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Pathologie tubaire
I. Thomassin-Naggara, N. Perrot, C. Salem, C. Marsault, M. Bazot

La pathologie tubaire est devenue un véritable enjeu en imagerie, en particulier en raison du

développement important de la médecine de la reproduction. La pathologie tubaire est largement
dominée par la maladie inflammatoire du pelvis, regroupant l’ensemble des infections génitales hautes
quel que soit le stade évolutif (salpingite aiguë, infection tubo-ovarienne, pyosalpinx et abcès tubo-
ovarien). Les autres pathologies touchant la trompe sont la grossesse extra-utérine, la torsion d’annexe et
la pathologie congénitale et la pathologie tumorale qui reste rare qu’elle soit bénigne ou maligne. Parmi
les méthodes d’imagerie, l’hystérosalpingographie garde une place prépondérante dans l’exploration des
troubles de la perméabilité tubaire et est systématiquement effectuée en association à une échographie
endovaginale. D’autres méthodes non invasives et non irradiantes (hystérosonosalpingographie,
imagerie par résonance magnétique [IRM]) pourraient permettre, à terme, une exploration plus complète
et plus précise des différents segments tubaires. Enfin, le cathétérisme tubaire a un rôle à la fois
diagnostique et thérapeutique dans la pathologie obstructive touchant la partie proximale de la trompe.
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Mots clés : Trompes ; Hystérosalpingographie ; Pathologie ; Infection ; Imagerie ; Infertilité

Plan d’abstention thérapeutique, l’infection aiguë peut être à l’origine

de multiples complications secondaires : 30 % des cas d’inferti-
lité et 50 % des cas de grossesses extra-utérines (GEU) peuvent
¶ Introduction 1
être attribués à un épisode d’inflammation tubaire préalable. Les
¶ Généralités 1 autres pathologies retrouvées au niveau de la trompe sont la
Rappels anatomiques 1 pathologie tumorale (bénigne et maligne), les grossesses extra-
Rappels physiologiques 2 utérines, la torsion d’annexe et la pathologie congénitale.
¶ Méthodes d’exploration 2 Les méthodes d’exploration de la pathologie tubaire sont
Hystérosalpingographie 2 largement dominées par l’hystérosalpingographie (HSG) qui
Techniques échographiques 3 reste l’examen de référence pour évaluer la perméabilité tubaire.
Imagerie en coupes : tomodensitométrie et imagerie L’échographie endovaginale joue un rôle primordial dans le
par résonance magnétique 4 diagnostic de GEU, au stade aigu de l’infection ou pour en
¶ Pathologie tubaire 4 évaluer les séquelles. Elle permet également l’exploration des
Pathologie congénitale 4 pathologies tubaires tumorales ou pseudotumorales. Certains
Pathologie tubaire aiguë ou subaiguë 4 diagnostics plus difficiles tels que la torsion d’annexe peuvent
Pathologie tubaire chronique ou séquellaire 8
nécessiter le recours à l’imagerie en coupes (tomodensitométrie
[TDM] et imagerie par résonance magnétique [IRM]).
¶ Conclusion 12 Enfin, le cathétérisme tubaire a un rôle à la fois diagnostique
et thérapeutique dans la pathologie obstructive proximale de la
trompe.
■ Introduction
Avec le développement actuel de la médecine de la reproduc- ■ Généralités
tion, l’évaluation de la morphologie tubaire est devenue un
véritable enjeu en imagerie. Du fait de leur fonction, les
trompes de Fallope jouent un rôle important dans la reproduc-
Rappels anatomiques
tion humaine, mais, en raison de leur structure et de leur Les trompes utérines sont deux conduits qui prolongent
localisation, elles sont facilement atteintes par diverses patho- latéralement les angles latéraux de l’utérus, jusque sur la surface
logies. Parmi les causes les plus fréquemment retrouvées, de l’ovaire. Les trompes mesurent 10 à 14 cm de longueur et
l’infection pelvienne prédomine. Il s’agit d’une maladie fré- l’on distingue quatre parties qui sont de dedans en dehors : la
quente qui touche 1 million de femmes par an aux États-Unis portion interstitielle, l’isthme de Barlow, l’ampoule et le
et dont la prise en charge reste lourde puisqu’elle occasionne pavillon. L’épaisseur normale de la paroi tubaire varie en
250 000 hospitalisations par an. Son traitement de choix, dans fonction des différentes portions de la trompe. Elle ne doit pas
les formes diagnostiquées précocement, peut se résumer à une excéder 4 mm dans sa portion isthmique, 8 mm dans sa portion
simple antibiothérapie bien conduite. Mais, en cas de retard ou ampullaire et 10 mm au niveau de l’infundibulum. La portion

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-610-A-10 ¶ Pathologie tubaire

méthodes d’assistance médicale à la procréation et de l’âge

tardif de la première grossesse. Pour le diagnostic de la perméa-
bilité tubaire, l’hystérosalpingographie et la cœlioscopie avec
épreuve au bleu montrent un accord acceptable (coefficient
kappa = 0,58).
Les principales contre-indications de cet examen sont la
grossesse intra-utérine évolutive, les allergies à l’iode ou les
infections cervicovaginales ou pelviennes récentes. C’est
pourquoi il est recommandé de réaliser une échographie
endovaginale avant de pratiquer une hystérosalpingographie
à la recherche d’un hydrosalpinx qui contre-indique, dans
de nombreuses équipes, la réalisation d’une hystéro-
Figure 1. Anatomie normale de la trompe. Hystérosalpingographie salpingographie.
montrant un utérus rétroversé et une trompe de longueur et de calibre
normal. Technique
L’examen doit être réalisé dans les douze premiers jours du
interstitielle correspond à la portion de conduit tubaire com- cycle à compter du 1er jour des règles. En pratique, l’examen est
prise dans le muscle utérin, elle mesure environ 1 cm. L’isthme réalisé entre le 6e et le 12e jour, le 12e jour étant considéré
fait suite à la portion précédente et s’étend jusqu’à l’extrémité comme un jour thérapeutique sur la stérilité tubaire (effet du
inférieure de l’ovaire. Sa longueur est de 3-4 cm et son calibre produit de contraste par hyperpression ou action bactériostati-
de 2-3 mm. L’ampoule forme un angle droit avec la portion que). Ce point doit être signalé à la patiente. Le produit de
isthmique (premier coude tubaire) pour arriver à l’extrémité contraste utilisé est un produit hydrosoluble tel que l’Iopami-
supérieure de l’ovaire, puis un second coude pour se positionner ron® 370, l’Hexabrix® ou le Télébrix Hystéro®.
à sa face interne. Sa longueur est de 7 cm et son calibre La patiente est placée en décubitus dorsal. Après désinfection
augmente progressivement et mesure en moyenne 6 mm. Enfin, à la bétadine, on met en place un spéculum afin de localiser le
le pavillon correspond à l’extrémité en entonnoir qui termine col, dont la position aura pu être suggérée par un toucher
la trompe. Elle s’ouvre à ce niveau dans la cavité péritonéale et
vaginal (TV) préalable. L’usage d’un hystéromètre permet
présente un pourtour découpé en franges qui sont au nombre
d’évaluer le trajet du canal endocervical et d’apprécier éventuel-
de 10 à 15 et qui mesurent 1 à 2 cm de longueur (Fig. 1).
lement la profondeur de la cavité endométriale. Deux techni-
La trompe utérine occupe le bord supérieur du ligament large
ques sont possibles pour opacifier la cavité utérine et les
homolatéral auquel elle est reliée par le mésosalpinx. Elle est
trompes. La première se fait à l’aide d’une sonde à ballonnet.
constituée d’une muqueuse recouverte d’une tunique muscu-
laire elle-même recouverte du feuillet péritonéal. Sa vascularisa- Après introduction transcervicale du cathéter jusqu’au segment
tion est assurée par les artères utéro-ovariennes et utérines dont inférieur de la cavité utérine (extrémité de la sonde au-delà de
les branches tubaires qui s’anastomosent sur son bord l’orifice interne), le ballonnet est gonflé. Une légère traction sur
inférieur [1]. le cathéter permet ensuite au ballonnet de s’appuyer sur l’orifice
interne et d’assurer ainsi l’étanchéité au moment de l’injec-
tion. Cette technique présente deux principaux inconvénients :
Rappels physiologiques le gonflement du ballonnet cache la moitié inférieure de
Le rôle principal de la trompe est d’assurer la migration des l’utérus et peut être douloureux, entraînant d’éventuels spasmes
gamètes fécondés vers la cavité utérine grâce à des contractions cornuaux pouvant gêner l’analyse de la perméabilité tubaire.
des muscles lisses contractiles de la paroi tubaire. Cependant, La seconde technique utilise une canule en plastique à usage
des modifications ultrastructurales de la trompe ont été mises unique (dite « tulipe ») branchée sur une double tubulure : la
en évidence en fonction du cycle menstruel, suggérant l’exis- première est branchée sur une pompe à vide et permet à la
tence d’une différenciation fonctionnelle entre les différents canule d’adhérer au col comme une ventouse, la seconde sert à
segments tubaires. Il existe une augmentation de la proportion l’injection du liquide de contraste. Il en existe trois tailles, ce
des cellules ciliées au niveau du pavillon tubaire par rapport aux qui permet de s’adapter à l’anatomie. Seuls les cols hypotrophi-
autres segments quel que soit le moment du cycle. Durant la ques échappent à cette instrumentation. Pour ces derniers, une
phase lutéale, il existe une augmentation de la prolifération de dilatation préalable est effectuée par des tiges de Hégar. La
l’épithélium de surface et de son activité sécrétoire dans la dilatation cervicale est suivie par la mise en place d’un système
partie moyenne de la trompe et l’ampoule par rapport au d’injection rigide avec une « olive » métallique encerclant le
pavillon. La prolifération de l’épithélium de surface est relative- tube de l’appareil. L’utilisation de deux pinces de Pozzi permet
ment quiescente durant le début et le milieu de la phase lutéale d’assurer l’étanchéité en effectuant une traction sur le col, ce
alors qu’elle est plus active en fin de phase lutéale, contraire- qui rend la procédure plus douloureuse. Cette manœuvre n’est
ment à l’activité sécrétoire [2]. Ainsi, les différents segments de
pas effectuée de façon systématique selon les équipes.
la trompe présentent des microenvironnements spécifiques,
Au cours de la progression du liquide de contraste, suivie par
permettant de favoriser la fécondation et le développement
la scopie, il convient d’effectuer un minimum de clichés pour
embryonnaire. La trompe peut contrôler le nombre de sperma-
tozoïdes compétents qui siègent au niveau du site de féconda- limiter l’irradiation. Les temps suivants sont recommandés
tion. La composition et la viscosité des sécrétions tubaires (Fig. 2) :
varient le long de la trompe et durant le cycle menstruel. Des • un cliché avant injection ;
perturbations de ces diverses fonctions physiologiques, associées • un cliché de face en faible remplissage utérin ou en couche
à des anomalies morphologiques de la trompe, sont responsa- mince : remplissage précoce de la cavité utérine (la recherche
bles de 30 à 40 % des causes d’infertilité. d’un defect d’opacification de la cavité utérine est optimale à
ce stade de remplissage) ;
• un cliché de face en réplétion utérine complète : cavité
■ Méthodes d’exploration utérine distendue par le produit de contraste (évaluation de
la forme de l’utérus) ;
• un cliché de face après remplissage tubaire : ce cliché est
Hystérosalpingographie intéressant pour l’observation fine de la muqueuse ampullaire
L’évaluation de la perméabilité tubaire reste, à l’heure (plis intègres ou altérés ?). Dans la suite de l’examen, cette
actuelle, la principale indication résiduelle de l’hystérosalpingo- observation devient difficile, en raison de la superposition du
graphie. Son évaluation peut se faire soit dans le cadre d’un liquide endo- et extratubaire. Ce cliché peut éventuellement
bilan d’infertilité, soit après un geste opératoire. Sa demande est être complété si nécessaire par des clichés effectués en
en augmentation actuelle en raison du développement des oblique ;

