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l’adulte perdent de leur spécificité au cours des processus pathologi-

ques et des états d’agression aiguë, comme bon nombre de facteurs
119 non nutritionnels, ce qui implique une grande prudence dans l’inter-
prétation de leurs résultats.
L’objectif de ce chapitre est de tenter de répondre aux questions
ÉVALUATION DE L’ÉTAT simples qui se posent au clinicien dans l’exercice quotidien de la
réanimation : pourquoi évaluer l’état nutritionnel? Chez quels
NUTRITIONNEL patients? Comment évaluer l’état nutritionnel en pratique courante?

S. Jaffuel, A. Renault, M. Moriconi, J.-M. Boles

POURQUOI ÉVALUER L’ÉTAT NUTRITIONNEL?
Un état nutritionnel normal est un des éléments clés dans l’apti-
tude à surmonter une maladie grave. Les fonctions métaboliques et La nutrition et la maladie sont intriquées dans plusieurs situa-
immunitaires, et la composition de l’organisme sont entretenues chez tions (tableau 119.1). Un ou plusieurs des processus suivants sont
l’adulte par un régime quotidien couvrant les besoins nutritionnels de constants chez les patients de réanimation : une diminution des
base. En cas de diminution des ingestas, d’augmentation des besoins, apports nutritionnels, une augmentation des besoins protéiques et
ou d’activation des processus nécessaires à la réparation tissulaire, on énergétiques et une modification de l’utilisation des nutriments [3].
observe une perte de tissus organiques. Ces déséquilibres définissant la Au cours des états d’agression aiguë, on observe une importante
dénutrition sont à l’origine d’une augmentation de la mortalité et de augmentation des dépenses énergétiques associée à un hypercatabo-
la morbidité hospitalière [1, 2]. Ainsi, l’évaluation de l’état nutri- lisme protidique contemporain de troubles de la régulation du
tionnel apparaît justifiée chez certains patients de réanimation. métabolisme des glucides [4].
Cependant les marqueurs traditionnels de cet état utilisables chez

Tableau 119.1. Principales causes de dénutrition pure dans les pays industrialisés

Augmentation
Carences d’apport Pertes digestives accrues des besoins
Anorexie mentale Gastrectomies (totales) Maladies inflammatoires/infectieuses
Sujets âgés Pancréatites chroniques Cancers
Végétalisme Syndromes de malabsorption Traumatismes et brûlures
Croyances parareligieuses (ascétisme) Résections intestinales étendues Stress chirurgical
Régimes d’exclusion By-Pass intestinaux Endocrinopathies
BPCO Maladies métaboliques
Insuffisance cardiaque sévère
Alcoolisme

La fréquence de la malnutrition chez des patients hospitalisés a été Tableau 119.2. Situations cliniques nécessitant une évaluation de l’état nutritionnel
estimée entre 30 et 50 % des patients médicaux aussi bien que chirurgi- [32]
caux [2, 5]. Une relation directe entre l’état nutritionnel initial et la
morbidité et la mortalité hospitalière semble aujourd’hui établie avec Évidence clinique • Marasme
une incidence de complications graves postopératoires pouvant de MPE • Hypoalbuminémie
dépasser 30 % dans une population dénutrie, double de celle constatée • Forme mixte
chez les patients non dénutris [6]. La dénutrition liée à l’agression aiguë • Kwashiorkor
peut survenir soit sur un état nutritionnel sain, soit sur un état nutri- Maladies chroniques • Cancer
tionnel déjà défaillant et l’aggraver. Beaucoup de complications sont • VIH
imputables à une malnutrition protéique et énergétique (MPE) : • Alcoolisme
• l’augmentation des infections nosocomiales relative à une • Néphropathie
défaillance du système immunitaire; • Hépatopathie
• le retard ou l’incapacité de cicatrisation des tissus; • Chimiothérapies anticancéreuses retentissant
• la prolongation de la ventilation mécanique en cas d’altération des sur l’absorption et/ou l’utilisation des nutriments
fonctions vitales. Défaillances aiguës • Sepsis sévères
Les syndromes dépressifs et autres dérangements psychologi- avec hypercatabolisme • Traumatismes sévères
ques sont également fréquents. • Chirurgie d’urgence
Les taux de mortalité sont deux à quatre fois supérieurs chez les • Brûlés
patients avec MPE. De plus, une assistance nutritionnelle adéquate a
Patients âgés [33] • Anorexie physiologique
été reconnue comme facteur de réduction des complications posto-
• Pauvreté de la dentition
pératoires chez des patients sévèrement dénutris [7]. • Problèmes socio-économiques
L’évaluation de l’état nutritionnel a donc pour objectif de • Maladies chroniques
dépister les patients porteurs d’un état nutritionnel altéré et de les
traiter, dans un souci de diminuer l’incidence des complications
favorisées par la malnutrition. COMMENT ÉVALUER L’ÉTAT NUTRITIONNEL?
L’évaluation de l’état nutritionnel doit porter sur les différents
CHEZ QUELS PATIENTS ÉVALUER compartiments de l’organisme d’une part (fig. 119.1) et sur l’exis-
L’ÉTAT NUTRITIONNEL? tence et la durée d’une nutrition inadéquate d’autre part. Les
marqueurs principaux d’évaluation de l’état nutritionnel chez
Il est admis que les patients ayant une apparence et une activité l’adulte sain sont recensés dans le tableau 119.3. Tous ces marqueurs
physiques normales, une alimentation supposée normale et qui sont sont perturbés de façon non spécifique par de nombreuses situations
indemnes de toute cause préalable significative d’augmentation des pathologiques, ce qui rend complexe l’interprétation de leurs résul-
besoins nutritionnels ne requièrent aucune enquête particulière. tats. De plus une maladie organique et la simple inactivité peuvent
Cette catégorie de patients n’est pas considérée comme à risque de avoir le même retentissement sur ces marqueurs que la malnutrition
développer des complications liées à la malnutrition [6, 7]. Cepen- elle-même.
dant les catégories de patients répertoriées dans le tableau 119.2 Des méthodes sophistiquées de mesure de l’état nutritionnel
peuvent tirer bénéfice d’une telle évaluation, en conduisant à la mise ont été développées telles la dilution d’isotopes multiples, l’absorp-
en route d’une assistance nutritionnelle adéquate. tiométrie biphotonique ou l’activation neutronique [9, 10].
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1204 Affections et leurs traitements

