Modele Demande Derogation

Direction Départementale Demande de Mairie de :
des Territoires DEROGATION (cachet)

de la Vienne
aux règles d'accessibilité aux personnes handicapées
Article R111-18-3, R111-18-7, R111-18-10, R111-19-6, R111-19-10
du Code de la Construction et de l'Habitation.
L'arrêté du Conseil d'État du 21 juillet 2009 annule toute possibilité de dérogation dans le neuf
La demande est établie en trois exemplaires et le sous-dossier accessibilité qui l'accompagne également et ils sont :
– POUR les établissements recevant du public : - soit déposés à la mairie du lieu des travaux, contre décharge,
- soit envoyés au maire par pli recommandé avec demande de
réception postale
– POUR les immeubles collectif : - Transmis en préfecture
Vous pouvez utiliser ce formulaire Cadre réservé à la mairie du lieu des travaux
Pour une demande de dérogation concernant :
- les habitations collectives existantes (art. R111-18-3, R111-18-7, R111-
18-10 du Code de la Construction et de l'Habitation),
AT |_|_|_| |_|_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|
Département Commune Année N° dossier
- les établissements et les installations recevant du public lors de leur
construction, de leur création par changement de destination ou lors d'un
réaménagement (cette demande peut être jointe au permis) art. R111-19- Date de dépôt : |____________________________________|
6, R111-19-10 du Code de la Construction et de l'Habitation.
1- Identité du ou des demandeurs

Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et il peut être :
- soit le propriétaire du ou des terrains, leur mandataire ou une ou plusieurs personnes attestant être autorisées par le propriétaire à exécuter les travaux,
- soit en cas d'indivision, un ou plusieurs co-indivisaires ou leur mandataire,
- soit une personne ayant qualité pour bénéficier de l'expropriation pour cause d'utilité publique.
Le propriétaire du ou des terrains ou le mandataire : Madame Monsieur Case à cocher2
Nom : Prénoms :
Le demandeur s'il est autre que le propriétaire : Madame Monsieur
Nom : Prénoms :
Adresse : Numéro : Voie :
Lieu-dit : Localité :
Code postal : BP : Cedex : Téléphone (facultatif) :
Si le demandeur habite à l'étranger : Pays :

J'accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d'instruction par l'administration à l'adresse suivante :
2- Coordonnées du terrain
Adresse : Numéro : Voie :
Lieu-dit : Localité :
Code postal : BP : Cedex : Section et N° cadastral :

Renseignements complémentaires au sens des articles R123-18 et 19 relatif à la sécurité :
Surface des locaux concernés par le projet : affectation actuelle :
Type d'activité prévue dans l'établissement :
Catégorie de l'établissement : Type de l'établissement : nombre de personnes accueillies :
Enseigne :
La demande concerne : habitations collectives existant établissement recevant du public
N° de permis de construire, de déclaration préalable et/ou d'autorisation de travaux :
Descriptif sommaire de l'objet de la dérogation accessibilité
Les documents accompagnant la présente demande indiquent les règles auxquels le demandeur souhaite déroger, les éléments du projet sur
lesquels s'appliquent ces dérogations et les justificatifs de chaque demande. (notice, plans, mesures de substitution éventuelles).
Si l'établissement remplit une mission de service public, elle indique en outre les mesures de substitution proposées.
NB il est souhaitable de présenter une seule dérogation par demande
Engagement du demandeur Signature

Je soussigné, auteur de la présente demande : certifie exacts les Nom et Prénom :
renseignements qui y sont contenus et m'engage à respecter les règles
générales de construction prescrites par les textes pris en application de
l'article L111-8 et suivants du code de la construction et de l'habitation Signature
sous peine d'encourir les sanctions pénales applicables en cas de
violation de ces règles (articles L152-1 à L152-11)
Fait à :
Le :

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1- Identité du ou des demandeurs

Le propriétaire du ou des terrains ou le mandataire : Madame Monsieur Case à cocher2

Adresse : Numéro : Voie :

Code postal : BP : Cedex : Téléphone (facultatif) :

Si le demandeur habite à l'étranger : Pays :

Adresse : Numéro : Voie :

Code postal : BP : Cedex : Section et N° cadastral :

Surface des locaux concernés par le projet : affectation actuelle :

Type d'activité prévue dans l'établissement :

Catégorie de l'établissement : Type de l'établissement : nombre de personnes accueillies :

NB il est souhaitable de présenter une seule dérogation par demande

Engagement du demandeur Signature

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