Cours

2021-2022 DES SORGHO Ulrich

DES BAYO ABDOULAYE

TRACHEOTOMIE
PLAN
 Définir la trachéotomie
 Connaitre les indications de la trachéotomie
 Décrire la technique de la trachéotomie
 Décrire les incidents et accidents per opératoires
d’une trachéotomie
Plan
1- Généralités
1-1. Définition
1-2. Intérêt
1-3. Rappels anatomiques et physiologiques
2-.JUSTIFICATION DE L’INTERVENTION
3. INTERVENTION
3-1. TDD
3-2. Autres techniques
3-3. Accidents et incidents
4. Période post opératoire
Conclusion
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1. GENERALITES
1.1. Définition
Ouverture de la trachée cervicale et sa mise en communication
avec l’air ambiant par le biais d’une canule
1.2. Intérêt
 Geste d’urgence et de sauvetage
 Il existe plusieurs types de trachéotomie :
trachéotomie chirurgicale, trachéotomie percutanée et la
trachéostomie
 Note Africaine : la trachéotomie est un geste
beaucoup plus pratiqué dans notre contexte à cause du
manque de matériel performant de réanimation. Le
manque de matériel de trachéotomie tel que les canules
1.3. Rappel anatomique
La trachée = conduit cervico-thoracique fibro cartilagineux
aérifère, oblique en bas et en arrière, qui fait suite au larynx à
hauteur de C6, se termine dans le thorax par bifurcation en
deux bronches principales au niveau du médiastin moyen, à
hauteur de la Vème vertèbre thoracique. La trachée se présente
sous la forme d’un conduit cylindrique aplati en arrière.
Longueur= 6cm, calibre = 12mm chez l’adulte. Chez
l’enfant, Sa longueur est variable en fonction de l’âge (2,5 cm
à 1 an, 6 cm à 10ans).
La trachée descend obliquement sur la ligne médiane d’avant
en arrière, s’éloignant progressivement de la surface cutanée.
Elle est à 18 mm de la peau dans la région infra-
cricoïdienne, à 4 - 4,5 cm au niveau du manubrium sternal,

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à 7 cm au niveau de la bifurcation trachéale. L’accès à la
trachée est ainsi plus facile dans sa portion supérieure
qu’inférieure.
 Les rapports de la trachée:
S’effectuent par l’intermédiaire d’une gaine celluleuse qui
se poursuit dans le médiastin constituant une voie privilégiée
de diffusion d’un emphysème sous cutané par effraction à
point de départ cutané ou trachéal.
Antérieur: La paroi cervicale de la superficie a la
profondeur
 peau
 tissu sous cutané
 platysma
 aponévrose cervicale superficielle (scm, vja)
 aponévrose cervical moyenne /muscle sous
hyoïdiens
 isthme thyroïdien
 trachée

Coupe transversale passant par C6

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En avant de la trachée, de haut en bas, se trouve l’isthme
thyroïdien, en regard du 2ème et 3ème anneau, puis les veines
thyroïdiennes inférieures, souvent volumineuses, et parfois
l’artère thyroïdienne moyenne.
Cet ensemble est revêtu par des éléments musculo-
aponévrotiques, la trachée apparaissant au fond d’un losange
musculaire, le classique losange de la trachéotomie, Limité:
• en haut : Par les bords médiaux des muscles
sterno cleido hyoidien
• en bas : Par les bords médiaux des muscles
sternothyrodien

