Pnds Vns

Protocole National de Diagnostic et de Soins
Vascularites nécrosantes systémiques

(périartérite noueuse et vascularites
associées aux ANCA)
2019
Ce PNDS a été Sous l’égide du

actualisé sous la Groupe Français d’Etude
coordination des : des Vascularites
Et de la
Filière des maladies
Pr Benjamin TERRIER auto-immunes et
Pr Loïc GUILLEVIN auto-inflammatoires rares
Actualisation du PNDS Vascularites nécrosantes systémiques
Liste des personnes ayant collaboré à l’actualisation du

PNDS « Vascularites nécrosantes systémiques
(périartérite noueuse et vascularites associées aux
ANCA) »
Cette actualisation du PNDS « Vascularites nécrosantes systémiques (périartérite noueuse et
vascularites associées aux ANCA) » a été coordonné par le Professeur Benjamin TERRIER et le
Professeur Loïc GUILLEVIN, à partir de la première version du PNDS rédigée en 2007 par le
Professeur Loïc GUILLEVIN et le Docteur Christian PAGNOUX. Ce travail est réalisé sous
l’égide du Groupe Français d’Etude des Vascularites (GFEV) et de la Filière des maladies auto-
immunes et auto-inflammatoires rares (FAI²R).
Groupe rédactionnel de l’actualisation
Pr GUILLEVIN Loïc, Médecine Interne, CHU Cochin, AP-HP

Pr TERRIER Benjamin, Médecine Interne, CHU Cochin, AP-HP
Groupe multidisciplinaire de relecture
Pr AUDARD Vincent, Néphrologie, CHU Henri Mondor, AP-HP

Pr AUMAITRE Olivier, Médecine Interne, CHU Clermont-Ferrand
Dr BRIOT Karine, Rhumatologie, CHU Cochin, AP-HP
Pr CACOUB Patrice, Médecine Interne, CHU Pitié Salpêtrière, AP-HP
Pr CATHEBRAS Pascal, Médecine Interne, CHU Saint Etienne
Pr CHAUVEAU Dominique, Néphrologie, CHU Toulouse
Pr CHOSIDOW Olivier, Dermatologie, CHU Henri Mondor, AP-HP
Dr CHOUCHANA Laurent, Pharmacologie, CHU Cochin, AP-HP
Pr COTTIN Vincent, Pneumologie, CHU Lyon
Pr CORNEC Divi, Rhumatologie, CHU Brest
M. DARBON Raphaël, association France Vascularites
Pr DAUGAS Eric, Néphrologie, CHU Bichat, AP-HP
Dr DIOT Elisabeth, Médecine Interne, CHU Tours
Pr DUPIN Nicolas, Dermatologie, CHU Cochin, AP-HP
Dr DUREL Cécile-Audrey, Médecine Interne, CHU Lyon
Dr EL KAROUI Khalil, Néphrologie, CHU Henri Mondor, AP-HP
Pr FAIN Olivier, Médecine Interne, CHU Saint Antoine, AP-HP
Dr GOBERT Pierre, Néphrologie, Clinique Rhône Durance, Avignon
Pr GUILPAIN Philippe, Médecine Interne, CHU Montpellier
Pr HACHULLA Eric, Médecine Interne, CHU Lille
Pr HAMIDOU Mohamed, Médecine Interne, CHU Nantes
Dr HUMMEL Aurélie, Néphrologie, CHU Necker, AP-HP
Dr JACHIET Marie, Dermatologie, CHU Saint Louis, AP-HP
Pr JOUNEAU Stéphane, Pneumologie, CHU Rennes
Pr JOURDE CHICHE Noémie, Néphrologie, CHU Marseille
2
Pr KARRAS Alexandre, Néphrologie, HEGP, AP-HP

Dr LANDRON Cédric, Médecine Interne, CHU Poitiers
Pr LE JEUNNE Claire, Médecine Interne, CHU Cochin, AP-HP
Pr LEGA Jean-Christophe, Médecine Interne, CHU Lyon
Dr MAILLARD Hélène, Médecine Interne, Filière FAI²R
Pr MARIETTE Xavier, Rhumatologie, CHU Kremlin-Bicêtre, AP-HP
Dr MOREL Nathalie, Médecine Générale, CHU Cochin, AP-HP
Dr PAGNOUX Christian, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada
Pr PAPO Thomas, Médecine Interne, CHU Bichat, AP-HP
Dr PUECHAL Xavier, Médecine Interne, CHU Cochin, AP-HP
Dr PUGNET Grégory, Médecine Interne, CHU Toulouse
Dr QUEMENEUR Thomas, Médecine Interne, CH Valenciennes
Dr REMY Philippe, Néphrologie, CHU Henri Mondor, AP-HP
Dr SAMSON Maxime, Médecine Interne, CHU Dijon
Pr TAILLE Camille, Pneumologie, CHU Bichat, AP-HP
Pr VANDERGHEYNST Frédéric, Médecine Interne, CHU Bruxelles, Belgique
Mme WILLEMS Alexandra, Filière FAI²R
3
Liste des liens utiles pour les professionnels de santé et

pour les patients
Informations destinées aux professionnels de santé
GFEV – Groupe Français d’Etude des Vascularites, www.vascularites.org

FAI²R – Filière de santé des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares,
www.fai2r.org
Orphanet, www.orpha.net
Respifil – Filière de santé des maladies respiratoires rares, www.respifil.fr
SNFMI – Société Nationale Française de Médecine Interne, www.snfmi.org
SFR – Société Française de Rhumatologie, sfr.larhumatologie.fr
SFD – Société Française de Dermatologie, www.sfdermato.org
SPLF – Société de Pneumologie de Langue Française, splf.fr
SFNDT – Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation, www.sfndt.org
Centre de référence des maladies pulmonaires rares, www.maladies-pulmonaires-rares.fr
SOFREMIP – Société Francophone pour la Rhumatologie et les Maladies Inflammatoires
Pédiatriques, www.sofremip.sfpediatrie.com
CRI – Club Rhumatismes et Inflammation, www.cri-net.com
EUVAS – European Vasculitis Study Group, www.vasculitis.org
VCRC – Vasculitis Clinical Research Consortium, www.rarediseasesnetwork.org/cms/vcrc
CanVasc – Site web du Groupe Canadien de Recherche sur les Vascularites, www.canvasc.ca
Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (www.lecrat.fr)
Informations destinées aux patients
GFEV – Groupe Français d’Etude des Vascularites, www.vascularites.org

Association France Vascularites, www.association-vascularites.org
Alliance maladies rares, www.alliance-maladies-rares.org
EURORDIS – Fédération d’associations de malades et d’individus actifs dans le domaine des
maladies rares, www.eurordis.org
FAI²R – Filière de santé des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares,
www.fai2r.org
FMO – Fédération des maladies orphelines, www.maladies-orphelines.fr
Maladies Rares Info Services, www.maladiesraresinfo.org
Annuaire ETP (Éducation Thérapeutique du Patient) https://etpmaladiesrares.com/
Cortisone Infos http://www.cortisone-info.fr/
Maladies Rares Infos Service : http://www.maladiesraresinfo.org/
Ligne Santé Infos Droits 01 53 62 40 30
AFVD Association Francophone pour vaincre les douleurs, www.association-afvd.com
4
Sommaire
Liste des personnes ayant collaboré à l’actualisation du PNDS « Vascularites nécrosantes

systémiques (périartérite noueuse et vascularites associées aux ANCA) » ........................... 2
Liste des liens utiles pour les professionnels de santé et pour les patients .......................... 4
Informations destinées aux professionnels de santé ..........................................................................4
Informations destinées aux patients......................................................................................................4
Liste des abréviations .................................................................................................................... 7
Critères d’éligibilité à l’ALD 21..................................................................................................... 9
Synthèse du PNDS « Vascularites nécrosantes systémiques (périartérite noueuse et
vascularites associées aux ANCA) » .......................................................................................... 10
Évaluation initiale .................................................................................................................................. 10
Prise en charge thérapeutique ............................................................................................................ 11
Suivi ......................................................................................................................................................... 12
1. Objectif ................................................................................................................................. 14
2. Les vascularites nécrosantes systémiques ....................................................................... 14
2.1 Définition et classifications .................................................................................................... 14
2.2 Epidémiologie ........................................................................................................................... 15
2.3 Facteurs étiologiques .............................................................................................................. 15
2.3.1 Prédisposition génétique ....................................................................................................... 15
2.3.2 Facteurs favorisants ................................................................................................................ 16
2.3.3 Physiopathologie...................................................................................................................... 16
2.4 Evolution et pronostic............................................................................................................. 18
2.4.1 Périartérite noueuse ............................................................................................................... 18
2.4.2 Granulomatose avec polyangéite ........................................................................................ 20
2.4.3 Polyangéite microscopique ................................................................................................... 21
2.4.4 Granulomatose éosinophilique avec polyangéite ............................................................ 21
2.5 Traitements .............................................................................................................................. 21
3. Méthode ............................................................................................................................... 22
4. Evaluation initiale ................................................................................................................. 22
4.1 Objectifs.................................................................................................................................... 22
4.2 Professionnels impliqués ........................................................................................................ 22
4.3 Démarche diagnostique et évaluation de la gravité ........................................................... 23
4.3.1 Examens cliniques et paracliniques ..................................................................................... 23
4.3.2 Confirmation du diagnostic ................................................................................................... 27
4.3.3 Diagnostics différentiels des vascularites nécrosantes systémiques primitives ...... 28
4.3.4 Appréciation de la gravité de la maladie ............................................................................ 29
5. Prise en charge thérapeutique........................................................................................... 30
5.1 Objectifs.................................................................................................................................... 30
5.3 Education thérapeutique du patient ..................................................................................... 30
5.4 Rôle des associations de patients.......................................................................................... 35
5.5 Traitements pharmacologiques ............................................................................................. 36
5.5.1 Traitements médicamenteux des vascularites nécrosantes systémiques ................. 37
5.5.2 Traitements adjuvants et alternatives thérapeutiques ................................................... 58
5
5.5.3 Traitement des rechutes et des formes réfractaires ...................................................... 61

5.5.4 Traitements médicamenteux associés ................................................................................ 61
5.5.5 Cas particuliers ......................................................................................................................... 67
5.5.6 Autres traitements médicaux non spécifiques associés ................................................ 68
5.6 Traitements non pharmacologiques et prise en charge paramédicale associée............. 70
6. Suivi ....................................................................................................................................... 72
6.1 Objectifs.................................................................................................................................... 72
6.3 Rythme et contenu du suivi ................................................................................................... 73
6.3.1 Traitement d’induction ........................................................................................................... 73
6.3.2 Traitement d’entretien et suivi au long cours .................................................................. 74
6.3.3 Dépistage des effets indésirables tardifs des traitements ............................................ 76
6.3.4 Aspect socio-professionnel, scolaire et renouvellement d’ALD .................................. 77
ANNEXE 1 – LISTE DES CENTRES DE REFERENCE ET DE COMPETENCE DE LA
FILIERE FAI²R POUR LES MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTEMIQUES ET POUR LES
MALADIES AUTO-INFLAMMATOIRES ................................................................................... 78
ANNEXE 2 – MEDICAMENTS POUVANT ETRE ASSOCIES A LA SURVENUE DE
VASCULARITES ........................................................................................................................... 86
ANNEXE 3 – SCORE D’ACTIVITE DES VASCULARITES – BIRMINGHMAN VASCULITIS
ACTIVITY SCORE VERSION 2003............................................................................................ 87
ANNEXE 4 – SCORE DE SEQUELLES – VASCULITIS DAMAGE INDEX........................... 88
ANNEXE 5 – LISTE DES ACTES ET PRESTATIONS NÉCESSAIRES AU SUIVI ET AU
TRAITEMENT DE L’ALD 21 VASCULARITES NECROSANTES SYSTEMIQUES ............... 89
Actes médicaux et paramédicaux ....................................................................................................... 90
Information et éducation thérapeutique des patients ..................................................................... 91
Biologie ................................................................................................................................................... 92
Actes techniques ................................................................................................................................... 93
Traitements ............................................................................................................................................ 94
Autres traitements (non pharmacologiques) ..................................................................................... 96
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 97
Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) pour les vascularites

nécrosantes systémiques a été élaboré dans sa première version par les centres de
référence labellisés avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de Santé
(HAS), en application des dispositions du Plan national maladies rares 2005–2008.
Cette nouvelle version est placée sous la seule responsabilité rédactionnelle du
Groupe Français d’Étude des Vascularites (GFEV).
6
Liste des abréviations

AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
ALAT Alanine Amino-Transférase
ALD Affection de Longue Durée
AMM Autorisation de Mise sur le Marché
ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
ANCA Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
ARA2 Antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2
ASAT Aspartate Amino-Transférase
BVAS Birmingham Vasculitis Activity Score
BVAS-WG Birmingham Vasculitis Activity Score – Wegener’s granulomatosis
CEDIT Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques
CNAMTS Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CPAMTS Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CPK Créatine Phospho-Kinase
CRP C Reactive Protein (protéine C-réactive)
DFG Débit de filtration glomérulaire
DGOS Direction Générale de l’Offre de Soins
ECBU Examen cytobactériologique des urines
ECG Électrocardiogramme
EEG Électroencéphalogramme
EFR Explorations fonctionnelles respiratoires
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay
EMG Électromyogramme
EPP Électrophorèse des protéines plasmatiques
EUVAS European vasculitis study group
FFS Five factor score
GB Globules blancs
GEPA Granulomatose Eosinophilique avec PolyAngéite
GFEV Groupe Français d’Etude des Vascularites
GGT (γGT) Gamma Glutamyl-Transférase
GR Globules rouges
GPA Granulomatose avec PolyAngéite (anciennement granulomatose de Wegener)
HAS Haute Autorité de Santé
HTA Hypertension artérielle
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IF Immunofluorescence
IgIV Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses
IL Interleukine
IRM Imagerie par Résonance Magnétique
IV Intraveineux(se)
LAP Liste des actes et prestations
7
Révision juin 2019
LBA Lavage bronchiolo-alvéolaire

LDH Lactate Désydrogénase
PAM Polyangéite Microscopique
MPO Myéloperoxydase
ORL Oto-rhino-laryngologiste ou oto-rhino-laryngologique
PAN Périartérite Noueuse
PNDS Protocole National de Diagnostic et de Soins
PR3 Protéinase 3
PTT Protocoles thérapeutiques temporaires
RCP Résumé des Caractéristiques du Produit
SMR Service médical rendu
TCA Temps de Céphaline Activée
TDM Tomodensitométrie (scanner)
TEP Tomographie par émission de positons
TNF Tumor Necrosis Factor
TP Temps de Prothrombine
VAA Vascularites à ANCA
VCRC Vasculitis Clinical Research Consortium
VDI Vasculitis Damage Index
VHB Virus de l’hépatite B
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
VNS Vascularite(s) nécrosante(s) systémique(s)
8
Révision juin 2019
Critères d’éligibilité à l’ALD 21

Il convient d’interpréter le libellé de l’ALD intitulé « Vascularites, lupus érythémateux
systémique, sclérodermie ». L'intitulé concernant les vascularites ne mentionne pas le caractère
systémique de la maladie. Il semble toutefois conforme à l'esprit des dispositions du décret de
limiter le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur aux malades atteints de vascularite
comportant des manifestations ou symptômes extra-cutanés et aux malades atteints de
vascularite cutanée dont l’évolution est marquée par des rechutes multiples et des lésions
tissulaires importantes justifiant des traitements locaux répétés et importants.
Ces dispositions doivent concerner les différentes vascularites quelle que soit leur étiologie,
virale (virus de l’hépatite B ou C en particulier) ou non.
En raison des difficultés diagnostiques de ces affections, la preuve histologique ne doit pas être
exigée, certains malades étant traités sur un faisceau convergent d'arguments cliniques (dont
les principaux, diversement associés, sont fièvre, altération de l'état général, amaigrissement,
myalgies, arthralgies, arthrites, purpura infiltré, douleurs abdominales, neuropathie
périphérique, HTA sévère…), biologiques (syndrome inflammatoire, insuffisance rénale,
présence dans le sérum d’auto-anticorps, en particulier ANCA…) et/ou radiologiques
(microanévrysmes artériels, infarctus d’organe…). Toutefois, plusieurs de ces éléments peuvent
manquer.
Toutes les vascularites systémiques doivent être concernées par l’éligibilité à l’ALD 21, en raison
de leur grande rareté et de certains points communs, notamment cliniques et histologiques :
- Vascularites des vaisseaux de gros calibre : artérite à cellules géantes (anciennement
maladie de Horton), artérite de Takayasu
- Vascularites des vaisseaux de moyen calibre : périartérite noueuse, maladie de Kawasaki
- Vascularites des vaisseaux de petit calibre :
o Vascularites associées aux ANCA : granulomatose avec polyangéite (GPA)
(anciennement appelée granulomatose de Wegener), granulomatose
éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (anciennement appelée syndrome de
Churg et Strauss), polyangéite microscopique (PAM)
o Vascularites cryoglobulinémiques
o Vascularite à IgA (anciennement purpura rhumatoïde)
o Vascularite à anticorps anti-C1q (anciennement vascularite urticarienne
hypocomplémentémique ou syndrome de MacDuffie)
o Vascularites à anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anciennement
syndrome de Goodpasture)
- Vascularites systémiques compliquant les maladies auto-immunes
- Vascularites associées aux cancers et aux hémopathies
Une liste plus complète des vascularites systémiques est mentionnée dans la version révisée de
2012 de la nomenclature de Chapel Hill.
Cependant, ce PNDS ne concerne que les vascularites nécrosantes systémiques, à savoir la

périartérite noueuse et les vascularites associées aux ANCA.
9
Révision juin 2019
Synthèse du PNDS « Vascularites nécrosantes

systémiques (périartérite noueuse et vascularites
associées aux ANCA) »
Cette synthèse a été élaborée à partir du Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) –
vascularites nécrosantes systémiques disponible sur le site www.vascularites.org.
Les vascularites nécrosantes systémiques (VNS) sont un groupe hétérogène de maladies qui
sont toutes caractérisées par une inflammation des vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires
et/ou veineux conduisant à une altération de la paroi vasculaire dans son ensemble. La sténose
ou l'occlusion de la lumière vasculaire par une thrombose ou une prolifération intimale est la
résultante de l’atteinte endothéliale, à l’origine des manifestations cliniques.
Les maladies concernées par ce PNDS sont les vascularites nécrosantes systémiques, à savoir :
- La périartérite noueuse (PAN),
- Les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires
neutrophiles (ANCA) : granulomatose avec polyangéite (GPA) (granulomatose de
Wegener), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (syndrome de Churg-
Strauss), polyangéite microscopique (PAM).
Les autres vascularites font soit l’objet d’un PNDS spécifique, soit n’ont pas de PNDS établi à
l’heure actuelle.
Évaluation initiale
Les VNS sont des maladies hétérogènes dont la prise en charge nécessite une évaluation
multidisciplinaire adaptée à chaque patient et coordonnée par un médecin hospitalier. Elle est
réalisée par :
- Les centres de référence et/ou les centres de compétence labellisés « maladies auto-
immunes et maladies systémiques rares » (Annexe 1) ;
- Les spécialistes impliqués selon les localisations cliniques ;
- Le médecin généraliste.
Les objectifs du bilan d’évaluation initiale sont de :

- Identifier les signes cliniques initiaux devant faire évoquer le diagnostic de VNS ;
- Confirmer le diagnostic ;
- Eliminer les diagnostics différentiels ;
- Préciser la gravité de la maladie ;
- Fournir les informations nécessaires au choix des traitements à prescrire.
Le diagnostic doit être évoqué devant l’association de plusieurs signes cliniques et/ou
d’anomalies biologiques, certains non spécifiques (arthralgies ou arthrites, myalgies, fièvre…),
d’autres plus évocateurs (mononeuropathie multiple, purpura nécrotique, insuffisance rénale
avec hématurie microscopique, rhinite croûteuse, nodules pulmonaires, asthme rebelle…), ainsi
que d’arguments biologiques (syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, présence d’ANCA…).
10
Révision juin 2019
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de lésions histologiques de vascularite

nécrosante sur la biopsie d’un tissu atteint. Dans certains cas, lorsque aucune biopsie n’est
raisonnablement et/ou facilement réalisable, ou lorsque les biopsies effectuées sont normales
et/ou non contributives, le diagnostic peut être retenu sur la combinaison des signes cliniques
et d’arguments biologiques et immunologiques, comme la détection d’ANCA avec spécificité
anti-PR3 ou anti-MPO, et/ou d'anomalies radiologiques telles que la mise en évidence de
microanévrysmes artériels à l’angiographie.
Le diagnostic de certitude est posé en coopération avec un centre de référence « maladies auto-
immunes et maladies systémiques rares » ou un centre de compétence (liste des centres
disponible sur le site de la DGOS - http://www.sante.gouv.fr - ou FAI²R -
http://www.fai2r.org/les-centres-fai2r.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge d’un patient atteint de VNS doit être multidisciplinaire et coordonnée par un
médecin hospitalier en lien avec un centre de référence « maladies auto-immunes et maladies
systémiques rares » ou un centre de compétence et ses correspondants de différentes
spécialités, avec l’aide de différentes professions paramédicales.
Les objectifs sont :

- D’obtenir la rémission et, à plus long terme, la guérison,
- De diminuer le risque de rechutes,
- De limiter et réduire les séquelles liées à la maladie,
- De limiter les effets indésirables et les séquelles liés aux traitements,
- D’améliorer ou au moins de maintenir une qualité de vie la meilleure possible,
- De maintenir l’insertion socio-professionnelle et/ou de permettre le retour rapide à une
activité sociale, scolaire et/ou professionnelle.
L’information et l’éducation thérapeutique des patients et de leur entourage font partie

intégrante de la prise en charge.
Tous les professionnels de santé et les patients doivent être informés de l’existence des
associations de patients.
► Traitement des vascularites nécrosantes systémiques
On distingue :
- Le traitement de la PAN, liée ou non à une infection par le virus de l’hépatite B (VHB),
l’association au VHB étant devenue exceptionnelle ;
- Le traitement des vascularites associées aux ANCA (GPA, GEPA, PAM).
Le traitement de ces vascularites repose sur des combinaisons variables de glucocorticoïdes et

d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs, choisis et adaptés en fonction :
- De la maladie concernée,
11
Révision juin 2019
- De la sévérité et/ou de l’extension de la maladie,

- Du terrain sous-jacent (âge, fonction rénale…).
On distingue le traitement d’induction durant environ 3 à 6 mois et visant à mettre la maladie

en rémission (contrôle de la maladie), puis le traitement d’entretien, durant de 12 à 36 mois,
voire plus, et qui permet de consolider la rémission et de prévenir le risque de rechute. Les
rechutes pouvant survenir plusieurs années après la rémission et l’arrêt des traitements, une
surveillance prolongée des patients est nécessaire.
D’autres traitements sont associés en fonction des atteintes observées et de l’évolution. Il peut
s’agir :
- Des traitements préventifs de certaines complications liées aux traitements (notamment
l’ostéoporose cortico-induite, les infections, des maladies cardio-vasculaires) ;
- D’échanges plasmatiques en cas de glomérulonéphrite extra-capillaire rapidement
progressive ou d’hémorragie intra-alvéolaire sévère, bien que leur place exacte reste à
préciser suite aux résultats négatifs de l’étude PEXIVAS (étude internationale
prospective évaluant la place des échanges plasmatiques dans les VAA) ;
- De séances d’épuration extra-rénale ;
- D’interventions chirurgicales (en cas de perforations digestives par exemple).
► Grossesse
La prise en charge d’une grossesse chez les femmes ayant une VNS doit être faite au sein d’un
service de Gynécologie-Obstétrique spécialisé dans le suivi des grossesses « à risque » et
effectuée en collaboration avec un centre de référence « maladies auto-immunes et maladies
systémiques rares » ou un centre de compétence.
► Enfants
La prise en charge des enfants atteints de VNS doit être effectuée en concertation ou
directement au sein d’un centre de référence « maladies auto-immunes et maladies systémiques
rares » ou d’un centre de compétence à vocation pédiatrique, avec éventuellement l’implication
d’un centre de référence ou de compétence à vocation adulte.
Suivi
Des examens cliniques et paracliniques de suivi doivent être réalisés régulièrement afin de :
- Préciser l’évolution de la maladie (rémission ou à l’inverse aggravation/progression) ;
- Dépister et prendre en charge précocement les échecs du traitement et les éventuelles
rechutes ;
- Limiter et prendre en charge précocement les séquelles et les complications (précoces
puis tardives) liées à la maladie ou aux traitements ;
- Limiter les conséquences psychologiques négatives de la maladie et ses répercussions
familiales, scolaires et/ou socioprofessionnelles.
12
Révision juin 2019
Ce suivi est multidisciplinaire et coordonné par un médecin hospitalier, en lien avec le médecin
généraliste, un centre de référence et/ou de compétence, les correspondants hospitaliers de
différentes spécialités et avec l’aide de différentes professions paramédicales et médico-
sociales.
Dans l’intervalle des visites auprès du spécialiste, le médecin généraliste occupe une place
importante pour le traitement des pathologies intercurrentes en relation avec les VNS et leurs
traitements, en collaboration étroite avec le médecin du centre de référence « maladies auto-
immunes et maladies systémiques rares » ou du centre de compétence.
La possibilité d’une rechute doit être évoquée devant la réapparition de signes cliniques et/ou
d’anomalies biologiques présentes lors du diagnostic ou de l’apparition d’autres signes pouvant
témoigner d’une nouvelle atteinte. Au cours des vascularites associées aux ANCA,
l’augmentation du titre et/ou la réapparition d’ANCA n’est (ne sont) pas un élément suffisant
pour diagnostiquer une rechute, mais elle impose une surveillance plus rapprochée en raison
du risque accru de rechute, en particulier chez les patients avec atteinte rénale. Le rôle de
l’augmentation ou de la repositivation des ANCA comme facteur prédictif de rechute,
longtemps controversé, semble désormais être plus consensuel : les ANCA anti-MPO sont
moins souvent associés aux rechutes de vascularites que les ANCA anti-PR3 ; la persistance
des ANCA lors de la mise sous traitement d’entretien ou à 12 mois du début du traitement
d’entretien selon les études est associée à une augmentation du taux de rechute.
13
Révision juin 2019
1. Objectif
L’objectif de ce Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) est d’informer les
professionnels de santé de la prise en charge optimale et du parcours de soins d’un patient chez
qui un diagnostic de vascularite nécrosante systémique a été posé, à savoir :
- La périartérite noueuse (PAN),
- Les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires
neutrophiles (ANCA) : granulomatose avec polyangéite (GPA) (granulomatose de
Wegener), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (syndrome de Churg-
Strauss), polyangéite microscopique (PAM).
Les autres vascularites primitives font ou feront l’objet d’un ou plusieurs autres PNDS (artérite
à cellules géantes, artérite de Takayasu, maladie de Behçet), de même que les vascularites
secondaires qui peuvent compliquer la polyarthrite rhumatoïde (ALD 22), le syndrome de
Sjögren (ALD 31) ou d’autres maladies systémiques (ALD 21 ou 31 par exemple) ou
hématologiques (ALD 30, leucémie myélomonocytaire chronique par exemple).
Ce PNDS est un outil pratique auquel le médecin peut se référer pour la prise en charge de ces
maladies, notamment au moment d’établir le protocole de soins, conjointement avec le médecin
conseil de la caisse d’assurance maladie, et le patient.
Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités,
toutes les particularités thérapeutiques ou protocoles de soins hospitaliers... Il établit en
revanche les modalités essentielles de la prise en charge d’un patient atteint de vascularite
nécrosante systémique.
2. Les vascularites nécrosantes systémiques

2.1 Définition et classifications
Les (VNS) sont un groupe hétérogène de maladies qui sont toutes caractérisées par une
inflammation des vaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux conduisant à une
altération de la paroi vasculaire dans son ensemble, endothélium, média et adventice, avec
nécrose fibrinoïde. La sténose ou l'occlusion de la lumière vasculaire par une thrombose ou une
prolifération intimale est la résultante de l’atteinte endothéliale, à l’origine des manifestations
cliniques.
La plupart des classifications sont fondées sur des critères cliniques et histologiques. En 1990,
l'American College of Rheumatology (ACR) a établi des critères de classification des principales
vascularites systémiques fondée sur des critères cliniques, biologiques et histologiques, utiles
pour une homogénéisation des patients lors d’études cliniques, mais ils ne doivent toutefois pas
être utilisés comme des critères diagnostiques.
En 1994, la Nomenclature de Chapel Hill a proposé une définition des vascularites mettant en
perspective les critères histologiques et les mécanismes pathogéniques en tenant notamment
compte du type et du calibre des vaisseaux atteints et des caractéristiques histologiques de
14
Révision juin 2019
l'atteinte vasculaire. Cette nomenclature a été révisée en 2012 et a donné lieu à un nouveau
texte permettant d’ajouter de nouvelles vascularites dans la classification et de mieux préciser
les définitions respectives de chacune des vascularites.
On distingue ainsi selon la prédominance de l'atteinte :
- Les vascularites des vaisseaux de gros calibre (aorte et ses branches de division), incluant
l’artérite de Takayasu et l’artérite à cellules géantes (anciennement maladie de Horton) ;
- Les vascularites des vaisseaux de moyen calibre (principales artères viscérales et leurs
branches de division), incluant la PAN et la maladie de Kawasaki ;
- Les vascularites des vaisseaux de petit calibre (artérioles, capillaires et veinules),
comportant les vascularites associées aux ANCA, la maladie des anticorps anti-
membrane basale glomérulaire (anciennement syndrome de Goodpasture), et les
vascularites par dépôts de complexes immuns. Ces dernières regroupent les vascularites
cryoglobulinémiques, les vascularites à IgA (anciennement purpura rhumatoïde), la
vascularite avec anticorps anti-C1q (anciennement vascularite urticarienne
hypocomplémentémique ou syndrome de MacDuffie).
2.2 Epidémiologie
Les VNS sont des maladies rares. Les taux d'incidence annuelle varient entre 1 et 65
cas/an/million d'habitants selon la vascularite : incidence et prévalence de la PAN de 7–63
cas/an/million et 31 cas/million d’habitants, respectivement ; de la GPA de 2–12 cas/an/million
d’habitants et 24–218 cas/million d’habitants, respectivement ; de la GEPA de 0,9-4
cas/an/million d’habitants et 7,3-18 cas/million d’habitants, respectivement ; et de la PAM de
16 cas/an/million d’habitants et 25-184 cas/million d'habitants, respectivement.
Elles peuvent toucher des sujets de tous les âges, avec une prédominance entre 40 et 60 ans,
sans prédominance sexuelle. Cependant, les patients atteints de PAM ont en moyenne 10 ans
de plus que les patients atteints de GPA au moment du diagnostic.
2.3 Facteurs étiologiques
2.3.1 Prédisposition génétique
Une étude d'association génomique a montré une composante génétique dans la pathogénie
des vascularites associées aux ANCA. Des associations avec des gènes du complexe majeur
d’histocompatibilité et codant certaines protéines ont été mises en évidence. De façon notable,
ces associations étaient plus liées aux antigènes cibles des ANCA qu’au phénotype clinique
(GPA ou PAM). Ainsi les patients avec des ANCA ciblant la protéinase 3 (PR3) étaient liés au
sous-type HLA-DP et aux gènes codant l’α1-antitrypsine (SERPINA1) et la PR3 (PRTN3), alors
que la présence d’ANCA anti-MPO était associée au sous-type HLA-DQ. Cette étude ne
concernait que les patients avec GPA et PAM et n’avait pas inclus de patients avec GEPA.
Au cours de la GEPA, des associations avec les gènes du HLA ont également été rapportées.
Ainsi, une association positive a été trouvée pour les HLA DRB1*04 et HLA-DRB1*07, tandis
qu’un effet protecteur a été signalé pour les HLA-DRB3 et HLA-DRB1*13. D’autre part, une
étude a relié des haplotypes de l’interleukine-10 (IL-10) avec la GEPA sans ANCA. Les résultats
d’une étude d’association pangénomique réalisée au niveau européen au cours de la GEPA ont
15
Révision juin 2019
montré la présence de 11 variants associés avec la GEPA, deux étant spécifiquement associés
aux formes ANCA-négatives et une (HLA-DQ) aux formes avec ANCA anti-MPO.
Enfin, des mutations du gêne ADA2 (ou CECR1) codant pour l’adénosine déaminase 2 ont été
mises en évidence chez des enfants ayant une maladie proche de la PAN, avec cependant
une fréquence accrue d’accidents vasculaires cérébraux.
2.3.2 Facteurs favorisants
Au cours de la PAN, l’association entre l’infection par le VHB et la survenue de la vascularite a

été largement étayée à partir des années 1970. La meilleure prévention de l'infection par le
VHB grâce à la généralisation de la vaccination explique en partie pourquoi la PAN liée au VHB
est aujourd’hui devenue exceptionnelle et le plus souvent non liée au VHB. D’authentiques cas
de PAN ont été associés à d’autres infections virales chroniques, comme le virus de l’hépatite
C ou le VIH, ainsi qu’au cours de maladies hématologiques, en particulier les syndromes
myélodysplasiques et la leucémie myélomonocytaire chronique.
Dans le cas des vascularites associées aux ANCA, des facteurs favorisants comme l'exposition
à la silice ou aux poussières ont été discutés. Par ailleurs le portage nasal chronique du
staphylocoque doré a été démontré, dans une étude prospective randomisée, comme étant un
facteur favorisant les rechutes, expliquant la prescription du cotrimoxazole en prévention des
rechutes.
Au cours de la GEPA, le ou les agents étiologiques spécifiques restent inconnus. Quelques
facteurs environnementaux ayant précédé des manifestations cliniques ont cependant été
rapportés : agents infectieux, médicaments, désensibilisations allergiques. L'imputabilité de
médicaments anti-asthmatiques a été également longtemps controversée, en particulier les
antagonistes des récepteurs des leucotriènes tels que le montélukast ou le zafirlukast, et plus
récemment l’anticorps monoclonal anti-IgE, l'omalizumab. Ces médicaments permettant une
diminution du recours aux glucocorticoïdes, il est possible (mais non démontré) que leur
utilisation ait pu révéler une GEPA latente en permettant la baisse des glucocorticoïdes plutôt
que de la causer directement.
2.3.3 Physiopathologie
► Physiopathologie de la PAN
Les mécanismes immunopathogéniques conduisant aux lésions vasculaires observées dans la

