Atlas de Poche Echocardiographie

Collection ATLAS DE POCHE
Chaque tome : 245 pages, 117 planches radiologiques, 224 pages, 280 pages, 250 échographies et
117 schémas 4 couleurs - 32 € 444 illustrations - 35 € leur diagramme en couleurs -32 €
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BIOTECHNOLOGIE ET
DE GENIE GENETIQUE
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NOUVEAUTE
352 pages, 237 pages, 450 pages,
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Al 1 A:) Ot PO·.: Hf cH-,
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les oasseports de la réussite

Chez le même éditeur
L'ECG sans peine, par H.-P. Schuster et H-J. Trappe

Échocardiographie transœsophagienne, par j.-P. Lesbre etC. Tribouilloy
Échographie Doppler des cardiopathies valvulaires acquises, par j.-P. Lesbre etC. Tribouilloy
Aide-mémoire de rythmologie, par R. Slama, G. Motté, A. Leenhardt et C. Sebag
Le livre de l'interne: cardiologie, par A. Castaigne et M. Scherrer-Crosbie
Pathologie cardiaque et vasculaire, par j.-P. Bourdarias, P. Cacoub et P. Bierling
Comprendre la physiologie cardiovasculaire, par E.P. D'Aiché
Biologie et pathologie du cœur et des vaisseaux, par F. Pinet, D. Babuty, L. Carrier, A. Duperray,
A. Grynberg, G. Loi rand et j.-L. Samuel
Cadiopathies valvulaires acquises, par J. Acar etC. Acar
Les urgences cardio-vasculaires, par P.G. Steg
Les greffes cardiaques, par C. Cabral, A. Pavie et 1. Gandjbakhch
Atlas en couleur de cardiologie nucléaire, par M.L. Goris
Imagerie du cœur et des vaisseaux, par j.-C. Gaux
La petite encyclopédie médicale Hamburger, par M. Leporrier
Traité de médecine, par P. Godeau, S. Herson, P. Cacoub et j.-C. Piette
Principes de médecine interne Harrison, parE. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser,
D.L. Longo et j.L. jameson
Guide du bon usage du médicament, par G. Bouvenot etC. Cau lin
L'édition originale de cet ouvrage a été publiée en allemand sous le titre :

Der Echo-Guide- Die kompakte Einführung in die Echokardiographie, par Thomas Bohmeke et
Ralf Doliva
© 2004. Georg Thieme Verlag KG. Rüdigerstra~e 14, D- 70469 Stuttgart
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Dr. med. Thomas Bohmeke Dr. med. Ralf Doliva

Goethestraf1e 49 Marienhospital Gelsenkiechen
45964 Gladbeck . Virchowstra~e 135
. ·: 4588'6 Gelsenkirchen
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ISBN: 2-257-11331-4
© 2006, éditions Flammarion
IV
Remarque importante. La médecine, comme tout autre discipline scientifique, est en perpé-
tuelle évolution. La recherche et l'expérience clinique nous permettent d'étendre nos connais-
sances, en particulier dans le domaine des soins et des traitements médicamenteux. L'auteur et
l'éditeur ont porté une attention toute particulière à la conformité aux données actuelles de la
science au moment de la publication des informations contenues dans cet ouvrage, pour per-
mettre au lecteur d'accorder toute sa confiance aux posologies et modes administration des
traitements cités.
L'éditeur ne peut cependant pas se porter garant des indications, des posologies et du mode
d'administration. Chaque lecteur est tenu de s'assurer, par la lecture attentive des notices
accompagnant ces préparations et le cas échéant après consultation d'un spécialiste, que les
posologies recommandées par ces notices et la prise en compte des contre-indications cor-
respondent aux indications contenues dans cet ouvrage. Cette vérification est particulièrement
importante dans le cas des traitements rarement utilisés ou des traitements récents. L'utilisateur
reste responsable de la posologie et du mode d'administration du traitement. L'auteur et
l'éditeur demandent au lecteur de leur signaler toute erreur ou inexactitude qu'il pourrait
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Les marques déposées ne sont pas spécialement signalées. L'absence de ce signalement ne
permet pas de conclure qu'il s'agit d'une marque libre de droits.
Toutes les sections de cet ouvrage sont protégées par les lois sur la propriété littéraire et
intellectuelle. Toute utilisation non autorisée par l'éditeur, en dehors des limites autorisées
par la loi, est prohibée et punissable. Cela concerne en particulier la reproduction, la traduc-
tion, le transfert sur microfilms ainsi que la saisie et le traitement de ce texte sur un support
informatique.
Direction éditoriale : Andrée Piekarski

Secrétariat d'édition : Brigitte Peyrot
Fabrication : Philippe Deleu et Michel Perrin
Couverture : Studio de création Flammarion
v
Préface
L'échocardiographie-Doppler couleur est aujourd'hui un élément incontournable
pour le diagnostic. À côté des modifications morphologiques, elle nous livre une
multitude de données fonctionnelles qui aident au traitement différencié en car-
diologie. L'apprentissage de cette méthode fascinante est rendu difficile par la
petite fenêtre échographique et le nombre déroutant des plans de coupe. Le guide
d'échographie se veut ici une aide, pour faciliter l'approche du novice.
Sans le soutien sans failles de Monsieur le Dr. Becker, ce livre n'aurait jamais été
realisé sous cette forme. Nos remerciements vont aussi à Madame Kirsten Haase et
Monsieur Benjamin Bode d'Aix-la-Chapelle pour les excellentes illustrations graphi-
ques, et à Madame le Dr. Antje Schonpflug pour son regard critique sur ce projet.
Gladbeck, été 2004 Thomas Bohmeke
Préface du traducteur
Ce guide de poche est un outil pratique et très convivial, agrémenté d'illustrations
de qualité, idéal pour se familiariser avec l'échographie cardiaque transthoracique.
Nous remercions tout particulièrement les Docteurs A. Launoy, Service d' Anesthé-
sie et de Réanimation Chirurgicale, Hôpital Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg, et L. jesel, Service de Cardiologie, Hôpital Hautepierre, Hôpitaux Uni-
versitaires de Strasbourg, pour leur aide précieuse.
Docteur Guy Freys

VIl
•
Sommaire
Exploration 2
Images et position du patient 2

. - . ; r -·
..,____________
~
= Coupe parasternale grand axe 8
'\.
Coupe parasternale petit axe 14

Voie apicale 26
Voie sus-sternale 36
Voie sous-costale 40
Échographie TM et Doppler 42
Échographie en mode TM 44
Doppler 48
Imagerie pathologique 76
Pathologies valvulaires 78
Pathologies coronariennes 132
Ca rd iomyopath ies 150
Prothèses valvulaires 164
Pathologies inflammatoires 180
Anomalies du septum 194
Pathologies hypertensives 204
Divers 212
44 Échographie en mode TM
44 Principe de l'échographie en mode TM
45 Valve aortique
46 Valve mitrale
47 Ventricule gauche
48 Doppler
48 Effet Doppler
49 Représentation du flux sanguin
50 Représentation des spectres Doppler sur l'écran
52 Doppler continu
54 Doppler pulsé
56 Principe du Doppler couleur
58 Aliasing
60 Valve tricuspide en coupe parasternale petit axe
62 Valve pulmonaire en coupe parasternale petit axe
64 Valve mitrale en coupe apicale 2 cavités
66 Valve aortique en coupe apicale 3 cavités
68 Valve tricuspide en coupe apicale 4 cavités
72 Aorte par la voie sus-sternale
74 Oreillettes par la voie sous-costale
75 Valve mitrale par la voie sous-costale
78 Pathologies valvulaires
78 Rétrécissement aortique
88 Rétrécissement mitral
96 lnstJffisance aortique
106 Insuffisance mitrale
11 4 Prolapsus mitral
122 1nsuffisance tricuspidienne
128 Insuffisance pulmonaire
132 Pathologies coronar~ennes

132 lnfarctl:Js antérieur
138 Infarctus latéral
140 Infarctus postérieur
144 Cardiomyopathie ischémique
150 Cardiomyopathies
150 Cardiomyopathie dilatée
156 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
160 Cardiomyopathie hypertrophique non obstructive
164 Prothèses valvulaires

164 Biowothèse aortique
168 Prothèse mécànique aortique
172 Prothèse mécanique mitrale
176 Anneau mitral prothétique
180 Pathologies inflammatoires
180 Endocardite mitrale
184 Endocardite aortique
188 Péricardite et tamponnade
194 Anomalies du septum
194 Communication interauriculaire
198 Communication interventriculairè
202 Anévrysme du septum interauricutaire
204 Pathologies hypertensives
204 Hypertension artérielle
208 Cœur pulmonaire
21 2 Divers
21 2 Stimulateur cardiaque impl;;mté dans l'oreillette droit.e
21 4 Myxome de 1;oreitlette gauche
21 6 Stimulateur cardiaque implanté dans le ventricule droit
21 8 Anévrysme du ventricule avec thrombus
220 Tumeur du ventricule
222 Kyste du ventricule
224 Dissection aortique
2 Sonde et plan de coupe
Les sondes d'échocardiographie usuelles possèdent un repère permettant

d'indiquer le plan de coupe.
Pour obtenir les différents plans de coupe, la sonde peut être inclinée
(vert) ou tournée (jaune).
1rnages et position du patient 3
Coupe longitudinale du cœur, sonde proche du ventricule droit,

en arrière le ventricule gauche avec la valve mitrale.
Image correspondante sur l'écran : le ventricule droit,

en position antérieure, est figuré en haut de l'image.
---
4 Conditions de l'examen
i
!
l!
Habituellement l'échographe est placé à gauche de la table d'examen

du patient.
L'opérateur se met à l'aise sur un tabouret à roulettes.

