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Fibrillation atriale
Introduction
- Tachycardie irrégulière d’origine supra-ventriculaire > 30 secondes
Définition - Contractions anarchiques et désynchronisées au sein des oreillettes
- Activité atriale rapide 400-600/min filtrée par NAV à environ 130-180 bpm
- Trouble du rythme le plus fréquent : 500-750 000 patients en France
- Fréquente chez le sujet âgé, augmente avec l’âge : 10 % après 80 ans
Épidémiologie
- Responsable de 20-25 % de tous les AVC par embolie cérébrale
- Lien fort avec l’obésité : + 30 % par tranche de 5 kg/m2 d’IMC
- Perte de la systole atriale, de la fonction chronotrope à l’effort
- Risque d’insuffisance cardiaque
- Stase auriculaire gauche, risque embolique
Physiopathologie
- Évolution :
• Fibrose des oreillettes puis du tissu de conduction
• Dilatation atriale pérennisant la FA
- Paroxystique : réduction spontanée < 7 jours (en général < 48 h)
- Persistante : réduction spontanée > 7 jours ou après cardioversion
Classification « En P » - Permanente : cardioversion non tentée ou échec
- Premier épisode : non classable
-Terme FA valvulaire et non valvulaire plus utilisé

Diagnostic
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux, prise de traitement
- Date de début des troubles : supérieur ou inférieur à 48 h
- Notion d’épisodes antérieurs et ancienneté, traitements antérieurs et efficacité
- Facteurs favorisants : infection récente, fièvre, OH, antécédents de dysthyroïdie
Anamnèse
- SF :
• Parfois absents ou intermittents : mauvaise corrélation
• Palpitations, dyspnée d’effort, angor fonctionnel, asthénie inexpliquée
• Parfois trompeur : lipothymies, chute inexpliquée, bouffées de chaleur, OMI
Diagnostic - Tachycardie irrégulière
- Tolérance hémodynamique : FC, PA, diurèse
Complications - Examen neurologique complet, état de conscience
- Tolérance respiratoire : FR, SaO2
- Température
Clinique - Auscultation cardiaque : souffle, frottement péricardique
- Auscultation pulmonaire : pneumopathie aiguë
Étiologie - Signes de dysthyroïdie
- Signes d’infection
- Signes d’embolie pulmonaire, palpation des mollets
- Signes d’intoxication alcoolique
- Tachycardie non sinusale irrégulière à QRS fins = FA jusqu’à preuve du contraire
- Aspect usuel à petites mailles et QRS fins
- Trémulations de la ligne de base
ECG - Pièges :
Paraclinique • FA lente régulière : FA + BAV complet
• QRS larges : FA + bloc de branche associé ou avec WPW
• FA à grosses mailles à ne pas confondre avec flutter
Autres - Test d’effort, coronarographie… si angor
(selon le cas) - Exploration endo-cavitaire : mapping avant ablation percutanée
- NFS
- TSHus
- Fonction rénale : Urée et créatininémie, Ionogramme sanguin (kaliémie)
Biologie
- Bilan hépatique
Bilan étiologique
- Préthérapeutique : bilan d’hémostase, NFS
- Selon le cas : gaz du sang, D-Dimères, BNP, troponine Ic…
- Radiographie thoracique
Imagerie
- ETT : cardiopathie, valvulopathie, thrombus
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- Recherche HTA : parfois AMT, MAPA
Autres - Recherche SAS : encourager la polygraphie ventilatoire surtout si obésité ou signes
évocateurs