Tableau 119.3. Paramètres d’évaluation de l’état nutritionnel

Poids et formules s’y rattachant :

% de poids normal
% de poids mesuré
normales
Mesures IMC = P/T2 (kg/m2) 19-25
anthropométriques Femmes Hommes
Diamètre bicipital (MAC) (cm) 16,5 12,5
Pli cutané tricipital (PCT) (mm) 28,5 29,3
Circonférence musculaire du bras (MAMC) 23,2 25,3
MAMC = MAC - (0,314 × PCT)
Protéines plasmatiques
Concentrations normales 1/2 vie (jours)
Albumine (g.l–1) 40 ± 5 21
Transferrine (mg.l–1) 2,8 ± 3 10
Préalbumine (mg.l–1) 307 ± 36 2
Protéine vectrice du 62 ± 7 12
rétinol (mg.l–1)
Valeurs biologiques
Urinaires
Normales
Femmes Hommes
Index créatinine/taille (mg/kg poids idéal) 18 23
3-méthylhistidine des 24 h
3-MH/créatininurie 23 ± 7.10–3
Force développée au niveau de la main (dynamomètre)
Fonction musculaire Courbe force fréquence et relaxation de l’adducteur du pouce (EMG)
Apports nutritionnels habituels
Anamnèse Intolérances alimentaires
nutritionnelle Capacités physiques et psychiques
Composition du corps Impédancemétrie bioélectrique

Pourcentage du poids corporel ÉVALUATION CLINIQUE

100
Le recueil d’une anamnèse précise, dans la mesure du possible,
associé à un examen physique incluant le poids du patient constitue
90 Eau extracellulaire la première étape de l’évaluation nutritionnelle ordinaire.
25 % L’histoire de la maladie doit comporter l’habitus alimentaire,
80 ainsi que les relations possibles entre l’alimentation et la maladie
elle-même. L’interrogatoire minutieux permettant de quantifier les
70 ingestas est le plus souvent impossible chez les patients de
réanimation; un simple interrogatoire de la famille ou des proches
doit permettre d’estimer globalement la ration calorique.
60 Eau intracellulaire L’examen physique cherche les signes de malnutrition [9] tels
37 % que la fonte musculaire, la perte des réserves adipeuses sous-cuta-
50 nées, la présence d’une pigmentation cutanée allant parfois jusqu’à
la mélanodermie, ou plus simplement des pétéchies ou un acrosyn-
40 drome. On peut observer une atteinte des phanères avec des
cheveux secs et cassants, une disparition de la queue des sourcils,
Protéines 16 % une déformation des ongles (koïlonychie) qui prennent un aspect
30
strié et sont cassants. L’examen des muqueuses recherchera une
Minéraux 6 % stomatite excoriante ou une glossite. Enfin l’existence d’œdèmes,
20 d’ascite, voire d’une hépatomégalie peut être révélatrice de malnutri-
tion protéique ou de décompensation d’une malnutrition par
10 Masse grasse carence d’apport. L’apathie et la léthargie peuvent aussi être attri-
10 à 30 % buées à la malnutrition. Enfin les signes particuliers de déficiences
nutritives spécifiques doivent aussi être notés [11]. Au terme de
0
l’examen clinique deux grands types de dénutrition, parfois associés
chez les malades hospitalisés, peuvent être distingués : le marasme et
Figure 119.1. Les compartiments de l’organisme chez l’adulte sain. le kwashiorkor. Le marasme correspond à un état de dénutrition
chronique causé par un déficit protéique et énergétique préalable, à
la différence du kwashiorkor où il existe une dénutrition protéique
sévère contrastant avec un apport calorique adéquat. Les principaux
Cependant la complexité technique et le surcoût entraîné par de signes cliniques sont répertoriés dans le tableau 119.4.
telles investigations limitent leur utilisation en routine. L’estimation de la perte de poids est un indice pertinent
En pratique courante, une évaluation objective de l’état nutri- d’évaluation de l’état nutritionnel. En effet la perte de poids cons-
tionnel repose sur une approche clinique pas à pas associée à une titue le premier signe de dénutrition et se traduit par un
interprétation prudente de certaines mesures et résultats amaigrissement du patient qui précède l’installation de la dénutri-
biologiques. tion proprement dite. Une perte de 10 % du poids corporel habituel
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Évaluation de l’état nutritionnel 1205