Pour l'exploration des voies parasternale et apicale,

le patient est en <;iécubitus latéral gauche.
L'exploration des voies suprasternale et sous-costale s'effectue

en position dorsale.
6 Quatre voies d'accès au cœur
~\ J
Pour l'exploration de la voie parasternale, le patient est en décubitus

latéral gauche, le bras gauche sous la tête. La voie se situe
dans le 4e espace intercostal contre le sternum.
~)
=
La voiè apicale est aussi explorée en décubitus latéral gauche, au niveau
du choc de la pointe du cœur.
->:.-::,- - :~ ~
, '
Pour la voie sus-sternale, le patient est en décubitus dorsal, la crosse

de l'aorte est explorée à partir de la fourchette sternale.
Toujours en décubitus dorsal, la voie sous-costale aborde le cœur

par voie caudale.
8 Position de la sonde, image obtenue
::: ~~;::::;_:;_:=:=~·
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Coupe parasternale grand axe : à partir du 4e espace intercostal, contre

le sternum (le plus souvent ce petit passage a la taille d'un timbre poste,
à côté du poumon), le transducteur vise verticalement la colonne
vertébrale.
a La sonde est orientée sur une ligne passant par le creux axillaire droit
et l'arc costal inférieur gauche.
coupe parasternale grand axe 9
Le plan de coupe traverse le cœur de la pointe du ventricule à l'aorte.
En haut l'image du ventricule droit, en dessous les structures

cardiaques gauches.
Structures anatomiques
L'aorte initiale, à droite et à mi-hauteur de l' image, sert de repère;

en dessous la valve mitrale, à gauche le ventricule gauche.
Proche du transducteur, le ventricule droit, au centre de l' image,

à gauche le ventricule gauche, à droite la valve aortique.
coupe parasternale grand axe Correction de l'image 11
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_ __/
~
\ J
Si aucune structure cardiaque n'est visible,
on rapproche le transducteur du sternum ...
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-- -- --- - -- - .. _.,
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.. .ou bien on effectue l'exploration un espace intercostal plus bas.
J
12 Correction de l'image
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~---->~ . -___:, __---·----__.·;'
Si l'on voit trop de ventricule gauche, il faut incliner la sonde vers le haut,
donc le câble vers la crête iliaque gauche.
Plan de coupe trop orienté vers le bas : seul le ventricule gauche

est visible.
coupe parasternale grand axe 13
,.~ - ---~-4_-_:-_-_-_·..,--.:._ -_-_~-=- -..

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Si l'on voit trop d'aorte ascendante, il faut incliner la sonde vers le bas,
donc le câble vers l'épaule droite.
Plan de coupe trop orienté vers le haut :vue prédominante

de l'aorte ascendante.
14 - · P~-sition de la ~ar1d~ image obtenue
-. ~
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.
0
_____ _____j
Par rotation de 90° du transducteur dans le sens des aiguilles

d'une montre, on visualise le cœur en coupe parasternale petit axe.
~J i
1
(
Le plan de coupe suit une ligne passant entre l'épaule gauche
et l'arc costal droit.
coupe parasternale petit axe
.·
La coupe transversale du cœur se situe à la hauteur de la valve aortique.
Le repère est représenté par la structure typique de la valve aortique

au milieu de l'image.
16 Structures anatomiques
Coupe parasternale petit axe au niveau de la valve aortique.
Le ventricule droit et les trois sigmoïdes de la valve aortique en coupe

transversale.
coupe parasternale petit axe 17
Coupe parasternale petit axe avec la valve aortique au centre de l'image

et les structures cardiaques droites au voisinage.
Valve tricuspide et valve pulmonaire en coupe parasternale petit axe.

18 Correction de l'image
c
0
"i
...
0
a Si le transducteur n'est pas correctement tourné dans la voie parasternale,

on a fréquemment une superposition du poumon.
Si l'orientation a été perdue, on retourne à la coupe parasternale

grand axe et on reprend tout au début.
Si le plan de coupe n'est pas optimal, il en résulte une entaille latérale

de l'image aortique.
\1 0
~
\
Il suffit alors d'appliquer une légère rotation du transducteur
vers la droite ou la gauche.
20 Visualisation de la valve mitrale
Par une légère inclinaison du transducteur vers le bas (câble de la sonde

vers l'épaule gauche), on visualise la valve mitrale en coupe transversale.
Les bords des valves sont nets.

Les mouvements de la valve mitrale sont comparables à l'ouverture

de la bouche d'un poisson.
Grande (antérieure) et petite (postérieure) valves mitrales.

22 Visualisation des cordages
La poursuite de l'inclinâison vers le bas visualise les cordages.
Les cordages sont coupés transversalement.

Le ventricule gauche est rond si la coupe transversale est correcte.
Dans ce plan de coupe, on peut bien apprécier la contractilité des segments

ventriculaires gauches proches de la base.
24 Visualisation des piliers
Une inclinaison supplémentaire vers le bas visualise les piliers en coupe

transversale.
Les piliers et la portion moyenne du ventricule gauche sont coupés

transversalement.
c oupe parasternale petit axe 25
Dans ce plan de coupe aussi le ventricule doit apparaître rond.
Dans ce plan de coupe, on peut bien apprécier la contractilité des segments

ventriculaires gauches moyens.
26 Position de la sonde, image obtenue
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Pour l'exploration de la voie apicale, on recherche le choc de pointe

du cœur par la palpation.
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La transducteur est posé au niveau du choc de pointe du cœur et vise

l'omoplate droite.
Voie apicale 27
Le premier plan de coupe s'effectue entre l'omoplate gauche et l'arc

· costal droit, le repère de la sonde pointe sur l'omoplate gauche.
De la pointe du cœur, on visualise les deux ventricules

et les deux oreillettes.
28 Coupe apicale 4 cavités
À droite on visualise le cœur gauche, à gauche le cœur droit.
Dans la partie supérieure de l'image on visualise les deux ventricules,

en dessous les oreillettes droite et gauche. Les valves mitrale et
tricuspide séparent ventricule et oreillette.
L
Voie apicale
29
Le cœur droit est souvent moins bien vu en détail que le cœur gauche.
La paroi latérale du ventricule gauche est visualisée à droite,

au milieu de l'image la paroi septale.
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1
Par rotation de la sonde de 60° dans le sens inverse des aiguilles

d'une montre, on obtient la coupe apicale 2 cavités.
a Dans ce plan de coupe, on visualise exclusivement les structures

cardiaques gauches.
Voie apicale
Souvent, dans ce plan, le pilier est bien visible.
La paroi antérieure du ventricule gauche se situe à droite, la paroi

inférieure à gauche.
Si l'on continue de tourner la sonde de 60° dans le sens inverse des aiguilles
d'une montre, on obtient la coupe apicale 3 cavités.
Comme structure complémentaire, l'aorte initiale apparaît dans l'image.

Voie apicale 33
Le flux entrant et sortant du ventricule gauche est bien évalué

dans ce plan.
La paroi antéro-septale du ventricule gauche se situe à droite,

la paroi postérieure à gauche de l'image.
a Pour obtenir la coupe apicale 5 cavités, on incline légèrement le transducteur

en caudal à partir de la position de la coupe apicale 4 cavités.
....
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a La coupe apicale 5 cavités montre les deux oreillettes et les deux

ventricules; l'aorte initiale représente, au centre, la cinquième cavité.
Voie apicale 35
Le flux d'éjection du ventricule gauche, par la valve aortique,

est ici bien évalué.
La coupe apicale 5 cavités offre une vue d'ensemble

des structures essentielles du cœur.
36 Position de la sonde
~-: ~,- - ~[ ~ ~
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Pour la voie sus-sternale, le transducteur est placé dans la fourchette

sternale gauche.
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La sonde vise la colonne vertébrale lombaire.

