HTA sévères et urgences

hypertensives

PF Plouin et G Bobrie, Unité d’hypertension, HEGP

Unité d’Hypertension, HEGP 2008
 Urgences hypertensives

AFSSAPS 2002
Elévation tensionnelle avec souffrance viscérale
immédiate mettant en jeu le pronostic vital

JNC7 2003
Elévation sévère de la PA (>180/120 mmHg) avec
dysfunction viscérale, qui requiert une réduction
immédiate de PA, pas nécessairement à la normale

L’ admission est nécessaire pour surveillance

continue et prise en charge intensive

AFSSAPS, J Mal Vasc 2002;27:234

JNC7, Hypertension 2003;42:1206
Unité d’hypertension, HEGP
 Urgences HTA HTA sévère
PA élevée PA ≥ 180/110 mmHg
avec souffrance viscérale sans souffrance viscérale

Hospitaliser pour Repos de quelques heures

surveillance intensive, biologie, imagerie
Traiter la douleur, l’anxiété, la rétention

OAP, dissection, Atteinte neuro-

HTA maligne logique focale
traitement
oral et progressif
Réduire Attendre
la PA l’imagerie cérébrale
Unité d’hypertension, HEGP
 Une liste positive

1. Déficit neurologique focal, cas le plus fréquent

2. HTA maligne
3. Dissection de l’aorte
4. OAP et angor instable avec HTA
5. Eclampsie

Unité d’hypertension, HEGP

 PA systémique et perfusion cérébrale

75% des AVC sont

hypertendus à J1, 40% à J7
En cas d’HTA chronique,
l’autorégulation est déplacée
vers les PA hautes
Une baisse rapide de PA peut
aggraver l’ischémie du tissu
viable (pénombre)

Unité d’hypertension, HEGP

La pénombre: AVC avec thrombolyse à H6

H4 H 20

Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

Unité d’hypertension, HEGP

 Le lien entre PA et lésions cérébrales
Métaanalyse des données d’observation

AVC mortel et PA à l’admission
– Risque relatif* 1,85/1,71 pour PAS/PAD, p<0,01
– ∆ PA AVC mortels ou non 5/0 mm Hg (NS)

Risque relatif* par type d’AVC
– AVC hémorragique (PAM) 2,26 p<0,01
– AVC ischémique (PAM) 0,96 NS
– Combinés (PAM) 1,56 p=0,06

* Définition dichotomique PA haute ou normale propre à chaque étude

Willmot et al., Hypertension 2004;43:18

Unité d’hypertension, HEGP

 Nimodipine dans l’AVC aigu
Tt antérieur
placebo, n=92
Nimodipine
1 mg/h, n=93
ou placebo
2 mg/h, n=80

4
*
RR de mort/ 3 *
dépendance 2
*
vs placebo
1
0
1 mg/h 2 mg/h PAD Réduction de PAD, %
= ou ↑ <10 10-20 >20

INWEST, Stroke 2000;31:1250

Unité d’hypertension, HEGP
 Candesartan dans l’AVC aigu (SCAST)

Candesartan (n=1017) vs placebo

(n=1012) de J0 à J7, ∆PA 5/2 mmHg

Co-critères primaires:
- mort CV, IDM ou AVC à 6 mo
- score de Rankin
mort CV, IDM, AVC
Pas de différence dans
aucun sous-groupe:
AVCH ou AVCI
pour toutes les PAS initiales
Sandset EC et al, Lancet 2011;377:741
Unité d’hypertension, HEGP
Réduction de PA dans l’hémorragie cérébrale

Objectif tensionnel, mmHg 180 140

n= 201 203
% recevant en IV Urapidil 18% 47%
Furosemide 22% 35%
Phentolamine 6% 13%
PAS dans la 1ère heure, mmHg 167 <0.001 153
PAS de H1 à H24, mmHg 157 <0.001 146
% d’augmentation de l’hématome 16.2 0.06 6.2
% DCD ou dépendant à 90 jours 49 0.81 48

INTERACT pilot trial, Lancet Neurol 2008;7:391

Unité d’hypertension, HEGP

in hematoma and perihematomal edema
volume over 72 h

Hematoma Perihematomal edema

Anderson CS et al. Stroke 2010;41:307 Unité d’hypertension, HEGP
 AVC aigu: état des lieux

Un bénéfice de la réduction de PA est possible dans

l’AVC hémorragique, douteux dans l’AVC ischémique

Un scanner ou une IRM sont nécessaires pour affirmer un
AVC hémorragique ou ischémique