Tableau 119.4. Principaux signes cliniques du marasme et du kwashiorkor • L’étude de la contraction du muscle adducteur du
pouce en réponse à un stimulus électrique du nerf médian au
Marasme MPE hypocalorique et Kwashiorkor MPE niveau du poignet est réalisable chez des patients inconscients. Elle
hypoprotidémique hypoprotidémique fait appel aux techniques d’enregistrement électromyographique
(EMG). La courbe force/fréquence d’un muscle exprime le rapport
• Fonte musculaire du tronc et des • Absence de fonte musculaire des amplitudes de contractions musculaires développées en réponse
extrémités • Absence de perte de tissu gras sous- à une stimulation nerveuse électrique de fréquence croissante (10 Hz
• Faiblesse musculaire cutané à 100 Hz). Normalement l’élévation de la fréquence de stimulation
• Perte de tissu gras sous-cutané • Masse grasse abaissée est suivie d’une augmentation de la force de contraction du muscle,
• Absence d’œdème • Œdèmes déclives ou généralisés créant un tétanos. En cas de dénutrition, le tétanos n’est pas observé.
• Foie augmenté de volume
Ce phénomène a été rattaché à une diminution de la production
énergétique par les muscles. Dans le même registre on peut évaluer
sur une période de six mois, ou de 5 % sur une période d’un mois est la relaxation musculaire après stimulation, dont l’altération
indicative d’un état nutritionnel altéré. Cependant la sensibilité et la témoigne d’une fatigue musculaire. Il s’agit d’un phénomène actif
valeur prédictive positive d’évaluer correctement une perte de poids (ATP-dépendant) basé sur un efflux de calcium du réticulum sarco-
sont inférieures à 75 % [12]. De plus en présence d’œdèmes ou de plasmique. Chez le patient dénutri, une lenteur à la décontraction
déshydratation, situations fréquentes chez les patients admis en traduit un dysfonctionnement des pompes calciques [3]. L’associa-
réanimation, manifestes ou présents dans l’histoire de la maladie, le tion d’une courbe force/fréquence anormale et d’une lenteur à la
poids ou les variations de poids ne peuvent servir à évaluer l’état décontraction est le facteur prédictif le plus spécifique et le plus
nutritionnel du patient. sensible, chez des patients en préopératoire, de complications asso-
ciées à un déséquilibre nutritionnel [16].
L’analyse électromyographique de la contraction-relaxation
MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES musculaire est de réalisation plus lourde que l’étude dynamomé-
trique mais reste facilement utilisable en routine au lit du patient.
Les mesures anthropométriques, permettant de définir l’état
nutritionnel chez des individus sains, peuvent être affectées par des
facteurs non nutritionnels. Par exemple, on observe une perte de DOSAGES DES PROTÉINES PLASMATIQUES
masse musculaire chez les patients alités en dehors de toute malnu-
trition. L’interprétation de ces mesures doit donc rester prudente Les protéines plasmatiques reflètent la masse viscérale des
[13]. Toutefois il s’agit d’un outil non invasif et peu coûteux, d’utili- protéines. Elles comprennent l’albumine, la transferrine, la transthy-
sation très simple entre des mains expérimentées. rétine ou préalbumine (TBPA) et, chez les patients à fonction rénale
Ces mesures comprennent, outre le poids (P) et la taille (T) des normale, la protéine vectrice du rétinol (RBP). Le taux d’albumine
patients permettant de calculer l’index de masse corporelle (IMC = sérique est le marqueur plasmatique le plus utilisé, bien qu’une
2 diminution de l’albuminémie reflète généralement une augmenta-
P/T ), la mesure du diamètre bicipital et l’épaisseur du pli cutané
tricipital (PCT) à l’aide d’un compas spécifique dit de Harpenden tion de son catabolisme et traduit plus la sévérité et la durée de
(adipomètre). Ces mesures sont réalisées sur le bras non dominant et l’agression métabolique que le statut nutritionnel lui-même [17]. Si
permettent le calcul de la circonférence musculaire du bras (MAMC), plusieurs études ont montré qu’un taux d’albumine sérique inférieur
reflet de la masse maigre. Le PCT est corrélé à la masse grasse. Une à 30 g.l–1 était corrélé avec une augmentation nette du nombre de
malnutrition protéinoénergétique sévère est définie par une valeur complications postopératoires [18], d’autres travaux plus réservés
de la MAMC inférieure au 10e percentile. L’existence d’une grande considèrent ce marqueur comme moins prédictif que le seul examen
variabilité interindividuelle suggère que les mesures devraient clinique [19]. En termes de prédiction des complications, la sensibi-