Voie sus-sternale Structures anatomiques 37
Une vue complète de l'aorte ascendante, de la crosse et de l'aorte

descendante n'est souvent possible que chez les sujets jeunes.
La crosse de l'aorte se déploie autour de l'artère pulmonaire.

38 Visualisation de l'aorte ascendante
En inclinant et tournant le transducteur, on visualise l'aorte ascendante

et l'arc aortique.
Exceptionnellement, la vue est si bonne que la valve aortique peut être

visualisée.
Voie sus-sternale Visualisation de l'aorte descendante 39
Typiquement, les branches supra-aortiques se dirigent obliquement

vers la droite et le haut.
L'artère sous-davière gauche est en général bien délimitée ;

en distal on trouve l'isthme aortique.
40 Position de la sonde
Pour la voie sous-costale, le transducteur est placé sous l'appendice

Cl xyphoïde, en sous-costal gauche.
La sonde vise l'épaule gauche.

Voie sous-costale Structures anatomiques 41
On obtient une vue des quatre cavités inclinée vers la droite.
Près de la sonde, on voit l'oreillette droite et le ventricule droit.

44 Échographie en mode TM
45 Valve aortique
46 Valve mitrale
47 Ventricule gauche
48 Doppler
48 Effet Doppler
49 Représentation du flux sanguin
52 Doppler continu
54 Doppler pulsé
58 Aliasing
62 Valve pulmonaire en coupe parasternale petit axe
75 Valve mitrale par la voie sous-costale
L'échographie en mode TM est une représentation unidimensionnelle

de structures en mouvement dans le temps. Seuls sont saisis le point
supérieur du ballon ...
Distance
•
_ _ _ _ ___ Temps
... et sa position en fonction du temps.

Échographie en mode TM Valve aortique 45
L'échographie en mode TM saisit les caractéristiques« écho»

de la sigmoïde non coronaire et de la sigmoïde gauche,
en arrière l'oreillette gauche (voie parasternale).
sigmoïde sigmoïde
ouverte fermée
oreillette gauche
Parallélogramme caractéristique de l'ouverture de la valve aortique

pendant la systole : la « boîte aortique » ; en diastole
les bords valvulaires se réfléchissent en un trait épais.
46 Valve mitrale
~
QJ
o.
Q.
0
0
Le rayon ultrasonore dessine, en voie parasternale, l'image typique

biphasique du mouvement d'ouverture de la valve mitrale (première
onde : relaxation ventriculaire, deuxième onde : contraction de
l'oreillette).
valve valve valve

ouverte fermée ouverte
a Sur l'écran apparaît, en haut l'onde en forme de M des mouvements

de la grande valve mitrale, en bas l'onde en forme de W
de la petite valve mitrale.
Échographie en mode TM Ventricule gauche 47
..... ..•..••..........
Par la voie parasternale, on détermine le diamètre des ventricules

et l'épaisseur des parois.
Pendant la systole, on observe l'épaississement typique et le mouvement

vers l'intérieur du myocarde.
48 Effet Doppler
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... v
' 1.1.1
a L'effet Doppler correspond à la variation de fréquence produite

par une source d'ultrasons en mouvement. Le son de la sirène
de l'ambulance qui s'approche est perçu plus fort .. .
-- --
-
- --
- J ---
--
-----
-
... que le son de l'ambulance qui s'éloigne. Les variations de fréquence

permettent de calculer la vitesse.
ooppler Représentation du flux sanguin 49
••••
~-------- - -- - - - -------- - ---- -- ---- - -- ------- -- - - -- -,\

1 1 1
1 1
1
1 1
1
~ ----- -- ---- - --- -- ------ - - --- - ---- - -- - - - --- - - - -----1'
Grâce au principe Doppler, il est possible d'estimer la vitesse

du flux sanguin ...
1
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1 •• 1 j
~ - - - ------- - -- -- ---------- --- - · ---- - -- -- - - - - -- - ----11

••
... mais aussi de déterminer le sens du flux.

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' ~ ' L.L.I
a Par une application oblique du transducteur, le flux sanguin se dirige

vers la sonde.
a Des mouvements vers le transducteur sont représentés sur le moniteur

au-dessus de la ligne de zéro.
ooppler 51
•,
~--------------------~-~
·--·--~~---------------------,
•.
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~ --- --- - --- ----- ----· - ---------------- - --- -- - - --- -- ~'

••
~~ ~\ -- - - -
L'inclinaison de la sonde dans le sens opposé capte le signal Doppler

du flux sanguin qui s'éloigne du transducteur.
Les mouvements qui s'éloignent du transducteur sont représentés

sur le moniteur au-dessous de la ligne de zéro.
52 Doppler continu
._
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a..
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~
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.s:::.
a..
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v
·L ' 1.1.1
Le Doppler continu saisit les fréquences Doppler dans une émission

unidimensionnelle d'ultrasons.
1 1 t ll
Doppler continu du flux transmitral : le flux dans le ventricule gauche

est dirigé vers le transducteur, aussi est-il représenté au-dessus
de la ligne de zéro (flux positif).
ooppler 53
Le flux d'éjection dans l'aorte, en coupe apicale 3 cavités, s'éloigne

du transducteur ...
. . .et est donc figuré au-dessous de la ligne de zéro (flux négatif).

54 Doppler pulsé
••
••
(. .]
a Le Doppler pulsé permet de déterminer la vitesse dans une fenêtre ciblée.
a Comme pour le Doppler continu, un flux vers le transducteur

est représenté au-dessus de la ligne de zéro.
ooppler 55
Le Doppler pulsé est adapté pour l'observation du flux transmitral

en coupe apicale 2 cavités.
Le spectre Doppler montre l'image typique en M du flux transmitral.

~
Q.l
c..
c..
0
c
Le Doppler couleur visualise tous les flux détectés dans un plan défini.
a Les flux se dirigeant vers le transducteur sont codés en rouge, les flux
qui s'en éloignent en bleu.
Doppler 57
Dans un segment choisi d'une image bidimensionnelle, tous les flux

sont analysés et représentés en couleur.
Le Doppler couleur montre, en temps réel, le flux éjecté du ventricule

gauche: le flux s'éloigne du transducteur et est, par conséquent, en bleu.
58 Aliasing
Pour des vitesses élevées de flux (le plus souvent au-dessus de 1 m/s),
le codage couleur devient jaune-blanc, le sens du flux n'est toutefois
plus différencié.
Au niveau du vaisseau, il existe des turbulences qui sont représentées

en jaune-blanc.
59
Exemple d'une insuffisance mitrale en coupe apicale 4 cavités :

pendant la systole, il se produit un reflux par la valve non étanche.
Du fait de la différence de pression entre le ventricule et l'oreillette gauches,

la vitesse du flux est supérieure à 4 m/s, donc codée en jaune-blanc.
....
~
c..
c..
-
0
c
cu
::2
1-
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..c
c..
....
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C"'
0
..c
v
'W
En coupe parasternale petit axe, on peut positionner le Doppler pulsé

sur la valve tricuspide.
Le spectre Doppler montre un profil de flux biphasique, en forme de M.

Doppler 61
Le flux entrant tricuspidien peut aussi être visualisé par le Doppler couleur
(coupe parasternale petit axe).
Le flux entrant dans le ventricule droit, dirigé vers la sonde,

est codé en rouge.
;
. ·" \~
•
•· . . - 1 -
4 . •
.
"""ii· ••
~ -· · ·
62 . Vàlve pulinonait.e en coupe parasternale petit axe

~ \ ·. .-.
'
..
.',
En coupe parasternale petit axe, on peut positionner le Doppler continu

dans l'artère pulmonaire.
Le flux s'éloignant de la sonde est représenté sous la ligne de zéro,

en forme de V.
ooppler
Le flux pulmonaire sortant, visible jusqu'à la division de l'artère pulmonaire,

n'est en général complètement observé que chez le sujet jeune.
Le flux s'éloignant de la sonde est codé en bleu.

~ ....
<1.1
c..
c..
-
0
c
<11
~
1-
-~
~
c..
....
10
en
0
~
v
'W
La fenêtre de mesure du Doppler pulsé est placée au niveau des bords

des valves mitrales.
Le spectre Doppler montre le profil typique du flu x entrant mitral,

en forme de M.
ooppler 65
Le Doppler couleur montre le flux mitral étendu entrant

dans le ventricule gauche.
Le flu x dirigé vers la sonde est codé en rouge.

