18 05 Hemoptysie

Dr.K.
BOUGHARNOUT
Université Ferhat Abbas

Faculté de médecine
Année universitaire 2019-2020
Plan du cours
 Introduction
 Définition
 Diagnostic différentiel
 Diagnostic de gravité
 Physiopathologie
 Diagnostic étiologique
 Etiologies
 Prise en charge
 Conclusion
Introduction
L'hémoptysie est une urgence fréquente en

pneumologie.
C'est un symptôme assez alarmant conduisant

fréquemment les malades à la consultation de
pneumologie.
Définition
c'est l’émission lors d'un effort de toux du

sang rouge vif aéré provenant des voies
aériennes sous glottiques précédée parfois
de prodromes tels le chatoiement laryngé et
la douleur rétro-sternale.
Diagnostic différentiel
Il est aisé si on assiste à l’épisode, parfois beaucoup
plus difficile se posant essentiellement avec:
- l'épistaxis dégluti: intérêt d'un examen ORL
- l'hématémèse: qui est le rejet du sang gastrique

noirâtre mêlé à des débris alimentaires lors d'un effort
de vomissement.
- les gingivorragies: sang provenant de la gencive

intérêt d'un examen stomatologique.
 NB: Le Sang d'une hématémèse arrivant à l'étage
glottique peut l'irriter déclenchant une toux pouvant
être ainsi confondue avec une hémoptysie :
 dgc différentiel difficile intérêt: recherche d’ATCD

d‘ulcère et de Fibroscopie digestive haute.
Diagnostic de gravité
• l'évaluation de la gravité d'une hémoptysie est une
étape fondamentale pour réussir la démarche
thérapeutique.
• sa gravité dépend essentiellement de:

*l'abondance du saignement
*le terrain sous jacent surtout respiratoire
• Il convient ainsi de recueillir le sang dans un récipient

transparent gradué permettant la quantification.
On distingue alors:
*Hémoptysie de grande abondance si le volume du

saignement dépasse 200ml.
*Hémoptysie de moyenne abondance si le volume du

saignement est compris entre 50-200ml.
*Hémoptysie de faible abondance si le volume du

saignement ne dépasse pas 50ml.
• Une hémoptysie de petite abondance peut être

extrêmement grave chez un insuffisant respiratoire
chronique.
Donc
• la gravité immédiate d'une hémoptysie dépend non

seulement de l'importance de la spoliation sanguine
mais également du retentissement sur l'hématose et
en particulier le risque asphyxique lié à l’inondation
de l’arbre tracheo-bronchique (encombrement,
polypnée, cyanose, signes de lutte)
• L’hémoptysie a la même valeur sémiologique

quelque soit l’abondance.
• L’absence de tendance au tarissement sous

traitement vasoconstricteur est un critère de gravité.
• Sur le plan para clinique:
FNS: apprécie la spoliation sanguine( anémie)

groupage ++++ pour transfusion.
La gazométrie: apprécie le retentissement

sur la fonction respiratoire
Physiopathologie
• le poumon est un organe qui a une circulation double:
• Le Sang peut faire irruption dans les VAS à partir des gros
vaisseaux intra thoraciques (ex: anévrysme de l’aorte
thoracique)
• Le plus souvent il s'agit d'un vaisseau de la circulation

systémique nourricière par le biais du développement d’une
hypervascularistaion systémique bronchique satellite d’une
lésion pulmonaire sous jacente.
• l’origine du saignement peut être la circulation pulmonaire

artérielle fonctionnelle (anévrysme de l’artère pulmonaire).ou
veineuse
Diagnostic étiologique
• L interrogatoire permet de s’assurer de la réalité du Dg.
• Il faut préciser entre autre l’aspect du saignement rouge vif ou noirâtre.
• Le recueil des ATCD pulmonaires (Kc, TBC, DDB…)

les ATCD cardiaques (RM, cardiopathies congénitales)
la notion de contage tuberculeux
la notion d’élevage des bovins
facteurs de risque de l’embolie pulmonaire
la notion de traumatisme thoracique.
la notion de prise médicamenteuse.