Étiologies
- Hypokaliémie, hypomagnésémie
- Fièvre
- Privation de sommeil, réaction vagale
Déclenchant
- Toxique : alcool, ivresse « FA du samedi soir », substances illicites
- Iatrogène : sympathicomimétiques
- Électrocution
- Âge surtout
- Obésité, diabète, tabagisme, alcool
Prédisposant - Hyperthyroïdie
- Syndrome d’apnée du sommeil obstructive (SAS)
- Sports de grande endurance : marathon
- HTA souvent avec HVG, en particulier chez le sujet âgé
- Valvulopathies surtout mitrales parfois aortique
- Maladies respiratoires : SAS, pneumopathie, EP, cœur pulmonaire chronique
- Cardiomyopathies dilatées, hypertrophiques, restrictives
- SCA, séquelles d’infarctus
Causes
- Hyperthyroïdie : cardiothyréose
(par fréquence
- Péricardites
décroissante)
- Chirurgie cardiaque récente
- Cardiopathies congénitales : CIA
- Phéochromocytome (rare)
- Insuffisance rénale sévère
- Formes idiopathiques : Diagnostic d’élimination

Complications
- Embolies systémiques notamment cérébrales : AVC ischémique sylvien. Calcul du risque selon score CHA2DS2-
Vasc
Court terme - Iatrogènes
- IC aiguë, œdème aigu pulmonaire jusqu’au choc cardiogénique par cardiopathie rythmique (cardiomyopathie
dilatée)
- Récidive
Long terme - Insuffisance cardiaque chronique
- Maladie rythmique de l’oreillette

Prise en charge thérapeutique

Objectif 1er épisode Paroxystique Persistante Permanente
Initialement, puis Selon score CHA2DS2- Avant et après Score CHA2DS2-
selon Vasc cardioversion puis Vasc
Anticoagulation
score CHA2DS2- score CHA2DS2-Vasc
Vasc
Selon évolution si Non car spontanée Oui Non car FA
Cardioversion
pas spontanée acceptée
Initialement, puis si Non si courte durée, En attente de Toujours
Stratégie
Rate-control pas ou échec parfois en attente cardioversion ou si échec
cardioversion cardioversion
Non le plus souvent Oui Oui après cardioversion Non (car FA
Rythm-control
acceptée
- Urgence vitale (choc, OAP massif, angor) :
• Choc électrique immédiat sous AG
• ETO pour contrôle thrombus si possible
• Anticoagulation efficace si possible
Anticoagulation - AOD, ou HNF (IV ou SC) avec relais AVK précoce
- FEVG normale : β -bloquants et/ou inhibiteurs calciques
Ralentir
FA persistante - FEVG anormale : β-bloquants de l’ICet/ou Digoxine IV (vérifier K+)
- Modalités de cardioversion (parfois combinées) :
Cardioversion
• Choc électrique externe sous AG : arrêt digoxine, contrôle K+ et TSH
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• Médicamenteuse : Amiodarone ou Flécaïnide > Sotalol
- Puis poursuite anticoagulation 4 semaines ou au long court selon score CHA2DS2-Vasc
- FA < 48 h : cardioversion sans délai sans TAC ou contrôle ETO
- FA > 48 h :
• Stratégie courte : ETO sans délai, Choc électrique si ETO normale
• Stratégie longue : Anticoagulation efficace, Réduction après 3 semaines TAC
efficace
- Score CHA2DS2VASC déterminant le risque :
Anticoagulation • 0 pour homme, 1 pour femme : pas de TAC
orale • ≥ 1 pour homme, 2≥ pour femme : TAC
- Évaluer le bénéfice/risque par les scores HAS-BLED et ABC
- Indications = FA permanente :
• Patients âgés > 75-80 ans
• Contre-indication aux antiarythmiques
• RM serré, OG > 55 mm
• Durée de FA > 2 ans
Ralentissement
Traitement d’entretien (rate-control) • Antécédent d’échec de cardioversion
- Objectifs vérifiés par Holter : FC < 80 bpm au repos
< 110 bpm à la marche
- FEVG normale : β-bloquants ou inhibiteurs calciques
- FEVG anormale : β-bloquants de l’insuffisant cardiaque
digitaliques : Digoxine
- Indications : après cardioversion spontanée ou électrique ou médicamenteuse, pour
maintien du rythme sinusal
Antiarythmiques
- Molécules : flécaïnide – Flécaïne®
(rhythm-control)
sotalol – Sotalex® si coronarien
amiodarone – Cordarone® chez IC/coronarien
- Cathétérisme percutané transseptal : rhythm-control
Ablation de FA par - Cautérisation des foyers autour des veines pulmonaires
radiofréquence - Indications : FA paroxystique récurrente symptomatique sur cœur sain, récidive de FA sous
Alternatives
antiarythmique bien conduit, FA responsable d’une cardiopathie rythmique
Fermeture de - Indication : CHA2DS2VASC ≥ 4 Et CI formelle permanente aux anticoagulants
l’auricule gauche - Validé par un comité pluridisciplinaire
- Traitement de la cause de la FA : cardiopathie sous-jacente, dysthyroïdie…
Spécifique
- Correction des facteurs de risque : surpoids/obésité, OH, tabac, HTA, SAS…
- Éducation :
• AVK ou traitement anticoagulant oral
Mesures associées • Complications de la maladie : risque thromboembolique
• Complications des traitements notamment TAC
- Déclaration ALD 100 %
- Clinique : hémodynamique, Épisodes de palpitations et leur fréquence
Surveillance - Paraclinique : ECG, INR si traitement par AVK, TSH tous les 6 mois si amiodarone, contrôle du rythme sinusal par
Holter-ECG à 3-4 semaines, après cardioversion

