Dentaire Baudry Clement DUMAS

Les implants dentaires en Zircone Y-TZP : une
alternative fiable aux implants Titane de grade 4 ?

Clément Baudry
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Clément Baudry. Les implants dentaires en Zircone Y-TZP : une alternative fiable aux implants Titane
de grade 4 ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. �dumas-02148666�
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dentaire. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2019 N° 032
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 07 mai 2019
Par
Clément BAUDRY
Les implants dentaires en Zircone Y-TZP : une alternative fiable

aux implants Titane de grade 4 ?
Dirigée par Mme le Docteur Radhia Benbelaïd

JURY
Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi Président

Mme le Docteur Radhia Benbelaïd Assesseur
M. le Docteur Nicolas Eid Assesseur
M. le Docteur Philippe Tramba Assesseur
Tableau des enseignants de la Faculté
PROFESSEURS MAÎTRES DE
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES
DES UNIVERSITÉS CONFÉRENCES
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Mme JEGAT
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DURSUN
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BIOLOGIE ORALE Mme CHARDIN
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DENTISTERIE RESTAURATRICE Mme BOUKPESSI M. BONTE
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3. RÉHABILITATION ORALE M. RIGNON-BRET
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FONCTION-DYSFONCTION,
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IMAGERIE,
M. SALMON M. CHERRUAU
BIOMATÉRIAUX
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PROFESSEURS ÉMÉRITES M. LASFARGUES M. SAFFAR
M. LAUTROU Mme WOLIKOW
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Mise à jour le 04 septembre 2018

Remerciements
À Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Docteur en Sciences odontologiques
Habilitée à Diriger des Recherches
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Pour m’avoir fait l’honneur de présider ce jury. Pour vos

enseignements, votre gentillesse et votre bienveillance durant ma
formation initiale et mon externat. Veuillez trouver ici l’expression de
ma gratitude et de mon plus grand respect.
À Mme. le Docteur Radhia Benbelaïd
Docteur de l’Université Paris-Sud
Docteur en Sciences
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Pour l’honneur que vous me faites de diriger cette thèse d’exercice.

Pour votre bienveillance, votre gentillesse et votre disponibilité lors de
l’élaboration de ce travail. Pour la transmission de votre savoir et vos
conseils durant mon externat. Je vous exprime ma plus sincère
gratitude et toute ma reconnaissance.
À M. le Docteur Nicolas Eid
Docteur de l'Université Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur de siéger dans le jury de cette thèse. Pour
la transmission de votre savoir lors de ma formation initiale. Veuillez
trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance et de mon
respect.
À M. le Docteur Philippe Tramba
Docteur de l'Université Paris Descartes
Pour m’avoir fait l’honneur de siéger dans le jury de cette thèse. Pour
vos enseignements lors de ma formation initiale et mon externat. Pour
votre confiance au cabinet, votre gentillesse et vos conseils qui m’ont
permis de progresser et d’évoluer dans ma manière de travailler. Je
vous exprime ma plus sincère gratitude et toute ma reconnaissance.
À mes parents : pour m’avoir accompagné et soutenu sans relâche tout au long de ces années. Pour avoir tout
mis en place afin de garantir ma réussite. Pour toutes les valeurs que vous m’avez transmises sans lesquelles je
ne serais rien aujourd’hui. Pour votre amour et vos encouragements qui me sont si précieux. Et pour tant de
raisons que je ne saurais exprimer, je vous remercie et je vous aime.
À mon frère, Thomas : pour nos années parisiennes passées ensembles, pour toutes nos galères et nos joies.
Pour ton soutien sans failles lors de mes études. J’ai de la chance de t’avoir pour frère et je suis fier de toi. À
Cécilia, pour sa bonne humeur, son soutien et le soin que tu prends de Thomas, un grand merci. Je vous
souhaite le meilleur.
À mes grands-parents : pour leur soutien, leur amour et leur confiance, je vous aime.
À Olivier et Dikris, mes Pignolos. Pour votre patience et votre soutien. Pour nos voyages, le ski, le surf, nos
soirées, nos balades et tous les bons moments passées ensembles, je vous remercie. Un jour, Dikris gagnera à
Mario Kart…
À Clémentine et Gorguine, mon trinôme préféré. Pour nos moments de joies et de galères à Charles-Foix, ça été
un plaisir de travailler avec des personnes aussi géniales que vous, votre bonne humeur permanente et votre
gentillesse m’ont particulièrement marqué.
Aux membres du CEOPV : Arnaud, Olivier, Kévin et les autres. Pour tout ce que vous avez apportés à cette
association et à nos apéros/réunions qui nous ont fait passer tant de bons moments. Mention spéciale pour
Sybille, une présidente en or, je ne saurais te remercier de ton implication au CEOPV et aux Six Roses.
Aux membres des Six Roses : Lucile, Léa, Anna, Astrid, Dikris et Olivier. Malgré quelques désaccords, merci
pour tous ces moments, je suis fier de ce que nous avons réalisé ensembles. Un gros merci à Sybille et Dikris sans
qui rien n’aurait été possible.
À Antoine et Gabi, mes compagnons de P1. Merci d’avoir été là dans les pires et les meilleurs moments, je me
rappellerai toujours nos journées et soirées à la BSG et nos fous rires à chaque pause-café. Je regrette que la vie
nous ait éloigné, on va vite se rattraper.
À Marie, ma T1. Merci pour tout tes conseils, ton encadrement et la transmission de ta rigueur et de ton
empathie envers les patients. Tu as été la meilleure des T1, je ne saurais te remercier assez pour la personne
que tu es et tout ce que tu as fait pour moi. Je t’admire et essaierait toujours de garder à cœur tes valeurs et ta
combativité.
A Pierre, Yannick, Pauline, Jean, Guillaume, et tant d’autres amis qui m’ont accompagné lors de ces années, je
ne vous oublie pas.
Aux Dr. Saffar et Dr. Fouilloux : pour votre encadrement, votre écoute et vos conseils lors de mon externat et
mes moments de difficultés. C’est grâce à vous que j’ai pu trouver ma voie et ma place en tant que praticien et
je vous en serai toujours reconnaissant.
À Mathieu, tu resteras dans mes pensées.

Table des matières
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 3
1 : COMPOSITION ET PROPRIETES MECANIQUES DES IMPLANTS EN ZIRCONE .................................................. 4
1.1 COMPOSITION DES IMPLANTS EN ZIRCONE ....................................................................................................... 4

1.2 PROPRIETES MECANIQUES COMPAREES DES IMPLANTS EN ZIRCONE ET DES IMPLANTS EN TITANE........................................ 6
1.2.1 Agents de stabilisation .......................................................................................................................... 6
1.2.2 Méthodes de fabrication ....................................................................................................................... 8
1.2.3 Propriétés mécaniques comparées des matériaux utilisés dans la fabrication des implants en Zircone
et du Titane commercialement pur (TiCp) ...................................................................................................... 9
1.2.4 Résistance à la fracture des implants en Zircone Y-TZP et comparaison avec les implants en TiCp .... 10
1.2.5 Modalités de fracture .......................................................................................................................... 14
1.3 DISCUSSION SUR LES PROPRIETES MECANIQUES ............................................................................................... 18
2 : INTERACTION COMPAREE DES IMPLANTS EN ZIRCONE Y-TZP ET EN TITANE AVEC LA MUQUEUSE PERI-
IMPLANTAIRE ................................................................................................................................................. 20
2.1. INTERFACE ENTRE LES TISSUS MOUS ET LES IMPLANTS ............................................................................................. 20

2.1.1. Espace biologique péri-implantaire .................................................................................................... 20
2.2. PARAMETRES BIOLOGIQUES ET EVALUATION DE L’INFLAMMATION............................................................................. 21
2.2.1. Colonisation bactérienne .................................................................................................................... 21
2.2.2. Paramètres histologiques et histochimiques ...................................................................................... 23
2.2.3. Paramètres cliniques .......................................................................................................................... 24
2.3. PARAMETRES ESTHETIQUES ............................................................................................................................... 26
2.4. DISCUSSION SUR LES INTERACTIONS AVEC LA MUQUEUSE PERI-IMPLANTAIRE ............................................................... 27
3 : OSTEOINTEGRATION COMPAREE DES IMPLANTS EN ZIRCONE Y-TZP ET DES IMPLANTS EN TITANE ........... 31
3.1. PRINCIPES CONCERNANT L’OSTEOINTEGRATION ..................................................................................................... 31

3.1.1. Critères d’ostéointégration ................................................................................................................. 31
3.1.2. Evaluation de l’ostéointégration ........................................................................................................ 33
3.2. STRATEGIE DE RECHERCHE MISE EN PLACE DANS L’EVALUATION COMPAREE DE L’OSTEOINTEGRATION D’IMPLANTS EN ZIRCONE
Y-TZP ET EN TITANE. ............................................................................................................................................. 38
3.3. OSTEOINTEGRATION A COURT ET MOYEN TERME ................................................................................................... 38
3.4. OSTEOINTEGRATION ET SUCCES A LONG TERME ..................................................................................................... 45
3.5. DISCUSSION SUR L’OSTEOINTEGRATION ET LE SUCCES A LONG TERME......................................................................... 49
3.6. DISCUSSION SUR LA PERI-IMPLANTITE .................................................................................................................. 51
1
4 : DISCUSSION ............................................................................................................................................... 53
CONCLUSION .................................................................................................................................................. 55
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 56
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................................ 61
TABLE DES TABLEAUX ..................................................................................................................................... 62
2
Introduction
Depuis l’introduction et le développement de l’implantologie en odontologie par Brånemark et

Schroeder dans les années 1960, le Titane commercialement pur (de grade 4) représente le matériau
de choix dans les traitements implantaires en raison des bons résultats cliniques à long terme
rapportés par la littérature1. Néanmoins, d’autres matériaux ont été envisagés : des implants en
céramique constitués d’alumine polycristalline ont été développés dès 1968 par Sandhaus, suivis par
les implants Tübingen, les implants Bionit, puis par le système Bioceram en alumine monocristalline.
Mais en raison des propriétés mécaniques de l’alumine et sa tendance à la fracture, ces implants ont
été retirés du marché. Aujourd’hui, avec le développement des céramiques polycristallines Zircones et
l’amélioration de leurs propriétés mécaniques par rapport aux céramiques conventionnelles, les
implants en céramique pourraient constituer une alternative aux implants en Titane. Cette dernière
est recherchée pour les raisons suivantes :
 L’amélioration de l’esthétique : la céramique étant blanche et pouvant mimer la teinte
naturelle des dents, elle permettrait une meilleure intégration esthétique des implants
notamment dans les secteurs antérieurs ; dans le cas de récessions ou de la présence d’un
morphotype gingival fin.
 Les particules de Titane et ses produits de corrosions pourraient présenter des risques
potentiels pour la santé en provoquant des réactions non désirées chez l’hôte2. En effet, des
réactions d’hypersensibilité au Titane ont été décrites3 pouvant amener à un échec implantaire
et des réactions allergiques commencent à être rapportées4. Bien que d’incidence faible et
non prouvées, ces hypothèses doivent être prises en compte par les praticiens lors du choix
du biomatériau implantaire.
 Le désir de restaurations non métalliques est de plus en plus important chez les patients.
L’objet de ce travail sera donc, par une analyse de la littérature scientifique, de faire le point sur les
implants en Zircone Y-TZP et de répondre à la question : représentent-ils une alternative fiable aux
implants en Titane commercialement pur ?
1
Pjetursson et al., « A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental
prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years ».
2
Tschernitschek, Borchers, et Geurtsen, « Nonalloyed Titanium as a bioinert metal : a review ».
3
Lalor et al., « Sensitivity to Titanium : a cause of implant failure ? »
4
Sicilia et al., « Titanium allergy in dental implant patients : a clinical study on 1500 consecutive patients ».
3
1 : Composition et propriétés mécaniques des implants
en Zircone
1.1 Composition des implants en Zircone