Pas de réduction tensionnelle avant l’imagerie

Réduire la PA si >220/120 mmHg, si PA >185/110
chez un candidat à la thrombolyse, ou si dissection ou
IDM associé
Traiter les symptômes: douleur, vomissements,
convulsion, hypoxie, hypoglycémie

Adams HP Jr et al, Circulation 2007;115:e478

Unité d’hypertension, HEGP

 Urgences HTA HTA sévère
PA élevée PA ≥ 180/110 mmHg
avec souffrance viscérale sans souffrance viscérale

Hospitaliser pour Repos de quelques heures

surveillance intensive, biologie, imagerie
Traiter la douleur, l’anxiété, la rétention

OAP, dissection, Atteinte

Signes
neuro-
HTA maligne neurologiques
logique focale
traitement
oral et progressif
Réduire Attendre
la PA l’imagerie cérébrale
Unité d’hypertension, HEGP
 HTA accélérée ou maligne

Elévation souvent rapide de la PA

Polyuro-polydipsie, perte de poids
Signes neurologiques non focaux:
– Céphalées, troubles visuels
FO: œdème papillaire avec
hémorragies et exsudats

Unité d’hypertension, HEGP

 Encéphalopathie hypertensive

Le terme de l’HTA maligne

Déficits neurologiques non focaux
– Troubles visuels: hémianopsie, cécité corticale
– Trouble de conscience, crises épileptiques

FO: œdème papillaire, hémorragies et exsudats

EEG: disparition du rythme de base, ondes lentes

LCR: normal ou hyper-protéinorachie modérée

Anomalies neuroradiologiques

Unité d’hypertension, HEGP

 Anomalies au scanner
Hypodensité le plus souvent sans prise de contraste
Souvent symétrique, à prédominance postérieure

Unité d’hypertension, HEGP

 Anomalies à l’IRM

Hypersignaux T2 et FLAIR, punctiformes ou
confluents

Souvent bilatéraux, pariéto-occipitaux, sans
territoire artériel

T2 FLAIR

Unité d’hypertension, HEGP

PRES: encéphalopathie postérieure réversible

Syndrome clinico-radiologique

D’abord décrit comme une leuco-
encéphalopathie postérieure réversible

Les anomalies touchent la substance
blanche mais aussi la substance grise:
« syndrome d’encéphalopathie postérieure
réversible» (PRES)

Unité d’hypertension, HEGP

 PRES: intérêt de l’IRM de diffusion
DW
I

Les lésions peuvent être iso-, hypo- ou hyper-intenses en
diffusion

Valeur de l’ADC pour prédire la réversibilité des lésions

Le plus souvent ADC augmenté  œdème vasogénique
et lésions réversibles

FLAIR DWI ADC map Follow-up

Unité d’hypertension, HEGP

 Étiologies du PRES

Encéphalopathie hypertensive
– D’origine rénale, endocrine, iatrogène ou toxique
– Eclampsie

Purpura thrombotique thrombocytopénique

Syndrome hémolytique et urémique

Médicaments
– Immunosuppresseurs (cyclosporine A, tacrolimus)
– Chimiothérapies: vincristine, cisplatine, cytarabine
– Divers: interféron α, interleukines, érythropoïétine etc

Unité d’hypertension, HEGP

 Dissection aortique

Douleur soudaine, migratrice

Ischémie
Asymétrie des pouls Cérébrale
ECG normal Coronaire
Échographie ou scanner IA, tamponnade

Réduction tensionnelle
Type A Type B
Chirurgie d’urgence
dans le type A Ischémie
Spinale
Hépato-digestive
Rénale
Des MI

Unité d’hypertension, HEGP

Des symptômes à l’imagerie (CT, scan, IRM)

La majorité des patients a un antécédent d’HTA, une

douleur soudaine, un ECG normal, une radio anormale

Une minorité a une PA élevée, un pouls asymétrique, un
souffle diastolique, un déficit neurologique

L’ECG, la PA, la présence d’un souffle ont peu de valeur

Ont un rapport de vraisemblance élevé:

Négatif l’absence de douleur soudaine 0,3 [0,2-0,5]
une radio thoracique normale 0,3 [0,2-0,4]
Positif une asymétrie des pouls 5,7 [1,4-23]
un déficit neurologique focal 6,6-33

