DEMANDE UNIQUE

DE RETRAITE DE BASE
DE RÉVERSION

Pour l’ensemble des activités de votre conjoint ou

ex-conjoint décédé relevant du :
l régime général (salariés et travailleurs indépendants)
l régime agricole
l régime des professions libérales (sauf avocats)
l régime des cultes

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Réf.11776-04/2019
51671#05 S 5136h
 Notice - Demande unique de retraite de base de réversion
Au titre des articles L.353-1 et suivants, L.382-17 et L.643-7 du Code de la Sécurité sociale,
L.732-41 et suivants du Code rural et de la Pêche maritime. 51671#05

 e formulaire vous permet de demander votre retraite de base de réversion auprès d’un seul organisme
C
pour l’ensemble des activités que votre conjoint ou ex-conjoint décédé a exercé en tant que :
Salarié (l’Assurance retraite) ;
Salarié agricole, chef d’exploitation ou d’entreprise agricole, collaborateur et aide familial (MSA) ;
Chef d’entreprise, conjoint collaborateur, artisan, commerçant et industriel… (La Sécurité sociale pour les
indépendants) ;
Professionnel libéral (CARCDSF, CARMF, Carpimko, CARPV, Cavamac, Cavec, Cavom, CAVP, Cipav, CPRN,
Ircec) sauf avocat (CNBF) ;
Ministre des cultes ou religieux (Cavimac).

Pour vos retraites complémentaires de réversion et la retraite de base de réversion liées aux autres
activités de votre conjoint ou ex-conjoint décédé

Selon votre situation

- Vous devez déposer une demande spécifique de retraite de réversion auprès de chacun de ces organismes ou régimes :
pour vos retraites obligatoires des régimes spéciaux,
pour vos retraites complémentaires (Agirc, Arrco, Ircantec, régimes de retraite complémentaires des professions
libérales…).
Toutefois, si vous résidez en France métropolitaine, et pour simplifier vos démarches, nous transmettons, s’il y a lieu, vos
coordonnées à l’Agirc, à l’Arrco ou à l’Ircantec.
- Sauf manifestation contraire de votre part, cette demande vaut également pour votre retraite complémentaire
obligatoire en tant que conjoint ou ex-conjoint de :
chef d’exploitation ou d’entreprise agricole, collaborateur et aide familial (régime des non-salariés agricoles),
chef d’entreprise, conjoint collaborateur, artisan, commerçant et industriel… (La Sécurité sociale pour les
indépendants).

À savoir avant de demander votre retraite

Les conditions suivantes doivent être remplies :
V
 otre conjoint ou ex-conjoint décédé a exercé une activité salariée, agricole, libérale, artisanale et/ou commerciale
ou cultuelle ;
V
 ous avez été marié avec la personne décédée (la vie maritale et le pacs ne permettent pas d’obtenir une retraite
de réversion) ;
V
 ous avez au moins 55 ans (ou au moins 51 ans, si votre conjoint ou ex-conjoint est décédé avant le 01/01/2009
ou a disparu avant le 01/01/2008) ;
Vous disposez de ressources ne dépassant pas un plafond autorisé.

Auprès de quel organisme envoyer cette demande ?

Cette demande doit être complétée, signée et accompagnée de tous les justificatifs demandés (voir page IV).
Vous devez déposer cette demande auprès de l’organisme de la dernière activité professionnelle de votre conjoint
ou ex-conjoint décédé.
Si votre dossier est complet dès le dépôt de votre demande et si vous remplissez les conditions d’attribution
de la retraite de réversion, vous bénéficierez d’une garantie de versement de votre retraite. À ce titre, nous nous
engageons à ce que votre premier paiement intervienne dans un délai de 4 mois maximum à compter de la date
de réception de votre dossier.
Après l’attribution de votre retraite de réversion

Important : vous devez nous faire connaître toute modification de vos ressources et /ou de votre situation familiale.
En effet, selon votre situation, votre retraite de réversion sera révisable :
jusqu’au 1er jour du mois suivant l’âge légal de départ à la retraite si vous n’avez aucun droit à une retraite personnelle ;
 u sinon 3 mois après le point de départ de l’ensemble de vos retraites personnelles (de base et complémentaires)
o
obtenues en France et/ou dans d’autres pays.