PAN sont probablement hétérogènes. Le mécanisme le plus largement impliqué, sur la base de
modèles animaux, est le développement de lésions induites par des complexes immuns. Dans
de nombreux cas, la PAN est la conséquence d'une infection par le VHB, et il existe des
éléments suggérant qu’il s’agit d’une maladie à dépôts de complexes immuns ayant pour facteur
déclenchant l’antigène de surface HBs dans le cas de l’infection par le VHB. Selon cette
hypothèse, les complexes immuns activeraient la cascade du complément, dont les produits
activés attireraient et activeraient à leur tour les polynucléaires neutrophiles. Ces modèles ne
16
Révision juin 2019
fournissent en revanche pas d’explication claire aux formes primitives, non liées au virus de
l’hépatite B.
► Physiopathologie des vascularites associées aux ANCA
Les vascularites associées aux ANCA mettent en jeu les lymphocytes B et T ainsi que les cellules
de l'immunité innée, en particulier les polynucléaires neutrophiles et les
monocytes/macrophages au cours de la GPA et PAM, et les polynucléaires éosinophiles au
cours de la GEPA, sur un terrain génétique prédisposé détaillé plus haut.
Mécanismes à l'origine des ANCA

Des hypothèses ont été avancées pour appréhender l’origine des ANCA, en particulier
l'existence d'un facteur déclenchant environnemental ou infectieux en raison de l'atteinte
précoce des voies aériennes supérieures, notamment au cours de la GPA. L’hypothèse actuelle
est que des ANCA naturels préexisteraient chez les patients et deviendraient pathogènes suite
à différents événements : exposition à des antigènes exogènes, expression ectopique ou
anormale des auto-antigènes cibles des ANCA dans un contexte favorisant leur immunogénicité
(par expression d’antigènes modifiés ou par des corps apoptotiques au sein de Neutrophil
Extracellular Traps), dysfonctionnement des cellules régulatrices contrôlant la tolérance vis-à-
vis des antigènes des ANCA.
Rôle pathogène des ANCA

Le rôle pathogène des ANCA a été établi par les résultats convergents d'études cliniques et
expérimentales, les données étant toutefois solides uniquement pour les ANCA anti-MPO. In
vitro, les polynucléaires neutrophiles activés exprimant à la surface la PR3 ou la MPO peuvent
être activés par les ANCA. In vivo, le rôle pathogène des ANCA anti-MPO a été démontré par
le transfert passif d'ANCA ou de splénocytes anti-MPO chez des souris wild-type dans le
premier cas ou mutées pour le gène RAG2 dans le second cas. Ce transfert adoptif était associé
à la survenue d'une glomérulonéphrite extra-capillaire quelques jours plus tard. De plus, un cas
de transmission materno-fœtale d'ANCA anti-MPO avec développement d’une vascularite chez
un nouveau-né a été décrit.
Le rôle pathogène des ANCA anti-PR3 est en revanche moins clair. Il a été suggéré dans un
modèle murin de souris humanisée, avec la survenue dans près d’un tiers des cas d'une
glomérulonéphrite et/ou d'une capillarite pulmonaire après transfert adoptif d'ANCA anti-PR3
provenant de malades.
Rôle des granulomes au cours de la granulomatose avec polyangéite

Les granulomes impliquent des cellules présentatrices d'antigènes, des lymphocytes T et
également des lymphocytes B. La séquence physiopathologique aboutissant à la survenue de la
maladie au cours de la GPA pourrait se dérouler selon le scénario suivant :
- Expression de PR3 au niveau des voies aériennes supérieures, en réaction à un stimulus
extérieur, avec activation des cellules dendritiques,
17
Révision juin 2019
- Migration des cellules dendritiques dans les ganglions lymphatiques où elles présentent
l'antigène aux lymphocytes T qui se différencient en lymphocytes Th1 sous l'effet de
l'IL-12 produite par les cellules dendritiques activées,
- Migration des lymphocytes Th1 dans les poumons, où ils sécrètent du TNF- et de l'IFN-
 contrôlant la migration et la maturation des macrophages, la formation des granulomes
et la destruction tissulaire,
- Activation par les lymphocytes T stimulés des lymphocytes B auto-réactifs produisant
des ANCA anti-PR3.
Rôle de la protéinase 3 au cours de la granulomatose avec polyangéite

La PR3 exprimée à la surface des polynucléaires neutrophiles, et dont la quantité et/ou la
fonction peuvent être modifiées en fonction de polymorphismes génétiques, peut perturber la
résolution d’une réponse inflammatoire après que les macrophages ont effectué leur fonction
phagocytaire. En effet, l’expression de PR3 à la surface de cellules apoptotiques est à l’origine
d’une production accrue de cytokines pro-inflammatoires. De plus, le microenvironnement créé
par l’expression membranaire de PR3 est à l’origine d’une polarisation Th2 et Th9 de la réponse
immunitaire adaptative. L’ajout d’ANCA anti-PR3 oriente également la réponse immune vers
une polarisation de type Th17, avec une production accrue d’IL-17. Ces données récentes ont
montré que la PR3 joue un rôle dans la pérennisation de la réponse inflammatoire au cours de
la GPA, en empêchant le retour à l’homéostasie.
Cas particulier de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite

Les polynucléaires éosinophiles jouent probablement un rôle déterminant dans la
physiopathologie de la maladie. Ils sont plus nombreux et activés lors des phases d’activité de
la maladie, en partie en raison d’une production accrue de cytokines de type Th2 (IL-4, IL-13 et
IL-5) par les lymphocytes T stimulés. De plus, il existe une relation étroite entre le taux sérique
d’IL-5 et l’activité de la maladie. Cette production de cytokines de type Th2 serait également à
l’origine d’une activation des lymphocytes B, ce qui pourrait aboutir dans certains cas à
l’apparition d’ANCA pathogènes, le plus souvent de spécificité anti-MPO. Ce rôle central de
l’IL-5 est à l’origine du développement de thérapies ciblées.
2.4 Evolution et pronostic
2.4.1 Périartérite noueuse
Dans sa forme systémique, la PAN est une maladie aiguë qui peut être grave et engager le
pronostic vital si elle n'est pas traitée de manière adéquate.
L’étude conduite par le GFEV sur 348 patients ayant une PAN a montré qu’après un suivi moyen
de 68,3 mois :
- 21,8 % des patients rechutaient (28 % de ceux avec PAN non liée au VHB versus 10,6 % de
ceux avec PAN liée au VHB),
- 24,7 % des patients décédaient (19,6 % de ceux ayant PAN non liée au VHB versus 34,1 % de
ceux avec PAN liée au VHB) ;
18
Révision juin 2019
- la survie sans rechute à 5 ans était de 59,4 % (IC à 95 % : 52,6-67,0) versus 67,0 % (IC à 95
% : 58,5-76,8) chez ceux avec PAN non liées au VHB versus celles liée au VHB, respectivement.
Bien que le traitement soit maintenant en mesure d’obtenir des résultats favorables chez la
majorité des patients, certains rechutent ou meurent de complications liées à la maladie ou aux
traitements.
Les facteurs de mauvais pronostic au moment du diagnostic initial sont regroupés dans le Five
Factor Score, établi en 1996 et révisé en 2009 (Encadré 1).
Encadré 1 – Score pronostique Five Factor Score (FFS)
Le score pronostique FFS dans sa version de 1996 a étudié les facteurs impactant la survie
globale au cours de la PAN et la GEPA, et pas des autres vascularites nécrosantes. Cependant,
la distinction entre la PAN et la PAM n’était pas simple à cette époque et les deux maladies
étaient parfois confondues.
Les items retrouvés comme ayant un impact négatif sur la survie sont : protéinurie >1
gramme/24 heures, créatininémie >140 µmol/L, cardiomyopathie spécifique, atteinte digestive
grave, et atteinte du système nerveux central. Le score est nul lorsque tous ces facteurs sont
absents. Le FFS est de 1 lorsqu’un seul des critères pronostiques est présent ; le FFS est de 2
lorsque 2 critères sont présents…
Le score pronostique FFS a été révisé en 2009 afin d’y intégrer les autres VNS, à savoir la GPA
et la PAM. Les items ayant un impact négatif sur la survie sont : âge >65 ans, créatininémie
>150 μmol/L, cardiomyopathie spécifique, atteinte digestive grave, et l’absence d’atteinte ORL
(uniquement pour la GPA et la GEPA).
Définitions
Atteinte digestive grave : atteintes gastro-intestinales sévères, c'est-à-dire perforation
intestinale, hémorragie et pancréatite. L'appendicite ou la cholécystite ne sont pas intégrées
dans le score quand elles représentent la seule manifestation de vascularite ou sont retrouvées
fortuitement dans un échantillon histologique.
Cardiomyopathie spécifique : présence de symptômes cliniques (par exemple, œdème
pulmonaire), excluant les paramètres biologiques, comme le BNP, non déterminées pour la
majorité des patients, en l'absence de symptômes cliniques. L'échocardiographie ou d'autres
examens complémentaires n'ont pas été pris en compte pour le diagnostic de l'insuffisance
cardiaque.
Atteinte neurologique centrale spécifique : atteinte de l’ensemble du système nerveux central
(accident vasculaire, pachyméningite, atteinte pituitaire…) et les atteintes des paires crâniennes,
mais n’inclut pas, par définition, les neuropathies périphériques. Les troubles psychiatriques ou
la confusion mentale en rapport avec une atteinte organique prouvée (méningite, anomalies à
l’imagerie cérébrale…) sont inclus également.
Atteinte ORL : présence de symptômes cliniques confirmés par un examen ORL et par
tomodensitométrie. Lorsque les symptômes ORL n'étaient pas présents, les investigations
spécialisées n'étaient pas systématiquement effectuées.
Les symptômes cliniques inclus dans le score sont directement ceux attribuables à la vascularite
active. Par exemple, lorsque l'insuffisance cardiaque est associée à une hypertension artérielle
19
Révision juin 2019
préexistante ou lorsque l'hémorragie gastro-intestinale est induite par un médicament, les

symptômes ne sont pas pris en compte pour établir le score.
Outre les informations fournies par le FFS concernant la survie globale jusqu’à 5 ans, son intérêt
réside également et surtout dans l’adaptation des traitements administrés en fonction de la
sévérité de la maladie.
Le groupe de rédaction et de relecture s’est positionné pour l’utilisation du FFS 1996 au cours
de la PAN et de la GEPA.
Au cours de la GPA et la PAM, dans un souhait d’harmonisation de la prise en charge avec les
pratiques internationales, l’utilisation de la notion de « maladie sévère » et de « maladie non
sévère » a été préférée au FFS pour adapter la stratégie thérapeutique. En effet, le FFS définit
les paramètres impactant la survie globale et non pas le pronostic fonctionnel de certaines
atteintes, et ces dernières peuvent parfois justifier la prescription d’un traitement
immunosuppresseur.
Ainsi, les manifestations « sévères » regroupent (liste non restrictive à ces seules manifestations
et à adapter à l’avis du clinicien) : cardiomyopathie spécifique, ischémie mésentérique,
hémorragie intra-alvéolaire sévère avec détresse respiratoire, insuffisance rénale rapidement
progressive, accident vasculaire cérébral spécifique, atteinte de(s) paire(s) crânienne(s),
mononeuropathie multiple avec atteinte motrice sévère...
2.4.2 Granulomatose avec polyangéite
La GPA est une vascularite grave dont l'évolution sans traitement conduit constamment au
décès. Le pronostic vital s'est considérablement amélioré, avec une survie à 10 ans de 75 %
dans les dernières études disponibles. L'évolution de la GPA est marquée par des rechutes très
fréquentes, la moitié des malades rechutant dans les 5 ans suivant la première poussée de la
maladie. La fréquence de ces rechutes justifie un traitement lourd et prolongé qui explique
l’importance des complications iatrogènes dans le pronostic de la maladie. Les infections et les
poussées sévères de la maladie sont les principales causes de décès dans la première année de
traitement, tandis que les complications cardiovasculaires sont la cause principale de décès à
long terme. Les facteurs de mauvais pronostic au moment du diagnostic initial, corrélés à une
surmortalité de la GPA, ont été intégrés dans la version du Five Factor Score révisée en 2009
(Encadré 1).
Les séquelles sont définies comme des lésions irréversibles qui ne sont pas dues à l’activité de
la vascularite ni à une activité persistante à minima.
Les malades ont fréquemment des séquelles ORL avec la persistance de croûtes nasales et
d'épistaxis alors que la vascularite est contrôlée par ailleurs. La surdité est une séquelle
invalidante de la maladie. L'évolution vers l'insuffisance rénale terminale est la complication
redoutée des atteintes rénales sévères ou répétées.
Enfin, on parle d’activité persistante à minima (grumbling disease) lorsqu’un patient, par ailleurs
avec une vascularite parfaitement contrôlée, présente des symptômes mineurs persistants, tels
que des arthralgies, une fatigue ou une rhinite croûteuse à minima. Il est souvent difficile de
faire la différence avec des séquelles. En pratique, ce faible niveau d’activité ne nécessite
habituellement pas de surenchère thérapeutique en dehors d’une éventuelle augmentation
modeste de l’immunosuppression ou de la corticothérapie.
20
Révision juin 2019
2.4.3 Polyangéite microscopique
L’évolution de la PAM peut être émaillée de rechutes, avec environ un tiers des patients
rechutant dans les 5 ans suivant l’obtention d’une rémission complète. Il n’est cependant pas
encore possible d’identifier clairement le sous-groupe de patients à risque de rechute, mais
plusieurs études ont montré le rôle protecteur de l’atteinte rénale avec une créatininémie >200
µmol/L. La mortalité globale des patients atteints de PAM était de l’ordre de 30 % à 5 ans. Cette
mortalité plus importante comparée à la GPA est en partie expliquée par l’âge en moyenne plus
élevé de 10 ans au diagnostic de la PAM. La plupart des décès surviennent chez les patients
atteints des formes les plus sévères, ayant un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic selon
le Five Factor Score 1996 ou dans sa version révisée en 2009 (Encadré 1). La survie à 10 ans
atteint 85 % dans les études les plus récentes ayant inclus des patients avec critères de sévérité
et traités par cyclophosphamide en induction.
2.4.4 Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
L’évolution et le pronostic de la GEPA sont avant tout liés au poids des traitements, notamment
de la corticothérapie, et de l’atteinte cardiaque lorsqu’elle est présente.
Une rémission clinique est obtenue dans environ 90 % des cas, mais des rechutes surviennent
dans 60 % des cas lors de la décroissance de la corticothérapie.
Il faut distinguer d’une part les exacerbations de l’asthme et/ou de l’atteinte ORL, qui sont les
plus fréquentes et surviennent tout au long de l’évolution de la vascularite même après sa
rémission prolongée, et d’autre part les rechutes liées à une authentique poussée de la
vascularite, qui surviennent le plus souvent dans les premières années d’évolution.
Ces exacerbations de l’asthme et/ou de l’atteinte ORL et les rechutes de vascularite sont le plus
souvent mineures, survenant lors de la décroissance de la corticothérapie à des doses
inférieures à 10 mg/j, justifiant le maintien des corticoïdes au long cours ou l’introduction de
traitements immunosuppresseurs. La survie globale à 10 ans est de l’ordre de 85 %, avec des
décès liés avant tout à l’atteinte cardiaque ou aux complications des traitements. En effet,
environ 80 % des patients sont traités par des corticoïdes à faible dose au long cours.
Comme pour les autres VNS, les facteurs de mauvais pronostic au moment du diagnostic initial
ont été analysés dans la version initiale du Five Factor Score en 1996 et dans celle révisée en
2009 (Encadré 1).
2.5 Traitements
L’adaptation des traitements spécifiques est fonction du type et de la sévérité de la maladie, du

risque de rechutes, de la tolérance des traitements antérieurs ainsi que du terrain (âge, fonction
rénale…).
L’utilisation combinée de corticoïdes et des immunosuppresseurs et/ou immunomodulateurs
(initialement le cyclophosphamide et plus récemment le rituximab) a radicalement transformé
21
Révision juin 2019
le pronostic de ces maladies, dont la mortalité sans traitement dans les années 1960-1970
avoisinait 100 % à 2 ans.
3. Méthode
La première version de ce PNDS a été élaborée selon le cahier des charges rédigé par la Haute
Autorité de Santé (HAS) (www.has-sante.fr). Après une analyse critique de la littérature
internationale, le PNDS avait été discuté par un groupe multidisciplinaire d’experts. Les
propositions de ce groupe ont été soumises à un groupe de relecture qui a côté chacune des
propositions énoncées. Le document corrigé a été discuté et validé par le groupe
multidisciplinaire d’experts. Par ailleurs, les propositions thérapeutiques ont fait l’objet d’une
relecture par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).
Cette nouvelle version se limite à l’actualisation du PNDS précédent suite aux nombreuses
études publiées depuis, et est placée sous la seule responsabilité des signataires et relecteurs
de ce document. Une fois qu’elle sera finalisée, la HAS l’enregistrera sur son site sans endosser
son contenu qui est placé sous l’autorité des ses auteurs et du Groupe Français d’Étude des
Vascularites (GFEV).
4. Evaluation initiale
4.1 Objectifs
Les objectifs initiaux lors de la prise en charge d’une VNS sont de :

- Savoir identifier les premiers signes de vascularite nécrosante systémique ;
- Confirmer le diagnostic de la vascularite nécrosante systémique ;
- Ecarter les diagnostics différentiels ;
- Préciser la gravité de la maladie : type d’organes atteints et degrés d’atteinte respectifs ;
- Fournir des indications permettant de guider le choix des traitements (évaluation des
comorbidités susceptibles d’influencer le pronostic ou la tolérance des traitements...).
L’ensemble de ces éléments est en effet indispensable pour apporter aux patients concernés
les informations nécessaires à leur prise en charge.
4.2 Professionnels impliqués
La prise en charge initiale du patient ayant une VNS est multidisciplinaire et coordonnée par un
médecin hospitalier. Elle est réalisée par le réseau et les correspondants identifiés des centres
de référence « maladies auto-immunes et maladies systémiques rares » et des centres de
compétence :
- Les médecins de diverses spécialités peuvent être impliqués, en particulier les
internistes, immunologistes cliniciens, rhumatologues, néphrologues, pneumologues, les
néphro- ou rhumato-pédiatres mais aussi, en fonction du tableau clinique, les,
22
Révision juin 2019
neurologues, hématologistes, gastro-entérologues, ophtalmologistes, ORL,

dermatologues, cardiologues, gériatres, radiologues... ;
- Le médecin généraliste ;
- Les professions médicales et paramédicales intervenant dans la réalisation du bilan
initial (biologistes, anatomopathologistes, radiologues ; infirmiers (-ères),
kinésithérapeutes, diététiciennes, cellule anti-douleur ;
- Les réanimateurs et les urgentistes.
4.3 Démarche diagnostique et évaluation de la gravité
4.3.1 Examens cliniques et paracliniques
Par l’examen physique et les examens paracliniques, le médecin recherche des éléments
objectifs nécessaires au diagnostic.
► Examens à visée diagnostique
- Le diagnostic est suspecté cliniquement.

- Dans l’idéal, il est confirmé par les résultats d’une biopsie d’un organe atteint.
- La recherche d’ANCA est indispensable, car sa spécificité dans un contexte de
vascularite avoisine les 100% (Encadré 2).
- En cas de suspicion de PAN, une sérologie du VHB éventuellement complétée par une
recherche de l’ADN du virus (et également du VHC et du VIH) est nécessaire pour
identifier une forme liée à cette infection, sachant que la réalisation de ces sérologies
est indispensable dans le bilan pré-thérapeutique. Une artériographie digestive et rénale
est souhaitable en cas de douleurs abdominales et/ou avant réalisation éventuelle d’une
ponction-biopsie rénale (Encadré 3).
23
Révision juin 2019
Encadré 2 – Dépistage des ANCA
Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) forment une famille
d'auto-anticorps dirigés contre des antigènes contenus dans les granules primaires (ou
azurophiles) du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (mais aussi des monocytes), avant
tout la myélopéroxydase (MPO) et la protéinase 3 (PR3). Les autres cibles des ANCA (BPI,
élastase, cathepsine G, lactoferrine) n’ont pas de pertinence clinique et ne doivent donc pas
être recherchées.
La recherche d’ANCA reposait sur la combinaison des 2 techniques : l’immunofluorescence

indirecte (IFI) d’une part, et une technique étudiant la spécificité des ANCA contre la MPO et
la PR3 d’autre part. Les tests spécifiques pour la détection des anti-MPO et PR3 sont variables
selon les centres mais reposent avant tout sur l’ELISA, la fluorimétrie en flux (automate
Luminex®) ou le dot blot. Un consensus international a proposé en 2017 que les tests ciblés sur
l’antigène, à la fois plus sensibles et spécifiques que l’IFI, soient utilisés comme méthode de
dépistage en première intention pour les patients suspects de vascularites associées aux ANCA,
c’est-à-dire sans passer par un dépistage préalable en IFI.
Les immuno-essais spécifiques peuvent cependant être pris en défaut, avec de faux négatifs, et
peuvent être complétés par l’IFI ou un autre test de validation en 2ème intention en cas de forte
suspicion clinique.
Dans les formes sévères, la technique rapide de détection en dot blot permet d’obtenir un
résultat anti-PR3 et anti-MPO en quelques heures.
La détection d’ANCA de spécificité anti-PR3 ou anti-MPO peut, en l’absence de confirmation

histologique, être suffisante dans un contexte clinique évocateur pour retenir le diagnostic de
vascularite associée aux ANCA et débuter rapidement le traitement.
Enfin, il convient de souligner que certaines maladies infectieuses, notamment les endocardites
infectieuses ou la tuberculose, ainsi que les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
peuvent être associées à la présence d’ANCA, souvent « atypique » mais parfois avec une
spécificité essentiellement dirigée contre la PR3.
Aussi, la consommation de cocaïne coupée avec du lévamisole peut induire des vascularites au
lévamisole au cours desquelles la positivité des ANCA est fréquente, en particulier avec une
double spécificité anti-PR3 et anti-MPO.
24
Révision juin 2019
Encadré 3 – Biopsie rénale au cours des vascularites
Lors du diagnostic d’une vascularite systémique, la ponction-biopsie rénale avec examen en

microscopie optique et immunofluorescence est :
- Conseillée s’il existe une protéinurie compatible avec une origine glomérulaire (constituée
à >60% d’albumine) et une hématurie microscopique ;
- Conseillée s’il existe une dégradation de la fonction rénale (augmentation de la
créatininémie et/ou diminution du débit de filtration glomérulaire estimé), en l’absence de cause
identifiable;
- Discutée en cas d’hématurie isolée, après avoir écarté une pathologie des voies urinaires,
ou en cas de protéinurie isolée, en l’absence d’autre cause identifiable.
A l’inverse, elle est contre-indiquée en cas de suspicion de PAN (où l’atteinte est le plus souvent
vasculaire et non glomérulaire), en raison d’une HTA souvent sévère et du risque hémorragique
en rapport avec l’existence fréquente de micro-anévrysmes rénaux, qui doivent être recherchés
par imagerie.
Au décours immédiat d’une vascularite avec atteinte rénale confirmée histologiquement, une
biopsie de contrôle peut être proposée en cas d’aggravation de la fonction rénale sous
traitement non expliquée par l’histologie initiale (problème d’échantillonnage ou forme
réfractaire).
A distance de la poussée initiale, elle sera indiquée en cas de signes rénaux pouvant évoquer
une rechute de la vascularite rénale : réapparition d’une hématurie microscopique, dégradation
rapide de la fonction rénale (créatininémie, DFG) avec majoration de la protéinurie, en l’absence
d’autre cause identifiable et d’autre documentation de la rechute.
En revanche, la simple persistance d’une hématurie microscopique de faible abondance ou
d’une protéinurie, au décours d’une poussée de vascularite rénale, ne justifie pas la répétition
de la biopsie rénale.
La biopsie rénale confirme le diagnostic de vascularite associée aux ANCA, en montrant une
glomérulonéphrite nécrosante sans dépôts d’immunoglobulines ni de complément (dite
glomérulonéphrite extra-capillaire pauci-immune), et parfois une atteinte des artérioles intra-
rénales, voire rarement des lésions granulomateuses dans la GPA. Elle permet d’écarter les
diagnostics différentiels en des cas de glomérulopathie avec présence d’ANCA (endocardite
infectieuse, vascularite à anticorps anti-membrane basale glomérulaire, glomérulonéphrite
lupique, glomérulonéphrite associée aux maladies inflammatoires intestinales…) ou de montrer
la présence de lésions rénales secondaires à une autre pathologie (diabète, hypertension), sans
lien avec la vascularite. Elle est essentielle dans les rares cas de vascularite systémique
nécrosante avec bilan immunologique négatif et notamment négativité des ANCA ou en cas de
présence conjointe d’ANCA et d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG).
Par ailleurs la biopsie rénale permet de préciser le pronostic rénal, notamment grâce aux
classifications proposées par Berden et al. (distinguant formes focales, à croissants, mixtes ou
scléreuses) et Brix et al. (quantifiant la fibrose interstitielle et l’atrophie tubulaire et le
pourcentage de glomérules normaux).
25
Révision juin 2019
► Examens pour le bilan lésionnel et le bilan pré-thérapeutique
Certains examens sont nécessaires, mais l’attente de leurs résultats ne doit pas retarder la mise
en route du traitement.
- Hémogramme, plaquettes, TP-TCA, protéine C-réactive (CRP) et fibrinogène pour
recherche d’un syndrome inflammatoire ou d’une hyperéosinophilie, et bilan pré-
thérapeutique ;
- Evaluation rénale : ionogramme sanguin et urinaire, créatinémie, estimation du débit de
filtration glomérulaire (formule MDRD ou CKD-EPI), bandelette urinaire, ratio
protéinurie/créatininurie sur échantillon (à compléter éventuellement par une
électrophorèse des protéines urinaires), recherche d’hématurie microscopique, biopsie
rénale ;
- Evaluation pulmonaire : radiographie thoracique (face) ; scanner thoracique (sans
injection en cas d’insuffisance rénale) ; explorations fonctionnelles respiratoires en cas
de syndrome interstitiel radiologique (boucle débit-volume, pléthysmographie et
mesure de la DLCO) et éventuellement complétées par la réalisation d’un test de marche
de 6 minutes (recherche de désaturation à l’effort). En cas de suspicion d’hémorragie
alvéolaire et/ou d'atteinte pulmonaire à l'imagerie, une fibroscopie bronchique et un
lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) pourront être effectués avec réalisation de biopsies
bronchiques (si nodule ou masse pulmonaire ou lésion endobronchique) et
prélèvements microbiologiques (diagnostic différentiel). Le LBA peut faire suspecter
macroscopiquement l'hémorragie alvéolaire (liquide rouge ou rosé) mais elle doit être
nécessairement confirmée (et quantifiée) par la réalisation du score de Golde (positif si
>100) ;
- Evaluation ORL : examen spécialisé et scanner des sinus pour les patients atteints ou
suspects d’être atteints de GPA ou GEPA ;
- Evaluation cardiaque : examen clinique à la recherche de signes fonctionnels et
physiques d’atteinte cardiaque, électrocardiogramme systématique et échographie
cardiaque trans-thoracique ; explorations des artères coronaires en cas de doute sur
une atteinte coronarienne. En cas de GEPA et/ou de suspicion d’atteinte cardiaque,
d’autres explorations sont utiles (troponine, BNP ou NT-pro-BNP, voire IRM cardiaque).
La place de l’IRM cardiaque se pose avant tout au cours de la GEPA. L’intérêt de l’IRM
cardiaque pourrait résider essentiellement dans l’évaluation pronostique de l’atteinte
cardiaque, en évaluant l’évolution des lésions après traitement d’induction
comparativement aux lésions initiales. L’utilisation de l’IRM cardiaque dans le but de
dépister une atteinte cardiaque asymptomatique sur les examens de première intention
risquerait de conduire à un traitement excessif des patients concernés, l’impact
pronostique péjoratif sur la survie concernant les patients avec une cardiomyopathie
clinique parlante.
- Evaluation neurologique : électromyogramme à effectuer en cas d’anomalies cliniques
évocatrices de neuropathie périphérique ; IRM cérébrale et/ou médullaire voire
ponction lombaire en cas d’anomalies cliniques orientant vers une atteinte neurologique
centrale.
- Evaluation hépatique, notamment en cas de PAN associée au VHB (transaminases
[ASAT et ALAT], GGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale), glycémie, bilan
26
Révision juin 2019
phosphocalcique, électrophorèse des protéines plasmatiques, CPK, LDH, bilan lipidique

(bilan pré-thérapeutique).
- Evaluation hématologique : bilan étiologique de l’hyperéosinophilie en cas de suspicion
de GEPA, et recherche de syndrome myélodysplasique essentiellement en cas de
suspicion de PAN.
- Bilan osseux avec ostéodensitométrie dès que l’on prévoit une corticothérapie à une
dose de 7,5 mg/jour ou plus pendant plus de 3 mois.
D’autres examens peuvent être indiqués en fonction de la présentation clinique (par exemple,
examen ophtalmologique, endoscopies digestives en cas de signe d’appel…), ou dans le cadre
de protocoles de recherche (tomodensitométrie avec émission de positons (TEP)-scanner…).
Il n’existe pas d’indication validée de la TEP au cours des VNS. Cet examen ne doit pas être
réalisé systématiquement pour l’évaluation de l’extension de la maladie, ni pour sa surveillance.
On ne peut exclure en revanche que dans certaines situations particulières, la TEP trouve une
place dans le futur pour distinguer des lésions actives de séquelles fibreuses (atteinte cardiaque
au cours de la GEPA, masse orbitaire au cours de la GPA…).
4.3.2 Confirmation du diagnostic
Les premiers symptômes des vascularites sont souvent non spécifiques et c’est leur association
qui conduit à suspecter le diagnostic (signes généraux, arthralgies, myalgies, amaigrissement,
fièvre, puis mononeuropathie multiple, purpura, hématurie microscopique…).
La confirmation diagnostique repose avant tout sur la biopsie d’un organe ou d’un tissu atteint
qui reste le « gold standard ». La réalisation d‘une biopsie ne doit cependant pas retarder le
traitement en cas de forte suspicion diagnostique, et elle doit prendre en compte le rapport
facilité du geste/rentabilité pour ne pas exposer le patient à un risque important.
Toutefois, dans certains cas, un contexte clinique très évocateur du diagnostic, associé à des
anomalies biologiques et/ou radiologiques peuvent être considérés comme suffisants pour
retenir un diagnostic de vascularite en l’absence de preuve histologique : par exemple, la
présence d’ANCA de spécificité anti-PR3 au cours de la plupart des GPA (60 % des formes
localisées, 85 % des formes systémiques) ; d’ANCA anti-MPO dans 60 % des PAM et dans un
tiers des GEPA ; ou de micro-anévrysmes rénaux, hépatiques ou digestifs à l’artériographie au
cours de la PAN.
Enfin, il convient également de rechercher certains diagnostics différentiels lors des étapes de
l’évaluation initiale et/ou si l’évolution sous traitement n’est pas rapidement satisfaisante.
27
Révision juin 2019
4.3.3 Diagnostics différentiels des vascularites nécrosantes systémiques primitives
Les principaux diagnostics différentiels des VNS primitives sont :

