Liste Des Medicaments Amo - Aout 2021

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MINISTÈRE DE LA SANTE ET DU REPUBLIQUE DU MALI

DÉVELOPPEMENT SOCIAL Un Peuple - Un But - Une Foi

CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE

LISTE DES MÉDICAMENTS ET DISPOSITIFS MÉDICAUX ADMIS À LA PRISE EN


CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
LISTE DES MÉDICAMENTS
ET DISPOSITIFS MÉDICAUX
ADMIS À LA PRISE EN CHARGE
DE L’AMO DANS LE SECTEUR
PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE
CANAM
CANAM - MALI - Hamdallaye ACI 2000
Près du monument de l’Obélisque.
Tél. : (+223) 44 90 19 87 / 44 97 64 12
N° Vert : 80 00 55 50 Bamako Rép. du Mali AOÛT 2021
ANNEXE A L’ARRETE N° 2021- __________MSDS – SG DU

FIXANT LA LISTE DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX ADMIS A LA PRISE EN CHARGE
DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
MINISTÈRE DE LA SANTE ET DU REPUBLIQUE DU MALI
DÉVELOPPEMENT SOCIAL Un Peuple - Un But - Une Foi

CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE

LISTE DES MÉDICAMENTS ET DISPOSITIFS MÉDICAUX ADMIS À LA PRISE EN


CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
AOUT 2021

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 3
4 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
LISTE DES MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX ADMIS A LA PRISE EN CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR
PHARMACEUTIQUE PRIVE

I- SPECIALITES ET GENERIQUES DE MARQUES

SOUS CLASSE PRIX BASE DE


CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Glimépiride/ Piogli-
3D-OHA comprimé à libération prolongée, boîte de Métabolisme -Dia-
PTM4442 tazone/ Metformine Hypoglycémiant Oral 6394,5 9135 -
30 bète - Nutrition
chlorhydrate
Infectiologie -Parasi-
Antibactérien (Imi-
PTM4443 ABAGYL solution pour perfusion, flacon de 100 ml Métronidazole tologie 1372 1960 -
dazolé)

ABGENTA 0,3% collyre/goutte auriculaire, flacon de Antibactérien (Ami- Infectiologie -Parasi-


PTM4444 Gentamycine 913,5 1305 -
10 ml noside) tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM4445 ABZ 200 mg suspension, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 364 520 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM4446 ABZ 400 mg comprimé, boite de 1 Albendazole Antihelminthique 514,5 735 -
tologie
Antiparasitaires
externes (Antigale
PTM0002 ACARIBIAL solution cutanée, flacon de 200 ml Benzoate de Benzyl Dermatologie 2285,5 3265 -
- Antitrombidiose
automnale)
PTM0003 ACCULOL 0,5 % collyre, flacon de 5 Ml Betaxolol hydrochloride Antiglaucomateux Ophtalmologie 2905 4150 -
ACCUZON 1 g poudre pour solution injectable, boîte Antibactérien (cépha- Infectiologie -Parasi-
PTM0004 Ceftriaxone 1372 1960 -
de 1 flacon +5 ml de solvant losporines) tologie
ACCUZON 500 mg poudre pour solution injectable, Antibactérien (cépha- Infectiologie -Parasi-
PTM0006 Ceftriaxone 990,5 1415 -
boîte de 1 flacon +5 ml de solvant losporines) tologie
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM0007 ACEFLAMEX 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Aceclofenac 2009 2870 -
non stéroïdien (AINS)
Solution d’acyl sar-
A-CERUMEN solution d’hygiène des oreilles en spray, cosinate de sodium/ Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4447 Antiseptiques 2285,5 3265 -
flacon de 40 ml Solution de laurate de logie
saccharose

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 5
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Solution d’acyl sar-
A-CERUMEN solution d’hygiène des oreilles , cosinate de sodium/ Oto-Rhino-Laryngo-
PTM0008 Antiseptiques 1417,5 2025 -
unidoses boite de 10 Solution de laurate de logie
saccharose
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4448 ACENLAND 100 mg comprimé, boîte de 10 Acéclofénac 1043 1490 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4449 ACELODON 100 mg comprimé, boîte de 10 Aceclofenac 1827 2610 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Aceclofenac/Paraceta-
PTM4450 ACELODON P 100 mg/500 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien + An- rétiques 2009 2870 -
mol
talgique
ACETIFLUX® 200 mg comprimé effervescent, boîte
PTM4451 Acetylcystéine Mucolytique Pneumologie 1533 2190 -
de 20
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4452 ACEWEL 100 mg comprimé, boîte de 10 Acéclofénac 1673 2390 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4453 ACESON-P 100 mg/500 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien + An- rétiques 1190 1700 -
tamol
talgique
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4454 ACESON-D 100 mg/80 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien + An- rétiques 1372 1960 -
tamol
talgique
Anti-inflammatoires
ACFAMOL 40 mg poudre pour injection, boîte de 1 Anti-inflammatoires
PTM4455 Methylprednisolone stéroïdien (Corti- 1095,5 1565 -
flacon + solvant
coides)
Cancérologie -Hé-
PTM0009 ACFOL 5 mg comprimé, boite de 25 Acide folique Antianémique 1351 1930 -
matologie
Ferricitrate de choline
IHS/ Vitamine B12/
PTM4456 ACFRAN comprimé, boîte de 30 Antianémique Hématolgie 1827 2610 -
Acide folique/ Lysine
mono hydrochloride
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0010 ACIDAC 150 mg comprimé, boîte de 30 Ranitidine 2922,5 4175 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0011 ACIDAC 300 mg comprimé, boîte de 14 Ranitidine 2922,5 4175 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie

6 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cancérologie -Hé-
PTM4457 ACIDE FOLIQUE TM 5 mg, boîte de 40 comprimés Acide folique Antianémique 556,5 795 -
matologie
Cancérologie -Hé-
PTM4458 ACIFOL 5 mg comprimé, Boite de 30 Acide folique Antianémique 1400 2000 -
matologie
Cancérologie -Hé-
PTM4459 ACIFOL 250 mcg /5ml sirop, flacon de 100 ml Acide folique Antianémique 1050 1500 -
matologie
ACILIN 40 poudre pour solution injectable, boîte de Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4460 Oméprazole 1949,5 2785 -
1 flacon tion acide gastrique ro-Hépathologie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4461 ACILOC injectable, boîte de 5 ampoules de 2 ml Ranitidine 3199 4570 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4462 ACIMOX 500 mg gélule, boîte de 20 Amoxicilline 1036 1480 -
cilline) sitologie
ACLAV 1g/200 mg poudre pour solution injectable, Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4463 1827 2610 -
boîte de 1 flacon clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 1g/125mg pdre pr sups buvable, boîte de 16 Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4465 5435,5 7765 -
sachets clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 1g/125mg pdre pr sups buvable, boîte de 12 Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM0022 3682 5260 -
sachets clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 500mg/62,5mg pdre pr sups buvable, boîte Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM4466 5026 7180 -
de 16 sachets clavulanique cilline) sitologie
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM0023 ACLAV 100 mg/pdre pr sups buvable, fl 60 ml 3290 4700 -
clavulanique cilline) sitologie
ACLAV 500mg/62,5mg pdre pr sups buvable, boîte Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie - Para-
PTM0024 3654 5220 -
de 12 sachets clavulanique cilline) sitologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie - Para-
PTM0025 ACLIN 1 % gel pour application locale, tube de 15 g Clindamycine 1253 1790 -
lides) sitologie
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4467 ACLOGEL gel, tube de 30 g Acéclofenac 1554 2220 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques -
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4468 ACLOP comprimé, boîte de 1 blister de 10 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 1463 2090 -
tamol
talgique tispasmodiques
Anti-inflammatoires Antalgiques -
Acéclofénac/ Paracé-
PTM4469 ACLOPOL comprimé, boîte de 20 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 1449 2070 -
tamol
talgique tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 7
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4470 ACOFAN 100 mg comprimé, boîte de 3X10 Acéclofénac 2558,5 3655 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM0037 ACTINAC 100 comprimé, boîte de 1 étui de 10 Acéclofenac 1690,5 2415 -
non stéroïdien
ACTINAC 200 comprimé à libération contrôlé, boîte Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4471 Acéclofenac 2467,5 3525 -
de 1 étui de 10 non stéroïdien
Anti-inflammatoires Antalgiques -
ACTINAC PLUS 100 mg/500 mg comprimé, boite de Acéclofénac/ Paracé-
PTM4472 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 1963,5 2805 -
1 étui de 10 tamol
talgique tispasmodiques
Anti-inflammatoires Antalgiques -
ACTINAC PLUS 100 mg/500 mg comprimé, boite de Acéclofénac/ Paracé-
PTM0035 non stéroïdien + An- Antipyrétiques - An- 3930,5 5615 -
1 étui de 20 tamol
talgique tispasmodiques
ACTOPENUM 1 g poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Car- Infectiologie-Parasi-
PTM4473 Meropeneme 10234 14620 -
flacon + solvant de 20 mL bapenemes) tologie
ACTOPENUM 500mg poudre pour injection, boîte de Antibacterien (Car- Infectiologie-Parasi-
PTM4474 Meropeneme 4658,5 6655 -
1 flacon + solvant de 20 mL bapenemes) tologie
Fluconazole/Secni- Infectiologie-Parasi-
PTM4475 ACTOVZN-KIT comprimé, boîte de 1 kit Anti-infectieux 2740,5 3915 -
dazole/Azithromycine tologie
Infectiologie-Parasi-
PTM4476 ACTOZOL 400 mg comprimé à croquer, boîte de 10 Albendazole Antihelminthique 367,5 525 -
tologie
ACTRAPID INSULINE 100 UI/ml solution injectable, Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0042 Insuline Humaine 3482,5 4975 -
flacon de 10 ml diabète bète - Nutrition
Hydrochlorothiazide/ Antihypertenseur (IEC Cardiologie - An-
PTM0043 ACUILIX 20 mg/12,5mg comp. pélliculé séc, bte/28 5481 7830 -
Quinapril + Diurétique) géiologie
Antalgiques -
ACUPAN 20 mg solution injectable, boîte de 5 am- Analgésique non
PTM0044 Néfopam Antipyrétiques - An- 2495,5 3565 -
poules de 2 ml opioïde
tispasmodiques
ACURE® 20 mg/120 mg comprimé dispersible, boîte Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4477 Antipaludique 1095,5 1565 -
de 6 fantrine tologie
ACURE® 20/120 mg poudre pour suspension bu- Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4478 Antipaludique 1095,5 1565 -
vable, flacon de 30 ml fantrine tologie
ACURE® 40 mg/240 mg comprimé dispersible, boîte Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4479 Antipaludique 1736 2480 -
de 6 fantrine tologie
Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4480 ACURE® 40/240 mg suspension, flacon de 30 ml Antipaludique 1736 2480 -
fantrine tologie

8 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ACURE® 60/360 mg suspension buvable, flacon de Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4481 Antipaludique 1918 2740 -
30 ml fantrine tologie
Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4482 ACURE® 60 mg/360 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1918 2740 -
fantrine tologie
ACURE® 80 mg/480 mg comprimé dispersible, boîte Artémether/Lumé- Infectiologie-Parasi-
PTM4483 Antipaludique 1918 2740 -
de 6 fantrine tologie
Infectiologie- Para-
PTM0048 ACYCLOVIR DENK 5% crème, tube de 7 g Acyclovir Antiviral 5995,5 8565 -
sitologie
Succinate de Doxyla-
ADIONE 10mg/10mg comprimés enrobés à libera-
PTM4484 mine/ Chlorhydrate de Antihistaminiques Allergologie 1725,5 2465 -
tion retardée, boîte de 10
Pyridoxine
Succinate de Doxyla-
ADIONE 10mg/10mg comprimés enrobés à libera-
PTM4485 mine/ Chlorhydrate de Antihistaminiques Allergologie 4158 5940 -
tion retardée, boîte de 30
Pyridoxine
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4486 ADRIDE 2 mg comprimé, boîte de 3X10 Glimépiride 3199 4570 -
diabète bète - Nutrition
Médicament du Métabolisme - Dia-
PTM4487 ADRIDE 4 mg comprimé, boîte de 3X10 Glimépiride 5026 7180 -
diabète bète - Nutrition
Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4488 ADRIDE-M comprimés, boîte de 3X10 4567,5 6525 -
mine diabète bète - Nutrition
Antalgiques -
Anti-inflammatoires
PTM0054 ADVIL 200 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1162 1660 -
non stéroïdiens
tispasmodiques
PTM0061 AERIUS® 5 mg comprimés pelliculés, boite de 15. Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 4084,5 5835 -
PTM0062 AERIUS® 5 mg comprimés pelliculés, boite de 7 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2054,5 2935 -
AERIUS® 0,5 mg/ml solution buvable, flacon de 60
PTM0063 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2740,5 3915 -
ml
AEROL® 100 mcg suspension pour inhalation en
PTM4489 Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 1771 2530 -
flacon pressuré, flacon de 200 doses
Acétaminophène/ Phé-
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM4490 AFINE comprimés, boîte de 4 nyléphrine/ Cafeine/ 175 250 -
sites-Rhumes logie
Chlorphénamine
Antibactérien (Quino- Infectiologie -Parasi-
PTM0064 AFLACIN collyre, flacon de 5 ml Ofloxacine 1855 2650 -
lones) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 9
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Sulfadoxine/ Pyrimétha- Antibactérien (Sulfa- Infectiologie - Para-
PTM0065 AFRIDOXINE 525 mg comprimé, 1blister de 3 210 300 -
mine midés) sitologie
Sulfadoxine/ Pyrimétha- Antibactérien (Sulfa- Infectiologie -Parasi-
PTM4491 AFRISOL 525 mg comprimé, boîte de 3 143,5 205 -
mine midés) tologie
Antibacterien (Macro-
Fluconazole/ Secni- Infectiologie - Para-
PTM4492 AFSC KIT comprimé, boîte de 1 kit lides, Lincosamides, 2831,5 4045 -
dazole/ Azithromycine sitologie
Streptogramines)
Antibacterien (antista-
PTM4493 AGIDERM 2% crème, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1242,5 1775 -
phylococcique)
Antibacterien (antista-
PTM4494 AGIDERM 2% pommade, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1242,5 1775 -
phylococcique)
Citrate ferrique d’am-
monium/ Cyanocobala-
Hémostase -
mine/ Chlorhydrate de Stimulant de l’héma-
PTM4495 AGLORON SIROP, flacon de 200 ml Hématopoïèse - Hé- 868 1240 -
pyridoxine/ Nicotina- topoïèse
moglobinopathies
mide/ Sulfate de zinc
heptahydraté
PTM4496 AIRLIX 1 mg/ ml solution buvable, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique Allergologie 1050 1500 -
PTM4497 AIRLIX 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 15 Cétirizine Antihistaminique Allergologie 1634,5 2335 -
Anti-inflammatoires
PTM0072 AIRTAL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Acéclofénac non stéroïdiens Anti-inflammatoires 2383,5 3405 -

Anti-inflammatoires
PTM0073 AIRTAL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 40 Acéclofénac non stéroïdiens Anti-inflammatoires 8407 12010 -

PTM0074 AKARYD comprimé, boîte de 20 Loratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2495,5 3565 -


PTM4498 AKEROL® comprimé, boîte de 20 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2075,5 2965 -
PTM4499 AKEROL® sirop, flacon de 60 ml. Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2054,5 2935 -
AKUROSE 20 mg/ ml solution injectable, boîte de 5
PTM4500 Fer élement Antianemique Hematologie 5918,5 8455 -
ampoules
Antibactérien (Quino- Infectiologie -Parasi-
PTM4501 ALBACT 200 mg comprimé, boîte de 10 Ofloxacine 2446,5 3495 -
lone) tologie
Infectiologie - Para-
PTM4502 ALBELA 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazone Antihelminthique 280 400 -
sitologie

10 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie - Para-
PTM0075 ALBEN 4% suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazone Antihelminthique 1645 2350 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0076 ALBEN 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazone Antihelminthique 1540 2200 -
sitologie
ALBENDAZOLE SP® 400 mg comprimé à mâcher, Infectiologie - Para-
PTM4503 Albendazole Antihelminthique 693 990 -
boîte de 1 sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4504 ALBENDAZOLE TM 400 mg comprimé, boîte de 01 Albendazole Antihelminthique 273 390 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0083 ALBENTEL 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 301 430 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4505 ALBENTOX 400 mg comprimé,boite1 Albendazole Antihelminthique 1372 1960 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4506 ALBENTOX 400 mg sirop, flacon 10 ml Albendazole Antihelminthique 549,5 785 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4507 ALBEX 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 280 400 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0084 ALBIZOL 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 714 1020 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM0085 ALBIZOL 0,4 mg suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 686 980 -
sitologie
Infectiologie - Para-
PTM4508 ALBUSYN 400 mg suspension orale, flacon de 10 mL Albendazole Antihelminthique 364 520 -
sitologie
Gastro - Entéro -
PTM0087 ALCER 40 mg comprimé, boîte de 30 Pantoprazole Antiulcéreux 5481 7830 -
Hépatologie
ALCER 40 mg injectable ou pour perfusion, boîte de Gastro - Entéro -
PTM4509 Pantoprazole Antiulcéreux 3199 4570 -
1 flacon + solvant Hépatologie
Siméthicone /Hy-
droxyde d’Aluminium / Gastro - Entéro -
PTM4510 ALCER GEL suspension orale, flacon de 200 ml Pansement Gastrique 1095,5 1565 -
Hydroxyde de Magné- Hépatologie
sium
Pantoprazole/ Dompé- Gastro - Entéro -
PTM4511 ALCER-D gélule, boîte de 10 Antiulcéreux 2285,5 3265 -
ridone Hépatologie
Infectiologie-Parasi-
PTM4512 ALEVO 500 mg comprimé, boite de 5 Levofloxacine Anti bacterien 2376,5 3395 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 11
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-Parasi-
PTM0088 ALCIPRO 500 mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine Antibacterien 2019,5 2885 -
tologie
Dextrométhorphane/
PTM4513 ALCOF-C sirop, flacon de 100 ml Cetirizine / Phénylé- Antihistaminique Pneumologie 2212 3160 -
phrine/ Menthol
Spironolactone/ Hy- Cardiologie - An-
PTM0097 ALDACTAZINE 25 mg + 15 mg comprimé, boîte de 20 Diuéretique 3034,5 4335 -
drochlorothiazide géiologie
Cardiologie - An-
PTM0098 ALDACTONE 75 mg comprimé, boîte de 20 Spironolactone Diuéretique 5271 7530 -
géiologie
Triamcinolone acéto-
PTM4514 ALDODERMA pommade, tube de 30 g nide/ Framycétine Dermocorticostéroïde Dermatologie 2649,5 3785 -
sulfate
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM0100 ALDOMET 250 mg comprimé, boîte de 30 Methyldopa 1701 2430 -
d’action centrale géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM0101 ALDOMET 500 mg comprimé, boîte de 30 Methyldopa 3034,5 4335 -
d’action centrale géiologie
Montelukast/Levocéti-
PTM4515 ALEMONT comprimés, boîte de 10 Antiasthmatique Pneumologie 868 1240 -
rizine
Bisglycinate de fer/Ace-
rola (Malpighia glabra)/
Acide folique
PTM4516 ALEOFER 60 mg gélule, boîte de 30 Antianémique Hématolgie 1501,5 2145 -

Phénobarbital 100 mg /
PTM4517 ALEPSAL 100 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 1848 2640 -
Caféine 25 mg
Phénobarbital 150 mg /
PTM4518 ALEPSAL 150 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 3363,5 4805 -
Caféine 37,5 mg
Phénobarbital 50 mg /
PTM4519 ALEPSAL 50 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 1820 2600 -
Caféine 12,50 mg
Phénobarbital 50 mg /
PTM4520 ALEPSAL 15 mg comprimé, boîte de 30 Antiépileptiques Neurologie 1102,5 1575 -
Caféine 12,50 mg
ALERCHECK 0,1 % solution ophtalmique, flacon de 5
PTM4521 Olopatadine Antihistaminique H1 Ophtalmologie 2831,5 4045 -
Ml
PTM4522 ALERDAN® sirop 5 mg/ml, flacon de 30 ml Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 899,5 1285 -

12 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4523 ALERDAN® sirop 5 mg/ml, flacon de 100 ml Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1907,5 2725 -
PTM4524 ALERDAN® 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 4655 6650 -
PTM0102 ALERGAL 10 mg comprimé, boite de 12 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 2450 3500 -
ALERGOSONE 0,5 mg/ml gouttes buvables, flacon de Anti-inflammatoires
PTM4525 Betaméthasone Allergologie 2383,5 3405 -
30 ml stéroïdiens (AIS)
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4526 ALFACURE 40/240 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1004,5 1435 -
fantrine sitologie
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4527 ALFACURE 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1645 2350 -
fantrine sitologie
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4528 ALFACURE 20/120 comprimé, boîte de 24 Antipaludique 1004,5 1435 -
fantrine sitologie
Artemether/ Lume- Infectiologie - Para-
PTM4529 ALFACURE 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 476 680 -
fantrine sitologie
ALFAMOX 1 g poudre pour susp orale, boite de 14 Antibacterien (Peni- Infectiologie - Para-
PTM4530 Amoxicilline 3062,5 4375 -
sachets cilline) sitologie
ALFAMOX 250 mg/5 ml poudre pour susp orale, Antibacterien (Peni- Infectiologie - Para-
PTM4531 Amoxicilline 1827 2610 -
flacon 100 ml cilline) sitologie
ALFAMOX 500 mg poudre pour susp buvable, boite Antibacterien (Peni- Infectiologie - Para-
PTM4532 Amoxicilline 1736 2480 -
de 14 sachets cilline) sitologie
ALFAPROXINE 750 mg comprimés pelliculés, boîte Antibacterien (Ce- Infectiologie - Para-
PTM4533 Ciprofloxacine 1837,5 2625 -
de 10 phasloporines) sitologie
ALFAPROXINE 500 mg comprimés pelliculés, boîte Antibacterien (Ce- Infectiologie - Para-
PTM4534 Ciprofloxacine 1837,5 2625 -
de 10 phasloporines) sitologie
Fer/ Acide folique/
Acide Ascorbique/
PTM4535 ALFER 100 mg comprimé, boîte de 30 Antianémique Hématologie 1827 2610 -
Cyanocobalamine/ Zinc
Sulfate Monohydrate
Fer/ Acide folique/
PTM4536 ALFER suspension buvable, flacon de 200 ml Cyanocobalamine/ Zinc Antianémique Hématologie 1827 2610 -
Sulfate Monohydrate
Alpha bloquant/ Hy-
ALFUZOSINE BIOGARAN®L.P. 10 mg comprimé à Chlorhydrate d’Alfuzo-
PTM4537 pertrophie Benigne de Urologie 9345 13350 -
libération prolongée, boîte de 30 sine
la prostate

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 13
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
ALGOFENE 20 mg/ml suspension buvable, flacon de Anti-inflammatoires
PTM4538 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1372 1960 -
150 ml non stérodiens
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoires
PTM4539 ALGOPET 100 mg comprimé, boîte de 15 Flurbiprofène Antipyrétiques - An- 1372 1960 -
non stérodiens
tispasmodiques
Hydroxyde d’alumi-
Gastro-Enté-
PTM4540 ALKALINE suspension orale, flacon de 200 ml nium/ Hydroxyde de Pansement Gastrique 850,5 1215 -
ro-Hépathologie
magnésium
Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4541 ALLCOLD comprimé, boîte de 2X10 phrine/ Chlorphenira- Rhinites et sinusites 1099 1570 -
logie
mine/ Caféine
Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4542 ALLCOLD sirop, flacon de 100 ml phrine/ Chlorphenira- Rhinites et sinusites 1095,5 1565 -
logie
mine
PTM0111 ALLERGINE 10 mg comprimé, boite de 15 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2859,5 4085 -
PTM0115 ALLERGYL 0,1% sirop, flacon de 100 mL Prométhazine Antihistaminique H1 Allergologie 689,5 985 -
ALLERGIFLASH 0,05% collyre en solution en récipient
PTM4543 Lévocabastine Antihistaminique H 1 Allergologie 4221 6030 -
unidose, flacon de 10 doses
ALLERGODIL® 0,127 mg/dose, solution pour pulvéri-
PTM0113 Azélastine Antihistaminique H 1 Allergologie 3563 5090 -
sation nasale, flacon de 10 ml
PTM4544 ALLERTEC 10 mg comprimé, boîte de 30 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 2226 3180 -
PTM4545 ALLERTEC 10 mg comprimé, boîte de 15 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 1165,5 1665 -
PTM4546 ALLERTEC 10 mg comprimé, boîte de 7 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 626,5 895 -
PTM4547 ALLERTIN 10 mg comprimé, boîte de 10 Cetirizine Antihistaminique H 1 Allergologie 962,5 1375 -
ALMAX FORTE 1g/7,5 ml suspension buvable, flacon Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM0119 Almagate 2037 2910 -
de 225 ml ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
ALMAX FORTE 1,5 g suspension buvable, boîte de 30 Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM0118 Almagate 2922,5 4175 -
sachets ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
Antalgiques-Antipy-
Acelofenac/Paraceta-
PTM4548 ALOFACT comprimés, boîte de 20 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 2744 3920 -
mol
modiques

14 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Gastro-Enté-
PTM0122 ALOX comprimé, boite 40 Hydroxide d’alluminuim Pansement Gastrique 1375,5 1965 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM0123 ALOX suspension buv, flacon 200 ml Hydroxide d’alluminuim Pansement Gastrique 1148 1640 -
ro-Hépathologie
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM4549 ALOXIA 15 mg comprimé, boîte de 10 Méloxicam Antipyrétiques - An- 2009 2870 -
non stéroidien
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM4550 ALOXIA 7,5 mg comprimé, boîte de 10 Méloxicam Antipyrétiques - An- 1323 1890 -
non stéroidien
tispasmodiques
ALPRAZOLAM BIOGARAN 0,5 mg comprimé , boite Neurologie-Psychia-
PTM4551 Alprazolam Anxiolytique 1372 1960 -
de 30 trie
ALRAT 0,5 mg/1 mL suspension buvable, flacon de
PTM4552 Desloratadine 0,5 mg Antihistamique H1 Allergologie 1372 1960 -
60 Ml
PTM4553 ALRAT 5 mg comprimé, boîte de 15 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 2376,5 3395 -
PTM4554 ALRINAST 2,5 mg/5 ml sirop, flacon de 150 ml Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 1827 2610 -
PTM4555 ALRINAST 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Desloratadine Antihistaminique H 1 Allergologie 3062,5 4375 -
Anti-inflammatoires
PTM4556 ALTRAFLAM 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Acéclofénac Anti-inflammatoires 1673 2390 -
non stéroidiens
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4557 AMADAY PL 10/4 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 6650 9500 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4558 AMADAY PL 10/8 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 6891,5 9845 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4559 AMADAY PL 5/4 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 5939,5 8485 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4560 AMADAY PL 5/8 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/ Perindopril 6167 8810 -
(IEC + Ant.Calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4561 AMADAY 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine 2740,5 3915 -
logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0134 AMADAY 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine 5026 7180 -
logie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie - Para-
PTM4562 AMAL 80 mg/ 480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1673 2390 -
fantrine sitologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 15
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0135 AMAPINE 10 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine 5474 7820 -
(Antagoniste calcique) logie
Antihypertenseur
Cardiologie-angeio-
PTM0136 AMAPINE 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine (Antagoniste calcique 2740,5 3915 -
logie
)
Antihypertenseur(An-
Amlodipine/ Hydrochlo- ta Cardiologie-angeio-
PTM0137 AMAPINE-H 5 mg/12,5 mg comprimé, boîte de 30 2989 4270 -
rothiazide goniste calcique+ logie
Diuéretique)
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0138 AMAREL 1 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride 2796,5 3995 -
diabète bète - Nutrition
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0139 AMAREL 2 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride 4193 5990 -
diabète bète - Nutrition
Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0141 AMAREL 4 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride 8862 12660 -
diabète bète - Nutrition
AMARYL M 2/500 mg comprimé pélliculé , boite de Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0144 4350,5 6215 -
30 mine diabète bète - Nutrition
AMARYL M 1/250mg comprimé pélliculé , boite de Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0142 5061 7230 -
30 mine diabète bète - Nutrition
AMARYL M SR 2/500 mg comprimé pélliculé , boite Glimépiride/ Metfor- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM0146 4963 7090 -
de 30 mine diabète bète - Nutrition
AMATRIX ® 1000 SR comprimé pelliculé à Libération Metformine Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4563 1928,5 2755 -
Prolongée, boîte de 30 1000 mg diabète bète - Nutrition
Metformine Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4564 AMATRIX ® -850 comprimé pelliculé, boîte de 30 1645 2350 -
850 mg diabète bète - Nutrition
Metformine / Gli- Médicament du Métabolisme -Dia-
PTM4565 AMATRIX® PLUS comprimé, boîte de 30 2093 2990 -
benclamide diabète bète - Nutrition
Médicaments adju-
Chlorhydrate d’am- vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM4566 AMBROCOF 30 mg comprimé, boîte de 2x10 665 950 -
broxol tions ORL gologie

Médicaments adju-
AMBROGAM 0,6% solution buvable, flacon de 150 Chlorhydrate d’am- vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM4567 1792 2560 -
ml broxol tions ORL gologie

16 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hydrochloride d’Am-
broxol 30 mg /
Médicaments adju-
Sulfate de Salbutamol
vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM0147 AMBROLITE-GS sirop, flacon de 100 mL 2 mg / 1207,5 1725 -
tions ORL gologie
Guaifenisine
50 mg

Médicaments adju-
AMBROX DENK 60 comprimé effervescent, boîte de Chlorhydrate d’am- vants dans les affec- Oto - Rhino - Laryn-
PTM0148 2831,5 4045 -
20 broxol tions ORL gologie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM4568 AMCAN 10 comprimé pelliculé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 682,5 975 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0150 AMCARD 10 mg comprimé, boîte de 14 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 4112,5 5875 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0149 AMCARD 10 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 8225 11750 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0151 AMCARD 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 4130 5900 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-Angeio-
PTM0152 AMCARD 5 mg comprimé, boîte de 14 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 2740,5 3915 -
logie

Hydroxyde d’Allumi- Gastro-Enté-


PTM4569 AMCID suspension buvable, flacon de 200 Ml Antiacide 486,5 695 -
nium et magnésium ro-Hépathologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4570 AMDOCAL®-10 comprimé, boîte de 3 blisters de 10 Bésylate d’Amlodipine 1820 2600 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4571 AMDOCAL®-5 comprimé, boîte de 90 Bésylate d’Amlodipine 2740,5 3915 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4572 AMEP 10 mg comprimé , boîte de 28 Bésylate d’Amlodipine 5089 7270 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0153 AMEP 10 mg comprimé , boîte de 14 Bésylate d’Amlodipine 5225,5 7465 -
tagoniste calcique ) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 17
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4573 AMEP 5 mg comprimé, boîte de 28 Bésylate d’Amlodipine 3206 4580 -
tagoniste calcique ) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0154 AMEP 5 mg comprimé, boîte de 14 Bésylate d’Amlodipine 2614,5 3735 -
tagoniste calcique ) logie
AMFOCIN 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM4574 3059 4370 -
boîte de 16 clavulanique cilline) tologie
AMFOCIN 875 mg/125 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM4575 4175,5 5965 -
de 14 clavulanique cilline) tologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4576 AMICAL 5 mg comprimé, boîte de 30 Bésylate d’Amlodipine 1393 1990 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4577 AMICAL 10 mg comprimé, boîte de 30 Bésylate d’Amlodipine 4053 5790 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur
Amolidipine 10 mg + Cardiologie-angeio-
PTM4578 AMICAL P5 mg comprimé, boîte de 30 (Antagoniste cal- 7525 10750 -
perindopril10 mg logie
cique+IEC)
Antihypertenseur
Amolidipine 10 mg + Cardiologie-angeio-
PTM4579 AMICAL P10 mg comprimé, boîte de 30 (Antagoniste cal- 10080 14400 -
perindopril10 mg logie
cique+IEC)
Infectiologie-Parasi-
PTM4580 AMICOZ 2% crème, tube de 15 g Nitrate de miconazole Anti-fongique 913,5 1305 -
tologie
Paracétamol /Chlorphé- Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4581 AMIDOL COLD & FLU sirop, flacon de 100 ml Rhinites et sinusites 686 980 -
namine/phényléphrine logie
Paracétamol /Chlorphé- Oto-Rhino-Laryngo-
PTM4582 AMIDOL COLD & FLU comprimé, boîte de de 4 Rhinites et sinusites 206,5 295 -
namine/phényléphrine logie
Hémostase -
Citrate ferrique ammo- Stimulant de l’héma-
PTM0158 AMIFER sirop, flacon de 200 ml Hématopoïèse - Hé- 1809,5 2585 -
niacal/ Acide folique topoïèse
moglobinopathies
Hémostase -
Stimulant de l’héma-
PTM4583 AMIFER® FORTE comprimé , boîte de 30 Fer/ Acide folique Hématopoïèse - Hé- 2646 3780 -
topoïèse
moglobinopathies
Hémostase -
Stimulant de l’héma-
PTM4584 AMIFER® JUNIOR sirop, flacon de 150 Ml Fer Hématopoïèse - Hé- 2187,5 3125 -
topoïèse
moglobinopathies

18 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -
AMIFER® IV solution injectable ou solution à diluer Stimulant de l’héma-
PTM4585 Fer Hématopoïèse - Hé- 10510,5 15015 -
pour perfusion, boîte de 5 ampoules de 5 Ml topoïèse
moglobinopathies
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0159 AMILO 5 mg comprimé, boîte de 28 Amilodipine tagoniste calcique ) 3108 4440 -
logie

Antibacterien Infectiologie - Para-


PTM0166 AMITRON 500 mg gélule, 1 blister de 10 Amoxicilline 364 520 -
sitologie
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0169 AMLIBON® 10 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 4112,5 5875 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0170 AMLIBON® 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2467,5 3525 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0171 AMLO-DENK 10 mg Plaquette de 10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1470 2100 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0172 AMLO-DENK 5 mg Plaquette de 10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1218 1740 -
logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4586 AMLOAS-AT comprimé, boîte de 30 Amlodipine/ Aténolol 5939,5 8485 -
+ Betabloquant) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4587 AMLOCAD 10 mg comprimé, boîte de 1X30 Amlodipine tagoniste calcique ) 1438,5 2055 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4588 AMLOCAD 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 245 350 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4589 AMLOCARE 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 1176 1680 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4590 AMLOCARE 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 1043 1490 -
logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 19
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4591 AMLOCLASS 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1463 2090 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4592 AMLOCLASS 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 1095,5 1565 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4593 AMLODIMED 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 2261 3230 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4594 AMLODIMED 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 3916,5 5595 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4596 AMLODIPINE BIOGARAN® 10 mg gélule, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3346 4780 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4597 AMLODIPINE BIOGARAN® 5 mg gélule, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2677,5 3825 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4598 AMLODIPINE-GH® 10 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine tagoniste calcique ) 3122 4460 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4599 AMLODIPINE-GH® 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine tagoniste calcique ) 2030 2900 -
logie

Antihypertenseur (an- Cardiologie-angeio-


PTM4600 AMPLODIPINE GP 10 mg comprimé, boîte de 60 Amlodipine 4385,5 6265 -
tagoniste calcique) logie
Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4601 AMPLODIPINE GP 5 mg comprimé, boîte de 60 Amlodipine 2191 3130 -
(antagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4602 AMLODIPINE Pfizer 10 mg gélule, boite de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 4200 6000 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0178 AMLODIPINE Pfizer 5 mg gélule, boite de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3885 5550 -
logie

20 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0179 AMLOFIL-10 comprimés, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 3836 5480 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0180 AMLOFIL-5 comprimés, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 2877 4110 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4603 AMLO-H 10 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 6268,5 8955 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4604 AMLO-H 5 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique ) 4385,5 6265 -
logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4605 AMLOPERIN 10/10 mg comprimés, boîte de 30 9138,5 13055 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4606 AMLOPERIN 10/5 mg comprimés, boîte de 30 8225 11750 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4607 AMLOPERIN 5/10 mg comprimés, boîte de 30 6394,5 9135 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur
Périndopril (DCI) argi- (Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4608 AMLOPERIN 5/5 mg comprimés, boîte de 30 5939,5 8485 -
nine/ Amlodipine (DCI) + I E C) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0183 AMLOR 10 mg gélule, boîte de 56 Amlodipine tagoniste calcique ) 9663,5 13805 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0184 AMLOR 5 mg comprimé, boîte de 56 Amlodipine tagoniste calcique ) 8197 11710 -
logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 21
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4609 AMLOR 5 mg gélule, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 8435 12050 -
logie

Antihypertenseur (An-
AMLORAV-AT 5 mg comprimé, boîte de 3 plaquettes Amlodipine /Aténolol Cardiologie-angeio-
PTM4610 tagoniste calcique ) 4634 6620 -
x 10 logie

Antihypertenseur (An-
AMLOSARTAN 5/50 mg comprimé pelliculé, boîte Amlodipine besylate/ tagoniste calcique+- Cardiologie-angeio-
PTM4611 4249 6070 -
de 30 Losartan potassique Sartan ) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4612 AMLOSIX 10 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3654 5220 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4613 AMLOSIX 5 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2740,5 3915 -
logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4614 AMLOSTAR PLUS 5 mg/50 comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine/Atenolol 6853 9790 -
+ Betabloquant) logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4615 AMLOSTAR 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine 3909,5 5585 -
+ Betabloquant) logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM0185 AMLOSTAR 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Amlodipine tagoniste calcique) 3619 5170 -
logie

Antihypertenseur
(Antagoniste calcique Cardiologie-angeio-
PTM4616 AMLOSTAR-T 5 mg/40 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine/Telmisartan 5481 7830 -
+ Sartan) logie

Antihypertenseur (An-
AMLOTENSINE – 5 mg comprimés sécables boite de Cardiologie-angeio-
PTM4617 Amlodipine besylate tagoniste calcique ) 1417,5 2025 -
30 logie

22 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4618 AMLOTOME® 5 mg comprimé, boîte de 10 Amlodipine tagoniste calcique ) 210 300 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4619 AMLOTROY 10 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3671,5 5245 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4620 AMLOTROY 5 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 2754,5 3935 -
logie

Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angeio-
PTM4621 AMLOWEL-10 comprimé, boîte de 30 Amlodipine tagoniste calcique ) 3475,5 4965 -
logie

AMOCLAN 156 mg/5 ml suspension buvable, flacon Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0191 2194,5 3135 -
de 100 ml clavulanique cilline) sitologie
AMOCLAN® 100 mg/12,5 mg poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4622 2922,5 4175 -
sion buvable, flacon de 60 ml clavulanique cilline) sitologie
AMOCLAN® 1000 mg/125 mg poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0188 4340 6200 -
sion buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) sitologie
AMOCLAN® 500 mg/62,5 mg poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0189 3206 4580 -
sion buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) sitologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0192 AMOCLAN® 500 mg/62,5 mg Comprimé, boîte de 12 3290 4700 -
clavulanique cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0194 AMODEX 500 mg gélule, boîte de 12 Amoxicilline 941,5 1345 -
cilline) sitologie
Amoxicilline Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4623 AMOXAL® comprimé, boîte de 10 346,5 495 -
500 mg cilline) sitologie
AMOXICILLINE BIOGARAN 1g comprimé dispersible, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4624 Amoxicilline 1827 2610 -
boite de 14 cilline) sitologie
AMOXICILLINE BIOGARAN 1g comprimé dispersible, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4625 Amoxicilline 1050 1500 -
boite de 6 cilline) sitologie
AMOXICILLINE IG 250 mg comprimé dispersible, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4626 Amoxicilline 1372 1960 -
boite de 20 cilline) sitologie
AMOXICILLINE SANDOZ 500 mg comprimé pelliculé, Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0226 Amoxicilline 462 660 -
boîte de 10 cilline) sitologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 23
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4627 AMOXICILLINE TM 500 mg comprimé, boîte de 12 Amoxicilline 602 860 -
cilline) sitologie
AMOXICLAV-DENK 500/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0219 3199 4570 -
boîte de 16 clavulanique cilline) sitologie
AMOXICLAV DENK 1000 mg/125 mg poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0203 4476,5 6395 -
suspension buvable, boîte de 12 sachets. clavulanique cilline) sitologie
AMOXICLAV DENK 1000 mg/125 mg poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0220 3199 4570 -
suspension buvable, boîte de 8 sachets. clavulanique cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4629 AMOXI CARE 500 mg gélule, boîte de 12 Amoxicilline 640,5 915 -
cilline) sitologie
AMOXIDEL 125mg/5ml suspension buvable flacon Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4630 Amoxicilline 1260 1800 -
de 100 ml cilline) sitologie
AMOXIDEL 250 mg/5 ml suspension buvable flacon Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4631 Amoxicilline 1400 2000 -
de 100 ml cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0221 AMOXIDEL 500 mg comprimé, boite de 20 Amoxicilline 1260 1800 -
cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4632 AMOXI-DENK 1000 mg comprimé, boite de 10 Amoxicilline 1827 2610 -
cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM0222 AMOXI-DENK 500 mg comprimé, boite de 20 Amoxicilline 1645 2350 -
cilline) sitologie
AMOXIKAV 125 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4633 Amoxicilline 318,5 455 -
orale, flacon de 60 ml cilline) sitologie
AMOXIKAV 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4634 Amoxicilline 318,5 455 -
orale, flacon de 60 ml cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4635 AMOXIMED-500 gélule, boîte de 20 Amoxicilline 539 770 -
cilline) sitologie
AMOXIVID 250 mg / 5 ml poudre pour suspension Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4636 Amoxicilline 609 870 -
buvable, flacon de 60 ml cilline) sitologie
AMOXYTOP 250 mg suspension orale, flacon de 60 Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4637 Amoxicilline 318,5 455 -
ml cilline) sitologie
Antibacterien ( Peni- Infectiologie - Para-
PTM4638 AMOXYTOP 500 mg capsule, boîte de 10 Amoxicilline 318,5 455 -
cilline) sitologie
AMPLID 10mg/160mg comprimé pelliculé, boite de Cardiologie-angeio-
PTM4640 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseurs 12537 17910 -
30 logie

24 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
AMSTAN 10 mg/160 mg comprimés pelliculés, boîte Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4641 Amlodipine/Valsartan 10279,5 14685 -
de 30 (antagoniste calcique) logie
Anti-hypertenseur
AMSTAN 5 mg/160 mg comprimés pelliculés, boîte Cardiologie-angeio-
PTM4642 Amlodipine/Valsartan (antagoniste calcique+ 8953 12790 -
de 30 logie
Sartan)
Antihypertenseur (an-
AMSTAN 5 mg/80 mg comprimés pelliculés, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM4643 Amlodipine/Valsartan tagoniste calcique+- 7630 10900 -
30 logie
Sartan)
Tinidazole Antibactérien (Imi- Infectiologie - Para-
PTM0231 AMTIBA 500 comprimé, boîte de 4 640,5 915 -
500 mg dazolé) sitologie
Antihypertenseur (an-
Atorvastatine/Amlodi- Cardiologie-angeio-
PTM4644 AMTOR 5 mg comprimé, boîtes de 3X10 tagoniste calcique)+s- 5939,5 8485 -
pine logie
tatine
Chlorure de sodium/
Anti-septique et dé-
PTM0232 AMUCHINA 5% solution externe, flacon de 250 ml traces d’acide hy- Dermatologie 1253 1790 -
sinfectant
pochloreux
Antibactérien (cépha- Infectiologie - Para-
PTM4645 AMUROX 250 mg comprimé, boîte de 10 Céfuroxime 1169 1670 -
losporines) sitologie
Anti-septique et dé-
PTM0234 AMUSTIL 0,5% crème dermique, tube de 30 g Irgasan/ triclosan Dermatologie 2093 2990 -
sinfectant
Anti-hypertenseur
AMVA DENK 10/160 mg comprimé pelliculé, boîte (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4646 Amlodipine/Valsartan 10500 15000 -
de 28 cique+Sartan) logie

Anti-hypertenseur
AMVA DENK 5/160 mg comprimé pelliculé, boîte de (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4647 Amlodipine/Valsartan 9586,5 13695 -
28 cique+Sartan) logie

Anti-hypertenseur
AMVA DENK 5/80 mg comprimé pelliculé, boîte de (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4648 Amlodipine/Valsartan 8673 12390 -
28 cique+Sartan) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 25
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur
(Antagoniste cal-
AMVA+HCT DENK forte 10/160/12,5 mg comprimé Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM4649 cique+Sartan+Diuére- 15155 21650 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
tique)

Antihypertenseur
(Antagoniste cal-
AMVA+HCT DENK forte 10/160/25 mg comprimé Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM4650 cique+Sartan+Diuére- 15155 21650 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
tique)

Antihypertenseur
AMVA+HCT DENK forte 5/160/12,5 mg comprimé Amlodipine/Valsartan/ (Antagoniste cal- Cardiologie-angeio-
PTM4651 13468 19240 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide cique+Sartan+Diuére- logie
tique)
PTM0235 ANAFRANIL 10 mg comprimé boite de 60 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 2201,5 3145 -
PTM0236 ANAFRANIL 25 mg comprimé boite de 50 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 4350,5 6215 -
PTM4652 ANAFRANIL 75 mg comprimé boite de 20 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 6867 9810 -
PTM0237 ANAFRANIL 25 mg injectable boite de 5 Clomipramine Anxiolytique Neurologie 1435 2050 -
ANALGAN CODEINE 300 mg/25 mg comprimé, boîte Paracétamol/ Codéine Antalgique-Antpy-
PTM4653 Antalgique 805 1150 -
de 16 phosphate hémihydraté retique
Antalgiques -
ANALGAN EXTRA 500 mg/65 mg comprim sécableé, Antalgique opioïde
PTM4654 Paracétamol/ Caféine Antipyrétiques - An- 703,5 1005 -
boîte de 16 Périphérique
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM4655 ANALGIN 50%/5ml injectable/ 1 ampoule Metamizole sodique Antipyrétiques - An- 350 500 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM4656 ANALGIN 500 mg comprimé, boîte de 2 X 10 Metamizole Antipyrétiques - An- 910 1300 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ANASPASM-ORO comprimé orodispersible, boîte de
PTM4657 Phloroglucinol hydraté Antispamodiques Antipyrétiques - An- 1225 1750 -
10
tispasmodiques
Antalgiques -
Chlorhydrate de Tra- Antalgique opioïde
PTM4658 ANATRAM 50 mg injectable, boîte de 5 ampoules Antipyrétiques - An- 2086 2980 -
madol périphérique
tispasmodiques

26 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
ANDOL 1000 mg, comprimés effervescents, Boîte de Antalgiques - Antipyré-
PTM4659 Paracétamol Antipyrétiques - An- 693 990 -
8 tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ANDOL 500 mg, comprimés effervescents, Boîte de Antalgiques - Antipyré-
PTM4660 Paracétamol Antipyrétiques - An- 476 680 -
20 tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ANDOL 500 mg/300, comprimés effervescents, Boîte Paracétamol+acide Antalgiques - Antipyré-
PTM4661 Antipyrétiques - An- 759,5 1085 -
de 20 ascorbique tiques
tispasmodiques
ANGIGO 120 mg comprimé enrobé à libération pro- Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4662 Vérapamil 4872 6960 -
longée, boîte de 3x10 (inhibiteur calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4663 ANGIGO 40 mg comprimé, boîte de 3x10 Vérapamil 4130 5900 -
(inhibiteur calcique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4664 ANGIGO 80 mg comprimé, boîte de 3x10 Vérapamil 4266,5 6095 -
(inhibiteur calcique) logie
Antihypertenseur(- Cardiologie-angeio-
PTM4665 ANGINIB® 50 mg comprimé, boîte de 28 Losartan 4935 7050 -
Sartan) logie
Cardiologie-angeio-
PTM4666 ANGINET 80mg comprimé, de bte de 30 Valsartan Antilipidique 5792,5 8275 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4667 ANGINET 160mg comprimé, de bte de 30 Valsartan Antilipidique 6160 8800 -
logie
Déqualinium chlorure/
Tyrothricine/ Acide
Préparations oro- buc-
B-glycyrrhétinique/ Oto-Rhino- Laryn-
PTM0242 ANGINOVAG aérosol, flacon de 10 ml cales : antibactériens 1855 2650 -
Acétate d’hydrocorti- gologie
et/ou antalgiques
sone/ Lidocaine chlo-
rhydrate
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4668 ANGIZAAR 25 mg comprimé, boîte de 30 Losartan 3199 4570 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4669 ANGIZAAR 50 mg comprimé, boîte de 30 Losartan 8449 12070 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4670 ANGLOR 10 mg comprimé, boîte de 28. Amlodipine 3671,5 5245 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4671 ANGLOR 5 mg comprimé, boîte de 28. Amlodipine 2754,5 3935 -
tagoniste calcique) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 27
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Acétate d’hydrocorti-
Gastro-Enté-
PTM0245 ANOMEX suppositoire, boîte de 10  sone/ Lidocaïne/ Oxyde Antihémorroïdaire 3489,5 4985 -
ro-Hépathologie
de Zinc / Allantoïne
Hydroxyde d’Alumi-
Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM4672 ANTACID suspension buvable, flacon de 200 ml nium/ Hydroxyde de 836,5 1195 -
ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
Magnesium
Anti-inflammatoire
PTM0246 ANTADYS 100 mg comprimé, boîte de 15 Flurbiprofène Anti-inflammatoire 2075,5 2965 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4673 ANTAFEN 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Flurbiprofène Anti-inflammatoire 987 1410 -
non stéroïdien
ANTAGRA® 500 mg comprimés pelliculés, boîte de Neurologie-Psychia-
PTM4674 Lévétiracétam Anticonvulsivant 12407,5 17725 -
30 trie
ANTAGRA® 100 mg/mL solution buvable, flacon de Neurologie-Psychia-
PTM4675 Lévétiracétam Anticonvulsivant 21966 31380 -
300 mL trie
Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM4676 ANTASKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Aluminium hydroxyde 280 400 -
ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4677 ANTEFIN 20 mg/120 mg comprimé, boîte de 8X3 Antipaludique 1113 1590 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4678 ANTEFIN 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1113 1590 -
fantrine tologie
ANTEMIN 80 mg/ mL solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM4679 Artéméther Antipaludique 1533 2190 -
ampoules tologie
Paracétamol/ Chlorphé- Rhinites-Sinu- Oto - Rhino - Laryn-
PTM4680 ANTI-GRIPPE sirop, flacon de 100 ml 525 750 -
namine/ Guaifénésine sites-Rhumes gologie
Hydrocortisone
ANTIHEMORROIDAL pommade rectale CINFA, tube acétate/ néomycine Gastro-Enté-
PTM0255 Antihémorroïdaire 1883 2690 -
de 30 g (sulfate)/ Benzocaine/ ro-Hépathologie
Acide tannique
Gastro-Enté-
PTM4681 ANTINAL 200 mg gélule, boîte de 24 Nifuroxazide Antiseptique intestinal 1533 2190 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM4682 ANTINAL suspension 220 mg/5 mL, flacon de 60 Ml Nifuroxazide Antiseptique intestinal 1060,5 1515 -
ro-Hépathologie
Diclofénac Anti-inflammatoire
PTM4683 ANTINE 50 mg gélules, boîte de 20 Anti-inflammatoire 2173,5 3105 -
50 mg non stéroïdien

28 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ANTINE 75 mg/ 3 ml solution injectable, boîte de 5 Anti-inflammatoire
PTM4684 Diclofénac Anti-inflammatoire 1851,5 2645 -
ampoules non stéroïdien
PTM4685 ANTINOREX 2 mg/5 ml sirop, flacon de 125 ml Cyproheptadine Anti-histaminique H 1 Allergologie 987 1410 -
Cyproheptadine Hcl
(sous forme de cy-
PTM4686 ANTINOREX 4 mg comprimé, boîte de 30 Anti-histaminique H 1 Allergologie 805 1150 -
proheptadine Hcl 1,5
H2O) 4 mg
Antalgiques -
Anti-spasmodiques
PTM4687 ANTI-SPA® 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Mébévérine Antipyrétiques - An- 2100 3000 -
(Spasmolytique)
tispasmodiques
Antiagrégant plaquet-
PTM0257 ANTIPLATT 75 mg Clopidrogel taire Hematologie 5939,5 8485 -

Moxifloxacin/ Dexame- Fluoroquinolone+ Oto-Rhino-Laryngo-


PTM4688 APDROPS DX goutte oculaire, flacon de 3 ml 2740,5 3915 -
thazone Anti-inflammatoire logie
Infectiologie-parasi-
PTM4689 APDROPS goutte oculaire, flacon de 3 ml Moxifloxacin Fluoroquinolone 2285,5 3265 -
tologie
Anti-bactérien
Azithromycine dihydra- Infectiologie-parasi-
PTM4690 APEXIME 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 6 (macrolides) 3654 5220 -
tée tologie

Anti-bactérien
APEXIME® 200 mg/5 ml poudre pour suspension Azithromycine dihydra- Infectiologie-parasi-
PTM4691 (macrolides) 1918 2740 -
orale, flacon de 15 ml tée tologie

Anti-bactérien
Azithromycine dihydra- Infectiologie-parasi-
PTM4692 APEXIME® 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 (macrolides) 3654 5220 -
tée tologie

Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -


PTM4693 APFLU poudre effervescente, boîte de 10 sachets. Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 1463 2090 -
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoires
PTM0265 APIFEN 400 mg comprimé enrobé, boite de 30 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1673 2390 -
non stérodiens
tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 29
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
APMALT 100 mg/2 mL injection Intramusculaire, Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM4694 Fer 9138,5 13055 -
boîte de 5 ampoules topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
APOTEL® Max 10 mg/ml solution pour perfusion,
PTM4695 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 1186,5 1695 -
pochette de 100 ml
tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
APRAMOL 500 mg comprimé effervescent, boite de
PTM0272 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 875 1250 -
20
tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
PTM0271 APRAMOL 500 mg comprimé, boite de 20 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 595 850 -
tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques -
APRAMOL 1000 mg comprimé Effervescen , boite de
PTM4696 Paracétamol tiques Antipyrétiques - An- 1018,5 1455 -
10
tispasmodiques
Antalgiques -
Paracétamol/ Propy- Antalgique opioïde
PTM4697 APRAMOL FORTE comprimé, boîte de 10 Antipyrétiques - An- 822,5 1175 -
phenazone/ Caféine Périphérique
tispasmodiques
Cardiologie-angeio-
PTM0277 APROVASC® 150 mg/10 mg comprimés, boîte de 28 Irbésartan/ Amlodipine Antihypertenseur 13251 18930 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM0279 APROVASC® 300 mg/10 mg comprimés, boîte de 28 Irbésartan/ Amlodipine Antihypertenseur 14619,5 20885 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM0278 APROVASC® 300 mg/5 mg comprimés, boîte de 28 Irbésartan/ Amlodipine Antihypertenseur 13706 19580 -
logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0280 APROVEL 150 mg comprimé pélliculé, boite de 28 Irbésartan 12491,5 17845 -
(sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0281 APROVEL 300 mg comprimé pélliculé, boite de 28 Irbésartan 13156,5 18795 -
(sartan) logie
Acelofenac/Paraceta- Antalgiques-Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM6026 APSYL-S comprimé, boite de 20 1925 2750 -
mol tique rétiques
AQUANATE 60 mg/ ml injectable, boîte de 1 am- Infectiologie-parasi-
PTM4698 Artésunate Antipaludique 913,5 1305 -
poule de 1 ml tologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4699 ARBITEL 40 comprimé, boîte de 30 Telmisartan 2649,5 3785 -
(sartan) logie

30 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4700 ARBITEL 80 comprimé, boîte de 30 Telmisartan 4039 5770 -
(sartan) logie
Telmisartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur (sar- Cardiologie-angeio-
PTM4701 ARBITEL H comprimé, boîte de 30 4039 5770 -
rothiazide tan+ diuéretique) logie
Antalgiques -
ARCET 10 mg/ml solution pour perfusion IV, flacon Antalgiques -Antipyré-
PTM0286 Paracétamol Antipyrétiques - An- 1330 1900 -
de 100 ml tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM4702 ARCET 1000 mg comprimé effervescent, boîte de 10 Paracétamol Antipyrétiques - An- 794,5 1135 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM0284 ARCET 120 mg/5ml sirop, flacon de 60ml Paracétamol Antipyrétiques - An- 525 750 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
ARCET 300 mg poudre pour solution buvable,boîte Antalgiques -Antipyré-
PTM4703 Paracétamol Antipyrétiques - An- 836,5 1195 -
de 10 sachets tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM4704 ARCET 500 mg comprimé effervescent, boîte de 10 Paracétamol Antipyrétiques - An- 840 1200 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM0285 ARCET 500 mg comprimé, boite de 20 Paracétamol Antipyrétiques - An- 511 730 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques -Antipyré-
PTM4705 ARCET SUPPO 100 mg, boîte de 10 suppositoires Paracétamol Antipyrétiques - An- 700 1000 -
tiques
tispasmodiques
ARCONIFED SR 20 mg comprimé, boîte de 3 blisters Antihypertenseur (an- Cardiologie-angeio-
PTM4706 Nifédipine 5099,5 7285 -
de 10 tagoniste calcique) logie
Anti-inflammatoire
PTM0287 ARCOXIA 120 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Etoricoxib Rhumatologie 4476,5 6395 -
non steroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0288 ARCOXIA 60 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Etoricoxib Rhumatologie 3528 5040 -
non steroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0289 ARCOXIA 90 mg comprimé pelliculé, boîte de 7 Etoricoxib Rhumatologie 4431 6330 -
non steroidien (AINS)
ARFAN CARE 20 mg/120 mg comprimé dispersible, Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4707 Antipaludique 630 900 -
boîte de 6 fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 31
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Alginate de sodium/Bi- Antiacide et panse- Gastro-Enté-
PTM4708 ARGO solution buvable, flacon de 250 ml 2285,5 3265 -
carbonate de sodium ment gastro-intestinal ro-Hépathologie
PTM4709 ARIXA 10 mg comprimé, boite de 30 Rivaroxaban Anticoagulant oral Hematologie 15704,5 22435 -
PTM4710 ARIXA 20 mg comprimé, boite de 30 Rivaroxaban Anticoagulant oral Hematologie 26173 37390 -
Artéméther 40 mg / Infectiologie-parasi-
PTM4711 ARMELU 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1043 1490 -
Luméfantrine 240 mg tologie
Artéméther 80 mg / Infectiologie-parasi-
PTM4712 ARMELU 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1466,5 2095 -
Luméfantrine 480 mg tologie
ARMETHAR 80 mg/ml injectable, boîte de 8 am- Infectiologie-parasi-
PTM4713 Artéméther Antipaludique 1827 2610 -
poules tologie
ART 60 mg poudre pour solution injectable, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM4714 Artesunate Antipaludique 563,5 805 -
1 flacon tologie
PTM0306 ARTANE 2 mg comprimé boite de 50 Trihexyphénidyle Antiparkinsonien Neurologie 1603 2290 -
PTM0307 ARTANE 5 mg comprimé boite de 20 Trihexyphénidyle Antiparkinsonien Neurologie 2310 3300 -
PTM0305 ARTANE 10 mg Injectable boite de 5 Trihexyphénidyle Antiparkinsonien Neurologie 3682 5260 -
ARTEFAN 180 mg/1080 poudre pour susp, flacon de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0308 Antipaludique 2369,5 3385 -
60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0310 ARTEFAN 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 731,5 1045 -
fantrine tologie
ARTEFAN 40/240 mg comprimé, boite de 2 blisters Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0313 Antipaludique 2009 2870 -
de 6 fantrine tologie
ARTEFAN DISPERSIBLE 20/120 comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4715 Antipaludique 1372 1960 -
12 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4716 ARTEFAN 60 mg/360 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1687 2410 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4717 ARTEFAN 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1372 1960 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0314 ARTEFAN 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2009 2870 -
fantrine tologie
ARTEFIN (15 mg + 90 mg) poudre pour suspension Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4718 Antipaludique 1043 1490 -
buvable, flacon de 60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4719 ARTEFIN 20mg/120 mg comprimé, boîte de 8 X 3 Antipaludique 1715 2450 -
fantrine tologie

32 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ARTEGEN 60 mg poudre pour solution injectable, Infectiologie-parasi-
PTM4720 Artésunate Antipaludique 917 1310 -
boîte de 1 flacon +solvants tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4721 ARTELUME 140 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1326,5 1895 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4722 ARTELUME 280 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1204 1720 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4723 ARTELUME 560 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1743 2490 -
fantrine tologie
ARTELUME poudre pour suspension buvable, flacon Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4724 Antipaludique 1046,5 1495 -
de 100 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4725 ARTEM 40 mg injectable, boite de 6 ampoules Antipaludique 2513 3590 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4726 ARTEM 80 mg injectable, boite de 6 ampoules Antipaludique 3902,5 5575 -
fantrine tologie
Artésunate/ Méflo- Infectiologie-parasi-
PTM0329 ARTEQUIN 300/375 comprimé, boite de 6 Antipaludique 2285,5 3265 -
quine tologie
Artésunate/ Méflo- Infectiologie-parasi-
PTM0330 ARTEQUIN ADULE 600/750 comprimé, boite de 6 Antipaludique 3017 4310 -
quine tologie
ARTESIANE (Artémether 300 mg/3 ml, ampoule de 3 Infectiologie-parasi-
PTM0335 Artemether Antipaludique 2506 3580 -
ml) injectable tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0334 ARTESIANE 20 mg solution injectable IM, boîte de 10 Artemether Antipaludique 4459 6370 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0337 ARTESIANE 40 mg injectable, boite de 1ampoule Artéméther Antipaludique 528,5 755 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0336 ARTESIANE 40 mg suppogel, boîte de 6 Artemether Antipaludique 1690,5 2415 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0339 ARTESIANE 80 mg solution injectable IM, boîte de 5 Artemether Antipaludique 4175,5 5965 -
tologie
ARTESIANE100 mg solution injectable IM, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM0333 Artemether Antipaludique 770 1100 -
ampoules de 1 ml injectable tologie
ARTESUN 120 mg poudre pour solution injectable,
boîte de 1 flacon + 1 ampoule de 2 ml de bicarbo- Infectiologie-parasi-
PTM4727 Artésunate Antipaludique 2030 2900 -
nate de sodium + 1 ampoule de 10 ml de chlorure de tologie
sodium

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 33
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ARTESUN 30 mg poudre pour solution injectable,
boîte de flacon + 1 ampoule de 0,5 ml de bicarbo- Infectiologie-parasi-
PTM4728 Artésunate Antipaludique 640,5 915 -
nate de sodium + 1 ampoule de 2,5 ml de chlorure tologie
de sodium
ARTESUN 60 mg poudre pour solution injectable,
boîte de flacon + 1 ampoule de 0,5 ml de bicarbo- Infectiologie-parasi-
PTM0344 Artésunate Antipaludique 1141 1630 -
nate de sodium + 1 ampoule de 2,5 ml de chlorure tologie
de sodium
ARTESUNATE AMODIAQUINE WINTHROP 25/67,5 Artesunate/Amo- Infectiologie-parasi-
PTM4732 Antipaludique 458,5 655 -
mg comprimé, boîte de 1 blisters de 3 diaquine tologie
ARTESUNATE AMODIAQUINE WINTHROP 50/135 mg Artesunate/Amo- Infectiologie-parasi-
PTM4733 Antipaludique 528,5 755 -
comprimé, boîte de 1 blisters de 3 diaquine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4734 ARTESUPPO-100 suppositoire, boîte de 6 Artésunate Antipaludique 1848 2640 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4735 ARTESUPPO-200 suppositoire, boîte de 6 Artésunate Antipaludique 2285,5 3265 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4736 ARTESUPPO-50 suppositoire, boîte de 6 Artésunate Antipaludique 1242,5 1775 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4737 ARTESWI 80 mg solution injectable, boîte de 10 Artéméther Antipaludique 2789,5 3985 -
tologie
ARTESYN 60 mg poudre pour injection, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM4738 Artesunate Antipaludique 861 1230 -
flacon + solvants tologie
ARTHEL 20 mg/120 mg comprimé dispersible, boîte Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4739 Antipaludique 1893,5 2705 -
de 24 fantrine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4740 ARTHEL 60 mg injection, boîte de 1 Artesunate Antipaludique 1183 1690 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4741 ARTHEL 30 mg injection, boîte de 1 Artesunate Antipaludique 640,5 915 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4742 ARTHEL 120 mg injection, boîte de 1 Artesunate Antipaludique 1995 2850 -
tologie
ARTHEL 180m/1080mg suspension buvable, flacon Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4743 Antipaludique 2100 3000 -
de 60 ml fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0345 ARTHEL Plus 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2439,5 3485 -
fantrine tologie

34 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4744 ARTHEL 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 1949,5 2785 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4745 ARTHEPA PLUS 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1736 2480 -
fantrine tologie
Extrait d’eglantier
PTM4746 ARTHRO-ACTIVE DENK sachet b/14 Antiarthrosique Rhumatologie 7325,5 10465 -
+acide hyaluronique
Anti-inflammatoires
PTM4747 ARTIBREX 200 mg comprimé, boîte de 10 Célecoxid Anti-inflammatoires 1463 2090 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM4748 ARTIBREX 200 mg gélule, boîte de 20 Célecoxid Anti-inflammatoires 2933 4190 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM4749 ARTIBREX 200 mg gélule, boîte de 30 Célecoxid Anti-inflammatoires 4749,5 6785 -
non stérodiens
Glucosamine/chondroî-
PTM4750 ARTIFLEX gélule, boîte de 30 Arthrose Rhumatologie 3041,5 4345 -
tine
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4751 ARTILEX 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1736 2480 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4752 ARTILEX suspension buvable, flacon de 60 ml Antipaludique 1463 2090 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0352 ARTIZ DP 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0351 ARTIZ FORTE 40/ 240 mg comprimé, boîte de 2x6 Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0350 ARTIZ suspension buvable, flacon de 60 ml Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4753 ARTLUF-FORTE 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2012,5 2875 -
fantrine tologie
ARTLUF-FORTE 180 mg/1080 mg sirop, flacon de 60 Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4754 Antipaludique 1645 2350 -
ml fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0353 ARTOME suspension buvable, flacon de 60 ml Antipaludique 2128 3040 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0356 ARTRIM 40/240 mg comprimés, boîte de 2X6 Antipaludique 2082,5 2975 -
fantrine tologie
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4755 ARTRIM GH 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2009 2870 -
fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 35
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Arteméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM0355 ARTRIM sirop, flacon de 60 ml Antipaludique 2376,5 3395 -
fantrine tologie
ARTXON 1 g injection, boîte de 1 flacon + solvant de Antibactérien (cépha- Infectiologie-parasi-
PTM4756 Ceftriaxone 1463 2090 -
10 ml losporines) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4757 ASBENZOL-400 comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 465,5 665 -
tologie
Antiparasitaire systé- Infectiologie-parasi-
PTM0358 ASCABIOL lotion flacon de 125 ml Benzyl benzoate 2485 3550 -
mique (Scabicide) tologie
Fluconazole/ Azi-
Antibacteriens asso- Infectiologie-parasi-
PTM4758 ASEF KIT 150 mg/ 1 g/ 1 g comprimé boîte de 4 thromycine / Secni- 2716 3880 -
ciations tologie
dazole
Antalgiques-Antipy-
Antalgigues-Antipyré-
PTM4759 ASMETAMOL 250 mg/5 mL sirop, flacon de 100 Ml Paracetamol rétiques-Antispas- 1050 1500 -
tiques
modiques
Métabolisme-Dia-
PTM4760 ASMET-GZ 500 mg/80 mg comprimé, boîte de 30 Metformine/ Gliclazide Antidiabétique 4571 6530 -
bète-Nutrition
Lévocétirizine/ Mon-
PTM4761 ASMOCET-L comprimé, boîte de 20 Antiasthmatique Pneumologie 4112,5 5875 -
telukast
PTM4762 ASMOCET-MTS comprimé, boîte de 20 Lévocétirizine Antihistaminique Allergologie 7311,5 10445 -
Pantoprazole/ Dompé- Ulcere-Gastro-Duo- Gastro-Enté-
PTM4763 ASMOCID comprimé, boîte de 20 4753 6790 -
ridone denal ro-Hépathologie
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/Paraceta-
PTM4764 ASMOFLAM suspension buvable, flacon de 60 Ml Antalgique + AINS rétiques-Antispas- 1372 1960 -
mol
modiques
Paracétamol/Phény-
Rhinites - sinusites - Oto-Rino-Laryngo-
PTM4765 ASMOCOLD suspension buvable, flacon de 100 mL lephrine /Chlorphéni- 910 1300 -
Rhumes logie
ramine
Paracétamol/Phény-
Rhinites - Sinusites - Oto-Rino-Laryngo-
PTM4766 ASMOCOLD comprimés, boîte de 4 lephrine /Chlorphéni- 210 300 -
Rhumes logie
ramine
Antibactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM4767 ASMOFLOX 200 mg comprimé, boîte de 20 Ofloxacine 4571 6530 -
lone) tologie
Ofloxacine 200 mg /
Antibactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM4768 ASMOFLOX-OZ comprimé, boîte de 10 Ornidazole 500 mg 1781,5 2545 -
lone) tologie

36 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Losartan potassique 50
Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM4769 ASMOLOS-HT comprimé, boîte de 30 mg / Hydrochlorothia- 5180 7400 -
tan+diurétique logie
zide BP 12,5 mg
Métabolisme-Dia-
PTM4770 ASMORIDE-2 comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetique bète-Nutrition 2194,5 3135 -

ASMOXIME 100 mg/5 mL poudre pour suspension Antibactérien (cépha- Infectiologie-parasi-


PTM4771 Céfixime 4112,5 5875 -
orale, flacon de 100 mL losporines) tologie
Antalgiques -
ASPEGIC 100 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0370 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1050 1500 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 1000 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0369 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1855 2650 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 1000 mg/5 ml solution à usage parentéral, Antalgique -Antipyré-
PTM0371 Acide acétylsalicylique Antipyrétiques - An- 1190 1700 -
B/1 flacon tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 250 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0373 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1067,5 1525 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 500 mg poudre pr sol buv, boite de 20 Antalgique -Antipyré-
PTM0374 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1316 1880 -
sachets tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPEGIC 500 mg/5 ml solution à usage parentéral, 1 Antalgique -Antipyré-
PTM4772 Acide acétylsalicylique Antipyrétiques - An- 409,5 585 -
flacon tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPIRIN CARDIO 100 mg comprimé gastrorésistant, Antalgique -Antipyré-
PTM4773 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1260 1800 -
boîte de 3x10 tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPIRINE UPSA 1000 mg comprimé effervescent, Antalgique -Antipyré-
PTM0381 Acide acétyl salicylique Antipyrétiques - An- 1911 2730 -
boîte de 20 tique
tispasmodiques
Antalgiques -
ASPIRINE UPSA VITAMINE C TAMPONNEE EFFERVES- Acide acétyl salicylique Antalgique -Antipyré-
PTM0382 Antipyrétiques - An- 850,5 1215 -
CENT, comprimé effervescent, boîte de 20 / Vitamine C tique
tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 37
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM0383 ASTAPH 500 mg gélule, boite de 12 Flucloxacilline 2751 3930 -
lines) tologie
ASTAPH 250mg/5ml, pdre pour susp buvable, flacon Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM0385 Flucloxacilline 2054,5 2935 -
de 60ml lines) tologie
ASTAPH 125 mg/5ml, pdre pour susp buvable, flacon Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM0384 Flucloxacilline 1736 2480 -
de 60 ml lines) tologie
ASTAPH 1000 mg poudre et solvant pour solution
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4775 injectable, boîte de 1 flacon de poudre et 1 ampoule Flucloxacilline 1372 1960 -
lines) tologie
de solvant
ASTAPH 250 mg poudre et solvant pour solution
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4776 injectable, boîte de 1 flacon de poudre et 1 ampoule Flucloxacilline 640,5 915 -
lines) tologie
de solvant
ASTAPH 250mg/5ml, pdre pour susp buvable, flacon Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4777 Flucloxacilline 2054,5 2935 -
de 100ml lines) tologie
ASTAPH 500 mg poudre et solvant pour solution
Antibatérien (Pénicil- Infectiologie-parasi-
PTM4778 injectable, boîte de 1 flacon de poudre et 1 ampoule Flucloxacilline 822,5 1175 -
lines) tologie
de solvant
Viamines/Acides ami- Métabolisme-Nutri-
PTM4779 ASTYMIN® sirop Flacon de 110 ml Vitamines 2065 2950 -
nés tion-Diabète
Viamines/Acides ami- Métabolisme-Nutri-
PTM0390 ASTYMIN® FORTE Boîte de 20 Vitamines 2212 3160 -
nés tion-Diabète
Viamines/Acides ami- Métabolisme-Nutri-
PTM0391 ASTYMIN® C gouttes buvables, flacon de 15 ml Vitamines 959 1370 -
nés tion-Diabète
Hémostase -Héma-
Fer+Viamines
Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM0388 ASTYFER capsule, boîte de 2x15 2212 3160 -
topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
Fer+Viamines
Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM0389 ASTYFER sirop, flacon de 200 mL 1918 2740 -
topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Artesunate/ Sulfamé-
Infectiologie-parasi-
PTM0393 ASU-DENK fixed dose comprimé, boîte de 3 thoxypyrazine/ Pyrimé- Antipaludique 2282 3260 -
tologie
thamine

38 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artesunate/ Sulfamé-
ASUNATE DENK 100 mg Plus Juniorcomprimé, boite Infectiologie-parasi-
PTM0395 thoxypyrazine/ Pyrimé- Antipaludique 1918 2740 -
de 03 + 03 tologie
thamine
Artesunate/ Sulfamé-
Infectiologie-parasi-
PTM0394 ASUNATE DENK 200 PLUS comprimé, boite de 6 thoxypyrazine/ Pyrimé- Antipaludique 2831,5 4045 -
tologie
thamine
Hémostase -Héma-
Traitement Surcharge topoïèse -
PTM4780 ASUNRA 100 mg comprimé dispersible, boîte de 30 Déférasirox 18200 26000 -
en fer Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
Traitement Surcharge topoïèse -
PTM4781 ASUNRA 400 mg comprimé dispersible, boîte de 30 Déférasirox 18200 26000 -
en fer Hémoglobinopa-
thies
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0396 ATACAND 16 mg comprimé, boîte de 30 Candesartan cilexetil 14126 20180 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0397 ATACAND 8 mg comprimé, boîte de 30 Candesartan cilexetil 13440 19200 -
(Sartan) logie
ATENOLOL BIOGARAN® 50 mg comprimé sécable, Cardiologie-angeio-
PTM4782 Atenolol Antihypertenseur 2019,5 2885 -
boîte de 30 logie
Cardiologie-angeio-
PTM0402 ATENOLOL 50 mg Denk, plaquette de 10 Atenolol Antihypertenseur 630 900 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4783 ATENOMED 50 mg comprimé, boite de 30 Atenolol Antihypertenseur 2485 3550 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4784 ATENOMED 100 mg comprimé, boite de 30 Atenolol Antihypertenseur 3794 5420 -
logie
Adénosine triphosphate
PTM0405 ATEPADENE 30 mg gélule, boite de 30 Myorelaxant Rhumatologie 3654 5220 -
disodique
ATHROZYCIN 200 mg/5 ml suspension buvable, Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4785 Azithromycine 2485 3550 -
flacon de 1 flacon de 15 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4786 ATHROZYCIN 250 mg comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 1372 1960 -
lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4787 ATHROZYCIN 500 mg comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 2740,5 3915 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 39
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4788 ATMAX 200 mg suspension buvable, flacon de 15 ml Azithromycine 1536,5 2195 -
lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4789 ATMAX 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2922,5 4175 -
lides) tologie
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM0408 ATORCAP 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4767 6810 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4790 ATORCAP 40 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5292 7560 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4791 ATOREX 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4466 6380 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4792 ATOREX 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 6149,5 8785 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM0409 ATORFIT 10 mg comp, boite de 3 blisters de 10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4203,5 6005 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM0410 ATORFIT 20 mg comp, boite de 3 blisters de 10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5575,5 7965 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4793 ATORFIT-40 comprimé, boîte de 3 étuis de 10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 6303,5 9005 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4794 ATORLIP 10 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4567,5 6525 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4795 ATORLIP 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5939,5 8485 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4796 ATORLIP 40 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine tabolisme-Dia- 7308 10440 -
miant
bète-Nutrition

40 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4797 ATORVACOR 10 comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 3472 4960 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
Hypocholesterolé-
PTM4798 ATORVACOR 20 comprimé, boîte de 30 Atorvastatine tabolisme-Dia- 4868,5 6955 -
miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
ATORVASTATINE SP® 20mg comprimé pelliculé, boîte Hypocholesterolé-
PTM4799 Atorvastatine tabolisme-Dia- 5026 7180 -
de 30 miant
bète-Nutrition
Cardiologie-Mé-
ATORVASTATINE SP® 40mg comprimé pelliculé, boîte Hypocholesterolé-
PTM4800 Atorvastatine tabolisme-Dia- 7304,5 10435 -
de 30 miant
bète-Nutrition
ATRICAN 250 mg capsule molle gastro-résistante, Infectiologie-parasi-
PTM0411 Ténonitrozole Antiparasitaire 2695 3850 -
boîte de 8. tologie
Amoxicilline sodique/
AUGMACILLIN 400mg/57mg suspension buvable, Antibactérien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0422 Clavulanate de potas- 2786 3980 -
flacon de 60 ml cilline) tologie
sium
Amoxicilline sodique/
AUGMENTIN 1 g/200 mg poudre pour solution injec- Antibactérien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0423 Clavulanate de potas- 2376,5 3395 -
table pour IV, boîte/1 cilline) tologie
sium
Néomy-
PTM4801 AURICAP Gouttes auriculaires, flacon de 10,5 ml cine+Polymyxine+Dexa- Anti-infectieux Ophtalmologie 1046,5 1495 -
méthasone
Phénazone/ Lidocaïne Anti-inflammatoire
PTM0435 AURIPAX gouttes auriculaires, flacon de 15 ml Anti-inflammatoire 1095,5 1565 -
chlorhydrate non stéroïdien
Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM4802 AUROTHER 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 577,5 825 -
fantrine tologie
AUROTHER 40/240 comprimé dispersible, boîte de Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM4803 Antipaludique 2065 2950 -
12 fantrine tologie
Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM4804 AUROTHER 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2068,5 2955 -
fantrine tologie
AUROTHRIN 200 mg/5 ml suspension buvable, fla- Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4805 Azithromycine 1918 2740 -
con de 15 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4806 AUROTHRIN 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3755,5 5365 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 41
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4807 AVAS 10 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine 4109 5870 -
lides) tologie
Gastro-Entero-He-
PTM4808 AVERTISO® 200 mcg comprimés, boîte de 4 Misoprostol Prostaglandines PGE1 556,5 795 -
patologie
AVSAR® 80 mg/ 5 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM4809 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseurs 8431,5 12045 -
28 logie
AVAZIR 0,3% solution ophtalmique stérile, flacon de Antibactérien (Amino-
PTM4810 Tobramycine Ophtalmologie 1536,5 2195 -
10 ml sides)
Ophtalmologie (Anti-
PTM4811 AZARGA 10 mg/ml + 5 mg/ml collyre, flacon de 5 ml Brinzolamide/ Timolol Ophtalmologie 12061 17230 -
glaucomateux)
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM0453 AZIBACT 250 mg comprimé, boite de 6 Azithromycine 3181,5 4545 -
lides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0454 AZIBACT 500 mg comprimé, boite de 3 Azithromycine 3181,5 4545 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4812 AZICIN 500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2744 3920 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4813 AZICINE 500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3108 4440 -
(macrolides) tologie
AZICURE 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0456 Azithromycine 1827 2610 -
de 15 (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0457 AZICURE 250 mg comprimé, boîte de 6 Azithromycine 2194,5 3135 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0458 AZICURE 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2922,5 4175 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4814 AZIENT 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2877 4110 -
(macrolides) tologie
AZILIN 200 mg/5 mL suspension buvable, flacon de Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4815 Azithromycine 3563 5090 -
30 Ml (macrolides) tologie
AZIFAIR 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon de Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4816 Azithromycine 2338 3340 -
15 ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4817 AZIFAIR-500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3143 4490 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4818 AZIKWAL sp 200 mg/5 ml Azithromycine 2520 3600 -
(macrolides) tologie

42 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4819 AZIKWAL cp 500 mg Azithromycine 3500 5000 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4820 AZILIDE 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2649,5 3785 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4821 AZIMO-250 comprimé, boîte de 6 Azithromycine 3678,5 5255 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4822 AZIMO-500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2915,5 4165 -
(macrolides) tologie
AZINA poudre pour suspension orale, flacon de 22,5 Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4823 Azithromycine 1148 1640 -
ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4824 AZIOCIN 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2285,5 3265 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4825 AZIRAL-500 comprimés, boîte de 3 Azithromycine 2779 3970 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4826 AZIRON 500 mg comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 3654 5220 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4827 AZIT 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2537,5 3625 -
(macrolides) tologie
AZIT poudre pour suspension buvable, flacon de 15 Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4828 Azithromycine 1645 2350 -
ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4829 AZITHRIN 250 mg capsule, boîte de 1X6 Azithromycine 3654 5220 -
(macrolides) tologie
AZITHRIN® 200 mg/5 ml poudre pour suspension Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4830 Azithromycine 2922,5 4175 -
buvable, flacon de 15 ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0459 AZITHRIN® 500mg, capsules boite de 1 x 3 Azithromycine 2877 4110 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4831 AZITHRIX 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 6027 8610 -
(macrolides) tologie
AZITHRIX 600 mg/15 mL poudre pour suspension Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4832 Azithromycine 1242,5 1775 -
buvable, flacon de 15 mL (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4833 AZITHRO-500 gélule, boîte de 3 Azithromycine 2338 3340 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4834 AZITHRO-500 mg DENK gélule, boîte de 3 Azithromycine 3213 4590 -
(macrolides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 43
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4835 AZITHRO-250 mg DENK gélule, boîte de 6 Azithromycine 2789,5 3985 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4836 AZITHROCINE 250 mg gélule, boîte de 6 Azithromycine 3591 5130 -
(macrolides) tologie
AZITHROMYCINE Pfizer 250 mg comprimé pélliculé, Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4837 Azithromycine 3199 4570 -
boite de 6 (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0460 AZITRINE 250 mg comprimé, boîte de 6 Azithromycine 1827 2610 -
(macrolides) tologie
AZITRINE 40 mg/ml poudre pour solution buvable, Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4838 Azithromycine 1827 2610 -
flacon de 15 ml (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4839 AZITRINE® 500 mg comprimés boite de 3 Azithromycine 2831,5 4045 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4840 AZITROMED 500 mg comprimés boite de 3 Azithromycine 4627 6610 -
(macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM0468 AZIX 500 mg comprimé pélliculé, boite de 3 Azithromycine 3199 4570 -
(macrolides) tologie
AZIX 900 mg poudre pour solution orale, flacon de Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4841 Azithromycine 3101 4430 -
22,5 ml (macrolides) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4842 AZODERM 2% crème, tube de 15 g Kétoconazole Antifongique 913,5 1305 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4843 AZOLE 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antifongique 420 600 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4844 AZOLE-V 100 mg comprimé vaginal, boîte de 1X6 Clotrimazole Antifongique 504 720 -
tologie
AZOMYCIN 200 mg/ 5 mL poudre pour suspension Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4845 Azithromycine 1186,5 1695 -
orale, flacon de 15 mL + solvant (macrolides) tologie
Anti-bacterien Infectiologie-parasi-
PTM4846 AZOMYCIN 250 mg gélule, boîte de 6 Azithromycine 1372 1960 -
(macrolides) tologie
AZOPT collyre 10 mg/mL collyre en suspension,
PTM0471 Brinzolamide 10 mg Antiglaucomateux Ophtalmologie 8900,5 12715 -
flacon de 5 mL
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4847 AZRO 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2926 4180 -
lides) tologie
AZRO 600 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4848 Azithromycine 1592,5 2275 -
flacon de 15 ml lides) tologie

44 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
AZRO 900 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4849 Azithromycine 2331 3330 -
flacon de 22,5 ml lides) tologie
AZYTER 15 mg/g collyre en solution en recipient Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM0472 Azithromycine 3654 5220 -
unidose, boîte de 6 lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4628 AZYTHROMYCINA 500 mg comprimé, boite de 3 Azithromycine 3500 5000 -
lides) tologie
Culture lyophilisée
de Lactobacillus casei
BACILOR® Diarrhée poudre pour suspension bu- Infectiologie-parasi-
PTM4850 variété rhamnosus Antidiarrhéique 2583 3690 -
vable, boîte de 10 sachet-dose de 1,5 g tologie
titrant au minimum 108
germes par gramme
Culture lyophilisée de
Lactobacillus casei va-
Infectiologie-parasi-
PTM4851 BACILOR® Diarrhée gélule, boîte de 20 riété rhamnosus titrant Antidiarrhéique 2478 3540 -
tologie
au minimum 8x108
germes par gramme
Antalgiques -
PTM4852 BACLAN comprimé 10 mg, boîte de 10 Baclofène Myorelaxant Antipyrétiques - An- 700 1000 -
tispasmodiques
Antalgiques -
PTM4853 BACLAN comprimé 10 mg, boite de 100 Baclofène Myorelaxant Antipyrétiques - An- 5572 7960 -
tispasmodiques
BACPERAZONE 1 g poudre pour suspension injec- Céfopérazone sodium/ Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4854 3563 5090 -
table, boîte de 1 flacon de 100 ml Sulbactam sodium losporines) tologie
BACPERAZONE 2 g poudre pour solution injectable, Céfopérazone sodium/ Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4855 5481 7830 -
boîte de 1 flacon de 20 ml Sulbactam sodium losporines) tologie
Antibactérien(fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0480 BACTIFLOXTM NEO 500 mg Lactab, boîte de 10 Ciprofloxacine 5026 7180 -
quinolone) tologie
Antibactérien(fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0481 BACTIFLOXTM NEO 750 mg Lactab, boîte de 10 Ciprofloxacine 5939,5 8485 -
quinolone) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4856 BACTIGRAM 500 mg capsule, boîte de 8 Céfaclor Antibacterien 3444 4920 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 45
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Sulfametoxazol/ Trime-
thoprim/ Fluid extrac- Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0482 BACTOPOUMON suspension, flacon de 100 ml 1442 2060 -
de Tolu/ Bromhexine mide) tologie
hydrochloride
BACTOX 250 mg/5 ml poudre pour suspension bu- Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM0485 Amoxicilline 1186,5 1695 -
vable, flacon de 60 ml (Penicilline) tologie
Antibactérien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0488 BACTOX 500 mg gélule,boîte de 12 Amoxicilline 1491 2130 -
cilline) tologie
BACTOX 500 mg/5 ml poudre pour suspension bu- Antibactérien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM0486 Amoxicilline 1963,5 2805 -
vable, flacon de 60 ml cilline) tologie
BACTOXIME DS 100 mg suspension buvable, flacon Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4857 Céfixime 2093 2990 -
de 60 ml losporines) tologie
BACTOXIME DT 200 comprimé dispersible, boîte de Antibactérien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4858 Céfixime 3346 4780 -
10 losporines) tologie
BALERYTHRO 500 mg comprimés pelliculés, boîte de Erythromycine Antibactérien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM4859 395,5 565 -
10 lides) tologie
Anti-inflammatoire Antalgiques -
PTM4860 BALFEN 400 mg comprimé, boîte de 10 Ibuprofène non Antipyrétiques - An- 738,5 1055 -
stéroïdien tispasmodiques
Antibactérien (Sulfa-
Sulfaméthoxazole/ Infectiologie-parasi-
PTM4861 BALTRIM 480 mg comprimé, boîte de 20 mide) 2135 3050 -
Trimethoprime tologie

Polymyxine B sulfate/
Antibactérien (Asso-
Sulfate de néomycine/ Infectiologie-parasi-
PTM0539 BANEOCIN pommade, tube de 20 g ciation) 1207,5 1725 -
Bacitracine zinc/ Base tologie
de onguent
Polymyxine B sulfate/
Antibactérien (Asso-
Sulfate de néomycine/ Infectiologie-parasi-
PTM0540 BANEOCIN poudre, flacon de 10 g ciation) 1155 1650 -
Bacitracine zinc/ Base tologie
de onguent
Antibactérien (Asso-
Bacitracine Zinc/
PTM4862 BANEO-GH® pommade, tube de 20 g ciation) Dermatologie 1004,5 1435 -
Neomycine

46 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
Analgésique-Antipy-
PTM0544 BAUME AROMA crème, tube de 50 g Methyl salicylate Antipyrétiques - An- 1389,5 1985 -
rétique
tispasmodiques
Lévomenthol/ Salicy-
Anti-inflammatoire +
PTM0546 BAUME SAINT BERNARD crème, tube de 100 g late d’amyle/ Camphre Rhumatologie 1890 2700 -
Révulsif
racémique
Lévomenthol/ Salicy-
Anti-inflammatoire +
PTM0547 BAUME SAINT BERNARD crème, tube de 42 g late d’amyle/ Camphre Rhumatologie 1498 2140 -
Révulsif
racémique
Métabolisme - Dia-
PTM4863 B-COLEN sirop, flacon de 200 mL Vitamines B complexe Vitamines 2285,5 3265 -
bète - Nutrition
Vitamine B1 (250 mg) ;
Métabolisme - Dia-
PTM4864 BECIDOUZE dragée, boîte de 20 Vitamine B6 (250 mg) ; Vitamines 2191 3130 -
bète - Nutrition
Vitamine B12 (1,8 mg)
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4865 BECLAV 312,5 suspension buvable, flacon de 100 ml 2285,5 3265 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4866 BECLAV 625 comprimé, boîte de 20 4567,5 6525 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4867 BECLAV 1g Forte comprimé, boîte de 12 3290 4700 -
clavulanique cilline) tologie
BECLAV 1,2 g poudre pour solution injectable, boîte Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Péni- Infectiologie-parasi-
PTM4868 1918 2740 -
de 1 flacon clavulanique cilline) tologie
BECTACEF 1500 mg poudre pour solution injectable, Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4869 Ceftriaxone/ Sulbactam 1827 2610 -
boîte de 1 flacon + solvant de 10 ml losporines) tologie
Antiacides et panse-
Montmorillonite beidel- Gastro-Entéro-
PTM0557 BEDELIX pdre pour susp buv en sachet, boite de 30 ments gastro- intes- 2933 4190 -
litique Hépathologie
tinaux
BEKRACINE® 100 mg poudre pour suspension bu- Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4870 Céfixime 3290 4700 -
vable, flacon de 60 ml losporines) tologie
BEKRACINE® 200 mg comprimé dispersible, boîte de Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4871 Céfixime 3290 4700 -
10 losporines) tologie
BEKRAZOL® 400 mg comprimé pelliculé à croquer, Infectiologie-parasi-
PTM4872 Albendazole Antihelminthique 665 950 -
boîte de 1 tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4873 BEKRAZOL® suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 665 950 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 47
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
BERNY 3 g granulé poudre pour solution orale, boîte Antibacterien (acides Infectiologie-parasi-
PTM4874 Fosfomycine 6916 9880 -
de 2 sachets phosphoniques) tologie
Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM4875 BESAR HT comprimé, boîte de 30 4879 6970 -
rotiazide tan+diurétique) logie
BETADINE 10% solution bain de bouche, flacon de
PTM0574 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 1095,5 1565 -
125 ml
BETADINE ALCOOLIQUE 5 % solution pour applica-
PTM4876 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 4385,5 6265 -
tion cutanée, flacon de 500 ml
BETADINE DERMIQUE 10 % solution pour applica-
PTM0578 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 1141 1630 -
tion locale, flacon de 125 mL
BETADINE TULLE 10 % pansement médicamenteux,
PTM0582 Polyvidone iodée Antiseptiques locaux Dermatologie 1995 2850 -
boîte de 10
BETALIN® 0,5 mg/ml solution buvable en goutte, Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4877 Bétaméthasone 1673 2390 -
flacon de 30 ml stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4878 BETALEN® 2 mg comprimé, boîte de 20 Bétaméthasone 1372 1960 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4879 BETALIN 4mg/ml injection, boîte de 3 ampoules Bétaméthasone 2229,5 3185 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4880 BETALIN-D 2 mg comprimé dispersible, boîte de 30 Bétaméthasone 1701 2430 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Dermatologie
PTM4881 BETALINE 0,1% lotion, Flacon de 100 ml Bétaméthasone 2100 3000 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM4882 BETAMECRO 2 mg comprimé , boîte de 10 Bétaméthasone 1372 1960 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires
PTM0586 BETAMED 0,05% pommade, tube de 30 g Bétaméthasone Dermatologie 1872,5 2675 -
stéroïdiens (AIS)
Anti-inflammatoires
PTM0588 BETAMED 0,05 Crème, tube de 30 g Bétaméthasone Dermatologie 1974 2820 -
stéroïdiens (AIS)
BETAMED 4mg/ml solution injectable, boîte de 5 Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires
PTM0587 Bétaméthasone 4431 6330 -
ampoules stéroïdiens (AIS)
Betaméthasone
PTM0596 BETA-SALIC pommade, tube de 30 g dipropionate/ Acide Dermocorticoïdes Dermatologie 1725,5 2465 -
salicylique

48 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Neurologie -Psychia-
PTM0598 BETASERC 24 mg comprimé, boîte de 60 Betahistine Antivertigineux 6279 8970 -
trie
Corticosteroïdes
PTM4883 BETASOL crème, tube de 15 g Clobétasol propionate Dermatologie 182 260 -
topiques
Corticosteroïdes
PTM4884 BETASOL crème, tube de 30 g Clobétasol propionate Dermatologie 364 520 -
topiques
Corticosteroïdes
PTM4885 BETASOL lotion, flacon de 30 ml Clobétasol propionate Anti-inflammatoires 455 650 -
topiques
Anti-inflammatoires
PTM4886 BETASTENE 0,05% solution buvable, flacon de 30 ml Bétaméthasone stéroïdiens (AIS) Anti-inflammatoires 2054,5 2935 -

Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM0599 BETAZIDIM 1 g injectable, boîte de 1 flacon Ceftazidime Sterile 7311,5 10445 -
(Céphalosporine) tologie
BETOLINA® 100 mg/ 20 mL solution injectable, Anesthésie -
PTM4888 Bupivacaïne Anesthésie locale 9005,5 12865 -
boîte de 5 flacons Réanimation
PTM0603 BETOPTIC 0,5% collyre, flacon de 3 ml Betaxolol hydrochloride Antiglaucomateux Ophtalmologie 2933 4190 -
Médicament du
Bisoprolol hémifuma- Cardiologie-angeio-
PTM0610 BIBLOC 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 système cardiovascu- 1827 2610 -
rate logie
laire
Médicament du
Bisoprolol hémifuma- Cardiologie-angeio-
PTM0609 BIBLOC 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 système cardiovascu- 3199 4570 -
rate logie
laire
Infectiologie-parasi-
PTM4889 BIBACTIN 480 mg comprimé B/10 Cotrimoxazole Antibacterien 458,5 655 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4890 BIBACTIN suspension buvable, flacon de 60 ml Cotrimoxazole Antibacterien 1004,5 1435 -
tologie
BIDONTOGYL 1,5 MUI/250 mg comprimé, boîte de Spiramycine base/ Mé- Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM0618 4567,5 6525 -
16 tronidazole (Association) tologie
PTM0619 BIFOSA 35 mg comprimé, boîte de 04 Alendronate de sodium Bisphosphonate Rhumatologie 4112,5 5875 -
PTM0620 BIFOSA 70 mg comprimé, boîte de 04 Alendronate de sodium Bisphosphonate Rhumatologie 5481 7830 -
PTM0621 BILAXTEN 20 mg comprimé, boîte de 10 Bilastine (DCI) Antihistaminique H1 Allergologie 2852,5 4075 -
BILAXTEN 2,5 mg/mL solution buvable, flacon de
PTM4891 Bilastine (DCI) Antihistaminique H1 Allergologie 4413,5 6305 -
120 mL

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 49
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4892 BILOR® comprimé, boîte de 10 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1536,5 2195 -


PTM0622 BILOR® sirop, flacon de 60 ml Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1372 1960 -
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4893 BIMALARIL 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2082,5 2975 -
fantrine tologie
BIMALARIL Adolescent 60 mg/360 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4894 Antipaludique 2009 2870 -
suspension buvable, flacon de 30 ml fantrine tologie
BIMALARIL Nourrisson 20 mg/120 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4895 Antipaludique 1043 1490 -
suspension buvable, flacon de 30 ml fantrine tologie
BIMALARIL-20 mg/120 mg Nourrisson comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4896 Antipaludique 1043 1490 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
BIMALARIL-40 mg/240 mg Nourrisson comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4897 Antipaludique 1480,5 2115 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4898 BIMALARIL-40/240 Enfant comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1746,5 2495 -
fantrine tologie
BIMALARIL-60 mg/360 mg Grand-enfant comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4899 Antipaludique 2009 2870 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
BIMALARIL-PLUS 80 mg/480 mg gélule molle, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM4900 Antipaludique 2376,5 3395 -
de 6 fantrine tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0625 BINOCLAR 250mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Clarithromycine 5015,5 7165 -
lide) tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM7263 BINOCLAR 500mg comprimé pelliculé, boîte de 14 Clarithromycine 12264 17520 -
lide) tologie
BINOZYT 200mg/5ml pdre pr susp buv, flacon de 15 Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0626 Azithromycine 2870 4100 -
ml lide) tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0627 BINOZYT 250 mg gélule, boîte de 6 Azithromycine 3353 4790 -
lide) tologie
Antibactérien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0628 BINOZYT 500 mg gélule, boîte de 3 Azithromycine 3654 5220 -
lide) tologie
BIOCLAV® Enfants 500 mg/62,5 mg poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibactérien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM4901 2968 4240 -
suspension buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) tologie
Antibactérien (Cépha- Infectiologie-parasi-
PTM0630 BIODROXIL 1000 mg comp enrob, boite de 12 Céfadroxil 6671 9530 -
losporine) tologie
BIODROXIL 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibactérien (Cépha- Infectiologie-parasi-
PTM0632 Céfadroxil 2149 3070 -
orale, flacon de 60 ml losporine) tologie

50 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibactérien (Cépha- Infectiologie-parasi-
PTM0633 BIODROXIL 500 mg gél, boite de 12 Céfadroxil 3654 5220 -
losporine) tologie
Hémostase -Héma-
Fer / Acide folique /
topoïèse -
PTM0650 BIOFER-12 sirop, flacon de 200 ml Cyanocobalamine (vita- Antianémique 1946 2780 -
Hémoglobinopa-
mine B12)
thies
BIOTIC PLUS 1 g/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4902 3654 5220 -
buvable, boîte de 14 sachets clavulanique cilline) tologie
BIOTIC PLUS 1 g/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4903 6853 9790 -
buvable, boîte de 24 sachets clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4904 s 3563 5090 -
clavulanique cilline) tologie
BIOTIC PLUS Enfant 100 mg/ml poudre pour suspen- Amoxicilline/ Acide Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM4905 2576 3680 -
sion buvable, flacon de 60 ml clavulanique cilline) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM0664 BIOZOLE 500 mg comprimé, boîte de 14 Métronidazole 731,5 1045 -
dazolé) tologie
Antihypertenseur
BIPRETERAX ARGININE 10 mg/2,5 mg comprimé Périndopril arginine/ Cardiologie-angeio-
PTM0669 (IEC + 13933,5 19905 -
pelliculé, boîte de 30 Indapamide logie
Diurétique)
Antihypertenseur
BIPRETERAX ARGININE 5 mg/2,5 mg comprimé pelli- Périndopril arginine/ Cardiologie-angeio-
PTM0671 (IEC + 10052 14360 -
culé, boîte de 30 Indapamide logie
Diurétique)
Antihypertenseur
BIPRETERAX ARGININE 5 mg/1 ,25 mg comprimé Périndopril arginine/ Cardiologie-angeio-
PTM0670 (IEC + 10052 14360 -
pelliculé, boîte de 30 Indapamide logie
Diurétique)
Anti-inflammatoire
BI-PROFENID LP 100 mg, comprimés sécables, boîte
PTM0673 Kétoprofène non Anti-inflammatoire 2740,5 3915 -
de 20
stéroïdien
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4906 BISOTOL 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Bisoprolol 1505 2150 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM4907 BISOTOL 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Bisoprolol 1505 2150 -
(Beta bloquant) logie
BI-SPIROGYL 1,5MUI/250 mg comprimé pelliculé, Spiramycine/ Métroni- Antibacterien (asso- Infectiologie-parasi-
PTM4908 3874,5 5535 -
boîte de 20 dazole ciation) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 51
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
BISPIRAZOLE 1,5MUI/250 mg comprimé pelliculé, Spiramycine/ Métroni- Antibacterien (asso- Infectiologie-parasi-
PTM4909 3675 5250 -
boîte de 21 dazole ciation) tologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0680 BLOKIUM 100mg comprimé, boite de 15 Atenolol 2569 3670 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0681 BLOKIUM 100mg comprimé, boîte de 30 Atenolol 4595,5 6565 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0682 BLOKIUM 50mg comprimé, boite de 15 Atenolol 1855 2650 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0683 BLOKIUM 50mg comprimé, boîte de 30 Atenolol 3353 4790 -
(Beta bloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM0684 BLOKIUM DIU comprimé, boite de 20 Atenolol/ Chlortalidone 2852,5 4075 -
(Beta bloquant) logie
Anti-inflammatoire
PTM4910 BLOPEN 100 mg comprimé, boîte de 10 Diclofenac Anti-inflammatoire 280 400 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4911 BLOPEN 50 mg comprimé, boîte de 10 Diclofenac Anti-inflammatoire 175 250 -
nonstéroïdien
glucosamine/chondroî-
PTM4912 BONCARE PLUS gel boite/60 tine/sulphontylme- Arthrose Rhumatologie 9117,5 13025 -
thane
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4913 BONCIPPRO 0,3% gouttes, flacon de 5 ml Ciprofloxacine 1372 1960 -
quinolone) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4914 BONCIPRO 200 mg perfusion, flacon de 100 ml Ciprofloxacine 2740,5 3915 -
quinolone) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4915 BONCIPRO 500 mg comprimé, boîte de 20 Ciprofloxacine 3199 4570 -
quinolone) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM4916 BONCIPRO 750 mg comprimé, boîte de 20 Ciprofloxacine 4567,5 6525 -
quinolone) tologie
Hémostase -Héma-
Fer-carbonyle/ Acide
topoïèse -
PTM4917 BONFERON-Z gélule, boîte de 30 folique/ Vitamine B12 Antianémique 2051 2930 -
Hémoglobinopa-
/ Zinc
thies
Hémostase -Héma-
Fer-carbonyle/ Acide topoïèse -
PTM4918 BONFERON III sirop, flacon de 200 ml Antianémique 2079 2970 -
folique Hémoglobinopa-
thies

52 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Asthme et
PTM0689 BRICANYL LP 5 mg comprimé, boîte de 60 Sulfate de terbutaline bronchopneumopa- Pneumologie 4186 5980 -
thies chroniques
Tratrate de brimo-
BRIMOCHECK-T gouttes ophtalmiques, flacon de 5
PTM4919 nidine/ Maléate de Antiglaucomateux Ophtalmologie 5026 7180 -
ml
timolol
BRIMONIDINE BIOGARAN 2mg/ml collyre, flacon de
PTM4920 Tratrate de brimonidine Antiglaucomateux Ophtalmologie 3654 5220 -
5 ml
BRINZOLAMIDE BIOGARAN 0,01% collyre, flacon de
PTM4921 Brinzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 6398 9140 -
5 ml
BRISTOPEN 1 g/5 ml poudre et sovant pour solu-
Antibatérien Infectiologie-parasi-
PTM0693 tion injectable IV, boîte de 1 flacon + 1 ampoule de Oxacilline 1316 1880 -
(Pénicillines) tologie
solvant de 5 ml
BROMAZEPAM BIOGARAN 6 mg comprimé quadri- Neurologie-Psychia-
PTM4922 Bromazépam Anxiolytique 1582 2260 -
sécable, boîte de 30 trie
BRONCALENE ADULTE toux sèches toux d’irritation Pholcodine/Chorphe-
PTM0694 Antitussifs opioïdes Pneumologie 1918 2740 -
solution buvable, flacon de 150 mL namine
BRONCATHIOL EXPECTORANT ADULTE solution bu-
PTM0696 Carbocisteine/Paraben Fluidifiant bronchique Pneumologie 1736 2480 -
vable sans sucre, flacon de 150 Ml
BRONCATHIOL ENFANT solution buvable sans sucre,
PTM0697 Carbocisteine/Paraben Fluidifiant bronchique Pneumologie 1561 2230 -
flacon de 125 Ml
Acéfylline pipérazine/
PTM0707 BRONCOXIL 45 mg/5 ml sirop, flacon de 120 ml Mucolytique Pneumologie 1095,5 1565 -
Diphénhydramine HCl
Triméthoprime/
Sulfaméthoxazole/
BRONQUIDIAZINA CR suspension orale, flacon de Bromhexine CIH/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0708 2009 2870 -
150 ml Benzoate de Sodium/ midé) tologie
Extrait fluide de baume
de tolu
Ambroxole/ guaife-
PTM0709 BROXOL sirop, flacon de 100 Ml nesine / terbutaline / Mucolytique Pneumologie 1463 2090 -
chlorpheramine
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM0710 BRUFEN 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Ibuprofene Antipyrétiques - An- 1781,5 2545 -
non stéroïdien
tispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 53
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM0711 BRUFEN sirop pédiatrique, flacon de 100 ml Ibuprofene Antipyrétiques - An- 2229,5 3185 -
non stéroïdien
tispasmodiques
Anti-inflammatoire Antalgiques -
Ibuprofène/Paraceta-
PTM4923 BRUSTAN 400/325 mg comprimé, boîte de 10 non stéroïdien+Antal- Antipyrétiques - An- 731,5 1045 -
mol
gique tispasmodiques
Anti-inflammatoire Antalgiques -
Ibuprofène/Paraceta-
PTM4924 BRUSTAN sirop, flacon de 100 ml non stéroïdien+Antal- Antipyrétiques - An- 833 1190 -
mol
gique tispasmodiques
Antalgiques -
BUFALGAN 100 mg/5 ml suspension orale, flacon de Anti-inflammatoire
PTM0717 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1753,5 2505 -
100 ml non stéroïdien
tispasmodiques
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM0718 BUFALGAN 400 mg comprimé, boîte de 30 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 1799 2570 -
non stéroïdien
tispasmodiques
Antalgiques -
BUFENOL 800 comprimé à libération prolongé, boîte Anti-inflammatoire
PTM4925 Ibuprofène Antipyrétiques - An- 3493 4990 -
de 9 non stéroïdien
tispasmodiques
PTM4926 BUNASE 200 µg inhalation, boîte de 200 doses Budesonide Antiasthmatique Pneumologie 3199 4570 -
Antalgiques -
Anti-inflammatoire
PTM4927 BUPROFENE 400 mg comprimé, boîte de 10 Ibuprofene Antipyrétiques - An- 210 300 -
non stéroidien
tispasmodiques
Sulfadiazine d’argent/ Antibacterien (sulfo-
PTM4928 BURNCOOL crème, tube de 15 g Dermatologie 1827 2610 -
chlorhexidine namides)
Médicament de
PTM0732 BUTO-ASMA aérosol 200 doses, flacon de 10 ml Salbutamol Pneumologie 2149 3070 -
l’asthme et de la BCPO
Neurologie-Psychia-
PTM4929 B-VIT FORT comprimé ,boite 20 Vitamines B complexe Vitamines 1379 1970 -
trie
Neurologie -Psychia-
PTM4930 CABERLEX® 0,5 mg comprimé, flacon de 2 Cabergoline Antiparkinsonien 9208,5 13155 -
trie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0735 CACIP 500 mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine 875 1250 -
quinolone) tologie
Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM4931 CACIP 750 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1092 1560 -
lone tologie

