Orthod Fr 2011;82:121-144 Disponible en ligne sur : Rapport


c EDP Sciences, SFODF, 2011 www.orthodfr.org
DOI: 10.1051/orthodfr/2011110

Chapitre 5
Orthodontie « invisible »
Claire Pernier1 *, Caroline Diemunsch2
1
Résidence « Les Prunus », 5 Chemin Jean Petit, 69300 Caluire-et-Cuire, France
2
Faculté d’Odontologie, rue Guillaume Paradin, 69372 Lyon Cedex 08, France

1. Les systèmes d’attaches à notre Nous pouvons schématiquement distinguer trois

disposition en orthodontie linguale grands axes de développement :

1.1. Introduction • Le développement de boîtiers de plus en plus

L’historique des attaches linguales se confond petits pour augmenter le confort du patient, se
avec celui de l’orthodontie linguale. Tout commence rapprocher de la dent et permettre l’utilisation
en 1976 quand, après plusieurs années de recherche d’arcs droits (et non plus « champignons ») : nou-
et d’essais individuels, deux orthodontistes déposent veau boîtier STb , technique linguale Straight
séparément un brevet pour la fabrication de boîtiers wire (Scuzzo – Takemoto), système Orapix
linguaux : Kurz aux États-Unis et Fujita au Japon. (Fillion). . .
Trois ans plus tard, Kurz crée avec la société Ormco • L’apparition d’une orthodontie linguale a minima,
ses premières attaches à insertion horizontale. En pour les cas simples d’alignement, sans prise en
1981, Rosevear présente des boîtiers monoplots à in- charge du torque. Le collage se fait alors en tech-
sertion horizontale, fabriqués par American Ortho- nique directe ou avec une procédure laboratoire
dontics. En 1982, Kelly, en technique Edgewise, et simplifiée : 2D de Forestadent, Social Six de
Paige [70], en technique de Begg, proposent à leur Scuzzo. . .
tour des attaches linguales, manufacturées cette fois • Les systèmes totalement individualisés avec arc
par Unitek. En 1984, Ormco met au point la sep- droit (Lingualjet) ou non (Incognito).
tième génération du prototype de Kurz. À la même
époque, Philippe conçoit des boîtiers plats avec Fo- Dans notre exposé, nous n’allons pas décrire la
restadent. En 1986, la société Unitek présente une totalité des attaches linguales à notre disposition,
attache à insertion verticale, appelée Conceal [18]. mais seulement celles qui sont les plus utilisées
Après ces premières années, riches en nouveau- en France, d’après deux études menées en 2007
tés, l’orthodontie linguale a connu une période plus et 2008, par les Docteurs Nivet et Bouchonneau,
calme de presque 20 ans, pendant laquelle les boî- dans le cadre du Diplôme Universitaire d’Ortho-
tiers Génération 7 d’Ormco ont très nettement do- dontie Linguale de Lyon. Nous présenterons dans
miné la discipline. un premier temps les systèmes préfabriqués, en
C’est seulement au début des années 2000 qu’un distinguant les boîtiers conventionnels (Génération
réveil s’est opéré avec l’apparition de nouvelles at- 7 d’Ormco, STb d’Ormco, Magic de Dentau-
taches : STb d’Ormco, Magic de Dentaurum, rum. . .) des boîtiers auto-ligaturants (In-ovation L
Incognito de 3M, In-Ovation L de GAC, 2D de de GAC, 2D de Forestadent. . .). Puis, nous nous
Forestadent. . . intéresserons aux systèmes individualisés avec bien
sûr en tête le système Incognito de chez 3M, mais
* Auteur pour correspondance : [email protected] aussi deux nouveaux dispositifs développés récem-
Le Docteur Claire Pernier tient à remercier tout particulière-
ment les docteurs Laure-Hélène Toledano, Ivan Nieto-Sanchez,
ment par des praticiens français, le Lingualjet des
Pierrick Bertrand et Karine Gay-Brevet pour leur précieuse col- Drs Baron et Gualano et le système Harmony du
laboration à la rédaction de cet article. Dr Curiel.

Article publié par EDP Sciences

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– Son utilisation est aisée : l’engagement du fil est

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facile, les crochets volumineux. . .

– La base du boîtier est large, ce qui permet un
meilleur collage.
– L’espace entre la base et le corps du boîtier per-
met la mise en place de deux systèmes de liga-
ture (par exemple, une ligature métallique et une
chaînette).
Figure 1 – Les plans de morsure des incisives et canines su-
Boîtiers Génération 7 d’Ormco (photographie C. Pernier). périeures sont larges et efficaces. Sensiblement
parallèles au plan occlusal et à la gorge du boîtier,
1.2. Les systèmes préfabriqués ils facilitent la correction des fortes supraclusions
par ingression des incisives supérieures et infé-
Ce sont des attaches vendues par nos fournis- rieures et égression des secteurs postérieurs.
seurs habituels, sous leur forme finale. Pour la plu- – Les boîtiers molaires sont bi-plots avec un cro-
part, elles présentent des informations de torque chet mésial. Ils existent aussi avec fourreau lin-
et d’angulation qui ne sont en fait que des pré- gual ou charnière ou en tubes. . .
informations. En effet, les variations anatomiques et – C’est le boîtier le plus testé et il reste une réfé-
la difficulté d’accès des faces linguales des dents né- rence.
cessitent, le plus souvent, leur positionnement au
laboratoire sur modèle en plâtre (Class system , Inconvénients
TARG , LinguSet. . .), avec ou sans set-up, et la
réalisation d’une base pré-encollée en résine qui – La distance inter-boîtiers est réduite.
épouse parfaitement l’anatomie linguale de chaque – L’usinage serait peu précis et on noterait d’im-
dent et contient les informations de torque, d’angu- portantes variations de dimensions au niveau des
lation et d’épaisseur. gorges.
– La distance entre le fond de la gorge et la dent
1.2.1. Les boîtiers conventionnels est importante, ce qui l’éloigne du centre de ré-
sistance.
1.2.1.1. Génération 7 d’Ormco (Fig. 1) – L’attache reste globalement volumineuse et peu
[1, 2, 10, 33, 67, 92] confortable pour le patient (mastication et pho-
nation peuvent être perturbées).
Description
Ce système a dominé l’orthodontie linguale pen- 1.2.1.2. STb d’Ormco [10, 67, 74, 92]
dant de nombreuses années. C’est un boîtier volu-
mineux, à gorge horizontale pré-informée, qui existe Le nom de ces boîtiers vient de leurs concep-
en .018 × .025 et en .022 × .028. Il présente un teurs : Scuzzo et Takemoto. Ils ont été développés,
plan de morsure sur lequel s’appuient les incisives en 2003, pour améliorer le confort du patient du fait
inférieures et qui est suffisamment dégagé de la base de leur petite taille.
métallique pour permettre la pose, en même temps,
d’une ligature métallique et d’un module élastique. Anciens boîtiers STb (Fig. 2)
La base métallique est décalée par rapport au slot, ce Description
qui permet de placer les attaches le plus bas possible
sans diminuer la surface de rétention du matériau de Les attaches STb ont une gorge horizontale
collage et sans être en contact avec la gencive. .018 × .025 et trois ailettes : deux ailettes occlusales
et une ailette gingivale reconnaissable à un marqueur
Avantages de couleur à la pose. Elles sont disponibles avec deux
torques antérieurs, 40◦ pour les cas sans extraction
– Ses contours sont ronds, ce qui limite les irrita- et 55◦ pour les cas avec extractions. Elles ne pré-
tions linguales. sentent ni crochet, ni plan de morsure rétro-incisif.
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Chapitre 5
Figure 2 Figure 3
 
Boîtiers STb d’Ormco (photographie C. Pernier). Nouveaux boîtiers STb d’Ormco (photographie C. Pernier).

Les attaches des prémolaires peuvent être utilisées – Le contrôle du torque et des rotations n’est pas
en vestibulaire et les attaches des premières molaires toujours optimal du fait des faibles dimensions
supérieures et inférieures sont convertibles. La forme de cette attache.
générale est plutôt arrondie.

Avantages 1.2.1.3. Nouveaux boîtiers STb (Fig. 3) [75, 92]

Ils sont liés essentiellement au faible encombre-
Description
ment de ce boîtier.
– Confort du patient : une étude comparative Le nouveau boîtier STb (2009) est décalé gin-
menée par Fillion sur des patients appareillés givalement sur sa base afin de pouvoir être collé au
avec des boîtiers STb et des boîtiers de 7e plus près du rebord gingival et de la dent. On évite
génération montre que, trois semaines après la ainsi les interférences occlusales et on se situe dans
pose, 36 % des patients n’ont pas réussi leur une zone où il y a peu de différences morphologiques
adaptation avec les boîtiers de 7e génération, entre les différentes faces linguales. Cela permet l’uti-
alors que tous se sont adaptés aux boîtiers STb . lisation d’un arc véritablement droit, sans pli de pre-
La différence se situe au niveau de l’irritation de mier ordre entre les canines et prémolaires, et plus
la langue qui diminue et au niveau de l’élocution carré (new lingual straight-wire technique). L’épaisseur
qui est meilleure. de cette nouvelle attache est de 1,5 mm. Les boîtiers
– Amélioration de l’hygiène : cela est lié à leur vo- sont disponibles jusqu’aux secondes molaires et pré-
lume réduit, à l’absence de crochet et au position- sentent un seul plot incisif et un crochet en option
nement de ces attaches plus en retrait du rebord pour les antérieures et les prémolaires. Comme pour
gingival. l’attache originale, il y a des épaulements disposés
– Réduction des interférences occlusales. en mésial et en distal de la gorge de chaque boîtier
– Augmentation de la distance inter-boîtiers. qui rendent la ligature passive pour les fils de pe-
tite section (.012, .013). Les premières molaires sont
Inconvénients maintenant des tubes identiques aux secondes mo-
laires et le distal offset a été réduit.
– Le prix du boîtier est élevé.
– Il n’existe pas d’arcs individualisés, spécifiques à
ces boîtiers. Avantages
– Le recollage est souvent imprécis, du fait des pe- Ce sont sensiblement les mêmes que ceux des an-
tites dimensions de la base. ciens boîtiers Stb , avec en plus :
– Les ailettes de petite taille permettent difficile-
ment la mise en place de deux systèmes de li- – Des plots plus larges sur les prémolaires pour fa-
gature concomitants. ciliter la correction des rotations mais plus étroits
– L’absence de crochet nécessite la mise en place sur les autres dents pour augmenter la distance
de crochets sur l’arc ou de ligatures Kobayashi inter-boîtiers.
quand des élastiques doivent être utilisés. – Des crochets en option.
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– Une friction très faible pour les fils de petite sec-

Chapitre 5

tion qui ne sont pas bloqués par la ligature mé-

tallique passive.
– L’utilisation d’arcs droits et non plus champi-
gnons.

