UNIVERSITE FERHAT ABBAS DE SETIF

FACULTE DE MEDECINE

Hémorragies digestives graves

Pr I. OUAHAB

Année Universitaire 2020 / 2021

 Objectifs du cours

- Définir une hémorragie digestive.

- Reconnaître l’hémorragie.
- Evaluer la gravité de l’hémorragie.
- Diagnostiquer une hémorragie digestive.
- Connaitre le diagnostic étiologique. -
- Définir les objectifs du traitement.
- Planifier une stratégie de prise en charge thérapeutique.
- Montrer l’intérêt de la prévention.
 Plan
I- Introduction
II- Intérêt de la question
III- Epidémiologie
IV- Mécanismes
V- Diagnostic
1- Reconnaître l’hémorragie
2- Diagnostic de gravité
3- Diagnostic positif
4 - Diagnostic étiologique.
VI- Traitement
1- Buts
2- Méthodes
3- Indications
VII- Prévention
VIII- Conclusion
 I- Introduction
- L’hémorragie digestive est une urgence médicochirurgicale.

- Une hémorragie digestive haute est une hémorragie

située en amont de l’angle de Treitz (œsophagienne, gastrique ou
duodénale) sous forme d’hématémèse et / ou méléna.

- L’hémorragie digestive ulcéreuse est une pathologie fréquente dont la

mortalité reste trop importante.

- Elle constitue la principale cause des hémorragies digestives -

hautes (30 à 40 % des cas).