- Cancers et hémopathies malignes (en particulier les lymphomes et les syndromes
myélodysplasiques) ;
- Syndromes hyperéosinophiliques, myéloïdes ou lymphoïdes (pour la GEPA) ;
- Infections systémiques (notamment endocardite infectieuse, fièvre Q, tuberculose).
L’endocardite infectieuse est un diagnostic différentiel important à évoquer, comme la
tuberculose, car elles peuvent s’associer à des ANCA sans spécificité voire de spécificité
anti-PR3 ;
- Vascularites compliquant une autre maladie auto-immune (lupus, polyarthrite
rhumatoïde, syndrome de Sjögren, sclérodermie systémique…) ;
- Vascularites toxiques (cocaïne coupée de lévamisole) ou médicamenteuses (Annexe 2).
Les vascularites induites par le lévamisole sont fréquemment associées à la présence
d’ANCA, souvent avec une double spécificité anti-MPO et anti-PR3 ;
- Autres maladies pouvant mimer une vascularite : syndrome des anti-phospholipides,
syndrome des emboles de cristaux de cholestérol, myxome de l’oreillette,
calciphylaxie… ;
- Beaucoup plus rarement, des associations entre une vascularite associée aux ANCA
et une maladie avec anticorps anti-MBG peuvent s’observer, justifiant la recherche
d’anticorps anti-MBG devant toute atteinte pulmonaire et/ou rénale ;
- Déficit en ADA2 pour les formes de PAN à début juvénile avec souvent, fièvre, livédo,
accidents vasculaires cérébraux et gangrène.
Les examens paracliniques suivants peuvent donc être utiles pour éliminer certains diagnostics
différentiels :
- Sérologies : sérologie du VHB (Ag HBs ; anticorps anti-HBs et anti-HBc – pour le
diagnostic de PAN liée au VHB et pour le bilan pré-thérapeutique), sérologie VIH (pour
le diagnostic des formes secondaires et pour le bilan pré-thérapeutique), sérologie VHC
(ARN viral si sérologie positive ou douteuse – pour le diagnostic des formes secondaires
et pour le bilan pré-thérapeutique).
- Hémocultures en cas de fièvre voire systématiques, échographie cardiaque en cas de
souffle non connu, afin d’éliminer une endocardite bactérienne subaiguë.
- Evaluation immunologique complémentaire : anticorps antinucléaires (si présents :
recherche d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles et anti-ADN natif) ; facteur
rhumatoïde (si présent : recherche d’anticorps anti-CCP et de cryoglobuline) ; recherche
de cryoglobuline ; anticorps anti-membrane basale glomérulaire (si syndrome pneumo-
rénal ou glomérulonéphrite rapidement progressive) ; dosage du complément (CH50,
fractions C3 et C4) ; anticoagulant circulant de type lupique, anti-cardiolipine, anti-
beta2-GP1 (en cas de signes évocateurs d’un syndrome des anti-phospholipides,
thrombose, ischémie distale…).
- Selon le contexte, d’autres sérologies virales peuvent être réalisées ainsi que d’autres
explorations à la recherche d’infections bactériennes ou fungiques (par exemple Coxiella
burnetii, sérologies des rickettsioses dans le sud de la France, si habitat rural, fièvre Q,
PCR Tropheryma whipplei…).
28
Révision juin 2019
- La recherche de cocaïne et/ou de lévamisole peut être faite dans les cheveux pour
éliminer ces formes particulières de vascularites, en particulier en cas d’ANCA avec une
double spécificité anti-MPO et anti-PR3 et en cas de nécroses cutanées, en particulier
extrémités.
D’autres examens peuvent être indiqués en fonction de la présentation clinique et des

diagnostics différentiels évoqués (par exemple, biopsie ostéo-médullaire en cas de suspicion de
lymphome, immunofixation sérique, recherche de cryoglobulinémie, dosage du complément,
recherche de la mutation JAK2 ou du transcrit de fusion FIP1L1-PDGFRA en cas de suspicion
de syndrome hyperéosinophilique myéloïde, immunophénotypage lymphocytaire T et
recherche de clonalité T en cas de suspicion de syndrome hyperéosinophilique lymphoïde...
4.3.4 Appréciation de la gravité de la maladie
Chacune des atteintes du patient (bilan d’extension), la forme et la sévérité de la vascularite

doivent être caractérisées. Pour l’ensemble des VNS concernées par ce PNDS, à savoir la PAN,
la PAM, la GPA et la GEPA, il existe un score pronostique proposé par le GFEV, le Five Factor
Score (FFS). Le FFS initial publié en 1996 concernait la PAN et la GEPA exclusivement. Le FFS
révisé en 2009 et publié en 2011 inclut l’ensemble des VNS, avec l’ajout de la GPA notamment.
Ce score distingue les formes de bon (FFS = 0) ou de mauvais (FFS 1) pronostic avec pour seul
critère de mesure la mortalité (Encadré 1).
Les hémorragies intra-alvéolaires peuvent être graves et responsables de syndrome de détresse

respiratoire engageant le pronostic vital et justifiant parfois une ventilation mécanique. Elles ne
sont cependant pas associées du point de vue statistique à une surmortalité dans les études
pronostiques, expliquant leur absence au sein du FFS. De plus, elles sont fréquemment
associées à une glomérulonéphrite rapidement progressive, et leur impact pronostique est alors
« effacé » par la prédominance de l’atteinte rénale.
L’appréciation de l’ensemble des caractéristiques du patient (âge, antécédents, terrain, fonction

rénale, aptitude du patient à une bonne observance…) est également un élément essentiel pour
guider les choix thérapeutiques.
29
Révision juin 2019
5. Prise en charge thérapeutique
5.1 Objectifs
Afin d’obtenir une réponse rapide et d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel, le traitement
des VNS doit être débuté précocement.
L’objectif principal est de choisir le traitement le mieux validé et de l’adapter à chaque patient
afin :
- D’obtenir la rémission et parfois la guérison ;
- De diminuer le risque de rechutes (de l’ordre de 15–30 % à 5 ans pour la PAN, et de 50
% à 5 ans pour la GPA) ;
- De limiter et réduire les séquelles liées à la maladie ;
- De limiter les effets indésirables et les complications liés aux traitements employés ;
- D’améliorer les paramètres de qualité de vie affectés par la maladie ;
- De maintenir l’insertion socioprofessionnelle et/ou scolaire et/ou permettre le retour
rapide à une activité sociale et/ou scolaire et/ou professionnelle.
La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire et coordonnée par un médecin

hospitalier en lien avec un centre de référence et/ou de compétence (Annexe 1).
Elle est réalisée par les mêmes professionnels que ceux impliqués lors de l’évaluation initiale,
auxquels s’ajoutent d’autres professions paramédicales (diététiciens, ergothérapeutes,
psychologues, pédopsychologues, pédopsychiatres…) et d’aide sociale (travailleurs sociaux,
auxiliaires de vie…).
5.3 Education thérapeutique du patient
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un soin indissociable de la prise en charge d’une
maladie chronique. L’ETP est un élément-clé de la prise en charge globale du patient. Cette
démarche qui se doit d’être pluridisciplinaire a été définie par l’OMS :
« L’ETP vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient ; elle comprend
des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients
conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières et
des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles)
à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités
dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.
30
Révision juin 2019
Une information orale ou écrite, un conseil de prévention peuvent être délivrés par un professionnel
de santé à diverses occasions, mais ils n’équivalent pas à une éducation thérapeutique du patient. »
« La démarche éducative est participative et centrée sur la personne et non sur la simple transmission
de savoirs ou de compétences. »
« Il s’agit d’une relation de partenariat entre le patient, son entourage et l’équipe soignante qui a pour
objectif d’aider la personne malade à prendre soin d’elle-même. »
Ainsi, l’ETP donne aux patients l’opportunité de s’inscrire au centre d’un parcours de santé
individualisé et maîtrisé entre une norme thérapeutique proposée par l’équipe soignante et celle
du patient issu de ses représentations et de ses projets.
► Les finalités de l’ETP
L’ETP participe à l’amélioration de la santé du patient et à l’amélioration de sa qualité de vie et

à celle de ses proches. Elle vise à rendre le patient acteur principal de sa santé et de son parcours
de soin.
L’ETP participe à l’amélioration de la santé du patient et à l’amélioration de sa qualité de vie et

à celle de ses proches. Elle vise à rendre le patient acteur principal de sa santé par l’appropriation
de savoirs et de compétences afin qu’il devienne l’acteur de son changement de comportement.
Les finalités spécifiques de l’ETP sont :

 L’acquisition et le maintien par le patient de compétences de soins
- Soulager les symptômes ;
- Prendre en compte les résultats d’une auto-surveillance, d’une auto mesure ;
- Adapter des doses de médicaments ;
- Réaliser des gestes techniques et des soins ;
- Mettre en œuvre des modifications à son mode de vie (équilibre diététique, activité
physique…) ;
- Prévenir des complications évitables ;
- Faire face aux problèmes occasionnés par la maladie ;
- Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des
répercussions qui en découlent.
 La mobilisation ou l’acquisition de compétences d’adaptation

- Se connaître soi-même, avoir confiance en soi ;
- Savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress ;
- Développer un raisonnement créatif et une réflexion critique ;
- Développer des compétences en matière de communication et de relations
interpersonnelles ;
- Prendre des décisions et résoudre un problème ;
- Se fixer des buts à atteindre et faire des choix ;
31
Révision juin 2019
- S’observer, s’évaluer et se renforcer.
► L’information et l’éducation ne visent pas les mêmes objectifs
La première consiste à délivrer une information à un patient « passif ». Elle fait partie des devoirs
de tout médecin et il s’agit d’un droit du malade (Loi du 4 mars 2002).
L’information doit porter :
- Sur les VNS : histoire naturelle, traitements et pronostic de la maladie en particulier ;
- Sur les traitements prescrits et leurs effets indésirables possibles ;
- Sur la planification des examens de routine ou de dépistage des complications
éventuelles et leurs résultats ;
- Sur les signes d’appel d’une rechute de la vascularite ;
- Sur les possibilités de participer à des études cliniques en cours.
La dimension « éducative » va plus loin, car bénéficier d’informations sur la maladie ne veut pas
dire apprendre à vivre avec elle. L’ETP repose sur une attitude « active » d’un patient qui
questionne, réagit, s’exprime, échange avec un professionnel de santé et/ou avec des pairs. Elle
vise l’appropriation des savoirs et donc leur transformation par la personne à qui ils sont
transmis en compétences mises en œuvre dans le quotidien. Chaque personne est singulière,
chaque situation unique. Cet « accompagnement » personnalisé et bienveillant aide le patient à
prendre des décisions pour des soins, parfois lourds et compliqués, de sorte à améliorer sa
qualité de vie et à fortiori, celle de ses proches. Il l’aide aussi pour des choix qui concernent son
projet de vie, son orientation, ses dossiers administratifs…
L’éducation thérapeutique portera en particulier sur les points suivants :

- Connaissance de la maladie, des symptômes et des signes d’alarme qui doivent conduire
à une consultation chez le médecin généraliste ou un spécialiste (toute modification ou
aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation) ;
- Les précautions à prendre chez les femmes en âge de procréer (risque de stérilité ou
ménopause précoce, nécessité d’un moyen contraceptif avec certains traitements
immunosuppresseurs, risques et contre-indication éventuelle à conduire une grossesse
et à allaiter) et pour les hommes (risque de stérilité, risques tératogènes des
traitements);
- Recommandations vaccinales (prévention des infections bactériennes et virales) ;
- Education pour le traitement par corticoïdes (observance, précautions, hygiène de vie,
diététique) ;
- Anticipation des problèmes d’observance thérapeutique ;
- Favoriser la coordination avec le médecin traitant et les autres médecins et personnels
paramédicaux impliqués.
Différents moyens sont mis à disposition des professionnels de santé pour aider leurs projets
d’éducation thérapeutique. Les centres de référence et de compétence ont en particulier des
missions d’information, de même que le Groupe Français d’Etude des Vascularites par le biais
de son site internet (https://www.vascularites.org/education-therapeutique/). Les associations
32
Révision juin 2019
de patients et des sites internet peuvent apporter des informations utiles (voir Liste des liens
utiles pour les professionnels de santé́ et pour les patients).
► L’ETP comprend 4 étapes
L’HAS (Haute Autorité de Santé) a émis des guides de recommandations pour aider à la mise en
œuvre de programmes ou démarches éducatives :
1. Élaboration d’un diagnostic éducatif individualisé (entretien éducatif partagé) avec le

patient qui permet de définir ses besoins - attentes - peurs - croyances - projets… ;
2. Définition d’un programme personnalisé d’ETP qui définit les compétences d’auto-soins
et d’adaptation que le patient peut acquérir et/ou mobiliser ;
3. Planification personnalisée et mise en œuvre des séances d’ETP qui font appel à des
contenus et des méthodes d’apprentissage très codifiés ;
4. Évaluation des acquis à l’issu du programme éducatif (évaluation individuelle des
« compétences »).
► L’ETP en pratique : 3 modalités opérationnelles
On distingue :
1. Les programmes ETP dont l’approche est médicalisée, label Haute Autorité de Santé
(HAS), conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le
contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la Santé. Ces programmes sont
mis en œuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé (ARS).
Ils tiennent compte de la vie quotidienne du patient, des facteurs sociaux,
psychologiques et environnementaux. Ils reposent sur des informations
scientifiquement fondées (recommandations professionnelles, littérature scientifique
pertinente, consensus professionnel) et sont enrichis par les retours d’expérience des
patients, de leurs proches et des associations de patients, pour ce qui est du contenu et
des ressources éducatives. Ils sont organisés par une équipe multidisciplinaire soignante
formée à l’ETP et des pairs (patients intervenants - experts ETP et membres des
associations de patients) ;
2. Les programmes d’apprentissage, ayant pour objet l’appropriation, par les patients, de
gestes techniques permettant l’utilisation d’un médicament ;
3. Les actions d’accompagnement qui ont pour objet d’apporter une assistance et un
soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie
chronique.
33
Révision juin 2019
► L’ETP pour les patients souffrant de vascularite systémique
Thèmes à aborder Objectifs pédagogiques (liste non limitative)

 Être en mesure de décrire ses manifestations cliniques ;
 Comprendre le sens du suivi biologique, savoir tirer de son
bilan biologique de routine les informations nécessaires à son
suivi ;
Qu’est-ce qu’une  Pouvoir expliquer avec ses mots le mécanisme de la maladie
vascularite (maladie chronique, auto-immunité, inflammation de la paroi
systémique ? des vaisseaux, type de vaisseaux atteints…) ;
 Reconnaitre l’apparition de signes d’activité cliniques et
biologiques de la maladie et mettre en place une action
adaptée ;
 Introduction à l’importance du suivi régulier.
 Comprendre mon traitement, pouvoir définir l’action et les
effets indésirables de mes traitements, appréhender les effets
indésirables ;
 Savoir me servir de mon traitement au quotidien, comprendre
Les traitements
la nécessité d’une prise régulière de mon traitement ;
 Adaptation des règles hygiéno-diététiques en rapport avec la
prise d’une corticothérapie et/ou d’un traitement
immunosuppresseur.
 Savoir reconnaitre une rechute de sa maladie ;
 Reconnaître les signes cliniques et biologiques d’une rechute ;
 Adapter sa conduite et savoir faire appel à la personne
Rechute de la maladie
ressource adéquate ;
 Identifier les facteurs déclenchants et apprendre à les prévenir
(notamment importance d’une bonne adhésion au traitement).
 Connaitre et adapter son régime sous corticothérapie (sans
Mesures hygiéno- excès de sel ni de sucre), adopter une alimentation équilibrée ;
diététiques  Sensibiliser au risque infectieux (rappel sur la vaccination,
règles d’hygiène pour éviter le contage infectieux…).
 Exprimer ses représentations et son ressenti de la maladie ;
 Normaliser l’expérience de la fatigue et mieux utiliser son
énergie ;
 Adopter des mesures centrées sur son bien-être ;
 Elaborer des stratégies d’adaptation personnelles ;
Vivre avec  Développer l’estime de soi mise à mal par la maladie (amour
de soi, image de soi, confiance en soi) ;
 Découvrir et mobiliser des ressources utilisables contre les
difficultés rencontrées au quotidien (psychologue, assistants
sociaux, instruction d’un dossier MDPH…) ;
 Exprimer l’impact de la maladie sur la vie quotidienne et
mettre en place des stratégies d’adaptation.
34
Révision juin 2019
Les patients ayant déjà effectué les séances d’ETP peuvent participer à des séances de
renforcement.
► Une ETP pour les proches « aidants familiaux ou proches aidants » qui accompagnent les patients
atteints de vascularite
Le rôle des aidants est essentiel pour soutenir les patients souffrant de vascularite. Il est
nécessaire de prévenir, repérer, orienter et prendre en charge les besoins et les difficultés liées
à cet accompagnement. Une ETP individuelle et/ou collective dédiée aux aidants familiaux peut
être proposée pour prévenir leur épuisement. Les séances d’ETP pour les patients souffrant de
vascularite systémique peuvent être ouvertes aux aidants, lesquels vont pouvoir accompagner
le patient et participer avec lui aux séances d’ETP.
5.4 Rôle des associations de patients
Tous les professionnels de santé et les patients doivent être informés de l’existence des
associations de patients par leur médecin, les centres de référence et/ou de compétence, les
sites Internet institutionnels et Orphanet (voir Liste des liens utiles pour les professionnels de
santé et pour les patients).
Ces associations contribuent à une meilleure prise en charge globale de la maladie en favorisant
la coopération entre les patients, les associations de patients, les soignants, les institutions
médico-sociales et administratives.
L’association France Vascularites, créée en 2006, est une association loi 1901 reconnue
d’intérêt général. Elle est composée de patients atteints de vascularites, de leurs proches et de
membres bienfaiteurs. Elle permet de créer des liens entre les patients afin de rompre
l’isolement et de mettre en commun expériences et informations. Elle peut contribuer à
l’amélioration du parcours de santé du patient en s’appuyant sur les réseaux de prise en charge
reconnus. L’association diffuse auprès des médecins des informations validées par son conseil
scientifique. Elle contribue à promouvoir la recherche médicale et organise des évènements
caritatifs pour soutenir la recherche.
Plusieurs actions sont menées pour aider les patients à vivre avec la maladie au quotidien :
 Permanence téléphonique 09 87 67 02 38 et messagerie électronique :
[email protected]
 Organisation de réunions d’informations pour les patients avec le concours des
spécialistes.
 Organisation de rencontres entre patients.
 Stages en laboratoire pour comprendre le mécanisme biologique des vascularites,
vulgariser le vocabulaire employé par les médecins, savoir interpréter les résultats
d’analyses sanguines…
 Outil SANOÏA, fiche de suivi personnalisée : https://www.sanoia-fiche-
sante.com/vascularites-wegener (permet au patient de personnaliser son suivi, seul ou
avec l’aide de son médecin, de mesurer les paramètres de sa santé avec des scores
reconnus, préparer sa prochaine consultation en imprimant ou téléchargeant un rapport
de suivi…).
 Promouvoir l’ETP sur le territoire.
35
Révision juin 2019
 Jeu sérieux d’éducation du patient en ligne complémentaire de l’ETP en présentiel :

https://vasco.online-virgo.com/ . VASCO est un parcours permettant aux patients de
visualiser des contenus sur les traitements, les mécanismes, les symptômes, des
recommandations vaccinales ou autres, la prévention de l’ostéoporose... Les patients
peuvent s’auto-évaluer par l’intermédiaire de quiz et interagir avec d’autres utilisateurs.
 Communauté de patients pour la recherche ComPaRe : https://compare.aphp.fr .
ComPare rassemble les patients atteints de maladies chroniques pour faire avancer la
recherche sur ces maladies, en répondant via internet à des questionnaires.
 Production de vidéos et de DVD afin de revoir les conférences des spécialistes.
 Production de films d’animations sur les mécanismes des vascularites (Phil le
Neutrophile).
 Edition de dépliants/brochures d’informations et de recommandations sur les
vascularites accessibles pour les patients.
 Ressources institutionnelles et administratives.
Les coordonnées de l’association de patients concernée par les VNS doivent être
communiquées au patient dès la mise en place de sa prise en charge en hospitalisation :
Association France Vascularites, 7 Rue de l’église 21540 Blaisy-Bas, Tel : 09 87 67 02 38
E-mail : [email protected]
Site internet : www.association-vascularites.org
5.5 Traitements pharmacologiques
Pour des raisons de simplicité, les guides destinés aux médecins citent les classes
thérapeutiques sans détailler l'ensemble des médicaments indiqués dans la pathologie
concernée, ni la totalité de leurs caractéristiques (cf. Résumé des Caractéristiques Produit).
Cependant, chaque médicament n'est concerné que dans le cadre précis de son autorisation de
mise sur le marché (AMM). Dans le cadre des maladies rares, comme les vascularites, la
prescription hors AMM peut être faite, si elle est fondée sur des recommandations de Sociétés
savantes ou de groupes d’experts de la maladie. Ces prescriptions doivent cependant faire
l’objet d’une évaluation dans le cadre de cohortes prospectives ou rétrospectives. Néanmoins,
pour toute prescription d'un produit hors AMM ou hors recommandation, celle-ci s'effectue
sous la seule responsabilité du prescripteur et de manière plus adaptée après réunion de
concertation pluri-disciplinaire (RCP). Le patient doit être informé des décisions thérapeutiques.
Le traitement des VNS doit débuter précocement. Il doit souvent être prescrit en urgence, sans
attendre les résultats de tous les examens complémentaires non indispensables au diagnostic
et aux choix thérapeutiques ultérieurs, après discussion de l’indication avec les centres de
référence et/ou de compétence.
36
Révision juin 2019
5.5.1 Traitements médicamenteux des vascularites nécrosantes systémiques
On distingue le traitement de la PAN (liée ou non au VHB) et celui des vascularites associées
aux ANCA. Le traitement des exceptionnels cas de PAN liées à d’autres infections virales
requiert une prise en charge rapide et spécifique dans un centre de compétence et/ou de centre
de référence.
Le traitement des formes engageant le pronostic vital d’emblée, non contrôlées et/ou
réfractaires, et/ou des patients intolérants au traitement conventionnel doit être discuté
impérativement avec les médecins d’un centre de référence ou de compétence.
► Traitement de la PAN systémique
PAN non liée à une infection virale
Corticothérapie
Le traitement initial comprend toujours une corticothérapie débutée à la dose de 1 mg/kg/jour
d’équivalent prednisone, plafonnée, sauf exception, à 60 mg par jour.
Des bolus intraveineux (IV) de méthylprednisolone, habituellement à la dose de 7,5 à 15
mg/kg/jour (sans dépasser 1 gramme/bolus), selon la gravité et l’état cardio-vasculaire du
patient, peuvent être administrés pendant 1 à 3 jours consécutifs (avant de prendre le relais par
la corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/jour d’équivalent prednisone). Les bolus de
méthylprednisolone doivent être réservés aux situations cliniques nécessitant l’obtention d’une
réponse thérapeutique rapide. Ils ne sont pas utiles dans les formes « froides » de la maladie ou
lorsque la présentation clinique est d’installation progressive ou n’est pas menaçante sur le plan
vital ou fonctionnel.
Après un traitement initial de 3 semaines à la dose de 1 mg/kg/jour d’équivalent prednisone,
les corticoïdes doivent être diminués. Il n’existe pas de schéma de décroissance validé au niveau
international. La durée totale de la corticothérapie varie de 6 mois (protocoles nord-américains)
à 18–24 mois (protocoles européens). On propose en France de suivre, en l’absence d’étude
disponible avec un recul suffisant, un schéma de décroissance dont les points de repère
essentiels sont environ 20 mg/j à 3 mois, 10 mg/j à 6 mois et 5 mg/j à un an d’équivalent
prednisone.
Immunosuppresseurs
La stratégie thérapeutique au cours de la PAN est orientée selon la présence ou non de facteurs
de mauvais pronostic définis dans le FFS 1996 (Encadré 1), les formes systémiques avec un
FFS=0 justifiant des corticoïdes seuls, et celles avec un FFS 1 justifiant une combinaison de
corticoïdes et d’immunosuppresseurs.
Formes sans facteur de mauvais pronostic (FFS=0)

Un traitement immunosuppresseur n’est pas justifié en première intention dans ces formes.
L’immunosuppresseur n’est prescrit qu’aux patients dont la PAN n’est pas contrôlée par les
corticoïdes seuls (non obtention de la rémission ou rechute de la vascularite), s’il est nécessaire
d’obtenir une épargne cortisonique en cas de cortico-dépendance à plus de 7,5 à 10 mg/j
37
Révision juin 2019
d’équivalent prednisone (afin de réduire le risque de survenue d’effets indésirables), ou en cas

d’intolérance aux corticoïdes.
Récemment une étude prospective randomisée contrôlée contre placebo a évalué l’efficacité
de l’adjonction systématique d’azathioprine à la corticothérapie en première intention chez les
vascularites ayant un FFS=0, avec pour objectif de prévenir les rechutes, de limiter les séquelles
mais aussi à visée d’épargne cortisonique (essai CHUSPAN2). Cette étude n’a pas démontré de
supériorité de l’azathioprine dans ces indications comparativement à la corticothérapie seule.
Dans les situations où un traitement immunosuppresseur est indiqué en deuxième intention :

- En l’absence de signe de gravité (FFS=0), le choix de l’immunosuppresseur se portera
préférentiellement sur l’azathioprine par voie orale (à la dose de 2 à 3 mg/kg/jour)
(Encadré 4), ou sur le méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (à la dose de 0,3
mg/kg/semaine) (Encadré 5), pour une durée de 12 à 18 mois, par analogie avec le
traitement des vascularites associées aux ANCA. La prescription du mycophénolate
mofétil dans la PAN n’a pas été évaluée et requiert, au cas par cas, l’avis du centre de
référence et/ou d’un centre de compétence.
- S’il apparaît des signes de gravité (FFS ≥1), le choix de l’immunosuppresseur se portera
préférentiellement sur le cyclophosphamide, selon les mêmes modalités que le
traitement des formes avec facteur(s) de mauvais pronostic au diagnostic initial (décrites
ci-dessous).
Formes avec facteur(s) de mauvais pronostic (FFS ≥1)

Un traitement immunosuppresseur, préférentiellement le cyclophosphamide, est justifié en
première intention dans ces formes, en combinaison à la corticothérapie.
Il est administré sous forme de bolus IV :
- Toutes les 2 semaines pendant le premier mois (J1, J15, J29), puis toutes les 3
semaines jusqu’à obtention de la rémission, le plus souvent après 6 voire 9 bolus.
- A la dose de 500 mg à dose fixe chez les patients âgés de plus de 65 ans, jusqu’à la
dose de 600 mg/m2 pour les 3 premiers bolus puis 700 mg/m2 pour les 3 suivants
(dose maximale de 1200 mg), en fonction de l’âge et de la fonction rénale (Encadré
6).
A l’issue du traitement d’induction, une réévaluation de l’activité de la vascularite est
indispensable, afin de ne pas envisager le passage au traitement d’entretien alors que la
vascularite est toujours active.
Après 6 bolus (3 mois et demi de traitement) :
- Si la rémission complète est obtenue, un traitement immunosuppresseur dit d’entretien,
préférentiellement l’azathioprine par voie orale (à la dose de 2 à 3 mg/kg/jour, sans
dépasser 200 mg/j) ou le méthotrexate (à la dose de 0,3 mg/kg/semaine par voie orale
ou sous-cutanée) sera prescrit en relai et débuté entre 2 et 4 semaines après le dernier
bolus de cyclophosphamide, quel que soit le traitement d’entretien choisi, pour une
durée de 12 à 18 mois, par analogie avec le traitement des vascularites associées aux
ANCA.
- Si la rémission est partielle, 3 bolus supplémentaires de cyclophosphamide seront
effectués, selon le même schéma (1 bolus toutes les 3 semaines - total de 6 + 3 bolus).
Une nouvelle évaluation de l’activité de la maladie sera réalisée à l’issue du 9ème bolus.
38
Révision juin 2019
o Si la rémission complète est obtenue, un traitement d’entretien sera débuté (cf.

ci-dessus).
o Si la rémission complète n’est pas obtenue, la forme orale de cyclophosphamide
pourra être prescrite jusqu’à la rémission (à la dose de 2 mg/kg/jour sans
dépasser 200 mg/j, avec une réduction de la dose de 25 % chez les patients de
plus de 60 ans et de 50 % chez les patients de plus de 70 ans).
o L’utilisation d’autres thérapeutiques, en particulier les thérapies ciblées ou
biothérapies, n’a pas été évaluée sur un effectif suffisant de patients pour
pouvoir formuler des recommandations.
En cas de maladie réfractaire aux traitements conventionnels, l’utilisation d’échanges

plasmatiques pour contrôler la poussée inflammatoire et/ou de thérapies ciblées ou
biothérapies doit faire l’objet d’une discussion avec un centre de référence ou un centre de
compétence.
39
Révision juin 2019
Encadré 4 – Modalités d’administration de l’azathioprine
L’azathioprine est administrée par voie orale à la dose de 2 mg/kg/jour en 1, 2 ou 3 prises

quotidiennes, sans dépasser 200 mg/j (sur la base des essais thérapeutiques publiés) et en
arrondissant à la dose multiple de 25 mg supérieure (par exemple, pour un patient de 70 kg, la
dose sera de 150 mg/j). Cette dose peut être augmentée à 3 mg/kg/j par le médecin s’il le juge
utile (en cas de réponse partielle à 2 mg/kg/j), en l’absence d’étude ayant prouvé une meilleure
efficacité de l’azathioprine à la dose de 3 mg/kg/j cependant. La dose maximale ne devra pas
excéder 200 mg/j, quel que soit le poids du malade. A l’inverse, le médecin peut diminuer la
dose quotidienne de 25 mg à 50 mg en cas d’effet indésirable mineur afin d’améliorer la
tolérance digestive ou hématologique du traitement. Si cela ne suffit pas et/ou si l’effet
indésirable constaté est grave d’emblée, le traitement devra être définitivement interrompu.
Lors de la décision d’introduction de l’azathioprine, le médecin peut aujourd’hui s’appuyer sur
des recommandations du Réseau National de Pharmacogénétique (RNGx) publiées en 2017.
Une mise en garde concernant le déficit génétique en TPMT (thiopurine méthyltransférase) et
le risque de développement rapide d’une myélosuppression est présente dans le RCP de
l’azathioprine. Il n’y a cependant aucune recommandation pharmacogénétique dans le RCP,
contrairement au RCP américain.
Le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium et le RNGx recommandent la
recherche d’un déficit en TPMT basé sur l’identification des variants alléliques TPMT*2,
TPMT*3A, TPMT*3B, TPMT*3C ou sur le phénotypage de la TPMT permettant la classification
des individus en fonction de leur capacité métabolique et de proposer des adaptations de doses
en fonction du statut TPMT.
Il n’existe cependant pas d’étude montrant qu’une adaptation des doses basées sur l’étude
génotypique permettait de diminuer le risque d’événements hématologiques, en particulier au
cours des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Ainsi, la réalisation de ce test ne
dispense pas de la surveillance hématologique stricte, en particulier dans les premières
semaines de traitement.
La prescription concomitante d’un traitement hypouricémiant par l'allopurinol ou le febuxostat
est contre-indiquée (majoration de la toxicité médullaire). Si l’allopurinol ou le fébuxostat ne
peut pas être interrompu, le choix devra se porter vers un autre immunosuppresseur.
L’azathioprine est habituellement prescrite pour une durée de 12 à 24 mois (durée optimale
non définie).
Au cours des vascularites associées aux ANCA, l’étude REMAIN conduite par l’EUVAS a
récemment montré la supériorité d’un traitement d’entretien de 4 ans comparativement à un
traitement de 2 ans.
La surveillance biologique comprendra la réalisation régulière d'un hémogramme, des
plaquettes et des transaminases (ASAT ou ALAT), toutes les semaines le premier mois, puis tous
les mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois jusqu’à son arrêt.
40
Révision juin 2019
Encadré 5 – Modalités d’administration du méthotrexate
Dans les vascularites, le méthotrexate est habituellement prescrit à la dose de 0,3

mg/kg/semaine, par voie orale ou SC. Si la tolérance clinique et biologique est satisfaisante, la
dose pourra être augmentée à 20 puis 25 mg/semaine pour atteindre cette dose au bout de 4
à 6 semaines, dose qui sera maintenue jusqu’à la fin du traitement.
Une supplémentation en acide folique (de préférence à l’acide folinique plus coûteux), à la dose
de 10 mg/semaine, 48 heures après la prise du méthotrexate, est nécessaire pour en réduire la
toxicité potentielle, en particulier muqueuse et hépatique, et améliorer le taux de maintenance
thérapeutique.
Le bilan pré-thérapeutique, souvent déjà réalisé dans la cadre du diagnostic de la vascularite,
doit comporter : hémogramme, taux de plaquettes, enzymes hépatiques, clairance de la
créatinine, radiographie du thorax.
Le rythme de surveillance après la mise en route du traitement n’est pas consensuel mais une
surveillance biologique toutes les semaines pendant 1 mois, puis tous les mois pendant 3 mois,
puis tous les 3 mois jusqu’à son arrêt est acceptable.
Le méthotrexate est excrété par le rein, et son utilisation est déconseillée si le débit de filtration
glomérulaire est inférieur à 30 ml/min, et doit être réduite en s’accompagnant d’une baisse de
dose (de 7,5 à 20 mg/semaine) si le débit de filtration glomérulaire est compris entre 30 et 60
ml/min.
L’association du méthotrexate et du sulfaméthoxazole/triméthoprime augmente les risques de
toxicité hématologique. Cette association est déconseillée. Si elle est prescrite, elle doit l’être
avec une extrême prudence et impose une surveillance étroite. Dans cette situation, il est
préférable de proposer des aérosols de 300 mg de pentamidine tous les 21–28 jours voire de
l’atovaquone (750 mg x 2/jour) en prévention de la pneumocystose plutôt que le
sulfaméthoxazole/triméthoprime.
Lorsque la phase de sevrage du méthotrexate est débutée, une décroissance du méthotrexate
de 5 mg tous les mois est possible en fin de traitement, avant son arrêt.
41
Révision juin 2019
Encadré 6 – Modalités d’administration du cyclophosphamide
Précautions préalables à l’administration

Une préservation de la fertilité devra être assurée, ou du moins proposée aux patients, aussi
bien chez la femme en âge de procréer que chez l’homme.
Une hydratation préalable et durant la perfusion est indispensable. Elle est complétée par
l’administration de Mesna (hors AMM et sans certitude de son intérêt pour des doses de
cyclophosphamide <600 mg/m2 par bolus), administré durant et après la perfusion de
cyclophosphamide :
 1/3 de la dose équivalente de cyclophosphamide (en mg) par voie IV à H0,
 Puis 2/3 de la dose par voie IV à la fin de la perfusion (90ème minute)
 Et 2/3 de la dose à H4, par voie orale.
Lorsque le cyclophosphamide est délivré par voie orale, le Mesna peut aussi être administré par
voie orale (dose équivalente quotidienne en mg – possible hors AMM pour la voie orale).
La surveillance du traitement par cyclophosphamide repose sur la NFS et la numération
plaquettaire, la créatininémie et la recherche d’une hématurie au minimum :
 Avant chaque perfusion,
 Toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois,
 Puis de façon mensuelle en cas de poursuite du traitement par voie orale.
Si les polynucléaires neutrophiles sont <1.5x109/L à la date programmée du bolus, la dose sera
réduite de 25 %, voire reportée (en essayant de ne pas repousser de plus de 2 semaines le
traitement, auquel cas une autre thérapeutique devra être discutée).
Schéma d’administration du cyclophoshamide