Inconvénients
Comme pour le STb initial, le nouveau boîtier Figure 4
est de taille réduite, ce qui rend son utilisation par- Boîtiers Magic de Dentaurum (photographie Société Den-
taurum).
fois difficile.

STb Social 6 – Les gorges verticales permettent un bon contrôle

des rotations.
Il s’agit de l’utilisation des boîtiers STb de ca- – L’absence de nickel minimise le risque d’allergie.
nine à canine au maxillaire et/ou à la mandibule, afin – La société Dentaurum a développé des arcs et un
de traiter rapidement des encombrements modérés appareil de positionnement (LinguSet) spéci-
avec un, deux ou trois arcs de section ronde. fiques aux boîtiers Magic .
Le montage et la gouttière peuvent être réalisés au
laboratoire, mais le sont le plus souvent directement Inconvénients
au cabinet en technique simplifiée. Pour cela, les at-
– C’est un boîtier encombrant. Sa largeur impor-
taches sont positionnées directement sur le moulage
tante rend la distance inter-boîtiers assez faible et
sans set-up, sans compensation d’épaisseur et sans
son positionnement difficile en cas d’encombre-
programmation de torque.
ment marqué.
1.2.1.4. Magic de Dentaurum (Fig. 4) – Le contrôle de l’angulation est plus difficile au ni-
[10, 67, 85, 92] veau des gorges verticales.
Description – La double ligature sur toutes les dents est fasti-
dieuse.
Ces boîtiers, mis au point par Olivier Sorel, sont
en alliage CoCr et donc exempts de nickel. Ils sont 1.2.2. Les boîtiers auto-ligaturants
construits en une seule pièce, avec une rétention
structurée au laser et des crochets intégrés dans le 1.2.2.1. In-Ovation L de GAC (Fig. 5)
corps de l’attache. Leur gorge est de section carrée [10, 65, 67, 69, 92]
.020 × .020. Description
Les boîtiers antérieurs nécessitent une insertion Il s’agit d’un boîtier biplot auto-ligaturant, de pe-
de l’arc verticale puis horizontale d’avant en arrière, tite taille, avec une gorge horizontale .018 × .025. Sa
les boîtiers postérieurs une insertion seulement ver- base est incurvée pour épouser la forme des faces lin-
ticale. Cette anatomie particulière des gorges im- guales et encore réduite dans la version In-Ovation L
pose une ligature spécifique : la double over tie. Les MTM .
attaches des canines maxillaires droites et gauches Suivant les dimensions de l’arc engagé, le clip
ont été individualisées avec un angle distal biseauté. est passif (.014, .016, pour l’alignement et le nivel-
Les attaches des prémolaires et des molaires maxil- lement), interactif (.016 × .016, .018 × .018 pour
laires disposent d’une gorge arrondie supplémentaire améliorer le torque, le fil est de taille suffisante pour
(.018). être en contact avec le clip) ou actif (.016 × .022,
Avantages .017 × .025, .018 × .025 pour les finitions, le clip
applique le fil dans le fond du boîtier).
– C’est une attache confortable du fait de ses bords
arrondis et polis.
Avantages
– L’intrados, structuré au laser est très rétentif.
– L’insertion occlusale verticale facilite la mise en – Sa petite taille et l’absence de crochets le rendent
place et le retrait des arcs. confortable pour le patient.
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et une large attache avec deux ergots. Depuis 2009,

Chapitre 5
deux nouvelles attaches avec possibilité de contrôle
léger du torque, une autre avec un crochet et un tube
molaire sont commercialisées. D’après le fabricant,
les crochets sont conçus pour pouvoir être ouverts
et fermés un nombre suffisant de fois pour mener
à bien un traitement simple d’alignement. L’ouver-
ture se fait à l’aide d’une spatule fine spécifique, la
fermeture avec l’extrémité d’un shure ou avec une
pince de Weingart. Le collage se fait directement en
Figure 5 bouche, avec ou sans l’aide d’une gouttière de posi-
Boîtiers In-Ovation L GAC (photographie E. Rochon). tionnement.
Avantages
– La distance inter-boîtiers est large.
– Ce système est simple, économique et sa mise en
– L’absence de ligatures permet un meilleur glisse-
œuvre facile : elle ne nécessite pas de phase de
ment et l’utilisation de forces légères et continues.
laboratoire complexe et coûteuse.
– Il existe une réduction du temps au fauteuil,
– Le contrôle des rotations est bon avec les attaches
puisqu’on évite les ligatures souvent fastidieuses
à double ergot et base large.
en orthodontie linguale.
– La très faible épaisseur de ce boîtier évite les inter-
– Si le clip est bloqué ou cassé, on peut positionner
férences occlusales, facilite l’hygiène et gêne peu
une ligature conventionnelle.
la phonation.
Inconvénients Inconvénients
– Le boîtier est très petit et donc parfois difficile – Les griffes sont difficiles à ouvrir et peuvent se
d’utilisation. casser ou entraîner un décollement de l’attache.
– L’ouverture du clapet nécessite une certaine expé- – Il n’y a aucun contrôle du torque avec la plupart
rience. de ces boîtiers.
– Il existe une fragilité relative du clapet auto- – Les indications sont limitées à des cas modérés :
ligaturant. alignement, fermeture de diastèmes. . .
– Si le système s’entartre, même très légèrement, le – La qualité des résultats est fortement liée à la pré-
clapet est bloqué. cision du collage direct et donc à l’expérience et
– On peut ajouter des crochets sur les canines mais à la dextérité du praticien.
ils sont alors soudés par le laboratoire, ce qui les Pour être plus complet, nous pouvons en-
rend plus fragiles. core citer les attaches conventionnelles Stealth
d’American Ortho [72] et Joy d’Adenta et les at-
1.2.2.2. 2D de Forestadent (Fig. 6) taches auto-ligaturantes Phantom de chez Ges-
[10, 15, 20, 59, 67, 69, 92] tenco, Evolution LT de chez Adenta et i-TTR
Description (Intelligent-Torque Tip Rotation) de chez RMO.
Nous avons décidé de ne pas les développer ici
C’est une attache simplifiée, pseudo auto-
dans la mesure où elles sont peu ou pas utilisées en
ligaturante, mise au point par Julien Philippe en
France.
1984. Elle se compose d’une base dont la rétention
est assurée par une grille et sur laquelle sont soudés 1.3. Les systèmes individualisés
un ou deux petits crochets malléables, distants de
1.3.1. Incognito de 3M (Fig. 7)
quelques millimètres qui viennent emprisonner un
[10, 22, 67, 71, 92, 96, 98–100, 102]
arc rond. En 2005, une deuxième génération de 2D
est apparue avec quatre types d’attaches différentes : Description
une petite avec un ergot, deux moyennes avec deux Élaboré en 2002, le boîtier Incognito a été dé-
ergots simples ou avec deux ergots et un éperon, veloppé puis diffusé dès 2004 par D. Wiechmann. Il
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Chapitre 5

Figure 6
Boîtiers 2D de Forestadent (photographie Société Dentaurum).

