Battisti Precisneonat2012

Néonatalogie pratique
Service universitaire de pédiatrie et

néonatologie, CHU de Liège
Professeur Oreste Battisti
12
1
Précis de médecine et psychologie
périnatale
Service universitaire de pédiatrie et néonatologie,
Faculté de médecine
Université de Liège
Edition 2012
2
Service universitaire
Pédiatrie-néonatalogie
Précis et protocoles de médecine néonatale
Professeur Oreste Battisti en collaboration avec :

- Professeur Marie-Christine Seghaye
- Docteur Kindja Nyamugabo
- Docteur Evangélia Gkiouki
- Docteur Christine Firnhaber
- Docteur Katharina Schumacher
- Et l’équipe du service obstétrical et de néonatologie
3
Sommaire
INTRODUCTION......................................................................................................... 16
Un bref panorama des situations ............................................................................ 17
EXEMPLES DE CRITERES D’APPEL OU DE PRESENCE DU PEDIATRE EN

SALLE D’ACCOUCHEMENT ET D’ADMISSIONS EN NEONATALOGIE........ 21
Critères d’admission ou d’inscription en néonatalogie à partir de la
salle de naissance ou de la maternité .................................................................. 22
Hammersmith Criteria for Admission to Intermediary Medical Care ............................ 23
Critères de sortie en néonatalogie et de follow-up ...................................................................... 24
Suivis dans le cadre d’un follow-up ............................................................................................ 24
LE SCORE DE VIRGINIA APGAR ................................................................................. 25

Score de détermination de l’âge gestationnel selon Finnström ......................................... 25
SCORE DE DETERMINATION DE L’AGE GESTATIONNEL SELON DUBOWITZ ....... 26
GESTION DE LA DOULEUR, DE L’ANGOISSE ET DE L’INCONFORT EN

NEONATOLOGIE ........................................................................................................ 28
LA PREVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURCHEZ LE

NOUVEAU-NE : UNE MISE A JOUR ...................................................................... 31
Résumé ................................................................................................................................... 31
Introduction................................................................................................................................ 31
L’évaluation de la douleur et du stress chez le nouveau-né............................................... 32
La réduction de la douleur pendant les interventions au chevet du nouveau-né ........... 32
La réduction de la douleur causée par une opération ......................................................... 33
La réduction de la douleur causée par d’autres interventions majeures.......................... 33
Examen clinique d'un enfant susceptible d'être atteint d'une cardiopathie .. 38
1 Examen en milieu non spécialisé.................................................................................... 38
2 Les examens complémentaires ....................................................................................... 41
DETRESSE RESPIRATOIRE ET CARDIOPATHIES A REVELATION NEONATALE ... 46

1 L'ananalyse clinique comporte : ............................................................................................... 46
1.1 L'anamnèse (elle va permettre de suspecter l'étiologie de la détresse respiratoire) :......... 46
1.2 La clinique : ....................................................................................................................... 47
1.3 L'analyse radiologique ....................................................................................................... 47
1.4 Les Gaz du sang................................................................................................................. 48
1.5 L'échocardiographie........................................................................................................... 49
1.6 Le reste du bilan biologique est classique : ....................................................................... 49
2 Les étiologies des insuffisances respiratoires ........................................................................... 49
- Les maladies pulmonaires de loin les plus fréquentes : ........................................................ 49
- Les obstructions d'origine ORL : .......................................................................................... 49
- Les causes cardiovasculaires : ............................................................................................... 49
2.1 Les maladies pulmonaires.................................................................................................. 50
4
2.2 Les obstructions hautes...................................................................................................... 51
2.3 Les causes chirurgicales .................................................................................................... 52
2.4 Les causes cardio-vasculaires ............................................................................................ 53
SITUATIONS DEMANDANT UNE PRISE EN CHARGE EN SALLE D’ACCOUCHEMENT :

......................................................................................................................................... 59
le bébé a un score d’Apgar < 6 à 1 minute, ................................................................................. 59
FC est entre 60 et 100 b / min,..................................................................................................... 59
lorsqu’il présente une apnée primaire, lorsque le liquide est méconial.lorsque le bébé a un score
d’Apgar < 3 à 1 minutes, ou un fréquence cardiaque < 60 ou présente une apnée secondaire ou
un score d’Apgar reste < 6 à 5 minutes, il sera nécessaire d’effectuer des manœuvres de
réanimation avec une détermination rapprochée de paramètres tels que la FC, la SaO2 ............ 59
Ces situations seront prévisibles en tenant compte de la présence d’une faiblesse d’un des
maillons de la chaîne biologique. Dans 1/3 des cas, cependant, on peut être surpris.................. 59
Réanimation en salle de travail ....................................................................................... 60
UNE MISE A JOUR DES LIGNES DIRECTRICES EN REANIMATION

NEONATALE : UNE ANALYSE FONDEE SUR DES CAS ................................... 64
Auteur(s) principal(aux) ....................................................................................................... 64
Résumé ................................................................................................................................... 64
Cas 1............................................................................................................................................ 64
L’évaluation rapide ................................................................................................................ 64
Les étapes initiales, l’évaluation et la ventilation en pression positive ......................... 64
Les gaz de réanimation et la saturation en oxygène ....................................................... 65
Les compressions thoraciques............................................................................................. 65
Les soins postréanimation.................................................................................................... 65
Cas 2............................................................................................................................................ 65
La formation des évaluateurs .............................................................................................. 66
La formation des dispensateurs .......................................................................................... 66
La simulation .......................................................................................................................... 66
La fidélité ................................................................................................................................ 67
Cas 3............................................................................................................................................ 67
Cas 4............................................................................................................................................ 67
Comment procède-t-on au retour sur les événements?.................................................. 68
Le rôle de la simulation ou des exercices .......................................................................... 68
Sommaire des principaux changements en réanimation néonatale.............................. 68
LA PREMEDICATION EN VUE DE L’INTUBATION TRACHEALE DU

NOUVEAU-NE .............................................................................................................. 76
ELECTIVE INTUBATION OF NEONATES .................................................................... 86

Equipment.................................................................................................................................... 86
Atropine ................................................................................................................................... 86
Fentanyl ................................................................................................................................... 86
Suxamethonium ....................................................................................................................... 86
OXYGEN SATURIATION MONITORING – PULSE OXIMETRY ALARM SETTINGS .... 87
5
USE THE BABY’S CORRECTED GESTATIONAL AGE WHEN SETTING ALARM
LIMITS ............................................................................................................................ 87
L’ASPHYXIE CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME ......................................................... 90

Emploi de l’oxymetre de pouls immédiatement ...................................................................... 91
La Classification de Sarnat et Sarnat dans l’encéphalopathie du nouveau-né
à terme.................................................................................................................................... 102
flux sanguin cérébral et métabolites nécessaires ....................................................................... 102
Le prématuré ........................................................................................................................ 104
1 Définition .......................................................................................................................... 104
2 incidence de la prématurité.......................................................................................... 104
3 Etiologies........................................................................................................................... 104
4 Affirmer la prématurité : déterminer l’âge gestationnel ........................................ 105
5 Physiopathologie.............................................................................................................. 105
6 Aspect clinique................................................................................................................. 106
7 Pathologies du prématuré.............................................................................................. 106
8 Mortalité et morbidité de la prématurité ................................................................... 110
9 Perspectives d’avenir...................................................................................................... 111
LE POST-MATURE.................................................................................................... 112
1 Définition .............................................................................................................................. 112
2 Incidence............................................................................................................................... 112
3 Etiologie ................................................................................................................................ 112
4 Physiopathologie.................................................................................................................. 112
5 Aspect clinique..................................................................................................................... 112
6 Pathologies ........................................................................................................................... 112
6.1 Inhalation méconiale........................................................................................................ 112
6.2 Ischémie anoxie cérébrale................................................................................................ 112
6.3 Hypoglycémie.................................................................................................................. 113
7 Mortalité et morbidité ........................................................................................................ 113
7.1 Mortalité .......................................................................................................................... 113
7.2 Morbidité ......................................................................................................................... 113
Conclusion ................................................................................................................................ 113
L’HYPOTROPHE........................................................................................................ 114
1 Définition .............................................................................................................................. 114
2 Incidence............................................................................................................................... 114
3 Etiologies............................................................................................................................... 114
3.1 les plus fréquentes............................................................................................................ 114
3.2 Malnutrition maternelle ................................................................................................... 114
4 Conduite à tenir................................................................................................................... 114
4.1 Pendant la grossesse : ...................................................................................................... 114
4.2 A la naissance : ................................................................................................................ 115
5 Physiopathologie.................................................................................................................. 115
5.1 Syndrome vasculo-rénal .................................................................................................. 115
5.2 Déficit hormonal :............................................................................................................ 115
6 Aspect clinique..................................................................................................................... 115
7 Pathologies du RCIU ............................................................................................................ 115
6
7.1 Hypothermie .................................................................................................................... 115
7.2 Respiratoire...................................................................................................................... 116
7.3 Hémodynamique.............................................................................................................. 116
7.4 Neurologique ................................................................................................................... 116
7.5 Métabolique ..................................................................................................................... 116
7.6 Susceptibilité aux infections ............................................................................................ 116
7.7 Hépatologique.................................................................................................................. 116
7.8 Hématologique................................................................................................................. 117
7.9 Osseuse : .......................................................................................................................... 117
7.10 Digestive et nutrition ..................................................................................................... 117
8 Mortalité et morbidité ........................................................................................................ 117
8.1 Pronostic vital .................................................................................................................. 117
8.2 Pronostic somatique......................................................................................................... 118
8.3 Pronostic neurologique .................................................................................................... 118
9 Perspectives d’avenir.......................................................................................................... 118
TEMPERATURE CONTROL FOLLOWING BIRTH ...................................................... 119

AIMS ..................................................................................................................................... 119
POTENTIAL RISKS OF HEAT LOSS IN INFANTS ......................................................... 119
At Birth .................................................................................................................................. 119
PHYTOMENADIONE (VIT K) GUIDELINES FOR BABIES ON THE NEONATAL UNIT

....................................................................................................................................... 121
MALFORMATIONS VISCERALES GRAVES DU NOUVEAU-NE .................... 122

1 Fentes labio-palatines ................................................................................................... 122
3 Hernie congénitale de coupole diaphragmatique ............................................... 123
4 L’omphalocèle et le laparoschisis.............................................................................. 123
5 Occlusions néonatales ................................................................................................... 124
5.1 Signes révélateurs .................................................................................................. 124
5.2 Principales étiologies.............................................................................................. 125
5.3 En conclusion ............................................................................................................ 126
6 Malformations anorectales .......................................................................................... 126
7 Exstrophie vésicale......................................................................................................... 126
LA CPAP NASALE ......................................................................................................... 128
ADMINISTRATION DU SURFACTANT « IN-OUT » ..................................................... 130
SITUATION DU « GRAND » PREMATURE ( < 30 SEMAINES ).................................. 131
LA JUSTIFICATION D’HOSPITALISATION REPOSE SUR DE DONNEES MEDICO-

LEGALES : .................................................................................................................... 132
SITUATION D’UNE INFECTION PERINATALE SUSPECTEE OU CONFIRMEE ........ 133

Infection périnatale ou postnatale .............................................................................................. 134
7
Screening infectieux................................................................................................................. 136
Antibiothérapies....................................................................................................................... 137
AntiBiothérapie empirique chez la mère :............................................................................. 137
 Phase Anténatale................................................................................................................. 137
• membranes rompues : Erythromycin + (Ampicillin); éviter amoxyclav ! ......................... 137
• membranes intactes: rien .................................................................................................... 137
 Phase Intrapartale................................................................................................................ 137
• RPPE ou PROM avec travail: Ampicillin ou macrolide (?) .............................................. 137
• prophylaxie du GBS ou Streptococcus agalactiae prophylaxis: Penicillin G, voire Dalacin
137
Remarques :les macrolides ne passent pas les membranes  pas de protection fœtale............ 137
La prise en charge du nourrisson plus vulnérable à la septicémie.................. 140
Auteur(s) principal(aux) ..................................................................................................... 140
Objectif du document de principes....................................................................................... 140
Méthodologie d’élaboration du document ........................................................................... 140
Définitions................................................................................................................................. 141
Évaluation diagnostique limitée......................................................................................... 141
Évaluation diagnostique complète .................................................................................... 141
Le nourrisson malade.............................................................................................................. 141
Le traitement empirique ..................................................................................................... 142
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère positive au SGB qui a reçu
une PAI plus de quatre heures avant l’accouchement ...................................................... 143
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère positive au SGB qui a reçu
une pai moins de quatre heures avant l’accouchement ou qui n’en a pas reçu du tout
................................................................................................................................................... 143
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère négative au SGB qui
présentait des facteurs de risque à l’accouchement.......................................................... 144
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère dont le statut de SGB est
inconnu et qui ne présente pas de facteurs de risque ...................................................... 144
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère dont le statut de SGB est
inconnu et qui présente des facteurs de risque ................................................................. 144
Le nourrisson peu prématuré ................................................................................................ 145
La chorioamnionite.................................................................................................................. 146
Recommandations ................................................................................................................... 146
EN CAS D’HEPATITE MATERNELLE.......................................................................... 148

ANTENATAL SCREENING FOR HEPATITIS C .............................................................. 149
MOTHER TO CHILD TRANSMISSION RATES............................................................... 149
RISK OF TRANSMISSION OF HEPATITIS C FROM MOTHER TO INFANT .............. 149
Concomitant Maternal HIV Infection.................................................................................... 149
Liver Disease and Transaminase Levels................................................................................ 149
Primary Infection with HCV in Pregnancy ........................................................................... 150
Genotype of HCV .................................................................................................................. 150
Mode of Delivery................................................................................................................... 150
Breast Feeding ....................................................................................................................... 150
Timing of Transmission of HIV ............................................................................................ 150
Antenatal Monitoring of Maternal Disease ........................................................................... 150
Monitoring of HCV during Pregnancy .................................................................................. 151
8
Birth Plans ............................................................................................................................. 151
Pre-labour Caesarean Section.............................................................................................. 151
1 Neonatal and afterward Screening.................................................................................. 151
Advice About Feeding........................................................................................................... 151
3 Hep B Vaccination for Infants .......................................................................................... 151
Disease Progression in HCV Infected Children .................................................................... 151
Syphilis maternelle .................................................................................................................... 153
INFECTION HIV ET GROSSESSE : ............................................................................. 157

Traitement en cas de séroconversion CMV pendant la grossesse ............................................. 159
Traitement en cas de séroconversion toxoplasmose en grossesse ............................................. 161
LE CAS D’UN HERPES GENITAL MATERNEL........................................................... 162
HYPOGLYCEMIE EN NEONATOLOGIE ...................................................................... 170
- LES ENFANTS LES PLUS À RISQUE SONT LES GRANDS PRÉMATURÉS ET LES
ENFANTS TRÈS INSTABLES. ...................................................................................... 172
- TOUJOURS RECHERCHER UN FACTEUR INFECTIEUX ( BACTÉRIÉMIE À

POINT DE DÉPART INTESTINAL OU SUR UN CATHÉTER CENTRAL ) ................. 172
- • LE PLUS SOUVENT, CELA ARRIVE LORS DE LA PHASE EN ALIMENTATION

PARENTÉRALE, AVEC PEU OU PAS D’ALIMENTATION ENTÉRALE. ................... 172
DEFINITION: GLUCOSE < 45 MG/DL ...................................................................... 173

Guidelines for the Management of Hypoglycaemia.................................................................. 175
DEFINITION......................................................................................................................... 175
HYPERBILIRUBINEMIE.............................................................................................. 179
Courbes AAP ......................................................................................................................... 182
Exsanguinotansfusion si Hyperbilirubinémie selon critères...................................................... 185
Polycytémie ............................................................................................................................... 185
Unconjugated Hyperbilirubinaemia........................................................................................... 186
Conjugated Hyperbilirubinaemia............................................................................................... 187
KERNICTERUS.................................................................................................................... 187
CURRENT PRACTICE .................................................................................................. 187

Before Using The Bilicheck ...................................................................................................... 191
To Turn The Bilicheck On......................................................................................................... 191
Calibration ................................................................................................................................. 192
Taking a measurement ............................................................................................................... 192
LES PRINCIPES DE L’APPORT INTRAVEINEUX ............................................ 193
L’ALIMENTATION ENTERALE .................................................................................. 195
9
ALIMENTATION ENTERALE DU PREMATURE : ..................................................... 195
Quand l’allaitement doit-il être ne pas être envisagé ou suspendu ou arrêté ? ................. 200
L’ALIMENTATION PARENTERALE........................................................................... 202
ELLE DOIT ÊTRE COMMENCÉE DÈS QUE POSSIBLE, PAR UNE VOIE « STABLE » (
CATHÉTER OMBILICAL DOUBLE VOIE EN PRÉHÉPATIQUE OU UNE « NOUILLE »
EN POSITION CENTRALE........................................................................................... 202
QUELQUES RÈGLES PRATIQUES POUR LES PARENTÉRALES ............................. 202
ATTENTION À L’HYPERSOMOLALITÉ DES SOLUTIONS D’ALIMENTATION

PARENTÉRALE. ........................................................................................................... 202
QUELQUES RÈGLES PRATIQUES POUR LES PARENTÉRALES ............................. 202

Débuter à J1 à 1 g/kg/j, augmentation de 1 g/kg/j .................................................................... 202
Débuter à J2 à 1 g/kg/j, augmentation de 0,5 g/kg/j .................................................................. 202
LA SUSPICION D’UNE MALADIE MÉTABOLIQUE ......................................... 204
LA MISE-AU-POINT METABOLIQUE : TOUJOURS Y PENSER............................... 205
SCREENING MÉTABOLIQUE : .................................................................................... 205
SANG : .......................................................................................................................... 205
PH ET GLYCÉMIE URÉE, NH3 INSULINE CORTISOL HORMONE DE CROISSANCE

LACTATE PROFIL DES ACYLCARNITINES CÉTOSE ACIDES AMINÉS
FRUCTOSÉMIE / GALACTOSÉMIE ............................................................................. 205
URINE :.......................................................................................................................... 205
ACÉTONE ACIDES ORGANIQUES CORPS CÉTONIQUES, ACDIES AMINÉS

CLINISTIX, CLINITEST ................................................................................................. 205
L’ ABORD DE L’ HYPERAMMONIEMIE DU NOUVEAU NÉ ........................... 206
CONVULSIONS NEONATALES : ................................................................................. 207

Score de Patricia Ellison............................................................................................................ 208
Guidelines for the Management of a Murmur in a Well Term Infant ....................................... 209
Admit to NNU ....................................................................................................................... 209
SITUATION SPECIFIQUE ............................................................................................. 210
10
Prostin en cas de cardiopathie ducto-dépendante Produit : Prostin VR ampoule IV 500µ / 1
ml ( Prostaglandine E1 ) Formule : 0,3 ml X poids en Kg = nombre de ml de Prostin VR®
ad 24 ml G 5% 1 ml / h = 0,1 µ / kg / min ( dose initiale ) 210
TENSION ARTERIELLE................................................................................................ 211
NO RESPONSE............................................................................................................. 211
R e s p o n s e ............................................................................................................................. 211
No response ........................................................................................................................... 211
TRANSFUSION ............................................................................................................. 214
BLOOD TRANSFUSION POLICY AND PRACTICE IN THE NEONATAL UNIT .......... 215
Guidelines for Red Blood Cell (RBC) Transfusion Thresholds for Preterm Neonates............. 215
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC) ........................ 216

Disorders Associated with Neonatal DIC.................................................................................. 216
Foetal/Neonatal...................................................................................................................... 216
Le test de Apt............................................................................................................................. 219
PLACEMENT D’UNE VOIE VEINEUSE CENTRALE EN NEONATOLOGIE................ 220
LE CAS D’UNE MAMAN PRENANT DES DROGUES LICITES OU ILLICITES ......... 221
Score de FINNEGAN adapté..................................................................................................... 222
traitement du sevrage ................................................................................................................. 223
LES INHIBITEURS SPECIFIQUES DU RECAPTAGE DE LA SEROTONINE

PENDANT LA GROSSESSE ET L’ISSUE DU NOURRISSON .................................... 226
Résumé ................................................................................................................................. 226
Introduction.............................................................................................................................. 226
L’exposition aux ISRS et les malformations congénitales ................................................. 227
L’exposition aux ISRS et l’adaptation du nouveau-né ....................................................... 228
Conclusions............................................................................................................................... 229
Recommandations ................................................................................................................... 229
ECHELLE DE BRAZELTON : FEUILLE DE COTATION ........................................... 231
CONCLUSIONS ÉVALUATION NBAS ( BRAZELTON ).............................................. 233
LA SITUATION DE TROUBLES HEMATOLOGIQUES ................................................ 234
LA SITUATION D’UN NOUVEAU-NE AVEC MALFORMATION DIGESTIVE OU

ABDOMINALE............................................................................................................... 237
11
LA SITUATION D’UNE HERNIE DIAPHRAGMATIQUE . ............................................. 238
LA SITUATION D’UNE ARTHOGRYPOSE ET D’UNE HYPOTONIE........................... 238
LA CAS D’UNE MALFORMATION ORL OU MAXILLO-FACIALE .............................. 240
LE CAS D’UNE MALFORMATION DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL ET DE LA

BOITE CRANIENNE...................................................................................................... 240
LE CAS D’UN FŒTUS AYANT PRESENTE UN TROUBLE DU RYTHME CARDIAQUE

....................................................................................................................................... 241
LES DEPISTAGES NEONATALS................................................................................. 246
SI PEA ANORMAUX EN PERIODE NEONATALE : AVIS ORL ET AU MINIMUM

CONTROLE A 3 MOIS.................................................................................................. 246
LES INVESTIGATIONS CARDIOLOGIQUES EN NEONATOLOGIE ............ 248
LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL....................................................................... 249
CRANIAL ULTRASOUND – WHEN SHOULD IT BE DONE? ...................................... 249
CRANIAL ULTRASOUND REPORTING FORM .......................................................... 249

Intraventricular Haemorrhage.................................................................................................... 249
Ventricular Size ......................................................................................................................... 249
Cystic Leukomalacia ............................................................................................................. 249
CLASSIFICATION DES PEATC ET PEV CHEZ LE NNE ............................................ 250
CLASSIFICATION DES TRACÉS EEG EN NÉONATALOGIE SELON IGMAR ET

ROSEN .......................................................................................................................... 251
L’ECHOGRAPHIE DE LA HANCHE ............................................................................. 252
FONCTION THYROIDIENNE CHEZ LE PREMATURE.............................................. 253

Normes de T4 chez prématurés en fonction AG en pg/ml .................................................... 253
HYPOTHYROXINEMIE TRANSITOIRE PHYSIOLOGIQUE AVEC TSH < 20 MCU/ML :

....................................................................................................................................... 253
- T4 LIBRE > AUX VALEURS DE REFERENCE POUR AG .................................... 253
ANTHROPOMÉTRIE NÉONATALE : AIDE MÉMOIRE ............................................. 254
12
L’ENFANT OPERE........................................................................................................ 255
Neurochirurgie..................................................................................................................... 255
LES SOINS DE DEVELOPPEMENT ............................................................................. 256
SID, FRATRIE ET ALTE: INVESTIGATIONS CONSEILLEES ET

INDICATIONS AU MONITORING DU NOURRISSON ..................................... 264
DES DIRECTIVES POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTE QUI

SOUTIENNENT DES FAMILLES APRES UN DECES PERINATAL ............... 270
Définitions................................................................................................................................. 270
Les trois phases du chagrin et du deuil ............................................................................... 271
Le processus de deuil normal après le décès d'un enfant : L'aspect particulier du décès
néonatal .................................................................................................................................... 271
Le deuil parental : une exception aux conceptualisations générales .............................. 272
Que peuvent faire les dispensateurs de soins? .................................................................. 273
Les conditions spéciales ......................................................................................................... 277
Les rôles des dispensateurs de soins ................................................................................... 279
Sommaire.................................................................................................................................. 282
DEMARCHE THERAPEUTIQUE AUPRES DE LA MERE QUI RISQUE

D'ACCOUCHER D'UN BEBE TRES PREMATURE .............................................. 283
Résumé ................................................................................................................................. 283
Méthodologie............................................................................................................................ 285
Principes de la démarche thérapeutique ............................................................................. 285
Établissement de l'âge gestationnel et du poids du fœtus ............................................... 286
Directives relatives à la démarche thérapeutique .............................................................. 287
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel est inférieur à 22 semaines complètes (154
jours) ..................................................................................................................................... 288
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel est de 22 semaines complètes (154 à 160
jours) ..................................................................................................................................... 288
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel se situe entre 23 et 24 semaines complètes
(161 à 174 jours)................................................................................................................. 288
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel se situe entre 25 et 26 semaines complètes
(175 à 188 jours)................................................................................................................. 289
LA METHODE KANGOUROU POUR LE NOURRISSON PREMATURE ET SA

FAMILLE ..................................................................................................................... 290
Résumé ................................................................................................................................. 290
La MK est-elle sécuritaire pour le nourrisson prématuré? ................................................ 291
Quels sont les bienfaits de la MK pour le nourrisson prématuré? ................................... 292
Sommaire.................................................................................................................................. 293
13
PRISE EN CHARGE DE L’ ORALITÉ CHEZ LES ENFANTS EN
NUTRITION ENTÉRALE ................................................................................................ 307
Nouvelles considérations sur l’alimentation entérale et prévention
des refus de s’alimenter oralement « Dysphagie oropharyngée »
14 et 15 Juin 2007 Toulouse................................................................................ 307
LES MASSAGES DE DÉSENSIBILISATION ..................................................... 311
Prévention posturale, portage et cocon ;.................................................................................... 314
prévention des troubles de l’oralité ; ......................................................................................... 314
le toucher ................................................................................................................................... 314
Pourquoi une prévention posturale?........................................................................ 314
Les positions pathologiques du nouveau-né prématuré.................................. 314
Un outil à la vigilence positionnelle, le cocon ...................................................... 315
L’utilisation du cocon, une pratique simple .......................................................... 316
En conclusion, la prévention posturale s’avère donc indispensable pour :
............................................................................................................................................... 316
Le portage du tout-petit................................................................................................... 317
Le portage en néonatalogie ........................................................................................ 317
Le portage, un moyen de locomotion ..................................................................... 318
La prévention des troubles de l’oralité en néonatalogie...................................... 318
Le toucher contenant......................................................................................................... 321
LA DEPRESSION DE LA MERE ET LE DEVELOPPEMENT DE

L’ENFANT .............................................................................................................. 323
14
Avant la naissance, durant la grossesse :
Il faut bien préparer l’arrivée du bébé. L’idéal est de rencontrer les parents en période
anténatale afin de leur expliquer les attitudes diagnostiques ou thérapeutique, après
discussion lors d’une rencontre obstétrico-néonatale.
15
Introduction
- La médecine périnatale concerne la période fœtale et les 7 jours après la
naissance.
La médecine néonatale concerne la période allant de la naissance jusqu’à 28
jours après la naissance. Ces deux définitions sont toutefois trop restrictives
dans l’étendue du temps, car, de manière évidente, les éléments physiques et
émotifs outrepassent ces moments ainsi définis.
- La prématurité est définie comme une naissance qui se termine en-dessous
de 37 semaines de grossesse. La grande prématurité est définie comme une
naissance avant 30 semaines de grossesse.
- Un poids de naissance est dit faible (« low birthweight ») si, lors d’une
naissance à terme, il est < 2500g (en réalité, < 2350 g) ; il est dit très faible
(« very low birthweight ») si à la naissance et quel que soit l’âge gestationnel,
il est < 1500 g.
- La dysmaturité dysharmonieuse ou de type dur ou retard de croissance
fœtale est définie par rapport au poids de naissance qui est inférieur à la
limite inférieure : percentile 10 ou – 2 DS ou en dehors de l’intervalle de
confiance 95  importance du choix de la courbe de croissance dite
diagnostique, et aussi par rapport à un indice pondéral . Elle est quasiment
toujours due à un placenta ayant insuffisamment fonctionné (importance de
l’analyse placentaire).
- La dysmaturité harmonieuse ou de type mou ou « small for dates » reflète
que les 3 paramètres de croissance (le poids, la taille et le PC ) sont sur le
même percentile mais en-dessous des normes. Elle peut être due à des
causes génétiques.
Remarques sur la plan physiopathologique :
La médecine périnatale et néonatale s’étendent jusqu’à 4 mois après le terme
accompli qui est de 40 semaines de grossesse.
En effet, les 4 dernières semaines de grossesse sont d’une grande importance
pour l’adaptation du fœtus à la vie extra-utérine : la fatigue placentaire induit
16
la préparation du système nerveux autonome et la préparation des voies
métaboliques nécessaires à cette adaptation.
Remarques sur le plan psychologique pour la mère et l’enfant :
Le post-partum se finalise vers 36 mois, moment où l’enfant et la mère sont
capables de présenter un détachement temporaire sain, dans un schéma de
vie quotidienne et hebdomadaire. Cependant, la période allant de la naissance
à 4 mois après le terme présente des moments délicats.
Un bref panorama des situations
 De manière schématique, sur 1000 accouchements, le pédiatre sera appelé
dans environ 150 à 300 fois : 100 à 200 appels seront prévisibles ( 
besoin de définir les critères de grossesse ou d’accouchement à risques
pour le bébé ) . Cependant, il y aura environ 50 à 100 appels qui eux
n’étaient pas prévisibles ( échappement aux critères à risques ).
 Il faudra intervenir de manière légère dans 6 à 10 % des cas, et de
manière plus lourde (la réanimation ) dans 1 à 3 % des cas.
Dans ces cas lourds, il faut être 2 intervenants par bébé + 1 personne
qui prépare du matériel ou des médicaments.
17
À retenir:
Il faut intervenir dans 6 à 10 % des situations en salle d’accouchement, afin
d’assurer un bon démarrage pour le nouveau-né.
 Pour analyser les origines des risques, on peut appliquer la systématique

interrogeant les différents « composants » de cette véritable chaîne
biologique :
la mère, le placenta, le liquide amniotique, le cordon et le fetus.
Chacun des maillons peut présenter une faiblesse, rendant faible

toute cette chaîne biologique.Cette chaîne biologique est donc aussi solide
( faible ) que la force ( faiblesse ) de chacun de ses maillons.
Le tableau ci-après reprend quelques exemples concernant les différents

composants.
Comme exercice, trouver une explication plausible en regard des items
énoncés pour chacun des composants :
 y a-t-il risque de :
- prématurité,
- dysmaturité,
- infection périnatale,
- souffrance fœtale prolongée ou aiguë,
- asphyxie néonatale, de détresse respiratoire,
- anémie,
- macrosomie,
- hypotrophie
 quel est le « danger »
- d’une grossesse gémellaire ou multiple
- d’une mère très jeune, plus âgée, multipare
18
- d’une grossesse diabétique
- de la prise de neuroleptiques, de beta bloquants, d’opiacés, en cas de

tabagisme ?
19
la chaîne biologique et psychologique périnatale et
néonatale
Composants Quels Risques pour la grossesse, l’accouchement ou la
naissance ?
Mère :
 Âge : < 16-18 ou >35- 38 ans
 Problème de santé physique: diabète, hypertension,
autre problème chronique, prise de médicaments,
infection
 Problème social ou de santé mentale
Placenta :
 Mal placé ou mal inséré ( praevia,… )
 Fibrosé ou petit
 Anastomose vasculaire
 Infection
 Décollement
Cordon :
 Long ou court
 Doppler pathologique
Liquide amniotique :
 Insuffisant ou en excès
 Méconial
Membranes
 Rupture précoce
 Intervalle entre la rupture et la naissance > 18 h
Fetus
 Nombre
 poids et trajectoire pondérale
 malformations
 souffrance chronique ou aiguë
20
Exemples de Critères d’appel ou de présence du pédiatre en
salle d’accouchement et d’admissions en néonatalogie
 appel du pédiatre :
Les * signifie que la probabilité de devoir intervenir est élevée.
 Prématurité ≤ 35 6/7 semaines (* si < 34 semaines)
 PN estimé < 2400 grammes (* si < 1750 g)
 Césarienne (* si SFA ou souffrance fœtale aiguë)
 Accouchement dystocique, ventouse, forceps
 Liquide amniotique méconial (* si méconium épais et ou SFA)
 Notion de souffrance fœtale *
 Procidence du cordon *
 Malformation congénitale sévère
 Grossesse multiple *
 Chorio-amniotite maternelle
 Métrorragies, Placenta Praevia, décollement placentaire, Hématome Rétroplacentaire Aigu
*
 Pathologie maternelle sévère
o HELLP
o (Pré)-éclampsie
o Cardiopathie complexe
o Anémie sévère (Hb < 8 g/dl)
o Thrombopénie sévère (plaq < 100.000/mm3)
o Insuffisance rénale
o Lupus
o Autres maladies auto-immunes si sous immunosuppresseurs
o Insuffisance respiratoire
o Alcoolisme / Toxicomanie / pharmacodépendance /Traitement par Lithium ou
neuroleptiques
 Maman non suivie
 Souhait lors de la consultation prénatale ou lors de la discussion du cas en réunion
obstétrico-pédiatrique
Prévenir le pédiatre (présence à l’accouchement non nécessaire) si

o maman HIV +
o maman Hep B +
o herpès génital
 car un traitement du BB sera nécessaire dans les 12H à suivre
21
Critères d’admission ou d’inscription en néonatalogie à
partir de la salle de naissance ou de la maternité
Le sénior de supervision ou de garde doit être tenu au courant lors situations suivantes, et l’équipe décidera si l’enfant
inscrit en néonatologie reste auprès de sa mère ou séjourne en néonatologie.
Conditions observées chez la mère :
 Maman avec chorio-amniotite
 Maman avec fièvre > 38.5° rectale ou 2 x entre 38° et 38.5° non rectale à 30’ d’intervalle
 Accouchement dystocique
 mère psychotique
 mère prenant plus de 2 médicaments
 mère prenant des drogues illicites (toxicomanie)
Conditions observées chez l’enfant :
1. Prématurité
2. césarienne sous narcose
3. souffrance fœtale avec Apgar à 1’ < 3 ou à 5’ < 7
4. détresse respiratoire ou gémissements prolongés (> 45’)
5. detresse cérébrale
6. asphyxie néonatale
7. poids insuffisant (< 2400 g) ou excessif ( > 4200 g )
8. En cas de :
• Anémie :
Hct < 24% ou Hb < 8 g/dl
Hct < 28% ou Hb < 9 g/dl (frequ  >160/’ ou  poids < 10g/kg/jr)
Polyglobulie : Hct ≥ 65 %
Thrombopénie : Plaq < 150.000/mm3
- Gémissements
- Détresse respiratoire
- Apnée avec cyanose
- Fièvre ≥ 38.5°C
- Hypothermie ≤ 35.5°C
- Hypoglycémie < 0.4 mg/L
- Irritabilité
- Convulsions
- ictère pathologique
- perte de poids excessive, déshydratation, mauvaise prise pondérale
- enfant de mère diabétique avec insulinothérapie
- malformation significative empêchant toute autonomie nutritionnelle, respiratoire
ou circulatoire.
- toute opération ou investigation sous narcose
- pharmacodépendance et tout contexte socio-familial particulier
- les anomalies cardiaques, y compris les troubles du rythme
- mère psychotique
22
Hammersmith Criteria for Admission to Intermediary Medical Care
1. Birth weight  1800 grams.
2. Gestation  33 weeks gestation.
3. Small for gestational age infant or those showing disproportionate growth (ie Birth weight 
OFC).
A baby is small for gestational age if their birth weight is below the 10th centile, therefore the
weight criterion varies with gestational age, and also the sex of the baby.
4. In general babies of  36 weeks gestational age with a weight above 2500g should not
require admission to IMC. However those babies whose weight is < 10th centile for their
gestational age will need particular attention paid to preventing hypothermia and
hypoglycaemia (see Breast Feeding Guidelines).
5. Large for gestational age infants.
In general most of these babies require no special observations, however, babies with a birth
weight greater than 4.5kg may require attention paid to feed frequency, this should be
assessed on an individual baby basis. Many of these babies do not require IMC.
6. Infants of poorly controlled diabetic mothers.
7. Infants with minor respiratory problems who require a short period of observation, such as
those where meconium was aspirated from the oral pharynx at the time of delivery, or those
babies with mild respiratory symptoms following a pre-labour elective caesarean section.
8. Babies with congenital abnormality where specific observation and special attention may be
required, for example, cleft palate or Down’s Syndrome.
9. Babies with Rhesus Isoimmunisation or other antenatally detected causes of haemolytic
jaundice who require observation and/or bilirubin monitoring but do not require immediate
exchange transfusion.
10. Babies requiring phototherapy.
11. Babies requiring intravenous antibiotics where in addition to antibiotic therapy, more
frequent observations are required.
12. Babies who require tube feeding where the requirement for this has been assessed and
established by a Senior Midwife, Neonatal Nurse Practitioner, Neonatal SHO or Registrar.
Wherever possible, the baby should be nursed next to the mother on the postnatal ward, phototherapy can be
administered by the bedside.
23
Critères de sortie en néonatalogie et de follow-up
 âge gestationnel > ou égal à 37 semaines ;
 poids de sortie > 2350 ;
 autonomie nutritionnelle
 examens paracliniques nécessaire faits ou programmés avec rendez-vous
 fin de la pathologie ayant justifié l’admission : infection, ictère, trouble métaboliques, …
 assurance suffisante des parents
 relais assurés ( médecin de famille, pédiatre, service ONE, service social si nécessaire, …)
Suivis dans le cadre d’un follow-up

Timing :
 à 15 jours, 1 mois ou 3 mois suivant « la lourdeur » et le stress des parents
puis
 tous les 3 mois la 1° année
 tous les ans jusqu’à 5 ans
 si poursuite : tous les 2 ans jusqu’à 15 ans
Contenu :
 examen clinique et neurodéveloppemental approprié selon l’âge ( Prechtl, Brazelton, Sheridan,
Bailey )
 analyse de la relation mère-enfant
 bilan d’imagerie et d’électrophysiologie orientée
 examen ophtalmologique et ORL: analyse de l’oculo-motricité, de l’acuité visuelle, de l’audio-
métrie comportementale
 bilan logopédique
 bilan neuropsychologique
Les candidats prématurité

< 34 semaines prématurité
Dysmaturité
ictère avec hémolyse anomalie significative
les examens paracliniques du système nerveux ou sensoriel
asphyxie
oxygénothérapie assistance ventilatoire septicémie
24
Le score de Virginia Apgar
Ce score classique permet d’apprécier l’état d’adaptation du bébé à la naissance.
Il est établi à 1, 3 et 5 minutes ; également à 10 minutes en cas d’asphyxie.
scores
Item 0 1 2
FC 0 < 100 > 100
Tonus musculaire Absent Flexion présente Activité normale
Réactivité (par exemple Aucune Grimace Normale
lors des aspirations )
Couleur Bleue ou pâle Corps rose ; extrémités Tout rose
bleues
Respiration Aucune Irrégulière ou Normale
laborieuse
Score de détermination de l’âge gestationnel selon Finnström

 Taille du sein :
1=diamètre <5mm; 2=de 5 à 10 mm; 3= > 10mm
 Aréole :
1=aréole absente; 2=plane; 3=surélevée
 Vaisseaux de l’abdomen :
1=veines, collatérales et veinules; 2=veines et collatérales; 3=quel
ques gros vaisseaux; 4=gros vaisseaux absents ou peu distincts
 Cuir chevelu :
1=fins, laineux, agglomérés; 2=épais, soyeux, individualisés
 Pavillon de l’oreille :
1=cartilage absent; 2=cartilage présent dans antitragus; 3=cartilage
présent dans anthélix; 4=cartilage complet dans hélix
 Ongles aux orteils :
1=pas aux extrémités; 2=jusqu’aux extrémités; 3=durs et dépassant ex
trémités
 Sillons plantaires :
1=pas de sillons larges; 2=sillons sur le 1/3 antérieur; 3=sur les 2
/3 antérieurs; 4=sur toute la plante
 Total du score de Finnström :
Age gestationnel = 0.93 x Score + 20.83
25
Score de détermination de l’âge gestationnel selon Dubowitz
- Oedème :
0=oedèmes évidents aux mains et aux pieds; 1=pas d'oedèmes évidents,
mais godet + sur le tibia; 2=pas d'oedème
- Texture de la peau :
0=très fine, gélatineuse; 1=fine et lisse; 2=lisse, épaisseur interm
édiaire, éruption ou desquamation; 3=épaississement modéré, fissures
superficielles et desquamation; 4=épaisse, parcheminée, fissures
- Coloration cutanée :
0=rouge vif; 1=rose partout; 2=rose pâle et variations sur le corps;
3=pâle, rose sur les oreilles, lèvres, paumes et plantes
- Vaisseaux au tronc :
0=nbreux petits vaisseaux visibles sur tout l'abdomen; 1=veines et v
aiss. affluents visibles; 2=qques gros vaiss. sur l'abdomen; 3=qques
gros vaiss. diffic. visibles sur l'abdomen; 4=pas de vaiss. visible
s
- Lanugo :
0=pas de lanugo; 1=abondant sur tout le dos; 2=clairsemé surtout sur
le bas du dos; 3=peu abondant, plaques dénudées; 4=>1/2 dos dégarni
de poils
- Plis plantaires :
0=pas de stries; 1=marques rouges mal distinctes transversales 1/2 a
ntérieure; 2=marques rouges bien distinctes >1/2, sillon sur le 1/3
ant.; 3=sillons >1/3 ant.; 4=sillons profonds >1/3 ant
- Formation du mamelon :
0=pas d'aréole, mamelon à peine visible; 1=mamelon bien défini, aréo
le plate <7.5mm; 2=aréole grenue, non surélevée >7.5mm; 3=aréole gre
nue, bords surélevés et >7.5mm
- Taille du sein :
0=pas de tissu mammaire palpable; 1=tissu mammaire d'1 ou 2 côtés, <
0.5cm; 2=tissu mammaire des 2 côtés de 0.5 à 1 cm; 3=idem mais >1 cm
- Forme du pavillon de l'oreille :
0=lobe plat, bord pas ou peu incurvé; 1=bord partiellement ourlé; 2=
partie supérieure du lobe partiellement ourlée; 3=totalement ou bien
ourlée
- Consistance du pavillon :
0=lobe mou, facilem. pliable, ne reprend pas sa forme; 1=mou, pliabl
e, reprend lentem. sa position;2=cartilage présent, mou par endroits
, reprend facilem. sa pos.; 3=cartil. ferme, reprend instantaném. sa
pos.
- Organes génitaux masculins :
0=testicules non présents; 1=un testicule au moins haut placé dans l
e scrotum; 2=un testicule au moins en place
26
- Organes génitaux féminins :
0=grandes lèvres bien séparées, petites lèvres dépassant; 1=grandes
lèvres recouvrent presque les petites lèvres; 2=grandes lèvres recou
vrent complètement les petites lèvres
- Posture :
0=bras et jambes en extension; 1=jambes en légère flexion; 2=jambes
en semi flexion; 3=bras légèrement fléchis et jambes fléchies; 4=bra
s et jambes bien fléchis
- Angle poignet fléchi/avant bras :
0=angle de 90°; 1=angle de 60°; 2=angle de 45°; 3=angle de 30°; 4=an
gle quasiment nul
- Angle pied fléchi/jambe :
0=angle de 90°; 1=angle de 75°; 2=angle de 45°; 3=angle de 30°; 4=an
gle quasiment nul
- Angle du repli du bras :
0=angle de 180°; 1=angle entre 90 et 180 °; 2=angle < 90°
- Angle du repli de la jambe :
0=angle de 180°; 1=angle entre 90 et 180°; 2=angle < 90°
- Angle poplité :
0=angle de 180°; 1=angle de 160°; 2=angle de 130°; 3=angle de 110°;
4=angle de 90°; 5=angle < 90°
- Talon à l'oreille :
0=talon à l'oreille; 1=jambe étendue sans arriver à l'oreille; 2=jam
be presqu'en extension; 3=jambe en semi-flexion; 4=jambe reste en fl
exion
- Signe de l'écharpe :
0=bras dépasse largement la ligne médiane; 1=bras dépasse légérement
la ligne médiane; 2=bras arrive à la ligne médiane; 3=bras n'arrive
pas à la ligne médiane
- Position tête en tiré vertical :
0=tête reste ballante vers l'arrière; 1=tête reste hésitante vers l'
arrière; 2=tête dans l'axe du tronc; 3=tête en légère flexion
- Suspension ventrale :
0=membres et tête ballants; 1=membres légèrements fléchis et tête ba
llante; 2=membres flechis et tête hésitante; 3=membres fléchis et tê
te dans l'axe du corps; 4=membres bien fléchis et tête en extension
- Total du score de Dubowitz :
- Age gestationnel = 0.26 x Score + 24.584
- Remarque :
27
Gestion de la douleur, de l’angoisse et de l’inconfort en
néonatologie
L’échelle de douleur de Louvain

Observations Critères d’évaluation Score
Sommeil 1. paisible > 10 min 0
2. de courte durée < 5 min 1
3. difficulté à s’endormir 2
Expression faciale 4. Détendu, calme, bien coloré 0
5. Soucieux, parfois grimaces 1
6. Couleur anormale, grimaces fréquentes 2
Pleurs 7. aucun 0
8. gémissements, plaintes 1
9. cris aigus ou trop calme 2
Mobilité et excitabilité 10. calme, normal 0
11. mvts déosrganisés 1
12. agitation permanente, coups de pieds, atonie 2
Tonicité musculaire : crispations 13. aucune 0
des doigts, orteils, mains ou pieds 14. légèrement 1
15. evident, tendu, crispé 2
Consolabilité 16. calme en < 1 min 0
17. calme > 1 min 1
18. non consolable 2
Rythme cardiaque 19. normal 0
20. > 25 normale 1
21. > 50 normale 2
Score total 0 – 14
L’observation doit se faire de manière répétée et rapprochée en cas de valeur ascendante ou

élevée, puis de manière écartée lors de sa diminution.
Protocole de l’utilisation de G 30 % à visée antalgique
Le sucre déposé sur la langue (1/3 antérieur) déclenche un réflexe gustatif qui stimule la
sécrétion d’endorphines (morphine endogène).
Synergie d’action de l’association G30% - tétine.
Il s’agit d’un complément antalgique.

Indications :
 Glycémies au talon, prélèvements au talon.
 Prélèvements sanguins, pose de voie veineuse ou artérielle (en complément de la crème
EMLA).
 Intra-musculaire ou sous-cutanée. Vaccination (en complément de la crème EMLA).
 Ponction lombaire (en complément de la crème EMLA).
 Pansements adhésifs – ablation d’adhésifs (sac à urine).
 Actes diagnostiques (échographie), en cas de difficulté à calmer l’enfant.
 Pose d’une sonde gastrique.
 Aspiration naso-pharyngée, aspiration trachéale.
Contre-indications :
28
-) Formelles : atrésie de l’œsophage, fistule trachéo-oesophagienne, intolérance connue au
fructose.
-) Relative : entérocolite nécrosante (à discuter selon le stade de gravité).
Le jeune n’est pas une contre-indication.
Le sirop de sucre ne perturbe pas l’équilibre glycémique.
Matériel utilisé :
Ampoule de G30%disponible, prête à l’emploi. Stockage à t° ambiante.
Seringue de 2 ou 1 ml. Tétine.

Déroulement du soin :
 Préparer le matériel nécessaire au soin.
 Installer l’enfant le plus confortablement possible (entouré, regroupé, caliné).
 Déposer la solution sur la langue à l’aide de la seringue.
 Faire téter une tétine à l’enfant lors de l’administration de la solution.
 Réaliser le soin 2 minutes après l’administration (délai à respecter +++).
 Continuer à stimuler la succion avec la sucette tout au long du geste.
 Au besoin, renouveler l’administration après 5 minutes (car l’effet disparaît après ce
délai).
I. Posologies :
Nné < 1.5 kg 0.2 ml (0.1 ml si 24 semaines)
Nné 1.5-2 kg 0.3 ml
Nné 2-2.5 kg 0.5 ml
Nné 2.5-3 kg 1 ml
Nné > 3 kg 2 ml
A répéter jusque 6-8 fois par jour chez l’enfant à terme, jusqu’à 4 fois chez l’enfant prématuré.
dosages « douleur néonatale »

 Les Analgésiques par voie générale:
Degré I.
Le paracetamol. Charge : 20 mg/kg ; entretien : 10 mg/kg/6h.
Degré II.
1. Morphine ( récepteurs opiacés ). 50 microg/kg/6h ( globe vesical, parésie intestinale, rigidité
musculaire, baissse de la TA ) ;
2. Fentanyl ( idem ) charge 1 microg/kg ; en continu 0.25 microg/kg/h ( rigidité musculaire,
baisse de la tension artérielle, parésie intestinale, globe vésical );
3. Sufentanyl ( idem ) charge 0.2 microg/kg ; en continu 0.05 microg/kg/h ( cfr supra ) ;
4. Tramadol ( idem + CYP2D6, ce qui explique la variabilité dans la tolérance (cfr supra,
notamment dans la sphère digestive ) : charge 1mg/kg IV puis 0.14 à 25 semaines, 0.17 à 35
semaines, 0.19 à 50 semaine en mg/kg/h.
29
Résumé des dosages « sédation néonatale»
 Les Anesthésique et barbituriques par voie générale :
Les molécules ci-après respectent le centre respiratoire de l’enfant.
1. Propofol ou Diprivan 2.5 mg ou 0.2 cc /kg avec atropine ( dépression hémodynamique,
rarement observée avant l’âge de 2 ans ) ;
2. Ethomidate ou Hypnomidate 0.5 mg ou 0.25 cc/kg avec atropine ( secousses musculaires des
membres ) ;
3. Ketamine 2 mg ou 0.04 cc/kg IV ou 10 mg ou 0.2 cc/kg IM, avec atropine.
A noter que l’utilisation du pentotal est abandonnée par la plupart des praticiens.
 Les Anxiolytiques, sédatifs ou SEDA:
1. Midazolam 0.1 mg/kg IV ; 0.4 mg/kg IR
2. Diazepam 0.3 mg/kg IV ; 0.5 mg/kg IR
3. Lorazepam 0.2mg/kg IV
4. Hydrate de chloral 50 mg/kg po (en général par sonde gastrique ).
30
La prévention et la prise en charge de la douleurchez le
nouveau-né : Une mise à jour
.
KJ Barrington, DG Batton, GA Finley MD, C Wallman; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude
du foetus et du nouveau-né
Version abrégée : Paediatr Child Health 2007;12(2):139-41
Résumé
Tous les dispensateurs de soins devraient chercher à prévenir la douleur chez les nouveau-nés, car les
expositions à la douleur peuvent avoir des conséquences délétères. Les nouveau-nés les plus
vulnérables à une atteinte neurodéveloppementale attribuable à la prématurité (p. ex., les plus petits
et les plus malades) sont également ceux qui risquent le plus d’être exposés au plus grand nombre de
stimulus douloureux à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN). Bien que nos connaissances sur le
moyen le plus efficace de prévenir et de soulager la douleur chez les nouveau-nés comportent
d’importantes lacunes, les traitements démontrés et efficaces sont sous-utilisés dans le cadre des
interventions mineures courantes, mais pourtant douloureuses. Chaque établissement de santé qui
s’occupe de nouveau-nés devrait implanter un programme efficace de prévention de la douleur
incluant les stratégies suivantes : évaluer systématiquement la douleur, réduire au minimum le
nombre d’interventions douloureuses, utiliser avec efficacité les traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques pour la prévention de la douleur en cas d’interventions mineures courantes et
éliminer la douleur associée aux opérations et autres interventions majeures.
Mots-clés : Management; Neonates; Pain; Prevention
Introduction
Objectifs
Le présent document de principes mis à jour est conçu pour les professionnels de la santé qui
s’occupent de nouveau-nés (des prématurés aux nourrissons d’un mois). Il vise à :
1. faire ressortir que, malgré une meilleure sensibilisation à l’importance de la prévention de la

douleur, les nouveau-nés de l’USIN continuent d’être exposés à de nombreuses interventions
mineures douloureuses tous les jours dans le cadre de leurs soins courants;
2. présenter des moyens objectifs pour que les professionnels de la santé évaluent la douleur
néonatale;
3. décrire des stratégies efficaces pour prévenir et traiter la douleur associée à des interventions
mineures courantes;
4. examiner les méthodes pertinentes pour prévenir et traiter la douleur associée aux opérations
et autres interventions majeures.
Historique
Les parents s’attendent à ce qu’on prévienne la douleur chez leur nouveau-né. Cependant, nos
connaissances sur le meilleur moyen d’y parvenir comportent d’importantes lacunes. Il est important
de prévenir la douleur, non seulement parce que c’est une attente éthique, mais également à cause
31
des conséquences au potentiel néfaste d’expositions répétées à la douleur. Parmi ces conséquences,
soulignons une modification de la sensibilité à la douleur (qui peut se poursuivre jusqu’à
l’adolescence) et des anomalies neuroanatomiques et comportementales permanentes, démontrées
par des études sur des animaux. Il semble qu’il soit possible de limiter la modification de la sensibilité
à la douleur grâce à un soulagement efficace de la douleur. Le présent document de principes mis à
jour porte principalement sur la prévention de la douleur.
L’évaluation de la douleur et du stress chez le nouveau-né

Les conséquences cliniques
1. Les soignants doivent être formés pour évaluer la douleur des nouveau-nés au moyen d’outils
multidimensionnels.
2. Il faut évaluer la douleur des nouveau-nés de manière systématique, ainsi qu’avant et après
les interventions.
3. Les échelles de douleur retenues doivent pouvoir orienter les soignants dans la prestation d’un
soulagement efficace de la douleur.
La réduction de la douleur pendant les interventions au chevet

du nouveau-né
Les nouveau-nés de l’USIN vivent souvent des interventions douloureuses pendant leurs soins
courants, tels que l’insertion d’aiguilles, l’aspiration, l’installation d’une sonde de gavage et
l’enlèvement du ruban adhésif, ainsi que des perturbations stressantes, comme les changements de
couche, la physiothérapie respiratoire, les examens physiques, les stimulus environnementaux et les
évaluations des infirmières. Même si les soignants sont de plus en plus sensibles au fait que les
nouveau-nés de l’USIN ressentent souvent de la douleur, on sous-utilise fréquemment les mesures
efficaces pour soulager la douleur pendant ces interventions courantes.
Les conséquences cliniques
1. Les protocoles de soins des nouveau-nés doivent inclure un principe visant à réduire le plus
possible le nombre de perturbations douloureuses pendant les soins.
2. Il faut utiliser une solution composée de saccharose et de glucose par voie orale et d’autres
modes de réduction non pharmacologique de la douleur (tétée non alimentaire, méthode
kangourou, méthode simplifiée pour border le bébé, emmaillotage et soins du développement)
pour les interventions mineures courantes.
3. Il est possible d’utiliser des anesthésiques topiques pour réduire la douleur associée aux
ponctions veineuses, aux ponctions lombaires et à l’insertion d’un cathéter intraveineux lorsque le
temps le permet, mais ceux-ci sont inefficaces lors d’une piqûre du talon. De plus, il faut limiter
l’usage répété d’anesthésiques topiques.
4. Il n’est pas recommandé de recourir couramment à des infusions continues de morphine, de
fentanyl ou de midazolam chez les prématurés sous ventilation chronique, en raison des risques
d’effets secondaires à court terme et de l’absence de données sur les résultats à long terme de ces
traitements.
32
La réduction de la douleur causée par une opération
1. Tout établissement de santé où l’on opère des nouveau-nés doit être doté d’un protocole
établi de prise en charge de la douleur. Pour ce faire, il faut une stratégie multidimensionnelle
coordonnée, considérée comme prioritaire dans le traitement périopératoire.
2. Il faut procéder à une anesthésie suffisante pour prévenir la douleur intraopératoire et la
réponse de stress, de façon à diminuer les besoins d’analgésie postopératoire.
3. Il faut évaluer systématiquement la douleur au moyen d’une échelle conçue pour déterminer
la douleur postopératoire ou prolongée chez les nouveau-nés.
4. En l’absence d’anesthésie régionale, les opiacés doivent constituer la base de l’analgésie
postopératoire après une opération majeure.
5. Il faut utiliser l’analgésie postopératoire tant que les échelles d’évaluation de la douleur en
indiquent la nécessité.
6. On peut administrer de l’acétaminophène après une opération, comme traitement d’appoint
aux anesthésiques régionaux ou aux opiacés, mais on ne possède pas assez de données
pharmacocinétiques chez les nouveau-nés de moins de 28 semaines d’âge gestationnel pour
calculer les doses pertinentes.
La réduction de la douleur causée par d’autres interventions

majeures
Les drains intercostaux
Pour insérer un drain intercostal, l’analgésie doit comporter tous les éléments suivants :
1. des mesures non pharmacologiques générales;

2. la lente infiltration du foyer cutané par un anesthésique local avant l’incision, à moins d’une
instabilité pouvant mettre la vie en danger. S’il n’y a pas assez de temps pour procéder à
l’infiltration avant l’insertion de la sonde thoracique, une infiltration cutanée locale après l’atteinte
de la stabilité peut réduire les réponses ultérieures à la douleur et les besoins d’analgésiques par la
suite;
3. une analgésie systémique au moyen d’un opiacé à action rapide, tel que le fentanyl.
Le retrait de la sonde thoracique
Pour retirer une sonde thoracique, l’analgésie doit comporter les éléments suivants :
1. des mesures non pharmacologiques générales;

2. un analgésique systémique à action rapide, mais brève.
L’intubation
Ce sujet sera abordé de manière approfondie dans un autre document de principes de l’American
Academy of Pediatrics et de la Société canadienne de pédiatrie.
L’examen de la rétine et l’opération de la rétinopathie du prématuré
33
1. Bien qu’on ne possède pas assez de données pour proposer une recommandation précise, les
examens de la rétine sont douloureux. Il faut donc utiliser des mesures de soulagement de la
douleur. Une démarche raisonnable consisterait à administrer des gouttes ophtalmiques
anesthésiques et du saccharose par voie orale.
2. Il faut considérer l’opération de la rétine comme une opération majeure et administrer un
analgésique efficace, à base d’opiacés.
34
Conduite recommandée à la naissance
lors du dépistage anténatal d’une dilatation du bassinet ou APDD.
valeurs limite haute in utero
classification
35
Dilatation >20mm  a vis ds la
Echo J 5-7 semaine
+
-
Pas de prophylaxie
Prophylaxie
Echo à 1 mois
-
+ -
+
C ystographie à discuter
Stop prophylaxie
Stop
CYSTOGRAPHIE
En cas de DIAG NO ST IC ANT ÉNAT AL d e

D ILAT AT IO N PYÉ LIQ UE
+ -
Pr ophylaxie s i index pyélique  40 %

Suiv i é cho (J PU/m éga U)
Prophylaxie
Prof O battisti, urologie de l'enfant 26
Prop hylaxie : Clam oxyl 25 mg /Kg/j en 2x ou T MP 2 mg/Kg/j en 2x
fœtus nouveau-né
dilatation du bassinet « moyenne » 7-9 7-15 mm

« modérée » 10-15 15-20
« sévère » > 15 > 20
La présence d’une uropathie réelle est hautement probable si:

 bassinet > 10 mm
 un seul rein
 si dilatation bilatérale
 si anomalie de la vessie
36
L’antibiothérapie prohylactique est alors fortement conseillée jusqu’à l’âge de 2 ans.
Un reflux vésico-urétéral est retrouvé dans 9-15 % des cas; les stades 1 ou 2 ne demandent
pas de prohylaxie de l’infection urinaire SAUF s’il y a un seul rein, ce qui implique la
prévention.
37
Examen clinique d'un enfant susceptible d'être atteint d'une
cardiopathie
1 Examen en milieu non spécialisé

La première étape, la moins spectaculaire continue à faire appel "à des moyens aussi
simples que l'oeil, la main, l'oreille du clinicien" (J. KACHANER).
1.1 L'interrogatoire fera préciser :
1.1.1 l'histoire de la maladie
1.1.2 les antécédents
- personnels : anomalies au cours de la gestation, prématurité, dysmaturité, détresse
néonatale, développement dans la première année, antécédents rhumatismaux
éventuels.
- familiaux : cardiopathies connues des parents ou des collatéraux, morts inexpliquées.
1.1.3 Les signes fonctionnels :
- dyspnée d'effort (repos, marche) ou permanente,
- cyanose avec ses circonstances d'apparition (âge, à l'effort, aux cris, permanente) et
ses signes d'accompagnement éventuels (hippocratisme digital, accroupissement,
céphalées, malaises),
- sueurs abondantes, en particulier lors des tétées chez le nourrisson,
- syncopes.
1.1.4 Le développement intellectuel et l'insertion scolaire
1.2 L'examen général étudiera :
1.2.1 Le développement staturo-pondéral.
1.2.2 La morphologie de l'enfant
qui permet, lorsqu'on découvre certaines associations malformatives, d'orienter le
diagnostic :
- canal atrio-ventriculaire dans la trisomie 21,
- anomalies aortiques ou mitrales dans le syndrome de MARFAN,
- rétrécissement aortique ou coarctation dans le syndrome de TURNER,
- rétrécissement aortique supravalvulaire et faciès d'elfe.
1.2.3 l'existence de signes de mauvaise tolérance :
- dyspnée, cyanose, gros foie.
1.2.4 Les déformations thoraciques éventuelles :
- Certaines sont secondaires à la cardiopathie, en particulier le bombement de la partie
supérieure du thorax avec rétraction sous-mammaire (thorax de Davies) se rencontre au
cours des shunts G-D importants.
- D'autres, au contraire, sont primitives mais par leur retentissement sur le coeur
38
peuvent égarer vers de faux diagnostics de cardiopathies (dos plat, pectus
excavatum...).
1.2.5 L'état des appareils :
- respiratoire ; nerveux et sensoriel ; digestif ; une attention spéciale sera portée à
l'état dentaire pour prévenir une endocardite bactérienne.
1.3 L'examen cardio-vasculaire
1.3.1 L'inspection et la palpation précordiales
qui préciseront l'emplacement du choc de la pointe et l'existence éventuelle d'un
frémissement.
1.3.2 L'auscultation cardiaque qui précisera :
1.3.2.1 Le rythme cardiaque : rythme régulier ou irrégulier (l'arythmie respiratoire est
fréquente chez l'enfant), fréquence lente ou rapide, sachant que la fréquence est
fortement augmentée par la fièvre ou l'agitation et ralentie par une apnée. Les valeurs
normales de la fréquence cardiaque, au repos sont :
- 1ère semaine : 130 à 140/mn
- à 2 ans : 110 à 120/mn
- à 5 ans : 70 à 100/mn
- après 5 ans : < à 100/mn
1.3.2.2 Les bruits normaux du coeur : l'étude du 2ème bruit est particulièrement
importante :
- le dédoublement physiologique augmente à l'inspiration et diminue à l'expiration. Un
dédoublement espacé et fixe est pathologique (CIA).
- le deuxième bruit est plus intense en cas d'hypertension artérielle, l'hypertension
systémique augmentant la composante aortique et l'hypertension pulmonaire la
composante pulmonaire.
- le deuxième bruit pulmonaire, au contraire, diminue ou disparaît dans la sténose
orificielle pulmonaire et le deuxième bruit aortique diminue ou disparaît dans la
sténose valvulaire aortique.
1.3.2.3 Les souffles dont on précisera :
- le temps, systolique (holo, proto, méso, ou télé-systolique) ou diastolique (holo,
proto, méso ou télé-diastolique).
- la topographie : siège d'audibilité maximale et irradiations.
- le siège du souffle, parfois difficile à préciser, chez le nouveau-né, oriente au
contraire beaucoup chez le grand enfant.
Ainsi à cet âge :
- un souffle systolique du 2è-3è EIC oriente vers une sténose pulmonaire, un souffle
infundibulo-pulmonaire, une coarctation de l'aorte ;
- un souffle systolique du 3è-4è EIC oriente vers une CIA, une CIV, une cardiomyopathie
;
- un souffle systolique du 4è-5è EIC oriente vers une CIV, une insuffisance mitrale ou
tricuspidienne ;
- le timbre ;
- l'intensité qui sera côtée de 1 à 6 :
 1/6 : souffle qui ne se perçoit qu'en faisant suspendre la respiration.
 2/6 : souffle d'intensité faible mais facilement entendu,
39
 3/6 : souffle d'intensité moyenne, non frémissant
 4/6 : intensité forte avec frémissement,
 5/6 : très intense avec frémissement,
 6/6 : entendu à distance de la paroi thoracique.
Il faut savoir que chez l'enfant on entend très fréquemment des souffles anorganiques,
en particulier si l'enfant est anémié ou fébrile.
Les souffles anorganiques appelés souvent innocents, sont fréquents chez l'enfant ;
l'apport de l'échographie est parfois indispensable pour opérer la distinction entre
souffle organique et souffle innocent.
La situation varie suivant la localisation et le temps du souffle :
- les souffles diastoliques traduisent toujours une cardiopathie.
- les souffles continus anorganiques sont fréquents chez l'enfant :
 d'origine veineuse,
 situé à la base, dans la région sous claviculaire droite ; il est dû à une chute
brutale de la colonne de sang jugulaire,
 il est variable : accentué par l'exercice musculaire et la fièvre. Disparaissant par
rotation de la tête et par pression des vaisseaux du cou, en décubitus dorsal.
 ces gestes permettent de le distinguer des souffles continus organiques : canal
artériel, fistule aorto-pulmonaire.
- le souffle systolique :
Les souffles holosystoliques sont toujours organiques. Par contre, les souffles
systoliques partiels, ou mésosystoliques peuvent être anorganiques. Le domaine de ce
souffle innocent a été bien délimité grâce aux examens complémentaires et est
actuellement réduit :
 aux souffles protosystoliques de sujets jeunes avec dos plat,
 au syndrome hyperkinétique,
 aux souffles de débit au cours de certaines affections générales.
1.3.3 la palpation des pouls et la prise de la T.A
1.3.3.1 Les pouls seront systématiquement palpés au niveau des artères humérales,
carotides et fémorales. L'absence de tous les pouls se voit au cours d'un bas débit
cardiaque (hypoplasie du coeur gauche par exemple). L'absence de pouls fémoraux,
avec des pouls huméraux normaux, est caractéristique de la coarctation de l'aorte. Des
pouls bondissant se rencontrent dans l'insuffisance aortique ou le canal artériel.
1.3.3.2 La T.A sera prise, chez un enfant couché, avec un matériel adapté : le
manomètre sera de préférence un manomètre à mercure. Le brassard devra recouvrir
les 2/3 supérieurs du bras : trop large il donne des chiffres bas, trop étroit, il donne
des chiffres trop élevés.
Chez le nourrisson, la méthode auscultatoire peut être difficile à réaliser et l'on aura
alors recours à la méthode du "flush" qui note le moment de la recoloration du membre
rendu exsangue en-dessous du brassard.
La prise par effet Doppler est plus précise (Dynamap*)
40
Lorsqu'on suspecte une coarctation de l'aorte, il est important de mesurer la T.A.
simultanément aux membres supérieurs et inférieurs en utilisant deux brassard montés
en série et reliés à un même manomètre.
Les valeurs moyennes de la T.A. sont :
- à 2 ans : 9-5 mm Hg
- à 10 ans : 11-6 mm Hg
2 Les examens complémentaires
2.1 La radiographie thoracique est essentielle.
- Elle doit être de pénétration parfaite, de face stricte en inspiration, complétée au
besoin d'incidences de profil ou oblique, d'un examen radioscopique ou d'un transit
oesophagien. Elle apprécie :
- Le volume du coeur, que l'on précisera par la mesure du rapport cardiothoracique,
normalement inférieur à O,55 ; on éliminera une fausse cardiomégalie liée à une
déformation thoracique, un cliché pris en expiration.
- La forme du coeur et du pédicule vasculaire, la silhouette cardiaque normale présente
deux autre particularités : visibilité fréquente du bord droit de l'oreillette gauche, avec
arc moyen gauche franchement convexe.
- La vascularisation pulmonaire normale, augmentée ou diminuée. (poumons clairs).
- Les anomalies parenchymateuses pulmonaires ou pleurales éventuelles,
- Les anomalies osseures éventuelles : malformations vertébrocostales fréquentes dans
les cardiopathies congénitales, présence d'encoches costales dans la coarctation de
l'aorte.
2.2 L'électrocardiogramme
L'électrocardiogramme se modifie de la naissance à l'adolescence avec une morphologie
spéciale du tracé pour chaque tranche d'âge de l'enfance.
De nombreux facteurs expliquent les caractères spécifiques de l'E.C.G de l'enfant :
- conditions très spéciales de la circulation foetale et des modifications
hémodynamiques à la naissance (voir chapitre pathologie),
- rapport entre poids du coeur et poids du corps, plus élevé que chez l'adulte,
- position anatomique du coeur qui d'horizontale avec dextrorotation chez le
nourrisson, part à la verticale avec dextro ou lévorotation chez le jeune enfant.
Aussi convient-il avant d'interpréter un électrocardiogramme chez l'enfant, de bien
préciser l'âge de l'enfant voir même le jour et l'heure de la naissance dans les
premières semaines de vie.
2.2.1 Pratique de l'E.C.G chez l'enfant
La technique d'enregistrement d'un tracé E.C.G n'offre guère de difficulté chez le grand
enfant.
Chez le nourrisson il convient pour avoir un tracé lisible d'obtenir le calme :
- par des artifices tels que biberon, jouets,
- par l'enregistrement sur les genoux de la mère.
Par contre, tout sédatif doit être écarté.
L'emplacement des électrodes doit être fixé avec minutie en utilisant des électrodes
petites (diamètre 1,5 cm), électrodes métalliques autocollantes, ou petites électrodes
avec pâte à électrodes posée directement sur cette électrode.
La vitesse d'enregistrement est de 2,5 cm/s. L'étalonnage est normal : 1 cm égale 1 mV
pour les dérivations standard et unipolaire (D1 D2 D3 - VR VL VF) réduit de moitié 1/2
41
cm égale 1 mV pour les dérivations thoraciques, compte tenu d'une amplitude
importante de QRS (V4R, V3R, VE, V1 V2 V3 V4 V5 V6). Cet étalonnage figure en tête du
tracé.
2.2.2 L'électrocardiogramme normal de l'enfant
Les chiffres normaux varient d'un enfant à l'autre, varient avec l'âge chez le même
enfant. Il est cependant des valeurs maximales à ne pas dépasser.
2.2.2.1 Le rythme cardiaque
- La fréquence cardiaque, de 100 à 120 à la naissance, s'accélère à 140-160 chez le
nourrisson, revenant chez le petit enfant à 100-110.
A noter, cependant la possibilité de tachycardie sinusale à 150-180 chez le nouveau né,
tachycardie non pathologique par sa seule présence.
La bradychardie sinusale est rare. Le rythme descend rarement au dessous de 60 avant
12 ans, de 90 avant 2 ans.
- Une arythmie sinusale respiratoire est très fréquente chez l'enfant à partir de 3 ans.
- De même, les extra-systoles sont assez fréquentes chez l'enfant. Dans la grande
majorité des cas, ces extra-systoles n'ont aucune valeur pathologique et ne nécessitent
aucun traitement (voir pathologie).
2.2.2.2 Auriculogramme
Normalement, les ondes P sont positives en D1 D2, négatives ou diphasiques en D3. Les
variations axiales de P sont faibles. Aussi, une onde P négative en D1, positive en D2 D3
VF, indique l'existence d'une inversion atriale (dextrocardie de règle). Toujours
cependant, vérifier la position correcte des électrodes devant une onde P1 négative.
L'amplitude de P a également une importance : cette amplitude doit être inférieure à 3
mm en D2. Sa durée ne doit pas exéder 0,08 secondes.
2.2.2.3 L'intervalle P2 ou PR, calculé en D2, se modifie avec l'âge
Valeur minimale Valeur maximale
0 à 6 mois 0,08 seconde 0,14 seconde
6 mois à 12 ans 0,10 seconde 0,16 seconde
12 à 16 ans 0,11 seconde 0,18 seconde
Cet intervalle varie avec la fréquence cardiaque :
 rythme > 140/mn : PR < 0,14 seconde

 rythme > 100/m : PR < 0,16 seconde
 rythme > 80/mn : PR < 0,18 seconde
2.2.2.4 Le ventriculogramme
- Dépolarisation ventriculaire :
Les complexes ventriculaires sont :
 positifs en D1 D2 VL et VF
 négatifs en VR
 variables en D3
En précordiales :
42
 aspect RS en V1 V2
 qRS en V4 V5 V6
 aspect de transition RS en V3
Bien vérifier la position des électrodes précordiales.
- Repolarisation ventriculaire :
 ondes T positives en D1 D2 VL VF : précordiales gauches
 ondes T négatives en VR et V1, V2 : précordiales droites
 ondes T variables en D3
Il convient de noter :
a) la fréquence d'image RSr' en précordiales D durant les premières semaines de la vie,
la fréquence des crochetages de QRS en V1,
b) la possibilité, non pathologique de décalage du segment ST en-dessus ou en-dessous
de la ligne isoélectrique dont l'amplitude ne dépasse pas 2 mn, décalage surtout
fréquent au cours de la première semaine de la vie.
c) la fréquence des ondes T isoélectriques dans l'ensemble du plan frontal durant les
premières semaines de la vie. Aussi faut-il bien connaître avant d'affirmer une
surcharge ventriculaire droite ou gauche, les critères de ces surcharges (voir tableau et
pathologie).
2.2.3 L'intérêt de l'E.C.G
Si l'E.C.G n'est plus l'examen paraclinique principal dans les affections cardiaques de
l'enfant, il n'en reste pas moins qu'il :
- demeure irremplaçable pour l'étude des troubles du rythme que ce soit :
 les tachycardies supraventriculaires (auriculaire ou jonctionnelles),
 les tachycardies ventriculaires,
 les bradycardies par défaillance de l'activité sinusale ou par bloc auriculo-
ventriculaire (voir pathologie).
- demeure irremplaçable également pour la surveillance d'un traitement digitalique.
- donne les signes majeurs des troubles de position cardiaque,
- qu'il est très utile dans les anomalies dysmétaboliques : hyper ou hypokaliémie, (voir
pathologie).
- qu'il peut être très évocateur d'un diagnostic précis de cardiopathie congénitale
(atrésie tricuspidienne), ou du moins qu'il peut donner une orientation diagnostique
dans de nombreuses cardiopathies congénitales ou acquises (voir pathologie).
43
Electrocardiogramme pathologique
Surcharges ventriculaires d'après ROWE, MEHRIZI et NADAS.
HVD HVG
Nouveau-né QR en V1 AQRS < + 30
< 1 mois RV1 > 28 mn RV6 > 16 mn
SV6 > 11 mn SV1 > 21 mn
TV1 positif au delà de 4 jours qV6 > 3 mn
Nourrisson AQRS > 110 AQRS < + 30
1 - 18 mois TV1 positif qV6 > 4 mn
qR en V1 RV6 > 20 mn
RV1 > 20 mn
Enfant AQRS > + 100° ASRS < 0°
> 18 mois qR en V1 qV6 > 3 mn
Troubles de repolarisation en RV6 > 25 mn
V1 Troubles de repolarisation en
TV1 positif D1
RV1 > 15 mn VL V5 V6
2.3 Echographie - Doppler

Les explorations par ultra-sons ont complètement modifié l'exercice de la cardio
pédiatrie par leur caractère anodin et répétable à merci, leur réalisation possible au lit
du malade ou à la couveuse et leur précision diagnostique.
- l'échographie bidimensionnelle permet de réaliser des coupes du coeur dans
différentes incidences (longitudinales ou transverses par voie parasternale ou sous
costale, 4 cavités par voie apicale...) et d'étudier précisement l'architecture cardiaque.
Les images en temps réel peuvent être enregistrées sur magnétoscope et peuvent être
fixées sur papier.
- l'échographie unidimensionnelle dite TM (temps mouvement), permet de mesurer
les cavités et vaisseaux, de calculer des indices de contractilité ventriculaire et
d'analyser les mouvements des valves auriculo-venticulaires et signoïdes.
- le doppler pulsé ou continu, étudie les flux transvalvulaires normaux ou anormaux,
les flux des shunts (doppler couleur ++). Des débits et des gradients transvalvulaires
peuvent être calvulés et les fuites valvulaires sont quantifiées.
- l'écho-doppler permet aussi de :
 déclarer normal un coeur suspect de cardiopathie,
 diagnostiquer une cardiopathie congénitale et partant, d'élaborer l'attitude à
avoir :
 soit en rester là s'il n'y a pas de sanction thérapeutique possible
(hypoplasie du coeur gauche), ou nécessaire (petite CIV, petite CIA,
sténose pulmonaire ou aortique peu sévère).
 soit porter une indication chirurgicale parfois sans avoir recours au
cathéterisme.
 soit porter une indication de cathétérisme cardiaque et choisir son
moment si des renseignements complémentaires sont indispensables.
44
2.4 Cathétérisme cardiaque
Les indications sont maintenant guidées par l'échographie dont il s'avère parfois le
complément indispensable avant un geste chirurgical : prise des pressions, mesure des
oxymétries pour préciser les conditions hémodynamiques, cinéangiographie de
préférence filmée en biplan (2 incidences simultanées) pour préciser les conditions
anatomiques. Le cathétérisme droit par voie veineuse (ponction de la veine fémorale)
permet souvent chez le nouveau-né et le nourrisson d'explorer les cavités gauches
quand le foramen ovale est perméable. Le cathétérisme gauche par voie rétrograde
(ponction de l'artère fémorale) comporte un risque artériel non négligeable chez le tout
petit.
Ces examens nécessitent une prémédication, voire une anesthésie générale.
2.5 Autres examens complémentaires
- L'angiographie numérisée par voie veineuse périphérique (ou centrale) permet une
bonne visualisation des vaisseaux (crosse de l'aorte, artères pulmonaires) avec de
faibles quantité de produit de contraste.
- La résonance magnétique nucléaire donne également de bonnes images du pédicule
artériel et parfois aussi de l'architecture intra-cardiaque, sans irradiation, mais elle
nécessite une bonne prémédication car l'enfant ne doit pas bouger.
- Les techniques isotopiques sont peu utilisées chez l'enfant. La scintigraphie
myocardique au Thallium peut être utile pour le diagnostic et la localisation des
infarctus du myocarde (anomalie de naissance des coronaires, syndrome de Kawasaki).
- L'exploration électrophysiologique de potentiels électriques par voie endocavitaire
ou eosophagienne permet d'étudier les troubles du rythme et de conduction et parfois
de réduire un trouble du rythme (flutter auriculaire par exemple).
- L'enregistrement continu sur 24H de l'ECG par méthode de Holter (la bande
magnétique étant lue de façon automatique par un lecteur) permet d'étudier
également les troubles du rythme de façon non invasive.
45
Détresse respiratoire et cardiopathies à révélation néonatale
Pathologie la plus fréquente de la période néonatale, facteur de mortalité et de morbidité, la

détresse respiratoire du nouveau-né nécessite une démarche logique qui passe par :
 une analyse clinique,

 une analyse radiologique,
 une analyse gazométrique,
 des échocardiographies.
aboutissant à un diagnostic étiologique et une conduite pratique.

Indépendamment de toute cause, l'insuffisance respiratoire du nouveau-né est dangereuse par
l'hypoxémie, l'acidose mixte qu'elle entraîne et les troubles hémodynamiques qui lui sont souvent
associés.
Soulignons tout de suite la fragilité et la fatigabilité d'un nouveau-né en insuffisance respiratoire
d'autant qu'il s'agit souvent d'un enfant prématuré, chez qui l'aggravation peut être brutale d'où la
nécessité d'une surveillance constante.
Tout nouveau-né en insuffisance respiratoire est en danger de mort.
1 L'ananalyse clinique comporte :

1.1 L'anamnèse (elle va permettre de suspecter l'étiologie de la détresse respiratoire) :
Etude de la grossesse :
 pathologies maternelles en particulier : diabète, toxémie, infections

 traitements
 résultats des échographies et des examens obstétricaux, notion d'hydramnios.
Terme :
 prématurité (détresse respiratoire d'autant plus fréquente que l'enfant est plus prématuré)
 bébé à terme ( 37 s.)
 post maturité (> 41 s.), (facteur de souffrance foetale aiguë).
Etude de l'accouchement :
 qualité et quantité du liquide amniotique (notion hydramnios, d'oligoamnios, liquide

teinté).
 césarienne ou voie basse, avec ou sans manoeuvres obstétricales. Forceps ou ventouse.
Présence ou non de notion de souffrance foetale aiguë :
 APGAR qui reflète l'état de l'enfant à la naissance et la qualité de son adaptation à la vie
extra utérine.
46
Gestes de réanimation entrepris.
Mode d'installation de la détresse respiratoire.
1.2 La clinique :
L'examen doit être doux et atraumatique. En aucun cas l'enfant ne sera sevré de son
oxygènothérapie.
Analyse de la fréquence respiratoire : fréquence normale 40 à 60 respirations/mn. Polypnée,

bradypnée, apnées.
Signes d'obstruction et de rétraction : qu'analyse au mieux le score de Silverman, côté de 0 à 10

en fonction de l'intensité de l'atteinte respiratoire.
Score de Silverman
0 1 2
Balancement Absent Thorax immobile Respiration
thoraco abdominal paradoxale
Tirage Intercostal discret

Absent Intercostal
Entonnoir Xyphoïdien Modéré
Absent Intense
Battement des ailes du nez Modéré
Absent Intense
Geignement expiratoire Audible
Absent au stéthoscope Audible
Existence d'une cyanose, soit généralisée et intense, soit peri buccale, sensible ou non à
l'oxygène. Elle signe une hypoxie déjà sévère. Elle est à différencier de la cyanose des mains et
des pieds signe de stase que l'on voit souvent chez le nouveau-né à terme bien portant.
Retentissement hemodynamique et cardiovasculaire :
 fréquence cardiaque (normale 140 à 150 battements par mn), tension artérielle,
 temps de recoloration cutanée, hépatomégalie,
 présence d'un souffle cardiaque à l'auscultation, palpation des pouls,
 diurèse
Retentissement neurologique : examen prudent et limité en raison de l'insuffisance respiratoire

aiguë.
1.3 L'analyse radiologique
Elle est capitale.
Elle nécessite un cliché thoracique, de face, bien centré, avec des clavicules symétriques, une tête
posée sur l'occiput en rectitude, cliché en inspiration (8 espaces intercostaux).
Elle comprend l'étude du parenchyme pulmonaire, des plèvres : pneumothorax, épanchement, des
coupoles diaphragmatiques, du coeur (index cardio-thoracique, silhouette cardiaque), du
47
médiastin, des os, des prothèses.
Le cliché thoracique permet de confirmer le diagnostic étiologique.
Un abdomen sans préparation est parfois utile, il visualise la répartition des gaz et la place de la
sonde gastrique.
1.4 Les Gaz du sang
Ils jugent du retentissement de l'insuffisance respiratoire sur l'hématose et de sa gravité.
2 techniques sont possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients :
- technique non invasive :
 saturation en oxygène (SaO²)

 PO² transcutanée (TcPO²)
 PCO² transcutanée (TcPCO²).
- méthode invasive : nécessite 1 prélèvement de sang artériel donc une spoliation sanguine :
 soit sur un cathéter aortique ou radial

 soit en périphérie sur une artère radiale ou humérale. Elle permet l'analyse de la PaO², de la
PaCO² du PH sanguin, de la réserve alcaline.
Résultats :
 l'hypoxémie se juge en fonction de la fraction inspiratoire de l'oxygène (FIO² 21 à 100 %).

Elle analyse la gravité de l'atteinte pulmonaire. La PaO² normale à terme sous une FIO² de
21 % est aux alentours de 90 mm de mercure. L'hypoxémie est considérée comme
dangereuse pour une PaO², inférieure à 50 mm de mercure (7 KPA). Chez l'enfant
prématuré la PaO² doit être comprise entre 50 et 70 mm de mercure. L'hyperoxie entraîne
un risque de fibroplasie rétrolentale et de cécité chez l'enfant prématuré). La SaO² normale
est de 95%. Du fait de la courbe de dissociation de l'hémoglobine chez l'enfant prématuré,
elle ne doit jamais dépasser 98% pour éviter les risques d'hyperoxie.
 L'hypercapnie, signe l'hypoventilation alvéolaire et l'acidose ventilatoire. La pCO²

normale est de 40 mm de mercure (5 KPA) Au dessus de 60 à 65 mm de mercure, elle fait
discuter la prise en charge ventilatoire. Une pCO² inférieure à 30 mm de mercure est
dangereuse, principalement chez l'enfant prématuré car elle entraîne une vasoconstriction
cérébrale.
 L'acidose est mixte. Le PH normal du nouveau-né est de 7,35 à 7,40. L'acidose est
dangereuse pour un PH < 7,20. Il faut d'abord corriger l'acidose ventilatoire et l'hypoxémie.
L'acidose métabolique du nouveau-né est le plus souvent d'origine anoxique et se corrige
par la prise en charge ventilatoire et l'oxygénation. Il est rare qu'une réserve alcaline très
basse nécessite l'apport de bicarbonate de sodium. Il est dangereux d'injecter du
bicarbonate chez un nouveau-né hypercapnique. Le bicarbonate (Co3HNa) se transforme
en C02 et s'accumule dans un système clos. L'acidose métabolique devient alors une
acidose ventilatoire, le PH restant très bas.
48
1.5 L'échocardiographie
Elle est souvent nécessaire chez un nouveau-né en insuffisance respiratoire. Elle élimine une
cardiopathie congénitale associée ou responsable de l'état clinique. Elle analyse la fonction
ventriculaire gauche, le débit cardiaque, le remplissage du coeur, la fonction ventriculaire droite, le
degré d'hypertension artérielle pulmonaire, l'état du canal artériel et le sens du shunt
principalement chez le prématuré.
1.6 Le reste du bilan biologique est classique :
Ionogramme, Glycémie, Calcémie, Numération Formule Sanguine, une hémostase, et des analyses
à la recherche d'une infection néonatale : CRP, fibrinogène, étude bactériologique des prélèvement
périphériques, des hémocultures. (on évitera de faire la ponction lombaire chez un nouveau-né en
insuffisance respiratoire, oxygéno-dépendant).
Au terme de ce bilan clinique et para-clinique, on peut savoir :
 le degré de gravité de l'insuffisance respiratoire,

 son étiologie.
2 Les étiologies des insuffisances respiratoires

Elles sont classables en 5 catégories (liste que l'étudiant doit connaître par coeur).
- Les maladies pulmonaires de loin les plus fréquentes :
 Maladies des membranes hyalines.

