ÉQUIVALENCE | DHC

Demande de reconnaissance d’équivalence de la formation aux fins de la

délivrance d’un permis
Direction, Admissions et registrariat
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE REQUÉRANTE

No de dossier OIIQ :
123 123
Nom de famille : Prénom :
Nom apparaissant sur le diplôme ou certificat
Nom de naissance : Date de naissance :
Si différent du nom de famille AAAA-MM-JJ

Adresse : Pays :
Ville (Province) : Code postal :

Courriel : Téléphone :

PROGRAMME DE FORMATION INITIALE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Nom du programme : Date de début :

Langue d’enseignement : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Nom du diplôme : Date d’obtention :
AAAA-MM-JJ
Nom de l’établissement : Ville :
Pays :

PROGRAMME(S) DE FORMATION(S) ADDITIONNELLE(S) DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Veuillez inscrire toutes les formations dans le domaine de la santé que vous souhaitez faire reconnaître dans votre dossier. Pour chaque
programme d'études mentionné, vous devez fournir les documents scolaires et les attestations du programme d'études qui correspondent.
Référez-vous aux sections Documents scolaires et Attestation du programme d'études dans Mon compte.
Formation 1

Nom du programme : Date de début :

Langue d’enseignement : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Nom du diplôme : Date d’obtention :
AAAA-MM-JJ
Nom de l’établissement : Ville :
Pays :

Formation 2
Nom du programme : Date de début :
Langue d’enseignement : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Nom du diplôme : Date d’obtention :
AAAA-MM-JJ
Nom de l’établissement : Ville :
Pays :

Formation 3
Nom du programme : Date de début :
Langue d’enseignement : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Nom du diplôme : Date d’obtention :
AAAA-MM-JJ
Nom de l’établissement : Ville :
Pays :

Page 1 sur 4
 ÉQUIVALENCE | DHC
Demande de reconnaissance d’équivalence de la formation aux fins de la
délivrance d’un permis
Direction, Admissions et registrariat
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
Veuillez inscrire toutes les expériences professionnelles dans le domaine de la santé que vous souhaitez faire reconnaître à votre dossier.
À noter que pour chaque expérience professionnelle répertoriée ci-dessous, vous devez fournir une attestation d'expérience professionnelle
(référez-vous à la section Attestation d'expérience professionnelle dans Mon compte).
Emploi 1

Titre d’emploi : Date de début :

Secteur(s) clinique(s) : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Veuillez indiquer le nombre d’heures travaillées par semaine :

Nom de l’employeur : Ville :

Pays :

Emploi 2
Titre d’emploi : Date de début :
Secteur(s) clinique(s) : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Veuillez indiquer le nombre d’heures travaillées par semaine :

Nom de l’employeur : Ville :

Pays :

Emploi 3

Titre d’emploi : Date de début :

Secteur(s) clinique(s) : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Veuillez indiquer le nombre d’heures travaillées par semaine :

Nom de l’employeur : Ville :

Pays :

Emploi 4

Titre d’emploi : Date de début :

Secteur(s) clinique(s) : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Veuillez indiquer le nombre d’heures travaillées par semaine :

Nom de l’employeur : Ville :

Pays :

Emploi 5

Titre d’emploi : Date de début :

Secteur(s) clinique(s) : Date de fin :
AAAA-MM-JJ
Veuillez indiquer le nombre d’heures travaillées par semaine :

Nom de l’employeur : Ville :

Pays :

Page 2 sur 4
 ÉQUIVALENCE | DHC
Demande de reconnaissance d’équivalence de la formation aux fins de la
délivrance d’un permis
Direction, Admissions et registrariat
ENREGISTREMENT INITIAL
Veuillez indiquer l’information relative à votre enregistrement auprès de l’organisme de réglementation qui a initialement autorisé l’exercice
de votre profession.
À noter que pour l’enregistrement répertorié ci-dessous, vous devez fournir l’attestation d’enregistrement qui correspond
(référez-vous à la section « Attestation d’enregistrement » dans Mon compte).

Nom: Ville :
Nom de l’organisme de réglementation Pays :

No d’enregistrement : Date de fin :

Type de droit de pratique : ☐ Enregistrement du diplôme
☐ Délivrance d’un permis ou licence

Est-ce que l’autorisation d’exercer votre profession vous a été délivrée à la suite d’un examen d’admission à la profession? O Oui O Non

Est-ce que l’enregistrement à cet organisme est obligatoire afin de pouvoir exercer votre profession dans ce pays? O Oui O Non

ENREGISTREMENT(S) SUBSÉQUENT(S)
Veuillez indiquer l’information relative à tout enregistrement subséquent auprès d’organismes de réglementation qui autorisent l’exercice de
votre profession de tout pays duquel vous souhaitez faire reconnaître une expérience professionnelle.
Ainsi, si vous avez travaillé dans un autre pays, mais que vous ne souhaitez pas faire reconnaître cette expérience, vous n’avez pas à
fournir une attestation d’enregistrement de l’organisme de réglementation de ce pays.
À noter que pour chaque enregistrement répertorié ci-dessous, vous devez fournir l’attestation d’enregistrement qui correspond
(référez-vous à la section « Attestation d’enregistrement » dans Mon compte).