 Chez les patients avec une fonction rénale normale et âgés de moins de 65 ans, le schéma
recommandé est le suivant : cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à la dose de 0,6
g/m2 à J1, J15 et J29, puis 0,7 g/m2 tous les 21 jours (totaliser 6 bolus)
 Chez les patients dont le DFG est <30 ml/min et âgés de moins de 65 ans, le schéma
recommandé est le suivant : cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à la dose de 0,5
g/m2 à J1, J15 et J29, puis tous les 21 jours (totaliser 6 bolus)
 Chez les patients âgés de plus de 65 ans, quelle que soit la fonction rénale, le schéma
recommandé est le suivant : cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à la dose de 0,5 g
à dose fixe à J1, J15 et J29, puis tous les 21 jours (totaliser 6 bolus). L’intérêt de ce schéma a
été démontré dans l’essai prospectif CORTAGE, procurant une efficacité comparable au
traitement conventionnel mais avec une meilleure tolérance. Ces doses faibles de
cyclophosphamide n’ont pas été évaluées comparativement au rituximab dans cette population.
 En cas de rémission incomplète, 3 bolus supplémentaires peuvent être réalisées.
La dose maximale de chaque bolus est limitée à 1200 mg.
Au décours du traitement d’induction par cyclophosphamide, un traitement d’entretien doit

être débuté́ entre 2 et 4 semaines après le dernier bolus de cyclophosphamide, quel que soit le
traitement d’entretien choisi.
42
Révision juin 2019
PAN due à une infection virale par le virus de l’hépatite B
Le traitement de ces formes repose sur l’association :

- D’une corticothérapie initiale et brève (<15 jours), à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour
d’équivalent prednisone, permettant de contrôler rapidement les manifestations
initiales les plus sévères liées à la vascularite. Cette corticothérapie orale est
éventuellement précédée de bolus IV de méthylprednisolone à la dose de 7,5 à 15
mg/kg/jour pendant 1 à 3 jours consécutifs en fonction de la gravité clinique, de
l’appréciation du clinicien, et de l’état cardio-vasculaire du patient ;
- D’antiviraux spécifiques : les antiviraux efficaces et n’induisant pas ou peu de
résistances seront privilégiés, seuls ou en association (entécavir, ténofovir
principalement), par analogie et en référence au traitement des formes chroniques
d’hépatite virale B ;
- D’échanges plasmatiques, visant à « épurer » les complexes immuns pathogènes
circulants [échanges de 60 ml/kg, de préférence sur voie veineuse périphérique, 3 à 4
fois par semaine pendant 3 semaines, puis sevrage progressif (3 fois par semaine
pendant 1 à 2 semaine(s), puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines, par exemple)].
Du fait de la rareté actuelle de la PAN liée au VHB, il est fortement conseillé de prendre l’avis
du centre de référence.
Ce n’est qu’en situation d’échec de cette stratégie que la prescription d’un immunosuppresseur
devra être envisagée. L’avis du centre de référence est alors absolument nécessaire.
► Traitement de la GPA et la PAM
Selon les recommandations de l’EULAR de 2009, on distingue :

- Les formes généralisées/diffuses caractérisées par :
o Une altération franche de l’état général
o Une atteinte rénale
o Une hémorragie alvéolaire importante et évolutive
o Et/ou l’atteinte d’un ou plusieurs autres organes,
- Les formes limitées/localisées, qui concernent exclusivement les GPA, définies par une
atteinte restreinte aux voies respiratoires hautes et/ou basses (atteinte ORL et/ou
pulmonaire sans hémorragie alvéolaire), sans atteinte rénale ni cutanée, sans altération
de l’état général et qui n’engagent pas le pronostic vital (environ 30 % des cas de GPA).
Le passage d’une forme localisée/limitée à une forme généralisée/diffuse, et vice versa, est
possible au cours de l’évolution de la maladie.
Traitement des formes limitées/localisées de GPA

Le traitement des formes ORL pures, très limitées, par du cotrimoxazole (triméthoprime 160
mg + sulfaméthoxazole 800 mg), à raison de 2 comprimés/jour, peut être envisagé initialement.
La durée de la prescription est de plusieurs mois ou années. Aucun critère d’arrêt du traitement
n’est établi. Le risque d’effets secondaires graves, notamment cutanés, doit être pris en compte.
43
Révision juin 2019
Cependant, en raison d’une progression fréquente de la maladie, ce traitement doit être relayé
par un traitement immunosuppresseur chez une grande proportion de patients.
Dans les formes secondairement progressives ou localisées mais justifiant d’un traitement plus
« agressif » que le cotrimoxazole, le traitement associe volontiers :
- Une corticothérapie (Encadré 7), débutée dans ces formes à la dose de 0,5 à 1
mg/kg/jour d’équivalent prednisone, sans dépasser 60 mg/jour. L'administration de
bolus de méthylprednisolone est exceptionnelle dans les formes limitées/localisées.
Après un traitement de 3 semaines de glucocorticoïdes, ils sont diminués
progressivement. Il n’existe pas de schéma de décroissance validé au niveau
international. Il varie de 6 mois (protocoles nord-américains) à 18–24 mois (protocoles
européens). On propose en France de suivre, en l’absence d’étude disponible avec un
recul suffisant, un schéma de décroissance dont les points de repère essentiels sont
environ 20 mg/j à 3 mois, 10 mg/j à 6 mois et 5 mg/j à un an d’équivalent prednisone.
- Un immunosuppresseur, préférentiellement le méthotrexate (à la dose de 0,3
mg/kg/semaine par voie orale ou sous-cutanée) (Encadré 5), mais le cyclophosphamide
(Encadré 6) ou le rituximab (Encadré 8) peuvent également être utilisés si besoin selon
les modalités habituelles. Il est important de rappeler que l’azathioprine n’a jamais
démontré son efficacité en traitement d’induction d’une vascularite associée aux ANCA.
Les formes trachéo-bronchiques, à savoir les sténoses, sont particulièrement réfractaires aux
traitements conventionnels et représentent aujourd’hui une des atteintes les plus difficiles à
prendre en charge. L’avis d’un centre de référence ou de compétence est fortement conseillé.
Lorsqu’elles se manifestent dans un contexte d’évolutivité de la vascularite, le traitement repose
habituellement sur l’association de glucocorticoïdes selon le schéma décrit précédemment, et
d’immunosuppresseurs, en privilégiant le méthotrexate ou le cyclophosphamide
comparativement au rituximab (consensus d’experts), et souvent d’un geste endobronchique
devant être réalisé par une équipe habituée à ce type de prise en charge (dilatation, pose de
stents, injections locales…).
La prise en charge des masses orbitaires a également fait l’objet de controverses, notamment
concernant l’efficacité du rituximab.
En 2013, les recommandations du GFEV quant à l’utilisation du rituximab, précisaient que le
rituximab ne pouvait pas être recommandé en première intention chez les patients ayant des
manifestations granulomateuses au premier plan, en particulier les masses orbitaires, menaçant
le pronostic vital ou fonctionnel. Une étude rétrospective française récente chez 59 patients
avec masse orbitaire rapportait un taux de réponse au traitement de 52 % avec le
cyclophosphamide et de 91% avec le rituximab. Sans permettre de comparaison entre ces
stratégies thérapeutiques, ces données suggèrent néanmoins qu’il est difficile de recommander
une stratégie plus qu’une autre dans cette situation en l’absence d’étude prospective spécifique.
44
Révision juin 2019
Encadré 7 – Modalités de prescription de la corticothérapie
La corticothérapie fait l‘objet de nombreuses discussions sur le schéma le mieux adapté.

Le traitement initial comprend habituellement une corticothérapie débutée à la dose de 1
mg/kg/jour d’équivalent prednisone, plafonnée, sauf exception, à 60 mg par jour, voire à des
doses plus faibles de l’ordre de 0,5 mg/kg/j en cas de manifestations discrètes à modérées.
Des bolus intraveineux (IV) de méthylprednisolone peuvent être administrés pendant 1 à 3 jours
consécutifs, habituellement à la dose de 7,5 à 15 mg/kg/jour (sans dépasser 1 gramme/bolus),
selon la gravité et l’état cardio-vasculaire du patient, avant de prendre le relais par la
corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/jour d’équivalent prednisone. Cette modalité
thérapeutique est à réserver aux situations cliniques nécessitant l’obtention d’une réponse
thérapeutique rapide. Elle n’est pas utile dans les formes « froides » de la maladie ou lorsque la
présentation clinique est d’installation progressive ou n’est pas menaçante sur le plan vital ou
fonctionnel.
les corticoïdes doivent être diminués. Il n’existe pas de schéma de décroissance validé au niveau
international. La durée totale de la corticothérapie varie de 5-6 mois (protocoles nord-
américains) à 18–24 mois (protocoles européens). On propose en France de suivre, en l’absence
d’étude comparative entre ces différentes stratégies avec un recul suffisant, un schéma de
décroissance dont les points de repère essentiels sont environ 20 mg/j à 3 mois, 10 mg/j à 6
mois et 5 mg/j à un an d’équivalent prednisone.
Le protocole PEXIVAS propose, après des bolus de méthylprednisolone et en association à un
immunosuppresseur, un schéma de glucocorticoïdes à dose réduite, avec une décroissance
rapide de la corticothérapie initialement mais le maintien d’une faible dose jusqu’à au moins 12
mois (voir ci-dessous). Ce schéma semble particulièrement intéressant, mais le critère de
jugement composite reposant sur la mortalité et/ou l’insuffisance rénale chronique terminale
représentant un critère très « dur ». Le recul reste modeste et nous n’avons pas d’information
sur le taux de rechute mineure ou majeure après ce schéma à dose réduite.
45
Révision juin 2019
Posologie de corticoïdes dans les groupes « dose standard » et « dose réduite » au cours du
protocole PEXIVAS
Semaine Groupe dose standard Groupe dose réduite
<50 kg 50-75 kg >75 kg <50 kg 50-75 kg >75 kg
Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus Bolus
1 50 60 75 50 60 75
2 50 60 75 25 30 40
3-4 40 50 60 20 25 30
5-6 30 40 50 15 20 25
7-8 25 30 40 12.5 15 20
9-10 20 25 30 10 12.5 15
11-12 15 20 25 7.5 10 12.5
13-14 12.5 15 20 6 7.5 10
15-16 10 10 15 5 5 7.5
17-18 10 10 15 5 5 7.5
19-20 7.5 7.5 10 5 5 5
21-22 7.5 7.5 7.5 5 5 5
23-52 5 5 5 5 5 5
>52 Pratique du centre Pratique du centre
Traitement des formes non sévères de PAM
La stratégie thérapeutique au cours de la PAM était orientée, du moins en France, selon la

présence ou non de facteurs de mauvais pronostic définis dans le FFS 1996 (Encadré 1).
Dans ce PNDS, l’utilisation de la notion de « maladie sévère » et de « maladie non sévère » a été
préférée au FFS pour adaptée la stratégie thérapeutique. Ainsi, les manifestations « sévères »
regroupent (liste non restrictive à ces seules manifestations et à adapter à l’avis du clinicien) :
cardiomyopathie spécifique, ischémie mésentérique, hémorragie intra-alvéolaire sévère avec
détresse respiratoire, insuffisance rénale rapidement progressive, accident vasculaire cérébral
spécifique, atteinte de(s) paire(s) crânienne(s), mononeuropathie multiple avec atteinte motrice
sévère…
Les formes systémiques non sévères justifient des corticoïdes seuls, sans ajout d’un
immunosuppresseur en première intention.
46
Révision juin 2019
Corticothérapie
d’équivalent prednisone, plafonnée, sauf exception, à 60 mg par jour, éventuellement précédée
de bolus de méthylprednisolone. Les schémas de décroissance possibles sont également
détaillés dans l’Encadré 7.
Immunosuppresseurs
Une étude prospective, randomisée contrôlée contre placebo, a récemment évalué l’efficacité
de l’adjonction d’azathioprine à la corticothérapie, dès le diagnostic de vascularite, à visée
d’épargne et pour prévenir les rechutes de la PAM mais aussi de la GEPA et de la PAN sans
facteurs de mauvais pronostic (essai CHUSPAN2). Cette étude n’a pas démontré d’intérêt de
l’azathioprine dans ces indications.
Ainsi, le traitement repose sur la corticothérapie seule en première intention. Un traitement
immunosuppresseur ou immunomodulateur peut être prescrit aux patients dont la PAM n’est
pas contrôlée par les corticoïdes seuls ou s’il est nécessaire de proposer un traitement d’épargne
cortisonique (afin de réduire le risque de survenue d’effets indésirables) ou en cas d’intolérance
aux corticoïdes.

- En l’absence de manifestation sévère, le choix de l’immunosuppresseur se portera
mg/kg/semaine) (Encadré 5), pour une durée de 12 à 18 mois.
- S’il apparaît des manifestations sévères, le choix de l’immunosuppresseur se portera
préférentiellement sur le cyclophosphamide ou le rituximab, selon les mêmes modalités
que le traitement des formes avec facteur(s) de mauvais pronostic.
Néanmoins, dans de nombreux protocoles nord-américains et européens, l’association

systématique de corticoïdes et d’immunosuppresseur ou immunomodulateur est prescrite dans
la PAM, se calquant sur les formes généralisées/diffuses de GPA.
Traitement des formes généralisées/diffuses de GPA et de PAM
Propositions de traitement d’induction de la rémission au cours des formes

généralisées/diffuses de GPA et PAM
Formes cliniques Fonction rénale Traitement immunosuppresseur et/ou
immunomodulateur associé à la
corticothérapie
Forme ne mettant pas en jeu Créatininémie <350 1ère intention :
le pronostic fonctionnel ou µmol/l ou DFG >15 Cyclophosphamide IV
vital, à court ou moyen terme ml/min ou
OU Rituximab
Forme mettant en jeu le
pronostic fonctionnel, à court
47
Révision juin 2019
ou moyen terme (atteinte

rénale)
Forme mettant en jeu le Créatininémie >350 1ère intention :
pronostic fonctionnel, à court µmol/l Cyclophosphamide IV
terme (atteinte rénale) ou DFG <15 ml/min 2ème intention :
Rituximab
voire combinaison cyclophosphamide IV +
rituximab (schéma selon le protocole
RITUXVAS) à discuter au cas par cas
Traitement associé :
Les échanges plasmatiques peuvent être
proposés, au cas par cas
Forme sévère mettant en jeu Créatininémie >500 1ère intention :
le pronostic vital à très court µmol/l Cyclophosphamide IV
terme (atteinte rénale grave ou DFG <10 ml/min 2ème intention :
et/ou hémorragie alvéolaire Rituximab
grave*) voire combinaison cyclophosphamide IV +
rituximab (schéma selon le protocole
RITUXVAS) à discuter au cas par cas
Traitements associés :
Les échanges plasmatiques pourraient
avoir un impact bénéfique sur la survie
rénale et la vitesse de résolution de
l’hémorragie alvéolaire et doivent être
discutés au cas par cas
Ventilation mécanique si besoin
Forme à prédominance Indépendamment 1ère intention :
granulomateuse avec mise en de la fonction Cyclophosphamide IV
jeu du pronostic fonctionnel rénale ou
ou vital (masse orbitaire Rituximab
comprimant le nerf optique, 2ème intention :
sténose trachéale Combinaison de traitement de type
symptomatique) rituximab + méthotrexate (sauf si
insuffisance rénale, en l’absence de
preuve scientifique)
ou
cyclophosphamide PO
A discuter avec un centre de référence ou
de compétence
* Une hémorragie alvéolaire grave est définie par l’existence d’une détresse respiratoire aiguë
nécessitant une oxygénothérapie à haut débit et/ou une ventilation mécanique.
Traitement d’induction de la rémission
Corticothérapie
48
Révision juin 2019

de bolus de méthylprednisolone (Encadré 7).
Immunosuppresseurs
La stratégie thérapeutique au cours de la PAM est orientée selon la présence ou non de
manifestations sévères, les formes systémiques sans manifestations sévères justifiant de
corticoïdes seuls, et celles avec manifestations sévères justifiant une combinaison de
corticoïdes et d’immunosuppresseurs.
En revanche, au cours de la GPA, son risque important de rechute justifie la prescription DANS
TOUS LES CAS d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur associé à la corticothérapie,
quelle que soit la sévérité de la maladie.
Les immunosuppresseurs utilisables en association à la corticothérapie sont indiqués dans le

tableau ci-dessus et sont :
- Le cyclophosphamide dont la preuve de l’efficacité a été montrée dans de très
nombreuses études. Le cyclophosphamide est administré en bolus par voie IV prescrit
à la dose de 500 mg à dose fixe à 0,6 g/m2 à J1, J15 et J29, puis de 500 mg à dose fixe
à 0,7 g/m2 tous les 21 jours (pour totaliser 6 bolus), selon la fonction rénale et l’âge du
patient (Encadré 6). Si l’évaluation réalisée à l’issue des 6 bolus montre que la rémission
obtenue est partielle, 3 bolus supplémentaires peuvent être effectués, selon le même
schéma (1 bolus toutes les 3 semaines - total de 6 + 3 bolus), avec une nouvelle
évaluation de l'activité de la maladie à l’issue du 9ème bolus.
- Le rituximab (Encadré 8). L’essai-pivot RAVE publié en 2010 a permis d’obtenir l’AMM
pour le rituximab en traitement d’induction de la rémission au cours de la GPA et la
PAM. Il s’agit d’une étude démontrant la non-infériorité du rituximab comparativement
au cyclophosphamide par voie orale pour une durée de 3 à 6 mois avec relai par de
l’azathioprine. En revanche, le rituximab s’est révélé supérieur au
cyclophosphamide/azathioprine pour obtenir la mise en rémission des patients en
rechute de la vascularite. Dans cet essai, il n’y avait pas de traitement d’entretien réalisé
au décours des 4 perfusions initiales. Certains centres utilisent le schéma
d’administration du rituximab utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (2
perfusions d’1 g à 15 jours d’intervalle). Des études rétrospectives suggèrent une
efficacité comparable au schéma comprenant 4 injections hebdomadaires. Le schéma
de 2 perfusions n’a pas été validé prospectivement pour le traitement d’induction des
vascularites associées aux ANCA.
- Le méthotrexate (hors AMM), prescrit par voie orale à la dose de 20-25 mg/semaine, a
montré une efficacité comparable au cyclophosphamide, prescrit par voie orale à la dose
de 2 mg/kg/j, dans l’étude NORAM publiée en 2005, en traitement d’induction des
formes non sévères de vascularites à ANCA, essentiellement des GPA. Cependant, à
l’arrêt du traitement au bout de 12 mois, le taux de rechute était plus élevé dans le
groupe méthotrexate. Dans cette étude, aucun traitement d’entretien n’était proposé
après 12 mois.
49
Révision juin 2019
Encadré 8 – Modalités d’administration du rituximab
Précautions
Il est utile de vacciner les patients contre la grippe et contre le pneumocoque.
Il est également utile de prévenir systématiquement la pneumocystose pendant toute la durée
du traitement et dans les mois qui suivent (en pratique, jusqu’à la reconstitution immunitaire).
Prémédication
Administrer environ 60 minutes avant de commencer chaque perfusion de rituximab :
- Méthylprednisolone (Solumédrol®) : 100 mg dans un flacon de 50 cc de G5 % à passer en 10
min
- Paracétamol : 1 gramme en IVD
- Dexchlorphéniramine (Polaramine®) : 5 mg en IVD
Traitement d’induction
Le rituximab en traitement d’induction est administré en perfusion à la dose de 375 mg/m2 à
J1, J7, J14 et J21, après la prémédication réalisée avant chaque perfusion.
Première perfusion : il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h ; après
les 30 premières minutes, la vitesse de la perfusion peut être augmentée par paliers de 50 mg/h
toutes les 30 minutes, jusqu'à un maximum de 400 mg/h.
Deuxième perfusion : la vitesse initiale peut être de 100 mg/h, puis augmentée par paliers de
100 mg/h toutes les 30 minutes, jusqu'à un maximum de 400 mg/h.
Traitement d’entretien (selon les résultats du protocole MAINRITSAN 3)

Une fois la rémission obtenue, une perfusion de 500 mg de rituximab est administrée à J1 et à
J15, puis tous les 6 mois pendant une durée de 18 mois (soit 5 perfusions) à 48 mois.
Le cyclophosphamide IV est utilisé préférentiellement en cas de :

- Présence d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire associée ;
- Hémorragie alvéolaire grave nécessitant une ventilation mécanique (patients exclus de
l’essai RAVE) ;
- Insuffisance rénale rapidement progressive avec une créatininémie >350 mol/L
(patients exclus de l’essai RAVE) ;
- Situations d’échec ou de réponse incomplète au rituximab ;
- Formes à prédominance granulomateuse (essentiellement sténoses trachéales et/ou
bronchiques, atteintes menaçant le pronostic fonctionnel ou vital).
Le rituximab est utilisé préférentiellement en cas de :

- Patients en rechute et/ou ayant déjà reçu au moins 1 cycle de cyclophosphamide ;
- Situations d’échec ou de réponse incomplète au cyclophosphamide ;
- Femmes en âge de procréer ;
- Enfants et adolescents ;
- Antécédent de cancer ou d’hémopathie.
Le méthotrexate peut être utilisé essentiellement en cas d’atteinte localisée rhino-sinusienne
et/ou sténose sous-glottique asymptomatiques peu sévère de GPA, sans atteinte rénale.
50
Révision juin 2019
Dans les formes en rechute avec insuffisance rénale sévère (créatininémie >350 µmol/l ou DFG
<15 ml/min), un schéma combinant le rituximab à la dose de 375 mg/m2/semaine pour 4
semaines consécutives, associé à du cyclophosphamide à la dose de 15 mg/kg lors de la 1ère et
3ème perfusion de rituximab peut être envisagé afin de diminuer la dose cumulée de
cyclophosphamide, mais son utilisation en première intention n’est pas conseillée.
Chez les patients n’ayant pas répondu suffisamment à un traitement d’induction par le
cyclophosphamide ou le rituximab, l’étude RAVE a montré que le passage à la molécule non
utilisée en première ligne permettait l’obtention d’une rémission dans la majorité des cas.
Ces dossiers doivent être discutés dans les centres de référence ou de compétence afin,
notamment, de s’assurer de la persistance d’une activité de la vascularite et de l’absence de
complication intercurrente.
Une forme réfractaire se définit, selon les recommandations de l’EULAR, par :
- Une vascularite aigüe sans diminution de l’activité après 4 semaines d’un traitement bien
conduit,
- Ou l’absence de réponse définie par la non réduction du Birmingham Vasculitis Activity
Score (BVAS, Annexe 3) de plus de 50 % à 6 semaines,
- Ou la persistance d’une maladie active sur au moins un organe noble ou 3 sites mineurs,
après plus de 12 semaines de traitement bien conduit.
Enfin, le cyclophosphamide par voie orale est également efficace, à la dose habituelle de 2
mg/kg/jour (dose maximale 200 mg/j), mais plus toxique car la dose cumulée est rapidement
plus élevée qu’avec la voie IV. La voie orale est donc réservée aux situations d’échec du
cyclophosphamide par voie IV et du rituximab, c’est à dire en 3ème ligne.
Dans les formes survenant chez les patients âgés de plus de 65 ans, certaines précautions ou
adaptations de dose doivent être prises en compte (Encadré 9).
Le mycophénolate mofétil a été étudié dans deux essais contrôlés de faible effectif en
traitement d’induction versus cyclophosphamide sur un total de 75 patients atteints de PAM
avec atteinte rénale modérée. Une rémission a été obtenue chez trois quarts des patients, sans
différence significative avec le groupe traité par le cyclophosphamide mais la faible puissance
de l’étude en limite l’interprétation.
L’essai européen MYCYC est une étude ouverte, randomisée, multicentrique, mise en place en
2006, et ayant inclus 140 patients avec une vascularite associée aux ANCA nouvellement
diagnostiquée. Les patients ont été randomisés entre le mycophénolate mofétil, à la dose de 2
g/j pouvant être majoré à 3 g/j si besoin, et le cyclophosphamide, administré sous forme de
bolus IV. Lorsque la rémission était obtenue entre 3 et 6 mois, un relais par azathioprine était
réalisé dans les 2 bras. Les résultats montrent que le mycophénolate mofétil est non-inférieur
au cyclophosphamide pour l’induction de la rémission mais est suivi d’un taux de rechute plus
important, en particulier chez les patients ayant des ANCA anti-PR3 à l’induction du traitement.
Le MMF n’est pas indiqué en première ligne come traitement d’induction, ni surtout en
entretien, mais reste une alternative possible si aucun des autres traitements ne peut être
utilisé, dans des situations très particulières, notamment en cas d‘ANCA anti-MPO, après avis
d’un centre de référence ou de compétence.
51
Révision juin 2019
Encadré 9 – Sujets âgés
Il n’existe pas de limite d’âge très consensuelle pour définir la population « âgée ». Au cours des
vascularites, un âge supérieur à 65 ans définit cependant le plus souvent les « sujets âgés ».
Concernant le traitement d’induction d’une vascularite, aucune donnée de la littérature ne

permet de préférer le rituximab au cyclophosphamide dans cette population. Cependant, quel
que soit le traitement choisi, le risque infectieux est plus élevé chez les sujets âgés de plus de
65 ans recevant une forte corticothérapie et un immunosuppresseur conventionnel. Ainsi, le
rituximab ou le cyclophosphamide peuvent être prescrits en traitement d’induction de la
rémission après 65 ans.
Schéma d’administration du cyclophosphamide

Chez les patients âgés de plus de 65 ans, quelle que soit la fonction rénale, le schéma
recommandé est le suivant : Cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à la dose de 0,5 g
à dose fixe à J1, J15 et J29, puis tous les 21 jours (totaliser 6 bolus). L’intérêt de ce schéma a
été démontré dans l’essai prospectif CORTAGE, montrant une efficacité comparable au
traitement conventionnel mais avec une meilleure tolérance.
Schéma d’administration du rituximab

Chez les patients âgés de plus de 65 ans, le schéma recommandé est le même que chez les
patients âgés de moins de 65 ans.
Le RTX n’a pas été évalué spécifiquement dans des études prospectives dans cette population
mais des études rétrospectives montrent une bonne tolérance.
Traitement de maintien de la rémission
A l’issue du traitement d’induction, une réévaluation de la vascularite à la recherche de signes

d’activité est indispensable, afin de ne pas envisager le passage au traitement d’entretien alors
que la vascularite est toujours active.
Une fois la rémission obtenue, le traitement d’induction (cyclophosphamide, rituximab ou
méthotrexate) doit être relayé par le rituximab, qui a démontré sa supériorité comparativement
à l’azathioprine.
Le traitement d’entretien est indiqué DANS TOUS LES CAS de GPA, en raison du risque élevé
de rechute. Pour les PAM, le traitement d’entretien repose soit sur la corticothérapie seule soit
sur le rituximab dans les formes systémiques avec manifestations « sévères ».
Il y a encore quelques années, avant la publication de l’essai MAINRITSAN en 2014,

l’azathioprine (2 mg/kg/jour par voie orale) ou le méthotrexate (0,3 mg/kg/semaine par voie
orale ou sous-cutanée), débuté 15 à 21 jours après le dernier bolus de cyclophosphamide,
étaient les molécules de choix pour la prévention des rechutes, ces deux molécules ayant une
efficacité identique. La durée habituellement conseillée du traitement immunosuppresseur dit
« d’entretien » était de 18 à 24 mois, mais l’étude REMAIN conduite par l’EUVAS a récemment
52
Révision juin 2019
montré la supériorité d’un traitement d’entretien de 4 ans comparativement à un traitement de

2 ans. Le mycophénolate mofétil est en revanche moins efficace que l’azathioprine pour
prévenir la survenue de rechutes d’après les données de l’étude IMPROVE.
Depuis les résultats de l’essai MAINRITSAN, le rituximab représente le traitement d’entretien

de choix pour la prévention des rechutes. Cette étude a clairement démontré, après un
traitement d'induction par cyclophosphamide, la supériorité du rituximab à la dose de 500 mg
tous les 6 mois durant 18 mois par rapport à l’azathioprine. Après 28 mois, le taux de rechute
majeure sous rituximab était de 5 %, contre 28 % dans le bras azathioprine.
Suite aux résultats de l’essai MAINRITSAN, la FDA a donné la 19 octobre 2018 et l'EMA le 15
novembre 2018 une autorisation de mise sur le marché au rituximab « en traitement de suivi
de la granulomatose avec polyangéite et de la polyangéite microscopique en rémission », avec
le schéma et les doses issues de l’étude MAINRITSAN.
En fonction du traitement d’induction choisi, la première perfusion du traitement d’entretien
par rituximab débute habituellement :
- Dans le mois suivant le dernier bolus de cyclophosphamide administré en traitement
d’induction
- 4 à 6 mois après la première perfusion du traitement d’induction pour le rituximab
Une fois le traitement d’entretien débuté, le schéma validé consiste en l’administration de 5
perfusions en 18 mois d’une dose fixe de 500 mg de rituximab à J1, J15, M6, M12 et M18.
53
Révision juin 2019
Le rythme d’administration du rituximab, ainsi que sa posologie ont été établis de façon
arbitraire dans le protocole MAINRITSAN. Les résultats du protocole MAINRITSAN2, évaluant
une administration semestrielle de rituximab versus une administration à la demande, en
fonction du taux des CD19 et/ou du titre des ANCA montrent des taux de rechute et une
tolérance identiques dans les 2 bras. En revanche, le nombre médian de perfusions de rituximab
dans le bras « administration semestrielle » était de 5 versus 3 dans le bras « administration à la
demande ». En l’absence de données de suivi à plus long-terme, le schéma « administration à la
demande » n’est pour l’instant pas validé comme première option thérapeutique d’entretien.
Les données du suivi à long-terme (60 mois) de l’essai MAINRITSAN ont montré que l’absence
de négativation des ANCA sous traitement d’entretien était associée à un risque accru de
rechute, en particulier dans le groupe des patients ayant des ANCA anti-PR3. Aujourd’hui, les
données de MAINRITSAN 3 vont dans le sens d’un traitement de 4 ans au total pour les
vascularites à ANCA de type PR3 et MPO sévère initialement et en rechute et de 2 ans pour
les vascularites à ANCA de type MPO sévère initialement en l’absence de rechute.
Chez les patients qui ont rechuté à plusieurs reprises, la durée du traitement d’entretien pourrait
être prolongée, au-delà de 2 ans voire de manière plus prolongée, après discussion avec un
centre de référence ou de compétence, en fonction de la balance bénéfice/risque
(lymphopénie, hypogammaglobulinémie…) et des études en cours.
Enfin, chez les patients dialysés suite à une atteinte rénale de la vascularite, l’intérêt du
traitement d’entretien est controversé. Un essai thérapeutique est actuellement en cours (essai
MASTER-ANCA) pour évaluer la balance bénéfice-risque du traitement d’entretien dans cette
population.
Utilisation des biosimilaires du rituximab en traitement d’induction ou d’entretien
L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) indique que
lorsque le produit de référence déjà commercialisé a obtenu son AMM pour plusieurs
indications thérapeutiques, il faut que le produit biosimilaire démontre sa sécurité et son
efficacité dans toutes les indications revendiquées, sans que le biosimilaire n’ait à suivre le
développement complet du médicament princeps. Dans certains cas, l’extrapolation de la
similitude thérapeutique montrée dans une indication à d'autres indications du produit de
référence est acceptée si l’expérience clinique, la publication de données ou plus généralement
le mécanisme d’action de la molécule le permettent. Les VAA répondent à cette dernière
définition.
Les biosimilaires du rituximab peuvent ainsi être prescrits selon le même schéma que la
molécule princeps au cours des VAA.
Il est important de rappeler qu’il existe des brochures d’informations destinées aux patients
recevant des biosimilaires, afin de connaître les risques des biosimilaires du rituximab, en
particulier celui lié au risque de leucoencéphalite multifocale progressive.
54
Révision juin 2019
► Traitement de la GEPA (anciennement appelée syndrome de Churg-Strauss)
Il est recommandé d’adapter le traitement d’induction au score pronostique FFS 1996 (Encadré
1).
Corticothérapie
de bolus intraveineux (IV) de méthylprednisolone, selon la gravité et l’état cardio-vasculaire du
patient (modalités dans l’Encadré 7).
les corticoïdes doivent être diminués. On propose en France de suivre, en l’absence d’étude
disponible, un schéma de décroissance de 12 à 18 mois dont les points de repère essentiels
sont environ 20 mg/j à 3 mois, 10 mg/j à 6 mois et 5 mg/j à un an d’équivalent prednisone.
Dans la mesure où les patients présentent fréquemment un asthme cortico-dépendant avant

l’apparition de la GEPA, l’asthme réapparait souvent lorsque la corticothérapie est diminuée au-
dessous d’un seuil variable d’un patient à l’autre, généralement entre 5 et 10 mg/j d'équivalent
prednisone. La dose seuil en-dessous de laquelle il faut reprendre une corticothérapie inhalée
est en moyenne de 8 mg/jour, dans les différentes séries rapportées par le GFEV. Cependant,
l’émergence des thérapies ciblées anti-IL-5 devrait probablement modifier la posologie de la
corticothérapie d’entretien.
Immunosuppresseurs
La stratégie thérapeutique au cours de la GEPA est orientée selon la présence ou non de
facteurs de mauvais pronostic définis dans le FFS 1996, les formes systémiques avec un FFS=0
justifiant des corticoïdes seuls, et celles avec un FFS 1 justifiant une combinaison de
corticoïdes et d’immunosuppresseurs. L’adaptation des protocoles thérapeutiques au FFS 1996
a permis aux patients ayant une forme sévère de GEPA recevant ainsi un traitement plus
intensif d’avoir une survie qui redevient comparable à celle des patients sans facteur de mauvais
pronostic.
Formes sans facteur de mauvais pronostic (FFS=0)

