Raccès: Aux Traitements Du VI H/sida en Côte D'ivoire

l' 11 Sciences sociales et sida
raccès
aux traitements
du VI H/sida en
Côte d'Ivoire
Évaluation de l'Initiative Onusidal
ministère de la Santé publique
Aspects économiques, sociau

et comportementaux
COLLECTION
SCIENCES SOCIALES .
ET SIDA
L'accès aux traitements

du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Évaluation de l'Initiative Onusidal
ministère ivoirien de la Santé publique
Aspects économiques,
sociaux et comportementaux
Éditions ANRS, Collection sciences sociales et sida, Paris, 2001
ISBN: 2-910143-17-1
ISSN : 1262-4837
ANRS - cellule information scientifique et communication

COLLECTION
SCIENCES SOCIALES
ET SIDA
L'accès aux traitements

du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Évaluation de l'Initiative Onusida/
ministère ivoirien
de la Santé publique
Aspects économiques,
sociaux et comportementaux
Sous la direction de
Philippe Msellati
Laurent Vidal
Jean-Paul Moatti
Conception: Éditions EDK
10, Villa d'Orléans
75014 Paris
Tél. : 01 40 64 27 49
ISBN: 2-84254-061-1
Achevé d'imprimer en septembre 2001 par Corlet Imprimeur SA,

14110 Condé-sur-Noireau N° 54325
Dépôt légal septembre 2001
.Sommaire V
Sommaire
Avant-propos
Michel Kazatchkine VII
Introduction: Raisons et enjeux de l'évaluation
Jean-Paul Moatti, Philippe Msel1ati, Laurent Vidal,
Yves Souteyrand :.......................................................... 1
Chapitre 1 : Prémices et déroulement de l'Initiative (I996-2000) :
une première analyse
Karine Delaunay, Jean-Pierre Dozon, Gabin Kponhassia,
Philippe Msel1ati :...................................................................... 13
Annexe chapitre 1 : Chronologie de l'Initiative Onusida/
ministère de la Santé publique d'accès aux traitements
pour les personnes vivant avec le VIH/sida en Côte d'Ivoire.......... 63
Chapitre 2 : La mise sous traitement antirétroviral dans
l'Initiative: l'explicite et l'implicite d'un processus de sélection
Karine Delaunay, Laurent Vidal, Philippe Msel1ati,
Jean-Paul Moatti.......................................................................................................... 87
Chapitre 3.1 : L'impact de l'Initiative sur la disponibilité
et l'accessibilité des médicaments
Anne Juillet, Claude Malaval, Jean-Paul Moatti 115
Chapitre 3.2 : L'échec de Medical Access
Karine Delaunay, Philippe Msel1ati, Claude MalavaL........................... 133
Chapitre 4.1 : L'accès aux traitements des patients vivant
avec le VIH/sida en Côte d'Ivoire: une enquête quantitative
Anne Juillet, Philippe Msellati, Marc Souville, Joanne Prudhomme,
Hortense Aka-Dago Akribi, Jean-Paul Moatti............................................ 141
Chapitre 4.2 : L'accès aux traitements des patients vivant
avec le VIH/sida en Côte d'Ivoire: une enquête qualitative
Djénéba Coulibaly-Traoré, Laurent VidaL................................................... 159
Chapitre 5.1 : Introduction aux enquêtes auprès des soignants
de Côte d'Ivoire
Marc Souville, Annabel Desgrées du Loû, Philippe Msellati,
Laurent Vidal, Jean-Paul Moatti......................................................................... 179
Chapitre 5.2 : Les attitudes des médecins de Côte d'Ivoire
face aux traitements du VIH/sida dans le contexte de l'Initiative
Marc Souville, Philippe Msellati, Claude Malaval, Goze Tape,
Jean-Paul Moatti.......................................................................................................... 183
~ VI L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Chapitre 5.3 : Prophylaxie des infections opportunistes

par le cotrimoxazole chez les patients infectés par le VIH
en Côte d'Ivoire: connaissances et pratiques des médecins
et des personnels soignants
Hermann Brou, Annabel Desgrées du Loû, MarcSouville................. 201
Chapitre 5.4 : Perceptions et pratiques face aux accidents
d'exposition professionnelle au sang du personnel soignant
Philippe Msellati, Hermann Brou, Marc Souville,
Rigobert Aka Kakou, Annabel Desgrées du Loû....................................... 217
Chapitre 5.5 : Les professionnels de santé d'Abidjan et Bouaké
face à l'Initiative: une enquête qualitative
Laurent Vidal, Clémence Esse, Dakouri Gadou, Gabin Kponhassia. 229
Chapitre 6 : Attitudes par rapport au sida, accès au dépistage et
connaissances des traitements du VIH à Abidjan dans le contexte
de l'Initiative
Annabel Desgrées du Loû, Nicola de Béchon............................................. 253
Chapitre 7.1 : Synthèse et recommandations
Jean-Paul Moatti, Laurent Vidal, Philippe Msellati 269
Chapitre 7.2 : Mettre l'évaluation socio-économique au service
de l'accès aux traitements du VIH/sida dans les pays
en développement: un nécessaire changement de perspectives
Jean-Paul Moatti, Stéphane Lucchini, Philippe Msellati,
Laurent Vidal, Yves Souteyrand 281
Liste des sigles.......................................................................................................... 321
Liste des figures...................................................................................................... 322
Liste des tableaux.................................................................................................. 323
Liste des personnes rencontrées (par structure
ou organisation) 326
Remerciements :................................................................................................... 327
Liste des auteurs 327
Groupe d'évaluation de l'Initiative........................................................ 328
Avant-propos VII
Avant-propos
L'accès aux traitements pour les dizaines de millions de personnes

infectées par le VIH qui vivent dans les pays en développement, est un
défi majeur et sans précédent pour la communauté internationale. Ce
défi, à l'évidence, ne relève pas seulement de la question du coût des
médicaments antirétroviraux, domaine dans lequel les efforts consentis
par les firmes pharmaceutiques, la mobilisation de l'opinion internatio-
nale et la compétition générique, ont permis des progrès considérables
dans les douze derniers mois. Le défi relève aussi de la capacité qu'auront
les pays concernés avec l'aide de la communauté internationale, de faire
effectivement accéder aux soins le plus grand nombre de personnes ma-
lades : cela concerne ainsi l'information du public, le dépistage et le
diagnostic, les infrastructures de soins (centres de références et centres
périphériques), la formation des personnels de santé, les modalités de
délivrance des médicaments, la structuration des laboratoires impliqués
dans la surveillance des personnes sous traitement et le renforcement
du soutien communautaire.
La Côte d'Ivoire est l'un des premiers pays africains à s'être cou-
rageusement engagé dans la lutte contre le sida. Dès 1995, la Côte d'Ivoire
crée un Programme national de lutte contre le sida, les MST et la tuber-
culose. Au moment de la publication des premiers résultats des trithé-
rapies antirétrovirales, après la conférence mondiale sur le sida de Van-
couver en 1996, les autorités ivoiriennes revendiquent activement l'accès
aux traitements de l'infection par le VIH pour les pays du Sud.
Aujourd'hui, la Côte d'Ivoire reste le pays d'Afrique de l'Ouest le plus
touché par l'épidémie. On estime la prévalence de l'infection chez la
population adulte à près de Il %. Il y a trois ans, il était estimé que 40 %
des lits hospitaliers d'Abidjan étaient occupés par des patients atteints
de sida et que les coûts relatifs à la prise en charge de l'infection VIH
représentaient Il % de l'ensemble du budget de la santé de la Côte
]Rê) VIII L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
d'Ivoire. C'est dans ce contexte que la Côte d'Ivoire se trouvait être l'un
des deux pays africains, avec l'Ouganda, officiellement retenus par
l'Onusida pour l'implantation de la première Initiative d'accès aux mé-
dicaments de l'infection à VIH. L'objectif de cette Initiative, trois ans
avant l'accélération considérable du processus d'accès aux traitements
dont nous avons été témoins en 2000 et en 2001, était d'améliorer l'accès
aux médicaments des traitements du VIH/sida à tous les niveaux de
services de santé : accès aux médicaments essentiels au niveau périphé-
rique, accès aux médicaments pour la prophylaxie des infections oppor-
tunistes dans les centres de suivi et accès aux traitements antirétroviraux
dans les centres de références.
L'Onusid.a a souhaité, dès le début de cette Initiative, qu'elle soit
évaluée dans les quatre sites pilotes du monde où elle allait prendre
place: la Côte d'Ivoire, l'Ouganda, le Vietnam et le Chili. L'évaluation de
l'Initiative en Côte d'Ivoire a été réalisée de 1999 à 2001, en partenariat
par le « Center for Diseases Control» (programme Retro-Cn pour ce qui
concerne l'évaluation de son impact clinique, et l'ANRS, pour ce qui
concerne l'analyse des processus décisionnels, l'impact économique et
l'impact sur la perception de la maladie dans la population, les person-
nels de santé et les autorités décisionnelles du pays.
Cet ouvrage présente les résultats du travail d'évaluation réalisé
par l'ANR5. J'aimerais remercier les autorités ivoiriennes et le PNLS/MST/
Tuberculose pour l'aide qu'ils nous ont apportée ainsi que le projet Re-
tro-Ci, les patients, les médecins et toutes les personnes qui ont bien
voulu répondre à nos enquêtes. J'aimerais également remercier l'Onu-
sida, la coopération française en Côte d'Ivoire et tous les chercheurs qui,
sous la responsabilité de Jean-Paul Moatti, ont réalisé ce travail dont il
nous faut rapidement tirer les leçons au moment où se mettent en place
les nouvelles initiatives accélérées d'accès aux médicaments du VIH/sida
dans les pays en développement.
Michel Kazatchkine
Directeur de l'ANRS
Introduction 1
1ntroduction
Raisons et enjeux de l'évaluation
Jean-Paul MOAlTI, Philippe MSELLATI, Laurent VIDAL,
Yves SOlJTEYRAND
Partir de 1996, d'importantes avancées de la recherche fonda-
A mentale et clinique bouleversent la prise en charge médicale de

l'infection par le VIH. De nouveaux concepts physiopathologi-
ques et la mise à disposition de tests biologiques de la charge virale
plasmatique, montrent qu'il existe une intense activité de réplication
virale tout au long de l'infection à VIH, dont l'importance est prédictive
de l'évolution vers le stade sida. Ils fournissent un instrument permettant
de suivre au plus près l'évolution de l'infection et les effets des traite-
ments. L'introduction des multithérapies antirétrovirales, associant aux
inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse la nouvelle classe
thérapeutique des inhibiteurs de protéase, puis celle des inhibiteurs non
nucléosidiques, rendent la charge virale indétectable chez une propor-
tion importante des patients traités. Cela se traduit par une diminution
spectaculaire de l'incidence des infections opportunistes et de la morta-
lité. Par voie de conséquence, le nombre d'hospitalisations dues à l'in-
fection par le VIH 1 dans les pays industrialisés, où l'accès à ces traite-
ments est possible à large échelle, diminue considérablement. Au plan
international, ces nouvelles données fournissent en 1997 des arguments
en faveur d'une initiation plus précoce de thérapeutiques antirétro-
virales plus « agressives» que ce qui était précédemment recommande.
1 Deeks S, Smith M, Holodniy M, Kahn]. HIV-I protease inhibitors. A review for c!inicians.
lAMA 1997; 277: 145-53.

McDonald C. Kuritzes D. Human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitors. Arch
Intem Med 1997; 157: 951-9.
2 Dormont J (edl. Stratégies d'utilisation des antirit-roviraux dans l'infection à VIH. Secrétar.iat d'État
à la Santé. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1998.

Carpenter CCl, Fischl MA, Hammer SM, et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in
1997. Updated recommendations of the International AIDS Society-USA panel. lAMA 1997 ;
277 : 1962-9.
2 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Certes, de nombreuses difficultés et incertitudes subsistent quant à la

tolérance et l'acceptabilité des nouveaux traitements antirétroviraux, sur
la détermination des critères pour initier ou modifier ces traitements
comme sur leur posologie et les combinaisons optimales de molécules.
De même, le risque d'émergence de souches virales résistantes existe,
mais les progrès obtenus grâce à ces traitements dans la survie et la
qualité de vie des personnes atteintes sont une réalité incontestable.
Dès la XIe Conférence mondiale sur le sida à Vancouver, en juillet
. 1996, un courant associatif et politique s'élève en faveur d'un accès à ces
progrès pour les 95 % de patients infectés par le VIH qui vivent dans les
pays en développement (PED). Il souligne le caractère « moralement in-
tolérable» de l'impossibilité pour ceux-ci de disposer de traitements
antirétroviraux à l'efficacité démontrée. Plusieurs initiatives, d'ordre in-
ternational ou national, voient le jour en 1997 afin de dresser l'inventaire
de ce qui existe en matière de prise en charge du VIH/sida dans les PED,
d'essayer de rationaliser cette prise en charge et de proposer des pro-
grammes favorisant l'accès aux médicaments antirétroviraux (ARV), y
compris en Afrique sub-saharienne. Les nouveaux traitements suscitent
de grands espoirs, aussi bien chez les personnes infectées par le VIH que
chez les soignants. Cependant, leurs prix élevés sur le marché interna-
tionallimitent drastiquement l'accessibilité de ces traitements, particu-
lièrement dans des pays où, comme la Côte d'Ivoire, la demande et le
besoin sont les plus importants au regard des moyens éconOJ:niques et
financiers dont disposent l'État et les ménages.
La Côte d'Ivoire : un contexte épidémiologique difficile...

Selon l'Onusida, 24,5 millions de femmes, d'hommes et d'enfants
vivaient avec le VIH/sida en Afrique sub-saharienne, à la fin de l'année
1999 ; près de 4 millions de ces infections ont été contractées au cours
de cette même année 3 • Si des situations plus dramatiques encore préva-
lent dans certains pays d'Afrique de l'Est et du Sud-Est, la Côte d'Ivoire
est, avec un nombre cumulé de décès par sida de 420 000, fin décembre
1997, le pays le plus touché de l'Afrique occidentale francophone.
, Unaids. Report 011 thr global HIV epidrl1lic. Geneva, June 2000.
Introduction 3
Le ministère de la Santé publique ivoirien estime à au moins 1000 000

le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le pays, pour une po-
pulation de 15400000 habitants en 1998. Les estimations épidémiologi-
. ques, extrapolées à partir d'enquêtes réalisées auprès de femmes encein-
tes fréquentant les centres de protection maternelle et infantile, évaluent
à environ 10 % en 1999 la séroprévalence du VIH dans la population
générale adulte de quinze à quarante-neuf ans.
Le principal mode de transmission du VIH en Côte d'Ivoire est
hétérosexuel chez les adultes; la plupart des enfants infectés par le VIH
l'acquièrent par transmission verticale au cours de la grossesse ou de
l'accouchement. Bien que les infections par le VIH-1 eUe VIH-2 coexis-
tent dans ce pays, et que certaines personnes présentent une double
réactivité au VIH-1 et au VIH-2, c'est l'infection par le VIH-1 qui est de
loin la plus fréquente.
Afin de contrer l'épidémie, des campagnes de sensibilisation et
d'éducation sanitaire, visant à la prévention, ont été mises en place très
tôt par le Programme national de lutte contre le sida, les maladies sexuel-
lement transmissibles et la tuberculose (PNLS/MSTffUB) pour le compte
du ministère de la Santé publique de Côte d'Ivoire. La question de la
prise en charge des personnes vivant avec le VIH n'étant pas prise en
compte dans ces programmes, une politique nationale de traitement des
maladies opportunistes au cours du sida a été développée depuis 1989
par le PNLS. Des algorithmes de traitement codifiés et standardisés sont
utilisés depuis le début des années 1990.
Un contexte économique incertain...

De son indépendance acquise en 1960 et jusqu'aux débuts des
années 1980, la Côte d'Ivoire connaît une croissance rapide (de l'ordre
de 7,5 % en moyenne d'augmentation annuelle du PNB). Certains experts
ont comparé la situation ivoirienne au « miracle économique » observé
dans certains pays du Sud-Est asiatique, comme la Corée du Sud ou
Taïwan 4. A partir des années 1981-1983, la détérioration des termes de
4 Bourguignon F, Berthélémy Je Growtlr alld cmis in Côte d·/voire. World Bank, Comparative
Macroeconomie Studies 15651, May 1996, Washington Oc, 244 p.

l'échange pour les principales exportations agricoles (café et cacao), et

les contraintes liées à l'appartenance à la zone Franc CFA, entretiennent
des difficultés économiques endémiques qui n'ont jamais été totalement
surmontées. Le Gouvernement met en place, afin de favoriser la relance
économique, des plans de mesures d'ajustement et de stabilisation à dif-
férentes reprises, notamment en 1989 et en janvier 1994, suite à la mo-
dification de la parité du Franc CFA. Le PIE atteint 5467 milliards de FCFA.
en 1996 et 6 635 milliards en 2000, avec une croissance négative (- 2 0/0)
pour cette dernière année, partiellement liée à une conjoncture politique
troublée. Le montant total de la dette extérieure, 7511 milliards de FCFA,
est supérieur au PIE annuel et le service annuel de la dette extérieure,
646 milliards en 2000, représente près de la moitié (48,5 %) des recettes
budgétaires totales de l'État. hors dons des organismes internationaux.
Lin recours aux soins différencié...
Les marg~s de manœuvre financières dont dispose l'État ivoirien

pour sa politique de santé, à laquelle il consacre de 8 à 9 % de son budget,
sont donc clairement limitées. Comme dans la plupart des autres pays
africains, les politiques économiques de stabilisation se sont accompa-
gnées, dans le secteur de la santé, de l'introduction de la politique dite
de recouvrement des coûts (voir chapitre 2). Cette politique requiert une·
participation financière des usagers en échange des services fournis par
les structures publiques de santé. Dans une enquête conduite en 1999
auprès d'un échantillon de 1 900 ménages (soit environ 14000 individus
de toutes classes d'âge) représentatif de la population de l'agglomération
d'Abidjan S, un quart de l'échantillon déclare avoir vécu un épisode de
maladie (de toute nature) au cours des deux mois précédant l'enquête,
les syndromes palustres représentant plus du tiers (38,3 0/0) des épisodes
morbides déclarés 6 . Dans cette enquête, on constate que l'écrasante ma-
jorité des personnes qui déclarent un épisode de maladie (98 Ofo) font une
5 Mariko M, Cissé B. Équité dam l'accfs el l'utilisation des services de sanlé (cas de cinq capi/ales
oues/-africaines). Rapport final, UNICEF/Coopération française/IRD, novembre 2000, 144 p.

6 On notera que dans cette enquête, les ménages « les plus pauvres» (revenu annuel infé-
Introduction 5
démarche de recours aux soins. S'agissant du recours initial, cette dé-

marche se répartit également entre automédication (47 %) et consulta-
tion dans une structure de santé « moderne» (49 %). Les ménages pau-
vres (revenu annuel inférieur à 365 US$) tendent à recourir plus
fréquemment à l'automédication (52 % versus 45 % dans le reste de
l'échantillon) ; celle-ci prend majoritairement la forme d'un recours à
des « médicaments traditionnels» (dans 55 % des cas) alors que le reste
de l'échantillon recourt majoritairement (dans 59 % des cas) à des « mé-
dicaments modernes». S'agissant du type de structures de santé fré-
quenté, il concerne majoritairement le secteur public, ou le secteur privé
à but non lucratif (70 % environ du total des recours dont près de 40 %
pour les dispensaires publics et parapublics), mais une part non négli-
geable de la consommation de services de santé (près de 30 %) s'oriente
vers le secteur privé à but lucratif (cette proportion étant sans surprise
significativement plus faible, de l'ordre de 15 % seulement, pour les mé-
nages pauvres).
Cette brève description des caractéristiques du recours aux soins 7
permet aisément de saisir le fardeau que la morbidité liée à l'épidémie
de VIH peut représenter pour le système public ivoirien de santé: dans
certains services hospitaliers, la morbidité liée au VIH constitue le prin-
cipal motif d'hospitalisation. La diffusion à large échelle de la prophy-
laxie des infections opportunistes liées au VIH/sida, l'amélioration des
traitements de ces infections, et l'introduction des traitements antirétro-
viraux en Côte d'Ivoire peuvent néanmoins apparaître comme compa-
tibles avec l'existence d'une infrastructure sanitaire de qualité.
L'Initiative Onusida 1 ministère de la Santé publique

Le programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (Onu-
sida) annonce officiellement à Genève, le 5 novembre 1997, le lancement
de la phase pilote d'une « Initiative» visant à améliorer l'accès aux mé-
rieur à 270 U5$) tendent à déclarer un moindre nombre d'épisodes morbides ms ne sont
que 18 <\'0 à le faire) et à être moins nombreux à interrompre leur activité en cas de maladie
(46 Ofo versus 52 Ofo dans l'ensemble de l'échantillon). On notera également que l'enquête n'in-
. vestiguait pas la morbidité éventuellement liée à l'infection à VIH.
7 Voir une description synthétique du système de santé du pays dans le 'ab/rau 1.
dicaments pour la prise en charge des personnes infectées par le VIH

dans quatre pays en développement: le Chili, la Côte d'Ivoire, l'Ouganda
et le Vietnam.
Tableau 1
Principaux indicateurs du système de santé
en Côte d'Ivoire
Ressources en infrastructures
Ratio population/établissement sanitaire
primaire ŒSP) 1 ESP pour 13 804 habitants
Ratio population/hôpital 1 hôpital pour 230813
Ratio populationllits d'hôpital 1 lit pour 2700
Ratio population/bloc chirurgical 1 blocpour448500
Ratio populationllaboratoire hospitalier 1 laboratoire pour 338000
Ratio population/appareil de radiologie hospitalier 1 appareil pour 448 400
Ressources humaines
Ratio population/médecin 1 médecin pour 12 486
Ratio population/infirmier 1 infirmier pour 3 885
Ratio femmes en âge de procréer/sage-femme 1 sage-femme pour 1 913'
Ressources financières
Montant total du recouvrement des coûts 13234597256 FCFA
Recouvrement des coûts par habitant 857 FCFA
Dépense de santé par habitant 6229FCFA
Budget de la santé par habitant 5372 FCFA
Poids du recouvrement'des coûts dans les dépenses
santé 13,8%
Poids des dépenses de santé dans le budget de l'État 8,7%
Poids du budget de la santé dans le PŒ 1,3 010
Médicaments
Chiffre d'affaires de la Pharmacie de santé publique
(PSP) 10 825 047 095 FCFA
Vente des produits PSP par habitant 690 FCFA
Source: ministère de la Santé publique, République de Côte d'Ivoire, « Rapport annuel sur
la situation sanitaire, 1997 ",
Selon l'Onusida, cette Initiative doit avoir une portée «fortement

démonstrative ». Elle «foumira l'infomration pour détemliner s'il est réel!mlmt pos-
sible d'obtmir et de distribuer dans les pays m développement des médicaments pour
la prise m charge de l'infection à VIH et du sida. Forts de cette infomration, les pays
pourront alors mobiliser les ressources nécessaires pour prmdre m charge médicale-.
men/ les personnes infectées et contribuer à maîtriser l'épidémie mondiale ».
Introduction 7
L'Onusida et le ministère de la Santé publique, partenaire de l'Initiative

en Côte d'Ivoire, précisent que celle-ci doit permettre de se rapprocher
de l'objectif souhaité: «que l'accès aux médicaments pour la prise en charge de
l'injection à VIH et du sida devienne une réalité pour bon nombre de gens des pays
en développement qui n'en bénéficient pas - ou si peu »8.
Plus spécifiquement, l'Initiative poursuit un triple objectif articulé
d'amélioration, pour les personnes infectées par le VIH, de l'accès:
- «aux médicaments essentiels au niveau périphérique des centres de soins
primaires» ;
- «aux médicaments pour le traitement des injections opportunistes Oiées au
VIH/sida) dans les centres de suivi» ;
- «aux traitements antirétroviraux (AR V) dans des centres de référence» 9.
Ces objectifs généraux se déclinent, de manière plus spécifique,
autour de l'accès et l'utilisation des médicaments:
1. Promouvoir un choix rationnel des médicaments utilisés dans
la prise en charge du VIH par le secteur de la santé sur la base de la
morbidité réelle observée dans le pays.
2. Favoriser la prescription et l'utilisation rationnelle de ces mé-
dicaments.
3. Garantir l'accessibilité physique de ces médicaments pour les
patients concernés.
4. Améliorer l'accessibilité financière en réduisant non seulement
les prix sources payés aux producteurs et aux importateurs, mais aussi
les marges sur les prix entre les distributeurs et les patients (par la ré-
duction ou la suppression des droits de douane et des taxes d'importa-
tions, en minimisant le nombre d'intermédiaires, etc,),
5. Augmenter les ressources financières mobilisables pour finan-
cer l'accès aux médicaments, y compris les antirétroviraux.
Sur les deux derniers points, la liberté est laissée aux quatre pays
pilotes de s'en tenir aux seuls mécanismes de marché ou de mettre en
place des interventions collectives pour promouvoir un accès plus équi-
table aux médicaments en faveur des groupes de patients infectés par le
R Extrait du communiqué de presse du ministre de la Santé ivoirien, diffusé lors de la confé-

rence de presse de lancement de l'Initiative le 7 novembre 1997.
9 Unaids, Unaids HtV dmg aCCfSS Initiative, Pilol Phase. Background document, Geneva, 1997.
VIH les moins susceptibles de disposer de ressources financières suffi-

santes pour leur traitement. Comme on le verra, la Côte d'Ivoire a opté
pour la solution d'un système de subvention publique.
6. Respecter des considérations éthiques dans l'hypothèse où l'in-
suffisance des moyens implique diverses formes de rationnement de l'ac-
.......:~... ~
,_
cès aux médicaments et de sélection des groupes de patients devant en
bénéficier en priorité.
Une démarche officielle d'évaluation indépendante
Dès l'annonce de l'Initiative, l'Onusida, en plein accord avec les

partenaires nationaux des quatre pays concernés, affiche son souci de
procéder régulièrement à une évaluation de son impact sur l'état de
santé et, plus largement, sur les conditions de vie des personnes infectées
par le VIH. Elle souhaite également une évaluation de son impact global
sur la prise en charge du VIH et le système de santé des pays concernés,
ainsi qu'une analyse comparative de ses modalités de fonctionnement
dans les différents pays.
L'objectif de l'évaluation, en parallèle à la mise en œuvre de l'Ini-
tiative, correspond donc, de la part de ses promoteurs, à une demande
opérationnelle où les résultats des travaux évaluatifs doivent explicite-
ment servir à :
- formuler des recommandations relatives à l'adaptation, l'amé-
lioration ou à l'élargissement du programme pilote;
- guider d'autres pays, qui seraient à l'avenir désireux de se lancer
également dans des initiatives d'amélioration de la prise en charge des
personnes infectées par le VIH.
Ces objectifs impliquent inévitablement, sauf à ne parvenir qu'à
un simulacre d'évaluation ou à un auto-plaidoyer, que la tâche soit
confiée à des équipes indépendantes, distinctes des responsables et des
promoteurs de l'Initiative. Cest ce qu'ont souhaité, dès l'origine, l'Onu-
sida et le ministère de la Santé publique ivoirien. Si cette démarche peut
sembler naturelie, il faut souligner qu'il n'est pas si fréquent que des
responsables de programmes de ce type acceptent et prennent eux-
Introduction 9
mêmes l'initiative de soumettre leur activité au regard critique d'une

évaluation extérieure.
Une réunion tenue le 16 février 1999 à Abidjan, divise le travail
d'évaluation en deux volets complémentaires. Le premier volet est confié
au projet Retro-CI (soutenu par les [enters for Diseuse Control des États-
Unis) : il est chargé des aspects épidémiologiques, biologiques et clini-
ques de l'évaluation par l'analyse des caractéristiques des patients effec-
tuant une démarche pour être 'inclus dans l'Initiative, et du suivi de la
cohorte de patients mis sous traitement ARV dans l'Initiative. De son
côté, l'Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS) française est
sollicitée pour conduire le second volet, socio-économique et so-
cio-comportemental, de l'évaluation. L'ANRS choisit de confier ce travail
à une équipe multi-disciplinaire relevant de plusieurs organismes et re-
groupant des chercheurs en sciences sociales de l'Institut de recherche
pour le développement (IRD, ex-ORSTOM) et de plusieurs institutions
ivoiriennes (GIDIS-CI, Université d'Abidjan, etc.), en collaboration avec
l'Unité Inserm 379 (sciences sociales appliquées à l'innovation médicale)
basée à Marseille.
Début 1999, plusieurs réunions préparatoires rassemblent des re-
présentants des responsables de l'Initiative dans les quatre pays pilotes,
les équipes d'évaluation pressenties et des experts internationaux. Elles
se tiennent à Genève, sous l'égide de l'Onusida, afin de définir les pro-
tocoles d'évaluation.
Cet ouvrage rend compte des résultats du volet socio-économique
et comportemental pour la Côte d'Ivoire. Ce volet prévoyait notamment
les éléments suivants:
1. Une analyse des processus décisionnels et socio-politiques
ayant donné lieu à la mise en œuvre de l'Initiative ainsi que ceux qui
président à l'évolution de son fonctionnement (chapitres 1 et 2).
2. Une analyse de l'impact de l'Initiative sur le circuit d'approvi-
sionnement et de distribution des médicaments du VIH/sida (chapitre 3).
3. Une évaluation des bénéfices supplémentaires de l'Initiative
pour les patients infectés par le VIH, qui implique notamment une com-
paraison entre les patients inclus dans l'Initiative et la population géné-
rale des personnes infectées par le VIH (chapitre 4).
~ 10 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
4. Une évaluation de l'impact de l'Initiative sur les professionnels

de santé et les bénévoles impliqués dans la prise en charge de personnes
infectées par le VlH/sida (chapitre 5).
5. Une évaluation de l'impact de l'Initiative sur les attitudes et
comportements face à l'épidémie de VIH/sida dans la population géné-
rale ivoirienne (chapitre 6).·
La réponse à ces questions est fondée sur des approches multi-
disciplinaires combinant anthropologie, économie,. épidémiologie,
science politique et sociologie. Surtout, elle repose sur le croisement sys-
tématique entre enquêtes quantitatives dans différentes populations
d'une part, et méthodes qualitatives d'entretiens, d'observations et
d'analyse documentaire, d'autre part. C'est d'ailleurs, du moins à nos
yeux, l'un des mérites de cette expérience d'évaluation que des cher-
cheurs en sciences sociales et en épidémiologie, dont les références dis-
ciplinaires, et surtout méthodologiques, étaient au départ fort diverses,
aient appris à travailler ensemble.
Une évaluation sous contrainte d'urgence
La collecte des données, aux fins des recherches évaluatives sur

lesquelles repose cet ouvrage, a été réalisée dans un laps de temps assez
court, de juillet 1999 à juillet 2000 10• Cette période a été marquée par un
climat politique troublé en Côte d'Ivoire, et par un certain nombre de
difficultés pour l'Initiative elle-même. Les contraintes d'urgence dans la
production de résultats d'évaluation ont, tout au long de cette période,
fortement pesé sur l'équipe de recherche. Il avait d'emblée été souligné
par les demandeurs de l'évaluation l'importance de présenter des résul-
tats préliminaires à la XIII" Conférence mondiale sur le sida de Durban
en juillet 2000, la première à se tenir sur le continent africain. Cet objectif
fut effectivement réalisé dans le cadre d'un symposium satellite organisé
10Comme on le constatera à la lecture des chapitres 1 et 2, des chercheurs de l'IRD, présents

à Abidjan, ont assuré un suivi des événements affectant la vie de l'Initiative en Côte d'Ivoire
jusqu'à la fin de l'année 2000.
Introduction Il
par l'Onusida lors de cette Conférence 11. Un premier bilan de l'Initiative

devait être tiré après ses deux premières années de fonctionnement, soit
en août 2000. Les événements politiques en Côte d'Ivoire ont cependant
conduit à reporter en 2001 la remise définitive des résultats de l'évalua-
tion aux responsables de l'Initiative. Cet ouvrage fait office de rapport
final.
Dans l'esprit de l'équipe de recherche, il s'est agi d'emblée de s'ins-
crire dans une perspective de recherche « impliquée" où le souci de la
rigueur et de l'objectivité maximale dans l'analyse critique de l'Initiative
ne devait jamais faire oublier la portée socio-politique de ce travail et
l'engagement, commun aux chercheurs et aux objectifs des promoteurs
de l'Initiative, en faveur d'une amélioration de la prise en charge des
personnes vivant avec le VIH/sida dans les pays en développement.
Nous nous félicitons que plusieurs des recommandations qui figurent
dans le dernier chapitre de cet ouvrage (chapitre 7.1) aient d'ores et déjà
été mises en œuvre dans le cadre de l'Initiative ivoirienne et que, par
exemple, elles aient pu contribuer à améliorer la qualité du dialogue
entre les associations de personnes vivant avec le VIH et les autorités en
charge de l'Initiative. Enfin, nous sommes convaincus que la présenta-
tion'des résultats préliminaires de l'évaluation de l'Initiative en Ou-
ganda, au Chili et en Côte d'Ivoire n'est pas étrangère à la nette aug-
mentation des efforts du système des Nations unies, intervenue depuis
la Conférence de Durban, en faveur d'une ( acctltration de l'accès aux soins
dans le domaine du VIH/sida» 12. Cette accélération vise explicitement à
promouvoir ( le choix et l'utilisation rationnels », (l'accessibilitf financière », (le
jinancemmt durable », et la «jiabilitf des systèmes de santé» en matière de
médicaments du VIH/sida, y compris les ARV, dans les pays en déve-
loppement n . Dans le cadre de cet objectif «d'accélération de l'accès ",
" Satellite Meeting on the Unaids Drug Access Initiative. PreIiminary results of the evalua-
tion of the initiative and lessons leaml. Durban, South Africa, 9 July 2000.
12 Un Groupe de contact sur ce thème regroupant neuf institutions des Nations unies ou
associées <Onusida, PNUCID, PNUD, UNESCO, FNUAP, UNICEF, OMS, OMPI et Banque Mon-
diale) a été constitué le 29 juin 2000 et se réunit régulièrement depuis cette date.
" Groupe de contact sur l'accélération de l'accès aux soins dans le domaine du VIH/sida.
Accès aux médicaments liés au VIH. Stratégie du système des Nations unies. Mise à jour du
22 septembre 2000, Genève.
an~ 12 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
l'Onusida promeut actuellement une nouvelle forme d'Initiative qui vise

à «redoubler d'efforts dans l'assistance apportée aux pays pour se doter d'un paquet
global de soins fil faveur de leurs citoYflls vivant avec le VIH/sida J.
Comme le lecteur pourra le constater, l'Initiative Onusida d'accès
aux médicaments du VIH/sida a d'emblée revêtu une dimension inter-
nationale. Cet aspect international aurait sans doute dû être évalué avec
la même attention et la même rigueur que ce que nous avons tenté de
faire ici pour la Côte d'Ivoire (et que d'autres équipes se sont également
efforcées de réaliser en Ouganda et au Chili). Le processus de prise de
décision (critères de choix des pays pilotes, .,J et de négociations autour
des prix des médicaments entre le système des Nations unies, d'autres
institutions internationales, les gouvernements et les laboratoires phar-
maceutiques impliqués mériterait également des recherches approfon-
dies. Le dernier chapitre de cet ouvrage (7.2) s'efforce cependant de tirer
des leçons de l'expérience de l'évaluation de l'Initiative ivoirienne pour
l'avenir du combat mené en faveur d'une plus grande égalité des rap-
ports Nord/Sud dans la lutte contre l'épidémie de sida.
Prémices et déroulement de l'Initiative 13
Chapitre 1
Prémices et déroulement
de l'Initiative (1996-2000) ·
une première analyse
Karine DELAUNAY, Jean-Pierre DOZON,
Gabin KpONHASSIA, Philippe MSELLATI
e chapitre s'appuie sur le volet de l'évaluation relatif à l'analyse
C des processus décisionnels '. Il s'efforce de retracer la chronologie

de la mise en place de l'Initiative de 1996 (création de l'Onusida)
à son démarrage effectif, à Abidjan, en août 1998, et de rendre compte
de son évolution au cours de ses deux premières années d'existence
(août 1998-octobre 2000)2.
Des entretiens préparatoires à l'évaluation proprement dite des
processus décisionnels ont eu lieu en juillet 1999. De la fin septembre à
la mi-octobre 1999, une investigation plus systématique a été menée à
la fois auprès des responsables et partenaires « officiels» de l'Initiative
et de certains de ses bénéficiaires (via les associations de personnes vivant
avec le VIH) ainsi que des représentants de la société civile (responsables
religieux, responsables des questions de santé au sein d'un parti politi-
que, journalistes) 3. Parallèlement, les documents écrits disponibles 4 et les
articles parus dans les principaux journaux ivoiriens 5 sur la mise en
1 L'essentiel de ce chapitre, comme du suivant, est extrait d'un rapport achevé en janvier
2000, et remis à l'ANRS, dont les données ont été actualisées. Delaunay K, Dozon J.P, Kpon-
hassia G, et al. Évaluation de l'Initiative Onusida - ministère ivoirien de la Santé d'accès aux traitements
pour les personnes vivant avec le VIH-sida en Côte d'Ivoire. Volet 1( Analyse des processus décisionnels de
mise en place de l'lnitialive (1996-1999) J. Rapport intermédiaire, mai 2000, 116 p.
2 Une chronologie détaillée est proposée en annexe, page 63.
, Voir page 324 la liste des personnes rencontrées.

4 Il s'agit des documents administratifs officiels concernant "Initiative (décrets, circulaires,
etc) ainsi que d'une partie des documents et notes de travail « internes» aux différents
Comités en charge de la préparation puis de la gestion de l'Initiative auxquels nous avons
pu avoir accès.
5 Cette revue de presse a concerné deux quotidiens proches du pouvoir en place avant le
place et le fonctionnement de l'Initiative, ont été collectés et analysés.

Ces premières investigations ont été menées dans un contexte particu-
lier, marqué notamment, au sein même de l'Initiative, par une réorien-
tation de la stratégie thérapeutique prônée en matière de traitements
antirétroviraux (passage de la bithérapie à la trithérapie) ainsi que par
des problèmes de trésorerie du Fonds ivoirien de soutien aux traitements
qui ont suscité incertitudes et tensions 6 .
Ultérieurement, le contexte politique global de la Côte d'Ivoire n'a
guère été propice à une implication significative des différents acteurs
nationaux dans l'amélioration du fonctionnement de l'Initiative. Le coup
d'Etat de décembre 1999 a placé au pouvoir un gouvernement de tran-
sition, dominé par les militaires, et plusieurs nominations successives
ont eu lieu à la tête du ministère de la Santé et du Programme national
de lutte contre le sida, les MST et la tuberculose (PNLS/MST!TUB) 7. Néan-
moins, au cours du premier semestre de l'année 2000, plusieurs réunions
ont été tenues entre l'équipe d'évaluation et les responsables de l'Initia-
tive tant au plan ivoirien qu'à celui de l'Onusida. Une première restitu-
tion des résultats obtenus suite aux investigations qui viennent d'être
évoquées, s'est déroulée en février 2000, à l'occasion d'un séminaire or-
ganisé par l'ANRS à Abidjan. Une seconde, intégrant des résultats pré-
liminaires des enquêtes quantitatives et qualitatives menées auprès des
soignants et des patients, ainsi que les premières analyses de l'évolution
des prix des médicaments du VIH/sida, a été effectuée en mai 2000 lors
d'une réunion organisée à Genève par l'Onusida entre les « évaluateurs »
et les représentants des quatre pays « pilotes» où se déroule l'Initiative
(Chili, Côte d'Ivoire, Ouganda et Vietnam). Sur cette base, un rapport
intermédiaire a été adressé officiellement par l'ANRS au ministère de la
coup d'État de décembre 1999 (Fralemi/é Malin et Ivoir'Soir) ainsi que deux journaux favorables
à l'opposition (NoIre Voie et Le Jour).
6 Cela explique que les entretiens menés aient été principalement consacrés au fonction-
nement de l'Initiative, sa mise en place et son démarrage étant étudiés principalement à

partir de la documentation écrite collectée. Précisons également que, conformément au pro-
tocole d'évaluation, l'analyse des processus décisionnels devait se situer au niveau ivoirien,
donc sans investigation de la dimension internationale de l'Initiative.
7 Entre août 1999 et décembre 2000, cinq ministres de la Santé et trois directeurs du PNLS/
MSTffUB se sont succédés.

Santé ivoirien ainsi qu'à l'Onusida 8 et ses principales conclusions et re-

commandations ont été présentées publiquement lors de la Conférence
mondiale sur le sida de Durban en juillet 2000. Parallèlement, de nou-
veaux entretiens ont été conduits auprès de différents acteurs entre fé-
vrier et juin 2000.
La situation politique tendue durant l'été et l'automne 2000, liée à la
préparation puis à la tenue de l'élection présidentielle et aux conflits qui
l'ont suivie en Côte d'Ivoire, n'a pas permis le déroulement sur place de la
nouvelle concertation prévue entre les promoteurs ivoiriens et internatio-
naux de l'Initiative et les équipes d'évaluation. Cependant, un suivi des
principales évolutions au sein de l'Initiative a été possible grâce aux cher-
cheurs de l'IRD membres de l'équipe d'évaluation et résidant à Abidjan 9.
De quelques ambiguïtés constitutives dès les préparatifs

de l'Initiative (1996-1997)
la lutte conbe le sida en Côte d'Ivoire
En 1995, la Côte d'Ivoire fut le second pays africain, après la Zam-

bie, à intégrer au Programme national de lutte contre le sida et les MST
(PNLS) son Programme national de lutte contre la tuberculose, pro-
gramme à l'expérience plus ancienne,bien implanté sur le territoire na-
tional et aux performances reconnues. Dans le même mouvement, ce
nouveau programme, le PNLS/MSTlfUB, fut doté d'un service de prise
en charge, rompant ainsi avec la vocation presque exclusivement pré-
ventive qui avait été celle des PNLS depuis leur création en Afrique dans
la seconde moitié des années 1980. L'intégration des Programmes sida et
tuberculose constitua un pas important dans la prise en charge des pa-
8 P. Msellati, K. Delaunay, A. Juillet, C. Malaval, M. Souville, L. Vidal, G. Tape, J.-P. Moatti

for the Drug Access Initiative Evaluation Group in Côte d'Ivoire. HIVIAIDS Drug Access Initia-
tive. Soci~economic and behavioral evalua/ioll of the UnaidslMinistry ofhealth (MOH) Irlitiative on Drug
Access for HIV infection in Côte d·Ivoire. Preliminary Report, ANRS, May 2000.
• C'est ainsi qu'il nous sera notamment possible de rendre compte des ruptures d'appro-
visionnement en médicaments antirétroviraux intervenues en octobre 2000, suite à la re-
mise en cause, par une partie des prescripteurs, du recours à des substituts génériques de
certaines molécules décidé par la Pharmacie de santé publique (PSP).
aIJ~ 16 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
tients infectés par le VIH. En effet, la tuberculose étant la principale ma-

ladie opportuniste associée à l'infection à VIH, les différents Centres anti-
tuberculeux (CAT) répartis dans le pays furent ainsi sollicités pour ren~
forcer l'équipement en centres spécialisés dans la prise en charge de ces
patients 10. Toutefois, si la tuberculose était déjà qualifiée de « maladie
sociale» et, à ce titre, traitée dans les CAT à prix modique, l'infection à
VIH ne l'a jamais été, cela dans un contexte général marqué par le dé-
sengagement de l'État du secteur de la santé et par la politique de « re.,-
couvrement des coùts de santé» auprès des usagers, recommandée par
les organisations internationales et initiée en Côte d'Ivoire au début des
années 1990.
C'est précisément au sein de structures de soins spécialisées - et
pour l'une en collaboration étroite avec le programme national - que les
deux premières associations de personnes atteintes venaient de se
constituer à Abidjan, en 1994 : le Club des Amis et Lumière Action. Compo-
sées de personnes jeunes, souvent sans emploi et appartenant généra-
lement aux classes populaires, ces associations fonctionnaient principa-
lement comme des groupes d'auto-support où la recherche de soutiens
(psychologiques mais aussi matériels) et la quête de soins constituaient
des motifs importants d'adhésion. Quoique de création tardive au regard
des associations existant en AfTique orientale anglophone, elles acqui-
rent rapidement une grande visibilité. Elles devaient néanmoins s'éman-
ciper d"une position d'auxiliaires vis-à-vis des autres organisations de
lutte contre la maladie qui semblaient vouloir leur attribuer une fonction
de simples « pourvoyeurs de témoignages»; les formations auxquels
JO Les centres spécialisés du secteur public dans la prise en charge du VIH/sida étaient alors
l'Unité de soins ambulatoires et de conseil (USAC) d'Abidjan. ainsi que les hôpitaux de jour
de Bouaké et Korhogo. En outre, des structures telles que le Service des maladies infectieuses
du CHU de Treichville (MIT) et le Centre national de transfusion sanguine (CNTS) en étaient
venues à être de facto considérées comme des centres spécialisés du fait de leurs activités.
Parallèlement. existaient des centres spécialisés créés par des organisations non gouverne-
mentales et/ou confessionnelles, telles que le Centre d'assistance socio-médicale (CASM),
auxquels il convient d'ajouter les centres de soins où étaient implantés (ou allaient s'im-
planter), à Abidjan, les essais thérapeutiques de l'ANRS et de Retro-Ci. Enfin, existaient
certains centres privés, tels que le Cirba (Centre intégré de recherches bioc1iniques d'Abid-
jan), créé en 1996 par la Fondation Montagnier-Mayor et devenu ultérieurement semi-
public.
leurs membres actifs eurent accès, ainsi que les contacts qui allaient s'éta-
. blir avec des associations du Nord commençaient tout juste à contribuer
à cette émancipation Il. Dans l'immédiat, leur implication dans les acti-
vités de prise en charge était prévue par le PNLS/MSTrruB. De plus,
l'existence de ces associations permit, à partir de 1995, et cela pour la
première fois, aux personnes vivant avec le VIH d'être officiellement
représentées au sein du Comité national et du Comité d'éthique du PNLS.
L'ensemble de ces évolutions prenait place dans un contexte où
les autorités ivoiriennes manifestaient leur volonté de s'impliquer dans
la lutte contre le sida. L'organisation, en 1992, des «Premières journées
nationales de lutte contre le sida}) à l'Asseinblée nationale, présidée à
l'époque par le futur Président Henry Konan Bédié, en fut le premier
signe. Il fut suivi, en 1993, par le dégagement d'une ligne budgétaire
spécifique du Gouvernement, alors que les activités du PNLS étaient au-
paravant exclusivement financées par l'aide extérieure 1z• Cette volonté
politique, affirmée également au travers de certains gestes ponctuels for-
tement médiatisés, impliquant personnellement le Président H.K. Bédié,
fut confortée par le choix d'Abidjan comme site de la xe Conférence in-
ternationale sur le sida en Afrique (Cisma) prévue pour la fin de l'année
1997. L'engagement des autorités ivoiriennes fut salué par le directeur
exécutif du nouvel organe international de coordination de la lutte
contre le sida (Onusida), qui, en mars 1996, choisit précisément Abidjan
comme lieu de son premier déplacement à l'étranger et, à cette occasion,
remercia la Côte d'Ivoire pour son soutien à la création de l'Onusida.
La priorité affirmée par le gouvernement en matière de lutte
contre le sida se justifiait par la gravité de la situation épidémiologique
en Côte d'Ivoire, pays officiellement reconnu comme le plus touché de
l'Afrique de l'Ouest avec une prévalence de l'infection à VIH d'environ
10 % dans la population adulte en 1995. Mais elle exprimait aussi, sans
doute, une volonté politique de faire de la Côte d'Ivoire un pays leader
Il Cornu C. Les associations de personnes vivant avec le VIH/sida à Abidjan, Côte d'Ivoire: le malade du
sida, rijonnatwr social en Afrique sub-saharienne? Mémoire de DEA, Univ. de Paris I-IEDE5. En
septembre 1995, le Oub des Amis aurait compté une cinquantaine de membres actifs, tout en
revendiquant entre 100 et 300 membres au total. et Lumière Ac/ion recensait une quarantaine
de membres à jour de leur cotisation (Cf pp. 60-60.
12 Le montant de cette ligne est allé croissant pour atteindre 650 millions de FCFA en 1996.
dans la lutte contre l'épidémie, volonté elle-même partie prenante de la

longue tradition de construction d'un « modèle ivoirien» 13.
De la Conférence de Vancouver à la Conférence d'Abidjan:

mobilisation et engagement politique pour l'accès du Sud aux
traitements antirétroviraux
La XIe Conférence mondiale sur le sida de Vancouver, en juillet

1996, allait marquer l'entrée dans une «ère» nouvelle de la prise en
charge des personnes infectées par le VIH grâce à « l'avènement» des
multithérapies avec antiprotéase, dont l'efficacité commençait à être dé-
montrée. Les propos optimistes qui avaient alors cours contrastaient ce-
pendant avec ce que soulignait, la même année, le premier rapport de
l'Onusida sur la situation mondiale et qui allait être confirmé l'année
suivante: tandis qu'il paraissait possible d'envisager, dans les pays dé-
veloppés, une « maîtrise» relative de l'épidémie, celle-ci s'étendait à de
nouvelles régions du globe et continuait de se développer dans d'autres,
notamment en Afrique où elle touchait un nombre croissant de femmes
et d'enfants. Ceci rendait de plus en plus évident la nécessité de dépasser
les stratégies de lutte centrées sur la prévention et justifiait les orienta-
tions que l'Onusida donnait, dès sa création, à ses activités de « plai-
doyer » 14 en faveur du développement des actions de prise en charge.
L'ambition initiale de l'Onusida prend tout son sens si l'on rappelle qu'à
cette date, même la promotion du dépistage volontaire et l'engagement
de programmes de traitement des infections opportunistes apparais-
saient comme économiquement irréalistes dans la plupart des pays du
1
~d \
Les autorités ivoiriennes prirent une part active à la revendication
" Delaunay K. Réflexion sur les dynamiques sorio-politiques de la lulle conlre le sida en Côte d'Ivoire.
Communication à la xe Cisma, Abidjan, décembre 1997 [Résumé D056l.
14 Dès sa création, ce nouvel organe affirma en effet son originalité. L'objectif de l'Onusida
était principalement d'assurer une meilleure coordination des actions des agences de coo-
pération (en particulier celles des Nations unies) et d'aider les pays dans la mise en œuvre
d'approches et d'interventions muItisectorielles. De ce fait, l'Onusida ne jouerait un rôle ni
d'agence de financement, ni d'agence d'exécution, même si ses missions et notamment les
limites intrinsèques de son engagement financier, n'ont pas forcément été perçues claire-
ment dans les pays.
de l'accès aux traitements de l'infection à VIH pour les pays du Sud, mais
elles jouèrent aussi un rôle de premier plan pour étendre le débat in-
ternational sur l'accès aux médicaments à la question des antirétrovi-
raux. La Conférence de Vancouver constitua la première tribune inter-
nationale où cette revendication fut exprimée avec force. Le ministre de
la Santé ivoirien, présent au titre de délégué du pays organisateur de la
future xe Cisma, dont le thème était « Sida et développement », fit pré-
cisément de l'accès aux traitements antirétroviraux la condition sine qua
non de la réussite des programmes d'ajustement structurel en Afrique.
De retour à Abidjan, il soulignait, dans une interview, que le coût de ces
nouvelles thérapies les rendait encore inaccessibles pour la Côte d'Ivoire,
compte tenu du caractère limité des ressources publiques du pays. Mais
il exprimait aussi sa conviction que, d'une part, la loi du marché devrait
conduire les laboratoires pharmaceutiques à baisser leurs prix pour les
pays du Sud où se concentrent la grande majorité des personnes infec-
tées par le VIH et que, par ailleurs, la création de l'Onusida constituerait
un élément favorable à l'émergence d'une pression internationale forte
sur les firmes pharmaceutiques 15.
La mobilisation pour dénoncer le non-accès du Sud aux « nou-
veaux traitements» s'affirma en Côte d'Ivoire à l'occasion de la Journée
mondiale du sida de décembre 1996 dont le thème était « Unis dans
l'espoir ». Ce n'était plus seulement le sommet de l'État qui s'exprimait à
cette occasion, mais aussi les associations ivoiriennes de personnes vi-
vant avec leVIH. La presse mit notamment en avant l'engagement de
Lumière Action. Son président-fondateur, Dominique Esmel, décédé quel-
ques jours avant ce premier décembre, avait lui-même refusé de se met-
tre sous traitement tant que les antirétroviraux ne seraient pas accessi-
bles pour tous.
Pendant que le processus de consultations préliminaires dans la
perspective de l'Initiative était engagé, fin 1996, par l'Onusida, des ré-
flexions sur la prise en charge des personnes atteintes s'organisèrent en
Côte d'Ivoire. Le PNLS/MSTITUB créa ainsi, en janvier 1997, un « Comité
consultatif de prise en charge ». Considérant que « en Côte d'Ivoire tous [les]
15 Interview au quotidien Ivoir'Soir, ' Les nouveaux traitements du sida seront vulgarisés J, 30 juillet
1996.
éUmmts de prise m charge existmt »16, mais que «les résultats obtmus sont insuf-
fisants », l'objectif fixé pour ce Comité fut «d'idflltijier les obstacles liés à la
prise fil charge des personnes vivant avec le VIH/sida et [de] proposer des solu-
tions »17. En particulier, un Réseau des organisations de prise en charge
des personnes séropositives au VIH ou malades du sida (ROPPS) fut
constitué en février 1997, avec pour tâche de promouvoir et de coor-
donner les activités conduites dans ce domaine aussi bien au sein des
structures publiques et privées que par les organisations non gouver-
nementales et/ou confessionnelles. Au même moment, une décision mi-
nistérielle accordait le droit aux personnes infectées par le VIH, et tou-
chées par une infection opportuniste ne· nécessitant pas une
hospitalisation, d'acheter la totalité de leur prescription en médicaments
aux prix plus bas pratiqués par la Pharmacie de santé publique (PSP)
dans les officines publiques.
Fort de cet engagement officiel, mais sans que son impact réel
dans les structures de soins ait été mesuré, le ministre de la Santé fut en
mesure de déclarer, fin 1997, que, grâce à la mise en place d'une « politique
de médicamfllts essflltiels pour le traitemmt des pathologies opportunistes L..l, toutes
les infections opportunistes sont traitées chez nous aujourd'hui» 18. Ces déclara-
tions entraient d'évidence en contradiction avec ce que les associations
de personnes vivant avec le VIH et la presse ne devaient pas se, faire
faute de rappeler au cours des mois qui suivirent, à savoir que l'accès
aux traitements et à la prophylaxie des infections opportunistes pour
l'ensemble des personnes infectées était loin d'être assuré (ce que
confirme l'enquête réalisée auprès des patients dans le cadre de l'éva-
16 Outre l'intégration, en 1995, du programme contre la tuberculose, ces éléments de prise

en charge comprenaient notamment: l'élaboration. en 1993, d'algorithmes de traitement
des infections opportunistes, puis l'organisation, prévue sur la période J 994-1997, de ses-
sions de formation de ces personnels en vue de la mise en place de cellules décentralisées
de prise en charge, d'abord à Abidjan puis dans le reste du pays (Cf. ClDEF. Sida el secfeur de
la sanli fil Côle d'Ivoire. Rapport final. 1997 : 44 et 81-87 pour une analyse critique du contenu
de ces actions; Dr Digbeu N. Abidjan dispose de cellules de prise en charge des malades
du sida, Kissi, 1995; 3: 19-20>. Parallèlement, une politique nationale d'approvisionnement
en réactifs pour le dépistage de l'infection à VIH était en cours de discussion.
17 Compte rendu de' la réunion de mise en place du Comité de prise en charge du PNLS/
MSTffUB, 31 janvier 1997.

18 Interview du Ministre au quotidien Fralrmili Malin, 2 décembre 1997.
luation en début 2000/ soit trois ans plus tard, voir chapitre 4.1). Mais,
en faisant de l'amélioration de l'accès aux médicaments du VIH/sida,
autres que les antirétroviraux (ARV), un problème de renforcement in-
terne des capacités existantes et, qui plus est, en le présentant comme
un problème réglé, de telles déclarations avaient aussi clairement pour
résultat de faire de l'accès aux traitements antirétroviraux la priorité dans
. la perspective d/une Initiative internationale.
Cette revendication semblait d'autant plus légitime aux respon-
sables sanitaires et politiques ivoiriens que la capitale économique du
pays, Abidjan, disposait déjà de l'infrastructure technique indispensable
à la mise en œuvre des ARV et au suivi des patients sous traitement. De
plus, Abidjan apparaissait comme l'un des sites importants de recherche
biologique et clinique sur le VIH/sida en Afrique, abritant deux essais
thérapeutiques de réduction de la transmission mère-enfant du VIH par
l'administration d'un régime court d'Azr, ainsi que deux essais théra-
peutiques de prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxa-
zole (menés par l'ANRS et le Retro-Ci du CDO Enfin, le Centre national
de transfusion sanguine (CNTS) était le siège, depuis la fin 1995/ d/une
Fondation (Fonsida) ayant précisément pour objectif d'« aider à la recherche,
mais surtout de lancer les traitements modemes du sida en Côte d'Ivoire» 19 avec
pour présidente d'honneur, l'épouse du Président d'alors. En outre, la
Côte d'Ivoire importait des médicaments antirétroviraux par la Pharma-
cie de santé publique (PSP) depuis 1995 2°, et ceux-ci étaient par ailleurs
déjà disponibles dans le circuit sanitaire privé. L'une des importantes
tâches qui allait être confiée à l'Initiative en Côte d'Ivoire, aux côtés de
l'objectif global d/élargissement de l'accès aux traitements antirétrovi-
raux par la réduction de leurs prix, serait donc d/organiser l'encadrement
des conditions de prescription des ARV en vue de promouvoir leur uti-
lisation rationnelle (voir chapitre 3).
Ces éléments, comme la volonté politique affirmée au cours des
années précédentes, concoururent au choix officiel de la Côte d'Ivoire
19 Interview du Pr Bondurand, Ivoir'Soir, 8 mai 1996.

20 Lors de l'Atelier de consensus de juillet 1997, cinq antirétroviraux étaient répertoriés
comme ayant été enregistrés à la Direction de la pharmacie et du médicament et disponibles
à la PSP: l'AIT en spécialité et en générique, la ddl et le d4T, ainsi que l'antiprotéase indi-
navir.
comme l'un des quatre pays où serait mise en œuvre la phase pilote de
l'Initiative Onusida d'accès aux médicaments de l'infection à VIH 21 . Ce
choix intervint en juin 1997 et des représentants du ministère de la Santé
et du PNLS ivoirien participèrent, à ce titre, aux réunions organisées à
Genève entre représentants des pays, des firmes pharmaceutiques, des
agences internationales, des Nations unies et d'organisations non gou-
vernementales pour la préparation concrète de l'Initiative. Dès le mois
suivant, un groupe de travail fut constitué à Abidjan sous l'égide du
Comité consultatif de prise en charge. La réflexion de ce groupe de travail
se focalisa d'emblée sur l'accès aux traitements antirétroviraux. ~es tra-
vaux aboutirent, le 28 juillet 1997, à la tenue d'un {{ Atelier national de
consensus sur la prise en charge des malades du sida ». Celui-ci fut
ultérieurement. présenté par le Directeur exécutif du PNLS/MSTrrUB
ivoirien, lors d'une réunion scientifique tenue à Dakar en septembre de
la même année, comme un {{ Atelier national de consensus sur l'accès
aux antirétroviraux ». Ce fut également l'accès aux nouvelles thérapies
qui, à travers les propos du ministre ivoirien de la Santé, apparut comme
l'objectif premier de l'Initiative, lors de la conférence de presse qu'il or-
ganisa conjointement avec l'Onusida, le 5 novembre 1997, pour annon-
cer officiellement son lancement 22.
Ce faisant, la Côte d'Ivoire s'inscrivait dans un courant plus large.
En effet, l'inégalité d'accès, entre le Nord et le Sud, aux multithérapies
les plus récentes et les plus efficaces, commençait véritablement à retenir
l'attention au niveau international, suscitant la constitution de groupes
de réflexion scientifique et des déclarations politiques de principe.
Ces dernières dominèrent précisément la xe Cisma tenue à Abidjan en
décembre 1997 : à cette occasion, les plus hautes autorités de la Côte
d'Ivoire, mais aussi de la France, saluèrent l'Onusida pour le lancement
de son Initiative et affirmèrent leur propre engagement en faveur de
21 Elle répondait donc aux critères de sélection fixés par l'Onusida, ceux-ci allant de la
stabilité politique à ['existence d'une infrastructure de soins en passant par l'activité effective
du PNLS et la haute prévalence de l'infection à VIH (Cf. Unaids, Unaids HIV dmg acœss Initiative,
PilaI phase. Background document).
22 La presse soulignant son caractère exemplaire d', opéralion d'aide à l'accès aux ARV des pays
en développement. (1voir'Soir, 6 novembre 1997). Précisons que la presse française (Le Monde,
6 décembre 1997 ; Libération, 8 décembre 1997) retenait aussi cet aspect.
l'accès du Sud, particulièrement de l'Afrique, aux traitements antirétro-

viraux. Le Président ivoirien H.K. Bédié, considérant comme une« nécessité
absolue» qu'ils soient accessibles à tous, plaidait pour« la création d'un fonds
africain du sida, véritable banque d'entraide et de financement inter-pays »23. Pour
sa part, le Président français, Jacques Chirac, dénonçait le caractère « cho-
quant» et «inacceptable» qu'aurait l'instauration durable d'une «épidémie à
deux vitesses J par la coexistence de «deux façons de lutter contre le sida: en
traitant les malades dans les pays développés, en prévenant seulement les contami-
nations au Sud J. Il appelait donc à ce que tout soit fait « pour que le bénéfice
des nouveaux traitements soit étendu aux peuples démunis d'Afrique et du reste du
monde, là où les populations sont les plus meurtries par la maladie» et il s'enga-
geait à ce que le prochain sommet du GB, rassemblant les chefs d'État
des pays les plus riches de la planète, «marque une nouvelle étape J en ce
sens 24 • Cette intervention fut relayée par le Secrétaire d'État français à la
Santé, Bernard Kouchner, qui entendait plaider, au nom de la France,
«pour la solidarité thérapeutique internationale J. Il se fixait pour objectif de
faire inscrire l'accès aux traitements du VIH/sida comme une priorité de
l'Union européenne et des organisations internationales 25 •
L'annonce officielle de l'Initiative huit mois avant sa mise en

œuvre effective: une accumulation de problèmes en suspens
Ce contexte global ne fut pas sans effet sur les orientations don-
nées à l'Initiative en Côte d'Ivoire. Dès l'annonce officielle de son lance-
ment, début novembre 1997, une première ambiguïté se dégageait, dont
la genèse découlait directement du processus qui vient d'être décrit:
tandis que l'Onusida parlait d'un projet « visant à améliorer l'accès aux mé-
dicaments [en général serait-on tenté d'ajouterJ pour la prise en charge de
l'infection à VIH et du sida dans les pays en développement », les responsables
li Il précisa que ce fonds, pmnellra de financer les activités en vue de généraliser l'accessibililé des
populations aux antirétroviraux utilisés en bitltérapie ou en lritltérapie et soutiendra les travaux de reclterche
pour aider à découvrir d'aulres traitemenls adaplés à ceUe maladie dans le conlexte africain 1 (discours
d'ouverture, reproduit dans Fralernité Matin, 8 décembre 1997).
2' Discours d'ouverture, reproduit dans Fraternilé Matin, 8 décembre 1997.
25 Pour une première analyse des déclarations faites par les représentants français à la
X' Cisma, voir J.-P. Dozon. Une nécessaire politisation du sida en Afrique. Joumal du Sida,
1998: 102.
ivoiriens conçurent et présentèrent l'Initiative comme un programme

centré sur les seuls ARV. Ainsi, au cours de la conférence de presse an-
nonçant officiellement l'Initiative, il fut rappelé qu'il était attendu des
pays retenus pour la phase pilote qu'ils s'attachent à «adapter leur irifras-
tmcture sanitaire pour garantir une distribution et un usage appropriés des médi-
cammts pour la prise ftI charge ». Mais le ministre ivoirien de la Santé assura
d'emblée que «cette adaptation est déjà une réalité ftI Côte d'Ivoire », se référant
en particulier à la disponibilité d'équipements pour le comptage des C04
et la mesure de la charge virale dans des laboratoires implantés à Abid-
jan. Aussi, concluait-il: «il n'y a pas de crainte du côté de l'éqIlipelllftlt technique.
Nous sommes prêts. On n'attend que les médicalllents », en l'occurrence les anti-
rétroviraux alors annoncés pour être disponibles avant même l'ouver-
ture de la Cisma 26. Un mois plus tard, le Directeur exécutif de l'Onusida
réaffirmait, lors d'une interview pour un quotidien ivoirien, «qu'il ne
s'agira pas seulemftlt, dans l'1nitiative, des ARV mais avant tout des rnédicalllftlts
contre les injectiotlS opportunistes »27. De plus, la présentation de cette Initia-
tive au cours de la conférence de presse n'alla pas sans susciter certaines
interrogations dans l'assistance et des inquiétudes au sein des associa-
tions de personnes vivant avec le VIH 28 . En effet, d'importants problèmes
apparaissaient encore en suspens.
Le premier de ces problèmes concernait le financement des trai-
tements. Il était fait état, selon le vocabulaire Onusien, de la fourniture
par les firmes pharmaceutiques de «médicarnftl(s à des prix subvftltionnés »
et de «niveaux de subvftltion » qui seraient ultérieurement établis firme par
firme, médicament par médicament et pays par pays. Dans un commu-
niqué de presse, l'Onusida précisait explicitement que la somme de un
million de dollars, que l'organisation devait fournir à l'Initiative, serait
26 Communiqué de presse de \'Onusida, 5 novembre 1997; Ivoir'Soir, 6 novembre 1997 et

FrnlemiJé Malill, 7 novembre 1997.
27 Interview du Dr P. Piot, Ln Voie, 12 décembre 1997.
,. Notamment au sein de Lumière Ac/ion. Le président du Club des Amis participa, quant à lui,
officiellement à celle conférence de presse en tant que «porle-parolr des prrsolmes vivant avec le
VIH J, pour adresser «UII flol de rfmerciel1lmts J à l'Onusida, aux autorités ivoiriennes et au
Directeur exécutif du PNLS/MSTrrUB (Cf Ivoir'Soir, 6 novembre 1997). Ne sont intervenus ni
la présidente de·la section ouest africaine du Réseau africain des personnes vivant avec le
VlH (et présidente de Lumière Action), ni celui qui sera le président du Réseau ivoirien de
l'ensemble des associations de personnes vivant avec le VIH.
utilisée pour le «suivi des activités des Comités consultatifs et des entreprises à but
non lucratif, [pour] l'évaluation de la phase pilote et [pour] la diffusion des recom-
mandations [sur] l'application des principes de l'Initiative dans des situations com-
parables ». Le financement direct des médicaments ne pouvait en aucun
cas constituer une modalité d'action pour le programme Onusien,
compte tenu du mandat qui lui avait été donné dès sa création par les
instances officielles de l'organisation internationale. Mais lorsque, par
presse interposée, le Directeur exécutif du PNLS/MSTrrUB ivoirien, puis
le ministre de la Santé parlèrent ultérieurement, pour l'un, de« réductions»
consenties par les firmes pharmaceutiques, pour l'autre, de «colÎt modéré»
octroyé dans le cadre de l'Initiative pour faciliter l'accès des personnes
infectées aux ARV, ni l'un ni l'autre ne paraissaient être à même de four-
nir plus de précisions 29. Une seconde ambiguïté, lors de l'annonce offi-
cielle de l'Initiative, a donc résidé dans le flou relatif entourant les ni-
veaux de prix qui seraient proposés aux patients pour accéder aux ARV.
Un autre problème résidait dans les modalités d'organisation re-
latives au circuit de diffusion du médicament. En effet, le schéma d'or-
ganisation de l'Initiative conçu par ['Onusida impliquait de faire transiter
la diffusion des médicaments par l'intermédiaire d'une organisation à
but non lucratif, créée pour l'occasion et soutenue en partenariat par les
organisations internationales, les firmes pharmaceutiques et les pouvoirs
publics nationaux. Bien qu'elles aient paru se conformer rigoureusement
à ce schéma au cours des négociations menées avec l'Onusida, les au-
torités ivoiriennes avaient à tenir compte des structures d'approvision-
nement et de diffusion préexistantes dans le pays. Elles maintinrent donc,
dans le domaine des ARV, la Pharmacie de santé publique dans ses fonc-
tions centrales d'acheteur et de distributeur des médicaments 30. Une troi-
sième ambiguïté s'installa donc d'emblée quant au rôle dévolu à l'orga-
nisation à but non lucratif qui devait prendre, en Côte d'Ivoire,
l'appellation de Medical Access. Le communiqué de presse de l'Onusida
considérait que cette« entreprise à but non lucratif» devait« tenir lieu de bureau
central pour les cOlllmandes des produits et pOlir l'importation des médicaments» et
29 Fralrmilé Malin, 28 novembre 1997 et" décembre 1997.

}O La restructuration de la PSP engagée depuis 1991 ayant eu elle-même pour but d'amé-
liorer la disponibilité des médicaments.
« gérer les subventions de la part des sociétés pharmaceutiques ». Pour sa part, le

ministre ivoirien de la Santé retenait ce dernier aspect et attribuait prin-
cipalement à cette organisation une fonction de «tampon» dans « une
médecine à deux vitesses », entre le Nord et le Sud, puisque les laboratoires
pharmaceutiques « produisent les médicaments dans leurs pays à certains prix et
[quel chez nous, ils vont réduire ces prix »31. En d'autres termes, là où l'Onusida
semblait voir dans la création de Medical Access un outil opérationnel
indispensable pour rationaliser l'approvisionnement en ARV, les auto-
rités ivoiriennes considéraient plutôt la mise en place de cette structure
intermédiaire comme une concession obligée à l'exigence des firmes
pharmaceutiques multinationales qui refusaient alors l'officialisation de
prix différents des médicaments entre le Nord et le Sud 32 .
Certains aspects du contenu et des modalités précises de l'Initia-
tive convergeaient sur une dernière interrogation majeure: celle du
nombre de personnes qui pourraient être concernées en pratique par
l'accès aux traitements ARV et des critères d'éligibilité qui seraient rete-
nus. Selon le Directeur exécutif de l'Onusida, « l'objectiffinal» de l'Initiative
était «d'offrir aux pays en développement des stratégies dont on aura démontré
l'aptitude à améliorer les soins ainsi que l'accès aux médicaments les plus récents el
les plus ifficaces ». Il précisait cependant immédiatement que « dans un pre-
mier temps, nous devons commencer avec des programmes pilotes à petite échelle, ce
qui implique la nécessité de prendre des décisions difficiles concernant la participation
-l'alternative étant de ne rien faire du tout »33. Si les buts poursuivis par l'Onu-
sida étaient donc bien ambitieux, promouvoir la prise en charge globale
des personnes vivant avec le VIH, les objectifs fixés pour l'Initiative
étaient d'emblée beaucoup plus modestes: n'œuvrer qu'à petite échelle
et pendant une période limitée dans le temps (2 ans). Une telle prudence
31 Interview à Fraternilt' Matin, 3 décembre 1997.

32 Cette concession pouvait apparaître comme a priori incontournable au vu de la conception
première de l'Initiative, telle qu'eUe était édictée par les documents officiels de l'Onusida
(voir Unaids, Urraids HIV "mg acCf5S Initiative, Pilot phase. Background document), et en l'ab-
sence de plus amples précisions sur les mécanismes de subvention des médicaments. Ce-
pendant, en pratique, deux des quatre pays pilotes (Chili et Vietnam) sauront imposer le
maintien de l'intégralité de leur propre circuit public d'approvisionnement et de distribution
du médicament dès la conception de l'Initiative.
33 Propos repris dans le communiqué de presse de l'Onusida, 5 novembre 1997.
peut a priori sembler raisonnable dans le cadre d'un programme pilote

visant à démontrer la faisabilité de la diffusion d'une large gamme de
traitements efficaces du VIH (ARV compris) dans des pays en dévelop-
pement, faisabilité alors (et encore aujourd'hui) très majoritairement
contestée par de nombreux gouvernements, organisations internationa-
les, experts médicaux et de santé publique. Dans le contexte d'un pays
où plus de 10 % de la population adulte est infectée (le nombre de sé-
ropositifs étant alors déjà estimé à plus de 800 000 personnes), cette mo-
destie relative du programme pilote se heurtait néanmoins à deux ques-
tions essentielles: celle de la définition de critères « rigoureux et objectifs»
(selon les termes de l'Onusida) dans la sélection des patients qui béné-
ficieraient des ARV et/ou d'une prise en charge « améliorée» dès cette
phase pilote; et celle des conditions de pérennisation effective du pro-
gramme, voire de son extension à plus large échelle en cas de succès,
l'évaluation de l'Initiative étant conçue comme un moyen de fournir des
éléments d'appréciation et des recommandations sur ce point.
Cependant, les limites explicites du projet Onusien, dont le carac-
tère d'expérimentation pilote était affirmé au plan international, furent
largement relativisées par les responsables ivoiriens. Certes, lors de la
conférence de presse de lancement de l'Initiative, le ministre de la Santé
reprit l'idée d'une « sélection» des « 3 000 à 4000 personnes» qui bénéficie-
raient «d'un traitement subventionné », précisant que cette sélection serait
effectuée « par un Comité consultatif »34. Mais, dans d'autres déclarations, le
même Ministre laissa entendre que ce problème de sélection des patients
ne se poserait pas véritablement puisque de facto il n'y avait en Côte
d'Ivoire que quelques milliers de malades qui manifesteraient leur be-
soin d'accéder aux ARV: il s'agissait de ceux qui étaient déjà pris en
charge dans les structures de soins spécialisées et/ou qui étaient mem-
bres des associations de personnes atteintes. Quant au Directeur du
PNLS/MSTfTUB, il ira encore plus loin en déclarant que «le chiffre de
" Ivoir'Soir, 6 novembre 1997, Plus exactement, la sélection s'effectuerait selon des critères
définis par ce Comité, conformément aux attributions qui lui revenaient selon le schéma
défini par l'Onusida, et qui lui seront effectivement données par le décret présidentiel du
3D avril 1998.
gnR§} 28 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
4 000» était « ulle base de travail »35. En pratique, ces déclarations pouvaient
laisser penser que l'Initiative ne rencontrerait pas de difficultés pour as-
surer l'adéquation entre les moyens financiers effectivement disponibles
ou raisonnablement mobilisables et la demande « objective» de traite-
ments ARV dans le pays.
En fait, l'estimation « objective» des besoins, c'est-à-dire du nom-
bre de personnes potentiellement éligibles pour la mise sous traitement
ARV était dépendante, d'une part, des incertitudes existantes quant à
l'accès réel au dépistage et au système de soins au sein de la population
infectée par le VIH et, d'autre part, des critères médicaux d'éligibilité et
des schémas thérapeutiques qui seraient retenus dans le cadre de l'Ini-
tiative.
Le fait que le nombre de personnes pouvant prétendre à un trai-
tement ARV pourrait être bien supérieur au chiffre de quelques milliers
officiellement annoncé et que, de par son existence même, l'Initiative
était susceptible d'accroître les demandes de dépistage, donc de prise en
charge, n'a jamais été clairement abordé dans la mise en place de l'Ini-
tiative 36• Dans l'immédiat, la teneur donnée à l'annonce de lancement
de l'Initiative, face au flou de l'estimation des besoins réels, fit naître des
rumeurs de présélection arbitraire des bénéficiaires du projet pilote
parmi les membres d'associations, qui étaient eux-mêmes dans l'attente
d'un accès aux traitement!" mais qui entendaient aussi que J'Initiative
puisse profiter au plus grand nombre. Le ministre de la Santé fut d'ail-
leurs amené à préciser que l'Initiative « n'est pas UI1 essai clil1ique el [quel les
palifITls Ile S0111 pas sélecliol1nés d'aval1ce »37. La tension entre deux concep-
tions de l'Initiative, celle qui tendait à la restreindre à un programme
limité, proche d'un essai clinique, et au contraire celle qui voulait en
;5 Interview du Ministre à Ivoir'Soir, 30 juillet 1997 puis à Fralrmi/i }dalin, 3 décembre 1997 ;
interview du Directeur exécutif du PNLS/MSTffUB à NoIre Voie, 1p septembre 1998.
36 Pourtant. dès mai 1997, la mission de Coopération française à Abidjan se faisait l'écho
d'une préoccupation présente dans de nombreux esprits parmi les professionnels de santé
et membres des ONG : , 11 faul considéra que, si ulle possibililé exisle d'accéder à 1II1 lrailelllflll efficace,
il y aura un afflux de paliell/s voulanl se faire dépister el lraiter. [.. .1 Le uOlllbre el le fo Il el iOIl nelllfll1 des
cfll/res de dépislage et de suili devra dom êlre f1Ivisagé dall5 une optique de for/e demande [...], alors que
les lIIédiramfllls serolll probablelllflll rares fil quall/ilé, du 1II0ill5 au débul >.
37 Fralemilé Malin, 20 aoLÎt 1998.
faire un programme pilote, point de départ d'un accès large aux ARV,
s'est exprimée tout au long des réflexions conduites dans le cadre des
Ateliers de consensus de juillet et novembre 1997 puis par le Comité
consultatif réuni à la fin de la même année.
Le schéma élaboré en Côte d'Ivoire : alignement sur les

standards thérapeutiques du Nord et recherche de catégories de
patients a priori observants
Comme on l'a vu, la Côte d'Ivoire a considéré que l'enjeu premier

de l'Initiative lancée par l'Onusida devait être de démontrer la faisabilité
de la mise en œuvre des traitements antirétroviraux dans un pays afri-
cain. Le projet de l'Onusida ne s'y opposait pas en soi puisque, précisé-
ment, il s'agissait pour cette organisation d'opposer à une disqualifica-
tion globale du « Tiers Monde » en matière de diffusion des traitements
du VIH, une approche plus pragmatique des potentialités et des besoins,
tenant compte de la diversité des situations locales pour, enfin, agir en
faveur de la prise en charge. En conséquence, l'Onusida avait élaboré un
schéma général d'organisation de l'Initiative mais entendait que chacun
des pays choisis pour la phase pilote décide, en pleine autonomie, de ses
modalités d'application, notamment en matière de choix des traitements
et des critères de sélection des bénéficiaires. Dans le cas ivoirien, en dépit
du souci affiché par l'Onusida de positionner l'Initiative à tous les ni-
veaux du système de soins, la focalisation sur les ARV et le fait qu'un
nombre limité de centres de référence étaient accrédités pour en dispo-
ser, ont alimenté une assimilation de l'Initiative au seul accès à des thé-
rapies de pointe dans des centres spécialisés, qui constituent tradition-
nellement le sommet de la pyramide du système de santé du pays.
C'est bien dans une telle perspective'que furent conduites les ré-
flexions des commissions mises en place dès juillet 1997, dont les tra-
vaux, présentés et discutés lors du premier Atelier de consensus, dessi-
nèrent le schéma général de l'Initiative en Côte d'Ivoire 38 .
,. Le travail en commission fut organisé autour de trois thèmes: 1. Conditions préalables à

('utilisation des ARV ; 2, Finances, approvisionnement et distribution; 3. Protocoles théra-
peutiques, suivi, acceptabilité, compliance. Les commissions et l'Atelier comprenaient des
cliniciens, des représentants de structures de recherche, d'organismes de distribution des
Remarquons d'abord que ces commissions eurent à travailler dans

un contexte particulier. Formées sous l'égide du Comité consultatif de
prise en charge du PNLS/MST/TUB, leurs travaux prenaient une tour-
nure particulière sachant que, le mois précédent, la Côte d'Ivoire avait
été officiellement retenue parmi les pays « pilotes" de l'Initiative. Il était
donc attendu que les prix des ARV baissent, grâce à l'Initiative, dans des
proportions supérieures à ce que la PSP avait pu obtenir jusque-là. Mais
personne n'était alors en mesure de déterminer l'ampleur des baisses
qui pourraient être obtenues, soit directement des firmes pharmaceuti-
ques, soit par l'obtention de financements internationaux. Sur ces deux
points, le climat du moment incitait davantage à un optimisme de prin-
cipe qu'au réalisme'9. En conséquence, les réflexions pour définir les
meilleures stratégies de traitement n'avaient guère de base concrète pour
aborder la question des coûts et des ressources. Il est significatif que la
commission ayant pour thème « Approvisionnement, distribution et fi-
nancement" n'ait procédé à aucune estimation des coûts des traite-
ments, sinon pour souligner que « la mise en place de l'utilisation des antiré-
troviraux va nécessiter une mobilisation de jonds qu'aucun État ne peut jinancer à
lui seul ». Elle n'en appelait pas moins à «l'implication du plus haut niveau de
l'État» pour soutenir la création d'un Fonds de solidarité nationale.
Les réflexions des commissions se' concentrèrent plutôt sur des
questions d'efficacité médicale. Dès les réunions de juillet 1997, deux
médicaments, d'ONG et d'associations de personnes vivant avec le VIH ainsi que de quel-
ques organismes de coopération. Le coordonnateur Onusida de l'Initiative et le représentant
Onusida du pays furent présents, mais la coordination de l'Atelier fut assurée par des re-
présentants du PNLS/MST/TUB (dont son Directeur exécutif), de la Faculté de médecine et
du service des maladies infectieuses de Treichville (MIT). Le second Atelier de consensus,
tenu en novembre 1997 et qui aborda des questions plus techniques et médicales, fut pour
sa part coordonné par des représentants du PNLS, du MIT et de l'Onusida (représentation
pays et inter-pays).
3. Pour autant, la question des prix auxquels les traitements seraient proposés aux patients
n'était pas absente des préoccupations des membres des commissions GIs s'informèrent des
prix pratiqués par la PSP pour les molécules alors disponibles et des stratégies d'approvi-
sionnement du Fonsida). Les participants, sans doute à la différence du public, surent en
effet assez rapidement qu'il ne s'agirait pas de proposer ces traitements à titre totalement
gratuit ou du moins pas à tous les patients. Cependant, de multiples références semblent
avoir été faites à la politique d'approvisionnement en médicaments antituberculeux, déli-
vrés en Côte d'Ivoire à prix modique.
éléments furent retenus quant aux critères médicaux devant présider à

la mise en œuvre des traitements antirétroviraux dans le cadre de l'Ini-
tiative : d'une part, le choix de la bithérapie comme stratégie thérapeu-
tique, la monothérapie étant réservée à la prévention de la transmission
mère-enfant; d'autre part, le seuil de CD4 < 500/mm3 comme critère bio-
logique d'éligibilité au traitement pour les patients asymptomatiques (le
traitement étant recommandé pour tous les sujets symptomatiques).
Le rapport du groupe de travail de l'Atelier de consensus recon-
naît d'abord« que le régime idéal est la trithérapie faite de l'association de 2 NRTI
(inhibiteurs nucléosidiques) et d'un inhibiteur de protéase ou, à défaut, de
2 NRTI et d'un NNRTI (inhibiteur non nucléosidique) D, mais c'est pour
conclure en définitive «qu'il est raisonnable de commencer par une bitht'rapie
associant 2 NRTI D. Les deux arguments explicitement avancés pour justi-
fier le choix d'une alternative (la bithérapie) considérée pourtant comme
moins efficace relèvent d'une part du «coût du régime (même réduit) D et.
d'autre part de « l'adhésion à court et à long terme du patient au traitement de'
par sa complexité et les risques de toxicité» qui est donc considérée a priori;
comme mieux assurée avec une bithérapie. Selon le Pr Kadio, médecin
chef du service des maladies infectieuses du CHU de Treichville (MID;
qui s'est opposé à ce choix et a défendu une stratégie privilégiant la
trithérapie d'entrée de jeu, c'est plutôt «l'argument de la faisabilité» qui a
joué en faveur du choix initial de la bithérapie pour le lancement de
l'Initiative.
Il faut certes rappeler qu'à cette époque (été 1997), les recomman-
dations encore officielles en France et aux États-Unis, qui dataient de
l'année précédente 40, réservaient encore le recours à une trithérapie, dans
le cas de patients naïfs de traitement ARV, à ceux qui étaient sympto-
matiques à un stade avancé. Mais les deux arguments avancés en faveur
du choix de la bithérapie étaient d'emblée discutables. D'une part, s'il est
indéniable que les coûts unitaires d'un traitement par trithérapie sont
plus élevés que ceux d'une bithérapie, cela ne signifie en rien que cette
dernière soit d'un meilleur rapport coût/efficacité, et donc soit forcément
40 Dormont J (dir). Prise m charge des personnes allfinles par le VIH. Paris, 1996; Carpenter CCl,
Fischl MA, Hammer SM. el al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996. Recommen-
dations of an international panel. JAMA 1996; 276: 146-54.
QR§) 32 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
mieux adaptée au contexte de ressources limitées d'un système de santé

comme celui de la Côte d'Ivoire. D'autre part, si la question de l'obser-
vance est décisive dans le cas de régimes aussi complexes que les ARV,
rien n'est venu confirmer une moindre difficulté d'observance selon que
l'on est en situation de bithérapie plutôt que de trithérapie, aucune étude
ne mettant en évidence de corrélation significative avec le nombre de
comprimés prescrits.
Par ailleurs, on ne peut qu'être frappé par la contradiction qui
existe entre, d'un côté, le recours à une référence implicite à la contrainte
de rareté des ressources (ressources financières des malades et de l'Ini-
tiative) pour préférer la bi- à la trithérapie et, d'un autre côté, le choix
d'un critère de mise sous traitement (CD4 < SOO/mm3) correspondant à
des indications larges. n est possible que le niveau seuil de
500 CD4/mm3 ait été préférentiellement retenu, plutôt que celui de
300-350 CD4/mm3 des recommandations françaises de l'époque, suite à
la publication des données collectées dans le cadre d'un essai thérapeu-
tique conduit à Abidjan sur la prophylaxie parcotrimoxazole et indi-
quant qudes patients africains sont à un stadedinique plus avancé que
les patients euro,péens, à nombre de CD4 identique 41 •
Le document de base élaboré par l'On'":lsida pour l'Initiative pré-
cisait de soncôté,en raison du décalage entre les besoins et les ressources
financières mobilisables, que .Ia phase pilote ne serait pas en mesure ·de
donner accès .aux médicaments de l'infection VIH à tous les patients
infectés qui en ont potentiellement besoin. En conséquence, ce docu-
ment soulignait «Timportance critique »que, dans la phase pilote, l'accès au
traitement bénéficie aux patients qui en ont « le plus .besoin ». Aussi, «des
critères rigoureux et objectifs devront être définis dans chaque pays sur la base d'un
·consensus :large ». l'approche proposée sur le papier consistait donc à dé-
finir «des 'indications d'éligibilité au traitement restrictives afin de mettre en balance
l'intérêt ,clinique avec:Ies contraintes de .disponibilité des médicaments et des ressour-
ces ».
En ,Côte ,d'Ivoire, cette approche n' ade fait pas été suivie. D'où le
souci, par ailleurs légitime,de l~Onusida ,de laisser .chaque pays décider
41Anglaret X, et al.CD4 T-Iymphoeyte.countsin HIV :infection.: are European standards

applicable to African ,patients? ] Imll1un Dej 5ynd Hum Retrov 1997 ; 14 : 361-7.
en pleine autonomie des modalités d'application de l'Initiative, notam-

ment en matière de critères d'accès aux ARY. Les choix des protocoles
thérapeutiques effectués dans le cadre de l'Initiative ivoirienne ont plu-
tôt privilégié la mise en œuvre de critères biologiques et cliniques d'éli-
gibilité aux ARV peu discriminants (voir chapitre 2). Comme on le verra
au chapitre 4.1, l'enquête effectuée début 2000 auprès d'un échantillon
de personnes infectées par le VIH, connaissant leur statut sérologique,
et fréquentant des consultations hospitalières, montre que l'écrasante
majorité de cette population (près de 90 %) remplit les critères médicaux
qui « justifient» une mise sous ARV dans l'Initiative. Plutôt que sur la
recherche de critères médicaux potentiellement susceptibles de maximi-
ser le rapport coût-efficacité des protocoles choisis, la réflexion préalable
ou concomitante au lancement de l'Initiative fut davantage axée sur le
problème que pouvaient poser les risques éventuels de mauvaise ob-
servance des patients.
Là encore, les membres de la commission chargée des protocoles
se plaçaient, d'une certaine façon, à la pointe des réflexions du moment,
l'avènement des trithérapies commençant à faire apparaître l'observance
des traitements comme une issue majeure. Il est indéniable qu'au-delà
des dangers d'échec thérapeutique qu'elle fait courir au patient lui-
même, la non observance, par l'éventualité de transmission de souches
virales devenues résistantes aux thérapeutiques existantes, menace l'ef-
ficacité collective, à l'échelle des populations, des progrès des traite-
ments 42, comme cela avait déjà pu être observé avec l'émergence de
tuberculoses multirésistantes chez des patients atteints de sida 43 , ou avec
les premiers cas documentés dans les pays du Nord de nouvelles infec-
tions avec des souches virales VIH multirésistantes 44 • Si l'on en juge par
les débats des différents ateliers de consensus préparatoires à l'Initiative,
en Côte d'Ivoire, la préoccupation majeure des prescripteurs d'ARV sem-
42 Wainberg M, Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV

drug resistance. lAMA 1998; 279: 1977-83.
4' Edlin B, Tokars J, Grieco M, et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among
hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl ].Med 1992 ;
326: 1514-21.
44 Hecht F, Grant R, Petropoulos C et al. Sexualtransmission of an HIV-l variant resistant
to multiple reverse-transcriptase and protease inhibitors. N EI1g1 J Med 1998; 339: 307-11.
ble plutôt avoir été d'identifier a priori des« catégories de personnes susceptibles
d'amener IIne meilleure campliance' pour leur accorder un large accès aux
traitements en tant que «catégories prioritaires ». Il est vrai, ce faisant, qu'ils
ne faisaient que suivre le point de vue de certains experts du Nord pré-
conisant, plus ou moins ouvertement, d'exclure les patients dont le pres-
cripteur peut penser qu'ils ne seront pas en mesure de « respecter des candi-
tiol15 minimales d'observance »45. En revanche, il n'a jamais été question,
comme le préconisent d'autres approches, de viser« plutôt à encourager tous
les patients, médicalement éligibles pour un traitement antirétroviral, d'adopter les
plans de traitement individualisés les mieux à même de faciliter une prise adéquate
de leurs médicaments »46. Aucune véritable réflexion n'a été menée sur la
façon dont l'Initiative pourrait justement faciliter une meilleure obser-
vance, c'est-à-dire créer les conditions d'une mise en œuvre optimale
des traitements pour les patients éprouvant des difficultés. Il a donc fallu
identifier a priori les patients les plus susceptibles d'être observants, en
particulier ceux qui avaient déjà démontré « leur capacité à avoir une bonne
campliance Ll, du fait de leur sensibilisation préalable en participant à des essais
thérapeutiques ou à la réflexion sur les antirétroviraux », ou au travers de leur
participation à des activités d'associations de personnes atteintes. Or, la
recherche en sciences sociales sur l'observance des traitements en géné-
ral, et plus récemment sur celle des traitements ARV, insiste sur la quasi-
impossibilité de déceler les patients {{ intrinsèquement» observants de
ceux qui ne le sont pas sur la «base d'un nombre limité de caractéristiques
socio-démographiques et psychologiques ,47. Comme on le verra dans le cha-
pitre 4 consacré aux enquêtes menées directement auprès des patients,
les tentatives de détermination a priori des patients les plus observants
comme critère (plus ou moins explicite) d'éligibilité aux ARV avaient
d'autant moins de chances d'échapper aux stéréotypes, que le processus
45 Stewart G. Observance des traitements antirétroviraux. ln: Van Praag E, Fernyak S, Katz
AM, eds. Les incidfllCfs des frai/elllen/s Olllirélrovimnx. Consultation informelle, WHO/ASD/97.2,
avril 1997.
46 Lerner B, Gulick R, Dubler N. Rethinking nonadherence : historical perspectives on tri-
ple-drug therapy for HIV disease. AIIII IlIleOl Med 199B; 129: 573-B.
47 Moatti IP, Spire B, Duran S. Un bilan des recherches socio-comportementales sur ['ob-
servance des traitements dans ['infection il VIH : au delà des modèles biomédicaux? Rev
Epidellliol SOIlIé Pllbl 2000 ; 2 (48) : 182-97.
qui conduit une personne infectée à engager une démarche de recherche

de traitement et de mobilisation des ressources (matérielles, sociales et
psychologiques) pour y parvenir est éminemment changeant.
En choisissant un critère biologique large, les responsables de
l'Initiative augmentaient d'autant la possibilité que l'ensemble des pa-
tients considérés comme médicalement éligibles ne puissent pas béné-
ficier de l'accès aux traitements ARV du fait des ressources limitées mises
à leur disposition. Ce choix conférait inévitablement un poids important
à des critères «extra-médicaux» dans la décision de mise sous traite-
ment.
Un autre document OMS-Onusida insistait sur les notions
«d'équité» et de «justice distributive» dans la définition de critères d'éligibi-
lité pour l'accès aux traitements ARV, notamment dans le cas des pays
à haute prévalence et aux ressources limitées, cela afin d'éviter que le
seul critère d'accès au traitement devienne la «capacité financière à payer»
des individus et de leurs familles 48.
A la différence de l'Ouganda qui décida de laisser au seul finan-
cement privé des patients et des ménages le soin de couvrir les coûts des
médicaments ARV, les autorités ivoiriennes exprimèrent d'emblée un
souci d'équité en mettant en place un système de subventions publiques
d'une partie du coût des traitements. Le Comité consultatif avait notam-
ment insisté sur la nécessité « que des priorités soient dégagées pour différentes
catégories de patients infectés par le VIH pour une répartition la plus équitable pos-
sible des bénéficiaires de ces traitements », cela « dans le respect des critères cliniques
et biologiques ». Et, il introduisait un choix de priorités en faveur d'une
part des « séropositifs "leaders" qui ont participé ouvertement à la lutte contre l'in-
fection à VIH et faisant là œuvre de santé publique », c'est-à-dire des membres
des associations de personnes vivant avec le VIH, d'autre part des fem-
mes ayant participé à des essais thérapeutiques de réduction du risque
de transmission mère-enfant. Comme on le verra plus loin, ces priorités
seront confirmées puisque ces deux groupes bénéficieront des subven-
tions les plus importantes lors du lancement de l'Initiative. Pour ce qui
est des autres patients susceptibles d'accéder à une subvention, l'Atelier
de consensus de juillet 1997 et le Comité consultatif en décembre 1997
48 Unaids, Unaids HIV dnl91lCCfSS Initiative, Pilot phase. Background document; cf. op. cil., note 45.
m1R§) 36 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
recommandaient de s'appuyer sur 1'« enquête socio-économique» préalable à

la mise sous traitement, en vue d'évaluer la capacité financière des pa-
tients, leur compréhension de la maladie et du traitement, ainsi que les
facteurs d'observance potentielle. Mais une telle «enquête» sera finale-
ment réduite, pour l'essentiel, à l'administration, par l'équipe sodo-mé-
dicale, d'un questionnaire de données démographiques. En fait, les cri-
tères socio-économiques d'inclusion, comme d'ailleurs ceux donnant
lieu aux subventions (à l'exception du cas déjà évoqué des membres
d'association et des femmes enceintes ayant participé à des essais), sem-
blent n'avoir jamais été clairement définis.
Une mise en œuvre plus lente que prévue

(1998 - fin 1999)
Premiers actes fondateurs avant la Conférence de Genève
Dans un entretien réalisé par nos soins, le Directeur exécutif du

PNLS/MST/TUB reconnaissait a posteriori un décalage entre les déclara-
tions médiatiques de lancement de l'Initiative et la réalité du travail des
organes techniques qui œuvraient à sa mise en place. Après les Ateliers
de consensus de juillet et novembre 1997, le Comité consultatif de l'Ini-
tiative s'était réuni pour la première fois aux lendemains de la Cisma (le
17 décembre 1997). Le plan d'action en quinze points qu'il avait alors
établi couvrait l'ensemble du premier trimestre 1998. Ses deux premiers
points traitaient en fait de l'amélioration de la disponibilité des médica-
ments des infections opportunistes et des MST, ainsi que de la diffusion
de nouveaux algorithmes de traitement. Les suivants concernaient des
mesures réglementaires aussi bien que des aspects pratiques préalables
à la mise à disposition des ARV dans le cadre de l'Initiative. n s'agissait,
par exemple, de la sélection des centres habilités à prescrire et à distri-
büer des ARV (appelés «centres accrédités »), ou seulement à suivre les
patients sous traitement (<< centres de suivi ») - dont la liste semble avoir
encore fluctué plusieurs mois -, comme aussi de la formation des per-
sonnels, dont la première session, limitée à cinq jours, n'interviendra
finalement qu'en j~illet 1998, soit à la veille du lancement effectif de

l'Initiative - tandis qu'une seconde eut lieu après celui-ci.
Sur la base des recommandations de ce Comité fut élaboré le dé-
cret présidentiel du 30 avril 1998 qui portait « création des organes de gestion
du projet pilote pour l'Initiative sur l'accès aux traitements du sida J. Ils compre-
naient : «un Comité consultatif du projet pilote pour l'Initiative sur l'accès aux
traitements du sida, notamment les antirétroviraux, soutenu par l'Onusida ; un Se-
crétariat technique dudit projet; le Fonds de soutien aux traitements du sida; un
comité de gestion dudit Fonds; un coordonnateur de l'Initiative J. La construction
institutionnelle mise en place stipulait que tous ces organes étaient di-
rectement rattachés au ministère de la Santé publique, la direction exé-
cutive du PNLS/MST!TUB étant, quant à elle, représentée comme mem-
bre au sein de chacun d'eux, en étant chargée d'assurer le secrétariat des
séances du Comité consultatif et du Secrétariat technique 49. Les attribu-
tions du Comité consultatif correspondaient aux recommandations du
document de base de l'Onusida, mais sa composition en différait quelque
peu: elle incluait bien des représentants du PNLS, du Ministère, des ex-
perts cliniciens etde santé; cependant, elle fut élargie à des représentants
des plus hautes sphères de l'État ainsi qu'à des responsables religieux.
Cet élargissement manifestait un souci d'" intersectorialité » par l'impli-
cation de différents ministères, mais il alourdissait d'autant l'effectif du
Comité 50, tandis que les personnes vivant avec le VIH n'y disposaient
que d'un seul représentant, de même que les ONG.
La création ,de ces différents organes fut accompagnée d'une pre-
mièredotation du ,Gouvernement au Fonds ivoirien de soutien aux trai-
tementsd'un montant de 600 millions deFCFA(6 millions ,de .FHCelle-;ci
marquait l'engagement de l'État ivoirien, un engageme,nt ql,li allait .êtr:e
souligné dans les mois suivants, notamment à l'occasion du 34e SOlllmet
de l'Organisation de l'unité africaine à Ouagadougou, puis de la
xne Conférence internationale sur le sida à Genève. n s'agissait, pour le
ministre ivoirien ,de la Santé, .d'appeler à I.;lconcrétisation rapide ,des
.49 le PNIS/MSTIfUB est aussi représenté .dans le Comité consultatifet le Secrétariat tech-
:nique par.le chef,du service de ,prise ,en ,charge.

