La Revue de médecine interne 33 (2012) 503–513

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Mise au point

Neurolupus (2e partie). Description des outils diagnostiques et thérapeutiques

devant une manifestation psychiatrique ou neurologique centrale au cours du
lupus érythémateux systémique
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (2nd part). Diagnostic and treatment tools in
psychiatric or central nervous system manifestations in systemic lupus erythematosus
G. Lefèvre a,b, H. Zéphir b,c, E. Michelin d, F. Semah e, F. Warembourg f, J.-P. Pruvo d, E. Hachulla a,b, P. Lenfant e
, S. Dubucquoi b , P. Vermersch b,c , P.-Y. Hatron a , L. Prin b , D. Launay a,∗,b
a
Service de médecine interne, centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares (sclérodermie), université Lille Nord de France, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille,
59037 Lille cedex, France
b
EA2686, faculté de médecine H. Warembourg, université Lille Nord de France, institut d’immunologie, 59037 Lille, France
c
Service de neurologie D, université Lille Nord de France, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
d
Service de neuroradiologie, université Lille Nord de France, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
e
Service de médecine nucléaire et imagerie fonctionnelle, université Lille Nord de France, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
f
Service de psychiatrie, consultation de psychiatrie de liaison, université Lille Nord de France, hôpital Michel-Fontan, CHRU de Lille, 59037 Lille, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les manifestations neurologiques et psychiatriques du lupus érythémateux systémique sont un ensemble
Disponible sur Internet le 9 mai 2012 hétérogène de manifestations cliniques regroupées sous le terme de « neurolupus ». Le mérite de la
nomenclature proposée en 1999 est d’avoir harmonisé la terminologie des manifestations neuropsy-
Mots clés : chiatriques, ce qui a permis de rendre comparables les études. Mais cette classification n’a pas résolu le
Lupus érythémateux systémique problème de tout médecin face à un événement neurologique ou psychiatrique chez un patient lupique :
Neurolupus comment attribuer cet événement au lupus et comment le prendre en charge ? Les séries de patients
Antiphospholipides
rapportées dans la littérature permettent de répondre en partie à ces questions, mais l’apport des outils
diagnostiques modernes doit encore être évalué pour optimiser les démarches diagnostiques et permettre
de distinguer un événement neuropsychiatrique directement lié à la maladie lupique, d’un événement
secondaire (« réactionnel ») ou complètement indépendant de la maladie. Dans cette seconde partie de la
littérature dédiée au neurolupus, nous nous proposons donc de recenser les arguments qui peuvent être
en faveur de la responsabilité du lupus dans la survenue d’un événement neuropsychiatrique et devant
lesquels les traitements immunosuppresseurs doivent être discutés.
© 2012 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Neurological and psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus are a heterogenous set
Systemic lupus erythematosus of clinical manifestations grouped under the term of “neuropsychiatric systemic lupus erythematosus”.
Neuropsychiatric systemic lupus The classification of these manifestations published in 1999 has harmonized the definitions cases used
erythematosus in the studies but did not help the clinician to positively identify a specific manifestation of lupus or a
Antiphospholipids
neurological or psychiatric event occurred independently of the disease. Published cases series help us to
identify neurological or psychiatric manifestations of lupus but modern diagnosis tools contribution have
to be evaluated in order to optimize diagnosis management of such manifestations and to distinguish
specific events related to lupus and independent manifestations. In this second part of our literature
review about neuropsychiatric lupus, we propose to identify arguments, which could be in favor of lupus

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Launay).

0248-8663/$ – see front matter © 2012 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2012.03.354
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responsibility in front of a neurological or psychiatric event, and immunosuppressive treatments

which are recommended.
© 2012 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Introduction patients lupiques (n = 46) et des sujets sains (n = 46) : en excluant

