BLOC 2 - DP 5

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d’un effort de soulèvement. Il n’a
pas d’antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l’échelle visuelle analogique
(EVA). Les antalgiques de palier 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture
de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d’une cimentoplastie de T11.
La douleur s’est améliorée dans les jours qui ont suivi.
Question 1 - Question à réponses multiples
Une ostéodensitométrie a été demandée. Le T-score au col fémoral est à -1,2 écart-types et à -
2,3 écart-types au rachis lombaire.

Proposition A
Vous retenez une ostéoporose idiopathique masculine
Proposition B
Cet examen n’est pas valable à cause de la fracture de T11.
Proposition C
L’ostéodensitométrie n’a de valeur que chez la femme
Proposition D
Cet examen ne sera pas renouvelé car il est très irradiant
Proposition E
La densité minérale osseuse est basse par rapport à des témoins jeunes
Réponse : E
Commentaires
Proposition A
NON – Devant une fracture vertébrale dorsale basse responsable de douleurs aigues à la suite
d’un simple effort de soulèvement, il faut évoquer une fracture ostéoporotique et, en l’absence
d’antécédent particulier et de signes d’orientation, il faut évoquer une ostéoporose
idiopathique masculine chez un homme jeune. Toutefois, il n’est pas possible de retenir ce
diagnostic sans avoir éliminé une cause d’ostéoporose secondaire (plus fréquente chez
l’homme que chez la femme).
NB/ La proposition aurait pu être cochée s’il était proposé « évoquez » e non « retenez ».
Proposition B
NON – L’ostéodensitométrie analyse au rachis les vertèbres lombaires (de L1 ou L2 à L4).
Une vertèbre fracturée doit être écartée de l’analyse car sa densité surfacique est
artificiellement augmentée par la fracture (réduction de la surface). La vertèbre T11 n’est pas
concernée par l’analyse.
Proposition C
NON - L’ostéodensitométrie comme les définitions densitométriques de l’ostéopénie et de
l’ostéoporose ont autant de valeur chez l’homme que chez la femme (seules les courbes de
normalité diffèrent).
Proposition D
Cet examen ne sera pas renouvelé car il est très irradiant
NON – L’irradiation d’une ostéodensitométrie est le dixième de l’irradiation provoquée par
une radiographie pulmonaire. L’examen peut être répété (en général tous les 3 à 5 ans en cas
d’ostéoporose traitée). Compte tenu du coefficient de reproductibilité de l’examen, il ne doit
pas être répété de façon plus rapprochée.
Proposition E
OUI - La densité minérale osseuse est évaluée par rapport à des témoins jeunes (moins de 30
ans) par le T-score (le Z-score est une comparaison par rapport à la population de même sexe
et de même âge). Ici, le T-score est inférieur à – 1 DS (déviation standard) et supérieur à – 2.5
DS au rachis lombaire et au col fémoral, ce qui répond à la définition de l’ostéopénie de
l’OMS.
Ambiance
L’ostéoporose est l’item le plus souvent tombé au concours de l’ECN ces 10 dernières années.
Une fois encore, elle est à l’honneur de ce nouvel ECN.
Habituellement, le dossier porte sur l’ostéoporose post-ménopausique.
Chez l’homme, il faut toujours évoquer un diagnostic différentiel (myélome) ou une
ostéoporose secondaire à une endocrinopathie (un hypogonadisme notamment, une
hyperparathyroïdie, une hyperthyroïdie ou un Cushing), à une hémochromatose, une
hypercalciurie idiopathique ou à un médicament avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose
primitive (importance de l’intoxication alcoolo-tabagique) ou d’ostéoporose idiopathique
juvénile (importance des facteurs génétiques).
Question 2 - Question à réponses multiples
Dans un premier temps, pour explorer la cause de cette fragilité osseuse, vous avez besoin de
mesurer :

