fermée, recommandés par
côté travaillant, avec intervention de l’incisive les experts [23, 25, 39], ont été réalisés par le
latérale droite. On constate également un glis- Centre d’Imagerie Médicale à Saint-Chamond,
sement de la cuspide vestibulo-mésiale de 17 sur en ut ilisant un générateur radiologique
la face vestibulaire de 47. Du côté non travail- Orthopantomograph OP 100, de catégorie E2
lant, on remarque quelques contacts en début de (Trophy, Stephanix). L’examen radiologique n’a
mouvement, avec désocclusion complète en fin pas permis d’objectiver de lésion ostéo-articulaire
de course. En diduction gauche, côté travaillant, morphologique ou dynamique (fig. 4 et 5).
il existe une fonction canine, accompagnée par
l’incisive latérale. Il n’existe pas de contact favo-
rable entre 27 et 37. Du côté non travaillant, on Cas clinique 2
Il concerne une jeune femme de 26 ans,
ayant eu deux enfants. La patiente n’a
aucun antécédent médical ni chirurgi-
cal, à l’exception de l’extraction de ses
4 dents de sagesse et de 26. Aucun acci-
dent préalable n’a été signalé, et aucun traitement
orthodontique n’a été effectué.
• Motifs de consultation : la patiente consulte
pour des douleurs de l’ATM droite avec blocages
occasionnels, accompagnées de myalgies au niveau
des muscles masséter et temporal droits ainsi que
des cervicalgies. Les signes cliniques existent
depuis cinq ans, avec des périodes de douleurs plus
ou moins intenses intercalées par des périodes de
4. Orthopantomographie. rémission. La patiente décrit une nette augmenta-
tion récente des douleurs qui irradient à la région
cervicale, voire vers les ceintures scapulaires.
Elle signale un claquement lors de la mastication,
qui est plus important lorsqu’elle ouvre la bouche.
• Examen clinique et étude occlusale : à
l’examen clinique, on retrouve la triade BAD
(bruits, algies, dyskinésies) [2, 42]. Les bruits arti-
culaires consistent en un claquement bref et sec
avec ressaut de la mandibule côté droit lors de l’ou-
verture et plus faible lors de la fermeture buccale,
avec limitation de l’amplitude lors de l’ouverture
maximale. L’ouverture habituelle est limitée à un
travers de doigt et demi. On note un blocage par-
tiel de l’ATM droite. A la palpation, on retrouve
5. Radiologie des ATM droite et gauche bouche ouverte et fermée.
des douleurs musculaires au niveau du masséter et

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 douleurs de l’ATM

vaillant, il existe une fonction canine, avec inter-

vention des incisives latérale et centrale (21-22,
31-32). Du côté non travaillant, la désocclusion
est complète. Dans tous les mouvements précé-
dents, la 34 ne participe à aucune fonction. En
ouverture-fermeture, on note un mouvement en
baïonnette côté droit ; ce mouvement est très dif-
ficile à obtenir en ouverture moyenne (habituelle)
et est impossible à obtenir en ouverture maxi-
male du fait de douleurs articulaires droites très
6. Articulateur importantes. Sur l’échelle visuelle analogique, la
Quick Master. patiente estime l’intensité de sa douleur à 9/10 du
côté droit, et 7/10 du côté gauche.
des muscles cervicaux avec irradiation au niveau • Examen radiologique : les examens bouche
de la ceinture scapulaire et du membre supé- ouverte et bouche fermée, réalisés dans les mêmes
rieur droit, ainsi que vers la ceinture scapulaire conditions que le cas clinique 1, montrent l’ab-
gauche. On constate une contracture importante sence d’interligne de l’ATM droite bouche fer-
des muscles trapèzes. À l’examen endo-buccal, on mée sans anomalie constatée au niveau de l’ATM
remarque des contacts occlusaux défectueux avec gauche (fig. 9 et 10).
absence de 26, une linguoversion de 34 et 36, et Devant les signes cliniques associés aux données
une malposition du groupe incisivo-canin man- des examens cliniques et radiologiques, le dia-
dibulaire. L’étude occlusale a été réalisée selon la gnostic d’algies dysfonctionnelles de l’articulation
procédure décrite pour le premier cas clinique, en mandibulaire a été retenu chez les deux patientes.
utilisant un articulateur semi-adaptable de type Dans les deux cas, nous avons mis en évidence
arcon (Quick Master B2 série M, FAG dentaire des désordres occlusaux majeurs qui pourraient
SAS) (fig. 6). Les résultats montrent l’absence de être à l’origine et/ou amplifier la symptomatolo-
26, la malposition de 34 à type de linguoversion gie présentée.
et de rotation, et la malposition du groupe inci-
sivo-canin inférieur (fig. 7 et 8). En propulsion, il
existe un bon guidage antérieur avec désocclusion Démarche thérapeutique
bilatérale, le mouvement est réalisé avec quelques
douleurs. La rétrusion est faible, accompagnée de
et discussion
douleurs unilatérales intenses du côté droit. En Actuellement, les praticiens disposent de diffé-
diduction droite, du côté travaillant, il existe une rentes méthodes thérapeutiques [7] pour la prise
fonction groupe canine prémolaire. On note un en charge des algies dysfonctionnelles de l’arti-
contact anormal entre les incisives latérales (12 culation mandibulaire, qui tiennent compte du
et 42). Du côté non travaillant, la désocclusion diagnostic précis [17], mais aussi du profil psycho-
est complète. En diduction gauche, du côté tra- logique du patient [30].