Le losange de la tracheotomie

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1-4. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La trachée est la seule voie de passage de l’air vers les
alvéoles pulmonaires, elle participe ainsi à plusieurs
fonctions :
 Fonction aérienne : La trachée est un conduit
perméable à l’air durant tout le cycle respiratoire : permet
tout à la fois l’hématose sanguine et la phonation.
 Fonction immunitaire : la trachée participe à la
défense des voix aériennes respiratoires grâce à la
présence d’amas lymphoïdes pariétaux.
 Fonction de drainage : la trachée permet
l’évacuation des sécrétions vers le larynx, grâce à son
revêtement muqueux cilié.
 Enfin la trachée intervient aussi dans la
déglutition : lors du temps pharyngien de la déglutition,
la trachée ascensionne avec le pharyngolarynx par
contraction des muscles élévateurs du larynx. Une
trachéotomie avec fixation trachéale au plan cutané gêne
cette dynamique.
2. JUSTIFICATION DE L’INTERVENTION
2.1. Démarche diagnostique
● Interrogatoire: Précis, succinct.
- Malade: Identité; ATCD personnels médicaux et
chirurgicaux (intervention ORL ? Notion de traumatisme
cervical ?) ; ATCD familiaux ; notion d’atopie personnelle ou
familiale ; alcoolo-tabagisme chronique ?
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- Maladie : date du début, évolution, circonstances
déclenchantes, signes associés
● Examen physique: confirme l’urgence respiratoire:
dyspnée laryngée ou trachéale majeure/ classification de
chevalier Jackson
● Paracliniques: urgence+++ → GSRH, réglée→ NFS,
GSRH, TP/TCK, Rx cou F/P
2-2.Indications
Il existe 03 grandes indications :
 Si suffocation par une obstruction, une tumeur ou un
traumatisme laryngée ou trachéal, → urgence
respiratoire→ trachéotomie d’urgence
 Ventilation assistée lorsque la fonction respiratoire
est défaillante (insuffisance respiratoire, réanimation)
→trachéotomie de ventilation
 BPCO, bronchorrhée: trachéotomie d’aspiration
2-3.Contre-indications
En cas d’extrême urgence ces contre-indications ne se
justifient pas.
▬ Opérateur non expérimenté
▬ Troubles de la coagulation majeure (CIVD, fibrinolyse)
▬ Infection locale
▬ Traumatisme du rachis cervical
3. INTERVENTION
3.1. TDD: trachéotomie chirurgicale réglée de l’adulte

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3.1.1. Préparation du malade
 Counseling et consentement éclairé du patient
 Bilan préopératoire
 Consultation préanesthésique
3.1.2. Anesthésie
 AG  avec intubation oro ou nasotrachéale
 Anesthésie locale
3.1.3. Instrumentation
 Un éclairage suffisant
 Pince de Laborde
 Jeu de canules de tailles différentes
 Un flacon de xylocaïne à 2% adrénalinée ou non
 1 dispositif d’aspiration
 1 bistouri froid et un bistouri électrique qui facilite
l’hémostase si on est en salle d’opération
 Une pince à disséquer avec/sans griffe
 Une paire de ciseaux de Metzenbaum
 Une paire de ciseaux droit Deux écarteurs de
Faraboeuf
 Trois pinces de Kocher
 3 Pinces de leriche
 Un porte aiguille
 Des consommables: compresses, gants stériles,
antiseptiques, séringues et une aiguille.
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Il existe
- des canules avec ballonnet qui permettent d’assurer
l’étanchéité nécessaire à l’intérieur de la trachée, et de
protéger les voies respiratoires des sécretions et fausses
routes. Elles sont utilisées dans les suites immédiates de
la trachéotomie pour protéger les voies respiratoires des
saignements et secrétions, et en cas de fausses routes et
de ventillations artificielles.
- Des canules sans balonnets qui peuvent etre canules
rigides en métal (argent), plastiques, en acrylique, des
canules souples : en PVC ou silicone. Elles sont utilisées
en rélais des canules avec ballonnets chez le sujet
conscient non ventillés en l’absence de fausses routes

3.1.4. Installation
 Patient en DD, billot sous les épaules
(hyperextension). L’occiput repose sur la table.
 le cou et la région présternale sont désinfectés.
Champage carré laissant libre la région médiane du cou
depuis le menton jusqu’au sternum.
 Le chirurgien se place à droite du patient,
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  L’aide en face de lui,

3.1.5. Technique proprement dite

Elle se décompose en 4 temps :
1èr temps INCISION 2 possibilités:
♦L’incision horizontale arciforme est pratiquée dans un pli
du cou, deux travers de doigts au dessus du manubrium sternal
joignant les 2 bords du SCM. Elle est actuellement la plus
utilisée car elle laisse une cicatrice peu visible.
♦Verticale strictement médiane: du bord inferieur du
cricoïde au creux sus sternal→ urgence. Elle laisse une
cicatrice inesthétique, adhérant très souvent à la trachée