M Klompas, JAMA 2002;287:2262

Unité d’hypertension, HEGP
 Œdème aigu du poumon

Complication classique
de l’HTA (± cardiopathie
ischémique)

Unité d’hypertension, HEGP

 HTA sévères hors de l’urgence

HTA sévère ou de grade 3

– ANAES, JNC7, ESH, WHO: PA ≥ 180 ≥ 110 mm Hg

HTA réfractaire ou résistante au traitement
– ANAES ≥ 140 ≥ 90, trithérapie avec diurétique
– JNC7 objectif non atteint, trithérapie avec diurétique
– ESH objectif non atteint, trithérapie

Leur traitement est ambulatoire et progressif

http://www.anaes.fr
JNC7, Hypertension 2003;42:1206
ESH-ESC, J Hypertens 2003;21:1011
Unité d’hypertension, HEGP
Le traitement de l’HTA sévère est nécessaire

n= PA initiale AVC IDM total

mm Hg (%)
TT actif 30 239/136 3 1 13
abstention 31 219/129 7 3 32
p<0,001

Hamilton et al, Lancet 1964;i:235

suivi 2 à 6 ans. Tt par ganglioplégiques, thiazides et MD

Unité d’hypertension, HEGP

 Urgences HTA HTA sévère
PA élevée PA ≥ 180/110 mmHg
avec souffrance viscérale sans souffrance viscérale

Hospitaliser pour Repos de quelques heures

surveillance intensive, biologie, imagerie
Traiter la douleur, l’anxiété, la rétention

OAP, dissection, Atteinte neuro-

HTA maligne logique focale
traitement
oral et progressif
Réduire Attendre
la PA l’imagerie cérébrale
Unité d’hypertension, HEGP
 Attitudes pratiques

Que faire en attendant l’hospitalisation?

Où transférer?

Que faire aux urgences?

Choix thérapeutiques: médicaments et objectifs
tensionnels

Unité d’hypertension, HEGP

 Que faire en attendant l’hospitalisation ?

Réunir les éléments du diagnostic

– Antécédents, PA initiale, décrire la souffrance viscérale
– Recenser les traitements antérieurs

Organiser le transfert (Stroke center, USIC, maternité)

Médicaments
– Pas de capsule de nifédipine orale ou sublinguale*
– Aucun traitement en cas de déficit neurologique
– Lasilix/dérivé nitré en cas d’OAP/de douleur thoracique

*L’AMM « poussée hypertensive » a été retirée à l’Adalate en 1996

Unité d’hypertension, HEGP

 Où transférer?

Dans la mesure du possible

– Unité neurovasculaire en cas d’atteinte focale
– Chirurgie cardiovasculaire si dissection probable
– Maternité de niveau 3 dans la prééclampsie/éclampsie
– USIC si OAP ou angor instable avec HTA

A défaut, au service d’urgence le plus proche

Unité d’hypertension, HEGP

 L’urgence à l’hôpital

Examen CV et neurologique, ECG, FO

Mettre en place la surveillance
– Poids, Labstix, diurèse/miction (sonder si nécessaire)
– Iono, NFS plaquettes (réticulocytes, schizocytes,
transaminases, haptoglobine, rénine, aldo)
– PA par moniteur, initialement toutes les 15 min

Mettre en place une voie veineuse + seringue
électrique, traiter si nécessaire

Selon le contexte: radio thorax, écho cœur, IRM,
Doppler AR, métanéphrines

Unité d’hypertension, HEGP

 Agents ayant une AMM pour l'urgence
Na/K
maniable vigil.
α-bloquant Urapidil (Eupressyl) + + +
Anti-HT central Clonidine (Catapressan) - + -
β-bloquants Esmolol (Brévibloc) - + +
Labétalol (Trandate) - + +
Diurétiques Bumétanide (Burinex) - - +
Furosémide (Lasilix) - - +
Dopaminergique Fénoldopam (Corlopam) + + +
Inh. Calcique Nicardipine (Loxen) + + +
Vasodilatateurs Nitroprusside (Nipride) + + +
Dihydralazine (Népressol) - + +
Risordan, 2-5 mg/h + + +

Pas les IEC en France

Unité d’hypertension, HEGP

 Premiers choix (voie iv)

1°dose entretien
Eupressyl 2 mg/min 9 à 30 mg/h
Loxen 1 mg/min/10 min 2 à 4 mg/h

Lasilix (OAP) 20-40 mg -

Risordan (OAP) 2-15 mg/h 2-15 mg/h
MgSO4 (éclampsie) 4g 1 g/h

Hors AMM:
IEC + sérum salé en cas d’HTA accélérée ou maligne
avec polyuro-polydipsie, perte de poids, hypokaliémie