En coupe apicale 3 cavités, le Doppler continu peut être positionné

dans le flux d'éjection de la chambre de chasse du ventricule gauche.
Le flux s'éloignant de la sonde montre un profil en forme de V

comparable à celui sortant par la valve pulmonaire.
ooppler 67
Le Doppler couleur visualise le flux d'éjection du ventricule

jusque dans l'aorte ascendante.
Les turbulences visibles en codage jaune ne sont pas forcément le témoin

d'un rétrécissement aortique significatif.
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QJ
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1 0
0
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Q.l
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1-
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- 0
.s::.
v
·W
Le flux entrant tricuspidien peut aussi être observé en coupe apicale

4 cavités, s'il n'est pas bien visible en parasternal.
Le spectre Doppler montre un profil biphasique au-dessus de la ligne

de zéro.
ooppler 69
Les flux cardiaques droits apparaissent, en Doppler couleur,

moins intenses que les gauches.
Le flux entrant tricuspidien dirigé vers la sonde est codé en rouge.

En plus de la coupe apicale 3 cavités, le flux d'éjection aortique peut aussi

être visualisé en coupe apicale 5 cavités.
Le spectre Doppler du flux en forme de V n'est pas différent

de celui de la coupe apicale 3 cavités.
ooppler 71
La zone de couleur bleue montre le flux d'éjection de la chambre

de chasse du ventricule gauche.
L'aorte ascendante n'est généralement pas visible en coupe apicale 5 cavités,

la coupe apicale 3 cavités est dans ce cas mieux adaptée.
...
Gl
ë..
~
0
c
Le Doppler continu peut être positionné dans l'aorte ascendante,

par la voie sus-sternale.
Le flux dirigé vers la sonde est représenté au-dessus de la ligne de zéro.

ooppler 73
Le Doppler couleur de l'arc aortique peut être utilisé pour l'exploration

de l'isthme de l'aorte ou de l'artère sous-clavière.
Le flux de l'aorte descendante qui s'éloigne de la sonde est codé en bleu,

les troncs supra-aortiques apparaissent en flux rouge.
J...
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J...
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0
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1 v
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Avec le Doppler couleur, l'aspect des flux dans les oreillettes est ici mieux
apprécié qu'en coupe apicale 4 cavités.
De plus, le septum auriculaire est bien délimité dans cette vue.

ooppler Valve mitrale par la voie sous-costale 75
Le flux entrant transmitral apparaît codé en rouge.
Les turbulences visibles codées en jaune peuvent aussi se voir

avec une valve mitrale normale.
78 Pathologies valvulaires
96 Insuffisance aortique
106 Insuffisance mitrale
11 4 Prolapsus mitral
122 Insuffisance tricuspidienne
132 Pathologies coronariennes

132 Infarctus antérieur
138 Infarctus latéral
150 Cardiomyopathies
150 Cardiomyopathie dilatée
156 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
160 Cardiomyopathie hypertrophique non obstructive
164 Prothèses valvulaires

164 Bioprothèse aortique
168 Prothèse mécanique aortique
180 Pathologies inflammatoires

188 Péricardite et tamponnade
194 Anomalies du septum

194 Communication interauriculaire
198 Communication interventriculaire
202 Anévrysme du septum interauriculaire
204 Pathologies hypertensives

212 Divers
212 Stimulateur cardiaque implanté dans l'oreillette droite
214 Myxome de l'oreillette gauche
216 Stimulateur cardiaque implanté dans le ventricule droit
218 Anévrysme du ventricule avec thrombus
220 Tumeur du ventricu~e
Rétrécissement aortique avec calcifications des sigmoïdes.
La contrainte de pression provoque une hypertrophie ventriculaire gauche

concentrique.
pathologies valvulaires 79
En coupe parasternale petit axe, on voit particulièrement bien

les mouvements d'ouverture réduite, ...
. . .mais l'ouverture ne permet pas de tirer de conclusion

sur le degré de la sténose.
80 Rétrécissement aortique : mode TM
L'échographie en mode TM de la valve aortique montre

les bandes de réflexion échogènes des valves calcifiées
avec des mouvements d'ouverture réduite.
/
a m
L'ouverture est limitée mais ne permet pas de préjuger du degré

de sévérité du rétrécissement aortique.
pathologies valvulaires Rétrécissement aortique : Doppler 81
Le flux transaortique accéléré montre, en Doppler continu,

un profil de flux en forme de lame de sabre
avec vitesse augmentée.
1
1
/
Les vitesses mesurées permettent une quantification,
en tenant compte du volume systolique.
82 Rétrécissement aortique : Doppler couleur
~
C"'
·a,
0
-
1 -
0
..r:.
fa
CL
.~
....
cu
en
fa
E
Le rétrécissement aortique conduit à une accélération du flux ...
. . .avec changement de couleur correspondant, après la valve.

Le flux d'éjection transaortique accéléré ...
...est aussi bien mis en évidence en coupe apicale 5 cavités.

84 Rétrécissement aortique moyennement serré
cu
;::,
.2'"
C"'
0
-
0
.s::.
ca
c..
cu
·.:::
cu
C"'
ca
E
Sigmoïdes modérément calcifiées au cours d'un rétrécissement

aortique moyennement serré.
Le ventricule gauche n'est pas hypertrophié du fait d'un gradient

de pression modérément élevé.
Le Doppler continu montre une accélération modérée du flu x

à environ 3 m/s.
cm/s
1
0
1- 100
1- 200
... 1- 300
- 400
Une conversion (mathématique) établit un gradient maximal

de pression de 36 mmHg.
86 Rétrécissement aortique serré
cu
:::::J
.2"'
c:n
0
-
0
.c
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Q..
cu
·~
cu
.,
c:n
E
Il existe une calcification très marquée de la valve aortique.
a Le ventricule gauche présente une hypertrophie concentrique.
1
Le Doppler continu montre une accélération du flux à 5 m/s.

Ceci correspond à un gradient maximal de 100 mm Hg.
cm/s
------~~~--~~~----~~~~----~ 0
- 200
- 400
r- 600
Pour obtenir un enregistrement Doppler continu exploitable

pour la détermination du flux transaortique,
il faut du temps et de la patience.
cu
:s
c:r
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, ..2
0
1
....ta
~
Q.
·ccu
cu
en
ta
-E
Valves mitrales calcifiées au cours d'un rétrécissement mitral.
Du fait des contraintes de pression, une dilatation de l'oreillette gauche

et du cœur droit se constitue.
En coupe parasternale petit axe, la surface de l'orifice mitral

résiduel est visualisée ...
.. .et peut être mesurée. En cas de bonne image,

cette valeur peut servir à la quantification.
90 Rétrécissement mitral : mode TM
cu
::::1
0"'
·~
0
0
.....
~
ta
0..
cu
·;:
cu
en
ta
E
L'échographie en mode TM par la valve mitrale montre

les mouvements d'ouverture réduite des deux valves mitrales.
Les mouvements d'ouverture limitée ne sont pas un paramètre

validé pour l'évaluation du degré de sévérité.
pathologies valvulaires Rétrécissement mitral : Doppler 91
Le Doppler continu montre l'augmentation de la vitesse du flux

transmitral puis l'atténuation de la pente de décroissance du flux.
cm/s
x
•
••
1 ~
~
300
200
~ 100
1 l1 1 Il 0
~ 100
La mesure de la variation de pression diastolique est utilisée

pour la quantification(« temps de demi-pression»).
92 Rétrécissement mitral non serré
1 '
c· ln. :· ~·
., .. ( ....
O::l. 1 , r,
"J' , 1loqies valvulaires 93
Le:· i- ) 1! 1 o ', ' J' T' :c! .. ~ ,.... -

Cf:. 1 1• · ·\,:s , ;1 · .:L ' t: i' J ... :ra. ·.~~ 'l .,'· .
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- 2.:--.
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. .
il ,,
-·- ( . . .. . ' 1
t 1 t• l
..
-.
)
94 Rétrécissement mitral serré
On visualise une calcification marquée de la valve mitrale

et une dilatation conséquente de l'oreillette gauche.
Le flux accéléré à travers la valve sténosée a un aspect

en bec benzène.
Le Doppler continu montre une diminution lente de la pente

de décroissance du flu x transmitral.
cm/s
/ / 300
200
100
___..w~~.w~~----~~~~~w.--~-0
100
L'évaluation de la baisse de la vitesse permet de calculer

une surface d'ouverture de 1,0 cm 2.
96 Insuffisance aortique
Modifications dégénératives des sigmoïdes au cours d'une insuffisance

aortique.
La contrainte volumique entraîne une dilatation ventriculaire.