- Une lésion située au-delà de l’angle de Treitz (intestin, côlon, rectum

ou anus) réalise des hémorragies digestives basses.
 II- Intérêt de la question

- Fréquence:
Motif fréquent d’hospitalisation.
- Diagnostic:
Fibroscopie digestive.
- Traitement:
Médical, endoscopique, interventionnel et chirurgical.
- Pronostic :
Le pronostic est fonction du terrain ( âge, maladies
associées) et du délai de prise en charge.
 III- Epidémiologie
- Une hémorragie digestive haute sur 3 est due à un ulcère.
- L’hémorragie sur ulcère représente encore aujourd’hui 30 %
des hémorragies digestives hautes.
- 70 à 80 % des hémorragies se tarissent spontanément sous
traitement médical (IPP) ou lors de la suppression des
facteurs associés (anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) ou d’aspirine).
- Prédominance masculine.
-L’ulcère gastrique saigne plus fréquemment que l’ulcère -
duodénal.
-Les hémorragies digestives basses constituent 20 % des
hémorragies digestives.
-90 % des cas une HDB sont d’origine colique.
 IV- Mécanismes
Il peut correspondre à des lésions diverses :
- L’effraction vasculaire :
° Ceci est particulièrement le cas des ulcères volumineux, des cratères
profonds et de localisation postérieure.
Dans ce cas, une fistule est réalisée par l’ulcère.
° L’artère ouverte, saigne alors en plein canal dans l’estomac ou le
duodénum.
° L’artère peut être volumineuse (gastroduodénale, coronaire
stomachique), il peut également s’agir d’une veine ou artère de plus
petit calibre (artériole).
- La gastrite hémorragique péri-ulcéreuse : réalise un saignement en
nappe.
- Le suintement hémorragique du fond de l’ulcère : provient des -
vaisseaux néoformés et dilatés.
- Angiodysplasies.
 V- Diagnostic
1- Reconnaître l’hémorragie :
L’hémorragie est variable dans son expression et son abondance.
- Reconnaître l’hémorragie :
* L’extériorisation de sang sous forme d’hématémèses ou de méléna.
Etat de choc hypo volémique (hémorragique) ou malaise inexpliqué
(saignement minime, occulte).
* En absence d’évidence : Mise en place d’une sonde gastrique recherchant
l’hémorragie.
* Eliminer :
° Hémoptysie.
° Epistaxis déglutis.
° Hémorragie bucco-pharyngée.
- Définitions :
°Hématémèse : C’est le rejet au milieu d’efforts de vomissement de sang non
aéré souvent mêlé à des caillots ou à des débris alimentaires.
° Et/ou méléna : c’est l’émission par l’anus de selles noirâtres, nauséabondes,
classiquement comparées à du « goudron ».
- Rectorragies : Emission de sang rouge vif par
l’anus.
- Une hémorragie digestive basse se manifeste •
surtout par des rectorragies.
- Le méléna est plus fréquemment en rapport •
avec une hémorragie digestive haute surtout si
le transit est accéléré.
- En cas d’hémorragie basse, le méléna signe •
une lésion du grêle ou du côlon droit.
 2 - Diagnostic de gravité :-
- Une hémorragie est dite grave lorsqu’elle s’accompagne d’un état de choc,
d’un taux d’hématocrite < 30 % avec un taux de globules rouges < 2.5
millions/mm3.
En cas d’hémorragie grave, la réanimation est entamée à l’arrivée du malade.
- Le pronostic dépend de plusieurs facteurs :
* Le malade : Age > 65 ans, tares associées ou groupe sanguin rare.
* La maladie : Tributaire de 02 éléments :
° Hémorragie digestive : critères de Cammok.
Perte sanguine > 1000 ml / 24h ou > 30 % de la masse sanguine.
Hématocrite < 25 % à l’arrivée.
Transfusion > 1.5 L / 24h.
Tension artérielle diminuée et choc clinique.
intervention en urgence dans les 06 heures.Si ces critères sont réunis
° Pathologie sous-jacente : l’ulcère.
Localisation bulbaire postérieure ou au niveau de la petite courbure.
Aspect de l’ulcère (classification de Forrest à l’endoscopie) :
Ulcère à base claire : 5 % de récidives.
Tache hémorragique plane : 10 % de récidives.
Caillot adhérent : 22 % de récidives.
Saignement actif : 50 % de récidives.
 3- Diagnostic positif
1- Interrogatoire :
- Antécédents ulcéreux (ulcéreux connu, porteur d’une fibroscopie, déjà traité
médicalement).
- Histoire clinique d’ulcère.
- Absence de syndrome d’HTP.
- Alccolisme.
2- Endoscopie digestive haute :
- Doit être réalisée le plus rapidement possible, quand l’état hémodynamique
est stable (malade déchoqué et réanimé).
- Cet examen représente un élément clé du diagnostic et éventuellement
thérapeutique.
Elle permet de :
- Voir la lésion qui saigne, sa situation (gastrique ou duodénale), son mode de
saignement (artériel, veineux…).
- Noter les stigmates de saignement et de prévoir le risque de récidive
hémorragique (classification de Forrest).
- Cet examen peut être répété permettant de suivre l’évolution et de faire des
biopsies sur les lésions suspectes en particulier celles des ulcères
gastriques..
Classification de Forrest:

- Ulcère type I: Saignement actif.

* Ia: Saignement en jet.
* Ib: Suintement diffus (en nappe). - Ulcère
type II: Signes de saignement récent.
* IIa: Vaisseau visible ne saigne plus.
* IIb: Caillot adhérent.
* IIc: Taches pigmentées. - Ulcère
type III: Pas de signes de saignement récent.
* Cratère à fond propre.
 3- Endoscopie digestive basse:
-Après stabilisation du malade.
-Préparation colique par voie orale + lavements •
évacuateurs.
- Renseigne sur :
* Le caractère actif ou non de l’hémorragie. •
* La cause du saignement.
* La présence de signes endoscopiques de saignement •
récent (vaisseau visible non hémorragique, caillot
adhérent).
* La présence de sang dans le côlon en l’absence de •
sang dans l’iléon est en faveur d’une cause colique et à
l’inverse la présence de sang provenant de l’iléon dans
le côlon est en faveur d’une cause intestinale ou haute
d’hémorragie.
4- L’artériographie digestive avec cathétérisme global puis sélectif
des artères mésentériques inférieure et supérieure :
Indiquée lorsque la coloscopie est non contributive ou impossible et
l’hémorragie persistante.
Elle permet un geste thérapeutique par embolisation.