50 Des dix à quinze membresp·révus. cet effectif atteignit vingt-cinq p~rsOf1nes, ce qui ,ne
devait .pas fa~i1iter sa convoc~tion «IlU ,moim ,deux fois par Ilu.et aU/il!!' de fois ,que ,nécessllire',
comme le prévoyait le décret.
engagements initiés à la Cisma d'Abidjan. Parallèlement, ~e mettait en

place Medical Access, chargé comme on l'a vu du rôle d'« inlennédiaire » pour
l'approvisionnement en médicaments. Mais, soulignait un article de
presse, les commandes d'antirétroviraux ne pourraient être passées« qu'à
la fin des négociations en cours avec les fimIfs phannaceutiques concernant les ré-
ductions [de prix] »51, des négociations pour partie menées localement avec
les représentations des firmes pharmaceutiques et pour partie à l'échelle
internationale sous l'égide de l'Onusida.
En pratique, un délai de huit mois est intervenu entre les annonces
officielles de lancement (novembre/décembre 1997) et le lancement opé-
rationnel de l'Initiative (août 1998). Il est difficile d'apprécier jusqu'à quel
point ce délai a correspondu à des nécessités administratives incompres-
sibles ou à des contraintes de calendrier (la nécessité politique d'affirmer
une perspective lors de la tenue de la Cisma), ou bien s'il aurait été possible
d'aller plus vite dans le démarrage effectif de la diffusion des ARV par
l'Initiative. Toujours est-il que ce délai a été vécu comme un« retard» par
les personnes vivant avec le VIH déjà prises en charge par les structures de
soins spécialisées et/ou les membres d'associations, pour lesquelles l'an-
nonce de l'arrivée prochaine des ARV ne pouvait constituer qu'un im-
mense espoir de voir leur situation sanitaire s'améliorer.
A tel point que, fait sans précédent parmi les associations africaines,
le président du Club des Amis - celui-là même qui avait représenté les
personnes vivant avec le VIH de Côte d'Ivoire au cours de la conférence de
presse de lancement en novembre 1997 - prit la parole, au cours de la
XII< Conférence mondiale sur le sida de Genève, en juin 1998, pour inter-
peller publiquement le ministre de la Santé de son pays sur le retard pris et
dénoncer la non disponibilité effective des traitements antirétroviraux.
Une communication imprécise lors du démanage effectif

de l'Initiative
le 19 août 1998, le ministre de la Santé organisa un point de presse

pour annoncer officiellement le lancement effectif de l'Initiative. Il s'agis-
sait d'informer le public de l'ouverture des Centres accrédités et des Cen-
.51 Fralemili Matin, 28 mai 1998.

tres de suivi ainsi que de la disponibilité des traitements antirétroviraux

à compter du 24 août 1998. Il s'agissait aussi d'indiquer à quels prix ces
traitements pourraient être obtenus, c'est-à-dire de communiquer à la
fois les prix consentis par les laboratoires via Medical Access et les niveaux
de subvention que permettait l'utilisation du seul fonds de soutien alors
créé, le Fonds ivoirien. Celui-ci ne venait pas « subventionner» le prix
des traitements dans leur ensemble mais était destiné à l'octroi de sub-
ventions individuelles aux patients, après examen de leur dossier par le
comité de gestion de l'Initiative. Parallèlement, les examens de bilan ini-
tial et de suivi seraient pris en charge par le projet Retro-Ci des CDe.
Dans l'ensemble, cette annonce montrait que le schéma global

n'avait pas été profondément remanié au cours des mois précédents. Le
régime thérapeutique privilégié demeurait la bithérapie. Ce choix fut ma-
nifesté par le fait que seules les molécules intervenant dans ce régime (les
inhibiteurs nucléosidiques) pouvaient faire l'objet d'une subvention,
l'antiprotéase ajoutée à celles-ci en cas de trithérapie demeurant totale-
ment à la charge du patient. De ce fait, la bithérapie était disponible à
environ 100 000 FCFA/mois Cl 000 FF), prix pouvant être réduit par l'octroi
d'une subvention. Au contraire, la trithérapie avec antiprotéase s'élevait à
environ 280 000 FCFA/mois (2 800 FF) sans subvention possible du« troi-
sième médicament ", soit un prix prohibitif pour la grande majorité des
patients, notamment pour ceux en échec thérapeutique sous bithérapie.
Comme attendu, la subvention publique la plus élevée (soit 75 %

du prix d'une bithérapie, ce qui laissait à la charge du patient une somme
d'environ 25 000 FCFA/mois - 250 FF) était accordée aux membres d'as-
sociations et aux femmes ayant participé à des essais de prévention de
la transmission mère-enfant du VIH. Néanmoins, les personnes n'appar-
tenant pas à ces catégories ne se trouvaient pas totalement écartées du
système de subvention. Celles qui parmi elles, n'étaient pas en mesure
de financer l'intégralité de leur traitement, dites alors « personnes dé-
munies », pouvaient prétendre à une subvention de seulement 50 % (soit
une bithérapie aux environs de 50 000 FCFA/mois [500 FF]). Un système
de cotation des dossiers de demande de subvention adopté par le comité
de gestion qui incluait le sexe du demandeur, le nombre de ses enfants,
son statut matrimonial, aux cotés de son niveau de revenu et de son
âge, devait contribuer à éclairer les choix en matière d'acceptation ou

non de ces dossiers. En revanche, la question du traitement des enfants
infectés par le VIH n'était pas du tout abordée 52.
Au vu des comptes rendus parus dans la preSse, la définition des
différentes catégories de patients susceptibles de bénéficier de tarifs sub-
ventionnés, le nombre de personnes concernées au sein de chacune,
ainsi que les niveaux de prix des traitements correspondants ne parais-
sent pas avoir été clairement rendus publics, y compris après la mise au
point faite par le Directeur exécutif du PNLS/MST!fUB au cours d'une
interview le mois suivant 53. En outre, bien que des précisions aient été
apportées par le Ministre sur la nature du projet pilote, les critères bio-
logiques et cliniques de sélection, comme la procédure d'octroi de sub-
vention, ne paraissent pas avoir été explicités. Et si le point de presse
aborda le problème de l'amélioration de la disponibilité du traitement
prophylactique par cotrimoxazole (à côté de celle des antirétroviraux),
certains articles de journaux se contentèrentde présenter celui-ci comme
une sorte de solution de repli ou de compensation destinée aux person-
nes infectées par le VIH qui seraient exclues du traitement antirétroviral.
Le caractère partiel de ce nouvelensemble d'informations sur l'Ini-
tiative n'alla pas sans produire ses propres contrecoups. D'une part, les
prix des traitements antirétroviraux présentés comme «fIXés J, s'avérèrent
en fait fluctuants selon les molécules et les posologies (fonction du poids
du patient), donnant lieu pendant quelque temps à des rumeurs de ({ des-
sous de table» perçus par les médecins. D'autre part, et contrairement à
l'annonce faite le 19 août de l'ouverture de la totalité des Centres acc.ré-
dités, trois seulement étaient fonctionnels en septembre, cinq en octobre
et six en décembre 1998. Enfin, le caractère limité de l'information déli-
vrée lors de cette annonce officielle fut .encore accentué par le fait qu'il
n'y eût guère de communication sur l'Initiative aprèssc)fl 1ancement 54 •
On peut d'ailleurs se demander dans quelle mesure le caractère restreint
52 La question de l'accès.auxsubventionspour la mise.sous traitement des enfants infectés

serait abordée par le comité de gestion en déceml:>re 1998; il serait.ensuite décidé, en avril
.1999, d'octroyer.dans.ce cas la subvention.de 75 %(e! PV.desréunions du .comité de.gestion
du 30 décemb.re .1998.etdu8 mai 1999).
" Interview accordée.à La VQie, 10 septembre 1998.
501 ta plaquette éditée fin 1999 par le'PNLS/MS'f!fUB pour'la JourI)ée mondiale du sida était
de la diffusion de l'information, tant auprès des professionnels de santé

que de la population générale, ne tenait pas de la prise en compte, par
les responsables de l'Initiative, de la tension non explicitée entre besoins
potentiels et moyens effectivement disponibles ss• Ce peu de communi-
cation explique en tout cas que l'Initiative soit aujourd'hui assez mal
connue, comme l'est également assez peu la procédure de recrutement
des patients, y compris pour bon nombre de personnes infectées par le
VIH, connaissant leur statut sérologique, mais n'appartenant pas à des
réseaux de type associatifs6.
Premier bilan a six mois et premiers réajustements

Un bilan à six mois de l'Initiative fut présenté par ses responsables
au cours d'un point de presse organisé au cabinet du ministre de la Santé,
le 23 février 1999. Il fallut alors convenir que 1'affluence prévue dans les
Centres accrédités, et même redoutée par certains responsables, n'avait
pas eu lieu s7. «Constat amer» dressé par le président du comité de gestion
qui référait cette situation au fait que «les intéressés n'ont pas les moyens
même en retrait par rapport aux informations délivrées par voie de presse lors du lancement
de l'Initiative. Elle confirmait certes la mise à disposition des ARV en Côte d'Ivoire, précisant
qu'ils ( ne tUfllt pas le virus " et donnait une liste des Centres accrédités et des Centres de suivi.
Cependant, outre qu'aucune mention n'était faite de la prophylaxie par cotrimoxazole, il
était indiqué, en réponse à la question • (omment faire le traitement?', que (tous les patimts
symptomatiques el asymptomatiques aYall1 fait 111I test de dépistage qui s'est avéré positif peuvent com-
mfllcer le traitement '.
55 Les responsables de l'Initiative rencontrés, estimaient qu'il n'était pas (OPportUIi , de com-
muniquer davantage, dans la mesure où les Centres accrédités n'ont ouvert que progressi-
vement et qu'il ne fallait donc pas trop (d'effervescence '.
56 Voir chapitres 3.1 et 3.2 pour la population se sachant infectée, et chapitre 6 pour la
population générale; chapitre 4 pour les professionnels de la santé.

57 Les chiffres communiqués faisaient état. selon les comptes-rendus publiés par la presse,
de 821 personnes ayant fait un bilan initial, parmi lesquelles 485 étaient sous traitement
ARV, dont 243 à tarif subventionné. Ces chiffres incluaient à l'évidence des patients suivis
au Cirba (dont l'intégration à l'Initiative n'était pas encore totale) et prenaient en considé-
ration le nombre de dossiers de demande de subvention examinés par le comité de gestion.
Le suivi de Retro-Ci enregistrait pour sa part, le mois suivant (pour la période d'août 1998
à mars 1999),682 bilans initiaux et 146 patients sous ARV, dont 16 avec une subvention de
75 % et 22 avec celle de 50 0/0, chiffres n'incluant certes qu'une faible proportion des patients
suivis au Cirba et aucun de ceux suivis au CNrS, mais qui n'étaient de toute façon pas
subventionnés dans le cadre de l'Initiative.
d'acheter les médicaments », même à tarif subventionné. Et cela touchait aussi

les « populations cibles» de la phase pilote, ce qu'exprimaient tout par-
ticulièrement ceux qui, au sein de celles-ci, étaient les plus sensibilisés,
les mieux informés et les plus directement impliqués dans la mise en
œuvre de l'Initiative: les militants associatifs 58. D'une part, les associa-
tions, maintenant au nombre de cinq, avaient déposé une liste de noms
de membres ouvrant droit à l'octroi de la subvention maximale alors
prévue (75 %), comme HIe leur avait été demandé pour un effectif maxi-
mum de 500 personnes; mais l'accès à celle-ci n'avait été véritablement
effectif qu'à compter de janvier 1999. D'autre part, et surtout, cette ré-
duction de 75 % apparaissait nettement insuffisante pour rendre acces-
sible le traitement à la grande majorité de leurs membres; elle impliquait
en effet. pour des personnes le plus souvent sans emploi, de payer ré-
gulièrement chaque mois environ 25000 FCFA (250 FF), Ce problème
concernait en particulier les membres actifs qui s'étaient portés volon-
taires pour assurer des activités de soutien psycho-social dans les Cen-
tres accrédités de l'Initiative, et qui ne percevaient pas les indemnités
prévues (fixées à 60 000 FCFA/mois [600 FFJ).
Dans ce contexte, le lancement, par la France, du Fonds de soli-
darité thérapeutique internationale (FSTI) était susceptible de donner un
nouvel élan à l'Initiative. Il avait pour objectif la prise en charge de
femmes dépistées séropositives au cours d'une grossesse et auxquelles
seraient proposés, gratuitement, un traitement court par AZT pour la
prévention de la transmission mère-enfant ainsi qu'une trithérapie à
prix modéré après l'accouchement pour celles présentant une immuno-
dépression sévère. De plus, le programme FSTI comprenait un finance-
ment au bénéfice de 500 personnes déjà mises sous traitement ARV ou
éligibles à celui-ci dans le cadre de l'Initiative, à condition qu'elles soient
des militants d'associations ou des volontaires ayant participé aux essais
thérapeutiques. Pour ces personnes, le financement du FSTI se concré-
tisait par l'octroi d'une subvention supplémentaire de 20 % qui s'ajoutait
à celle accordée par le Fonds ivoirien: il leur permettait donc d'accéder
58 En sorte que deux articles publiés début 1999 se faisaient écho par leur titre; « Associa-
tions de séropositifs. On attend toujours les ARV» (1voir'Soir, 13 janvier 1999) ; «Traitement
du sida. On attend toujours les malades» (Fraternité Mlltin, 25 février 1999).
à un traitement en bithérapie avec une réduction totale de 95 %, soit une

dépense restant à charge du patient d'environ 5000 FCFA/mois (50 FF),
au lieu des 25 000 FCFA/mois (250 FF) antérieurement nécessaires.
Ce nouvel élan potentiel fut néanmoins rapidement freiné. Il ap-
parut rapidement que tous les patients d'essais thérapeutiques n'étaient
pas en mesure d'accéder effectivement à cette subvention maximale:
ainsi les patients d'essais de prophylaxie par cotrimoxazole en furent
systématiquement écartés jusqu'au début 2001. De surcroît, cette sub-
vention de 95 % qui devint pour nombre de patients, notamment au
sein des associations, l'enjeu essentiel de leur quête thérapeutique, fut
suspendue deux mois seulement après son lancement. Le déroulement
de l'Initiative posait en effet le problème de la pertinence des choix thé-
rapeutiques initiaux: à l'occasion du point de presse pour le bilary.à six
mois, le Pr Kadio, médecin chef du service des maladies infectieuses
(MIT), centre de référence de l'Initiative, « plaida pour la tri thérapie J. Or les
réorientations que cela impliquait nécessitèrent plusieurs mois de pré-
paration, durant lesquels l'ensemble du circuit d'accès à un traitement
subventionné fut, de fait, suspendu.
Une rapide remise en cause du choix de la bithérapie... mais une

lente réorientation vers la bithérapie
En fait, selon le coordonnateur de l'Initiative, lorsque celle-ci avait

été lancée, la situation était « encore un peu floue J : dès août 1998, l'hypo-
thèse du montage d'un système de subventions incluant les antiprotéa-
ses avait été envisagée, mais finalement non retenue, par crainte que
son élaboration ne suscite de nouveaux retards dans le lancement effectif
de l'Initiative. II avait donc été décidé de «dimarrer tout de suite J, avec
néanmoins l'idée que l'on pourrait « toujours revoir le système de subvention
en cours de route J. Ainsi, au démarrage de l'Initiative, seules les molécules
entrant dans les bithérapies étaient subventionnées, bien qu'il ait été
déjà estimé qu'environ 20 % des patients sous traitement relèveraient
d'une trithérapie (du moins ceux qui en auraient les moyens). A peine
six mois après, cette stratégie était donc remise en débat, d'abord au
niveau du comité de gestion, via la question de la subvention des anti-
protéases, puis à l'occasion du bilan présenté au cabinet du Ministre en
ill1R?) 44 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
février 1999. Le principe d'un changement de la stratégie thérapeutique

de l'Initiative, de la bithérapie à la trithérapie, fut officiellement décidé
en juin 1999, soit après environ six nouveaux mois de débats par les
comités concernés. Mais les protocoles définitifs ne furent arrêtés que
fin octobre 1999.
Les arguments avancés dans le débat en faveur de l'adoption de
la trithérapie ont avant tout été d'ordre médical, le suivi clinique et bio-
logique des patients sous traitement en Côte d'Ivoire soulignant sans
surprise sa plus grande efficacité à court terme. Ces arguments rejoi-
gnaient ceux du coordonnateur de l'Initiative qui se référait aux nou-
velles recommandations internationales en faveur d'un traitement pré-
coce en trithérapie. Toutefois, en Côte d'Ivoire comme ailleurs, le moment
optimal pour initier le traitement ARV ainsi que la combinaison idéale
de médicaments pour cette initiation restent toujours mal définis. Au
niveau des responsables sanitaires et politiques, furent également déve-
loppés des arguments « stratégiques» insistant sur la valeur d'exempla-
rité de l'Initiative en Côte d'Ivoire: pour que les résultats obtenus «re-
tiennent l'attention» au plan international, il fallait se donner les moyens
de réussir grâce « à une thérapie avancée et un bon suivi J.
En fait, la lenteur de décision finale quant au changement vers la
trithérapie est à rattacher à des contraintes financières. Celles-ci tiennent
elles-mêmes au caractère passablement flou des sommes mobilisées ou
mobilisables par le Fonds ivoirien de soutien aux traitements. Comme
le rappelle le responsable de Medical Access, «tout le mécanisme [financier]
avait été monté sur la base de cette orientation prioritaire sur la bithérapie D. C'est
bien en référence au problème de la gestion du Fonds ivoirien que le
ministre de la Santé avait répondu à l'intervention du Pr Kadio en faveur
de la trithérapie qu'il n'y voyait « bien entendu pas d'inconvénient, mais que
tout dépend de la dotation du Fonds de solidarité D • En juillet 1999, le président
du comité de gestion de l'Initiative expliquait que l'orientation versla
trithérapie était « demandée par les médecins », mais que son intégration au
système de subventions, du fait de son surcoût par rapport à la bithé-
rapie, se heurtait au caractère limité des fonds disponibles.
Plusieurs simulations de faisabilité et d'impact financier sur le
Fonds furent présentées en .septembre 1999 au Secrétariat technique de
l'Initiative. Elles comprenaient quatre scénarios qui faisaient varier le

nombre de patients susceptibles d'être recrutés en fonction de niveaux
de subvention allant de 25 % à 95 %. Dans ces scénarios, les protocoles
thérapeutiques présentés comprenaient plusieurs possibilités de trithé-
ra pies, n'utilisant pas nécessairement d'antiprotéase (molécule la plus
onéreuse)59, et surtout envisageaient un abaissement des seuils biologi-
ques d'inclusion 60. Une telle démarche avait été évoquée lors de réu-
nions organisées à Genève par l'Onusida avec les représentants des qua-
tre pays « pilotes» de l'Initiative dans la perspective du montage des
dispositifs d'évaluation. Ces nouveaux protocoles thérapeutiques au-
raient été discutés au cours d'une réunion des prescripteurs en juin 1999
après que le principe de changement vers la trithérapie ait été adopté.
Cependant, même dans le meilleur des scénarios possibles quant aux
fonds mobilisables pour l'octroi de subventions 61 , six mois seulement de
fonctionnement pouvaient être assurés pour le traitement en trithérapie
de 500 patients.
Suite à un échange avec le directeur des affaires financières du
ministère de la Santé, le coordonnateur de l'Initiative aurait obtenu, en
septembre 1999, des garanties sur une augmentation de la dotation et la
disponibilité du Fonds ivoirien. Cest dans ce cadre que les protocoles
thérapeutiques, d'abord envisagés, ont été rediscutés lors d'une nouvelle
réunion de prescripteurs en octobre 1999, et entièrement refondus par
rapport à ceux envisagés en juin. La stratégie, en définitive retenue par
le Comité consultatif et le Secrétariat technique fin octobre 1999, main-
59 En .première intention, était alors proposée une association de deux inhibiteurs nucléo-
sidiques avec un non nucléosidique ou ·celle du d4T+ddl avec l'Hydrea, cela pour les pa-
tients naïfs dont l'immunodépression est modérée et la charge virale inférieure à 30000 co-
pies; l'association ·d'une antiprotéase à deux inhibiteurs nucIéosidiques n'était proposée
que pour les patients antérieurement traités et en échec thérapeutique ainsi que pour tous
ceux dont l~immunodépressionest sévère et 'la charge virale supérieure à 30000 copies (Cf.
Initiative Onusida, Propositions de stratégies lhtrapeuliques.elde subventions dl/trailel/lent antirttra-
.viral. s.dJ
60 Le seuil supérieur de,CD4 était'ramené de SOO.à 300/mm' pourl'initiation.du traitement
ARV. Les.patients antérieurement sousibithérapierestaient en'bithérapie si ·leurtaux de,CD4

.étaitcompris entre 300 et SOO/mm' ,et Jeur charge virale inférieure à 30000 copies.
6'Soit les ,dotations du ·Fonds ivoirien et 'les2S0 millions FCFA promis parle FSTIpour
l'appui à celui-ci.
anR§) 46 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
tenait les critères biologiques antérieurs concernant le niveau de CD4 et

la charge virale pour l'inclusion dans l'Initiative. En revanche, elle pré-
conisait, pour la mise sous traitement ARV, l'association d'une antipro-
téase à deux inhibiteurs nucléosidiques dans tous les cas (à l'exception
des patients déjà sous bithérapie et toujours en succès thérapeutique).
La trithérapie bénéficiait désormais de « 75 % .df subvention pour IfS "plus
démunis", soit 80 000 FCFA fil m0rfllnl', et de 95 % pour IfS mfmbrfs dfS asso-
ciations dl' pasonnfs atteintes et les femmes arant bénéficié de la prévention de la
transmission mère-enfant, soit 10 000 FCFA », à la charge du patient. En outre,
les personnels de santé, dont on verra au chapitre 5.3 la grande sensibi-
lité au risque professionnel de contamination par le VIH, étaient désor:-
mais pris en compte, ce qui n'était pas le cas auparavant: ils bénéficiaient
de la subvention de 95 % des traitements en cas de contamination pro-
fessionnelle ainsi que d'une prise en charge à 100 % pour la prophylaxie
après accident d'exposition au sang.
Les débats suscités par le changement de la stratégie thérapeuti-

que d'ensemble eurent comme conséquence négative une suspension
de fait de toute nouvelle subvention de traitements ARV entre juin et
octobre 1999. Cette suspension aggrava les difficultés de personnes vi-
vant avec le VIH qui venaient d'effectuer une démarche de bilan initial
dans l'Initiative et pour lesquels une mise sous traitement avait été pré-
conisée. Ces personnes vécurent plusieurs mois dans une attente d'au-
tant plus angoissante que la prise de décision tardait, qu'elles demeu-
raient dans l'ignorance des niveaux de subvention quï' leur seraient
proposés, et qu'elles pouvaient supposer que la participation financière
qu'exigerait une trithérapie serait plus élevée que pour la bithérapie an-
térieurement préconisée.
Un point significatif est d'ailleurs la façon dont les représentants

d'associations de personnes vivant avec le VIH ont de fait été marginali-
sés dans le processus qui conduisit à la révision des protocoles thérapeu-
tiques. Ces représentants siègent au Secrétariat technique de l'Initiative
qui aurait dû se réunir pour émettre un avis sur le sujet. Mais, devant les
difficultés de dialogue rencontrées, il fut décidé de transmettre le dossier
à une commission scientifique, composée exclusivement d'experts, et
constituée pour réfléchir à toutes les implications thérapeutiques et fi-
nancières de cette réorientation. De même, aucun membre des associa-

tions ne fut invité à participer à la réunion des prescripteurs d'octobre
1999 pour la raison que ce qui s'y discuterait serait « trop clinique pour elles ».
Les représentants d'associations siégeant dans les instances de l'Initiative
ne furent en définitive consultés qu'au sujet des niveaux de subvention à
retenir, les nouveaux protocoles thérapeutiques ayant déjà été définis.
Finalement, les associations de personnes vivant avec le VIH se trouvè-
rent placées dans une situation délicate: d'un côté, elles ne pouvaient
qu'entériner une décision prise par les médecins qu'elles voyaient sous
un jour favorable puisqu'elle visait à augmenter l'efficacité des traite-
ments ARV ; mais de l'autre, elles se trouvaient préoccupées de la hausse
des coûts qu'allait impliquer le passage à la trithérapie, de ses« conséquen-
ces pour l'avenir », et des obstacles supplémentaires que cela pouvait créer
pour qu'« un maximum de gens puissent avoir accès au traitement ».
Ces préoccupations s'avéreront d'ailleurs immédiatement justi-

fiées. Dès juillet 1999, le président du comité de gestion expliquait que
le passage à la trithérapie impliquait de réduire à la baisse les objectifs
fixés en matière de nombre de personnes susceptibles d'avoir accès à un
traitement ARV dans le cadre de l'Initiative: du chiffre de 4 000 person-
nes initialement évoqué, les responsables de l'Initiative en viennent à
évoquer un objectif de l'ordre d'un millier (néanmoins le doublement
des inclusions par rapport à celles déjà effectuées en date de juillet 1999).
Ce chiffre d'un millier de patients sous ARV dans l'Initiative est demeuré,
jusqu'au début de l'année 2001, celui qui apparaissait aux responsables
ivoiriens compatible avec les possibilités financières du budget de l'État
en matière de subventions des traitements. Une extension au-delà leur
semblant subordonnée à de nouvelles baisses significatives du prix des
molécules. Le justificatif apporté, dès juillet 1999, par le président du
comité de gestion pour cette révision à la baisse des objectifs de l'Initia-
tive en matière d'ARV était qu'il est préférable de« délimiter une population»
et de « réussir un travail massif» sur un échantillon plus limité de malades
« dans une perspective expérimentale ».
De son côté, le coordonnateur de l'Initiative se livre à une rééva-

luation critique de ce qui s'est passé depuis le lancement, et reconnaît
que la focalisation sur les ARV a produit «certains effets pervers ». Selon lui,
L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
il aurait été préférable de parler plus explicitement d'accès aux traite-

ments de l'infection à VIH en général et il souligne qu'une insuffisante
attention a été portée aux « problbnes qui ne sont toujours pas réglés en amont»
de l'accès aux ARV comme une meilleure diffusion des possibilités de
dépistage ou de conditions adéquates, entourées d'un véritable conseil
psycho-social, lors de l'aimonce du diagnostic de séropositivité. Dans le
même esprit, le Plan stratégique national de luite contre le sida 2000-2004, éla-
boré par un groupe d'experts nationaux sous l'égide du PNLS/MSTITUB
et de l'Onusida, est venu contester les appréciations optimistes émises
en 1997, selon lesquelles l'accès aux ARV ne serait venu que parachever
un dispositif de prise en charge des personnes infectées, déjà largement
au point. Le groupe d'experts reconnaît au contraire que «la situation
actuelle de la prise en charge est préoccupante dans les régions sanitaires de la Côte
d'Ivoire» et que « la disponibilité et l'accessibilité des médicaments du paquet mi-
nimum d'activité [qui inclut la prophylaxie des infections opportunistes]
ne sont pas garanties ». Le Plan stratégique vise donc à recentrer les objectifs
de l'Initiative sur la prise en charge globale et non plus sur les seuls ARV
et à promouvoir une meilleure articulation entre prise en charge et pré-
vention 62.
La réorientation de l'Initiative vers la trithérapie, avec l'alourdis-
sement inévitable des coûts des traitements qui lui sont associés comme
d'ailleurs la «lourdeur» du protocole de suivi des patients sous traite-
ment (mesures de la charge virale et des CD4 tous les trois mois pour le
suivi des patients sous ARV) a conduit de fait à reposer la question de
la nature même des objectifs de l'Initiative et d'un accès aux ARV dans
le contexte de ressources limitées d'un pays en développement: s'agis-
sait-il, conformément aux objectifs affirmés à l'origine, d'un projet, com-
mençant par une phase pilote, d'amélioration de la prise en charge glo-
bale des personnes vivant avec le VIH, comprenant l'accès aux ARV, et
. cela, à terme, au bénéfice du plus grand nombre? ; ou bien s'agissait-il
seulement de mettre en œuvre des protocoles expérimentaux de faisa-
62 Cette réorientation commença à être envisagée dès le début de l'année 1999. En février
1999, fut en effet organisé un Atelier de consensus sur la prophylaxie par cotrimoxazole
mais surtout, à l'occasion du point de presse de bilan à six mois de l'Initiative, le conseiller
pays d'Onusida avait appelé à ce que soit' accéléré le processus de prise en chargE dES maladies
opportUl1iS/ES >.
bilité clinique des multithérapies antirétrovirales sur un nombre limité

de ce qui rapprocherait en réalité l'Initiative d'un essai clinique d'obser-
vation?
De plus, au plan institutionnel, le souci de mieux inscrire l'accès
aux ARV dans un groupe de patients avec une amélioration globale de
la prise en charge pour une partie plus importante de la population
infectée, tend à remettre en cause le partage des tâches qui s'était consti-
tué entre la structure initiée par l'Onusida, jusqu'alors chargée essentiel-
lement de l'accès aux traitements, et le PNLS/MST/TUB dont l'action ten-
dait à être recadrée autour de la prévention. Ouvrant la question globale
des conditions d'articulation entre le PNLS/MST/TUB et l'Initiative ainsi
que des prolongements de celle-ci après la phase pilote, cette situation
nouvelle implique de redéfinir les circuits et responsabilités institution-
nelles ainsi que les compétences respectives de chacun.
Malheureusement, le contexte politique troublé de la Côte d'Ivoire
n'a pas permis, tout au long de l'année 2000, que les objectifs et les mo-
dalités de fonctionnement de l'Initiative puissent être clarifiés, ceci alors
que les tensions s'accumulaient autour de celle-ci.
Une accumulation de tensi[lns dans le fonctionnement

de l'InitiaUve (fin 1999-2000)
Les problèmes dans les circuits de financement et de gestion
Tout au long du processus de réorientation vers la trithérapie, une

autre préoccupation était prégnante parmi les acteurs et responsables
ivoiriens de l'Initiative: celle de la capacité réelle de l'Onusida à faire
pression sur les firmes pharmaceutiques en vue de faire baisser les prix
des médicaments, et notamment des antirétroviraux. Rappelons que les
commissions préparatoires à l'Atelier de consensus de juillet 1997, qui
avaient élaboré le schéma de l'Initiative, avaient travaillé, pour repren-
dre l'expression du coordonnateur, «comme si les négodations avec les finnes
étaient faites J, c'est-à-dire non seulement en considérant qu'elles
relevaient de l'Onusida et de Medical Access, mais également comme si
elles étaient acquises. Encore en novembre 1997, le directeur exécutif du
PNLS/MST!TUB réaffirmait dans la presse sa conviction que l'Initiative,

du fait de l'engagement de l'Onusida, permettrait des réductions encore
plus substantielles des prix des molécules antirétrovirales que celles déjà
obtenues par la Pharmacie de santé publique (PSP). Et c'est bien en re-
lation avec ces attentes qu'il faut également comprendre la «priorité aux
démunis» affichée lors du lancement du Fonds ivoirien de soutien aux
traitements en avril 1998.
Si dans la période postérieure à la mise en place de l'Initiative,
des baisses de prix significatives sont intervenues en matière de médi-
caments pour le traitement des infections opportunistes, les baisses sur
les molécules antirétrovirales proprement dites sont restées limitées, en
particulier pour les antiprotéases (voir chapitre 3.1). Le mécanisme mis
en place selon le schéma prôné par l'Onusida, à savoir la constitution
d'une structure intermédiaire (Medical Access) entre les laboratoires fabri-
cants et les centres accrédités de l'Initiative, au rôle mal défini au départ,
s'était rapidement avéré peu efficace. La marginalisation de Medical Access
était effective courant 1999 et sa disparition entérinée au début de l'an-
née 2000 (voir chapitre 3.2). En conséquence, l'approvisionnement des
centres accrédités en antirétroviraux est revenu à la seule PSP qui a, par
ailleurs, en charge la gestion de la politique de médicaments essentiels
en Côte d'Ivoire. Dans ce contexte, l'amélioration de l'accès aux traite-
ments antirétroviraux est essentiellement passée par une amélioration
de leur disponibilité (via un circuit contrôlé de huit centres accrédités,
progressivement ouverts au sein de structures sanitaires publiques ou
semi-publiques et où s'effectuent les prescriptions) et par une diversifi-
cation des molécules mises à disposition.
Mais elle passait aussi par le développement du système de sub-
ventions accordées aLLX patients dans l'incapacité de payer l'intégralité
de leur traitement, système dont on a vu qu'il avait été partiellement
mis en sommeil, en tout cas en matière d'octroi de nouvelles subven-
tions, au cours de l'été et du début de l'automne 1999.
Le processus de subvention des traitements a pu être relancé à
partir de novembre 1999, mais la complexité et la lenteur des procédures
de décaissement, tant du Fonds de soutien aux traitements alimenté par
l'État ivoirien, que du Fonds de solidarité thérapeutique internationale
(FSTI) lancé par la France, ont fragilisé la situation financière de la Phar-

macie de santé publique (PSP) qui, comme dit plus haut, a en charge la
gestion de la politique de médicaments essentiels en Côte d'Ivoire et qui,
dans le cadre de l'Initiative, fournit les centres accrédités en antirétrovi-
raux.
Les problèmes de trésorerie de la PSP n'ont cessé de s'aggraver au

cours du premier semestre 2000. Les premiers versements à la PSP de la
part du Fonds ivoirien pour un montant de 37,65 millions de FCFA
[376500 FFl ont eu lieu courant décembre 1999, mais ils correspondaient
au rattrapage des dépenses engagées pour la prise en charge des patients
subventionnés pendant les six premiers mois de 1999. Quant à la somme
annoncée par le Fonds ivoirien pour le second semestre de 1999, environ
100 millions de FCFA, elle n'avait toujours pas été perçue par la PSP cou-
rant juin 2000. Des versements de la part du FSTI (23 millions de FCFA)
sont néanmoins intervenus en complément entre novembre 1999 et
mars 2000. Ces délais dans le fonctionnement pratique des circuits de
financement dépendant du budget de l'État ivoirien ont créé deux dif-
ficultés majeures qui n'ont pu être surmontées que par le recours à des
procédures d'urgence.
La première est que des sommes antérieurement allouées à l'Ini-

tiative par le Fonds ivoirien (une partie des 600 millions de FCFA crédités
en 1998 et des 800 millions de FCFA de 1999) n'avaient été ni consom-
mées, ni portées au compte de la Caisse autonome d'amortissement
(CAA) qui remplit la fonction de banque pour les dépenses de l'État, et
risquaient de ce fait d'être purement et simplement perdues. Une solu-
tion a donc dû être rapidement trouvée, fin 1999, par la Direction des
affaires financières (DAF) du ministère de la Santé en concertation avec
la coordination de l'Initiative, cette Direction affirmant avoir joué un
rôle de « pompier» pour sauver ces crédits alors qu'elle n'avait «au de-
meurant jamais été associée à la gestion des Fonds de l'Initiative J. Selon la pro-
cédure initialement prévue, les crédits devaient être préalablement ver-
sés à la CAA qui était censée rembourser la PSP au vu des doubles
d'ordonnances émises par les centres accrédités, tenant lieu de factures,
mais plusieurs de ces justificatifs comptables semblent avoir été refusés
pour non conformité. Afin de rendre disponibles les crédits non encore
m1R§) 52 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
versés auprès de la PSP, une procédure exceptionnelle a été mise en place

avec la création d'un compte spécial ({ ARV-Onusida» auprès de la PSP
sur lequel devaient être virés directement, et en une seule fois, 738 mil-
lions de FCFA (7,38 millions de FF). Cette somme devait permettre d'apu-
rer les découverts existants des centres accrédités pour les ARV auprès
de la PSP et même constituer un crédit de trésorerie pour les achats futurs
d'ARV. Il a fallu néanmoins attendre l'automne 2000 pour que ce ver-
sement ait lieu, ceci après que la Direction du Trésor ait institué un mé-
canisme de contrôle au travers de la signature d'une convention entre
la PSP et le PNLS qui clarifie le rôle du coordonnateur de l'Initiative.
La seconde difficulté, liée à la première, est que dans l'intervalle, c'est le
budget de la PSP qui doit consentir de fait les avances de trésorerie per-
mettant d'assurer l'approvisionnement en ARV des centres accrédités
avec un risque croissant de désorganiser l'ensemble du circuit du mé-
dicament ivoirien dont il a globalement la charge. A titre d'illustration,
on notera que fin juin 2000, le total des impayés auprès de la PSP s'élevait
pour l'ensemble des médicaments ARV à 777 millions de FCFA.
Ces difficultés dans le circuit de financement renvoient à une li-

mite plus générale dans la mise en œuvre initiale de l'Initiative, à savoir
le caractère inachevé de la définition opérationnelle des procédures de
gestion et de prise de décision. Le décret présidentiel du 30 avril 1998
portant création des organes de l'Initiative n'a, en effet, pas été suivi de
circulaires précises d'application. Les ambiguïtés persistantes dans les
règles de gestion de l'Initiative ont été accentuées (et à l'inverse ont pu
alimenter) par un manque de communication entre les différents acteurs
en charge de l'Initiative. Par exemple, la coordination de l'Initiative et la
PSP tendent à se renvoyer mutuellement les responsabilités de ces pro-
blèmes de gestion et leurs conséquences négatives, qui seront décrites
ci-après, sur les conditions d'approvisionnement des centres accrédités.
Ces difficultés tendent également à réduire la crédibilité des efforts faits
par ailleurs pour mobiliser des ressources supplémentaires afin d'assurer
la pérennisation financière du Fonds ivoirien, par l'appel tant à la par-
ticipation des entreprises qu'à la solidarité nationale.
En tout état de cause, ces problèmes auraient mérité qu'un audit

financier soit confié à des spécialistes à même de poser un diagnostic,
mais aussi de faire des propositions d'amélioration. Ils ont en effet eu

d'importantes conséquences dans le fonctionnement même de l'Initiative
(jusque et y compris dans la prise en charge des patients) sur lesquelles
l'équipe d'évaluation a certes tenté d'attirer l'attention, mais sans susciter
les rapides réaménagements pratiques que la situation paraissait néces-
siter.
Les problèmes d'approvisionnement des centres accrédités
Les centres accrédités pour la prescription des ARV ont été eux-
mêmes confrontés à des difficultés de gestion. D'une part, ils ne dispo-
saient d'aucun fonds de roulement au démarrage de l'Initiative; ce fut
là encore la PSP qui fut amenée à leur consentir un découvert qu'elle
fixa à 25 millions de FCFA (250 000 FF). D'autre part, alors qu'il était prévu,
dès les préparatifs de l'Initiative, qu'un logiciel de gestion des stocks
spécifique aux médicaments du VIH/sida soit fourni par l'Onusida, il
n'était toujours pas parvenu aux centres courant 2000. Quant à la cellule
de coordination de l'Initiative, son manque de personnel ne facilita guère
son rôle pratique de supervision pour résoudre les problèmes de tréso-
rerie évoqués plus haut. A la mi-novembre 1999, la PSP était contrainte,
en accord avec le ministère de la Santé, de ne plus fournir les centres en
ARV que contre paiement au comptant. Puis, suite au réaménagement
de la procédure de décaissement des fonds 1999 et à la création, en fé-
vrier 2000, d'un compte ARV-Onusida, un double circuit d'approvision-
nement auprès de la PSP a été mis en place: celui destiné aux-patients
sous traitement à plein tarif où les commandes, facturées sur le compte
de chacun des centres, doivent être réglées au comptant; celui destiné
aux patients sous traitement à tarif subventionné où les commandes des
centres sont honorées par la PSP après avoir été visées par le coordon-
nateur de l'Initiative et facturées sur le compte ARV-Onusida. Certains
centres accrédités ont ainsi été amenés à constituer en leur sein deux
. pharmacies, l'une pour les patients payant plein tarif, l'autre pour les
patients subventionnés, notamment afin que les premiers n'aient pas à
souffrir des ruptures de stocks engendrées par les retards de paiement
du Fonds ivoirien.
Le cumul des difficultés de gestion s'est en effet traduit, tout au
m1R?) 54 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
long de l'année 2000, par des ruptures récurrentes de stocks d'antirétro-

viraux. Pour la coordination de l'Initiativè, la gestion même des appro-
visionnements par la PSP était ici en cause, celle-ci n'ayant pas constitué
de cellule ARV en son sein comme cela avait été recommandé: la PSP
lui paraissait ainsi ne pas être en mesure de tenir une comptabilité pré-
cise des rentrées d'argent liées aux versements des quotes-parts payées
par les patients. La PSP souligne pour sa part la faible importance des
recettes versées au comptant (au titre des patients payant plein tarif) par
rapport au total des approvisionnements: selon elle, la coordination de
l'Initiative ne semble pas maîtriser les consommations au niveau des
centres et contraint finalement la PSP à travailler« à fonds perdu ", c'est-
à-dire à pratiquer systématiquement des avances de trésorerie dans l'at-
tente des versements du Fonds ivoirien. Les médecins prescripteurs des
centres accrédités font, quant à eux, remarquer que des problèmes d'ap-
provisionnement sur les antiprotéases sont intervenus à partir de dé-
cembre 1999, au lendemain de la réorientation vers la trithérapie : la
coordination de l'Initiative ne leur semble donc pas avoir été en mesure
d'effectuer des prévisions adéquates de prescriptions en relation avec la
PSP qui passe les commandes sur le marché international.
Ces ruptures de stocks ont posé des problèmes considérables à
nombre de patients qui, ne pouvant obtenir le traitement prescrit, ne
recevaient que certaines molécules ou seulement pour quelques jours.
Certains devaient revenir plusieurs fois dans le mois, parfois vainement,
ou encore étaient invités à se rendre dans d'autres centres, voire dans
des cliniques privées, pour tenter de s'approvisionner et d'assurer la
continuité de leur traitement. Ce problème de rupture d'approvisionne-
ment n'a pas été officiellement reconnu par la coordination de l'Initia-
tive, et celle-ci n'a donc donné aucune directive précise aux prescripteurs
sur la conduite à tenir. Alors que l'un des rares points scientifiquement
validés, concernant les relations entre observance et efficacité du traite-
ment ARV est que l'apparition de résistances est« plus probable" en cas
de non respect systématique des doses et des associations de molécules
prescrites qu'en cas d'arrêt temporaire complet du traitement antirétro-
viral 6 ;, aucune consigne dans ce sens n'a été publiquement donnée. Les
63 Carpenter C(J, Fischl MA, Hammer SM, fi al. Antiretrovirai therapy for HIV infection in
prescripteurs ont donc dû adapter, de façon pragmatique, leurs prescrip-

tions en fonction des molécules disponibles et au cas par cas, procédant
parfois à des changements de traitement uniquement justifiés par la pé-
nurie de certaines molécules, parfois à des arrêts partiels ou complets du
traitement. Les relations entre soignants et soignés ont souffert de cette
situation, l'initiation du traitement ayant souvent été conditionnée de la
part des médecins au fait que les patients soient en mesure de s'engager
dans un traitement à vie «sans interruption possible J. Heureusement, les
solidarités entre centres et patients, notamment via les réseaux associa-
tifs, ont permis de « gérer» ces ruptures de façon un peu moins intolé-
rables au jour le jour. Les membres d'association ont constitué un ({ fi-
chier» permettant de savoir quel membre disposait de telle ou telle
molécule et était en mesure de {( dépanner» les autres. Du fait de ces
ruptures et de la nécessité pour prescripteurs et patients de ({ faire avec»
sans qu'aucune réaction n'ait été officiellement exprimée par les instan-
ces de gestion de l'Initiative, ce qui était perçu comme médicalement
inenvisageable et avait fait l'objet de recommandations multiples, à sa-
voir qu'un traitement antirétroviral connaisse des interruptions et des
variations faute d'approvisionnement régulier, est finalement entré dans
les pratiques. Cette expérience, souvent vécue douloureusement, n'a bien
sûr rien eu à voir avec l'expérimentation contrôlée des interruptions
thérapeutiques programmées (SII) qui, au-delà du rationnel immuno-
logique et virologique qui a conduit à les envisager au Nord, présentent
apriori pour les pays en développement l'avantage de minimiser les coûts
de médicaments ARV et peut-être, sous réserve d'évaluation, de faciliter
l'adhérence à long terme des patients 64, 65.
1998: updated recommendations of the International AlOS Society-USA Panel. lAMA 1998 ;
280: 78-86.
64 Joshi S, Joshi 55, Vergara PT, rI al. Structured interrupted therapy : Mumbai cohort. I:5th
International AlOS Conference, Durban, 9-14 July 2000 [Abstract LbOrlOl.

65 Dybul M, Yoder C. Belson M, rI al. A randomized controlled trial of intermittent vrrsus
continuous highly active antiretroviral therapy (HAARTJ. I:5th International AlOS Confe-
rence, Durban, 9-14 July 2000 [Abstract LbOrl il.
De tensions en blocages, des ruptures d'approvisionnement

entretenues par le débat sur le recours aux génériques
Aux ruptures d'approvisionnement liées aux difficultés réelles de

gestion, sont venues s'ajouter à partir de juin 2000 des ruptures «artifi-
ciellement» provoquées par une partie des soignants eux-mêmes qui
entendaient ainsi « réagir}} au fait que la PSP ait commandé, sans les
avoir préalablement consultés, des formes génériques de d4T (produites
en Inde) et d'AZT (produites en Espagne) à l'issue de son appel d'offres
pour l'année 2000. Parti du service des maladies infectieuses du CHU de
Treichville, puis relayé par la commission scientifique de l'Initiative, dont
on a vu plus haut qu'elle avait été constituée auprès du Secrétariat tech-
nique lors du débat sur la trithérapie, ce mouvement incitait médecins
et pharmaciens des centres accrédités à refuser de prescrire et délivrer
ces médicaments génériques tant qu'un contrôle de qualité n'aurait pas
été réalisé et que la répercussion des baisses de prix obtenues par le
recours à des substituts génériques ne leur aurait pas été démontrée.
Effectif en juin 2000 dans quelques services, ce quasi boycott des mé&-
caments génériques s'est étendu à la majorité des centres accrédités
jusqu'en octobre 2000. Il a alimenté pendant plus de quatre mois une
situation paradoxale où la PSP disposait de stocks de médicaments (AZT
et d4T) sous forme de génériques qui n'étaient pas prescrits par la ma-
jorité des médecins, alors que ces derniers continuaient de prescrire des
médicaments de spécialité équivalents dont les stocks (non renouvelés
depuis le début de l'année 2000 puisque des génériques leur avaient été
préférés) s'épuisaient. Certains prescripteurs en venaient même à décou-
rager leurs patients d'utiliser ces médicaments génériques, et à suspendre
ou à ne pas démarrer un traitement ARV pour ne pas être contraints de
les prescrire.
Le mouvement des prescripteurs contre le recours aux génériques
est révélateur des tensions qui ont tendu à se cristalliser à de multiples
niveaux au sein de l'Initiative. C'est en effet autant une mise en doute
de la qualité des produits, peut-être alimentée par les représentants des
firmes de spécialités qui ne s'étaient pas fait faute d'« inviter» un nombre
important de prescripteurs ivoiriens à la xm e Conférence internationale
sur le sida de juillet 2000 tenue à Durban, que l'absence de consultation
des prescripteurs par la PSP quant au choix des réponses à son appel
d'offres, qui a motivé ce mouvement. Il illustre en tout cas l'impact direct
que peuvent avoir les événements internationaux sur un dossier aussi
sensible. En mai 2000, à quelques semaines de la Conférence de Durban,
suite à des négociations centralisées avec cinq firmes pharmaceutiques
détentrices de brevets d'ARV, l'Onusida annonçait l'engagement de cel-
les-ci à baisser leurs prix, mais dans des proportions non déterminées
et des conditions non précisées. Cette annonce semble avoir suffi pour
convaincre une partie des prescripteurs ivoiriens que la stratégie suivie
jusqu'alors par la PSP, et combinant négociations avec les firmes de spé-
cialités et pression sur celles-ci par la mise en concurrence avec des gé-
nériques, n'était plus indispensable pour obtenir les baisses de prix qui,
en l'état actuel, demeurent une condition sint' qua non si l'on veut faciliter
l'accessibilité d'un plus grand nombre de patients aux traitements ARY.
Les militants d'associations de personnes vivant avec le VIH se

sont trouvés confrontés à une situation très délicate face à ce mouve-
ment des prescripteurs: d'une part, soucieux de favoriser le plus large
accès possible des personnes infectées au traitement, ils soutenaient, dans
leur quasi-totalité, la stratégie « politique» mise en avant par la PSP pour
obtenir des baisses de prix significatives des ARV, dont la mise en
concurrence avec les génériques constitue un élément essentiel (voir
chapitre 3) ; d'autre part, ceux ou celles sous traitement pouvaient diffi-
cilement se résoudre à mettre en cause la relation de confiance établie
avec leur médecin traitant et, de toute façon, ne pouvaient s'adresser
directement à la PSP pour obtenir des génériques, le passage par l'or-
donnance d'un prescripteur étant obligatoire.
Pour tenter de sortir de l'impasse, le réseau ivoirien des personnes

infectées, le RTP+, a organisé une grève de la faim à la mi-octobre 2000.
Des membres de chaque association étaient présents dans le groupe de
grévistes afin d'attirer l'attention des autorités sur la gravité croissante
de la situation en matière de ruptures d'approvisionnement en ARV.
Dans une situation politique très tendue (le même jour l'opposition po-
litique au processus de tenue des élections présidentielles appelait à une
journée «villes mortes »), les grévistes de la faim ont été arrêtés par les
militaires, puis relâchés avant d'être reçus le lendemain par la ministre
de la Santé et le coordonnateur du PNLS. Parallèlement, une réunion

entre la Ministre et les prescripteurs était organisée et a permis de
convaincre ceux-ci de mettre fin à leur refus de prescriptions des subs-
tituts génériques d'ARV. La reprise des prescriptions fut effective quel-
ques jours plus tard.
Cette action est révélatrice du niveau de tensions qui s'était ac-

cumulé et des désespoirs qu'elles suscitaient. Mais elle révèle aussi sans
doute les mutations qu'a connu le mouvement associatif ivoirien de-
puis son apparition, en 1994. Au sein même de l'Initiative, les associa-
tions ont eu à jouer des rôles multiples dont certains comportaient des
risques de fragilisation de plus en plus évidents. En particulier, les asso-
ciations, notamment après le lancement du fSTI, ont été confrontées à
un afflux de patients en quête d'un traitement qui leur soit financière-
ment accessible, donc fortement subventionné. Un tel afflux a certes
contribué à attirer vers elles des catégories sociales jusqu'alors peu re-
présentées en leur sein: si « les cadres» sont toujours fort peu nom-
breux, des employés et fonctionnaires des classes moyennes sont pro-
gressivement arrivés. Dans le même temps, les associations se sont vues
alors attribuer, de fait, la lourde responsabilité de la régulation de l'accès
à la subvention maximale (via les listes de noms demandées à chacune
d'elles) ainsi que le suivi des patients auxquels celle-ci était attribuée.
Or, elles ont eu à le faire alors que certains de leurs membres ou mili-
tants de longue date n'étaient toujours pas parvenus à se mettre sous
traitement, et dans un contexte où la crainte générale de pénurie de
fonds pour subventionner les traitements accentuait la pression en fa-
veur d'une véritable sélection des bénéficiaires (le nombre en étant tou-
jours limité à 500, incluant les femmes ayant participé à un essai AZI
de réduction de la transmission mère-enfant). On pouvait donc craindre
que les associations tendent à se replier sur elles-mêmes pour défendre
d'abord les intérêts de leurs propres militants, ce que confirmaient les
tentations exprimées en leur sein, courant 2000, de refuser, voire d'ex-
clure, ceux des nouveaux arrivants dont le seul motif d'adhésion leur
paraissait être l'accès au traitement subventionné hors de toute partici-
pation effective à la vie associative.
Mais, plus fondamentalement, bien que l'Initiative ait suscité, au

sein des associations, une demande de traitement qu'elle fut loin de pou-
voir satisfaire, l'accès aux ARV a créé une dynamique essentielle p~ur
que l'action associative ne consiste plus seulement en l'accompagnement
des personnes atteintes, mais aussi en une réelle implication dans les
décisions publiques. En réactivant le RIP+, qui faisait à l'origine figure
d'enclave au sein du Collectif des ONG de prise en charge (le coscn,
puis qui fut mis en veilleuse par l'Initiative elle-même qui entendait
promouvoir plutôt un collectif créé spécifiquement pour s'occuper du
seul volet psychoo:...sociaL les associations ivoiriennes ont affirmé leur au-
tonomie ainsi que la prise de conscience de leur propre capacité à agir
sur le cours des événements.
Vers une relance de la dynamique de l'Initiative

Oanvier-février 2001) ?
Il est bien sûr trop tôt pour estimer les conséquences que le chan-
gement politique, introduit en Côte d'Ivoire par l'élection fin octobre
2000 à la Présidence de la République de M. Laurent Gbagbo, dirigeant
historique du Front populaire ivoirien CFpn et opposant de longue date
de l'ancien président Houphouët-Boigny, pourra avoir sur l'Initiative.
Deux gestes forts sont néanmoins intervenus peu de temps après cette
élection et la tentative avortée de maintien au pouvoir du général Robert
Gueï qui avait dirigé la junte au gouvernement de décembre 1999 à
l'élection d'octobre 2000.
Fin janvier 2001, la constitution du gouvernement du Président
Gbagbo et de son Premier ministre M. Affi N'Guessan, a été marquée
par une première« mondiale» en matière de VIH/sida, la nomination
d'un ministre chargé de la lutte contre le sida et les autres pandémies
qui est directement rattaché au Premier ministre 66. Critiquée par l'op-
position 67, cette nomination impliquera en tout cas de clarifier le dis-
66 Il s'agit de Mme Sangaré Assana, membre du Parti démocratique de Côte d'Ivoire (PDCD,
qui avait exercé le pouvoir de l'indépendance au coup d'État de décembre 1999. Le ministre
de la Santé, M. Raymond Abouo N'Dori est lui membre du même parti que le président, le
FP! (Front populaire ivoirien).
67 Proche du RDR, le parti d'opposition de l'ancien Premier ministre Alassane Ouattara, le
ill1R§) 60 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
positif institutionnel en charge de la lutte contre le sida entre ce nou-

veau ministère et celui de la Santé publique ainsi que la place de l'Ini-
tiative dans ce dispositif. Cette Clarification était de toute façon né-
cessaire pour s'adapter aux évolutions induites par le choix de la
trithérapie.
De même, dans un contexte marqué par une politique macro-
économique du gouvernement visant à « contenir le déficit budgétaire autour
de 3 % du PŒ en 2001 et 2002» en dépit de prévisions de croissance limitées
(I % en 2001, plus de 4 % espérés à partir de 2002), l'existence d'une
marge de manœuvre financière du budget de l'État pour relancer une
politique ambitieuse de prise en charge du VIH/sida, demandera à être
rapidement confirmée.
Un deuxième geste important est la réaffirmation, début 2001, par
le PNLS et la PSP, d'une politique d'appel d'offres ouverte à l'ensemble
des producteurs, y compris les fabricants de génériques. Celle-ci a
conduit, en mars 2001, à des accords correspondant à des baisses de prix
significatives de la part des firmes de spécialités, qui équivaudraient à
mettre le coût mensuel par patient d'une trithérapie entre 65 000 et
107000 FCFA, en fonction de la combinaison de molécules choisie 6B • La
pression concurrentielle renforcée au plan international (voir chapi-
tre 7.2) et sur le marché ivoirien lui-même (notamment par Cipla, le pro-
ducteur de génériques indien qui avait remporté l'appel d'offres pour le
d4T en 2000) n'est bien évidemment pas étrangère au résultat de ces
négociations. Ces nouvelles baisses des prix permettent au coordinateur
de l'Initiative d'envisager un « triplement du nombre des patients sus-
ceptibles de bénéficier de l'accès aux ARV dans l'Initiative au cours de
2001 », ce qui correspondrait à une relance des objectifs affirmés au dé-
part.
Le débat entre deux conceptions alternatives de l'Initiative (l'une
qui tendrait de fait à ramener l'Initiative à une expérimentation clinique,
journal le Patriotr sous le titre « Des ministères folkloriques »écrit, par exemple le 26 janvier
2001, «C'est la porte ouverte aux conflits de compétences ».
68 Cette offre concerne les laboratoires Bristol Myers-Squibb, Merck Sharpe & Dohme et
Glaxo-SmithKline. De son côté, le laboratoire Roche s'est refi.lsé à des baisses de prix mais
a offert des réductions de 15 % (nelfinavir) il 50 % (saquinavir) sous forme de dons de boîtes
gratuites au prorata des quantités achetées.
l'autre plus conforme aux objectifs initiaux de santé publique et d'élar-

gissement de l'accès aux médicaments) demandera à être rapidement
clarifié en posant ouvertement la question de l'optimisation dans l'uti-
lisation des moyens disponibles.
C'est dans cet esprit que la présidente de l'association de femmes
vivant avec le VIH, Amépouh, s'exprimait déjà à son retour de la Confé-
rence de Lusaka (septembre 1999) : « On dit qu'il n'y aurait plus que 250 per-
sonnes dans les associations qui pourraient bénéficier du traitement. Pourquoi nous
avoir parlé de ces « nouveaux médicaments 1 si aussi peu de gens peuvent en béné-
ficier? Il valait mieux nous laisser avec notre Bactrim®... 1. De la même manière,
une autre responsable d'un groupe de femmes au sein de la section de
Lumière Action de Bouaké affirmait avec force: « On t'a parlé du traitement...
Et puis tu vois que, loi, lu ne peux pas y avoir accès: c'esl l'idée du lraitement dans
ta tête qui peut te tuer. Tant que tu n'anives pas à enlever ça de ta tête, tu es
désespéré 1.
En tout état de cause, c'est de la capacité à résoudre les tensions
identifiées dans cet historique, et décrites de façon plus détaillée dans la
suite de cet ouvrage, que dépendra le fait de savoir si l'Initiative ivoi-
rienne demeurera une expérience limitée sans réels lendemains ou si
elle débouchera, à terme, sur des progrès dans l'accès à des traitements
efficaces pour une fraction significative du million de personnes infec-
tées par le VIH.
Annexe chapitre 1 63
Annexe chapitre 1
Chronologie de l'Initiative Onusidal
ministère de la Santé publique
d'accès aux traitements pour les personnes
vivant avec le VIH/sida en Côte d'Ivoire 1
Janvier 1996 L'Onusida succède au Programme global de

lutte contre le sida (GPA) de l'Organisation
mondiale de la santé (OMS); il s'agit cette fois
d'un programme inter-institutions de l'Onu; instal-
lation à Abidjan du Conseiller pays de l'Onusida en
mars; l'installation de l'équipe inter-pays pour
l'Afrique de l'Ouest aura lieu l'année suivante, en fé-
vrier 1997.
Mars 1996 Visite du Dr P. Piot, Directeur exécutif de l'Onusida,

en Côte d'Ivoire (Cn, dont réception par le Premier
ministre.
P. Piat « a indiqué que l'une des batailles de son organe sera
de faire en sorte que les médicaments soient accessibles à tous J.
Par ailleurs, sa visite l'a conduit, entre autres, à «féli-
citer les autorités, le Président de la République, S.E. M. Henry
Konan Bédié pour la politique de transparence pratiquée par
la Côte d'Ivoire en matière de sida J (Fraternité Matin,
16-17 mars 1996).
Inauguration d'un laboratoire de virologie (<< le pre-
mier en Afrique noire J, Le Jour, 2 mars 1996 ; «grande pre-
mière dans la sous-région J, Fraternité Matin, 5 mars 1996)
1 Cette chronologie a été rédigée par Karine Delaunay jusqu'en' novembre 1999. Pour 2000 et 2001, elle n'est pas
exhaustive.
dans le cadre du projet Retro-Ci du CDC d'Atlanta,

implanté enG depuis 1988 sur convention avec le
ministère de la Santé ivoirien.
Avril 1996 Inauguration du Cirba (Centre ivoirien de recherches

biocliniques sur le sida) en présence du Pr L. Mon-
tagnier et de M. F. Mayor (Directeur de l'Unesco), ses
initiateurs, mais aussi du Président congolais, P. Lis-
souba, et du Président ivoirien, H.K. Bédié.
Juillet 1996 XI" Conférence Internationale sur le sida tenue à

Vancouver (7-12 juillet 1996) sous le thème «One
world. One hope » : confirmation des premiers résul-
tats sur les trithérapies présentés à la me Conférence
sur les rétrovirus et les infections opportunistes te-
nue à Washington en janvier (28 janvier-l er février
1996) ; forte médiatisation et mobilisation des asso-
ciations de personnes vivant avec le VIH (rYVIH) du
Nord.
La Côte d'Ivoire, pays organisateur de la prochaine
Conférence internationale sur le sida en Afrique
(Cisma) qui se tiendra en décembre 1997, est repré-
sentée par son ministre de la Santé, M.K. Guikahué.
Celui-ci intervient lors de la session plénière du
10 juillet, intitulée « Sida et développement» (égale-
ment thème de la prochaine Cisma); en tant que pré-
sident de séance; puis le Il juillet au cours de sa pro-
pre conférence de presse
Ivoir'Soir (25 juillet 1996) parle de« montée au créneau le
troisième jour de la Conférence» ; outre une présentation
de l'engagement du gouvernement ivoirien dans la
. lutte contre le sida, le Ministre ivoirien fait un plai-
doyer en faveur des pays pauvres pour qui les trai-
tements actuels du sida sont inaccessibles.
Au cours de sa conférence de presse, le Ministre évo:-
que la xe Cisma, mais aussi le problème de l'accès
aux traitements pour l'Afrique; il fait de cet accès laI
\
condition sine qua non de la réussite des schémas de

développement (<< Aidez-nous à nous soigner sinon il n'y
aura plus personne pour rembourser les prêts... »).
A son retour à Abidjan, interview du ministre de la
Santé ivoirien au quotidien Ivoir'Soir (30 juillet 1996)
sous le titre « les nouveaux traitements du sida se-
ront vulgarisés... : ", « selon les critères qu'il faut pour qu'un
séropositif ou un malade du sida bénéficie de cette triple thé-
rapie, nous avons 6 000 personnes à soigner. Ce qui fait
48 milliards de FCFA à débourser. Alors que le budget de la
Santé pour 1996 est de 52 milliards L..J nous espérons que la
loi du plus grand nombre va jouer» car « 80 % du marché
des laboratoires qui ont fait fabriquer ces médicaments» se
trouve au Sud.
Parallèlement, le Ministre compte sur la création de
l'Onusida marquant le fait que «la lutte contre le sida
est devenue un problème politique des Nations unies ».
Septembre 1996 Atelier national sur les questions d'ordre éthique et
légal relatif au VIH/sida, tenu du 9 au 13 septembre
1996 et organisé par le ministère de la Santé publique
avec l'appui du Programme des Nations unies pour
le développement (PNUm.
Au titre du sous thème « la prise en charge par l'État de
Côte d'Ivoire des personnes vivant avec le VIH/sida », les re-
commandations finales comprennent notamment
« la création d'un fonds national de prise en c/targe des per-
sonnes vivant avec le VIH/sida, alimenté par les recettes de la
vente d'un timbre Sida à instituer et par une partie du fonds
"Contribution nationale de solidarité"» ainsi que « la créa-
tion systématique [d'] unités spécialisées dans toutes les for-
mations sanitaires» et leur «dotation L..J de capacités de
dépistage et de prise en charge ».
L'Atelier donne lieu à un compte rendu au Conseil
des ministres du 12 février 1997.
Novembre 1996 .Début des discussions qui aboutiront à « l'Initiative

Onusida d'accès aux médicaments de l'infection à
VIH".
Décembre 1996 Journée mondiale sur le sida du 1er décembre sur le

thème «Unis dans l'espoir ". Est posé le problème de
l'accès aux traitements, notamment par le ministre
de la Santé et la secrétaire d'État chargée des rela-
tions avec les institutions; tandis que cette dernière
a déclaré que « il n'est pas acceptable que seulement 10 %
des malades qui sont ceux des pays développés aient accès aux
médicaments alors que les 90 % restants qui résident en Afri-
que ne peuvent pas y accéder », le Ministre a «exhorté tous
les partenaires à poursuivre la lutte pour l'accès aux thérapies
les plus récentes au profit des personnes vivant avec le VIH et
de nos malades du sida» (Fratemité Matin, 2 décembre
1996). L'accent est, au demeurant, toujours mis sur la
prévention, le représentant permanent de l'Onusida
(Mario KabraD et le ministre de la Santé évoquant à
ce sujet une stabilisation de la prévalence en CI
CIvoir'Soir, 2 décembre 1996).
Le représentant des personnes vivant avec le VIH de-
mande une rencontre avec le ministre de la Santé pour
lui transmettre leur désir d'accéder aux nouveaux
médicaments disponibles (La Voie, 2 décembre 1996).
Lecture par Jeanne Kouamé, représentant Lumière Ac-
tion, d'un message de Dominique Esmel (pionnier de
l'implication des personnes vivant avec le VIH en Côte
d'Ivoire, président fondateur de Lumière Action, l'une
des deux premières associations de PVVIH créées en
1994, et décédé le 29 novembre, sans traitement, ayant
toujours affirmé qu'il ne prendrait jamais d'antirétro-
viraux tant que ceux-ci ne seront pas accessibles à
tous) qui dit notamment: «Nous voulons bénéficier des
mêmes espoirs et conditions de soins que ceux du Nord... Il est
temps que les promesses se traduisent fil actes concrets ».
Janvier 1997 Création par le PNLS d'un Comité consultatif

de prise en charge, en vue d'améliorer celle-ci sur
le territoire ivoirien, comité présidé par le Dr Makan
Coulibaly (qui deviendra ultérieurement le coordon-
nateur de l'Initiative Onusida-ministère de la Santé
publique).
Pour justifier la création de ce comité, le directeur
exécutif du PNLS/MSTffUB, le Dr Malick Coulibaly,
explique qu' : « une prise en charge, pour être complète, doit
passer obligatoirement par une bonne politique d'approvision-
nement en réactifs sérologiques, une bonne politique des mé-
dicaments essentiels pour le traitement des affections oppor-
tunistes, une Jonnation des personnels de santé. En CI, tous
ces éléments de politique de prise en charge existent et mal-
heureusement, les résultats obtenus sont insuffisants. Il ap-
partiendra donc à ce comité C..) d'identifier les obstacles liés à
la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida et
proposer des solutions» (compte rendu de la réunion de
mise en place du Comité de prise en charge du PNLSI
MSTffUB, 31 janvier 1997).
Février 1997 Visite du secrétaire d'État français à la Santé, Hervé

Gaymard, avec le Pr Gentilini (OPAiS, Organisation
panafricaine de lutte contre le sida), pour l'inaugu-
ration du Centre de traitement ambulatoire (CTA) de
Bondoukou.
M. Gaymard parle de « l'injustice des nantis vis-à-vis des
pays du Sud» (La Voie, 25 février 1997).
Création du Réseau d'organisations de prise en
charge des personnes séropositives au VIH ou ma-
lades du sida, le ROPPS, le 17 février.
Placé sous la responsabilité du directeur exécutif du
PNLS et coordonné par le chef du service de prise en
charge du PNLS (Mme Kaba), le ROPPS est, selon son
arrêté de création, « un cadre organique qui a vocation de
promouvoir la création d'organismes publics, privés, associa-
tifs,. confessionnels, sans but lucratif, ayant des activités de

prise en charge clinique et psychosociale des personnes séro-
positives au VIH ou malades du sida et pour coordonner les
activités de ces organismes» ; en contrepartie, a tout orga-
nisme dont la vocation, ou l'activité, a pour objet la prise en
charge clinique et psychosociale des personnes séropositives au
VIH ou malades du sida, a l'obligation de conclure une
convention d'association au service sanitaire public avec le
ministère de la Santé publique, assurant la présidence du
CNLSIMSTffUB Jl (arrêté n° 0127 MSP/CAB, 17 février
1997).
Mars-mai 1997 Rédaction de documents de réflexion sur l'accès aux

ARV en CI par l'ANRS et la Coopération française.
Ces documents insistent notamment sur le fait qu'il
n'y a pas à faire d'essais cliniques d'efficacité en Afri-
que, mais posent aussi le problème de la faisabilité
de la diffusion des antirétroviraux en Afrique, parti-
culièrement en matière d'observance.
Tenue de réunions à Abidjan sur les thérapies anti-
rétrovirales (réunion spécifique à l'Unité de soins
ambulatoires et de conseil. USAC, le 15 mai 1997 à
l'initiative du PNLS/MSTITUB ; puis dans le cadre du
Symposium scientifique « Femmes et sida », au cours
d'une table ronde intitulée « Antirétroviraux en CI :
subir ou agir? »). La constitution d'un groupe de tra-
vail'sur ce thème est envisagée.
Juin 1997 Réunion organisée par l'Onusida à Genève sur l'ac-

cès aux médicaments du VIH/sida, réunissant des re-
présentants des laboratoires pharmaceutiques et des
. représentants des quatre pays retenus pour la phase
pilote de l'Initiative (Chili, Côte d'Ivoire, Ouganda,
Vietnam).
Accord de principe des représentants des laboratoi-
res pour étudier la réduction des coûts des médica-
ments ; le principe de la création dans chacun des
quatre pays d'une association à but non lucratif (non

profit company) pour la négociation des prix et l'ap-
provisionnement en médicaments est retenue.
(Le compte rendu a été présenté au Conseil des mi-
nistres du 9 juillet 1997.)
Juillet 1997 Constitution et réunion d'un groupe de travail sous

l'égide du Comité consultatif pour la prise en charge
des personnes vivant avec le VIH ; travail en com-
missions (commission 1: conditions préalables à
l'utilisation des ARV; commission II : approvision-
nement, distribution et finances; commission III:
choix des protocoles thérapeutiques, suivi et accep-
tabilité).
Les travaux de ces commissions aboutissent à la te-
nue d'un Atelier de Consensus sur la prise en charge
des malades du sida en Côte d'Ivoire le 28 juillet 1997,
sous la présidence du ministre de la Santé.
En fait, cet Atelier, comme les travaux des commis-
sions, concernent l'accès aux ARV; schématique-
ment, la stratégie thérapeutique en faveur de la bi-
thérapie est déjà retenue, mais de nombreùx aspects
techniques (depuis la sélection effective des centres
jusqu'au circuit d'approvisionnement en ARV) res-
tent en discussion.
Formation sur les traitements de l'infection à vIa or-
ganisée par l'association française AIDES, avec une
journée consacrée aux ARV (interventions du PrKa-
dio) ; participation' active de Lumière Action (associa-
tion de PVVIH) et de Ruban Rouge (ONG de lutte
contre l'e sidaJ
Jl'1illet-septembre Parution: dans l'a' presse d'analyses critiques de l' évo~

1997 lution' de la1 politique db PN(S depuis sa création et
d'articles posant fe' probU~me' de la prise en Gharge
des personnes infectées' p'ar le' VIH et des malades dû:
sida (traitement des infections opportunistes et

conditions d'hospitalisation).
Septembre 1997 Initiative internationale« Place des ARV dans la prise

en charge des patients infectés par le VIH en Afrique
sub-saharienne", Atelier tenu à Dakar les 15 et
16 septembre 1997, faisant suite aux réflexions ini-
tiées par l'ANRS.
Malick Coulibaly (PNLS de CI) y présente le Rapport
de l'Atelier national de consensus sous le titre «Ate-
lier national de consensus sur l'accès aux antirétro-
viraux ".
Octobre 1997 Réunion du RAP (Réseau africain des personnes vi-

vant avec le VIH/sida) à Yamoussoukro. J. Kouamé
(coordinatrice de la section ouest africaine du RAP et
présidente de l'association ivoirienne de PWIH Lu-
mière Action) fait « un plaidoyer» en faveur de « l'accès aux
traitements antirétroviraux et surtout, de l'accès aux médica-
ments essentiels» (Fraternité Matin, 28 octobre 1997). Est
également souligné au cours de cette réunion que
«l'amélioration de la qualité et'de l'espérance de vie des PVVIH
passe nécessairenlCllt par l'accès aux soins, à un emploi ou
une activité génératrice de revenus» (idJ
Novembre 1997 Lancement officiel de la phase pilote de l'Ini-

tiative Onusida pour l'accès aux «médica-
ments »/« traitements" de l'infection à VIH (selon
que l'on se réfère au communiqué de presse de
l'Onusida ou à l'intitulé donné par le ministère ivoi-
rien de la Santé dans son invitation officielle) le 5 no-
vembre. Interventions du ministre de la Santé ivoi-
rien, de la présidente du groupe thématique de
l'Onusida, et d'un représentant des personnes vivant
avec le VIH (le président du Club des Amis, association
ivoirienne de PWIH) ; le Ministre indique notam-
ment que les antirétroviraux seront disponibles en
Côte d'Ivoire d'ici à l'ouverture de la Cisma, en dé-

cembre, et qu'environ 4 000 personnes «sélection-
nées» devraient bénéficier de « traitements subven-
tionnés ».
Titres des journaux:
«Médicaments du sida en Côte d'Ivoire. Les traite-
ments pour 4 000 personnes» et encart « Flot de re-
merciements [de N'Da Désiré au nom des personnes
vivant avec le VIH] » (Ivoir'Soir, 6 novembre 1997)
«Antirétroviraux. 4 000 personnes vont en bénéfi-
cier» (Fraternité Matin, 7 novembre 1997)
« Sida en CI. Des médicaments subventionnés pour
4 000 personnes» (Le Jour, la novembre 1997)
Tenue d'un second Atelier national de consensus sur
l'accès aux ARV le 18 novembre.
Parution dans Fraternité Matin du 28 novembre 1997
d'un article du Dr LM. Coulibaly, directeur exécutif
du PNLS/MST/IUB, intitulé « Les réalités du sida en
CI. La prise en charge du malade» comportant trois
points: d'une part, la situation épidémiologique et
les objectifs du PNLS/MST/IUB; d'autre part, les
grands axes de « la politique de prise en charge de la Cl »,
notamment quant à « la disponibilité et l'accessibilité des
médicaments essentiels pour le traitement des infections op-
pommistes» ; enfin, «les antirétroviraux », au sujet des-
quels le Dr Coulibaly précise que, si plusieurs sont
disponibles en CI, ils ne doivent pas moins faire l'ob-
jet « d'une utilisation rationnelle », d'où la mise au point
d'un «consensus national qui doit réglementer la conduite
de tous les prescripteurs d'ARV», et ajoutant «c'est dans ce
cadre que s'inscrit l'Initiative d'Onusida d'accès aux ARV dont
la Cl et trois autres pays vont bénéficier ».
Décembre 1997 Interview du' ministre de la Santé sous le titre « La

Cisma sera le rendez-vous de l'espoir et de la soli-
darité}} (Fraternité Matin, 2 et 3 décembre 1997).
Reprenant quelques aspects de l'historique de la lutte

contre le sida en Côte d'Ivoire, le Ministre évoque
« cette mutation fondamentale qui est l'intégration de la tu-
berculose et des MST au programme national de lutte contre
le sida) ; par celle-ci et diverses mesures d'accompa-
gnement, « nous avons voulu montrer aux uns et aux autres
le niveau qu'a al/eint la lutte dans le cadre de la prévention.
Mais nous ne pouvions pas nous arrêter à ce stade, il fallait
arriver à la prise en charge. Cest ainsi que nous avons mis
en place une politique de médicaments essentiels pour le trai-
tement des pathologies opportunistes. L..l Donc, toutes les af-
fections opportunistes sont traitées chez nous aujourd'hui ).
Concernant l'annonce de 4 000 personnes qui pour-
ront avoir accès aux ARV dans le cadre de l'Initiative
Onusida, le Ministre explique que «actuellement nous
avons 3 000 personnes et ce sont les chiffres de 1996. Mais
comme nous allons commencer l'opération en 1998, donc en
faisant des calculs, nous pouvons encore ajouter un millier de
malades ). Concernant les critères de sélection des ma-
lades, il évoque «d'abord le statut biologique [C04,
charge virale, bilan hépatique et rénal]. Le deuxième
élément c'es.' l'adhésion au traitement), expliquant que
« dans tous les cas, une équipe est mise en place et le moment
venu, elle fera le tri cas par cas ».
En prélude à la Cj'sma, tenue d'un Forum commu-
nautaire des ONG ayant pour thème « La prise en
charge et l'accès aux soins» (accès aux traitements
des infections opportunistes et aux ARV).
la veille de l'ouverture de la Cisma, tenue d'un Ate'"'
lier de « réflexion sur la place des ARV dans la prise
en charge des personnes infectées par le VIH en Àfri'.. .
que sub-sahatienne» faisant' suit'e il FAtelier de O'a-
a
kar en septembre. lequel donne alors Heu l'a diffu'"'
sion d'un rapp'ort dirigé par le' Pr J.-P: Coulaud
(histitut' de médecine et d'épidémiOlogie afrrcaines'-
ANRS) comprenant à la fois de «possibles recommanda-

tions JI bio-cliniques et thérapeutiques, et une ré-
flexion sur les «conditions et conséquences sociales de la
mise en place des traitements antirétroviraux en Afrique J.
Tenue de la xe Cisma à Abidjan (7 au Il décembre
1997) sous le thème «Sida et développement». A
l'ouverture, discours du Président de la République
de Côte d'Ivoire, H.K. Bédié, en faveur de la création
d'un fonds africain de solidarité et discours du Pré-
sident de la République française, J. Chirac, dénon-
çant la coexistence d'un sida du Nord et d'un sida
du Sud, prolongé par l'intervention du secrétaire
d'État à la Santé, B. Kouchner, en faveur d'une soli-
darité thérapeutique internationale.
Interview de P. Piot au quotidien La Voie 02 décem-
bre 1997), publiée sous le titre « La trithérapie n'est
pas une solution» [issu d'une confusion entre trithé-
rapie et Initiative, le Dr Piot déclarant en fait que« cette
Initiative n'est qu'une approche. Elle n'est pas une solution
miracle JI]. A la question du journaliste «Où en est-on
alors avec l'initiative d'accès aux tri thérapies L..l ? li, P. Piot,
après avoir indiqué que le Comité consultatif local se
réunira le 17 décembre «pour détenniner les besoins et les
nonnes requises JI, répond: « nous tenons à souligner qu'il ne
s'agira pas seulement des antirétroviraux, mais avant tout des
médicaments contre les infections opportunistes JI.
Première réunion du Comité consultatif de l'Initiative
d'accès aux traitements de l'infection à VIH (le 17 dé-
cembre), en présence du Dr Joseph Saba, responsable
de l'Onusida pour l'Initiative au plan international et
sous la présidence du Pr Lassina Ouattara, représen-
tant le ministère de la Santé. Élaboration de recom-
mandations, énumération de préalables au lance-
ment de l'Initiative, notamment quant aux aspects
législatifs, proposition d'un calendrier.
Janvier 1998 Création de Amépouh, première association de fem-

mes vivant avec le VIH en Côte d'Ivoire; les associa-
tions de personnes vivant avec le VIH sont alors au
nombre de cinq: le Club des Amis et Lumière Action,
créées en 1994, Virus Village et GAP + PS, créées en
1996, et Amépouh.
Février 1998 Résultats de l'essai de réduction de la transmission

mère-enfant de l'infection à VIH par l'administration
d'un régime court d'AZT conduit en Thaïlande. Arrêt
des bras placebo des deux essais menés en CI (Di-
trame de l'ANRS et KIf du projet Retro-Ci).
Mars 1998 Arrêt du bras placebo de l'essai Cotrimo-Ci de pro-

phylaxie par cotrimoxazole, l'administration de cet
antibiotique ayant montré son efficacité.
Avril 1998 Décret présidentiel (n° 98-204 du 30 avril) «portant

création des organes de gestion du projet pilote pour l'Initia-
tive sur l'accès aux traitemfflts du sida », à savoir:
- le Comité consultatif;
- le Secrétariat technique;
- le Fonds de soutien aux traitements du sida;
- le Comité de gestion du Fonds de soutien;
- le coordonnateur de l'Initiative.
Il sera annoncé à cette occasion que le Fonds de sou-
tien est doté de 600 millions de FCFA (6 millions de
FF) par le Gouvernement pour l'année 1998.
Mai 1998 Mission exploratoire en vue du lancement du projet

de Fonds de solidarité thérapeutique internationale
(FSTI) pour la prévention de la transmission mère-
enfant de l'infection à VIH.
34e Sommet de l'Organisation de l'union africaine
(OUA) à Ouagadougou où est accepté le principe
d'un Fonds africain de solidarité.
Juin 1998 XW Conférence internationale sur le sida tenue à

