Date & heures : 26/10/19

2019-2020
L3 Professeur : Pr. Baqué
Nombre de pages : 14

ANATOMIE
Intitulé du cours:
Locomoteur
Membre inferieur

Ronéiste(s) : Théo et Anthony Schémas : Pierre et Emma

Ronéo n° : 3

Corporation des Carabins Niçois

UFR Médecine
28, av. de Valombrose
06107 Nice Cedex 2
http://carabinsnicois.fr/
[email protected]
En pratique l’application clinique du membre inf, c’est un membre surtout dédié à la locomotion contrairement à la
main qui est dédiée à la préhension.
Les pathologies principales de la locomotion sur le MI, c’est l’usure, la dégénérescence et donc l’arthrose sur
hanche, genoux et cheville.
En chirurgie orthopédiste, l’application de ce cours est la chirurgie de remplacement prothétique.
Aux urgences les pathos c’est la traumatologie (représente 1/3 à ½ des patients aux urgences chaque jour) notamment
pour le col du fémur.

Plan du cours :

I- Le trigone de Scarpa
II- La région Glutéale
III- La fosse Poplitée
IV- La partie ostéoligamentaire du genou

Petite introduction sur la grandeur du médecin Scarpa avec Napoléon (je vous la met pas, on s’en care le cul)

I-La racine du mb inf : le trigone fémoral de Scarpa.

Schéma 1 : Anatomie de surface de la face antérieure de la racine de la cuisse.
Point schéma : on voit : le nombril, la racine de la cuisse droite, l’extrémité crâniale des lèvres droites, relief du muscle Sartorius, relief
du muscle moyen adducteur, pli de l’aine
Chez un sujet mince et musclé on voit se dessiner les reliefs musculaires qui forment un triangle, c’est le
triangle fémoral de Scarpa (anatomiste italien qui l’a décrit).
• Triangle à base supérieure et à sommet inférieur.
• Limite sup = base = ligament inguinal : en projection nous avons la ligne de Malgaigne
• Bord externe = relief du muscle Sartorius (=couturier) (qui « cravate » la cuisse)
• Bord médial = muscle Moyen Adducteur (=long adducteur)

Ce triangle est fondamental car il y passe les pédicules vasculaires nerveux et lymphatiques du mb inf. Ce
pédicule est composé de :
• L’Artère fémorale = au milieu, c’est la bissectrice de ce triangle. Obligatoirement une question
• La Veine fémorale = en dedans sur ça aux partiels parce que
• Le Nerf fémoral = en dehors. c’est très important !

C’est très important dans l’examen clinique systématique.

- Pour la palpation des pouls il faudra repérer l’A.fémorale avec son pouls, au milieu du segment de
la base du triangle et donc de la ligne de Malgaigne, et se dire : « en dedans j’ai la veine // en dehors j’ai le
nerf ».
- Pour l’examen des ganglions lymphatique de la région qui sont souvent volumineux, jusqu’à 1cm
(limite du gg patho) et que l’on peut sentir chez les sujets maigres. Important car draine la lymphe de
toute la région (superficielle et profonde).

Schéma 2 : Le plan sous cutané du triangle de Scarpa.

Point dissection de cette région :
1) On fait une grande incision au bord sup
2) On incise le long du bord médial
3) On récline « le capot » (=la peau) vers l’extérieur du trigone fémoral de scarpa.
4) On y voit : l’EIAS, le ligament inguinal, la projection de la ligne de Malgaigne, un 1er plan musculo-
aponévrotique.
La région inguino-fémorale est centrée par la ligne de Malgaigne qui sépare région inguinale de fémorale.
Important à retenir car les hernies sont très fréquentes en inguinal alors qu’elles sot bcp plus rares en fémoral.

Schéma 3 : Vue antérieure du trigone fémoral

L’aponévrose fémorale = le fascia lata avec ses reliefs :
• Muscle Sartorius, cravate la cuisse par devant, étendu de l’EIAS jusqu’à la face médiale du tibia
= la patte d’oie, sur laquelle s’insère trois muscles.
• Muscle moyen adducteur = long adducteur.

Le fascia Lata recouvre l’ensemble des muscles de la loge antérieure de la cuisse, et on voit à l’avant de
ce fascia de nombreux orifices se former. Un gros orifice est à noter : la fosse ovale qui est formé par le
ligament falciforme d’Allan Burns où passe la veine Grande Saphène.
Les orifices de l’aponévrose permettent aux nombreux vaisseaux et veines de traverser le fascia et ainsi
de rejoindre ou de quitter le pédicule fémoral. Ainsi cette portion de l’aponévrose qui est située au niveau du
trigone fémoral de Scarpa est nommée le fascia Cribriformis ou fascia criblé Il laisse passer les éléments
superficiels que voici :

1. La grande veine saphène.

Cette veine draine le sang veineux superficiel du membre inf. Elle prend son origine en avant
de la malléole interne, monte le long de la face médiale de la jambe, du genou et puis de la cuisse et
devient très volumineuse pour former une crosse qui va passer au travers de l’orifice du fascia lata pour
rejoindre la veine fémorale qui elle-même va faire remonter le sang plus profond, sous fascial du mb inf
vers le cœur.
De plus, il y a 4 veines importantes qui se jettent dans la crosse de la veine grande saphène et qui
drainent la paroi de l’abdomen médialement ainsi que les organes génitaux externes.
- La veine saphène antérieure,
- La veine épigastrique superficielle,
- La veine sous cutanée abdominale,
- Les veines pudendales externes sup et inf, qui viennent des organes génitaux externes et drainent la peau
du pénis ou de la vulve.
Enfin, la grande veine saphène peut être malade quand sa continence n’est plus très bien assurée
par les valvules anti-reflux : elle va se dilater et former des varices du mb inf : c’est LA patho de la grande
veine saphène.

