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Vérifié le 01 janvier 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.
De quoi s'agit-il ? L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).
À noter
Seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.
Qui est concerné ?
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
être dispensé d'y adhérer dans certaines situations (https://www.service-
Si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez
saisir le conseil des prud'hommes (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F2360) .
Démarche Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. À savoir
Si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
Garanties
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes ( ):
Intégralité du public.fr/particuliers/vosdroits/F165) sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions forfait journalier hospitalier (https://www.service- Totalité du public.fr/particuliers/vosdroits/F200) en cas d'hospitalisation Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du
Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe
Garanties d'un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015 Prestations Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue Prise en charge optionnelle - Dépassements d'honoraires et majoration du Ticket modérateur ticket modérateur - Pas de limite si le médecin est adhérant au Honoraires du médecin (https://www.service- (https://www.service- contrat d'accès aux soins public.fr/particuliers/vosdroits/F165) public.fr/particuliers/vosdroits/F165) - Prise en charge limitée dans le cas contraire liés au non respect du parcours de soins - Participation forfaitaire de 1 € À Ticket modérateur majeur (https://www.service- (remboursés à 65 %) public.fr/particuliers/vosdroits/F165)
À Médicaments modéré et Franchise (forfait) faible Pas d'obligation de prise en charge (remboursés à 30 % et 15 %) Homéopathie Pas d'obligation de prise en charge Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée - Pas de limite si le médecin est adhérant au Hospitalisation Ticket modérateur contrat d'accès aux soins (https://www.service- - Prise en charge limitée dans le cas contraire public.fr/particuliers/vosdroits/F165) Limitée de la manière suivante : - Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) Ticket modérateur - Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du Optique (https://www.service- 1er janvier 2020) public.fr/particuliers/vosdroits/F165) - Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020) Ticket modérateur Dentaire (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F165) Cure thermale Pas d'obligation de prise en charge
À savoir
Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F167) (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Prestations supplémentaires La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Tiers-payant (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F167) Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.) Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Coût Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à50 % de la cotisation.
En cas de départ de l'entreprise
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F20744) .
Textes de loi et références
Code des assurances : articles L112-1 à L112-11 (http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do? idSectionTA=LEGISCTA000006157199&cidTexte=LEGITEXT000006073984) Contrat d'assurance
Code de la sécurité sociale : article L871-1 (https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?
idArticle=LEGIARTI000038775343&cidTexte=LEGITEXT000006073189) Contenu du contrat responsable
Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
(https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006156295) Garanties complémentaires des salariés
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2 (http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?
idSectionTA=LEGISCTA000006141959&cidTexte=LEGITEXT000006073189) Contenu du contrat responsable
Code de la sécurité sociale : articles D911-0 à D911-8
(https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000029436177) Panier de soins minimal (article D911-1)
Code du travail : articles L1242-12 à L1242-13
(https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072050/LEGISCTA000006189455/#LEGISCTA000006189455) Contrat de travail - mention de la convention collective applicable
Code du travail : articles R2262-1 à R2262-5
(https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000018535599/) Communication au salarié des textes conventionnels applicables dans l'entreprise
Code général des impôts : articles 82 à 84 A (http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do?
idSectionTA=LEGISCTA000006197201&cidTexte=LEGITEXT000006069577) Conditions d'exonération fiscale des cotisations ou primes versées (article 83)
Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties contre certains risques (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000709057) Notice d'information sur les garanties pour l'adhérent (article 12)
Arrêté du 7 octobre 2009 portant extension d'un avenant à l'accord national interprofessionnel sur la modernisation du marché du travail (http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021156608)
Circulaire n°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire. (PDF - 127.5 KB) (http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2013/10/cir_37507.pdf)
Questions ? Réponses ! Peut-on refuser la mutuelle ou la prévoyance de son entreprise ? (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/F20740)
Peut-on garder la mutuelle de l'entreprise à la fin du contrat de travail ? (https://www.service-
public.fr/particuliers/vosdroits/F20744)
Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ? (https://www.service-
public.fr/particuliers/vosdroits/F17042)
Quelles obligations pour l'employeur en matière de mutuelle ? (https://entreprendre.service-
public.fr/vosdroits/F33754)
Voir aussi Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire (https://www.service- public.fr/particuliers/vosdroits/N20286) Service-Public.fr
Remboursement des soins par la Sécurité sociale (https://www.service-