 Rétention de liquide alvéolaire.
 Inhalation amniotique ou méconiale.
 Collections gazeuses intrathoraciques : pneumothorax, pneumomédiastin.
 Les infections néonatales avec atteinte respiratoire.
- Les obstructions d'origine ORL :
 atrésie des choanes, syndrome de Pierre Robin, osbtruction laryngée ou trachéale.
- Les malformations chirurgicales, souvent diagnostiquées en période anténatale par

l'échographie :
 hernie diagphragmatique, atrésie de l'oesophage, fistule oeso trachéale, anomalie de la

paroi abdominale (omphalocèle, laparoschisis).
- Les causes cardiovasculaires :
 Une cardiopathie congénitale à révélation néonatale.

 Retour en circulation foetale avec persistance d'une hypertension artérielle pulmonaire, le
plus souvent associée à une maladie pulmonaire.
- Une maladie neuromusculaire pourra être cause d'hypoventilation alvéolaire et d'apnées

avec mauvaise adaptation respiratoire.
Les particularités cliniques et paracliniques ainsi que les prises en charge de chacune des
pathologies sont résumées dans les tableaux suivants.
49
2.1 Les maladies pulmonaires
Etiologies- Particularités cliniques et paracliniques. Traitement
Physiopathologies Diagnostic
Maladie des  Prématurés. Rôle favorisant  S.F.A, Prévention :

membranes Hyalines : stress. - de la prématurité, de la SFA
Absence ou destruction du  Détresse respiratoire précoce avec score - corticoïdes maternels.
surfactant alvéolaire de Silverman élevé. Traitement :
  Hypoxémie  Cyanose (acidose, mixte) - Oxygénothérapie.
Atélectasies + oedème Hypercapnie croissante - C.P.A.P.
  Radiographie : granité pulmonaire, - Surfactant précoce (Curosurf)
Membranes Hyalines d'où effacement des bords du coeur + -Ventilation assistée + P.P.C.
Shunt intra pulmonaire + bronchogramme aérien -Ventilation Haute Fréquence
Vasoconstriction capillaire  Troubles hémodynamiques : marbrures, - No inhalé.
pulmonaire HTAP hypo TA - Correction du collapsus par
 remplissage + Dopamine et/ou
 Analyse du surfactant trachéal
Retour en cirulation foetale Dobutrex selon hémodynamique.
 Attention aux infections associées
+  Complications pneumothorax,
Troubles hémodynamiques hémorragies pulmonaires.
Retention de liquide  Détresse respiratoire, moins grave - Oxygénothérapie sous Hood.

alvéolaire transitoire. - Correction des troubles
 Enfant né par césarienne hémodynamiques.
Inhalation de liquide
 Polypnée prédominante, peu de signe de
amniotique clair lutte : Silverman peu élevé
 Hypoxémie - Pas d'hypercapnie
 Radiographie : surcharge interstitielle
 Attention aux infections associées et au
pneumothorax
Inhalation méconiale  Post maturité + S.F.A. ou Hypotrophie et - Prévention de la SFA.

souffrance foetale chronique. - Aspiration avant la 1è
 Enfant "noyé", asphyxié - Apgar bas. inspiration (à la vulve) avant
 Encombrement bronchique - Aspiration dégagement des épaules.
pro-ductive + verdâtre, polypnée, peu de - Aspiration soigneuse en salle de
rétraction. travail.
 Hypoxémie, hypercapnie, acidose. - Oxygénothérapie, ventilation
 Radiographie : opacités inhomogènes, assistée sous anesthésie.
hyper-clartés, pneumothorax et - NO SI RCF.
pneumomédiastin, troubles de ventilation. - Antibiothérapie
 Attention aux infections associées.
Collections gazeuses  Nouveau-né ventilé au masque. - Prise en charge ventilatoire

intra thoraciques  Rétention de liquide. Inhalation oxygénation.
amniotique ou moeconiale. - Exsufflation à l'aiguille.
=  Latence possible : détresse respiratoire - Drainage pleural
Pneumothorax s'aggravant brutalement. bradycardie. - Oxygénothérapie.
Pneumomédiastin Apnée. Syndrome cave supérieur, - Calme.
Pneumo péricarde ballonement abdominal.
 Hypercapnie et hypoxie brutale.
 Epreuve de la lampe.
 Radiographie - poumons noir (incidence
de Muller) - Poumon décollé de la paroi -
Thymus volant, médiastin. cerné par un
50
liseré gazeux
Infections  Terrain : mère infectée, fièvre, chorio - Même prise en charge +

pulmonaires amniotite. Portage streptocoque B, antibiothérapie après
infection urinaire, rupture prématurée prélèvements :
poche des eaux. - Amoxicilline.
Toutes les étiologies peuvent
 Signes généraux d'infection néonatale. - Céphalosporines III
masquer une infection
néonatale : (Streptocoque B,  CRP élevée. Fibrinogène élevé ou bas en - Aminoside
Colibacille, Listeria). cas de C.I.V.D. Troubles de l'hémostase.
 Myélémie, thrombopénie.
 Bactériologie positive (gastrique,
méconium, hémoculture, uroculture,
LCR)
2.2 Les obstructions hautes

Etiologies Particularités cliniques et paracliniques Traitement.
diagnostic
Atrésie des choanes  Détresse respiratoire avec signes de - Canule buccale ou si besoin
lutte cyanose qui disparaît aux cris, intubation buccale.
Imperforation de la paroi postérieur bouche ouverte. - Intervention ORL
des fosses nasales. Le plus souvent  Butée de la sonde à 3 cm dans les - Calibrage par sonde.
membraneuse, quelques fois narines. - Soins locaux.
osseuse, dans un cadre malformatif.  Risque d'apnées.
Syndrome de Pierre Robin  Détresse respiratoire + lutte. - Décubitus ventral

 Apnées obstructives et centrales - Canule buccale ou si besoin
Retro micrognatisme intubation. Elle est souvent
Glossoptose difficile (se servir d'une grande
Fente palatine lame).
Obstacles laryngés ou  Dyspnée inspiratoire, signes de - Intubation si détresse

malformations glottiques ou lutte + Stridor/ respiratoire.
 Anomalie du cri. - Traitement chirurgical.
sous glottique :
 Dysphagie. - Trachéotomie quelque fois
 Radiographie du larynx. nécessaire.
Kystes branchiaux, goître, tumeur,
 Echographie cervicale.
abcès retropharyngé, angiome,
 Scanner
lymphangiome, sténose congénitale.
Diasthème laryngé  Endoscopies ORL
Méningocèle
Laryngites traumatiques ou
infectieuses.
Paralysies des adducteurs
Laryngomalacie
51
Obstacles trachéaux  Difficultés respiratoires et à - Intubation si nécessaire.
l'alimentation. - Traitement chirugical.
Tumeurs  Dyspnées. Wheezing
Kystes neuro entériques  Malaises, crise de cyanose.
Kystes bronchogéniques  Stridor
Anomalies arcs vasculaires  Echographie
Trachéomolacie  Scanner ou IRM thoracique.
 Transit oesophagien +++
 Endoscopies : laryngotrachéo
bronchoscopie, oesophagoscopie
2.3 Les causes chirurgicales

Etiologie - Physiologie Particularités cliniques et Traitement
paracliniques - Diagnostic
Hernies diaphragmatiques  Diagnostic anténatal par - CI à la ventilation, au masque si

échographie. diagnostic connu ou suspecté.
Brêche diaphragmatique laissant  Détresse grave, cyanose intense, - Ventilation sur tube.
passer une partie des viscères thorax distendu immobile - Sonde gastrique en aspiration.
abdominaux dans le thorax. silencieux, du côté atteint. - Proclive.
90% hernies gauches. Bruits du coeur déviés à droite - Voie d'abord, perfusion.
Passage des viscères variables dans si hernie gauche. Abdomen plat, - Intervention.
la chronologie de la grossesse. vide. - Réanimation post opératoire,
D'autant plus grave que plus précoce  Radiologie : hyperclartés dans difficile. Mortalité lourde.
car hypoplasie pulmonaire l'hémithorax gauche. Coeur
refoulé à droite, moignon
pulmonaire écrasé. Abdomen
vide
 Hernie droite : symptomatologie
en 2 temps. Masse hépatique
dans l'hémithorax. Détresse
hémodynamique.
Atrésie de l'oesophage  Diagnostic anténatal difficile. - CI absolue à l'alimentation.

 Hydramnios. - Proclive
interruption de l'oesophage.  Hypersalivation, encombrement. - Aspiration continue du cul de sac
Fistule oesotrachéale du bout  Détresse respiratoire. supérieur et de la bouche.
inférieur dans 70% des cas  Ballonnement abdominal. - Oxygénation.
 Fausses routes de salive et de - Perfusion.
liquide gastrique par la fistule - Ventilation assistée à minima
du bout inférieur. avant fermeture de la fistule du
 Test de la seringue. bout inférieur.
 Abdomen sans préparation avec
sonde gastrique poussée dans le
cul de sac supérieur.
Fistules oeso trachéales  Diagnostic difficile. - Gavage.

 Fausses routes. - Cure chirurgicale de la fistule.
 Crise de ballonnement
abdominal.
 Troubles de ventilation.
Atélectasies.
 Transit oesophagien peut
visualiser la fistule.
52
 Endoscopie bronchique et
oesophagienne.
Malformations pulmonaires  Détresse respiratoire souvent - Intervention chirurgicale.

bien supportée. - Lobectomie
Malformation adénomatoïde du  Abdomen normal. Diagnostic
poumon. différentiel avec hernie
diaphragmatique gauche.
 Hyperclartés thoraciques avec
abdomen sans préparation
normal.
Emphysème lobaire géant  Détresse respiratoire secondaire - Traitement chirurgical.

et souvent bien supportée.
Malformation le plus souvent
gauche.
 Radiologie : hyperclarté
unilatérale, diagnostic
différentiel pneumothorax. Voir
incidence de Muller (face à
rayon horizontal)
2.4 Les causes cardio-vasculaires
Une cardiopathie congénitale à révélation néonatale accompagnera souvent une détresse

respiratoire et sera diagnostiquée par échocardiographie. Deux grands tableaux cliniques feront
suspecter l'existence d'une anomalie cardiaque devant un nouveau-né en insuffisance respiratoire
 Des signes d'insuffisance cardiaque

 Une hypoxémie réfractaire à l'oxygène.
2.4.1 Signes d'insuffisance cardiaque
Devant des signes d'insuffisance cardiaque : Hépatomégalie, Tachycardie, Gros Coeur

radiologique, on évoquera 5 diagnostics :
2.4.1.1 Une malformation obstructive de la voie gauche
2.4.1.1.1 Hypoplasie du ventricule gauche
Le diagnostic de cette malformation est souvent fait à l'échographie anténatale, ce qui permet
l'Interruption Thérapeutique de Grossesse (ITG). Si l'enfant naît, la défaillance cardiaque s'installe
brutalement dans les premiers jours de vie associant détresse respiratoire, choc cardiogénique,
souvent détresse neurologique associée.
A l'examen les pouls sont abolis, l'hépatomégalie est énorme et l'auscultation peut retrouver des
bruits sourds et un galop. Il existe des troubles métaboliques sévères avec acidose, hyperazotémie,
hyperkaliémie, temoin d'une insuffisance rénale, hypoglycémie, atteinte de l'hémostase. Le
diagnostic facilement évoqué repose sur l'échocardiographie.
Cette cardiopathie demeure au dessus de toute ressource thérapeutique.
53
2.4.1.1.2 L'interruption de l'arche aortique
L'interruption totale de l'aorte horizontale peut être plus ou moins étendue et variable par rapport à
l' émergence des vaisseaux brachiocéphaliques. Elle s'associe avec une CIV et un canal artériel qui
vascularise la partie inférieure du corps. Ce canal artériel doit rester perméable et la mise sous
prostaglandines E1 (Prostine) permet de conduire l'enfant à l'intervention.
2.4.1.1.3 La Coarctation de l'aorte.
Elle est plus fréquente et se présente sous forme d'une défaillance cardio-respiratoire aiguë vers la
2è semaine. Dans sa forme néonatale, elle est souvent associée à un shunt gauche-droit de CIV. Le
diagnostic est envisagé devant un souffle et l'absence de pouls fémoraux avec une différence
tensionnelle entre les membres supérieurs où il exite une hypertension et les membres inférieurs où
on note une hypotension. Le diagnostic préçis se fait à l'échocardiographie. Le traitement est
d'abord médical, digitalo-diurétique. En cas de mauvaise tolérance, une intervention chirurgicale
(opération de Crafoord), permettra de réséquer la zone rétrécie, ce qui diminuera le shunt gauche-
droit de la CIV et l'hyperdébit pulmonaire.
2.4.1.2 Un shunt gauche-droit
1. Large CIV (communication interventriculaire)
1. C.A.V (canal atrio ventriculaire), cardiopathie du Trisomique 21, suspecté sur le tableau
d'insuffisance cardiaque, l'hypervascularisation pulmonaire et à l'électrocardiogramme, un
axe " au plafond ", perpendiculaire à D1, négatif en aVF.
1. C.A (Canal artériel) "malin"
Ces 3 cardiopathies se ressemblent avec polypnée, insuffisance cardiaque, poumons

hypervascularisés. (Il n'y a jamais de cyanose puisque c'est un shunt gauche-droit isolé).
2.4.1.3 Devant un tableau d'insuffisance cardiaque néonatale

une myocardiopathie, en particulier par maladie métabolique, une myocardite infectieuse plus
rare, une fibroélastose ou une tumeur cardiaque beaucoup plus rare, seront diagnostiqués à
l'échocardiographie ainsi qu'un épanchement péricardique.
2.4.1.4 Les cardiopathies complexes
Associent insuffisance cardiaque et cyanose à un degré divers comme un tronc artériel commun,
un ventricule unique, un ventricule droit à double issue.
Le retour veineux pulmonaire anormal total (RVPA), est très particulier. Le collecteur qui
draine les 4 veines pulmonaires se jette dans les cavités droites.
Le tableau complet de RVPA total, sous diaphragmatique bloqué, associe une détresse respiratoire,
une cyanose, une hépatomégalie avec à la radiographie un petit coeur et une surchage veineuse
pulmonaire majeure avec un aspect de miliaire à gros grains.
L'échocardiographie retrouve alors un ventricule droit dilaté, hypertrophique, une grosse artère
pulmonaire, et une petite oreillette gauche alimentée par une CIA. Le collecteur peut être visualisé
parfois derrière l'oreillette gauche.
Seul un traitement chirurgical d'urgence, peut sauver cet enfant.
54
2.4.1.5 Enfin lorsque l'échocardiographie est normale,
le tableau d'insuffisance cardiaque néonatale doit faire rechercher :
 une fistule artério veineuse, principalement cérébrale (anévrisme de l'ampoule de

Gallien), plus rarement hépatique ou placentaire (chorioangiome).
 des troubles du rythme néonataux, souvent dépistés à la période anténatale. Il s'agit
principalement des tachycardies supra ventriculaires avec les syndromes de Wolf
Parkinson White. Ils sont facilement réductibles par la Striadyne puis par la Digitaline et la
Cordarone aidée par les manoeuvres vagales.
 plus rarement se sont des bradycardies, en particulier des blocs auriculoventriculaires
comme au cours des lupus maternels à traiter par Isuprel.
2.4.2 Devant une cyanose réfractaire

La vacularistation pulmonaire radiologique oriente le diagnostic :
2.4.2.1 Si la vascularisation pulmonaire est augmentée ou normale, il s'agit
vraisemblablement d'une transposition des gros vaisseaux
C'est une malformation très fréquente ; l'aorte transposée naît du ventricule droit en avant de
l'artère pulmonaire qui naît du ventricule gauche. Les deux circulations se font donc en parallèle et
la survie n'est possible que par l'existence des shunts permettant un mélange de sang entre ces deux
circulations (foramen ovale et canal artériel).
La cyanose apparaît très précocément dans les premières heures de vie, elle est l'élément dominant.
Par contre, les signes fonctionnels respiratoires sont souvent modérés et l'auscultation cardiaque
est souvent normale.
L'électrocardiogramme est normal ou montre des signes de surcharge ventriculaire droite.
La silhouette cardiaque peut orienter le diagnostic, en montrant un aspect d'oeuf posé sur le
diaphragme avec un pédicule étroit.
L'oxymétrie retrouve une PaO² éffondrée, même sous oxygène pur.
Le plus souvent l'enfant supporte assez bien sa malformation à condition que ses shunts naturels
soient fonctionnels.
L'échocardiogramme affirme la malformation, en montrant les gros vaisseaux en position de
transposition.
Les prostaglandines, en maintenant le canal artériel ouvert, ainsi que l'intervention de Rashkind qui
effondre la cloison interauriculaire par une sonde à ballonnet au cours d'un cathétérisme permettent
de passer le cap en augmentant le mélange de sang.
La détransposition des gros vaisseaux ou "switch", doit être faite rapidement après la naissance.
Cette intervention donne d'excellents résultats.
2.4.2.2 Si la vascularisation pulmonaire est diminuée, le volume du coeur oriente le

diagnostic
- Si le coeur est de volume normal : Index Cardio Thoracique (ICT) < 0,60.
Il s'agit probablement d'une forme grave de Tétralogie de Fallot, associant atrésie pulmonaire à
septum interventriculaire ouvert, aorte à cheval sur la CIV et hypertrophie ventriculaire droite.
Dans ce cas, il n'y a jamais d'insuffisance cardiaque, mais une hypoxémie réfractaire avec cyanose
plus ou moins importante et des malaises. Sur la radiographie, on retrouve des poumons
hyperclairs et une image de coeur en sabot avec une pointe relevée et une absence d'arc moyen
gauche en rapport avec l'atrésie pulmonaire.
L'échocardiographie montre la malformation anatomique et précise le type d'atrésie pulmonaire et
55
l'état des branches pulmonaires. Les prostaglandines permettent là encore, de maintenir ouvert le
canal artériel pour vasculariser le poumon.
Une intervention palliative, intervention de Blalock Taussig (anastomose de l'artère sous clavière
sur l'artère pulmonaire), permet de vasculariser le poumon et d'attendre la réparation complète qui
se fera plus tardivement.
L'atrésie tricuspide et l'hypoplasie des branches pulmonaires qui est souvent associée à cette
anomalie, peut aussi être évoquée. L'électrocardiogramme montre un axe gauche (moins 30°) et
une surcharge auriculaire droite. Là encore l'échographie en fera le diagnostic.
- Il existe un gros coeur : ICT 0,60 à 0,65.

Il y a cyanose, poumons radiologiquement hyperclairs et rapidement association avec une
insuffisance cardiaque droite.
On pense alors à une Trilogie de Fallot, qui associe sténose ou atrésie pulmonaire à septum
interventriculaire intact et C.I.A.
Sur la radiographie, le coeur est gros et a une forme d'as de pique. Là encore l'échocardiographie
fera le diagnostic.
- Si le coeur est énorme, un ICT > 0,70 avec une cyanose et des poumons clairs, on pensera alors
à une anomalie d'EBSTEIN.
Il s'agit d'une malformation de la tricuspide qui s'insère très bas dans les cavités droites, de telle
sorte que le ventricule droit est très petit, on parle de ventricule droit "croupion".
L'échocardiographie en fait le diagnostic.
2.4.2.3 Le retour en circulation foetale (RCF)

Il ne s'agit pas à proprement parler d'une cardiopathie mais de la persistance des shunts extra
pulmonaires, au niveau du canal artériel, et de la communication interauriculaire shuntant de droite
à gauche, comme pendant la vie foetale.
Du fait de l'hypertension artérielle pulmonaire et de la vasoconstriction des capillaires

pulmonaires, le plus souvent secondaires ou associés à une maladie parenchymateuse, les
pressions dans les cavités droites demeurent anormalement élevées d'autant qu'il existe souvent un
collapsus périphérique avec des pressions dans les cavités gauches plus basses. Cette
hémodynamique particulière, qui ressemble à celle de la circulation foetale, entraîne des shunts
droit-gauche au niveau du canal artériel et de la communication interauriculaire (voir adaptation
circulatoire à la vie extra-utérine).
Cette absence de baisse de résistance des capillaires pulmonaires est rarement primitive, en rapport
avec une anomalie des capillaires. Le plus souvent, il s'agit de la persistance de l'hypertension
artérielle pulmonaire prénatale entrant dans le cadre d'une maladie pulmonaire : maladie des
membranes hyalines, inhalation méconiale, infection néonatale et particulièrement infections à
Streptocoque B ou à Colibacille.
L'échocardiographie en urgence, est nécessaire pour affirmer qu'il n'y a pas de malformation
cardiaque et pour apprécier le degré de l'hypertension artérielle pulmonaire, de l'insuffisance
tricuspidienne associée, de la fraction d'éjection ventriculaire et du débit cardiaque gauche.
Dans cette pathologie, il faut assosier le traitement de la maladie pulmonaire ayant entraîné
hypoxémie et acidose mixte, le traitement de la mauvaise hémodynamique systémique avec
56
correction de l'hypotension et du bas débit cardiaque, ainsi que la diminution de l'hypertension
artérielle. Le monoxyde d'azote (NO), est un puissant vasodilatateur capillaire pulmonaire et
permet la chute des résistances capillaires pulmonaires et la diminution de l'hypertension artérielle
pulmonaire.
Il existe donc de nombreuses causes à l'insuffisance respiratoire aiguë du nouveau-né.
Chaque cause, a ses particularités et son traitement. Cependant, on peut dégager :
une prise en charge globale de l'enfant en insuffisance respiratoire.
Répétons encore que ces nouveau-nés sont très fatigués et très fragiles. Ils utilisent toute leur
énergie à respirer et décompensent à la moindre stimulation, donc dans toute leur prise en
charge, il faudra beaucoup de douceur, de confort et éviter tout stress.
 Le nouveau-né en insuffisance respiratoire sera mis sur table de réanimation avec

régulation automatique de sa température.
 Un sac à urine sera mis en place.
 Une sonde gastrique sera mise au sac (avant la 1ère radio) pour éviter le ballonnement
fréquent.
 L'enfant ne sera alimenté en aucun cas.
 Une voie d'abord sera mise en place, soit sur un cathéter ombilical, artériel ou veineux soit
sur un cathéter épicutanéocave soit sur un cathlon périphérique. Il sera pérfusé pour éviter
l'hypoglycémie. Très rapidement (J2), la nutrition parentérale sera débutée, si l'alimentation
par voie gastrique ne peut être réalisée.
 L'oxygénation se fera soit sous Hood avec un apport d'oxygène réchauffé, humidifié en
surveillant en permanence la FIO² (Fraction Inspiratoire d'Oxygène), soit avec une
ventilation pharyngée et une pression de distension alvéolaire (C.P.A.P Continous
Positive Airway Pressure). Soit en ventilation assistée conventionnelle ou par oscillations
à haute fréquence selon les indications.
 L'intubation pour aspiration et ventilation, ainsi que pour l'administration de surfactant, se
jugera sur le contexte évolutif et sur le degré de prématurité.
 Une PaO² < 60 Torr sous une FIO² de 60% doit faire envisager la mise sous ventilation et
sous pression distension alvéolaire.
 Une PaCO² > 60-65mm de mercure, doit faire prendre en charge la ventilation assistée,
surtout en cas d'enfant prématuré qui va s'épuiser rapidement et faire des apnées.
 Le surfactant sera administré si le diagnostic étiologique est celui d'une maladie des
membranes hyalines.
 Il faudra évacuer les épanchements liquidiens, gazeux par des drains pleuraux, si ils sont
mal supportés. Cependant, un pneumothorax chez un gros bébé qui ne fait pas d'apnées et
ne présente pas d'hypercapnie, peut être respecté. Il faut alors bien oxygéner et surveiller ce
bébé en permanence car l'asphyxie peut être brutale.
 Les troubles hémodynamiques seront corrigés après analyse échocardiographique par
remplissage et / ou tonicardiaque (Dobutrex ou Dopamine). L'HTAP sera traitée par
monoxyde d'azote.
 L'antibiothérapie sera débutée après les prélèvements néonataux, dès la suspicion d'une
infection. En cas d'insuffisance respiratoire et d'oxygéno-dépendance, il ne faudra pas
pratiquer de ponction lombaire qui risquerait d'entraîner une apnée et un arrêt cardiaque.
 La surveillance sera permanente tant que dure la détresse respiratoire :
57
o Ventilatoire :
 FI0²
 SaO²
 TCPO²
 TCPCO²
 Réchauffement et humidification des gaz.
o Hémodynamique :
 Scope : alarmes vérifiées à 80 - 180 bpm/mn
 Tension artérielle non invasive toutes les 15 , puis 30 mn, puis plus espacée
selon l'améliration.
o Diurèse.
o Température.
o Comportement neurologique.
Un nouveau-né en insuffisance respiratoire aiguë est en danger de mort

ou
un enfant à risque de séquelles neurologiques .
Il nécessite une surveillance de tous les instants.
D'une bonne prise en charge néonatale dépend toute une vie
58
Situations demandant une prise en charge en salle d’accouchement :
le bébé a un score d’Apgar < 6 à 1 minute,
FC est entre 60 et 100 b / min,
lorsqu’il présente une apnée primaire, lorsque le liquide est méconial.lorsque le bébé a un score d’Apgar < 3 à 1
minutes, ou un fréquence cardiaque < 60 ou présente une apnée secondaire ou un score d’Apgar reste < 6 à 5
minutes, il sera nécessaire d’effectuer des manœuvres de réanimation avec une détermination rapprochée de
paramètres tels que la FC, la SaO2
Ces situations seront prévisibles en tenant compte de la présence d’une faiblesse d’un des maillons de la chaîne
biologique. Dans 1/3 des cas, cependant, on peut être surpris.
les manœuvres de réanimation comprendront, dans un ordre précis voir schémas plus bas :
 le dégagement des voies aériennes ;
 possibilité de la mesure de la SaO2 et de la FC
 possibilité de la mesure de la tension artérielle
 possibilité de la mesure de la glycémie
 possibilité de la mesure du pH et gaz sanguins
 une compression thoracique ( massage cardiaque ),
 une VPPMB voire une VPPML ( masque laryngé ) voire une VPPT ( tube endotrachéal ),
 possibilité d’administration d’epinephrine ET ( trachéale ) ou IV ( perfusion ombilicale ) :
du mélange 0.1 cc epinephrine + 0.9 cc NaCL, 0.1 cc/kg IV ou 1cc en intratrachéal ;
 possibilité de remplissage volhémique ( 20 cc NaCl ou Lactate Ringer ou 10 cc/kg en 20
min )
 correction de la glycémie ( 4cc /kg de glucose 5 % ou 2cc/kg de G10%)
 et de l’acidose ( du mélange 5 cc NaHCO3 8.4 % + 5 cc H20, 2 cc/kg en 2 minutes ).
 possibilité d’administration de Narcan ( 0.25 cc/kg );
Il faut un matériel élaboré, maîtrisé et en ordre de fonctionnement dont le bon état de marche
doit régulièrement être évalué, afin de faire face aux situations nécessitant une intervention pour
que le nouveau-né bénéficie de la meilleure adaptation à la vie extra-utérine .
59
Réanimation en salle de travail
Un nouveau-né en difficulté dans les premières minutes de vie est presque toujours un enfant dont
l’adaptation CARDIO RESPIRATOIRE à la vie extra utérine est perturbée à la suite d’une
Souffrance Foetale Aigue (S.F.A) anté ou périnatale facteur d’ANOXIE-ISCHEMIE.
Cette SFA est quelquefois imprévisible, brutale mais le plus souvent elle survient dans un
contexte materno obstétrical pathologique permettant de prévoir l’accident et de mieux
l’appréhender :
 Une maladie maternelle connue (diabète, lupus, hypertension artérielle, maladie cardiaque
psychiatrique ...)
 Une prise de médicaments pendant la grossesse ou un accident.
 Une pathologie obstétricale (toxémie gravidique, Hellp syndrome, cholestase gravidique,
placenta mal inséré praevia, une béance du col utérin, une rupture prématurée de la poche
des eaux avec infection vaginale et chorioamniotite).
 Une infection maternelle (infection urinaire vaginale chorioamniotite, fièvre isolée, portage
de germes vaginaux).
 Une pathologie foetale de repérage clinique ou échographique, tel un retard de croissance
intra utérin, une souffrance foetale chronique.
 Une menace d’accouchement prématuré.
 En cours d’accouchement les accidents sont plus difficiles à prévoir car souvent brutaux :
dystocie mécanique ou dynamique, métrorragies d’un placenta praëvia, hématome
rétroplacentaire aigu, procidence du cordon.
Plus rarement l’enfant est atteint d’une malformation ORL - Respiratoire - Cardiovasculaire
Digestive ou d’une Pathologie Neuromusculaire qui lui causent des difficultés d’adaptation.
Exeptionnellement il s’agit d’une intoxication médicamenteuse maternelle.
Enfin soulignons encore que même un accouchement qui paraît normal, peut être mal supporté par
l’enfant qui peut présenter une mauvaise adaptation à la vie extra utérine et avoir besoin d’une
réanimation de « démarrage « .
L’ETAT CLINIQUE de l’enfant est apprécié par le score d’APGAR. Cette « note de naissance »
renseigne parfaitement sur la façon dont il a supporté son accouchement et apprécie ses capacités
immédiates à adapter sa circulation et sa respiration (fréquence cardiaque - qualité de du cri -
couleur) ainsi que le retentissement neurologique (tonus - réactivité) de cette naissance. Il est côté
de O (état de mort) à 10 pour un bébé à terme vigoureux et sans problème.
60
COTATION D’APGAR
SCORE
COTATIONS
OBTENU
CRITERES
0 1 2
Pouls 0 100 / mn + 100 / mn
Respiration 0 Cri faible cri vigoureux
Cri
Tonus 0 extrémités tout le corps
(mouvements)
Réactivité à 0 grimaces vive avec des
l’excitation cris
plantaire
Couleur bleu - blanc bleu aux rose sur tout
extrémités le corps
TOTAL
Ce score doit être établi à une minute, 5 puis 10 minutes tout en entreprenant les gestes adéquates
pour aider le nouveau-né à corriger l’hypoxémie, l’hypercapnie et l’acidose qu’entraîne l’asphyxie
périnatale s’il y a un problème. Chez l’enfant prématuré surtout, des difficultés d’adaptation et un
mauvais Apgar permettent souvent de prévoir des difficultés postnatales importantes, en particulier
une détresse respiratoire, hémodynamique puis des séquelles neurologiques. Chez l’enfant à terme,
une bonne réanimation entraînant une récupération rapide est de meilleur pronostic.
Quoiqu’il en soit la réanimation du nouveau-né en salle de travail, lorsque l’enfant n’arrive pas à
faire correctement son adaptation à la vie extra-utérine, est parfaitement codifiée et résumée sur la
pyramide des gestes à accomplir ci-jointe.
61
Ces gestes constituent la base de toute réanimation du nouveau-né
asphyxique en salle de travail. Ils sont accomplis l’un après l’autre
en fonction de la récupération du bébé, sans précipitation, ni
affolement même chez un enfant de très petit poids.
Quelques situations doivent être connues pour leur adapter une thérapeutique particulière dès la
salle de travail :
 le diagnostic anténatal par échocardiographie d’une hernie diaphragmatique ou sa suspicion
devant des difficultés respiratoires, un abdomen plat et des bruits du coeur déviés à droite
(hernie gauche la plus fréquente) contre-indiquent toute ventilation au masque et impose la
mise en place immédiate d’une sonde gastrique en aspiration continue ainsi que l’intubation
trachéale avant le transfert de l’enfant.
 une atrésie des choanes suspectée sur une dyspnée de type obstructif confirmée à l’aspiration
nasale peut être améliorée par la pose d’une canule buccale avec oxygénation ou en cas de
besoin par une intubation buccale.
 un syndrome de Pierre Robin (hypoplasie mandibulaire, fente palatine et glossoptose)
nécessite en cas d’asphyxie aiguë une intubation qui peut être difficile, mais peut être
améliorée par la simple pose d’une canule buccale avec oxygénation et la position ventrale en
attendant le transfert. Le masque laryngé de pratique non encore courante pour la réanimation
du nouveau-né pourra être utilisé en salle de travail.
 la suspicion d’une atrésie de l’oesophage : devant un bébé asphyxique, ballonné (type III) et
qui mousse est une contre-indication absolue à tout apport alimentaire précoce. Elle nécessite
une mise en proclive, une aspiration continue du cul de sac oesophagien supérieur avec en cas
de besoin, une ventilation sur tube endotrachéal, en se méfiant du ballonnement abdominal du
fait de la fistule inférieure. Le test de la seringue en confirmera le diagnostic.
 les enfants porteurs de laparoschisis ou d’omphalocèle seront transportés dans un sac stérile
ainsi que les spina bifida qui n’auront pas bénéficié du diagnostic anténatal.
 l’inhalation méconiale sera prévenue en cas de post maturité, de souffrance foetale aiguë, de
liquide méconiale par une aspiration à la vulve avant le dégagement des épaules ou si ce geste
n’a pas été possible ou suffisament efficace par une aspiration buccale efficace, voire trachéale
avant la première inspiration.
 L’infection materno-foetale en particulier à streptocoque B, à colibacilles, quelque fois à
listéria est souvent présente dans tous ces cas. Il faudra la diagnostiquer et la traiter rapidement
par antibiotiques après les prélèvements.
 Le pneumothorax est souvent une complication de l’inhalation ou de la rétention de liquide
alvéolaire. Mais il peut aussi survenir spontanément à l’occasion des inégalités de pressions
pulmonaires et du poumon inhomogène du nouveau-né. Il nécessite une oxygénothérapie voire
une exsufflation ou un drainage pleural.
 La naissance d’un enfant prématuré et en particulier d’un enfant de moins de 32 semaines
doit être entourée de beaucoup de précautions. Les risques de souffrance foetale aiguë,
d’hypothermie, d’hypoglycémie et surtout de détresse respiratoire avec absence ou destruction
du surfactant y sont très fréquents. Contrairement a ce qu’il a été préconisé il y a quelques
années, l’intubation systématique des « prématurismes » (bébés de moins de 28 semaines de
moins de 1 kg) ne doit pas être systématique. Beaucoup de ces enfants ont une maturité
pulmonaire correcte et peuvent s’adapter à la ventilation aérienne. En cas de détresse
respiratoire, une C.P.A.P. nasale peut être tentée après un démarrage au ballon - en cas
d’inefficacité de ces techniques qui doivent rester les moins traumatiques possibles, une
62
intubation trachéale avec instillation intra-trachéale de surfactant (Curosurf 200 mg/kg) puis
une extubation la plus rapide possible seront pratiquée.
 en présence d’un retard de croissance intra-utérin, l’hypoglycémie est fréquente et doit être
prévenue par un apport précoce de glucose soit per os en alimentation gastrique continue soit
intra-veineuse par sérum glucosé 10 % avec un débit de 3 ml/kg/heure voire plus en cas
d’hypoglycémie repérée au dextrostix.
 un nouveau-né de mère diabétique aura la même prévention tant l’hypoglycémie d’un hyper-
insulinisme difficile à contrôler peut être fréquente et grave.
 jumeaux ou grossesses multiples sont sources de difficultés néonatales, souvent dès la salle
de travail. Les syndromes transfuseur transfusé entraînant anémie aiguë pour l’un et anasarque
et polyglobulie pour l’autre devront être traité en salle de travail.
 enfin, il faut connaître le retentissement de certains médicaments administrés à la mère :
morphinique avec son antidote le Narcan (100 _ /kg) et les benzodiazapines neutralisés par
Anexate 10 _ /kg. Les b -bloquants fréquemment employés pour diminuer la tension
maternelle, entrainent bradycardies et hypoglycémie que l’on peut traiter par Isuprel (0,1 à 1_
/kg) ou glucagon (0,25 mg/kg/IV).
L’enfant ayant été mis en condition, s’il ne naît malheureusement pas dans un centre Obstétrico
Néonatal, sera transferé et la médicalisation se poursuivra sans faille. Elle consiste a contacter le
service d’accueil et le SMUR néonatal, à réunir les documents obstétricaux, à constituer le dossier
pédiatrique, à informer les parents, à leur présenter leur bébé, à leur faire signer l’autorisation de
soins, à prélever le placenta et un échantillon de sang maternel (10 ml sur tube sec et 5 ml sur
anticoagulant). A aucun moment, il ne faudra interrompre la « chaine du chaud », de l’oxygène,
du maintien hémodynamique, de l’apport glucosé pendant le transfert.
La prise en charge correcte d’un nouveau-né en difficulté dès la salle de travail est très
importante. Bien souvent elle permet d’éviter les pathologies néonatales ultérieures et met
l’enfant à l’abri des séquelles neurologiques graves après une anoxie ou une ischémie
périnatale.
Par contre un nouveau-né qui va bien, après clampage et section du cordon, sera délicatement
séché sur table chauffante, aspiré doucement de façon atraumatique ce qui permettra de vérfier
la perméabilité des choanes et la perméabilité oesophagienne. Un examen rapide éliminera une
malformation non diagnostiquée aux examens anténataux ou une pathologie débutante. Puis
l’enfant sera pesé, recera 2 mg de vitamine K pour prévenir la maladie hémorragique aura une
désinfection oculaire. Il sera habillé et rendu à l’amour de ses parents.
63
Une mise à jour des lignes directrices en réanimation
néonatale : une analyse fondée sur des cas
Auteur(s) principal(aux)
E Finan, D Aylward, K Aziz; Société canadienne de pédiatrie, comité d’administration du Programme
de réanimation néonatale, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Paediatr Child Health 2011;16(5):292-4
Résumé
Mots-clés : Debriefing; Education; Guidelines; Neonatal resuscitation; Newborn; Resuscitation;

Resuscitation training; Simulation
La sixième édition du manuel du Programme de réanimation néonatale (PRN) et le nouveau manuel

des évaluateurs, publiés cette année, s’inspirent des lignes directrices du Comité de liaison
internationale sur la réanimation (ILCOR), tant pour la pratique clinique que pour la formation [1][2].
Au moyen de quatre exemples pratiques pour orienter le lecteur, le présent article décrit les grands
changements aux lignes directrices ainsi que leurs répercussions sur les apprenants et les évaluateurs.
Cas 1
Je suis un évaluateur du PRN dans un centre de niveau un. Comment dois-je me préparer
aux changements aux pratiques de réanimation exposées dans les lignes directrices du
PRN 2011?
Heureusement, bon nombre des changements aux pratiques de réanimation décrits dans la sixième
édition ont été présentés dans les recommandations canadiennes de 2006, notamment en ce qui a
trait à l’utilisation d’oxygène d’appoint.
L’évaluation rapide
Les lignes directrices de réanimation antérieures incluaient d’abord cinq, puis quatre questions
d’évaluation rapide [3]. L’algorithme de 2011 contient trois questions sur l’état du nourrisson : « Le
nourrisson est-il à terme? », « Le nourrisson pleure-t-il ou respire-t-il? » et « Le nourrisson a-t-il un
bon tonus musculaire? » Notamment, il n’y a plus de question sur la présence de méconium dans le
liquide amniotique parce qu’il est possible de prendre en charge les bébés vigoureux à terme dont le
liquide amniotique contenait du méconium sans intervention de réanimation. Néanmoins, il est
toujours recommandé de procéder à l’intubation et à l’aspiration au-delà des cordes vocales chez les
bébés non vigoureux dont le liquide amniotique contenait du méconium. Les apprenants devraient
être informés de la nécessité d’évaluer l’apparence du liquide amniotique et l’état du nourrisson afin
de prendre une décision au sujet de l’aspiration.
Les étapes initiales, l’évaluation et la ventilation en pression positive
Les praticiens devront effectuer les étapes initiales (fournir de la chaleur, dégager les voies aériennes
au besoin, assécher et stimuler), réévaluer l’état du nourrisson (fréquence cardiaque [FC] et
respiration) et amorcer la ventilation en pression positive (VPP), selon les indications, pendant la
première minute de vie, qui est si importante [4]. Une augmentation de la FC demeure le principal
indicateur de l’efficacité de la VPP, et le meilleur moyen de la déterminer consiste à ausculter le pouls
précordial. Le nouvel algorithme renforce l’importance d’établir une ventilation efficace avant
d’effectuer les compressions thoraciques. Les outils pour y parvenir incluent une liste de vérification
64
des mesures correctives (voir le cas 3), ainsi que le recours au masque laryngé et à la sonde
trachéale.
Les gaz de réanimation et la saturation en oxygène
Il faudrait surveiller la saturation en oxygène préductale (membre supérieur droit) dès que la VPP est
requise. De l’air (oxygène 21 %) est recommandé pour tous les bébés comme gaz initial, à l’exception
des grands prématurés pour qui de l’oxygène d’appoint (de 30 % à 90 %), guidé par saturométrie,
peut être préférable jusqu’à ce que des essais cliniques fournissent une orientation claire. Quel que
soit le mélange gazeux utilisé pour la réanimation initiale, il faudrait avoir accès à la saturométrie
associée à un mélange d’air et d’oxygène pour titrer l’oxygénothérapie, afin de réduire au minimum le
risque d’hyperoxémie, d’hypoxémie ou de fluctuations entre les deux. Un tableau comportant les cibles
de saturation préductale pendant les dix premières minutes de vie est offert pour orienter les
praticiens qui titrent l’oxygène d’appoint. Les unités et les praticiens devraient mettre au point un
moyen de mesurer la saturation en oxygène pendant l’administration tout en assurant un mélange
d’air et d’oxygène. Les ballons autogonflables, même sans réservoir, peuvent fournir de plus fortes
concentrations d’oxygène qu’on le croyait auparavant [5]. Ces appareils doivent aussi être alimentés
par un mélange de gaz pour assurer la livraison fiable des concentrations d’oxygène prévues [5].
Les compressions thoraciques
Les bébés qui présentent une bradycardie persistante (FC inférieure à 60 battements/min), malgré
une ventilation efficace pendant 30 secondes, devraient recevoir des compressions thoraciques et de
l’oxygène 100 %. Dans le manuel du PRN, le ratio recommandé entre les compressions thoraciques et
la ventilation est de 3:1. Cependant, dans les rares cas de nouveau-nés chez qui on sait que l’arrêt est
d’étiologie cardiaque, il faudrait envisager un ratio plus élevé entre les compressions et la ventilation.
Un tel ratio favoriserait des interruptions moins fréquentes des compressions thoraciques pour des
raisons de ventilation ou d’évaluation.
Les soins postréanimation
Il convient de souligner qu’une cyanose centrale est normale pendant les quelques minutes qui
suivent la naissance. Une pression positive continue des voies aériennes peut être envisagée,
notamment chez les prématurés dont la respiration est laborieuse ou dont la cyanose est persistante.
Cependant, si leur état cardiorespiratoire ne s’améliore pas, il faudrait envisager de l’oxygène, une
VPP et une intubation. Tel que le décrit le manuel du PRN, les soins postréanimation incluent le
contrôle de la température, une surveillance étroite des signes vitaux (p. ex., FC, saturation en
oxygène et tension artérielle), la sensibilisation aux complications potentielles et la prestation du
soutien nécessaire. On ne peut présumer qu’un nourrisson qui vient d’être réanimé est en santé et n’a
besoin que des soins habituels. Il pourrait avoir besoin d’être stabilisé davantage dans le cadre des
soins postréanimation. Par exemple, les nouvelles lignes directrices orientent la prise en charge des
nouveau-nés considérés comme vulnérables à l’encéphalopathie hypoxique-ischémique. Parmi les
recommandations précises en présence de signes d’encéphalopathie hypoxique-ischémique modérés à
graves dans les six premières heures de vie, soulignons la prise en compte d’une hypothermie
thérapeutique d’après un protocole probant, accompagnée d’un aiguillage à un centre périnatal
régional, qui assurera le suivi.
Cas 2
J’ai entendu beaucoup de discussions sur la simulation haute et basse fidélité et sur
l’apprentissage par immersion. Je ne suis pas certain de la signification de certains de ces
65
concepts, sans compter la manière de les intégrer à mes ateliers de PRN. Je dois organiser
un atelier pour des collègues de l’unité d’accouchement. Par où dois-je commencer?
La formation des évaluateurs
Les compétences nécessaires pour créer un milieu efficace d’apprentissage par immersion, y compris
le recours à des techniques de simulation et de retour sur les événements, exigent à la fois une
formation et de la pratique et s’amélioreront avec le temps et l’expérience. Le nouveau manuel de
l’évaluateur constitue une ressource clé et sera une lecture essentielle avant une formation des
évaluateurs en salle. Les évaluateurs canadiens du PRN doivent avoir l’objectif d’acquérir les
compétences nécessaires pour favoriser un milieu d’apprentissage par immersion au cours des
prochaines années. Par l’entremise du site Web de la Société canadienne de pédiatrie, des ateliers
régionaux et de son réseau de PRN régionaux, le comité d’administration du PRN canadien oriente et
soutient les évaluateurs qui acquièrent ces compétences pendant cette période de transition. La
transition vers les nouvelles méthodes de formation devrait être terminée le 1er juillet 2012.
La formation des dispensateurs
Afin de maximiser l’efficacité du temps que passent les dispensateurs du PRN en atelier, les
participants doivent avoir étudié leur manuel du PRN et réussi une évaluation virtuelle avant d’assister
à cet atelier.
Les ateliers pour les dispensateurs du PRN se diviseront en trois grands volets : les stations de
compétences de rendement, les stations de compétences intégrées et les scénarios simulés
comportant un retour sur les événements. Les participants devraient d’abord s’exercer dans les
compétences intégrées à leur rôle (p. ex., les vérifications du matériel, les étapes initiales et la
prestation de la VPP). Les participants devraient connaître le matériel recommandé dans les nouvelles
lignes directrices, notamment celui qui est nécessaire pour administrer de l’oxygène d’appoint. Ceux
qui ont des responsabilités liées à la prise en charge des voies aériennes doivent s’exercer dans des
compétences comme l’installation de la sonde trachéale et du masque laryngé. Une « station de
compétences intégrée », similaire à l’évaluation du mégacode, permettra aux participants de s’exercer
à faire la séquence de l’algorithme du PRN. Il est à souligner que pour tous les dispensateurs du PRN,
le nouvel algorithme renforce la nécessité de garantir une ventilation efficace. Enfin, les apprenants
devraient participer à des scénarios en temps réel faisant appel à la simulation et aux retours sur les
événements, lesquels renforceront les compétences cognitives, techniques et comportementales. Un
atelier destiné aux praticiens du travail et de l’accouchement pourrait aussi porter sur les aspects
comportementaux, y compris l’anticipation et la planification, l’utilisation des ressources, la répartition
des rôles, la communication avec l’équipe et la prise de conscience de la situation.
La simulation
Les simulations sont des scénarios ou des milieux conçus pour ressembler le plus possible aux
situations du monde réel [6]. L’ILCOR approuve le recours à la simulation pendant la formation, mais
les techniques les plus efficaces ne sont pas encore établies. En qualité d’évaluateur du PRN, vous
avez déjà recouru à la simulation pendant vos ateliers dans le cadre des séances de compétences, de
la vérification des listes de rendement et de l’évaluation par mégacode. Si vous désirez démontrer des
compétences de réanimation plus avancées, vous pouvez décider d’inclure des praticiens qui
exécutent ces compétences dans votre atelier. Les scénarios seront ainsi plus réalistes et
ressembleront à l’équipe soignante évoluant dans des réanimations réelles. Des compétences comme
le travail d’équipe et la communication se cultivent mieux dans un milieu « sécuritaire » comme un
scénario simulé.
66
La fidélité
Le terme « fidélité » désigne généralement le degré de réalisme d’une simulation, mais la fidélité
technique du matériel peut varier selon les objectifs d’apprentissage d’un scénario donné et contribuer
à ce « réalisme ». Le volet essentiel d’une simulation efficace provient de la « suspension de
l’incrédulité » que favorise l’apprentissage par immersion, grâce à un contexte pertinent. La simulation
n’exige pas de matériel coûteux de haute technologie. Pour vos participants, vous aurez besoin d’un
mannequin qui pourra être utilisé pour exercer la VPP et les compressions. Le recours à des
auxiliaires, comme la soupe aux pois pour imiter le méconium, le sang simulé et les moniteurs pour
fournir les indices sonores et visuels, constitue un moyen simple pour accroître la fidélité contextuelle
d’un scénario. Il faudrait effectuer les scénarios en vue d’objectifs d’apprentissage clairs et
prédéterminés liés à l’exécution des interventions du PRN. Des technologies complexes ou des
scénarios improbables peuvent vous éloigner de cet objectif.
Cas 3
Dans votre unité d’accouchement, un nourrisson à terme au tracé du cœur fœtal atypique
naît en apnée et en bradycardie. Que faites-vous?
Les étapes essentielles consistent à préparer le matériel et le personnel à une réanimation immédiate.
Le PRN recommande qu’à chaque accouchement, au moins une personne responsable des soins au
nouveau-né soit présente, en mesure d’amorcer la réanimation et possédant les compétences pour
effectuer la VPP et les compressions thoraciques. Une deuxième personne possédant des
compétences de réanimation plus spécialisées devrait rapidement pouvoir prêter son assistance, au
besoin. Lorsqu’on détermine la nécessité d’une réanimation, il faudrait répartir les rôles de l’équipe
pour s’assurer de clarifier les rôles et responsabilités. Un chef d’équipe devrait également être
clairement désigné et il faudrait demander un soutien supplémentaire si une réanimation plus
complexe est probable.
Si la FC ou les efforts respiratoires ne s’améliorent pas, il faudrait administrer une VPP pendant la
première minute de vie. Il est important d’obtenir une ventilation efficace avant de poursuivre
l’algorithme de réanimation. Si on ne parvient pas à accroître la FC et l’excursion thoracique, on peut
améliorer la ventilation au moyen des mesures correctives suivantes : rajustement du masque, remise
en position des voies aériennes, aspiration de la bouche et du nez, ouverture de la bouche,
augmentation de la pression, autre mode d’ouverture des voies aériennes.
Si on ne parvient pas à une amélioration clinique suffisante au moyen des étapes initiales, il faudrait
envisager un autre soutien des voies aériennes, y compris l’intubation ou l’utilisation d’un masque
laryngé. Le masque laryngé peut être efficace pour ventiler des nourrissons de plus de 2 000 g nés à
au moins 34 semaines de grossesse.
Si la FC demeure inférieure à 60 battements/min malgré une ventilation pertinente pendant 30

secondes, il faudrait effectuer des compressions thoraciques au moyen de la technique à deux pouces.
Les indications relatives à l’utilisation d’adrénaline demeurent inchangées. L’administration par voie
intraveineuse est recommandée, et les doses sont décrites dans les recommandations canadiennes de
2006 [7].
Cas 4
L’équipe a vécu une réanimation compliquée. Quel serait le meilleur moyen de tirer des
enseignements de l’événement?
67
Les lignes directrices 2010 de l’ILCOR recommandent qu’il est raisonnable de procéder à un retour sur
les événements pendant les activités d’apprentissage, tant dans le cadre de scénarios simulés que des
activités cliniques. Le retour sur les événements permet à l’équipe de revoir les étapes de l’événement
en question, d’évaluer les compétences cognitives, techniques et comportementales et de repérer les
erreurs potentielles du système. Les équipes devraient procéder systématiquement au retour sur les
événements après toutes les réanimations, afin de favoriser un apprentissage expérientiel constructif
et d’optimiser le futur rendement de l’équipe interprofessionnelle.
Comment procède-t-on au retour sur les événements?
Le retour sur les événements, contrairement à la rétroaction, est une discussion facilitée des
événements et devrait se produire le plus tôt possible après le scénario ou l’événement. En qualité de
facilitateur, il est impératif de ne pas dominer les échanges. Les questions devraient être ouvertes et
comprendre un nombre limité d’énoncés de la part du facilitateur. Il est généralement recommandé,
surtout dans le cas d’événements réels, d’effectuer le retour sur les événements ailleurs qu’à l’endroit
où la situation s’est produite, afin de réduire la charge émotive. Il faudrait toujours garantir un milieu
d’apprentissage sécuritaire et effectuer le retour sur les événements de manière constructive plutôt
que punitive. Le retour sur les événements devrait être objectif et porter sur les événements dans
l’ordre auquel ils se sont produits. Un enregistrement vidéo peut favoriser un retour sur les
événements à la fois approfondi et objectif.
Le rôle de la simulation ou des exercices
Le retour sur des événements véritables peut révéler des erreurs critiques ou des déficits de
compétences cognitives, techniques ou, surtout, comportementales, qui doivent susciter une
formation plus poussée. Comme on l’a souligné plus haut, l’ILCOR recommande de recourir à une
formation faisant appel à la simulation, même si les méthodes optimales n’ont pas encore été
déterminées. La simulation ou les exercices répétés peuvent permettre de poursuivre la formation
hors du cadre clinique, et il est démontré qu’ils améliorent le rendement. La simulation n’exige pas de
matériel technique haute fidélité. Toutes les unités peuvent donc l’intégrer. Les simulations peuvent
être effectuées en milieu clinique pour assurer plus de réalisme et permettre ainsi de repérer de
graves erreurs du système. La formation par simulation devrait intégrer une formation des
compétences cognitives, techniques et comportementales. L’équipe interprofessionnelle devrait
participer à ce type de formation pour le rendre plus réaliste et optimiser l’apprentissage des
compétences non techniques.
Sommaire des principaux changements en réanimation néonatale
Le sommaire des principaux changements s’inspire des lignes directrices 2010 de l’ILCOR et de
l’American Heart Association [1][4].
 Le passage à l’étape suivante après une évaluation initiale est désormais défini par l’évaluation
simultanée de la FC et des respirations.
 Il faudrait recourir à la saturométrie pour évaluer l’oxygénation, car l’évaluation de la
coloration n’est pas fiable.
 Il faudrait amorcer la réanimation à l’air ambiant de tous les bébés à terme et prématurés (la
concentration de gaz initiale des grands prématurés demeure incertaine).
 Il faudrait régulariser l’administration d’oxygène d’appoint par un mélange d’air et d’oxygène
guidé par saturométrie.
68
 Les données probantes disponibles ne soutiennent ni ne réfutent l’aspiration trachéale des
nourrissons dont le liquide amniotique contient du méconium, même lorsqu’ils sont déprimés. Tant
qu’on n’obtiendra pas d’autres renseignements, il faudrait procéder à l’aspiration trachéale des bébés
non vigoureux.
 Le ratio entre les compressions thoraciques et la ventilation demeure de 3:1. Un ratio plus
élevé pourrait être envisagé si on observe un arrêt qui est d’étiologie cardiaque.
 Il faudrait envisager l’hypothermie thérapeutique dans les six heures de vie chez les enfants
nés à terme ou peu prématurés ayant une encéphalopathie hypoxique-ischémique modérée à grave
(accompagnée d’un protocole et d’un suivi par un système régional de périnatalité).
 Il est pertinent d’envisager de mettre un terme aux efforts de réanimation lorsqu’on ne décèle
pas de fréquence cardiaque depuis dix minutes.
 Il faudrait retarder le clampage du cordon d’au moins une minute chez les bébés qui n’ont pas
besoin d’être réanimés. Les données probantes sont insuffisantes pour recommander le moment
d’effectuer le clampage chez les bébés qui ont besoin d’être réanimés.
 Il faudrait recourir à la simulation comme méthodologie d’enseignement en réanimation, mais
les méthodes les plus efficaces d’enseignement et d’évaluation ne sont pas encore définies.
 Il est raisonnable de recommander le recours aux réunions préparatoires et aux retours sur les
événements pendant les activités d’apprentissage, tant dans le cadre de la simulation que des
activités cliniques.
69
Schémas didactiques
 Circulation et respiration avant et après la naissance :
70
71
 L’apnée primaire et secondaire à la naissance :
 La présence de méconium dans le liquide amniotique
 L’assistance respiratoire :
72
73
74
L’intubation endotrachéale :
75
La prémédication en vue de l’intubation trachéale du nouveau-né
KJ Barrington; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du

nouveau-né
Résumé
L’intubation trachéale, courante dans les soins au nouveau-né, s’associe à de la douleur et à
une instabilité cardiorespiratoire. Le recours à une prémédication réduit les réponses
physiologiques indésirables de bradycardie, d’hypertension systémique, d’hypertension
intracrânienne et d’hypoxie. Fait peut-être plus important, la prémédication réduit la douleur
et l’inconfort associés à l’intervention. Tous les nouveau-nés devraient donc recevoir une
prémédication analgésique avant l’intubation trachéale, sauf en situation d’urgence. Selon les
données probantes à jour, un protocole optimal de prémédication consiste à administrer un
vagolytique (20 µg/kg d’atropine par voie intraveineuse [IV]), un analgésique à action rapide
(de 3 µg/kg à 5 µg/kg de fentanyl IV en perfusion lente) et un myorelaxant de courte durée
(2 mg/kg de succinylcholine IV). Les intubations devraient être effectuées ou supervisées par
du personnel formé, qui assure une surveillance étroite du nourrisson tout au long de
l’intervention.
Mots-clés : Bradycardia; Endotracheal intubation; Hypertension; Hypoxia; Newborn; Pain;
Premedication
L’intubation trachéale est une intervention courante dans les soins au nouveau-né. La
fréquence d’utilisation de la prémédication en vue de l’intubation varie beaucoup, tout comme
les médicaments utilisés [1][2]. L’expérience de l’intubation est désagréable [3] et
douloureuse [3][4], et elle perturbe énormément l’état cardiovasculaire et respiratoire du
nouveau-né. La réduction de la douleur est une obligation éthique dans les soins aux
nouveau-nés [5]. Même si les infirmières et les médecins conviennent que l’intubation
trachéale du nouveau-né est une intervention très douloureuse [4], ils omettent tout de
même souvent de soulager la douleur [4].
Pour recourir à ces agents, il n’est pas nécessaire d’avoir la preuve irréfutable qu’ils
améliorent l’état à long terme du nourrisson. Il est possible que ce ne soit pas le cas. Il n’y a
pas de preuve absolue que l’intubation en état d’éveil nuise à long terme aux adultes qui
subissent une intubation trachéale, mais on ne l’invoque pas comme excuse pour procéder à
cet acte douloureux et désagréable sans prémédication. Les nourrissons sous nos soins sont
plus susceptibles de ressentir de la douleur [6] et de présenter des conséquences indésirables
à long terme découlant de la douleur importante éprouvée aux soins intensifs [6] que des
adultes dans une situation semblable. Pour garantir une démarche humaine et éthique dans le
cadre des interventions en soins intensifs néonatals, il faut recourir à une analgésie
préemptive avant d’amorcer une intervention douloureuse planifiée [7].
Le présent document de principes vise à analyser les publications portant sur les
prémédicaments pertinents en vue de l’intubation et à produire des recommandations
probantes en vue de leur utilisation.
Le mode d’élaboration du document de principes
L’analyse bibliographique a inclus une recherche dans Medline mise à jour pour la dernière
fois en juin 2010 au moyen de PubMed, à partir des termes de recherche suivants :
intubation, endotracheal et newborn. La recherche était limitée aux études sur des humains
menées en anglais, en français, en allemand ou en espagnol. Une recherche a été effectuée
dans les résumés des Pediatric Academic Societies pour les années 1995 à 2007, ainsi que
dans Embase pour les années 1966 à 2007. La hiérarchie de données probantes du Centre for
Evidence-Based Medicine a été appliquée au moyen de la qualité des preuves à l’égard du
traitement et du pronostic (dans le site http://www.cebm.net, cliquer sur l’onglet EBM Tools,
ou aller directement à l’adresse www.cebm.net/index.aspx?o=1025).
En outre, l’auteur principal a fait des recherches dans ses dossiers de données personnelles et
dans les listes de référence d’études publiées conservées en vue d’articles potentiels. Il a
également consulté une analyse systématique publiée afin d’en extraire des références [8].
Il a posé les questions suivantes :
Quelles sont les réponses physiologiques à l’intubation?
76
Quels sont les effets de la prémédication sur les réponses physiologiques?
Comment peut-on atténuer la douleur et l’inconfort liés à l’intubation?
Quelles sont les complications de la prémédication d’un nourrisson en vue de son intubation?
Dans quelles situations cliniques est-il acceptable d’intuber un nourrisson sans prémédication?
Quels prémédicaments ont fait l’objet d’études?
Quelles sont les caractéristiques d’un protocole acceptable de prémédication?
Quelles sont les réponses physiologiques à l’intubation?
La majorité des études ne distinguent pas les réponses physiologiques causées par
l’intubation de celles attribuables à la laryngoscopie. C’est important seulement parce que la
laryngoscopie est parfois effectuée pour d’autres raisons, comme la vérification de la position
de la sonde ou l’examen des voies aériennes supérieures. Dans une telle situation, il faut se
souvenir que la laryngoscopie en elle-même peut provoquer des changements physiologiques
indésirables [9]. En effet, l’intubation et la laryngoscopie provoquent une hypertension
systémique et pulmonaire [10], une bradycardie, une hypertension intracrânienne [11] et une
hypoxie. La bradycardie et l’hypoxie semblent être indépendantes. Il est possible de réduire
ou d’éviter l’hypoxie grâce à la préoxygénation et à l’utilisation d’une lame de laryngoscope
qui assure une insufflation d’oxygène continue dans le pharynx pendant l’intervention. Quant
à la bradycardie, elle est surtout d’origine vagale, et on ne peut pas la prévenir par une
préoxygénation et l’évitement de l’hypoxie [12]. L’augmentation de la pression intracrânienne
semble résulter du fait que le nourrisson tousse et se débat [13]. L’hypertension artérielle
systémique a fait l’objet d’études approfondies chez les adultes hypertensifs, et elle semble
être causée par une augmentation de la résistance vasculaire systémique [14], découlant
probablement de la libération de catécholamine en réponse à l’intense douleur [9].
L’hypertension pulmonaire entraînant une insuffisance ventriculaire droite pendant l’intubation
est bien décrite chez les adultes [15], mais les pressions artérielles pulmonaires n’ont pas été
mesurées chez les nouveau-nés pendant l’intubation.
Quels sont les effets de la prémédication sur les réponses physiologiques?
Il est possible de réduire ou d’éliminer les réponses physiologiques à l’intubation par
l’administration de vagolytiques, de myorelaxants, d’analgésiques, d’une préoxygénation et
d’une technique tout en délicatesse. Plus précisément, on peut prévenir en grande partie la
bradycardie par l’utilisation d’atropine [12], on peut limiter l’hypertension systémique par une
analgésie pertinente, qui réduit également les réponses de l’endocrine et de l’endorphine
[16], et on peut éviter l’hypertension intracrânienne par l’administration de myorelaxants
[13] (qualités de preuve 1b dans tous les cas). L’intubation est beaucoup plus rapide lorsque
le nourrisson est paralysé [13][17][18], qu’elle soit effectuée par des néonatologistes
d’expérience [13], des anesthésistes [18] ou des résidents en pédiatrie [17] (qualité de
preuve 1b), ce qui limite l’hypoxie. Il faut également moins de tentatives avant de réussir
[19][20].
Dans le cadre de deux études récentes [19][20] tous les nourrissons ont reçu de puissants
analgésiques et ont été répartis au hasard entre l’administration d’un myorelaxant ou d’aucun
relaxant. Les deux études ont démontré les bienfaits supplémentaires du myorelaxant.
Comment peut-on atténuer la douleur et l’inconfort liés à l’intubation?
Sur le plan éthique, il est impératif d’administrer une analgésie avant des interventions
douloureuses planifiées, à moins d’en démontrer le caractère néfaste. La réduction des
séquelles physiologiques à court terme découle probablement, du moins en partie, de la
diminution de la douleur et de l’inconfort.
Les opiacés
Par rapport à un placebo, la morphine ne semble pas réduire l’occurrence de grave hypoxie
accompagnée de bradycardie pendant l’intubation, probablement à cause de son action
tardive [21]. Il est probable que le fentanyl soit plus efficace en raison de son action plus
rapide. D’autres agents plus récents, qui agissent encore plus rapidement, peuvent également
être plus efficaces. Le rémifentanil en est un exemple. Chez les sujets plus âgés, il agit en
quelques secondes, et l’effet dure seulement quelques minutes [22][23]. Chez les nouveau-
nés, on possède des données pharmacocinétiques (PC) et pharmacodynamiques (PD) limitées
sur la morphine et le fentanyl, mais on en possède encore beaucoup moins sur le
rémifentanil. Un essai aléatoire à l’insu [16] a révélé que la mépéridine réduisait les réponses
77
endocriniennes à l’intubation. D’après les données PC ou PD très limitées chez les nouveau-
nés, on constate une variabilité interindividuelle marquée de la clairance [24].
Les barbituriques
Un petit essai aléatoire mené chez des nourrissons à terme et peu prématurés [25] a établi
que le thiopental, un barbiturique anesthésique, réduisait la douleur apparente chez les
nouveau-nés qui se faisaient intuber par rapport à ceux qui ne recevaient pas de
prémédication. Cependant, l’élimination très prolongée du thiopental chez le nouveau-né est
préoccupante (demi-vie moyenne de l’élimination : 14,9 heure) [26]. Dans le cadre d’une
étude sans contrôle, le méthohexital, un barbiturique à action très courte chez des sujets plus
âgés, s’associe à des conditions d’intubation harmonieuses et à l’absence de détresse
apparente pendant l’intubation [27]. Pour l’instant, il semble n’exister aucune donnée PC ou
PD chez le nouveau-né.
Le propofol
Pendant un récent essai aléatoire et contrôlé [28] qui comparait l’utilisation du propofol à
celui de la morphine, de l’atropine et de la succinylcholine pour intuber les nouveau-nés,
l’intubation était plus rapide, la saturométrie mieux maintenue et le temps de rétablissement
plus court dans le groupe prenant du propofol. On a craint que le propofol soit un agent
hypnotique sans effet analgésique et qu’il soit nécessaire de l’associer à un analgésique
comme un opiacé. Des données PC limitées démontrent une extrême variabilité de la
clairance, ce qui laisse supposer la nécessité éventuelle de personnaliser les posologies. Chez
les sujets plus âgés, le propofol est souvent responsable d’hypotension [29], et son utilisation
prolongée ou répétée peut s’associer à de graves effets indésirables. Par conséquent, d’autres
recherches sur son usage en monodose s’imposent avant d’en recommander une utilisation
généralisée.
Le midazolam
Par définition, les sédatifs non analgésiques ne réduisent pas la douleur. Il n’est donc pas
pertinent de les utiliser seuls pour l’intubation. Le midazolam semble être le médicament le
plus utilisé dans cette catégorie [30]. Il n’a pas été démontré qu’il réduit les changements
physiologiques de l’intubation et il s’associe à de graves effets indésirables pendant
l’intubation [31]. En effet, il est responsable d’hypotension [31]-[35], d’une diminution du
débit cardiaque [32] et d’une baisse de la vélocité du débit sanguin cérébral [31][34], sans
compter que sa cinétique est variable et que sa demi-vie peut dépasser les 22 heures
[36][37]. De plus, lorsqu’il est utilisé sous forme de perfusion prolongée, il s’associe à une
augmentation des conséquences neurologiques indésirables [38]. Le midazolam ne devrait
donc pas être utilisé pour l’intubation des nouveau-nés [29][39].
Quelles sont les complications de la prémédication d’un nourrisson en vue de son intubation?
Le risque de complications est l’une des raisons souvent invoquées pour éviter d’utiliser les
prémédicaments [40]. Pourtant, aucun des essais aléatoires et contrôlés n’a démontré de
graves complications attribuables à des prémédicaments administrés avant l’intubation. Une
étude d’observation multicentrique menée en France [30] a révélé que la fréquence des
complications n’augmentait pas lorsque les nourrissons recevaient une prémédication.
L’utilisation d’opiacés puissants à courte durée d’action est parfois suivie d’une augmentation
du tonus musculaire, y compris un accroissement du tonus de la musculature de la paroi de la
cage thoracique. Ce résultat semble être relativement rare si le médicament est administré
lentement [41], et on peut le contrer en administrant un myorelaxant ou un antagoniste des
opioïdes.
De nos jours, les nourrissons sont souvent intubés pour recevoir un surfactant, et on prévoit
les extuber dès qu’ils répondent correctement. Dans un tel cas, l’une des priorités du schéma
posologique de la prémédication consiste à éviter les effets respiratoires indésirables
prolongés. Même si le fentanyl a une demi-vie sérique prolongée chez le nouveau-né, d’une
moyenne de dix heures ou plus, la dépression respiratoire qu’il cause est de courte durée, et
il est possible d’extuber les nourrissons en toute sécurité moins d’une heure après
l’administration du médicament. L’un des avantages potentiels des agents à très courte durée
d’action comme le rémifentanil, c’est une demi-vie sérique très courte, de seulement
quelques minutes. On s’inquiète donc moins de leurs effets résiduels potentiels. De futures
78
recherches sur la prémédication devraient porter sur les effets du schéma posologique sur la
réussite de l’extubation.
Dans quelles situations cliniques est-il acceptable d’intuber un nourrisson sans prémédication?
Si les risques associés au médicament sont supérieurs à ceux de l’intubation sans
prémédication, il serait acceptable de laisser tomber la prémédication. Cette situation peut se
produire pendant la réanimation, que ce soit dans la salle d’accouchement ou pendant une
détérioration aiguë ou une maladie grave qui se déclare après la naissance mais pendant la
période néonatale ou le séjour aux soins intensifs néonatals. Pendant qu’on dégage les voies
aériennes, qu’on procure une ventilation pertinente et qu’on s’assure d’une bonne fréquence
cardiaque, il ne serait pas pertinent de recourir à la prémédication. Cependant, un nourrisson
réanimé au masque qui doit être intubé parce qu’il a besoin d’un soutien respiratoire continu
devrait recevoir une prémédication dès que l’accès vasculaire pertinent aura été établi, par
accès intraveineux (IV) périphérique, par accès central ou par la veine ombilicale.
Pour les nourrissons chez qui on risque d’éprouver d’importantes difficultés à obtenir un accès
vasculaire ou de devoir procéder à de multiples tentatives IV accompagnées d’inconfort, on
pourrait envisager une autre voie pour administrer le médicament, telle que la muqueuse
nasale (p. ex., le fentanyl est efficace par cette voie) ou l’inhalation (p. ex., le protoxyde
d’azote [42] ou la sévoflurane [43]). Dans de rares cas, on peut envisager l’intubation en état
d’éveil. Les nourrissons dont les voies aériennes sont très anormales seront probablement
difficiles à intuber, et s’ils doivent fournir des efforts pour les maintenir ouvertes, ils ne
devraient pas recevoir de prémédication. Il faut alors songer à une intubation bronchosco-
pique [44] ou au recours à un masque laryngé [45]. Si personne ne maîtrise ces techniques,
il faut envisager un transfert dans un centre expérimenté et utiliser la ventilation au ballon et
masque en attendant.
Quels prémédicaments ont fait l’objet d’études?
Au tableau 1 figure un résumé des prémédicaments qui ont fait l’objet d’études.
TABLEAU 1
La prémédication en vue de l’intubation trachéale néonatale – études publiées
Données probantes
Médicament Avantages Inconvénients Type d’étude n Sujets Observations
Blocage vagal
EAC; Prévention de
Nouveau-
Risque de atropine par la
nés à
Dose nécessaire complications rapport à bradycardie
Atropine 30 terme et
connue du SNC en cas l’absence de par rapport à
prématuré
de surdose traitement l’absence de
s
[12] traitement
Nouveau-
Ne traverse pas la Dose incertaine EAC;
nés à
Glycopyrrolat barrière chez le administré Aucune
20 terme et
e hématoencéphaliq nourrisson très aux deux bradycardie
prématuré
ue prématuré groupes [16]
s
Analgésie ou anesthésie
Opiacé puissant; Dose inconnue Étude de Nouveau- A démontré

données PC pour cohorte [40] nés à l’innocuité
Fentanyl 253
disponibles [43] l’intubation du Utilisé dans terme et d’un
Bon effet nouveau-né; les deux prématuré protocole
79
analgésique rares volets de s incluant du
occurrences de nombreux fentanyl et
rigidité de la petits EAC de la
paroi de la succinylcholin
cage e
thoracique
[44], effet
sédatif
imprévisible
[45]
EAC; en Intubation
association plus rapide et
avec la réduction de
Nouveau-
succinylcholi la durée de
Dose et nés à
ne par l’hypoxie
Alfentanil Opiacé puissant cinétique 20 terme et
rapport à la grâce à
inconnues prématuré
mépéridine l’alfentanil et
s
sans à la
myorelaxant succinylcholin
[20] e
Dose inconnue Aucun effet

EAC;
pour cette Nouveau- sur la gravité
morphine par
Opiacé; données indication; nés à de la
rapport à
Morphine PC disponibles l’action tardive 60 terme et perturbation
l’absence de
Effet sédatif en limite prématuré physiologique
prémédicatio
l’efficacité pour s pendant
n [21]
cette indication l’intubation
EAC; en
association Intubation
avec la plus rapide
Nouveau-
succinylcholi (60 s au lieu
nés à
ne et de 590 s),
20 terme et
l’atropine moins de
prématuré
[17] par tentatives et
s
rapport à moins de
l’absence de bradycardie
médicament
EAC;
mépéridine Nouveau-
Cause des Plus
par rapport à nés à
Opiacé à l’effet nausées chez d’hypoxie
Mépéridine l’alfentanil et 20 terme et
sédatif les patients que le groupe
à la prématuré
plus âgés comparatif
succinylcholi s
ne [16]
Opiacé puissant Peut causer

Action rapide, une rigidité de EAC; Meilleures
Nouveau-
clairance très la paroi de la rémifentanil conditions
nés
Rémifentanil rapide et courte cage par rapport à 20 d’intubation
prématuré
durée d’action, thoracique; la morphine avec le
s
fournit un bon effets [48] rémifentanil
niveau hémodynamiqu
80
d’anesthésie es incertains
chez le
nouveau-né;
données PC
limitées chez le
nouveau-né
Nouveau-
nés
prématuré Bonnes
s de 29 à conditions
Étude de
21 32 d’intubation,
cohorte [49]
semaines extubation
d’âge rapide
gestationn
el
Conditions
d’intubation
et
complications
similaires,
EAC; intubation
rémifentanil Nouveau- plus longue
par rapport nés à et plus de
au fentanyl 30 terme et rigidité de la
associé à la prématuré paroi de la
succinylcholi s cage
ne [23] thoracique
qu’avec le
rémifentanil
seul, non
statistiqueme
nt significatif
Nouveau-
Analogue des
Inconnu de nés de Bonne
barbituriques
nombreux >32 sédation et
Action rapide, Étude de
Méthohexital néonatologistes 18 semaines bonnes
fournit un bon cohorte [27]
, aucunes d’âge conditions
niveau de
données PC gestationn d’intubation
sédation
el
Peut causer
Nouveau-
une
nés et
hypotension,
nourrisson
toxicité Intubation
Action très rapide, s de 2,1
inconnue chez rapide,
fournit un bon Étude de kg à 9,2
Propofol le nouveau-né, 100 excellentes
niveau cohorte [50] kg sous
peu de données conditions
d’anesthésie anesthésie
PC, mais d’intubation
à
clairance
l’halothan
réduite chez le
e
nouveau-né
EAC; 63 Nouveau- Intubation
81
propofol par nés à plus courte et
rapport à la terme et moins
morphine, à prématuré d’hypoxie
la s avec le
succinylcholi propofol
ne et à
l’atropine
[28]
Cause une
hypotension
EAC [25];
chez les
thiopental Nouveau- Atténue la
Anesthésique à enfants plus
Thiopental par rapport à 30 nés de >2 réponse
action rapide âgés, clairance
l’absence de kg hypertensive
prolongée et
médicament
d’une extrême
variabilité
Myorelaxation
EAC;
atropine
seule par Plus petite
rapport à augmentation
l’atropine Nouveau- de la
Agent non
associé au nés à pression
dépolarisant, peu Durée 3
Pancuronium pancuroniu terme et intracrânienn
d’effets prolongée 0
m et par prématuré e et moins
secondaires
rapport à s d’hypoxie
l’absence pendant
de l’intubation
traitement
[12]
Réduit
Agent
l’augmentatio
dépolarisant,
n de la
rares
4 EAC (1 pression
complications Nouveau-
partielleme intracrânienn
Action rapide, graves, nés à
Succinylcholi nt aléatoire 8 e, la durée
courte durée hyperthermie terme et
ne seulement) 1 de
d’action maligne, prématuré
[13][16]- l’intervention,
hyperkaliémie s
[18] le nombre de
,
tentatives et
rhabdomyolys
le
e
traumatisme
Étude de Action rapide

Agent non cohorte de (1 à 3 min),
Nouveau-
dépolarisant, peu son courte durée
nés à
d’effets utilisation 3 d’action (5 à
Mivacurium terme et
secondaires, associée au 4 15 min),
prématuré
courte durée fentanyl et conditions
s
d’action à l’atropine d’intubation
[51] très stables
82
EAC;
mivacurium
par rapport
à l’absence Intubation
de Nouveau- beaucoup
mivacurium nés à plus courte et
4
(tous les terme et moins
1
nourrissons prématuré d’hypoxémie
ont reçu du s avec le
fentanyl et mivacurium
de
l’atropine)
[19]
EAC;
rocuronium
par rapport Beaucoup
à l’absence plus
Durée
de relaxant Nouveau- susceptibles
Agent non prolongée et
(tous les 4 nés d’être intubés
Rocuronium dépolarisant à variable
nourrissons 4 prématuré à la première
action rapide (jusqu’à 1
ont reçu du s tentative que
heure)
fentanyl et les sujets
de témoins
l’atropine)
[48]
EAC essai aléatoire et contrôlé; PC pharmacocinétique; SNC système nerveux central

Quelles sont les caractéristiques d’un protocole acceptable de prémédication?
D’après l’analyse précédente, il semble qu’étant donné les connaissances actuelles, le
protocole optimal consiste à administrer un vagolytique, un analgésique et un myorelaxant. Il
faudra effectuer d’autres recherches sur les agents hypnotiques et anesthésiques comme le
propofol avant d’en recommander l’utilisation.
Les vagolytiques
Le glycopyrrolate et l’atropine sont tous deux efficaces et n’ont pas fait l’objet d’une
comparaison directe. On ne connaît pas les doses de glycopyrrolate à utiliser chez les petits
prématurés [46]. L’atropine ne s’associe pas à des effets indésirables significatifs lorsqu’on
l’administre une fois à la dose exacte. Il convient de souligner qu’il n’y a pas de dose
minimale totale – une dose de 10 µg/kg à 20 µg/kg est à la fois efficace et sécuritaire.
L’analgésie
L’analgésique optimal pour l’intubation agirait très rapidement en épargnant la mécanique
respiratoire, assurerait une action de courte durée mais une bonne sédation et aurait une
cinétique fiable. Aucun des agents sur le marché ne correspond à ce profil. Le fentanyl,
l’analgésique le plus utilisé, atténue la perturbation physiologique pendant l’intubation chez
les adultes et les enfants plus âgés et possède un bon profil d’innocuité. Il n’existe aucun
essai aléatoire comparant le fentanyl à d’autres agents utilisés comme prémédication en vue
de l’intubation. Aux doses généralement administrées, la rigidité de la paroi de la cage
thoracique est un phénomène rare. On peut supprimer cet effet secondaire au moyen de
naloxone ou par l’administration immédiate d’un myorelaxant à action rapide, ou peut-être le
prévenir par la coadministration de ce relaxant. Le fentanyl peut réduire la pulsion
respiratoire. Par conséquent, l’équipe doit être prête à maintenir l’ouverture des voies
aériennes et la respiration du nourrisson dès l’administration du médicament.
D’après plusieurs études [1][4], la morphine est le médicament le plus utilisé en vue de
l’intubation. Cependant, utilisée seule, elle n’améliore pas la stabilité physiologique pendant
l’intubation. Ce phénomène s’explique peut-être parce qu’il faut au moins dix minutes pour
obtenir une bonne analgésie après son administration IV, ce qui laisse croire que son choix
83
comme analgésique avant l’intubation ne serait pas optimal. L’action très rapide et de courte
durée du rémifentanil est attrayante. Il faudrait faire des recherches plus approfondies sur
son utilisation chez le nouveau-né. Le méthohexital et le thiopental n’ont fait l’objet d’études
que sur des prématurés de plus gros poids et des nourrissons à terme, mais d’autres
recherches s’imposent.
Les myorelaxants
Le myorelaxant optimal en vue de l’intubation aurait une action rapide et de courte durée et
peu d’effets secondaires. La succinylcholine est la plus utilisée, mais dans de rares cas, elle
entraîne des effets secondaires graves. De plus, elle accroît la tension artérielle et provoque
simultanément une dépolarisation. On peut observer une hyperkaliémie, mais les élévations
marquées sont peu courantes et s’observent généralement en association avec une lésion
tissulaire importante [47]. La succinylcholine peut déclencher une hyperthermie maligne,
c’est-à-dire une affection autosomique dominante rare du muscle squelettique qui demeure
asymptomatique à moins que des substances déclenchantes ne soient administrées. C’est
pourquoi il ne faudrait pas administrer de succinylcholine aux nourrissons ayant une
hyperkaliémie ou des antécédents familiaux d’hyperthermie maligne.
Parmi les agents non dépolarisants, le mivacurium s’approche le plus du profil idéal. Sa durée
d’action de huit à 12 minutes est suffisante pour permettre de fixer la sonde après l’intubation
et pour procéder à un court sevrage et à l’extubation si le nourrisson est intubé pour une
courte intervention, telle que l’administration d’un surfactant. Cependant, le mivacurium n’est
pas commercialisé en Amérique du Nord et les autres agents (p. ex., le cisatracurium)
devraient faire l’objet d’études. Le rocuronium a été étudié et a l’avantage d’agir rapidement,
mais pour la plupart des indications, la myorelaxation est trop longue (jusqu’à une heure) et
ne conviendrait pas.
Si on décide d’intuber un nourrisson au moyen d’un opiacé puissant, mais sans
myorelaxation, nous recommandons de préparer la bonne dose de myorelaxant, qui sera
prête à utiliser en cas de rigidité de la paroi de la cage thoracique. Dans une telle situation, la
succinylcholine, qui agit le plus rapidement, conviendrait.
D’autres aspects de l’intubation trachéale
L’intubation trachéale est une intervention stressante au potentiel dangereux qui exige une
surveillance attentive, une excellente technique et toutes les mesures nécessaires pour en
limiter les dangers, sans compter qu’il faut envisager une prémédication. Il faut procéder à la
préoxygénation afin de réduire l’hypoxie, limiter la durée des tentatives à une période
maximale raisonnable (telle que 30 secondes), assurer une observation et une surveillance
attentives pendant l’intervention (notamment la saturométrie), de même que confirmer la
bonne installation de la sonde au moyen de la détection du gaz carbonique en fin d’expiration.
L’intervention doit être effectuée ou supervisée par des personnes possédant la formation et
l’expérience pertinentes.
Recommandations
Les intubations doivent être effectuées (ou supervisées) par du personnel formé connaissant
les effets du processus d’intubation et des médicaments utilisés.
Pendant l’intubation, il faudrait surveiller le nouveau-né attentivement. D’ordinaire, la
saturométrie est la surveillance minimale exigée.
Tous les nouveau-nés devraient recevoir une prémédication analgésique avant l’intubation
trachéale, sauf en cas d’intubation d’urgence pendant la réanimation ou sauf dans des
situations où l’instrumentation des voies aériennes risque d’être extrêmement difficile
(catégorie de recommandation A).
Il faudrait fortement envisager l’utilisation de vagolytiques. Une dose de 20 µg/kg d’atropine
(il n’existe pas de dose minimale absolue) est efficace et sécuritaire si elle est administrée
une fois. Une dose de 10 µg/kg pourrait suffire (catégorie de recommandation A).
Il faudrait administrer un analgésique à action rapide. Pour l’instant, le meilleur choix
demeure le fentanyl (catégorie de recommandation B).
Il faudrait administrer le fentanyl aux nouveau-nés par lente perfusion IV (une minute semble
convenir) et prévoir un myorelaxant lorsque du fentanyl est administré à un nourrisson non
intubé. On peut aussi envisager l’utilisation systématique d’un myorelaxant après
l’administration de fentanyl.
84
Il faudrait envisager l’utilisation de myorelaxants à action rapide. Règle générale, ceux à
courte durée d’action sont favorisés. Pour l’instant, une dose de 2 mg/kg de succinylcholine
est considérée comme le meilleur choix (catégorie de recommandation A).
Un protocole est proposé au tableau 2.
D’autres recherches s’imposent pour déterminer les médicaments les plus pertinents et la
séquence à privilégier. Des agents plus récents, à action très rapide et de courte durée,
devraient faire l’objet d’études. Il faudrait en évaluer les effets à long terme.
TABLEAU 2
Protocole suggéré pour administrer la prémédication
Médicaments Posologie suggéré
Atropine 20 µg/kg par voie intraveineuse
Fentanyl De 3 µg/kg à 5 µg/kg par voie intraveineuse (perfusion lente)
Succinylcholine 2 mg/kg par voie intraveineuse
Aucun de ces medicaments n’est utilize dans une indication autorisé en néonatologie
85
ELECTIVE INTUBATION OF NEONATES
These guidelines describe current Neonatal Unit practice and are included for the use of
appropriately skilled staff only.
Equipment
 Monitor heart rate and oxygen saturation

 Neopuff circuit with suitable sized mask
 Oxygen supply
 Guedel airway of suitable size
 Two laryngoscopes of suitable size with working lights
 Suction equipment with largest suction catheter attached
 Suitable selection of ET tubes
 Introducer (use optional but must be available)
 Resuscitation equipment
Drugs used on elective pre-operative intubation

Atropine
IV bolus: 20micrograms/kg/dose.
Fentanyl
Slow IV bolus: 10micrograms/kg/dose.
Suxamethonium
2mg/kg/dose administered by IV bolus provides 5-10 minutes of muscle paralysis.
3mg/kg/dose provides maximum neuromuscular blockade.
Ensure that all equipment and drugs are available and have been checked before commencing
intubation sequence.
Patient checklist
1. Check for previous reaction or family history of reaction to anaesthetic agents.
2. Check whether any previous intubation was difficult.
3. Ensure there is no evidence of micrognathia.
4. Ensure there is no evidence of stridor.
5. Ensure there is no upper airway abnormality eg, cleft.
6. Ensure potassium level is within normal range.
7. Ensure liver function is not grossly deranged.
8. Check patient has been starved for 6 hours.
If any of the above conditions are not met the patient should not be intubated and the consultant
anaesthetist’s advice should be sought.
Intubation procedure
1. Insert nasogastric tube and aspirate contents of stomach.
2. Give oxygen by facemask for a few minutes to achieve oxygen saturations of 99%.
3. Give atropine followed by fentanyl - note that many babies will become apnoeic after
fentanyl and will therefore require T piece and mask ventilation.
86
4. Give dose of suxamethonium once fentanyl has produced desired sedative effect.
5. Ensure adequate T piece and mask ventilation.
6. Intubate once suxamethonium has caused paralysis. This occurs within a minute.
7. Secure tube.
8. Confirm correct endotracheal position of the ET tube.
Problems associated with intubation