54 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie -Parasi-
PTM0736 CACIP perfusion 200 mg/100 ml, flacon de 100 ml Ciprofloxacine 1148 1640 -
quinolone) tologie
Métabolisme -Dia-
PTM4932 CADITOR 10 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine Hypolipémiants 3426,5 4895 -
bète - Nutrition
Métabolisme -Dia-
PTM4933 CADITOR 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine Hypolipémiants 4385,5 6265 -
bète - Nutrition
Métabolisme -Dia-
PTM4934 CADITOR 40 mg comprimé, boîte de 3X10 Atorvastatine Hypolipémiants 6394,5 9135 -
bète - Nutrition
Infectiologie-parasi-
PTM0741 CALBEN 400 mg comprimé, boite de 1 Albendazole Antihelminthique 497 710 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0740 CALBEN 400 mg/10ml sirop, flacon de 10 ml Albendazole Antihelminthique 497 710 -
tologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0743 CALCHEK 5mg comprimé boîte de 30 Amlodipine 2649,5 3785 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM0742 CALCHEK10 mg comprimé boîte de 30 Amlodipine 3563 5090 -
tagoniste calcique) logie
Bromo-galactogluco- Medicament du Neurologie -Psychia-
PTM0745 CALCIBRONAT 2g comprimé, boîte de 20 2082,5 2975 -
nate de calcium trouble de sommeil trie
Calci D-DENK 1000 mg/880UI comprimé efferves- Calcium carbonate/ Métabolisme-Dia-
PTM0744 Minéreaux 3654 5220 -
cent, B/20 Cholécalciférol bète- Nutrition
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4935 CALCINIB® 10 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine 3801 5430 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM4936 CALCINIB® 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine 3654 5220 -
tagoniste calcique) logie
CALCIUM ACTIVE Denk comprimé effervescent, boîte Métabolisme-Dia-
PTM4937 calcium Minéreaux 2009 2870 -
de 20 bète- Nutrition
Vitamine D3/ Calcium Métabolisme-Dia-
PTM4938 CALCIZEN D3® comprimé à croquer, boîte de 10 Minéreaux 2079 2970 -
(carbonate de calcium) bète- Nutrition
Antalgiques -
Paracétamol/ Ibupro- Antalgique+Anti-in-
PTM4939 CALDOL PLUS sirop, flacon de 100 ml Antipyrétiques - An- 1249,5 1785 -
fène flammatoire
tispasmodiques
Metabolisme- nutri-
PTM4940 CALEX®-500 mg comprimé à croquer, boîte de 30 Calcium Minéreaux 2740,5 3915 -
tion-diabete

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 55
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM0755 CALGIN 500 mg comprimé, boîte de 10 Métamizole sodique Antipyrétiques - An- 616 880 -
tiques
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgiques - Antipyré-
PTM0756 CALGIN 500 mg/ml injectable IM/IV, 1 ampoule Métamizole sodique Antipyrétiques - An- 168 240 -
tiques
tispasmodiques
Neurologie -Psychia-
PTM4941 CALMZ gélule, boîte de 3X10 Fluoxétine Antidepresseur 4571 6530 -
trie
Cétylpyridinium chlo- Infectiologie-parasi-
PTM0759 CALSEPTINE® cp à sucer Tube de 30 Anti-infectieux 1554 2220 -
rure / Lysozyme tologie
PTM0760 CALTOUX sirop Adulte fl/100 ml Dextrométhorphane Antitussif Pneumologie 1116,5 1595 -
PTM0761 CALTOUX sirop Enfant fl/100 ml Dextrométhorphane Antitussif Pneumologie 833 1190 -
Infectiologie-parasi-
PTM0762 CAMOQUIN enfant sirop, flacon de 60 ml Amodiaquine Antipaludique 1396,5 1995 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4942 CANAFLUCAN 150mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1736 2480 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0768 CANDI 150 mggélule, boîte de 4 Fluconazole Antifongique 3654 5220 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4943 CANDI-50 suspension buvable, flacon de 60 ml Fluconazole Antifongique 1459,5 2085 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4944 CANDIGO 10% crème, tube de 7 g avec applicateur Clotrimazole Antifongique 1827 2610 -
tologie
Clotrimazole / Dipro-
pionate de Béclomé-
PTM4945 CANISON – B crème, tube de 15 g thasone Antifongique Dermatologie 1589 2270 -

CANISON VAGINAL 200 mg comprimé vaginal, boîte Infectiologie-parasi-


PTM4946 Clotrimazole Antifongique 1645 2350 -
de 3 tologie
Anesthésie-Réani-
PTM0771 CAPCAÏNE 2% injectable, boite de 1flacon de 30 ml Lidocaine Anesthesique local 766,5 1095 -
mation
Anesthésie-Réani-
PTM4947 CAPCAÏNE PLUS injectable, boite de 1flacon Lidocaine+Epinephrine Anesthesique local 2240 3200 -
mation

56 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-angeio-
PTM0772 CAPEN 50 mg comprimé, boite de 30 Captopril Antihypertenseur 4935 7050 -
logie
Métabolisme-Nutri-
PTM4948 CAPFORMIN 500 mg comprimé, Boite de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 840 1200 -
tion-Diabete
Métabolisme-Nutri-
PTM4949 CAPFORMIN 850 mg comprimé, Boite de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 1449 2070 -
tion-Diabete
Métabolisme-Nutri-
PTM4950 CAPFORMIN 1000 mg comprimé, Boite de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2765 3950 -
tion-Diabete
Riboflavine/ Pyridoxine/
Metabolisme- nutri-
PTM0774 CAPLEX sirop, flacon de 100ml Nicotinamide/ Thia- Vitamines 819 1170 -
tion-diabete
mine
Riboflavine/ Pyridoxine/
Metabolisme- nutri-
PTM4951 CAPLEX Forte comprimé, boite de 30 Nicotinamide/ Thia- Vitamines 819 1170 -
tion-diabete
mine
CAPLIN- CAPRAZOLE 40 mg injectable, boîte de 1 Omeprazole/ Bicarbo- Gastro-Enté-
PTM0779 Antiacide 2576 3680 -
flacon + solvant nate de sodium ro-Hépathologie
Céfadroxil (DCF) mo-
CAPLIN- FEDROX 250 mg suspension buvable, flacon Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1780 nohydrate exprimé en 2341,5 3345 -
de 60 ml losporine) tologie
produit anhydre
Omeprazole/ Bicarbo- Gastro-Enté-
PTM4952 CAPLIN-CAPRAZOLE B poudre en sachet, boîte de 30 Antiacide 4595,5 6565 -
nate de sodium ro-Hépathologie
Diclofénac sel de Antalgiques -
PTM1422 CAPLIN-DICLOPAR PLUS comprimé, boîte de 30 sodium/ Paracétamol/ Antalgique+AINS Antipyrétiques - An- 1827 2610 -
Chlorzoxane tispasmodiques
Infectiologie-parasi-
PTM4953 CAPLIN-DOXY 100 mg comprimé, boite de 20 Doxycycline Antibacterien 1400 2000 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1538 CAPLIN-DOXY 200 mg comprimé, boite de 10 Doxycycline Antibacterien 1379 1970 -
tologie
Antalgiques -
CAPLIN-GLUMELO poudre pour solution orale, boîte Meloxicam/ Glucosa- Antispamodique non
PTM4954 Antipyrétiques - An- 2089,5 2985 -
de 10 sachets mine stéroïdien
tispasmodiques
Antibactérien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM4955 CAPLIN-METROWIN 500 ovule, boîte de 10 Métronidazole 1116,5 1595 -
dazolé) tologie
PTM4956 CAPLIN-P-GRAB 150 mg gélule, boîte de 10 Pregabaline Antiépileptiques Neurologie 4875,5 6965 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 57
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4957 CAPLIN-RISCAP 2 mg comprimé, boîte de 10 Rispéridone Antipsychotique Psychiatrie 8533 12190 -


PTM4958 CAPLIN-RISCAP 1 mg comprimé, boîte de 10 Rispéridone Antipsychotique Psychiatrie 2786 3980 -
Ulcère gastroduodé- Gastro-Enté-
PTM4959 CAPLIN-SPARAZ 40 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole 4172 5960 -
nal ro-Hépathologie
CAPLIN - TISAR HT 80 mg comprimés pelliculés, boîte Cardiologie-angeio-
PTM4960 Telmisartan Antihypertenseur 5565 7950 -
de 30 logie
CAPLIN - TISAR 40 mg comprimés pelliculés, boîte Cardiologie-angeio-
PTM4961 Telmisartan Antihypertenseur 4200 6000 -
de 30 logie
Cardiologie-angeio-
PTM0775 CAPOCARD 25 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 2740,5 3915 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM0776 CAPOCARD 50 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 4567,5 6525 -
logie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0778 CAPRAZOLE 20 mg comprimé, boite de 30 Oméprazole 4095 5850 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM0779 CAPRAZOLE 40 mg injectable Oméprazole 2576 3680 -
tion acide gastrique ro-Hépathologie
Oméprazole + Bicor- Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4962 CAPRAZOLE B sachet,boite de 30 4595,5 6565 -
bonte de soduim tion acide gastrique ro-Hépathologie
Oméprazole + Bicor- Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4963 CAPRAZOLE B gelule ,boite de 30 4550 6500 -
bonte de soduim tion acide gastrique ro-Hépathologie
Oméprazole+Dompé- Inhibiteur de la sécré- Gastro-Enté-
PTM4964 CAPRAZOLE DSR 20 mg comprimé, boite de 30 4515 6450 -
ridone tion acide gastrique ro-Hépathologie
Cardiologie-angeio-
PTM4965 CAPRIL 25 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 2285,5 3265 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4966 CAPRIL 50 mg comprimé sécable, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 4567,5 6525 -
logie
Anti-inflammatoire
PTM0780 CAPSULIDE 100 mg comprimé, boite de 10 Nimésulide Anti-inflammatoire 476 680 -
non stéroïdien
Nimésulide+Paraceta- Anti-inflammatoire
PTM4967 CAPSULIDE PLUS comprimé, boite de 10 Anti-inflammatoire 1260 1800 -
mol non stéroïdien
Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM0781 CAPTENOL 100 mg comprimé, boîte de 30 Aténolol 2002 2860 -
ta bloquant) logie

58 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur(Be-
Aténolol + hydrocloro- Cardiologie-angeio-
PTM4968 CAPTENOL DU 50 mg comprimé, boîte de 30 ta bloquant + Duire- 1253 1790 -
thiazidide logie
tique)
Antihypertenseur(Be-
Aténolol + hydrocloro- Cardiologie-angeio-
PTM4969 CAPTENOL DU 100 mg comprimé, boîte de 30 ta bloquant + Duire- 2506 3580 -
thiazidide logie
tique)
Antihypertenseur(Be-
Aténolol + hydrocloro- Cardiologie-angeio-
PTM4970 CAPTENOL AM100 mg comprimé, boîte de 30 ta bloquant + Duire- 3836 5480 -
thiazidide logie
tique)
CAPTO HCT CARE 50 mg/25 mg comprimé, boîte de Captopril/ Hydrochloro- Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM4971 987 1410 -
30 thiazide seur(IEC+Diuéretique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM4972 CAPTOMAX 25 mg comprimé, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 1099 1570 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4973 CAPTOMAX 50 mg comprimé, boîte de 30 Captopril Antihypertenseur(IEC) 2558,5 3655 -
logie
Captopril Cardiologie-angeio-
PTM0784 CAPTOPRIL 25 mg comprimés, plaquette de 10 Antihypertenseur(IEC) 1319,5 1885 -
25 mg logie
Cardiologie-angeio-
PTM4974 CAPTOPRIL TM 25 mg comprimé, plaquette de 10 Captopril Antihypertenseur(IEC) 332,5 475 -
logie
CAPTOPRIL+HCT DENK 50/25 comprimé, plaquette Captopril/ Hydrochloro- Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM0790 1134 1620 -
de 10 thiazide seur(IEC+Diuéretique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM0786 CAPTOPRIL DENK 25 mg comprimé, plaquette de 10 Captopril Antihypertenseur(IEC) 570,5 815 -
logie
CAPTRIM 240 mg/5 ml suspension orale, flacon de Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM4975 696,5 995 -
60 ml Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0791 CAPTRIM 480 mg comprimé, boite de 20 497 710 -
Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM0792 CAPTRIM 960 mg comprimé, boite de 10 616 880 -
Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM4976 CAPTRIM 480 mg injectable, boite de 5 3850 5500 -
Triméthoprime midé) tologie
PTM4977 CARBIGEN® 20 mg comprimé, boîte de 30 Carbimazole Antithyroïdien Endocrynologie 1827 2610 -
PTM0800 CARBOMUC 5 % solution buvable, flacon de 125 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 959 1370 -
PTM4979 CARBOSOL 5% sirop, flacon de 100 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 483 690 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 59
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM4980 CARBOTOPKAV 2% sirop, flacon de 100 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 486,5 695 -
PTM4981 CARBOTOPKAV 5% sirop, flacon de 100 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 836,5 1195 -
PTM0809 CARBOTOUX gélule, boîte de 2 X 10 Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 1372 1960 -
PTM0806 CARBOTOUX sirop enfant, Fl/100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 833 1190 -
PTM0808 CARBOTOUX sirop adulte, Fl/100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 976,5 1395 -
PTM4982 CARBOX 2% sirop flacon de 100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 416,5 595 -
Antispasmodique
Gastro-Enté-
PTM4983 CARBOZEN® gélule, boîte de 60 Charbon (Spasmolytique) 3622,5 5175 -
ro-Hépathologie

Cardiologie-angeio-
PTM4984 CARDENSIEL 2,5 mg comprimé, boite de 30 Bisoprolol Betabloquant 4900 7000 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4985 CARDENSIEL 5 mg comprimé, boite de 30 Bisoprolol Betabloquant 3654 5220 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM4986 CARDENSIEL 1,25 mg comprimé, boite de 30 Bisoprolol Betabloquant 4480 6400 -
logie
AmLodipine Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM4987 CARDIOTEM® -10 comprimés, boîte de 30 1673 2390 -
10 mg ta bloquant) logie
AmLodipine Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM4988 CARDIOTEM® -5 comprimés, boîte de 30 1116,5 1595 -
5 mg ta bloquant) logie
AmLodipine / Valsartan
Antihypertenseur(Be-
CARDIOVALAM H® comprimé pelliculé sécable, boîte / Hydrochlorothiazide Cardiologie-angeio-
PTM4989 ta bloquant+Sartan+- 9138,5 13055 -
de 30 logie
Diuéretique)

Antihypertenseur(Be- Cardiologie-angeio-
PTM4990 CARDIPIN -10 comprimé, boîte de 10x10 Amlodipine 9131,5 13045 -
ta bloquant) logie
Captopril/ Hydrochloro- Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM0811 CARDIURINE comprimé, boîte de 3 blisters de 10 2740,5 3915 -
thiazide seur(IEC+Diuéretique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM4992 CARDOL-XL 50 comprimé pelliculé LP, boîte de 30 Metoprolol Betabloquant 3199 4570 -
logie
Alpha bloquant /
PTM0813 CARDOX® 1 mg cp Boîte de 30 Doxazosine Hypertrophie benigne Urologie 2257,5 3225 -
de la prostate

60 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Alpha bloquant /
PTM0814 CARDOX® 4 mg cp Boîte de 30 Doxazosine Hypertrophie benigne Urologie 7665 10950 -
de la prostate
Doxazocine (Sous forme Alpha bloquant /
PTM4993 CARDULAR PP URO 4 mg comprimé, boîte de 28 de Mésilate de doxazo- Hypertrophie benigne Urologie 12463,5 17805 -
cine 4,85 mg) de la prostate
cardiologie-angeio-
PTM4994 CARDYLOL 40 mg comprimé, Boite de 30 Propranolol Anthypertenseur 1743 2490 -
logie
cardiologie-angeio-
PTM4995 CARDYLOL 160 mg comprimé, Boite de 30 Propranolol Antihypertenseur 2800 4000 -
logie
Bromhexine/Amoxicil-
PTM0816 CARMOX 500 mg gélule, boîte de 10 Mucolytique Pneumologie 1274 1820 -
line
CARMOX 250 mg/ml Suspension buvable, flacon de Bromhexine/Amoxicil-
PTM0815 Mucolytique Pneumologie 1316 1880 -
60 ml line
PTM4996 CAROCIST 2% suspension orale, flacon de 100 ml Carbocistéine Mucolytique Pneumologie 731,5 1045 -
CARTEOL LP 1% collyre à lib prolongée, flacon de 3 Chlorhydrate de car-
PTM0821 Antiglaucomateux Ophtalmologie 6660,5 9515 -
ml téolol
CARTEOL LP 2% collyre à lib prolongée, flacon de 3 Chlorhydrate de car-
PTM0820 Antiglaucomateux Ophtalmologie 4889,5 6985 -
ml téolol
CARTEOL LP 2% collyre, en récipient unidose, boîte Chlorhydrate de car-
PTM0822 Antiglaucomateux Ophtalmologie 6660,5 9515 -
de 20 téolol
Sulfate de chondroïtine
Anti-inflammatoire et
PTM4997 CARTILAMINE PLUS comprimé, boîte de 30 / sulfate de glucosa- Rhumatologie 3654 5220 -
Antirhumatismaux
mine
PTM4999 CARVID 5% sirop, flacon de 100 ml Carbocisteïne Mucolytique Pneumologie 486,5 695 -
Beta bloquant(Insuffi- cardiologie-angeio-
PTM0823 CARVEDI-DENK 25 mg B/30 Carvédilol 4571 6530 -
sance cardiaque) logie
Beta bloquant(Insuffi- cardiologie-angeio-
PTM0824 CARVEDI-DENK 6,25 mg B/30 Carvédilol 2831,5 4045 -
sance cardiaque) logie
CARY 125 mg/5ml suspension buvable, flacon de Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0827 Erythromycine 731,5 1045 -
60ml lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0828 CARY 500 mg comprimé, boite de 10 Erythromycine 1186,5 1695 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 61
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CARY 250 mg/ml suspension buvable, flacon de 60 Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM0826 Erythromycine 1053,5 1505 -
ml lides) tologie
PTM5000 CARZOLINE 20mg, comprimé Boite de 60 Carbimazole Antithyroïdien Endocrynologie 2800 4000 -
PTM5001 CARZOLINE 5mg, comprimé Boite de 60 Carbimazole Antithyroïdien Endocrynologie 2100 3000 -
Inosine disodium dihy- Antibacterien ophtal-
PTM0829 CATACOL 0,1% collyre, flacon de 10 ml Ophtalmologie 794,5 1135 -
drate phosphate mique
Anti-inflammatoire
PTM0833 CATAFLAM 1,5% goutte buvable, flacon de 15 ml Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 1837,5 2625 -
non stéroidien (AINS)
CATAFLAM 1,8mg/ml suspension orale, flacon de Anti-inflammatoire
PTM0830 Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 2240 3200 -
120 ml non stéroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0831 CATAFLAM 25 mg comprimés, boite de 20 Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 1298,5 1855 -
non stéroidien (AINS)
Anti-inflammatoire
PTM0832 CATAFLAM 50 mg comprimé, boite de 20 Diclofénac potassium Anti-inflammatoire 2593,5 3705 -
non stéroidien (AINS)
Beta bloquant(Insuffi- Cardiologie-angeio-
PTM5002 CAVDIOL® 12,5 mg comprimé sécable, boîte de 28 Carvédilol 2831,5 4045 -
sance cardiaque) logie
Sulfate de néomycine/ Antibacteriens ophtal-
PTM0852 CEBEMYXINE pommade ophtalmique, tube de 5 g Ophtalmologie 731,5 1045 -
Sulfate de polymyxine B miques
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5003 CEFADUR-500 gélule, boîte de 10 Céfadroxil 1232 1760 -
losporine) tologie
CEFALORAL Enfant 100 mg/5 mL poudre pour sus- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5004 Céfixime 3153,5 4505 -
pension buvable, flacon de 40 Ml losporine) tologie
CEFAMOR 125mg/5 mL poudre pour suspension Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0862 Cefalexine 1232 1760 -
buvable, flacon de 100 mL losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5005 CEFDIA 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfixime 3654 5220 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5006 CEFEXOL 400 mg gélule, boîte de 5 Cefixime 4476,5 6395 -
losporine) tologie
CEFICAP 100 mg/5ml suspension orale, flacon de 50 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0863 Céfixime 3941 5630 -
ml losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5007 CEFICAP 200 mg dispersible, boite de 10 Céfixime 2730 3900 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0864 CEFICAP 400 mg gélules, boîte de 10 Céfixime 4966,5 7095 -
losporine) tologie

62 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5008 CEFICAP PLUS comprimés pelliculés, boîte de 10 Céfixime / Ornidazole 4053 5790 -
losporine+Imidazolé) tologie
Céfixime +Acide clavu- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5009 CEFICLAV 200mg/125mg comprimé, Boite de 10 3482,5 4975 -
lanique losporine) tologie
CEFICLAV sirop 50mg/31,5mg suspension buvable, Céfixime +Acide clavu- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5010 2436 3480 -
flacon de 50 ml lanique losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5011 CEFIDIS 200 mg comprimé, boîte de 10 Céfixime 2733,5 3905 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5330 CEFIKIDS 100 mg/5 ml, flacon de 60 ml Céfixime 1820 2600 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5012 CEFIM 200 mg, boîte de 12 gélules Céfixime 3654 5220 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5013 CEFIM 100 mg, suspension orale, flacon de 60 ml Céfixime 3836 5480 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5331 CEFISYL 200 mg comprimé, boîte de 10 Céfixime 1925 2750 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5014 CEFIX-200 comprimé, boîte de 10 Céfixime 3290 4700 -
losporine) tologie
CEFIXIDEL 100 mg poudre granules boite de 12 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0865 Céfixime 3220 4600 -
sachets losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0866 CEFIXIDEL 200 mg capsules boite de 12 Céfixime 3500 5000 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5015 CEFIXIME BIOGARAN 200 mg omprimé, boite de 8 Céfixime 2688 3840 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5016 CEFIXIME SP 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Céfixime 3601,5 5145 -
losporine) tologie
CEFIXIME SP® 100 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5017 Céfixime 4112,5 5875 -
buvable, flacon de 60 ml losporine) tologie
CEFIXIME SP® 50 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5018 Céfixime 2047,5 2925 -
buvable, flacon de 30 ml losporine) tologie
CEFKAV 1 g poudre pour injection, boîte de 1 flacon Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5019 Ceftriaxone 455 650 -
+ solvant de 10 m losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5020 CEFLEX 1 g poudre pour injection, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 350 500 -
losporine) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 63
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5021 CEFLOXINE® 2 mg/ mL perfusion, poche de 100 Ml Ciprofloxaine 3836 5480 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5022 CEFOLAC 400 mg gélule, boîte de 10 Céfixime 3738 5340 -
losporine) tologie
CEFORAN 1g poudre pour inj IV, boîte de 1 flacon+ Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0869 Cefotaxime 1564,5 2235 -
solvant losporine) tologie
CEFPOWEL DS 50 mg/5 ml suspension, flacon de 30 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5023 Cefpodoxime 1988 2840 -
ml losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5024 CEFROTIL 500 mg comprimé, boîte de 1 blister de 10 Céfuroxime axétil 4410 6300 -
losporine) tologie
CEFSULEX® 1,5 g poudre injection, boîte de 1 flacon Antibacteriens asso- Infectiologie-parasi-
PTM5025 Ceftriaxone/ Sulbactam 1708 2440 -
+ solvant ciations tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5026 CEFTAZIDIME SP 1 g poudre pour solution injectable Ceftazidime 8680 12400 -
losporine) tologie
CEFTAZIDINE SANDOZ 1 g injectable/perfusion, Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5027 Ceftazidime 7308 10440 -
boîte de 1 losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5030 CEFTIMED 1g injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 455 650 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5031 CEFTRIFAST 1g injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone sodique 364 520 -
losporine) tologie
Ceftriaxone sodique/ Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5032 CEFTRIFAST PLUS 1 g injectable, boîte de 1 flacon 661,5 945 -
Sulbactam losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5033 CEFTRI-P 1g injectable, boîte de 1 flacon+ solvant Ceftriaxone 364 520 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5034 CEFTRISOL 1 g injectable, boîte de 1 flacon+solvant Ceftriaxone 490 700 -
losporine) tologie
CEFTRIAXONE BIOGARAN 1 g/ 3,5 mL, poudre et Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5035 Ceftriaxone 2285,5 3265 -
solvant pour solution injectable (IM), boîte de 1 losporine) tologie
CEFTRIAXONE BIOGARAN 1 g/ 10 mL, poudre et Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5036 Ceftriaxone 1372 1960 -
solvant pour solution injectable (IM), boîte de 1 losporine) tologie
CEFTRIAXONE IG 1000 mg poudre pour injection, Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5037 Ceftriaxone 1232 1760 -
boîte de 1 flacon+solvant de 10 Ml losporine) tologie
CEFTRIAXONE SP 500 mg injectable, boite de 1 fla- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5038 Ceftriaxone 2009 2870 -
con + solvant losporine) tologie

64 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CEFTRIAXONE SP 250 mg injectable, boite de 1 fla- Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5039 Ceftriaxone 1645 2350 -
con + solvant losporine) tologie
CEFTRIAXONE SP 1000 mg injectable, boite de 1 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5040 Ceftriaxone 2922,5 4175 -
flacon + solvant losporine) tologie
CEFTRIAZ 1000 mg injectable, boite de 1 flacon + Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0892 Ceftriaxone 2852,5 4075 -
solvant losporine) tologie
CEFTRIAZ 250 mg injectable, boite de 1 flacon + Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0891 Ceftriaxone 1197 1710 -
solvant losporine) tologie
CEFTRIAZ 500 mg injectable, boite de 1 flacon + Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0893 Ceftriaxone 1431,5 2045 -
solvant losporine) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5041 CEFTRIAZ Plus 1000 mg injectable, boite de 1 Ceftriaxone +sulbactam Antibacterien 4865 6950 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5042 CEFTRIAZ Plus 500 mg injectable, boite de 1 flacon Ceftriaxone +sulbactam Antibacterien 2646 3780 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5043 CEFTRIAZ Plus 250 mg injectable, boite de 1 flacon Ceftriaxone +sulbactam Antibacterien 1393 1990 -
tologie
"CEFUROXIME SP 750 mg poudre pour préparation Infectiologie-parasi-
PTM0897 Cefuroxime Antibacterien 2740,5 3915 -
injectable + solvant, boîte de 1 flacon tologie
"CEFUROXIME SP 1500 mg poudre pour préparation Infectiologie-parasi-
PTM0896 Cefuroxime Antibacterien 5481 7830 -
injectable + solvant, boîte de 1 flacon tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0899 "CEFUROXIME SP 250 mg comprimé, boite de 10 Cefuroxime Antibacterien 4385,5 6265 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM0898 "CEFUROXIME SP 500 mg comprimé, boite de 10 Cefuroxime Antibacterien 4385,5 6265 -
tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5044 CEFZAR 1G injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 521,5 745 -
losporine) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5045 CEFZAR 500 mg injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 465,5 665 -
losporine) tologie
Anti-inflammatoire
Bétaméthasone/ Dex-
PTM5046 CELAMINE 0,25/2,00 mg comprimé, boîte de 3X10 stéroidien+antihista- Anti-inflammatoire 1463 2090 -
chlorphéniramine
minique
Anti-inflammatoire
PTM5047 CELASONE 0,5 mg comprimé, boîte de 3X10 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 1141 1630 -
stéroidien

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 65
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM0900 CELEBREX 100 mg gélule, boîte de 20 Celecoxib Anti-inflammatoire 6048 8640 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM0901 CELEBREX 200 mg gélule, boîte de 10 Celecoxib Anti-inflammatoire 6048 8640 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5048 CELECOXIB SP® 200 mg gélule, boîte de 20 Celecoxib Anti-inflammatoire 5481 7830 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5049 CELECOXIB BIOGARAN 100 mg gélule, boîte de 30 Celecoxib Anti-inflammatoire 2922,5 4175 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5050 CELECOXIB BIOGARAN 200 mg gélule, boîte de 30 Celecoxib Anti-inflammatoire 3836 5480 -
non stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM5051 CELECOXIB SAHAM 200 mg gélule, boîte de 20 Celecoxib Anti-inflammatoire 5481 7830 -
non stéroidien
CELESPAR® 0,05 % solution buvable, flacon compte- Anti-inflammatoire
PTM5052 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 1631 2330 -
gouttes de 30 ml stéroidien
Bétaméthasone/ Dex- Anti-inflammatoire
PTM0902 CELESTAMINE comprimé, boîte de 30 Anti-inflammatoire 1379 1970 -
chlorphéniramine stéroidien
CELESTENE 0,05% solution buvable en gouttes, fla- Anti-inflammatoire
PTM5053 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 2128 3040 -
con de 30 ml stéroidien
Anti-inflammatoire
PTM0905 CELESTENE 2 mg comprimé dispersible, boîte de 20 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 2229,5 3185 -
stéroidien
CELESTENE 4 mg/ml solution injectable, boîte de 3 Anti-inflammatoire
PTM0907 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 2485 3550 -
ampoules stéroidien
CELESTENE CHRONO 5,7 mg/ml solution injectable, Anti-inflammatoire
PTM0908 Bétaméthasone Anti-inflammatoire 1536,5 2195 -
boîte de 3 ampoules stéroidien
CÉLIPROLOL BIOGARAN® 200 mg comprimé , boîte Cardiololgie-angéio-
PTM5054 Celiprolol Antihypertenseur 3580,5 5115 -
de 28 logie
Ant-bacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM0909 CELLTRIAXON 1 g injectable, boîte de 1 flacon Ceftriaxone anhydre 2331 3330 -
losporine) tologie
Ant-bacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM0911 CENAZOL 250 mg comprimé, boîte de 20. Métronidazole 1050 1500 -
dazolé) tologie
Ant-bacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM0912 CENAZOL 500 mg comprimé, boîte de 20. Métronidazole 1400 2000 -
dazolé) tologie
CEPODERM poudre pour suspension buvable, flacon Ant-bacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5055 Cefpodoxime proxétil 4175,5 5965 -
de 100 ml losporine) tologie

66 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CEPROLEN D goutte ophtalmique et auriculaire, Ciprofloxacine/ Dexa- Ant-bacterien+anti-in-
PTM5056 Ophtalmologie 1673 2390 -
flacon de 5 ml méthasone flammatoire
CERANID® 50 mg/2 ml solution injectable, boîte de Gastro-Enté-
PTM5057 Ranitidine Anti-histaminique H2 3132,5 4475 -
5 ampoules ro-Hépathologie
CEREBROFORTE 800 mg comprimé pelliculé, boîte Troubles vasculaires Neurologie-Psychia-
PTM0915 Piracetam 3619 5170 -
de 30 cérébraux trie
CEREBROFORTE 20% solution buvable, flacon de 120 Troubles vasculaires Neurologie-Psychia-
PTM0916 Piracetam 2194,5 3135 -
ml cérébraux trie
Antiseptique et désin-
Oto-rino-Laryngo-
PTM0917 CERULYSE 5% solution auriculaire, flacon de 10 ml Xylène fectant 1372 1960 -
logie

Antiagrégant plaquet-
Cardiologie-Hema-
PTM5058 CERUVIN A comprimé, boîte de 28 Clopidogrel/ Aspirine taire 5299 7570 -
tologie

Antibactérien (Cépha-
CETAFOR 1000 mg IM poudre injectable, boîte de 1+ Infectiologie-parasi-
PTM0918 Ceftriaxone losporines) 1372 1960 -
solvant tologie

Antibactérien (Cépha-
CETAFOR 500 mg pdre et solv soluttion inj IM, Boite Infectiologie-parasi-
PTM0919 Ceftriaxone losporines) 1277,5 1825 -
de 1 tologie

Anti-bactérien
CETAFOR 1000mg pdre +Lydocaine et solv solution Infectiologie-parasi-
PTM5059 Ceftriaxone (Céphalosporines) 1277,5 1825 -
inj IV, B/1 tologie

Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5060 CETAMYL 1 g comprimé, boîte de 10 Paracétamol rétiques - 329 470 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5061 CETAMYL 100 suppositoire Paracétamol rétiques - 696,5 995 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5062 CETAMYL 150 suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques - 549,5 785 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique-Antipyré-
PTM5063 CETAMYL 3% sirop, flacon de 90 ml Paracétamol Antipyrétiques - 822,5 1175 -
tique
Antispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 67
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5064 CETAMYL 300 sachet, boîte de 12 Paracétamol rétiques - 777 1110 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique-Antipyré-
PTM5065 CETAMYL 300 suppositoire, boîte de 10 Paracétamol Antipyrétiques - 640,5 915 -
tique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgique-Antipyré-
PTM5066 CETAMYL 500 comprimé effervescent, boîte de 10 Paracétamol rétiques - 738,5 1055 -
tique
Antispasmodiques
Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0926 CETAZONE 1g injectable, boîte de 1 flacon + solvant Ceftriaxone 2285,5 3265 -
(Céphalosporines) tologie
CETAZONE 250 mg inj IV/IM, boîte de 1flacon + Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0927 Ceftriaxone 749 1070 -
solvant 5ml (Céphalosporines) tologie
CETAZONE 500 mg inj IV/IM, Bte de 1 flacon + sol- Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0928 Ceftriaxone 1827 2610 -
vant 5 ml (Céphalosporines) tologie
Lévocétirizine Hy- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5067 CETEN-L 10 mg comprimés pelliculés, boîte de 2 x 10 Anti-histaminique H1 2740,5 3915 -
drochloride logie
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5068 CETICAD sirop, flacon de 60 ml Cétirizine Anti-histaminique H1 1372 1960 -
logie
Chlorhydrate de céti- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5069 CETIX 10 mg comprimé à sucer, boîte de 7 Anti-histaminique H1 1169 1670 -
rizine logie
Anti-bactérien Infectiologie-parasi-
PTM0931 CETRAXAL 500mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine 5026 7180 -
(Céphalosporines) tologie
Anti-bactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM0932 CETRAXAL 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 5621 8030 -
lones) tologie
Anti-bactérien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM0933 CETRAXAL OTICO goutte auriculaire, flacon de 10mL Ciprofloxacine 3199 4570 -
lones) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5070 CEUROX-250 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefuroxime 2828 4040 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5071 CEUROX-500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefuroxime 4595,5 6565 -
losporines) tologie
CEXIME DS 100 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5072 Céfixime 2128 3040 -
flacon de 100 Ml losporine) tologie
CEXOLAN 50 μg/ml collyre en solution, flacon de 2,5
PTM0937 latanoprost Anti-glaucomateux Ophtalmologie 8827 12610 -
ml

68 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Sulfate de néomycine/ Anti-bactérien+Corti-
PTM0943 CHIBRO CADRON collyre en solution, flacon de 5 ml Ophtalmologie 1333,5 1905 -
Dexaméthasone coïde
PTM0945 CHIBROXINE 0,3% collyre en solution, flacon de 5 Ml Norfloxacine Antibacterien Ophtalmologie 2065 2950 -
Complexe d’Hydroxyde
Polymaltose de Fer (III)
PTM5075 CHOCOFER sirop, flacon de 200 ml Anti-anémique Hematologie 1673 2390 -
Equivalent au Fer élé-
ment/ Acide folique
CHOLESTROM® 10 mg comprimé pelliculé, boite de Cardiologie-Angeio-
PTM5076 Atorvastatine Hypolipémiant 3619 5170 -
3x10 logie
CHOLESTROM® 20 mg comprimé pelliculé, boite de Cardiologie-Angeio-
PTM5077 Atorvastatine Hypolipémiant 5015,5 7165 -
3x10 logie
Hémostase -Héma-
Stimulant de l’héma- topoïèse -
PTM5078 CICALFER sirop, flacon de 200 Ml fer 1904 2720 -
topoïèse Hémoglobinopa-
thies
Allantoïne/ Guala-
zulène/ Para-chloro-
PTM0977 CICATRYL pommade en sachet-dose, boîte de 14 Protecteurs cutanés Dermatologie 5026 7180 -
métacresol/ Acétate
d’alpha tocophérol
Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM5079 CICIAN 500 mg comprimés pelliculés, boîte de 10 Ciprofloxacine USP (Céphalosporines) 458,5 655 -
tologie

Cinitapride (tartrate Gastro-Enté-


PTM0980 CIDINE 1 mg comprimés, boîte de 50 Antiulcereux 3426,5 4895 -
acide) ro-Hépathologie
Anti-bactérien
CIELCEF 100 mg/5 ml suspension buvable, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM5080 Cefixime (Céphalosporines) 3654 5220 -
100 ml tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM5081 CIELCEF- 200 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime (Céphalosporines) 3654 5220 -
tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM5082 CIELCEF-O 200/500 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime/ Ornidazole (Céphalosporines) 5481 7830 -
tologie

Acéclofenac/ Pracéta- Antalgique-Antpy-


PTM5083 CIELNAC comprimé, boîte de 10 AINS+Antalgique 1568 2240 -
mol retique

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 69
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

CIELPRAZ 40 mg injectable, boîte de 1 flacon + Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-


PTM5084 Pantoprazole 2740,5 3915 -
solvant tion d’acide ro-Hépathologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM0983 CILOXAN 0,3% collyre, flacon de 5 mL Ciprofloxacine 0,3 g (Céphalosporines) 2968 4240 -
tologie

Anti-bactérien
CILOXAN 0,3% pommade ophtalmique, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM0984 Ciprofloxacine (Céphalosporines) 3108 4440 -
tube de 3,5 g tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM0991 CINABAC 250 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine (Céphalosporines) 1827 2610 -
tologie

Anti-bactérien
Infectiologie-parasi-
PTM0992 CINABAC 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine (Céphalosporines) 2285,5 3265 -
tologie

Nausées et vomisse-
CINET 1 mg/ml suspension buvable, flacon de 200 Gastro-Enté-
PTM5086 Dompéridone ments 1753,5 2505 -
ml ro-Hépathologie

Nausées et vomisse-
Gastro-Enté-
PTM5087 CINET 10 mg comprimé dispersible, boîte de 40 Dompéridone ments 3034,5 4335 -
ro-Hépathologie

Nausées et vomisse-
Gastro-Enté-
PTM5088 CINET 10 mg comprimé, boîte de 10 Dompéridone ments 595 850 -
ro-Hépathologie

Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5089 CINOD 10 comprimé, boîte de 3X10 Cilnidipine 5939,5 8485 -
(IEC) logie
Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5090 CINOD 5 comprimé, boîte de 3X10 Cilnidipine 4798,5 6855 -
(IEC) logie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM0995 CIPFIL 500 mg comprimé, plaquette de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5091 CIPKAYA 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5092 CIPOTAX 500/600 mg comprimé, boîte de 3X10 quinolone)+Ant-fon- 5481 7830 -
dazole tologie
gique

70 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5093 CIPRIX 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5095 CIPRO CARE 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 766,5 1095 -
quinolone) tologie

CIPROCIN 0,3% solution ophtalmique stérile, flacon Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5096 Ciprofloxacine 966 1380 -
de 5 ml quinolone) tologie

CIPROCON 0,3% solution ophtalmique stérile, flacon Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5097 Ciprofloxacine 640,5 915 -
de 5 ml quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5098 CIPRO-DENK 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 2513 3590 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5099 CIPRO-DENK 750 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 2922,5 4175 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1007 CIPRODYNE 500 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ciprofloxacine 3745 5350 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1006 CIPRODYNE 250 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ciprofloxacine 2285,5 3265 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5100 CIPROFLOX 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ciprofloxacine 2268 3240 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5101 CIPROFLOX 750 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ciprofloxacine 5747 8210 -
quinolone) tologie

CIPROFLOXACIN SANDOZ 200 mg/100 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5102 Ciprofloxacine 847 1210 -
pour perfusion, boîte de 1 flacon quinolone) tologie

CIPROFLOXACIN SANDOZ 400 mg/200 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5103 Ciprofloxacine 1372 1960 -
pour perfusion, boîte de 1 flacons quinolone) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 71
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

CIPROFLOXACINE GP 500 mg comprimé pelliculé, Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5105 Ciprofloxacine 2922,5 4175 -
boîte de 16 quinolone) tologie

CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/ 100 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5106 Ciprofloxacine 2359 3370 -
pour perfusion, poche de 100 ml quinolone) tologie

CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/ 200 ml solution Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5107 Ciprofloxacine 2359 3370 -
pour perfusion, poche de 200 ml quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5108 CIPROFLOXACINE TM 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 875 1250 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5109 CIPROKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 381,5 545 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5110 CIPROLON 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1326,5 1895 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5111 CIPROMED 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1372 1960 -
quinolone) tologie

CIPROMED-TZ 500 mg/600 mg comprimé pelliculé, Ciprofloxacine/Tini- Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-


PTM5112 1736 2480 -
boîte de 10 dazole quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5113 CIPRO MEDIS 0,3% Collyre Ciprofloxacine 3360 4800 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1017 CIPRONAT 250 mg Comprime,bte/14 Ciprofloxacine 822,5 1175 -
quinolone) tologie

Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1018 CIPRONAT 500 mg Comprime,bte/14 Ciprofloxacine 1095,5 1565 -
quinolone) tologie

72 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1019 CIPRONAT 750 mg Comprime,bte/14 Ciprofloxacine 1463 2090 -
quinolone) tologie
CIPRONAT 200 mg solution pour perfusion, flacon de Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5114 Ciprofloxacine 5026 7180 -
100 ml quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5115 CIPROTAB 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 332,5 475 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM1020 CIPROX 500 mg comprimé, Boite de 10 Ciprofloxacine 2467,5 3525 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5116 CIPROXIN-500 comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1918 2740 -
quinolone) tologie
Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5117 CIPROZED 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 3199 4570 -
quinolone) tologie
CIPROZOLE FORTE 500mg/600mg comprimé, boîte Ciprofloxacine/Tini- Anti-bacterien(Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5118 2285,5 3265 -
de 10 dazole quinolone+Imidazolé) tologie

PTM5119 CIPTADINE® 4 mg comprimé sécable, boîte de 30 Cyprohéptadine Anti-hystaminique H1 Allergologie 913,5 1305 -

Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5120 CIPTIN ( 250mg+ 300 mg) Comprimé, boite de 10 quinolone)+Ant-fon- 1169 1670 -
dazole tologie
gique
Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM1025 CIPTIN Forte 500mg + 600mg comprimé, boite de 10 quinolone)+Ant-fon- 1750 2500 -
dazole tologie
gique
Anti-bacterien(Fluoro-
CIPTIN Plus Kit 500mg + 600mg +150 mg comprimé, Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5121 quinolone)+Ant-fon- 3143 4490 -
boite de 12 dazole+Fluconazole tologie
giques
CITIHIR 250 mg solution injectable, boîte de 5 Medicament du
PTM5122 Citicoline sodium Psychiatrie 13706 19580 -
ampoules trouble de la vigilance
Citrate d’Hydrogene de
PTM5123 CITAL liquide, bouteille de 100 Ml Alcanisant urinaire Urologie 2814 4020 -
sodium
Anti-bacterien(Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5124 CITINEX 500 mg/600 mg comprimé, boîte de 30 quinolone)+Ant-fon- 5663 8090 -
dazole tologie
gique
CITRATE DE BETAINE UPSA 2 g comprimé Troubles fonctionnels Gastro-Enté-
PTM1026 Citrate de betaine 4620 6600 -
effervescent, boîte de 20 digestifs et/ou biliaires ro-Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 73
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nu-
PTM1034 CLABEN 5 mg comprimé, boîte de 10 Glibenclamide Anti-diabetique 1750 2500 -
trition-diabete
CLAFORAN 0,5 g IV/IM injectable, boîte de Anti-bacterien(cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5125 Céfotaxime 6030,5 8615 -
1+Solvant losporine) tologie
CLANOXY 228,5 mg suspension buvable, flacon de Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5126 1116,5 1595 -
100 ml clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5127 CLANOXY 375 mg comprimé, boîte de 10 1463 2090 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5128 CLANOXY 625 mg comprimé, boîte de 10 2156 3080 -
clavulanique cilline) tologie
CLANOXY 1,2 g injectable, boîte de 1 flacon + Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5129 1316 1880 -
solvant clavulanique cilline) tologie
CLANOXYL 1,2 g injectable, boîte de 1 flacon + Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5130 1372 1960 -
solvant clavulanique cilline) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5131 CLARICIN-500 comprimé, boîte de 10 Clarithromycine 4522 6460 -
lide) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5132 CLARIMAX 500® comprimé pelliculé, boîte de 14 Clarithromycine 2674 3820 -
lide) tologie
Oto-rino-Laryngo-
PTM5133 CLARINEZ Adulte gouttes nasales, flacon de 10 ml xylométazoline Decongestionnant 273 390 -
logie
Oto-rino-Laryngo-
PTM5134 CLARINEZ Enfant gouttes nasales, flacon de 10 ml xylométazoline Decongestionnant 273 390 -
logie
CLARITHROMYCINE BIOGARAN 500 mg comprimé, Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5135 Clarithromycine 4606 6580 -
boîte de 10 lide) tologie
CLARITHROMYCINE BIOGARAN 250 mg comprimé, Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5136 Clarithromycine 2604 3720 -
boîte de 10 lide) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM1045 CLARITRON 500 mg comprimé, boîte de 10 Clarithromycine 5435,5 7765 -
lide) tologie
Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5137 CLARIVA 250 mg comprimé, boîte de 14 Clarithromycine 3654 5220 -
lide) tologie

PTM1049 CLARTEC 10 mg comprimé, boîte de 15 Loratadine Anti-hystaminique H1 Allergologie 2285,5 3265 -

74 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5138 CLARTEC 10 mg comprimé, boîte de 30 Loratadine Anti-hystaminique H1 Allergologie 2285,5 3265 -

Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-


PTM1051 CLAVAM 1125 mg comprimé , boite de 12 4175,5 5965 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1052 CLAVAM 281,25 mg sirop , flacon de 60 ml 2338 3340 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1053 CLAVAM 562 mg comprimé , boite de 16 3500 5000 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1054 CLAVAM 562 mg sirop , flacon de 60 ml 2530,5 3615 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1055 CLAVAM 1200 mg injectable , IV/PERF F/1 1508,5 2155 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVICIN 1000 mg/200 mg poudre pour injection, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1057 1372 1960 -
boîte de 1 ampoule clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1058 CLAVICIN XR 1000 mg comprimés, boîte de 1X10. 4112,5 5875 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVOXI CARE 1 g/125 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5139 3671,5 5245 -
de 12 clavulanique cilline) tologie
CLAVOXI CARE 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5140 3199 4570 -
boîte de 12 clavulanique cilline) tologie
CLAVUJECT 1,2 g poudre pour préparation injectable, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1059 1645 2350 -
boîte de 1 clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1063 CLAVUMOCCID 1000 mg comprimé, boite de 20 4112,5 5875 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1065 CLAVUMOCCID 500 mg comprimé, boite de 20 2922,5 4175 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVUMOCCID 250 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1064 4613 6590 -
buvable, boîte de 2 flacons clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5141 CLAVUSUN 1000 comprimé, boîte de 7 3482,5 4975 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5143 CLAVUSUN 600 MG Injectable, Boite de 1 1526 2180 -
clavulanique cilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 75
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5144 CLAVUSUN 625 mg comprimé, Boite de 10 2054,5 2935 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5145 CLAVUSUN suspension néonatale, flacon de 100 ml 2506 3580 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5146 CLAVUSUN suspension pédiatrique, flacon de 100 ml 3066 4380 -
clavulanique cilline) tologie
CLAVUXIN 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5147 4340 6200 -
boîte de 4 X 6 clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5148 CLAVUXIN 1g Injectable, boîte de 1 1736 2480 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5149 CLAXY 1125 mg comprimé, boîte 10 2159,5 3085 -
clavulanique cilline) tologie
CLAXY 457 mg /5 ml suspension orale, flacon de 70 Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5150 2093 2990 -
ml clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5151 CLAXY 562,5 mg comprimé, boîte de 10 1536,5 2195 -
clavulanique cilline) tologie
CLEDOMOX 562,5 mg/5 ml, poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1067 2303 3290 -
buvable, flacon de 60 ml clavulanique cilline) tologie
CLEDOMOX 1125 mg comprimé pelliculé, boîte de Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1066 3654 5220 -
16 clavulanique cilline) tologie
CLEDOMOX 281,25 mg/5 mL suspension buvable, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1068 2236,5 3195 -
flacon de 60 Ml clavulanique cilline) tologie
Anti-inflammatoire
PTM1070 CLIPTOL GEL, tube de 50 g Ibuprofène Anti-inflammatoire 2996 4280 -
non steroidien

PTM5154 CLIVON comprimé vaginal, boite de 10 Lactobacilles Anti-infectieux Gynécologique 8400 12000 -

Anti-bacterien(Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5156 CLITH 500 mg comprimé, boîte de 10 Clarithromycine 2506 3580 -
lide) tologie
Diclofénac Diethyla-
Anti-inflammatoire
PTM5157 CLODIREX gel, tube de 30 g mine/ Méthyl salicy- Anti-inflammatoire 770 1100 -
non steroidien
late/ Menthol
Paracétamol/ Diclofé- Antalgique-Antpy-
PTM1071 CLOFAINS® comprimé, boîte de 10 AINS+Antalgique 668,5 955 -
nac sodique retique

76 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Clobetasol Sous forme Corticosteroïdes
PTM1073 CLOMED crème, tube de 30 g Dermatologie 1305,5 1865 -
de dipropionate topiques
Clobetasol Sous forme Corticosteroïdes
PTM5158 CLOMED pommade, tube de 30 g Dermatologie 1305,5 1865 -
de dipropionate topiques
Antiagrégant
PTM5159 CLOPID 75 mg comprimé, boîte de 3X10 Clopidogrel Cardiologie 10734,5 15335 -
plaquettaire
Clopidogrel ( sous
Antiagrégant
PTM1078 CLOPI-DENK 75 comprimés pelliculés, boîte de 30 forme de clopidogrel Cardiologie 9138,5 13055 -
plaquettaire
bésilate)
Clopidogrel ( sous Antiagrégant plaquet-
PTM5160 CLOPIDOGREL IG 75 mg comprimé, boîte de 30 forme de clopidogrel taire Cardiologie 5344,5 7635 -
bésilate)
CLOPIDOGREL ZENTIVA® 75 mg comprimés Antiagrégant
PTM5161 Clopidogrel Cardiologie 17360 24800 -
pelliculés, boîte de 30 plaquettaire
Fendizoate de clope-
PTM5162 CLOPER SIROP, flacon de 120 ml Antitussif Pneumologie 1750 2500 -
ratine

PTM5163 CLOTRIDERM 1% crème, tube de 30 g Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1498 2140 -

PTM1081 CLOTRI DENK 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1326,5 1895 -

PTM1082 CLOTRI DENK comprimé vaginal, boite de 6 Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1470 2100 -

PTM5164 CLOTRIMAZOLE IG 200 mg ovules, boîte de 3 Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1575 2250 -

PTM5165 CLOTRINE 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antimycosique Dermatologie 1330 1900 -

Hydrochloride de
Lignocaïne/ Huile de Anesthésie -
PTM1087 CLOVACAÏNE solution, flacon de 15 ml Anesthésie de surface 766,5 1095 -
géranium/ Huile de Réanimation
clove/ Alcool qsp
CO RENITEC 20 mg/12,5 mg comprimé sécable, boîte Maléate d’énalapril/ Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1095 6825 9750 -
de 28 Hydrochlorothiazide (IEC+Diurétique) logie
CO-AMOX-ACINO 156,25mg poudre pour susp. buv, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1098 2513 3590 -
fl/100 ml clavulanique cilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 77
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CO-AMOX-ACINO 457 mg, poudre pour susp. buv., Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1099 3199 4570 -
fl/70 ml clavulanique cilline) tologie
CO-AMOX-ACINO 1000 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM1097 5026 7180 -
de 12 clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 500 mg/62,5 mg ENFANT Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5166 2712,5 3875 -
poudre en sachets-dose, boîte de 16 clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 100 mg/12,5 mg NOURRISSON, Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5167 1596 2280 -
poudre pour suspension buvable, flacon de 30 Ml clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 1000 mg/125 mg poudre en Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5168 5950 8500 -
sachets-dose, boîte de 16 clavulanique cilline) tologie
CO-AMOXICLAV SP® 1000 mg/125 mg poudre en Amoxicilline/ Acide Anti-bacterien(Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5169 4410 6300 -
sachets-dose, boîte de 12 clavulanique cilline) tologie
CO-AMSTAN 5mg/160mg/25mg comprimé, boite de Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-Angeio-
PTM5170 Antihypertenseurs 8113 11590 -
30 Hydrochlorothiazide logie
CO-AMSTAN 10mg/160mg/12,5mg comprimé, boite Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-Angeio-
PTM5171 Antihypertenseurs 8288 11840 -
de 30 Hydrochlorothiazide logie
CO-AMSTAN 10mg/160mg/25mg comprimé, boite Amlodipine/Valsartan/ Cardiologie-Angeio-
PTM5172 Antihypertenseurs 8463 12090 -
de 30 Hydrochlorothiazide logie
Valsartan/Hydrocloro- Antilipidique/duire- Cardiologie-angeio-
PTM5173 CO-ANGINET 80/12,5 comprimé,boite30 6160 8800 -
thiazide tique logie
Valsartan/Hydrocloro- Antilipidique/duire- Cardiologie-angeio-
PTM5174 CO-ANGINET 160/12,5 comprimé,boite30 6664 9520 -
thiazide tique logie
Valsartan/Hydrocloro- Antilipidique/duire- Cardiologie-angeio-
PTM5175 CO-ANGINET 160/25comprimé,boite30 7563,5 10805 -
thiazide tique logie
COAPROVEL 150mg/12,5mg comprimé pélliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Anti-hypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1101 12705 18150 -
boite de 28 rothiazide (Sartan+Diurétique) logie
COAPROVEL 300/12,5 mg comprimé pelliculé, boîte Irbésartan/Hydrochlor- Cardiologie-Angeio-
PTM1102 Antihypertenseur 12673,5 18105 -
de 28 thiazide logie
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1094 CO-ARINATE enfant comprimé, boîte de 3 Antipaludique 1900,5 2715 -
thrine tologie
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1093 CO-ARINATE FDC adulte comprimé, boîte de 3 Antipaludique 2058 2940 -
thrine tologie