(edgewise) ou en .025 × .018" (ribbonwise), à in-

sertion verticale ou horizontale. Des crochets et des
plans de morsure peuvent être ajoutés à la demande.
Les attaches virtuelles sont ensuite transformées en
cire par un procédé de prototypage rapide. Puis les
attaches en cire sont transformées en alliage d’or par
un procédé de cire perdue. Enfin, les attaches sont
positionnées sur le modèle de malocclusion et la
Figure 7 gouttière de transfert est réalisée.
Figure 7 : Boîtiers Incognito (photographie C. Pernier).
Les fils
s’agit d’un système totalement individualisé qui fait Leur fabrication est robotisée et assistée par or-
appel aux techniques de conception et fabrication as- dinateur. Ils sont coordonnés et passifs lorsque les
sistées par ordinateur. Les arcs et les attaches sont attaches sont positionnées sur la maquette donc
réalisés conjointement par informatique, grâce à la lorsque la dent est en bonne position. Ils présentent
numérisation du set-up de fin de traitement. par conséquent de nombreux plis. Ils existent en
NiTi pour les phases d’alignement-nivellement, en
Le set up acier avec ou sans extra-torque pour les phases de
À partir d’empreintes en silicone, prises en wash glissement et en β-titanium pour les phases de fini-
technique, le technicien réalise un set-up de fin de tion, avec des sections rondes, carrées ou rectangu-
traitement, selon les prescriptions du praticien. Ce laires, du .012 au .0182 × .025. Ils ne sont pas en
set-up est ensuite enregistré avec un scanner optique edgewise (plus grand côté horizontal), mais en rib-
tridimensionnel de haute résolution pour être trans- bonwise (plus grand côté vertical). Ils s’insèrent ver-
formé en maquette virtuelle. ticalement par le haut dans la région incisivo-canine
et horizontalement dans la région prémolo-molaire.
Les attaches
Sur cette maquette virtuelle, le technicien conçoit Avantages
d’abord chaque base individuellement, puis il place
chaque boîtier sur sa base et le programme aligne – Le système est très confortable pour le patient.
automatiquement les gorges dans le plan virtuel de – Tout est conçu sur mesure sur set-up de fin de
l’arc. La hauteur, l’angulation et le torque sont ainsi traitement, ce qui permet d’éviter les prescrip-
prédéterminés, seul le premier ordre est réalisé par tions standardisées, d’optimiser les finitions et
le technicien qui choisit aussi l’orientation et la hau- de répondre aux demandes spécifiques des pra-
teur des crochets. Les gorges sont en .018 × .025" ticiens (crochets, plans de morsure, occlusal pad,
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 127

boîtiers soudés entre eux pour augmenter l’an-

Chapitre 5
crage. . .).
– Il n’y a plus de talon de résine. La base éten-
due de l’attache est dessinée individuellement
sur chaque dent afin de s’y adapter parfaitement.
Elle doit être suffisamment étendue pour poten-
tialiser l’adhésion mais elle doit également tenir
compte de l’encombrement initial et ne pas gé-
nérer de prématurités occusales. Elle est conçue Figure 8
pour nous rapprocher du centre de résistance et Boîtiers Lingualjet (photographie Drs Gualano et Baron).
permettre un recollage direct sans gouttière.
– L’utilisation d’un métal précieux permet d’obtenir
Le boîtier
des gorges plus précises.
À partir de la forme d’arcade déterminée, des
bases et des gorges sont élaborées informatiquement
Inconvénients
par CAO, grâce à des logiciels de modélisation tri-
– Le prix est très élevé et les délais de fabrication dimensionnelle, pour permettre l’utilisation d’un arc
sont importants. droit.
– Il existe une dépendance totale vis-à-vis du labo- La base, plus ou moins étendue, épouse parfaite-
ratoire. ment l’anatomie dentaire et présente des évents qui
– L’insertion antérieure en ribbonwise rend le permettent au composite de collage de fuser, pour
contrôle de l’angulation plus délicat et le recours améliorer la rétention. Son épaisseur est variable tout
à des ligatures spécifiques (German Over Tie) né- comme l’insertion dans la gorge qui peut être hori-
cessaire. zontale ou verticale. L’insertion verticale permet un
bon contrôle des rotations, moins des angulations.
Au niveau des canines, la gorge est en rotation mésio-
1.3.2. Lingualjet (Drs Baron et Gualano)
distale afin de compenser les effets parasites dus au
(Fig. 8) [10, 92]
recul de ces dents et négocier le virage entre les inci-
C’est un système récent, mis au point par les Drs sives et la prémolaire.
Gualano et Baron, qui associe un set-up numérique, Les attaches sont disponibles en acier Ni-Cr, en
un boîtier élaboré par conception assistée par ordi- or, en titane ou en zircone.
nateur (CAO), un arc droit et éventuellement la cé-
phalométrie tridimensionnelle. Les arcs
Ils sont parfaitement droits puisque les compen-
Le set-up numérique sations sont dans le boîtier. Des arcs du commerce
peuvent donc être utilisés. Ils sont fabriqués à par-
Il est réalisé soit directement à partir d’une em-
tir d’une charte réalisée sur le set-up. Pour utiliser
preinte optique permettant une numérisation immé-
des arcs droits et être au plus près de la dent, il faut
diate, soit à partir d’une empreinte en silicone qui est
coller très près du bord gingival. Cette simplification
scannée. L’utilisation d’un logiciel permet de réaliser
présente l’avantage d’une réduction des coûts, d’un
le set-up numérique avec la possibilité pour le prati-
changement immédiat en cas de casse et d’une fa-
cien de modifier le positionnement des dents via son
cilitation des mouvements dentaires. Le confort du
ordinateur. L’analyse radiologique 3D va permettre
patient et du praticien sont également améliorés.
de concevoir des set-up directement à partir de scan-
ners radiologiques. Les couronnes et les racines sont
ainsi positionnées de façon optimale sur leur base La céphalométrie tridimensionnelle
osseuse, en tenant compte des éléments musculaires C’est une option supplémentaire de la technique
et de l’anatomie coronaire et radiculaire de chaque lingualjet. Le set up peut intégrer les informations ti-
dent. rées de la céphalométrie 3D développée par J. Treil, à
 128 Orthod Fr 2011;82:121-144

non, gorge horizontale ou verticale, double slot. . .

Chapitre 5

Ces attaches sont fabriquées par technologie MIM

(Metal Injection Molding), seule capable de produire
des pièces avec la miniaturisation et la précision exi-
gées par le clip de fermeture. L’état de surface est op-
timisé par l’utilisation d’un acier 316L grade A. Les
boîtiers sont ensuite soumis à de très hauts standards
de polissage et de passivation qui garantissent une
parfaite biocompatibilité. Leur morphologie varie en
fonction de la dent et les molaires peuvent se présen-
ter sous forme de tubes.
Figure 9

Grâce à la technologie MIM, on a pu développer
Boîtiers Harmony (photographie Dr Curiel).
un boîtier auto-ligaturant avec des zones chanfrei-
nées pour une insertion facilitée et des zones arron-
partir d’un scanner radiographique. Le repositionne- dies comme le fond de la gorge pour limiter la fric-
ment des dents se fait alors en accord avec l’environ- tion. Le clapet s’ouvre facilement avec une sonde et
nement squelettique et musculaire, le schéma facial, se ferme avec le doigt. Le boîtier auto-ligaturant est
les axes corono-radiculaires des dents et le volume interactif puisqu’il est passif en début de traitement
des racines. pour des arcs de petite section et actif en phase de
finition pour un contrôle du torque maximal.
1.3.3. Harmony (Dr Curiel) (Fig. 9) [92] Afin de pallier le problème de tartre qui peut
gêner l’ouverture et la fermeture du clapet au ni-
Harmony est un nouveau système développé
veau des incisives inférieures, des boîtiers non auto-
par le Dr Curiel, totalement individualisé, qui se ca-
ligaturants ont été développés dans ce secteur. Ils
ractérise par la réalisation sur mesure des arcs et des
possèdent deux ailettes supérieures et inférieures et
attaches qui peuvent être auto-ligaturantes.
une gorge horizontale pour mieux contrôler l’an-
gulation. Pour les prémolaires et molaires, des at-
Le set up de digitalisation taches simples ont également été développées avec
Il est réalisé manuellement selon la forme d’ar- une gorge horizontale, deux ailettes supérieures et
cade, voulue par le praticien. Il est ensuite scanné inférieures.
et les données sont intégrées dans le logiciel 3D
Harmony . Les compensateurs de morphologie
Le praticien choisit également la technique qu’il
Les bases individualisées désire utiliser : soit l’arc droit, il faut alors ajouter
À partir du set-up, le technicien va dessiner les des compensateurs d’épaisseur importants entre la
bases en fonction de la morphologie de chaque unité base et le boîtier ; soit l’absence de compensateur
dentaire, ce qui facilitera le repositionnement. Les d’épaisseur pour être au plus près des dents, le fil
bases sont en CoCr et fines, puisqu’elles font 2/10e présente alors de très nombreux plis ; soit une so-
de millimètres. Elles permettent le décentrage du lution intermédiaire, les compensateurs d’épaisseur
boîtier par rapport à la dent afin de s’adapter aux utilisés présentent alors une taille limitée et les fils
contraintes de l’occlusion. Contrairement aux at- gardent seulement les plis les plus importants.
taches Incognito, la base n’est pas coulée mais ob-
tenue par frittage laser c’est-à-dire par des ajouts suc- Les arcs individualisés
cessifs de 20 μm d’épaisseur.
Les arcs sont faits par CAO par un robot, en NiTi,
TMA ou acier et peuvent être pliés dans les trois
Les boîtiers auto-ligaturants ou non auto-ligaturants
ordres. Ils peuvent être droits de molaire à molaire
L’orthodontiste choisit le boîtier qui sera soudé à ou de canine à canine, avec ou sans compensation
la base parmi un vaste panel : auto-ligaturants ou molaire ou individualisés dent par dent.
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 129

Le jig de repositionnement

Chapitre 5
Il est utilisable par le praticien directement en
bouche pour un positionnement sans compromis,
même en cas de fort encombrement. Ces jig per-
mettent un collage unitaire si on le désire.

