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    Questionnaire Sur L'obésité Infantile

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    Questionnaire sur l'obésité infantile

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    Questionnaire sur

    l’obésité infantile

    FICHE SIGNALETIQUE

     Nom de l’enfant : ………………………………


     Prénom : ……………………………………
     Sexe : Garçon Fille
     Date de naissance : …. /…../………
     Originaire de : …………………………….
     Résident à : ………………………………….

    MESURES ANTHROPOMETRIQUES

    1. POIDS : ……………..Kg
    2. TAILLE : ……………..cm
    3. IMC :……………….Kg/m²
    4. PERIMETRES :
     Tour de bras : ………………cm
     Périmètre abdominal : …………………cm
     Tour de hanches : ……………………cm

    RENSEIGNEMENT SUR LA CROISSANCE DE L’ENFANT

     Poids de naissance de l’enfant : ……………………….. g


     Taille à la naissance : ………………………cm
     Prend-il uniquement le lait maternel ? Oui Non
    Si oui, quel âge avait-il à l’arrêt complet de

    l’allaitement au sein ?.................


     Prend-il uniquement le lait artificiel ? Oui Non
     Prend-il le lait artificiel associé au lait maternel ? Oui Non
     Quel âge avait-il lors de la diversification
    alimentaire ?.......................
    Précisez le genre d’aliment consommé par l’enfant …….....................................
     Un de vos proches souffre-il de l’obésité ? Oui Non
    Si oui,
    lequel…………………………………………………
     L’enfant souffre d’une maladie ? Oui Non

    RENSEIGNEMENT SUR LES LOISIRS ET HABITUDES ALIMENTAIRES DE L’ENFANT

     Habituellement, combien de temps par jour passe-t-il devant un écran (télévision, jeux vidéo,
    ordinateur) ?..............................................

     Est-il inscrit à une activité de sport ou de plein air, hors du temps scolaire
    Oui Non

     Est-il régulièrement actif ? Oui Non

     Prend-il le petit déjeuner le matin ? Oui Non

     Mange-t-il en dehors des 3 repas ? Oui Non

     Est-ce-qu’il consomme des crudités, légumes, fruits et salades ? Oui Non

     Est-ce-qu’il consomme des pâtisseries, viennoiseries, sucreries, friandises ?


    Oui Non

     Combien de verre d’eau prend-il ?.......................................

     Est-ce-qu’il consomme des jus de fruits, sodas ? Oui Non

     Est-ce-qu’il consomme des fast-foods ? Oui Non

     Est-ce-qu’il consomme de la viande, poisson, œuf ? Oui Non


     Est-ce-qu’il consomme des légumes secs ? Oui Non

     Est-ce-qu’il consomme des féculents (pâtes, pomme de terre, riz, couscous) ?


    Oui Non
     L’enfant suit un traitement
    médicamenteux ? Oui Non

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