Les sigmoïdes peuvent ne présenter que de légères altérations

dégénératives, ...
... le ventricule gauche et l'aorte ascendante sont dilatés

en cas d'insuffisance aortique de haut grade.
98 Insuffisance aortique : mode TM
--- --:- .. ....

.
1 1 1 1 1 1 1 1 1_ 1 1 1
Souvent, les calcifications de la valve aortique sont modérées

et les mouvements d'ouverture sont normaux en mode TM.
La fuite diastolique au niveau de la valve aortique

ne peut être évaluée en mode TM.
pathologies valvulaires Insuffisance aortique : Doppler 99
L'exploration du flu x de régurgitation est réalisée au niveau

de la voie apicale et montre le spectre typique,
en forme d'escalier, de l'insuffisance aortique.
cm/s
..__
/
600
- 400
...... 200
0
t,
l'
' ~
200
Le flux de régurgitation en Doppler continu

n'a qu'une valeur qualitative. Pour la quantification,
il faut privilégier le Doppler couleur.
100 Insuffisance aortique : Doppler couleur
Le flux de régurgitation de l'insuffisance aortique est visualisé

au mieux par la voie apicale.
Même si le jet de régurgitation apparaît impressionnant

en coupe apicale, ...
... il faudrait utiliser la coupe transversale parasternale petit axe

pour la quantification ...
.. .et l'apprécier en relation avec le diamètre de la chambre

de chasse du ventricule gauche.
Il
102 Insuffisance aortique de bas grade
En coupe parasternale petit axe, on visualise,

par Doppler couleur, le flux de régurgitation.
En cas d'insuffisance aortique modérée, le diamètre

du jet couleur, lors de la régurgitation, est petit
par rapport à la taille de l'aorte initiale.
En coupe apicale, le flux de régurgitation forme un jet couleur

étroit à l'origine.
Le flux de régurgitation aortique peut perturber les mouvements

d'ouverture de la grande valve (antérieure) mitrale
(« fluttering mitral »).
104 Insuffisance aortique de haut grade
i \
Par la voie parasternale, on visualise un flux de régurgitation

important. ..
.. .qui occupe plus de la moitié du diamètre de l'aorte initiale.

patllologies valvulaires 105
En coupe apicale, on observe un flux de régurgitation

large à sa base.
Du fait d' une pression intraventriculaire augmentée,

le flu x de régurgitation n' atteint pas la pointe du ventricule.
. •
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~ -J ·e .!• t'i
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i '
Modifications dégénératives de la valve mitrale au cours d'une insuffisance

mitrale.
Du fait de la contrainte volumique, l' oreillette gauche,

le ventricule gauche et les cavités droites se dilatent.
pathologies valvulaires
Au premier plan apparaît la dilatation de l'oreillette gauche.
Dans les insuffisances mitrales sévères, il peut aussi apparaître

une dilatation des cavités droites.
108 Insuffisance mitrale : mode TM
Q)
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0"1
0
-
0
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n:s
0..
cu
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cu
0"1
n:s
E
L'échographie aortique en mode TM permet de documenter

la dilatation de l'oreillette gauche.
----------------~~~--------~---
~
La mesure de l'oreillette gauche doit se faire en télésystole.

pathologies valvulaires Insuffisance mitrale : Doppler 109
Le Doppler continu reproduit l'image typique, en forme de U,

du jet régurgitant.
cm/s
200
200
400
/ 600
La vitesse du flux n'est pas prédictive du degré

de sévérité de l'insuffisance.
110 Insuffisance mitrale de bas grade
En coupe apicale 4 cavités, on ne visualise qu'un faible flux

de régurgitation au niveau de la valve mitrale.
Le jet couleur régurgitant atteint seulement le milieu de

l'oreillette.
L'insuffisance doit être explorée dans plusieurs plans de coupe,

car elle peut être excentrée.
Une exploration dans un seul plan de coupe peut conduire

à une surestimation ou à une sous-estimation.
112 Insuffisance mitrale de haut grade
i '
Il existe un important flux de régurgitation

dans l'oreillette gauche.
Le changement de couleur en avant de la valve mitrale (zone

de convergence) est le témoin du flux accéléré intraventriculaire
de fuite valvulaire.
patl1ologies valvulaires 113
En coupe apicale 2 cavités, le jet régurgitant est très étendu

dans l'oreillette gauche.
Le flux de régurgitation atteint le toit de l'oreillette.

114 Prolapsus mitral
La dégénérescence myxoïde de la valve mitrale se caractérise

par des valves allongées et épaissies, qui bombent dans l'oreillette.
Une dilatation de l'oreillette gauche apparaît en fonction de l'importance

de l'insuffisance mitrale associée.
Les valves épaissies peuvent se calcifier ; cela complique

le diagnostic différentiel avec une endocardite.
3b ~
Le diagnostic de prolapsus de la valve mitrale se fait

en parasternal grand axe ; en coupe apicale,
on observe souvent des faux prolapsus (faux positifs).
. \
··'
pathologies valvulaires Prolapsus mitral : Doppler couleur 117
,....-. .. J
'·.
,' f
La petite valve mitrale (postérieure) est allongée

et bombe dans l'oreillette gauche.
Les calcifications ne sont pas retrouvées dans cet exemple.

En coupe apicale 2 cavités, on visualise aussi le prolapsus

de la petite valve mitrale.
L'épaississement typique de la valve n'est pas retrouvé.

120 Prolapsus mitral : Doppler couleur
On visualise l'aspect typique d'insuffisance mitrale excentrée ...
... qui, dans la dégénérescence myxoïde de la petite valve,

est le plus souvent orienté vers le septum auriculaire
(sens anti-horaire).
"'!11111 pathologies valvulaires 121
L'insuffisance mitrale devrait être explorée dans différents

plans de coupe ...
... pour éviter une surestimation ou une sous-estimation.
1-.... ...
122 Insuffisance tricuspidienne
Modifications dégénératives de la valve tricuspide au cours

d'une insuffisance tricuspidienne.
Le flux de régurgitation par la valve tricuspide conduit à une dilatation

des cavités droites.
123
pathologies valvulaires
La dilatation cardiaque droite est bien explorée

Dans ce plan de coupe, l'oreillette droite peut être mesurée

dans son axe longitudinal et transversal.
124 Insuffisance tricuspidienne : Doppler couleur
Typiquement, on observe un jet régurgitant ayant l'aspect

d'une flamme dans l'oreillette droite.
La propagation du flux rétrograde peut être utilisée

pour la quantification.
Le jet régurgitant de l'insuffisance tricuspidienne est souvent

excentré vers le septum auriculaire.
Le flux de régurgitation devrait si possible être exploré

dans plusieurs plans de coupe (apicale 4 et 5 cavités,
parasternale petit axe).
126 Insuffisance tricuspidienne de bas grade
Petit flux de régurgitation tricuspide avec un jet étroit

à l'origine ...
.. .qui atteint à peine le milieu de l'oreillette droite.

pathologies valvulaires Insuffisance tricuspidienne de haut grade 127
En cas d'insuffisance tricuspidienne de haut grade, on visualise

un flux rétrograde à base large ...
. . .qui occupe plus de la moitié de l'oreillette droite.

QI
:::s
0'"
·s,
-
0
0
..t::.
~
QI
·;:::
QI
en
l'Cl
E
a Modifications dégénératives des valves dans l'insuffisance pulmonaire.
a Les contraintes volumiques conduisent a une

droit.
pathologies valvulaires Insuffisance pulmonaire : Doppler 129
En Doppler continu, le signal de flux rétrograde est exploré

en coupe parasternale petit axe.
cm/s
~ -2
- -1
i 1
0
1
'
' ~ -1
L'aspect du flux diastolique est typique, en forme d'escalier,

similaire à celui de l'insuffisance aortique.
130 Insuffisance pulmonaire de bas grade
<U
~
.2"
0'\
0
0
....ta
J::.
Q.
<U
·.:
<U
0'\
ta
E
Un petit jet régurgitant au niveau de la valve pulmonaire

est souvent mis en évidence ...
a . . . mais n'est pas hémodynamiquement significatif et ne constitue

pas un risque d'endocardite.
b
pathologies valvulaires Insuffisance pulmonaire modérée 131
On visualise un jet régurgitant nettement plus important

au niveau de la valve pulmonaire, allant jusqu'au milieu
du ventricule droit.
Du fait de la forme en V du ventricule droit, l'insuffisance

pulmonaire est rarement saisie complètement
dans un seul plan de coupe.
132 Infarctus antérieur
Infarctus antérieur par occlusion de l'artère interventriculaire antérieure

(IVA).
Il en résulte une altération segmentaire de la contractilité et,

lors de la cicatrisation, un amincissement du segment myocardique
concerné.
pathologies coronariennes 133
Les troubles cinétiques segmentaires sont le mieux visualisés

par la voie apicale, ...
.. .la pointe du ventricule n'étant le plus souvent que mal évaluée.

