"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est

important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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PLAN D’OBSERVATION MEDICALE (adulte) d’accouchement (voie basse ou césarienne). Mode de
contraception et observance ( régularité de la
Date et heure identification de la personne ayant rédigé prise),ménopause
l'observation.( Dr Yamina Kessab le ../../…. à … …) b. Pathologiques :
- Médicaux et chirurgicaux en précisant la date,lieu
Remarques préalables d’hospitalisation /consultation, coordonnés du médecin
traitant habituel.(et des divers médecins spécialistes prenant
 Toujours commencer par se présenter (fonction, en charge le patient).
objectifs, durée) - les traitements en cours habituels ou occasionnels, avec et
 Adapter son langage à la personne sans ordonnances
 Toujours avoir le sourire - Terrain atopique : antécédents d'asthme, d’eczéma ou de
 S’asseoir à coté du patient sur une chaise, voire sur rhinite allergique + ATCDs allergiques srt mdcmt et
le lit, pour se mettre à son niveau , a droite accidents allergiques passés
 Etablir une bonne relation médecin malade - ATCDs surcharge pondérale
 Ecoute attentive NB : (Toujours préciser la chronologie et les dates, si
L’hygiène des mains possible le lieu du suivi, le nom du médecin, les
Le patient doit être votre priorité et la limitation de la traitements administrés et leur efficacité, les séquelles en
transmission des infections relève de votre responsabilité de cas de pathologie sévère ou à risque de guérison partielle
professionnel de santé. Vous devez vous laver les mains (AVC, brûlure, IDM…). et récupérer les comptes-rendus,
avant de toucher le patient (pour le protéger) et après lettre,…) ,+les classer par appareil
l’examen (pour vous protéger et protéger les autres malades B- Familiaux : Premier degré + conjoint
) à chaque fois impérativement. Suivez les NB : On recherchera systématiquement l'existence dans la
recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé famille de certaines maladies : diabète sucré, hypertension
(OMS) : artérielle, cancer, fractures, AVP,certaines maladies
 Si vos mains sont visiblement sales ou souillées, utilisez de sanguines (hémophilie, anémie hémolytique), l'obésité, les
l’eau et du savon, en recouvrant toutes les surfaces de la manifestations allergiques (asthme, urticaire); l'épilepsie,
main pendant au moins 40 secondes. les affections coronariennes et les maladies
 Si vos mains ne sont pas visiblement souillées, remplissez mentales,thyroide
la paume d’une main avec un produit hydroalcoolique IV- Les habitudes de vie :
(friction hydroalcoolique) et frictionnez pendant au moins A- Régime alimentaire : apport protidique, legume et
20 secondes fruit, phytothérapie,thé, café ..etc, mode
N’oubliez pas de nettoyer la cloche et la membrane de votre d’alimentation en eau ( eau de ville, minérale,puits)
stéthoscope avec une lingette désinfectante après chaque B- Tabac :Un patient peut se déclarer non-fumeur s’il a
examen + votre sthéto est censé personnel ! arrêté de fumer le matin même. Vous devez donc lui
ANAMNESE : demander :

I.Les donnés de l’état civil : – s’il a déjà fumé ;