Saridag, Talk et Alniacik5 nous rappellent que le Zirconium (Zr) est un métal de numéro atomique 40.
Il a été découvert en 1789 par le chimiste allemand Martin Heinrich Klaproth. Ce matériau a une
densité de 6.49g/cm3, une température de fusion de 1852°C et une température d’ébullition de
3580°C. Le Zirconium n’est pas présent dans la nature dans un état pur : il est associé à un oxyde de
Silice dans un minerai nommé Zircon (ZrO2 x SiO2) ou sous forme d’oxyde libre (Zircone : ZrO2) dans la
Baddeleyite. Sous ces formes, il ne peut être utilisé en dentisterie à cause de la présence d’impuretés
affectant sa couleur et de la présence de radionucléides naturels comme l’Uranium ou le Thorium le
rendant radioactif. Il est donc nécessaire de séparer ces éléments afin de produire une poudre de
dioxyde de Zircone pure, la Zircone, qui pourra ensuite être utilisée comme un matériau céramique.
La Zircone est une céramique polycristalline qui ne comporte pas de phase vitreuse, ce qui lui confère
des propriétés mécaniques élevées. Ces cristaux constituent un obstacle à la propagation des fissures
qui peuvent être initiées à partir d’un défaut, augmentant sa résistance à la fracture.
Il existe plusieurs types de Zircone en fonction de leur composition chimique et de leur microstructure.
En effet, la Zircone peut se présenter sous trois formes cristallines différentes selon la
température (Figure 1) :
 Phase monoclinique : à température ambiante et jusqu’à 1170°C.
 Phase tétragonale : de 1170°C à 2370°C
 Phase cubique : au-dessus de 2370°C
Des changements de volume sont associés lors de ces transformations de phase : le passage de la
forme monoclinique à la forme tétragonale s’accompagne d’une réduction de 5 % du volume lors du
réchauffement de la Zircone, et une réduction de l’ordre de 3 à 4 % accompagne le processus de
refroidissement et le retour de la phase tétragonale à la phase monoclinique.
5
Saridag, Tak, et Alniacik, « Basic properties and types of Zirconia : an overview ».
4
Figure 1 : Illustration schématique de la transformation de phase de la Zircone en fonction de la
température
Source : Auteur, d’après Saridag, Tak, et Alniacik, « Basic properties and types of Zirconia », 2013 ; Gautam et
al., « Zirconia based dental ceramics : structure, mechanical properties, biocompatibility and applications »,
2016.
D’après Piconi et Maccauro6, cette réduction de volume lors du refroidissement induit un stress
important dans la Zircone pure pouvant amener à sa fracture. Il a donc été nécessaire de la stabiliser
sous sa forme tétragonale ou cubique à l’aide d’agents de stabilisation afin d’obtenir des propriétés
optimales. Le plus couramment utilisé en dentisterie et particulièrement en implantologie est l’oxyde
d’Yttrium afin de former la Zircone Y-TZP (Yttria Tetragonal Zirconia Polycrystal), constituant
majoritaire des implants en céramique.
6
Piconi et Maccauro, « Zirconia as a ceramic biomaterial ».
5
1.2 Propriétés mécaniques comparées des implants en Zircone et des implants
en Titane
1.2.1 Agents de stabilisation
Comme l’expliquent Saridag, Talk et Alniacik7, des oxydes variables peuvent être ajoutés à la Zircone
pour la stabiliser sous sa forme tétragonale ou cubique. Les oxydes de magnésium (MgO), d’Yttrium
(Y2O3), de Calcium (CaO) ou encore de Cérium (CeO) permettent la production de céramiques Zircones
multiphases appelés Zircones Partiellement Stabilisées (PSZ). Les auteurs indiquent que la Zircone
partiellement stabilisée à l’oxyde de magnésium (Mg-PSZ) est utilisée couramment en ingénierie, mais
sa porosité résiduelle, sa granulométrie importante (30-40 μm) et les difficultés à obtenir ses
précurseurs dénués d’impuretés ont empêché son application dans le domaine biomédical. Sundh et
Sjögren8 montrent que le renforcement des propriétés mécaniques de la Zircone par transformation
de phase est moins prononcé pour la Mg-PSZ par rapport à Y-TZP. La Zircone partiellement stabilisée
à l’oxyde de Cérium quant à elle n’a pas été réellement étudiée, bien qu’elle montre une dureté
supérieure aux précédentes formes (jusqu’à 20MPa). Selon Chevalier9, elle ne présenterait également
pas de signes de vieillissement.
La Zircone Y-TZP est la forme la plus étudiée en implantologie et permet l’obtention de propriétés
mécaniques optimales. Cependant la Zircone partiellement stabilisée au Cérium pourrait être
également envisagée mais nécessiterait des études plus poussées.
1.2.1.1. Transformation cristalline à température ambiante
Avec l’adjonction d’une faible quantité d’oxyde d’Yttrium, à hauteur de 3% molaire, la structure
cristalline de la Zircone est modifiée en la forçant à adopter une structure tétragonale à température
ambiante : la Zircone Y-TZP. Selon Mainjot10, c’est une structure métastable qui acquiert alors une
propriété intéressante : la transformation cristalline à température ambiante.
7
8
Sundh et Sjögren, « Fracture resistance of all-ceramic Zirconia bridges with differing phase stabilizers and
quality of sintering ».
9
Chevalier, « What future for Zirconia as a biomaterial ? »
10
Mainjot, « Zircone(s). Partie 1, À la rencontre de céramiques pas comme les autres ».
6
Figure 2 : Illustration schématique du mécanisme de renforcement par transformation de phase
Source : Piconi et Maccauro, « Zirconia as a ceramic biomaterial », 1999.
Sous l’effet d’un stress ou d’un apport énergétique quelconque, les cristaux de Zircone vont se
transformer et passer de la forme tétragonale à leur forme monoclinique et donc augmenter de
volume. Ce phénomène permet de limiter la propagation des fissures dans le matériau en mettant
cette dernière en compression (Figure 2), et lui confère une résistance à la flexion inégalée par rapport
aux autres céramiques : de 900 à 1250MPa pour la Zircone Y-TZP contre environ 400MPa pour les
vitrocéramiques les plus résistantes.
Cependant, l’auteur explique que, du fait de cette propriété, la Zircone est également un matériau
instable et sensible à son environnement : l’incorporation d’un défaut lors du processus de fabrication,
un échauffement trop important lors du fraisage de l’implant et du pilier prothétique, ou certains
traitements de surface peuvent modifier sa structure cristalline et altérer ses propriétés mécaniques.
1.2.1.2. Propriétés mécaniques et fatigue hydrique à basse température.
Saridag, Talk et Alniacik11 rapportent que la Zircone possède une résistance à la traction pouvant
atteindre 900 à 1200 MPa et une résistance à la compression proche de 2000 MPa, valeurs similaires
à celles de l’acier inoxydable. D’autre part, elle possède une propriété peu étudiée : la fatigue hydrique
à basse température. Selon Chevalier12, en contact prolongé avec l’eau, la couche superficielle de la
Zircone va peu à peu se modifier et passer de la phase tétragonale à la phase monoclinique (Figure 3).
Ces transformations vont ensuite se propager au cœur du matériau. Cela induit le développement de
rugosités et de microfissures, dégradant progressivement le matériau et aboutissant à la chute de ses
propriétés mécaniques.
11
12
Chevalier, « What future for Zirconia as a biomaterial ? »
7
Figure 3 : Illustration schématique du mécanisme de fatigue hydrique à basse température
Source : Chevalier, « What future for Zirconia as a biomaterial ? », 2006.
Selon Chevalier et al.13, ce phénomène est majoritairement influencé par différents aspects des étapes
de production des implants en Zircone, comme la taille des grains de céramiques, leur forme
macroscopique ou leurs caractéristiques de surface, et par l’agent de stabilisation utilisé. Cependant,
il semble encore nécessaire de réaliser des études à long terme sur le devenir de ces implants afin de
mieux comprendre et quantifier ce phénomène. En effet, selon les auteurs et bien que les procédés
de fabrication se soient améliorés, l’effet de l’usinage de la Zircone et celui des procédés de
changement de son état de surface ne sont pas encore compris et ne permettent pas d’évaluer une
durée de vie fiable pour ces implants.
1.2.2 Méthodes de fabrication
Mainjot14 explique que la Zircone est une céramique polycristalline et qu’elle ne peut être mise en
œuvre qu’à l’aide de procédés de Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO). Il existe
cependant plusieurs procédés de fabrication aboutissant à des produits chimiquement identiques mais
pouvant être légèrement différents au niveau de leurs propriétés mécaniques.
Selon Saridag, Talk et Alniacik15, l’oxyde de Zirconium utilisé pour la fabrication de la Zircone se
présente sous forme de poudres. Celles-ci sont ensuite pressées par un processus de compaction
isostatique à froid pour former des blocs de poudre agglomérée ressemblant à de la craie.
13
Chevalier et al., « The tetragonal-monoclinic transformation in Zirconia : lessons learned and future trends ».
14
Mainjot, « Zircone(s). Partie 1, À la rencontre de céramiques pas comme les autres ».
15
8
Par la suite, ces blocs peuvent suivre différents processus de fabrication et d’usinage :
 Ces blocs peuvent être directement usinés par CFAO puis frittés aux alentours de 1500°C dans
un four spécifique et selon un protocole précis. Lors du frittage, le matériau subit une
rétraction de l’ordre de 30%, il faut donc l’anticiper en surdimensionnant l’élément voulu.
 Postcompaction isostatique à froid : les blocs de poudre agglomérée sont de nouveau
stabilisés et condensés par un processus de frittage sans pression dans l’atmosphère oxydée
d’un four spécifique, formant des blocs de céramiques pré-frittés. Ils peuvent ensuite être
usinés par CFAO puis frittés complètement. Ces blocs subiront également une rétraction de
volume de l’ordre de 20-25% lors du frittage.
 Postcompaction isostatique à chaud (Hot Isostatic Postcompaction ou HIP) : une compression
additionnelle peut être obtenue par ce processus, réalisé à 1000 bar et 50°C sous la
température de frittage. L’objectif de la postcompaction isostatique à chaud est de retirer la
porosité résiduelle afin de former des blocs denses de céramiques complétement frittés qui
seront ensuite usinés.
Andreiotelli, Wenz et Kohal16 indiquent que tous les implants en Zircone ne subissent pas ce processus
HIP, mais qu’il permet de produire des éléments comportant une structure cristalline plus dense et
plus compacte, moins poreuse et constituée de grains très fins et de haute pureté en Y-TZP. Selon les
auteurs, cela améliorerait leurs propriétés mécaniques et notamment leurs résistances à la fracture.
Cependant, ce processus d’usinage est plus long et plus onéreux du fait de la dureté importante des
blocs frittés. Par ailleurs, le fraisage de ces blocs générant plus de chaleur il pourrait causer des défauts
de surface ou de structure qui conduiraient à des complications cliniques tardives ; encore non
définies.
1.2.3 Propriétés mécaniques comparées des matériaux utilisés dans la fabrication des
implants en Zircone et du Titane commercialement pur (TiCp)
Selon Nishihara et al. 17, la Zircone Y-TZP possède une résistance à la flexion et un module d’élasticité
élevés, respectivement de 1000 à 1300 MPa et de 105 à 110 GPa, qui dépassent largement ceux du
TiCp (Tableau 1). Elle possède également une dureté Vickers presque six fois supérieure à celle du TiCp
(respectivement 1200 et 200 Vickers).
16
Andreiotelli, Wenz, et Kohal, « Are ceramic implants a viable alternative to Titanium implants ? : a systematic
literature review ».
17
Nishihara, Haro Adanez, et Att, « Current status of Zirconia implants in dentistry : preclinical tests ».
9
Tableau 1 : Propriétés mécaniques comparées du TiCp et des matériaux utilisés dans la fabrication
des implants en Zircone
Matériaux Résistance à la Ténacité (MPa/m) Module d’élasticité Dureté
flexion (Mpa) (GPa) (Vickers)
TiCp 390 50 - 80 (Ti) 105 - 110 200
Y-TZP 1000-1300 8.0 - 10 210 1200
ZTA 500 4 - 4,5 280 1120
ATZ 450-700 4-5 360 - 420 1700
Ce-TZP 1500 15-18 245 1160
Source : Auteur, d’après Breme et al., « Metallic biomaterials : Titanium and Titanium alloys ». In Handbook of
biomaterial properties, édité par W. Murphy, J. Black, et G. W. Hastings, 2nd ed., 167‑89, 2016 ; Nishihara et al,
« Current status of Zirconia implants in dentistry : preclinical tests », 2018.
Néanmoins, selon Mahiat18, sa ténacité est faible comparée à celle du Ti-Cp, ce qui la classe dans les
matériaux fragiles. Elle aura donc tendance à se fracturer sous l’effet de contraintes importantes, alors
que le Titane qui est un matériau ductile, est capable de subir une déformation élastique sans se
fracturer. Selon Nishihara et al., la Zircone stabilisée au Cérium permet d’augmenter la ténacité du
matériau et sa résistance à la fatigue hydrique à basse température. Cependant, les auteurs indiquent
que la Zircone stabilisée au Cérium présente des propriétés mécaniques plus faibles par rapport à la
Zircone Y-TZP.
1.2.4 Résistance à la fracture des implants en Zircone Y-TZP et comparaison avec les implants
en TiCp
Les recherches ont été conduites dans les bases de données PUBMED, MEDLINE et EMBASE avec
comme mots-clés MeSH associés : « fracture », « strenght », « zirconia » et « implant ». La recherche
cible les articles ayant moins de 10 ans ce qui a abouti à 83 résultats. Les articles ont ensuite été triés
en excluant ceux étudiant uniquement les restaurations supra-implantaires ou uniquement les piliers
prothétiques en Zircone, puis par analyse du résumé. Seuls ont été retenus les articles qui traitent
précisément du vieillissement accéléré d’implants en Zircone Y-TZP, de l’étude de leur résistance à la
fracture et ceux donnant des précisions sur leurs modalités de fracture. Sept articles ont alors été
retenu.
18
Mahiat, « La Zircone : cette méconnue ».
10
1.2.4.1. Méthode d’évaluation de la résistance à la fracture
Dans les études de Andreiotelli et Kohal19, de Kohal, Finke et Klaus20 et celle de Rosentritt et al. 21, la
résistance à la fracture des implants est étudiée en laboratoire à l’aide d’un simulateur de mastication
associé à l’application de cycles thermiques afin de reproduire les conditions présentes en intra-oral.
Les paramètres peuvent varier selon les études mais généralement, l’implant ainsi que le pilier
prothétique associé ou non à une couronne sont montés dans un cube de résine en formant un angle
vestibulo-lingual de 130 à 135° afin de mimer la position d’une incisive centrale maxillaire (Figure 4).
L’antagoniste est constitué d’une bille de stéatite et les forces sont exercées sur la face palatine, 2mm
sous le bord libre. Elles sont appliquées généralement 1.2 millions de fois afin de simuler la charge
occlusale physiologique subie par la dent pendant 5 ans. L’application de cycles thermiques est
simultanée au simulateur de la mastication et est contrôlée par ordinateur. Elle est constituée d’un
nombre de cycle définit appliquant de l’eau à 5°C puis à 55°C pendant un temps donné, entrecoupées
de pauses entre ces variations de températures.
Figure 4 : Illustration schématique et photographie du montage utilisé lors des tests de résistances à
la fracture
Source : à gauche : Rosentritt et al., « In vitro performance of Zirconia and Titanium implant/abutment systems
for anterior application », 2014 ; à droite : Kohal, Finke, et Klaus, « Stability of prototype two-piece Zirconia and
Titanium implants after artificial aging », 2009.
19
Andreiotelli et Kohal, « Fracture strength of Zirconia implants after artificial aging ».
20
Kohal, Finke, et Klaus, « Stability of prototype two-piece Zirconia and Titanium implants after artificial aging :
an in vitro pilot study ».
21
Rosentritt et al., « In vitro performance of Zirconia and Titanium implant/abutment systems for anterior
application ».
11
Les éléments artificiellement vieillis, s’ils ont survécu aux cycles thermomécaniques, sont ensuite
placés dans une machine de test universelle appliquant une charge croissante jusqu’au point de
rupture des éléments afin de tester la fatigue du matériau et leur résistance à la fracture.
1.2.4.2. Influence de l’architecture monobloc et de celle constituée de deux éléments
Aujourd’hui, de nombreux systèmes implantaires en Zircone sont disponibles dans le commerce. Ces
implants, comme ceux en Titane, peuvent être constitué d’une seule pièce ou de deux éléments.
Comme le rapporte Nishihara et al. 22 dans sa revue systématique de littérature, les implants en Zircone
monoblocs ont une résistance moyenne à la fracture in vitro qui s’élève à plus de 1000N après
préparation et vieillissement artificiel. Les implants en Zircone à deux éléments, quant à eux,
présentent une résistance à la fracture moins élevée, atteignant les 187 à 398N en fonction des
systèmes (Tableau 2).
Tableau 2 : Résistances à la fracture comparées des implants en Zircone et en Titane
Source : Nishihara et al., « Current status of Zirconia implants in dentistry : preclinical tests », 2018.
22
12
Nishihara et al. concluent à un avantage mécanique pour les implants en Zircone monoblocs dont la
résistance à la fracture se rapproche de celle des implants en Titane deux éléments, alors que celle des
implants en Zircone deux éléments est plus faible. En effet, Preis et al. 23 par exemple, montrent dans
leur étude in vitro que les implants en Zircone deux éléments vissés, présentent un taux de fracture
plus élevé que celui d’implants en Titane deux éléments. Rosentritt et al. 24 montrent, dans leur étude
in vitro, que les systèmes monoblocs en Zircone possèdent la plus haute valeur de résistance moyenne
à la fracture, suivis par les systèmes deux éléments vissés en Titane, puis par les systèmes deux
éléments en Zircones scellés et vissés qui sont comparables. De plus, ils supposent que les implants en
Zircone monoblocs seraient moins concernés par le phénomène de fatigue hydrique à basse
température que les implants en Zircone deux éléments car ils ont tous survécu au vieillissement
accéléré.
1.2.4.3. Influence du type de connexion des implants deux éléments
Les implants en Zircone constitués de deux éléments peuvent présenter, comme ceux en Titane, deux
types de connexion entre l’implant et le pilier implantaire : soit scellés, soit vissés. Il existe
actuellement peu de systèmes constitués de deux éléments sur le marché et les données cliniques sont
25
rares. Nishihara et al. rapportent que les piliers implantaires scellés aux implants en Zircone ne
présentent pas de fracture lors des tests de vieillissement accélérés et qu’ils présentent une résistance
à la fracture proche de celle des implants deux éléments en Titane. Concernant les systèmes vissés, ils
rapportent un certain degré d’échecs dus à des fractures localisées autour de la vis. Rosentritt et al. 26
ont montré que les systèmes en Zircone scellés possèdent une résistance à la fracture presque
équivalente à celle des systèmes monoblocs. Ils présentent également un taux d’échec plus faible que
les systèmes vissés. Ces résultats sont retrouvés dans l’étude in vitro réalisée par Preis et al.27 où les
implants deux éléments scellés en Zircone et les implants deux éléments vissés en Titane survivent
tous au test de vieillissement accéléré alors que les implants deux éléments vissés en Zircone
présentent un taux de fracture élevé.
23
Preis et al., « In vitro performance of two-piece Zirconia implant systems for anterior application ».
24
application ».
25
26
application ».
27
Preis et al., « In vitro performance of two-piece Zirconia implant systems for anterior application ».
13
1.2.5 Modalités de fracture
L’étude des modalités de fracture des implants en zircone est nécessaire afin d’essayer de prévoir les
complications cliniques qui pourraient subvenir. Cependant, les données présentes dans la littérature
scientifique sont encore rares et souvent imprécises. Nous allons donc nous appuyer sur l’étude in
vitro réalisée par Rosentritt et al.28 dont un des objectifs étaient de définir ces modalités de fracture.
Bien que les implants testés soient des prototypes, l’étude présente l’avantage de décrire précisément
les modalités de fracture d’implants de différentes architectures et présentant différents types de
connexion.
1.2.5.1. Matériels et méthodes
Rosentritt et al. étudient huit groupes de combinaisons différentes de couples d’implant et de piliers
prothétiques constitués de Zircone ou de Titane, scellés ou vissés. La majorité de ces systèmes sont
expérimentaux mais le système implantaire de référence utilisé est un implant de grade 4 avec deux
éléments à connexion vissée (cf. Tableau 3).
Les diamètres des implants testés sont compris entre 4.0 et 4.5 mm. Les implants ou les piliers
prothétiques supportaient une couronne en Zircone réalisée de façon identique pour tous les systèmes
testés. Son insertion ne nécessitait pas de préparation de la tête de l’implant ou du pilier prothétique
afin d’éviter de fragiliser leurs structures.
Ces systèmes ont été soumis au vieillissement accéléré selon le protocole de simulation de la
mastication décrit précédemment (angulation de 135° ; cycle thermique : 2 x 3000 x 5°C/55°C, 2 min
de chaque cycle ; forces exercées : 50N appliqué 1,2 million de fois), puis testés par une machine de
test de résistance à la rupture.
28
application ».
14
Tableau 3 : Systèmes étudiés par Rosentritt et al (Z : Zircone ; T : Titane ; S : vissé (screwed) ; B : scellé
(bonded))
Source : Rosentritt et al., « In vitro performance of Zirconia and Titanium implant/abutment systems for
anterior application »., 2013.
1.2.5.2. Résultats
1.2.5.2.1 : Simulation de la mastication et vieillissement accéléré