CALL FOR URGENT HELP FROM COLLEAGUES AND/OR ANAESTHETISTS AT ANY
STAGE IF NECESSARY
If unable to ventilate by T piece and mask once relaxants are given:
 Ensure correct position and keep airway open by pulling the jaw upwards with a finger
placed on the top of the chin. Note that it is easy to compress the soft tissues under the
chin if the finger is misplaced.
 Ensure adequate seal with mask - is the mask the right size for the patient?
 If still unable to ventilate, insert appropriate sized Guedal airway to remove potential
obstruction by tongue.
 If still unable to ventilate, ask someone to provide T piece ventilation whilst you use both
hands to perform a jaw thrust.
 Give longer slower breaths to open airway.
 Ensure you are using adequate inflation pressure.
Remember that suxamethonium is short acting and therefore the effect will start to wear off after
approximately 5 minutes.
If unable to ventilate with tube in position
 Check the tube is correctly positioned - if in doubt remove the tube and use T piece and
mask.
 If air entry is unequal check length of ET tube at lips.
 Ensure adequate inflation pressures and check circuit for leaks.
 Give longer slower breaths to open any collapsed airways.
OXYGEN SATURIATION MONITORING – PULSE OXIMETRY ALARM SETTINGS
Use the baby’s corrected gestational age when setting alarm limits
<30 weeks: normal range for saturation 88 – 90 alarm settings 84 - 92
30 - 33 w normal range for saturation 88 – 94 alarm settings 85 - 95
34 weeks onwards: normal range for saturation 92 – 95 alarm settings 88 - 97
Babies being prepared for home oxygen:

normal range for saturation 92 – 96
alarm settings 90 - lower limit no upper limit
87
Tableau pharmacologique : bolus
 Adrénaline= epinéphrine : prendre 0.1cc et ajouter 0.9 cc physio  iv = 0.1cc/kg ; ET=
0.4 cc/KG
 Atropine : prendre 0.4cc et ajouter 0.6 cc physio  iv = 0.1cc/kg
 Atracrium : prendre 0.1cc et ajouter 0.9 cc physio  iv = 0.5cc/kg
 Diphantiïne charge : 20 mg/kg iv lent 10’
 Dormicum :  iv = 0.1 mg/kg;  ir = 0.4 mg/kg
 Diprivan ou propofol:  0.2 cc/kg
 Fentanyl : prendre 0.1cc et ajouter 0.9 cc physio  iv = 0.2 cc/kg
 Hypnomidate = etomidate:  IV 0.25 cc/kg
 Ketalar ou ketamine : prendre 0.1cc et ajouter 0.9 cc physio  iv = 0.2 cc/kg
 Narcan :  IM ou IV 0.1cc/kg
 Esmeron ou Rocuronium :  IV 0.1 cc/kg
 Lystenon ou myoplegine : prendre 0.1cc et ajouter 0.9 cc physio  iv = 0.2cc/kg
 Phenobarbital charge : 20 mg/kg iv lent en 10 ‘
 Sufenta ou sufentanyl : prendre 0.1cc et ajouter 0.9 cc physio  iv = 0.2cc/kg
 Temesta :  0.1 cc/kg
88
Le tableau pharmacologique : infusions continues
Formulaire des médicaments à donner en continu en cc/h, à partir d’une dilution standard
Médicaments Conversion et portage final Dosage en microg/kg/min
Adrenaline 0.06 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 0.02
Dobutamine 1.2 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 5
Dopamine 0.375 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 5
Fentanyl 2 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 2
Sufentanyl 2 cc X poids en KG et porter ad 50 l 0.02
Isoprenaline 0.3 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 0.02
Milrinone 1.2 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 0.4
Noradrenaline 0.06 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 0.02
Alprostadil ou Prostin 0.3 cc X poids en KG et porter ad 50 ml 0.05
Midazolam 3mg X poids en KG et porter ad 50 ml 1
Morphine 1mg X poids en KG et porter ad 50 ml 0.33
Nitroprusside 3mg X poids en KG et porter ad 50 ml 1
Salbutamol 3 mg X poids en KG et porter ad 50 ml 1
89
l’asphyxie chez le nouveau-né à terme
Définition : elle est relative (impossibilité de mesurer directement le niveau d’oxygénation du
tissu cérébral), et l’on a recours à une combinaison de marqueurs indirects selon 4 critères:
- acidose sévère à la naissance : ph <7
- Apgar <3 à 5’vie
- Troubles neurologiques ( hypotonie, convulsions, coma)
- Défaillance multiviscérale
L’association des tous ces critères pour définir l’asphyxie périnatale est controversée dans la littérature.
Par contre, l’évaluation de la situation par un score clinique, le plus utilisé étant celui de Sarnat et Sarnat (mais il y en
d’autres : celui de Ziegler et Amiel-Tison, celui de Fenichel et celui de Levene ).
Retenir :
Asphyxie sévère = Apgar < 3 à 1 minutes
Asphyxie avec mauvaise récupération = Apgar < 6 à 5 minutes malrgé une bonne prise en
charge.
Sur le plan clnique par après, on aura un stade de Sarnat et Sarnat de 2 ou 3
Epidémiologie :
 1,5 à 2/1000 naissances vivantes
 15 à 20% décès
 20 à 25% handicaps sévères chez survivants
Physiopathologie : Encéphalopathie hypoxique-ischémique :
Lésions cérébrales post asphyxie
Précoces : min-heures Tardives : après 12-48 h
Anoxie - privation énergétique cascades biochimiques

aboutissant à la mort neuronal
phénomènes vaso-moteurs : -libération d’acides aminés neuro-

excitateurs (glutamate,…) =>
- débit sanguin cérébral dépolarisation membranaire
avec perte de l’auto-régulation
=> hémorragie cérébrale -production de radicaux libres
-puis  débit sanguin cérébral
=> lésions ischémiques - calcium intra neuronale => libération
enzymes cytotoxiques
Prise en charge en salle de naissance : réanimation néonatale

 Débuter une réanimation sous air paraît possible :pas de ballon de ré-entrée
 Surveiller à tous moments une cyanose persistante: supplément d ’oxygène
 Valeurs normales SaO²chez le NN sain : 1’= 65% , 5’= 85%, 10’= 95%
90
 Emploi de l’oxymetre de pouls immédiatement
 Eviter l’hyperthermie : cfr infra
Prise en charge spécifique en cas d’encéphalopathie post-asphyxique :

 Glycémie : « sécure » si 75-100 mg/dl, éviter les hypoglycémies (<40 mg/dl) et les
hyperglycémies ( > 200 ) responsables par hyperosmolarité de lésions vasculaires cérébrales.
 Phénobarbital : in vitro :  radicaux libres, consommation d’O²,  libération d’acides
aminés excitotoxiques. In vivo : peu d’arguments actuels d’utilisation systématique précoce
de 20 ou 40mg/kg iv
 à n’utiliser qu’en présence de convulsions et non de manière préventive.
 PaCo² :  1mmHg =>  3 % débit sanguin cérébral, pas de données de bénéfice d ’une
hyperventilation sur la prévention HTAP => à éviter. Si absence d ’HTAP : viser normo ou
hypercapnie modérée.
 Hypothermie ( cfr protocole spécifique) :
Principes généraux :
 éviter l’hyperthermie, qui est toujours nocive a chaque étape de l’ encéphalopathie hypoxique-
ischémique.
 Jamais d’hypothermie chez le prématuré .
 Hypothermie : effet favorable via de multiples voies :
1. libération aa excitotoxiques,
2. de la synthèse de NO ,
3. libération radicaux libres,
4.augmente interleukine 10,
5. de l’intensité et de la durée de la défaillance
énergétique cellulaire,
6. réduit les mécanismes d’apoptose.
L’hypothermie pratiquée dans le service de néonatalogie sera généralisée à tout le corps ( et non
seulement de la boîte crânienne ), dont la température sera maintenue à 35 °C pendant 36 heures (
maximum 72 heures).
Les critères d’inclusions :
-PH <ou=7.0, BE >ou= -16 (sg cordon ou <1H)
-7.01<PH<7.15, -10<BE<-15  critères périnataux aiguës, apgar <ou=5
à 10’, ventilation assistée >10’
 Examen neurologique standardisé anormal :
Encéphalopathie = 1 ou + signe(s) dans 3/6 catégories.
EEG +/- altéré: modéré: tracé continu bas voltage
sévère: discontinu/burst suppression/inactif <10microV
Critères d’exclusion :
 >6H de vie, refus des parents
 Malformation congénitale
 PN<1800gr PC < -2DS
91
 Abstention de traitement
 Hémorragie c/nné
 Doses phénobarbital> 20 mg/kg
 HTAP ( besoins O2 > 50%)
Original article | Published 16 February 2011, doi:10.4414/smw.2011.13145
Cite this as: Swiss Med Wkly. 2011;141:w13145
Hypothermia for perinatal asphyxial

encephalopathy
A Swiss survey of opinion, practice and cerebral investigations
Cornelia F. Hagmanna,b*, B. Brotschic*, V. Bernetc, Bea Latald, Thomas M. Bergere, Nicola J.
Robertsonb
a Clinic of Neonatology, University Hospital Zurich, Switzerland
b EGA UCL Institute for Women’s Health, UCL, London, UK
c Department of Paediatric and Neonatal Intensive Care, University Children’s Hospital, Zurich,
Switzerland
d Growth and Development Centre, University Children’s Hospital Zurich, Switzerland
e Neonatal and Paediatric Intensive Care Unit, Children’s Hospital of Lucerne, Switzerland
 contributed equally to the study

Correspondence:
Cornelia Hagmann MD Klinik fŸr Neonatologie Frauenklinikstrasse 10 CH-8091 ZŸrich
Switzerland
[email protected]
Summary
BACKGROUND: Perinatal asphyxial encephalopathy occurs in 1– per 1000 live births and is
associated with high mortality and morbidity. Therapeutic hypothermia increases intact survival
and improves neurodevelopmental outcome in survivors.
AIMS: To evaluate (i) the opinion and practice of therapeutic hypothermia as a therapy for
moderate to severe perinatal asphyxial encephalopathy amongst Swiss neonatologists and
paediatric intensive care specialists, (ii) the current clinical management of infants with perinatal
asphyxial encephalopathy and (iii) the need for a national perinatal asphyxia and therapeutic
hypothermia registry. METHODS: Two web-based questionnaires were sent to 18 senior staff
physicians within the Swiss Neonatal Network.
Abbreviations
aEEG Amplitude integrated Electroencephalogram
CI Confidence Interval
CT Computed Tomography
cUS Cranial Ultrasound
EEG Electroencephalogram
FU Follow-up
MRI Magnetic Resonance Imaging
MRS Magnetic Resonance Spectroscopy
92
Original article Swiss Med Wkly. 2011;141:w13145
RESULTS: Therapeutic hypothermia was considered effective by all responders, however only 11
of 18 units provided therapeutic hypothermia. Cooling was initiated during transfer and performed
passively in 82% of centres with a target rectal temperature of 33–34 °C. Most units ventilated
infants with perinatal asphyxial encephalopathy if clinically indicated and 73% of responders gave
analgesia routinely to cooled infants. Neuromonitoring included continuous amplitude integrated
EEG (aEEG) and EEG. Neuroimaging included cranial ultrasound (cUS), magnetic resonance
imaging (MRI) and computed tomography (CT). Sixty-seven percent of units treating infants with
perinatal asphyxial encephalopathy performed MRI routinely. All heads of departments questioned
indicated that a “Swiss National Asphyxia and Cooling Registry” is needed.
CONCLUSIONS: In Switzerland, access to therapeutic hypothermia is widespread and Swiss
neonatologists believe that therapeutic hypothermia for perinatal asphyxia is effective. National
cooling protocols are needed for the management of infants with perinatal asphyxial
encephalopathy in order to ensure safe cooling, appropriate monitoring, imaging and follow-up
assessment. A national registry is needed to collect data on diagnosis, treatment, adverse events
and outcome.
Key words: neonatal encephalopathy; hypothermia; national registry
Introduction
Perinatal asphyxial encephalopathy is a clinically defined syndrome of disturbed neurologic
function in the earliest days after birth in infancy, manifested by difficulty with initiating and
maintaining respiration, depression of muscle tone and reflexes, subnormal level of consciousness
and often seizures [1]. Perinatal asphyxial encephalopathy is a major cause of death and disability
worldwide occurring
in 1–2 per 1000 births in the developed world [2, 3]; in low resource settings, the incidence is
much higher [4, 5]. Moderate to severe encephalopathy is associated with high mortality and
morbidity rates; sequelae of early brain in-jury require significant resources.
Experimental studies have shown that neural damage after hypoxia-ischaemia is delayed for
several hours and that prolonged, moderate hypothermia reduces cerebral injury and improves
neurological outcome [6–8]. Clinical studies have shown a reduction in mortality and long-term
neurodevelopmental disability at 12 to 24 months of age with the most benefit seen in moderately
encephalopathic infants [9–14]. Meta-analyses of the trials of therapeutic hypothermia [11, 15, 16]
consistently show that therapeutic hypothermia increases survival with normal neurological
function (pooled risk ratio of 1.53) with a number needed to treat of 8 (95% confidence interval
93
(CI) 5–17), and in survivors it reduces the rates of severe disability and cerebral palsy [17, 18].
The most recent randomised controlled hypothermia trial (Neo.nEURO.network RCT) reported a
number needed to treat of 4 [95% CI: 3–9]). Furthermore, therapeutic hypothermia also had a
statistically significant protective effect in the group with severe encephalopathy (n = 77; p = .005;
odds ratio: 0.17 [95% CI: 0.05–0.57]) [19].
Following the completion of the recruitment phase of the Whole Body Hypothermia for the
Treatment of Perinatal Asphyxial Encephalopathy (TOBY) trial in December 2006, therapeutic
hypothermia continued to be offered as a therapy outside of any clinical trial in some UK units. A
UK national registry was set up to provide surveillance of the use of therapeutic hypothermia in
clinical practice and to identify possible complications of this therapy outside a clinical trial [13].
Even before the publication of the UK TOBY trial [20], access to hypothermia was widespread in
the UK with more than half of the responders of a UK survey considering therapeutic hypothermia
effective [20]. In the US in 2006, the American Academy of Paediatrics Committee on Fetus and
Newborn stated that now that clinical trials had stopped recruiting, registries of infants with
perinatal asphyxial encephalopathy should be established to facilitate data collection regarding dia-
gnoses, treatments and outcomes [12]. Following the publication of the TOBY trial, the National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) endorsed Therapeutic Hypothermia with
Intracorporeal Temperature Monitoring for Hypoxic Perinatal Brain Injury in 2010. NICE
guidelines specify that therapeutic hypothermia should be performed “in carefully selected
infants”, “in units experienced in the care of severely asphyxiated infants” who “enter details of
infants undergoing cooling into the UK TOBY cooling registry” (see website:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/11315/48809/48809.pdf).
The aim of this Swiss study was to undertake a survey among neonatologists and paediatric
intensive care specialists within Switzerland to (i) evaluate opinion regarding the use of
therapeutic hypothermia, (ii) assess current clinical management of infants with perinatal
asphyxial encephalopathy and (iii) assess opinion of the need for a national registry.
94
Methods
The Swiss Neonatal Network & Follow-Up Group is a non-profit voluntary collaboration of health
care professionals dedicated to improving the quality and safety of medical care for high-risk
newborn infants and their families. The Network consists of all neonatal Intensive Care Units
(NICUs), Special Baby Care Units (SBCU) and most Neuropaediatric Centres in Switzerland
under the auspices of the Swiss Society of Neonatology. A list of heads of departments of neonatal
and paediatric intensive care units was obtained from the Swiss Neonatal Network andin May
2009, a 32 item web-based questionnaire with focus on clinical management of infants with
perinatal asphyxial encephalopathy was sent out to the heads of departments of 18 neonatal units
in Switzerland (see appendix 1). An additional 25 item questionnaire with detailed questions on
follow-up procedures was sent in March 2010 to the same neonatal units (see appendix 2).
Reminders were sent four weeks later.
In Switzerland, neonatal units are divided into two main categories. Those which initially stabilise
the infants and then transfer the infants to regional centres for further care, and those which
provide neonatal intensive care beyond the initial stabilisation period.
Results
The response rates of the first and second questionnaires were 67% (12/18) and 94% (17/18),
respectively. Of the responding neonatal units, 11/17 provided mechanical ventilation beyond the
stabilisation period. Of the non-responders, all were units not providing mechanical ventilation
beyond the stabilisation period. The hospitals’ delivery rate was 1000–3000/year in 15/17 (88%)
of the responding units, 3000–5000/year in 1/17 (6%) units and one unit has no inborn infants.
Almost half of the responding units (8/17) had a birth rate of 5000–10000/year within their
catchment area, 4/17 (24%) had a birth rate of 3000–5000/ year within their catchment area and
3/17 (18%) units of 1000–3000/year, and two units did not answer this question.
A total of 88% (15/17) of the responding units treat infants with perinatal asphyxial
encephalopathy. The remaining two units transfer any infant with perinatal asphyxial en-
cephalopathy to their regional centre for further care. Of

those units treating such infants, 73% (11/15) provided
therapeutic hypothermia on their unit and 27% (4/15) of
the units refered severely sick infants to their regional
centre for further care and/or cooling. Units that do not
Figure 1
95
Timing of MRI in the units (n = 10) that routinely perform MRI in
all infants with perinatal encephalopathy. MRS: Magnetic
Resonance Spectroscopy.
offer therapeutic hypothermia are those which do not provide mechanical ventilation beyond the
initial stabilisation.
In the first questionnaire, the majority of responders felt that therapeutic hypothermia is effective;
only one centre felt more evidence is necessary to offer therapeutic hypothermia. The second
questionnaire showed that during the interim period, 5/17 (30%) of heads of department were in-
fluenced by the UK TOBY trial results, published in 2009, and all of the responder considered
therapeutic hypothermia as an effective therapy. None of the neonatal units have taken part in
trials for therapeutic hypothermia. All responders felt it important and necessary to build up a
national registry of infants with perinatal asphyxial encephalopathy to facilitate data collection
with focus on clinical management, adverse events and follow-up data.
Cooling on transfer
If transport is needed, 77% (13/17) initiated cooling during transport and cooling was always done
passively during transport.
Hypothermia
Eleven of the 17 (65%) responding units provided therapeutic hypothermia. All units providing
therapeutic hypothermia performed whole body cooling. A total of 82% (8/ 11) of units that offer
therapeutic hypothermia aimed to cool passively. If the target temperature cannot be achieved or
maintained by passive cooling, then a cooling mattress device was used in 54% (6/11) of the units
to reach target temperature. The duration of cooling was 72 hours in all centres. Cooling details
and clinical management during the cooling period are found in table 1.
Neuromonitoring
Neurological examinations to assess the severity of the perinatal asphyxial encephalopathy was
done in 94% (16/ 17) of all responding units using the Sarnat Score [21] and in one unit (6%)
using both Thompson [22] and Sarnat Score.
All units providing therapeutic hypothermia therapy (11/ 17) used amplitude integrated EEG
(aEEG) to monitor brain function. Seven units (64%) monitored brain function with aEEG during
the cooling and re-warming period, one unit (9%) was intermittently monitoring with aEEG, two
units (18%) monitored during cooling period only and one (9%) monitored depending on aEEG
availability. Eight seven percent of the units were using BrainZ monitor and 13% the Olympic
6000 monitor to record aEEG. All responding units had access to neonatal EEG, however 31% of
the units only operated during office hours. A total of 75% of the units which treat infants with
perinatal asphyxial encephalopathy requested EEG between day 1–3 and 25% of the units between
day 3 and 7.
96
Fifty-eight percent of the units treating infants with perinatal asphyxial encephalopathy obtained
neuroimaging within the first six hours after birth: all units would use cranial ultrasound (cUS). If
additional imaging was used within the first six hours after birth, then MRI was done in 29% of the
units and CT in 14% of the units.
A total of 67% (10/15) of the units treating such infants performed brain MRI routinely in all
infants at any time
Table 1: Clinical management during therapeutic hypothermia in eleven cooling centers.

n (%)
Cooling devices
 Passive cooling 8 (82)
 Cooling mattress 6 (54)
Target temperature
 32–33 °C 2 (18)
 33–34 °C 9 (82)
Temperature monitoring
 Rectal temperature 6 (58)
 Oesophageal temperature 3 (25)
 Surface temperature 2 (17)
Mechanical ventilation
 Routinely 3 (25)
 As clinically indicated 8 (75)
Analgesia
 Routinely 8 (73)
 If required 3 (27)
 1 line medication morphine
st
11 (100)
Sedation
 Routinely 1 (9)
 No 2 (18)
 1 line medication Midazolam
st
8 (73)
 1st line medication Chloralhydrate 1 (9)
 Unknown 2 (18)
Seizures
 1 line medication Phenobarbital
st
10 (92)
 1st line medication Midazolam 1 (8)
Relaxation
 Routinely None
during hospitalisation. Timing of MRI is shown in figure 1. Ninety two percent of all responders
used phenobarbital as first line treatment for seizures and phenytoin as 2nd line therapy in all units.
Neurodevelopmental assessment
Thirteen of the 17 responding units answered the question about neurodevelopmental follow-up
(FU) assessment. These centres had different FU programmes for infants with perinatal asphyxial
encephalopathy. The details of FU assessment are shown in table 2.
Discussion
The birth rate in Switzerland is 10 per 1000 population; the estimated number of infants with
perinatal asphyxial encephalopathy in Switzerland is thus ~76 infants per year. A recent meta-
97
analysis of the three large hypothermia trials, showed that moderate hypothermia increased
survival with normal neurological function with a number needed to treat of eight (95% CI 5 to 17)
and in survivors it reduced the rates of severe disability, cerebral palsy and the mental and
psychomotor developmental index to less than 70 [18].
All neonatologists taking part in this survey believed that therapeutic hypothermia is effective and
offer hypothermia to infants with perinatal asphyxial encephalopathy even when transport to a
regional centre is necessary. However, it became evident in these surveys that infants with peri-
natal asphyxial encephalopathy in Switzerland are managed differently depending on where they
are treated. This information emphasises the need for the establishment of national guidelines for
the clinical management of infants with perinatal asphyxial encephalopathy and of a hypothermia
protocol to ensure best clinical practice, treatment and FU for such infants. Furthermore, a national
registry is mandatory to identify adverse events, to enable systematic follow-up of survivors and to
facilitate further clinical trials of neuroprotection following asphyxia.
Two methods of cooling have been evaluated: whole body cooling and selective head cooling with
mild systemic hypothermia. Whole body cooling relies on the core and deep brain temperature
being similar, while selective head cooling leads to temperature gradients within the brain. Tech-
niques to provide whole body cooling are water mattress devices (servo controlled or manual and
semi-automated), servo-controlled fans [23], water bottles [24], refrigerated gel packs with passive
cooling at ambient temperature with cessation of active warming and the radiant warmer turned off
[25], and phase-changing material mattresses [26]. Selective head cooling techniques include the
Cool-Cap system [19] and ice-water-filled rubber gloves or ice packs applied to the head.
Unlike the large randomised controlled trials of cooling, in Switzerland 82% (8/11) of the cooling
centres aimed to cool passively. Passive cooling is done by removing external heating devices such
as incubators and radiant heat sources allowing the baby to naturally cool down. Fiftyfour percent
of the cooling centres used additional cooling devices to induce and maintain hypothermia during
72 hours if passive cooling does not succeed. To shorten the time between birth and the start of
cooling, most transport teams of the responding centres initiated cooling already during transfer.
Cerebral function monitoring using the aEEG has provided an efficient tool for identifying infants
with moderate or severe encephalopathy or seizures [27, 28] and helps to predict outcome [28]. A
total of 66% of the responding centres treating infants with perinatal asphyxial encephalopathy and
all centres providing therapeutic hypothermia used aEEG to monitor cerebral function, although
not consistently during the cooling period and re-warming phase. It is important to continuously
monitor brain function during the cooling and re-warming period as seizures may not be clinically
98
apparent. However, if such monitoring is used to select which infants should be treated with
therapeutic hypothermia, knowledge of artefacts which alter the aEEG trace is important [29].
Fifty-eight percent of the units treating infants with perinatal asphyxial encephalopathy acquired
early imaging, always using cranial ultrasound; if additional early imaging was done then it was
mainly done by MRI (29%) or by CT (14%). cUS is important to document any established in-jury
and to exclude brain malformation on admission [30, 31]. Furthermore, it helps to show the
evolution of injury over time and in combination with Doppler sonography helps to predict
outcome [30, 32, 33]. Severely abnormal cUS findings were highly predictive of an adverse
outcome at two years of age in infants with perinatal asphyxial encephalopathy; however, normal
to mildly abnormal findings were not a strong predictor for favourable outcomes [30]. MRI is the
best imaging modality to detect perinatally acquired cerebral lesions, and the pattern and severity
of lesion are predictive of outcome [34Ð37]. The timing of scanning is important as the evolution
of injury seen on MRI progresses over several days and the severity of in-jury might be
underestimated during the first few days after birth [38]. Rutherford et al published the imaging
findings of the infants of the UK TOBY trial showing that MRI at a median of 8 days accurately
predicted outcome at 18 months in cooled and non-cooled infants [39]. Cooling was associated
with a significant reduction in abnormalities in the basal ganglia, thalami and white matter, and the
prognostic accuracy of MRI following perinatal asphyxial encephalopathy was not altered by
therapeutic hypothermia [39]. A recent meta-analysis reported deep gray matter lact-
Table 2: Neurodevelopmental follow-up assessment at 2 years in thirteen follow-up centres of the Network.
Neurodevelopmental follow-up assessment n (%)
Neurological examination 11 (85)
Neurodevelopmental assessment 13 (100)
Psychological assessment 4 (32)
MRI 2 (16)
EEG 3 (23)
ate/NAA acquired with MRS during the neonatal period to be the most accurate quantitative MR
biomarker for prediction of neurodevelopmental outcome in infants with perinatal asphyxial
encephalopathy [40]. In this survey, 10 responders (59%) requested brain MRI in all infants with
perinatal asphyxial encephalopathy and about half of those (42%) performed MR spectroscopy. It
is important to obtain brain MRI in all infants treated with therapeutic hypothermia and if possible
the MR sequences should be standardised.
As infants with perinatal asphyxial encephalopathy are a high risk population for motor and
cognitive impairment [41–45] and since, even in the absence of motor disability, long term
99
cognitive deficits such as language and memory deficits can occur, close and long term
neurodevelopmental assessment should be performed [42, 46]. A total of 87% (13/15) units
treating infants with perinatal asphyxial encephalopathy in Switzerland have established follow-up
programmes for such infants.
In a systematic review of 13 published clinical cooling trials, an increased risk of arrhythmia with
a number to treat to harm of 25 (95% CI 16 to 100) and thrombocytopenia with a number to treat
to harm of 10 (95% CI 5 to 33) in the hypothermia group was reported [17]. However, these
conditions could be corrected with appropriate clinical care [17]. Azzopardi et al reported how
cooling is managed outside of clinical trials in the UK. Reported clinical complications such as
coagulopathy and pulmonary haemorrhage were thought to be due to asphyxia or other conditions
than hypothermia [13]. National registries give the opportunity to record and monitor adverse
events and to help en-sure that therapeutic hypothermia is applied effectively and safely in clinical
practice.
Conclusion
In Switzerland, access to hypothermia is widespread and Swiss neonatologists believe that
therapeutic hypothermia is effective. National cooling and follow-up protocols are needed to
standardise management of infants with perinatal asphyxial encephalopathy to provide safe
cooling, appropriate monitoring, imaging and follow-up assessment. A national register is needed
to collect data on diagnosis, treatment, adverse events and neurodevelopmental outcome.
We would like to acknowledge the following centers for participating in the survey: Aarau:
Kantonsspital Aarau, Kinderklinik (Georg Zeilinger); Baden: Kantonsspital Baden, Abteilung für
Neonatologie (Urs LŠsser); Basel: UniversitŠts-Kinderspital beider Basel, Abteilung für
Neonatologie (René Glanzmann); Bern: Frauenklinik und Medizinische Kinderklinik, Abteilung
für Neonatologie (Matthias Nelle); Bern: Medizinische UniversitŠts-Kinderklinik Inselspital Bern,
Abteilung für pŠdiatrische Intensivbehandlung (Karin Daetwyler); Biel: Spitalzentrum Biel,
Kinderklinik Wildermeth (Avihay Blumberg); Chur: RŠtisches Kantons- und Regionalspital,
Kinderklinik (Brigitte Scharrer); Genf: Département de l’enfant et de l’adolescent, Service de
néonatologie et de soins intensifs, (Gregory Lodygensky); Lausanne: CHUV, Département de
100
pédiatrie, Service de Néonatologie (Anita Truttman); Luzern: Kinderspital Luzern, NeoIPS
(Thomas M. Berger); Neuchatel: Département de pédiatrie (Bernhard Laubscher); Sion: Centre
Hospitalier du Centre du Valais, Département médico-chirurgical de pédiatrie, (René Tabin); St.
Gallen: Kantonsspital St. Gallen, Klinik für Geburtshilfe und GynŠkologie (John Micaleff);
Ostschweizer Kinderspital, Intensivpflege- und Frühgeburtenstation (John P. Micallef);
Winterthur: Kantonsspital Winterthur, Klink für Neonatologie (Urs Zimmermann); Zürich: USZ,
Klinik für Neonatologie, Department Frauenheilkunde (Hans-Ulrich Bucher); Zürich: Spital
Zollikerberg, Neonatologie (Marion Mšnkhoff); Zürich, Triemli Spital, Neonatologie (Maren
Tomaske).
101
La Classification de Sarnat et Sarnat dans l’encéphalopathie du
nouveau-né à terme
Item Stade 1 Stade 2 Stade 3

Durée < 24 h 2-4 j Prolongée
Niveau conscience Hyperalerte Léthargie Coma
Tonus Normal Hypotonie Flacidité
Réflexes OT Augmentés Augmentés Absent
Succion Active Faible Absente
Moro Exagéré incomplet Absent
Grasping Normal à + +++ Absent
Yeux poupées Normal ++ - ou 0
Réf pupilles Dilatées Constriction Variable
Respiration Régulière Périodique Irrégulière, apnée
FC N ou + < 120b/m Bradycardie
Convulsions Non Fréquents Non fréquents
EEG Normal Voltage -, périodique ou Périodique ou
paroxystique isoélectrique
Mortalité <1% 5% > 60 %
Handicap sévère <1% 20 % > 70 %
 flux sanguin cérébral et métabolites nécessaires
Le tableau ci-dessous montre la variation des besoins représentés par les concentrations artérielles
en glucose ( G ) et en oxygène ( O2 ) pour toutes les fonctions cellulaires ( W ) ou uniquement
pour maintenir l’intégrité cellulaire ( a ) face à un débit sanguin cérébral ( CBF ) et un volume
sanguin cérébral ( CBV ) qui peut varier dans états malades du nouveau-né.
102
On voit que dans des valeurs basses de CBF ( < 10 ml/100g/min ), les glycémies et oxhémies
doivent être plus élevées qu’il n’y paraît : glycémie > 90 mg/dL, et oxhémie > 2.4 ml/dL ( soit une
Hb > 14 g/dL ).
103
Le prématuré
1 Définition
 enfant né avant 37 SA révolues,
- il existe une grande hétérogénéité : prématuré eutrophique et prématuré hypotrophe ;
prématuré < 28 SA, de 28 à 32 SA et de 33 à 36 SA ;
- la mortalité et la morbidité sont plus importantes chez le prématuré que chez le nouveau-né à
terme.
2 incidence de la prématurité
 variable selon les pays, les régions et les conditions socio-économiques.
- en France en 1980 : 5,6% contre 2,5% en Finlande et en Suède.
- dans la région Poitou-Charentes, l’incidence de la prématurité est passée de 6,8% en 1981 à
4,8% en 1988.
- la majorité des prématurés ont entre 33 et 36 SA ; les enfants de terme < 32 SA représentent
1,4 % de l’ensemble des naissances.
3 Etiologies
3.1 Les plus fréquentes :
 grossesses multiples qui sont en augmentation depuis la procréation médicalement assistée
: grossesses induites et FIVETE. Elles représentent 10 à 20 % des menaces d’accouchement
prématuré.
 RCIU : associé ou non à des malformations foetales.
 anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique, malformation utérine,
insuffisance placentaire, placenta praevia, hydramnios.
 toxémie gravidique et HTA incontrôlée.
 infections génito-urinaires (streptocoque B, E. Coli) ou généralisées (grippe, rubéole,
CMV, toxoplasmose, listériose,...).
 facteurs favorisants :
 âge < 18 ans ou > 35 ans,
 tabagisme,
 multiparité,
 mauvaises conditions socio-économiques : fatigue liée au travail professionnel ou familial,
déplacements quotidiens, position debout prolongée, surmenage...
Papiernick a établi un Coefficient de Risque d’Accouchement Prématuré (CRAP) rassemblant
plusieurs de ces éléments.
3.2 Prématurité par décision médicale :

Il s’agit d’enfants pour lesquels le risque de poursuivre une grossesse est plus important que celui
de déclencher un accouchement prématuré.
 toxémie gravidique et HTA maternelle,
- RCIU,
- diabète maternel,
- iso-immunisation rhésus,
104
- placenta praevia hémorragique et hématome rétro-placentaire,
- souffrance foetale aiguë.
Ces enfants représentent 20 à 30% des prématurés dans un service spécialisé.
4 Affirmer la prématurité : déterminer l’âge gestationnel

Afin de déterminer le terme d’un nouveau-né, on peut avoir recours à différents critères :
4.1 Date des dernières règles

L’existence de cycles irréguliers ou de métrorragies du 1er trimestre rendent l’estimation
difficile à partir de ce seul critère.
4.2 Echographie précoce (< 12 SA) pendant la grossesse
Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d’erreur.
4.3 Morphogramme
Les valeurs du P, de la T et du PC doivent être reportées sur des courbes établies sur une
population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables en cas d’hypotrophie ou de
RCIU. Le PC, reste l’élément le plus corrélé au terme, sauf en cas de RCIU global.
4.4 Examen neurologique
L’examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue
la maturation cérébrale de l’enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des 4
membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA,
quadriflexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaiques et les réflexes
oculaires.
Cependant, cet examen neurologique n’est que peu contributif dès qu’il existe une pathologie
interférant avec l’examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.
4.5 Examens électrophysiologiques
EEG, potentiels évoqués visuels et auditifs peuvent donner une estimation assez précise du
terme en l’absence de pathologie neurologique.
4.6 Critères morphologiques externes de Finnström
Ces critères ont une meilleure sensibilité que l’examen neurologique, mais ont une
reproductibilité modérée. Ils s’intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure,
du lanugo, de la position des testicules ou de l’écartement des grandes lèvres, de la consistance
du cartilage de l’oreille, de l’aspect et de la consistance de la peau, de l’aspect du mamelon et
de la taille de l’aréole, de la présence ou non d’un oedème et de la longueur des ongles.
Ces critères ne sont pas affectés par l’hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré.
Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé. Les critères radiologiques
(apparition des points d’ossification) sont exceptionnellement utilisés.
5 Physiopathologie
Le prématuré est caractérisé par une absence de réserves et une immaturité biologique.
5.1 Absence de réserves

C’est surtout lors du 3è trimestre de la grossesse que se constituent les réserves foetales :
énergétiques (graisses, glycogène), en oligo-éléments (fer, calcium,...) en en vitamines (surtout
D).
105
5.2 Immaturité biologique
Ceci concerne un certain nombre de grandes fonctions biologiques mais aussi certaines voies
métaboliques particulières :
 thermorégulation,
 synthèse de surfactant,
 automatisme respiratoire,
 épithélium vasculaire,
 fonctions tubulaires rénales,
 immunité humorale,
 immunité cellulaire,
 synthèse de prothrombine à partir de la vitamine K,
 glucuroconjugaison hépatique de la bilirubine,
 synthèse d’érythropoiétine,
 digestion des graisses.
6 Aspect clinique
Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et grâcieux. Il est recouvert de
vernix caséosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance
gélatineuse. Il existe parfois un oedème au niveau des extrémités. Le lanugo, plus ou moins
important, recouvre ses épaules et son dos. L’absence de relief et la mollesse du pavillon de
l’oreille, de même que l’absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l’aspect des
organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité ; ils sont à comparer aux
critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge
gestationnel. Le prématuré < 32 SA a des mouvements spontanés en salve.
7 Pathologies du prématuré
7.1 Pathologie des premiers jours
7.1.1 Hypothermie :
 due au déséquilibre entre une thermogénèse limitée et une thermolyse intense.
 grave quand T° < 35°C avec les risques d’hypoglycémie, d’hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP), de pathologie du surfactant secondaire et d’hémorragie péri et
intraventriculaire (HPIV). L’hypotermie aggrave morbidité et mortalité.
 nécessite une prévention adaptée : chaîne de chaud depuis la réanimation en salle de
naissance et le transport médicalisé jusque dans l’unité spécialisée; environnement avec
une T° ambiante proche de la T° de neutralité thermique de l’enfant ; hygrométrie à 50%
; incubateur à double paroi ou tunnel ; bonnet, chaussons, couverture en plastique alvéolé
ou en aluminium.
7.1.2 Respiratoire
(cf. cours sur la pathologie respiratoire du nouveau-né).
 retard de résorption du surfactant (RRLA) : surtout s’il s’agit d’un prématuré né par
césarienne avant tout début de travail. Le RRLA réalise un syndrome interstitiel
transitoire qui évolue en général favorablement.
106
 pathologie du surfactant : la maladie des membranes hyalines (MMH) est due à une
insuffisance en surfactant. Elle réalise un syndrome alvéolaire. Elle nécessite toujours
une ventilation mécanique et une oxygénothérapie importantes. L’inhalation de liquide
amniotique clair ou méconial entraîne également l’apparition d’un syndrome alvéolaire,
mais celui-ci n’est pas isolé car il existe en plus des zones atélectasiées ou un syndrome
interstitiel. L’infection pulmonaire peut donner des images de syndrome alvéolaire.
Enfin, il peut apparaître un syndrome alvéolaire secondaire chez un prématuré qui
présentait un RRLA avec une dyspnée intense et prolongée associée à une hypoxie et une
acidose ventilatoire. En effet, ces modifications humorales, peuvent à elles seules inhiber
la méthyl transférase responsable de la synthèse du surfactant chez l’enfant de termes <
35 SA.
 Apnées : elles sont très fréquentes chez le prématuré < 32 SA; il peut s’agir d’apnées
syndromatiques qui sont alors l’expression d’une autre pathologie (respiratoire,
persistance du canal artériel, HPIV, méningite, ischémie cérébrale, métabolique, anémie,
relfux gastro-oesophagien, infection, hyperstimulation vagale par des prothèses) ou bien
d’apnées idiopathiques dues à une immaturité neurologique. Seules ces dernières peuvent
bénéficier efficacement d’un traitement analeptique respiratoire par tri-méthyl-xanthine :
caféine ou théophylline.
7.1.3 Hémodynamique
 retour en circulation foetale (RCF) : il réalise une hypoxémie réfractaire due à un
shunt D ---> G par le FO et/ou le CA. Le RCF est secondaire à une hypothermie, une
acidose, une hypoxie ou une hypercapnie qui augmentent les RAP. Il apparaît dès que la
pression artérielle pulmonaire devient supérieure à la pression artérielle systémique et
peut donc compliquer n’importe quelle pathologie respiratoire grave. Il met en jeu le
pronostic vital de l’enfant et nécessite toujours une hyperventilation plus ou moins
associée à un support inotrope et/ou des vasodilatateurs.
 persistance du canal artériel (PCA) : elle réalise un tableau de fuite diastolique
aortique éventuellement compliquée de surcharge pulmonaire et de défaillance
cardiaque, secondaire à un shunt G ---> D au travers du CA encore perméable. La cause
en est un retard de fermeture du CA favorisée par l’existence d’une pathologie
respiratoire initiale. Le traitement repose sur la restriction hydrique, la fermeture
« chimique » du CA par l’utilisation d’indométhacine (inhibiteur des protaglandines) ou
la ligature chirurgicale du CA en cas d’échec ou de contre-indication de l’indométhacine.
7.1.4 Neurologique
 hémorragie péri et intra-ventriculaire (HPIV) : elles sont retrouvées dans 15 à 50 %
des cas chez les prématurés < 1500g selon les séries. Elles sont dues à la fragilité de
l’endothélium vasculaire cérébral, aux troubles de l’hémostase, à l’hypothermie, à
l’hypoxie ou à l’hypercapnie. Elles réalisent 4 stades évolutifs de gravité croissante : I
sous-épendymaire ; II intra-ventriculaire ; III intra-ventriculaire avec dilatation
ventriculaire ; IV intra-ventriculaire et intra-parenchymateux. Le pronostic neurologique
est largement compromis dans les stades III et IV, mais il n’est pas toujours normal dans
les stades I et II.
 leucomalacie péri-ventriculaire (LMPV) : elle touche 15 à 25 % des prématurés <
1500 g. Elle réalise une ischémie multifocale du cerveau profond due à des modifications
du débit sanguin cérébral soit anténatales soit postnatales induites par un collapsus, une
hypoxie prolongée, une hypercapnie, une PCA. L’évolution se fait vers une nécrose et la
cavitation. Le pronostic dépend de l’étendue ou non à l’ensemble du cerveau et de
l’importance de l’atteinte des zones postérieures.
107
7.1.5 Métaboliques
 hypoglycémie : glucose < 1,6 mmol/l (0,30 g/l) ; elle existe chez 6 à 10 % des
prématurés alors qu’elle ne touche que 0,3 % des nouveau-nés globalement. Elle est due
à un excès de dépenses (thermorégulation et respiration), à de trop faibles réserves (stock
de glycogène) et l’immaturité de la néoglucogénèse. Sa symptomatologie est très
diversifiée (trémulations, apnée, cyanose, refus du biberon, insuffisance respiratoire,
convulsions, hypothermie, accès de pâleur, troubles du tonus) mais ne doit en aucun cas
être attendue avant de mettre en route un apport précoce de glucose : en gavage gastrique
continu pour les enfants proches du terme et exempts de pathologie particulière, sinon
par perfusion d’une solution de sérum glucosé à 10 % pour assurer un apport de 0,30 à
0,60 g/kg/h de glucose. La surveillance de la glycémie capillaire par DestrostixÒ doit
être systématique pour tout prématuré dès la salle de naissance. Toute hypoglycémie
méconnue ou non traitée est grevée de lourdes séquelles neurologiques. En cas
d’hypoglycémie, il faut pratiquer une injection IV de 3 à 4 ml/kg de sérum glucosé à 10
% suivie d’un relais par une perfusion IV continue assurant des apports de 0,30 à 0,60
g/kg/h de glucose.
 hyponatrémie : Na < 130 mmol/l ; elle est due à une immaturité tubulaire avec fuites
urinaires sodées et à l’insuffisance hormonale et/ou inactivité sur le tubule. Elle réalise
une rétention hydrique dans le secteur interstitiel. C’est la raison pour laquelle, l’apport
hydrique initial doit être restreint.
 hypocalcémie : modérée si < 2 mmol/l, sévère si < 1,75 mmol/l ; elle est due à l’action
de la calcitonine (sollicitée par les hormones glucoformatrices), à l’hyperphosphorémie
initiale, à la carence en vitamine D maternelle et à la privation du Ca maternel. Elle
touche dans sa forme modérée plus de 50 % des prématurés. Elle entraîne une
hyperexcitabilité avec trémulations et hypertonie, mais parfois dans les cas les plus
graves, des convulsions, cyanose, apnées, vomissements, oedèmes, cardiomégalie,
tachycardie, troubles ECG (allongement du segment QT). Le traitement repose avant tout
sur la prévention par un apport précoce de calcium (0,3 g/kg/j) et de vitamine D (1500
u.i./j). Devant une hypocalcémie vraie, la supplémentation calcique doit être majorée de
1000 à 1500 mg/m2/j de calcium élément en IV puis per os en association à la vitamine
D. Devant des troubles neurologiques ou cardiaques graves, il faut pratiquer une
injection IV très lente de chlorure de calcium à la dose de 10 à 20 mg/kg/j.
7.1.6 Susceptibilité aux infections
 le prématuré est un être immuno-déprimé dans la mesure où il a une carence en C3,
en IgA, en IgM, en macrophages et en lymphocytes actifs. Il existe d’autre part une
altération de tous les stades de la lutte anti-infectieuse.
 ceci explique la gravité évolutive des infections materno-foetales et les concepts
thérapeutiques que l’on doit adopter face à toute suspicion d’infection materno- foetale.
 les infections nosocomiales touchent environ 30 % des prématurés. Elles sont
d’autant plus fréqentes que l’enfant est prématuré et qu’il a des prothèses (sonde
d’intubation, cathéter,...).
 toute anomalie survenant chez un nouveau-né doit faire évoquer en premiere intention
une infection.
 la prévention des infections nosocomiales repose sur des éléments architecturaux et de
fonctionnement des unités de néonatologie et de réanimation : box individuel, nettoyage
quotidien, stérilisation entre chaque malade, circuits différenciés entre le « propre » et le
« sale ». D’autre part, l’asepsie des soins est fondamentale : lavage des mains avant et
après chaque soin, port d’une sur-blouse spécifique à l’enfant lors des soins, utilisation
108
de matériel à usage unique, asepsie chirurgicale pour l’introduction des prothèses endo-
vasculaires.
7.1.7 Hépatologique
 hypovitaminose K1 : elle induit une hypoprothrombinémie avec un risque hémorragique
important. Sa prévention repose sur l’injection systématique à tout nouveau-né de 3 à 5
mg de vitamine K1 dans la première heure de vie.
 ictère : il touche plus de 80 % des prématurés ; il est dû à une faible glucuroconjugaison
hépatique de la bilirubine associée à d’autes éléments : taux d’albumine bas,
hypoglycémie, cycle entéro-hépatique déficient, éventuelle collection sanguine localisée.
Son risque est une encéphalopathie : l’ictère nucléaire. Sa prévention repose sur la
surveillance répétée du taux de bilirubine et la mise sous photothérapie.
7.1.8 Hématologique : l’anémie précoce
 elle est due à un défaut de synthèse et/ou de réponse à l’érythropoiétine, à la faible masse
globulaire du prématuré, à sa croissance rapide et aux prélèvements sanguins.
- le nadir se situe vers 4 à 8 semaines de vie pour atteindre ensuite un plateau vers 3 à 4
mois.
- le traitement repose sur les transfusions sanguines ; l’érythropoiétine obtenue par génie
génétique est à l’essai.
7.1.9 Digestive
 résidus gastriques et syndrome de stase duodéno-pylorique : ils réalisent une
intolérance digestive transitoire à la quantité et/ou à l’osmolarité du lait introduit dans
l’estomac. Un repos digestif de 24 à 48 heures suivi par une réintroduction très
progressive suffisent généralement.
 syndrome du bouchon méconial : c’est une occlusion néonatale due à une immobilité
du méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre ou le toucher rectal peuvent
permettre de lever cet obstacle. Parfois, ce n’est que le lavement à la GastrografineÒ qui
fait le diagnostic et le traitement. Il convient néanmoins de rechercher une
mucoviscidose ou une maladie de Hirschsprung.
 entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) : elle touche 1 à 3 % des prématurés (surtout <
32 SA) et 10 à 25 % de ceux avec insuffisance respiratoire ; elle est due à plusieurs
facteurs plus ou moins associés : ischémie mésentérique, pullulation microbienne intra-
luminale, hyperosmolarité digestive. Elle réalise un tableau d’occlusion avec péritonite et
infarctus mésentérique dans un contexte d’infection généralisée. Le pronostic vital et
fonctionnel sont en jeu. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’air extra-
luminal : pneumatose pariétale, périportale, pneumopéritoine. Le traitement repose
toujours sur une prise en charge ventilatoire, hémodynamique, nutritionnelle, une
antibiothérapie adaptée. Les formes les plus graves nécessitent une prise en charge
chirurgicale.
7.2 Pathologie tardive
7.2.1 Anémie tardive
 elle est d’origine carentielle : faibles réserves en fer et en folates qui se constituent lors
du dernier trimestre de la grossesse.
- sa prévention repose sur la prescription systématique de fer et de folates lors de la sortie
de l’unité de néonatologie.
109
7.2.2 Rachitisme
 il est d’abord dû à une hypophosphorémie et à une hypocalcémie qu’il convient de
corriger par une supplémentation adaptée.
- il s’y associe une carence en vitamie D qui doit être traitée et prévenue par l’apport
systématique de 1500 u.i./j de vitamine D à tout nouveau-né.
8 Mortalité et morbidité de la prématurité
Un certain nombre de données sont actuellement disponibles pour apprécier le pronostic des
prématurés.
8.1 Evolution globale

 Chez les < 32 SA et/ou < 1500 g (POPS, n = 1338, Lancet 1991)
 mortalité : 30 %
 séquelles majeures : 20 %
 séquelles mineures : 35 %
 normaux : 15 %
 40 % des survivants ont besoin d’une éducation spécialisée.
8.2 Facteurs influençant la mortalité
 la mortalité est une fonction inverse de l’âge gestationnel : 100 % à 22 SA et 30 % à 28 SA
(Working Group on Very Low Birth Infants. 4 pays n = 910, Lancet 1990).
- critères de survie chez le prématuré, par ordre décroissant :
 âge gestationnel plus grand,
 poids de naissance plus élevé,
 fille,
 grossesse singleton
(Phelps, Society of Pediatric Research, Anaheim 1990).
8.3 Facteurs influençant la morbidité :

 le pourcentage de séquelles majeures est indépendant du terme (POPS, n = 1338,
Lancet 1991)
- éléments favorisant les séquelles : HPIV, PCA, poids < 750g et durée de ventilation
(Koons, n=73 et P < 1000 g, Society of Pediatric Research, Anaheim 1990).
8.4 Séquelles :
 données générales chez les < 32 SA et/ou < 1500 g (POPS, n = 1338, Lancet 1991).
TOTAL Séquelles majeures Séquelles mineures

Type de
séquelles
Pschycomotrices 45 % 17 % 28 %
Visuelles 28 % 2% 26 %
Auditives 6% 2% 4%
Langage 10 % 20 % 20 %
Respiratoires 27 % 1% 26 %
 fibroplasie rétro-lentale :
110
 < 1500 g : 50 % dont 2 % de cécité (édito, Lancet 1991)
 1000-1500 g : 0,5 % de cécité (édito, Lancet 1991)
 < 1000 g : 8 % de cécité, 7 % de déficit visuel mineur, 85 % normaux (Koerner, 26 centres,
n= 1634 et P < 1000g VLBWI Symposium, Zurich 1989).
 bronchodysplasie pulmonaire :
 > 1500 g : 5 %
 < 1500 g : 20 %
 < 1000 g : 50 %
 < 700 g : 90 %
(Bancalari, VLBWI Symposium, Zurich 1989).
 HPIV :
Une étude récente montre que les stades I et II ne sont pas anodins. 38 prématurés avec un P <
1500 g, une HPIV de stade I ou II et un examen normal à 1 et 2 ans, ont été revus à 6 ans ; ils
présentaient des difficultés d’apprentissage, de langage, de lecture et de coordination de façon
significativement plus importante que les nouveau-nés à terme auxquels ils avaient été appariés à
l’âge de 1 et 2 ans (Lowe, n=38, P w 1500 g, AJDC 1990).
9 Perspectives d’avenir
 réduction des causes de la prématurité par amélioration des conditions socio- économiques et
maîtrise des grossesses multiples.
- dépistage des menaces d’accouchement prématuré : fibronectine cervico-vaginale.
- extension du monitoring non invasif du prématuré : pH continu, tonométrie.
- respirateur et incubateur asservis par des rétro-contrôles informatiques.
- utilisation thérapeutique des protéines du surfactant en complément du surfactant exogène :
protéine A
- manipulation pharmacologique des résistances artérielles pulmonaires : NO.
- mesure du débit et du volume cérébral : NIRS (near infrared spectroscopy).
- érythropoiétine recombinante en traitement préventif.
111
Le post-mature
1 Définition
 enfant né après 42 SA révolues.
- l’hypotrophie est souvent associée à la post-maturité car la prolongation de la grossesse
entraîne une réduction du gain pondéral.
2 Incidence
 elle était d’environ 5 % il a quelques années,
- la surveillance obstétricale de la fin de la grossesse devrait pouvoir permettre d’éviter la post-
maturité.
3 Etiologie
 elle est totalement inconnue.
4 Physiopathologie
 la prolongation de la grossesse au-delà de 42 SA aboutit à une insuffisance placentaire.
- il en découle une baisse du TaO2 placento-foetal et une diminution des apports nutritifs.
- le risque est double :
 . celui de la souffrance foetale aiguë (SFA) pouvant aboutir à l’extrême : à une mort in-
utéro ou à une ischémie-anoxie néonatale sévère par insuffisance placentaire et/ou par
inhalation méconiale avec ses conséquences neurologiques.
 celui de l’hypotrophie et du défaut de réserves constituées en fin de grossesse, donnant une
hypoglycémie néonatale précoce
5 Aspect clinique
Le revêtement cutané du post-mature est très particulier : peau pâle, craquelée, desquamante et
sans vernix caséosa ni lanugo. Une coloration verdâtre est possible par imprégnation méconiale
qui est visible également sur le cordon. Le panicule adipeux sous-cutané est réduit. Les ongles et
les cheveux sont longs. En l’absence de pathologie neurologique grave, le regard est très éveillé
avec des yeux grand ouverts attestant d’une maturation de la vigilance. L’enfant a une position
quadrifléchie identique à celle d’un nouveau-né à terme.
6 Pathologies
6.1 Inhalation méconiale
 elle est plus fréquente chez le post-mature du fait de la conjonction de la SFA (et donc de
l’émission de méconium) et du déclenchement de mouvements respiratoires in utéro.
- elle nécessite une réanimation adaptée en salle de naissance avec aspiration première des
voies aériennes inférieures avant toute ventilation.
- elle doit être prévenue par une collaboration obstétrico-pédiatrique permettant d’aspirer le
pharynx dès la sortie de la tête à la vulve, puis de poursuivre l’aspiration sous laryngoscope
dès que l’enfant est sorti.
6.2 Ischémie anoxie cérébrale
 elle est due à l’insuffisance placentaire anténatale qui peut être éventuellement aggravée par
une inhalation méconiale,
112
- elle nécessite une prise en charge adaptée à la naissance,
- l’importance de l’acidose métabolique associée, est un facteur de mauvais pronostic.
6.3 Hypoglycémie
 elle est aggravée par la SFA,
- le contrôle de la glycémie capillaire doit être fait systématiquement dès la naissance et la
prévention assurée par l’apport d’une solution glucosée à 10% (I.V ou per os) dès les
premières minutes de vie.
Les différentes pathologies de l’hypotrophie peuvent s’associer à celle de la post-maturité.
7 Mortalité et morbidité
7.1 Mortalité
 la mortalité périnatale est deux fois plus élevée que pour l’enfant à terme. Elle devient
quatre fois plus élevée si le nouveau-né est hypotrophe.
- la mortalité post-néonatale est également augmentée.
7.2 Morbidité
 elle est plus élevée que celle du nouveau-né à terme du fait d’éventuelles séquelles
pulmonaires et neurologiques.
Conclusion
La post-maturité peut être prévenue par un diagnostic précis du terme en début de grossesse et la
surveillance étroite de la fin de la grossesse de façon à porter à temps les indications d’un
déclenchement de l’accouchement ou d’une extraction du foetus s’il existe une menace vitale.
113
L’hypotrophe
1 Définition
 nouveau-né dont le P < 10è percentile pour le terme
- hypotrophie sévère si P < 3è percentile
- RCIU si P et T < 10è percentile
- hétérogénéité :
 RCIU à terme et RCIU prématuré
 RCIU partiel portant sur le P, P+T et global : P+T+PC
2 Incidence
 par définition : 10 % des naissances
- nouveau-nés de P < 2500 g : 6-8% dans les pays occidentaux contre 24% dans les pays en
voie de développement (malnutrition).
3 Etiologies
3.1 les plus fréquentes
 35 % : syndrome vasculo-rénal,
- 10 % foetopathies infectieuses : CMV, rubéole, toxoplasmose, syphilis, parvovirus B19.
- 10 % chromosomiques et géniques,
- 5 % toxiques (alcool, tabac, héroïne)
- 5 % grossesses multiples
- 4 % maladie maternelle : diabète, néphropathie, cardiopathie,
- 1 % placentaires : artère ombilicale unique, insertion vélamenteuse du cordon.
Dans 30 % des cas, la cause n’est pas retrouvée.
3.2 Malnutrition maternelle
Si l’index pondéral <1,2 il y a un risque de donner naissance à des RCIU.
4 Conduite à tenir
4.1 Pendant la grossesse :
 affirmer le RCIU : il est évoqué sur la hauteur utérine et la prise de poids et confirmé par
l’échographie : mensurations < 10è percentile pour le terme (diamètre bipariétal, abdominal
transverse, longueur du fémur, estimation du poids foetal).
• apprécier la gravité : sur la date d’apparition du RCIU (< 26 SA, entre 26 et 34

SA ou > 34 SA), le ralentissement de la croissance du PC, l’insuffisance de liquide
amniotique, la vitalité foetale (rythme cardiaque foetal, mouvements actifs du foetus,
doppler des artères utérines, ombilicales et cérébrales, Manning).
• rechercher une cause par l’échographie morphologique à la recherche de

malformations présentent dans 15 à 18 % des RCIU. Recours éventuel à l’amniocentèse
pour caryotype, la cordocentèse pour diagnostic de foetopathie, pouvant alors
déboucher sur la proposition d’interruption médicale de grossesse.
• porter une éventuelle indication d’extraction foetale devant une malnutrition

sévère en sachant le risque de prématurité par décision médicale, les limites
114
d’intervention à respecter idéalement (> 31 SA et > 1000 g) et les possibilités
d’évaluation de la maturité pulmonaire (L/S).
4.2 A la naissance :
 affirmer le RCIU : sur le P, la T et le PC mais aussi le pli cutané et l’index pondéral (P =
100P/T3) inférieur au 10è percentile.
- évaluer la gravité de la souffrance foetale aiguë (SFA) surajoutée
- compléter l’enquête étiologique si nécessaire.
5 Physiopathologie
5.1 Syndrome vasculo-rénal
 il est dû à une micro-angiopathie thrombotique placentaire avec déséquilibre entre TxAS et
PG12 et endothéline et EDFR.
- il entraîne une baisse du transport tissulaire en O2 (TaO2)
- la baisse du TaO2 a deux conséquences sur le foetus :
 redistribution de la perfusion vers les organes nobles longtemps préservés (myocarde,
cerveau) au détriment des adipocytes, des muscles, du thymus, des surrénales du foie.
 perturbation de la relation « croissance-différenciation » avec une maturation et une
différenciation précoces après arrêt de la multiplication cellulaire.
5.2 Déficit hormonal :
 le taux de GH est normal chez les RCIU,
- il existe une baisse de l’IGF1 et de l’activité thymidine au cordon qui est une fonction
directe du poids,
- on retrouve également une baisse de l’IL-1 in utéro, lors de la 1ère année et même après
plusieurs années de recul au niveau de la production des macrophages.
6 Aspect clinique
Trois aspects sont rencontrés :
- le foetus « araignée » est l’aspect réalisé par un enfant à terme dont seul le P est très en deçà des
normes pour le terme alors que la T et le PC sont normaux. Le nouveau-né a des membres très
longs et grêles et un tronc étroit alors que la tête paraît relativement grosse avec un visage en
forme triangulaire. La peau est plissée du fait de l’absence de tissu adipeux sous-cutané et de
l’existence de muscles peu développés. La vigilance est présente et le tonus est en quadriflexion.
- les trois paramètres du morphogramme sont atteints (P, T et PC) donnant à l’enfant un aspect
plus harmonieux mais il existe une maigreur impressionnante et un aspect fripé des téguments. La
vigilance est parfaite et le tonus paraît souvent exagéré.
- l’hypotrophie porte sur les trois paramètres mais, de plus, il s’agit d’un prématuré avec son
aspect extérieur caractéristique.
7 Pathologies du RCIU
7.1 Hypothermie
 elle est toujours à prévenir par la chaîne du chaud,
- le RCIU a des stocks en glycogène et en acides gras (AG) très diminués.
115
7.2 Respiratoire
 il existe une plus faible incidence de la MMH chez l’enfant RCIU que chez l’enfant
eurtrophique pour un terme donné.
- ceci est dû à une avance de maturation de la lécithine synthétase.
7.3 Hémodynamique
 elle est fonction du terme.
7.4 Neurologique
 il existe une avance de maturation du SNC.
- la SFA est plus fréquente chez les RCIU entraînant une ischémie-anoxie qui peut retentir
sur le fonctionnement de plusieurs organes : cerveau, foie.
- c’est un facteur de gravité du RCIU.
7.5 Métabolique
 hypoglycémie : touche 15 à 20 % des RCIU ; elle est due à la pauvreté des stocks de
glycogène et d’AG, à une néoglucogénèse inefficace et une grande consommation par le
cerveau (60% de l’énergie) et éventuellement par une masse globulaire augmentée. Elle
nécessite la même attitude préventive décrite pour le prématuré.
- hypocalcémie : secondaire à l’hypoglycémie. Sa prévention est identique à celle du
prématuré.
- hypoprotidémie : due à un défaut de synthèse hépatique d’albumine. Elle entraîne des
oedèmes interstitiels.
7.6 Susceptibilité aux infections
La même prévention des infections s’impose de façon identique à celle développée chez le
prématuré, d’autant que plusieurs facteurs plaident en faveur de certains désordres immunitaires
:
 baisse profonde de l’immunité cellulaire probablement due à une hypotrophie thymique
 baisse de la production de certaines cytokines : IL-1.
D’autre part, le nouveau-né hypotrophe a un faible, voire une absence d’élévation de la CRP au
cours des infections.
7.7 Hépatologique
 ictère : il est dû à une immaturité hépatique si le nouveau-né est aussi prématuré, mais est
surtout dû à l’augmentation de la quantité d’hème induit par la polyglobulie.
• troubles de l’hémostase : ils sont présents dans 50 % des cas d’hypotrophie. Ils
sont transitoires et se caractérisent par un défaut de synthèse de plusieurs éléments
plus ou moins associés : fibrine, facteurs II, V, VII, X et plaquettes. Dans 10% des cas, il
existe une véritable CIVD. Leur traitement est symptomatique.
• cholestase prolongée : elle existe dans 10 % des cas. Elle se traduit par la
persistance des anomalies de l’hémostase associée à un ictère à bilirubine conjuguée
avec une cytolyse et une insuffisance hépato-cellulaire plus ou moins marquée.
Histologiquement, il s’agit d’une cholestase intense, diffuse avec nécrose centro-
lobulaire alors que les vaisseaux et les canalicules biliaires sont normaux. Elle peut être
prolongée jusqu’à 6 mois, mais régresse spontanément habituellement. Son existence
et son intensité sont corrélées à l’importance de la SFA surajoutée.
116
7.8 Hématologique
 polyglobulie : hématocrite veineux > 65 % : elle touche 15 à 20 % des hypotrophes et
s’associe à une érythroblastémie (> 2000/mm3). Elle est due à l’augmentation de la masse
sanguine secondaire à l’hypoxie in utéro. Elle entraîne une hypoglycémie et un syndrome
d’hyperviscosité sanguine associant un ou plusieurs signes suivant s: érythrocyanose
diffuse, hyperexcitabilité, tachypnée, oligo-anurie, intolérance digestive, cardiomégalie. Le
risque est l’ischémie multifocale due à l’hyperviscosité (convulsions, thrombose des
vaisseaux rénaux, ECUN, myocardiopathie, insuffisance hépatique). Le traitement repose
sur la soustraction d’un certain volume de sang (à calculer en fonction de l’hématocrite et
du P de l’enfant) et son remplacement par le même volume de plasma ou d’albumine afin de
ramener l’hématocrite à 50 %.
- neutropénie : elle s’associe à l’érythroblastémie et disparaît en moins d’une semaine.
- thrombopénie : elle touche 2/3 des hypotrophes. Elle est d’origine périphérique, due à la
destruction splénique et à une consommation dans les sludges.
7.9 Osseuse :
 le risque de rachitisme secondaire est identique à celui d’un nouveau-né eutrophique et
nécessite donc une prévention de 1500 u.i de vitamine D dès la naissance
- il n’existe pas de retard d’âge osseux en cas d’hypotrophie foetale.
7.10 Digestive et nutrition
 ECUN : le risque est d’autant plus grand que le nouveau-né est un hypotrophe prématuré
avec polyglobulie.
- besoins nutritionnels : ils sont très augmentés chez l’enfant hypotrophe. Plusieurs éléments
illustrent cette différence entre un prématuré eutrophique et un enfant hypotrophe (Senterre,
1987) :
1 - gain pondéral souhaité (1er mois de vie)
 à terme, eutrophique : 10g/kg/j
 prématuré : 15g/kg/j
 RCIU : 20g/kg/j
2 - besoins caloriques (en cal/kg/j)
Prématuré RCIU
Métabolisme de 60 70
base
Croissance 20 20
Rattrapage 0 50
Total 80 140
3 - Les besoins qualitatifs sont également augmentés.
8 Mortalité et morbidité
8.1 Pronostic vital
 mortalité périnatale du syndrome vasculo-rénal : 10 à 35 %
- mortalité néonatale dans le RCIU : 10 %
- critères pronostiques :
117
 intensité du RCIU
 prématurité surajoutée
 SFA surajoutée
 malformations associées.
8.2 Pronostic somatique
 100 % de rattrapage du P à 12 mois,
- 75 % de rattrapage de la T sur plusieurs années,
- 50 % de rattrapage du PC sur plusieurs années,
- valeur du PC à 6 mois comme élément prédictif du rattrapage ultérieur,
- suivi spécialisé prolongé pour le rattrapage de la taille.
8.3 Pronostic neurologique
 type et importance des séquelles chez les RCIU (Cuckier-Hemery, Port-Royal, 1987)
RCIU Prématuré < 32 SA

Psychomotrices 26 % 25 %
Visuelles 18 % 28 %
Auditives 4% 6%
Langage 37 % 40 %
Troubles du 30 % -
langage
 troubles du comportement très fréquents : troubles du sommeil, de l’alimentation,
anorexie, agitation psychomotrice, hyperactivité, absence de concentration, difficultés
d’apprentissage rendant l’intégration dans la famille et à l’école difficile.
- critères de bon pronostic neurologique (Hack, Cleveland, n= 249, NEJM, 1991)
 absence de SFA
 rattrapage du PC à 8 mois
9 Perspectives d’avenir
 prévention du syndrome vasculo-rénal par l’aspirine (Uzan, Tenon, n= 323, Lancet, 1991).
- lutte contre le tabac et la malnutrition,
- extension des vaccinations : ROR et CMV
- diagnostic précoce par vélocimétrie
- marqueurs de l’hypotrophie foetale
- relation « macrophage-RCIU »
- récepteurs tissulaires à IGF-1
- indications du traitement par GH.
118
Temperature Control following Birth
AIMS
 To minimise heat loss in the Delivery Suite and/or during resuscitation.
 To promote and facilitate the neutral thermal environment.
 Early recognition and the avoidance of Hypothermia
HOW IS HEAT LOST?

 Conduction
 Convection
 Radiation
 Evaporation
POTENTIAL RISKS OF HEAT LOSS IN INFANTS

Excessive heat loss can exacerbate:
 Depletion of Surfactant – particularly in preterm group
 Hypoxic and increased O2 need
 Hypoglycaemia
 Metabolic disorders
 Increased utilisation of calorific reserves
 Acidosis
 Increased neonatal morbidity
At Birth
Strategies to reduce heat loss during resuscitation:
 Warm environment (ideally 25°C)
 Draught free environment
 Warm dry towels for the midwife to dry the infant at birth
 Warm resuscitation surface with radiant heater switched on with spare towels to cover baby
 Warm transport incubator if transferring to the neonatal unit anticipated
Babies < 29 weeks or with estimated birth weight of < 1000g should be placed in a plastic bag up
to the neck and covering the head but not the face. This prevents heat loss through evaporation, a
major contribution to hypothermia. There is no need to dry these infants and they should be put
immediately into the plastic bag.
Supervision and regular visual observation of the infant by midwifery staff following birth is
important to ensure that the infant is adapting to its new environment.
The midwife should encourage maternal infant skin-to-skin contact from birth in all babies >29
weeks gestation or >1000grms who do not need immediate resuscitation. Maternal infant skin-to-
skin contact will enhance early breastfeeding, maternal infant attachment and help avoid heat loss
in the newborn.
119
Babies on ventilation should be transferred to the NNU to minimise the risks of hypothermia in the
warmed transport incubator. All others should be transferred in a cot or safely held by mother if
transported by chair or delivery bed.
Postnatal
Babies who are at risk of hypothermia will need particular attention paid to their temperature;
eg, all babies < 37 weeks completed gestation and all babies who are small for gestational age or
who have needed active resuscitation. Midwives should insure information regarding need for
increased vigilance for these babies is communicated verbally and reflected in good
documentation including a written plan of care. (Please see Intermediate Care Guidelines)
120
Phytomenadione (vit K) Guidelines for Babies on the Neonatal Unit
For all doses use phytomenadione – Konakion MM Paediatric ® injection
Babies < 36/40

No Yes
Single 2mg IM dose < 2.5kg

Yes No
Single 1mg IM dose

No < 1kg Yes
Single 0.4mg/kg IM dose Initial dose 0.4mg/kg IV dose
Review weekly the need for repeat doses
Fully enteral feed

(  150ml/kg/24hr)
No Yes
Receiving TPN with >2g/kg/24hr fat 0.4mg/kg orally, repeated

for previous 7 days weekly until 6 weeks of age
Yes No
No Vit K necessary, however 0.4mg/Kg IV, repeated weekly until on

full enteral feeds ( 150ml/kg/24hr)
review need weekly
121
Malformations viscérales graves du nouveau-né
Il s’agit d’un ensemble hétérogène de malformations graves qui ont comme
points communs d’être peu fréquentes, d’être dépistées in utero ou
immédiatement à la naissance, et de nécessiter une prise en charge rapide en
milieu chirurgical, et pour certaines un long suivi ultérieur.
1 Fentes labio-palatines
Elles résultent d’une anomalie de fusion des bourgeons de la face. La fréquence est de 1 pour 1
000 naissances.
Il y a plusieurs formes anatomiques : dans la forme totale (Fig. 1), la fente

intéresse la lèvre, le plancher nasal, le maxillaire supérieur (arcade dentaire
et palais) et le voile du palais. Il existe des formes partielles, des formes
bilatérales.
Une consultation spécialisée dans les 15 premiers jours de vie est

indispensable pour définir l’attitude thérapeutique. En règle générale, les
fentes labiales sont opérées avant 6 mois, et les fentes palatines avant 18
mois. Un long suivi est nécessaire pour éviter et traiter les séquelles
orthodontiques, orthophoniques et esthétiques.
2 Atrésie de l’oesophage
L’atrésie de l’oesophage réalise une interruption de la continuité

oesophagienne, le cul de sac inférieur étant le plus souvent fistulisé dans la
trachée (Fig. 2), mais il existe plusieurs formes anatomiques. Les
conséquences postnatales immédiates sont essentiellement respiratoires
(fausses routes salivaires et inondation bronchique par reflux gastro-oeso-
trachéal), l’impossibilité d’alimentation venant au second plan. La fréquence
est de 1 pour 4 000 naissances.
Fig. 2 : Atrésie de l’oesophage

Représentation schématique
Le diagnostic est rarement suspecté à l’échographie anténatale. C’est en règle

le passage d’une sonde oesophagienne en salle de travail qui permet de
l’affirmer, la sonde butant à une dizaine de centimètres. Cette manoeuvre est
systématique. Il faut toujours faire le test de la seringue, en auscultant la
région épigastrique tout en injectant rapidement 10 ml d’air dans la sonde : si
le bruit de l’air n’est pas perçu, la sonde n’est pas dans l’estomac.
122
Bien que cela ne doive plus se voir, le diagnostic peut être évoqué plus
tardivement, devant une hypersalivation, un encombrement, voire une
détresse respiratoire : là encore, c’est l’impossibilité du passage d’une sonde
qui peut l’affirmer.
L’enfant doit être transféré immédiatement par le SAMU dans un service de

chirurgie pédiatrique, pour une correction chirurgicale rapide. Le bilan
préopératoire doit rechercher des malformations associées (30% des cas) qui
conditionnent en grande partie le pronostic. En leur absence, et si le
diagnostic est précoce, le pronostic est généralement bon.
3 Hernie congénitale de coupole diaphragmatique

Encore appelée hernie de Bochdalek, la hernie de coupole diaphragmatique, localisée le plus
souvent gauche, permet le passage des viscères intra-abdominaux dans la cavité pleurale. La
fréquence est d’environ 1 pour 3 000 naissances. Les viscères herniés compriment les deux
poumons, ce qui entraîne une hypoplasie pulmonaire.
Le diagnostic est le plus souvent posé avant la naissance : l’échographie

obstétricale permet aussi de rechercher des malformations associées,
fréquentes, surtout cardiaques. Il faut faire un caryotype foetal. En l’absence
de dépistage anténatal, le diagnostic est évoqué après la naissance devant
une détresse respiratoire sévère immédiate ou d’installation très rapide. Une
simple radio de face du thorax confirme le diagnostic en montrant des images
hydro-aériques dans l’hémithorax .
Le traitement repose avant tout sur la réanimation en milieu spécialisé, l’idéal

étant de pouvoir planifier la naissance et transférer au préalable l’enfant in
utero dans la structure qui le prendra en charge, tout transfert postnatal étant
délétère. Ce n’est qu’une fois la situation respiratoire et hémodynamique
stabilisée qu’une chirurgie diaphragmatique réparatrice peut être entreprise.
Le pronostic de cette malformation reste sévère.
4 L’omphalocèle et le laparoschisis
Omphalocèle et laparoschisis sont des défects congénitaux de la paroi abdominale antérieure
entraînant une éviscération.
Dans l’omphalocèle, le défect est large, médian, et les viscères sont

recouverts et protégés par une fine membrane amniotique translucide. Le
cordon ombilical s’implante sur cette membrane, au sommet de la masse
éviscérée (Fig. 4). Les malformations associées sont très fréquentes, en
particulier des anomalies du caryotype. La fréquence est de 1 pour 2 000
foetus.
123
Le diagnostic est le plus souvent anténatal : il importe de rechercher
attentivement les malformations associées et de réaliser un caryotype. Une
interruption médicale de grossesse est proposée en cas d’anomalies associées
graves. En l’absence de telles anomalies, le pronostic est bon, la grossesse est
menée à son terme normal, avec une probabilité de survie de 90%.
Dans le laparoschisis (Fig. 5), le défect est étroit, latéralisé à droite de

l’implantation du cordon qui est normale. Les viscères sont directement au
contact du liquide amniotique. Il peut y avoir des lésions intestinales liées à la
macération amniotique ou à des conflits mécaniques au niveau de l’orifice
pariétal. Les malformations associées sont exceptionnelles. La fréquence est
de 1 pour 10 000 foetus.
Le diagnostic est là aussi le plus souvent anténatal. Une surveillance

échographique très rapprochée est indispensable pour dépister une souffrance
intestinale qui peut faire avancer le terme de la grossesse. Le pronostic est
bon, le taux de survie est de 90%.
Dans les deux cas, le diagnostic anténatal autorise un accouchement par

voie basse programmé dans un centre spécialisé, ce qui permet une chirurgie
réparatrice immédiate dans de bonnes conditions.
5 Occlusions néonatales
L’occlusion néonatale est définie par tout arrêt ou absence du transit intestinal pendant le premier
mois de vie, en raison d’un obstacle situé en aval du pylore. Il s’agit d’un syndrome aux aspects
variés et aux causes malformatives multiples. La fréquence est de 1 pour 1 500 naissances, toutes
causes confondues.
5.1 Signes révélateurs
 En anténatal : l’échographie obstétricale découvre des dilatations digestives et souvent un
hydramnios.
- Après la naissance : le syndrome occlusif au complet associe des vomissements verts,
bilieux, d’une grande valeur sémiologique, un météorisme abdominal, et des anomalies de
l’évacuation du méconium.
Tout nouveau-né dont le tableau clinique évoque une occlusion doit être
rapidement transféré en milieu spécialisé, tout retard pouvant avoir des
conséquences redoutables. Le diagnostic de siège et de nature de l’obstacle
repose essentiellement sur un examen clinique complet et sur la radiographie
d’abdomen sans préparation (ASP), éventuellement sur un test de la sonde
(cf. plus bas), une opacification digestive basse, une échographie.
124
5.2 Principales étiologies
• Atrésie et sténose duodénale : remarquables par la grande

fréquence des malformations associées, surtout la trisomie 21. Le diagnostic
est le plus souvent anténatal. En post natal, c’est un tableau d’occlusion très
haute, fait de vomissements verts très précoces, sans météorisme. L’ASP en
position verticale objective 2 niveaux hydroaériques, l’un gastrique, l’autre
duodénal : c’est l’image pathognomonique en double bulle (Fig. 6).
• Malrotation intestinale ou mésentère commun : cette anomalie des

accolements péritonéaux et de la disposition du tube digestif peut être
responsable soit d’un obstacle duodénal par une bride péritonéale anormale
comprimant le deuxième duodénum, soit d’accidents aigus gravissimes, à
type de volvulus complet du grêle, nécessitant une intervention d’extrême
urgence.
• Atrésie du grêle et du colon : interruption de la continuité intestinale,

d’origine ischémique anténatale, avec nécrose aseptique, résorption de la
zone intéressée, et formation de deux culs de sac cicatriciels. Le syndrome
occlusif est typique, l’ASP montre plusieurs niveaux liquides étagés (Fig. 7).
Le pronostic dépend essentiellement de la longueur du grêle restant.
• Iléus méconial : il s’observe à la naissance, chez des enfants atteints

de mucoviscidose. C’est une obstruction de l’iléon terminal par du méconium
pathologique, très visqueux.
• Maladie de Hirschsprung : elle est liée à une anomalie de

l’innervation intrinsèque de la partie terminale de l’intestin, le plus souvent
limitée au recto-sigmoïde, mais remontant parfois plus haut. Le segment
atteint est dépourvu de cellules nerveuses ganglionnaires, il est apéristaltique,
spasmé, et se comporte comme un obstacle fonctionnel. Le tableau est le plus
souvent celui d’une occlusion néonatale, mais il existe des formes de
révélation tardive chez l’enfant plus grand.
Le diagnostic repose sur une clinique évocatrice (météorisme très important,
retard à l’élimination du méconium, vomissements bilieux. Le toucher rectal
et/ou le passage d’une sonde rectale - test de la sonde - déclenchent souvent
une émission de selles liquides et de gaz), sur l’ASP et le lavement baryté, sur
l’absence de réflexe recto-anal inhibiteur en manométrie ano-rectale, et sur
l’examen histologique d’une biopsie rectale.
Le traitement chirurgical consiste à réséquer toute la zone aganglionnaire,
parfois après une phase de dérivation par colostomie.
125
5.3 En conclusion
Tout vomissement bilieux des premiers jours de vie doit être, a priori, considéré comme révélateur
d’un problème chirurgical, et doit faire considérer très rapidement le transfert de l’enfant vers un
service de chirurgie pédiatrique.
6 Malformations anorectales
Elles sont définies par l’absence d’un anus normal en place normale. Il faut
préférer le terme de malformations ano-rectales à celui plus vague
d’imperforation anale, qui englobe le même cadre. La fréquence est de 1 pour
5 000 naissances.
Il y a de nombreuses formes anatomiques en fonction du sexe, de la hauteur
du cul de sac rectal par rapport au plancher pelvien, de l’existence ou non
d’une fistule avec la peau ou les voies uro-génitales. Les malformations
associées sont fréquentes, en particulier vertébrales ou uro-génitales.
C’est l’examen systématique du périnée à la naissance qui permet le
diagnostic (Fig. 8).
L’existence chez le garçon d’une méconiurie traduit une fistule avec les voies
urinaires. Une radiographie d’abdomen sans préparation de profil, tête en bas,
permet de déterminer la hauteur du cul de sac rectal.
Dans tous les cas, l’enfant doit être transféré rapidement en milieu chirurgical
pédiatrique dès la découverte de la malformation. Les formes les plus simples
peuvent être opérées radicalement à la naissance, les autres nécessitent une
colostomie provisoire, l’intervention radicale étant réalisée avant l’âge de trois
mois.
Le pronostic dépend grandement de la forme anatomique. La constipation est
fréquente dans toutes les formes, le risque d’incontinence est important dans
les formes hautes.
7 Exstrophie vésicale
Il s’agit d’une malformation rare, environ 1 pour 20 000 naissances, plus

fréquente chez le garçon. Elle se définit comme l’absence de la paroi
antérieure de la vessie et de la paroi abdominale antérieure sous ombilicale.
La paroi vésicale postérieure est exposée à l’air sous la forme d’une plaque
rougeâtre, bombante avec la poussée abdominale. Cette plaque se poursuit
en haut et latéralement avec la peau. Vers le bas, l’urèthre est également
largement ouvert. Le système sphinctérien et les organes génitaux sont très
anormaux. Le diagnostic est évident à l’inspection (Fig. 9).
126
Une prise en charge immédiate à la naissance en chirurgie pédiatrique est
indispensable. La correction chirurgicale est très complexe et nécessite
plusieurs temps opératoires sur plusieurs années. Les risques majeurs de
cette malformation sont l’incontinence urinaire dans les deux sexes et les
séquelles au niveau de la verge chez le garçon.
127
la CPAP NASALE
Indications
Traitement non-invasif des détresses respiratoires de nouveau-né :
 RESTRICTIVES : perte de CRF (typiquement MMH, TTN, œdème pulmonaire)
OBSTRUCTIVES : évite le trapping (inhalations, bronchiholite, BPD,…)
Paralysie diaphragmatique
Syndrôme brady-apnéique du prématuré ne répondant pas aux xanthines
Laryngo-trachéo-bronchomalacies
Weaning de la ventilation assistée
Application pratique
L’application de la CPAP doit se faire dès que des signes de détresse respiratoire sont
détectés.
ceci est spécialement vrai chez le tout petit, une application précoce est la meilleure garantie
de succès. L’instauration d’une pression positive en salle de naissance permet dans bien des
cas d’éviter l’initiation de la ventilation, qui apparaît de plus en plus comme un trigger de la
bronchodysplasie pulmonaire. Le développement de modèles de CPAP dits « de transport »
facilite grandement ce type de prise en charge.
Le succès dans l’application de la CPAP dépend de l’ATTENTION que l’on porte AU
DETAIL :
Position de l’enfant : antitrendelenbourg, +/- un petit rouleau sous les épaules.
Matériel de fixation adéquat : bonnet et prongs adaptés à l’enfant
Pas de traction exagérée
Air humidifié et réchauffé à environ 36°C. circuit bien monté, sans fuites.
Pression de travail initiale : 5cmH2O
FiO2 : pour obtenir des saturations autour de 90%. Variations idéalement
de 2 –5% (pas d’à-coup brusque de FiO2). sonde gastrique : évite la distension abdominale par l’air dégluti.
Surveillance étroite de l’enfant : la CPAP est une aide à la ventilation spontanée de l’enfant,
mais mal appliquée elle peut facilement devenir une entrave à celle-ci…Revérifier, revérifier,
revérifier.
Complications principales
Nez rouge : du simple érythème à la nécrose avec perte de substance.

Obstruction nasale par des sécrétions
Pneumothorax : complication variable suivant les études (2-10%), mais classique.
Distension gastrique ou « CPAP Belly » : Importance de la sonde gastrique.
128
Indications à la ventilation endotrachéale
Seront discutées avec le superviseur, en tenant compte avant tout de l’observation clinique
de l’enfant, mais également de l’interprétation judicieuse des différents paramètres
paracliniques à notre disposition (pH, RX, etc).
A titre indicatif, les critères suivants, observés après vérification de l’absence de problème
technique, feront considérer l’intubation :
Tirage marqué et/ou apnées fréquents sous CPAP
Fi02 > 0,6 pour obtenir de bonnes saturations
(> 0,4 si <30W, > 0,30 si <26W)
PaCO2 > 65 mmHg
Acidose métabolique ne répondant pas au traitement
Ces critères doivent être systématiquement adaptés en fonction de l’histoire de l’enfant.