- Nom et prénom, – si oui, combien de cigarettes (ou de cigares ou de
- age (date et lieu de naissance), pipes) fumait-il par jour et pendant combien d’années ;
- adresse/origine, cette information est souvent exprimée en paquets
- situation de famille ( état civil) et nbr d’enfant, fratrie années
- Profession 1 paquet-année = 1 paquet de cigarette (20 cigarettes)
- Num de tlph par jour pendant 1 an.
II. Motif du consultation/hospitalisation : Un sujet qui a fumé 10 paquets-années peut avoir
- Motif : le symptôme ou les symptômes majeurs qui l'ont fumé 2 paquets par jour depuis 5 ans, ou 1 paquet par
amené à consulter, Ce n'est jamais un diagnostic jour depuis 10 ans.
- Mode d'arrivée à l'hôpital, heure et date, adressé par qui, Exemples : 20 cigarettes/jour pendant 1 an = 20x1/20 =
III.Antécédents : 1 paquet/année. 20 cigarettes/jour pendant 10 ans =
A- Personnels : 20x10/20 = 10 paquets/année.
a. Physiologiques : C- Alcool et les autres toxiques :en précisant la quantité,
- Vaccination : a jour ? le type et la voie d’administration
- Episodes de la vie génétale : D- Voyage a l’étranger ?
- ménarchie, cycle menstruel (DDR surtout chez la femme en V- Les conditions socio economiques et histoire
âge de procréer chez qui une grossesse doit être éliminée professionnelle :
avant d’instaurer certains traitements, ou de réaliser des Revenu mensuel, mode d’habitation urbain/rural,
examens d’imagerie irradiant sur l’abdomen, nombre de personnes a charge
durée,régularité..etc), nmbr de grossesse et d’avortement VII- Histoire de la maladie : l'histoire chronologique du
(GxPy), symptôme majeur qui l'a amené à consulter. Ce récit doit
On précise pour les grossesses précédentes : poids à la être le plus précis possible
naissance, déroulement de la grossesse, mode
"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est
important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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1-Date d’apparition : A défaut de date précise il faudra
s'attacher à rechercher le nombre de jours, de mois ou EXAMEN PHYSIQUE :
d'années par rapport à la date d'admission à l'hôpital ou par
rapport à la première consultation et Prodromes I. Signes généraux /vitaux:
2- Nature du symptome : douleur ( préciser le type :
torsion/brulure/..etc), prurit, érythème, ballonement , PA /Fc/Fr ( et si dyspnée avec stade)/Etat de consience (
constipation ..etc et sévérité,intensité et le retentissement glasgow) T/ Poids (IMC)/diurése / SaO2
sur la vie quotidienne(travail et sommeil) : cotation 1 a 10
3-Mode de début : brutal ou progressif 1- Fréquence cardiaque : pouls radial++
4- Facteurs déclenchants /aggravants et exacerbation : prise
C’est le soulèvement perçu par le doigt qui palpe une artère
de mdcmt, activité physique, repas ..etc
superficielle → C’est la traduction des battements du coeur
5- Facteurs sédatifs de soulagement
dans les artères
6-Localisation/Irradiations : srt si douleur (on demandera au
Les differents pouls :
malade de désigner avec le doigt le point où la douleur est
Centraux → dans l’urgence
maximale /localisé ou diffusé
- l’artère carotide (trois doigts sur la ligne médiane du
7- Aspects temporels (Evolution dans le temps) :
cou)
Déterminez si le symptôme est apparu rapidement,
- l’artère fémorale (pli de l’aine)
progressivement ou instantanément
- L’aorte (ligne médiane abdominale)
permanente ou intermittente,
Déterminez si le symptôme s’aggrave ou s’améliore , reste
stable et, le cas échéant, à quel moment ce changement est
intervenu
(il est également nécessaire de savoir si le symptôme s'est
aggravé dans le temps : s'il a augmenté d'intensité ou de
fréquence et s'il a été influencé par des traitements en
faisant alors préciser leur nature exacte )
8-Recherche d’autres symptomes associés :
• Périphériques→ en surveillance
En précisant leur chronologie par rapport au symptôme
- l’artère temporale
majeur
- l’artère humérale et radiale (membres supérieurs)
9. Recherche de symptômes intéressant d'autres appareils
- l’artère poplité, pédieuse et tibiale postérieure (membres
Il est également indispensable de rechercher
inférieurs)
systématiquement l'existence d'autres symptômes n'ayant à
première vue aucun lien apparent avec la maladie actuelle
en posant un certain nombre de questions ayant trait aux
autres appareils
10- Aspects/l’impact sociaux : effet de la maladie et des
symptomes sur la vie courante
Toute maladie grave ou chronique peut entraîner des Le
problèmes financiers ou sociaux importants qui doivent
être explorés et documentés. Ces problèmes doivent être
pris en compte lors de la planification du meilleur pouls radial
traitement pour le patient L’endroit le plus accessible pour une
NB : Pendant l’anamnese Demandez toujours : « Est-ce surveillance du pouls
qu’il y a autre chose a ajouter? est l’artère radiale.