Un traitement immunosuppresseur n’est pas justifié en première intention dans ces formes. Il
n’est prescrit qu’aux patients dont la GEPA n’est pas contrôlée par les corticoïdes seuls (non
obtention de la rémission ou rechute de la vascularite), s’il est nécessaire d’obtenir une épargne
cortisonique en cas de cortico-dépendance à plus de 7,5 à 10 mg/j d’équivalent prednisone
(afin de réduire le risque de survenue d’effets indésirables), ou en cas d’intolérance aux
corticoïdes.
Pour mémoire, l’essai prospectif randomisé contrôlé contre placebo CHUSPAN2 a récemment
montré que l’ajout d’azathioprine dès que le diagnostic de GEPA sans facteur de mauvais
pronostic a été posé, n’apportait aucun bénéfice aux patients en termes de rémission, de
55
Révision juin 2019
rémission prolongée, de rechutes, d’exacerbation d’asthme ou rhino-sinusienne, ni d’épargne

cortisonique.
- En l’absence de signe de gravité (FFS=0), le choix de l’immunosuppresseur se portera
mg/kg/semaine) (Encadré 5), pour une durée de 12 à 18 mois, par analogie avec le
traitement des vascularites associées aux ANCA. La prescription du mycophénolate
mofétil dans la GEPA n’a pas été évaluée et requiert, au cas par cas, l’avis du centre de
référence et/ou d’un centre de compétence.
- S’il apparaît des signes de gravité (FFS ≥1), le choix de l’immunosuppresseur se portera
préférentiellement sur le cyclophosphamide, selon les mêmes modalités que le
traitement des formes avec facteur(s) de mauvais pronostic au diagnostic initial décrites
ci-dessous.
Formes avec facteur(s) de mauvais pronostic (FFS ≥1)

Un traitement immunosuppresseur, préférentiellement le cyclophosphamide, est justifié en
première intention dans ces formes, en combinaison à la corticothérapie.
Il est administré sous forme de bolus IV :

- Toutes les 2 semaines pendant le premier mois (J1, J15, J29), puis toutes les 3
semaines jusqu’à obtention de la rémission, le plus souvent après 6 voire 9 bolus.
- A la dose de 500 mg à dose fixe chez les patients âgés de plus de 65 ans, jusqu’à la
dose de 600 mg/m2 puis 700 mg/m2 (dose maximale de 1200 mg), en fonction de
l’âge et de la fonction rénale (Encadré 6).
En cas de maladie réfractaire aux traitements conventionnels, l’utilisation d’échanges

plasmatiques pour contrôler la poussée inflammatoire et/ou d’autres thérapies doit faire l’objet
d’une discussion avec un centre de référence ou un centre de compétence.
A l’issue du traitement d’induction, une réévaluation de la vascularite à la recherche de signes

d’activité est indispensable, afin de ne pas envisager le passage au traitement d’entretien alors
que la vascularite est toujours active.
Après 6 bolus (3 mois et demi de traitement) :
- Si la rémission complète est obtenue, un traitement immunosuppresseur dit d’entretien,
préférentiellement l’azathioprine par voie orale (à la dose de 2 à 3 mg/kg/jour, sans
dépasser 200 mg/j) ou le méthotrexate (à la dose de 0,3 mg/kg/semaine par voie orale
ou sous-cutanée) sera prescrit en relai et débuté entre 2 et 4 semaines après le dernier
bolus de cyclophosphamide, quel que soit le traitement d’entretien choisi, pour une
durée de 12 à 18 mois, par analogie avec le traitement des vascularites associées aux
ANCA.
- Si la rémission est partielle, 3 bolus supplémentaires de cyclophosphamide seront
effectués, selon le même schéma (1 bolus toutes les 3 semaines - total de 6 + 3 bolus).
Une nouvelle évaluation de l’activité de la maladie sera réalisée à l’issue du 9ème bolus.
o Si la rémission complète est obtenue, un traitement d’entretien sera débuté (cf.
ci-dessus).
56
Révision juin 2019
o Si la rémission complète n’est pas obtenue, la forme orale de cyclophosphamide

pourra être prescrite jusqu’à la rémission (à la dose de 2 mg/kg/jour sans
dépasser 200 mg/j).
o L’utilisation d’autres médicaments, en particulier les thérapies ciblées ou
biothérapies, n’a pas été évaluée chez un nombre suffisant de patients, pour
pouvoir formuler des recommandations.
Le rituximab est actuellement à l’étude en traitement d’induction de la GEPA dans l’essai
prospectif contrôlé REOVAS. Les seules données actuelles dont on dispose reposent sur des
études rétrospectives qui ont suggéré que le rituximab pourrait avoir un intérêt en traitement
d’induction de la GEPA, notamment des formes avec positivité des ANCA.
Le rituximab est aussi à l’étude en traitement d’entretien de la GEPA dans l’essai contrôlé
MAINRITSEG. Les seules données actuelles dont on dispose reposent sur de courtes études
rétrospectives qui ont suggéré que le rituximab pourrait avoir un intérêt en traitement
d’entretien de la GEPA.
Asthme et manifestations mineures cortico-dépendantes

Grâce aux traitements de première intention (cf. supra), le contrôle de la vascularite est le plus
souvent obtenu, mais il persiste dans au moins 50 % des cas un asthme résiduel ou quelques
manifestations mineures (ORL, arthralgies, asthénie, éosinophilie modérée) qui peuvent
nécessiter la poursuite d’une faible de dose de corticoïdes oraux (entre 5 et 10 mg/j d’équivalent
prednisone le plus souvent), alors que la vascularite n’est plus active.
Le traitement de l’asthme résiduel repose également sur une prise en charge pneumologique,
la vérification de la bonne prise des médicaments anti-asthmatiques inhalés (2-agonistes de
longue durée d’action et des corticoïdes inhalés, éventuellement adjonction
d’anticholinergiques) et la prise en charge des comorbidités (reflux gastro-œsophagien avec des
inhibiteurs de la pompe à protons, rhinosinusite chronique avec des lavages des fosses nasales
et des corticoïdes par voie nasale…). La prescription d’inhibiteurs des leucotriènes, en cas
d'allergie associée, peut se discuter dans le cadre d’une Réunion de Concertation Asthme (RCA).
L’intérêt des immunosuppresseurs « conventionnels » dans ce contexte est aujourd’hui remis

en cause.
En cas de persistance d’un asthme cortico-dépendant malgré la trithérapie inhalée et le contrôle
des comorbidités, la mise sous anti-IL-5 doit être envisagée après discussion en RCA.
Le mépolizumab, anticorps monoclonal humanisé anti-IL-5, a été prescrit avec succès dans la
GEPA dans le cadre d’études pilotes. Il a notamment permis de contrôler la maladie tout en
permettant de diminuer la dose de corticoïdes en phase aiguë, mais avec un effet purement
suspensif. Ce biomédicament (qui a l'AMM dans l'asthme sévère réfractaire à éosinophiles) a
fait l’objet d’une étude prospective randomisée, contrôlée contre placebo, ayant pour but dans
la GEPA de prévenir les rechutes et de maintenir les malades en rémission. Les résultats de
cette étude sont positifs pour les critères de jugement principal et secondaires, montrant que
les malades sous mépolizumab à la dose sous-cutanée de 300 mg toutes les 4 semaines (soit 3
fois la dose indiquée dans l’asthme réfractaire qui est de 100 mg toutes les 4 semaines)
rechutent moins et que la corticothérapie pouvait être diminuée. De nouvelles études
57
Révision juin 2019
permettront de définir la place exacte du mépolizumab (dont sa posologie optimale) et d’autres

médicaments anti-IL-5 dans le traitement de la GEPA. Il ne semble en revanche pas y avoir de
place pour l’omalizumab, quel que soit le statut allergique, sur les données d’études
rétrospectives observationnelles.
5.5.2 Traitements adjuvants et alternatives thérapeutiques
► Echanges plasmatiques thérapeutiques
Des échanges plasmatiques sont indiqués en association aux traitements par corticoïdes et
immunosuppresseur ou immunomodulateur en cas de PAN liée au VHB, selon le schéma
suivant : échange de 60 mL/kg de plasma au cours de chaque séance avec substitution par de
l’albumine à 4 ou 5 %, de préférence sur voie veineuse périphérique, 3 à 4 fois par semaine
pendant 3 semaines, puis sevrage progressif (3 fois par semaine pendant 1 à 2 semaine(s), puis
2 fois par semaine pendant 2 semaines).
Au cours des vascularites associées aux ANCA, les échanges plasmatiques thérapeutiques (EPT)
avaient démontré leur supériorité comparativement aux bolus de méthylprednisolone sur la
survie rénale à 12 mois, mais pas sur la survie globale, chez les patients présentant au diagnostic
une créatininémie supérieure à 500 µmol/L dans l’essai MEPEX publié en 2007. Dans cette
étude, il était réalisé 7 échanges plasmatiques (60 ml/kg) en 14 jours.
L’essai international PEXIVAS, dont les résultats ont été présentés en congrès et non encore
publiés à ce jour, a inclus 704 patients et a voulu répondre à la question de l’intérêt des EPT
dans une population de patients avec VAA se présentant avec une insuffisance rénale définie
par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 50 ml/min/1,73m 2 et/ou une
hémorragie intra-alvéolaire. Les patients étaient randomisés soit dans le bras échange
plasmatique (7 échanges de 60 mL/kg sur 14 jours) soit dans le bras contrôle sans échange, puis
recevaient des bolus de méthylprednisolone (1,5 à 3 grammes). Ils étaient ensuite randomisés
une nouvelle fois soit dans un groupe corticoïdes à dose standard soit dans un groupe
corticoïdes à une dose réduite d’environ 60 %. Quatre-vingt-dix-huit pour cent des patients
inclus avaient une insuffisance rénale, tandis que 27 % présentaient une hémorragie alvéolaire,
dont 8-9% étaient sévères.
Le principal résultat préliminaire de cet essai concernant l’intérêt des EPT montre la survenue
d’un décès et/ou d’une insuffisance rénale chronique terminale chez 28 % des patients du
groupe EPT versus 31 % des patients sans EPT (hazard ratio 0,86 ; intervalle de confiance à
95% 0,65-1,13 ; p=0,27). Aucune des analyses en sous-groupes, ni l’analyse séparée de la
mortalité ou de la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale ne retrouvaient de
bénéfice significatif des EPT.
L’analyse des patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère semble cependant montrer un
signal en faveur des EPT, avec un risque relatif d’atteindre le critère primaire composite de
jugement (décès et/ou insuffisance rénale chronique terminale) de 0,95 en l’absence
d’hémorragie, 0,65 en présence d’une hémorragie modérée et 0,67 en présence d’une
hémorragie sévère (différence non significative). Aussi, chez les patients ayant une hémorragie
58
Révision juin 2019
alvéolaire sévère, dont la plupart avaient également une atteinte rénale, la mortalité semblait
moindre dans le groupe EPT [11/31 (35 %) sans EPT versus 6/30 (20 %) dans le groupe EPT].
En définitive, les résultats préliminaires de l’essai PEXIVAS montrent l’absence de bénéfice des
échanges plasmatiques thérapeutiques sur la mortalité et/ou la survenue d’une insuffisance
rénale chronique terminale au cours des VAA.
Parmi les différents éléments à prendre en compte dans l’interprétation des résultats,
notamment des sous-groupes il est important de noter que :
- Un essai randomisé contrôlé est conçu pour répondre à l’objectif principal de l’étude
(qui était dans l’essai PEXIVAS ambitieux avec une réduction de 35 % du risque relatif
du critère principal), et le niveau de preuve des résultats issus des analyses en sous-
groupe est toujours inférieur à ceux pour l’objectif principal
- Contrairement à l’essai MEPEX, l’ensemble des patients ont reçu des bolus de
méthylprednisolone et le recul moyen par rapport à l’intervention thérapeutique était
de plusieurs années, ce qui peut peut-être expliquer certaines différences avec MEPEX
- Nous n’avons pour l’instant pas d’information concernant le mode de présentation de
l’atteinte rénale (aiguë versus progressive) et le type d’atteinte histologique (présence
de croissants, formes granulomateuses, séquelles fibreuses à l’admission, degré de
nécrose tubulaire aiguë…), variables qui peuvent modifier grandement la réponse
attendue aux EPT
- On ne peut exclure un possible biais d’inclusion ayant impacté le résultat de cet essai,
les investigateurs ayant pu être hésitant à randomiser un patient dont le pronostic vital
était mis en jeu, compte tenu des résultats antérieurs de l’essai MEPEX
- Il n’y a pas de données dans certaines formes cliniques sévères (vascularites cérébrales,
myocardites…)
Ainsi, même si l’utilisation des EPT doit désormais être réduite, on ne peut exclure leur intérêt
chez certains patients, après discussion au cas par cas avec un centre de référence et/ou de
compétence, en particulier :
- Chez les patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère ;
- Chez les patients ayant une aggravation persistante de leur insuffisance rénale malgré
le traitement conventionnel par corticoïdes associées au cyclophosphamide ou au
rituximab ;
- Chez les patients se présentant avec une glomérulonéphrite rapidement progressive
et/ou une hémorragie alvéolaire sans diagnostic de certitude, au moins jusqu’au résultat
de la recherche d’anticorps anti-MBG et/ou du diagnostic de certitude (avec un
éventuel arrêt une fois le diagnostic de VAA posé).
Concernant les modalités de réalisation des EPT, la substitution du plasma par des amidons est
contre-indiquée. La substitution par du plasma frais congelé (PFC) est indiquée dans les 48-72
heures encadrant une éventuelle biopsie (rénale ou hépatique) et/ou en cas d’hémorragie
alvéolaire, afin de limiter les troubles de la coagulation induits par les échanges plasmatiques
et/ou chez des patients âgés qui présentent une faible restauration de leurs facteurs de
coagulation entre les séances.
L’immunoadsorption, qui est une autre technique d’aphérèse permettant l’adsorption des
immunoglobulines sur une colonne de protéine A de staphylocoque, peut également être
proposée dans cette indication. Le volume de plasma traité est habituellement de 100 mL/kg
59
Révision juin 2019
par séance, sans nécessité de soluté de substitution. L’immunoadsorption est en cours d’étude
dans les VAA (étude CINEVAS).
► Immunoglobulines intra-veineuses
Les immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) à dose immunomodulatrice (2 g/kg/cure)

peuvent exceptionnellement être prescrites en association aux autres traitements spécifiques
chez les patients atteints de vascularites associées aux ANCA (y compris les formes sans ANCA)
réfractaires aux traitements usuellement prescrits. Elles permettent parfois de passer un cap,
lors d’une complication infectieuse, en association aux autres traitements spécifiques, chez des
patients présentant une vascularite active.
Néanmoins, il y a actuellement en France et dans de nombreux pays une pénurie d’IgIV
conduisant à réserver ce traitement aux malades qui ont une indication validée et des besoins
prioritaires. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a publié des
recommandations de prescription des IgIV en situation de tension d'approvisionnement, avec
une hiérarchisation des indications. Dans ce contexte, les VAA en rechute ou résistantes ou
intolérantes aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs ne sont pas considérées comme
prioritaires, et leur utilisation (hors AMM) doit obligatoirement être discutée avec un centre de
référence et/ou de compétence.
L’utilisation d’immunoglobulines en immuno-substitution, à la dose de 0,4 à 0,5 g/kg/cure, est

envisageable en cas de VAA ayant un déficit immunitaire secondaire symptomatique répondant
aux critères suivants :
- Défaut de production d’anticorps avec dosage pondéral des IgG <4 g/L
- Associé à des infections répétées nécessitant une hospitalisation
- Après échec d’une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline ou cotrimoxazole
- Après validation en réunion de concertation pluri-disciplinaire
En cas d’indication des immunoglobulines à dose substitutive, leur administration peut être faite
par voie intra-veineuse ou sous-cutanée.
► Anticorps monoclonaux et autres biothérapies
Des anticorps monoclonaux et/ou autres biothérapies ciblant le TNF- (essentiellement

l’infliximab) ou le CTLA4 (essentiellement l’abatacept) ont été évalués dans un nombre limité de
cas.
L’infliximab a fait l’objet d’une étude prospective pilote, l’essai RATTRAP. Il peut être prescrit
après discussion avec un centre de référence et/ou de compétence chez les patients n’ayant
pas répondu aux traitements validés comme le cyclophosphamide, le rituximab et le
méthotrexate (vascularite réfractaire). Une autre molécule ciblant le TNF-, l’étanercept, n’a en
revanche pas montré d’efficacité dans un essai randomisé contre placebo mené aux Etats-Unis
(essai WGET), avec un profil de tolérance défavorable.
L’abatacept a fait l’objet d’une étude pilote non contrôlée, chez des patients réfractaires aux
traitements conventionnels, suggérant un effet bénéfique. Une étude prospective randomisée
et contrôlée est en cours.
60
Révision juin 2019
Ces biomédicaments ne sont pas actuellement validés au cours des VNS. Leur prescription doit
obligatoirement être discutée avec un centre de référence ou de compétence par le médecin
prescripteur.
5.5.3 Traitement des rechutes et des formes réfractaires
Les patients qui présentent une rechute à l’issue du traitement de la première poussée de la
vascularite doivent être traités, sauf contre-indication, soit selon le même schéma
thérapeutique que celui employé en première ligne, soit avec du rituximab 375 mg/m2/semaine
pour 4 semaines consécutives. Dans l’étude RAVE, le rituximab a démontré une efficacité
supérieure au cyclophosphamide pour induire la rémission chez les patients traités pour une
rechute de la maladie. Ainsi, un ou une patiente ayant reçu du cyclophosphamide en traitement
d’induction recevra de manière préférentielle du rituximab pour traiter la rechute.
Les formes réfractaires sont définies selon les recommandations de l'EULAR par :
- Une maladie active et évolutive ne répondant pas après 4 semaines de traitement
conventionnel ;
- Une absence de réponse, définie comme une réduction 50 % du score d'activité de la
vascularite (BVAS), après 6 semaines de traitement ;
- Une maladie chronique persistante définie comme la présence d'au moins un élément majeur
ou trois éléments mineurs sur la liste des items des scores d'activité de la maladie (par exemple,
BVAS ou BVAS / WG) après au moins 12 semaines de traitement.
Un avis auprès d’un centre de référence ou de compétence est nécessaire en cas de formes
réfractaires, de même qu’en cas de :
- Rechute survenant au cours ou rapidement après le traitement de première ligne,
- Contre-indication aux immunosuppresseurs employés classiquement en première ligne
(cyclophosphamide en particulier),
- Rechutes multiples,
- Discussion d’une alternative thérapeutique par immunoglobulines polyvalentes,
échanges plasmatiques thérapeutiques, anticorps monoclonaux ou autres
biomédicaments.
5.5.4 Traitements médicamenteux associés
► Traitements associés à la corticothérapie prolongée
Les mesures classiques associées à la prescription d’une corticothérapie prolongée doivent être
appliquées (règles hygiéno-diététiques, supplémentation en potassium, prévention de
l’ostéoporose cortisonique, prescription éventuelle d’inhibiteurs de la pompe à protons en cas
de fortes doses de corticoïdes et/ou d’antécédents d’ulcère…), selon les recommandations en
vigueur (Encadré 10).
61
Révision juin 2019
Encadré 10 – Régime alimentaire sous corticoïdes
Un régime strict sans sel et/ou sans sucre n’a pas démontré scientifiquement son intérêt pour
lutter contre les effets secondaires de la corticothérapie.
Ce qui est démontré

Nécessité d’un apport suffisant en vitamine D et en calcium : 1 g de calcium et 800 UI de
vitamine D par jour.
Limitation des apports caloriques globaux si l'on veut éviter ou limiter la prise de poids cortico-
induite.
Il est important de conseiller aux patients d’éviter de grignoter en dehors des repas.
Ce qui est souvent fait avec un niveau de preuve faible

Un régime pauvre en sel est régulièrement préconisé. Il a pour but de limiter l’augmentation de
la pression artérielle. La plupart des médecins s'accordent à dire qu'un régime sans sel strict
peut s'avérer plus délétère que bénéfique, notamment chez la personne âgée ou lorsque les
posologies sont inférieures à 15-20 mg/j d’équivalent prednisone.
Apport de potassium : aux fortes posologies (bolus, prednisone 1 mg/kg/j), et en cas de
médicaments hypokaliémiants associés (avis néphrologique si DFG <30 ml/min), un apport peut
être nécessaire.
Ce qui ne repose sur aucune démonstration

Un régime pauvre en sucres à index glycémique élevé afin de limiter le risque de diabète cortico-
induit. Les autres facteurs de risque (dose, antécédents familiaux, obésité, âge) sont plus
importants.
Un régime riche en protéines pour limiter la myopathie cortisonique. Il faut surtout
recommander l’exercice physique.
Au total une alimentation équilibrée et un exercice physique suffisant semble la meilleure

prescription.
La prévention de l'ostéoporose doit être systématiquement mise en place lors de l'instauration

d'une corticothérapie pour plus de 3 mois, quelle que soit la dose. Les recommandations
de Sociétés Savantes dont les Sociétés Françaises de Rhumatologie et de Médecine
Interne peuvent être suivies.
Les mesures générales sont les suivantes :
- Ne pas utiliser de fortes doses de corticoïdes de façon excessivement prolongée,
- Rechercher, prévenir et/ou traiter :
o Les autres facteurs de risque d'ostéoporose,
o Le risque de chute,
o Une carence d’apport en calcium ou une carence en vitamine D. Les carences
calciques peuvent être traitées par l'ajustement de l'alimentation et/ou par
complément médicamenteux. L'apport en vitamine D doit être de 800 UI/jour
ou d’une ampoule de 100 000 UI à administrer tous les 2 à 3 mois.
Une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) est indiquée, ainsi que la mesure de score
FRAX (si patient de plus de 50 ans).
Les indications à un traitement anti-ostéoporotique sont les suivantes (une des

situations suffit) :
62
Révision juin 2019
- Antécédent de fracture après 50 ans

- T-score ≤−2,5 au rachis ou au fémur
- Age ≥70 ans
- Corticothérapie prolongée et/ou à forte dose (≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
pendant >3 mois)
- Risque de fracture évalué selon le score FRAX supérieur au risque attendu pour l’âge
En cas d'ostéoporose sévère avec au moins 2 fractures vertébrales, le traitement par

tériparatide (PTH 1-34), logique en raison de la diminution de la formation osseuse liée à la
corticothérapie) est recommandé et remboursé pour une durée de 18 mois.
Le traitement par biphosphonates est systématiquement recommandé en prévention en cas de

dose ≥7,5 mg/jour d'équivalent prednisone prévue pour plus de 3 mois ou en cours depuis plus
de 3 mois chez la femme ménopausée et l’homme de plus de 50 ans.
Le risédronate et l’acide zolédronique ont l’AMM et sont remboursés dans cette indication. Les
doses doivent être adaptées en cas de réduction du débit de filtration glomérulaire et un avis
spécialisé néphrologique doit être demandé en cas de DFG<30 à 40 ml/min/1,73m2 (les
biphosphonates sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG<30
ml/min/1,73m2 pour les formes orales et 35 ml/min/1,73m2 pour l'acide zolédronique). L’acide
zolédronique trouve ici une place de choix compte tenu de son effet rémanent prolongé (jusqu’à
5 ans). Une seule perfusion IV possible à domicile couvrira donc toute la durée de la
corticothérapie et évitera les problèmes d’observance fréquents avec les biphosphonates oraux
surtout chez ces patients souvent poly-médicamentés. Il faudra s’assurer de l’état dentaire et
prévenir le(la) patient(e) de la survenue de symptômes pseudo-grippaux 48 heures après la
perfusion chez 30% des patients.
La prescription de biphosphonates est contre-indiquée chez la femme enceinte et un traitement

par risédronate doit être privilégié chez les femmes en âge de procréer (en raison de son effet
rémanent de moins d'un an).
S’il n’y a pas d’indication à un traitement par biphosphonates, une nouvelle ostéodensitométrie
de suivi peut être réalisée à 2 ans de suivi pour réévaluer l’indication en cas de baisse de la
masse osseuse.
► Prévention des infections
La prévention des infections repose d’une part sur la mise en place des mesures prophylactiques
médicamenteuses et de mise à jour des vaccinations (cf infra), et d’autre part sur une
surveillance clinique et biologique régulière (et l’adaptation des doses d’immunosuppresseurs si
besoin).
Concernant la prévention des infections à Pneumocystis jiroveci, il n’existe pas de consensus

international au cours des maladies auto-immunes. Elle se discute selon le terrain, le taux de
lymphocytes et le type de traitement administré. On peut néanmoins recommander la
prophylaxie :
63
Révision juin 2019
- En cas de traitement par cyclophosphamide (traitement d’induction),

- En cas de traitement par rituximab (traitement d’induction et d’entretien),
- En cas de traitement par n’importe quel immunosuppresseur si les lymphocytes T CD4+
sont <300/mm3.
Elle repose sur la prescription de :
- Triméthoprime 80 mg/jour + sulfaméthoxazole 400 mg/jour (ou triméthoprime 160 mg
+ sulfaméthoxazole 800 mg 3 fois par semaine, mais dont la tolérance est un peu moins
bonne) ; la posologie doit être adaptée en cas d’altération de la fonction rénale.
- En cas d’allergie aux sulfamides ou si le patient prend du méthotrexate : d’aérosols de
pentamidine (300 mg/dose) toutes les 3 ou 4 semaines ou par atovaquone par voie orale
(1500 mg/j en 2 prises) (hors AMM).
Le triméthoprime + sulfaméthoxazole en traitement préventif doit être poursuivi jusqu’à la
reconstitution lymphocytaire (par exemple de l’ordre de 6 mois après la dernière perfusion de
rituximab d’entretien).
A noter qu’une étude rétrospective récente a montré qu’une prophylaxie par le cotrimoxazole
réduisait également globalement le risque d’infections sévères au cours d’un traitement par le
rituximab au cours des vascularites associées aux ANCA.
Chez les patients ayant des antécédents de tuberculose non traitée et spontanément guérie, ou
ayant eu un contact récent avec une personne tuberculeuse ou une tuberculose latente avérée
(primo-infection), un traitement pour infection tuberculeuse latente (ITL) pourra être proposée
en fonction de l’enquête infectieuse qui sera effectuée (test à la tuberculine, radiographie de
thorax, test immunologique de la détection de la production d’interféron gamma). Celle-ci
repose sur une bithérapie (rifampicine 10 mg/kg/j + isoniazide 4-5 mg/kg/j, en une prise
quotidienne à jeun pendant 3 mois ; ou rifampicine 300 mg + isoniazide 150 mg, 2 cp/j en une
seule prise quotidienne à jeun, pendant 3 mois). L'isoniazide seul à la dose de 4-5 mg/kg/j,
pendant 9 mois, est une alternative en cas de contre-indication ou de toxicité de la rifampicine,
ou chez les patients cirrhotiques. La posologie des corticoïdes doit être augmentée de 20-30 %
en cas de prescription concomitante de rifampicine (induction enzymatique hépatique).
Chez les patients ayant eu un contact antérieur avec le VHB (population caractérisée par la
positivité des anticorps anti-HBc), et à fortiori en cas d’hépatite B chronique, le risque de
réactivation virale existe sous corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. Une surveillance
virologique et du bilan hépatique à 1 mois de la mise sous traitement puis tous les 3 mois est
nécessaire, de même qu’un avis spécialisé en hépatologie pour discuter la mise en place d’un
traitement pré-emptif.
En cas d’hypogammaglobulinémie induite sous immunosuppresseurs, la question de la mise en

place d’une substitution par immunoglobulines par voie intraveineuse ou sous-cutanée est une
problématique importante. Il est important de rappeler qu’aucune étude n’a démontré que la
baisse des immunoglobulines était un facteur de risque infectieux chez les patients atteints de
vascularites associées aux ANCA, notamment traitées par rituximab.
Il y a actuellement en France et dans de nombreux pays une pénurie d’IgIV conduisant à
réserver ce traitement aux malades qui ont une indication validée et des besoins prioritaires.
L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a publié des recommandations de
prescription des IgIV en situation de tension d'approvisionnement, avec une hiérarchisation des
64
Révision juin 2019
indications (http://ansm.sante.fr/Dossiers/Medicaments-derives-du-sang/Recommandations-
d-utilisation-des-MDS-en-situation-de-tension-d-approvisionnement/(offset)/1).
Dans ce contexte, l’utilisation des IgIV à dose substitutive n’est envisageable qu’en cas de
vascularite systémique ayant un déficit immunitaire secondaire symptomatique répondant aux
critères suivants :
- Défaut de production d’anticorps avec dosage pondéral des IgG <4 g/L
- Après échec d’une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline ou cotrimoxazole
En cas d’indication aux immunoglobulines à dose substitutive, leur administration peut être faite
par voie intra-veineuse ou sous-cutanée.
► Vaccinations
Il est recommandé de mettre à jour les vaccinations le plus tôt possible, dès le diagnostic d’une
maladie auto-immune et au moins 15 jours avant la mise en route du traitement
immunosuppresseur pour les vaccins vivants atténués.
Le risque de réactivation d’une maladie auto-immune ou inflammatoire après vaccination est
un risque qui reste théorique et qui doit être mis en balance avec celui bien réel du risque
d’infection ou de réactivation.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les personnes recevant un traitement
immunosuppresseur, une biothérapie et/ou une corticothérapie à une dose >10 mg/j
d’équivalent prednisone ou sous forme de bolus.
Après l’arrêt des traitements, le délai minimum à respecter pour vacciner est de 3 mois (6 mois
pour le rituximab).
La vaccination anti-grippale annuelle et la vaccination antipneumococcique sont hautement

recommandées. Le Haut Conseil de la Santé Publique conseille en effet depuis 2012 de réaliser
un schéma dit « prime-boost », associant la vaccination par le virus conjugué 13-valent
(Prevenar), suivie au moins 8 semaines plus tard par le vaccin polysaccharidique 23-valent
(Pneumovax).
L’évaluation de stratégies vaccinales antipneumococciques innovantes pour obtenir une
meilleure immunogénicité sous rituximab est actuellement en cours d’évaluation dans un cadre
protocolaire (essai PNEUMOVAS).
Enfin, les indications de la vaccination restent controversées chez les malades atteints de GEPA.
Elle a été longtemps contre-indiquée en raison de poussées survenues après vaccination ou
désensibilisation. Toutefois, le risque de maladies infectieuses graves chez des malades
immunodéprimés plaide en faveur de la vaccination. Nous la recommandons donc chez ces
patients, mais, par précaution, il est souhaitable d’éviter de réaliser ces vaccins chez les patients
en poussée.
65
Révision juin 2019
► Prévention de la stérilité et du risque tératogène
Certains immunosuppresseurs, en particulier le cyclophosphamide, présentent des risques

d’induction de stérilité (gonadotoxicité) ou de tératogénicité imposant de respecter les
précautions d’emplois des RCP. Une contraception efficace est nécessaire, avec en particulier
le chlormadinone (1 cp/j en continu) ou les analogues de la LHRH (triptoréline – Décapeptyl)
qui peuvent être proposés pour la préservation de la fertilité féminine (hors AMM).
L’efficacité des analogues de la LHRH a été confirmée par deux essais randomisés contrôlés et
une méta-analyse incluant 12 essais. Cependant, une autre étude a montré que l’effet
protecteur des analogues de la GnRH sur la réserve ovarienne pourrait se limiter à 1 à 2 ans
après une chimiothérapie et qu’il n’existerait plus 5 à 7 ans après l’arrêt du traitement. Ces
données doivent être prises en compte pour la préservation de la fertilité des patientes les plus
jeunes.
Le risque sur la fertilité au décours d’un traitement immunosuppresseur, en particulier par

cyclophosphamide, dépend de la réserve ovarienne de la patiente qui dépend de son âge et qui
peut être évaluée par le dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH), qui est un bon marqueur
quantitatif.
Le cyclophosphamide altère définitivement la réserve ovarienne de façon dose-, durée- et âge-

dépendante. Alors que les jeunes filles pré-pubères apparaissent relativement protégées, le
risque d’aménorrhée irréversible apparaît dès l’adolescence et augmente avec l’âge : 12 % en
cas de traitement avant 25 ans, 27 % de 26 à 30 ans, 62 % à partir de 31 ans. La dose cumulée
responsable d’une insuffisance ovarienne prématurée chez 50 % des femmes diminue avec
l’âge : 20 g à 20 ans, 9 g à 30 ans et 5 g à 40 ans. L’aménorrhée survient environ 4 mois après
le début du traitement.
Ainsi, en cas d'utilisation du cyclophosphamide, il est souhaitable de réaliser une

cryopréservation de sperme chez l’homme. Chez la femme, il est souhaitable de prendre contact
avec un centre de préservation de la fertilité pour envisager l’attitude la plus efficace selon le
temps disponible : cryoconservation d’ovaire/ovocytes ou d’embryons, traitement par agoniste
de la LHRH.
La meilleure prévention du risque de stérilité repose également aujourd’hui sur la prescription

de rituximab à la place du cyclophosphamide chez les femmes en période d’activité génitale et
chez les hommes souhaitant avoir des enfants et chez qui la cryopréservation de sperme n’est
pas réalisable ou est un échec. Chez les patients devant recevoir du cyclophosphamide, la
réduction de la durée de traitement et de la dose totale administrée est l’attitude recommandée.
► Risque de cancer
La prescription prolongée d’immunosuppresseurs est associée à une augmentation du risque de

certains cancers, notamment le cancer de la vessie avec le cyclophosphamide, mais aussi de
certains cancers de la peau et/ou certaines hémopathies malignes en particulier avec
66
Révision juin 2019
l’azathioprine. Leur prévention repose notamment sur le suivi clinique régulier et prolongé des
patients, l’évaluation périodique de l’adéquation des traitements prescrits, la prescription de
Mesna (en l’absence d’allergie ou de contre-indication) lors de l’utilisation de
cyclophosphamide, l’arrêt du tabac, et le dépistage des cancers cutanés et gynécologiques.
Il est possible que l’utilisation plus large du rituximab par rapport au cyclophosphamide
conduise à une diminution du risque ultérieur de cancer.
► Prévention du risque cardio-vasculaire
Après la première année de suivi, les complications cardio-vasculaires représentent la première

cause de décès au cours des vascularites associées aux ANCA. De plus, il existe une
athérosclérose infra-clinique accrue chez les patients atteints de VNS, comparativement à des
témoins sélectionnés sur les facteurs de risque cardio-vasculaires classiques. Aussi, le risque
d’événements cardio-vasculaires majeurs est augmenté d’un facteur 3 chez les patients atteints
de VNS.
Les patients atteints de VNS doivent faire l’objet d’un dépistage approfondi et régulier des
facteurs de risque cardio-vasculaire, afin d’adapter la prise en charge thérapeutique, selon les
recommandations de bonne pratique habituelles.
Il est également important de rappeler que le principal facteur de risque d’évènements cardio-
vasculaires majeurs chez ces patients est la prise au long cours de corticoïdes à fortes doses,
justifiant la baisse voire l’arrêt des corticoïdes le plus rapidement possible.
Chez les patients sans indication formelle à une prévention du risque cardio-vasculaire par
hypolipémiants, l’intérêt d’un traitement par statines en prévention primaire des complications
cardio-vasculaires est en cours d’évaluation dans un cadre protocolaire (essai STATVAS).
Dans l’attente des résultats de cet essai, les recommandations de la HAS sont à appliquer :
- En prévention primaire entre 40 et 65 ans, utilisation de l’outil européen SCORE (outil
permettant une évaluation du risque de décès d'origine cardiovasculaire à 10 ans, qui
tient compte du sexe, de l‘âge, du tabagisme, du taux de cholestérol et de la tension
artérielle). L’outil SCORE ne peut s'appliquer ni avant 40 ans ni après 65 ans.
- Conseils d’hygiène de vie : encourager à l'arrêt du tabac, prévenir l'exposition au tabac,
décourager "fortement" la consommation d'alcool, prôner une alimentation
adaptée pour participer à la réduction du risque cardiovasculaire et améliorer le profil
lipidique, conseiller une activité physique pour lutter contre la sédentarité, pour aboutir
à cumuler 30 minutes d'exercice plusieurs jours par semaine et au moins 150 minutes
par semaine d'activité physique modérée.
- Chez le sujet âgé, il est recommandé de prendre en considération l’existence de facteurs
de risque, de comorbidités, les effets indésirables potentiels, les bénéfices attendus du
traitement, la présence d’une fragilité́ et le choix du patient.
5.5.5 Cas particuliers
► Insuffisance rénale chronique
67
Révision juin 2019
En cas de diminution du débit de filtration glomérulaire :

