Chirurgie KTT

OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
Kyste du tractus thyréoglosse Pierre Fayoux

Il se présente comme une masse cervicale
Le kyste du tractus thyréoglosse (KTTG) médiane, rénitente, plus mobile latéralement
est la malformation kystique cervicale la que verticalement, mobile à la déglutition et
plus fréquente, représentant plus de 40% à la protraction linguale. La localisation est
des malformations cervicales. préférentiellement ad-hyoïdienne mais il
Sa prise en charge nécessite un traitement peut être localisé du foramen caecum au
chirurgical pour lequel une parfaite lobe pyramidal (Lalouette), le kyste pouvant
connaissance de l’embryologie du tractus être segmentaire ou étendu le long du tractus
thyréoglosse et de la physiopathologie est (figure 1).
indispensable.
Rappels embryologiques
La glande thyroïde prend naissance au
niveau du futur foramen caecum de la
langue, situé à la jonction médiane des
premiers et deuxièmes arcs branchiaux, en
arrirère du tuberculum impar et de la
copula. Le corps de la thyroïde se
développe à partir de la 3e semaine sous
forme d’une prolifération épithéliale du
plancher de l’intestin pharyngien. Cette
ébauche thyroïdienne s’enfonce
progressivement dans le mésoblaste en
avant de l’intestin pharyngien, sous forme
d’un diverticule bilobé, le canal
thyréoglosse. La migration de la glande
thyroïde se poursuit en avant du larynx, Figure 1A
habituellement en avant du corps de l’os
hyoïde, parfois en arrière ou en dedans, et
prend fin à la 7e semaine lorsqu’elle atteint
sa localisation anatomique définitive. Le
canal thyréoglosse, qui était resté
perméable s’oblitère et disparait
progressivement. A l’état normal, il ne
persiste du canal thyréoglosse que le lobe
pyramidal de la thyroïde.
Les kystes du tractus thyréoglosse
correspondent à la persistance de tout ou
d’une partie du canal thyréoglosse, et ce à
tous les niveaux. Ils peuvent être associés à
la présence d’ilots thyroïdiens accessoires,
notamment en base de langue.
Présentation clinique
Le kyste du tractus thyréoglosse est Figure 1B
souvent diagnostiqué avant l’âge de 5 ans
mais peut apparaitre à n’importe quel âge.
apparait comme une masse cervicale
médiane inflammatoire, parfois fistulisée à
la peau (figure3).
Figur 1C
Figure 1 : aspects cliniques Figure 3 : Fistulisation cutanée
Les kystes du tractus apparaissent comme
une masse médiane de volume variable, Diagnostic
pouvant être localisée de la base de langue Il repose habituellement sur l’examen
à la glande thyroïde. clinique associé à l’examen échographique.
Ce dernier retrouvera une masse trans-
Dans certains cas, le kyste peut être sonique médiane, et évaluera les rapports
paramédian. Exceptionnellement, l’examen avec l’os hyoïde. Elle permettra en outre de
endobuccal pourra montrer une masse localiser la thyroïde et d’éliminer une
évoquant une thyroïde ectopique (figure 2). thyroïde ectopique (Figure 4).
Figure 2 : Thyroïde linguale

L’examen endobuccal montre une masse Figure 4A
tissulaire, richement vascularisée,
localisée sur la ligne médiane, à hauteur
du foramen caecum (photo Johan Fagan).
Il est fréquent que le KTTG soit découvert

