Demande de sélection permanente 

– Personne reconnue A-0520-DF

réfugiée au Canada ou personne à protéger (et les membres de sa famille) (2018-10)

Renseignements généraux

Note : Afin d’alléger le texte, les termes et les expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux.

Vous pouvez utiliser ce formulaire pour soumettre une demande de sélection permanente uniquement si vous êtes une personne résidant au
Québec reconnue réfugiée ou personne à protéger par la Commission de l’immigration et du statut de réfugié du Canada (CISR).

Ce formulaire vous permet également de soumettre une demande pour :

• les membres de votre famille qui sont au Québec et qui ont également été reconnus réfugiés ou personnes à protéger ;
• les membres de votre famille que vous souhaitez faire venir de l’étranger ou qui sont actuellement au Québec, mais qui n’ont pas été
reconnus réfugiés ou personnes à protéger.

Important

Vous ne devez remplir qu’un seul formulaire pour vous-même et pour tous les membres de votre famille. Le formulaire est aussi disponible
en ligne à www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/formulaires/formulaire-titre/dcs-refugies.html.

Marche à suivre
1. Remplissez toutes les sections du formulaire qui s’appliquent à votre situation, sinon votre demande vous sera retournée.
2. Rassemblez tous les documents et les pièces justificatives exigés :
• Photocopie de l’avis de décision de la CISR ;
• Photocopie du document du demandeur d’asile (DDA) reçu d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) ;
• Preuve récente de résidence au Québec sur laquelle figurent votre nom et votre adresse (photocopie de votre bail ou d’une facture de
service, de téléphone ou d’électricité, par exemple).
Si vous ne soumettez pas les documents demandés, votre demande vous sera retournée.
3. Faites parvenir votre demande à l’adresse suivante :
 inistère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration
M
Direction de l’immigration familiale et humanitaire
285, rue Notre-Dame Ouest, 4e étage
Montréal (Québec)  H2Y 1T8

Vous devez nous informer de tout changement d’adresse. Vous vous assurerez ainsi de recevoir votre Certificat de sélection du
Québec (CSQ) le plus rapidement possible. Pour informer le Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration
(Ministère) d’un changement d’adresse, vous devez téléphoner à l’un des numéros suivants : 514 864-9191 (région de Montréal),
1 877 864-9191 (ailleurs au Québec, sans frais) ou 1 514 864-9191 (de l’extérieur du Québec).

Le Certificat de sélection du Québec et le visa de résident permanent

Une fois que votre demande aura été traitée, vous recevrez votre CSQ et ceux des membres de votre famille qui, comme vous, ont été
reconnus réfugiés ou personnes à protéger.

Les membres de votre famille qui n’avaient pas le statut de réfugié ou de personne à protéger recevront leur CSQ lorsque l’IRCC nous
confirmera les avoir inclus dans votre demande de résidence permanente.

Avant de pouvoir vous rejoindre au Québec, les membres de votre famille qui sont à l’étranger devront obtenir leur visa du bureau canadien
des visas qui couvre le pays ou le territoire où ils se trouvent.

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Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration A-0520-DF (2018-10)
 Recours à un intermédiaire en immigration

Il n’est pas nécessaire de payer les services d’une personne professionnelle pour entreprendre vos démarches. Le Ministère n’accorde aucun
traitement prioritaire ou particulier au dossier d’un candidat ou d’une candidate qui retient les services d’un intermédiaire en immigration.
Tous les dossiers sont traités de la même façon.

Cependant, si vous décidez de retenir les services d’un intermédiaire pour vous conseiller, vous assister ou vous représenter, assurez-vous
de traiter avec une personne fiable, reconnue par le Ministère, soit :
• un membre en règle du Barreau du Québec ou de la Chambre des notaires du Québec ;
• une personne titulaire d’une autorisation spéciale délivrée par ces derniers ;
• un consultant ou une consultante en immigration reconnu par le Ministère et inscrit au Registre québécois des consultants en immigration.
Pour savoir si cette personne est reconnue par le Ministère, consultez le registre sur le site du Ministère au www.midi.gouv.qc.ca/consultant.

Remplissez la section 5 du formulaire pour en aviser le Ministère et identifier cette personne.