1.4. Conclusion
Comme nous venons de le voir, les attaches lin-
guales ont beaucoup évolué depuis les prototypes de
Kurz et Fujita. S’il fallait décrire le boîtier idéal, on
insisterait sur :
Figure 10
– Le respect du confort (douleur, phonation, mas- TARG (Société Ormodent).
tication) et de l’hygiène du patient.
– La biocompatibilité. or elle est également la plus importante. Toute er-
– La bonne adhésion aux surfaces dentaires. reur à ce stade se paie tout au long du traitement,
– La transmission de forces légères et continues. et plus particulièrement au moment des finitions, et
– Des forces de frottements limitées. impose soit des recollages, soit des plis de compensa-
– Le bon contrôle du torque, de l’angulation et des tion sur les différents fils. Dès l’origine, il est apparu
rotations. que l’irrégularité et la très grande variabilité des sur-
– Une bonne ergonomie pour le praticien (ligatures faces dentaires linguales interdisaient, dans la plu-
aisées, crochets, plans de morsure, plis de finition part des cas, l’utilisation d’une technique de collage
limités et simples à réaliser. . .). direct. Il a donc fallu développer différents disposi-
– La facilité de repositionnement en cas de décolle- tifs de positionnement des attaches au laboratoire et
ment. de transfert en bouche. Classiquement, on distingue
– Le coût raisonnable. les procédures ne faisant pas appel à la réalisation
Malgré les progrès indéniables réalisés ces dernières d’un set-up, celles y ayant recours et enfin celles qui
années, aucune attache, actuellement sur le marché, s’appuient sur la conception assistée par ordinateur.
ne répond à l’ensemble de ces critères de façon op-
timale. Il est donc nécessaire de connaître toutes les 2.1.1. Les procédures sans set-up
caractéristiques de ces dispositifs pour pouvoir choi-
sir celui qui se montrera le plus efficace et le plus Le TARG et ses évolutions [3, 28–30, 33, 57, 68, 76]
adapté pour le cas que l’on souhaite traiter. (Fig. 10)
Le TARG (Torque Angulation Reference Guide) a
2. Le collage en orthodontie linguale été le premier dispositif mis au point pour position-
ner les attaches linguales. Il a été proposé en 1981
La notion de collage en orthodontie linguale re-
par Coleman, pour la société Ormco. Il permet de
groupe à la fois les procédures de laboratoire qui dé-
positionner les attaches directement sur le modèle en
terminent le positionnement de l’attache, et par là
malposition, à une distance précise du bord occlu-
même la nature et l’intensité des informations trans-
sal de chaque dent, préalablement orientée dans l’es-
mises aux dents, et le transfert en bouche des at-
pace (torque + angulation) par sa face vestibulaire.
taches, dont la fiabilité dépend de la qualité de la
Les boîtiers sont avancés jusqu’au contact des sur-
technique de collage, qui doit être parfaitement maî-
faces linguales et une résine chargée remplit l’espace
trisée par le praticien.
entre la base et la dent. Une fois les attaches collées
sur le modèle, une photocopie est réalisée pour aider
2.1. Les procédures de laboratoire au choix et à la réalisation des premiers arcs, puis
Le positionnement des attaches en technique lin- une gouttière de transfert en silicone ou en matériau
guale est l’étape la plus délicate de tout le traitement, thermoformé est confectionnée.
 130 Orthod Fr 2011;82:121-144

Le principal problème rencontré avec ce TARG

Chapitre 5

originel est qu’il est nécessaire de rajouter de nom-

breux plis de premier ordre sur le fil, tout au long du
traitement, pour compenser les différences d’épais-
seur vestibulo-linguale des dents et obtenir un ali-
gnement correct des faces vestibulaires. Pour ré-
soudre ce problème, Fillion, en 1987, a ajouté au
TARG , sur l’axe central, un compas d’épaisseur
(AME : appareil de mesure des épaisseurs) pour me-
surer l’épaisseur de chaque dent et ainsi positionner
le fond de la gorge des attaches antérieures à la même
distance des faces vestibulaires. Cela crée donc un
espace entre la base et la face linguale des dents les Figure 11
moins épaisses. Il sera comblé par du composite qui Lingual Bracket Jig (Geron www.lingualnews.com vol.4 n˚1
2006).
forme un coussin de résine et permet ainsi d’indivi-
dualiser l’attache. Ce système de collage appelé BEST porte l’attache et coulisse dans le bras vestibulaire.
(Bonding with Equal Specific Thickness) permet d’éli- Les informations de premier ordre et de hauteur sont
miner les plis de premier ordre de la zone antérieure transférées grâce à un stop d’épaisseur et un stop oc-
de l’arc, mais les plis entre canines et prémolaires, clusal.
et entre prémolaires et molaires restent nécessaires.
L’arc réalisé prend donc la forme d’un champignon. 2.1.2. Les procédures avec set-up
Afin d’optimiser la conception de ces arcs, Fillion a Ces systèmes ont tous recours à un set-up de
également proposé en 1988 et 1996, les programmes fin de traitement, construit si nécessaire avec des
DALI 1 et DALI 2 (Dessin d’Arc Lingual Informatisé) hyper-corrections (ex : torque et angulation aug-
qui donnent le dessin de l’arc idéal de fin de traite- mentés en cas d’extractions). Ceci permet d’antici-
ment. per le résultat final donc de gagner en précision et
En 1999, Wiechmann, propose une variante du en individualisation et donc de simplifier notam-
système BEST, le système TOP (Transfer Optimized ment la phase de finitions. Les attaches sont po-
Positioning) qui fait appel à un TARG modifié. Ce sitionnées sur le set-up à l’aide de lames plus ou
système utilise le modèle initial de malocclusion moins étendues (CLASS, Système du Dr Hong,
pour positionner les attaches et un set-up pour déter- MBP du Dr Kyung. . .) ou d’un arc de référence
miner l’orientation tridimensionnelle de chaque dent champignon (système Hiro . . .) ou droit (technique
et la hauteur de collage de chaque attache. Les boî- linguale straight wire des docteurs Scuzzo et Take-
tiers présentent au moins un point de contact avec la moto. . .). Elles sont ensuite repositionnées sur le
dent pour minimiser l’encombrement de l’appareil et modèle initial en malposition pour réaliser la gout-
des arcs individualisés fabriqués par un système ro- tière globale de transfert. Cette dernière étape coû-
botisé (Orthomate ) sont fournis. teuse et génératrice d’erreurs peut être évitée si le
transfert en bouche se fait directement du set-up au
Le Lingual Bracket Jig [37, 68, 81] (Fig. 11) patient par des coques unitaires de positionnement.
C’est un système de jauges qui permet le collage – CLASS (Customized Lingual Appliance Set up
direct en bouche ou indirect, après une étape la- Service) [29, 30, 33, 46, 57, 68, 76] ;
boratoire simplifiée réalisée au cabinet, des attaches – Système du Dr Hong [45, 68] (Fig. 12) ;
linguales, proposé par le Dr Geron. Il repose sur – Mushroom Bracket Positioner [56, 57, 68] ;
l’idée que les informations de l’arc droit vestibu- – LinguSet [57] (Fig. 13) ;
laire d’Andrews peuvent être transférées aux faces – Système Hiro [38, 57, 68, 76, 77, 89] (Fig. 14) ;
linguales via une jauge spécialement mise au point. – Technique linguale straight wire des Drs Scuzzo
Cette jauge présente un bras vestibulaire dont l’ex- et Takemoto [75, 90, 91] (Fig. 15) : le set-up est
trémité contient toutes les informations d’un boî- impératif avec cette technique et peut être ma-
tier vestibulaire pré-informé et un bras lingual qui nuel ou informatisé.
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 131

– Incognito [57, 64, 68, 97, 100] ;

Chapitre 5
– Technique linguale Orapix – arc droit [31, 32,
68] (Fig. 16) ;
– Lingualjet [68] (Fig. 17) ;
– Harmony [68].
Elles s’appuient toutes sur un set-up soit manuel
qui sera ensuite numérisé (systèmes Incognito,
Figure 12 Lingualjet, Harmony ), soit directement virtuel
Système du Dr Hong [12]. (système Orapix). Elles font appel à des boî-
tiers du commerce (système Orapix) ou réalisés
sur mesure (systèmes Incognito, Lingualjet,
Harmony ), à des arcs droits (systèmes Orapix,
Lingualjet, Harmony ) ou non (systèmes
Incognito , Harmony ).

2.2. Le collage au fauteuil

En orthodontie linguale, le collage au fauteuil se
fera de la façon suivante.
– Parfois en technique directe : ce protocole est
réservé aux cas les plus simples c’est-à-dire les
corrections d’encombrements faibles à modérés
ou les fermetures de petits diastèmes, au niveau
des secteurs antérieurs. Le traitement est alors
Figure 13 mené avec des fils ronds, sans prise en compte

LinguSet (Société Dentaurum). du torque. Les résultats dépendent cependant
beaucoup de l’expérience et de la dextérité du
praticien. Ce dernier peut s’aider pour le posi-
tionnement des boîtiers de jauges mais aussi de
gouttières, non pas de transfert, mais guides, cou-
pées à la hauteur de collage souhaitée [20, 59].
– Le plus souvent en technique indirecte : le po-
sitionnement des boîtiers se fera au laboratoire
sur un modèle en malposition ou sur un set-up
Figure 14
manuel ou virtuel, comme nous l’avons vu sec-
Système Hiro [21]. tion 2.1.2. Les attaches seront ensuite transférées
en bouche par le biais d’une gouttière (qui pourra
éventuellement être segmentée) ou de coques
2.1.3. Les Conceptions Assistées
individuelles, ou directement du fait d’une
par Ordinateur
base élargie en résine individualisée et auto-
C’est à Alain Fontenelle que revient le mé- positionnante (système KommonBase [50, 68])
rite d’avoir pour la première fois associé l’ordi- (Fig. 18).
nateur et un dispositif de positionnement des at-
Avant d’aborder le collage indirect au fauteuil, il
taches linguales. En 1995, il présente en effet le
faut rappeler que le praticien aura au préalable :
Bracketron [3, 57]. Depuis, les conceptions assis-
tées par ordinateur ont fait d’énormes progrès. Elles – enseigné l’hygiène à son patient et prescrit les dé-
se sont multipliées et semblent être l’avenir de l’or- tartrages et le matériel nécessaire à son maintien ;
thodontie linguale puisqu’elles assurent un position- – envoyé au laboratoire les différents éléments né-
nement extrêmement précis des attaches : cessaires :
 132 Orthod Fr 2011;82:121-144
Chapitre 5

Figure 15
Technique linguale straight wire [22, 26].