toujours être enregistrées par le même observateur [12]. Les valeurs lité de l’albuminémie s’accroît si son dosage est combiné avec celui
obtenues sont moyennées et comparées à des tables issues de popu- de la transferrine. Bien que la transferrine soit couplée au métabo-
lations contrôles normales, appariées en fonction de l’âge, du sexe et lisme du fer, elle répond mieux que l’albumine à une renutrition. Les
marqueurs à demi-vie brève que sont la TBPA et le RBP sont surtout
de l’origine ethnique. La confrontation des valeurs mesurées chez un
utiles dans le suivi d’une assistance nutritionnelle. Il en est de même
individu à des valeurs normales permet d’identifier la personne
pour la somatomédine C (ou IGF-1, pour insulin like growth factor 1),
comme « malnutrie » ou « normale ». Il n’existe pas de tables pour
dont les taux peuvent se normaliser en huit jours. Les autres
toutes les catégories de populations, en particulier pour les sujets
marqueurs de la phase aiguë de l’inflammation renseignent sur la
âgés ni pour les patients ayant une musculature développée. Ces
réaction de l’organisme à l’agression plutôt que sur l’état nutri-
mesures n’ont aucune valeur en cas d’emphysème sous-cutané, de
tionnel et n’ont pas leur place dans son évaluation.
syndrome œdémateux généralisé, ou en cas d’anomalies de l’élasti-
cité cutanée. L’existence d’un risque élevé d’erreurs dans Les concentrations plasmatiques des protéines dites nutrition-
l’acquisition et l’interprétation des mesures anthropométriques doit nelles sont très influencées par le syndrome inflammatoire; cette
conduire à une grande prudence afin d’éviter de classer des patients notion a donné lieu à l’élaboration d’un index pronostique inflam-
normaux comme étant dénutris. Ce risque a été estimé à plus de matoire et nutritionnel (PINI). Le PINI a été proposé pour corriger les
20 % [1]. Enfin en raison de leur lenteur de variation, peu significa- fluctuations des principales protéines nutritionnelles (albumine et
tive en deçà de trente jours, les mesures anthropométriques ne transthyrétine) par rapport aux protéines plus spécifiques de
peuvent être utilisées pour surveiller l’efficacité d’une assistance l’inflammation que sont la protéine C réactive (CRP) et l’orosomu-
nutritionnelle à court terme [5]. coïde, selon la formule suivante [20] :
CRP ( mg.l –1 ) × orosomucoïde ( mg.l –1 )
PINI = -------------------------------------------------------------------------------------------------
-
albumine ( g.l –1 ) × transthyrétine ( mg.l –1 )
TESTS ÉVALUANT LA FONCTION MUSCULAIRE Normalement proche de l’unité, le PINI représente un indice
Des modifications fonctionnelles telles qu’une diminution de la pronostique permettant de différencier des groupes de patients
force musculaire secondaire à une nutrition insuffisante apparaissent dénutris en fonction du risque de complications encouru : de 1 à
bien avant les variations objectives des mesures anthropométriques 10 = faible; 11 à 20 = modéré; 21 à 30 = élevé, et au-delà de
[14]. Elles constituent souvent de meilleurs indices prédictifs de 30 = risque vital.
complications que les autres paramètres anthropométriques [15, 16].
Ainsi la fonction musculaire peut être considérée comme une
mesure spécifique des effets de la dénutrition et de l’efficacité d’une
INDEX CRÉATININE/TAILLE
assistance nutritionnelle. Deux méthodes peuvent être employées L’excrétion urinaire quotidienne de créatinine est étroitement
chez les patients de réanimation, selon leur état de conscience. liée à la masse maigre du corps, comme cela a été démontré par dilu-
• L’évaluation de la force développée au niveau de la tion de potassium marqué (40K). On estime que 1 g de créatinine est
main du côté non dominant à l’aide d’un dynamomètre manuel est synthétisé à partir d’une masse musculaire de 17 à 20 kg, pour être
surtout employée en période périopératoire. Ce test, de réalisation totalement excrété par le rein. Le dosage de la créatinine urinaire
simple chez le patient conscient, est reconnu comme équivalent à la répété trois jours consécutifs et comparé à des valeurs témoins appa-
mesure de la circonférence du bras en termes de prédiction des riées en fonction du sexe et de la taille permet de calculer un index
complications postopératoires [15]. créatininurie/taille. Celui-ci est un indice fiable de la masse muscu-
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1206 Affections et leurs traitements