Genève (28 juin-3 juillet 1998) sous le thème

« Réduire l'écart ». Intervention de Désiré N'Da, pré-
sident du Club des Amis, association ivoirienne de
PVVIH (qui était intervenu lors du lancement officiel
pour remercier le Gouvernement), cette fois-ci pour
dénoncer le non accès réel aux ARV en Côte d'Ivoire,
malgré l'annonce officielle de lancement de l'Initia-
tive le 5 novembre.
Cette Conférence confirme en outre l'importance
prise par le problème de l'observance depuis l'appa-
rition des multithérapies au vu du nombre de com-
munications consacrées à ce sujet.
Recrutement du responsable de la « non profit com-
pany» ivoirienne, qui a pris pour nom Medical Access,
dont l'objectif est la négociation des prix et l'appro-
visionnement en médicaments de l'Initiative.
Juin-Août 1998 Mission de A. Pierre, consultant, pour la mise en œu-

vre de l'Initiative.
Juillet 1998 Formation à la prise en charge de l'infection à VIH

pour les personnels de santé et des membres d'ONG
impliqués dans l'Initiative (5 jours).
La mise en place d'une cohorte de patients sous trai-
tements ARV est envisagée par le service des mala-
dies infectieuses du CHU de Treichville (MIT).
Août 1998 Conférence de presse du ministre de la Santé

(le 19 août) annonçant l'accès effectif aux ARV
dans les centres accrédités à partir du 24 août.
Titres des journaux:
«Le traitement ne sera pas gratuit. L'Initiative dé-
marre lundi. Le coût de la bithérapie est fixé à
25 000 F par mois» (Fraternité Matin, 20 août 1998)
.« Les antirétroviraux en Côte d'Ivoire. Le traitement
à 25 000 F par mois» (Ivoir'Soir, 20 août 1998)
«Traitement du sida. De 500000 FCFA, la bithérapie

passe à 100000 FCFA » (Le Jour, 20 août 1998)
«Accès aux traitements antirétroviraux. La bithéra-
pie et la trithérapie disponibles» (Notre Voie, 21 août
1998)
«Sida: traitements antirétroviraux. Priorité aux fem-
mes enceintes» (Fraternité Matin, 1er septembre 1998)
Le communiqué de presse du 30 septembre 1998 fai-
sant le « point sur l'Initiative Onusida pour l'accès aux trai-
tements antirétroviraux en CI» recense trois centres
accrédités effectivement en fonctionnement sur les
huit initialement annoncés: le CAT (Centre anti-
tuberculeux) d'Adjamé, l'USAC (Unité de soins am-
bulatoires et de conseils) et le service de pédiatrie du
CHU de Yopougon Ceela sans qu'aucune décision
n'ait été prise sur l'accès à des subventions pour le
traitement des enfants ni sur le prix des posologies
pédiatriquesl.
Octobre 1998 Le communiqué de presse sur l'Initiative du 30 oc-

tobre recense deux autres centres opérationnels: le
service des maladies infectieuses du CHU de Treich-
ville (MIT) et le Cirba.
Novembre 1998 Nouvelle formation à la prise en charge de l'infection

à VIH pour des personnels de santé et des membres
d'ONG dans le cadre de l'Initiative (5 jours).
Décembre 1998 Le communiqué de presse sur l'Initiative du 30 dé-

cembre recense deux autres centres opérationnels:
l'Hôpital militaire (mais l'accès réel aux ARV se fera
seulement en 1999) et le Centre national de transfu-
sion sanguine (CNTS).
Première réunion du Comité de gestion de l'Initiative
le 21 décembre 1998 (mise au point des critères d'at-
tribution des subventions) et premier examen des
dossiers soumis pour l'octroi d'une subvention le
30 décembre 1998 Oes 113 dossiers examinés ont reçu

l'accord du comité pour l'octroi d'une subvention de
50%).
Nombre de patients pris en charge dans le cadre de
l'Initiative selon le bilan à 4 mois présenté par le Dr
Makan, coordinateur de l'Initiative: 374 personnes
au niveau du CAT, du MIT, de l'USAC et du service
de pédiatrie de Yopougon, auxquelles sont ajoutés
300 patients suivis au Cirba.
Est arrêté le principe de deux volets du projet FSTI :
un volet pour la prévention de la transmission mère-
enfant et l'accès à une bithérapie pour les femmes
après accouchement (en dessous de 200 C04), et un
volet d'appui à l'Initiative par l'octroi d'une subven-
tion, supplémentaire à celle déjà octroyée par le
Fonds ivoirien, pour les bithérapies, cela pour
500 personnes parmi celles ayant participé à des es-
sais ou militantes d'associations.
Janvier 1999 Jusqu'alors aucun membre d'associations de PVVIH

n'a eu accès au traitement subventionné à 75 % qui
leur est destiné; d'où enquête publiée dans Ivoir'Soir
(13 janvier 1999) sous le titre « Associations de séro-
positifs. On attend toujours les antirétroviraux ", ren-
voyant dos à dos les plaintes des membres d'asso-
ciations et les justifications du Comité de gestion de
l'Initiative, avec mise au point concernant la procé-
dure à suivre pour accéder à un traitement ARV, liste
des centres accrédités, indication du coût moyen de
la bithérapie et de la trithérapie ainsi que des ni-
veaux de subvention.
Examen des premiers dossiers de membres d'asso-
ciation par le Comité de gestion le 28 janvier Oa sub-
vention de 75 % est accmdée aux 66 dossiers présen-
tés, outre l'octroi d'une subvention de 50'% à
65 autres dossiers reçust
Janvier-février La question de la subvention des trithérapies et de

1999 la réorientation de la stratégie thérapeutique globale
de l'Initiative commence à être évoquée: d'une part,
à la réunion du Comité de gestion du 28 janvier,
d'autre part, lors de la présentation du bilan de l'Ini-
tiative à 6 mois, le 23 février, par le Pr Kadio du MIT,
centre de référence de I;Initiative.
Février 1999 Conférence de consensus sur la prophylaxie par co-
trimoxazole le 19 février, sous l'égide de la Société
ivoirienne de pathologie infectieuse tropicale.
Point de presse de présentation du bilan à 6 mois de
l'Initiative au cabinet du ministre de la Santé, le 23 fé-
vrier.
Un compte rendu de ce bilan est publié dans Frater-
nité Matin (25 février 1999) sous le titre « Traitement
du sida. On attend toujours les malades". En effet,
«bien qu'il se réjouisse de ce que l'Initiative soit une réalité
aujourd'hui, le Professeur Ouattara Lassina, président du
Comité consultatif, regrette la fréquentation insuffisante voire
la non fréquentation des centres [accrédités] ».
Tandis que, d'un côté, est évoquée la réorientation
de la stratégie thérapeutique vers la trithérapie, d'un
autre côte, s'amorce un recentrage des objectifs af-
firmés de l'Initiative en CI sur l'accès aux médica-
ments des infections opportunistes.
Avril 1999 Éviction de Medical Access (MA) de l'appel d'offres de

la PSP pour l'année 1999 et mission d'un consultant
en vue d'une redéfinition du rôle de MA.
Départ définitif du Conseiller pays de l'Onusida qui
ne sera remplacé que plusieurs mois plus tard. Dé-
cision du Comité de gestion de donner accès à une
subvention de 75 % pour le traitement des enfants
infectés par le VIH.
Lancement du Fonds de solidarité thérapeutique in-
ternationale (FSTI) crédité par la France de 1 milliard
de FCFA (la millions de FF) dont 250 millions

(2,5 millions FF) destinés à une réduction supplémen-
taire du coût du traitement en bithérapie (celle-ci
passant de 25 000 FCFA environ à 5 000 FCFA envi-
ron), cela pour 500 personnes parmi celles ayant par-
ticipé à des essais et les membres d'associations.
Démarrage du programme opérationnel du FSTI en
direction de la prévention de la transmission mère-
enfant prenant le relais des essais de l'ANRS et du
projet Retro-Ci dans ce domaine.
« Erreur» de prescription selon l'expression du Dr
Makan, coordonnateur de l'Initiative, ayant permis à
une dizaine de personnes de bénéficier d'une trithé-
rapie au tarif subventionné de la bithérapie (subven-
tions Fonds ivoirien + FSTI) ; parmi eux, les membres
du bureau exécutif d'une association de PWIH, le
Club des Amis présidé par Désiré N'Da, qui avait pris
la parole à Genève.
Mai 1999 L'accès à une bithérapie subventionnée à 95 % par le

Fonds ivoirien et le FSTI s'avère effectivement pos-
sible pour les militants d'associations mais pas pour
tous les participants à des essais: des femmes ayant
participé à un essai de réduction de la transmission
mère-enfant sont mises sous bithérapie au tarif sub-
ventionné à 95 % ; en revanche, les personnes ayant
participé aux essais de traitement prophylactique par
cotrimoxazole (ANRS et Retro-Ci) n'y ont pas accès;
d'où orientation massive des patients ayant participé
à l'essai Cotrimo-Ci de l'ANRS vers les centres accré-
dités pour tenter de faire pression et assurer « l'en-
registrement» de ces patients par l'Initiative, via l'ou-
verture de dossiers, en vue d'une éventuelle prise en
charge ultérieure.
Juin 1999 Suspension de facto des inclusions dans le circuit sub-

ventionné pour cause de réorientation de la stratégie
m1R?) 80 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
globale vers la trithérapie, après la réunion du

Comité de gestion du 21 juin.
Juillet 1999 Mission de AIDES à Abidjan mettant en avant des

problèmes tels que l'accessibilité financière des ARV
et le problème du versement aux conseillers associa-
tifs impliqués dans le volet « soutien psycho-social»
de leurs indemnités; AIDES se fait le relais des asso-
ciations de· personnes vivant avec le VIH de Côte
d'Ivoire pour une meilleure représentation de cel-
les-ci au sein des organes de gestion de l'Initiative
(en demandant deux représentants au lieu d'un).
Septembre 1999 XIe Cisma du 12 au 16 septembre 1999 à Lusaka

(Zambie), sous le thème« Regard vers l'avenir». Une
session orale sur le « traitement des VIH!TUB/MST »
comprenant une présentation de Retro-Ci sur la ré-
ponse virologique et immunologique aux traite-
ments ARV parmi les patients participant à l'Initia-
tive en CI, et une présentation sur la « mise en œuvre
de l'Initiative Onusida pour l'accès aux traitements
en CI» par le Dr Makan Coulibaly. Le service des
maladies infectieuses d'Abidjan présente deux pos-
ters concernant le suivi des patients sous ARV, dont
l'un conclut à la nécessité que les patients puissent
bénéficier de trithérapies. L'un des problèmes débat-
tus est le prix des traitements.
Diffusion du «Plan stratégique national de lutte
contre le sida pour 2000-2004 )} : la prise en charge
constitue le dixième et dernier point dans la liste des
domaines d'actions prioritaires et concerne les infec-
tions opportunistes et les M5T ; la question des ARV
apparaît comme objectif spécifique pour ce qui tou-
che à la prévention de la transmission mère-enfant
mais celle des traitements ARV au long cours est seu-
lement abordée sous l'angle des conditions de suivi
biologique.
Tenue d'un Atelier régional sur la prise en charge des

personnes infectées par le VIH/sida, organisé par
l'Onusida.
Octobre 1999 Réunion du Comité consultatif le 28 octobre adop-

tant la stratégie thérapeutique en faveur de la trithé-
rapie et les niveaux de subvention correspondants;
réunion du Comité de gestion avec examen des dos-
siers en suspens depuis le 21 juin.
Fin octobre 1999 Recrutement dans le volet ARV de l'Initiative:

1 551 bilans initiaux réalisés par Retro-Ci, dont 1 406
chez des patients naïfs; parmi ces patients naïfs:
248 sous traitement ARV (dont 104 avec subvention)
et 247 en attente d'une décision du Comité de gestion
pour l'octroi d'une subvention.
Nombre de centres accrédités fonctionnels: 7 sur les
8 annoncés (le service de pneumophtisiologie CPPH)
du CHU de Cocody n'ayant pas encore ouvert pour
les ARV).
Nombre de centres de suivi fonctionnels: 3 sur les
la prévus dont la clinique de la PISAM mais « avec
approvisionnement direct» et la Polyclinique des II
Plateaux; est également inclus l'hôpital de jour de
Bouaké bien que celui-ci ne dispose ni d'ARV ni de
la communication des dossiers des patients sous
ARV.
De fait, les quatre centres de suivi de l'intérieur sont
considérés comme fonctionnels mais cela pour la
seule gestion des médicaments des infections oppor-
tunistes.
Octobre- La PSP se voit contrainte de suspendre les approvi-
novembre 1999 sionnements en ARV des centres accrédités les plus
endettés en l'absence de tout décaissement effectif
des fonds destinés aux subventions des patients.
Novembre 1999 Diffusion de la note aux prescripteurs concernant les

niveaux de subvention des trithérapies ; reprise des
inclusions dans le circuit subventionné.
Décembre 1999 Premiers versements à la PSP du Fonds ivoirien de

soutien aux traitements et du FSn, correspondant
aux sommes engagées pendant le premier semestre
1999 au titre des patients subventionnés.
1er semestre 2000 Aucun nouveau versement à la PSP au titre du Fonds

ivoirien malgré la mise en place d'une procédure
d'urgence, en février, pour « sauver» les crédits 1999
par la création d'un compte spécial « ARV-Onusida »
à la PSP. Il faudra attendre l'automne pour que de
nouveaux versements aient lieu au titre des patients
subventionnés (les achats des centres accrédités pour
les patients payant pl~in tarif devant, désormais, se
faire au comptant).
Les ruptures de stocks d'ARV dans les centres accré-
dités. occasionnelles fin 1999, deviennent récurren-
tes.
n est demandé aux associations de refaire une nou-
velle fois la liste des membres pour l'octroi de la sub-
vention de 95 %, cette fois dans une perspective ex-
pressément sélective: chaque association n'a plus le
droit que d'ajouter 30 noms à ceux de leurs membres
déjà sous traitement. Ces associations sont désormais
au nombre de 7, ayant été créées, courant 1999, Espoir
Fanci, à l'initiative de patients et de personnel du
HMA (Hôpital Militaire), et Stand Up Africa. à l'initia-
tive de patients suivis au Cirba.
Mars 2000 Le Comité de gestion ne s'étant pas réuni depuis no-

vembre 1999 (arguant des problèmes de trésorerie de
l'Initiative), la coordination de l'Initiative élabore
elle-même une liste des personnes à qui sera oc-
troyée une subvention, dont les dossiers de demande

étaient donc demeurées en suspens plusieurs mois.
Recrutement dans le volet ARV de l'Initiative:
2144 bilans initiaux réalisés par Retro-Ci, dont 1 874
chez des patients naïfs; parmi ces patients naïfs:
422 sous traitement ARV (dont 222 avec subvention)
et 255 en attente d'une décision du Comité de gestion
pour l'octroi d'une subvention.
Nombre de centres accrédités fonctionnels: 7, le PPH
de Cocody n'allant ouvrir que prochainement.
Le rapport préliminaire de Retro-Ci attire l'attention
sur le problème du coût des examens de bilan initial
et de suivi qu'il a jusque-là pris en charge, sur les-
quels aucune baisse de prix ne semble devoir inter-
venir et appelant donc à ce que des négociations
soient engagées sur les tests et les réactifs aussi bien
que sur les médicaments eux-mêmes.
Choix par la PSP de médicaments génériques lors de
l'appel d'offres annuel pour le d4T et l'AlT.
Mai 2000 « Réunion d'urgence» organisée à Abidjan par

l'Onusida dans la perspective de la Conférence de
Durban, mais aussi suite aux recours faits directe-
ment à l'Onusida-Genève aussi bien par la directrice
de la PSP que par la coordinatrice des conseillers im-
pliqués dans le volet « soutien psycho-social », pour
appeler à un règlement rapide des problèmes ren-
contrés sur place. L'expression « situation de pré-blo-
cage» est employée par l'un des intervenants.
Le coordonnateur de l'Initiative fait état de 703
patients sous ARV (dont 302 à tarif subventionné).
Paiement des indemnités des conseillères de l'Initia-
tive (après 18 mois de bénévolat seulement atténué
de quelques versements occasionnels partiels).
Réunion àl'Onusida à Genève des équipes d'évalua-
tion des quatre pays impliqués dans la phase pilote.
ooR§) 84 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Annonce par cinq grandes firmes de baisses subs-

tantielles des ARV pour les pays en développement
dans le cadre de négociations conduites avec l'Onu-
sida, mais sans plus de précision sur leur ampleur et
leurs modalités concrètes.
Réunion de la commission scientifique de l'Initiative,
suite à une lettre du MIT à la PSP, à la suite de la-
quelle les prescripteurs décident de refuser de pres-
crire les ARV génériques acquis par la PSP jusqu'à
nouvel ordre. Trois arguments sont donnés: le mé-
contentement des prescripteurs de ne pas avoir été
consultés par la PSP préalablement à la commande
de génériques; le manque de données sur la qualité,
l'efficacité et la sécurité des médicaments génériques
introduits en l'absence de procédure de contrôle; le
problème de la réalité de la baisse des prix obtenus
par le biais des génériques, alors même qu'il y a eu
annonce de baisse par les firmes elles-mêmes sur les
produits de spécialité.
D'où des ruptures de stocks sur certaines molécules
d'ARV entretenues par les prescripteurs et qui dure-
ront jusqu'en octobre.
Juillet 2000 XIIIe Conférence internationale sur le sida de Dur-

ban. La question de l'accès aux ARV dans les pays
du Sud y est amplement débattue. Les résultats in-
termédiaires de l'évaluation de l'Initiative en Côte
d'Ivoire sont présentés lors d'un symposium orga-
nisé par l'Onusida.
Octobre 2000 En raison des ruptures récurrentes en ARV, grève de

la faim de personnes vivant avec le VIH en Côte
d'Ivoire relayée par des forums électroniques
(SAFCO, AFRICASO). Entrevue des associations avec
la ministre de la Santé et le directeur du PNL5.
Reprise des prescriptions d'ARV génériques par les
prescripteurs.
Novembre 2000 Mise en place d'un comité de vigilance des associa-

tions de personnes vivant avec le VIH, en particulier
par rapport à l'attribution des subventions.
Janvier 2001 Signature par le ministre de la Santé d'un accord avec

le FSTI permettant de diminuer le coût des traite-
ments pour les patients « nécessiteux» à 30 000 FCFA
pour une trithérapie et 20 000 FCFA pour une bithé-
rapie, la différence entre la subvention de l'État ivoi-
rien et le prix payé par le malade étant pris en charge
par le FSTI.
Création d'un ministère spécifique « sida et grandes
endémies » au sein du gouvernement ivoirien Cà côté
du ministère de la Santé).
Février 2001 Ouverture de discussions avec les firmes pour une

négociation de prix similaires à ceux pratiqués au
Sénégal.
Mars 2001 Des réductions importantes de prix négociées avec

les laboratoires BMS, GlaxoSmithKline et MSD sont
annoncées par le ministère de la Santé et le ministère
contre le sida. Une trithérapie oscillerait entre
75000 F CFA et 100000 F CFA selon la combinaison
de molécules.
La mise sous traitement antirétroviral 87
Chapitre 2
La mise sous traitement antirétroviral
dans l'Initiative: l'explicite et l'implicite
d'un processus de sélection
Karine DELAUNAY, Laurent VIDAL, Philippe MSELLATI,
Jean-Paul MOATTI
onformément à la procédure conçue dès le départ par l'Initiative,
C seuls un certain nombre de centres de soins, accrédités par elle,

ont été habilités à mettre sous traitement antirétroviral les per-
sonnes atteintes. Ces centres, tous localisés dans la capitale économique,
Abidjan, étaient au nombre de sept fin 1999, puis de huit fin 2000 1• La
procédure de mise sous traitement ARV était censée comporter plusieurs
étapes que nous allons décrire 2 dans ce chapitre. Au-delà de la mise en
lumière d'écarts existant de fait entre le schéma prévu et la réalité des
pratiques d'accès des patients aux ARV dans le cadre de l'Initiative, notre
objectif ici est d'analyser le fonctionnement de cette procédure. Cette
analyse ne relève bien sûr pas d'une évaluation de type « administratif»
de l'adéquation des procédures, mais plutôt d'une tentative de mieux
identifier et comprendre certaines des tensions, déjà signalées au chapi-
tre précédent, dans la gestion concrète de l'Initiative.
1 ]] s'agit du Service de maladies infectieuses et tropicales du CHU de Treichville (MIT), de

"Unité de soins ambulatoires et de conseil pour les patients infectés par le VIH (USACl
implantée dans ce même CHU, du Service de pédiatrie du CHU de Yopougon, du Centre
antituberculeux d'Adjamé (CAT), de l'Hôpital militaire d'Abobo, du Centre national de trans-
fusion sanguine, du Service de pneumo-phtisiologie du CHU de Cocody et du Cirba, seul
établissement privé accrédité.
2 Ces étapes ont été plus particulièrement étudiées par K. Delaunay dans un travail mené
d'avril 1999 à avril 2000 sur l'accès aux traitements ARV, à partir du suivi de patients infectés
par le VIH et informés de leur statut dans le cadre d'un programme de recherche paru sous
forme de rapport: Vidal L, Msellati P (eds). Les Ihérapies nnlirélrovirales fil Côle d'Ivoire : nl/enles
suscilées el lransjonnnliolls socin les du rapporl à ln I/lOlndie, rapport final Ai\JRS, juin 2000, 161 p..
+ annexes.
La Jlrocédure de mise sous traitement des patients dans

les centres accrédités : le poids de critères
cc socio-économiques .1 mal définis
Le caractère non systématique de l'cc entretien préliminaire Il

d'information
En principe, le patient qui, soit est orienté par un médecin traitant

vers l'Initiative, soit est de lui-même à la recherche d'informations sur
celle-ci, est vu une première fois par l'un des médecins ou des assistants
sociaux affectés à la cellule ARV du centre accrédité pour un « entretien
préliminaire ». Il est également censé rencontrer un « conseiller» mem-
bre d'une association de personnes vivant avec le VIH. Les entretiens
préliminaires visent à informer le patient sur l'Initiative Onusida, sur les
conditions d'intégration à l'Initiative et sur les conditions d'accès aux
ARV. En fait, les éléments apportés au patient pour éclairer son choix
d'entreprendre ou non la démarche de mise sous traitement ARV se
concentrent généralement sur le problème du coût du traitement. Le
personnel socio-médical entend ainsi inciter le patient à s'assurer, préa-
lablement à toute autre démarche, de sa capacité à participer régulière-
ment, et dans le long terme, à la prise en charge financière d'un éventuel
traitement. L'accent est mis sur le fait qu'il s'agit d'une thérapie à vie et
« sans interruption possible ». Ce faisant, le personnel socio-médical entend
également évaluer la « motivatioll » du patient pour accéder à un traite-
ment, avant d'engager véritablement la procédured'inclusion dans l'Ini-
tiative. Un (( délai de réflexion », de durée indéterminée, est ensuite laissé au
patient qui est censé revenir ultérieurement en consultation dans l'Ini-
tiative, lorsqu'il s'estimera prêt à entreprendre effectivement les démar-
ches de mise sous traitement ARY. Et, s'il est apparu qu'il ne serait pas
en mesure d'assumer seul le coût financier du traitement, il devra alors.
se présenter accompagné de la personne qui s'engagera à financer tout
ou partie des coûts du traitement. C'est lors de cette deuxième consul-
tation qu'un dossier d'inclusion dans l'Initiative pourra être ouvert et .
. que sera effectué le bilan biologique et clinique initial permettant d'ap-:
précier si le patient remplit bien les conditions médicales d'éligibilité au
traitement ARV telles que définies par l'Initiative. Pour ceux qui, dès la
première consultation, décident de ne pas entreprendre plus avant des
démarches d'accès aux ARV, un suivi médical est néanmoins proposé
ainsi qu'une prophylaxie par cotrimoxazole pour les patients sympto-
matiques.
L'entretien préliminaire d'information tend donc à faire précéder
l'estimation proprement « médicale» des besoins du patient, d'une éva-
luation« socio-économique» de sa « capacité à payer », même dans l'hy-
pothèse où une subvention publique réduirait d'autant les frais demeu-
rant à sa charge. Ce type d'évaluation est inévitablement propice à des
interférences avec des jugements de valeurs a priori. Cela d'autant plus
que, comme on l'a vu au chapitre précédent, aucune recommandation
précise sur les modalités de cette évaluation socio-économique n'a ja-
mais été fournie aux personnels engagés dans l'Initiative et que l'entre-
tien avec un « conseiller» est loin d'être toujours possible, comme on le
verra plus loin.
En pratique, l'étape de l'entretien préliminaire n'est pas systéma-
tique. Dans un certain nombre de situations, les patients sont considérés
comme étant déjà informés des conditions de mise sous traitement ARV
et des contraintes de suivi de ces traitements en arrivant à la première
consultation dans l'Initiative: il s'agit des membres d'associations de per-
sonnes vivant avec le VIH, des patients ayant participé à des essais thé-
rapeutiques et se présentant avec une lettre des responsables de ces pro-
jets et, plus largement, de patients informés de leur statut sérologique
par des médecins extérieurs et orientés explicitement par ceux-ci dans
un centre accrédité en vue d'avoir accès à un traitement ARV dans le
cadre de l'Initiative. Dans d'autres situations, l'entretien préliminaire
pour un éventuel accès à l'Initiative interfère avec l'annonce d'un dia-
gnostic de séropositivité (lorsque le dépistage a été réalisé dans la struc-
ture de soins qui abrite le centre accrédité et que le médecin oriente vers
l'Initiative dans la foulée de l'annonce du diagnostic, mais aussi lorsque
des patients ont été orientés vers un centre accrédité suite à un dépistage
pratiqué à l'insu) (voir chapitre 4.2).
Comme le confirme l'enquête menée auprès de personnes infec-
tées par le VIH, connaissant leur statut sérologique et fréquentant des
centres de santé dont certains sont des centres accrédités de l'Initiative,

une part importante de cette population demeure en réalité dans l'igno-
rance de l'existence même de l'Initiative (voir chapitre 4). C'est dans ce
contexte qu'en amont de l'engagement de démarches conduisant à pren-
dre contact avec l'Initiative pour avoir accès aux ARV, se jouent donc
des processus spontanés, de la part de tout ou partie des soignants, de
distinction entre les patients qui recevront une information sur l'Initia-
tive et ceux qui n'en recevront pas. A cela, viennent s'ajouter, de la part
des patients eux-mêmes, des phénomènes d'auto-exclusion d'une Ini-
tiative qui peut leur apparaître comme exigeant des efforts, notamment
financiers, hors de leur portée.
Le bilan initial et ses questionnaires : vers une sélection

implicite
La démarche de mise sous traitement ARV débute véritablement

avec l'étape du «bilan initial ou bilan pré-thérapeutique» qui s'accompagne
de l'ouverture effective d'un dossier dans l'Initiative au nom du patient.
Elle consiste, pour le médecin ou l'assistant social. à remplir un ques-
tionnaire de « données démographiques» administré au patient. Balayant en
fait un large spectre d'informations, ce questionnaire a théoriquement
une fonction purement descriptive et informative. D'une part, il consti-
tue la base de la fiche de renseignements qui sera adressée (avec ajout
du taux de CD4 et si besoin, de la charge virale) au Comité de gestion
de l'Initiative afin d'éclairer les choix de ce comité dès lors que le patient
demande l'octroi d'une subvention. D'autre part pour Retro-Ci, qui cen-
tralise l'ensemble des demandes de bilans initiaux, ce questionnaire
fournit un certain nombre de renseignements sur les profils socio-
économiques des patients, renseignements utilisés dans le suivi épidé-
miologique de l'Initiative. Dans la procédure d'accès au traitement, ce
questionnaire fournit enfin aux médecins prescripteurs quelques indi-
cations pouvant ultérieurement être utiles lors de la décision finale de
prescription du traitement ARV.
Dès les préparatifs de lancement de l'Initiative, la procédure de
sélection des patients prévoyait bien la prise en compte du « statut socio-
économique », par une «enquête sociale qui pemlettra d'évaluer l'accès financier, la
La mise sous traitement antirétrovi rai 91
compréhension de la maladie et du traitement nécessaire à la compliance »3. Mise

en œuvre à un stade précoce du processus d'accès, la collecte de données
socio-économiques par questionnaires peut constituer de jacto une base
d'évaluation individuelle des patients, d'autant plus que l'administration
de ce questionnaire tient généralement lieu d'enquête sociale. L'admi-
nistration a priori du questionnaire peut, de plus, être une source de dé-
motivation immédiate du patient, dans la mesure où il se sait en général
insuffisamment solvable pour accéder à un traitement. Le temps n'est
presque jamais pris d'envisager avec lui les diverses possibilités de sou-
tien par son entourage f<unilial et social. des possibilités d'autant moins
immédiates et d'autant plus délicates à soupeser qu'elles poseront iné-
vitablement au patient la question de la gestion du secret et du partage
de l'information sur son infection avec des tiers. Cette démotivation im-
médiate peut être involontairement aggravée par les commentaires du
soignant. ceux-ci n'allant pas nécessairement dans le sens de l'établis-
sement d'une relation durable de confiance. Cette hypothèse du carac-
tère démotivant de la procédure, intervenant à ce stade du bilan initial,
semble largement cQrroborée par la proportion importante de patients
naïfs de traitement ARV (plus de 40 %) perdus de vus après la réalisation
du bilan initial dans l'Initiative (voir plus loin).
Notons que le Comité consultatif de l'Initiative avait lui-même
recommandé que l'enquête socio-économique« identifie des obstacles poten-
fiels à la bonne complïance» et que «les patients soient aidés par les assistants
sociaux, les ONG et les associations de personnes vivant avec le VIH pour sunnonter
ces obstacles avant de décider l'instauration du traitement» 4. Dans la mise en
œuvre de l'Initiative, cet accompagnement des patients relevait des ac-
tivités de soutien psycho-social confiées aux associations de personnes
vivant avec le VIH. Or ces activités ne sont pas effectives dans tous les
centres de l'Initiative. Les membres d'associations volontaires pour être
conseillers dans ces centres n'ont en effet reçu qu'épisodiquement les
indemnités prévues pour le dédommagement de leurs frais, notamment
3 Doel/lllmt de la COIII",issioll 1 (r COlldi/iollS préalables à l'utilisatioll des alltirétroviraux .) de j'Atelier
de consensus de juillet 1997.

~ Comité consultatif, Propositioll de recollllllalldatiol15, 17 décembre 1997.
"
de déplacements. Cest seulement en mai 2000 que la situation a pu être

régularisée; depuis, des conseillers, issus des associations, sont de nou-
veau présents pour assurer l'accueil des personnes entrant en contact
avec l'Initiative dans tous les centres accrédités 6 . A quoi il faut ajouter
les difficultés pratiques rencontrées par ces conseillers qui ne disposent
souvent d'aucun local pour recevoir les patients et qui, de ce fait, ne
peuvent s'entretenir avec eux que dans le bureau du médecin ou de
l'assistant social. Ceci obère singulièrement les fonctions, qui leur étaient
en principe assignées, d'écoute et de discussion avec les patients dans
des conditions de confidentialité et d'indépençlance à l'égard de la rela-
tion thérapeutique proprement dite.
Toujours au cours de la consultation de bilan initial, le médecin
remplit, dans un second temps, un questionnaire de « données médica-
les» et d'« évaluation clinique» concernant l'état du patient ainsi que
les traitements prophylactiques, voire antirétroviraux, que celui-ci a
éventuellement déjà suivis. Enfin, le patient est orienté vers le laboratoire
de la structure de soins afin d'effectuer un prélèvement de sang dont les
examens biologiques seront réalisés par le programIJIe Retro-CI. A l'issue
de cette visite, le patient est invité à un deuxième rendez-vous, fixé gé-
néralement deux à trois semaines plus tard. Ce laps de temps, pendant
lequel il devra faire une radio pulmonaire qu'il amènera à ce nouveau
rendez-vous, permettra que les données des questionnaires soient trai-
tées et le prélèvement sanguin analysé par Retro-CI.
La proposition de mise sous baitement ARV
La consultation dite d'« évaluation» des résultats du bilan initial

qui, selon les cas, constituera donc le second ou le troisième contact
successif du patient avec l'Initiative, a pour première visée explicite
5 Sauf cas particuliers tels que la prise en charge du conseiller par le centre, comme au
Cirba, la plupart de ces conseillers se sont donc trouvés, pendant près de dix-huit mois,
dans une situation paradoxale où ils n'avaient pas eux-mêmes les moyens financiers de se
mettre sous traitement alors que certains d'entre eux en avaient besoin et que c'est bien de
celui-ci dont ils devaient parler avec les patients.
6 Bien que le problème du versement de leurs indemnités semble être réapparu depuis fin
2000.
d'évaluer l'éligibilité du patient à une mise sous traitement ARYen fonc-

tion des critères biologiques fixés par l'Initiative (tableau 2).
Tableau 2
Indications de mise sous traitement ARV dans l'Initiative
Si le bilan biologique et clinique ne présente pas d'anomalie 7
Charge (non faite) <SOOO deS 000 à > 10000
virale copies/ml 10000 copies/ml
CD4 copies/ml
>SOO/mm1 Abstention Abstention Abstention et Traitement
répéter la
charge virale
:sSOO/mm1 Traitement Traitement Traitement Traitement
L'algorithme médical de l'Initiative peut être résumé de la façon

suivante:
- Si le nombre de CD4 est supérieur à SOO/mm3 , un nouveau pré-
lèvement est demandé en vue de connaître la charge virale, le patient
ayant donc à revenir ultérieurement pour que le résultat de cette nou-
velle analyse lui soit communiqué. Dans ce cas, si la charge virale est
inférieure à 10 000 copies/ml, la mise sous traitement ARV est ({ différée»
et un nouveau rendez-vous est donné au patient, dans un délai de six
mois, pour que soit réalisé un nouveau contrôle de sa charge virale. Si
la charge virale est supérieure à 10 000 copies (ou si elle a augmenté
significativement après 6 mois), une mise sous traitement ARV est pré-
conisée.
- Si le nombre de CD4 est inférieur ou égal à SOO/mm3 , un trai-
tement ARV est préconisé, accompagné d'une prescription immédiate de
traitement prophylactique par cotrimoxazole.
7 Le bilan est dit « anormal» lorsque des affections (telles que tuberculose! ou des anomalies
sanguines (anémie par exemple) sont détectées. Elles doivent alors être traitées avant toute
perspective de mise effective sous traitement ARV et donnent lieu à une prescription mé-
dicamenteuse, s'accompagnant d'une mise sous prophylaxie par cotrimoxazole si le patient
a moins de 500 CD4/mm' (sauf contre-indication). Selon les données de Retro-CI, environ
20 % des patients se présentant dans l'Initiative présentent de telles anomalies impliquant
de différer une mise sous traitement ARV.
Le caractère peu discriminant de ces critères est attesté par le fait

que plus de 85 % des patients riaïfs de traitement ARV bénéficiant d'un
bilan initial dans l'Initiative remplissent les conditions d'éligibilité fixées
(C04 :$ 500/mm3 et/ou CV> 10 000 copies/ml).
L'annonce de la possibilité médicale du recours aux ARV

confronte néanmoins la plupart des patients à des modes d'appré-
ciation de leur infection qui sont totalement nouveaux pour eux. En
effet les examens de C04 et de charge virale effectués dans le cadre
de la procédure d'accès à l'Initiative sont souvent les premiers tests
biologiques de ce type pratiqués sur ces patients, et il ne semble pas
y avoir eu élaboration d'une stratégie de communication à ce sujet de
la part des médecins prescripteurs (voir chapitre 4.2). Dans ce contexte,
hormis les considérations relatives à ses capacités financières, sur les-
quelles il aura été fortement insisté dès la première consultation dans
l'Initiative, les possibilités réellement offertes au patient d'éclairer son
choix d'accepter ou non la démarche de mise sous traitement ARV
(notamment en termes d'effets attendus de cette thérapie) demeurent
restreintes. Cela peut être accentué par le fait que la restitution des ré-
sultats du bilan biologique par le médecin n'est pas toujours mise en
relation avec la perception qu'a le patient de son état de santé. De
plus, l'utilité des examens sanguins dans la procédure de proposition
de traitement n'a elle-même pas forcément été explicitée au patient
(qui éprouvera donc d'autant plus de difficultés à engager un dialo-
gue sur cette base avec le médecin, voire même simplement à lui po-
ser des questions).
Malgré le caractère sélectif de la procédure qui vient d'être décrite,

seulement un peu moins du tiers (29 % selon les données de Retro-Cn
des patients déclarés médicalement éligibles à l'issue du bilan pré-
thérapeutique sont en mesure d'accéder immédiatement aux ARV s'ils
le souhaitent parce qu'ils sont capables d'assurer l'intégralité du finan-
cement de leur traitement. En revanche, plus des deux tiers de ces pa-
tients éligibles se trouvent dans une situation plus délicate: ils savent
désormais qu'ils ont « besoin» du traitement - un besoin souvent perçu,
et parfois même présenté, comme « urgent» - mais aussi que l'initiation
effective de celui-ci dépendra de l'obtention d'une subvention.
L'accès à un traitement antirétroviral subventionné:

une procédure complexe et souvent longue
La procédure qui consiste à introduire un dossier de demande de

subvention concerne deux ({ groupes» de patients. Les premiers sont
ceux qui ont ({ droit» à une subvention du fait de leur ({ statut» de mem-
bres d'associations de personnes vivant avec le VIH ou de femmes ayant
participé à un essai thérapeutique de réduction de la transmission de la
mère à l'enfant de l'infection à VIH. Ces personnes forment les «catégories
prioritaires» de l'Initiative. Ils ont d'abord eu accès, pour les bithérapies,
à une subvention de 75 % de la part du Fonds ivoirien de soutien aux
traitements. Puis, comme on l'a vu au chapitre 1, cette subvention a été
augmentée à 95 % avec l'apport, en avril 1999, du Fonds de solidarité
thérapeutique internationale (FSTI) pour la bithérapie, ce qui correspond
à des dépenses restant à la charge du patient de l'ordre de 5 000 FCFA
Depuis fin octobre 1999, ils bénéficient également d'une subvention de
l'ordre de 95 % pour une trithérapie, la somme restant à leur charge étant
fixée désormais forfaitairement à 10 000 FCFA
Les seconds sont les patients dits «démunis », c'est-à-dire n'appar-
tenant pas aux catégories précédentes tout en étant dans l'incapacité de
prendre en charge un traitement à plein tarif - encore une fois, sans que
cette notion ait donné lieu à l'élaboration de critères de définition plus
précis. Ces patients pouvaient prétendre à l'octroi d'une subvention du
Fonds ivoirien de 50 % pour la bithérapie et, à partir d'octobre 1999,
d'une subvention de 75 % pour une trithérapie, ce qui représentait une
charge pour le patient de l'ordre de 50 000 FCFA (soit plus que le salaire
minimum ivoirien) pour une bithérapie et d'environ 80000 FCFA pour
une trithérapie.
Une première sélection des demandeurs de subventions

par le médecin
La démarche de demande de subvention est initiée dans le bureau

du médecin, celui-ci ayant à effectuer une première sélection des pa-
tients. Le règlement intérieur du Comité de gestion de l'Initiative précise
explicitement que « seuls les dossiers répondant aux critères biologiques et préa-
lablement sélectionnés par les médecins, puis approuvés par le Secrétariat technique,
seront soumis au Comité de gestion pOlir subvention ». Pour les patients ayant
droit à la subvention de 95 %, le médecin doit s'assurer, soit qu'ils sont
effectivement membres d'une association et vérifier que leur nom figure
effectivement sur la liste déposée par chaque association et transmise
par le coordonnateur technique, soit qu'ils ont effectivement participé à
un essai thérapeutique de réduction de la transmission mère-enfant en
leur demandant de fournir une lettre des responsables du projet.
Pour les patients qui estiment ne pas être en mesure de prendre
en charge un traitement ARV à plein tarif et peuvent alors prétendre à
la subvention de 50 % ou de 75 % en tant que « démunis », les médecins
ont à tenir compte, outre du critère de la résidence 8, du niveau de res-
sources et du nombre de personnes à charge déclarés par le patient lors
de l'administration du questionnaire socio-démographique de bilan
initial. Ce travail de vérification de critères extra-médicaux est parti-
culièrement délicat pour les médecins. D'un côté, ceux-ci peuvent se
montrer réticents à constituer un dossier de demande de subvention
pour les patients qu'ils estiment en réalité être en mesure de payer in-
tégralement leur traitement, cela dans un souci d'équité visant à pri-
vilégier vraiment des patients économiquement plus « faibles ». D'un
autre côté, les médecins ont aussi à prendre en considération le fait que
ceux pouvant prétendre à une subvention ne doivent pas être « trop
démunis », puisqu'ils doivent quand même être en mesure de mobiliser
un certain niveau de ressources afin d'assumer, chaque mois, la part du
coût du traitement qui restera à leur charge (de l'ordre de 50 000 à
80 000 FCFA). L'imprécision des critères socio-économiques donnant
droit à la qualité de « démunis» tend bien à mettre les prescripteurs
dans une situation, difficilement gérable, de « double contrainte ». Il leur
faut, dans un même entretien, vérifier que les patients sont « suffisam-
ment» pauvres pour légitimer l'octroi d'une subvention, mais aussi
qu'ils disposent de ressources financières « suffisantes» pour assurer la
continuité du paiement des frais de traitement ARV restant à leur
charge.
B En principe les non-résidents dans le pays n'ont pas accès à une subvention.
Une fois encore, dans un contexte où les critères médicaux choisis

conduiraient a priori à traiter la très grande majorité des patients, des
critères socio-économiques peu définis, voire soumis à des tensions
contradictoires, viennent occuper une place décisive dans le processus
d'accès aux traitements ARV. Il convient d'ailleurs de remarquer que
cette évaluation sélective en vient parfois à s'opérer également sur des
patients à qui est pourtant a priori reconnu un « droit» à l'octroi d'une
subvention du fait de leur appartenance aux « catégories prioritaires»
de l'Initiative. Se révèle alors d'autant mieux le caractère mal défini des
échelles de valeurs que sont amenés à mobiliser les soignants: l'appré-
ciation socio-économique est finalement fondée sur assez peu d'élé-
ments d'information objectifs (qui se réduisent à ceux contenus dans le
questionnaire de bilan initial) et elle est d'autant plus aisément influen-
cée par certains jugements de valeur personnels. Ces jugements font
intervenir aussi bien des éléments relatifs à l'itinéraire du patient que
des critères moraux. Ainsi, des femmes (notamment des mères de famille)
membres d'associations et/ou patientes participant à un essai, peuvent
accéder à la visite d'évaluation de leur bilan initial et être déclarées éli-
gibles au traitement. Mais le médecin peut être tenté, au vu de leur faible
autonomie économique, de soumettre en fait l'initiation de la thérapie
antirétrovirale, elle-même très dépendante de l'accès effectif à la sub-
vention maximale, à des conditions telles que l'information obligée du
conjoint ou du partenaire.
Un dispositif complexe d'examen des demandes de subvention

transmises par le médecin
Après avoir reçu l'aval du médecin, la demande de subvention

est transcrite sur fiche anonyme (mentionnant seulement le numéro de
dossier) à partir des données collectées lors de l'administration du ques-
tionnaire démographique, auxquelles est ajouté le taux de C04 (et si
besoin la charge virale). Ensuite, cette fiche est transmise au coordonna-
teur technique de l'Initiative qui la prépare pour son évaluation par le
Comité de gestion: les différents critères retenus (âge, sexe, situation ma-
trimoniale, niveau de revenu mensuel. type d'habitat et nombre d'en-
fants à charge) « sont cotés dl' 0 à 5 et affectés d'un coefficient en fonction dl' leur
importance. Les critères les plus cotés sont le sexe, le revenu et le statut matrimonial» ;
une femme est ainsi plus « cotée» qu'un homme, une personne mariée
plus qu'un célibataire, etc. Les fiches préparées, puis visées par le Secré-
tariat technique, sont alors transmises au Comité de gestion, au plus tard
trois jours avant que celui-ci se réunisse.
Sensé se prononcer mensuellement sur les demandes de subven-

tions, ce comité s'est toujours réuni à un rythme moindre (de l'ordre
d'une fois tous les deux mois). Surtout, il a suspendu son activité de juin-
à octobre 1999, dans l'attente des décisions sur le passage à la trithérapie
dans l'Initiative. Après une dernière réunion en novembre 1999, le comité
a même cessé de se tenir en arguant des problèmes de trésorerie ren-'
contrés dans l'Initiative (voir chapitre n Fin mars 2000, plus de 80 % des
patients en attente de subvention d'un traitement ARV d~ns l'Initiative
étaient dans cette situation depuis plus de deux mois. Du lancement de
l'Initiative en août 1998 à cette date de mars 2000, pour accéder à··un
traitement subventionné, un patient demandeur pouvait donc être
amené à attendre plusieurs mois avant que sori nom n'apparaisse sur la
,liste des personnes retenues par le Comité de gestion. Cette liste devait
ensuite être transmise aux centres accrédités pour que ceux-ci puissent
enfin démarrer le traitement ARV. Certains patients se sont ainsi vus
contraints de refaire un bilan initial dans l'Initiative avant que leur mise
effective sous traitement puisse de nouveau être évaluée, les analyses
biologiques faites antérieurement n'étant plus valables. Ce circuit, par-
ticulièrement lourd et complexe, tranche pour le moins avec le constat
fait par ailleurs que l'ensemble des demandes de subvention soumises
au Comité de gestion «finissent toujours par être acceptées ». Le président du
Comité de gestion revendique d'ailleurs ouvertement cette absence de
sélectivité à son niveau au nom du principe que « toute personne faisant
appel au comité le fait parce qu'elle est dans le besoin ». La tâche réelle du comité
doit alors se borner à contrôler le niveau de subvention qui sera accordé,
selon que le demandeur appartient ou non aux « catégories prioritaires »,
bénéficiaires de la subvention maximale.
On peut donc s'interroger sur la nécessité d'une procédure aussi

lourde d'instruction des dossiers, impliquant un allongement des dé...,
lais d'attente avant la mise sous traitement, qui, en définitive, ne fait
La mise sous traitement antirélroviral 99
qu'entériner un processus de sélection largement effectué en amont. Il

est d'ailleurs significatif qu'à plusieurs reprises au cours de l'année 2000
(en février et en mai au moins,à notre connaissance), la coordination
de l'Initiative se soit décidée à établir elle-même des listes de béné-
ficiaires de subventions afin d'apurer les dossiers en souffrance, dont
certains demeuraient en attente depuis l'automne 1999. Dans le même
esprit, la procédure d'octroi des subventions à 95 % pour les membres
d'associations de personnes vivant avec le VIH a été simplifiée au prin-
temps 2000 : chaque association a en charge, comme cela était initia-
lement le cas, d'établir une liste restreinte de ses membres ouvrant
droit à subvention; mais, désormais, cette liste est remise directement
aux prescripteurs des centres accrédités après avoir été visée par la
coordination de l'Initiative. les bénéficiaires de la liste peuvent alors
accéder au traitement à tarif subventionné sans avoir à déposer de de-
mande individuelle. Parallèlement, certains médecins, confrontés au
désarroi de patients en attente de l'octroi d'une subvention pour initier
leur traitement, pouvaient être tentés d'anticiper les « décisions» offi-
cielles d'attribution, considérant que celles-ci s'étaient jusque-là tou-
jours, tôt ou tard, traduites en une acceptation des demandes qu'ils
avaient transmises.
le dispositif d'octroi de subventions originellement prévu, trop

lourd et trop lent, tend donc aujourd'hui logiquement à être court-
circuité. Si les initiatives prises dans ce sens sont susceptibles de réduire
les délais d'attente pour certains patients, elles portent néanmoins le
risque d'engendrer une certaine désorganisation administrative et, en
accroissant la marge de décision dépendant plus ou moins directement
de la seule coordination technique de l'Initiative, de favoriser une ex-
cessive personnalisation des choix effectués. Surtout, elles témoignent
de ce que, en réalité, la sélection des patients sur critères socio-
économiques ne s'est jamais réalisée dans le cadre du mécanisme insti-
tutionnel prévu à cet effet (l'octroi de subventions). la sélection inter-
vient plutôt en amont, selon des processus partiellement implicites, au
travers des multiples décisions des professionnels de santé concernés
d'orienter ou non un patient vers l'Initiative, d'ouvrir ou non un dossier
ooR§) 100 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
pour les patients ayant fait la démarche de s'adresser à celle-ci 9 et d'en-

courager ou non (consciemment ou pas) les patients ayant effectué un
bilan d'inclusion dans l'Initiative, à persister dans leur démarche.
Une confirmation par les chiffres
Selon les données fournies par le projet Retro-CI en charge du

suivi clinique et épidémiologique des personnes incluses dans l'Initia-:
tive 10, un total de 2144 patients a effectué un bilan initial dans l'Initiative
entre août 1998 (ouverture des premiers centres accrédités) et fin mars
2000 Il. Parmi ces 2 144 personnes, 222 Cl 0,4 %) étaient déjà sous traite-
ment ARV, leur inclusion dans l'Initiative ayant été motivée par la re-
cherche d'un meilleur suivi et/ou d'un soutien financier via l'obtention
d'une subvention; 48 autres (2,2 0/0) étaient des patients qui n'étaient plus
sous ARV lors du bilan mais avaient déjà bénéficié antérieurement d'un
traitement ARY. Au total, 227 de ces patients non naïfs lors du bilan
d'inclusion se verront effectivement prescrire des ARV dans le cadre de
l'Initiative.
la figure 1 ci-contre décrit le devenir, en date du 31 mars 2000, des
1 874 patients naïfs de traitement ayant fait un bilan initial. la propor-
tion de patients ne revenant pas après leur bilan atteint le chiffre consi-
dérable de 42,4 %, ce qui confirme bien l'hYP9thèse d'une sélection ou
d'une auto-sélection implicite, de la part tant des prescripteurs que des
patients eux-mêmes. Parmi les 1 080 patients naïfs revenus à la visite
d'évaluation de leur bilan, un peu moins du tiers (28,5 %) n'étaient pas
9 Sur ces deux points, le dispositif de collecte de données mis en place par Retro-CI ne
permet aucune réponse prçcise. Seule notre enquête auprès d'un échantillon de personnes
infectées par le VIH (chapif~e 4) souligne les différences entre les patients traités dans l'Ini-
tiative et le reste des patients suivis dans des structures de soins.
10 Djomand G, Roels T, Chorba T. HIV/AID5 Dmg Accrss ll1ilialive. Pre1irnilwry Reporl (Augusl
1998-Marc11 2000). UNAIDS, June 2000.

Il Ces chiffres ne prennent en compte que les prélèvements sanguins de bilan transmis aux
laboratoires de Retro-CI. Il conviendrait d'y ajouter un certain nombre de patients qui ont
pu avoir accès à un traitement ARV dans l'Initiative par un autre circuit, notamment dans
le cadre d'accords de partenariat directs entre de grandes entreprises et certains centres
accrédités comme le Cirba.
La mise sous traitement antirétrovirai
éligibles pour le traitement ARV sur la base des critères médicaux en

vigueur, ceci pour j'essentiel en rclison d'anomalies dans leur bilan bio-
logique (notamment des anémies); un peu plus du tiers (39,1 %) avait
été mis sous traitement ARV; le dernier tiers était soit en attente de
subvention pour démarrer les ARV (23,6 0/0), soit en attente d'informa-
tions complémentaires, sans que nous en connaissions la teneur, pour
décider ou non de la mise SOLIS traitement (B,8 0/0).
Figure l
Évolution des patients naïfs ayant effectué un bilan dans l'Initiative
(août 1998-mars 2000)
Bilan initial
n = 1 874
1
t
Perdus de vue
+
Revenus à la visite
n = 794 d'évaluation
n = 1080
1
+
A bénéficié d'une
l
N'a pas bénéficié d'une
prescri ption d'ARV prescription d'ARV
n = 422 n = 658
t
194 (à plein tarin
t
217 pour bilan anormal
222 (à tarif subventionné) 90 pour non éligibilité médicale
6 (mode de paiement inconnu) 255 en attente de subvention
96 pour données manquantes
Source: Retro-CI.
Selon les données fournies par Retro-CI fin mars 2000, plus de la
moitié (52,6 %) des patients sous ARV dans l'Initiative, dont le revenu
mensuel était inférieur à ISO 000 FCFA, bénéficiaient des subventions les
plus importantes (75 % ou plus); en revanche, c'est le cas de moins de
la moitié des patients ayant les conditions cliniques les plus sévères à
l'initiation du traitement (47,8 % des patients au stade sida, 45,2 % des
patients à moins de 200 CD4/mm'). Ce qui suggère que J'actuelle com-
binaison de critères médicaux ({ larges» d'éligibilité, avec un système de
subventions aux critères socio-économiques insuffisamment définis, ne
permet pas vraiment de garantir la concentration des moyens sur les
groupes de patients présentant les besoins les plus pressants. On notera
anR.§) 102 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
que plus de la moitié (55 %) des 2144 patients ayant eu un bilan dans
l'Initiative entre août 1998 et mars 2000 présentaient un taux de CD4
inférieur à 200/mm' au moment de leur inclusion, ce qui donne une
indication sur les conséquences que pourraient avoir des critères d'ini-
tiation du traitement ARV plus restrictifs.
Selon les données foumies par la coordination technique, l'évo-
lution du nombre de patients traités par ARV dans l'Initiative est la sui-
vante: 649 recensés fin mars 2000, 864 en août puis 1 013 en novembre
de la même année. Ce qui indique une poursuite régulière des mises
sous traitement, en dépit des difficultés multiples d'approvisionnement
en ARV au cours de J'année 2000 décrites par ailleurs dans le chapitre 1.
Cependant, entre mars et août 2000, la proportion de patients ne retour-
nant pas dans l'Initiative après le bilan initial serait restée stable: de
l'ordre de 43 %.
Regards critiques sur les processus de sélection

des patients dans l'Initiative
Des observations conduites en mai-juin 1999 au CAT d'Adjamé '2 ,

qui a accueilli près de 40 % des patients ayant fait un bilan initial dans
l'Initiative, ainsi que les entretiens qualitatifs conduits auprès de patients
(voir chapitre 4.2), comme leur recoupement avec les données d'une en-
quête quantitative auprès des patients (voir chapitre 4.1), suggèrent quel-
ques pistes pour éclairer les processus qui peuvent conduire des per-
sonnes infectées par le VIH à renoncer d'entreprendre, ou de poursuivre,
une démarche d'accès au traitement ARV.
12 Observations faites au cours du suivi de patients réalisé par K. Delaunay (Cf. supra) et
intervenues dans un contexte particulier, celui des suites du lancement du rSTI (à la mi-avril
1999), avec une orientation massive vers le CAT d'Adjamé de patients de l'essai Cotrimo-Ci,
en vue de faire pression pour qu'ils aient accès à la subvention de 95 % qui leur était, dans
les faits, refusée (ce que les patients apprenaient une fois sur place), alors qu'elle était ac-
cordée aux femmes ayant participé à des essais de prévention de la transmission mère-
enfant.
Les bilans initiaux cc sans suite .. : les difficultés de la relation

soignants 1 soignés
Les raisons qui peuvent conduire un nombre important de pa-

tients, ayant effectué un bilan dans l'Initiative, à ne pas lui donner suite
en ne revenant pas chercher leurs résultats, peuvent pour partie tenir à
des facteurs relevant des attitudes de ces patients eux-mêmes: prise de
conscience que la fréquentation répétée d'un centre accrédité risque de
les contraindre à dévoiler leur séropositivité à leur entourage ou à un
environnement plus large alors qu'ils ne le souhaitent pas, notamment
par crainte de la stigmatisation; survenue d'un épisode morbide pour
lequel la personne a préférentiellement recours à une structure de proxi-
mité plutôt qu'au médecin du centre accrédité avec qui elle vient juste
de prendre contact dans le cadre de \'Initiative.
Mais, d'autres facteurs sont en rapport direct avec le fonctionne-
ment de l'Initiative. Le cas factuel du report (parfois des reports succes-
sifs) de la date du rendez-vous d'évaluation, les résultats des analyses
n'ayant pas pu être transmis à temps par Retro-Ci, ne constitue qu'un
exemple extrême. Ce sont plus fondamentalement des difficultés liées à
la construction de la relation entre le patient et l'équipe médicale qui
sont en cause. Ces difficultés peuvent d'abord tenir à des contraintes
matérielles et à une insuffisance de moyens. Les équipes médicales peu-
vent manquer de temps, ou leur effectif être trop limité, pour mettre en
œuvre une proposition de mise sous traitement nntirétroviral qui éclaire
le choix du patient et le motive fortement à revenir, alors que la procé-
dure de bilan de l'Initiative constitue souvent la première prise de
contact entre le patient et l'équipe socio-médicale du centre accrédité.
Les limites, déjà mentionnées, en termes de soutien psycho-social et de
présence de représentants des associations dans les centres, aggravent
la difficulté à offrir au patient un accueil individualisé. Le cas du CAT
d'Adjamé est révélateur: un seul médecin est affecté à la cellule ARV de
l'Initiative, assisté, dans le même bureau, d'un étudiant en médecine de-
puis le mois de juin 1999. Certes, l'équipe est renforcée par l'existence
d'un service social dont le personnel prend en charge la conduite des
entretiens préliminaires et l'administration de la partie démographique
du questionnaire de bilan initial. Mais les deux assistants sociaux de ce
~104 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
service effectuent ce travail pour l'Initiative en plus de leurs activités

habituelles d'annonce du diagnostic de VlH chez les patients traités pour
une tuberculose, et de suivi des séropositifs après guérison de leur tu-
berculose. Enfin, dans cette structure, comme dans d'autres, il n'y a plus
de volontaires assurant le soutien psychosocial dans le cadre de l'Initia-
tive.
Au-delà de l'insuffisante disponibilité matérielle des soignants,
c'est le contenu même de la procédure de bilan, et la tension qu'elle crée
entre la nécessité d'évaluer la capacité financière des patients à assumer
une partie des coûts du traitement et la nécessité d'identifier ceux qui
sont légitimement susceptibles de bénéficier d'une subvention, qui peut
donner aux patients j'impression d'être soumis à des épreuves succes-
sives pour justifier d'un éventuel accès aux ARV, plutôt que de se voir
proposer l'instauration d'un dialogue autour d'un projet thérapeutique
à construire ensemble avec le prescripteur.
Des patients ayant participé à un essai de prophylaxie par cotri-

moxazole ont ainsi pu se voir opposer différents arguments contradic-
toires d'accès aux ARV: d'une part, pour ceux qui n'avaient pas accès à
la subvention maximale de 95 0/0, le financement de leur traitement de-
venait problématique; d'autre part, quel que soit le niveau de subven-
tion dont ils pourraient bénéficier, leur capacité à l'observance d'un trai-
tement ARV était de toute façon remise en cause par leur participation
antérieure à un essai, où ils avaient justement accédé à une prise en
charge médicale totalement gratuite. En l'occurrence, le seul facteur pré-
dictif d'observance considéré était celui de la capacité à consacrer des
ressources au traitement ARV, au point d'occulter l'expérience qu'avaient
pu acquérir ces patients dans le suivi d'un autre traitement au long court
avec prise quotidienne. De même, on peut craindre que les femmes, et
particulièrement les mères, pourtant prioritaires dans la mise en œuvre
de l'Initiative, puissent de nouveau voir se retourner contre elles, pour
l'accès à un traitement antirétroviral, tout ce qui avait accru leur vulné-
rabilité et fait d'elles des victimes de l'épidémie: leur faible autonomie
financière, leur faible pouvoir à négocier l'utilisation du préservatif, ou
la difficulté à informer le partenaire au sein du couple.
Face à une procédure dont les différentes étapes sont rarement
explicitées au départ, les patients sont souvent en quête de canaux al-

ternatifs d'informations. Cette recherche est encore accentuée par le fait
que, contrairement aux recommandations faites par ['OMS et l'Onusida
de diffuser largement, par des messages clairs, les informations relatives
à l'Initiative, les indications mentionnées par la presse lors du lancement
d'août ]998 sont demeurées imprécises et n'ont été relayées par aucune
stratégie de communication de la part des responsables de l'Initiative.
Des discussions s'engagent aisément entre les patients qui attendent
d'être reçus par l'équipe socio-médicale, et qui portent sur les chances
de chacun de voir ses démarches aboutir ou non à une mise sous trai-
tement. Il apparaît alors rapidement aux patients que différentes « caté-
gories" sont distinguées dans les tarifs de traitement qui leur sont an-
noncés dès l'entretien préliminaire d'information, notamment lorsqu'il
est question de la subvention qui rend le traitement le plus accessible
financièrement. Au CAT, dans le contexte certes particulier des mois de
mai-juin] 999]', parmi des consultants partageant souvent une condi-
tion commune «d'économiquement faibles ", un sentiment d'injustice
pouvait ainsi naître entre les «privilégiés » (pour reprendre un terme
utilisé par les patients eux-mêmes), c'est-à-dire ceux qui bénéficieraient
de tarifs les plus accessibles, et les « autres », ceux qui n'y auraient pas
droit. Une représentation de l'accès à J'Initiative fondée sur une telle
césure n'incitait probablement guère ceux et celles qui se savaient, ou
se vivaient parmi les probables exclus de l'accès aux subventions, à pour-
suivre leurs démarches. C'était en particulier le cas de ceux qui appre-
naient, dès les premières consultations, ne pas faire partie des « catégo-
ries prioritaires » tout en se considérant eLLx-mêmes comme « démunis ».
L'accès au traitement subventionné était alors conditionné par leur ca-
pacité à mobiliser mensuellement une somme supérieure au salaire mi-
nimum ivoirien. Dans un tel contexte, les possibilités de rumeurs, plus
ou moins fondées, pouvant circuler par l'intermédiaire des canaux in-
formels de rencontres entre patients sur le lieu des centres accrédités,
sont importantes. Ainsi, l'existence de listes de membres d'associations,
déposées dans les centres accrédités, où figurent les noms de ceux qui
peuvent bénéficier des subventions les plus élevées, a pu alimenter, dans
1\ Cf. supra, note 12.

anR?) 106 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
une population non informée des conditions précises de l'Initiative, des

rumeurs d'arbitraire et de passe-droits. Ces rumeurs pouvaient aussi
prendre corps dans le cercle même des patients a priori les plus « proches"
de l'Initiative du fait de leur insertion antérieure dans les réseaux de
prise en charge existants, constituant autant de canaux de circulation de
['information.
L'ensemble de ces observations plaident clairement pour que, à
['avenir, soient mieux différenciés, lors de ['inclusion dans l'Initiative,
d'une part, les moments consacrés par l'équipe soignante - les médecins
en particulier - à l'information des patients sur la nature d'un traitement
antirétroviral, les avantages mais aussi les contraintes qu'ils peuvent en
attendre, d'autre part, les procédures destinées à l'évaluation individuelle
de la capacité financière du patient afin de l'orienter vers le système de
subvention ou de solidarité adéquat. Mais, dans cette perspective, il pa-
raît aussi indispensable de réviser le système de subventions lui-même.
Les inadéquations du système de subvention
Officialisée par les organisations des Nations unies lors de l'Ini-

tiative de Bamako, en septembre 1987, la politique dite de « recouvrement
des colÎts »est devenue la pierre de touche des stratégies suivies en matière
de financement des dépenses dans le secteur public de la santé de la
plupart des pays africains, dont la Côte d'Ivoire 14. Même si les modalités
précises de financement peuvent varier d'un pays ou d'une expérience
à l'autre, le recouvrement des coûts, c'est-à-dire la participation finan-
cière directe des usagers à tout ou partie du coût des services de santé
dont ils bénéficient, vise d'abord à dégager des ressources supplémen-
taires pour les systèmes publics de santé, dans un contexte de Il défaill1Jnœs
du système élatique» 15. Un second objectif proclamé voit dans cette politi-
que un moyen d'inciter à une meilleure utilisation des ressources dans
le système de santé lui-même:« si les services de santé vendenlleurs prestalions,
" Dumoulin J, Kaddar M. Le paiement des soins par les usagers dans les pays d'Afrique
subsaharienne: rationalité économique et autres questions subséquentes. Sciences Socinles el
Snnli 1993 ; II (2).
" lizio S, Flori YA. L'Initiative de Bamako: santé pour tous ou maladie pour chacun. Revue
Tiers Monde 1997 ; 38 (152) : 837-58.
ils de,rront payer leurs inlranls fi ils seraienl alors allentifs à Ifl.lrs choix» 16. Enfin,
la participation financière directe des usagers est également censée jouer
un rôle de responsabilisation, voire d'éducation pour la santé, et même
fournir « un moyen de modifier les délemlinanls comporiementaux de l'élat de
santé» 17. En mobilisant des ressources plus importantes pour le fonction-
nement des structures publiques de santé, le recouvrement des coûts
doit théoriquement améliorer leur gestion et la qualité des prestations
qu'elles fournissent. empêchant par là même la fuite vers le secteur privé
d'une partie de la «demande solvable J. JI est même a priori compatible avec
un objectif égalitariste d'équité puisque les reSSources épargnées par le
budget de l'État grâce à la contribution financière des ménages, peuvent
en principe être consacrées à une subvention d'exonération de paiement
pour les ménages les plus défavorisés. Le recouvrement des coûts n'ex-
clut donc nullement des formes de gratuité des soins pour certaines ca-
tégories de la population. La Banque mondiale, elle-même, note que
même dans les hypothèses les plus optimistes sur la « capacité el la propen-
sion à payer» les soins de santé dans les pays en développement une
proportion importante de la population continuera de requérir l'assis-
tance lB L'une des commissions préparatoires à l'Atelier de consensus de
juillet 1997 soulignait d'ailleurs qu'« UI1 grand nombre de séropositifs Il'onl de
fait accès qu'aLu services de sanlé leur offrant les pres/alions les moins coûlwses,
voire gratuites» 19
L'orientation générale qui semble avoir dominé la conception ini-
tiale d'introduction des ARV en Côte d'Ivoire, dans le cadre de l'Initiative,
a néanmoins considéré que de tels traitements ne sauraient être totale-
ment gratuits dans un pays ayant opté pour la politique de recouvre-
ments des coûts des soins de santé. Mais, à la différence de J'Ouganda
où le gouvernement a fait le choix de ne soutenir directement l'Initiative
qu'à travers la mise à disposition d'une infrastructure sanitaire et de
16 Oumoulin et Kaddar, Op. (il. note 14.

17 Fournier P. Potvin L. Participation communautaire et programmes de santé: les fonde-
ments du dogme. Sciences Sociales el Sanlé. 1993 ; 13 (2).
18 Banque mondiale. L'ajustement en Afrique. Réformes, résultats. et chemin il parcourir.
Washington OC: Oxford Ullivmily Press, 1994.

J. Doeuil/mI dL ln Commissioll 111 (c Prolocoles l1JérnpeuliJ/ues, suivi accessibililé, colI/pliallCf .) de l'Ate-
lier national de consensus de juillet 1997.
an1\§} lOS L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
personnel, laissant totalement au financement individuel ou du secteur

privé la charge du coût des médicaments, les autorités ivoiriennes se
sont refusées à ignorer toute considération d'équité distributive en
mettant en place un Fonds pour subventionner les traitements ARV. Il
s'agissait clairement, pour reprendre l'expression du Directeur exécutif
du PNLS/MST/TUB, de« soutenir el aider les plus parlVreS». Précisons que les
données fournies par Retro-CI quant aux caractéristiques socio-
économiques des patients ayant effectué un bilan biologique dans l'Ini-
tiative entre août 1998 et fin mars 2000, montrent qu'ils sont 40 % à se
déclarer totalement sans ressources et 45 % supplémentaires à disposer
d'un revenu inférieur à 250000 FCFAImois, montant correspondant au
coût mensuel minimal à plein tarif d'une tri thérapie avec antiprotéase à
cette date: le recours au système de subventions mis en place par J'État
ivoirien apparaît donc bien comme une nécessité pour la majorité des
patients. De fait, si les patients savent que l'accès à un traitement ARV
est un moyen d'améliorer leur état de santé et leur qualité de vie, la
plupart d'entre eux comprennent tout aussi rapidement que ce traite-
ment, par son coût élevé (voir figure 14, chapitre 3.]), peut faire courir
des risques à d'autres aspects de leur existence.
Il n'en reste pas moins que la catégorie dite des « démunis» est
demeurée floue alors qu'elle est la seuJe permettant J'accès au système
de subvention pour les personnes infectées par le VIH n'appartenant pas
au « cercle» des associations et des essais. De plus, compte tenu des prix
des bi- et trithérapies, l'attribution de subventions de l'ordre de 50 % et
de 75 % laisse à la charge du patient des sommes équivalentes ou parfois
supérieures au salaire minimum, ce qui suggère que les bénéficiaires de
telles subventions ne sont pas nécessairement « les plus pauvres ». Ce
que confirme le statut socio-économique plutôt plus élevé des patients
dans l'Initiative par comparaison avec le reste des patients infectés fré-
quentant les structures de santé (voir chapitre 4.]). En dépit de son in-
déniable souci d'équité, les ambiguïtés relatives de l'actuel système de
subventions ont donc pu contribuer à créer des situations difficiles à
gérer pour les patients.
Pour les personnes n'ayant aucun revenu personnel ou n'ayant

que de faibles ressources, la mise sous traitement antirétroviral nécessi-
La mise sous Iraijement antirétroviral 109
tera la mobilisation de ressources familiales, passant par une confiden-

tialité partagée qui n'est pas sans risque. De plus, si cette mobilisation
est effective pour certains patients, elle est susceptible d'engendrer une
totale dépendance vis-à-vis de l'en tourage, ce qui peut fragiliser la con ti-
nuité du traitement en cas de rupture de ces liens. Enfin, cette dépen-
dance, en se perpétuant, peut devenir de plus en plus problématique à
gérer et même se rompre, laissant alors le patient définitivement sans
ressource.
A côté de patients dont l'accès à un traitement antirétroviral a pu

s'appuyer sur des réseaux familiaux ou communautaires, se présente
aussi le cas de personnes déclarant des niveaux convenables de revenus
(fonctionnaires par exemple) mais pour lesquelles le coùt des traitements
demeure problématique, même dans l'hypothèse d'une subvention à
50 %. Ce coùt peut en effet venir remettre en cause un certain nombre
de charges liées à leurs revenus (par exemple, traites pour le rembour-
sement de prêts contractés pour l'achat d'un terrain ou la construction
d'une maison). Or le questionnaire démographique, sur lequel se fon-
dent le médecin et le Comité de gestion pour donner suite ou non aux
demandes de subvention des patients, ne rend pas compte de ce type
d'éléments qu'une véritable enquête sociale, malheureusement trop ra-
rement mise en œuvre, aurait permis d'identifier.
De surcroît, l'octroi de subventions strictement individuelles sem-

ble nuire, non seulement à l'accès effectif aux traitements, mais aussi à
l'observance, voire à la prévention. Dans un contexte de transmission
hétérosexuelle de l'infection, il pourrait être intéressant de réfléchir à la
définition d'une subvention pour les couples, comme pour les familles
ayant des enfants infectés par le VlH. Une telle approche a d'ailleurs été
ébauchée par le FSTI à partir de l'été 2000. Elle pourrait favoriser l'infor-
mation mutuelle des partenaires sur leur statut sérologique, ce à quoi
devrait a priori inciter l'existence d'un traitement. Or, aujourd'hui, une
personne peut accéder à un traitement qui ne l'incitera guère à parler
de son infection à son/sa partenaire et qu'il prendra donc « en cachette ",
ou moyennant de multiples précautions afin de le rendre non identifia-
ble, y compris au domicile. le patient traité peut en effet craindre que si
son (ou sa) partenaire s'avère aussi infecté(e), il sera fort difficile, sinon
impossible, pour le budget du ménage de financer en parallèle deux

traitements. Quant aux couples où l'homme et la femme se sont mu-
tuellement informés de leur statut sérologique et communiquent sur
l'évolution de leur maladie et de leur prise en charge, la proposition de
mise sous traitement de l'un des deux peut créer des tensions qui n'exis-
taient pas auparavant: le choix de celui qui aura accès au traitement et
inversement de celui qui devra attendre, étant donné les ressources mo-
bilisables, peut créer un terrible dilemme. Ces situations difficiles sont
également lourdes à gérer pour le médecin prescripteur qui peut ainsi
être amené à renoncer à aborder le problème de l'information du par-
tenaire avec le patient mis sous traitement, voire ne pas interroger ce-
lui-ci sur les conditions de prise des ARV dans le contexte domestique.
La proportion plus élevée d'hommes traités dans l'Initiative que de fem-
mes (voir chapitre 4.1l pourrait trouver dans ces phénomènes un élé-
ment d'explication.
L'Initiative, et c'est tout à son honneur, a fait naître un espoir d'ac-
cès à des traitements ARV chez des personnes appartenant à des caté-
gories sociales peu favorisées et ne bénéficiant pas a priori du soutien de
proches. Mais le système de subvention existant, de par j'imprécision de
ses critères, et en l'absence d'une possibilité de totale gratuité pour les
catégories les plus défavorisées 20, demeure en partie inadapté aux réa-
lités de la société ivoirienne et aux conditions d'existence des groupes
effectivement les plus démunis. Les mesures adoptées en janvier 2001,
grâce au soutien du F5TI. vont dans le sens d'un rapprochement des
niveaux de subvention entre les différentes catégories. En effet, depuis
le début 2001, le F5TI a complété la subvention du Fonds national ivoi-
rien de façon à ce que les «démunis» n'aient plus à payer que
30 000 FCFA pour une trithérapie et 20 000 FCFA pour une bithérapie, le
F5TI réglant directement à la P5P la différence entre ce tarif octroyé aux
patients et le montant initial de la subvention du Fonds national ivoirien.
Jusqu'à ce réaménagement, ce sont les associations de personnes
vivant avec le VIH qui, bénéficiant d'une priorité pour l'obtention de la
subvention maximale (de 75 % puis 95 0/0), sont apparues, pour bon nom-
20 Possibilité qui est désormais ouverte puisqu'elle a été testée dans Je cadre de l'expérience
sénégalaise d'accès aux ARV.

bre de personnes en quête de traitement, comme la voie privilégiée pour

bénéficier d'une prise en charge qui leur permette d'accéder aux ARV,
certains prescripteurs orientant même une partie de leurs patients vers
elles. Mais cet affiLLx a pu lui-même être générateur de tensions en leur
sein, puisqu'il nourrit un certain clivage entre des militants anciens, sou-
vent en situation précaire, dont beaucoup ne parviennent pas à être pris
en charge eux-mêmes faute de ressources financières suffisantes pour
couvrir les 5 % résiduels des frais de médicaments ARV après subvention
(10000 FCFA pour une tri thérapie), et des membres récents, ayant pOlir
leur part trouvé là les moyens d'accéder à un traitement (ou de le pour-
suivre) mais dont l'activité associative est parfois réduite. Parallèlement,
l'importance de l'incitation représentée par une subvention à 95 % des
ARV a pu contribuer à l'apparition de nouvelles associations. Ainsi, à
l'Hôpital militaire d'Abidjan (HMA), Espoir Fnnci a vu officiellement le jour
courant 1999 et a déposé une liste d'une cinquantaine de noms pour
bénéficier de la subvention de 95 % bien qu'elle n'ait eu aucune activité
antérieure 21 . Si la diversification sociale des milieux dont sont issues les
personnes infectées par le VIH prêtes à s'impliquer dans une activité
associative ne peut que contribuer à dynamiser le combat contre l'épi-
démie, les tensions engendrées par l'attribution des subventions se sont
encore accentuées courant 2000. Le plafond maximal de cinq cents per-
sonnes susceptibles de bénéficier de la subvention de 95 0/0, initialement
fixé par les autorités, aurait été dépassé au vu des listes de noms établies
par les associations pour une demande de traitement subventionné à
95 0/0. La coordination de l'Initiative a donc demandé, début 2000, aux
associations de réviser une nouvelle fois leurs listes, et cette fois dans
une optique expressément sélective: seulement trente noms pouvaient
être ajoutés par association à ceux des personnes déjà sous traitement à
tarif subventionné par leur intermédiaire, qu'il leur revenait par ailleurs
de recenser. En mai de la même année, selon le coordonnateur de l'Ini-
tiative, seules 145 personnes étaient pourtant officiellement comptabili-
21 Comme l'expliquait l'assistant sociill de cette structure, aucune autre alternative que J'ap-
partenance à une assodation (soit par l'obtention d'une subvention spécifique soit I~a lin
système d'assurance interne au corps des militaires) n'avait pu être trouvée pour élargir
l'accès au traitement parmi les patients du HMA.
OOR?) 112 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
sées comme étant sous traitement à tarif subventionné à 95 %, soit un

chiffre très nettement inférieur au plafond total. Cette situation a accen-
tué, chez les militants, le souci que la plus grande transparence soit as-
surée dans l'attribution des subventions destinées aux membres d'asso-
ciations. Elles ont ainsi été amenées, à l'automne 2000, à mettre en place
un comité de vigilance des associations qui vérifie l'attribution des sub-
ventions à leurs membres et met à jour la liste des personnes subven-
tionnées à 950/0.
Les tensions qui se développent, au sein des associations, comme
entre leurs membres et les autres patients de l'Initiative, posent le pro-
blème de la pertinence du maintien de deux niveaux de subventions
entre militants associatifs et patients considérés comme « démunis ". On
peut se demander si l'amélioration de l'accès aux ARV et, plus largement,
de l'accès aux soins pour les personnes vivant avec le VIH ne passe pas
par un double mouvement: d'une part, la refonte du système de sub-
vention des patients sous ARV qui pourrait envisager la gratuité à cer-
taines conditions et, en tout cas, aligner les subventions aux plus défa-
vorisés sur les conditions les plus favorables (95 %) actuellement
consenties aux membres des associations; d'autre part, une meilleure
mobilisation des mécanismes d'assurance existants (ou pouvant être dé-
veloppés) par le secteur des entreprises publiques et privées, dont l'in-
térêt financier de maintenir la capacité productive de leur personnel
lorsqu'il est infecté par le VIH peut rencontrer les objectifs de santé pu-
blique 22
En l'état, la procédure d'inclusion dans l'Initiative, basée sur des
critères biologiques peu sélectifs, laisse un poids important à des appré-
ciations ou facteurs extra-médicaux dans la régulation effective de l'ac-
cès au traitement. Ceux-ci, mal définis, font ressortir les ambiguïtés ini-
tiales du schéma adopté en Côte d'Ivoire, en particulier dans la recherche
de critères prédictifs de l'observance des traitements (voir chapitre Il.
l'un des principaux soucis des médecins semble bien être d'anticiper, et
donc de prévenir, tout risque de mauvaise utilisation des ARV qui por-
terait atteinte aux acquis potentiels de l'Initiative dans une perspective
11Huard P, Aventin L. Les enjeux de la lulle contre le VIH/sida dans les entreprises en
Afrique. Revue Illlematiollale des Sciences Sociales 1999; na 161.
de santé publique et dans sa valeur plus immédiate de projet pilote.

Mais, étant donné les coûts des traitements et les niveaux de subvention
existants, les médecins doivent pénétrer un domaine où leur évaluation
ne peut être qu'approximative: celui de l'estimation de la capacité des
patients à financer leur traitement. De sorte que des situations contra-
dictoires voire paradoxales émergent parfois.
lors du symposium organisé à la Conférence mondiale sur le sida
de Durban en juillet 2000, présentant les résultats préliminaires de l'éva-
luation de l'Initiative, le Directeur exécutif de l'Onusida notait avec rai-
son qu'« il est clair que l'annonce en 1997 de l'Initiative d'accès aux médicaments
a suscité de fortes al/entes qui ne pouvaient pas être complètement satisfaites par ce
programme. En dépit de l'affirmation claire qu'il s'agissait d'une phase pilote, à petite
échelle, beaucoup ont pu croire que ce programme résoudrait l'ensemble des problèmes
d'accès aux médicaments ». Il n'en reste pas moins que l'enjeu est désormais
pour l'Initiative ivoirienne, comme d'ailleurs pour les initiatives d'accé-
lération de l'accès aux soins dans le domaine du VIH/sida qui se mul-
tiplient actuellement dans différents pays africains, d'acquérir une ex-
tension suffisante pour atteindre un impact significatif en termes de santé
publique pour la population de leur pays.
Impact de l'Initiative sur la disponibilité et l'accessibilité des médicaments 115
Chapitre 3.1
L'impact de l'Initiative sur la disponibilité
et l'accessibilité des médicaments
Anne JUILLET, Claude MALAVAL, Jean-Paul MOATTI
Introduction
Rendre largement accessible les traitements liés au VIH à tous les

niveaux du système de santé dans les pays en développement de la
phase pilote, tel était l'objectif de départ de l'Initiative Onusida. Cet ob-
jectif général impliquait de ne pas se limiter à la seule distribution de
médicaments antirétroviraux dans un certain nombre de centres accré-
dités mais d'améliorer l'ensemble du circuit des médicaments destinés
aux personnes infectées par le VIH en y incluant l'accès aux médica-
ments essentiels dans les formations sanitaires de premier échelon et à
ceux contre les infections opportunistes dans Jes centres de suivi.
Afin d'évaluer l'impact de l'Jnitiative sur le circuit du médicament,
nous nous sommes efforcés d'apporter des éléments de réponse sur les
points suivants. Quel a été l'impact effectif de l'Initiative sur la disponi-
bilité, l'accessibilité et l'utilisation rationnelle des médicaments destinés
au traitement du VJH ? Quelles ont été les modifications introduites dans
l'approvisionnement et la distribution des médicaments? Quelles ont
été les évolutions des volumes de ventes et des prix?
Matériel et méthodes
L'objectifde l'Initiative d'améliorer le circuit du médicament contre

le VIH/sida intervenait dans un contexte où la Pharmacie de santé publi-
que (PSP), grossiste-distributeur public, s'efforçait. depuis le début des
années 1990, de mieux remplir ses missions et d'améliorer globalement la
situation du secteur public de santé en matière de médicaments essentiels

pour l'ensemble des pathologies. Nous avons donc cherché à situer les
évolutions constatées depuis la mise en place de l'Initiative par ra pport
aux tendances antérieures. Dans cette optique, nous avons souhaité com-
parer cette évolution à celle d'une catégorie de médicaments indépen-
dants des traitemen ts contre le sida et contre les infections opportunistes:
les anti-hypertenseurs. Cette catégorie de médicaments a joué le rôle de
« groupe témoin» puisqu'elle n'avait a priori pas été influencée par la mise
en place de l'Initiative, ni par l'épidémie de VIH.
Par l'étude du circuit du médicament en général, des antirétrovi-

raux (ARV) et d'un certain nombre d'autres médicaments destinés no-
tamment aux traitements des infections opportunistes (MOP), nous
avions donc pour objectif non seulement de déterminer les éventuelles
modifications du circuit d'approvisionnement et de distribution de ces
différentes catégories de médicaments, mais aussi et surtout de mettre
en évidence l'évolution des volumes et des prix de vente de ces diffé-
rentes catégories, depuis 1996.
Afin de mieux décrire l'évolution au cours du temps des prL'X. des

ARV, nous avons choisi d'analyser, d'une part, les prix des médicaments
disponibles sur le marché ivoirien en 1996, et d'autre part ceux qui n'ont
été introduits qu'à partir de 1997. Cette distinction devait permettre de
noter les différences d'évolution des prix des inhibiteurs nucléosidiques
de la transcriptase inverse et ceux des inhibiteurs de protéase qui n'ont été
in troduits qu'à partir de 1997 (tableau 3). Quant au premier inhibiteur non
nucléosidique, son introduction en Côte d'Ivoire date de l'année 2000.
L'analyse des trois catégories de médicaments détaillées dans le

tableau 3 a été réalisée aux différents niveaux du circuit d'approvision-
nement et de distribution qui peut être décrit selon l'organigramme de
la figure 2 (p. 118).
Le rôle des différents acteurs intervenant dans le circuit du mé-

dicament a également été analysé. Toutefois, du fait de la faiblesse de la
part de marché privé dans le total des ventes d'antirétroviraux (ARV) en
Côte d'Ivoire, nous n'avons pas tenu compte dans notre analyse des deux
grossistes-distributeurs privés d'ARV coexistant sur Je marché ivoirien
avec la PSP (Copharmed qui a arrêté la distribution d'ARV en 1998 et

Laborex qui n'a jamais vendu plus de 400 boîtes par mois).
Débutée en décembre 1999, cette étude s'est poursuivie jusqu'au
mois de septembre 2000.
Tableau 3
Médicaments étudiés par catégorie
Année
Catégorie Dénomination d'introduction
sur le marché
ARV
AZT 100 mg Avant 1996
AZT 250 mg 1998
AZT 10 mg/ml (enfant) 1999
AZT 300 mg 2000
ddl 50 mg Avant 1996
ddl \00 mg Avant 1996
Inhibiteurs ddI 25 mg (enfant) 1999
nucléosidiques ddl 2 g/1 00 ml (enfant) 1999
de la transcriptase ddl 4 g/200 ml (enfant) 1999
inverse d4T 30 mg 1997
d4T 40 mg 1997
d4T 1 mg/ml (enfant) 1999
ddC 0,375 mg 1997
3TC 150mg 1998
3TC 10 mg/ml (enfant) 1999
Combivir (AZT/3TC) 1999
Inhibiteur non
Efavirenz 200 mg 2000
nucléosidique
Saquinavir 200 mg 1997
Indinavir 400 mg 1997
Inhibiteurs Indinavir 200 mg (enfant) 1998
de protéase Nelfinavir 250 mg 1999
Ritonavir 80 mg/ml (enfant) 1999
Ritonavir 100 mg 2000
Médicaments pour les infections opportunistes (MOP)
Érythromicine 250 mg Avant 1996
Érythromicine 500 mg Avant 1996
Nystatine 0,5 MU Avant 1996
NystatineO,1 MU Avant 1996
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Avant 1996
80/400
Tableau 3 (suite)
Médicaments pour les infections opportunistes (suite)

Triméthoprime + sulfaméthoxazole Avantl996
160/800
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Avant 1996
40/200
Amphotéricine B50 mg Avantl996
PéfloxacÎne 400 mg oral Avant 1996
Péfloxacine 400 mg inj. Avant 1996
Ciprofloxacine 250 mg Avant J996
Ciprofloxacine 200 mg inj. 1997
Ciprofloxacine 500 mg 1999
Anti-hypertensel1rs
Acébutolol400 mg ou Bétaxolol20 mg Avant 1996
Captopril25 mg ou Enalapril5 mg Avant 1996
Dihydralazine 25mg Avant 1996
Méthyldopa 250 mg Avant J996
Furosémide 20 mg Avant 1996
Furosémide 40 mg Avant J996
Furosémide 250 mg Avantl996
Hydrochlorothiazide 25 mg Avant 1996
Spironolactone 50 mg Avant 1996
Source: Évaluation de J'Initiative Onusida, Abidjan, 2000.

Figure 2
Organigramme du circuit du médicament en Côte d'Ivoire
avant l'Initiative Onusida
Dans toutes les structures étudiées, l'objectif était de déterminer

et d'étudier:
-les différents clients, classés selon qu'ils appartenaient au secteur
public (PSP, centres hospitaliers), au secteur privé (cliniques, grossistes,
Impact de l'Initiative sur la disponibilité et l'accessibilrté des médicaments 119
officines), ou selon qu'il s'agissait de centres de l'Initiative (accrédités et

de suivi) ou de centres hors Initiative;
- pour chaque client, l'évolution de ses commandes;
- pour chaque client, les types de médicaments vendus sous forme
de spécialités ou de génériques;
- pour chaque client, l'évolution des volumes de vente selon le
type de médicaments;
- l'évolution des prix de vente des médicaments entre les four-
nisseurs et leurs clients.
Au deuxième niveau du circuit (PSP1, nous avons également étu-
dié la gestion des stocks de médicaments, les éventuelles ruptures d'ap-
provisionnement, et notamment la gestion et l'approvisionnement des-
tinés aux structures sanitaires faisant partie de l'Initiative Onusida.
Résultats
Le circuit d'approvisionnement et de distribution des ARV
Initialement, conformément au schéma élaboré au plan interna-

tional par Onusida (voir chapitre 1), l'Initiative prévoyait de modifier le
circuit d'approvisionnement des ARV (fi9ureJ1. 1\ s'agissait d'établir une
Figure 3
Schéma initialement prévu par l'Initiative pour l'approvisionnement
enARV
structure à but non lucratif « pour assurer la coordination des transac-

tions financières sans compromettre la compétition internationale et
J'ouverture aux règles du marché ». Toutes les firmes pharmaceutiques
intéressées par l'Initiative étaient alors invitées à co-financer cette struc-
ture. En Côte d'Ivoire, cette structure intermédiaire, Medical Acœss, a été
mise en place en aoüt 1998.
Figure 4
Évolution des fournisseurs d'AR V de la Phannacie de santé publique
(t 996-1999)
fournisseurs 96 fournisseurs 97
1 Ofo 20/0
• Apotex inc. DBMS • Apotex inc. DBMS
'. 1
• Merck Rod1e
fournisseurs 98
.. fournisseurs 99
'. . ...
12 ~o
DflMS o Medical Access o BMS • Merck . . Roche
• VCF inc. .Glaxo W o Medical Access • Glaxo W
Face aux rapides mouvements d'entrée et de sortie des laboratoi-

res pharmaceutiques sur le marché ivoirien au début de la période étu-
Impact de l'InITiative sur la disponibilité et l'accessibilité des médicaments 121
diée (} 996-1997), Medical Access a effectivement joué un rôle important la

première année de l'Initiative (998) (figure 4). Mais très rapidement, les
problèmes de gestion et les dysfonctionnements l'ont empêché de se
maintenir sur le marché et l'ont fait disparaître du circuit d'approvision-
nement en ARV dès la seconde année (999).
Alors qu'en 1996, on ne pouvait compter que deux fournisseurs
d'ARV, en 1999, on retrouve les principaux laboratoires pharmaceuti-
ques producteurs d'AR\!. En définitive, c'est bien la Pharmacie de santé
publique (PSP), structure publique chargée de l'approvisionnement et de
la distribution du médicament dans le secteur public, qui a joué le rôle
de structure à but non lucratif assurant le contrôle du circuit d'appro-
visionnement et de distribution des ARV 1 pour l'ensemble des structures
sanitaires (publiques et privées) du pays. La figure 5 illustre la situation
qui prévaut de fait depuis 2000.
Figure 5
Circuit actuel de distribution des ARV en Côte d'Ivoire (2000-2001)
Cliniques privées f-------1 Grossistes privés

accréd itées
Autres cliniques Centres de santé
Cette évolution s'est accompagnée d'une rationalisation significa-

tive du circuit de distribution qui doit clairement être mise au crédit de
J'Initiative. Alors qu'avant le lancement de celle-ci, la PSP distribuait des
médicaments antirétroviraux à une multitude de centres 1 , depuis 1999,
les ARV ne sont quasiment plus distribués que dans huit centres
1 la PSP revend sans aucune mMge les ARV qu'elle achète par appel d'offres en début
d'année au;'( centres accrédités par l'Initiative Onusida.