Indépendamment des matériaux utilisés, la complication la plus fréquente observée pour les systèmes
vissés est le desserrage ou la fracture de la vis de connexion pendant la simulation de la mastication.
Pour les systèmes vissés en Titane (TTS et TTS reference), la vis s’est fracturée uniquement dans le
groupe expérimental mais pas dans le groupe de référence. Ce dernier a résisté à la simulation de la
mastication sans échecs.
Concernant les systèmes vissés en Zircone (ZZS), certains échantillons ont montré le desserrage ou la
fracture de la vis de connexion, et un échantillon s’est fracturé au niveau du corps de l’implant sous le
niveau de la résine. Deux autres échantillons présentaient une fracture de la vis associée à une fracture
de l’implant et du pilier implantaire au niveau de l’interface implant/pilier implantaire. Le système
mixte implant en Zircone et pilier en Titane vissé (ZTS) présentait dans chaque cas une fracture de la
15
vis associée à la fracture du col de l’implant en vestibulaire et n’a donc pas pu être soumis au test de
charge.
Pour les systèmes scellés en Zircone (ZZZB et ZZB), un échantillon du système ZZZB présente une
fracture du pilier implantaire ainsi que de l’implant au niveau du col de l’implant alors qu’aucun échec
n’a été observé pour le système ZZB.
Les systèmes Zircones monoblocs n’ont quant à eux subi aucun échec.
1.2.5.2.2: Tests de fatigue

Les implants monoblocs en Zircone ont échoué en raison de la fracture de l’implant. Les auteurs ont
constaté que les modalités de fracture sont uniformes entre les échantillons. Pour chaque échantillon,
la fracture débute en palatin au niveau de la tête de l’implant près des limites de la restauration
coronaire et se propagent en diagonales jusqu’à une zone de compression située en vestibulaire au
niveau du bloc de résine.
Les systèmes en Zircone scellés ont échoué à cause de la fracture soit du pilier implantaire uniquement,
soit de la fracture combinée du pilier implantaire et de celle de l’implant au niveau de son col.
En concordance avec le test simulant la mastication, les systèmes vissés ont tous échoués à cause de
la fracture, la déformation, ou le desserrage de la vis de connexion, indépendamment des matériaux
utilisés. Les systèmes en Titane vissés ont échoué uniquement au niveau de la vis de connexion qui
s’est déformée ou s’est fracturée, par opposition aux systèmes vissés en Zircone dont le desserrage de
la vis était toujours associé à la fracture du pilier implantaire ou de l’implant au niveau de son col.
1.2.5.2.3 Discussion des auteurs

Les résultats présentés par Rosentritt et al. montrent que le type de connexion ainsi que la nature du
matériau constituant l’implant et le pilier implantaire peuvent avoir une incidence significative sur la
résistance à la fracture des systèmes étudiés. Pour les systèmes ayant résisté à la simulation des forces
masticatoires, des essais supplémentaires demeurent nécessaires mais l’étude démontre leur
potentiel pour une application clinique. Ils montrent également que le fusible des structures vissées
est généralement la vis en Titane connectant le pilier implantaire à l’implant, et que la zone située au
niveau de la tête de la vis constitue la zone de plus grande concentration des contraintes. Pour les
systèmes vissés en Titane, ces forces induisent la déformation ou la fracture de la vis mais n’affectent
pas l’implant ni le pilier implantaire. Cependant, pour les systèmes en Zircone, l’implant ou le pilier
implantaire est toujours impacté lors des échecs de la vis de connexion. Les auteurs formulent
l’hypothèse que ces modalités de fractures sont dues au fait que la Zircone serait peu tolérante aux
16
forces de tractions apparaissant autour de la vis de connexion. Ces forces de tractions seraient critiques
pour la viabilité du pilier prothétique en céramique selon Tripodakis et al.29.
Selon Rosentritt et al, l’application de forces répétées entrainerait le desserrage de la vis et sa
déformation plastique au niveau de son filetage jusqu’à sa déformation complète. Des fêlures au
niveau du pilier prothétique apparaissent alors par fatigue du matériau ce qui conduit à la fracture des
parties fines de la céramique situées au niveau du col de l’implant (cf. Figure 5).
Pour les systèmes en Zircone scellés, bien qu’ils aient tous résisté au vieillissement accéléré, ils se sont
fracturés lors du test de fatigue à des forces relativement faibles. La fracture étant située au niveau de
l’implant et du pilier implantaire, le point faible de ces éléments semble être le design des parties de
connexion utilisé dans l’étude plutôt que le mode d’assemblage des deux éléments en lui-même.
Figure 5 : Vue globale et détaillée par microscopie électronique à balayage de la fracture d’un
implant en Zircone constitué de deux éléments à connexion vissées
Les flèches indiquent la direction de la propagation des fissures.
Source: Preis et al., « In vitro performance of two-piece Zirconia implant systems for anterior application »,
2016.
Conclusion des auteurs : les fractures décrites dans l’études ne peuvent être directement appliquées
en pratique clinique du fait de l’application d’une force statique d’amplitude faible bien que comprise
dans les limites physiologiques. Mais elles apportent des informations utiles sur la localisation des
zones de plus fortes contraintes dans les systèmes étudiés et leur possible application clinique.
29
Tripodakis et al., « Strength and mode of failure of single implant all-ceramic abutment restorations under
static load ».
17
1.3 Discussion sur les propriétés mécaniques
Aujourd’hui, la Zircone stabilisée par 3 % molaires d’oxydes d’yttrium est le matériau de choix pour la
fabrication et la conception d’implants en céramique30.
En effet, nous avons vu qu’elle présente des propriétés mécaniques et physiques intéressantes dont
un module d’élasticité et une résistance en flexion supérieures à celles du Titane. Elle présente
également une résistance élevée à la fracture qui découle de la capacité de la Zircone à se renforcer
par transformation de phase, ce qui arrête la propagation de fissures au sein du matériau. Cependant,
les propriétés mécaniques d'une pièce usinée en zircone dépendent selon Mahiat31 de sa pureté, de
sa densité, de sa porosité, de la taille de ses grains, de sa structure cristalline (proportion de phase
tétragonale et de phase monoclinique), de ses caractéristiques géométriques et de son état de surface.
Les nouveaux procédés de fabrication, notamment le procédé HIP, permettent d’éliminer la porosité
résiduelle présente dans les blocs et d’augmenter la pureté des blocs de zircone ainsi que leurs
densités. Selon Andreiotelli et al.32, cela permettrait d’augmenter leurs propriétés mécaniques et
notamment leur résistance à la fracture. L’importance du procédé de fabrication de la Zircone a été
mis en évidence en orthopédie avec l’interdiction en 2002 par l’Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé (ANSM) des prothèses de hanche en Zircone Prozyr®, fabriquées
par la société « Saint Gobain Céramiques Avancées Desmarquest » 33. Ces prothèses de hanche ont été
fabriquées à l’aide d’un procédé « TH », c’est-à-dire frittées dans un four tunnel. Une enquête est
ouverte après le signalement de 56 cas de fractures des prothèses entre janvier 1998 et septembre
1999. Il est alors mis en évidence une transformation de phase accélérée du matériau zircone, de la
phase tétragonale vers la phase monoclinique, dans la zone centrale de certaines têtes céramiques.
Selon l’ANSM et le rapport d’un laboratoire indépendant, ces fractures sont d’origine multifactorielles.
Elles seraient dues à la présence d’un défaut présent avant l’implantation qui entraînerait une porosité
et une décohésion des grains de céramique, d’où la fragilisation des implants. Ce défaut aurait pour
origine une étape mal maîtrisée du processus de fabrication et de ce fait, seules les têtes réalisées par
le procédé TH sont concernées par l’interdiction de mise sur le marché. Bien que les grades de Zircone
30
Cionca, Hashim, et Mombelli, « Zirconia dental implants : where are we now, and where are we heading ? »
31
Mahiat, « La Zircone : cette méconnue ».
32
33
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, « Suspension d’utilisation de certaines
têtes de prothèse de hanche en céramique de zircone ».
18
utilisés ne soient pas les mêmes dans le secteur dentaire, cet incident montre que les propriétés de la
Zircone sont dépendantes de son procédé de fabrication. Ces procédés de fabrication ne sont pas
toujours décrits dans les études concernant les implants en Zircone, il est donc difficile de généraliser
et d’évaluer les propriétés mécaniques des implants en Zircone.
De plus, au-delà du procédé de fabrication, les propriétés mécaniques des implants en Zircone
dépendent également de leur morphologie, de l’architecture et du mode de connexion utilisés
(monobloc ou deux éléments, scellés ou vissés), de leur diamètre et de leur état de surface. Concernant
l’architecture des implants, dans la méta-analyse réalisée par Nishihara et al.34, les auteurs concluent
que les implants monoblocs en Zircone sont plus performants que ceux constitués de deux éléments
car ils présentent une résistance à la fracture plus importante que ces derniers (respectivement 1000N
et 398N maximum). Par ailleurs, ils montrent que les implants deux éléments en Zircone sont plus
susceptibles à la fracture que les implants deux éléments en Titane. C’est le cas notamment des
implants en Zircone deux éléments à connexion vissée, alors que ceux à connexion scellée ont une
résistance à la fracture qui se rapproche de celle des implants en Titane. Ces résultats sont retrouvés
dans l’étude in vitro de Rosentritt et al.35 qui décrivent le comportement de fracture d’implants en
Zircone de connexion et de design différents. Cependant, il est important de souligner que les implants
utilisés par Rosentritt et al. sont des prototypes, et que la totalité des études incluses dans la méta-
analyse de Nishihara et al. testent les implants avec un protocole de mise en charge simulant les forces
masticatoires de secteurs antérieurs. Les études de Nishihara et al. et de Roehling et al. remarquent
que la majorité des données concernent les implants en Zircone monoblocs et que peu de données
sont disponibles pour les implants deux éléments dans les études pré-cliniques et cliniques. Cela serait
dû, selon les auteurs, aux difficultés de fabrication de ces implants deux éléments et à leur tendance à
la fracture, notamment pour les systèmes vissés. Nishihara et al.
Les résultats actuellement décrits dans la littérature ne permettent donc pas d’évaluer avec précision
les propriétés mécaniques d’implants en Zircone dans les secteurs postérieurs, ni celui des implants en
Zircone constitués de deux éléments. Il semble cependant que les implants en Zircone monoblocs
présentent des propriétés mécaniques suffisantes dans les études pré-cliniques pour constituer une
alternative potentielle aux implants en Titane, bien que ces résultats doivent être confirmés par des
études cliniques sur le long terme.
34
35
application ».
19
2 : Interaction comparée des implants en Zircone Y-TZP et
en Titane avec la muqueuse péri-implantaire
2.1. Interface entre les tissus mous et les implants
2.1.1. Espace biologique péri-implantaire
2.1.1.1. Description
L’interface entre les tissus mous et les implants est étudiée par Berglundh et al. 36 dans une étude
expérimentale in vivo chez les chiens. Selon lui, la muqueuse péri-implantaire forme un espace
biologique similaire à celui retrouvé autour des dents. Cependant, celui-ci atteint une hauteur
significativement différente pour le Titane par rapport à celui des dents car il atteint 3,8 mm en
moyenne contre 3,17 mm pour les dents. Il est constitué d’un épithélium de jonction long de 2,14 mm
de hauteur en moyenne, et d’un tissu conjonctif de 1,66 mm. Contrairement à la gencive, les fibres
conjonctives de la muqueuse péri-implantaire s’insèrent au niveau de la crête alvéolaire et sont
orientées parallèlement au pilier prothétique. Au niveau du contenu de la matrice extra-cellulaire du
tissu conjonctif, la muqueuse péri-implantaire comporte significativement plus de collagène et moins
de fibroblastes que la gencive. Ces résultats ont été confirmés par la suite dans d’autres études
expérimentales chez le chien37, mais aussi chez l’homme par la réalisation de biopsies38.
2.1.1.2. Comparaison histométrique de l’espace biologique péri-implantaire des implants en

Zircone avec celui des implants en Titane
Dans une étude expérimentale chez le chien, Koch et al.39 évaluent l’histométrie des tissus mous autour
d’implants monoblocs en Zircone par rapport à des implants monoblocs en Titane et à un nouvel
implant en Zircone enduit d’un revêtement bioactif. Ils retrouvent la configuration décrite par
Berglundh et al. Dans l’étude, la hauteur de muqueuse péri-implantaire, la hauteur de l’épithélium de
36
Berglundh et al., « The soft tissue barrier at implants and teeth ».
37
Cochran et al., « Biologic width around Titanium implants : a histometric analysis of the implanto‐gingival
junction around unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible ».
38
Tomasi et al., « Morphogenesis of peri-implant mucosa revisited : an experimental study in humans ».
39
Koch et al., « Soft tissue healing at one-piece Zirconia implants compared to Titanium and PEEK implants of
identical design : a histomorphometric study in the dog ».
20
jonction et celle du tissu conjonctif ne présentent pas de différences significatives entre les systèmes
étudiés. Thoma et al.40 réalisent également une étude expérimentale chez le chien dont l’objectif est
de comparer l’histométrie des tissus mous péri-implantaires des implants en Zircone monoblocs ou 2
éléments par rapport aux implants monoblocs en TiCp. Ils montrent que ces implants ont un épithélium
de jonction et une hauteur de muqueuse implantaire similaire en termes de dimension avec ceux des
implants en Titane, indépendamment du matériau ou de l’architecture implantaire utilisée.
41
Liñares et al. confirment ces résultats dans une étude chez le cochon nain, mais décrivent une
différence significative concernant la hauteur de l’épithélium sulculaire. Celle-ci est plus courte pour
les implants en Zircone, bien que la hauteur de l’espace biologique reste comparable à celle des
implants en Titane. Ils mettent également en évidence une plus grande densité des fibres de collagène
autour de l’implant en Zircone.
Concernant l’orientation des fibres de collagène autour du col d’implants en Zircone et en Titane, Tetè
et al.42 décrivent chez le porc, une orientation parallèle ou parallèle-oblique des fibres sans différence
significative entre les deux types d’implants.
2.2. Paramètres biologiques et évaluation de l’inflammation
2.2.1. Colonisation bactérienne
43
Dans une étude in vivo chez l’homme, Scarano et al. montrent que la surface recouverte par des
bactéries sur un disque en Zircone (12,1 %) est significativement plus faible que sur celle d’un disque
en Titane (19,3 %) après 24 heures d’incubation intra-orale. De plus, Nascimento et al. 44 mettent en
évidence que des disques en Zircone présentent un nombre significativement moins important de
bactéries que des disques usinés ou coulés en Titane. Ces disques permettent également l’adhésion
d’un nombre plus limité d’espèces par rapport aux disques en Titane. En effet, toutes les espèces
étudiées sont retrouvées sur les disques coulés en Titane. Les espèces suivantes : B. fragilis, C.
gingivalis, F. periodonticum, K. pneumoniae, M. salivarium, and P. micra ne sont pas présentes sur les
40
Thoma et al., « Histological analysis of loaded Zirconia and Titanium dental implants : an experimental study
in the dog mandible ».
41
Liñares et al., « Histological assessment of hard and soft tissues surrounding a novel ceramic implant : a pilot
study in the minipig ».
42
Tetè et al., « Collagen fiber orientation around machined Titanium and Zirconia dental implant necks : an
animal study ».
43
Scarano et al., « Bacterial adhesion on commercially pure Titanium and Zirconium oxide disks : an in vivo
human study ».
44
Nascimento et al., « Bacterial adhesion on the Titanium and Zirconia abutment surfaces ».
21
disques en Zircone. Les résultats de l’étude montrent que les disques coulés en Titane possèdent le
plus haut taux de bactéries parodontopathogènes.
Dans une étude récente in vitro, Roehling et al. 45 ont souhaité s’affranchir du biais associé au patient
pouvant subvenir dans les études in vivo. La culture d’échantillons de plaque dentaire et celle d’un
complexe de trois bactéries parodontopathogènes ont été réalisées sur des disques en Zircone ou en
Titane dans un milieu anaérobique in vitro. Ce complexe est constitué de Streptococcus sanguinis,
Fusobacterium nucleatum, et Porphyromonas gingivalis. Concernant la plaque dentaire, la Zircone
induit la formation d’un biofilm moins épais et comportant moins de bactéries que le Titane. Pour le
complexe de bactéries parodontopathogènes, un biofilm moins épais est observé sur la Zircone par
rapport au Titane (cf. Figure 6).
Figure 6 : Images acquises par microscopie électronique à balayage de la formation de biofilm par le
complexe de bactéries parodontopathogènes après 72 h d’incubation
Des agrégats sont présents sur Ti usiné (A), Zr usiné (B) et Zr-ZLA (D). Cependant, sur la surface Ti-SLA, une
plaque homogène et plus structurée est observée. (Magnifié 500 fois, l’échelle indique 30µm.)
Source: Roehling et al., « In vitro biofilm formation on Titanium and Zirconia implant surfaces », 2017.
45
Roehling et al., « In vitro biofilm formation on Titanium and Zirconia implant surfaces ».
22
2.2.2. Paramètres histologiques et histochimiques
Degidi et al.46 ont conduit une étude chez l’homme afin de comparer les paramètres histologiques
pouvant marquer une inflammation des tissus mous autour de vis de cicatrisation en Titane ou en
Zircone. Ils réalisent des biopsies gingivales autour des vis de cicatrisation, 6 mois après leur pose. Ils
décrivent que l’infiltrat inflammatoire est plus étendu autour des vis en Titane qu’autour des vis en
Zircone (Figure 7). Celui-ci est constitué de lymphocytes, de plasmocytes et d’histiocytes. Des micro-
ulcérations de la muqueuse sont décrites autour du Titane mais pas de la Zircone.
Figure 7 : Coupe histologique de la muqueuse présente autour de vis de cicatrisation en Titane (A) ou
en Zircone (B)
On peut noter la présence d’un infiltrat inflammatoire marqué pour le Titane (flèche). Image agrandie 10 fois.
Source: Degidi et al., « Inflammatory Infiltrate, microvessel density, nitric oxide synthase expression,
vascular endothelial growth factor expression, and proliferative activity in peri-implant soft tissues
around Titanium and Zirconium oxide healing caps », 2006.
Ils décrivent également que des micro-vaisseaux sont présents en plus grande nombre autour du
Titane par rapport à la Zircone (le nombre moyen de vaisseaux atteint respectivement 29,1+/-5,216 et
15,8+/-2,44). De plus, ils montrent que l’expression du facteur de croissance de l’endothélium
46
Degidi et al., « Inflammatory infiltrate, microvessel density, nitric oxide synthase expression, vascular
endothelial growth factor expression, and proliferative activity in peri-implant soft tissues around Titanium and
Zirconium oxide healing caps ».
23
vasculaire (VEGF) et l’expression de l'enzyme oxyde nitrique synthase (NOS) sont plus élevés dans la
muqueuse présente autour des vis en Titane. Ce qui révèle un plus haut taux de processus liés à
l’inflammation autour des vis en Titane.
Ces résultats sont cohérents avec l’étude réalisée par Kumar et al.47. Ils montrent que le fluide
sulculaire présent autour de piliers prothétiques en Titane, 1 à 3 mois après leur mise en place,
comporte significativement plus de Métalloprotéinase matricielle 8 (MMP8) que le fluide sulculaire
autour de piliers en Zircone. Cette différence n’est cependant pas retrouvée à 1 an, ce qui suggère la
présence de phénomènes de remodelage et/ou inflammatoire plus importants autour du Titane dans
les premiers temps mais pas à 1 an. Ces résultats sont appuyés par une étude clinique réalisée par
Cionca et al.48 qui étudient la concentration de cytokines pro-inflammatoires présentes dans le fluide
sulculaire autour d’implants en Zircone et en Titane après 2 ans de mise en fonction, en moyenne. Ils
ne relèvent aucune différence significative pour l’antagoniste du récepteur à l’interleukine-1,
l’interleukine-8, le facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF), la protéine-1-bêta
inflammatoire des macrophages (MIP-1β), et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α).
2.2.3. Paramètres cliniques
De nombreux indices cliniques peuvent permettre d’évaluer la santé parodontale notamment en