Sevrage
Prérequis à l’initiation du sevrage :

FiO2 0.21
FR < 60/’
Pas de tirage
Syndrome brady-apnéique mineur (< 3apnées par shift)
Modalités pratiques : sevrage en pression, plutôt qu’en pauses. On descend la pression point
par point, jusqu’à 2 cmH2O, en s’assurant que les conditions pré requises sont toujours
remplies. Ensuite, arrêt de CPAP et observation de l’enfant qui doit continuer à remplir les
conditions mentionnées (une polypnée jusque 70 peut être tolérée).
129
Administration du surfactant « IN-OUT »
 Indications :
 SDR évoluant vers la MMH dans une prématurité tardive
 ISRDS ≥ 3 (maladie modérée ou sévère)
 Systématique lorsque intubation < 26 semaines
 Type de surfactant
 Surfactant porcin CUROSURF 100MG-200MG/KG
 Technique
 Prémédication à l’intubation :
10’ avant, injecter atropine et fentanyl (voir tableau « bolus »)
3’ avant injecter dormicum (voir tableau « bolus »)
 Maintien de la ventilation par masque avec valve PEEP sur 5
 Intuber avec tube Vygon approprié en taille et avec lumière latérale
 Ventilation sur tube ET
 Injecter le surfactant par le conduit latéral rapidement 20 sec bolus
 Adapter la pression sur le tube ET à 30-40 cm H2O pendant 4 à 8 minutes totu en réduisant la
PEEP à 2
 Adapter () FiO2 et P pour maintenir une bonne SaO2 et de bonnes ampliations thoraciques
Suivi de l ‘évolution :
 Clinique rapprochée jusqu’au retour aux paramètres précédant l’administration
/5 à 10’ ensuite : déventilation agressive avec extubation
 Remise de l’enfant en CPAP nasale avec une PEEP à 4 « le temps qu’il faut »
 Gazométrie 1h post surfactant, selon clinique
 RX à 4h post surfactant, selon clinique
130
Situation du « grand » prématuré ( < 30 semaines )
il faudra être particulièrement vigilant à la thermorégulation et à l’adaptation respiratoire ;
veiller à l’installation du recrutement alvéolaire.
la VPPMB se fera volontiers avec une valve PEEP de 5 cm H2O ;
La CPAP nasale peut devoir être installée rapidement.
Un mauvais état respiratoire peut demander une IET ( intubation endotrachéale ) pour
administrer du surfactant ( souvent quand AG < 27 semaines ).
 Une perfusion glucosée doit être mise en place endéans la 1° heure de vie ( veine
périphérique ou ombilicale ).
Administration du surfactant :utiliser un tube endotrachéal avec lumière doublée latéralement
 Indications :
 ISRDS ≥ 3 (maladie modérée ou sévère)
 Systématique lorsque intubation < 26 semaines
 Type de surfactant
 Surfactant porcin CUROSURF 100MG-20MG/KG
POUR LES ENFANTS <1500G
 Technique
 Circuit fermé, tube ET avec lumière latérale ou pièce en Y (Trach Care)
 Maintien de la ventilation par tube
 Sonde à 0.5 cm en aval de l’extrémité du tube endotrachéal
 20 sec bolus
 Adapter () FiO2 et P pour maintenir une bonne SaO2 et de bonnes ampliations thoraciques
Suivi de l ‘évolution :
 Clinique rapprochée jusqu’au retour aux paramètres précédant l’administration
/5 à 10’ ensuite : déventilation agressive
 Gazométrie 1h post surfactant, selon clinique
 RX 2 à 4h post surfactant, selon clinique
131
L’enfant né de mère ayant eu une anesthésie générale
La justification d’hospitalisation repose sur de données médico-légales :

 A partir de situations où l’enfant s’est retrouvé en situation difficile : troubles de
l’adaptation à la vie extra-utérine ( métabolique, respiratoire et de thermorégulation ),
surtout en cas de difficultés fœtale préalables.
 Les données de la littérature sont toutefois très limitées
En pratique, la surveillance se limite à un monitorage cardio-respiratoire. L’enfant est alimenté à

la demande, dès que possible avec le lait de sa mère. Il n’y a pas de raison médicale de retarder
l’introduction de celui-ci dès que la mère a été en mesure d’en recueillir.
La surveillance pourra être raccourcie si :

 L’adaptation a été excellente, et l’enfant est sain
 La mère est bien réveillée
 Le père est présent pour l’enfant
 Le travail en unité de post-partum permet une surveillance correcte de l’enfant.
132
Situation d’une infection périnatale suspectée ou confirmée
 éléments pendant grossesse pathologie obstétricale, séjour en milieu hospitalier, portage
microbien, antibiothérapie.
 Streptococcus agalactiae : 15 % portage maternel et ± 50 % infection précoce par GBS
 Escherichia coli K1 : 4 – 7 % portage maternel ; ? infection précoce ?
 Ureaplasma urealyticum : 40 – 80 % portage maternel ; ? relation avec « BPD »
 Gardenerella vaginalis : 1 – 3 % portage maternel ? augmentation de prematurité(?)
 Chlamydiae trachomatis : 2 – 10 % portage maternel ? infection néonatale ?
Dans la situation de rupture prolongée de la poche des eaux (pPROM )
Les signes d’une infection chez la mère :
-
Fièvre maternelle (attention aussi à un syndrome grippal ou un pic fébrile), tachycardie
fœtale ),
- ainsi que les facteurs favorisants tels qu’un rupture prolongée de la poche des eaux ( > 18
heures ), un travail prolongé ( > 24 heures ).
 Chez la mère :
 le cas particulier d’une mère HIV + ou ayant un herpès génital sont décrits en détails plus bas .
 Eviter d’utiliser l’amoxyclav (émergence de résistance microbienne).
 Documenter bactériologiquement le type bactérien dans la flore vaginale.
 Essayer de re-coloniser cette flore par le lactobacille (utilisation de probiotiques).
 chez le bébé :
 les prélèvements à faire, et apprécier l’état respiratoire et circulatoire du bébé.
prélèvements : frottis cutanés, liquide gastrique ( cytologie et culture ), analyse du placenta,
biologie sanguine : CRP, complet formule, antigènes bactériens, hémoculture ( surtout en milieu
anaérobie );
- appréciation de l’état respiratoire, de manière clinique ( FR, grunting, tirages ) et
gazométrique ;
- de l’état circulatoire de manière clinique ( pouls, FC, temps de recoloration ) ; mesure de
la SaO2 et de la tension artérielle.
133
Infection périnatale ou postnatale
PROM > 24 hours
Risk Factors
< 36 weeks gestation

Maternal GBS carriage (past or present)
Previous baby with GBS
Maternal signs of infection: fever 38oC (2 or more occasions)
 CRP
YES NO
Baby Well Baby Well
NO YES NO YES
Baby FBC IMC: Observation of temp, resps and

feeding for 24 hours.
Admitbecomes
to NNU CRP
Do FBCilland FILM, blood Blood Culture Discharge home or stop
culture +/- LP and Treat IMC after this.
Antibiotics for 48 hours
IMC for 24 hours (temp,
resp, feeding)
Review at 48 hours
No culture result
Blood culture negative discuss with registrar/
consultant
Stop antibiotics and
134 discharge home the next
Dans toutes les situations, il faut compléter la mise-au-point par des prélèvements dont
l’hémoculture et la culture des urines, et selon la clinique, une imagerie orientée.
 La notion de cohorting : elle est primordiale. C’est en sorte créer une membrane isolante
autour d’un ( isolement ) ou plusieurs ( cohorting ) enfants porteurs d’un micro-organisme
pathogène.
 Les cas d’un bébé né de mère HIV + est repris en détails dans la rubrique « annexes »
 Bébé inflammatoire ( CRP > 40 mg/L ) ou AB-prophylaxie si maman GBS + / inconnu ET
AB prophylaxie incomplète

Ampicilline ou Penicilline IV pendant 4 jours ( suivant l’évolution clinique et biologique,
puis relais po par amoxycilline  7 jours au total ) + Amukin 2 doses.
 Sepsis / pneumonie précoces ( < 72hres ) chez NN :
Ampicilline ou Cefuroxine ou Penicilline G iv pendant 10 jours + Amikacine (Amukin®) 3
doses
 Sepsis nosocomiale / pneumonie chez NN avec KT > 72H
Penstapho 25 mg/kg/6h pendant 10 j ( shifter vers vancomycine si mauvaise réponse ) +
Amikacine (Amukin®) 3 doses
Hémocultures négatives après 48 heures : stop AB
Un sepsis prouvé ( = hémoculture + ) : traitement en IV selon antibiogramme durant 7 jours.
Forte suspicion clinique de sepsis malgré hémocultures négative : stop 48H après que
la CRP est redevenue < 10 mg/L
 Méningite
Penicilline ou ampicilline ou Cefuroxine + Cefotaxime (Claforan®) + Zovirax pendant min
15 jours
Et aussi Amikacine (Amukin®) si < 72 H)
 Entérocolite nécrotisante (NEC)
Amikacine (Amukin®) + Cefuroxine 30 mg/kg/8h + Metronidazole 5 mg / kg /8h
(Flagyl®)** pendant 10-14 jrs
Seulement 5 jours si image de pre-NEC
135
Screening infectieux
Screening limité : Sang complet + CRP + hémoculture
Screening complet : Screening limité + RX thorax
Positif si ≥ 2 paramètres positifs :
 Neutropénie cf. table

 Neutrophilie cf. table
 Leucopénie GB < 5000/mm3
 Shift à gauche polynucléaires immatures > 0.2
neutrophiles
 Thrombopénie plaquettes < 100.000/mm3
 CRP > 10 mg/L durant les premiers 48H
Valeurs normales pour neutrophiles (/mm3)

Temps 0H 6H 12 H 18 H 24 H
Limite inférieure 1800 5400 8000 8000 7200
Limite supérieure 7000 13000 14400 13000 12500
Valeurs normales pour ponction lombaire

GB 5-8(-25) lymphocytes et monocytes / µl
GR < 600-800 / µl
Glucose 80% (à terme), 75% (préterme) de la glycémie
Protéines < 1000 mg/L (à terme), < 1800 mg/L (préterme)
136
Antibiothérapies
AntiBiothérapie empirique chez la mère :
Phase Anténatale
• membranes rompues : Erythromycin + (Ampicillin); éviter amoxyclav !
• membranes intactes: rien
Phase Intrapartale
• RPPE ou PROM avec travail: Ampicillin ou macrolide (?)
• prophylaxie du GBS ou Streptococcus agalactiae prophylaxis: Penicillin G, voire Dalacin
Remarques :les macrolides ne passent pas les membranes  pas de protection fœtale
Antibiothérapie chez le bébé

 Sepsis congénital / pneumonie chez NN - AB-prophylaxie
 Pentrexyl® + Amikacine (Amukin®)
 AB-prophylaxie chez maman GBS + / inconnu ET AB prophylaxie incomplète
 Pentrexyl®
 Sepsis nosocomiale / pneumonie chez NN avec KT > 72H
 Teicoplanine* (Targocid ®) + Amikacine (Amukin®) ou
 Vancomycine* (Vancocin®) + Amikacine (Amukin®)
- Hémocultures négatives après 72 heures et CRP - : stop AB à j 4
- Si sepsis confirmé (HC pos) : traitement en IV selon antibiogramme durant 7 jours.
 Forte suspicion clinique de sepsis malgré hémocultures nég : stop à j 4 après que la CRP est
redevenue < 10 mg/L
 Méningite
 Pentrexyl® + Cefotaxime (Claforan®) pendant 15 jours
(+ Amikacine (Amukin®) si < 72 H)
 Entérocolite nécrotisante (NEC)

 Amikacine (Amukin®) + Cefuroxine ( Zinacef®) + Metronidazole (Flagyl®)** pendant
10 jrs
 Seulement 5 jours si image de pre-NEC
137
données pharmocinétiques :
par ordre alphabétique
Acyclovir (Zovirax®)
 20 mg/kg/dose IV sur 1 heure tous les 8 H

Amikacine (Amukin®)
 Age gestationnel <28 sem. 20.0 mg/kg toutes les 42 H

 Age gestationnel 28-31 sem. 20.0 mg/kg toutes les 36 H
 Age gestationnel >37 sem. 15.5 mg/kg toutes les 24 H
L’intervalle est augmenté de 6 H si

o asphyxie (Apgar <5 après 1’),
o créatinine ≥ 10 mg/l
o hypoxie ou instabilité hémodynamique
o administration d’indométhacine ou ibuprofen
Dosage juste avant et 1H après le début de la 3ième dose
Pic 30-40 mg/l et vallée <3 mg/l
Si adaptation de dose, nouveau dosage juste avant et 1H après la 2ième dose adaptée
Ne jamais administrer > 7 jours !
Ampicilline Pentrexyl® ou Amoxycilline (Clamoxyl®)

 50 mg/kg/dose IV
 Méningite : dose x 2
 Age corrigé <29 sem. J 0 – J +28 toutes les 12 H
 Age corrigé <29 sem. > J+28 toutes les 8 H
 Age corrigé 30-36 sem. J0 – J +14 toutes les 12 H
 Age corrigé 30-36 sem. > J+14 toutes les 8 H
 Age corrigé 37-44 sem. J0 – J+7 toutes les 12 H
 Age corrigé ≥ 45 sem. toutes les 6 H
Cefotaxime (Claforan®)
 50 mg/kg/dose IV sur 30 minutes
138
Ceftazidim (Glazidim®)
 30 mg/kg/dose IV sur 30 minutes
Metronidazole (Flagyl®)
 Charge : 15 mg/kg IV / po Entretien : 7.5 mg/kg/dose
Teicoplanine (Targocid®)
 Charge : 20 mg/kg IV Entretien : 10 mg/kg 1x/jr IV
Vancomycine (Vancocin®)
 Age gestationnel <29 sem. 15 mg/kg 1x/jr IV
 Age gestationnel 29-35 sem. 15 mg/kg 2x/jr IV (creat >8 mg/l seulement1x/jr)
 Age gestationnel >35 sem. 15 mg/kg 3x/jr IV (creat >8 mg/l seulement 1x/jr)
 Dosage juste avant et 65 minutes après le début de l’administration : viser une vallée de (5-)10-
15 mg/l; vallée à faire après 24 heures ou 24H après chaque changement de dose.
 Si infection à Clostridium : 10 mg/kg per os 4x/jour pendant 10 jours
(2ième choix après Flagyl)
139
La prise en charge du nourrisson plus vulnérable à la septicémie
KJ Barrington; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
La septicémie néonatale continue de causer une forte proportion de mortalité périnatale et de

morbidité à long terme au sein de la population de nourrissons à terme et de prématurés. Le
streptocoque de groupe B (SGB ou Streptococcus agalactiae) est le principal organisme unique
responsable de la septicémie néonatale à apparition précoce [1]. La maladie à SGB invasive à
apparition précoce a une incidence d’environ deux cas sur 1 000 nourrissons nés vivants en l’absence
de prophylaxie antibiotique intrapartum (PAI) [2][3], le taux de fatalité se situant entre 2 % et 13 %
selon les études récentes [4]-[6]. Par conséquent, les stratégies de prévention sont favorisées, et la
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada les appuie depuis peu [7]. Il est démontré que
l’administration de pénicilline par voie intraveineuse aux mères colonisées par le SGB au moins quatre
heures avant l’accouchement est hautement efficace pour prévenir la transmission périnatale et
l’infection invasive à apparition précoce chez le nouveau-né [8]. La recommandation consiste à faire
passer un test de dépistage à toutes les mères entre 35 et 37 semaines de grossesse au moyen de
cultures rectovaginales, et de traiter les femmes dont les cultures sont positives au SGB lorsqu’elles se
présentent en travail. Cette stratégie exige que l’on traite jusqu’à 22 % de toutes les femmes qui
accouchent à terme au moyen d’une PAI, afin de prévenir la maladie chez 0,2 % des nourrissons et
une mortalité de 0,01 % des nourrissons [9]. Au Royaume-Uni, on a calculé qu’il faudrait procéder à
24 000 cultures antepartum et traiter 7 000 femmes en travail aux antibiotiques pour prévenir un
décès néonatal [10]. Par conséquent, d’autres autorités ont opté pour des recommandations
différentes, contestant la PAI systématique comme utilisation pertinente des ressources [10][11] et
l’exercice d’une telle pression sur le développement de la résistance bactérienne. Au Canada, on ne
connaît pas l’incidence actuelle de maladie à SGB néonatale invasive parce qu’il n’existe aucun
système de déclaration centralisé ou obligatoire.
Objectif du document de principes

Le présent document de principes vise à mettre au point des lignes de pratique probantes qui
répondront à la question suivante : Comment surveiller, évaluer et traiter un nourrisson compte tenu
des signes cliniques de septicémie, des résultats des cultures de SGB de la mère (positifs, négatifs ou
inconnus), du statut du traitement de la mère (complet, incomplet ou absence de PAI) et de la
présence ou de l’absence de facteurs de risque de septicémie néonatale chez la mère?
Méthodologie d’élaboration du document

Les auteurs ont effectué une recherche dans MEDLINE et la bibliothèque Cochrane, mise à jour pour
la dernière fois en janvier 2006. Les termes de recherche dans MEDLINE étaient Streptococcus
agalactiae et newborn (nouveau-né). Ils ont appliqué la hiérarchie des données probantes du Centre
for Evidence-Based Medicine (Royaume-Uni) et, dans le présent document de principes, la qualité des
preuves du traitement, du pronostic et du diagnostic (<www.cebm.net>, onglet EBM Tools, ou
<http://www.cebm.net/index.aspx?o=1023>).
140
Définitions
Évaluation diagnostique limitée
L’évaluation diagnostique limitée consiste à procéder à une formule sanguine et à observer les signes
vitaux toutes les quatre heures pendant 24 heures. Il est possible de soigner et d’observer le
nouveau-né dans la chambre postpartum de la mère. Si la formule sanguine révèle une numération
leucocytaire totale inférieure à 5,0 x 109/L, le risque de septicémie est considérablement plus élevé.
Une évaluation diagnostique complète et le début du traitement sont généralement indiqués.
Évaluation diagnostique complète
L’évaluation diagnostique complète se compose d’une formule sanguine, d’une hémoculture et d’une
ponction lombaire (PL). Il faut obtenir une radiographie pulmonaire en présence de difficultés
respiratoires. Il est possible de reporter la PL chez les enfants instables et de l’effectuer plus tard pour
déterminer la présence d’hypoglycorrachie ou de pléocytose. On peut aussi envisager de reporter la PL
chez les nourrissons dont le seul signe de septicémie est une détresse respiratoire, pourvu qu’il soit
possible d’assurer un suivi étroit.
Le nourrisson malade
Les signes initiaux de septicémie peuvent être discrets et peuvent inclure une température instable,
une tachycardie, une mauvaise perfusion périphérique et une détresse respiratoire. Puisque la maladie
invasive évolue très rapidement, chaque nourrisson présentant des signes cliniques évocateurs de
l’infection devrait être traité immédiatement après une évaluation diagnostique complète exécutée
rapidement, car le délai entre la présentation et le traitement accroît le risque d’issue négative [12]
(qualité des preuves 2b). Il n’y a pas de distinction évidente entre les signes cliniques de septicémie à
SGB et ceux causés par tout autre organisme envahissant.
Même si la PAI associée à une pénicilline réduit considérablement la fréquence de maladies à SGB
invasives à apparition précoce, elle ne réduit pas la fréquence de septicémies imputables à d’autres
organismes [1][13] (qualité des preuves 2b). Il convient de souligner que le SGB invasif demeure
possible chez les nourrissons dont la mère a obtenu une culture de dépistage négative entre 35 et 37
semaines de grossesse. Puisque la PAI est devenue généralisée et qu’elle est efficace, la majorité des
quelques nourrissons qui sont tout de même atteints d’un SGB invasif sont ceux dont les cultures
maternelles étaient négatives [14], mais qui ont été colonisés entre le dépistage et l’accouchement
(qualité des preuves 2b). De plus, la maladie à SGB invasive peut survenir, quoi que très rarement,
chez les femmes qui ont reçu une PAI adéquate [15] (qualité des preuves 4). Ainsi, ni les antécédents
de dépistage de la mère, ni l’exposition intrapartum à des antibiotiques ne doivent modifier la prise en
charge du nourrisson présentant des signes cliniques de septicémie (catégorie de recommandation B).
Par conséquent, en attendant les résultats des cultures, une thérapie prospective devrait permettre de
traiter les bactéries les plus courantes : le SGB, les autres streptocoques, l’Escherichia coli, d’autres
organismes Gram négatif et le Listeria monocytogenes.
Un nourrisson qui présente des signes de septicémie n’a pas besoin de subir des tests de
confirmation, sauf des cultures, avant le début du traitement, parce qu’aucun autre test ne possède
une valeur prédictive négative assez élevée pour permettre d’éviter le traitement (qualité des preuves
2a). Notamment, une numération leucocytaire ou différentielle normale ne doit pas prévenir le
traitement d’un tel nourrisson, car le ratio de probabilité négative de formule sanguine normale est
d’environ 0,7 [16] (catégorie de recommandation B).
141
Le traitement empirique
Il n’existe pas d’étude prospective de qualité pour indiquer le choix optimal de traitement pour le
nouveau-né atteint d’une septicémie présumée [17], mais en général, l’ampicilline et la gentamicine
conviennent, en raison des susceptibilités habituelles des organismes prédominants responsables
d’une septicémie à apparition précoce (qualité des preuves 4). Les nourrissons dont l’évaluation du
liquide céphalorachidien (LCR) est positive ou qui ont des signes cliniques de méningite et dont la PL a
été reportée devraient recevoir un traitement antibiotique qui pénètre dans le LCR et qui est actif
contre les organismes probables (tableau 1). Si les antécédents de la mère laissent supposer la
présence d’un organisme peu susceptible de réagir à ces antibiotiques, il faut rajuster le traitement
empirique en conséquence. Les hémocultures au moyen des systèmes automatisés modernes sont
presque toujours positives au bout de 48 heures [18]. Toutefois, si les résultats de laboratoire et
l’évolution clinique ne sont pas indicateurs d’une infection bactérienne, on peut mettre un terme au
traitement au bout de 48 heures. La majorité des séries d’antibiotiques sont donc administrées à des
nourrissons qui, après exploration, ne sont pas atteints de septicémie. On devrait envisager des
stratégies pour réduire la durée de l’antibiothérapie chez ces nourrissons. Par exemple, puisque la
gentamicine est généralement administrée une fois par jour chez le nouveau-né à terme, et
l’ampicilline toutes les 12 heures, la première ordonnance pourrait consister à administrer quatre
doses d’ampicilline aux 12 heures et deux doses de gentamicine aux 24 heures, suivie d’une
réévaluation après la vérification des résultats des cultures au bout de 48 heures, puis d’une nouvelle
ordonnance si les cultures sont positives (ou si les signes de septicémie se poursuivent).
Tableau 1
Le traitement empirique des nourrissons dont l’évaluation du liquide céphalorachidien
(LCR) est positive
Antimicrobiens initiaux
Résultats de l’évaluation du LCR Organismes les plus courants suggérés en cas de méningite
à apparition précoce
Streptocoques de groupe B, plus

rarement : espèces de Ampicilline ou pénicilline et
Cocci Gram positif
Staphylococcus ou gentamicine
d’entérocoques
Tiges Gram positif Listeria monocytogenes Ampicilline et gentamicine
Escherichia coli, plus rarement :

Tiges Gram négatif Klebsiella, Pseudomonas et Cefotaxime et gentamicine
Citrobacter
Cocci Gram négatif Rares Céfotaxime
Pléocytose ou autres résultats fortement

évocateurs de méningite, mais coloration de L’un ou l’autre des organisms
Ampicilline et gentamicine
Gram négative, ou nourrisson trop instable précédents
pour effectuer une PL
PL ponction lombaire. Source : Société canadienne de pédiatrie, 2007
142
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère
positive au SGB qui a reçu une PAI plus de quatre heures avant
l’accouchement
La PAI associée à une pénicilline administrée au moins quatre heures avant l’accouchement est très
efficace pour enrayer la transmission du SGB [19], et ainsi prévenir la majorité des maladies à SGB
néonatales invasives (qualité des preuves 1b) [20]. Par conséquent, si une femme positive au SGB
reçoit des antibiotiques intrapartum au moins quatre heures avant l’accouchement et si le nourrisson
semble en santé et a plus de 35 semaines d’âge gestationnel, le nouveau-né n’a pas besoin de
traitement pour prévenir un SGB à apparition précoce (catégorie de recommandation A).
Si le bébé est toujours bien à 24 heures de vie et qu’il est admissible au congé, un congé précoce
peut être envisagé, pourvu que les parents connaissent les ressources d’accès aux soins de santé
dans la collectivité et puissent transporter immédiatement le bébé dans un établissement de santé dès
l’apparition de signes cliniques de septicémie.
On ne possède pas assez d’information au sujet de l’efficacité des autres antibiotiques (utilisés lorsque
la mère peut souffrir d’anaphylaxie à la pénicilline). Il faut traiter ces nourrissons comme si la mère
avait reçu une PAI incomplète (voir la rubrique suivante), en attendant qu’on possède plus de
données sur le sujet.

positive au SGB qui a reçu une pai moins de quatre heures avant
l’accouchement ou qui n’en a pas reçu du tout
Le risque de maladie à SGB invasive à apparition précoce chez un nourrisson dont la mère est positive
au SGB et ne reçoit pas de PAI est d’environ 1 % [21]. Seul le quart de ces bébés sont
asymptomatiques à la naissance. Dans ce cas, le risque de maladie grave ne justifie probablement pas
l’administration systématique d’un traitement empirique, et une observation attentive suivie d’un
traitement au premier signe clinique d’infection semble raisonnable. Quatre-vingt-quinze pour cent des
nourrissons atteints d’une infection à SGB à apparition précoce présentent des signes cliniques dans
les 24 heures [22] (une instabilité de la température, une tachycardie, une mauvaise perfusion
périphérique, une détresse respiratoire ou une formule sanguine anormale). Quatre pour cent des
nourrissons infectés présentent des symptômes entre 24 heures et 48 heures de vie, et seulement 1
% après 48 heures de vie. Ainsi, en prolongeant l’hospitalisation de 24 heures à 48 heures, il faudrait
observer plus de 2 000 nourrissons pour déceler chaque cas d’infection invasive. Si une évaluation
attentive du nourrisson à 24 heures de vie confirme que celui-ci demeure en bonne santé, le congé
peut donc convenir, pourvu qu’on renseigne les parents et qu’on assure un suivi pertinent des
patients.
La formule sanguine est parfois favorisée pour déterminer le risque de SGB ou d’autres organismes,
chez les nourrissons qui y sont très vulnérables mais qui semblent en santé. Cependant, la valeur
prédictive positive de formule sanguine anormale est faible chez le nouveau-né. Par conséquent, la
marche à suivre n’est pas établie lorsque le nourrisson est cliniquement en santé mais que sa formule
sanguine est anormale. Malheureusement, la plupart des études portant sur l’utilité de la formule
sanguine ne se limitent pas aux nourrissons qui semblent en santé. Leur utilité dans la situation qui
nous préoccupe est donc quelque peu conjoncturelle. Une étude [23] axée seulement sur les
nourrissons qui semblaient en santé révélait une valeur prédictive positive de la formule sanguine «
anormale » de 1,5 % (numération leucocytaire totale égale ou inférieure à 5,0 x109/L, ou égale ou
supérieure à 30 x109/L, numération absolue des granulocytes inférieure à 1,5 x109/L ou ratio entre les
granulocytes matures et immatures supérieur à 0,2) pour repérer l’apparition d’une « septicémie
143
clinique » chez 1 665 nourrissons à terme et en santé qui étaient vulnérables. Il convient de souligner
que l’hémoculture n’était positive chez aucun de ces nourrissons (qualité des preuves 2b).
Plusieurs systèmes de cotation ont été mis au point pour analyser les résultats des formules sanguines
[24], et tous consistent à analyser la numération de neutrophiles immatures, mais on remarque une
énorme variabilité entre les observateurs pour ce qui est de repérer les neutrophiles immatures ou
neutrophiles immatures « non segmentés » [25]. Même le meilleur système de cotation n’atteint un
ratio de probabilité que de quatre à huit [24] (qualité des preuves 2a). L’observation d’une « déviation
à gauche » ou d’une numération leucocytaire totale élevée n’est pas assez prédictive pour modifier la
prise en charge. Le résultat de la formule sanguine qui a la valeur prédictive positive la plus élevée est
une numération leucocytaire totale faible inférieure à 5,0 x 109/L. Dans ce cas, le ratio de probabilité
se situe entre 10 et 20 [16] et entraîne une probabilité de septicémie post-test d’environ 10 % à 20 %
(qualité des preuves 2b). Ainsi, le traitement est probablement justifié même chez un nourrisson qui
semble en santé, après un bilan diagnostique complet. Cependant, seulement de 22 % à 44 % des
nourrissons atteints de septicémie présenteront une numération leucocytaire totale aussi faible [16].

négative au SGB qui présentait des facteurs de risque à
l’accouchement
Avant la recommandation de dépistage par culture universelle, la PAI était recommandée pour les
mères présentant au moins l’un des cinq facteurs de risque suivants : membranes rompues plus de 18
heures avant l’accouchement, pyrexie de plus de 38 °C, travail à moins de 36 semaines de grossesse,
bactériurie au SGB en tout temps pendant la grossesse ou enfant précédent atteint d’une maladie à
SGB invasive. On observait ces facteurs de risque chez 22 % des mères, et seulement 50 % des
nourrissons finissaient par souffrir de maladie à SGB invasive [26][27] (qualité des preuves 2b).
Même si la maladie à SGB invasive peut se déclarer chez un nourrisson dont la mère avait obtenu des
résultats négatifs aux cultures de dépistage prélevées entre 35 et 37 semaines de grossesse, le risque
est très faible, même si les membranes de la mère se sont rompues longtemps avant l’accouchement
ou si elle a souffert de pyrexie intrapartum [28] (qualité des preuves 2b). Il est proposé de procéder à
une évaluation diagnostique limitée au sein de cette population de nouveau-nés (catégorie de
recommandation B).
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère dont

le statut de SGB est inconnu et qui ne présente pas de facteurs
de risque
Une mère qui n’a pas subi de culture de SGB anténatale ou dont les résultats ne sont pas disponibles
et son nouveau-né devraient être traités selon les facteurs de risque énumérés à la rubrique
précédente. En l’absence de ces facteurs de risque et si le bébé demeure en santé, aucune
intervention précise n’est nécessaire (catégorie de recommandation B).
Le nourrisson qui semble en santé et qui est né d’une mère dont

le statut de SGB est inconnu et qui présente des facteurs de
risque
Les cinq facteurs de risque susmentionnés s’observent dans environ 20 % des accouchements à
terme, et chez environ 50 % des nourrissons atteints d’une maladie à SGB invasive [26][27]. Ce risque
quadruple chez le nourrisson dont la mère a un statut de SGB inconnu, ce qui a donné lieu à la
144
recommandation de lui administrer une PAI [7]. Dans une telle situation, le nourrisson devrait recevoir
le même traitement que si la mère était positive au SGB (c’est-à-dire l’administration de la PAI plus de
quatre heures avant l’accouchement et soins néonatals habituels; si la PAI est administrée moins de
quatre heures avant l’accouchement ou n’est pas administrée, évaluation diagnostique limitée et
observation pendant au moins 24 heures) (catégorie de recommandation B).
Le nourrisson peu prématuré

Souvent, la mère qui accouche à moins de 37 semaines de grossesse n’a pas encore reçu les résultats
du dépistage anténatal du SGB. Le nourrisson possède un « facteur de risque » (la prématurité) de
maladie à SGB invasive et, s’il semble en bonne santé, il devrait subir une évaluation diagnostique
limitée. Les nourrissons de cet âge gestationnel ne devraient pas obtenir leur congé avant 48 heures
de vie, au plus tôt (figure
1).
145
La chorioamnionite
La chorioamnionite est difficile à diagnostiquer parce que la prévalence de pyrexie est élevée pendant
le travail [29], surtout si la mère a subi une analgésie péridurale [30]. Les autres signes de
chorioamnionite sont plus rares, et la corrélation est faible entre les signes cliniques de
chorioamnionite et l’histologie [29]. Ainsi, la chorioamnionite est souvent classée comme « possible »
lorsque le principal signe est la fièvre, et comme « caractérisée » en présence de la triade classique
de fièvre, de déviation à gauche de la numération leucocytaire et de sensibilité de la partie inférieure
de l’utérus.
Le risque de septicémie (qui peut être attribuable à divers organismes, y compris le SGB, l’E coli et
d’autres organismes Gram négatif) est d’environ 8 % chez le nourrisson dont la mère était atteinte
d’une chorioamnionite caractérisée, et d’environ 3 % à 4 % si on envisage à la fois une
chorioamnionite « possible » et « caractérisée » [31][32] (qualité des preuves 2b). Chez toutes les
mères fiévreuses, l’incidence oscille entre 2 % et 6 % selon la gravité de la fièvre [31] (qualité des
preuves 2b). Les nourrissons qui ne présentent aucuns signes à la naissance sont peu susceptibles de
faire une septicémie, le rapport de cotes de septicémie chez les nourrissons en santé à la naissance
étant de 0,26 (95 % IC 0,11 à 0,63) [31]. Dans cette étude, l’incidence d’infection invasive chez un
nourrisson qui semble en santé à la naissance et dont la mère faisait de la fièvre ou avait une
chorioamnionite était inférieure à 2 %, ce qui est confirmé par d’autres données [33] (qualité des
preuves 2b). Il semble donc raisonnable de procéder à une formule sanguine, d’observer étroitement
le nourrisson et de ne procéder à une évaluation diagnostique complète et au traitement antibiotique
que si la formule sanguine est fortement évocatrice d’une infection (numération leucocytaire totale
faible) ou que des signes cliniques se manifestent. Une réanimation complexe à la naissance doit être
envisagée comme un signe d’infection possible chez ces nourrissons [32][33].
Pour obtenir une version pleine dimension téléchargeable de ce graphique, cliquez ici.
Recommandations
 Un nourrisson qui présente des signes cliniques évocateurs d’une septicémie devrait
immédiatement subir une évaluation diagnostique complète, suivie d’une antibiothérapie empirique
administrée sans délai (catégorie de recommandation B).
 Si une femme a une culture de SGB positive et reçoit une PAI accompagnée d’une pénicilline
plus de quatre heures avant l’accouchement, il n’est pas nécessaire de procéder à une évaluation ou à
l’observation de maladie à SGB invasive chez le nourrisson qui semble en santé (catégorie de
recommandation A).
 Si une femme a une culture de SGB positive et reçoit une PAI moins de quatre heures avant
l’accouchement (ou ne reçoit pas d’antibiotiques ou reçoit un traitement sans pénicilline), une
évaluation diagnostique limitée est nécessaire, et le nourrisson ne doit pas obtenir son congé avant 24
heures de vie. Au moment du congé, il faut évaluer le nourrisson et informer les parents des signes de
septicémie chez le nouveau-né. Pour accorder le congé entre 24 heures et 48 heures, il faut que les
parents soient en mesure de transporter immédiatement le bébé dans un établissement de santé dès
l’apparition de signes cliniques de septicémie (catégorie de recommandation B).
 Si la formule sanguine révèle une numération leucocytaire totale inférieure à 5,0 x 109/L,
l’évaluation diagnostique complète et le traitement antibiotique empirique doivent être envisagés
(catégorie de recommandation B).
146
 Si une femme dont la culture de SGB est négative et qui présente des facteurs de risque
accouche d’un bébé qui demeure en santé, le nourrisson n’a pas besoin de subir d’évaluation de SGB
 Si une femme dont le statut de SGB est inconnu et qui présente des facteurs de risque à la
naissance reçoit une PAI plus de quatre heures avant l’accouchement, le nourrisson n’a besoin
d’aucune intervention précise (catégorie de recommandation B).
 Si une femme dont le statut de SGB est inconnu et qui présente des facteurs de risque à la
naissance reçoit une PAI moins de quatre heures avant l’accouchement, il faut procéder à une
évaluation diagnostique limitée et ne pas accorder le congé au nourrisson à moins de 24 heures de vie
 Le nourrisson qui semble en santé, est né à moins de 36 semaines d’âge gestationnel et dont
le statut de SGB de la mère est inconnu devrait subir une évaluation diagnostique limitée et ne pas
obtenir un congé précoce.
 Le nourrisson qui semble en santé et est né d’une mère atteinte d’une chorioamnionite
présumée doit subir une évaluation diagnostique limitée de septicémie (catégorie de recommandation
B).
147
En cas d’hépatite maternelle
Pour toute suspicion d’infection maternelle transmissible: n’oubliez pas d’envoyer le

placenta en anatomopathologie
 Si maman HBsAg positive :
Prélever sérologie chez le BB dans les 12 heures post naissance

Antigène HBs, Anti HBs, anti HBc
Hépatite C
HIV 1 (+O) +2
Immunoglobulines spécifiques hep B 0.5 ml (50 UI) IM dans les 12 heures

Vaccin hepatite B (Engerix B Jr) IM dans les 12 heures dans une autre extrémité que les
immunoglobulines
 Si maman hépatite A IgM positive :
Prélever sérologie chez le BB :

Hépatite A IgM
Hépatite A Ig totales
 Si maman hépatite C positive :
Prélever sérologie chez le BB

Antigène HBs, Anti HBs, anti HBc
Hépatite C
HIV 1 (+O) +2
Une PCR HCV est faite chez le BB après l’age de 2 mois.

Vaccin hepatite B (Engerix B Jr) IM à proposer
148
Perinatal Guideline for the Management of Pregnancy
in Hepatitis C (HCV) Infected Mothers
ANTENATAL SCREENING FOR HEPATITIS C
This is not currently routine practice, although recent data suggests an antenatal sero-prevalence in
London of 0.7-1%, and in up to 1/3 of women who were HCV seropositive an identifiable risk
factor for this infection was not found.
At the moment only women known to be Hepatitis C infected before pregnancy or diagnosed
during pregnancy because of perceived risk / request of testing will follow this protocol.
MOTHER TO CHILD TRANSMISSION RATES
HCV seropositive, not viraemic rare event
HCV seropositive, viraemic 5.8% (95% CI 2-7%)
HCV seropositive, HIV positive 13.1%
RISK OF TRANSMISSION OF HEPATITIS C FROM MOTHER TO INFANT

There is controversial data as to the importance of certain risk factors for transmission of HVC
from mother to foetus. Most data is observational, with relatively small numbers making
multivariate analysis difficult. The measurement of HCV plasma viral load is still at an earlier
stage of development than HIV viral load with inter-laboratory variation etc.
Maternal Plasma Viral Load (VL)
Transmission from non-viraemic mothers appears to be rare, although there does not appear to be a
viraemic threshold below which transmission does not occur. There are very few studies with
serial determination of HCV VL during pregnancy or at the time of delivery. HCV VL is likely to
be higher in women with concurrent HIV infection.
Concomitant Maternal HIV Infection
This increases 2-3 times the risk of transmission of HCV. These women are more likely to have
detectable HCV viraemia, but also are more likely to have a decreased/altered immune response to
HCV.
Liver Disease and Transaminase Levels
Presence or absence of chronic liver disease or elevated transaminase levels per se has not been
shown to alter the risk of transmission.
149
Primary Infection with HCV in Pregnancy
Very few cases have been reported in pregnancy, with transmission occurring in some and not
others.
Genotype of HCV
It has not so far been demonstrated that genotype is related to transmission. However, there may
be selective transmission of viruses which evade maternal immune responses.
Mode of Delivery
Data from the European Paediatric HCV Network (n = 1474) did not demonstrate any increased
risk of vertical transmission with vaginal delivery in non-HIV infected mothers, but did find
reduced transmission with caesarean section in HIV/HCV co-infected mothers. Data from the UK
study (n = 441) did demonstrate a protective effect of elective caesarean section for HCV and
HIV/HCV mothers. A further prospective European study with HCV VL measurements is under
way. Increased transmission with prolonged rupture of the membranes has been demonstrated in
some studies but not others.
Breast Feeding
In neither of the above studies was there increased vertical transmission with breast feeding in
women with HCV alone, but there was in women with HIV/HCV.
Timing of Transmission of HIV
It is not yet established whether this is mostly perinatal (as with HIV/HVB) or if there is a
significant prenatal infection rate. Early studies demonstrating positive cord blood HCV PCRs
may have been contaminated with maternal blood. More prospective perinatal data is required to
elucidate this.
PLAN FOR MANAGEMENT OF HCV IN PREGNANCY
Antenatal Monitoring of Maternal Disease
Depending on whether the mother is newly diagnosed or has been diagnosed previously, more or
less data may be available about her HCV disease state (eg LFTs, liver biopsy, HCV PCR,
genotype, previous treatment, etc). NB women/men who have been recently treated with
Ribavirin are advised not to conceive for at least 6 months after completion of therapy because of
the potential teratogenic risk of this drug.
Women newly diagnosed in pregnancy would not usually undergo liver biopsy until after the end
of pregnancy/breast feeding (or even subsequent pregnancies).
All women diagnosed at QCCH are referred to Dr Ashley Brown, Hepatologist for follow up at the
Hammersmith Hospital.
150
Monitoring of HCV during Pregnancy
LFTs may be done at least each trimester with routine blood samples in pregnancy. In Hepatitis C
positive women testing is usually done at booking, around 30 weeks gestation and again at 36
weeks gestation.
HCV quantitative PCR should be done at least once before delivery and, in women who are not
viraemic on the first test, this should be confirmed on a second sample nearer to delivery. (More
frequent longitudinal HCV PCR testing during pregnancy and at delivery may be considered
subsequently under a research protocol).
HCV genotyping does not need to be undertaken during pregnancy.
HIV/HVB status should be requested from all HCV positive women.
Information Leaflet for Pregnant Women

An information leaflet has been developed for women attending the clinic .
Birth Plans
At the moment these are probably not required for most women as no specific interventions are
undertaken, but could be considered in certain more complicated circumstances.
When a mother is diagnosed as HCV positive, this information is written into the “baby notes”. In
addition the Neonatal Lead consultant is informed by letter. A copy of this letter is also attached to
the “baby notes”.
Pre-labour Caesarean Section

This is not currently recommended.
 1 Neonatal and afterward Screening
This should be done on all infants (including those born to HCV PCR negative mothers).
HCV diagnostic PCRs and LFTs birth, 3 months, 12-18 months
= PCR et function hépatique
Loss of maternal HCV antibodies 12-18 months
= évanescence des AC maternels IgG
Advice About Feeding

 2 Currently only should dissuade HIV/HVC co-infected mothers from breast feeding
 3 Hep B Vaccination for Infants
This is encouraged for the infants, especially if there is a history of IVDU within the family. 4
dose regime - at birth, 1 month, 2 months, 12 months. Confirm seroconversion with test for loss of
HCV antibodies at 12 - 18 months. All other vaccinations should be given by the normal schedule.
Disease Progression in HCV Infected Children
This is still an area of uncertainty. Whether infants with vertically acquired infection progress
more rapidly/slowly than those with later acquired infection is not yet ascertained. It has been
suggested that disease progress may be slower in children because of a less active immune
151
response to the HCV. What proportion of infants is infected and clear the virus is also uncertain.
Early studies may have over estimated these cases due to difficulties with early HCV PCR
techniques.
152
Syphilis maternelle
Treponemal tests currently in use in our laboratory are firstly T pallidum particle agglutination
(TPPA) tests and afluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) may be done for
confirmation. Infants with positive FTA-ABS and TPPA test results can remain reactive for some
years, even after successful therapy. Treponemal tests are also not 100% specific for syphilis;
positive reactions variably occur in patients with other spirochetal diseases, e.g. yaws, pinta,
leptospirosis & Lyme disease.
Summary of Diagnostic Investigations:
Infants at Risk
An infant is at particularly high risk if born to a mother with positive non-treponemal and/or
treponemal test results if one or more of the following are also present:
 The infant is symptomatic
Maternal syphilis in pregnancy was untreated or inadequately treated
(or treatment not documented)
 Maternal syphilis during pregnancy was treated with a non-penicillin regimen (such as
erythromycin)
 Maternal syphilis during pregnancy was treated with an appropriate penicillin regimen, but
without the expected decrease in non-treponemal antibody titre after therapy (or no
serologic follow-up took place after therapy).
 Maternal syphilis was treated <1 month before delivery
Summary of Test Interpretation in Mothers and Babies

Non-treponemal tests Treponemal tests Interpretation*
Mother Infant Mother Infant
- - - - No syphilis, or incubating syphilis in the mother and
infant, or Prozone effect
+ + - - No syphilis / false + ve mother with passive transfer to

infant
+ + or - + + Maternal syphilis with possible infant infection or

mother treated for syphilis during pregnancy; or mother
with latent syphilis and possible infant infection**
+ + + + Recent or previous syphilis in the mother; possible

infection in the infant
- - + + Mother successfully treated for syphilis before or early

in pregnancy; or mother with false positive serology,
eg yaws, pinta, lyme
153
*This table is a guide and not the definitive interpretation of serological tests for syphilis in
mothers and their newborn infants. Maternal history is the most important aspect of the
interpretation of test results. Factors, which should be included, include the timing of maternal
infection, the nature and timing of maternal treatment, quantitative maternal and infant titres, and
serial determination of nontreponemal test titres in both mother and infant.
**Mothers with latent syphilis may have non-reactive non-treponemal tests.
Screening in Infants with Seropositive Mothers

Infants should have serological testing if:
 The infant is symptomatic
Maternal syphilis in pregnancy was untreated or inadequately treated
(or treatment not documented)
 Maternal syphilis during pregnancy was treated with a non-penicillin regimen (such as
erythromycin)
 Maternal syphilis during pregnancy was treated with an appropriate penicillin regimen, but
without the expected decrease in VDRL titre after therapy or last TPPA titre <1/16.
 Maternal syphilis was treated <1 month before delivery
If in doubt, screen
Requesting Serology
On the request form, please write “treponemal serology” and give a detailed history including
maternal serology in pregnancy and the timing and nature of treatment. Details of maternal history
can be obtained from the mother and notes and should be discussed with Moira Marks, Sexual
Health Co-ordinator and Drug Liaison Midwife (Extn. 35179), in particular the nature, timing and
compliance to treatment.
Serum should be sent from infant (not cord blood) after birth. The infant’s blood should be
compared with a fresh paired maternal sample. This requires a 1.5 ml clotted blood sample from
the infant.
The serology that the lab undertakes is screening IgG/IgM combined, with a VDRL and TPPA.
Other tests:
If congenital infection is suspected: FBC, LFTs, X-ray long-bones and CSF (indications below)
should be considered
Consider examination by dark field microscopy / fluorescent antibody test of the placenta or
umbilical cord as it can be useful.
Indications for CSF
154
Congenital neurosyphilis may result in increased CSF white count & protein, and positive syphilis
serology of the CSF. The lab initially screens the CSF with the same assays as blood (IgG/IgM,
VDRL and TPPA). A CSF needs to be evaluated if:
 If the infant is symptomatic
 If there is high clinical suspicion of congenital syphilis based on untreated / inadequately
treated maternal syphilis
 If there is positive dark field microscopy / fluorescent antibody test
CSF should be sent for microscopy (including dark-field), cell count, protein, glucose and
treponemal serology, and consider request for PCR. Requires 0.5 ml CSF. All positive serology
samples are sent to the national reference lab. The initial serological test is VDRL (although a
negative VDRL does NOT exclude neurosyphilis) FTA can also be done and has increased
sensitivity.
Treatment of Neonates (< 4 weeks of age)

with Proven/Possible Congenital Syphilis
** If more than one day of therapy is missed, the entire course should be restarted.
Summary of which infants should be treated ?

 Symptomatic infants (clinical / laboratory / X-ray evidence of disease) should be treated as
soon as possible after investigations taken
 In asymptomatic infants where VDRL / serology is positive – a full treatment course should be
started, and await the more specific IgM result (discuss with in the microbiology lab, syphilis
bench at C&W Ext. 5240)
 In asymptomatic infants with negative VDRL, the baby is probably not congenitally infected. It
is difficult to be 100% certain and full treatment may be warranted on clinical grounds. Serology
should be repeated at 2-3 months.
 If it is thought that the baby is probably not infected, for example if appropriate maternal
antibiotics were given either: 1. within a month of delivery; or 2. if appropriate maternal treatment
has occurred but non-treponemal titres have not been demonstrated to decline 4 fold, the infant
should have a single IM dose of penicillin and have paired serology (mother and infant) sent and
evaluated. Follow up serology at 2-3 months of age and thereafter as dictated by results.
155
Infants where effective maternal treatment in early pregnancy has been documented, do not need
antibiotic treatment but require syphilis serology at birth as well as clinical and serological follow
up until passively transferred maternal antibodies have declined.
Follow up of the infant

Treated infants should be seen at 1, 3, 6 and 12 months repeating non-treponemal (VDRL) titres
until non-reactive. Patients with increasing titres or with persistent stable titre, including those
with low titres at 6–12 months of age should be evaluated and considered for re-treatment.
If abnormal CSF or clinical neurosyphilis, consider repeat CSF at 6 monthly intervals until normal
with negative VDRL. If VDRL still reactive at 6/12, retreat.
156
INFECTION HIV ET GROSSESSE :
MAMAN
 Suivi attentif de la charge virale chez la maman
 Suivi du traitement de la maman à discuter avec l’infectiologue traitant
 Césarienne élective programmée
SAUF si mère traitée, suivie, et avec une charge virale indétectable, contrôlée à la 36ème semaine de grossesse
 Si pas de césarienne :
- Rupture de la poche des eaux la plus tardive possible (max. 4h avant l’accouchement)
- Eviter les mesures invasives (électrodes au scalp, épisiotomie, …)
- Lavage vaginal à la Chlorhexidine
- Lavage du bébé à la Chlorhexidine
 AZT (Rétrovir) à la maman pendant le travail ou en cas de césarienne :
1. Si la maman a été traitée pendant la grossesse (protocole ACTG 076, ou multithérapie) :

- AZT IV 2 mg/kg IV1h en début de travail (ou dès la préparation à la césarienne), à poursuivre à 1
mg/kg/h jusqu’à la fin de l’accouchement
2. Découverte après 36 semaines de gestation, ou RPPE avant l’instauration d’un traitement

antirétroviral à la maman :
- Quadrithérapie à la maman (AZT + Lamivudine + 1 PI + Nevirapine)
- Césarienne d’office
- + AZT intrapartal et au bébé (cfr ci-dessous)
3. Si la charge virale de la maman est élevée (pas de traitement ou traitement insuffisant) :

- Césarienne
- Névirapine (Viramune) 200 mg per os 1x, pendant le travail ou la préparation à la césarienne
- + AZT intrapartal et trithérapie au bébé (cfr ci-dessous)
4. Si la maman n’a pas été traitée :

- Traitement intrapartal et de l’enfant à discuter quand même  doit être débuté dans les 24 premières
heures de vie pour être efficace.
NOUVEAU-NE DE MERE HIV +

 Bilan « de base » à la naissance
 Sang complet – Typage lymphocytaire (CD2-CD4-CD8)  EDTA
 IgA-G-M  Coagulé
 Sérologies CMV – Toxo – HBV – HCV – Syphilis  Coagulé
 Urée, Créat. – TGO, TGP, GT, Bili. – Amylase, Lipase – CPK – Glycémie – CRP Coagulé
 HIV : Sérologie  Coagulé
Antigénémie  Coagulé 1 ml
PCR (DNA – RNA)  EDTA 2-5 ml
• 1 tube de sérum de la mère
Envois HIV  Labo. centre de référence SIDA - CHU Sart Tilman (ou Burtomboy UCL)
Dans les 48 h max.. A garder à T° ambiante.
 2 tubes coagulés + 1 tube EDTA pour le labo.
1 tube coagulé + 2-5 ml EDTA + 1 tube sérum mère pour le labo. SIDA
 Bactériologie périphérique + selles + urines

 Si enfant symptomatique : Rx thorax
Echo. abdo.
Echo. cardio.
 Si signes neurologiques : EEG
157
Discuter CT-scan SNC
PL avec cellularité + glyco. – protéino. + bactério.
• culture virale + PCR HIV + Antigénémie HIV
 Bilan « minimal » à la naissance
 Sang complet  EDTA microméthode
 PCR (DNA – RNA)  EDTA 1 ml
 Sérologies CMV – Toxo – HBV – HCV – Syphilis  Coagulé ou sérologies matern. récentes
 Traitement par AZT (Rétrovir) :

- AZT 2 mg/kg/6h (= 4x/j) per os, pendant 6 semaines
- Sirop Rétrovir 10 mg/ml  = 0.2 ml/kg/6 h
- Suivre : sang complet – TGO-P - GT – CPK 1x/15 jours
Si neutro. < 1000/mm3 ou Hb < 9 gr : diminuer la dose de ½
Si neutro. < 500/mm3 ou Hb < 7.5 gr : interrompre le traitement
Pour les prématurés :

< 30 semaines AG :
1.5 mg/kg /12h IV ou 2 mg/kg/12h per os (= 2x/j) pendant 2 semaines,
puis /8h (= 3x/j) pendant 2 semaines.
 30 semaines AG :
1.5 mg/kg /12h IV ou 2 mg/kg/12h per os (= 2x/j) pendant 2 semaines,
puis /8h (= 3x/j) pendant 4 semaines.
 36 semaines AG :
1.5 mg/kg/6h IV ou ou 2 mg/kg/6h per os (= 4x/j) pendant 6 semaines.
Si la charge virale de la maman est élevée (pas de traitement ou traitement insuffisant) APRES ACCORD
SUPERVISEUR:
Trithérapie 1 semaine :
AZT 4 mg/kg/12h (= 2x/j) per os
• Lamivudine (Epivir solution 10 mg/ml) 2 mg/kg/12h (= 2x/j) pendant 1 semaine
• Nevirapine (Viramune sirop 50 mg/5 ml) 1 dose de 2 mg/kg per os entre la 48ème et la
72ème heure de vie,
puis AZT seul 2 mg/kg x 4/j per os, pendant 5 semaines
 Suivi de l’enfant (infection ou non)
Bilan sanguin « minimal » à 1 mois et 6 mois (+ éventuellement à 3 mois) :

 Sang complet – Typage lymphocytaire – IgA-G-M – TGO-P
 Sérologie Toxo.
 Sérologie HIV + Antigénémie HIV + PCR HIV
Poids – Taille
Protéinurie
Rx thorax
1x/3 mois jusqu’à 24 mois, puis 2x/an
Si infecté : poursuivre le suivi
• FO – Echo. cardio – Examen neurologique !
158
Traitement en cas de séroconversion CMV pendant la grossesse
 Suspicion transmission CMV fœtale : diagnostic à faire :
Envoyer placenta en patho !

Urine fraiche pour CMV envoyer au labo 2 x avant J+14 (mais pas avant 24H de vie)
Sang : Sérologie CMV IgG et IgM, PCR CMV
 Si BB CMV positif :
 Prise de sang : sang complet, tests hépatiques, CMV IgM et IgG, CMV PCR
 Imagerie centrale : écho TF (vasculopathie striatale, petits kystes periventriculairs)
CT scan (calcifications)
IRM (problèmes de migration : qui faire après qqs mois)
Si 1 des 3 examens démontre une atteinte centrale, cela suffit
pour discuter de l’indication de traitement. Les autres examens peuvent être programmés plus
tard
 Fond d’œil (FO)
 Audio : potentiels évoqués (BERA)
 Ponction lombaire (cellules, protéines et PCR) : uniquement si clinique et/ou hémato
anormale et imagerie, FO, et audio négatifs. Facultatif chez les autres.
 Quand traiter :
Si le BB présente 1 ou plusieurs des caractéristiques qui suivent :

 Signes d’infection généralisée
 small for gestational age
 pétéchies
 Signes d’atteinte du système nerveux central
 Clinque : microcéphalie, convulsions
 Biochimique : Anomalies dans LCR
 Imagerie positive
Calcifications, pseudokystes subépendymaires, atrophie corticale, ventriculomégalie,
hyperechogénicité de la fente caudothalamique, leucomalacie kystique, hypoplasie du vermis
avec grande cisterna magna, adhésions intraventriculaires, hyperintensité de signal de la
substance blanche (IRM).
Un pseudokyste subépendymair solitair ou une vasculopathie striatale isolée ne sont PAS
considérés comme une manifestation centrale.
 Anomalies neurosensorielles
Diminution d’audition, choriorétinite.
Nouveau-nés avec BERA anormal à plusieurs reprises (limite > 100 dB) ne devront pas
recevoir de traitement vu qu’ils auront de toute façon plus tard besoin d’implants cochléaires.
 Traitement
159
Schéma :
 débuter dans les premiers 28 jours de vie
 Ganciclovir (Cymevène®) 6 mg/kg 2x/jr IV pendant 6 semaines
Monitoring :
 Contrôle SC, bilirubine, tests hépatiques, créatinine, acide urique :
2x /semaine pendant les 3 premières semaines du traitement,
Ensuite 1x/semaine (ou plus fréquent dépendant des résultats)
 Si neutrophiles < 500/mm3 : STOP traitement jusque neutrophiles > 750/mm3

Si récidive de neutropénie : après stop redébuter à ½ dose
 Suivi des patients traités
CMV urine : pendant la dernière semaine du traitement

Ponction lombaire : facultative
 Suivi de tous les patients CMV
Audio : en accord avec ORL

Fond d’œil : 1x/an
160
Traitement en cas de séroconversion toxoplasmose en grossesse
Chez la maman :
1.Mise-au- point
sérologie IgM, IgA et IgG
PCR sur le liquide amniotique 4 semaines après la séroconversion
analyse du placenta : histologie, inoculation à la souris.
2. Traitement :
 Spiramycine 1g/8h en dehors des repas (azithromycine : en essai )
Si infection foetale prouvée (liq amniotique pos) : associer
Pyrimethamine 100 mg/jr en 2x pendant 2 jours suivi de 50 mg 1x/jr + Sulfadiazine 75
mg/kg en 2x pendant 2 jours suivi de 100 mg/kg/jr en 2x (max 4g/jr)
Ledervorin 5 à 20 mg/jr (avec pyrimethamine)
Chez l’enfant :
1. Mise-au-point :
examen clinique
sérologie IgG et IgM sur sang de cordon
fond d’œil
écho transfontanellaire (eventuellement CT scan cérébral si enfant symptomatique)
analyse du LCR : protidorachie, cytose, PCR
hémogramme et TGO, TGP
analyse du placenta : histologie, inoculation à la souris, PCR
2. Traitement :
Quand ? - si infection fœtale prouvée
 si mise-au-point positive
Comment ?
 jusqu’à 6 mois : cycles continus 3 semaines pyrimethamine et sulfadiazine et acide
folinique (= ledervorin) ; 1 semaine spyramycine
 de 6 à 12 mois : pyrimethamine et acide folinique
si choriorétinite dexamethasone 0.2 mg/kg/24h pendant 6 semaines.
Combien ?
 pyrimethamine 2 mg/kg/jr x 2 jrs suivi de1mg/kg/jr
sulfadiazine 50 mg/kg/12h
acide folinique 5 -10 mg 3 x/semaine
spyramycine 100 mg/kg/24h
Surveillance :
Sérologie toxo IgG et IgM 1x/ 3 mois pendant 1 an
Hémogramme 1x/semaine pendant traitement par pyrimethamine et sulfadiazine
Examen neurologique : 1 x/ 3 mois
Examen ophtalmologique : si lésions : 1x/mois ;
sinon, 1x/3 mois pendant 1 an, ensuite 1x/an jusque puberté
Si IgG deviennent neg durant la première année : pas d’infection congénitale stop follow-up
161
Le cas d’un herpès génital maternel
 Chez la mère :
- aciclovir 400 mg per os 4 x/j à partir de 35 semaines pendant 7 à17 jours
- Pas d’induction
- Pas de ruptrure artificielle de la poche des eaux
- Pas d’électrodes interne
- Si césarienne, Aciclovir 10 mg/kg (maximum 400 mg) IV 2hres avant
 Analyse du placenta
 Chez le bébé :
- Mère ayant un traitement bien conduit et asymptomatique : PCR dans les urines ;
- si +  voir plus bas
- Symptomatique : isolement nursing, PCR urines, sang et LCR ; aciclovir IV 10mg/kg/8h
pendant 14 jrs (+7 jrs si résultats +) ;
Prévoir EEG, écho TF, scan cérébral.
Genital herpes simplex virus infection and pregnancy:
HSV TRANSMISSION TO THE PREGNANT WOMAN

Frequency of infection during pregnancy — The frequency with which genital herpes infection
is acquired during pregnancy was evaluated in a prospective study of over 7000 pregnant women
who were seronegative for HSV-1 and/or HSV-2 at the first prenatal visit [6]. Serum samples for
antibodies directed at HSV-1 and HSV-2 were obtained at approximately 16 and 24 weeks and
during labor. Seroconversion occurred in 94 women (1.3 percent) with similar frequency in all
trimesters; 34 patients were symptomatic and 60 were asymptomatic around the time of HSV
acquisition. Prior infection with HSV-1 offered modest protection against HSV-2 acquisition.
Importance of viral shedding in transmission — Among known HSV-2 discordant couples,
most transmission appears to result from sexual contact during a period of asymptomatic shedding
[13]. Asymptomatic viral shedding is common and can occur from the cervix as well as from the
vulva or perianal area [7,11,14]. As noted above, an appreciation for the frequency of
asymptomatic viral shedding has increased with the use of PCR testing.
Symptoms of infection — As noted above, the clinical manifestations of genital HSV can vary
widely from severe disease to asymptomatic infection [15,16]. Similar observations have been
made in pregnant women. (See ‘Clinical manifestations’ above.)
HSV TRANSMISSION TO THE NEONATE — Neonatal HSV is the major consequence of
maternal HSV infection.
Modes of transmission — The most common mode of transmission is via direct contact of the
fetus with infected vaginal secretions during delivery.
162
Intrauterine transmission from transplacental or ascending infection also occurs rarely as
evidenced by the presence of early neonatal infection despite delivery by cesarean delivery before
both labor and rupture of fetal membranes.
Predictors of neonatal infection — Several predictors of neonatal infection have been identified,
including viral shedding during labor, invasive fetal monitoring, and premature delivery. However,
the most critical determinant of neonatal infection is primary genital HSV infection near delivery.
The following observations were made in relation to neonatal infection:
 Viral genital shedding in labor was the strongest predictor of neonatal HSV infection. Ten
(5 percent) of the 202 women with a positive HSV culture at the time of labor had neonates
with HSV infection (odds ratio 346) compared with the rate of neonatal herpes when HSV
was not isolated from the mother.
 Newly acquired primary genital HSV in the mother was a major risk factor for neonatal
HSV. Overall, the rate of neonatal HSV infection was 54 per 100,000 live births among
recently infected but HSV-seronegative women, 26 per 100,000 live births among HSV-1-
seropositive women, and 22 per 100,000 live births among HSV-2-seropositive women.
These data reflect the high risk of HSV transmission to the neonate among women who
acquire genital HSV infection near the time of delivery. Similar findings were noted in two
other series [19,20]. Neonatal infection occurred in 7 of 20 infants born to women with a
first episode of genital HSV compared with 1 in 46 infants born to mothers with a
reactivation infection.
 Other significant risk factors for neonatal HSV included HSV isolation from the cervix (OR
33), HSV-1 compared with HSV-2 isolation at the time of labor (OR 17), invasive fetal
monitoring (OR 7), delivery before 38 weeks (OR 4), and maternal age <21 years (OR 4).
In summary, the mode of neonatal infection is mainly related to contact with virus-infected
maternal mucosa during labor or delivery. Although viral shedding can occur during asymptomatic
reactivation, the most critical determinant of neonatal infection is primary maternal infection near
the time of delivery. Maternal seroconversion prior to delivery is associated with a decreased risk
of neonatal HSV. This observation is probably related to a protective role of HSV-specific
maternal antibodies and lower levels of virus during reactivation [21]. (See ‘Role of maternal
immunity’ below.)
Infants born to HSV-seropositive mothers with recurrent disease are at much lower risk of
neonatal HSV, although maternal antibodies are not fully protective.
Role of maternal immunity — The observation that infants born to mothers with a first infection
near term are at the highest risk of infection may be related to the absence of maternal anti-HSV
antibodies and to greater viral exposure during primary infection.
The importance of maternal immunity was illustrated in one of the above studies [20]. Neonatal
infection developed in 1 of 4 infants of women with primary infection, in 3 of 9 infants of women
163
with nonprimary first episode infection (ie, maternal antibodies present to HSV-1 but not HSV-2),
and in none of the 31 infants of women with recurrent HSV-2.
The importance of the protective effect of maternal antibodies is also supported by data that
demonstrate lack of HSV transmission to the neonate if maternal seroconversion occurred by 16 to
24 weeks [6].
The risk of pregnancy complications, other than maternal-fetal transmission at the time of delivery,
appears low. Recurrent HSV has not been associated with spontaneous abortion or embryopathy
[25].
ANTIVIRAL DRUGS IN PREGNANCY IS SAFE
TREATMENT OF THE PREGNANT WOMAN
First infection — Although newly acquired genital HSV is self-limited, we recommend
acyclovir therapy (400 mg PO 4 times daily for 7 to 14 days) to reduce the duration of active
lesions and viral shedding. Antiviral therapy can also decrease the risk of complicated primary
infection in the mother. For symptom control, analgesia with acetaminophen can be considered
along with sitz baths.
Recurrent infection — Among nonpregnant patients, antiviral therapy of recurrent episodes is
most likely to be effective if started within the first 24 hours of symptoms; however, most
recurrences are short-lived and do not require intervention. Thus, many pregnant women and their
physicians choose not to treat recurrences with antivirals during the first 35 weeks of pregnancy to
limit unnecessary exposure to antiviral medication.
Suppressive therapy — The use of suppressive antiviral therapy at 36 weeks of gestation has
been evaluated for the prevention of HSV recurrences and, thus, the need for cesarean delivery. An
important question in pregnant women is whether acyclovir suppresses viral shedding as well as
symptoms, since viral shedding may lead to neonatal exposure.
Based on these data, the American College of Obstetricians and Gynecologists recommend that
suppressive antiviral therapy be offered at 36 weeks of gestation through delivery for women with
a history of recurrent genital herpes [32].
Of the available antiviral medications: clinical experience has been with acyclovir, dosed at 400
mg 4 times daily.
There are no studies examining the utility of suppressive therapy among HSV-2 seropositive
women who do not have a history of genital herpes but were diagnosed on the basis of serologic
testing; we do not recommend antiviral therapy for them.
MONITORING DURING PREGNANCY is not recommended.
164
PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES — Clinical decision-making for patients with
preterm premature rupture of membranes (PPROM) and active HSV infection requires weighing
the risk of prematurity versus the risk of fetal infection. The risks associated with prematurity will
depend upon the week of gestation; the risk of fetal HSV disease will depend upon whether the
woman’s clinical episode is primary or recurrent.
Expectant management — Expectant management refers to therapeutic interventions in lieu of
delivery of a preterm infant. If delay of delivery is appropriate because of concerns related to early
gestation, glucocorticoids should be given for fetal lung maturation and intravenous acyclovir (10
mg/kg every 8 hours) should be administered to shorten the duration of active lesions in the
mother and to decrease viral burden. Mothers with recurrent HSV infection — An observational
study was performed to examine neonatal outcomes in 29 pregnancies complicated by both
PPROM (at 25 to 31 weeks of gestation) and recurrent HSV infection that were managed
expectantly [39]. Expectant management in this study consisted of hospitalization with bed rest
and frequent vital sign monitoring; only two women received oral acyclovir for clinical symptoms.
The mean gestational age at herpes lesion development after PPROM was 28.7 weeks (range 24.6-
31.0 weeks). The mean interval from recognition of infection to delivery was 13.2 days (range 1 to
35 days). Selected control patients had PPROM without concomitant HSV infection. The
following findings were noted:
 There were no cases of neonatal HSV infection and no positive neonatal HSV cultures.
 Twelve infants (41 percent) had major morbidity related to prematurity and three died.
There were no differences seen between the cases and the control group with PPROM
alone.
Based upon these data, the authors calculated that the maximum risk for development of a neonatal
herpes infection in the setting of PPROM and recurrent genital HSV infection was 10 percent. This
risk was comparable to the mortality rate and was significantly lower than the risk of major
morbidity caused by prematurity. The authors concluded that these findings supported the
American College of Obstetricians and Gynecologists’ consensus opinion that expectant
management is warranted for PPROM at ≤31 weeks in women with active recurrent genital herpes
[32].
Mothers with newly acquired HSV infection — There are no available neonatal outcome data
regarding PPROM in women with primary HSV infection. Data are limited concerning the risk of
neonatal infection in the setting of primary maternal infection with vaginal delivery. In a report
that included nine pregnant women who acquired genital HSV infection near the time of labor and
delivered vaginally, neonatal HSV developed in 4 of the 9 neonates [6]. Seven of these women had
165
antibody to HSV-1 and were culture-positive for HSV-2 during labor. Thus, they had non-primary
genital infection; two delivered infected neonates. The other two women were HSV-seronegative,
but were HSV-1 culture-positive at delivery and transmitted HSV-1 to their neonates (table 3).
There are no data on the risk of fetal infection during expectant management of primary maternal
infection complicated by rupture of membranes. Thus, optimal management remains uncertain;
rapid confirmation that the infection represents new acquisition of HSV is desirable.
There are also no data to guide clinicians regarding the gestational age at which delivery should
occur in the setting of primary HSV complicated by PPROM. Clinical decision-making requires
weighing the risk of fetal infection versus the risks associated with premature delivery, which will
vary significantly by the week of gestation.
Without firm data, there is a range of opinions as to how this clinical scenario may be managed:
 In light of the risk of fetal transmission during primary infection [6] and the high risk of
neonatal morbidity/mortality in infected fetuses, some experts suggest prompt cesarean
delivery of pregnancies as early as 28 weeks of gestation in an attempt to minimize the risk
of fetal infection. The neonate is treated with acyclovir and surfactant.
 Because of the significant risks of morbidity and mortality due to premature delivery in
infants born at less than 32 weeks of gestation, other experts suggest avoiding delivery and
giving antenatal glucocorticoids and acyclovir. Although there is a risk of HSV
transmission to the fetus with this approach, the magnitude of this risk is unclear and may
be small compared with the benefits of further fetal growth and development. However, the
majority of pregnant women with PPROM deliver preterm and within one week of
membrane rupture due to premature labor or pregnancy complications (eg, abruption,
chorioamnionitis).
 Before 28 weeks of gestation, the risks of prematurity are very high and probably outweigh
the risk of fetal infection with expectant management. Acyclovir and antenatal
glucocorticoids should be given.
Independent of the strategy chosen, intravenous acyclovir should be administered to the mother to
shorten the time of lesions and reduce viral shedding, although there are no data showing
prevention of neonatal infection.
The possible role of cesarean delivery in such women is discussed below. (See ‘Cesarean
delivery’ below.)
NEONATAL MONITORING — If there is concern regarding possible HSV exposure and
infection, neonatal monitoring is advised. Some experts recommend neonatal cultures or PCR of
urine and stool at 24 to 48 hours and from the following sites: rectal, nasopharynx and oropharynx
[40]. Communication with the pediatrician about possible HSV exposure is essential, with careful
clinical follow-up and prompt virologic assessment in the case of neonatal illness.
PREVENTION OF NEONATAL INFECTION — Prevention of transmission to the neonate by
reducing HSV acquisition in late pregnancy is extremely important because of the morbidity and
166
mortality associated with neonatal HSV. Unfortunately, currently used strategies are not very
effective and have not resulted in a reduction in neonatal HSV rate in the last two decades [41].
(See “Neonatal herpes simplex virus infection: Management and prevention”.)
One problem with preventing neonatal HSV infection is that the diagnosis is not apparent in most
mothers; the risk of neonatal infection is highest among women who acquire subclinical infection
at term, since their infection may go unrecognized and untreated. In a national surveillance study
of 184 cases, only 22 percent of mothers had a history of genital herpes and only 9 percent had
genital lesions at the time of delivery [18]. Some researchers have suggested that neonatal herpes
should be a reportable disease to improve clinical guidelines and strengthen health care policies
[42].
A number of approaches have been discussed in an attempt to prevent neonatal herpes infection,
including serologic screening and, in women with known disease, prophylactic antiviral therapy
and cesarean delivery. In addition, the risk for neonatal infection should be carefully explained to
all patients.
Serologic screening — As noted above, acquisition of HSV infection near the time of labor is the
major risk factor for transmission to the neonate [6]. Seroconversion before labor does not appear
to be associated with perinatal morbidity or neonatal HSV infection. (See ‘Role of maternal
immunity’ above.)
Women at greatest risk for acquisition of HSV during pregnancy are those who are HSV antibody-
negative and have partners who have a history of HSV or are known to be HSV antibody-positive.
In one study to determine risk factors for acquisition of HSV infection during pregnancy, 3192
couples were enrolled, of whom 22 percent of the women were at risk for HSV-1 or HSV-2
infection [43]. The following observations were made:
 Among 582 HSV-1 seronegative women with HSV-1 seropositive partners, 14 (3.5 percent)
acquired HSV-1 infection.
 Among 125 HSV-2 seronegative women with HSV-2 seropositive partners, 17 (20 percent)
acquired HSV-2 infection. Duration of partnership of one year or less was associated with
increased risk of acquisition.
 No combination of clinical characteristics could identify the majority of susceptible women
with serologically discordant partners.
Universal screening is not currently recommended by expert panels [17,32,44,45], although some
have emphasized that accurate type-specific serologic tests are now available that make prevention
strategies feasible [32,46,47]. Others have argued that screening for HSV would not meet criteria
as an effective preventive strategy, as has been demonstrated in other infections, such as HIV and
HBV [48].
167
Counseling patients regarding serologic testing — We recommend that clinicians discuss HSV
screening with patients on a case-by-case basis. If the couple prefers to be tested, type-specific
glycoprotein G (gG)-based assays for HSV antibodies should be specifically requested. These
assays are based upon HSV-specific glycoprotein G2 for the diagnosis of HSV-2 and glycoprotein
G1 for the diagnosis of HSV-1 [37]. If testing is performed, subsequent recommendations are
based upon the serologic findings:
 If both partners are seronegative, no additional recommendations are made.
 If the woman is seronegative for HSV-2 and the partner is seropositive, the CDC
recommends that intercourse should be avoided in the third trimester [37]. If the woman is
seronegative for HSV-1 and the partner is seropositive, the recommendation is to avoid both
intercourse and oral-genital contact during the third trimester. During the first or second
trimester, condoms should be used during intercourse, although they do not provide
absolute protection against transmission [49].
 Another option may be the administration of valacyclovir (500 mg/daily) to the infected
male partner to prevent transmission. In a randomized trial of monogamous couples
discordant for HSV-2 that did not specifically address the issue of pregnancy,
valacyclovir was 48 percent effective [11]. Valacyclovir would be expected to be equally
effective against HSV-1, which is an increasingly common cause of neonatal HSV.
However, the number of HSV-1 cases in the study was small [11]. Whether these data can
be extrapolated to pregnancy is unknown.
 If the woman is HSV-2 seropositive and has a history of recurrent lesions, independent of
the status of the partner, suppressive antiviral therapy may be considered, beginning at 36
weeks of pregnancy.
Although knowledge of the serologic status of the couple can help guide counseling in women
without known HSV infection, the cost-effectiveness and efficacy of this approach have been
questioned and should be validated in large trials [50-52].
Antiviral drugs — The role of suppressive antiviral drug therapy in this situation remains
uncertain [32].
There are insufficient data at this time to recommend suppressive therapy in all women with
genital HSV-2 infection. However, selected patients may benefit from therapy. Studies suggest
that women with one or more genital HSV recurrences during pregnancy may benefit from
suppression given at 36 weeks of gestation through delivery [33]. This issue is discussed in detail
above. (See ‘Treatment of the pregnant woman’ above.)
Cesarean delivery — A prospective study of over 58,000 pregnant women seen in Washington
state between 1982 and 1999 provided the first solid data on the effect of cesarean delivery on
transmission rates of HSV [17]. Among 202 women who had HSV isolated from the cervix or
external genitalia at the time of labor, 10 (5 percent) of their neonates developed HSV infection.
Cesarean delivery significantly decreased the transmission rate compared with a vaginal delivery
(1 of 85 compared with 9 of 117, 1.2 versus 7.7 percent, odds ratio 0.14, 95% CI 0.02-1.08).
168
However, as noted in this and other studies, delivery by cesarean birth does not prevent all
neonatal infections [17,18,23]. In a national surveillance study from the Centers for Disease
Control (CDC) of 184 cases of neonatal HSV infection, 15 occurred despite cesarean delivery
performed prior to membrane rupture [18].
We agree with recommendations from the CDC and the American College of Obstetricians and
Gynecologists that cesarean delivery should be offered as soon as possible to women who have
active lesions or, in those with a history of genital herpes or prodromal symptoms at the time of
delivery [32,37]. If the membranes have been ruptured for more than six hours, a cesarean delivery
should still be performed, although the benefit is not clearly proven [23].
Prophylactic cesarean delivery is not recommended for women with recurrent HSV who have no
evidence of active lesions at the time of delivery [32,53]. Lesions that have crusted fully are
considered healed and not active. The use of PCR to identify women with asymptomatic shedding
at the time of delivery is not recommended, as it has not been systematically evaluated in clinical
studies. Cesarean delivery is also not recommended for women who are HSV-2-seropositive,
without any symptoms or lesions at delivery.
Cesarean delivery is also not recommended for women with recurrent genital herpes and active
nongenital HSV lesions [32]. The lesions should be covered with an occlusive dressing.
Other — Fetal scalp electrodes, which cause a break in the fetal skin, are potential risk factors for
acquisition of neonatal HSV. As a result, it is wise to limit the use of fetal scalp electrodes among
women who are known to have recurrent HSV, and who are in labor. External fetal heart rate
monitoring is preferred as long as adequate information can be obtained.
Parents and other caretakers with active lesions, regardless of site, should be careful when
handling their infants; lesions should be covered and hands should be washed before touching the
baby. Breastfeeding is not contraindicated as long as there are no breast lesions.
169
Hypoglycémie en néonatologie
l’hypoglycémie : elle se corrige par l’administration IV de 4 cc/kg de Glucosé 5 % ou 2 cc/kg

de G 10%
L’enfant relativement stable.
QUI SURVEILLER ?
- Prématuré ≤ 37 SA
- Post mature ≥ 42 SA
- RCIU < - 2 DS
- Nouveau-né de mère diabétique, traitée par Insuline.
- Macrosome (> 4,2 kg)
- SFA
- Mère sous ß bloquant
- Trémulations,
- Arrêt de perfusion, passage de continu en discontinu , etc...
COMMENT ?
Dextro à une heure de vie, puis toutes les 6 heures pendant 24 heures, réévaluer le lendemain si
uniquement alimentation orale. Si perfusion, arrêt des contrôles glycémiques si 2 dextros OK.
NORMES
en dehors de toute asphyxie ou détresse respiratoire
Dextro > 45 mg/l
L’enfant instable = asphyxie ou détresse respiratoire ou détresse circulatoire ou
traumatisme crânien ou infection généralisée
QUI SURVEILLER ?
Tous les enfants au moment de leur admission.
Les enfants instables et/ou avec suspicion d’infection.
Les enfants sous alimentation parentérale.
Les enfants sous insuline.
COMMENT ?
Dans le bilan d’admission et à heures 1 et 2.
Ensuite toutes les 3h et ensuite toutes les 6h après 2 dextros >50mg/l pour une durée de 24h.
Les enfants sous alimentation parentérale : 1 dextro par jour de préférence 6h après le changement
de parentérale.
Toutes les 3h de manière prolongée uniquement si enfants très instables et/ou sous insuline.
NORMALE ?
Dextro > 70 mg/l.
Si reste bas, augmenter apports IV et si pas d’amélioration concentrer la perfusion.
PREVENTION des hypoglycémies

 Alimenter en 8 prises si facteur de risque et dextro limites entre 35 et 40 mg/l
 Alimentation continue des nouveaux nés de mère diabétiques macrosomes
dont le dextro est inférieur à 40mg/l (100 ml à J0 puis 200 ml à J1)
170
 Perfuser les prématurés de moins de 1800 g
 Perfuser les bébés ayant de moins de 2000 g
TRAITEMENT
 Dextro < 25 mg/l + signes cliniques (trémulations, léthargie, hypotonie,
apnée, convulsion, cyanose...)
 4ml/kg de G5% en 2 à 3 min IV, puis perfusion avec 5 mg/kg/’ de glucose dextro 30 min
plus tard
 Augmenter les apports en sucre si dextro < 40 mg/l, de 1 mg/kg/’ sans dépasser G 12,5 %
sur une voie veineuse périphérique, sinon mettre une voie centrale
 Augmenter progressivement les apports de glucose si nécessaire.
 Si reste bas malgré apports élevés, hémisuccinate d’hydrocortisone 10mg/kg
Pas de perfusion disponible immédiatement :
Glucagon : 0.2 ( 0,1 à 0,3 ) mg/kg SC ou IM ou IV sans dépasser 1 mg de dose totale, en attendant
la perfusion ; relais par 8 microg/kg/h
 Dextro < 25 mg/l asymptomatique
 Glycémie de contrôle
 Perfusion avec 6 mg/kg/min (8 g/kg/j) de glucose sans attendre les résultats
 Dextro 30 min après
 25 mg/l < Dextro < 40 mg/l
 Nourrir si non alimenté et alimentable
 Passer en continu si alimenté en discontinu
 Perfuser si alimentation impossible ou déjà en continu
 Dextro 30 min plus tard puis toutes les 3 h
hypoglycémies prolongées
enfant de mère diabétique (gestationnel ou non), hyperinsulinisme, Syndrome de Beckwitt-
Wideman, Hypopituitarisme, insuffisance cortico-surrénalienne, troubles du métabolisme des
glucides et des acides aminés…
Prise-en-charge d’un enfant de mère diabétique
 l’hypoglycémie cérébrale est très dévastatrice pour le cerveau.
 À priori, les enfants de mère diabétique requérant une insulinothérapie sont plus à risque de
faire une hypoglycémie précoce (< 6 h de vie).
 recommendations:
- Grossesse diabétique non requérant une insulinothérapie et croissance foetale normale (
poids, taille et PC appropriés ou index pondéral compris entre le P10 et le P90 ): suivre
surveillance des glycémies sans plus selon le protocole. L’enfant reste près de sa mère.
- Grossesse diabétique non requérant une insulinothérapie et croissance foetale excessive
ou insuffisante ( index pondéral < P10 ou > P90 ): surveillance des glycémies selon le
protocole avec mise-en-place d’un cathé obturé. L’enfant reste près de sa mère.
- Grossesse diabétique requérant une insulinothérapie et croissance foetale normale (
index pondéral > P10 et < P90 ), surveillance des glycémies avec mise-en-place d’un
cathé obturé. L’enfant reste près de sa mère.
171
- Grossesse diabétique requérant une insulinothérapie et croissance foetale insuffisante
ou excessive ( index pondéral < P10 ou > P90 ), hospitalisation en néonatale,
surveillance des glycémies, mise-en-place d’un cathé et perfusion glucosée 10%
calcique 70 cc/kg/j ).
- Tout autre élément additif déstabilisant l’enfant ( médicaments chez la mère, mauvais
Apgar,...) hospitalisation en néonatale, surveillance des glycémies, mies-en-place d’un
cathé et perfusion glucosée 10% calcique 70 cc/kg/j ).
 l’intolérance glucidique ( glycémie > 175mg/dL et glucosurie )
- les enfants les plus à risque sont les grands prématurés et les enfants très instables.
- Toujours rechercher un facteur infectieux ( bactériémie à point de départ intestinal ou sur un cathéter
central )
- • Le plus souvent, cela arrive lors de la phase en alimentation parentérale, avec peu ou pas
d’alimentation entérale.
- Il faut réduire l’apport de glucose à 7 mg/kg/min
- Si insuffisant et que la glycémie reste > 150, commencer l’insuline en continu ( voir
préparation ) ; commencer par 0.2 ui /kg/h.
En cas d’hypoglycémie syptomatique ( = redire toute l’ importance de l’examen clinique ), il faut

donner en IV 4 cc de glucosé 5%/kg.
 lorsque l’on suspecte que le débit cérébral est mal contrôlé ( détresse respiratoire, détresse
circulatoire, traumatisme crânien, infection du sysème nerveux central, polyglobulie ), la
glycémie doit être maintenue > 70 mg/dL
- selon Volpe, chez tout nouveau-né, une glycémie < 54 mg/dL demande une vigilence par
rapport au cerveau qui risque alors un apport insuffisant en glucose.
- Il faut donc être excessivement prudent dans la définition de l’hypoglycémie.
- Le mieux est d’être préventif : ne pas hésiter de mettre un cathéter, et de perfuser du
glucose à raison de 8 mg/kg/min.
- Attention aussi à l’hypoglycémie en cas d’hyperinsulinisme fœtal ou en cas
d’insulinothérapie.
- Le glucagon sera utile dans les cas difficiles : dose de charge 20 microg/kg suivi de 8
microg/kg/hr.
BB Symptomatiques :
 Hypotonie
 Gémissements
 Hypothermie
 Trémulations
 Irritabilité
 Convulsions
 Screening métabolique :
172
NNés à risque d’hypoglycémie
Definition: Glucose < 45 mg/dL
Age gestationnel <36 weeks

Poids de naissance < 10th centile
RCIU
hypoxie in utero
Enfant de mère diabétique
Maintenir au chaud
Lait endéans 30 mins après la naissance:

Lait maternel ou artificiel
Doit être nourri au plus tard à 1 OF AGE
3 – 4 hres de vie Glucose pré-repas
Glycémie >55 entre 45 et 55

<
45
Repas immédiat
Repas immédiat
Informer Néonat du résultat Néonat doit examiner le bbé et
faire glycémie 1h après.
Lait ttes les 3 – 4 hres Bbé OK

Breast or Formula Lait ttes les 3 hres Bbé pas OK
LM ou lait artificiel examiné OU
Symptomatique.
Consider
Glycémie avant increasing
repas amount and
frequency of
feeds. Admission en
Si 2 Glycémies néonat
consécutives >55 STOP
NOTE:
Continuer repas ttes
Si lait artificiel
les 3 – 4 hres
J1 100 ml/kg/j
J 2 100 ml/kg/j
Peut quitter uniquement si prise de poids J 3 120 ml/kg/j
Et profil journalier des repas en ordre. Revoir endéans 8 jrs
J4 150 ml/kg/j
173
174
Guidelines for the Management of Hypoglycaemia
DEFINITION
Blood Glucose <2.6 mmol/l confirmed by measurement of whole blood glucose on blood gas
machine on NNU.
Severe Hypoglycaemia (Blood glucose < 1.5 mmol/l) is a potentially serious condition and should
be treated immediately. However unnecessary investigation and treatment should be avoided.
Good practice centres on the anticipation and prevention of hypoglycaemia and the early
establishment of enteral feeds.
Normal term infants on the postnatal wards who are feeding do not require screening for
hypoglycaemia.
Persistent hypoglycaemia, despite adequate glucose/feed intake especially in the presence of
symptoms (floppiness, jitteriness, poor feeding and lethargy, rarely seizures and coma), must be
treated as an emergency owing to the significant neurological damage associated with it.
Infants who are symptomatic need admission to NICU and further investigation.
REMEMBER: A baby who is sleepy and not waking for feeds may have the
following: Hypothermia, hypoglycaemia, sepsis
RISK FACTORS FOR HYPOGLYCAEMIA

 Small for Gestational Age
 Postmature infants especially if wasted
 Infant of diabetic mother
 Prematurity
 Severe Rhesus disease
 Polycythaemia
 Seizures
 Septicaemia
 Hypothermia
 Hypoxic ischaemic encephalopathy
 Maternal Tolbutamide and beta blockers therapy
 Inborn Errors of Metabolism.
- Glycogen storage disease (type 1)
- Galactosaemia.
- Fructose 1-6 diphosphatase deficiency.
- Hereditary fructose intolerance.
- Adrenocortical deficiency.
- Proprionic acidaemia.
- Fatty acid oxidation defects eg medium chain acyl CoA dehydrogenase deficiency
(MCAD).
175
 Beckwith-Wiedemann Syndrome
 Primary Islet cell disorders (hyperinsulinism)
- Hyperplasia
- Adenoma
- Persistent hyperinsulinemic hypoglycaemia of infancy.
 Pituitary insufficiency
 Fluid restriction
MANAGEMENT OF HYPOGLYCAEMIA
Infants identified as at risk of hypoglycaemia requiring regular blood glucose monitoring