Comment compléter votre demande pour les rubriques suivantes ?

Vos enfants et ceux que vous avez élevés (page 2 de la demande)

 e montant de votre retraite peut être majoré si vous avez eu ou élevé au moins 3 enfants pendant 9 ans et avant leur
L
16e anniversaire. Réf.11776-04/2019
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Au titre des articles L.353-1 et suivants, L.382-17 et L.643-7 du Code de la Sécurité sociale,
L.732-41 et suivants du Code rural et de la Pêche maritime. 51671#05

Vous avez actuellement des enfants à charge (page 2 de la demande)

 ne majoration forfaitaire peut vous être accordée en complément de votre retraite de réversion, sous réserve que vous
U
ayez à votre charge un ou plusieurs enfants âgés :
de moins de 18 ans ;
de moins de 20 ans qui poursuivent leurs études ou qui sont atteints d’infirmités ou de maladies chroniques.

Le point de départ de votre retraite de réversion (page 3 de la demande)

C’est à vous de fixer le point de départ de votre retraite de réversion. Cette date est nécessairement le premier jour d’un
mois. Elle ne peut être antérieure à votre 55e anniversaire ou votre 51e anniversaire si votre conjoint ou ex-conjoint est
décédé avant le 01/01/2009, ou a disparu avant le 01/01/2008.
Si vous faites votre demande dans les 12 mois suivant le décès, le point de départ de votre retraite de réversion
peut-être fixé au 1er jour du mois suivant le décès.
Si vous faites votre demande au-delà des 12 mois suivant le décès, le point de départ de votre retraite de réversion
peut-être fixé au 1er jour du mois suivant le dépôt de votre demande.
 Important : Si vous ne fixez pas de point de départ, votre retraite de réversion prendra effet au plus tôt au 1er jour
du mois suivant le dépôt de votre demande.

Le cumul d’une pension d’invalidité de veuve ou veuf (page 3 de la demande)

Vous ne pouvez pas bénéficier en même temps d’une pension d’invalidité de veuve ou de veuf et d’une retraite de
réversion. Si vous pouvez prétendre à ces deux prestations, nous effectuerons une comparaison entre elles et nous vous
verserons celle dont le montant est le plus élevé.
Comment compléter votre déclaration de ressources ?
Quelles sont les ressources que vous devez déclarer ? (page 6 de la demande)
Vous devez déclarer vos ressources personnelles perçues en France et/ou dans un autre pays et si vous vivez en
couple (suite à remariage, concubinage, pacs), les ressources de votre conjoint actuel ou concubin ou partenaire
pacsé perçues en France et/ou dans un autre pays.
 Afin d’étudier votre demande, vous devez nous indiquer le montant brut mensuel de vos ressources (sauf pour les
revenus professionnels des non-salariés pour lesquels vous devez indiquer un montant brut annuel) pour les 3 mois
précédant le point de départ de votre retraite de réversion. Si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous vous
recontacterons afin d’étudier vos ressources sur une période de 12 mois.
Sont à déclarer :

1 Salaires, traitements, vacations, commissions ;

2 Revenus professionnels des non-salariés (bénéfices industriels ou commerciaux (BIC), bénéfices non
commerciaux (BNC), bénéfices agricoles (BA), micro BIC/BNC, etc.) : indiquez le montant annuel retenu par
l’administration fiscale ;

3 Indemnités versées par la caisse d’assurance maladie (indemnités journalières de maladie, accident du
travail, maladie professionnelle, maternité, paternité, adoption) ;