Il recueil l ensemble des signes fonctionnels et généraux
associés: toux , douleur, dyspnée, fièvre amaigrissement…
L’examen physique:
-Appréciation du retentissement respiratoire et circulatoire

(détresse resp, état de choc…) par la mesure des constantes
hémodynamiques (FR, FC, TA)
-Il permet de rechercher des signes cliniques qui ont une

valeur d’orientation étiologique:
-hippocratisme digital (KC)

- syndrome phtisiogène et perte pondérale (TBC)
-thrombophlébite ( embolie)
-Adénopathies et processus tumoral extra thoracique
-souffle cardiaque ou roulement anormal témoignant une
défaillance cardiaque (RM)
-syndrome hémorragique cutané ou généralisé.
Radiographie thoracique
• les principales anomalies rencontrées sont:
-opacité ronde à limites déchiquetées
-opacité excavée
-image de caverne
-image en rosette dans le cadre de DDB
-image hydro-aréique
-image en grelot
-condensation parenchymateuse
-infiltrat de TBC
-atélectasie
-élargissement médiastinal
-image de granité post hémoptoique
• Le télé thorax peut être normal.

TDM thoracique:
• Permet une meilleure description des anomalies
observées au télé thorax et la découverte
d’anomalies infra-radiologiques.
• Avec injection du produit de contraste, elle

permet l’ identification des anomalies vasculaires
telles que les anévrysmes, les faux anévrysmes, les
malformations artério-veineuses.
• La reconstruction multibarette assure un

inventaire complet de la circulation pulmonaire
artérielle et bronchique
La fibroscopie bronchique:
 Elle confirme parfois le diagnostic en objectivant le
saignement.
 Elle précise l’origine du saignement et permet la réalisation

de prélèvements à visé étiologique (biopsie bronchique)
 Elle permet parfois la réalisation d’une hémostase locale.
 Récemment l’endoscopie interventionnelle permet un

traitement local de certaines étiologies surtout
néoplasiques.
un saignement en provenance de la bronche segmentaire postéro-basale gauche)
L’artériographie:
Son intérêt ne se conçoit que dans la perspective d’une
embolisation pour des hémoptysies de grande abondance
réfractaires au traitement médical.
L’artériographie confirme l’existence d’une hyper vascularisation
systémique bronchique anormale
Autres examens
selon le contexte:
-Bacilloscopies à la recherche de BK
-Sérologie hydatique
-Sérologie aspergillaire
-D-dimères angioscanner ou Doppler des MB inf
-ECG et échocoeur
-Biopsie rénale
-Bilan immunologique
Etiologies
Hémoptysie sur radio pathologique évocatrice:
1-La Tuberculose pulmonaire:
 -Tuberculose active par érosion vasculaire au contact d'une caverne
 -Séquelles de tuberculose responsables d’hémoptysie par le biais de:
 DDB
 Greffe aspergillaire
 Dégénérescence néoplasique
 Réactivation de tuberculose
 Faux anévrysme (Rasmussen)
2-La pathologie tumorale
-Cancer bronchique primitif et secondaire responsables

de néo-vascularisation tumorale et d’ érosion vasculaire
 -Tumeurs carcinoïdes à malignité atténuée
 -Tumeurs bénignes
3-La DDB localisée ou diffuse: parfois responsable d’hémoptysie
foudroyante
Les Causes infectieuses:
l’aspergillome
KHP
Abcès et suppurations pulmonaires
Pneumocystose
Pneumopathie infectieuse à germes nécrosants
L’embolie pulmonaire
Les séquestrations pulmonaires
Les connectivites et les vascularites:
c’est surtout le syndrome pneumo-rénal de Goodpasture

qui associe à l’hémorragie intra-alvéolaire une glomérulonéphrite
extra-capillaire
-les anévrismes artériels au cours de la maladie de Behçet

Hémoptysie sur radiographie normale
Rétrécissement mitral chez le sujet jeune
Insuffisance cardiaque gauche
La bronchite aigue
DDB infra-radiologique
TM infra-radiologique
HTAP primitive
Autres causes:
Traumatisme thoracique
Intoxication aux anticoagulants
Hémosidérose
Endométriose
Hémoptysie cryptogénique dans 10-25%

Traitement
Les objectifs:
Tarir l’hémoptysie pour éviter le décès
Assurer un bon état hémodynamique et respiratoire
Traiter l’étiologie pour prévenir la récidive

Les moyens:
Médicaux
-Hospitalisation, mise en condition ,AVS ,bilan initial

groupage RH repos strict et mise en place d’une poche de
glace
-Oxygénothérapie en cas de déssaturation.
-Remplissage par macromolécules en cas de retentissement
hémodynamique
-Mesures hygiéno-diététiques et alimentation froide
-Cocktail anxiolytique (Largactil)
-Traitement vasoconstricteur:
l’ocytocine, on utilise aussi la terlipressine ou diapid 1,5 mg
en IVL renouvelable chaque 3hr contre indiqué en cas de
coronaropathie et d’AVC récent
Le traitement local endoscopique
l’instillation per endoscopique de vasoconstricteurs