Le pouls est perceptible à la base du
Synthèse : pouce, au bord externe du poignet.
Il s’agit du patient nommé…. Agé de …originaire de … et Technique
demeurant a …. , situation de famille , ….. de profession… • On compte le nombre de pulsations ressenties sur une
Admis a notre service par …. Le …….. Pour ….. Minute ou Evaluer la frequence sur 15 sec puis multiplier
Ayant les ATCDs suivants : …….., et les habitudes : ……… par 4
…………………………………………………………………………………….. • le patient est au repos depuis au moins 10 minutes
La symptomatologie semble remonté a ……, par l’apparition • Une légère pression suffit pour sentir l’artère
de ( motif), selon un mode ……………,evolue d’une facon …….. • Se servir de l’index et du majeur
declenché /aggravé/ calmé par :……….., associé a ……………. • Noter le résultat sur la feuille de surveillance
D’où son orientation a notre service pour la PEC/ la • Prendre toujours le pouls avant la TA
poursuite de l’investigation ..etc
 Autres moyens de détecter le pouls
- Méthode auscultatoire (écoute du coeur par un
stéthoscope)
"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est
important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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- L’électrocardiogramme ou scope permet par dessus de l’artère brachiale. Dans la fosse cubitale (pli du
l’enregistrement cyclique du coeur de signaler la fréquence coude), elle se trouve immédiatement médialement au
cardiaque tendon du biceps.
- L’oxymétrie à l’aide d’un capteur au bout d'un doigt
analyse le sang et synchrone du rythme cardiaque - On pose le stéthoscope sur l’artère, en aval du brassard,
le brassard gonflé interrompt le passage du sang dans
 Valeurs de base (varie avec l’age) l’artère humérale
Le pouls moyen pour une personne en bonne santé,au repos - on dégonfle progressivement le brassard, le sang
est de 60 à 80 pulsations par minute pour un adulte commence à passer dans l’artère et fait vibrer les parois.
• Si la valeur est > à 100 pls/min, on parle de tachycardie → La pression enregistrée par le manomètre au moment où
• Si la valeur est < à 50 pls/min, on parle de bradycardie ce bruit apparaît est la pression artérielle systolique. ( = la
Le chiffre ne suffit pas, le pouls doit être régulier (rythme) maxima)
et bien frappé (intensité, pas filant) → les bruits s’arrêtent à partir du moment où la pression
exercée par le brassard devient inférieure à celle provoquée
Facteurs pouvant modifier le résultat : par l’écoulement sanguin. Le chiffre indiqué alors par
l’aiguille du manomètre donne la pression artérielle
Stress, fievre, effort physique, cafeine ..etc diastolique. ( = la minima)
NB :
Causes cardiaques Non cardiaques Pour faire une estimation approximative de la pression
Tachycardie Troubles de Fievre/ anémie/ artérielle systolique, le brassard est gonflé à fond puis
rythmes/insuf DSH/hemorragie/ dégonflé lentement (2 mm Hg par seconde) jusqu’à ce que
cardiaque/collapsus.. hyperthyroidie .. le pouls radial réapparaisse (méthode palpatoire). Ensuite,
Bradycardie Troubles de Malaise vagal pour faire une estimation plus précise de la pression
conduction / (SNPS)/ artérielle, cette manoeuvre est répétée en plaçant le
intoxication hypothyroidie.. stéthoscope au-dessus de l’artère brachiale (méthode
médicamenteuse.. auscultatoire). Vous devez maîtriser les deux méthodes.
Indications :
- Effectuer au minimum 2 mesures
- Avoir une valeur de référence à l'entrée du patient. -Mesurer la pression artérielle la première fois aux deux
- Suivre l'évolution d'une pathologie. bras (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et
- Contrôler l'efficacité d'un traitement. mesurer la fréquence cardiaque:
- Surveillance des effets secondaires. • Si différence de PA > 20 mmHg entre les deux bras:
- Détecter des complications post examens (pouls pédieux rechercher une sténose de l'artère sous-clavière
après une coronarographie…) . • Rechercher une hypotension orthostatique (baisse
- Recherche d'une maladie artérielle (rétrécissement d'une excessive de la pression artérielle (PA) en position debout
artère par de l’athérome…) . (lors du passage de la position allongée (ou assise), à la
position debout). La définition de consensus est une chute
2- Pression artérielle :
> 20 mmHg de la systolique, et/ou de 10 mmHg de la
• Technique de mesure :
diastolique).
Important:
• Compléter la mesure de la PA au cabinet par une mesure
au domicile:
- Par automesure tensionnelle (AMT):
* Plus adaptée en soins primaires
• Favorise l'implication du patient dans sa prise en charge
. Par mesure ambulatoire de la PA (MAPA) :
• Apporte des informations complémentaires dans
certaines situations: exploration d'une variabilité
tensionnelle importante, suspicion d'absence de baisse
tensionnelle nocturne ou d'une dysautonomie, etc.

