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LES ANTI-COAGULANTS
Introduction
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l’état
fluide à l’intérieur des vaisseaux tout en limitant l’hémorragie lors d’une lésion vasculaire.
Il existe un équilibre entre les facteurs favorisant la coagulation et ceux la limitant.

Hémostase
Elle se déroule en trois étapes :
– L’hémostase primaire, L’hémostase secondaire ou coagulation, La fibrinolyse

Dans certaines situations pathologiques, on peut observer des hémorragies qui peuvent être
dues :
– A un défaut de l’hémostase primaire
– A une coagulopathie
– A un excès de fibrinolyse

Dans d’autres situations, on peut observer une thrombose (formation de caillot dans un
vaisseau sanguin) due à une activation excessive de la coagulation favorisée par un déficit
des inhibiteurs de la coagulation. Différents types de thromboses :
– La thrombose veineuse
– La thrombose artérielle
– La thrombose sur matériel étranger

Médicaments de l’hémostase
Visent à traiter ou prévenir la formation de thrombose intra-artérielle ou intraveineuse.
Ce sont des médicaments à marge thérapeutique étroite : ils exposent en permanence le
patient au risque de complications hémorragiques.
Il s’agit :
• Des anti-coagulants
• Des anti-agrégants plaquettaires
• Des thrombolytiques

Surdosage et risque hémorragique

Le principal risque lié à la prise d’anticoagulants est l‘hémorragie, il est donc très important
d’être vigilant au moindre signe pouvant laisser suspecter un surdosage.
Il s’agit, en premier lieu, de tout saignement de type :
Gingivorragie (saignement des gencives), épistaxis (saignement de nez) ou œil rouge
Hématurie (sang dans les urines), méléna (« selles noires » dues au sang digéré)
Hématomes, Hématémèse (vomissements sanglants), hémoptysie (crachat sanglants issus
des poumons), Règles anormalement abondantes
Il faut être attentif qu’il s’agit de signesd’une hémorragie interne :
– Malaise, fatigue, essoufflement et / ou inhabituels
– Céphalées

Anticoagulants injectables
Les anticoagulants (ou anti thrombotiques) injectables sont :
– Les héparines standards non fractionnées (HNF)
– Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
– Le fondaparinux
– Les hirudines

Permettent la prise en charge médicamenteuse prophylactique (prévention) et / ou curative

(traitement) de la maladie thromboembolique.
Les héparines s’expriment en UI anti-Xa par millilitre et la fondaparinux en milligramme
par millilitre.

Ces spécialités s’injectent par voie sous-cutanée. Le traitement prophylactique, c’est à dire
préventif, par héparines ou fondaparinux doit être mis en place lorsqu’il y a un risque de
thrombose.

L’héparine calcique (Calciparine), appartenant aux HNF, s’injecte deux fois par jour.

Surveillance biologique

Les héparines peuvent induire des thrombopénies induites par l’héparine (TIH) de type II
pouvant menacer la vie du patient.
Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit
donner l’alerte.

Afin de pouvoir détecter les TIH, il est nécessaire de surveiller les patient en effectuant
régulièrement une numération plaquettaire.
La surveillance biologique systématique est nécessaire, que l’indication du traitement par
HBPM soit préventive ou curative.

Cette surveillance consiste à pratiquer une numération plaquettaire.

Dans certaines situations concernant l’indication curative des HBPM, la surveillance
biologique par détermination de l’activité anti-Xa peut être utile. Il s’agit de situations telles
que :
– Une insuffisance rénale légère à modérée
– Un poids extrême
– Une hémorragie inexpliquée

Dans les cas d’un traitement par HNF que l’indication soit préventive ou curative, la
numération plaquettaire est indispensable.

Effets indésirables, interactions et contre-indications

Les principaux effets indésirables des anticoagulants injectables sont :

– L’hémorragie
– Les réactions d’hypersensibilité
– Les hématomes et nécroses cutanée au point d’injection
– Les thrombopénies

Celles dont l’association est déconseillée concernent l’acide acétylsalicylique et les autres
salicylés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le dextran 40 car ces associations
augmentent le risque hémorragique.