- Les doses des apports calciques et la prescription de vitamine D3 doivent être adaptées
selon les recommandations KDIGO (www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines) ;
- Les biphosphonates doivent être prescrits avec prudence et sont contre-indiqués
lorsque le DFG est inférieur à 30 ml/min/1,73 m2;
- Les doses de cyclophosphamide doivent être adaptées au débit de filtration
glomérulaire (Encadré 6) ;
- L’utilisation du méthotrexate est déconseillée si le débit de filtration glomérulaire est
inférieur à 30 ml/min, et doit être prudente si le débit de filtration glomérulaire est
compris entre 30 et 60 ml/min (Encadré 5) ;
- Un traitement néphroprotecteur doit être adjoint aux immunosuppresseurs (IEC,
ARA2), associés à un ajustement du régime alimentaire et une prise en charge des
conséquences métaboliques de l’insuffisance rénale chronique (cf PNDS Maladie
Rénale Chronique de l’Adulte).
► Grossesse
L’influence de la grossesse sur l’évolution des vascularites n’est pas parfaitement établie. La
prise en charge thérapeutique en cas de survenue d’une vascularite chez une femme enceinte,
ou en cas de grossesse survenant sous traitement ou au décours du traitement d’une vascularite
impose le recours à un centre de compétence ou de référence pour discuter de l’attitude
thérapeutique. Le lecteur peut aussi se référer au site web du Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes (www.lecrat.fr).
► Enfants
La prise en charge thérapeutique des enfants atteints de VNS impose le recours à un centre de
référence et/ou de compétence à orientation pédiatrique (Annexe 2) pour discuter de l’attitude
thérapeutique, qui peut différer de celle de l’adulte.
5.5.6 Autres traitements médicaux non spécifiques associés
Selon les cas, d’autres traitements médicamenteux pourront/devront être associés afin de
contrôler des manifestations de la maladie et/ou celles liées aux traitements.
Antalgiques classe I, II et/ou III pour le traitement des douleurs et crises douloureuses, qui
peuvent nécessiter des antalgiques de classe III.
Anti-agrégants plaquettaires en cas de terrain à risque cardio-vasculaire associé (sujets âgés,

surpoids et/ou obésité, antécédents cardio-vasculaires, ischémie d’organe…) ou à titre
symptomatique (ischémie distale, syndrome de Raynaud…) (hors AMM).
68
Révision juin 2019
Anti-allergiques (antihistaminiques) si allergie et/ou asthme par voie générale et/ou locale
(collyre, pommade…).
Anti-asthmatiques si nécessaire (GEPA).
Antibiothérapie ciblée en cas d’infection intercurrente ou en prévention de certaines infections

opportunistes.
Anticoagulants en cas de thrombose artérielle et/ou veineuse (traitement curatif) ou en

prévention des situations à risque, en particulier au cours des poussées de vascularites
associées aux ANCA, chez des patients à risque (syndrome néphrotique, alitement…).
Anti-dépresseurs en cas de troubles de l’humeur.
Anti-émétisants, anti-diarrhéiques, médicaments de la constipation en cas de troubles digestifs

induits et/ou aggravés par la maladie et/ou les traitements.
Anti-hypertenseur(s) en cas d’hypertension artérielle.
Anti-diabétiques oraux et/ou insulinothérapie en cas de diabète cortico-induit.
Anti-épileptiques en cas d’épilepsie (en évitant les molécules inductrices enzymatiques comme
la carbamazépine).
Anti-épileptiques et/ou antidépresseurs (inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline ou tricycliques) en cas de douleurs neurogènes, dysesthésies, cénesthésies et/ou
paresthésies.
Collyres pour humidification et lavage oculaire.
Corticoïdes locaux par voie nasale chez les patients atteints de GPA ou GEPA avec atteinte
ORL.
Dermocorticoïdes, émollients et cicatrisants en cas de lésions cutanées ou muqueuses.
Immunoglobulines à dose immuno-substitutive en cas de vascularite systémique ayant un

déficit immunitaire secondaire symptomatique répondant aux critères suivants :
- Défaut de production d’anticorps avec dosage pondéral des IgG <4 g/L
Immunoglobulines à dose immunomodulatrice non recommandée, sauf exception après

discussion auprès d’un centre de référence et/ou de compétence.
69
Révision juin 2019
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et/ou antagonistes des récepteurs

de l’angiotensine II (ARA2) à visée de néphroprotection en cas d’hypertension artérielle et/ou
de protéinurie.
Sérum physiologique pour lavage et nettoyage abondant des fosses nasales chez les patients
atteints de GPA ou GEPA avec atteinte ORL.
Somnifères/hypnotiques en cas de troubles du sommeil liés aux douleurs ou à la prise de

corticoïdes.
Statines en cas de dyslipidémie non contrôlée par le régime ou de dyslipidémie sous-jacente ou

d’autre facteur de risque cardiovasculaire pouvant augmenter le risque d’athérosclérose
précoce et/ou de maladie cardio-vasculaire induite(s) par les corticoïdes. L’intérêt des statines
en prévention primaire des complications cardio-vasculaires au cours des vascularites associées
aux ANCA est en cours d’évaluation (essai STATVAS).
Transfusions sanguines et supplémentation en fer, folates et vitamine B12 en cas d’anémie

liée à la maladie et/ou aux traitements. La correction de l’anémie, en particulier chez le sujet
âgé et/ou insuffisant rénal, peut aussi faire appel à l’érythropoïétine (EPO).
Vaccination anti-grippale annuelle et anti-pneumoccocique par prime-boost (vaccin conjugué

13-valent suivis au moins 8 semaines plus tard par le vaccin polysaccharidique 23-valent) chez
l’ensemble des patients atteints de VNS. La sécurité de la vaccination reste controversée en
phase d’activité de la GEPA (avis nécessaire auprès d’un centre de référence et/ou de
compétence). L’évaluation de stratégies vaccinales anti-pneumococciques innovantes pour
obtenir une meilleure immunogénicité est en cours d’évaluation (essai PNEUMOVAS). Une
injection de rappel par le vaccin polysaccharidique 23-valent est indiquée à 5 ans.
Vitamines B1, B6, PP peuvent éventuellement être prescrites en cas de neuropathie

périphérique (hors AMM). Elles n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
5.6 Traitements non pharmacologiques et prise en charge paramédicale

associée
Chirurgie le cas échéant (par exemple en cas de perforations digestives, pour amputation en
cas d’ischémie de membre, chirurgie de sténoses trachéales et/ou bronchiques, pose de
stimulateur cardiaque endocavitaire en cas de troubles de la conduction…). Une chirurgie
plastique de reconstruction nasale peut être envisagée une fois une rémission durable obtenue
et après un recul suffisant dont le délai minimal n’est pas défini.
Education thérapeutique
Epuration extra-rénale en phase aiguë en cas d’insuffisance rénale aiguë anurique et/ou avec
critères d’hémodialyse en urgence.
70
Révision juin 2019
Epuration extra-rénale chronique et suivi par un centre de transplantation rénale le cas

échéant.
Kinésithérapie, Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) à débuter précocement en cas

d’atteinte(s) motrice(s) déficitaire(s).
Oxygénothérapie et ventilation assistée en cas d’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique

et/ou défaillance cardiaque.
Prise en charge par un(e) diététicien(ne) (si nécessaire et en fonction des traitements prescrits
et de leurs conséquences possibles et/ou observées).
Prise en charge par un(e) psychologue peut être nécessaire dans le cadre du suivi
habituellement proposé pour toutes les maladies chroniques.
Radiologie vasculaire interventionnelle en cas d’anévrysmes rompus, de sténoses, ou en cas de

complication de gestes invasifs (biopsies, pose de cathéter…).
Ventilation mécanique non invasive ou après intubation orotrachéale en cas de détresse

respiratoire liée à une hémorragie alvéolaire ou à une pneumopathie par exemple.
Dans les circonstances liées à la maladie ou au traitement :

 Correction auditive,
 Correction oculaire,
 Infiltrations articulaires de corticoïdes,
 Orthèse ou attelle articulaire, en particulier attelle des releveurs du pied,
 Soins et/ou chirurgie de la cataracte cortico-induite,
 Orthoptie (rééducation des troubles de l’oculo-motricité),
 Orthophonie (rééducation des troubles de la parole et/ou cognitifs),
 Soins dentaires (infections, caries et pathologie de l’émail ou des gencives induites par
la maladie ou par ses traitements (corticothérapie et/ou les immunosuppresseurs).
En cas d’évolution vers un polyhandicap, il pourra être nécessaire de prévoir des aménagements
de la vie quotidienne (domicile, véhicule) et de prescrire des dispositifs médicaux (cannes
anglaises, attelles de jour et/ou de nuit, chaussures orthopédiques, déambulateur, fauteuil
roulant simple ou électrique, matelas anti-escarre, lit médicalisé, oxygène à domicile, chambre
implantable, nécessaire de perfusion sur voie veineuse périphérique ou centrale, au lit du
malade ou portable…), en s’aidant des structures adaptées (maisons départementales des
personnes handicapées (MDPH), centres spécialisés…), et de demander les aides adaptées :
 Reconnaissance et première demande auprès des MDPH
 Demande de reconnaissance travailleur handicapé (RQTH)
 Demande de carte de priorité et stationnement (CMI)
 Demande allocations d'AAH (patients de plus de 20 ans), AEEH patients de moins de 20
ans)
 Scolarisation (aménagement d'épreuve, orientation...)
71
Révision juin 2019
 Prestation de compensation du handicap (PCH), aide humaine (ménagère)

 Réorientation professionnelle
 Ergothérapie
Pour les parents dont l’enfant est concerné par une VNS, un congé de présence parental peut
être demandé.
Les associations de patients et les assistantes sociales peuvent orienter, conseiller et aider les
patients dans leurs démarches.
6. Suivi
6.1 Objectifs
Les principaux objectifs du suivi sont de :
- Dépister et traiter précocement les complications liées à la maladie ou au traitement
durant la phase initiale ;
- Dépister et prendre en charge précocement et de façon adaptée les échecs du
traitement et/ou les éventuelles rechutes ;
- Limiter, puis le cas échant, dépister et prendre en charge précocement les séquelles liées
à la maladie (ou aux traitements) ;
- Limiter, puis le cas échéant, dépister et traiter précocement les complications tardives
liées aux traitements (ou à la maladie) (athérosclérose, maladies malignes, risque
infectieux…) ;
- Evaluer les facteurs éventuels de mauvaise observance thérapeutique et les corriger ;
- Evaluer le retentissement psychologique, familial et scolaire et/ou socioprofessionnel
de la maladie et en limiter les conséquences négatives.
Pour les patients en cours de traitement d’induction, les objectifs seront aussi de :
- Préciser l’évolution de la maladie (rémission ou à l’inverse aggravation/progression),
- Limiter les risques liés aux traitements.
Pour les patients en cours de traitement d’entretien et au décours, les objectifs seront aussi de:
- Préciser l’évolution (maintien de la rémission) et adapter le traitement en conséquence
(posologie et durée),
- Dépister et traiter précocement les rechutes,
- Dépister et prendre en charge les éventuels effets indésirables des traitements à moyen
puis long terme,
- Assurer une prise en charge optimale des séquelles liées à la maladie et/ou aux
traitements.
72
Révision juin 2019
Le suivi des patients atteints de VNS est multidisciplinaire et coordonné par un médecin
hospitalier en lien avec le médecin traitant et un centre de référence et/ou de compétence.
Il peut impliquer, en fonction du tableau clinique, différents professionnels, en particulier :

- Médecins hospitaliers (et libéraux éventuellement) : internistes, immunologistes
cliniciens, rhumatologues, néphrologues, pneumologues, pédiatres, neurologues, ORL,
hématologistes, gastro-entérologues, ophtalmologistes, gériatres, dermatologues... ;
- Autres spécialistes (hospitaliers ou libéraux) peuvent être amenés à intervenir,
généralement à la demande des médecins sus-cités : gynécologues, obstétriciens,
chirurgiens, cardiologues, rééducateurs, radiologues, biologistes, médecins de centre
antidouleur si adapté ;
- Médecin généraliste ;
- Professions paramédicales : infirmiers(ères), diététiciens(ennes), orthophonistes,
orthoptistes, kinésithérapeutes, psychologues, pédopsychologues, pédopsychiatres… ;
- Assistantes sociales ;
- Médecin du travail ;
- Médecin scolaire le cas échéant.
Le suivi pourra également impliquer les associations de patients.
6.3 Rythme et contenu du suivi
Des consultations et examens systématiques sont nécessaires dans le suivi des patients. En cas
d’aggravation de la maladie, de complications ou d’effets indésirables liés aux traitements, des
consultations auprès de médecins hospitaliers, libéraux et/ou du médecin traitant, et/ou des
examens supplémentaires, peuvent être nécessaires.
6.3.1 Traitement d’induction
► Examen clinique
Les examens cliniques de suivi sont identiques à l’évaluation initiale et sont réalisés par un
médecin hospitalier du centre ayant pris en charge le(la) patient(e). Il est effectué lors de chaque
perfusion en cas de traitement par cyclophosphamide ou rituximab par voie intra-veineuse ; à
J0, J30 puis tous les 3 mois au minimum jusqu'à la rémission.
► Examens paracliniques
Sont systématiques jusqu’à obtention de la rémission :

- Hémogramme y compris taux de plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie et
débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie, protéine C-réactive, bandelette
73
Révision juin 2019
urinaire et mesure de la protéinurie et créatininurie sur échantillon en cas d’atteinte

rénale : avant chaque perfusion en cas de traitement par cyclophosphamide ou
rituximab par voie intra-veineuse ou tous les mois en cas d’autre traitement ;
- Albuminémie en cas d’atteinte rénale ou de dénutrition, calcémie, bilan hépatique
(ASAT, ALAT, γGT, PAL) tous les mois ;
- ECBU, mesure du rapport protéinurie/créatininurie (en g/g équivalent à la protéinurie
des 24h) tous les mois en cas d’atteinte rénale ;
- Contrôle des ANCA avec un test antigène-spécifique en cas vascularite associée aux
ANCA, à l’instauration du traitement d’entretien ;
- Electrophorèse des protéines sériques et dosage pondéral des immunoglobulines (IgG,
IgA, IgM) tous les 6 mois ;
- Sous-populations lymphocytaires : dosage des lymphocytes T CD4+ (en cas de
traitement par des médicaments immunosuppresseurs cytotoxiques) et B CD19+ (en
cas de traitement par rituximab), tous les 6 mois.
En plus de ces examens, d’autres explorations sont indiquées lors du bilan effectué pour
s'assurer que la rémission est obtenue :
- Contrôle des ANCA avec un test spécifique des antigènes en cas de vascularite associée
aux ANCA ;
- Electrocardiogramme et examens radiologiques adaptés en fonction des localisations
initiales ;
- Consultations spécialisées (ORL, ophtalmologie…) en fonction des localisations initiales ;
- Examens d’imagerie (scanner thoracique et des sinus notamment), selon les atteintes
initiales, afin d’obtenir des images de référence à la rémission et pouvoir diagnostiquer
une éventuelle rechute ultérieure ;
- Explorations fonctionnelles (EFR, EMG…) en fonction des localisations initiales.
Les scores d’activité de la maladie (BVAS version 3) peuvent aider à apprécier l’activité de la
maladie si le patient est inclus dans un essai thérapeutique.
La fréquence de ces examens, ainsi que la prescription d’autres examens complémentaires, sont
adaptées durant la période de traitement d’induction :
- A l’état clinique du patient,
- A la sévérité et à l’évolution de la maladie sous traitement,
- Aux traitements utilisés (surveillance, tolérance, effets indésirables).
6.3.2 Traitement d’entretien et suivi au long cours
► Examen clinique
L’examen clinique de suivi durant la période de traitement d’entretien est réalisé par un médecin
hospitalier du centre ayant pris en charge le(la) patient(e), de façon conjointe avec le médecin
généraliste ou spécialiste d’organe (selon les manifestations cliniques concernées).
De manière générale, l’examen clinique est indiqué :
74
Révision juin 2019
- Chez le patient traité :

o Tous les 3 à 6 mois,
o A chaque administration de traitement pour le rituximab ou lors de changement de
posologie.
- Chez le patient sevré de ses traitements :
o Tous les 6 mois, pendant un minimum de 2 ans,
o Puis tous les ans, pendant un minimum de 5 à 10 ans, car la survenue de rechutes
tardives invite à la prudence, en particulier en cas d’atteinte rénale initiale.
L’appréciation des séquelles liées à la maladie et aux traitements peut reposer dès le 3 ème mois
de traitement sur l’échelle VDI (Vasculitis Damage Index) pour les patients inclus dans un
protocole de recherche (Annexe 4).
► Examens paracliniques
Les examens suivants sont conseillés durant le suivi des patients sous traitement d’entretien :
- Hémogramme y compris taux de plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie et
débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie, protéine C-réactive, bandelette
urinaire et mesure de la protéinurie et créatininurie sur échantillon en cas d’atteinte
rénale, tous les 3 mois ;
- Albuminémie en cas d’atteinte rénale ou de dénutrition, calcémie, bilan hépatique
(ASAT, ALAT, γGT, PAL) tous les 3 mois ;
- ECBU, mesure du rapport protéinurie/créatininurie (en g/g équivalent à la protéinurie
des 24h) tous les 3 mois en cas d’atteinte rénale ;
- Contrôle des ANCA avec un test antigène-spécifique en cas vascularite associée aux
ANCA, tous les 3 à 6 mois, selon le contexte ;
- Electrophorèse des protéines sériques et dosage pondéral des immunoglobulines (IgG,
IgA, IgM) tous les 6 mois ;
- Sous-populations lymphocytaires : dosage des lymphocytes T CD4+ (en cas de
prescription d’immunosuppresseurs cytotoxiques) et B CD19+ (en cas de traitement par
rituximab), tous les 6 mois.
- Examens radiologiques (scanner thoracique et des sinus), explorations physiologiques
(explorations fonctionnelles respiratoires, électromyogramme, électrocardiogramme…)
et consultations spécialisées (ORL, ophtalmologie…) en fonction des localisations
initiales et des éventuelles complications liées à la maladie et/ou aux traitements : tous
les 6 mois, puis tous les ans.
Les examens paracliniques sont indiqués :

- Chez le patient traité :
o Tous les 3 à 6 mois,
- Chez le patient sevré de ses traitements :
o Tous les 6 mois, pendant un minimum de 2 ans,
o Puis tous les ans, pendant un minimum de 5 à 10 ans, car la survenue de rechutes
tardives invite à la prudence, en particulier en cas d’atteinte rénale
75
Révision juin 2019
La fréquence de ces examens, ainsi que la prescription d’autres examens complémentaires, sera
cependant adaptée durant le traitement d’entretien et au décours en fonction :
- De l’état clinique du patient,
- De l’évolution de la maladie sous traitement puis après arrêt des traitements (risque de
rechute),
- Des éventuelles séquelles liées à la maladie et/ou aux traitements, selon une périodicité
dépendante du type de séquelles observées (fibrose pulmonaire, insuffisance cardiaque,
insuffisance rénale…),
- Aux traitements utilisés (surveillance, tolérance, effets indésirables).
6.3.3 Dépistage des effets indésirables tardifs des traitements
La survenue parfois très tardive de certains effets indésirables potentiels des traitements
employés (jusqu’à 20 ans après le diagnostic et le traitement de la maladie) impose une
surveillance clinique régulière et prolongée, c’est à dire à vie, et des examens paracliniques
réguliers et/ou orientés en fonction de l’apparition de signes cliniques.
Il s’agit en particulier des risques de cancer de la vessie associé à l’utilisation du

cyclophosphamide, des myélodysplasies et d’hémopathie maligne associée à la prise prolongée
des immunosuppresseurs, mais aussi, par exemple, des risques cardiovasculaires en partie liés
à la corticothérapie prolongée.
► Dépistage du cancer de la vessie
Les patients concernés sont ceux ayant reçu du cyclophosphamide, en particulier par voie orale.
La prévention de ce risque est capitale (bonne hydratation, vidange complète de la vessie,
prescription de Mesna…) (Encadré 5). Ces patients relèvent durant toute leur vie d’une
surveillance clinique régulière simple et doivent avoir un bilan en cas d’hématurie
macroscopique à la recherche d’un cancer urothélial, avant tout de la vessie. Avec l’utilisation
du rituximab et la réduction des doses cumulées de cyclophosphamide, cette complication
devrait n’être vue que de manière exceptionnelle dans les décennies à venir.
► Dépistage du cancer du col de l‘utérus chez les femmes
Les patientes ayant reçu un traitement immunosuppresseur, en particulier par

cyclophosphamide, devront avoir un frottis annuel. Le vaccin anti-papilloma virus humains
(HPV) peut être proposé aux patientes (après avis auprès d’un centre de référence et/ou de
compétence).
► Dépistage des cancers cutanés
76
Révision juin 2019
Une surveillance annuelle de la peau est également nécessaire afin de rechercher d’éventuels
cancers cutanés favorisés par les immunosuppresseurs, avec recommandation d’un examen
dermatologique avec examen cutané et muqueux une fois par an. Le rappel des mesures de
photoprotection lors des consultations est également important.
6.3.4 Aspect socio-professionnel, scolaire et renouvellement d’ALD
Le retentissement socioprofessionnel de la maladie peut être important (seuls 40% des patients
atteints de GPA ont continué ou repris leur activité professionnelle 3 ans après le diagnostic).
Un reclassement professionnel ou une mise en invalidité peut donc être nécessaire. Un arrêt de
travail est fréquemment indispensable durant les 6 premiers mois de traitement et peut, si
besoin, être suivi d’un mi-temps thérapeutique.
Pour les enfants scolarisés ou en crèche, il est vivement recommandé d’établir un PAI (Projet
d’Accueil Individualisé) auprès du directeur de l’établissement.
En raison de la durée du traitement initial conventionnel (24 mois au minimum en moyenne) et

des risques prolongés de rechute qui imposent une surveillance au long cours (pendant 10 ans
au minimum), l’attribution de l’ALD pourra se faire par période de 5 ans renouvelable.
77
Révision juin 2019
ANNEXE 1 – LISTE DES CENTRES DE REFERENCE ET
DE COMPETENCE DE LA FILIERE FAI²R POUR LES
MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTEMIQUES ET POUR
LES MALADIES AUTO-INFLAMMATOIRES
Centres de référence - sites coordonnateurs et sites constitutifs ADULTES

Centre de référence des maladies auto-
immunes systémiques rares du Nord et Lille, CHU HACHULLA Éric
Nord-Ouest (site coordonnateur)
DEVAUCHELLE-
immunes systémiques rares du Nord et Brest, CHU Valérie
PENSEC
Nord-Ouest (site constitutif)
Centre de référence du lupus, syndrome
des anticorps antiphospholipides et autres
Paris, AP-HP AMOURA Zahir
maladies auto-immunes rares (site
coordonnateur)
Centre de référence du lupus, syndrome
des anticorps antipholipides et autres Martinique,
DELIGNY Christophe
maladies auto-immunes rares (site CHU
constitutif)
immunes systémiques rares d’Ile-de- Paris, AP-HP MOUTHON Luc
France (site coordonnateur)
Le Kremlin-
immunes systémiques rares d’Ile-de- MARIETTE Xavier
Bicêtre, AP-HP
France (site constitutif)
immunes systémiques rares d’Ile-de- Paris, AP-HP CACOUB Patrice
immunes systémiques rares d’Ile-de- Paris, AP-HP FARGE-BANCEL Dominique
Strasbourg,
immunes systémiques rares de l'Est et du MARTIN Thierry
CHRU
Sud-Ouest (site coordonnateur)
immunes systémiques rares de l'Est et du Bordeaux, CHU RICHEZ Christophe
Sud-Ouest (site constitutif)
inflammatoires et de l’amylose
Paris, AP-HP GRATEAU Gilles
inflammatoire CEREMAIA (site
constitutif)
78
Paris, AP-HP SAADOUN David
constitutif)
Centres de référence - sites coordonnateurs et sites constitutifs PEDIATRIQUES

inflammatoires et de l’amylose Le Kremlin
KONÉ-PAUT Isabelle
inflammatoire CEREMAIA (site Bicêtre
coordonnateur)
inflammatoires et de l’amylose Montpellier,
TOUITOU Isabelle
inflammatoire CEREMAIA (site CHU
constitutif)
Versailles, CH HENTGEN Véronique
constitutif)
Centre de référence des rhumatismes
inflammatoires et maladies auto-immunes QUARTIER-DIT-
Paris, AP-HP Pierre
systémiques rares de l’enfant RAISE (site MAIRE
coordonnateur)
inflammatoires et maladies auto-immunes
Lyon, CHU BELOT Alexandre
systémiques rares de l’enfant RAISE (site
constitutif)
Paris, AP-HP MEINZER Ulrich
systémiques rares de l’enfant RAISE (site
constitutif)
Centres de compétence pour les maladies auto-immunes et systémiques rares ADULTES
Centre de compétence adulte pour les

maladies auto-immunes et systémiques Angers, CHU LAVIGNE Christian
rares
maladies auto-immunes et systémiques Amiens, CHU DUHAUT Pierre
rares
Annecy-
maladies auto-immunes et systémiques BEREZNE Alice
Genevois, CH
rares
Besançon, MAGY-
maladies auto-immunes et systémiques Nadine
CHRU BERTRAND
rares
Boulogne-sur-
maladies auto-immunes et systémiques BATAILLE Pierre
Mer, CHU
rares
79
maladies auto-immunes et systémiques Caen, CHU AOUBA Achille
rares
Clermont-
maladies auto-immunes et systémiques AUMAITRE Olivier
Ferrand, CHU
rares
maladies auto-immunes et systémiques Colmar, CH KIEFFER Pierre
rares
maladies auto-immunes et systémiques Créteil, AP-HP GODEAU Bertrand
rares
maladies auto-immunes et systémiques Dijon, CHU BONNOTTE Bernard
rares
maladies auto-immunes et systémiques Tours, CHU DIOT Élisabeth
rares
maladies auto-immunes et systémiques Grenoble, CHU BOUILLET Laurence
rares
Guadeloupe,
maladies auto-immunes et systémiques CORDEL Nadège
CHU
rares
Ile de la
maladies auto-immunes et systémiques RAFFRAY Loïc
Réunion, CHU
rares
maladies auto-immunes et systémiques Limoges, CHU FAUCHAIS Anne-Laure
rares
maladies auto-immunes et systémiques Lyon, CHU HOT Arnaud
rares
Marseille, AP-
maladies auto-immunes et systémiques HARLE Jean-Robert
HM
rares
Montpellier,
maladies auto-immunes et systémiques MOREL Jacques
CHU
rares
maladies auto-immunes et systémiques Nancy, CHRU WAHL Denis
rares
maladies auto-immunes et systémiques Nantes, CHU HAMIDOU Mohamed
rares
maladies auto-immunes et systémiques Nice, CHU FUZIBET Jean-Gabriel
rares
80
maladies auto-immunes et systémiques Paris, AP-HP UZUNHAN Yurdagul
rares
maladies auto-immunes et systémiques Paris, AP-HP PAPO Thomas
rares
maladies auto-immunes et systémiques Paris, GHDCSS ZIZA Jean-Marc
rares
Georges-
maladies auto-immunes et systémiques Paris, AP-HP KARRAS
Alexandre
rares
maladies auto-immunes et systémiques Paris, AP-HP FAIN Olivier
rares
maladies auto-immunes et systémiques Paris, AP-HP MAHR Alfred
rares
Saint-Denis,
maladies auto-immunes et systémiques LHOTE François
CH
rares
maladies auto-immunes et systémiques Poitiers, CHU ROBLOT Pascal
rares
maladies auto-immunes et systémiques Reims, CHU PENNAFORTE Jean-Loup
rares
maladies auto-immunes et systémiques Rennes, CHU JEGO Patrick
rares
maladies auto-immunes et systémiques Rouen, CHU LEVESQUE Herve
rares
Saint-Étienne,
maladies auto-immunes et systémiques CATHEBRAS Pascal
CHU
rares
maladies auto-immunes et systémiques Toulouse, CHU CHAUVEAU Dominique
rares
Valenciennes,
maladies auto-immunes et systémiques QUEMENEUR Thomas
CH
rares
Centres de compétence PEDIATRIQUES
Centre de compétence du Centre de
référence des rhumatismes
Amiens DJEDDI Djamal
systémiques rares de l’enfant RAISE
81
Angers PELLIER Isabelle
Belfort LOHSE Anne
référence des rhumatismes BALLOT-
Besançon Claire
inflammatoires et maladies auto-immunes SCHMIT
Brest DEVAUCHELLE Valérie
Grenoble BARBIER Catherine
référence des rhumatismes Marne-la-
AGBO-KPATI Placide
inflammatoires et maladies auto-immunes Vallée
Marseille JURQUET Anne-Laure
Montpellier JEZIORSKI Éric
Nantes LACROIX Sylvie
Orléans TALMUD Déborah
référence des rhumatismes SOLAU-
Poitiers Élisabeth
inflammatoires et maladies auto-immunes GERVAIS
référence des rhumatismes GRALL-
Rouen Martine
inflammatoires et maladies auto-immunes LEROSEY
82
Toulouse PAJOT Christine
référence des rhumatismes Villefranche-
REMY-PICCOLO Vanessa
inflammatoires et maladies auto-immunes sur-Saône
Martinique HATCHUEL Yves
Paris, AP-HP WIPFF Julien
Centre de compétence pédiatrique du
Grenoble PAGNIER Anne
inflammatoire CEREMAIA
Lyon, CHU BELOT Alexandre
Marseille RETORNAZ Karine
Toulouse DECRAMER Stéphane
Centre de compétence pédiatrique des
centres de référence CEREMAIA et RAISE
pour les maladies auto-inflammatoires,
Bordeaux PILLET Pascal
l’amylose inflammatoire, les rhumatismes
inflammatoires et les maladies auto-
immunes systémiques rares de l’enfant
Caen DESDOITS Alexandra
pour les maladies auto-inflammatoires, Clermont-
MERLIN Étienne
l’amylose inflammatoire, les rhumatismes Ferrand
83
Dijon BOTTOLLIER Élodie
Lille REUMAUX Héloïse
Nancy LEMELLE Irène
Nîmes TRAN Tu-Anh
Reims PIETREMENT Christine
Rennes DESPERT Véronique
Saint-Étienne STEPHAN Jean-Louis
Strasbourg TERZIC Joëlle
84
Tours HOARAU Cyrille
85
ANNEXE 2 – MEDICAMENTS POUVANT ETRE
ASSOCIES A LA SURVENUE DE VASCULARITES
Médicaments les plus souvent à l’origine Médicaments les plus souvent
de vascularites incriminés à l’origine de vascularites
avec ANCA
Allopurinol Propylthiouracile +++
Alpha-méthydopa Hydralazine +++
AINS Allopurinol
Anti-TNF-alpha Anti-TNF-alpha
Azathioprine Ciprofloxacine
Béta-lactamines Clozapine
Cimétidine D-Pénicillamine
Clozapine Inhibiteurs des leucotriènes
D-Pénicillamine Lévamisole
Hydantoïne Minocycline
Hydralazine Phénytoïne
Kétoconazole Sulfasalazine
Lévamisole Thioridazine
Minocycline
Phénothiazine
Propylthiouracile
Quinidine
Quinolones
Sels d’or
Sulfamides
Thizaidiques
86
ANNEXE 3 – SCORE D’ACTIVITE DES VASCULARITES
– BIRMINGHMAN VASCULITIS ACTIVITY SCORE
VERSION 2003 50
Annexe I – BVAS 2003 – VASCULI TI S ACTI VI TY SCORE 2003 TOTAL