les céphalées, les troubles cognitifs modérés, les troubles anxieux,
Notre revue de la littérature regroupant les séries de cas éta- les dépressions modérées, et les polyneuropathies non confirmées
blies sur la base de la nomenclature proposée par les experts par l’électromyogramme, la prévalence des manifestations passait
de l’American College of Rheumatology (ACR) en 1999 a mon- de 91 à 46 % chez les patients, et de 54 à 7 % chez les sujets sains,
tré que la prévalence du neurolupus, telle qu’elle est définie par et la spécificité des critères ACR de 46 à 93 % [4]. Si le symptôme
cette nomenclature, varie de 20 à 97 % selon les études [1]. Cette neurologique ou psychiatrique est banal, c’est-à-dire semblable aux
grande variabilité souligne le manque de spécificité des critères manifestations fréquemment rencontrées dans la population géné-
diagnostiques de 1999, qui retiennent comme manifestations neu- rale, le comité d’experts de l’EULAR estime qu’il ne doit pas être
rologiques ou psychiatriques de lupus aussi bien des événements retenu comme une manifestation du lupus [5].
bénins et aspécifiques comme les céphalées de tension ou les
troubles cognitifs légers que des événements graves et poten- 2.2. Arguments chronologiques
tiellement plus spécifiques, comme une myélite ou des troubles
psychotiques [2]. Cette variabilité est également le reflet de la La plupart des manifestations neuropsychiatriques sont inau-
grande hétérogénéité méthodologique des études qui a été mise gurales ou surviennent dans l’année qui suit le diagnostic de lupus
en évidence dans une méta-analyse récente [3]. Ainsi, les études (50 à 60 %) [5]. Cette donnée appelle cependant deux autres obser-
rétrospectives basées sur les données recueillies dans les dos- vations :
siers, sous-estiment les manifestations subjectives, comme les
syndromes dépressifs réactionnels, les céphalées ou les troubles • 40 à 50 % des patients peuvent donc avoir des manifestations à
cognitifs : la prévalence globale est alors de 18 %. À l’inverse, les distance du diagnostic de lupus ;
études prospectives peuvent surestimer ces manifestations (sensi- • les patients dont les manifestations seront précoces vont sou-
bilité excessive des tests, dépistage systématique de manifestations vent présenter d’autres manifestations systémiques de la maladie
sans retentissement clinique) : la prévalence globale est cette fois pour que le diagnostic de lupus puisse être envisagé.
de 45 %. En ne retenant que les dix études paraissant les plus rigou-
reuses, la prévalence serait de 56 % [3]. 2.3. Arguments liés à l’activité de la maladie lupique
Notre revue de la littérature montre également l’extrême hété-
rogénéité des syndromes ou symptômes regroupés sous le terme de Dans le lupus érythémateux systémique, les manifestations
neurolupus [1]. En l’absence d’examen de référence pour la plupart de la maladie surviennent le plus souvent sous la forme d’une
de ces manifestations neuropsychiatriques, l’attribution est déter- poussée systémique : ainsi, la poussée « cutanéo-articulaire » est
minée sur la base de l’exclusion des autres causes, en utilisant les l’expression clinique la plus fréquente des poussées lupiques mais
outils cliniques, de laboratoire et d’imagerie disponibles. La nomen- d’autres organes peuvent également être touchés, comme la plèvre,
clature ACR ne fournit qu’une base pour faire face à ce problème le péricarde ou le rein. L’activité de la maladie lupique est donc
[2]. considérée comme un facteur de risque de manifestations neuro-
Il y a deux pièges à éviter pour le clinicien : ne pas attribuer au psychiatriques puisque celles-ci surviennent environ une fois sur
lupus une manifestation neuropsychiatrique (« sous-diagnostic »), deux dans un contexte de maladie active sur le plan systémique [5].
ce qui peut entraîner un sous-traitement, et à l’inverse, traiter par Au contraire de l’atteinte rénale, dans le neurolupus, la biopsie
corticothérapie, voire immunosuppresseur, une maladie neuropsy- cérébrale peut difficilement être réalisée pour confirmer le diagnos-
chiatrique indépendante de la maladie lupique (« sur-diagnostic »). tic et celui-ci va donc être retenu sur un faisceau d’arguments. Il y a
En effet, le diagnostic différentiel est parfois difficile, par exemple peu de données dans la littérature sur les autres manifestations
pour les syndromes confusionnels qui peuvent être d’origine infec- systémiques de lupus au moment de l’événement neurologique
tieuse (et notamment virale), iatrogène (la corticothérapie), ou liés ou psychiatrique en raison d’études souvent rétrospectives. Dans
au lupus lui-même si toute autre cause a été écartée (métabolique, notre expérience, parmi les 14 patients traités par immunosup-
toxique. . .). Nous allons donc, en nous appuyant sur les données de presseurs pour un neurolupus dans notre service, 72 % (10/14)
la littérature, proposer des arguments en faveur de la responsabi- ont d’autres manifestations cliniques de lupus (neuf patients avec
lité du lupus dans la survenue d’un événement neuropsychiatrique, manifestations cutanéo-articulaires, deux patients avec sérites,
les examens complémentaires qui peuvent être utiles au diagnos- six avec néphropathies lupiques parmi lesquelles cinq classes
tic positif et à l’exclusion des diagnostics différentiels, et enfin les III ou IV), 70 % (9/13) ont une activation du complément, 85 %
modalités de traitement. (11/13) ont un test de Farr augmenté au moment du diagnostic
de neurolupus (données personnelles non publiées : pourcentages
2. Quels sont les arguments en faveur de la responsabilité établis sur 14 patients pour lesquels toutes les données cliniques
du lupus dans un événement neuropsychiatrique ? étaient disponibles, 13 pour les données biologiques, parmi les
15 patients suivis dans notre service pour des manifestations neu-
Les arguments permettant d’évoquer un lien entre une manifes- ropsychiatriques centrales attribuées au lupus et ayant répondu
tation neuropsychiatrique et le lupus sont les suivants. aux corticoïdes et aux immunosuppressseurs). Il faut cependant
rappeler que l’association d’autres manifestations systémiques
2.1. Arguments de fréquence à des manifestations neuropsychiatriques ne doit pas faire sys-
tématiquement écarter une cause infectieuse chez des patients
Pour évaluer la pertinence de la nomenclature de 1999, Ainiala dont les traitements immunosuppresseurs ont été récemment
et al. ont comparé les manifestations neuropsychiatriques chez des majorés.
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En l’absence de diagnostic histologique dans le neurolupus, de l’EULAR ont considéré comme « d’utilité limitée », en tout cas
on peut cependant faire la comparaison avec les néphropathies en pratique courante, un certain nombre des tests diagnostiques
lupiques de classe III ou IV, qui sont également des manifesta- ou pronostiques retrouvés dans la littérature, soit en raison de
tions sévères de lupus et dont le diagnostic est en revanche, cette mauvaise sensibilité et spécificité, soit en raison du manque de dis-
fois, un diagnostic de certitude apporté par la biopsie rénale. Ainsi, ponibilité du test (accès à la technique, coût), soit en raison d’un
parmi 30 patients ayant présenté une néphropathie lupique de manque de reproductibilité ou de standardisation [5]. On peut ainsi
classe III ou IV dans notre service et pour lesquels toutes les don- citer :
nées étaient disponibles (sans manifestation neuropsychiatrique),
• les anticorps anti-ribosome P, anti-neuronaux, anti-ganglioside ;
67 % (20/30) avaient d’autres manifestations cliniques de lupus
• les dosages de cytokines ou d’autres marqueurs biologiques non
au moment du diagnostic de néphropathie (17 poussées cutanées
validés, comme la protéine sérique S100B ;
et/ou articulaires, cinq sérites isolées ou associées à une pous-
• les potentiels évoqués visuels en dehors de troubles visuels ;
sée cutanéo-articulaire), 73 % (22/30) avaient une activation du
• l’électroencéphalogramme en dehors des crises convulsives, en
complément, 77 % (23/30) un test de Farr augmenté (données
raison d’une mauvaise sensibilité et spécificité ;
personnelles non publiées). Ces données appellent deux commen-
• l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle
taires :
d’activation, l’IRM de transfert de magnétisation (MTI) et la
• comme dans les néphropathies, les formes graves de neurolupus, tomographie par émission de positons (TEP) sont des outils diag-
traitées par immunosuppresseurs, surviennent dans au moins nostiques offrant une bonne sensibilité et le plus souvent une
trois quarts des cas dans un contexte de lupus actif ; bonne spécificité par rapport aux patients lupiques sans mani-
• comme dans les néphropathies, l’absence de manifestation cli- festations neurologiques, mais il s’agit de techniques avancées
nique ou immunologique en faveur d’une poussée lupique ne doit peu disponibles, difficiles à mettre en œuvre et nécessitant une
pas faire systématiquement écarter le diagnostic. certaine expertise.