5- Scanner avec injection :

Même indication que l’artériographie.

6- La vidéocapsule endoscopique et l’entéroscopie :

Pour les lésions grêliques.
 4- Diagnostic étiologique

1- Hémorragie digestive haute:

-Hémorragie digestive liée à l’Hypertension portale (varices oesophagiennes). -

- Ulcères gastroduodénaux : Cause la plus fréquente.
- Syndrome de MALLORY – WEISS. -
Œsophagite peptique sur RGO. -
Ulcération sur hernie hiatale. -
Gastrite.
-Ulcère de stress.
-Tumeurs œsophagiennes, gastriques ou duodénales malignes ou bénignes.
-Tumeurs de la papille (ampullome). -
Fistule artério-digestive : primitive ou secondaire à une prothèse aortique (fistule aorto-
duodénale).
-Hémobilie : Triade de SAND-BlOOM (douleur abdominale, ictère, hémorragie).
-Wirsungorragie (pseudokyste, pancréatite, tumeurs).
-Malformations vasculaires (angiomes).
-Angiomatose de RENDU-OSLER.
-Maladie hématologique.
2- Hémorragie digestive basse:

2-1- Etiologies coliques:

-Diverticulose colique.
-Malformations vasculaires acquises. -
Tumeurs bénignes et malignes primitives. -
Polypectomie endoscopique. -
Colites inflammatoire (RCUH, Crohn), médicamenteuse, infectieuse... -
Causes vasculaires : Colite ischémique, rectite radique, fistule
aortocolique
-Causes proctologiques : Hémorroïdes internes, fissure anale, ulcère
solitaire du rectum, lésions traumatiques...
-Tumeurs malignes secondaires.
-Causes rares : Lésion de Dieulafoy, maladies systémiques, fistule
biliodigestive, endométriose, varices coliques et rectales, tumeurs et
malformations vasculaires...
2-2- Etiologies gréliques:
-Malformations vasculaires acquises
-Ulcérations du grêle (AINS, MICI, Zollinger-Ellison...)
-Tumeurs malignes (lymphomes, carcinoïdes, adénocarcinome,
métastases), stromales et bénignes.
-Diverticules de Meckel, duodénal, jéjunal, iléal.
-Causes rares : Fistule aorto-entérique, lésion de Dieulafoy, varices
intestinales, maladies systémiques, tumeurs vasculaires, ulcérations
infectieuses, entérite radique, purpura rhumatoïde…
 VI- Traitement
1- Buts:

- Rétablir un état hémodynamique correct.