Zéros
• Paroxystique/persistante/permanente
• ECG : tachycardie irrégulière à QRS fins, pas d’ondes P, trémulation
• Cadres étiologiques :
o Cardiaques : valvulopathies, HTA, EP, coronaropathie
o PAC, SAS, fièvre, OH, hyperthyroïdie, hypokaliémie…
o Idiopathique
• Bilan : NFS, TSH, bilan rénal et hépatique, K+, ETT et RxT
• Complications : thromboembolique surtout AVC
• Épisode aigu :
o Anticoaguler selon le CHADSVASC
o Ralentir
• Long terme :
o Antithrombotique
o Antiarythmique ou bradycardisant selon la situation
o Discuter traitement radical
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• AVK : plus d’introduction de Fluindione (Previscan®) en 1re ligne [HAS] car risque immunoallergique rénal, Warfarine
(Coumadine®). AOD en 1er intention si pas de CI

Focus
1. Maladie de l’oreillette :
- Syndrome tachycardie – bradycardie
- FA paroxystique et dysfonction sinusale (pause sinusale ou bradycardie sinusale)
- Asymptomatique ou lipothymies/syncopes chez le sujet âgé
- Indication pacemaker

2. CHA2 DS2 VASC : Score de 0 à 9 (9 : risque annuel thromboembolique de 18 %)

- Congestion (IC ± FeVG altérée) =1p
- HTA traitée ou non, équilibrée ou non =1p
- Âge ≥ 75 ans =2p
- Diabète traité ou non, équilibré ou non=1p
- Stroke (AVC) ou embolie artérielle=2p
- Vasculaire (atteinte) : coronaires, AOMI, TSA=1p
- Âge 65-74 ans=1p
- Sexe féminin = 1p

3. Score HAS-BLED : Score sur 9, risque hémorragique si ≥ 3

- HTA =1p
- Anomalie de fonction hépatique ou rénale =1p, 2 p si IR + hépatique
- Stroke (AVC) =1p
- Bleeding (antécédent hémorragique) =1p
- Labile INR=1p
- Eldery : âge ≥ 65 ans=1p
- Drogue ou OH=1p

4. Effets secondaires amiodarone :

- Dysthyroïdie : possible jusqu’à 18 mois après arrêt :
o Hypothyroïdie : poursuite du traitement et substitution par L-thyroxine
o Hyperthyroïdie : arrêt immédiat et contre-indication à vie si type 1

- Ne pas confondre avec modification hormonale naturelle sans dysthyroïdie :

o T4L élevée par inhibition de la désiodation de la T4 en périphérie
o TSH/T3L normales
- Photosensibilité
- Dépôts cornéens (cornea verticillata) : photophobie, Vision trouble, Régression à l’arrêt
- Pneumopathie interstitielle immunoallergique
- Allongement du QT, bradycardie
- Neuropathie périphérique
- Stéatose et cytolyse hépatiques
- Orchite
- Rare gynécomastie