4 Allocations chômage ou préretraite versées par Pôle Emploi ou votre employeur ;

5 Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles tous régimes et prestations
diverses (pension d’invalidité, rente d’accident du travail, rente d’ascendant, etc.) : précisez les noms et
adresses des organismes payeurs et vos références ;
Précision : vous ne devez pas déclarer les majorations rattachées à toutes vos retraites personnelles de base ;

6 Retraites de réversion de base tous régimes (sauf allocation de veuvage, pension d’invalidité de veuf
ou de veuve, pension de veuve de guerre, rente de réversion des contrats Madelin, rente de survie des
régimes complémentaires d’invalidité décès) : précisez les noms et adresses des organismes payeurs et vos
références et mentionnez le nom du conjoint ou ex-conjoint décédé vous donnant droit à la retraite de réversion ;
Précision : vous ne devez pas déclarer les majorations pour enfants rattachées à toutes vos retraites de
réversion de la Sécurité sociale pour les indépendants, du régime général, du régime agricole, du régime libéral
(sauf avocats) et du régime des cultes ;

7 Retraites de réversion complémentaires tous régimes : précisez les noms et adresses des organismes
payeurs et vos références et mentionnez le nom du conjoint ou ex-conjoint décédé vous donnant droit à la
retraite de réversion ;

8 Allocations (allocation adulte handicapé, allocation du fonds de solidarité des anciens combattants, allocation
pour enfant à charge de la Caisse des dépôts et consignations, etc.) : précisez les noms et adresses des
organismes payeurs et vos références.

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III S 5136h
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 9 Autres revenus (prestation compensatoire suite à divorce, rente viagère obtenue à titre personnel issue
d’un contrat d’assurance vie ou d’une vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou
d’un fonds artisanal, avantages en nature, etc.) : indiquez la nature du revenu déclaré.

Pour les rubriques 10 et 11 : biens dont vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé êtes propriétaires,
avez l’usufruit ou avez fait donation depuis plus ou moins de 10 ans.
Important :
Si vous étiez mariés sous le régime de la communauté, vous ne devez pas déclarer :
- les biens constitués pendant le mariage avec votre conjoint ou ex-conjoint décédé ;
- les biens personnels de votre conjoint ou ex-conjoint décédé ;
Vous ne devez également pas déclarer les biens acquis en raison du décès de votre conjoint ou ex-conjoint.

  Biens immobiliers : maisons, appartements, immeubles, terrains, commerces, etc. (y compris ceux mis
en location), SAUF votre habitation principale et les bâtiments d’exploitation agricole :
indiquez la nature, l’adresse et la valeur actuelle des biens déclarés.
- S
 i les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien,
votre part et/ou celle de votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire pacsé) ;
- S
 i vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire pacsé) êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou
exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds
et, le cas échéant, la valeur des murs.
 Biens mobiliers (livrets d’épargne, placements d’argent, d’actions ou d’avoirs tels que les Sicav, bons du Trésor,
comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à certains artisans, commerçants et
exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d’un bien, etc.) : indiquez la nature et la valeur actuelle des
biens déclarés.
Pièces justificatives obligatoires à joindre dans tous les cas
r Une photocopie d’un justificatif d’état civil (voir ci-dessous) ;
r Un relevé d’identité bancaire RIB ou de caisse d’épagne (RICE) ;
r U ne photocopie de vos deux derniers avis d’impôt sur le revenu ou de vos deux derniers avis de situation
déclarative à l’impôt sur le revenu et, si vous vivez en couple, une photocopie des deux derniers avis d’impôt sur
le revenu ou des deux derniers avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu de votre concubin ou de votre
partenaire pacsé*.
r U ne photocopie de l’acte de naissance du conjoint ou de l’ex-conjoint décédé comportant les mentions marginales.
Pièces justificatives obligatoires à joindre selon votre situation
En fonction de votre situation Vous devez présenter l’original ou fournir
une photocopie lisible de :
Si vous êtes de nationalité française, ou ressortissant
votre carte d’identité ou passeport ou toute autre pièce
de l’Union Européenne**, de l’Islande, du Liechtenstein,
de la Norvège ou de la Suisse
justificative d’état civil et de nationalité r
toute pièce justifiant de votre état civil r
Si vous êtes d’une autre nationalité
et si vous résidez en France, toute pièce justificative de la
régularité de votre séjour, en cours de validité : titre de séjour
r
ou récépissé de votre demande