PATHO : Les varices essentielles

Régulières chez les personnes âgées, les varices donnent des grosses boules, des nœuds veineux qui forment
des bosses grossissant en position debout et disparaissant à la surélévation de la jambe.
Ces varices sont dites essentielles car elles sont dues à une incontinence des valvules situées sur le tractus
veineux (rôle des valvules : empêcher le retour du sang vers le bas sous l’effet de la gravité).

/!\ATTENTION/!\ varices essentielles = maladie des valvules anti-retour ≠ varices symptomatiques.

Les varices secondaires sont symptomatiques et sont la conséquence d’une TVP.
En effet, le réseau veineux superficiel a pour second rôle d’être un réseau de secours face à une thrombose
veineuse profonde (ex : phlébite de la veine fémorale). En cas de TVP, il y a une dilatation des parois des
veines superficielles, puis une incontinence des valvules qui entraine donc des varices secondaires.
Ttt : Les varices essentielles (maladie de l’appareil vasculaire) se traitent en levant la jambe, et en
enlevant les paquets veineux ≠ Des varices secondaires (donc avec TVP), qu’il ne faut surtout pas retirer.

2. Les branches de l’Artère fémorale.

Schéma 5 : l’arbre vasculaire fémoral
Ses branches traversent l’aponévrose, passent sous l’arcade, et suivent les mêmes trajets que les
veines : la région de l’abdomen et les organes génitaux externes. Ces branches sont :
 - Une artère sous cutanée abdominale,
- Une artères épigastrique superficielle, vascularise la peau de la paroi de l’abdomen
- Deux artères pudendales externes : supérieure et inférieure, qui vont irriguer le périnée et les organes
génitaux

Récap de ce qui passe au travers du fascia cribriformis :

✓ La Veine Grande Saphène (veine principale) passe dans Ligament Falciforme
✓ Les branches veineuses de la crosse saphène.
✓ Des branches artérielles formant des pédicules (=artère associée à une veine)
(Les branches de l’A. fémorale donc -> A. : cutanée abdo / épigastrique
superficielle / pudendale externe sup / pudendale externe inf)

Les nerfs.
Schéma 4 : L’arbre nerveux fémoral
Ils proviennent du nerf fémoral et vont innerver la peau de la face antérieure de la cuisse.
Le nerf fémoral est un gros nerf qui provient des racines L2 L3 L4, son tronc se réunit dans le muscle ilio-psoas,
et il arrive au niveau du Scarpa sous le ligament inguinal. Il donne des fibres sensitivo-motrices profondes qu’on
verra plus tard, et des branches superficielles qui vont venir perforer le fascia cribriformis : les 3 perforantes du
nerf musculaire interne et externe. Elles innervent la peau de la face antérieure de la cuisse : territoire en raquette.

PATHO : La fémoralgie (peu fréquente) :

Compression des racines L2 L3 L4. Provoque une douleur en raquette à la face
antérieure de la cuisse. (Avant appelée cruralgie, mais mauvais terme car « crux »
désigne la jambe au lieu de la cuisse)

Mais l’innervation ne se limite pas aux trois perforantes (face ant. de la cuisse), car elle est prolongée par le
nerf Saphène, branche du nerf fémoral lui aussi, qui innerve la face médiale de la JAMBE.
L’innervation du nerf fémoral décrit donc un territoire en raquette face ant. cuisse et face médiale jambe.

La fémoralgie ≠ La méralgie = une douleur à la face externe de la cuisse qui est lié à une irritation du nerf
cutané-fémoro-latéral de la cuisse. Ce nerf provient de L1, arrive sous le ligament inguinal et prend en
charge l’innervation sensitive de la peau de la face EXTERNE de la CUISSE.

Les ganglions lymphatiques.

Retour Schéma 2 ou 3 :
Comme devant tout pédicule, il y a artères/veines et ganglions lymphatiques, au niveau du triangle de
Scarpa on retrouve des relais lymphatiques superficiels pré-aponévrotique que l’on peut classer en quatre
quadrants centrés sur la crosse de la veine saphène :
-inféro-interne : draine membre inf et organes génitaux,
-supéro-interne : draine paroi de l’abdomen et organes génitaux,
-supéro-externe : draine paroi de l’abdomen, du membre inf et de la région glutéale,
-inféro-externe : il a rien dit pour ceux-ci
Il est essentiel à chaque examen clinique systématique d’examiner ces gg, et de déshabiller les
patients pour les regarder devant et derrière, car de très nombreuses pathos vont donner ganglions de
Scarpa augmentés : infections cutanées, tumeurs cutanées (mélanomes), muqueuses génitales
DONC -> faire décalotter des hommes avec prépuce, examen périnéal, toucher vaginal, touche rectal…
Ainsi à l’examen clinique :
-> Il faut palper les gg à la recherche d’une adénomégalie : symptôme d’une maladie du
système lymphatique, maladie qui peut être infectieuse (mononucléose infectieuse, virose…) ou
hématologique (lymphome…).
-> On peut aussi faire une biopsie chirurgicale (incision de la peau) pour faire analyser un gg à
l’anapath quand on ne sait pas ce qu’il se passe.
Il faut donc retenir les territoires de drainage des gg du pli de l’aine qui sont :
- L’abdomen
- Les fesses
- Le membre inf
- Les organes génitaux externes + l’anus = le périnée
Car en cas de gg augmenté de volume dans la région du pli de l’aine, il faut compléter l’examen
clinique par une inspection minutieuse de ces territoires cutanés de drainage, ce qui veut dire : bien regarder
la peau de la région dorsale, de la région de l’abdomen, de la fesse, de la cuisse et de toute la jambe.
Ainsi, l’examen clinique doit être précis, il faut bien regarder tous les téguments du membre inf,
inspecter la muqueuse des organes génitaux et du canal anal, ainsi que faire des TR !!!!!
(je vous remet pas l’histoire de la madame avec son cancer de l’anus non détectée à l’examen clinique mais il l’a
répété plusieurs fois).