2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
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Figure 2. Hystérosalpingographie. Technique.

A. cliché avant injection après mise en place du
cathéter.
B. Cliché de faible remplissage utérin.
C. Cliché de remplissage tubaire.
D. Cliché de démonstration du passage bilatéral
du liquide de contraste dans la cavité péritonéale,
preuve de la perméabilité tubaire.

• un cliché de face montrant le passage bilatéral du liquide de

contraste dans la cavité péritonéale, preuve de la perméabilité
tubaire ;
• en fin d’examen, un cliché de face après dégonflage du
ballonnet pour apprécier le défilé cervico-isthmique.
Un dernier cliché, dit « de brassage », est réalisé après retrait
des instruments, et après avoir mobilisé quelques minutes la
patiente sur un flanc puis sur l’autre, dans le but de laisser le
liquide de contraste se disperser dans tout l’abdomen. La
situation contraire, où le liquide reste « groupé » autour d’une
trompe, suggère la présence d’adhérences péritubaires. Celles-ci
peuvent aussi être soupçonnées sur ce dernier cliché par la
présence de zones triangulaires en « verre dépoli » quelle que
soit leur localisation dans le petit bassin.
Les deux principales complications sont le saignement et
l’infection. Dans ce cadre, un traitement antibiotique à large
spectre (comprenant des cyclines) doit encadrer l’examen Figure 3. Échographie endovaginale centrée sur la fossette ovarienne
radiologique pour éviter tout risque de réveil infectieux. Les droite. Le pavillon tubaire normal est bien visible souligné par une lame
patientes peuvent également présenter des douleurs abdomina- d’épanchement pelvien.
les, voire un malaise vagal lors du brassage péritonéal. La
perforation utérine ou tubaire survient de façon rarissime.
Hystérosonosalpingographie
Cette technique a été décrite pour la première fois par
Techniques échographiques Nannini et al. en 1981 sous le nom d’échohystéroscopie [4]. Elle
est pratiquée comme premier test de dépistage des anomalies
Échographie endovaginale tubaires par certaines équipes, cependant, l’hystérographie reste
Elle est dans la continuité de l’examen clinique et est l’examen de référence pour l’évaluation de la perméabilité
pratiquée en première intention même si elle n’est pas l’examen tubaire. Elle nécessite l’utilisation de cathéters flexibles (sans ou
clé dans la pathologie tubaire. En effet, la trompe normale n’est avec ballonnet) ou rigides et d’une seringue de 20 ml de
pas visible sur la quasi-totalité de son trajet, hormis si solution de chlorure de sodium isotonique. Pour l’étude
l’ampoule, et surtout le pavillon tubaire, sont soulignés par une spécifique de l’anatomie tubaire, l’utilisation de produit de
lame d’épanchement pelvien (Fig. 3). Dans ce cas, la mesure de contraste positif type Albunex®, Echovist® est utile [5]. Les autres
l’ampoule et du pavillon reste toujours inférieure à 10 mm. En éléments sont identiques à ceux utilisées pour une hystérosal-
outre, la portion interstitielle donne un écho linéaire au niveau pingographie. L’examen est pratiqué en salle d’échographie en
de la corne utérine [3]. première partie de cycle (j5 à j12). Le bassin de la patiente est

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 3
34-610-A-10 ¶ Pathologie tubaire

légèrement surélevé en position gynécologique. Après désinfec- urgence, il serait souhaitable, de façon optimale, de pouvoir
tion et positionnement du spéculum, on introduit la sonde réaliser une IRM pelvienne en cas de doute diagnostique en
dans le col et l’on infecte lentement sous contrôle échographi- échographie. Cependant, le faible accès des machines laisse une
que le sérum physiologique. En général, 5 à 15 ml sont suffi- place non négligeable à la tomodensitométrie, notamment dans
sants pour distendre la cavité utérine. La durée de l’examen est le cadre de l’urgence.
d’environ 15 minutes. Les contre-indications sont les infections
cervicovaginales ou pelviennes récentes ou une grossesse intra-
utérine évolutive. De très rares complications à type d’infections
(1 % des cas) ou de douleurs ont été décrites [6]. La prescription
■ Pathologie tubaire
d’une antibioprophylaxie systématique est systématique en cas
d’antécédent d’infection pelvienne et certaines équipes recom-
Pathologie congénitale
mandent un anti-inflammatoire systématique 30 min avant la
procédure pour limiter les douleurs. Le diagnostic de perméabi-
Malformations
lité tubaire est démontré par ce passage de produit de contraste Les anomalies congénitales tubaires sont rares. Des hypopla-
au sein des trompes. Cette visualisation en mode 2D peut être sies ou des atrésies tubaires ont été décrites, associées à des
renforcée par l’utilisation du mode doppler couleur. En présence anomalies utérines type corne utérine rudimentaire ou utérus
d’anomalies tubaires éventuelles, cette technique ne permet pas, bicorne [11]. Les patientes exposées au diéthylstibestrol (DES) ont
contrairement à l’hystérographie classique, d’évaluer la mor- des trompes de longueur diminuées, sacculiformes et tassées sur
phologie tubaire, en particulier l’aspect des plis tubaires. elles-mêmes par rapport à la normale. Des duplications tubaires
et des trompes accessoires ont été rapportées dans la
Cathétérisme tubaire littérature [12].
Cette technique a un rôle non seulement diagnostique, mais
également thérapeutique, permettant une recanalisation des Kystes paratubaires
obstructions tubaires proximales chez 71 à 92 % des patien- Ils proviennent de dérivés embryonnaires wolffiens ou
tes [7]. Le taux de grossesses après cette procédure se situe autour mullériens (époophore et paraoophore, hydatide de Morgagni)
de 30 % [8]. et se présentent sous forme de kystes de taille variée siégeant au
L’examen débute comme une hystérosalpingographie. Un contact de l’ovaire. Ils se traduisent en échographie par des
cathéter 4F ou 5F est monté dans l’ostium de la trompe obs- formations anéchogènes liquidiennes pures en règle de petite
truée, poussé dans la corme utérine puis on tente d’opacifier de taille (15-20 mm) au contact de l’ovaire. La palpation abdomi-
façon sélective la trompe obstruée. Sous l’effet de la pression nale permet de dissocier le kyste de l’ovaire, ce qui permet d’en
exercée par le produit de contraste, l’obstruction peut disparaî- faire le diagnostic (Fig. 4).
tre. Si le cathétérisme sélectif ne permet pas une opacification
sélective de la trompe, il peut être proposé une recanalisation Pathologie tubaire aiguë ou subaiguë
prudente à l’aide d’un guide hydrophile monté dans un cathéter
plus petit, 3F. Les complications les plus fréquentes sont la Torsion d’annexe
perfo-
ration tubaire (2 %), la GEU (3 %), et l’infection pelvienne La torsion d’annexe est une pathologie relativement rare,
(< 1 %) [9]. pouvant survenir à n’importe quel âge. Les facteurs favorisants
sont les anomalies tubaires intrinsèques (tortuosité, ligature
tubaire, hydrosalpinx ou les tumeurs intratubaires) pour torsion
Imagerie en coupes : tomodensitométrie tubaire isolée existante, mais rare et les anomalies extrinsèques
et imagerie par résonance magnétique (tumeur ovarienne préexistante). Elle peut survenir facilement
La TDM et l’IRM ne sont que des examens de seconde chez l’enfant où la trompe est très mobile et peut se tordre sur
intention. Elles peuvent avoir un intérêt dans la pathologie le mésosalpinx, en l’absence de tumeurs ovariennes
infectieuse (en cas de mauvaise évolution sous traitement ou de préexistantes [13].
volumineux hydrosalpinx, rendant difficile son diagnostic en La présentation clinique associe souvent une douleur aiguë
échographie endovaginale) ou en cas de doute diagnostique pelvienne unilatérale intermittente associée classiquement à des
initial avec une pathologie digestive et dans le cadre d’une nausées ou à des vomissements. La disparition des douleurs au
pathologie tumorale éventuelle (cancer tubaire). L’intérêt de moment de l’examen ne doit pas faire éliminer le diagnostic car
l’IRM a également été mis en évidence dans le cadre des la torsion peut se détordre momentanément et la douleur peut
grossesses extra-utérines interstitielles qu’il peut être difficile de s’atténuer au stade d’infarctus hémorragique. Sa sémiologie non
distinguer des grossesses intra-utérines cornuales. La visualisa- spécifique peut mimer une pathologie urinaire ou digestive, ce
tion d’une zone jonctionnelle intacte entre la cavité endomé- qui rend son diagnostic clinique difficile.
triale et l’œuf fécondé est un critère en faveur de la nature L’échographie endovaginale peut retrouver une formation
extra-utérine de la grossesse et qui peut être plus facilement échogène parfois tubulée, latéro-utérine, indépendante de
évaluable qu’en échographie endovaginale [10] . Même en l’utérus et de l’ovaire adjacent, correspondant à la trompe et/ou