2.4. Autres facteurs de risque de neurolupus Les examens qui restent recommandés au cours du lupus (grade
1) dans la prise en charge de manifestations neuropsychiatriques
La présence d’anticorps antiphospholipides (aPL) est un autre en général sont :
facteur de risque reconnu par les experts de l’EULAR, notamment
dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, mais • l’IRM cérébrale conventionnelle ;
également les myélites, les mouvements anormaux, les troubles • l’analyse du liquide cérébrospinal (LCS) ;
cognitifs et les crises convulsives [5]. Les antécédents de manifes- • la spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (MRS) ;
tations neuropsychiatriques sont des facteurs de risque reconnus • la tomoscintigraphie cérébrale (tomographie par émission mono-
de nouvel événement identique (récidive) ou différent. Dans ce photonique [TEMP], single photon emission computed tomography
cas, il peut s’agir de séquelles comme les troubles cognitifs ou [SPECT]).
les crises convulsives après un accident vasculaire cérébral. Mais,
les manifestations neuropsychiatriques peuvent également sur- 3.1. L’IRM cérébrale conventionnelle
venir en même temps, soit en tant que symptômes (exemple :
crise convulsive révélant un AVC), soit sans lien direct apparent L’IRM est l’examen d’imagerie de référence pour l’exploration
(exemple : crises convulsives et psychose), soulignant alors un pro- des manifestations neurologiques centrales du lupus, à la fois pour
cessus lésionnel commun (i.e. lésions inflammatoires, vascularite l’atteinte cérébrale, vasculaire ou inflammatoire, mais également
cérébrale, etc.) [5]. pour les pathologies médullaires (ce cas particulier a été traité
précédemment dans le cadre des myélites). Elle comporte systéma-
3. Quelle démarche diagnostique face à un événement tiquement des séquences T1, T2, Flair, de diffusion et une séquence
neurologique central ou psychiatrique au cours du lupus ? T1 après injection de gadolinium. L’IRM est plus souvent patho-
logique lorsque les anomalies cliniques sont focales plutôt que
D’une manière générale, quels que soient les signes neuropsy- diffuses, mais l’expression radiologique d’un neurolupus peut être
chiatriques observés, le clinicien devra, dans l’optique d’attribuer retardée de quelques jours [5].
ou non ce symptôme au lupus : L’IRM montre des anomalies chez 54 à 87 % des patients avec
manifestations neurologiques et 26 à 65 % des patients sans mani-
• effectuer un examen clinique et un interrogatoire complet ; festations neurologiques [6–13]. L’IRM conventionnelle peut donc
• avoir initialement une démarche diagnostique identique à la être mise en défaut même au moment d’une poussée puisque 13 à
population générale, c’est-à-dire indépendante du fait que le 46 % des patients atteints de neurolupus peuvent avoir une IRM
patient ait un lupus ; normale. Dans une série récente de 74 IRM réalisées lors d’un pre-
• toujours considérer que le neurolupus est un diagnostic mier épisode de neurolupus, 42 % n’avaient aucune anomalie [14].
d’exclusion et éliminer les diagnostics différentiels : les infec- Parmi les manifestations neurologiques ne s’accompagnant pas
tions (particulièrement si le patient est immunodéprimé), les d’anomalies IRM, on trouvait préférentiellement dans cette étude
causes métaboliques et endocriniennes, les causes iatrogènes, et les méningites aseptiques (2/2), les céphalées (10/17, 71 %), les psy-
les causes carentielles. choses (5/8, 62 %) et les convulsions (7/12, 58 %).
Les anomalies les plus fréquentes en IRM sont l’atrophie céré-
Les recommandations de l’EULAR publiées en 2010 permettent brale, les hypersignaux de la substance blanche et de la substance
d’adapter la démarche diagnostique aux types de manifesta- grise, et enfin les lésions lacunaires.
tions cliniques et nous les avons détaillées précédemment [1]. L’atrophie cérébrale fait partie du processus de vieillissement
En revanche, l’intérêt des examens paracliniques est restreint dès physiologique du cerveau et doit être évaluée en fonction de l’âge
lors qu’on considère le neurolupus comme une entité globale. En du patient. Elle a été décrite à des fréquences variables dans la lit-
effet, la sensibilité et la spécificité de tous les examens biologiques térature, en fonction des méthodes utilisées, de 9 % à 44 % chez des
ou radiologiques vont varier d’une étude à l’autre en fonction du patients atteints de neurolupus contre 2 à 42 % chez des patients
type de manifestations cliniques rencontrées. Ainsi, les experts lupiques sans manifestation neurologique [6–13]. Dans une
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population de 97 patients lupiques, 18 % avait une atrophie céré- (à la différence de la SEP par exemple). La séquence de diffusion
brale au diagnostic de lupus pour un âge moyen de 38 ans [15]. permet d’évoquer avec plus de spécificité une atteinte ischémique
L’atrophie cérébrale au cours du lupus est le résultat d’un proces- récente notamment lacunaire (diffusion restreinte). À la phase
sus chronique comme en témoigne les facteurs de risques suivants : séquellaire, toutes les lésions (ischémiques ou inflammatoires) ont
l’âge [11,16], l’ancienneté de la maladie [11,17–20], la corticothé- un coefficient de diffusion augmenté. Une atteinte territoriale tra-
rapie au long cours [18,19,21], la présence d’aPL [19,22–24], la duit, en revanche, avec certitude un mécanisme ischémique et la
présence d’hypersignaux T2 de la substance blanche [13,16] et la séquence de diffusion permet de distinguer une lésion aiguë d’une
sévérité du lupus sur le plan systémique [12,13,21,25]. Pour cer- lésion séquellaire.
tains auteurs, l’association de l’atrophie globale aux aPL [16,25,26] La prévalence des hypersignaux T2 augmente avec l’âge, la
ou à la corticothérapie [11,13] n’est pas démontrée : une atrophie présence d’aPL, l’ancienneté de la maladie et la présence de val-
régionale (et non globale) de la substance blanche (corps calleux) vulopathie ou d’une HTA [5]. Ils sont retrouvés chez 24 à 86 % des
ou de la substance grise (cortex, noyau gris centraux, hippocampe) patients atteints de neurolupus (et peuvent se voir dans toutes
a été observée chez les patients avec antécédent de manifestations les formes cliniques) [11,12,14,15,19,28,29] contre 12 à 34 % des
neuropsychiatriques [16,19,24,27]. Mais ces méthodes de quan- patients lupiques sans manifestations neurologiques [11,26]. Les
tification automatique ou semi-automatique, plus fiables qu’une hypersignaux de la substance blanche dans leur ensemble ne pré-
analyse visuelle subjective, sont réservées aux études et non utili- sentent aucune corrélation avec la survenue de manifestations
sées en pratique courante. neuropsychiatriques [12,21] sauf quand ils sont nombreux (≥ 5)
Les hypersignaux T2 de la substance blanche siègent préféren- [30], de grande taille (diamètre > 6 à 10 mm selon les auteurs)
tiellement dans les régions périventriculaires et sous-corticales [7,9,28], quand ils s’associent à des lésions de la substance grise
frontales et pariétales [8,28]. Il n’y a pas d’anomalie sur les (association plus fréquente dans les manifestations focales), quand
séquences T1 en regard (contrairement à la sclérose en plaques). ils sont d’intensité modérée et de contours flous, quand ils
Les séquences Flair (utilisées pour annuler le signal associé au LCS) s’accompagnent d’un œdème cérébral [28,31] et d’une prise de
permettent une meilleure détection des hypersignaux perçus en gadolinium (qui traduit la perméabilité de la barrière hémato-
T2, notamment périventriculaires et sous-corticaux (Fig. 1). La pré- encéphalique à l’occasion d’un processus lésionnel aigu ou subaigu)
sence d’hypersignaux T2 ne préjuge pas du mécanisme lésionnel [32] : on peut alors espérer une réversibilité sous corticoïdes et
en cause : ils peuvent traduire une gliose, une souffrance neuro- immunosuppresseurs. Dans le cas contraire, ces hypersignaux non
nale provoquée par une ischémie, une démyélinisation (secondaire spécifiques également rencontrés chez les patients sans manifes-
ou non à l’ischémie), un œdème (secondaire ou non à l’ischémie), tation neurologique vont persister sous traitement (Fig. 1).
une microangiopathie ou un infarctus lacunaire [14]. Les hypersi- Les hypersignaux de la substance grise (cortex et noyaux gris
gnaux T2 de la substance blanche dans le cadre du neurolupus sont centraux), parfois très étendus, semblent plus spécifiques, surtout
globalement peu spécifiques dans leur morphologie et distribution s’ils sont isolés, c’est-à-dire sans hypersignaux de la substance