Proposition A
L’électrophorèse des protéines sériques
Proposition B
Les réserves martiales
Proposition C
La 25hydroxy-vitamine D
Proposition D
La calcémie
Proposition E
La fluorémie
Réponse : A, C, D
Commentaires
Proposition A
OUI – L’électrophorèse des protéines sériques est nécessaire pour doser l’albuminémie et
mesurer la calcémie corrigée et, surtout, pour éliminer un myélome (pic monoclonal dans les
gammaglobulines ou hypogammaglobulinémie évocatrice d’un myélome à chaines légères).
Proposition B
NON – Le dosage des réserves en fer (et surtout du coefficient de saturation de la transferrine)
est généralement recommandé en deuxième intention (Cf. le COFER) mais devant une
suspicion d’ostéoporose chez un homme, il faut éliminer une hémochromatose au moindre
doute (et, dans la vraie vie, contre l’avis du COFER, j’aurais demandé ce dosage !)
Proposition C
OUI – Le dosage de la 25hydroxy-vitamine D (la forme de stockage de la vitamine D) est
recommandé et remboursé en cas d’ostéoporose fracturaire (HAS 2013) pour éliminer une
ostéomalacie par défaut d’apport (rare) ou d’absorption (maladie cœliaque) de la vitamine D.
Elle est aussi utile en cas d’ostéoporose pour déterminer la dose de vitamine D à
recommander en présence d’une insuffisance ou d’une carence en vitamine D.
Proposition D
OUI – La mesure de la calcémie est indispensable en première intention devant une fracture
vertébrale ou une suspicion d’ostéoporose pour éliminer une hyperparathyroïdie, un myélome
voire une métastase osseuse (quand elle est augmentée), une ostéomalacie ou une
ostéodystrophie rénale (quand elle est abaissée).
Proposition E
NON - La fluorémie ne fait pas partie du bilan de première intention d’une ostéoporose. Ce
dosage doit être réalisé en cas de suspicion de fluorose (responsable de fractures vertébrales
avec un os souvent hyperdense mais fragile) dans des circonstances très rares aujourd’hui
(abus d’eau fluorée, de Vichy).
Ambiance
Question très classique du bilan biologique de première intention d’une ostéoporose ou d’une
fracture vertébrale, en l’absence de consensus formel.
Difficile de ne pas cocher la proposition B même si le dosage des réserves martiales est
recommandé en deuxième intention (Cf. le COFER) mais il n’y avait pas dans l’énoncé
d’éléments de l’anamnèse ou de l’examen orientant vers une hémochromatose.
Question 3 - Question à réponses multiples
Dans ce même temps, pour explorer la cause de cette fragilité osseuse, vous avez aussi besoin
de demander la (les) mesure(s) suivante(s) :

Proposition A
Les chaînes légères sériques
Proposition B
La testostérone sérique
Proposition C
La phosphaturie
Proposition D
L’ostéocalcine sérique
Proposition E
Le facteur V Leiden
Réponse : B
Commentaires
Proposition A
NON – Pour dépister un myélome à chaines légères, l’examen de première intention est
l’électrophorèse des protéines sériques. Ce n’est qu’en cas d’hypogammaglobulinémie que
l’on demandera le dosage des chaînes légères.
Proposition B
OUI - La testostérone sérique (biodisponible +++) est utile pour rechercher un
hypogonadisme chez un homme jeune suspect d’ostéoporose secondaire.
Proposition C
NON - La phosphaturie est très dépendante des apports alimentaires. Par contre les dosages de
la calcémie, de la phosphorémie et de la calciurie sont nécessaires pour éliminer une
hyperparathyroïdie, une hypercalciurie idiopathique ou une ostéomalacie.
Proposition D
NON - L’ostéocalcine sérique n’a pas sa place dans le bilan de première intention d’une
ostéoporose (comme les autres marqueurs osseux d’ailleurs). Ce marqueur de l’activité des
ostéoblastes est de plus souvent augmenté au décours d’une fracture (activité ostéoformatrice
réactionnelle).
Proposition E
NON - Le facteur V Leiden est associé, en cas de mutation, au risque thrombo-embolique et
non à l’ostéoporose.
Ambiance
La phosphaturie est parfois demandée pour calculer le taux de réabsorption des phosphates en
cas de suspicion d’hyperparathyroïdie primitive. Sa mesure est variable d’un jour à l‘autre,
essentiellement fonction des apports alimentaires.
Chez ce patient, on demandera surement à un moment ou à un autre le dosage des chaines
légères mais seulement en cas de diagnostic de myélome suspecté devant un pic monoclonal
ou une hypogammaglobulinémie (myélome à chaines légères) à l’électrophorèse des protéines
sériques.
Question 4 – Question à réponses multiples
Le bilan sanguin met en évidence une calcémie corrigée à 3,3 mmol/l (normales : 2,0-2,55),
avec une phosphorémie à 1,0 mmol/l (normales : 0,9-1,3). Pour vous orienter sur l’étiologie
de cette hypercalcémie, à ce stade, vous avez besoin de doser :