, Au cours des douze mois qui ont précédé le lancement effeclir de l'Initiative, environ 50 0/0
accrédités 3, comprenant d'ailJeurs une clinique d'Abidjan, principale

structure de prescription d'ARV dans le secteur sanitaire privé (Cirba).
Figure 6
CJients de Ja PSP pour les ARV entre 1996 et 1999
Clients 97
3 % 0.4 0/0
1.6%
CNTS .CHU DeNTS DCHU
• Clinique la Madone. PSP infinnerie • PSP infirmerie • HôpitalLx gallx
o Hospital gallakota D PISAME o FPTS • Cirba D Client occas
Clients 98
J9%
24 %
DCNTS • PSP infirmerie DCNTS • Cirba

DFPTS .Cirba DCAT • MallinfTreichville
DCAT .8Cc/PNlS DUSAC D Pédiatrie Yopougon
• Mal/infTreimviUe DUSAC • CIE Treichville • Hôpital militaire
Abrdjan
des ARV étaient distribués à des centres qui n'ont pas été retenus par la suite dans le pro-
cessus d'accréditation mis en place dans le cadre de l'Initiative.
, CAT d'Adjamé, (jrba, CNTS, Hôpital militaire, Service de pédiatrie du CHU de Yopougon,
Service des maladies infectieuses du CHU de Treichvil.le, USAC. Ces sept centres accrédités
représentent 98 010 des ventes d'ARV de la PSP en 1999. Le huitième centre accrédité de
l'Initiative, PPH Cocody, est entré en fonction pour la distribution des ARV en 2000.
Évolutions des volumes de ventes
Hormis un pic de ventes d'ARV enregistré en décembre 1997 suite

à la forte médiatisation de l'annonce initiale de l'Initiative lors de la
xe Conférence internationale sur le sida en Afrique (Cisma) qui s'est dé-
roulée à Abidjan, les ventes mensuelles d'ARV étaient demeurées très
limitées avant le démarrage effectif de l'Initiative en août 1998 (figure 7).
Ce démarrage effectif a logiquement correspondu à un changement si-
gnificatif des tendances et une augmentation régulière des volumes de
ventes d'ARV dans le pays. On note également sur la figure 7 que l'aug-
mentation de la part des inhibiteurs de protéase dans le total du volume
des ARV a été concomitante, à partir de la fin de l'année 1999, de la mise
en place du système de subventions publiques des trithérapies dans le
cadre de l'Initiative.
Figure 7
Évolution des ventes d'ARV en Côte d'Ivoire
160 000-r;:======:::;-----------------;~==~=::;l
• Total inhibiteurs Nov. 99 .
Changement
140000 de protéase subvention
o Total inhibiteurs
'c 120000 nucléosidi ues
.9
15.
'': 100000
~
~ Juillet 97 .
0. 80000 Atelier de
Q)
consensus
-0
national
'"
'1! 60000
2
::J
C 40000
Q)
20000
o+---""-'T-.........
-+----="-r-'--.y.--'~-.L.Li=--,---l.__-_._-.,._-__.___=i
janv, mai sept. janv. mai sept. janv mai sept. janv. mai sept.
I~J~ 1~lm lm lm 1~ I~ I~ 1~1~1~
* Comprimés, gélules, doses de sirop.
Des données recueillies directement auprès de centres accrédités

de l'Initiative confirment que des problèmes de fond entre la PSP, le
ministère de la Santé et ces centres ont malheureusement abouti à des
épisodes de rupture en approvisionnement des médicaments ARV (voir

chapitre n Précisons que ces problèmes n'ont pas affecté le taux d'in-
corporation des patients mis sous ARV dans le cadre de l'Initiative, mais
qu'ils n'ont donné lieu à aucune recommandation ni aux patients ni aux
cliniciens qui devaient faire face aux ruptures 4 .
l'évolution du volume des ventes est à rapprocher des efforts fi-
nanciers croissants effectués par les pouvoirs publics ivoiriens (en dépit
des difficultés soulignées au chapitre]) pour le soutien à l'accès aux
médicaments antirétroviraux. le budget consacré à cet objectif est passé
de 600 millions de FCFA en 1998 à 738 millions en 1999, puis à 1 milliard
en 2000 et qu'il a été reporté pour l'exercice 2001. A cela, il faut ajouter
les financements apportés par le F5TI, s'élevant à environ 250 millions
de FCFA sur deux années (] 999-200]) pour le soutien à l'Initiative Onu-
sida, et à 750 millions de FCFA pour le soutien à la prévention de la
transmission mère-enfant incluant notamment la prescription d'AZT aux
femmes enceintes.
la figure 8 indique cependant qu'au cours de la même période, les
volumes de ventes des anti-hypertenseurs ont également augmenté ré-
gulièrement, suggérant une amélioration générale de l'accessibilité aux
médicaments dans le pays.
la figure 8 met également en évidence une augmentation très si-
gnificative du volume total des ventes pour les médicaments des infec-
tions opportunistes (MOP), Entre 1996 et 1999, le volume de vente pour
cette catégorie de médicament a plus que doublé. Précisons toutefois,
que cette tendance a débuté depuis le début de cette période, soit avant
le lancement effectif de l'Initiative.
Évolution des prix
C'est en lançant des appels d'offres sur le marché interna-

tional que la Pharmacie de santé publique procède pour acheter les
4 Dans certains cas. des combinaisons et des dosages sous-optimaux ont été prescrits plutôt
que de stopper momentanément les traitements, ce qui aurait réduit les risques de résis-
tance.
Figure 8
Évolution comparée des ventes de médicaments anti-hypertenseurs,
AR V et pour le traitement des infections opportunistes par la PSP
(I996-1999)
Vente PSP de 1996 à 1999 (nombre d'unités vendues)

1 BOO 000[;=========::::;-------------1
-+- Tolal antirétroviraux
1 600 000
...... Total anti-hypertenseurs
1 400 000 ~ Total médicaments contre
infections opportunistes
1 200 oon
1 000 000
...
BOO 000
.. ' .. .. ,.. '\
... ;..
600 000
400 000
médicaments destinés au secteur public. Au début de chaque année 5, en

présence d'un représentant de la Direction de la pharmacie et du médi-
cament (OPME), toutes les offres sont examinées pour chaque médica-
ment. Pour pallier un éventuel défaut d'approvisionnement d'un four-
nisseur, des précautions sont prises par la PSP qui s'adresse
systématiquement à un ou deux autres fournisseurs. Il faut également
noter qu'à la différence de ce qui peut se produire pour d'autres patho-
logies et en relation avec l'Initiative, la PSP n'est légalement pas autorisée
à prélever une marge de gestion en matière de prix des médicaments
du VIH, les prix d'achat à la source auprès des fournisseurs devant être
répercutés sans modifications auprès des centres acheteurs.
Entre 1997 et 2000, globalement, les prix moyens des inhibiteurs
nucléosidiques ONT]) qui étaient déjà distribués avant 1996 (AZT, ddI),
d'une part, et d'autre part des inhibiteurs de protéase ou IP (saquinavir,
, C'est généralement en janvier de chaque année que les appels d'offres sont lancés. Pour
J'année 2000, l'appel d'offres n'a pu être lancé qu'au mois de mars du fait des changements
politiques intervenus en décembre 1999. Les prix d'achat et de vente par la PSP, de 1996 à
2000, sont présentés dans les tllb/eaux 4 et 5, p. 131 et 132.
indinavir, nelfinavir, ritonavir) et des inhibiteurs nucléosidiques (d4T,

ddC) introduits en 1997, diminuent respectivement de 12 %, 13 % et
40 %6. L'annonce de ('Initiative Onusida en décembre 1999 peut partiel-
lement expliquer la diminution des prix des inhibiteurs nucléosigues
observée en 1998 comparativement à 1997, bloquant ainsi provisoire-
ment la tendance à la hausse enregistrée entre 1996 et 1997. De nouvelles
augmentations apparaissent cependant entre 1998 et 1999 (figure 9).
Figure 9
Prix PSP des ARV par type de médicament et selon les dates de mise
sur le marché ivoirien
c 1400
.2
."§.I 200
...
\.J
-+- Prix moyen pour les
~
Q.,
1 000 1NTI présents sur le
v
"0 800
... marché en 1996
.... Prix moyen pour les
~ 1NTI introduits sur
2 600 le marché en 1997
::l
... -- Prix moyen pour les
'"0.. 400 IP introduits sur le
~ marché en 1997
U 200
u..
5 0
1996 1997 1998 1999 2000
Une analyse plus détaillée montre gue les diminutions les plus
significatives sont à relier à la capacité de la PSP de mettre en compétition
les firmes pharmaceutiques notamment grâce à la confrontation, chaque
fois qu'elle est possible, avec les producteurs de médicaments génériques
(figure 4). Alors que les diminutions de prix pour le ddl, pour lequel il
n'existe qu'un fournisseur ŒMS), varient sur la période en moyenne en-
tre 5 et Il % selon le dosage (50 ou 100 mg), on observe une diminution
de 24 010 entre 1996 et 2000 pour l'AlT du fait de la compétition introduite
par les fabricants de génériques. En effet, jusqu'en 1997, Apotex, produc-
teur canadien de génériques, était le fournisseur de la zidovudine; en
" Les indices de prix à la consommation du poste santé des ménages ouvriers ivoiriens
indique une évolution de 154,9 en janvier 1996 il 161,5 en janvier 2000 (indice 100 en janvier
1992) ONS).
Impact de l'Initiative sur la disponibilrté et l'accessibilité des médicaments
1998, VCF Ine. (Brésil) apparaît sur le marché, conduisant GlaxoWelcome

à diminuer ses prix pour l'AZT 100 mg afin de rétablir sa position sur le
marché en 1999 (figure 4). Enfin, en 2000, le générique espagnol vendu
par Combinopharm évince de nouveau GlaxoWelcome du marché. De
façon similaire, alors que jusqu'en 1999 BMS était le seul fournisseur de
d4T, aucune diminution n'était alors observable. L'introduction du gé-
nérique indien vendu par CI PLA en substitution du d4T de BMS a permis
une diminution des prix de 39 % entre 1999 et 2000.
La diminution du prix des inhibiteurs de protéase pour lesquels
il n'existait pas de substituts génériques dans la période étudiée est restée
très faible entre 1998 et 2000, excepté pour le saquinavir vendu par Ro-
che pour lequel on enregistre une diminution d'environ 23 0/0 entre 1997
et 2000. Malgré les annonces faites en mai 2000 peu avant la Conférence
internationale sur le sida de Durban, il n'y a pas eu de diminution consta-
tée jusqu'en décembre 2000. Précisons surtout qu'aucune corrélation
nette n'apparaît entre J'augmentation des volumes de ventes et la dimi-
nution des prix des ARV au cours des quatre années étudiées.
Par comparaison, sur la même période, la tendance pour les anti-
hypertenseurs a été une augmentation moyenne de 17°/0, suggérant que
les efforts convergents de la politique de la PSP et de l'Initiative ont contre-
balancé, pour les ARV, la tendance à la hausse du marché (figure 10).
Figure 10
Évolution des prix d'achat des médicaments présents sur le marché
ivoirien en 1996
c 800
.3
~
0..700
~
.:
u
~ 600
0.. -+- Prix moyen pour les
'" 500 MOP
-0
~ 400 ..... Prix moyen pour les
ë .,....------ anti-hyper1enseurs
:: 300 ~ ....... Prix moyen pour
les ARV
2.. 200
~
ii 100 • • • •
c
'" 0
1996 1997 1998 1999
Par ailleurs, parallèlement à l'augmentation déjà signalée des vo-

lumes de ventes (figure 8), on remarque une forte baisse (60 0/0) du prix
des médicaments pour les infections opportunistes. Cette baisse est par-
tiellement due à la diminution du prix des quinolones de seconde gé-
nération. Parce que la pefloxacine 400 mg est concurrencée par la cipro-
110xacine depuis 1997, et a été introduite dans les algorithmes destinés
aux traitements des MST depuis 1998, cette molécule a vu son prix chuter
considérablement et explique en grande partie la diminution du prix
moyen des médicaments pour les infections opportunistes. Cependant.
une diminution de 15 Ofo sur la période étudiée apparaît même quand
ces deux molécules ne sont pas incluses dans l'analyse (figure Il).
Figure Il
Évolution des prix PSP des médicaments pour les infections
opportunistes (1996/1999)
c 1 200.00
.2
0..
.;: 1 000.00
.- - ~-.
v
'"
Q,)
0.. 800,00
-------A -+- Prix moyen pour les
MOP présents sur le
Q,)
"Cl marché en 1996
'~ 600,00 ...... Prix moyen 1996 sa ns
C pefloxacine 400 mg inj
:J
~
.... 400,00
--.au Prix d'adlat ciproflo-
'"0. xacine 200 mg inj
~ 200.00
U
w...
c • • • •
Q,)
0.00
1996 1997 1998 1999
La diminution limitée des prix des ARV explique qu'en 2000 le

coût moyen des régimes ARV les plus courants pour un adulte reste hors
de portée financière pour une grande majorité des personnes infectées
par le VIH en Côte d'Ivoire. Le coût mensuel moyen d'une bithérapie
«ddI-d4T» est supérieur à 100 000 FCFA et converge vers une valeur qui
se situerait entre 270 000 et 285 000 FCFA pour un régime thérapeutique
incluant des inhibiteurs de protéase (ddI-d4T-indinavir/ AIT-3TC-indi-
navir) (figure 12). Ceci est il comparer au salaire mensuel minimum ga-
ranti officiellement qui est inférieur à 50000 FCFA et aux données de
Retro-CI montrant que 40 Ofo des personnes infectées par le VIH se pré-
sentant au bilan initial pour entrer dans l'Initiative n'ont aucun revenu
et que 45 Ofo ont moins de 240000 FCFA par mois.
Figure 12
Évolution des prix mensuels de bi- ou trithérapies courantes
(I997-2000)
350 000
.... •
300 000
• ~~
or~_
)( )(
v> 250 000

<)
E 200 000 I-+- ddl-d4T
~
....... ddl-d4T-indinavir
U 150 000
- - AZT-3TC-indinavir
"- --><- combivir-inclinavir
c::
100 000
""'
50 000
a
1997 1998 1999 2000
Conclusion
Cette étude montre que le circuit d'approvisionnement et de dis-

tribution des ARV a beaucoup évolué sur la période 1996-2000 et s'est
nettement rationalisé. Le modèle prévu par \'Onusida qui supposait la
création d'une structure intermédiaire à but non lucratif n'a pas su s'im-
poser sur le marché ivoirien dans la mesure Ol! un circuit préexistant
fonctionnait déjà dans Je secteur public. C'est la Pharmacie de santé pu-
blique, unique grossiste-distributeur public, qui a su jouer ce rôle en
devenant le distributeur prédominant d'ARV en Côte d'Ivoire. Le marché
s'est également rationalisé dans la distribution finale des médicaments
puisque l'Initiative a permis de limiter les centres de santé accrédités à
délivrer des ARV. Dès le lancement de l'Initiative en août 1998, seuls huit
centres étaient habilités à délivrer ces médicaments.
On a pu, par ailleurs, constater des ëlugmentations significatives
dans les volumes de prescriptions, non seulement pour les médicaments
destinés à la prophylaxie et au traitement des infections opportunistes,

mais aussi pour les antirétroviraux.
Des diminutions significatives de prix ont été enregistrées pour
les médicaments des maladies opportunistes.
Les diminutions de prix des ARV sont limitées; de l'ordre de 40 %
pour les inhibiteurs nucléosidiques et de 12 % pour les inhibiteurs de
protéase. Elles sont principalement dues à la politique de la Pharmacie
de santé publique qui utilise dans ses appels d'offres la mise en concur-
rence avec les médicaments génériques, que ceci se traduise en définitive
ou non par des achats de génériques. Ceci souligne l'importance de la
mise en concurrence pour obtenir des baisses de prix significatives. Il est
intéressant de comparer la situation en Côte d'Ivoire à celle de j'Ou-
ganda, autre pays pilote de l'Initiative où, dans la période étudiée, aucun
recours à la concurrence par les génériques n'a été effectué et où les prix
sont demeurés très supérieurs à ceux pratiqués dans l'Initiative en Côte
d'Ivoire (figure 13). En revanche, les prix ivoiriens sont demeurés supé-
rieurs à ceux pratiqués au Brésil qui dispose d'une capacité nationale de
production de génériques des médicaments ARV.
Figure 13
Comparaison des prix des antirétroviraux (par dose journatière)
en 2000 <Brésil, Côte d'Ivoire, Ouganda, USA)
Brésil Ouganda Côte d'Ivoire USA

3TC (amivudine) ],66 3,28 2,95 8,70
ddC (zalcitabinel 0,24 4,17 3,75 8,80
ddl (didanosine) 2,04 5,26 3,48 7,25
AZT/5TC ],44 7,34 NA ]8,78
AZT (zidovudine) ],08 4,34 2,43 10,]2
d4T (stavudinel 0,56 6,19 4,1 9,07
Source.Onusicla.
Tableau 4
Prix des médicaments antirétroviraux à la Pharmacie de santé publique (PSP) par comprimé
Laboratoire Nomde Molécule 1996 1997 1998 1999 2000

spécialité
achat vente achat vente achat vente achat vente achat vente
ddl50 mg )35 402 296,03 296 299 300 298,66 300 298,66 300
Videx'"
ddllOOmg 596,84 597 597 600 596,85 600 563,83 nd
1 BMS
N d4T30 mg 1354,64 1355 1355 1360 1 354,64 1360
Zéril'"
T d4T 40 mg 1405,89 1406 1406 1410 1405,9 1 410
3
1 -0
CI PLA
générique d4T30 mg 857 nd '"
~
0-
génériquf d4T 40 mg 1044 nd CD
Apolex Ine. gfl1friquf AV 100 mg 352,42 423 390,4 390 ~

~
<'
vcr 1ne. gfl1ériquf AV 100mg 380,93 309 CD
Cf>
~
Combino-pharm générique AZT 100 mg 267 nd ro-
0-
Ui'
-0
AZTlOO mg 309 309 278 278 0
:::J
Rélrovirr, AV 250 mg 762,59 767 707,97 767 ~
AZT300 mg 688 nd ~
Glaxo
Wellcome A
-
CD
Epivir 3TC 150mg 885 885 825,25 885 803 nd ",-

n
n
et>
Combivir'" AZT 300 + 3TC 150 1 333,34 1 334 1 334 1334 Cf>
Cf>
~
Hivid'" ddC 375 mg 1200 1200 375 375 487,96 446 446 446 ro-
0-
Roche [nvlrase" Sclquinavir 200 mg 877,8 878 698,94 552 741,4 745 677,27 nd et>
Cf>
[ Viracept" Nelflnclvir 250 mg 731,5 732 726,36 nd 3

CD·
0-
P 0'
Abbol Norvir'· Ritonavir 100 mg 471 nd '"et>3
:::J
MSD Crivixan"" Indinavir400 mg 1091,4 1091 1040 1040 1037 1037 1037 1037 ur
INN Stocrin'" Efavirenz 200 mg 1 474,59 nd
nd . non déterminé. ....

....W
~
'-'
Tableau 5
~J
r-
Prix des médicaments antirétroviraux pédiatriques vendus à la Pharmacie de santé publique (PSP) ~-
(")
par comprimé "'.
V>
êx
Labora- Nomde 1998 1999 2000
Molécule ê.
toire spécialité vente
ro
achat achat vente achat vente 3
co
::::>
dd[ 25 mg 149 149 v>
0..
c
1 Videx'" dd[2g/[00 ml JO 275 10275 <
BfvlS l
N ddl4 g/200 ml 20545 20545 ;;;-
a:
T Zérit"' d4T 1 mg/ml 18700 18700 18700 18700 tu
co
1 ::::>
Glaxo Relrovir'" AZT JO mg/ml 14500 14500 16200 16200 Cl
0'
Wellcome Epivir" 3TC [0 mg/ml 14000 14000 ro
0..
MSD Crivixan~ Indinavir 200 mg 520 520 520 520 ~

(il
IP
Abbot Norvir'~ Ritonavir80 mg/ml 39045 39045
Source' Pharmacie de santé publique de Côte d'Ivoire.

Les différences éventuelles prix de vente/prix d'achat PSP ne sont pas liées à l'application de marges mais à des décalages entre ddtes d'achat sur
le marché internation,ll et moments de la vente aux centres en Côte d'Ivoire.
L'échec de Medical Access 133
Chapitre 3.2
L'échec de Medical Access
Karine DELAUNAY, Philippe MSELlATI, Claude MALAVAL
'Initiative avait parmi ses objectifs, de créer un « environnement favo-
L rable» à une colJaboration sur le Jong terme entre laboratoires phar-

maceutiques et pourvoyeurs de soins des pays en développement
par la mise en œuvre de« mécanismes flexibles» associant les parties inté-
ressées des laboratoires aux patients. La mise en place, dans le contexte
ivoirien, d'une structure intermédiaire, Medical Access, en tant que pièce
maitresse de cette collaboration, semble pourtant avoir été plus pertur-
batrice que régulatrice de l'approvisionnement rationnel en médica-
ments du VlH/sida.
la mise en place de Medical Access
Medical Arress s'inscrivait dans le modèle onusien de mise en place

de l'Initiative. Dès la réunion de juin 1997 à Genève qui rassemblait des
représentants des laboratoires et ceux des quatre pays sélectionnés pour
la phase pilote, fut retenue J'idée de créer, dans chaque pays concerné,
une «entreprise à but /lon ll/aa/if» pour l'approvisionnement en médica-
ments dans le cadre de l'Initiative.
Selon les documents de l'Onusida, devaient être membres de cette

structure, les firmes pharmaceutiques désirant participer à l'Initiative et
qui devaient, à ce titre, contribuer à ses dépenses de fonctionnement.
Celle-ci, qui devait être de taille restreinte (un responsable et un secré-
taire/assistant), avait pour fonction d'assurer les négociations avec les
laboratoires pharmaceutiques, la passation des commandes et la distri-
bution des médicaments, ainsi que le paiement des commandes aux la-
boratoires. Selon J'expression du responsable de Medical Arcess en Côte
d'Ivoire, désignation que prend ra la structure dans ce pays, elle était

donc appelée à être « quasiment le maftre d'œuvre» de l'Initiative.
La première raison d'être d'un tel schéma prôné par l'Onusida
était très certainement à rechercher dans la nécessité de trouver un com-
promis avec les firmes pharmaceutiques multinationales, productrices
de médicaments antirétroviralL'<. En effet. celles-ci se refusaient par prin-
cipe à afficher des « doubles prix» internationaux du médicament, dis-
tincts selon le niveau de développement économique des marchés
concernés. La création d'une structure «intermédiaire", soutenue
conjointement par les firmes, les organismes internationaux et les gou-
vernements des pays, devait donc permettre de mettre en place, dans le
cadre de l'Initiative, un mécanisme de subvention pour la réduction des
prix des médicaments au sein des pays concernés, tout en respectant
formellement le principe défendu par les Firmes sur le marché interna-
tional (puisque le prix de base demeurait le même). Une seconde expli-
cation, complémentaire, est que ce modèle serait en concordance avec
le mode de fonctionnement des organisations internationales, comme
]'Onusida, qui disposent de moyens limités en personnel et sont donc
amenées à « sous-traiter" certaines des tâches qui leur sont assignées:
une structure intermédiaire permettait de déléguer les tâches de gestion
de l'approvisionnement en médicament sur place tout en conservant un
pouvoir de contrôle au niveau international, susceptible d'offrir certai-
nes garanties contre d'éventuels risques de détournement, voire de cor-
ruption, dans le circuit du médicament.
Cette conception, qui intègre directement les firmes multinatio-
nales dans la structure censée négocier avec elles des baisses de prix de
leurs spécialités, même si cette négociation est appuyée par les organi-
sations du système des Nations unies, pose question sur la capacité d'ob-
tenir effectivement des baisses de prix significatives sur la base de pro-
cessus de négociations « à l'amiable". Pour les pays concernés, elle pose
le problème de l'adéquation de ce schéma avec le circuit du médicament
existant préalablement et de la capacité de cette structure nouvelle à
améliorer la fiabilité de l'approvisionnement en médicaments du VIH/
sida.
En Côte d'Ivoire, le circuit du médicament. dans le secteur public,
était assuré par la Pharmacie de santé publique (PSP). Comme le souligne

sa directrice, la PSP est «organisée pOlir procéder aux appels d'offres et participer
à la politique de recouvrement des coûts» et elle a la charge « de ln gestion de la
politique de médicaments essentiels D. De plus, la PSP disposait d'une
expérience en matière d'importation d'antirétroviraux depuis 1995,
puisqu'elle assurait l'approvisionnement de deux structures (désormais
intégrées à l'Initiative en tant que centres accrédités), le CNTS et le Cirba.
La situation ivoirienne différait donc de celle d'autres pays pilotes
de l'Initiative, tels que l'Ouganda, où une structure équivalente à la PSP
ivoirienne n'existait pas. Selon une vision assez généralement partagée
par les acteurs rencontrés, «Ol1llSida a voulll calquer un schéma unique» dans
tous les pays retenus pour la phase pilote de l'Initiative, ce qui tendait
à faire apparaître cette organisation intermédiaire nouvelle comme « une
succursale /ivoirienne] d'OllLlSidn ».
Cependant, les relations entre la PSP et l'organisation à but non
lucratif promue par ]'Onusida ne furent pas précisées dans les documents
produits en 1997 dans le cadre de la préparation de l'Initiative, bien qu'el-
les aient fait l'objet de discussions. Ces relations ne furent pas non plus
spécifiées dans Je projet de statuts de la future Medical Acccss, alors encore
désignée sous le terme d'« Association pour la diffusion de traitements du sida en
Côte d'Ivoire », gui fut présenté au Comité consultatif de l'Initiative lors de
sa première réunion, fin 1997. Dans l'arrêté présidentiel d'avril 1998, por-
tant création des organes de gestion et de coordination de l'Initiative,
l'existence d'une « associalion à bul non lucralif» était évoquée, mais seule-
ment comme « intennédiaire» pour la livraison de médicaments achetés par
les pouvoirs publics. En revanche, cet arrêté spécifiait que la gestion des
antirétroviraux devait être distincte de celle des autres médicaments. Ou-
tre que, pour en améliorer l'accessibilité, ces traitements faisaient seuls
l'objet de la« contribution» du Fonds ivoirien de soutien aux traitements du
sida, il était prévu, pour le règlement de leur vente, qu'un compte fût
«ouverl pour chaque centre accrédité à la PSP /...] et consacré aux seules opérations
d'acquisition et de cession des médicaments antirétroviranx »1.
1 La Commission Il du groupe de travail préparatoire il l'Atelier national de consensus de

juillet 1997 préconisait la création d'une t slruclllre spéciale de gestion des antiviraux à la PSP.,
mais n'a pas été totalement suivie sur ce point.
~1J6 L'accès aux traitemenls du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Reste que, selon le Directeur exécutif clu PNLS/MST/TUB de l'épo-

que, l'organisation à but non lucratif n'avait sa raison d'être, et ne pou-
vait persister en Côte d'Ivoire, que si elle s'avérait « eJJeclivemml plus per-
Jomrante que les mécanismes antérieurs de négociation avec les firmes
pharmaceutiques ». C'était clonc exclusivement du point de vue de la né-
gociation des prix à la baisse avec les firmes qu'était justifiée, du point
de vue des autorités ivoiriennes, la mise en place cie iVledical AcCl'ss. Dans
leur esprit. il restait entendu que "approvisionnement et la gestion ef-
fective des médiCclments continuaient de relever des attributions de la
PSP. Medical Ac(l'ss (j\l1.A), fut constituée au cours du premier semestre
1998, son administrateur et gestionnaire aYélnt été recruté en juin de la
même année via un cabinet de consultance cie Dublin sous contrat avec
l'Onusida-Genève.
le rôle ambigu de Medical Access dès le premier

approvisionnement (1998)
Pour le lancement de l'Initiative, en août 1998, MA a effectivement

joué le rôle cI'intermédiaire entre les laboratoires fabriquants et la PSP
(voir jigure4, chapitre 3.]). Elle ne le fit cependant que de manière par-
tielle. Assez logiquement, et aux dires des différents intervenants, les
négociations de prix avec les finnes se sont déroulées au moins autant
au niveau international (avec les maisons mères via l'Onusida et le ca-
binet de consultance mentionné ci-dessus) qu'au niveau local (avec les
représentants en Côte d'Ivoire des mêmes entreprises). De plus, une firme
telle que Merck Ine. Co., fabriquant l'indinavir CCrixivan®), s'est refusée
à prendre part à la constitution de MA et a fait en sorte de ne pas faire
intervenir cette structure dans ses livraisons à la PSP. Ce cas particulier
suggère qu'il existait des possibilités de négociation du prix des antiré-
troviraux, politiquement et économiquement « acceptables}) pour l'in-
dustrie pharmaceutique, sans nécessairement passer par son intégration
directe dans une organisation intennédiaire à but non lucratif.
En outre, dans le contexte ivoirien, MA n'avait pas, légalement, le
droit d'importer des ARV, puisqu'elle ne disposait pas du statut de gros-
siste en médicaments. Il fallut une autorisation exceptionnelle du mi-
L'échec de Medical Access 13 7
nistère de la Santé pour qu'une transaction de gré à gré fût possible entre
MA et la PSP. Si la caution onusienne donnait a priori confiance en MA
aussi bien aux firmes qu'à la PSP, sa médiation n'était pas nécessairement
vue comme favorable à un approvisionnement « SéCllrisé il prix modérés» :
d'une part, les firmes ne disposaient pas avec MA des garanties finan-
cières qu'elles avaient avec une structure relevant du gouvernement
ivoirien lui-même telle que la PSP ; d'autre part, la PSP préférait travailler
directement avec les firmes plutôt qu'avec des intermédiaires, s'estimant,
non sans raison sur la base de l'expérience antérieure, en mesure de
régler les éventuels problèmes. la confiance en MA fut rapidement
anéantie dés qu'il apparut que des unités livrées gratuitement à MA par
le laboratoire Roche avaient été revendues et facturées à la PSP.
Cet épisode est complexe à analyser. Il ne le sera ici que pour

souligner les dysfonctionnements intrinsèques qui ne pouvaient qu'ap-
paraître en l'absence d'une définition des rôles entre l'organisation in-
termédiaire introduite par l'Onusida et le circuit exjstant du médicament.
A l'origine, il était prévu que les firmes participant à l'Initiative contri-
bueraient financièrement à l'activité de MA et donc à ses frais de gestion
et de fonctionnement, ce que firent effectivement certaines d'entre elles.
D'autres firmes partie prenantes ont, en revanche, considéré qu'elles
n'étaient pas concernées par le budget de fonctionnement de MA, cette
structure ayant été créée «sous coul'ert d'Onusida qui dfllait prendre en charge
ce budget JJ. Cette position était clairement exprimée par le représentant
en Côte d'Ivoire du laboratoire Roche. Cependant, selon le responsable
de MA, le laboratoire Roche aurait accepté de livrer des unités gratuites
d'ARV comme «contribution "en nature" pour le fonctionnement de MA ». le
représentant de Roche ne dément pas totalement ce fait, tout en insistant
que ces unités gratuites, d'une valeur de 60 millions de FCFA (600 000 FF)
devaient « d'abord bénéficier aux malndes mis sous traitement ». Reste que la
PSP n'a pas été tenue informée de l'existence d'unités gratuites dans les
médicaments qui lui furent facturés par MA et que la procédure de re-
facturation de ce « don» par MA apparut d'autant plus choquante à la
PSP qu'elle-même revendait les antirétroviraux aux centres accrédités
au prix d'achat, sans prendre aucune marge, c'est-à-dire en assumant
les frais de transit et de transport. A la décharge de MA, cette facturation
aurait été effectuée moyennant réduction globale du prix des produits

Roche.
Quelles que soient les responsabilités réelles dans cette affaire, elle
témoignait de l'inadéquation de l'hypothèse « théorique» de l'Onusida,
selon laquelle la mise en place d'une organisation à but non lucratif
jouant un rôle d'intermédiaire était le moyen d'optimiser le circuit d'ap-
provisionnement en médicaments.
la marginalisation de Medical Access dès sa seconde

année d'existence (1999)
L'approvisionnement en ARV pour l'année 1999, première année

de fonctionnement à plein de l'Initiative, fut pris en charge par la PSP
dans le cadre de sa procédure habituelle d'appel d'offres. Dans ces cir-
constances, MA perdit sa position antérieure d'intermédiaire, conforme
au schéma théorique de l'Onusida mais concédée à titre exceptionnel
pour le démarrage de l'Initiative en cours de l'année précédente par les
autorités ivoiriennes. En 1999, 1\1A se retrouvait au niveau de fournisseur
de médicaments et donc de Jacta en concurrence des représentants locaux
des firmes pharmaceutiques. En effet, tandis que les laboratoires faisaient
leurs propositions en réponse à l'appel d'oftTes de la PSP, MA faisait de
même. Pour)a PSP, i) s'agissait là d'un abus de MA qui n'était pas habilité
à répondre à un appel d'offres mais qui - ce faisant - entendait renforcer
une position qui lui avait été exceptionnellement reconnue lors du pre-
mier approvisionnement. Pour le responsable de MA, il s'agissait au
contraire « d'un verrouilwge opéré par la PSP sur le circuit d'importation des mé-
dicaments ", facilité par le fait que les centres accrédités étaient, à une ex-
ception près, des structures publiques. En tout état de cause, la procédure
d'appel d'offres direct de la PSP aux firmes pharmaceutiques, conforme
à la loi ivoirienne, s'avérait contradictoire avec le rôle d'intermédiaire
normalement dévolu à MA par l'Onusida, et conduisait nécessairement
à faire apparaître MA sur le même plan, et donc comme un concurrent,
des laboratoires.
Pour les firmes, ce nouveau positionnement de MA apparut inac-
ceptable puisque cette structure, dont elles étaient par ailleurs censées
être partie prenante, se trouvait alors en mesure de proposer, en réponse

à un appel d'offres, des prix de leurs propres produits « inférieurs» à
ceux qu'ils souhaitaient eux-mêmes pratiquer. Dans le cas des produits
Roche, cela n'était possible, selon le représentant de ce laboratoire, qu'en
utilisant les dons gratuits antérieurs «pour nous conCl1rrmcer ». C'est d'ail-
leurs ce qui conduisit ce laboratoire à informer la directrice de la PSP
des livraisons d'unités gratuites faites à MA l'année précédente, et donc
à faire éclater publiquement l'affaire de refacturation évoquée au para-
graphe précédent. La PSP se vit officiellement signifier par la maison
mère Roche qu'elle ne devait pas s'approvisionner par Je biais de MA,
sinon elle s'exposerait au risque de ne jamais recevoir ses médicaments.
Les laboratoires pharmaceutiques membres de MA, prenant acte
de la situation nouvelle, adoptèrent logiquement une « position unanime»
visant à évincer MA puisqu'ils ne se reconnaissaient plus dans cette
structure. De fait, observe l'un de leurs représentants, « les laboratoires ont
madré leur vision» et consentirent à la PSP des prix inférieurs à ceux pro-
posés à MA, ne serait-ce que par une réduction symbolique (de 0,5 FeFA
[0,005 FF] par exemple). Dans ces circonstances, les laboratoires redeve-
naient « mieux disants » que MA, et la PSP pouvait légitimement écarter
les propositions faites par MA, cela sans même avoir à faire intervenir
les arguments légaux selon lesquels MA n'avait pas le statut de grossiste
lui donnant le droit d'importer des médicaments.
Les membres du Comité de gestion de l'Initiative furent informés,
début avril 1999, que MA n'avait « pas relllporlé l'appel d'offres de la PSP pour
l'année 1999 et qu'une nouvelle définition de son rôle devrait être envisagée» ; de
surcroît, « l'orril'ée d'un consultant Onusida pour aider à repositionner Medical
Access-Cl dnrl5 l'lnitiotive » leur fut annoncée. Deux missions successives de
l'Onusida eurent à traiter ultérieurement des rôles respectifs de la PSP et
de MA dans le dispositif d'approvisionnement en médicaments de l'Ini-
tiative en Côte d'Ivoire. Elles entérinèrent Je fait que «In fonction de négo-
cialion des prix el d'approvisionnement en ARV qu'avait jusque là MA disparaît ».
L'activité du responsable de MA fut redéployée, courant 1999, sur l'appui
à la gestion des centres accrédités par la collecte des doubles des ordon-
nances pour établir l'état des comptes avec la PSP. La structure Medical
Access cessait d'exister en début d'année 2000.
L'accès aux traiiements : enquête quantitative 141
Chapitre 4.1
l'accès aux traitements des patients vivant
avec le VIH/sida en Côte d'Ivoire .
une enquête quantitative
Anne JUILLET, Philippe MSELLATI, Marc SOUVILLE,
Johanne PRUDHOMME, Hortense AI0\-DAGO AKR1131,
Jean-Paul MOATII
Introduction
En ayant choisi, à la différence par exemple du gouvernement

ougandais, de prendre financièrement en charge - par l'intennédiaire
du Fonds national de solidarité - une partie du coût des traitements
antirétroviraux, les autorités politiques et sanitaires ivoiriennes posaient
inévitablement les termes d'un débat sur les critères de choix des pa-
tients qui bénéficieraient de ces multithérapies, via un mécanisme de
subvention publique couvrant de 50 % à 95 % du prix des ARV. Les
critères médicaux d'éligibilité choisis pour envisager la mise sous trai-
tement ARV dans le cadre de l'Initiative (CD4 < 500/ml et/ou charge
virale> 10 000 copies/ml) concernaient a priori une très large fraction cie
la population infectée par le VIH dans le pays. En dehors de ces critères
médicaux qui ont été rendus publics dès le début de J'Initiative, une
enquête sociale, menée en parallèle du bilan clinique et biologique ini-
tiai lors de l'inclusion dans l'Initiative, devait permettre d'évaluer les
niveaux de ressources des patients afin d'iclentifier ceux pouvant bé-
néficier cI'une subvention, et déterminer le montant de celle-ci.
En pratique, comme le rappellent les anèllyses du processus de
décision dans l'Initiative (voir chapitre 2), cette enquête sociale s'est sou-
vent réduite à la passation d'un questionnaire simplifié sur la situation
sodo-économique du patient. Ceci alors qu'aucune information précise
~I42 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
n'a jamais été rendue publique sur les critères retenus pour chaque ni-
veau de subvention. Dans ce contexte d'absence de recommandations
claires, et comme le confirment les entretiens réalisés par ailleurs auprès
des professionnels concernés (voir chapitre 5.4)/ les équipes médicales
ont de fait été conduites à procéder, plus ou moins spontanément, à des
formes de présélection. Dans certains cas, les médecins ont peut-être
renoncé à ne pas orienter vers l'Initiative des patients potentiellement
éligibles en termes médicaux; dans d'autres cas, ils ont sûrement été
conduits à ne pas ouvrir de dossiers pour des patients venus solliciter
un bilan dans le cadre de l'Initiative dans la mesure où il leur apparais-
sait que ces derniers ne seraient pas en mesure de mobiliser les ressour-
ces financières indispensables pour couvrir les dépenses restant à leur
charge, même après obtention d'une subvention. Deux seuls cas de fi-
gure fixaient de façon claire les conditions d'attribution d'une subven-
tion à 95 % : d'une part, celui des patients appartenant à une association
de personnes vivant avec le VIH et figurant sur la liste soumise aux
autorités par cette association, et d'autre part, celui des femmes ayant
participé auparavant aux essais cliniques de prévention de la transmis-
sion mère-enfant du VIH.
Dans ce contexte, nous avons souhaité décrire le profil des pa-
tients inclus dans l'Initiative, et notamment ceux mis sous traitement
ARV, afin de les comparer au reste de la population de patients infectés
bénéficiant ou non d'une autre forme de prise en charge médicale.
Matériel et méthodes
Une enquête transversale a été conduite dans six des centres ac-
crédités pour la prescription des ARV, dans un centre de suivi de l'Ini-
tiative Onusida 1 et dans deux autres structures 2 de santé largement fré-
quentées par des personnes se sachant infectées par le VIH. Pendant la
durée de l/enquête, un questionnaire administré en face à face par un
1 SMI du CHU de Treichville, USAC, Hôpital militaire d'Abidjan (HJvlAl, CAl' d'Adiamé,
ClRBA, Hôpital de jour de Bouaké, Service de pédiatrie du CHU de Yopougon.

l CAl' de Bouaké, CAl' de Treichville.
L'accès aux traitements: enquête quantitative 143
enquêteur, extérieur à l'équipe médicale du centre, était systématique-

ment proposé à tous les patients adultes se sachant infectés par le VlH
depuis au moins deux mois et venus consulter dans la structure. Un
consentement écrit était sollicité avant toute passation du questionnaire.
L'enquête s'est déroulée dans chaque centre pendant une période de six
semaines comprise entre décembre 1999 et avril 2000. Le questionnaire
a été élaboré dans le but de recueillir des informations démographiques
et socio-économiques, mais aussi des données sur les capacités physi-
ques, J'état psychologique et le partage ou non du statut sérologique
avec d'autres personnes. Ces données ont été complétées par des infor-
mations médicales et biologiques (numération des lymphocytes CD4 et
CD8) obtenues d'une part auprès des médecins traitants, d'autre part
grâce aux résultats de prélèvements sanguins réalisés avec le consente-
ment des patients.
Par ailleurs, grâce au Projet Retro-Cl des Cm/ers Jor diseases con/roi
américains qui assure les analyses biologiques des prélèvements recueil-
lis à l'inclusion des patients dans le processus de l'Initiative, nous avons
pu obtenir pour les patients de notre échantillon qui avaient été inclus
dans l'lnitiative, leur numération lymphocytaire lors du bilan initial.
Pour les patients dans l'Initiative qui étaient encore en attente d'un trai-
tement ARV au moment de notre enquête, une mise à jour des traite-
ments reçus en décembre 2000, soit neuf mois après notre enquête, a été
effectuée.
Résultats
Pendant la durée de l'enquête, un total de 1 087 patients adultes

infectés par le VIH, connaissant leur statut vis-à-vis de l'infection depuis
plus de deux mois, ont fréquenté les centres de santé retenus. Parmi ces
patients, 342 (31,50/0) ne se sont pas vus proposer de répondre au ques-
tionnaire par leur médecin traitant, soit pour des raisons logistiques, soit
parce que la dégradation de leur état de santé ne leur permettait pas de
participer dans de bonnes conditions à l'enquête. Ce sont donc au total
745 patients (68,4 %) qui se sont vus effectivement proposer le question-
naire, 711 (taux de réponse = 95,4 0/0) ont donné leur consentement à
~144 L'accès aux traitemenls du VIH/sida en Côte d'Ivoire
cette étude. Lorsque des numérations de C04/C08 réalisées moins d'un

mois avant la passation du questionnaire n'étaient pas disponibles dans
le dossier médical, un prélèvement sanguin pour permettre un nouveau
comptage des C04/C08 était proposé aux patients. Au total, 650 numé-
rations lymphocytaires étaient disponibles au moment de l'enquête
(9],4 % de t'échantillon de l'enquête).
Le lab/eall 6 compare les caractéristiques, vérifiées à partir des dos-
siers médicaux des patients à qui l'enquête a été proposée, à celles des
patients auxquels J'enquête n'a pas été proposée. Ce tableau compare
également, parmi les patients qui se sont vus proposer t'enquête, les
répondants aux non répondants. Si aucune différence significative n'est
retrouvée entre répondants et non répondants, on notera par contre que
les patients qui se sont vus exclure de la proposition de participer à
l'enquête avaient tendance à être plus âgés, à appartenir aux catégories
sociales les plus favorisées, mais à bénéficier dans une moindre propor-
tion de traitements ARV.
Tableau 6
Caractéristiques des patients infectés par le VIH ayant répondu
à ('enquête parmi l'ensemble des patients fréquentant les
structures de santé concernées (n = 1 087)
Question- Questionnaire
naire proposé (0 = 745)
non proposé
Refusé Accepté p' p'
(Il (2) (3) 1 versus 2 versus 3
n=342 n=34 0=711 (2 + 3)
Femmes 52,30;0 44,1 % 48,8%

Hommes 47,3 0/0 55,9 0/0 51,2 0;0 0,25 0,72
~gemoyen 36,6 ans 35,9 ans 35,0 ans 0,02 0,60

Ecart-type 9,1 8,6 8,4
Fonctionnaires, cadres ou
chefs d'exploitation 30,6 0/0 26,5 0/0 17,5 0/0 0,000 0,27
Sous traitement ARV 12,6 0/0 32,3% 23,1 % 0,000 0,21
• Test du Chi-2.
Source: Évaluation de J'Initiative Onusida, 1999-2000, Abidjan.
L'analyse qui suit compare quatre groupes de patients en fonction

de leur statut à J'égard de J'Jnitiative et à l'accès aux traitements ARV :
L'accès aux traitements: enquête quanlitative
les patients bénéficiant déjà d'un traitement ARV dans le cadre de l'Ini-
tiative (n = 141 ; 19,8 %); les patients ayant déjà eu un bilan dans le cadre
de l'Initiative, mais en attente de traitement ARV au moment de notre
enquête (n = 101 ; 14,2 0/0); les patients bénéficiant de traitements ARV
dans un circuit extérieur à l'Initiative (n = 23 ; 3,2 0/0) ; et enfin la majorité
des patients ne bénéficiant d'aucun traitement ARV et qui ne sont pas
inclus dans l'Initiative (n = 446; 62,7 %). Dans ce dernier groupe, le plus
important en nombre, il est important de noter que moins du tiers des
patients (29,6 0/0) déclarent avoir déjà entendu parler de l'Jnitiative d'ac-
cès aux traitements du VJH/sida du ministère de la Santé ivoirien et de
l'Onusida.
Dans les tableaux 7 à JO, les quatre groupes de patients ont été
comparés statistiquement en utilisant le test du chi-2 pour les variables
qualitatives, un test-t ou un test Mann-Whitney pour les variables quan-
titatives.
Différences de caractéristiques socio-économiques
Globalement les hommes sont un peu plus nombreux que les

femmes dans notre échantillon (51,1 0/0). Parmi les patients dans l'Initia-
tive, les femmes sont par contre proportionnellement plus nombreuses
(55,0 %). Ceci peut sans doute s'expliquer par la priorité relative donnée
aux femmes ayant participé aux essais de prévention mère-enfant et
peut-être aussi par le fait qu'elles militent plus que les hommes dans les
associations de personnes vivant avec le VIH. Quasiment tous les pa-
tients résident en Côte d'Ivoire (99 0/0) et en particulier dans les deux
principaux centres urbains, Abidjan et Bouaké (85 0/0).
Le tableau 7 (p. 146) montre clairement que la majorité des patients
interrogés qui ne participent pas à l'Initiative et qui n'ont pas accès aux
ARV se distinguent du reste de l'échantillon (patients inclus dans l'Ini-
tiative auxquels viennent s'ajouter ceux qui peuvent avoir accès aux
ARV par leurs propres moyens). La plupart des indicateurs du tableau 5
confirment de façon significative que ce groupe de patients n'ayant pas
accès aux ARV se caractérise par un moindre niveau socio-économique
et d'éducation ainsi que par des conditions matérielles de vie, notam-
ment au plan du logement. plus difficiles. De même, ils sont moins
!
.....
>+:-
Tableau 7 0'>
Caractéristiques socio-démographiques des patients traités ou non dans et hors J'Initiative ivoirienne
(enquête 1999-2000, n = 711)
r
~-
Initiative Hors Initiative Total "'.
(")
V>
Traités Non traités p Traités Non traités p (4 versus
(I) (2) (1 versus2) (3) (4) 1+2+3) '"c::x
~.
fi)
Nombre de patients 141 101 23 446 71l 3
(% du total) 09,8 0/0) 04,2 0/0) (3,2 0/0) (62,6 0/0) 000 0/0) '"=>
48,2 0/0 ;;>
Sexe féminin 64,4 0/0 0,001 34,8 0/0 46,2 0/0 0,07 48,8 0/0 0-
Âge moyen (écart-type) 37,2 (8) 32,7 (8) 0,Ol 38,3 (8) 34,6 (8) 0,1 35 (8) c::
<
Scolarisation secondaire ou l
......
supérieure 73,0 % 51,S 0/0 0,0006 69,6 0/0 35,6 0/0 0,000 46,40/0 !!J.
0-
Sans activité professionnelle* 27,70/0 44,5 0/0 0,0006 30,4 0/0 43,7 % 0,01 40,2 0/0 '"'"=>
Fonctionnaire, cadre, ou chef
n
d'exploitation 30,5 0/0 19,8 0/0 0,06 39,1 % 1l,7 0/0 0,000 17,4 0/0 d'
fi)
Nationalité étrangère 17,0 0/0 8,9 0/0 0,07 39,1 0/0 17,7% 0,5 17,0 0/0 ~
Patient étant chef de ménage 56,3 0/0 43,6 0/0 0,06 78,3 0/0 49,1 % 0,3 50,6 0/0 :c:-
o
Taille moyenne du ménage 03"
(écart-type) 7,8(5) 7,4 (4) 0,3 6,4 (4) 8,4 (8) 0,4 8,1 (8)
Propriétaire du logement 48,9 0/0 48,S 0/0 0,9 43,5 0/0 43,0 0/0 0,3 45,0 0/0
logement en « cour commune" 27,7 ok> 33,7 0/0 0,3 43,5 0/0 61,0% 0,000 50,0 0/0
logement sans eau courante 7,8 % 12,9 0/0 0,2 4,3 ok> 42,1 0/0 0,000 30,0 0/0
Possède un réfrigérateur 72,70/0 59,4 0/0 0,03 60,9 0/0 29,2% 0,000 43,2 0/0
Dort dans une pièce ventilée
climatisée 85,8 0/0 71,3 % 0,006 78,3 % 53,4 % 0,000 63,1 0/0
A changé d'activité depuis le
diagnostic VIH+ 17,7 0/0 26,7 0/0 0,09 26,1 0/0 35,0% 0,001 30,1 ok>
Bénéficie d'une assurance
maladie (personnelle ou tiers) 36,2 % 29,7 0/0 0,3 21,7010 10,3 % 0,000 18,6 0/0
Participation aux dépenses du 107947 53462 0,001 113252 45920 0,001 61470
ménage (moyenne en FCFA)* 04590S) (77714) (07823) (67821) (94701)
* Ce qui n'exclut pas les activités dites informelles.

•• J FF = J 00 FCFA.
L'accès aux traitements: enquête quantitative
nombreux à bénéficier d'une couverture d'assurance pour leurs dépen-

ses de maladie. Enfin, ces patients sont plus nombreux à avoir été
contraints de changer d'activité professionnelle ou à y avoir renoncé
depuis leur diagnostic de séropositivité.
A l'inverse, comme on pouvait le présupposer, les patients béné-
ficiant d'un traitement ARV en dehors de l'Initiative, et dont le ménage
ou eux-mêmes assument donc la totalité des coüts de leur traitement'
ont un profil particulier. Ils ne représentent que 3 % des patients vus lors
de cette enquête et 14 % du total des patients sous ARV. Ce sont surtout
des chefs de ménage de sexe masculin, de niveau socio-économique plus
favorisé et dont une proportion importante est de nationalité étrangère.
Du fait du caractère transversal de notre enquête, la comparaison
des patients inclus dans l'Initiative selon qu'ils avaient déjà été mis sous
traitement ARV au moment de notre enquête ou qu'ils étaient encore
en attente, doit être relativisée. En effet, parmi les 101 patients de l'Ini-
tiative non encore traités au moment de notre enquête, le recueil de
données postérieur - permis par le suivi de Retro-Cl - fait apparaître que
onze d'entre eux présentaient des CD4 supérieurs à SOO/ml justifiant
l'absence de traitement à ce stade en fonction des critères cliniques de
l'Initiative, et qu'environ la moitié (n = 4]) ont bénéficié ultérieurement
d'un traitement ARV avant la fin de l'année 2000.11 faut néanmoins noter
que les patients en attente de traitement dans le cadre de J'Initiative au
moment de notre enquête se distinguent significativement de ceux déjà
sous traitement ARV par une plus grande proportion de femmes et de
personnes sans activité professionnelle, et ayant un moindre niveau
d'éducation et de confort matériel ainsi qu'une moindre capacité finan-
cière. Cependant, ces patients, en attente de traitement dans l'Initiative,
ont dans l'ensemble des conditions socio-économiques plus favorables
que celles, déjà évoquées, des patients non traités par ARV et n'ayant
pas été en contact avec l'Initiative.
Plus des deux tiers des patients de l'échantillon (67,6 0/0) déclarent
recevoir une aide financière de leurs proches ou de l'entourage, et pour
plus de la moitié des patients interrogés (S1,6 0/0), cette aide concerne
1 Pour 2 de ces 23 patients, leur traitement est néanmoins directement pris en charge par
leur entreprise.
L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'IvOire
notamment les dépenses de santé. Les patients « aidés» financièrement

se retrouvent dans les mêmes proportions dans nos quatr<:> groupes qu'ils
soient ou non dans l'Initiative et traités ou non par ARV.
le tableau 8 montre qu'une majorité des patients traités dans l'Ini-
tiative (68,8 0/0) bénéficient d'une subvention publique. Cette proportion
est significativement plus élevée pour ceux dont les traitements sont des
trithérapies, ce qui correspond à l'évolution de l'Initiative depuis la dé-
cision d'octobre] 999 d'introduire la trithérapie comme traitement de
référence (voir chapitre n
Tableau 8
Niveau de subvention des patients pour un traitement ARV
dans J'Initiative (enquête 1999-2000, n = 141)
Bithérapie' Trithérapie ou + Total

Nombre 57 84 141
Gratuit 0% 1,2 0/0 0,7 0/0
Prise en charge à 95 % 7,0 0/0 51,2 0/0 33,3 %
Prise en charge à 75 0/0 29,8 0/0 8,3% 17,0 0/0
Prise en charge à 50 0/0 ] 4,0 0;0 20,2 0/0 17,7 %
Plein tarif 49,1 0/0 ] 9,0 0/0 3],2%
Source: Évaluation de l'Initiative Onusida, 1999-2000, Abidjan.
logiquement, du fait du mécanisme de subventions, les dépenses

de médicaments ARV restant à la charge des patients traités dans le cadre
de l'Initiative (médiane =:'>8 000 FCFA par mois et moyenne =
7:'> 000 FCFA) sont très infélieures à celles que doivent débourser les pa-
tients traités hors Initiative entièrement à leurs frais (médiane =
160 000 FCFA, 164 000 FeFA en moyenne). On notera également que la
durée sous traitement ARV est relativement récente (6 mois en moyenne)
pour les patients traités dans le cadre de l'Initiative, alors que les patients
traités hors Initiative ont une ancienneté de mise sous antirétroviraux
4 En supposant, comme nous l'avons montré dans les chapitres 2 et 3, que pour les traite-
ments par bithérapie et trithérapie les plus fréquentes en Côte d'Ivoire, le coût moyen men-
suel respectif esl dans un cas inférieur il 100000 FeFA el dans l'aulre cas situé entre 270000
et 285 000 FeFA.
L'accès aux traitements: enquête quar!l:atlve 149
de l'ordre de 20 mois en moyenne, ce qui indique qu'une partie d'entre

eux bénéficiait déjà de ces médicaments par le circuit privé avant même
['introduction de J'Initiative en août 1998. En revanche, les délais moyens
entre l'annonce du diagnostic de séropositivité et la date de démarrage
d'un traitement ARV étaient identiques (respectivement 15 et 16 mois en
moyenne) que les patients soient traités dans ou hors Initiative.
Différences d'état de santé
Parmi les 650 patients pour lesquels nous disposons d'une numé-
ration des lymphocytes C04 au moment de notre enquête, aucune dif-
férence significative n'apparaît entre les quatre groupes en termes de
niveau de CD4 (Iableau 9). On constate notamment que, tant parmi les
patients traités, que parmi ceux qui ne le sont pas, près de la moitié
présente une immunodépression avancée « 200 CD4/mD. JI faut cepen-
dant noter que s'agissant des patients traités dans l'Initiative, leur taux
moyen de CD4 (J85 ± 132) était plus faible lors du bilan à l'inclusion
(selon les données de Retro-CI) qu'au moment de notre enquête, ce qui
souligne logiquement l'impact du traitement ARV.
En moyenne, les patients de notre échantillon se savent infectés
par Je VIH depuis moins d'un an. Dans l'ensemble, les patients ne bé-
néficiant pas de traitements ARV ont pris connaissance de leur séropo-
sitivité de façon plus récente que les patients traités. Ceci suggère la né-
cessité d'un processus d'apprentissage et d'accumulation d'information
pour être en mesure d'engager des démarches pouvant se traduire en
définitive par un accès aux traitements ARV (tableau 9). Néanmoins, alors
que leur niveau de C04 ne diffère pas de ceux du reste de l'échantillon
et qu'ils ont même tendance à présenter un plus grand nombre de signes
cliniques de la maladie (stades sida, 3 ou 4), la majorité des patients qui
sont hors Initiative ne semblent également pas bénéficier d'une prise en
charge minimale adaptée, comme en témoigne la proportion limitée
(moins du tiers) d'entre eux sous prophylaxie par cotrimoxazole
(tableau 9). La poursuite de la prophylaxie par cotrimoxazole parmi les
patients bénéficiant déjà d'une mise sous traitement antirétroviral peut
continuer à susciter débat dans le contexte africain. Cependant, les re-
commandations récentes insistent, en l'absence d'accès aux ARV, pour
~
......
V1
a
Tableau 9
,-
Caractéristiques d'état de santé des patients traités ou non dans et hors J'Initiative ivoirienne ~-
n
(enquête 1999-2000, n = 711) (]).
V>
êx
Initiative Hors initiative Total 03
Traités Non traités p Traités Non traités p (4 versus ~
(I) (2) (} 11ersu5 2) (3) (4) 1+2+3) 3
(])
:::J
u;-
n = 141 n = 101 n=23 n=446 n=711 0-
C
<
Patients ayant eu une mesure des l
'-
CD4 au moment de l'enquête 135 (95,7 0/0) 99 (98,0 0/0) 0,3 19 (82,6 %) 397 (89,0 0/0) 0,003 650 (91,4 0/0) V>
0:
Moyenne des CD4 (écart-type) 240 (I93) 224(227) 0,5 229(273) 276 (263) 0,03 260(243) . '"
(])
:::J
Patients à moins de 200 CD4 48,1 0/0 57,6 % 0,2 47,4 % 48,6 0/0 0,6 49,8 0/0 n
Stade clinique su périeur à 2 39,2 0/0 46,0% 0,3 52,3 0/0 57,2 0/0 0,000 51,9% 0'
ro
Sous prophylaxie cotrimoxazole 5l,l % 54,4 % 0,5 39,1 % 24,9 0/0 0,000 34,9% 0-
Délai depuis le diagnostic de 8

~.
séropositivité (moyenne en mois) 26(26) 21 (26) 35 (32) 10 (/7) 0,000 18(22)
Déclare une dégradation de son
état de santé par rapport à l'année
précédente 17,7 % 39,6 0/0 0,000 26,1 % 36,8 0/0 0,000 33,0%
A eu un épisode morbide dans les
deux derniers mois 63,8% 79,2% 0,001 21,7% 62,5010 0,4 63,8%
L'accès aux traitements: enquête quantitative 151
qu'une telle prophylaxie soit prescrite aux adultes présentant une infec-
tion à VIH symptomatique (stade 2, 3, 4) et/ou présentant un taux de
CD4 inférieur ou égal à 500/mm' (Onusida, 2000) (voir chapitre 5.2). Si de
telles recommandations étaient suivies, la proportion de patients sous
cotrimoxazole parmi les patients non traités par ARV dans notre échan-
tillon devrait être supérieure à 90 0/0, que ceux-ci soient hors Initiative
ou en attente de traitement dans l'Initiative.
Enfin, on notera que l'absence de traitements ARV s'accompagne
d'une perception subjective dégradée de leur état de santé pour plus du
tiers des patients concernés qu'ils soient ou non dans l'Initiative. De fa-
çon non surprenante, les patients sous ARV sont significativement beau-
coup moins nombreux à se plaindre d'une dégradation de leur état de
santé en dépit d'une persistance non négligeable d'épisodes morbides.
Différences dans les comportements sexuels à risque
Les patients de notre échantillon ne se distinguent pas par leur

statut matrimonial: 39 % d'entre eux sont mariés, 36 % sont célibataires,
11 % sont veufs, 6 % sont divorcés et 8 % viven t en union libre sans
différences statistiquement significatives selon les groupes d'accès au
traitement ARV et à l'Initiative. De même, ils déclarent dans les mêmes
proportions avoir un partenaire principal au moment de notre enquête.
Le lab/eall lO (p. 153) montre cependant que cette similitude de situation
s'accompagne de différences notables de comportements, tant en ma-
tière de prise de risque de transmission sexuelle du VIH, que de partage
avec des tiers de l'information sur leur statut sérologique. En particulier,
les personnes non traitées et qui n'ont pas été en contact avec J'Initiative,
soit la majorité des patients infectés, sont très peu nombreux, et dans
des proportions significativement moindres que le reste de l'échantillon,
à déclarer connaître le statut sérologique vis-à-vis du VIH de leur par-
tenaire ; de même, ils sont moins nombreux à avoir partagé l'information
sur leur séropositivité avec un proche. Tout se passe comme si la
confrontation avec la démarche d'accès au traitement ARV s'accompa-
gnait nécessairement d'une plus grande ouverture sur l'environnement
en termes de levée du secret de l'infection (voir chapitre 4.2) : c'est ce que
suggère également le fait que, parmi les personnes incluses dans l'Ini-
L'accès aux traitements du VIH/slda en Côte d'Ivoire
tiative, celles qui n'ont pas encore accédé au traitement ARV sont aussi
beaucoup moins nombreuses à avoir informé leur partenaire principal
de leur statut sérologique, et également moins nombreuses à utiliser un
préservatif avec ce partenaire (une telle utilisation pouvant justement
« signifier» un aveu « indirect» à leur partenaire),
Le Inblearl JO révèle également des différences importantes en ma-

tière de comportements sexuels, Les patients non traités, en particulier
ceux qui n'ont pas été en rapport avec l'Initiative, tendent majoritaire-
ment à être abstinents notamment du fait de la dégradation de leur état
de santé, Mais, ils ont aussi tendance, dès lors qu'ils ont des relations
sexuelles, à prendre plus de risques en ayant plus fréquemment des rap-
ports non protégés, y compris avec des partenaires sexuels «occasion-
nels »,
Conclusion
Cette enquête transversale auprès d'un échantillon« tout venant»

de patients infectés par Je VIH recrutés dans des structures de santé, rele-
vant ou non de l'Initiative, est à notre connaissance l'une des premières
de ce type en Afrique, En dépit des limites intrinsèques à toute approche
transversale, elle contribue aussi à l'évaluation de .l'Initiative en permet-
tant de comparer les patients bénéficiant de l'Initiative au reste de la
population infectée, du moins celle qui fréquente des structures médica-
les de prise en charge et qui a déjà connaissance de sa séropositivité,
A la date du 31 mars 2000, qui correspond à la fin de notre période
d'enquête, selon les statistiques officielles du projet Retro-CI, 649 patients
s'étaient vus prescrire des médicaments antirétroviraux dans le cadre de
l'Initiative', Notre enquête a donc pu recueillir des informations sur le
quart environ de cette population, Lorsque l'on compare les 141 patients
de notre échantillon qui sont sous ARV dans l'Initiative à l'ensemble des
patients sous antirétroviraux dans l'Initiative, on remarque des
, Djon1and G, Roels T, (horba 1'. Hill drug QmS5 lllilia/ive, Prelimirlary repar/. illlgus/ 1998-A'!arch
2000, Satellite meeting on the Unaids Drug Access Initiative, Durban, South A rr-j Cil , 9 JuI)'
2001, 22 p,
Tableau 10
Comportements sexuels chez les patients traités ou non dans et hors l'Initiative ivoirienne
(enquête 1999-2000, n = 71 ])
Initiative Hors initiative Total

Non Non p
Traités traités p Traités traités (4 versus
(I) (2) (I I/ersus 2) (}) (4) 1+2+3)
n = 141 n = lOI n =23 n =446 n=711
A un partenaire principal 70,9% 61,4 0/0 0,1 78,3 0/0 61,9 0/0 0,1 64,1 %
Ne connaît pas le statut sérologique du
partenaire principal* 51,4% 65,2% 0,09 66,7% 84,1 0/0 0,000 74,4 % ,-
",-
A informé son partenaire principal de son n
n
(1)'
statutVIH+ 56,7 % 40,7% 0,04 50,0% 45,1 % 0,3 47,7 0/0 V>
A divulgué son statut sérologique à au moins '"cox

un proche 95,0% 85,1 0/0 0,008 95,6 0/0 55,1 0/0 0,000 68,6%
53,2 0/0 56,4 0/0 73,9% 41,7% 47,7 0/0
ef
Sexuellement actif au cours des 6 derniers mois 0,6 0,000 CD
'3
A utilisé systématiquement un préservatif avec (1)
:::J
son pdftenaire principal** 77,5 0/0 46,3 % 0,0004 47,1 % 46,9% 0,009 53,6 % u;-
A utilisé systématiquement un préservdtif dvec (1)
::J
,D
des pdrtenaires occasionnels*** 63,3 0/0 60,0 0/0 0,8 100% 46,6% 0,05 33,0 0/0 co
(1),
CD
• Parmi les 456 patients ayant déclaré avoir un partenaire principal, ,D
co
•• Parmi les 305 patients sexuellement actifs ayant un partenaire principal au cours des 6 derniers mois '"
~
*** Parmi les 115 patients sexuellement actifs ayant eu des part('naires occasionnels au cours des 6 derniers mois. ~
<,'
(1)
.......
\..n
W
différences quant au sexe (48,2 010 VITSUS 42,4 0/0 de femmes) et à l'âge
(37,2 ans en moyenne dans notre étude versus 34,3 ans). De plus, alors que
88,5 % des patients de notre échantillon sous ARV dans l'Initiative ont
un niveau de scolarisation inférieur ou égal au secondaire, ils sont 71,0 %
dans ce cas parmi les patients de l'ensemble de l'Initiative qui sont sous
ARV. Il semblerait donc que notre étude sous-représente le groupe des
patients « aisés» ayant eu accès aux traitements ARV, qui sont généra-
lement des hommes actifs ayant un niveau d'étude supérieur. C'est ce
que suggère également la moindre propension des médecins participant
à notre enquête de proposer la passation du questionnaire à ces mêmes
groupes plus « aisés », sans doute perçus comme plus sourcilleux quant
au risque de remise en cause de la confidentialité dans le cadre d'une
enquête de ce type.
Le premier constat, banal mais important, qui ressort de notre

enquête, c'est qu'en dépit des progrès permis par l'Initiative, même dans
l'univers de patients infectés par le VIH connaissant leur statut sérolo-
gique et fréquentant des structures sanitaires (dans lesquelles l'Initiative
est soit directement implantée, soit devrait être largement connue), il
subsiste un écart important entre les patients bénéficiant effectivement
d'un traitement ARV (23,1 % dans l'échantillon total et 27,4 % si l'on se
limite aux patients ayant moins de 500 CD4/mm 3) et ceux qui « de-
vraient» ['être sur la base des critères médicaux d'éligibilité officielle-
ment mis en avant par l'Initiative elle-même (87 % si l'on s'en tient au
seul critère de moins de 500 CD4/mm'). Même si des critères d'initiation
du traitement ARV moins étendus (par exemple 200 CD4/mm') étaient
appliqués, nos données montrent qu'on se retrouverait dans une situa-
tion exactement similaire: 23 % seulement de patients ayant moins de
200 CD4 étaient traités au moment de l'enquête.
Les progrès qui restent à accomplir en matière de prise en charge

thérapeutique sont encore plus criants en matière de prévention et de
traitement des infections opportunistes, en particulier chez la majorité
des patients qui n'ont pas encore accès aux antirétroviraux. Compte tenu
du faible coût d'un traitement prophylactique par le cotrimoxazole
(moins de 1 000 FCFA par mois) et des recommandations cliniques
consensuelles qui préconisent son introduction à un stade précoce de
L'accès aux traitements: enquête quantitative
l'histoire naturelle de la maladie, l'immense majorité des patients de no-

tre échantillon aurait dû se trouver d'ores et déjà sous cette prophylaxie,
ce qui est loin d'être le cas. Des déterminants autres que des contraintes
purement économiques expliquent donc cette carence relative en ma-
tière de prophyléL'(ie. Comme le suggère l'enquête menée en parallèle
auprès du personnel soignant (voir chapitre 5.2), une amélioration de
leur formation apparaît comme indispensable. On peut également se
demander, même si les données quantitatives de notre enquête ne per-
mettent pas directement de se prononcer sur cette interprétation, si la
focalisation sur les antirétroviraux ne conduit pas dans certains cas à
« décourager» les personnes atteintes de rechercher d'autres traitements,
certes moins efficaces sur le fond, mais néanmoins utiles dans l'attente
d'accès aux antirétroviraux.
Il est indéniable, comme le suggère la comparaison des patients

mis sous ARV dans le cadre de j'Initiative avec la petite minorité de ceux
qui ont accès aux ARV dans le cadre d'un circuit purement privé anté-
rieur à l'Initiative, que celle-ci a permis une extension de l'accès aux
traitements, non seulement en nombre mais en termes d'élargissement
social des patients bénéficiant des ARV. Nos données démontrent ce-
pendant la persistance de fortes inégalités socio-économiques d'accès
aw( médicaments antirétroviraux. Les patients inclus dans l'Initiative se
différencient du reste de la population infectée par le VIH fréquentant
les stmctures de soins par leur niveau socio-économique globalement
plus élevé.
Même dans le cadre de l'Initiative, ceux qui ont accès aux antiré-
troviraux sont plus souvent des hommes plus âgés et des chefs de mé-
nage ayant été jusqu'au secondaire ou au delà. Tout se passe comme si
l'affirmation de critères de priorité pour l'accès aux subventions maxi-
males (95 %) dans le cadre de l'Initiative pour les femmes ayant participé
à des essais cliniques dans le cadre prénatal et pour les membres d'as-
sociations de personnes vivant avec le VIH, n'était pas suffisante pour
compenser totalement l'impact des barrières socio-économiques et so-
cio-culturelles dans j'accès aux ARV. Ceci n'est d'ailleurs pas surprenant
dès lors qu'outre les critères purement médicaux, l'appréciation de la
capacité du patient à faire face aux contraintes du traitement ARV (y
compris en terme de capacité financière à assumer en continu la part du

coût des médicaments restant à sa charge) constitue un élément explicite
dans les décisions des équipes médicales et sanitaires pour orienter les
patients vers l'Initiative, et pour donner suite aux demandes des patients
ayant entamé une démarche vers celle-ci.
Compte tenu des éléments dont nous disposons quant au recru-
tement dans l'Initiative, il nous est difficile de faire la part, dans la per-
sistance constatée des inégalités sociales d'accès aux ARV, entre les fac-
teurs d'offre (les processus implicites ou explicites de « présélection» et
de « sélection» des patients susceptibles d'accéder aux ARV par les soi-
gnants et le degré effectif de prise en compte de critères socio-
économiques dans ces processus) d'une part, et les facteurs de demande
d'autre part. S'il est clair qu'un manque d'information sur l'existence
même de l'Initiative et sur les modalités concrètes permettant d'y accéder
est pour partie à l'origine d'une limitation de la demande de traitement
exprimée par la majorité des patients (les deux tiers des patients de notre
échantillon non traités par ARV et n'ayant pas eu de contact avec l'Ini-
tiative n'en connaissant même pas l'existence), il est difficile d'estimer
jusqu'à quel point s'exerce également une « auto-sélection» des patients
et un découragement de leur part devant les difficultés qu'ils anticipent
dans l'hypothèse où ils se lanceraient dans une démarche d'accès aux
ARV. Le lien observé dans notre échantillon entre l'accès au traitement
ARV et une plus grande ouverture quant à la communication à des tiers
du statut sérologique, confirmé par ailleurs dans les entretiens menés
auprès de patients (voir chapitre 4.2), suggère en tout état de cause l'im-
portance de la mobilisation de l'environnement social proche dans la
dynamique qui peut permettre au patient de parvenir en définitive à
bénéficier des ARV.
En l'absence de système de protection sociale généralisé en Côte
d'Ivoire 67 , une majorité de patients infectés par le VIH, qu'ils aient ou
6 Ette j, Ette H, jean-Baptiste E, e/ ni. Les coûts des pres/nliolls el syslèmes de proleelioll socin1e,
PSAICEPRASS/MSP, document ronéotypé, J 995, Abidjan, 145 p.
7 Ortiz C, juillet A, Ouattara A. Les mutuelles de santé peuvent-elles être une réponse au
problème d'accès aux soins en milieu urbdin? Le cas d'Abidjan. Colloque interndtional sur
le « Financement des systèmes de santé dans les pays à raible revenu d'Afrique et d'Asie"
(CEROO, Clermont-Ferrand (France), décembre 2000 [communication orale!.
L'accès aux traitements: enquête quantitative [157
non accès aux ARV, sollicitent l'aide de tiers pour leurs dépenses de
santé. Devant le caractère permanent des dépenses dans le contexte des
traitements de l'infection par le VIH, on peut s'interroger sur la pérennité
d'une telle aide, le plus souvent de nature familiale. Le développement
de prises en charge collectives, de type assurance maladie ou mutuelles,
semble nécessaire pour atteindre un tel objectif)' compris dans les cou-
ches de la population infectée bénéficiant d'un certain pouvoir d'achat.
Il faut noter que parmi les patients de notre échantillon inclus dans
l'lnitiative, la proportion de ceux bénéficiant directement, ou par l'inter-
médiélire d'un tiers, d'une mutuelle ou d'une assurance couvrant le ris-
que maladie (33,5 0/0) est plus du double de celle observée 05,5 0/0) dans
une enquête de ]998 auprès de la population générale adulte d'Abidjan 8
Les analyses préliminaires de ce volet d'enquête quantitative au-
près des patients infectés par le VIH convergent avec les résultats obte-
nus et présentés par ailleurs dans l'évaluation de l'Initiative, pour sou-
ligner la nécessité de différencier les sources et les formes de financement
de la demande, dans l'objectif de faciliter l'accès aux traitements du VIHI
sida dans un contexte comme celui de la Côte d'Ivoire. Elles soulignent
la vacuité des positions dogmatiques en ce domaine: qu'il s'agisse, au
nom d'une interprétation unilatérale de la politique dite de « recouvre-
ment des coûts» dans les structures sanitaires, de refuser par principe
toute forme de gratuité de la fourniture des médicaments et des services
de santé y compris dans les groupes de patients infectés les plus démunis
(sous le prétexte qu'il faudrait que les patients « paient pour participer
véritablement à leurs traitements »); ou qu'il s'agisse, à l'inverse, de re-
["user toute forme de complémentarité entre financements public et privé,
alors qu'il s'avère possible au travers de mécanismes d'assurance ou de
solidarité interne aux entreprises de mobiliser une demande solvable
dans certains groupes de population pour la mise sous traitement des
personnes atteintes.
De même, ces résultats confortent les constats, faits par ailleurs
, Perrin H. Le paiement des soins pM les usagers· un système de santé équitable) Analyse
de sensibilité de la demande de soins à Abidjan (Côte d'Ivoird Colloque international sur
le" Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu d'Afrique el d'Asie»
(CEROIl, Clermont-Ferrand (France), décembre 2000 !communication oraJeL
dans d'autres volets de l'évaluation, que la mise sous traitement

antirétroviral dans le cadre de l'Initiative est l'aboutissement d'un pro-
cessus prolongé, et encore semé d'embûches pour l'ensemble des pa-
tients. qui dépend de l'évolution de leur état de santé, de leur niveau
d'infomlation sur les différents recours possibles, ainsi que de leur plus
ou moins grande capacité à se soumettre avec succès à des procédures
administratives lourdes, en particulier lorsque l'octroi d'une subvention
publique est la condition pour disposer des moyens financiers suffisants
permettant d'accéder aux traitements.
L'accès aux traitements: enquête qualitative 159
Chapitre 4.2
L'accès aux traitements des patients
vivant avec le VIH/sida en Côte d'Ivoire'
une en(luête qualitative
Djénéba COULIBALY-TRAORÉ, Laurent VIDAL
Présentation de l'étude
Dans le cadre de l'évaluation de l'Initiative, il a été décidé de porter

une attention particulière aux effets de ce programme sur les conditions
de mise sous traitement des patients infectés par le VIH, tout en s'effor-
çant d'obtenir une image précise des caractéristiques sodo-économiques
et médicales de ces patients. Cela suppose de comparer les caractéristi-
ques, attitudes et perceptions des patients infectés par le VlH qui sont
sous traitement antirétroviral (ARV) avec celles des patients qui ne bé-
néficient pas de ces traitements, qu'ils soient ou non pris en charge dans
une structure de référence de l'Initiative (centre «accrédité» ou «de
suivi »). Une vaste enquête par questionnaires a donc été réalisée à cet
effet (voir chapitre 4.]). Parallèlement à cette étude quantitative, nous
avons porté un regard de type qualitatif auprès de patients qui appar-
tiennent à chacune des trois catégories mentionnées précédemment (pa-
tients, sous ARV ou non, suivis dans un centre accrédité de l'Initiative;
patients suivis dans un centre non accrédité et ne bénéficiant donc pas
d'un traitement ARV). De façon complémentaire à l'enquête quantitative,
ces entretiens qualitatifs visaient à mieux cerner l'ensemble du processus
de mise sous traitement ARV : circonstances du dépistage, annonce du
statut sérologique, conseils en matière de prévention de la transmission
du VlH et, éventuellement, stratégies développées pour accéder à un
traitement.
1
Dans cette optique, deux centres ont été retenus pour la conduite
des entretiens et les observations: un centre accrédité de l'Initiative
(l'Unité de soins ambulatoires et de conseil - USAc. du CHU de Treich-
ville) au sein duquel 10 patients sous ARV et 9 patients qui ne le sont
pas ont été rencontrés; un centre hors Initiative (Je Centre antitubercu-
leux de Treichville, CAT) où 10 autres patients qui ne sont pas sous ARV
ont été contactés. Ces personnes étaient toutes informées de leur statut
sérologique depuis au moins deu;x mois. Un à trois entretiens approfon-
dis ont été effectués, le plus souvent dans un lieu extérieur à la structure
de soins et fixé à la convenance de la personne rencontrée. De plus, il
était prévu dans notre protocole d'étude de solliciter l'accord des patients
interrogés pour rencontrer un membre de leur entourage qui soit in-
formé de leur statut sérologique ainsi qu'éventuellement du type de trai-
tement qu'ils suivaient. Ce regard croisé (patient/membre de l'entourage)
nous paraissait nécessaire pour évaluer les modalités d'implication de la
famille dans Je suivi du traitement ARV. Seulement 12 patients sur 29
ont donné leur accord pour qu'un proche de leur choix soit rencontré;
les autres ont refusé. Parmi ces 17 personnes ayant refusé, se trouvent
les Il patients (JO du CAT et une de l'USAO qui ont par ailleurs déclaré
lors des entretiens n'avoir informé personne de Jeur séropositivité. Sur
les 29 personnes rencontrées, 18 ont informé au moins un proche de leur
séropositivité (il s'agit toujours de patients rencontrés dans le centre ac-
crédité de l'USAC : soit les 12 ayant accepté que l'on rencontre un proche
et 6 ayant refusé). Ces 18 personnes (7 hommes et Il femmes) ont 37 ans
en moyenne et vivent en majorité seules (JO célibataires, 5 en couple et
3 veuves) (tableau 11),
Les six patients de l'USAC qui, bien qu'ayant informé un proche,

ont néanmoins préféré qu'il ne soit pas rencontré, ont exprimé des crain-
tes que la confidentialité des entretiens avec ce proche ne soit pas tota-
lement effective. Et cela, en dépit de notre proposition que les entretiens
se déroulent dans un lieu choisi par le patient et qui puisse garantir que
le contenu de J'entretien ne soit pas accessible à un tiers. Ces refus ré-
vèlent en eux-mêmes la réserve qui guide les choix des patients infectés
par le VIH en matière de discussion avec un tiers et posent un certain
nombre de questions: quelle est la nature exacte de l'information qu'ils
L'accès aux traitements: enquête qualitative
ont fourni au proche auquel ils affirment avoir révélé leur statut séro-
logique? Quel niveau de confiance placent-ils en ce dernier quant à sa
capacité à garder confidentielles les informations qui seraient inévita-
blement échangées lors de l'entretien avec un chercheur? Cette difficulté
à rencontrer un proche de la personne séropositive constitue en tout
état de cause une illustration assez juste de la délicate gestion du partage
de l'information sur le statut sérologique 1.2: même dans le cadre d'un
protocole de recherche où un effort particulier a été fait pour garantir la
confidentialité et le consentement éclairé, certains des patients qui ont
accepté des entretiens avec les chercheurs craignent qu'une partie des
informations alors échangées ne soient divulguées à un tiers, à leur insu,
que ce soit par le proche « informé" ou par le chercheur.
Principaux résultats
En définitive, des entretiens ont pu être réalisés avec 29 patients, 12

de sexe masculin et 17 de sexe féminin (tab/eall 1n Ces patients sont d'un
âge moyen de 34 ans (de 22 à S4 ans). Dix-sept vivent seuls, 8 vivent en
couple et 4 femmes sont veuves. Dix de ces patients sont au chômage, deux
sont élèves et un étudiant. Dix ont une activité leur permettant d'avoir un
revenu régulier (fonctionnaire en activité, informaticien, chauffeur,
« boy", blanchisseur, veilleur de nuit, femmes de ménage). Cinq ont une
activité « libérale" (dans la couture ou le commerce) qui ne leur garantit
pas un revenu régulier. Enfin, une femme interrogée est fonctionnaire à la
retraite. Alors que douze patients avaient donné leur accord pour que l'on
rencontre un de leur proche, seuls 4 proches ont pu être effectivement
contactés: la non disponibilité de ces personnes et le manque de temps
d'une étude pour laquelle la collecte était limitée dans la durée expliquent
cette situation. Les quatre proches rencontrés sont deux hommes et deux
1 Vidal L. Le silfllCf el Ir 51715. Essai d'alllhropologie dll sida fil Ajru,lIf. Paris, Anlhropos-Economica,
1996: 217 p.
2 Hassoun 1. Le VfW des jemmes ilia/odes du sida à Abidjall : vers 1111 1l0llVenU posiliOllnemflll dll
chercheur, Doctorat de démographie sociale, Université Paris X - Nanterre, J997 : 388 p.