lors d’une surinfection. Dans ce cas, il
2
Figure 5B
Figure 4B Figure 5 : aspect scanographique
Figure 4 : Aspect echographique du Coupe axiale (A) et sagittale (B) de KTTG
KTTG montrant une masse hypodense homogène,
L’échographie montre une masse médiane, non vascularisée, à paroi épaisse et
en avant des cartilages laryngés, trans- régulière. L’examen montre une extension à
sonique (A). L’examen doppler ne montre la loge hyo-thyro-épiglottique.
pas de flux au sein de cette masse (B).
L’échographie permet en outre d’analyser Le bilan thyroïdien n’a pas d’intérêt en cas
la thyroïde. de KTTG avec thyroïde en place. Par contre,
en cas de thyroïde ectopique, notamment
En cas de surinfection, l’échographie linguale, il existe généralement une
montrera une masse, partiellement hypothyroïdie. Il est donc nécessaire de
échogène, non vascularisée, à paroi réaliser un bilan biologique ainsi qu’une
épaisse. scintigraphie pour évaluer le fonctionnement
L’échographie permettra d’éliminer un du tissu ectopique.
diagnostic différentiel (kyste épidermique,
thyroïde ectopique, masse tissulaire).
Un scanner avec injection de produit de
contraste peut être utile, notamment en cas
de forme linguale ou de récidive post-
opératoire, afin d’évaluer les rapports avec
le reliquat hyoïdien (figure 5 et 6).
Figure 6 : aspect scanographique atypique

Le scanner montre une paroi épaisse avec la
présence d’un contingent tissulaire au sein
de la masse kystique. En dehors d’une
complication infectieuse, cet aspect doit
faire suspecter la présence d’un cancer
Figure 5A thyroïdien.
Prise en charge
3
La prise en charge repose sur une exérèse d’orange, emportant les zones d’adhérence
chirurgicale du kyste et de de l’ensemble cutanée (figure 7B).
du tractus thyréoglosse.
En cas de surinfection, une antibiothérapie
sera mise en place pour « refroidir »
l’infection avant d’envisager le traitement
chirurgical. Si nécessaire une ponction sera
réalisée pour vidanger la collection. On
évitera d’inciser ou de drainer la
collection, l’effraction du tractus étant
reconnue comme un facteur de risque de Figure 7B : En cas de fistulisation cutanée,
récidive. Dans ce cas, le traitement une résection cutanée circonscrit la peau
chirurgical devra être différé d’au moins 3 adhérente à la zone abcédée.
à 4 semaines.
De même, en cas de drainage chirurgical
Technique chirurgicale préalable, l’incision reprendra l’ancienne
Le principe du traitement chirurgical, cicatrice.
codifié par Sistrunk, consiste à réséquer le La dissection est menée sous le platysma, en
kyste ainsi que l’ensemble du tractus emportant les tissus cellulo-graisseux au
thyréoglosse, depuis le foramen caecum contact du kyste, en revenant latéralement
jusqu’à la thyroïde (figure 7). sur l’os hyoïde (figure 7C).
L’intervention est réalisée sous anesthésie
générale, avec intubation orotrachéale. Le
cou est mis en hyper-extension à l’aide
d’un billot.
L’incision cervicale est réalisée dans un pli
cutané, en regard de la membrane thyro-
hyoïdienne (figure 7A).
Figure 7C: Vers le bas, l’aponévrose

cervicale moyenne est disséquée de part et
d’autre de la ligne médiane, le long des
muscles infra-hyoïdien, jusqu’à la hauteur
Figure 7A : L’incision cervicale est de l’isthme thyroïdien.
réalisée dans un pli cutané, à hauteur de la
jonction thyro-hyoïdienne. La dissection Après exposition des muscles sous-
est menée sous la platysma. hyoïdiens, l’aponévrose cervicale moyenne
En cas d’infection avec fistulisation, est incisée le long des muscles sous-
l’incision sera réalisée en quartier hyoïdiens environ 5 mm de part et d’autre de
4
la ligne blanche, jusqu’à hauteur de la la section du corps de l’os hyoïde en
thyroïde. La dissection se poursuit sur la revenant progressivement vers le foramen
face profonde des muscles sous-hyoïdiens, caecum (figure 7F).
puis revient sur la trachée, en emportant
l’ensemble du tissus cellulo-graisseux pré-
trachéal (figure 7D).
Figure 7E : Vers le haut, les muscles de la

base de langue sont réséqués en formant un
Figure 7D : L’ensemble des aponévroses triangle dont la base correspond au corps
de la ligne blanche et des tissus cellulo- de l’os hyoïde, contournant la masse
graisseux pré-tachéaux sont disséqués kystique.
jusqu’à l’os hyoïde. A la partie haute, la
membrane thyro-hyoïdienne est réséquée,
permettant le contrôle d’une éventuelle
extension à la loge hyo-thyro-épiglottique.
La partie inférieure du tractus est alors