Procuration

Si vous souhaitez qu’une personne vous représente auprès du Ministère, vous devez transmettre au bureau responsable du traitement
de votre demande le formulaire Procuration – Mandat de représentation (A-0525-AF) que vous trouverez sur le site Web du Ministère au
www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/mandat. Ce formulaire doit être signé par vous et par la personne qui vous représente.

Définitions

Membre de la famille
• Époux ou épouse, conjoint de fait ou conjointe de fait ayant au moins 16 ans ;
• Enfant à charge et, le cas échéant, enfant à charge issu de cet enfant.

Époux ou épouse
Personne mariée âgée d’au moins 16 ans :
• qui n’était pas, au moment du mariage, l’époux ou l’épouse d’une autre personne ;
• qui n’est pas conjoint ou conjointe de fait d’une autre personne, alors qu’elle vit séparée de son époux ou de son épouse depuis au moins
un an.

Conjoint de fait ou conjointe de fait

Personne âgée d’au moins 16 ans :
• qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe différent ou de même sexe âgée d’au moins 16 ans ;
ou
• qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, étant persécutée ou faisant l’objet de contrôle pénal,
ne peut vivre avec elle.

Enfant à charge
Enfant biologique de l’un ou l’autre de ses parents et qui n’a pas été adopté par une personne autre que l’époux ou l’épouse ou le conjoint
ou la conjointe de fait de l’un de ses parents ; ou enfant adopté de l’un ou l’autre de ses parents.
Cet enfant est dans l’une des situations suivantes :
• il a moins de 22 ans et il n’est ni marié (il est célibataire, veuf ou divorcé) ni conjoint de fait ; ou
• il n’a pas cessé de dépendre pour l’essentiel du soutien financier de l’un ou l’autre de ses parents et est âgé de 22 ans ou plus et, au moins
depuis la date où il a eu 22 ans, est incapable de subvenir à ses besoins en raison d’une incapacité physique ou mentale.
L’enfant d’un enfant à charge est inclus dans cette définition.

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Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration A-0520-DF (2018-10)
 Cliquez ici pour la marche à suivre

Demande de sélection permanente – Personne reconnue A-0520-DF

réfugiée au Canada ou personne à protéger (et les membres de sa famille) (2018-10)

Vous devez écrire 1. Renseignements sur votre identité

en caractères d’imprimerie
à l’encre bleue ou noire. Sexe  Féminin  Masculin
Vous pouvez aussi remplir
le formulaire en ligne  
et l’imprimer par la suite. Nom de famille à la naissance Prénom(s)

 
Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) Autres noms ou prénoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connaît (s’il y a lieu)

   
Date de naissance (année/mois/jour) Pays ou territoire de naissance Pays ou territoire de citoyenneté

Adresse du domicile

   
Numéro Rue Appartement

     
Ville Province ou État Code postal Pays ou territoire

Indiquez le nom Adresse de correspondance (si différente de l’adresse de votre domicile ou l’adresse de votre mandataire)
de la personne
qui réside à l’adresse
de correspondance. Nom de la personne

   
Numéro Rue Appartement

     
Ville Province ou État Code postal Pays ou territoire

Téléphone

   
Au domicile Au travail (poste) Autre numéro

Courriel

Cochez la case qui correspond État matrimonial

à votre situation familiale.
Voir la section Définitions. Célibataire (jamais marié ou mariée, ni conjoint ou conjointe de fait)
En cas de changement
de votre état matrimonial,
vous devez nous en aviser ou
immédiatement.
Marié, mariée  Conjoint, conjointe de fait  Séparé, séparée  Divorcé, divorcée

Mariage annulé  Veuf, veuve

Réservé à l’administration

No de référence individuel

No de dossier

Date d’envoi

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Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration A-0520-DF (2018-10)
 Dans le présent formulaire, 2. Renseignements sur votre conjoint ou votre conjointe et sur vos enfants à charge au Québec
l’expression « conjoint
ou conjointe » est utilisée
pour désigner à la fois Personne réfugiée
une personne mariée Nom de famille Sexe Date de Lien Pays ou territoire ou personne
ou une personne vivant Prénom(s) à protéger
à la naissance naissance de parenté de naissance
en union de fait. (année/mois/jour)
M F Oui Non

Si vous souhaitez que 3. Renseignements sur votre conjoint ou votre conjointe et sur vos enfants à charge à l’étranger
votre conjoint ou
votre conjointe
et vos enfants à charge
Nom de famille Sexe Date de Lien Pays ou territoire
encore à l’étranger Prénom(s)
vous rejoignent au Québec, à la naissance naissance de parenté de naissance
M F (année/mois/jour)
vous devez remplir cette section.