Figure 4. Aspect en échographie endovaginale

d’un kyste paratubaire. Échographie endovagi-
nale.
A. Présence d’une formation liquidienne siégeant
au contact de l’ovaire.
B. La palpation abdominale permet de séparer le
kyste ovarien de l’ovaire ce qui affirme sa nature
exo-ovarienne.

4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
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Figure 5. Aspect en échographie endovaginale

d’une torsion d’annexe sur kyste dermoïde. Écho-
graphie endovaginale.
A. Présence d’une structure arrondie au contact
d’une formation kyste échogène siégeant entre le
kyste et l’utérus correspondant à la trompe œdé-
matiée.
B. Visualisation d’un kyste présentant un contenu
hyperéchogène atténuant évoquant un kyste der-
moïde.

Figure 6. Aspect en IRM d’une torsion an-

nexielle sur cystadénome mucineux borderline. Sé-
quences axiales EGT1 fat sat (A) et axial EGT1 avec
gadolinium (B). Volumineux kyste multiloculaire
présentant un hématome pariétal sous la forme
d’un hypersignal pondéré T1 avec saturation de la
graisse (A) et l’absence de prise de contraste à ce
niveau (B).

au pédicule vasculaire utéro-ovarien distendus. Elle peut évoluer saturation de la graisse. L’absence de prise de contraste après
à un stade tardif vers un hématosalpinx de diagnostic échogra- injection confirme le diagnostic de torsion au stade d’infarctus
phique difficile (Fig. 5). En échographie doppler, soit la torsion ischémique [16] (Fig. 6).
est récente et l’on observe une simple congestion veineuse du
pédicule ovarien sous la forme de vaisseaux dilatés tortueux, Grossesse extra-utérine
soit la torsion est plus ancienne, et il existe une ischémie
artérielle de la trompe et du pédicule ovarien qui deviennent La grossesse extra-utérine constitue 1 % de toutes les grosses-
avasculaires. Un flux dans la paroi tubaire peut être observé ses. Parmi les facteurs de risque, on retrouve la maladie inflam-
même au stade d’ischémie artérielle en raison des suppléances matoire du pelvis, l’endométriose, les antécédents de plastie
assurées par les anastomoses entre les branches de l’artère tubaire, les dispositifs intra-utérins, la fécondation in vitro [17].
utérine et le pédicule ovarien issu de l’aorte. L’intérêt majeur de Quatre-vingt-dix pour cent des grossesses extra-utérines siègent
l’échographie endovaginale par rapport aux autres techniques au niveau de la trompe. Celles-ci sont localisées dans 70 à 80 %
d’explorations est l’analyse fine des modifications du paren- des cas dans l’ampoule tubaire, dans 10 à 15 % des cas dans la
chyme ovarien (en l’absence de tumeur ovarienne préexistante) portion isthmique, dans 5 % des cas dans le pavillon et dans 2
et la recherche de signes péritonéaux associés (ascite pelvienne à 4 % des cas dans la portion interstitielle [18]. La nidation peut
et poche de Morisson). La torsion tubaire s’accompagne d’un se faire soit dans la muqueuse, soit dans la séreuse ou à cheval
œdème ovarien qui se traduit par un ovaire hyperéchogène sur les deux [19]. La dilatation tubaire observée au cours d’une
augmenté de taille, siège de multiples structures kystiques grossesse extra-utérine est rarement due au produit de concep-
périphériques de taille variée. L’échographie permet de suggérer tion, mais, le plus souvent, c’est la traduction d’un hématome
le type de tumeur ovarienne si celle-ci est présente et responsa- dans la paroi tubaire et dans la lumière. Associée au dosage des
ble de la torsion, ce qui représente la situation la plus fréquente. b-HCG, l’échographie endovaginale est l’examen de choix dans
La mise en évidence d’un ou de plusieurs tours de spire formés l’exploration de cette pathologie avec 3-4 % de faux négatifs et
par le pédicule vasculaire tordu est difficile à mettre en évidence 5 % de faux positifs [20]. Elle permet de détecter plus de deux
en échographie et est plus facilement détectée en IRM au tiers des GEU avant le stade de rupture [21].
scanner.
Les signes échographiques évocateurs de GEU sont l’associa-
En TDM comme en IRM, on peut retrouver un épaississement
tion d’anomalies endométriales non spécifiques (épaisseur
de la paroi tubaire supérieur à 10 mm (84 % des cas de torsion)
variable en fonction du saignement vaginal, kystes déciduaux,
associé à un épaississement de la paroi du kyste lorsque la
aspect de pseudosac) et d’anomalies annexielles (visualisation
torsion survient sur une lésion préexistante (76 % des cas de
d’un embryon en dehors de l’utérus (8-26 %) ou d’un sac extra-
torsion), un épanchement intrapéritonéal (64 % des cas de
torsion), possiblement hématique (8 % des cas de torsion), et utérin (40-68 %) (Fig. 7). Une masse tubaire (évoquée devant
une attraction de l’utérus du côté homolatéral à la lésion (36 % une masse annexielle où l’ovaire homolatéral a pu être repéré)
des cas de torsion) [14]. Les deux annexes se positionnent ainsi est retrouvée dans 89 à 100 % de GEU en échographie endova-
souvent du même côté de l’utérus, ce qui doit être un signe ginale avec une spécificité de 92 à 98,8 % Elle correspond à une
d’appel en imagerie en coupes. Un infarctus hémorragique est trompe dilatée par un gros caillot et quelques débris ovulaires.
suspecté lorsqu’il existe un épaississement excentré de la paroi Elle se traduit en échographie par une masse échogène, arrondie
du kyste associé, hématome de la paroi tubaire (16 % des cas de ou ovalaire mesurant entre 3 et 6 cm. Le doppler couleur ou
torsion) ou une hémorragie au sein de la tumeur annexielle énergie peut, dans certains cas, retrouver une hypervascularisa-
(8 % des cas de torsion) [15]. Le sang est identifié en TDM sur tion entourant un sac trophoblastique [22]. Un épanchement
des densités supérieures à 50 unités Hounsfield (UH) et en IRM pelvien est fréquemment associé sans qu’il présage du risque de
grâce à la réalisation de séquences pondérées en T1 sans et avec rupture de la GEU. Cependant, la présence d’un épanchement

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 5
34-610-A-10 ¶ Pathologie tubaire