Tableau Il
Caractéristiques des patients infectés par le VIH interrogés (USAC et CAT de Treichville)
!""'-
0'\
N
Situation Raison Personne infonnée Entretien --

Centre
Âge Sexe matrimo- Profession du test initial du statut SousARV avec un
de soins
niale duVIH sérologique proche c-
",,-
(")
45 F veuve chômage symptômes parents USAC oui oui

(")
ct>-
<./>
femme
23 F seule
ménage
symptômes amis USAC oui non ""
c:
x
42 M couple informaticien symptômes partenaire USAC oui oui ~

=
ct>
28 F seule chômage symptômes parent USAC oui oui 3
ct>
33 M seul commerçant connaître partenaire USAC oui oui ::J
c:;;-
37 M seul chômage symptômes amis USAC oui non 0-
c:
43 F couple commerçant test partenaire partenaire USAC oui oui <
54 F veuve retraitée symptômes parent USAC oui non l
34 F seule juriste grossesse partenaire USAC oui oui ----
<./>
a:
femme ""ct>
48 F veuve
ménage
grossesse parent USAC oui non ::J
n
0'
33 M seul chômage symptômes parent USAC non oui Cil
22 F seule élève employeur parent USAC non oui 0-
z0
46 M couple chômage symptômes partenaire USAC non oui 03"
27 F seule chômage symptômes parent USAC non non
29 F seule étudiante test partenaire partenaire USAC non oui
46 M couple veilleur test partenaire amis USAC non oui
49 M couple fonctionnaire symptômes partenaire USAC non non
29 F seule chômage grossesse parent USAC non oui
35 M couple boy employeur non USAC non non
22 F seule élève tuberculose non CAT non non
22 F veuve vendeuse connaître non CAT non non
28 M seul chauffeur connaître non CAT non non
38 F couple vendeuse connaître non CAT non non
27 M seul couturier tuberculose non CAT non non
33 M couple agent sécurité tuberculose non CAT non non
30 F seule chômage symptômes non CAT non non
29 F seule chômage symptômes non CAT non non
35 M seul contractuel tuberculose non CAT non non
22 F seule chômage tuberculose non CAT non non
L'accès aux traitements: enquête qualitabve 163
femmes, partenaires des patients pour trois d'entre eux et parent (le frère
du mari de la sœur aînée de la patiente) pour le quatrième.
Démarches pour le test de dépistage
Les raisons qui ont conduit les patients rencontrés à réaliser leur
test de dépistage du VIH sont variées. Un problème de santé (paludisme,
diarrhées, dermatoses, zona, furoncles ou tuberculose) est à l'origine de
la démarche de test pour 17 d'entre eux. Quatre personnes ont réalisé
leur test parce qu'elles désiraient simplement «connaître leur statut sérolo-
gique ». Trois femmes l'ont effectué dans le cadre d'un projet de recherche
alors qu'elles étaient enceintes. Enfin, deux patients ont passé un test à
la demande de leur employeur et trois suite à la réalisation du test chez
leur partenaire principal. Par ailleurs, seuls trois des 29 patients rencon-
trés avaient préalablement informé un tiers de la réalisation de ce test
de dépistage.
Les circonstances précises de réalisation du test ne sont pas non
plus généralisables. Nos entretiens révèlent que des tests continuent à
être réalisés à l'insu du patient: dans notre série, deux personnes l'ont
été au cours d'une hospitalisation. Lorsque le test est effectué avec l'ac-
cord de la personne, ce qui est effectivement le cas pour la plupart des
patients interrogés, celle-ci rapporte néanmoins un certain nombre d'ex-
pressions dans la proposition de test qui ne contiennent aucune réfé-
rence explicite au sida ou à l'infection à VIH. Les soignants explique-
raient ainsi aux patients qu'à travers cet examen jls souhaitent savoir
« de quoi tu souffres exactement» ou «si tu as autre chose », ou encore voir « ce
qui ne va pas exactement» ou «si ton sang est propre ». Autant les patients
rencontrés se rappellent en général avec précision les termes utilisés pour
la proposition de test, autant le coût du test est resté peu mémorisé: la
principale explication fournie pour cet « oubli» est alors la diversité des
dépenses engagées durant cette période.
Pendant l'attente du résultat sérologique, deux séries d'attitudes
se repèrent parmi les patients interrogés, qui diffèrent sensiblement se-
lon l'état de santé du patient au moment de la réalisation du test. A
l'anxiété de la personne, présentant déjà des signes de maladie et qui
«avait pensé au sida» quand son état de santé a commencé à se dégrader,
répond l'attitude des personnes qui estimaient bien se porter (<< je ne me

faisais même pas de souci parce que pour moi je n'avais pas le sida, je ne pensais
pas à ça parce que je pensais que j'étais en fonlle, je peJ15ais à toutes les maladies
sauf al1 VIH» dit ainsi l'un des patients, une femme de 22 ans, célibataire,
élève, prise en charge au CAT, sans traitement ARV ;« mon patron ne m'avait
pas dit que c'esl l'examen de sida », raconte un homme de 35 ans, marié,
« boy", pris en charge à J'USAC mais pas sous traitement ARV, « donc je
ne pensais pas à quelque chose, je \Ioulais seulement qu'on me dise ce qui ne va pas
puisque avanl celte maladie, je ne lombais pas malade »),
L'annonce de la séropositivité
Effectuée par un médecin ou une assistante sociale, l'annonce de

la séropositivité n'est pas toujours destinée au patient lui-même. Dans
deux cas, c'est une tierce personne qui a été informée la première du
diagnostic. Ce fut notamment le cas d'une jeune femme qui a appris
qu'elle était infectée par le VIH à l'Église, par le pasteur, lui-même in-
formé par sa grande sœur qui l'avait appris par le médecin prescripteur
du test. Voici le récit qu'elle fait de cette annonce très particulière: « c'est
dans l'Église que le pasteur a dit qu'il y a une femme dans celte salle à qui on a
donné le sida ell sorcellerie, et qu'il fallait prier pour elle. Quand il a dil ça, ma sœur
m'a dit d'aller vers lui pour qu'il me présente et qu'on prie pour moi, parce que c'est
de moi qu'il s'agissait. Je tremblais, je ne savais pas ce qu'il fallait faire car on ne
m'avail rien dit auparavant. Mais comme je suis croyante el que les frères en Christ
onl beaucoup prié pour moi, je suis restée calme JJ (femme célibataire de 27 ans,
sans travail, prise en charge à J'USAC mais pas sous ARV). Dans ces si-
tuations d'annonce indirecte, il est important de relever la nahJre des
liens qui existent entre le médecin et le tiers qui sera Je premier informé.
Dans un autre cas similaire, la démarche de test avait été faite volontai-
rement, mais la patiente a été informée par sa sœur qui se trouvait être
une amie du médecin prescripteur du test.
Si le canevas du processus d'annonce est relativement identique
pour tous les patients (J'annonce est suivie de conseils en matière de
prévention, de soins et d'alimentation), sa forme et ses termes précis
varient. Certains patients regrettent ainsi ne pas avoir été suffisamment
préparés à une annonce qu'ils ont trouvé brutale (<< on m'a mal anlloncé le
résultaI », « ça m'a choqué », «je n'ai pas aimé la manière dont on m'a annoncé le
résultat Il). Les termes de l'annonce évoquent souvent de la part des soi-
gnants l'atteinte du sang (<< ton san9 n'est pas bon cc ton sang est sale »), ou
)J,
diverses déclinaisons de l'infection à VIH (<< tu es séropositif », cc /11 as le siM »,

« lu as le vinls du sida dans ton sang mais tu n'as pas le sida »).
La quasi-totalité des patients nous ont dit avoir reçu des conseils
de prévention, principalement l'utilisation du préservatif pour tous les
rapports sexuels. Viennent ensuite la consigne de traiter rapidement tou-
tes les maladies, la nécessité d'un partage circonstancié et ciblé de la
sérologie avec autrui, ainsi que l'importance d'avoir des repas équilibrés.
Partage de l'infonnation sur le statut sérologique
Contrairement aux patients du CAT (dont aucun est sous traite-

ment), tous ceux de l'U5Ac' à l'exception d'un seul, ont informé soit un
ou plusieurs amis (3), soit un parent (8) (mère, oncle, sœur, frère, enfant,
cousin, neveu), soit leur partenaire (7) de leur statut sérologique. Le seul
patient suivi dans le centre accrédité de l'lnitiative qui n'a pas partagé
son résultat, et ne souhaite pas le faire, est polygame et craint la réaction
que pourraient avoir ses épouses si elles apprenaient de quoi il souffre
exactement (<< je ne veux pas qu'el/es soienl au courant parce que les femmes de
maintenant, si elles savent que tu es comme ça, toul le quartier va apprendre »). Âgé
de 35 ans, et travaillant comme « boy'" il craint aussi que ses épouses
ne l'abandonnent. L'expérience vécue par un employé de maison s'ins-
crit dans un type de crainte similaire: son employeur lui a demandé de
faire le test et a informé sa femme de la séropositivité de leur employé.
Elle s'est alors plainte de son rythme de travail et a manifesté le désir de
le renvoyer.
La majorité des patients qui ont informé une personne de leur
séropositivité reconnaissent avoir bénéficié d'un soutien même si ce-
lui-ci s'est révélé être essentiellement moral, et plus rarement matériel
et financier, de la part de leurs parents ou amis, ce qui s'est trouvé
confirmé lors des entretiens avec les proches. Ces patients ont donc reçu
des conseils pour mieux accepter leur nouvel état de santé et parfois une
aide matérielle ou financière pour l'achat de leurs médicaments en gé-
néraL et même, dans certaines circonstances, des antirétroviraux. C'est
le cas de deux patientes, dont J'une continue au moment de notre en-

tretien de bénéficier de cette aide fournie par un ami. L'autre a été aidée
jusqu'à ce qu'elle trouve un emploi lui permettant, avec la subvention
dont elle bénéficie dans le cadre de l'Initiative, de payer elle-même ses
médicaments.
Plusieurs patients font néanmoins état de fortes réactions de rejet,
comme cette jeune femme dont la mère informée par ses soins a ensuite
divulgué le statut sérologique à son entourage, tant à Abidjan que dans
son village d'origine: elle est, depuis, mise à l'écart, mange et dort seule.
Plus fréquemment, des proches, informés du statut sérologique d'un pa-
rent, restent dans Je déni, refusant d'admettre qu'il ou elle puisse avoir
le VIH ou le sida alors que le patient demeure apparemment bien por-
tant.
Connaissances de traitements liés li l'Infection par le VlH
Très peu de patients mentionnent l'existence de médicaments uti-

lisés pour le traitement des infections opportunistes. Seul le nom d'un
tradipraticien connu revient fréquemment dans Jeurs propos. Les pa-
tients qui ont eu recours à la médecine dite traditionnelle nous ont tous
dit avoir été déçus par son inefficacité: une guérison « totale" leur avait
souvent été promise alors qu'en réalité ces médicaments n'ont contribué
tout au plus qu'à surmonter un problème ponctuel, une diarrhée par
exemple. Ceci alors que chez le guérisseur mentionné ci-dessus par
exemple, le traitement coûte de 25 000 à 30 000 FCFA par mois. Les rares
patients qui ont eu recours à des traitements traditionnels et qui en sont
satisfaits disent qu'il s'agissait de traitements des MST et non du sida.
Plus généralement, la majorité des patients (23, dont 8 du CAT) pensent
qu'il n'existe pas véritablement de traitement du sida aussi bien mo-
derne que traditionnel. Notons que quatre patients (dont deux de l'U5AO
estiment quant à eux que. la prière peul guérir du sida ».
S'agissant des connaissances à l'égard des traitements ARV, trois
groupes distincts de patients peuvent être identifiés:
- les patients qui n'ont jamais entendu parler de ces traitements
(8). Ce sont en majorité les patients du CAT (6) mais deux patients de
l'U5Ac' pourtant centre accrédité de l'Initiative, sont également dans ce

cas et affirment ne pas savoir «où trouver ces traitements» ;
- ceux qui en ont effectivement entendu parler mais qui ne savent
pas non plus où ces médicaments sont disponibles (5) ;
- ceux qui sont informés de l'existence de ces traitements et d'au
moins un lieu d'approvisionnement. Il s'agit de 16 des patients rencon-
trés à l'U5AC.
Les principales sources d'information sur les ARV sont les médias
(télévision et radio) et le corps médical (médecins, assistants sociaux et
plus rarement infirmiers). Trois patients disent avoir été informés initia-
lement par un parent, un ami ou leur partenaire, en particulier dans le
cas où ce dernier, infecté par le VIH, a été le premier à connaître son
statut sérologique.
Le coût des traitements ARV mentionné par les patients varie de
100 000 à 500 000 FCFA par mois. Trois d'entre eux se contentent de dire
que ce sont des médicaments qui coûtent très cher, sans plus de préci-
sion. A l'exception des patients sous traitement ARV oU qui se préparent
à l'être, les personnes infectées par le VIH rencontrées ne connaissent
pas de façon précise les prix pratiqués par l'Initiative Onusida, J'existence
de cette Initiative étant elle-même peu connue. Finalement - et il
convient d'insister sur ce point - quel que soit le prix estimé de ces
médicaments, tous les patients interrogés les jugent « trop chers », et donc
inaccessibles sans subvention de l'État ou sans aide d'un tiers. Néan-
moins, ceux qui sont au courant du mécanisme de subvention de l'Ini-
tiative pensent que débourser 5 000 ou la 000 FCFA par mois peut être
envisageable, même si la gratuité totale leur paraît préférable. Les pa-
tients sous ARV, à l'exception des militants associatifs, même s'ils appré-
cient les différentes diminutions de prix dont ils bénéficient, à travers les
diverses formes de subvention prévues dans l'Initiative, ignorent pres-
que toujours leur origine. Les patients traités ne connaissent pas l'exis-
tence de l'Initiative et encore moins son fonctionnement. Ils pensent soit
que «c'es/ le médecin» qui leur octroie cette réduction, soit que «c'est l'Étal
ivoirim J - sans plus de précision.
Ceux qui connaissent les traitements ARV estiment qu'ils permet-
tent à une personne séropositive ou à un malade du sida de se maintenir
en forme, de soulager ses maux ou d'empêcher le virus de se multiplier

dans le sang. Ils soulignent cependant tous, de façon convergente, que
ce sont « des médicaments qui ne guérissmt pas », ce qui les amène à souhaiter
qu'un véritable remède soit trouvé, le plus rapidement possible.
Notons enfin que les lieLL,( d'approvisionnement en ARV cités sont

presque toujours uniquement l'USAC et le CHU de Treichville, c'est-
à-dire le lieu même où les patients sont suivis. Deux patients seulement,
membres des associations de personnes vivant avec le VIH, nous ont
cité de façon exhaustive les centres accrédités où sont disponibles les
ARV. Les patients du CAT n'ont quant à eux aucune idée des lieux de
soins où ils pourraient se procurer des ARV.
D'autres patients, informés de leur existence, affirment ne pas s'in-

téresser à ces nouveaux traitements parce que non seulement ils sont
chers mais que justement ils « ne guérissent pas D et doivent être pris toute
la vie. Nous avons ainsi le cas d'un patient qui était sous traitement ARV
depuis 1998, et qui l'a arrêté parce que, selon lui, «ça ne sert à rien ». Il
nous a expliqué que, lorsqu'il ne prenait pas ce traitement, il allait mieux
car en temps normal il pesait 85 kg, mais «avec le sida D, il est descendu à
75 kg. C'est alors qu'il a commencé une bithérapie. Quatre mois après le
début de ce traitement, son état continuait de se dégrader. Il a décidé
d'arrêter, et après deux semaines d'interruption, son médecin lui a pro-
posé de le mettre sous tri thérapie. Il a beaucoup hésité avant de com-
mencer, mais il a fini par accepter sur l'insistance de ses parents qui
financent son traitement. Malheureusement, après quatre mois de trai-
tement, il avait continué de maigrir: il a été hospitalisé pour - dit-il -
une diarrhée, des vomissements et de la fièvre. Il attribue au traitement
la dégradation de son état de santé. Ce patient, âgé de 33 ans, marié et
travaillant comme agent de sécurité, a donc décidé de ne plus jamais
prendre d'ARV qui constituent, pour lui,« une manière d'escroquer les pauvres
malades que nous sommes, car c'est pas un traitement, je préfère prier et je suis silr
que Dieu va m'aider à y arriver, à guérir de cette maladie D. Il se contente donc
de la prophylaxie par cotrimoxazole, traite ses infections opportunistes
et juge que son état s'est nettement amélioré depuis qu'il a arrêté les
ARV (il constate avoir repris du poids).
Les pratiques de soins et leurs contextes
Vingt-deux des vingt-neuf patients rencontrés, du fait d'épisodes

de maladies à répétition, ont à un certain moment de leur traitement
utilisé un médicament traditionnel et/ou moderne. Pour certains, les frais
liés à ces traitements sont élevés même s'ils arrivent difficilement à en
quantifier le coût. Bien que tous pensent que les médicaments tradition-
nels sont sans effet réel, il arrive qu'ils y recourent de nouveau sur l'in-
sistance d'un parent ou d'un ami. Lorsqu'il est salarié, le patient prend
lui-même en charge ses frais de santé, sinon la famille ou le conjoint
sont sollicités. Une des personnes rencontrées a perdu son travail durant
sa maladie. Elle bénéficie de ['aide d'un collègue qui est devenu un ami:
il lui paie ses ordonnances médicales et le loyer de la maison où il vit
avec sa famille. Un autre bénéficie de l'aide de son oncle qui paye ses
hospitalisations et achète tous les médicaments qu'on lui prescrit. Ce-
pendant, il n'a jamais abordé franchement le problème de l'aide pour
l'achat des ARV alors qu'il estime son oncle capable de lui payer ce type
de traitement. Il souhaiterait plutôt avoir une activité lucrative libérale
afin d'être autonome pour acheter lui-même ses médicaments, sans avoir
à solliciter quiconque. Dans cette optique, il cherche à bénéficier d'une
subvention de l'Initiative afin de pouvoir acquérir les ARV sans risque
de ruptures dans le paiement de son traitement.
La plupart des patients rencontrés n'ont pas connu de change-
ment dans leur activité professionnelle. Cependant, la fatigue liée à l'in-
fection par le VIH amène certains d'entre eux à souhaiter avoir une ac-
tivité adaptée à cette contrainte: il leur paraît de plus en plus difficile
de se conformer aux horaires réguliers de bureau.
Parmi les deux arrêts de l'activité professionnelle identifiés, nous
avons le cas d'une jeune femme, commerçante, qui arrivait à subvenir
à ses dépenses sans l'aide d'autrui et qui est aujourd'hui sans ressources.
Il lui faut dorénavant solliciter ['aide de certaines personnes (des amis,
une tante...), notamment pour acheter ses médicaments ARV pour les-
quels elle bénéficie d'une subvention et qui lui reviennent à la 000 FCFA
par mois. Une autre personne, en revanche, au départ sans travail, a
trouvé un emploi qui lui permet de se prendre en charge.
Ceux qui ont un emploi salarié n'ont jamais essayé, pour leur part,
de mobiliser des ressources familiales. Quand ils veulent se mettre sous

ARV, ils font plutôt appel aux mécanismes d'aides de leur entreprise. Ce
type de prise en charge permet ainsi à un patient qui bénéficie d'une
subvention de 75 % pour une trithérapie antirétrovirale, et qui devrait
donc payer son traitement 88 000 FCFA, de ne débourser lui-même
« que}) la moitié de ce montant. Mais ce système de solidarité par l'en-
treprise peut s'avérer complexe et lent à obtenir: un patient n'a pu en-
core bénéficier de cette prise en charge complémentaire de son entre-
prise, demandée depuis deux ans, et n'était toujours pas sous traitement
au moment de nos entretiens.
D'autres patients adhérent à une association de personnes attein-

tes dans l'objectif avoué de bénéficier d'une prise en charge de 95 % des
coûts du traitement ARV, puisque l'appartenance à une association est
un des critères permettant l'accès au niveau maximal de subventions de
l'Initiative. Cette démarche n'aboutit d'ailleurs pas toujours car les listes
déposées par ces associations auprès des structures sanitaires ne sont
pas systématiquement prises en compte dans des délais raisonnables.
L'intérêt de ces patients pour les associations est donc essentiellement
financier: ils admettent volontiers ne pas souhaiter s'investir dans leur
activités car ils craignent la plupart du temps une rupture de la confi-
dentialité sur leur état sérologique, redoutent d'être reconnus ou filmés
lors de témoignages qu'ils seraient amenés à effectuer.
La plupart des patients sous ARV rencontrés avaient commencé

ce traitement avant l'obtention effective d'une subvention. Pour parvenir
à la mise sous traitement, les patients ont donc été conduits à mettre en
place différents mécanismes et stratégies de mobilisation de ressources
financières. Certains ont sollicité un proche, comme cette jeune femme
(âgée de 33 ans, célibataire, juriste de formation), aidée par ses parents:
« ma mère et ma sœur me donnaient 100000 F chaque mois (pendant J mois) et
moi-même je complétais pour acheter mon traitement ». Ces stratégies de recher-
che de moyens financiers se repèrent aussi chez ceux qui ont en défini-
tive bénéficié d'une subvention importante, de 70 % à 95 0;0. Telle femme
(veuve, âgée de 48 ans, travaillant comme femme de ménage) aura utilisé
ses économies: « pOlir m'acheter mes médicaments, car comme je /l'ai plus d'em-
ploi, j'ai presque épuisé les économies que j'avais réalisées ». Par ailleurs, nous
avons rencontré deux patients qui, bien que bénéficiant d'une subven-
tion de l'Initiative pour l'achat de ces médicaments, pensent à des mé-
canismes de soutien par les proches pour pouvoir assurer leur traitement
dans le long terme et de façon continue. C'est le cas d'une patiente (âgée
de 23 ans, femme de ménage) qui bénéficie de J'aide d'un ami qui lui
paie sa bithérapie depuis le début: elle ne l'a pas informé de la réduction
du prix dont elle bénéficie (25 000 FCFA au lieu de 100 000 FCFA) car
ainsi, dit-elle, «je mets de côté cet argent afin de pouvoir m'acheler moi-même mes
médicamenls si, un jour, pour une raison ou une aulre, je ne peux bénéficier de l'aide
de ce monsieur ».
Ceux qui sollicitent une personne pour les aider dans l'achat des
ARV, l'ont tous informée du motif de cette demande, qu'il s'agisse d'un
responsable ou du médecin de leur entreprise, d'un parent ou d'un ami.
Une femme d'origine congolaise (veuve, âgée de 45 ans) a infonné ses
compatriotes de son traitement et pense que cela l'aide à respecter les
heures de prises des médicaments, que ces derniers peuvent lui rappeler.
Elle pense qu'elle tire profit de leur soutien précisément parce qu'elle ne
leur a rien caché de sa situation: «Ious mes compatriotes savent que je suis
sous lrailemenl du sida... ceux que je fréquente depuis que je connais mon stalut le
savent. Je pense que les malades qui se cachenl suscitent un mythe autour de leur
Irailement, ce qui peut entraîner des questions et des remarques. JI Jaut vivre le plus
nahlrellement possible avec ce traitement puisque c'est Url traitement à vie. Même si
tu dois te cacher, tu vas le Jaire jusqu'à quand? Je me sens soutenue puisque mes
sœurs m'envoienl de l'argent pour l'achat de mes médicaments, mes compatriotes
m'aident beaucoup allec des cadeaux de nourritures {... J Et je me sens vraiment bien J.
Ceci étant, les personnes sollicitées n'ont pas toujours répondu

favorablement aux demandes d'aide matérielle. C'est le cas d'une jeune
fille (âgée de 28 ans, diplômée en communication, en quête d'emploi) et
qui, parallèlement à la subvention, attendait de recevoir de l'aide de sa
sœur aînée, à qui elle avait pris soin d'expliquer son état de santé ainsi
que les mécanismes de subvention de l'Initiative Onusida : «Cest la sub-
vention qui a traîné [//1 peu parce que les gens ne voulaient pas accepter noIre
deuxième liste. JI Jallait se battre pourJaire accepter ça. Ensuite mon médecin m'avait
trouvé une subvention de 50 %. Ma sœur avait dit qu'elle al/nit m'aider à commencer
le traitemenl, mais par mesure de prudence, j'ai voulu aller jusqu'au boul pour avoir
ln subventioll, comme ça, si après il y a des problèmes d'aide, je peux bien me

débrouiller pour achl'Ier mes médicamenls moi-même sal1S l'aide dl' quelqu'un. Ma
sœur qui avail promis dl' m'aider, quand elle es/ reparlil' 1'11 Suisse où 1'1/1' vil, ne m'a
expédiée que 30000 F sru/I'ml'nl 3 mois après son déparl, et c'esl loul, alors que je
lui écril'ais souvenl pour lui dire ce qui se passe, où j'en élais dam mes courses
[démardusl... j'ai décidé de ne plus rien demander à quelqu'un de ma famille}.
Récapitulons, pour conclure sur ce point, les divers facteurs qui
se combinent de fait pour réduire j'accès aux ARV des patients pourtant
informés de leur existence: l'attente d'une subvention par le biais des
associations de personnes vivant avec Je VIH, la recherche de ressources
nécessaires pour l'achat des ARV par d'autres voies (assurances d'entre-
prise, etc.) et l'ignorance sur la disponibilité effective du traitement ainsi
que l'absence d'information sur leurs prix réels.
Prévention
La plupart des patients rencontrés ne nous ont pas signalé de

changement dans leurs relations avec leur conjoint ou partenaire du fait
de leur état sérologique: ainsi, parmi les 18 patients de l'USAC qui ont
informé un tiers, trois seulement font état de difficultés avec leur parte-
naire. Un patient nous a ainsi expliqué que depuis qu'il a informé sa
femme de son statut sérologique, il a remarqué que, dorénavant, ~ c'I'sl
l'III' qui décide» du moment des rapports sexuels et de leur protection. De
plus, comme il est au chômage, « c'I'sl die qui s'occupe des dépenses dl' la mai-
son ». Un autre déclare avoir des« problèmes» avec sa femme. Après avoir
appris sa séropositivité, il a demandé à sa compagne de réaliser un test.
Celle-ci s'est révélée non infectée et, depuis, elle ~ exige} l'usage des pré-
servatifs ou refuse les rapports sexuels. Une autre patiente raconte que
dès qu'elle a annoncé son statut à son fiancé, une dispute s'en est suivie
et ils ont rompu. Elle a actuellement des difficultés pour refaire sa vie de
couple car elle se sent toujours obligée d'informer celui qui vient vers
elle de sa séropositivité; or les hommes qu'elle a rencontrés jusque là
n'ont jamais accepté l'utilisation du préservatif. Elle se demande aussi
comment un couple peut accepter d'utiliser des préservatifs à vie et com-
ment alors envisager d'avoir des enfants.
DelL" patients ont évoqué l'utilisation du préservatif comme
moyen de prévention auquel ils recouraient déjà avant même leur dia-
gnostic de séropositivité, la contraception semblant être leur principale
motivation. Une fois testés et informés de leur statut sérologique, tous
les patients ont reçu comme conseil d'utiliser des préservatifs. Cependant
certains reconnaissent explicitement ne pas suivre ce conseil. Lorsque le
préservatif est utilisé, il arrive que cette utilisation soit justifiée par d'au-
tres problèmes de santé que le VIH : « j'utilise des préservatifs avec mon par-
tenaire que je conllais depuis à peu près 6 mois, comme j'ai souvflll des candidoses
vaginales; donc je profite de ce traitemfllt pOlir le colltraindre à utiliser des préser-
vatifs. Mais c'est de plus en plus difficile et je le prépare à une annonce de mon statut
en lui parlant de temps en Lemps du sida. Comme il parle de plus en plus de mariage
et d'enfant, je pense qu'il faudra que je l'infonne », nous explique cette jeune
femme de 28 ans, sans emploi. Le préservatif a en effet été présenté pen-
dant longtemps, à travers les campagnes de prévention en Côte d'Ivoire,
comme devant être utilisé lors de rapports occasionnels, ou avec des
personnes « en qui on n'a pas confiance". D'où la difficulté de le pro-
poser au seul motif avoué de vouloir éviter la transmission du VIH : les
patients infectés par le VIH mentionnent par conséquent comme « rai-
sons valables» pour proposer et utiliser le préservatif le fait de souffrir
d'une M5T ou de vouloir adopter une contraception. Certains insistent
sur le risque de ruph.lre du préservatif et évoquent même l'idée que son
usage entraîne des douleurs au cours des rapports sexuels.
Chez les personnes qui se sentent affaiblies physiquement et mo-

ralement l'abstinence est préconisée par les personnels de santé. Les
patients adoptent ce moyen de prévention en ajoutant alors qu'ils
comptent ici sur 1'« aide de Dieu ». Il s'agit de personnes qui ne vivent pas
en couple et qui expliquent alors à leur partenaire habituel que, pour
des motifs religieux, ils préfèrent ne plus avoir de relations sexuelles. La
mise en pratique de l'utilisation des préservatifs au sein des couples
constitués où l'un des partenaires est infecté soulève, de son côté, des
difficultés où peuvent se conjuguer lassitude, non disponibilité du pré-
servatif, et image de l'autre: « Franchement, les médecins llOUS ont dit d'utiliser
des préservatifs, mais nous on n'a pas pu le faire. C'était difficile de respecter ça tout
le temps parce qu'il y a des moments, on veut avoir des rapports et on n'a pas de
préservatifs sur nous. Il faut aller les acheter et ce n'est pas facile. Or à l'hôpital, on
anR§) 174 L'accès aux trartements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
ne nous donne pas les préservatifs gratuitement. En plus je me disais que c'est être
méchant d'utiliser des préservatifs avec une femme avec qui j'ai eu des enfants, si
aujourd'hui elle a eu le sida, parce qu'elle m'a fait des enfants, il ne faudrait pas
que je sois égoïste» (homme de 46 ans, marié, veilleur de nuit, pris en charge
à l'USAC mais pas sous ARV). Par ailleurs, quand bien même le parte-
naire n'a pas fait son test, il estimera être lui aussi infecté car il a toujours
eu jusqu'alors des rapports non protégés avec son conjoint / partenaire
dont le statut sérologique positif est désormais connu. Enfin, pour des
couples qui se sont rencontrés postérieurement au diagnostic d'infection
à VJH de l'un des deux partenaires, se pose le problème du partage de
l'information sur le statut sérologique qui peut conditionner l'utilisation
du préservatif (<< c'est difficile d'imposer le préservatif à quelqu'un qui ne comprend
rien, qui n'est pas informé de ton résultat »). Alors, de peur de se voir attribuer
la responsabilité de la contamination, les patients craignent de prendre
l'initiative de cette annonce. On est donc en présence de couples où la
question de l'infection à VJH est occultée.
Notons que le sentiment religieux peut entraîner des préjugés né-
gatifs sur la prévention par le préservatif. mais aussi sur le traitement.
C'est ce qu'illustre, parmi d'autres, ce propos: «je suis religieux et je me suis
dil que Dieu va me protéger comme il l'avait déjà fait pour moi !lorsqu'il a souffert
d'un zona] et qu'il allnit me guérir de celle sale malndie J.
Discussion et conclusion
Une première analyse d'ensemble des données de terrain permet

de souligner deux séries d'éléments, selon que l'on s'intéresse au pro-
cessus de dépistage dans son ensemble ou à l'accès aux traitements ARY.
On peut constater tout d'abord que les propositions de test et
l'annonce d'une séropositivité ne mentionnent pas systématiquement le
VlH ou le sida: des métaphores sont encore assez souvent utilisées par
les soignants. Cette pratique n'est pas nouvelle} et tend à être nettement
condamnée par les soignants les plus impliqués dans la prise en charge
du VlH et dans le « conseil» aux personnes séropositives (les expériences
, Vidal L. Op. cil.

des personnels des centres SAS - solidarité action sociale - à Bouaké et

Bobo-Dioulasso, sont à cet égard exemplaires 4 ). Ce type d'" information»
délivrée au patient n'est en aucune façon une annonce véritable de la
séropositivité et oblige les soignants qui interviennent ultérieurement
dans la prise en charge à reprendre toute la procédure de conseil post-
test et, ce faisant. à contester la présentation de la maladie préalablement
effectuée par un collègue.
Les patients rencontrés à l'USAC et au CAT de Treichville font aussi
état de cas d'annonces à un tiers, à leur insu. Déjà largement décrite s.6,
cette pratique apparaît. de nos jours et dans ce contexte précis d'accès
aux traitements ARV, à ta fois dangereuse et inutile. Le danger, naturel-
lement, est lié à l'absence de consentement du patient pour un tel par-
tage de l'information: son destinataire ne sera pas celui qu'aurait éven-
tuellement choisi le patient. et ses réactions peuvent être non seulement
imprévisibles mais surtout négatives. Raisons pour lesquelles les per-
sonnes infectées par le VIH se montrent extrêmement soucieuses de pou-
voir contrôler l'information sur leur statut sérologique 7. 8 Mais il s'agit
aussi d'attitudes médicales largement« inutiles» dans la mesure où, cette
étude tend à le montrer, les patients sont de plus en plus souvent
conduits à informer des tiers de leur statut sérologique: c'est le cas de
la quasi totalité des patients de l'USAC rencontrés qui ont. contrairement
à ceux du CAT, une possibilité d'accès direct aux ARV. Avant d'attribuer
formellement le partage plus fréquent de l'information sur le statut sé-
rologique à la mise sous ARV, une étude resterait néanmoins à mener
dans les centres hors Initiative comme le CAT de Treichville sur le pro-
cessus d'annonce, ses modalités concrètes et les réactions des patients
face à celui-ci. D'ores et déjà - et sans préjuger du fait que c'est à ce
, DeJcroix S, FioUl)' D. Fairr faer msanblr. Lr soulim psychosocial aux pmol/Ill'S a/frc/frs par Ir V1H/
sida m Afriqur. L'rxpérimcr dl'S cm/us SAS-solidarité ac/ioll socialr Paris, Sidaction, Département
ministériel de la coopération française, Centres SAS, 2000: 240 p.
5Viciai L. Op. cil.
6 Desclaux A, Raynaut C. Lr dépistagr VIH rtlr w/lsril m Afriqur au sud du Sahara. Paris, Karthala,
1997: 326 p.
7 Vidal L. le temps de l'annonce. Séropositivités vécues à Abidjan. Psyc!ropal!rologir afriminr
1994 ; 2(26) : 265-82.
B Vidal L. Op. cil.
niveau là de la prise en charge que le CAT de Treichville rencontre des

difficultés - on peut noter que dans le centre SAS de Bouaké, en 1999,
lors de leur première année de suivi, 67 % des patients, qui pour la plu-
part n'ont pas accès aux ARY, ont informé un proche 9 Dans un contexte
comparable de conseil soutenu à destination des patients qui viennent
de connaître leur séropositivité, et hors tout traitement ARY, en Tanza-
nie, 86°10 des patients ont partagé avec un proche leur statut sérologi-
que 10. Aussi bien dans ces deux études que dans la nôtre, la personne
alors informée n'est majoritairement pas cependant le conjoint ou le
partenaire: en Tanzanie ce sera d'abord un membre de la famille, de la
même génération et du même sexe que la personne séropositive. Ces
précisions sur le statut de la personne informée permettent de pondérer
la portée du partage de l'information: subsiste en effet. d'une part, le
problème de la prévention dans le couple et de la négociation du pré-
servatif si le partenaire n'est pas la personne qui a été informée et. d'autre
part, la question de la peur du rejet par le conjoint que cette attitude
traduit.
L'étude du devenir des patients ayant informé un proche, qu'il
s'agisse du conjoint ou d'un membre de la famille, montre que la peur
initiale ne se confirme que rarement dans sa forme brutale de l'abandon
du patient. Ce cas de figure extrême demeurant rare ll souligne la crainte
de la famille d'être « indexée » si elle adopte une telle attitude envers un
malade, mais reste néanmoins plus fTéquent chez les femmes que chez
les hommes; en revanche, des comportements de mise à l'écart à l'in-
térieur même de la famille sont observables, qui peuvent amener le pa-
tient à quitter son milieu familial. Echéance que tous les patients sou-
haitent éviter, notamment ceux qui désirent pérenniser leur mise sous
ARY. Le fait que le soutien dont ils font état, émanant de leur famille,
soit d'abord « moral » (conforme par ailleurs à l'expérience des centres
SAS) n'exclut pas des aides financières: l'originalité de la démarche de
certains patients renvoie à la nécessité de pouvoir disposer, dans le temps
9 De1croix S, Flour)' D. Op. cil.

10 Lie G, Biswalo P. H1V-posilive patient's choice of a significant other to be informed about
the HTV-tesl result: findings From an HIV/ AlOS counselling programme in the regional
hospitals of Arusha and kilimandjaro, Tanzania. AlOS enrr 1996; 3 (8): 285-96.
11 De/croix S, Floury D. Op. cil.
et non pas uniquement ponctuellement, de l'argent nécessaire au paie-

ment régulier du traitement ARV.
Sur cette question du coût du traitement, nous constatons une
claire correspondance entre l'expérience des patients sous ARV et les
perceptions de ceux qui n'en bénéficient pas (qu'ils n'aient pu les obtenir
ou qu'ils n'aient pas essayé) : les ARV sont perçus comme des médica-
ments chers. Jugement sur les ARV qui rejoint celui des soignants (voir
chapitres 5.4 et 6) mais aussi celui de patients accueillis par les centres
SAS de Bouaké. Ceux d'entre eux qui ont entamé les démarches de mise
sous traitement ARV (le bilan initial) font rapidement l'expérience qu'une
trithérapie, même subventionnée et revenant à 10 000 FCFA par mois,
reste largement inaccessible dans la mesure où les patients de Bouaké
doivent se déplacer tous les mois à Abidjan pour obtenir leurs médica-
ments, ce qui revient à doubler le coût réel de leur accès à ces traite-
ments. Les patients d'Abidjan, à l'instar de ceux de Bouaké, montrent par
ailleurs que l'Initiative reste mal connue: ceux qui ne sont pas sous ARV
ignorent les lieux de prescription des traitements ainsi que leurs diffé-
rents coûts possibles, alors que ceux effectivement sous traitement ne
connaissent pas vraiment le mécanisme de subvention. Le manque d'in-
formation sur le processus de mise sous ARV et susceptible d'éclairer sa
lenteur peut déboucher, comme nous le savons 12, sur des attitudes de
défiance vis-à-vis du système d'accès aux traitements dans son ensem-
ble.
la question que l'on ne peut aujourd'hui éviter de se poser est
donc de savoir jusqu'à quel point la demande, l'intérêt et l'implication
des patients pour ces traitements (il n'est qu'à se rappeler les stratégies
qu'ils mettent en œuvre pour observer leurs traitements et pérenniser
les financements nécessaires) ne vont pas se trouver émoussés à moyen
et long terme par les contraintes créées par le système mis en vigueur
par l'Initiative pour l'accès aux ARV.
Il Delaunay K. Accès aux traitements antirétroviraux : un suivi de patients. In : Vidal L,
MselJati P, eds. Op. cil. 2000 : 98-153.

Introduction aux enquêtes auprès des soignants 179
Chapitre 5.1
Introduction aux enquêtes
auprès des soignants de Côte d'Ivoire
Marc SOVVllLf, Annabel OESGRÉES DU LoO, Philippe MSEllATI,
Laurent VIDAl, Jean-Paul MOATIl
n des objectifs de l'Initiative était d'améliorer la prise en charge
U globale des personnes infectées par le VIH/sida, ce qui passe par

un suivi médical adapté, la prophylaxie et le traitement des in-
fections opportunistes, la mise sous traitement antirétrovirallorsque c'est
possible et nécessaire, et enfin un soutien psychosocial adéquat. Tous
ces aspects de la prise en charge dépendent fortement des connaissances,
attitudes et pratiques des différents professionnels de santé concernés. Il
était primordial d'évaluer tout d'abord de quelle information disposent
les différentes catégories de professionnels de santé sur la prise en charge
du V1H/sida, et en particulier jusqu'à quel point cette infonnation de-
meure ou non restreinte aux seuls médecins prescripteurs d'ARV? Les
différences éventuelles entre les pratiques de prise en charge en fonction
du niveau des structures dans la pyramide sanitaire (centres accrédités
à prescrire des ARV, centres de suivi de l'Initiative, autres structures)
constituaient une autre préoccupation. Il était en particulier important
de déterminer dans quelle mesure une prophylaxie et un traitement des
infections opportunistes ainsi qu'un véritable soutien psychosocial
étaient disponibles, de façon décentralisée, dans l'ensemble des structu-
res de santé, y compris la grande majorité d'entre elles qui ne sont pas
habilitées à délivrer des traitements.
Les chapitres 5.2 jusqu'à 5.5 présentent l'ensemble des informa-
tions recueillies auprès des soignants par un dispositif combinant en-
quête quantitative et qualitative. Elles concernent les connaissances et
attitudes des médecins face aux traitements selon leur degré d'implica-
tion dans la prise en charge de patients infectés par le VlH (voir chapi-
tre 5.2) ; les connaissances et attitudes de l'ensemble des soignants vis-
à-vis de la prophylaxie par cotrimoxazole (voir chapitre 5.3) ainsi que

des accidents d'exposition au sang (voir chapitre 5.4). Enfin, le chapi-
tre 5.5 présente les résultats détaillés de l'enquête qualitative menée au-
près des soignants dans une partie des services concernés.
les méthodes de l'enquête quantitative
Une enquête transversale a été conduite à Abidjan de décembre

1999 à février 2000 dans sept services de santé directement impliqués
dans l'Initiative (dont six des sept centres alors accrédités pour les ARV) l,
cinq autres services hospitaliers ou centres anti-tuberculeux 2 et quatre
structures de santé « périphériques »}. Préalablement à l'enquête, des
réunions d'information ont été organisées afin de sensibiliser les soi-
gnants à l'importance de cette recherche.
La totalité des soignants des services participant à l'enquête étaient
invités à remplir de façon anonyme un auto-questionnaire. Pour les soi-
gnants autres que les médecins, en cas de difficultés spécifiques (anal-
phabétisme ou autres), une procédure autorisait l'enquêteur à interroger
le soignant afin de remplir le même questionnaire. Les personnels n'exer-
çant que des tâches administratives étaient exclus de l'univers de l'en-
quête. Pour certaines catégories de personnel (infirmiers, sages-femmes,
assistantes sociales et aide-soignants), dès lors que leur nombre dans
l'unité de soins excédait vingt personnes, un tirage au sort (de un sur
deux) était effectué à partir de la liste exhaustive des personnels concer-
nés 4 .
Le questionnaire était rendu anonyme. Il a été adapté au contexte
1 Service des maladies infectieuses du CHU de Treichville (MIT), Unité de soins ambulatoires
('1 de conseil (USACl, Centre anli-tuberculeux d'Adjamé (CATA), Service de pédiatrie du CHU
de Yopougon, Hôpital militaire d'Abidjan, Cirba et Hôpital de jour de Bouaké.
l Service de pneumophtisiologie du CHU de Treichville, Centres anti-tuberculelL\: de Bouaké
et de Treichville, Services de médecine inlerne et de pneumologie du CHU de Bouaké.

3 Formations sanitaires urbaines de Abobo Nord, Abobo Sud. Marcory et Hôpital général
de Port-BouëL
, Deux services (service de pédialrie de Yopougon el service de médecine inlerne de Bouaké)
rentraient dans ce cas de figure.
Introduction aux enquêtes auprès des soignants 181
du système de santé ivoirien à partir de questionnaires élaborés pour

différentes populations de médecins français 56. l fi comprenait 300 items
portant notamment sur:
- les caractéristiques socio-démographiques, professionnelles et
personnelles des soignants;
- leur expérience en matière de prise en charge du VIH ;
- leurs attitudes et pratiques en matière de dépistage du VIH et
de conseil am: patients;
- leurs attitudes et pratiques personnelles face aLLX risques d'in-
fection et aux accidents d'exposition au sang;
- leurs connaissances en matière de prise en charge du VIH ;
- leurs attitudes vis-à-vis des personnes atteintes par le VIH/sida ;
- leurs opinions concernant un certain nombre de problèmes
d'éthique ou de santé publique.
l'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS 9.0. Toutes
les analyses présentées dans les chapitres suivants sont des analyses uni-
variées comparant des groupes de répondants (test du chi-2 ou de
Fisher).
, Landman R. Kertenian l, Perrin V, Huard P, lvloatti JP, et le groupe PAlV1PA. Altitudes

thérapeutiques pour l'infection il VIH : incertitudes scientifiques et variabilité - Enquête
nationale 1998 auprès des médecins prescripteurs d'antirétroviraux. Presse Med 1999; 28 (17):
899-907.
6 Moatti JP, Souville M, Obadia Y, Morin M, Sebbah R. Gamby T, Gallais H, Gastaut lA.
Elhical dilemmas in care for HIV infection among french generill praclitioners. Heu/lh Polier
1995 ; ~I : 197-210.
7 Obadia Y, Sou ville M, Morin M, Moatti JP. French general praclilioners' altitudes toward
therapeutic advances in HIV care : results of a national survey. In! J sm AIDS 1999; 10:
243-9
Les attitudes des médecins face aux traitements 183
Chapitre 5.2
Les attitudes des médecins de Côte d'Ivoire
face aux traitements du VIH/sida
dans le contexte de l'Initiative
Marc SOlIVIllE, Philippe M5EllATr, Claude MALAVAL, Goze TAPE,
Jean-Paul MOATTI
Introduction
Quoique moins nombreuses que celles qui ont pu être conduites

dans les pays du Nord par le passé 1.2, plusieurs recherches se sont ef-
forcées d'investiguer les attitudes, représentations et pratiques des soi-
gnants africains face au VIH/sida et aux patients qui en étaient atteints'-8.
Cependant du fait de la diffusion encore très limitée des thérapeutiques
antirétrovirales, à notre connaissance, aucun travail de recherche n'a été
1 Horsman lM, Sheeran P. Health care workers and HIV/ AlOS: a critical review of the lite-
rature. Soc Sa Med 1995; 41: 1535-67.

2 Morin M, Obadia Y, Moat1i IP el le Groupe sida-MG Marseille. La médecine générale face au
sida Paris, Éditions Inserm, 1997, 156 p.

, Adelekan Ml, lolayemi 50, Ndom RJ, Adegboye J, I3abatunde S, Tunde--Ayimode M, Yusuff
0, Makanjuola AB. Caring for people with AlOS in a Nigerian leaching hospital : staff atti-
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, Fransman D, McCulloch M, lavies D, Hussey G. Doctors' attitudes to the care of children
with HIV in South Africa. AIDS Cnre 2000; 12 (1): 89-96.
5 Rogstad M. Tesfaledet G. Abdullah MS. Ahmed-IushufIH. Knowledge of HIV transmission
and risk behaviour in Kenyan health care workers. Inl J 5TD AIDS 1993; 4 (4): 200-3.
• Gruenais ME, Vidal l. Médecins, malades et structures sanitaires. Témoignages de prati-
ciens à Abidjan et Brazzaville. Psychopa.hologie africaine 1994; XXVI (2): 247-64.
7 Diarra J, MseUati p. Brissac M. Gardon J. Rey Jl. Sida et personnel soignant en Côte d'Ivoire.
Med Trop 1996; 56: 529-63.

8 Vidal L. Msell3ti P. Qu'est ce que traiter le sida en Afrique? ln : Gruenais ME, Pourtier R,
eds. La sa,,'" en Afrique, anaens el nOI1VeGlLX d"fis. la Documentation Française. Afrique contem-
poraine 2000; 195: 91-104.
~184
publié sur les modifications introduites par la diffusion de ces traite-

ments pour les médecins d'Afrique sub-saharienne. Du fait de l'Initiative,
la Côte d'Ivoire est un des premiers pays africains où un nombre non
négligeable de médecins engagés dans la prise en charge de patients
infectés par le VIH sont confrontés à ces traitements, dont la complexité
et les incertitudes qui continuent de les caractériser, ont immanquable-
ment provoqué une assez grande variabilité d'attitudes parmi les clini-
ciens du Nord 9, JO.
L'enquête auprès des personnels soignants, dont la méthodologie
générale a été présentée dans le chapitre 5 introductif, nous a permis
dans le sous-échantillon des médecins travaillant dans des centres ac-
crédités par l'Initiative, et donc habilités à prescrire des ARV, comme de
leurs collègues travaillant dans des centres périphériques susceptibles
d'orienter certains de leurs patients vers un traitement ARV, d'interroger
les relations entre les connaissances et les attitudes de ces médecins d'une
part leur degré d'expérience et d'activité avec la pathologie VIH d'autre
part. Surtout l'enquête s'est déroulée de décembre 1999 à la fin du pre-
mier trimestre 2000, soit immédiatement après la décision de l'Initiative
d'adopter la trithérapie comme traitement de choix des patients mis sous
ARV (voir chapitre n.
11 a donc été possible de saisir, sur le vif, les opi-
nions et les attitudes de ces médecins, parmi les plus directement concer-
nés par J'Initiative, face aux traitements ARV en général, et à leurs condi-
tions d'initiation en particulier.
Résultats
Parmi les 150 médecins exerçant dans les douze services concer-
nés (tab/eall 12),123 ont accepté de répondre, de façon complète, au ques-
tionnaire proposé (taux de réponse: 82,0 0/0).
9 Obadia Y, Sou ville M, Morin M, Moat1i JP. French general praclitioners' attitudes toward
therapeutic advances in HIV care: results of a national survey. lnl J STO AlOS 1999; 10:
243-9.
10 Gerbert B, Bronstone A, Clanon K. Abercrombie P, llùngsberg D. Combination antiretro-
viral lherapy: health care providers confront emerging dilemmas. AlOS Ûlrc 2000; 12:
409-21.
Le tableau 12 montre que près des deux tiers des médecins inter-
rogés (65,0 0/0) exercent dans un centre accrédité et peuvent donc être
amenés à prescrire des ARV. Près de la moitié d'entre eux (47,2 0/0) ap-
partiennent à des structures sanitaires dont une partie essentielle de l'ac-
tivité est tournée vers la prise en charge de patients infectés par le VIH.
Il est donc logique que près de la moitié des médecins de notre échan-
tillon (45,5 0/0) aient une activité importante en matière de VIH/sida, ca-
ractérisée par le suivi régulier de plus de vingt patients infectés au cours
de l'année écoulée.
Tableau 12
Répartition des médecins enquêtés selon la structure de soins
dans laquelle iJs exercent (Enquête « soignants Côte d'Ivoire ",
novembre 1999-février 2000, n = 123)
Services enquêtés (*) % Effectif des

répondants
(n= 123)
Centres accrédités de l'Initiative

1. Service des maladies infectieuses et tropicales (MIT) (*) 23,6 29
2. Centre anti-tuberculeux d'Adjamé (CATA) (*) 8,9 11
3. Hôpital militaire d'Abobo (HMA) 4,9 6
4. Pédiatrie de l'Hôpital de Yopougon 19,5 24
5. Unité de soins ambulatoires et de conseil (USAC) (*) 3,3 4
6. Cirba (*) 4,9 6
Centres non accrédités de l'Initiative
7. Hôpital de jour de Bouaké (*) 0,8 1
8. PPH de Treichville 6,5 8
9. Service de médecine générale de Bouaké 16,3 20
10. Centre anti-tuberculeux de Bouaké (CAT Bouaké) 1,6 2
11. Centre anti-tuberculeux de Treichville (CAT
Treichvîlle) (*) 5,7 7
12. PPH de Bouaké 4,1 5
Total 100,0 123
(*)Services dans lesquels la proportion de patients pris en charge pour une infection à VIH
diagnostiquée et connue dépasse 40 % de la file active.
Les relations enue l'expérience de prise en charge du VIH,

les connaissances et les attitudes
Le tableau 13 montre que les médecins ayant l'activité de prise en
charge du VIH/sida la plus développée appartiennent à des services à
~.....
Tableau 13 00
0'>
Caractéristiques des médecins interrogés en fonction de leur expérience dans la prise en charge de
patients atteints par le VI" (Enquête« soignants Côte d'Ivoire", novembrel999-février 2000, n = 123)
,-
",-
A pris en charge plus de 20 patients VIH+ C)
C)
au cours des 12 derniers mois ro-

C/>
% de médecins présentant les caractéristiques suivantes Total % Oui Non (p)2 '"cx
45,5 % 54,5 % ~
~
(n=56) (n=67) 3
ro
:::l
én
Âge<40 ans 70,7 0/0 58,9% 80,6 0/0 0,007 0-
c
Sexe masculin 71,5% 75,0% 68,7 0/0 NS <
Marié 56,9% 60,7% 53,7 0/0 NS l
62,6% 58,9% 65,7 0/0 ;;,
A une pratique religieuse régulière NS Ci:
A un diplôme de spécialité en infectiologie ou pneumologie 20,3% 30,4% 11,9 0/0 0,037 '"
ro
:::l
Exerce dans un service« spécialisé" dans le VIH ' 47,2% 73,2 % 25,4 0/0 0,000 ()
Exerce dans un centre accrédité de ['Initiative 65,0% 71,4% 59,7 0/0 NS 0'
ro
A plus d'un quart de patients VlH+ dans sa clientèle 45,5 0/0 73,2% 22,4 0/0 0,000 0-
A déjà suivi une formation spécialisée sur le VlH/sida 56,1 % 73,2 % 41,8% 0,000 ~
~.
A déjà réalisé au moins une procédure invasive sur un patient infecté par le
VlH 62,6% 80,4% 47,8% 0,000
Fait toujours lui-même l'annonce du diagnostic de séropositivité VlH à ces
patients 44,7 0/0 62,5% 29,9 0/0 0,000
A déjà fait une sérologie VlH pour lui-même 46,3 0/0 57,1 0/0 37,3 0/0 0,022
A déjà fait une sérologie hépatite B pour lui-même 33,3 % 42,9% 25,4 0/0 0,032
Déclare être d'accord que« le port de gants au cours d'actes invasifs sur des
patients infectés par le VlH est une protection suffisante ,,3 61,8% 71,4% 53,7 0/0 0,028
Déclare ne pas être d'accord qu'« un professionnel de santé qui propose le test
VlH risque de faire fuir ses patients »4 57,7% 67,9% 49,30/0 0,029
Connaît « personnellement» (en dehors de ses patients) plusieurs personnes
infectées par le VlH 69,9% 85,7% 56,7 0/0 0,000
1 Services avec patients connus pour être infectés par Je VIH représentant plus de 40 <\'0 de la file active.
l Test du Chi-2.
3 Modalités de réponse: « tout à fait» ou « plutôt» d'accord.
4 Modalités de réponse: « plutôt pas» ou « pas du tout» d'accord.
forte clientèle de patients infectés par le VIH (ce qui ne recoupe pas tout
à fait l'appartenance à un centre accrédité de l'Initiative) et tendent à
avoir une expérience pratique plus approfondie de cette prise en charge.
Ils sont aussi plus jeunes, plus nombreux à avoir acquis une spécialité
d'infectiologie ou de pneumologie au cours de leurs études de médecine,
et sont plus susceptibles d'avoir déjà suivi des formations spécifique-
ment consacrées au traitement du VIH/sida. Ils semblent personnelle-
ment plus concernés par le risque de contracter le VIH/sida, soit pour
des raisons personnelles (ils sont plus nombreux à connaître des per-
sonnes infectées en dehors de leurs activités professionnelles de soi-
gnants), soit de par une plus grande conscience de leur exposition à des
risques de contamination professionnelle, ce dont témoigne la propor-
tion significativement plus importante de ceux ayant effectué des séro-
logies VIH et hépatite B pour eux-mêmes. lis gardent néanmoins une
attitude mesurée face au risque de contamination dans l'exercice de leur
métier: ils sont plus nombreux à considérer comme suffisante la pro-
tection offerte par les gants chirurgicaux en cas d'acte invasif pratiqué
sur un patient infecté par le VIH ; et ils semblent plus sereins quant aux
répercussions de leur engagement dans la prévention et la prise en
charge du VlH sur l'ensemble de leur clientèle (ils sont plus nombreux
à ne pas être d'accord avec l'affirmation selon laquelle « un professionnel
de santé qui propose le test VIH risque de faire fuir ses patients »). De
même, les médecins avec la plus grande activité en matière de VIH se
distinguent du reste de l'échantillon par une meilleure mise à jour de
leurs connaissances et de leurs informations sur cette pathologie et ses
traitements (tableau 14).
En revanche, les attitudes mesurées sur une échelle classiquement
utilisée pour repérer d'éventuelles tendances au rejet et à l'intolérance à
l'égard de ces patients semblent exprimer un consensus massif de l'en-
semble des soignants en faveur de la compassion et de la non stigma-
tisation Il (tableau 15). Néanmoins près de la moitié de l'échantillon insiste
sur la charge économique que représentent les malades du sida (ils « coû-
tent cher à la société »). Une minorité, cette fois significativement plus
li Kelly lA, Lawrence lSS, Smith SV HH, Cook Dl. Stigmatization of AlOS patients by phy-
sicians. Am 1 Puvl Henllh 1986; 77 : 789-91.

~
......
():)
():)
Tableau 14
Connaissances sur les traitements du VIH/sida des médecins interrogés en fonction de leur expérience r
~{
dans la prise en charge de patients atteints par le VIH Cl>'
'"ê
(Enquête« soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-février 2000, n = 123) x
~
A pris en charge plus de 20 patients 10
3
VIH+au cours des 12 derniers mois ~
v;-
0..
% de médecins donnant la réponse « exacte ,,1 aux questions concernant Total 0/0 Oui Non (p)2 c:
45,5 0/0 54,5 0/0 <
l
(n=56) (n=67) "-
\<l.
0..
La mise systématique sous cotrimoxazole des patients infectés par le VIH' 54,5 0/0 71,4 0/0 40,3 0/0 0,000 '"
Cl>
=0
La posologie du cotrimoxazole pour la prophylaxie des infections opportunistes chez n
0-
un adulte VIH+ de poids moyen 4 70,7 0/0 87,5 0/0 56,7 0/0 0,000 10
Les principaux effets secondaires du cotrimoxazoles 36,6 0/0 48,2 0/0 26,9% 0,012 e"
[
La prescription systématique d'AZT en prophylaxie pour les femmes enceintes VlH+ 67,5 0/0 78,6% 58,2°t\) 0,013 il)
Le risque de transmission du "TH par l'allaitement matemel 81,3 0/0 92,9 0/0 71,6 0/0 0,002
La conduite à tenir face à un patient avec 350 CD4/mm3, sous AZT-3TC depuis trois
semaines et qui présente une pneumonie gravé 35,8 0/0 50,0 0/0 23,9% 0,002
Les combinaisons d'ARV admises pour initier une bithérapie' 40,7 0/0 58,9% 25,4 0/0 0,000
Les principaux effets secondaires de l'AIr 57,7 0/0 80,4 0/0 38,8 010 0,000
1 Au sens de conforme il ['état des connaissances scientifiques ou des recommandations cliniques en vigueur dans l'Initiative au moment de
l'enquête.
2 Test du Chi-2.
'Tous les patients VIH symptomatiques ou en dessous de 200 CD4/mm'.

4800 mg/jour en une prise ou 400 mg/2 fois par jour.
5 Hématologiques, dermatologiques et hépatiques.
(, Pas de changement du traitement ARV et prescription d'une antibiothérapie adaptée.
7 AZI--DDI oU AZT-3TC étaient les deux seules bonnes réponses dans la liste des cinq combinaisons proposées.
8 Au moins trois cités parmi les cinq effets secondaires suivants: anémie, atteintes hépatiques, neuropathies périphériques, migraine, nausées et
vomissements (dans une liste proposée de onze items possibles).

Tableau 15
Attitudes des médecins interrogés face à un patient atteint
du VIH/sida en fonction de leur expérience dans la prise
en charge de patients atteints par le VIH
(Enquête« soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-février 2000, n = 123)
, A A pris en charge plus de 20 patients

de repondants« plu 101 »ou« loul VIH+ au cours des 12 derniers mois'
0/0
à fail »d'accord avec les qualificatifs ,
suivants pour un malade du sida Total OUI Non (p)'
(0/0) (45,5 0/0) (54,5 %)
'11 a besoin de sympathie et de solidarité 94,3 0/0 92,9% 95,5 0/0 NS

'11 souffre beaucoup 84,6 0/0 82,1 % 86,6 0/0 NS
·11 est responsable de ce qui lui arrive 5,7 0/0 5,4% 6,0 0/0 NS
'U est dangereux pour les autres 25,2 0/0 33,9 0/0 17,9 0/0 0,034
·11 coûte cher à la société 49,6 0/0 51,8% 47,8% NS
• Il a droit au meilleur traitement
médical possible 96,7 0/0 94,6 0/0 98,5% NS
1 Test du Chi-2.
importante chez les médecins qui ont une plus grande expérience de
prise en charge, les associent même à une notion de dangerosité pour
les autres. Le degré d'investissement dans la prise en charge du VIH ne
provoque pas de divergence au sein des médecins interrogés quant aux
opinions concernant la diffusion des traitements ARV en Côte d'Ivoire
(tableoll 16). Cependant, si la nécessité d'élargir les conditions d'accès aux
traitements ARV par le recours à la gratuité pour certaines catégories de
patients provoque un très large consensus, la question de l'alignement
des critères de mise sous traitement ARV entre la Côte d'Ivoire et le Nord
n'est pas loin de diviser l'échantillon en deux camps, d'importance sen-
siblement équivalente.
La variabilité des aUitudes sur les conditions d'initiation

d'un traitement ARV
Deux questions spécifiques portaient d'une part sur le niveau de

CD4 à partir duquel le médecin interrogé considérait comme souhaitable
d'initier un traitement ARV chez des patients naïfs, d'autre part sur le
type de traitement à prescrire en première intention. La combinaison
des réponses à ces deux questions permet de distinguer trois groupes de
répondants, d'importance à peu près égale, se positionnant différem-

ment face aux recommandations proposées par l'Initiative qui, rappe-
lons le, avaient été modifiées peu de temps avant l'enquête en faveur de
l'initiation d'une trithérapie à partir d'un niveau de C04 inférieur à
SOO/mm 3. Un premier groupe (:50,9 %) apparaît totalement adhérer à cette
nouvelle recommandation en préconisant la prescription d'une « tri thé-
rapie précoce» dès un niveau de C04 compris entre 250 et SOO/mm 3 ;
un second groupe (34,1 0/0) apparaît plus nuancé puisqu'il n'envisage le
recours à la trithérapie que plus « tardivement» (pour les patients avec
des C04 < 2S0/mm 3) même s'il est prêt à prescrire une bithérapie pour
les patients compris entre 250 et 500 C04/mm3 ; enfin, le tiers restant de
l'échantillon (35,0 %) n'est pas en mesure de se prononcer clairement sur
les critères d'initiation d'un traitement ARV.
Tableau 16
Opinions des médecins interrogés sur les traitements
antirétroviraux selon leur expérience dans la prise en charge
de patients atteints par le VIH
(Enquête« soignants Côte d'Ivoire », novembre 1999-février 2000, n = 123)
A pris en charge plus de

% de répondants« plutôt» 20 patients VIH+ au cours
ou« tout à fait» d'accord des 12 derniers mois·
avec les opinions suivantes Oui Non
(45,5 0/0) (56) (54,5 %) (67)
« Un beaucoup plus grand nombre de patients

infectés par le VlH devraient bénéficier d'un 96,4 0/0 91,0 0/0
traitement ARV »
« Les traitements ARV devraient être gratuits
69,6 0/0 71,6 0/0
pour les patients les plus gravement malades»
« Pendant la grossesse, les femmes enceintes
devraient bénéficier d'un traitement ARV 85,70/0 88,1 0/0
gratuit »
«Grâce aux traitements ARV, les malades du sida
91,0 0/0
vivent plus longtemps»
« En Côte d'Ivoire, les critères de mise sous
traitement ARV des patients infectés par le VIH 55,4 % 53,7 0/0
devraient être les mêmes qu'en France»
1 Aucune différence significative entre les deux groupes au sens du test de Chi-2.
Le troisième groupe, celui des médecins qui ne parviennent pas à

se prononcer sur les critères d'initiation des ARV, recoupe assez large-
ment ceux ayant une moindre activité et expérience en matière de VIH/
sida (Iablmu 17). Ils se distinguent logiquement du reste de l'échantillon
par un moindre niveau de connaissances et de formation à cette patho-
logie (tableau 18), ainsi qu'une moindre aisance à pratiquer le conseil et
l'annonce du diagnostic de séropositivité avec ces patients (Iableau 19).
Les deux autres groupes, qui se différencient par leur attitude quant au
seuil de C04 justifiant l'initiation d'une trithérapie, ont une maîtrise
identique des connaissances sur la prise en charge du VIH/sida. Leur
divergence d'attitude thérapeutique semble plutôt tenir à des parcours
et à des styles de pratiques professionnelles différents ainsi qu'à des ca-
ractéristiques individuelles « extra-professionnelles ".
Le premier groupe, qui est en faveur d'une trithérapie « précoce",

comprend, dans une proportion significativement plus importante, des
spécialistes en infectiologie et pneumologie, des médecins ayant parti-
cipé à des formations sur le VIH (dont les responsables de ces deux spé-
cialités tendent à assurer une partie essentielle), ou ayant la plus forte
activité en matière de VIH (plus de 20 patients en consultation par se-
maine) (Iableau 17) ; ils ont aussi une attitude de protection plus systé-
matique face à un éventuel risque de contamination professionnelle
(puisqu'ils utilisent toujours des gants, même avec des patients de séro-
logie inconnue).
Le deuxième groupe, à l'attitude plus nuancée à l'égard de la tri-

thérapie, puisqu'il n'envisage de la prescrire qu'en dessous de
250 C04/mm', compte un plus grand nombre de femmes, de personnes
mariées et qui ont une pratique religieuse régulière (catholique dans plus
de 60 % des cas et musulmane dans 20 0/0) (tableau 17). Les médecins de
ce groupe, se recrutent pour l'essentiel dans des centres accrédités de
l'Initiative, et semblent avoir une pratique plus marquée par des appro-
ches de type soins « communautaires". En témoigne leur plus grande
propension à adresser des patients infectés par le VIH au milieu associatif
(tableau 17). ou à pratiquer le conseil lors de la consultation d'annonce
d'un diagnostic de séropositivité (tableau 19) ; dans leurs conseils aux pa-
tients infectés, ils sont significativement plus nombreux à recommander
i
......
~
Tableau 17
Attitudes face à l'initiation d'un traitement antirétroviral et caractéristiques des médecins interrogés e-
",-
r>
r>
(Enquête« soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-février 2000, n = 123) m-
U>
'"
c:
x
1 2 3
Caractéristiques des médecins
Trithérapie
«précoce"
(p) Trithérapie (p) Nese (p)
1 versus 2 «tardive" 2 versus 3 prononcent 1 versus 3
'"
~
3
m
( % dans)'échantillon tota)) ::>
(>250 CD4) (*) (~ 250 CD4) (*) pas (*) c;;-
(n=38) (n=42) (n=43) 0-
c:
<
Âge < 40 ans (70,7 0/0) 65,8 0/0 NS 69,0 0/0 NS 76,7 0/0 NS l
;;,
Sexe masculin (71,5 0/0) 84,2 00 0,04 64,3 0/0 NS 67,4 0/0 0,07 ëL
Marié (56,9 0/0) 44,7 0'0 0,04 66,7 0/0 NS 58,1 % NS '"m
::>
Pratique régulièrement une religion (60,2 0/0) 52,6 0,04 73,8 0/0 0,04 53,5% NS n
0'
A un diplôme de spécialité en infectiologie ou CD
31,6 0/0 0,06 14,3 % NS 16,3 % 0,09 0-
pneumologie (20,3 0/0)
Exerce dans un service« spécialisé» dans le VIH
(47,2 0/0)
47,4 0/0 0,10 64,3 0/0 0,00 30,2% 0,09 '"
0
~.
Exerce dans un centre accrédité de l'Initiative 88,1

52,6 0/0 0,00 0/0 0,00 53,5% NS
(65,0 0/0)
A déjà suivi une formation spécialisée sur le VIH
73,7 0/0 0,06 54,8 0/0 NS 41,9% 0,00
(56,1 0/0)
Prescrit des tests VlH+ plusieurs fois par semaine
65,8 0/0 NS 54,8 0/0 0,03 32,6 0/0 0,00
(50,4 0/0)
A suivi régulièrement plus de 20 patients VlH+ au
52,6 0/0 NS 54,8% 0,02 30,2 0,04
cours de l'année (45,5 0/0)
A eu plus de 20 patients VIW en consultation dans 11,9 0/0
26.3 0/0 0,09 NS 7,0 0/0 0,02
la dernière semaine (14,6 0/0)
Met certains de ses patients VIH en contact avec une 52,4 0/0
28,9 0/0 0,03 0.00 18,6% NS
association de lutte contre le sida (33,3 0/0)
(*) Test du Chi-2.

Tableau 18
Attitudes face à l'initiation d'un traitement antirétroviral et connaissances sur les traitements du
VIH/sida des médecins interrogés (Enquête « soignants Côte d'Ivoire », novembre 1999-février 2000, n = 123)
1 2 3
% de médecins donnant la réponse Trithérapie Trithérapie Nese
(p)' (p)' (p)'
« exacte ,,1 aux questions concernant «précoce» «tardive" 2 versus 3 prononcent 1 versus 3
1 versus 2
(0/0 dans l'échantillon total) (>250 CD4) Cs; 250 CD4) pas
(n=38) (n=42) (n=43)
La mise systématique sous cotrimoxazoie des
patients infectés par le VI Hl (62,6 0/0)
71,1 0/0 NS 69,0 0/0 0,05 48,8010 0,04
La posologie du cotrimoxazole pour la prophylaxie
des infections opportunistes chez un adulte VIH+ de 81,6 0/0 NS 78,6 0/0 0,01 53,5 0/0 0,00
poids moyen) (70,7 0/0)
La prescription systématique d'AZT en prophylaxie ,-
pour les femmes enceintes VIH+ (67,5 0/0)
78,9% NS 76,2 0/0 0,01 48,8 0/0 0,01 CD
<JO
Le risque de transmission du VIH par l'allaitement ~

maternel (81,3 (Vo) 81,6% NS 90,5 0/0 0,03 72,1 0/0 0,09 Ë
0-
CD
La conduite à tenir face à un patient avec <JO
0-
350 CD4/mm', sous AZT-3TC depuis trois semaines 42,1 % NS 47,6 0/0 0,00 18,6 0/0 0,02 CD
<JO
et qui présente une pneumonie grave" (35,8 0/0) 3
CD·
Les combinaisons d'ARV admises pour initier une 0-
bithérapie" (49,6 %)
57,9 0/0 N5 59,5 % 0,01 32,6 0/0 0,02 CD
(')
5'
<JO
Les principaux effets secondaires de J'AZTf. (57,7 0/0) 57,9 0/0 NS 69,9 0/0 0,03 46,5 0/0 NS
if
CD
1 Au sens de conforme à l'etat des connaissances scientifiques ou des recommandations cliniques en vigueur dans l'Initiative au moment de '"cox
l'enquête,
2 Tous les patients VIH symptomatiques ou en dessous de 200 CD4/mm",
~
~
, 800 mg/jour en une prise ou 400 mg/2 fois par jour, 3
CD
" Pas de changement du traitement ARV et prescription d'une antibiothérapie adaptée, :::>
en
, AZT-ddl ou AZr-3TC étaient les deux seules bonnes réponses dans la liste des cinq combinaisons proposées
" Au moins trois cités parmi les cinq effets secondaires suivants: anémie, atteintes hépatiques, neuropathies périphtriques, migraine. nausées et
-
vomissements (dans une liste proposée de onze items possibles),
7 Test du Chi-2,
~
~
......
\-Q
>4
Tableau 19
Croisement entre les attitudes face à l'initiation d'un traitement antirétroviral et les pratiques r
~-
en matière de dépistage et de risque de contamination professionnelle du VI" "

Cl>-
<J>
chez les médecins interrogés (Enquête« soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-février 2000, n = 123) '"
C
X
~.
1 2 3 éD
3
Trithérapie ) Trithérapie () Ne se Cl>
::::>
0/0 de médecins déclarant les pratiques suivantes
«précoce»
(p) Vi
(p 2 «tardive» 2 p 3 prononcent
(% dans l'échantillon totaD 1 vmus (~250 CD4) versus pas 1 versus 3 CL
C
(>250 CD4) <
(n=38) (n=42) (n=43) l
;n-
a:
Fait toujours lui-même l'annonce du diagnostic de '"::::>
séropositivité VIH à ces patients (79,7 0/0)
89,5% NS 90,5 0/0 0,01 60,5 0/0 0,00 Cl>
n
Fait toujours un conseil lors de l'annonce du diagnostic Q.
68,4 % 0,03 88,1 0/0 0,00 48,8 0/0 0,00 éD
de séropositivité VIH (68,3 0/0)
Conseille l'abstinence sexuelle à ses patients VIH+ (52,0 0/0) 42,1 0/0 0,04 64,3 0/0 NS 4,8 0/0 NS ""=
~
Utilise toujours des gants avec des patients de statut ca"
Sérologique inconnue (72,4 0/0)
89,5% 0,00 61,9 0/0 NS 67,4 0/0 0,02
Prendrait immédiatement des ARV en cas de piqûre avec
du matériel contaminé (30,1 0/0)
39,5% NS 35,7 0/0 0,04 16,3 0/0 0,02
A déjà fait une sérologie VIH pour lui-même (53,7 0/0) 47,4 % NS 54,8 0/0 0,08 37,2 0/0 NS
Est vacciné contre l'hépatite B(54,5 0/0) 60,5 0/0 NS 61,9 0/0 0,05 41,9 0/0 0,07
l'abstinence sexuelle (lableau 19), dont on a vu qu'elle était effectivement

répandue chez les patients non traités par ARV (voir chapitre 4.n
Les deux groupes se différencient également par leur plus ou
moins grande tendance à aligner leur pratique sur celle en vigueur chez
les cliniciens du Nord: ceux qui sont favorables à la tri thérapie précoce
sont plus nombreux à envisager de renoncer à la prophylaxie systéma-
tique par cotrimoxazole chez des patients sous ARV du fait de l'efficacité
attendue de cew(-ci pour protéger contre les infections opportunistes
(43,1 % versus 33,8 %; P = o,on A l'inverse, la prise en compte des
contraintes économiques qui pèsent sur leurs prescriptions semble plus
explicite chez les médecins qui sont favorables à une tri thérapie plus
tardive: ils sont respectivement 61,9 % à penser qu'un malade du sida
« coûte cher à la société» contre 42,1 % seulement (p = 0,06) chez les
partisans de la trithérapie précoce, et 64,3 % seulement (contre 86,8 % ;
P = 0,02) à souhaiter qu' « un beaucoup plus grand nombre de patients
bénéficient d'un traitement ARV ».
Discussion
Près des deux tiers (65 %) des médecins ayant répondu à cette
enquête exercent dans des centres accrédités par l'Initiative pour pres-
crire des traitements antirétroviraux. Notre échantillon regroupe des soi-
gnants qui, au quotidien en Côte d'Ivoire, sont parmi ceux qui ont le
plus d'expérience dans la prise en charge du VIH. On ne retrouve pas
parmi ces médecins, de réticence, voire d'hostilité, à prendre en charge
ces patients, comme cela a pu être observé ailieurs sur le continent afri-
cain 12. n.!4, et ceci en dépit d'une forte conscience du risque de contami-
nation professionnelie parmi ces soignants (voir chapitre 5.5). Si elle n'est
12 Fransman D, ri al. Op. cil., note 4.

" Laraqui Hossini CH. Tripodi D, Rahhali AE, Bichara M, Betito D. Curtes IP, Verger C
Connaissances et attitudes du personnel soignant face au sida et au risque de transmission
professionnelle du VIH dans deux hôpitaux marocains. Santé 2000; 10' 315-21.
1< Connell AL Paediatricians and paediatric registrars' attitudes towards treating HIV-in-
fected chiJdren - an exploratory study. J3th International AroS Conference, Durban, South
Africa, 9th-J4th July 2000 fAbstract#MoPeE2969L
en rien représentative du niveau général des connaissances, des attitudes

et des pratiques face au VIH/sida de l'ensemble des médecins exerçant
en Côte d'Ivoire (voir chapitre 6), j'enquête donne en revanche une image
fidèle (attestée par un taux de réponse de plus de 80 Ofo) d'un des premiers
groupes de médecins maniant sur une échelle significative des antiré-
troviraux en Afrique.
La mise en place de j'Initiative d'accès aux médicaments a permis
un élargissement, même s'il est encore limité, de l'accès aux thérapeuti-
ques contre le VIH. Dans ce contexte, une mobilisation importante et
croissante des professionnels de santé et plus particulièrement des mé-
decins paraît essentielle. Comme l'atteste notre enquête en Côte d'Ivoire,
les médecins prenant en charge des personnes infectées par le VIH en
grand nombre sont globalement bien informés quand aux traitements
ARV, à la prophylaxie des infections opportunistes et à la prévention de
la transmission mère-enfant du VIH. On retrouve d'ailleurs, comme dans
la quasi-totalité des études du même type menées auprès des profes-
sionnels de santé de par le monde 1516, une corrélation nette entre une
plus grande expérience dans la prise en charge du VIH/sida d'une part,
et une meilleure connaissance ainsi qu'un meilleur respect des recom-
mandations de bonnes pratiques cliniques en vigueur concernant cette
pathoJogie d'autre part. Cependant, près du tiers de J'échantillon, pour-
tant recruté dans les centres accrédités de J'Initiative ou dans des centres
susceptibles de leur adresser des patients pour une mise sous traitement
ARV, n'était pas véritablement en mesure de se prononcer sur les condi-
tions d'initiation d'un tel traitement et présentait des lacunes non négli-
geables en matière de connaissances sur ces traitements. Cela semble
corroborer Jes observations qualitatives faites par ailleurs auprès de soi-
gnants (chapitre 5.5) quant au caractère encore trop confidentiel de J'in-
formation et de Ja formation sur les ARV, en particulier au-delà du cercle
restreint des praticiens ayant tendance à « spécialiser)} leur activité dans
le domaine du VIH. Il apparaît donc indispensable, comme la nécessité
" Barbour RS. The impact of working wilh people with HJV1AlOS: a review orthe lilerature.
Soc Sei Merl 1994 ; 39 (2) : 221-232
)(, Kilahata MM, Koepsell TD, Deyo RA, Maxwell CL, Dodge ",rr, Wagner EH. Physicians'ex-
perience wilh the acquired immunodeficiency syndrome as a faclor in parlient's survivill.
N Eng/ J Il1etl 1996; 348 : 283-93.
en a déjà été maintes fois soulignée ailleurs en Afrique 17, que l'informa-
tion sur Je VIH soit diffusée beaucoup plus largement chez les soignants
massivement confrontés à des patients infectés, même en dehors d'une
prise en charge spécifique du traitement ARV du VIH.
Si les attitudes ouvertement discriminatoires semblent étrangères
à la grande majorité des médecins interrogés, il faut souligner le para-
doxe apparent que c'est parmi les médecins ayant la plus grande expé-
rience de patients infectés par le VIH que se recrute la minorité la plus
importante qui considère les patients comme potentiellement « dange-
reux pour les autres ".
Ce résultat est contraire à ce qui a été observé en France et dans
les autres pays du Nord 18.19. Il faut sans doute rattacher cette inquiétude
plus grande d'une partie des médecins ivoiriens les plus expérimentés
quant aux risques de contamination avec les difficultés qu'éprouvent ces
patients à partager leur diagnostic de séropositivité avec leurs proches.
L'enquête met également en lumière que peu de temps après la
décision de l'Initiative (octobre 1999) de privilégier la trithérapie comme
traitement de choix pour j'ensemble des patients médicalement éligibles
pour les ARV « 500 CD4/mm 3 , selon les recommandations en vigueur),
cette attitude ne faisait pas véritablement consensus parmi les médecins
les plus directement concernés par la prescription ou J'orientation vers
les ARV. Certes, les divergences constatées doivent être relativisées en
pratique, puisque plus des deux tiers de J'échantillon se déclaraient prêts
à prescrire une trithérapie en dessous de 250 CD4/mm 3, et que la majo-
rité des patients infectés par le VIH fréquentant les structures de santé
enquêtées semble de toute façon se trouver en dessous de ce niveau
immunologique (voir lableau 7 du chapitre 4.1l. Il n'en reste pas moins
que les conditions de démarrage d'un traitement ARV font débat parmi
ces professionnels, comme d'ailleurs Jes conséquences de ce démarrage
sur Je reste de la prise en charge (notamment en matière de prophylaxie
des infections opportunistes).
17 Anonymous. Impact of HIV on delivery of health care in sub-Saharan Africa . a tale of
secrecy and inertia. wnccl 1995; 345: 1315-7.

iB Kelly lA, cl al. Op. cil.. note Il.
i9 Barbour RS. Op. cil., noIe 15.

La diversité des attitudes thérapeutiques est assez générale dans

les maladies graves et il n'est donc guère surprenant de retrouver une
telle variabilité dans le domaine du sida où l'évolution rapide des
connaissances impose leur actualisation intensive, tant au niveau des
instances d'expertises qu'au plan individuel pour la formation des pra-
ticiens. Trois explications alternatives sont classiquement avancées pour
rendre compte d'une variabilité des attitudes et pratiques médicales face
à des situations cliniques similaires. La première repose sur l'idée que la
diffusion d'une nouvelle thérapeutique en pratique clinique est un pro-
cessus multi-étapes au cours duquel le prescripteur acquiert de l'infor-
mation sur la nouvelle molécule, est persuadé de l'expérimenter et se
décide à l'adopter pour un nombre croissant de patients; dès lors un tel
processus d'apprentissage obéit inévitablement à des rythmes différents
selon les catégories de praticiens 2o. 21 • Une deuxième explication postule
que les pratiques des prescripteurs évoluent en fonction d'une combi-
naison complexe de facteurs hétérogènes que sont leurs caractéristiques
individuelles et professionnelles, les profils de leurs patients, leurs rela-
tions de proximité avec des confrères et d'autres professionnels de santé,
ou les contextes organisationnels dans lesquels ils exercent 22 . 23 . Enfin,
une troisième explication, dite « d'incertitude professionnelle", estime
que la variabilité des attitudes et pratiques médicales est d'autant plus
forte qu'il n'existe pas de véritable consensus scientifique et clinique sur
les stratégies thérapeutiques optimales, ce qui tendrait à donner un poids
déterminant aux traditions et aux cultures de spécialités médicales « sub-
jectives " des différents praticiens 24.
10 Hillman BJ. Physician's acquisition and use of new technology in an era of economic
constraints. In : Gelinjs AC ed. Teellnology arul hea/th care in an era of limits. National Academy
Press. Washington OC 1992: 133-49.
21 Avorn JC Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing
behaviour of physicians. Am J Med 1982; 73 : 4-8.

11 Herzlich C Bungener M, Paicheler G, Roussin P, Zuber MC Cinquante ans d'exercice de
la médecine libérale en France. Carrières el pratiques des médecins français 1930-1980. Pa-
ris: Éditions Inserm-Doin, 1993.
" Cas pa rie AF. The ambiguous relationship between praclice variations and appropria te-
ness of care : an agenda for furlher research. Hm/th Policy 1996 ; 35 : 247-65.
" Wcnnbcrg JE. Bames B, Zubkoff M. Professional uncerlainty and lhe problem of sup-
plier-induced demand. Soc Sei Med 1982 ; 16: 811-24.
Les altitudes des médecins face aux traitements 199
En Côte d'Ivoire, comme d'ailleurs en France 2526 , ces trois types

d'explications semblent bien combiner leurs effets pour différencier les
attitudes et points de vue des médecins les plus directement concernés
par la prescription d'antirétroviraux pour le traitement de l'infection à
VIH, Cependant, le contexte de limitation des ressources, caractéristique
des systèmes de santé sur fonds publics d'un pays en développement
comme la Côte d'Ivoire, tend à exacerber les dilemmes que la confron-
tation à ces traitements fait peser sur la pratique clinique,
Habituellement, en Côte d'Ivoire, en dehors même de l'infection
par le VIH, les médecins affirment fortement une référence commune à
l'éthique médicale hippocratique traditionnelle, qui les conduit à ne pas
se soucier du coût des interventions médicales qui leur apparaissent
nécessaires et à revendiquer le droit d'exercer une médecine« dégagée des
contingences financières )n Dès le début de l'épidémie de VIH/sida, celle-ci
a mis à l'épreuve, et ce dans tous les pays touchés au Nord comme au
Sud, les nonnes éthiques et déontologiques universellement reconnues
dans la pratique médicale 28 Dans le cadre de systèmes d'assurance ma-
ladie assurant une couverture universelle de la population, et par exem-
ple dans le cas français de totale gratuité des soins pour les personnes
infectées par le VIH, J'éthique hippocratique peut poser problème pour
les politiques de maîtrise des dépenses de santé voulues par les gouver-
nements; mais elle tend de fait à prendre un sens « égalitariste" de dé-
fense du droit de tous les patients «au meilleur traitement possible ",
indépendamment de toute considération économique de richesse et de
« capacité à payer ,,29, Dans le contexte ivoirien de pénurie relative des
moyens, la référence à cette même éthique, peut sans doute, indépen-
damment de la volonté des praticiens qui y sont légitimement attachés,
" Obadia Y, et al. Op. cit., note 9.

26 Landman R. Kertenian I. Perrin V, Huard P, Moatti JP et le groupe PAMPA. Altitudes
thérapeutiques pour l'infection à VIH : incertitudes scientifiques et variabilité - Enquête

nationale 1998 auprès des médecins prescripteurs d'antirétroviraux. Presse Medl999; 28 (17):
899-907.
" Gobatto l. Être médecin au Burkina Faso. Dissection sociologique d'une /ramplanta/ion professionnelle.
Paris, L'Harmattan, «Santé et sciences humaines., 1999; 303 p.
28 Gruenais ME, Vidal L. Op. cit., note 6.
29 Moatti JP, Le (orroller AG. Réflexions économistes sur l'éthique médicale. JOl/mal d'Écono-
mie Médicale 1996; 14: 67-78.
ill1R§} 200 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
favoriser une certaine impuissance face aux conséquences sur l'accès aux
soins des inégalités économiques qui prévalent dans la société. Comme
on l'a vu aux chapitres 1 et 2, les contraintes de moyens qui pèsent sur
l'Initiative suscitent de vives tensions chez les soignants qui se retrou-
vent de fait en première ligne dans un processus de sélection des patients
qui les confronte à la prise en compte de critères socio-économiques.
La grande majorité des médecins interrogés dans notre enquête
ont indirectement exprimé leur malaise face à cette situation difficile en
adhérant largement au souhait d'une extension de la gratuité des trai-
tements ARV à des catégories plus larges de patients qu'actuellement
(voir chapitre 5.5). En même temps, l'idée que les critères de jugement
médical doivent être « identiques» à ceux pratiqués au Nord, en dépit
de la différence de contexte, semble diviser les médecins interrogés, une
faible majorité se dégageant en faveur de cette approche. Mieux, parmi
les praticiens les plus expérimentés en matière de VIH/sida, ceux qui
s'avèrent plus nuancés quant à des critères immunologiques« précoces»
d'éligibilité« médicale» à la trithérapie sont manifestement ceux qui ont
la conscience la plus aiguë des contraintes de ressources qui doivent être
surmontées pour accélérer l'accès du plus grand nombre à ces progrès
thérapeutiques. La recherche d'algorithmes de traitements et de suivi
adaptés aux conditions des pays en développement en termes de ratios
coût/efficacité, plutôt que la reproduction mécanique des « standards»
de soins existant au Nord >0, est sans doute une des voies possibles pour
mieux concilier le souci d'efficacité médicale maximale et de réalisme
dans l'utilisation des moyens disponibles.
'0Ces standards ne sont d'ailleurs pas forcément optimaux dans les pays du Nord eux-
mêmes comme en témoigne l'évolution actuelle, plus « prudente", des recommandations
sur les critères d'initiation des multithérapies.
Prophylaxie des infections opportunistes par le cotrimoxazole 201
Chapitre 5.3
Prophylaxie des infections opportunistes
par le cotrimoxazole chez les patients
infectés par le VIH en Côte d'Ivoire :
connaissances et pratiques des médecins
et des personnels soignants
Hermann BROU, Annabel DESGRÉES DU Loû, Marc SOUVlllE
Contexte
L'infection à VIH/sida est devenue l'une des premières causes de

mortalité chez les adultes dans les villes telles qu'Abidjan où le taux de
prévalence de l'infection est d'environ 14 %. Or, il est estimé que 30 à
70 % des décès chez les patients séropositifs sont dus à des complications
qui font suite à l'apparition d'infections opportunistes'. Les pratiques
préventives contre ces infections peuvent donc déboucher sur une amé-
lioration de la qualité et de l'espérance de vie des personnes séroposi-
tives 2 Dans les pays du Nord, il existe diverses prophylaxies pour pré-
venir ou traiter ces maladies opportunistes. Depuis la fin des années
1980, le cotrimoxalOle (association de triméthoprime + sulfaméthoxa-
lOle) est utilisé avec succès dans la prophylaxie primaire des infections
opportunistes comme la pneumocystose (infection la plus fréquemment
rencontrée dans les régions du Nord) et la toxoplasmose. En dépit des
1 Kadio A, et nI. CotrinlOxawle en prophylaxie primaire des infecliolls opporlunistes chez les palients
infectés par le V1H en Côle d·lvoire. Rapport final. 1« Conférence de consensus en thérapeutique
anti-infectieuse. 19 février 1999. Abidjan, Côte d'Ivoire.
2 Onusida. Mnladies opportunisles liées nu VIH : Actualisation. Collection Meilleures Pratiques de
l'Onusida, Genève, mars 1999,
~202 L'accès aux traitements du VI HI sida en Côte d'Ivoire
arguments en faveur du spectre antiparasitaire et antibactérien du co-

trimoxazole sur d'autres infections opportunistes, cette chimioprophy-
laxie n'était utilisée en Afrique, jusqu'à récemment, que chez des patients
déjà très immunodéprimés et pas de façon systématique. En effet l'effi-
cacité du cotrimoxazole n'avait été prouvée que sur la prévention de la
pneumocystose, infection opportuniste considérée comme à faible pré-
valence chez les patients africains infectés par le VIH, et il n'existait au-
cune donnée prouvant l'intérêt d'une telle prophylaxie en prévention
des maladies opportunistes les plus fréquentes en Afrique comme la tu-
berculose, la candidose, l'isosporose, les salmonelloses, la toxoplas-
mose'-'.
Depuis 1998, deux essais cliniques réalisés en Côte d'lvoire 4,s, ont
démontré l'impact positif du cotrimoxazole sur la survie des personnes
infectées par le VIH. L'une" de ces deux études (un essai randomisé com-
parant le cotrimoxazole à un placebo) a concerné une population d'adul-
tes consultant dans les formations sanitaires urbaines à un stade précoce
de l'infection à VlH-l. Parmi les 545 patients inclus dans cet essai (sujets
aux stades 2 et 3 de la classification de l'OMS), l'étude a montré une
réduction significative de la morbidité dans le groupe mis sous cotri-
moxazole, La probabilité de ne pas faire d'événement grave (événement
conduisant à l'hospitalisation et/ou au décès) à 12 mois de suivi a été de
63,7 % dans le groupe cotrimoxazole contre 45,8 % dans le groupe pla-
cebo, Des analyses complémentaires 6 ont montré également après
9 mois de suivi, une amélioration transitoire de l'état nutritionnel plus
importante des patients sous cotrimoxazole.
; Ledru E. cl al. Prévention de la dénutrition et des infections opportunistes chez les patients
infectés par le VIH en Afrique de l'Ouest: une démarche réaliste, nécessaire, préalable aux
antirétroviraux. Cahiers Sanlé d'é/udcs rI dr rrcllcrrhcs francophoncs vol, 9 n" S, septembre-octobre
1999, pp. 293-300.
; Anglaret X, rI al. Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for HIV
infected adults in Abidjan, Côte d'Ivoire: a randomised trial. Lanerl 1999; 353 : 1463-8.
; \'Viktor SZ, ri al. Efficacy oftrimethoprim-sulphamethoxazole prophylaxis to decrease mor-
bidity in HIV infected patients with luberculosis in Abidjan, Côte d'Ivoire: randomised
controlled trial. Lanerl 1999; 353 : 1469-75.
" Castetbon K, ri al. Nutritional effect early chemoprophylaxis with cotrimoxazole in HIV-
infected adults in Abidjan, Côte d'Ivoire, )(J'" International Conference on AIDS and STDs
in Africa, 12-16 september 1999, Lusaka, Zambia IOral presentation 15BT5-1].
Prophylaxie des infections opportunistes par le co\rimoxazole 203
En Côte d'Ivoire, les résultats de ces deux essais ont conduit en

février 1999, la Société ivoirienne de pathologie infectieuse et tropicale
(SIPIT) à organiser, à Abidjan, une conférence de consensus sur l'utilisa-
tion du cotrimoxazole en prophylaxie primaire des infections opportu-
nistes chez les personnes infectées par le VIH. Cette conférence a abouti
à la mise en place d'un schéma de chimioprophylaxie (primaire) prenant
en compte les réalités locales, entre autres la non disponibilité aisée de
la numération des lymphocytes C04. La réunion a permis de dégager les
bénéfices de l'utilisation à large échelle d'une telle prophylaxie: réduc-
tion de la morbidité et de la mortalité, de la charge de travail pour le
personnel soignant et les bénévoles engagés dans la prise en charge des
personnes infectées, et diminution des dépenses hospitalières du fait du
coût relativement peu élevé du cotrimoxazole (J 1000 FCFNan) et de la
survenue rare d'effets secondaires.
Suite à ces premières recommandations, l'Onusida et l'OMS ont
réuni, en mars 2000, à Harare des experts internationaux (cliniciens, res-
ponsables de programmes nationaux de lutte contre le sida, et autres
acteurs de la lutte contre le VlH/sida en Afrique) pour émettre également
un avis sur le sujet. En dépit de données encore limitées, et dans le
contexte africain où l'accès aux traitements antirétroviraux demeure très
peu diffusé, des recommandations ont été adoptées pour l'utilisation sys-
tématique de la prophylaxie par cotrimoxazole chez les personnes vi-
vant avec le VlH. cette prophylaxie étant désormais considérée comme
devant faire partie de la prise en charge minimale indispensable dans
les pays d'Afrique. Les critères suivants ont été définis pour le protocole
de prescription systématique du cotrimoxazole en prophylaxie pri-
maire?: un comprimé de cotrimoxazole forte (800/160 mg) par jour, ou
deux comprimés de cotrimoxazole adulte (400/80 mg) par jour, doivent
être administrés (en dehors de toute contre-indication connue) à tous
les adultes séropositifs présentant une infection à VIH symptomatique
(stade 2, 3, 4) ou/et présentant un taux de C04 inférieur ou égal à
500/mm'. La prophylaxie doit être également proposée aux femmes en-
ceintes de plus de trois mois et aux nourrissons de plus de six semaines
7 Onusida. Ulilisa/ion de la prophylaxie au colrimoxawle chez les adulles el chez Ifs CIIfanls vivanl avec
le VIHI5IDA en Afrique: RecoTllmanda/ions e/ ques/ions opéra/iouuelles Genève, 2000.

nés de mères séropositives. Elle doit être poursuivie en continu, ce qui

nécessite un suivi régulier des patients. L'arrêt n'est recommandé qu'en
cas de non tolérance et dans le cas des enfants, si le diagnostic d'infection
à VIH est infirmé à l'âge de 15 mois. Enfin, une des recommandations de
la conférence d'Harare insistait sur Ja nécessité de sensibilisation, en par-
ticulier la formation et l'éducation à la prescription et au suivi de cette
prophylaxie, de J'ensemble des professionnels de santé.
Aujourd'hui en Côte d'Ivoire, le cotrimoxazole est disponible à
des prix accessibles (environ Il 000 FCFA/an) si l'on rappelle que le sa-
laire moyen est d'environ 40 000 FCFA/mois. Alors qu'à la différence des
traitements antirétroviraux, la barrière financière pour l'achat du médi-
cament est limitée dans le cas du cotrimoxazole, qu'en était-il, un an
après le consensus d'Abidjan de février 1999, de l'application de ces re-
commandations sur le terrain?
Méthodes
Nous présentons ici les résultats d'une enquête sur l'utilisation

prophylactique du cotrimoxazole par le personnel soignant dans la pré-
vention ou le traitement des infections opportunistes liées au VIH. Cette
enquête a été menée dans 15 structures sanitaires réparties entre Abidjan
et Bouaké: 6 centres accrédités pour l'Initiative 8, 5 centres « périphéri-
ques » 9 mais directement liés à l'Initiative, et 4 autres formations sani-
taires périphériques de la ville d'Abidjan 10. Les données sur le personnel
soignant ont été recueillies par autoquestionnaire auprès des médecins
et par questionnaire administré en face à face auprès du personnel para-
médical (ou par autoquestionnaire en cas de non disponibilité pour l'en-
tretien en face à face de ce personnel). L'enquête a été exhaustive auprès
des médecins. Pour le personnel paramédical, J'enquête a été exhaustive
dans les structures comptant un nombre réduit de ce personnel (n < 20)
6 SMIT, USAC, Cirba, Hôpital militaire, CAT Adjamé, Pédiatrie CHUlYopougon.