laire mais il est soumis à de grandes variations tant en conditions • aptitude fonctionnelle (normale, activité subnormale, ambula-
physiologiques que pathologiques, ce qui le rend en pratique toire, ou alitement);
d’intérêt très limité. Il est inutilisable en cas d’insuffisance rénale ou • stress (zéro, minime, ou élevé);
de rhabdomyolyse [5]. • signes physiques :
La 3-méthyl-histidine (3-MH) est issue de la dégradation des – perte des réserves adipeuses sous-cutanées sur les triceps et/ou
protéines fibrillaires. Intégralement excrétée, son élimination la poitrine,
urinaire est un bon reflet théorique du catabolisme musculaire. Pour – atrophie des muscles deltoïdes, temporaux et/ou quadriceps,
être interprétable son dosage doit être précédé d’un régime non
– rétention hydrique : œdème et ascite,
carné de plusieurs jours et rapporté à la créatininurie des 24 h. Ce
– lésions muqueuses : glossite, mélanodermies,
dosage répété permet de suivre l’efficacité d’une assistance nutrition-
nelle qui en diminuant le catabolisme protéique musculaire conduit – autres signes suggestifs de déficience.
à une réduction de l’excrétion urinaire de 3-MH. La confrontation des différentes réponses permet de dépister les
discordances entre les données recueillies. Après compilation de
celles-ci, le patient est classé dans l’une de trois catégories suivantes :
ÉVALUATION DE LA FONCTION IMMUNITAIRE • état nutritionnel normal : restriction minime ou nulle de l’apport
nutritionnel et/ou de l’absorption des nutriments avec retentisse-
L’immunité à médiation cellulaire est un élément particulière-
ment fonctionnel minime et absence de modification du poids
ment sensible à la malnutrition et à la renutrition. Cependant
corporel;
l’altération de la compétence immunitaire n’étant pas spécifique de
la malnutrition, son analyse ne constitue qu’un outil médiocre dans • malnutrition modérée : évidence claire d’alimentation restreinte
l’évaluation de l’état nutritionnel. Deux types de tests interviennent avec modifications fonctionnelles mais faible retentissement sur le
dans l’évaluation de l’immunité : le comptage lymphocytaire et les poids du corps;
réactions cutanées d’hypersensibilité retardée. • malnutrition sévère : modification de l’alimentation et du poids du
L’infection constitue une des causes majeures d’élévation de la corps avec retentissement fonctionnel.
morbidité et de la mortalité en réanimation. La lymphopénie Plusieurs études contrôlées ont montré que l’EGS permet
s’associe à une sensibilité accrue aux infections en cas de MPE [21]. d’identifier, de façon reproductible, des patients présentant des
Le compte des lymphocytes totaux (CLT) est calculé par la relation risques de développer des complications secondaires à la dénutri-
suivante : tion. Dans une étude, un EGS coté à C était corrélé à un risque de
survenue de complications multiplié par 7 [8]. Mais la sensibilité de
CLT = (% lymphocytes × leucocytes totaux)/100 la méthode était variable en fonction de l’atteinte clinique et de la
population étudiée. Detsky et al. ont cependant souligné, outre la
Le CLT permet une approche satisfaisante du statut immuni- simplicité de la technique d’évaluation subjective, sa grande repro-
taire des patients. Un CLT compris entre 800 et 1 200 reflète un ductibilité avec des variations interexaminateur insignifiantes [23].
déficit immunitaire modéré, tandis qu’un CLT inférieur à 800 Cet outil de jugement clinique semble fournir une estimation fiable
témoigne d’un déficit sévère [22]. Toutefois le CLT a été abandonné de l’état nutritionnel des patients ainsi que des indications perti-
en évaluation nutritionnelle en raison d’une grande sensibilité à des nentes d’assistance nutritionnelle [11, 24].
facteurs non nutritionnels d’une part, et devant l’absence de corréla- De nouveaux outils ont été développés récemment, prenant en
tion démontrée avec le devenir des patients d’autre part. De même le compte des paramètres cliniques ainsi que l’existence et la sévérité
comptage des sous-populations lymphocytaires, parfaitement d’une maladie associée. Il s’agit du Malnutrition universal screening
corrélé avec la sous-nutrition dans le marasme où le stress métabo- tool (MUST) proposé par la British Association for Parental and