7 et 8.
Occlusion
sur vues
latérales
droite
et gauche.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012 25

 Formation l Occlusodontie

11. Gouttière
occlusale.

9. Orthopantomographie.
moyen t hérapeutique intéressant qui permet
de rétablir l’équilibre physiologique des com-
posants de l’appareil manducateur et l’optimisa-
tion des fonctions. Ainsi, cet outil thérapeutique
réduit les sollicitations de l’appareil manducateur
notamment pendant la nuit [19].
Il est également indispensable de rappeler l’im-
portance des règles hygiéno-diététiques. La sup-
pression de consommation de chewing-gum, une
alimentation moins dure, la limitation d’un mou-
vement excessif d’ouverture lors du bâillement par
la contention manuelle ou le positionnement de la
pointe de la langue au palais, ainsi qu’une réduc-
tion du stress [4] sont autant de mesures simples
visant à diminuer les contraintes auxquelles les
10. Radiologie des ATM droite et gauche bouche ouverte et fermée.
articulations temporo-mandibulaires peuvent
être soumises [36, 42].
La stratégie thérapeutique que nous avons choisie Chez ces deux patientes, nous avons prescrit
pour ces deux cas repose sur le traitement fonc- des séances de kinésithérapie comme traitement
tionnel associant gouttière occlusale et réédu- adjoint, pour soulager les tensions musculaires
cation. L’approche thérapeutique conservatrice cervicales hautes, moyennes et les tensions exis-
nous paraît particulièrement intéressante chez ces tantes au niveau de la ceinture scapulaire.
patientes jeunes [5, 37]. Nos résultats à court terme montrent que ce trai-
Chez ces patientes, la gouttière occlusale (fig. 11) tement combiné, associant le port d’une gouttière
a pour objectif de modifier l’occlusion et ses sché- occlusale et la kinésithérapie, mis en place six mois
mas proprioceptifs, de procurer une relaxation auparavant, a permis une disparition de la symp-
musculaire, d’augmenter la dimension verticale tomatologie douloureuse chez les deux patientes,
d’occlusion, de diminuer ainsi la pression intra- suggérant que les désordres occlusaux avaient un
articulaire, voire de permettre le replacement du rôle dans la survenue des douleurs présentées par
disque [21, 24, 47]. les patientes. Toutes deux sont actuellement sui-
L’utilisation d’une gouttière a également l’avan- vies régulièrement et, en cas de récidive algique,
tage de réduire la douleur en mettant l’articula- d’autres thérapeutiques plus invasives pourront
tion algique en position de repos. être envisagées comme :
La prescription de gouttière occlusale peut éga- - la mise en place de couronnes céramo-
lement aider au diagnostic dans des cas difficiles, métalliques au niveau de 37 et 47 pour le cas cli-
puisqu’il s’agit d’un moyen réversible de tester nique 1 ; l’avulsion de 34 suivie d’une dévitalisation
les réponses musculaires ou articulaires avant un de 35 et réalisation d’une couronne avec « exten-
changement important provoqué par des réponses sion de drapeau » et/ou d’implant et couronne en
prothétiques. Comme dans les cas décrits dans 26 sous réserve de la bonne qualité osseuse chez
cet article, la gouttière occlusale constitue un la patiente du second cas clinique. Néanmoins,