Si vous êtes veuf, divorcé, séparé, remarié,

ou si vous avez conclu un pacs
Votre livret de famille tenu à jour ou un jugement de séparation
ou une attestation d’enregistrement d’un pacte civil de solidarité
r
Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé des enfants votre livret de famille tenu à jour ou un extrait d’acte
de naissance des enfants r
Pour les enfants recueillis la décision de justice vous confiant l’enfant r
Un certificat de scolarité ou un certificat médical ou toute pièce
Si vous avez déclaré des enfants à charge justifiant la charge de l’enfant (notification CAF, justificatif de
domicile, etc.)
r
À savoir : L’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) ou l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) sont des prestations qui
peuvent être attribuées en complément de votre retraite sous certaines conditions et si vous justifiez de faibles ressources. Ces prestations
doivent faire l’objet d’une demande spécifique.
*Ces documents fiscaux sont nécessaires pour déterminer les prélèvements sociaux applicables sur votre retraite
**Liste des pays de l’Union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France,
Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie,
Slovénie, Suède.
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Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Nous adresser des photocopies de bonne qualité. Ne pas les scotcher ou les agrafer, ni les surligner en couleur.

1 - Votre identité
Votre n° de sécurité sociale :
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) : .......................................................................................................................................................................................................................
Votre nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjoint(e)) : .........................................................................................................................................................
Vos prénoms (soulignez votre prénom usuel) :............................................................................................................................................................................................................................
Votre date de naissance : Votre nationalité : ..............................................................................................................
Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) : ............................................................................................................................................
Département de naissance : .................................................................................. Pays de naissance : ...............................................................................

2 - Vos coordonnées
Votre adresse :................................................................................................................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse (bât, esc. étage, lieu-dit) : ..................................................................................................................................................................
Code postal : Commune :......................................................................................................................................................................................................
Pays : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Votre adresse mail* : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Votre téléphone* :

3 - Votre conjoint, ou ex-conjoint décédé ou disparu

Son n° de sécurité sociale :

Madame Monsieur
Son nom de famille (nom de naissance) : ......................................................................................................................................................................................................................................................................
Son nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjoint(e)) : ............................................................................................................................................................................................
Ses prénoms (soulignez son prénom usuel) :...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Sa date de naissance : Sa nationalité : ...................................................................................................................................................................
Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :...........................................................................................................................................................................
Département de naissance :..........................................................................................Pays de naissance :.................................................................................................................
Date de mariage : Sa date de décès ou de disparition :

4 - Votre situation actuelle

Marié Pacsé En concubinage Divorcé Séparé Veuf
Depuis le Depuis le

Conjoint porté disparu depuis le :

*Les données de contact collectées sont destinées à faciliter l’instruction de votre demande en cas de besoin d’échanges dans le cadre de nos missions de service public.
Les destinataires de ces données sont les régimes de retraite de base concernés par la présente demande ainsi que certains régimes de retraite complémentaire. Les
données collectées sont conservées le temps nécessaire au versement de la prestation.

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5 - Votre conjoint, votre partenaire pacsé ou votre concubin actuel

Son n° de sécurité sociale :

Madame Monsieur
Son nom de famille (nom de naissance) : ......................................................................................................................................................................................................................................................................
Son nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjoint(e)) : ............................................................................................................................................................................................
Ses prénoms (soulignez son prénom usuel) :...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Sa date de naissance : Sa nationalité :.................................................................................................................................................................
Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :...........................................................................................................................................................................
Département de naissance :........................................................................................................Pays de naissance :...................................................................................................