78 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1108 COARTEM 20/120 mg comprimé, boîtede 24 Antipaludique 3199 4570 -
thrine tologie
Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1110 COARTEM 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2478 3540 -
thrine tologie
COARTEM DISPERSIBLE 20/120 mg comprimé, boîte Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1109 Antipaludique 787,5 1125 -
de 6 thrine tologie
COARTEM DISPERSIBLE 20/120mg comprimé, boîte Artemether/ Luméfan- Infectiologie-parasi-
PTM1107 Antipaludique 1372 1960 -
de 12 thrine tologie
Dihydroartémisine/
CO-ARTESIANE poudre pour susp buv flacon de 60 Infectiologie-parasi-
PTM1112 Phosphate de pipé- Antipaludique 1736 2480 -
ml tologie
raquine
Dihydroartémisine/
CO-ARTESIANE poudre pour susp orale flacon de 120 Infectiologie-parasi-
PTM1111 Phosphate de pipé- Antipaludique 3381 4830 -
ml tologie
raquine
CO-AVAZIR solution ophtalmique stérile, flacon de Tobramycine/ Dexame- Antibacterien ophtal-
PTM6377 Ophtalmologie 1253 1790 -
5 ml thasone mique+AIS
Antalgiques-Antipy-
CODOLIPRANE 400 mg/20 mg comprimé pelliculé, Antalgique opioïde
PTM1115 Paracétamol/ Codéine rétiques-Antispas- 1389,5 1985 -
boîte de 16 Périphérique
modiques
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1118 COFANTRINE 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1781,5 2545 -
fantrine tologie
COFANTRINE Enfant 20/120 mg comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1117 Antipaludique 731,5 1045 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
COFANTRINE 180 mg/1080 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1119 Antipaludique 2467,5 3525 -
suspension buvable, flacon de 60 mL. fantrine tologie
Chlorhydrate d’Am-
PTM5176 COFFRON GL suspension orale, flacon de 60 ml broxol/ Guaifenesin/ Mucolytique Pneumologie 1235,5 1765 -
Levosalbutamol Sulfate
Infectiologie-parasi-
PTM5177 COFLOX – 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine Antibacterien 1827 2610 -
tologie
Salbutamol/
PTM5178 COFNIL sirop, flacon de 60 ml Bromhexine/ Guaife- Antiasthmatique Pneumologie 1141 1630 -
nesine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 79
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM1120 COLART 20/120 mg comprimé, boîte de 24 Antipaludique 2201,5 3145 -
fantrine tologie
Myorelaxant périphe-
PTM6134 COLCHICAP 4 mg comprimé, boîte de 10 Thiocolchicoside Rhumatologie 696,5 995 -
rique
COLCHICINE OPOCALCIUM 1 mg, comprimé sécable,
PTM1123 Colchicine cristallisée Antigoutteux Rhumatologie 1634,5 2335 -
boîte de 20
Colchicine cristallisée/
PTM1124 COLCHIMAX comprimé pélliculé, boite de 20 Méthylsulfate de tiémo- Antigoutteux Rhumatologie 2898 4140 -
nium/ Poudre d’opium
Anti-inflammatoire
PTM5179 COLCIBRA 100 mg gélule, boîte de 30 Célécoxib Rhumatologie 5320 7600 -
non steroidien
Cétirizine/Pheny- Rhinites-sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5180 COLDFREE sirop, flacon de 100 Ml 903 1290 -
lephrine/Paracetamol sites-Rhumes logie
Chlorhydrate de Pheny-
léphrine /Paracétamol/ Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5181 COLDRILIF capsule, boîte de 10 126 180 -
Maléate de Chlorphéni- sites-Rhumes logie
ramine
Chlorhydrate de Pheny-
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5182 COLDRILIF sirop, flacon de 60 ml léphrine / Maléate de 227,5 325 -
sites-Rhumes logie
Chlorphéniramine
Metabolisme- nu-
PTM5183 COLESTOP 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiant 4112,5 5875 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5184 COLESTOP 20 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiant 5481 7830 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5185 COLESTOP 40 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiant 7308 10440 -
trition-diabete
Anti-bacterien(fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM5186 COLICACIP 0,3% solution oculaire, flacon de 5 ml Ciprofloxacine 1267 1810 -
quinolone) tologie
Traitement des
Simethicone/huile Gastro-Entero-He-
PTM1125 COLINIL goutte, flacon de 15 mL troubles fonctionnels 1372 1960 -
d’anath/huile de fenouil patologie
digestifs

PTM5188 COLITIMO 0,5% solution oculaire, flacon de 5 ml Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 1274 1820 -

80 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hydroxyde de mé-
PTM1136 COLLYRE BLEU LAITER, flacon de 10 ml thylthioninium/ Nitrate Antiseptique local Ophtalmologie 1417,5 2025 -
de naphazoline
Losartan potassique
COLOSAR-DENK 100/12,5 comprimé pelliculé, boîte (Equivalent à 45,76 mg Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5189 10965,5 15665 -
de 28 de losartan)/ Hy- tan+Diurétique) logie
drochlorothiazide (HCT)
Losartan potassique
COLOSAR-DENK 50/12,5 comprimé pelliculé, boîte (Equivalent à 45,76 mg Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM1141 7766,5 11095 -
de 28 de losartan)/ Hy- tan+Diurétique) logie
drochlorothiazide (HCT)
Losartan potassique
CO-LOSAR 50 mg/12,5 mg comprimé pelliculé
(Equivalent à 45,76 mg Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5190 sécable, 5390 7700 -
de losartan)/ Hy- tan+Diurétique) logie
boîte de 30.
drochlorothiazide (HCT)
Chlorquinaldol/ Pro-
PTM1143 COLPOSEPTINE comp gynéco, boite de 18 Soins gynécologiques Gynécologique 2558,5 3655 -
mestriène
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5191 COMBIART 20/120mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 1372 1960 -
fantrine tologie
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5192 COMBIART 20/120mg comprimé, boîte de 4x6 Antipaludique 1781,5 2545 -
fantrine tologie
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5193 COMBIART 80 mg /480 mg comprimé, boîte de 1X6 Antipaludique 1827 2610 -
fantrine tologie
COMBIART-DT 20/120 mg comprimé dispersible, Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5194 Antipaludique 2376,5 3395 -
boîte de 18 fantrine tologie
COMBIART-DT 20/120 mg comprimé dispersible, Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5195 Antipaludique 913,5 1305 -
boîte de 6 fantrine tologie
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5196 COMBICURE SP 40 /320 comprimé, boîte de 9 Antipaludique 2558,5 3655 -
Pipéraquine Phosphate tologie
COMBICURE SP®90/720 poudre pour suspension Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5197 Antipaludique 2009 2870 -
buvable, flacon de 60 ml Pipéraquine Phosphate tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1155 COMBIFRINIL suspension buvable, flacon de 15 ml Pamoate de Pyrantel Antihelminthique 1379 1970 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1154 COMBIFRINIL250 mg comprimé, boîte de 3 Pamoate de Pyrantel Antihelminthique 1067,5 1525 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 81
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5198 COMBITRINE SP 15/90 FL 60ml Antipaludique 1277,5 1825 -
fantrine tologie
Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5199 COMBITRINE SP 80/480 comprimé, boite de 6 Antipaludique 1463 2090 -
fantrine tologie
Sulfadoxine/ Pyrimetha- Infectiologie-parasi-
PTM5200 COMBIMAL 525 mg comprimé, boîte de 3 Antipaludique 332,5 475 -
mine tologie
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5201 CONCOR AMLO 10 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 4935 7050 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5202 CONCOR AMLO 10 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 4207 6010 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5203 CONCOR AMLO 5 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 4207 6010 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
Antihypertenseur(Be-
Fumarate de bisopro- Cardiologie-angeio-
PTM5204 CONCOR AMLO 5 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 tabloquant+antago- 3734,5 5335 -
lol/ Amlodipine logie
niste calcique)
CONTRASAFE 150 mg  suspension injectable, boîte Regulation du Cycle
PTM5205 Medroxyprogesterone Gynécologique 2779 3970 -
de 1 flacon menstruel
Antiagrégant
PTM5206 COPIGREL 75 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Clopidogrel Cardiologie 5666,5 8095 -
plaquettaire
Extrait hydro-alcoolique
mou de Grindélia/
PTM1169 COQUELUSÉDAL Enfant suppositoire, boîte de 10 Antitussif Pneumologie 1277,5 1825 -
Extrait hydro-alcoolique
mou de Gelsemium
Extrait hydro-alcoolique
COQUELUSÉDAL Nourisson suppositoires, boîte de mou de Grindélia/
PTM1170 Antitussif Pneumologie 1232 1760 -
10 Extrait hydro-alcoolique
mou de Gelsemium
CORDARONE® 200 mg comprimé sécable, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM5208 Amiodarone Antiarythmique 7283,5 10405 -
30 logie
Médicaments
PTM1175 CORNEREGEL gel ophtalmique, tube de 10 g Dexpanthénol Ophtalmologie 2065 2950 -
des Troubles cornéens

82 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM1178 CORTANCYL 20 mg comprimé sécable, boite de 20 Prednisolone Anti-inflammatoires 2194,5 3135 -
stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM1179 CORTANCYL 5 mg comprimé sécable, boite de 30 Prednisolone Anti-inflammatoires 1253 1790 -
stéroïdiens
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5209 CORTIM 240 mg/5 ml suspension, flacon de 100 ml 525 750 -
Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5210 CORTIM 480 mg comprimé, boîte de 10 556,5 795 -
Triméthoprime midé) tologie
Vasodilatateurs Cardiologie - An-
PTM1182 CORVASAL 2 mg comprimé sécables, boîte de 30 Molsidomine 2803,5 4005 -
(Antiangoreux) géiologie
Vasodilatateurs Cardiologie - An-
PTM1183 CORVASAL 4 mg comprimé sécable, boîte de 30 Molsidomine 4917,5 7025 -
(Antiangoreux) géiologie
COSOPT 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre en solution,
PTM5211 Dorzolamide/ Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 10052 14360 -
fl/5 ml
COTRIS 240 mg /5 mL suspension buvable, flacon de Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5214 525 750 -
100 Ml Triméthoprime midé) tologie
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5215 COTRI CARE 480 mg comprimé, boîte de 10 420 600 -
Triméthoprime midé) tologie
Triméthoprime
80 mg /
Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM1213 COTRIM 480 mg comprimés, boîte de 10 Sulfaméthoxazole 77 110 -
midé) tologie
400 mg

Triméthoprime
80 mg /
Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM1214 COTRIM 960 mg comprimés, boîte de 10 Sulfaméthoxazole 430,5 615 -
midé) tologie
400 mg

Triméthoprime
80 mg /
Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5216 COTRIMOXAZOLE TM 480 mg comprimé, boîte de 10 Sulfaméthoxazole 140 200 -
midé) tologie
400 mg

Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-


PTM5217 COTRI-P suspension orale, flacon de 100 ml 525 750 -
Triméthoprime midé) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 83
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM5218 COTRIPED 20 mg comprimé, boite de 20 Prednisolone Anti-inflammatoires 2740,5 3915 -
stéroïdiens
Sulfaméthoxazole/ Antibactérien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM5219 COTRITOPKAV 240 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml 416,5 595 -
Triméthoprime midé) tologie
CoValsar-Denk 160/12,5 comprimé pelliculé, boîte Valsartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5220 9047,5 12925 -
de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CoValsar-Denk 320/12,5 comprimé pelliculé, boîte Valsartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5221 7308 10440 -
de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CoValsar-Denk 80/12,5 comprimé pelliculé, boîte de Valsartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5222 6394,5 9135 -
28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CO-VEPRAN 150 mg/12,5 mg comprimé pelliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5223 6688,5 9555 -
boîte de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CO-VEPRAN 300 mg/12,5 mg comprimé pelliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5224 7675,5 10965 -
boîte de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
CO-VEPRAN 300 mg/25 mg comprimé pelliculé, Irbésartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5225 7857,5 11225 -
boîte de 28 rothiazide tan+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1230 COVERAM 5 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 9824,5 14035 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1231 COVERAM 5 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 9593,5 13705 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1229 COVERAM 10 mg/5 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 13933,5 19 905 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1228 COVERAM 10 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 14164,5 20 235 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1235 COVERSYL 5 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 5894 8 420 -
seur(IEC+Diurétique) logie
Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1232 COVERSYL 10 mg comprimé, boîte de 30 Périndopril/ Amlodipine 8634,5 12 335 -
seur(IEC+Diurétique) logie
COZAAR 50 mg comprimé pelliculé sécable, boîte de Antihypertenseur(Sar- Cardiologie-angeio-
PTM1238 Losartan potassique 3654 5220 -
28 tan) logie
CREACLAV 500 mg/62,5 mg ADULTE comprimé Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM5226 Antibacterien 3199 4570 -
pelliculé, boîte de 2x8 clavulanique tologie

84 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CREACLAV 1 g/125 mg ADULTES poudre pour Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM5227 Antibacterien 3654 5220 -
suspension buvable en sachet-dose, boîte de 12 clavulanique tologie
CREAZITHRO® 500 mg (Azithromycine) comprimé Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5228 Azithromycine 2180,5 3115 -
pelliculé sécable -, blisters de 3 lides) tologie
Cardiologie - An-
PTM1241 CRESTOR 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 12792,5 18275 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM1243 CRESTOR 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 18273,5 26105 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM1242 CRESTOR 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 7948,5 11355 -
lisme - Nutrition
Médecament de l’Os-
PTM5232 CROISCARD 500mg/250mg comprimé, boîte de 15 Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 1277,5 1825 -
téoporose
Médecament de l’Os-
PTM5233 CROISCARD-E suspension, flacon de 150 ml Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 1827 2610 -
téoporose
Cromoglycate de
PTM1246 CROMAX-2% collyre, flacon de 10 ml Antihistaminique H1 Ophtalmologie 1442 2060 -
sodium

PTM1250 CROMOPTIC 2% collyre en solution, flacon de 10 ml Acide cromoglicique Antiallergique Ophtalmologie 2075,5 2965 -

Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5234 CRONOPEN 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 Azithromycine 2814 4020 -
lides) tologie
Médecament de l’Os-
PTM5235 CROSSCAL 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 15 Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 2740,5 3915 -
téoporose
Médecament de l’Os-
PTM5236 CROSSCAL suspension orale, flacon de 200 ml Calcium/ Vitamine D3 Traumatologie 2670,5 3815 -
téoporose
CROTRIMA V6 100 mg comprimé vaginal, boîte de
PTM5237 Clotrimazole Antifongique Gynécologie 1361,5 1945 -
12 avec applicateur

PTM1252 CURACNE 10 gellule boite de 30 Isotrétinoïne Antiacnéique oral Dermatologie 10976 15680 -

CURAM 100 + 125 mg/5 ml Enfant poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1257 3017 4310 -
suspension buvable, flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 85
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CURAM 100 + 125 mg/5 ml nourrisson poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5238 1701 2430 -
suspension buvable, flacon de 30 ml clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1255 CURAM 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 5712 8160 -
clavulanique lines) tologie
CURAM 500 mg/100 mg poudre pour solution Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1254 1277,5 1825 -
injectable, boîte de 1 clavulanique lines) tologie
CURAM 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, boîte Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1260 3290 4700 -
de 16 clavulanique lines) tologie
CURAM 1000 + 125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1256 4935 7050 -
orale en sachet, boîte de 12 clavulanique lines) tologie
CURAM 1000 mg/200 mg poudre pour solution Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1258 2128 3040 -
injectable, boîte de 1 clavulanique lines) tologie
Antibactérien (Sulfa-
PTM1261 CURAPEL® crème, tube de 30 g Sulfadiazine d’Argent Dermatologie 2740,5 3915 -
midé)

PTM1262 CURTEC 10 mg comprimé, boite de 15 Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 2285,5 3265 -

PTM6323 CURTEC 1mg/1ml solution buvable, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 1463 2090 -

PTM1263 CUTACNYL 10% Creme, tube de 40 g Peroxyde de benzoyle Antiacnéique Dermatologie 1809,5 2 585 -

PTM1264 CUTACNYL 5% Creme, tube de 40 g Peroxyde de benzoyle Antiacnéique Dermatologie 1809,5 2 585 -

Petit houx (Ruscus acu-


leatus L.) (Extrait sec de Vasculoprotecteurs et
rhizome de) / Mélilot veinotonique Cardiologie-angeio-
PTM1270 CYCLO 3 crème, tube de 100 g 6195 8850 -
(Melilotus officinalis (L.) (Veinotrope et capilla- logie
Lam) (extrait fluide des rotrope)
parties aériennes de)
Petit houx (Ruscus acu-
leatus L.) (Extrait sec de Vasculoprotecteurs et
rhizome de) / Mélilot veinotonique Cardiologie-angeio-
PTM1273 CYCLO 3 FORTE, gellule boite de 30 2723 3890 -
(Melilotus officinalis (L.) (Veinotrope et capilla- logie
Lam) (extrait fluide des rotrope)
parties aériennes de)

86 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM5239 CYCLODEX® 20 mg comprimés sécables, boîte de 14 Piroxicam non Anti-inflammatoires 2159,5 3085 -
stéroïdien
Dicyclovérine/ Simé- Analgésique+relaxant Gastro-Entéro-
PTM5240 CYCLOPAM comprimé, boîte de 10 1389,5 1985 -
thicone musculaire Hépathologie
Dicyclovérine/ Simé- Analgésique+relaxant Gastro-Entéro-
PTM5241 CYCLOPAM suspension buvable, flacon de 30 ml 630 900 -
thicone musculaire Hépathologie
Diisethionate d’hexami-
dine 0,1g/Digluconate
PTM1279 CYTEAL solution moussante, flacon de 250 ml Antiseptique Dermatologie 2121 3030 -
de chlorhexidine20%/
Chlorocrésol 0,30g
Diisethionate d’hexami-
dine 0,1g/Digluconate
PTM1280 CYTEAL solution moussante, flacon de 500 ml Antiseptique Dermatologie 3885 5550 -
de chlorhexidine20%/
Chlorocrésol 0,30g
CYVAX® 125 mcg /25 mcg suspension pour Flucticasone propionate Adrenergiques/An-
PTM5243 Pneumologie 5418 7740 -
inhalation, flacon de 120 doses / Salméterol xinafoate tiasthmatique
CYVAX® 250 mcg /25mcg suspension pour Flucticasone propionate Adrenergiques/An-
PTM5244 Pneumologie 6723,5 9605 -
inhalation, flacon de 120 doses / Salméterol xinafoate tiasthmatique
Losartan potassique Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM5245 CZARTAN 50 mg comprimé, boîte de 30 2740,5 3915 -
50 mg tan) logie
Cholécalciférol (Vita- Médicament de l’Os-
PTM5246 D3 ACTIVE DENK comprimé, boîte de 100 Traumatologie 5040 7200 -
mine D3) téoporose
D3 JUNIOR DENK comprimé, boîte de 4 blisters de Cholécalciférol (vita- Médicament de l’Os-
PTM5247 Traumatologie 4252,5 6075 -
25 mine D3) téoporose
Solutions pour perfu-
Anesthésie - Réani-
PTM5248 D5 solution pour perfusion, flacon de 500 ml Glucosé sion 525 750 -
mation

Solutions pour perfu-


Anesthésie - Réani-
PTM5249 D50 solution pour perfusion, flacon de 500 ml Glucosé sion 875 1250 -
mation

DACEFIA 1g poudre pour solution injectable, boîte Céftriaxone sodium Antibacterien(Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5250 392 560 -
de 1 flacon + solvant (1 g) losporines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 87
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Diphényldramine HCL/
PTM5251 DACOF PEDIATRIC sirop, flacon de 100 ml Citrate de sodium/ Mucolytique Pneumologie 1337 1910 -
Menthol
Pseudoéphédrine/
PTM5252 DACOLD gélule, boîte de 10 Paracetamol/ Chlorphe- Mucolytique Pneumologie 833 1190 -
niramine/ Caféine
DACRYOSERUM solution pour lavage ophtalmique
PTM1285 Acide borique Antiseptique Ophtalmologie 2128 3040 -
en récipient unidose, boîte de 20.
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Correspondant à :
Gastro-Entero-He-
PTM1289 DAFLON 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Diosmine : 90 pour cent Veinotonique 3262 4660 -
patologie
/ Flavonoïdes exprimés
en hespéridine : 10
pour cent
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Correspondant à :
Gastro-Entero-He-
PTM5253 DAFLON 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Diosmine : 90 pour cent Veinotonique 6534,5 9335 -
patologie
/ Flavonoïdes exprimés
en hespéridine : 10
pour cent
DAFRAZOL® IV 40 mg poudre pour solution Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM5254 Oméprazole 3136 4480 -
injectable, boîte de 1 flacon + solvant tion d’acide Hépathologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM1290 DAFRAZOL® 20 mg gelulles , boîte 28 Oméprazole 5435,5 7765 -
tion d’acide Hépathologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM1291 DAFRAZOL® 20 mg gelulles ,bte14 Oméprazole 3482,5 4975 -
tion d’acide Hépathologie
Solution concentrée
d’hypochlorite de
PTM1293 DAKIN COOPER STABILISE flacon de 250 ml sodium/ Quantité Antiseptique Dermatologie 1078 1540 -
correspondant à chlore
actif

88 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Solution concentrée
d’hypochlorite de
PTM1294 DAKIN COOPER STABILISE flacon de 500 ml sodium/ Quantité Antiseptique Dermatologie 1435 2050 -
correspondant à chlore
actif

PTM1296 DAKTARIN 2% gel bucal, tube de 40 g Miconazole Antifongique local Dermatologie 3143 4490 -

Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM5255 DAMERO 20 mg gélules, boîte de 2 blisters de 10 Oméprazole 700 1000 -
pompe à proton patologie
DAMOLE 250 mg/5 mL poudre pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM5256 Amoxicilline Antibacterien 350 500 -
buvable, flacon de 100 Ml tologie
DAOXONE 1 g poudre pour solution injectable, boîte Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM5257 Ceftriaxone 1393 1990 -
de 1 flacon + solvant de 10 ml (céphalosporines) tologie
D-ARTEPP 40 mg/320 mg comprimé pelliculé, boîte Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5258 Antipaludique 2194,5 3135 -
de 9 Pipéraquine tologie
D-ARTEPP 40 mg/320 mg comprimé dispersible, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5259 Antipaludique 1827 2610 -
boîte de 6 Pipéraquine tologie
D-ARTEPP® 20/160 mg comprimé dispersible, boîte Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5260 Antipaludique 913,5 1305 -
de 6 Pipéraquine tologie
D-ARTEPP® 30/240 mg comprimé dispersible, boîte Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5261 Antipaludique 1057 1510 -
de 6 Pipéraquine tologie
Pipéraquine tétraphos-
Infectiologie-parasi-
PTM5262 D-ARTEPP® 60 mg/ 480 mg comprimés, boîte de 6 phate 60 mg / Dihy- Antipaludique 2191 3130 -
tologie
droartémisinine 480 mg
Pipéraquine tétraphos-
D-ARTEPP® 80/640 mg comprimé pelliculé, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM5263 phate 60 mg / Dihy- Antipaludique 2513 3590 -
6 tologie
droartémisinine 480 mg
DAREXYL® poudre pour suspension buvable en Gastro-Entero-He-
PTM5264 Diosmectite Antidiarrhéique 903 1290 -
sachets, boîte de 10 patologie
Infectiologie-parasi-
PTM1320 DATIZOLE 500 mg comprimé, boite de 4 Tinidazole Antipaludique 777 1110 -
tologie
DEBRIDAT 0,787 g/100 g suspension buvable, flacon Antispasmodique Gastro-Entéro-
PTM1326 Trimébutine base 2054,5 2935 -
de 250 ml musculotrope Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 89
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DEBRIDAT 4,8 mg/ml granulé pour suspension Antispasmodique Gastro-Enté-
PTM1325 Trimébutine base 1543,5 2205 -
buvable, flacon de 125 ml musculotrope ro-Hépathologie
Antispasmodique Gastro-Enté-
PTM1324 DEBRIDAT Cpr pell B/30 Trimébutine base 3545,5 5065 -
musculotrope ro-Hépathologie
Acétate de 21-flupre-
Corticoïde +
PTM1328 DECODERM Tri crème, tube de 25 g dnidène/ Nitrate de Dermatologie 2968 4240 -
antifongique
miconazole
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5265 DECONIL 0,05% p/v gouttes nasales, flacon de 10 ml Xylométazoline Decongestionnant 836,5 1195 -
logie

PTM1332 DEFAL 30 mg comprimé, boîte de 10 Déflazacort Corticostéroïde Rhumatologie 5463,5 7805 -

PTM1333 DEFAL 6 mg comprimé, boîte de 20 Déflazacort Corticostéroïde Rhumatologie 2621,5 3745 -

Anti-inflammatoires
PTM5266 DEKSALGIN 25 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Dexcétoprofène Anti-inflammatoires 1827 2610 -
non stérodiens
DEKSALGIN 50 mg/2 ml solution injectable, boîte de Anti-inflammatoires
PTM5267 Dexcétoprofène Anti-inflammatoires 2191 3130 -
6 ampoules non stérodiens
Antibacterien (sulfo- Infectiologie-parasi-
PTM5268 DELPRIM 300 mg comprimé, boîte de 3 Triméthoprime 3829 5470 -
namides) tologie

PTM5269 DENK-AIR 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Montélukast sodique Antiasthmatique Pneumologie 8225 11750 -

DENK-AIR Junior 4 mg comprimé à croquer, boîte de


PTM5270 Montélukast sodique Antiasthmatique Pneumologie 6853 9790 -
28
DENK-AIR Junior 5 mg comprimé à croquer, boîte de
PTM5271 Montélukast sodique Antiasthmatique Pneumologie 7311,5 10445 -
28
DEPAKINE 200mg/ml solution buvable, flacon
PTM1342 Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 3290 4700 -
(+sering) de 40ml
DEPAKINE 500 mg comprimé gastro-résistant, boîte
PTM1340 Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 5435,5 7765 -
de 40

PTM7276 DEPAKINE 57,64mg/ml sirop, flacon de 150 ml Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 3552,5 5075 -

DEPAKINE CHRONO LP 500 mg comp pell séc, boite


PTM1341 Valproate de sodium Antiépileptique Psychiatrie 6807,5 9725 -
de 30

90 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Formes nasales à
DERINOX solution pour pulvérisation nasale, flacon Prednisolone/ Na- visée Oto-Rino-Laryngo-
PTM1346 1515,5 2165 -
de 15 ml phazoline antibactérienne et/ logie
ou anti-inflammatoire
Anti-inflammatoires
Bétaméthasone vale-
PTM5272 DERMASAL pommade dermique, tube de 30 g stéroïdiens (AIS) : Dermatologie 1669,5 2385 -
rate/ Acide Salycilique
corticoïdes
Kétoconazole / Py-
Infectiologie-parasi-
PTM5273 DERMAZOLE PLUS shampooing, flacon de 100 mL rithione zincique Antifongique 3199 4570 -
tologie

Kétoconazole / Py-
rithione zincique Infectiologie-parasi-
PTM5274 DERMAZOLE 2% crème, tube de 15 g Antifongique 1095,5 1565 -
tologie

Infectiologie-parasi-
PTM1352 DERMOFINE 250 mg comprimé, boîte de 10 Griséofulvine Antifongique 437,5 625 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1355 DERZOLE 150 mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1645 2350 -
tologie

PTM5276 DESLATYNE® 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1372 1960 -

PTM5277 DESLORA-Denk 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -

DESLOCREAT® 5 mg (Desloratadine) comprimé


PTM5278 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1372 1960 -
pelliculé, étui de 1 blister de 10
DESLORATADINE BIOGARAN® 5 mg comprimé ,
PTM5279 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2968 4240 -
boîte de 30
DESLORATADINE BIOGARAN® 5 mg comprimé ,
PTM5280 Desloratadine Antihistaminique H2 Allergologie 1645 2350 -
boîte de 15
DESLORATADINE SP® 5 mg comprimé pelliculé, boîte
PTM5281 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1095,5 1565 -
de 10
DESLORATADINE GH® 5 mg comprimé pelliculé, boîte
PTM5282 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1123,5 1605 -
de 15
DESOMEDINE 0,1% collyre en solution, flacon de 10 Di-iséthionate d’hexa-
PTM1359 Antiseptique local Ophtalmologie 1253 1790 -
ml midine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 91
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DETENSIEL 10 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Hémifurate de biso- Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1361 3647 5210 -
de 30 prolol betabloquant logie
Antibactérien
PTM5283 DEXA COLLYRE 0,1% flacon de 5 ml Dexaméthasone+HPMC Ophtalmologie 1400 2000 -
(Corticostéroïde)
Dexaméthasone+Poly- Antibactérien
PTM5284 DEXA PN Collyre, flacon de 10 ml Ophtalmologie 1750 2500 -
mixine+Néomycines (Corticostéroïde)
Antibactérien
PTM1364 DEXAMETHASONE Collyre, flacon de 10 ml Dexaméthasone Ophtalmologie 483 690 -
(Corticostéroïde)
Dexaméthasone/ Antibactérien
PTM5285 DEXATOBRIN pommade ophtalmique, tube de 5 g Ophtalmologie 941,5 1345 -
Tobramycine (Corticostéroïde)
DEXATOBRIN suspension ophtalmique, flacon de 5 Dexaméthasone/ Antibactérien
PTM5286 Ophtalmologie 941,5 1345 -
ml Tobramycine (Corticostéroïde)
Citrate d’ammonium
PTM5287 DEXORICH sirop, flacon de 200 ml ferrique/ Acide folique/ Antianémique Hematologie 1491 2130 -
Cyanocobalamine
DEXRAIN 4 mg solution injectable, boîte de 10 Anti-inflammatoires
PTM5288 Dexaméthasone Anti-inflammatoires 1508,5 2155 -
ampoules de 2 ml stérodiens

PTM1377 DIACOL sirop, flacon de 200 ml Dextrométhorphane Antitussifs narcotiques Pneumologie 1921,5 2745 -

Metabolisme- nu-
PTM5289 DIAFORMINE 1000 comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2093 2990 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5290 DIAFORMINE 500 comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 731,5 1045 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5291 DIAFORMINE 850 comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 1827 2610 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM1378 DIAGLIM 1 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride Antidiabétiques oraux 2649,5 3785 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM1379 DIAGLIM 2 mg comprimé, boite de 30 Glimépiride Antidiabétiques oraux 3472 4960 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5292 DIAGLINIDE® 0,5 mg comprimé, boîte de 30 Répaglinide Antidiabétiques oraux 3178 4540 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5293 DIAGLINIDE® 1 mg comprimé, boîte de 30 Répaglinide Antidiabétiques oraux 3727,5 5325 -
trition-diabete

92 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nu-
PTM5294 DIAGLINIDE® 2 mg comprimé, boîte de 30 Répaglinide Antidiabétiques oraux 4277 6110 -
trition-diabete
DIAMICRON 60 mg comprimé sécable à libération Metabolisme- nu-
PTM1387 Gliclazide Antidiabétiques oraux 9100 13000 -
modifiée, boîte de 30 trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM1388 DIAMIN 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2292,5 3275 -
trition-diabete
DIAMIN® PLUS 500 mg/2,5 mg comprimé pelliculé, Metformine/ Glibencla- Metabolisme- nu-
PTM5295 Antidiabétiques oraux 2467,5 3525 -
boîte de 30 mide trition-diabete
Antalgiques-Antipy-
DIANTALEX 50 mg/500 mg/250 mg comprimé, boîte Diclofénac/ Paracéta-
PTM5296 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 493,5 705 -
de 10 mol/ Chlorzoxazone
modiques
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5297 DIAPRIDE PLUS 2 comprimé, boîte de 30 Antidiabétiques oraux 3482,5 4975 -
mine trition-diabete
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5298 DIAPRIDE PLUS 1 comprimé, boîte de 30 Antidiabétiques oraux 2649,5 3785 -
mine trition-diabete
DIARTEM IG poudre pour suspension orale, flacon Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5300 Antipaludique 2481,5 3545 -
de 120 mL Pipéraquine tologie
DIARTEM IG 120 mg/960 mg Adultes comprimé Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5301 Antipaludique 2009 2870 -
pelliculé, boîte de 3 Pipéraquine tologie
DIARTEM IG 40 mg/320 mg comprimés pelliculés, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5302 Antipaludique 2100 3000 -
boîte de 12 Pipéraquine tologie
Lopéramide/ Siméti- Gastro-Enté-
PTM5303 DIARZIL® 2 mg/125 mg comprimé, boîte de 12 Antidiarrhéique 1050 1500 -
cone ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1393 DIARYL Gellule 200 mg, B/20 Nifuroxazide Antidiarrhéique 1225 1750 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1392 DIARYL sirop Fl/100ml Nifuroxazide Antidiarrhéique 1379 1970 -
ro-Hépathologie
DICACILLINE 1,2 MUI poudre pour injection+
Benzathine benzylpeni- Infectiologie-parasi-
PTM5304 ampoule d’eau pour préparation injectable 5 mL + Antibacterien 903 1290 -
cilline tologie
seringue et aiguille
DICACILLINE 2,4 MUI poudre pour injection+
Benzathine benzylpeni- Infectiologie-parasi-
PTM5305 ampoule d’eau pour préparation injectable 8 mL + Antibacterien 1151,5 1645 -
cilline tologie
seringue et aiguille

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 93
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antogonistes calciques Gastro-Enté-
PTM1398 DICETEL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Pinavérium 5061 7230 -
Gastro-intestinaux ro-Hépathologie
Antogonistes calciques Gastro-Enté-
PTM1400 DICETEL 50 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Pinavérium 2467,5 3525 -
Gastro-intestinaux ro-Hépathologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5306 DICHLOR-12,5 comprimé, boîte de 30 Chlortalidone 1508,5 2155 -
diurétique logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5307 DICHLOR-25 comprimé, boîte de 30 Chlortalidone 2201,5 3145 -
diurétique logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5308 DICHLOR-50 comprimé, boîte de 30 Chlortalidone 2758 3940 -
diurétique logie
Anti-inflammatoires
PTM1401 DICLAC® 100 mg suppositoire, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 2009 2870 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5309 DICLIN 50 mg comprimé, boîte de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 840 1200 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5310 DICLIN 15 mg/ml goutte , flacon de 15 ml Diclofénac Anti-inflammatoires 567 810 -
non stérodiens
DICLIN 75 mg solution injectable, boîte de 2 Anti-inflammatoires
PTM1404 Diclofénac Anti-inflammatoires 528,5 755 -
ampoules de 3 ml non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5311 DICLIN gel, tube de 30 g Diclofénac Anti-inflammatoires 1172,5 1675 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5312 DICLOAS-50 mg comprimés pelliculés, boîte 20 Diclofénac Ant-inflammatoires 822,5 1175 -
non stérodiens
DICLO CARE 100 mg comprimé pelliculé gastro- Anti-inflammatoires
PTM5313 Diclofénac Anti-inflammatoires 707 1010 -
résistant, boîte de 10 non stérodiens
DICLO CARE 50 mg comprimé pelliculé gastro- Anti-inflammatoires
PTM5314 Diclofénac Anti-inflammatoires 511 730 -
résistant, boîte de 10 non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5315 DICLO PHARMA 50 mg, boîte de 20 cp sous blister Diclofénac Anti-inflammatoires 1690,5 2415 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5316 DICLO PHARMA 100 mg suppositoire, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 1508,5 2155 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5317 DICLO PHARMA 75 mg /3 ml injectable, boîte de 6 Diclofénac Anti-inflammatoires 2058 2940 -
non stérodiens

94 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DICLOCED 1 mg/ml collyre en solution, flacon de 10 Anti-inflammatoires
PTM1410 Diclofénac Anti-inflammatoires 3563 5090 -
ml non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1411 DICLODEL L.P 100 mg comprimés boite de 12. Diclofénac Anti-inflammatoires 2005,5 2865 -
non stérodiens
DICLO-DENK 100 mg comprimé à libération Anti-inflammatoires
PTM1406 Diclofénac Anti-inflammatoires 773,5 1105 -
prolongée, boîte de 10 non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1405 DICLO-DENK 100 mg Rectal, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 1617 2310 -
non stérodiens
DICLO-DENK 50 mg comprimé gastro résistant, boîte Anti-inflammatoires
PTM1408 Diclofénac Anti-inflammatoires 353,5 505 -
de 10 non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1409 DICLO-DENK 75 mg injectable/ 1 ampoule de 3 ml Diclofénac Anti-inflammatoires 2362,5 3375 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5318 DICLOFENAC TM 50 mg comprimé, plaquette de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 798 1140 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1418 DICLOMAX 50 mg comprimé, boîte de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 1645 2350 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1420 DICLOMAX LP 100 mg gélule, boîte de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 1827 2610 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1419 DICLOMAX LP 75 gélule, boîte de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 2922,5 4175 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Diclofénac/ Paracéta-
PTM5319 DICLOPAA 50 mg/500 mg comprimé, boîte de 10 non stérodiens+antal- rétiques-Antispas- 1046,5 1495 -
mol
gique modiques
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Diclofénac/ Paracéta-
PTM1421 DICLOPAR comprimé, boîte de 10 non stérodiens+antal- rétiques-Antispas- 738,5 1055 -
mol
gique modiques
Antalgiques-An-
Anti-inflammatoires
Diclofénac/ Paracéta- tipyrétiques-an-
PTM1422 DICLOPAR PLUS comprimé, boîte de 10 non stérodiens+antal- 1827 2610 -
mol+myorexant ti-inflammatoire
gique
myorexant
Antalgiques-An-
Anti-inflammatoires
Diclofénac/ Paracéta- tipyrétiques-an-
PTM5320 DICLOSON-P 50 mg/500 mg comprimé, boîte de 30 non stérodiens+antal- 1736 2480 -
mol ti-inflammatoire
gique
myorexant

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 95
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM5321 DICLOTOL 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 DiclofénaC Anti-inflammatoires 770 1100 -
non stérodiens
DICLOWAL 4% spray solution pour pulvérisation Anti-inflammatoires
PTM1423 DiclofénaC Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
cutanée, flacon de 30 Ml non stérodiens
DICNAC SR-75 gélule à libération prolongée, boîte de Anti-inflammatoires
PTM5322 Diclofénac Anti-inflammatoires 2926 4180 -
2X10 non stérodiens
DICYNONE 250 mg/2ml solution injectable, boite de
PTM1430 Etamsylate Thrombolytique Gynécologique 1963,5 2805 -
4 ampoules

PTM1432 DICYNONE 500mg gélule, boite de 20 Etamsylate Thrombolytique Gynécologique 3608,5 5155 -

Anti-inflammatoires
PTM5323 DIFAL 50 mg comprimé enrobé, boîte de 30 Diclofénac Anti-inflammatoires 2009 2870 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1433 DIFENASOL solution ophtalmique,flacon de 5 ml Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 703,5 1005 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM5324 DIFLAMMEX 50 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Diclofenac Anti-inflammatoires 1599,5 2285 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1435 DIFLAMMEX 50 mg comprimé enrobé, boîte de 40 Diclofenac Anti-inflammatoires 3199 4570 -
non stérodiens
Bêta-carotène/Myrtille
PTM1438 DIFRAREL 100 comprimé enrobé, boîte de 20 extrait anthocyanosi- Vasculoprotecteur Cardiologie- 2541 3630 -
dique
Alpha-tocophérol
PTM1439 DIFRAREL E comprimé enrobé, boîte de 24 acétate/Myrtille extrait Vasculoprotecteur Cardiologie- 1827 2610 -
anthocyanosidique
Infectiologie-parasi-
PTM1436 DIFLUCAN 150 mg gélule, boîte de 4 Fluconazole Antifongique 15242,5 21775 -
tologie
Antiagrégant
PTM5325 DIGREL 75 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Clopidogrel Cardiologie 2103,5 3005 -
plaquettaire
DILATRANE 100 mg gélule à libération prolongée,
PTM1447 Théophylline Antiasthmatique Pneumologie 1043 1490 -
boîte de 30
DILATRANE 200 mg gélule à libération prolongée,
PTM1448 Théophylline Antiasthmatique Pneumologie 1169 1670 -
boîte de 30
Cardiologie-angeio-
PTM5326 DILTIGESIC ® 2% Gel Tube de 30 G Diltiazem Inhibiteur calcique 2740,5 3915 -
logie

96 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antiparasitaires
Infectiologie-parasi-
PTM1451 DIMETANE sirop, flacon de 200 ml Pholcodine systémiques (Scabi- 1984,5 2835 -
tologie
cide)
Extrait de Securidaca Vasculoprotecteur et Dermatologie-An-
PTM1452 DIMITANA pommade, tube de 30 g 927,5 1325 -
longipedunculata veinotonique talgique
Anti-inflammatoires
PTM5327 DIMS 75 mg/200 mcg comprimé, boîte de 15 Diclofenac/ Misoprostol Anti-inflammatoires 1053,5 1505 -
non steroidiens
Diosmine (quantité
Veinotrope et capilla- Cardiologie-angeio-
PTM1455 DIOVENOR 600 mg comprimé, boîte de 15 exprimée en diosmine 4112,5 5875 -
rotrope logie
anhydre et pure)
Diosmine (quantité
Veinotrope et capilla- Cardiologie-angeio-
PTM1456 DIOVENOR 600 mg comprimé, boîte de 30 exprimée en diosmine 8816,5 12595 -
rotrope logie
anhydre et pure)
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de Antiacide+pansement Gastro-Entéro-
PTM5328 DIOVOL FORTE suspension buvable, flacon de 200 ml 840 1200 -
Magnésium/ Simé- gastrique Hépathologie
thicone
Antalgiques-Antipy-
DIPARA 50 mg/500 mg comprimé enrobé, boîte de Antalgiques-Antipyré-
PTM5329 Diclofenac/Paracetamol rétiques-Antispas- 1046,5 1495 -
10 tiques+AINS
modiques
Bétaméthasone/ Pro-
pylène glycol/ Stréarate
PTM1462 DIPROLENE 0,05%, pommade, tube de 15 g de Propylène glycol/ Dermocorticoïdes Dermatologie 1186,5 1695 -
Cire Blanche/ Vaseline
blanche
Bétaméthasone/ Pro-
pylène glycol/ Stréarate
PTM1464 DIPROSALIC pommade, tube de 30 g de Propylène glycol/ Dermocorticoïdes Dermatologie 1946 2780 -
Cire Blanche/ Vaseline
blanche

PTM1469 DIPROSONE 0,05% crème, tube de 30 g Betaméthasone Dermocorticoïdes Dermatologie 2093 2990 -

PTM1470 DIPROSONE 0,05% pommade, tube de 30 g Betaméthasone Dermocorticoïdes Dermatologie 2093 2990 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 97
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dipropionate de béta-
méthasone (quantité
correspondante en
DIPROSTENE® suspension injectable en seringue bétaméthasone 5 mg)/
PTM1473 Dermocorticoïdes Dermatologie 3125,5 4465 -
pré-remplie, boîte de 1 seringue + 2 aiguilles stériles Phosphate disodique de
bétaméthasone (quan-
tité correspondante en
bétaméthasone 2 mg)

PTM1475 DISLEP 25 mg comprimés, boîte de 20 Lévosulpiride Antipsychotique Psychiatrie 4203,5 6005 -

PTM1474 DISLEP 25 mg solution inj, boîte de 6 amp de 2 ml Lévosulpiride Antipsychotique Psychiatrie 4203,5 6005 -

Contaception
Gynécologie -Obsté-
PTM1476 DISMATEX gélule, boîte de 30 Extrait sec agnus castus (Régulateur du cycle 4567,5 6525 -
trique
menstruel)
Cardiologie-Angeio-
PTM5332 DISMIGRAS 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants 2922,5 4175 -
logie
Cardiologie-Angeio-
PTM5333 DISMIGRAS 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants 4385,5 6265 -
logie
Cardiologie-Angeio-
PTM5334 DISMIGRAS 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants 2194,5 3135 -
logie
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol+Metho- Antalgique+myore-
PTM1477 DISTEM comprimé, boîte de 50 rétiques-Antispas- 2922,5 4175 -
carbamol laxant
modiques
DISWAR PLUS 250 mg + 62,5 mg/5ml, suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1479 2933 4190 -
orale, flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5335 DISWAR PLUS 500 mg sachets, Boite de 14 2954 4220 -
clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien(Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5336 DISWAR PLUS 1000 mg sachets, Boite de 14 4130 5900 -
clavulanique lines) tologie
Antispasmodique
PTM1480 DITROPAN®5 mg comprimé sécable, boîte de 60 Oxybutynine Urologie 4851 6930 -
urinaire

PTM1488 DOGMATIL 50 mg gélule, boîte de 30 Sulpiride Neuroleptique Psychiatrie 2411,5 3445 -

98 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM5338 DOLEREX LP 100 mg gélule, boîte de 20 Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 1753,5 2505 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM5339 DOLEX 0,1% collyre, flacon de 10 ml Diclofénac Anti-inflammatoires 1900,5 2715 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM5340 DOLEX 50 mg comprimé, boîte de 30 Diclofénac Anti-inflammatoires 1141 1630 -
non steroidiens
DOLEX 75 mg/3 ml solution injectable, boîte de 5 Anti-inflammatoires
PTM5341 Diclofénac Anti-inflammatoires 913,5 1305 -
ampoules non steroidiens
DOLEX-SR 75 mg comprimé enrobé à libération Anti-inflammatoires
PTM5342 Diclofénac Anti-inflammatoires 2285,5 3265 -
prolongée, boîte de 30 non steroidiens
Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX Perf® 10 mg/ml solution pour perfusion, Antalgiques -
PTM5343 Paracétamol rétiques-Antispas- 1260 1800 -
poche de 100 ml Antipyrétiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 500 mg poudre pour solution buvable en Antalgiques -
PTM5344 Paracétamol rétiques-Antispas- 777 1110 -
sachets, boîte de 12 Antipyrétiques
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 500 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5345 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 777 1110 -
de 16
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 1000 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5346 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 731,5 1045 -
de 8
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 1000 mg poudre pour solution buvable
PTM5347 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 731,5 1045 -
en sachets, boîte de 8
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5348 DOLIMEX® 250 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 738,5 1055 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM6393 DOLIMEX® 125 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 738,5 1055 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 200 mg poudre pour solution buvable en
PTM5349 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
sachets, boîte de 12
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 99
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX® 300 mg poudre pour solution buvable en
PTM5350 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 868 1240 -
sachets, boîte de 12
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIMEX MIGRAINE® comprimé effervescent, boîte
PTM5351 Paracétamol /Cafeine tiques rétiques-Antispas- 1372 1960 -
de 16
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques -
PTM1493 DOLIPRANE 1 g comprimé sec, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 805 1150 -
Antipyrétiques
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5352 DOLIPRANE 1g comprimé sécable, boîte de 8 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 784 1120 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques -
PTM1494 DOLIPRANE 1 g comprimé effervescent, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
Antipyrétiques
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 500 mg comprimé effervescent, boîte
PTM1505 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
de 16
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1504 DOLIPRANE 500 mg comprimé, boite de 16 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 787,5 1125 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1499 DOLIPRANE 2,4% sirop, flacon de 100 ml Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 1078 1540 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 100 mg poudre pr sol buv, boite de 12
PTM1496 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
sachets
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 150 mg poudre pour solution buvable,
PTM1498 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
B/12 sachet
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 200 mg poudre pr sol buv, boite de 12
PTM1500 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
sachets
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 300 mg poudre pr sol buv, boite de 12
PTM1502 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 903 1290 -
sachets
modiques

100 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE 500mg poudre pour solution buvable,
PTM1506 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 787,5 1125 -
B/12 sachet
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1495 DOLIPRANE 100 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1497 DOLIPRANE 150 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1501 DOLIPRANE 200 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM1503 DOLIPRANE 300 mg suppositoire, boîte de 10 Paracétamol tiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
modiques
Antalgiques - Antalgiques-Antipy-
DOLIPRANE VITAMINE C® 500 mg/150 mg Paracétamol/ Acide
PTM1507 Antipyrétiques+vita- rétiques-Antispas- 959 1370 -
comprimé effervescent, boîte de 2 tubes de 8 Ascorbique
mine C modiques
Paracétamol/ Acide
Antalgiques -
DOLIPREX poudre pour susp orale, boite de 8 ascorbique (vitamine Oto-Rino-Laryngo-
PTM1508 Antipyrétiques - Dé- 1186,5 1695 -
sachets C)/ Pseudoéphédrine logie
congestionnant
(sulfate)
Pseudoéphédrine chlo- Antalgique- Oto-Rino-Laryngo-
PTM1509 DOLIRHUME comprimé, boite de 16 1781,5 2545 -
rhydrate/ Paracétamol Décongestionnant logie
Chlorhydrate de Antalgiques -
Antalgiques -
PTM1513 DOLKO 1 g comprimé sécable, boîte de 8 dextropropoxyphène/ Antipyrétiques - An- 749 1070 -
Antipyrétiques
Paracétamol tispasmodiques
Chlorhydrate de Antalgiques -
Antalgiques -
PTM1512 DOLKO 500 mg comprimé, boîte de 16 dextropropoxyphène/ Antipyrétiques - An- 787,5 1125 -
Antipyrétiques
Paracétamol tispasmodiques
Pseudoéphédrine chlo- Antalgique-Déconges- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5354 DOLMED comprimé, boite de 30 2842 4060 -
rhydrate/ Paracétamol tionnant logie
Pseudoéphédrine chlo- Antalgique-Déconges- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5355 DOLMED sirop, flacon de 60 ml 1256,5 1795 -
rhydrate/ Paracétamol tionnant logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 101
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgique-Déconges- Antalgiques -
Diclofénac/ Paracéta-
PTM5356 DOLMUS comprimé, boîte de 10 tionnant Antipyrétiques - An- 1452,5 2075 -
mol/ Méthocarbamol
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique opioïde
PTM5357 DOLNESS comprimé pelliculé, boîte de 20 Paracétamol/ Tramadol Antipyrétiques - An- 1781,5 2545 -
périphérique
tispasmodiques
Succinante de doxyla-
PTM1531 DONORMYL 15 mg comprimé sécable, boîte de 10 Antihistaminique Allergologie 2285,5 3265 -
mine
DONORMYL 15 mg comprimé effervescent sécable, Succinante de doxyla-
PTM1532 Antihistaminique Allergologie 2814 4020 -
boîte de 10 mine
Antalgiques -
Phloroglucinol/Tri-
PTM5358 DOLOCAP 40 mg/4 mL solution injectable, boîte de 6 Antispasmodiques Antipyrétiques - An- 2030 2900 -
methylphloroglucinol
tispasmodiques
Antalgiques -
Phloroglucinol/Tri-
PTM5359 DOLOCAP 80 mg comprimé, boîte de 30 Antispasmodiques Antipyrétiques - An- 1400 2000 -
methylphloroglucinol
tispasmodiques
Anti-inflammatoires
PTM5360 DOLO-DENK gel, tube de 50 g Etofénamate Anti-inflammatoires 3017 4310 -
non stérodiens
Chlorhydrate d’amy- Antalgiques - Odon-
PTM1518 DOLODENT solution gingivale, flacon de 27 g Antalgiques 1963,5 2805 -
léine tologie
Antalgiques -
Paracétamol/Acéclo- Antalgiques -
PTM5361 DOLOFLAM comprimé pelliculé, boîte de 10 Antipyrétiques - An- 1309 1870 -
fénac Antipyrétiques +AINS
tispasmodiques
Antalgiques -
Antalgique opioïde
PTM5362 DOLOFORTE- Denk comprimé pelliculé, bte de 20 Paracétamol/ Tramadol Antipyrétiques - An- 2922,5 4175 -
périphérique
tispasmodiques
Ibuprofene/ Paraceta-
PTM5363 DOLOGAN DENK 250mg/200mg/50mg, boite de 20 Anti-inflammatoires Rhumatologie 2740,5 3915 -
mol/Cafeine
Anti-inflammatoires
PTM5364 DOLOMAX gel, tube de 30 g Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 686 980 -
non stérodiens
Antalgiques -
Chlorhydrate de tra-
PTM1519 DOLORA 100 mg gélule, boîte de 10 Analgésique opioïde Antipyrétiques - An- 2376,5 3395 -
madol
tispasmodiques

102 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -
DOLORAM 100 mg solution injectable, boîte de 5 Chlorhydrate de tra-
PTM5365 Analgésique opioïde Antipyrétiques - An- 2730 3900 -
ampoules de 2 ml madol
tispasmodiques
Méfénamique/ Chro- Antalgiques -
PTM1522 DOLOSPAM DUO® comprimé, boîte de 10 rhydrate de dicyclové- Antispasmodiques Antipyrétiques - An- 1207,5 1725 -
rine tispasmodiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLOSTOP 1000 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5366 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 777 1110 -
de 8
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
DOLOSTOP 500 mg comprimés effervescents, boîte
PTM5367 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 840 1200 -
de 16
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5368 DOLOSTOP PEDIATRIQUE 2,4% sirop, flacon de 90 ml Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 868 1240 -
modiques
Anti-inflammatoires
PTM1524 DOLOTREN 50 mg comp dispers, boite de 40 Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 1498 2140 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1526 DOLOTREN 75 mg injectable, boîte de 6 ampoules Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 2082,5 2975 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM1528 DOLOTREN gel, tube de 60 g Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 2072 2960 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM5369 DOLOWIN PLUS comprimé, boîte de 30 non stérodiens+Antal- rétiques-Antispas- 3801 5430 -
tamol
gique modiques
Antalgiques-Antipy-
DOLVEN® suspension buvable pédiatrique, flacon de Anti-inflammatoires
PTM5370 Ibuprofène rétiques-Antispas- 913,5 1305 -
120 ml non stérodiens
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5371 DOLYC® 1g comprimé, boîte de 10 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 560 800 -
modiques
Antalgiques -Antipyré- Antalgiques-Antipy-
PTM5372 DOLYC® 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracetamol tiques rétiques-Antispas- 423,5 605 -
modiques
Anti-inflammatoires
PTM5373 DOMETIN suppositoire, boîte de 2X5 Indométacine Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
non stérodiens