2e temps : Exposition

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La loge viscérale est ouverte au niveau de la ligne blanche en
restant strictement médiane.
Les muscles sous-hyoïdiens, sterno-cléidohyoïdiens et
sternothyroïdiens sont refoulés latéralement à l’aide des
écarteurs.
-Le bord supérieur de l’isthme est repéré dans la région sous-
cricoïdienne.
-On décolle l’isthme de la face antérieure de la trachée.
-Après avoir passé un dissecteur, l’isthme est sectionné de
haut en bas entre les deux pinces.
L’hémostase est assurée par une ligature appuyée à l’aide d’un
fil serti résorbable.
3e temps: Gestes
Ouverture trachéale : L’ouverture doit être réalisée entre le 2e
et le 4e anneau trachéal (c’est la trachéotomie transisthmique)
après s’être assuré du bon fonctionnement de l’aspiration.
L’incision peut être de plusieurs types:
–Incision verticale, simple, médiane qui favorise les risques de
fracture des anneaux trachéaux lors des changements de
canule
– Incision en « H » couché,
-Incision en U inversé
– taille d’une pastille trachéale, médiane, à proscrire chez
l’enfant;
Les volets, surtout s’ils sont repérés par un fil de rappel,
facilitent la réouverture en urgence.

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 Les différents types d’incision de la trachéotomie

Mais une ouverture trop haute expose à la sténose sous-

glottique et une ouverture trop basse à des complications
vasculaires.
Dans les laryngectomies, on fait une trachéotomie sus-
isthmique pour pouvoir emporter l’orifice de trachéotomie lors
de l’intervention.
 Mise en place de la canule
L’anesthésiste-réanimateur enlève la sonde d’intubation
et la canule de trachéotomie est mise en place. Le
ballonnet est gonflé. La canule est maintenue en place
par des points de suture ou des attaches à travers les
orifices de la plaque de cou
 Pansement
Après révision de l’hémostase Le pansement comprend un
carré de gaz perforé et glissé sous la plaque de la canule, un
tissu imperméable isolant le thorax des sécrétions bronchiques
et une bavette placée devant l’orifice canulaire pour filtrer l’air
inspiré.
3.2. Autres types d’interventions

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3.2.1. Trachéotomie de l’enfant
Le faible diamètre de la trachée, sa mollesse et sa mobilité
latérale rendent l’intervention délicate.
 Anesthésie
Le geste chirurgical est presque toujours réalisé chez un enfant
intubé, soit par une sonde d’intubation, soit par un tube
bronchoscopique qui rigidifie la trachée et l’immobilise.
 Incision et dissection
Tête parfaitement immobile en position médiane et en hyper
extension légère. L’incision est verticale le plus souvent.
La dissection doit dans tous les cas rester strictement médiane
et pour ce faire éviter le recours aux écarteurs qui entraînent
une latéralisation. Le repérage au doigt de la trachée est
indispensable afin de ne pas prendre un axe carotidien pour la
trachée.
Chez l’enfant, l’isthme thyroïdien de petite taille peut être
facilement refoulé vers le haut ou vers le bas.
 Ouverture trachéale
Entre le 2e et le 4e anneau. La résection trachéale est contre-
indiquée. Une incision en « I » avec repérage des berges par
un fil est la plus courante. La mise en place de la canule obéit
aux mêmes règles que chez l’adulte.
Ces canules ne comportent pas de ballonnet et exigent une
hémostase parfaite. La trachéotomie de l’enfant est
caractérisée par une morbidité particulière liée à des
difficultés de décanulation, par la formation de tissu de
granulation, mais également le risque de sténose.

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3-2-2.Trachéotomie chirurgicale d’extrême urgence
C’est un geste d’urgence qui s’effectue dans un contexte de
stress chez un patient dyspnéique soit au décours d’un
traumatisme cervical, soit dans un contexte tumoral avec
intubation impossible.
Vu le contexte d’urgence: Anesthésie Locale
Patient maintenu dans la position la moins inconfortable
généralement demi assise. Incision le plus souvent verticale
médiane entre le manubrium et le cricoide sectionnant peau et
ligne blanche .
Il faut pratiquer une ouverture très haute, sous cricoïdienne.
Dans ces cas, si la trachéotomie doit être laissée en place
pendant une période assez longue, il faut reprendre
l’intervention pour placer la canule dans une position correcte
qui évite les complications.
Section de l’isthme et ouverture de la trachée après infiltration
de lidocaine (2cc) par ponction intra trachéale puis mise en
place de la canule. Quand les VAS son sécurisées, le patient
peut être endormi et on réalise l’hémostase
3.2.3. Trachéotomie percutanée
 Repérage cutané des anneaux trachéaux,
 une puncture ou une incision cutanée, une puncture
trachéale à l’aide d’une aiguille montée sur un cathéter,
 une vérification à l’aide d’une seringue de la pénétration
trachéale, la mise en place d’un fil dans la trachée
 Agrandissement de l’ouverture trachéale par des tubes
dilatateurs jusqu’à ce que le diamètre de l’ouverture