Ce qu’il faut retenir du plan superficiel du trigone de Scarpa :

✓ Les vaisseaux : artères et veines superficielles.
✓ Les lymphatiques : les 4 quadrants, les territoires de drainage cutanés et muqueux (+anus avec
TR !!!), la nécessité d’un examen clinique complet en cas de gg augmenté de volume.

Passage au labo rapide : muscle Sartorius, muscle moyen adducteur, veines pudendales externes sup et
inf, artère pudendale externe, veine sous-cutanée abdominale, les ganglions lymphatiques de la crosse
saphène.
3) Plan profond du triangle de Scarpa.
Point dissection : incision de l’aponévrose fémorale au niveau de la base du triangle + au niveau du bord
médial de la cuisse ; puis on récline tout le système superficiel (aponévrotique, cutané, vasculaire et
nerveux) et on voit le pédicule fémoral.
Point ostéologie de l’articulation coxo-fémorale : on voit la branche ilio-pubienne de l’os coxal, l’éminence
ilio-pectinéale, la vallée du psoas, la bandelette ilio-pectinéale, l’épine du pubis, le pubis, la tête du fémur,
l’EIAI.
Entre l’EIAS et l’épine du pubis il y a le ligament inguinal qui est l’arche sur laquelle repose l’ensemble des
muscles de la paroi abdominale.

/!\ Important à retenir : Point radiologique.

- Le bord inférieur du col fémoral est aligné avec le bord supérieur du foramen obturé et cela forme
un cintre, le cintre cervico-obturateur, dont il faudra s’assurer de la présence à chaque radio. (Il nous
montre des images radiologiques juste avant la pause.
- En regard du centre de la tête fémorale se projette le sommet du grand trochanter. Le petit
trochanter est postérieur.

Point PATHO : Ne pas passer à côté des fractures du col du fémur. Pour cela, il faut savoir
remarquer une altération du cintre cervico-obturateur qui est la marque d’une fracture engrenée. Important
de savoir aussi que le petit trochanter est postérieur

On arrive donc dans le plan profond du trigone de Scarpa, alias « la boite du Scarpa ».

Le plancher du Scarpa est constitué par deux muscles :

Retour Schéma 3 :
1. Le muscle ilio-psoas (en dehors).

Il est formé de deux muscles : l’iliaque qui est un « éventail » (s’insère à la face interne de l’os
iliaque) et le psoas qui est un « auvent » (s’insère sur les 5 vertèbres lombaires). Ils s’unissent et forment un
muscle très puissant avec un sillon qui persiste entre eux. Le muscle sort de la cavité pelvienne (il est
postérieur) et devient un fuseau extrêmement puissant qui s’insère sur le petit trochanter.
Ce muscle permet la flexion de la cuisse, c’est donc un muscle fléchisseur et rotateur interne de
la cuisse car le petit trochanter est postérieur, on s’en sert donc pour monter les escaliers.
Il rajoute plus tard que c’est le muscle protecteur de l’articulation coxo-fémorale qui ne se luxe
quasiment jamais en avant grâce à lui.

2. Le muscle pectiné.

Ce muscle s’insère sur la partie médiale de la branche ilio-pubienne de l’os coxal ainsi qu’en
arrière du fémur, sur la ligne âpre.
Son nom provient de « pecten » en latin qui veut dire peigne, parce qu’il est fait de 2 faisceaux comme les
deux dents d’un peigne.
C’est un muscle adducteur.
Notez pour ceux qui deviendront chir digestif : « Il y a un épaississement aponévrotique du pectinée
qu’on appelle le ligament de Cooper, épaississement solide sur lequel on fait la chirurgie de réparation
des hernies »

Les parois du Scarpa sont formées (comme déjà dit précédemment) par :

1. Le ligament inguinal (qui n’est pas vraiment un ligament, mais bref)

2. Le muscle Sartorius en dehors qui s’insère sur l’EIAS et va venir cravater la cuisse de haut en
bas et s’insérer sur la face médiale du tibia, c’est un muscle de la patte d’oie.
3. Le muscle moyen adducteur en dedans qui s’insère au niveau du pubis et qui est un peu
plus postérieur.

LE PEDICULE FEMORAL:

1) « Retenez, je vous en supplie il y aura un QCM là-dessus : le pédicule est formé par une artère,
l’artère fémorale qui est au centre.

L’artère fémorale vient dans le prolongement de l’artère iliaque externe (/!\pas de l’interne) et 4
travers de doigts au-dessous de la ligne de Malgaigne elle va donner une grosse branche que l’on appelle
l’artère fémorale profonde, en arrière et en dehors : en canon de fusil. Cette artère est très importante car
elle va vasculariser tous les muscles du membre inf.

PATHO : Artérite des mb inf

Chez les fumeurs ou diabétiques, il peut y avoir des sténoses complètes de l’artère fémorale
superficielle après le départ de l’artère fémorale profonde et pourtant aucun symptôme d’artérite
des mb inf.
En effet, l’artère fémorale profonde est tellement essentielle que l’artère fémorale superficielle
peut se thromboser en aval de la bifurcation (c’est ce qu’on appelle le trépied fémoral) sans qu’il
n’y ait de conséquences vasculaires ischémiques. Les patients n’ont aucun symptôme alors qu’à
la radio il y a une sténose complète de la fémorale superficielle.