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 103
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
DOMPERIDONE BIOGARAN 10 mg comprimé Gastro-Entéro-
PTM5374 Dompéridone Antiémetiques 805 1150 -
pelliculé, boîte de 20 Hépathologie
Gastro-Entéro-
PTM5375 DOMPERIT 10 mg comprimé, boîte de 10 Domperidone maléate Antiémetiques 843,5 1205 -
Hépathologie
DOMPERIX 1 mg suspension buvable, flacon de 200 Gastro-Entéro-
PTM5376 Dompéridone Antiémetiques 836,5 1195 -
ml Hépathologie
Oméprazole/ Dompé- Antiémetiques+Antia- Gastro-Entéro-
PTM5377 DOMPRA comprimé, plaquette de 10 3475,5 4965 -
ridone cides Hépathologie
DONTOMYCINE 3 MUI comprimé pelliculé, boîte de Antibacterien macro- Infectiologie-parasi-
PTM1534 Spiramycine 3108 4440 -
10 lide tologie
DONTOMYCINE 1,5 MUI comprimé pelliculé, boîte Antibacterien macro- Infectiologie-parasi-
PTM1533 Spiramycine 3017 4310 -
de 16 lide tologie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM1536 DOPANORE 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Metyldopa 1463 2090 -
d’action centrale logie
Antalgiques-Antipyré- Antalgiques-Antipy-
Drotavérine/ Parace-
PTM5378 DORTASPAS PLUS comprimés, boîte de 20 tiques+Antispasmo- rétiques-Antispas- 2030 2900 -
tamol
diques modiques

PTM5379 DORZOLAMIDE BIOGARAN 20mg/ml collyre Dorzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 3654 5220 -

DORZOLAMIDE / TIMOLOL BIOGARAN 20mg/5ml


PTM5380 Dorzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 4294,5 6135 -
collyre

PTM5381 DOSTINEX 0,5mg comprimé, boite de 8 Cabergoline Hyperprolactinémiant Endocrinologie 23390,5 33415 -

DOTRIVEL 10 mg nourrissons poudre orale en Gastro-Entéro-


PTM5384 Racécadotril Antidiarrhéique 1543,5 2205 -
sachet-dose, boîte de 10 Hépathologie
Vasculoprotecteurs et Cardiologie-angeio-
PTM1537 DOXIUM® 500mg gélules boite de 30 Dobésilate de Calcium 3745 5350 -
veinotoniques logie
Infectiologie-parasi-
PTM1539 DOXY-DENK 100 mg comprimé, boîte de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1827 2610 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5385 DOXY-DENK 200 mg comprimé, boite de 8 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1372 1960 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5386 DOXY CAP 200 mg comprimé, boite de 10 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1400 2000 -
tologie

104 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-parasi-
PTM5387 DOXY CAP 100 mg comprimé, boite de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1400 2000 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5388 DOXYCIL 100 mg capsule,plaquette de 10 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1337 1910 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5389 DOXYMED 100 mg comprimé, boîte de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 1865,5 2665 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5390 DOXYMED 200 mg comprimé, boîte de 20 Doxycycline Antibactérien (Cycline) 3062,5 4375 -
tologie
Paracétamol / Maléate Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5391 DRILL RHUME comprimé pelliculé, boîte de 16 1554 2220 -
de chlorphénamine sites-Rhumes logie
DRILL TOUX SECHE 5 mg/5 ml ENFANTS SANS SUCRE, Bromhydrate de dextro-
PTM1558 Mucolytique Pneumologie 1543,5 2205 -
sirop édulcoré au maltitol liquide, flacon de 125 ml méthorphane
DRILL TOUX SECHE 15 mg/5 ml ADULTES SANS
Bromhydrate de dextro-
PTM1557 SUCRE, sirop édulcoré au maltitol liquide, flacon de Mucolytique Pneumologie 1827 2610 -
méthorphane
125 ml
Antalgiques-Antipy-
DROTACIP 20 mg/ml injectable, boîte de 5 flacons de Chlorhydrate de Drota-
PTM5392 Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1491 2130 -
2 ml vérine
modiques
Acide tranéxamique/ Anti-inflammatoires
PTM5393 DUBIX 500 mg/250 mg comprimé, boîte de 10 Anti-inflammatoires 3017 4310 -
Acide méfénamique non stérodiens
DUFENAC™ 75 mg gélule gastrorésistant à double Anti-inflammatoires
PTM5394 Diclofenac Anti-inflammatoires 1557,5 2225 -
libération, boîte de 10 non stérodiens
Gastro-Entéro-
PTM5395 DULCAN suspension buvable, flacon de 200 ml Domperidone Antiémetiques 1736 2480 -
Hépathologie
Gastro-Entéro-
PTM5396 DULCAN 10 comprimé enrobé, boîte de 40 Domperidone Antiémetiques 1736 2480 -
Hépathologie
Gastro-Entéro-
PTM5397 DULCAN 20 comprimé enrobé, boîte de 20 Domperidone Antiémetiques 1736 2480 -
Hépathologie
Cefpodoxime/ Acide Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5398 DUO-5® comprimé, boîte de 12 6142,5 8775 -
clavulanique losporine+Penicilline) tologie
Cefpodoxime/ Acide Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5399 DUO-5® LS comprimé, boîte de 12 4025 5750 -
clavulanique losporine+Penicilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 105
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM5400 DUO-ARTISIN 40 mg/320 mg comprimé , boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 1736 2480 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
DUO-ARTISIN 90 mg/720 mg poudre pour Infectiologie-parasi-
PTM5401 Phosphate de pipé- Antipaludique 1736 2480 -
suspension orale, flacon de 60 Ml tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM1563 DUO-COTECXIN 40/320 comprimés, boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 3647 5210 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM5402 DUOQUIN 40/320mg Comprimé, boîte de 8 Phosphate de pipé- Antipaludique 2093 2990 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
DUOTEM 80 mg/ 640 mg poudre pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM5403 Phosphate de pipé- Antipaludique 2660 3800 -
buvable, flacon de 80 mL tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM5404 DUOTEM 40 mg/ 320 mg comprimé, boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 2765 3950 -
tologie
raquine
Travoprost/ Timolol
PTM1565 DUOTRAV 40 µg/ml collyre,flacon de 2,5 ml (sous forme de maléate Antiglaucomateux Ophtalmologie 13251 18930 -
de timolol)
DUPHALAC 10g/15ml sachet, boite de 20 sachets- Gastro-Enté-
PTM5406 Lactulose Laxatifs 1935,5 2765 -
dose au conditionnement << stick >> ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1565 DUPHALAC sirop, flacon de 200ml Lactulose Laxatifs 1207,5 1725 -
ro-Hépathologie

PTM1568 DUPHASTON 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Dydrogestérone Progestatif Gynécologie 2082,5 2975 -

PTM5407 DUPHASTON 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 20 Dydrogestérone Progestatif Gynécologie 4165 5950 -

Gastro-Entero-He-
PTM1572 DUSPATALIN 200 mg gélule, boite de 30 Mebeverine Antispasmodiques 2723 3890 -
patologie
Traitement de l’hyper-
DUTASTÉRIDE BIOGARAN® 0,5 mg capsule molle,
PTM5408 Dutastéride trophie benigne de la Urologie 6489 9270 -
boîte de 30
prostate

106 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5409 DYARIAM 40 mg/320 mg comprimé, boîte de 10 Antipaludique 2733,5 3905 -
Pipéraquine phosphate tologie
DYARIAM 90 mg/720 mg poudre pour suspension Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM5410 Antipaludique 2712,5 3875 -
buvable, flacon de 60 ml Pipéraquine phosphate tologie

PTM5411 DYLDES 5 mg comprimé, boîte de 15 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2467,5 3525 -

PTM5412 DYLDES 5 mg comprimé, boîte de 7 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1316 1880 -

Amoxicilline trihydrate Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-


PTM5413 DYNAMOX 500 mg capsules, boîte de 10 217 310 -
BP 500 mg cilline) tologie
Anti-inflammatoires
PTM1579 DYNAPAR AQ 75 mg/ml injectable, boîte de 5 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 1169 1670 -
non stéroidiens
Diclofénac sodique/
DYNAPAR QPS PLUS solution topique, flacon de 15 Salicylate de Méthyle/ Anti-inflammatoires
PTM5414 Anti-inflammatoires 2054,5 2935 -
ml Menthol/ Alcool absolu non stéroidiens
(Ethanol)
Diclofénac/ Alcool
absolu (Ethanol)/
Anti-inflammatoires
PTM5415 DYNAPAR QPS solution topique, flacon de 30 ml Hydroxyanisole butylé/ Anti-inflammatoires 4112,5 5875 -
non stéroidiens
Hydroxytoluène butylé/
Acide oléïque/ Menthol
DYNAPAR SR 100 mg comprimé à libération Anti-inflammatoires
PTM1581 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 7311,5 10445 -
prolongée, boîte de 10 non stéroidiens
Anti-inflammatoires
PTM5416 DYNAPAR EC 75 mg, Pl/10 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 420 600 -
non stéroidiens
Anti-inflammatoires
PTM1578 DYNAPAR TAB 500/50, pl/10 Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 612,5 875 -
non stéroidiens
Anti-inflammatoires
PTM1577 DYNAPAR 1% Gel, tube de 50g Diclofénac de sodium Anti-inflammatoires 805 1150 -
non stéroidiens
Gastro-Enté-
PTM1583 DYSENTYL 200 mg gélule, boîte de 30 Nifuroxazide Antiseptique intestinal 1764 2520 -
ro-Hépathologie
Cardiologie -
PTM5417 EASETEC 5 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 1946 2780 -
bolisme - Nutrition

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 107
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie -
PTM5418 EASETEC-10 comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 1946 2780 -
bolisme - Nutrition
Infectiologie-parasi-
PTM1610 ECOREX 1% crème dermique, tube de 30 g Nitrate d’éconazole Antifongique 1946 2780 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1609 ECOREX 1% lait dermique, flacon de 30 ml Nitrate d’éconazole Antifongique 1946 2780 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1608 ECOREX 150 mg ovule, boîte de 3 Nitrate d’éconazole Antifongique 2313,5 3305 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5419 ECOZOLE 150 mg capsule, boîte de 3 Nitrate d’éconazole Antifongique 1827 2610 -
tologie
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM5420 E-DOL in jectable, boîte de 10 ampoules de 2 ml Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2758 3940 -
madol
modiques
Salbutamol sulfate
équivalent à Salbuta-
PTM5421 EDS sirop, flacon de 100 ml mol/ Bromhexine Hy- Mucolytique Pneumologie 1470 2100 -
drochloride/ Guaiphe-
nesin/ Menthol
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1611 EFFADOL solution buvable, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 868 1240 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5422 EFFAMOL 3 g suspension orale, flacon de 100 Ml Paracétamol rétiques-Antispas- 1050 1500 -
tiques
modiques

PTM1612 EFFEDERME creme 0,05%, tube de 30 g Trétinoine Antiacnéique Dermatologie 2450 3500 -

Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1616 EFFERALGAN 1 g, comprimé effervescent, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 878,5 1255 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 1000 mg Fruits Rouges, comprimé Antalgiques-Antipyré-
PTM5423 Paracétamol rétiques-Antispas- 878,5 1255 -
effervescent, boîte de 8 tiques
modiques

108 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 150 mg, poudre effervescent pour Antalgiques-Antipyré-
PTM1614 Paracétamol rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
solution buvable, boîte de 12 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1615 EFFERALGAN 150 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 759,5 1085 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 250 mg, poudre effervescent pour Antalgiques-Antipyré-
PTM1617 Paracétamol rétiques-Antispas- 812 1160 -
solution buvable, boîte de 12 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1618 EFFERALGAN 300 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 840 1200 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1625 EFFERALGAN 500 mg comp , boite de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 840 1200 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1619 EFFERALGAN 500 mg comp eff, boite de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 952 1360 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN PLUS 500 mg/65 mg comprimé , boîte Antalgiques-Antipyré-
PTM5424 Paracétamol/Cafeine rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
de 10 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN 80 mg, poudre effervescent pour Antalgiques-Antipyré-
PTM1621 Paracétamol rétiques-Antispas- 686 980 -
solution buvable, boîte de 12 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1620 EFFERALGAN 80 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN CODEINE 500 mg/30 mg comprimé Paracétamol/ Codéine Antalgiques-Antipyré-
PTM1622 rétiques-Antispas- 1305,5 1865 -
pelliculé, boîte de 16 phosphate hémihydrate tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN CODEINE comprimé effervescent Paracétamol/ Codéine Antalgiques-Antipyré-
PTM1623 rétiques-Antispas- 1435 2050 -
sécable, boîte de 16 phosphate hémihydrate tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM1624 EFFERALGAN PEDIAT sol buv, flacon de 90 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 868 1240 -
tiques
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 109
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
EFFERALGAN VITAMINE C® 330 mg/200 mg Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Acide Antalgiques-Antipyré-
PTM1626 comprimé effervescent sécable, boîte de 2 tubes de rétiques-Antispas- 903 1290 -
ascorbique (vitamine C) tiques+vitamine C
10 modiques
Antalgiques-Antipy-
EFFERALGAN VITAMINE C® 500 mg/200 mg Paracétamol/ Acide Antalgiques-Antipyré-
PTM5425 rétiques-Antispas- 903 1290 -
comprimé effervescent, boîte de 16 ascorbique (vitamine C) tiques+vitamine C
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5426 EFFERALGAN® 500 mg gélule, boîte de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 784 1120 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5427 EFFERALGAN® 600 mg, suppositoire, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
tiques
modiques
Cardiologie-angeio-
PTM1629 EFFORTIL 5 mg comprimé, boite de 50 Etilefrine Antihypotenseur 12250 17500 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM5428 EFFORTIL 10mg/ml injectable, boite de 6 Etilefrine Antihypotenseur 139650 199500 AP
logie
Diastase fongique /
Infectiologie-parasi-
PTM5429 EFIZYME sirop, flacon de 200 ml Pepsine Antiinfectieux 987 1410 -
tologie

Metabolisme- nu-
PTM5430 EFLOZIN 10 mg comprimé, boite de 30 Empaglifozine Antidiabetique 11718 16740 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5431 EFLOZIN 25 mg comprimé, boite de 30 Empaglifozine Antidiabetique 18991 27130 -
trition-diabete
Chlorhydrate d’amitrip- Antidepresseur tricy-
PTM5432 ELAVIL 25 mg comprimé pelliculé, boîte de 60 Psychiatrie 2530,5 3615 -
tyline clique
ELECTROLYTE DENK poudre solution buvable en Glucose+soduim+po- Gastro-Entero-He-
PTM5433 Sel de rehydratation 2478 3540 -
sachets, boîte de 10 tassuim+zinc patologie
ELUDRIL PRO solution pour bain de bouche flacon Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM1641 Antiseptique 1032,5 1475 -
90 ml nate/Chorobutanol logie
ELUDRIL PRO solution pour bain de bouche flacon Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM1642 Antiseptique 1918 2740 -
200 ml nate/Chorobutanol logie
ELUDRIL PRO solution pour bain de bouche flacon Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM5434 Antiseptique 3881,5 5545 -
500 ml nate/Chorobutanol logie

110 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Chlorhexidine gluco- Odonto-Stomato-
PTM1640 ELUDRIL collutoire flacon préssurisé 55 ml Antiseptique 1050 1500 -
nate/Chorobutanol logie
Cardiologie-angeio-
PTM1648 ENA DENK 10 mg comp,boite/30 Enalapril Antihypertensseur 3563 5090 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM1649 ENA DENK 20 mg comp boite/30 Enalapril Antihypertensseur 6076 8680 -
logie
Maléate d’Enalapril/ Antihyperten- Cardiologie-angeio-
PTM1647 ENA+HCT-DENK 20/12,5 comprimé, boîte de 30 6853 9790 -
Hydrochlorothiazide seur(IEC+Diurétique) logie
ENALAPRIL BIOGARAN 20 mg comprimé sécable, Cardiologie-angeio-
PTM5435 Enalapril Antihypertenseur(IEC) 2212 3160 -
boîte de 28 logie
Hydroxide ferrique en Hémostase -
ENCIFER injection 100 mg injectable, ampoule de 5 complexe avec du sac Hématopoïèse
PTM5436 Antianémique 1995 2850 -
ml charose Equivalent au - Hémoglobinopa-
fer élémentaire thies
Chlorhydrate de lopé- Gastro-Enté-
PTM5437 ENDEM 2 mg capsule, boîte de 10 Antidiarrhéique 168 240 -
ramide ro-Hépathologie
ENDOPROST 125 mcg/0,5 mL injection IM, boîte de Carboprost Trométha-
PTM5438 Antihémorragique Gynécologie 1827 2610 -
1 flacon mine
ENDOPROST 250 mcg/ 1 mL injection IM, boîte de 1 Carboprost Trométha-
PTM5439 Antihémorragique Gynécologie 3199 4570 -
flacon mine
Antihypertenseur (IEC
Maléate d’énalapril / Cardiologie-angeio-
PTM1653 ENEAS 10 mg/20 mg comprimé, boîte de 30 + Ant. 5026 7180 -
Nitrendipine logie
Calcique)
Hémostase -Héma-
ENOVA-60 solution injectable en seringue topoïèse -
PTM5440 Enoxaparine sodique Thrombolytique 3654 5220 -
préremplie, boîte de 1 Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
ENOVA-40 solution injectable en seringue topoïèse -
PTM5441 Enoxaparine sodique Thrombolytique 2740,5 3915 -
préremplie, boîte de 1 Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -
ENOXA 2000 UI anti-Xa/0,2 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1655 Enoxaparine sodique Thrombolytique 3500 5000 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 111
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -
ENOXA 4000 UI anti-Xa/0,4 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1656 Enoxaparine sodique Thrombolytique 5008,5 7155 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -
ENOXA 6000 UI anti-Xa/0,6 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1657 Enoxaparine sodique Thrombolytique 6678 9540 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -
ENOXA 8000 UI anti-Xa/0,8 ml, boîte de 2 seringues Hématopoïèse
PTM1658 Enoxaparine sodique Thrombolytique 7738,5 11055 -
pré-remplies - Hémoglobinopa-
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 2000 UI (20 mg/0,2 mL),
topoïèse -
PTM5442 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 3223,5 4605 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 4000 UI (40 mg/0,4 mL),
topoïèse -
PTM5443 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 4844 6920 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 6000 UI (60 mg/0,6 mL),
topoïèse -
PTM5444 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 5939,5 8485 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
Hémostase -Héma-
ENOXAPARINE CRUSIA 8000 UI (80 mg/0,8 mL),
topoïèse -
PTM5445 solution injectable en séringue pré-remplie, boîte Enoxaparine sodique Thrombolytique 7308 10440 -
Hémoglobinopa-
de 2
thies
ENTAMIZOLE 250 mg/200 mg comprimé pelliculé, Diloxanide furoate/Me- Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1660 2156 3080 -
boîte de 30 tronidazole Benzoate protozoaire) tologie
ENTAMIZOLE 250 mg/320 mg suspension orale, Diloxanide furoate/Me- Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1661 1935,5 2765 -
flacon de 100 ml tronidazole Benzoate protozoaire) tologie
ENTAMIZOLE DS 500 mg/400 mg comprimé pelliculé, Diloxanide furoate/Me- Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1662 2156 3080 -
boîte de 15 tronidazole Benzoate protozoaire) tologie
Nifuroxazide 200 Infectiologie-parasi-
PTM5446 ENTERAL 200 mg gélule, boîte de 12 Antidiarrhéique 805 1150 -
mg tologie

112 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ENTERAL 220 mg/ml suspension buvable, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM5447 Nifuroxazide Antidiarrhéique 805 1150 -
90 ml tologie
Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM5448 ENTRACIN 150 gélule, boîte de 10 Clindamycine 1141 1630 -
(Macrolides) tologie
Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM5449 ENTRACIN 300 gélule, boîte de 10 Clindamycine 7238 10340 -
(Macrolides) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM5450 ENTRADOL 50 mg gélule, boîte de 10 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1386 1980 -
modiques
ENumine D, poudre pour suspension buvable, boîte
PTM5451 Vitamine D3 Osteoporose Rhumatologie 1610 2300 -
de 30 sachets de 1 g
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Pseudoé- Antalgiques+Antispas-
PTM5452 EPHEDRYL® comprimé, boîte de 20 rétiques-Antispas- 1491 2130 -
phédrine/ Triprolidine modiques
modiques

PTM5455 EPIVAL® 200 mg/5 mL sirop, flacon de 100 mL Valproate de sodium Antiépileptique Neurologie 3213 4590 -

Infectiologie-parasi-
PTM1693 ERCEFURYL 200 mg gélule, boîte de 28 Nifuroxazide Antiseptique intestinal 2100 3000 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1692 ERCEFURYL 4% suspension buvable, flacon de 90 ml Nifuroxazide Antiseptique intestinal 2219 3170 -
tologie
Anti-androgene (Pros-
PTM1694 ERESTRID 5 mg comprimé, boîte de 10 Finastéride Urologie 3199 4570 -
tate)

PTM5456 ERLUS 5 mg comprimé, boîte de 7 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1326,5 1895 -

Anti-inflammatoire/
PTM5457 EROCAB 120 mg comprimé ,boite7 Etoricoxib Rhumatologie 3066 4380 -
Antirhumastimaux
Anti-inflammatoire/
PTM5458 EROCAB 90 mg comprimé ,boite10 Etoricoxib Rhumatologie 2880,5 4115 -
Antirhumastimaux
Anti-inflammatoire/
PTM5459 EROCAB 60 mg comprimé ,boite10 Etoricoxib Rhumatologie 2653 3790 -
Antirhumastimaux
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5460 ERYCIN 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycine 1015 1450 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5461 ERYCOM 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycine 350 500 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 113
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5462 ERYCOM 250 mg sirop, flacon de 60 mL Erythromycine 280 400 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5463 ERYCOM 125 mg sirop, flacon de 60 Ml Erythromycine 280 400 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM1706 ERYFLUID lotion, flacon de 100 ml Erythromycine 3160,5 4515 -
lides) tologie
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5464 ERYKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycine 588 840 -
lides) tologie
Erythromycine/ Tréti- Antibacterien(macro-
PTM5465 ERYLIK gel, tube de 30 g Dermatologie 1470 2100 -
noïne lides)
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM5466 ERYTHROFIL 500 mg comprimé, boîte de 10 Erythromycin stearate 574 820 -
lides) tologie
Cardiologie-angeio-
PTM1716 ESIDREX 25 mg comprimé, boite de 30 Hydrochlorothiazide Diurétique 1925 2750 -
logie
ESMERON 10 mg/ml solution injectable, boîte de 10 Bromure de rocuro- Anéstesie-Réani-
PTM5467 Anestesique local 3556 5080 -
flacons nium mation
Gastro-Enté-
PTM5714 ESMOSYL 40 mg gélule, boîte de 10 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1995 2850 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5468 ESOCARE® 20 mg gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1190 1700 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5469 ESOCARE® 40 mg gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 2558,5 3655 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5470 ESOLOK 20 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3920 5600 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5471 ESOLOK 40 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 4966,5 7095 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5472 ESOMECRO 40 mg capsule, boîte de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3965,5 5665 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1718 ESOMED 40 mg comprimé, boite de 3 x 10 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 5481 7830 -
ro-Hépathologie
ESOMED 40 mg poudre pour injection, boite de 1 Gastro-Enté-
PTM5473 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 2502,5 3575 -
flacon+ solvant ro-Hépathologie

114 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ESOMEP® 20 mg comprimé gastro-résistant, boîte Gastro-Enté-
PTM5474 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 11879 16970 -
de 56 ro-Hépathologie
ESOMEP® 40 mg comprimé gastro-résistant, boîte Gastro-Enté-
PTM5475 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 6394,5 9135 -
de 14 ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5476 ESOP 20 mg comprimé, boîte de 30 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3325 4750 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5477 ESOP 40 mg comprimé, boîte de 30 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3272,5 4675 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5478 ESOPRA 20 mg comprimé, boîte de 14 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 2569 3670 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5479 ESOPRA 40 mg comprimé, boîte de 14 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3160,5 4515 -
ro-Hépathologie
ESOSWIFT 20 mg comprimé enrobé entérique, boîte Gastro-Enté-
PTM5480 Esomeprazole Ulcère gastroduodénal 3325 4750 -
de 10 ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5482 ESOVEL® 40 mg gélule gastro-résistante, boîte de 10 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1827 2610 -
ro-Hépathologie
ESOZOL 20 mg comprimé gastro-résistant, boîte de Gastro-Enté-
PTM5483 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 1827 2610 -
10 ro-Hépathologie
Antalgiques-Antipy-
Acéclofenac/ Paracéta-
PTM5484 ESTERFEN comprimé pelliculé, boîte de 3X10 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 1683,5 2405 -
mol/ Chlorzoxazone
modiques
ESTIMA® 100 mg capsule molle, orale ou vaginale, Hormones
PTM5485 Progestérone Gynécologie 2170 3100 -
boîte de 30
ESTIMA® 200 mg capsule molle, orale ou vaginale, Hormones
PTM5486 Progestérone Gynécologie 2170 3100 -
boîte de 30
Esoméprazole/ Dompé- Gastro-Enté-
PTM5487 ES-ULCIZONE PLUS 20 gélule, boîte de 14 Ulcère gastroduodénal 2922,5 4175 -
ridone ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5488 ES-ULCIZONE 20 gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 2649,5 3785 -
ro-Hépathologie
Esoméprazole/ Dompé- Gastro-Enté-
PTM5489 ES-ULCIZONE PLUS 40 gélule, boîte de 14 Ulcère gastroduodénal 3654 5220 -
ridone ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5490 ES-ULCIZONE 40 gélule, boîte de 14 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3381 4830 -
ro-Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 115
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5491 EZURA® 20 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Escitalopram Antidepresseur Psychiatrie 13177,5 18825 -

Gastro-Enté-
PTM5492 ETAPROL 40 mg Inj B/1 Oméprazole Ulcère gastroduodénal 2138,5 3055 -
ro-Hépathologie
Candésartan cilexétil/ Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM5493 ETIKEN® 16/12,5 comprimé sécable, boîte de 30 2516,5 3595 -
Hydrochlorothiazide tan+Diurétique) logie
Candésartan cilexétil/ Antihypertenseur(sar- Cardiologie-angeio-
PTM5494 ETIKEN® 8/12,5 comprimé sécable, boîte de 30 2516,5 3595 -
Hydrochlorothiazide tan+Diurétique) logie

PTM5495 ETRICIB 120 mg comprimé pelliculé, boîte de 10x3 Etoricoxib AINS Rhumatologie 1680 2400 -

EUMOXOL 0,3% suspension buvable, flacon de 125


PTM5496 Ambroxol Mucolytique Pneumologie 1095,5 1565 -
ml
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5497 EURARTESIM 160 mg/20 mg comprimé, boîte de 3 Antipaludique 2030 2900 -
droartémisinine tologie
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5498 EURARTESIM 320 mg/40 mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 2026,5 2895 -
droartémisinine tologie
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5499 EURARTESIM 320 mg/40 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2733,5 3905 -
droartémisinine tologie
Pipéraquine/ Dihy- Infectiologie-parasi-
PTM5500 EURARTESIM 320 mg/40 mg comprimé, boîte de 9 Antipaludique 2376,5 3395 -
droartémisinine tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5501 EUROMOX 1 g comprimé, boîte de 10 Amoxicilline 1949,5 2785 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5502 EUROMOX 1 g injectable, boîte de 1 Amoxicilline 1949,5 2785 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM1736 EUROMOX 125 mg suspension, flacon de 60 ml Amoxicilline 738,5 1055 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM1737 EUROMOX 250 mg suspension orale, flacon de 60 ml Amoxicilline 871,5 1245 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5503 EUROMOX 500 mg gélule, boîte de 10 Amoxicilline 906,5 1295 -
cilline) tologie
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5504 EUROMOX 500 mg sirop fl/100ml Amoxicilline 1949,5 2785 -
cilline) tologie

116 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5505 EUROMOX 500 mg Sachet, boîte de 10 Amoxicilline 1393 1990 -
cilline) tologie
EUROMOX 1000 mg comprimé dispersible, boîte de Antibacterien (peni- Infectiologie-parasi-
PTM5506 Amoxicilline 1949,5 2785 -
10 cilline) tologie

PTM5507 EUROXINE 100 mcg comprimé, Boite de 60 Lévothryroxine Hypothyroidie Endocrinologie 2100 3000 -

PTM5508 EUROXINE 50 mcg comprimé, Boite de 60 Lévothryroxine Hypothyroidie Endocrinologie 1260 1800 -

EVOFIX® 100 mg/ 5 mL poudre pour suspension Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-


PTM5509 Céfixime 2593,5 3705 -
orale, flacon de 30 Ml losporine) tologie

PTM1743 EXACYL 0,5mg/5ml injectable, boite de 5 Acide tranéxamique Antihemorragique Hematologie 8260 11 800 -

PTM1742 EXACYL 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Acide tranéxamique Antihemorragique Hematologie 3409 4 870 -

EXEPHIN® 1 g injectable par IV, boîte de 1 ampoule + Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-


PTM5510 Ceftriaxone 2779 3970 -
solvant avec accessoires losporine) tologie
EXEPHIN® 500 mg injectable par IV, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5511 Ceftriaxone 2884 4120 -
ampoule + solvant avec accessoires losporine) tologie
Antihypertenseur(sar-
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg comprimé Amlodipine/ Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM1748 tan+Diurétique+Anta- 16446,5 23495 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
goniste calcique)
Antihypertenseur(sar-
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/25 mg comprimé Amlodipine/ Valsartan/ tan+Diurétique+An- Cardiologie-angeio-
PTM1750 16446,5 23495 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide tagoniste calcique) logie

Antihypertenseur(-
EXFORGE 10 mg/160 mg comprimé pelliculé, boîte Cardiologie-angeio-
PTM1745 Amlodipine/ Valsartan sartan+Antagoniste 14476 20680 -
de 28 logie
calcique)
Antihypertenseur(sar-
EXFORGE 5 mg/160 mg comprimé pelliculé, boîte Cardiologie-angeio-
PTM1746 Amlodipine/ Valsartan tan+Diurétique+Anta- 14476 20680 -
de 28 logie
goniste calcique)
Antihypertenseur(sar-
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/12,5 mg comprimé Amlodipine/ Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM1749 tan+Diurétique+Anta- 14476 20680 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
goniste calcique)

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 117
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur(sar-
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/25 mg comprimé Amlodipine/ Valsartan/ Cardiologie-angeio-
PTM1751 tan+Diurétique+Anta- 14476 20680 -
pelliculé, boîte de 28 Hydrochlorothiazide logie
goniste calcique)
Antihypertenseur(-
EXFORGE 5 mg/80 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM1747 Amlodipine/ Valsartan sartan+Antagoniste 14476 20680 -
28 logie
calcique)
Anti-inflammatoire
PTM5512 EXICAM 20 mg gélule, boîte de 10 Piroxicam non Anti-inflammatoire 3052 4360 -
stéroïdien
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5513 EXIFOL capsule à libération prolongée, boîte de 30 Fer+Viamines l’hématopoïèse (An- 1599,5 2285 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5514 EXIFOL sirop, flacon de 200 ml Fer+Viamines l’hématopoïèse (An- 1701 2430 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Naftifini hydrochlori-
PTM1754 EXODERIL 1% crème, tube de 15 g Antifongique Dermatologie 2184 3120 -
dium
Naftifini hydrochlori-
PTM1753 EXODERIL 1% S ext Fl/10ml Antifongique Dermatologie 2019,5 2885 -
dium
Anti-inflammatoires
PTM5515 EXXIB® 200 mg comprimé sécable, boîte de 10 Célécoxib Anti-inflammatoires 1827 2610 -
non steroidiens
Metabolisme- nu-
PTM5516 EZEOVA 10 comprimé, boîte de 30 Atorvastatine/Ezetimibe Hypolipémiants 2170 3100 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5517 EZEOVA 20 comprimé, boîte de 30 Atorvastatine/Ezetimibe Hypolipémiants 2170 3100 -
trition-diabete
EZOMAG 40 mg poudre pour injection, boîte de 1 Gastro-Enté-
PTM5518 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 2450 3500 -
flacon + solvant ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5519 EZOMAG 40 mg comprimé, Boite de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 5015,5 7165 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM5520 EZOMAG 20 mg comprimé, Boite de 30 Esoméprazole Ulcère gastroduodénal 3640 5200 -
ro-Hépathologie

118 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5521 FABRIMOL 500 mg comprimé, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 630 900 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5522 FABRIMOL sirop, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 525 750 -
tiques
modiques
FAIRCEF-1000 poudre et solvant pour solution Antibacterien(Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5523 Ceftriaxone 840 1200 -
injectable, boîte de 1flacon losporines) tologie
FAIRCEF-500 poudre et solvant pour solution Antibacterien(Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5524 Ceftriaxone 630 900 -
injectable, boîte de 1flacon losporines) tologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM5525 FAIRDIPINE 5 mg comprimé, boîte de 10 Amlodipine 353,5 505 -
tagoniste calcique) logie
Metabolisme- nu-
PTM5526 FAIRGLIB 5 mg comprimé, boîte de 10 Glimépiride Antidiabetiques oraux 8400 12000 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5527 FAIRGLIM 1 mg comprimé, boîte de 10 Glimépiride Antidiabetiques oraux 2796,5 3995 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5528 FAIRGLIM 4 mg comprimé, boîte de 10 Glimépiride Antidiabetiques oraux 8400 12000 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5529 FAIRMET-1000 comprimé, boîte de 10 Glimépiride Antidiabetiques oraux 612,5 875 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5530 FAIRMET-500 comprimé, boîte de 10 Glimépiride Antidiabetiques oraux 238 340 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5531 FAIRMET-850 comprimé, boîte de 10 Glimépiride Antidiabetiques oraux 420 600 -
trition-diabete
Infectiologie-parasi-
PTM5532 FAIRZOL 150 mg comprimé, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1043 1490 -
tologie
FALCIART 180/1080 suspension buvable, flacon de Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5533 Antipaludique 1645 2350 -
60 mL fantrine tologie
FALCIART 80/480 mg comprimé, boîte de 1 bister de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5534 Antipaludique 2009 2870 -
6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5537 FALSIBAN 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1680 2400 -
fantrine tologie
FALCIART DT 20/120 mg comprimé dispersible, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5535 Antipaludique 458,5 655 -
de 1 bister de 6 fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 119
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
FALCIGUARD Forte 80 mg/480 mg comprimés, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5536 Antipaludique 1337 1910 -
de 6 fantrine tologie
FALSIGUARD injectable 80 mg/ml, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM5538 Artéméther Antipaludique 3325 4750 -
ampoules de 1 ml tologie
FALSUNATE 60 mg poudre pour injection, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM5539 Artesunate Antipaludique 878,5 1255 -
+ diluants tologie

PTM1765 FANGID crème BP 1 %, tube de 15 g Clotrimazole Antifongique Dermatologie 913,5 1305 -

Anti-inflammatoires
PTM5540 FANIGAN FAST gel, tube de 30 g Dermatologie 1256,5 1795 -
Diclofénac sodique non steréoidiens
Anesthesie-Réani-
PTM5541 FARCO-CAINE pommade, tube de 20 g Lidocaine Anésthésique local 731,5 1045 -
mation
Anesthesie-Réani-
PTM5542 FARCO-CAINE 10% spray, flacon de 50 g Lidocaine Anésthésique local 1599,5 2285 -
mation
FARCOLIN SOLUTION RESPIRATOIRE en gouttes
PTM5543 Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 686 980 -
nasales, flacon de 20 Ml

PTM5544 FEBO-G 80 mg comprimé, boîte de 20 Febuxostat Antigoutteux Rhumatologie 1680 2400 -

Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5545 FEBREX PLUS comprimé, boîte de 10 phrine/ Chlorphénira- Rhinites et sinusites 714 1020 -
logie
mine
Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5546 FEBREX PLUS comprimé, boîte de 4 phrine/ Chlorphénira- Rhinites et sinusites 318,5 455 -
logie
mine
Paracétamol/ Phény-
léphrine/ Chlorphé- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5547 FEBREX PLUS sirop, flacon de 60 ml Rhinites et sinusites 714 1020 -
niramine/ Citrate de logie
sodium
Antalgiques-Antipy-
FEBREX-TM (Paracétamol 325 mg + Tramadol 37,5
PTM5548 Tramadol/Paracétamol Antalgiques opioides rétiques-Antispas- 1372 1960 -
mg) comprimé, boîte de 10
modiques

120 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Paracetamol/ Acide
ascorbique/ Chlo-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5549 FEBRILEX C® comprimé effervescent, boîte de 8 rhydrate de phénylé- Rhinites et sinusites 1718,5 2455 -
logie
phrine/ Maléate de
phéniramine
Paracétamol/ Chlorphé- Oto-Rino-Laryngo-
PTM1777 FEBRILEX® JUNIOR sirop, flacon de 150 ml Rhinites et sinusites 1095,5 1565 -
namine maléate logie
Paracétamol/ Chlorphé- Oto-Rino-Laryngo-
PTM1776 FEBRILEX sirop, flacon de 150 ml Rhinites et sinusites 1050 1500 -
namine maléate logie
Paracétamol/ Chlorphé- Oto-Rino-Laryngo-
PTM1775 FEBRILEX® comprimé, boîte de 4 Rhinites et sinusites 273 390 -
namine maléate logie
Fer élément/ Acide Hémostase -
Stimulant de
folique/ Vitamine B12/ Hématopoïèse
PTM1778 FEDATE gélule, boîte de 3 étuis de 10 l’hématopoïèse (An- 1690,5 2415 -
Vitamine C/ Sulfate de - Hémoglobinopa-
tianémique)
Zinc thies
Fer élément/ Acide Hémostase -Héma-
Stimulant de
folique/ Vitamine B12/ topoïèse -
PTM1779 FEDATE sirop, flacon de 200 Ml l’hématopoïèse (An- 1827 2610 -
Vitamine C/ Sulfate de Hémoglobinopa-
tianémique)
Zinc thies
Céfadroxil (DCF) mo-
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5550 FEDROX 500 mg comprimé, boîte de 10 nohydrate exprimé en 3220 4600 -
losporines) tologie
produit anhydre
Céfadroxil (DCF) mo-
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5551 FEDROX 500 mg sachet, boîte de 10 nohydrate exprimé en 3500 5000 -
losporines) tologie
produit anhydre
Céfadroxil (DCF) mo-
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1780 FEDROX 250 mg /5ml, sirop, flacon de 250 ml nohydrate exprimé en 2338 3340 -
losporines) tologie
produit anhydre
Céfadroxil (DCF) mo-
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5552 FEDROX 250 mg comprimé dispersible,boite de 10 nohydrate exprimé en 2450 3500 -
losporines) tologie
produit anhydre
Céfadroxil (DCF) mo-
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5553 FEDROX 1000 mg sachets, boîte de 10 nohydrate exprimé en 6720 9600 -
losporines) tologie
produit anhydre

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 121
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Edétate de Fer Sodique/ Stimulant de
topoïèse -
PTM5554 FEKEY sirop, flacon de 200 ml Acide folique/ Vitamine l’hématopoïèse (An- 1690,5 2415 -
Hémoglobinopa-
B6/ Vitamine B12 tianémique)
thies
Anti-inflammatoire
PTM1787 FELDENE 20 mg comprimé, boîte de 15 Piroxicam non Anti-inflammatoire 2740,5 3915 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM1785 FELDENE 20 mg gélule, boîte de 15 Piroxicam non Anti-inflammatoire 2513 3590 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
FELDENE 20 mg/1 ml solution injectable, boîte de 2
PTM1786 Piroxicam non Anti-inflammatoire 1351 1930 -
ampoules
stéroïdien
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5555 FEMIFER®, sirop flacon de 200 ml Fer/ Acide folique l’hématopoïèse (An- 1372 1960 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
FEMIGESTON 100 mg capsule molle vaginale, boîte Gynécologie -
PTM5556 Progestérone Progestatifs 1571,5 2245 -
de 10 Obstétrique
FEMIGESTON 200 mg capsule molle vaginale, boîte Gynécologie -
PTM5557 Progestérone Progestatifs 3216,5 4595 -
de 10 Obstétrique
FEMIGESTON 300 mg capsule molle vaginale, boîte Gynécologie -
PTM5558 Progestérone Progestatifs 5061 7230 -
de 10 Obstétrique
Anti-inflammatoires
PTM1788 FENE 400 mg comprimé, boîte de 10 Ibuprofène Anti-inflammatoires 210 300 -
non steroidiens
Metabolisme- nu-
PTM1790 FENOTHYL 160 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Fenofibrate Hypolipémiants 6394,5 9135 -
trition-diabete
Hémostase -Héma-
Stimulant de
FER ACIDE FOLIQUE ZENTIVA 200 mg + 0,25 mg topoïèse -
PTM5559 Fer+Acide folique l’hématopoïèse (An- 1491 2130 -
comprimé, boîte de 10 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
FER PIERRE FABRE MEDICAMENT solution buvable topoïèse -
PTM5560 Fer l’hématopoïèse (An- 3010 4300 -
en ampoule, boîte de 14 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

122 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Hydroxypolymaltose topoïèse -
PTM5561 FERAMALT 100 gélules, boîte de 20 l’hématopoïèse (An- 1610 2300 -
de fer Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Fer/ Acide folique/ Stimulant de
topoïèse -
PTM1800 FERCEFOL comprimé, boîte de 30 Acide ascorbique (‘vita- l’hématopoïèse (An- 1095,5 1565 -
Hémoglobinopa-
mine C) tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Fer/ Acide folique/ Stimulant de
topoïèse -
PTM1801 FERCEFOL sirop, flacon de 150 Acide ascorbique (‘vita- l’hématopoïèse (An- 1151,5 1645 -
Hémoglobinopa-
mine C) tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
FERFOLTONE 129,5mg/0,25mg sirop, flacon de 200 topoïèse -
PTM5562 Fer+Acide folique l’hématopoïèse (An- 1155 1650 -
ml Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM1802 FERFOLTONE gelule Boite /30 Fer+Acide folique l’hématopoïèse (An- 1046,5 1495 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Citrate ferrique d’am-
Hémostase -Héma-
monium (équivalent Stimulant de
topoïèse -
PTM5563 FERIC sirop, flacon de 100 ml élémentaire fer)/ l’hématopoïèse (An- 819 1170 -
Hémoglobinopa-
Cyanocobalamine/ tianémique)
thies
Acide folique
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Sulfate de fer/ Acide topoïèse -
PTM1803 FERLIX B12 solution orale, flacon de 200 ml l’hématopoïèse (An- 1277,5 1825 -
folique/ Vitamine B12 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
FEROBSV 100 mg /5 mL solution injectable, boîte de topoïèse -
PTM5564 Fer element l’hématopoïèse (An- 8788,5 12555 -
5 ampoules Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5565 FEROGEST comprimé, boîte de 3x10 Sulfate de fer l’hématopoïèse (An- 1736 2480 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 123
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5566 FEROKAV comprimé, boîte de 10 Fer/Acide folique l’hématopoïèse (An- 1774,5 2535 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Cardiologie-angeio-
PTM5567 FEROSOKAV 40 mg comprimé, boîte de 10 Furosémide Diurétique 1827 2610 -
logie
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Spiruline/ Vitamine B9/ topoïèse -
PTM5568 FEROZEN B9® gélule, boîte de 30 l’hématopoïèse (An- 2989 4270 -
Fer Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fer/ Acide folique/ topoïèse -
PTM5569 FEROZYN capsules, boîte de 3X10 l’hématopoïèse (An- 1473,5 2105 -
Cyanocobalamine Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Fer protéinsuccinylate Stimulant de
FERPLEX 40 mg/15 ml solution orale, boîte de 10 topoïèse -
PTM5570 (équivalent à 40 mg de l’hématopoïèse (An- 3654 5220 -
flacons de 15 ml Hémoglobinopa-
fe3+) tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Sulfate de Fer/ Acide topoïèse -
PTM5571 FERRAVID comprimé, boîte de 10 l’hématopoïèse (An- 1172,5 1675 -
folique Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Sulfate de Fer/ Acide topoïèse -
PTM1805 FERRAVIT sirop, flacon de 200 Ml l’hématopoïèse (An- 1827 2610 -
folique Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fer/ Acide folique/ topoïèse -
PTM5572 FERREX FORTE sirop, flacon de 200 ml l’hématopoïèse (An- 1277,5 1825 -
Vitamine B12 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fer/ Acide folique/ topoïèse -
PTM5573 FERREX FORTE comprimé pelliculé, boîte de 30 l’hématopoïèse (An- 1736 2480 -
Vitamine B12 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

124 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fer/ Acide folique/ topoïèse -
PTM5574 Ferro vital+ Denk comprimé à mâcher, boîte de 30 l’hématopoïèse (An- 3017 4310 -
Vitamine C Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM1807 FERRO-DENK 50 comprimé pelliculé, boîte de 50 Fer (II) l’hématopoïèse (An- 2285,5 3265 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5575 FERRO-M sirop, flacon de 100 mL Fer/Cyanocobalamine l’hématopoïèse (An- 1470 2100 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Levure sèche/ Fer/ Stimulant de
topoïèse -
PTM1810 FERROMIX sirop, flacon de 120 ml Zinc/ Cuivre/ Huile de l’hématopoïèse (An- 1116,5 1595 -
Hémoglobinopa-
Fenouil/ Huile carvi tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Sulfate de Fer/ Acide topoïèse -
PTM5576 FERROSIX comprimé, boîte de 10 l’hématopoïèse (An- 1491 2130 -
folique Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM1812 FERROSTRANE 0,68% sirop, flacon de 125 ml Fer l’hématopoïèse (An- 2100 3000 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM1811 FERROSTRANE 0,68% Sp Fl/200ml Fer l’hématopoïèse (An- 1946 2780 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Citrate d’ammonium Stimulant de
topoïèse -
PTM5577 FERROVID sirop, flacon de 100 ml ferrique/ Cyanocobala- l’hématopoïèse (An- 1263,5 1805 -
Hémoglobinopa-
mine/ Acide folique tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5578 FERTONE Injectable 20 mg, Boite de 5 Fer saccharose l’hématopoïèse (An- 13930 19900 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 125
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5579 FERTONE 154,53mg/0,35mg comprimés, Boite de 30 Fer saccharose l’hématopoïèse (An- 1400 2000 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Paracétamol/ Acide
Oto-Rino-Laryngo-
PTM1813 FERVEX ADULTE granulé en sachet, boîte de 8 Ascorbique/ Maléate Rhinites et sinusites 1718,5 2455 -
logie
de Phéniramine
Maléate de phénira-
FERVEX ENFANT, granulés pour solution buvable en Oto-Rino-Laryngo-
PTM1814 mine/ Paracétamol/ Rhinites et sinusites 1701 2430 -
sachets SANS SUCRE, boîte de 8 logie
Acide ascorbique
Maléate de phénira-
FERVEX ENFANT SANS SUCRE, granulés pour solution Oto-Rino-Laryngo-
PTM5580 mine/ Paracétamol/ Rhinites et sinusites 2030 2900 -
buvable en sachet, boîte de 8 logie
Acide ascorbique
Paracétamol/ Acide
FERVEX® ADULTES FRAMBOISE granulés pour Oto-Rino-Laryngo-
PTM5581 Ascorbique/ Maléate Rhinites et sinusites 1718,5 2455 -
solution buvable en sachet, boîte de 8. logie
de Phéniramine
Paracétamol/ Acide
FERVEX® ADULTES SANS SUCRE granulés pour Oto-Rino-Laryngo-
PTM1815 Ascorbique/ Maléate Rhinites et sinusites 2030 2900 -
solution buvable en sachet, boîte de 8. logie
de Phéniramine
Hémostase -Héma-
Acide folique/ Citrate Stimulant de
topoïèse -
PTM1816 FERVITAL sirop, flacon de 100 ml d’ammonium ferrique/ l’hématopoïèse (An- 623 890 -
Hémoglobinopa-
Cyanocobalamine tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Acide folique/ Citrate Stimulant de
topoïèse -
PTM5582 FERVITAL sirop, flacon de 200 ml d’ammonium ferrique/ l’hématopoïèse (An- 1260 1800 -
Hémoglobinopa-
Cyanocobalamine tianémique)
thies
Paracétamol/ HCL Phé-
nyléphrine/ Maléate Oto-Rino-Laryngo-
PTM5583 FEVAROL comprimé, boîte de 4 Rhinites et sinusites 434 620 -
de Chlorphéniramine/ logie
Caféine
Paracétamol/ Phénylé-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5584 FEVAROL sirop, flacon de 100 ml phrine/ Chlorphénira- Rhinites et sinusites 1186,5 1695 -
logie
mine

126 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Acéclofénac/ Paracé- Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5585 FEVERLET FORTE comprimé, boîte de 30 tamol / Chlorzoxazone rétiques-Antispas- 1746,5 2495 -
tiques
modiques
Citrate ferrique d’am-
monium/ Sulfate de Hémostase -Héma-
Stimulant de
cuivre/ Sulfate de man- topoïèse -
PTM1822 FEZOMIN sirop, flacon de 200 ml l’hématopoïèse (An- 1816,5 2595 -
ganèse/ Sulfate de zinc/ Hémoglobinopa-
tianémique)
Vitamine B6/ Vitamine thies
PP/ Vitamine B12
Citrate ferrique d’am-
monium/ Sulfate de Hémostase -Héma-
Stimulant de
cuivre/ Sulfate de man- topoïèse -
PTM1821 FEZOMIN C gélule, boite de 30 l’hématopoïèse (An- 1515,5 2165 -
ganèse/ Sulfate de zinc/ Hémoglobinopa-
tianémique)
Vitamine B6/ Vitamine thies
PP/ Vitamine B13
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fer/Acide folique/Vita- topoïèse -
PTM5586 FIFER capsules, boîte de 30 l’hématopoïèse (An- 917 1310 -
mine B12/Zinc Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fer/Acide folique/Vita- topoïèse -
PTM5587 FIFER sirop l’hématopoïèse (An- 1526 2180 -
mine B12/Zinc Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Nitrate de thiamine/ Ri- Metabolisme- nu-
PTM5588 FILOBEX comprimé, boîte de 10 Vitamines 1256,5 1795 -
boflavine/ Nicotinamide trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5589 FILSTATIN 10 comprimé, boîte de 10 Atorvastatine Hypolipémiants 2450 3500 -
trition-diabete
FILTRIAX 1 g, poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1832 Ceftriaxone 700 1000 -
flacon + solvant. losporines) tologie
FILTRIAX 500 mg poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1833 Ceftriaxone 434 620 -
flacon + solvant losporines) tologie
Anti-androgene (Pros-
PTM5590 FINACAP 5 mg comprimé, boîte de 30 Finasteride Urologie 9751 13930 -
tate)

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 127
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Fumarate ferreux/ Hémostase -Héma-
Stimulant de
Cyanocobalamine/ topoïèse -
PTM5591 FINANEMI comprimés pelliculés, boîte de 3 x 10 l’hématopoïèse (An- 1151,5 1645 -
Acide folique/ Pyri- Hémoglobinopa-
tianémique)
doxine/ Zinc thies
Hydroxde de polymal-
Hémostase -Héma-
tose fer (III)/ Cyano- Stimulant de
topoïèse -
PTM5592 FINANEMI sirop, flacon de 200 ml cobalamine/ Acide fo- l’hématopoïèse (An- 1827 2610 -
Hémoglobinopa-
lique/ Pyridoxine/ Zinc/ tianémique)
thies
Cuivre/ Manganèse
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5593 FINANEMI solution injectable, boîte de 5 ampoules Complexe de fer (III) l’hématopoïèse (An- 3864 5520 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

PTM5594 FINGOLINE 0,5 mg gélules, boîte de 30 Fingolimod Sclérose en plaque Neurologie 1802,5 2575 -

Paracétamol/ Phénylé-
FINGRIP poudre pour solution orale, boîte de 10 Oto-Rino-Laryngo-
PTM5595 phrine / Chlorphenira- Rhinites et sinusites 1718,5 2455 -
sachets logie
mine/ Vitamine C
Paracetamol/N-Buthyl- Antalgiques-Antipy-
PTM5596 FINISPA® comprimé , boîte de 10 Antalgiques 1169 1670 -
hyoscine rétiques
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5597 FIXEF 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfixime 3062,5 4375 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1838 FIXIM 200 comprimé, boîte de 10 Céfixime 4798,5 6855 -
losporines) tologie
FIXIM 100 mg/5 mL poudre pour suspension orale, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM1837 Céfixime 5481 7830 -
flacon de 60 Ml losporines) tologie
FIXIM 40 mg/5 mL poudre pour suspension orale, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5598 Céfixime 2740,5 3915 -
flacon de 40 mL losporines) tologie
FIXXE 100 mg/5ml poudre pour suspension buvable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5599 Céfixime 3503,5 5005 -
flacon de 60 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5600 FIXXE 200 mg comprimé dispersible, boîte de 10 Céfixime 4273,5 6105 -
losporines) tologie
Hydroxyde d’allumi-
Gastro-Entero-He-
PTM5601 FIZACID sirop, flacon de 200 Ml nium/magnésium/ Antiacide 1606,5 2295 -
patologie
Siméticone