6 - Vos enfants et ceux que vous avez élevés*

Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint, ou de votre (vos) précédents conjoints, les enfants recueillis,
adoptés y compris les enfants mort-nés ou décédés. Si vous n’avez pas assez de place dans le tableau, complétez cette liste sur
une feuille blanche que vous joindrez à cette demande.

Lien Date Nombre d’années de prise en

Nom de famille Prénom
de parenté de naissance charge jusqu’au 16e anniversaire

........................................................... .................................................. ..........................................

........................................................... .................................................. ..........................................

........................................................... .................................................. ..........................................

........................................................... .................................................. ..........................................

7 - Vous avez actuellement des enfants à charge*

Percevez-vous des prestations

Lien
Nom de famille Prénom Date d’orphelin servies par un régime
de parenté
de naissance de retraite de base ?

........................................................... ................................................ ........................................... oui non

........................................................... ................................................ ........................................... oui non

........................................................... ................................................ ........................................... oui non

........................................................... ................................................ ........................................... oui non

*merci de consulter la notice Réf.11776-04/2019

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8 - Point de départ de votre retraite de réversion*

À quelle date souhaitez-vous fixer le point de départ de votre retraite de réversion ? 0 1 2 0
Avez-vous exercé une activité professionnelle en France et/ou dans d’autres pays ?.....................................................oui non
Si oui, avez-vous obtenu la totalité de vos droits à retraites personnelles de base et complémentaires en France et/ou
dans d’autres pays ?............................................................................................................................................................................................................... oui non
- Si oui, précisez l’organisme payeur, la référence et le point de départ de chacune de vos retraites personnelles, ainsi
que le dernier montant brut mensuel.

Nom de l’organisme Référence Point de départ Montant brut mensuel

................................................................................. .......................................................................... ..............................................................

s
................................................................................. .......................................................................... ..............................................................
s
................................................................................. .......................................................................... ..............................................................
s
................................................................................. .......................................................................... ..............................................................
s
- Si non, précisez la date ou l'âge auquel vous pensez obtenir la totalité de vos retraites personnelles de base
et complémentaires : ................................................................................................................................................................................................................................................

9 - Avez-vous demandé ou percevez-vous actuellement une pension d’invalidité

de veuve ou de veuf* ? ..................................................................................................................................................................... oui non

Si oui, complétez ci-dessous :

Nom de l’organisme qui vous sert cette prestation : .....................................................................................................................................................................
Son adresse.......................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :

10 - Situation du conjoint ou ex-conjoint décédé

Votre conjoint ou ex-conjoint décédé a-t-il eu à sa charge permanente un ou plusieurs adulte(s) handicapé(s) ? ..oui non
Si oui, précisez combien :

Votre conjoint ou ex-conjoint décédé a-t-il élevé un ou plusieurs enfant(s) handicapé(s) ?....................................... oui non

Si oui, indiquez la période de prise en charge : du au

Si votre conjoint ou ex-conjoint décédé n’était pas encore retraité, par quel organisme de sécurité sociale les dépenses
de santé de votre conjoint ou ex-conjoint décédé étaient-elles prises en charge ?
Cpam Organismes conventionnés La Sécurité sociale pour les indépendants MSA

autre organisme français, précisez : ..................................................................................................................................................................................................

organisme étranger, précisez : ...............................................................................................................................................................................................................

je ne sais pas

*merci de consulter la notice Réf.11776-04/2019

3 S 5136h
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Votre conjoint ou ex-conjoint décédé a-t-il exercé une activité professionnelle dans d’autres pays que la France ?

.....................................................................................................................................................................................................................................................................oui non

Période dans ce pays : de à Période dans ce pays : de à

Activité exercée :........................................................................................................ Activité exercée :........................................................................................................

Lieu de l’emploi :........................................................................................................ Lieu de l’emploi :........................................................................................................

Pays :................................................................................................................................... Pays :...................................................................................................................................

Votre n° de cotisant : ............................................................................................. Votre n° de cotisant :..............................................................................................