Pathologie infectieuse aiguë ou subaiguë

de l’annexe
L’ensemble des affections qui touchent la trompe et/ou
l’ovaire sont regroupées sous le nom de maladie inflammatoire
du pelvis car elles sont dans un continuum clinique et échogra-
phique. Il est très complexe de distinguer clairement les
différents stades de la pathologie en pratique clinique et sur les
données de l’imagerie. Pour plus de clarté de l’exposé, nous
avons scindé les principaux stades de la Pelvic Inflammatory
Disease (PID) en plusieurs chapitres (salpingite aiguë, infection
tubo-ovarienne, pyosalpinx et abcès tubo-ovarien), mais la
réalité clinique engendre un chevauchement important dans la
description de ces quatre entités.
La maladie inflammatoire du pelvis, encore appelée PID, est
une pathologie fréquente (1 million de femmes par an) respon-
sable de 250 000 hospitalisations par an aux États-Unis. De
nombreux germes sont à l’origine de cette pathologie ; les
Figure 7. Aspect en échographie endovaginale d’une grossesse extra-
principaux sont par ordre de fréquence : Chlamydia trachomatis,
utérine. Échographie endovaginale. Présence d’un sac extra-utérin sié-
bactéries à Gram négatif, mycoplasme et Neisseiria gonorrhea.
geant dans la partie proximale de la trompe peu vascularisée en flux
Dans plus de 50 % des cas, il s’agit d’une infection polymicro-
doppler.
bienne. Les voies de dissémination sont multiples. Le plus
souvent, il s’agit d’une infection par voie ascendante à partir
d’une infection génitale basse par diffusion dans le péritoine de
liquide de desquamation endométriale au moyen des trompes.
Elle survient pendant la période postmenstruelle et concerne les
germes comme le gonocoque. La dissémination peut se faire par
voie lymphatique (infection sur dispositif intra-utérin [DIU]), ou
par voie hématogène (tuberculose) [25].
Le traitement de choix est une double antibiothérapie. En cas
de retard ou d’absence de traitement, l’infection aiguë peut être
à l’origine de multiples complications secondaires : 30 % des cas
d’infertilité et 50 % des cas de GEU peuvent être attribués à un
épisode d’inflammation tubaire préalable [26]. Cliniquement,
l’infection pelvienne se traduit par des douleurs du bas-ventre
avec une tension, des leucorrhées et plus ou moins de la fièvre.
Biologiquement, elle associe une hyperleucocytose à une
élévation de la protéine C réactive (CRP). Mais, dans 20 % des
cas, les patientes porteuses d’une infection pelvienne présentent
une leucocytose normale et sont apyrétiques [27].
Figure 8. Aspect en IRM d’une grossesse extra-utérine interstitielle.
Si le diagnostic de maladie inflammatoire du pelvis est
Séquences pondérées TSE T2 perpendiculaire au corps utérin. La visuali-
suspecté cliniquement, le diagnostic de certitude repose sur la
sation d’une zone jonctionnelle intacte (bande en hyposignal T2) entre le
visualisation directe des zones infectées grâce à une cœlioscopie
sac et l’endomètre permet d’évoquer le diagnostic de grossesse extra-
et à des prélèvements bactériologiques [25]. La cœlioscopie reste
utérine.
un geste invasif, coûteux nécessitant une hospitalisation de la
patiente. Elle doit donc être réservée aux cas difficiles lorsqu’il
n’y a pas d’évolution favorable sous antibiothérapie. L’imagerie
échogène évoque plus facilement la possibilité d’un hémopéri- (échographie, IRM, TDM et HSG) est une approche non invasive
toine dans le cadre d’une GEU rompue. En échographie dop- qui permet de confirmer l’origine gynécologique de la patholo-
pler, la GEU présente une couronne vasculaire périphérique qui gie et d’évaluer son éventuelle extension pelvienne. Elle permet
peut rendre le diagnostic différentiel avec un corps jaune de limiter le nombre de cœlioscopies exploratrices avec une
difficile. La mesure des résistances vasculaires peut orienter le bonne fiabilité diagnostique : l’IRM et l’échographie ont
diagnostic puisque des résistances inférieures à 0,3 sont très respectivement des sensibilités de 95 et 81 %, des spécificités de
évocatrices de GEU [23]. L’absence de flux au sein de la GEU 89 et 78 % et des précisions diagnostiques de 93 et 80 % pour
n’élimine en rien le diagnostic. le diagnostic de maladie inflammatoire du pelvis [28]. L’échogra-
phie endovaginale avec doppler est l’examen de première
Dans certaines formes de grossesses extra-utérines, certains
intention en continuité directe avec l’examen clinique. Elle
auteurs ont souligné l’intérêt de l’IRM pelvienne. Il peut être
permet de faire un diagnostic lésionnel, d’évaluer son volume
difficile de différencier une grossesse intra-utérine cornuale
et donc d’orienter le choix thérapeutique. De plus, elle a un rôle
d’une grossesse extra-utérine siégeant dans la portion intersti-
dans l’évaluation de l’évolution sous traitement. L’hystérogra-
tielle de la trompe. Le critère différentiel en faveur d’une GEU
phie est contre-indiquée au stade aigu de l’infection pelvienne.
est la visualisation d’une zone jonctionnelle intacte entre le sac L’IRM présente un intérêt particulier pour visualiser des épan-
et l’endomètre [10] (Fig. 8). La prise en charge peut aller de chements liquidiens peu abondants, pour distinguer une trompe
l’abstention thérapeutique (rare), en l’absence de symptômes dilatée de structures digestives et lorsqu’il y a un doute diagnos-
cliniques et de diminution d’un taux déjà bas de b-HCG, au tique entre un pyosalpinx et une torsion en échographie [28].
traitement chirurgical. Le traitement médicamenteux par Certains auteurs ont évalué la scintigraphie au technétium
méthotrexate est l’alternative thérapeutique la plus fréquem- 99 dans le cadre de la maladie inflammatoire du pelvis et
ment employée (80 % des patientes) et permet une interruption recommandent cette technique pour le suivi évolutif sous
de grossesse dans 91 % des cas en cas de petite GEU non traitement antibiotique compte tenu de son excellente valeur
rompue (taux de b-HCG < 150 000) [24]. Les indications du prédictive négative [29].
traitement médical incluent un état hémodynamique stable, un
hématosalpinx de moins de 3-4 cm, une GEU peu douloureuse Salpingite aiguë
et un accord de la patiente pour une compliance du suivi qui Elle se manifeste cliniquement par des pertes sales, un
se fera par des dosages répétés des b-HCG et une consultation à fébricule et des douleurs. Devant cette triade clinique évocatrice,
48 heures. des prélèvements vaginaux sont effectués puis un traitement

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Pathologie tubaire ¶ 34-610-A-10

Figure 9. Aspect en échographie mode B (coupe sagittale) de septa Figure 10. Aspect échographique d’un pyosalpinx droit. Structure
incomplets. Au stade aigu de l’infection, les franges tubaires sont épaissies tubulée à parois épaisses et dont le contenu est échogène. (Première
et se traduisent en échographie par la présence de franges incomplètes parution dans : Thomassin-Naggara I, Dubernard G, Lafont C, Chopier J,
épaissies. (Première parution dans : Thomassin-Naggara I, Dubernard G, Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflammatory disease. J Radiol. 2008 ;
Lafont C, Chopier J, Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflammatory 89 (1Pt2) : 134-41).
disease. J Radiol. 2008 ; 89 (1Pt2) : 134-41).