Proposition A
Le taux de réabsorption du phosphore
Proposition B
La 1,25 dihydroxyvitamine D
Proposition C
La vitamin D binding protein
Proposition D
La parathormone sérique (PTH)
Proposition E
La Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
Réponse : A, D
Commentaires
Proposition A
OUI – Une augmentation de la calcémie corrigée à 3,3 mmol/l associée à une fracture
vertébrale doit faire éliminer une hyperparathyroïdie primitive. La phosphorémie est dans les
limites basses de la normale, ce qui ne permet pas d’éliminer ce diagnostic (elle est basse dans
deux tiers des cas seulement). Le taux de réabsorption du phosphore apporte des arguments
pour le diagnostic s’il est abaissé, car la PTH diminue le TRP.
Proposition B
NON – Le dosage de la 1,25 dihydroxyvitamine D, la forme active de la vitamine D, n’a
d’intérêt qu’en cas de suspicion d’ostéomalacie vitamino-résistante ou de granulomatose avec
hypercalcémie (augmentation de la production de 1-alpha hydroxylase par les lymphocytes
dans la sarcoidose par exemple). Le dosage de la 25-hydroxyvitamine D est, par contre, utile
car son taux bas peut masquer une hypercalcémie et s’accompagner d’une hyperparathyroïdie
secondaire.
Proposition C
NON – La vitamin D binding protein est la protéine de transport de la vitamine D. Son dosage
n’a aucun intérêt.
Proposition D
OUI – Le dosage de la parathormone sérique (PTH) est nécessaire au diagnostic
d’hyperparathyroïdie primitive qu’il confirme s’il est élevé (90% des cas), voire s’il est
« anormalement normal » et donc,, de fait inadapté au niveau élevé de la calcémie.
Proposition E
NON – Certes l’hyperthyroïdie est une cause possible d’hypercalcémie et d’ostéoporose et le
dosage de la Thyroid Stimulating Hormone (TSH), s’il est bas, serait un argument pour ce
diagnostic. Cependant, ce dosage semble inutile ici, chez un homme jeune (plutôt une femme
pour l’hyperthyroïdie, plutôt un sujet âgé pour l’hypercalcémie hyperthyroïdienne) en
l’absence d’éléments cliniques orientant vers ce diagnostic.
Ambiance
Proposition E : le bilan hormonal thyroidien n’est indiqué par le COFER en cas
d’hypercalcémie qu’en présence de signes d’orientation clinique.
Question 5 - Question à réponses multiples
La parathormone (PTH) est basse à 15 pg/ml (normales: 10-65). Vous pouvez vous orienter
vers :