1 Management of infants on the post natal wards with enteral feeds
 Infants at risk of hypoglycaemia need to be identified and admitted to IMC.
 The aim is to feed these infants within 1 hour of delivery and prevent hypothermia.
The first blood glucose needs to be checked at 3-4 hours of age before the next feed.
There is no need for a blood glucose measurement before this time.
 The baby with a MediSense glucose measurement < 3 mmol/l at 3 – 4 hours of age
should be breast or formula fed (depending on the mother’s preference) every 3 hours
until the pre-feed MediSense glucose is > 3 mmol/l on two consecutive occasions.
 If the sugar remains low and the baby continues to be asymptomatic, increase the feed
frequency and volume. Breast fed babies can have formula top ups either by cup or
nasogastric tube. Consider using Nutriprem I as this has a high calorie content.
 Suggested amounts for formulae fed babies at risk of hypoglycaemia:
100 mls/kg on first day
100 mls/kg on second day
120 mls/kg on the third day, and
150 mls/kg from the fourth day onwards
 If the MediSense glucose measurement is < 2.6 mmol/l check true blood glucose using
the unit blood gas machine or send a sample to the lab in a yellow fluoride oxalate
tube.
 If the true whole blood glucose concentration is < 2.6 mmol/l, close surveillance
should be maintained and intervention is recommended if whole blood glucose remains
below this level despite frequent appropriate volume feeds or if abnormal clinical signs
develop.
 For further details see IMC guidelines
 Admit baby to NNU if frequency of feeds needs to be increased to 2 hourly. Continue
feeding with breast milk whenever it is available, as there is evidence that breast milk
helps in the earlier achievement of a normal blood glucose level. If additional milk is
required use Nutriprem I.
NOTE:
1 If the baby is vomiting exclude other causes, eg sepsis and change to more frequent smaller
volume feeds.
2 Most babies can be managed with enteral feeds if close attention is paid to their care from
early on. They may need 120 mls/kg of breast milk/Nutriprem I given as frequently as 2
hourly. The most common reason for needing to start IV dextrose is failure to get things
right early on. Once IV dextrose is commenced the process of adaptation from foetal to
extra uterine life and the maintenance of normoglycaemia is automatically prolonged. IV
dextrose should be avoided unless the baby is unwell, or unable to be fed enterally. If IV
176
dextrose is needed milk should always be continued unless there is a medical contra-
indication.
2 Management of infants with intravenous dextrose
 Any baby who has persistent symptoms, is not tolerating enteral feeds, or is unable to
maintain normoglycaemia with appropriate enteral feeds alone should be commenced
on an intravenous infusion of 10 % dextrose.
 Babies on IV dextrose should still receive breast or enteral feeds, if appropriate.
 If the baby is just admitted to the NNU following recent delivery commence 10%
dextrose at 90 ml/kg/day. This gives 6.25 mg/kg/min of glucose. Do not give a bolus
at this point unless there are severe symptoms.
 At very low glucose concentrations (< 1.1-1.4 mmol l-1), immediate intervention aimed
at raising the plasma glucose level above 2.5 mmol/l is indicated.
 Normal neonatal hepatic production rate of glucose is between 4–6 mg/kg/min.
 In infants already on IV dextrose increase glucose by 2 mg/kg/min (approx 30
mls/kg/d of 10% dextrose).
 Check the blood glucose after 30 mins after initiation of treatment and then at 2 hours.
If recovered can reduce frequency of blood glucose tests.
 If blood glucose is still low increase glucose intake by either increasing the volume or
concentration.
 Beware of increasing volumes of fluid greater than 120 ml/kg/day especially in the
first day of life.
 IV bolus 3 mls/kg 10% dextrose should only be given if whole blood glucose
measured on blood gas machine is < 1.5 mmol l-1 and the baby has not responded to
previous treatment or there are severe symptoms. Always increase concentration
of glucose infusion as well.
 If blood glucose is not maintained, increase the concentration of glucose rather than
the volume. If concentration exceeds 12.5% of dextrose, insert a long line or umbilical
venous catheter.
 If increasing the glucose concentration use Neocalc to calculate the infusion rate for a
combination of 5% and 50% dextrose to give the required concentration.
 If further severe episodes of hypoglycaemia occur a further bolus of 3 mls/kg 10%
dextrose can be given. Never give this alone. Continuous low blood glucose warrants
a careful search to identify the causes as well as treatment with increased glucose
intake.
 Consider glucagon early. (See later).
 At every stage document the amount of sugar the baby is receiving in mg/kg/min.
 Ensure all blood glucose are measured on the blood gas machine and not by a stix
method.
 Inform a consultant of all babies with persistent hypoglycaemia.
MANAGEMENT OF PERSISTENT HYPOGLYCAEMIA

 If a baby requires glucose infusion rates of greater than 8 mg/kg/min, insert a central line
(long line / umbilical venous catheter).
 If baby remains hypoglycaemic despite increasing glucose infusion rate to 12 mg/kg/min,
draw blood at the time baby is hypoglycaemic for:
- Blood glucose
- Insulin
177
- Cortisol
- Growth hormone
 Presence of insulin in the face of hypoglycaemia is indicative of hyperinsulinism. Urine will
be found to be negative for ketones. Consider the diagnosis of hyperinsulinism if a history
of maternal diabetes is not forthcoming. This will require early referral to a specialist centre
for further management.
 In cases of hyperinsulinism it is not unusual to see babies requiring 15 – 20 mg/kg/min of
glucose.
 If normoglycaemia is achieved and the sugars stabilise, attempt to commence weaning the
glucose requirement by 1 – 2 mg/kg/min every 6 hours.
EMERGENCY TREATMENT OF HYPOGLYCAEMIA

 If the baby is symptomatic or the blood glucose is persistently < 1.4 mmol/l give a bolus of 3
mls/kg of 10% dextrose intravenously immediately followed by an infusion of 10% dextrose.
 Hypoglycaemia may need to be treated with glucagon in the following situations:
- Loss of intravenous access in the presence of significant/symptomatic
hypoglycaemia.
- Persistent hypoglycaemia in spite of increasing glucose infusion rate.
- Presence of seizures and hypoglycaemia
 The dose of glucagon is 200 mcg/kg given intramuscularly if no intravenous access. It can
also be given as an IV bolus.
 Rarely an infusion of glucagon might be needed. Rates of 15 – 30 mcg/kg/hr.
Further management
Early referral to a specialist centre is indicated in cases of hyperinsulinemic hypoglycaemia.
178
Hyperbilirubinémie
Durant la vie fœtale, la PaO2 normale est aux alentours de 30 mmHg, et le fœtus vit dans des
conditions d’oxygénation équivalente à celles retrouvées à une altitude de 8500 m. Heureusement
qu’il possède l’hémoglobine fœtale, et celle-ci est relativement élevée.
A la naissance, la Pa02 s’élève rapidement, et l’hémoglobine est physiologiquement détruite.
L’ictère qui apparaît est le plus souvent bénin, la bilirubine ayant même des propriétés
antioxydantes. Cependant, dans des conditions anormales ( prématurité, difficultés respiratoire,
circulatoire et métabolique, acidose, production accrue par une hémolyse ), cette bilirubine peut se
montrer toxique : par le fait de présenter un phénomène de crystallisation dans la paroi des
mitochondries et créant ainsi un dysfonctionnement de la production de l’énergie par les
mitochondries.
Principes de la mise-au-point :
- à la recherche d’une hémolyse : incompatibilité ABO, Rh, déficience en G6-PD, en pyruvate
kinase, analyse de la résistance osmotique.
- À la recherche d’une infection
- À la recherche d’un hématome ou toute collection sanguine
Principes du traitement :
 destruction cutanée par la photothérapie ;
 en cas de nécessité, il faudra effectuer une exsanguino-transfusion ;
 il faudra aussi être attentif à l’anémie et évaluer l’audition.
179
H y p e r b ilir u b in é m ie
Suspicion clinique de hyperbilirubinémie
Groupe sanguin ABO, Rhésus, Coombs direct

(si non fait à la naissance)
Sang complet, réticulocytes
Bilirubine totale et directe
Ionogramme, Créatinine, Urée, CRP
Hémoculture si suspicion d’infection
Coombs direct positif Coombs direct négatif
Multigam (compassionnel)
Hématocrite  Bili direct  Analyse/culture
1 gr/kg x 2 jours (polyglobulie)
Photothérapie intensive urine
Hématocrite nl /  neg pos

Contrôle bili + sang complet / 6 H
Coombs indirect 24H post Multigam
Frottis sanguin Causes à exclure :
•Hépatite
Hémolyse progressive Hémolyse •Infection IU (TORCH)
* bili  > 10 mg/L/H sous contrôle Traitement selon •Sepsis
* bili > 200 mg/L diagnostic •Obstruction biliaire/cholestase
* bili  > 40 mg/L/24H •Hyperalimentation
•Maladies métaboliques
•galactosémie,
Exsanguino de secours Traitement standard et photothérapie selon schéma •-1 AT
•tyrosinosis
Facteurs de risque chez l’enfant proche du terme :

Hémolyse immune ou constitutionnelle (G6PD)
Asphyxie, acidose
Instabilité thermique, sepsis
Léthargie
Albumine <3g/l
Rapport [bilirubine totale en mg/dl / albumine en g/L] doit être
<8
< 7 en cas de rsique
Photothérapie (PT)
Technique :
Exposer la plus grande surface cutanée de l’enfant possible.
Minimiser la distance entre la source et l’enfant.
Lumière bleue (efficacité maximale à la longueur d’onde 480-500 nm)
180
Isomérisation de la bilirubine : les photoisomères sont plus polaires et peuvent alors
s’éliminer soit via les urines, soit dans la bile sans nécessiter de glucuronoconjugaison.
Effets secondaires :
Troubles de la thermorégulation
Stress oculaire (nécessité d’une protection)
Diarrhée (inhibition de la lactase intestinale)
Bronze baby syndrome (en cas de photothérapie sur un ictère avec composante de bili
directe)
Risque théorique d’hypofertilité (oligospermie chez le rat…)
Exsanguino-transfusion (EST)
Remplacement progressif de 2 volumes sanguins circulants (160ml/kg) permettant :

Elimination des taux toxiques de bilirubine
Interruption du processus hémolytique sous-jacent, le cas échéant
Techniques :
isovolumétrique (in-out continu par 2 voies séparées)
peut se faire en périphérie, plus rapide, moins de manipulations
discontinue (pas 1 seule voie) : de 5 en 5cc si <1500g
de 10 en 10cc si >1500g
voie veineuse ombilicale
durée maximale 90’ dans la mesure du possible
Sang frais reconstitué (GR concentrés + plasma : avertir la banque de sang)
Complications :
Métaboliques : pH <, K+ >, Ca++ < (+ 1 cc Gluconate Ca/ 100cc éch), Mg++<,
hypoglycémie
Hémorragiques : thrombopénie et déficit en facteurs de coagulation suite aux manipulations.
Vasculaires : thromboses , embols, hémolyse,…
Infectieuses : sepsis ou sur dérivé sanguin
Suivi :
Poursuite de la photothérapie
Refaire Bili, Hb et monitoring des complications dans les 4h
Polycythémie
Hématocrite > 71 % ex-sanguino partielle (1 x volume sanguin ou 90 ml/kg)
Hématocrite 65 – 70% plasma ou NaCl 0.9% volume sanguin x (Hct – Hct voulu)
181
Hct
Hématocrite 60-65 % pas de traitement si asymptomatique

Malgré les références utilisées, le traitement de l’ictère reste une prescription médicale qui
doit être appropriée à la situation en présence.
 recommendations de l’Académie Américaine de Pédiatrie :
Photothérapie
Traitement EST
<48h >48h
<26W (mg/l) 50 80 120
<29W (mg/l) 60 90 140
29-34 6/7W (mg/l) 80 110 160
35-36 6/7W
Courbes AAP
A terme
phototherapie
exsanguino
182
 selon Behrman
Bébé à terme et bien portant :

Bilirubine sérum
<24 H 24-48 H 49-72 H >72 H
indirecte (mg/L)
<50 - - - -
photoR/ si
50-90 - - -
hémolyse
photoR/ photoR/
100-140 exsanguino si photoR/ photoR/ J3>130
hémolyse J4>140
photoR/
photoR/ + photoR/ +
150-190 Exsanguino (+ liquide IV si
liquide IV liquide IV
≥170)
Exsanguino si Exsanguino si
= ou > 200 Exsanguino Exsanguino
≥ 220 ≥ 220
BB avec PN bas / prématuré

PN 50-60 mg/l 70-90 mg/l 100-120 mg/l 120-150 mg/l 150-200 mg/l >200 mg/l
<1000g photoR/ photoR/ Exsanguino exsanguino exsanguino exsanguino
1000-1500g - photoR/ photoR/ exsanguino exsanguino exsanguino
1500-2000g - - photoR/ photoR/ échange exsanguino
2000-2500g - - photoR/ photoR/ photoR/ exsanguino
Liquide IV : NaCl 0.9% ou Hypotonax : ajouter 20% du besoin journalier en IV.
183
UTILISATION DU BILICRYSTAL
Objectifs :
Utiliser correctement la photothérapie intensive lorsque l’indication thérapeutique a été
posée.
Domaine d’application :
Le nouveau-né présentant un ictère important ou nécessitant une prise en charge courte
Personnes concernées par le protocole :
Le personnel soignant prenant en charge ce nouveau-né
Timing :
Evaluation diagnostique préalable : taux de bilirubine totale ? pas de contre-indication ?
facteurs de risque accru avec exsanguino éventuelle (anémie, incompatibilité) ? autre étiologie ?
Indication en fonction du taux de bilirubine totale (cfr protocole « prise en chage de
l’ictère »)
Technique :
La photothérapie intensive permet l’irradiation de la surface cutanée à un niveau énergétique
nettement supérieur à celui mis en œuvre lors d’une thérapie conventionnelle (supérieur à
3mW/cm²) dans une longueur d’onde comprise entre 420 et 650 nanomètres (exclut les IR et les
UV).
L’enfant est placé dévêtu (lange)dans le système, exposant ainsi la plus grande surface
cutanée. On veillera à une bonne protection oculaire. Mise en place de la sonde de température.
La partie supérieure du système est alors rabattue.
Le système fonctionne à l’aide d’une minuterie : temps d’exposition à la lumière de 6h, à
répéter éventuellement après 2h de pause, en fonction du contrôle biologique réalisé.
Evaluation :
monitorage cardiorespiratoire
surveillance horaire de la température, de la protection oculaire
hydratation : assurer apport liquidien suffisant (allaitement, biberon, perf selon circonstances)
184
Exsanguinotansfusion si Hyperbilirubinémie selon critères
Si Coombs positif : concentré de GR O nég et plasma AB
Echange complet : 2 x volume sanguin ou 180 ml/kg
(2/3 de concentré GR – 1/3 de plasma)
Changer minimum 5 ml/kg chaque fois, durée estimée 2 – 3 heures
Toujours accès IV séparé pour glucose et calcium
Contrôle mi-chemin : iono – calcium – glycémie
Contrôle à la fin : sang complet – iono – bili – coombs direct
Polycytémie
Hématocrite > 71 % ex-sanguino partielle (1 x volume sanguin ou 90 ml/kg)
Hématocrite 65 – 70% plasma ou NaCl 0.9% volume sanguin x (Hct – Hct voulu)
Hct
Hématocrite 60-65 % pas de traitement si asymptomatique
185
Neonatal Unit Jaundice Protocol
Jaundice is very common in neonates and is due to the accumulation of unconjugated bilirubin in
the skin and sclera, resulting in yellow discolouration. Although in most neonates this is a normal,
and transient, problem, the aim of current clinical management is to identify those neonates at risk
who require treatment and investigation, and understanding the differential diagnosis.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CAUSES OF JAUNDICE
Physiological Neonatal Jaundice
Bilirubin is the end product of heam catabolism. In a newborn there is an increased
breakdown of fetal red cells (neonates have an increased red cell mass and the red cells a
decreased life span). There are several factors that mean neonates are not as able to cope with
the increased bilirubin concentration.
 Hepatic excretory capacity decreased (decreased amount of binding protein and decreased
activity of glucuronyl transferase) therefore they are not able to conjugate the bilirubin for
excretion in bile and urine.
 Unconjugated Bilirubin transported attached to albumin. Once albumin used up free
bilirubin able to cross the blood brain barrier.
 Increased intestinal transit time in first couple of days allows deconjugation and
reabsorption therefore increasing bilirubin levels.
Sick and /or premature babies are at increased risk of problematic jaundice as they often have
low albumin levels, a prolonged intestinal transit time and immature liver.
Breast Milk Jaundice
Presents on day’s 4-7 and can persist for 3-12 weeks, beyond that of physiological jaundice.
It may also follow on from physiological jaundice leading to a jaundice that presents on day 2
but lasts for up to 12 weeks. This can only be diagnosed when there are no other identifiable
physical causes. It is felt to be caused by a substance in breast milk (yet to be identified) that
inhibits glucuronyl transferase resulting in a prolonged raised unconjugated bilirubin. The
combination of early discharge and breast feeding means that we are seeing babies presenting
with jaundice at home, potentially within the first 24 hours, where they are not as closely
monitored, it is therefore important that midwifes are trained to recognize and monitor jaundice.
Pathological Jaundice
ANY JAUNDICE WHICH PRESENTS UNDER 24 HOURS OF AGE IS
PATHOLOGICAL UNTIL PROVEN OTHERWISE AND MUST BE INVESTIGATED
PROMPTLY.
It is babies who fall into this group that are most at risk of kernicterus, and yet with simple
treatments it can be avoided. It is important to know the pathologies and how to exclude them.
Unconjugated Hyperbilirubinaemia
 Rhesus and ABO blood group incompatibility

 Spherocytosis
186
 G-6-PD deficiency
 Accumulation of blood in extra vascular compartments followed by breakdown and
reabsorption
 Polycythaemia
 Infants of diabetic mothers
 Increased enterohepatic circulation (bowel obstruction, ileus or not being fed)
 Inborn errors of metabolism (Crigler-Najjar, Gilberts, Galactosaemia, Tyrosinaemia)
 Hormone deficiencies (hypothyroid, Hypopituitarism)
Conjugated Hyperbilirubinaemia
 Obstructed bile flow with or without hepatocellular injury (biliary atresia, choledochal cyst)
 Hepatocyte injury with normal bile ducts (Iatrogenic, Infections such as TORCH and
bacterial, metabolic)
KERNICTERUS
The term Kernicterus refers to findings found at the autopsies of babies who had very high levels
of bilirubin prior to death. Changes were predominantly found in the basal ganglia, hippocampus,
geniculate bodies and cranial nerve nuclei. Acute bilirubin encephalopathy is synomonous with
kernicterus and refers to the clinical picture found with very high levels of bilirubin causing
neurotoxicity. The picture is of hypotonia followed by hypertonia with or without
opisthotonus/retrocollis.
Although decreasing after the 1960’s thanks to effective phototherapy it is once again on the
increase possibly due to the trend for early postnatal discharge and increased survival of extreme
premature infants.
There is no clear-cut cause and effect between kernicterus and raised bilirubin but bilirubin is
known to be toxic at a cellular level. Other factors associated with an increased risk of kernicterus
at a lower serum bilirubin level are asphyxia and hypercarbia, low albumin, acidosis and infection
all of which increase permeability across the blood brain barrier.
CURRENT PRACTICE
It was established in the 1960’s, when severe rhesus disease was common, that bilirubin levels
>340, in at risk babies, can lead to Kernicterus. Since then it has not been possible to do a
randomized control trial in order to determine the critical level for treatment as the end point of
neurotoxicity is permanent brain damage. Most current guidelines are based on this belief
although in a healthy term baby it is unusual for Kernicterus to occur at Bilirubin levels <500.
Bilirubin levels less than this however can be toxic in the preterm or severely unwell infant;
unfortunately no data is available at present for these two groups. As such the scientific evidence
existing, on which to base current therapeutic guidelines on has significant shortcomings.
187
Although severe rhesus disease is now rare due to improved antenatal care, kernicterus does still
occur and can often be prevented by education and prompt identification and treatment of those
individuals at risk using effective phototherapy.
JAUNDICE IN INFANT LESS THAN 24 HOURS OLD
Jaundice in an infant who is less than 24 hours old should not be ignored and should be
investigated promptly.
Common Causes
 Haemolysis; due to blood group incompatibilities or spherocytosis/elliptocyosis

 Infection ; TORCH or bacterial infections
 Normal Variant ; diagnosis of exclusion
Investigations
 If baby known to be at risk (transfusion in-utero, maternal antibodies or family history of
haemolytic disease) send cord bloods for FBC, Coombs and SBR and confirm the results
before 4 hours of age. Then repeat.
 FBC and Blood Film
 Group and Direct Coombs Test (DCT)
 Electrolytes
 Total and direct Bilirubin
 CRP
Treatment
TREATMENT IS BASED ON THE RATE OF RISE OF THE SBR AND MUST BE

DISCUSSED WITH A CONSULTANT.
If serum bilirubin levels (SBR) is rising rapidly phototherapy is to start at 150mmol/l
 A baby under phototherapy to have 6 hourly SBR till they show a downward trend.
 Once SBR below treatment line stop phototherapy but repeat SBR after 8 hours in case of
rebound.
JAUNDICE IN AN INFANT GREATER THAN 24 HOURS OF AGE

Common Causes
 Physiological Jaundice
 Breast Milk Jaundice
 ABO incompatibility
 Infection ; TORCH and bacterial (especially UTI)
 Haematological causes ; G6PD deficiency, spherocytosis
 Metabolic causes ; galactosaemia
 Hormone deficiency ; hypothyroidism, hypopituitarism
History
 When did jaundice start?

Physiological jaundice tends to start day 2-3, breast milk jaundice starts on day 4-7, G6PD deficiency typically day 5.
 Mum’s Blood Group?
188
ABO incompatibility can present late on days 2-3.
 Antenatal History
Any risks for antenatally acquired infections
 Family History
Any history of splenectomies or severe jaundice
Investigations
Should be done on all babies that require phototherapy treatment or those with persistent high
levels.
 FBC and blood film
 Group and Direct Coombs
 Electrolytes
 Total and Direct Bilirubin
 CRP (if raised do full septic screen including SPA)
 G6PD levels (if appropriate)
 Urine for Reducing Substances
Treatment
Phototherapy Treatment = (gestation x 10) - 100
Double Phototherapy Treatment = (gestation x 10) - 50

Exchange Transfusion = (gestation x 10)
For stopping phototherapy a rough guide is the same as for commencing, however, if treatment is
prolonged this needs to be reassessed using the current PMA (post-menstrual age).
189
PROLONGED JAUNDICE GREATER THAN 2 WEEKS OF AGE
As with jaundice under 24 hours of age it is important not to ignore prolonged jaundice and these should be investigated in order not to
miss potentially treatable causes.
Below is a brief management outline.
Important Causes
 Obstructed Bile Flow ; Biliary Atresia

Choledochal Cyst
 Hepatocellular Injury ;Iatrogenic
Infection (TORCH)
1 antitrypsin deficiency
Cystic Fibrosis
 Hormone Deficiencies ; Hypothyroidism
Hypopituitarism
 Haematological ; G6PD deficiency
Spherocytosis
 Breast milk Jaundice ; diagnosis of exclusion
History
 Feeding type?
 Any signs of bleeding?
 Was baby given Vitamin K?
 Stool and urine colour?
 Risk of infection?
 Family history of liver problems or jaundice?
 Ethnicity?
Investigations
 Full examination
 FBC
 Electrolytes
 Total and Direct Bilirubin
 Thyroid Function Tests
 G6PD if appropriate
1 antitrypsin levels
 Hepatitis screen if appropriate
 Ultrasound scan abdomen if raised conjugated fraction
190
Neonatal Unit Jaundice – Guide for Using the Bilicheck
The BiliCheck is used to measure the transcutaneous bilirubin level. This correlates well with
blood total bilirubin concentration in infants of all races. However, it should not be used in infants
receiving phototherapy.
Protocol
The BiliCheck is kept on the postnatal ward. Currently the BiliCheck should be used only by the
SHO allocated to the postnatal ward for the morning assessment of jaundiced babies.
 Ward midwife identifies babies to be checked by SHO in the morning.
 Ward SHO assesses jaundiced babies during morning round and performs BiliCheck
measurement if jaundice appears excessive.
 A capillary sample will need to be obtained from the baby and sent to the NNU for
measurement:
 If the BiliCheck bilirubin level is > 250umol,
 When the bilirubin needs to be rechecked later during the day,
 Before starting photo therapy or when considering exchange transfusion.
Before Using The Bilicheck

Read BiliCheck system manual attached to the charger base before using the system for the first
time and refer to the manual in case of difficulties.
The BiliCheck system uses disposable calibration tips that need to be applied to the BiliCheck
hand held unit for calibration and bilirubin measurement.
 BiliCheck calibration tips (BiliCal) will be kept on the NNU. One box of calibration tips at
a time will be released to the Postnatal Ward SHO and a record of usage will be kept.
 Base charger unit should be permanently connected to electrical outlet.
To Turn The Bilicheck On
 Remove unit from charger.

 Apply a new BiliCal calibration tip to the unit, firmly pressing the tip to the unit to ensure
proper seating of the tip.
 Press and release F1 or F2 button on the top side of the unit (see diagram)
191
The unit will perform a self-test.
Calibration
 Press and release the Trigger button to start calibration.

 Three dashes - - - will flash in display window and the measurement status indicator (MSI)
will be amber, indicating the system is ready to calibrate.
 Press and release the Trigger button. The dashed lines will stop flashing indicating the
system is calibrating.
 The display window will read “005” when calibration is complete.
Taking a measurement
 After performing the calibration, peel away the protective covering and calibration material
from the BiliCal tip and dispose.
 Press and release the Trigger button. The unit is now activated.
 Gently press the BiliCal tip against the infant’s forehead. The MSI will change from amber
to green when proper pressure is applied. Do not apply excessive pressure as this will result
in the MSI turning red and an E04 error message.
 Press and release trigger - the display window will read “004”. Lift and replace the unit tip
at various locations on the infant’s forehead, and repeat. The current measurement will be
displayed (004…003…001)
 Upon completion of the five measurements, a beep sounds and the test results are displayed.
Remove and dispose of BiliCal tip.
TIP: If error message occurs, press buttons F1 and F2 together and restart.
REFERENCES
Nelson Textbook of Paediatrics
(Behrman, Kliegman & Jenson)
A Manual of Neonatal Intensive Care

(Rennie & Roberton)
“System based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus.”
Journal of Paediatrics 2002. April 140(4)

(Johnson, Bhutani & Brown)
“Ten pearls (and pitfalls) in the management of the jaundiced newborn.”
Paedriatr-Ann. October 1995; 24(10)
(Maisels)
“Guidelines for management of jaundiced term and near term infant.”
Clinical Perinatology 1998, Sept. 25(3)

(Johnson, Bhutani)
“Neonatal Jaundice”
eMedicine Journal, June 2002. Volume 3 No 6
(Thor WR Hansen)
“Breast Milk Jaundice”
eMedicine Journal, October 2001. Volume 2 No 10
192
Les principes de l’apport intraveineux
 apport hydro-gluco-électrolytique :
 l’apport se fera par une solution de glucosé à 10% 90 ml + gluconate de calcium 10 ml, 60
cc/kg j1, 70 cc/kg j2, 80 cc/kg j3, 100 cc/kg j4.
 l’apport en électrolytes doit démarrer dès que la perte de poids atteint 6% du poids de
naissance ( Na 3-4 mEq/kg, K 2-3 mEq/kg, Cl 4-5 mEq/kg ). Une solution comme le
glucovenos peut convenir.
 l’apport en protéines doit être introduit dès que possible ( 1 g/kg doit être accompagné de 30 à
35 kcal, sous forme de glucose et, dès que possible, de lipides ) : l’apport idéal en protéines est de
3 à 3.5 g/kg/j.
 dans le bilan, il faut tenir compte de tous les apports, y compris l’administration de
médicaments IV ;
 le bilan sera toujours précis, surtout en cas de cardiopathie, d’abdomen aigu, de persistance du
canal artériel, de détresse respiratoire. Il faudra tenir compte aussi de l’état de la peau, ou d’une
photothérapie, de pertes digestives, d’une diurèse augmentée, de diurétiques ( pertes augmmentées
), ou d’une assistance ventilatoire, d’une insuffisance rénale, d’une diurèse diminuée ( pertes
diminuées ).
En cas de fragilité de gestion hydrique dans le sens d’une rétention, on veillera à ne pas dépasser
140-150 ml/kg/J.
 le bilan métabolique permettant de juger de l’adéquation entre l’alimentation et la croissance
peut être fait au lit du malade de la manière suivante :
calcul de l’apport calorique théorique total ou ATTen kcal/kg/j
calcul de l’apport corrigé total ou ATC = ( apport IV x 0.85 ) + ( apport per os x 0.8 ) en
Kcal/kg/j
calcul du métabolisme basal ou MB = (FC moyenne x 0.372 ) = kcal/kg/J
calcul de la croissance attendue = ( ATC – MB )/ 3.5 = gain pondéral attendu g/kg/j
calcul du coût de la croissance observée = ( ATC – MB )/ gain pondéral = kcal/g
liquides et électrolytes IV
 G 10 % + 5 cc gluconate de calcium / 100 cc
volume ( attention: chez grand prématuré, ajouter 20 % )
 progression journalière en cc/kg :
60  70  80  90  110  130  160  ;
 s’il y a des oedèmes, ou une ventilation ou un canal artériel, ne pas dépasser 140 ;
 solution avec électrolytes :
- il faut en apporter dès que la perte de poids dépasse les 5% du poids de naissance :
 Na 3-5 et K 2- 4 mEq / kg/j
193
 calcium et phosphore: 60-80 et 30-40 mg/kg/j respectivement.
(remarque 1 cc gluconate de calcium = 9 mg Ca, et 1 cc phocytan = 32 mg P )
Poids en g j1-2 j3 > j3

< 1000 90-120 140 150
1001-1250 80-100 120 150
1251-1500 80 100 150
1501-2000 65-80 100 150
> 2000 65-80 100 150
 L’apport en électrolytes est recommmandé dès que la perte de poids par rapport au poids de
naissance atteint les 6%.
 Les valeurs pour le Na, K, Cl sont de l’ordre 2- 4 mEq/kg/j
 La diurèse doit être évaluée ( anormale si < 1 ou > 6 cc/kg/h)
 Attention à l’apport en Ca et P;
 dans la mise-au-point, penser à doser sur le sang et sur un spot urinaire:
Urée, créatinine, Na, K, Cl, Ca, P
 > calcul de Fe ou fraction excrétrice
Fe (x) = U(x) P(cr) / U(cr)P(x)

x étant le paramètre étudié dans le plasma (P) ou l’urine (U), et cr étant la créatinine sanguine (P )
ou urinaire (U).
194
L’alimentation entérale
ALIMENTATION ENTERALE DU PREMATURE :
 Objectifs :
 En période aiguë :
 préserver la barrière intestinale
 faciliter l’installation de l’autorégulation du flux mésentérique
 diminuer le recours à la parentérale (ainsi diminuer le risque de sepsis, les
atteintes hépatiques : cholestase ou fibrose).
 Ensuite,
 obtenir une croissance analogue à la croissance fœtale in utero tant sur le
plan qualitatif que quantitatif (impossible en nutrition parentérale).
 Minimiser les complications : 95% des enfants présentant une ECUN sont
alimentés.
 Contre-indications :
 détresse respiratoire majeure
 Trouble hémodynamique significatif
 signes de souffrance abdominale
 RCIU sévère prudence +++.
 absence de transit
 prudence en cas de polycythémie
 Quoi ?
 Si AM : LM
 Si pas d’AM : lait préma jusque 36 sem ou Poids < 2200g.
Lait de banque si <1500g (selon disponibilité)
 Comment ?
Minimal enteral feeding :
Environ 10ml/kg.j en 8x, dès que possible (après qq heures parfois)
 Une fois acquise la tolérance de ce MEF, augmentation progressive de 10 à 25ml/kg.j
Tenir compte des circonstances :
Terme, RCIU, souffrance intestinale,… inciteront à la prudence (superviseur !)
Volume maximal habituel : 150+/-10 ml/kg/j (jusque 180 parfois)
 Continu/Discontinu ?
il n’existe pas de critères bien établis dans la littérature, chaque technique ayant
avantages et inconvénients.
o Continu : moins d’effet sur la fonction respiratoire, risque accru de perte de
nutriments et d’infection.
o Discontinu : mise en place de la motricité normale, alimentation entérale totale
plus rapidement atteinte, diminution de la qualité de la respiration.
A adapter en fonction des circonstances
 Alimentation orale ?
o Coordination succion déglutition difficile au biberon avant 34W. commencer
progressivement le biberon à ce moment.
195
o Mise au sein contact peut être beaucoup plus précoce, chez un enfant sans support
respiratoire qui va en kangourou. La technique de succion au sein est différente et il
a été bien démontré que le prématuré a des « compétences prématurées » pour la
succion au sein (KH Nyqvist, JHum Lact 1996, Early Hum Dev 1999).
 Supplémentation .
1. LM : 100ml/kg/jour , BMF ou HMF 2 puis 4 %.

2. Si dextro limites : enrichir en Cal 400 2% puis 4% ( ne pas dépasser 2% si lait artificiel).
3. NaCl 20% : en fonction de l’ionogramme sanguin ou urinaire ; si mauvaise prise pondérale surtout si
AG 30 sem. Peut être ajouté directement dans le gavage.
4. KCl 7,45% : surtout si traitement diurétique.
5. Phosphore : sous forme de phocytan ( arrêter les apports IV dés que l’alimentation entérale est bien
tolérée).
6. Bicar 14‰ : si acidose métabolique PAR PERTES DE BASE prouvée, tjs donner en dehors des
gavages (précipitation avec Ca++)
 Vitamines
< 34 sem : si pas d’alimentation parentérale

Ac. Folique 50µg 1x/j
Vit E 20mg 1x/j
davitamon 4gttes 2x/j
D-Cure 5gttes 1x/j
 34 sem : davitamon 4gttes 2x/j

D-Cure 5gttes 1x/j
Fluor 2gttes 1x/j
à terme : D-Cure 5gttes 1x/j
Fluor 2gttes 1x/j
196
Société suisse de pédiatrie
Recommandations / Empfehlungen Vol. 14 No. 4 2003 26
L’alimentation du nouveau-né au cours des premiers jours de vie
1. Contexte
Le nombre des nouveau-nés exclusivement nourris au sein est en constante progression, ce qui est
réjouissant1). Le logo «Baby friendly hospital» proposé par l’OMS/UNICEF, a été accordé
jusqu’ici à 45 services de maternité en Suisse2). La dernière publication par la SSP (Société Suisse
de Pédiatrie) des recommandations pour l’alimentation des nouveau-nés sains dans les maternités
remonte à 19933). Deux nouveaux aspects ont essentiellement déterminé l’indication à remettre à
jour ces recommandations d’alors:
 Chez le nouveau-né sain, en dehors de l’allaitement, l’apport de liquide supplémentaire ou d’une
préparation infantile doit être découragé dans les premiers jours de vie. Les exceptions à cette
règle doivent cependant être connues et respectées.
 La prévention des allergies, en particulier l’allergie aux protéines bovines, a obtenu ses lettres de
noblesse. Les recommandations que l’OMS a formulées en 20014), à savoir l’encouragement à
l’allaitement exclusif durant les premiers 6 mois de vie, sont en harmonie avec le concept de la
prévention des allergies aujourd’hui en vigueur. Le rôle dans la prévention allergique primaire
des préparations infantiles dont la charge allergique a été réduite (laits HA) et qui sont
destinées aux nourrissons non allaités ou seulement partiellement allaités, n’est pas encore
démontré de façon absolue. Les connaissances actuellement disponibles à ce propos sont inté-
grées dans ces recommandations.
2. Nouveau-nés dans les nurseries des maternités
 Naissance après 34 semaines de gestation.
 Poids de naissance > 2000 g.
3. Allaitement et recommandations pour d’éventuels suppléments
Les principes généraux pour la promotion de l’allaitement sont énoncés dans les recommandations
de l’OMS/UNICEF5). Ils sont aujourd’hui largement suivis en Suisse. L’offre de supplémentation
par des liquides ou des produits de remplacement du lait maternel au cours des premiers jours
après la naissance ne doit se faire que sur indication spéciale et non de routine.
Mise au sein
Jour 1
La première mise au sein se fait dans les 2–3 premières heures après la naissance, par la suite
toutes les 4 à 6 heures, selon l’état d’éveil du nouveau-né.
Dès le 2e jour
Mise au sein à la demande avec une fréquence en augmentation: 5–8 fois par jour. Dès la montée
du lait 8–12 fois par jour.
197
Jours 1 à 3
L’offre de liquide supplémentaire (p.ex.: 10–40 ml de dextrine-maltose à 10 %) à la suite de la
mise au sein est à considérer comme médicalement indiquée seulement dans les situations
suivantes:
Nouveau-nés à risque d’hypoglycémie ou de déshydratation:
 Prématurés dans les nurseries des maternités (de 34 à 37 semaines révolues).
 Retard de croissance intra-utérine (poids en dessous de P10).
 Poids de naissance < 2500 g ou > 4500 g.
Nouveau-nés sains
(nés après 37 semaines de gestation):
 Pleurs et agitation malgré la mise au sein répétée (manifestation de la soif).
 Si la mère interprète les cris ou l’agitation du bébé comme manifestation de faim ou de soif
(inquiétude quant à l’offre alimentaire de l’enfant).
 Signes cliniques de déshydratation (perte de poids > 10%) ou hypoglycémie.
Jours 4 à 5
Dans les situations suivantes, la solution de dextrine-maltose doit être remplacée partiellement ou
entièrement par une préparation infantile adaptée non sans en avoir dûment informé les parents
auparavant:
 Perte de poids continue (il est indiqué de peser l’enfant si l’on soupçonne une insuffisance
d’apports de liquides; limite de tolérance: perte de poids de plus de 10 % par rapport au poids
de naissance).
 Absence ou insuffisance de la montée de lait.
Recommandations / Empfehlungen Vol. 14 No. 4 2003 27
Produits de remplacement du lait maternel

Les nourrissons qui ne peuvent pas être nourris au sein ou qui ne le peuvent que partiellement,
disposent de produits de remplacement de lait maternel fournis par l’industrie. Ces produits sont
aujourd’hui de haute qualité et permettent de couvrir de façon équilibrée les besoins nutritionnels
du nouveau-né. On distingue les préparations infantiles de départ avec le lactose comme seul
hydrate de carbone (type A) d’autres préparations contenant également d’autres hydrates de
carbone (type B). Les préparations de type A ont une consistance semblable à celle du lait mater-
nel. Elles se prêtent dès lors particulièrement bien à la supplémentation nutritionnelle des nouveau-
198
nés qui en ont besoin, elles ne sont généralement offertes que dans les premiers mois de vie. Une
liste des produits à disposition, régulièrement mise à jour, peut être consultée sur internet6).
Compléments
Prophylaxie à la vitamine K
Dès le 1.1.2003, de nouvelles recommandations anti-hémorragiques font foi. Elles sont basées sur
la règle: «4 heures, 4 jours, 4 semaines». Comme jusqu’ici, le bébé reçoit à la naissance et au 4e
jour de vie chaque fois 2 mg de Konakion MM®’ par voie orale. En plus de cela, une 3e dose orale
de 2 mg est recommandée à l’âge de 4 semaines.
Les exceptions à cette règle sont mentionnées dans un article publié dans Paediatrica7).
Prophylaxie à la vitamine D
Il n’y a pas de raison de modifier les recommandations actuellement en vigueur: tous les enfants
doivent recevoir chaque jour 400 U de vitamine D durant la première année de vie8) et ceci dès la
2e semaine de vie.
Alimentation hypoallergénique
Depuis une quinzaine d’années, on trouve sur le marché des préparations infantiles soi-disant
hypoallergéniques ou hypoantigéniques. En Suisse, elles sont appelées «laits HA». Dans ces
produits la protéine constituante a été plus ou moins extensivement fragmentée par hydrolyse
(caséine, lactoglobuline, soja, collagène bovin). On distingue les préparations partiellement
hydrolysées des préparations extensivement hydrolysées6).
On considère qu’il y a risque d’allergie chez le nourrisson, si ce dernier a au moins un parent du
premier degré (parent, frère ou sœur) chez qui une maladie atopique a été documentée par une
anamnèse fouillée9).
Si dans la période néonatale, le lait maternel ne doit vraisemblablement être supplémenté que
durant quelques jours, on peut utiliser aussi bien les préparations infantiles partiellement
hydrolysées (laits HA) que les préparations infantiles extensivement hydrolysées.
Si l’allaitement est impossible, il est recommandé d’offrir aux enfants à risque d’allergie
documenté une préparation infantile partiellement hydrolysée (lait HA) et ceci pendant 4 à 6
mois10) 11).
S’il y a une anamnèse familiale d’allergie sévère (un frère ou une sœur avec une der-
199
matite atopique sévère, ou deux parents du premier degré avec une maladie atopique), on peut
envisager l’utilisation d’une préparation infantile extensivement hydrolysée, ceci après en avoir
informé le pédiatre et après en avoir discuté le financement.
Pour plus de détails à propos de la prévention primaire des allergies chez le nouveau-né et le
nourrisson à risque d’atopie, il est fait référence aux publications de la ESPACI11) et la
Commission de nutrition de la ESPGHAN11).
Aujourd’hui il n’y a pas de documentation concluante quant à un éventuel bénéfice d’une
alimentation HA chez les nourrissons sans risque atopique anamnestique; une large utilisation de
tels laits dans ce contexte ne peut donc actuellement pas être recommandée.
Johannes Spalinger Gregor Schubiger Kurt Baerlocher
 Commission de nutrition de la Société suisse de pédiatrie (Président: PD Dr Michel Roulet, Lausanne)
 Société suisse de néonatologie
(Président: Prof. Dr. Hans U. Bucher, Zurich)
Traduction: Harold Gaze, Neuchâtel
Correspondance:
Dr. med. Spalinger Pädiatrische Klinik Kinderspital
6000 Luzern 16
[email protected]
Quand l’allaitement doit-il être ne pas être envisagé ou suspendu ou arrêté ?
 allaitement = apport à l’enfant du lait de sa propre mère, via la mise-au-sein ou par une autre
technique ( gavage, tasse, seringue...). Car le lait maternel peut provenir d’une banque de lait
maternel.
 lors d’une anesthésie, générale ou péridurale, l’adaptation du nouveau-né sur les plans cardio-
respiratoires et métaboliques ( y compris la thermorégulation) est rendue plus difficile -->
attention particulière à apporter.
Ces anesthésies per se ne demandent aucune mesure d’arrêt ou de suspension de l’allaitement.

 l’allaitement ne doit pas être envisagé: si la mère est HIV avec ou sans hépatite C, si la mère
doit prendre simultanément plusieurs médications ayant un effet sur le sytème nerveux central
et la fonction cardio-circulatoire, si elle doit prendre des cytostatiques. L’obstétricien et
l’anesthésiste devrait toujours demander l’avis d’un néonatologue dans le cas individuel. Dans
ce cas, une alimentation « artificielle » est instaurée.
 La présence d’une malformation même léthale n’implique pas automatiquent de ne pas
envisager cette relation affectueuse et biologique. Cela demande une évaluation médicale et
émotive dans le cas individuel.
 Il sera suspendu: si la mère doit prendre simultanément plusieurs médications ayant un effet
sur le sytème nerveux central et la fonction cardio-circulatoire. D’autres médications ( action
200
sur la coagulation, anti-épileptiques, anti-douleurs de type opioïdes, certains agents anti-
infectieux) demandent une analyse individuelle du cas. L’obstétricien et l’anesthésiste devrait
alors toujours demander l’avis d’un néonatologue dans ce cas individuel. Dans ce cas, une
alimentation « artificielle » est instaurée, et le lait maternel est « jeté ».
 Il sera arrêté si la mère doit poursuivre ou entreprendre des traitements repris plus haut, ou si la
condition physique l’empêche de mener à bien cette relation affectueuse et biologique.
201
L’alimentation parentérale
elle doit être commencée dès que possible, par une voie « stable » ( cathéter ombilical double voie en préhépatique ou
une « nouille » en position centrale
Quelques règles pratiques pour les parentérales
 Attention à l’hypersomolalité des solutions d’alimentation parentérale.

 Si < 700 mosm/L, on peut essayer par une périphérique ;
 dans la majorité des cas, il vaut mieux mettre une voie centrale :
- cathéter veineux ombilical ch 3.5 ou 5 double voie en position pré-hépatique ( entre 5 e t7
cm ) ;
- pose d’une « nouille » par voie percutanée ensuite ou dans un 2° temps.
Quelques règles pratiques pour les parentérales

1.Critères de début ou fin d’une parentérale
Indication : <1500g. <2kg après discussion superviseur.
Start TPN dès que possible (première feuille de soins faite avant 14:00, même si H2)
Stop TPN quand l’alimentation entérale atteint 100-120 ml/kg, selon le poids du prématuré
Réduire de moitié les lipides quand le per os atteint 75 ml/kg, arrêter le lendemain.
Viser un apport calorique de 120 kcal/kg/j en « croisière»
2. Apports liquidiens J0 : ( ml/kg/j) sur le poids de NAISSANCE jusqu’à récupération

<1 Kg : 80-100
1-1,5 Kg : 80-100
1,5 – 3,5 Kg : 60-80
>3,5 Kg : 60
Augmentation de 10 à 30 ml/kg/j ( moyenne 20 ) selon clinique et bilan

Maximum 150-160 ml/kg, voire 170-180 pour RCIU
Réduire les apports initiaux en cas d’asphyxie sévère de 10 à 20 ml/kg
Diminuer de 20ml/kg si humidification respiratoire ( diminue pertes insensibles)
3.Apports protéiques :
Débuter à J1 à 1 g/kg/j, augmentation de 1 g/kg/j

Dose maximale : < 1000g : 3,5 – 4 g/kg/j 1500-2500g : 3- 3,5 g/kg/j
1000-1500g : 3,5 g/kg/j > 2500g : 2,5 g/kg/j
Toujours donner minimum 25kcal non protéique/g acides aminé prescrit pour l’assimilation
4. Apports Lipidiques :
Débuter à J2 à 1 g/kg/j, augmentation de 0,5 g/kg/j

Dose maximale : < 1500g : 2,5 g/kg/j 1500-2500g : 2 –2,5g/kg/j
>2500g : 2 g/kg/j
Arrêter les lipides en cas de sepsis

Danger : complications si > 2g/kg/j
5. Apports Glucidiques :
202
minimum 6 mg/kg/min.
cible : 8-12mg/kg/min.
maximum selon tolérance.
7. Vitamines et ologoéléments en cas de parentérale prolongée :

Vitalipid ( vitamine A,D,E,K) : début J2 , dose = 4 ml/kg/j, maximum 10ml
Soluvit ( groupe vitamine B ) : dose = 2 ml/kg/j
Addamel ( minéraux ) : dose 0,3 ml/kg/j
203
La suspicion d’une maladie métabolique
Les signes d’appel :

1. Type d’intoxication : polypnée
trouble température labilité
déshydratation
mouvements anormaux, hyper – hypotonie,
tremor
2. Type encéphalopathie : convulsion, myoclonie, hypotonie sévère
3. Type déficience énergétique : dystrophie, polypnée, hypotonie
4. Type maladies de surcharge : organomégalie, traits grossiers,
spasticité, tache rouge cerise,
anomalies des phanères
5. Insuffisance hépatique brutale : ictère, trouble de la croissance,
diarrhée chronique
Investigations : 1° ligne
Prise de sang : Ph et gaz du sang, trou anionique
Glucose
Ammoniac et lactate
tests hépatiques
acide urique, calcium, phosphore
complet
électrolytes
Urines : couleur, odeur
acétone, Ph
tigette : sulfite, corps réducteurs
Autres examens : ECG, EEG, Rx thorax

Garder congelé 10 ml d’urine, LCR, ou sérum / plasma
204
Présence de facteurs biologiques évocateurs avec ou sans une acidose
métabolique : il existe notamment les 10 cas de figure suivants:
1. Une acidose métabolique avec cétonurie et avec acidose lactique : penser à

une maladie mitochondriale ;
2. Une acidose métabolique avec cétonurie et sans acidose lactique : penser à
une acidurie organique ;
3. Une acidose métabolique avec cétonurie, avec ou sans acidose lactique :
penser à une leucinose ;
4. Une acidose métabolique sans cétonurie, avec acidose lactique et avec
hypoglycémie : penser à une glycogénose ou défaut de la gluconéogenèse
ou défaut d’oxydation des acides gras ;
5. Une acidose métabolique avec cétonurie, sans hypoglycémie et sans
acidose lactique : penser à un défaut de la chaîne respiratoire ;
6. Une acidose métabolique avec cétonurie sans acidose lactique et sans
hypoglycémie : penser aussi à une acidurie organique et à une acidurie
pyroglutamique ;
7. Pas d’acidose métabolique sans acétonurie avec hyperammoniémie et
hypoglycémie : penser à un défaut d’oxydation des acides gras, à un
défaut en glutamate déshydrogénase ;
8. Pas d’acidose métabolique sans acétonurie avec hyperammoniémie et
sans hypoglycémie : penser à un défaut du cycle de l’urée.
9. Pas d’acidose métabolique sans acétonurie sans hyperammoniémie et sans
hypoglycémie : penser à hyprglycinémie ( sans cétose ), ou un déficit en
sulfite oxydase.
10. Pas d’acidose métabolique avec acétonurie :penser à une leucinose.
la mise-au-point métabolique : Toujours y penser

Screening métabolique :
Sang :
pH et glycémie urée, NH3 Insuline Cortisol Hormone de croissance Lactate Profil des acylcarnitines
Cétose Acides aminés Fructosémie / galactosémie
Urine :
Acétone Acides organiques Corps cétoniques, acdies aminés Clinistix, clinitest
205
L’ abord de l’ Hyperammoniemie du nouveau né
Hyperammoniémie transitoire :
elle accompagne la détresse respiratoire lors des 1° 24 heures.
Hyperammoniémie due à une erreur du métabolisme : elle ne s’accompagne pas de
détresse respiratoire.
 s’il y a acidose et/ou cétose, penser à une mauvaise métabolisation du propionate ou du
methymalonate.
 s’il ny a pas d’acidose et/ou de cétose, regarder le taux sanguin de citrulline et
d’arginosuccinate, et l’oxalurie :
 Citrullinémie basse ou absente
et oxalurie basse  déficience en carbamyl phosphate synthétase ;
et oxalurie élevée  déficience en ornithine transcarbamylase ;
 Citrullinémie présente comprise entre 100 et 300 microM/L
et présence d’ arginosuccinate et anhydres dans le sang :
 déficience en arginouccinase ;
 Citrullinémie > 1000 microM/L
 déficience en acide arginosuccinique synthétase.
206
Convulsions néonatales:
 étiologies:
 glycémie
 calcium, Mg
 sevrage de drogues maternelles
 hypoxie cérébrale
 méningite
 hémorragie SNC
 maladie métabolique
les Convulsions néonatales

Description et type de crise :
Forme subtile
Forme clonique focale
Forme clonique multifocale
Forme tonique
Forme myoclonique
Forme apnéique
Principales causes : elles indiquent la mise-au-point ( sang, urines, LCR ) ainsi que la réalisation
d’un imagerie et d’une électrophysiologie
Encéphalopathie post hypoxique
Infection du SNC
Hémorragie intracrânienne
Malformation du SNC
Anomalie métabolique : voir glucose, calcium, magnésium, acide lactique, acidose métabolique, NH3, acide
aminopathie
Syndrome de pharmacodépendance ( opiacés, neuroleptiques )
Pyridoxine dépendante
Traitement symptomatique
- 1° geste = arrêt de la crise par une benzodiazépine : 1° choix = temesta, 0.2 mg/kg IV
bolus ; 2° choix : dormicum : 0.1 mg/kg iv bolus ou 0.4 mg/kg IR.
- 2° geste = traitement stabilisateur des neurones : commencer par phenobarbital charge 15 à
20 mg/kg en 30 à 60 minutes iv, puis 12h après entretien 5 mg/kg. Suivre dosage sanguin.
- Si phénobarbital insuffisant, ajouter diphantoïne suivant le mêm schéma que le
phénobarbital. Les dosages sanguins ici sont peu fiables.
La durée du traitement ne dépasse pas généralement 14 jours.
Si détresse cérébrale, établir le score de Sarnat et Sarnat
207
En dehors du traitement précis concernant les convulsions et le traitement spécifique du facteur
déclenchant, la question de la durée du traitement anti-convulsivant peut se poser.
Plusieurs attitudes sont possibles :
il y a celle proposée par Volpe, qui traite les convulsions pendant 3 mois, et après bilan clinique et
électrophysiologique le poursuit ( avec alors un bilan trimestriel ) ou l’arrête.
il y a celle proposée par Aicardi, qui traite les convulsions pendant 1 an pui, après bilan l’arrête ou
le poursuit.
Pour être plus précis face à la complexité de la population néonatale, Patricia Ellison a établi un
score des convulsions néonatales qui permet de dire si l’on peut arrêter le traitement à la sortie.
 réalisé au plus tard à la sortie, un total < 5 permet d’émettre un bon pronostic et d’arrêter les
anti-convulsivants ;
 réalisé à trois mois de vie, un total < 6 permet d’émettre un bon pronostic et d’arrêter les
anticonvulsivants.
Score de Patricia Ellison

1. Poids de naissance :
< 1500g 2 ; > 1500 g 1
2. type de paroxysme :
subtil ou atypique 0
clonique : 1
tonique ou myoclonique 2
3. facteur déclenchant :
inconnu 0
hypocalcémie, hypoglycémie, 1
hémorragie sous arachnoïdienne ou stades 1,2 ;1
Sarnat stade 2 :1
Méningite, 2
Hémorragie stade 3,4 2
Malformation cérébrale 2
Sarnat stade 3 2
4. EEG :
Normal 0
Anomalies mineures 1
Anomalies marquées 2
5. Examen neurologique :
Normal 0
Anomalies mineures ( hypotonie modérée, hyperexcitabilité ) 1
Anomalies majeures ( hémysyndrome, hyper- hypo – tonie majeure ) 2
208
Guidelines for the Management of a Murmur in a Well Term Infant
Murmur heard at first examination
Full examination of infant (confirmed by Registrar) including:

- femoral pulses
- 4-limb BP
- post-ductal oxygen saturation
(the latter two examinations done on Low Dependency (LD))
Infant <24 hours of age

Infant >24 hours of age
Infant well – Pink, feeding,

examination normal,
Review at >24 hours
Infant well,
Infant unwell or examination normal
examination abnormal.
At >24 hour review Admit to NNU
Murmur gone - Murmur persists - arrange departmental

if baby well,
If possible, arrange departmental
echo before discharge if possible
discharge echo before discharge
If echo not available prior to discharge:

- All infants with murmur must be reviewed by registrar prior to discharge.
- Organise chest x-ray (ECG not required). Organise chest x-ray (ECG not required).
- If chest x-ray in any way abnormal do not discharge infant until echo obtained.
- If chest x-ray normal, infant can be discharged but only with:
- An appointment date for an echo within 1-2 weeks in the Echo Department (Department will inform postnatal registrar (bleep 9180) if abnormal
findings).
- A referral letter to neonatal registrar out-patient clinic for 3-4 weeks to ensure echo is normal.
- Parents aware of echo date, and given contact details of postnatal registrar in case of concerns.
Following Echo:
- If structural abnormality, registrar to discuss with attending Neonatal Consultant on LD. If an urgent cardiology opinion is required, contact Dr Mats
Le besoin de maintenir ouvert le canal artériel
Mellander. If Dr Mellander is not available then the covering consultant from the Brompton can be contacted.
- Registrar can then discuss scan results with parents.
- Give parents BHF leaflets (Available in Children’s OPD).
- Out-patient clinic appointment at 4-6 weeks (make appointment with Clare King, tel 35369, send echo report to Dr Mellander with referral letter).
209
Situation spécifique
Prostin en cas de cardiopathie ducto-dépendante

Produit : Prostin VR ampoule IV 500µ / 1 ml
( Prostaglandine E1 )
Formule : 0,3 ml X poids en Kg =

nombre de ml de Prostin VR® ad 24 ml G 5%
1 ml / h = 0,1 µ / kg / min ( dose initiale )
Dose : initiale : 0,1 µ / kg / min

peut être augmentée à 0,2 µ / kg / min
si efficace, doit être diminuée à la plus petite dose efficace

( min : 0,03 µ/ kg/ min )
Précautions : monitoring CR
Effets secondaires : apnées ( intubation parfois nécessaire )

fièvre, convulsions,
bradycardie, hypotension,
flush cutané,
diminution de l’aggrégation plaquettaire
210
Tension artérielle
 Hypotension : surtout si anémie ou de détresse respiratoire :
 volémisation par NaCl 0.9% 10 -20 ml/kg ou plasma 10-20 ml/kg – à répéter SN
 Si effet insuffisant : inotropie préférence dobutamine 10 microg/kg/minute en ctu
Management of Hypotension in Preterm Neonates:
Volume expansion:
 10ml/kg of normal saline over 20 min. Can repeat once depending upon
clinical response/signs of hypovolemia
(Need for >20ml/kg discuss with senior person)
 Consider blood early
No response
Inotropes (first line):
Consult Hammersmith Hospitals NHS Trust Neonatal Formulary and Neocalc
Response
1. Dobutamine start at 5 µg/kg/min, assess response every 20 minutes,

increase in steps of 5 µg/kg/min up to 20µg/kg/min
2. Add in dopamine at 2.5 to 5 µg/kg/min if no response to Dobutamine
20µg/kg/min, reassess every 20 minutes & increase up to 15
µg/kg/min
As described in the Hammersmith Hospitals NHS Trust Neonatal Formulary discuss with
consultant if inotrope dose exceeds 10μg/kg/minute.
No response
Steroids: (Consultant decision) Adrenaline infusion:

(Consultant decision)
1. Hydrocortisone: 0.1 – 0.3 µg/kg/min
2.5 mg/kg IV x 2, 4h followed by 2.5mg/kg 6 hrly x
48h, 1.25mg/kg 6h x 48h, 0.625mg/kg 6 hrly x 48h
Consider stopping earlier if improved
 Hypertension : traitement uniquement si PA systolique > percentile 99
211
 Traiter cause sousjacente: surcharge en NaCl et surcharge liquidienne, hyperthyroidie,
diminution de corticosteroides, traitement de douleur,...
 diuretique : Lasix 1 mg/kg/dose
 ACE-inhibitor : captopril 0.01 - 0.017 mg/kg/dose po 2 à 3x/jour
Contre-indication : maladie renovasculaire bilaterale
 beta bloquant : propanolol (Inderal)
po : 0.25 mg/kg/dose tous les 6 h (max 3.5 mg/kg/dose)
IV : 0.01 mg/kg/dose tous les 6 h (administrer en 10 min) (max 0.15 mg/kg/dose)
Contre-indication : dysplasie bronchopulmonaire, bronchoconstriction.
 hydralazine : vasodilatation périphérique

IV : débuter à 0.1 à 0.5 mg/kg/dose tous les 6 à 8 heures
Si nécessaire, augmenter dose à max. 2 mg/kg/dose tous les 6 heures
Po : 025 à 1 mg/kg/dose tous les 6-8 heures avec le repas (+/- 2 x la dose IV)
212
213
Transfusion
1. Packed cells (globules rouges)
 cross-match à prélever !
 10-15 ml/kg sur 4 heures IV
 Si problèmes respiratoires : + Lasix 1 mg/kg en mi-chemin
 Sang déleucocyté
 Irradié (surtout si < 32 sem, si poids < 1500 g, si exsanguino ou si déficit immunitaire)
Indication :
 Garder hématocrite  36% ou Hb  13 g/dl
o cardiopathie cyanogène
o insuffisance respiratoire sévère avec ventilation intensive
o shock, sepsis sévère
o CPAP ou ventilation et besoins d’oxygène
o Cardiopathie avec réserve circulatoire limite
o Opération chirurgicale en vue
o Besoins d’oxygène ou CPAP intermittente
o Prise de poids < 10g/kg/jour
o Apnées malgré caféine, doxapram ou primidone
o Rythme cardiaque de base  160/min
 Hématocrite < 24% ou Hb < 8 g/dl : toujours transfuser !
 Si hémoglobine entre 8 et 9 g/dl, le besoin de transfusion dépendra de la réticulocytose
absolue (> 50.000/mm3)
2. Plaquettes
 10 ml/kg IV sur 1 heure sur ‘shaker’
 pas besoin de cross-match
 Si thrombopénie < 20.000/mm3
3. Plasma frais congelé

 toujours plasma de groupe AB en periode néonatale
 pas besoin de cross-match
 si DIC ou problème de coagulation : 5 ml/kg IV sur 2 heures, 2x/jour
 si pour remplissage : 20 ml/kg IV sur 4 heures.
214
Blood Transfusion Policy and Practice in the Neonatal Unit
Guidelines for Red Blood Cell (RBC) Transfusion Thresholds for
Preterm Neonates
Assisted Ventilation CPAP Breathing Spontaneously
< 28 days ≥ 28 days < 28 days ≥ 28 days Fi02 ≥ 0.21 Well in air
Fi02 ≥ 0.3 Fi02 < 0.3
Hb < 10
Hb < 12 g/dl Hb < 11 g/dl Hb < 10 g/dl g/dl
Hb < 8 g/dl Hb < 8 g/dl Hb < 7 g/dl
or or or or or or
PCV < 0.4 or
PCV < 0.35 PCV < 0.30 PCV < 0.25 PCV < 0.25 PCV < 0.20
PCV < 0.30
RBC transfusion may be considered at higher thresholds than the above for neonates with:
 Hypovolaemia (unresponsive to crystalloid infusion)
 Septic Shock
 Necrotising enterocolitis
 Undergoing/recovering from major surgery.
RBC transfusions
Dose:20 ml/kg over 3 – 4 hours.
215
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Disorders Associated with Neonatal DIC

Foetal/Neonatal
 Hypoxia-acidosis
 Birth asphyxia, RDS
 Infection, NEC
 Meconium aspiration
 Aspiration of amniotic fluid
 Hypothermia
 Haemolysis
 Giant Haemangioma (Kasabach-Merritt Syndrome)
 Homozygous Protein C/S Deficiency
 Malignancy
Maternal/Obstetric Disorders
 Dead twin
 Placental abruption
 Severe pre-eclampsia
Laboratory Diagnosis of DIC

Definition ‘procoagulant activation, fibrinolytic activation and the consumption of anticoagulants
with biochemical evidence of endorgan failure’.
Clotting Screen:
 Thrombocytopenia- usually the first haematological sign
 Prolongation of PT, APPT, thrombin clotting time (TCT)
 Reduced plasma fibrinogen
 Increased fibrinogen degradation products
Management of DIC
(All recommendations are Grade C based on Level IV Evidence)
 Reversal of underlying disease process
 Correct acidosis, maintain tissue perfusion, keep infant well oxygenated
 Blood product replacement is indicated for the treatment of clinical bleeding in the presence of
laboratory confirmation of DIC:
 FFP (10 – 15 ml/kg). This provides procoagulant proteins and the naturally occurring
inhibitors (AT, protein C and S).
 Cryoprecipitate (10 ml/kg). This contains a higher concentration of Factor VIII and fibrinogen
per unit volume than FFP and is particularly useful in the presence of low fibrinogen levels.
 Platelet concentrates (10 – 15 ml/kg) may be necessary to maintain the platelet count.
216
 The role of Factor VIIa and other products is uncertain. They should not be used without prior
discussion between the Consultant Neonatologist and Consultant Haematologist.
217
218
Le test de Apt
Le principe est simple:
 l’hémoglobine F ( foetale ) résiste aux alcali ( comme le bicarbonate )
 l’hémoglobine A ( adulte ) ne résiste pas aux alcali.
Comment le réaliser:
 préparer un mélange, dans une seringue de 1 cc, 0.5 cc de Bicarbonate injectable à 8.4 % et
0.5 cc d’eau distillée.
 prendre, avec une spatule, un échantillon de selles ou de liquide gastrique
 mettre l’échantillon dans le fond d’un pot à coproculture.
 du mélange préparé, laisse tomber, sur l’échantillon contenant du sang, 5 à 10 gouttes.
 > si la coloration devient brune: il s’agit de sang maternel
 > si la coloration reste rouge, il s’agit de sang du bébé.
219
Placement d’une voie veineuse centrale en néonatologie
 Quand ?
 le plus rapidement possible et le moins longtemps possible, afin de rendre plus confortable et
sécurisée la nutrition parentérale chez l’enfant.
 le danger infectieux augmente lorsque:
1. On ne respecte pas les règles strictes d’hygiène

2. On n’a pas l’habitude de la technique
3. La durée de la perfusion dépasse 96 h en veine ombilicale ( CVO ), et 12 jours en veine centrale
par un cathéter épicutanéo-cave ( CEC ). La position doit être vérifiée par RX
4. Candidats potentiels: poids de naissance < 1750 g, SDR avec CPAP.
 Laquelle ?
Les cathéters de la firme Vygon sont les plus utilisés.

 1° choix: CEC simple ou double voie par veine périphérique ou veine ombilicale en position
pré-atriale.
 2° choix: CVO souple Vygon 3.5 ch double voie, en position pré-atriale ou, à défaut, à 6 cm (
préhépatique ); ici, il faudrait idéalement le retirer après 96 h in situ et, au besoin, prendre le
relais par un CEC.
 3° choix: cathéter type Seldinger placé à partir d’une jugulaire ou sous-clavière en position
pré-atriale.
 Comment ?
 méthode chirurgicale pour l’habillement, les champs, la désinfection, la fixation, le pansement
( Steristrips, Tegaderm large; PAS de compresse).
 perfusion héparinée ( 1 ui/ml ) et sécurisée par un filtre endotoxinique à changer toutes les 72
heures, ainsi que, en cas d’infusion de lipides, un filtre mécanique à changer toutes les 24
heures.
 le pansement doit être refait toutes les 72 heures, de manière chirurgicale.
 distance interne et prémédication
 Catheter artériel : (poids x 3) + 9 = distance KT artériel en cm
 Cathéter veneux : a travers le ductus venosus (profond) ou devant le foie (périphérique)
- (distance artérielle / 2) + 1 = distance KT véneux profond
 5 à 7 cm = distance KT véneux périphérique
 prémédication pour gestion de la douleur
dormicum : 0.1 mg/kg bolus 3’ avant + morphine 25 microg/kg iv 1h avant
 technique avec stérilité « chirurgicale » :
 si exsanguino transfusion, poser un cathé simple voie ch 5, en préhépatique
 si perfusion prolongée: poser un cathéter double voie 5 ou 3.5 ch,
 vérification radiologique toujours nécessaire
220
Le cas d’une maman prenant des drogues licites ou illicites
 en cas de prise de drogues licites

Données en raison d’une hypertension artérielle, d’un état psychologique ou psychiatrique, d’une
maladie auto-immune ou de toute autre affection chez la mère, il faudra décider d’une observation
en néonatalogie :
- en raison de troubles potentiels de la glycémie, de la tension artérielle
chez le bébé ( pour les beta bloquants );
- en raison de possibilité d’un syndrome de sevrage ( paroxetine,
benzodiazépines ) ) ;
- en raison d’un trouble du rythme chez l’enfant ( maladie auto-immune ) ;
- en raison d’un trouble de la coagulation ( maladie auto-immune, prise
d’antiépileptuqes ).
 en cas de prise de drogues illicites :

Il faut que la prise en charge soit multidisciplinaire.
La grossesse doit être considérée comme étant à risques.
Il faudra particulièrement être attentif :
- à l’état nurtitionnel de la mère ;
- à la possibilité de prise de plusieurs drogues ;
- parmi celles-ci, il y a les opiacés, les benzodiazépines et les inhibireurs
de la recapture de la serotonine ;
- à la stabilité familiale, matérielle et financière ;
l’enfant devra être admis en néonatalogie:

- afin de faire face à un syndrome de sevrage, qui sera présent dans 9
cas/10, endéans la 1° semaine ( suivi par le score de Finnegan et
traitement par un sirop de morphine, 10 microg/kg/6h, auquel il faut
parfois ajouter du phénobarbital ).
- Etablir un programme rigoureux pour les soins de l’enfant, mais aussi de
la mère, du père et de la relation parents-enfants ;
- pour des raisons d’ordre social et psychologique.
- Il faudra prévoir le retour à domicile ou dans un mileu d’accueil ( le
séjour en néonatale est long : environ 6 semaines, en moyenne ).
- L’enfant doit être monitorisé, car le rsique de mort au berceau est ( 4 à
20 fois ) plus élevé.
- Il devra aussi être inclus dans un suivi à long terme, car les troubles du
développement risquent d’être plus élevés.
221
Score de FINNEGAN adapté
Cri aigu excessif 2

Cri aigu continu 3
Sommeil calme pendant moins d’ 1 heure après le biberon 3
Sommeil calme pendant moins de 2 heures après le biberon 2
Sommeil calme pendant moins de 3 heures après le biberon 1
SYSTEME Trémulations faibles provoquées 1
NERVEUX
Trémulations sévères provoquées 2
CENTRAL
Trémulations faibles non provoquées 3
Trémulations sévères non provoquées 4
Tonus musculaire augmenté 2
Mouvements myocloniques 3
Mouvements Convulsifs généralisés 5
Excoriation ( noter l’endroit ) 1
Sueurs 1
Hyperthermie inférieure à 38°C ( 37,5° -38 °) 1
Hyperthermie supérieure à 38°C 2
Marbrures 1
TROUBLE
SYSTEME Congestion nasale 1
AUTONOME Eternuements 1
Battement des ailes du nez 2
Rythme respiratoire > 60/ min 1
Rythme respiratoire > 60/ min + tirage 2
Succion excessive 1
S’alimente mal 2
TROUBLE Régurgitations 2
DIGESTIF Vomissements en jet 3
Selles molles 2
Selles liquides 3
SCORE TOTAL :
Si 3 scores > 8 : une mesure thérapeutique doit être envisagée

Si scores <8 pendant >24h : discuter réduction de la dose de morphine
222
traitement du sevrage
sevrage par opiacés suivant le score de Finnegan:
-phénobarbital charge (orale ou orale) : 15 mg/kg
-suivie de l’entretien 12h après de 5 mg/kg ; ensuite, suivre la barbitémie
(la dose usuelee d’entretien sera entre 5 et 10 mg/kg/j à répartir en 1 ou 2
doses /j ;
- ajouter si nécessaire la morphine orale qui se donne à partir d’une potion
de morphine < oramorph orale 1 cc= 100 microg ) ; commencer par 10
micro/kg/6h, à augmenter progressivement jusqu’à un maximum de 80
microg/kg/6h ; ANTIDOTE : narcan.
- Fortifier l’effet par les massages corporels
- = technique de Tiffany Field.
 sevrage par antidépresseur maternel : phénobarbital.
MEDICAL MANAGEMENT
Treatment of withdrawal is with oral morphine solution commenced at 100 micrograms/kg 6
hourly (equivalent to 400 micrograms/kg/day). This may be increased to a maximum dose of 125
micrograms/kg and/or may be increased to 4 hourly in cases of severe withdrawal (ie an absolute
maximum of 750 micrograms/kg/day - this extreme should seldom be required). The therapeutic
aim is a dose, which controls the symptoms of withdrawal without sedating the baby. The
introduction of second line treatments, unless for the management of convulsions, must be
discussed with Consultant medical staff.
Once the withdrawal is controlled, and the baby stabilised with a score of 6 or below for over 24
hours, reduction of treatment may commence. The following regime is offered as a guide but each
baby will be managed according to the severity of withdrawal, response to treatment, and nursing
management. Emphasis is on individuality. The weaning regime must be adapted according to the
baby’s response to treatment. In the baby receiving 4 hourly morphine, the first reduction will be
to 6 hourly. Subsequent weaning of the dose of morphine is by 20 micrograms/kg/dose (80
micrograms/kg/day) every 24-48 hours as tolerated. When the baby is receiving 20
micrograms/kg/dose, (80 micrograms/kg/day) the dosage interval is increased to 8 hourly
(equivalent to 60 micrograms/kg/day). The dose interval is then increased to 12 hourly (40
micrograms/kg/day). The dose is then reduced to 10 micrograms/kg bd (20 micrograms/kg/day)
for a further 24 hours.
The morphine reduction is then complete. (Consult flow chart for step-by-step reduction.) Some
babies will wean more quickly, and others more slowly, than these guidelines. It is desirable to
223
keep the baby for 24-48 hours following the final dose of morphine but this again must be
individualised for the baby, family, and home circumstances, as with any NNU discharge.
Convulsions will be investigated as in the non-withdrawing baby. The cause must be established
and any differential diagnosis eliminated. Convulsions are treated with Phenobarbitone - a loading
dose of 20mg/kg followed by a maintenance dose of 5mg/kg/day once daily. This is cautiously
weaned as clinically indicated. The morphine regime will be introduced if not already done so.
Routine urine toxicology is not required as falsely negative results are often obtained. In the
current climate of informed consent, this procedure often proves difficult to justify.
Where disclosure of drug use has not been made during pregnancy, or where the mother and/or
family is not known to supportive agencies, needs assessment may be undertaken, and referral to
Unit Social Worker made. This may be undertaken by medical or nursing personnel, and must be
with parental consent.
NURSING MANAGEMENT
Following admission to the NNU, care needs are assessed, prioritised and implemented according
to standard Unit procedure and Philosophy of Care. Where a concurrent medical condition exists,
this will usually take priority over problems of withdrawal, with the exception of convulsions.
Care appropriate to gestation is provided in relation to nutrition, hygiene, rest and stimulation,
parental input etc.
Observation of the signs and symptoms of drug withdrawal is commenced as part of the admission
procedure for these babies. This is recorded using the Neonatal Drug Withdrawal Score Chart.
(See above re. frequency of scoring and introduction of treatment.) This is then continued on a 3-4
hourly basis during the treatment and reduction programme. Scoring is individualised and once
the reduction programme is well established, scoring may be undertaken at 6, 8 or even 12 hourly
intervals. Following the initial period of observation it may be possible to involve the mother in
scoring her baby as part of her providing care. The mother will have undergone episodes of
withdrawal and is able to relate to, and interpret, the signs displayed by her baby.
These babies are extremely responsive to external stimuli. The baby will be fractious and
distressed when over stimulated and withdrawal symptoms can increase in severity with
environmental and/or physical stimulation. It is possible to reduce these babies symptoms of
withdrawal with a reduction in environmental and physical stimuli. These issues need to be fully
discussed with parents and staff to ensure the environment is appropriate for the baby’s needs.
Holistic nursing care for these babies must be individualised with an awareness of developmental
aspects of care. The babies may be full term and remain on the Unit for some weeks. Their
224
gestation and post natal age must be considered when planning care, observing behaviour, signs of
withdrawal and responses to treatment.
Treatment of withdrawal proceeds as outlined in “Medical Management”. Nursing observation
is vital to ensure that individualised treatment reduction takes place. Medical staff must be
informed daily of the babies condition and behaviour in order that the prescription may be altered
accordingly. Completion of the Neonatal Drug Withdrawal Score Chart continues throughout
the period of treatment. It is possible to involve parents in completion of this chart although an
independent opinion is essential to ensure appropriate management continues.
225
Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine pendant
la grossesse et l’issue du nourrisson
Ann L Jefferies; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Version abrégée : Version abrégée : Paediatr Child Health 2011;16(9):563 | Annexe
Résumé
Il est très important de bien soigner la dépression pendant la grossesse pour la santé de la mère,
du fœtus, puis du nouveau-né. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont
souvent utilisés comme antidépresseurs. D’après une étude américaine, environ 7 % des femmes
enceintes se sont fait prescrire des ISRS en 2004-2005. L’utilisation d’ISRS pendant le premier
trimestre, dans leur ensemble, risque peu d’accroître le risque de malformations congénitales. La
paroxétine peut s’associer à une légère augmentation du risque de malformations cardiaques,
mais les données probantes demeurent non concluantes. L’exposition du fœtus aux ISRS plus
près du moment de l’accouchement peut entraîner des symptômes respiratoires, moteurs, gastro-
intestinaux et du système nerveux central chez environ 10 % à 30 % des nouveau-nés
(syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS). Ces symptômes sont
généralement bénins et transitoires. L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né est
une conséquence extrêmement rare d’exposition du fœtus aux ISRS. Il faudrait tenir compte de
ces renseignements pour prendre des décisions risques-avantages individuelles lorsqu’on
envisage le traitement de la dépression pendant la grossesse. Les nouveau-nés exposés aux ISRS
en fin de grossesse devraient demeurer en observation à l’hôpital pendant au moins 48 heures.
Mots-clés : Depression in pregnancy; Neonatal abstinence; Neonatal behaviour syndrome;

Selective serotonin reuptake inhibitors
Introduction
Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS : fluoxétine, paroxétine, sertraline,
citalopram, fluvoxamine et escitalopram) sont probablement les antidépresseurs les plus utilisés.
On estime que jusqu’à 7 % des femmes des États-Unis se sont fait prescrire ces médicaments
pendant la grossesse en 2004-2005 [1]. Il est donc important que les personnes qui s’occupent
d’enfants connaissent les répercussions potentielles de ces médicaments sur le fœtus et le
nouveau-né. L’utilisation des ISRS pendant la grossesse est liée à des malformations
congénitales, à des modifications du comportement du nouveau-né, à un retard de croissance
intra-utérine, à une prématurité et à un recul des indices d’Apgar. Le présent document de
principes porte sur les principales malformations congénitales et les principaux comportements du
nouveau-né et complète le document de principes de la Société canadienne de pédiatrie intitulé
La dépression de la mère et le développement de l’enfant, publié en 2004 [2]. Les analyses
bibliographiques ont été mises à jour en 2010. La qualité des preuves s’inspire du Groupe d’étude
canadien sur les soins de santé préventifs [3] (consultez l'annexe).
De 8 % à 20 % de toutes les femmes acquièrent des symptômes de dépression pendant leur vie,
et les femmes en âge de procréer y sont particulièrement vulnérables [4]. Les femmes ayant des
antécédents de dépression profonde présentent un fort risque de rechute si elles arrêtent de
prendre leurs antidépresseurs pendant la grossesse [5]. Non traitée, la dépression peut persister
tout au long de la grossesse et pendant la période postpartum [4][6]. Le suicide est la
complication la plus grave de la dépression non traitée chez la mère. D’autres complications,
226
même sans recours aux antidépresseurs, incluent un risque légèrement plus élevé de fausse
couche, de prématurité, de petit poids de naissance, de détresse respiratoire et de prolongement
de l’hospitalisation [4][7]. Il existe une relation inversement proportionnelle entre la dépression et
le lien d’attachement entre la mère et son enfant, de même que des conséquences cognitives,
affectives et comportementales pour l’enfant. Il est donc important de bien soigner la dépression
pendant la grossesse pour la santé et le bien-être de la mère, du fœtus, puis du nouveau-né. La
dépression modérée à grave exige souvent un traitement aux antidépresseurs, en général un
ISRS.
L’exposition aux ISRS et les malformations congénitales

Une méta-analyse d’études comparatives prospectives de l’exposition aux ISRS pendant le
premier trimestre de grossesse, menée en 2005, révèle qu’il n’y a aucune augmentation du risque
de graves malformations par rapport au risque de départ de 1 % à 3 % observé dans la
population générale [8]. Depuis 2005, plusieurs rapports publiés faisant appel à de plus vastes
ensembles de données ont laissé croire à une tératogénicité, notamment un risque plus élevé de
malformations cardiaques associées à l’utilisation de paroxétine [9]. Cependant, les données sont
contradictoires, et d’autres études n’ont pu démontrer de lien entre l’exposition aux ISRS et les
malformations congénitales, y compris les malformations cardiaques [10][11]. Une étude
canadienne a établi un risque plus élevé de malformations congénitales et de malformations
cardiaques seulement après l’exposition à des doses de paroxétine supérieures à 25 mg/jour chez
la mère [12]. Une méta-analyse de six études de cohortes et d’une étude cas-témoins menée en
2007 a conclu que l’exposition à la paroxétine pendant le premier trimestre semble s’associer à
une augmentation du risque de malformations cardiaques (rapport de risque rapproché [RRR]
1,72; 95 % intervalle de confiance [IC] 1,22 à 2,42) [13]. Une méta-analyse effectuée plus tard
par certains des mêmes auteurs a porté sur trois études cas-témoins (n=30 247) et six études de
cohortes (n=66 409) [14]. Les données tirées de trois des neuf études étaient incluses dans la
méta-analyse de 2007. Cette publication mise à jour concluait que l’exposition à la paroxétine
pendant le premier trimestre ne semblait pas s’associer à un taux d’augmentation du risque
d’anomalies cardiaques. Les auteurs ont évalué les études cas-témoins et les études de cohortes
séparément, mais ont obtenu des résultats similaires dans les deux cas. Pour ce qui est des
études cas-témoins, le RRR était de 1,18; 95 % IC 0,88 à 1,59. En ce qui a trait aux études de
cohorte, l’incidence de malformations cardiaques au sein du groupe exposé et du groupe témoin
ne différait pas de manière significative (1,14 % et 1,09 %, respectivement), et tous deux se
situaient dans la plage déclarée pour la population générale.
La méta-analyse la plus récente a été publiée en 2010 [15]. Cette publication incluait 20 études
cas-témoins et études de cohortes qui portaient sur l’exposition à la paroxétine pendant le
premier trimestre et visaient à évaluer les issues des anomalies cardiaques combinées (tous les
types de malformations cardiaques), les anomalies cardiaques précises et les malformations
congénitales cumulatives (malformations cardiaques et autres malformations). Dans l’ensemble,
on remarquait une plus forte probabilité de malformations cardiaques cumulatives (RRR 1,46; 95
% IC 1,17 à 1,82) ainsi que de malformations congénitales cumulatives (RRR 1,24; 95 % IC 1,08
à 1,43) après l’exposition à la paroxétine. Il n’était pas possible de déterminer si cette dernière
association découlait de l’inclusion des lésions cardiaques aux autres malformations ou si elle était
liée à une malformation précise. Bien que des anomalies cardiaques précises (malformations du
septum, anomalies obstructives de la chambre de chasse du ventricule droit, anomalies
conotroncales, anomalies de la chambre de chasse du ventricule gauche) aient été déclarées
dans plusieurs études individuelles, cette méta-analyse ne pouvait pas tirer de conclusion quant à
l’association avec une anomalie cardiaque précise. Les auteurs ont spéculé qu’il serait inhabituel
qu’un agent tératogène ait un effet sur une vaste brochette de malformations congénitales.
227
Le dilemme relatif aux effets de la paroxétine provient de divers problèmes. Les études
reposaient sur diverses méthodologies, et les groupes témoins variaient. L’évaluation des valeurs
confusionnelles éventuelles n’a peut-être pas été rigoureuse. Dans certaines études, peu de
nourrissons étaient exposés à la paroxétine, tandis que dans d’autres, on constatait la
présentation simultanée de douzaines d’associations, sans rajustement compte tenu des
comparaisons multiples. Les études qui font appel à des bases de données administratives sont
entravées par des biais selon l’indication, c’est-à-dire la tendance à traiter une maladie plus grave
par des doses plus élevées du médicament, confondant les conséquences de la maladie et son
traitement avec les issues évaluées. Il est plausible que les modifications neurohormonales
observées en présence d’une dépression clinique aient des répercussions sur le fœtus. Selon des
données probantes tirées d’une étude de cohortes en population faisant appel à des données
administratives sur 119 547 naissances vivantes, la dépression non traitée aurait des
conséquences infimes sur le plan clinique mais mesurables sur des issues néonatales telles que le
poids de naissance et la détresse respiratoire [16]. Malheureusement, l’évaluation des
malformations congénitales dépassait la portée de cette étude. Il n’existe pas de moyen simple
d’évaluer ou de contrôler la gravité de la maladie parce que cet indicateur n’est pas retenu
systématiquement dans les bases de données administratives.
Trois analyses résument les données probantes à jour liées aux risques de l’utilisation des ISRS
pendant la grossesse [17][18][19]. Chacune fournit un excellent résumé d’au moins 25 études, y
compris la méthodologie, les principaux résultats et les limites. Dans l’ensemble, elles parviennent
à la même conclusion : les ISRS dans leur ensemble sont peu susceptibles de s’associer à une
augmentation du risque de malformations congénitales. Même si chaque étude fait état
d’associations avec des anomalies précises, telles que l’omphalocèle [10][11] et la craniosynostose
[10], ces résultats ne sont pas repris dans d’autres études. La paroxétine pourrait s’associer à une
légère augmentation du risque de malformations cardiaques, mais les données probantes
demeurent non concluantes.
L’exposition aux ISRS et l’adaptation du nouveau-né