Ne cocher que les manifestations témoignant d’une maladie active (les séquelles présentes depuis plus de 3 mois sont appréciées par le VDI ).
Si toutes les manifestations représentent une maladie chronique active, mais faiblement (smoldering/gr umbling disease) et qu’il n’y aucune
manifestation nouvelle récente ou d’aggravation franche, cocher la case dans le coin en bas à droite. Les scores indiqués sont ceux pour une
maladie active récemment / maladie faiblement active, « grumbling » (case du bas cochée). Ne faire que la somme d'une seule des colonnes.
Oui Oui
1. Signes généraux |__| (maximum 3 / 2) 6. Signes cardiaques |__| (maximum 6 / 3)
Myalgies ◘ 1/1 Disparition d’un pouls ◘ 4/1
Arthralgies ou arthrites ◘ 1/1 Atteinte valvulaire ◘ 4/2
Fièvre ◘ 38°C ◘ 2/2 Péricardite ◘ 3/1
Amaigrissement ◘ 2 kg ◘ 2/2 Angor ◘ 4/2
Cardiomyopathie ◘ 6/3
2. Signes cutanés |__| (maximum 6 / 3)
Insuffisance cardiaque congestive ◘ 6/3
Nécrose ◘ 2/1
Purpura ◘ 2/1 7. M anifestations digestives |__| (maximum 9 / 4)
Ulcération(s) ◘ 4/1 Péritonite ◘ 9/3
Gangrène ◘ 6/2 Diarrhée sanglante ◘ 9/3
Autre(s) lésion(s) liée(s) à la vascularite ◘ 2/1 Douleur abdominale (angor digestif) ◘ 2/6
3. Atteintes muqueuses et oculaires |__| (maximum 6 / 3) 8. Signes rénaux |__| (maximum 12 / 6)

Ulcération buccale / granulome ◘ 2/1 HTA ◘ 4/1
Ulcération génitale ◘ 1/1 Protéinurie > 1 + ◘ 4/2
Inflammation lacrymale ou salivaire ◘ 4/2 Hématurie > 10 GR / champ ◘ 6/3
Exophtalmie ◘ 4/2 Créatininémie 125–249 µmol/l ◘ 4/2
Episclérite ◘ 2/1 Créatininémie 250–499 µmol/l ◘ 6/3
Conjonctivite / blépharite / kératite ◘ 1/1 Créatininémie > 500 µmol/l 8/4 ◘
Baisse progressive d’acuité visuelle / vue trouble ◘ 3 / 2 Augmentation de la Créatininémie > 30% ou diminution de
Baisse brutale d’acuité visuelle / cécité ◘ 6/- la clairance de la créatinine > 25% ◘ 6/-
Uvéite ◘ 6/2 9. Atteinte neurologique |__| (maximum 9 / 6)
Vascularite rétinienne ◘ 6/2 Céphalées ◘ 1/1
Thrombose / hémorragie / exsudats rétiniens
Méningite ◘ 3/1
4. Signes ORL |__| (maximum 6 / 3) Confusion, trouble de la conscience ◘ 3/1
Epistaxis / croûtes nasales / Convulsions (non liées à l’HTA) ◘ 9/3
ulcération ou granulome nasal ◘ 6/3 Atteinte médullaire (myélite) ◘ 9/3
Sinusite ◘ 2/1 Accident vasculaire cérébral ◘ 9/3
Sténose sous-glottique ◘ 6/3 Atteinte de(s) paire(s) crânienne(s) ◘ 6/3
Baisse d’audition de transmission (conduction) ◘ 3/1 Neuropathie périphérique sensitive ◘ 6/3
Baisse d’audition de perception (sensorielle) ◘ 6/2 Neuropathie périphérique motrice ◘ 9/3
5. Signes pulmonaires |__| (maximum 6 / 3)

Wheezing / sibilants ◘ 2/1 10. Autre atteinte spécifique ◘
Nodule(s) / Nodule(s) excavé(s) ◘ 3/- Préciser :……………………………………………………
Epanchement pleural ◘ 4/2 ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Infiltrat pulmonaire radiologique ◘ 4/2 ……………………………………………………………..
Sténose endobronchique ◘ 4/2
Hémorragie intra-alvéolaire ◘ 6/4 COCHER CETTE CASE SI TOUTES LES
Détresse respiratoire ◘ 6/4 ATTEINTES NOTEES SONT ANCIENNES ET
PERSISTANTES, et non récentes ou aggravées
Protocole CHUSPAN 2006 – version PHRC – 12/02/2006 87

ANNEXE 4 – SCORE DE SEQUELLES – VASCULITIS
DAMAGE INDEX
88
ANNEXE 5 – LISTE DES ACTES ET PRESTATIONS
NÉCESSAIRES AU SUIVI ET AU TRAITEMENT DE L’ALD
21 VASCULARITES NECROSANTES SYSTEMIQUES
Fondement réglementaire
La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, a créé la Haute Autorité de
Santé et a précisé ses missions, notamment dans le domaine des affections de longue durée
(article R.161-71 du code de la sécurité sociale).
En son article 6, elle modifie l’article L.322-3 du code de la sécurité sociale qui définit les
circonstances d’exonération du ticket modérateur pour l’assuré et, l’article L324-1 du même
code qui précise les obligations en cas d’affection de longue durée, notamment celle d’établir
un protocole de soins de façon conjointe, entre le médecin traitant et le médecin conseil de la
sécurité sociale. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.
Conformément à ses missions, fixées par le décret n°2004-1139 du 26 octobre 2004, la Haute
Autorité de Santé formule des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le
traitement des affections mentionnées à l’article L.324-1 pour lesquelles la participation de
l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application du 3° de l’article L.322-3.
Ces recommandations portent le cas échéant sur les conditions dans lesquelles doivent être
réalisés ces actes et prestations. La liste des actes et prestations qui suit pour les VNS cible ainsi
l’ensemble des prestations qui peuvent apparaître justifiées pour la prise en charge d’un malade
en ALD, lors d’un suivi ambulatoire. Elle doit servir de base aux protocoles de soins pour les
patients en ALD, en sachant que certaines situations particulières de complications faisant
l’objet d’hospitalisation peuvent être à l’origine d’actes et de soins non listés ici.
En cas d’aggravation de la maladie, de complications ou d’effets indésirables liés aux

traitements, des consultations auprès de médecins hospitaliers, libéraux et/ou du médecin
traitant, et/ou des examens supplémentaires, peuvent en effet être nécessaires.
89
Actes médicaux et paramédicaux
Professionnels Situations particulières

Recours systématique
Médecins du centre de référence et/ou de compétence, Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
groupe I - maladies systémiques et auto-immunes rares suivi
– vascularites nécrosantes : internistes, rhumatologues,
pneumologues, pédiatres, néphrologues.
Médecin hospitalier d’un centre non labellisé, Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
correspondant identifié du centre de référence et/ou de suivi
compétence, groupe I - maladies systémiques et auto-
immunes rares – vascularites nécrosantes : internistes,
rhumatologues, pneumologues, pédiatres,
néphrologues.
Médecin traitant Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
suivi
Radiologue Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
suivi
Biologiste Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
suivi
Infirmiers, infirmières Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
suivi
Aide-soignant Prise en charge thérapeutique et suivi (prestation dont
le remboursement n’est pas prévu par la réglementation
sauf dans le cadre des rémunérations forfaitaires des
services de soins infirmiers à domicile)
Recours en cas de nécessité
Tout autre spécialiste d’une complication de la maladie En cas d’atteinte spécifique (par ex. ORL,
et/ou des traitements ophtalmologique, cardiaque, neurologique, gériatre,
dermatologique…) - Évaluation initiale, prise en charge
thérapeutique et suivi
Anatomopathologiste En cas de biopsie d’organe ou tissu
Dentiste, stomatologiste Atteinte spécifique (gingivite) et complications des

traitements
Gynécologue Prévention des risques liés aux traitements et suivi
d’une grossesse à risque
Médecin de médecine physique et de réadaptation Rééducation en cas de besoin
Diététicien(ne) Prise en charge thérapeutique et suivi (prestation dont

le remboursement n’est pas prévu par la législation)
Kinésithérapeute Évaluation initiale (testing), prise en charge
thérapeutique et suivi
Orthoptiste, Orthophoniste Rééducation en cas de besoin
Ergothérapeute Prise en charge thérapeutique et suivi (prestation dont

le remboursement n’est pas prévu par la législation)
Psychologue Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et
suivi (prestation dont le remboursement n’est pas prévu
par la législation)
Professionnels de santé impliqués dans le bilan adapté Se reporter à l’ALD 3, artériopathie oblitérante des
en cas de facteur de risque cardiovasculaire membres inférieurs, chapitre « contrôle des facteurs de
risques cardiovasculaires ».
90
Information et éducation thérapeutique des patients
L’information et l’éducation thérapeutique représentent une dimension importante de l’activité

des divers professionnels de santé. Ceux-ci doivent veiller à l’implication du patient (et de ses
proches) : information sur sa maladie et les traitements, adaptation du mode de vie…
L’information doit porter sur :

- les vascularites, leurs symptômes, en précisant les signes d’alarme d’une éventuelle
poussée qui doivent conduire à une consultation.
- les traitements prescrits, les effets indésirables possibles des traitements.
- la planification des examens de routine ou de dépistage des complications éventuelles
de la maladie et/ou des traitements et leurs résultats.
Ces actions d‘éducation requièrent le concours de différents professionnels de santé, qui

peuvent intervenir au moyen d’actes individuels auprès des malades ou par une éducation de
groupe. Ces actions peuvent exister aujourd’hui mais sans que leur prise en charge soit toujours
prévue. Une contractualisation globale autour de l’intervention des différents professionnels
est préférable à la juxtaposition d’actes.
Les professionnels de santé et les patients doivent être informés de l’existence des associations
de patients. Ces associations contribuent à une meilleure prise en charge globale de la maladie
en favorisant la coopération et la diffusion de l’information entre les patients, ainsi qu’avec les
administrations médico-sociales, les caisses d’assurance maladie et les soignants.
91
Biologie
Examens Situations particulières
Mise en évidence d’ANCA (IF et ELISA, voire Contribue au diagnostic et à préciser le type de VNS lors de
immuno-capture) l’évaluation initiale. Utilité dans le suivi.
NFS y compris plaquettes Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
en cas de besoin ou d’évènement intercurrent.
TCA, TP, fibrinogène Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
C Reactive Protein (CRP) Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
Protides totaux Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
Electrophorèse des protéines sériques en cas de besoin ou d’évènement intercurrent.
Immunofixation des protéines sériques En cas d’hyper- ou hypogammaglobulinémie détectée à
l’électrophorèse des protéines sériques
Bilan hépatique (SGOT, SGPT, γGT, Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
phosphatases alcalines, bilirubine totale) en cas de besoin ou d’évènement intercurrent.
Ionogramme sanguin, créatininémie, Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et

estimation du débit de filtration glomérulaire en cas de besoin ou d’évènement intercurrent.
par MDRD ou CKD-Epi, glycémie, calcémie,
phosphorémie
Dosage des CPK, LDH Bilan pré-thérapeutique
Recherche urinaire de : protéinurie, Tous les patients : évaluation initiale, et suivi au moyen de
hématurie, leucocyturie, nitrites bandelettes urinaires (prestation dont le remboursement
n’est pas prévu par la législation)
ECBU, rapport protéinurie/créatininurie ou Tous les patients : évaluation initiale, et suivi au moyen de
protéinurie des 24 heures bandelettes urinaires
Dosage des folates, de la ferritine, de la En cas d’anomalie évocatrice de l’hémogramme lors de
vitamine B12 l’évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
Anticorps antinucléaires, Ac dirigés contre les Confirmation diagnostique selon les signes d’appel cliniques,
Ag nucléaires solubles, Ac anti-ADN , facteur diagnostic différentiel
rhumatoïde, Ac anti-CCP, Ac anti-membrane
basale glomérulaire cryoglobulinémie, CH50,
C3, C4
Troponine Ic Bilan pré-thérapeutique et en cas de besoin chez les
patients ayant des signes cardiaques
Peptide natriurétique de type B (BNP) Bilan pré-thérapeutique et en cas de besoin chez les
Sérologies VIH (PCR si positif), VHB (Ag HBs ; Diagnostic et bilan pré thérapeutique
Ac anti HBe et ADN viral si sérologie positive Selon le contexte, d’autres sérologies virales peuvent être
ou douteuse), VHC (ARN viral si sérologie demandées ainsi que d’autres explorations bactériologiques
positive ou douteuse) ou fungiques
Surveillance biologique des traitements de la Corticoïdes : kaliémie, calcémie, phosphorémie, glycémie à
vascularite, en respect de l’AMM jeun… (se reporter à l’ALD 8 diabète le cas échéant),
recherche d’une dyslipidémie
Immunosuppresseurs : NFS y compris plaquettes,
Anticoagulants
Bilan biologique adapté en cas de facteur de Se reporter à l’ALD 3 : artériopathie oblitérante des membres
risque cardiovasculaire inférieurs, chapitre « contrôle des facteurs de risques
cardiovasculaires ».
Analyse du liquide céphalo-rachidien En cas de manifestations neuro-méningées
Recherche de Staphylococcus aureus par Bilan pré-thérapeutique en cas de GPA et suivi
écouvillonnage nasal
92
Actes techniques
Actes Situations particulières

Biopsie d’un organe ou d’un tissu atteint Diagnostic de certitude lors de l’évaluation initiale puis
durant le traitement et le suivi en cas de doute sur une
éventuelle rechute.
Radiographie thoracique Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
en cas d’évènement intercurrent, ou de signe d’appel clinique
TDM du thorax En cas de signe clinique ou d’anomalie à la radio de thorax, et
en cas de besoin ou d’évènement intercurrent,
TDM ORL (des sinus) En cas de signe clinique ou d’anomalie à la radio ou au TDM
de thorax, et en cas d’évènement intercurrent.
TDM abdomino-pelvien En cas de signe clinique ou d’anomalie à l’échographie
digestive, et en cas d’évènement intercurrent.
Endoscopie digestive En cas de signe d’appel clinique, à visée diagnostique
Artériographie coelio-mésentérique et/ou En cas de signe clinique digestif et/ou rénal, en particulier si
rénale une PAN est suspectée, et en cas d’évènement intercurrent.
Audiogramme Chez les patients ayant des signes ORL.
Ostéodensitométrie Chez les patients sous corticoïdes
TDM et/ou IRM cérébrale et/ou médullaire Chez les patients ayant des signes neurologiques.
(avec exploration vasculaire)
Electroencéphalogramme Chez les patients ayant des signes neurologiques.
Artériographie cérébrale Chez les patients ayant des signes neurologiques, en

complément des autres explorations neurologiques.
EMG Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi
chez les patients ayant des symptômes évocateurs de
neuropathie périphérique.
ECG de repos Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
Echocardiographie avec doppler Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
en cas de besoin ou d’évènement intercurrent, en particulier
chez les patients ayant des signes cardiaques ou pulmonaires.
Echographie vasculaire avec doppler Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
en cas d’évènement intercurrent, ou en cas de besoin chez
les patients ayant des signes cardiaques ou neuro-
vasculaires.
Suivi des complications potentielles de la corticothérapie
prolongée (athérosclérose prématurée).
IRM cardiaque Bilan pré-thérapeutique et suivi, en cas de besoin chez les
Scintigraphie au thallium Bilan pré-thérapeutique et suivi, en cas de besoin chez les
Explorations fonctionnelles respiratoires Évaluation initiale, prise en charge thérapeutique et suivi, et
en cas de besoin ou d’évènement intercurrent, en particulier
chez les patients ayant des signes cardiaques ou pulmonaires.
Fibroscopie bronchique et lavage broncho- Évaluation initiale et en cas de besoin
alvéolaire Lavage broncho-alvéolaire pour détection et quantification
d’une hémorragie alvéolaire et pour le diagnostic d’infections.
Echanges plasmatiques Selon indication en association aux corticoïdes et/ou aux
immunosuppresseurs
Capillaroscopie En cas de syndrome de Raynaud ou de troubles vaso-moteurs
des extrémités
93
Traitements
Traitements pharmacologiques Situations particulières
Corticoïdes injectables Traitement d’induction et d’entretien

(méthylprednisolone pour les bolus
IV), prednisone orale
Immunosuppresseurs : Traitement d’induction et d’entretien
cyclophosphamide, azathioprine, Cyclophosphamide : AMM pour la GPA.
méthotrexate, mycophénolate Azathioprine : AMM pour toutes les VNS (à l’exception des maladies
mofétil virales).
Méthotrexate : hors AMM
Mycophénolate mofétil : hors AMM
Rituximab Traitement d’induction et d’entretien
AMM pour le traitement d’induction de la rémission et le traitement
d’entretien des patients adultes atteints de GPA et la PAM
Autres immunosuppresseurs ou Hors AMM, en cas de maladie réfractaire aux traitements
biomédicaments : infliximab, conventionnels pour l’infliximab, l’abatacept et les immunoglobulines
abatacept, immunoglobulines intra-veineuses
polyvalentes
Autres traitements spécifiques Traitement d’exception de certaines formes de la maladie, après avis
immunosuppresseurs (ciclosporine, impératif auprès d’un centre de référence et/ou de compétence et/ou
leflunomide) dans le cadre de protocole de recherche
Anti-viraux : interféron, interféron Traitements des formes de PAN liée à une infection par le virus de
pégylé, entécavir, ténofovir, l’hépatite B (se reporter à la LAP de l’ALD 6, hépatite chronique B)
lamivudine… En traitement pré-emptif des réactivations virales B après avis
hépatologique
Sulfaméthoxazole/triméthoprime Prévention des infections à Pneumocytis jiroveci chez les malades sous
(cotrimoxazole) cyclophosphamide et prévention des rechutes dans la GPA
Atovaquone En prévention des infections à Pneumocystis jiroveci (en cas d’allergie
ou intolérance au sulfaméthoxazole/triméthoprime et d’impossibilité
ou contre-indication aux aérosols de pentamidine) (hors AMM)
Aérosols de pentamidine En prévention des infections à Pneumocystis jiroveci (en cas d’allergie
ou intolérance au sulfaméthoxazole/triméthoprime)
Test à la tuberculine (5 unités) ou En cas de contage tuberculeux et bilan pré-thérapeutique
Quantiferon
Rifampicine, isoniazide En prévention de la tuberculose chez les patients ayant des
antécédents de tuberculose, ou ayant eu un contact récent avec un
tuberculeux
Mupirocine pommade Discuté en cas d’atteinte ORL au cours de la GPA (avec portage de
staphylocoque doré documenté au moins à une reprise)
Sérum physiologique En lavage abondant des fosses nasales si besoin (prestations dont le
remboursement n’est pas prévu par la législation)
Collyres pour humidification et Pour applications oculaires en cas de besoin (prestations dont le
lavage oculaire remboursement n’est pas prévu par la législation)
Antalgiques niveau I, II, III En cas de douleurs
Benzodiazépines, neuroleptiques En cas de troubles de l’humeur liés à la maladie et/ou aux traitements.
(chlorpromazine), antidépresseur, En cas de douleurs neurogènes, cénesthésies, paresthésies et/ou
certains antiépileptiques dysesthésies (hors AMM pour les benzodiazépines et neuroleptiques).
Hypnotiques En cas de troubles du sommeil liés aux douleurs ou à la prise de
corticoïdes
Anti-épileptiques En cas d’épilepsie.
Anti-asthmatiques Chez les patients ayant ou ayant eu une GEPA.

Se reporter à la LAP de l’ALD 14, insuffisance respiratoire chronique
grave secondaire à un asthme.
Anticoagulants En cas de thrombose artérielle et/ou veineuse (traitement curatif) et
traitement préventif des situations à risque, en particulier au cours des
poussées de la GPA et des vascularites associées aux ANCA.
94
Prévention et traitement des Se référer à la LAP « contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire »
facteurs de risque (dans ALD 3 : artériopathie oblitérante des membres inférieurs
cardiovasculaire associés : (AOMI)) et à la LAP de l’ALD 8 diabète
traitements
- antihypertenseur(s)
- antidiabétique(s)
- hypolipémiant(s)
- antiagrégant(s)
plaquettaire(s)
Vasodilatateur(s) Ischémie distale et/ou syndrome de Raynaud
- seul le le naftidrofuryl a été évalués comme ayant un SMR1 suffisant
(qualifié de faible) dans l’AOMI, (insuffisant dans les autres
indications).
Anti-agrégants plaquettaires Ischémie distale ou maladie cardio-vasculaire
Prévention et traitement des effets Corticothérapie

indésirables des médicaments  Supplémentation calcique et vitamine D, biphosphonates en
prescrits au cours des vascularites prévention et en traitement de l’ostéoporose.
 Supplémentation en potassium
 Inhibiteurs de la pompe à protons, pansements gastriques
pris à distance de la corticothérapie (hors AMM en
prévention primaire)
 Hypnotiques/somnifères/ antidépresseurs, anxiolytiques
 Traitement du glaucome
Cyclophosphamide : Mesna en prévention de la toxicité vésicale
Immunosuppresseurs : prévention de la stérilité, contraception,
prévention du risque tératogène induit par certains
immunosuppresseurs [prescription d’oestro-progestatifs, d’analogues
de la LH-RH (hors AMM)]
Inhibiteurs de la pompe à protons, Traitement des ulcérations gastriques, gastrites et/ou reflux gastro-
pansements gastriques œsophagien liés à la maladie ; prévention de l’ulcère de stress (hors
AMM)
Vaccination anti-pneumococcique, Tous les patients.
anti-grippale Les indications de la vaccination restent controversées
chez les malades atteints de GEPA. Elle a été longtemps
contre-indiquée en raison de poussées survenues après
vaccination ou désensibilisation. Toutefois, le risque de
maladies infectieuses graves chez des malades
immunodéprimés plaide en faveur de la vaccination.
Vitamines B1, B6, PP En cas de neuropathie périphérique (hors AMM)
Anti-histaminiques Si allergie et/ou asthme,
par voie générale et/ou locale (collyre, pommade…)
Acide folique ou folinique En cas de carence et/ou d’anémie
En cas de prescription de méthotrexate (10 à 15 mg/semaine)
Supplémentation en fer, folates et En cas de carence et/ou d’anémie (vitamines : prestations dont le
autres vitamines remboursement n’est pas prévu par la législation, sauf vitamine B12 et
folates)
Antiémétisants, anti-diarrhéiques, En cas de troubles digestifs induits et/ou aggravés par la maladie et/ou
laxatifs les traitements
Dermocorticoïdes, crèmes et En cas de lésions cutanées ou muqueuses (prestations dont le
préparations hydratantes et remboursement n’est pas prévu par la législation)
cicatrisantes
Transfusions globulaires et/ou En cas d’anémie liée à la maladie et/ou aux traitements
érythropoïétine
IgIV à dose immuno-substitutive En cas de déficit immunitaire secondaire symptomatique répondant
aux critères suivants :
- Défaut de production d’anticorps avec dosage pondéral des
IgG <4 g/L
95
- Associé à des infections répétées nécessitant une
hospitalisation
Après validation en réunion de concertation pluri-disciplinaire
Autres traitements (non pharmacologiques)
Dispositifs et/ou chirurgie Situations particulières
Chirurgie Le cas échéant en fonction des atteintes liées à la

maladie (perforations digestives, sténoses trachéales,
chirurgie valvulaire et/ou vasculaire, transplantation
rénale, chirurgie reconstructrice du nez, chirurgie
urologique, …) et/ou aux traitements (cataracte
cortico-induite, ostéonécrose, fracture …)
Radiologie vasculaire interventionnelle En cas de sténose ou anévrisme rompu et/ou
menaçant accessible à un geste endovasculaire,
complication de gestes invasifs
Correction auditive (prothèse) Troubles auditifs en rapport avec l’affection
Correction oculaire Troubles oculaires en rapport avec l’affection et son

traitement
Oxygénothérapie et ventilation assistée Insuffisance respiratoire chronique
Ventilation non invasive ou prothèse de dilatation Insuffisance respiratoire (aiguë essentiellement)

endotrachéale et/ou sténose des voies aériennes supérieures en
rapport avec l’affection
Alimentation entérale et/ou suppléments En cas d’altération sévère de l’état général et
hypercaloriques amaigrissement
Cryopréservation d’ovaire (bandelettes ovariennes), En cas de prescription de traitement
de gamètes ou d’embryons immunosuppresseur potentiellement source de
stérilité, hypofertilité et/ou tératogénicité
irréversible (Cryopréservation d’ovaire hors
nomenclature)
Dialyse rénale (hémodialyse et/ou dialyse En cas d’insuffisance rénale sévère aiguë et/ou
péritonéale) chronique
Pace-maker/stimulateur cardiaque endocavitaire En cas de troubles de la conduction et/ou du rythme
(et/ou plus rarement défibrillateur implantable)
Tout autre dispositif adapté au handicap ou à Si besoin, en fonction du handicap ou de l’invalidité
l’invalidité : (rehausseur de siège de toilettes : hors Liste des
Cannes anglaises, corsets, attelles de jour et/ou de Produits et Prestations)
nuit, orthèses, chaussures orthopédiques,
déambulateur, fauteuil roulant simple ou électrique,
matelas et coussins anti-escarre, réhausseur de
siège de toilettes, lit médicalisé, sonde naso-
gastrique ou de gastrostomie
96
BIBLIOGRAPHIE
Auzary C, Huong DT, Wechsler B, Vauthier- osteoporosis. Jt Bone Spine Rev Rhum. déc
Brouzes D, Piette JC. Pregnancy in patients 2014;81(6):493‑501.
with Wegener’s granulomatosis: report of
Buckley L, Guyatt G, Fink HA, Cannon M,
five cases in three women. Ann Rheum Dis.
oct 2000;59(10):800‑4. Grossman J, Hansen KE, et al. 2017
American College of Rheumatology
Bansal PJ, Tobin MC. Neonatal microscopic Guideline for the Prevention and Treatment
polyangiitis secondary to transfer of of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.
maternal myeloperoxidase-antineutrophil Arthritis Rheumatol Hoboken NJ.
cytoplasmic antibody resulting in neonatal
2017;69(8):1521‑37.
pulmonary hemorrhage and renal
Calabrese LH, Michel BA, Bloch DA, Arend
involvement. Ann Allergy Asthma Immunol
WP, Edworthy SM, Fauci AS, et al. The
Off Publ Am Coll Allergy Asthma Immunol.
American College of Rheumatology 1990
oct 2004;93(4):398‑401.
criteria for the classification of
Berti A, Cornec D, Crowson CS, Specks U, hypersensitivity vasculitis. Arthritis Rheum.
Matteson EL. The Epidemiology of août 1990;33(8):1108‑13.
Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-
CASAL MOURA M, Mira M, Massat A,
Associated Vasculitis in Olmsted County,
Thompson G, Berti A, Baquir M, et al. 291.
Minnesota: A Twenty-Year US Population-
EFFICACY OF RITUXIMAB AND PLASMA
Based Study. Arthritis Rheumatol Hoboken
EXCHANGE IN ANTINEUTROPHIL
NJ. 2017;69(12):2338‑50.
CYTOPLASMIC ANTIBODY-ASSOCIATED
Bligny D, Mahr A, Toumelin PL, Mouthon L, VASCULITIS WITH SEVERE RENAL
Guillevin L. Predicting mortality in systemic DISEASE. This Artic Publ Distrib Terms Oxf
Wegener’s granulomatosis: a survival Univ Press Stand J Publ Model
analysis based on 93 patients. Arthritis Httpsacademicoupcomjournalspagesopena
Rheum. 15 févr 2004;51(1):83‑91. ccessfunderpolicieschorusstandardpublicat
ionmodel [Internet]. mars 2019;Volume 58
Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, McShane Issue Supplement_2. Disponible sur:
DJ, Arend WP, Calabrese LH, et al. The https://academic.oup.com/rheumatology/
American College of Rheumatology 1990 article/58/Supplement_2/kez063.015/542
criteria for the classification of vasculitis. 1863
Patients and methods. Arthritis Rheum.
août 1990;33(8):1068‑73. Charles P, Bienvenu B, Bonnotte B, Gobert
P, Godmer P, Hachulla É, et al. Rituximab:
Bossuyt X, Cohen Tervaert J-W, Arimura Y, Recommendations of the French Vasculitis
Blockmans D, Flores-Suárez LF, Guillevin L, Study Group (FVSG) for induction and
et al. Position paper: Revised 2017 maintenance treatments of adult,
international consensus on testing of antineutrophil cytoplasm antibody-
ANCAs in granulomatosis with polyangiitis associated necrotizing vasculitides. Presse
and microscopic polyangiitis. Nat Rev Medicale Paris Fr 1983. oct
Rheumatol. nov 2017;13(11):683‑92. 2013;42(10):1317‑30.
Briot K, Cortet B, Roux C, Fardet L, Abitbol Charles P, Terrier B, Perrodeau É, Cohen P,
V, Bacchetta J, et al. 2014 update of Faguer S, Huart A, et al. Comparison of
recommendations on the prevention and individually tailored versus fixed-schedule
treatment of glucocorticoid-induced rituximab regimen to maintain ANCA-
associated vasculitis remission: results of a
97
multicentre, randomised controlled, phase multicentre study. Rheumatol Oxf Engl. févr
III trial (MAINRITSAN2). Ann Rheum Dis. 2004;43(2):174‑80.
août 2018;77(8):1143‑9.
Dayoan ES, Dimen LL, Boylen CT.
Chironi G, Pagnoux C, Simon A, Pasquinelli- Successful treatment of Wegener’s
Balice M, Del-Pino M, Gariepy J, et al. granulomatosis during pregnancy: a case
Increased prevalence of subclinical report and review of the medical literature.
atherosclerosis in patients with small-vessel Chest. mars 1998;113(3):836‑8.
vasculitis. Heart Br Card Soc. janv
De Groot K, Reinhold-Keller E, Tatsis E,
2007;93(1):96‑9.
Paulsen J, Heller M, Nölle B, et al. Therapy
Chumbley LC, Harrison EG, DeRemee RA. for the maintenance of remission in sixty-
Allergic granulomatosis and angiitis (Churg- five patients with generalized Wegener’s
Strauss syndrome). Report and analysis of granulomatosis. Methotrexate versus
30 cases. Mayo Clin Proc. août trimethoprim/sulfamethoxazole. Arthritis
1977;52(8):477‑84. Rheum. déc 1996;39(12):2052‑61.
Clowse MEB, Richeson RL, Pieper C, Merkel De Groot K, Harper L, Jayne DRW, Flores
PA, Vasculitis Clinical Research Consortium. Suarez LF, Gregorini G, Gross WL, et al.
Pregnancy outcomes among patients with Pulse versus daily oral cyclophosphamide
vasculitis. Arthritis Care Res. août for induction of remission in antineutrophil
2013;65(8):1370‑4. cytoplasmic antibody-associated vasculitis:
a randomized trial. Ann Intern Med. 19 mai
Cohen P, Pagnoux C, Mahr A, Arène J-P,
2009;150(10):670‑80.
Mouthon L, Le Guern V, et al. Churg-Strauss
syndrome with poor-prognosis factors: A De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA,
prospective multicenter trial comparing Tervaert JWC, Feighery C, Gregorini G, et
glucocorticoids and six or twelve al. Randomized trial of cyclophosphamide
cyclophosphamide pulses in forty-eight versus methotrexate for induction of
patients. Arthritis Rheum. 15 mai remission in early systemic antineutrophil
2007;57(4):686‑93. cytoplasmic antibody-associated vasculitis.
Arthritis Rheum. août 2005;52(8):2461‑9.
Crickx E, Machelart I, Lazaro E, Kahn J-E,
Cohen-Aubart F, Martin T, et al. De Menthon M, Cohen P, Pagnoux C,
Intravenous Immunoglobulin as an Buchler M, Sibilia J, Détrée F, et al.
Immunomodulating Agent in Antineutrophil Infliximab or rituximab for refractory
Cytoplasmic Antibody-Associated Wegener’s granulomatosis: long-term
Vasculitides: A French Nationwide Study of follow up. A prospective randomised
Ninety-Two Patients. Arthritis Rheumatol multicentre study on 17 patients. Clin Exp
Hoboken NJ. mars 2016;68(3):702‑12. Rheumatol. févr 2011;29(1 Suppl 64):S63-
71.
Csernok E. ANCA testing: the current stage
and perspectives. Clin Exp Nephrol. oct El-Sadr WM, Luskin-Hawk R, Yurik TM,
2013;17(5):615‑8. Walker J, Abrams D, John SL, et al. A
randomized trial of daily and thrice-weekly
Csernok E, Holle J, Hellmich B, Willem J,
trimethoprim-sulfamethoxazole for the
Tervaert C, Kallenberg CGM, et al.
prevention of Pneumocystis carinii
Evaluation of capture ELISA for detection of
pneumonia in human immunodeficiency
antineutrophil cytoplasmic antibodies
virus-infected persons. Terry Beirn
directed against proteinase 3 in Wegener’s
Community Programs for Clinical Research
granulomatosis: first results from a
98
on AIDS (CPCRA). Clin Infect Dis Off Publ syndrome: analysis of four prospective trials
Infect Dis Soc Am. oct 1999;29(4):775‑83. including 278 patients. Arthritis Rheum.
mars 2001;44(3):666‑75.
Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, Kitas GD,
Gordon C, Savage CO, et al. Development Geetha D, Specks U, Stone JH, Merkel PA,
and initial validation of the Vasculitis Seo P, Spiera R, et al. Rituximab versus
Damage Index for the standardized clinical cyclophosphamide for ANCA-associated
assessment of damage in the systemic vasculitis with renal involvement. J Am Soc
vasculitides. Arthritis Rheum. févr Nephrol JASN. avr 2015;26(4):976‑85.
1997;40(2):371‑80.
Généreau T, Lortholary O, Leclerq P, Grenet
Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. D, Tubéry M, Sicard D, et al. Treatment of
Wegener’s granulomatosis: prospective systemic vasculitis with cyclophosphamide
clinical and therapeutic experience with 85 and steroids: daily oral low-dose
patients for 21 years. Ann Intern Med. janv cyclophosphamide administration after
1983;98(1):76‑85. failure of a pulse intravenous high-dose
regimen in four patients. Br J Rheumatol.
Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM.
oct 1994;33(10):959‑62.
Cyclophosphamide therapy of severe
systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Guillevin L, Cevallos R, Durand-Gasselin B,
Med. 2 août 1979;301(5):235‑8. Lhote F, Jarrousse B, Callard P. Treatment
of glomerulonephritis in microscopic
Flossmann O, Berden A, de Groot K, Hagen
polyangiitis and Churg-Strauss syndrome.
C, Harper L, Heijl C, et al. Long-term patient
Indications of plasma exchanges, Meta-
survival in ANCA-associated vasculitis. Ann
analysis of 2 randomized studies on 140
Rheum Dis. mars 2011;70(3):488‑94.
patients, 32 with glomerulonephritis. Ann
Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Med Interne (Paris). 1997;148(3):198‑204.
Arend WP, Calabrese LH, et al. The
Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F,
Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss
criteria for the classification of vasculitis.
syndrome. Clinical study and long-term
Summary. Arthritis Rheum. août
follow-up of 96 patients. Medicine
1990;33(8):1135‑6.
(Baltimore). janv 1999;78(1):26‑37.
Gallagher H, Kwan JTC, Jayne DRW.
Guillevin L, Cordier JF, Lhote F, Cohen P,
Pulmonary renal syndrome: a 4-year, single-
Jarrousse B, Royer I, et al. A prospective,
center experience. Am J Kidney Dis Off J
multicenter, randomized trial comparing
Natl Kidney Found. janv 2002;39(1):42‑7.
steroids and pulse cyclophosphamide
Gayraud M, Guillevin L, Cohen P, Lhote F, versus steroids and oral cyclophosphamide
Cacoub P, Deblois P, et al. Treatment of in the treatment of generalized Wegener’s
good-prognosis polyarteritis nodosa and granulomatosis. Arthritis Rheum. déc
Churg-Strauss syndrome: comparison of 1997;40(12):2187‑98.
steroids and oral or pulse
Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R,
cyclophosphamide in 25 patients. French
Gayraud M, Lhote F, Callard P, et al.
Cooperative Study Group for Vasculitides.
Microscopic polyangiitis: clinical and
Br J Rheumatol. déc 1997;36(12):1290‑7.
laboratory findings in eighty-five patients.
Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P, Arthritis Rheum. mars 1999;42(3):421‑30.
Cohen P, Lhote F, Casassus P, et al. Long-
Guillevin L, Guittard T, Bletry O, Godeau P,
term followup of polyarteritis nodosa,
Rosenthal P. Systemic necrotizing angiitis
microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss
with asthma: causes and precipitating
99
factors in 43 cases. Lung. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, Larroche C,
1987;165(3):165‑72. Queyrel V, Loustaud-Ratti V, et al. Short-
term corticosteroids then lamivudine and
Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Sauvaget F,
plasma exchanges to treat hepatitis B virus-
Jarrousse B, Lortholary O, et al. Polyarteritis
related polyarteritis nodosa. Arthritis
nodosa related to hepatitis B virus. A
Rheum. 15 juin 2004;51(3):482‑7.
prospective study with long-term
observation of 41 patients. Medicine Guillevin L, Rosser J, Cacoub P, Mousson C,
(Baltimore). sept 1995;74(5):238‑53. Jarrousee B. Methylprednisolone in the
treatment of Wegener’s granulomatosis,
Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Jarrousse B,
polyarteritis nodosa and Churg-Strauss
Lortholary O, Généreau T, et al.
angiitis. APMIS Suppl. 1990;19:52‑3.
Corticosteroids plus pulse
cyclophosphamide and plasma exchanges Guillevin L, Cohen P, Mahr A, Arène J-P,
versus corticosteroids plus pulse Mouthon L, Puéchal X, et al. Treatment of
cyclophosphamide alone in the treatment polyarteritis nodosa and microscopic
of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss polyangiitis with poor prognosis factors: a
syndrome patients with factors predicting prospective trial comparing glucocorticoids
poor prognosis. A prospective, randomized and six or twelve cyclophosphamide pulses
trial in sixty-two patients. Arthritis Rheum. in sixty-five patients. Arthritis Rheum. 15
nov 1995;38(11):1638‑45. févr 2003;49(1):93‑100.
Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P,