Fig. 1. Femme de 28 ans, suivie pour un lupus érythémateux systémique depuis sept ans (arthralgies, photosensibilité, thrombopénie auto-immune, anticorps antinucléaire
de spécificité anti-ADN natif) hospitalisée pour agitation psycho-motrice, désinhibition, insomnie sans fatigue, mais sans syndrome délirant ni authentique accès maniaque.
L’IRM cérébrale ne montrait pas d’anomalie sur les séquences en T1, ni prise de gadolinium [A] mais des hypersignaux T2 non spécifiques de la substance blanche sous-
corticale, de petite taille et disséminés dans les deux hémisphères, particulièrement visibles sur les séquences Flair [B]. L’évolution clinique a été favorable après trois bolus
de méthylprednisolone. L’IRM ne s’est pas modifiée.
 G. Lefèvre et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 503–513 507

blanche, et pourraient être en rapport avec une atteinte neuronale techniques pourraient permettre de mettre en évidence des ano-
directe par des auto-anticorps anti-neuronaux, à l’instar des encé- malies cérébrales invisibles en IRM.
phalopathies paranéoplasiques [33]. Le plus souvent, néanmoins,
ils s’associent à des lésions de la substance blanche et concernent 3.2. Analyse du liquide cérébrospinal
24 % des patients [14].
Les lésions lacunaires sont retrouvées chez 21 % à 60 % des Sa meilleure utilité reste l’exclusion des causes infectieuses,
patients atteints de neurolupus contre 5 à 12,5 % [8,11,26] des bactériennes ou virales, devant tout tableau neurologique suspect
patients lupiques sans manifestations neurologiques. Elles sont chez des patients très souvent immunodéprimés. Des anomalies
plus facilement détectées par les séquences de diffusion qui vont non spécifiques sont retrouvées chez 30 à 40 % des neurolupus,
en outre faire la distinction entre des lésions récentes (diffusion principalement une pléiocytose modérée, à prédominance lym-
restreinte) et tardives (diffusion augmentée). phocytaire [5,34]. Le calcul de l’index IgG et la recherche de
L’IRM conventionnelle permet d’éliminer les lésions isché- bandes oligoclonales offrent une bonne spécificité mais leur sen-
miques ou hémorragiques et les thrombophlébites cérébrales sibilité varie beaucoup d’une série à l’autre, par exemple entre
avec une bonne sensibilité, mais présente deux limites majeures : 22 et 80 % pour la sensibilité des bandes oligoclonales [18,34,35],
l’absence d’anomalie IRM chez des patients ayant un authentique mais augmentent dans les formes diffuses de neurolupus [18].
neurolupus est fréquente et les lésions observées ne reflètent pas Parmi les diagnostics différentiels difficiles du neurolupus, face à
forcément un processus lésionnel aigu puisqu’elles peuvent per- des céphalées, un syndrome confusionnel ou des crises convul-
sister après rémission clinique et se rencontrer en l’absence de sives, les méningites et les méningo-encéphalites bactériennes ou
manifestation clinique. On attend de l’imagerie cérébrale de dis- virales doivent être recherchées systématiquement et de manière
tinguer les différents processus physiopathologiques incriminés exhaustive car elle peuvent mimer une atteinte neurologique cen-
dans le neurolupus : vascularite cérébrale, événements throm- trale d’une maladie systémique [1,5,36,37]. Il s’agit notamment des
boemboliques d’origine vasculaire ou sur cardiopathie emboligène infections à virus JC, herpes virus, VZV, EBV, CMV, cryptocoque et
(endocardite de Libman-Sachs, autres valvulopathies.), thromboses des tuberculoses méningées [38] (Fig. 2).
dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) ou
d’une microangiopathie et enfin des lésions d’artériosclérose accé- 3.3. Spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (MRS)
lérée. L’IRM cérébrale conventionnelle n’offre que peu de sensibilité
et de spécificité dans ce champ d’application, et les séquences Cette technique permet la détection d’anomalies invisibles
d’angio-IRM utilisées en pratique ne sont pas assez sensibles en IRM conventionnelle, par l’identification et la quantification
pour mettre en évidence les anomalies de calibre des petites de métabolites cérébraux dont les taux varient en fonction de la
artères atteintes au cours d’une vascularite lupique. De nouvelles région cérébrale observée et selon les modifications cellulaires. Les

