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    Imm 5406 F

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    Le document est un formulaire à remplir demandant des informations sur la famille d'un demandeur, incluant les noms, dates de naissance et lieux de naissance des membres de la famille ainsi que leur lien de parenté et adresse.

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    Formulaire à remplir à l'écran

    Citoyenneté et Citizenship and PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B


    Immigration Canada Immigration Canada
    PAGE 1 DE 1
    RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS SUR LA FAMILLE
    Donnez TOUS les noms en français et dans votre langue maternelle (c'est-à-dire en caractères arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/télégraphique chinois,
    coréens ou japonais, p.ex.). Utilisez une feuille supplémentaire au besoin.
    AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire clairement en LETTRES MOULÉES, à l'encre noire .
    SECTION A
    Lien de Date de
    Nom naissance Lieu de naissance État civil Adresse courante
    parenté Jour Mois Année

    Demandeur
    Époux ou
    conjoint de fait
    VOIR NOTE 1

    Mère

    Père

    NOTE 1 : Si vous n'avez pas d'époux ou de conjoint de fait, lisez la déclaration suivante et signez-la.
    Je déclare que je n'ai pas d'époux ou de conjoint de fait, ou d'ex-époux ou d'ancien conjoint de fait.
    Jour Mois Année

    Signature Date
    SECTION B ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos fils et de TOUTES vos filles, y compris les noms de TOUS les enfants adoptés, les beaux-fils et
    les belles-filles, peu importe leur âge et leur lieu de résidence.)
    Lien de Date de
    Nom parenté naissance Lieu de naissance État civil Adresse courante
    Jour Mois Année

    NOTE 2 : Si vous n'avez pas d'enfants, lisez la déclaration suivante et signez-la.


    Je déclare que je n'ai pas d'enfants naturels ou adoptés.
    Jour Mois Année

    Signature Date
    SECTION C FRÈRES ET SOEURS (y compris les demi-frères et demi-soeurs)
    Lien de Date de
    Nom naissance Lieu de naissance État civil Adresse courante
    parenté Jour Mois Année

    SECTION D DÉCLARATION
    Je déclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, précis et conformes aux faits. Je comprends également que ce document, une fois rempli
    et signé, fait partie de mon dossier d'immigration et qu'il servira à vérifier les informations sur ma famille pour toute demande ultérieure.
    Jour Mois Année

    Signature Date

    Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés afin de déterminer si vous pouvez être admis
    au Canada à titre d’immigrant et seront versés au fichier de renseignements personnels numéro EIC PPU 015. Ils sont protégés et accessibles en vertu de la Loi sur
    la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l’accès à l’information.

    IMM 5406 (04-2008) F (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5406 E)

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