Figure 16
Technique linguale Orapix , arc droit [9].

Figure 17
Lingualjet (Drs Gualano et Baron).

Figure 18
KommonBase [22].
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 133

• Empreintes : soit à l’alginate en un temps, d’augmenter la porosité de l’émail. Il doit être réalisé

Chapitre 5
soit avec des silicones par addition en deux sans provoquer de saignements.
temps et deux viscosités. Cette deuxième op-
tion est la plus souvent retenue du fait des
2. Mise en place des champs opératoires
délais d’envoi et des coulées multiples parfois
nécessaires. Pour faciliter l’accès aux surfaces à coller, le dis-
• Empreinte antagoniste si une seule arcade est positif de choix est le Dry Field System Nola. Il
appareillée en technique linguale. écarte les lèvres et les joues, repousse la langue et
• Fiche de prescription : le praticien y précise assure l’aspiration de la salive. On ajoute des co-
son plan de traitement, les informations et tons salivaires au niveau du plancher de la bouche
sur-corrections qu’il désire voir réalisées, le (ils bloquent et centrent la cage à langue) et en re-
moyen de transfert en bouche. . . gard des incisives mandibulaires en vestibulaire, et
• Radiographie panoramique pour préciser les des Dry Tips Molnlycke en regard des orifices des
axes dentaires. canaux de Sténon. Cela permet d’obtenir un champ
opératoire parfaitement sec, pendant toute la procé-
Ce n’est qu’après ces différentes étapes que le tra-
dure de collage.
vail réalisé au laboratoire lui est renvoyé (gouttières
opaques ou transparentes ou coques, fiche de mon-
tage, vue occlusale du modèle en malposition avec 3. Préparation des surfaces dentaires
les attaches, dessin d’arc idéal, arcs, set-up. . .) et que
le collage indirect au fauteuil peut être envisagé se- Elle est différente en fonction de la surface consi-
reinement selon les étapes suivantes [26] : dérée (émail ou autre : composite, amalgame, céra-
mique, résine, métaux précieux ou non). En ce qui
concerne l’émail, l’etching est large et vérifié au mi-
1. Vérification et nettoyage roir une fois le rinçage et le séchage réalisés.
Vérification du patient : un dernier contrôle per-
met de s’assurer de l’absence de tartre et d’inflamma- 4. Mise en place du produit de collage sur les surfaces
tion. Le praticien vérifie qu’aucun soin n’a été réalisé dentaires et les attaches
depuis la prise d’empreinte. En effet, toute modifi-
cation de la morphologie dentaire compromettrait Il existe de nombreux protocoles différents, auto-
la précision du repositionnement des gouttières ou ou photo-polymérisables, utilisant des colles compo-
coques de transfert. En ce qui concerne les extrac- sites ou des ciments au verre ionomère modifiés par
tions, elles seront différées après le collage si on uti- addition de résine, qu’il serait trop long de décrire
lise des gouttières de transfert afin d’éviter tout mou- ici. Une fois son choix fait, le praticien doit veiller
vement parasite. À l’inverse, si ce sont des systèmes à suivre scrupuleusement les indications de chaque
unitaires de transfert qui ont été préférés, les extrac- fabricant.
tions seront réalisées quand bon nous semble.
Vérification du système de transfert : les gouttières 5. Insertion de la gouttière de collage ou des coques
ou coques de transfert sont essayées en bouche, les
axes d’insertion repérés. Les gouttières peuvent être Elle se fait selon l’axe repéré au moment de la
segmentées pour simplifier leur mise en place. vérification et se poursuit par le maintien ferme du
Nettoyage de la gouttière ou des coques : elles sont dispositif de transfert, pendant le temps de prise.
dégraissées avec une boulette de coton imbibée
d’acétone.
6. Polymérisation
Nettoyage des surfaces dentaires : il se fait d’abord
à la brossette et à la ponce puis par microsablage C’est une chemo- ou photo-polymérisation en
avec une poudre abrasive d’oxyde d’alumine à 50 μm fonction du produit de collage utilisé. Les gout-
pendant 3 à 4 s par dent. Ce traitement permet tières sont transparentes (Mémosyl ou Bioplast +
de supprimer le biofilm, de parfaitement nettoyer Duran ) en cas de photo-polymérisation et opaques
les moindres anfractuosités des surfaces linguales et (silicones. . .) en cas de chemo-polymérisation.
 134 Orthod Fr 2011;82:121-144

7. Dépose de la gouttière ou des coques et nettoyage du soin. Mais cette technique présente également
Chapitre 5

Il faut éliminer l’adhésif qui a fusé autour des at- des particularités pour le patient qui vont influencer
taches ainsi que dans les espaces interdentaires. Cela son choix et son acceptation du traitement et auront
se fait à l’aide d’un shure, d’une sonde et de fil de aussi des répercussions sur sa coopération et sur sa
soie. vie quotidienne.

8. Contrôle de l’occlusion 3.1. Les motivations

La visualisation des points de contact occlusaux 3.1.1. La population

se fait grâce à du papier articulé. Tous les contacts Il existe un patient type ou plutôt une patiente
postérieurs dent-base sont supprimés ou des cales type en orthodontie linguale : la femme de moins de
de surélévation molaires sont posées. 40 ans [34, 43]. Cette prédominance est retrouvée
aussi en orthodontie adulte vestibulaire [12]. Fritz,
9. Mise en place de l’arc et al. [34] l’attribuent à l’intérêt particulier que les
femmes portent à leur apparence. Il semble donc que
L’arc orthodontique est mis en place, sauf si des
ce soit cette population bien particulière que l’infor-
extractions doivent être réalisées. Dans ce cas, les at-
mation sur les techniques linguales doit cibler afin de
taches sont seulement solidarisées. La mise en place
leur éviter de faire appel à d’autres thérapies, comme
de l’arc et d’un élément cosmétique est alors différée
les facettes et les bridges qui ont l’inconvénient d’être
après l’avulsion.
irréversibles et plus mutilantes.
L’orthodontie linguale est une discipline difficile
et exigeante dont les résultats reposent essentielle-
ment sur deux étapes indissociables : le positionne- 3.1.2. L’esthétique
ment (voire même la conception) de l’attache au la- Toutes les études font le même constat : les pa-
boratoire et le transfert en bouche de l’appareil. Les tients adultes choisissent de suivre un traitement or-
procédures de laboratoire à la disposition des pra- thodontique pour, en premier lieu, améliorer leur
ticiens sont nombreuses et ont énormément évolué apparence [12, 47]. Ainsi, 79 % des patients appa-
au cours des dernières années pour faire de plus en reillés en lingual interrogés par Fritz, et al. [34] ont
plus souvent appel aux techniques de conception et décidé de réaliser un traitement pour des buts es-
fabrication assistées par ordinateur. Ces techniques thétiques. Ces patients cherchant à améliorer leur
permettent d’aller toujours vers plus de précision et apparence, il peut se comprendre qu’ils préfèrent
d’individualisation des appareils et donc des infor- une technique qui n’a pas ou peu de répercus-
mations transmises aux dents, ceci afin d’obtenir des sions sur celle-ci pendant sa phase active. Bergström,
résultats identiques aux techniques vestibulaires, sur et al. [8] et Fritz, et al. [34] soulignent ainsi qu’un
des temps de traitement équivalents. Le transfert en tiers à plus de la moitié des patients de leurs études
bouche de ces données devient donc essentiel. La refuserait catégoriquement un traitement vestibu-
qualité du traitement est totalement dépendante de laire, même avec des attaches céramiques, si celui-
la qualité et de la fiabilité des protocoles de collage ci était nécessaire. Un nombre significatif de patients
qui ne cessent d’évoluer et doivent être rigoureuse- adultes trouvent donc les appareils vestibulaires in-
ment suivis et maîtrisés par le praticien. acceptables [34, 43] en terme d’esthétique et sont
prêts à payer plus cher pour des appareils plus dis-
3. Particularités de l’orthodontie linguale crets [105]. Ceci explique que l’orthodontie linguale
pour le patient adulte chez l’adulte soit en pleine expansion [35].