quantifiant son état inflammatoire. C’est le cas de l’indice gingival, de l’indice de plaque, de la
profondeur de poche parodontale, du saignement au sondage ou encore de la hauteur des
récessions49. Ces indices sont encore peu relevés dans les études réalisées sur les implants en Zircone.
En effet, seul deux études pré-cliniques ont cherché à les évaluer. Les résultats sont présentés dans le
Tableau 4 ci-dessous. Dans ces études, les animaux sont soumis à un contrôle de plaque et les indices
évaluent donc l’état inflammatoire des tissus péri-implantaires dans des situations non pathologiques.
Dans l’étude de Liñares et al., l’indice de plaque utilisé est celui décrit par Mombelli et al. en 1987 et
définit comme :
 0 : pas de plaque visible
 1 : plaque mise en évidence par le passage d’une sonde
 2 : plaque visible à l’œil nu
 3 : plaque abondante
47
Kumar et al., « Influence of different forms and materials (Zirconia or Titanium) of abutments in peri-implant
soft-tissue healing using matrix metalloproteinase-8 : a randomized pilot study ».
48
Cionca et al., « Pro-inflammatory cytokines at Zirconia implants and teeth : a cross-sectional assessment ».
49
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, « Parodontopathies : diagnostic et traitements ».
24
Tableau 4 : Etudes des paramètres cliniques d’évaluation de la santé gingivale dans les études pré-
cliniques chez le cochon
Paramètres étudiés Implants ZrO2 Implants Ti
Liñares et al.50 Hauteur de récession 0,3+/-0,4 -0,4+/-0,7

Indice de plaque modifié Inférieur à 1 Inférieur à 1
Profondeur de poche 2,6+/-0,6mm 2,4+/-0,9mm
Saignement au sondage 1 sur 9 implants 2 sur 9 implants
Tetè et al.51 Indice gingival 0-1 0-1
Profondeur de poche 2+/-0,2mm 2,2+/-0,2mm
Récession Légère Légère
Source : Auteur, 2019.
Le saignement au sondage est binaire : présence ou absence d’un saignement au sondage. La

profondeur de poche est mesurée par une sonde parodontale. Elle est évaluée du sommet de la
muqueuse marginale jusqu’au fond du sulcus sur trois sites (lingual, mésio-vestibulaire et disto-
vestibulaire). La hauteur de récession est mesurée entre le sommet de la muqueuse péri-implantaire
et le col de l’implant.
Dans l’étude de Tetè, la profondeur de sondage est évaluée de la même façon que dans l’étude réalisée
par Liñares. Cependant, il utilise l’indice gingival décrit par Loe52 afin de qualifier l’inflammation :
 0 : gencive normale de couleur rose corail sans signe d’inflammation
 1 : léger changement de couleur sans œdème ni saignement
 2 : rougeur associée à un œdème et au saignement au sondage
 3 : rougeur et œdème prononcés associés à un saignement spontané et/ou des ulcérations
Bien que les indices utilisés soient différents, les deux auteurs concluent à une absence d’inflammation
cliniquement visible et ne montrent aucune différence significative entre les paramètres autour des
deux implants étudiés.
50
51
animal study ».
52
Löe, « The gingival index, the plaque index and the retention index systems ».
25
Pour comparaison, la méta-analyse de Linkevicius53 sur les piliers prothétiques en Titane et ceux en
Zircone ne montre également pas de différence significative sur la profondeur de poche, le saignement
au sondage et la hauteur de récession entre les deux matériaux.
2.3. Paramètres esthétiques
Il est rapporté dans la littérature que les piliers prothétiques en Titane pourraient induire une
coloration grisâtre de la muqueuse environnante54 55. Dans une étude in vitro, Jung et al.56 ont cherché
à évaluer objectivement à l’aide d’un spectrophotomètre l’incidence du Titane ou de la Zircone sur la
couleur de la gencive de porc. Ils montrent qu’en présence d’une épaisseur de gencive de 1,5 mm, tous
les spécimens induisent une modification de couleur de la muqueuse détectable par l’œil humain, quel
que soit le matériau. Cependant, la variation de couleur la plus importante est rapportée pour le
Titane. Sur une épaisseur de muqueuse égale ou supérieure à 2 mm, la Zircone n’induit pas de
modifications de couleur détectable par l’œil, alors que le Titane induit une différence visible jusqu’à
2 mm d’épaisseur de muqueuse. Des résultats comparables sont détectés concernant les variations de
luminosité de la muqueuse. Ils concluent donc que la Zircone pourrait montrer de meilleurs résultats
esthétiques que le Titane, particulièrement en présence d’un morphotype parodontal fin.
Aucune étude analysant le devenir esthétique comparé des implants en Zircone par rapport à ceux en
Titane n’est à ce jour disponible. Cependant, des travaux ont été réalisés sur l’issue esthétique des
piliers prothétiques en Zircone et en Titane, ce qui peut nous orienter sur les résultats attendus pour
les implants.
Chez l’homme, la méta-analyse réalisée par Linkevicius et al. 57 porte sur neuf études et vise à comparer
les effets de piliers prothétiques en Zircone et en Titane sur les tissus mous environnants. Trois de ces
neuf études analysent par colorimétrie ou spectrophotométrie les variations de couleurs de la
muqueuse et la méta-analyse montre une différence significative en faveur de la Zircone. Cependant,
les autres études utilisant des indices cliniques multifactoriels ne montrent pas de différences
significatives entre les deux matériaux en termes de résultat esthétique excepté une étude qui utilise
53
Linkevicius et Vaitelis, « The effect of Zirconia or Titanium as abutment material on soft peri-implant tissues :
a systematic review and meta-analysis ».
54
55
Heydecke, Kohal, et Gläser, « Optimal esthetics in single-tooth replacement with the Re-Implant system : a
case report ».
56
Jung et al., « In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials ».
57
26
le Pink Esthetic Score (PES). Ce PES évalue le niveau d’intégration esthétique de l’implant au niveau du
secteur antérieur maxillaire en étudiant 7 variables définies : la forme de la papille mésiale, celle de la
papille distale ; le niveau, la texture et le contour des tissus mous ; le défaut du procès alvéolaire
absent, diffus ou marqué, et la couleur des tissus.
De plus, Linkevicius et al. ne montrent aucune différence significative dans les deux études utilisant
une échelle visuelle analogique afin d’analyser le ressenti esthétique du patient. Les résultats ne
montrent donc pas d’avantage conséquent à la Zircone sur leur devenir esthétique par rapport au
Titane et la variabilité des indices utilisés rend difficile le consensus.
2.4. Discussion sur les interactions avec la muqueuse péri-implantaire
Les études pré-cliniques s’intéressant à l’interface biologique présente autour des implants en Zircone
sont rares et elles s’intéressent en grande majorité à l’histométrie de cette interface. Nishihara et al.58
concluent dans sa méta-analyse réalisée en 2018 que la plupart des études ne montrent pas de
différence significative dans l’organisation des tissus péri-implantaires d’implants en Zircone ou en
Titane. Cependant, certaines études semblent favoriser les implants en Zircone par rapport au Titane.
Chez le cochon, Liñares et al.59 observent un épithélium sulculaire plus court et une densité de fibres
de collagène plus importante autour d’implants en Zircone monoblocs ZLA qu’autour du Titane SLA. Ils
émettent l’hypothèse que l’épithélium de jonction plus long associé à la plus haute densité de fibres
de collagènes pourrait réduire l’infiltrat inflammatoire autour des implants en Zircone. Cette
organisation et la densité augmentée de fibres de collagènes autour de la Zircone pourraient être liées
à sa plus grande affinité envers les fibroblastes que le Titane. En effet, Yamano et al.60 analysent in
vitro le comportement de fibroblastes humains sur différentes surfaces. Ils montrent après 48 et 72h
d’incubation que la prolifération de ces fibroblastes est plus rapide sur un disque lisse en Zircone que
sur un disque en Zircone rugueux et que sur des disques en Titane lisses ou rugueux. Ils montrent
également que les fibroblastes se répartissent de façon plus harmonieuse sur les disques en Zircone.
L’expression d’intégrines α2 à 3 heures, d’intégrines α5 et de collagène de type I à 48h est également
augmentée sur les disques en Zircone. Les auteurs concluent que la Zircone pourrait promouvoir
l’absorption de protéines à la surface de l’implant et l’attachement ainsi que la diffusion des
58
59
60
Yamano et al., « The influence of different implant materials on human gingival fibroblast morphology,
proliferation, and gene expression ».
27
fibroblastes. L’ensemble de ces éléments pourraient montrer, selon Cionca et al.61, que la Zircone
entrainerait la formation d’une muqueuse péri-implantaire plus mature que le Titane.
De plus, Roehling et al.62 montrent in vitro que la colonisation de bactéries et la formation de plaque
sont significativement moins importantes sur des disques de Zircone. Ces résultats sont confirmés par
Scarano et al.63 et Nascimento et al.64 in vivo. Du fait de ces propriétés, Cionca et al. émettent
l’hypothèse que la muqueuse péri-implantaire des implants en Zircone serait moins à risque
d’infection. Les études s’intéressant aux paramètres inflammatoires histochimiques présents dans la
muqueuse péri-implantaire permettent de conclure, selon Degidi et al.65 que les tissus présents autour
du Titane subissent un taux d’inflammation plus important qu’autour de la Zircone. Ces résultats sont
cohérents avec ceux de Kumar et al.66 qui montrent que la muqueuse présente autour de piliers
prothétiques en Titane subissent plus de phénomènes de remodelage et d’inflammation pendant les
3 mois suivant la mise en place du pilier prothétique. Cependant, ces résultats ne sont pas retrouvés à
1 an par Kumar et al., ni par Cionca et al. à 2 ans. Kumar et al. supposent que ce remodelage plus
important dans les premiers temps serait dû à la présence de plaque en plus grande quantité sur le
Titane. Cionca et al. ne mettent en évidence aucune différence significative entre les biomarqueurs
péri-implantaires d’implants en Zircone et en Titane et émettent l’hypothèse que la réponse
inflammatoire dépendrait de paramètres spécifiques au patient qui ne sont pas localement modifiés
par la nature du matériau.
L’ensemble de ces études permet de conclure que les tissus péri-implantaires réagissent similairement
au Titane et à la Zircone sur le plan inflammatoire, mais la Zircone aurait tendance, par son affinité
pour les fibroblastes augmentée et par son affinité bactérienne faible, à mettre en place une
muqueuse péri-implantaire plus mature et moins à risque d’infections que le Titane. Cependant, il
convient de rester prudent sur ces hypothèses car ces études in vitro portent sur des échantillons
réduits et leurs résultats n’ont pas encore été confirmés par des études comparatives chez l’homme.
Les études pré-cliniques sont également réalisées sur des modèles animaux et selon des protocoles
61
62
Roehling et al., « In vitro biofilm formation on Titanium and Zirconia implant surfaces ».
63
Scarano et al., « Bacterial adhesion on commercially pure Titanium and Zirconium oxide disks : an in vivo
human study ».
64
Nascimento et al., « Bacterial adhesion on the Titanium and Zirconia abutment surfaces ».
65
Degidi et al., « Inflammatory infiltrate, microvessel density, nitric oxide synthase expression, vascular
endothelial growth factor expression, and proliferative activity in peri-implant soft tissues around Titanium and
Zirconium oxide healing caps ».
66
Kumar et al., « Influence of different forms and materials (Zirconia or Titanium) of abutments in peri-implant
soft-tissue healing using matrix metalloproteinase-8 : a randomized pilot study ».
28
variés, il est donc difficile de transposer ces résultats chez l’homme. Elles font également l’impasse sur
un certain nombre de paramètres comme la morphologie de l’implant, le type de connexion, l’état de
surface (caractérisé par sa microstructure, sa mouillabilité ou son hydrophobicité par exemple), ou des
paramètres intrinsèques aux patients (pathologies, présence de souches bactériennes spécifiques) qui
pourraient influencer l’adhésion bactérienne et les processus d’inflammation péri-implantaires. Les
rares données cliniques évaluant l’inflammation de la muqueuse péri-implantaire ne montrent
d’ailleurs pas de différences significatives entre la Zircone et le Titane, selon Tetè et al.67 et Liiñares et
al.68. L’ensemble de ces hypothèses doit donc être confirmé par des études spécifiques et de plus haut
niveau de preuve.
Sur le plan esthétique, la Zircone présente selon de nombreux auteurs des qualités esthétiques
supérieures au Titane69 70. Cela serait dû à sa couleur blanche qui permettrait d’éviter l’apparition d’un
liseré grisâtre de la muqueuse environnante. Cependant, hormis le cas où une maladie parodontale ou
un facteur traumatique induit une récession, Jung et al.71 ne montrent un bénéfice esthétique pour les
implants en Zircone qu’en présence d’un parodonte fin d’épaisseur inférieure à 2 mm, et sur les 3 mm
les plus coronaires de la muqueuse.
Les données évaluant l’esthétique d’implants en Zircone sont rares. Linkevicius et al.72 ne montrent
pas dans leur méta-analyse de différence significative entre le PES de piliers prothétiques en Zircone
et en Titane. En 2015, Payer et al.73 ne montrent aucune différence significative concernant le PES à
24 mois pour des implants en Zircone et en Titane deux éléments. En 201374, ils ne montrent aucune
différence significative pour le PES d’implants monoblocs en Zircone ou en Titane. Ces résultats ne sont
pas significatifs car les auteurs ne font pas la différence entre les implants bone level ou tissue level, il
est donc difficile de conclure sur la supériorité d’un des matériaux constituant les piliers prothétiques
et les implants. En effet, dans le cas d’un implant bone level, c’est la prothèse qui est en regard de la
67
animal study ».
68
69
70
71
Jung et al., « In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials ».
72
73
Payer et al., « All-ceramic restoration of Zirconia two-piece implants : a randomized controlled clinical trial ».
74
Payer et al., « Immediate provisional restoration of single-piece zirconia implants, a prospective case series :
results after 24 months of clinical function ».
29
muqueuse péri-implantaire et qui sera évaluée par le PES et non pas le pilier prothétique ou l’implant
en lui-même. Dans le cas d’un implant tissue level, le col de l’implant est situé en regard de la gencive
et peut donc influencer le devenir esthétique. L’avantage esthétique potentiel de la Zircone serait donc
limité aux implants tissu level.
Les résultats concernant l’esthétique d’implants en Zircone sont rares et ne montrent pas de différence
significative. Il est donc difficile de conclure sur un avantage esthétique significatif de la Zircone par
rapport au Titane en l’absence d’études longues évaluant précisément les paramètres esthétiques de
ces implants. On peut donc conclure que, dans l’hypothèse où cet avantage existe pour la Zircone,
celui-ci est limité aux cas où un morphotype parodontal fin est présent, dans le cas de récessions ou
dans le cas d’implants tissu level. De plus, Payer et al.75 rapportent en 2015 une préoccupation
supplémentaire sur le devenir esthétique d’implants en Zircone deux éléments, dues au protocole
chirurgical utilisé dans l’étude. En effet, des capuchons de cicatrisation en Zircone n’étaient pas
disponibles lors de la réalisation de l’étude et la mise en place du pilier prothétique a été réalisée lors
d’un 2ème temps opératoire de découvrement de l’implant, à la différence du Titane. Un lambeau
d’accès a été réalisé afin de contrôler le saignement sur le site opératoire et d’aménager une visibilité
suffisante au retrait du ciment après le scellement du pilier prothétique. Payer et al. émettent
l’hypothèse que ce deuxième temps chirurgical invasif pour les implants en Zircone pourrait être à
l’origine d’un phénomène de remodelage plus important et entrainer des résultats esthétiques
potentiellement réduits.
75
30
3 : Ostéointégration comparée des implants en Zircone Y-
TZP et des implants en Titane
3.1. Principes concernant l’ostéointégration
3.1.1. Critères d’ostéointégration
Le terme « d’ostéointégration » a été défini pour la première fois par Brånemark et Albrektsson dans
un article publié en 198176, comme un « contact direct entre l’os et la surface d’un implant mis en
charge, identifié par microscopie optique ». A la suite de ces travaux, Brånemark précise cette
définition en 1986 comme « une attache structurelle et fonctionnelle directe entre un tissu osseux
vivant organisé et la surface d’un implant mis en charge »77. En 1976, Schroeder, qui travaillait en
parallèle de Brånemark, propose de la définir comme une « ankylose fonctionnelle résultant de
l’ancrage d’un implant par formation osseuse directe à sa surface sans interposition de tissu fibreux. »
Ces définitions sont centrées sur l’interface histologique entre l’os et l’implant en fonction,
difficilement évaluable cliniquement ou radiographiquement. Albrektsson et al. 78 proposent alors des
critères de succès de l’ostéointégration selon Brånemark :
 Pas de mobilité cliniquement décelable pour un implant unitaire non relié
 Absence de radio-clarté péri-implantaire décelable sur une radiographie
 Perte osseuse verticale inférieure à 1.5mm la première année de mise en fonction, puis 0.2mm
par an
 Absence de signes persistants et/ou irréversibles et de symptômes tels que la douleur,
l’infection, les neuropathies, paresthésies ou effraction du canal mandibulaire.
Aujourd’hui, le paradigme concernant la perte osseuse marginale et la péri-implantite change. En 2017,
Albrektsson et al.79 expliquent que lors de la mise en place d’un implant dentaire, le métabolisme
osseux est confronté à un corps étranger. Il existe alors deux réactions possibles à ce corps étranger :
une encapsulation par un tissu fibreux qui peut amener au rejet de l’implant, ou l’encapsulation de
76
Albrektsson et al., « Osseointegrated Titanium implants : requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-
to-implant anchorage in man ».
77
Brånemark et al., « Tissue-integrated prostheses : osseointegration in clinical dentistry ».
78
Albrektsson et al., « The long-term efficacy of currently used dental implants : a review and proposed criteria
of success ».
79
Albrektsson et al., « Initial and long-term crestal bone responses to modern dental implants ».
31
l’implant par un tissu osseux afin d’isoler le corps étranger des tissus environnants. Les auteurs
indiquent que la première réaction d’encapsulation par un tissu fibreux correspond aux phénomènes
biologiques induisant les échecs implantaires précoces, et que le deuxième processus est observé lors
de l’ostéointégration d’implants en TiCp.
Figure 8 : Schéma détaillant les deux voies de la réaction induites par la mise en place d’un implant
A : l’ostéointégration induit une réponse