Proposition A
Une hypercalcémie par hémochromatose
Proposition B
Une hypercalcémie induite par des métastases osseuses
Proposition C
Une hyperparathyroïdie primitive
Proposition D
Une hyperparathyroïdie secondaire
Proposition E
Une hypercalcémie induite par un myélome
Réponse : B, E
Commentaires
Proposition A
NON – La calcémie est normale dans l’hémochromatose qui se traduit par une surcharge en
fer.
Proposition B
OUI – Une hypercalcémie (tumorale) peut être la conséquence de métastases osseuses d’un
cancer ostéophile. Elle peut être aussi humorale, paranéoplasique, liée à la sécrétion de
PTHrp. Dans les deux cas, la PTH sérique est abaissée.
Proposition C
NON – L’hyperparathyroïdie primitive se traduit par une PTH élevée ou, plus rarement,
anormalement normale, car inadaptée à l’augmentation de la calcémie dont elle est
responsable.
Proposition D
NON – L’hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance ou une carence en vitamine D, à
une insuffisance rénale, s’accompagne d’un taux élevé de la PTH sérique.
Proposition E
OUI – Une hypercalcémie induite par un myélome s’accompagne de la baisse du taux de PTH
sérique.
Ambiance
Il est pour le moins discutable et peu élégant de dire que la PTH est basse à 15 ng/ml alors
que les bornes de la normale sont indiquées à 10 -65 ng/ml. Il reste qu’il est difficile de
discuter une hyperparathyroïdie primitive quand la PTH est indiquée comme basse.
Question 6 - Question à réponses multiples
La créatinine est à 120 micromol/l (normales: 45-84), avec un débit de filtration estimé par la
formule CKD-EPI = 66 ml/mn/1,73m2.

Proposition A
Cette insuffisance rénale peut être due à l’étiologie de l’hypercalcémie
Proposition B
Cette insuffisance rénale peut être due à une néphropathie uratique aiguë
Proposition C
Cette insuffisance rénale empêche d’utiliser les traitements médicamenteux de
l’hypercalcémie
Proposition D
Cette insuffisance rénale peut être due à l’hypercalcémie
Proposition E
Cette insuffisance rénale est modérée
Réponse : A, D
Commentaires
Proposition A
OUI – Si l’on considère qu’un myélome peut être l’étiologie de l’hypercalcémie, il peut aussi
expliquer cette insuffisance rénale par une néphropathie myélomateuse ou par une
néphropathie tubulaire due à la précipitation des chaines légères dans les tubules.
Proposition B
NON – Il n’y a aucun argument pour penser que cette insuffisance rénale puisse être due à
une néphropathie uratique aiguë. La néphropathie uratique aigue compliquant le syndrome de
lyse tumorale se produit après la mise en route de la chimiothérapie.
Proposition C
NON –Les principaux traitements médicamenteux de l’hypercalcémie, les bisphosphonates
IV comme l’acide zolédronique ou le pamidronate ne sont (théoriquement) contre-indiqués
qu’en cas de clairance de la créatinine < 35ml/mn, ce qui n’est pas le cas ici.
Proposition D
OUI – Une hypercalcémie aigue peut se compliquer d’une insuffisance rénale, généralement
fonctionnelle liée à une déshydratation ou, plus rarement, organique en cas d’hypercalcémie
chronique par lithiase ou néphrocalcinose.
Proposition E
NON - Cette insuffisance rénale est minime ou légère (modérée si < 60 ml/mn)

Stade 1 : Maladie rénale chronique et marqueurs d'atteinte rénale DFG ≥ 90 ml/mn

Stade 2 : Insuffisance rénale chronique minime DFG entre 89 et 60 ml/mn
Stade 3 : Insuffisance rénale chronique modérée DFG entre 59 et 30 ml/mn
Stade 4 : Insuffisance rénale chronique sévère DFG entre 29 et 15 ml/mn
Stade 5 : Insuffisance rénale chronique terminale DFG < 15 m
Ambiance
Il est curieux de faire la Proposition A quand l’étiologie de l’hypercalcémie n’est pas encore
définie dans le dossier.
Question 7 - Question à réponses multiples
Pour le traitement urgent de cette hypercalcémie, vous décidez d’administrer :