128 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Amoxi+Acide clavula- Infectiologie-parasi-
PTM5602 FIZACLAV 562,5 mg comprimé, boîte de 2x8 Antibacterien 3213 4590 -
nique tologie
FIZACLAV 1125 mg comprimés pelliculés, boîte de Amoxi+Acide clavula- Infectiologie-parasi-
PTM5603 Antibacterien 5026 7180 -
2x8 nique tologie
Antal-
FIZZOPAR 650 mg comprimés effervescents, boîte de Antalgiques-Antipyré-
PTM5604 Paracétamol giques-Antypyré- 1095,5 1565 -
12 tiques
tiques
FLAGENTYL 500 mg comprimé pelliculé sécable, Antiparasitaires (Anti- Infectiologie-parasi-
PTM1839 Secnidazole 2905 4150 -
boîte de 4 protozoaire) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1843 FLAGYL 500 mg ovule, boîte de 10 Metronidazole Antibacterien 1680 2400 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1844 FLAGYL 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 14 Metronidazole Antibacterien 1536,5 2195 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1841 FLAGYL 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Metronidazole Antibacterien 1771 2530 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1842 FLAGYL 4 % suspension buvable, flacon de 120 ml Metronidazole Antibacterien 1645 2350 -
tologie
FLAGYL 0,5 % solution injectable pour perfusion en Infectiologie-parasi-
PTM5605 Metronidazole Antibacterien 2093 2990 -
poche, flacon de 100 mL tologie
Paracetamol/Diclo- Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5606 FLAMAR MX comprimé, boîte de 20 fénac potassium/ rétiques-Antispas- 1543,5 2205 -
tiques
Chlorzoxazone modiques
Anti-inflammatoires
PTM1845 FLANID 100 mg comprimé sécable, boîte de 30 Acide tiaprofenique Anti-inflammatoires 1883 2690 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM1846 FLANID 200 mg comprimé sécable, boîte de 15 Acide tiaprofenique Anti-inflammatoires 1956,5 2795 -
non steroidiens
Clébopride DCI/Simé- Troubles fonctionnels Gastro-Enté-
PTM1847 FLATORIL capsules dures, boîte de 45 3199 4570 -
thicone digestifs et/ou biliaires ro-Hépathologie
Anti-inflammatoires
PTM5607 FLECTOR 1% gel, tube de 60 g Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 1995 2850 -
non steroidiens
Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1855 FLEMING 1,2 g solution injectable, boîte de 5 flacons 5712 8160 -
clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1857 FLEMING 1g/125 mg comprimé, boîte de 16 4158 5940 -
clavulanique lines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 129
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
FLEMING 250 mg/31,25 mg poudre pour suspension Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1856 1690,5 2415 -
buvable, flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie
FLEMING® 100 mg/12,5 mg/mL NOURISSONS
Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5608 poudre pour suspension buvable, flacon de 30 mL + 1725,5 2465 -
clavulanique lines) tologie
Pipette doseuse
FLEMING® 100 mg/12,5 mg/mL ENFANTS poudre
Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5609 pour suspension buvable, flacon de 60 mL + Pipette 3171 4530 -
clavulanique lines) tologie
doseuse
Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1858 FLEMING 500 mg/62,5mg comprimé, boîte de 16 2740,5 3915 -
clavulanique lines) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5610 FLEX NOR 400 mg comprimé, boite de 10 Norfloxacine 1316 1880 -
lones) tologie
Anti-inflammatoires
PTM5611 FLEXABENZ gel, tube de 30 g Diclofénac/Huile de Lin Dermatologie 1263,5 1805 -
non stéroidiens
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Méthocar- AINS+Antispasmo-
PTM1862 FLEXDOL® comprimé, boîte de 10 rétiques-Antispas- 1305,5 1865 -
bamol diques
modiques
Cardiologie -
PTM5612 FLIPTOR 10 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 3654 5220 -
bolisme - Nutrition
Cardiologie -
PTM5613 FLIPTOR 5 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 2740,5 3915 -
bolisme - Nutrition
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM1864 FLOCIP 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 2786 3980 -
lones) tologie
Anti-inflammatoires
PTM1866 FLOTAC 75 mg gélule, boîte de 20 Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 4560,5 6515 -
non stéroidiens
Alpha-bloquant(Pros-
PTM5614 FLOTRAL 10 mg comprimé LP, boîte de 10 Alfuzosine Urologie 1750 2500 -
tate)
FLOX 200 mg comprimé pelliculé sécable, boîte de Ofloxacine Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5615 2940 4200 -
10 200 mg lones) tologie
FLOXAN 200 mg solution injectable, boîte de 1 Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5616 Ofloxacine 1053,5 1505 -
flacon de 100 ml lones) tologie

130 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
FLOXCIN-400 comprimés pelliculés sécables, boîte Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5617 Ofloxacine 2047,5 2925 -
de 10 lones) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5618 FLOXIRA 500 mg comprimé , boîte de 10 Levofloxacine 3654 5220 -
lones) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5619 FLOXO-OZ 200 mg+500 mg comprimé, boîte de 10 Ofloxacine/ Ornidazole 1746,5 2495 -
lones)+Antifongique tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1875 FLUB 100 mg comprimé, boîte de 6 Flubendazole Antihelmintique 1645 2350 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1877 FLUCAND 150 mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 2558,5 3655 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1878 FLUCAND 50 mg gélule, boîte de 7 Fluconazole Antifongique 5299 7570 -
tologie
FUCANOL® 250 mg/5 mL suspension orale, flacon Flucloxacilline Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5620 2093 2990 -
de 100 mL 250 mg lines) tologie
Flucloxacilline Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5621 FUCANOL® 500 gélules, boîte de 12 1463 2090 -
500 mg lines) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1879 FLUCAP 150 comprimé, boite de 1 Fluconazole Antifongique 1141 1630 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5622 FLUCAP 50 mg /5ml sirop, flacon de 60 ml Fluconazole Antifongique 1113 1590 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1882 FLUCAZOL gélule, étui de 10 Fluconazole Antifongique 1645 2350 -
tologie
FLUCAZOL poudre pour suspension orale, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM1881 Fluconazole Antifongique 1645 2350 -
60 ml tologie
FLUCAZOL 150 mg poudre pour suspension buvable, Infectiologie-parasi-
PTM5623 Fluconazole Antifongique 1746,5 2495 -
boîte de 20 sachets de 6 g tologie
FLUCAZOL 200 mg poudre pour suspension buvable, Infectiologie-parasi-
PTM5624 Fluconazole Antifongique 1753,5 2505 -
boîte de 20 sachets de 8 g tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1885 FLUCESS 150 mg gelule, boite de 1 Fluconazole Antifongique 4385,5 6265 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1886 FLUCESS 50 mg gelule, boite de 7 Fluconazole Antifongique 10052 14360 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 131
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Fluconazole USP Infectiologie-parasi-
PTM5625 FLUCIAN 150 mg comprimé, boîte de 1 Antifongique 294 420 -
150 mg tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1889 FLUCOMYC® 150 mg comprimé, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 248,5 355 -
tologie
Anti-inflammatoire
PTM1890 FLUCON collyre, flacon de 3 ml Fluorométholone 0,1 g Ophtalmologie 924 1320 -
local
Infectiologie-parasi-
PTM5626 FLUCONA DENK 150 boite de 1 gélule, sous blister Fluconazole Antifongique 1554 2220 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5627 FLUCONA DENK 150 boite de 1 gélule Fluconazole Antifongique 1008 1440 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1891 FLUCONA DENK 100 boite de 10 gélule Fluconazole Antifongique 1827 2610 -
tologie
FLUCONAZOLE KABI 2 mg/ml solution pour Infectiologie-parasi-
PTM5628 Fluconazole Antifongique 3363,5 4805 -
perfusion, flacon de 100 ml tologie
FLUCONAZOLE KABI 2 mg/ml solution pour Infectiologie-parasi-
PTM5629 Fluconazole Antifongique 3902,5 5575 -
perfusion, flacon de 200 ml tologie
FLUCONAZOLE KABI 2 mg/ml solution pour Infectiologie-parasi-
PTM5630 Fluconazole Antifongique 3108 4440 -
perfusion, flacon de 50 ml tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5631 FLUCONAZOLE WIN 150 mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1001 1430 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5632 FLUCONAZOLE WIN 150 mg gélule, boîte de 4 Fluconazole Antifongique 1491 2130 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5633 FLUCOZYL 150 mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1001 1430 -
tologie

PTM5634 FLUDECAP 25 mg injectable, boite de 3 Fluphenazine Antipsychotique Psychiatrie 3703 5290 -

PTM1895 FLUCTINE gellule 20 mg, boite de 12 Fluoxétine Antidepresseur Psychiatrie 2936,5 4195 -

FLUDEX 1,5 mg LP comprimé pelliculé à libération Antihypertenseur Cardiologie -Angéio-


PTM1897 Indapamide 4403 6290 -
prolongée, boîte de 30 (Diurétique) logie

PTM1901 FLUDITEC 2 % sirop Enfant, flacon de 125 ml Carbocistéine Mucolytique Pneumologie 1242,5 1775 -

132 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM1899 FLUDITEC 5% Sp Ad Fl/125ml Carbocistéine Mucolytique Pneumologie 1351 1930 -

PTM1900 FLUDITEC 5% Sp Ad Fl/300ml Carbocistéine Mucolytique Pneumologie 2831,5 4045 -

Phenyléphrine HCL/
Chlorphéniramine Oto-Rino-Laryngo-
PTM5635 FLUDOL capsule, boîte de 10 Rhinites et sinusites 367,5 525 -
maléate/ Paracétamol/ logie
Caféine
Dextrometorphane
HBr/ Chlorphéniramine Oto-Rino-Laryngo-
PTM5636 FLUDOL DM sirop, flacon de 120 ml Rhinites et sinusites 1141 1630 -
maléate/ Phenyléphrine logie
HCL IP
Ammonium chloride/
Phenyléphrine HCL/ Oto-Rino-Laryngo-
PTM5637 FLUDOL Expectorant sirop, flacon de 120 ml Rhinites et sinusites 1792 2560 -
Chlorphéniramine logie
maléate
Paracétamol/ Phenylé-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5638 FLUDOL P+ sirop, flacon de 120 ml phrine HCL/ Chlorphé- Rhinites et sinusites 1095,5 1565 -
logie
niramine maléate
Infectiologie-parasi-
PTM5639 FLUGEN 100 mg comprimés, boîte de 10 Fluconazole Antifongique 1316 1880 -
tologie
FLUGEN 50 MG poudre pour suspension buvable, Infectiologie-parasi-
PTM5640 Fluconazole Antifongique 1095,5 1565 -
flacon de 60 ml tologie

PTM5641 FLUIDIBRONC adulte sirop, flacon de 250 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 770 1100 -

PTM5642 FLUIDIBRONC enfants sirop, flacon de 125 ml Carbocystéine Mucolytique Pneumologie 672 960 -

FLUIMUCIL 2% ENFANTS SANS SUCRE solution Mucolytique -


PTM5643 Acétylcystéine Pneumologie 1463 2090 -
buvable, flacon de 100 ml expectorant
FLUIMUCIL 200 mg ADULTES, granulés pour solution Mucolytique -
PTM1905 Acétylcystéine Pneumologie 1589 2270 -
buvable en boîte de 18 sachets expectorant
FLUIMUCIL 200 mg granulés pour solution buvable Mucolytique -
PTM1904 Acétylcystéine Pneumologie 2422 3460 -
en boîte de 30 sachets  expectorant
FLUKAS 100 mg solution injectable, boîte de 1 flacon Infectiologie-parasi-
PTM5644 Fluconazole Antifongique 3654 5220 -
de 50 ml tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 133
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
FLUKAS 200 mg solution injectable, boîte de 1 flacon Infectiologie-parasi-
PTM5645 Fluconazole Antifongique 3654 5220 -
de 100 ml tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5646 FLUKAYA 100 mg comprimé, boîte de 10 Fluconazole Antifongique 1533 2190 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5647 FLUKAYA 150 mg comprimé, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 1424,5 2035 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5648 FLUKOCIN 500 mg gélule, boîte de 20 Fluconazole Antifongique 2285,5 3265 -
tologie
FLUKOCIN 250 mg/5 mL poudre pur solution Infectiologie-parasi-
PTM5649 Fluconazole Antifongique 2285,5 3265 -
buvable, flacon de 100 mL. tologie
Infectiologie-parasi-
PTM1917 FLUOMAC 150 mg gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 731,5 1045 -
tologie
Chlorure de déquali-
PTM5650 FLUOMIZIN 10 mg comprimés vaginaux, boîte de 6 Antibactericide Gynécologie 3199 4570 -
nium

PTM1922 FLUOXET 20 mg gélule, boîte de 20 Fuoxétine Antidépresseur Psychiatrie 8515,5 12165 -

PTM1921 FLUOXET 20 mg gélule, boîte de 10 Fuoxétine Antidépresseur Psychiatrie 4760 6800 -

PTM5651 FLUOXETINE MERINAL 20 mg gélule, boîte de 30 Fuoxétine Antidépresseur Psychiatrie 2579,5 3685 -

Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM1923 FLUOXINE 500 mg comprimé sécable, boite de 10 Ciprofloxacine 1554 2220 -
lones) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5652 FLUOXINE®-750 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1554 2220 -
lones) tologie
FLUOXINE T® 500 mg/600 mg comprimé pelliculé, Ciprofloxacine /Tini- Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5653 1823,5 2605 -
boîte de 10 dazole lones+Imidazolé) tologie
Anti-inflammatoires
PTM5654 FLURBINAD 100 mg comprimé, boite de 10 Flurbiprofène Anti-inflammatoires 1396,5 1995 -
non Steroidiens (AINS)
Anti-inflammatoires
PTM5655 FLURIFEN® 100 mg comprimés, boîte de 15 Flurbiprofène Anti-inflammatoires 1974 2820 -
non Steroidiens (AINS)
FLUSTAPH 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5656 Fucloxacilline sodique 1757 2510 -
buvable, flacon de 100 ml lines) tologie

134 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
FLUSTAPH 125 mg/5 mL poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5657 Fucloxacilline sodique 1158,5 1655 -
buvable, flacon de 100 Ml lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5658 FLUSTAPH 500 mg gelule,boîte de 12 Fucloxacilline sodique 1680 2400 -
lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5659 FLUSTAPH 500 mg gelule,boîte de 24 Fucloxacilline sodique 1753,5 2505 -
lines) tologie
FLUTIFORM® 125 mcg/5 mcg suspension pour
PTM5660 Fluticasone/Formotérol Glucocorticoïdes Anti-inflammatoires 11560,5 16515 -
inhalation, flacon de 120 doses
FLUTIFORM® 250 mcg/5 mcg suspension pour
PTM5661 Fluticasone/Formotérol Glucocorticoïdes Anti-inflammatoires 14528,5 20755 -
inhalation, flacon de 120 doses
FLUTIFORM® 50 mcg/5 mcg suspension pour
PTM5662 Fluticasone/Formotérol Glucocorticoïdes Anti-inflammatoires 9047,5 12925 -
inhalation, flacon de 120 doses
Chlorhydrate d’am-
PTM1928 FLUXOL 30 mg comprimé, boîte de 20 Mucolytique Pneumologie 595 850 -
broxol
Infectiologie-parasi-
PTM5663 FLUZON 150 mg Sirop, flacon de 100 ml Fluconazole Antifongique 1102,5 1575 -
tologie

PTM5664 FLUZYN 20 mg gélules, boîte de 30 Fluoxétine Antidépresseur Psychiatrie 1816,5 2595 -

Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-


PTM5665 FOGYL 250 mg comprimé, boîte de 10 Métronidazole 703,5 1005 -
dazolés) tologie
Cancérologie -Hé-
PTM5666 FOLICIL 5 mg comprimé, boîte de 20 Acide folique Antianémique 1232 1760 -
matologie
Fer (sous forme de Hémostase -Héma-
Stimulant de
sulfate ferreux-action topoïèse -
PTM1931 FOLIFER comp pell, plaquette de 10 l’hématopoïèse (An- 3087 4410 -
prolongée)/ Acide Hémoglobinopa-
tianémique)
folique thies
Hormone Folliculo-Sti-
FOLIGRAF 150 U.I poudre lyophilisée pour injection, mulante Humaine Hormones
PTM5667 Gynécologie 19173 27390 -
boîte de 1 flacon + solvant Recombinante (r-hFSH)
75 UI
Hormone Folliculo-Sti-
FOLIGRAF 75 U.I poudre lyophilisée pour injection, mulante Humaine Hormones
PTM5668 Gynécologie 10965,5 15665 -
boîte de 1 flacon + solvant Recombinante (r-hFSH)
75 UI

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 135
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Fer/ Zinc/ Cuivre/ Fo- Stimulant de
topoïèse -
PTM5669 FOLIGROW gélule, boîte de 2X15 lacine/ Vitamine B12/ l’hématopoïèse (An- 836,5 1195 -
Hémoglobinopa-
Vitamine B6 tianémique)
thies
Paracétamol/ Phénylé- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5670 FORBICOF comprimé, boîte de 10 Rhinites et sinusites 1095,5 1565 -
phrine/ Caféine logie
Infectiologie-parasi-
PTM1935 FORCAN-150 gélule, boîte de 1 Fluconazole Antifongique 913,5 1305 -
tologie
FORLAX 10 g poudre pour suspension buvable, boîte Gastro-Enté-
PTM1938 Macrogol Laxatifs 1561 2230 -
de 10 sachets ro-Hépathologie
FORLAX 10 g poudre pour suspension buvable, boîte Gastro-Enté-
PTM1939 Macrogol Laxatifs 2842 4060 -
de 20 sachets ro-Hépathologie
Métabolisme-nutri-
PTM5671 FORMET LP 500 comprimé pelliculé, boîte de 30 Metformine Antidiabetiques oraux 1645 2350 -
tion-Diabete
Métabolisme-nutri-
PTM5672 FORMET LP 850 comprimé pelliculé, boîte de 30 Metformine Antidiabetiques oraux 1792 2560 -
tion-Diabete
Antalgiques -Antipy-
Antalgique opioïde
PTM5673 FORTADOL® comprimés pelliculés, boîte de 15 Paracetamol/Tramadol rétiques - 1463 2090 -
périphérique
Antispasmodiques
FORTZAAR 100 mg/12,5 mg comprimé pelliculé, Losartan/Hydrochloro- Antihypertenseur (Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5674 5208 7440 -
boîte de 28 thiazide tan+Diurétique) logie
FORTZAAR 100 mg/25 mg comprimé pelliculé, boîte Losartan/Hydrochloro- Antihypertenseur (Sar- Cardiologie-angeio-
PTM5675 5481 7830 -
de 28 thiazide tan+Diurétique) logie
FOSFO CARE 3 g poudre pour suspension buvable, Antibacterien (Acides Infectiologie-parasi-
PTM5676 Fosfomycine 1746,5 2495 -
boîte de 1 sachet phosphoniques) tologie
FOSMOL 3000 mg granulé pour solution buvable, Antibacterien (Acides Infectiologie-parasi-
PTM5677 Fosfomycine 3636,5 5195 -
boîte de 1 sachet phosphoniques) tologie
Antibactérien+An-
Framycétine/ Dexamé-
PTM1944 FRAKIDEX Collyre Fl/5ml tiiflam matoire Ophtalmologie 1526 2180 -
thasone
(Locaux)
Antibactérien+An-
Framycétine/ Dexamé-
PTM1945 FRAKIDEX pommade ophtalmique, tube de 5 g. tiiflam matoire Ophtalmologie 1067,5 1525 -
thasone
(Locaux)

136 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Framycétine sulfate/
Antibactérien+An-
FRAMOPTIC-D solution ophtalmique/auriculaire, Dexaméthasone
PTM1946 tiiflam matoire Ophtalmologie 1498 2140 -
flacon de 10 ml phosphate sodique/
(Locaux)
Gramicidine
Traitement des
FRIDIAL Enfant 250 mg/50 ml solution buvable, Gastro-Enté-
PTM5678 Bromure de prifinium troubles fonctionnels 2943,5 4205 -
flacon de 50 ml ro-Hépathologie
digestifs
Traitement des
Gastro-Enté-
PTM5679 FRIDIAL 30 mg comprimé, boîte de 20 Bromure de prifinium troubles fonctionnels 1809,5 2585 -
ro-Hépathologie
digestifs
Gastro-Enté-
PTM1949 FRUCTINE comprimé à sucer, boîte de 30 Sodium Picosulfate Laxatifs 1809,5 2585 -
ro-Hépathologie
Acide fusidique/ Béta- Antibiotique pour
PTM5680 FUCICORT 20 mg/1 mg crème, tube de 15 g Dermatologie 1753,5 2505 -
méthasone usage topique+AIS
Antibiotique pour
PTM1951 FUCIDINE 2% crème dermique, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1571,5 2245 -
usage topique
Antibiotique pour
PTM1952 FUCIDINE 2% pommade, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1571,5 2245 -
usage topique
Antibiotique pour Infectiologie-parasi-
PTM1950 FUCIDINE® 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Acide fusidique 7245 10350 -
usage topique tologie
FUCIDINE® 250 mg/5 ml suspension buvable, flacon Antibiotique pour Infectiologie-parasi-
PTM5681 Acide fusidique 6265 8950 -
de 50 ml usage topique tologie
FUCITHALMIC® 1 POUR CENT, gel ophtalmique, tube Antibiotique pour
PTM1953 Acide fusidique Ophtalmologie 1855 2650 -
de 3 g usage topique
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1954 FUCLO 250 mg suspension orale, flacon de 100 ml Flucloxacilline 6268,5 8955 -
lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM1955 FUCLO 500 mg gélule, boîte de 24 Flucloxacilline 3006,5 4295 -
lines) tologie
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse
PTM1959 FUMAFER poudre orale, flacon de 50 g Fer l’hématopoïèse (An- 1260 1800 -
- Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 137
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Fumarate Ferreux + Acide Folique TM 200 mg + 0,25 topoïèse -
PTM5682 Fer/ Acide folique l’hématopoïèse (An- 1253 1790 -
mg, boîte de 10 comprimés Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

PTM5683 FUNGIFEN-V crème vaginal, tube de 20 g Clotrimazole Antifongique Gynécologie 1330 1900 -

Infectiologie-parasi-
PTM5684 FUNGIKEM 100 mg capsule, boîte de 4 Itraconazole Antifongique 4112,5 5875 -
tologie

PTM5685 FUNGILYSE 1% crème dermique, tube de 25 g Nitrate d’Econazole Antifongique Dermatologie 1389,5 1985 -

PTM5686 FUNGILYSE 100 mg ovule, boîte de 6 Nitrate d’Econazole Antifongique Gynécologie 1470 2100 -

FUNGIZONE 10% Suspension buvable, flacon de 40 Infectiologie-parasi-


PTM1964 Amphotericine B Antifongique 4084,5 5835 -
ml tologie
Furosémide Cardiologie-angeio-
PTM5687 FUROCAP 500 mg comprimé, boîte de 10 Diurétique 2786 3980 -
500 mg logie
FUROSEMIDE IG 20 mg/2 mL solution injectable, Cardiologie-angeio-
PTM5688 Furosémide Diurétique 549,5 785 -
boîte de 1 ampoule logie
Antibiotique pour Infectiologie-parasi-
PTM5689 FUSIDERM 2% crème, tube de 15 g Acide fusidique 1372 1960 -
usage topique tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5690 G-ALBZOLE 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelmintique 731,5 1045 -
tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5691 GALCIPRO 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 1302 1860 -
lones) tologie
GALPEN 1g poudre pour solution injectable, boîte de Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM5693 Méropénem anhydre 6807,5 9725 -
1 flacon+solvant de 20 ml bapenemes) tologie
Métabolisme-nutri-
PTM1974 GALVUS 50 mg comprimé, boîte de 28 Vildagliptine Antidiabetiques oraux 8928,5 12755 -
tion-Diabete
GALVUSMET® 50 mg/1000mg comprimés pelliculés, Vildagliptine/ Chlorhy- Métabolisme-nutri-
PTM1977 Antidiabetiques oraux 8928,5 12755 -
boîte de 30 drate de metformine tion-Diabete
GALVUSMET® 50 mg/500 mg comprimés pelliculés, Vildagliptine/ Chlorhy- Métabolisme-nutri-
PTM1975 Antidiabetiques oraux 8928,5 12755 -
boîte de 30 drate de metformine tion-Diabete
GALVUSMET® 50 mg/850 mg comprimés pelliculés, Vildagliptine/ Chlorhy- Métabolisme-nutri-
PTM1976 Antidiabetiques oraux 8928,5 12755 -
boîte de 30 drate de metformine tion-Diabete

138 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Glutamate de magné-
sium hydrobromure
(BGM)/ Chlorhydrate
de pyridoxine (Vit B6)/ Diététique, régime
PTM1979 GAMALATE B6 dragées, boite de 20 Psychostimulant 3437 4910 -
Acide gamma-amino- et nutrition
butirique (GABA)/ Acide
gamma-bêta-hydroxy-
butirique (GABOB)
Glutamate de magné-
sium hydrobromure
(BGM)/ Chlorhydrate
de pyridoxine (Vit B6)/ Diététique, régime
PTM1978 GAMALATE B6 solution orale, flacon de 80 ml Psychostimulant 2677,5 3825 -
Acide gamma-amino- et nutrition
butirique (GABA)/ Acide
gamma-bêta-hydroxy-
butirique (GABOB)
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5694 GAMOFLO 200 mg comprimé sécable, boîte de 14 Ofloxacine 1326,5 1895 -
lones) tologie
Amoxicilline sodique/
GAMOK 1000 mg/200 mg poudre pour injection, Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5695 Clavulanate de potas- 1372 1960 -
boîte/1 ampoule de 10 ml lines) tologie
sium
GAMOK 500 mg/100 mg poudre pour injection, Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5696 1403,5 2005 -
boîte/1 ampoule de 10 ml clavulanate lines) tologie

PTM1987 GARDENAL 100 mg comprimé, boite de 20 Phénobarbital Antiépileptique Neurologie 2100 3000 -

GARDENAL 40 mg lyoph inj, boite de 1 fl+1 amp de


PTM1989 Phénobarbital Antiépileptique Neurologie 5939,5 8485 -
solv 2 ml

PTM1990 GARDENAL 50 mg comprimé, étui de 30 Phénobarbital Antiépileptique Neurologie 1865,5 2665 -

Gastro-Enté-
PTM1992 GASEC -10 gastrocaps, boite de 14 Oméprazole Antiacide 3199 4570 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1993 GASEC 20 mg comprimé, boite de 14 Oméprazole Antiacide 7311,5 10445 -
ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM1995 GASEC 20 mg gélule, boite de 28 Oméprazole Antiacide 13706 19580 -
ro-Hépathologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 139
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Gastro-Enté-
PTM1994 GASEC 20 mg gélule, boite de 7 Oméprazole Antiacide 3745 5350 -
ro-Hépathologie
GASPRAL-INJECT 40 mg poudre pour injection, boîte Gastro-Enté-
PTM5697 Oméprazole Antiacide 2093 2990 -
de 1 ro-Hépathologie
Hydroxyde d’Aluminium
400 mg /
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5698 GASTRAZ-U comprimés, boîte de 24 Hydroxyde de Magné- 976,5 1395 -
gastrique ro-Hépathologie
sium 400 mg

Famotidine/ Hydroxyde
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM1996 GASTRICID comprimé à croquer, 1 pochette de 4 de magnésium/ Carbo- 420 600 -
gastrique ro-Hépathologie
nate de calcium
Gastro-Enté-
PTM5699 GASTRIKAV 20 mg gélule boîte de 2x10 Oméprazole Antiacide 700 1000 -
ro-Hépathologie
Hydroxyde d’Aluminium
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5700 GASTROGEL® comprimés, boîte de 40 / Hydroxyde de Magné- 903 1290 -
gastrique ro-Hépathologie
sium
Hydroxyde d’Aluminium
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM1999 GASTROGEL® sirop, flacon de 250 ml / Hydroxyde de Magné- 987 1410 -
gastrique ro-Hépathologie
sium
Hydroxyde d’Aluminium
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5701 GASTROKWAL Sirop, Flacon de 200 ml / Hydroxyde de Magné- 1540 2200 -
gastrique ro-Hépathologie
sium/Siméticone
Hydroxyde d’Aluminium
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM2000 GASTROMAG Suspension buvable, flacon de 200ml / Hydroxyde de Magné- 1046,5 1495 -
gastrique ro-Hépathologie
sium
Poudre de banane
verte/ Poudre de
gomme de Sterculia
GASTRYLPHYKO poudre, paquets de 18 sachets de Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5702 (Sterculia setigera Del.)/ 1260 1800 -
5g gastrique ro-Hépathologie
Poudre de racine de
Vernonia (Vernonia
kotschyana G. V. Pope)
Antibacterien (Quino-
PTM5703 GATISTAR collyre, flacon de 5 ml Gatifloxacine Ophtalmologie 2229,5 3185 -
lones)

140 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
G-CEFTRIA 1g poudre pour solution injectable, boîte Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5704 Ceftriaxone 1372 1960 -
de 1 flacon losporines) tologie
Sulfadoxine/ Pyrimétha- Infectiologie-parasi-
PTM5705 G-COSPE comprimé, 1 blister de 3 Antipaludique 346,5 495 -
mine tologie
Antalgiques-Anti-in-
PTM2008 GELDENE 0,5% gel cutané, tube de 50 g Piroxicam Anti-inflammatoire 1645 2350 -
flammatoires
Aluminium hydroxyde/ Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM2010 GELFIL 120/250mg comprimé, 1 blister de 10 563,5 805 -
Magnésium trisilicate gastrique ro-Hépathologie
Hydroxyde de ma-
gnésium/ Hydroxyde Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM2009 GELFIL suspension orale, flacon de 200 ml 1400 2000 -
d’aluminium/ Emulsion gastrique ro-Hépathologie
simethicone
Hydroxyde de ma-
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5706 GELIVIO suspension buvable, flacon de 200 mL gnésium/ Hydroxyde 840 1200 -
gastrique ro-Hépathologie
d’aluminium
Gélatine-polysuccinate Hémostase -
GÉLOFUSINE 4% solution pour perfusion, boîte de 1 (gélatine fluide mo- Hématopoïèse
PTM2011 Substituts du sang 4760 6800 -
flacon de 500 ml difiée)/ Chlorure de - Hémoglobinopa-
sodium thies
GELTIM LP 1 mg/g gel ophtalmique en récipient
PTM5707 Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 5757,5 8225 -
unidose, boîte de 30
Hydroxyde de magné-
Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5708 GENACID suspension orale, flacon de 200 ml sium/ Hydroxyde d’alu- 913,5 1305 -
gastrique ro-Hépathologie
minium/ Simethicone
GENCLAV® 500 mg/62,5 mg poudre pour suspension Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM5709 Antibacterien 2712,5 3875 -
buvable en sachet-dose, boîte de 12 sachets clavulanique tologie
GENCLAV 1000 mg/ 200 mg poudre pour Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM5710 Antibacterien 1463 2090 -
préparation injectable, boîte de 1 flacon + solvant clavulanique tologie
GENCLAV® 1000 mg poudre pour suspension Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM6140 Antibacterien 4571 6530 -
buvable en sachet-dose, boîte de 16 sachets clavulanique tologie
GENCLAV® 250 mg poudre pour suspension buvable Amoxicilline/Acide Infectiologie-parasi-
PTM6822 Antibacterien 2285,5 3265 -
en sachet-dose, boîte de 12 sachets clavulanique tologie
GENART 40 mg solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM5711 Artemether Antipaludique 2730 3900 -
ampoules tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 141
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
GENART 80 mg solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM5712 Artemether Antipaludique 3213 4590 -
ampoules tologie
Hémostase -Héma-
topoïèse -
PTM5715 GENES FER comprimé effervescent, boite de 12 Fer+Viamines Antianémique 3584 5120 -
Hémoglobinopa-
thies
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta-
PTM5716 GENFORTE 400/500 mg comprimé, boîte de 10 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 556,5 795 -
mol
modiques
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta-
PTM5717 GENFORTE-GH suspension orale, flacon de 120 ml Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 833 1190 -
mol
modiques
Gentamycine/ Bexamé-
Antibacteriens asso-
PTM5718 GENCLOBEN crème, tube de 30 g thasone/ Clotrimazole. Dermatologie 2229,5 3185 -
ciation

Gentamycine/ Bexamé-
Antibacteriens asso-
PTM5719 GENCLOBEN ovule, Boite de 7 thasone/ Clotrimazole. Dermatologie 2810,5 4015 -
ciation

Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-


PTM5720 GEN-M 20/120 comprimé dispersible, boîte de 24 Antipaludique 1795,5 2565 -
fantrine tologie
Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM5721 GEN-M 40/240 comprimé dispersible, boîte de 12 Antipaludique 1627,5 2325 -
fantrine tologie
Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM5722 GEN-M 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1711,5 2445 -
fantrine tologie
GEN-M DS 30/180 poudre pour suspension buvable, Artemether/ Lume- Infectiologie-parasi-
PTM5723 Antipaludique 1386 1980 -
flacon de 30 ml fantrine tologie
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM5724 GENPAR 1% perfusion, boîte de 1 flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 1141 1630 -
tiques
modiques

PTM5725 GENSET 10 mg comprimé, boîte de 30 Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 987 1410 -

PTM5726 GENSET 5 mg/5 ml sirop, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 731,5 1045 -

Antibacterien (Amino-
PTM5727 GENTA 0,3% goutte, flacon de 5 ml Gentamycine Ophtalmologie 913,5 1305 -
sides)

142 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Amino-
PTM2031 GENTAMED 0,3% collyre, flacon de 5 ml Gentamycine Ophtalmologie 686 980 -
sides)
GENTAMED 0,3% pommade ophtalmique, tube de Antibacterien (Amino-
PTM2030 Gentamycine Ophtalmologie 1298,5 1855 -
5g sides)
Antibacterien (Amino-
PTM5728 GENTAMYCINE TM 0,3% collyre, flacon de 10 ml Gentamycine Ophtalmologie 483 690 -
sides)
Antibacterien (Amino-
PTM5729 GENTAMYCINE TM 0,3% collyre, flacon de 5 ml Gentamycine Ophtalmologie 479,5 685 -
sides)
GENTAMYCINE TM 80 mg/2ml solution injectable/ 1 Antibacterien (Amino- Infectiologie-parasi-
PTM5730 Gentamycine 94,5 135 -
ampoule de 2 ml sides) tologie
Antibacterien (Amino-
PTM2040 GENTASOL 0,3% collyre, flacon de 5 ml Gentamycine Ophtalmologie 738,5 1055 -
sides)
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5731 GESTID comprimé 300/50 à croquer, boîte de 20 777 1110 -
Magnésium/ Simé- gastrique ro-Hépathologie
thicone
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de Antiacide+pansement Gastro-Enté-
PTM5732 GESTID sirop, flacon de 170 ml 696,5 995 -
Magnésium/ Simé- gastrique ro-Hépathologie
thicone
Metabolisme- nu-
PTM5733 GEZID 80 comprimé, boîte de 3 plaquettes x 10 Gliclazide Antidiabetique 1186,5 1695 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5734 GLIBENC 5 mg comprimé, boîte de 10 Glibenclamide Antidiabetiques oraux 1326,5 1895 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM2045 GLIBEN 5 mg comprimé, boîte de 10 Glibenclamide Antidiabetiques oraux 920,5 1315 -
trition-diabete
GLIDE®-60 comprimé à libération prolongée, boîte Metabolisme- nu-
PTM5735 Gliclazide Antidiabetiques oraux 630 900 -
10 trition-diabete
GLIFIL M FORTE 5 mg/ 500 mg comprimé, boîte de Glibenclamide/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5736 Antidiabetiques oraux 3552,5 5075 -
10 mine trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5737 GLIM FORTE comprimé, boîte de 3X10 Gliclazide/ Metformine Antidiabetiques oraux 4567,5 6525 -
trition-diabete
GLIM ONE SR comprimé à Libération prolongée, Glimépiride USP/Chlo- Metabolisme- nu-
PTM5738 Antidiabetiques oraux 2971,5 4245 -
boîte de 30 rhydrate de metformine trition-diabete

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 143
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nu-
PTM2051 GLIMEPIRIDE DENK 2 comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 3199 4570 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM2052 GLIMEPIRIDE DENK 3 comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 4021,5 5745 -
trition-diabete
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5739 GLIMERYL M 500/2 mg comprimé, boîte de 30 Antidiabetiques oraux 4679,5 6685 -
mine Chlorhydrate trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5740 GLIMIWEL-2 comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 1673 2390 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5741 GLIMIWEL-4 comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 2093 2990 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5742 GLIPMIN comprimé, boîte de 30 Glipizide/Metformine Antidiabetiques oraux 4896,5 6995 -
trition-diabete
Hémostase -
Hématopoïèse
PTM5073 GLOBIFERINE Sirop, flacon de 200 ml Fer Antianémique 4567,5 6525 -
- Hémoglobinopa-
thies
GLUCOPHAGE 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de Metabolisme- nu-
PTM2063 Metformine Antidiabetiques oraux 2303 3290 -
30 trition-diabete
GLUCOPHAGE 850 mg comprimé pelliculé, boîte de Metabolisme- nu-
PTM2062 Metformine Antidiabetiques oraux 2156 3080 -
30 trition-diabete
Chlorhydrate de
GLUCOVANCE 1000 mg/5 mg comprimé pelliculé, Metabolisme- nu-
PTM5743 metformine/ Glibencla- Antidiabetiques oraux 3836 5480 -
boîte de 30 trition-diabete
mide
Chlorhydrate de
GLUCOVANCE 500 mg/2,5 mg comprimé pelliculé, Metabolisme- nu-
PTM2067 metformine/ Glibencla- Antidiabetiques oraux 2978,5 4255 -
boîte de 30 trition-diabete
mide
Chlorhydrate de
GLUCOVANCE 500 mg/5 mg comprimé pelliculé, Metabolisme- nu-
PTM2068 metformine/ Glibencla- Antidiabetiques oraux 2978,5 4255 -
boîte de 30 trition-diabete
mide
Metabolisme- nu-
PTM5744 GLUSIMET 50mg/1000mg comprimé, boite de 30 Sitagliptine/Metformine Antidiabetique 8722 12460 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5745 GLUSIMET 50mg/850mg comprimé, boite de 30 Sitagliptine/Metformine Antidiabetique 7500,5 10715 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5746 GLUSIMET 50mg/500mg comprimé, boite de 30 Sitagliptine/Metformine Antidiabetique 7500,5 10715 -
trition-diabete

144 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nu-
PTM5747 GLYFERON 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Metformine Antidiabetiques oraux 2075,5 2965 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5748 GLYFERON 850 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Metformine Antidiabetiques oraux 1781,5 2545 -
trition-diabete
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5749 GLYMAX comprimé pelliculé, boîte de 30 Antidiabetiques oraux 2740,5 3915 -
mine Chlorhydrate trition-diabete
Glimépiride/ Metfor- Metabolisme- nu-
PTM5750 GLYMERYL M 500/2mg comprimé boite/30 Antidiabetiques oraux 4658,5 6655 -
mine Chlorhydrate trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5751 GLYREE 2 mg comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 4196,5 5995 -
trition-diabete
Metabolisme- nu-
PTM5752 GLYREE 4 mg comprimé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 6825 9750 -
trition-diabete
Acide méfénamique / Antalgiques-Antipy-
Antalgique-Antispas-
PTM5753 GO-SPAS MAX comprimé, boîte de 20 Drotavérine chlorhydr retiques-Antispas- 2194,5 3135 -
modique
ate modique
Acide méfénamique / Antalgiques-Antipy-
GO-SPAS 40 mg/ml solution injectable, boîte de 1 Antalgique-Antispas-
PTM5754 Drotavérine chlorhydr retiques-Antispas- 1372 1960 -
ampoule de 1 ml + seringue de 2 ml modique
ate modique
GOMENOL SOLUBLE 82,5 mg/5 ml solution pour Huile essentielle de Oto-Rino-Laryngo-
PTM5755 Rhinites et sinusites 1725,5 2465 -
aérosol, boîte de 5 amp de 5 ml Melaleuca viridiflora logie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM5756 GRACID 20 mg gélule, boîte de 10 Oméprazole 350 500 -
tion d’acide ro-Hépathologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5757 GRAMOCEF O 200 mg comprimé, boîte de 6 Céfixime 3622,5 5175 -
losporines) tologie
GRAMOCEF O 50 mg/5 ml suspension orale, flacon Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5758 Céfixime 2649,5 3785 -
de 100 ml losporines) tologie
Oncologie-Gas-
GRANI-DENK 1 mg/ mL solution à diluer pour
PTM5759 Granisétron Antiémetique tro-Entero-Hepato- 25858 36940 AP
injection ou perfusion, boîte de 5 ampoules de 3 mL.
logie
Paracétamol/ Hy-
drochloride de Pseu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM2079 GRIPEX comprimé, boîte de 4 Rhinites et sinusites 280 400 -
doéphédrine/ Maléate logie
de Chlorpheniramine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 145
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Paracétamol/ Caféine/
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5760 GRIPLYSE comprimé sécable, boîte de 20 Phényléphrine/ Chlor- Rhinites et sinusites 1225 1750 -
logie
phéniramine
Phényléphrine/ Para-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5761 GRIPLYSE sirop, flacon de 100 ml cétamol/ Chlorphéni- Rhinites et sinusites 1225 1750 -
logie
ramine
Paracétamol/Cafeine/
Oto-Rino-Laryngo-
PTM5762 GRIPGO comprimé, boîte de 10 Phényléphrine/Chor- Rhinites et sinusites 665 950 -
logie
phéniramine
Griséofulvine micro- Infectiologie-parasi-
PTM5763 GRISEO 125 mg comprimé, boîte de 30 Antifongique 1330 1900 -
nisée tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2082 GRISEO 250 mg comprimé, boîte de 16 Griséofulvine 500 mg Antifongique 2166,5 3095 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5764 GRISEO 500 mg comprimé, boîte de 16 Griséofulvine 500 mg Antifongique 1095,5 1565 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5765 GRISEO CARE 500 mg comprimé, boîte de 10 Griséofulvine Antifongique 1099 1570 -
tologie
Griséofulvine microni-
PTM5766 GRISEO Salicylée, pommade dermique tube de 15 g Antifongique Dermatologie 1046,5 1495 -
sée/ Acide salicylique
Griséofulvine micro-
PTM2084 GRISEO , pommade dermique tube de 15 g Antifongique Dermatologie 647,5 925 -
nisée
Infectiologie-parasi-
PTM5767 GRISEOFON 500 comprimé, boîte de 20 Griséofulvine Antifongique 1232 1760 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2090 GRISEOPHARM 125 mg comprimé, boîte de 20 Griséofulvine Antifongique 1690,5 2 415 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2091 GRISEOPHARM 250 mg comprimé, boîte de 20 Griséofulvine Antifongique 1736 2 480 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2092 GRISEOPHARM 500 mg comprimé, boîte de 20 Griséofulvine Antifongique 1389,5 1985 -
tologie
GUFRUSEMID TM 20 mg/2 mL solution injectable Cardiologie-angeio-
PTM5768 Furosémide Diurétique 4567,5 6525 -
(IM/IV), boîte de 10 ampoules logie
Ciprofloxacine/Tini- Infectiologie-parasi-
PTM5769 GUNCIPRO FORTE comprimé, boîte de 10 Antiinfectieux 2054,5 2935 -
dazole tologie

146 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nutri-
PTM5770 GVIA 50 mg comprimé, boîte de 28 Sitagliptine Antidiabetiques oraux 5575,5 7965 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM5771 GVIA-M 50/1000 mg comprimé, boîte de 60 Sitagliptine/Metformine Antidiabetiques oraux 11147,5 15925 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM5772 GVIA-M 50/500 mg comprimé, boîte de 60 Sitagliptine/Metformine Antidiabetiques oraux 9761,5 13945 -
tion-diabete
Métronidazole/ Sulfate
PTM5773 GYNANFORT ovule, boîte de 10 de néomycine/ Nysta- Anti-infectieux Gynécologie 1963,5 2805 -
tine

PTM5774 GYNO-Candizol 200 mg ovule boite/7 Miconazole Nitrate Anti-micosique Gynécologie 2075,5 2965 -

PTM5775 GYNO-Candizol 400 mg ovule boite/3 Miconazole Nitrate Anti-micosique Gynécologie 1708 2440 -

Sulfate ferreux/ Sulfate Stimulant de l’héma- Hémostase -Héma-


PTM5776 GYNOFER® B12 gélules, boîte de 30 de zinc/ Acide folique/ topoïèse (Antiané- topoïèse - Hémo- 1918 2740 -
Vitamine B12 mique) globinopathies
Métronidazole / Néo-
PTM2110 GYNOMAX® Ovule Boite de 12 mycine / Nystatine / Anti-infectieux Gynécologie 3563 5 090 -
Hydrocortisone
Métronidazole / Néo-
PTM2111 GYNOMAX® Ovule Boite de 6 mycine / Nystatine / Anti-infectieux Gynécologie 1946 2 780 -
Hydrocortisone
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM2113 GYNOPEN 1 g pdre pr inj IM/IV, Boite de 10 flacons Ampicilline 2940 4200 -
lines) tologie
Phloroglucinol hydraté/ Antalgiques-Antis-
PTM2117 GYNOSPAN comprimé, boite de 30 Antispasmodiques 1417,5 2025 -
TrimethylPhloroglucinol pasmodiques
Antalgiques-Antis-
PTM2118 GYNOSPAN® Suppositoires, boîte de 10 Phloroglucinol hydraté Antispasmodiques 1491 2130 -
pasmodiques
GYNOSPAN® solution injectable, boîte de 6 Antalgiques-Antis-
PTM5777 Phloroglucinol hydraté Antispasmodiques 1781,5 2545 -
ampoules de 4 Ml pasmodiques

PTM5778 HACTOSEC® 6 mg/ml sirop, flacon de 150 ml Lévodropropizine Antitussif Pneumologie 2229,5 3185 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 147
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Citrate ferrique d’am-
monium USP 160mg
/Acide folique BP 0,
5mg /Cyanocobalamine Stimulant de Hémostase -
PTM2119 HAEM UP sirop, flacon de 200 mL BP 7,5mcg /Sulfate l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 2194,5 3135 -
de cuivre USP 30mcg / tianémique) moglobinopathies
Sulfate de Manganèse
USP 30mcg /

Citrate ferrique d’am-


monium USP 160mg
/Acide folique BP 0,
5mg /Cyanocobalamine Stimulant de Hémostase -
PTM5779 HAEM UP GEMS gélule molle, boîte de 30 BP 7,5mcg /Sulfate l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 1508,5 2155 -
de cuivre USP 30mcg / tianémique) moglobinopathies
Sulfate de Manganèse
USP 30mcg /

Stimulant de Hémostase -
HAEMOJET solution injectable IM, boîte de 6
PTM5780 Fer l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 2740,5 3915 -
ampoules de 2 Ml
tianémique) moglobinopathies
Stimulant de Hémostase -
PTM5781 HAEMOJET sirop, flacon de 100 mL Fer l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 1372 1960 -
tianémique) moglobinopathies
HALDOL DECANOAS solution injectable, boîte de 1
PTM2126 Halopéridol Antipsychotique Psychiatrie 3164 4520 -
ampoule de 1 ml
HALDOL DECANOAS solution injectable, boîte de 5
PTM2125 Halopéridol Antipsychotique Psychiatrie 15820 22600 -
ampoule de 1 ml
HALDOL solution injectable, boîte de 5 ampoule de
PTM2124 Halopéridol Antipsychotique Psychiatrie 2450 3500 -
1 ml

PTM2123 HALDOL Gouttes, flacon de 30 ml Halopéridol Antipsychotique Psychiatrie 1277,5 1825 -

PTM5782 HALIBUT 150 mg/g pomade, tube de 100 g Oxyde de Zinc Cicatrisant Dermatologie 1827 2610 -

PTM5783 HALOCAP 2 mg/ml flacon/30 ml Halopéridol Antipsychotique Psychiatrie 1403,5 2005 -

148 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5784 HALOCAP 5 mg injectable Bte/5 Halopéridol Antipsychotique Psychiatrie 2800 4000 -

Phenazone/Hamamélis/
PTM2130 H.E.C pommade, tube de 25 g Protecteur cutané Dermatologie 6118 8740 -
Tanin
HELICIDINE 10% sirop sans sucre édulcoré à la
PTM2132 saccharine sodique et au maltitol liquide, flacon de Hélicidine Antitussif Pneumologie 1316 1880 -
125 ml
HELICIDINE 10% sirop sans sucre édulcoré à la
PTM2131 saccharine sodique et au maltitol liquide, flacon de Hélicidine Antitussif Pneumologie 2366 3380 -
250 ml
HELICOCIN comprimé enrobé, boîte de 2 blisters de Amoxicilline/ Métroni- Infectiologie-parasi-
PTM2133 Anti-infectieux 4595,5 6565 -
21 dazole tologie
HELMINTOX 125 mg comprimé pelliculé sécable, Amoxicilline/ Métroni- Infectiologie-parasi-
PTM2134 Anti-infectieux 1106 1580 -
boîte de 6 dazole tologie
HELMINTOX 250 mg comprimé pelliculé sécable, Amoxicilline/ Métroni- Infectiologie-parasi-
PTM2136 Anti-infectieux 1186,5 1695 -
boîte de 3 dazole tologie
HELMINTOX 125 mg/2,5 mL suspension buvable, Amoxicilline/ Métroni- Infectiologie-parasi-
PTM2135 Anti-infectieux 1351 1930 -
flacon de 15 Ml dazole tologie
HELMINTOX 125 mg/2,5 mL suspension buvable, Amoxicilline/ Métroni- Infectiologie-parasi-
PTM2137 Anti-infectieux 885,5 1265 -
boîte de 25 sachets. dazole tologie
Hémostase -Héma-
Stimulant de
HEMAFER 100 mg comprimés effervescents, boîte topoïèse -
PTM2138 Fer l’hématopoïèse (An- 3017 4310 -
de 12 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
HEMAFER® FOL comprimé à croquer, boîte de 30 Fer+Acide folique l’hématopoïèse (An- 3017 4310 -
PTM5786 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
HEMAFER 100 mg solution injectable IM, boîte de 5 topoïèse -
PTM2140 Fer l’hématopoïèse (An- 10965,5 15665 -
ampoules Hémoglobinopa-
tianémique)
thies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 149
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM2139 HEMAFER FOL comprimés effervescents, boîte de 12 Fer/ Acide folique l’hématopoïèse (An- 3017 4310 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
topoïèse -
PTM5788 HEMAFER® 50 mg/5 ml sirop, flacon de 125 ml Fer l’hématopoïèse (An- 2194,5 3135 -
Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
HEMASTIM® 2000 UI/ml, solution inj en séringue topoïèse -
PTM5789 Erythropoïétine l’hématopoïèse (An- 11413,5 16305 -
pré-remplie de 1 ml, boîte de 1 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de
HEMASTIM® 4000 UI/ml, solution injectable en topoïèse -
PTM5790 Erythropoïétine l’hématopoïèse (An- 19190,5 27415 -
seringue pré-remplie, boîte de 1 Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Hémostase -Héma-
Prévention et traite- topoïèse -
PTM5791 HEMASTOP 500 mg comprimé, boîte de 2X10 Acide tranexamique 2740,5 3915 -
ment des hemorragies Hémoglobinopa-
thies
HEMOREX® KIT (comprimé, boîte de 30 + crème, Bioflavonoide/Vitamine
PTM5792 Antihemorroide Proctologie 2558,5 3655 -
tube de 35 g) C et K
Bioflavonoide/Vitamine
PTM5793 HEMOREX® suppo , boite de 10 Antihemorroide Proctologie 1190 1700 -
C et K
Hémostase -Héma-
HEPARINE MEDIS solution injectable, boîte de 1 topoïèse -
PTM5794 Héparine sodique Trombolytique 3850 5500 -
flacon de 5 ml Hémoglobinopa-
thies

PTM5795 HEXAPNEUMINE enfant sirop, flacon de 200 ml Pholcodine Antitussif Pneumologie 1169 1670 -

HEXASPRAY collutoire enflacon pressurisé, flacon de


PTM2156 Biclotymol Anti-inflammatoires Ophtalmologie 2065 2950 -
30 g
Gluconate de chlorhexi-
PTM5796 HEXIGEL 1% gel oral muqueux, tube de 15 g Antiseptique local Dermatologie 686 980 -
dine

150 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anesthésie-Reani-
PTM5797 HICAINE GEL 2%, tube de 30 g Lidocaine Anesthésique local 1827 2610 -
mation
Cardiologie-angeio-
PTM5798 HIPOTENSIL 25 mg comprimé, Boîte de 30 Captopril Antihypertenseur (IEC) 2149 3070 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM5799 HIPOTENSIL 50 mg comprimé, Boîte de 30 Captopril Antihypertenseur (IEC) 3290 4700 -
logie

PTM5800 HISTADIUS® solution buvable, flacon de 120 ml Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1865,5 2665 -

PTM5801 HISTAM 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 15 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1963,5 2805 -

HISTAM® 0,5 mg/mL solution buvable, flacon de 150


PTM5802 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1326,5 1895 -
Ml
HUMEX Rhume des foins 50 µg, susp pr pul nasale, Dipropionate de Béclo- Oto-Rino-Laryngo-
PTM5803 Rhinites et sinusites 1463 2090 -
flacon de 100 doses métasone logie
Béclométasone dipro-
HUMEX RHUME DES FOINS 50 mcg suspension pour Oto-Rino-Laryngo-
PTM5804 pionate 50 µg / Benzal- Rhinites et sinusites 6580 9400 -
pulvérisation nasale, flacon de 15 mL logie
konium chlorure
HUMEX MAL DE GORGE 0,30 g/0,03 g pour 100 mL, LIDOCAINE/ BENZALKO- Oto-Rino-Laryngo-
PTM2171 Rhinites et sinusites 1736 2480 -
collutoire, flacon pressurisé. NIUM logie
Paracétamol/ Maléate Oto-Rino-Laryngo-
PTM5805 HUMEXLIB 500 mg/4 mg gélule, boîte de 16 Rhinites et sinusites 1235,5 1765 -
de chlorphénamine logie
Cardiologie-angeio-
PTM5806 HYDEX LP 1,5 mg comprimé, boîte de 30 Indapamide Diurétique 1750 2500 -
logie
Cancérologie -
PTM5028 HYDREA 500 mg comprimé, boite de 20 Hydroxycarbamide Anti cancereux 5313 7590 -
Hématologie
HYDROCORTISONE BIOCODEX 100 mg, lyophilisat et
PTM5807 solution pour usage parentéral, boîte de 1 flacon + Hydrocortisone Corticostéroïde Dermatologie 2331 3330 -
solvant