134 Infarctus antérieur : complications
La complication classique de l'infarctus antérieur

est la constitution d'une poche anévrysmale, ...
... préférentiellement apicale.
b
Un thrombus peut se développer dans la zone nécrosée,

en particulier durant la phase précoce de l'infarctus, ...
... et se présente comme un polype à base large

dans la zone anévrysmale.
136 Infarctus antérieur : complications
cu
::::::1
c:r
"8'
ë5
.c
i
La nécrose du septum ventriculaire peut conduire

à une rupture septale.
L'image bidimensionnelle visualise une interruption du septum

ventriculaire.
b
Le Doppler couleur montre un flux se dirigeant

vers le ventricule droit ; ...
. . .du fait du gradient de pression interventriculaire,

on observe des vitesses de flux élevées.
138 Infarctus latéral ·
Infarctus latéral par occlusion de l'artère circonflexe (Cx) ...
. . .avec altération de la contractilité de la paroi latérale.
b
Les segments ventriculaires akinétiques sont visualisés

Dans les infarctus anciens, la paroi ventriculaire s'amincit.

Infarctus postérieur par occlusion de l'artère coronaire droite.
Lors de l'atteinte de la circulation droite, la pointe du ventricule peut être

touchée.
L'akinésie de la paroi postérieure est observée au mieux

en coupe parasternale petit axe.
Dans ce plan de coupe, on peut mesurer l'amincissement

de la paroi myocardique.
142 Infarctus postérieur : complications
Dans les infarctus étendus, le pilier postéro-médian

peut être atteint. Il en résulte une insuffisance mitrale ...
.. .avec un flux rétrograde excentré.
b
Insuffisance mitrale sévère après infarctus postérieur; ...
. . .une exploration échographique transœsophagienne

doit être réalisée, à la recherche d'une insuffisance mitrale
par rupture de pilier d'origine ischémique.
, .. ; .. ,. ···""
,..
cu
;:,
cr
·o-.
0
...c..
0
.s:.
«':1
cu
·c
cu
C')
«':1
E
Une zone d'infarcissement étendue à plusieurs territoires myocardiques

résulte d'un processus d'occlusion diffus ...
a .. et conduit à la dilatation du ventricule gauche.
b
pathologies coronariennes
En coupe parasternale grand axe on visualise la dilatation

du ventricule gauche ...
. ..avec, le plus souvent, une dilatation de l'oreillette gauche

associée.
146 Cardiomyopathie ischémique : mode TM
L'échographie en mode TM passant par la valve mitrale

montre une faible ouverture de la valve ...
............... __. --·:-:::-:-::-:-:~r:~

...............:===~~;;.;.·. ..:::::::~
,-.- .....:::::::,.....,.;,.,.
...témoin d' un flux transmitral diminué.
b
L'exploration en mode TM du ventricule gauche

montre aussi bien la diminution de la contraction systolique ...
. .. que l' augmentation du diamètre du ventricule gauche.

Cl La contraction des ventricules est évaluée dans les différentes

coupes apicales ; ...
... il est cependant difficile, compte tenu de la diminution

généralisée de la contractilité, de différencier le myocarde sain
du myocarde infarci.
pathologies coronariennes Cardiomyopathie ischémique : Doppler couleur 149
Du fait de la dilatation du ventricule gauche, il se crée

une insuffisance mitrale .. .
11
+Sj•
3
3f
~
... qui est le plus souvent peu marquée et sans répercussion
hémodynamique notable.
. 150 Cardiomyopathie dilatée
Q.l
::s
0""
-~
0
-
0
..c:
"'
Q.
Q.l
•t:
Q.l
0'\
"'E
Atteinte diffuse du muscle cardiaque en cas de cardiomyopathie dilatée ...
. . .avec dilatation caractéristique de toutes les cavités cardiaques.

cardiomyopathies 151
La mesure du degré de dilatation du ventricule et de l'oreillette

gauches est au mieux réalisée en parasternal grand axe.
La limitation de la contractilité est frappante

ainsi que la fréquente tachycardie.
152 Cardiomyopathie dilatée : mode TM
a L'échographie en mode TM permet de déterminer le diamètre

systolique et diastolique du ventricule gauche.
a L'altération de la fonction du ventricule gauche est représentée

par des mouvements systoliques vers l'intérieur quasiment abolis.
cardiomyopathies Cardiomyopathie dilatée : Doppler 153
Le Doppler pulsé de la valve mitrale montre une tachycardie

et la diminution de la vitesse du flux, .. .
cm/s
120
60
60
120
...témoin de la diminution du volume systolique.

154 Cardiomyopathie dilatée : Doppler couleur
Du fait de la dilatation, on met souvent en évidence

une insuffisance mitrale (fonctionnelle), ...
. .. qui reste en générale minime. En cas d'insuffisance mitrale

sévère, il convient de compléter l'examen avec une exploration
transœsophagienne.
cardiomyopathies Cardiomyopathie dilatée : complications 155
On peut observer des épanchements pleuraux,

témoins de l'altération de la fonction pompe.
Diaphragme - - ---' Poumon
Ces derniers sont visualisés par exploration du diaphragme

au niveau de la ligne axillaire postérieure
(patient en décubitus dorsal).
. 156 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO)
Hypertrophie isolée, localisée au niveau du septum interventriculaire ...
.. .avec obstacle à l'éjection des cavités gauches.

. rdiomyopathies
1
157
'
L'hypertrophie du septum, en vue parasternale, .. .
. . .apparaît comme une expansion en forme de ballon.

158 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive: Doppler
a La mesure en Doppler continu est effectuée sur le flux de sortie

de la chambre de chasse du ventricule gauche, en coupe apicale
3 ou 5 cavités.
cm/s
0
1
- 200
- 400
------~·~ - 600
Elle met en évidence un gradient en forme de lame de sabre,

expression de l'obstruction du flux de sortie.
cardiomyopathies Cardiomyopathie hypertrophique obstructive : Doppler couleur 159
Le Doppler couleur met en évidence un changement

de coloration, à côté du septum hypertrophique,
correspondant à l'accélération du flux éjectionnel.
La quantification (gradient de pression au repos

et après manœuvre de provocation) se fait en Doppler continu.
160 Cardiomyopathie hypertrophique non obstructive (CMHNO)
cu
::s
C""
"8'
-
0
.s=
ca
Q.
cu
·a:
cu
0\
ca
E
L'épaississement anormal concerne toutes les aires

ventriculaires ...
a . . .et conduit à une diminution des cavités ventriculaires.
b
. rdiomyopathies 161
3
En coupe transversale, on distingue une hypertrophie

symétrique ...
. . .avec un faible volume résiduel de la cavité

du ventricule gauche.
162 Cardiomyopathie hypertrophique non obstructive : mode TM
L'échographie en mode TM montre l'hy pertrophie des

parois antérieure et postérieure ...
. . .et la faible amplitude de la contraction systolique.
tm
cardiomyopathies CMHNO : Doppler couleur 163
Le Doppler couleur ne met pas en évidence d'accélération

du flux systolique éjectionnel. ..
... et confirme ainsi l'absence d'obstruction.

164 Bioprothèse aortique
Les bioprothèses se composent d'une armature avec un anneau de suture

sur laquelle sont montés des feuillets de péricarde ou des valves aortiques
porcines.
Il persiste en post-opératoire, suite à la pathologie ayant conduit