lique est absent, n’est pas utilisable chez les patients de réanimation. Enteral Nutrition [25] ou du Nutritional risk screening tool 2002 (NRS-
Les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée (HCR) sont 2002) formulé par l’European Society for Clinical Nutrition [26]. Le
provoquées par injections intradermiques séparées de quatre à huit NRS-2002 a été évalué dans des populations médicale et
solutions antigéniques comprenant des substrats protéiques purifiés, chirurgicale; son calcul inclut un premier screening comportant la
des levures et des solutions de streptokinase-streptodornase. La taille recherche d’une perte poids récente, d’un IMC inférieur ou égal à
de la réaction inflammatoire est mesurée à 24 et 48 h. Une indura- 20,5, l’existence d’une maladie sous-jacente grave et l’évaluation des
tion supérieure à 5 mm témoigne d’une fonction immunitaire ingestas. La présence de l’un de ces paramètres conduit à calculer
préservée [5]. L’absence totale de réaction pour la totalité des anti- ensuite un score en fonction de l’importance de la perte de poids, de
gènes définit l’anergie. De nombreux facteurs altèrent de manière la valeur de l’IMC, de la gravité de la maladie en cours et de la réduc-
non spécifique l’HCR, et ce même en dehors de toute malnutrition : tion des ingestas. La valeur du score permet de classer les patients en
les infections virales, bactériennes, et autres granulomatoses; trois catégories respectivement à haut risque, à risque modéré et à
l’urémie, les cirrhoses et hépatopathies, les traumatismes, brûlures et absence de risque nutritionnel [26].
hémorragies; les médicaments tels les stéroïdes, les immunosuppres-
seurs et la cimétidine et enfin la chirurgie et l’anesthésie générale. Si
l’anergie cutanée résultant de malnutrition peut être inversée par CALCUL D’INDICES DITS NUTRITIONNELS
une assistance nutritionnelle, l’existence d’un ou plusieurs de ces Aucun des paramètres et mesures précédents pris isolément ne
facteurs chez le patient de réanimation rend équivoque l’interpréta- s’avère suffisamment performant pour apprécier la gravité d’une
tion des HCR dans ce contexte. À noter que le simple drainage d’un dénutrition. C’est pourquoi l’utilisation d’indices nutritionnels
abcès peut inverser une anergie cutanée [17]. De ce fait, l’étude des multivariés est actuellement préconisée. Plusieurs indices ont été
réactions cutanées d’hypersensibilité retardée ne peut être recom- développés, faisant appel à des méthodes statistiques et mathémati-
mandée dans l’évaluation de l’état nutritionnel des patients de ques pour identifier les patients à risque de complications liées à la
réanimation. malnutrition. Ces indices, utilisant des paramètres nutritionnels
significatifs, ont été conçus et validés généralement dans des groupes
ÉVALUATION GLOBALE SUBJECTIVE spécifiques de patients, habituellement de cancérologie ou de
chirurgie. Leur utilisation ne peut donc être généralisée sans
L’évaluation globale subjective (EGS) répertorie les six caracté- réserves.
ristiques suivantes basées uniquement sur l’histoire et l’examen Le plus largement étudié est le prognosis nutritional index (PNI)
physique du patient : [27] qui a été développé chez des patients subissant une chirurgie
• variations de poids : gastro-intestinale :
– poids perdu dans les six derniers mois (0 ou < 5 %; > 10 %), PNI (% risque) = 158 – 16,6 (albumine) – 0,78 (PCT)
– variations durant les deux dernières semaines : augmentation, – 0,2 (transferrine) – 5,8 (HCR)
stabilité, ou diminution (en cas de prise de poids récente, la
perte précédente n’est pas considérée); Cette équation prédit correctement le risque de complications
• alimentation : aucun changement ou nutrition surabondante, postopératoires surtout dans des populations ayant une forte inci-
régime amaigrissant, préparations hypocaloriques ou famine; dence de malnutrition. Une assistance nutritionnelle adéquate a été
• symptômes gastro-intestinaux depuis plus de deux semaines (rien, reconnue comme capable d’améliorer le devenir postopératoire de
anorexie et écœurement, vomissement, diarrhée); patients ayant un PNI élevé [5]. Cependant il ne permet pas de
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Évaluation de l’état nutritionnel 1207