11 - Vos dépenses de santé sont-elles prises en charge par un organisme de sécurité

sociale d’un pays autre que la France* ? oui non ..................................................................................................................................................

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier,
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.
Je reconnais être informé qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits
à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles
L.114-19 à L.114-21 du code de la sécurité sociale.

Fait à : ................................................................................................................................
le :

Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi

« informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification aux données vous concernant auprès de votre organisme Votre signature :
d’assurance retraite. En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pou-
vez introduire une réclamation auprès de la Commission nationale Informatique et
Libertés (CNIL). La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque
se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter
d’obtenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de
déclaration d’un changement de situation ayant abouti ou non au versement de
prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de
l’article L114-17 du code de la sécurité sociale.

Réservé au conseiller retraite

1ère intervention le

demande délivrée le réception le

Je soussigné(e) certifie avoir vérifié à l’aide des pièces justificatives valables Cachet de l’organisme :
que le demandeur m’a présentées, la conformité des renseignements
fournis sur sa nationalité, son état civil, celui de son conjoint, de son
partenaire de pacs ou de son concubin, celui des (nombre en toutes lettres)
…………………………………………. enfants mentionnés ci-dessus.

Signature du conseiller retraite :

Fait le :

Vous venez de remplir votre demande de retraite de base de réversion. Pour que votre dossier soit complet, vous devez
obligatoirement transmettre les pièces justificatives détaillées sur la notice page IV et remplir la déclaration de ressources
pages 6 à 8.
*Cette information est nécessaire pour déterminer les prélèvements sociaux applicables sur votre retraite
Réf.11776-04/2019
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L.732-41 et suivants du Code rural et de la Pêche maritime. 13364*06

Vos nom et prénoms : ........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Votre n° de sécurité sociale :

Retraite de réversion • Déclaration de ressources

Madame, Monsieur,
Pour me permettre d’examiner vos droits à retraite de réversion, je dois connaître vos
ressources. Vous devez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant :
- si vous vivez seul, vos ressources perçues en France et/ou dans un autre pays,
- si vous vivez en couple, suite à remariage, pacs ou concubinage, vos ressources
et celles de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé perçues en France et/ou
dans un autre pays.
Les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant le point de départ
choisi (page 3 de la demande).
Par exemple, si vous fixez le point de départ de votre retraite de réversion au 1er avril
d’une année, vous devez indiquer vos ressources des mois de janvier, février et mars.
Pour vous aider à établir votre déclaration de ressources, reportez-vous aux informations
figurant sur la page Ill de la notice, notamment le détail des ressources à exclure.
S’il vous manque de la place pour certaines rubriques, utilisez une page blanche que
vous joindrez à votre déclaration.
Enfin, n’oubliez pas de joindre la photocopie de vos deux derniers avis d’impôt sur le
revenu ou de vos deux derniers avis de situation déclaration à l’impôt sur le revenu et,
si vous vivez en couple, la photocopie des deux derniers avis d’impôt sur le revenu ou
des deux derniers avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu de votre concu-
bin ou de votre partenaire pacsé.

Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Votre correspondant,

Réf.11776-04/2019
5 S 5136h
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L.732-41 et suivants du Code rural et de la Pêche maritime. 13364*06

Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant

en page 5 et reportez vous à la notice d’information en pages III et IV.
Vous devez déclarer le montant brut de vos revenus personnels perçus en France et/ou dans un autre
pays et si vous vivez en couple (suite à remariage, concubinage, pacs), les revenus de votre conjoint
actuel ou concubin ou partenaire pacsé perçus en France et/ou dans un autre pays.
VOUS VOTRE CONJOINT ACTUEL
(précisez les 3 mois concernés) (précisez les 3 mois concernés)

Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

1 - Salaires et gains assimilés

........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................
s s s s s s

2 - Revenus professionnels des non salariés (inscrivez le montant annuel retenu par l’administration fiscale)
........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s
3 - Indemnités maladie
........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s
4 - Allocations chômage
........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s ........................................ s