osseuse protectrice afin d’isoler les
tissus du corps étranger et permet à
l’implant d’être toléré par le système
immunitaire.
B : Certains implants peuvent subir des

échecs précoces qui dépend d’un
mécanisme de rejet d’origine
immunologique. Les échecs tardifs dus à
la perte osseuse marginale pourraient
aussi dépendre d’une maladie de type
immunologique.
Source: Albrektsson et al., « Initial and long-term crestal bone responses to modern dental implants », 2017.
D’après Albrektsson et al., la perte osseuse marginale avant 1 an est due au trauma chirurgical induit
par la mise en place de l’implant. Puis, après la 1ère année de mise en fonction, certains implants
pourraient subir une réaction de rejet secondaire se traduisant par une perte osseuse marginale
continue. Cette résorption osseuse ne serait pas toujours due à une péri-implantite, mais plutôt à une
complication du traitement. Les auteurs expliquent que la perte osseuse marginale observée sur un
implant initialement ostéointégré serait le résultat d’un déséquilibre dans l’activité des ostéoclastes et
des ostéoblastes. Cela serait dû à une surcharge occlusale, à la présence de débris de ciment, au design
de l’implant, au protocole chirurgical et prothétique ou à des facteurs inhérents au patient. Cette
situation peut, par la suite, évoluer en infection secondaire : la péri-implantite. Les auteurs concluent
que la péri-implantite n’est pas la même maladie bactérienne que la parodontite. Elle correspondrait
à une réaction immunologique de rejet induisant une perte osseuse marginale continue et se
compliquant par la suite par une infection et une inflammation de la muqueuse péri-implantaire.
32
Selon eux, la péri-implantite serait responsable d’une perte osseuse marginale à 10 ans sur seulement
1 à 2 % des implants. Cependant, la prévalence de la péri-implantite fait aujourd’hui débat du fait de
la variété de ces définitions et des difficultés à la caractériser cliniquement.
3.1.2. Evaluation de l’ostéointégration
3.1.2.1. Stabilité primaire et secondaire

Bosshard, Chapuis et Buser80 rapportent que la stabilité mécanique de l’implant est un prérequis au
succès de son ostéointégration, à court et à long terme. L’ostéointégration est un phénomène
dynamique durant lequel la stabilité précoce, dite primaire, est progressivement remplacée par la
stabilité tardive, dite secondaire. Immédiatement après la mise en place de l’implant, la stabilité de
l’implant est assurée par la stabilité primaire, c’est-à-dire le contact direct entre la surface des parois
osseuses du lit implantaire et la surface de l’implant. Elle est d’origine mécanique, et peut être
influencée par :
 La morphologie de l’implant et son ajustement aux parois osseuses, fonction de son diamètre ;
de sa longueur ; de l’architecture des spires ; de don profil effilé ou cylindrique.
 Sa position verticale par rapport à la crête osseuse
 L’état de surface de l’implant
 La qualité osseuse du site implantaire
La stabilité secondaire résulté de l’apposition d’os néoformé sur la surface de l’implant et est d’origine
biologique. L’apposition osseuse démarre au niveau de l’os trabéculaire, plus précocement qu’au
niveau de l’os cortical qui doit d’abord être résorbé. La stabilité primaire, qui diminue au fil du temps et
la stabilité secondaire, qui augmente, constituent le reflet de l’ostéointégration.
3.1.2.2. Méthodes d’évaluation de l’ostéointégration

3.1.2.2.1 : Méthodes invasives
Ces méthodes nécessitent la dépose de l’implant ou la rupture de l’interface entre l’os et l’implant afin
d’évaluer son ostéointégration. Elles restent donc limitées aux études précliniques ou expérimentales :
 L’analyse histomorphométrique : selon Bosshardt, Chapuis et Buser, elle est obtenue en
calculant la quantité osseuse péri-implantaire et la surface de contact entre l’os et l’implant
(BIC : Bone-Implant Contact) sur une coupe histologique d’un implant et de ses tissus de
soutien (Figure 9). Le BIC est exprimé en pourcentage et traduit la proportion de surface de
80
Bosshardt, Chappuis, et Buser, « Osseointegration of Titanium, Titanium alloy and Zirconia dental implants :
current knowledge and open questions ».
33
l’implant en contact direct avec l’os. Il constitue la méthode de référence d’évaluation de
l’ostéointégration. Les auteurs indiquent que le BIC peut servir à évaluer les différences de
vitesse d’apposition osseuse entre différents matériaux ou états de surfaces mais qu’il ne
permet pas à lui seul d’obtenir des informations sur la stabilité mécanique de l’implant.
Figure 9 : Exemple d’évaluation du BIC et de la densité osseuse sur une coupe histologique d’un
implant et de son interface osseuse
a) Evaluation du tissue osseux à une

distance maximale de 1mm de la surface
de l’implant (rectangle jaune).
Echelle=0.25mm. Coloration à la solution
Bleu de méthylène azur/éosine selon
Giemsa.
b) La densité osseuse est évaluée comme

le pourcentage de tissu osseux dans
l’aire d’intérêt. Le tissu osseux est
représenté en rouge.
c) Exemple de BIC : le BIC est représenté

par la ligne rouge et la ligne bleue
indique l’absence de contact osseux.
Source : Gahlert et al., « In vivo performance of Zirconia and Titanium implants », 2012.
 Le test de mise en tension : d’après Swami et al.81, il est réalisé en appliquant une force de
tension afin de détacher la tête de l’implant de l’os environnant. Selon les auteurs, il est peu
utilisé car les résultats obtenus dépendent principalement de la morphologie de l’implant (cf.
Figure 10).
81
Swami, Vijayaraghavan, et Swami, « Current trends to measure implant stability ».
34
 Le test de retrait/poussée : Il mesure la force de cisaillement nécessaire à l’extraction d’un
implant en cours d’ostéointégration. Cette force est appliquée parallèlement à l’interface
entre l’os et l’implant jusqu’à son point de rupture (cf. Figure 10).
 Le couple de retrait (RTQ) : c’est la valeur du couple nécessaire à la rupture de l’interface entre
l’os et l’implant, traduisant la résistance biomécanique de l’interface. Zanetti et al. 82 montrent
que le RTQ ne peut être considéré indépendamment de la géométrie de l’implant et qu’il est
limité aux études expérimentales ou pré-cliniques car il entraine la destruction de l’interface
entre l’os et l’implant (cf. Figure 10).
Figure 10 : Schéma des différents tests évaluant la stabilité d’un implant
A: Test de mise en tension

B : Test de poussée
C : Test de retrait
D : Torque d’insertion/de retrait
E : Periotest
F : Analyse de fréquence de
résonance
Source : Swami, Vijayaraghavan, et Swami, « Current trends to measure implant stability. », 2016.
3.1.2.2.2 : Méthodes non-invasives

Ces méthodes non-invasives permettent de préserver l’implant et les tissus environnants :
 La perception tactile de l’opérateur : selon Swami et al. 83, lors de la mise en place d’un implant,
le praticien peut évaluer la stabilité primaire par la bonne assise de l’implant lors de son
insertion. Cette évaluation est opérateur dépendante et ne permet pas de comparaisons, mais
elle peut apporter des informations valables sur la stabilité primaire de l’implant. Elle dépend
du procédé chirurgical utilisé lors de la préparation du site implantaire, de la morphologie de
l’implant, de son état de surface.
82
Zanetti et al., « Clinical assessment of dental implant stability during follow-up : what is actually measured, and
perspectives ».
83
Swami, Vijayaraghavan, et Swami, « Current trends to measure implant stability ».
35
 Le test de percussion : selon Swami et al., un son clair et métallique à la percussion de l’implant
à l’aide d’un instrument métallique indique sa bonne ostéointégration. C’est un test réalisé
après la période de cicatrisation osseuse et peut être effectué avant ou après la mise en
fonction de l’implant. Il est opérateur dépendant et subjectif et ne permet pas de
comparaisons.
 Le couple d’insertion : c’est la valeur maximale du couple atteint à la fin de l’insertion de
l’implant. Elle donne une indication de la stabilité primaire de l’implant et dépend, d’après
Swami et al., de la morphologie de l’implant, de la procédure chirurgicale et de la qualité
osseuse du site implantaire (cf. Figure 10).
 Evaluation radiographique : d’après Zanetti et al.84, les radiographies per ou post opératoires
permettent l’évaluation de la stabilité d’un implant en évaluant la proximité de l’os avec
l’implant, l’homogénéité des trabéculations osseuses et la mise en évidence ou non d’un liseré
radioclaire autour de l’implant. Elles permettent également d’évaluer dans le temps la perte
osseuse marginale. Les méthodes les plus communes utilisées sont les radiographies
panoramique et rétro-alvéolaire, ainsi que le Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Les
auteurs indiquent que les examens radiographiques donnent des informations qualitatives du
tissu osseux (à l’exception du CBCT), car les résultats obtenus dépendent principalement de la
morphologie osseuse. Elles ne permettent pas d’évaluer les propriétés mécaniques de
l’interface entre l’os et l’implant.
 Le Periotest : d’après Zanetti et al., c’est un appareil électronique permettant d’évaluer la
mobilité d’un implant après une percussion axiale (Figure 10). Il percute l’implant selon une
force donnée et mesure le temps écoulé entre le premier contact et le rebond de l’implant. Ce
temps écoulé est ensuite converti en une « valeur Periotest » donnant une indication sur la
mobilité de l’implant. Cependant, selon Atsumi, Park, et Wang85, la sensibilité de l’appareil
serait trop faible pour discerner différents niveaux d’intégration. Il ne permet donc pas de
qualifier avec précision l’ostéointégration d’un implant.
 Analyse de fréquence de résonnance (RFA) : d’après Sennerby et Meredith86, c’est un appareil
qui analyse la fréquence de résonnance d’un transducteur attaché au corps ou au pilier de
l’implant. L’appareil applique des forces de flexion sur l’interface os/implant et mesure le
84
Zanetti et al., « Clinical assessment of dental implant stability during follow-up : what is actually measured, and
perspectives ».
85
Atsumi, Park, et Wang, « Methods used to assess implant stability : current status ».
86
Sennerby et Meredith, « Implant stability measurements using resonance frequency analysis : biological and
biomechanical aspects and clinical implications ».
36
déplacement de l’implant (cf. Figure 11). Le transducteur est soumis à des impulsions
magnétiques et l’appareil lit sa fréquence de résonance afin de la traduire en une valeur ISQ
(Implant Stability Quotient). Cet ISQ est compris entre 0 (stabilité basse) et 100 (stabilité
élevée). Ce test peut être appliqué à n’importe quel moment de la thérapeutique implantaire.
Cependant, Zanetti et al. rapportent que l’Association Européenne d’Ostéointégration aurait
émis des réserves sur son utilisation. Cela est dû au fait que la valeur obtenue par la RFA est
affectée par les caractéristiques osseuses mais aussi par la longueur, le diamètre et les
caractéristiques de surface de l’implant. Les auteurs expliquent que ce serait une des raisons
pour laquelle il n’y a actuellement pas de valeur standardisée pour le RFA, et que le suivi de
l’évolution de ces valeurs serait plus pertinent que sa valeur absolue dans l’évaluation de
l’ostéointégration.
Figure 11 : Schéma montrant le principe de l’analyse de fréquence de résonnance
La rigidité du transducteur, de l’implant et de l’os