Proposition A
Une perfusion de 4 mg d’acide zolédronique
Proposition B
Un bolus de corticostéroïdes à 1 mg/kg/jour
Proposition C
Un chélateur intestinal du calcium
Proposition D
Une réhydratation parentérale
Proposition E
Du calcitriol
Réponse : A, D
Commentaires
Proposition A
OUI – Une hypercalcémie aigue sévère nécessite la perfusion rapide d’une ampoule de 4 mg
d’acide zolédronique (Zométa®), dose adaptée à la fonction rénale et à la calcémie.
Proposition B
NON - Un bolus de corticostéroïdes de méthylprednisolone (Solumédrol) de 15 mg/kg/jour
est parfois proposé dans un second temps en cas d’hypercalcémie aigue associée à un
myélome ou une sarcoïdose.
Proposition C
NON – Pas d’indication à un chélateur intestinal du calcium tel que le phosphore : efficacité
modeste et effets secondaires (risque de précipitation phospho-calcique avec prurit et
insuffisance rénale)
Proposition D
OUI – Un hypercalcémie aigue impose une réhydratation parentérale par perfusion de sérum
physiologique avec rééquilibration hydro-électrolytique adaptée au ionogramme.
Proposition E
NON –Le calcitriol ou 1,25 dihydroxy-vitamine D est hypercalcémiant !!!
Ambiance
Il faut bien connaitre la prise en charge de l’hypercalcémie aiguë.
Question 8 - Question à réponses multiples
Au plan biologique, vous disposez aussi d’une électrophorèse des protéines sériques qui
montre une hypogammaglobulinémie. Ceci vous incite à demander :

Proposition A
Un dosage des chaînes légères sériques
Proposition B
Une IRM rachidienne
Proposition C
Un myélogramme
Proposition D
Un fond d’oeil
Proposition E
Une protéinurie de Bence-Jones
Réponse : A, B, C, E
Commentaires
Proposition A
OUI – L’augmentation du taux des chaînes légères sériques (et urinaires) est un argument
pour le diagnostic de myélome à chaines légères mais ne dispense pas du myélogramme.
Proposition B
OUI - Une IRM rachidienne est utile pour préciser la diffusion des lésions osseuses
évocatrices de myélome (élément pronostique) et pour apprécier le retentissement
neurologique de la fracture de T11 (compression médullaire ?).
Proposition C
OUI - Le myélogramme est l’examen essentiel du diagnostic de myélome à chaines légères,
confirmant la prolifération plasmocytaire clonale.
Proposition D
NON - Le fond d’œil n’a pas d’intérêt en l’absence de symptômes évocateurs d’un syndrome
d’hyperviscosité, surtout présent dans les myélomes avec fort taux de l’Ig monoclonale (et
non dans les myélomes à chaine légère).
Proposition E
OUI – L’association d’une fracture vertébrale par ostéopathie raréfiante et d’une
hypogammaglobulinémie doit faire rechercher un myélome à chaines légères et demander une
protéinurie de Bence-Jones
Ambiance
Doute pour la proposition B (IRM). En pratique, l’IRM fait partie du bilan initial des
myélomes quasi-constamment, même si, ici, le traitement serait décidé sans cette IRM. Le
déroulement du dossier est mal ficelé car on aurait dû confirmer le myélome avant de
demander l’IRM. Enfin, l’IRM aura probablement été demandée avant la cimentoplastie.
En ce qui concerne la proposition E, elle est mal posée mais il est difficile de ne pas accepter
la réponse. On ne demande pas une protéinurie de Bence Jones, on la recherche. La bonne
proposition aurait dû être « protéinurie puis électrophorèse des protéines urinaires ».
Question 9 - Question à réponses multiples
Les chaînes légères libres kappa sont à 64,6 mg/l (normales : 3,3-19,4), les chaînes légères
libres lambda à 11,5 mg/l (normales: 5,71-26,3). Le myélogramme montre un envahissement
par 40 % de plasmocytes. Au total, vous retenez :