Fig. 2. Intérêt de l’analyse du liquide cérébrospinal dans le diagnostic des infections cérébroméningées au cours du lupus érythémateux systémique (l’iso-électrofocalisation
doit être réalisée et l’index de Delpech calculé systématiquement).
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biomolécules mesurées sont ainsi généralement le N- normale peuvent avoir des hypoperfusions focales en TEMP, a
acétylaspartate (NAA), la choline totale (Cho) (comprenant la fortiori si les manifestations sont sévères (souvent plus de 80 %
phosphocholine, la glycérophosphocholine, et la choline) et le des patients dans ce cas) [7,47–49] (Fig. 3A, B). Néanmoins, entre
myo-inositol (mI). La créatine-phosphocréatine (Cr) qui est pré- 20 et 50 % des patients lupiques sans manifestation neurologique
sente dans le tissu glial et dans les neurones à taux stable, sert de peuvent également avoir des anomalies [30,49,50] notamment en
référence pour estimer la concentration des autres métabolites cas d’activité de la maladie lupique [51]. Dans la plupart des cas,
(ratio NAA/Cr, Cho/Cr. . .) [29]. Les taux sont mesurés dans des l’hypoperfusion se corrige avec la rémission clinique neurologique
régions d’intérêt, préférentiellement la substance blanche fronto- [50,52] (Fig. 3C). Certains auteurs avancent également que des ano-
pariétale et périventriculaire ainsi que les noyaux gris centraux, malies en TEMP (substance grise) peuvent précéder des lésions
dont la vascularisation terminale les expose plus aux troubles de la substance blanche sur le même territoire visibles en IRM
microcirculatoires que la substance grise corticale bénéficiant [46] : mais ces données ne portent que sur de petites séries (cinq
d’une vascularisation riche en voies de suppléance. patients), la topographie des lésions (substance blanche/substance
Au cours du neurolupus, le NAA, qui reflète la quantité et grise) n’étant pas précisée et le délai entre les deux évaluations
l’intégrité des cellules neuronales, est constamment réduit dans (quatre à six ans) ne permettent pas de conclure à un « continuum »
la substance blanche et dans la substance grise, y compris en cas entre des anomalies en TEMP et des lésions en IRM.
d’IRM d’apparence normale, mais surtout dans les hypersignaux L’hypoperfusion est l’anomalie la plus classique en TEMP : des
de la substance blanche [39], par rapport à des sujets sains [40,41] cas exceptionnels d’hyperperfusion ont été rapportés et la loca-
et par rapport à des patients lupiques sans manifestation neurolo- lisation de l’hyperperfusion était cohérente avec les symptômes
gique [42,43]. Brooks et al. ont démontré que des taux réduits de cliniques. Par exemple, une hyperperfusion de l’hémisphère droit
NAA sont associés à une densité neuronale réduite sur le plan his- chez une patiente ayant une hémiparésie gauche [53] ou une hyper-
tologique au cours du neurolupus [44]. Les patients porteurs d’aPL perfusion des noyaux gris centraux chez des patients présentant un
avec manifestations neurologiques ont des taux plus bas que les syndrome parkinsonien [54,55], alors que l’IRM cérébrale peut être
patients sans aPL, et il existe une corrélation avec l’imagerie céré- prise en défaut [53,55].
brale, la durée de la maladie, et les antécédents de manifestation On peut aussi considérer la TEMP comme outil diagnostique
neuropsychiatrique [45]. D’autres auteurs constatent une diminu- en combinaison avec l’IRM. Castellino et al. ont étudié les résul-
tion du NAA chez des patients sans manifestation neurologique [13] tats de ces deux examens chez 66 neurolupus et 41 lupus sans
mais en poussée de leur maladie lupique [25]. Cette diminution de manifestation neurologique [30]. Pris individuellement, le nombre
NAA peut être réversible chez des patients en rémission ce qui veut de TEMP anormales (hypoperfusion) ne différait pas de manière
dire qu’elle peut traduire aussi bien une dysfonction qu’une perte significative entre les deux groupes (68 % des neurolupus vs 49 %
neuronale définitive [25] mais peut également prédire l’apparition des lupus non neurologiques), l’IRM était anormale chez 62 % des
de lésions en IRM [25,46]. neurolupus et 36 % des patients sans manifestation neurologique
En revanche, on note une augmentation de la choline totale au (p = 0,018). En revanche, les neurolupus de manifestations diffuses
cours du neurolupus, dans les lésions actives et dans la substance n’avaient que rarement à la fois une TEMP et une IRM normales
blanche apparemment normale en IRM [40,45,46]. La choline est (15 %) et aucun des neurolupus de présentation focale n’avait à la
libérée lors de phénomènes de démyélinisation et l’augmentation fois une TEMP et une IRM normales [30] : les auteurs proposent
de son taux reflète une altération des membranes cellulaires et la donc une évaluation systématique à la fois morphologique (IRM)
destruction myélinique mais sans que l’on puisse, comme pour le et fonctionnelle (TEMP) devant tout événement suspect de neu-
NAA, distinguer des phénomènes aigus ou chroniques. Une étude rolupus [29]. Cette recommandation, reprise par les experts de
a également montré que l’augmentation de son taux précédait l’EULAR, place la TEMP comme un examen clé dans le diagnos-
l’apparition de lésions de la substance blanche en IRM [46]. Brooks tic et le suivi des manifestations neuropsychiatriques du lupus,
et al. démontrent que des taux augmentés de choline sont associés d’autant plus que son accessibilité est le plus souvent meilleure
de manière indépendante à une augmentation de la gliose, de la que la MRS. La meilleure accessibilité de la TEP au fluorodésoxy-
vasculopathie et de l’œdème sur le plan histologique [44]. glucose (FDG), beaucoup plus sensible que la TEMP [47] et dont la
Une seule étude a évalué le mI dans le neurolupus : le taux était résolution spatiale est également très supérieure, entraînera peut-
plus élevé dans les formes considérées comme les plus sévères être un changement des pratiques de la TEMP vers la TEP [56,57]. En
(AVC, crises convulsives, encéphalopathie. . . versus céphalées et TEP, les zones d’hypoperfusion retrouvée en TEMP sont des zones
troubles cognitifs) [40]. d’hypométabolisme (Fig. 3D) et celles-ci peuvent être comparées
Il faut cependant noter que les anomalies observées en spec- au métabolisme cérébral de sujets sains sous la forme d’un Z-score
troscopie ne sont pas spécifiques du neurolupus puisqu’une négatif (Fig. 4). Néanmoins, une augmentation du métabolisme
diminution du NAA est également observée dans les pathologies dans la substance blanche a également été montrée récemment
démyélinisantes ou dégénératives cérébrales, notamment la SEP, et est corrélée au degré d’activité de la maladie [57]. Cet hypermé-
la maladie d’Alzheimer, mais également dans le syndrome d’apnée tabolisme a été retrouvé chez des patients présentant également
du sommeil. Néanmoins, la MRS bénéficie d’une recommandation un hypométabolisme cortical. Ces deux aspects reflétant probable-
de grade 1 par le comité d’experts de l’EULAR [5]. Enfin, il faut pré- ment deux aspects différents de la physiopathologie du neurolupus.
ciser que même si les données de la littérature s’accumulent en
faveur de l’intérêt de la MRS dans le diagnostic de neurolupus et 3.5. Place des nouveaux outils diagnostiques
que sa disponibilité augmente, son interprétation reste difficile et
nécessite une certaine expertise. Les outils modernes d’imagerie actuellement recommandés par
les experts de l’EULAR manquent donc de sensibilité, et de spécifi-
3.4. La tomoscintigraphie cérébrale cité puisque les patients lupiques sans manifestation neurologique
peuvent avoir des anomalies en IRM conventionnelle, en MRS et en
Cet examen permet une analyse semi-quantitative de la per- TEMP. Mais ceci est surtout vrai quand ces patients ont une mala-
fusion cérébrale mais uniquement de la substance grise (cortex et die lupique active sur le plan systémique, notamment en TEMP et
noyaux gris centraux). La tomoscintigraphie cérébrale ou tomogra- en MRS. De nouveaux outils diagnostiques sont donc encore néces-
phie par émission monophotonique (TEMP) semble très sensible saires. En revanche, ces techniques d’imagerie fonctionnelle offrent
dans le neurolupus puisque des patients avec une IRM cérébrale des possibilités de suivi que n’offre pas l’IRM : les anomalies en MRS
 G. Lefèvre et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 503–513 509