9 PPH CHUlTreichville, CATTreichville, Hôpital de jour de Bouaké, Médecine générale CHR/
Bouaké, CAT Bouaké.
10 FSU Abobo Nord et Abobo Sud, FSU Marcory, Hôpital général Port-Boué!.
et a concerné un échantillon tiré au sort (un sur deux) dans les structures
qui en comptaient plus.
Le questionnaire comprenait notamment quatre questions sur la

connaissance de la chimioprophylaxie par cotrimoxazole (critères de
mise sous traitement et posologie). Deux scores de connaissance de
l'usage prophylactique du cotrimoxazole chez les patients infectés par
le VIH ont été construits, l'un caractérisant la connaissance des critères
de sélection des patients pour la prophyla;xie, et l'autre la connaissance
de la posologie du cotrimoxazole. Le premier score a été obtenu à partir
des réponses à la question « Dans quels cas met-on les patients infectés par le
VIH sous Bactrim® (cotrimoxazole)? ». Six réponses non exclusives étaient
proposées (tableau 2I): on a attribué les valeurs 1 à chaque « bonne»
réponse et 0 à chaque « mauvaise» réponse et par addition, on obtient
un score variant de 0 à 6. Le score de connaissance de la posologie a été
construit de façon identique à partir des réponses à la question « Chez un
adulte de poÏi1s moyen, quelle est la posologie du cotrimoxazole que vous utilisez en
prophylaxie des infections opportunistes? ». Cinq réponses étaient proposées
(tableau 22). Le score de connaissance de la posologie du cotrimoxazole
varie donc de 0 à 5. Dans chaque cas, plus le score est élevé, mieux
l'individu maîtrise les modalités de prescription du cotrimoxazole en
prophylaxie chez les personnes infectées par le VIH. Les comparaisons
sont faites à l'aide des test de Chi-deux et de comparaisons de moyennes.
L'analyse a été conduite en distinguant trois groupes: les struc-

tures sanitaires à forte activité de prise en charge de patients infectés par
le VIH (définies comme celles ayant dans leur file active une proportion
de patients infectés supérieure à 30 %; ce qui ne recoupe pas exactement
les centres accrédités de l'Initiative), les structures sanitaires à activité
VIH moins importante (moins de 30 % de patients VIH+) mais cependant
liées directement à nnitiative, et enfin les formations sanitaires urbaines
non spécifiquement dévolues à la prise en charge du VIH/sida et non
directement concernées par l'Initiative. Les structures à forte activité VIH
représentent 55 % des centres liés à J'Initiative. Cette distinction est faite
dans le double souci de déterminer, d'une part les différences dans leur
pratique professionnelle entre les professionnels de santé fréquemment
en contact avec des patients séropositifs et ceux des structures où l'ac-
tivité sur l'infection à VIH est moins importante, et d'autre part, de com-
parer les structures directement concernées par l'Initiative d'accès aux
ARV et les structures périphériques, en ce qui concerne l'information sur
la prophylaxie par cotrimoxazole.
Résultats
De décembre 1999 à mars 2000, 442 professionnels de santé dont

145 médecins et 297 personnels non médecins Cinfirmier(e)s, sages-fem-
mes, aides soignants, assistantes sociales et techniciens de laboratoire)
ont été enquêtés (tableau 20). Un peu plus de la moitié (53 0/0) de ces pro-
fessionnels de santé ont plus de cinq ans d'exercice dans leur activité
actuelle et 48 % ont déjà suivi une formation spécifique sur le VIH (cours,
ateliers, congrès..,). Si environ deux soignants sur trois, depuis le début
de l'épidémie en Côte d'Ivoire, ont pris en charge des personnes infectées
par le VIH, ou en connaissent en dehors du cadre professionnel, seule-
ment un soignant sur dix est engagé personnellement dans des activités
d'associations d'aide aux personnes infectées par le VIH. Le fait de par-
ticiper directement à la prise en charge de patients infectés par le VIH
ainsi que "engagement personnel dans des associations de lutte contre
l'infection à VIH augmentent avec l'intensité des activités VIH de la struc-
ture sanitaire dans laquelle exerce le soignant.
L'enquête montre qu'un an après le consensus d'Abidjan sur le

cotrimoxazoJe, seule une minorité de médecins (6 <vol, mais la moitié
(50 %) des soignants non médecins, n'avaient jamais entendu parler de
cette chimioprophylaxie (tableau 21). Si 88 % des médecins assurent être
bien informés sur cette prophylaxie, seulement 37 % des professionnels
non médecins le confirment. Sur ce degré d'information, des différences
significatives apparaissent parmi le personnel paramédical selon la ca-
tégorie professionnelle, le nombre d'années d'activité et "implication
personnelle face à l'infection à VIH (lablfOU 22). Ainsi, les personnels soi-
gnants non médecins totalisant moins de 5 ans d'exercice dans leur ac-
tivité actuelle, ayant pris en charge ou soigné des personnes séropositi-
ves ou ayant suivi une formation spécifique sur le VIH, de même que
Tableau 20
Répartition du personnel soignant enquêté par type de
structure selon les caractéristiques professionnelles
Services
Services à activité Ce~t~s Ensem~le
à activité VIH J?e,n- des servIces
VIH forte , d phenques et centres
mom re
(n= 132) (n= 168) (n= 142) (n=442)
Médecins 44 0/0 38 0/0 16 0/0 33%
Médecine générale 7 0/0 90(0 5 0/0 7%
Pneumologielinfectiologie 31 0/0 90/0 o 12 0/0
Pédiatrie 5% 60(0 3% 7%
Autres médecins 1 0/0 14 0/0 8% 7%
Personnels soignants non

médecins 56% 62 0/0 84 0/0 67 0/0
Infirmier 32 0/0 23 0/0 34% 29 0/0
Sage-femme o 9% 43 0/0 17 0/0
Autre personnel 24 0/0 30 0/0 7% 21 0/0
Ancienneté dans l'activité

actueUe
Moins de 5 ans 71 0/0 40 0/0 34 0/0 470/0
5 anset plus 29 0/0 60 0/0 66 0/0 53%
A déjà soigné ou pris en

85 0/0 67 0/0 38 0/0 63 0/0
charge des PvVIH
A suivi une fonnation
53 0/0 39% 54 0/0 48 0/0
spécifique sur le VIH (Il
Participe aux activités
d'associations d'aide aux 15 0/0 5% 6% 8 0/0
PvVIH
Connaît personnellement
76 0/0 63% 54 0/0 64 0/0
au moins une PvVIH
En pourcentage de oui.
Il>
PvVIH : personne vivant avec le VIH.
ceux concernés personnellement par le VIH du fait soit d'un engage-

ment dans une association d'aide aux séropositifs, soit de la connaissance
d'une personne séropositive dans l'entourage personnel sont les plus
nombreux à être au fait de la prophylaxie par cotrimoxazole. Les sages-
femmes sont nettement moins informées (21 0/0) que les infirmiers (48 0/0)
et les autres personnels paramédicaux (34 0/0). Chez les médecins, outre
illJR§) 208 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
la connaissance d'une personne séropositive en dehors du cadre profes-

sionnel, le service dans lequel exerce principalement l'enquêté différen-
cie significativement la probabilité d'être informé sur la prophylaxie par
cotrimoxazole : les services de pneumologie ou d'infectiologie rassem-
blent les médecins les plus informés (96 %).
Tableau 21
Connaissances sur la prophylaxie par cotrimoxazole
Personnels
Médecins
soignants
Avez-vous entendu parler de la
prophylaxie par cotrimoxazole <Bactrim®)
chez les patients infectés par le VI" ? (n = 145) (n=297)
Non, pas du tout 6010 50010
Oui, peut-être 6010 13 0/0
Oui, tout à fait 88 0/0 37 0/0
Dans quel cas met-on les patients infectés

par le VI" sous cotrimoxazole ? (J)
(en pourcentage de ( oui »)
Dans tous les cas dès que ('on sait
que la personne est séropositive 39 % (50/128) 56 010 (82/] 47)
Tous les patients VIW qui ont des signes
c1iniques l2l 81 0/0003/]28) 77 % 0 11/144)
Tous les patients VIH+ qui sont en dessous
de 200 CD4/mm' w 69 % (86/124) 52 0/0(73/140)
Tous les patients VIH+ qui ont une thérapie
antirétrovirale 27 % (32/120) 42 % (61/144)
Dès leur naissance, tous les enfants
dont la mère est V1W ] 7 010 (21/] 2]) 30 % (4] /] 39)
Autres cas 8 % (] 0/124) J1 ü/o (] 5/142)
'" Question posée uniquement à ceux qui ont entendu parler du cotrimoxazole.
W Réponses conformes au consensus d'Abidjan.
On note logiquement une meilleure connaissance de la prophy-

laxie dans les structures à forte activité VIH, tant chez les médecins que
chez le personnel paramédical (tableau 22) (chez les médecins, les diffé-
rences sont statistiquement significatives à 10 0/0). On note cependant que
même dans les services à forte activité VIH, une part importante des
personnels non médecins (de l'ordre de 40 % ou plus) continue d'ignorer
cette prophylaxie. Si les proportions de professionnels informés sont plus
élevées chez les médecins <entre 78 et 95 %), il est à noter cependant que
22 % des médecins exerçant dans les centres périphériques n'en ont « ja-
mais» ou seulement « vaguement» entendu parler.
Tableau 22
Connaissance de la prophylaxie par cotrimoxazole chez les personnes infectées par le VI" selon les
caractéristiques professionnelles des soignants
Question: (( Avez-vous déjà entendu parler de la prophylaxie par Bactrim chez les patients infectés par le VIH ? »
En pourcentage de réponses «Oui, loul à fait» Médecins Personnels soignants
Type de structure
Services à activité VIH forte 95 0/0 (55/58) 58 010 (43/74)
Services à activité VlH moindre 86 %(55/64) 31 %(32/104)
Centres périphériques 78 010 (I8/23) p=0,083 29 0/0 (34/119) p = 0,0
Médecins
Médecine générale 74 010 (23/3 Il
Pneumologie/infectiologie 96 %(54/56)
Autres médecins 88 0/0 (51/58) p=0,008 -u
a
-0
;;r
Personnels soignants non médecins 'S..
Infirmier 48 010 (62/129) f;;?
ro-
Sage-femme 21 0/0 (]6/76) Cl
ro
Autres soignants non médecins 34 0/0(31/92) P =0,0 en
5-
iD
n
Ancienneté dans l'activité actueUe =
o
Moins de 5 ans 91 % (76/84) 44 0/0 (55/125) ::J
en
5 ans et plus 85 %(52/6]) P =0,434 31 % (54/172) P = 0,029 o
-0
-0
o
;::,.
A déjà soigné ou pris en charge des PvVIH C
::J
Non 82 (1 8122)
0/0 18 010 (26/142) <n-
Oui 89%(] 10/123) p=O,293 54 % (83/155)
ro
P =0,0 en
~
A suivi une formation spécifique sur le VIH ro
Non 85 (51160)
0/0 27 % (45/169) 8
Oui 91 0/0 (77/85) p=0,310 50 % (64/128) P = 0,0 s:
3
o
Participe aux activités d'associations d'aide aux PvVIH ~
ro
Non 88%{] 11/128) 33 010 (911277)
Oui 100 010 (] 7/17) p=O,222 90 % (]8120) P =0,0
~
Connaît personneUement au moins une PvVIH
Non 69 %(20129) 28 % (36/131)
Oui 93 0/0 (] 08/116) p=O,OOI 44%(73/166) P = 0,004
p : Test du Chi-2, significatif si p < 0,05_

PvVlH : personne vivant avec le V1H_
5
N
......
a
r
~-
n
Tableau 23 CP-
<.n
Connaissance de la posologie du cotrimoxazole en prophylaxie chez les personnes adultes infectées '"cx
~.
par le VI" par les médecins ayant entendu parler de cette prophylaxie (iÎ
3
Question:« Chez un adulte de poids moyen, quelle est la posologie du cotrimoxazole que vous utilisez en prophylaxie des infections CP
:::>
vr
opportunistes? » C>-
c
<
p l'-..
En pourcenfage de « oui» Services à Services Centres (2)
Ensemble <.n
activité VIH forte à activité VIH 0.:
périphériques des services
moindre et centres '":::>
CP
n
800 + 160 mg/jour lJ 91 0/0(49/54) 64 % (28/44) 78 % 0 4/18) 0,005 78 0/0(91/116) 0'
ro-
CL
400 + 80 mg/jour 23 % 0 2/52) 12 % (5/4l) 11 % (2/18) 0,292 170/0(19/111) ~

~.
400 + 80 mg/2 fois par jour(1J 23 0/0(12/52) 33 0/0(14/42) 6 % 0/18) 0,068 24 % (27/112)
1 600 + 320 mg/jour 4 % (2/52) 19 % (B/42) 11 % (2/18) 0,060 Il % (12/112)
5 comprimés à 800 + 160 mg/l fois par 8 % (4/52) 10 % (4/40) 0%(0/18) 0,393 7 %(8/110)
semaine
« 800+ 160 mg/jour» ou « 400 + 80 89 % (50/56) 60 0/0(36/60) 75 % (} 5/20) 0,001 75 0/0001/136)
mg/2 fois par jour ,,(1)
Bonne réponse conforme aux recommandations.

Il)
p : test du Chi-2, significatif si p < 0,05.

Parmi les soignants qui se déclarent au courant de la prophylaxie, l'en-

quête révèle de plus une information assez mal maîtrisée quant aux
modalités précises de prescription du cotrimoxazole. Deux médecins
sur cinq et un soignant non médecin sur deux pensent que la pres-
cription doit être systématique dès lors qu'un diagnostic d'infection à
VIH a été posé (tableau 21), ceci alors que les réponses attendues sont
la prescription du cotrimoxazoie à tous les patients infectés par le VIH
qui sont symptomatiques et tous ceux qui sont en dessous de
200 CD4/mm5 Nous avions choisi ce seuil. différent de celui retenu par
le consensus d'Abidjan car il est reconnu depuis de nombreuses an-
nées par tous comme un niveau d'immunodépression rendant la pro-
phylaxie par le cotrimoxazole impérative. L'analyse des scores relatifs
aux modalités de prescription de la prophylaxie par cotrimoxazole (cri-
tères de sélection des patients VIH+ et régime du médicament) montre
les différences de connaissance des recommandations sur les modalités
de prescription selon certaines caractéristiques professionnelles (ta-
bleau 24). En ce qui concerne les critères de sélection des patients, le
score moyen obtenu est de 3,9 (écart-type: 1,5) pour l'ensemble des
professionnels de santé enquêtés. Seulement 21 % des médecins et 7 %
des personnels non médecins ont obtenu le score maximum (6) qui
correspond à une connaissance complète des recommandations du
consensus d'Abidjan. Le score moyen relatif à ces critères est de 4,2
(écart-type: 1,6) pour les médecins et 3,7 (écart-type: 1,4) pour les soi-
gnants non médecins (p = o,on Ce score moyen varie non seulement
en fonction des catégories professionnelles considérées (médecins et
non médecins), mais il est aussi fonction de la structure sanitaire. Dans
l'ensemble, les soignants des structures à activité VIH faible, mais di-
rectement liées à l'Initiative, maîtrisent moins bien les critères de sé-
lection (score compris entre 3,3 et 3,6) que leurs collègues des struc-
tures à activité VIH forte et. ce qui est étonnant. que ceux exerçant
dans des centres périphériques. Ce paradoxe est attribuable au fait que,
dans les structures liées à l'Initiative mais à faible activité VIH, seul un
petit nombre de médecins participe à la prise en charge des personnes
infectées, tandis que l'ensemble des autres médecins ne se sent pas
concerné par le problème du VIH.
S'agissant de la posologie du médicament, le consensus sur la pro-

phylaxie par cotrimoxazole recommande un comprimé fort (800 +
160 mg) par jour chez l'adulte séropositif en dehors de toute contre-
indication connue. Dans l'enquête, seuls les médecins ont été interrogés
sur cette question et parmi ceux ayant entendu parler de la prophylaxie,
75 % ont répondu par l'affirmative quant à la prescription d'une dose de
800 + /60 mg/jour (ou 400 + 80 mg/2 jais par jour) chez l'adulte séropositif
de poids moyen (tableau 24).
Tableau 24
Scores de connaissance des modalités de prescription du
cotrimoxazole en prophylaxie chez les personnes infectées par
le VIH pour les médecins et personnels soignants ayant entendu
parler de cette prophylaxie (n = 285)
Score pour la Oes)... Services Services Centres Ensemble
à activité à activité pen- des services
VIH forte VIH phériques et centres
moindre
Critères de sélection pour
la prophylaxie par
cotrimoxazole chez les
personnes infectées
parleVIH (n=]05) (n= 1O~) (n=77) (n=2B5)
(Médecins el al/Ires personnels
soignanls)
Connaissance maximale (6) ]80/0 ] 2 Ofo ]0 0/0 ]4 0/0
Connaissance moyenne (4-5) 56 0/0 4] 0/0 56 0/0 50 0/0
Connaissance minime « 4) 26 0/0 47 0/0 ~4 0/0 ~6 0/0
Score moyen (écart-type) 4,~ (] ,~) ~,5 (],B) 4(1,3) ~,90,5)
Posologie du
cotrimoxazole en
prophylaxie des infections
opportunistes chez l'adulte
infecté par le VIH (n=56) (n=60) (n ==20) (n = ]~6)
(Médtcins uniquement)
Connaissance maximale (5) ]~ 0/0 7 0/0 0 0/0 B 0/0
Connaissance moyenne (3-4) 7] 0/0 43 0/0 75 0/0 60 0/0
Connaissance minime «3) ]6 0/0 50 0/0 25 0/0 32 0/0
Score moyen (écart-type) 3,5 (1,2) 2,5 (J ,B) ~,2(U) 3,0 (J,6)
n = effectif.
Le score moyen relatif à la connaissance de la posologie lors de

la prophylaxie est de 3 (écart-type: 1,6) avec à peine 8 % de médecins
obtenant le score maximum de 5 (tableau 25). Cette proportion de soi-
gnants ayant une connaissance complète des recommandations en ma-
tière de posologie du cotrimoxazole atteint 13 % dans les structures sa-
nitaires à activité VIH forte, diminue de moitié dans les structures à
activité VIH moins importante (7 0/0), et s'avère nulle dans les centres de
santé périphériques. Comme dans le cas des critères de sélection, c'est
dans les structures sanitaires directement liées à l'Initiative, mais à acti-
vité VIH moins importante, qu'on enregistre la plus forte proportion de
scores très faibles (50 % de scores < 3). On observe ainsi trois situations:
- dans les structures à activité VIH forte, la plupart des médecins
(71 0/0) connaissent globalement la posologie du cotrimoxazole, mais seul
un petit nombre d'entre eux (13 0/0) connaissent parfaitement les recom-
mandations quant à sa posologie;
- dans les centres périphériques non concernés par l'Initiative, les
trois quarts des médecins connaissent globalement Je principe de la pres-
cription du cotrimoxazole en prophylaxie, mais aucun médecin ne la
connaît parfaitement;
- enfin dans les structures liées à l'Initiative mais à activité VIH
moins importante, seul un petit nombre de médecins connaît parfaite-
ment cette posologie tandis que la moitié des médecins a une très mau-
vaise information à ce sujet.
Discussion et conclusion
Le constat fait un an après le consensus d'Abidjan semble montrer

que la diffusion des recommandations est loin d'avoir été réalisée de
façon complète auprès des professionnels de santé concernés. Si les mé-
decins semblent globalement informés de cette prophylaxie, ce n'est pas
le cas des soignants non médecins: le personnel paramédical demeure
peu informé sur cette prophylaxie, et ceci quelle que soit la structure
sanitaire. Pourtant, infirmiers, aides soignants et sages-femmes consti-
tuent le premier (et parfois le seul) contact du malade avec le service de
santé. Leurs connaissances en matière de prise en charge du VIH joue
Tableau 25
Scores moyens de connaissance des critères de sélection des pa-
tients VIH+ et de la posologie pour la mise sous prophylaxie par
cotrimoxazole, selon les caractéristiques professionnelles des
soignants
Connaissance des Connaissance
critères de sélection de la posologie
des patients (score max = 5)
Caractéristi~es (score max = 6)
professionnelles
Personnels
Médecins soignants Médecins
T~e de structure p=O,OOl p=0,078 p=O,OOI

ervices à activité VIH forte 4,7(56) 3,8(49) 3,5 (56)
Services à activité VIH moindre 3,6(60) 3,3(43) 2,5 (60)
Centres périphériques 4,4 (20) 3,8 (57) 3,2 (20)
Médecins p=021D p=0,189
Médecine générale 4,2(27) 2,8(27)
Pneumoloâie/infectiologie 4,4 (55) 3,3 (55)
Autres mé ecins 3,9(54) 2,8(54)
Personnels soignants non p=0,281
médecins
Infirmier 3,8(80)
Sage-femme 3,9(30)
Autres soignants non médecins 3,4 (39)
Ancienneté dans l'activité actuelle p=0,115 p=0,J98 p=O,IJO
Moins de 5 ans 4,3 (BO) 3,6(7Il 3,2 (BO)
5 ans et plus 3,9(56) 3,8(78) 2,8(56)
A dé~ so~é ou pris en charge
des VI p=0,511 p=0,780 p=0,]74
Non 4,4 (8) 3,6(49) 2,7(8)
Oui 4,1 (18) 3,7 (00) 3,1 (118)
A suivi une formation spécifique
surleVIH p=OJ07 p=0,]75 p=0,609
Non 4,3 (55) 3,6 (73) 2,9(55)
Oui 4,0 (8 Il 3,8(76) 3,1 (BIl
Participe aux activités
d'associations d'aide aux PvVIH p=0,921 p=0,276 p=0,805
Non 4,2(119) 3,6(30) 3 (119)
Oui 4,1(17) 4,0 (19) 2,9 (17)
Connaît personnellement au
moins une PvVIH p=0,708 p=0,1/9 p=O 165
Non 4,0(24) 3,4 (54) 2,6b4)
Oui 4,2 (112) 3,8(95) 3,1(112)
Ensemble 4,2 (136)11) 3,7 (149)(1) 3,0(36)
P = 0,008.
(JI
P : test de comparaison de la moyenne, significatif si p < 0,05.

Entre parenthèses, les effectifs.
PvVIH: personne vivant avec le V1H.
Prophylaxie des infecbons opportunistes par le cotrimoxazole 215
donc un rôle non négligeable dans l'orientation des personnes infectées

vers la consultation adéquate. Quand bien même les soignants connais-
sent cette prophylaxie primaire, ils ont une mauvaise connaissance de
la posologie exacte. Ceci dénote, entre autres, l'absence de pratique de
cette prophylaxie dans leur activité médicale.
On note également une différence entre les structures quant à
l'information sur la prophylaxie par cotrimoxazole. La même hiérarchi-
sation est observée selon le type de structure, tant dans la connaissance
des critères de sélection des patients que dans la connaissance de la
posologie du médicament: les soignants des structures qui ont une in-
tense activité VIH, en particulier les médecins, sont (sans surprise) les
mieux informés sur les modalités du protocole de la prophylaxie. Dans
les structures sanitaires périphériques, les médecins sont informés de la
prophylaxie mais pas toujours de façon précise. Dans ces structures, être
au fait de cette prophylaxie tient beaucoup plus à un engagement per-
sonnel qu'à une formation professionnelle l'. Dans les structures à acti-
vité VIH peu intense, mais pourtant directement liées à ['Initiative, seul
un petit nombre de médecins « spécialisés dans le VIH » est informé de
la prophylaxie primaire par cotrimoxazole. Les autres, qui se sentent sans
doute peu concernés par la prise en charge du VIH, sont peu ou pas du
tout au fait de cette prophylaxie. Et pourtant deux soignants sur trois
dans ces services ont déjà été confrontés à la prise en charge des patients
séropositifs.
Si la relation entre une expérience plus fréquente de prise en
charge et un niveau de connaissances sur l'infection à VlH plus conforme
à l'état du savoir et de la science biomédicale a été universellement
constaté dans la plupart des enquêtes sur le sujet menées auprès de
professionnels de santé 12-14, elle pose un problème particulièrement aigu
Il Vidal L, Msel1ati P, el al. Les Ihérapies an/irt'!rovimles en Côle d'Ivoire: alien les sl/scilées el transfor-
mations sociales du rapport à la maladie. Rapport final, ANRS, AC 12, Abidjan, juin 2000.
12 Horsman JM, Sheeran P, rI al Health care workers and HIV/ AIDS : a critical review of
literature. Soc Sci Mrd 1995 ; 41 CI Il: 1535-67.

Il Obadia y, Sou ville M, Moatti JP, rI al Attitudes et expérience des médecins généralistes
français face à J'infection à VIH. Presse Med 1997; 26: 860-6.

" Kitahata, Morin M, Koepsell, el al. Physicians'experience with the acquired immunodefi-
ciency syndrome as a factor in patient's survival. N Eng/ J Mcd 1996; 348: 283-93.
dans le contexte de l'Initiative en Côte d'Ivoire, où beaucoup de centres

de santé du pays ne sont pas habituellement dévolus à la prévention et
à la prise en charge de l'infection à VIH. D'où la nécessité, si l'on veut
effectivement promouvoir un meilleur accès à la prise en charge médi-
cale de l'infection à V[H, de diffuser auprès de l'ensemble des profes-
sionnels de santé, y compris ceux et celles qui n'ont encore qu'une ex-
périence limitée en ce domaine, [es recommandations sur [a prophylaxie
primaire du cotrimoxazole. Une telle diffusion large de l'information et
des recommandations est indispensable pour que la prophyléLxie par
cotrimoxazole devienne rapidement une intervention de santé publique
utile, « faisant partie de la prise en charge de toute personne infectée par
le VIH au stade intermédiaire». C'est l'objectif que s'est d'ailleurs donné
le PNLS ivoirien en concevant et diffusant deux affiches concernant
l'usage du cotrimoxazole chez l'adulte et chez l'enfant.
Pour le Directeur exécutif de l'Onusida, c'est une urgence de
contribuer à prévenir les infections opportunistes chez les personnes
infectées par le VIH, sur un continent - l'Afrique - où les antirétroviraux
sont encore hors de portée de la majorité des gens en raison de leur coût
élevé 15. L'utilisation du cotrimoxazole est une possibilité offerte pour
améliorer la qualité de vie de millions d'Africains infectés par le VIH qui
ne doit pas être négligée.
15 Onusida/OMS. Communiqué de presse suite à la conférence de consensus à Harare (29-31
mars 2000) sur J'utilisation du cotrimoxazoie dans la prévention des infections opportunistes
en Afrique. Genève, avriJ 2000.
Perceptions et pratiques face aux accidents d'exposition professionnelle au sang 217
Chapitre 5.4
Perceptions et pratiques face aux accidents
d'exposition professionnelle au sang
du personnel soignant
Philippe MSElLATI, Hermann BROU, Marc SOUVILLE,
Rigobert AKA MKOU, Annabel DESGRÉES DU Loû
epuis le début de l'épidémie de VIH, les personnels soignants
D sont en première ligne dans la prise en charge de l'infection, en

particulier au stade sida de la maladie. Dans les pays du Nord,
après une phase initiale marquée par le recours à des méthodes de sur-
protection face aux risques de contamination par le VlH, des mesures
collectives et des directives ont été élaborées sur la base des mesures
ordinaires de protection vis-à-vis des accidents d'exposition au sang 1.
Dans les pays industrialisés, le nombre de contaminations profession-
nelles par le VIH, au delà de la difficulté de leur authentification et du
drame individuel qu'elles représentent, reste faible. En France, au
30 juin 1998, quarante-deux cas d'infections professionnelles par le VIH
étaient recensés depuis le début de l'épidémie 2
Dans les pays en développement, en particulier ceux où l'épidé-
mie présente des taux de prévalence élevés dans la population générale,
la situation est plus difficile. D'une part, la prévalence du VIH atteint
fréquemment plus de 40 % des malades hospitalisés dans un service
donné. D'autre part, du fait du dénuement des structures de santé, les
produits les plus élémentaires permettant d'appliquer les mesures d'hy-
giène face aux produits sanguins manquent trop souvent, en particulier
dans les structures les plus périphériques. Le risque professionnel d'ex-
1 (DC. Guidelines for prevention of transmission of human immunodeficiency virus and

hepatitis B virus to health care and public safety workers. MMWR 1989; 38: 95-110.
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le personnel de santé. Le point au 30 juin 1998. Bull Epidemiol Hebd 1999; 18: 69-70
position au VIH pour le personnel sOignant 3. 4 a d'ailleurs souvent été

mis en avant afin d'attirer l'attention des pouvoirs publics sur le manque
de moyens élémentaires de protection dans l'ensemble des services de
soins 5.
En Côte d'Ivoire, si les représentations du VIH ont été étudiées
assez tôt chez les soignants 6 , il faut attendre les années 1990 pour que
des études s'intéressent aux accidents d'exposition au sang et que des
directives soient élaborées au niveau de la médecine du travail en milieu
hospitalier 7 Comme dans d'autres régions d'Afrjque 8, les enquêtes an-
térieures avaient montré une forte perception du risque de contamina-
tion chez le personnel soignant et une crainte réelle devant le dénue-
ment des services de santé en terme de protection 9.
La possibilité de prendre en charge médicalement les accidents
d'exposition au sang, possiblement infectants par le VIH, par le biais
d'une thérapie antirétrovirale de vingt-huit jours a permis, en Côte
d'Ivoire, de relancer le débat sur les mesures de protection vis-à-vis des
risques de contamination professionnelle 10.11. L'accès gratuit à une telle
prophylaxie en cas d'exposition professionnelle des soignants à du sang
, Mann lM, Francis H, Quinn TC. el al. Hrv seroprevalence among hospital workers in Kins-
hasa. JAA1A 1986; 256: 3099-102.
4 lepage P, Van de Perre P. Nosocomial transmission of HIV in Africa : what tribute is pa id
to contamined blood transfusions and medical injections? 111fecl Control Hosp Epidemiol1988;
9: 200-3.
5 Van de Perre P, Diakhate L, Watson-Williams J. Prevention of blood-borne transmission
of HIV. AlOS 1997; 11 (suppl B AlOS in Africa) : S89-98.

6 Gruenais ME, Vidal l. Médecins, malades et structures sanitaires. Témoignages de prati-
ciens à Abidjan et Brazzaville. Psychopa/hologie afri.caine 1994; XXV] (nO 2): 247-64.
7 Mansila Abouatier EC, Agnero NDY Gnagne, Adiko EF. Protection du personnel soignant:
cas de la tuberculose, de l'hépatite B et du SIDA. Premières journées nationales de lutte

contre le sida. Abidjan. Côte d'Ivoire, 16-18 novembre 1992 [Résumé C038J.
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HIV infection among health care workers in Mwanza Region, United Republic ofTanzania.
8111/ WHO 1997; 75 : 133-40.
9 Diarra J. MseIJati P, Brissac M, Gardon l. Rey JL. Sida et personnel soignant en Côte d'Ivoire.
Med Trop 1996 ; 56 : 259-63.

10 Doumbia S, Tarantola A. Diarra-Nama A, N'Dr; A. Bouvet E et le GERES. Risque et per-
ception du risque exposant au sang chez des soignants d'Abidjan. Xl' Conférence sur le sida
et les MST en Afrique. 12-16 septembre 1999. Lusaka, Zambie [Résumé 15ET4-5J.
Il Eholie SP, Kakou A Ekpini ER, et aL Assessment of practices and knowledge about acci-
provenant d'un patient infecté n'a cependant été introduit dans le cadre
de l'Initiative qu'en novembre 1999, au moment où cette enquête a été
réalisée.
Dans l'enquête menée par questionnaire auprès des soignants,
une série de questions étaient consacrées spécifiquement aux accidents
d'exposition au sang et aux représentations et pratiques face à ces acci-
dents.
Les services dans lesquels exercent les soignants interrogés sont
distingués selon l'importance de leur activité dans la prise en charge du
VlH, respectivement entre unités de soins « à forte activité liée au VIH »
(prévalence du VIH comprise entre 40 % et 100 % dans la file active, et
statut des patients vis-à-vis du VIH connu dans la majeure partie des
cas 12), unités à « moindre activité VIH » (prévalence du VIH inférieure à
40 % et/ou statut des patients vis-à-vis du VIH inconnu de façon ma-
joritaire 13), et services de soins périphériques (formations sanitaires ur-
baines où la majorité des patients a un statut vis-à-vis du VIH inconnu
des soignants).
Résultats
Parmi les 441 répondants (taux de réponse = 91,1 0/0), 39 % décla-

raient avoir pris en charge plus de dix patients infectés par le VIH, au
cours des 12 derniers mois. Au total, 167 questionnaires ont été distribués
aux médecins des services enquêtés et 144 ont été remplis (taux de ré-
ponse : 86 %). Chez les autres personnels de santé, sur 317 questionnaires
distribués, 297 sont revenus complets (taux de réponse: 94 0/0).
Parmi les 144 médecins ayant répondu à l'enquête, 57 travaillent
dans des unités de soins à forte activité liée au VIH, 64 dans des unités
de soins à activité VIH moindre et 23 dans des services de soins péri-
dental occupationaJ exposures to blood among health care workers in Abidjan, Côte d·lvoire.
XIlJ" International AlOS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000. [ThPpCI4SS].
12 SMIT, USAC, CATA, CATI, CATB, ClRBA et Hôpital de jour de Bouaké.
Il Service de pédiatrie du CHU de Yopougon, Hôpital militaire d'Abidjan, et Service de
pneumophtisiologie du CHU de Treichville, Services de maladies infectieuses et de pneu-

mologie du CHU de Bouaké.
phériques. Ce groupe de répondants est composé de 97 hommes et de

47 femmes d'âge moyen de 37 ans. Vingt-trois 06 %) exercent leur pro-
fession depuis moins d'un an, 60 (42 0/0) depuis un à cinq ans, 29 (20 0/0)
depuis six à dix ans et 32 (22 0/0) depuis plus de dix ans. Plus de la moitié
(59 %) ont reçu une formation spécifique sur le VfH et 12 % participent
personnellement à une activité associative en relation avec le VIH.
Parmi les 297 soignants non médecins ayant participé à l'enquête,
129 sont infirmiers, 76 sages-femmes, 46 aides-soignants, 29 assistantes
sociales et 17 « autres personnels ». Soixante-quatorze travaillent dans
des unités de soins à forte activité liée au VIH, 104 dans des unités de
soins à activité VIH moindre et 119 dans des services de soins périphé-
riques. Ces personnes se répartissent comme suit: 121 hommes et 176
femmes d'un âge moyen de 39 ans. Trente-huit 03 0/0) exercent leur pro-
fession depuis moins d'un an, 83 (28 0/0) depuis un à cinq ans, 69 (23 0/0)
depuis six à dix ans et 103 (35 %) depuis plus de dix ans 14. Moins de la
moitié (43 0/0) ont reçu une formation spécifique sur le VfH et 7 % seu-
lement participent à une activité associative en relation avec le VIH.
Parmi les médecins, les actes médicaux exposant aux infections
transmises par voie sanguine tels qu'une piqûre avec du matériel souillé
par du sang sont fréquents. Selon le type d'activité VIH du service (forte,
moindre et périphérique), ils sont respectivement 43 a/a, 36 % et 39 % à
s'être piqués au moins une fois avec du sang de patient de statut séro-
logique inconnu (p = 0,79) ; 14 a/a, 6 % et 4 % à s'être piqués avec du sang
de patients dont le statut infecté par le VIH était connu (p = 0,23). Chez
les autres personnels soignants, ils sont respectivement 30 %, 32 % et
56 % à s'être piqués avec du matériel souillé par du sang de patient dont
le statut vis-à-vis du VfH est jnconnu selon le type d'actjvité du service
et cette différence est très significative (p < o,ooon La tendance est ap-
paremment inverse avec une fréquence plus grande d'accidents d'expo-
sition avec le sang de patients connus pour être infectés par le VfH dans
les structures à forte ou à moindre activité VIH (23 % et 13 %) que dans
les formations périphériques (3 0/0), mais le statut sérologique des patients
demeure le plus souvent inconnu dans ces dernières structures
(p = 0,0002)
14 Quaire personnes interrogées n'ont pas répondu à celte question.

Lorsque l'on interroge les médecins sur le risque de contamination

par le VIH lors d'une piqûre avec une aiguille utilisée avec un patient
infecté par le VIH, ils sont, selon le type d'activité des services, respecti-
vement 41 %, 25 % et 26 % à estimer correctement ce risque à moins de
1 % Cp = 0,16). Chez les autres personnels soignants, la proportion de per-
sonnes estimant correctement le risque auquel ils sont exposés est beau-
coup plus faible et sans relation directe avec le type d'activité des services
où ils exercent. Ils sont 8 0/0, 10% et 6 % seulement à le considérer comme
inférieur à 1 % Cp = 0,58). Au totaL 32 % des médecins et 8 % des autres
personnels soignants déclarent une estimation correcte des risques liés
à une piqûre et la différence entre les deux groupes est très significative
Cp < 0,000n.
Les médecins déclarent porter des gants de façon systématique
pour pratiquer des actes invasifs dans des proportions équivalentes se-
lon l'activité des services C69 %,75 % et 78 0/0) Cp = 0,59). Lorsque le statut
sérologique positif pour le VIH du patient est connu, ils sont
respectivement 78 0/0,88 % et 78 % à porter systématiquement des gants
(p = 0,39).
Les autres personnels soignants déclarent porter des gants de fa-
çon systématique pour des actes invasifs dans 80 a/a, 74 %, et 68 % des
cas lorsque le statut des patients vis-à-vis du VIH est inconnu Cp = 0,20).
Us sont 84 %, 76 % et 82 % à le faire lorsque le statut VIH+ du patient est
connu (p = 0,34).
Les pratiques des médecins et des autres personnels soignants en
ce qui concerne leur propre recours au dépistage du VlH, de l'hépatite
B ainsi que leur pratique de la vaccination de l'hépatite B sont décrites
dans le tableau 26. Au total, 45 % des médecins enquêtés déclarent avoir
réalisé au moins une fois une sérologie pour le VIH contre 32 % seule-
ment des autres personnels soignants Cp < 0,01). Les médecins et les au-
tres personnels soignants des services à activité VIH importante sont
statistiquement plus nombreux à avoir réalisé un test VIH pour eux-
mêmes que leurs collègues des autres services.
En ce qui concerne le dépistage de l'hépatite B, 37 % des médecins
et 20 % des autres soignants l'ont réalisé, la différence étant encore une
fois significative (p < 0,001). En revanche, il n'y a pas de différence entre
les médecins ou les personnels soignants selon le type d'activité vis-à-vis

du VIH des services où ils travaillent (tableau 26).
De même si les médecins (56 %) déclarent plus fréquemment être
vaccinés contre l'hépatite que les autres personnels soignants (43 % )
(p = a,aI), il n'y a pas de différence parmi les médecins et parmi les per-
sonnels soignants selon le type d'activité vis-à-vis du VIH des services
où ils travaillent (tableau 26).
Tableau 26
Pratique des tests de dépistage du VIH, de l'hépatite B
et de la vaccination vis-à-vis de l'hépatite B
chez les personnels soignants, Côte d'Ivoire 1999-2000
Type de service Médecins p Personnels p
sanitaire n=144 n=297
Afait un test de Services à activité 60% 43 0/0
dépistage vis-à-vis VIH forte
duVlH
Services à activité 34 0/0 0,02 30 0/0 0,05
VIH moindre
Formations 39 0/0 27 0/0
périphériques
Afait un test de Services à activité 40 0/0 18 0/0
dépistage vis-à-vis VlH forte
de l'hépatite B
VIH moindre
Formations 52 0/0 23%
périphériques
Est vacciné contre Services à activité 59 0/0 41 0/0
l'hépatite B VlH forte
VIH moindre
péri phériques
Le tableau 27 décrit les attitudes que les soignants interrogés dé-

clarent en cas d'accident d'exposition au sang d'un patient connu comme
infecté par le VIH. Plus des deux tiers (72 0;0) des médecins déclareraient
Tableau 27
Pratiques des personnels soignants en cas d'accident
d'exposition professionnelle, Côte d'Ivoire 1999-2000
Type de service Médecins p Personnels p
sanitaire n= 144 n=297
Piqûre avec Wle

aiguille utilisée
avec patient VIH+
Déclarerait un Services à activité 74 0/0 72 0/0

accident de travail VIH forte
VlH moindre
périphériques
Réaliserait une Services à activité 67 0/0 65 0/0
sérologie VIH au VlH forte
moment de l'accident Services à activité 56 0/0 0,54 55 0/0 0,37
VIH moindre
périphériques
Réaliserait une Services à activité 70 0/0 79%
sérologie VIH six VlH forte
semaines plus tard Services à activité 72 0/0 0,09 70% 0,25
VIH moindre
Formations 48% 68 0/0
périphériques
Désinfecterait à l'eau Services à activité 71 % 82%
de javel pure VIH forte
Services à activité 78 0/0 0,008 77% 0,66
VlH moindre
périphériques
Prendrait des ARV Services à activité 47 0/0 18 0/0
immédiatement VIH forte
Services à activité 16 Ofo <0,001 14 0/0 0,62
VlH moindre
Formations 35 0/0 190/0
périphériques
un accident du travail (sans différences statistiquement significatives se-

lon le type d'activité du service). 66 % des autres personnels soignants
feraient cette déclaration d'accident de travail, là encore sans différences
~22~ L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
statistiquement significatives selon le type d'activité du service (p = 0,32).

La proportion de médecins et des autres personnels déclarant un acci-
dent de travail dans ces circonstances n'est pas différente.
De même, il existe une proportion similaire de médecins (61 0/0) et
des autres personnels soignants (58 0/0) qui réaliseraient une sérologie
VIH au moment de l'accident (p = 0,59). Il existe globalement le même
pourcentage de déclaration en ce qui concerne l'intention d'effectuer une
2' sérologie VIH six semaines plus tard.
En revanche, la pratique de désinfection d'une plaie avec de l'eau
de javel pure est moins fréquente chez les médecins (69 0/0) que chez les
autres personnels de santé (79 0/0; P = 0,03). Parmi les médecins, ceux
exerçant dans un service périphérique sont 44 % à déclarer cette pratique
contre 78 et 71 % dans des services à activité VIH respectivement faible
et forte (p = 0,008). Chez les autres personnels soignants, quelque soit le
service, ils sont plus de 77 % à utiliser ce mode de désinfection sans
différences selon J'activité du service.
La prise de médicaments antirétroviraux aux fins de prophylaxie
des accidents professionnels d'exposition au sang n'est envisagée que
par 31 0/0 des médecins et 17 % des autres personnels soignants
(p < 0,001). Elle est nettement plus souvent évoquée par les médecins des
services à activité VIH forte (47 0/0) que par les services à activité VIH
moindre (16 0/0). En périphérie, 35 % des médecins l'évoquent. Chez les
autres personnels soignants, il n'y a pas de différences quant à cette
pratique selon l'activité du service (p = 0,66).
Discussion
Cette enquête permet d'avoir une description des pratiques de

soignants en Côte d'Ivoire concernant les accidents d'exposition profes-
sionnelle au sang. Elle a volontairement été limitée aux soignants des
structures les plus impliquées dans la prise en charge de patients infectés
par le VIH au sein de J'Initiative et, à titre de comparaison, dans des
services plus périphériques. Elle n'est pas représentative de l'ensemble
des pratiques des soignants de Côte d'Ivoire et aurait plutôt tendance à
sur-représenter les soignants les plus concernés par le risque d'accident
Perceptions et pratiques face aux accidents d'expcsition professionnelle au sang 225
d'exposition professionnel: une partie d'entre eux exercent, en effet, dans

des services où la majorité des patients sont connus comme infectés par
le VIH, ce qui est loin d'être le cas dans les services de santé classiques
en Côte d'Ivoire 1S.
Plus de 30 % des personnels soignants et des médecins déclarent
un accident d'exposition au sang avec des patients dont le statut vis-
à-vis du VIH est inconnu. En 1985,68 % des infirmières dans un hôpital
de Kinshasa, Zaïre, rapportaient de tels accidents 16 En ce qui concerne
le matériel souillé par du sang contenant du VIH, les personnels des
services les plus actifs vis-à-vis du VIH sont ceux qui déclarent le plus
d'accidents. Cependant, la faible proportion des personnels exposés en
périphérie reflète plus probablement le faible nombre de patients dont
la sérologie VIH est connue plutôt qu'une absence d'exposition au ris-
que.
Le risque de transmission du VIH par une piqûre est bien docu-
menté et il est estimé de l'ordre de 0,3 % par accident avec du sang conte-
nant du VIH I l Dans notre échantillon, seuls 32 % des médecins et moins
de 10 % des autres soignants appréhendent correctement ce risque, la
plupart le surestimant nettement. Cette surestimation peut relever pour
partie d'une méconnaissance des données scientifiques existantes, mais
elle révèle aussi certainement des peurs plus profondes et une difficulté
à gérer, dans la pratique professionnelle, la résurgence du risque épidé-
mique majeur 18. Des recherches antérieures nombreuses ont attesté de
cette difficulté des personnels soignants face au VIH, tant en Afrique 1920
1; Vidal L, Msellati P (cao rd,), Les thérapies allti-rélrovirales m Côte d'/voire: allmles slls(ilées et
Irallsjonllaliolls sociales du rapport à la maladie. Rilpport final. juin 2000, ANRS.
,. Mann lM, et ni. Op. cil. note 3.
" Gerberding JL. Prophylaxis for occupational exposure ta HIV. AIlIl /nlem Med 1996; 125:
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eds. Vivre el penser le sidn m Ajril/ue. Paris, Dakar: Codesria-Khartala-IRD, 1999: 541-58.
20 Effa-Heap G. The attitude of nurses ta HIV/AlDS patients in a Nigerian University Tea-
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Paris, Dakar. Codesria-Khartala-IRD, 1999: 527-39.
qu'en France 21 . L'enquête qualitative présentée dans le chapitre 5.5 la

confirme. De plus, ce risque de contamination sanguine (transfusion, in-
jections...) a été mis en avant dans différentes campagnes d'information
en Afrique pour inciter tant la population générale que les soignants à
adopter des mesures systématiques d'hygiène et de protection. Cepen-
dant, ce risque n'est pas quantifié de façon précise dans ces campagnes
de prévention ce qui peut objectivement inciter une partie des person-
nels de santé, comme de la population générale, à le surestimer 22
En matière de protection contre le risque de contamination pro-
fessionnelle, le port de gants est une pratique de routine largement ma-
joritaire, quel que soit le statut sérologique des patients et le type de
service où les soignants exercent: notons toutefois qu'il n'est pas plus
fréquent chez les médecins des services à activité VIH forte, y compris
lorsque le statut sérologique positif pour le VIH des patients est connu.
En revanche, les soignants, en particulier les non médecins, restent une
minorité, en dehors des services à forte activité VIH à avoir eu recours
à un test VIH pour eux-mêmes. Ce constat rejoint [es observations mon-
trant une meilleure maîtrise du risque dans les services où le VIH est
identifié et reconnu que dans ceux où il est notoire qu'un nombre si-
gnificatif de patients puisse être infecté mais sans que le statut sérolo-
gique de la plupart d'entre eux soit connu. Le fait que la sérologie et la
vaccination concernant l'hépatite B soient par contre pratiquées dans la
même proportion par les soignants, quelle que soit l'activité des services
vis-à-vis du VIH, vient conforter cette hypothèse.
Il est néanmoins inquiétant de noter que la moitié des personnels
soignants ne sont pas vaccinés contre l'hépatite B, dont la prévalence est
très élevée en Afrique, alors que le risque de transmission est beaucoup
plus élevé que celui du VIH et qu'un vaccin efficace est disponible. Il est
nécessaire que des campagnes de sensibilisation soient menées sur ce
thème auprès des soignants et que, si possible, le coût de la vaccination
soit pris en charge par le ministère de la Santé afin de protéger ses per-
sonnels de ce risque « évitable ».
11Moalti IP, Sou ville M, Obadia Y, rI al. Ethical dilemmas in care far HIV infection among
French general practitianers. Hrall/r Palicy 1995; 35 : 197-210.
n Vidal L. La transmission: le sida et ses savoirs. L'Ham nu 1999; 150: 59-83.
Perceptions et pratiques face aux accidents d'exposition professionnelle au sang
L'attitude des soignants en cas d'accident d'exposition reflète là

encore la crainte qui entoure ces accidents comme la perception d'un
risque majeur de contamination. Plus de 60 % des soignants déclarent
qu'ils feraient immédiatement une sérologie après une exposition acci-
dentelle au sang d'un patient connu pour être infecté par le VIH et ils
sont 70 % et plus qui désinfecteraient la plaie à l'eau de javel pure, ce
qui va au delà des conseils habituels en terme de conduite face à un tel
accident. La prophylaxie par recours aux médicaments antirétroviraux
en cas d'exposition professionnelle reste peu évoquée même si près de
la moitié des médecins des services à forte activité VIH, et donc les plus
susceptibles de prescrire des ARV à leurs patients, s'efforceraient d'y avoir
recours dans cette situation. Le faible taux de demande pour une telle
prophylaxie, en particulier chez les soignants autres que les médecins,
reflète probablement une perception des antirétroviraux comme étant
financièrement inaccessibles plutôt qu'une méconnaissance de leur in-
térêt thérapeutique dans le contexte d'un accident professionnel.
L'accès aux antirétroviraux, dans le cadre de l'Initiative ainsi que
l'évaluation des attitudes des personnels de santé vis-à-vis des patients
infectés par le VIH ont participé à la réflexion sur la prophylaxie des
accidents d'exposition au sang en Côte d'Ivoire et au choix de la gratuité
de la prophylaxie pour les soignants depuis novembre 1999. La tenue
d'un atelier sur ce thème à Abidjan en juillet 2000 illustre bien ce besoin
d'approfondir la formation des personnels de santé concernant les ac-
cidents d'exposition au sang, à tous les niveaux du système de santé. Par
ailleurs, la mise en place d'un service de prise en charge de ces accidents,
avec possibilité de faire dans un délai très court un bilan de l'accident,
une sérologie VIH et une mise sous traitement antirétroviral de 28 jours,
paraît essentielle afin d'aider les soignants à mieux connaître le risque
potentiel auquel ils s'exposent et à les prendre en charge plus efficace-
ment.
Les professionnels de santé face à l'Initiative
Chapitre 5.5
Les professionnels de santé d'Abidjan
et Bouaké face à l'Initiative·
une enquête qualitative
Laurent VIDAL, Clémence ESSE, Dakouri GADOU, Gabin KrONI-IASSIA
Contexte, objectifs et méthode
Les réflexions préliminaires à la mise en place d'un système favo-

risant l'accès alLX traitements antirétroviraux (ARV) en Côte d'Ivoire ont
d'emblée souligné deux difficultés majeures: la première renvoyait à la
capacité du patient à observer correctement son traitement, et la seconde
à la possibilité pour le système de santé d'organiser et de pérenniser
l'accueil des patients, leur information et leur suivi médical, notamment
en cas de mise sous traitement antirétroviral. Chacune de ces difficultés
est en effet susceptible de compromettre l'efficacité de l'Initiative Onu-
sida. Parallèlement à j'organisation technique de J'accès aux ARV (dis-
ponibilité des médicaments et du matériel pour les examens biologi-
ques), les comportements des professionnels de santé en présence de ces
nouvelles opportunités de traitements sont à cet égard essentiels à com-
prendre. L'enjeu dépasse la seule évaluation des connaissances des soi-
gnants en matière d'ARV : mesurer la façon dont se construisent et se
diffusent ces connaissances et se pencher sur les pratiques de prise en
charge de l'infection à VIH incluant (ou non) la perspective d'une mise
sous ARV, c'est aussi indirectement contribuer à l'analyse des conditions
de suivi de ces traitements par les patients. En somme, à travers les at-
tentes et les incertitudes des soignants, ce sont aussi les démarches des
patients qui se trouveront éclairées.
Dans ce cadre général, l'ensemble du volet de l'évaluation de l'Ini-
tiative Onusida consacré aux professionnels de santé se propose de ré-
pondre aux questions suivantes:
- quelles sont les connaissances de ces professionnels en matière

de prise en charge de l'infection à VIH, notamment par ARV ? Comment
ont-elles été acquises?
- quelles sont les attitudes de ces professionnels face aux person-
nes infectées par le VIH qui effectuent une démarche de mise sous ARV
ou qui sont déjà sous traitement?
- quelles pratiques en matière de conseil ou de soins ces profes-
sionnels développent-ils?
- comment s'organise le travail des professionnels impliqués dans
la prise en charge de patients sous ARV? La charge de travail et les
relations entre catégories de soignants ont-elles évolué du fait de la dif-
fusion des traitements ARV ?
Répondre à ces questions supposait le couplage de deux démar-
ches, l'une quantitative et l'autre qualitative, de recueil de l'information.
Ainsi, à titre d'exemple, les connaissances des types de traitement exis-
tant et disponibles, ou celles des conditions biologiques et cliniques de
mise sous ARV, nécessitent d'être évaluées de la façon la plus large pos-
sible, auprès d'un échantiJJon important de soignants. On se situe ici
dans un registre d'enquête quantitative où l'utilisation d'un question-
naire est la méthode la plus appropriée. En revanche, lorsqu'il s'agit de
comprendre quelles sont les attentes et les craintes des soignants, com-
ment ils perçoivent l'évolution de leur charge de travail. organisent leurs
rapports avec leurs collègues ou encore jugent les réactions de leurs
patients, la structure d'un entretien peut faciliter le recueil d'informa-
tions. L'interprétation des entretiens qualitatifs s'avérera d'autant plus
pertinente que ceux-ci auront été associés en parallèle à une observation
du fonctionnement de la structure sanitaire où travaillent ces profes-
sionnels de santé.
La première démarche de recueil de données s'est concrétisée par
la réalisation d'une enquête, par le biais d'un auto-questionnaire pro-
posé aux soignants de neuf structures sanitaires (dont 6 centres accré-
dités de l'Initiative) dont il est rendu compte dans le chapitre 5.2. Les
résultats et les premiers éléments d'analyse présentés dans ce texte
concernent la seconde démarche, par entretiens et observations. Six
structures de soins ont été l'objet de cette étude sociologique qualitative:
Les professionnels de santé face à l'Initiative 231
trois centres accrédités de l'Initiative, un centre de suivi et deux centres

« hors» Initiative, c'est-à-dire qui ne délivrent pas d'ARV et ne suivent
pas de patients sous ARV. Situées à Abidjan (4) et Bouaké (2), ces six
structures offrent par conséquent a priori une image contrastée du rap-
port des soignants aux traitements ARV, qu'ils soient concernés au plus
près dans leur activité quotidienne (dans les centres accrédités), liés au
système de l'Initiative (je centre de suivi), ou au contraire plus distants
(les deux centres qui ne font pas partie de l'Initiative). Chacun des trois
sociologues mobilisés pour cette étude a travaillé dans deux structures,
à raison de 2 à 3 semaines de présence dans chacune d'elles entre février
et mars 2000. Au total. 50 entretiens ont été réalisés, dont 17 avec des
médecins et 33 avec des infirmiers, sages-femmes, laborantins ou béné-
voles d'associations de personnes vivant avec le VIH (Iab/eau 28).
Tableau 28
Enquête par entretiens auprès des soignants de Côte d'Ivoire
impliqués dans la prise en charge du VIH/sida (répartition par
centre et caractéristiques des soignants rencontrés)
USAC CAT Pédiatrie CAT Hôpital CAT Total

Adjamé Yopougon Treichville de jour Bouaké
Bouaké
Médecin 4 .) 3 3 2 2 17
Infirmier 2 3 4 2 ] 2 14
Assis!. social 4 2 3 2 11
Laborantin 2 l 3
Sage-femme 2 2
Bénévole 1 2
Aide-soignant 1
Total 10 8 10 ]0 5 7 50
Le guide d'entretien était conçu de façon à recueillir des informa-

tions sur J'itinéraire professionnel du soignant, les formations suivies sur
l'infection à VIH et les ARV, les connaissances sur les ARV et leur partage
avec des collègues. L'entretien s'efforçait également d'aborder J'évolu-
tion, depuis la diffusion des ARV, des pratiques de prise en charge de
l'infection à VIH, les changements perçus par les soignants dans les at-
titudes des patients et de leurs accompagnants (en matière de test, d'an-
nonce, de demande et de suivi du traitement). Enfin, les appréciations

des soignants relatives à l'évolution de leur travail, avant et pendant
l'arrivée des ARV, notamment dans leurs relations avec les autres soi-
gnants de la structure sanitaire, étaient recueillies au cours de j'entretien.
Ces différents thèmes ont été abordés au Cours d'un ou de deux
entretiens avec chacun des soignants interrogés. La présence du cher-
cheur dans les centres a permis de mettre en parallèle à ces entretiens
les discussions informe1les avec les soignants ainsi que l'observation de
J'accueil des patients. Les éléments d'analyse proposés ci-dessous sont
conçus comme un bilan partiel d'un regard, de type qualitatif, porté sur
des connaissances, des appréciations, des pratiques et des attentes de
soignants, concernés de façon variable par la mise en place de traite-
ments ARV dans le cadre de l'Initiative Onusida.
Constats et analyse
Deux axes de réflexion principaux permettent d'organiser les don-

nées recueillies. Le premier a trait au vaste domaine des connaissances
des soignants. Nous entendons par là non seulement ce qu'ils savent de
l'infection à VIH et des traitements par ARV, mais aussi les différents
processus ayant permis l'élaboration, l'enrichissement et le partage de
ces connaissances. Le second axe de réflexion concerne les pratiques des
professionnels de santé, c'est-à-dire les stratégies qu'ils mettent en œu-
vre pour prendre en charge un patient infecté par le VIH ainsi que les
relations qu'ils nouent avec ce dernier et avec les autres soignants.
Des fonnations spécifiques et ciblées
De façon générale, nous constatons que, même si [es formations

reçues sur l'infection à VIH, ou les ARV en particulier, ne constituent pas
la seule source d'enrichissement des connaissances des soignants, leur
rôle à cet égard demeure prépondérant. Ces formations sont néanmoins
demeurées ponctuelles, et n'ont concerné qu'une minorité de soignants.
Elles se déroulent le plus souvent en dehors des lieux de soins, lors de
séminaires organisés en dehors des structures de santé à l'extérieur
d'Abidjan (dans des villes de l'intérieur du pays ou en France). Logique-

ment, compte tenu de la récente mise en place des ARV, les formations
concernant l'infection à VIH en général ont touché un plus grand nom-
bre de soignants que celles relatives aux seuls ARV. Telle qu'elle ressort
des entretiens effectués, la formation-type aux pratiques de conseil, aux
traitements des affections opportunistes ou à la prise en charge par ARV
regroupe, pendant quelques jours, en dehors de toute structure sanitaire
et notamment de celles où exercent les personnels qui ont été conviés,
quelques professionnels par structure. De plus, ces professionnels sont
presque toujours exclusivement des médecins. Ainsi, à l'USAc' seuls
deux médecins sur les dix professionnels rencontrés ont reçu une for-
mation sur les ARV. Ils sont aussi deux sur dix (un médecin et une in-
firmière) au CAT de Treichville. Lorsque, comme en Pédiatrie au CHU de
Yopougon, les formations sur J'infection à VIH ont concerné un plus
grand nombre de soignants, elles restent ponctuelles. L'absence de ré-
pétition de ces formations est d'autant plus fortement relevée par les
soignants de l'ensemble des structures que tous expriment une forte de-
mande de formation sur Je VIH comme sur les ARV.
La faible proportion de soignants non médecins formés aux ques-
tions relatives aux ARV, mais aussi, quoique dans une moindre mesure,
à la prise en charge générale du VIH, en particulier dans les centres
« accrédités» (exemples du Service de pédiatrie du CHU de Yopougon et
de l'USACl, va à l'encontre d'une conception de la « prise en charge»
censée associer l'ensemble des soignants, de l'accueil du patient à son
suivi psychologique ou social, en passant par la proposition de test, l'an-
nonce et Ja mise sous traitement. Nous reviendrons plus loin sur ces
pratiques de prise en charge. Remarquons d'ores et déjà que les soi-
gnants non médecins critiquent fortement le caractère « excessivement
ciblé », sur des catégories de soignants et des centres bien déterminés,
des formations dont ils souhaiteraient pouvoir eux aussi bénéficier.
Une circulation sélective de l'infonnalion
Une première remarque générale s'impose à l'écoute des propos

de soignants non-médecins: l'information sur les ARV circule fort peu
en dehors du seul cercle des prescripteurs d'ARV dans les centres accré-
dités, ou de celui des seuls médecins dans les autres structures. Ces der-
niers bénéficient par exemple de réunions spécialisées, comme celles
qu'organise te projet Retro-CI à l'intention des prescripteurs d'ARV. Les
professionnels non-médecins doivent se contenter des réunions de staff,
au sein de leurs structures, qui d'ailleurs ne sont pas organisées de façon
régulière. Aussi, s'informent-ils par leurs propres moyens, en essayant
par exemple d'obtenir directement de la documentation auprès du PNLS.
Une autre démarche volontaire consiste à rechercher l'information au-
près des médecins eux-mêmes. Mais cette démarche est alors nécessai-
rement tributaire de la disponibilité des uns et des autres (<< sur les ARV,
je /l'ai fait auame JomraLion ; souvent je m'informe auprès des médecins, mais ln
charge de travail fait qu'on ne peut pas vraiment échanger entre nous », remarque
une assistante sociale d'un centre accrédité). Comme en matière de for-
mation, ces démarches spontanées des soignants témoignent de leur vo-
lonté de mieux connaître J'infection à VIH et la prise en charge par ARV.
Les éventuelles lacunes d'informations voire de connaissances qui sont
susceptibles d'être constatées parmi les professionnels, en particulier non
médecins, ne peuvent donc être imputées à un désintérêt a priori des non
prescripteurs pour les ARV.
Le dilemme des soignants: comment connaître les ARV

sans en avoir la pratique?
Compte tenu des remarques précédentes, fort logiquement, les

soignants des centres accrédités et, parmi eux les médecins, sont les pro-
fessionnels qui possèdent les connaissances les plus complètes sur les
ARV. Nous entendons ici par connaissances des informations précises
sur le type de traitement dont il s'agit, les critères de mise sous traitement
en vigueur ou encore la disponibilité des ARV. Ainsi, à titre d'exemple,
le seuil biologique en dessous duquel les patients sont médicalement
« éligibles» pour un traitement antirétroviral (500 lymphocytes C04 par
mm') dans le cadre de l'Initiative est plus fréquemment mentionné à
!'USAC, centre accrédité, qu'au CAT de Treichville.
Quels que soient les soignants, un critère de mise sous traitement
ARV est cependant systématiquement mentionné: celui de la capacité
du patient à pouvoir payer, dans le long terme, un traitement jugé cher.
Certains disent explicitement qu'il faut «être riche» pour bénéficier des
ARV; d'autres, pragmatiques, estiment qu'une épargne mensuelle de
20 000 FCFA (200 FF) est indispensable. Dans le cadre d'une Initiative qui
propose des mécanismes de subvention, donc d'accès à un traitement
ARV à un coût moindre, il est remarquable de constater que - y compris
chez les médecins prescripteurs bien au fait des critères médicaux de
mise sous traitement - l'argument économique de la capacité à payer est
mis en avant de façon récurrente et centrale dans le processus de choix
des patients à mettre sous traitement. « JI Jaut être riche, c'est-à-dire capable
de pouvoir acheter régulièrement ses médicaments », estime un médecin d'un
centre accrédité, alors qu'un assistant social travaillant dans le même
service précise pour sa part que «les conditions économiques sont les plus
déterminantes, parce que le traitement coûte cher ».
S'il Y a donc un consensus de fait sur l'idée générale que ces trai-
tements demandent de réelles capacités financières de la part des pa-
tients, la question de leur efficacité fait l'objet d'appréciations très varia-
bles. Si certains médecins affirment clairement que l'efficacité des
trithérapies est supérieure à celle des bithérapies, d'autres conditionnent
leur efficacité à un démarrage précoce du traitement. Ceci étant, la grande
majorité des soignants, y compris les médecins des centres « hors Initia-
tive », ne se prononcent pas clairement sur l'efficacité comparée des dif-
férentes combinaisons thérapeutiques, en partant d'un principe d'expé-
rience simple: ils ne prescrivent pas d'ARV, ou ne suivent pas de patients
sous ARV, et se déclarent donc « dans l'incapacité de se prononcer» sur
l'efficacité réelle de ces traitements. C'est ce qu'explique cette assistante
sociale: « le CAT de Treichville n'est pas un centre accrédité, on n'a donc pas de
malade sous traitement, c'est pourquoi je ne peux pas dire si les ARV sont efficaces
ou non ». L'acquisition de connaissances médicales est ici avant tout
conçue comme le résultat d'une pratique individuelle, et non comme la
mise en forme intellectuelle d'informations pouvant être acquises par
d'autres sources que l'expérience directe du professionnel.
Les soignants témoignent de cette approche « pragmatique» des

traitements ARV sur d'autres points que leur efficacité: ils justifient le
fait de ne pas connaître leur coût exact, ou bien les critères biologiques
ou cliniques de mise sous traitement ou enfin leur disponibilité (dans
~236
l L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
telle ou telle structure)« parce qu'ils n'utilisent pas» ces traitements ou « parce
qu'ils ne fon/ pas partie d'un centre accrédité» de l'Initiative. Un médecin dira
par exemple: «je ne peux rien dire sur leur disponibilité car je suis dons un centre
de suivi» ; et un infirmier: « je ne connais pas les anlirélroviraux car je n'en ai
jamais VIl. »
Ce « pragmatisme}) de la connaissance nous paraît emblématique
des difficultés de l'Initiative à diffuser l'information sur les ARV à des
structures sanitaires qui ne font pas partie des centres accrédités et à des
catégories de soignants qui ne suivent pas en continu des patients sous
ARV. Une autre difficulté rencontrée par l'Initiative - et illustrée par ail-
leurs par d'autres volets de l'Évaluation - se trouve confirmée par la
mention de l'existence de ruptures de stock dans les centres accrédités
et de la lenteur de la procédure de mise sous traitement ARV 1. Ce constat,
aisé à effectuer en discutant avec des patients ou des soignants, se double
alors de l'évocation par des médecins de tentatives de « contourner}) la
procédure officielle - longue et fastidieuse - de mise sous ARV. Il s'agit
ici pour le patient de demander au médecin de lui délivrer immédiate-
ment les médicaments qu'il est financièrement en mesure d'acheter, sans
attendre l'examen de son dossier par le Comité de gestion de l'Initiative.
Face à ce désir d'avoir accès le plus rapidement possible aux ARV et
compte tenu de la longueur de la procédure, certains soignants en vien-
nent à limiter les propositions de mise sous ARV qu'ils pourraient être
amenés à faire aux patients infectés (<< il m'arrive d'encourager des malndes à
se meUre sous AR V mais la longueur de ln procédure me bloque parfois », remarque
un infirmier de l'hôpital de jour de Bouaké).
, Ce sont là deux des principales faiblesses de l'Initiative, que l'équipe de l'évaluation dé-
taille dans deux rapports: Delaunay K, Dozon)P, Kponhassia G, el al. Évalua/ioll tir l'Inilia/ive
Ollusida - minis/ère ivoirien de la SaillI' d'accès aux /rni/nnenl5 pour Ifs pefSollnes vivalll avec le IIlH/sida
o
(// Côle d'Ivoire. llo/el 1: Allalyse des pro((55U5 dicisiolllle/s de mise en plllCf de /'Initiative 996-1999J.
ANR5,20oo, 116 p. ; Msellati P, Delaunay K, Juillet A, e/ al. Socio-economic Ilnd lJehaviornl evaiull-
lion of the UNA/DS-Minislry of hfll1ll1 (MOHJ Ini/in/ive on Drug AC((55 for HIV illfec/ioll in Côlt d·lvoire.
PreJjminary report, ANRS, 2000, 22 p.
:
Des demandes récunentes face au risque de contamination

professionnelle
Si les connaissances des soignants sont, en quelque sorte, inéga-

lement réparties suivant les personnes et les structures, elles ont une
caractéristique commune liée à la possibilité d'avoir accès à des ARV
dans Je pays, même s'ils ne savent pas toujours ni où, ni à quelles condi-
tions. La quasi-totalité des soignants interrogés partagent en effet la re-
vendication commune d'avoir accès gratuitement aux ARV en cas de
contamination professionnelle par le VIH ou, plus rarement, de disposer
d'une structure spécialisée dans la prise en charge des accidents d'expo-
sition au sang (AES) à laquelle il leur serait possible de s'adresser en cas
de problème. Aussi bien les personnels de santé de centres accrédités
que ceux de structures ne prenant pas en charge de patients sous ARV
expriment cette demande. Une telle exigence se greffe sur une demande
ancienne, qui - elle - est antérieure à J'arrivée des ARV dans le cadre de
l'Initiative: disposer de plus de matériel de prévention de la transmis-
sion du VIH <gants, seringues à usage unique..,), De même que cette de-
mande a précédé les ARV, les craintes liées à la contamination durant le
travail ne sont pas récentes.
Dans l'exercice de leur travail, les soignants des centres antituber-
culeux ont ainsi toujours eu « plus peur» de la tuberculose que du VIH.
Au point où ils instaurent une distance physique avec le malade <par
crainte de recevoir des projections de salive), naturellement mal perçue
par ce dernier. Dans les autres structures, fort classiquement, ce sont les
infirmiers qui se sentent le plus à risque. En somme, quelle que soit la
structure, la perception de la crainte de contamination par Je VIH dans
le travail n'a pas changé depuis l'arrivée des ARV, que le soignant
connaisse avec précision les conditions d'accès à ces traitements et leurs
avantages thérapeutiques ou qu'il les ignore. En revanche, le sentiment
de peur alimente dorénavant le souhait de pouvoir bénéficier gratuite-
ment d'un traitement ARV en cas de nécessité.
Les évolutions conbastées des pratiques de dépistage

et de mise sous ARV
Rappelons tout d'abord que les pratiques en matière de conseil

préventif et de dépistage du VIH dans les villes où a été menée cette
étude sont extrêmement variées: le fait d'avoir choisi des structures qui,
toutes, « prennent en charge le VIH ", qu'elles fassent ou non partie de
l'Initiative, n'atténue pas ce constat. D'un centre accrédité à J'autre, d'une
structure hors Initiative à l'autre, le conseil pré et post-test n'est pas
effectué de la même façon. L'expérience des structures dans ce domaine
est parfois ancienne (comme au CAT d'Adjamé), ou plus récente (à
Bouaké). Il ne faut donc pas perdre de vue l'histoire du conseil dans ces
différentes structures (qui reste à décrire) pour mieux situer les évolu-
tions que mentionnent les soignants. Ce contexte du dépistage doit en-
suite être rapporté à ce qu'offre chaque structure en matière de prise en
charge par les ARV en cas de diagnostic positif.
Prenons le cas du CAT d'Adjamé qui possède une solide expé-
rience dans le domaine du conseil. Les tâches sont nettement réparties:
l'assistante sociale annonce le résultat sérologique et le médecin prend
le relais pour l'éventuelle mise sous traitement. Cest aussi un des centres
accrédités qui traite le plus grand nombre de patients par ARV. Dans ce
centre, les soignants ont intégré à leur propre pratique de conseil ce
qu'ils appellent de leur propre chef une « note d'espoir », que ce soit au
moment de la proposition initiale du test de dépistage ou lors de l'an-
nonce de la séropositivité. En d'autres termes, le service social qui s'oc-
cupe du conseil a une expérience suffisamment longue, tant des diffi-
cultés de l'annonce pour le personnel de santé lui-même, que de la
douleur et du choc du patient qui apprend sa séropositivité, pour juger
nécessaire de mentionner systématiquement l'avancée que peut repré-
senter l'éventualité d'un traitement ARV. Précisons que les soignants qui
évoquent ce message d'espoir destiné aux patients ne sont en général
pas des médecins. Les médecins qui dans leur majorité n'interviennent
pas directement au moment du conseil ont, plus que les autres soignants,
tendance à ne pas inciter leurs patients à envisager un traitement ARV.
Non qu'ils ignorent ou sous-estiment le bénéfice clinique des ARV : ils
ont simplement « plus» intégré que les autres catégories de soignants la
complexité du processus de mise sous traitement et, surtout, les difficul-

tés de sa pérennisation compte tenu de son coût. Précisons que cette
intégration dans la pratique de la contrainte économique se traduit par
une tentative d'évaluation précise, de la part des soignants de l'USAC
par exemple, des revenus nécessaires au patient avant même d'envisager
de déposer un dossier de demande de subvention pour un traitement
ARV.
Concrètement, au CAT d'Adjamé par exemple, un patient peut

dans un premier temps, après l'annonce de sa séropositivité, recevoir un
message d'encouragement de la part des assistants sociaux, puis se re-
trouver en présence d'une information difficile à accepter lors de la
consultation médicale (s'entendre dire qu'il ne peut envisager un traite-
ment ARV compte tenu de son coût et de ses capacités financières in-
suffisantes),
Comme au CAT d'Adjamé, les CAT de Treichville et de Bouaké,

l'USAC et l'Hôpital de jour d Bouaké ont investi les assistants sociaux
7
du rôle d'annoncer la séropositivité. Les centres accrédités sont aidés
dans cette tâche par les bénévoles d'associations de personnes atteintes,
suivant d'ailleurs en cela les recommandations de l'Initiative Onusida.
Ce cas de figure général se traduit toutefois de façon variable dans la
pratique des soignants. Concrètement, alors que l'assistante sociale du
CAT de Bouaké voit son travail de conseil, et notamment d'annonce,
reconnu par ses collègues comme une « expertise ", sa collègue de ['Hô-
pital de jour estime au contraire que les médecins se sont « déchargés»
sur elle de cette tâche délicate: elle n'en tire aucune reconnaissance et
donc aucune satisfaction particulière. Au Service de pédiatrie du CHU
de Yopougon, contrairement au CAT d'Adjamé ou à l'USAc' les soignants
ne font état d'aucun changement dans leur pratique du conseil depuis
l'avènement des ARV et de l'Initiative. De fait, les pédiatres de ce service
n'incitent guère les parents à mettre leur enfant infecté sous ARV et
concentrent plutôt leurs efforts sur le traitement des affections oppor-
tunistes. finalement, dans ce service, du dépistage aux soins, les prati-
ques des soignants témoignent d'une certaine cohérence dans la volonté
de ne pas « promouvoir" les ARV (pas de « message d'espoir» et un faible
nombre d'enfants effectivement mis sous ARV).
Avec l'annonce de la séropositivité en tant que telle et l'évocation

des perspectives thérapeutiques, il est un autre moment important dans
la prise en charge du patient: les recommandations sur l'information à
donner aux proches, et plus spécifiquement au partenaire sexuel. La mise
en place de ('Initiative Onusida ne semble pas avoir directement in-
fluencé les pratiques actuelles des soignants dans ce domaine, y compris
leurs évolutions au regard de situations décrites il y a quelques années 2
C'est le cas lorsque les soignants de l'USAC ou du CAT d'Adjamé
demandent systématiquement à leurs patients d'informer leur parte-
naire de leur séropositivité ou les incitent à prendre contact avec une
association de personnes vivant avec le VJH. C'est aussi Je cas avec un
discours - encore peu fréquent il y a quelques années - qui s'inscrit dans
une forme de {( norme éthique ». Nous pensons ici aux propos des soi-
gnants qui affirment ne plus informer un proche du malade «à l'insu de
ce dernier", quand bien même des demandes en ce sens de l'entourage
s'exprimeraient. Il s'agit d'une réelle avancée car nous savons que, dans
un passé récent, de nombreux soignants, non seulement informaient le
conjoint ou un membre de la famille à l'insu du patient, mais revendi-
quaient explicitement la nécessité de cette pratique. Ceci étant, il
convient d'être prudent et se donner la possibilité, dans des études ul-
térieures, de mesurer l'ampleur de ce changement éthique déclaré dans la
pratique effective des soignants. A titre d'exemple, des soignants du CAT
d'Adjamé, lors de leurs visites au domicile des patients, sont inévitable-
ment conduits à s'entretenir avec leur entourage, leur demandant sou-
vent d'être « lolùant» envers le malade. Comment se nouent pratique-
ment ces relations entre le soignant et l'entourage du {( tuberculeux
séropositif» ? Quelles spécificités recèle ce message à destination des pro-
ches, par rapport à celui délivré lors des habituelles visites à domicile
pour la prise en charge et le contrôle de la tuberculose? Il importera
aussi de situer cet éventuel changement éthique dans les pratiques de
soignants d'autres structures, moins à la « pointe» de la prise en charge
du VIH que celles où nous avons réalisé cette étude.
Il existe enfin des conditions de prise en charge, notamment dans
lCollignon R, Gruénais ME, Vidal L. L'annonce de la séropositivité au VIH en Afrique.

Psychopalhologir africainr 1994; XXVI : 2.
les centres accrédités, qui méritent une attention particulière si l'on veut
améliorer l'accès aux ARY. Il s'agit là encore de constats anciens, et qui
ne sont pas propres à l'accès à ces traitements: la longueur de l'attente
et la difficile orientation du patient dans la structure. A l'USAC, nous
avons pu constater que la durée de l'attente crée un engorgement de la
structure (les patients manquent par exemple d'endroits pour s'asseoir
et patienter). Une autre conséquence de la forte fréquentation de cette
structure est le manque de lits pour l'hospitalisation de jour. Dans un
autre centre accrédité, le CAT d'Adjamé, nos observations ont plus par-
ticulièrement révélé la difficile orientation des patients, qui, ne serait-ce
que pour le traitement de la tuberculose, doivent passer par quatre ou
cinq services différents. Que lè circuit du patient soit complexe est une
chose, qu'il ne lui soit révélé que progressivement, d'une étape à l'autre
comme c'est actuellement le cas, mérite certainement une réflexion en
matière d'organisation et de logistique hospitalières.
Les réactions des patients et de leur entourage : craintes

et intenogations
Une présentation de la prise en charge de patients infectés par le

VIH serait à notre sens incomplète si elle ne s'arrêtait pas sur les des-
criptions et les appréciations par les soignants des attitudes de leurs pa-
tients. Elles concernent principalement trois moments qui suivent l'an-
nonce de la séropositivité au VlH. Tout d'abord, les soignants signalent
la permanence de réactions très négatives à cette annonce, comprenant
des menaces de suicide, des marques d'abattement, des propos
auto-culpabilisateurs ou des réactions de déni (<< à l'annonce du résultat du
test, il y a certains patients qui ne peuvent retenir leur émotion, ils pleurent, ils ne
rroienl pas au résullal J, constate un médecin). Les soignants ajoutent ce-
pendant que, grâce à l'évolution du contenu de leurs pratiques de
conseil, une sérologie positive pour le VIH est dans l'ensemble « mieux
acceptée que par le passé J.
Ensuite, le souhait systématique du soignant que le patient in-
forme son (ou ses) partenaire(s) se heurte à des refus fréquents. « Ils disent
toujours qu'ils ne sont pas prêts, qu'ils allendent encore un peu» rapporte un
médecin du l'U5AC. Un troisième et dernier constat, là encore habituel
aux dires des soignants, concerne la pression fréquemment exercée par

les personnes qui accompagnent le patient dans la structure afin de
connaître la nature de sa maladie, et notamment le résultat de ses exa-
mens. De l'entourage qui « veut savoir J, au médecin qui souhaite que - au
sein de cet entourage - « le par/maire sexuel sache J, en passant par le patient
qui s'oppose à une divulgation immédiate de son statut, se nouent au-
tour de la connaissance du statut sérologique des intérêts différents dont
la confrontation peut rapidement prendre un tour conflictuel. L'exis-
tence des ARV ne permet pas, à l'heure actuelle, de résoudre ces contra-
dictions dans l'accès à l'information: au contraire, le fait que les soi-
gnants, les patients ou les membres de leur entourage qui, connaissant
l'existence des ARV, mentionnent comme principal handicap de ces trai-
tements leur coût élevé, tend plutôt à exacerber les craintes et les de-
mandes divergentes des patients et de leur entourage quant à l'infor-
mation sur le statut sérologique.
Une charge de travail en augmentation, mais un lien

incertain avec les ARV
Essayer de convaincre un patient infecté par le VIH de l'impor-

tance d'informer son partenaire est une des tâches qui allongent la durée
des consultations médicales de prise en charge du VIH. Consultations
plus longues (ne serait-ce qu'au moment de l'annonce du diagnostic
sérologique) et plus fréquentes: cela fait déjà de nombreuses années que
les soignants impliqués dans la prise en charge de patients infectés par
le VIH font état - en ces termes - d'une augmentation continuelle de
leur charge de travail. Il conviendrait d'ajouter la mention, pour les uns,
d'un afflu.:< ponctuel de personnes désireuses de se tester après la journée
mondiale consacrée au sida chaque 1er décembre et, pour les autres, de
l'augmentation de leur file active de patients infectés qu'ils attribuent à
la «qualité» de la prise en charge dans leur service par comparaison aux
autres offres de soins dans la ville (soignants de l'Hôpital de jour du CHU
de Bouaké). Des soignants de l'USAC et du CAT d'Adjamé estiment plus
simplement que l'accroissement de leur charge de travail résulte de
l'augmentation du nombre de personnes atteintes dans la population

générale.
A ces constats, qui ne relient pas directement la surcharge res-

sentie de travail à la disponibilité des traitements ARV, répondent des
arguments qui, au contraire, effectuent explicitement ce lien. Dans ces
mêmes structures, la durée de la consultation précédant la mise sous
ARV (estimée à 45 minutes) explique pour certains l'encombrement du
service et donc l'intensité accrue du travail des équipes soignantes.
D'autres, comme à l'Hôpital de jour, évoquent un « afflux» de patients
désireux d'accéder à un traitement antirétroviral, qui aurait été parti-
culièrement sensible dans les mois qui ont suivi le lancement de l'Ini-
tiative. Le point le plus important à relever est sans doute, qu'au-delà
des explications données à cette augmentation de la charge de travail,
ce sont les médecins plus que les autres soignants qui en font état. Cela
nous semble devoir être rapproché des précédents constats d'une for-
mation et d'une information sur les ARV, plus riches et régulières chez
les médecins, dont les contenus sont par ailleurs faiblement partagés
avec les autres catégories de soignants. En d'autres termes, et sous ré-
serve d'explorations complémentaires, une conclusion provisoire
consisterait à dire qu'étant moins concernés par les ARV que les mé-
decins (parce que moins informés sur leur maniement, leurs implica-
tions...), les personnels de santé non médecins relient rarement l'aug-
mentation de leur charge de travail à l'introduction et à la diffusion de
ces trai temen ts.
Indépendamment de l'explication qui lui est donnée, ta quantité

toujours plus importante de travail à fournir, compte tenu de l'absence
de nouvelles affectations de personnels, débouche sur des attitudes
contrastées. D'un côté, certains soignants estiment que le surcroît de tra-
vail nécessite, pour y faire face, une amélioration de la collaboration
entre collègues de la structure: par exemple, un infirmier pris par le
temps orientera un de ses patients vers un autre infirmier. De l'autre,
certains soignants jugent au contraire que l'augmentation de la charge
de travail impose de se «concentrer» et donc de se replier sur son propre
travail, en évitant des échanges et des collaborations avec d'autres soi-
gnants qui constitueraient une « perte de temps ».
an~ 244
l L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Discussion et perspectives
Prenant place dans un programme d'évaluation, cette étude s'est

volontairement focalisée sur des structures impliquées par l'Initiative
Onusida dans la mise en place des traitements ARV. Deux CAT (de Treich-
ville et de Bouaké) dans lesquels nous avons travaillé ne sont cependant
ni des centres accrédités, ni des centres de suivi de l'Initiative, mais peu-
vent toutefois être considérés comme des centres spécialisés dans la prise
en charge de l'infection à VIH. Par conséquent, le tableau que nous dres-
sons des connaissances et des pratiques de soignants doit être ramené à
sa juste mesure: celle de structures parmi les plus concernées par la prise
en charge de l'infection à VIH (qu'elle comprenne ou non un accès aux
ARV).
La majorité des constats effectués dans les paragraphes précédents
illustrent un processus que l'on pourrait qualifier de « réduction" et de
« limitation ", qui caractérise à la fois la réponse des soignants à l'intro-
duction d'une Initiative d'accès aux traitements (y compris ARV) et l'Ini-

tiative en tant que telle.
Ce processus renvoie d'abord au fait que les soignants, y compris
les médecins qui ont la charge de prescrire des ARV, en arrivent à « ré-
duire" les caractéristiques des traitements ARV à leur coût et, par voie
de conséquence, leur accès pratique à un problème économique: les
soignants tendent à se transformer en évaluateurs des capacités finan-
cières à payer de leurs patients. Relevé dans le cadre de l'analyse des
démarches de mise sous traitement ARV en Côte d'Ivoire; et s'inscrivant
dans une démarche plus globale qui donne un poids croissant aux ar-
guments « non-médicaLL,(" dans la décision de prescrire ou non des
ARV 4 , cette pratique rappelle celle de médecins des pays du Nord qui,
en matière de décision de proposer ou d'effectuer un test de dépistage
du VIH, mobilisent des logiques qui ne relèvent plus d'un registre mé-
\ Delaunay K. Accès aux lraitements antirétroviraux : un suivi de patients. ln : Vidal L, Msel-

lati P, eds. Les Ihérapies all/iré/rovira/l'5 en CÔle d'Ivoire: allen/es suscilées e/ IransJomlOtions sociales du
rapport à la maladie. Rapport final, ANRS, 2000; pp. 98-153.
, Bogart LM, Kelly lA. Catz SL, Sosman lM. Impact of medical and nonmedical factors on
physician decision making for HIV/AIDS antirelroviral trealmenL AlOS 2000; 23: 396-404.
Les professionnels de santé face il l'Initiative 245
dical stricto Sl'nsu s. Michel Setbon évoque à cet égard les « évaluations
sauvages» du statut sérologique des patients admis dans des services
d'urgence en France, pour lesquels un test est systématiquement effectué
alors qu'une éventuelle intervention chirurgicale n'attendra de toute fa-
çon pas les résultats du test avant d'être pratiquée. On peut également
penser aux « arguments profanes» des médecins qui, plutôt que de jus-
tifier la systématisation de la proposition de test aux femmes enceintes
par son intérêt pour le contrôle de l'infection à VIH, la défendent en
constatant simplement que le taux de refus est très faible dans le cadre
de la surveillance prénatale comprenant déjà de nombreux examens
6
« obligatoires» en France . Lorsque le médecin argumente ou engage
une démarche qui sort de ses prérogatives médicales, on doit alors se

poser la question de sa capacité à traiter, en plus des incertitudes dia-
gnostiques et pronostiques inhérentes à son travaiF, des « incertitudes
morales» pour lesquelles tous ne sont pas formés et qui reviennent à
évaluer - nous retrouvons là la problématique de la mise sous ARV -
« une préférence ou une aversion relative entre différents risques [pour
le patient] »8.
Ce processus de « réduction » et de « limitation » renvoie, en se-
cond lieu, au fait que les formations sur les ARV ont été en général
restreintes am. seuls médecins des centres accrédités: elles ont peu bé-
néficié aux non médecins ainsi qu'à l'ensemble des soignants des struc-
tures qui ne font pas partie des centres accrédités. Or, même s'il s'agit
d'une Initiative « pilote » limitée dans le temps et dans l'espace, les pa-
tients - eux - sont bien sûr susceptibles de s'adresser, au moins dans un
premier temps, à d'autres structures que celles qui sont labellisées par
l'Initiative 9 . Faute d'y rencontrer des soignants informés sur l'accès aux
, Setbon M. Sida et dépistage à l'hôpital, entre désordre et régulation. Rrv Fr Soc 1992 ; :>2 :
189-211
6 Rey D, Carrieri MP, Obadia Y, Pradier C. Moatli JP. Interest and Jimits of mandator)' HIV
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7 Christakis N. The e1lipsis of prognosis in modern medical thought. Soc Sei Merl 1997 ; 3 (44) :
301-15.
e Paillet A. D'où viennent les interrogations morales? les usages rhétoriques des innova-
tions par les pédiatres réanimateurs français. Sciences Socin15 el Snnté 2000; 2 (J8) : 4:>--66.
9 Delaunay K. Op. cil., note 3.
ARV, les patients ne pourront être aidés dans leur démarche de recher-
che d'un traitement ARV. Rappelons que si l'information sur les ARV
reste limitée et confinée à quelques soignants par structure et ne diffuse
pas aux diverses catégories de personnels, cela ne provient en aucun cas
d'un refus de ceux-ci, puisque tous continuent d'exprimer une forte de-
mande de formation dans ce domaine.
Cet accès inégal des soignants à l'information - et non plus seu-
lement à la formation - ainsi qu'à la connaissance sur l'infection à VIH
se confirme lorsqu'on étend l'analyse à des structures « périphériques"
(pour la Côte d'Ivoire 10 et pour le Nigeria "). Il illustre une nouvelle fois
les hiatus entre catégories de soignants, ou plus exactement entre mé-
decins d'un côté et autres soignants de l'autre, que diverses études et
témoignages, focalisés aussi bien sur les médecins 12. 13 que sur les infir-
miers 14, sont déjà venus étayer: les médecins regrettent fréquemment la
dévalorisation de leur travail et s'estiment« sous-utilisés ", les autres sai-
gnants, pourtant fréquemment dispensateurs de soins et au contact quo-
tidien des malades, se trouvent difficilement associés tant à l'information
sur le patient, qui relève du secret médical, qu'aux orientations des Pro-
grammes nationaux de lutte contre le sida qui demeurent décidées quasi
exclusivement par des médecins.
Troisième illustration du processus de« réduction» : les soignants,
et en particulier les médecins, réduisent l'Initiative à des contraintes que
l'on qualifiera d'extra-médicales, dans la mesure où elles ne renvoient
pas directement à leur activité de praticien: ruptures de stocks de mé-
dicaments, durée de l'examen des demandes de subvention. Ce proces-
10 Desgrées du Loû A, Chevallier-Schwartz M, Coulibaly-Traoré D. Les traitements du sida:
connaissance et utilisation. ln: Vidal L, Msellati P, eds. Les thérapies antirftrol'imlcs en Côte
d'Ivoire: allrnles suscitées el ImnsfomJario/ls sociales du mpporl à la maladie. Rapport final, Paris,
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teaching hospital : staff altitudes and knowledge. AID5 Care 1995; 7 (suppl J): 63-71.
12 Gobatto 1. EIre médffin au 8urkina Faso. Dissection sociologique d'ul1e transplantation professionl1elle,
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" Badaka M. Profession: médecin. Afru"u Contrrnpomine 2000; 195: 250-8.
14 Desclaux A. Identités et rôles professionnels il l'épreuve du sida. Des infirmiers au Burkina
Faso. In : Des profrssionne15 foce au sida. Évo/u/ion des rôles, identités el fOl1ctiol1s, Paris, ANRS, « col-
lection sciences sociales et sida " 1998 ; pp. 33-41.
Les professionnels de santé face à l'inibahve 247
sus de« réduction» de l'Initiative à ces dysfonctionnements - bien réels-

est en soi instructif de la perception des difficultés de cette Initiative dans
la communauté des soignants. Enfin, nous mentionnerons le fait que les
soignants rapportent ipso Jacta leurs connaissances sur l'efficacité des ARV
à l'existence - ou non - d'une pratique clinique personnelle des ARV :
la connaissance est réduite à une pratique. Si cette attitude venait à être
confirmée dans d'autres activités médicales que la seule prise en charge
par les ARV, nous serions alors en présence d'une conjonction entre
connaissance et pratique, bien éloignée de la caractéristique de la for-
mation des médecins qui « incorpore L.. J de nombreuses connaissances
fondamentales qui ne s'intègrent que partiellement à la recherche et à
l'expérience cliniques, ou aux activités de diagnostic subsumées sous les
catégories médicales normalisées» 15.
Cette approche en quelque sorte « hyper-pragmatique " des ARV
peut-elle s'expliquer par le caractère innovant de ces traitements? Isa-
belle Baszanger, à propos des innovations thérapeutiques dans les soins
palliatifs 16, rappelle par exemple que les soignants qui les « pratiquent ",
non seulement les «connaissent", mais s'appuient également sur une
« conviction personnelle" et un « appel à la confiance ». A cet égard, si
« connaître» c'est « pratiquer ", alors «pratiquer" n'est pas seulement
« connaître ». Cest bien ce que semblent indiquer les profils des soi-
gnants qui prennent en charge l'infection à VIH, rencontrés dans le cadre
d'une autre étude: au-delà de leur formation et de la possibilité de tra-
vailler dans un service où la prise en charge du VIH est possible, ils
manifestent fréquemment un engagement (soutien aux associations de
personnes atteintes) et une implication personnelle (expérience de la ma-
ladie dans le proche entourage) 17. L'importance de ces déterminants
extra-professionnels dans l'engagement actif pour la prise en charge de
personnes infectées par le VIH avait déjà été constatée dans la plupart
15 Cicourel A. Raisonnement et diagnostic: le rôle du discours et de la compréhension cli-
nique en médecine. Acles de la Recherche en Sciences Socialrs 1985 ; 60 : 79-88.

