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    PCMA Arbitre-2021

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    Kader Fettouche
    Ce document médical contient les informations de santé d'un arbitre de football. Il comprend les antécédents médicaux, l'examen physique, les tests cardiovasculaires effectués et le bilan de santé. Le médecin évalue l'aptitude de l'arbitre à la pratique du football.

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    Description originale:

    Futbol

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    PCMA_Arbitre-2021

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    ‫اإلتحــاد الجزائــــري لكرة القدم‬

    FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL

    DOSSIER MEDICAL DE L’ARBITRE

    NOM : __________________________________ PRENOM (S) :______________________________________________

    DATE DE NAISSANCE : /____/____/ /____/____/ /____/____/____/____/ (JOUR / MOIS / ANNEE)


    SEXE : M: F:

    LIGUE : ____________________________________________________________________________________________________

    1. CARACTERISTIQUES
    Arbitre :
     FIFA
     CAF
     FAF
     Inter-Région
     Régionale
     Wilaya
     Autres :……………………………………………………………………………………….……………………

    Date ou l’année d’obtention du grade : ………………………………………………………………………………….……….

    1
    NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

    2. ANTECEDENTS MEDICAUX :
    2.1 PATHOLOGIES ACTUELLES ET PASSEES
    Oui, dans les Oui, il y a plus de
    Général Non 4 dernières semaines 4 semaines
    Symptômes de la grippe
    Infections (surtout virales)
    Fièvre rhumatismale
    Coups de chaleur
    Commotion
    Allergie nourriture/insectes
    Allergie médicaments
    Dans les 4 dernières Il y a plus de 4 semaines
    Cœur et poumon Non semaines au repos / pendant
    au repos / pendant après l’effort
    après l’effort
    Douleur ou oppression
    thoracique
    Essoufflement

    Souffle court
    Asthme
    Toux
    Bronchite
    Palpitations
    Arythmie cardiaque
    Autres problèmes
    cardiaques
    Vertiges
    Syncopes
    Oui, dans les Oui, il y a plus de
    Non 4 dernières semaines 4 semaines
    Hypertension
    Souffle au cœur
    Profil lipidique anormal
    Crises, épilepsie
    Conseillé d’arrêter le sport
    Fatigué plus vite que
    coéquipiers
    Diarrhées

    2
    NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

    2.2 ANTECEDENTS FAMILIAUX (PARENTS HOMMES DE MOINS DE 55 ANS, PARENTS FEMMES DE


    MOINS DE 65 ANS)
    non père mère frère/sœur autre
    Mort subite
    Mort subite (infantile)
    Maladie coronarienne
    Cardiomyopathie
    Hypertension
    Syncope à répétition
    Arythmie cardiaque
    Transplantation cardiaque
    Chirurgie cardiaque
    Pacemaker/Défibrillateur
    Syndrome de Marfan
    Noyade inexpliquée
    Accident de voiture inexpliqué
    AVC
    Diabète
    Cancer
    Autres (arthrite, etc.)

    2.3 PRESCRIPTION MEDICALE COURANTE DE CES 12 DERNIERS MOIS


    non oui
    Anti-inflammatoires non stéroïdiens
    Médicaments contre l’asthme
    Médicament contre l’hypertension
    Hypolipidémiant
    Antidiabétique
    Psychotrope
    Autres_________________________________________________

    3
    NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

    3. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL


    Taille : /____/____/____/ cm Poids: /____/____/____/ kg BMI : /____//____/,/____/____/

    Glande thyroïde : normal anormal

    Nœud lymphatique/rate normal anormal

    Acuité visuelle : OD : /____/____/ OG : /____/____/

    ORL : Surdité : Non Oui

    Examen bucco-dentaire

    Nombre de dents cariées: /__/__/


    Nombre de dents absentes: /__/__/
    Hygiène bucco-dentaire : Bonne Insuffisante

    Poumons :

    Auscultation normale anormale


    Percussion normale anormale
    Si Anormal,
    Précisez : ………………………………………………………………………………………………

    Abdomen

    Palpation normale anormale


    Si Anormal,
    Précisez : …………………………………………………………………………………………………

    Port d’appareil médico-chirurgical : Non Oui


    Si Oui,
    Précisez : …………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………..