Fig. 3. Homme de 50 ans hospitalisé pour ralentissement idéo-moteur, dysarthrie et troubles de la déglutition dans un contexte de polyarthrite et de rash photo-distribué.
Le diagnostic de lupus érythémateux systémique est confirmé par la présence d’anticorps antinucléaires, de spécificité anti-ADN natif (test de Farr > 93 UI/l). L’IRM cérébrale
est normale en séquence T1 [A] ou Flair. La tomoscintigraphie cérébrale (TEMP) à l’HMPAO-99m Tc a été réalisée avant [B] et après [C] traitement par corticothérapie (bolus
méthylprednisolone puis prednisone per os), et la tomographie par émission de positons (TEP) au 18 FDG [D] a été réalisée après traitement par corticothérapie. La perfusion
en TEMP et le métabolisme en TEP sont illustrées des valeurs les plus faibles (noir, bleu, vert) aux plus élevées (rouge, rose, blanc) selon l’échelle présentée à droite. Malgré une
IRM cérébrale toujours d’apparence normale avant et après traitement, les images en TEMP [B-C] montrent des plages d’hypoperfusion cérébrales partiellement réversible
sous corticothérapie dans les territoires suivants : le cortex préfrontal mésial (flèches blanches obliques) ; le cortex orbito-frontal (pointes de flèche blanches) ; le thalamus
gauche (flèche noire horizontale), le putamen droit (flèche blanche horizontale) ; les carrefours temporo-pariéto-occipitaux bilatéraux prédominant à gauche (pointes de
flèche noires) ; Ces régions (hormis le putamen droit) restent néanmoins hypométaboliques en TEP après corticothérapie [D] suggérant des séquelles corticales persistantes.

et en TEMP peuvent prédire des lésions en IRM et être réversibles ou le LCS, chez toutes formes de neurolupus confondues (atteintes
en cas de rémission clinique [25,46,50–52]. psychiatriques, troubles cognitifs, autres atteintes neurologiques
La place des marqueurs biologiques comme la protéine S100B centrales, voire même périphériques) et parfois dans des mani-
[58,59] ou les anticorps anti-neuronaux dans le sérum et le LCS reste festations psychiatriques ou cognitives pour lesquelles les tests
à déterminer. Il existe une littérature maintenant abondante sur cliniques utilisés ne sont pas forcément reproductibles d’une étude
les anticorps anti-récepteur du glutamate (NMDA), anti-ribosome à l’autre. Par exemple, les anticorps anti-NMDA qui reconnaissent
P, anti-triose-phosphate-isomérase ou encore les anticorps anti-␣- les sous-unités NR2A et B de ce récepteur sont en fait des anticorps
internexine V [60]. Néanmoins, on ne peut déterminer à l’heure anti-ADN natif ayant une auto-réactivité croisée vis-à-vis d’un pep-
actuelle leur performance diagnostique (sensibilité, spécificité.) tide de ces sous-unités. On sait depuis peu qu’un second peptide
tant les études divergent selon qu’on les a recherché dans le sérum pourrait être une autre cible antigénique au sein de la sous-unité
510 G. Lefèvre et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 503–513

Fig. 4. Cartographie 3D des lésions hypométaboliques en tomographie par émission de positons (TEP) au 18 FDG (Fig. 3D) chez le même patient de 50 ans, après traitement par
corticothérapie. Ces lésions apparaissent sous forme de Z-scores négatifs, par comparaison à des examens de sujets sains (logiciel Cortex ID, GE healthcare® ). Le métabolisme
est donc exprimé en déviations standards (DS), de 0 DS (absence de couleur : métabolisme identique aux sujets sains), 1 DS en bleu (différence considérée comme non
significative), 2 DS en vert (hypométabolisme par rapport aux sujets sains), 3 DS (jaune) à 4 DS (orange) (échelle illustrée à gauche). Comparativement aux examens de sujets
sains, l’analyse objective une atteinte métabolique cérébrale relativement diffuse affectant majoritairement les carrefours temporo-parièto-occipitaux (pointe de flèche
noire) étendus au cortex pariétal et temporal bilatéral, à prédominance gauche [A, B], le cortex préfrontal mésial (flèches blanche obliques), le cortex orbito-frontal (pointe
de flèche blanche), ainsi que les précunéus (étoile blanche) [C, D].