homolatéral, mais la présence d’adhérences complique souvent

antibiotique est débuté sans avoir recours à aucune technique
l’analyse et rend difficile son repérage. La doppler couleur ou
d’imagerie. Celles-ci sont réservées aux formes atypiques ou
compliquées car le diagnostic de salpingite aiguë non compli- énergie montre une hypervascularisation pariétale, mais n’est
quée reste clinique. Une salpingite aiguë non compliquée n’a le d’aucune aide pour la distinction avec d’autres pathologies, les
plus souvent aucune traduction en échographie endovaginale. vaisseaux présentant de basses résistances liées à la vasodilata-
Ce n’est qu’en cas de mauvaise évolution sous traitement, ou de tion secondaire qui sont identiques à celles retrouvées dans un
présentation initiale atypique que l’on a recours aux différentes corps jaune, une grossesse ou une tumeur. La TDM abdomino-
techniques d’imagerie. En échographie, l’origine tubaire d’une pelvienne trouve tout son intérêt dans le cadre de l’urgence.
pathologie est évoquée classiquement devant une masse sié- Examen irradiant chez des femmes le plus souvent jeunes et en
geant entre utérus et ovaire, ayant une orientation en bas et en période d’activité génitale, elle doit être réservée aux cas de
arrière, de calibre progressivement croissant, et présentant un doute sur l’origine digestive ou gynécologique d’un épanche-
aspect de pseudoplicature. Le diamètre normal d’une trompe ne ment péritonéal. Dans les formes précoces de maladie inflam-
doit pas excéder 4 mm et classiquement, « Une trompe visible matoire du pelvis, il existe un œdème pelvien se traduisant par
est une trompe suspecte » sauf si elle est soulignée par un un épaississement des ligaments utérosacrés, une infiltration des
épanchement intrapéritonéal [3]. Un des signes échographiques fascias et de la graisse adjacente. La salpingite se traduit par un
classiquement décrits dans la littérature en faveur de la salpin- épaississement pariétal se rehaussant après injection. On la
gite est le signe de la roue dentée, visualisé sur une coupe axiale distingue du pyosalpinx par un contenu devenu plus dense et
de trompe et considéré comme pathognomonique d’une l’apparition d’un niveau hydroaérique. L’ovarite qui accompa-
inflammation tubaire aiguë [30]. Il s’associe à des septa incom- gne le plus le pyosalpinx apparaît sous la forme d’un gros ovaire
plets qui sont retrouvés à la fois au stade aigu et chronique de polykystique qui se rehausse après injection de produit de
l’infection (Fig. 9). Il existe souvent un liquide inflammatoire contraste (Fig. 11) [34]. La TDM peut également être utile pour
péritubaire abondant en phase aiguë, moins abondant en phase le drainage percutané de collections pelviennes, permettant
chronique et une douleur élective au passage de la sonde dans d’éviter une chirurgie qui, lorsqu’elle est pratiquée au stade
le cul-de-sac vaginal postérieur. Une échographie pelvienne aigu, peut être à l’origine de graves complications secondaires
normale n’élimine en aucun cas le diagnostic qui sera fait à (fistule notamment).
l’aide de prélèvements vaginaux. L’aspect IRM n’est pas spécifi- En dehors de l’urgence, l’IRM peut permettre de mieux
que. Certains auteurs ont décrit un épaississement pariétal analyser les différentes structures en montrant une structure
associé à un hypersignal T2 franc du contenu [31], ce qui n’a pas tubulée latéro-utérine en isosignal T2 comportant des parois
été démontré par d’autres [32]. L’aspect est le plus souvent celui
épaissies se rehaussant intensément après injection de gadoli-
d’une trompe dilatée hétérogène impossible à distinguer d’un
nium [35]. L’ovarite se traduit par un ovaire globuleux présen-
hydrosalpinx chronique.
tant un signal T2 intermédiaire et porteur de multiples
Infection tubo-ovarienne avant abcédation formations folliculaires. Il existe, comme dans la plupart des
Encore appelée tubo-ovarien complex par les Anglo-Saxons, elle phénomènes inflammatoires pelviens, une infiltration de la
traduit un stade ultérieur de l’infection. Il se distingue échogra- graisse périlésionnelle, se traduisant par un hyposignal
phiquement de l’abcès par la distinction des deux organes. T2 modéré mal limité et parfois quelques adhérences en cas de
L’aspect réalisé au niveau de la trompe est celui du pyosalpinx. lésion subaiguë (Fig. 12).
Il se distingue du stade de la salpingite par l’apparition d’un Abcès tubo-ovarien
contenu échogène liquidien (renforcement postérieur) plus ou
moins au niveau de sédimentation. Les parois sont épaissies et, Il se traduit par une dédifférenciation de la trompe et de
le plus souvent, la pathologie est bilatérale (Fig. 10). Dans l’ovaire qui apparaissent soit sous la forme d’un kyste homo-
certains cas, il peut exister un niveau hydroaérique tubaire qui gène hypoéchogène, soit sous la forme d’une structure unique
témoigne de la présence d’air dans la trompe et qui est patho- échogène hétérogène avec une portion centrale d’allure liqui-
gnomonique de pyosalpinx. Elle se traduit échographiquement dienne [30] (Fig. 13A). Le renforcement postérieur des échos n’est
par un contenu partiellement hyperéchogène atténuant le pas toujours présent. La présence d’adhérences péritonéales
faisceau ultrasonore. L’ovaire est atteint par l’infection sous la fixant l’ovaire aux anses digestives et d’une masse annexielle
forme d’une ovarite qui se traduit par une augmentation de complexe n’est pas spécifique d’un abcès tubo-ovarien. Cette
taille et une perte de la différenciation corticomédullaire [33]. À situation peut se rencontrer dans la PID comme en postchirur-
ce stade de l’infection, on doit pouvoir distinguer un ovaire gie ou dans le cas de néoplasie ovarienne. L’utilisation d’un

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 7
34-610-A-10 ¶ Pathologie tubaire

Figure 11. Aspect en TDM d’une infection tubo-ovarienne bilatérale

associant une ovarite à droite (aspect d’ovaire polykystique se rehaussant
après injection) et un pyosalpinx accolé à une ovarite à gauche (masse
tubulée accolée à une structure multikystique) infiltrant la graisse adja-
cente et se rehaussant intensément après injection d’iode. (Première
parution dans : Thomassin-Naggara I, Dubernard G, Lafont C, Chopier J,
Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflammatory disease. J Radiol. 2008 ;
89 (1Pt2) : 134-41).

Figure 13. Aspect en échographie d’un abcès tubo-ovarien.

A. Masse échogène hétérogène de contours flous, à parois épaissies, où
l’on distingue difficilement l’ovaire de la trompe.
B. Vascularisation intense périphérique en mode doppler
énergie. (Première parution dans : Thomassin-Naggara I, Dubernard G,
Lafont C, Chopier J, Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflammatory
disease. J Radiol. 2008 ; 89 (1Pt2) : 134-41).

Outre ces signes directs, il existe de nombreux points d’appel

périlésionnels devant faire suggérer la pathologie infec-
tieuse (Fig. 15) : infiltration de la graisse périlésionnelle sous la
forme d’un hyposignal T2 modéré, adhérences en isosignal T1,
franc hyposignal T2 se rehaussant après injection de gadoli-
Figure 12. Aspect en IRM de pyosalpinx en coupe sagittale TSE T2. nium, épaississement des ligaments utérosacrés, adénopa-
Masse tubulée en signal T2 intermédiaire présentant une paroi épaissie thies [38] . En cas de suspicion d’atteinte infectieuse tubo-
comportant un niveau hydroaérique (patiente en décubitus dorsal) ovarienne, il est fondamental d’explorer l’autre annexe. Le
(flèche) associée à une infiltration de la graisse adjacente. (Première processus infectieux touche le plus souvent les deux annexes à
parution dans : Thomassin-Naggara I, Dubernard G, Lafont C, Chopier J, des degrés possiblement différents s’il existe un décalage
Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflammatory disease. J Radiol. 2008 ; chronologique.
89 (1Pt2) : 134-41). L’IRM est préconisée le plus souvent dans l’exploration « à
froid » d’une masse latéro-utérine et la principale problématique
doppler couleur augmente la précision diagnostique de l’écho- va être le diagnostic différentiel avec un cancer ovarien.
graphie [36, 37] en montrant une couronne épaisse d’hypervascu- L’évolution chronique d’une infection pelvienne sous la forme
larisation périphérique de la masse annexielle (Fig. 13B). d’un abcès tubo-ovarien est rare et concerne souvent des
La principale indication de la TDM dans cette indication est infections non diagnostiquées à un stade précoce ou « abâtar-
l’élimination d’une pathologie urinaire ou digestive devant un dies » par un traitement antibiotique mal conduit. L’abcès tubo-
tableau de pathologie infectieuse abdominopelvienne aiguë ovarien se traduit par une masse mi-solide mi-kystique très
dont l’origine gynécologique n’est pas toujours évidente en vascularisée qui est le plus souvent bilatérale. Le principal signe
échographie. En effet, une infection tubo-ovarienne aiguë ou évocateur de pathologie infectieuse est l’infiltration de la graisse
subaiguë peut générer un œdème de la paroi des viscères adjacente qui peut être typiquement rétractile dans les formes
adjacents au foyer inflammatoire, ce qui peut rendre difficile le d’actinomycose pseudotumorale. La lésion présente un signal
diagnostic différentiel avec une pathologie digestive telle que T2 très hétérogène avec des parois épaisses sans végétation
l’appendicite ou la sigmoïdite. identifiable. Une prise de contraste importante des masses
En IRM, l’abcès tubo-ovarien se présente sous la forme d’une annexielles, supérieure ou égale au myomètre en TDM ou en
image liquidienne latéro-utérine hétérogène, présentant une IRM, est un excellent signe prédictif d’abcès tubo-ovarien.
couronne périphérique en hypersignal T1, un contenu en
hyposignal T1 et un hypersignal T2 modéré [28] (appelé shading Pathologie tubaire chronique ou séquellaire
par certains auteurs [38]) et une paroi épaissie se rehaussant La plupart des pathologies chroniques tubaires se traduisent
intensément après injection de produit de contraste (Fig. 14). par une obstruction tubaire. Celle-ci peut soit se traduire
L’intensité du signal liquidien est fonction de la viscosité et de spontanément par une dilation tubaire lorsqu’elle est de siège
la concentration en protéine de la lésion [39]. La présence de gaz distal et être diagnostiquée en échographie endovaginale, soit
est très évocatrice d’un abcès tubo-ovarien, mais elle ne se être mise en évidence en hystérosalpingographie, examen clé
retrouve que dans 22 à 38 % des lésions [38, 40]. pour le diagnostic d’obstruction tubaire. En fonction du siège et

8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Pathologie tubaire ¶ 34-610-A-10

Figure 14. Aspect en IRM d’un abcès tubo-ovarien.