L’information sur les effets des ISRS sur les nouveau-nés dérive de rapports de cas, de séries de
cas et d’études de cohortes, y compris des données en population tirées de bases de données
administratives. La majeure partie de l’information accessible porte sur la paroxétine, la fluoxétine
et la sertraline, car ce sont les ISRS les plus utilisés. On constate des symptômes respiratoires,
moteurs, gastro-intestinaux et du système nerveux central, y compris la tachypnée, la cyanose,
l’agitation ou les tremblements, un accroissement du tonus musculaire et des problèmes
d’alimentation, chez 10 % à 30 % des bébés exposés aux ISRS in utero [16][18][20]-[22]. En
général, les signes et symptômes font leur apparition en l’espace de quelques heures, sont bénins
et se résorbent au bout de deux semaines. Les convulsions sont rares. Puisque l’exposition aux
ISRS in utero cesse après l’accouchement, ces signes et symptômes sont souvent désignés de
syndrome d’abstinence néonatale. Cependant, on ne sait pas s’ils découlent d’un sevrage
néonatal, d’une toxicité néonatale après l’exposition in utero (toxicité sérotoninergique) ou d’une
combinaison de ces deux éléments. C’est pourquoi le présent article désigne plutôt ces
manifestations de « syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS » (SCNEI).
Plusieurs études ont cherché à mesurer les répercussions du moment et de la durée de

l’exposition aux ISRS sur le SCNEI. D’après une analyse de neuf études de cohortes, l’exposition
aux ISRS vers la fin de la gestation s’associe à un risque relatif global de SCNEI de 3,0 (95 % IC
2,0 à 4,4) de SCNEI par rapport à l’exposition en début de gestation. La paroxétine et la
fluoxétine en sont plus responsables que les autres ISRS [21].
228
L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HPPN) est l’association postnatale possible
la plus inquiétante à être signalée après une exposition aux ISRS. Elle se manifeste par la
persistance de pressions vasculaires pulmonaires élevées après la naissance, qui entraînent une
dérivation droite-gauche persistante du sang dans le foramen ovale et le canal artériel, un débit
sanguin pulmonaire réduit et une hypoxémie profonde. L’HPPN s’associe à une morbidité et une
mortalité importantes. Dans une vaste étude cas-témoins, l’HPPN était définie comme une
insuffisance respiratoire marquée (besoin d’intubation et de ventilation mécanique) et une
hypertension pulmonaire [23]. Douze des 377 femmes dont le nourrisson présentait une HPPN
avaient été exposées à un ISRS pendant la dernière moitié de leur grossesse, par rapport à six
des 836 sujets témoins (RRR 4,5; 95 % IC 1,6, 14,9). Par contre, ni l’utilisation d’ISRS pendant la
première moitié de la grossesse (moins de 20 semaines), ni l’utilisation d’un autre antidépresseur
que les ISRS consommé en tout temps pendant la grossesse ne s’associaient à une augmentation
du risque d’HPPN [17]. Des études subséquentes n’ont pu confirmer cette association [24]. On
postule que l’HPPN pourrait être une rare expression de l’association entre l’exposition du fœtus
aux ISRS et des troubles respiratoires du nouveau-né [19]
D’autres effets néonatals possibles de l’exposition fœtale aux ISRS incluent un plus petit poids de
naissance et un âge gestationnel plus bas, une détresse respiratoire et une hospitalisation à
l’USIN [16][25]. Même si les ISRS sont excrétés dans le lait maternel, on ne remarque aucune
donnée probante d’effets indésirables sur le nourrisson. Par conséquent, les ISRS sont considérés
comme compatibles avec l’allaitement [19]. Aucune donnée probante à jour concluante ne
démontre que l’exposition prénatale aux ISRS accroît le risque d’issues neurodéveloppementales
indésirables, même si d’autres études s’imposent dans ce domaine [19].
Conclusions
L’utilisation des ISRS pendant le premier trimestre de grossesse n’accroît pas le risque global de
malformations congénitales majeures (qualité des preuves II). L’utilisation de paroxétine pendant
le premier trimestre peut s’associer à une augmentation du risque de malformation
cardiovasculaire (qualité des preuves II), mais les études ne sont pas concluantes. D’autres ISRS
pourraient accroître le risque d’anomalies congénitales particulières, mais d’autres études
comportant assez de données statistiques s’imposent pour évaluer ce phénomène.
Le SCNEI, qui se manifeste par des symptômes respiratoires, moteurs, gastro-intestinaux et du

système nerveux central, s’observent chez 10 % à 30 % des nouveau-nés exposés aux ISRS en
fin de gestation. Ce syndrome est généralement bénin et spontanément résolutif, mais chez
jusqu’à 10 % des nourrissons, il peut être plus grave (qualité des preuves II). L’HPPN est
l’association la plus inquiétante possible d’exposition aux ISRS pendant la deuxième moitié de la
grossesse, mais son taux absolu est probablement inférieur à un pour cent (qualité des preuves
II).
Recommandations
D’après les données probantes accessibles, la Société canadienne de pédiatrie fait les
recommandations suivantes :
 Il est très important de bien soigner la dépression pendant la grossesse, tant pour la
santé et le bien-être de la mère que du bébé. Il faut prendre une décision risques-avantages
229
individualisée au sujet de l’utilisation d’ISRS pendant la grossesse, compte tenu des points
suivants :
o Le syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS est courant,
mais généralement bénin et transitoire.
o Le risque absolu d’hypertension pulmonaire persistante est négligeable.
o Aucune donnée probante ne démontre que l’ensemble des ISRS accroît le risque
de malformation congénitale.
o Les données probantes quant à l’association entre la paroxétine et les
malformations cardiaques demeurent contradictoires (catégorie de recommandation A).
 Le dispensateur de soins des femmes qui prennent de la paroxétine et sont enceintes ou
songent à le devenir pourrait envisager de les faire passer à un autre antidépresseur ou d’en
réduire la dose (catégorie de recommandation B).
 Les bébés exposés aux ISRS pendant le dernier trimestre de grossesse devraient
demeurer en observation à l’hôpital pendant au moins 48 heures en cas d’éventuels symptômes
neurocomportementaux ou respiratoires. Les familles devraient recevoir des conseils préventifs
sur les effets possibles des ISRS sur leur nouveau-né, y compris la nécessité qu’ils demeurent en
observation après la naissance (catégorie de recommandation A).
 L’utilisation d’un ISRS après l’accouchement n’est pas une contre-indication à l’allaitement,
et les femmes qui décident d’allaiter devraient être soutenues dans leur choix (catégorie de
recommandation B).
230
Echelle de BRAZELTON : Feuille de cotation
Nom : Prénom : Sexe : Date de naissance :

Age gest. : Poids : Taille : PC :
Accouchement : Durée du travail : Apgar :
Gest.-Parité : Mode d’alimentation :
Date de l’examen : Temps écoulé depuis le dernier repas :
Examinateur : Etat initial :
Habituation 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires
Réponse à la lumière
Réponse au hochet
Réponse à la clochette
Réponse tactile du pied
Orientation-interaction 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires
Stim.inanimé visuel:balle
Stim.inanimé auditif:hochet
Stim.inanimé combiné:hochet
Stim.animé visuel:visage
Stim. animé auditif:voix
Stim. animé combiné:voix+visage
Etat alerte
Système moteur 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires

Tonus général
Maturité motrice
Tiré-assis
Réaction de défense
Niveau d’activité
Organisation des états 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires

Pic d’excitation
Montée de l’agitation
Irritabilité
Labilité des états d’éveil
Régulation des états 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires
Câlinité
Consolabilité
Auto-apaisement
Main-bouche
231
Système n.autonome 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires
Trémulations
Sursauts
Labilité couleur de la peau
Sourires : nombre
Items supplémentaires 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires

Qualité de l’attention
Coût de l’attention
Facilitation par l’examinateur
Irritabilité générale
Robustesse et endurance
Régulation des états d’éveils
Rép.émotionnelle examinateur
Réflexes 9 8 7 6 5 4 3 2 1 commentaires
Grasping plantaire
Grasping palmaire
Babinski
Clonus de la cheville
Points cardinaux
Succion
Glabelle
Résistance à l’étirement:jambe
Résistance à l’étirement:bras
Enjambement
Redressement
Marche automatique
Ramper
Incurvation latérale tronc
Dév.tonique tête et yeux
Nystagmus
Réflexe tonique nuque
Moro
232
Conclusions évaluation NBAS ( BRAZELTON )
Date de l’examen : Heure de début : Heure de fin :
Nom : Prénom : Age : Age corrigé :
Régime : Temps écoulé depuis le dernier repas :
Nombre d ‘évaluation :
Echelle d’évaluation :
- Habituation aux stimuli extérieurs:
- Orientation - interaction :
- Examen neurologique :
 Stades d’éveils obtenus – consistance :

- Stabilité système autonome :
- « coût » des interactions :
- Capacités d’auto-apaisement :
Forces :
Vulnérabilités :
Interactions parentales :
Comportements à surveiller :
233
La situation de troubles hématologiques
 le cas d’un enfant anémique

Il faut mentionner qu’il y a une relation directe entre l’hématocrite et la volhémie aussi le
taux d’hémoglobine. L’anémie est donc facilement associée à la détresse circulatoire, et aussi
respiratoire.
Les principales causes sont (  y penser pour la recherche causale ):
« twin to twin » transfusion
hémorragie feto-maternelle
hémorragie à partir du placenta ( décollement ou placenta praevia )
hémorragie à partir du cordon ( ponction, rupture, insertion velamenteuse )
traumatisme maternel
traumatisme obstétrical
hémorragie interne ( intracérébrale ) ou thrombose interne ( veine rénale ).
La clinique montrera, outre la pâleur, une tachycardie, voire une détresse circulatoire et
respiratoire..
Attention aux prélèvements : chez la mère ne pas oublier le Kleihauer-Betke, et chez l’enfant
avant de transfuser.
Une transfusion de sang complet (20 cc / kg) ou de soluté ( albumine humaine 5 cc/kg ; solution
plasmatique ou NaCl ou Hartmann 10 cc/kg ) permettra de restaurer la volhémie.
Une transfusion de globules rouges concentrés ( 10 à 30 cc/kg selon le taux d’hémoglobine au
départ ) permettra de rétablir un taux acceptable de l’hémoglobine.
Taux limite d’Hb en g/dL en - dessous duquel il faut transfuser des GR concentrés:
- enfant « stable » : < 8, et donner 20 cc/kg
- enfant ayant une assistance respiratoire < 8 : 20 cc/Kg
- idem mais < 11 : 15 cc cc/kg
 le cas d’un enfant pléthorique ou polycythémique :
Pour les mêmes raisons que l’anémie, on trouvera une détresse respiratoire et circulatoire, plus
facilement des hypoglycémies. Il s’agira le plus souvent d’enfant ayant subi un retard de
croissance fœtale dysharmonieuse, ou une macrosomie ou issu d’une grossesse gémellaire avec
transfuseur transfusé.
Si l’hématocrite central est > 65, il est recommandé ( en raison de l’hyperviscosité sanguine )
d’échanger une quantité de sang ( qui sera prélevé par la veine ombilicale ) avec un volume
équivalent de NaCl 0.9 % qui sera lui injecté par une veine périphérique :
234
Volume en cc = [ Hct observé – 55 ] x 80 x Poids en kg/ 100
Ainsi, pour un enfant de 4 kg ayant un Hct de 72, le volume d’échange est 109 cc.
 le cas d’une thrombopénie

L’immunisation se fait, au même titre que le Rhsésus, d’une confrontation mère HPA-la-
négative avec un fœtus HPA-la-positif.
La mère peut bénéficier d’un infusion d’immunoglobulines G ( avec ou sans stéroïdes, mais
ceux-ci ne sont pas recommandés ). L’enfant pourra au besoin ( suivre le taux de plaquettes
sanguines ) aussi bénéficier d’ IgG en iv ( 1g/kg/j pendant 2-3 jours ).
S’il doit recevoir des plaquettes ( PS< 25OOO che l’enfant à terme ou 50OOO chez le
prématuré ), l’idéal serait qu’il reçoive des plaquettes de la mère, mais cela n’est que rarement
possible.
 le risque thrombotique
Ce risque est gobalement faible.
Les prédispositions thrombotiques sont soit un déficit en inhibiteur de la coagulation, soit un
déficit de la fibrinolyse, soit la présence de facteurs thrombotiques circulants.
Ils peuvent être les suivantes :
- un état infectieux, une mauvais hydratation, une polycythémie, une
hyperplaquettose, un cathéter central ;
- un facteur circulant antiphospholipide, V ou de Leiden, anticardiolipine,
lupique qui peut être retrouvé chez la mère ;
- un déficit en protéine C, ou S, en AT III ( maladies autosomiques
dominantes ), en tPA,
- une homocystéine excessive.
Les vaisseaux les plus concernés sont les artères cérébrales, les veines rénales, et moins
fréquemment les artères rénales, mésentériques, pulmonaires, et les cavités intracardiaques.
La mise-au-point sera ainsi orientée vers l’étude de la coagulation, vers les facteurs favorisants et
l’imagerie.
La décision d’un traitement ne forme pas vraiment de consensus.
Celui-ci comprendra :
- pour un thrombus déjà constitué : Héparine, puis enoxaparine ;
- pour la thrombolyse : streptokinase, urokinase ou tPA ou tisssu
plasminogen activator
On cite les critères suivants pour instaurer le traitement :
- > 2 thromboses ;
- 1 thrombose avec danger vital ;
- 1 thrombose avec facteur génétique +
- 1 thrombose mésentérique ;
- 1 thrombose d’une veine cérébrale.
Paramètres à suivre :
235
- aPTT qui doit être > 46 s
- PT > 46 s
- Fibrinogène > 1 g/L
- Plaquettes > 50000
 INR 3 – 4.5 Dosages médicamenteux :
- Héparine charge : 75 ui /kg iv
- Héparine entretien : 28 ui/ kg/h iv
- Enoxaparine phase thrombotique : 1.5 mg/kg/12h SC
- Enoxaparine phase préventive : 0.75 mg/kg/12h SC
- Plamas frais : 10-20 cc/kg/12h (pendant 2 à 4 semaines en cas de
purpura fulminans ).
- TPA : 0.1-0.6 mg/kg/h pendant 6 h
- Streptokinase bolus : 2000 ui/kg en 30 min
- Streptokinase entretien : 2000 ui/kg h pedndant 6 – 12 h
- Urokinase blous : 4400 ui/kg en 20 min
- Urkinase entretien : 4400 ui/kg/h penadnt 6-12 h
236
La situation d’un nouveau-né avec malformation digestive ou
abdominale
Les principales situations sont :

1.l’omphalocoele
2.le gastroschisis ou laparoschisis
3.l’atrésie de l’œsophage
4.l’atrésie du duodenum
 Pour les malformations 1 et 2, il faudrait idéalement être prévenu de la situation.

Il faudra être préventif quant à l’assèchement et la surinfection des tissus. Pour cela, il faudra
préparer des compresses abdominales humidifiées avec du sérum physiologique et les « emballer »
dans un champ c€hirurgical.
L’enfant est laissé à jeûn, mis en perfusion. Il sera opéré le plus tôt possible. Une couverture
antibiotique de courte durée ( 48 h ) sera réalisée par soit la cefazoline soit la cefuroxine. Il aura
besoin d’une voie centrale, et l’alimentation sera parentérale pendant un temps relativement long (
> 2 semaines ). Il faudra prévoir également une assistance respiratoire en post-opératoire. La paroi
abdominale peut ne pas pouvoir être refermée.
 pour l’atrésie de l’œsophage, la sonde habituellement passée dans l’estomac est bloquée sur son
trajet.
il faut compléter la mise-au-point par une radiographie thoraco-abdominale, une échographie du
cœur et des gros vaisseaux, et une endoscopie des voirs respiratoires pour repérer la fistule.
L’enfant est laissé à jeûn, mis en perfusion, couché la tête horizontale ou en trendelenbourg, avec
une aspiration continue du cul de sac oesophagien. L’enfant sera opéré dès que possible.
Suivant la forme et l’intervalle entre les 2 bouts de l’œsophage, il y aura possibilité ( intervalle < 4
cm ) ou non ( intervalle > 3 cm) d’une mise bout-à-bout.
Si cela n’est pas possible, il sera pratiqué une oesophagostomie cervicale et une gastrostomie.
L’alimentation entérale se fera rapidement. Il faudra veiller à garder une bonne fonction de
l’oralité.
Si cela est possible, une sonde transanastomotique duodénale est placée dans l’estomacen espérant
qu’elle passe le pylore afin de réaliser, dès que possible, une alimentation entérale transpylorique.
Il faudra des soins post-opératoires très précis ( présence d’une lamelle de drainage, aspiration
bucco-pahryngée « obsessionnelle » pour laisser « tranquille » la zone suturée ). Une voie centrale
est placée pour pourvoir l’apport intraveineux.
237
 pour l’atrésie duodénale ou l’anneau pancréatique : la sonde habituellement placée dans
l’estomac ramène une quantité importante de liquide ( > 20 ml ). il faut compléter la mise-au-point
par une radiographie thoraco-abdominale, une échographie du cœur et des gros vaisseaux, Il faut
aussi prélever un caryotype ( possibilité de trisomie 21 ). L’enfant sera opéré dès que possible. Il
aura une centrale pour une alimentation parentérale, car la reprise du transit sera laborieuse ( > 21 j
).
La situation d’une hernie diaphragmatique .

Ici aussi, il risque d’y avoir la surprise.
 La présence du foie dans la cavité abdominale permet de distinguer la forme sans
hypoplasie pulmonaire ( et donc favorable ).
 Dans les autres cas, il faut s’attendre à la co-présence d’une hypoplasie pulmonaire.
Il faut compléter la mise-au-point par une radiographie thoraco-abdominale, une échographie du cœur et des gros
vaisseaux. L’enfant est laissé à jeûn et est mis en perfusion, périphérique et ombilicale.
L’enfant est aussitôt intubé et mis en drainage gastrique continu afin de réduire au maximum l’arrivé d’air dans les
anses intestinales.
Il sera opéré dès que possible.
Le post-opératoire sera marqué par la présence ou non d’une hypoplasie pulmonaire avec ou
sans hypertension pulmonaire (  besoin d’une ventilation prolongée et de NO ). Il sera aussi
marqué par un transit paresseux, et il faudra pourvoir une alimentation parentérale.
La situation d’une arthogrypose et d’une hypotonie

Ces situations demandent souvent une mise-au-point élargie :
imagerie, électrophysiologie, analyses génétiques, analyses métaboliques ( sang, LCR, urines,
tissus biopsiés ).
Elles demandent aussi des interventions de plusieurs disciplines, ainsi que des démarches
administratives.
 réduction pathologique des articulations ou arthorpypose :
Ses principales causes sont :
malformations cérébrales
troubles moteurs : atrophie spinale, myopathie, dystrophie musculaire, myasthénie,
dégénérescence neuronale, dystrophie myotonique, dénénérescence neurogène.
Déficience en phosphofructokinase
Anomalies chromosomiques
Forme génétique liée au X
Autres causes non neurologiques.
238
Sa mise-au-point se fera après avis génétique et orthopédique.
Il faudra réaliser un bilan malformatif en imagerie, ainsi qu’un EMG et VC, une
électrophysiologie complète. Une biopsie neuro-musculaire (morphologique et biochimique ).
 bébé rigide :
Hyperexplexie ( stiff baby ou startle baby, liée à une anomalie génétique du récepteur à la
glycine )
Tétanie hypocalcémique
Tétanie neurotoxique
Neuromyotonie
Myopathie trilaminaire
Syndrome de Schwarts-Jampel ( rigidité de la fente palpébrale, de la bouche et de la joue ).
 réduction de la mobilité et hypotonie :

Ses principales causes sont :
Forme combinée ( d’origine cérébrale et du site moteur ) : dysautonomie familiale,
dégénérescence neuronale, mitochondriopathie, myotonie dystrophique, déficience en maltase
acide, therausimose lipidique, asphyxie néonatale.
Forme cérébrale : on y pensera si il y a d’autres troubles nerveux, dysmorphie, autre organes
malformés, troubles de l’examen neurologique en extension ou adduction, hyperréflexie
tendineuse.
Ce sont , citation non exhaustive:
hypotonie congénitale benigne, Prader Willi, maladies peroxisomiales, syndrome oculocérébrorénal, décicit en
maltase acide, gangliosidose M1, en cas de malformation cérébrale, en cas d’asphyxie périnatale, dysautonomie
familiale, …
Forme motrice : on y pensera s’il n’y a pas d’autres anomalies, s’il y a présence de
fasciculations, si hypo ou aréflexie tendineuse, si atteinte respiratoire.
Ce sont ( sans être exhaustif ): traumatisme de la moëlle, atrophie musculaire spinale,
neuropathie hypomyélinisante, myasthénie, myofribillopathie, myotubulopâthie, nemaline
myopathie, centra core disease, dystrophie musculaire myotonique, dystrophie musculaire
congénitale, myopathies métaboliques.
239
La cas d’une malformation ORL ou maxillo-faciale
Il faut citer :
- la fente labiale, la fente palatine
- l’atrésie des choanes
- la séquence Pierre Robin
- le syndrome de CHARGE
- le syndrome de Goldenhar.
 Ces situations créent un climat émotif particulier, surtout lorsqu’il s’agit d’une surprise à la
naissance.
 Elles peuvent aussi être source d’une réanimation liée à la détresse respiratoire ( cfr plus bas ).
 L’enfant aura besoin d’être admis et sera l’objet d’un bilan complet : afin d’exclure d’autres
malformations associées, d’évaluer l’aspect fonctionnel du système neurologique, du système
cardio-respiratoire, et aussi pour arriver à un diagnostic aussi précis que possible.
 Un contact aussi rapide que possible avec l’équipe génétique et l’équipe chirurgicale est
primordial.
 Il faudra envisager l’intervention de l’équipe psychosociale
 Les aspects éthiques, lorsque les différents éléments explicatifs ou physiopathologiques sont
rassemblés, seront abordés.
Le cas d’une malformation du système nerveux central et de la boîte

crânienne
Il faut citer :
- le spina bifida
- toute autre forme de dysraphie
- une crâniosténose
- une microcéphalie
- une macrocéphalie
 Ces situations créent un climat émotif particulier, surtout lorsqu’il s’agit d’une surprise à la
naissance.
 Elles peuvent aussi être source d’une prise en charge de la lésion évitant toute infection.
 L’enfant aura besoin d’être admis et sera l’objet d’un bilan complet : afin d’exclure d’autres
malformations associées, d’évaluer l’aspect fonctionnel du système neurologique, du système
cardio-respiratoire, et aussi pour arriver à un diagnostic aussi précis que possible.
 Un contact aussi rapide que possible avec l’équipe génétique et l’équipe chirurgicale est
primordial.
 Il faudra envisager l’intervention de l’équipe psychosociale
 Les aspects éthiques, lorsque les différents éléments explicatifs ou physiopathologiques sont
rassemblés, seront abordés.
240
Le cas d’un fœtus ayant présenté un trouble du rythme cardiaque
Les troubles du rythme cardiaque sont, schématiquement, soit des épisodes de tachycardie
supraventriculaire, soit des bradycardies. Ils demandent une mise-au-point cardiologique la plus
précise possible. La TSV sera alors traitée par l’administration de digoxine ( parfois le verapamil )
chez la mère. La bradycardie fœtale est souvent bénigne, sau en cas de bloc auriculo-ventriculaire.
Ces enfants seront admis pour observation et traitement.
Prise en charge thérapeutique des tachycardies fœtales
Analyse des séries de la littérature
Décision de traitement
La rareté des TSF et leurs risques potentiels pour le fœtus expliquent que le traitement antiarythmique soit facilement
mis en route au cas par cas par les cliniciens et que l’histoire naturelle des TSV soit mal connue. Cependant, les
données récentes de la littérature décrivent les différentes évolutions en l’absence de traitement.
Dans certains cas, le trouble du rythme peut se réduire spontanément, soit en cours de grossesse [68] soit au moment
de l’accouchement, et sans récidive en période postnatale [69]. Dans la série récente publiée par Simpson, 8 des 9 cas
de TSF, diagnostiqués entre 25 et 39 semaines d’âge gestationnel et qui présentaient un trouble du rythme intermittent,
n’ont pas été traités et sont passés spontanément en rythme sinusal [15].
A l’inverse, le risque de défaillance cardiaque est parfaitement connu [70, 71]. Les facteurs de risque sont encore à
l’étude, mais les données sont insuffisantes pour prévoir la décompensation cardiaque. De nombreux observations
rapportent la survenue rapide d’une défaillance cardiaque lors de périodes d’observation en milieu hospitalier où la
décision thérapeutique avait été volontairement ajournée [1, 3, 10]. Le risque de décompensation cardiaque constitue
pour la majorité des auteurs une indication de traitement. Celle-ci devient impérative en cas de défaillance cardiaque
constituée, que la TSV soit soutenue ou intermittente..
La décision de traiter une arythmie foetale reste donc un compromis entre les risques potentiels du trouble du rythme
pour le foetus et les effets nocifs potentiels de l’exposition maternelle et foetale aux médicaments anti-arythmiques.
Les éléments dont il faut tenir compte sont les suivants :
L’âge gestationnel
Les risques de la prématurité doivent être opposés aux risques du trouble du rythme s’il persiste et à ceux du
traitement. Dans l’étude de Colin incluant 23 observations [72], l’arythmie a été diagnostiquée après 38 semaines chez
6 fœtus qui n’ont pas reçu de traitement in utero. Dans 5 cas, en raison de la bonne tolérance cardiaque,
ème
l’accouchement a eu lieu par voie basse après déclenchement. Dans le 6 cas, la naissance a eu lieu par césarienne
en raison d’un anasarque fœto-placentaire. Après la naissance, l’évolution a été favorable dans tous les cas.
Ainsi, au-delà de 37 semaines d’aménorrhée, la plupart des auteurs s’accordent pour surveiller une TSV sans
défaillance cardiaque mais pour provoquer la naissance lorsque existe un anasarque. A un terme plus précoce, les
risques inhérents à la prématurité pouvant imposer une réanimation doivent être pris en compte et justifient des
indications plus larges du traitement.
Le mécanisme de l’arythmie
Le type de trouble du rythme, sa fréquence, son caractère permanent ou intermittent et la tolérance cardiaque sont des
facteurs qui influencent la réponse au traitement antiarythmique. Dans plusieurs séries de la littérature, l’anasarque au
moment du diagnostic est plus fréquent en cas de tachycardie jonctionnelle qu’en cas de flutter auriculaire, il ne
constitue pas un élément discriminant dans la décision de traiter.
La défaillance cardiaque
241
La défaillance cardiaque, la présence d’épanchements péricardiques, pleuraux ou d’ascite sont des éléments
aggravant le pronostic [
Les modifications hémodynamiques et l’œdème placentaire qu’entraîne la défaillance cardiaque réduisent le passage
placentaire des médicaments. En cas d’hydrops, la réponse au traitement anti-arythmique est plus aléatoire pour
certains auteurs [76].
Lorsque la décision de traitement est prise, les principes thérapeutiques suivants peuvent être recommandés :
• Mieux vaut un résultat partiel qu’une escalade thérapeutique. En l’absence de données pharmacologiques
foetales, les associations médicamenteuses multiples présentent des risques potentiels supplémentaires ;
• L’estimation des risques potentiels et les bénéfices attendus du traitement doivent être pesés avant l’utilisation
de tout anti-arythmique pour traiter le foetus.
De nombreuses cas cliniques ont été publiés utilisant les médicaments anti-arythmiques précédents, seuls ou en
association. Les séries incluant un nombre suffisant de patients, supérieur à 15 cas, sont peu nombreuses, mais
peuvent être analysées pour essayer d’établir des schémas thérapeutiques et des recommandations [11-13, 15, 77-79].
Quel médicament de première intention par voie maternelle ? Digoxine ou

flécaïnide ?
Le choix du médicament anti-arythmique de première intention se porte sur la digoxine ou sur le flécaïnide en fonction
des équipes.
La digoxine est un médicament ancien ayant l’avantage d’avoir un maniement connu et pour lequel une surveillance
par l’ECG et le dosage des digoxinémies sont possibles. Elle est habituellement administrée par voie orale maternelle
et les risques toxiques maternels et probablement fœtaux sont alors limités.
Dans les grandes séries de la littérature et dans notre expérience, la digoxine seule par voie orale est efficace dans 40
% des cas environ [11-13]. Cependant, l’analyse des résultats est difficile car l’incidence des différents troubles du
rythme et leur tolérance est variable. De plus, les modalités d’administration de la digoxine sont variables. La digoxine
orale est administrée habituellement en deux prises, à la dose de 1 à 2,5 mg/jour à l’initiation du traitement, puis à la
dose de 0,5 à 2 mg/jour en traitement d’entretien. Elle peut être administrée par voie intraveineuse comme dans la
série d’Azançot-Bénisty [13].
Les échecs de la digoxine orale en période anténatale, contrastant avec une efficacité plus importante, d’environ 60 %
en période postnatale pourraient être liés à une exposition insuffisante du fœtus : doses orales maternelles
insuffisantes en raison d’une absorption faible et/ou d’une élimination rapide, transfert placentaire et exposition fœtale
insuffisants, en particulier en cas d’anasarque. En effet, l’absence de retour en rythme sinusal a pu être associée à des
digoxinémies maternelles et fœtales basses (inférieures à 2 ng/ml) [51, 80].
La mise en route du traitement par voie intraveineuse maternelle semble, dans l’état actuel des connaissances,
augmenter les possibilités de réduire le trouble du rythme, bien qu’aucune étude ne vienne le démonter. L’utilisation de
doses élevées par voie intraveineuse repose sur des bases pharmacologiques. Ceci permet d’obtenir rapidement des
pics de concentrations plasmatiques maternelles élevés, associées à des concentrations fœtales élevées en raison
d’une vitesse de transfert placentaire plus rapide. Dans notre expérience, des doses de 0.5 mg par voie intraveineuse
toutes les 12 heures pendant 24 à 36 heures, sous stricte surveillance maternelle, ont été bien tolérées par la mère.
Lorsque la digoxine est efficace, un retour rapide du rythme cardiaque fœtal en rythme sinusal a pu être obtenu, en
quelques heures. Ceci est à opposer à l’efficacité retardée de la digoxine administrée par voie maternelle, qui peut être
obtenue en une à deux semaines.
Il s’agit d’un schéma thérapeutique dont l’évaluation est en cours [81], mais qui a été utilisé par d’autres auteurs [51].
La surveillance maternelle doit être stricte à la recherche de signes d’imprégnation digitalique ou de mauvaise
tolérance du traitement - cliniques (nausées, vomissements) et électrocardiographiques (bloc auriculo-ventriculaire) et
de surveiller les digoxinémies. L’incidence de ces effets indésirables lors des traitements en cours de grossesse n’est
pas connue. L’efficacité du traitement doit être rapide. Habituellement, après 5 jours de traitement, la prise en charge
thérapeutique est modifiée en cas d’échec.
242
Le flécaïnide a été, pour la majorité des auteurs et jusqu’à récemment, utilisé en cas d’échec de la digoxine, en raison
de ses propriétés anti-arythmiques puissantes et malgré son potentiel toxique. Il a été prescrit de première intention
dans 4 séries publiées [48, 78, 79, 82]. Les résultats obtenus dans ces 4 séries sont résumés dans les tableaux 2, 3 et 4.
Dans la série de Allan en 1991 [48], 14 fœtus présentant au terme de 23 à 36 semaines une TSV (12 tachycardies
jonctionnelles, 2 flutters auriculaires) compliquée, dans 13 cas, de défaillance cardiaque avec anasarque ont été traités
de première intention par le flécaïnide à la dose initiale de 300 mg/jour, sous surveillance des concentrations
plasmatiques maternelles. Le retour en rythme sinusal a été obtenu dans 12 cas sur 14, le plus souvent en moins de 48
heures. Un cas de mort in utero est rapporté, où le rôle du traitement ne peut être exclu.
Dans la série de Van Engelenen en 1994 [78], 10 des 34 cas ont été traités par le flécaïnide de première intention (5
présentant un anasarque). Le retour en rythme sinusal a été obtenu dans 7 cas (dont 2 avec anasarque), sans
complication de ce traitement.
Dans la série de Frohn-Mulder en 1995, qui est rétrospective [79], 49 cas sont rapportés, dont 35 ont été traités par
voie maternelle. En l’absence d’anasarque (22 cas), la digoxine a été choisie de première intention et a été efficace
dans 12 cas ; sur les 10 cas restants, 4 ont été réduit par le flécaïnide. En cas d’anasarque (13 cas), la digoxine (n = 6)
et le flécaïnide (n = 7) ont été administrées de première intention, avec respectivement 1 et 3 retours en rythme sinusal.
Dans le groupe digoxine, les associations de médicaments ne permettent pas le succès thérapeutique et 5 décès sont
rapportés.
Dans la série la plus récente et la plus importante publiée par Simpson [82] 127 cas de TSV fœtales entre 1980 et 1996
ont été analysées, dont 105 tachycardies jonctionnelles. En l’absence d’anasarque, la réduction du trouble du rythme a
été obtenue pour 52/63 des cas traités, dont 39/63 par la digoxine seule. 47 cas présentant un anasarque ont été
traités, dont 30 ont été réduits, 16/27 par le flécaïnide.
Le choix entre digoxine et flécaïnide de première intention en présence ou en l’absence d’anasarque doit être discuté à
partir d’arguments pharmacologiques.
• Comme mentionné plus haut, les données disponibles sur la pharmacologie et la sécurité d’emploi de la
digoxine sont nombreuses, alors que des inconnues persistent sur la pharmacologie et les risques toxiques aussi bien
maternels que fœtaux, du flécaïnide.
• Les données résumant l’efficacité des traitements suggèrent que digoxine orale et flécaïnide ont une efficacité
équivalente pour réduire une TSV fœtale sans anasarque mais que le flécaïnide pourrait être plus efficace en cas
d’anasarque.
• Quelques décès sont rapportés au cours ou au décours du traitement par flécaïnide dans les séries
présentées plus haut. Mais le flécaïnide a surtout été utilisé lorsqu’existait un anasarque. Le pronostic de ces formes
graves avec défaillance cardiaque est certainement péjoratif et le rôle additionnel du traitement est impossible à
analyser.
• Les données évaluant l’efficacité de la digoxine administrée par voie intraveineuse sont encore insuffisantes
mais nous avons pu obtenir des résultats préliminaires intéressants. Notre série initiale [13] comptait 16 TSV. Les 9
premiers cas ont été traité par la digoxine orale et 2/9 ont été un succès. Puis l’étude pharmacocinétique de la digoxine
en cours de grossesse, mettant en évidence une élimination rapide de la digoxine, nous a permis d’administrer des
doses élevées par voie intraveineuse maternelle dans les premiers jours de traitement. 7 cas ont alors été traités par
digoxine intraveineuse, 5/7 ont été un succès et aucun effet indésirable n’a été observé. Les résultats du protocole
européen devraient permettre de préciser les bénéfices de la digoxine intraveineuse maternelle [81].
Les autres antiarythmiques ont été utilisés à titre exceptionnel comme premier traitement : propranolol [83],
amiodarone, procainamide. Le vérapamil n’est plus utilisé en raison des risques maternels et foetaux.
Quel médicament en seconde intention ?
En cas d’échec de la digoxine, de nombreux anti-arythmiques différents ont été utilisés en association avec la digoxine.
Le choix du médicament associé dépend principalement des connaissances et expériences individuelles des
prescripteurs, les cas cliniques ne permettant pas d’évaluer le bénéfice des associations. L’amiodarone est
fréquemment utilisée en France de même que les bêtabloquants [13, 72, 84, 85]. Aux Etats-Unis, l’amiodarone n’est,
par contre, pas utilisée en raison de sa toxicité thyroïdienne [86], le recours au procaïnamide, au vérapamil ou à la
quinidine est plus habituel [43].
243
L’association digoxine-amiodarone a été efficace dans notre série dans 2/5 cas. L’interaction entre ces deux molécules,
aboutissant à des digoxinémies élevées doit être connue et pourrait expliquer les succès obtenus avec l’association. En
raison des risques fœtaux et notamment d’hypothyroïdie, cette association n’est pas utilisée dans les pays anglo-
saxons. D’autres associations sont possibles : digoxine-vérapamil [86], digoxine-sotalol, digoxine-quinidine.
L’association digoxine-flécaïnide est d’utilisation plus récente. Habituellement, en cas d’échec de la digoxine, celle-ci
est maintenue à dose plus faible et le flécaïnide administré après un jour ou deux. L’efficacité de l’association est
difficile à évaluer car les cas publiés sont encore peu nombreux [51, 80, 87].
L’association d’un second anti-arythmique à la digoxine permet un retour en rythme sinusal dans 60 à 80 % des cas
selon les séries [2]. Pour certains, l’association de deux antiarythmiques d’emblée s’impose en cas d’arythmie avec
décompensation cardiaque. Les associations triples sont plus exceptionnelles. L’escalade thérapeutique aboutissant à
l’association de multiples antiarythmiques est déconseillée en raison des risques toxiques élevés.
L’efficacité globale du traitement, quel que soit le schéma thérapeutique utilisé, est voisine de 80 %. Elle est de 71 %
dans notre série [13], de 60 % dans celle de Maxwell [12], de 81 % dans celle de Kleinman [11] et de 82 % dans celle
de Van Engelen [78]. Quelques cas de décès foetal ou néonatal sont à déplorer dans toutes les séries. Les effets
indésirables maternels des traitements antiarythmiques sont réduits ou non rapportés.
Administration maternelle ou foetale ?
La plupart des équipes utilisent le traitement par voie transplacentaire chez des patientes hospitalisées avec un
monitoring constant du fœtus et de la mère. Cependant, certaines préconisent des traitements plus invasifs du fœtus
sur les arguments suivants :
• la toxicité maternelle est un facteur limitant dans l’utilisation des drogues ;
• les modifications placentaires au cours des anasarques influencent le transfert transplacentaire des anti-
arythmiques ;
• la défaillance cardiaque fœtale modifie la réponse du fœtus aux anti-arythmiques.
Mais ces procédés invasifs peuvent augmenter les risques fœtaux :
• l’administration intraveineuse directe au fœtus n’est pas utilisée de manière courante, en raison des risques de
l’abord du cordon, surtout s’il est répété, et des inconnues concernant les doses à administrer et la réponse fœtale.
Ainsi, l’injection directe de digoxine au cordon a été utilisée par Hansmann dans 13 cas. En moyenne, sept injections
(range 2-25) ont été nécessaires pour obtenir un rythme sinusal et 5 décès sont rapportés dans cette série [88] ;
• La voie intramusculaire fœtale a été exceptionnellement utilisée en cas de tachycardie foetale compliquée
d’hydrops ou de dysfonctionnement ventriculaire [89] ;
• L’administration intra-amniotique a été testée chez l’animal, elle permet une résorption fœtale (transcutanée
et/ou digestive). A notre connaissance, elle n’a pas été utilisée chez la femme enceinte.
Poursuite du traitement après réduction du trouble du rythme et pronostic à

distance
L’évaluation de l’incidence des récidives anténatales est impossible à partir des données actuellement disponibles.
L’attitude thérapeutique varie donc en fonction des médicaments prescrits et des décisions individuelles. En cas
d’efficacité du traitement par digoxine seule, la plupart des auteurs semblent maintenir le traitement jusqu’à la
naissance. Lorsque seule l’association de 2 anti-arythmiques, dont la digoxine, a été efficace, il semble qu’après
quelques jours de rythme sinusal, la digoxine seule soit maintenue, essentiellement en raison des risques toxiques du
second médicament et/ou de l’association. Il est classique que la récidive d’un trouble du rythme réduit in utero soit
observée au moment de la naissance, même lorsque le traitement a été maintenu.
L’arrêt du traitement a été réalisé à titre systématique dans une seule étude publiée. Dans cette série, la même que
précédemment [48], le flécaïnide a été interrompu dans 4 cas sur 12 après réduction du trouble du rythme, et la
récidive s’est produit dans 3 des 4 cas. Un traitement maintenu pendant seulement quelques jours après la conversion
rythmique semble favoriser ces rechutes, qui répondent à la réadministration de flécaïnide.
244
Le maintien d’un traitement préventif des récidives semble décidé par analogie avec l’attitude thérapeutique postnatale.
En effet, les tachycardies supraventriculaires sont les arythmies les plus fréquemment rencontrées chez le nouveau-né.
Après réduction, les récidives précoces sont fréquentes, justifiant la mise en route d’un traitement préventif, utilisant
habituellement la digoxine.
A distance, les risques de complications neurologiques sont possibles mais encore mal évalués [90].
CONCLUSION
La prise en charge des TSV fœtales pose de difficiles problèmes thérapeutiques. De nombreuses questions restent
posées, portant sur l’histoire naturelle de ces arythmies, les variations pharmacocinétiques liées à la grossesse et la
pharmacocinétique fœtale, l’ontogenèse des enzymes du métabolisme fœtal, la maturation des récepteurs aux
médicaments.
Le traitement anti-arythmique par voie maternelle est mal codifié, du fait de la rareté de cette pathologie. La digoxine
est souvent le médicament de première intention. Le flécaïnide étant utilisé de première intention ou en cas d’échec de
la digoxine. A l’heure actuelle, l’abord direct du fœtus ne peut être préconisé en routine, surtout s’il est répété [90].
L’analyse de l’efficacité du traitement ne pourra être effectuée qu’à partir de données d’études multicentriques,
réalisées par des équipes pluridisciplinaires. Cependant, l’organisation de telles études est difficile car les schémas
thérapeutiques utilisés sont souvent liés aux prescripteurs et en constante évolution, en raison de la mise à disposition
de nouvelles molécules. Les résultats du protocole européen portant sur cette thématique seront donc très importants
[81].
245
LES DEPISTAGES NEONATALS
Il s’agit de détecter certaines maladies sans symptomatologie néonatale immédiate mais dont le
pronostic sans prise en charge est défavorable.
 la surdité
 dépistage auditif en maternité : par oto-émissions
 dépistage en néonatalogie :
1° Si Facteurs de risque auditifs :

Dépistage par PEA à partir de 35 semaines + Contrôle ORL
Entre 3 –6 mois sauf
Antécédents familiaux
Surdité( même unilatérale) ou malformation de la tête et du cou
Consanguinité
Grossesse :
Infection intrautérine : CMV,Syphilis,herpès,Toxoplasmose,Rubéole
CMV :3 mois
Menace d’avortement/ hémorragie/ traumatisme (correspondant à souffrance fœtale )
Dépendance/toxicomanie maternelle
Nouveau- né :
Malformation de la tête et du cou et par extension tout syndrôme polymalformatif
Poids de naissance < 2000 g ou AG < 36 sem
Asphyxie et/ou anoxie néonatale, Apgar < 4 à 1 min et/ou < 6 à 5 min
Ventilation assistée invasive ou non ( cPAPn) pendant 5j ou plus
Hyperbilirubinémie à niveau nécessitant une exsanguinotransfusion
Médications ototoxiques non limitées aux antibiotiques : ………………………..

pas contrôle si nbre doses amukin <4 avec dosage correct et PEA nx en période néonatale
Maladies neurologiques , méningite bactériennne
à 3 mois
Maladies métaboliques ( hypo ou hyperthyroidies)
Si PEA anormaux en période néonatale : avis ORL et au minimum contrôle à 3 mois

2° En absence de facteurs de risque : OTA comme à la Maternité
 Dépistages génétiques et métaboliques
 Un papier buvard est prélevé à >96h de vie et envoyé au CHU de Liège (centre de génétique,
labo de référence pour la province de Liège). Il permet de dépister :
 Hypothyroïdie congénitale TSH
 Phénylcétonurie et autres aminoacidogramme
 Galactosémie GAL
246
 Anémies héréditaires G6PD
HbS, HbC
 Déficit en biotinidase Biotinidase
 Un tube de sérum est prélevé en même temps, et envoyé au laboratoire de la clinique (tests
organisés localement). Il permet de dépister :
 Mucoviscidose Trypsine >150ng/ml
 Hyperplasie congénitale des surrénales 17-OH Progestérone
 Nné > 3000g : < 11.5 ng/ml
 Nné 2500-3000 g : < 25.4 ng/ml
 Nné < 2500g : < 36.2 ng/ml.
Les valeurs de référence sont susceptibles d’être modifiées par le laboratoire, en fonction de
l’analyse des résultats de dépistage sur un échantillon représentatif. Y être attentif.
247
Les investigations cardiologiques en néonatologie
1. Un ECG et une échographie cardiaque sont indiquées chez le nouveau-né dans les cas suivants
- Anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur chez le fœtus
 Anomalies extracardiaques fréquemment associées à une anomalie cardiaque
 microcéphalie, hydrocéphalie, agénésie du corps calleux
 hernie diaphragmatique, fistule trachéo-oesophagienne
 atrésie duodénale, anomalies ano-rectales, situs viscéral anormal
 omphalocèle
 hydronéphrose, agénésie ou dysplasie rénale
 anomalies des vaisseaux ombilicaux
 Trouble du rythme chez le fœtus
- Anomalie chromosomique du fœtus
- Suspicion d’affection syndromique
- Pathologie maternelle associée à une augmentation d’incidence de cardio(myo)pathies ou de
troubles du rythme chez le nouveau-né:
 diabète maternel (+gestationnel)
 lupus érythémateux
 phénylcétonurie
 prise de tératogènes pendant la grossesse (alcool, amphétamines, anti-convulsivants, lithium,
vitamine A, warfarine)
 Infections intrautérines : rubéole, cytomégaovirus, coxsackie et parvovirus
 Traitement par radiations ionisantes
Attention au fait que certaines cardiopathies peuvent ne pas être diagnostiquées chez le fœtus
(petite CIV, retour veineux pulmonaire anormal, petite CIA, anomalies des artères pulmonaires
périphériques etc…) et que la qualité du diagnostic anténatal dépend de la qualité du suivi
maternel et peut-être limité par une position défavorable du fœtus lors des examens.
2. Un enregistrement Holter du rythme cardiaque de 24 heures est indiqué en cas de suspicion de

troubles de rythme pathologiques (bradycardies : suspicion de bloc auriculo-ventriculaire ;
tachycardie : extrasystolie auriculaire ou ventriculaire, tachycardie supra-ventriculaire ou
ventriculaire).
Le monitorage du rythme cardiaque ne peut, en règle générale, remplacer le Holter pour le
diagnostic tel que celui de troubles du rythme mais est un élément important pour la
documentation d’évènements ponctuels (par exemple suspicion de bradycardie/tachycardie
pathologiques) à condition qu’un tracé ait été enregistré au moment de l’évènement.
En garde, en cas de suspicion de trouble du rythme en néonatologie, le bon réflexe est celui
d’enregistrer un tracé du monitoring et si possible de réaliser un ECG 12 dérivations le plus
rapidement possible. En effet, certaines formes de tachycardie sont fugaces et difficilement
documentées.
248
Le système nerveux central
 échographies :
analyse de la morphologie de la substance grise, des ventricules, de l’espace sous-dural, des
vaisseaux, de la fosse postérieure, après tableau septique, d’infection intrautérine, de tableau
malformatif, de convulsions.
Cranial Ultrasound – When should it be done?
All SHOs and SpRs should become familiar with cranial ultrasound screening.
For instructions on how to perform cranial ultrasound scans please refer to ‘Cranial USS Using the
Siemens Antares Ultrasound Machine’.
Policy – Cranial ultrasound scan must be performed on:
 All admissions to NNU, preferably within 2 hours
 Daily on all infants <33 weeks gestation during the first 3 days and weekly subsequently
for 3 weeks and the at discharge and EDD if earlier.
 Every 2 weeks on other infants and then at discharge and EDD if earlier.
 According to clinical need – eg, change in infant’s condition or in infants with
neurological problems
 Record examination findings on the ultrasound form (copy attached).
Hammersmith Hospitals NHS Trust Neonatal Unit
Cranial Ultrasound Reporting Form

Name: DOB:
Unit Number:
Or Addressograph
Intraventricular Haemorrhage
1 No haemorrhage or localised haemorrhage
2 Blood clot forming cast
3 Intraparenchymal haemorrhage
Ventricular Size
1 Normal
2 Abnormal (<4mm above 97%)
3 Severe (>4mm above 97%)
Cystic Leukomalacia
1 Normal
2 Abnormal (Periventricular or subcortical cysts)
Cystic
Date IVH Vent Leuko Other findings eg Echodensities
Size malacia
249
Classification des PEATC et PEV chez le Nné
 Potentiels auditifs du tronc cérébral ou PEATC:

 Classification anatomique :
Pic Anatomie
I Cochlée
II Noyau cochléaire
III Olive du pont
IV Lemnisque latéral
V Colliculus inférieur
VI Geniculus médian
VII Radiations auditives
Ces pics sont visualisables sur la courbe à 90 dB .Pour rappel : Afin d’être valide, il faut 3600 stimulations retenues de
chaque côté et obtenir les courbes à 90 dB, à 60 dB et à 30 dB.
 Classification de gravité ou d’anomalies :
0 Tracé normal
1 Latence inter pics augmentée ou rapport V/I anormal ( voir normes ).
1b Différence d’amplitude des pics entre les deux côtés > 40 %
2 Ondes I ou III présente seulement d’un côté
3 Seule Onde I identifiable
 potentiels évoqués visuels ou PEV :

 Classification anatomique :
.Pics Anatomie
N 100 Rétine
P 200 Nerf et radiations optiques
N 300 Cortex
P 400 Cortex
N 450 Cortex
pour rappel, ces potentiels sont obtenus par des flash, partent de la périphérie de la rétine et interrogent la réactivité de
l’ensemble du cortex. Il faut 70 stimulations valides, et l’on obtient 3 courbes :
1. Oz—A1,A2, dédoublée : ce qui signifie région occipitale centrale, avec les mastoïdes comme références ; c’est
sur cette courbe que l’on retrouve volontiers les différents pics ;
2. Oz-Cz, dédoublée ( pics reconnaissables ): ce qui signifie région occipitale centrale et région centrale entre les
deux hémisphères.
3. Cz—A1,A2, dédoublée ( pics difficilement reconnaissables ) : ce qui signifie région centrale entre les deux
hémisphères avec les mastoïdes comme références.
 Classification de gravité
0 Tracé normal
1 Latences augmentées ou morphologie des pics curieuse
2 Composants absents, ou d’amplitude < 2 microv ou de
morphologie anl ou mal reproductibles
3 Tous les Composants ou non identifiables
250
Classification des tracés EEG en néonatalogie selon Igmar et Rosen
 En observant le background :
Tracé continu avec un voltage normal ( 7 – 50 microV )

Tracé continu avec un voltage bas ( < 5 microV )
Tracé discontinu avec un voltage variant de 5 à 10 microV
Pour rappel, il est normal d’avoir un tracé discontinu jusqu’à 32 semaines.
Burst supression avec un voltage compris entre 0 et 25 microV
Burst supperssion avec un voltage compris entre 0 et 100 microv
Tracé plat ou sans activité.
 En observant l’architecture du sommeil :
Pour rappel, ces états ne sont dissociables seulement qu’ après 32 semaines, et sont bien structurés
seulement après 36 semaines.
Pas de variation cyclique
Présence d’une variation cyclique
 Présence d’activité irritative ( convulsion électrique ) :
Une seule observée en 3 minutes

Répétitive ( plus d’une est observée en 30 minutes )
Etat de mal électrique ( la durée irritative dépasse 30 minutes )
abdomen et voies urinaires

en cas d’uropathie, d’hépatomégalie, de tableau septique, d’anomalie familiale.
251
L’échographie de la hanche
chaque fois que l’examen clinique le justifie, aussi dans le cas d’une position en siège, d’un
torticolis congénital.
252
FONCTION THYROIDIENNE CHEZ LE PREMATURE
Normes de T4 chez prématurés en fonction AG en pg/ml
Age gestationnel (semaines) In utéro 5° percentile J2-7 (moyenne – 2DS) J 14

10°p
25 3.6
26 4.1 6 2
27 4.5
28 5.1 4.7
29 5.5 6
30 6.1 4.7
31 6.7
32 7.1 10 7
33 7.8
34-36 8.5-9.7 12 8.5
Normes chez enfants nés à 37-42 semaines 22 à 53 9 à 23
Hypothyroxinémie transitoire physiologique avec TSH < 20 mcU/ml :
- T4 libre > aux valeurs de référence pour AG

- TSH est et reste < 20mU/ml
- T4 libre augmente avec AG et à terme atteint niveau des normes
- Croissance satisfaisante et développement normal
Hypothyroxinémie pathologique avec TSH < 20 mcU/ml :

T 4 libre inférieure aux valeurs de référence avec élévation de la TSH retardée et modérée ( 8-16
mcU/ml). Si persiste après 7-10 jours : mise en route d’un traitement substitutif de 30 à 60 jours.
(Penser à carence iodée).
Hypothyroxinémie pathologique avec TSH> 20 mcU/ml :
Hypothyroidie primaire ; 50% des cas, elle est transitoire et liée à surcharge iodée. Traitement à
poursuivre tant que dure la surcharge iodée. Parfois liée à transfert materno-placentaire d’anticorps
anti-R TSH ou anti-peroxydase thyroidienne.
Autres causes : athyréose, ectopie thyroidienne.
Tx : L-T4 pour obtenir normalisation TSH ( 0.6-10 mcU/ml) ; 8-12µg/kg/j chez préma.
253
Anthropométrie néonatale : aide mémoire
 Calcul de la masse cérébrale en g ( selon Dobbing 1973):
MC g = (PC cm)3/100 – 1500/PC cm
 Calcul du métabolisme basal en kcal/kg/j ( selon Heim 1980 ):

MB kcal/kg/j = 0.372 * FC moyenne
 Calcul de la consommation en oxygène ml/kg/min ( selon Heim 1980 ) :

VO2 ml/kg/min = 0.052 * FC moyenne
 Calcul du poids, de la taille et du périmètre crânien ( valeurs « normales » au sens statistique

d’une population normale ) en fonction de l’âge post-conceptionnel ( selon Battisti 1990) :
Poids g = 175 APC – 3665 ( ds 13 % )
Taille cm = APC + 11 ( ds 8 % )
PC cm = 0.6 APC + 10 ( ds 6 % )
 Calcul du rapport (gain poids en g / gain PC cm hebdomadaires ) selon l’âge post-

conceptionnel ( selon Battisti 1990 ) ; ce rapport permet d’apprécier l’harmonie de la
croissance fœtale, car les gains en poids, taille et PC en valeurs individuelles ont de vélocités
différentes selon l’âge considéré :
(d poids g ) / (d PC cm ) par semaine = 44 APC – 1140 ( ds 14 % )
 Pour rappel, les valeurs moyennées des gains hebdomadaires durant la vie fœtale sont : 175 g
pour le poids, 0.9 cm pour la taille et 0.6 cm pour le PC.
254
L’enfant opéré
Antibiothérapies :
Les recommandations suivantes sont faites sur base d’une réflexion physiopathologique, les études
d’antibioprophylaxie chez le nouveau-né étant quasiment inexistantes.
Principes généraux :
 Le risque infectieux augmente avec :
 La taille de la plaie
 La contamination peropératoire de la plaie (p.ex : chir. digestive)
 La durée de l’intervention
Il n’y a pas de place en néonatologie pour des décontaminations digestives orales préopératoires.
La 1° dose d’antibiotiques sera donnée moins de 2 heures avant l’incision (en pratique, juste avant
d’aller en salle d’opération).
ALTERNATIVE
CHIRURGIE 1° CHOIX 2°CHOIX
SI COMPLICATIONS
Cardiothoracique Cefazoline Cefuroxime Vancocin IV1h MRSA)

30 mg/kg.8h 50mg/kg 15mg/kg.12h
24h 1 dose 24h
Gastro-duodénale Cefazoline Cefuroxime

Biliaire 30 mg/kg 50mg/kg
1 dose 1 dose
Cefuroxime Ampicilline  (Pyo) Ceftazidim

50mg/kg.8h 50mg/kg.8h
Iléo-colo-rectale + +
Metronidazole IV1h Cefotaxime  (Procédure sale) :
15mg/kg.24h 50mg/kg.8h +Gentamycine 4mg/kg.24h
prolonger ad 72h
48h 48h
Neurochirurgie Cefazoline Vancocin IV1h (MRSA)

30 mg/kg.8h 15mg/kg.12h
24h 24h
255
Les soins de développement
Developmental care
 focus on individual needs of every baby

 impact of neonatal intensive care on
physical, psychological and emotional
outcomes
 positive relationship between caregivers and
family to fosters positive outcome
 scientifically validated « good practices »
9 Prof Oreste Battisti, CHU Liège
 Stimuli sonores
prévention  Stimuli lumineux environnement
 Plan de soin
– Rythme veille-sommeil  Confinement
– manipulations  Massages, stimulations
 Personnalisation tactiles
 Actes au bénéfice prouvé  Succion non nutritive
 Regroupement des  Analgésie sucrée
prélèvements
 Technique appropriée
moyens
antalgiques non
médicamenteux
256
Pain and
stress
Daily life activities
Sleep protection feeding, bath, skin

care
positionning
Family -center care
Healing Environment
Light, Sound, Privacy,collaborative team, evidence based
10 policies Prof Oreste Battisti, CHU Liège
absence of
Gravity Impact musculosquelettal
Low flexion Tonus support
257
Plagiocephaly
Hyperextended neck and shoulders
Frog legs
Everted feet
Plagiocephaly
Scaphocephaly
CSQ: unilateral flat occipital region

head-turn preferences
risk for torticolis
FUNCTION: limited visual orientation

delayed midline head control
258
Hyperextended neck and retracted shoulders
CSQ: short neck extensor muscles.

overstretched neck flexor m.
short scapulor adductor m
FUNCTION:
interferes with central head control
and midline arm movement
in supine , prone, sitting
limited downward visual gaze
Frog leggs
 CSQ: shortened hip abductor m. and iliotibial bands

increased external tibial tortion
FUNCTION: interferes with movement transition and

prone position
with hip stability in four point crawling
prolonged wide based gait and out-toeing
259
Everted Feet
CSQ: overstretched ankle invertor m.

altered foot alignment
FUNCTION : pronated foot on standing
retained immature foot flat gait
Frog leggs
 CSQ: shortened hip abductor m. and iliotibial bands

increased external tibial tortion
FUNCTION: interferes with movement transition and

prone position
with hip stability in four point crawling
prolonged wide based gait and out-toeing
260
Goals of positionning
 Neutral neck-trunc alignment, semi flexed midline

extremity posture, neutral foot alignment
 support posture and movement within boundaries
 modify positionning and handling to
– promote regulation of behavioral states
– enhance short duration interactions
– enhance sleep ( promote growth)
261
after discharge?
Vary head direction

midline head postion in seats...
play in prone position
care for optimal visual stimulation
Can you let me now?
Around term age

semiflexed extremity posture
moves head side to side
lifts head in prone and holds head in supported sitting
brings hands towards midline
sustains rythmic suck,swallow,breathing sequences
262
Eléménts de psychologie périnatale
263
SID, fratrie et ALTE: investigations conseillées et indications
au monitoring du nourrisson
Groupe de travail bernois SID+
Commission SID de la Société Suisse de Pédiatrie
Carmen Casaulta1, Mattias Nelle1, Jean-Marc Nuoffer1, Jean-Pierre Pfammatter1, Silvano Vella2,
Martin Sutter3
1
Clinique pédiatrique universitaire, Hôpital de l’Ile, CH-3010 Berne
2
Centre pour la médecine du sommeil, Lindenhofspital, CH-3010 Berne
3
Président de la commission SID de la SSP, Kreuzgasse 17, CH-3076 Worb
Traduction: R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
A. SID, SID et fratrie 1. Introduction
Sudden infant death syndrome (SID dans le texte) a été défini – sur la base de définitions
précédentes – de la façon suivante lors d’une réunion de spécialistes en janvier 2004 à San
1), 2)
Diego3): Par SID est définie la mort subite, inattendue d’un nourrisson de moins de 12 mois.
L’événement fatal débute pendant le sommeil et reste inexpliqué après une anamnèse et un
examen scrupuleux des
Année Total Total des Incidence du SID
Garçons Filles
naissances pour 1000 naissances
1989 55 45 100 81180 1.23
1990 58 41 99 83939 1.18
1991 48 40 88 86200 1.02

1992 49 35 84 86910 0.97
1993 51 31 82 83762 0.98
1994 42 18 60 82980 0.72

1995 35 19 54 82201 0.66
1996 27 10 37 83007 0.45
1997 27 13 40 80584 0.5
1998 19 11 30 78949 0.38
1999 23 14 37 78408 0.47
2000 11 11 22 78458 0.28

2001 12 8 20 73509 0.27
2002 8 5 13 72372 0.18
2003 10 6 16 71848 0.22

2004 10 3 13 73082 0.18
Tableau 1: Incidence du SID en Suisse, 1989–2004, d’après les indications de l’OFSP

circonstances du décès ainsi qu’après une autopsie complète de l’enfant.
En 1998 ont été enregistrés aux Etats Unis 2529 cas de SID. Cela plaçait le SID au troisième rang
des causes de mortalité chez le nourrisson (8.9%). En tête se trouvaient les malformations
congénitales suivies par la prématurité et le petit poids de naissance4). En Suisse, le SID survient
264
chez 0.18/1000 nouveau-nés vivants. Comme dans tous les pays industrialisés, les décès dus au
SID ont diminué en Suisse durant les dernières années (tableau 1).
La physiopathologie qui est à l’origine du SID n’a jusqu’à ce jour pas été éclaircie définitivement.
L’analyse des enregistrements d’enfants décédés tout en étant branchés à un moniteur, a permis les
observations suivantes: avant le décès, sont enregistrées des phases d’apnées prolongées et des
bradycardies qui ne semblent pourtant pas être le mécanisme primaire du SID3). Les en-
registrements analysés (n=9) montrent tout d’abord une probable hypoxie dont l’origine pourrait
être une obstruction des voies respiratoires supérieures et/ou inférieures. Le gasping enregistré
n’apparai qu’à partir de valeurs de pO basses, de 5–15 mmHg6), suivi d’apnée et bradycardie7). La
2
constatation de pétéchies intra-thoraciques ou d’un œdème pulmonaire pourrait être interprétée

dans ce sens8). La bradycardie serait alors la suite d’une ischémie du myocarde3). Ces symptômes
ne provoquent pas de réaction de réveil n’est pas clair non plus.
L’examen de la régulation au niveau du bulbe, de la régulation autonome et de la réponse du
centre respiratoire à des valeurs de CO élevées (4%) dans l’air inspiré n’ont pas permis de mettre
2
en évidence une différence claire entre des nourrissons ayant ou n’ayant pasde frère ou sœur
victime de SID et n’a donc pas non plus contribué à élucider le mécanisme de cette pathologie4).
Fait partie du diagnostic de SID une analyse soigneuse de l’environnement dans lequel le
nourrisson a été trouvé et une autopsie complète. Par définition l’autopsie ne permet pas de con-
stater d’altérations causales.
2. Procédé chez les frères et sœurs de victimes de SID
2.1. Investigations
Anamnèse complète d’après le questionnaire standardisé (annexe), par un médecin
expérimenté
Status complet, y compris TA
ECG
Polysomnographie, oxycardiorespirographie selon les possibilités régionales
Selon l’anamnèse, examens spécialisés (EEG, pH-métrie, etc.)
Consilium cardiologique
dosage de l’acylcarnitine dans une goutte de sang séché et des acides aminés / acides organiques
dans l’urine (pour chaque enfant)
Moment: à l’âge de 4–6 semaines ou plus tôt si SID précoce.
Position ventrale ou latérale
Tabagisme passif
Dormir dans le lit des parents
Enfant trop couvert, pièce surchauffée
Matelas mou, oreiller, peau de mouton, rembourrement
Prématurité, petit poids de naissance
Multiparité, naissances multiples, grossesses rapprochées
Grossesse peu suivie, situation socioéconomique défavorisée
265
Mère très jeune
Consommation de médicaments par la mère
Mois hivernaux
Sexe masculin
Les enfants non-vaccinés décèdent plus souvent que les vaccinés
2.2. Traitement
En cas de résultats pathologiques, le traitement adéquat sera mis en route. La théophylline n’est
plus indiquée.
Tableau 2: Facteurs de risque de SID
européens, parue récemment, compare 745 nourrissons décédés de SID à 2411 enfants contrôle. Le
risque relatif pour le SID en position ventrale est selon cette étude 13,1, celui de la combinaison
tabagisme passif et dormir dans le lit des parents est de 17,7.
2.3. Monitoring3)
L’utilisation d’un monitoring cardio-respiratoire implique un entretien approfondi avec les parents
et éventuellement avec les responsables du suivi médical de l’enfant. Si les craintes des parents
sont trop grandes pour permettre un fonctionnement normal à la maison, on peut prescrire un
moniteur. Dans ce cas, on utilisera toujours un appareil avec mémoire et enregistrement de la
respiration et du rythme cardiaque, éventuellement de la pO . 2
Les parents doivent recevoir des instructions précises concernant le moniteur et les mesures de
réanimation. La firme qui livre le moniteur doit être atteignable à tout moment en cas de problème
technique.
3. Facteurs de risque associés au SID3) L’examen scrupuleux de l’environnement et de la situation dans
lesquelles les enfants ont été trouvés ainsi qu’une anamnèse personnelle, de l’entourage et sociale précises ont permis de mettre en évidence
plusieurs facteurs de risque de SID. Ces facteurs de risque ne sont pas valables seulement pour les frères et sœurs de victimes, mais pour
tous les nourrissons. Ils sont énumérés dans le tableau 2.

Après le fait de dormir en position ventrale (augmentation du risque de 13,1 par rapport à la
position dorsale), l’exposition à la fumée de cigarettes est devenu le facteur de risque le plus
important, cela d’autant plus si l’enfant dort dans le lit des parents . Une étude multicentrique
11,) 12)
englobant 20 centres
266
Les parents ne devraient pas fumer et garantir un environnement sans fumée pour leur
nourrisson. Les mamans ne devraient pas fumer non plus pendant la grossesse.
● Les nourrissons devraient être couchés exclusivement sur le dos, pas sur le
ventre ni sur le côté.
● Lorsqu’il est réveillé et sous surveillance, l’enfant devrait être positionné plusieurs
fois par jour sur le ventre (développement psychomoteur! prophylaxie de la
plagiocéphalie!)
● Le nourrisson ne devrait pas être habillé trop chaudement, la température de la
chambre à coucher ne devrait pas dépasser les 17–19°C; exception faite pour les
grands prématurés, le bébé ne doit pas porter de bonnet ni de gants; sont signes
d’excès de chaleur des mains et des cheveux trempés de sueur.
● Les nourrissons doivent dormir sur une surface lisse, pas trop molle. Ils devraient
pouvoir s’appuyer sur la surface sans s’enfoncer.
● Oreillers, linges, peluches, peaux de mouton et autres objets de ce genre n’ont
rien à faire dans le lit d’un nourrisson.
● Les parents doivent s’assurer que leur bébé ne peut pas glisser sous la couverture
ou se couvrir le visage avec la couverture ou un autre tissu («patte»). Des sacs de
couchage ou «jumbo» sans lacets de fixation sont vivement conseillés. Taille adap-
tée à l’âge!
● Les nourrissons ne doivent pas dormir dans le lit des parents, mais dans leur propre
lit dans la chambre des parents. Pas de bed-sharing pour les parents non-fumeurs
pendant les premiers 3 mois, pour les parents fumeurs pendant la première année.
● Les parents ne doivent en aucun cas prendre des sédatifs ou des drogues si
l’enfant dort dans leur lit.
● Les nourrissons ne devraient pas non plus dormir dans le lit des frères et sœurs.
● On peut proposer, sans forcer, la lolette au nourrisson lorsqu’on le couche. S’il la
perd pendant le sommeil, on ne la remet pas dans sa bouche. On ne proposera
pas la lolette aux enfants allaités avant l’âge d’un mois lorsque l’allaitement
marche bien. Pas de boissons sucrées sur la lolette16).
● Changer régulièrement l’orientation de la tête en plaçant les sources de stimula-
tion (porte, mobile, boite à musique) soit à gauche, soit à droite.
● Les nourrissons devraient être allaités selon les recommandations en vigueur.
● Les enfants doivent être vaccinés.
Tableau 3: Mesures de prévention du SID
267
4. Recommandations
15)
pour la prévention du SID
Les recommandations énumérées ici sont valables pour tous les nourrissons. Tous les parents devraient être informés de
ces facteurs de risque.
L’instruction (avec documentation) aussi exhaustive que possible des parents et du personnel soignant4), à propos des risques
15)
de SID et des mesures préventives (voir Causes, 3). fait partie Anamnèse/Status
tableau clinique des taches incontournablesInvestigations
des médecins et autres
Conséquences
professionnels de la santé qui s’occupent de nourrissons. possibles thérapeutiques
Facteurs de risque: – Position ventrale Instructions
L’information anticipative aux parents de coucher leur enfant éveillé
ou surplusieurs
le côté fois par jour sur le ventre prévient la
plagiocéphalie et favorise le développement psychomoteur. – Tabagisme
– Température >18°
– Dort dans lit des parents
Les conditions environnementales optimales doivent être strictement respectées également pour les nourrissons
Infections
hospitalisés. Les enfants nécessitant un positionnement différent en –raison
Fièvre Sécrétions naso-
d’un torticolli ou d’une Traitement
plagiocéphalie, peuvent
respiratoires: – Rhume/sécrétions pharyngées symptomatique
être couchés sur le ventre ou sur le côté lorsqu’ils sont réveillés.
VRS, coqueluche etc Le– personnel
Toux soignant et les médecins doivent instruire
les parents et/ou les autres personnes s’occupant d’un nourrisson sur la façoninfectieuses
– Maladies correcte de le positionner et sur les autres
mesures visant à diminuer les risques. En prenant l’anamnèse, lesdans l’entourage
médecins peuvent/doivent discuter les facteurs de
risque. Infections – irritabilité/somnolence bilan septique Selon résultats
systémiques: – Vomissements –
méningite/septicémie Apnées
Reflux gastro- – Régurgitations/ TOGD Positionnement
oesophagien: Vomissements – pH-métrie Epaississement
Foetor acide – Antacides,
Rumination inhibiteurs
pompe à proton
Obstruction – Ronflement Imagerie, Accessoirement
anatomique: – Stridor Endoscopie, exclusion d’un
des voies resp. sup.: – Toux en mangeant Oxymétrie RGO
Laryngo-/trachéomalacie,
corps étranger, ré-
trognatie, macroglossie
des voies resp. inf.: – Anamnèse de corps Radiographie
corps étranger, aspira- étranger thoracique,
tion, fistule, maladie – Régurgitations TOGD,
pulmonaire chronique – Toux en mangeant Fonctions pulm.
– Cyanose en mangeant
Cœur: – Cyanose ECG (QT-long)
– Transpiration Echocardiographie
– Mort subite dans famille
Convulsions: – Révulsion des yeux Glucose, Na, K,
– Secousses Cl, Ca, Mg,
– Mâchonnements échographie ou
– Raideur CT cérébraux,
– Somnolence post-critique EEG
Métabolisme: – Trémulations Glucose, Na, K, Cl,
– Transpiration Ca, Mg, gazométrie,
– Vomissements trou anionique,
– Odeur spécifique acides org. urinaires,
– Anamnèse familiale acides aminés
sanguins
Régulation respiratoire – Prématurés Oxycardioresp. Discuter
– Apnées/bradycardies polysomnographie monitoring
– Malformation cérébrales
Dépression SNC – Médicaments/drogues Dosages sanguins,
screening toxico-
logique(urines)
Neuro-musculaire – Bouge peu CK, tests thyroïdiens,
– Hypotonie musculaire examen neurologique
(également in utero)
Maltraitance infantile – Evénements antérieurs
– SID/ALTE dans fratrie
– Retard de croissance
staturo-pondérale
– Hématomes
– Hémorragies rétiniennes
– Facteurs de risque de
maltraitance
268
Des directives pour les professionnels de la santé qui
soutiennent des familles après un décès périnatal
.
J van Aerde; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
« Les parents endeuillés n’oublient jamais la compréhension, le respect et l’empathie authentique

qu’ils reçoivent des dispensateurs de soins, et qui peuvent devenir tout aussi impérissables et
importants que les autres souvenirs reliés à une perte de grossesse ou à la courte vie de leur bébé. »
[1]
Malgré l’absence de données dans les essais aléatoires sur l’effet d’un soutien ou d’un counseling
psychologique précis après un décès périnatal sur la prévention du chagrin pathologique ou sur la
morbidité psychosociale à long terme [2], un environnement empathique et compatissant, qui facilite
l’acceptation de la réalité du décès par la mère et la famille, s’intègre désormais aux soins et au
soutien périnatals standards [3]. Le présent énoncé donne un aperçu des phases et du processus de
chagrin et de deuil, et surtout des aspects particuliers d’une perte de grossesse ou d’un décès
néonatal. D’après des études descriptives et une pratique faisant appel au bon sens, des directives
générales sont présentées aux dispensateurs de soins, accompagnées de suggestions plus détaillées
sur les conditions spéciales.
Définitions
Perte
Il existe deux catégories de perte, soit la perte physique et la perte symbolique. La perte physique
correspond à la perte de quelque chose de tangible, aussi reconnue par l’entourage. Par contre, la
perte symbolique désigne la perte de quelque chose d’intangible (divorce, retraite, apparition d’une
maladie chronique, rêves brisés), que l’entourage admet rarement comme une perte faisant surgir des
sentiments qu’il faut assimiler [4].
Chagrin
Le chagrin désigne l’expérience des réactions psychologiques, comportementales, sociales et

physiques à une perte. C’est un processus persistant, qui donne lieu à de nombreux changements au
fil du temps. C’est une réaction naturelle, dont l’absence peut être anormale et indiquer une
pathologie. C’est aussi une réaction à tous les types de pertes, et non seulement aux décès, qui
dépend de la perception particulière qu’a l’individu de la perte et qui n’a pas besoin d’être reconnue ou
validée socialement (c’est le sentiment subjectif précis qui accompagne une perte) [4][5].
Deuil
Le deuil est l’étalage culturel ou public du chagrin démontré par le comportement. C’est le processus
par lequel la résolution du chagrin peut s’accomplir. C’est aussi l’ensemble du processus, précipité par
la perte d’un être cher concrétisée par son décès [5].
269
Les trois phases du chagrin et du deuil
La négation ou la protestation
La négation ou la protestation couvre la période entourant la réception de la nouvelle du décès. En

général, cette période dure de quelques heures à plusieurs jours. Elle est marquée par le désir
compréhensible d’éviter la terrible prise de conscience de la perte de l’être cher et par une tentative
désespérée et frénétique de rétablir la relation avec l’être perdu. La colère et l’hostilité se manifestent
souvent pendant la première phase du deuil, et elles peuvent être dirigées contre soi ou contre les
dispensateurs de soins, surtout pour avoir échoué à éviter cette perte d’une manière ou d’une autre
[4][5].
La confrontation et la désorganisation
La phase de confrontation et de désorganisation correspond à la période de chagrin la plus intense, et

les réactions à la perte atteignent alors un point culminant. Elle introduit une prise de conscience de la
finalité. C’est une phase intérieure douloureuse, pendant laquelle l’endeuillé confronte la réalité de la
perte et en absorbe graduellement la signification. La principale caractéristique de cette phase, c’est
une absorption dans des pensées du défunt, une reconstitution de la relation avec lui. Ces souvenirs
sont dérangeants et douloureux, mais ils représentent le cheminement nécessaire qui finira par aider
l’endeuillé à renoncer à cet attachement si important [4]-[6].
L’accommodation ou la réorganisation
Pendant la phase d’accommodation et de réorganisation, les symptômes de chagrin aigu s’estompent,

et on remarque le début d’un réinvestissement social et émotif dans le monde. L’endeuillé n’oublie pas
le défunt ou la perte, mais il apprend à vivre avec la conscience de ce décès et de ses répercussions,
d’une manière qui ne l’empêche plus de poursuivre une croissance saine et affirmative de la vie. Ce
processus, d’une durée d’au moins un ou deux ans, indique la fin du deuil, parce que la personne
profite de nouveau de la vie et commence à penser à l’avenir [4][5].
Le processus de deuil normal après le décès d'un enfant :

L'aspect particulier du décès néonatal
Le décès d’un nourrisson constitue une énorme perte, et il est important et nécessaire d’admettre le
besoin qu’ont les parents de pleurer leur bébé. Le décès d’un bébé est particulièrement difficile à vivre
parce que les parents envisagent une vie entière pour leur enfant dès le moment de la confirmation
de la grossesse, et parce que leurs attentes et leur vision se sont formées avec le temps (tableau 1).
À la mort de leur bébé, les parents perdent tout un avenir. Ils pleurent également la perte de leur
condition parentale [7]. Kowalski [8] affirme que le décès périnatal représente de multiples pertes pour
les parents, y compris la perte d’un être cher, d’un certain aspect de soi, d’objets externes, d’une
étape de la vie, d’un rêve et de la création. D’un point de vue culturel, un couple dont la première
grossesse se termine par une perte ne conclut pas le rite de passage à la condition parentale qui
symbolise l’état adulte [9].
270
TABLEAU 1
Le processus psychologique pour devenir parent
Sentiments de procréativité et souci de pérennité
Sentiment de continuité dans les générations
Craintes et attentes face au bébé à venir
Effet sur la relation entre les futurs parents
Réaction aux mouvements fœtaux et aux changements physiques
Attachement aux aspects réels et idéalisés du nourrisson
Établissement de l’estime de soi
Imprimé avec la permission de Kay J, Roman B, Schulte HM. Pregnancy loss and the grief process. In: Woods RJ,
Woods JLE, eds. Loss During Pregnancy or in the Newborn Period. Pitman, NJ: Jannetti Publications, Inc., 1997:5-36.
Traduction libre
La perte d’un enfant est une variable à haut risque qui favorise l’apparition d’un chagrin complexe. Il
est documenté que, par rapport aux autres types de deuil, le chagrin parental est particulièrement
intense, complexe et persistant, et comporte des fluctuations importantes et incomparables des
symptômes dans le temps [10]. En général, l’âge de l’enfant n’a rien à voir dans ce type de deuil. Tous
les parents endeuillés partagent bien des sentiments similaires, que l’enfant ait deux jours, deux ans
ou 22 ans [11]. La perte d’une personne qui jouait le rôle de l’enfant pour les parents se cristallise
dans de nombreux enjeux. Quel que soit l’âge de l’enfant, les parents perdent leurs espoirs, leurs
rêves et leurs attentes face à l’enfant. Ils perdent une partie d’eux-mêmes, de l’un et de l’autre, de
leur famille et de leur avenir. Leurs mondes présumés sont violés [11].
Il convient de se rappeler que le deuil diffère selon l’individu. Cette constatation s’applique également
aux deux partenaires d’un couple qui, souvent, ne peuvent synchroniser leur processus de deuil, ce
qui peut favoriser une source de stress interpersonnel. Il n’existe aucune progression ou aucun
schème systématique absolu de la réaction de chaque individu au décès d’un bébé, parce que le deuil
de chacun est intrinsèquement unique. Bien que les parents luttent contre le décès du même enfant,
chacun vit une perte et un chagrin différents. En raison de la désynchronisation normale du chagrin et
du deuil, les parents endeuillés en sont rarement rendus à la même phase de chagrin au même
moment, ce qui s’explique par leurs rôles dans la famille, les fluctuations normales du chagrin et leurs
réactions respectives aux diverses phases de ce chagrin [11][12]. Les données révèlent que la
dissociation entre les époux augmente de manière remarquable de deux à quatre ans après le décès
d’un enfant. Après la cinquième année, cette dissociation diminue légèrement [14].
Il faut du temps pour se remettre de la perte d’un bébé. Une période de deux à quatre ans semble à
peu près corres- pondre à la moyenne chez les parents, mais il n’est pas rare d’observer un chagrin
qui dure cinq ans ou plus. La comparaison des données tirées de plusieurs études relatives aux mères
et aux pères démontre que tous deux ont besoin d’à peu près la même période pour se remettre.
Le deuil parental : une exception aux conceptualisations

générales
Si le deuil des parents est analysé selon un processus en six étapes [4][12], il est évident que les
parents affrontent un certain nombre d’obstacles intrinsèques au deuil après la perte d’un enfant [15].
271
Les parents éprouvent de la difficulté à admettre la perte, parce qu’elle viole leur fonction
fondamentale de parent et qu’elle défie les lois de la nature; une négation sociale de cette perte se
manifeste souvent. Après une perte de grossesse ou le décès d’un jeune nourrisson, aucune absence
remarquable ne signale la perte, et les parents ont de la difficulté à assimiler la réalité du décès.
L’admission du décès est également compliquée par le fait que l’unité de soins intensifs néonatals
(USIN) est mise sur pied pour sauver des vies au moyen d’une puissance technique évidente pour les
parents.
Les parents endeuillés éprouvent aussi de la difficulté à réagir à la séparation, en grande partie parce
que des pertes plus secondaires, surtout celles reliées au soi, se produisent dans ce type de deuil.
Se souvenir et reconstituer le défunt et la relation sont plus compliqués pour les parents endeuillés
parce que dans les faits, il n’y a pas grand-chose de concret, sinon rien, à se rappeler ou à
reconstituer.
Il est difficile d’abandonner les liens avec le défunt et l’ancien monde présumé parce que le lien avec
le fœtus ou le nourrisson décédé inclut également un lien avec soi-même en tant que parent et parce
que pour abandonner le lien avec l’ancien monde présumé, il faut revoir entièrement les présomptions
les plus fondamentales relatives au fait d’être parent, ainsi qu’aux responsabilités et aux rôles d’un
parent.
Les parents endeuillés sont coincés dans leur capacité à se rajuster au nouveau monde sans oublier
l’ancien. Il peut être difficile d’établir une nouvelle relation avec le défunt parce que la relation
parentale exige des rôles comportementaux qui ne sont pas aussi adaptables que les autres relations
à une saine transposition à un plan intrapsychique (c’est-à-dire que par rapport à la perte d’un parent,
il est plus difficile d’intérioriser le rôle «de materner» que celui «d’être materné» parce que le
maternage exige une participation plus interactive).
Enfin, les parents endeuillés éprouvent de la difficulté à se réinvestir parce que le réinvestissement
dans une relation similaire est plus facile avec un conjoint, un collègue ou un parent qu’avec un
enfant.
Que peuvent faire les dispensateurs de soins?