NR2A, ce qui pourrait expliquer que les études antérieures soient symptomatiques adaptés mais également d’immunosuppresseurs
contradictoires [61]. Pour ces mêmes anticorps, il semble qu’ils si l’imputabilité du lupus est retenue. Le neurolupus étant une
soient plus discriminants entre les neurolupus et les lupus sans manifestation rare de la maladie, il n’existe aucun essai contrôlé
manifestation neuropsychiatrique lorsqu’on les recherche dans le ayant évalué les différents traitements immunosuppresseurs dans
LCS plutôt que dans le sérum [62]. cette indication et leur utilisation est le plus souvent empirique.
La place des nouvelles techniques d’imagerie comme l’IRM Les corticoïdes et les immunosuppresseurs sont recommandés
fonctionnelle, l’IRM de transfert et la TEP dépendra surtout de dans les manifestations en rapport avec un processus inflamma-
l’accessibilité de ces examens selon les centres et de leur standar- toire et/ou auto-immun : les méningites aseptiques, les syndromes
disation : néanmoins, ces nouveaux outils semblent prometteurs confusionnels aigus, les myélites, les psychoses, les polyneuropa-
au vu des premières publications mais des études contrôlées sur thies et les atteintes de nerfs crâniens (niveau de preuve 1A établi
de grands échantillons de patients sont nécessaires pour définir par les experts de l’EULAR) [5]. En dehors de ces situations, les
leur place dans le diagnostic et le suivi des patients lupiques avec experts de l’EULAR recommandent l’utilisation des immunosup-
manifestations neuropsychiatriques [5,29]. presseurs selon l’activité de la maladie en dehors du neurolupus
[5]. La plupart des recommandations thérapeutiques ne sont pas
appuyées par des éléments de preuve forts et donc doivent être
4. Traitement des manifestations neurologiques centrales
pris avec prudence.
et psychiatriques du neurolupus

Les manifestations modérées ou « bénignes » comme des crises 4.1. Corticothérapie

convulsives ponctuelles, ou encore dont le lien avec la maladie
lupique n’est pas évident comme un syndrome anxiodépres- La corticothérapie reste le traitement de référence des manifes-
sif ou des céphalées d’allure commune (migraine, céphalée de tations sévères de neurolupus, quand un processus inflammatoire
tension. . .) ne doivent bénéficier que d’un traitement sympto- est suspecté. Les experts de l’EULAR recommandent une cortico-
matique identique à celui proposé dans la population générale thérapie orale à 1 mg/kg dans le cas des méningites aseptiques,
(Tableau 1). Les manifestations thrombotiques doivent être prises des syndromes confusionnels et des psychoses, ainsi que dans le
en charge comme tout accident vasculaire cérébral, sauf en cas cadre d’un lupus actif sur le plan systémique et compliqué de crises
d’aPL associés : nous avons déjà abordé les traitements dans convulsives, de mouvements anormaux, d’un accident vasculaire
ce cas dans notre première partie. Néanmoins, il est difficile cérébral [5]. Les déficits neurologiques apparus progressivement
dans certains cas de distinguer un mécanisme thrombotique d’un sur des lésions cérébrales d’allure inflammatoire ne font l’objet
mécanisme inflammatoire. Les manifestations neurologiques dif- d’aucune recommandation des experts de l’EULAR : néanmoins,
fuses et psychiatriques sévères doivent bénéficier des traitements la corticothérapie (en bolus puis per os) et les immunosuppres-
seurs doivent être envisagés. Les bolus de méthylprednisolone
(7,5 à 15 mg/kg par jour, trois jours de suite) relayés par un traite-
Tableau 1 ment d’attaque à 1 mg/kg sont formellement recommandés dans
Manifestations neuropsychiatriques rencontrées au cours du lupus érythémateux
le cas des myélites, à discuter dans les autres cas selon la gra-
systémique.
vité (psychoses, troubles de l’humeur, syndrome confusionnel, etc.)
Nécessitant un traitement Nécessitant un traitement spécifique [5,63,64].
symptomatique seul