influence le résultat obtenu, ainsi que la longueur
effective de l’implant au-dessus du niveau osseux.
Source: Sennerby et Meredith, « Implant stability measurements using resonance frequency analysis », 2008.
37
3.2. Stratégie de recherche mise en place dans l’évaluation comparée de
l’ostéointégration d’implants en Zircone Y-TZP et en Titane.
Pour identifier les études éligibles, des recherches sur la base de données PubMed ont été effectuées
et réalisées avec les mots suivants : « YTTRIUM », « ZIRCONIA », « TITANIUM », « IMPLANT »,
« OSSEOINTEGRATION ». Les mots-clés ont été utilisés dans différentes combinaisons de recherche.
Seuls les articles publiés dans les dix dernières années ont été recherchés. La sélection s’est effectuée
par la lecture des résumés pertinents. Les bibliographies des articles sélectionnés ont été étudiées
pour compléter les recherches.
3.3. Ostéointégration à court et moyen terme
En 2009, Andreiotelli et al.87ont réalisé une revue systématique de la littérature afin d’évaluer
l’ostéointégration comparée des implants en Zircone par rapport aux implants en Titane. Concernant
les implants en Zircone, neuf études ont été analysées : six évaluant des implants en zircone non mis
en fonction, trois autres études, des implants mis en fonction. Selon les études, l’ostéointégration est
évaluée entre 2 semaines et 24 mois sur différents modèles animaux, dans différents sites implantaires
et sous des conditions différentes de mise en fonction. Le BIC est compris entre 2 %, deux semaines
après l’implantation dans le tibia de lapins (Chang et al. 1996) ; et 86,8 %, 96 semaines après
l’implantation dans le tibia de chiens (Hayashi et al. 1992). La valeur moyenne du BIC rapporté dans
les études est supérieure à 60 %.
Sur les neuf études analysées, cinq études comparent les implants en Zircone aux implants en Titane
(Dubruille et al. en 1999 ; Kohal et al. en 2004 ; Sennerby et al. en 2005 ; Depprich et al. en 2008 ;
Hoffmann et al. en 2008). Selon les auteurs, elles montrent que le tissu osseux réagit de façon similaire
à la Zircone et au Titane, sans différence significative quel que soit le modèle animal utilisé.
Seules deux de ces études se sont intéressées à l’état de surface des implants et à leur influence sur
leur ostéointégration (Sennerby et al. en 2005 ; Depprich et al. en 2008).
87
38
Chez le lapin et six semaines après l’implantation, Sennerby et al.88 évaluent la réponse du tissu osseux
face à des implants en Y-TZP ayant deux états de surface différents, et comparent d’une part, à des
implants en Zircone usinés non modifiés et d’autre part, à des implants en Titane. Ils rapportent que
les implants Y-TZP comportant un état de surface modérément rugueux (Sa égale à 1,24 µm et 1,3 µm)
ont un RTQ quatre à cinq fois supérieur à celui d’implants en Zircone usinés non modifiés (Sa égale à
0,75 mm), mais similaire à celui des implants en Titane de rugosité comparable (Sa égale à 1,3 µm).
Depprich et al.89 relèvent quant à eux chez le cochon nain des BIC similaires entre les implants en
Zircone et ceux en Titane bien qu’ils aient deux rugosités différentes (Y-TZP : Ra 0 ,598 µm Ti: Ra 1,77
µm ; cf. figure 12).
Figure 12 : Coupe histologique à 12 semaines montrant un contact osseux direct avec la surface
implantaire d’implants en Zircone et en Titane chez le cochon nain
Coloration au bleu de Toluidine, bleu : noyaux cellulaires et cytoplasmes, violet : tissu osseux. Magnifié 100 fois.
Source : Depprich et al., « Osseointegration of Zirconia implants compared with Titanium », 2008.
Les résultats de Depprich et al. sont comparables à ceux de Gahlert et al.90 91. En 2009 et 2012, ils
réalisent deux études sur la mâchoire de porc afin de comparer l’ostéointégration d’implants en
Zircone mordancés par de l’acide hydrofluorique à des implants en Titane sablés et mordancés (SLA).
88
Sennerby et al., « Bone tissue responses to surface-modified Zirconia implants : a histomorphometric and
removal torque study in the rabbit ».
89
Depprich et al., « Osseointegration of Zirconia implants compared with Titanium : an in vivo study ».
90
Gahlert et al., « Osseointegration of Zirconia and Titanium dental implants : a histological and
histomorphometrical study in the maxilla of pigs ».
91
Gahlert et al., « In vivo performance of Zirconia and Titanium implants : a histomorphometric study in mini pig
maxillae ».
39
Les résultats obtenus sont rassemblés dans le tableau ci-dessous (cf. Tableau 5). Dans les deux études,
les auteurs concluent que l’ostéointégration des implants en Zircone ne présente pas de différence
significative par rapport à celle des implants en Titane SLA en termes de BIC et de densité osseuse à
12 semaines, indépendamment de l’état de surface.
Tableau 5 : Analyse de la densité osseuse et du BIC dans les études réalisées chez le porc
Implants Rugosité Densité Densité Densité BIC moyen BIC moyen
(Sa en µm) osseuse à 4 osseuse à 8 osseuse à 12 4 semaines 12
semaines semaines semaines (%) semaines
(%) (%) (%) (%)
2009 Zircone 0,55+/-0,01 42,3+/-14,5 52,6+/-5,7 54,6+/-11,5 27,1+/-3,5 51,1+/-12,4
mordancée
Titane (SLA) 1,17+/-0,04 29+/-10 44,1+/-18 51,6+/-8,6 23,5+/-7,5 58,5+/-11,4
2012 Zircone 0,63+/-0,05 60,4+/-9,9 65,4+/-13,8 63,3+/-21,5 70+/-14,5 68,3+/-22,8

mordancée
Titane (SLA) 1,26+/-0,02 61,1+/-6,2 63,6+/-6,8 68,2+/-5,8 64,7+/-9,4 83,7+/-10,3
Source : Auteur, d’après Gahlert et al., 200992 et 201293.
Bien qu’elles soient cohérentes avec celles retrouvées dans la littérature, les différences d’amplitude
des valeurs entre les deux études sont dues, selon les auteurs, aux protocoles appliqués. En effet, la
morphologie des implants et leur profondeur d’insertion sont différentes entre les deux études. De
plus, dans l’étude de 2009, les dents antagonistes n’ont pas été meulées comme ce fut le cas en 2012
afin de limiter les forces masticatoires antagonises pendant la période de cicatrisation, et l’utilisation
d’un pilier de cicatrisation aurait induit un taux d’inflammation des tissus péri-implantaires plus élevé.
92
93
Gahlert et al., « In vivo performance of Zirconia and Titanium implants : a histomorphometric study in mini pig
maxillae ».
40
En 2014, Manzano et al.94 réalisent une étude systématique de la littérature afin de comparer les
valeurs de RTQ et celles du BIC rapportées dans les modèles animaux pour des implants en Zircone et
en Titane. Ils extraient seize études publiées entre 2004 et 2012 et comparent les résultats pour chaque
modèle animal étudié (porc, lapin, rat, singe, chien et mouton). L’analyse du BIC et du RTQ pour les
deux modèles les plus étudiés (porc et lapin) montre, selon les auteurs, que la qualité de
l’ostéointégration observée est similaire pour les implants en Zircone et ceux en Titane
indépendamment des traitements de surface utilisés.
Concernant le BIC dans l’ensemble des modèles animaux, les auteurs rapportent qu’il n’existe pas de
différence significative entre les implants en Zircone et ceux en Titane. Cependant, deux études
rapportent un BIC significativement plus faible pour la Zircone par rapport au Titane (Schliephake et
al ; Lee et al., Tableau 6).
Dans l’étude de Schliephake et al.95, le BIC et le RTQ de trois différents types d’implants ont été évalués
dans le maxillaire de cochons nains. A 4 semaines, aucune différence significative n’est relevée entre
les trois groupes pour le BIC, mais il est significativement plus faible pour les implants en Zircone après
13 semaines d’implantation (cf. Tableau 6). Les auteurs expliquent cette différence par une
augmentation continue du BIC pour le Titane. Celle-ci serait due selon eux à des différences
d’ostéoconductivité dans les phases précoces d’ostéointégration entre le Titane et la Zircone, du fait
des différences de rugosité entre les différents implants et des différences de charge de surface. In
vivo, la Zircone a un caractère neutre alors que le Titane est chargé négativement. Ces paramètres
pourraient influencer l’absorption des protéines favorisant l’attachement des cellules, leur
prolifération et leur différenciation.
Dans l’étude chez le lapin de Lee et al.96, le BIC à 3 semaines est significativement plus faible pour les
implants en Zircone enduits par rapport à celui en Titane, mais cette différence n’est pas retrouvée à
6 semaines (cf. Tableau 6). Les auteurs concluent que toutes les surfaces étudiées sont
ostéoconductives et que le revêtement en Phosphate de Calcium n’améliore pas cette propriété. Selon
eux, les différences chimiques et de micro- ou nano-topographies entre les surfaces expliquent la
différence significative de BIC à 3 semaines.
94
Manzano, Herrero, et Montero, « Comparison of clinical performance of Zirconia implants and Titanium
implants in animal models : a systematic review ».
95
Schliephake et al., « Mechanical anchorage and peri-implant bone formation of surface-modified Zirconia in
minipigs ».
96
Lee et al., « Evaluation of nano-technology-modified Zirconia oral implants : a study in rabbits ».
41
Tableau 6 : Tableau récapitulatif des résultats concernant le BIC, le RTQ et la densité osseuse. (sem=
semaines)
Animaux Type d’implant BIC RTQ (Ncm) Densité osseuse
Schliephake Cochon 4 sem 13 sem 4 sem 13 sem 4 sem 13 sem

et al. (2010) nain TiCp sablé et mordancé 69,3 % 78,9 % 244,5 221,9 65,3 % 80,5 %
Zr sablé 57,5 % 54,6 % 55,9 99,4 61,3 % 70,9 %
Zr sablé et mordancé 66,7 % 57,6 % 111,8 100,3 72,1 % 70,7 %
Lee et al. Lapin 3 sem 6 sem
(2009) Zr enduits CaP (50nm) 64,6 % 68,6 %
Zr enduits CaP (200nm) 62,2 % 64,5 %
/ /
ZiUnite 70,5 % 69,7 %
TiUnite 77,6 % 67,1 %
Hoffman et Lapin 6 sem 12 sem 6 sem 12 sem

al. (2012) Zr frittés 32,99 % 33,75 % 35,41 40,59
Zr sablés 39,61 % 41,35 % 19,59 28,73 /
Zr modifié par laser 39,97 % 43,87 % 26,31 39,70
TiCp 34,16 % 34,81 % 39,82 51,91
Calvo- Chien 1 mois 3 mois
Guirado et al Zr modifié par laser 44,68 % 47,94 % / /
(2015) TiCp 51,36 % 61,73 %
Siddiqi et al. Mouton Fémur (12 Mandibule
(2016) sem) (12 sem) / /
Zr mordancée 85,5 % 72,2 %
TiCp sablés et mordancés 79,0 % 60,2 %
Janner et al. Chien 4 sem 16 sem 4 sem 12 sem
(2018) Zr deux éléments sablée 76,76 % 73,20 % / 57,51 % 65,45 %
et mordancée
TiCp deux élements 77,25 % 70,31 % 60,89 % 62,35 %
Thoma et al. Chien 6 mois
(2015) Zr monobloc 78,6 % et 87,7 %
Zr deux éléments 84,17 % / /
TiCp monobloc SLA 87,9 %
42
Concernant le RTQ, Manzano et al. extraient neuf articles de la littérature. Seul cinq de ces articles ne
rapportent pas de différences significatives entre la Zircone et le Titane. Les études de Schliephake et
al., Gahlert et al. précédemment citées, et celle réalisée par Hoffman et al. font partie des quatre autres
études mettant en évidence une différence significative en termes de RTQ.
Schliephake et al.97 montrent, dans l’étude développée précédemment, une différence significative en
termes de RTQ en faveur du Titane aussi bien à 4 semaines qu’à 13 semaines, bien que le BIC soit
semblable à 4 semaines pour les deux matériaux (cf. Tableau 6). Les auteurs émettent l’hypothèse que
cette contradiction peut être expliquée par un engrainement mécanique augmenté entre l’os et la
surface des implants en Titane qui serait dû à sa plus grande rugosité. De plus, selon les auteurs, le BIC
ne pourrait pas traduire cet engrainement à cause de la résolution des procédés de microscopie
optique utilisée pour l’évaluer.
A 6 et à 12 semaines chez le lapin, Hoffman et al.98 relèvent que le RTQ des implants en Titane est
significativement supérieur à celui des implants en Zircone sablés à 6 ou à 12 semaines (cf. Tableau 6).
Les auteurs mettent également en évidence une tendance montrant que le BIC autour des implants en
Zircone modifiés par laser serait plus important par rapport aux autres groupes, mais la différence
n’est pas significative. Cette tendance n’est pas vérifiée dans une étude chez le chien réalisée par
Calvo-Guirado et al.99 en 2015. Ils comparent le BIC d’implants en Zircone modifiés par femtoseconde
laser et des implants en Titane. Selon les auteurs, le femtoseconde laser est un oscillateur Ti : Saphir
qui produit des impulsions d’une centaine de femtoseconde à des longueurs d’ondes proches de
l’infrarouge (795 nm), d’énergie 10 kJ et à une fréquence de 80 MHz. Cela permettrait de modifier
l’état de surface de la Zircone en augmentant sa rugosité. Les valeurs du BIC pour les implants en
Zircone sont inférieures à celles des implants en Titane à 1 et 3 mois, bien que la différence ne soit pas
significative (cf. Tableau 6).
Dans une revue systématique parue en 2018, Nishihara et al.100 analysent 42 études précliniques dont
l’objectif est de comparer ostéointégration d’implants en Zircone par rapport au Titane. Ils relèvent un
BIC moyen allant de 25 à 88 % pour le Titane, et de 24 à 85 % pour le la Zircone. Ils concluent que la
97
minipigs ».
98
Hoffmann et al., « Osseointegration of Zirconia implants with different surface characteristics : an evaluation
in rabbits ».
99
Calvo-Guirado et al., « Histological and histomorphometric evaluation of Zirconia dental implants modified by
femtosecond laser versus Titanium implants : an experimental study in fox hound dogs ».
100
43
majorité des études ne montrent pas de différence significative en termes de BIC, indépendamment
des modifications de surfaces. Certaines études montrent que les implants en Zircone peuvent
développer de meilleures capacités d’intégration osseuse que les implants en Titane. C’est le cas de
l’étude de Gahlert et al.101 en 2009, dans laquelle les résultats histologiques chez le même animal
montrent que la densité osseuse présente autour des implants en Zircone est plus importante de façon
marquée que pour les implants en Titane, mais cette différence n’est pas significative au niveau du
groupe d’étude. C’est également le cas dans l’étude de Siddiqi et al.102. L’implantation est réalisée dans
le fémur ou dans la mandibule de mouton. Pour les implants implantés dans le fémur, ils relèvent une
différence significative du BIC en faveur des implants en Zircone par rapport au Titane (cf. Tableau 6).
Cette différence n’est cependant pas retrouvée pour les implants implantés dans la mandibule où
aucune différence significative n’est montrée entre les implants en Zircone et ceux en Titane. Ils
rapportent également un taux d’échec important pour les implants en Zircone implantés dans la
mandibule où cinq des dix implants ne se sont pas ostéointégrés. Ils expliquent ces échecs et les
variations de BIC par la différence de la qualité et composition osseuse des sites implantaires, par la
différence de la rugosité de surface entres les implants et par le fait que les implants implantés dans
la mandibule ne sont pas enfouis et donc soumis à des forces exercées par la langue et lors de la
mastication.
Une des rares études à analyser l’ostéointégration d’implants en Zircone mis en fonction est celle
réalisée par Janner et al.103. Les auteurs ne montrent pas de différence significative pour le BIC, la
densité osseuse et la perte osseuse marginale (cf. Tableau 6) et ne rapportent pas d’échecs
d’ostéointégration ou d’échecs prothétiques quel que soit le matériau. Ils montrent cependant que la
durée de mise en fonction a impacté de façon significative les paramètres étudiés indépendamment
du matériau. De plus, pour les implants en Titane, la durée de mise en fonction entraîne dans l’étude
une baisse significative du BIC ce qui n’est pas le cas pour celui des implants en Zircone où les variations
ne sont pas significatives.
Ces résultats sont cohérents avec ceux relevés par Thoma et al. dans son étude chez le chien. Ils ne
relèvent aucune différence significative en termes de BIC à 6 mois (cf. Tableau 6) pour les implants
étudiés mais rapportent un taux de fracture important pour les implants en Zircone.
101
102
Siddiqi et al., « One-piece Zirconia ceramic versus Titanium implants in the jaw and femur of a sheep model :
a pilot study ».
103
Janner et al., « Bone response to functionally loaded, two-piece Zirconia implants : a preclinical histometric
study ».
44
3.4. Ostéointégration et succès à long terme
Roehling et al.104 se sont intéressés aux performances des implants en Zircones et ont effectué une
méta-analyse des différents données présentes dans la littérature jusqu’en mars 2017. Les critères
d’inclusion ciblent les études de tout niveau de preuve portant sur l’homme et évaluant les paramètres
sur une durée d’un an au moins. Ils extraient 18 articles de la littérature. Les échecs implantaires sont
définis comme les échec précoces ; perte de l’implant avant la mise en fonction ; les échecs tardifs ;
perte de l’implant après la mise en fonction ; et les implants fracturés après leur mise en fonction.
Les complications mécaniques et prothétiques inclues la fracture du pilier prothétique ainsi que le
desserrement, la fracture ou les éclats de céramiques de la prothèse supra-implantaire. Les
complications biologiques concernent une perte osseuse supérieure à 2mm sur la période observée et
la présence d’un œdème, d’une fistule, d’une mucosite ou le diagnostic d’une péri-implantite.
Les auteurs font également la distinction entre les implants qui sont disponibles dans le commerce
(CA) et ceux qui ne sont que des prototypes ou qui ont été étudiés mais pas commercialisés (NCA). Les
six études donnant des précisions sur la nature des échecs tardifs ou précoces indiquent que les
implants présentaient des signes de mobilité sans signes cliniques d’infection.
Concernant les implants NCA, neuf études d’un fort degré d’hétérogénéité rapportent des taux de
survie allant de 71,2 % à 100 % sur des périodes d’observation allant de 1 à 6 ans. Concernant les
implants CA, neuf études prospectives ou rétrospectives rapportent des taux de survie entre 93,3 et
100 %. La méta-analyse réalisée par les auteurs met en évidence une hausse significative du taux de
survie à 1 an des implants CA par rapport aux implants NCA (cf. Tableau 7). De plus, Roehling et al.
évaluent que l’implantation immédiate, la temporisation immédiate ou la mise en fonction immédiate
n’ont pas d’effets significatifs sur les taux de survie à 1 an.
La méta-analyse met aussi en évidence des taux de survie plus importants pour les implants en Zircone
monoblocs que pour les implants deux éléments, bien que la différence ne soit pas significative. Sur
un échantillon réduit d’implants CA, une méta-analyse à 2 ans est réalisée par les auteurs et évalue à
97,2 % leur taux de survie à 2 ans. Cependant, un degré d’hétérogénéité modéré est rapporté pour les
études ayant permis l’estimation des taux de succès des implants CA à 1 an et à 2 ans.
104
Roehling et al., « Performance and outcome of Zirconia dental implants in clinical studies : a meta-analysis ».
45
Tableau 7 : Performances des implants en Zircone à 1 an selon la méta-analyse de Roehling et al
Taux de Perte osseuse Complications Fractures Complications Échecs
survie à 1 marginale à 1 mécaniques et biologiques
an an prothétiques
Précoces Tardifs
Implants 91,2 % 1,0 mm 5% 3,40 % 7,3 % 5,8 % 2,6 %