- Arrêter l’hémorragie active.
- Prévenir la récidive précoce.
- Traitement de la cause.
 2- Méthodes
Hospitalisation +++
2-1- Réanimation: Règle des 4 sondes.
- Voie veineuse central et périphérique: Remplissage et PVC.
- Sonde à oxygène: oxygénation.
- Sonde gastrique: Lavage gastrique et surveillance du saignement.
- Sonde urinaire: Surveillance de la diurèse ( la réanimation).
L’intubation trachéale et ventilation artificielle en cas de perte de
conscience.
2-2- Traitement médical:
- Lavage gastrique.
- Anti sécrétoires: Pour accélérer la cicatrisation de l’ulcère.
- Vaso constricteurs: Vasopressine, somatostatine…
2-3 - Endoscopie:
- Sondes d’hémostase (de Blakemoore,
- Méthodes thermiques: Laser, électrocoagulation, sonde thermique...
- Injection de produits hémostatiques: Adrénaline, thrombine…
- Hémoclip hémostatique.
- Ligature élastique.
Sonde de Blackmoore
Varices oesophagiennes
ligaturées
 2-4- Traitement radiologique: Artériographie interventionnelle.
- Embolisation de l’artère gastro duodénale: Injection de caillots
autologues dans l’ulcère du bulbe chez les sujets à risque
opératoire élevé ou échec du traitement endoscopique.
- Embolisation par voie radiologique en cas de pathologie
vasculaire.
2-5- Traitement chirurgical:
- Buts: * Contrôle de l’hémorragie.
* Traitement radical de l’ulcère.
- En cas d’hypertension portale :
*Dérivations porto-caves.
* Chirurgie directe des varices.
- Le traitement radical de la maladie ulcéreuse dans le même temps
opératoire.
° Le traitement de la maladie, en urgence, associe une vagotomie
(tronculaire, sélective, suprasélective) à une opération de vidange
(gastroentéroanastomose ou pyloroplastie).
On pourra aussi effectuer une antrectomie selon Polya (Finsterer ou
Billroth II) associée à une vagotomie et une fermeture du moignon
duodénal.
° Hémostase directe de l’ulcère duodénal (intervention de Weinberg) :
Opération de Weinberg = vagotomie tronculaire bilatérale
+ pyloroplastie + suture de l’ulcère.
- Hémostase chirurgicale directe: Suture directe de l’ulcère gastrique.
- Gastrectomie d’hémostase.
* Rarement indiquée.
* Le type de gastrectomie est fonction du siège de l’ulcère hémorragique.
(Gastrectomie des 2/3, 3/4, 4/5 ou totale).
* En présence d’un ulcère de l’antre, lorsque les conditions locales sont
favorables, une antrectomie avec réalisation d’une anastomose
gastroduodénale représente une solution de choix. Une vagotomie y
est associée.
* Une gastrectomie totale d’hémostase est exceptionnellement proposée
chez des patients présentant une gastrite de stress associée à une
hémorragie incoercible.
-Faire des biopsies +++.
- La chirurgie est indiquée en cas de cancer colique, rectal …
 3- Indications:

3-1- Ulcère duodénal:

- Tenter d’abord le traitement médical.
- Si échec, un traitement endoscopique sera réalisé.
- Si patient instable malgré la réanimation et lorsque l’origine de l’hémorragie
est identifiée, active, et ne peut être contrôlée par endoscopie, la chirurgie est
donc indiquée.
* Pyloro duodénotomie longitudinale.
* Une suture isolée directe de l’ulcère est parfois insuffisante.
L’artère gastroduodénale doit être liée au-dessus et en dessous du
duodénum.
3-2-Ulcère gastrique::
- Réanimation.
- Traitement médical.
- Traitement endoscopique.
- Chirurgie d’hémostase: * Suture directe de l’ulcère.
* Si échec: gastrectomie.
* Ulcère antral hémorragique: Antrectomie +anastomose gastroduodénale +
vagotomie.
NB: Une vagotomie n’est pas nécessaire en présence d’un ulcère gastrique.
3-3- En cas de Hémobilie :
Résection hépatique, ligature sélective de l’artère hépatique ou embolisation.
3-4- En cas de tumeurs malignes ou bénignes œsogastriques :
La chirurgie dépend du type et du siège de la tumeur.

3-5- En cas Syndrome de MALLORY-WEISS : •

La suture chirurgicale est exceptionnelle. •

3-6- En cas de tumeurs gastriques ou colorectales:

La chirurgie dépend du type et siège de la tumeur.
 VII- Prévention
- Un traitement médical prophylactique réduit efficacement
les saignements associés aux ulcères de stress, aux
ulcères peptiques récurrents et l’ulcère associé aux
AINS.

- La thérapie antisécrétoire réduit significativement les

hémorragies par ulcère de stress parmi les patients
hospitalisés en soins intensifs.

- Le traitement d’éradication de H. pylori réduit les

rechutes
hémorragiques ulcéreuses.
 VIII- Conclusion
- En cas d’hémorragie, en dehors des mesures communes à tout
patient présentant une hémorragie, le premier geste est si
nécessaire l’hémostase endoscopique.

- En cas d’échec ou de récidive précoce, un traitement chirurgical doit

être envisagé.
- 15 % de malades doivent être opérés en urgence pour hémostase.

- 80 % des hémorragies ulcéreuses gastroduodénales s’arrêtent

spontanément.

- Le taux de mortalité des patients continuant à saigner ou récidivant

après l’admission est d’environ 40 %.