Proposition A
Le diagnostic de myélome à IgG kappa
Proposition B
Le diagnostic de gammapathie de signification indéterminée
Proposition C
Le diagnostic de myélome à chaînes légères
Proposition D
Le diagnostic de maladie de Waldenström
Proposition E
Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique
Réponse : C
Commentaires
Proposition A
NON - L’absence de protéine monoclonale sérique IgG kappa ne permet pas de retenir le
diagnostic de myélome à IgG kappa
Proposition B
NON - Le diagnostic de gammapathie de signification indéterminée suppose l’absence de
manifestations osseuses (ici, fracture vertébrale de T11) et de baisse des immunoglobulines.
Proposition C
OUI- Il s’agit ici à l’évidence d’un myélome à chaînes légères kappa.
Proposition D
NON - La maladie de Waldenström s’accompagne d’une prolifération lymphoplasmocytaire
secrétant une IgM. A la différence du myélome, elle ne s’accompagne pas de lésions osseuses
ni d’hypercalcémie.
Proposition E
NON – Il ne s’agit pas d’une leucémie lymphoïde chronique en l’absence de prolifération
ganglionnaire et de lymphocytose sanguine.
Ambiance
Peu de doute…
Question 10 - Question à réponses multiples
Le diagnostic de myélome à chaînes légères a été retenu. La calcémie a été normalisée en 3
jours. Concernant l’utilisation de l’acide zolédronique chez ce patient :

Proposition A
Il s’agit ici d’une perfusion unique
Proposition B
Un suivi dentaire régulier est nécessaire
Proposition C
Vous avez dû obtenir le résultat de l'orthopantomogramme avant la 1ère perfusion
Proposition D
L’objectif est d’augmenter la densité minérale osseuse
Proposition E
Vous avez dû obtenir le résultat du dosage de la vitamine D sérique avant la perfusion
Réponse : B
Commentaires
Proposition A
NON – Les perfusions d’acide zolédronique (Zométa®) sont répétées toutes les 3 ou 4
semaines pour prévenir les récidives de l’hypercalcémie et les complications osseuses du
myélome.
Proposition B
OUI - Un suivi dentaire régulier est nécessaire pour dépister précocement la survenue d’une
ostéonécrose de la mâchoire dont la fréquence est bien plus grande que dans le traitement de
l’ostéoporose.
Proposition C
NON – Le traitement de l’hypercalcémie aigue met en jeu le pronostic vital et ne doit pas
faire attendre le résultat de l'orthopantomogramme avant la 1ère perfusion. Un bilan bucco-
dentaire est cependant indispensable au cours du suivi.
Proposition D
NON - Si la DMO augmente dans le myélome comme dans l’ostéoporose, l’objectif ici est de
traiter l’hypercalcémie en traitement d’attaque et de prévenir en traitement d’entretien les
récidives de l’hypercalcémie, les complications osseuses, notamment fracturaires et les
douleurs, en inhibant l’activité résorptive des ostéoclastes. L’acide zolédronique a aussi un
effet antitumoral intéressant.
Proposition E
NON - Le traitement de l’hypercalcémie aigue met en jeu le pronostic vital et ne doit pas faire
attendre le résultat du dosage de la vitamine D sérique avant la perfusion. Par contre, une fois
l’hypercalcémie corrigée, la chute rapide de la calcémie qui accompagne la perfusion d’acide
zolédronique peut être à l’origine de troubles du rythme cardiaque et de troubles
neurologiques et rend nécessaire le dosage préalable à la perfusion de la calcémie et
l’administration concomitante de calcium (500mg) et de vitamine D (400 UI/jour).
Ambiance
Il ne faut pas confondre les objectifs, l’efficacité et la tolérance du traitement par l’acide
zolédronique dans l’ostéoporose (Aclasta® 5mg, une perfusion annuelle) et dans les maladies
malignes (Zométa® 4 mg, une perfusion mensuelle).
Question 11 - Question à réponses multiples
A propos de l’hypercalcémie du myélome :