Retenez donc que la collatéralité de la fémorale profonde est très importante car c’est elle qui
vascularise réellement le membre inférieur !! (il y a des branches pour l’articulation, tout ça tout ça qu’il nous épargne)

2) Sachez aussi que : l’artère est au milieu et la veine fémorale est en dedans, contre l’artère.

La veine fémorale reçoit la veine saphène et lorsqu’il y a une phlébite fémorale complète c’est le
réseau de secours saphène qui prend le relai pour que le sang retourne au cœur. Redite, une phlébite
fémorale complète peut entrainer une dilation et des varices secondaires (/!\pas essentielles).
C’est pourquoi après une opération on ne laisse pas les patients alités trop longtemps, on les lève le jour même.

3) Toujours sur le pédicule fémoral : Artère au milieu, veine en dedans, nerf fémoral en dehors.

Le nerf fémoral provient des racines L2-L3-L4, il se constitue donc à l’étage abdominal au sein du
muscle ilio-psoas, et va sortir dans le Scarpa en général un peu à l’écart du pédicule vasculaire (à 2 travers
de doigts) entre le faisceau iliaque et le faisceau psoas. Ainsi il est contenu dans la gaine aponévrotique très
solide qui entoure le muscle ilio-psoas, c’est à dire le fascia iliaca (solide et qui maintient l’ilio-psoas dans
une gaine aponévrotique très forte)

Bloc Ilio Fascial : Geste indiqué dans la fracture du fémur, pour pouvoir déplacer un patient du lieu de
l’accident à l’hôpital. Anesthésie locale du nerf fémoral : on pique 2cm en dehors de l’artère que l’on
trouve avec le pouls. On injecte de la Xylocaïne : on traverse trois tissus résistants : la peau, l’aponévrose
(fascia lata) puis on arrive sur le fascia iliaca plus solide, on le franchit, et on se retrouve ensuite dans
l’espace musculaire de l’ilio-psoas et donc au bon endroit pour anesthésier le nerf fémoral. +++

Ce nerf fémoral permet l’extension de la jambe, donc une paralysie du nerf fémoral entraine une
paralysie de l’extension.

Il faut connaitre l’origine de ce nerf car en cas de pathologie dégénérescente disco-ligamentaire de

ces étages-là, vous aurez des fémoralgies (territoire en raquette).

Arrivé dans le Scarpa, le nerf fémoral va se diviser en 4 branches, 2 pures et 2 mixtes :

1. Le nerf du quadriceps = motrice pure (pour les 4 faisceaux du quadriceps).
2. Le nerf saphène = sensitif pure, il innerve le territoire de la peau de la face médiale de
la jambe (pas de la cuisse). C’est un nerf superficiel qui sort près de l’aponévrose et qui
va rejoindre la veine saphène pour la longer ensuite.
3. Le nerf musculaire interne (mixte) = moteur du moyen adducteur et perfore et est donc
sensitif de la peau de la face antérieure de la cuisse (et notamment de sa partie médiale en
regard du moyen adducteur)
4. Le nerf musculaire externe (mixte) = moteur du Sartorius et perfore et est donc sensitif
de la peau de la face antérieure de la cuisse (et notamment de sa partie latérale en regard
du Sartorius)

« Donc retenez juste » :

✓ Une branche de l’artère fémorale : la fémorale profonde en canon de fusil qui se détache en
dehors (car importante++ et les autres collatérales non).
✓ Nerf fémoral vient de L2 L3 L4 et passe dans le bloc ilio-fascial donc 2 fascias à pénétrer pour
l’atteindre en plus de la peau.
✓ Les 4 branches citées du nerf fémoral : 1 motrice pure = quadriceps // 1 sensitive pure = saphène
(jambe) // 2 mixtes = moteur de deux muscles différents (Sartorius & moyen adducteur) et sensitif
de la face antérieure de la peau de la cuisse (zone latérale et zone médiale)

Schéma 6 : coupe de synthèse

L’épine du pubis, le ligament inguinal, le muscle ilio-psoas (avec ses deux faisceaux), l’espace pour le nerf
fémoral dans le fascia iliaca, le muscle pectiné, la bandelette ilio-pectinéale, le muscle pectinée, l’artère
fémorale, la veine fémorale, le gg lymphatique de Cloquet important car relais entre les lymphatiques
profonds du mb inf et les lymphatiques iliaques, un épaissisement fibreux : ligament lacunaire (de
Gimbernat), le tissu graisseux sous cutané sur l’aponévrose, la peau au-dessus.
PATHO : Hernie Fémorale par étranglement.
Il existe ici une lacune musculaire entre le corps antérieur de la branche ilio-pubienne de l’os coxal qui
contient le muscle ilio-psoas, et le nerf fémoral ; et une lacune vasculaire qui contient l’artère au milieu,
la veine en dedans. Entre les deux se trouve une petite zone où sont retrouvées des hernies fémorales.
Elles sont toujours très petites et le plus souvent chez les femmes (elles sont dues à la grossesse). Difficiles
à diagnostiquer à cause de la graisse présente dans cette région.

Passage au labo rapide : artère fémorale, veine fémorale, nerf musculaire externe, artère fémorale
profonde, tronc du nerf fémoral divisé très rapidement dans la cuisse.
Petit ajout : l’artère fémorale superficielle se trouve dans le Canal de Hunter.