Enfin, certaines situations constituent des contre-indications absolues :

– Une hypersensibilité au principe actif (PA)
– Un syndrome hémorragique
– Une TIH de type II (uniquement pour les héparines)
– Une insuffisance rénale sévère (uniquement pour les HBPM et le fondaparinux)
– Une endocardite bactérienne aiguë (pour le fondaparinux)

Anticoagulants oraux
Deux catégories d’anticoagulants oraux :
– Les antivitamines K (AVK)
– Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Les AVK inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K. Ils sont
administrés per os en une prise par jour mais la posologie est strictement individuelle.
(coumadine, préviscan, minisintrom)

Les NACO inhibent directement la trombine soit inhibent le facteur Xa. Ils sont également
pris per os mais la posologie dépend du patient et de sa pathologie.

NE JAMAIS DOUBLER LA DOSE EN CAS D’OUBLI.

Surveillance biologique

Le test de référence pour la surveillance biologique des AVK est l’INR.

Lorsque le risque thrombotique est sévère, l’INR cible doit se situer entre 2 et 3.
Lorsque le risque thrombotique est très sévère, l’INR cible doit se situer entre 3 et 4,5.

inférieure à la valeur cible, il y a un risque de thrombose

supérieure à la valeur cible, il y a un risque hémorragique
Le rôle de l’infirmier dans la surveillance et dans l’éducation thérapeutique du patient sous
AVK est primordial.

Les NACO ne nécessitent pas de surveillance biologique.

Effet indésirables, interactions et contre-indications :

Des AVK :
– Hémorragies
– Réaction d'hypersensibilité
– Risque thrombotique

Association contre-indiquées :
Risque hémorragique :
– Acide acétylsalicylique et autres salicylés
– Minonazole

Risque thrombotique :
– Millepertuis

Contre-indications absolues :
– Hypersensibilité au PA
– Insuffisance hépatique sévère
– Association à l'acide acétylsalicylique, au miconazole et au millepertuis
L'allaitement et l'allergie au blé sont des contres-indications à l'utilisation du fluindione

Des NACO :
– Hémorragie
– Réaction d'hypersensibilité
– Troubles digestifs
Le rivaroxaban peut provoquer des douleurs aux extrémités

Association médicamenteuse contre-indiquées :

– Autres anti-coagulants
– Acide acétylsalicylique et autres salicylés
Le dabigatran est contre-indiqué avec la ciclosporine, le tacrolimus, la dronédarone,
l'itraconazole et le kétoconazole

– Hypersensibilité au PA
– Saignement évolutif
 – Lésion ou maladie jugée à risque
– Association à d'autres anticoagulants
– Insuffisance hépatique

Il ne faut jamais pratiquer d'intramusculaire (IM) chez un patient traité par anti-
coagulants oral.

Régime alimentaire :
Il ne faut pas consommer en excès des aliments riches en Vitamine K

Héparinothérapie, AVK dans les thromboses veineuses profondes (TVP) :

Temps de latence d'action (2 à 3jours) → pas utilisable en cas d'urgence

Utilisation héparine ou fondaparinus → action immédiate

Mais a adopté a un TTT long court

Héparinothérapie → 5 jours min et 10j max

AVK doit être introduit vers 3ème j : 1er INR réalisé a 48heures après 12h d'introduction
de l'AVK.

Dans chirurgies responsables de saignements importants ou à risque thromboembolique

élevé, un relais pré et postopératoire par une héparine à dose curative est recommandé chez
les patients sous AVK.

– Avant le relais pré op → mesurer INR 7 à 10j avant intervention

Si INR dans la zone thérapeutique → AVK arrêt 4-5 jours avant

– Après intervention → héparine administré a dose curative dans les 6 à 48heures

post op puis TTT AVK repris sous les 24h

Anti-agrégants plaquettaire :

Médicament anti thrombolytique → inhibant l'agrégation plaquettaire → forme un clou

Même effets indésirables que les AVK

Thrombolytique/fibrinolytiques :
Dissous le caillot de fibrine par activation du plasminogène en plasmine
Utilisé en cas : Infarctus, AVC, Embolie pulmonaire
Médoc injectable, réservé aux hôpitaux, surveillance +++