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 douleurs de l’ATM

Ce qu’il faut retenir

l’indication de tels traitements relativement lourds
• Le rôle potentiel des désordres occlusaux dans
ainsi que leurs avantages et inconvénients respectifs la symptomatologie des ADAM.
doivent être attentivement discutés chez ces patientes • Les articulateurs semi-adaptables de type Arcon permettent
jeunes [6, 8, 14, 37,38] ; la réalisation d’un examen complémentaire, aide au diagnostic
- une autre alternative thérapeutique pourrait être de précieux dans des cas difficiles.
réaliser des meulages sélectifs permettant la réhabi- • Les avantages et inconvénients des différentes approches
litation occlusale par la correction des déséquilibres thérapeutiques pour ADAM.
occlusaux. Ils ne sont pas réalisés en première • Un traitement conservateur et non invasif, fondé sur
intention, mais en complément, après amélioration le port d’une gouttière occlusale, puis d’une réhabilitation
de la symptomatologie, à titre de traitement com- avec stabilisation occlusale, peut permettre une régression totale
plémentaire. des signes cliniques ; il doit toujours être privilégié en première
Dans notre expérience, chez des patients atteints de intention.
DAM et d’ADAM, l’étude occlusale à l’aide d’articula-
teur constitue une aide précieuse pour un diagnostic
précis. Bien que cet outil présente des avantages dia- bibliographie
gnostiques, il est probablement sous-utilisé. Certains
praticiens reprochent au concept de l’articulateur de 1 Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms
indicative of temporomandibular disorders in adults ; cross-sectional
ne pas imiter parfaitement l’anatomie et la physio- epidemiological investigations covering two decades. Acta Odontal
logie du patient. Une autre limite de l’articulateur, Scand 2011 Nov 30.
soulevée par les physiologistes, serait de n’être animé 2 Bacha SM, Ríspoli Cde F. Mastication in the oral myofunctional disorders.
par l’utilisateur qu’aux limites anatomiques de ses Int J Orofacial Myology 2000 Nov ; 26 : 57-64.
boîtiers condyliens, et aussi de ne permettre que des 3 Becker M. Comprehensive Occlusal Concepts in Clinical Practice, Etats-
Unis, Wiley-Blackwell, 2011.
mouvements centrifuges et non centripètes, ne reflé-
4 Bodéré C, Pionchon P. L’appareil manducateur : stress, douleurs et dys-
tant pas la véritable fonction manducatrice. Malgré fonctionnements. L’information Dentaire 2008 ; 90 (7), 295-299.
ces imperfections soulignées par certains, une bonne 11 Dargaud J, Vinkka-Puhakka H. The temporo-mandibular articulation.
utilisation de l’appareillage, plus particulièrement Morphologie. 2004 Apr ; 88 (280) : 3-12.
des articulateurs semi-adaptables arcons, procure 22 Heikinheimo K, Nystrom M, Heikinhemo T, Pirttiniemi P, Pirinen S. Dental
des avantages non négligeables, pour l’interprétation arch width, overbite, and overjet in a Finnish population with normal
des désordres occlusaux, permet de préciser le dia- occlusion between the ages of 7 and 32 years. Eur J Orthod 2011 Feb
28.
gnostic et d’orienter le traitement par rapport à la
23 Huumonen S, Sipilä K, Zitting P, Raustia AM. Panoramic findings in
constitution, à la modification des contacts dentaires 34-year old subjects with facial pain and pain-free controls. J Oral
et à leurs rapports spatiaux [16]. Rehabil 2007 Jun ; 34 (6) : 456-462.
La prescription de myorelaxants et/ou d’anti-inflam- 31 Marklund S, Wänman A. Incidence and prevalence of temporomandibular
matoires non stéroïdiens peut être discutée en cas de joint pain and dysfunction. A one-year prospective study of university
students. Acta Odontol Scand 2007 Apr; 65 (2):119-127.
douleurs importantes et en l’absence de toute contre
39 Schmitter M, Wacker K, Pritsch M, Giannakopoulos NN, Klose C, Faggion
indication. Concernant nos patientes, la régression C, Kress B, Leckel M, Rammelsberg P. Preliminary longitudinal report on
rapide de la symptomatologie avec le port de la gout- symptom outcomes in symptomatic and asymptomatic women with
tière ne justifiait pas la prescription d’un traitement Imaging evidence of temporomandibular joint arthritic changes. Int J
médicamenteux. Prosthodont 2010 Nov-Dec ; 23 (6) : 544-551.
40 Sipilä K, Ensio K, Hanhela H, Zitting P, Pirttiniemi P, Raustia A. Occlusal cha-
racteristics in subjects with facial pain compared to a pain-free control
group. Cranio 2006 Oct ; 24 (4) : 245-251.
Conclusion 41 Sipilä K, Ylöstalo P, Könönen M, Uutela A, Knuuttila M. Association of sense
Ces deux cas cliniques illustrent la participation of coherence and clinical signs of temporomandibular disorders. J Orofac
potentielle des désordres occlusaux à la symptomato- Pain 2009 Spring ; 23 (2) : 147-152.
logie d’ADAM et soulignent l’utilité de l’étude occlu-
sale sur articulateur dans des cas difficiles afin de
mieux préciser le diagnostic et d’adapter de manière
individuelle le plan de traitement des patients.
@ Bibliographie intégrale de cet article sur :
www.information-dentaire.fr

Correspondance : Faculté de médecine Lyon-Est - 8 avenue Rockefeller - Département universitaire d’anatomie - 69008 Lyon
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