Explication du geste à effectuer pour mettre en place une voie veineuse centrale dans la veine fémorale :
1) Poser son doigt sur l’artère fémorale et sentir le pouls.
2) Piquer en médial si on veut atteindre la veine, et piquer en latéral si on veut toucher le nerf.
3) Remplacer par un cathéter et remplir la patiente (le débit est important et remonte directement au cœur
droit par la veine cave).
Pour mesurer la pression artérielle centrale ou pour remonter dans une artère supérieure (cérébrale ou
coronaire), on peut piquer directement sous le doigt dans l’artère fémorale.

II-La région Glutéale

Schéma 7 : anatomie de surface : vue postérieure de la fesse superficielle

La région est limitée par 4 droites : une ligne horizontale qui passe par le sommet des crêtes iliaques, deux
latérales qui passe par le repère palpable du grand trochanter, et une par le sillon sous fessier. (Le muscle
grand fessier, ne correspond pas à la limite inferieur car ce muscle est oblique.) + une par le sillon inter
fessier.

Il a y un amas graisseux stéatopyge, la graisse de cette région est particulière, elle est dense, et caractéristique du
morphotype gynoide.

On peut mettre en place quatre quadrants :

-supéro-externe
-supéro-interne
-inféro-externe
-inféro-interne

On récline la peau après l’avoir incisé :

On arrive ici au niveau d’un fascia glutéal, qui prolonge vers le bas le fascia de la région lombaire
Les nerfs cluniaux sont destinés à l’innervation de la peau de la fesse, ils innervent les quadrants :
- Des nerfs cluniaux médiaux qui viennent des racines postérieures des nerfs sacrés.
- Des nerfs cluniaux supérieurs qui viennent de la racine L1.
- Des nerfs cluniaux inferieurs qui viennent du nerf sciatique.
- Des nerfs cluniaux latéraux qui sont issus des branches ilio hypogastriques du côté antérieur.

L’aponévrose glutéale entoure le grand fessier.

 Schéma 8 et 9 : Double schéma avec vue postérieure et vue médiane de la ceinture pelvienne

On ouvre la couche superficielle et on trouve les muscles pelvi-trochantériens : les muscles fessiers.
Repères osseux principaux : grande échancrure sciatique qui se termine par l’épine, la petite échancrure sciatique,
le petit trochanter, le foramen obturé, la lame quadrilatère, la symphyse pubienne, le sacrum…

Mise en place des éléments ligamentaires :

-Ligament qui va du sacrum jusqu’à l’épine : ligament sacro-épineux (en avant)
-Ligament qui va du sacrum jusqu’à l’ischion : ligament sacro-ischiatique (en arrière)
Ces deux ligaments vont fermer une grande partie de la ceinture pelvienne

Il existe 3 muscles fessiers dans cette région :

o Grand fessier (=couvercle de la cocote minute car difficile de savoir ce qu’il se passe dessous) :
C’est le muscle le plus puissant de l’organisme ; il s’insère sur les bords latéraux du sacrum, le
coccyx et l’espace situé en arrière de la crête glutéale supérieure. Il couvre entièrement la région. Il
permet au tronc de se relever et aux humains d’être bipède.
o Moyen fessier : très important car il oriente le pas ; il est situé en arrière de la ligne glutéale
antérieure, en avant de la ligne glutéale postérieure et va s’insérer au sommet du grand trochanter et
c’est un muscle important dans la rotation et surtout dans l’abduction car il est latéral au grand
trochanter.
o Petit fessier : recouvert par le moyen fessier ; il s’insère sur la partie antérieure du grand trochanter.
Également abducteur.

Il existe 6 muscles pelvi trochantérien, ils sont tous rotateurs externes car ils sont tous placés en arrière de
l’articulation coxo-fémorale :

o Piriforme : (= Pyramidale du bassin) Il prend son origine au bord antéro-latéral du sacrum et sort par
la grande incisure ischiatique et va s’insérer sur le sommet de la fossette digitale du grand
trochanter : il détermine les canaux infra et supra piriforme où passent des éléments vasculaires et
nerveux. Il est triangulaire et se termine 8 fois sur 10 par un tendon nacré.

o Obturateur interne : Il s’insère à la face endopelvienne du foramen obturé. Il est formé de 2

portions : une portion intra pelvienne qui tapisse la membrane obturée et passe dans la petite incisure
ischiatique et sort en virage à 90° pour aller à la face médiale du grand trochanter, à l’intérieur et
non au-dessus de la fossette digitale.

o 2 Gastrocnémiens/ Jumeaux (sup et inf): jumeaux de l’obturateur interne de l’épine ischiatique jusqu’à
la fossette digitale.

o Obturateur externe : en dehors du foramen obturé. Il est caché sur ces schémas normalement, miroir de
l’obturateur interne.

o Carré fémoral : Il est tendu entre les région ischiatique et trochantérienne (en dessous de la fossette
digitale). Il est rectangulaire comme son nom l’indique. Important car couvre la gouttière entre l’ischion et
le fémur, la gouttière ischio-trochantérienne.

A retenir :
Le piriforme délimite 2 canaux : le canal infra et le canal supra piriforme.
Gouttière supra-piriforme :

L’artère glutéale supérieure, branche de l’hypogastrique (=iliaque interne), passe dans le canal supra
piriforme et est destiné à la vascularisation des fessiers. Elle est accompagnée d’un nerf qui est destiné à
l’innervation du grand et moyen fessier.

PATHO : Fracture du bassin

Fracture complexe, ou arrachements -> arrachement de l’artère glutéale supérieure. Le
saignement est important car provient d’un gros tronc proche de l’aorte, et donc hémorragie
importante. Patients envoyés en radiologie interventionnelle pour embolisation de l’artère.

Gouttière infra-piriforme :

Le nerf sciatique, qui est en avant du muscle piriforme, passe dans l’échancrure infra-piriforme. L’artère
glutéale inférieure passe aussi par cette gouttière, accompagnée par le nerf honteux (=pudendal interne).