Unité d’hypertension, HEGP

 Nitrés vs furosémide dans l’OAP

40 %

30

Isosorbide
20 dinitrate, n=52
Furosémide, n=52
10

0
ventilation infarctus

Cotter et al., Lancet 1998;351:389

Tous reçoivent d’abord 02, morphine, furosémide 40 mg iv
Unité d’hypertension, HEGP
 Sulfate de magnésie dans la pré-éclampsie

MgSO4 placebo RR [IC 95%]

n= 5068 5068
Effets 2° 24% 5%
Eclampsie 40 96 0,42 [0,29-0,60]
Mort maternelle 11 20 0,55 [0,26-1,14]
Mort périnatale 518 516 0,99 [0,88-1,11]

10141 femmes de 33 pays. MgSO4 4 g IV puis 1 g/h

HTA protéinurique, randomisation en salle de travail
Magpie Trial, Lancet 2002;359:1877
Unité d’hypertension, HEGP
 Questions sans réponse

Il y a 4 essais randomisés seulement (236 patients)

portant sur le contrôle tensionnel dans l’urgence
hypertensive hors de l’OAP et de l’éclampsie

Quels sont les seuils tensionnels associés aux

diverses formes d’urgence hypertensive?

Quels sont les objectifs tensionnels, et avec
quelle vitesse les atteindre?

Quels sont les meilleurs traitements en termes
d’efficacité tensionnelle et de sécurité?
Cherney D et al, J Gen Intern Med 2002;17:937
Unité d’hypertension, HEGP
 Eléments de consensus

Les urgences hypertensives sont des HTA

sévères avec complication viscérale

Dans les urgences hypertensives:
– Hospitaliser dans un centre adapté
– Traiter par voie iv l’OAP, la dissection aortique,
l’éclampsie, l’HTA maligne, l’infarctus avec HTA
– En cas d’AVC, s’abstenir jusqu’à l’imagerie

Dans l’HTA sévère hors de l’urgence:
– Il n’y a pas d’indication à un traitement parentéral
– Mettre rapidement en place un traitement oral

Unité d’hypertension, HEGP

Unité d’hypertension, HEGP
 Recommandations AHA-ASA 2007

Adams HP Jr et al, Circulation 2007;115:e478

Unité d’hypertension, HEGP

 HTA sévère et urgences HTA: distribution

HTA urgence 25 AVC-I

23 OAP
sévère vraie Enceph.
n= 341 108 IVG aiguë
16 IDM
Age 60 67 14 Eclampsie
% hommes 40 49 12 AVC-H
PAS, mm Hg 210 210 Dis section

PAD, mm Hg 126 130 5 5

2

Zampiglione et al., Hypertension 1996:27:144

Unité d’hypertension, HEGP
 Mais ce n’est pas un traitement d’urgence

Clonidine 0,2 + chlorthalidone 25 puis:

+ clonidine + placebo sortie
H 0
160 toutes les h toutes les h
H 24
140 H 48
PAM, mm Hg

120 J 7
100
80
60
40
20
0

Zeller et al., Arch Intern Med 1989;149:2186

Unité d’hypertension, HEGP
 PA et débit cérébral dans l’AVC aigu

PAM ∆
n= initiale PAM ∆ débit
mm Hg maxi cérébral (SPECT)
Placebo 6 128 13 % + grand est ∆PA
actif 10 125 12 % + faible est ∆Qc:
NS NS r= -0,51 p=0,05

Lisk et al., Arch Neurol 1993;50:855

Unité d’hypertension, HEGP

 Hypertension contrôlée dans l’AVC aigu

NIH Stroke Score 20

à l’admission
et à la sortie 15

10
Répondeurs:
Amélioration ≥ 2 pts 5
par une ↑ de la PAS 0
sous phényléphrine
Répondeurs Non-répondeurs

Rordorf et al., Neurology 2001;56:1210

Unité d’hypertension, HEGP

Dissection aortique: étiologie et classification

Etiologies
HTA ancienne + tabac
Marfan, Elhers Danlos
Artérites inflammatoires
Décélération
Iatrogène, cocaïne

Mortalité
Type A: 1 à 2% par heure
Type B: 10% à 30 jours

Nienaber et al.,
Circulation 2003;108:628
Unité d’hypertension, HEGP