à l'indication chirurgicale, une hypertrophie ventriculaire gauche.
b
prothèses valvulaires 165
L'anneau de suture n'est que faiblement échogène.
Les cusps aortiques sont visualisées de manière limitée

en coupe parasternale.
1
'1
. 166 Bioprothèse aortique : Doppler
cu
::s
C"'
·o,
0
0
...
..c:
la
0..
cu
-~
cu
c::n
la
E
Le Doppler continu montre un profil de flux en forme de V, ...
cm/s
~~~--------~~~--------~~~~0
1
100
-
- 200
... identique à celui d' une valve aortique native.

prothèses valvulaires Bioprothèse aortique : Doppler couleur 167
Le Doppler couleur peut montrer une accélération du flu x

au passage de la valve ;.. .
. .. elle est fréquemment mise en évidence et n'est pas le témoin

d'une dégénérescence.
168 Prothèse mécanique aortique 'f(
Les valves mécaniques actuelles sont composées d'un anneau de suture

et d'un système de fe rmeture à doubles ailettes.
En post-opératoire immédiat, il persiste une hypertrophie ventriculaire

gauche qui, habituellement, va régresser.
:>thèses valvulaires 169
En coupe parasternale grand axe, on observe un artefact

de superposition lié aux ailettes de la valve.
Du fait de l'artefact échogène, les différentes structures

valvulaires sont difficiles à identifier.
170 Prothèse mécanique aortique : Doppler
Au début et à la fin de la systole apparaissent des clics typiques,

en Doppler continu transaortique, provoqués par les ailettes
(clics de fermeture et d'ouverture).
Habituellement, il existe une accélération du flux, au passage

de la valve, qui atteint environ 2 rn/s. La valeur dépend du type
et de la taille de la prothèse.
~rothèses valvulaires Prothèse mécanique aortique : Doppler couleur 171
Le Doppler couleur met en évidence une accélération du flux.
Cela n'est pas à considérer comme pathologique.

La prothèse mécanique, en position mitrale, se compose d'un anneau

de suture et d'un système de fermeture à disque basculant.
Une dilatation de l'oreillette est fréquemment retrouvée,

témoin de la contrainte liée à la pathologie valvulaire.
Prothèses valvulaires
Des artefacts échographiques marqués, liés à la présence

de la prothèse mécanique, rendent difficile l'appréciation
des différentes structures.
L'oreillette gauche est mal visualisée, particulièrement

en vue apicale.
174 Prothèse mécanique mitrale : Doppler
Les clics, en début et fin de diastole, marquent les mouvements

du disque basculant.
cm/s
~60
~20
1-80
1-40
a Le Doppler continu montre un profil de flux mitral typique,

et donc le bon fonctionnement de la prothèse.
.....
prothèses valvulaires Prothèse mécanique mitrale : Doppler couleur 175
Le flux passant à travers la prothèse est le plus souvent

bien documenté en Doppler couleur. L'oreillette gauche
est toutefois mal visualisée.
En cas de suspicion d'insuffisance notoire, il faut réaliser

une échographie transœsophagienne.
Une altération des valves mitrales peut être réparée par un simple anneau
prothétique cousu sur l'anneau natif.
Souvent, il persiste une dilatation de l'oreillette gauche. On retrouve

éventuellement aussi des signes de surcharge du cœur droit.
Prothèses valvulaires
L'anneau est matérialisé par une zone échogène

au niveau de la base de la valve mitrale ...
.. .et peut être confondu avec une sclérose

de l'anneau mitral natif.
178 Anneau mitral prothétique : Doppler
---
QI
:;:,
.!2'"
·o
en
• 0..r::.
~
. n:s
. c..
QI
.
·.::
QI
en
n:s
E
Le Doppler continu mitral, en voie apicale, visualise un flux

correct vers le ventricule gauche, sans composante sténotique.
hl
a Une insuffisance peut être mise en évidence, mais devrait être

diagnostiquée en Doppler couleur.
d
•rothèses valvulaires Anneau mitral prothétique : Doppler couleur 179
Le Doppler couleur peut mettre en évidence une insuffisance

mitrale résiduelle .. .
. . .avec un flux excentré.

' .( .
1.8o/· ~ Endocardite mltral_e
,,... ·: .
... ' ..
-,. .
. ~
.
. . . ....
. .. "
1
t
cu
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CT
"6\
-
0
0
-'=
fiS
0..
Modifications inflammatoires mitrales avec végétations typiques

sur les bords de la valve.
L'insuffisance mitrale en résultant peut conduire à une dilatation

de l'oreillette gauche et des cavités droites.
1thologies inflammatoires
Végétations au cours d'une endocardite, se présentant

com me des superpositions en forme de polypes .. .
.. .principalement situées au niveau du bord libre de la valve.

-
Les végétations d'endocardite peuvent présenter une structure

échogène voisine de celle de calcifications .. .
... mais montrent une plus grande mobilité.

athologies inflammatoires 183
Les végétations ayant un aspect de polypes ...
.. .peuvent être le point de départ d'embole systémique.

Endocardite aortique
Les endocardites surviennent plus fréquemment sur des valves déjà lésées.
Les bords libres de la valve sont plus fréquemment atteints, comme ici
a sur la valve mitrale.
pathologies inflammatoires 185
La valve aortique devrait être explorée

dans tous les plans de coupe, ...
. . .car le diagnostic différentiel avec des modifications

dégénératives valvulaires est souvent difficile.
cu
::s
cr
·a,
0
0
....
.c
IQ
Q.
cu
·.::
cu
C'l
IQ
E
a Les végétations d'endocardite aortique ont une mobilité

marquée, systolique et diastolique, ...
. . .mais moins prononcée que celle d'une valve mitrale

car les feuillets sont plus petits.
1
pathologies inflammatoires 187
En cas de suspicion clinique, il faut réaliser des échographies

transthoracique et transœsophagienne répétées ...
... pour confirmer le diagnostic et suivre l'évolution

de la taille des végétations.
Épanchement péricardique
Séparation des feuillets du péricarde par un épanchement.
La compression des ventricules induit des répercussions

hémodynamiques.
..
.1 thologies inflammatoires 189
Un épanchement abondant, surtout s'il s'est constitué de façon

chronique, n'a pas forcément de répercussion hémodynamique.
L'image bidimensionnelle visualise des oreillettes

et des ventricules de taille normale.
Ainsi l'efficacité fonctionnelle peut être maintenue.
190 Épanchement péricardique: mode TM
a En cas d'épanchement péricardique bien toléré sur le plan

hémodynamique, le diamètre ventriculaire est normal ...
1
t -
... ainsi que la contraction systolique.
•
Tamponnade péricardique: mode TM 191
thologies inflammatoires
1
Si l'épanchement péricardique conduit à une tamponnade,

on met typiquement en évidence une tachycardie, une réduction
du diamètre ventriculaire ...
.. .et une contraction systolique limitée, témoin de l'obstacle

à l'éjection.
---
192 Tamponnade péricardique
L'image bidimensionnelle de tamponnade péricardique montre

des ventricules comprimés ...
. . .et de petites oreillettes.

•
1athologies inflammatoires Tamponnade péricardique: Doppler 193
On observe classiquement des variations respiratoires marquées

des flux intracardiaques, ici le flux transmitral, ...
. . .témoins des variations des volumes de remplissage

et d'éjection en fonction des phases respiratoires.
--
194 Communication interauriculaire (CIA)
Déhiscence centrale du septum interauriculaire (ostium secundum).
Le plus souvent, il se constitue un shunt gauche-droite avec dilatation

des cavités droites.
,.
..
~nomalies du septum 195
L'image bidimensionnelle de dilatation des cavités droites aide

au diagnostic.
La visualisation d' un défaut du septum ne peut cependant être

une preuve formelle, car en coupe apicale le septum
interauriculaire est mal vu .
..
196 Communication interauriculaire: Doppler couleur
Lorsque la voie transthoracique donne une bonne image,

on peut affirmer le shunt gauche-droite au Doppler couleur.
Lorsque les pressions auriculaires s'équilibrent et que l'image

est moyenne en échographie transthoracique, cette exploration
ne permet pas d'éliminer une communication interauriculaire.
. nomalies du septum 197
1
Si l'on soupçonne cette pathologie, il faudrait aussi explorer

le cœur par la voie sous-costale, ...
.. .car le flux du shunt, dans ce plan, se dirige à angle aigu

vers la sonde et est, pour cette raison, mieux détectable.
1 1
198 Communication interventriculaire
Les communications interventriculaires peuvent être de tailles

et de localisations différentes.
En cas de petite déhiscence, on ne visualise qu'un shunt gauche-droite.

Lorsque la déhiscence est plus importante, il apparaît une dilatation
du ventricule gauche.
•
L'image bidimensionnelle ne permet de visualiser

la communication interventriculaire ...
. . .que si sa taille est suffisamment importante.
1
--
200 Communication interventriculaire : Doppler couleur
cu
::s
.2'"
c::n
0
-
0
.c
"c..'
cu
·a:
cu
c::n
"'
E
Le flux du shunt se présente comme une flammèche

dans le ventricule droit, ...
a .. .particulièrement bien mise en évidence par la voie

parasternale.
Par la voie apicale, le flux du shunt est moins bien reproduit.. .
.. .parce qu'il évolue à angle droit par rapport à l'axe de la sonde.