Rappel : Le petit trochanter est en postérieur ! (Il l’a dit 15 fois au moins)

Concernant l’innervation de cette zone :

o Le nerf grand sciatique (= nerf sciatique) vient de L4 L5 forme un tronc commun en rapport avec
les ailerons du sacrum nommé le tronc lombosacré + par S1, S2, S3. Il sort en infra-piriforme et va
venir se localier dans la gouttière osseuse palpable (=la gouttière trochantéro-ischiatique.) dans la
région glutéale. C’est le plus gros et le plus long nerf de l’organisme (il va jusqu’aux ongles des
pieds en partant de la moëlle).

Un chirurgien qui veut remplacer la hanche doit faire attention au nerf sciatique car il est en plein milieu. Donc il
va sectionner le tendon nacré du pyramidal, l’obturateur interne et les deux jumeaux, repérer le carré fémoral
(qu’il sectionne aussi si besoin), il va relever ce rideau pelvi-trochantérien qui relève du coup le nerf avec lui,
puis il va pouvoir changer la hanche.

o Le nerf pudendal interne (=honteux) : provient des racines S2, S3, S4 et n’a qu’un court trajet
dans la région de la fesse, il fait le tour de l’épine ischiatique : sort dans la grande échancrure et
revient dans la petite échancrure, pour rejoindre le périnée. Il revient en dedans de l’ischion dans le
canal d’Alcock dans un déboulement de l’aponévrose du muscle obturateur interne. C’est le nerf du
clitoris/ pénis, il gère la fonction sexuelle.

Schéma 10 : Les trois muscles fessiers :

Le fascia glutéal recouvre le grand fessier.

Le petit fessier est le muscle le plus profond. Puis vient le moyen fessier, les deux sont assez proches.
Entre grand et moyen fessier se trouve une couche graisseuse : la lame cellulo-adipeuse. C’est une sysarcose.

PATHO :
Cet espace décollable est le lieu de nombreux épanchements aussi bien liquidiens qu’aériques
(notamment après injection de produit en intramusculaire dans la fesse).
Deux grands tableaux : (mal connu des médecins)
Grosse fesse rouge aigue hémorragique: fracture du bassin avec hématome collecté ds espace graisseux.
Grosse fesse rouge aigue septique: épanchement infecté après injection de produit en IM
Quand un patient arrive aux urgences avec douleur aux fesses, injection IM récente ou plaie pénétrante
de la fesse récente, réaliser une échographie pour vérifier s’il n’y a pas un épanchement !!!
 Tout ça est recouvert par le grand fessier qui a une insertion large qui va jusqu’au sacrum.

PATHO : Fracture avec luxation de l’articulation coxo-fémorale

Risque d’étirement du nerf sciatique par la tête du fémur qui va partir vers l’arrière (très rarement vers
l’avant car muscle ilio-psoas est très puissant).
Risque hémorragique fort avec possible lésion des artères glutéales sup et inf qui proviennent de
l’artère hypogastrique.
PATHO : Risque de lésion du tronc lombo-sacré (L4 L5) en cas de fracture des ailerons sacrés.

On fait donc les piqures dans le quadrant supéro-externe où il y a moins de risque au niveau nerveux et
vasculaire.

Passage labo rapide: Nerf sciatique, Moyen fessier, muscle Pyriforme avec son tendon nacré, tendon du muscle
obturateur interne, et les deux muscles jumeaux, muscle carré fémoral.

Images radiologiques : Rappel sur le cintre cervico-obturateur :

Chez l’enfant, il y a tellement de cartilage qu’on ne voit pas bien du tout sur une image radiologique.
Cintre cervico-obturateur : s’il n’est plus aligné, c’est qu’il y a une « rupture du cintre » : le col du fémur n’est
plus axé avec le foramen obturé : fracture du fémur.
4 Signes cliniques d’une fracture du fémur :
-Raccourcissement du membre inf,
-passage en antérieur du petit trochanter,
-douleur
-rupture du cintre

Fracture du fémur : 2 cas

Fracture du col : ttt par prothès cervico céphalique
Fracture trochantérienne (60% des cas) : ttt : il faut redresser la tête et opérer soit en mettant un système Vis-
Plaque / soit une Vis seule / soit une Vis avec une tête dans le fémur (comme un tube dans un tube) en enlevant la
vraie tête.

Point sur l’ouverture/ la disjonction de la symphyse pubienne :

Sauver quelqu’un sur la route après un accident (de moto principalement) : si on sent qu’il n’y a pas de pubis,
mettre un drap pour le refermer, resserrer la symphyse pubienne peut lui sauver la vie. Cela aurait pu sauver des
vies dans l’attentat du 14 juillet à Nice. Si pas de drap, mettre le patient sur le côté pour que son poids appuie sur
les os et referme la symphyse + PLS le garde en sécurité.

(Changement de ronéiste)

III- Fosse poplitée (ex Creux Poplité):

Schéma 11 : Vue postérieure du losange poplité
Parties molles à l’arrière de l’articulation du genou. Elle a la forme d’un losange centré par le pli cutané du genou. (Remarque :
en chirurgie, les incisions doivent se faire au maximum dans le sens des plis cutanés, car ces zones sont soumises à de fortes
tensions/tractions).

Elle est délimitée par 4 groupes musculaires : les gastrocnémiens médial et latéral en bas du losange et les ischio-jambiers en
haut avec le couple Semi-tendineux/ Semi-membraneux pour la partie supéro-médiale et le Biceps fémoral pour la partie
supéro-latérale du losange.