L’orthodontie linguale présente bien des spécifici-

3.1.3. Autres critères de choix
tés tant pour le praticien que pour son patient. Les
particularités techniques sont en effet nombreuses et Les impératifs professionnels sont, pour les pa-
le praticien devra être formé pour les connaître et tients, un critère de choix important pour la tech-
savoir les maîtriser pendant l’établissement de son nique linguale, mais il n’y a pas d’influence de la ca-
plan de traitement et au cours des différentes étapes tégorie socio-professionnelle sur le fait d’opter pour
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 135

une technique linguale plutôt que vestibulaire. Les agressions gingivales aboutissent souvent à des réac-

Chapitre 5
patients interrogés par Hohoff, et al. [43] pensent tions hyperplasiques qui rendent l’accès aux disposi-
aussi que le fait que les attaches soient invisibles est tifs (gorges, ligatures, crochets . . .) difficile et donc
important pour leurs relations avec leur famille ou les séances cliniques plus longues et désagréables
leur partenaire. L’amélioration de la fonction et la pour le praticien et le patient.
préservation des dents ne sont que des critères mi- Le contrôle de l’hygiène est donc une chose dé-
neurs dans la décision de traitement chez les adultes licate mais essentielle en orthodontie linguale, qui
ayant choisi la technique linguale (21 % selon Fritz, est mieux suivi chez les adultes que chez les enfants,
et al. [34]), mais ce sont aussi des critères mineurs même traités en technique vestibulaire [34]. Il est
dans la décision d’un traitement en vestibulaire [12]. donc important de n’appareiller qu’après une pré-
En 2002, Fritz, et al. [34] montrent que 93 % paration parodontale adaptée et de programmer une
des patients ont entendu parler de la technique lin- maintenance si nécessaire. Il est également impéra-
guale par des amis, leur dentiste ou leur orthodon- tif de prévoir des séances d’explications spécifiques
tiste. Ce résultat est comparable avec les réponses pour éduquer les patients à une hygiène efficace en
plus précises des patients de l’échantillon de Hohoff, conseillant le matériel adéquat, en fournissant des
et al. [43]qui ont été informés à 25 % par l’orthodon- fiches conseils et des prescriptions adaptées.
tiste, 52,9 % par le dentiste et 23,5 % par d’autres Fillion [30] nous met en garde contre les débor-
patients. On peut remarquer que la part des médias dements de colle et préfère utiliser des résines li-
et de l’internet est encore faible comme source d’in- quides peu chargées pour diminuer les agressions
formation sur l’existence de cette technique. du parodonte marginal. Il conseille également de
consacrer 5 min par rendez-vous au maintien de la
3.2. L’hygiène santé parodontale du patient en utilisant un détar-
Le contrôle de l’hygiène, tout au long du traite- treur ultrasonique et un spray abrasif autour des cro-
ment, doit permettre de conserver l’intégrité de l’or- chets et des attaches. Il note aussi que des proliféra-
gane dentino-pulpaire, mais aussi la santé du paro- tions gingivales, pouvant nécessiter une gingivoplas-
donte. Il est plus difficile en technique linguale qu’en tie, peuvent apparaître dans les zones rétro-incisives
technique vestibulaire essentiellement pour deux rai- et dans les espaces d’extractions, surtout chez les
sons. adultes jeunes.
Tout d’abord, l’accès au dispositif et le contrôle Fujita a pour sa part proposé une méthode de
visuel de l’accumulation de plaque, de l’inflamma- brossage spécifique à l’orthodontie linguale [61].
tion gingivale et des déminéralisations sont plus dif- Plus généralement, on préconise l’utilisation d’hy-
ficiles pour les patients. Les études [16,84] montrent dropulseurs, de soies dentaires épaisses incurvées
que la grande majorité des patients déclarent avoir eu pour former un « U », de brosses à tête étroite. . . Une
des difficultés au niveau de l’hygiène à cause des ali- étude de Hohoff, et al. [42] montre l’efficacité d’un
ments qui se coinçaient entre les boîtiers linguaux. appareil porte soie électrique (WaterPik Flosser),
Pour Sinclair, et al. [83], l’indice de plaque sur les tant sur le plan du contrôle de plaque que sur celui
surfaces linguales augmente de façon notable 48 h de « l’impression de propreté », mais confirme sur-
après la pose d’un appareil lingual et, même si cet tout que les consignes de brossage permettent d’amé-
indice diminue pendant le premier mois, il reste si- liorer de façon très importante les résultats obtenus.
gnificativement plus élevé pendant le traitement. Comme en orthodontie vestibulaire, une utili-
Ensuite, dans un certain nombre de cas, les at- sation de courte durée d’un bain de bouche de
taches doivent être placées à proximité de la gencive concentrations aqueuses entre 0,10 et 0,20 % de di-
marginale. Idéalement, le bord de l’attache devrait se gluconate de chlorhexidine peut diminuer la gêne
trouver à 1,5 mm de la crête gingivale mais, lorsque et l’inconfort occasionnés par les abrasions et ul-
cela n’est pas possible (couronnes cliniques courtes, cérations muqueuses observées en début de traite-
canines abrasées. . .), une inflammation gingivale due ment [80]. De la même façon, des solutions de chlo-
à l’irritation directe de l’attache ou du matériau adhé- rhexidine à faible concentration (0,01 à 0,06 %)
sif peut se produire et cette réaction est amplifiée par pour éviter les effets adverses ou des solutions de
le tartre ou les dépôts de plaque dentaire [84]. Ces fluorures d’amines/étain à utiliser avant le brossage
 136 Orthod Fr 2011;82:121-144

pour diminuer la prolifération bactérienne peuvent fatalité. La cascade étiologique a été bien décrite par
Chapitre 5

être conseillées en prescriptions prophylactiques au Furstman et Bernick [36] : la pression entraîne une
long cours [11]. ischémie, elle-même à l’origine d’une inflammation
et d’un œdème.
3.3. La douleur et l’inconfort Les modifications du flux sanguin dans le liga-
Caniklioglu et Öztürk [16] ont démontré dans ment parodontal et la présence de substances comme
une étude rétrospective récente la bonne acceptation les prostaglandines et la substance P aboutissent à
des appareils linguaux dans la mesure où les diffi- des sensations de douleurs [49, 63], mais il est aussi
cultés rencontrées ont été tolérées après une période décrit que des événements intra-pulpaires contribue-
d’adaptation relativement courte. En effet, dès la fin raient aux phénomènes algiques liés au déplacement
du premier mois, 95 % des patients déclaraient ne dentaire provoqué [55, 58].
plus éprouver d’inconfort ou de douleur et 80 % Après la pose du premier arc, la douleur liée au
avoir surmonté les difficultés de mastication et d’élo- déplacement dentaire a une influence sur la vie quo-
cution. tidienne pendant environ 4 à 6 jours avec un pic au-
Le temps d’adaptation aux appareils est approxi- tour du 2e jour [14, 27]. Cette douleur est loin d’être
mativement le même pour les deux arcades lors- négligeable puisque Jones et Chan [48] ont montré
qu’elles sont posées l’une après l’autre, en deux que les patients ayant bénéficié d’un traitement or-
séances successives [30]. thodontique avec extractions de prémolaires ont eu
Selon Miyawaki, et al. [62], les irritations lin- plus de douleurs 24 h après la pose de l’arc initial
guales, la gêne à la mastication des aliments fibreux que 24 h après la chirurgie.
et les difficultés de phonation de « s » et « t » sont Il est donc essentiel, en orthodontie linguale
supérieures en technique linguale haut et bas qu’en comme en orthodontie vestibulaire, de prévenir cette
technique linguale haut et vestibulaire bas. douleur post-opératoire, au lieu de la traiter a pos-
teriori. Il faudra envisager une prescription pré-
3.3.1. La douleur opératoire, suivie d’une dose fixe d’antalgiques à in-
Les études sur la douleur en orthodontie sont tervalle régulier. Cela permet de réduire les douleurs
rares. Bergius, et al. [6, 7] proposent deux explica- post-opératoires, mais aussi la consommation d’an-
tions à cela. Tout d’abord, les patients sont fortement talgiques nécessaires [9, 19].
conditionnés, préparés ou résignés et ne font donc La douleur liée au déplacement dentaire est
pas systématiquement état de leur douleur et, en- attribuée au moins en partie à un phénomène
suite, ils ressentent des douleurs seulement dans les inflammatoire [66]. Il serait donc logique d’utili-
jours qui suivent la pose ou les activations et les pra- ser une molécule anti-inflammatoire pour la di-
ticiens ne les revoient que plusieurs semaines après. minuer [19] et ce d’autant plus que les anti-
La réussite du traitement d’ODF dépend large- inflammatoires non stéroidiens (AINS) diminuent
ment du degré de coopération du patient [5], or cette les PGE-2 dont l’augmentation expérimentale, pen-
acceptation peut être prévue par le niveau de douleur dant le déplacement dentaire chez le rat, multiplie le
et d’inconfort ressentis en début de traitement [79]. risque de résorptions radiculaires [78].
La prise en compte de la douleur est donc impéra- De nombreux auteurs recommandent donc, sauf
tive, non seulement d’un point de vue moral et légal, contre-indication, la prescription d’AINS, en particu-
mais également en termes d’efficacité [5, 79]. lier de l’ibuprofène : 400 mg, 1 h avant le geste puis
En orthodontie linguale, la douleur s’explique par 200 mg, toutes les 4 h pendant 48 h [66, 87]. Le
deux phénomènes : le déplacement dentaire et les kétoprofène peut également être utilisé à des doses
irritations linguales. plus faibles que l’ibuprofène avec la même efficacité
et moins d’effets secondaires [23, 88].
3.3.1.1. Douleur et déplacement dentaire provoqué D’autres auteurs, se basant sur des études ani-
La douleur due au déplacement dentaire en or- males qui montrent un ralentissement du déplace-
thodontie linguale, comme en orthodontie vestibu- ment dentaire sous l’action des AINS [21, 49] pré-
laire, est connue mais souvent acceptée comme une conisent plutôt la prescription de paracétamol [49,
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 137