16 Baszanger 1. Entre traitement de la dernière chance et palliatif pur: les frontières invisi-
bles. Scirnces Socialfs et Sanlé 2000 ; 2 (J8) : 67-93.

17 Desgrées du Loù A. Op. cil., note 10.
des enquêtes sur ce thème auprès des médecins de ville des pays du
Nord 18.
Une explication complémentaire de cet hyper-pragmatisme qui
contredit, au moins partiellement, les fondamentaux du savoir et de la
pratique biomédicales, peut aussi être recherchée dans j'exacerbation
des dilemmes éthiques que suscite, dans le contexte des pays pauvres,
J'introduction des ARV. En effet, il s'est avéré très tôt dans le dévelop-
pement de l'épidémie, et d'ailleurs de façon universelle, que l'infection
à VlH rassemblait une « constellation unique» d'éléments inquiétants
ou embarrassants pour la pratique médicale 19 et que l'éthique médicale
traditionnelle, d'inspiration hippocratique, était relativement désarmée
face à la résurgence massive de ce risque épidémique 20 On a vu par
exemple comment l'introduction des ARV exacerbait la tension déjà pré-
sente entre l'altruisme professionnel caractéristique de l'éthique médi-
cale, et les inquiétudes (légitimes) des soignants quant à leur propre ris-
que de contamination professionnelle. On peut penser que la pression
qu'exerce sur la pratique la nécessité de « choisir» - dans un contexte
de rareté forte des ressources et de régulation de cet accès via la mise en
place de l'Initiative - les patients qui auront la « chance» d'accéder aux
ARV, met à mal la norme d'autonomie, au sens de « droit d'exercer son
contrôle sur son propre travail », où se trouve l'un des fondements de
la « profession» médicale ll . Le choix de la mise sous ARV contraint en
quelque sorte les prescripteurs, voire les soignants non prescripteurs qui
doivent néanmoins prendre ou non la responsabilité d'orienter les pa-
tients vers l'Initiative, d'internaliser le contrôle exercé par une autorité
extérieure (en l'occurrence le dispositif de gestion publique de l'Initia-
tive). L'invocation de l'absence d'expérience pratique des traitements
ARV peut alors apparaître comme un moyen « commode» de contour-
IR tvlorin M, übadia y, Moatti )P. Groupe MG-Sidd. Marseille. La rnédtcine générale face au sida.
Paris: Éditions Inserm, Questions en santé publique, 1997; 156 p.

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2Q Zuger A, Miles S. Physicians, AIDS and occupational risk. Historie traditions and ethical
obligations. ] Clin NIed Assac 1987 ; 2.58 : 1924-8.

11Freidson E. La profession médicnle. Paris: Éds Payot (trad. Fr'), 1984,365 p.
ner un problème difficile à gérer, et même, constituer une barrière pour

qu'ils s'engagent plus activement dans la collecte et la diffusion d'infor-
mation sur ces traitements.
A travers ces notions de réduction et de limitation, c'est en défi-
nitive une insuffisance d'ouverture de l'Initiative que nous voulons sou-
ligner: insuffisance d'ouverture aux autres soignants, aux autres struc-
tures et aux autres enjeux (avantages et inconvénients) de la mise sous
ARV. De ce fait, comme nous le remarquions précédemment, se trouvent
posés les termes d'un dilemme: comment mettre en œuvre un pro-
gramme « pilote» qui ne crée pas ou qui ne se fonde pas sur de telles
limitations et de telles réductions, sachant:
- qu'une plus large implication et infonnation de l'ensemble des
personnels de santé est la condition d'une prise en charge efficace de
l'infection à VIH ;
- que cette Initiative découle du constat que la prise en charge
thérapeutique de l'infection à VIH en Côte d'Ivoire est un problème de
santé publique et un défi social, et non une situation ponctuelle et lo-
calisée ;
- que cette Initiative est censée poser les bases d'un accès plus
large aux ARV, or les tendances observées au repliement et à la « réduc-
tion» des connaissances et des pratiques nous semblent augurer de dif-
ficultés plus graves encore dans l'hypothèse d'une seconde phase qui
serait celle d'une généralisation de l'accès à ces traitements.
Un préalable pour sortir de ce dilemme consisterait à admettre
que limiter l'accès effectif aux ARV à quelques structures (ce qui est le
propre d'un projet pilote), non seulement n'exclut pas, mais au contraire,
doit aller de pair avec une action d'envergure en direction de tous les
soignants et de toutes les structures que les patients infectés par le VIH
sont inévitablement amenés à côtoyer lors de leur démarche pour le test,
le conseil, la recherche d'un traitement et enfin lors de leur suivi médical,
psychologique ou social. Le caractère pilote d'une intervention ne saurait
occulter le fait que le problème qu'elle se propose d'aborder, et peut-être
de contrôler, a une double dimension de santé publique et sociale. D'une
façon générale, cela suppose de prendre en compte « l'ordre social des
choses» dont tout essai ou toute intervention thérapeutique ciblée est
le produit 22 Concrètement, il est par exemple impératif de se pencher

sur les politiques et les pratiques (ou les absences de politiques et de
pratiques) d'accès au test dans un contexte où les pratiques de dépistage
demeurent justement rares, tant chez les patients que chez les soi-
gnants 25 ; la mise en place de traitements susceptibles d'améJiorer l'en-
semble du processus de prise en charge ne peut ignorer ce premier et
essentiel volet que constitue la connaissance du statut sérologique 24- 26 •
L'" ordre social des choses" est aussi constitué par une" culture»
médicale du « non disponible ,,27 qui, certes, n'est pas nouvelle dans les
systèmes de soins des pays en développement mais qui exige une
attention particulière si l'on souhaite implanter des innovations théra-
peutiques. Les innovations qui comprennent des nouveaux traitements
entraînent aussi de nouveUes relations aux patients; ce sont les soi-
gnants eux-mêmes qui le montrent clairement, lorsqu'ils évoquent la
difficulté pour les patients à informer leur partenaire, les demandes en
ce sens de l'entourage ou l'ambiguïté de leur message d'espoir relatif
aux ARV, compte tenu du fait que ces traitements demeurent difficile-
ment accessibles. Il convient alors de préparer les soignants à ce nou-
veau « travail d'écoute ", qu'ils ne rejettent pas a priori mais pour lequel
ils ne sont pas toujours formés 28. Ceci de façon à tendre vers une re-
lation qui accepte à la fois un degré de « contrôle médical" et de « ré-
il Marks H. La mélitcine des preuves. His/aire el anlhropalogie des essais c1illUjlles (/900-1999). Le
Plessis Robinson. Institut Synthélabo pour le progrès de la connaissance. « Les empêcheurs
de penser en rond ", 1999 ; 352 p.
25 Desgrées du loû A. Op. cil., note 10.
,.\ ANRS/lMEA. Illi/inlive In/ernationnle : f plaer des arllirélroviraux dnll5la prise en charge des perso,,"es
inJee/ùs pnr Ir VlH m Afriqut>. ANRS/IMEA, 1997; 73 p.
2S Vidall. l'annonce aux malades. Contextes et significations à partir d'exemples ivoiriens.
ln: Desclaux AC Raynaut C eds. 11 dépistage VIH e/ Ir consril fil Afrique du sud du Sahara. Paris:
Karthala, 1997 : pp. 27-33.
26 Desclaux A. Raynaut C. Le dépislage VlH el Ir collsrif fil AfrUjue au sud du Sahara. Paris: Karthala,
1997; 326 p.
27 Soyinka F. Most physicians in Africa usua1Jy work in a culture of « NA » which means
« not available » - no water, no drug, no eleclricity, no oxygen. Physician's dilemna in the
management of HIV lAIDS in Africa. In : Becker C, Down lP, Obbo C Touré M, eds. Vivrr ri
pmsrr le sUla fil Afrique. Paris: Codesria/Karthala/IRD, 1999; pp. 265-71.
28 Delaunay K. Op. cil., note 3.
sistance» des patients 19 - par exemple autour des enjeux d'observance

des traitements 30,31.
Les innovations induites par l'arrivée de nouveaux traitements
concernent enfin l'organisation de la prise en charge dans les structures
sanitaires par la mobilisation des soignants non médecins et des mem-
bres bénévoles d'associations. Dans le contexte de pénurie - et tout au
moins d'insuffisances de moyens - évoqué précédemment, le manque
de personnel et la charge accrue de travail (qui appellent en eux-mêmes
une réflexion et des solutions) doivent inciter à redoubler d'efforts pour
établir une communication entre les soignants, qui est précisément mise
à mal par ce contexte. Le fait que cette situation de non (ou de faible)
communication pré-existe à l'arrivée des ARV ne doit pas servir d'alibi
à la passivité dans ce domaine. Engager une réflexion, et des mesures
concrètes, pour améliorer la collaboration entre acteurs du système de
soins, tant dans chaque structure qu'entre les structures (ce qui implique
inévitablement de consacrer des ressources aux échanges d'informations
et de savoir-faire) manifesterait, au plan des responsables de l'Initiative
en Côte d'Ivoire, une volonté de ne pas ignorer les contextes et les dé-
terminants d'actions qui, aussi « ciblées» soient-elles sur une population
limitée de malades, ne trouvent leur véritable raison d'être qu'à l'échelle
de la santé publique.
,. Gicourel A. op. cil.

'0 Lerner BH. From careless consuptives to recalcitrant patients: the historical construction
of noncompliance. Soc Sei Med 1997 ; 45 (9): 1423-31.
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University or Philadelphia Press, 1995: 161 p,
Attitudes par rapport au sida 253
Chapitre 6
Attitudes par rapport au sida,
accès au dépistage et connaissances
des traitements du VIH à Abidjan
dans le contexte de l'Initiative
Annabel DESGRÉES DU Loû, Nicola DE BÉCHON
Introduction
L'inquiétude suscitée par cette maladie peut modifier les attitudes

face à l'épidémie de sida en dehors du cercle restreint des soignants et
des patients directement impliqués dans le processus de mise à dispo-
sition des ARV. Elle peut infléchir les comportements face à la prévention
et au dépistage du VIH, le fait de se découvrir séropositif étant moins
perçu comme une «. annonce de mort" inéluctable.
Pour tenter de répondre à ces questions, nous avons réalisé plu-

sieurs types d'enquêtes: en 1999, un état des lieux de J'accès au dépistage
du VlH a été mené dans tout le secteur sanitaire public d'Abidjan. En
1999 et en 2000, des enquêtes ont été menées dans quatre structures de
santé dites «. périphériques ", implantées dans divers quartiers d'Abidjan.
Dans ces structures, une enquête a été conduite auprès du personnel
soignant (142 personnes interrogées) pour appréhender les connaissan-
ces et les pratiques des professionnels de santé face à la prévention, au
dépistage et à la prise en charge de l'infection par le VIèVsida, dans des
structures non spécifiquement impliquées dans la lutte contre le VlH/
sida. Parallèlement, une enquête a été menée auprès de consultant(e)s
de ces dispensaires (510 personnes interrogées entre 1999 et 2000,307
consultants de médecine générale et 203 femmes enceintes venues en
consultation prénatale) sur leurs connaissances et attitudes par rapport
à l'épidémie de sida, les modes de prévention adoptés, les pratiques de
dépistage et leurs connaissances des médicaments disponibles 1. Bien que

ces consultants ne constituent pas un échantillon représentatif de la po-
pulation abidjanaise puisqu'ils ont été recrutés par l'intermédiaire de
leur venue dans des structures sanitaires, il s'agit d'un groupe d'hommes
et de femmes de profils socio-démographiques divers, issus de trois des
quartiers les plus populaires et les plus peuplés d'Abidjan. Les réponses
qu'ils/elles ont apportées aux différentes questions posées donnent des
renseignements utiles sur la nature des attitudes face au risque d'infec-
tion, aux personnes séropositives, au dépistage et aux traitements du
sida dans un groupe de la population générale abidjanaise, qui n'est ni
plus ni moins confronté à l'épidémie que le reste de la population. Nous
présentons ici une synthèse des principaux résultats, de façon à brosser
le tableau du contexte abidjanais dans lequel s'est implantée l'Initiative
d'accès aux traitements du sida.
Une population consciente du risque de sida
Dans une population où la prévalence du VIH est estimée à 14 %

(prévalence observée chez les femmes enceintes 2), on peut s'interroger
sur le niveau de perception du risque d'être infecté par ce virus. Il semble
que la population dans son ensemble se sente concernée par la maladie
car la perception du risque est forte et ce, quels que soient les caracté-
ristiques socio-démographiques des personnes. A titre indicatif, dans
l'enquête française sur les attitudes par rapport à l'épidémie de sida me-
née en 1998,20 % des enquêtés déclaraient avoir déjà craint d'être conta-
minés par le virus du sida;, alors que dans notre enquête, 63 % des
consultants de médecine générale et 49 % des femmes enceintes ont
1 En 2000, l'enquête a été plus approfondie (questionnaires plus détaillés). Les tableaux pré-
sentés dans cet article ont donc été établis essentiellement à partir des résultats de l'enquête
menée en 2000. Pour les résultats complets des deux enquêtes, on se rapportera à Vidal L
et Msellati P ((oordJ Les thérapies anli-ré/ravira/es rn CiJle d'Ivoirr : al/rnles suscilrrs ellrarlsfonnalions
socialrs du rapporl à la maladie. Rapport final. ANRS, juin 2000.
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(li France. Évo/u/iollS 1992-1994-1998. ORS ANRS, avril 1999.
Attitudes par rapport au sida
connu cette crainte. Les personnes âgées de 20 à 24 ans ont tendance à

être plus inquiètes que les personnes les plus instruites (lableau 29).
Tableau 29
Proportion de personnes ayant déjà craint d'avoir été
contaminées, février 2000
Consultants Femmes enceintes
(n=254) (n=153)
% (effectiftotaD % (effectif totaD
Sexe p* = 0,8
Homme 64 % 02])
Femme 63 %(33)
Âge p=0,2 p=0,3

15-19 ans 49 % (37) 35 % (28)
20-24 ans 70 % (70) 61 %(59)
25-29 ans 62 %(69) 49 %(33)
30-34 ans 60 %(37) 41 %(32)**
35 ans et plus 68%(40)
Niveau d'instruction p=0,2 p=0,3

Non scolarisé 58 %(33) 16%(33)
Primaire 55 %(7!l 48 % (50)
Secondaire et plus 68 % (50) 58 %(50)
Statut matrimonial p=1 p=0,6

En union 62 % (96) 46 010(121)
Non en union 64 % (52) 57 % (30)
Connaît une personne VIH+ p=0,2 p=0,2

Oui 68 % (57) 40%(20)
Non 61 %(97) 50 0/0(133)
Ensemble 63 0/0 490/0
• Test du Chi-2.
U Concerne les 50 ans et plus.
Chez le personnel soignant, le risque de contamination par le VIH

lors d'un acte médical est très fortement perçu, et même largement sur-
évalué. Des questions sur les accidents d'exposition au sang ont révélé
que seuls lS % des médecins et 2 % du personnel soignant non médecin
évaluent correctement le risque de contamination par le VIH en cas de
piqûre avec une aiguille ayant été utilisée pour un patient séropositif
(risque < 0,1 Ofo). Un médecin sur dix et un infirmier ou une sage-femme
sur deux pensent que ce risque est de 100 %. Or les accidents d'exposition
~256
r L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
au sang sont fréquents: les professionnels de santé à Abidjan sont donc

extrêmement inquiets filce à ce risque d'infection par le VIH, auxquels
ils sont inévitablement exposés, et sur lequel ils demeurent mal informés
(voir chapitre 5.4). Hormis ce cadre des accidents d'exposition au sang
chez les professionnels de santé, la connaissance générale des modes de
transmission et des moyens de prévention est relativement bonne dans
la population, avec toutefois la persistance de croyances erronées (un
cinquième des enquêtés continuent à penser que le virus peut éventuel-
lement se transmettre en mangeant dans le même plat, ou en buvant
dans le même verre qu'une personne infectée), et de fortes disparités
selon les caractéristiques socio-démographiques. La qualité des connais-
sances en matière de risque de transmission du VIH et de prévention est
fortement liée au niveau d'instruction des enquêtés. On observe, par
ailleurs, que les jeunes âgés de 20 à 30 ans ont tendance à être mieux
informés que les autres (lablcau JO).
Tableau 30
Score de connaissance sur les modes de transmission du VIH,
février 2000 (sur une échelle de 0 à 9)
(voir p. 266 pour la définition du score)

(n =254) (n = 153)
Sexe p' < 0,01
Homme 7,6
Femme 6,5
Âge p = 0,03 p=0,3

15-19 ans 6,7 5,6
20-24 ans 7,4 6,5
25-29 ans 7,3 6,0
30-34 ans 7,t 5,7**
35 ans et plus 6,2
Niveau d'instruction p<O,OI p<O,OI

Non scolarisé 4,9 5,0
Primaire 6,6 6,0
Secondaire et plus 7,7 7,2
Ensemble 7,0 6,0

Écart-type (2,0) (2,2)
• Tesl de comparaison de moyenne.

•• Concerne les 30 ans el plus.
Attitudes par rapport au sida
Le score de tolérance vis-à-vis des personnes infectées par le VIH

mesuré selon les mêmes modalités que dans l'enquête française, est si-
milaire à celui observé en France. Les individus les plus instruits et les
20-24 ans présentent les meilleurs scores de tolérance. En revanche, ce
score est plus faible chez les femmes que chez les hommes (tableau 31 J.
Tableau 31
Score de tolérance à l'égard des personnes séropositives pour le
VIH, février 2000 (sur une échelle de 0 à 12)
(voir p. 266 pour la définition du scoreJ
Femmes
Consultants
enceintes
(n =254)
(n = 153)
Sexe p' < 0,01

Homme 8.4
Femme 7,2
Âge p=0,07 p=0,02
15-19 ans 8,0 2,7
20-24 ans 8,7 5,6
25-29 ans 7,8 4,9
30-34 ans 7,4 5,5**
35 ans et plus 6,6
Niveau d'instruction p<O,OI p < 0,01

Non scolarisé 5,7 2,9
Primaire 6,6 4,2
Secondaire et plus 8,8 7,5
Ensemble 7,8 4,9

Écart-type (3,8) (4,5)
• Test de comparaison de moyenne.

•• Concerne les 30 ans et plus.
Ainsi, en 1999, quinze ans après le début de l'épidémie dans la

ville d'Abidjan, l'Initiative Onusida d'accès aux traitements du sida prend
place dans une ville dont la population est lourdement touchée (une
femme enceinte sur sept est infectée par le VIH) et consciente du risque
élevé d'infection par le VIH. Les personnes interrogées se sentent donc
directement concernées par cette épidémie, et sont plutôt bien informées
sur les modes de transmission et de protection.
Une prévention insuffisante, un dépistage rare
Si le niveau de connaissances et de perception du risque vis-à-vis

de l'épidémie de VIH est relativement bon dans cette population, nous
allons voir que cela ne se traduit pas par des pratiques de prévention
appropriées.
Pratiques de prévention
Lorsqu'on interroge les consultants sur les modes de prévention

qu'ils utilisent face au risque d'infection par le VIH, deux types de pré-
vention sont cités: la fidélité en premier lieu (60 % des enquêtés), puis
l'utilisation de préservatifs (S 1 0;0 des enquêtés). Le fait de demander un
test de dépistage à son partenaire n'est cité que par 1 % des répondants.
L'utilisation de préservatifs est plus fréquente chez les hommes gue chez
les femmes (6S % con tre 38 %), tandis que la fidélité est plus souvent citée
comme moyen de prévention par les femmes que par les hommes (71 0/0
contre 48 0/0). L'utilisation de préservatifs est plus fréquente chez les jeu-
nes et chez les personnes les plus instruites. Cependant, ces chiffres ne
concernent qu'une utilisation épisodique du préservatif. Toutes les en-
quêtes spécifiques sur ce sujet menées à Abidjan dans d'autres échan-
tillons de population montrent que l'utilisation systématique du préser-
vatif est rare, même chez les personnes qui ne sont pas en couple: en
1997, au cours d'une enquête menée à Yopougon, quartier d'Abidjan,
seulement 4 % des femmes et 9 % des hommes ont déclaré utiliser ré-
gulièrement le préservatif4 . Dans une enquête sur les comportements
sexuels menée auprès de jeunes de IS à ] 9 ans dans toute la Côte d'Jvoire
en 1998, seulement 35 % des garçons et 32 % des filles ont déclaré avoir
utilisé un préservatif au cours de leur dernier rapport sexuels.
A Abidjan, si la crainte de l'infection par le VIH est forte, cela
, Taure L, Kamagate Z, Guillaume A, Desgrées du Loù A. PlaTlificalioTl familiale cl san/é dL la

reprodueliol/ il )'opougon. Rapport d'enquête, Éludes et Recherches ENSEA nO 22, 66 p. + an-
nexes. 1997.
, Zanou B, Nyankawindemera A, Toto lP, cl al. Enquêle de surveillaTlcc de COll1porlernmls rda/ifs
aux M5T/sida en Côle fI'1yoire (855 Delobre 1998). Rapports (4 tomes) ENsEA, 1mpact. USAI D, sFPs,
octobre 1999.
n'engendre pas pour autant un recours important au préservatif. la fi-

délité étant considérée par les deux tiers de la population comme une
prévention suffisante (sans doute par défaut. parce que l'utilisation du
préservatif est problématique en particulier chez les couples stables).
Pourtant. dans une population où environ une personne sur sept est
infectée par le VIH, la fidélité, même lorsqu'elle est effective, n'est pas
suffisante pour protéger contre le risque d'infection, d'autant que,
comme nous allons le voir, la plupart des personnes infectées ne se sa-
vent pas séropositives.
Accès au dépistage du VIH à Abidjan
Une offre limitée

Malgré les efforts du Programme national de lutte contre le sida
pour fixer un prix standard et accessible à la population pour le test de
dépistage du VIH (J 000 FCFA) et rendre celui ci disponible dans l'en-
semble des structures sanitaires, l'enquête menée en 1999 révèle une
offre très limitée à Abidjan en matière de test de dépistage, hormis dans
les structures spécifiques de prise en charge du VIH et dans les program-
mes ciblant des populations particulières (centres an ti-tuberculeux par
exemple).
En effet. en 1999, les réactifs de test de dépistage du VIH ne son t
généralement pas disponibles dans les structures sanitaires publiques
périphériques (sauf cas particulier), essentiellement pour des raisons
budgétaires: le prix fixé pour les réactifs étant en dessous du coût réel
de ces réactifs, ceux-ci ne peuvent être acquis par les formations sani-
taires sans subvention de l'État ou d'un bailleur de fonds. Certains bail-
leurs (la Coopération française en particulier) foumissent des subven-
tions de départ pour« amorcer la pompe », comptant sur le principe de
« recouvrement des coûtS)} auprès des consultants pour que les struc-
tures se réapprovisionnent par la suite. Cette opération s'est soldée par
un échec. imputable en partie à des problèmes de gestion, mais aussi au
manque d'implication des structures sanitaires pour l'activité de dépis-
tage du VIH. Peu de médecins proposent à leurs patients de réaliser un
test de dépistage, par crainte d'annoncer une éventuelle séropositivité,
ou parce qu'ils estiment que le sida est l'affaire des structures spéciali-
an~ 260 L'accès aux lraitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
sées: eux mêmes n'ont ni le temps ni la formation pour prendre en

charge ce problème de santé. Bien souvent, des médecins nous ont ré-
pondu que face à une suspicion d'infection par le VIH, ils adressent le
patient à une structure spécialisée dans le dépistage et la prise en charge
du VIH. En particulier, le dépistage systématiquement proposé ddns CET-
taines situations (dépistage prénuptial, dépistage chez les jeunes com-
mençant une activité sexuelle) est quasiment inexistant.
Ainsi, dans le secteur public à Abidjan, le test de dépistage n'est
disponible à un coût modéré que dans les structures spécialisées dans
la prise en charge du VIH, dans le cadre de projets de recherche (essais
cliniques ou cohortes), ou dans un nombre restreint de structures spé-
cifiques. Dans la majorité des dutres structures sanitaires urbaines, le test
n'est plus disponible en 1999, et dans les quelques structures où il l'est
les prix sont généralement plus élevés que le prix fixé parle PNLS, et
donc peu accessible aux populations desservies par ces structures. Ainsi,
alors que les moyens techniques se simplifient actuellement dans le do-
maine du dépistage du VlH, l'accessibilité du test se dégrade d'année en
année à Abidjan hors des structures spécialisées. Ce phénomène ne peut
qu'amplifier la tendance déjà très forte des personnels de santé à exclure
la proposition de test dans leur activité quotidienne.
Une pratique rare
Seule une personne sur dix parmi les consultants enquêtés a fait
le test de dépistage du VlH (tableau 32). Cette proportion est encore plus
faible chez les femmes enceintes venues en consultation prénatale: une
sur vingt Les hommes, les célibataires, les individus les plus instruits
sont plus nombreux à faire ce test (Iableau 33).
Tableau 32
Proportion d'enquêtés ayant fait Je test de dépistage du VIH
selon J'année d'enquête et Je groupe enquêté
(effectif) (effectif)
Février 1999 13 'Vo (} 03) 6 % (50)
Février 2000 9 0/0(254) 3 % (J 53)
Atlitudes par rapport au sida
1 261
Tableau 33
Proportion de personnes ayant effectué le test de dépistage du
VIH selon le sexe, l'âge, le niveau d'instruction ct l'état
matrimonial Consultants - février 2000 (n = 254)
% ayant fait le test
Sexe p* = O,OS
Homme 13%
Femme 6%
Âge P =0,03
15-19 ans 0%
20-24 ans 9 010
25-29 ans 12 %
30-34 ans SOlo
35 ans et plus IS%
Niveau d'instruction p = 0,04

Non scolarisé 3%
Primaire 4%
Secondaire et plus 13 010
Statut matrimonial p<O,OOl

En union 5%
Nonen union 11 Ojo
Ensemble 9%
* Test du Chi-2
Parmi les personnes qui n'ont pas fait le test plus des deux tiers
déclarent souhaiter le faire. La principale raison pour laquelle ces per-
sonnes ne l'ont pas fait est « la peur de se découvrir infecté ", avec toutes
ses conséquences: crainte de mourir sans possibilité d'être soigné, mais
aussi crainte de se voir rejeté(e) par l'entourage. Ceci est en contradiction
avec le bon score de tolérance observé par ailleurs vis-à-vis des person-
nes séropositives. JI semble que les enquêtés s'affirment tolérants face
aux personnes séropositives, mais ne comptent guère sur la tolérance de
leur entourage au cas où eux-mêmes seraient séropositifs. Dans une
moindre mesure, des raisons matérielles sont invoquées pour expliquer
l'absence de dépistage (méconnaissance des lieux où le dépistage est pro-
posé et de son coût).
La moitié des répondants qui déclarent avoir fait un test du VIH
ont entrepris cette démarche sur les conseils d'un tiers (médecin, mais
aussi membre de la famille ou ami). Les raisons les plus fréquemment

évoquées sont une maladie (21 0/0), le désir d'être fixé sur son statut par
"simple précaution» (54 0/0), ou encore une grossesse ou un désir de
grossesse (I7 %).
Ces résultats confirment, dans le contexte particulier d'Abidjan,
une des difficultés majeures de la prévention de la transmission du VIH
et de la prise en charge des personnes infectées sur le continent africain:
seule une petite minorité des personnes infectées par le VIH se savent
séropositives. Notre étude montre que cette situation tient certes à la
réticence des consultants à effectuer la démarche de dépistage, mais aussi
à la difficulté d'accès à ce test. Cette difficulté matérielle est renforcée par
des facteurs propres à l'offre de soins, en particulier le manque d'habi-
tude des médecins des formations sanitaires urbaines à prescrire ce test.
Connaissance des traitements du sida dans la population
Seulement un tiers CS5 %) des consultants enquêtés ont entendu

parler de l'existence de nouveaux médicaments pour la prise en charge
de l'infection par le VIH. Le niveau de connaissance est fortement lié au
niveau d'instruction (45 % des individus d'instruction secondaire sont
informés contre 25 % des individus non scolarisés ou scolarisés jusqu'au
primaire). Dans cette minorité éduquée, l'information est relativement
bonne sur le type d'action des antirétroviraux (on obtient un score de
connaissance 6 de 8,6 sur 10). Cependant une proportion non négligeable
de ces personnes informées (un cinquième) pense que, grâce à ces nou-
veaux traitements, les personnes infectées ne peuvent plus transmettre
le virus.
En ce qui concerne les modalités pratiques d'accès aux traite-
ments, les connaissances sont encore plus pauvres: les 89 personnes
enquêtées en 2000 qui ont entendu parler de traitements du sida, soit
ne savent pas où l'on peut se procurer ces traitements, soit citent des
lieux (pharmacies, CHU, associations) sans pouvoir faire référence aux
centres accrédités, soit pensent que ces traitements ne sont accessibles
6 Pour la définition du score de connaissance, voir p. 266.

Altitudes par rapport au sida 263
qu'à l'étranger. Parmi elles, seule une personne sur quatre donne une
approximation correcte du prix de ces traitements. On rencontre là une
insuffisance de l'Initiative: l'information sur l'existence et la fonction des
centres accrédités, cœur de son dispositif, n'a pas été diffusée largement;
elle concerne certains milieux spécifiques (associations, milieu médical
engagé dans la lutte contre le sida..,),
Enfin, parmi les individus informés de l'existence de nouveaux

traitements du sida, la majorité (64 0/0) pensent que l'existence de ces
traitements ne réduit pas l'inquiétude suscitée par cette maladie car ils
les considèrent comme inaccessibles. A la question « pensez vous que
vous pourriez vous procurer ces traitements pour vous même? », 62 010
en 1999 et seulement 19 010 en 2000 des consultants interrogés répondent
par l'affirmative. Il semble que d'une année sur l'autre, la population ait
pris conscience du coût élevé de ces traitements (relativement à son ni-
veau de vie) et de leur accès difficile. On retrouve là un paradoxe sou-
ligné par les enquêtes qualitatives (voir chapitre 4.2) : malgré la vocation
affichée de l'Initiative de « rendre accessibles les traitements du sida »,
ces traitements sont perçus par la majorité de la population comme de
plus en plus inaccessibles: à l'obstacle de la distance (ces traitements
n'existent que dans les pays du Nord) s'est substitué l'obstacle financier
(ces traitements ne sont que pour les riches),
Les professionnels de santé des structures sanitaires urbaines pé-

riphériques, pour leur part, ont quasiment tous entendu parler de l'ar-
rivée des traitements du sida en Côte d'Ivoire, généralement par le biais
des médias, et dans une moindre mesure au cours de formations spéci-
fiques sur le VIH. Il n'y a pas eu d'information officielle émanant de
l'administration sanitaire sur l'annonce, la mise à disposition, les lieux
et les conditions de délivrance de l'ensemble des traitements anti-
rétroviraux. Si l'information d'une « arrivée des traitements du sida en
Côte d'Ivoire» a été globalement diffusée, en revanche, en ce qui
concerne les aspects plus pratiques (accessibilité et conditions de ces trai-
tements), les professionnels de santé de ces structures périphériques se
sentent mal informés et donc peu concernés. Seuls les soignants engagés
personnellement dans ce domaine sont bien informés, car ils recherchent
activement une information qui ne leur est pas donnée de Jaclo.
Dans les discours recueillis auprès de ces professionnels de santé,

l'existence de ces nouveaux traitements est présentée comme un espoir
d'amélioration, qui « devrait faciliter », dans les années à venir, la pro-
position du test de dépistage en consultation. Mais en l'an 2000, le man-
que d'information autour de ces nouveaux traitements et la réputation
d'inaccessibilité qui les entoure (inaccessibilité financière en particulier)
ne permet pas aux personnels soignants de s'y référer pour proposer
plus facilement le test de dépistage aux patients vus en consultation.
Ainsi, entre 1999 et 2000, nous n'avons décelé aucun changement dans
la prescription du test de dépistage dans les formations sanitaires urbai-
nes enquêtées. Par conséquent, notre hypothèse de départ sur la possible
influence de l'Initiative, qui en facilitant la démarche de dépistage, serait
suivie d'une augmentation de la proposition du dépistage par les mé-
decins, ne se vérifie pas.
Sur la prophylaxie par cotrimoxazole des infections opportunis-
tes, les enquêtes montrent que, malgré le consensus établi en 1999 à
Abidjan, l'information à ce sujet a été peu diffusée dans les formations
sanitaires urbaines et, en pratique, la prise en charge des patients infectés
par le VIH par cette prophylaxie n'existe que de façon exceptionnelle
dans les formations sanitaires enquêtées (voir chapitre 5.3).
Conclusion
Le seconde enquête, réalisée en 2000, dix-huit mois après le dé-

marrage de l'Initiative, ne révèle aucune modification majeure dans les
attitudes par rapport au sida ou dans les pratiques de prévention et de
dépistage. L'Initiative prend place dans une ville où la population est
consciente du risque d'infection par le VIH, globalement bien informée
sur les modes de protection et de prévention, et tient un discours rela-
tivement tolérant sur les personnes séropositives. Sur tous ces aspects,
les indicateurs sont similaires à ceux observés en France 7. Cependant on
ne constate pas J'adoption de comportements de prévention adéquat:
l'utilisation du préservatif au cours des relations sexuelles reste rare, et
7 Grémy J. Op. cit., note 3.

la fidélité reste considérée comme le meilleur moyen d'être protégé du

risque de sida. On retrouve là une situation déjà décrite dans les autres
études menées dans la ville d'Abidjan H• 9, situation courante dans les vil-
les africaines, même fortement touchées par l'épidémie de sida 9.
Par ailleurs, très peu de personnes font la démarche de dépistage
du V1H, et le dépistage « préventif", en particulier au début d'une rela-
tion sexuelle, est quasiment inexistant. Cette faible activité de dépistage
dans la ville d'Abidjan, dont nous avons montré qu'elle tient autant à
la réticence de la population face au risque de se découvrir séropositif,
qu'aux lacunes de l'offre fournie en matière de dépistage, doit être prise
en compte au moment où l'on parle d'accès aux traitements du sida,
puisque le dépistage est la première étape obligée de la prise en charge
des personnes séropositives. La prophylaxie des infections opportunistes
par le cotrimoxazole, qui fait partie des objectifs de l'Initiative d'accès
aux traitements du sida, ne pose pas de problème technique particulier
et peut être réalisée dans les structures sanitaires urbaines non spécia-
lisées dans la prise en charge du VTH, mais à la condition expresse que
le dépistage puisse être effectué dans ces mêmes structures, à un coût et
dans des conditions accessibles aux patients.
L'information sur les nouveaux traitements a globalement atteint
les professionnels de santé, mais elle reste une information très générale,
délivrée essentiellement au travers des médias. Peu de professionnels de
santé, dans les structures non directement concernées par l'Initiative
d'accès aux traitements du sida, savent effectivement où adresser leurs
patients infectés par le VIH pour qu'ils bénéficient de tels traitements, et
connaissent encore moins les conditions pratiques de mise sous traite-
ment (stade de l'infection, coût du traitement). Parallèlement. cette in-
formation reste peu diffusée dans J'ensemble de la population. Les mieux
informées sont les personnes les plus instruites, mais même parmi cel-
les-ci, l'information n'atteint qu'un individu sur deLL"X. Par ailleurs, chez
ceux qui en ont entendu parler, l'altitude face à ces nouveaux traite-
ments est ambivalente: ces traitements constituent un espoir mais sem-
" Zanou B. op. cil., note 5.

9 Down JP et Vidal L. eds. Li'5 sciences sociales fnce au sidn. Cns nfricaillS nu/our tir l'exemple ivoirim.
Paris: Orstom éditions, 1995,299 p.

blent de plus en plus inaccessibles (entre 1999 et 2000). La faible diffusion

de l'information dans la population générale, couplée au sentiment
d'inaccessibilité des traitements chez les personnes qui en ont entendu
parler, réduit l'impact de l'Initiative dans la population générale. Ainsi,
on n'observe pas pour l'instant à Abidjan, dix-huit mois après le démar-
rage de l'Initiative, de modifications des comportements face à l'épidé-
mie de sida, en particulier en matière de démarche de dépistage.
Annexe: définition des scores utilisés
Score de connaissance sur les modes de transmission du Vlfl

Score établi à partir de la question suivante:
Le virus du sida peut-il être transmis dans chaCllne des circonstances suivantes?
(répondre oui ou non pour chaque item)
• Lors de rapports sexuels non protégés
• En recevant du sang
• En se coupanl avec un objet tranchant déjà utilisé
• En partageant le plat d'une personne contaminée
• En buvant dans le verre d'une personne contaminée
• Par une piqtÎre de moustique
• De la mère con laminée à l'enfanl
• En donnant du sang
• En étant hospitalisée dam le même service qu'une personne contaminée
Le score a été calculé en attribuant 1 point à chaque bonne réponse et

o à chaque mauvaise réponse. Il varie donc de 0 à 9.
Score de .olérance vis-à-vis des personnes VIH+

Score établi à partir de ,la question suivante:
Si vous saviez qu'une personne est séropositive, accepteriez VallS de?
• Continuer à la fréquenter
• Travailler avec eUe
• Aller manger avec elle
• Dormir dans la même pièce
• Laisser vos enfants ou petits-enfants avec elle
• Avoir des relations sexuelles avec elle en utilisant des préservatifs
1\ Y avait trois réponses possibles pour chaque item: oui, non, peut-être.
Le score a été calculé en attribuant deux points pour un « oui ", un point
pour un « peut-être", et 0 point pour un « non ". JI varie donc de 0 à 12.
Score de connaissance des traitements du sUla

Score établi à partir de la question suivante:
Grâce à ces nouveaux traitements,
• Les personnes VIH+ sous traitement ne peullent plus lTansmettre le virus
• Le virus du sida disparaît du sang
• Le virus est toujours présent mais le malnde est soulngé
• Les malndes du sida vivent plus longtemps
• On guérit définitivement du sida
Pour chaque item, l'enquêté avait le choix entre d'accord, pas d'accord, ni
d'accord ni pas d'accord. Le score a été calculé en affectant 2 points aux
bonnes réponses, 0 aux mauvaises réponses, et un point aux réponses
« ni d'accord ni pas d'accord ". Il varie donc de 0 à 10.
Synthèse et recommandations
~-
Chapitre 7.1
Synthèse et recommandations
Jean-Paul MüATII, Laurent VIDAL, Philippe MSEllATI
L'évaluation, pour quoi faire?
L'évaluation d'un programme de santé comme l'Initiative pose la

question générale de la réalisation de ses objectifs en termes de santé
publique, Elle pose également la question du caractère optimal ou non
des stratégies suivies dans la perspective de leur généralisation à d'autres
contextes que ceux où l'expérience a pu se dérouler, L'évaluation doit
s'efforcer de juger du bien-fondé de la stratégie mise en œuvre, en l'oc-
currence l'Initiative Onusida, à partir de trois critères,
Un critère d'efficience
La question est ici de savoir si les ressources allouées à l'Initiative

sont effectivement utilisées de façon à obtenir le maximum de résultats,
en termes d'amélioration de l'accès aux traitements et surtout d'amélio-
ration de l'état de santé et de bien-être des populations infectées par le
VIH, Bien évidemment un objectif d'efficience passe par la réalisation
d'un certain nombre d'objectifs d'efficacité technique, Par exemple dans
le cas de l'Initiative, la vérification de l'efficacité des résultats virologi-
ques, immunologiques et cliniques obtenus par la diffusion des traite-
ments antirétroviraux l, l'amélioration de la disponibilité des différents
1 Ce volet proprement médical de l'évaluation pour la «cohorte» de patients mis sous
traitement ARV dans l'Initiative n'entrait pas dans les attributions de l'ANRS dans le cas de
l'Initiative en Côte d'Ivoire. les données fournies par le projet Relro-C1, soutenu par le (DC
américain, confirment cependant la bonne efficacité thérapeutique des traitements dans le
contexte de "Initiative, avec 50 010 de patients naïfs à l'inclusion mis sous lrith&rapie ayant
une charge virale indétectable à 4 mois de suivi el une survie de 86 % à 18 mois pour
l'ensemble des patients traités dans l'Initiative,
~270 L'accès aux traitements du VI HI sida en Côte d'Ivoire
types de médicaments du VIH/sida aux différents niveaux du système

de santé (al'ailabiLily) ainsi que leur usage rationnel (rational use) visent
notamment à éviter la diffusion de virus résistants aux thérapeutiques
existantes qui mettrait en danger l'efficacité de celles-ci au plan des po-
pulations. Mais, un objectif d'efficience ne peut se limiter à de tels ob-
jectifs « techniques» ; il doit s'efforcer de mesurer plus largement l'im-
pact de l'Initiative sur la prise en charge globale des personnes infectées,
et sur l'amélioration de leur survie et de leur qualité de vie qui peut en
découler, et de mettre ces gains individuels et collectifs en relation avec
les efforts (les ressources matérielles et humaines consommées) consentis
pour y parvenir. L'efficience implique inévitablement de comparer (si
possible explicitement) les coûts (au sens large pour la société) et les
avantages de J'Initiative avec des usages alternatifs de ces mêmes res-
sources (par exemple pour d'autres aspects de la politique de lutte contre
l'épidémie de sida, d'autres programmes de santé publique ou d'autres
interventions visant à satisfaire les besoins sociaux de la population).
Des critères d'équité
L'équité peut elle-même se décliner à deux niveaux (équité hori-

zontale et équité verticale) liés entre eux mais pouvant impliquer des
débats différents.
• Un critère d'équité horizontale renvoie au principe selon lequel
des cas identiques doivent être traités de façon semblable. Dans le cas
de l'Initiative Onusida, ce type d'équité signifie qu'à situation médicale
similaire (par exemple à même stade de l'infection à VIH), aucun critère
qui fasse appel à la nature intrinsèque de Ja personne (sexe, race, milieu
et relations sociales) ne devrait intervenir pour le choix dans l'accès aux
traitements du VIH qui, en Côte d'Ivoire, constituent des biens soumis
à une très forte contrainte de rareté. Une société peut néanmoins décider
de « nuancer» ce principe d'équité horizontale en donnant la priorité à
certains groupes de population dés lors que la justification de cette prio-
rité apparaît socialement légitime (par exemple dans le cas des traite-
ments ARV du VIH aux femmes enceintes, au nom de la préservation
des générations futures, ou aux militants d'associations de personnes
atteintes, au nom de leur dévouement particulier au combat collectif
Synthèse et recommandations 271
1
contre l'épidémie, ou aux personnels de santé, etcJ Mais il est alors quasi
inévitable que ces choix suscitent des débats éthiques et idéologiques
de la part de certains secteurs de la société et puissent s'avérer discuta-
bles.
• De plus, doit être prise en compte l'équité verticale qui concerne
la façon dont la société peut souhaiter traiter différemment des individus
différents et pratiquer par exemple une « discrimination positive », afin
de réduire les écarts d'état de santé entre les plus démunis et les autres.
Les différentes conceptions de la justice sociale et de l'éthique peuvent
particulièrement s'opposer sur Je degré de correction des écarts (de santé,
de revenu, de bien-être) qu'il est possible ou souhaitable d'obtenir.
Dans le cas de l'Initiative, le souci de réduire les écarts d'accès aux
traitements entre personnes infectées par le VIH selon qu'elles vivent
dans les pays du Nord ou du Sud, et entre les groupes de populations
infectées dans les pays du Sud eux-mêmes, correspond à un objectif
assez radicalement égalitariste d'amélioration de l'équité verticale. Cela
passe inévitablement par une augmentation globale de la « capacité à
payer» les traitements dans ces pays (affordl1bitity) et une distribution
mieux répartie de cette capacité dans la population de chacun de ces
pays.
La réalisation de ces objectifs d'équité peut passer par différents
mécanismes: baisse des prix des médicaments sur le marché internatio-
nal et/ou sur les marchés des pays du Sud concernés d'une part, formes
diverses de subventionnement solidaire de la demande de médicaments
et de soins pour les groupes dont la solvabilité n'est pas suffisante d'autre
part. Il est important de noter que ces formes de « solvabilisation » de la
demande dans un objectif d'équité peuvent être variées (subventions
publiques par l'État; mécanismes collectifs d'assurance sous forme pu-
blique, mutualiste ou relevant des entreprises privées; aides internatio-
nales; dons.. J Dans tous les cas, il est important de vérifier si ces mé-
canismes sont cohérents entre eux, s'ils fonctionnent bien en faveur des
plus défavorisés (et donc qu'ils ne sont pas « détournés» au profit de
secteurs de la population qui avaient déjà la capacité de contribuer fi-
nancièrement à leurs propres soins), et s'ils n'ont pas des effets « pervers»
qui remettraient en cause l'efficience globale du programme évalué.
Un critère de légitimité
Les processus de décision au travers desquels les ressources sont

réparties (en l'occurrence les traitements du VJH/sida) sont-ils sociale-
ment acceptables et acceptés? Cette question renvoie notamment aux
relations entre autorités publiques, nationales et internationales, profes-
sionnels de santé, industriels et personnes vivant avec le VIH (directe-
ment ou au travers de leurs organisations) ainsi qu'au degré de consen-
sus réel, obtenu ou non, dans le cadre de l'Jnitiative.
Les résultats du volet socio-économique et comportemental de
l'évélluation présentés dans cet ouvrage contribuent à identifier des dys-
fonctionnements qu'il est indispensable de corriger si l'Initiative veut
avoir réellement une chance de démontrer son efficience, son respect de
l'équité et sa légitimité. Les responsables ivoiriens se sont déjà efforcés
de corriger certains des dysfonctionnements en dépit d'une situéltion po-
litique difficile depuis début 2000. On peut d'élilleurs espérer que la sta-
bilisation actuelle dans le pays et l'intérêt affiché pour la lutte contre le
sida par le nouveau gouvernement accélérera la mise en œuvre des
adaptations nécessaires de l'Jnitiative.
Apports et limites de l'Initiative en Côte d'Ivoire
Les éléments apportés par l'évaluation et détaillés dans cet ou-

vrage, conduisent à souligner les points suivants.
Les objectifs
II existe une nécessité de réaffirmer les objectifs de l'Initiative

quant à l'amélioration de la prise en charge globale de l'infection à VJH
dont l'accès aux traitements antirétroviraux est une composante impor-
tante mais non unique.
Si, dès le lancement de l'Jnitiative, au plan international comme
en Côte d'Ivoire, les objectifs généraux affichés pM ]'Onusida ont tou-
jours concerné l'amélioration de l'accès aux traitements aux différents
niveaux du système de soins, il est indéniable que la focalisation initiale
des partenaires ivoiriens sur l'accès spécifique aux traitements antirétro-
viraux dans les centres spécialisés de référence (par ailleurs légitime dans
un contexte où les pays du Sud se voyaient menacés d'être interdits
d'accès aux progrès thérapeutiques diffusés largement dans les pays ri-
ches du Nord) a pu entretenir une attention insuffisante aux autres volets
de l'Initiative, en premier lieu la promotion de l'accès aux traitements
des infections opportunistes mais dussi l'amélioration de la prise en
charge psycho-sociale des personnes atteintes. Il est donc urgent de faire
un bilan de l'accès aux traitements des infections opportunistes en Côte
d'Ivoire et de vérifier dans quelle mesure, à la fois, des améliorations du
dépistage/diagnostic suivies de mise en route des prophylaxies, et la
diffusion des traitements ARV, ont été susceptibles de réduire l'incidence
de ces infections.
L'alignement sur les critères médicaux
L'alignement de l'Initiative ivoirienne sur les critères médicaux

d'éligibilité les plus « larges» pour l'initiation d'un traitement ARV (C04
:$ SOO/mm' et CV> 10 000 copies/ml), prônés par des recommandations
élaborées dans le contexte des pays du Nord, contexte totalement diffé-

rent en matière de ressources disponibles, a créé d'emblée une tension
extrêmement difficile à gérer entre les besoins potentiels de traitements
et les moyens disponibles pour les satisfaire. Cette situation n'a pu que
contribuer à donner un poids déterminant à des critères « extra-médi-
caux» de type socio-économique (capacité à payer) dans le mécanisme
de sélection des patients pouvant avoir accès aLLX traitements ARV par
l'intermédiaire de l'Initiative. Ajoutons à cela que le processus concret
de décision tend à faire précéder l'évaluation proprement médicale par
celle de critères socio-économiques. Dès lors, les équipes médicales se
voient de fait chargées d'une sélection « sociale» des patients pour l'accès
aux traitements, pour laquelle elles sont peu préparées et qui risque à
terme de soulever de graves difficultés éthiques; cela rendra par ailleurs
difficile le respect des objectifs d'équité. Ainsi, avec les critères actuels, il
est possible que des patients à un stade beaucoup plus avancé de ['in-
fection se voient ainsi refuser une subvention pour des raisons d'inca-
pacité financière alors que des patients moins gravement atteints se
voient subventionnés. Cette situation serait clairement contraire à l'ob-
r
jectif d'équité horizontale d'égalité des chances d'accès au traitement à

besoin médical identique. L'évaluation souligne également l'importance
des processus de « découragement» ou de non-orientation de patients
vers l'Initiative, en amont de la consultation de bilan initial et immédia-
tement après celle-ci, ce pour des raisons de capacité à participer finan-
cièrement au coût du traitement. Ceci suggère que, s'il est indéniable
que l'Initiative peut effectivement permettre l'accès aux antirétroviraux
de personnes qui en seraient normalement exclues, le degré d'amélio-
ration de l'équité verticale en faveur des personnes les plus économi-
quement démunies demeure incertain et sujet à débat.
Le nombre limité de patients inclus dans l'Initiative (environ un
millier fin 2000), au regard des 4000 initialement prévus mais aussi des
besoins, ainsi que le passage de la bithérapie à la trithérapie, ont accen-
tué l'aspect expérimental (dans tous les sens du terme) de l'Initiative au
détriment du projet pilote de santé publique. Cela risque de faire dériver
la logique de l'Initiative d'un projet pilote de santé publique, visant à
modifier les conditions d'accès aux traitements à l'échelle de la popula-
tion ivoirienne infectée par le VIH dans son ensemble, vers ce qui ne
serait plus qu'une expérimentation limitée de la faisabilité de la mise
sous trithérapie dans un contexte africain. La relance annoncée de l'ob-
jectif de plusieurs milliers de patients (de l'ordre de 3000) courant 2001
est un premier pas dans la réaffirmation des objectifs de santé publique
de l'Initiative.
La complexité et la lenteur du dispositif de mise sous traitement
Le délai de mise sous traitement, depuis le bilan initial, est long

et assez mal compris des patients qui le jugent opaque. De plus, la mise
sous traitement souffre de l'absence de soutien psychosocial; les volon-
taires des associations théoriquement mobilisés pour cette tâche n'ont
de surcroît perçu qu'épisodiquement l'indemnité promise, ce qui a for-
tement contribué à les démobiliser.
Ajoutons enfin que la procédure d'octroi d'une subvention sem-
ble inutilement bureaucratique. Cette procédure devrait pouvoir être
simplifiée afin que les délais d'attente soient raccourcis, en même temps
que les critères sociaux d'accès aux subventions doivent être mieux dé-
finis et que la possibilité d'élargissement des subventions les plus im-

portantes (95 0/0), voire de la gratuité complète des ARV, pour certains
groupes particulièrement défavorisés, puisse être envisagée.
La pérennité financière incertaine du système en place
L'absence de contribution financière directe de l'Onusida (absence

annoncée clairement dès l'origine, conformément à la vocation de cette
organisation du système des Nations unies) implique de mieux planifier
les disponibilités financières dont pourront disposer, à moyen terme,
pOlir subventionner les traitements du VIH/sida, tant le Fonds ivoirien
de solidarité que le Fonds de solidarité thérapeutique international.
Medical ACCfSS, structure mise en place conformément au schéma
originellement souhaité par l'Onusida, n'a pas assuré sa fonction d'in-
termédiaire entre les laboratoires et les centres accrédités dans l'appro-
visionnement en médicaments. Sa suppression s'est avérée justifiée de-
vant le rôle efficace joué pour l'approvisionnement en médicaments par
la Pharmacie de santé publique (PSP). Il faut s'efforcer de résoudre de
façon durable les difficultés de trésorerie, qui ont alimenté à plusieurs
reprises des « crises» entre la PSP et les centres accrédités où s'effectuent
les prescriptions ;Ia première jouant de fait un rôle de « banque» pour
les seconds, rôle précisément remis en cause par les retards de rembour-
sement par les centres des avances consenties par la PSP (ces difficultés
ayant créé à plusieurs reprises, en 1999 et 2000, des ruptures dans la
continuité de l'approvisionnement en ARV).
Surtout, la politique ivoirienne, relayant les efforts internationaux
allant dans le même sens, pour poursuivre la pression à la baisse des
prix des médicaments du VIH/sida (ARV compris), doit continuer de
combiner les négociations avec les compagnies fabriquant des spécialités
sous brevets avec une mise en concurrence, par l'intermédiaire d'appels
d'offres, incluant la possibilité d'utilisation accrue de génériques.
r
Une multiplication de points de tension au cours des dix-huit

derniers mois, au sein et autour de l'Initiative
Ces points de tension se repèrent dans les relations:

- entre les différents acteurs du système de diffusion des médi-
caments (tensions entre la PSP et Medical ACCfSS, entre la PSP et les centres
accrédités, la PSP étant de jaclo l'interlocutrice des centres accrédités; en-
tre les associations de personnes atteintes et les responsables de l'Initia-
tive, les premières se plaignant des lenteurs, opacités et blocages du sys-
tème en particulier en ce qui concerne un accès équitable aux
traitements) ;
- entre les différentes associations comme entre les membres de
chacune des associations (certains ayant eu accès aux trithérapies, beau-
coup d'autres n'y ayant pas encore eu accès).
Des éléments de diagnostic
En dépit des difficultés (financières, organisationnelles et prati-

ques), J'Jnitiative ivoirienne conserve un puissant pouvoir de mobilisa-
tion, au point que nombre d'actions menées dans le domaine de la prise
en charge des personnes vivant avec le VIH dans le pays, y compris
lorsqu'elles sont antérieures à son lancement ou ne se situent pas direc-
tement dans le système mis en place par l'lnitiative, se retrouvent sous
sa bannière. Elle conserve un caractère exemplaire en comparaison de
la situation des autres pays africains touchés par la pandémie qui n'en
bénéficient pas encore. La présentation des résultats intermédiaires de
l'évaluation par l'ANRS et Retro-Cl. lors de la Conférence mondiale sur
le sida de Durban en juillet 2000, et ['intérêt qu'elle a suscitée, confirme
largement cette exemplarité.
En dépit des problèmes de trésorerie et de financement, mention-
nés plus haut, l'expérience de l'Initiative en Côte d'Jvoire a commencé
de démontrer la faisabilité de l'introduction des traitements antirétrovi-
raux dans le contexte africain, et a permis une augmentation significative
des volumes de prescriptions de traitements des infections opportunis-
tes, ceci sans que semblent s'être développés des circuits parallèles qui
remettraient en cause une utilisation rationnelle de ces thérapeutiques.
L'Initiative - dans son principe initial de rendre accessibles les

médicaments de l'infection à VIH/sida - est donc légitimement l'objet
d'un large consensus et d'une forte adhésion au plan national ivoirien.
Ce consensus est néanmoins menacé actuellement par les tensions que
les difficultés pointées dans l'évaluation ne peuvent manquer de susciter.
On peut craindre une désillusion des espoirs suscités par l'Initiative dans
l'ensemble de la population vivant avec le VIH et dans la population
générale, si celle-ci ne passe pas à un palier supérieur (notamment en
termes de nombre de personnes traitées) dans un avenir proche.
Jusqu'en juillet 2000, les efforts tant de l'Onusida que des autorités
ivoiriennes se sont heurtés à l'absence d'une dynamique internationale
susceptible, d'une part de faire pression sur les firmes pharmaceutiques
pour faire baisser les prix des antirétroviraux en présence d'un marché
peu concurrentiel. d'autre part de mobiliser des fonds susceptibles d'ai-
der au" subventionnement» effectif des traitements. Une telle dynami-
que de baisse des prix et d'élargissement des financements des organis-
mes internationaux, Banque mondiale comprise, pour les traitements du
VIH/sida semble aujourd'hui susceptible d'émerger, en dépit des conflits
en retour qu'elle ne manque pas de susciter (introduction début 2001
d'une plainte du gouvernement américain contre le Brésil devant l'Or-
ganisation mondiale du commerce, action de justice intentée par 36 fir-
mes pharmaceutiques contre la loi sur le médicament adoptée par le
gouvernement sud-africain et finalement retirée) (voir chapitre 7.2). La
Côte d'Ivoire, du fait de l'expérience accumulée dans l'Initiative, est par-
ticulièrement bien placée pour exploiter ces nouvelles opportunités au
bénéfice de sa population infectée par le VIH.
A partir des différents constats de l'évaluation, des recommanda-
tions principales ont été formulées par l'équipe ANR5, dont certaines
rejoignaient des préoccupations déjà exprimées par les responsables
concernés, et dont une partie significative est d'ores et déjà appliquée
ou en cours d'application. Les recommandations sont résumées dans
l' encad ré ci-dessous.
Pour l'Onusida, il est important:

- de relancer la réflexion sur les protocoles cliniques mis en œuvre dans le cadre de
l'Initiative afin dr proposer des recommandations aux partenaires des pays concemés
rt d'aider ceux-ci à faire leurs choix, compte tenu à la fois de ce qui esl progressivement
établi dans la lillérature scientifique sur les stratégies thérapeutiques el des moyens en
médicaments dont ils peuvent effectivement disposer dans le cadre de l'Initiative;
- de renforcer les initiatives visant il compenser les conséquences du cari:lctère fortement
oligopolistique du marché des anlirélroviraux au plan international, peu favorable il la
négociation des prix des innovations à la baisse, et il obtenir la poursuite des baisses de
prix de ces médicaments tenant compte de l'urgence de santé publique dans les pays
en développement.
Ces initiatives impliquent d'approfondir les négociations constructives, pays par pays,
avec les firmes multinationales mais en les appuyant sur un contexte qui pourrait être
rrndu plus favorable.
• par l'incitation à une plus grande concurrence de la part de médicaments génériques,
notamment ceux pouvant être produits à moindre coût dans des pays du Sud disposant
d'une industrie pharmaceutique nationale;
• par l'échange systématique entre pays d'informations sur les prix et les volumes
d'achats de médicaments;
• par une intervention dans les négociations sur les droits de propriété intellectuelle au
plan international - accords TRIPS - visant à maintenir ouverte la possibilité pour les
pays ayant il faire face à des" urgences nationales" comme l'épidémie de VIH/sida
d'acheter et produire des génériques de médicaments couverts par des brevets, et de
recourir à l'obligation d'accord de licences (compulsory licfnsilJg) de la part des firmes ti-
tulaires de ces brevets 2 ;
- de réaliser rapidement des évaluations coût-efficacité visant à identifier les indications
médicales où l'initiation d'un traitement ARV est susceptible de produire le maximum
de résultats sanitaires ainsi que les combinaisons thérapeutiques permellant d'alleindre
ces résultats <lU moindre coût;
- d'inclure dans les négociations avec les partenaires des pays des projets pilotes une
aide en formation de personnels qualifiés permellùnt de leur donner les moyens effectifs
d'informer au mieux les patients et de clarifier le mécanisme d'accès concret aux traite-
ments dans le cadre de l'Initiative, ce qui leur est très difficile compte tenu de leurs
chùrges de travail actuelles.
Au plan des autorités ivoiriennes, il est important:
- de rediscuter, de façon concertée entre l'Onusida et les responsables ivoiriens, les cri-
tères cliniques d'initiation du traitement ARV, en prenant appui sur l'évolution de la
lillérature scientifique internationale el en tenant clairement compte des ressources mo-
bilisées et mobilisables pour la mise en œuvre de l'Initiative;
- de mieux définir les critères socio-économiques d'accès en s'efforçant de mieux les
«objectiver» en n'excluant pas, par exemple au nom d'un allachement dogmatique aux
politiques dites de « recouvrement des coûts », la possibilité de la gratuité des médica-
ments pour certaines catégories de population particulièrement démunies et en s'effor-
çant de définir un barème clair d'évaluation des revenus familiaux conditionnant l'accès
aux différents niveaux de subventions.
l L'Onusida a d'ailleurs pris une claire position en ce sens il l'occasion de la Conférence de

Seallie de l'Organisation mondiale du commerce, 30 novembre-3 décembre 1999.
- de garantir et de maintenir les engagements financiers du fonds ivoirien de solidarité

et de confirmer la part de l'effort global en matière de lutte contre le sida qui doit être
consacrée à l'amélioration de l'accès aux traitements par le biais de l'Initiative;
- de résoudre les difficultés chroniques de trésorerie, ce qui passe par une révision du
système de décaissement entre la Pharmacie de santé publique et les centres accrédités
et par un renforcement de la cellule de coordination de l'Initiative;
- d'améliorer le système de commandes et de distribution des ARV afin d'assurer la
continuité de l'approvisionnement des centres accrédités;
- d'adapter les moyens matériels de l'Initiative à l'extension prévue du nombre de pa-
tients sous ARV en renforçant le personnel dédié à cette tâche dans les centres accrédités
et en envisageant l'ouverture de nouveaux centres accrédités à l'intérieur du pays;
- de réformer le système d'attribution des subventions en vue de le simplifier (à la fois
quant aux procédures de sélection des demandes et de décaissement des fonds et du
point de vue des niveaux de subvention, la notion de «démuni" étant trop imprécise
et la subvention correspondante paraissant inadaptée aux réalités) et en vue de prendre
en considération non plus seulement des individus !considérés comme isolés) mais les
ménages concernés;
- de mieux coupler évaluation médicale et évaluation socio-économique dans le circuit
de décision conduisant à l'accès éventuel au traitement ARV dans le cadre de l'Initiative
afin de clarifier les conditions de mise sous traitement qui demeurent. aux l'eux des
patients, trop imprécises;
- d'assurer un soutien psl'chosocial aLLX patients à partir de tous les centres accrédités,
en impliquant les associations de personnes vivant avec le VIH et en donnant à leurs
volontaires l'ensemble des mol'ens de le faire dans les meilleures conditions possibles;
- de promouvoir des formes complémentaires de solidarité pour Je financement des
traitements que les seules subventions publiques, par exemple par le soutien à la créa-
tion de fonds d'assurance VIH/sida permettant de mutualiser les risques pour les salariés
des entreprises privées et publiques;
- d'améliorer l'information de l'ensemble de la population sur la prise en charge du
VIH/sida et les possibilités d'y accéder
L'évaluation socio-économique au service de l'accès aux traitements
Chapitre 7.2
Mettre l'évaluation socio-économique
au service de l'accès aux traitements
du VIH/sida dans les pays
en développement : un nécessaire
changement de perspectives
Jean-Paul MOATrI, Stéphane LuccHINI, Philippe MSELLATI,
Laurent VIDAL, Yves SOVTEYRAND
epuis la XI" Conférence mondiale sur le sida de juillet 1996 à
D Vancouver, la nécessité d'une accélération de J'accès aux soins

dans le domaine du VIH/sida pour Jes 95 % des 35,3 millions de
personnes qui étaient estimées être infectées par le VIH de par le monde
en l'an 2000 1 est devenue un objet de préoccupations et de controverses
croissantes au plan international. Cette nécessité est devenue un objectif
prioritaire, enfin explicitement reconnu, pour l'ensemble des institutions
des Nations unies depuis la XIne Conférence mondiale sur le sida de
Durban, en Afrique du Sud, en juillet 2000. Aujourd'hui comme hier,
plusieurs arguments, relayés par de nombreux experts économiques et
de santé publique du Nord, comme d'ailleurs de nombreux responsables
des pays du Sud, s'opposent néanmoins à ce que la diffusion des traite-
ments du VIH/sida, notamment des traitements antirétroviraux à la fois
les plus efficaces et les plus coûteux, puisse constituer une option cré-
dible et rationnelle dans les pays en développement (PED). Au mieux,
ces arguments concèdent-ils que dans une «approche par palier» les thé-
rapies antirétrovirales puissent constituer le «sommet de la pyramide» et
pourront être envisagées, une fois que les autres niveaux de prise en
charge (du traitement des MST à la prophylaxie des infections opportu-
1 Unaids. Report 0/1 Ihe global HIV fJJidemic. June 2000, Geneva.
illJR?) 282 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
nistes en passant par les soins palliatifs et Je soutien psycho-social) au-

ront été préalablement assurés 2
Les arguments hostiles à la diffusion à large échelle des traite-
ments antirétroviraux dans les PED ont été récemment synthétisés par
deux auteurs, qui ne peuvent en aucun cas être soupçonnés de partialité,
dans un article publié dans un journal scientifique prestigieux 3. Le pre-
mier type d'arguments tient tout simplement à ce que les coûts de ces
traitements ne pourraient que demeurer hors de portée des capacités
financières de ces pays, d'une part du fait de la nécessité de maintenir
des prix élevés des molécules antirétrovirales (afin de ne pas désorga-
niser durablement le marché international et la recherche mondiale des
médicaments contre le VIH/sida), d'autre part du fait de l'inadaptation
des infrastructures sanitaires existantes. Ainsi, ces auteurs écrivent que
« les multithérapies antirélTovirales ne sont pas jinanârrement accessibles (afforda-
bld à grande échelle pour les pays les moins développés que ce soit sur la base de
fonds privés ou publics» et qu'il s'agit d'q une technologie à laquelle la grande
majorité des citoyens pauvres de ces pays fIC peuvent adhtrer el que les systèmes de
santé existants des pays paul/res ne sont pas en mesure de met/re en œuvre ».
Un deuxième groupe d'arguments affirme que les traitements
antirétroviraux, en dehors de leur utilisation éventuelle pour la préven-
tion de la transmission materno-fœtale du VIH, ne peuvent constituer
un choix économique rationnel, par comparaison avec d'autres usages
alternatifs des ressources limitées dont disposent les PED pour faire face
aux besoins sanitaires de leurs populations 4 • Les mêmes auteurs écrivent
dans ce sens que« même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de
Ihérapie ne serail probablemenl pas (oûl-efficace pour la grande majorité des palients
en comparaison du traitement des infections opportunistes en raison des problèmes
de non-observance et d'approvisionnement erratique en médicaments ».
Un troisième type d'arguments revient sur les risques de non
2 World Health Organization (WHO). Guidelines On standard treafments and essmtil/I drugs for
H/V-rela/etl conditions. Access 10 H/V-rela/ed drugs. Geneva, OAP/97.9, 1997.
; Ainsworth M, Teokul W. Breaking the silence: setting realistic priorities for AlOS control
in Jess developped counlries. LOI/Cft 2000; 356 : 55-60.
, C'était la conclusion qui ressortait clairement de la consultation organisée en 1997 par
l'OMS et l'Onusida sur ce suiet. ln: Van Praag E, Fernyak S, Katz ANI, eds. Les incidfllCe5 des
lrai/eTl/mls al//iré/roviraux. Consul/alion informelle, avril 1997. WHO/ASO/97.2, Geneva.
L'évaluation socio-économique au service de l'accès aux traitements 283
observance massive des traitements par les patients des PED pour agiter
le spectre d'une «catastrophe de santé publique» dans l'éventualité de trans-
mission massive de souches virales devenues résistantes aux thérapeu-
tiques existantes 5.
Enfin, un dernier volet d'arguments se réfère à la notion d'équité
dès lors qu'il est bien sûr irréaliste d'envisager que l'accès aLLX traite-
ments puisse d'emblée couvrir l'ensemble de la population concernée
par l'infection à VIH. Dans ces conditions, « le recours à des fonds publics pour
subventionner dans (es pays les plus pauvres le frai/enunt des patienls qui présentent
le meilleur niveau d'éducation et la meilleure capacité d'être compliants comme du
meilleur accès aux structures sanitaires serait grandement inéquitable et détoumerait
des ressources sanitaires des plus pauvres vers ceux qui ne le sont pas »6
Les leçons qui peuvent être tirées de l'Initiative permettent d'ap-
porter des éléments, au moins partiels, de réfutation de ces arguments.
Dans ce dernier chapitre, nous nous efforçons de croiser les leçons de
l'évaluation menée en Côte d'Ivoire avec les outils d'analyse économi-
que. Comme nous chercherons à le montrer, ce croisement permet d'es-
quisser une alternative qui fait le pari, pour reprendre la belle expression
du Pr Hakima Himmich du Maroc lors d'un débat de la Conférence de
Durban, de « mettre ln pyramide des soins sur sa pointe », c'est-à-dire de faire
d'un accès facilité aux traitements antirétroviraux pour une fraction si-
gnificative de la population infectée des PED le vecteur d'améliorations
plus globales de la prise en charge du VIH/sida, voire de la situation
sanitaire d'ensemble. A ce niveau, les leçons de l'Initiative rejoignent les
préoccupations et les expériences d'autres programmes nationaux de
lutte contre le sida et d'organisations non gouvernementales qui, à des
échelles diverses, ont également intégré dans leur stratégie contre l'épi-
démie l'amélioration de l'accès aux médicaments, antirétroviraux com-
pris, notamment au Brésil, au Sénégal ou en Thaïlande 7.
S Wainberg M, Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV

drug resislance. lAMA 1998; 279: 1977-83. Ainsworth et Teokul reprennent cet argument à
leur compte lorsqu'ils écrivent - Op. cil.. nOl'e 3 - qu'. /IIlf mauvaise complial/Cf prut gél/her ln
difjusion de souches virales résistantes. au délrimml des f"l"rs pa/imls al/einls df sida J.
o Ainsworth et Teokul. Op. cil., note 3.
7 Kraisintu K. Gfueric prodllc/ioll of HIV·A1D5 rrlaled drugs in Thaïlal/d. 13'h International AlOS
Conference, Durban, 9-14 July 2000 ILb0211.

Jusqu'où une baisse des prix des médicaments

et des coûts globaux de traitement du VIH/sida
dans les PED est-elle envisageable?
Il est aisé de montrer que, au moins pour Jes pays de J'Afrique

sub-saharienne, la généralisation des traitements ARV à j'ensemble de
la population infectée est totalement hors de portée, puisqu'elle épuise-
rait la totalité ou la quasi totalité de leurs budgets de santé, voire une
part significative de la richesse nationale (lableau 34).
Tableau 34
Part de la richesse nationale que représenterait
une couverture à 100 % des personnes infectées par le VIH
par les multithérapies antirétrovirales* (ARV)
Côte Ou- Zim-

Suisse d'Ivoire Vietnam Chili
ganda babwe
Population 7
(millions) 14 21 76 14 12
Population HIV+
(milliers) 12 700 930 88 16 1500
ARV pour tous
0,14 8,4 11,2 1,1 0,2 18
(milliards US$)
ARV pour tous
0,06 84 172 4,3 0,3 265
(en % du PNB)
* Sur la base de coûts annuels de l'ordre de 12000 USS par personne/an.
Source: Onusida, 2000.
Mais, cette affirmation « de bon sens» ne démontre en rien que

des traitements antirétroviraux ne puissent pas constituer un choix éco-
nomiquement rationnel pour certains groupes de patients et de popu-
lations, en particulier dès Jors que l'on envisage de remettre en cause Je
Sylla 0, Lanièce l, Mbodj L, Ndoye 1. Microeconomie impacl of tlle an/ire/ravirai lIurapy OIllOllg
patients of /he serregalese cohorf. I3th International AlOS Conference, Durban, 9-14 July 2000
[Lb023]
Perez-Casas C. el al. Acccss 10 es5enlialmediônes campaign. Médfcins Sall.5 fronlières. H/VIAJDS IIIf-
diôlles priôlIg n'porr. Sflling objectives: islhere a politienl will? 13th International AlOS Conference,
Durban, 6 July 2000 [communication orale!.
Minislry of Health of Brazil. Na/ional Drug Policy. February 2001.
L'évaluation socio-économique au service de l'accès aux tranemen!s 285
« dogme» de l'impossibilité de pratiquer des baisses de prix massives

dans ces pays pour les médicaments du VIH/sida.
De quelques recommandations suggérées par la théorie

de la concurrence imparfaite
La théorie économique de la conamence il1lparfaite a déjà été appliquée

avec succès à la compréhension de marchés caractérisés par une
structure oligopolistique (c'est-à-dire où le nombre de firmes est suffi-
samment faible pour que chacune s'inquiète de la façon dont ses concur-
rentes réagiront à ses actions). Le marché des médicaments antirétrovi-
raux rentre dans cette catégorie.
Les firmes pharmaceutiques sont en mesure d'imposer des prix
élevés pour les médicaments (ou les kits diagnostics) protégés par des
brevets, qui se trouvent « justifiés» par la nécessité d'amortir des coûts
élevés de recherche et développement (R&D) et de respect des procédu-
res (notamment réalisation d'essais cliniques) indispensables pour obte-
nir les autorisations de mise sur le marché (AMM) de leurs nouveaux
produits en Amérique du Nord et dans l'Union européenne.
L'importance des coûts de mise au point d'un nouveau médica-
ment et la hausse régulière de ces coûts au cours des trente dernières
années est une réalité indéniable. La branche pharmacie présente le ratio
dépenses de R&D sur chiffre d'affaires (CA) le plus élevé (entre 12 % et
20 % pour les 40 entreprises les plus importantes) de toute l'industrie
américaine (à comparer à une moyenne de 7,2 % pour la branche infor-
matique et de 3,4 % pour J'ensemble de l'industrie hors pharmacie)8 Le
« retour sur investissement» de ces dépenses de R&D en augmentation
constante se heurte à deux difficultés. La première est liée à l'allongement
de la durée du cycle de R&D lui-même. Le temps moyen de
développement d'un médicament jusqu'à l'AMM est passé, aux États-
Unis, de 8.1 ans entre 1960/1970 à 14.2 ans entre 1990/1996, tandis que
le nombre moyen de patients inclus dans les essais cliniques aux fins
d'obtention de l'AMM a été multiplié par 3 (de 1300' à 4200) entre
• Barral PE. Twenlr rears of pharmareutim/ researrh resl//ts thrOl/ghoul the wor/il. Rhone-Poulenc
Rorer Foundalion, Paris, 1996.
1980/1985 et 1990/1995 9 La conséquence en est un coût moyen élevé

de R&D par nouveau médicament parvenant sur le marché (500 millions
de $), et selon certaines évaluations, une incapacité de sept médicaments
sur dix obtenant une AMM d'amortir leurs coûts de R&D 10 Une
deuxième difficulté tient au raccourcissement du cycle de vie commer-
cial du produit. Aux États-Unis, 72 % des médicaments nouveaux mis
sur le marché voient apparaître un produit concurrent dans les 18 mois
et sont soumis à une concurrence croissante des génériques qui occu-
pent une part de plus en plus importante du marché américain des pres-
criptions pharmaceutiques (de 27,0 010 en 1987 à 44,3 010 en 1997). Quant
à la part des dépenses pharmaceutiques remboursées par les systèmes
d'assurance-maladie qui correspond à des produits encore protégés par
un brevet elle était estimée en 1996 à 22 % seulement du total pour les
pays de l'Union européenne.
Pour autant les prix élevés des médicaments nouveaux ne reflè-
tent pas leur coût marginal de production (le coût nécessaire pour pro-
duire une unité additionneHe de médicament) qui, lui, s'avère faible.
C'est ce qui explique que les producteurs de médicaments génériques,
dès lors qu'ils ne payent pas de redevances d'exploitation au titulaire
d'un brevet ou qu'ils produisent des molécules tombées dans le domaine
public, puissent pratiquer des prix très inférieurs. C'est ce qu'illustre Je
tableau 35 extrait d'une étude récente réalisée par l'équipe de Médecins
sans frontières engagée dans la « Campagne pour l'accès aux médicaments es-
sentiels ,l'. Ainsi, un médicament anti-bactérien comme la ciprofloxacine
peut bénéficier dans certains pays, grâce aux génériques, de prix de vente
soixante-huit fois inférieurs aux tarifs moyens pratiqués aux États-Unis.
Les autorités brésiliennes ont pu, en s'appuyant sur leur capacité natio-
nale de production de génériques, rapidement proposer des tri thérapies
9 Di Masi lA. Success raIes for new drugs ente ring c1inical lesting in the Uniled States. Gin
Pllnrmnwl n,cr 1995 ; 8 : 123-32. Le raccourcissemenl des délais de mise en œuvre des pro-
cédures d'autorisation des nouveaux médicaments est d'ailleurs devenu un objectif explicite
des autorités américaines. Reh M. Changes at FDA may speed drug approval process and
increase off-label use. J Nnl} CaTlcer ITl5/ 1998; 90: 805-7.
ID Grabowski H, Vernon 1. Retums to R&D on new drug introductions in the 1980·s. J Hcal/h
Eco 1994; 13: 83-104.

II Perez-Casas C. cl ni. Op. cil, note 7.
Tableau 35
Prix des ARV et des médicaments contre les infections opportunistes existant en version générique
(USS/2000)
Ciprofloxacine Didanosine Efa\'ireru Fluconazole Lamivudine Ne\'irapine Sta\'udine Zido\'udine

250 mg 100 mg 200 mg 200 mg 150 mg 200 mg 40 mg \00 mg
Brésil ND' 0,5 2,3 ND 0,8 2,5 0,3 0,2
Colombie 0,05 0,8 3,3 0,4 1,7 4,3 2,4 0,7
r
Guatemala 0,05 2,3 3,4 0,6 2,4 ND 4,2 0,4 CD:
Inde ND ND ND 0,6 0,5 2,1 0,6 0,2 ~
c-
Afrique du Sud 0,40 0,7 2,4 4,1 1,1 3,0 2,5 0,4 Il>
g
Thaïlande 0,06 0,7 2) 0,3 2,5 3,5 0,4 0,2 =0
V>
Ouganda 0,14 1,3 ND 1,3 1,6 4,7 3,1 0,7 o
n
ô'
<h,
US (prix de gros) 3.40 1,8 4,4 12,2 4,5 4,9 4,9 1,7 g
Différence prix USA i5
VffSUS prix le plus 68,0 x 3,6 x 1,9x 40,6 x 9,Ox 2,3x 16,3 x 8,5x _ë,c:3
bas CD
Différence en 0/0 98% 72% 48% 98% 89% 56% 94% 88 % ê!

U>
CD
:<
• Non disponible. 1',
CD
Source. Médecins Sans Frontières. a..
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~-
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CD,
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c:
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3
CD
=0
in
N
00
'-l
antirétrovirales pour des prix de l'ordre de 1 000 à 1 200 US$ par patient
et par an, soit des réductions de prix d'un facteur de l'ordre dL'X à quinze
par rapport aux prix nord-américains. Sans qu'il existe d'études précises
à ce sujet, il paraît envisageable que des économies d'échelle puissent
garantir des coûts marginaux de production des molécules nécessaires
à une multithérapie antirétrovirale aussi bas que 200 US$ par per-
sonne/an (voir encadré 0.
Encadré 1
La situation des génériques d'antirétroviraux
Les deux principaux pays producteurs de génériques d'antirétroviratLx à l'heure actuelle
sont le Brésil et l'Inde. Ils produisent la totalité des antirétroviraux de première généra-
tion (AIT, d4T, ddl, ddC, 3TCJ, un antirétroviral de deuxième génération (ia névirapine)
et, dans le cas du Brésil, un antirétroviral de troisième génération appartenant à la classe
des antiprotéases (l'indinavirl.
La fabrication, au Brésil et en Inde, de copies de ces médicaments, pourtant développés
par des laboratoires occidentatLx, est entièrement légale. En effet, ces produits n'ont ja-
mais été protégés par aucun brevet, ni au Brésil, ni en Inde, parce qu'à l'époque où ils
ont été inventés, les médicaments faisaient partie en Inde et au Brésil de la liste des
produits non-brevetables. Toutefois, avec l'uniformisation des systèmes de propriété in-
tellectuelle imposée par la mondialisation et l'Organisation mondial(' du commerce
(créée le )'"' janvier 1995), le Brésil doit, depuis 1996, concéder aux industriels des brevets
de 20 ans sur les médicaments. Le gouvernement américain a attaqué, début 2001 , devant
l'Oi\o\C une des dispositions de la loi brésilienne sur les brevets dont le but implicite était
de réduire la marge de manœuvre du pays pour la production de génériques. L'Inde,
quant à elle, a jusqu'en 2006 pour s'aligner sur les législations occidentales en matière
de propriété intellectuelle. En Thaïlande, jusqu'en 1992, les brevets n'étaient accordés
que sur les procédés industriels de fabrication, et non sur les produits eux-mêmes. Ainsi.
les médicaments en eux-mêmes n'étaient pas sous brevet, et si tant est qu'un autre
procédé de fabrication existe, rien ne s'opposait légalement à la production de copie.
C'est pourquoi l'AZT, la d4T et la ddl, qui ont été brevetés avant 1992, existent en version
copiée dans ce pays.
Certains autres pays produisent de l'AIT: par exemple, l'Espagne, le Canada, ou la Russie.
L'AIT fut inventé en 1964 dans le cadre de la recherche contre le cancer. Au début des
années 1980, il fut testé contre le VIH et l'on découvrit son effet antirétroviral. Le brevet
originel sur la molécule AZT étant déjà «tombé. dans le domaine public en 1974, le
laboratoire public américain à l'origine de la découverte déposa, en1985, un brevet sur
l'utilisation de l'AIT contre le VIH. Les pouvoirs publics américains cédèrent à la firme
britannique GlaxoWel1come une licence exclusive mondiale sur le brevet d'utilisation
de l'AIT. Toutefois, en 1985, un grand nombre de pays ne reconnaissaient pas les brevets,
soit sur les produits, soit sur les médicaments, soit sur l'utilisation du médicament. Dans
ce cas, des versions génériques d'AIT en usage anti-VlH peuvent être fabriquées ou
importées. De plus, il reste tout il fait légal, dans les pays où le brevet d'utilisation de
l'AIT existe, de fabriquer tous les ingrédients nécessaires il la formulation de comprimés
d'AIT aux doses de l'indication VIH, et d'exporter ces comprimés. en kit. vers des pays
où il n'y a pas de brevet sur l'AIT, qui pourront reformuler le comprimé final il partir
de ces ingrédients.
L'évaluation socio-économique au service de j'accès aux traitements 289
La théorie économique prédit que dans un marché de concur-

rence pure et parfaite où les consommateurs seront automatiquement
incités à reporter leurs achats d'un bien X vers un bien y si le bien Y est
substituable à X (c'est-à-dire satisfait un besoin similaire) et que son prix
est inférieur, le prix tend à l'équilibre à être égal au coût marginal. Sur
lafigllre 14, c'est le point A qui se situe à l'intersection entre la courbe de
demande et la courbe de coût marginal. De même, s'agissant de biens et
services publics, la tarification optimale sera celle qui se fonde sur le cotît
marginal 12
Mais, dès lors qu'une firme dispose d'une position de monopole
sur un marché, elle devient en mesure de maximiser son profit en égali-
sant sa recette marginale et son coût marginal (le point B sur la figure 14)
et donc d'imposer un prix (e sur lajigure 14) qui pourra même être supé-
rieur au coût moyen. Le résultat est à la fois une diminution des quantités
produites et vendues Sur le marché et la captation par le monopoleur
d'un surprofit correspondant à une rente monopolistique. On peut montrer
que l'écart entre le prix de monopole et celui qui s'établirait sur le marché
concurrentiel dépend de l'élasticité de la demande par rapport au prix
(c'est-à-dire du pourcentage de variation des quantités demandées en
fonction de la variation en pour cent du prix du bien) (voir encadré 2).
Encadré 2
Prix de monopole et prix concurrentiel
Comme on le voit sur le tnbleau 36, si le coÎlt marginal est de 1$ et donc le prix concur-
rentiel de 1$, et que l'élasticité est constante tout le long de la courbe de demande, et
égale à 2 (une hausse de prix de 1 % implique une baisse de 2 % des quantités deman-
dées), le coefficient multiplicateur dù à la situation monopolistique sera de:
1
(1 _ J/2) = 2 et le prix de monopole de 2 $
Si une taxe est imposée par les pouvoirs publics et augmente le coùt marginal de pro-
duction de 0.5 $, le prix concurrentiel deviendra 1.5 $, mais le monopole aura la possi-
bilité de répercuter plus que le montant de la seule taxe sur les consommateurs et le
prix de monopole sera 1,5 x 2 = 3 $. De façon générale, plus l'élasticité de la demande
sera faible (éest-à-dire qu'une hausse des prix affecte peu les quantités demandées par
exemple parce qu'il s'agit de biens essentiels pour la santé publique), plus le coefficient
d'écart entre prix de monopole et prix concurrentiel sera élevé.
12 Boiteux M. Sur la gestion des monopoles publics astreints à l'équilibre budgétaire. EcolIl}-
memcn 1956; 24 : 22-40.
Tableau 36
Prix de monopole versus prix concurrentiel
Élasticité de la demande De = - ~Q/Q avec Q (quantités du marché) et P (prix)

~P/P
Sur un marché concunmtiel, on aurait

P = Cm (coût marginal)
En sillUltion de monopole, on aura
Rm = Cm (recette marginale = coût margina\)
Or,
Rm = P + [~.Ql (recette marginale) = prix + I(variiltion du prix) x (quantités
vendues))
D'où
Rm = P x [l - lIDeJ
Rm = Cm = p x [l - O/De)] =>
Cm
P=----
Il - il/Dell
Figure 14
Demande, recette marginale, monopole
Prix ($)
Courbe de coùl moyen
la 000
C
Pm = 7 000 -----------------------------.:.....-.-----------
Courbe de
". --. ~
A
....... ................... -
recette marginale
fi
4 000
2 000
Courbe de
coùl marginal
O-+----,-----,----,----,.----,.---~...,.._'
o 2 4
L'évaluation socio-économique au service de ['accès aux traitements
Un autre point important souligné par la théorie économique (et

illustré par la figure 15) est que les monopoleurs ont la possibilité de prati-
quer une discrimination par les prix. Celle-ci consiste à appliquer des prix
différents selon les clients ou les marchés. Par exemple, même si le coût
marginal est identique pour fournir un même bien dans deux pays diffé-
rents et que la recette marginale sera égale au même coût marginal. la
firme ayant un pouvoir de monopole pourra pratiquer des prix différents
devant des courbes de demande différentes. Ces différences de prix entre
pays créent objectivement la possibilité de l'intervention d'entreprises
jouant le ràle d'intermédiaires (achetant là où le prix est moins cher pour
le revendre là où il est plus élevé) susceptibles de« partager» la rente avec
le monopoleur 13. Le risque d'importations parallèles capables de provo-
quer des effets« pervers» sur les marchés du Nord est souvent agité par les
grandes compagnies pharmaceutiques pour refuser une différenciation
des prLx dans Je Sud, mais cette possibilité est en réalité intrinsèquement
inscrite dans la structure de concurrence imparfaite des marchés des mé-
dicaments innovants. Ces firmes pratiquent déjà elles-mêmes différentes
formes de discrimination par les prix selon les marchés nationaux.
Figure 15
Discrimination par les prix
Prix (Pl Prix (Pl

Pays A Pays B
-----~
POSSI'b""
II(es d c [Pl :\
gains pour des
mterm~diaire5 : \
: '\
Couroe de coûl
r--'r--'.c---Couroe de coùt marginal i - - - - ' [ - - - - ' r - - marginJI
Courbe de demande \ Courbe de demande

Courbe de recette margùlalc Courbe de recelle marginale
Quantité (Q) Quantité (Q)
" A J'intérieur d'un même pays. un monopoleur peut opérer une discrimination par les
prix dès lors que la revente du bien est difficile ou que l'on peut classer les acheteurs
potentiels selon la valeur forte ou faible de leur élasticité de demande. De nombreuses
industries, avec des coûts margindux faibles mais des coûts tlxes importants à amortir,
comme les chaînes hôtelières ou les compagnies aériennes, pratiquent couramment une
segmentation des prix afin d'attirer des consommateurs qui sans cela renonceront à se
présenter sur leur marché.
En fait, il serait possible de « retourner» positivement cette pos-

sibilité de discrimination par les prix en faveur d'une baisse des prix sur
les marchés du Sud. Il est même envisageable de convaincre les grandes
compagnies (ou du moins une partie d'entre elles) que l'essor du marché
dans les PED qui serait permis par une baisse drastique des prix des
traitements ARV leur offrirait, au travers d'importantes économies
d'échelle de production et de commercialisation, une « compensation»
à une telle baisse des prix unitaires. Si ne serait-ce que la 010 des person-
nes infectées par le VIH en Afrique étaient en mesure d'assumer des
coûts de traitement ARV de l'ordre de 500 US$ par an (ce qui correspond
à l'utilisation de téléphones mobiles déjà largement diffusée sur ce conti-
nent) cela représenterait un marché considérable de plus de :) millions
de personnes.
Une étude récemment réalisée en Ouganda 14, où les traitements
ARV ne bénéficient pour l'instant d'aucune subvention publique, mon-
trait par exemple que: dans l'hypothèse où le coût annuel total du trai-
tement ARV (médicaments et autres prestations de prise en charge) pou-
vait être ramené à 2 100-2700 US$, le nombre de patients sous
traitements pourrait immédiatement être multiplié par 5 (de 1 000 à
5 000) sur la base des infrastructures existantes; une régionalisation des
infrastructures nécessaires (impliquant un investissement de l'ordre de
1,0-1,5 million de $) ainsi qu'une réduction du coût annuel par patient
à 1500-2 100 $ permettrait d'étendre la couverture par les traitements
ARV à la 000 patients; et une décentralisation plus poussée, impliquant
un doublement des investissements d'infrastructure, ainsi qu'une nou-
veJJe réduction des coûts de traitement à 600-1 200 $ permettrait d'at-
teindre rapidement la mise sous traitement de plus de 50 000 personnes
(ceci sans financement public des médicaments eux-mêmes) 15.
Bien évidemment, la réduction au coût marginal des prLx de mé-
dicaments innovants comme les ARV sur l'ensemble des marchés mon-
diaux n'est pas souhaitable d'un point de vue collectif Elle risquerait
J.J McKinsey, rI al. /tlcrrasillg awss 10 ARV Trral1llftll : Rrcommflldrd Approadl for UgoruIa. Discus-
sion document. Sept. 2000.