( adrénaline)
l’intubation sélective par la sonde de Carlens
le tamponnement par des sonde à ballonnet adaptées

Traitement interventionnel
par bronchoscopie rigide:
-laser
-Thermo-coagulation haute fréquence
-Cryothérapie
-Curiethérapie
Embolisation: identification de l'artère bronchique qui saigne par
artériographie puis Injection de spongels pour occlusion vasculaire
6hr a distance de la terlipressine
Traitement chirurgical:
voit son intérêt en cas de lésion localisée, en cas d'échec du

TRT médical et de l'embolisation avec respect des contre-
indications fonctionnelles.
NB: ces modalités thérapeutiques ne sont pas

mutuellement exclusives ,elles sont souvent mises en
œuvre en association ou successivement
Indications
Hémoptysie de moyenne abondance: traitement médical
Hémoptysie de grande abondance: traitement médical

+embolisation
Traitement chirurgical: lésion localisée il est associé à

une mortalité élevée.
Traitement étiologique: antibiothérapie, traitement

antituberculeux, traitement antifongique, traitement
chirurgical d'une DDB, de KHP…
Conclusion
-l'hémoptysie est une urgence médicale fréquente

nécessitant une exploration approfondie et une
prise en charge rapide afin d’éviter le décès.
-Elle bénéficie actuellement des progrès de la

fibroscopie et de la radiologie interventionnelle.

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Université Ferhat Abbas

L'hémoptysie est une urgence fréquente en

C'est un symptôme assez alarmant conduisant

c'est l’émission lors d'un effort de toux du

- l'épistaxis dégluti: intérêt d'un examen ORL

- l'hématémèse: qui est le rejet du sang gastrique

- les gingivorragies: sang provenant de la gencive

 dgc différentiel difficile intérêt: recherche d’ATCD

• sa gravité dépend essentiellement de:

• Il convient ainsi de recueillir le sang dans un récipient

*Hémoptysie de grande abondance si le volume du

*Hémoptysie de moyenne abondance si le volume du

*Hémoptysie de faible abondance si le volume du

• Une hémoptysie de petite abondance peut être

• la gravité immédiate d'une hémoptysie dépend non

• L’hémoptysie a la même valeur sémiologique

• L’absence de tendance au tarissement sous

FNS: apprécie la spoliation sanguine( anémie)

La gazométrie: apprécie le retentissement

• Le plus souvent il s'agit d'un vaisseau de la circulation

• l’origine du saignement peut être la circulation pulmonaire

• Il faut préciser entre autre l’aspect du saignement rouge vif ou noirâtre.

• Le recueil des ATCD pulmonaires (Kc, TBC, DDB…)

la notion de contage tuberculeux

la notion d’élevage des bovins

facteurs de risque de l’embolie pulmonaire

la notion de traumatisme thoracique.

la notion de prise médicamenteuse.

-Appréciation du retentissement respiratoire et circulatoire

-Il permet de rechercher des signes cliniques qui ont une

-hippocratisme digital (KC)

• Le télé thorax peut être normal.

• Avec injection du produit de contraste, elle

• La reconstruction multibarette assure un

 Elle précise l’origine du saignement et permet la réalisation

 Elle permet parfois la réalisation d’une hémostase locale.

 Récemment l’endoscopie interventionnelle permet un

1-La Tuberculose pulmonaire:

 -Tuberculose active par érosion vasculaire au contact d'une caverne

 -Séquelles de tuberculose responsables d’hémoptysie par le biais de:

-Cancer bronchique primitif et secondaire responsables

 -Tumeurs carcinoïdes à malignité atténuée

Les séquestrations pulmonaires

Les connectivites et les vascularites:

c’est surtout le syndrome pneumo-rénal de Goodpasture

-les anévrismes artériels au cours de la maladie de Behçet

Rétrécissement mitral chez le sujet jeune

Insuffisance cardiaque gauche

Intoxication aux anticoagulants

Hémoptysie cryptogénique dans 10-25%

Tarir l’hémoptysie pour éviter le décès

Assurer un bon état hémodynamique et respiratoire

Traiter l’étiologie pour prévenir la récidive

-Hospitalisation, mise en condition ,AVS ,bilan initial

l’instillation per endoscopique de vasoconstricteurs

l’intubation sélective par la sonde de Carlens

le tamponnement par des sonde à ballonnet adaptées