A. Coupe axiale en TSE T2.
B. Coupe axiale en EG T1.
C. Coupe axiale en EG T1 après injection de gadolinium. Masse liquidienne en hypersignal T2, hyposignal T1 ayant des parois épaisses se rehaussant
intensément après injection de gadolinium entourée d’une structure tubulée à son contact correspondant à la trompe qui présente les mêmes caractéristiques
IRM. (Première parution dans : Thomassin-Naggara I, Dubernard G, Lafont C, Chopier J, Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflammatory disease. J Radiol.
2008 ; 89 (1Pt2) : 134-41).

détection de l’anomalie, l’IRM permet une optimisation de la

caractérisation lésionnelle en se fondant sur le signal du
contenu tubaire et la prise de contraste.

Obstruction proximale (portion interstitielle)

La cause la plus fréquente d’obstruction proximale est le
bouchon muqueux qui correspond à l’accumulation de sécrétions
d’origine tubaire dans l’ostium. La pression de contraste
effectuée pendant l’hystérosalpingographie ou même le cathé-
térisme tubaire peut permettre de l’expulser dans la cavité
péritonéale. Le spasme tubaire n’occasionne qu’une obstruction
temporaire et est en rapport avec une contraction réversible de
la jonction utérotubaire. Il peut être déclenché lors d’un
examen hystérosalpingographique par la douleur générée par
l’examen. Une simple attente, voire l’administration d’un
antispasmodique peut permettre de la faire céder. Le diagnostic
différentiel entre une obstruction mécanique et une obstruction
fonctionnelle se fait sur l’aspect de la corne utérine qui est
globuleuse en cas de spasme et effilée en cas d’obstruction
mécanique.
L’obstruction mécanique est principalement constituée à ce
niveau par le polype interstitiel. Ils sont le fruit de la prolifération
de tissu endométrial associé à un stroma secondaire à des
implants endométriaux dans la trompe [41]. Ils occasionnent des
problèmes d’infertilité dans 20-62 % des cas en fonction des
études de la littérature [42, 43] et cela notamment en cas de
forme bilatérale qui est relativement fréquente. Ils répondent à
un traitement hormonal et à des techniques de microchirugie
qui ont montré de bons résultats en termes de fertilité [44, 45].
En hystérosalpingographie, on peut parfois visualiser le polype
interstitiel sous la forme d’une image ovalaire à bords réguliers,
siégeant à la jonction des muqueuses utérines et tubaires, au
début de la partie interstitielle de la trompe. Il est le plus souvent
non visualisé, mais s’associe de façon significative à une dilata-
tion de la région isthmique des trompes (0,6-0,9 mm). La largeur
de la trompe dilatée serait corrélée à la taille du polype [46]. Sa
responsabilité dans l’infertilité n’est pas certaine.

Obstruction isthmique ou ampullaire

Figure 15. Adhérences utérodigestives dans le cadre d’une maladie
Les trois étiologies principalement retrouvées touchant
inflammatoire du pelvis. Echographie endovaginale (A). Coupe sagittale
l’isthme ou l’ampoule tubaire sont l’endométriose tubaire, la
T2 en IRM (B). Infiltration rétro-utérine apparaissant en hyposignal T2 ac-
salpingite isthmique noueuse et la tuberculose génitale.
colant le fundus utérus à la paroi sigmoïdienne antérieure qui apparaît
pseudoépaissie. (Première parution dans : Thomassin-Naggara I, Duber- Endométriose tubaire
nard G, Lafont C, Chopier J, Daraï E, Bazot M. Imaging in pelvic inflam- Le terme d’endométriose tubaire est appliqué à trois patholo-
matory disease. J Radiol. 2008 ; 89 (1Pt2) : 134-41). gies différentes qui ne sont pas reliées entre elles. L’appellation
concerne le plus fréquemment l’accumulation de liquide
de l’aspect de l’obstacle, on évoque soit une pathologie tumo- endométriosique dans la trompe de Fallope, se traduisant en
rale, soit une pathologie infectieuse séquellaire, soit des échographie ou en IRM par un hydrosalpinx ayant un contenu
pathologies primitives tubaires plus rares. En complément de de signal hémorragique. La paroi tubaire et notamment le
l’échographie et de l’hystérosalpingographie qui assure la myosalpinx sont intacts dans cette pathologie. Il apparaît en

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 9
34-610-A-10 ¶ Pathologie tubaire

Figure 17. Aspect en hystérosalpingographie d’une endométriose tu-

baire sous la forme de microcavités latérotubaires groupées évoquant un
Figure 16. Aspect en IRM d’un hématosalpinx endométriosique appa- aspect en « boules de gui ».
raissant sous la forme d’une masse tubulée présentant un shading en
pondération T2 (hypersignal T2 modéré par rapport au signal liquidien Obstruction distale
classiquement en hypersignal T2 franc).
Séquelles postinfectieuses
La PID est la cause la plus fréquente d’obstruction tubaire
IRM sous la forme d’une structure tubulée présentant un distale en générant une agglutination des franges infundibulai-
contenu en hyposignal T2 (shading) dans notre expérience, res qui peut conduire à une obstruction complète du
contrairement à ce qui a été décrit par Outwater et al. [32] et un pavillon [50]. Six pour cent des patients ayant eu une infection
hypersignal T1 variable (Fig. 16). La seconde pathologie décrite tubaire développent un hydrosalpinx dans un délai de
sous le nom d’endométriose tubaire correspond à une « endo- 3 mois [36]. Lorsque l’obstruction siège au niveau pavillonnaire,
métriose intraluminale » ; du tissu endométrial issu de la corne la trompe se dilate sous la pression du produit de contraste
utérine va remplacer les muqueuses tubaires des portions instillé qui s’ajoute aux sécrétions tubaires et peut démasquer
un hydrosalpinx. Quand l’obturation distale est presque com-
interstitielles et isthmiques dans 25 et 10 % des cas respective-
plète, le passage intrapéritonéal est retardé et en « jet fin ». Il
ment de la population générale. Cette pathologie est considé-
correspond alors le plus souvent à un phimosis tubaire (Fig. 19).
réecomme une variante de la normale. Elle n’a pas de
Les autres situations cliniques favorisant l’existence d’un
traduction en imagerie sauf lorsque le tissu endométrial ectopi- hydrosalpinx sont les adhérences postchirurgicales et notam-
que constitue de véritables polypes endoluminaux et occlue ment dans les suites d’une ligature tubaire ou dans le cadre de
partiellement ou complètement la lumière tubaire [47]. Cette stimulation ovarienne [51, 52].
anomalie concerne 15 à 20 % des infertilités d’origine tubaire Un hydrosalpinx se traduit en échographie par une structure
et peut être associée à certaines GEU. Enfin, la troisième tubulée présentant une paroi échogène fine bien visible, à
pathologie dénommée endométriose tubaire correspond à une cloisons incomplètes, avec persistance de quelques structures
« adénomyose tubaire ». Des glandes endométriales s’invaginent endoluminales (aspect de « perle sur un fil » correspondant à la
de l’endosalpinx dans le myosalpinx et parfois même jusqu’à la rétraction pariétale des franges tubaires initialement épaissies
séreuse. Son aspect radiologique est assez spécifique. Il se traduit sous la forme de « roue dentée ») et un contenu transsonore
par l’opacification de microcavités latérotubaires groupées (Fig. 20) [53] . L’hydrosalpinx peut être confondu avec une
évoquant un aspect en « boules de gui » (Fig. 17). tumeur ovarienne épithéliale. L’image de « perles sur un fil »,
visible sur une coupe transversale peut être confondue avec des
Salpingite isthmique noueuse
végétations d’une tumeur ovarienne épithéliale, et les septa
Cette pathologie est liée à la présence de diverticules déve- incomplets avec des cloisons. La distinction se fait sur le
loppés au sein de l’épithélium tubaire dans la portion isthmi- caractère tubulé de l’hydrosalpinx que l’on démontre en faisant
que. Elle est souvent bilatérale, découverte chez des patientes une rotation de la sonde pour se placer dans le grand axe de la
âgées d’une trentaine d’années consultant pour infertilité. Elle trompe et la séméiologie fine des anomalies : les végétations
est fortement associée à la survenue de grossesse extra- sont de taille variable et siègent sur des parois d’épaisseur
utérine [48]. Elle se manifeste à l’hystérosalpingographie par de variable contrairement aux « perles sur un fil » (qui sont de
multiples images diverticulaires groupées, communiquant avec même taille et siègent sur une paroi fine).
la lumière tubaire, à l’origine du segment isthmique, en général Le doppler est peu utile pour caractériser un hydrosalpinx. Le
bilatérales. Les images, très typiques, sont dites « en boules de flux est variable dans la paroi en fonction de l’ancienneté et du
gui ». Elles traduisent une atteinte infectieuse ancienne et caractère inflammatoire. Il peut être utile si un doute existe
devenue chronique. entre un hydrosalpinx et une structure veineuse dilatée.
En hystérosalpingographie, il peut être démasqué par la
Tuberculose génitale pression exercée par l’injection de produit de contraste dans la
La fréquence de la tuberculose génitale est très variable dans cavité utérine et apparaître sous la forme d’une dilatation
le monde. Elle est responsable de moins de 1 % des causes tubaire tubulée de calibre variable (Fig. 21).
d’infertilité aux États-Unis et de plus de 10 % en Inde [49]. Elle En TDM ou IRM, un hydrosalpinx est visualisé dans sa forme
peut être contractée au décours d’un rapport sexuel, mais fait le typique sous la forme d’une structure tubulée orientée en arrière
plus souvent suite à une dissémination hématogène à la suite et en dedans par rapport au muscle utérin. Dans sa forme volu-
d’une infection pulmonaire. Dans sa forme la plus fréquente, mineuse, il peut être confondu avec une tumeur multiloculaire et
la recherche de septa incomplets aide pour le diagnostic différen-
elle se traduit par de multiples adhérences entre la trompe et
tiel. Le signal en IRM pelvienne est de l’hydrosalpinx est identique
l’ovaire. Fréquemment, l’ostium reste perméable. La trompe est
à celui de la vessie (hypersignal T2 franc, hyposignal T1).
peu à peu érodée et se dilate par l’inflammation muqueuse
générée par les granulomes, ce qui va progressivement conduire Cancer tubaire
à une distorsion et à une rigidité des trompes qui est caractéris- Le cancer tubaire primitif est une pathologie gynécologique
tique en hystérosalpingographie (Fig. 18). rare, touchant habituellement la femme ménopausée, durant la 6e