Précautions à prendre
- Prévenir le patient
- Adapter le brassard au bras du patient
- Chez un patient en position assise ou allongée, au repos - Au repos pendant au moins 15 minutes
durant au moins 3 à 5min, dans le calme et sans parler - Vérifier que l’aiguille du manomètre soit positionnée sur 0
-Utiliser de préférence un appareil au bras, électronique et - Dénuder le bras du patient
validé - Poser le stéthoscope sur le bord inférieur du brassard et
-Brassard adapté à la circonférence du bras, à hauteur du pas en dessous
cœur, est enroulé autour du bras (qui doit être maintenu à
hauteur du coeur) et le ballon gonflable doitêtre placé au-
"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est
important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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- Gonfler le brassard juste au dessus des valeurs habituelles
du patient
Δ !!! Si doutes, reprendre une seconde fois la TA

Règles d’or
Ne pas prendre la TA sur un bras :
- Perfusé
- Coté hémiplégique
- curetage ganglionnaire
- Fistule artério-veineuse

Valeur de base
Elle se mesure en millimètre de mercure (mm Hg).
Les deux chiffres de la tension ont leur importance

Hypotension < ou = a 10/5 _____HTA > ou = a 14/9

Facteurs pouvant modifier le résultat

-Le stress (adrénaline)

- L’âge
- La morphologie
- L’effort intense comme un sprint
- l'effet blouse blanche, on estime qu'elle est surévaluée de
1 à 2 points du fait du stress
- La grossesse (volémie)

Indications de la prise de TA
- Avoir une valeur de référence à l'entrée du patient
- Suivre l'évolution d'une pathologie
- Contrôler l'efficacité d'un traitement
- Surveiller les effets secondaires d’un traitement
- Détecter des complications post examens