Jarrousse B, Lortholary O, et al. Prognostic Pagnoux C, Leray E, et al. Hepatitis B virus-
factors in polyarteritis nodosa and Churg- associated polyarteritis nodosa: clinical
Strauss syndrome. A prospective study in characteristics, outcome, and impact of
342 patients. Medicine (Baltimore). janv treatment in 115 patients. Medicine
1996;75(1):17‑28. (Baltimore). sept 2005;84(5):313‑22.
Guillevin L, Lhote F, Jarrousse B, Fain O. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, Khouatra

Treatment of polyarteritis nodosa and C, Aumaître O, Cohen P, et al. Rituximab
Churg-Strauss syndrome. A meta-analysis versus azathioprine for maintenance in
of 3 prospective controlled trials including ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med.
182 patients over 12 years. Ann Med 6 nov 2014;371(19):1771‑80.
Interne (Paris). 1992;143(6):405‑16.
Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, Mahr A,
Guillevin L, Lhote F, Leon A, Fauvelle F, Mouthon L, Le Toumelin P, et al. The Five-
Vivitski L, Trepo C. Treatment of Factor Score revisited: assessment of
polyarteritis nodosa related to hepatitis B prognoses of systemic necrotizing
virus with short term steroid therapy vasculitides based on the French Vasculitis
associated with antiviral agents and plasma Study Group (FVSG) cohort. Medicine
exchanges. A prospective trial in 33 (Baltimore). janv 2011;90(1):19‑27.
patients. J Rheumatol. févr
Han F, Liu G, Zhang X, Li X, He Q, He X, et
1993;20(2):289‑98.
al. Effects of mycophenolate mofetil
Guillevin L, Lhote F, Sauvaget F, Deblois P, combined with corticosteroids for induction
Rossi F, Levallois D, et al. Treatment of therapy of microscopic polyangiitis. Am J
polyarteritis nodosa related to hepatitis B Nephrol. 2011;33(2):185‑92.
virus with interferon-alpha and plasma
Harber MA, Tso A, Taheri S, Tuck SM, Burns
exchanges. Ann Rheum Dis. mai
A. Wegener’s granulomatosis in pregnancy-
1994;53(5):334‑7.
-the therapeutic dilemma. Nephrol Dial
100
Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc randomized controlled trial. JAMA. 1 déc
- Eur Ren Assoc. juill 1999;14(7):1789‑91. 2010;304(21):2381‑8.
Harper L, Morgan MD, Walsh M, Hoglund Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan
P, Westman K, Flossmann O, et al. Pulse CW, Lebovics RS, Travis WD, et al.
versus daily oral cyclophosphamide for Wegener granulomatosis: an analysis of
induction of remission in ANCA-associated 158 patients. Ann Intern Med. 15 mars
vasculitis: long-term follow-up. Ann Rheum 1992;116(6):488‑98.
Dis. juin 2012;71(6):955‑60.
Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, Fauci AS.
Haubitz M, Ehlerding C, Kamino K, Koch The treatment of Wegener’s
KM, Brunkhorst R. Reduced gonadal granulomatosis with glucocorticoids and
toxicity after i.v. cyclophosphamide methotrexate. Arthritis Rheum. nov
administration in patients with 1992;35(11):1322‑9.
nonmalignant diseases. Clin Nephrol. janv
Holle JU, Gross WL, Holl-Ulrich K,
1998;49(1):19‑23.
Ambrosch P, Noelle B, Both M, et al.
Haubitz M, Schellong S, Göbel U, Schurek Prospective long-term follow-up of patients
HJ, Schaumann D, Koch KM, et al. with localised Wegener’s granulomatosis:
Intravenous pulse administration of does it occur as persistent disease stage?
cyclophosphamide versus daily oral Ann Rheum Dis. nov 2010;69(11):1934‑9.
treatment in patients with antineutrophil
Holle JU, Gross WL, Latza U, Nölle B,
cytoplasmic antibody-associated vasculitis
Ambrosch P, Heller M, et al. Improved
and renal involvement: a prospective,
outcome in 445 patients with Wegener’s
randomized study. Arthritis Rheum. oct
granulomatosis in a German vasculitis
1998;41(10):1835‑44.
center over four decades. Arthritis Rheum.
Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, Bacon janv 2011;63(1):257‑66.
P, Cohen-Tervaert JW, Guillevin L, et al.
Hu W, Liu C, Xie H, Chen H, Liu Z, Li L.
EULAR recommendations for conducting
Mycophenolate mofetil versus
clinical studies and/or clinical trials in
cyclophosphamide for inducing remission
systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil
of ANCA vasculitis with moderate renal
cytoplasm antibody-associated vasculitis.
involvement. Nephrol Dial Transplant Off
Ann Rheum Dis. mai 2007;66(5):605‑17.
Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc.
Hellmich B, Gross WL. Recent progress in avr 2008;23(4):1307‑12.
the pharmacotherapy of Churg-Strauss
Hunder GG, Arend WP, Bloch DA,
syndrome. Expert Opin Pharmacother. janv
Calabrese LH, Fauci AS, Fries JF, et al. The
2004;5(1):25‑35.
Henegar C, Pagnoux C, Puéchal X, Zucker J- criteria for the classification of vasculitis.
D, Bar-Hen A, Le Guern V, et al. A paradigm Introduction. Arthritis Rheum. août
of diagnostic criteria for polyarteritis 1990;33(8):1065‑7.
nodosa: analysis of a series of 949 patients
Huong DL thi, Amoura Z, Duhaut P, Sbai A,
with vasculitides. Arthritis Rheum. mai
Costedoat N, Wechsler B, et al. Risk of
2008;58(5):1528‑38.
ovarian failure and fertility after
Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, Savage CO, intravenous cyclophosphamide. A study in
de Groot K, Harper L, et al. Mycophenolate 84 patients. J Rheumatol. déc
mofetil vs azathioprine for remission 2002;29(12):2571‑6.
maintenance in antineutrophil cytoplasmic
antibody-associated vasculitis: a
101
Jayne DR, Lockwood CM. Pooled associated renal vasculitis. N Engl J Med. 15
intravenous immunoglobulin in the juill 2010;363(3):211‑20.
management of systemic vasculitis. Adv Exp
Karras A, Pagnoux C, Haubitz M, Groot K
Med Biol. 1993;336:469‑72.
de, Puechal X, Tervaert JWC, et al.
Jayne D. How to induce remission in Randomised controlled trial of prolonged
primary systemic vasculitis. Best Pract Res treatment in the remission phase of ANCA-
Clin Rheumatol. avr 2005;19(2):293‑305. associated vasculitis. Ann Rheum Dis. oct
2017;76(10):1662‑8.
Jayne DRW. Conventional treatment and
outcome of Wegener’s granulomatosis and Kim S, Marigowda G, Oren E, Israel E,
microscopic polyangiitis. Cleve Clin J Med. Wechsler ME. Mepolizumab as a steroid-
2002;69 Suppl 2:SII110-115. sparing treatment option in patients with
Churg-Strauss syndrome. J Allergy Clin
Jayne DRW, Gaskin G, Rasmussen N,
Immunol. juin 2010;125(6):1336‑43.
Abramowicz D, Ferrario F, Guillevin L, et al.
Randomized trial of plasma exchange or Klemmer PJ, Chalermskulrat W, Reif MS,
high-dosage methylprednisolone as Hogan SL, Henke DC, Falk RJ.
adjunctive therapy for severe renal Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar
vasculitis. J Am Soc Nephrol JASN. juill hemorrhage in patients with small-vessel
2007;18(7):2180‑8. vasculitis. Am J Kidney Dis Off J Natl
Kidney Found. déc 2003;42(6):1149‑53.
Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, Bacon
P, Tervaert JWC, Dadoniené J, et al. A Kostianovsky A, Hauser T, Pagnoux C,
randomized trial of maintenance therapy for Cohen P, Daugas E, Mouthon L, et al.
vasculitis associated with antineutrophil Alveolar haemorrhage in ANCA-associated
cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. vasculitides: 80 patients’ features and
3 juill 2003;349(1):36‑44. prognostic factors. Clin Exp Rheumatol. févr
2012;30(1 Suppl 70):S77-82.
Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA,
Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of Kronbichler A, Kerschbaum J, Gopaluni S,
systemic vasculitides. Proposal of an Tieu J, Alberici F, Jones RB, et al.
international consensus conference. Trimethoprim-sulfamethoxazole
Arthritis Rheum. févr 1994;37(2):187‑92. prophylaxis prevents severe/life-
threatening infections following rituximab
Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid
in antineutrophil cytoplasm antibody-
MC, Ferrario F, et al. 2012 revised
associated vasculitis. Ann Rheum Dis. oct
International Chapel Hill Consensus
2018;77(10):1440‑7.
Conference Nomenclature of Vasculitides.
Arthritis Rheum. janv 2013;65(1):1‑11. Laforêt P, Eymard B. [Exercise-intolerance
and exercise-induced rhabdomyolisis:
Jones RB, Hiemstra TF, Ballarin J,
etiology and diagnosis]. Rev Neurol (Paris).
Blockmans DE, Brogan P, Bruchfeld A, et al.
févr 2004;160(2):217‑23.
Mycophenolate mofetil versus
cyclophosphamide for remission induction Lane SE, Watts R, Scott DGI. Epidemiology
in ANCA-associated vasculitis: a of systemic vasculitis. Curr Rheumatol Rep.
randomised, non-inferiority trial. Ann août 2005;7(4):270‑5.
Rheum Dis. mars 2019;78(3):399‑405.
Langford CA. Antineutrophil cytoplasmic
Jones RB, Tervaert JWC, Hauser T, Luqmani antibodies should not be used to guide
R, Morgan MD, Peh CA, et al. Rituximab treatment in Wegener’s granulomatosis.
versus cyclophosphamide in ANCA-
102
Clin Exp Rheumatol. 2004;22(6 Suppl granulomatosis. Arthritis Rheum. août
36):S3-6. 1990;33(8):1101‑7.
Langford CA, Klippel JH, Balow JE, James Leib ES, Restivo C, Paulus HE.
SP, Sneller MC. Use of cytotoxic agents and Immunosuppressive and corticosteroid
cyclosporine in the treatment of therapy of polyarteritis nodosa. Am J Med.
autoimmune disease. Part 2: Inflammatory déc 1979;67(6):941‑7.
bowel disease, systemic vasculitis, and
Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA,
therapeutic toxicity. Ann Intern Med. 1 juill
Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ, et al.
1998;129(1):49‑58.
The American College of Rheumatology
Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS, 1990 criteria for the classification of
Sneller MC. A staged approach to the polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. août
treatment of Wegener’s granulomatosis: 1990;33(8):1088‑93.
induction of remission with glucocorticoids
Luisiri P, Lance NJ, Curran JJ. Wegener’s
and daily cyclophosphamide switching to
granulomatosis in pregnancy. Arthritis
methotrexate for remission maintenance.
Rheum. juill 1997;40(7):1354‑60.
Arthritis Rheum. déc 1999;42(12):2666‑73.
Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, Janssen
Langford CA, Monach PA, Specks U, Seo P,
BA, Pall A, Emery P, et al. Birmingham
Cuthbertson D, McAlear CA, et al. An open-
Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic
label trial of abatacept (CTLA4-IG) in non-
necrotizing vasculitis. QJM Mon J Assoc
severe relapsing granulomatosis with
Physicians. nov 1994;87(11):671‑8.
polyangiitis (Wegener’s). Ann Rheum Dis.
juill 2014;73(7):1376‑9. Luqmani RA, Pathare S, Kwok-Fai TL. How
to diagnose and treat secondary forms of
Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS,
vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol.
Sneller MC. Use of a cyclophosphamide-
avr 2005;19(2):321‑36.
induction methotrexate-maintenance
regimen for the treatment of Wegener’s Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, Holle JU,
granulomatosis: extended follow-up and Watts RA, Jayne DRW, et al. Genetically
rate of relapse. Am J Med. 15 avr distinct subsets within ANCA-associated
2003;114(6):463‑9. vasculitis. N Engl J Med. 19 juill
2012;367(3):214‑23.
Langford CA, Talar-Williams C, Sneller MC.
Mycophenolate mofetil for remission Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S.
maintenance in the treatment of Wegener’s Prevalences of polyarteritis nodosa,
granulomatosis. Arthritis Rheum. 15 avr microscopic polyangiitis, Wegener’s
2004;51(2):278‑83. granulomatosis, and Churg-Strauss
syndrome in a French urban multiethnic
Le Guenno G, Mahr A, Pagnoux C, Dhote R,
population in 2000: a capture-recapture
Guillevin L, French Vasculitis Study Group.
estimate. Arthritis Rheum. 15 févr
Incidence and predictors of urotoxic
2004;51(1):92‑9.
adverse events in cyclophosphamide-
treated patients with systemic necrotizing Martinez V, Cohen P, Pagnoux C, Vinzio S,
vasculitides. Arthritis Rheum. mai Mahr A, Mouthon L, et al. Intravenous
2011;63(5):1435‑45. immunoglobulins for relapses of systemic
vasculitides associated with antineutrophil
Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA,
cytoplasmic autoantibodies: results of a
Hunder GG, Arend WP, et al. The American
multicenter, prospective, open-label study
College of Rheumatology 1990 criteria for
the classification of Wegener’s
103
of twenty-two patients. Arthritis Rheum. Pagnoux C, Quéméneur T, Ninet J, Diot E,
janv 2008;58(1):308‑17. Kyndt X, de Wazières B, et al. Treatment of
systemic necrotizing vasculitides in patients
Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA,
aged sixty-five years or older: results of a
Bloch DA, Arend WP, et al. The American
multicenter, open-label, randomized
College of Rheumatology 1990 criteria for
controlled trial of corticosteroid and
the classification of Churg-Strauss
cyclophosphamide-based induction
syndrome (allergic granulomatosis and
therapy. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ.
angiitis). Arthritis Rheum. août
avr 2015;67(4):1117‑27.
1990;33(8):1094‑100.
Pagnoux C, Seror R, Henegar C, Mahr A,
Millet A, Martin KR, Bonnefoy F, Saas P,
Cohen P, Le Guern V, et al. Clinical features
Mocek J, Alkan M, et al. Proteinase 3 on
and outcomes in 348 patients with
apoptotic cells disrupts immune silencing in
polyarteritis nodosa: a systematic
autoimmune vasculitis. J Clin Invest. 2 nov
retrospective study of patients diagnosed
2015;125(11):4107‑21.
between 1963 and 2005 and entered into
Miloslavsky EM, Specks U, Merkel PA, Seo the French Vasculitis Study Group
P, Spiera R, Langford CA, et al. Clinical Database. Arthritis Rheum. févr
outcomes of remission induction therapy 2010;62(2):616‑26.
for severe antineutrophil cytoplasmic
Pauzner R, Mayan H, Hershko E, Alcalay M,
antibody-associated vasculitis. Arthritis
Farfel Z. Exacerbation of Wegener’s
Rheum. sept 2013;65(9):2441‑9.
granulomatosis during pregnancy: report of
Moosig F, Gross WL, Herrmann K, Bremer a case with tracheal stenosis and literature
JP, Hellmich B. Targeting interleukin-5 in review. J Rheumatol. juin
refractory and relapsing Churg-Strauss 1994;21(6):1153‑6.
syndrome. Ann Intern Med. 6 sept
Priori R, Tomassini M, Magrini L, Conti F,
2011;155(5):341‑3.
Valesini G. Churg-Strauss syndrome during
Ognenovski VM, Marder W, Somers EC, pregnancy after steroid withdrawal. Lancet
Johnston CM, Farrehi JG, Selvaggi SM, et al. Lond Engl. 14 nov
Increased incidence of cervical 1998;352(9140):1599‑600.
intraepithelial neoplasia in women with
Puéchal X, Pagnoux C, Baron G, Quémeneur
systemic lupus erythematosus treated with
T, Néel A, Agard C, et al. Adding
intravenous cyclophosphamide. J
Azathioprine to Remission-Induction
Rheumatol. sept 2004;31(9):1763‑7.
Glucocorticoids for Eosinophilic
Pagnoux C, Le Guern V, Goffinet F, Diot E, Granulomatosis With Polyangiitis (Churg-
Limal N, Pannier E, et al. Pregnancies in Strauss), Microscopic Polyangiitis, or
systemic necrotizing vasculitides: report on Polyarteritis Nodosa Without Poor
12 women and their 20 pregnancies. Prognosis Factors: A Randomized,
Rheumatol Oxf Engl. mai Controlled Trial. Arthritis Rheumatol
2011;50(5):953‑61. Hoboken NJ. 2017;69(11):2175‑86.
Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, Boffa J- Puéchal X, Pagnoux C, Baron G, Lifermann

J, Ruivard M, Ducroix J-P, et al. F, Geffray L, Quémeneur T, et al. Non-
Azathioprine or methotrexate maintenance severe eosinophilic granulomatosis with
for ANCA-associated vasculitis. N Engl J polyangiitis: long-term outcomes after
Med. 25 déc 2008;359(26):2790‑803. remission-induction trial. Rheumatol Oxf
Engl. 5 mai 2019;
104
Puéchal X, Pagnoux C, Perrodeau É, associated vasculitis. N Engl J Med. 1 août
Hamidou M, Boffa J-J, Kyndt X, et al. Long- 2013;369(5):417‑27.
Term Outcomes Among Participants in the
Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE,
WEGENT Trial of Remission-Maintenance
Kallenberg CG. Trimethoprim-
Therapy for Granulomatosis With
sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the
Polyangiitis (Wegener’s) or Microscopic
prevention of relapses of Wegener’s
Polyangiitis. Arthritis Rheumatol Hoboken
granulomatosis. Dutch Co-Trimoxazole
NJ. mars 2016;68(3):690‑701.
Wegener Study Group. N Engl J Med. 4 juill
Ribi C, Cohen P, Pagnoux C, Mahr A, Arène 1996;335(1):16‑20.
J-P, Lauque D, et al. Treatment of Churg-
Stegeman CA, Tervaert JW, Sluiter WJ,
Strauss syndrome without poor-prognosis
Manson WL, de Jong PE, Kallenberg CG.
factors: a multicenter, prospective,
Association of chronic nasal carriage of
randomized, open-label study of seventy-
Staphylococcus aureus and higher relapse
two patients. Arthritis Rheum. févr
rates in Wegener granulomatosis. Ann
2008;58(2):586‑94.
Intern Med. 1 janv 1994;120(1):12‑7.
Ribi C, Cohen P, Pagnoux C, Mahr A, Arène
Stone JH, Hoffman GS, Merkel PA, Min YI,
J-P, Puéchal X, et al. Treatment of
Uhlfelder ML, Hellmann DB, et al. A
polyarteritis nodosa and microscopic
disease-specific activity index for
polyangiitis without poor-prognosis factors:
Wegener’s granulomatosis: modification of
A prospective randomized study of one
the Birmingham Vasculitis Activity Score.
hundred twenty-four patients. Arthritis
International Network for the Study of the
Rheum. avr 2010;62(4):1186‑97.
Systemic Vasculitides (INSSYS). Arthritis
Rodriguez M, Fishman JA. Prevention of Rheum. avr 2001;44(4):912‑20.
infection due to Pneumocystis spp. in
Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P,
human immunodeficiency virus-negative
Langford CA, Hoffman GS, et al. Rituximab
immunocompromised patients. Clin
versus cyclophosphamide for ANCA-
Microbiol Rev. oct 2004;17(4):770‑82, table
associated vasculitis. N Engl J Med. 15 juill
of contents.
2010;363(3):221‑32.
Samson M, Puéchal X, Devilliers H, Ribi C,
Stone JH, Wegener’s Granulomatosis
Cohen P, Stern M, et al. Long-term
Etanercept Trial Research Group. Limited
outcomes of 118 patients with eosinophilic
versus severe Wegener’s granulomatosis:
granulomatosis with polyangiitis (Churg-
baseline data on patients in the Wegener’s
Strauss syndrome) enrolled in two
granulomatosis etanercept trial. Arthritis
prospective trials. J Autoimmun. juin
Rheum. août 2003;48(8):2299‑309.
2013;43:60‑9.
Sugimoto T, Deji N, Kume S, Osawa N,
Samson M, Puéchal X, Devilliers H, Ribi C,
Sakaguchi M, Isshiki K, et al. Pulmonary-
Cohen P, Bienvenu B, et al. Long-term
renal syndrome, diffuse pulmonary
follow-up of a randomized trial on 118
hemorrhage and glomerulonephritis,
patients with polyarteritis nodosa or
associated with Wegener’s granulomatosis
microscopic polyangiitis without poor-
effectively treated with early plasma
prognosis factors. Autoimmun Rev. févr
exchange therapy. Intern Med Tokyo Jpn.
2014;13(2):197‑205.
2007;46(1):49‑53.
Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R,
Suppiah R, Judge A, Batra R, Flossmann O,
Langford CA, Hoffman GS, et al. Efficacy of
Harper L, Höglund P, et al. A model to
remission-induction regimens for ANCA-
predict cardiovascular events in patients
105
with newly diagnosed Wegener’s or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis
granulomatosis and microscopic with Polyangiitis. N Engl J Med. 18
polyangiitis. Arthritis Care Res. avr 2017;376(20):1921‑32.
2011;63(4):588‑96.
Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial
Terrier B, Chironi G, Pagnoux C, Cohen P, (WGET) Research Group. Etanercept plus
Puéchal X, Simon A, et al. Factors standard therapy for Wegener’s
associated with major cardiovascular events granulomatosis. N Engl J Med. 27 janv
in patients with systemic necrotizing 2005;352(4):351‑61.
vasculitides: results of a longterm followup
Yamagata K, Hirayama K, Mase K,
study. J Rheumatol. avr 2014;41(4):723‑9.
Yamaguchi N, Kobayashi M, Takahashi H, et
Terrier B, Pagnoux C, Perrodeau É, Karras A, al. Apheresis for MPO-ANCA-associated
Khouatra C, Aumaître O, et al. Long-term RPGN-indications and efficacy: lessons
efficacy of remission-maintenance learned from Japan nationwide survey of
regimens for ANCA-associated vasculitides. RPGN. J Clin Apheresis. déc
Ann Rheum Dis. août 2018;77(8):1150‑6. 2005;20(4):244‑51.
Van Daalen EE, Rizzo R, Kronbichler A, From the Centers for Disease Control and
Wolterbeek R, Bruijn JA, Jayne DR, et al. Prevention. Pneumocystis pneumonia--Los
Effect of rituximab on malignancy risk in Angeles, 1981. JAMA. 2 oct
patients with ANCA-associated vasculitis. 1996;276(13):1020‑2.
Ann Rheum Dis. juin 2017;76(6):1064‑9.
Walsh M, Casian A, Flossmann O, Westman

K, Höglund P, Pusey C, et al. Long-term
follow-up of patients with severe ANCA-
associated vasculitis comparing plasma
exchange to intravenous
methylprednisolone treatment is unclear.
Kidney Int. août 2013;84(2):397‑402.
Watts RA, Gonzalez-Gay MA, Lane SE,

Garcia-Porrua C, Bentham G, Scott DG.
Geoepidemiology of systemic vasculitis:
comparison of the incidence in two regions
of Europe. Ann Rheum Dis. févr
2001;60(2):170‑2.
Watts RA, Lane SE, Scott DG, Koldingsnes

W, Nossent H, Gonzalez-Gay MA, et al.
Epidemiology of vasculitis in Europe. Ann
Rheum Dis. déc 2001;60(12):1156‑7.
Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D,

Westlake R, Barker A, Haranath SP, et al.
Churg-Strauss syndrome in patients
receiving montelukast as treatment for
asthma. Chest. mars 2000;117(3):708‑13.
Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, Khoury

P, Klion A, Langford CA, et al. Mepolizumab
106

Pnds Vns

Transféré par

Informations du documentcliquez pour développer les informations du document

Informations du documentcliquez pour développer les informations du document

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Pnds Vns

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Pnds Vns

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Protocole National de Diagnostic et de Soins

Vascularites nécrosantes systémiques

Ce PNDS a été Sous l’égide du

Liste des personnes ayant collaboré à l’actualisation du

Groupe rédactionnel de l’actualisation

Pr GUILLEVIN Loïc, Médecine Interne, CHU Cochin, AP-HP

Groupe multidisciplinaire de relecture

Pr AUDARD Vincent, Néphrologie, CHU Henri Mondor, AP-HP

Pr KARRAS Alexandre, Néphrologie, HEGP, AP-HP

Liste des liens utiles pour les professionnels de santé et

GFEV – Groupe Français d’Etude des Vascularites, www.vascularites.org

Informations destinées aux patients

GFEV – Groupe Français d’Etude des Vascularites, www.vascularites.org

Liste des personnes ayant collaboré à l’actualisation du PNDS « Vascularites nécrosantes

5.5.3 Traitement des rechutes et des formes réfractaires ...................................................... 61

Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) pour les vascularites

Liste des abréviations

LBA Lavage bronchiolo-alvéolaire

Critères d’éligibilité à l’ALD 21

Cependant, ce PNDS ne concerne que les vascularites nécrosantes systémiques, à savoir la

Synthèse du PNDS « Vascularites nécrosantes

Les objectifs du bilan d’évaluation initiale sont de :

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de lésions histologiques de vascularite

Prise en charge thérapeutique

Les objectifs sont :

L’information et l’éducation thérapeutique des patients et de leur entourage font partie

► Traitement des vascularites nécrosantes systémiques

Le traitement de ces vascularites repose sur des combinaisons variables de glucocorticoïdes et

- De la sévérité et/ou de l’extension de la maladie,

On distingue le traitement d’induction durant environ 3 à 6 mois et visant à mettre la maladie

2. Les vascularites nécrosantes systémiques

2.3 Facteurs étiologiques

2.3.1 Prédisposition génétique

2.3.2 Facteurs favorisants

Au cours de la PAN, l’association entre l’infection par le VHB et la survenue de la vascularite a

Les mécanismes immunopathogéniques conduisant aux lésions vasculaires observées dans la

► Physiopathologie des vascularites associées aux ANCA

Mécanismes à l'origine des ANCA

Rôle pathogène des ANCA

Rôle des granulomes au cours de la granulomatose avec polyangéite

Rôle de la protéinase 3 au cours de la granulomatose avec polyangéite

Cas particulier de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite

2.4 Evolution et pronostic

2.4.1 Périartérite noueuse

Encadré 1 – Score pronostique Five Factor Score (FFS)

préexistante ou lorsque l'hémorragie gastro-intestinale est induite par un médicament, les

2.4.2 Granulomatose avec polyangéite

2.4.3 Polyangéite microscopique

2.4.4 Granulomatose éosinophilique avec polyangéite

L’adaptation des traitements spécifiques est fonction du type et de la sévérité de la maladie, du

Les objectifs initiaux lors de la prise en charge d’une VNS sont de :

4.2 Professionnels impliqués

neurologues, hématologistes, gastro-entérologues, ophtalmologistes, ORL,

4.3 Démarche diagnostique et évaluation de la gravité

4.3.1 Examens cliniques et paracliniques

► Examens à visée diagnostique

- Le diagnostic est suspecté cliniquement.