10 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Pathologie tubaire ¶ 34-610-A-10

Figure 18. Aspect en hystérosalpingographie

d’une tuberculose génitale se traduisant par un
aspect de distension en longueur, de sténose et de
rigidité tubaire bilatérale (A à D).

Figure 20. Aspect en échographie endovaginale d’un hydrosalpinx

chronique. En coupe transversale, les franges tubaires apparaissent sous la
Figure 19. Aspect en hystérosalpingographie d’un phymosis tubaire forme de « perles sur un fil » qui peuvent parfois rendre le diagnostic
associant une dilatation tubaire distale avec distension tubaire associée à différentiel avec des végétations difficiles.
un brassage péritonéal traduisant la présence d’un fin pertuis distal.

décennie [54, 55]. Les patientes porteuses de mutations BRCA1 ou hydrosalpinx. La pression intratubaire augmente et les sécré-
2 ont un risque plus élevé (0,6 % durant leur vie) de développer tions poussées vers l’utérus sont à l’origine d’un écoulementva-
un cancer tubaire que la population générale. Le risque est plus ginal caractéristique. Lorsque l’ampoule n’est pas occluse, les
important chez les patientes porteuses du BCRA1 que du sécrétions se drainent dans la cavité péritonéale et sont à
BCRA2 muté et chez les patientes juives ashkénazes. L’envahisse- l’origine de l’ascite tumorale.
ment est bilatéral dans 20 % des cas. Il est alors difficile de Les symptômes sont donc des douleurs abdominales, avec
distinguer un cancer tubaire primitif de lésions tubaires secondai- pesanteur pelvienne et/ou saignements. Plus rarement, on
res de cancer ovarien ou endométrial qui sont bilatérales dans retrouve des crampes pelviennes suivies d’une une hydrorrhée
80 % des cas. En cas de lésions tubaires bilatérales, avant (écoulement vaginal) plus ou moins abondante [58]. Au plan
d’affirmer l’origine primitive des lésions, il est indispensable biologique, il peut exister une élévation non spécifique du CA
d’avoir vérifié la normalité de l’endomètre et des ovaires. 125 [59]. Le produit d’écoulement vaginal n’est positif que dans
Histologiquement, le cancer tubaire est un adénocarcinome le 10-20 % des cas. Le diagnostic de cancer tubaire est rare et son
plus souvent, cependant, il existe également des tumeurs mixtes diagnostic est le plus souvent établi lors de la chirurgie prati-
mullériennes, des léiomyosarcomes, des carcinomes à cellules quée devant une suspicion de cancer ovarien.
claires, des carcinomes à cellules transitionnelles et des carcino- En échographie, la dilatation tubaire est le plus souvent
mes endométrioïdes [56]. Le cancer tubaire a son origine la plus retrouvée sous la forme d’une structure tubulée allant de 1 à
fréquente dans l’ampoule et croît soit de façon nodulaire, soit 4 cm « en forme de saucisse » [53]. On peut mettre en évidence
de façon papillaire, infiltrative ou massive [57]. La progression du une structure tissulaire au sein de la trompe sous la forme d’un
cancer tubaire primitif est caractéristique. Les sécrétions créées nodule, d’une papille ou d’une infiltration échogène (Fig. 22). Le
par la tumeur s’accumulent dans la trompe et génèrent un plus souvent, cette structure est vascularisée en flux doppler

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 11
34-610-A-10 ¶ Pathologie tubaire

Figure 23. Aspect en IRM d’un cancer tubaire. Coupe axiale pondérée
TSET2 montrant une dilatation tubaire gauche associée à la présence
d’une formation nodulaire en signal T2 intermédiaire visible dans la
portion proximale de la trompe.

Conflit d’intérêt : aucun.

Figure 21. Aspect en hystérosalpingographie d’un hydrosalpinx bilaté-
rale sous la forme d’une dilatation tubaire bilatérale.
.

■ Références
[1] Rouviere H. Précis d’anatomie et de dissection. Paris: Masson; 1976.
[2] Crow J, Amso NN, Lewin J, Shaw RW. Morphology and ultrastructure
of fallopian tube epithelium at different stages of the menstrual cycle
and menopause. Hum Reprod 1994;9:2224-33.
[3] Ardaens Y, Guérin du Masgenêt B, Coquel PH. Échographie en prati-
que gynécologique. Paris: Masson; 2001.
[4] Nannini R, Chelo E, Branconi F, Tantini C, Scarselli GF. Dynamic
echohysteroscopy: a new diagnostic technique in the study of female
infertility. Acta Eur Fertil 1981;12:165-71.
[5] Radic V, Canic T, Valetic J, Duic Z. Advantages and disadvantages of
hysterosonosalpingography in the assessment of the reproductive status
of uterine cavity and fallopian tubes. Eur J Radiol 2005;53:268-73.
[6] Lindheim SR, Morales AJ. Comparison of sonohysterography and
hysteroscopy: lessons learned and avoiding pitfalls. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2002;9:223-31.
[7] Rouanet JP, Maubon A, Lopez FM, Ferru JM, Mares P. Selective
Figure 22. Aspect en échographie d’un cancer tubaire. salpingography and tubal interventional radiography. Rev Fr Gynecol
Obstet 1991;86:731-5.
avec un possible abaissement des index de résistance (RI [8] Thurmond AS. Selective salpingography and fallopian tube
0,34-0,40) [60]. recanalization. AJR Am J Roentgenol 1991;156:33-8.
En scanner, le cancer tubaire se présente sous la forme soit [9] Thurmond AS. Pregnancies after selective salpingography and tubal
d’une masse solide lorsqu’il n’existe pas d’hydrosalpinx, soit recanalization. Radiology 1994;190:11-3.
d’une masse kystique complexe qui correspond à la trompe [10] Filhastre M, Dechaud H, Lesnik A, Taourel P. Interstitial pregnancy:
dilatée et dans laquelle on retrouve par endroits une forme role of MRI. Eur Radiol 2005;15:93-5.
tubulée qui doit faire évoquer le diagnostic. Une ascite y est [11] Farber M, Mitchell Jr. GW. Bicornuate uterus and partial atresia of the
souvent associée. fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1979;134:881-4.
En IRM, la séméiologie morphologique est la même qu’en [12] Daw E. Duplication of the uterine tube. Obstet Gynecol 1973;42:137-8.
TDM. Peu d’études ont été rapportées dans la littérature. Le [13] Kim YH, Cho KS, Ha HK, Byun JY, Auh YH, Rhim HC, et al. CT
cancer tubaire présente les mêmes caractéristiques de signal que features of torsion of benign cystic teratoma of the ovary. J Comput
le cancer primitif ovarien soit un signal T2 intermédiaire de sa Assist Tomogr 1999;23:923-8.
portion solide se rehaussant intensément après injection de [14] Ghossain MA, Hachem K, Buy JN, Hourany-Rizk RG, Aoun NJ,
gadolinium (Fig. 23). Aucun signe en imagerie n’est donc Haddad-Zebouni S, et al.Adnexal torsion: magnetic resonance findings
spécifique [61]. On doit y penser devant deux situations clini- in the viable adnexa with emphasis on stromal ovarian appearance.
ques : chez une patiente ménopausée présentant des métrorra- J Magn Reson Imaging 2004;20:451-62.
gies avec une biopsie endométriale normale et une masse [15] Rha SE, Byun JY, Jung SE, Jung JI, Choi BG, Kim BS, et al. CT and MR
imaging features of adnexal torsion. Radiographics 2002;22:283-94.
annexielle unilatérale ou chez une patiente présentant une
[16] Ghossain MA, Buy JN, Bazot M, Haddad S, Guinet C, Malbec L, et al.
hydrorrhée et une masse annexielle [58].
CT in adnexal torsion with emphasis on tubal findings: correlation with
US. J Comput Assist Tomogr 1994;18:619-25.
■ Conclusion [17] Marchbanks PA, Annegers JF, Coulam CB, Strathy JH, Kurland LT.
Risk factors for ectopic pregnancy. A population-based study. JAMA
La pathologie tubaire est extrêmement variée, mais largement
1988;259:1823-7.
dominée par la pathologie inflammatoire. Les tumeurs sont [18] Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am J Obstet
rares. En fonction de la clinique, la GEU doit toujours être Gynecol 1970;106:1004-19.
discutée et suspectée. L’hystérosalpingographie garde une place [19] Budowick M, Johnson Jr. TR, Genadry R, Parmley TH, Woodruff JD.
prépondérante dans l’exploration des troubles de la perméabilité The histopathology of the developing tubal ectopic pregnancy. Fertil
tubaire et se fait systématiquement en association à une Steril 1980;34:169-71.
échographie endovaginale. D’autres méthodes non invasives et [20] Taylor RN, Padula C, Goldsmith PC. Pitfall in the diagnosis of ectopic
non irradiantes (hystérosonosalpingographie, IRM) pourraient pregnancy: immunocytochemical evaluation in a patient with false-
permettre, à terme, une exploration plus complète et précise des negative serum beta-hCG levels. Obstet Gynecol 1988;71(6Pt2):1035-8.
différents segments tubaires. Le diagnostic et le traitement [21] Senterman M, Jibodh R, Tulandi T. Histopathologic study of ampullary
précoce de cette pathologie sont fondamentaux car ils condi- and isthmic tubal ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;159:
tionnent les chances de procréation ultérieure des patientes. 939-41.