3- Température : entre 36.5 et 37.5

Les Différentes courbes de températures

Les courbes de températures peuvent orienter le médecin
vers un diagnostic

Facteurs pouvant modifier le résultat

• le rythme circadien : plus basse au réveil, plus haute le soir
(+0.5°C)
• les hormones : chez la femme au cours du cycle menstruel
(plus élevée après l'ovulation)
• les états émotionnels → augmente avec le stress, les
pleurs, la colère... Risque de déces au dessus de 41,5 et en dessous de 30
• l'effort → augmente avec l'activité musculaire, le travail
intellectuel, la digestion...
"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est
important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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NB : T normale : elle est de 36,5 °C le matin et de 37,5 °C le • Le sommeil
soir /FIEVRE : au-dessus de 37 °C le matin et au-dessus de • La relaxation
37,5 °C le soir.
5- SpO2
La prise de température doit être effectuée matin et soir Utilisez l’oxymètre de pouls pour mesurer la saturation du
tous les jours à la même heure sang artériel en oxygène (SpO2) : • le dispositif est placé sur
chez les malades alités, chez les autres sujets elle doit être le lobe de l’oreille ou un doigt
prise le matin avant le lever et le • une mesure faussement basse est possible en présence
soir après une demi-heure de repos absolu, avant le repas. de vernis à ongles ou de réduction de la perfusion
tissulaire due au froid ;
Indications de la prise de T° • une mesure de SpO2 > 95 % est généralement considérée
• Rechercher un syndrome infectieux comme normale ;
• Avoir une valeur de référence à l'entrée du patient • une mesure de SpO2 < 90 % est très anormale et peut
• Suivre l'évolution d'une pathologie indiquer une insuffisance respiratoire.
• Contrôler l'efficacité d'une thérapeutique 6- Etat de consience :
 Faire une étude semiologique de la fievre et
dessiner la courbe thermique
4- Frequence respiratoire :

La fréquence respiratoire varie avec l'âge, elle est au repos

de 14 à 22 par minute chez l'adulte, se rapprochant de 14
chez l'homme et de 22 chez la femme = eupnéique
La respiration normale d'un adulte au repos est régulière et
non bruyante
Le rapport de la fréquence respiratoire à la fréquence
cardiaque est de 1 sur 4. La fréquence respiratoire
augmente avec l'effort et avec la fièvre (elle augmente de 4
cycles respiratoires par minute pour chaque degré au-dessus
de la normale). Cette échelle permet de graduer une conscience normale
• La durée respective des deux temps de la respiration : (15) et un état d’inconscience totale (3)
l'expiration est normalement plus longue que l'inspiration. L’existence d’un coma correspond aux valeurs du score
• L'amplitude respiratoire ou ampliation thoracique : à l'état inférieures a 8/15 (Y=1, M=5, V= 2).
normal les deux hémithorax bougent de façon synchrone et 7- Diurèse : =l'élimination de l’urine
régulière aussi bien lors d'une respiration calme, qu'au cours  de façon qualitative → composition de l'urine : eau, ions,
d'une respiration profonde. composés organiques ...
→ Si la valeur est > à 20 mvts/min, on parle de polypnée  de façon quantitative→ on parle de débit urinaire
→ Si la valeur est < à 10 mvts/min, on parle de bradypnée La technique Diurèse des 24 heures
On note la régularité ( = rythme) et l’amplitude (= intensité) - Choisir un bocal de 2 à 3 litres, propre, sec, gradué
La technique et identifié avec un couvercle
La fréquence respiratoire (FR) s'apprécie par les - Commencer le recueil des urines de préférence le
mouvements du thorax et du ventre ou par les éventuels matin après avoir jeté les 1ères urines
bruits provoqués par le passage de l'air dans les voies - Avertir le patient de conserver ses urines, utiliser
respiratoires. un bassin ou urinal pour simplifier le stockage
La coloration des téguments est aussi parlante. Valeurs de base
Les moyens utilisés sont l’oreille, la vue, une main sur le Exprimée en général en litre par 24 heures (L/24 heures) ou
thorax millilitres par 24 heures (ml/24 heures).
Avec une trotteuse(chrono), comptez le nombre de Un débit urinaire normal est compris entre 500 ml et 3000
mouvements inspiratoires sur une minute ml par jour ( = somme de plusieurs mictions) .
Indications de la prise de FR Cette valeur dépend de la quantité d'eau absorbée
• Avoir une valeur de référence à l'entrée du patient Anurie < 100 ml/j -Oligo-anurie :100 -300 ml /j -Oligurie
• Surveiller l’état clinique d’un patient <500 ml/j
• Suivre l'évolution d'une pathologie Indications de la diurèse:
• Contrôler l'efficacité d'un traitement • Faire des prélèvements (ionogramme urinaire…)
Facteurs pouvant modifier le résultat • Quantifier l’élimination rénale
En polypnée : • Contrôler l'efficacité d'un traitement (diurétiques…)
• L’altitude Attention à ne pas commettre une erreur de langage très
• Les efforts musculaires fréquente !
• Le stress • Un malade qui n'a pas uriné depuis 24 heures n'est pas
En bradypnée : forcément anurique.
• Apnée
 "Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est
important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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• Il peut s'agir aussi d'un blocage des mictions, on parle de
rétention d'urine : le débit urinaire existe, mais rien ne sort !
• Donc avant de dire "anurie", demandez au malade si il Avant de commencer l'examen physique appareil par
ressent l'envie d'uriner et palpez bien la région appareil (avant de toucher le patient), il est
hypogastrique à la recherche d'un globe vésical ! indispensable de prendre le temps d'observer le patient.
• Il ne s'agit pas d'une petite nuance sémantique : le malade "Ne touchez pas le malade, notez d'abord ce que vous voyez ;
anurique sera pris en charge dans un milieu néphrologique, développez votre sens de l'observation."
le malade en rétention d'urine sera pris en charge en milieu Sir William Osler (1849-1919).
urologique -Apparence générale ( ongles,main face corps) :
- Pâleur- Ictère-Cyanose.- Marbrures.- Sueurs.-Respiration
8- Taille et poids : difficile-Faciès - Etat de vigilance.- Attitude : prostration,
tristesse, agitation...- Etat d'hygiène.
- Degré d'autonomie : patient capable de se lever et de
marcher seul ?
- Dysphonie, bruits respiratoires.- Odeurs.
-Vérifiez si le patient est relié à un dispositif médical