L’attachement (liens affectifs) et les souvenirs
De nombreuses mesures prises à l’USIN ou dans la salle de travail ou de naissance pour faciliter
l’attachement des parents à leur nourrisson se transformeront en souvenirs après un décès néonatal
soudain ou même prévu. Le fait de former l’identité du bébé pendant qu’il est en vie constitue une
partie importante de ce processus et peut s’accomplir par l’utilisation du prénom exact et du sexe du
bébé, par une explication aux parents de ce qu’il aime ou n’aime pas et par la description de sa
personna- lité. Dans la mesure du possible, il faut inciter les parents à prendre leur bébé, à apporter
des jouets, des dessins des frères ou des sœurs, des photos de famille et des cassettes, qui pourront
se transformer en souvenirs plus tard. Enfin, la présence familiale doit être permise à toute heure,
même pendant la visite médicale au chevet du nourrisson. Plus de 80 % des parents qui ont assisté à
ces visites ont appris des choses sur leur bébé ou sur l’USIN, qui leur ont permis de se sentir plus à
l’aise avec l’équipe soignante. Aucun ne s’est plaint d’un manque de respect de l’intimité ou de la
confidentialité (données non publiées).
272
L’optimisation d’une interaction immédiate avec les parents
Les mauvaises nouvelles doivent être transmises par le médecin traitant dans un lieu privé, au
moment opportun et sans se presser. Les deux parents, ou l’un des parents accompagné d’une
personne significative qui restera un certain temps après la mauvaise nouvelle, doivent être présents.
Dans la mesure du possible, il faut discuter d’un décès imminent plutôt que d’attendre qu’il survienne.
Les parents estiment à sa juste valeur une discussion honnête sur les raisons du décès de leur enfant,
incluant un aperçu compatissant des problèmes et des mesures prises ainsi qu’une période de
questions; ils ont d’ailleurs droit à cette discussion. Par la transmission de renseignements complets et
compréhensibles, les parents risquent moins d’avoir l’impression que les professionnels de la santé
leur ont caché quelque chose. Les dispensateurs de soins devraient se montrer compréhensifs et
attentionnés et peuvent très bien afficher leur empathie, leurs émotions et leurs sentiments.
Que faire pendant le processus du décès et par la suite
Au tableau 2 figurent les mesures importantes à prendre pendant et après le décès d’un bébé. Les
parents ont besoin de passer du temps avec leur bébé mourant ou mort. Il faut leur en offrir la
possibilité à plusieurs reprises, car certains parents ont besoin d’encouragements. Il est possible de
demander aux parents s’ils préfèrent être seuls ou qu’un membre de leur famille ou une infirmière les
accompagne. Certains jeunes parents peuvent être effrayés parce qu’ils n’ont eu aucune autre
expérience de la mort. Le respect de l’intimité, y compris celle du groupe que forment la mère, le père
et le bébé, revêt une grande importance à cette étape. Par conséquent, il faudra peut-être demander
aux autres membres de la famille et aux amis de laisser le trio seul. Cependant, il est important de
permettre aux membres de la famille ou aux amis de voir le bébé à un moment ou à un autre, avec
l’approbation des parents. Ainsi, ces personnes pourront valider l’existence et le décès du nourrisson
et comprendre la perte des parents et leur besoin de pleurer leur enfant.
TABLEAU 2
Mesures importantes à prendre pendant et après le décès d’un bébé
Assurer aux parents qu’il est normal de se sentir mal pendant cette période.
Permettre aux parents de passer tout le temps dont ils ont besoin avec leur bébé.
Leur offrir régulièrement de prendre leur bébé.
Nommer le bébé.
Respecter la vie privée des parents.
Encourager les membres de la parenté et les amis à voir le bébé, dans le respect des désirs des parents.
Avertir les parents des respirations agonisantes et des contractions musculaires.
Rassurer les parents en leur expliquant que leur bébé n’était pas seul, qu’il n’avait pas peur et qu’il n’était pas souffrant
au moment du décès.
Rassurer les parents en leur expliquant qu’on n’aurait rien pu faire de plus.
Fournir des objets pour favoriser les souvenirs.
Assurer la présence d’un soutien spirituel.
273
Prendre des photos.
Expliquer la nécessité d’une autopsie et la démarche s’y rapportant.
Expliquer les possibilités et les démarches relatives à un service commémoratif.
Il ne faut en aucun cas brusquer cette expérience. Les parents devraient pouvoir prendre leur bébé
aussi longtemps ou aussi peu longtemps qu’ils le désirent. Il faut les aviser auparavant des
respirations agonisantes, des contractions musculaires et de la prise en charge de la douleur ou des
malaises. En cas de décès soudain ou imprévu en l’absence des parents, il faut les rassurer en leur
expliquant que des gens attentionnés ont pris et réconforté le bébé. Au cours d’une rencontre de
suivi, ces gens peuvent parler aux parents et leur remettre des souvenirs, qui deviendront très
précieux pour la famille. Les parents se demandent souvent si leur nourrisson a eu peur ou s’il a
souffert, et les dispensateurs de soins doivent les rassurer à cet égard.
Il est essentiel de tout faire pour que tous les membres de la famille qui le veulent passent du temps
avec le bébé avant et après son décès. Les professionnels de la santé sont beaucoup plus ouverts à la
présence des parents près de leur nourrisson, mais ils n’ont pas encore aussi bien intégré l’importance
des autres membres de la famille. Les parents peuvent souvent «valider» leur chagrin lorsque leurs
propres parents, frères et sœurs, enfants et amis proches peuvent voir le bébé, même très
brièvement. Des politiques libérales de visites à l’USIN devraient faciliter ces dispositions. Il est
logique que les gens soutiennent mieux la famille s’ils possèdent leurs propres souvenirs du bébé
après un long séjour à l’USIN.
Au décès d’un nourrisson, les grands-parents pleurent la perte de leur petit-enfant et souffrent pour
leurs enfants. Tout comme les parents du bébé ont besoin de materner leur propre enfant, les grands-
parents ressentent le besoin de materner leurs enfants. Il faut faire preuve de prudence car ce
maternage des grands-parents, même s’il est bien intentionné, peut départir les parents du bébé de la
possibilité de materner leur propre nourrisson. Après un dialogue ouvert entre les grands-parents, les
parents et, s’il y a lieu, les dispensateurs de soins, l’atteinte d’un consensus sur les besoins et les
limites des uns et des autres sera à l’avantage de tous. Cependant, les grands-parents vivent un
véritable chagrin, et il faut en tenir compte.
Il faut obtenir de l’information au sujet des pratiques religieuses et culturelles et offrir un soutien
spirituel de la part des ministres du culte pertinents. Si le temps le permet, une cérémonie religieuse,
comme le baptême, doit être facilitée parce qu’elle peut constituer une partie importante du processus
de chagrin pour les familles. Si elles sont disponibles, les équipes de conseillers en deuil peuvent
donner un coup de main. Il faut discuter de l’autopsie et des dispositions funéraires en termes précis,
de préférence après le décès du nourrisson, mais certaines familles soulèveront la question
auparavant. En cas de décès néonatal, la question du don d’organes, souvent inapplicable, doit être
abordée, si ce n’est que pour en affirmer l’impossibilité. Finlay et Dallimore [16] ont souligné que près
de deux parents sur trois à qui on n’avait pas parlé de don d’organes auraient aimé avoir une telle
conversation. Enfin, il est impératif de faire preuve de flexibilité relativement aux politiques de l’hôpital
si elles empêchent les parents de passer du temps avec leur nourrisson ou leur enfant mourant ou
mort. Il faut être sensible aux familles d’autres cultures pour lesquelles l’autopsie et l’arrêt d’un
maintien énergique des fonctions vitales peuvent constituer un sujet délicat et difficile. Des
discussions avec les ministres du culte peuvent alors se révéler utiles.
Les infirmières et les travailleurs sociaux ont souvent la tâche délicate et prévenante de recueillir des
objets, comme des photos prises avant et après la mort, les empreintes des pieds et des mains avec
de l’encre ou dans le plâtre, des cheveux, des vêtements, des jouets, un bracelet d’identification ou un
relevé du poids et de la taille du bébé à la naissance. Il faut expliquer aux parents la raison de
l’accumulation de ces souvenirs afin d’éviter tout malentendu. Il faut d’ailleurs faire preuve de
274
compassion, de sensibilité et de respect au moment de remettre ces souvenirs. Les parents se
souviennent de petits gestes. Par exemple, dans certains hôpitaux, les photographes sont sur appel
jour et nuit, sans frais, et les travailleurs sociaux remettent des boîtes de souvenirs. Une fois tout
terminé, il ne faut pas oublier d’informer les médecins qui ont aiguillé le nourrisson. Une rencontre de
suivi ou un appel téléphonique aux parents après les funérailles les aidera à accepter la situation, et
s’impose en cas d’autopsie.
L’arrêt du maintien énergique des fonctions vitales
Les mesures prises pour faciliter l’attachement (liens affectifs) contribueront à établir une relation de
confiance et de compréhension. Ce rapport instillera de la confiance lorsque des discussions sur l’arrêt
du maintien énergique des fonctions vitales devront avoir lieu. D’une certaine manière, pendant le
séjour du nourrisson à l’USIN, l’équipe de soins s’engage dans une relation d’amitié et de soins, ainsi
que dans un partenariat qui respecte les besoins des parents de prendre des décisions dans le
meilleur intérêt du nourrisson. Avec une telle attitude, des affirmations peuvent être faites, comme
«Nous faisons tout ce qui est raisonnable et possible pour aider Nina à aller mieux, mais si elle ne
réagit pas (d’ici tel jour ou telle heure), nous devrons peut-être bien nous rasseoir et réévaluer ce qu’il
y aura de mieux à faire pour elle. Il faudra peut-être songer à mettre fin aux traitements énergiques
et à la laisser aller en paix. Nous n’en sommes pas rendus là, mais je vous tiendrai au courant.
Ensemble, nous parviendrons à une décision.» Non seulement cette explication ouvre-t-elle la voie aux
futures conversations, mais elle déclenche également un processus de réflexion de la part des
parents, qui soulèveront peut-être eux-mêmes la question de l’arrêt des traitements lorsqu’ils
remarqueront que leur enfant ne s’en tire pas bien. Le concept de partenariat les soulage aussi de la
responsabilité de l’arrêt du traitement.
La décision de mettre fin au maintien des fonctions vitales ne devrait jamais reposer entre les mains
des parents du bébé, afin qu’ils ne se sentent pas responsables du décès de leur enfant. On peut
affirmer que tout ce qui était possible a été fait, et qu’il ne reste plus rien à faire. Il peut être utile de
dresser la liste des problèmes et des mesures prises pour les régler. Après une phrase expliquant que
«nous devrions envisager de mettre fin au maintien des fonctions vitales», il faut demander aux
parents ce qu’ils pensent et ce qu’ils croient. Il faut essayer de leur éviter le fardeau de la décision en
soulignant que tout le monde (les parents et l’équipe soignante) a les meilleurs intérêts du bébé à
cœur et essaie d’arriver à la meilleure décision pour le nourrisson, même si ceux qui prennent cette
décision en souffrent. Le médecin traitant devrait déclarer que l’équipe recommande la diminution ou
l’arrêt du maintien des fonctions vitales plutôt que demander aux parents ce qu’ils désirent.
L’obtention de l’avis d’un deuxième néonatologue peut contribuer à l’atteinte de cet objectif. Plusieurs
discussions peuvent se produire la même journée ou en l’espace de quelques jours. Il faudra peut-être
aviser les parents et les proches de se montrer prudents lorsqu’ils discuteront des circonstances
exactes du décès de leur bébé, parce que relativement peu de personnes extérieures comprendront
vraiment toutes les situations qui ont entouré la décision sans remettre en question l’accord des
parents à interrompre le maintien énergique des fonctions vitales de leur bébé.
Une fois prise la décision de mettre un terme au maintien des fonctions vitales, il faut expliquer avec
précision aux parents ce qui se produira en pratique et leur offrir des choix pour qu’ils continuent de
sentir qu’ils participent à toutes les décisions relatives à leur bébé, jusqu’à la fin. Des discussions sur
la durée de la survie, la sédation, les respirations agonisantes et les contractions musculaires doivent
avoir lieu avant l’extubation. Il est préférable de retirer le plus de matériel possible, comme les
cathéters intraveineux et intra-artériels, les drains thoraciques, les sondes urinaires et les moniteurs. Il
est préférable d’habiller le nourrisson avant de retirer la sonde trachéale. Certains parents veulent
tenir leur bébé pendant qu’il est extubé, et d’autres non. Certains parents désirent demeurer à son
chevet, isolés des autres par un écran-rideau. Les parents et le bébé peuvent aussi être installés dans
une chambre calme pour passer du temps ensemble, dans l’intimité et le respect de la confidentialité.
Le nourrisson peut recevoir une ventilation manuelle au masque pendant le transfert à la chambre, et
275
être extubé dans les bras de ses parents. Comme on l’a déjà dit, des photographies du nourrisson
avant et après l’extubation et des parents qui tiennent l’enfant, jouent un rôle important dans le
processus de deuil plus tard.
La spiritualité et la perte périnatale
Cunningham aborde la question de la spiritualité et de la perte périnatale [17]. La spiritualité ne se

limite pas à l’affiliation religieuse de l’individu. Pour mieux comprendre les besoins spirituels, l’équipe
de soins ne devrait pas limiter ses questions au type de religion ou à la possibilité d’un baptême, mais
poser des questions sur la foi, les rituels, les traditions et les besoins pendant les soins au nourrisson
et à la famille. Les convictions spirituelles personnelles des parents ne correspondront peut-être pas à
la tradition religieuse du dispensateur de soins, qui demeure responsable de s’informer quant aux
besoins et aux désirs des parents respectifs. De toute évidence, cette démarche sous-tend de ne pas
imposer ses propres valeurs spirituelles à la famille. Enfin, la spiritualité des parents influencera leur
réaction affective, intellectuelle et physique face au deuil. Le dispensateur de soins devrait prendre
l’initiative d’évaluer les soins spirituels des familles, de garantir le respect global des individus et de
leur spiritualité, et d’accompagner le tout de compromis, d’empathie et d’écoute. Les professionnels
de la santé peuvent encourager la présence et la participation de membres du culte de la famille, et
les intégrer à l’équipe de deuil périnatal.
Les conditions spéciales

La mortinaissance (et les fausses couches)
Ryan [7] aborde la question de la mortinaissance et des fausses couches. Le lien émotif se noue bien
avant la naissance, et les parents ont des attentes et des rêves quant à leur rôle de parents et à
l’enfant qu’ils mettront au monde. La perte de ces images et de ces projections constituent une perte
secondaire considérable, dont il faut faire le deuil, quel que soit l’âge de l’enfant. C’est pourquoi même
en cas de décès avant la naissance, les parents vivent une lourde perte [11].
Compte tenu des circonstances particulières qui entourent la fausse couche, la grossesse ectopique, la
mortinaissance ou le décès néonatal, un ou plusieurs des éléments suivants peuvent entrer en jeu : la
perte réelle (ou véritable) d’une personne, la perte possible ou imminente d’une personne, la perte
d’un statut (la maternité), la détérioration de l’estime de soi et une perte existentielle. La perte
existentielle est souvent négligée lorsqu’elle s’associe à une perte de grossesse, mais elle peut se
résumer comme suit : «Lorsque vos parents meurent, vous perdez votre passé. Lorsque votre enfant
meurt, vous perdez votre avenir» [18]. Une perte de grossesse (mortinaissance ou fausse couche)
s’associe à plusieurs pertes simultanées. Non seulement y a-t-il la perte réelle et rêvée d’un bébé,
mais on peut aussi observer une importante perte d’estime de soi. Cette perte inclut la perte d’être
enceinte et du sentiment de ne faire qu’un avec le fœtus, la perte de la maternité attendue et la perte
d’une attention spéciale. La perte d’estime de soi résulte de l’incapacité de la femme à se fier à son
corps et à réussir à donner naissance. La perturbation des fonctions de l’établissement de l’estime de
soi reliées à la procréation revêt une importance particulière parce que selon toutes probabilités, elle
touche cette perte de manière différente à tous les autres types de deuil [19]. La perte de grossesse
transforme une expérience de fierté personnelle en dévastation. Un phénomène étroitement lié se
produit chez les parents dont la perte de grossesse s’associe à des anomalies fœtales, soit la baisse de
l’estime de soi découlant du fait d’être porteur de gènes défectueux.
Les circonstances qui entourent une mortinaissance peuvent empêcher la mère, peut-être sous
anesthésie générale, de voir et de prendre son bébé. La sédation et les analgésiques peuvent
embrouiller ses souvenirs de l’accouchement et d’avoir pris le bébé mort dans ses bras. Bien qu’il faille
éviter ces situations dans la mesure du possible, elles peuvent se produire. Il est pourtant nécessaire
que la mère passe assez de temps avec son bébé, même si c’est plusieurs heures après
276
l’accouchement. Soyez honnête, ouvert et prévenant lorsque vous transmettez l’information aux
parents qui vivent un décès périnatal en salle d’accouchement, et donnez-leur de l’information sur les
services religieux, le baptême et le soutien spirituel.
Les anomalies congénitales
Le regard d’un observateur étranger ou extérieur sur un nourrisson qui présente des anomalies diffère
énormément du point de vue d’un parent aimant. Souvent, les parents voient les beaux traits et
accordent peu d’importance aux malformations ou aux traits inhabituels. De nombreuses anomalies
sont atténuées lorsque le bébé est enveloppé dans une couverture ou qu’il est habillé. Les
professionnels de la santé devront peut-être encourager les parents à passer du temps avec leur
bébé. Il est bon de les informer de la possibilité de nommer leur bébé. Il existe aussi un besoin de voir
et de tenir le bébé, et il convient de souligner l’importance de prendre des photos et de rassembler
des souvenirs. Enfin, il est nécessaire de discuter des cérémonies religieuses, de l’autopsie et du
service commémoratif. Sexton et Stephon [20] indiquent que la totalité des mères endeuillées qui ont
accouché d’un nourrisson macéré ou malformé ont trouvé positif de pouvoir voir et tenir leur bébé
après la mort.
Les jumeaux
Les parents éprouvent des sentiments contradictoires lorsqu’un jumeau meurt et que l’autre survit
[21]. Il suffit de s’imaginer combien il doit être difficile de se réjouir et de vivre un deuil en même
temps. Évitez l’écueil courant de considérer le jumeau survivant comme une consolation. Un regret
fréquent qu’éprouvent les parents et le jumeau survivant, c’est de ne pas avoir de photos des deux
bébés ensemble. Les parents qui perdent un jumeau peuvent trouver le deuil plus difficile que ceux
qui perdent un enfant unique [22]. C’est une situation particulière comportant un risque élevé de
chagrin pathologique et qui, par conséquent, exige une attention spéciale.
La fratrie
Selon leur âge, les frères et sœurs peuvent présenter une partie des symptômes de leurs parents
après un décès périnatal. Les pédiatres et les médecins de famille devraient comprendre et évaluer les
réactions des enfants au décès, au moyen d’un encadrement adapté à l’âge et respectueux de la
culture tout en se montrant à l’affût des réactions de deuil normales et compliquées [23]. Les parents
peuvent devenir surprotecteurs de leurs enfants vivants. Par contre, ceux-ci peuvent se sentir
abandonnés de leurs parents. C’est pourquoi il faut que les parents consacrent du temps à chacun de
leurs enfants survivants et qu’ils maintiennent des voies de communications ouvertes et honnêtes.
Souvent, les frères et sœurs se condamnent eux-mêmes parce qu’ils ont «espéré que le bébé meure».
D’autres tenteront de prendre la place du nourrisson perdu pour détourner l’attention des parents. Les
enfants peuvent craindre que l’un de leurs parents, ou eux-mêmes, soient le prochain à mourir. Si les
enfants sont assez vieux, ils doivent pouvoir passer du temps avec le bébé après le décès et pendant
le service commémoratif.
La grossesse et l’accouchement d’un nourrisson présentant des anomalies congénitales
En raison de l’amélioration des diagnostics anténatals, les parents peuvent être au courant des
anomalies avant l’accouchement et peuvent vivre leur deuil plus tôt que ceux qui découvrent les
anomalies de leur nourrisson après la naissance. Ces deux groupes de parents peuvent pleurer la
perte de ce qu’ils croyaient être un bébé normal, de même que leurs espoirs et leurs rêves au sujet de
l’avenir de leur bébé. Le chagrin peut s’assortir de culpabilité face à l’état du bébé et au souhait
possible que le bébé ne survive pas. Des contacts coopératifs précoces avec les membres du système
de santé qui interagiront avec les parents à long terme se révèlent bénéfiques.
277
Lorsque les parents décident d’interrompre une grossesse en raison d’anomalies graves ou
d’indications de trouble génétique, certains pensent qu’ils ont pris la bonne décision, tandis que
d’autres continuent d’éprouver des troubles émotifs. D’une part, ils peuvent se sentir soulagés d’avoir
évité la naissance d’un enfant très atteint, mais d’autre part, ils peuvent se sentir coupables d’avoir
interrompu une grossesse désirée [24][25]. Les conflits conjugaux sont monnaie courante, et selon
Seller et coll., une séparation se produit chez 12 % des couples après une perte périnatale [25]. On
remarque une énorme variabilité dans la manière dont les couples réagissent à une perte de
grossesse, et des problèmes peuvent persister pendant six à douze mois [26]. Les couples devraient
être suivis attentivement pendant la période suivant la perte fœtale ou l’interruption de grossesse.
Encore plus que dans le cas de décès néonatal, les hommes et les femmes n’expriment pas leur
chagrin de la même manière après une interruption de grossesse. En général, les hommes s’en
remettent plus vite que les femmes [27], ils intellectualisent davantage et conservent leurs sentiments
pour eux. Les femmes vivent physiquement la grossesse, tandis que les hommes se sentent souvent
spectateurs [28]. Ce phénomène désynchronise le processus de chagrin des deux partenaires. Il existe
des facteurs utiles pour affronter une interruption de grossesse, y compris l’admission, l’information, la
communication et l’espoir. Une discussion sur la pathologie et la génétique pendant la rencontre de
suivi s’inscrit également dans le processus d’acceptation.
Les rôles des dispensateurs de soins

Certains aspects de cette rubrique sont abordés ailleurs dans le présent énoncé. Le rôle des divers
dispensateurs de soins se chevauche en ce qui a trait aux services de deuil et au counseling. D’après
les AAP/ACOG Guidelines for Perinatal Medicine [29], l’équipe soignante vise à aider la famille à
manifester une réaction de deuil normale, à actualiser sa perte, à admettre son chagrin, à garantir à
la famille que ses sentiments sont normaux et à répondre aux besoins de chaque famille. Les
soignants doivent étudier leurs propres attitudes face à la mort et au chagrin et les percevoir selon la
perspective de leur propre culture, y compris leurs valeurs, leurs convictions, leurs traditions et leurs
attitudes face à la santé et à la maladie. En admettant le contrôle que surimpose la culture sur les
particuliers, les soignants sont mieux en mesure d’admettre et d’accepter les sentiments des parents
face au décès de leur bébé, selon les paramètres de leur propre culture. De fait, la culture influence le
sens de la mort pour les parents et leur famille, et dicte les coutumes qui entourent la mort [30].
Néanmoins, quels que soient les antécédents culturels ou religieux, il reste des choses à faire et à ne
pas faire, comme il est souligné au tableau 3.
278
TABLEAU 3
La communication avec les parents après un décès néonatal
Ce qu’il faut dire et faire Ce qu’il ne faut PAS dire ou faire
Utiliser un langage simple et direct. Ne dites pas :
Ne pas se gêner pour montrer des émotions. « C’est mieux comme ça. »
Écouter les parents et toucher au bébé. « Cela aurait pu être pire. »
« Je suis désolé. » « Vous pouvez avoir d’autres enfants. »
« J’aurais aimé que les choses se terminent

« Le temps guérit tout. »
autrement. »
« Il est préférable que votre bébé soit mort avant que vous n’ayez
« Je ne sais pas quoi vous dire. »
appris à bien le connaître. »
« Je me sens triste» ou «Je suis triste pour

N’utilisez pas de jargon médical.
vous. »
« Avez-vous des questions? » Ne vous disputez pas avec les parents.
« Nous pourrons reparler plus tard. » N’évitez pas les questions.
Répondre honnêtement aux questions.
Données tirées de la référence [34]
Les professionnels de la santé doivent également se souvenir que le processus de chagrin normal est
fluide et fluctue beaucoup entre chaque phase. Cette fluctuation est universelle et ne sous-tend pas
de pathologie. Les membres du personnel qui soutiennent les familles endeuillées doivent évaluer à
quel point les parents en sont rendus dans leur processus de deuil et s’adapter en conséquence.
Il faut discuter de l’importance d’une évaluation post-mortem et d’une autopsie avec les parents,
surtout en raison des nouvelles données cliniques significatives découvertes dans 44 % des cas grâce
à l’autopsie [31].
Le counseling sur le deuil devrait s’ajouter au programme de formation des nouveaux dispensateurs
de soins, qui doivent également avoir la possibilité d’observer les membres les plus chevronnés de
l’équipe. Des cours de conseils sur le deuil sont offerts au Canada (par exemple, en anglais aux
adresses suivantes : www.uwo.ca/cstudies/, www.uwo.ca/kings ).
Les soins prodigués à la famille avant et après une perte périnatale peuvent préparer l’ensemble du
processus de chagrin de la famille [32]. Il est essentiel que chaque membre de l’équipe soignante, et
surtout les infirmières et les travailleurs sociaux, offrent des soins compatissants qui respectent ou
dépassent les attentes des parents. Les normes de soins devraient dépendre des explications
théoriques plutôt limitées, des recherches pertinentes et des documents scientifiques offerts. Les
biens les plus précieux qu’un professionnel de la santé puisse offrir à la famille endeuillée sont un
profond sentiment d’empathie dénuée de jugement et un engagement personnel.
Swanson [31] décrit cinq caractéristiques essentielles des soignants attentifs. Un soignant empathique,
qui devient une source précieuse et enrichissante d’engagement et de responsabilité, qui cherche à
savoir, à être avec l’autre, à agir pour l’autre, à habiliter l’autre et à maintenir la conviction que
compte tenu des exigences, des contraintes et des ressources, une voie pleine de sens sera
privilégiée.
279
La première caractéristique, le savoir, signifie qu’un soignant cherche à comprendre un événement
sous l’aspect du sens qu’il revêt dans la vie de l’autre. Par une évaluation constante du statut des
parents et par le rajustement des soins en conséquence, le soignant devient plus sensible et plus
averti. Autrement, il ne respectera pas les besoins des parents, et une relation indiscrète, distante ou
mécanique risque de s’ensuivre [19]. La deuxième caractéristique de l’empathie, être avec l’autre ou
être affectivement présent à l’autre, désigne la capacité de réagir à la douleur et au chagrin des
parents sans se cacher derrière l’attitude froide et professionnelle selon laquelle «un travail doit être
effectué». La troisième caractéristique, agir pour l’autre, consiste à faire pour les parents ce que l’on
ferait pour soi. Elle inclut l’accumulation de souvenirs, la prise de photographies et des périodes en
tête-à-tête avec le bébé. La quatrième caractéristique, l’habilitation, consiste à faciliter une situation
inconnue pour les parents par des conseils d’ordre préventif sur les événements susceptibles de se
produire pendant le processus du décès et sur les services commémoratifs. Enfin, le maintien des
convictions consiste à soutenir la capacité des parents à traverser cet événement et à affronter un
avenir plein de sens. Il est possible de leur faire entrevoir que toute la dévastation ressentie finira par
s’atténuer une fois l’expérience du décès du bébé intégrée dans la vie des parents. Les soignants qui
offrent ce type de soins respecteront ainsi les besoins particuliers des parents en deuil en les aidant à
trouver des souvenirs positifs de leur bébé et en leur donnant le sentiment d’être maternés dans leur
douleur et leur chagrin.
Un suivi avec les parents après le congé de l’hôpital s’impose pour contribuer à maintenir le sain
processus de deuil entrepris à l’hôpital. Le professionnel de la santé ou le conseiller qui s’est le plus
engagé avec les parents à l’hôpital devrait être responsable du suivi après le congé. Non seulement ce
choix assure-t-il aux parents un lien avec quelqu’un qui a connu leur bébé et la situation, mais le
soignant peut constater comment les parents s’en sortent, ce qui peut l’aider lorsqu’il abordera
d’autres familles.
Enfin, les membres du personnel eux-mêmes peuvent avoir besoin de mécanismes de soutien pour
affronter leurs sentiments de perte et de chagrin. Un bilan avec toute l’équipe de soins peut permettre
d’extérioriser ces sentiments.
Le rôle du pédiatre, de l’obstétricien et du médecin de famille
Certains aspects du rôle du pédiatre, de l’obstétricien et du médecin de famille sont partagés avec les
autres membres de l’équipe soignante, et la magnitude du rôle dépend du degré d’engagement dans
la famille avant le décès périnatal [7]. Le rôle du pédiatre ou du médecin de famille prend toute son
importance en cas de décès néonatal à la maison ou à l’urgence, car les interactions avec le personnel
de transport d’urgence et du département d’urgence de l’hôpital ne permettent pas l’établissement
d’une relation évolutive comme celle qui s’établit en cas de décès dans la salle d’accouchement ou à
l’USIN. Si le pédiatre ou le médecin de famille a déjà eu des contacts avec les parents, une visite à
l’hôpital avant ou après le décès néonatal ou un appel téléphonique quelques jours plus tard aide
beaucoup les parents. Une rencontre de suivi au cabinet est utile quelques semaines plus tard, surtout
si le pédiatre ou le médecin de famille explique lui-même le rapport d’autopsie et répond aux
questions connexes. La même recommandation s’applique à l’obstétricien en cas de mortinaissance,
de fausse couche ou même de décès néonatal précoce. Le soignant devrait intégrer à cette rencontre
une évaluation du processus de deuil et un aperçu aux parents de la progression naturelle de ce
processus. Les pédiatres peuvent aider les parents à formuler des explications pour leurs autres
enfants, selon la phase de développement de chacun.
Il est utile de connaître le nom de conseillers régionaux et de groupes d’entraide intéressés par le
deuil périnatal. Les travailleurs sociaux en pédiatrie hospitalière et en néonatologie peuvent
représenter une excellente ressource pour obtenir ce type d’information. Le rôle du pédiatre, du
médecin de famille ou de l’obstétricien peut prendre toute son importance pour surveiller la résolution
à long terme du chagrin des parents et pour évaluer le degré de chagrin pathologique, y compris les
280
troubles conjugaux et l’abus d’intoxicants. La plupart des centres périnatals offrent un certain type de
soutien en cas de deuil, et les centres communautaires ou les médecins ne devraient pas hésiter à y
avoir recours.
Sommaire
L’encadrement des parents pendant une perte périnatale constitue une partie essentielle des soins et
contribue à un processus de chagrin normal. Le rôle du soignant dépasse largement les besoins
physiologiques du nourrisson, et il commence dès le premier contact. Par la création d’une
atmosphère de confiance entre les parents et les soignants et par un sentiment d’attachement et
d’affectivité avec le bébé, un partenariat s’établira entre les parents et les soignants, lequel devrait
favoriser les recommandations et les décisions les plus pertinentes pour la famille en cause.
Au moment de transmettre des mauvaises nouvelles, il faut que les deux parents, ou qu’un seul
parent accompagné d’une personne significative, soient présents. Il faut utiliser un langage simple et
prévoir du temps pour écouter et répondre aux questions avec honnêteté. Le meilleur moyen pour un
professionnel de la santé de soutenir une famille en deuil consiste à lui transmettre un profond
sentiment d’empathie dénuée de jugement et un engagement personnel. Avant et après le décès d’un
bébé, les parents devraient pouvoir passer tout le temps nécessaire avec leur enfant. Le personnel
médical doit accumuler des souvenirs qui seront bien utiles plus tard. Il faut prévoir un soutien
spirituel et respecter les antécédents culturels des parents. Ce deuxième élément prend toute son
importance quand vient le temps des dispositions relatives à l’autopsie. Des rencontres de suivi pour
discuter des résultats de l’autopsie ou répondre aux questions restées sans réponse permettent
également d’évaluer un processus de chagrin pathologique éventuel et d’offrir du counseling, au
besoin.
Toutes les interactions doivent avoir lieu dans un milieu calme et détendu, et il convient d’éviter les
sentiments de pression et d’urgence. Les questions plus pratiques à envisager pendant et après la
perte périnatale sont résumées aux tableaux 2 et 3. À part quelques adaptations mineures, elles sont
très semblables pour tous les membres des équipes obstétrique, pédiatrique ou de médecine de
famille. L’encadrement fourni doit toujours être personnalisé et tenir compte des sensibilités
culturelles et religieuses, surtout au moment d’aborder la question de l’interruption du maintien
énergique des fonctions vitales. Les parents qui vivent un décès périnatal dans des conditions
particulières, s’il s’agit d’une mortinaissance accompagnée ou non d’anomalies ou du décès d’un
jumeau, par exemple, exigent la même attention et le même soutien que ceux qui vivent le décès
néonatal d’un enfant unique.
Les soignants qui offrent ce type de soins respecteront les besoins particuliers des parents endeuillés
en les aidant à conserver de bons souvenirs de leur bébé, et en leur donnant l’impression d’être
maternés dans leur douleur et leur chagrin.
281
Démarche thérapeutique auprès de la mère qui risque
d'accoucher d'un bébé très prématuré
Énoncé conjoint avec la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
GW Chance; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Résumé
Objectif : Offrir aux parents, aux médecins et aux autres membres de l'équipe de soins des lignes
directrices sur la gestion de la naissance probable d'un nouveau-né à 26 semaines complètes ou
moins de gestation.
Options : Accouchement par voie vaginale ou césarienne en cas de signes foetaux et traitement actif
ou administration de soins palliatifs au nouveau-né à la naissance.
Résultats : Risque accru de complications pour la mère à la suite d'une césarienne à ce stade de la
grossesse et pronostic difficile avant la naissance, ou au moment de celle-ci, d'un nouveau-né à ce
stade de la gestation.
Preuves : Taux de survie publiés et risques d'incapacité ou de déficience chez les nouveau-nés des
divers stades de gestation; renseignements courants fournis par les directeurs de cliniques de suivi
dans des programmes universitaires de pédiatrie au Canada. Valeurs : Le traitement recommandé de
la mère et du foetus ou du nouveau-né est fondé sur de nombreuses considérations sous-jacentes, y
compris le meilleur intérêt de la mère et de son nouveau-né et les vues des parents pleinement
informés.
Avantages, préjudices et coûts : Ce guide de pratique permettra aux fournisseurs de soins de
santé d'offrir aux parents de nouveau-nés dont l'âge gestationnel est extrêmement bas des choix
thérapeutiques avant la naissance, qui seront fondés sur des renseignements complets relatifs aux
résultats probables, afin d'éviter des césariennes inutiles et de réduire au minimum les souffrances
lorsque le traitement des nouveau-nés n'est pas dans leur meilleur intérêt.
Recommandations : D'après les données courantes sur les résultats au Canada, à moins de 22
semaines complètes de gestation, un foetus n'est pas viable et il l'est rarement à 22 semaines. La
mère n'est donc pas candidate à une césarienne et le nouveau-né devrait être l'objet d'interventions
de soulagement au lieu de recevoir des traitements. Dans le cas des nouveau-nés qui ont de 23 à 24
semaines complètes de gestation, les résultats varient énormément. Il faudrait analyser attentivement
les avantages limités pour l'enfant et les dangers possibles de la césarienne, ainsi que les résultats
attendus de la réanimation à la naissance. Lorsqu'elle est indiquée, la césarienne et tout traitement
néonatal requis sont recommandés pour les nouveau-nés qui ont 25 et 26 semaines complètes de
gestation. La plupart des nouveau-nés de cet âge survivront et la plupart des survivants n'auront pas
de handicap grave. Le traitement de tous les nouveau-nés qui ont de 22 à 26 semaines de gestation
devrait être personnalisé selon le nouveau-né et la famille, et les parents devraient être bien informés
et avoir leur mot à dire.
Validation : Des membres du Comité d'étude du foetus et du nouveau-né de la Société canadienne
de pédiatrie (SCP) ont participé à la rédaction de cet article, qui a été critiqué et modifié par le Comité
d'éthique de la SCP et le Comité de médecine foetomaternelle de la Société des obstétriciens et
gynécologues du Canada (SOGC). Une version préliminaire a été distribuée aux programmes
périnataux universitaires du Canada et aux membres de la Section de la médecine néonatale et
périnatale de la SCP. On a intégré dans la mesure du possible les commentaires de médecins et de
bioéthiciens dans la version finale. Il n'existe aucun guide de pratique semblable en Amérique du
Nord.
Commanditaires : Ces lignes directrices ont été parrainées et appuyées par la SCP et la SOGC.
282
Le présent article se veut un guide pour les parents, les médecins et les autres membres de l'équipe
soignante qui font face à la naissance probable d'un nouveau-né très prématuré, dont l'âge
gestationnel se situe entre 22 et 26 semaines complètes. Malgré leur prévalence très faible, soit d'un
peu moins de 2 naissances sur 1 000 [1], ces naissances ont des conséquences énormes sur le
nouveau-né et ses parents. Les récents progrès réalisés dans les modes de traitement ont permis
d'accroître le taux de survie des nourrissons nés à ce stade de la gestation, et le taux de décès
diminue rapidement à chaque semaine de gestation supplémentaire [2]-[5]. On rapporte également
une récente diminution de la prévalence de déficiences et d'incapacités chez les nouveau-nés
survivants [6]-[10]; toutefois, le taux de réduction demeure inférieur au taux de mortalité. Par
conséquent, si le nombre de nouveau-nés atteints de déficiences ou d'incapacités a augmenté, le
nombre de survivants intacts d'un point de vue neurologique est encore plus élevé.
Les naissances à un stade précoce de la gestation sous-tendent des décisions déontologiques d'une
complexité et d'une difficulté extraordinaires. Tous les principes déontologiques entrent en jeu pour
déterminer les meilleures décisions à prendre tant pour la mère que pour l'enfant. À 22 semaines
d'âge gestationnel, l'autonomie de la mère ainsi que la bonté et le secours du médecin constituent les
principaux facteurs guidant le choix d'un traitement. Cependant, à mesure que la grossesse progresse,
on songe de plus en plus à la survie et à la santé du fœtus ou du nourrisson. Un souci de répartition
équitable peut toutefois compliquer les préoccupations du médecin face au nouveau-né et à sa
famille. En effet, malgré le petit nombre d'enfants très prématurés, les soins qu'on leur prodigue
exigent une utilisation optimale des ressources de l'unité de soins intensifs néonatals (USIN), et plus
la gestation est courte, plus il faut faire appel à ces ressources [11][12]. Les préoccupations des
médecins sont ainsi multipliées par les pressions relatives à la répartition équitable de ressources
limitées en matière de soins de santé.
Au cours de l'exposé qui suit, nous utilisons la définition d'âge gestationnel tirée de la Classification
internationale des maladies (CIM-10) [13]. Pour plus de clarté, l'âge gestationnel s'exprime en jours et
en semaines complètes. Par exemple, la période entre 22 semaines et 0 jour et 22 semaines et 6 jours
(de 154 jours à 160 jours inclusivement) de gestation se traduit par « 22 semaines complètes ».
La naissance d'un enfant dont l'âge gestationnel se situe entre 22 et 26 semaines complètes est
chargée d'incertitudes quant aux chances de survie et aux risques de déficiences et d'incapacités. Bien
que le taux de survie et d'incapacité procure un indice de l'issue probable, il s'avère souvent
impossible d'établir un pronostic avant la naissance, et il demeure presque aussi difficile d'établir un
pronostic précis les quelques jours suivant la naissance, surtout à l'égard de l'issue à long terme.
Cette incertitude peut susciter un stress extrême pour les parents et les soignants au moment de la
naissance et de la période néonatale. Par ailleurs, malgré l'utilisation de méthodes de contrôle de la
douleur, il est impossible de déterminer la douleur et la souffrance que subit le nouveau-né.
Les jumeaux et les autres naissances multiples sont surreprésentés parmi les bébés très prématurés.
Ils connaissent un taux de déficiences et de décès supérieur à celui des enfants uniques du même âge
gestationnel [14]. Par ailleurs, le nombre de naissances multiples a augmenté ces dernières années en
raison de la fécondation in vitro et de la stimulation hormonale de l'ovulation.
Comme il arrive parfois qu'on ne connaisse pas l'âge gestationnel ou qu'il soit imprécis, la plupart des
données portant sur les décès et les déficiences des nouveau-nés très prématurés sont fondées sur le
poids à la naissance. Cependant, les obstétriciens et les néonatologistes ne peuvent obtenir le poids
du fœtus avant la naissance, sauf s'ils ont pu obtenir une estimation échographique. C'est pourquoi
nos directives relatives à la démarche thérapeutique se fondent sur l'âge gestationnel en semaines
complètes, malgré le risque d'imprécision. Les directives permettent d'équilibrer les préoccupations
déontologiques au sujet des risques de décès et de déficiences des fœtus et des nouveau-nés à court
et à long terme d'une part, et du fardeau émotionnel et physique de ces naissances prématurées chez
les parents, d'autre part. Nous fournissons également certaines directives aux médecins forcés de
283
prendre la décision difficile d'instituer ou de suspendre le traitement de ces bébés à leur naissance. Le
présent article ne traite toutefois pas de la démarche thérapeutique à privilégier plus tard à l'USIN,
laquelle est assujettie à un précédent exposé de la Société canadienne de pédiatrie [15].
Méthodologie
Les versions préliminaires des présentes directives ont été distribuées au personnel de tous les centres
universitaires canadiens de soins périnatals tertiaires, aux membres de la Section de la médecine
néonatale et périnatale de la Société canadienne de pédiatrie, à quelques bioéthiciens et à d'autres
médecins, qui les ont révisées et ont fait part de leurs commentaires. Les directives ont été rédigées
en tenant compte du fait que la pratique varie dans ce domaine difficile des soins périnatals. Nous
soulignons l'importance d'une décision conjointe prise avec des parents bien informés. La Société
canadienne de pédiatrie et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont approuvé les
présentes directives.
Principes de la démarche thérapeutique

La meilleure démarche thérapeutique auprès de la femme qui risque de donner naissance à un bébé
d'âge gestationnel minime consiste à consulter un spécialiste en périnatologie dans un centre de soins
tertiaires et de procéder à l'admission de la mère au centre, le cas échéant.
Idéalement, il faudrait privilégier une démarche thérapeutique multidisciplinaire et unifiée. Les

compétences et les connaissances des spécialistes en médecine fœtomaternelle et en néonatalogie
devraient être combinées et ajoutées à l'expertise et la participation d'infirmières, de travailleurs
sociaux et d'autres professionnels.
Il faut obtenir la meilleure évaluation possible de l'état de santé du fœtus, de son âge gestationnel et
de son poids, de même que des renseignements sur les risques et les avantages à court et à long
terme de l'issue pour la mère, le fœtus, puis le nouveau-né, avant de faire les recommandations
relatives à la démarche thérapeutique.
Les parents devraient recevoir les renseignements suivants, qui constituent la base même de ces
recommandations :
 les risques immédiats et à long terme pour la mère si la grossesse se poursuit;

 les risques immédiats et à long terme pour la mère dépendant des divers modes
d'accouchement, en particulier le risque de césarienne classique sur les prochaines grossesses;
 l'issue à court et à long terme des fœtus, puis des nouveau-nés au centre périnatal, obtenue
selon le poids des fœtus, leur âge gestationnel et leur nombre.
Les possibilités de démarche thérapeutique devraient se fonder sur des prédictions raisonnables et
respecter les désirs des parents, le meilleur intérêt du nouveau-né et les recommandations de l'équipe
soignante. Si les parents et l'équipe soignante ne s'entendent pas, il est généralement possible de
régler les différends par le biais de discussions avec d'autres professionnels de la santé (tel le comité
de déontologie de l'hôpital), au besoin et si le temps le permet.
La possibilité de décisions planifiées et collectives peut être restreinte par une naissance prématurée
imprévue ou une maladie grave de la mère ou du fœtus.
284
Il faut faire preuve de flexibilité au moment d'appliquer la démarche thérapeutique convenue avec les
parents, soit d'entreprendre, de suspendre ou de ne pas offrir le traitement, car il faudra peut-être la
réévaluer à la naissance ou plus tard, selon l'état du bébé.
Un néonatologiste ou un délégué devrait assister à la naissance des bébés de cet âge gestationnel afin
de collaborer aux décisions de traitement révisées selon l'état du nouveau-né.
Lorsque c'est possible, le médecin, les parents et les membres pertinents de l'équipe soignante
devraient prendre ensemble la décision de suspendre ou d'interrompre le traitement immédiatement
après la naissance, par suite de discussions éclairées. La raison de ces décisions devrait être
clairement expliquée dans le dossier médical.
Dans tous les cas, le nouveau-né devrait recevoir des soins humanisés, incluant la chaleur et les
analgésiques nécessaires à son confort.
Les centres ayant adopté des démarches thérapeutiques à la naissance d'enfants très prématurés
devraient effectuer les vérifications cliniques pertinentes des décès et des déficiences périnatales, et
indiquer l'issue à long terme des bébés survivants. En outre, ils devraient tenir des cours réguliers
conjointement avec les hôpitaux dans leurs zones de recrutement, en vue d'informer le personnel des
découvertes dans le domaine.
Établissement de l'âge gestationnel et du poids du fœtus

Les antécédents menstruels, corroborés par l'échographie, procurent la meilleure évaluation de l'âge
gestationnel [16]. Il faut également consulter les dossiers anténatals complets, incluant les résultats
d'un examen pelvien pendant le premier trimestre, les échographies antérieures et les mesures de la
hauteur utérine.
Si l'on ne connaît pas l'âge gestationnel, il est possible de l'évaluer de manière satisfaisante grâce aux
résultats de l'échographie. Les prévisions de l'âge gestationnel sont précises à 8 jours près au premier
trimestre et à 20 jours près au deuxième trimestre [17].
Si le temps le permet, une échographie en vue d'établir les caractéristiques biométriques et

morphologiques ainsi que le poids du fœtus doivent précéder les discussions au sujet de la démarche
thérapeutique à privilégier à la naissance. Les évaluations du poids du fœtus obtenues par
l'échographie correspondent au poids réel à 10 % à 15 % près, selon la quantité de liquide
amniotique, la présentation du fœtus, la position foetale, les indices biométriques utilisés et la
compétence de l'évaluateur [18]. Le tableau 1 donne le poids approximatif moyen des nouveau-nés
dont l'âge gestationnel se situe entre 22 et 26 semaines complètes [13].
285
TABLEAU 1
Poids approximatif moyen des nouveau-nés dont l'âge gestationnel se situe entre 22 et
26 semaines complètes
Âge gestationnel Poids à la naissance

(semaines complètes) (en grammes)
22 500
23 600
24 700
25 800
26 900
Dans le cadre de l'échographie effectuée pour obtenir la biométrie foetale, les cliniciens devraient
procéder à une recherche attentive des malformations congénitales. Au moment d'interpréter le poids
du fœtus, il faut également tenir compte des facteurs de risque présents chez la mère ou le fœtus et
susceptibles de provoquer un retard de croissance.
Directives relatives à la démarche thérapeutique

De nombreux médecins ont demandé des renseignements et des conseils quant à l'envoi en
consultation des femmes qui risquent d'accoucher d'un bébé très prématuré et quant à l'institution ou
l'interruption de traitement auprès de nouveau-nés d'âge gestationnel précis. Ces directives se doivent
de demeurer générales puisque les données relatives à l'issue de ces bébés fluctuent. De fait, dans un
centre donné, de nombreux facteurs influencent l'issue. En outre, bien que les parents puissent
insister sur l'institution d'un traitement lorsqu'ils sont confrontés à la probabilité d'une naissance très
prématurée, ils peuvent faire montre d'un avis beaucoup moins tranché après avoir compris les
conséquences d'une naissance à l'extrême limite de la viabilité.
Les présentes directives résument la pratique des centres périnatals canadiens et l'issue des bébés qui
y sont nés. Les données publiées quant à l'issue des bébés ont été complétées grâce à des
renseignements non publiés obtenus auprès des directeurs de cliniques de suivi dans sept centres
universitaires canadiens de soins tertiaires (Drs Edmond Kelly, Mount Sinai Hospital, Toronto ON; Marie
Kim, St. Joseph's Health Centre, London ON; Charlene Robertson, Royal Alexandra Hospital,
Edmonton AB; Saroj Saigal, Chedoke-McMaster Hospitals, Hamilton ON; Réginald Sauvé, Foothills
Hospital, Calgary AB; Michael Vincer, Grace Maternity Hospital, Halifax NS; et Michael Whitfield, British
Columbia's Children's Hospital, Vancouver BC : données non publiées, 1993).
On devrait informer les parents que les statistiques transmises par le centre sont rétrospectives et
portent sur un petit nombre de cas, mais constituent les meilleures données disponibles. Comme nous
l'avons déjà fait remarquer, le nom du centre périnatal devrait être indiqué dans les données relatives
à l'issue des nouveau-nés lorsque que c'est possible. De même, les parents devraient savoir que le
traitement qu'offre l'équipe périnatale est personnalisé pour tenir compte de leurs besoins et de ceux
de leur nouveau-né.
286
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel est inférieur à 22 semaines complètes (154
jours)
Les décisions relatives au traitement devraient être fondées sur la santé de la mère. À cette étape de
la gestation, le fœtus n'est pas viable. Par conséquent, la césarienne n'aide en rien le fœtus et ne
devrait être exécutée que pour préserver la santé de la mère.
Puisque l'on ne peut pas s'attendre à la survie des bébés de cet âge gestationnel, ils ne devraient
recevoir que des soins palliatifs de soulagement. Cependant, le néonatologiste peut décider d'offrir un
traitement actif aux nouveau-nés qui semblent viables et dont l'âge gestationnel a pu être sous-
estimé.
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel est de 22 semaines complètes (154 à 160 jours)
Bien que ce soit très rare, certains bébés de cet âge survivent, ce qui est dû, en partie, à des
variations de maturité physiologique d'un bébé à l'autre. Les comptes rendus de survie à cet âge
gestationnel sont principalement anecdotiques; c'est pourquoi les données portant sur les déficiences
des survivants sont limitées.
Les décisions relatives au traitement devraient tenir compte de la santé de la mère d'abord. La
césarienne demeure contre-indiquée puisque la mère serait alors soumise à des risques injustifiables,
à moins que son état de santé ne l'exige. Si c'est possible, il faut dissuader les mères qui le désirent
de donner naissance à leur bébé par césarienne.
Puisque très peu de nouveau-nés de cet âge gestationnel survivent, la plupart ne reçoivent que des
soins palliatifs de soulagement. Le traitement actif ne devrait être instauré qu'à la demande de
parents bien informés ou s'il semble que l'âge gestationnel du nouveau-né a été sous-estimé.
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel se situe entre 23 et 24 semaines complètes (161

à 174 jours)
Selon toute probabilité, les bébés nés à tout juste 23 semaines auront un pronostic très différent de
ceux nés à près de 25 semaines. Le taux de survie néonatale augmente rapidement au cours de cet
intervalle de deux semaines, passant de 10 % à 50 % [2]-[5][19]-[21].
Parmi les nouveau-nés survivants, de 20 % à 35 % présentent des déficiences tels la paralysie

cérébrale, l'hydrocéphalie, un déficit intellectuel sévère, la cécité ou la surdité, ou plusieurs d'entre
elles [6][9]-[11]. La plupart des déficiences [22] chez ces bébés sont bénignes ou modérée [6][9], mais
jusqu'à 10 % sont sévères et exigent des soins importants, bien au-delà de ceux qui s'avèrent
généralement nécessaires pour les bébés de leur âge [9].
En cas de souffrance foetale, la césarienne constitue rarement une option en raison du taux élevé de
décès des nouveau-nés et du risque d'issue défavorable au cours des grossesses subséquentes, dû au
type d'incision utérine utilisé. Les exceptions se révèlent plus justifiées chez les nouveau-nés dont
l'âge gestationnel se rapproche de 25 semaines. Des parents informés désireront peut-être déroger à
l'avis de l'obstétricien au sujet de la césarienne. Il est alors possible d'obtenir une deuxième
consultation et de transférer la mère à un collègue, sans léser qui que ce soit.
La démarche thérapeutique initiale auprès d'un nouveau-né de cet âge gestationnel devrait être
conforme aux désirs des parents. Chez la plupart des enfants sans malformation congénitale mortelle,
la démarche thérapeutique peut inclure la réanimation. Cependant, les cliniciens devraient s'entendre
287
avec les parents quant au besoin de flexibilité au moment d'instituer ou non la réanimation, selon
l'état du bébé à la naissance.
Nouveau-nés dont l'âge gestationnel se situe entre 25 et 26 semaines complètes (175

à 188 jours)
À l'heure actuelle, le taux de survie des nourrissons de cet âge gestationnel est de 50 % à 80 %
[2][3][5][20][21]. Les déficiences et les incapacités [22] déjà décrites affectent de 10 % à 25 % de ces
bébé [6][9].
Les décisions quant au mode d'accouchement choisi devrait tenir compte du meilleur intérêt tant de la
mère que du bébé. La césarienne représente un choix acceptable si la vie du fœtus est en danger
pendant le travail. Si au départ, les parents refusent la césarienne, le clinicien doit s'assurer qu'ils
comprennent bien les conséquences et les résultats probables de leur décision.
En outre, il faut tenter de réanimer tous les nouveau-nés de cet âge gestationnel qui ne présentent
pas de malformation mortelle.
288
La méthode kangourou pour le nourrisson prématuré et sa
famille
AL Jefferies; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Résumé
La méthode kangourou (MK) désigne la pratique qui consiste à mettre le nourrisson peau contre peau
avec son parent. Dans les pays en développement, il est démontré que, pour les nourrissons de petit
poids de naissance, la MK réduit la mortalité, les maladies graves, les infections et la durée des
hospitalisations. La MK est également bénéfique aux nourrissons prématurés des pays à revenu élevé.
La stabilité cardiorespiratoire et la thermostabilité, l’organisation du sommeil et la durée du sommeil
paisible, les issues neurodéveloppementales, l’allaitement et la modulation des réponses à la douleur
semblent être plus positives chez les prématurés qui profitent de la MK pendant leur hospitalisation.
On n’a relevé aucun effet néfaste sur la stabilité physiologique des nourrissons dès 26 semaines d’âge
gestationnel, même lorsqu’ils étaient sous ventilation assistée. Les mères présentent des
comportements d’attachement plus marqués et une meilleure perception de leur rôle de mère. Il
faudrait favoriser la pratique de la MK dans les pouponnières qui soignent des nourrissons
prématurés. Les auteurs fournissent de l’information pour contribuer à l’élaboration de lignes
directrices et de protocoles.
Mots-clés : Family-centred care; Kangaroo care; Preterm infant; Skin-to-skin care
La méthode kangourou (MK) désigne la pratique qui consiste à mettre le nourrisson peau contre peau
avec son parent. Elle a été lancée il y a plus de 25 ans à Bogota, en Colombie, comme élément d’une
démarche parallèle aux soins habituels à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) pour les
nourrissons de petit poids de naissance, en réponse aux pouponnières surpeuplées, aux ressources
rares et coûteuses, comme les incubateurs, et aux taux élevés d’infection et de mortalité néonatales.
La démarche globale était qualifiée de « méthode de la mère kangourou » (MMK). Les mères tenaient
leur nourrisson de petit poids de naissance près de leur peau 24 heures par jour. L’allaitement
fréquent et exclusif était favorisé. Les nourrissons obtenaient leur congé à domicile quel que soit leur
poids, dès que leur mère comprenait comment s’en occuper et les nourrir. Dans ce contexte, la MMK
réduisait la mortalité du nourrisson et accroissait l’attachement entre la mère et son nourrisson [1].
Depuis, la MMK a été adoptée dans plusieurs pays du monde.
Dans une analyse systématique sur les nourrissons d’un poids de naissance inférieur à 2 000 g
provenant de pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, on a constaté une réduction importante
de la mortalité néonatale lorsque la MK était amorcée pendant la première semaine de vie (RR 0,49,
95 % IC 0,29 à 0,82) [2]. Une analyse Cochrane récemment mise à jour a traité de l’efficacité de la
MMK pour remplacer les soins habituels aux nourrissons de petit poids de naissance (poids de
naissance inférieur à 2 500 g) à l’USIN [3]. D’après 16 études (2 518 nourrissons), dont 11 ont été
menées dans des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, l’analyse a conclu que la MMK
réduisait non seulement la mortalité au congé (RR 0,60, 95 % IC 0,39 à 0,93), mais également les
maladies graves, les infections et la durée d’hospitalisation, tout en améliorant l’attachement entre la
mère et le nourrisson, l’allaitement et la satisfaction de la mère. Nombreux sont ceux qui croient
désormais que la MMK est une intervention importante pour réduire la morbidité et la mortalité chez
les nourrissons de petit poids de naissance dans les pays industrialisés [1][4].
Dans les pays à revenu élevé, l’accès à la technologie et aux ressources modernes réduisent peut-être
la nécessité de recourir à la MMK pour améliorer la survie des nourrissons de petit poids de naissance.
Néanmoins, de nombreuses USIN de ces pays ont adopté la pratique du contact peau contre peau
289
entre le nourrisson prématuré et un parent, au départ pour promouvoir l’allaitement et l’attachement
entre la mère et le nourrisson. La MK représente un moyen de faire participer à la fois la mère et le
père aux soins de leur nourrisson à risque et d’humaniser l’expérience de l’USIN. Des recherches
continues ont traité de la sécurité et des bienfaits de la MK pour le nouveau-né prématuré à l’USIN et
sont brièvement analysées dans le présent point de pratique.
Dans le cadre de la MK, le nourrisson, vêtu d’une couche et d’un bonnet, est installé à la verticale, le
ventre contre la poitrine nue du parent (le plus souvent la mère), puis recouvert de vêtements ou
d’une couverture. La durée du contact peau contre peau varie, mais en général, elle dure de une à
trois heures par séance et s’accompagne de la surveillance de l’état cardiorespiratoire et de la
température du nourrisson. Bien qu’elle soit habituellement fournie aux nourrissons prématurés
stables qui n’ont pas besoin d’une ventilation assistée, la MK est de plus en plus offerte aux
nourrissons qui ont besoin d’un soutien ventilatoire et à ceux qui pèsent aussi peu que 600 g et ont 26
semaines d’âge gestationnel ou moins à la naissance, y compris les nouveau-nés. Il est important que
les USIN disposent de lignes directrices sur l’utilisation de la MK, qui incluent des critères relatifs à
l’âge gestationnel et au poids. Il faut également qu’on y évalue si le nouveau-né est prêt à la MK et
peut la tolérer, qu’on y assure une surveillance physiologique pertinente des signes de stabilité et de
stress et qu’on y mette en œuvre les protocoles décrivant un transfert sécuritaire du nouveau-né
entre l’isolette et le parent. Il existe de telles lignes directrices [5]-[9]. Les obstacles à la mise en
œuvre de la MK varient d’une pouponnière à l’autre et peuvent inclure le peu de connaissances de la
part du personnel, une formation inadéquate, un malaise à l’égard du processus, le manque de temps
ou de ressources, l’absence d’intimité et la réticence des parents. Il est important de déterminer quels
sont ces obstacles pour réussir la mise en œuvre de la MK.
La MK est-elle sécuritaire pour le nourrisson prématuré?

Divers paramètres physiologiques sont évalués pour déterminer la sécurité de la MK chez les
nourrissons prématurés. Une méta-analyse de 23 études auprès de 190 nourrissons à terme et de 326
nourrissons prématurés (âge gestationnel de 26 à 36 semaines) a conclu que, pendant les périodes de
contact peau contre peau, la température corporelle du nourrisson augmentait de 0,22 °C, sa
fréquence cardiaque demeurait stable et sa saturation en oxygène diminuait de 0,60 %, ce qui est
significatif sur le plan statistique mais non sur le plan clinique [10]. La prématurité n’influait pas sur la
stabilité de ces paramètres. La MK n’accroît ni la fréquence ou la durée des épisodes d’apnée [11][12]
ni la consommation d’oxygène [13]. Une étude a décrit une petite augmentation de la fréquence des
épisodes de bradycardie et de désaturation en oxygène, qu’on croit liée à la position du nourrisson
[12]. La plupart des études ont été menées auprès de nourrissons prématurés stables et non ventilés,
mais on déclare également que les nourrissons sous ventilation assistée demeuraient stables pendant
la MK [14]. Certains centres assurent systématiquement et sans problème le contact peau contre peau
avec les nourrissons ayant un drain thoracique et qui sont sous respirateur, y compris la ventilation
oscillatoire à haute fréquence [8]. Il existe des publications décrivant les critères et les interventions
nécessaires pour offrir la MK en toute sécurité aux nourrissons prématurés intubés et sous ventilation
[5][8][9]. On y suggère une démarche d’équipe personnalisée et interprofessionnelle pour déterminer si
le nourrisson et ses parents sont prêts à la MK. Dans une référence, on recommande de retarder la
MK chez les nourrissons de moins de 27 semaines d’âge gestationnel qui ont besoin d’une
humidification importante, qui ont une anomalie de la paroi abdominale ou du tube neural qui doit
demeurer stérile avant l’opération, qui viennent d’être opérés et dont la stabilité n’est pas encore
établie ou qui présentent une instabilité hémodynamique marquée caractérisée par des fluctuations
importantes de la tension artérielle ou une bradycardie significative, une apnée ou une désaturation
en oxygène importantes lors des manipulations, ce qui s’associe à un rétablissement prolongé [8].
290
Quels sont les bienfaits de la MK pour le nourrisson prématuré?
On pense que la prématurité perturbe le développement neurocomportemental harmonieux et intégré
du nouveau-né, ce qui entraîne une désorganisation de son système nerveux. Ce phénomène peut se
manifester par des perturbations du fonctionnement physiologique, du stress et du comportement.
Grâce à la MK, on obtient une stabilité cardiorespiratoire et une thermostabilité, comme on l’a décrit
plus haut. De plus, les nourrissons prématurés ont moins de périodes de réveil et de sommeil REM
pendant le contact peau contre peau, ce qui laisse croire à une organisation plus mature du sommeil
[15]. La MK accroît la durée du sommeil, y compris le temps passé en sommeil paisible [15][16]. À
terme, les nourrissons prématurés qui ont profité de la MK pendant leur séjour à l’USIN présentent de
plus longues périodes de sommeil paisible et d’éveil vigilant, de plus courtes périodes de sommeil actif
et un cycle de sommeil et d’éveil plus organisé par rapport aux autres, ce qui suppose une
amélioration plus rapide de l’organisation de l’état [17][18]. Ces nourrissons sont également plus
vigilants et réactifs et moins irritables et grincheux [19].
On constate des avantages similaires sur le plan neurocomportemental après le congé de l’USIN, ce
qui peut avoir un effet sur le développement à long terme. Deux études de cohorte ont démontré que
les prématurés de 25 à 35 semaines d’âge gestationnel qui avaient profité de la MK pendant leur
séjour à l’hôpital présentaient une meilleure issue neurodéveloppementale et des indices plus élevés
de développement mental et psychomoteur selon les échelles de Bayley du développement du
nourrisson que les nourrissons qui avaient reçu les soins habituels, tant à 6 mois [17] qu’à 12 mois
[19].
Les bienfaits du lait maternel sont bien connus pour le nourrisson prématuré. Ils incluent une
diminution de l’incidence d’infections et d’entérocolite nécrosante ainsi qu’une amélioration de la
croissance et des issues neurodéveloppementales. La MK s’associe à un allaitement de plus longue
durée, à des volumes plus élevés de lait exprimé, à un taux plus élevé d’allaitement exclusif et à un
plus fort pourcentage d’allaitement lorsque le nourrisson prématuré obtient son congé de l’hôpital
[20][21].
La pratique de la MK réduit l’incidence d’infections nosocomiales. Ce bienfait est plus important dans
les pays en développement que dans les pays industrialisés [3]. Lorsque la MK est utilisée tôt, il est
plus probable que le nourrisson soit colonisé par la flore de la mère que par celle de la pouponnière,
qui peut contenir des organismes antibiorésistants et des staphylocoques négatifs à la coagulase.
Puisque la MK est amorcée avec un seul nourrisson, en dyade avec sa mère, elle ne devrait pas
accroître la propagation des infections entre les nourrissons pendant des éclosions d’infections.
Cependant, il faudra décider de recourir à la MK sur une base individuelle pendant ce type d’éclosions,
en consultation avec le personnel en infectiologie.
En présence d’une prématurité et d’une hospitalisation à l’USIN, la mère et le bébé sont séparés, ce
qui interrompt le processus d’attachement. Les mères qui ont eu l’occasion d’utiliser la MK avec leur
nourrisson décrivent le sentiment d’être utiles, ont davantage l’impression de connaître leur nourrisson
et ont une meilleure perception de leur rôle de mère [22]. Lorsqu’approchait le moment du congé à
domicile, on observait que les mères regardaient et touchaient leur nourrisson plus souvent,
affichaient un affect plus positif et s’adaptaient mieux aux signaux de leur nourrisson que les mères
qui n’avaient pas utilisé la MK [17]. Lorsqu’elles étaient suivies après leur congé, ces mêmes mères,
ainsi que les pères, offraient un meilleur milieu de vie et étaient plus sensibles à leur nourrisson.
Dans le cadre de la MK, le nourrisson entend le bruit du cœur et le rythme de la respiration de sa

mère, reçoit de la chaleur et est couché sur le ventre. Ces situations lui procurent toutes une douce
stimulation des systèmes sensoriels auditif, tactile, vestibulaire et thermique, qui peuvent moduler la
perception de la douleur. Il est démontré que la MK est efficace pour réduire les réponses
physiologiques et comportementales à la douleur chez les nourrissons de 28 à 36 semaines d’âge
291
gestationnel [23][24]. La MK est l’une des mesures non pharmacologiques que recommandent la
Société canadienne de pédiatrie et l’American Academy of Pediatrics pour réduire la douleur associée
aux interventions administrées à l’USIN [25].
Sommaire
Le contact peau contre peau a des effets positifs tant pour les nourrissons que pour leur mère,
lesquels persistent après le congé de l’USIN, sans compter qu’on ne rend compte d’aucun effet négatif
déclaré sur la stabilité physiologique des nourrissons prématurés d’aussi peu que 26 semaines d’âge
gestationnel, y compris lorsqu’ils sont sous ventilation assistée. La MK permet à la fois à la mère et au
père de s’occuper de leur nourrisson fragile et de lui donner de l’affection et favorise la santé familiale
pendant une période de grand stress. La MK améliore l’allaitement et peut contribuer à de meilleures
issues neurodéveloppementales. Les pouponnières dans lesquelles on s’occupe de nourrissons
prématurés devraient être encouragées à mettre cette pratique en œuvre et y être soutenues. Il
existe de l’information pour aider les pouponnières à élaborer des lignes directrices sur les pratiques
exemplaires et des protocoles de mise en œuvre [6]-[9]. Des recherches plus approfondies s’imposent
pour examiner les répercussions de la MK sur les nourrissons sous ventilation qui ont moins de 26
semaines d’âge gestationnel ainsi que pour examiner des issues comme les hémorragies
intraventriculaires, la prise de poids et le développement neurologique.
292
L’allaitement de l’enfant prématuré
Dr Gisèle Gremmo-Feger
Pédiatre et Consultante en lactation IBCLC CHU de Brest

Formations Co-Naître
Les mères dont les nouveau-nés sont admis en unité de soins intensifs en
raison d’une naissance p réma t u ré e ( 1) d oi v en t fai re f a ce à d e
nombreuses difficultés, notamment d’ordre émotionnel.
Dans ce contexte très difficile, l’allaitement peut apparaître comme quelque
chose de tout à fait secondaire, et si certains prématurés peuvent être mis
au sein rapidement, il y a parfois un délai très important entre le moment
de la naissance et celui où les tétées deviennent possibles et efficaces.
La réussite de l’allaitement dans ces conditions s’apparente bien
souvent à un parcours du combattant.
E t a n t d o n n é l a f r é q u e n c e e t l ’ i m p a c t particulièrement négatif des

idées reçues dans le domaine de l’allaitement maternel, il est
indispensable de se baser uniquement sur des faits scientifiques prouvés.
De très nombreuses données de la littérature scientifique (2)
permettent l’élaboration de recommandations qui devraient être intégrées
dans les pratiques de soins afin d’optimiser la prise en charge de
l’allaitement pour ces enfants qui en bénéficient tout particulièrement.
La décision d’allaiter
La plupart des études montrent que le taux

d’allaitement chez les prématurés est plus faible
que celui des nouveau-nés à terme en bonne
santé (Furman1998,Killersreiter2001,
Meier2001).
Il arrive que la famille, les amis ou même le personnel soignant
découragent les mères d’allaiter en arguant que cela sera trop stressant
dans cette période particulièrement difficile. Les mères sont aussi parfois
informées à tort que les médica ment s liés au traitement de leur
éventuelle pathologie sont incompatibles avec l’allaitement, et certaines
se demandent si elles seront capables de produire des quantités
suffisantes de lait et si celui-ci sera adapté à la fragilité de leur enfant.
Il n’y a cependant aucune preuve qu’il faille décourager les mères de
prématurés d’allaiter. Bien au contraire : toutes les études montrent
que non seulement le lait maternel est le lait le plus adapté, notamment
pour ces enfants particulièrement immuno-déficients, mais aussi que le
fait de donner son lait pour son enfant aide la mère à faire face au
293
stress de la situation. Par ailleurs, peu de complications de la grossesse ou
de médicaments sont vraiment incompatibles avec l’allaitement, et il n’y
a aucune donnée m on t ra n t q u e l e s mè res d e p r é ma t u ré s
produiraient un lait de qualité insuffisante.
Au moment de la naissance, certaines mères n’ont pas encore pris de

décision en ce qui concerne l’allaitement. Et parmi celles-ci,
b e a u c o u p n e s o n t p a s c o n s c i e n t e s d e l’importance du lait
maternel pour ces bébés fragiles à haut risque. Même si on n’avait pas
décidé d’allaiter, il est toujours possible de tirer son lait pendant deux
ou trois semaines, et fournir ainsi du lait qui permettra au bébé
prématuré d’être nourri entièrement au lait maternel pendant
plusieurs semaines. La d é ci si o n d ’a l l a i te r a u s ei n e t l a d u ré e
d’expression peuvent être prises plus tard, mais il est important de
débuter précocement après la naissance pour bénéficier du climat
hormonal favorable à la mise en route de la lactation.
294
perforation était 8,3 fois plus
Les avantages de l’allaitement probable en cas d’alimentation
entérale sans lait maternel
(Covert 2001).
Les avantages du lait maternel et
de l’allaitement en cas de
naissance prématurée sont
 Sur le plan infectieux.
très nombreux.
Plusieurs études ont bien mis en
 Sur le plan digestif et évidence la très nette
nutritionnel. diminution du risque de
Le lait maternel facilite la maladies infectieuses (moins 43
tolérance de l’alimentation %) chez les prématurés nourris
entérale (par sonde), car il au lait maternel
améliore la motricité intestinale (Hylander1998, Schanler1999).
: la vidange gastrique et le En effet, le lait maternel contient
transit intestinal sont plus de très nombreux facteurs de
rapides. Le lait maternel est défense. Des facteurs anti-
également plus adapté aux microbiens, anti-inflammatoires et
fonctions de digestion et immuno-modulateurs : IgA,
d’absorption du prématuré : la lactoferrine, lysozyme,
digestion du lactose est facilitée facteurs de croissance, agents
car l’activité lactasique est plus antioxydants, cytokines anti-
élevée chez les p r é m a t u r é s inflammatoires, nucléotides et
nourris au lait maternel éléments cellulaires.
(Schulma n1998) et le lait De nombreux constituants
maternel non pasteurisé spécifiques au lait
contient une lipase qui facilite maternel favorisent une
l’absorption des graisses. colonisation bactérienne
optimale (Orrhage1999) : les
On sait aussi que l’alimentation au oligosaccharides et les
lait maternel diminue le risque et glycoconjugués empêchent
la gravité de l’entérocolite l’adhésion de b a ct é ri e s
ulcéronécrosante, une affection p a t h og èn e s s u r l a mu q u eu s e
grave du tube digestif touchant intestinale ; les bifidobactéries et
surtout les prématurés : dans lactobacilles prédominent sur les
une étude incluant 926 bactéries potentiellement
prématurés, on a montré que le pathogènes dans la flore
risque d’entérocolite est 6 à 10 intestinale du bébé allaité. Tous
fois plus fréquent chez les ces facteurs agissent localement
prématurés nourris au lait au niveau du tube digestif. Ils
artificiel comparativement à ceux ont aussi un effet systémique
exclusivement allaités (dans tout le corps) après
(Lucas1990) ; une autre étude absorption, et le cycle entéro-
de 124 cas d’entérocolite mammaire, qui est favorisé par la
montrait que le risque de
Docteur Gisèle Gremmo-Feger
pratique du peau à peau, renforce nourris en gavage et suivis
ces actions (Schanler1999). jusqu’à l’âge de 7'/2 - 8 ans
retrouve des scores de
 Sur le plan des allergies. performance intellectuelle plus
Deux études incluant 777 élevés chez les prématurés nourris
prématurés pesant moins de par lait maternel avec un QI
1850 g ont mis en évidence une global de + 8,3 points, y
augmentation du risque d’allergie compris après ajustement pour
et notamment une fréquence les facteurs psycho-sociaux.
d’eczéma multipliée par 3,6 chez Dans la mesure où les enfants
les prématurés nourris au lait étaient nourris par gavage, il
artificiel et présentant des s’agit bien d’un effet propre lié au
antécédents familiaux d’allergies lait maternel, et un effet dose-
(Lucas1990) dépendant a également été mis
en évidence (Lucas 1992).
 Sur le plan du
développement cognitif et Dans une étude de 175
visuel. prématurés de moins de 1500 g,
La présence dans le lait maternel le risque de rétinopathie stade I à
d’acides gras à très longue chaîne, IV était multiplié par 2,38 chez les
de taurine et d’agents anti- enfants qui n’avaient pas reçu de
oxydants comme le /3 carotène, la lait maternel (Hylander 2001).
vitamine E ou l’inositol, améliore
les fonctions neurologique et  Sur le plan de la
visuelle. On sait aussi que la croissance.
nutrition en période néo-natale Lucas (1997) dans une étude
affecte la croissance et le devenir incluant 554
psychomoteur. Une étude nouveau-nés a montré que
portant sur 300 prématurés l’alimentation au lait
L’allaitement de l’enfant prématuré -2- Institut Co-naître

maternel favorise la croissance décrites par rapport au lait
post-natale des nouveau-nés maternel « à terme » concernent
ayant subi une restriction de surtout les protéines,
croissance foetale. immunoglobulines, lipides totaux,
triglycérides à chaîne moyenne,
calories, vitamines A, E, D,
 Meilleure stabilité calcium, cuivre, zinc, qui sont
physiologique au cours des généralement retrouvés en plus
repas. grande quantité. Les résultats,
Plusieurs études réalisées depuis très variables selon les études,
une quinzaine d’années chez des sont à mettre sur le compte de
prématurés (Meier1987-1988, différences dans les méthodes de
Blaymore-Bier1997, Chen2000) recueil, l’inclusion d’enfants
ont montré que la maîtrise de la d’âges
succion-déglutition-respiration et gestationnels très étendus et la
du flot de lait est meilleure au faible taille des échantillons
sein qu’au bib eron, l e ni v eau étudiés. Ces différences, qui sont
d’ox yg én ati on e t la surtout observées en début de
température sont meilleurs et plus lactation, seraient la conséquence
stables, et les enfants font d’un prolongement de la phase
beaucoup moins d’apnées et de colostrale, la composition du lait
bradycardies (ralentissements étant à peu près identique après
du rythme cardiaque). 4 à 6 semaines.
 Avantages pour la mère. L'adéquation du lait humain aux

Alors que la plupart des activités besoins du prématuré reste un
de soins sont assurées par le sujet très controversé. En effet,
personnel soignant, le fait de en cas d’alimentation exclusive
donner son lait pour nourrir en lait
son enfant est souvent pour la
mère une opportunité de
s’impliquer encore plus et
d’exercer ainsi un certain «
contrôle » sur le devenir de son
enfant. (Kavanaugh1997,
Spanier-Mingolelli 1998).
Le lait « pré-terme » est–il

adapté à la croissance du
prématuré ?
On sait depuis plus de vingt ans

qu’en cas de naissance
prématurée, la composition du
lait maternel est différente
(Atkinson2000). Les différences
maternel non enrichi chez des fois que c’est possible, on
prématurés de très faible poids de utilisera le lait maternel cru,
naissance, certaines études ont frais ou réfrigéré, mais la
mis en évidence législation française, très
(Schanler1999,2001) une vitesse restrictive en la matière,
de croissance plus faible et e n l i m i t e considérablement
des déficits nutritionnels l’usage..
pendant et après l’hospitalisation.
Les « insuffisances » décrites En conclusion, le lait maternel est
concernent surtout l e s de très loin le meilleur choix pour
protéines et le sodium, les prématurés, y compris pour
d o n t l e s concentrations ceux de très faible poids de
baissent avec la lactation alors naissance. L'en richissemen t du
que les besoins restent élevés lait maternel peut
jusqu’au terme, les concentrations éventuellement être nécessaire
en calcium et phosphore qui sont au début pour maintenir un
trop faibles par rapport aux statut biochimique adéquat, en
intenses besoins de croissance, en particulier pour le sodium, le
calories et en vitamines. Ces phosphore et les protéines.
insuffisances sont renforcées par L’alimentation que l’on peut
le fait qu’une restriction proposer aux prématurés ne
hydrique et donc de volume est pouvant de toute façon pas
souvent nécessaire et aggrave reproduire ce qu’ils auraient
la restriction notamment reçu par voie trans-placentaire,
calorique. l’alimentation idéale des très
grands prématurés reste à
L’enrichissement du lait déterminer.
maternel permet un volume plus
faible avec des apports protéiques
et minéraux plus élevés et favorise Soins de développement, soins
le gain de poids. Des alternatives à centrés sur la famille et
l’enrichissement peuvent être NIDCAP®
proposées, comme l’utilisation du
lait de fin de t é t é e , p l u s g r a s Ces concepts, nouveaux en
donc plus calorique médecine néonatale, so nt b a sés
(Griffin2000) ou l’augmentation s u r l a rec on n a i ssa n c e d e l a
des apports à évaluer compétence de l’enfant et de sa
individuellement selon la famille, et la nécessité de leur
tolérance (Nyqvist1999). Chaque développement harmonieux.

Ils associent différentes langes d’enveloppement,
modifications de l’organisation des soins en
l’environnement respectant les phases de sommeil
hospitalier et de et d’éveil, la succion non-nutritive
l’environnement immédiat de en particulier pendant les
l’enfant, et visent à favoriser le gavages, le peau à peau et les
développement harmonieux de soins kangourous, la mis e a u
l’enfant dans ses composantes s ein p réco ce et l e sou tien à
physiologique, neurologique, l’allaitement maternel.
comportementale et relationnelle
(Sizun2000). Ces soins ont pour Pour que l’organisation des soins
objectif de modifier les soit vraiment adaptée à chaque
événements environnementaux nouveau-né selon ses capacités,
générant du stress, de soutenir une évaluation précise de ses
l’organisation neuro- compétences est réalisée par
comportementale en favorisant des soignants entraînés aux
les comportements de bien-être observations du comportement
et de soutenir la compréhension de l’enfant prématuré. A partir
par les parents du comportement de ces observations, un
de leur enfant afin qu’ils programme de soins individualisé
a c q u i è r e n t progressivement de est établi par les soignants en
l’autonomie. collaboration avec les parents. Ce
Les parents, reconnus comme programme individualisé
acteurs essentiels du d’évaluation et de soutien du
développement de leur enfant, développement ou NIDCAP ®
sont impliqués dans le soutien s’intègre dans la globalité des
actif de leur enfant. Leur soins médicaux. Plusieurs études
présence et leur intégration sont ont montré qu’il améliore le
facilitées par l’ouverture du pronostic des enfants de très
service, la possibilité de prise de faible poids de naissance :
repas sur place, la participation meilleure croissance staturo-
aux soins et l’aide au soutien pondérale, diminution des durées
moteur de l’enfant et à de ventilation, d’alimentation
l’endormissement. par gavage et de séjour en
Les pratiques de soins participant

à ces stratégies de
développement incluent : la
réduction de l’intensité
lumineuse et sonore et du
niveau d’activité autour de
l’enfant, les échanges olfactifs,
le respect des postures en flexion,
plus confortables et sécurisantes,
à l’aide de matériel de
couchage, rouleaux d’appui et
réanimation, meilleure mères qui doivent utiliser un tire-
évolution neuro- lait. De nombreuses mères de
comportementale et diminution prématurés ont une baisse de la
significative du stress des parents production de lait au bout de
qui perçoivent mieux le quelques semaines. La première
comportement de leur enfant et cause en est un nombre
sont impliqués activement dans insuffisant de séances
son soutien. d’expression du lait.
L’impact de l’implantation d’un
programme de promotion et de Pour bénéficier du climat hormonal
soutien au développement et à favorable du post-partum
l’allaitement a été évalué dans immédiat, les mères qui sont
une étude réalisée en Grande- séparées de leur enfant doivent
Bretagne (Warren2000) incluant commencer à tirer leur lait dès
60 enfants prématurés nés entre que possible après la naissance.
24 et 34 semaines. La D’après les données de la
collaboration d’une consultante en littérature scientifique et de la
lactation IBCLC et d’une physiologie de la lactation, il
spécialiste en soins de est recommandé d’utiliser un
développement certifiée NIDCAP ® tire-lait électrique double
a permis de faire passer le taux pompage qui permet d’obtenir de
d’allaitement maternel (exclusif plus grands volumes de lait tout
ou partiel) à la sortie de 46 % à en y consacrant moins de temps
83 %. (Hill1999,2001). Pendant les
deux à trois premiers jours les
mères doivent être rassurées : il
Etablissement et maintien de la est tout à fait normal qu’elles
lactation n’arrivent à tirer que quelques
gouttes de lait. Il est important
Les seins acquièrent la capacité à de tirer souvent, à savoir un
produire du lait dès le milieu de nombre de fois au moins
la grossesse. Le stress, très équivalent au nombre de tétées
fréquent dans un contexte de d’un nouveau-né à terme, et 6
naissance prématurée, interfère fois par jour constitue
avec les hormones de la lactation vraiment une recommandation
et explique une partie des minimale en la matière.
difficultés rencontrées par les

Pour favoriser un bon drainage (Feher1989), la rédaction d’un
des seins et obtenir journal (Macnab1998), le
suffisamment de lait de fin de portage en peau à peau et les
tétée, de plus en plus gras et soins kangourou (Whitelaw1988,
donc de plus en plus calorique, Hurst1997) sont autant de
l’expression de lait doit durer moyens à utiliser pour optimiser la
aussi longtemps que le lait coule, production de lait. Il est également
ce qui peut prendre de 5-10 utile d’établir un relevé des
minutes les tout premiers jours à séances d’expression et des
20-30 minutes une fois la volumes de lait obtenus
lactation établie, sachant que (Meier2001).
dan s ce d omai n e il y a d e
très g ra nd es différences inter-
individuelles.
De la nutrition en gavage à
Pour un enfant de faible poids de l’allaitement au sein
naissance, les volumes
exprimés dépasseront Les travaux réalisés par Paula
souvent rapidement les Meier depuis la fin des années
besoins nutritionnels de 80 et qui ont été repris par
l’enfant et parfois même très d’autres équipes, ont bien mis en
largement. Il est c ependant évidence que les nouveau-nés et
très i mportant d e chercher à les prématurés ont une bien
maintenir une sécrétion de lait meilleure maîtrise de la succion-
surabondante, car cela permettra déglutition respiration au sein
de faire face à une éventuelle qu’au biberon, et que certains
baisse de la production de lait et bébés de très faible poids de
d’avoir un bon « débit » de lait naissance peuvent commencer à
lequel est un facteur déterminant téter bien avant l’âge du terme.
de la réussite de la transition de Hedberg Nyqvist, qui est
l’enfant de l’alimentation en consultante en lactation
gavage à des tétées efficaces au
sein.
Afin de tirer son lait souvent, il
est recommandé de le faire à
domicile mais aussi dans le
service de néonatologie à
proximité de l’enfant, car tout ce
qui permet d’être « en relation »
avec le bébé aide le lait à
couler. Des recherches ont
également montré que des
massages prolongés des seins
avant l’expression
(Jones2001), l’écoute de
cassettes de relaxation
IBCLC et spécialiste des soins de Ainsi dès 28 SA, certains
développement certifiée NIDCAP ® , prématurés sont capables de
a elle aussi montré que les lécher du lait exprimé sur le
prématurés nés plus tôt sont mamelon ; dès 28-30 SA, certains
souvent capables de téter arrivent à téter un peu au sein ou
efficacement au sein plus tôt, à boire à la tasse de petites
sans doute du fait d’un quantités de lait ; dès 32-34 SA,
apprentissage et d’une exposition certains sont capables de faire
plus précoce à des stimuli une tétée complète ; et à partir
sensoriels appropriés de 35 SA, des tétées efficaces
(Nyqvist1996,1999). Dans une sont observées et la plupart des
étude incluant 71 prématurés nés bébés sont allaités exclusivement
entre 26 et 35 SA, pesant de 1013 au sein. Les données de la
g à 3120 g, indemnes de littérature indiquent donc très
path ol ogi es g rav es e t clairement que ni l’âge
bén éfi cian t d’un gestationnel, ni l’âge corrigé, ni
environnement l’âge post-natal ne doivent être
particulièrement favorable utilisés comme critères pour
comportant soins de démarrer la mise au sein : « il n’y
développement et soutien à a pas d’âge pour commencer », le
l’allaitement, la première mise au plus tôt est toujours le mieux. Le
sein a eu lieu entre J0-J20 (médiane seul critère, c’est la stabilité de
J1,,soit un jour de vie), à un âge l’enfant. Il s’agit donc d’une
corrigé compris entre 27.9 et décision individualisée.
35.9 SA (médiane 33.7) et un
poids allant de 911 g à 3130 g En fait, le problème principal des
(médiane 2060 g). La première prématurés, ce n’est pas la
tétée nutritionnelle a eu lieu entre coordination succion/déglutition/
J1 et J46 (médiane J8, soit huit respiration mais plutôt la
jours de vie), à un âge corrigé fatigabilité, l’éveil spontané
compris entre 30.6 à 37.7 insuffisant et l’hypotonie,
(médiane 34.3 SA) et les l’aversion orale (liée à des
enfants étaient complètement stimulations orales négatives
allaités entre 33.4 et 40 secondaires à la présence de
semaines d’âge corrigé (médiane sondes et aux aspirations), les
36) et à un âge post-natal allant difficultés à mettre le sein dans la
de J2 à J68 (médiane J19). A la sortie bouche et à l’y maintenir et la
du service, 94 % des enfants faiblesse ou l’inefficacité de la
étaient allaités dont 80 % succion. Le risque essentiel étant
exclusivement. alors pour l’enfant de
consommer une

quantité de lait insuffisante, et biberon). La tétine rigide d’un
c’est là d’ailleurs u ne biberon peut aussi constituer
p réoc cupa ti on j ustifi ée d es un « super stimulus » que
mères, préoccupation bien l’enfant peut ne pas retrouver
différente de celle beaucoup plus au sein, surtout s’il a des
fréquente du « manque de lait ». difficultés à le garder dans sa
Mais la distinction entre la bouche. A tout cela il faut
production de lait en quantité ajouter les messages non
suffisante et la capacité de verbaux associés à l’usage du
l’enfant à prendre le lait biberon, à savoir sa banalisation
disponible n’est pas toujours bien et la perte de confiance de la mère
comprise. Elle nécessite pourtant dans sa capacité à allaiter.
des prises en charge différentes,
et les deux problèmes sont aussi Une étude récente (Kliethermes
parfois combinés. 1999) portant sur 84 prématurés
pesant de 1000 à 2500 g met en
évidence l’impact très négatif de
Il est préférable de ne pas l’utilisation de biberons dans ce
utiliser de biberons contexte. L’étude a réparti les
enfants en deux groupes : un
Le concept de « confusion
groupe compléments donnés au
sein/tétine » est un sujet très
biberon et un groupe
controversé, et il existe peu
compléments donnés en gavage
d’études permettant d’établir sa
naso-gastrique, cela tant que des
réalité et sa prévalence. Il est
compléments aux tétées au sein
d’ailleurs vrai que de nombreux
étaient jugés nécessaires. Le taux
bébés passent d’une méthode à
d’allaitement maternel était
l’autre sans aucun problème.
toujours significativement
Mais il existe aussi de nombreux
beaucoup plus élevé dans
témoignages faisant état des
le groupe
difficultés qu’ont certains bébés à
prendre le sein correctement compléments donnés en gavage,
quand ils ont été exposés à un avec une durée d’allaitement en
ou plusieurs biberons. Et c’est le moyenne 7,5 semaines plus
cas notamment des bébés les plus longue dans le groupe d’enfants
fragiles pour lesquels ce risque non exposés au biberon. Les
est plus élevé. Les mécanismes durées de séjour et les poids de
invoqués pour expliquer cette sortie étaient comparables dans
préférence sein/tétine sont à la les deux groupes. Il y avait plus
fois des mécanismes de succion de mères ayant déjà allaités dans
différents, le problème du flot de le groupe gavage ce qui peut
lait rapide au biberon que le bébé constituer un facteur de
peut préférer en cas de faible confusion.
production de lait (mais dont on a
aussi vu qu’il était mieux contrôlé En résumé,
par le prématuré au sein qu’au
On pourrait résumer ainsi les la succion, succion non
conditions pour un bon nutritive en cours de gavage,
démarrage de l’allaitement y compris mises au sein
d’un bébé prématuré : précoces après expression de
lait.
1. L’acquisition d’autonomie 4. Faire les premières mises au
alimentaire doit s’intégrer dans sein à distance d’une
un processus continu de expérience pénible ou
développement. Ce processus fatigante, en évitant toute
est particulier pour chaque autre stimulation, observer les
enfant et conditionne le retour à réactions et s’adapter au
domicile, d’où la nécessité comportement de l’enfant.
d’individualiser et de centrer
5. La prise correcte du sein est
cet apprentissage sur les
cruciale mais difficile :
parents.
favoriser les positions facilitant
2. Etablir un contact peau à un bon contrôle de la tête et
peau dès que possible. En un bon soutien global du
plus des très nombreux et bien bébé, soutenir le sein.
connus avantages pour le bébé, 6. Evaluer l’efficacité de la
cela favorise beaucoup la succion ET la r é s i s t a n c e d u
lactation et les prématurés qui bébé à l’effort qui
ont fait beaucoup de peau à conditionnent sa capacité à
peau tètent plus tôt. Donner le téter plus ou moins de lait.
gavage pendant une séance de 7. Quand les tétées deviennent
peau à peau à chaque fois que efficaces et seulement à ce
c’est possible. moment-là, il est souhaitable
3. Respecter l’oralité : préférer les de mesurer les quantités de
sondes nasogastriques, aide à lait absorbées,

car les critères d’observation clinique ne sont pas assez fiables. La réalisation
de tests de pesée sur une balance électronique très précise n’augmente pas
l’anxiété maternelle dans ce contexte et permet d’ajuster les apports tant
que ceux-ci doivent être « contrôlés ».
8. Ne pas donner de biberons, sauf si c’est le souhait exprimé par les parents en
dépit des informations qu’ils auront reçus. Tant que des compléments sont
nécessaires, les donner en gavage tant que la sonde nasogastrique est
maintenue en place, puis à la tasse ou au doigt selon les besoins et les
capacités individuels de chaque enfant.
9. Ne pas fixer arbitrairement une durée de transition gavage/sein : ne pas
vouloir aller trop vite (il faut veiller à maintenir une bonne croissance,
sans faire trop de crispation sur les chiffres), attention à ne pas a rrêter l es
gavages trop tôt, ne pas abandonner le tire-lait trop vite afin de
maintenir la lactation à un niveau suffisant et faciliter ainsi le transfert de lait
du sein à l’enfant
10. Hospitalisation de la mère avec son bébé en chambre mère/enfant au moins
une journée complète nuit comprise avant le retour à domicile.
11. Consultation précoce après la sortie et/ou suivi à domicile pour aider les
parents à vérifier la bonne prise pondérale et la progression du
développement.
12. Fournir aux parents les adresses des associations de soutien à
l’allaitement.