NCA (n=618) (n=251) (n=140) (n=618) (n=689) (n=618) (n=618)
Implants 98,3 % 0,7 mm 1,6 % 0,20 % 4,2 % 1,6 % 0,6 %

CA (n=510) (n=376) (n=123) (n=510) (n=428) (n=510) (n=510)
Global 92,5 % NR 3,4 % 2% NR 3,9 % 1,7 %

(n=1128) (n=263) (n=1128) (n=1128) (n=1128)
Source : Auteur, d’après Roehling et al., « Performance and outcome of Zirconia dental implants in clinical
studies : a meta-analysis. », 2018.
Les auteurs indiquent que les taux de survie à 1 an et à 2 ans des implants en Zircone CA sont
comparables aux taux de survie d’implants en Titane rapportés dans les revues systématiques (qui
varient de 96,8 % à 99,5 %). Les taux de survie des implants CA calculés par la méta-analyse de Roehling
et al. sont cependant supérieurs à ceux observés dans les méta-analyses réalisées par Hashim et al. 105
en 2016 et par Pieralli et al. 106 en 2017 (cf. Tableau 8).
Roehling et al.107 extraient les données concernant la perte osseuse marginale péri-implantaire à 1 an,
évaluée à l’aide de radiographies rétro-alvéolaires dans 12 études. Ils ne rapportent pas de différence
significative entre la perte osseuse marginale à 1 an des implants NCA et celle des implants CA. Les
auteurs estiment que la perte osseuse moyenne à 1 an des implants NCA et CA est cohérente avec les
données présentes dans la méta-analyse de Pieralli et al. et qu’elle est comparable à la perte osseuse
moyenne relevée à 1 an et à 5 ans autour des implants en Titane selon la revue systématique réalisée
en 2017 par Karl et Albrektsson108.
Les cinq études apportant des informations sur les complications mécaniques et prothétiques
décrivent des éclats de céramiques sur des couronnes scellées unitaires (2,9 % pour les implants NCA
et 0,8 % pour les implants CA), des fractures des piliers prothétiques (1,4 % des implants NCA, 0,8 %
des implants CA) et le descellement d’une couronne (0,7 % des implants NCA). Dans les deux groupes,
les fractures du pilier ne sont pas associées à la fracture des implants.
105
Hashim et al., « A systematic review of the clinical survival of Zirconia implants ».
106
Pieralli et al., « Clinical outcomes of Zirconia dental implants : a systematic review ».
107
108
Karl et Albrektsson, « Clinical performance of dental implants with a moderately rough (TiUnite) surface : a
meta-analysis of prospective clinical studies ».
46
L’étude rétrospective réalisée par Roehling et al.109 en 2016 évalue le taux de survie d’implants en
Zircone sablés après une période d’observation d’environ 7 ans après la mise en fonction. Elle recense
18 des 22 fractures rapportées par la méta-analyse. Ils montrent une baisse significative du taux de
survie pour les implants de 3,25 mm de diamètre par rapport à ceux de 4 mm de diamètre et mettent
en évidence que 15 des 18 implants fracturés sont des implants de 3,25 mm de diamètre (cf. Tableau
8). De plus, selon cette étude, le taux de survie des implants de 4,0 mm de diamètre est comparable à
celui rapporté dans la littérature pour des implants en Titane usinés dont l’état de surface est similaire
à celui des implants en Zircone utilisés.
Tableau 8 : Tableau récapitulatif des résultats concernant la survie d’implants en Zircone et en Titane
Durée Type Taux de Taux de Échecs MBL
observation d’implant survie fractures Précoces Tardifs
/diamètre
Roehling et al. 1 ans Zr 92,5 % 2% 3,9 % 1,7 % 0,7 mm -
(2018) 1 mm
Roehling et al. 7 ans Zr : 3,25 mm 58,5 % 29,4 % / /
(2017)
Zr : 4 mm 88,9 % 3,7 % / /
1mm
Zr : 5 mm 78,6 % 0% / /
Global 77,3 % 11,2 % 8,6 % 2,5 %

Hashim et al. 1 an Zr 92% / / / /
(2016)
Pieralli et al. 1 an Zr 95,6 % / 4,4 % / 0,79 mm
(2017)
Payer et al. 2 ans Zr 93,3 % 0 1 échec 1,48 mm
(2015) TiCp 100 % 0 0 1,43 mm
Osman et al. 1 an Zr 71,2 % 4,1 % 28,7 % 0,42 mm
(2014) TiCp 82,1 % 0 17,8 % 0,18 mm
Karl et 1 an TiUnite 99,5 % 0 / 0,4 mm
Albrektsson 5 à 10 ans TiUnite 95,8 % 0 / 0,89 mm
(2017) (à 10 (à 5 ans)
ans)
109
Roehling et al., « A retrospective clinical study with regard to survival and success rates of Zirconia implants
up to and after 7 years of loading ».
47
Concernant les complications biologiques, pour les implants NCA, une hypertrophie gingivale est
rapportée chez un patient dans l’étude de Cannizzaro et al.110 ; et deux études réalisées par Kohal et
al. en 2012 et 2013 relèvent une perte osseuse marginale moyenne de plus de 2 mm chez 41 %
d’implants monoblocs en Zircone restaurés par une couronne unitaire scellée111 et chez 39 %
d’implants monoblocs en Zircone restaurés par un bridge de petite étendue112. Pour les implants CA,
une étude réalisée par Becker et al.113 rapporte des cas de « péri-implantite initiale » sur 37,5 % des
implants deux éléments en Zircone.
Seules deux des études extraites dans la méta-analyse comparent directement les implants en Zircone
et ceux en Titane : ce sont les essais cliniques randomisés effectué par Payer et al. en 2015 et par
Osman et al. en 2014. Payer et al.114 comparent 16 implants en Zircone deux éléments restaurés par
des piliers et des couronnes scellés en céramique à 15 implants en Titane de même morphologie et
restaurés de façon identique. Lors de la pose des implants, aucune thérapeutique de régénération
osseuse n’est mise en place. Les auteurs relèvent un seul échec constitué par la perte tardive d’un
implant en Zircone, mais ils n’évoquent pas les modalités de l’échec. Ils ne montrent pas de différence
significative entre le taux de survie à 2 ans des implants Zircone deux éléments et celui des implants
en Titane (cf. Tableau 8). De plus, ils ne rapportent aucune différence significative entre les implants
en Zircone et ceux en Titane en ce qui concerne le PI, le BOP, le PES, ou la hauteur osseuse marginale.
Cependant, selon Payer et al., le faible échantillon étudié dans l’étude et la courte durée d’observation
ne permettent pas de généralisations.
Osman et al.115 réalisent quant à eux un essai clinique randomisé visant à comparer des implants
monoblocs en Zircone et en Titane dans le cas d’une prothèse amovible complète supra-implantaire
maxillaire ou mandibulaire. Ils mettent en place un nouveau protocole de répartition des implants
recevant la PAC : elle est supportée au maxillaire par trois implants implantés dans l’os alvéolaire des
sites prémolo-molaires et par un implant implanté au niveau de la suture palatine ; et à la mandibule
par deux implants alvéolaires et un implant symphysaire. Les auteurs montrent que les taux de survies
110
Cannizzaro et al., « Immediate occlusal versus non-occlusal loading of single Zirconia implants : a multicentre
pragmatic randomised clinical trial ».
111
Kohal et al., « One-piece Zirconia oral implants : one-year results from a prospective cohort study. 1, Single
tooth replacement ».
112
Kohal et al., « One-piece Zirconia oral implants : one-year results from a prospective case series. 2, Three-unit
fixed dental prosthesis (FDP) reconstruction ».
113
Becker et al., « Clinical performance of two-piece Zirconia implants in the posterior mandible and maxilla : a
prospective cohort study over 2 years ».
114
115
Osman et al., « Ceramic implants (Y-TZP) : are they a viable alternative to Titanium implants for the support
of overdentures ? : a randomized clinical trial ».
48
obtenus dans leur étude sont bas comparés à ceux présents dans la littérature, que ce soit pour le
Titane ou la Zircone (cf. Tableau 8). Ils expliquent ces différences par le fait que les implants supportent
une PAC et donc une charge occlusale importante, alors que les autres études n’évaluent que des
implants unitaires ou supportant des bridges de petite étendue. Ils rapportent également des fractures
pour les implants en Zircone, mais pas pour ceux en Titane. Selon eux, ces fractures sont dues au
diamètre et au design inadaptés de ces implants pour le support d’une prothèse amovible complète.
Ils relèvent aussi une perte osseuse moyenne statistiquement plus élevée pour les implants en Zircone
par rapport à ceux en Titane, qui pourrait être due selon les auteurs aux différences de rugosité de
surface entre les deux implants (Ra= 0,5–0,8 µm pour la Zircone, contre Ra= 1–2 µm pour le Titane).
Osman et al. concluent que les implants en Zircone peuvent être indiqués pour la réalisation de
prothèses amovibles complètes supra-implantaires. Cependant, du fait de leur perte osseuse
marginale augmentée et de leur taux de fracture élevé par rapport aux implants en Titane, ils
conseillent que leur utilisation soit limitée aux cas d’allergies prouvées au Titane ou de reconstructions
prothétiques sans métaux.
3.5. Discussion sur l’ostéointégration et le succès à long terme
On ne peut actuellement pas conclure à une supériorité de la Zircone ou du Titane dans leurs capacités
d’ostéointégration à court terme. Les méta-analyses réalisées par Andreiotelli et al.116, Manzano et
al.117 et Nishihara et al.118 ne mettent en évidence aucune différence significative dans l’évaluation du
BIC et du RTQ entre les implants en Zircone et ceux en Titane, indépendamment des modifications de
surfaces.
Cependant, les études sont difficilement comparables bien que les auteurs obtiennent des résultats
semblables. En effet, Sennerby et al.119 montrent dans leur étude que le RTQ peut être influencé par
la rugosité de la surface implantaire ce qui n’est pas systématiquement évaluée dans l’ensemble des
études. Par ailleurs, Depprich et al.120 ne relèvent pas de différence significative entre le BIC d’implants
en Zircone et en Titane dont la rugosité n’est pas comparable et émet l’hypothèse que la réaction
116
117
Manzano, Herrero, et Montero, « Comparison of clinical performance of Zirconia implants and Titanium
implants in animal models : a systematic review ».
118
119
Sennerby et al., « Bone tissue responses to surface-modified Zirconia implants : a histomorphometric and
removal torque study in the rabbit ».
120
Depprich et al., « Osseointegration of Zirconia implants compared with Titanium : an in vivo study ».
49
osseuse biologique ne dépend pas uniquement de son état de surface. Gahlert et al. en 2009121 et
2012122 obtiennent également des résultats comparables pour le BIC et la densité osseuse autour
d’implants en Zircone et en Titane mais trouvent une amplitude de résultats différente entre les deux
études. Ils expliquent que cette différence serait due au design des implants et aux différences de
protocoles chirurgicaux et de mises en fonction mis en place dans les deux études. L’hypothèse que le
protocole de mise en fonction et la durée de mise en fonction peuvent influencer l’ostéointégration
des implants est confirmée par l’étude de Janner et al.123.
Schliephake et al.124 obtiennent des résultats contradictoires par rapport aux autres études car ils
mettent en évidence un BIC et un RTQ augmenté à 13 semaines pour les implants en Titane par rapport
à la Zircone et expliquent ces différences par des différences d’ostéoconductivité entre les deux
surfaces. Elles seraient dues à la rugosité de l’état de surface et aux charges de surface variables selon
les matériaux. A 4 semaines, ils obtiennent un RTQ significativement augmenté pour les implants en
Titane mais un BIC semblable à celui des implants en Zircone. Ces résultats seraient imputables selon
les auteurs à un meilleur engrainement mécanique lié à la rugosité du Titane. Ils supposent que le BIC
est limité du fait de sa résolution et que la microscopie optique ne peut mettre en évidence cet
engrainement augmenté. L’étude de Siddiqi et al.125 montre également que la composition et la qualité
osseuse du site d’implantation peut faire varier les résultats obtenus. L’ensemble de ces résultats
démontre que l’ostéointégration des implants en Zircone est un phénomène complexe et
multifactoriel qui nécessiterait des études standardisées. En effet, les variabilités des modèles
animaux, des protocoles et des états de surfaces utilisés dans les études actuelles ne permettent pas
d’extrapoler le comportement du tissu osseux pour des implants en Zircone chez l’homme.
Concernant le succès à long terme des implants en Zircone, les données sont encore limitées et les
études de courtes durées. Les taux de survies actuellement obtenus dans les méta-analyses ne
couvrent qu’une durée de 1 an ou 2 ans. Ils sont issus d’études à faible niveaux de preuves (études
rétrospectives ou prospectives non contrôlées) et très hétérogènes comme le montre la méta-analyse
effectuée par Roehling et al.126. Ils expliquent en effet que certains des paramètres cliniques pertinents
121
122
Gahlert et al., « In vivo performance of Zirconia and Titanium implants : a histomorphometric study in mini
pig maxillae ».
123
Janner et al., « Bone response to functionally loaded, two-piece Zirconia implants : a preclinical histometric
study ».
124
minipigs ».
125
Siddiqi et al., « One-piece Zirconia ceramic versus Titanium implants in the jaw and femur of a sheep model :
a pilot study ».
126
50
n’ont pu être intégrés dans la méta-analyse du fait de l’absence d’uniformité entre les données. Il est
donc impossible de conclure sur l’influence du diamètre de l’implant, de sa localisation, du moment
de l’implantation (immédiate ou retardée), de la présence ou non d’une procédure de régénération
osseuse dans le protocole de l’étude ou encore du type de reconstruction prothétique. De plus, seuls
deux essais cliniques randomisés comparant les implants en Zircone et en Titane ont pour l’instant été
réalisés mais leurs résultats ne peuvent être généralisés. Celui de Payer et al.127 ne porte que sur un
échantillon limité et inclut une durée de suivi courte et celui réalisé par Osman et al.128 comporte de
nombreux biais dus à la conception de l’étude et au nouveau protocole de mise en charge d’une PAC
mis en place.
Roehling et al. expliquent que la généralisation des données n’est pas possible car la plupart des études
ne font pas la distinction entre les implants actuellement disponibles dans le commerce et ceux qui
sont des prototypes ou qui ont été retirés du marché. Cela pourrait constituer un biais de confusion
car Roehling et al. montrent une amélioration significative des taux de succès d’implants CA par
rapport aux implants NCA. Ils arrivent aussi à dégager une tendance selon laquelle les implants en
Zircone monoblocs CA pourraient constituer une option thérapeutique fiable jusqu’à 2 ans. Mais des
études contrôlées et randomisées sur le long terme sont encore nécessaires afin de confirmer ces
résultats à court terme.
3.6. Discussion sur la péri-implantite
A ce jour, aucun cas de péri-implantite n’a encore été décrit pour les implants en Zircone.
Seule une étude réalisée par Becker et al.129 rapporte des cas de « péri-implantite initiale » sur 37,5 %
des implants deux éléments en Zircone étudiés dans leur étude prospective. Cependant, les auteurs
décrivent des « niveaux osseux minimes qui n’excèdent pas 25 % de la hauteur de l’implant » associés
à « une profondeur de sondage moyenne », mais aucune information n’est donnée sur la perte
osseuse marginale. Pour Roehling et al.130, il faudrait plutôt considérer cette diminution du niveau
osseux comme le résultat d’un phénomène physiologique de remodelage qui est augmenté à cause du
design de l’implant ou du protocole chirurgical utilisé.
127
128
Osman et al., « Ceramic implants (Y-TZP) : are they a viable alternative to Titanium implants for the support
of overdentures ? : a randomized clinical trial ».
129
Becker et al., « Clinical performance of two-piece Zirconia implants in the posterior mandible and maxilla : a
prospective cohort study over 2 years ».
130
51
Par manque de données, il n’est pas possible de conclure sur l’incidence et l’évolution de la péri-
implantite autour d’implants en Zircone. Cependant, selon Roehling et al., les résultats pour les
implants en Zircone contrastent avec ceux obtenus pour les implants en Titane. Pour ces derniers, la
raison principale des échecs précoces est l’inflammation des tissus péri-implantaires suivie d’une perte
de l’ostéointégration. Pour les implants en Zircone, lorsque les échecs précoces ou tardifs sont
détaillés, les auteurs rapportent l’apparition soudaine d’une mobilité implantaire sans signes
d’infection ou d’inflammation. Cionca et al.131 expliquent leurs échecs par un phénomène de
« descellement aseptique », ce qui rejoindrait les hypothèses de Albrektsson et al.132 sur l’origine
immunologique de la perte osseuse marginale et de la péri-implantite.
131
Cionca, Müller, et Mombelli, « Two-piece Zirconia implants supporting all-ceramic crowns : a prospective
clinical study ».
132
Albrektsson et al., « Initial and long-term crestal bone responses to modern dental implants ».
52
4 : Discussion
Les études pré-cliniques in vitro et in vivo ont montré que la Zircone avait le potentiel pour être
considérée comme une alternative aux implants en TiCp. En effet, elle présente un module d’élasticité
et une résistance en flexion supérieures à celles du TiCp et une résistance élevée à la fracture qui
découle de sa capacité à se renforcer par transformation de phase. Les études montrent par ailleurs
que les implants en Zircone sont capables de tolérer les forces masticatoires exercées dans les secteurs
antérieurs. Cependant, aucune donnée n’est actuellement disponible sur l’évaluation précise des
propriétés mécaniques de ces implants dans les secteurs postérieurs. Les difficultés de fabrication des
implants en Zircone constitués de deux éléments induisent un manque de données en ce qui concerne
leurs propriétés mécaniques et font que la majorité des données actuelles concernent les implants
monoblocs. Des études pré-cliniques sont donc encore nécessaires afin d’étudier les propriétés
mécaniques des implants en Zircone constitués de deux éléments et leur type de connexion idéal. Le
comportement mécanique des implants en Zircone dans les secteurs postérieurs indépendamment de
leur architecture doit également être étudié.
La Zircone serait également intéressante au niveau de ses propriétés biologiques car les études
dégagent certaines tendances : sa biocompatibilité serait équivalente au TiCp, mais son affinité serait
plus faible pour la plaque dentaire et elle est favoriserait l’adhésion et la prolifération des fibroblastes.
Cela permettrait de diminuer le risque d’inflammation et d’infection péri-implantaire par la mise en
place d’un espace biologique plus mature associé à une colonisation bactérienne limitée par rapport
au TiCp. Les capacités d’ostéointégration à court terme d’implants en Zircone seraient également
similaires à celles du TiCp. Cependant, l’ensemble de ces hypothèses ont été évaluées in vitro ou sur
des modèles animaux et selon des protocoles variables. Il convient donc de ne pas généraliser leurs
résultats et il semble nécessaire de confirmer ses hypothèses chez l’homme par des études contrôlées,
randomisées et uniformisées.
Actuellement, les données évaluant les performances des implants Zircone sont rares mais permettent
de conclure que les implants monoblocs actuellement commercialisés pourraient constituer une
option thérapeutique fiable jusqu’à 2 ans. Sur le plus long terme, il est aujourd’hui impossible de
conclure sur la pérennité des implants en Zircone par manque de données, contrairement au TiCp dont
le recul clinique et les performances à long terme sont avérées. Des études cliniques contrôlées et
randomisées de longues durées sont donc nécessaires à ce jour. De plus, il est important que ces
53
études à long terme détaillent le choix et la qualité du site implantaire, le protocole de mise en
fonction, l’état de surface et les échecs implantaires afin d’uniformiser les données.
Ces études vont également être nécessaires afin d’évaluer l’influence de la dégradation hydrique à
basse température sur les implants Y-TZP. Les travaux en orthopédie ont montré que cette dégradation
hydrique à basse température peut entraîner une baisse significative des propriétés mécaniques de la
Zircone, ce qui peut conduire à la fracture de l’implant comme ce fut le cas pour les prothèses de
hanches Prozyr®. Ces travaux ont également montré l’influence majoritaire des méthodes de
fabrication et du choix de l’agent de stabilisation dans ce processus de dégradation. Les procédés de
stérilisation et de modification de la surface implantaire pourraient également accélérer cette
dégradation. Il est donc de la responsabilité du praticien de contrôler et de maîtriser l’ensemble de ces
paramètres afin d’informer ses patients des risques encourus et de limiter la survenue de fractures
implantaires comme ce fut le cas en orthopédie. Dans le secteur dentaire, il existe actuellement un
manque de données concernant cette dégradation hydrique à basse température et leurs risques sur
le long terme. Il semble donc convenable d’appliquer un principe de précaution pour l’utilisation des
implants en Zircone en implantologie dentaire et de limiter ses indications aux cas avérés d’allergie au
Titane et aux cas où le patient demande la mise en place de restaurations non métalliques. Dans ces
cas, l’information et le consentement éclairés du patient sont fondamentaux.
54
Conclusion
Les études pré-cliniques in vitro et in vivo ont montré que la Zircone Y-TZP, par ses propriétés
mécaniques et biologiques, avait le potentiel pour être considérée comme une alternative aux
implants en TiCp. Cependant, les taux de fractures rapportés dans la littérature, le manque de données
scientifiques chez l’homme et le recul clinique limité réduisent ses indications aux secteurs antérieurs,
dans le cas d’allergies avérées au Titane ou d’un désir de restaurations non métalliques.
De nombreuses pistes de recherche sont proposées pour les systèmes implantaires en Zircone. Des
améliorations du procédé de fabrication permettraient la conception et la commercialisation
d’implants à étages (implants et piliers prothétiques) fiables, mais qui sont encore peu disponibles
aujourd’hui. Cela autoriserait une meilleure gestion de l’axe prothétique implantaire par rapport aux
implants de conception « monoblocs », et rendrait également possible l’enfouissement de ces
implants afin d’éviter leur mise en fonction précoce. Des recherches basées sur différents agents de
stabilisation, comme la Zircone stabilisée à l’Alumine ou au Cérium, sont en cours afin de diminuer la
cinétique de dégradation hydrique à basse température. Cependant, leurs propriétés mécaniques sont
plus faibles que celle de la Y-TZP. Le défi des années à venir semble donc être l’obtention d’un matériau
moins exposé à la dégradation hydrique à basse température, qui conserverait toutefois des propriétés
mécaniques optimales.
55
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60
Table des figures
Figure 1 : Illustration schématique de la transformation de phase de la Zircone en fonction de la

