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    De Votre Relevé D'identité Bancaire Ou Postal

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    Références à rappeler : MONSIEUR EMERY DIDIER

    Cie n° : 60 12 RUE DU BLAIREAU


    Contrat n° : 863961/00000
    N° adhérent. : 317912 02420 LEVERGIES
    Gestionnaire : LJO

    Marseille, le 08 janvier 2020


    Objet : Cotisations

    Monsieur,

    Afin de nous permettre de prélever les cotisations relatives à votre contrat « Frais de santé », nous
    vous remercions de nous retourner, dûment complété :

     Le mandat SEPA ci-joint accompagné de votre relevé d’identité bancaire ou postal

    Dans cette attente,

    Nous vous prions d’agréer, Monsieur, nos salutations distinguées.

    JOAQUIN Ludovic
    Pôle adhésion Santé
    Tel : 04.13.421.421
    Fax : 04.13.421.429
    [email protected]

    Nos services sont à votre disposition du lundi au vendredi de 09h00 à 18h00 sans interruption.
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Références à joindre impérativement dans toutes vos correspondances

    POLE ADHESION

    EMERY DIDIER N°ADHERENT : GSF STELLA CAMBRAI


    317912 N°CONTRAT : 863961/00000
    Mandat de prélèvement SEPA, à compléter et à retourner à baloo
    accompagné de votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal

    Mandat de En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) BALOO


    prélèvement à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte
    SEPA conformément aux instructions de BALOO
    Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous
    avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
    de votre compte pour un prélèvement autorisé.
    Référence unique du mandat : Identifiant créancier SEPA : FR44ZZZ640679
    Débiteur : Créancier :

    Votre Nom Nom : BALOO

    Votre Adresse Adresse : 118 RUE ROGER MATHURIN

    Code postal Ville Code postal : 13 010 Ville : MARSEILLE

    Pays Pays : FRANCE

    IBAN

    BIC Paiement : X Récurrent/Répétitif Ponctuel

    A: Le :

    Signature :
    Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document
    que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

    Veuillez compléter tous les champs du mandat.

    Nos services sont à votre disposition du lundi au vendredi de 09h00 à 18h00 sans interruption.
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Références à joindre impérativement dans toutes vos correspondances

    POLE ADHESION

    EMERY DIDIER N°ADHERENT : GSF STELLA CAMBRAI


    317912 N°CONTRAT : 863961/00000

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