dépister les patients pouvant bénéficier d’une assistance nutrition- nutritionnel adéquat. Si un état limite de malnutrition est souvent
nelle périopératoire [17]. difficile à dépister, un haut niveau de suspicion demeure le meilleur
Buzby et al. ont proposé un autre indice très simple, le nutri- indice d’un déficit nutritionnel potentiellement néfaste et indique le
tional risk index (NRI) utilisant la concentration plasmatique recours à une assistance nutritionnelle.
d’albumine et les variations de poids des patients de chirurgie viscé-
rale et thoracique [28] :

NRI = (1,519 × albuminémie (g.l–1)) + (0,417 % poids usuel) RÉFÉRENCES

[1] Jeejeebhoy KN. Assessment of nutritional status. In : Clinical Nutrition, Enteral

Cet indice répartissant les patients en trois classes de façon and tube feeding, 2nd ed, (pp. 118-126). Rombeau JL, Caldwell MD (eds). Phila-
fiable s’est avéré pertinent pour identifier des malades pouvant béné- delphia, WB Saunders, 1990.
ficier d’une nutrition périopératoire [7]. [2] Giner M, Laviano A, Meguid M. M, Gleason J. R In, 1995 a correlation
between malnutrition and porr outcome in ritically ill patients still exists.
Si les indices multivariés sont nombreux, ils sont plus souvent Nutrition, 1996, 12 (1) : 23-29.
adaptés à des groupes de population, répondant à des exigences [3] Jeejeebhoy KN. Muscle function and energetics. In : Metabolic support of the
épidémiologiques, et ne permettent pas l’appréciation d’un risque critically ill patient. (pp. 46-62). Wilmore DW, Carpentier YA (eds). Berlin
individuel. Le NRI semble pourtant faire exception à cette règle [17]. Heidelberg, Springer Verlag, 1993.
[4] Weissman C. The métabolic response to stress : an overview and update.
Notons enfin que de nombreux patients de réanimation sont suscep- Anesthesiology, 1990, 73 : 308-327.
tibles d’avoir plusieurs indices anormaux. [5] Daley BJ, Bistrian BR. Nutritional assessment. In : Nutrition in critical care
Une étude récente portant sur 995 patients hospitalisés a testé (pp. 9-33). Zaloga GP (ed) Mosby-Year Book Inc, St Louis, 1994.
la sensibilité et la spécificité du NRS-2002, du MUST et du NRI [6] Cohen S, Aïssa I. Indications et résultats cliniques de la nutrition périopéra-
toire (NPO). In : Nutrition artificielle en réanimation. SRLF. (pp. 261-272). Paris,
comparées à l’évaluation nutritionnelle par le SGA. Le NRS-2002 Arnette Blackwell, 1996.
semble être l’indice le plus performant. [7] The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.
En effet, les sensibilités, spécificités, et valeurs prédictives de ces Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med,
1991, 325 : 525-532.
indices sont les suivantes [29] :
[8] Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K et al. Predicting nutrition-associated compli-
cations for patients undergoing gastrintestinal surger y. J Parent Enter Nutr,
1987, 11 : 440-467.
NRS-2002 MUST NRI [9] Melchior JC, Thuillier F. Evaluation de l’état nutritionnel. In : Traité de nutri-
tion artificielle de l’adulte (pp. 415-432). Paris, Mariette Guéna, 1998.
Sensibilités 62 % 61 % 43 % [10] Genton L, Hans D, Kyle U. G, Pichard C. Dual-energy X-ray absorptiometry
and body composition : differences between devices and comparison with
Spécificités 93 % 79 % 89 % reference methods. Nutrition, 2002, 18 : 66-70.
[11] Melchior JC. Dénutrition-malnutrition. In : Précis de Médecine Interne. Godeau
Valeurs prédictives positives 85 % 65 % 76 % P (ed). Paris, Flammarion, 1994.
[12] Jeejeebhoy KN, Detsky AS, Baker JP. Assessment of nutritional status. J Parent
Valeurs prédictives négatives 79 % 76 % 66 % Enter Nutr, 1990, 14 (Suppl) : 193S-195S.
[13] Windsor JA, Hill GL. Nutritional assessment : the assessment of the nutri-
tionnal and metabolic status of surgical patients. Nutrition and metabolism in
ANALYSE DE L’IMPÉDANCEMÉTRIE the surgical patient, 2nd ed (pp. 503-519). Fischer JE (ed). USA, Little Brown,
1996.
BIOÉLECTRIQUE (BIA) [14] Lopes J, Russel DM, Whitwell J et al. Skeletal muscle function in malnutri-
tion. Amer J Nutr, 1982, 36 : 602-610.
[15] Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, Cooper A, Karran SJ. Relation of
Cette technique, basée sur l’impédance électrique des tissus du anthropometric and dynamometric variables to serious postoperative
corps, est utilisable au lit du patient. Elle repose sur l’étude des complication. Brit Med J, 1980, 281 : 899.
compartiments hydriques intra- et extracellulaires, au mieux déter- [16] Zeiderman MR, McMahon MJ. The role of objective measurement of skeletal
minés par une analyse à plusieurs fréquences (1 à 5 kHz pour les muscle function in the preoperative patient. Clin Nutr, 1989, 8 : 161-166.