température ............................................................................................................................................ 5
Figure 2 : Illustration schématique du mécanisme de renforcement par transformation de phase ...... 7
Figure 3 : Illustration schématique du mécanisme de fatigue hydrique à basse température .............. 8
Figure 4 : Illustration schématique et photographie du montage utilisé lors des tests de résistances à
la fracture .............................................................................................................................................. 11
Figure 5 : Vue globale et détaillée par microscopie électronique à balayage de la fracture d’un implant
en Zircone constitué de deux éléments à connexion vissées ............................................................... 17
Figure 6 : Images acquises par microscopie électronique à balayage de la formation de biofilm par le
complexe de bactéries parodontopathogènes après 72 h d’incubation .............................................. 22
Figure 7 : Coupe histologique de la muqueuse présente autour de vis de cicatrisation en Titane (A) ou
en Zircone (B) ........................................................................................................................................ 23
Figure 8 : Schéma détaillant les deux voies de la réaction induites par la mise en place d’un implant 32
Figure 9 : Exemple d’évaluation du BIC et de la densité osseuse sur une coupe histologique d’un implant
et de son interface osseuse ................................................................................................................... 34
Figure 10 : Schéma des différents tests évaluant la stabilité d’un implant .......................................... 35
Figure 11 : Schéma montrant le principe de l’analyse de fréquence de résonnance ........................... 37
Figure 12 : Coupe histologique à 12 semaines montrant un contact osseux direct avec la surface
implantaire d’implants en Zircone et en Titane chez le cochon nain ................................................... 39
61
Table des tableaux
Tableau 1 : Propriétés mécaniques comparées du TiCp et des matériaux utilisés dans la fabrication des
implants en Zircone ............................................................................................................................... 10
Tableau 2 : Résistances à la fracture comparées des implants en Zircone et en Titane ....................... 12
Tableau 3 : Systèmes étudiés par Rosentritt et al (Z : Zircone ; T : Titane ; S : vissé (screwed) ; B : scellé
(bonded)) ............................................................................................................................................... 15
Tableau 4 : Etudes des paramètres cliniques d’évaluation de la santé gingivale dans les études pré-
cliniques chez le cochon ........................................................................................................................ 25
Tableau 5 : Analyse de la densité osseuse et du BIC dans les études réalisées chez le porc ................ 40
Tableau 6 : Tableau récapitulatif des résultats concernant le BIC, le RTQ et la densité osseuse. (sem=
semaines) .............................................................................................................................................. 42
Tableau 7 : Performances des implants en Zircone à 1 an selon la méta-analyse de Roehling et al .... 46
Tableau 8 : Tableau récapitulatif des résultats concernant la survie d’implants en Zircone et en Titane
............................................................................................................................................................... 47
62
Vu, le Directeur de thèse Vu, le Doyen de la Faculté de Chirurgie dentaire
de l’Université Paris Descartes
Docteur Radhia BENBELAÏD Professeur Louis MAMAN
Vu, le Président de l’Université Paris Descartes

Professeur Frédéric DARDEL
Pour le Président et par délégation,
Le Doyen Louis MAMAN

Les implants dentaires en Zircone Y-TZP : une alternative fiable
aux implants Titane de grade 4 ?
Résumé :
Depuis les travaux de Brånemark sur l’ostéointégration et les succès à long terme des implants
dentaires, la compensation des édentements par une thérapeutique implantaire est majoritairement
réalisée au moyen d’implants en alliages de Titane, considérés comme le traitement de référence.
Néanmoins, des études prospectives ainsi que des rapports de cas relèvent chez certains patients une
hypersensibilité potentielle, ainsi que des réactions allergiques immédiates ou retardées aux particules
de titane, ou à leurs produits de corrosion. Ce qui pourrait expliquer certains échecs implantaires. De
nombreux alliages de Titane comportent également une concentration plus ou moins importante
d’aluminium dont l’utilisation commence à être discutée. Ces hypothèses devront être confirmées ou
infirmées par des études à plus haut niveau de preuve. D’autre part, un certain nombre de patients
cherchent à éviter les réhabilitations à l’aide d’alliages métalliques pour des raisons biologiques et/ou
esthétiques. C’est pourquoi, ce travail se propose de faire le point sur les alternatives aux alliages de
Titane, en s’intéressant plus particulièrement aux implants en Zircone Y-TZP. Par une analyse de la
littérature scientifique, nous chercherons ainsi à étudier l’ostéointégration de ces implants, leurs
propriétés biologiques, mécaniques et esthétiques ainsi que les échecs qui ont été rapportés. Ce qui
nous permettra d’évaluer si les implants en Zircone peuvent constituer une alternative fiable.
Discipline :
Implantologie
Mots clés français (fMeSH et Rameau) :

Zirconium -- Dissertations universitaires ; Titane -- Dissertations universitaires ; Implants dentaires -- Thèses
et écrits académiques ; Ostéo-intégration (odontostomatologie) -- Thèses et écrits académiques
English keywords (MeSH) :

Zirconium -- Academic Dissertations ; Titanium -- Academic Dissertations
Université Paris Descartes

Faculté de Chirurgie dentaire
1, rue Maurice Arnoux
92120 Montrouge

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Les implants dentaires en Zircone Y-TZP : une

alternative fiable aux implants Titane de grade 4 ?

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Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur. Ceci implique une obligation

D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122.4

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335.2 - L 335.10

Année 2019 N° 032

Les implants dentaires en Zircone Y-TZP : une alternative fiable

Dirigée par Mme le Docteur Radhia Benbelaïd

Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi Président

1. DÉVELOPPEMENT, Mme BENAHMED

Mme COLOMBIER M. BIOSSE DUPLAN

Mise à jour le 04 septembre 2018

À Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris Descartes

Docteur en Sciences odontologiques

Habilitée à Diriger des Recherches

Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Pour m’avoir fait l’honneur de présider ce jury. Pour vos

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris-Sud

Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Pour l’honneur que vous me faites de diriger cette thèse d’exercice.

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l'Université Paris Descartes

Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l'Université Paris Descartes

Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

À Mathieu, tu resteras dans mes pensées.

1 : COMPOSITION ET PROPRIETES MECANIQUES DES IMPLANTS EN ZIRCONE .................................................. 4

1.1 COMPOSITION DES IMPLANTS EN ZIRCONE ....................................................................................................... 4

2.1. INTERFACE ENTRE LES TISSUS MOUS ET LES IMPLANTS ............................................................................................. 20

3.1. PRINCIPES CONCERNANT L’OSTEOINTEGRATION ..................................................................................................... 31

TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................................ 61

TABLE DES TABLEAUX ..................................................................................................................................... 62

Depuis l’introduction et le développement de l’implantologie en odontologie par Brånemark et

1.1 Composition des implants en Zircone

1.2.1 Agents de stabilisation

1.2.1.1. Transformation cristalline à température ambiante

Source : Piconi et Maccauro, « Zirconia as a ceramic biomaterial », 1999.

1.2.1.2. Propriétés mécaniques et fatigue hydrique à basse température.

Source : Chevalier, « What future for Zirconia as a biomaterial ? », 2006.

1.2.2 Méthodes de fabrication

1.2.4.2. Influence de l’architecture monobloc et de celle constituée de deux éléments

Tableau 2 : Résistances à la fracture comparées des implants en Zircone et en Titane

1.2.4.3. Influence du type de connexion des implants deux éléments

1.2.5.1. Matériels et méthodes

1.2.5.2.1 : Simulation de la mastication et vieillissement accéléré

1.2.5.2.2: Tests de fatigue

1.2.5.2.3 Discussion des auteurs

Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. « Parodontopathies : diagnostic et