Céphalées sans signe de gravité Céphalées avec signes de gravité

(migraine, céphalée de tension, (hypertension intracrânienne, troubles de
4.2. Cyclophosphamide
algie vasculaire de la face.) la vigilance) après élimination des
diagnostics différentiels Lorsque la nomenclature a été révisée en 1999, aucun essai
Manifestations Manifestations cérébrovasculaires avec aPL randomisé n’avait encore été réalisé pour démontrer l’intérêt du
cérébrovasculaires sans aPL cyclophosphamide par rapport aux bolus de méthylprednisolone
Troubles de l’humeur Psychose seuls, mais de nombreuses séries de patients traités étaient déjà
disponibles et laissaient supposer un intérêt dans cette indication
Dysfonction cognitive Myélopathie
[65–68]. Les séries pédiatriques publiées depuis 1999 rapportent
Crise convulsive isolée Crises convulsives symptomatiques d’une une bonne efficacité du cyclophosphamide [63,64,69]. Barile-Fabris
lésion inflammatoire
et al. ont publié en 2005 la seule étude prospective randomisée
Troubles anxieux Syndrome confusionnel aigu comparant le cyclophosphamide (750 mg/m2 tous les mois pen-
Mouvements anormaux dant un an, puis tous les trois mois pendant un an) et les bolus de
Méningite aseptique
méthylprednisolone (1 g par mois pendant quatre mois, puis tous
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les deux mois pendant six mois, puis tous les trois mois pendant échanges plasmatiques, et notamment le rituximab. Les experts de
un an) [70]. Tous les patients recevaient initialement trois bolus l’EULAR leur laissent cependant une place dans le traitement des
de méthylprednisolone (1 g/j trois jours de suite) et une corti- syndromes confusionnels et des myélites [5].
cothérapie orale à 1 mg/kg pendant un maximum de trois mois
suivie d’une décroissance progressive. Dix-neuf patients étaient 4.6. Autres immunosuppresseurs
dans le bras « cyclophosphamide » : 18 ont présenté une améliora-
tion. Treize patients étaient dans le bras « méthylprednisolone » : Bien qu’il n’existe aucune donnée probante de la littérature
six ont présenté une amélioration (p < 0,03), mais les rechutes (absence d’essai randomisé ou de grande série), l’azathioprine
étaient fréquentes lors de l’espacement des bolus [70]. Cette étude fait l’objet de recommandations de l’EULAR en tant que traite-
démontre que la corticothérapie seule est efficace mais au prix ment de première ligne (chorée, syndrome confusionnel, épilepsie),
d’une corticodépendance et d’effets secondaires importants. ou en relais du traitement par cyclophosphamide (myélite, psy-
Les experts de l’EULAR recommandent l’utilisation du cyclo- chose, etc.) ou enfin en cas de manifestations systémiques non
phosphamide en association à la corticothérapie dans le traitement neurologiques [5]. Le comité d’expert de l’EULAR ne cite pas le
des psychoses et des myélites. Dans les autres cas, le cyclophos- mycophénolate mofetil dans les différentes alternatives théra-
phamide doit être envisagé en cas de sévérité des symptômes dont peutiques. Il n’existe que quelques cas rapportés et toujours en
l’origine est probablement inflammatoire, ou dans le cas d’un lupus association à d’autres traitements [82].
actif sur le plan systémique (i.e. néphropathie lupique de classe III
ou IV) [5]. Il n’y a aucun consensus sur la posologie à employer. 5. Conclusion
Par analogie avec les atteintes rénales, on peut proposer 500 à
700 mg/m2 (sans dépasser 1200 mg) à adapter selon le nadir leuco- Le diagnostic de neurolupus reste compliqué en l’absence de
cytaire, l’âge, la fonction rénale, toutes les quatre semaines pendant marqueurs diagnostiques fiables pour chaque type de manifes-
six mois. Le relais par un autre immunosuppresseur est alors obli- tation clinique. Il doit toujours être posé devant un faisceau
gatoire pour éviter les rechutes. d’arguments chronologiques, cliniques et paracliniques. Néan-
moins, la sensibilité et la spécificité des différents outils à notre
4.3. Rituximab disposition varient énormément d’une manifestation à l’autre, ce
qui souligne des mécanismes physiopathologiques différents.
Les patients avec atteinte neurologique centrale ont été exclus La nomenclature proposée en 1999 par le comité d’experts de
des études randomisées ayant évalué l’intérêt du rituximab dans le l’ACR n’a pas établi les critères d’imputabilité d’une manifesta-
lupus systémique [71]. Tokunaga et al. ont publié en 2007 une série tion neuropsychiatrique au lupus. Elle a néanmoins eu l’intérêt
de dix cas bien documentés et de présentations cliniques variables d’harmoniser les pratiques et surtout les termes employés pour
(principalement des psychoses et des syndromes confusionnels) désigner ces manifestations. Les données de la littérature, et notam-
[72]. Tous les patients étaient réfractaires aux traitements conven- ment les grandes séries publiées depuis 1999, ont souligné leur
tionnels mais ont répondu à des schémas thérapeutiques différents grande hétérogénéité de la prévalence des manifestations neuro-
de rituximab [72]. Dans d’autres cas rapportés par la même équipe, logiques au cours du lupus. Ces discordances ont probablement
l’indication de traitement n’était pas seulement neurologique (deux encouragé certains auteurs et les comités d’experts ad hoc à propo-
syndromes confusionnels, une dépression) mais également rénale : ser d’autres outils pour attribuer un événement neuropsychiatrique
la rémission était à chaque fois au moins partielle sur le score au lupus.
BILAG neurologique [73]. Sur la base de cette seule étude et mal- Il faut cependant admettre qu’il est peu probable qu’un outil
gré l’absence d’étude contrôlée, les experts de l’EULAR proposent le diagnostique puisse à lui seul être applicable à toutes les manifes-
rituximab comme traitement de seconde intention en cas d’échec tations de neurolupus, tant celles-ci sont variées et répondent à des
des traitements conventionnels pour les syndromes confusionnels, mécanismes différents. Par exemple, il est vraisemblable qu’une
les psychoses et les myélites [5]. myélite lupique et une psychose ne soient pas l’expression d’un
même processus physiopathologique, même si la maladie sous-
4.4. Immunoglobulines polyvalentes jacente est la même.
Il est donc nécessaire de développer des outils applicables à
Les données de la littérature sont très limitées concernant le chaque type de manifestation neurologique ou psychiatrique au
traitement des atteintes psychiatriques ou neurologiques centrales cours du lupus, plus qu’à l’ensemble des manifestations neurolo-
au cours du lupus. Quelques cas rapportent une efficacité dans le giques ou psychiatriques rencontrées au cours du lupus.
traitement de formes psychiatriques [74–76], d’épilepsie [75] ou
de syndrome parkinsonien [77] mais ce traitement ne doit être Déclaration d’intérêts
réservé qu’aux contre-indications formelles (infectieuse, etc.) ou
aux cas d’échec des traitements conventionnels (méthylpredniso- Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
lone et cyclophosphamide) et probablement du rituximab [78]. Les tion avec cet article.
experts de l’EULAR n’ont pas formulé de recommandations vis-à-vis
des immunoglobulines polyvalentes [5]. Remerciements

4.5. Plasmaphérèses Les auteurs remercient l’association Max de Vie, Max d’Amour
pour leur soutien dans ce travail.
Les données de la littérature sur l’intérêt des échanges plasma-
tiques sont très limitées. Les quelques cas rapportés ne concernent
que des patients présentant des manifestations sévères de neuro- Financement : aucun.
lupus (psychose, syndrome catatonique, syndrome confusionnel,
myélite) en échec des traitements conventionnels (corticothérapie, Références
cyclophosphamide) [79–81]. En l’absence d’essai contrôlé évaluant
[1] Lefèvre G, Zéphir H, Warembourg F, Michelin E, Pruvo JP, Semah F, et al.
cette thérapeutique, les nouveaux traitements maintenant à dis- Neurolupus (1er partie) : description et démarche diagnostique et thé-
position des cliniciens doivent être envisagés avant de recourir aux rapeutique des manifestations neurologiques centrales et psychiatriques
512 G. Lefèvre et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 503–513

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