[17] Melchior JC. Comment évaluer l’état nutritionnel préopératoire. Ann Fr
basses fréquences; 1 MHz pour les plus élevées). Les quantités de Anesth Reanim, 1995, 14 (Suppl 2) : 19-26.
masses grasse et maigre peuvent être estimées à partir d’équations [18] Bozzetti F. Nutritional assessment from the perspective of a clinician. J Parent
utilisant les valeurs mesurées par impédancemétrie. La BIA a été Enter Nutr, 1987, 11 (Suppl) : 115S-121S.
validée pour l’analyse de la composition du corps chez des individus [19] Baker JP, Detsky AS, Wesson D et al. A comparison of clinical jugement and
objectives measurements. N Engl J Med, 1982, 306 : 969-972.
sains et dans nombre de conditions pathologiques. Toutefois en cas
[20] Ingenbleek Y, Carpentier YA. A prognostic inflammatory and nutritional
de déséquilibre entre les différents compartiments hydriques, situa- index scoring critically ill patients. Int J Vit Nutr Res, 1985, 55 : 91-101.
tion particulièrement fréquente chez les patients de réanimation, [21] Bistrian BR, Blackburn GL. Scrimshaw MS. Cellular immunity in semistar ved
l’interprétation de ses résultats doit rester prudente [30]. states in hoepitalized patients. Amer J Clin Nutr, 1975, 28 : 1148-1155.
Une étude a cependant démontré la validité de la BIA monofré- [22] Laksham K, Blackburn GL. Monitoring the nutritional status in the critically
ill adult. J Clin Monitor Comput, 1986 2 : 114-120.
quence (50 kHz), n’autorisant qu’une mesure imparfaite de l’eau [23] Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjective global assess-
extracellulaire, au cours de situations critiques [31]. Ce travail, basé ment of nutritional status ? J Parent Enter Nutr, 1987, 11 :8-13.
sur l’existence d’une relation linéaire entre la composition du corps [24] Thorensen L. Fjeldstad I, Krogstad K, Kaasa S, Falkmer UG. Nutrition status of
et le métabolisme énergétique des individus, comparait la pente de patients with advanced cancer : the value of using the subjective global asses-
sment of nutritional status as a screening tool. Palliat Med, 2002, 16, 33-42.
la relation obtenue dans une population de patients de réanimation, [25] Malnutrition Advisory Group (MAG). MAG-guidelines for detection and mana-
à celle issue d’un groupe contrôle. Ces résultats, bien qu’encoura- gement of malnutrition. Redditch. UK : British Association for Parenteral and
geants, ne peuvent être extrapolés à tous les patients de réanimation, Enteral Nutrition, 2000.
du fait d’une importante restriction dans l’inclusion des patients [26] Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutri-
tion screening, 2002. Clin Nutr, 2003, 22 : 415-421.
avec probablement exclusion des patients qui auraient le plus tiré [27] Buzby GP, Mullen JL, Mattews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutri-
profit d’une évaluation nutritionnelle. tional index in gastrointestinal surgery. Amer J Surg, 1980, 139 : 159-167.
[28] Buzby GP, Knox LS, Crosby LO et al. Study protocol : a randomized clinical
trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Amer J
CONCLUSION [29]
Clin Nutr, 1988, 47 (Suppl 2) : 366-381.
Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C Comparison of tools for
nutritional assessment and screening at hospital admission : A population
L’état nutritionnel initial des patients et la pérennisation du study Clinical Nutrition, 2006, 25 : 409-417.
processus d’hypercatabolisme lié à la maladie sont les principaux [30] National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement :
facteurs de risques de complications liées à la malnutrition. L’évalua- Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement. Amer J
tion globale subjective incluant l’enregistrement de l’histoire du Clin Nutr, 1996, 64 (Suppl) : 524S-532S.
[31] Frankenfield DC, Cooney RN, Smith JS, Rowe WA. Bioelectrical plethysmo-
patient, un examen clinique approfondi et la pesée apparaissent graphic analysis of body composition in critically injured and healthy
suffisants pour estimer l’état nutritionnel et le classer. L’’albumine et subjects. Amer J Clin Nutr, 1999, 69 : 426-431.
la préalbumine sérique, dosages biologiques les plus utiles, permet- [32] Boles JM. Assessing nutritional status. In : Oxford Textbook of Critical care
tent d’objectiver les risques de complications. Le calcul d’un index (pp. 390-393). Webb ARZ, Shapiro MJ, Singer M, Suter PM (eds). New York,
Oxford university press, 1999.
nutritionnel adapté à la maladie du patient peut servir à quantifier le [33] Vellas BJ, Guigoz Y, Garry PJ, Albarede JL. The mini nutritional assessment,
risque de complications justifiant ainsi l’utilisation d’un support Facts and research in gerontology. New York, Springer Pub, 1994.