La capsule articulaire du genou représente le fond de la fosse poplitée et elle est renforcée par les structures ligamentaires.
On retrouve également les différents tendons des muscles délimitant le losange avec :
le tendon du biceps fémoral qui vient se terminer sur la tête de la fibula,
le tendon du muscle semi-membraneux qui se termine en 3 parties :
- Tendon direct : sur le condyle médial du tibia
- Tendon réfléchi : longe le condyle médial, et se termine sous le ligament collatéral médial du tibia
- Tendon récurrent : se termine sur la capsule articulaire du genou et la renforce.
Et le tendon du semi-tendineux qui vient se terminer en rejoignant les 2 autres muscles de la patte d’oie sur le condyle
médial du tibia.

Remarque : muscles de la patte d’oie = Sartorius(ex couturier), Demi-tendineux, gracile ( ex Droit Interne).
Mnémotechnique : S = DI/DT

Les gastrocnemiens qui viennent s’insérer sur la capsule et les condyles femoraux.
Sous les gastrocnemiens, on retrouve le soleaire qui vient s’insérer sur l’arcade du soleaire (importante car le pédicule
vasculaire passe dedans).

Rappel : triceps sural = gastrocnemiens médial et latéral + soleaire

Schéma 12 : Losange poplité dans un pln profond (sous fascial) :

Le losange poplité est traversé par le pédicule vasculo-nerveux de la jambe : on trouve de dedans en dehors et de la profondeur
vers la superficie, l’artère poplitée, la veine poplitée et les rameaux terminaux du nerf ischiatique.

➔ Pédicule vasculo-nerveux poplité :

On retrouve l’artère poplitée qui est la continuité de l’artère fémorale (cheminant au milieu de la face supérieure du triangle de
scarpa -> pointe du triangle -> ⅓ moyen de la cuisse dans le canal sub-sartorial ( Canal de Hunter) -> Hiatus du grand
adducteur -> région postérieure du genou).
Cette artère est l’élément le plus médial et profond de la fosse (elle se termine dans l’arcade du soleaire).
Vient ensuite la veine poplitée, au milieu et plus superficielle et enfin la terminaison du nerf ischiatique, l’élément le plus latéral
et superficiel, qui se divise en 2 nerfs : le nerf tibial et le nerf fibulaire commun (ex SPE, innervant la loge latérale de la
jambe) possédant un rapport étroit avec le col de la fibula (rq : le nerf fibulaire commun est responsable de la flexion dorsale du
pied. En cas de fracture de la tête de la fibula, le nerf peut être lésé et entraîner un déficit créant une boiterie « en steppage » par
incapacité à relever le pied lors de la marche : pied tombant)

Lors de fracture de l’extremité supérieure du tibia (exemple du motard), il peut y avoir un recul de la partie fracturée et créer
une compression ou rupture de l’artère au niveau de l’arcade du soleaire.
la collateralité au niveau de cette zone est beaucoup moins importante que celle du Scarpa, et une occlusion brutale de l’artère
poplitée entraine une ischémie de la jambe.
Cette occlusion par rupture sous-intimale/thrombus peut passer inaperçue car masquée par la douleur de la fracture (fracture de
Watson-Jones). Cela peut aboutir à une amputation.

Plan superficiel (sous-cutané) : pas grand chose à dire

Fascia poplité (prolongeant le fascia fémoral) avec présence de la veine petite saphène et sa crosse ( fait pareil que la grande
saphène) et se jette dans la veine poplitée. Elle peut être source de varices.
Cette petite saphène est importante en cas de thrombose veineuse surale, elle sert de système de secours.
Petites perforations de nerfs innervant la partie postérieure du genou.

Rappel : femoralgie = douleur face antérieure de la cuisse, médiale de la jambe

Sciatalgie = face postérieure de la cuisses et de la jambe, sous le pied
Meralgie = face latérale de la cuisse
Obturalgie = face médiale de la cuisse

Rq : ischémie des artères des membres inférieurs entraînent des claudications intermittentes, mais à la différence d’un problème
neurologique, l’ischémie crée une souffrance musculaire et entraîne de fortes douleurs.

IV-Articulation du genou :
Le genou est une articulation qui doit en même temps être très stable, mais très mobile en même temps. Elle possède en
 réalité deux articulations au sein de la même zone articulaire :

- L’articulation femoro-tibiale
- L’articulation femoro-patellaire

Le mouvement principal du genou est l’axe de flexion/extension avec comme amplitude 120° en flexion (140° si la hanche est
fléchie) et 0° d’extension ( si une extension existe, on appelle ça un récurvatum et c’est pathologique).
Le genou est très stable dans le plan frontal.

Schéma 13 : Vue antérieure du genou (sans la patella)

on retrouve les condyles fémoraux, avec une partie destinée au contact avec le tibia et une partie destinée au contact avec la
patella, les plateaux tibiaux ( avec un plateau tibial médial concave et un plateau tibial latéral convexe), les épines tibiales, la
crête tibiale avec la tubérosité tibiale antérieure (TTA).
On positionne les éléments méniscaux sur les plateaux tibiaux, permettant d’augmenter la congruence entre tibia et fémur, ils
sont recouverts de cartilage.
On positionne les ligaments centraux et la capsule (elle est très adhérente aux ménisques, permettant de les vasculariser).

Rq : En cas de déchirement d’un ménisque mettant en péril sa vascularisation, on se retrouve avec un corps étranger dans le
genou créant un blocage méniscal très handicapant. À l’époque, on retirait les ménisques mais en quelques années, les patients
opérés se retrouvaient avec des arthroses précoces femoro-tibiales, la chirurgie d’aujourd’hui est maintenant plus conservatrice.