Proposition A
Elle est aggravée par l’insuffisance rénale
Proposition B
Elle implique quasiment toujours une épuration extra-rénale
Proposition C
Elle est due à une augmentation de la réabsorption rénale du calcium
Proposition D
Elle est due à un excès de 1,25 dihydroxyvitamine D
Proposition E
Elle est due à une hyperrésorption osseuse massive
Réponse : E
Commentaires
Proposition A
NON - L’insuffisance rénale abaisse la calcémie par diminution de la 1-alpha hydroxylation
par le rein de la 25-hydroxy-vitamine D.
Proposition B
NON – L’efficacité de la perfusion de bisphosphonate IV dans le traitement de
l’hypercalcémie maligne a réduit le recours à l’épuration extra-rénale dans sa prise en charge.
Proposition C
NON – L’hypercalcémie est due à l’hyperrésorption osseuse accrue par l’hyperactivité des
ostéoclastes
Proposition D
NON – Un excès de 1,25 dihydroxyvitamine D est responsable de l’hypercalcémie observée
dans la sarcoïdose et les autres granulomatoses (augmentation de la 1-alpha hydroxylation par
les lymphocytes stimulés de la 25-hydroxy-vitamine D) mais non de l’hypercalcémie
observée au cours du myélome et des métastases osseuses liée à une hyperrésorption osseuse.
Proposition E
OUI - l’hypercalcémie observée au cours du myélome et des métastases osseuses est due à
une hyperrésorption osseuse.
Ambiance
Une question sur la physiopathologie et les mécanismes des causes d’hypercalcémie à bien
connaitre.
Question 12 - Question à réponses multiples
On réalise le bilan d’extension du myélome, qui comprend notamment une IRM
panrachidienne. Voici une des images de cet examen (non disponible !!??) :
Vous observez le(s) élément(s) suivant(s) :

Proposition A
Plusieurs fractures vertébrales lombaires
Proposition B
Une tumeur médullaire
Proposition C
Un recul du mur postérieur de plusieurs vertèbres
Proposition D
Une compression médullaire à l’étage L4-L5
Proposition E
Une hernie discale L5-S1
Réponse : A, C
Commentaires
Proposition A
OUI - Plusieurs fractures vertébrales lombaires peuvent s’observer au cours du myélome.
Proposition B
NON – Il n’y a pas de tumeur médullaire dans le myélome (parfois une infiltration épidurale).
Proposition C
OUI – Au cours du myélome, le mur postérieur n’est pas épargné comme lors de
l’ostéoporose ce qui explique le risque de complications neurologiques, de compressions
médullaires (au-dessus de L2) ou radiculaires (syndrome de la queue de cheval en dessous de
L2).
Proposition D
NON – Il n’y a pas de compression médullaire possible à l’étage L4-L5, la moelle épinière
s’arrêtant au bord supérieur de L2. La compression à ce niveau peut se compliquer de
douleurs radiculaires ou de syndrome de la queue de cheval.
Proposition E
NON – Il n’y a pas de hernie discale L5-S1
Ambiance
Le piège classique : pas de compression médullaire en-dessous de L2.
Question 13 - Question à réponses multiples
Une chimiothérapie est commencée et une autogreffe prévue. Pour réduire le risque de
rechute d’hypercalcémie, le(s) élément(s) suivant(s) est(sont) important(s) :

Proposition A
Un apport adéquat en vitamine D
Proposition B
Un régime pauvre en calcium
Proposition C
L'obtention d'une bonne réponse à la chimiothérapie
Proposition D
L’administration de furosémide
Proposition E
L'administration mensuelle d’acide zolédronique
Réponse : C, E
Commentaires
Proposition A
NON – L’apport adéquat en vitamine D est nécessaire pour prévenir les risques d’arythmie et
de complications neurologiques favorisées par une hypocalcémie lors de la prise en charge de
l’hypercalcémie par les bisphosphonates IV.
Proposition B
NON - Les régimes pauvres en calcium sont parfois nécessaires en cas d’hypercalcémie aigue
mais ils sont à déconseiller par la suite car le patient va recevoir de fortes doses de
corticoïdes. De plus, en cas d’hypocalcémie induite par les bisphosphonates IV, le risque
d’arythmie est accru.
Proposition C
OUI – La chimiothérapie traite la prolifération plasmocytaire et l’hyperrésoption osseuse qui
résulte de l’activation des ostéoclastes, elle-même responsable de l’hypercalcémie.
Proposition D
NON - L’administration de furosémide peut être parfois nécessaire dans la prise en charge
d’une hypercalcémie aigue. Elle ne réduit pas le risque de rechute.
Proposition E
OUI – La prévention des rechutes d’hypercalcémie repose sur la chimiothérapie et
l'administration mensuelle d’acide zolédronique (Cf. Questions précédentes).
Ambiance
Question un peu redondante avec les précédentes.
Question 14 - Question à réponses multiples
Le lendemain de la première cure de chimiothérapie, le patient présente une douleur lombaire
et abdominale aiguë. Parmi les examens complémentaires suivants le(les)quel(s) vous paraît
(ssent) utile(s) ?