5 - Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
Organisme :............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

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6 - Retraites de réversion de base (indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations
ainsi que la/les références et précisez le nom du conjoint décédé vous ouvrant droit à la retraite de réversion)

Organisme : ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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Réf.11776-04/2019
6 S 5136h
 Demande unique de retraite de base de réversion
Au titre des articles L.353-1 et suivants, L.382-17 et L.643-7 du Code de la Sécurité sociale,
L.732-41 et suivants du Code rural et de la Pêche maritime. 13364*06

7 - Retraites de réversion complémentaires (indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations
ainsi que la/les références et précisez le nom du conjoint décédé vous ouvrant droit à la retraite de réversion)
.Organisme : .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................

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8 - Allocations (allocation adultes handicapés, allocation amiante, etc.)

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

Organisme : ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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9 - Autres revenus (pension alimentaire, prestation compensatoire, etc.)

(indiquez la nature de la prestation ainsi que les noms et adresses des organismes
ou des personnes servant la/les prestations ainsi que la/les références)
Organisme : ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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 os biens et, si vous vivez de nouveau en couple, les biens de votre conjoint actuel ou partenaire
V
pacsé ou concubin

10 - Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains

(à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments de l’exploitation agricole)
Précisez la nature du bien immobilier déclaré et s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit :

Adresse Valeur actuelle

Personnels : .......................................................................................................................................................
..........................................................
..................................................................................................... ....................................................................................................................................................... s
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Communs au ménage actuel : .......................................................................................................................................................

..........................................................
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....................................................................................................................................................... s
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De votre conjoint actuel, concubin, .......................................................................................................................................................

partenaire pacsé : ..................................................... ....................................................................................................................................................... ..........................................................

s
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Réf.11776-04/2019
7 S 5136h
 Demande unique de retraite de base de réversion
Au titre des articles L.353-1 et suivants, L.382-17 et L.643-7 du Code de la Sécurité sociale,
L.732-41 et suivants du Code rural et de la Pêche maritime. 13364*06

Habitez-vous la maison dont vous ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé êtes propriétaire ? ................ oui non

Une partie de cette maison est-elle louée ? ..................................................................................................................................................................oui non

Si oui, valeur de la partie louée .................................................... s

Donations : vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé avez-vous fait une donation de biens immobiliers
depuis plus de 10 ans avec réserve d’usufruit ....................................................................................................................;; depuis moins de 10 ans
si oui, qui est le donateur ? Vous-même Votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé Vous et votre conjoint actuel
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation : .......................................................

Précisez la nature du bien immobilier

Adresse Valeur actuelle
donné (maison, appartement, terrain)
.......................................................................................................................................................
..........................................................
..................................................................................................... ....................................................................................................................................................... s
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11 - Biens mobiliers : livrets d’épargne, titres, actions, obligations, capitaux d’assurance

Précisez la nature du bien mobilier : Valeur actuelle

Personnels :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................................
s
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s
Communs au ménage actuel :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................
s
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................
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De votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................
s
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................
s

Donations : vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé avez-vous fait une donation
de biens mobiliers depuis moins de 10 ans ? .........................................................................................................................................................oui non
si oui, qui est le donateur ? Vous-même Votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé Vous et votre conjoint actuel
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation : .................................................

Précisez la nature du bien mobilier donné (livrets d’épargne, titre actions, etc.) Valeur actuelle
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J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier,
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.
Je reconnais être informé qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits
à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles
L. 114-19 à L. 114-21du code de la sécurité sociale
Fait à : .............................................................................................................................................................................................................. Le :
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » Votre signature :
du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant
auprès de votre organisme d’assurance retraite. En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous
pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés (CNIL). La loi
rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses
déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1
à 441-9 du code pénal). En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de
déclaration d’un changement de situation ayant abouti ou non au versement de prestations indues, peut
faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L114-17 du code de la sécurité sociale.

Réf.11776-04/2019
8 S 5136h