15 On notera au passage que l'argument souvent invoqué de coûts d'infrastructure insur-
montables pour le système de santé, même si les. médicaments étaient disponibles " doit
être sérieusement révisé à la lumière de cette étude.
d'affecter négativement le niveau d'investissement privé dans la R&D

de nouvelles thérapies du VIH/sida. Depuis le grand économiste autri-
chien du début du xx' siècle Josef Schumpeter, l'analyse économique a
affirmé l'idée qu'une économie ne peut bénéficier d'un flux continu d'in-
novations que dans la mesure où les innovateurs y sont effectivement
incités. Du fait d'une part du risque et de l'incertitude des investisse-
ments dans la recherche et dans la mise au point de nouveaux produits
et procédés et des processus compétitifs qui leur sont associés, d'autre
part du caractère de bien public conféré à une innovation dès lors qu'elle
est plus ou moins facilement imitable, la possibilité d'exploiter tempo-
rairement une rente de monopole apparaît, dans cette optique, comme
un « mal nécessaire» à court terme pour stimuler à long terme l'effort de
R&D 16 En lançant un nouveau produit, l'entrepreneur est récompensé
de sa prise de risque par le fait qu'il est provisoirement le seul à contrôler
un marché. Mais, selon la nature plus ou moins codifiable de la connais-
sance scientifique et technologique incorporée à ce produit, l'imitation
par la concurrence (effet dit de spillover) sera plus ou moins rapide.
La première justification d'un système de brevets est bien de ga-
rantir à l'innovateur l'amortissement de ses dépenses de R&D en lui
octroyant une forme temporaire d'exclusivité d'usage, dans la mesure
où en l'absence d'une teJIe garantie, l'effort privé de R&D a de fortes
chances d'ètre sous-optimal et de ne pas permettre l'efficacité dynami-
que de l'économie globale.
A l'inverse, il est aussi établi que de tels systèmes de protection
du droit de propriété intellectuelle peu vent générer des barrières à la
diffusion des connaissances, et plus généralement à l'innovation, dans
la mesure où la garantie de positions monopolistiques entrave la pos-
sibilité que le mécanisme concurrentiel pousse à l'élargissement de la
gamme de produits offerts et à la sélection des entreprises les plus com-
pétitives. Les politiques publiques en matière d'innovations ou de défi-
nition d'un système optimal de brevets doivent sans cesse arbitrer entre
ces deux logiques conflictuelles, celle qui exige la protection des inno-
1(, Grossman GM, Helpman E. tnym/ion and Growlh in /hl Global Economr- Boston, MIT Press,
1991.
vateurs quitte à restreindre la concurrence, et celle qui pose le primat

du mécanisme concurrentiel.
Depuis les travaux de Nordhaus 17, il est établi que l'utilisation des
brevets comme instrument de politique économique doit prendre en
compte simultanément la double dimension de leur champ et de leur
durée de protection et que leur combinaison optimale, du point de vue
de l'incitation collectivement efficiente à l'innovation, diffère selon les
cas de figure. Dans le cas d'innovations portant sur des produits finaux
oligopolistiques, ou bien de marchés oligopolistiques où J'innovation est
en définitive appropriable par une entreprise unique, il a été montré que
l'incitation privée à diffuser les produits de la R&D peut s'avérer insuf-
fisante. Dans cette situation, l'inclusion d'obligations de licences peut être
une condition de l'efficacité de l'octroi d'un droit de propriété 18.
Enfin et surtout, il est également établi que, même au nom d'im-
pératifs collectifs forts comme ceux de santé publique, des négociations
centralisées au plan international ont peu de chances de parvenir à une
redistribution efficiente entre les agents de la rente monopolistique 19.
De leur confirmation par l'expérience de l'Initiative
Ces développements théoriques convergent assez bien avec ce qui

a pu être décrit au chapitre 3 quant à l'impact de l'Initiative sur la po-
litique du médicament en Côte d'Ivoire, et plus généralement sur l'ex-
périence qui commence à s'accumuler dans différents pays en dévelop-
pement en matière de déterminants des prix des ARV et des médicaments
du VIH/sida ainsi que d'impact de la mise en concurrence avec les pro-
duits génériques. Il en ressort un certain nombre de recommandations
pour les organisations internationales et les gouvernements quant aux
stratégies à mettre en œuvre dans une perspective d'obtention de baisses
des prL'C des médicaments pour le VIH/sida qui demeureraient compa-
17 Nordhaus WD. Innova/ion, Growlh and WeIJarr. Boston, MIT Press, 1969.
la Guellec D, Kabla I. Le brevet: un instrument d'appropriation des innovations technolo-
giques. Économie & SllIlislique 1994 ; 275-276 : 8:5-94.
19 Varian HR. Irllmnediale Microeconomies. Norton [of Company, Fifth Edition, 1999.
tibles avec le fonctionnement des marchés internationaux et les impé-

ratifs de poursuite d'une R&D efficace au plan mondial.
Tout d'abord, des réductions de prix uni/iltérales de la part des com-
pagnies détentrices des brevets sont susceptibles de faciliter une expan-
sion du marché plus rapide que les processus de négociations, et peuvent
à terme correspondre aux intérêts bien compris des compagnies phar-
maceu tiques 20.
11 est significatif des limites d'un processus centralisé de négocia-
tions que la « déclaration commune d'intention» entre cinq sociétés pharma-
ceutiques 21 et les institutions des Nations unies, annoncée à grand fracas
médiatique le 8 mai 2000, quelques semaines avant la Conférence mon-
diale sur le sida de Durban, et dans laquelle les parties s'engageaient à
« trouver des moyens d'élargir "accès aux médicaments contre les maladies liées au
VlH/siLia lout en veillanl à ce qu'ils soienl utilisés de façon rationnelle, sûre el efficace
el soient d'un prix abordable [C'est nous qui soulignonsl ", n'ait eu dans l'im-
médiat que peu ou pas de traductions concrètes. En revanche, on a si-
gnalé au chapitre 1 les effets de désorientation que cette déclaration a
pu provoquer chez une partie des acteurs de l'Initiative ivoirienne sur
le terrain.
En fait, ce sont plutôt les pressions de la« concurrence virtuelle ,,22
exercée par les producteurs de génériques au plan intemational 23 , et
l'émotion suscitée dans l'opinion publique internationale d'une part par
20 Selon une élude récente du cabinet de môrketing Decision ResonrCfs /ne., le monde déve-
loppé dépensait environ 3,4 milliards de SUS pour les médicaments du VIH/sida en 1999,
et le marché émergent pour ces médicaments dans cinq pays touchés par l'épidémie de VIH
au Sud (Brésil, Chine, Jnde, Afrique du Sud el Thaïlande) pourrait représenter plus de trois
fois ce chiffre, soit Il milliards de $ d'ici 2004 • en Jonc/ioll du degré de réponse que /0 gouvernements
souhaileronl apporler à la crise du VIH J. Si ce genre d'étude est bien sür très discutable quant à
la fiabilité des résultats, il pointe en tout cas un intérét croissant des milieux économiques
et financiers pour le marché potentiel que représentent les ARV dans les PED.
21 Il s'agit de: Boehringer lngelheim, BristoJ-Myers Squibb, Glaxo Wellcome, Merck & Co
Inc. et F. Hoffmann-La Roche.

n Nous utilisons volontairement celte expression pour souligner que la concurrence
s'exerce pour l'instant moins sur le terrain des marchés réels qui, s'agissant des ARV, de-
meurent très marginaux dans les PED à j'échelle du marché mondial pharmaceutique, que
sur celui d'une forme de mise en concurrence politico-médiatique où cestl'image des firmes
qui se joue.
" On fait notamment référence il la proposition très médiatisée du principal producteur de
...,.-
l'action intentée devant l'OMC contre le Brésil par la nouvelle adminis-

tration américaine en janvier 2001, d'autre part par le procès intenté et
finalement avorté à Pretoria en mars 2001 par trente-six compagnies
pharmaceutiques contre la loi sur les médicaments adoptée en 1997 par
le gouvernement sud-africain 24 (ces deux événements ayant été tous
deux perçus comme des tentatives de restreindre la possibilité des gou-
vernements des PED de s'approvisionner en médicaments pour le VIH/
sida) qui semblent avoir provoqué des annonces unilatérales de baisses
de prix de la part de certaines des firmes de spécialités 25 L'impact réel
de ces baisses sur l'accès aux traitements ARV, pouvant correspondre à
un prix de l'ordre de 1 000 $US par patient/année pour certaines trithé-
rapies, demandera bien sûr à être apprécié sur le moyen terme,
La seconde recommandation découle logiquement de la précé-
dente, Les négociations sur les prix doivent plutôt être conduites de façon
décentralisée - ceci n'excluant pas a priori des regroupements par pays au
génériques d'Inde, Cipta Lid, de commercialiser à l'exportation dans les PED une trithérapie
aux prix de 1 200 $US, 600 $ et 350 $ respectivement pour les grossistes, les gouvernements
et l'organisation humanitaire Ivlédecins sans frontières, proposition suivie peu <'près pdr
celle de Sd concurrente indienne Helera Drugs Lirl proposant une trithérapie annuelle à 347 $
(San Francisco Chronicle, Corllpassioll before profil in AlDS war, 26 March 2001).
" En AfTique du Sud, la plainte porte contre I~ quasi totalité des dispositions de la loi sur
les médicaments introduite en 1997 sous la présidence de Nelson Mandela (;\!Iedicilles allrl
Rela/erl Substances Control ArJlenrlrJItrlt Arl, No. 90), en particulier sur sa section 15C qui est in-
terprétée par les plaignants comme revenant f à abolir /oul droit des brevets Sllr le rJIfdiwl1lfJ//',
alors que le gouvernement sud-africain n'y voil qu'une possibilité de recours il des f il11por-
la/ions parallèles. en parfait respect des règles actuelles de l'OMC.
" Au cours du mois de mars 2001, Bristol-Myers Squibb a rendu publique une proposition
de ventes du d4T (Zerit) et de la ddl (Videx) en Afrique pour un prix respectif de 0,15 et 0,85
$US par patient/jour, Glaxo-SmithKline de ['association AZT/3TC (Combivirl pour 2 $US par
jour, et Merck & Co de l'indinavir (Crixivanl pour un tarif annuel par patient de 600 SUS
<Cette dernière firme étant la seule à envisager de tels prix pour d'autres PED non situés sur
Je continent afTicainl. Abbolt Lilboralories annonçait égillement son souhait de vendre en
Afrique ses deux Mltiprotéases (ritonavir-norvir et AllT378/r - Kaletra), ainsi d'aitieurs que
ses kils de diagnostic à leur «coûl de production ". Quant à Roche, elle proposait sous
couvert de l'Onusida des réductions respectives de 50 a/a et 15 % en Afrique pour ses deux
~ntiprotéases (saquinavir en capsules molles - r-ortovase et nelfinavir - Viracept). De son
côté, pfizer s'est engagée il une donation de son principal anti-fongique, le Diflucan, d'une
valeur de 50 millions de $US pour assurer pendant deux ans l'approvisionnement de l'Afri-
que du Sud pour ce médicament (Zimmerman R, Waldholdz M, IVallSlreel JOl/mal, 27 March
2001).
plan régional- même si la circulation de l'information comparative entre

pays et marchés est vitale afin de réduire les asymétries d'information
au bénéfice des offreurs. Ces négociations décentralisées doivent être
soutenues par des mécanismes concurrentiels s'appuyant entre autres
sur la disponibilité de médicaments génériques ou sur la menace d'y
recourir.
L'expérience brésilienne, déjà brièvement mentionnée au chapitre
3, est encore plus éclairante que celle de la Côte d'Ivoire, du fait des
capacités de ce pays de se doter d'un potentiel national de production
de génériques d'antirétroviraux qui lui a permis de couvrir, en 2000, 57 0/0
de ses besoins en volume de molécules ARV pour le traitement de plus
de 90000 patients au plan national. La figure 16, empruntée au Pro-
gramme national de lutte contre le sida et les MST du Brésil, montre bien
que la mise en concurrence avec les produits génériques fabriqués na-
tionalement permet des baisses de prix significatives de J'ordre de 70 0/0
à 80 %, alors que les baisses demeurent marginales (cas du ritonavir sur
la figure) tant que n'existe pas une capacité nationale d'approvisionne-
ment. On notera sur cette figure que l'introduction d'un générique de
l'indinavir à partir de 2000 a immédiatement induit une baisse des prix
de 33 0/0.
Du fait des différentiels de prix, les molécules de spécialités conti-
nuent de représenter la majorité (56 0/0) des 319 millions de US$ consacrés
en 2000 par le ministère de la Santé brésilien à l'approvisionnement en
ARV du pays. La mise en concurrence avec les génériques ne signifie pas
de renoncer à l'approvisionnement en molécules auprès des firmes dé-
tentrices de brevets, mais plutôt d'utiliser cet élément dans la négocia-
tion. C'est encore une fois ce qu'illustre l'expérience brésilienne récente.
Confrontée à la part importante (environ 12 0/0) que l'efavirenz, du fait
de son prix élevé, représentait dans le budget total des ARV, le ministère
de la Santé du Brésil a mis en chantier d'une part la possibilité d'en
importer une forme générique existante en Inde, ce qui a provoqué une
menace d'action en justice de la part de la firme détentrice du brevet 26 ,
d'autre part, J'étude technique d'une ligne de production sur place par
26 RetllerS, communiqué de presse. Brazi/ : Merck lVI/ms il lilI/Y sile ovec AIDS drug, 26 ,'vtarch
2001.
Figure 16
Évolution des prix des ARV au Brésil*
v; 51--;::==========~--;==:=:=:=:===================:::::;]
2 ~ Pas de générique ~ Générique
,~ 4
E
'C
0..
~u 3
01996
:J .1997
o "'~ 01998
-3'" 2 .1999
.2000
0 ..
'"
u
:; J
0..
,:;
o
Uo
Indinavir Saquinavir lamivudine Zalcilabine Didanosine Zidovudine
cap 400 mg cap 200 mg labs 150 mg 0.75 mg (ddi). 100 mg aDV). 100 mg
• Source: ministère de la Santé du Brésil.
Far-Manguinhos l'entreprise publique, principale productrice nationale

de médicaments. En définitive, une baisse de 59 % du prix de la molécule
de spécialité a pu être obtenue en avril 200].
Enfin, les évolutions de la législation intrmationa!e sur les droits de
propriété intellectuelle (accords TRlPS pour Trade-Related Aspeds of ln/el/eclual
Property Rights, en langue française ADPI() peuvent avoir des conséquen-
ces majeures sur les processus de négociations et de baisses des prix.
L'intégration des objectifs de santé publique, au plan international et
national, dans la définition des champs et des modalités de brevets « op-
timaux» est de ce point de vue décisive 7 (figure 17).
Sans pouvoir rentrer ici dans les détails, rappelons simplement
que les PED disposent, dans le cadre des accords actuels de l'OM(, de
certaines marges de manœuvre, même si celles-ci ne sont pas toujours
aisées à exploiter en pratique, vu notamment l'absence de jurisprudence
intemationale établie sur différents points des TRIPS. Tout d'abord (voir
17Correa C. /nlcgrnlillg public henlth conCffi15 inlo patcnt Iegislalion in rlevdoping coulllries. South
Centre, Geneva. 2000.
L'évaluation socio-économique au selVice de l'accès aux traitements 299
Figure 17
Dessin paru en mars 2001 dans la presse sud-africaine
PA.IE.NT
RIGHIS'!
encadré Il, certaines molécules ARV, comme l'AZT, ont été brevetées avant
1995, date d'entrée en vigueur des accords sur l'Organisation mondiale
du commerce, ce qui permet leur production sans paiement de rede-
vances par des fabricants de génériques en toute légalité. Ensuite, les
pays dits « les moins développés» disposent d'un délai jusqu'en 2006
pour mettre leur législation nationale en accord avec les dispositions des
TRlP5. De plus, les législations nationales peuvent prévoir des disposi-
tions du type de 1'« exception Bolar »28 qui autorise un producteur de mé-
dicaments à entamer les procédures réglementaires d'A.M1\r\ d'un subs-
titut générique, avant la date d'expiration du brevet de la spécialité
28 Celle disposition a été introduite en J9134 dans la legislation américaine (US Drug Prier
Compe/ilion and Palml Tmn Res/omlion Act) et a pris le nom de Bo/ar suite au contentieux
opposant devant les tribunaux américains la firme Roche au producteur américain de gé-
nériques Bolar Pharmaceutical Co.
illJR?) 300 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
concurrente, afin de commencer la commercialisation immédiatement à

cette date. De même, rien n'interdit dans le cadre actuel de l'OM(, les
« importa/ions parallèles », c'est-à-dire le fait de faire venir un médicament,
sans l'autorisation du détenteur du brevet et de son représentant local.
depuis un autre pays où un fournisseur dispose d'une licence légale de
fabrication (ce qui permet de renforcer la concurrence par les prix dès
lors que le détenteur du brevet pratique lui-même des prix différenciés
selon les pays)29 Enfin, les accords TRIPS actuels intègrent la possibilité
pour un pays d'accorder des «licences obligatoires» contre l'avis du déten-
teur du brevet, mais après l'en avoir informé et en lui offrant « une com-
pensation raisonnable », dans différentes circonstances. Parmi les circons-
tances explicitement prévues, figurent les cas «d'urgence nationale et autres
circonslances d'extdme urgence ». A l'occasion de la Conférence de Seattle de
rOMC en décembre 1999, l'OMS et l'Onusida ont exprimé, dans des dé-
clarations officielles, qu'à leurs yeux l'épidémie de sida constituait «à
l'évidence» dans les pays en développement un cas «d'urgence nationale »,
justifiant donc l'application éventuelle des clauses autorisant le recours
aux licences obligatoires pour produire ou importer des génériques.
Au plan international, on mesurera le chemin parcouru en l'es-
pace de quelques mois, et en partie en relation avec j'Initiative, en com-
parant la « déclaration commune d'intention » des institutions des Na-
tions unies et de cinq compagnies pharmaceutiques en mai 2000, déjà
citée ci-dessus, avec le compte rendu de la réunion plus récente (décem-
bre 2000) du Groupe de con/ael sur l'accélération de l'accès à la prise en charge du
VIH/sida qui regroupe les organisations onusiennes. Ce dernier stipule
que « la négociation enlre les pays et les compagnies fondées sur la R&D conslitue
ulle option, mais il en existe bien d'au Ires : licences facultalives el obligatoires, uti-
lisation accrue des subslances génériques el fabricalion locale des médicaments les
plus importants ». On rappellera aussi que le Directeur général de rOMC
a plaidé récemment pour la « mise en place par les laboratoires phannaceutiques
19 L'argument des« risques» de réimportations sauvages vers les marchés du Nord est d'ail-
leurs souvent avancé par l'industrie pharmaceutique pour légitimer ses réticences à des
baisses de prix au Sud. , l'our offrir de lets prix tI/ Afrique, nons devons êlre assnrés que nous serom
en mesure de lIIain/mir noIre sln/ch"e Ile prix dans les pays occidentaux, qui est esstl/lie/le pour garantir
noIre rr/our sur illveslissellltlll J. Déclaration de N. Pekarek, porte-parole de Glaxo-SmithKline
(rapportée par le tas Angeles Times. 25 March 2001)
de prix différenciés en faveur des pays pauvres» JO. Enfin, suite à la mobilisation
des chercheurs et des étudiants de l'Université de Yale, détentrice du
brevet de la d4T depuis 1986 J1 , dont elle avait confié le monopole d'ex.-
ploitation à Bristol-Myers-Squibb, cette dernière vient d'annoncer offi-
ciellement (avril 200I) qu'elle ne fera pas valoir ses droits de propriété
sur les éventuels producteurs ou importateurs des génériques de cette
molécule en Afrique sub-saharienne.
leurs ratios coût-efficacité disqualifient-ils

les traitements ARV dans les PED ?
Des hypothèSeS implicites discutables
L'hypothèse qui a, jusqu'il y a récemment, fonctionné comme un

dogme dans les organismes internationaux J2, que toutes les stratégies de
prise en charge du VIH recourant à des ARV seront toujours moins coùt-
efficaces que toutes les autres stratégies visant à gagner des années de
vie pour les personnes infectées par le recours au traitement des infec-
tions opportunistes, et pour j'ensemble de la population exposée au vi-
rus par la prévention, repose sur une hypothèse implicite qui apparaît très
discutable. Elle suppose, comme dans le schéma de gauche de la figure 18
(p. 305), que le ratio coùt par année de vie supplémentaire gagnée avec
des ARV sera toujours dominé par celui de toute autre stratégie n'utili-
sant pas des ARV. Or, du fait des rendements décroissants qui affectent
la plupart des investissements en santé, et donc toutes les actions de
prévention et de prise en charge du VIH, le plus probable est que ces
courbes se coupent. Dans ce cas, comme sur la partie droite de la figure 18,
il Y aura donc certaines alternatives utilisant des ARV qui s'avèreront
plus coùt-efficaces que d'autres qui ne les utilisent pas.
\1.1 Déclaration de M. JV\. Moore, rapportée par te MOllrir du 26 mars 2001.
" L'un des inventeurs de la d4T, le Pr W. Prusoff dt'c1arail à celte occasion qu'il ne f pOl/rrail
dimeum rialls une inslilulion qui sr rrnr!rail (o1I1plicr tfu refus tf'offrir tfes IIlétficammls essfII/ir/s aux
prrsolllle5 qui mel/mil tfu siria en ilfrique J. Déclaration rapportée dans le Vancouver Sun, 24
March 2001.
;2 Van Praag E, Fernyak S, Katz Mvl, eds. Op. cil., note 4.
Au-delà des affirmations à l'emporte pièce, il est donc indispen-

sable, pour porter un jugement fondé, de procéder à de véritables éva-
luations comparant. sur les deux dimensions des ressources consom-
mées (coûts) d'une part, et des résultats sanitaires obtenus d'autre part,
le recours aux ARV à des stratégies alternatives de prise en charge,
La notion de rendements décroissants est ici essentielle (voir enca-
dré 3). Pour des raisons qui relèvent de contraintes propres au progrès
technique dans le secteur des biens et services de santé, la plupart des
innovations biomédicales obéissent de fait à une te/le loi des rendements décroissants:
il faut dépenser des quantités de ressources toujours plus importantes
pour obtenir une même unité de résultat (par exemple une année de
vie) supplémentaire,
Encadré :>
La loi des rendements décroissants en santé
Selon la loi drs rmdmlalls déaoissan/s, des augmenlations unitaires identiques et succes-
sives de la quantité des fadeucs de production utilisée entrainent. à partir d'un certain
point, des augmentations de la production à un taux décroissant, pourvu que certains
facteurs restent fixes et que le niveau des connilissances en matière de technologie et de
gestion ne s'améliore pas assez pour annuler les effets de la .Ioi », Cette loi fait donc
référence à des variations de rendement qui sont fonction d'une écheUe donnée. Mais,
si celle situation se généralise au cas d'une augmentation de l'utilisation de tous les
facteucs de production dans une proportion donnée qui se traduit par un accroissement
du produit dans une proportion moindre, on parle de rmdtlll(nls d'échdlr décroissants, dont
la conséquence inévitable est que le coût moyen à long terme ne peut qu'augmenter.
Un exemple «limite» de rendements décroissants, surtout à l'aune de l'absence d'accès
aux traitements efficaces des pecsonnes vivant avec le VIl-! dans les PED, nous est fourni
par la récente décision (octobre 2000) des pouvoics publics français, suivant d'ailleurs
une recommandation de l'Agence européenne du médicament, d'adjoindre systémati-
quement une PCR aux actuels tests sérologiques Elisa de troisième génération pour le
dépistage du virus de l'hépatite C (VH() dans les dons de sang. Une analyse coût-
efficacité avait été réalisée préalablement à cette décision dans le cadre d'un groupe
d'experts mis en place par la Direction générale de la santé'. EUe montrail que, du fail
du caractère limité du risque résiduel posHransfusionnel avec les tests existants (de
l'ordre de 1 pour 220 000 dons dans le cas du VH(), le coût additionnel par année de vie
potentiellement gagnée grâce à l'introduction de la PCR était d'un ordre de grandeur
très élevé et peu raisonnable; 558 millions de francs par année de vie gagnée si la PCR
s'applique à des pools de 50 dons; prés de dix fois plus si le dépistage par PCR est effectué
sur chaque don .
• ,vloalti)P, Loubière S, Rolily M. L'analyse économique face au principe de la garantie de sécurité en
transfusion sanguine. Tramfllsian Oilliqllc cl IJi.ologifjllc 2000; 7: 228-235.
1
Figure lB
Comparaison coût-efficacité des traitements ARV
aux stratégies alternatives de prise en charge du VIH
Coùt marginal par Coùt marginal par

année de vie gagnée année de vie gagnée
Traitements ARV Autres
Traitements ARV
Population Population
Hypothèse: traitements ARV toujours Hypothèse vraisemblable: recoupement
dominés en termes de coût/efficacité des ratios coût/efficacité entre stratégies
ARV et stratégies sans ARV
L'évaluation épidémiologique a, par exemple, établi depuis long-

temps que la valeur prédictive d'un test de dépistage, c'est-à-dire la pro-
portion de résultats fiables parmi les résultats positifs et négatifs, dépend
d'une part des caractéristiques techniques du test (sa sensibilité et sa
spécificité), mais également de la prévalence de la pathologie recherchée
dans la population observée. Par exemple, dans une étude française, le
coût moyen par cas de VIH dépisté au travers du dépistage prénatal était
multiplié par un facteur quatre en passant d'un dépistage ciblé sur fac-
teurs de risque à un dépistage systématique, et le coût marginal par cas
supplémentaire dépisté passait de 8 000 à 600 000 Francs français en pas-
sant du dépistage ciblé au dépistage systématique".
Dans certaines circonstances, l'analyse économique permet de ga-
rantir avec une quasi certitude l'cfficience tcchniquc (minimisation des
quantités et des coûts des facteurs de production utilisés pour atteindre
un objectif donné). C'est le cas lorsqu'une stratégie médicale mutuelle-
ment exclusive d'une autre apparaît moins chère et aussi ou plus efficace
" le Gales C. Moalti JP. rI al. Analyse coût-efficacité du dépistage du VIH chr:-z les fr:-mmes
enceintes dans les hôpitaux cie la région parisienne. ] Gynrcol Obs/rl Biol Rrprod 1990; 19:
36-42.
pour soigner une même catégorie de patients. Ce serait le cas si les sur-
coLÎts médicamenteux induits par les multithérapies antirétrovirales étaient
plus que compensés, dans les pays du Nord, par les économies pennÎ5es par la
rédllction des hospitalisations et des traitements des injections opportunistes décou-
lant de la généralisation des multithérapies. Au plan de l'ensemble des
patients traités, il subsiste cependant, quand on prend en compte l'en-
semble des coùts médicaux de prise un charge, un surcoùt net de ['ordre
de 10 à 20 % pour les traitements ARV,4. Mais il existe sans doute des
groupes de patients pour lesquels, dans Je Nord, Je recours aux ARV
pennet déjà de minimiser le coùt total médical de prise en charge, et on
ne peut exclure que des situations de ce genre existent pour certains
groupes de patients dans les PED". De plus, il faudrait, dans une logique
de comparaison des stratégies en termes de minimisation des coùts,
prendre en compte les coLÎls indirects (pertes de production liées à [a ma-
ladie et possibilités de gains permis par le retour à une activité profes-
sionnelle et productive pour les personnes traitées par ARV) ce qui ren-
force la possibilité que des stratégies utilisant les ARV puissent dans
certains groupes s'avérer globalement moins coûteuses pour la collecti-
vité. Lorsque ces coûts indirects sont pris en considération, une évalua-
tion économique menée dans le cadre de la Swiss HIV cohort study suggère
fortement que le traitement par multithérapies antirétrovirales (HAAKO
permet une économie nette par rapport à la seule prophylaxie des ma-
ladies opportunistes '6. Dans cette même étude, les coûts par année de
vie gagnée grâce à ces traitements sont estimés entre 9500 et 30 000 US$
et se réduisent à 7500 US$ par année de vie gagnée si l'on prend en
considération les coûts indirects.
Dans les PED, il n'existe pas pour l'instant d'études en matière
d'évaluation cOllt-efficacité qui soient basées sur des données réelles ob-
,., Torres RA, Barr M. Impact of combination therapy for HIV infection on inpatienl census.
N 1::1191 J Merl 1997 ; 336 : 1532-42.
;, A l'inverse, il faut reconnaître que dilns des pays très pauvres avec des PNB par habitant
inférieurs à 300 US$, il est probable que les «économies» de coûts d'autres traitements
permises par les ARV pendant la durée cie vie d'une personne infectée ne sont pas suscep-
tibles cie compenser plus de quelques mois les coûts des ARV.
'6 Sendi PP, Bucher He. Harr T, el nI. Cast effectiveness of highly active antiretroviraltherapy
in HIV-infecled patients. Swiss HIV cohort Study. AlOS 1999; L) : 115-22.
l 305
servées directement, soit auprès de cohortes de patients traités, soit en

parallèle d'essais cliniques, à l'exception des études en matière de trai-
tement antirétroviral pour la prévention de la transmission materno-
fœtale du V1H. On peut considérer comme démontré que « le ratio C01Ît-
efficacité de régimes antirélToviraux COU115 pour œlle prévention matemo-fœtale se
compare très favorablement avec de nombreuses intfn/fl1tioll5» déjà couramment
pratiquées dans les pays du Sud: de 60 à 275 US$ par année de vie sans
incapacité (DALY) gagnée selon le régime AZT/3TC utilisé dans une étude
qui montre par ailleurs que ces ratios sont (( très sensibles au prix pratiqué
des médicaments antirélToviraux ». L'étude souligne également que ces ratios
se détériorent rapidement, selon le phénomène déjà évoqué de rende-
ments décroissants, dès que l'intervention concerne des populations de
femmes enceintes où la prévalence du VIH est inférieure à 70/0 3l
La principale étude publiée à ce jour 38 repose sur des simulations
combinant un modèle épidémiologique appliqué au cas de l'Afrique du
Sud et des données de la littérature. Les principaux résultats de cette
étude sont présentés dans le tableau 37. Ils confirment que la prévention
de la transmission materno-fœtale par le recours à des régimes courts
d'ARV présente des ratios coût-efficacité de l'ordre de 100 US$ oU moins
par année de vie potentiellement gagnée. Ils suggèrent des coûts par
année de vie de l'ordre de 15 000 US$, dans l'hypothèse d'une trithérapie
de l'ordre de 3 000 $ par an et par personne qui deviendrait accessible
au quart de la population infectée du pays.
Le tableau 38 (p. 308) rappelle que, dans l'état des données actuelles
largement incertaines, le ratio coût par année de vie associé aux multi-
thérapies ARV est d'un ordre de grandeur qui semble dix fois supérieur
à la prophylaxie des infections opportunistes et cent à cent cinquante
fois supérieur à la prévention de la transmission materno-fœtale. Mais,
il s'agit de coùts moyens calculés sur des populations hypothétiques. Ces
écarts suggèrent que, dans l'hypothèse de baisses significatives du prix des mo-
léCllles (en dessous de 1 000 voire 500 US$ par an et par patient pour une
" Marseille E, Kahn JG, Saba J. Cosl-effectiveness of antiviral dnlg therapy 10 reduce malher
to child trilnsmission in sub-Saharan !\Fricil. 111051998; 12: 939-48.
" Wood E, Brailstein P, Monlaner J. Schechter M, Tyndilll M, O'Shaughnessy M, Hagg R.
Exlent ta which low-Ievel use of antiretroviral treatment could curb the AlOS epidemic in
sub-Saharan Africa. LmlCCl 2000; 355 : 2095-2100.
~30~\ L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
Tableau 37
Simulation de l'impact des ARV sur l'épidémie de VlH/sida
en Afrique du Sud
Naissances Nouveaux , Coûtxar

Utilisation des VIH-I et VIH Esserance année evie
VIW cas . Coût total
traitements , cumulés ~ VI~ gagnée
cumulees (en estimee (USS)
antirétroviraux (en milliers
(en mill') en 2005 deUSS)
milliers) lers
Scénario 0 276 2302 46,6

248
Scénario 1 2271 46,8 1838000 19(I!-32)
(241-255)
25 % d'utilisation pour la
prophylaxie MTIT
J93
Scénario 2 2208 47,2 5514000 19 (ll-32)
([ 72-213)
75 a/a d'utilisation pour la
prophylaxie MTIT
J66
Scénario :> (138-193) 2177 47,5 52160000 133(79-226)
Utilisation pour la
pro~laxie généralisée
MT
1871 49,7 15000
Scénario 4 276
(I 583-2 190) (47,4-51,9) 19000 000 000 02700(17200)
25 Oro d'utilisation de
trithérapies"
• MTCT: MOlher 10 Chi/Ji TrnnslJlission. L'utilisation pour la prophylaxie concerne la proportion

de femmes enceintes VIH+ utilisant un traitement antirétroviral. Les valeurs reflètent une
réduction de 40 Ofo de la transmission verticale.
- Coût annuel d'une tri thérapie par patient = 2900 US$ (± 200). Gain d'espérance de vie
pour les personnes en traitement = 6 (± ]) ans.
Source: Wood E, rI al. Extent to which low-level use for antiretroviral trealment could curb
the AlOS epidemic in sub-Saharan l\frica. Lancel 2000; 355 : 2095-100.
Tableau 38
Évaluation coût/efficacité des traitements du VIH/sida
Coût moyen par année
Stratégie de vie gagnée (US$)
Prévention de la transmission mère/enfant 15-90
Prophylaxie cotrimoxazole 1 000-1 500
Multithérapies ARV aujourd'hui (?) ]5000
Multithérapie ARV demain (?) 500-1500
trithérapie), et dans des groupes de patients aux caractéristiques clini-

ques, virologiques et immunologiques mieux définis, les coûts marginaux
par année de vie gagnée grâce aux ARV pourraient être réduits d'un tel facteur
dix (voire beaucoup plus) et se comparer très favorablement à de nombreuses
autres interventions de prise en charge, notamment la prophylaxie des in-
fections opportunistes.
Surtout, il est important de rappeler que le critère coût-efficacité

n'est pas en soi un critère suffisant en termes de décision publique dès
lors que celle-ci se préoccupe de l'efficience al/ocative, cette dernière visant
à garantir que les ressources consommées ont bien permis de produire
le maximum de résultats en termes d'amélioration du bien-être des in-
dividus qui composent la collectivité. L'efficience allocative sera parti-
culièrement difficile à établir dans les nombreuses circonstances où une
stratégie médicale innovante se révèle plus efficace mais aussi plus chère
que la stratégie de référence. Deux cas de figure doivent alors être dis-
tingués. Dans le premier cas, la stratégie qui élève le niveau absolu des
coûts s'impose comme étant néanmoins plus coût-efficace parce qu'elle
se traduit par une augmentation plus que proportionnelle de l'efficacité
sanitaire (rendements croissants) : c'est clairement le cas des multithéra-
pies ARV au Nord, en comparaison des traitements antérieurs, en tout
cas dès que les coûts indirects sont pris en compte dans le calcul éco-
nomique. Cependant dans la majorité des situations, du fait de rende-
ments décroissants de l'innovation, la stratégie qui permet un gain d'ef-
ficacité se traduit par une augmentation teJie des coûts qu'elle détériore
le ratio coût/efficacité: la question demeure alors ouverte pour savoir
s'il reste efficient de «dépenser plus» pour obtenir une unité de résultat
supplémentaire. les incertitudes sur les hypothèses de calcul, qui conti-
nuent de caractériser les évaluations des traitements ARV dans les PED,
peuvent alors soulever des problèmes particulièrement délicats.
[1est donc urgent de rééditer des études d'évaluation économique

comparant des stratégies alternatives de prise en charge reposant sur
des observations réelles de cohortes de patients traités dans les PED. Et
il est dommage que la séparation de l'évaluation entre un volet clinico-
biologique et un volet socio-économique n'ait pas, pour l'instant permis
qu'une telle analyse puisse être effectuée en Côte d'Ivoire sur les données
~308 L'accès aux Irartemenls du VIH/sida en Côte d'Ivoire
de l'Initiative. De même, il est urgent de faire progresser le débat sur les

deux questions vers lesquelles débouchent inévitablement les interro-
gations sur les ratios coût-efficacité des traitements ARV :
- Combien chaque société « est prête à payer» (willingnfSS 10 pay)
pour des années de vie supplémentaires dans la population infectée par
le VIH et donc quelle est la valeur sociale d'une année de vie gagnée
supplémentaire?
- Quel est l'impact économique à court et à long terme de l'allongement de
l'espérance de vie des personnes inJectées? Jusqu'à quel point la réduction des
coûts indirects et des pertes de production permises par l'accès aux ARV
peut-elle constituer un investissement rationnel tant pour les agents in-
dividuels (ménages, firmes, etc.) que pour l'économie nationale (impact
macroéconomique) ?
Apports possibles de l'analyse coüt-efficacité pour l'optimisation

de la prise en charge du VIH/sida dans les PED
Au-delà de la baisse des prix des médicaments et des autres biens

et services indispensables à la prise en charge des personnes vivant avec
le VIH, il existe d'autres moyens de faciliter un accès plus élargi à des
stratégies thérapeutiques efficaces dans les PED. L'analyse économique
peut notamment apporter sa contribution d'une part à une réallocation
des ressources visant à mieux utiliser les moyens déjà disponibles, d'au-
tre part à l'identification cie stratégies de prise en charge permettant
d'augmenter le résultat sanitaire à moindre coût ou à coût égal.
Optimisation des ressources existantes
Tout d'abord, sauf à postuler un fonctionnement actuellement

« idéal» des systèmes de santé dans les PED, il est possible d'identifier des
ressources existantes mal ulilisées et donc, à budget constant, de réallouer des
moyens pour une prise en charge plus efficiente du VIH/sida. Par exem-
ple, lors d'une récente mission au Swaziland 39, il est apparu que la ré-
;g Kingdom ofSwazildnd Minist!], ofHealth ancl Social Welfare. Aaelrrnlin9 nam 10 H/VIAIDS
care ill Swnzilnnd. A pnrtJlmhip vetwefll Ihe Kin9doll1 of Swnzi/nl/d, /lu Ulliled NnliolJ5 Syslfm, an(l 'he
l'rivale sec/or. Project Document, September 2000.
duction de prescriptions non essentielles de vitamines par la Pharmacie

de santé publique pourrait suffire à couvrir les besoins en termes de
diffusion généralisée de la prophylaxie par cotrixomazoJe pour les per-
sonnes infectées par le VIH. Alors que la durée moyenne de séjour dans
les hôpitaux du pays est de 6,0 jours, elle est de 30,4 jours pour les pa-
tients atteints de tuberculose pulmonaire, pathologie qui est le plus sou-
vent associée à une infection à VIH. La différence nette entre moyenne
(30,4 jours) et médiane 09,0 jours) des durées de séjour pour ces patients
tuberculeux suggère que certains groupes spécifiques demeurent à l'hô-
pital du fait de l'absence de possibilités de traitement et de prise en
charge à domicile ou en hôpital de jour. Une réorganisation de la filière
de soins permettrait certainement de réduire ces durées de séjour tout
en améliorant la qualité de la prise en charge à budget redéployé égal.
Adopter des stratégies de prise en charge améliorant le ratio

coLÎt/efficacité
La reproduction mécanique des «standards» de soins existants

au Nord peut souvent s'avérer inefficiente dans le contexte de ressources
beaucoup plus limitées du Sud. L'analyse économique, en complément
de l'évaluation clinique et épidémiologique, peut contribuer à définir
des stratégies de prise en charge tenant mieux compte des contraintes
spécifiques dans les pays en développement. Une façon de faciliter l'ac-
cès aux soins, et en particulier aux traitements ARV, consiste justement
à simplifier les protocoles de traitement et de suivi sans pour autant sacrifier
leur efficacité.
Parmi les questions que l'évaluation économique, en liaison avec
l'analyse de cohortes cliniques de personnes traitées dans les PED, peut
aider à résoudre, on citera à titre d'exemples:
- J'identification des combinaisons médicamenteuses antirétrovi-
raies les plus coüt-efficaces, en particulier pour valider le recours en
première intention à des molécules moins coûteuses et nécessitant de
moindres contraintes de prise (comme les combinaisons qui substituent
des analogues non nucléosidiques [NNRTI] aux inhibiteurs de protéase) ;
- l'expérimentation des interruptions thérapeutiques program-
mées qui, au-delà du rationnel immunologique et virologique qui a
L'acces aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
conduit à les envisager au Nord, présentent a priori l'avantage de mini-

miser les coûts de médicaments ARV et, sous réserve d'évaluation, de
faciliter l'adhérence à long terme des patients;
- la définition des critères immunologiques, virologiques et clini-
ques pour ('initiation des traitements ARV les plus coût-efficaces dans le
contexte des PEO, de même que celle des critères de décision pour un
changement de régime d'ARV chez les patients non naïfs.
L'expérience de l'Initiative a souligné les difficultés d'une mise
sous traitement trop tardive (cas d'un nombre important de patients en
Ouganda) et à l'inverse de critères d'éligibilité trop «larges» (C04 <
SOO/mm' et/ou charge virale> 10 000 copies/ml en Côte d'Ivoire) qui
tendent à complexifier le processus de sélection des patients ayant accès
au traitement ARV dans un contexte où les ressources ne peuvent a priori
satisfaire tous les besoins médicaux éligibles;
- la simplification des protocoles de suivi (tant en termes de fré-
quence des examens biologiques que de recours à des techniques moins
coûteuses, par exemple pour la mesure des C04 oU pour le diagnostic
des infections opportunistes) ;
- la définition des modalités optimales de soutien psycho-social
aux personnes atteintes, qu'elles soient ou non mises sous traitement, et
d'aide à l'adhérence aux traitements.
les risques de non observance sont-ils intrinsèquement

plus importants dans les PED ?
Dès les premiers essais de multithérapies avec inhibiteurs de pro-

téase, les patients qui recevaient des doses sous-optimales d'antiviraux
ont rapidement développé des résistances, qui tendaient à persister
même après augmentation des doses administrées 40 Même s'il peut exis-
ter d'autres raisons de nature biologique ou pharmacologique, la prin-
cipale cause du développement d'une résistance provient d'une présence
sous-optimale des médicaments dans l'organisme, celle-ci pouvant fré-
'" Dulioust A. Paulous S. Guillemot L, Delavalle A. Boue F. Clavel F. Constrained evolution

of human immunodeficiency virus type J protease. J Vi roI 1999; 73 : 85G-4.
L'évaluation socio-économique au service de l'accès aux traitements J Il
quemment être liée à des problèmes d'observance (les prises étant soit
sautées, soit effectuées dans de mauvaises conditions). L'émergence de
résistances croisées à l'intérieur d'une même classe médicamenteuse,
voire interclasses, peut obérer les probabilités de succès futur des chan-
gements de traitements 41 . De plus, ['éventualité de transmission de sou-
ches virales devenues résistantes aux thérapeutiques existantes, dont
quelques cas ont déjà été documentés 42 , peut menacer l'efficacité future
des traitements à "échelle des populations. Les exemples passés d'émer-
gence de tuberculoses multirésistantes chez des patients atteints de sida 4)
démontrent que cette crainte n'est pas dénuée de fondements.
li est indéniable que l'efficacité des thérapies antirétrovirales, tant
individuelle que collective, impose des niveaux d'observance 44 (respect
de 80 % au moins des doses prescrites), qui n'ont jamais été observé nulle
part. au Nord comme au Sud, pour des traitements de long cours 45 . Il
est tout aussi indéniable, comme l'ont montré de très nombreuses re-
cherches en sciences sociales 46, qu'il existe une grande variabilité socio-
culturelle des perceptions de l'état de santé, du vécu des symptômes de
maladie ainsi que du recours et du suivi des prescriptions médicales.
Mais, ces problèmes existent aussi bien au Nord qu'au Sud. Le fait
qu'une proportion significative (de l'ordre de 20 % à 25 %) des patients
" Moutouh L, Corbeil J. Richman D. Recombination leads to the rapid emergence of I-1IV-I
dually resistant mutants under selective drug pressure. PrOf NIlII Acatl Sri USA J 996; 93 :
6106-11
..., I-1echt F, Grant R, Petropoulos C. el al. Sexual transmission of an HIV-I variant resistant
to multiple reverse-transcriptase and protease inhibitors. N En9/ J Metl 1998; 339: 307-11.
,; Edlin B, Tokilrs J, Grieco M, el al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among
hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Eilg/ J Med 1992;
326: 1514-21.
4.' Les recherches suggèrent que 1'« oubli" d'un nombre très limité de doses peut suffire
pour induire des résistances aux antiprotéases, que le succès virologique (défini comme
l'obtention d'une charge virale plasmatique indétectablel est associé à une adhérence su-
périeure à 95 %, et enfin que les échecs virologiques des traitements augmentent « rapide-
ment au fur et à mesure que diminue le niveau d'adhérence D. Paterson DL, Swindells S,
Mohr J, Brester M. Vergis EN. Squier C. el al. Adherence to protease inhibitor therapy and
outcomes in patients \Vith HIV infection. AIIII Ill/em Med 2000; 13 (Il: 21-30.
., Chesney MA. Morin M, Sherr L Adherence to HIV combination therapy. So/Sci Meil 2000;
50 (Ill: J599-605.
-l6 Aiach P. Cèbe D. Exprcssioll lies symp/ômes e/ conliuitrs tle mll/adie. Paris: Inserm/Doin. 1991.
du Nord traités par multithérapies antirétrovirales présentent une résis-

tance phénotypique à au moins un inhibiteur de protéase n'est, à juste
titre, pas considéré comme une raison suffisante d'arrêter la diffusion de
ces traitements 47 . La similarité des résultats obtenus, en termes de succès
virologique et d'émergence de résistances 48 , dans les expériences d'uti-
lisation des ARV au Sud (au Brésil, en Ouganda, au Sénégal, en Thaïlande
et, justement, en Côte d'Ivoire), ainsi que les résultats des premières étu-
des d'observance menées auprès de patients traités avec des ARV dans
ces pays49 n'ont, pour l'instant, apporté aucune preuve que les patients
du Sud seraient intrinsèquement moins observants que ceux du Nord,
dès lors qu'ils n'ont pas à faire face à des difficultés financières insur-
montables pour garantir la continuité de leur accès aux médicaments,
ou qu'ils ne sont pas soumis à des ruptures d'approvisionnement dans
le circuit de leurs médicaments.
En fait, les spécificités éventuelles des problèmes d'observance au
Sud semblent ne tenir qu'aux deux facteurs (accessibilité financière et
disponibilité régulière de l'approvisionnement) qui sont justement ceux
que les initiatives d'accélération de l'accès aux médicaments ont pour
ambition d'améliorer. On peut même craindre, que l'illusion de repérer
a priori, avant la mise sous traitement, des patients qui seraient structu-
rellement prédisposés à la bonne observance, ne repose en définitive
que sur des stéréotypes sociaux discutables. Comme on l'a \Ill au chapitre
2 pour ce qui est de la Côte d'Ivoire, une telle illusion peut entraîner des
·17 Hertogs K, Bloor S, Kemp SO, Van den Eynde C, Alcorn TM, Pauwels R, fi al. Phenotypic
and genolypic analysis of c1inical HIV- ( isolates reveals extensive protease inhibilor cross-
resistance: a survey of over 6 000 samples. AIDS 2000; 14 (9): 1203-10.
..., Les analyses préliminaires réalisées sur des prélèvements de 30 patients traités par ARV
dans le cadre de l'Initiative en Ouganda ~ suggèrent que les marqueurs [phénotypiques et
génotypiquesl de résistances parmi les sous-types non B en Ouganda sont similaires à celL'(
trouvés aux USA et en Europe ». Ochola O. Weidle P, Malamba S, Muyingo S. Ugllndll Minis/ry
of Hwllh - UNAIDS HJV/lIlDS Drug Access Initiative (August 1998-Marrh 2000/. Preliminary Report.
UNAIDS, COC, July 2000.
49 Lanièce 1, Ciss M, Ojeme B. Ndoye 1. Observance of antiretroviral therapy in the Senegalese
governmenta) Initiative. 13th International AlOS Conference, Durban, 9-14 July 2000
l.LbOr20J.
Palva V, Teixeira P, Shimma E. What is being done to improve ARV therapy adherence in
Sao Paulo, Brazil. 13th International AlOS Conference, Durban. 9-14 July 2000 [Tl-lPeBSOOSJ.
processus de sélection implicite, non maîtrisés par les acteurs et non

véritablement débattus, des patients ayant accès à la meilleure prise en
charge>o
La diffusion des traitements du VIH/sida est-elle

inévitablement inéquitable dans les PED ?
Dans les pays européens, il a pu être montré que la combinaison

de l'éthique médicale hippocratique avec des systèmes d'assurance ma-
ladie à financement collectif, qui garantissent « hors marché» l'accès aux
soins de toute la population, tend à satisfaire un critère d'équité forte-
ment « égalitariste ». Dans de tels systèmes, la logique distributive du sys-
tème de santé reste que les soins doivent être proportionnels à la maladie
et non à la richesse>l : le critère du besoin des personnes les plus défa-
vorisées du point de vue de leur santé demeure dominant dans les choix
médicaux, les cas les plus graves et les plus critiques se voyant accorder
une priorité.
Ce critère d'urgence du besoin renvoie bien à une éthique collec-
tive profondément égalitariste, qui selon le « principe de justice» proposé
dans l'œuvre de John Rawls« juge d'une situation en Jonction du niveau d'utilité
de la personne la plus mal lotie dans celle situation» et accorde la priorité dans
la distribution des biens rares à «ceux qui ont aujourd'hui le plus Jaible niveau
de bien-être »52. Ce critère peut aussi correspondre à l'idéal «d'égalité com-
plexe» proposé par Michaël Walzer pour lequel « une distribution égalitariste
<0 Pour une critique de l'approche prédictive a priori de l'observance, voir:

Lerner BH, Gulick Ri'vl, Dubler NN. Rethinking non-adherence : historical perspectives on
triple-drug therapy for HIV disease. Anll In/em Med 1998; 129 (7): 573-8.
Moatli JP, Spire B.. Living with HIV/A1DS and adherence to antiretroviral treatments. ln:
Moatti JP, Souleyrand Y, Prieur A, Sandfort T, Aggleton l', eds. AJD5 ill Europe· New challmge5
for Ihe socinl sciences. London: Routledge, Taylor & Francis Group, Collection «Social aspects
of A1DS", 2000, pp. 57-73.
Ces phénomènes de sélection implicite existent bien évidemment aussi au Nord, par exem-
ple en direction des patients toxicomanes.
" Moatti JP, Le Corroller AG. Réflexions économistes sur J'éthique médicale. Joumal d'Écono-
mir Mfdicalt 1996; 14: 67-78
Sl Rawls J. Théorie de la justice. Paris: Seuil (trad. fr,l, 1987.
de lous les biens n'esl ni possible ni souhaitable », mais qui vise à faire en sorte
que « les diffrErenls biens sociaux soient plulôt distribués en verlu de raisons diffé-
rentes, par des agents différents et à des personnes différentes de telle sorte qu'auClln
groupe, qu'auCilne personne ne soient dominants d'une sphère à l'au Ire de ln vie
sociale »53. C'est dans cette implication égalitariste que se trouve sans
doute la racine de J'attachement des citoyens de l'actuelle Union euro-
péenne, attesté par maints sondages, à leurs systèmes de protection so-
ciale.
Cette forme de recherche de l'équité se heurte néanmoins aux
difficultés propres à toute tentative d'application de l'égalitarisme, même
si elle ne concerne qu'une sphère limitée, les besoins de santé, et non la
totalité sociale. Ces difficultés seront inévitablement exacerbées dans le
contexte de pénurie de ressources qui caractérise les pays en dévelop-
pement. Tout d'abord, le critère d'urgence et d'intensité du besoin
conduit souvent, par effet de seuil ou de « cliquet », à des situations para-
doxales: des personnes en situation intermédiaire, qui se trouvaient
dans la catégorie immédiatement supérieure aux plus défavorisés, se re-
trouvent, après application du critère, plus mal loties que ces dernières.
Surtout, la logique de priorité égalitariste aux patients les plus défavo-
risés se heurte au problème des rendements décroissants évoqué plus
haut. Il arrive un point, un seuil de détérioration du ratio coût marginal
par unité de résultat sanitaire, où le souci d'équité peut devenir trop
ouvertement contradictoire avec une exigence minimale d'efficience
dans J'utilisation des ressources.
A l'inverse de l'approche précédente, l'éthique utilitariste consiste
à « accorder 1111 poids égal aux inlérêts égaux de Ioules les parties J, « à ad.ditiol1uer
les avantages el les inconvénimts» el «à choisir ce qui dégage l'équilibre global le
plus posilif»54, sans se préoccuper des écarts qui peuvent exister en fonc-
tion des conditions socio-économiques ou des dotations individuelles
initiales, génétiques ou non, en« capilal-santé ». L'utilitarisme peut sembler
plus approprié, ou plus réaliste, dans le contexte de ressources limitées
des PED. La logique utilitariste conduira en effet à concentrer les efforts,
soit sur les catégories de patients dont l'état médical permet d'espérer
" Walzer M. Spheres of justice. A defetlce of plura!i5rn alld equali/y. Oxford: Basil BJackwell, J983.
,., Hare RN!. Moral Ihillkillg : i/5 level." rnelhods (IIId poinl5. Oxford: C1ill-endon Press, 1981.
L'évaluabon socio-économique au service de l'accès aux traitements 315
les gains les plus importants en termes de santé publique 55 dans un

objectif de « maximisa/ion du nombre d'années de vie sauvées» ; soit sur celles
dont les caractéristiques, notamment socio-professionnelles 56, permet-
tent d'espérer les bénéfices les plus significatifs pour favoriser les capa-
cités de développement du pays dans un objectif de préservation du
«capi/al humain »57. Poussée jusqu'au bout cette logique visera à garantir
l'objectif de maximisation globale de l'indicateur de résultat choisi, un
indicateur sanitaire ou un indicateur macro-économique selon les cas,
sous contrainte des ressources disponibles.
Entre ces deux conceptions opposées de l'équité (égalitarisme ver-
sus utilitarisme), les collectivités concernées peuvent aussi se référer à
différents critères intermédiaires qui déclineront, selon des modalités
propres à chacune d'elles, des objectifs « méritocratiques ", c'est-à-dire
affectant une priorité à des groupes dont la société souhaite particuliè-
rement reconnaître la contribution 50 La priorité en matière de subven-
tion publique des traitements ARV accordée, dans l'Initiative ivoirienne,
aux membres des associations de personnes vivant avec le VIH et aux
patients ayant antérieurement participé à des essais cliniques corres-
pond bien à un tel critère « méritocratique " où jl s'agit de reconnaître
socialement la contribution déjà fournie par ces personnes, au-delà de
leur intérêt individuel propre, au combat collectif contre l'épidémie 59.
Tout débat sur l'équité dans l'accès à la prise en charge du VIH/
sida implique inévitablement de porter un jugement sur le bien-fondé
de telle ou telle répartition des ressources du point de vue d'une certaine
conception de la justice sociale. Il est inévitable que puissent exister des
« Loomes G, McKenzie L. The use of QALYs in health care decision making. Soc Sci Med
1989 ; 28 : 299-308-
,. Hadorn De. Setting health care priorities in Oregon. JAMA 1991 ; 265: 2218-25.
17 Barnum H. Evaluating healthy days of life gained From health projects. Soc Sei Mid 1987 ;
24: 833-41.
;.., Selon les préférences collectives en vigueur, cette contribution ne se mesure pas forcé-
ment sur la dimension économique cie la production nationale, mais peut bien slir concer-
ner d'autres dimensions et valeurs humilines et culturelles.
,. Pour qui en douterait, la lecture clu chapitre 4.2 suffit il se convaincre de ce que représente,
en termes de risques pris avec l'environnement social et personnel, le fail d'assumer publi-
quement sa séropositivité en Côte d'Ivoire, comme dans les autres pays d'Afrique, au travers
de l'affirmation d'un militantisme associiltif.
divergences d'appréciation en fonction des éthiques collectives dont se

réclament implicitement ou explicitement les acteurs sociaux. En fait,
comme le souligne A. Sen, toutes les théories de la justice sociale recher-
chent «bel et bien une égalité », mais divergent sur la réponse qu'elles ap-
portent à la question «égalité de quoi D, c'est-à-dire sur la « variable focale sur
laquell.e on posera l'exigence d'égalité de base ,,60. Il est donc nonnal que les
solutions apportées puissent différer selon les pays (ce fût clairement le
cas entre les quatre pays pilotes de l'lnitiative) et qu'elles suscitent débats
et même controverses à l'intérieur de chaque société, en Côte d'Ivoire
comme ailleurs 61 (voir chapitres l et 2). L'essentiel réside plutôt dans le
degré de légitimité des processus de décision qui établissent les critères
de référence en matière d'accès aux traitements. Dans le cas de la Côte
d'Ivoire, le débat public n'a peut-être pas toujours été suffisant pour
garantir une légitimité consensuelle aux critères d'équité choisis. En re-
vanche, en l'absence d'initiative organisée pour l'accès aux traitements
ARV et pour leur prescription rationnelle, la situation de fait dans les
PED ne peut consister qu'en une diffusion « sauvage» des médicaments
du VIH/sida, suivant partiellement des circuits parallèles. L'alternative à
l'absence d'initiative organisée est bien que seules les couches les plus
privilégiées de la population seront effectivement en mesure de se pro-
curer les traitements ARV et que la marge de possibilité pour des phé-
nomènes de passe-droits, voire de corruption, sera maximale.
La question de l'équité renvoie enfin à celle, qui n'a pu être abor-
dée en détail dans cet ouvrage, de la définition des mécanismes de financement
les mieux à même de mobiliser les ressources visant à satisfaire la de-
mande et les besoins de soins du VIH/sida dans les PED où il n'est pas
envisageable, à court terme, de généraliser des systèmes d'assurance-
maladie universelle comparables à ceux de la plupart des pays de l'Union
européenne 62 Il est évident, comme on l'a vu en Côte d'Ivoire, que des
formes solidaires de subvention de la demande sont indispensables, mais
une réflexion est tout aussi indispensable sur les modalités précises de
6û Sen A. Repenser l'illégalité. Paris: Eds du Seuil (trad. Fr.l, 2000.

61 Brunet Jailly J. Quels critères pour une juste répartition des soins? Esprit janvier 2001 :
98-113.
61Cel objectif constitue néanmoins une des priorités affichée dans le programme du Front
populaire ivoirien, le parti de l'actuel Président de la République de Côte d'Ivoire.
L'évaluation socio-économique au selVice de l'accès aux traitements 317
cette solidarité qui ne doivent pas forcément toutes relever du budget

de l'État et qui peuvent recourir à d'autres formes de mutualisation des
risques dans le secteur privé. De même, une réflexion est nécessaire sur
les moyens d'éviter que des subventions publiques ne reviennent à fi-
nancer la partie de la demande de soins qui est potentiellement ou ef-
fectivement solvable au niveau des ménages les moins démunis.
La question des mécanismes de financement pose également celle
de l'articulation entre la mobilisation des resSOurces internes à chaque
pays et l'aide internationale, sur laquelle il est aussi urgent de faire
preuve d'esprit d'innovation. Le secrétaire général des Nations unies a
récemment lancé un débat majeur sur les modalités de mise en place
d'un fonds international visant à accélérer l'accès aux traitements dans
les pays du Sud.
En finir avec les prophéties autoréalisatrices
Selon un processus qui a souvent été décrit par les sciences so-
ciales 63 , il est à craindre que l'accumulation des arguments hostiles à
toute tentative de diffusion des traitements antirétroviraux du VIH/sida
dans les PED, arguments que nous sommes efforcés de discuter au long
de ce chapitre mais qui sont encore largement repris par de nombreux
experts et responsables de santé publique du Nord comme du Sud, ne
fonctionnent comme une prophétie autoréalisatrice. Ces représentations
du problème, à force de réaffinner l'existence de barrières bien réelles à
l'accès aux traitements du VIH/sida dans les PED, en viennent à les
conforter et à empêcher qu'elles ne puissent, au moins en partie, être
surmontées.
L'expérience d'évaluation de l'Initiative en Côte d'Ivoire, dont rend
compte cet ouvrage. a été conduite dans l'esprit d'un engagement radi-
calement différent où le regard critique de l'analyse socio-économique
et la mise en lumière, sans concessions. des difficultés rencontrées par
les acteurs sur Je terrain veulent servir positivement les tentatives d'ac-
célérer l'accès aux soins des personnes vivant avec le VIH/sida dans les
" Boudon R. La logique du socinl. Inlroduc/ion il l'mlnlysr sociologiJjur. Paris: Hachette, 1979.
~J18 L'accès aux traitements du VIH/sida en Côte d'Ivoire
pays du Sud. Cette évaluation débouche sur trois interrogations fonda-

mentales pour de futures recherches qui viseraient à éclairer les actions
possibles, au plan international et des divers pays concernés, pour faci-
liter une telle accélération éthiquement et humainement si urgentes.
1. Quels sont les dftmninants des prix des médicaments, et plus généra-
lement des technologies de soins, nécessaires pour la prise en charge du VIH/sida,
sur le marché international et sur les marchés nationaux des PED ? Quels méca-
nismes économiquement rationnels sont susceptibles de favoriser une
baisse des coûts des traitements tout en restant compatibles avec l'effi-
cience collective?
2. QueUes stratégies thérapeutiques et de prise en charge du VIH/sida peu-
vent-dies être considérées comme optimales dans le contexte de rareté, parfois
extrême, des ressources des PED? En particulier, des stratégies thérapeutiques
incluant des ARV sont elles envisageables en termes de rapport coût/efficacité en
comparaison d'autres usages alternatifs des ressources disponibles 7
3. Quels mécanismes de financement sont les mieux à même de mo-
biliser les ressources visant il satisfaire la demande et les besoins de soins
du VIH/sida dans les PED ?
Ces trois interrogations font l'objet d'un nouveau programme de
recherches, dans la continuité de cette évaluation, qui implique diffé-
rentes équipes en sciences économiques et sociales, et qui a été lancé,
depuis le début de l'année 2001, par l'Agence nationale de recherches
sur le sida en France (ANRS). Ce programme, appelé ETAPSUD (Évaluation
des traitements antirélroviraux dans les pays du Sud) s'efforcera de leur apporter
des éléments de réponse fondés notamment sur la poursuite d'évalua-
tions, les plus rigoureuses possibles, de l'expérience des différents pays
en développement qui s'engagent actuellement dans la voie de l'amé-
lioration de la prise en charge de leurs populations infectées par le VIH/
sida.
Liste des sigles
Liste des sigles
ANRS Agence nationale de recherches sur le sida

ARV Médicaments antirétroviraux
CAA Caisse autonome d'amortissement
CAl Centre anli-tuberculeux
CAlA Centre anti-tuberculeux d'Adjamé
CATB Centre anti-tuberculeux de Bouaké
COC Center for diseases control
CEA Centre d'études africaines (EHESS-CNRS)
Centre SAS Centre Solidarité action sociale
Cisma Conférence internationale sur le sida et les MST en Afrique
Cima Centre ivoirien de recherches biocliniques sur le sida devenu
Centre intégré de recherches biocliniques d'Abidjan
CNTS Centre national de transfusion sanguine
CTA Centre de traitement ambulatoire
Fonsida Fondation pour la recherche et le traitement du sida en Côte
d'Ivoire
ml Fonds de solidarité thérapeutique internationale
GlOiS-Ci Groupement interdisciplinaire en sciences sociales - Côte
d'Ivoire
HMA Hôpital militaire d'Abidjan
IRO Institut de recherche pour le développement (ex-Orstom)
MA Medical Access
MIT ServÎce des maladies infectieuses du CHU de Treichville (cen-
tre de référence Initiative)
PNLS/MSlllUB Programme national de lutte contre le sida, les MST
et la tuberculose
PSP Pharmacie de santé publique
RAP Réseau africain des personnes vivant avec le VIH
Rew-Ci Projet rétrovirus, Côte d'Ivoire (COC)
USAC Unité de soins ambulatoires et de conseil
Uste des figures
Figure 1. Évolution des patients nails ayant enectué un bilan dans "Initiative
(aoüt 1998-mars 2000), p. 101
Figure 2. Organigramme du circuit du médicament en Côte d'Ivoire avant
l'Initiative Onusida, p. 118
Figure 3. Schéma initialement prévu par l'Initiative pour l'approvisionnement
en ARV, p. 119
F"l9ure 4. Évolution des fournisseurs d'ARV de la Pharmacie de santé publique
(1996-1999), p. 120
Figure 5. Circuit actuel de distribution des ARV en Côte d'Ivoire (2000/2001),
p.121
Figure 6. Clients de la PSP pour les ARV entre 1996 et 1999, p. 122
Figure 7. Évolution des ventes d'ARV en Côte d'Ivoire, p. 123
Figure 8. Évolution comparée des ventes de médicaments anti-hyperten-
seurs, ARV et pour le traitement des infections opportunistes par
la PSP (1996-1999), p. 125
Figure 9. Prix PSP des ARV par type de médicament et selon les dates de
mise sur le marché ivoirien, p. 126
Figure 10. Évolution des prix d'achat des médicaments présents sur le marché
ivoirien en 1996, p. 127
Figure Il. Évolution des prix PSP des médicaments pour les infections op-
portunistes (1996-1999), p. 128
Figure 12. Évolution des prix mensuels de bi- ou trithérapies courantes
(1997-2000), p. 129
Figure 13. Comparaison des prix des antirétroviraux (par dose journalière) en
2000 (Brésil, Côte d'Ivoire, Ouganda, USA), p. 130
Figure 14. Oemande, recette marginale, monopole, p. 290
Figure 15 Discrimination par les prix, p. 291
Figure 16. Évolution des prix des ARV au Brésil, p. 298
Figure 17. Dessin paru en mars 2001 dans la presse sud-africaine, p. 299
Liste des figures
Figure 18. Comparaison coût-efficacité des traitements ARV aux stratégies

alternatives de prise en charge du VIH, p. 303
Liste des tableaux
Tableau 1. Principaux indicateurs du système de santé en Côte d'Ivoire, p. 6

Tableau 2. Indications de mise sous traitement ARV dans l'Initiative, p. 93
Tableau 3. Médicaments étudiés par catégorie, p. 117
Tableau 4. Prix des médicaments antirétroviraux à la Pharmacie de santé
publique (PSP) par comprimé, p. 131
Tableau 5. Prix des médicaments antirétroviraux pédiatriques vendus à la
Pharmacie de santé publique (PSP) par comprimé, p. 132
Tableau 6. Caractéristiques des patients infectés par le VIH ayant répondu
à l'enquête parmi l'ensemble des patients fréquentant les
structures de santé concernées (n = 1 087), p. 144
Tableau 7. Caractéristiques socio-démographiques des patients traités ou non
dans et hors l'Initiative ivoirienne (enquête 1999-2000, n = 711),
p. 146
Tableau 8. Niveau de subvention des patients pour un traitement ARV
dans l'Initiative (enquête 1999-2000, n = 141), p. 148
Tableau 9. Caractéristiques d'état de santé des patients traités ou non
dans et hors l'Initiative ivoirienne (enquête 1999-2000, n =711),
p.150
Tableau 10. Comportements sexuels chez les patients traités ou non
dans et hors l'Initiative ivoirienne (enquête 1999-2000, n =711),
p. 153
Tableau 11. Caractéristiques des patients infectés par le VIH interrogés
(USAC et CAT de Treichville), p. 162
Tableau 12. Répartition des médecins enquêtés selon la structure de soins
dans laquelle ils exercent (Enquête .. soignants Côte d'Ivoire ",
novembre 1999-février 2000, n = 123), p. 185
Tableau 13. Caractéristiques des médecins interrogés en fonction de leur
expérience dans la prise en charge de patients atteints
par le VIH (Enquête .. soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-
février 2000, n = 123), p. 186
Tableau 14. Connaissances sur les traitements du VIH/sida des médecins

interrogés en fonction de leur expérience dans la prise
en charge de patients atteints par le VIH (Enquête" soignants
Côte d'Ivoire ", novembre 1999-février 2000, n = 123), p. 188
Tableau 15. Attitudes des médecins interrogés face à un patient atteint du
VIH/sida en fonction de leur expérience dans la prise en charge
de patients atteints par le VIH (Enquête .. soignants Côte d'Ivoire ",
Tableau 16. Opinions des médecins interrogés sur les traitements
antirétroviraux selon leur expérience dans la prise en charge
de patients atteints par le VIH (Enquête" soignants Côtes d'Ivoire ",
Tableau 17. Attitudes face à l'initiation d'un traitement antirétroviral
et caractéristiques des médecins interrogés (Enquête" soignants
Côte d'Ivoire ", novembre 1999-février 2000, n =123), p. 192
Tableau 18. Attitudes face à l'initiation d'un traitement antirétroviral
et connaissances sur les traitements du VIH/sida des médecins
interrogés (Enquête .. soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-
février 2000, n = 123), p. 193
Tableau 19. Croisement entre les attitudes face à l'initiation d'un traitement
antirétroviral et les pratiques en matière de dépistage et de risque
de contamination professionnelle du VIH chez les médecins
interrogés (Enquête" soignants Côte d'Ivoire ", novembre 1999-
février 2000, n = 123), p. 194
Tableau 20. Répartition du personnel soignant enquêté par type de structure
selon les caractéristiques professionnelles, p. 207
Tableau 21. Connaissances sur la prophylaxie par cotrimoxazole, p. 208
Tableau 22. Connaissance de la prophylaxie par cotrimoxazole
chez les personnes infectées par le VIH selon les caractéristiques
professionnelles des soignants, p. 209
Tableau 23. Connaissance de la posologie du cotrimoxazole en prophylaxie
chez les personnes adultes infectées par le VIH par les médecins
ayant entendu parler de cette prophylaxie, p. 210
Tableau 24. Scores de connaissance des modalités de prescription
du cotrimoxazole en prophylaxie chez les personnes infectées
par le VIH pour les médecins et personnels soignants ayant entendu
parler de cette prophylaxie (n = 285), p. 212
Liste des ligures 323
Tableau 25. Scores moyens de connaissance des critères de sélection

des patients VIW et de la posologie pour la mise sous prophylaxie
par cotrimoxazole, selon les caractéristiques professionnelles
des soignants, p. 214
Tableau 26. Pratique des tests de dépistage du VIH, de l'hépatite Bet de la
vaccination vis-à-vis de l'hépatite Bchez les personnels soignants,
Côte d'Ivoire, 1999-2000, p. 222
Tableau 27. Pratiques des personnels soignants en cas d'accident d'exposition
professionnelle, Côte d'Ivoire, 1999-2000, p. 223
Tableau 28. Enquête par entretiens auprès des soignants de Côte d'Ivoire
impliqués dans la prise en charge du VIH/sida (répartition par
centre et caractéristiques des soignants rencontrés), p. 231
Tableau 29. Proportion de personnes ayant déjà craint d'avoir été contaminées,
février 2000, p. 255
Tableau 30. Score de connaissance sur les modes de transmission du VIH,
février 2000 (sur une échelle de 0 à9), p. 256
Tableau 31. Score de tolérance à l'égard des personnes séropositives
pour le VIH - février 2000 (sur une échelle de 0à12), p. 257
Tableau 32. Proportion d'enquêtés ayant fait le test de dépistage du VIH
selon l'année d'enquête et le groupe enquêté, p. 260
Tableau 33. Proportion de personnes ayant effectué le test de dépistage du VIH
selon le sexe, l'âge, le niveau d'instruction et l'état matrimonial.
Consultants - février 2000 ln = 254), p. 261
Tableau 34. Part de la richesse nationale que représenterait une couverture à
100 % des personnes infectées par le VIH par les multithérapies
antirétrovirales (ARV), p. 284
Tableau 35. Prix des ARV et des médicaments contre les infections
opportunistes existant en version générique (US $/2000), p. 287
Tableau 36. Prix de monopole versus prix concurrentiel, p. 290
Tableau 37. Simulation de l'impact des ARV sur l'épidémie de VIH/sida
en Afrique du Sud, p. 306
Tableau 38. Évaluation coût/efficacité des traitements du VIHlsida, p. 306
Liste des personnes rencontrées

(par structure ou organisation)
PNLS/MSTITUB : Dr Coulibaly LM (en 1999)

Coordination Initiative: Dr Makan C. et Taure-Brun F. (en 1999
et en 2000)
Comité de gestion Initiative: Pr Ouattara L. (en 1999 et en 2000)
Medical Access : M. Zaro (en 1999)
Coordination des volontaires associatifs du volet « soutien psycho-
social»: Mme M'Boa L. (en 1999 et en 2000)
DAF ministère de la Santé: MM Kaba et Guédo (en 2000)
PSP : Pr Kone-Bamba et M. Barjeaud (en 1999 et en 2000)
Onusida-pays : Dr Diallo (en 2000)
Onusida inter-pays: Dr M'Pelé (en 2000)
Représentant laboratoire MSD : M. Fattoh (en 1999)
Représentant laboratoire Roche: M. Coulibaly O. (en 1999)
CAT: Dr Diakité et M. Secongo (en 1999 et en 2000)
Cirba : Dr Chenal (en 1999 et en 2000)
CNTS/Fonsida : Pr Bondurand (en 1999)
HMA : Colonel Traoré et MM. Mbleyia et Daudé (en 2000)
MIT: Pr Kadio A. et Dr Konan et Koné-Berthé (en 1999 et en 2000)
USAC : Ors Baroin et Kanga (en 1999 et en 2000)
Hôpital de jour de Bouaké: Dr Essombo (en 2000)
Association Amépouh : Mmes Dossou R. et Kaboré A. (en 1999
et en 2000)
Association Gllb des Amis: M. N'Da D. (en 1999)
Association Lumière Action: M.F. Guéhi et Mme M'Boa L. (en 1999
et en 2000)
Association Lumière Ac/ion - {In/enfle de Bouaké: M. Sidibé
et Mme Diaby (en 2000)
Association GAP + PS et coordination RIP+ : MN'Goran H. (en 1999)
ONG Ruban Rouge: Dr Rayes E. et M Zad; (en 1999)
ONG C{ln/as Côte d'Ivoire (coordination église catholique) : M Boa II (en
1999)
Journaliste au quotidien Le Jour: Mlle Seythou B. (en 1999)
Journaliste au quotidien Notre Voie: M. Glazaï C. (en 1999)
Liste des figures 325
Remerciements
Les auteurs de cet ouvrage adressent leurs plus sincères remerciements

aux responsables de l'Initiative Onusida et du PNLS/MST/TUB qui ont
rendu possible ce travail. Ils tiennent à remercier les personnes qui ont
permis qu'il soit réalisé sur le terrain, en particulier Mme F. Twiyubahe,
coordinatrice technique à Abidjan et Mlle Louise Kouao. Ils remercient
également les responsables et les personnels des structures de santé ren-
contrés et sollicités, ainsi que les patients qui ont bien voulu répondre
à nos questions. Nos remerciements vont également au Cedres et au
Retro-CI pour leur aide dans le domaine biologique.
Liste des auteurs
Hortense AKA-DAGO AKRlBI, psychologue, Université de Cocody, Abidjan

Rigobert AKA KAKou, médecin infectiologue, Service de maladies infec-
tieuses, CHU de Treichville
Nicola de BÉCHON, étudiant en sociologie, IRD, Abidjan
Hermann BROU, ingénieur statisticien, ENSEA, Abidjan
Djénéba COUlIBALY-TRAORÉ, doctorante en sociologie, Université
de Cocody, Abidjan,
Karine DELAUNAY, historienne, CEA-IRD, Abidjan-Paris
Annabel DESGRÉES DU Loû, démographe, IRD, Abidjan
Jean Pierre DOZON, anthropologue, IRD/EHESS, Paris
Clémence ESSE, étudiante en sociologie, Université de Cocody, Abidjan
Dakouri GADOU, sociologue, Université de Cocody, Abidjan
Anne JUILLET, économiste de la santé, IRD, Abidjan
Gabin KPONHASSIA, sociologue, GIDIS-CI, Abidjan
Stéphane LUCCHINI, économiste, CNRS, Grequam/lnserm 379, Marseille
Claude MALAVAL, économiste, IRD, Abidjan
Jean-Paul MOAlll, économiste, Unité Inserm 379 et Université
de la Méditerranée, lvlarseille
Philippe MSHLATI, épidémiologiste, LPE/IRD, Marseille
Johanne PRUDHOMME, statisticienne, Observatoire régional de la santé-
PACA, Marseille
Yves SOUTEYRAND, économiste, Inserm/ANRS, Paris
anR?) 326
Marc SOUVILLE, psychologue, Unité Inserm 379, Marseille

Goze TAPE, psychologue, École nonnale supérieure, Université
de Cocody, Abidjan
Laurent VIDAL, anthropologue, IRD, Montpellier
Groupe d'évaluation de l'Initiative
Hortense MA DAGO, psychologue, Département de psychologie,

Université de Cocody, Abidjan
Antoinette AYo, doctorante sociologie, Institut d'ethno-sociologie,
Abidjan
Joseph BRUNET-JAILLY, économiste, IRD, Abidjan (expert associé)
Monique CHEVAlliER-SCHWARTZ, anthropologue, IRD-CNRS,
Abidjan-Paris
Djénéba COUlIBALY-TRAORE, sociologue, doctorante, Université de Cocody,
Abidjan
Gadou DACOURY, sociologue, Institut d'ethno-sociologie, Université
de Cocody, Abidjan
Karine DELAUNAY, historienne, CEA-IRD, Abidjan-Paris
Annabel DESGRÉES ou Loû, démographe, IRD, Abidjan
Hippolyte DIGBEU, épidémiologiste, Direction contrôle de l'évaluation
et de l'information sanitaire, ministère de la Santé, Abidjan
Fabien DIO/vIANDE, épidémiologiste, Retro-Cl, Abidjan
Gaston DJOMAND, épidémioJogiste, Retro-Cl, Abidjan
Jean-Pierre DOlON, anthropologue, IRD-EHESS, Paris
Laurence EBA, épidémioJogiste, Retro-Cl, Abidjan
Clémence ESSE, en DEA de sociologie, Institut d'ethno-sociologie,
Abidjan
Tapé GOZE, psychologue, ENS/GIDIS-CI, Abidjan <Coordination Abidjan
pour la partie socio-comportementale et économique)
Anne JUILLET-A"v1.ARI, économiste, Ai\JRS/IRD, Abidjan
Gabin KPONHASSIA, sociologue, GIDrS-Cl, Abidjan
Claude MALAVAL, économiste, CSN, IRD, Abidjan
Jean-Paul MOAHI, économiste, Inserm U379 et Université de la Méditer-
ranée, Marseille (investigateur principal pour la partie socio-
comportementale et économique)
Liste des figures 327
Philippe MSELLATI, épidémiologiste, IRD, Abidjan (coordination Abidjan

Thierry ROELS, épidémiologiste, Retro-CI, Abidjan
Yves SOUTEYRAND, économiste, Inserm!ANRS, Paris (coordination ANRS
Marc SOUVILLE, psychologue, Inserm U379, Marseille
Laurent VIDAL, anthropologue, IRD, Abidjan (coordination Abidjan
~~ J
------------,' ~ ------------
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14110 Condé-sur-Noireau (France)
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Imprimé en U E
Déja parus dans la collection
Sciences sociales et sida
• Les jeunes face au sida:
de la recherche à l'action
(mars 1993, réédition 1994)
• Les personnes atteintes:

des recherches sur leur vie
quotidienne et sociale
(octobre 1994, épuisé)
• Connaissances, représentations,
comportements
(novembre 1994)
• Sexualité et sida
Recherches en sciences sociales
(décembre 1995)
• Les homosexuels face au sida

Rationalités et gestions des risques
(avril 1996)
• Le dépistage du VIH en France

Politiques et pratiques
(novembre 1996)
• Le sida en Afrique
Recherches en sciences de l'homme
et de la société
(avril 1997)
• Des professionnels face au sida

Évolution des rÔles, identités et fonctions
(avril 1998)
• Le sida en Europe
Nouveaux enjeux pour les sciences sociales
üui llet1998)
• Séropositivité, vie sexuelle et risque

de transmission du VIH
(septembre 1999)
• Évaluer la prévention de l'infection

par le VIH en France
Synthèse des données quantitatives (1994-1999)
COLLECTION SCIENCES SOCIALES ET SIDA (novembre 1999)
Une agence de recherches

pour lutter contre le VIH/sida
et l'hépatite C
101, rue de Tolbiac· 75013 Paris

Tél. : 33(0)1 53 94 60 00 - Fax: 33(0)1 53 94 60 01

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l' 11 Sciences sociales et sida

Aspects économiques, sociau

L'accès aux traitements

ANRS - cellule information scientifique et communication

L'accès aux traitements

Achevé d'imprimer en septembre 2001 par Corlet Imprimeur SA,

Chapitre 5.3 : Prophylaxie des infections opportunistes

L'accès aux traitements pour les dizaines de millions de personnes

Partir de 1996, d'importantes avancées de la recherche fonda-

A mentale et clinique bouleversent la prise en charge médicale de

lAMA 1997; 277: 145-53.

à la Santé. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1998.

Certes, de nombreuses difficultés et incertitudes subsistent quant à la

La Côte d'Ivoire : un contexte épidémiologique difficile...

Le ministère de la Santé publique ivoirien estime à au moins 1000 000

Un contexte économique incertain...

Macroeconomie Studies 15651, May 1996, Washington Oc, 244 p.

l'échange pour les principales exportations agricoles (café et cacao), et

Lin recours aux soins différencié...

Les marg~s de manœuvre financières dont dispose l'État ivoirien

oues/-africaines). Rapport final, UNICEF/Coopération française/IRD, novembre 2000, 144 p.

démarche de recours aux soins. S'agissant du recours initial, cette dé-

L'Initiative Onusida 1 ministère de la Santé publique

dicaments pour la prise en charge des personnes infectées par le VIH

Selon l'Onusida, cette Initiative doit avoir une portée «fortement

L'Onusida et le ministère de la Santé publique, partenaire de l'Initiative

R Extrait du communiqué de presse du ministre de la Santé ivoirien, diffusé lors de la confé-

VIH les moins susceptibles de disposer de ressources financières suffi-

Une démarche officielle d'évaluation indépendante

Dès l'annonce de l'Initiative, l'Onusida, en plein accord avec les

mêmes l'initiative de soumettre leur activité au regard critique d'une

4. Une évaluation de l'impact de l'Initiative sur les professionnels

Une évaluation sous contrainte d'urgence

La collecte des données, aux fins des recherches évaluatives sur

10Comme on le constatera à la lecture des chapitres 1 et 2, des chercheurs de l'IRD, présents

par l'Onusida lors de cette Conférence 11. Un premier bilan de l'Initiative

l'Onusida promeut actuellement une nouvelle forme d'Initiative qui vise

e chapitre s'appuie sur le volet de l'évaluation relatif à l'analyse

C des processus décisionnels '. Il s'efforce de retracer la chronologie

, Voir page 324 la liste des personnes rencontrées.

place et le fonctionnement de l'Initiative, ont été collectés et analysés.

nement de l'Initiative, sa mise en place et son démarrage étant étudiés principalement à

MSTffUB se sont succédés.

Santé ivoirien ainsi qu'à l'Onusida 8 et ses principales conclusions et re-

De quelques ambiguïtés constitutives dès les préparatifs

la lutte conbe le sida en Côte d'Ivoire

En 1995, la Côte d'Ivoire fut le second pays africain, après la Zam-

8 P. Msellati, K. Delaunay, A. Juillet, C. Malaval, M. Souville, L. Vidal, G. Tape, J.-P. Moatti

tients infectés par le VIH. En effet, la tuberculose étant la principale ma-

dans la lutte contre l'épidémie, volonté elle-même partie prenante de la

De la Conférence de Vancouver à la Conférence d'Abidjan:

La XIe Conférence mondiale sur le sida de Vancouver, en juillet

16 Outre l'intégration, en 1995, du programme contre la tuberculose, ces éléments de prise

MSTffUB, 31 janvier 1997.

19 Interview du Pr Bondurand, Ivoir'Soir, 8 mai 1996.

l'accès du Sud, particulièrement de l'Afrique, aux traitements antirétro-

L'annonce officielle de l'Initiative huit mois avant sa mise en

ivoiriens conçurent et présentèrent l'Initiative comme un programme

26 Communiqué de presse de \'Onusida, 5 novembre 1997; Ivoir'Soir, 6 novembre 1997 et