CHU-Service universitaire de pédiatrie et néonatalogie, édition 2012 - 306 -
Déglutition
jeudi, 13 novembre 2008 14:24
PRISE EN CHARGE DE L’ ORALITÉ CHEZ LES ENFANTS EN NUTRITION ENTÉRALE
Nouvelles considérations sur l’alimentation entérale et prévention des refus de s’a

oralement « Dysphagie oropharyngée » 14 et 15 Juin 2007 Toulouse
Catherine Senez
Formatrice Bobath spécialisée en déglutition
Bien que connue depuis plusieurs siècles, l’alimentation par sonde naso gastrique n
véritablement utilisée en néonatologie et en pédiatrie que depuis le début des anné
La preuve de son efficacité n’est plus à faire, l’alimentation entérale permet à bien des enfan
cap vital le temps de la résolution des problèmes médicaux ou chirurgicaux ayant nécessité
la bouche.
Nous n’avons malheureusement aucune étude statistique mais, avec les pratiques actuelles,
qu’un nombre non négligeable n’arrive pas à passer de la sonde à la bouche. Autrefois ceci m
séjours en pouponnière avec tous les dégâts possibles dus à cette longue interruption de la
nourrisson/parents. Rendre le nourrisson à ses parents aussitôt que possible est donc un pro
fait apparaître d’autres difficultés. Certes, à l’hôpital ils ont appris à mettre la sonde et à vei
soit bien placée. Ils savent aussi régler et surveiller la nutripompe. Mais chez eux, les voilà s
tout accompagnement des paroles qui se veulent rassurantes: « Allez, courage, vous ver
mettre un jour à manger, attendez le déclic! ».
Le temps passe et loin de s’améliorer, la situation s’aggrave. Toutes les nuits, ils sont réveill
L’enfant régurgite, vomit, la sonde bipe pour diverses causes; le matin le réveil est douloure
nausées et parfois de vomissements. Comme il n’est pas possible de passer un débit trop ra
du lait à passer aussi le jour et l’enfant va être encore accroché à son sac de lait pendant qu
Plus de vie sociale. Plus de vie de famille. Certains couples se défont, d’autres vont nég
pour ne se consacrer qu’à l’enfant en difficulté qui absorbe toute leur énergie. Après quelque
épuisés. A chaque rencontre avec l’équipe de néonatologie, ils sont si angoissés et culpabilis
ils n’osent montrer leur détresse. Voyons maintenant, à partir de la physiologie de la dégluti
digestion ce qu’une orthophoniste thérapeute en déglutition peu proposer en néonatologie. O
que des nourrissons pour lesquels on peut envisager un sevrage de la sonde, ce qui est heur
fréquent. Mais il y a aussi des cas médicaux complexes qui devraient faire l’objet d’une autre
Nous verrons successivement :

1. Le geste d’aide à la succion
2. La tasse et l’alimentation par sonde
3. De nouvelles considérations à propos des débits de « gavages »
4. La prévention des refus de l’oralité
CHU-NDB Précis de néonatalogie, Prof O Battisti et collaborateurs, édition 2012 - 306 -

Nous désignerons par les termes de stade 1 des pathologies aux troubles modérés
permettant d’essayer une alimentation orale ou mixte (orale + entérale) à la naiss
parmi les plus fréquentes :
- Les fentes vélo-palatines
- Les atteintes neurologiques
- Les hypotonie (ex: PWS)
- L’anorexie du nourrisson
Nous regrouperons sous le terme de stade 2, les pathologies qui nécessitent la pos
naso gastrique ou même d’un cathéter central dès la naissance.
Ces causes peuvent être:
 La grande prématurité
 Les malformations digestives comme laparoschisis ou atrésie de l’œsophage
 Certaines malformations cardiaques sévères
 Les malformations ORL ex séquence de Pierre Robin
Cette liste n’est pas exhaustive.

Nous allons aborder maintenant ce que l’on proposera dans les pathologies de stad
Le tableau clinique d’un trouble de la succion comprend:
 Une durée de tétée dépassant 15 minutes et pouvant aller jusqu’à 1 heure

 Endormissement ou pause pendant les 4 premières minutes
 Le lait coule par la commissure des lèvres
 Le biberon n’est jamais terminé
Ce tableau impose d’appliquer le geste d’aide à la succion.

La diapositive vous montre comment le nouveau-né est tenu assis sur les g
tient la tête de façon à la maintenir en flexion et la main qui tient le biberon
pression sous le menton de bas en haut pour limiter les mouvements vertic
mâchoire inférieure. En augmentant ainsi la pression de l’orbiculaire autour
réduit la fuite d’air et instaure une dépression intra buccale pour aspirer le l
facilitation doit être mise en place dès le diagnostic de trouble de la succion
être fait dès le début de la tétée et pendant toute sa durée. On retrouve ain
tétée normale, soit 10 à 14 minutes.
Le choix de la tétine est très important. Les meilleures sont celles
en caoutchouc surtout après qu’elles aient bouilli plusieurs fois. Il faut
proscrire les tétines en silicone parce qu’elles ne ramollissent pas à l’usage. Il ne faut
pas non plus agrandir les trous de la tétine car le lait arrivant trop vite peut provoquer
des fausses routes. Quant à la forme des tétines, il n’y a pas de règle. Celle-ci va
convenir à ce bébé mais pas à d’autres, le mieux est donc d’envoyer le papa acheter
plusieurs sortes de tétines tant que maman et bébé sont encore à la maternité. Il les
fait bouillir plusieurs fois; reste à les essayer et à garder celle qui convient le mieux. Dans l
d’hypotonie modérée ou de fente vélo-palatines, ce geste d’aide à la succion réduit
durée de la tétée et permet d’éviter la sonde naso-gastrique. Tous les bébés fente
bien à ce geste; c’est avec eux que j’ai appris l’essentiel sur la succion du nouveau
Dans les cas plus complexes, cette technique ne suffit pas. Plutôt que de s’obstiner et

forçage, il faut changer de stratégie.
L’alimentation à la tasse est une excellente alternative qui peut aussi servir pour certains pré
complication.
Sandra Lang a publié en 1994 cette technique rapportée de ses voyages
Népal et qu’elle utilise depuis dans son service de l’Exeter Neonatal Unit
technique consiste à faire boire le lait maternel au nouveau-né à l’aide d
bouteille de lait ou d’un gobelet échancré. Les parents ou les puéricultric
surtout pas verser le lait dans la bouche du bébé. Il suffit de mettre le la
la lèvre supérieure et d’attendre la réaction active du nourrisson qui va s
en propulsant sa langue dans le lait. Pour obtenir cette réaction, le lait m
à température corporelle pour exprimer son odeur et son goût qui sont très stimulants pour
schéma moteur de lapage est beaucoup plus facile et moins fatigant que les schémas de suc
nouveau-né reprend ainsi son activité fœtale de déglutition du liquide amniotique. En même
alimenté à la tasse il est bon que le nourrisson le soit aussi par sonde naso gastrique par bo
de façon à le soulager dans des périodes de fatigue ou après des soins ou simplement après
période d’alimentation à la tasse va durer de 2 à 10 jours selon l’enfant et sa pathologie. Ce
d’attendre la maturation des schémas moteurs de succion sans forçage. Après cette périod
possible de reprendre les essais au biberon ou même pour certai
Les premiers essais au biberon se feront avec le geste d’aide à la
devront jamais excéder 10 minutes.
C’est pourquoi il faut garder la sonde pendant ces premiers repas au bib
l’enfant n’aura pas pris au bout de 10 minutes sera passé par la sonde. J
caractère très néfaste du forçage alimentaire car il conduit le nouveau-n
vicieux où temps de tétée trop longs et forcés vont le fatiguer donc l’affa
perdre du poids, aura encore moins de force pour téter et ainsi de suite.
Beaucoup de nouveau-nés entraînés dans cette spirale ont été ét
« anorexie du nourrisson ». Aujourd’hui, grâce à l’alimentation entér
besoin de forcer les enfants et c’est un immense progrès. Il faut changer
considérer que la sonde est d’un grand confort à condition de préparer d
installation la future oralité.
Voyons maintenant les problèmes posés par les nourrissons de stade 2.
Il s’agit de l’intolérance aux augmentations de débit lors du remplissage de l’estomac et du r
Ces deux problèmes sont liés. Voyons tout d’abord l’intolérance aux débits rapides et aux bo
L’administration par bolus a des avantages sur le continu, il est plus proche du rythme phys
l’alimentation, il est aussi plus pratique et moins cher. Mais la plupart des nourrissons ne
pas un débit de lait trop rapide.
Ils réagissent par des nausées, des vomissements, des distensions abdominales ou des diarr
cela on les maintient à un débit continu de 30 à 50 ml/h. Donc un enfant sous nutrition e
ml/heure prendra un heure pour avoir ses 50ml de lait alors que lors d’une tétée fo
l’enfant boira ses 50 ml en…moins de 10 minutes! Alors, comment expliquer ce phé
Il faut d’abord considérer que la bouche n’est pas un organe isolé qu’il suffirait de
peu pour rétablir sa fonction. Elle fait partie d’un ensemble et en matière de déglut
partie du système digestif.
André Jean en 1983 dans sa thèse de doctorat en médecine su
développé la notion de « clavier central » régissant la déglutiti
séquences motrices à commande centrale se suivent dans un
comme la culbute d’une rangée de dominos où la chute du pre
du second et ainsi de suite.
Ainsi, dans sa phase de repos le pylore est ouvert mais dès qu
commence les péristaltismes oropharyngés et œsophagiens dé
l’activité gastrique et le pylore ferme l’accès au duodénum. L’estomac se remplit des nutrime
brasser les substances ingérées les imprégnant de suc gastrique ce qui les dissout et les dilu
transforme en une sorte de liquide nommé chyme. Une petite quantité de celui-ci (près de 3
va pénétrer dans le duodénum le reste revient dans l’estomac pour y être à nouveau mélang
ainsi de suite. L’estomac met ainsi 3 à 4 heures pour se vider (un peu moins chez le bébé).
bouche et l’œsophage sont court-circuités, le bolus arrive directement dans l’estomac qui es
pylore, au repos. Ce lait passe trop vite et trop massivement dans le duodénum et c’est la ca
réactions adverses décrites plus haut: douleur, vomissement, nausées etc.
Voici comment amener le nourrisson à tolérer un débit plus rapide.
On stimule le réflexe de déglutition avec une totoche ou bien le doigt du parent ou du profes
dans le lait maternel, à défaut dans une solution glucosée. Cette stimulation doit être faite a
branchement et pendant les 4 premières minutes du remplissage de l’estomac. En procédan
restaurons la réaction en chaîne, l’enfant va mieux supporter le passage d’un bolus ou tout d
débit plus rapide.
Pour amener un enfant à s’alimenter oralement, il est nécessaire de l’amener à des
n’excédant pas une ½ heure.
Il n’est pas question évidemment de passer brutalement d’une alimentation en continu à 35
alimentation en bolus équivalente à 200 ml/h! Pour éviter les tâtonnements et leurs corrélat
vomissements il faut être très progressifs et organisés.
Prenons comme exemple théorique :
Un nourrisson pour lequel 600 ml/ 24h sont nécessaires et administrés en semi discontinu, c
fait souvent, à un débit de 50ml/h à raison de 6 x 2h d’infusion entre coupés par 6 x 2 h de
24 h.
Pendant un premier palier de 8 jours on stimule le réflexe de déglutition pendant le
minutes du branchement et on augmente le débit à 60 ml/h pour les 4 infusions diurnes q
chacune 1h40 au lieu de 2h. Pour les deux infusions nocturnes, nous n’augmentons pas les d
tout le système digestif fonctionne au ralenti et l’organisme de l’enfant ne supporterait pas c
augmentation de débit.
Même si ce nouveau rythme est bien toléré, on n’y change surtout rien pendant ces 8 premi
quelques jours « gagnés » hypothétiquement ne valent pas le risque d’avoir à revenir en arr
Les 8 jours suivants sont un nouveau palier :
Le débit sera augmenté à 70 ml/h avec toujours les stimulations pendant les 4 premières m
Les 100 ml de lait seront passés en 1h25 pour les 4 infusions diurnes
Et ainsi de suite…nous procéderons ainsi par paliers de 8 jours jusqu’à arriver à nous passer
administrer de bolus par seringue. Les 100 ml seront passés en 10 minutes en alternant stim
bouche et pressions sur le piston de la seringue. Puis les paliers suivants seront consacrés à
par 20ml la nuit afin de les répartir sur les bolus diurnes.
Au début du protocole, le nourrisson se contente de goûter le lait qu’on lui offre. Plus nous a
va s’y habituer et en avaler des quantités croissantes pendant ces 4 minutes de stimulation.
encouragée par la bonne réaction de son enfant la maman lui présentera des quantités plus
plus variées. Il faudra les déduire de ce qui est donné par la sonde. C’est une notion im
faut pas suralimenter le nourrisson car cela l’exposerait à des risques de vomissements par
Abordons maintenant le refus de l’oralité.

Certains enfants qui n’auront pas été stimulés pendant une période d’alimentation
manifester une grande aversion à tout contact buccal allant jusqu’au refus total. A
raisons: la sonde et l’hyper nauséeux familial. Pendant l’alimentation entérale, en l’absence
olfactifs et gustatifs, les organes du goût et de l’odorat peuvent devenir hypersensibles, c’es
nomme hyperosmie et hypergueusie. Cela se manifeste par un réflexe nauséeux à chaque te
d’introduction de tétine ou d’aliment, phénomène amplifié en cas de terrain familial d’hyper
nauséeuse. Je crois en effet utile de mentionner ce fait encore peu étudié de l’extrême varia
nauséeux et son caractère souvent familial à l’enquête. J’ai pu constater par exemple que po
semblables de laparoschisis, certains seront réalimentés sans trop de difficulté, pour d’autre
d’autant plus difficile qu’ils sont plus réactifs sur le plan nauséeux. Ce que je nomme hyper n
n’affecte pas uniquement les enfants en difficulté.
Les systèmes olfactifs et gustatifs ont une fonction digestive.
Ils renforcent le processus nutritionnel en augmentant les sensations de plaisir à s’alimenter
aussi à distinguer ce qui est digeste et bon (p.ex. le sucré) de ce qui ne l’est pas ou même q
dangereux (ex. l’amer). Donc la fonction utile du réflexe nauséeux est d’inverser le p
déglutition quand les papilles gustatives ou l’odorat perçoivent une substance toxi
personnes affectées d’une hyper sensibilité olfactive et gustative auront la nausée
aliments que la majorité de leurs congénères mangent avec plaisir. La même odeur e
différemment. Les plus sensibles la détecteront à des concentrations très faibles, les moins s
percevront même pas. Des physiologistes américains ont étudié ces variations de perception
individus en non goûteurs, goûteurs moyens, et super goûters. Pour le PROP 1, molécule de
forte odeur amère, Bartoshuk et al. Estiment que 25% sont non goûteurs, 50% goûteurs mo
super goûters. Les non goûteurs ne sentent absolument pas la molécule on parle alors d’ano
Les goûteurs moyens sentent comme à peine amère une forte concentration de cette molécu
goûteurs la perçoivent comme très amère. Mais ces derniers perçoivent aussi toutes les ode
intensément que d’autres, ils sont plus sensibles à la douleur et au toucher de la bouche; ce
perception sont corrélées avec un nombre plus important de papilles gustatives. De plus il e
maintenant que cette variation de sensibilité est transmissible génétiquement. Je pense que
Bartoshuk appelle super goûteurs correspondent à ceux que je nomme hyper nauséeux.
Dans la petite enfance certaines pathologies vont amplifier ces phénomènes d’hype
Ce sont:
 La prématurité
 Les épisodes d’alimentation entérale dès la naissance
 Les atteintes neurologiques.
Pour éviter ces aversions alimentaires, il suffit de stimuler la bouche du nouveau-n

tactiles et gustatifs comme cela a été présenté dans cet exposé et ce, dès le moment
est court-circuitée. Mais pour des enfants à qui ces stimulations auront manqué, il faudra pr
massages de désensibilisation en même temps que sera mis en route le protocole progressif
de débit pour arriver au bolus. Cette désensibilisation sera faite par les parents relayés pa
professionnels entourant l’enfant et sa famille. Cela va consister en des massages intra orau
très appuyés en respectant les rythmes de l’enfant et sans jamais dépasser son seuil de tolé
massages seront faits 7 fois par jour, tous les jours et pendant 7 mois.
LES MASSAGES DE DÉSENSIBILISATION
Alors comment ça marche ?

Tous les organes des sens répondent à la même loi universelle qui est celle-ci: lorsque soum
stimulations constantes ou répétitives, se produisent des phénomènes d’habituation et d’ada

désensibilisent le nerf sensitif. Par exemple, les femmes qui portent quotidiennement leur pa
finissent par ne plus le sentir car la stimulation olfactive étant continue, le nerf olfactif est dé
Même phénomène pour le nerf auditif des personnes qui habitent près d’une voie ferrée: ils
le train qui passe.
Et bien, c’est par le même phénomène que les massages très répétitifs de désensibilisation d
nauséeux donnent des résultats. Un nombre croissant d’orthophonistes formées à ces pratiq
lancées dans ce travail depuis plusieurs années avec succès.
Pour conclure,
il faut être conscient que chez le nourrisson se continue le processus de développement inte
commencé dans la vie intra utérine et que les expériences sensori motrices olfactives, gusta
et digestives font partie de ce processus qui va conditionner le devenir de ces enfants. Un no
remplit pas comme un simple réservoir : tant de ml/kg/24h. Au-delà de cette arithmétique,
d’alimentation doivent s’adapter à la complexité développementale des fonctions de déglutit
digestion. Il faut rétablir la succession bouche, œsophage, estomac qui est la norme physiol
aussi penser que les repas sont des synchronisateurs des rythmes circadiens et qu’il faut ass
plus tôt possible une alternance faim et satiété. Cette tâche ne peut se faire que dans un dia
avec les parents dont le rôle est primordial mais qui ne peuvent réussir qu’en étant accompa
par des professionnels bien formés.
Comparée aux problèmes parfois vitaux que posent ces nouveau-nés, l’oralité pass
plan. On a longtemps considéré que les fonctions orales, ça allait tout seul, que c’é
l’intendance.
Archives de pédiatrie
Volume 14, numéro S1
pages 35-41 (2007)
Doi : S0929-693X(07)80009-1
Développement de l'oralité chez le nouveau-né prématuré

Development of oral feeding skills in the preterm infant
C. Lau ⁎
Départment de pédiatrie, section de néonatologie, Baylor College of Medicine, O
Plaza, MC 06104, Houston TX 77030, États-Unis
*
Auteur correspondant.
Résumé
Un grand nombre de prématurés ont des difficultés pour passer de l'alimentation par voi
par voie orale. Ceci retarde leur retour à domicile ainsi que le rapprochement mère-enfa
compréhension du développement des attributs infantiles nécessaires pour l'oralité est e
bien reconnu á présent qu'une succion mature, définie par l'alternance rythmique des co
et expression, n'est pas une condition suffisante pour une oralité sans risque. En effet, u

adéquate de la succion, déglutition, et respiration en serait la condition requise si l'on ve
nourrisse par voie orale sans épisodes de désaturation, apnée, bradycardie et/ou fausse
études ont montré que certaines interventions pouvaient accélérer la progression de l'ora
prématuré. Il reste à déterminer si ces bénéfices peuvent être généralisés.
Abstract
Preterm infants cannot readily transition from tube to oral feeding. Such difficulty often d
discharge from the hospital and mother-infant reunion. Therefore, understanding the dev
necessary skills preterm infants need to acquire for safe and successful oral feeding is es
recognized that a mature sucking pattern consisting of the rhythmic alternation of suctio
is not sufficient for an infant to feed by mouth safely. Rather, an adequate coordination o
swallowing, and respiration appear to be crucial if the infant is to feed with no episodes o
apnea, bradycardia, and/or aspiration. Studies have shown the benefits of some interven
facilitating oral feeding in the preterm infant. However, it remains to be determined whe
can be generalized.
Mots clés : Succion, Déglutition, Nouveau-né, Prématuré
Soins Pédiatrie/Puériculture
Vol 27, N° 232 - octobre 2006
pp. 38-39
Doi : SPP-10-2006-00-232-1259-4792-101019-200608716
Les troubles de l’oralité chez le nouveau-né
Geneviève Binel
[1]
Cadre infirmier supérieur, Paris (75)
Cet article a été écrit d’après les communications des XXXVIes Journées
nationales de néonatologie organisées par la Société française de
néonatologie et la Fédération nationale de pédiatres néonatologistes à
l’Institut Pasteur à Paris les 30 et 31 mars derniers.
Résumé
Pour s’alimenter correctement, le nouveau-né doit pouvoir coordonner succion,

déglutition et respiration. Chez le prématuré, cette fonction n’est pas encore acquise,
la succion et la déglutition doivent être stimulées. Chez le nouveau-né à terme, des
troubles de l’oralité doivent appeler des examens approfondis pour en déterminer les
causes. Préserver la sphère orale est primordial, notamment pour assurer une bonne
alimentation et favoriser le développement du langage

Prévention posturale, portage et cocon ;

prévention des troubles de l’oralité ;
le toucher
Pourquoi une prévention posturale?

Qui n’a jamais vu ces bébés qui à la suite d’un plus ou moins long séjour à l’hôpital,
gardent cette même position rigide, qu’ils soient placés sur le dos, ou sur le ventre,
couchés ou debout, la tête tournée sur un côté, et renversée à l’arrière, les bras en
chandelier, les cuisses en grenouille écrasée, les pieds en canard, et pour lesquels
toute activité située en dessous de la ligne des épaules semble inconcevable.
Impossible de porter les mains à la bouches, impossible de saisir le jouet que tend
papa ou maman devant soit...Ils semblent ne pas reconnaître leurs propres corps, ni
bien sûr, l’ usage qu’ils peuvent en faire.
Ces bébés sont souvent irritables, parfois même insaisissables, impossibles à assoire
sur les genoux, difficiles à contenir dans le bain, ou même lors d’un « câlin « , parce
qu’ils se raidissent en arc de cercle arrière au moindre contact
Diverses études se sont penchées sur les problèmes engendrés par ces postures
anormales, acquises dès le début de l’hospitalisation du nouveau-né.
Le positionnement des bébés prématurés a été mis en place à des fins préventives, et
s’appuie sur les travaux du Docteur A. GRENIER dans les années 1980.
Il nécessite la collaboration de toute l’équipe, en particulier les infirmières, auxiliaires,
puéricultrices qui sont au quotidien avec l’enfant.
Il n’est nul besoin de rappeler l’immaturité neurologique de l’enfant prémturé. Celle-ci
a pour conséquence une hypotonie généralisée de l’enfant qui ne peut lutter contre la
pesanteur.
Les positions pathologiques du nouveau-né prématuré

L’enfant prématuré est ainsi sujet à adopter rapidement des positions vicieuses et
dommageables pour son développement ultérieur.
Les bras en chandelier
Les épaules sont en rotation externe. L’enfant ne peut plus rapprocher ses bras du
corps, et ses mains du visage.

Opisthotonos
C’est une contraction généralisée des muscles extenseurs. La tête est rejetée en
arrière, l’extension axiale est privilégiée à l’enroulement.
Position de « grenouille écrasée » impliquant une attitude de « pieds en canard »
elle apparaît le plus souvent chez le bébé prématuré, et se voit aussi bien en
décubitus dorsal que ventral. Les cuisses, genoux, pieds sont en complète rotation
externe et les genoux remontent sur le côté du corps jusqu’aux hanches. Le bassin
repose ainsi à plat sur le matelas.
Un outil à la vigilence positionnelle, le cocon

La mise en place de différents dispositifs (« Greniers », cocons...) ont été proposés
depuis plusieurs années dans une prévention des troubles orthopédiques.
Le cocon maintient le bébé dans des attitudes fonctionnelles tout en lui offrant des
possibilités de mobilité maximale. Au niveau de la ceinture pelvienne, il maintient les
hanches en légère abduction, et les genoux en dessous des hanches. Les pieds sont
posés à plat sur le lit (ou en contact avec un tissus épais) afin de favoriser la
mobilisation volontaire des jambes. Au niveau de la ceinture scapulaire, placé au plus
près du corps de bébé, il soutient légèrement les épaules. La tête est demie-fléchie
dans l’axe afin de favoriser ventilation et déglutition.
Au delà de l’aspect orthopédique, le cocon répond aux besoins physiques et
psychiques de l’enfant prématuré. C’est donc un outil important pour le
psychomotricien.
Réponse aux besoins physiques

Un positionnement adapté aux caractéristiques physiologiques de l’enfant prématuré
permet de normaliser l’équilibre du tonus neuromusculaire (respect de l’enroulement
fœtal…), de soulager l’enfant de la pesanteur et ainsi de lui faciliter la mobilité et
l’éveil. Les mains près de son visage, l’enfant à la possibilité de toucher son corps (et
donc d’en prendre conscience), éventuellement de mettre la main à la bouche
(sensation sécurisante). La triangulation mains-yeux-bouche est à la base de la
découverte du corps. Cette posture encourage les actions d’exploration de l’enfant. La
contenance du cocon n’est pas une contention : la liberté de mouvement du bébé est
facilitée.

Réponse aux besoins psychiques
Le cocon maintient l’enfant dans des positions rassemblées, comme dans l’utérus
protecteur. Le contact du cocon donne une limite spatiale au lit, son contact avec le
sommet du crâne constitue un appui apprécié du bébé. En recréant les limites closes,
en rassemblant ce corps si terriblement démantelé par des sensations multiples et
stressantes, il procure au bébé un ancrage, lui permettant de retrouver un certain
équilibre qui le rend plus réceptif à l’environnement et aux efforts déployés pour son
bien-être et pour ses soins. C’est un moyen de détente, et donc aussi un outil
antalgique de base appréciable.
L’utilisation du cocon, une pratique simple

Le décubitus dorsal
L’axe tête-tronc-bassin est préservé. La tête est demi-fléchie. Les épaules sont
ramenées en avant permettant un rapprochement des bras le long de l’axe médian.
Les mains peuvent être portées à la bouche. Les hanches sont maintenues en légère
abduction, les genoux sont situés sous les hanches. Les pieds peuvent reposer au sol.
Le décubitus ventral
L’axe tête-tronc-bassin est préservé. La tête est demi-fléchie. Les épaules peuvent
s’enrouler grâce à l’appui du tronc sur le cocon. Les mains peuvent être portées à la
bouche. Les hanches sont maintenues en légère abduction, les genoux sont situés
sous les hanches.
Le décubitus latéral
L’axe vertébral et la tête de l’enfant sont maintenus en enroulement. Celui-ci peut

bouger librement ses membres inférieurs et supérieurs. L’aménagement de la
couveuse peut permettre une stimulation visuelle ou tactile adaptée aux capacités de
l’enfant.
En conclusion, la prévention posturale s’avère donc indispensable pour :

 Prévenir les déformations articulaires et les raccourcissements musculaires
 Supprimer les atteintes périphériques qui peuvent fausser les observations de
l’examen neurologique
 Réduire au maximum les risques de non-réversibilité pour les enfants à
séquelles neurologiques

 Prévenir le risque de retard psychomoteur
 Soulager de la pesanteur
 Rassembler les membres supérieurs et inférieurs et assurer un maximum de
confort corporel
 Favoriser un bon fonctionnement cardiaque, respiratoire et digestif.
Le portage du tout-petit
Le portage en néonatalogie
Le portage doit répondre avant tout «au besoin fondamental de l’enfant de se sentir
soutenu et enveloppé, en sécurité émotionnelle. » (N. THOMAS).
Le portage physique:
Deux aspects s’imposent : le mouvement d’enroulement et la notion de sécurité de
base.
La sécurité de base est liée au maintien que propose l’adulte. L’enfant doit être tenu
sous sa base (fesses et cuisses) et la nuque : La colonne vertébrale ainsi soutenue
amène la perception de l’axe corporel. Libéré de sa motricité réflexe, la détente
neuromusculaire est favorisée, l’état de vigilance de l’enfant est adapté à la relation.
Le mouvement d’enroulement est nécessaire à l’enfant pour se sentir en sécurité, lui
donnant une sensation de globalité et d’unité corporelle.
Ainsi différents modes de portages peuvent être proposés aux parents: la position du
bouddha décrite par le Dr Grenier, la position de la balancelle et le portage en
position érigée.
Le portage psychique:
C’est la manière dont la mère (ou le père) vit et porte psychiquement son enfant dans
son imaginaire, dans sa « capacité de rêverie ».
Intérêts et apports du portage

Un portage adéquat favorise la construction du schéma corporel du tout-petit en lui
permettant d’intégrer des schèmes moteurs adaptés. De plus, celui-ci contribue à
minimiser les états d’excitation, à étayer le sentiment de sécurité et de bien-être.
L’enfant se sent porté, soutenu, contenu par un environnement sécurisant. Il
découvre un plaisir à bouger, à ressentir et à s’exprimer avec son corps, à entrer en
relation.

Par le portage, la mère propose des stimulations tonico-motrices à son enfant ,
favorisant ainsi son développement psychomoteur, mais aussi permet son éveil à la
vie relationnelle et émotionnelle.
Enfin, le portage de l’enfant (le holding, Winnicott) et la continuité des soins
maternels (le handling) dont il bénéficie sont à la base de l’intégration du Moi en un
tout unifié, et de l’intériorisation des limites corporelles.
Le rôle du psychomotricien auprès des parents

Le portage est rarement possible pour les parents en début d’hospitalisation, limité
par les contraintes liées à la prise en charge médicale du bébé et à leur appréhension.
Les différentes prothèses rendent difficiles la mise aux bras. Ce sont pourtant des
moments privilégiés d’interaction, où les liens affectifs et relationnels, d’attachement,
se construisent.
Le psychomotricien a donc pour rôle de rendre possible le portage dès que les
conditions médicales le permettent, d’accompagner et de sécuriser le parent, le
valoriser dans ses compétences, le guider si besoin pour entrer en relation avec son
bébé à travers le dialogue tonique.
Le portage, un moyen de locomotion
Inspiré des méthodes traditionnelles de portage africaine ou sud-américaine, le

portage comme moyen de locomotion, avec pagnes, tissus, écharpes... fait petit à
petit son apparition dans nos sociétés modernes.
En écharpe, le bébé est lové contre sa mère (ou son père), il retrouve la chaleur,
l’odeur, la voix de sa mère, il retrouve le plaisir du peau-à-peau comme la mère
retrouve le plaisir de sentir son tout-petit contre soi, le plaisir de bouger ensemble.
A l’hôpital, bien plus qu’un mode de locomotion, cette intervention psychomotrice

permet à la mère de se projeter vers le retour au domicile avec son petit.
La prévention des troubles de l’oralité en néonatalogie
La constatation a été faite qu’un certain nombre d’enfants ayant séjourné un long
moment en réanimation néonatale souffrent de troubles de l’oralité (refus de manger
par voie orale, réflexe nauséeux, troubles de la succion/déglutition…)
Dans le service où se déroulait mon stage, plusieurs soignants (infirmières,
kinésithérapeutes…) se sentaient démunis face à se problème.
J’ai souhaité comprendre quelles pouvaient être les origines de ces troubles, les
conséquences à long terme qu’ils pouvaient entraîner et quelles interventions
pouvaient proposer le psychomotricien pour les prévenir.
L’immaturité de l’appareil digestif du prématuré nécessite un apport alimentaire
progressif. Lorsque cette immaturité est trop importante, l’enfant est nourri par un
cathéter (voie parentérale) ce qui évite le processus de digestion. Puis
progressivement, une alimentation par « gavage » ou alimentation entérale viendra
stimuler l’appareil digestif de l’enfant dans un premier temps pour devenir mode de
nutrition exclusif ensuite. Les tentatives d’alimentation par voie orale ne peuvent
s’organiser avant trente-deux semaines de gestation, âge physiologique d’une succion
efficace. En effet, Preschtl a démontré que la succion était acquise in utero dès la 15e
semaine, mais la coordination succion/déglutition/respiration n’est vraiment mature
qu’a la 34è semaine. Cette immaturité signe l’incompétence de l’enfant prématuré et
sa fragilité. Dans le cas d’un souhait d’alimentation par allaitement, voila un premier
obstacle pouvant mettre à mal l’interrelation mère-enfant. En effet, les temps de
gavage ne font pas l’objet d’une interaction avec un adulte et place la mère dans une
situation d’impuissance.
Celle-ci va être contrainte de tirer son lait pour conserver la possibilité d’allaiter une
fois la maturité digestive de l’enfant acquise.
Durant des périodes critiques du développement en réanimation, l’enfant manque
d’expérience alimentaire (Les apports alimentaires sont quasi constants. le bébé ne
ressent ni la sensation de faim, ni la sensation de satiété associée à l’absorption du
lait, et donc échappe à la frustration mais aussi au plaisir de sentir le lait chaud
passer dans son corps, de sentir son ventre se remplir...). Il subit des agressions
péri-orales (sonde d’intubation ou sonde d’alimentation nasogastrique, aspirations
répétées douloureuses.) Peuvent s’ajouter une pathologie du tube digestif (reflux
gastro-œsophagien, entéropathie, …). L’enfant construit ainsi son schéma corporel
sur un vécu douloureux « morcelant » le corps. L’enfant anticipe de plus en plus les
situations douloureuses. Cette anticipation peut s’exprimer par une situation de stress
marquée par une agitation, mais également par un repli de l’enfant dépassé par la
situation. L’enfant met en place différents mécanismes de défense tels que le
désinvestissement corporel, le retrait. Les troubles de l’oralité ne seraient qu’une
expression de cette attitude défensive.

Connaissant l’importance de la place de l’oralité dans le développement psychoaffectif
du nourrisson, quelles peuvent être les conséquences d’un désinvestissement de la
sphère orale ?
Le stade oral décrit par Freud est la première phase du développement de la sexualité
infantile. Tous les plaisirs sont apportés essentiellement par la bouche et la succion
auxquels s’ajoutent, petit à petit, d’autres plaisirs sensoriels (toucher, vue, audition)
tournés vers la mère. De la pulsion d’autoconservation va progressivement se
détacher la pulsion sexuelle, l’enfant utilisant le suçotement pour retrouver le plaisir
déjà éprouvé par la succion. Les lèvres, la cavité buccale, la langue mais aussi le tube
digestif et les organes de phonation appartiennent à la zone bucco-labiale, première
zone érogène que l’enfant utilise pour découvrir le monde. En portant tout à sa
bouche, l’enfant cherche à faire entrer dedans tout ce qui est dehors et comprend
ainsi qu’il existe un dehors différent de lui. Ainsi il se distingue des objets et des
autres. Pour Freud, le premier objet pulsionnel est le sein ou le biberon qui, en dehors
de l’apport alimentaire, procure une excitation de la région bucco-linguale, source de
plaisir. L’enfant cherche à prolonger cette sensation de plaisir en suçant son pouce.
Ainsi la sphère péribuccale est à la fois :
organe d’alimentation,
organe d’auto-érotisme apporté par le plaisir qu’éprouve à travers la succion,
organe d’intégration des rythmes apporté par les moments de repas,
organe d’incorporation (repérage entre le dedans et le dehors, Moi/non Moi) qui
permet le processus d’introjection et d’identification,
 organe de relation,
 le lieu des premières expériences, et d’acquisition des premières intégrations
sensorielles : organe d’exploration
 la succion est une modalité de l’attachement au même titre que le grasping ou
le réflexe de fouissement.
On peut donc imaginer les troubles ultérieurs qui peuvent apparaître liés aux troubles
de l’oralité.
De plus, les difficultés alimentaires précoces ont un retentissement sur la qualité de
l’accordage mère-enfant, qu’il faut considérer. La mère peut se sentir coupable de ces
difficultés à alimenter son enfant, ses capacités de « bonne mère » seraient remises
en question.
Comment la psychomotricité pourrait participer à la prévention les troubles de
l’oralité ?

 Prévenir les troubles de l’oralité en aidant l’enfant à retrouver des sensations de
plaisir au niveau de la sphère orale, lui donner la possibilité d’investir cette zone
corporelle, de l’intégrer dans son schéma corporel.
 Succion non nutritive, en dehors et pendant les temps de gavage (afin que
l’enfant puisse lier satiété et succion, qu’il retrouve un plaisir dans la succion,
mais aussi pour stimuler le réflexe de succion qui peut se perdre s’il n’est pas
entretenu).
 Toucher sensoriel de la sphère péri-orale : les joues, les lèvres, la langue, afin
de réintégrer cette zone corporelle dans le schéma corporel de l’enfant et lui
redonner un sentiment de corps unifié.
 Sollicitations gustatives dès que possible permettant à l’enfant d’aborder la
découverte du goût, de la texture, de l’odeur.
 Intégrer la mère aux stimulations orale afin de permettre les interactions qui
auraient lieu normalement lors de l’allaitement. Lui permettre de projeter son
enfant comme un être compétent dans l’allaitement.
Le toucher contenant
La peau est le premier-né de nos organes. Ce sens est ainsi le premier à se

développer chez l’embryon. Le tact s’éveille en effet dès le deuxième mois de
gestation. C’est par la peau que s’établit notre premier contact avec le monde
extérieur et particulièrement avec notre mère.
Le toucher contenant se base sur une série de gestes respectueux du corps de
l’enfant (contact non segmentaire, unifiant et contenant). Mais bien plus qu’une
technique, c’est une écoute active de la mère à son enfant, une rencontre entre deux
partenaires, un échange tonique et relationnel.. L’enfant parle avec son corps, il
exprime ses désirs et ses réticences. Le bébé est un être doué de communication.
Nous accompagnons les parents dans le décodage des signaux de leur enfant.
Généralement, ceux-ci sont déjà en mesure de décoder ce langage corporel. Grâce à
la sensibilité des parents, et particulièrement de la mère aux premiers instants de vie
de l’enfant (préoccupation maternelle primaire, Winnicott), ceux-ci apprennent à lire
la multitude de petits signes de plaisir, déplaisir que leur bébé envoie en réponse à
leurs gestes. Mais pour de nombreuses raisons, certains parents peuvent être en
décalage par rapport à ce qu’ils perçoivent de leur enfant.
Le nouveau-né est dans le besoin vital d’être enveloppé, contenu, maintenu, pour que
soit supportable l’angoissante perte de limites, de résistance aux mouvements, de
pression contre sa peau qu’il rencontrait dans le ventre maternel. Le toucher va
l’aider à compenser cette dépendance, à s’autonomiser, par l’élaboration d’une
enveloppe corporelle contenante permettant de prendre conscience de ses limites
corporelles et de renforcer la cohésion psychique et corporelle du sujet.
Le contact corporel investi des gestes maternels est chargé de sens et d’affect. En
invitant les parents à entrer en relation avec leur nourrisson, celui-ci favorise le
processus d’attachement en développant un dialogue corporel privilégié.
La notion de plaisir, corporel et relationnel, constitue un des principaux objectifs de
cette médiation.
Le concept du peau-à-peau Maman bébé après la naissance:

 Le concept d’un contact précoce se justifie comme catalyseur d’une rencontre
physique amoureuse entre le bébé et le parent ( J Bowlby )
 Ceci, comme tout aspect chez l’enfant, doit être pris selon le point-de-vue de
l’enfant et non de l’adulte ( DW Winnicot et TB Brazelton ).
 Dans ce concept, il faut allier la vision ( par l’adulte ), le contact cutané ( par les
deux ) et l’odorat ( par les deux )
 Tout phénomène émotif ne sera pleinement efficace que si auparavant le bien-être
physique est maintenu ( DW Winnicot et D Stern )
 Ainsi, tout nouveau-né, avant d’être mis sur la poitrine ( et non le ventre ) de sa
mère afin que son visage, ses joues touchent le visage ou le cou de sa mère, et sa
petite main ne graspe celle de sa mère ( et de son père ), doit être asséché par un
tissu chaud, puis son tronc et ses membres inférieurs emmaillotés seront mis
contre le corps de sa mère pour autant que les autres conditions, du côté de
la mère et du bébé, le permettent.
 Mettre de suite (sans l’avoir asséché ou enmallioté immédiatement dans un tissu
chaud) l’enfant sur la peau de la mère entrave la thermorégulation du bébé tout
comme ce serait le cas pour quelqu’un qui est obligé de sortir de son bain à la
rencontre d’un inconnu qui sonne à la porte d’entrée.

Société canadienne de pédiatrie
La dépression de la mère et le développement de l’enfant

La dépression maternelle est considérée comme un facteur de risque pour le développement socioaffectif et
cognitif de l’enfant (1). La prévalence de la dépression au Canada atteint une moyenne de 6 %, similaire
aux taux observés dans les autres pays occidentaux (2) (la moyenne du ratio entre les femmes et les
hommes est de 2 pour 1 [3]). Cependant, la prévalence de dépression postpartum est d’environ 13 % (4).
En effet, les femmes en âge de procréer sont particulièrement vulnérables à la dépression, et elles sont
nombreuses à présenter des taux élevés de morbidité sociale et de symptômes dépressifs, qui restent souvent
non dépistés et non traités. Les mères déjà vulnérables à la dépression sont particulièrement fragiles pendant
les premiers mois suivant l’accouchement. La dépression maternelle a des conséquences sur le
développement de l’enfant. Puisque les médecins qui s’occupent des nourrissons et des enfants rencontrent
les mères à maintes reprises, il est important qu’ils possèdent les connaissances et les compétences
nécessaires pour déceler les symptômes de dépression maternelle.
Le présent énoncé vise à :
 examiner les connaissances actuelles sur les conséquences de la dépression maternelle sur le
développement de l’enfant à divers âges;
 examiner la documentation scientifique fondée sur des faits probants sur le traitement de la dépression
maternelle et ses répercussions sur le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant;
 examiner le rôle du médecin de l’enfant dans le dépistage des symptômes de dépression maternelle et la
coordination d’un soutien et d’une prise en charge convenables.
Une recherche dans la documentation scientifique publiée depuis 15 ans a été menée dans la base de
données MEDLINE, et les bibliographies des articles retenus ont également été examinées. Les études
longitudinales prospectives de cohortes, dans lesquelles les mères étaient recrutées pendant la grossesse ou
la période postpartum et les enfants étaient évalués à intervalles réguliers, étaient d’un intérêt particulier.

INTRODUCTION
D’ordinaire, les troubles psychiatriques postpartum se divisent en trois catégories : le syndrome du troisième
jour (baby blues), la psychose postpartum et la dépression postpartum. Le syndrome du troisième jour est un
trouble affectif relativement courant qui s’accompagne de pleurs, de confusion, de labilité d’humeurs,
d’anxiété et d’humeur dépressive. Les symptômes font leur apparition pendant la première semaine suivant
l’accouchement, durent quelques heures à quelques jours et laissent peu de séquelles. À l’autre bout du
spectre, la psychose postpartum désigne un trouble grave qui se déclenche dans les quatre semaines suivant
l’accouchement et s’accompagne de délire, d’hallucinations et d’altérations fonctionnelles marquées. Enfin,
la dépression postpartum se manifeste ou se poursuit pendant la période postpartum. Ses caractéristiques
principales incluent les humeurs dysphoriques, la lassitude, l’anorexie, les troubles du sommeil, l’anxiété, la
culpabilité excessive et les pensées suicidaires (5). Les symptômes doivent persister pendant au moins un
mois et provoquer une altération fonctionnelle pour qu’il soit possible de poser un diagnostic
Les femmes qui souffrent de dépression postpartum présentent un risque de 50 % à 62 % de dépressions
futures
Les autres facteurs de risque de dépression postpartum incluent des antécédents de troubles d’humeur, des
symptômes de dépression pendant la grossesse et des antécédents familiaux de troubles psychiatriques (4).
Des facteurs de stress, tels que des événements négatifs de la vie, de mauvaises relations conjugales, un
nourrisson ayant des besoins spéciaux ou un nourrisson « fragile » du point de vue médical, l’absence de
soutien social, l’abus d’intoxicants et une psychopathologie personnelle et familiale s’associent à la
dépression postpartum selon certaines études, tandis que d’autres études ne décèlent aucune association de
ce genre (6). La dépression postpartum tend à être plus bénigne que les crises de dépression qui se
produisent à d’autres moments, les taux d’anxiété, d’agitation, d’insomnie et de symptômes somatiques étant
plus faibles
Cependant, la dépression semble durer plusieurs mois, qu’elle ait lieu pendant la période postpartum ou non
(6). Les conséquences de la dépression postpartum de la mère sur l’enfant ne sont pas limitées à la première
enfance, mais

TABLEAU 1
Les conséquences de la dépression maternelle
Fœtus
Soins prénatals insuffisants, mauvaise alimentation, prématurité plus élevée, petit
poids de naissance, prééclampsie et avortement spontané
Nourrisson
Comportementales Colère et style d’adaptation protecteur, passivité, repli sur soi,
comportement d’autorégulation et attention et éveil désorientés
Cognitives Rendement cognitif plus faible
Tout-petit
Comportementales Non-docilité passive, expression moins mature de l’autonomie,
troubles d’internalisation et d’externalisation et interactions plus limitées
Cognitives Jeux créatifs moins fréquents et rendement
cognitif moins élevé
Enfant d’âge scolaire
Comportementales Altération fonctionnelle de l’adaptation, troubles d’internalisation
et d’externalisation, troubles affectifs, troubles anxieux et troubles des conduites
Scolaires Trouble de déficit de l’attention avec hyper-
activité et résultats de QI moins élevés
Adolescent
Comportementales Troubles affectifs (dépression), troubles anxieux, phobies, troubles
paniques, troubles des conduites, abus d’intoxicants et dépendance à l’alcool
Scolaires Trouble de déficit de l’attention avec
hyperactivité et troubles d’apprentissage
elles peuvent toucher les tout-petits, les enfants d’âge préscolaire et même ceux
d’âge scolaire. Une dépression qui se manifeste plus tard chez la mère influe sur le
développement de l’enfant d’âge scolaire et de l’adolescent. Le tableau 1 résume les
conséquences de la dépression maternelle à toutes les étapes, du fœtus jusqu’à
l’adolescence.
Les associations entre la dépression maternelle, le comportement maternel et les
issues de l’enfant sont complexes, et les études n’ont pas toutes établi un lien entre
la dépression maternelle et des indicateurs de mauvais rôle parental. Les variations
du type, de la gravité, de la chronicité et du moment de la dépression maternelle (9),
l’hétérogénéité des échantillons (échantillons dans la collectivité par rapport à
échantillons multiproblèmes à haut risque) et les facteurs de risque renforçateurs, tels
qu’une situation défavorable dans la famille, un faible soutien social et un stress
financier (10), contribuent tous à des différences d’issues chez les enfants. Par
contre, des facteurs de stress peuvent être responsables d’issues négatives chez l’enfant,
même en l’absence de dépression maternelle.

LA DÉPRESSION MATERNELLE ET LE DÉVELOPPEMENT DU NOURRISSON
Les interactions entre la mère et le nourrisson
Tous les jours, les nourrissons participent à maintes reprises à des routines interactives avec leur mère. La
dépression maternelle compromet la capacité de cette dyade à réguler mutuellement l’interaction, en raison
de deux schèmes interactifs : l’intrusion et le repli sur soi. Les mères intrusives affichent un affect hostile et
perturbent l’activité du nourrisson. Celui-ci ressent de la colère, se détourne de sa mère pour limiter
l’intrusion et internalise la colère et un mode protecteur d’adaptation. Les mères repliées sur elles-mêmes
sont désengagées, non réactives, affectivement neutres et soutiennent peu l’activité de leur nourrisson.
Celui-ci est incapable de s’adapter à cet état négatif ou de l’autoréguler, et il devient passif, se replie sur lui-
même et adopte des comportements autorégulés (p. ex., regarder ailleurs ou se sucer le pouce) (11,12).
Le développement cognitif
On constate que les nourrissons de mères qui souffrent de dépression postnatale affichent des profils
d’attention et d’éveil désorganisés. Dans une étude menée par Murray (13), le rendement cognitif relié à
l’existence indépendante des objets était moins positif pour les nourrissons de 61 mères souffrant de
dépression postnatale que pour les nourrissons de 42 mères non dépressives, même après un rajustement
tenant compte de l’adversité contextuelle. Les mères dépressives sont moins susceptibles d’offrir une
stimulation auxiliaire à leur nourrisson (14), et cette attitude perturbe leur rendement à des tâches
d’apprentissage non sociales (15). Un autre facteur peut nuire à l’apprentissage, soit l’affect négatif des
nourrissons de mères dépressives, même lorsqu’ils interagissent avec des adultes non dépressifs (16). Il est
documenté que le propre affect négatif du nourrisson nuit à son apprentissage et à sa capacité de traiter
l’information (17).
LA DÉPRESSION MATERNELLE ET L’ISSUE DÉVELOPPEMENTALE DES TOUT-PETITS ET
DES ENFANTS D’ÂGE PRÉSCOLAIRE Le développement comportemental
Règle générale, les mères dépressives sont moins attentives et réagissent moins aux besoins de leurs enfants.
Elles sont également de mauvais modèles de régulation des humeurs négatives et de résolution de
problèmes. Dans le cadre d’études longitudinales, on a comparé le comportement de mères dépressives à
celui de mères non dépressives et l’issue de leurs enfants. Ces études ont démontré que les mères
dépressives étaient moins susceptibles de fixer des limites à leurs enfants et de les faire respecter lorsqu’elles
en avaient fixées (18). Les enfants de mère dépressive semblaient manifester une plus grande non-docilité
passive et présenter moins d’expressions matures d’autonomie selon leur âge (19). Ils étaient évalués par
leur mère dysphorique comme plus vulnérables, ayant plus de problèmes d’internalisation (dépression) et
d’externalisation (agression et destruction), associés à des évaluations d’interaction plus faibles (20). Ils
étaient également plus susceptibles de réagir négativement à des contacts amicaux et de participer à des jeux
physiques de faible niveau et moins susceptibles de participer à des jeux créatifs individuels que les enfants
témoins (21). Ces aspects du comportement de l’enfant s’associaient à la dépression postnatale, même
compte tenu de situations défavorables, comme des conflits conjugaux, et de variables démographiques,
comme l’âge de la mère, l’ethnie, le statut socioéconomique, l’état matrimonial, l’âge de l’enfant et le
nombre de frères et sœurs.
Le développement cognitif
Les études sur de vastes échantillons conviennent toutes des répercussions négatives de la dépression
postpartum de la mère sur le développement cognitif de l’enfant. Une expérience précoce d’interactions
maternelles insensibles (comme c’est le cas en situation de dépression postpartum) semble prédictive d’un
fonctionnement cognitif médiocre (22). Les garçons pourraient être plus sensibles que les filles aux effets de
la maladie de la mère. Dans une étude menée par Sharp et coll. (23), seuls les garçons affichaient une
diminution de l’atteinte intellectuelle dans les tests normalisés (surtout dans les indices d’intelligence
abstraite, de raisonnements au sujet des opposés et des analogies) et dans la tâche « dessine un enfant ».
D’autres aspects du développement cognitif, tels que le fonctionnement cognitivolinguistique (24), en
souffrent également, et on remarquait aussi des déficits dans l’échelle perceptuelle et de rendement (25). Les
effets d’issue étaient indépendants de l’ordre de naissance, de la scolarisation de la mère, du revenu familial,
de l’état matrimonial et du soutien social.
LA DÉPRESSION MATERNELLE ET L’ISSUE DÉVELOPPEMENTALE DES ENFANTS D’ÂGE
SCOLAIRE
Le développement comportemental
Diverses études démontrent que les enfants d’âge scolaire de mères dépressives affichent une détérioration
de leur fonctionnement adaptatif, y compris des troubles d’internalisation et d’externalisation. Les études
analysées par Beardslee et coll. (26) n’étaient pas contrôlées, mais une analyse plus récente menée par
Downey et Coyne (27) inclut des études faisant appel à des groupes témoins (appariés selon l’âge des
parents, le statut professionnel, l’ethnie, l’état matrimonial et le nombre et l’âge des enfants), à des critères
diagnostiques standardisés pour repérer la dépression parentale et à des mesures valides de fonctionnement
psychologique chez les enfants. Billings et Moos (28) ont démontré qu’un stress familial et un soutien
minime aggravaient la prédiction de perturbation de l’enfant au-delà de celle découlant de la présence d’un
parent dépressif. Cependant, l’étude de Lee et Gotlib (29) comparant des enfants de mères psychiatrisées
dépressives à ceux de mères psychiatrisées non dépressives a révélé que l’ajustement de l’enfant était plus
fortement relié à la gravité de la psychopathologie maternelle qu’au statut diagnostique.
Les enfants de parents dépressifs sont également plus vulnérables à une psychopathologie, y compris des
troubles affectifs (surtout la dépression), des troubles anxieux et des troubles des conduites. Hammen et coll.
(30) ont comparé des enfants de quatre groupes de mères (atteintes d’un trouble unipolaire, d’un trouble
bipolaire ou d’une maladie médicale chronique ou mères en santé) sans différences d’ethnie, d’âge, de statut
socioéconomique ou de scolarisation. Malgré l’effet du stress chronique statistiquement contrôlé, ils ont
démontré qu’il restait des différences de variables d’issues psychosociales parmi les groupes et que le déficit
était plus notable chez les enfants de mères souffrant d’une maladie unipolaire (30). D’autres études (31-34),
ne comportant aucune différence démographique (âge, état matrimonial et niveau socioéconomique) entre
les parents dépressifs et non dépressifs, ont confirmé un risque plus élevé de psychopathologie chez les
Paediatr Child Health Vol 9 No 8 October 2004 591
enfants des parents dépressifs. Il semble que l’apparition d’un grave trouble dépressif avant 30 ans chez les
parents accroisse le risque d’apparition d’une dépression chez l’enfant très tôt pendant l’enfance (33,34). Il
est quelque peu difficile de distinguer les troubles comportementaux causés par la dépression maternelle et
d’autres facteurs environnementaux de ceux qui découlent d’une susceptibilité génétique.
Le développement scolaire
Il semble exister un lien entre la santé mentale de la mère et le trouble de déficit de l’attention avec
hyperactivité (TDAH) de l’enfant, comme l’indique une étude transversale menée par Lesesne et coll. (35).
Au moyen de l’enquête par entrevue sur la santé nationale menée en 1998 auprès de 9 529 dyades mère-
enfant, on observe une association entre la dépression limitant l’activité, l’anxiété ou les troubles affectifs de
la mère et le TDAH chez l’enfant de quatre à 17 ans, même compte tenu d’un rajustement selon l’âge, le
sexe, la race, le revenu du ménage et le type de structure familiale (35).
Dans une étude longitudinale menée par Hay et coll. (36) auprès de 132 enfants, les indices de QI plus
faibles, les troubles de l’attention, les troubles de raisonnement mathématique et les besoins éducatifs
spéciaux étaient beaucoup plus courants chez les enfants dont la mère était dépressive trois mois après
l’accouchement que chez les sujets témoins. De plus, les garçons étaient plus touchés que les filles.
Cependant, les troubles scolaires des enfants de mère dépressive n’étaient plus imputables au QI des parents,
à des variables sociodémographiques et à la santé mentale de la mère une fois l’épisode de dépression
postpartum passé.
LA DÉPRESSION MATERNELLE ET L’ISSUE DÉVELOPPEMENTALE DES ADOLESCENTS

Le développement comportemental
En général, l’adolescence est une période vulnérable pour les maladies affectives et les graves troubles
dépressifs, deux fois plus courants chez les filles que chez les garçons (37). D’après deux études
transversales, les adolescents ayant un parent dépressif souffrent de maladaptation psychosociale (38) et
présentent un taux beaucoup plus élevé de trouble affectif que les adolescents de parents témoins
psychiatrisés ne souffrant pas de troubles affectifs (39).
Des études longitudinales font constamment état de taux plus élevés de dépression profonde et d’autres
psychopathologies (troubles anxieux, troubles des conduites et abus d’intoxicants) chez les adolescents
ayant un parent atteint d’une maladie affective que dans les familles témoins aux caractéristiques
démographiques similaires (âge, ethnie, statut socioéconomique et scolarisation). Hammen et coll. (40) ont
suivi une cohorte de 92 enfants et adolescents de huit à 16 ans pendant une période de trois ans. Ils ont
découvert que les enfants et les adolescents dont la mère était atteinte de dépression unipolaire présentaient
des taux plus élevés de troubles affectifs, et souffraient souvent plus d’un trouble, tandis que les troubles des
enfants et adolescents dont la mère était atteinte d’une dépression bipolaire étaient moins graves. Weissman
et coll. (31,41,42) ont évalué 91 familles comptant 220 enfants de six à 23 ans pendant une période de dix
ans. Ils ont observé des taux plus élevés de dépression profonde, de phobies, de troubles paniques et de
dépendance à l’alcool chez les enfants de parents dépressifs qu’au sein du groupe comparatif non atteint. Les
cas de dépression profonde se manifestaient souvent entre 15 et 20 ans. Beardslee et coll. (43) ont étudié 81
familles choisies au hasard dans le centre urbain d’un organisme de maintien de la santé, comptant 153
enfants de six à 19 ans. À la première évaluation, 30 % des enfants et des adolescents dont un parent était
atteint d’une maladie affective avaient souffert d’au moins un épisode de maladie affective, par rapport à 2
% dans le groupe témoin. Quatre ans plus tard, les taux de troubles affectifs étaient de 26 % et de 10 %,
respectivement, et les enfants de parents atteints d’une maladie affective souffraient eux-mêmes d’épisodes
plus longs, qui faisaient leur apparition plus tôt dans la vie, et d’un plus grand nombre de diagnostics
comorbides (44).
Le développement scolaire

Les problèmes dont souffrent les enfants d’âge scolaire, notamment le TDAH et les troubles
d’apprentissage, persistent à l’adolescence (35).
LES FACTEURS DE RISQUE, LA VULNÉRABILITÉ ET LA RÉSILIENCE
De nombreuses études soulignent que certains enfants dont s’occupent des personnes dépressives n’affichent
pas de dysfonction comportementale et que certains facteurs exacerbent ou modèrent peut-être les effets de
la dépression parentale (45).
Les facteurs contextuels
Parmi les facteurs de risque contextuels, les conflits conjugaux (27), les événements stressants de la vie (6),
un soutien social limité (6), la pauvreté (46), une classe sociale plus précaire (13) et une scolarisation
maternelle plus limitée (47) sont des facteurs susceptibles d’exacerber la dépression parentale et les
mécanismes de mésadaptation du parent. Dans une étude auprès de 156 tout-petits (y compris 104 dont la
mère souffrait d’une dépression profonde depuis la naissance de l’enfant), Cicchetti et coll.
ont démontré que les facteurs de risque contextuels contribuent à la relation entre la dépression maternelle et
les troubles de comportement de l’enfant.
Le rôle des pères
Le rôle des pères et de la détresse paternelle sur le développement de l’enfant n’est pas assez étudié, et
l’emphase continue d’être accordée aux mères, peut-être parce qu’en général, la mère demeure la principale
personne à s’occuper du nourrisson. Cependant, dans leur étude auprès de nourrissons de trois à six mois,
Hossain et coll.
ont démontré que les nourrissons de mère dépressive interagissaient mieux avec leur père non dépressif, qui
pouvait « amortir » les effets de la dépression de la mère sur le comportement d’interaction du nourrisson.
De plus, selon une analyse transversale (50) auprès de 96 familles ayant des enfants de cinq à dix ans, dans
les familles où la mère était dépressive, les enfants affichaient des compétences sociales et affectives plus
faibles si le père souffrait également d’un trouble psychiatrique. Le rôle des pères a fait l’objet d’études
indirectes dans le contexte de désaccords conjugaux. D’après une analyse effectuée par Downey et Coyne
(27), les problèmes conjugaux contribuent directement à l’externalisation des problèmes par l’enfant et
accroissent leur risque de dépression clinique en suscitant et en maintenant la dépression parentale.
Les caractéristiques de l’enfant
Certaines études décrivent des différences selon les sexes (13,23,36), les garçons étant plus vulnérables et
perturbés par la dépression maternelle que les filles.
Le tempérament de l’enfant contribue également aux processus interpersonnels de dépression parentale. Il
est démontré que les mères dépressives ont une évaluation plus négative des comportements de leur enfant,
ont moins confiance en leur efficacité parentale et font plus souvent appel à des techniques parentales
mésadaptées (27,51,52). Un enfant au tempérament plus robuste et plus facile sera plus imperméable au
592 Paediatr Child Health Vol 9 No 8 October 2004
comportement négatif de sa mère dépressive et ne réagira pas par un schéma réciproque de négativité (27). Il

existe d’autres sources de résilience chez l’enfant, dont des aptitudes sociales et cognitives qui les aident à
recevoir une attention positive d’autres adultes que leurs parents dépressifs et qui contribuent à réduire le
sentiment d’incompétence et de rejet de leur parent dépressif. Pour que l’enfant puisse développer une
résilience, il semble très important que celui-ci comprenne la maladie du parent et qu’il n’est pas
responsable du comportement du parent relié à sa maladie (53).
Bien que l’interaction entre les parents et leur enfant handicapé dépasse la portée du présent énoncé, on a
déjà constaté que les parents d’enfants ayant un retard intellectuel manifestent un indice de dépression plus
élevé que les parents témoins (54), et que la difficulté à s’occuper d’un enfant est un prédicteur de
dépression maternelle (55).
LES POSSIBILITÉS DE TRAITEMENT
La pharmacothérapie
Parce que de nombreux épisodes dépressifs se produisent pendant les années de procréation, la décision
d’administrer des antidépresseurs doit être soupesée entre le bien-être de la mère et la sécurité du fœtus. Une
femme qui vient de se remettre d’une dépression traitée aux antidépresseurs et qui devient enceinte est très
vulnérable à une rechute (7). La dépression pendant la grossesse s’associe à de mauvais soins prénatals, à
une mauvaise alimentation, à une prématurité plus élevée, à un petit poids de naissance, à une prééclampsie,
à un avortement spontané, à l’abus d’intoxicants et à des comportements à risque dangereux. La morbidité
substantielle de la dépression non traitée pendant la grossesse doit être soupesée par rapport au risque des
médicaments (56). Les antidépresseurs tricycliques ont été remplacés par des inhibiteurs sélectifs du
recaptage de la sérotonine (ISRS), dont le risque d’effets toxiques est faible.
Tant les antidépresseurs tricycliques que les ISRS traversent la barrière placentaire. Toutefois, Kulin et
coll. (57) n’ont remarqué aucune augmentation des malformations fœtales graves ou des complications
reliées à la grossesse chez 267 femmes qui prenaient des ISRS par rapport à 267 sujets témoins. Une autre
étude (58) auprès de 228 femmes enceintes qui prenaient de la fluoxétine a révélé une augmentation des
complications périnatales mineures lorsque les médicaments étaient pris pendant le troisième semestre de la
grossesse.
Pendant la période néonatale, il semble que les réponses à la douleur démontrées par le comportement et
le rythme cardiaque diminuent chez le nouveau-né exposé à des ISRS in utero (59). Nulman et coll. (60) ont
comparé 46 enfants de mères traitées aux antidépresseurs tricycliques pendant la grossesse, 40 enfants de
mères traitées à la fluoxétine et 36 enfants témoins de mères non dépressives qui ne prenaient aucun
médicament pendant leur grossesse. Après un rajustement tenant compte de la durée et de la gravité de la
dépression maternelle, de la durée du traitement, du nombre d’épisodes dépressifs après l’accouchement, du
QI de la mère et du statut socioéconomique, l’étude a révélé que les antidépresseurs tricycliques et la
fluoxétine n’avaient aucun effet négatif sur le QI global, le développement du langage ou le comportement
d’enfants de 15 à 71 mois (60). Dans un échantillon plus petit, Casper et coll. (61) ont comparé 13 enfants
nés d’une mère dépressive qui avait choisi de ne pas prendre de médicaments pendant sa grossesse à 31
enfants nés d’une mère traitée aux ISRS. Bien que les résultats des indices de développement intellectuel de
Bayley aient été similaires dans les deux groupes d’enfants (de six à 40 mois), les enfants exposés aux ISRS
obtenaient de moins bons résultats aux indices de développement psychomoteur de Bailey et aux facteurs de
qualité motrice de l’échelle d’évaluation du comportement de Bailey (61).
L’intensification du lien entre la mère et le nourrisson constitue l’un des nombreux bénéfices de
l’allaitement. Il est donc essentiel qu’une mère dépressive qui désire allaiter reçoive de l’information
pertinente. Si l’administration de l’antidépresseur est interrompue pendant la période postnatale, il existe un
risque de rechute, qui entraîne des conséquences négatives sur le développement affectif et comportemental
du nourrisson. Par contre, tous les antidépresseurs sont excrétés dans le lait maternel. La plupart des
renseignements disponibles proviennent de rapports de cas, de séries de cas et d’investigations
pharmacocinétiques (62). D’après une analyse effectuée par Ito (63), les antidépresseurs tricycliques et la
sertraline et la fluoxétine, des ISRS, sont les médicaments d’élection. Aucune anomalie neurologique ou
développementale n’a encore été observée chez les enfants exposés à des ISRS (64,65) ou à des
antidépresseurs tricycliques (66) par le lait maternel.
Pour réduire l’exposition du nourrisson pendant le traitement de la mère souffrant de dépression
postpartum, il faut documenter tout ce que la mère utilise en matière de médicaments, d’alcool, de tabac, de
remèdes à base de plantes médicinales et de drogues, et favoriser l’arrêt de toutes les expositions
environnementales non essentielles. Si la maladie de la mère nuit à l’interaction avec le nourrisson ou les
autres enfants, il est préférable de s’aventurer vers l’exposition au traitement. Si un traitement aux
antidépresseurs est retenu, le choix de l’antidépresseur devrait se fonder sur la réaction préalable de la mère
et sur l’expérience des effets négatifs d’un médicament donné, sur le risque d’interactions avec d’autres
médicaments et sur les effets négatifs publiés d’un médicament donné pour les mères allaitantes et leur
nourrisson. Les doses maternelles devraient être évaluées pour parvenir à la dose la plus faible possible pour
assurer un contrôle complet des symptômes dépressifs. Une monothérapie est préférable, et le médicament
utilisé pendant la grossesse devrait être maintenu pendant la période postnatale. L’exposition du nourrisson
aux ISRS peut être réduite si la mère vide ses seins et jette son lait de huit heures à neuf heures après avoir
pris son médicament (67).
Bien qu’il n’existe aucun consensus définitif sur le recours aux antidépresseurs pendant la grossesse et
l’allaitement, les antidépresseurs devraient être envisagés dans le contexte d’une évaluation risque-avantage
approfondie, tel que l’illustre le modèle de décision de Wisner et coll. (68). Un traitement aux
antidépresseurs devrait être envisagé chez les femmes qui présentent des symptômes modérés à graves et qui
n’ont pas réagi à des traitements non pharmacologiques. Selon des analyses récentes (56,67-69), les
antidépresseurs tricycliques et les
ISRS semblent très efficaces pendant la grossesse et la période postnatale et peuvent être utilisés pendant la
grossesse et l’allaitement.
Le soutien social et les interventions psychoéducatives pendant la première enfance
Étant donné les conséquences de la dépression maternelle sur le développement du nourrisson, de
nombreuses études d’intervention ciblent les mères pendant la période postnatale. Les interventions ont été
axées sur la modification de l’humeur de la mère, sur l’accroissement de sa sensibilité ou de sa
sensibilisation aux issues du nourrisson et sur la diminution de ses perceptions négatives des comportements
du nourrisson (16). Les techniques d’encadrement des interactions visent à améliorer la qualité des
interactions entre la mère et son nourrisson, que ce soit en enseignant à des mères intrusives
hyperstimulantes à imiter leur nourrisson ou à des mères repliées sur elles-mêmes à attirer et à maintenir
l’attention de leur nourrisson (70).
Un soutien social et des interventions de visite à domicile réussissent à améliorer les humeurs et les
attitudes des mères dépressives (71,72), de même que la sécurité d’attachement et le développement
psychomoteur de leur nourrisson (46,73).
Des démarches de traitement plus complètes sont prometteuses. McDonnough (74) a décrit un traitement
d’orientation interactif orienté vers les problèmes repérés par la mère dans la prise en charge de son
nourrisson. Ce traitement assure un soutien, des conseils pratiques et une formation, de même qu’un solide
renforcement des bonnes pratiques parentales. Field (75) a étudié 80 mères dépressives et leur nourrisson et
a offert à la moitié d’entre elles un programme complet de réadaptation sociale, éducative et professionnelle
et des services de garde gratuits dans une pouponnière modèle pendant une période de trois mois. Six mois
plus tard, les mères du groupe d’intervention avaient des comportements interactifs plus positifs, et leur
nourrisson obtenait des résultats plus élevés aux indices intellectuels et moteurs de Bailey, de même que des
comportements interactifs plus positifs que les sujets du groupe témoin (75).
La thérapie familiale
Les enfants d’âge scolaire et les adolescents de familles ayant un parent dépressif peuvent bénéficier d’une
intervention axée sur la famille, centrée sur la communication au sujet de la maladie dans la famille et sur le
développement de la résilience de l’enfant. Dans une étude menée par Beardslee et coll. (76), 37 familles qui
avaient un enfant de huit à 15 ans et un parent souffrant d’un trouble affectif ont été divisées au hasard entre
des discussions de groupe ou une intervention psychoéducative facilitée par un clinicien. Les deux
interventions permettaient de transmettre aux parents de l’information sur les causes et les symptômes de la
dépression dans l’enfance et à l’âge adulte et mettaient en lumière le besoin de communication au sein de la
famille. Cependant, l’intervention facilitée par le clinicien reliait la documentation cognitive aux expériences
de vie de la famille. Les participants au groupe dirigé par un clinicien affichaient plus de changements de
comportement et d’attitudes parmi les parents et les enfants, y compris des taux plus élevés de
communication entre les parents et les enfants au sujet de la maladie et une meilleure compréhension par
l’enfant de la maladie affective du parent (76).
La psychothérapie
Robert-Tissot et coll. (77) ont comparé la thérapie psychodynamique à la thérapie d’orientation interactive.
Le traitement psychodynamique est axé sur la représentation qu’a la mère de son nourrisson et sur sa
relation avec celui-ci et il explore les aspects de la propre enfance de la mère et de son histoire
d’attachement précoce. Comme on l’a déjà décrit, la thérapie d’orientation interactive visait à repérer les
comportements positifs adoptés par la mère lorsqu’elle s’occupait de son nourrisson et à suggérer d’autres
interprétations du comportement du nourrisson. Après un maximum de dix séances, on remarquait une
amélioration significative dans les deux groupes. Les troubles de sommeil et de l’alimentation du nourrisson
diminuaient, de même que les troubles de la séparation et le contrôle intrusif, tandis que la sensibilité de la
mère aux signaux du nourrisson augmentait. De plus, l’estime de soi de la mère augmentait, et le nourrisson
devenait plus coopératif, moins compulsivement docile et plus heureux.
La thérapie interpersonnelle porte sur les relations et les problèmes interpersonnels que vivent les mères
en dépression postpartum. Dans une étude auprès de 120 femmes en dépression postpartum, la
psychothérapie interpersonnelle réduisait les symptômes dépressifs et accroissait le rajustement social des
sujets par rapport au groupe témoin sur la liste d’attente (78). La thérapie interpersonnelle est également
utilisée pour prévenir la dépression postpartum chez les femmes enceintes présentant au moins un facteur de
risque d’une telle dépression (79).
Les médecines parallèles
Les médecines parallèles sont de plus en plus courantes, et le millepertuis est la deuxième plante médicinale
la plus vendue au Canada (80). Le millepertuis semble traiter avec efficacité la dépression bénigne à
modérée, mais il s’associe à de nombreuses interactions médicamenteuses (81). On ne possède à peu près
aucune donnée sur son innocuité génésique, et il ne peut donc pas être recommandé comme traitement sûr
pendant la grossesse (82). Les données sur son innocuité pendant l’allaitement sont rares. D’après un rapport
de cas (83), l’hyperforine est excrétée à faible niveau dans le lait maternel, tandis que l’hyperforine et
l’hypericin demeurent sous la limite inférieure de quantification dans le plasma du nourrisson. Une étude
d’observation prospective auprès de 33 femmes allaitantes qui prenaient du millepertuis (84) n’a établi
aucune différence dans la fréquence de diminution de la production du lait maternel ou dans le poids du
nourrisson au cours de la première année de vie par rapport à un groupe témoin.
LE RÔLE DU MÉDECIN OU DU PÉDIATRE DE PREMIÈRE LIGNE
D’après les lignes directrices de 1994 du Groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique (85),
de bonnes données probantes appuient l’exclusion des personnes asymptomatiques à la dépression aux tests
systématiques au moyen du questionnaire de santé générale ou de l’échelle d’autoévaluation de la dépression
de Zung (catégorie de recommandation D, taux de constatation I) tiré de l’examen médical périodique.
Cependant, il est fortement suggéré que les cliniciens conservent un degré élevé de présomption clinique de
dépression à l’égard de leurs patients (85). Dans son énoncé de 2002 (86), le groupe de travail des services
de prévention des États-Unis recommande aux cliniciens qui disposent de systèmes pour assurer un
diagnostic précis, un traitement efficace et un suivi de dépister la dépression chez les adultes (catégorie de
recommandation B, niveau de constatation I). Dans leurs recommandations de 2003 pour l’exercice de la
pédiatrie, le groupe de travail de la famille de l’American Academy of Pediatrics (87) a déclaré que les pédiatres
devraient vérifier la santé physique et mentale des parents dans leur pratique et évaluer périodiquement à
quel point les parents portent attention à leurs propres besoins de santé mentale.
Dans un vaste sondage auprès de 559 femmes, effectué dans trois établissements cliniques, Kahn et coll.
(88) ont constaté que plus de 80 % des mères admettaient les répercussions potentielles de la dépression sur
la santé et le bien-être de l’enfant et que plus de 85 % des mères acceptaient le rôle du pédiatre dans le
dépistage et l’aiguillage vers des soins primaires aux adultes. Cependant, d’après une étude récente (89), la
dépression maternelle est sous-diagnostiquée par les dispensateurs de soins pédiatriques. De plus, selon
Olson et coll. (90), les pédiatres manquent de confiance en leur capacité de diagnostiquer la dépression
maternelle et limitent leur engagement en raison d’une formation et de connaissances incomplètes.
Le pédiatre devrait avoir le rôle de dépister la dépression maternelle et d’aiguiller la mère vers une
évaluation et un traitement supplémentaires. Il devrait s’informer systématiquement des antécédents
familiaux de dépression et des épisodes précédents de dépression maternelle. Des questionnaires de
dépistage ont été élaborés et validés précisément pour déceler la dépression postpartum (91-93). D’ailleurs,
des exemples de questions qui peuvent susciter de l’information sur la dépression postpartum figurent au
tableau 2 (90,94, 95). Lorsque la dépression est présumée, le pédiatre peut donner des conseils et discuter
avec le médecin de la mère ou aiguiller celle-ci vers des services psychiatriques pertinents. Une
collaboration s’impose entre le médecin de la mère et celui de l’enfant.

TABLEAU 2
Questions pour susciter de l’information au sujet de la dépression postpartum
Qu’est-ce que ça vous fait d’être une nouvelle mère?
Prenez-vous plaisir à avoir votre nouveau bébé?
Trouvez-vous qu’il est facile ou difficile de vous occuper de votre nouveau bébé?
Comment se passent les choses dans votre famille?
Vous reposez-vous assez?
Comment est votre appétit?
Depuis un mois, vous êtes-vous souvent sentie découragée, déprimée ou désespérée?
Depuis un mois, vous est-il souvent arrivé d’avoir peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses?
Pour bien des mères, les visites périodiques prévues pour les bébés bien portants peuvent représenter leur
seul contact continu avec des dispensateurs de soins. Le médecin de l’enfant peut être le premier
professionnel à être mis au courant des troubles d’éducation d’une mère en détresse vis-à-vis de son
nourrisson ou de son enfant. De plus, le médecin de l’enfant peut aider la mère dépressive à comprendre en
quoi son humeur peut influer sur son rôle parental et contribuer aux problèmes de l’enfant. De nombreux
domaines d’aide incluent les troubles de sommeil du nourrisson, les questions reliées au tempérament de
l’enfant, le retard de développement, l’isolement social et le stress familial. Il est important de conserver un
indice de présomption de dépression maternelle élevé lorsque les troubles de comportement de l’enfant sont
abordés pendant une visite médicale. En outre, les interventions pour la dépression de la mère devraient
avoir préséance sur le traitement comportemental de l’enfant. Comme la dépression postpartum peut avoir
des effets à long terme sur la mère et les enfants et que sa prévalence de pointe se produit à environ trois
mois, il est suggéré de procéder au dépistage de la dépression postpartum au moment des visites des bébés
bien portants à deux mois, six mois et 12 mois (95).
Chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents, des problèmes d’adaptation de l’enfant et une altération
fonctionnelle à la maison et à l’école devraient éveiller le médecin à la possibilité d’une dépression de la
mère. De plus, dans les familles ayant des antécédents de dépression, le médecin doit se souvenir que les
enfants peuvent devenir dépressifs ou souffrir d’autres psychopathologies, surtout à l’adolescence. Ces
troubles demeurent souvent sous-diagnostiqués et non traités pendant une longue période et perpétuent la
souffrance de toute la famille. Le médecin de l’enfant a un rôle essentiel à jouer pour faciliter un aiguillage
vers des services pertinents, à la fois pour l’enfant et l’adolescent et pour le parent.
Enfin, tout en convenant que les enfants de mères dépressives sont vulnérables à des troubles de
développement et de comportement et qu’ils sont eux-mêmes prédisposés à des troubles dépressifs, les
médecins devraient vérifier régulièrement le développement de l’enfant, offrir des conseils préventifs et les
aiguiller rapidement pour qu’ils subissent une évaluation et une prise en charge plus complète des troubles
de développement et de comportement.
CONCLUSIONS
 Une dépression postpartum s’observe chez environ 13 % des femmes et demeure souvent non
diagnostiquée. Une fois le diagnostic posé, il existe souvent un long délai entre l’aiguillage et
l’évaluation et le traitement psychiatriques, en raison du manque de ressources.
 Le nourrisson d’une mère dépressive risque de développer un attachement précaire, un affect négatif et
une attention et un éveil désorientés.
 Les tout-petits et les enfants d’âge préscolaire de mères dépressives risquent de développer une mauvaise
maîtrise de soi, des troubles d’internalisation et d’externalisation ainsi que des troubles de

fonctionnement cognitif et d’interactions sociales avec leurs parents et leurs pairs.
 Les enfants d’âge scolaire et les adolescents de parents dépressifs sont vulnérables à une altération
fonctionnelle de l’adaptation et à une psychopathologie, y compris des troubles des conduites, des
troubles affectifs et des troubles anxieux. Ils sont également vulnérables aux TDAH et à des troubles
d’apprentissage.
 Des facteurs de risque contextuels comme la pauvreté, les conflits conjugaux et des événements
stressants de la vie peuvent exacerber la dépression parentale et les troubles de comportement de
l’enfant. Par contre, certains enfants développent de la résilience grâce à un tempérament facile, à de
bonnes aptitudes cognitivosociales et à la compréhension de la maladie du parent.
 L’expérience du recours aux ISRS pendant la grossesse et l’allaitement est limitée, mais aucune
malformation ou risque physique et développemental marqué pour le fœtus ou le nourrisson allaité n’a
été décrit. Les risques que représente la dépression de la mère semblent supérieurs aux faibles risques
des antidépresseurs sur le fœtus ou le nourrisson allaité.
RECOMMANDATIONS
 Lorsqu’il surveille le bien-être et le développement des nourrissons et des enfants, le médecin devrait
garder l’oeil ouvert quant aux signes de troubles d’interaction entre la mère et l’enfant et de troubles de
comportement et de développement de l’enfant. Dans une telle situation, il devrait se souvenir de la
possibilité de dépression maternelle, poser quelques questions de dépistage et favoriser le contact avec le
médecin de la mère ou les services psychiatriques.
Les mères qui ont pris des antidépresseurs pendant leur grossesse devraient être rassurées, car la
majorité des données probantes jusqu’à présent démontrent que le risque de tératogénicité ou d’anomalies
fœtales n’est pas plus élevé avec la prise de ces médicaments.
 Les mères qui ont pris des antidépresseurs pendant leur grossesse devraient être rassurées quant au
développement neurologique de leur enfant, car des études à long terme n’ont pas révélé de réaction
négative, sauf des différences peu perceptibles dont l’importance clinique demeure à confirmer.
 Les mères qui ont pris des antidépresseurs pendant l’allaitement devraient être rassurées, car, jusqu’à
présent, la majorité des données probantes confirment l’absence d’anomalies neurologiques ou
développementales chez les enfants exposés à ces médicaments par le lait maternel.
 Les mères devraient être informées que les données sur le millepertuis sont rares et que de tels
remèdes à base de plantes médicinales ne devraient pas être pris pendant la grossesse et l’allaitement.

Schémas didactiques ou exercices de révision
 Circulation et respiration avant et après la naissance :
€€


 L’apnée primaire et secondaire à la naissance :
 La présence de méconium dans le liquide amniotique

 L’assistance respiratoire :


L’intubation endotrachéale :

 L’importance de la radiographie thoracique : position du tube, de la sonde gastrique, de l’expansion
pulmonaire, du diagnostic :
Tachypnée transitoire
Inhalation méconiale
Pneumothorax et drain thoracique
Hypoplasie pulmonaire

pneumonie
Hernie diaphragmatique gauche

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Néonatalogie pratique

Service universitaire de pédiatrie et

Professeur Oreste Battisti en collaboration avec :

EXEMPLES DE CRITERES D’APPEL OU DE PRESENCE DU PEDIATRE EN

LE SCORE DE VIRGINIA APGAR ................................................................................. 25

SCORE DE DETERMINATION DE L’AGE GESTATIONNEL SELON DUBOWITZ ....... 26

GESTION DE LA DOULEUR, DE L’ANGOISSE ET DE L’INCONFORT EN

LA PREVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURCHEZ LE

DETRESSE RESPIRATOIRE ET CARDIOPATHIES A REVELATION NEONATALE ... 46

SITUATIONS DEMANDANT UNE PRISE EN CHARGE EN SALLE D’ACCOUCHEMENT :

UNE MISE A JOUR DES LIGNES DIRECTRICES EN REANIMATION

LA PREMEDICATION EN VUE DE L’INTUBATION TRACHEALE DU

ELECTIVE INTUBATION OF NEONATES .................................................................... 86

L’ASPHYXIE CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME ......................................................... 90

TEMPERATURE CONTROL FOLLOWING BIRTH ...................................................... 119

PHYTOMENADIONE (VIT K) GUIDELINES FOR BABIES ON THE NEONATAL UNIT

MALFORMATIONS VISCERALES GRAVES DU NOUVEAU-NE .................... 122

LA CPAP NASALE ......................................................................................................... 128

ADMINISTRATION DU SURFACTANT « IN-OUT » ..................................................... 130

SITUATION DU « GRAND » PREMATURE ( < 30 SEMAINES ).................................. 131

LA JUSTIFICATION D’HOSPITALISATION REPOSE SUR DE DONNEES MEDICO-

SITUATION D’UNE INFECTION PERINATALE SUSPECTEE OU CONFIRMEE ........ 133

EN CAS D’HEPATITE MATERNELLE.......................................................................... 148

INFECTION HIV ET GROSSESSE : ............................................................................. 157

LE CAS D’UN HERPES GENITAL MATERNEL........................................................... 162

HYPOGLYCEMIE EN NEONATOLOGIE ...................................................................... 170

- TOUJOURS RECHERCHER UN FACTEUR INFECTIEUX ( BACTÉRIÉMIE À

- • LE PLUS SOUVENT, CELA ARRIVE LORS DE LA PHASE EN ALIMENTATION

DEFINITION: GLUCOSE < 45 MG/DL ...................................................................... 173

CURRENT PRACTICE .................................................................................................. 187

LES PRINCIPES DE L’APPORT INTRAVEINEUX ............................................ 193

L’ALIMENTATION ENTERALE .................................................................................. 195

L’ALIMENTATION PARENTERALE........................................................................... 202

QUELQUES RÈGLES PRATIQUES POUR LES PARENTÉRALES ............................. 202

ATTENTION À L’HYPERSOMOLALITÉ DES SOLUTIONS D’ALIMENTATION

QUELQUES RÈGLES PRATIQUES POUR LES PARENTÉRALES ............................. 202

LA SUSPICION D’UNE MALADIE MÉTABOLIQUE ......................................... 204

LA MISE-AU-POINT METABOLIQUE : TOUJOURS Y PENSER............................... 205

SCREENING MÉTABOLIQUE : .................................................................................... 205

SANG : .......................................................................................................................... 205

PH ET GLYCÉMIE URÉE, NH3 INSULINE CORTISOL HORMONE DE CROISSANCE

URINE :.......................................................................................................................... 205

ACÉTONE ACIDES ORGANIQUES CORPS CÉTONIQUES, ACDIES AMINÉS

L’ ABORD DE L’ HYPERAMMONIEMIE DU NOUVEAU NÉ ........................... 206

CONVULSIONS NEONATALES : ................................................................................. 207

SITUATION SPECIFIQUE ............................................................................................. 210

TENSION ARTERIELLE................................................................................................ 211

TRANSFUSION ............................................................................................................. 214

DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC) ........................ 216

PLACEMENT D’UNE VOIE VEINEUSE CENTRALE EN NEONATOLOGIE................ 220

LES INHIBITEURS SPECIFIQUES DU RECAPTAGE DE LA SEROTONINE

ECHELLE DE BRAZELTON : FEUILLE DE COTATION ........................................... 231

CONCLUSIONS ÉVALUATION NBAS ( BRAZELTON ).............................................. 233

LA SITUATION DE TROUBLES HEMATOLOGIQUES ................................................ 234

LA SITUATION D’UN NOUVEAU-NE AVEC MALFORMATION DIGESTIVE OU

LA SITUATION D’UNE ARTHOGRYPOSE ET D’UNE HYPOTONIE........................... 238

LA CAS D’UNE MALFORMATION ORL OU MAXILLO-FACIALE .............................. 240

LE CAS D’UNE MALFORMATION DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL ET DE LA

LE CAS D’UN FŒTUS AYANT PRESENTE UN TROUBLE DU RYTHME CARDIAQUE