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 Pour ajouter d’autres adresses, 4. Adresse de votre conjoint ou votre conjointe à l’étranger
vous pouvez photocopier
cette page et la joindre  
à votre demande. Nom Prénom(s)

   
Numéro Rue Appartement

   
Ville Code postal Pays ou territoire

Courriel

Adresse de vos enfants à l’étranger

 
Nom Prénom(s)

   
Numéro Rue Appartement

   
Ville Code postal Pays ou territoire

Courriel

 
Nom Prénom(s)

   
Numéro Rue Appartement

   
Ville Code postal Pays ou territoire

Courriel

Vous devez identifier 5. Intermédiaire en immigration qui vous conseille, vous assiste ou vous représente
la personne en cochant
la case appropriée et Est-ce que vous payez les services d’une personne pour vous servir d’intermédiaire ? Oui Non
en répondant aux questions.
Si oui, s’agit-il :

d’un avocat ou d’une avocate membre du Barreau du Québec ?

d’un ou d’une notaire membre de la Chambre des notaires du Québec ?
d’une personne titulaire d’une autorisation spéciale délivrée par le Barreau du Québec
ou par la Chambre des notaires du Québec ?
d’un consultant ou d’une consultante en immigration ?

 
Nom Prénom

Pour connaître le numéro

d’inscription d’un consultant Numéro d’inscription (tel qu’il apparaît au Registre québécois des consultants en immigration)
ou d’une consultante,
consultez le registre d’une personne rémunérée ?
au www.midi.gouv.qc.ca/
consultant.  
Nom Prénom

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 6. Protection des renseignements personnels
Conformément à l’article 65 de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels, le Ministère vous informe que les renseignements nominatifs recueillis sur ce formulaire, de même que ceux
qui s’ajouteront à votre dossier par la suite, seront traités de façon confidentielle et ne seront consultés que par les personnes
qui ont qualité pour les recevoir lorsque ces renseignements sont nécessaires à l’exercice de leurs fonctions. Certains
renseignements peuvent toutefois être communiqués ou obtenus sans votre consentement, conformément aux dispositions
d’exception prévues à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels, ou encore dans le cadre d’ententes entre organismes conclues conformément à cette loi.

Ces renseignements peuvent également être utilisés par le Ministère à des fins d’étude, de statistique et d’évaluation
de programme ou pour communiquer avec vous afin d’améliorer la qualité du service rendu.

Le Ministère vous informe également que la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection
des renseignements personnels prévoit, aux articles 83, 85 et 89 à 93, des droits d’accès et de rectification. Pour obtenir votre
dossier, veuillez adresser une demande au responsable de l’accès et de la protection des renseignements personnels
du Ministère.

7. Déclaration

Je déclare, en mon nom et au nom des personnes incluses dans ma demande, que les renseignements que j’y ai
inscrits, ainsi que ceux contenus dans les documents fournis, sont complets et exacts. Je m’engage à aviser le Ministère de tout
changement dans ma situation dans les trente (30) jours suivant ce changement.

Je comprends et j’accepte ce qui suit :

• le Ministère vérifiera ou fera vérifier l’exactitude des renseignements que je fournis. Si je communique au Ministère,
à l’enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou que j’aurais dû savoir être faux ou trompeur, je commets
une infraction à la Loi sur l’immigration au Québec et je suis passible d’une amende ;
• le Ministère rejettera toute demande contenant un renseignement ou un document faux ou trompeur ;
• le Ministère refusera d’examiner ma demande de certificat de sélection si j’ai fourni, depuis cinq ans ou moins,
un renseignement ou un document faux ou trompeur relativement à une demande que j’ai présentée en vertu de la Loi
sur l’immigration au Québec ;
• le Ministère annulera un certificat de sélection s’il a été délivré sur la foi d’une demande contenant un renseignement
ou un document faux ou trompeur, s’il a été délivré par erreur ou si les conditions requises pour sa délivrance ont
cessé d’exister.

En foi de quoi, j’ai signé à  

Ville et pays ou territoire Date (année/mois/jour)

Signature

Requérant principal, requérante principale

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