II. Examen Clinique de la zone d’appel puis les autres

appareils:
Voir campus/ hamladji/Macleod /e.semio..etc : dispo
sur drive pratique de DRYKM
Le poids idéal peut aussi être calculé grâce à la formule de https://drive.google.com/drive/folders/1ingRGKgD_Oh
Lorentz : mH-x6bKmEyjJr925NGwez?usp=sharing

Revue des sytèmes

Il faut ajouter 1 ou 2 kg par décennie au-delà de 20 ans. · Examen cardiovasculaire.
Tour de taille (TT, mesuré à mi-distance de la crête iliaque · Examen pulmonaire.
et des côtes inférieures) · Examen de l'abdomen+TR
L’IMC > 30 (voire 25, surpoids) et le TT (> 102 cm chez · Examen neurologique.
l’homme, > 88 cm chez la femme) sont des facteurs de risques · Examen ostéoarticulaire.
cardiovasculaires. · Examen uronéphrologique.
· Examen gynécologique, seins.
9- Chercher une Alteration de l’état général : .Examen pelvien
· Examen cutanéo-muqueux et des phanères.
Signes/symptomes : anorexie/ asthénie/ amaigraissemnt ( · Examen des aires ganglionnaires.
diminution de 5% du poids habituel) · Examen endocrinologique, aire thyroïdienne.
Classification OMS : · Examen ophtalmologique.
 0 = activité normale sans restriction, identique a celle précedent la maladie · Examen otorhinolaryngé et stomatologique.
 1 = activité physique diminuée restreint pour des activités physiques
· Mental.
importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger
 2 = ambulant et capable de se prendre en charge( soin de soi meme), mais
incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50 % de son temps En cas de pathologie aigue d'organe, on commence par
 3 = capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 l'examen de cette région. Dans les autres cas,
% de son temps au lit ou dans une chaise.
l'examen peut être mené de façon systématique, appareil
 4 = complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient
reste totalement confiné au lit ( alité) ou dans une chaise ( en parmanence) par appareil, ou de façon topographique (de la tête aux
 5 = décès pieds).
Pour chaque système, l'examen physique se fait selon la
Les grades ASA (American Society of Anesthesiologists) même séquence :
proposent une échelle de I à V : · Inspection.
· Palpation.
* Grade I : sujet en bonne santé sans maladie systémique
· Percussion.
* Grade II : maladie systémique non sévère ne limitant pas · Auscultation
l’activité
.+Touchers pelviens
* Grade III : maladie systémique sévère, limitant l’activité .+BU (fait partie de l’examen clinique : réalisée devant toute
fièvre, tout signe fonctionnel urinaire ou toute douleur
* Grade IV : maladie systémique incapacitante mettant en abdomi-nale.
péril la vie du patient