Enregistrement 1

Nom de l’organisme : Ville :

Pays :

No d’enregistrement : Date de fin :

Type de droit de pratique : ☐ Enregistrement du diplôme
☐ Délivrance d’un permis ou licence

Est-ce que l’autorisation d’exercer votre profession vous a été délivrée à la suite d’un examen d’admission à la profession? O Oui O Non

Est-ce que l’enregistrement à cet organisme est obligatoire afin de pouvoir exercer votre profession dans ce pays? O Oui O Non

Enregistrement 2

Nom de l’organisme : Ville :

Pays :

No d’enregistrement : Date de fin :

Type de droit de pratique : ☐ Enregistrement du diplôme

☐ Délivrance d’un permis ou licence

Est-ce que l’autorisation d’exercer votre profession vous a été délivrée à la suite d’un examen d’admission à la profession? O Oui O Non

Est-ce que l’enregistrement à cet organisme est obligatoire afin de pouvoir exercer votre profession dans ce pays? O Oui O Non

Commentaires additionnels en lien avec votre ou vos enregistrement(s) :

Page 3 sur 4
 ÉQUIVALENCE | DHC
Demande de reconnaissance d’équivalence de la formation aux fins de la
délivrance d’un permis
Direction, Admissions et registrariat
DÉCISION JUDICIAIRE, DISCIPLINAIRE OU PÉNALE
Tout membre de la profession infirmière doit, dans les 10 jours à compter de celui où il en est lui-même informé, aviser la secrétaire de l’OIIQ
qu’il a été déclaré coupable d’une infraction criminelle, pénale ou disciplinaire ou qu’il fait l’objet d’une poursuite pour une infraction
punissable de cinq (5) ans d’emprisonnement ou plus.

Avez-vous fait l’objet d’une déclaration de culpabilité des infractions suivantes dont vous n’auriez pas déjà
informé la secrétaire de l’OIIQ?
 Infraction criminelle О Oui О Non
 Infraction disciplinaire О Oui О Non
N. B. Il doit s’agir ici d’une infraction disciplinaire dont vous avez fait l’objet d’une déclaration de culpabilité par le
conseil de discipline d’un autre ordre que l’OIIQ.
 Infraction pénale relative à l’usurpation d’un titre réservé ou à l’exercice illégal d’une profession О Oui О Non

Faites-vous l’objet d’une poursuite pour une infraction punissable de cinq (5) ans d’emprisonnement ou plus
dont vous n’auriez pas déjà informé la secrétaire de l’OIIQ ? О Oui О Non
N. B. Si le Code criminel prévoit que la peine maximale qui pourrait vous être imposée est de moins de cinq (5) ans
d’emprisonnement, vous devez répondre négativement à la question ci-dessus.

DÉCLARATION

O Je comprends et j’accepte :

• Qu’il est de ma responsabilité d’obtenir les renseignements et documents nécessaires à l’analyse de ma demande de
reconnaissance d’équivalence de la formation et de les fournir à l’OIIQ.
• Que l’OIIQ pourra communiquer avec les établissements scolaires que j’ai fréquentés, l’organisme de réglementation qui a délivré
mon autorisation d’exercer, mes employeurs ainsi qu’avec le ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration (MIFI)
pour vérifier certains renseignements ou afin d’obtenir plus d’information pour traiter ma demande d’équivalence de la formation.
• Que le délai de traitement de ma demande sera plus long si je n’ai pas fourni tous les renseignements ou si des demandes de
renseignements ou des vérifications doivent être effectuées auprès de mes établissements scolaires, l’organisme de
réglementation, mes employeurs ainsi que le MIFI.
• Que les frais exigés pour le traitement de mon dossier ne sont pas remboursables.
• Que si je fournis des renseignements erronés, de faux documents ou des documents modifiés, l’OIIQ pourra rejeter ma demande
de reconnaissance de diplôme ou de la formation et conserver les renseignements et documents fournis.
O J’ai dûment rempli ma Demande de reconnaissance d’équivalence de la formation aux fins de la délivrance d’un permis à l’Ordre des
infirmières et infirmiers du Québec et affirme que tous les renseignements et documents que j’ai fournis sont exacts et véridiques.

Signature : Date :

Le formulaire doit être rempli, signé et envoyé à l’OIIQ avec tous les documents requis dans le cadre d’une demande de
reconnaissance de la formation.

Page 4 sur 4