On rajoute maintenant la patella, qui se place bien au-dessus de l’interligne articulaire femoro-tibial, et vient se loger au niveau
de sa trochée fémorale.
On place le ligament patellaire en bas, le tendon quadricipital en haut, qui est la terminaison commune des 4 chefs du
quadriceps et le vaste médial et latéral du quadriceps (le médial descendant plus bas que le latéral).

La patella est donc sustendue par un gros muscle (le quadriceps) qui tire dessus et permet d’étendre la jambe. Mais la patella ne
bouge presque pas, c’est le fémur qui bouge pendant le mouvement car la patella est attachée à un os.
La flexion de genou est réalisée par les ischio-jambiers et l’extension par le quadriceps uniquement.
S’il existe une fracture horizontale de la rotule, une section du tendon quadricipital ou du ligament rotulien, il y a rupture de
l’appareil extenseur avec perte de l’extension active du genou, créant une impossibilité de marcher.

La patella est plaquée contre la trochleé femorale en flexion, cela crée des pressions importantes entre la patella et le fémur, c’est
la que l’arthrose peut apparaître.
La patella est également fixée par des éléments ligamentaires latéraux, les ailerons patellaires , empêchant les luxations de
rotule.
Si la patella sort de sa trochlee fémorale, elle sortira le plus souvent vers l’extérieur, soit de cause traumatique, soit un problème
de défaut d’axe du genou (souvent chez les jeunes filles) par déviation exagérée du vecteur de force de traction vers l’extérieur.
La patella permet d’augmenter le bras de levier du quadriceps.

Schéma 14 : Vue supérieure du genou (fémur enlevé) :

On place les plateaux tibiaux, les épines tibiales au milieu.

Le ménisque médial à une forme de C.
Le ménisque latéral à une forme de O incomplet (on parle de ménisque discoïde s’il est complet).
Ils sont accrochés à la capsule sauf en latéral car le muscle poplité va s’interposer avec la capsule.
Les atteintes du ménisques sont classifiées selon la zone du ménisque atteinte : la zone externe du ménisque ( en contact avec la
capsule) est vascularisée tandis que la partie la plus intérieure ne l’est pas. Une lésion du pourtour sera de meilleur pronostic (car
suturable) qu’une lésion de la partie intérieure (peu suturable car avasculaire).
On retrouve les points d’insertion du ligament croisé antero-externe (LCAE) et postéro-interne(LCPI) au milieu des plateaux.
Les ligaments croisés sont intra-articulaires mais extra-capsulaires (extra-synoviaux).

Schéma 15 : Vue de profil du genou :

Rq : La fibula est postérieure au tibia.

On replace l’appareil extenseur, le ménisque. Normalement le genou est stable dans un plan antero-postérieur, en cas de tibia qui
part vers l’avant on parle de tiroir antérieur et s’il part vers l’arrière de tiroir postérieur. Pour prévenir ces tiroirs , le fabricant à
mis en place des ligaments collatéraux et centraux.
Les ligaments collatéral médial et latéral, ainsi que les ligaments croisés se croisent 2 à 2 : les 2 croisés se croisent (logique)
mais les 2 ligaments collatéraux se croisent aussi avec un qui part vers l’avant et l’autre vers l’arrière ce qui permet une grande
stabilité.
Selon si le genou est fléchi ou tendu, il y aura toujours 2 des 4 ligaments qui seront bien tendus pour maintenir la stabilité du
genou.
Pour être plus précis :
- le ligament collatéral médial et le ligament croisé antéro-externe possèdent la même orientation : vers le bas et l’avant
- le ligament collatéral latéral et le ligament croisé postéro-interne possèdent la même orientation : vers le bas et l’arrière
Le ligament croisé antérieur croise donc l’axe du ligament collatéral latéral
Le ligament croisé postérieur croise donc l’axe du ligament collatéral médial

Rq : En cas de rupture d’un ligament croisé, s’il n’y a pas de douleur et que le patient n’est pas sportif, il n’y a pas d’indication
d’opérer car le reste des structures ainsi que le renforcement musculaire suffit à palier la rupture du ligament.

Rq : une rupture du croisé antérieur crée un tiroir antérieur, une rupture du croisé postérieur entraîne un tiroir postérieur.
Rq : La contrainte est différente entre un genou fléchi et un genou en extension, les zones de pressions ne sont pas les mêmes.
Certaines zones de cartilage non-portantes peuvent être prélevées par le chirurgien pour remplacer un défaut de cartilage dans
une zone portante.

Ce qui est important à retenir (d’après Pr. Baqué) :

En terme de sémiologie, les entorses bénignes sont en general les entorses de l’appareil ligamentaire périphérique et les
entorses graves sont celles de l’appareil ligamentaire central.
En cas de rupture d’un croisé, comme ils sont intra-articulaires et extra-synoviaux, il va y avoir un saignement dans
l’articulation (épanchement de sang = hémarthrose), ce qu’on ne retrouve pas en cas d’atteinte des ligaments externes.
Le double croisement des 2 systèmes ligamentaires est également très important.
Les insertions terminales des ischios-jambiers participent aussi à la stabilité du genou.

DISSECTION AU LABO :

- Localisation du biceps fémoral

- Localisation du Nerf fibulaire commun
- Localisation du semi-tendineux
- Localisation de la division du nerf ischiatique (variation anatomique avec une division haute sur le sujet)
- Localisation des structures en escaliers : artère poplitée et veine poplitée
- Localisation des limites inférieures du losange poplité
- Localisation de l’arcade du soleaire
- Localisation de la zone graisseuse infra-patellaire (syssarcose)
- Localisation des ligaments croisés
- Manœuvre de tiroir avant section d’un croisé puis après section d’un croisé