PTM2190 HYDROCORTISONE 10 mg comprimé, boite de 25 Hydrocortisone Corticostéroïde Dermatologie 3080 4400 -

PTM5808 HYDROCORTISONE 25 mg comprimé, boite de 25 Hydrocortisone Corticostéroïde Dermatologie 2632 3760 -

PTM5809 HYDROCORTISONE 50 mg comprimé, boite de 25 Hydrocortisone Corticostéroïde Dermatologie 2632 3760 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 151
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Retinol (Vitamine
A)/ Thiamine (Vita-
mine B1)/ Riboflavine
(Vitamine B2)/ Pyri-
HYDROSOL POLYVITAMINEE 125 mg goutte, flacon doxine(Vitamine B6)/ Metabolisme- nutri-
PTM2195 Vitamines 833 1190 -
de 30 ml Acide ascorbique (Vita- tion-diabete
mine C)/ Cholécalciférol
(Vitamine D3)/ Vita-
mine E/ Nicotinamide
(Vitamine PP)
HYFRESH 2 mg collyre en solution ophtalmique
PTM5810 Hyaluronate de sodium Antiseptique local Ophtalmologie 3206 4580 -
flacon de 10 Ml
Hydroxychloroquine Infectiologie-parasi-
PTM5811 HYQUIN 200 mg comprimé, boîte de 30 Antipaludique 3654 5220 -
sulfate tologie
Cardiologie-angeio-
PTM5812 HYSARTAN 100 mg comprimé, boite de 28 Losartan Antihypertenseur 4550 6500 -
logie
Candesartan ( DCI)
Cardiologie-angeio-
PTM2204 HYTACAND 16/12,5 mg comprimé , boite de 30 cilexetil/ Hydrochlor- Antihypertenseurs 14399 20570 -
logie
thiazide (DCI)
Candesartan ( DCI)
Cardiologie-angeio-
PTM2205 HYTACAND 8/12,5 mg comprimé , boite de 30 cilexetil/ Hydrochlor- Antihypertenseurs 13706 19580 -
logie
thiazide (DCI)
HYZAAR 50 mg/12,5mg comprimé pelliculé, boite de Losartan potassique/ Cardiologie-angeio-
PTM2206 Antihypertenseurs 4294,5 6135 -
28 Hydrochlorothiazide logie
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro-
PTM2207 IBEX gélule, boîte de 24 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 777 1110 -
fène/ Caféine
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5813 IBU CARE 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ibuprofène rétiques-Antispas- 518 740 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5814 IBUCARE® 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ibuprofène rétiques-Antispas- 623 890 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5815 IBUCARE® 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ibuprofène rétiques-Antispas- 1032,5 1475 -
non steroidiens
modiques

152 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5816 IBUCARE® 600 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ibuprofène rétiques-Antispas- 1389,5 1985 -
non steroidiens
modiques
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
IBUDOL PLUS 500 mg/400 mg comprimé, boîte de Paracétamol/ Ibupro-
PTM5817 non steroidiens+antal- rétiques-Antispas- 777 1110 -
2x10 fène
gique modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM2209 IBUFEN 400 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Ibuprofène rétiques-Antispas- 1162 1660 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM2208 IBUFEN suspension buvable, flacon de 200 ml Ibuprofène rétiques-Antispas- 1396,5 1995 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5818 IBUKAV 400 mg comprimé boîte de 10 Ibuprofène rétiques-Antispas- 332,5 475 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
IBUKIN 100 mg/5 ml suspension orale, flacon de 100 Anti-inflammatoires
PTM5819 Ibuprofène rétiques-Antispas- 731,5 1045 -
ml non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM2210 IBUMOL 400 mg comprimé, boite de 10 Ibuprofène rétiques-Antispas- 833 1190 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM2211 IBUMOL 400 mg comprimé, boîte de 3x10 Ibuprofène rétiques-Antispas- 2093 2990 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM2212 IBUMOL suspension buvable, flacon de 60 ml Ibuprofène rétiques-Antispas- 1004,5 1435 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5820 IBUPAIN® 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Ibuprofène rétiques-Antispas- 1004,5 1435 -
non steroidiens
modiques
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Ibuprofene/ Paraceta-
PTM5821 IBUPAR sirop, flacon de 60 ml non steroidiens+antal- rétiques-Antispas- 787,5 1125 -
mol
gique modiques
Antalgiques-Antipy-
IBUPROFENE BIOGARAN 400 mg comprimé pelliculé, Anti-inflammatoires
PTM5822 Ibuprofène rétiques-Antispas- 787,5 1125 -
boîte de 20 non steroidiens
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 153
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
IBUPROFENE BIOGARAN CONSEIL 400 mg comprimé Anti-inflammatoires
PTM5823 Ibuprofène rétiques-Antispas- 724,5 1035 -
, boîte de 10 non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
IBUPROFEN-Denk 600 mg comprimé pelliculé, boîte Anti-inflammatoires
PTM5824 Ibuprofène rétiques-Antispas- 2285,5 3265 -
de 10 non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5825 IBUPROFENE IG 400 mg capsule molle, boîte de 10 Ibuprofène rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM5826 IBUPROFENE TM 400 mg comprimé, boîte de 20 Ibuprofène rétiques-Antispas- 500,5 715 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
IBUPRO-P 100 mg/5 ml suspension buvable, flacon Anti-inflammatoires
PTM5827 Ibuprofène rétiques-Antispas- 703,5 1005 -
de 100 ml non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
IBUPROTOPKAV 100 mg/5 ml suspension orale, Anti-inflammatoires
PTM5828 Ibuprofène rétiques-Antispas- 696,5 995 -
flacon de 100 ml non steroidiens
modiques
Anti-inflammatoires Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta-
PTM5829 IBUSIX-PLUS sirop, flacon de 60 ml non steroidiens+antal- rétiques-Antispas- 875 1250 -
mol
gique modiques

PTM5830 IBUX suspension orale, flacon de 120 ml Ibuprofène AINS Anti-inflammatoires 1900,5 2715 -

ICAZ LP 2,5 mg gélule à lbération prolongée, boîte Antihypertenseur Cardiologie-angeio-


PTM2224 Isradipine 8631 12330 -
de 30 (Antagoniste calcique) logie
ICAZ LP 5 mg gélule à lbération prolongée, boîte de Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM2225 Isradipine 14070 20100 -
30 (Antagoniste calcique) logie
Diclofénac/ Huile de
PTM5831 ICLOF gel, tube de 30 g Lin/ Menthol/ Salicylate Anti-inflammatoires Dermatologie 731,5 1045 -
de méthyle
ICPRO 0,3% p/v solution ophtalmique, flacon de 10
PTM5832 Ciprofloxacine Antibacterien Ophtalmologie 777 1110 -
ml
Carbonate de calcium/
PTM2228 IDEOS comprimé à sucer ou à croquer, boîte de 30 Ostéoporose Rhumatologie 3325 4750 -
Vitamine D3

154 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Imipenèm 500 mg /
IMINEM 0,5 g + 0,5 g poudre pour injection, boîte de Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM5834 Cilastatin 500 mg 8358 11940 -
1 flacon bapenemes) tologie

Sulfate d’hydroxychlo- Infectiologie-parasi-


PTM2229 IMMARD 200 mg comprimé, boîte de 30 Antipaludique 2824,5 4035 -
roquine tologie
IMMUNORHO 300 mcg (1 500UI), poudre pour Hémostase -
Immunoglobuline an- Immunserums et
PTM2232 solution injectable IM, boîte de 1 flacon de poudre Hématopoïèse - Hé- 30152,5 43075 -
ti-D humaine immunoglobulines
lyophylisée + solvant de 2 ml moglobinopathies
Gastro-Enté-
PTM2234 IMODIUM 2 mg gélule, boite de 20 Lopéramide Antidiarrhéique 1792 2560 -
ro-Hépathologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM2238 IMOX 500 mg comprimé, boite de 20 Amoxicilline 1095,5 1565 -
lines) tologie
N-Acétylecystéine
600 mg / Extrait sec
d’écorce de saul blanc
(Salix alba),
IMU FLUX 4 g poudres pour solution buvable, boîte
PTM5835 standardisé à 15% Mucolytique Pneumologie 1676,5 2395 -
de 10 sachets
en salcine 50 mg /
vitamine A 0,4 mg /
Oxyde de Zinc 12,5 mg
/ Bromélaïne 100 mg
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5836 IMUCLAV 1G/200MG IV PDRE SOL INJ F/1 2100 3000 -
clavulanique lines) tologie

PTM5837 IMUREL 50 mg comprimé boite de 100 Azathioprine Anti-cancereux Oncologie 22225 31750 AP

PTM5838 IMUREL 25 mg comprimé boite de 50 Azathioprine Anti-cancereux Oncologie 8050 11500 -

INDAMIDE LP 1,5 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-


PTM5405 Indapamide Diurétique 3640 5200 -
60 logie
INDAPAMIDE GP 2,5 mg comprimé pelliculé, boîte Cardiologie-angeio-
PTM5839 Indapamide Diurétique 2632 3760 -
de 60 logie
INDITOR SR 1,5 mg comprimé pelliculé à libération Cardiologie-angeio-
PTM5840 Indapamide Diurétique 2740,5 3915 -
prolongée, boîte de 30 logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 155
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM2243 INDOCID 25 mg gélule, boîte de 30 Indométacine non Anti-inflammatoires 1333,5 1905 -
stéroïdien
INDOCOLLYRE 0,1% collyre en solution en récipient Anti-inflammatoire
PTM5841 Indométacine Ophtalmologie 3780 5400 -
unidose, boîte de 20 de 0,35 ml non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2246 INDOCOLLYRE 0,1% collyre, flacon de 5 ml Indométacine Ophtalmologie 2229,5 3185 -
non stéroïdien
Ceftriaxone / Sulba-
Infectiologie-parasi-
PTM5842 INDOZONE-S 1,5 g injectable, boîte de 1 ctam Antibacterien 2740,5 3915 -
tologie

INEXIUM 20 MG COMPRIME GASTRO-RESISTANT Ulcere-gastroduode- Gastro-Enté-


PTM2251 Esomeprazole 4634 6620 -
B/14 nal ro-Hépathologie
INEXIUM 40 MG COMPRIME GASTRO-RESISTANT Ulcere-gastroduode- Gastro-Enté-
PTM2252 Esomeprazole 5180 7400 -
B/14 nal ro-Hépathologie
Anti-inflammatoire
PTM2254 INFLACAM 20 mg comprimé dispersible, boîte de 10 Piroxicam Anti-inflammatoires 1764 2520 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM5843 INFLAGAM 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Acide tiaprofenique Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
non stéroïdien
Célécoxib Anti-inflammatoire
PTM5844 INICOX® 100 mg gélulé, boîte de 30 Anti-inflammatoires 3902,5 5575 -
100 mg non stéroïdien
Célécoxib Anti-inflammatoire
PTM5845 INICOX® 200 mg gélulé, boîte de 20 Anti-inflammatoires 3507 5010 -
200 mg non stéroïdien
Succinate ferreux 100 Stimulant de l’héma- Hémostase -
PTM5846 INOFER 100 comprimé pelliculé, boîte de 100 mg / Acide succinique topoïèse (Antiané- Hématopoïèse - Hé- 2740,5 3915 -
100 mg mique) moglobinopathies
Clopidogrel bisulfate
USP Equivalent à clopi- Antiagregat plaquet- Cardiologie-angeio-
PTM2261 INSTACLOP PLUS gélule, boîte de 3x10 6209 8870 -
dogrel 75 mg / Aspirin taire logie
USP 75 mg
Insuline Humaine Mo-
INSULATARD 100 UI/ml solution injectable, flacon de Antidiabetiques injec- Metabolisme- nutri-
PTM2269 nocomposée (Insuline 3482,5 4975 -
10 ml tables tion-diabete
Humaine Biogénétique)

156 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Insuline humaine bio-
génétique en solution/ Antidiabetiques injec- Metabolisme- nutri-
PTM5847 INSULET MIX 30 UI/ml susp. injectable, bte/1fl/10ml 3482,5 4975 -
Insuline humaine biogé- tables tion-diabete
nétique isophane
INSULET RAPIDE 100 UI/ml, solution injectable, Antidiabetiques injec- Metabolisme- nutri-
PTM2263 Insuline humaine 3381 4830 -
fl/10ml tables tion-diabete
Bromhydrate de
dextrométhorphane/
Chlorphenamine/
Guaifénésine/ Chlorure
PTM5848 INSTARYL-D sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 822,5 1175 -
d’ammonium

Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-


PTM5849 INTERCEF-100 comprimé, boîte de 10 Céfixime 2009 2870 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5850 INTERCEF-200 comprimé, boîte de 10 Céfixime 3290 4700 -
losporines) tologie
INTERLINCO 250 mg/5 ml solution orale USP, flacon Antibacterien (Linco- Infectiologie-parasi-
PTM5851 Lincomycine 1260 1800 -
de 60 ml samides) tologie
Hémostase -Héma-
Stimulant de l’héma-
topoïèse -
PTM5852 INTRAGLOBIN 500 mg capsule, boîte de 30 Fer+Viamines topoïèse (Antiané- 3244,5 4635 -
Hémoglobinopa-
mique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de l’héma-
topoïèse -
PTM5853 INTRAGLOBIN sirop, flacon de 200 Ml Fer+Viamines topoïèse (Antiané- 3244,5 4635 -
Hémoglobinopa-
mique)
thies
Hémostase -Héma-
Stimulant de l’héma-
INTRAGLOBIN stick pack pour solution orale, boîte topoïèse -
PTM5854 Fer+Viamines topoïèse (Antiané- 3244,5 4635 -
de 20 sticks de 10 mL Hémoglobinopa-
mique)
thies
INTRAMOL® 0,5% collyre, flacon compte-gouttes de
PTM5855 Timolol maléate Antiglaucomateux Ophtalmologie 2289 3270 -
5 ml

PTM5856 IO-PAT 1 mg/mL collyre en solution, flacon de 5 mL Olopatadine Antihistaminique Ophtalmologie 1827 2610 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 157
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM2282 IOPAMIRON 200mg, flacon de 10ml Iopamidol Produit de contraste Imagerie Médicale 6650 9500 -

PTM5857 IOPAMIRON 200mg, flacon de 15 ml Iopamidol Produit de contraste Imagerie Médicale 9352 13360 -

PTM5859 IOPROST collyre, flacon de 3 ml Latanoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 6961,5 9945 -

IPEPRAZOLE 20 mg comprimé, boîte de 2 blisters de Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-


PTM2283 Oméprazole 1186,5 1695 -
7 tion d’acide Hépathologie
Anesthésie-Reani-
PTM5860 IPNODIS 5mg//5ml injectable, boite de 1 Midazolam Hypnotique 1599,5 2285 -
mation
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM5861 IPP 20 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 2009 2870 -
tion d’acide Hépathologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM5862 IPP 20 mg gélule, boîte de 28 Oméprazole 3486 4980 -
tion d’acide Hépathologie
IPPROTON 40 mg, poudre pour préparation Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM2287 Oméprazole 3181,5 4545 -
injectable, boîte de 1 flacon tion d’acide Hépathologie
IRBESARTAN BIOGARAN 300 mg comprimé, boite de Cardiologie-angeio-
PTM5863 Irbesartan Antihypertenseur 4753 6790 -
30 logie
IRBESARTAN BIOGARAN 150 mg comprimé, boite de Cardiologie-angeio-
PTM5858 Irbesartan Antihypertenseur 4109 5870 -
30 logie
IRBESARTAN BIOGARAN 75 mg comprimé, boite de Cardiologie-angeio-
PTM5864 Irbesartan Antihypertenseur 3045 4350 -
30 logie
IRBESARTAN HCTZ BIOGARAN 150 mg / 12, 5 mg Irbesartan/Hydrochlo- Cardiologie-angeio-
PTM5865 Antihypertenseur 5026 7180 -
comprimé, boite de 30 rothiazide logie
IRBESARTAN HCTZ BIOGARAN 300 mg / 12, 5 mg Irbesartan/Hydrochlo- Cardiologie-angeio-
PTM5866 Antihypertenseur 6398 9140 -
comprimé, boite de 30 rothiazide logie
IRBESARTAN HCTZ BIOGARAN 300 mg / 25 mg Irbesartan/Hydrochlo- Cardiologie-angeio-
PTM5867 Antihypertenseur 7311,5 10445 -
comprimé, boite de 30 rothiazide logie
Metabolisme- nutri-
PTM2290 IRYS 1 mg comprimé pélliculé sécable, boite de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 4112,5 5875 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2291 IRYS 2 mg comprimé pélliculé sécable, boite de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 6744,5 9 635 -
tion-diabete

158 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Metabolisme- nutri-
PTM2292 IRYS 3 mg comprimé pélliculé sécable, boite de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 9065 12 950 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2293 IRYS 4 mg comprimé pélliculé sécable, boite de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 9054,5 12 935 -
tion-diabete
Glibenclamide/ Metfor- Metabolisme- nutri-
PTM5868 ISCEPT-800 comprimé, boîte de 3X10 Antidiabetiques oraux 4109 5870 -
mine tion-diabete
Framycétine sulfate/
Parahydroxybenzoate
ISOFRA, solution pour pulvérisation nasale, flacon de methyle (E218)/ Antibactérien (Ami- Infectiologie-parasi-
PTM2295 1123,5 1605 -
de 15 ml Chlorure de sodium/ Ci- noside) tologie
trate de sodium/ Acide
citrique/ Eau purifiée
Anti-inflammatoires
PTM2296 ISOLONE 20 mg comprimé , boîte de 30 Prednisone 20 mg Anti-inflammatoires 2996 4280 -
stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM2297 ISOLONE 20 mg comprimé effervescent, boîte de 20 Prednisone 20 mg Anti-inflammatoires 3017 4310 -
stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM2298 ISOLONE 5 mg comprimé , boîte de 30 Prednisone 20 mg Anti-inflammatoires 1309 1870 -
stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM2299 ISOLONE 5 mg comprimé effervescent, boîte de 20 Prednisone 5 mg Anti-inflammatoires 1599,5 2285 -
stéroïdiens
Cardiologie-angeio-
PTM5869 ISONIT 10 mg comprimé sublingaux, boîte de 30 Dinitrate d’Isosorbide Insuffisance cardiaque 3874,5 5535 -
logie
Metronidazole/Clotri-
PTM5870 IVAGINE comprimé vaginal, boîte de 6 Anti-infectieux Gynécologie 1662,5 2375 -
mazole / Lactobacilles
IVECEF 0,75 g/5 ml poudre pour préparation Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5871 Céfuroxime sodium 1599,5 2285 -
injectable, boîte de 1 flacon + solvant de 5 ml losporines) tologie
Hémostase -Héma-
Stimulant de
Complex Fer sucrose topoïèse -
PTM2304 IVEFERAN 100 mg/5 ml injectable, boîte de 5 l’hématopoïèse (An- 16446,5 23495 -
(fer élément) Hémoglobinopa-
tianémique)
thies
Antalgiques-Antipy-
Antalgique opioïde
PTM5872 IXADOL comprimé pelliculé, boîte de 20 Tramadol/Paracetamol rétiques-Antispas- 2135 3050 -
périphérique
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 159
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien(Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5873 IXINE ® 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefixime 2467,5 3525 -
losporines) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5874 IZ-200 suspension buvable, flacon de 15 ml Azithromycine 2285,5 3265 -
lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5875 IZ-500 comprimé, boîte de 1X3 Azithromycine 3654 5220 -
lides) tologie

PTM5876 IZIFLOW® 0,5 g comprimé, boîte de 4 blisters de 18 Rape Pollen Allergie Allergologie 2870 4100 -

Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-


PTM5877 JANCEF-200 mg comprimé, boîte de 10 Céfixime 2779 3970 -
losporines) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5878 JANCEF-DS 50 mg suspension orale, flacon de 60 ml Céfixime 2086 2980 -
losporines) tologie
JANUMET 50 mg/1000 mg comprimé pelliculé, boîte Sitagliptine/ Chlorhy- Infectiologie-parasi-
PTM5879 Antidiabétiques oraux 22844,5 32635 -
de 56 drate de Metformine tologie
JANUMET 50 mg/850 mg comprimé pelliculé, boîte Sitagliptine/ Chlorhy- Infectiologie-parasi-
PTM5880 Antidiabétiques oraux 22844,5 32635 -
de 56 drate de Metformine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2308 JANUVIA 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Sitagliptine DCI Antidiabétiques oraux 22844,5 32635 -
tologie
JINK 20 mg/5 mL suspension buvable, flacon de 60 Metabolisme- nutri-
PTM5881 Zinc Mineraux 2779 3970 -
mL tion-diabete
JOYCLAV 228,5 mg suspension buvable, flacon de 60 Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM5882 1739,5 2485 -
ml clavulanique lines) tologie
JOSACINE 125 mg/5 mL granulé pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM2310 Josamycine Antibacterien 2257,5 3 225 -
buvable, flacon de 60 doses. tologie
JOSACINE 250 mg/5 mL granulé pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM2311 Josamycine Antibacterien 3573,5 5 105 -
buvable, flacon de 120 doses. tologie
JOSACINE 500 mg/5 mL granulé pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM2313 Josamycine Antibacterien 5190,5 7 415 -
buvable, flacon de 240 doses. tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2312 JOSACINE 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 20. Josamycine Antibacterien 10801 15 430 -
tologie
Cardiologie-angeio-
PTM2315 KALEORID LP 600 mg comprimé, boîte de 30 Chlorure de potassium Cardiotonique 2100 3000 -
logie

160 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
KALFEN 100 mg/5 ml suspension buvable, flacon de
PTM5883 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 693 990 -
60 ml
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM5884 KALFEN 400 mg comprimé Pl/10 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 273 390 -
stéroïdien
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5885 KARTAN 16 mg comprimé, boîte de 30 Candesartan 8561 12230 -
(sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5886 KARTAN 8 mg comprimé, boîte de 30 Candesartan 6461 9230 -
(sartan) logie
Montélukast/lévocéti-
PTM5887 KASTLEVO comprimé pelliculé, boîte de 10 Antiasthmatique Pneumologie 2285,5 3265 -
rizine
KAVITROVAGIN 500 mg comprimé vaginal, boîte de Antibactrien (Imidazo- Infectiologie-parasi-
PTM5890 Métronidazole 1106 1580 -
10 lés) tologie
KAVMYCIN 125 mg/ 5 ml suspension orale, flacon de Antibactrien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM5891 Erythromycine 556,5 795 -
60 ml lides) tologie
KEFODIME-100 mg comprimé dispersibles, boîte de Antibactrien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5892 Cefpodoxime 3482,5 4975 -
10 losporines) tologie
Antibactrien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5893 KEFODIME-200 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefpodoxime 4595,5 6565 -
losporines) tologie
Antibactrien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM2320 KEFOTAX 1 g injectable, boîte de 1 flacon + solvant Cefotaxime 2632 3760 -
losporines) tologie
KEFOTAX 500 mg injectable, boîte de 1 flacon + Antibactrien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM2321 Cefotaxime 1169 1670 -
solvant losporines) tologie
KEFTAZ-1000 poudre pour solution injectable, boîte Antibactrien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5894 Céfépime 1533 2190 -
de 1 flacon + solvant de 10 ml losporines) tologie
Acétonide de Triam- Anti-inflammatoires
PTM5895 KENARX RETARD 40mg/ML, Boite de 1 Anti-inflammatoires 1540 2200 -
cinolone stérodiens
Infectiologie-parasi-
PTM5896 KEOZOL 2% crème, tube de 30 g Kétoconazole Antifongique 931 1330 -
tologie
Antibactrien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2330 KETAFLOX 200 mg comprimé sécable, boîte de 10 Ofloxacin 1827 2610 -
lones) tologie
KETAFLOX 400 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Antibactrien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5898 Ofloxacin 3199 4570 -
de 10 lones) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 161
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-parasi-
PTM5899 KETOCON 2% crème, tube de 15 g Ketoconazole Antifongique 675,5 965 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5900 KETOCON SHAMPOOING, flacon de 75 ml Ketoconazole Antifongique 1372 1960 -
tologie
Anti-inflammatoire
PTM5901 KETOFLEX 100 mg suppositoire,B/10 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1232 1760 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM5902 KETOFLEX 50 mg gelule, boite de 24 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1232 1760 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM5903 KETOFLEX 2,5% Gel, tube de 20 g Kétoprofène Anti-inflammatoires 1351 1930 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2337 KETONAL 100 mg suppositoire,B/12 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1617 2310 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2338 KETONAL 100 mg/2 ml ampoule injectable,B/5 Kétoprofène Anti-inflammatoires 2740,5 3915 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2339 KETONAL 2,5 % gel tube de 50 g Kétoprofène Anti-inflammatoires 1351 1930 -
non stéroïdien
KETONAL DUO 150 mg capsule à libération Anti-inflammatoire
PTM2340 Kétoprofène Anti-inflammatoires 3409 4870 -
prolongée,B/20 non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2341 KETONAL FORTE 100 mg comprimé pelliculé,B/20 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1554 2220 -
non stéroïdien
KETOPROFENE BIOGARAN LP 100 mg comprimé, Anti-inflammatoire
PTM5904 Kétoprofene Anti-inflammatoires 1655,5 2365 -
B/20 non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM5905 KETOPROFEN-GH® 100 mg suppositoires, boîte de 12 Kétoprofene Anti-inflammatoires 1141 1630 -
non stéroïdien
K-FLAM 50 mg poudre pour suspension buvable, Anti-inflammatoire
PTM5906 Diclofénac Anti-inflammatoires 4595,5 6565 -
boîte de 30 non stéroïdien

PTM2343 KIETYL 6 mg comprimé, boîte de 30 Bromazépam Antidepresseur Psychiatrie 1816,5 2595 -

Antalgiques-Antipy-
Paracetamol / Ibupro-
PTM5908 KILMOL 400mg/325mg comprimé, boite de 30 Antalgiques rétiques-Antispas- 1830,5 2615 -
fene
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM2344 KINAFON® 80 mg cp Boîte de 30 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1232 1760 -
modiques

162 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Codéine/
PTM2346 KINAL CODEINE gélule, boîte de 3 X 6 Antalgiques opioides rétiques-Antispas- 1232 1760 -
Caféine
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro-
PTM5910 KINAL IBU Susp Fl/60ml Antalgiques rétiques-Antispas- 1673 2390 -
fene
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro-
PTM5911 KINAL IBU suspension buvable, flacon de 100 mL Antalgiques rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
fene
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM5913 KINALDOL Comprimé, boite de 20 Paracétamol/ Tramadol Antalgiques opioides rétiques-Antispas- 941,5 1345 -
modiques
KINAZOL DERMICUM 2%, Shampooing, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM5914 Kétoconazole Antifongique 3426,5 4895 -
100 ml tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM2353 KLACIN 625 mg comprimé pelliculé, boîte de 15 3836 5480 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM2354 KLACIN BID 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 4203,5 6005 -
clavulanique cilline) tologie
KLACIN FORTE suspension pédiatrique, flacon de Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM2352 3199 4570 -
100 ml clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM2351 KLACIN suspension pédiatrique, flacon de 100 ml 2513 3590 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5915 KLAVMOX 1,2mg IV injectable, FL/1 2376,5 3395 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5916 KLAVMOX LB 1000 mg comprimé B/10 2786 3980 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5917 KLAVMOX LB 625 mg comprimé B/10 2285,5 3265 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5918 KLAVMOX 375 mg comprimé B/10 2614,5 3735 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5919 KLAVMOX 312,5 mg suspension buvable 2968 4240 -
clavulanique cilline) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Peni- Infectiologie-parasi-
PTM5920 KLAVMOX 228,5 mg suspension buvable 2285,5 3265 -
clavulanique cilline) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 163
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Clindamycine/ Clotri-
PTM5921 KLEANDEAL ovule vaginale, boîte de 7 Anti-infectieux Gynécologie 1137,5 1625 -
mazole
Dichlorhydride de
PTM5922 KLIMPASS gel vaginale, tube de 30 g Anti-infectieux Gynécologie 1827 2610 -
Chlorhexidine
Paracétamol/Phosphate Antalgiques-Antipy-
KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg comprimé, boîte de
PTM2357 de codéine hémihy- Antalgiques opioides rétiques-Antispas- 1032,5 1475 -
16
draté modiques
Paracétamol/Phosphate Antalgiques-Antipy-
KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg comprimé, boîte de
PTM2356 de codéine hémihy- Antalgiques opioides rétiques-Antispas- 1543,5 2205 -
12
draté modiques
Infectiologie-parasi-
PTM2358 KNZ 200 mg comprimé, boîte de 1 blister de 10 Ketoconazole Antifongique 2009 2870 -
tologie
Noscapine/ Chlorphé-
niramine/ Chlorure
PTM5923 KOFDOS sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 714 1020 -
d’ammonium/ Citrate
de sodium
Bromhexine/ Terbuta-
PTM5924 KOFNOT sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 868 1240 -
line/ Guaïfénésine
Dextrométhorphane/
PTM5925 KOFOF Adulte suspension buvable, flacon de 150 ml Antitussif Pneumologie 1036 1480 -
Phényléphrine
Hydrobromure de
dextrométhorphane/
PTM5926 KOFOF enfant suppressant sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 1001 1430 -
Maléate de chlorphéni-
ramine
Guaïphénésine/ Chlor-
PTM5927 KOFOF sirop enfant, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 1001 1430 -
phéniramine
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5928 LABETOL inj 5 mg/ml Labetol 2835 4050 -
betabloquant logie
Paracétamol / Acide
LACHIDEC poudre pour solution buvable, boîte de 12
PTM5929 ascorbique / Chlorhy- Antitussif Pneumologie 2282 3260 -
sachets
drate de phényléphrine

PTM5930 LACOMA collyre, flacon de 2,5 ml Travoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 6853 9790 -

164 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5931 LACOMA-T collyre, flacon de 2,5 ml Travoprost/ Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 7766,5 11095 -

LAMICTAL® 2 mg comprimé dispersible ou à croquer,


PTM5932 Lamotrigine Antiépileptique Neurologie 4550 6500 -
boîte de 30
LAMICTAL® 5 mg comprimé dispersible ou à croquer,
PTM2381 Lamotrigine Antiépileptique Neurologie 6027 8 610 -
boîte de 30

PTM2380 LAMICTAL® 25 mg comprimé , boîte de 30 Lamotrigine Antiépileptique Neurologie 8400 12 000 -

PTM5933 LAMICTAL® 50 mg comprimé , boîte de 30 Lamotrigine Antiépileptique Neurologie 11340 16200 -

PTM5934 LAMICTAL® 100 mg comprimé , boîte de 30 Lamotrigine Antiépileptique Neurologie 12320 17600 -

Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-


PTM2397 LANZOCAP 30 mg gélule, boîte de 30 Lanzoprazole 4774 6820 -
tion d’acide ro-Hépathologie
LANZOCAP-B poudre pour solution buvable, boîte de Lanzoprazole/ Bicarbo- Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM5935 5285 7550 -
30 sachets nate de sodium tion d’acide ro-Hépathologie
Lanzoprazole/ Domepe- Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM5936 LANZOCAP DSR gelule boite /30 5292 7560 -
ridone tion d’acide ro-Hépathologie
Lanzoprazole/ Bicarbo- Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM5937 LANZOCAP-B gel, boîte de 30 5292 7560 -
nate de sodium tion d’acide ro-Hépathologie

PTM2401 LARGACTIL 100 mg comprimé, étui de 30 Chlorpromazine Neuroleptique Psychiatrie 3206 4 580 -

PTM2402 LARGACTIL 25 mg comprimé, étui de 30 Chlorpromazine Neuroleptique Psychiatrie 2485 3 550 -

PTM2405 LARGACTIL 4% GOUTTE FL/125ML Chlorpromazine Neuroleptique Psychiatrie 2800 4 000 -

PTM2403 LARGACTIL 25MG INJ AMP/5ML BTE/5 Chlorpromazine Neuroleptique Psychiatrie 5600 8 000 -

LARIACT 180 mg + 1080 mg suspension buvable, Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-


PTM5938 Antipaludique 640,5 915 -
flacon de 60 mL fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5939 LARIACT 20 mg + 120 mg comprimé, boîte de 1x24 Antipaludique 1004,5 1435 -
fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 165
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
LARIACT DISPERSIBLE 20 mg + 120 mg comprimé, Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5940 Antipaludique 731,5 1045 -
boîte de 1x6 fantrine tologie
LARIACT DS 40 mg + 240 mg comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5941 Antipaludique 913,5 1305 -
1x12 fantrine tologie
LARIACT FORTE 80 mg + 480 mg comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM5942 Antipaludique 913,5 1305 -
1x6 fantrine tologie
Sulfadoxine/ Pyrimetha- Infectiologie-parasi-
PTM2407 LARIDOX 525 mg comprimé, 1 blister de 3 Antipaludique 346,5 495 -
mine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5943 LARINATE 60 mg injectable, boîte de 1 flacon Artesunate Antipaludique 878,5 1255 -
tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2411 LARITEM 20 mg/120 mg comprimé boîte de 24 Antipaludique 1764 2520 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2412 LARITEM 20 mg/120 mg comprimé boîte de 6 Antipaludique 469 670 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2410 LARITEM 40 mg/240 mg comprimé boîte de 12 Antipaludique 1900,5 2715 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2414 LARITEM 80 mg/480 mg comprimé boîte de 6 Antipaludique 1883 2690 -
fantrine tologie
Infectiologie-parasi-
PTM5944 LARITH XL 500 mg comprimé, boîte de 10 Clarithromycine Antipaludique 4060 5800 -
tologie
LARITHER 40 mg/1 ml solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM2416 Artemether Antipaludique 2740,5 3915 -
ampoules de 1 ml tologie
LARITHER 80 mg/1 ml solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM2418 Artemether Antipaludique 3426,5 4895 -
ampoules de 1 ml tologie
Artéméther 80 mg et Infectiologie-parasi-
PTM5945 LAROTEDAR Q. S. 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 770 1100 -
Luméfantrine 480 mg tologie

PTM2424 LAROXYL 25 mg comprimé boite de 60 Amitriptyline Antidepresseur Psychiatrie 2796,5 3 995 -

PTM2425 LAROXYL 25 mg injectable boite de 12 Amitriptyline Antidepresseur Psychiatrie 4200 6 000 -

PTM2428 LAROXYL 50 mg injectable boite de 12 Amitriptyline Antidepresseur Psychiatrie 10150 14 500 -

166 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM2427 LAROXYL 25 mg goutte 40mg/ml flacon de 20 ml Amitriptyline Antidepresseur Psychiatrie 4550 6 500 -

Infectiologie-parasi-
PTM5947 LART-RM injectable, boîte de 6 ampoules de 1 ml Artéméther Antipaludique 3017 4310 -
tologie
LASILIX 20mg/2ml solution injectable, boite de 1 Cardiologie-angeio-
PTM2431 Furosémide Diurétique 731,5 1045 -
ampoule logie
Cardiologie-angeio-
PTM2432 LASILIX 40 mg comprimé sécable, boîte de 30 Furosémide Diurétique 1820 2600 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM2434 LASILIX 500 mg comprimé sécable, boîte de 10 Furosémide Diurétique 5582,5 7975 -
logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5948 LASTAR 50 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Losartan Potassique 4193 5990 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM5949 LASTAR 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Losartan Potassique 4574,5 6535 -
(Sartan) logie
Ophtalmo-
PTM5950 LATANASOL® collyre en solution, flacon de 2,5 ml Latanoprost Antiglaucomateux 4165 5950 -
logie
LATANOPROST BIOGARAN 0,005% collyre en
PTM5951 Latanoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 4165 5950 -
solution, flacon 2,5 ml
LATANOPROST / TIMOLOL BIOGARAN 50uG/5mg
PTM5952 Latanoprost/Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 6853 9790 -
collyre en solution, flacon 2,5 ml
LATATIM 50 mcg/mL + 5 mg/ mL collyre, flacon de
PTM5953 Latanoprost/Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 9229,5 13185 -
2,5 ml
LATOXIME 1000 MG poudre pour solution injectable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5954 Céfotaxime sodique 2628,5 3755 -
boîte de 1 flacon + solvant de 10ml losporines) tologie
LAXOCEF-S 1500 mg poudre pour solution Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM5955 Ceftriaxone/ Sulbactam 2828 4040 -
injectable, boîte de 1 flacon + solvant de 10ml losporines) tologie

PTM5956 LAZINE 5 mg comprimé, boîte de 3X10 Lévocétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 1746,5 2495 -

LEFLOPEX 200 mg injectable, boîte de 1 flacon de Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM5957 Lévofloxacine 2765 3950 -
100 ml lones) tologie
Montélukast 10 mg /
PTM5958 LEMONEX comprimé , boîte de 10 Antiasthmatique Pneumologie 1827 2610 -
Lévocétirizine 5 mg

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 167
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Montélukast 10 mg /
PTM5959 LEMONEX sirop, flacon de 30 mL Antiasthmatique Pneumologie 913,5 1305 -
Lévocétirizine 5 mg
LENAMEX® 600 mg/2 mL solution injectable pour Infectiologie-parasi-
PTM5960 Lincomycine Antibacterien 1193,5 1705 -
perfusion, boîte de 1 flacon tologie

PTM5961 LENID 10 mg capsules, boîte de 30 Lenalidomide Antihistaminique H1 Allergologie 1750 2500 -

Neurologie-Psychia-
PTM2439 LEPTICUR 10 mg comprimé boite 30 Tropatépine Antiparkinsonien 3500 5000 -
trie
Neurologie-Psychia-
PTM5962 LEPTICUR 10mg/2ml boite 1ampoule Tropatépine Antiparkinsonien 1750 2500 -
trie

PTM2441 LERIN 0,125 mg comprimé, boîte de 30 Methylergometrine Antispasmodiques Gynécologie 1606,5 2 295 -

PTM2442 LERIN 0,2 mg/ml injectable, boite de 5 Methylergometrine Antispasmodiques Gynécologie 878,5 1 255 -

Metabolisme- nutri-
PTM2443 LESCOL LP 80mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Fluvastatine Hypolipémiants 20860 29800 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2444 LESSTROL 10 comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiants 4567,5 6525 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2445 LESSTROL 20 comprimé pelliculé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipémiants 5712 8160 -
tion-diabete

PTM5963 LEUTRIEN 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 6580 9400 -

PTM5964 LEUTRIEN 4 mg comprimé à croquer, boîte de 30 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 2740,5 3915 -

PTM5965 LEUTRIEN 5 mg comprimé à croquer, boîte de 30 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 3839,5 5485 -

Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM2447 LEVAQUIN 500 mg comprimé, boîte de 5 Lévofloxacine 2194,5 3135 -
lones) tologie
LEVCETHIN ODS 5 mg languette à dissolution orale,
PTM5966 Levocétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 1750 2500 -
boîte de 10 sachets
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5967 LEVCOM 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Lévofloxacine 5757,5 8225 -
lones) tologie

168 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
LEVETIRACETAM BIOGARAN 1000 mg comprimés
PTM5969 Levetiracetam Anticonvulsivant Neurologie 23310 33300 -
pelliculés sécables, boîte de 60
LEVETIRACETAM BIOGARAN 250 mg comprimés
PTM5970 Levetiracetam Anticonvulsivant Neurologie 8967 12810 -
pelliculés sécables, boîte de 60
LEVETIRACETAM BIOGARAN 500 mg comprimés
PTM5971 Levetiracetam Anticonvulsivant Neurologie 13461 19230 -
pelliculés sécables, boîte de 60
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5972 LEVIN-250 comprimés, boîte de 1 blister de 5 Lévofloxacine 1753,5 2505 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5973 LEVIN-500 comprimés, boîte de 1 blister de 5 Lévofloxacine 1753,5 2505 -
lones) tologie

PTM5974 LEVIZINE 5 mg comprimé, boîte de 10 Lévocétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 1753,5 2505 -

Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM5975 LEVOAS-500 comprimé, boîte de 10 Lévofloxacine 5484,5 7835 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5976 LEVOCINE 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 5 Lévofloxacine 2922,5 4175 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2449 LEVO-DENK 250 comprimé pelliculé, boîte de 10 Lévofloxacine 3472 4960 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2450 LEVO-DENK 500 comprimé pelliculé, boîte de 10 Lévofloxacine 4567,5 6525 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5977 LEVOFLOX 500 mg comprimé, boîte de 5 Lévofloxacine 4112,5 5875 -
lones) tologie
LEVOFLOX-DENK 5 mg/mL soluton pour perfusion, Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5978 Lévofloxacine 8680 12400 -
flacon de 100 mL lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5979 LEVOMAC 250 mg comprimé, boîte de 5 Lévofloxacine 1750 2500 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5980 LEVOMAC 500 mg comprimé, boîte de 5 Lévofloxacine 1753,5 2505 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino-
PTM2451 LEVOPHTA 0,05% collyre, flacon de 5 Ml Lévofloxacine Ophtalmologie 3426,5 4895 -
lones)
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5981 LEVOSINA 500 mg comprimé, boîte de 20 Lévofloxacine 5663 8090 -
lones) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 169
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM5982 LEVOSON sirop, flacon de 30 ml Lévocétirizine Antihistaminique Pneumologie 1372 1960 -

Hormone thyroi-
PTM2454 LEVOTHYROX 25 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 346,5 495 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM2456 LEVOTHYROX 50 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 1655,5 2365 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM2457 LEVOTHYROX 75 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 2240 3200 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM2452 LEVOTHYROX 100 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 1540 2200 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM5984 LEVOTHYROX 125 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 4910,5 7015 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM2453 LEVOTHYROX 150 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 2660 3800 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM5986 LEVOTHYROX 175 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 5456,5 7795 -
diennes
Hormone thyroi-
PTM5987 LEVOTHYROX 200 µg comprimé sécable, boîte de 30 Lévothyroxyne sodique Endocrinologie 5729,5 8185 -
diennes
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2458 LEVOTOP 500 mg comprimé, boîte de 2 étuis de 5 Lévofloxacine 5757,5 8225 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM5988 LEVOTOP 750 mg comprimé, boîte de 10 Lévofloxacine 5757,5 8225 -
lones) tologie

PTM5989 LEVOTRIZ 5 mg comprimé, boîte de 10 Levocétirizine Antihistaminique Allergologie 1827 2610 -

LIDOCAINE 2% solution injectable, boîte de 1 flacon Chlorhydrate de lido- Anéstesie-Réani-


PTM2463 Anesthésique local 766,5 1095 -
de 20 Ml caine mation
LIGNOX 2 % solution injectable, boîte de 1 flacon de Chlorhydrate de lido- Anéstesie-Réani-
PTM5990 Anesthésique local 913,5 1305 -
20 ml caine mation

PTM5991 LILGRO sirop, flacon de 100 Ml Dextromethorphane Antitussif Pneumologie 1372 1960 -

Prégabaline/ Méthylco-
PTM5992 LINCOBAL comprimé pelliculé, boîte de 30 Antiépileptique Neurologie 9093 12990 -
balamine

170 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
LINCOCINE 250 mg/5 ml suspension buvable, flacon Antibacterin (Lincosa- Infectiologie-parasi-
PTM2470 Lincomycine 2047,5 2925 -
de 60 ml mides) tologie
LINCOCINE 600 mg solution injectable, boîte de 1 Antibacterin (Lincosa- Infectiologie-parasi-
PTM2472 Lincomycine 1305,5 1865 -
ampoule de 2 ml mides) tologie
Antibacterin (Lincosa- Infectiologie-parasi-
PTM2473 LINCOMYCINE 500 mg boite de 24 Lincomycine 1743 2490 -
mides) tologie
LINEX enfant granulés pour suspension orale, boîte Gastro-Enté-
PTM2475 Poudre Lebenin Antidiarrhéique 2282 3260 -
de 10 sachets ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM2476 LINEX gélule, boîte de 16 Poudre Lebenin Antidiarrhéique 2285,5 3265 -
ro-Hépathologie
LINEZOLID DENK 2 mg/mL solution pour perfusion, Infectiologie-parasi-
PTM5993 Linezolide Antibacterien 20100,5 28715 -
boîte de 1 flacon de 300 Ml tologie
Antibactrien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM2477 LINMOX 500 mg gélule, boite de 12 Amoxicilline 976,5 1395 -
lines) tologie
Cardiologie-angeio-
PTM5994 LIPANTHYL 145 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Fénofibrate Hypolipidémiant 6167 8810 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM2480 LIPANTHYL 200 mg gélule, boîte de 30 Fénofibrate Hypolipidémiant 6167 8810 -
logie
Atorvastatine Cardiologie-angeio-
PTM5997 LIPIAS-10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Hypolipémiants 3745 5350 -
10 mg logie
Cardiologie-angeio-
PTM5998 LIPINORM 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Atorvastatine Hypolipémiants 4039 5770 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM5999 LIPINORM 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Atorvastatine Hypolipémiants 6083 8690 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6000 LIPOVAS 10 mg comprimés, boîte de 3X10 Atorvastatine calcium Hypolipémiants 6394,5 9135 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6001 LIPOVAS 20 mg comprimés, boîte de 3X10 Atorvastatine calcium Hypolipémiants 4571 6530 -
logie
Lisinopril/ Hydrochloro- Cardiologie-angeio-
PTM6002 LISORETIC 10 mg comprimé, boîte de 28 Antihypertenseurs 2625 3750 -
thiazide logie
Chlorpheniramine/
Oto-Rino-Laryngo-
PTM6003 LITACOLD comprimés, plaquette de 4 Phenylephrine/ Café- Rhinites-Sinusites 175 250 -
logie
ine/ Paracétamol

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 171
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Chlorpheniramine/
Oto-Rino-Laryngo-
PTM6004 LITACOLD sirop, flacon de 100 ml Phenylephrine/ Paracé- Rhinites-Sinusites 913,5 1305 -
logie
tamol
LIVOZED ®500 mg/100 ml solution perfusion Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6005 Lévofloxacine 3199 4570 -
intraveineuse, flacon de 100 ml lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2483 LIVOZED 500 mg comprimé, boîte de 10 Lévofloxacine 5481 7830 -
lones) tologie

PTM2496 LOCAPRED 0,1 % crème, tube de 15 g Désonide Dermocorticoides Dermatologie 2740,5 3915 -

LOCOID crème épaisse pour application locale, tube 17-butyrate d’hydrocor-


PTM2499 Corticostéroïde Dermatologie 2467,5 3525 -
de 30 g tisone
17-butyrate d’hydrocor-
PTM2501 LOCOID lotion, flacon de 30 ml Corticostéroïde Dermatologie 2485 3550 -
tisone micronisée
17-butyrate d’hydrocor-
PTM2500 LOCOID pommade, tube de 30 g Corticostéroïde Dermatologie 2439,5 3485 -
tisone
Amlodipine Antihypertenseur(An- Cardiologie-angeio-
PTM6006 LODIPINE 10 mg comprimé, boîte de 30 4476,5 6395 -
10 mg tagoniste calcique) logie
Hémifurate de Bisopro- Antihypertenseur
LODOZ 10 mg/6,25 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM2503 lol/ Hydrochlorothia- (B-bloquant + Diuré- 3892 5560 -
30 logie
zide tique)
Hémifurate de Bisopro- Antihypertenseur
LODOZ 2,5 mg/6,25 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM2505 lol/ Hydrochlorothia- (B-bloquant + Diuré- 3892 5560 -
30 logie
zide tique)
Hémifurate de Bisopro- Antihypertenseur
LODOZ 5 mg/6,25 mg comprimé pelliculé, boîte de Cardiologie-angeio-
PTM2507 lol/ Hydrochlorothia- (B-bloquant + Diuré- 3892 5560 -
30 logie
zide tique)
LOFNAC® 100 mg comprimé à libération prolongée,
PTM6007 Diclofénac AINS Anti-inflammatoires 1277,5 1825 -
boîte de 10
Cardiologie-angeio-
PTM6008 LOLIP 10 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipedemiant 3790,5 5415 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6009 LOLIP 20 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolipedemiant 4753 6790 -
logie
LOMET 15 mg gélule à libération prolongée, boîte de Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2513 Lansoprazole 3017 4310 -
14 tion d’acide ro-Hépathologie

172 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
LOMET 15 mg gélule à libération prolongée, boîte de Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2512 Lansoprazole 4567,5 6525 -
28 tion d’acide ro-Hépathologie
LOMET 30 mg gélule à libération prolongée, boîte de Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2514 Lansoprazole 2103,5 3005 -
14 tion d’acide ro-Hépathologie
LOMET 30 mg gélule à libération prolongée, boîte de Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2515 Lansoprazole 4112,5 5875 -
28 tion d’acide ro-Hépathologie
LOMET 30 mg gélule à libération prolongée, boîte Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2516 Lansoprazole 3017 4310 -
de 7 tion d’acide ro-Hépathologie
Cardiologie-angeio-
PTM6010 LONOLOL® 50 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Aténolol Beta-bloquant 630 900 -
logie
Infectiologie-parasi-
PTM2518 LONGAMYCINE 200 mg comprimé, boite de 8 Longamycine Antibacterien 1316 1880 -
tologie
Chlorhydrate de Lopé- Gastro-Enté-
PTM6011 LOPHYDINE® 2 mg gélule, boîte de 20 Antidiarrhéique 1680 2400 -
ramide ro-Hépathologie
Antihypertenr (Anta- Cardiologie-angeio-
PTM2524 LOPINE 10 comprimé, boîte de 30  Amlodipine 4476,5 6395 -
goniste calcique) logie
Antihypertenr (Anta- Cardiologie-angeio-
PTM2525 LOPINE 5 comprimé, boîte de 30  Amlodipine 4112,5 5875 -
goniste calcique) logie

PTM6012 LOPRAM® 20 mg comprimés, boîte de 28 Citalopram Antidepresseur Psychiatrie 2635,5 3765 -

LORATADINE SANDOZ 10 mg comprimé, plaquette


PTM2532 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 913,5 1305 -
de 10

PTM6013 LORATOL 10 mg comprimé, boîte de 10 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -

PTM2533 LORATOL suspension buvable, flacon de 100 ml Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -

PTM6014 LORCOM 0,5 mg/ml sirop,flacon de 60 ml Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1393 1990 -

PTM6015 LORCOM 10 mg comprimé pelliculé, Bte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2310 3300 -

PTM6016 LORCOM 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1603 2290 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 173
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM6017 LORHIST 10 mg comprimé, boîte de 1 blister de 10 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1263,5 1805 -

PTM6018 LORHIST suspension buvable, flacon de 60 ml. Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -

PTM6019 LORIT-MD 5 mg comprimé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -

Salbutamol/
PTM6020 LORKOF EXPECTORANT sirop, flacon de 100 ml Bromhexine/ Guaife- Antitussif Pneumologie 1477 2110 -
nesine
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM2536 LOSAR-DENK 100 comprimé pelliculé, boîte de 28 Losartan 8225 11750 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM2538 LOSAR-DENK 25 comprimé pelliculé, boîte de 28 Losartan 4112,5 5875 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM2537 LOSAR-DENK 50 comprimé pelliculé, boîte de 28 Losartan 5939,5 8485 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6021 LOSAR 50 comprimé pelliculé Losartan 5372,5 7675 -
(Sartan) logie
Losartan potassium/ Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6022 LOSARMAX 50 mg comprimé, boîte de 10 3612 5160 -
Hydrochlorothiazide (Sartan+Diurétique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6023 LOSAVAS 50 comprimés, boîte de 10 Losartan 5484,5 7835 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6024 LOTEN-50 comprimé, boîte de 3X10 Losartan 5299 7570 -
(Sartan) logie
Losartan potassium/ Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6025 LOTEN-H 50 mg/12,5 mg comprimé, boîte de 3X10 5299 7570 -
Hydrochlorothiazide (Sartan+Diurétique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM2540 LOVASTYL 20 mg gélule,boîte de 12 Lovastatine Hypolipémiants 3290 4700 -
logie
LOVENOX 2000 UI anti-Xa /0,2 ml sol inj ser Cardiologie-angeio-
PTM2541 Enoxaparine sodique Thrombolytique 4084,5 5835 -
préremp, boite de 2 logie
LOVENOX 4000 UI anti-Xa /0,4 ml sol inj ser Cardiologie-angeio-
PTM2542 Enoxaparine sodique Thrombolytique 5740 8200 -
préremp, boite de 2 logie
LOVENOX 6000 UI anti-Xa /0,6 ml sol inj ser Cardiologie-angeio-
PTM2543 Enoxaparine sodique Thrombolytique 7619,5 10885 -
préremp, boite de 2 logie

174 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
LOXAMOX® 500 mg/100 mL solution pour perfusion, Infectiologie-parasi-
PTM6027 Levofloxacine Anti-infectieux 4543 6490 -
poche de 100 Ml tologie
Nicardipine (DCI) chlo- Cardiologie-angeio-
PTM2546 LOXEN 10 mg/10 ml solution injectable, boîte de 5 Antihypertenseur (IEC) 6258 8940 -
rhydrate logie
Nicardipine (DCI) chlo- Cardiologie-angeio-
PTM2548 LOXEN 20 mg comprimé sécable, boîte de 30 Antihypertenseur (IEC) 3605 5150 -
rhydrate logie
LOXEN 50 mg gélule à libération prolongée, boîte de Nicardipine (DCI) chlo- Cardiologie-angeio-
PTM2545 Antihypertenseur (IEC) 11091,5 15845 -
60 rhydrate logie