libérée en sectionnant ces tissus au ras de
l’isthme thyroïde, en emportant après
coagulation ou ligature, le lobe pyramidal.
L’ensemble de ces tissus est ensuite
disséqué jusqu’à l’os hyoïde, en emportant
le tissu cellulo-graisseux pré-laryngé ainsi
que la membrane thyro-hyoïdienne.
Le corps de l’os hyoïde est sectionné en
dedans des petites cornes, environ 1 cm de
part et d’autre de la ligne médiane. La
section peut être réalisée avant ou après la Figure 7F: Le corps de l’os hyoïde a été
résection de base de langue en fonction des sectionné permettant l’accès complet à la
conditions anatomiques (figure 7E). loge hyo-thyro-épiglottique. La résection
Vers le haut, les tissus sous-cutanés sont cunéiforme des muscles de la base de langue
sectionnés en contournant le kyste, en est progressivement ramenée sur le foramen
dedans des muscles digastriques, jusqu’aux caecum. A ce niveau, la résection du tractus
muscles mylo-hyodïens. La section de la doit être relativement large pour emporter
base de langue est menée progressivement une éventuelle arborescence du trajet.
à travers les muscles, de part de d’autre de
5
Cette manœuvre peut être facilitée par la Complications
mise en bouche d’un doigt refoulant le Hématome de base de langue avec risque
foramen caecum vers l’avant. Il est d’obstruction des voies respiratoires.
important de noter que la partie distale de Reprise chirurgicale en urgence avec
cette dissection doit rester relativement évacuation de l’hématome et contrôle des
large compte tenu du risque hémostases.
d’arborescence du tractus au niveau du Hématome ou sérome secondaire pouvant
foramen caecum. La pièce est libérée par nécessiter une ponction ou un drainage.
section du tractus au ras de la muqueuse du Récidive du kyste, plus fréquente en cas de
foramen caecum. surinfection ou chirurgie préalable
La fermeture est réalisée par incomplète.
rapprochement des deux hémi-os hyoïdes Présence d’un cancer thyroïdien au sein du
et des muscles prélaryngés (figure 7 G). tractus dans près de 1% des cas. Ce risque
justifie l’analyse anatomopathologique
systématique de la pièce opératoire. Le
diagnostic peut être suspecté en
préopératoire en cas de masse tissulaire
associée ou de calcification dans le trajet
(figure 6). Ces éléments ne modifient par
l’indication de Sistrunk. Par contre, la
poursuite de la prise en charge sera discutée
en réunion multi-disciplinaires d’oncologie.
Ce qu’il faut retenir :

-Malformation cervicale la plus fréquente
Figure 7G: Après résection de la pièce -Vérifier la présence de la thyroïde avant
opératoire, les hémi-os hyoïdes sont chirurgie
rapprochés par une suture résorbable. -Proposer l’intervention dès le diagnostic
afin de réduire le risque de surinfection
A la partie haute, la zone de section -Exérèse complète du tractus selon la
linguale reste ouverte ou rapprochée de technique de Sistrunk
façon non étanche, afin de réduire le risque -Risques : hématome de base de langue et
d’hématome de base de langue. Un drain récidive kystique
de Redon est placé en regard de la section
linguale et revient dans les tissus sous- Auteur
cutanés. La fermeture de l’incision Pr Pierre Fayoux
musculo-cutanée est réalisée en 2 plans. Service d’ORL et Chirurgie Cervico-Faciale
Pédiatrique
Soins post-opératoires Hôpital Jeanne de Flandre
Le drain est laissé en place 24 à 48 heures. CHRU Lille
Un pansement cervical antérieur appliqué
peut être maintenu pendant 4 à 5 jours afin
de limiter le risque d’hématome secondaire
ou de sérome.

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Kyste du tractus thyréoglosse Pierre Fayoux

Figure 2 : Thyroïde linguale

Il est fréquent que le KTTG soit découvert

Figure 6 : aspect scanographique atypique

Figure 7C: Vers le bas, l’aponévrose

Figure 7E : Vers le haut, les muscles de la

La partie inférieure du tractus est alors

Ce qu’il faut retenir :

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