* Grade V : stade terminal de la maladie, patient moribond.

"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" Sir William Osler / Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est
important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai
oublié de lui demander »... !
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Synthèse : Il s’agit du (de la)patient (e ) …… ………… …… Surveillance et suivi de l’evolution en précisant
……… …… ……………………… , âgé (e ) de … ……ans, …………… la date et l’heure et les medecins qui ont
…………… …………………… ………………………… ……… participé :
…………………………………………………………………………………………… mesure des constantes, examen clinique, dosages de
…………………………………………………………………………………………… médicaments, biologie.
…………………………………………………… Le but de cette surveillance est double mais essentiel, il
Au terme de cet examen clinique nous évoquons les s’agit d’éva-luer :
diagnostics suivants (hypotheses) : ♦ ♦ la tolérance du traitement : recherche d’effets
……………………………………………… secondaires, surdosage ;
…………………………………………………………………………………………… ♦ ♦ l’efficacité : vérifier que le traitement fonctionne.
……………………………………………………………………………
On surveille un traitement de la même manière qu’on
(Sexe, âge, consulte ou est hospitalisé pour : résumé avec raisonne, c’est-à-dire en commençant par une surveillance
regroupement syndromique sans recopier les informations clinique (anamnèse et examen phy-sique) puis par les
précédentes. Montrer que l’on comprend le patient en examens complémentaires si nécessaires
globalité, c’est-à-dire partir de la clinique avant de parler des
NB : chercher aussi les Complication de decubitus
examens complémentaires déjà réalisés)

EXAMENs COMPLEMENTAIRES : Références :

Déjà réalisés avec la date et l’heure et les bilans en Les livres de la sémiologie dispo sur drive pratique drykm
cours :
1- Biologie
2- Morphologie (imagerie)
3- Tests fonctionnels

Les hypotheses ou le Diagnostic retenu :

Toujours argumenter chaque hypothèse avec les arguments

pour et les arguments contre.
Justifier logiquement de nouveau en partant de la clinique
pour aller aux examens complémentaires.
Hiérarchiser les hypothèses par probabilité et fréquence. Le
plan d’argumentation suivant est très utile et permet de
raisonner logiquement : TA FAC PD Terrain, Antécédents,
argument de Fréquence, Anamnèse, Clinique, Paraclinique,
Diagnostic différentiel

CAT :
Diagnostique Examens complémentaires nécessaires
hiérarchisés :
♦ ♦du moins invasif au plus invasif ;
♦ ♦du plus simple au plus complexe ;
♦ ♦du plus urgent au moins urgent ;
♦ ♦du moins cher au plus cher.
Et surtout, uniquement les examens complémentaires
utiles, c’est-à-dire pouvant apporter une information
(positive ou négative) et modifier le devenir du patient :
décision thérapeutique, diagnostic précis. Par exemple, une
radiographie de l’abdomen sans préparation devant toute
douleur abdominale isolée est inutile car l’information
apportée ne changera pas le devenir du patient.
Thérapeutique : Proposer un traitement