Proposition A
Une échographie abdominopelvienne
Proposition B
Une nouvelle radiographie du rachis lombaire
Proposition C
Un scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste
Proposition D
Un uroscanner
Proposition E
Un nouveau dosage des chaînes légères
Réponse : A, B
Commentaires
Proposition A
OUI - Une échographie abdominopelvienne est utile à l’exploration diagnostique d’une
douleur aigue abdomino-lombaire.
Proposition B
OUI - Une nouvelle radiographie du rachis lombaire est utile pour éliminer une nouvelle
fracture vertébrale d’origine myélomateuse, parfois spontanée.
Proposition C
NON - Un scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste est déconseillé
compte-tenu des risques d’insuffisance rénale aiguë et peut être remplacé à moindre risque par
une échographie abdomino-pelvienne
Proposition D
NON - Un uroscanner avec injection de produit de contraste est déconseillé compte-tenu des
risques d’insuffisance rénale aiguë et peut être remplacé à moindre risque par une échographie
lombaire
Proposition E
NON – Le dosage des chaînes légères n’apportera aucune information complémentaire sur la
cause de la douleur abdomino-lombaire.
Ambiance
Question difficile compte tenu de la description plutôt vague des douleurs qui peuvent être
dues à une fracture vertébrale spontanée avec douleurs irradiées, une lithiase ( ?) ou, comme
suggéré dans la Question 15, une cause digestive (constipation).
Les propositions C et D sont des « coché = zéro » : l’injection de produit de contraste est
strictement contre-indiqué.
Question 15 - Question à réponses multiples
L'épisode digestif - lié à une constipation rebelle - a été résolutif. Un an plus tard, une
rémission a été obtenue avec la chimiothérapie et une autogreffe. L'état général est excellent,
mais le patient conserve des rachialgies. Le patient consulte son médecin traitant, à cause de
troubles mictionnels de type dysurie. A l'examen clinique, le médecin constate des réflexes
ostéo-tendineux vifs associés à une faiblesse musculaire, au niveau des membres inférieurs
seulement. Ce tableau clinique vous fait évoquer :

Proposition A
Une myopathie cortisonique post-chimiothérapie
Proposition B
Une compression médullaire
Proposition C
Une hypertrophie bénigne de la prostate
Proposition D
Une neuropathie périphérique post-chimiothérapie
Proposition E
Une hypocalcémie induite par les bisphosphonates
Réponse : B
Commentaires
Proposition A
NON - La myopathie cortisonique post-chimiothérapie est responsable d’une faiblesse
musculaire mais ne peut expliquer la vivacité des réflexes ou les troubles mictionnels.
Proposition B
OUI - Une compression médullaire doit être systématiquement évoquée devant des rachialgies
associées à des réflexes ostéo-tendineux vifs, une faiblesse musculaire et des troubles
sphinctériens avec dysurie même en cas de rémission (vertèbre fragilisée).
Proposition C
NON - Une hypertrophie bénigne de la prostate peut expliquer la dysurie mais ni la faiblesse
musculaire ni la vivacité des réflexes.
Proposition D
NON – La neuropathie périphérique post-chimiothérapie s’accompagne d’un déficit
musculaire associé à une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Elle ne peut expliquer ni les
rachialgies ni les troubles sphinctériens.
Proposition E
NON - Une hypocalcémie induite par les bisphosphonates ne peut expliquer les rachialgies et
la dysurie si elle peut expliquer la faiblesse musculaire.
Ambiance
Retenir que faiblesse musculaire + réflexes vifs + troubles sphinctériens = syndrome
pyramidal = compression médullaire à rechercher en cas de rachialgies.