    Symptômes du syndrome de Marfan : Non

    Oui : précisez : …………………………………………………………………………………………………………………………….………


    Déformation du thorax
    Long bras et longues jambes
    Pieds plats
    Scoliose
    Dislocation du cristallin
    Autre _____________________________________________________________________________________

    4
    NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022
    4. SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
    Rythme normal arythmique

    Son normal anormal, précisez :


    dédoublement
    paradoxal
    3e son
    4e son

    Souffle non oui, précisez :


    Systolique Ŕ intensité /__/6
    Diastolique Ŕ intensité /__/6
    Claquements
    Changements durant la manœuvre de Valsalva
    Changements après s’être levé brusquement

    Œdème périphérique non oui

    Veine jugulaire (position à 45°) normale anormale

    Reflux hépato-jugulaire non oui

    Vaisseaux sanguins
    Pouls périphérique palpable non palpable

    Bruits vasculaires non oui

    Varices non oui

    Pouls après 5 minutes de repos : /__/__/__/ /min

    Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos

    Bras droit : /____/____/____/ / /____/____/____/ mmHg

    Bras gauche /____/____/____/ / /____/____/____/ mmHg

    4.1 ECG 12 ELECTRODES


    * EN POSITION ALLONGEE SUR LE DOS APRES 5 MINUTES DE REPOS

    * Joindre une copie au contrôle

    Résumé de l’analyse de l’ECG : normal anormal

    Si Anormal, précisez : ………………………………..…………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………...

    5
    NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

    4.2 ECHOCARDIOGRAPHIE INITIALE :


    Effectuée le : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

    Résumé de l’échocardiographie (Joindre copie du résultat au contrôle).

    ………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………

    NB :

    - L’EXAMEN ECHOCARDIOGRAPHIQUE INITIALE EST OBLIGATOIRE QUEL QUE SOIT L’AGE DE L’ARBITRE.

    - DOIT ETRE RENOUVELEE DES L’AGE DE 20 ANS

    5. ECG DE STRESS (TEST D’EFFORT):


    Dernier Test d’Effort Effectuée le : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

    Résumé de l’preuve d’Effort (Joindre une copie du tracé de l’Epreuve d’Effort).

    ………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………

    NB : l’ECG DE STRESS (TEST D’EFFORT) EST DEMANDE APRES L’AGE DE 35 ANS, RENOUVELE CHAQUE
    DEUX ANS.

    6. AUTRES PATHOLOGIES :
    Non : Oui :

    Si oui, précisez :………………………………………………………………………………………...


    ……………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………..

    7. BILAN BIOLOGIQUE (A JEUN) : * joindre les documents signés par le laboratoire.


    1. Groupage Sanguin, 7. Cholestérol LDL,
    2. FNS, 8. Cholestérol HDL,
    3. Sodium sanguin, 9. Triglycérides,
    4. Potassium sanguin, 10. Glycémie à jeun,
    5. Créatinémie, 11. Protéine C-réactive (CRP),
    6. Cholestérol (total), 12. Acide Urique.

    6
    8. RESUME DE L’EVALUATION

    Suspicion de pathologie cardiaque

    Non oui, précisez : ____________________________________________________________

    Autres pathologies

    Non oui, précisez : ____________________________________________________________

    L’ARBITRE CITE(E) CI-DESSOUS : SAISON SPORTIVE : 2021 / 2022

    NOM ET PRENOMS : _______________________________________________________________________________________

    APTE A LA PRATIQUE DE L’ARBITRAGE:


    Oui Non

    8. MEDECIN EXAMINATEUR ET INSTITUTION

    Nom et Prénom du Médecin : _________________________________________-___________________________________

    N° inscription à l’ordre des médecins : /____/____/____/____/____/

    Structure d’exercice : _______________________________________________________________________________________


    _________________________________________________________________________________________________________________

    Téléphone :_________________________________________________________________________________________________________________

    Email :_________________________________________________________________________________________________________

    Date :________________________________________ Griffe et Signature : ________________________________________

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