Decl at Vierge

N 14463*02
DAT-PRE
.
LE QUATRIEME .
E M P Ld’attache
L’EMPLOYEUR (établissement O YE U Rpermanent de la victime)
IPLR
3 rue du Pas du Minage
1 7 0 0 0 0663077873
8 7 8 9 2 9 4 6 2 0 0 0 2 5
2 9 8 0 2 3 6 0 4 4 0 5 6 1 0 2 / 0 2 / 1 9 9 8
BERTHELOT Laura
15 rue Thiers
1 7 0 0 0 La Rochelle
2 0 0 5 2 0 2 1 Employe polyvalent
0 1 0 6 2 0 2 1 1 3 0 0
Travail
Chute
Carton
Cheville
Douleurs
La clinique de l’atlantique Puilboreau
1 1 0 0 1 3 3 0 17000 2 2 3 0
0 1 0 6 2 0 2 1 1 3 0 0
(cocher la case correspondante)
Kopelowicz benjamin
3 rue du Pas du Minage 17000 la rochelle
Kopelowicz benjamin
GERANT
La Rochelle 0 1 0 6 2 0 2 1
mportant
DAT-PRE
Un(e) salarié(e) de votre entreprise vient d’être victime d’un accident du travail ou de trajet. A cette occasion, vous êtes soumis(e) à certaines obligations, notamment celle de
déclarer cet accident à l''Assurance Maladie.
Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions ci-dessous.
Envoyez, à la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC
ACCUSE DE RECEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanche et jours fériés) après avoir eu connaissance de l’accident.
* destinataires des volets : un volet pour la CPAM, un volet pour la CARSAT (ou la CRAMIF pour l'Ile de France) ou la CGSS, un volet pour l'Inspection du travail.
IMPORTANT :
Dans le cas d’un accident avec ARRET DE TRAVAIL, merci d'établir l’ATTESTATION DE SALAIRE référencée S 6202 dans le meilleur délai afin de permettre à la caisse primaire
de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).
Si la victime est un salarié mis à disposition par une Entreprise de Travail Temporaire, en tant qu’entreprise utilisatrice de ce salarié, remplissez immédiatement le formulaire
«INFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL » référencé S 6209.
Dans ce cas, c’est l’employeur (l’Entreprise de Travail Temporaire) qui déclarera l’accident à l’Assurance Maladie à l’aide du présent formulaire.
Nous vous informons que vous avez également la possibilité d’établir cette déclaration par le biais de NET-ENTREPRISES. Elle sera alors télétransmise
directement à la Caisse.
Dans le cas où l’entreprise a centralisé la gestion des AT, le service de la déclaration d’accident du travail électronique permet de plus à l’entreprise d’indiquer une
adresse de correspondance où tous les courriers doivent être envoyés. Si l'entreprise fait ce choix, plus aucun courrier ne sera adressé à l'établissement d'attache et les
courriers envoyés à l’adresse de correspondance seront opposables. Pour accéder à ce service, l’entreprise est invitée à se connecter sur le portail Net-Entreprises pour
déclarer ses sinistres au moyen de la déclaration électronique IDAT. Par la suite, une modification de cette adresse de correspondance pourra intervenir à tout moment
selon des modalités décrites sur le site.
L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime)

Dans tous les cas, indiquez le SIRET de l’établissement d’attache, ainsi que les coordonnées du Service inter-entreprises de santé au travail (Médecine du travail) dont relève
cet établissement d’attache, ou, le cas échéant, celles du service de santé intégré dans l’entreprise.
Dans le cas d’un accident survenu lors d’une mission d’intérim, indiquez le SIRET de l’agence où est inscrite la victime.
Dans tous les cas, indiquez le numéro de risque Sécurité Sociale figurant sur la notification du taux applicable à l'activité dans laquelle est comptabilisé le salaire de la victime.
LA VICTIME
Indiquez le n° de sécurité sociale de la victime, ses nom et prénom, ses coordonnées personnelles (adresse et code postal, son n° de téléphone), sa date d’embauche et sa
profession, sa qualification professionnelle et son ancienneté dans le poste.
- qualification professionnelle - précisez : cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, apprenti, élève de l’enseignement technique, ouvrier non qualifié, ouvrier
qualifié…
- ancienneté : précisez si la victime est à son poste depuis : moins d’une semaine, une semaine à moins d’un mois, un mois à moins de trois mois, trois mois à moins
d’un an, un an et plus.
- contrat de travail : cochez la case correspondant au type de contrat de travail (durée déterminée ou indéterminée…)
LES INFORMATIONS RELATIVES A L’ACCIDENT

Précisez la date et l’heure de l’accident.
- lieu de l’accident :
dans les cas de déclaration par une entreprise d’intérim, indiquez le SIRET de l’établissement utilisateur de la victime ;
dans le cas où la victime d’un accident est salariée d’un groupement d’entreprise, indiquez le SIRET de l’établissement pour lequel travaillait la victime au moment
de l’accident si celui-ci est différent de l’établissement d’attache ;
dans tous les cas, indiquez l’adresse du lieu de l’accident et le code postal.
- activité de la victime, nature de l’accident….. :
activité de la victime : précisez l’activité ou la tâche de la victime au moment de l’accident, c’est-à-dire ce que faisait la victime.
nature de l’accident : décrire l’évènement ayant conduit à l’accident, comment l’accident s’est produit (problème électrique, fuite de gaz, rupture de matériel,
glissade, chute, effort physique, agression…), ou comment s’est blessée la victime (heurt, collision, écrasement, piqûre, noyade, contact avec une
substance dangereuse…).
objet dont le contact a blessé la victime, c’est-à-dire avec quoi s’est blessée la victime : matériau, déchet, outil [tournevis, cutter, perceuse…], machine,
véhicule, chariot de manutention, substance chimique, élément de construction [porte, mur,…], sol…
- réserves motivées :
Indiquez le cas échéant, les réserves motivées qui ne pourront être prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou
sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail (art. R. 441-11 du Code de la sécurité sociale).
- siège des lésions :
Indiquez l’endroit du corps où la victime a été atteinte (tête, yeux, cou, épaules, tronc, membres supérieurs, mains, membres inférieurs, genoux, pieds, siège interne)
en précisant s’il y a lieu droite ou gauche.
- horaire de travail de la victime le jour de l’accident :
Indiquez les heures de travail effectuées par votre salarié(e), ou les heures prévues, le jour de l’accident.
- conséquences :
Si la victime a arrêté son travail sur prescription d’un médecin, vous devez OBLIGATOIREMENT établir et envoyer le formulaire « attestation de salaire accident du
travail ou maladie professionnelle » - référencé S6202, à la Caisse primaire du lieu de résidence habituelle de la victime.
Par la suite, en cas de nouvel arrêt après une période de soins ou une reprise du travail, sur un mois différent, vous devrez également remplir cette même formalité.
ère
- le témoin ou la 1 personne avisée :
Indiquez le nom, le prénom et l’adresse du témoin.
En l’absence de témoin, indiquez la 1ère personne de l’entreprise qui a été avisée de l’accident.
- le tiers :
Lorsque vous avez connaissance de l’implication d’un tiers, quelle que soit sa part de responsabilité, dans un accident du travail ou de trajet, cette mention doit
impérativement être reportée dans cette partie.
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