12 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Pathologie tubaire ¶ 34-610-A-10

[22] Atri M, de Stempel J, Bret PM. Accuracy of transvaginal [44] McLaughlin DS. Successful pregnancy outcome following removal of
ultrasonography for detection of hematosalpinx in ectopic pregnancy. bilateral cornual polyps by microsurgical linear salpingotomy with the
J Clin Ultrasound 1992;20:255-61. aid of the CO2 laser. Fertil Steril 1984;42:939-41.
[23] Taylor KJ, Ramos IM, Feyock AL, Snower DP, Carter D, Shapiro BS, [45] Glazener CM, Loveden LM, Richardson SJ, Jeans WD, Hull MG.
et al. Ectopic pregnancy: duplex Doppler evaluation. Radiology 1989; Tubo-cornual polyps: their relevance in subfertility. Hum Reprod 1987;
173:93-7. 2:59-62.
[24] Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. [46] Brubaker LM, Clark RL. Effects of interstitial fallopian tube polyps on
Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal isthmic tubal diameter. Fertil Steril 2005;83:1500-3.
ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999;341:1974-8. [47] David MP, Ben-Zwi D, Langer L. Tubal intramural polyps and their
[25] Pernoll ML, Benson RC. Current obstetric and gynecologic diagnosis relationship to infertility. Fertil Steril 1981;35:526-31.
and treatment. Norwalk/Los Altos: Appleton and Lange; 1987. [48] Honore LH. Salpingitis isthmica nodosa in female infertility and
[26] Cates Jr. W, Wasserheit JN. Genital chlamydial infections: epidemio- ectopic tubal pregnancy. Fertil Steril 1978;29:164-8.
logy and reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991;164(6Pt2): [49] Schaefer G. Female genital tuberculosis. Clin Obstet Gynecol 1976;19:
1771-81. 223-39.
[27] Cartwright PS. Pelvic inflammatory disease. In: Jones 3rd HW, [50] Sweet RL. Sexually transmitted diseases. Pelvic inflammatory disease
Wentz AC, Burnett LS, editors. Novak’s textbook of gynecology. and infertility in women. Infect Dis Clin North Am 1987;1:199-215.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1988. [51] Russin LD. Hydrosalpinx and tubal torsion: a late complication of tubal
[28] Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Molander P, Paavonen T, ligation. Radiology 1986;159:115-6.
Paavonen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison [52] Schiller VL, Tsuchiyama K. Development of hydrosalpinx during
with laparoscopy and US. Radiology 1999;210:209-16. ovulation induction. J Ultrasound Med 1995;14:799-803.
[29] Sharma R, Mondal A, Sharma M, Popli M, Chopra MK, Sawroop K, [53] Tessler FN, Perrella RR, Fleischer AC, Grant EG. Endovaginal
et al. Differentiation of malignant and benign solitary thyroid nodules sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes. AJR Am J Roentgenol
using 30- and 120-minute tc-99m MIBI scans. Clin Nucl Med 2001;26: 1989;153:523-5.
208-11. [54] King A, Seraj IM, Thrasher T, Slater J, Wagner RJ. Fallopian tube
[30] Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. carcinoma: a clinicopathological study of 17 cases. Gynecol Oncol
Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. 1989;33:351-5.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:56-66. [55] Rosen A, Klein M, Lahousen M, Graf AH, Rainer A, Vavra N. Primary
[31] Rowling SE, Ramchandani P. Imaging of the fallopian tubes. Semin carcinoma of the fallopian tube--a retrospective analysis of 115
Roentgenol 1996;31:299-311.
patients. Austrian Cooperative Study Group for Fallopian Tube
[32] Outwater EK, Siegelman ES, Chiowanich P, Kilger AM, Dunton CJ,
Carcinoma. Br J Cancer 1993;68:605-9.
Talerman A. Dilated fallopian tubes: MR imaging characteristics.
[56] Scully RE, Young RH, Clement PB. Sex cord-Stromal tumors. In:
Radiology 1998;208:463-9.
Rosai J, editor. Tumors of the ovary and maldeveloped gonads,
[33] Hata K, Hata T, Aoki S, Takamiya O, Kitao M. Ultrasonographic
fallopian tube, and broad ligament. Washington: Armed Forces
evaluation of pelvic inflammatory disease. Nippon Sanka Fujinka
Gakkai Zasshi 1989;41:895-8. Institute of Pathology; 1998. p. 169-232.
[34] Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyo- [57] Hosokawa C, Tsubakimoto M, Inoue Y, Nakamura T. Bilateral primary
genic pelvic inflammatory disease. Radiographics 2002;22:1327-34. fallopian tube carcinoma: findings on sequential MRI. AJR Am
[35] Yamashita Y, Torashima M, Hatanaka Y, Harada M, Higashida Y, J Roentgenol 2006;186:1046-50.
Takahashi M, et al. Adnexal masses: accuracy of characterization with [58] Kawakami S, Togashi K, Kimura I, Nakano Y, Koshiyama M,
transvaginal US and precontrast and postcontrast MR imaging. Takakura K, et al. Primary malignant tumor of the fallopian tube:
Radiology 1995;194:557-65. appearance at CT and MR imaging. Radiology 1993;186:503-8.
[36] Taipale P, Tarjanne H, Ylostalo P. Transvaginal sonography in suspected [59] Podobnik M, Singer Z, Ciglar S, Bulic M. Preoperative diagnosis of
pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:430-4. primary fallopian tube carcinoma by transvaginal ultrasound, cyto-
[37] Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power logical finding and CA-125. Ultrasound Med Biol 1993;19:587-91.
Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory [60] Kurjak A, Kupesic S, Jacobs I. Preoperative diagnosis of the primary
disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:233-8. fallopian tube carcinoma by three-dimensional static and power
[38] Ha HK, Lim GY, Cha ES, Lee HG, Ro HJ, Kim HS, et al. MR imaging Doppler sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:246-51.
of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol 1995;36:510-4. [61] Slanetz PJ, Whitman GJ, Halpern EF, Hall DA, McCarthy KA,
[39] Som PM, Dillon WP, Fullerton GD, Zimmerman RA, Rajagopalan B, Simeone JF. Imaging of fallopian tube tumors. AJR Am J Roentgenol
Marom Z. Chronically obstructed sinonasal secretions: observations 1997;169:1321-4.
on T1 and T2 shortening. Radiology 1989;172:515-20.
[40] Callen PW. Computed tomographic evaluation of abdominal and pelvic
abscesses. Radiology 1979;131:171-5. Pour en savoir plus
[41] Gillett WR. The surgical treatment of tubal polyps. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 1989;29:79-81. Viala-Trentini M, Maubon A, Filhastre M, Georges P, Rouanet JP. Imagerie
[42] Stangel JJ, Chervenak FA, Mouradian-Davidian M. Microsurgical de l’hypofertilité de la femme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
resection of bilateral fallopian tube polyps. Fertil Steril 1981;35:580-2. Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-620-E-10, 2006.
[43] Chung CJ, Curry NS, Williamson HO, Metcalf J. Bilateral fallopian Sebban E, Sitbon D, Benifla JL, Renoleau L, Daraï E, Madelenat P. Grossesse
tubal polyps: radiologic and pathologic correlation. Urol Radiol 1990; extra-utérine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie-
12:120-2. Obstétrique, 5-032-A-30, 1996 : 13p.

I. Thomassin-Naggara ([email protected]).
N. Perrot.
C. Salem.
C. Marsault.
M. Bazot.
Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Thomassin-Naggara I., Perrot N., Salem C., Marsault C., Bazot M. Pathologie tubaire. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-610-A-10, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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