55, 82, 95] : 1000 mg, 1 h avant l’intervention puis Enfin, le confort lingual sera amélioré si on évite

Chapitre 5
500 mg, toutes les 4 h pendant 48 h. les boucles et les plis sur l’arc. Les plis de premier
ordre seront mieux supportés s’ils sont placés le plus
près possible de la prémolaire, sans toutefois em-
3.3.2. Douleur et irritations linguales
pêcher le glissement pour les fermetures d’espaces.
En 2009, Wu, et al. [104] montrent que le niveau Dans la technique d’arc champignon, l’appareil reste
de douleur global, ressenti par les patients porteurs très gênant après la période d’adaptation dans les
d’appareils vestibulaire ou lingual, est le même mais zones latérales car l’attache de la première prémo-
que le vestibulaire crée plus de douleur au niveau laire est proéminente pour compenser la différence
des lèvres et des joues et le lingual au niveau de la d’épaisseur entre les premières et secondes prémo-
langue. laires. On peut déduire de ce constat un avantage des
Les premiers jours après la pose, les contacts techniques à arcs droits. Fillion [32] affirme ainsi que
entre la langue et les attaches linguales provoquent la technique Orapix-straight wire permet d’amélio-
inévitablement des irritations qui dépendent de rer le confort par rapport aux arcs champignons en
l’anatomie orale et des mouvements linguaux fonc- diminuant l’épaisseur de l’attache de la prémolaire et
tionnels. La papille rétro-incisive est souvent irritée en supprimant les pliures de compensation.
par les boîtiers disposés dans son voisinage et par la
pointe de la langue qui explore inconsciemment ces 3.3.3. L’inconfort
corps étrangers. Il est aussi habituel pour les patients
de retrouver la marque des attaches sur les parties la- En orthodontie linguale, l’inconfort se manifeste
térales de la langue au réveil. lors des fonctions telles que l’élocution et la masti-
Pour tous les auteurs, ces irritations linguales di- cation et a donc des répercussions sur la vie sociale
minuent avec l’avancée du traitement [52]. Pour Fil- des patients (perte de confiance en soi devant un pu-
lion [30], elles disparaissent généralement dans les blic. . .) [79].
deux ou trois semaines qui suivent la pose de l’ar- Pour Caniklioglu et Öztürk [16], les altérations
cade maxillaire. Cette adaptation particulière est plus de la phonation et de la mastication sont les princi-
longue à l’arcade mandibulaire, surtout si la langue paux problèmes rencontrés par un patient traité en
est large ou s’il existe une habitude de succion lin- orthodontie linguale. Pour Doll, et al. [25], elles aug-
guale. mentent la perception de la douleur et, pour Sinclair,
Il conseille d’utiliser un pansement parodontal, et al. [83], elles sont exacerbées par l’anxiété. D’après
le Barricaid, pour protéger de façon temporaire les l’étude de ce dernier auteur, entre 20 et 46 % des pa-
attaches les plus irritantes ou de prescrire au pa- tients traités présentent de l’inconfort jusqu’à la dé-
tient des pâtes silicones de protection (Ortho Pack) pose de l’appareil.
qu’ils peuvent mettre en place en cas d’irritation ma-
jeure, de casse d’appareil ou s’ils doivent parler en 3.3.3.1. La phonation
public. Néanmoins, Sinclair, et al. [83] précisent bien
que l’emploi prolongé de cire ou de silicone peut Pour Muir [63], le principal problème associé à
aussi augmenter l’hyperplasie gingivale. l’orthodontie linguale par les patients est la diffi-
En cas de succion linguale, on peut construire culté d’élocution. Le placement lingual des boîtiers
une attelle en silicone préformée que le patient por- entraîne un changement temporaire mais substantiel
tera la nuit [30]. de la morphologie linguale des dents et donc de la
Dans les espaces d’extractions, un tube plastique zone d’articulation dentale. Le traitement a donc des
sera souvent mis sur l’arc pour éviter les blessures répercussions sur la qualité de l’articulation et de la
linguales. Miyawaki, et al. [62] notent que les cas phonation [4].
avec extractions semblent plus sensibles aux irrita- L’étude historique de l’Eastman Dental Cen-
tions que les cas sans extraction, peut être à cause de ter [60], en comparant l’élocution des patients por-
la réduction de l’espace lingual. Il conclut même que teurs d’attaches vestibulaires et linguales, arrive à
plus le surplomb est élevé en début de traitement, ces conclusions. Tout d’abord, l’altération de la pa-
plus les irritations linguales seront sévères. role est significativement plus importante et durable
 138 Orthod Fr 2011;82:121-144

en lingual qu’en vestibulaire. Les patients porteurs tière thermoplastique + boîtiers sur mesure < gout-
Chapitre 5

d’attaches linguales uniquement au maxillaire pré- tière thermoplastique + boîtiers du commerce). De

sentent, ensuite, moins de difficultés et s’adaptent la même façon, la comparaison de deux systèmes
plus vite que les porteurs d’attaches linguales aux de positionnement aboutit à la conclusion que la
deux arcades. L’appareil lingual a, cependant, un ef- technique BEST crée plus de gêne que la technique
fet global modéré sur l’élocution. Les « s », « sh », TOP service mais qu’elle offre néanmoins l’avantage
« t-d » et « th » sont légèrement altérés, chez moins pour le praticien de ne pas présenter de plis anté-
de 10 % des patients appareillés en lingual. Ce défaut rieurs [44]. Enfin, une étude menée en 2005 et visant
disparaît habituellement dans le mois qui suit la pose à comparer les boîtiers de génération 7 d’Ormco
de l’appareil et est jugé comme insignifiant de un à aux boîtiers Incognito a démontré que ces derniers
neuf mois après la pose. Enfin, les patients porteurs perturbaient moins la mastication et la phonation
d’attaches linguales estiment que leur parole est af- et engendraient moins d’irritations au niveau de la
fectée pendant moins d’un mois et qu’elle redevient langue du fait de leur taille réduite [86].
normale dès que la langue retrouve son confort. Il ressort de toutes ces études qu’il faut impérati-
Pour Fillion [30], 82 % des patients parlent nor- vement prévenir les patients, candidats à l’orthodon-
malement après un mois de traitement, mais il insiste tie linguale, du risque relatif et souvent temporaire
sur la nécessité de les prévenir que la phase d’adap- de la modification de leur phonation. Des exercices
tation va certainement gêner leur vie sociale et pro- simples pendant les jours qui suivent la pose ou des
fessionnelle pendant quelques jours. séances d’orthophonie peuvent parfois s’avérer judi-
Sinclair, et al. [83] retrouvent une corrélation cieux [83].
entre la perception par le patient de la détérioration
de sa phonation et les irritations linguales, une se- 3.3.4. La mastication
maine et un mois après la pose. Il conseille de parler Pour Sinclair, et al. [83], les problèmes d’alimen-
plus lentement et de lire le journal à haute voix pour tation chez les patients appareillés en lingual durent
s’adapter plus facilement. un mois. Ceci est en adéquation avec les résultats de
Une analyse objective, semi objective et sub- Caniklioglu et Öztürk [16] qui montrent qu’ils sont
jective de Hohoff, et al. [40], conclut que les ap- tolérés par la grande majorité des patients (80 %)
pareils linguaux induisent des modifications de la à un mois. 20 % des patients présentent cependant
prononciation et qu’il s’agit de bien en informer le encore une gêne au bout de trois mois.
patient avant un traitement, surtout pour ceux qui Cette difficulté semble étroitement liée au degré
exercent des professions en contact avec le public ou de recouvrement incisif présent en début de trai-
qui doivent parler en public. Les attaches linguales, tement. En effet, en cas de recouvrement excessif,
« si elles sont invisibles, ne sont pas toujours inau- les contacts antérieurs entre les incisives mandibu-
dibles ». laires et les boîtiers maxillaires entraînent une béance
Les difficultés d’élocution ont aussi constitué postérieure importante qui rend la mastication diffi-
un problème majeur dans l’étude de Caniklioglu cile. Il est donc essentiel de prévenir le patient de ce
et Öztürk [16], mais seulement 20 % de son désagrément avant le début du traitement et de lui
échantillon s’en est plaint après trois mois, alors conseiller d’éviter les aliments trop durs et fibreux,
qu’Artun [4] et Hohoff, et al. [40] évaluent la part des du moins initialement, en prenant garde de consom-
patients encore gênés à trois mois plutôt aux alen- mer assez de protéines pour ne pas perdre trop de
tours de 70 %. Les disparités entre les études pour- poids.
raient s’expliquer par les différences de prononcia- Fillion [30] dispose même parfois des plots de
tion des différentes langues des patients. résine composite sur les dents postérieures pour fa-
Le positionnement et la taille des attaches consti- ciliter la mastication et éviter l’aggravation des pro-
tuent également des facteurs de variation. En 2003, blèmes parodontaux sur les incisives qui supportent
Hohoff, et al. [41] montrent ainsi que plus l’ap- toutes les forces de mastication.
pareil lingual est petit, moins la prononciation est Sinclair, et al. [83], de leur côté, n’ont pas trouvé
gênée (gouttière thermoplastique < gouttière ther- de relation entre le port d’un appareil lingual et l’ap-
moplastique + fil lingual de canine à canine < gout- parition de dysfonction cranio-mandibulaire, mais
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 139

ils restent très prudents en raison de la complexité exemple que les supraclusies majeures engendrent