202 Anévrysme du septum interauriculaire
Poche anévrysmale du septum interauriculaire.
S'il existe en plus une communication interauriculaire, on voit apparaître

une dilatation des cavités droites consécutive au shunt gauche-droite.
,Anomalies du septum 203
Invagination typique du septum interauriculaire

en cas d'anévrysme.
Un anévrysme du septum interauriculaire peut être le point de

départ d'une embolie cardiaque. L'échographie transœsopha-
gienne permet de taire la preuve de l'existence d'un thrombus .
a Les contraintes de pression de la circulation systémique entraînent

des modifications ...
.. .comme une hypertrophie du ventricule gauche et une sclérose

de la valve aortique.
pathologies hypertensives 205
On met en évidence un épaississement des parois ventriculaires.
Le suivi de l'évolution comprend la mesure de l'épaisseur

de la paroi du ventricule gauche et des diamètres télésystolique
et télédiastolique.
IL
206 Hypertension artérielle : Doppler
QJ
::::1
cr
-~
-
0
.r:.
~
c.
QJ
"i:
QJ
en
ft:!
-e
L'expansion limitée conduit à une réduction du flux
protodiastolique dans le ventricule gauche.
a Le profil de flux transmitral inversé est un signe de perturbation

de la fonction diastolique.
pathologies hypertensives Hypertension artérielle : Doppler couleur 207
En cas d'hypertrophie au niveau de la chambre de chasse,

le flux éjectionnel du ventricule gauche peut être accéléré
au niveau du septum ...
... et au niveau de la valve aortique remaniée.

Des contraintes de pression, au niveau des cavités droites,

apparaissent en cas d'obstruction de la circulation artérielle pulmonaire
ou en cas de pathologie du cœur gauche.
En cas d'augmentation de pression prolongée, les cavités droites sont

dilatées, le ventricule droit est hypertrophié.
Pathologies hypertensives 209
Hypertrophie importante du ventricule droit avec. ..
.. .trabéculations marquées de la pointe du ventricule.

Cœur pulmonaire : Doppler
Du fait de la dilatation et de l'augmentation de pression

des cavités droites, on met souvent en évidence une insuffisance
tricuspidienne.
cm/s
r- 100
- 100
~ 300
1- 400
La mesure de la vitesse maximale permet une évaluation

des pressions du cœur droit.
Pathologies hypertensives Cœur pulmonaire : Doppler couleur 211
En coupe apicale 4 cavités, on visualise au mieux l'insuffisance

tricuspidienne associée.
Pour suivre l'évolution, il convient d'apprécier l'importance

du flux de régurgitation.
Stimulateur cardiaque implanté dans l'oreillette droite
Sonde cardiaque AAI implantée dans l'oreillette droite.
La sonde de stimulation en forme de J est implantée sur la paroi latérale

droite de l'oreillette.
Divers 213
Les structures métalliques du stimulateur créent

des artefacts marqués.
Le trajet de la sonde est difficilement appréciable

du fait des artefacts.
214 Myxome de l'oreillette gauche
Le myxome de l'oreillette prend souvent naissance au niveau

du septum ...
.. .et possède des contours irréguliers.

Divers 215
Les myxomes de grande taille prolabent à travers la valve mitrale

au cours de la diastole.
Ils constituent d'une part un obstacle au flux diastolique

du ventricule gauche, et d'autre part
un risque d'embolisation systémique.
216 Stimulateur cardiaque implanté dans le ventricule droit
Sonde cardiaque implantée dans le ventricule droit, en général à l'apex.
La stimulation du ventricule droit entraîne une modification du QRS

de type bloc de branche gauche.
Divers 217
Le trajet est bien apprécié en coupe sous-costale.
L'extrémité de la sonde n'est pratiquement pas objectivable.

218 Anévrysme du ventricule avec thrombus
On retrouve souvent un thrombus au niveau d'un anévrysme

de la paroi antérieure, .. .
... avec le risque d'une embolie d'origine cardiaque.

Divers 219
En coupe apicale, les limites de la poche anévrysmale

sont bien identifiées.
Le thrombus s'étale en largeur dans la poche.

Son aspect échographique est homogène.
Tumeur du ventricule
-
Les tumeurs malignes primitives du ventricule sont le plus souvent

de nature mésenchymateuse.
Il s'agit généralement d'angiosarcome ou de rhabdomyosarcome.

221
Divers
Le septum interventriculaire est le siège d'une expansion

irrégulière ...
. . .qui peut conduire à une obstruction fonctionnelle ventriculaire.

Les kystes ventriculaires sont très rares.
Ils peuvent entraîner d'importantes modifications ECG.

Divers 223
La paroi du kyste est bien visualisée en coupe apicale.
En Doppler couleur, on ne met pas en évidence de flux

dans le kyste.
Un anévrysme disséquant de l'aorte se constitue par décollement

entre l'intima et la média ...
. . .et peut s'étendre jusqu'aux troncs supra-aortiques.

Divers 225
Le décollement de l'intima apparaît comme une membrane

échogène flottante (image de flap) ...
. . .juste au-dessus de la valve aortique.

...
....
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les passeports de la réussite

'
'
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Oreillette gauche et valve mitrale
3a Grande valve (antérieure) m1trale 3d Pilier

3b Petite valve (postérieure) mitrale 3e Septum
3c Cordages 3f Veines pu lmonaires
Cœur droit ..
4a Oreillette 4d Chambre de chasse du ventricule droit

4b Valve tricuspide 4e Valve pulmonaire
4c Ventricule 4f Artère pulmonaire

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392 pages, 320 pages, 128 planches 145 pages

les oasseports de la réussite

L'ECG sans peine, par H.-P. Schuster et H-J. Trappe

L'édition originale de cet ouvrage a été publiée en allemand sous le titre :

Dr. med. Thomas Bohmeke Dr. med. Ralf Doliva

Direction éditoriale : Andrée Piekarski

Gladbeck, été 2004 Thomas Bohmeke

Docteur Guy Freys

Images et position du patient 2

Coupe parasternale petit axe 14

132 Pathologies coronar~ennes

164 Prothèses valvulaires

Les sondes d'échocardiographie usuelles possèdent un repère permettant

Coupe longitudinale du cœur, sonde proche du ventricule droit,

Image correspondante sur l'écran : le ventricule droit,

Habituellement l'échographe est placé à gauche de la table d'examen

L'opérateur se met à l'aise sur un tabouret à roulettes.

Pour l'exploration des voies parasternale et apicale,

L'exploration des voies suprasternale et sous-costale s'effectue

Pour l'exploration de la voie parasternale, le patient est en décubitus

Pour la voie sus-sternale, le patient est en décubitus dorsal, la crosse

Toujours en décubitus dorsal, la voie sous-costale aborde le cœur

Coupe parasternale grand axe : à partir du 4e espace intercostal, contre

Le plan de coupe traverse le cœur de la pointe du ventricule à l'aorte.

En haut l'image du ventricule droit, en dessous les structures

L'aorte initiale, à droite et à mi-hauteur de l' image, sert de repère;

Proche du transducteur, le ventricule droit, au centre de l' image,

Plan de coupe trop orienté vers le bas : seul le ventricule gauche

,.~ - ---~-4_-_:-_-_-_·..,--.:._ -_-_~-=- -..

Plan de coupe trop orienté vers le haut :vue prédominante

Par rotation de 90° du transducteur dans le sens des aiguilles

La coupe transversale du cœur se situe à la hauteur de la valve aortique.

Le repère est représenté par la structure typique de la valve aortique

Coupe parasternale petit axe au niveau de la valve aortique.

Le ventricule droit et les trois sigmoïdes de la valve aortique en coupe

Coupe parasternale petit axe avec la valve aortique au centre de l'image

Valve tricuspide et valve pulmonaire en coupe parasternale petit axe.

a Si le transducteur n'est pas correctement tourné dans la voie parasternale,

Si l'orientation a été perdue, on retourne à la coupe parasternale

Si le plan de coupe n'est pas optimal, il en résulte une entaille latérale

Par une légère inclinaison du transducteur vers le bas (câble de la sonde

Les bords des valves sont nets.

Les mouvements de la valve mitrale sont comparables à l'ouverture

Grande (antérieure) et petite (postérieure) valves mitrales.

La poursuite de l'inclinâison vers le bas visualise les cordages.

Les cordages sont coupés transversalement.

Le ventricule gauche est rond si la coupe transversale est correcte.

Dans ce plan de coupe, on peut bien apprécier la contractilité des segments

Une inclinaison supplémentaire vers le bas visualise les piliers en coupe

Les piliers et la portion moyenne du ventricule gauche sont coupés

Dans ce plan de coupe aussi le ventricule doit apparaître rond.

Dans ce plan de coupe, on peut bien apprécier la contractilité des segments

Pour l'exploration de la voie apicale, on recherche le choc de pointe

La transducteur est posé au niveau du choc de pointe du cœur et vise

Le premier plan de coupe s'effectue entre l'omoplate gauche et l'arc

De la pointe du cœur, on visualise les deux ventricules

À droite on visualise le cœur gauche, à gauche le cœur droit.

Dans la partie supérieure de l'image on visualise les deux ventricules,