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 trachéale permette la mise en place de la canule qui est
alors insérée.

3.3. Incidents et accidents peropératoires

 Hémorragies: Atteine de la veine thyroïdienne
inferieure, artère thyroidienne Moyenne, tronc veineux
brachio-céphalique lors des incisions basses
 Blessure organes de voisinage: œsophage, thyroïde,
récurrents, dôme pleural
 Arrêt cardiaque
 Apnée ou syncope respiratoire: ouverture trachéale
progressive. Si persistance→ mauvaises indications (ex:
malformation cardiaque)
4. PERIODE POST OPERATOIRE
4-1.Soins post-opératoires

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L’ouverture de la trachée entraîne une modification de la
muqueuse trachéale et une infection de la trachée qui va
conduire à une suppuration locale et la stagnation des
sécrétions, sources de bouchons trachéaux. Les soins locaux
visent à minimiser les effets de ces modifications.
Humidification : indispensable. Elle est assurée par des
aérosols réguliers, le recours éventuel à un nez artificiel,
fourni avec certaines canules, voire l’instillation de sérum
physiologique.
Orifice cutané de la trachéotomie : est nettoyé tous les jours,
voire deux fois par jour, afin d’éviter la macération et la
stagnation péri orificielle des sécrétions.
Aspiration trachéale : indispensable. Elle est pratiquée avec
le maximum d’asepsie, en ayant recours à des sondes souples,
non traumatiques.
La pression d’aspiration ne doit pas être trop élevée pour
éviter de traumatiser la muqueuse.
Changement de canule : effectué à un rythme variable selon
la technique utilisée : à la 48e heure pour la technique
chirurgicale, à une date plus tardive pour les autres techniques,
environ 7 jours pour la technique percutanée.
Le rythme ultérieur de changement est fonction de
l’importance des sécrétions et des épisodes infectieux. Ce
changement doit être effectué la première fois par le
chirurgien, dans de bonnes conditions de visibilité.
Antibiothérapie pendant 8 jours
4-2.Complications
PRECOCES (<4J)
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 ■ Hémorragie: lâchage de fil/Tronc vasculaire→ Reprise +/-
Ballonnet
■ Emphysème sous cutané (incision trachéale/sutures
cutanées)
■ Canule mal placée ou obturée (patient parle, respire mal)
■ Rejet canule: canule trop courte/ Blessure de la carène si
canule trop longue
■ Dysphagie: compression de l’Œsophage par la canule
pouvant entrainer des fistules
■ Encombrement Bronchique

SECONDAIRES (4J- 1 mois)

 Infection (locale ou locorégionale)
 Fistule œso - trachéale (sonde à ballonnet) → toux à a
déglutition
 Reprise de la dyspnée (Bouchon, tissu de granulation)
 Hémorragie→ rare (TBCA, TBCV)
 Difficultés de décanulation
TARDIVES (> 1 mois)
■ Sténose laryngo - trachéale
■ Cicatrices cutanées vicieuses

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CONCLUSION
La trachéotomie est un geste de sauvetage et reste avec
l’intubation laryngo-trachéale le traitement de choix de
l’insuffisance respiratoire aigüe.
Une parfaite connaissance de ses indications et de sa pratique
par le médecin ORL est indispensable afin d’évité ses
complications.

Références
- BONFILS P.anatomie ORL
- Trachéotomie, EMC ORL 2008
- ORL pour le praticien, Ch. Dubreuil et coll.
- Entrainement chirurgical ORL, P. Pazat et coll.
- Anatomie et physiologie de la trachée, EMC ORL 2008
- Thrachéotomie : à propos de 200 cas ; thèse 2011 Dr
Mostadi Imane

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