Chapitre 5
des symptômes inhérents à ces dysfonctions. Les une béance postérieure qui diminue l’efficacité mas-
mêmes auteurs déconseillent la consommation d’ali- ticatoire. Une étude de Wiechmann, et al. [101] es-
ments trop chauds ou épicés pendant les premiers time qu’il est possible de prévoir les douleurs et la
jours après la pose. Les aliments fermes et fibreux restriction de l’espace lingual en fonction des valeurs
seront aussi évités en début de traitement, mangés de SNA et SNB en début de traitement. Plus ces
lentement ensuite ou coupés plus finement. angles sont petits, plus le patient sera gêné par les
Selon Hohoff, et al. [39], il n’y aurait pas de dif- attaches linguales. De la même façon, il faut prendre
férence significative en ce qui concerne les difficul- garde aux patients présentant un niveau de tolérance
tés de mastication, avec une ou deux arcades appa- plus bas du fait de leur stress ou leur profession.
reillées. Ainsi, il faut toujours prévoir la pose des appareils
Il y a aussi peu de différence d’adaptation se- à distance d’un évènement qu’elle pourrait compli-
lon la technique. Dans l’étude de Caniklioglu et quer ou compromettre (conférence, rendez-vous im-
Öztürk [17], les patients porteurs d’un appareil ves- portant. . .).
tibulaire sont 96,3 % à ne plus présenter de gêne à En conclusion, il est évident que les techniques
la mastication au bout de trois mois, contre 86,2 % linguales présentent des particularités mais cette re-
des patients traités en lingual. L’exception étant qu’il vue bibliographique montre qu’elles ne doivent ef-
semble très difficile de s’adapter pour les patients frayer ni le praticien, ni le patient. Pour éviter les
traités en lingual et présentant une forte supraclu- complications et les échecs, Il faut savoir donner des
sion, en raison de la béance postérieure induite. conseils adaptés aux patients, les prévenir de façon
Comme en orthodontie vestibulaire, les éléments objective de la gêne le plus souvent transitoire à la-
durs et collants devront être évités pendant tout le quelle ils vont devoir faire face et prévoir les débuts
traitement pour faciliter l’alimentation, mais aussi de traitements dans une période de vie favorable.
pour éviter les décollements d’attache. Il est donc
intéressant de fournir au patient des recommanda- 4. Les gouttières thermoformées
tions écrites qui résument les consignes orales systé-
matiques. Il existe en orthodontie contemporaine un sys-
tème de gouttières thermoformées permettant de dé-
Malgré son inconfort, la technique linguale est un
placer les dents sans utiliser d’appareil multibague.
progrès incroyable dans la prise en charge orthodon-
tique des adultes, car elle répond à leur exigence pre-
4.1. Mise en œuvre
mière à savoir l’invisibilité du système. De plus, il ne
faut pas oublier que la gêne qu’elle occasionne a été Align Technology Inc. a introduit le sytème
fortement minorée ces dernières années par les pro- Invisalign qui utilise un système CAD-CAM de
grès techniques réalisés qui ont permis de diminuer fabrication (Computer Aided Device-Computer Aided
la taille et de modifier le profil des dispositifs lin- Manufacture) associé à des techniques de stéréolitho-
guaux, tout en respectant leur ergonomie. graphie en laboratoire pour fournir des gouttières
Cependant et même si 87 % des patients de amovibles esthétiques qui vont déplacer les dents.
l’étude de Fritz, et al. [34] recommandent sans ré- Chaque gouttière est prévue pour déplacer les dents
serve la technique linguale à leurs proches, il reste de 0,25 à 0,33 mm tous les 14 jours [93].
essentiel de donner des instructions précises aux pa- Pour chaque patient, l’orthodontiste envoi des
tients pour obtenir un brossage optimal et atténuer la empreintes en silicone, une cire en occlusion d’in-
gêne inhérente à l’adaptation des premiers jours. Les tercuspidation maximale, une radiographie panora-
patients de l’étude de Miyawaki, et al. [62] montrent mique, une téléradiographie de profil et des photos.
ainsi un niveau d’inconfort 20 à 30 % inférieur à Au laboratoire, les moulages sont scannés pour ob-
ceux de Sinclair, et al. [83] parce qu’ils ont reçu des tenir une image tridimensionnelle. Le technicien sé-
informations exhaustives avant le traitement. pare les dents et les déplace jusqu’à trouver une oc-
Il est également important d’identifier les patients clusion idéale. Il ajoute ensuite de la gencive afin de
qui vont être les plus gênés par l’appareil pour leur pouvoir fabriquer les gouttières. L’occlusion de dé-
offrir une prise en charge spécifique. On sait par part et celle de fin de traitement sont comparées et le
 140 Orthod Fr 2011;82:121-144

nombre d’étapes de déplacement est calculé en fonc- L’observation des gouttières après un port pro-
Chapitre 5

tion du nombre et de la complexité des mouvements longé montre des zones d’usure de craquement et
à réaliser. La proposition de traitement est envoyée à de calcification. La dureté Vickers augmente avec le
l’orthodontiste pour validation. Pour chaque étape, port de l’appareil du fait de l’altération de la struc-
un modèle est fabriqué par stéréolithographie, à par- ture cristalline sous la charge masticatrice. Cela peut
tir des images tridimensionnelles, puis les gouttières changer les forces initialement prévues pour le dé-
sont thermoformées [103]. Un jeu de gouttières per- placement dentaire [73].
mettant un déplacement graduel des dents est ainsi
fourni au patient qui doit porter chaque gouttière au
4.4. Efficacité
minimum deux semaines consécutives, à raison de
22 h par jour [73]. Le system Invisalign donne à l’orthodontiste la
possibilité de traiter des malocclusions chez l’adulte
4.2. Indications et contre-indications par un système esthétique, amovible et confortable.
Cependant, l’efficacité du traitement est liée à la co-
D’après Djeu, et al. [24], les traitements par gout- opération du patient, ainsi les résultats obtenus ne
tières thermoformées type Invisalign sont indiqués dépendent pas uniquement des compétences du cli-
pour corriger les encombrements et les diastèmes nicien. De plus, les gouttières étant interposées entre
modérés (de 1 à 6 mm), lorsqu’il n’y pas de constric- les deux arcades, les finitions ne permettent pas un
tion squelettique des arcades, ainsi que pour les re- engrènement aussi fin qu’avec un système multi-
prises d’alignement en cas de récidive. À l’inverse, ils bague. La durée de traitement pour une même mal-
ne sont plus recommandés pour traiter des maloc- occlusion est significativement inférieure avec des
clusions sévères comme une supraclusion marquée, gouttières, mais les mouvements réalisés n’ont aucun
redresser l’axe de dents fortement versées, fermer avantage biomécanique [24, 51, 54].
des espaces d’extraction de prémolaires ou faire des D’après Kravitz, et al. [51], il existe une diffé-
mouvements antéro-postérieurs de plus de 2 mm rence significative entre les mouvements prévus par
d’amplitude. l’équipe Invisalign et les résultats réellement ob-
tenus sur le patient. Tous mouvements confondus,
4.3. Aspect biologique le déplacement moyen des dents n’est que de 41 %
du déplacement prévu. Les résultats montrent qu’il
Le principal constituant de ces gouttières (type est plus facile de fermer un espace que de corriger
Invisalign) est du polyuréthane avec du methy- un encombrement, dans le secteur antérieur man-
lène diphényl diisocyanate et 1,6 hexanediol [73]. dibulaire. Les mouvements mésiodistaux de plus
L’ensemble donne un matériau non inerte dont les d’1 mm sont difficiles, surtout pour les dents ayant
propriétés peuvent être affectées par la chaleur, de grosses racines. Les rotations de 5˚ sont aisément
l’humidité et l’exposition prolongée dans un mi- obtenues mais, au-delà de 15˚, les corrections de-
lieu enzymatique. Les tests d’immersion de telles viennent moins efficaces surtout pour les dents avec
gouttières ne montrent pas de relargage de parti- une couronne arrondie. Il est suggéré de surcorriger
cules dans le milieu. Cependant, durant leur utilisa- de plus de 10 % les rotations pour palier ce souci.
tion intrabuccale, les gouttières vont subir d’impor- Le mouvement le plus difficile à obtenir reste l’égres-
tantes contraintes liées à l’occlusion, la mastication, sion et la dent la plus difficile à contrôler, la canine
le bruxisme qui vont user certaines zones comme mandibulaire [51].
le sommet des cupides. Des particules seront alors Selon l’American Board of Orthodontics, ces gout-
relarguées dans le milieu buccal et le fait de chan- tières permettent l’alignement, la fermeture d’es-
ger régulièrement les gouttières relance le processus paces interproximaux de faible amplitude, l’inclinai-
d’abrasion. Ainsi, il a été montré que la présence de son vestibulo-linguale mais ont un effet indésirable
particules lourdes de polyéthylène entraîne une in- qui est d’ouvrir un espace d’inocclusion dans le sec-
flammation créée par l’appareil porté, plus par ré- teur molaire. Les résultats obtenus par ces gouttières
pétition de l’exposition que par la quantité de parti- obtiennent un score de 27 % inférieur à celui d’un
cules relarguées [73]. système multibague, notamment en ce qui concerne
 Pernier C, Diemunsch C. Orthodontie « invisible » 141

le torque et l’engrènement postérieurs, le surplomb [13] Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption following

Chapitre 5
et les relations sagittales des arcades [24, 94]. treatment with aligners. Angle Orthod 2008;78:1119–
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