PTM6027 LOZINE sirop, flacon de 100 ml Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 1281 1830 -

L.R.J collyre, boîte de 1 flacon compte-gouttes de 10 Phéniramine/Tétryzo-


PTM2549 Antihistaminique H1 Allergologie 3297 4710 -
Ml line/Thiomersal
LUFAMET 180 mg/1080 mg poudre pour suspension Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6029 Antipaludique 1827 2610 -
buvable, flacon de 60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6030 LUFAMET-DS 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1827 2610 -
fantrine tologie
LUFAMET-FORTE 40 mg/240 mg comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6031 Antipaludique 1827 2610 -
12 fantrine tologie
LUFANTER 180 mg/1080 mg poudre pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2558 Antipaludique 1781,5 2545 -
suspension, flacon de 60 ml fantrine tologie
LUFANTER® 80 mg/480 mg poudre pour suspension Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6032 Antipaludique 2740,5 3915 -
orale en sachets, boîte de 6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2555 LUFANTER 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 2002 2 860 -
fantrine tologie
LUFANTER pédiatrique 20 mg/120 mg comprimé Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2556 Antipaludique 721 1 030 -
dispersible, boîte de 6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6033 LUFART 20 mg/120 mg comprimé, boîte de 3x8 Antipaludique 626,5 895 -
fantrine tologie
LUFART 20 mg/120 mg poudre sèche pour Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6034 Antipaludique 2457 3510 -
suspension buvable, flacon de 60 ml fantrine tologie
LUFART 20mg/120mg comprimé dispersible, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6035 Antipaludique 626,5 895 -
de 1x6 fantrine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 175
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6036 LUFART DS 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1620,5 2315 -
fantrine tologie
LUFART FORTE 40 mg/240 mg comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6037 Antipaludique 626,5 895 -
2x6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6038 LUFEMAX 20/120 comprimé, boîte de 24 Antipaludique 1508,5 2155 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6039 LUFEMAX 40/240 comprimé, boîte de 12 Antipaludique 1827 2610 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6040 LUFEMAX FORT comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1939 2770 -
fantrine tologie
LUFEMAX poudre pour suspension buvable, flacon Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6041 Antipaludique 1326,5 1895 -
de 60 ml fantrine tologie
LUFENART FORTE 80 mg/480 mg comprimé, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6042 Antipaludique 1043 1490 -
de 6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6043 LUFENART 40 mg/240 mg comprimé, boîte de 12 Antipaludique 1918 2740 -
fantrine tologie
LUKASTIL 10 mg languettes à dissolution orale, boîte
PTM6044 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 1823,5 2605 -
de 10
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6045 LUMA 20 mg/120 mg comprimé, boîte de 3X8 Antipaludique 1645 2350 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6046 LUMA DS 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1389,5 1985 -
fantrine tologie
LUMATE FORTE 40 mg/240 mg comprimé, boîte de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM2565 Antipaludique 1946 2780 -
12 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6047 LUMATE PLUS comprimés, boîte de 6 Antipaludique 1946 2780 -
fantrine tologie
LUMEFAN-P poudre pour suspension buvable, flacon Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6048 Antipaludique 1736 2480 -
de 60 mL fantrine tologie
LUMERAX DT 20/120 comprimés dispersibles, boîte Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6049 Antipaludique 556,5 795 -
de 12 fantrine tologie
LUMERAX DT 20/120 comprimés dispersibles, boîte Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6050 Antipaludique 280 400 -
de 6 fantrine tologie

176 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6051 LUMIFORTE 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2285,5 3265 -
fantrine tologie
LUMIFORTE 180 mg/1080 mg suspension orale, Artéméther 180 mg / Infectiologie-parasi-
PTM6052 Antipaludique 1736 2480 -
flacon de 60 mL Luméfantrine 1080 mg tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6053 LUMIFORTE 60-360 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1662,5 2375 -
fantrine tologie
LUMIFORTE DT 20/120 mg comprimé dispersible, Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6054 Antipaludique 731,5 1045 -
boîte de 6 fantrine tologie

PTM6055 LUMIRELAX® 10% crème, tube de 80 g Metacarbamol Myorelaxant Rhumatologie 6552 9360 -

PTM2567 LUMIRELAX® 500 mg comprimé, boîte de 20 Metacarbamol Myorelaxant Rhumatologie 2285,5 3265 -

Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-


PTM2569 LUMITER 20 mg/120 mg comprimé, boîte de 24 Antipaludique 3024 4320 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6056 LUMITER DS comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2012,5 2875 -
fantrine tologie
LUMITER DT 20/120 comprimé dispersible, boîte de Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6057 Antipaludique 913,5 1305 -
6 fantrine tologie
Artéméther
20 mg/
LUMITER DT 20/120 comprimés dispersibles, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6058 Luméfantrine 120 Antipaludique 3654 5220 -
de 2X6 tologie
mg

LUMITER 15 mg/90 mg poudre pour suspension Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-


PTM2568 Antipaludique 2194,5 3135 -
buvable, flacon de 60 ml fantrine tologie

PTM2572 LYRICA 25 mg comprimé, boîte de 56 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 16779 23970 -

PTM2573 LYRICA 50 mg gélule, boîte de 84 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 32613 46590 AP

PTM6059 LYRICA 75 mg gélule, boîte de 56 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 25200 36000 AP

PTM6060 LYRICA 75 mg gélule, boîte de 84 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 34440 49200 AP

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 177
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Hydroxyde d’Alumi- Antiacides et
Gastro-Enté-
PTM2580 MAALOX comprimé à croquer, boite de 40 nium/Hydroxyde de pansements gastro- 1571,5 2245 -
ro-Hépathologie
Magnésium intestinaux
MAALOX maux d’estomac fruits rouges 460 mg-400 Oxyde d’aluminium Antiacides et
Gastro-Enté-
PTM6061 mg suspension buvable en sachet, boîte de 20 de 4,3 hydraté/ Hydroxyde de pansements gastro- 2285,5 3265 -
ro-Hépathologie
ml magnésium intestinaux
Oxyde d’aluminium
(Sous forme d’oxyde Antiacides et
MAALOX MAUX D’ESTOMAC suspension buvable en Gastro-Enté-
PTM2582 d’aluminium hydraté) / pansements gastro- 2905 4150 -
sachet-dose, boîte de 20 ro-Hépathologie
Hydroxyde de magné- intestinaux
sium
Hydroxyde d’Alumi- Antiacides et
Gastro-Enté-
PTM2583 MAALOX suspension buvable, flacon de 250 ml nium/Hydroxyde de pansements gastro- 1333,5 1905 -
ro-Hépathologie
Magnésium intestinaux
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6062 MACLAV 625 mg comprimé, boîte de 2X10 3199 4570 -
clavulanique lines) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6063 MACROLYN® 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 Azithromycine 3062,5 4375 -
lides) tologie
MACROMAX 200mg/5ml Poudre pour susp, flacon Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6064 Azithromycine anhydre 3885 5550 -
de 30ml lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6065 MACROMAX 500mg Comp, boîte de 3 Azithromycine anhydre 3199 4570 -
lides) tologie
Pyriméthamine/ Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM6066 MADAR comprimé, boîte de 3 Antipaludique 280 400 -
doxine tologie
MAG 2 PLUS 122 mg/10 ml solution buvable, boîte Metabolisme- nutri-
PTM6067 Pidolate de magnésium Minéraux 3409 4870 -
de 20 sachets tion-diabete
MAGFER 100 mg/mL solution injectable, boîte de 10 Metabolisme- nutri-
PTM6068 Magnésium Minéraux 7000 10000 -
ampoules de 10 Ml tion-diabete
Hémostase -Héma-
Fer + Magnésium +Vita- topoïèse -
PTM6069 MAGFER B6 comprimé, boite de 50 Antianémique 3360 4800 -
mine B6 Hémoglobinopa-
thies
Magnésium 48 mg/ Metabolisme- nutri-
PTM2589 MAGNE B6 comprimé enrobé, boite de 50 Vitamines +Minéraux 1946 2780 -
Vitamine B6 5 mg tion-diabete

178 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
MAGNE B6 sol buvable, boite de 10 ampoules de 10 Magnésium/ Vitamine Metabolisme- nutri-
PTM2590 Vitamines +Minéraux 2877 4110 -
ml B6 tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2591 MAGNES DENK 150 mg boite/50 Magnésium Minéraux 4130 5900 -
tion-diabete
MAGNES ACTIVE Denk 400 mg granulation voie Metabolisme- nutri-
PTM6070 Magnésium Minéraux 3486 4980 -
orale, boîte de 30 tube-doses tion-diabete
MAGNES DIRECT DENK 400 mg granulation voie Metabolisme- nutri-
PTM6071 Magnésium Minéraux 4095 5850 -
orale, boîte de 30 tube-doses tion-diabete
MAGNORAL 1028,4 mg/10 ml solution buvable, Chlorure de magnésium Metabolisme- nutri-
PTM6072 Minéraux 2194,5 3135 -
boîte de 20 ampoules hexahydraté tion-diabete
Dihydroartémisine/
MALACUR® 20/160 comprimé dispersible sécable, Infectiologie-parasi-
PTM6073 Phosphate de pipé- Antipaludique 1645 2350 -
boîte de 6 tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM6074 MALACUR® 40/320 comprimé sécable, boîte de 12 Phosphate de pipé- Antipaludique 2558,5 3655 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM2598 MALACUR® 40/320 comprimé, boîte de 9 Phosphate de pipé- Antipaludique 2376,5 3395 -
tologie
raquine
Dihydroartémisine/
Infectiologie-parasi-
PTM2599 MALACUR® poudre pour suspension, flacon de 60 ml Phosphate de pipé- Antipaludique 1645 2350 -
tologie
raquine
MALAFENTRINE DS 80 mg/480 mg comprimés, boîte Artéméther 80 mg / Infectiologie-parasi-
PTM6075 Antipaludique 1809,5 2585 -
de 6 Luméfantrine 480 mg tologie
MALAFENTRINE poudre pour suspension buvable, Artéméther 180 mg / Infectiologie-parasi-
PTM6076 Antipaludique 2009 2870 -
flacon de 60 ml Luméfantrine 1080 mg tologie
MALAVAN® 60 mg poudre pour injection, boîte de 1
flacon+1 ampoule de 1 ml de bicarbonate de sodium Infectiologie-parasi-
PTM6077 Artésunate Antipaludique 1116,5 1595 -
et de 1 ampoule de 5 ml de solution de chlorure de tologie
sodium
MALAVAN® 120 mg poudre pour solution injectable, Infectiologie-parasi-
PTM6078 Artésunate Antipaludique 1960 2800 -
boîte de 1 flacon + solvants tologie
MALAVAN® 30 mg poudre pour solution injectable, Infectiologie-parasi-
PTM6079 Artésunate Antipaludique 595 850 -
boîte de 1 flacon + solvants tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 179
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6081 MALOTEM 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1855 2650 -
fantrine tologie
Pyriméthamine/ Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM2606 MALOXINE® comprimé, boite de 3 Antipaludique 455 650 -
doxine tologie
Célécoxib Ant-inflammatoires
PTM6082 MALVA comprimés, boîte de 10 Rhumatologie 1169 1670 -
200 mg non steroidiens

PTM6083 MANTADIX 100 mg comprimé, boite de 50 Amantadine Antiparkinsonien Neurologie 7980 11400 -

MARIMER BABY®, spray nasal hypertonique, flacon Eau de mer diluée hy- Oto-Rino-Laryngo-
PTM2609 Congestion nasale 2740,5 3915 -
100 ml pertonique stérile logie
MARIMER- Isotonique Baby spray nasal, flacon de 100% d’eau de mer Oto-Rino-Laryngo-
PTM6084 Congestion nasale 2740,5 3915 -
100 ml diluée isotonique logie
Mifépristone/Miso- Gynécologie-Obsté-
PTM6085 MARIPRIST comprimé, boîte de 4 Prostaglandines 6324,5 9035 -
prostol trique
Ant-inflammatoires
PTM2614 MAXIDEX collyre, flacon de 3 mL Dexaméthasone 0,1 % Ophtalmologie 647,5 925 -
steroidiens
Dexamethazone/ Sul- Ant-inflammatoires
PTM2615 MAXIDROL collyre, flacon de 3 ml Ophtalmologie 1232 1760 -
fate de néomycine steroidiens
Dexaméthasone 0,1 %/
Sulfate de néomycine
Ant-inflammatoires
PTM2616 MAXIDROL pommade ophtalmique, tube de 3,5 g 350 000 UI%/ Sul- Ophtalmologie 913,5 1305 -
steroidiens
fate de polymyxine B
600000 UI%
Traitement d’inflam-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM2619 MAXILASE 200 U.CEIP/ml sirop, flacon de 125ml alpha-amylase mation aigue de la 1690,5 2415 -
logie
gorge
Traitement d’inflam-
MAXILASE 3000 U CEIP comprimé enrobé, boite de Oto-Rino-Laryngo-
PTM2618 alpha-amylase mation aigue de la 5565 7950 -
24 logie
gorge
MAXIMAG solution buvable, boîte de 30 ampoules Metabolisme- nutri-
PTM2620 Pidolate de magnésium Minéraux 3279,5 4685 -
de 10 ml tion-diabete
Polymyxine B sulfate/
PTM2621 MAXISPORIN collyre, flacon de 5 ml Néomycine sulfate/ Anti-infectieux Ophtalmologie 1225 1750 -
Dexaméthazone

180 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
MAYODOL 100 mg/2 ml injectable, boîte de 5
PTM6086 Tramadol chlorhydrate Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2807 4010 -
ampoules
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6087 MAYODOL TAB 50 mg comprimé, boîte de 10 Tramadol chlorhydrate Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1827 2610 -
modiques
Ambroxol/ Salbutamol/
PTM6088 M-BROLEX sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 1095,5 1565 -
Guaifénésine
Amlodipine Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM6089 MD 10 mg comprimé, boîte de 10 1855 2650 -
10 mg tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM6090 MD 5 mg comprimé, boîte de 10 Amlodipine 850,5 1215 -
tagoniste calcique) logie
Cardiologie-angeio-
PTM6091 M-DOPAKANT-250 comprimé, boîte de 10 Methyldopa Antihypertenseur 273 390 -
logie
Infectiologie-parasi-
PTM2622 MEBENDAZOLE 100 mg comprimé, plaquette de 6 Mebendazole Antihelminthique 147 210 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6092 MEBEN-GH® 100 mg comprimé, boîte 6 Mebendazole Antihelminthique 703,5 1005 -
tologie
MEBEN-GH® 100 mg/5 mL suspension buvable, Infectiologie-parasi-
PTM6093 Mebendazole Antihelminthique 696,5 995 -
flacon de 30 mL tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6094 MEBEN-GH® 500 mg comprimé, boîte 1 Mebendazole Antihelminthique 535,5 765 -
tologie
Chlorhydrate de Gastro-Enté-
PTM2625 MEBEVERINE FORTE comprimé pelliculé, boîte de 30 Antispamodique 2436 3480 -
mébéverine ro-Hépathologie
Métronidazole/ Clotri-
PTM7278 MECLON ovule, boîte de 10 Anti-infectieux Gynécologie 3199 4570 -
mazole

PTM2628 MEDIBRONC sirop adulte, flacon de 250 ml Carbocystéine Antitussif Pneumologie 2457 3510 -

PTM2629 MEDIBRONC Enfants sirop, flacon de 150 Ml Carbocystéine Antitussif Pneumologie 2065 2950 -

MEDICAINE 2% solution injectable, boîte de 1 Mépivacaïne chlorhy- Anestesie-Reani-


PTM6095 Anéstesie locale 329 470 -
carpule de 1,8 ml drate mation
MEDICAINE 3% solution injectable, boîte de 1 Mépivacaïne chlorhy- Anestesie-Reani-
PTM6096 Anéstesie locale 329 470 -
carpule de 1,8 m drate mation

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 181
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Aluminium/Magnésium Gastro-Entero-He-
PTM6097 MEDICID suspension buvable, flacon de 200 ml Antiacide 1827 2610 -
/Siméthicone patologie
Amoxicilline 100
mg /
MEDICLAV® 100 mg/12,5 mg poudre pour Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6098 Acide clavulanique 2922,5 4175 -
suspension buvable, flacon de 60 mL lines) tologie
12,5 mg

Amoxicilline 1000
mg /
MEDICLAV® 1000 mg/125 mg poudre pour Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6099 Acide clavulanique 4340 6200 -
suspension buvable, boîte de 12 lines) tologie
125 mg

Amoxicilline 500
mg /
MEDICLAV® 500 mg/62,5 mg comprimé pelliculé, Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6100 Acide clavulanique 3206 4580 -
boîte de 12 lines) tologie
62,5 mg

Amoxicilline 500 mg
MEDICLAV® 500 mg/62,5 mg poudre pour Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6101 / Acide clavulanique 3206 4580 -
suspension buvable, boîte de 12 sachets lines) tologie
62,5 mg
Cetirizine/ Paracéta- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6102 MEDICOLD Relief comprimé, boîte de 20 Rhinites-Sinusites 1827 2610 -
mol/ Phényléphrine logie
Cetirizine/ Paracéta- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6103 MEDICOLD Relief sirop, flacon de 100 ml Rhinites-Sinusites 1827 2610 -
mol/ Phényléphrine logie
Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6104 MEDIMOX 500 mg gélule, boîte de 2 blisters de 10 Amoxicilline 1081,5 1545 -
lines) tologie
MEDOMOX 250 mg/5ml, suspension buvable, boîte Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6105 Amoxicilline 367,5 525 -
de 1 flacon de 60 ml lines) tologie
Antibacterin (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM2633 MEDOMOX 500 mg gélules, boîte de 12 Amoxicilline 315 450 -
lines) tologie
Méthylprednisolone Anti-inflammatoires
PTM2634 MEDROL 16 mg comprimé sécables, boîte de 20 Anti-inflammatoires 3461,5 4945 -
hémisuccinate stérodiens
Méthylprednisolone Anti-inflammatoires
PTM6106 MEDROL 4mg comprimé sécables, boîte de 30 Anti-inflammatoires 1799 2570 -
hémisuccinate stérodiens

182 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM6107 MEFALGIC 250 mg gélules, boîte de 20 Acide méfénamique Anti-inflammatoires 777 1110 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM6108 MEFENAL® 1% suspension buvable, flacon de 150 ml Acide méfénamique Anti-inflammatoires 1053,5 1505 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM6109 MEFENAL® 250 mg gélule, boîte de 20 Acide méfénamique Anti-inflammatoires 731,5 1045 -
non stérodiens
Anti-inflammatoires
PTM6110 MEFSAL 15 mg, comprimé sécable, boîte de 20 Méloxicam (DCI) Anti-inflammatoires 4403 6290 -
non stérodiens
Infectiologie-parasi-
PTM2638 MEGACEF 200MG GELLULE BTE/16 Cefixime Antibacterien 6212,5 8 875 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2637 MEGACEF 100MG/5ML PDRE SUSP BUV FL/60ML Cefixime Antibacterien 4294,5 6 135 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM2639 MEGACEF 40MG/5ML PDRE SUSP BUV FL/60ML Cefixime Antibacterien 2100 3 000 -
tologie
Acide alginique/
Hydroxyde de Ma-
Antiacides et
gnésium/ Hydroxyde Gastro-Enté-
PTM6111 MEGACID suspension buvable, flacon de 200 ml pansements gastro- 1452,5 2075 -
d’Aluminium/ Trislicate ro-Hépathologie
intestinaux
de Magnésium/ Dimé-
thicone
Hémostase -Héma-
topoïèse -
PTM6112 MEGAFER Sirop, flacon de 200 ml Fer+Viamines Antianemique 2149 3070 -
Hémoglobinopa-
thies
MEGAMYLASE 200 U. CEIP/ml sirop, flacon de 125 Anti-inflammatoires Oto-Rino-Laryngo-
PTM2642 Alfa amylase 1655,5 2365 -
ml non stérodiens logie
MEGAMYLASE 200 U. CEIP/ml sirop, flacon de 250 Anti-inflammatoires Oto-Rino-Laryngo-
PTM2643 Alfa amylase 3062,5 4375 -
ml non stérodiens logie
MEGAMYLASE 300 U. CEIP comprimé enrobé, boîte Anti-inflammatoires Oto-Rino-Laryngo-
PTM2641 Alfa amylase 2922,5 4175 -
de 24 non stérodiens logie
Antalgiques-Antipy-
PTM6113 MEGASFON 150 mg/150 mg suppositoire, boîte de 8 Phloroglucinol Antispamodique rétiques-Antispas- 1491 2130 -
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 183
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
MEGASFON 80 mg comprimé orodispersible, boîte
PTM6114 Phloroglucinol Antispamodique rétiques-Antispas- 1491 2130 -
de 20
modiques

PTM2645 MELEX comprimé, boite de 30 Mexozalam Anxiolytique Psychiatrie 3857 5510 -

Metabolisme- nutri-
PTM6115 MELMET SR 1000 mg comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 2019,5 2885 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM6116 MELMET SR 500 mg comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabétiques oraux 875 1250 -
tion-diabete
Méloxicam Anti-inflammatoires
PTM6117 MELOCAM 15 mg comprimés, boîte de 5 Anti-inflammatoires 5026 7180 -
15 mg non stéroïdiens
Méloxicam Anti-inflammatoires
PTM6118 MELOCAM 7,5 mg comprimés, boîte de 5 Anti-inflammatoires 3199 4570 -
7,5 mg non stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM2649 MELONAX 15 mg comprimé, boîte de 1 blister de 10 Meloxicam Anti-inflammatoires 2649,5 3785 -
non stéroïdiens
Anti-inflammatoires
PTM2650 MELONAX 7,5 mg comprimé, boîte de 1 blister de 10 Meloxicam Anti-inflammatoires 2009 2870 -
non stéroïdiens
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de Mébé-
PTM6119 MEPACOLON 200 SR comprimé, boîte de 20 Antispamodique rétiques-Antispas- 1536,5 2195 -
vérine
modiques
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2653 MEPAFLOXACIN 750 mg comprimé, boîte de 5 Ciprofloxacine 3206 4580 -
lones) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM6120 MEPOL 50 comprimé, boîte de 10 Tramadol Chlorhydrate Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 3017 4310 -
modiques
MEPTHER 150 solution pour injection, boîte de 3 Infectiologie-parasi-
PTM6121 α-β artééther Antipaludique 1750 2500 -
ampoules de 2 ml tologie
MEPTHER 75 solution pour injection, boîte de 3 Infectiologie-parasi-
PTM6122 α-β artééther Antipaludique 1855 2650 -
ampoules de 1 ml tologie
MEROFAR 1 g poudre pour solution injectable, boîte Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6123 Méropénème 4340 6200 -
de 1 flacon bapenemes) tologie
MEROMAC 0,5 g poudre pour solution injectable, Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6124 Méropénème 2765 3950 -
boîte de 1 flacon+ 2 solvants de 10 ml bapenemes) tologie

184 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
MEROMAC 1 g poudre pour solution injectable, Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6125 Méropénème 5320 7600 -
boîte de 1 flacon+ 2 solvants de 10 ml bapenemes) tologie
MEROMENEG 500 mg poudre pour solution Méropénème Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6126 6853 9790 -
injectable, boîte de 1 flacon 500 mg bapenemes) tologie
MEROMEX® - 1g poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6127 Méropénème 4375 6250 -
flacon + 2 solvants de 10 ml bapenemes) tologie
Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6128 MERONIA 1G inj pour 30 ml Méropeneme 10965,5 15665 -
bapenemes) tologie
Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6129 MERONIA 500G inj pour 20 ml Méropeneme 6398 9140 -
bapenemes) tologie
MERO-PLUS 1000 poudre pour solution injectable, Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6130 Méropénème 6398 9140 -
boîte de 1 flacon bapenemes) tologie
MESOPRAL® 20 mg gélule gastro-résistantes, boîte Esoméprazole Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM6131 3073 4390 -
de 16 20 mg tion d’acide ro-Hépathologie
MESOPRAL® 40 mg gélules gastro-résistantes, boîte Esoméprazole Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM6132 7822,5 11175 -
de 28 40 mg tion d’acide ro-Hépathologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM2664 MESPORIN 1g Pdr S inj IM B/1 Fl+solvant Ceftriaxone 3885 5550 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM2664 MESPORIN 1g Pdr S inj IV B/1 Fl+solvant Ceftriaxone 3885 5550 -
losporines) tologie
MESPORIN-2000 IV 2 g pdre pour perf, boite de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM2666 Ceftriaxone 7311,5 10445 -
flacon losporines) tologie
MG 2 PLUS 122 mg/10 ml solution buvable, boîte de Metabolisme- nutri-
PTM2718 Pidolate de magnésium Minéraux 2786 3980 -
20 sachets tion-diabete
MET XL 100 comprimé enrobé à libération Cardiologie-angeio-
PTM6134 Métoprol Beta-bloquant 4112,5 5875 -
prolongée, boîte de 3 x 10 logie
MET XL 50 comprimé enrobé à libération prolongée, Cardiologie-angeio-
PTM6135 Métoprol Beta-bloquant 2740,5 3915 -
boîte de 3 x 10 logie
Metabolisme- nutri-
PTM6136 METAFOR 500 mg comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabetique 731,5 1045 -
tion-diabete
METAGARD CR-35 comprimé à libération contrôlée, Chlorhydrate de trimé- Traitement de l’angine Cardiologie-angeio-
PTM2669 1718,5 2455 -
boîte de 30 tazidine de poitrine logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 185
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Citrate d’alvérine/
PTM2672 METEOSPASMYL capsule molle, boîte de 30 Antispamodique rétiques-Antispas- 2110,5 3015 -
Siméticone
modiques
Siméticone / Phloroglu- Antispsmodique à Gastro-Entero-He-
PTM2673 METEOXANE gélule, boîte de 60 2019,5 2885 -
cinol hydraté visée digestive patologie
METFORMIN 500 mg comprimé pelliculé, boîte de Metabolisme- nutri-
PTM6137 Metformine Antidiabetiques oraux 577,5 825 -
30 tion-diabete
METFORMIN 850 mg comprimé pelliculé, boîte de Metabolisme- nutri-
PTM6138 Metformine Antidiabetiques oraux 1190 1700 -
30 tion-diabete
METFORMIN 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de Metabolisme- nutri-
PTM6139 Metformine Antidiabetiques oraux 1389,5 1985 -
30 tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2675 METFORMINE DENK 1000 mg comprimé,pla/10 Metformine Antidiabetiques oraux 2009 2 870 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2677 METFORMINE DENK 850 mg comprimé,pla/ 10 Metformine Antidiabetiques oraux 721 1 030 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM2676 METFORMINE DENK 500 mg comprimé,pla /10 Metformine Antidiabetiques oraux 2558,5 3 655 -
tion-diabete
METFORMINE BIOGARAN 500 mg comprimé Metabolisme- nutri-
PTM6141 Metformine Antidiabetiques oraux 577,5 825 -
pelliculé, boîte de 30 tion-diabete
METFORMINE BIOGARAN 850 mg comprimé Metabolisme- nutri-
PTM6142 Metformine Antidiabetiques oraux 1190 1700 -
pelliculé, boîte de 30 tion-diabete
METFORMINE BIOGARAN 1000 mg comprimé Metabolisme- nutri-
PTM6143 Metformine Antidiabetiques oraux 1389,5 1985 -
pelliculé, boîte de 30 tion-diabete
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6144 METHERFAN 20/120 mg comprimé, boîte de 24 Antipaludique 1820 2600 -
fantrine tologie
Ocytocique, tocoly- Gynécologie-Obsté-
PTM2680 METHERGIN 0,125 mg dragée, boîte de 30 Methylergometrine 3489,5 4985 -
tique trique
Ocytocique, tocoly- Gynécologie-Obsté-
PTM2681 METHERGIN 0,2 mg solution injectable, boîte de 3 Methylergometrine 976,5 1395 -
tique trique
Sulfadoxine/ Pyrimetha- Infectiologie-parasi-
PTM6145 METHOMINE-S comprimé, boîte de 3 Antipaludique 280 400 -
mine tologie
Rhumatologie-On-
PTM2683 METHOTREXATE 2,5mg Boite de 20 Methotrexate Immunosuppresseur 4340 6200 -
cologie

186 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Rhumatologie-On-
PTM6146 METHOTREXATE 10 mg Boite de 20 Methotrexate Immunosuppresseur 3510,5 5015 -
cologie
Gastro-Enté-
PTM6147 METOCLORIX 5 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml Métoclopramide Antiémetique 553 790 -
ro-Hépathologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6148 METRO CARE 500 mg comprimé, boîte de 10 Métronidazole 703,5 1005 -
dazolés) tologie
METRONIDAZOLE 500 mg / 100 mL perfusion Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2704 Metronidazole BP 700 1000 -
intraveineuse, flacon de 100 mL dazolés) tologie
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/ 100 ml Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2708 Métronidazole 763 1090 -
solution injectable pour perfusion, flacon de 100 ml dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2711 METRONIDAZOLE TM 500 mg comprimé, boîte de 20 Métronidazole 602 860 -
dazolés) tologie
METRONIDAZOLE WINTHROP 250mg comp B/1 Antibacterien imi- Infectiologie-parasi-
PTM6149 Métronidazole 616 880 -
blister de 20 dazole tologie
METRONIDAZOLE WINTHROP 500 mg comp B/1 Antibacterien imi- Infectiologie-parasi-
PTM6150 Métronidazole 441 630 -
blister de 10 dazole tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6151 METRO-P suspension orale, flacon de 100 ml Métronidazole 700 1000 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6152 METROVAG 500 mg ovule, boîte de 1X10 Métronidazole 724,5 1035 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6153 METROVID 250 mg comprimé, boîte de 10 Métronidazole 595 850 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6154 METROWIN Ovule bte/10 Métronidazole 1113 1590 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2715 METROWIN 250 mg comprimé, boite de 2 pl/10 Métronidazole 616 880 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2716 METROWIN 500 mg comprimé, boite de 10 Métronidazole 504 720 -
dazolés) tologie
METROWIN PER 500 mg/100 ml perfusion Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2717 Métronidazole 1050 1500 -
intraveineuse, flacon de 100 ml dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2714 METROWIN 200mg/5ml, sirop Métronidazole 602 860 -
dazolés) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 187
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6155 METROZ 200 mg/5 mL sirop, flacon de 100 Ml Métronidazole 1260 1800 -
dazolés) tologie
Metabolisme- nutri-
PTM6156 METVIS 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Metformine Antidiabétique 770 1100 -
tion-diabete
METYL-PREDNISOLONE NAD 40 mg/1ml injectable, Acetate de Anti-inflammatoires
PTM6157 Anti-inflammatoires 1270,5 1815 -
seringue pré-remplie avec 2 aiguilles stériles methyl-prédnisolone stéroidiens
Psychiatrie-Neuro-
PTM6158 MEZACAR 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Carbamazépine Anticonvulsivant 1750 2500 -
logie

PTM6159 MICAZOLE 2% gel oral, tube de 20 g Miconazole Antifongique Dermatologie 1372 1960 -

PTM6160 MICONAZOLE 2% crème, tube de 15 g Miconazole Antifongique Dermatologie 416,5 595 -

Infectiologie-parasi-
PTM2725 MICOZAL® 2% crème, tube de 15 g Ketoconazole Antifongique 1186,5 1695 -
tologie

PTM6161 MICROPAQUE suspension buvable, flacon de 50ml Baryum sulfate Produit de contraste Imagerie Médicale 4200 6000 -

PTM6162 MICROPAQUEsuspension buvable, flacon de 150ml Baryum sulfate Produit de contraste Imagerie Médicale 4200 6000 -

PTM6163 MICROPAQUE suspension buvable, flacon de 100ml Baryum sulfate Produit de contraste Imagerie Médicale 4200 6000 -

Mifépristone/Miso- Gynécologie-Obsté-
PTM6164 MIFEDIA comprimé, boîte de 5 Prostaglandines 4200 6000 -
prostol trique
Mifépristone/Miso- Gynécologie-Obsté-
PTM6165 MIFEPACK comprimé, boîte de 5 Prostaglandines 2898 4140 -
prostol trique
Antalgiques-Antipy-
Acétaminophène/
PTM2739 MIGRETIL comprimé, boite de 20 Antimigraineux rétiques-Antispas- 1725,5 2465 -
Caféine
modiques
MIHICEF 1 g poudre injectable, boîte de 1 flacon + Antibactrien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6166 Ceftriaxone 840 1200 -
solvant losporines) tologie
MINIRINMELT 60 microgrammes lyophilisat oral, Hormones antidiuré-
PTM6167 Desmopressine Endocrinologie 13706 19580 -
boîte de 30 tiques

PTM2748 MIOREL 4 mg gélule, boîte de 12 Thiocolchicoside 4 mg Myorelaxant Rhumatologie 1809,5 2585 -

188 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
MIOREL 4mg/2ml, solution injectable (IM), boîte de
PTM2747 Thiocolchicoside Myorelaxant Rhumatologie 3395 4850 -
5 ampoules
Gynécologie-Obsté-
PTM6168 MISOCLEAR® 200 µg comprimé, boîte de 10 Misoprostol Prostaglandines 2506 3580 -
trique
Gynécologie-Obsté-
PTM2751 MISOCLEAR® 200 mcg comprimé, boîte de 20 Misoprostol Prostaglandines 1697,5 2425 -
trique
Gynécologie-Obsté-
PTM6169 MISOCLEAR® 200 mcg comprimé, boîte de 3 Misoprostol Prostaglandines 675,5 965 -
trique
Gynécologie-Obsté-
PTM6170 MISODIA comprimé, boîte de 4 Misoprostol Prostaglandines 941,5 1345 -
trique
Gynécologie-Obsté-
PTM6171 MISO-FEM comprimé, boîte de 4 Misoprostol Prostaglandines 668,5 955 -
trique
Gynécologie-Obsté-
PTM6172 MISOPROSTOL 200 mcg comprimé, boîte de 10 Misoprostol Prostaglandines 1260 1800 -
trique

PTM2752 MITOSYL irritation pommade, tube 100 g Oxyde de Zinc Cicatrisant Dermatologie 8540 12200 -

Infectiologie-parasi-
PTM6173 MIXOBACT 200/500 mg comprimé pelliculé, boîte 10 Ofloxacine/ Ornidazole Anti-infectieux 1673 2390 -
tologie
Insuline Humaine Mo-
MIXTARD 30 100 UI/ml solution injectable, flacon de Antidiabétiques injec- Metabolisme- nutri-
PTM6174 nocomposée (Insuline 3482,5 4975 -
10 ml tables tion-diabete
Humaine Biogénétique)
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
MIZOLGAN 2,5 mg solution injectable, boîte de 5
PTM6175 Metamizole sodium rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 1736 2480 -
ampoules de 5 ml
diques modiques
Anti-inflammatoires
PTM6176 MOBITIL 15 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Méloxicam Anti-inflammatoires 2030 2900 -
non steroidiens

PTM2754 MODOPAR 125 mg comprimé, boite de 60 Lévodopa/Bensérazide Antiparkinsonien Neurologie 7000 10000 -

PTM6177 MODOPAR 125 mg LP comprimé, boite de 60 Lévodopa/Bensérazide Antiparkinsonien Neurologie 8260 11800 -

PTM2755 MODOPAR 250 mg comprimé, boite de 60 Lévodopa/Bensérazide Antiparkinsonien Neurologie 10360 14800 -

PTM2756 MODOPAR 62,5 mg comprimé, boite de 60 Lévodopa/Bensérazide Antiparkinsonien Neurologie 3990 5700 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 189
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
MO-FLOREN 0,5 % solution ophtalmique, flacon de
PTM6178 Moxifloxacine Antibacterien Ophtalmologie 2285,5 3265 -
5 Ml
Anti-inflammatoires
PTM6179 MOLGAM 100 mg comprimé, boîte de 20 Acide tiaprofénique Anti-inflammatoires 1141 1630 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM6180 MOLGAM 200 mg comprimé, boîte de 20 Acide tiaprofénique Anti-inflammatoires 1963,5 2805 -
non steroidiens
Lévocétirizine /Monté-
PTM6181 MOLURAV comprimé, boîte de 3 plaquettes x 10 Antiasthmatique Pneumologie 2705,5 3865 -
lukast
MOMEX® 50 mcg suspension pour pulvérisation Furoate de Mométa- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6182 Rhinites-Sinusites 6405 9150 -
nasale, flacon de 140 doses sone logie
Acide méfenamique / Trouble foncionnel du Gastro-Entero-He-
PTM6183 MONAAMI 250 mg/10mg comprimé, boite de 20 1827 2610 -
Dicyclomine colon patologique
MONOPROST 50 µg/ml collyre en solution en
PTM6184 Latanoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 7840 11200 -
récipient unidose, boîte de 30 collyres de 0,2 ml
Lévocétirizine Dichlo-
rhydrate 5 mg/
MONTA PLUS 10 mg/5 mg comprimé pelliculé, boîte
PTM6185 Montélukast 10 Antiasthmatique Pneumologie 1827 2610 -
de 10
mg

PTM6186 MONTAS 10 mg comprimés, boîte de 28 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 2240 3200 -

PTM6187 MONTEC 10 mg comprimé pélliculé, boîte de 14 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 5481 7830 -

PTM6188 MONTEC 5 mg comprimé pélliculé, boîte de 14 Montélukast Antiasthmatique Pneumologie 2922,5 4175 -

MONTELOVA comprimé enrobé entérique, boîte de Montélukast/levoceti-


PTM6189 Antiasthmatique Pneumologie 2240 3200 -
10 rizine
MONTIGET 10 mg comprimé pelliculé à mâcher,
PTM6190 Montelukast Antiasthmatique Pneumologie 2922,5 4175 -
boîte de 14
MONTIGET 4 mg comprimé pelliculé à mâcher, boîte
PTM6191 Montelukast Antiasthmatique Pneumologie 2240 3200 -
de 14
MONTIGET 5 mg comprimé pelliculé à mâcher, boîte
PTM6192 Montelukast Antiasthmatique Pneumologie 1827 2610 -
de 14

190 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6193 MOPACE 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 385 550 -
tiques
modiques
Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2765 MOPRAL 10 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 6898,5 9855 -
tion d’acide ro-Hépathologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Enté-
PTM2766 MOPRAL 20 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 13450,5 19215 -
tion d’acide ro-Hépathologie
MOTILIUM 1 mg/ml suspension buvable, flacon de Gastro-Enté-
PTM2768 Dompéridone Antiémetique 2212 3160 -
200 ml ro-Hépathologie
Gastro-Enté-
PTM2769 MOTILIUM 10 mg comprimé, boite de 40 Dompéridone Antiémetique 1508,5 2155 -
ro-Hépathologie
Anti-inflammatoires
PTM6194 MOVEN® 15 mg gélule, boîte de 10 Méloxicam Anti-inflammatoires 2100 3000 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM6195 MOVEN® 7,5 mg gélule, boîte de 10 Méloxicam 7,5 mg Anti-inflammatoires 1078 1540 -
non steroidiens
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6196 MOXALFIN 1000 comprimé, boîte de 2X7 3199 4570 -
clavulanique lines) tologie
MOXALFIN 1200 poudre pour solution injectable, Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6197 1372 1960 -
boîte de 1 ampoule + solvant clavulanique lines) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6198 MOXAM 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 5 Moxifloxacine 4588,5 6555 -
lones) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6199 MOXICON 0,5 % collyre en solution, flacon de 5 Ml Moxifloxacine 1690,5 2415 -
lones) tologie
Moxifloxacine/Dexame- Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6200 MOXICON-DX collyre en solution, flacon de 5 mL 1827 2610 -
thasone lones) tologie
Chlorhydrate d’am-
PTM6201 MUCODRENOL 6 mg/ml sirop, flacon de 200 ml Mucolytique Pneumologie 1498 2140 -
broxol

PTM2780 MUCOMYST 200 mg sachet, boîte de 18 Acétylcysteine Mucolytique Pneumologie 1725,5 2465 -

MUCOPAIN 20% gel anesthésique pour la bouche, Anéstesie-Réani-


PTM6202 Benzocaïne Anéstesie locale 686 980 -
tube de 15 g mation

PTM6203 MUCOTIN 2% sirop, flacon de 100 ml Carbocistéïne Mucolytique Pneumologie 651 930 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 191
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM6204 MUCOTIN 5% sirop flacon de 100 ml Carbocistéïne Mucolytique Pneumologie 651 930 -

Ambroxol/ Guaifenesin/
PTM6205 MUCOVENT PLUS sirop, flacon de 100 ml Mucolytique Pneumologie 1372 1960 -
Salbutamol/ Menthol
MUCOXINE 200 mg poudre pour solution buvable,
PTM2787 Acétylcysteine Mucolytique Pneumologie 2194,5 3135 -
boîte de 30 Sachets

PTM2797 MUXOL 0,3% solution buvable, flacon de 180 ml Ambroxol Mucolytique Pneumologie 1865,5 2665 -

Chlorhydrate d’am-
PTM6206 MUXOL 30 mg comprimé, boîte de 30 Mucolytique Pneumologie 1865,5 2665 -
broxol
MYCLAV 312,5 poudre pour suspension buvable, Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6207 2775,5 3965 -
flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6208 MYCOFLU® 150 mg, gélule boîte de 4 Fluconazole Antifongique 3664,5 5235 -
tologie
MYCOSTER 8% Solution filmogène pour application
PTM2810 Ciclopirox Antifongique Dermatologie 9247 13210 -
locale, flacon de 3 ml
MYCOSTER 1 % poudre pour application cutanée,
PTM2807 Ciclopirox Antifongique Dermatologie 2688 3 840 -
flacon de 30 g

PTM2809 MYCOSTER 1 % crème, tube de 30 g Ciclopirox Antifongique Dermatologie 2723 3 890 -

PTM2811 MYDRIATICUM 0,5% collyre, flacon de 10 ml Tropicamide Dilatateur de la pupille Ophtalmologie 1333,5 1905 -

Citrate ferrique d’am-


Stimulant de Hémostase - Héma-
monium/ Acide folique/
PTM6209 MYFER sirop, flacon de 100 ml l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 1326,5 1895 -
Cyanocobalamine
tianémique) binopathies
(vitamine B12)
MYFIX 100 mg/5 mL poudre pour suspension Infectiologie-parasi-
PTM6210 Céfixime Antibacterien 1827 2610 -
buvable, flacon de 60 Ml tologie
MYLEUGYNE® LP 150 mg ovule à libération
PTM2812 Econazole Antifongique Gynécologie 1918 2740 -
prolongée, boîte de 1
Infectiologie-parasi-
PTM2814 MYNOCINE 100 mg gélule, boîte de 15 Minocycline Antibacterien 5691 8130 -
tologie

192 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-angeio-
PTM2817 MYONIT INSTA 0,5 mg comprimé, boîte de 30 Nitroglycérine Vasodilatateur 4798,5 6855 -
logie
MYONIT SR 6,4 comprimé à libération prolongée, Traitement de l’insuffi- Cardiologie-angeio-
PTM2820 Glyceryl Trinitrate 3234 4620 -
boîte de 30 sance cardiaque logie
Chlorhydrate de Tolpé-
PTM6211 MYOMAX® 150 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Myorelaxant Rhumatologie 12005 17150 -
risone
Chlorhydrate de Cy-
PTM6212 MYOXERIL® 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Myorelaxant Rhumatologie 1701 2430 -
clobenzaprine
Acide N-acétyl aspartyl
PTM2823 NAABAK 4,9 % collyre en solution, flacon de 5 ml Antiallergique Ophtalmologie 2786 3980 -
glutamique sodique
Acide N-Acetyl aspartyl
PTM2824 NAAXIA collyre, flacon de 5 ml Antiallergique Ophtalmologie 2229,5 3185 -
glutamique
Infectiologie-parasi-
PTM6213 NABYOL Forte 50 mg comprimé, boite de 30 Nitroxoline Antibacterien urinaire 3199 4570 -
tologie
Anti-inflammatoires
PTM6214 NADCORTYL 5 mg comprimé sécable, boite de 30 Prednisone Anti-inflammatoires 1473,5 2105 -
stéroidiens
Antibiotique à usage
PTM6215 NADICLOX 2% pommade, tube de 15 g Acide fusidique Dermatologie 1491 2130 -
topique
Fénoprofène sel de
Anti-inflammatoire
PTM2826 NALGESIC 300mg comprimé pelliculé, boîte/12 calcium dihydraté (fé- Anti-inflammatoires 1470 2100 -
non stéroïdien
noprofène base)
Antalgiques-Antipy-
PTM6216 NAPA EXTRA comprimé, boîte de 10 Paracetamol/Cafeine Antalgiques rétiques-Antispas- 364 520 -
modiques
Chlorhydrate de xylo- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6217 NARISOL® Adulte spray nasal, flacon de 10 ml Congestion nasale 875 1250 -
métazoline logie
Chlorhydrate de xylo- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6218 NARISOL® pédiatrique spray nasal, flacon de 10 ml. Congestion nasale 959 1370 -
métazoline logie
NASONEX 50 µg/dose suspension pour pulvérisation Corticoide par voie Oto-Rino-Laryngo-
PTM2834 Mometasone 4459 6370 -
nasale, flacon de 40 doses nasale logie
Carbonate de calcium
Carence en Vitami-
NATECAL D 1500 mg/400UI comprimé à croquer, (équivalent à 600 mg
PTM6219 no-calcique et Ostéo- Traumatologie 3472 4960 -
boîte de 60 de Calcium)/ Cholécal-
porose
ciférol (vitamine D3)

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 193
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
NATRIXAM 1,5 mg/10 mg comprimé pelliculé à Indapamide/ Amlodi- Inhibiteur Calcique et Cardiologie-angeio-
PTM6220 5939,5 8485 -
libération modifiée, boîte de 30 pine Diuretique logie
NATRIXAM 1,5 mg/5 mg comprimé pelliculé à Indapamide/ Amlodi- Inhibiteur Calcique et Cardiologie-angeio-
PTM6221 5253,5 7505 -
libération modifiée, boîte de 30 pine Diuretique logie
Gastro-Entero-He-
PTM2838 NAUSELUIM 10 mg comprimé,boite de 20 Domepridone Antiemetique 1141 1 630 -
patologie
Gastro-Entero-He-
PTM2839 NAUSELUIM 1 mg / ml sirop flacon de 200 ml Domepridone Antiemetique 1508,5 2 155 -
patologie
Antalgiques-Antipy-
PTM6222 NEALGYL® 80 mg comprimé, boîte de 10 Phloroglucinol Antispamodique rétiques-Antispas- 1277,5 1825 -
modiques
Cardiologie-angeio-
PTM6223 NEBIVOLOL BIOGARAN 5 mg comprimé, boite de 30 Nebivolol Antihypertenseur 3836 5480 -
logie
Polymyxine B sulfate/
Sulfate de néomycine/
PTM2846 NECIN-3 pommade, tube de 15 g Anti-infectieux Dermatologie 1736 2480 -
Bacitracine zinc / Base
de onguent
Cardiologie-angeio-
PTM6224 NELOL 5mg comprimé, boite de 30 Nebivolol Antihypertenseur 3489,5 4985 -
logie
Infectiologie-parasi-
PTM2856 NEMOZOLE 400 mg comprimé, boite de 1 Albendazole Antihelminthique 556,5 795 -
tologie
Codéine camphosulfo-
PTM2859 NEOCODION Adulte sirop, flacon de 180 ml Antitussif narcotique Pneumologie 1470 2100 -
nate
Antalgiques-Antipy-
NEOFORTAN 160 mg comprimé effervescent, boîte Phloroglucinol dihy-
PTM6225 Antispamodique rétiques-Antispas- 3237,5 4625 -
de 10 draté
modiques
Néomycine Sulfate/
PTM2862 NEOMDEXSOL soluté ophtalmique, flacon de 5 ml Dexaméthasone Phos- Anti-infectieux Ophtalmologie 703,5 1005 -
phate

PTM2864 NEOMERCAZOLE 5 mg comprimé, boite de 50 Carbimazole Antithyroidien Endocrinologie 4063,5 5805 -

PTM2863 NEOMERCAZOLE 20 mg comprimé, boite de 30 Carbimazole Antithyroidien Endocrinologie 6058,5 8655 -

194 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PTM2867 NEOPRED collyre, flacon de 5 ml Prednisolone Antinflammatoire rétiques-Antispas- 1022 1 460 -
modiques

PTM2869 NEOSYNEPHRINE COLLYRE 5% Phényléphrine Antiglaucomateux Ophtalmologie 2030 2 900 -

PTM2870 NEOSYNEPHRINE COLLYRE 10% Phényléphrine Antiglaucomateux Ophtalmologie 2030 2 900 -

Anti-epileptique/An-
PTM6226 NERGLEX 75 mg capsules,boite 14 Pregabalin Neurologie 3076,5 4395 -
xiolitique
Anti-epileptique/An-
PTM6227 NERGLEX 150 mg capsules,boite 30 Pregabalin Neurologie 13566 19380 -
xiolitique
Prégabaline
PTM6228 NERVILIN NT comprimé, boîte de 30 Antiépileptique Neurologie 9054,5 12935 -
75 mg
Thiamine/ Riboflavine/
Pyridoxine/ Nicotina- Metabolisme- nutri-
PTM6229 NERVIT injectable, boîte de 10 ampoules de 2 ml Vitamines 1116,5 1595 -
mide/ Cyanocobala- tion-diabete
mine/ D-panthénol
Antalgiques-Antipy-
NESTEFFER 125 mg/5 ml suspension orale, flacon de Antalgiques-Antipyré-
PTM6230 Paracétamol rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
NESTEFFER 1000 mg comprimé effervescent, boîte Antalgiques-Antipyré-
PTM6231 Paracétamol rétiques-Antispas- 868 1240 -
de 8. tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
NESTEFFER 500 mg comprimé effervescent, boîte de Antalgiques-Antipyré-
PTM6232 Paracétamol rétiques-Antispas- 822,5 1175 -
16 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6233 NESTEFFER EXTRA comprimés, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 1095,5 1565 -
tiques
modiques
Paracétamol/Cafeine/ Antalgiques-Antipy-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM6234 NESTEFFER COLD comprimés, boîte de 4 Phényléphrine/Chor- rétiques/Antihistami- 227,5 325 -
logie
phéniramine nique
NETAZOX 100 mg/ 5 mL poudre pour suspension Antiparasitaire et Infectiologie-parasi-
PTM6235 Nitazoxanide 1827 2610 -
buvable, flacon de 30 Ml antiviral tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 195
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antiparasitaire et Infectiologie-parasi-
PTM6236 NETAZOX® 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 6 Nitazoxanide 2285,5 3265 -
antiviral tologie
NETAZOX® DT 200 mg comprimé dispersibles, boîte Antiparasitaire et Infectiologie-parasi-
PTM6237 Nitazoxanide 2009 2870 -
de 6 antiviral tologie
NETILDEX (3 mg + 1 mg) / mL collyre en solution, Antibacterien amino-
PTM6238 Nétilmicine Ophtalmologie 3846,5 5495 -
flacon de 5 mL side
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml solution injectable, Antibacterien amino- Infectiologie-parasi-
PTM6239 Sulfate de nétilmicine 805 1150 -
boîte de 1 ampoule side tologie
Antibacterien amino-
PTM6240 NETTACIN 0,3% collyre en solution, flacon de 5 Ml Nétilmicine Ophtalmologie 3591 5130 -
side
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6241 NEUCIPRO 750 mg comprimé, boîte de 2x7 Ciprofloxacine 3199 4570 -
lones) tologie
NEUCLAV 1200 mg poudre pour injection IV, boîte de Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6242 1372 1960 -
1 flacon clavulanique lines) tologie
NEUDOR T 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre, flacon de 5
PTM6243 Dorzolamide/ Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 7658 10940 -
ml
Esoméprazole 40
mg /
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM6244 NEUESOME-D 40 mg/30 mg capsules, boîte de 30 Dompéridone 30 4571 6530 -
tion d’acide Hépathologie
mg

Esoméprazole 40
NEUESOME 40 mg poudre pour solution injectable, Inhibiteur de la secre- Gastro-Entéro-
PTM6245 mg / 4571 6530 -
boîte de 1 flacon + solvant tion d’acide Hépathologie

Antibacterien (Amino- Infectiologie-parasi-


PTM6246 NEUGEN 0, 3% collyre, flacon de 5 ml Gentamycine sulfate 595 850 -
sides) tologie
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/Paracéta-
PTM6247 NEUIBU-P FORTE comprimés, boîte de 25 Antalgique+AINS rétiques-Antispas- 5939,5 8485 -
mol
modiques
NEULATAN T 0,005% + 0,5% / ml collyre, flacon de Latanoprost/ Maléate
PTM6248 Antiglaucomateux Ophtalmologie 8004,5 11435 -
2,5 ml de timolol

PTM6249 NEULORA 5 mg comprimés, boîte de 30 Desloratadine BP Antihistaminique H1 Allergologie 2744 3920 -

196 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM6250 NEURAL-150 gélule, boîte de 30 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 7311,5 10445 -

Paracétamol/Acéclo-
NEURODOL R 500 mg/100 mg/10 mg gélule, boîte Antalgiques-Antipyré-
PTM6251 fénac/Rabéprazole Neurologie 5481 7830 -
de 30 tiques
sodique

PTM6252 NEUROGAB 150 mg capsule, boîte de 30 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 9138,5 13055 -

PTM6253 NEUROGAB 75 mg capsule, boîte de 30 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 6398 9140 -

PTM6254 NEUROGIL -75® capsule, boîte de 20 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 5939,5 8485 -

PTM6255 NEUROGIL® 150 capsules, boîte de 10 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 8865,5 12665 -

Vitamine B6/ Vitamine


PTM6256 NEUROVIT comprimés, boîte de 20 Viamine B Comlexe Neurologie 1690,5 2415 -
B1/ Vitamine B12
Hydroxyde d’aluminium Antiacides et
NEUTRAL 400 mg/400 mg comprimé à croquer ou à Gastro-Enté-
PTM6257 400 mg / droxyde de pansements gastro- 763 1090 -
sucer, boîte de 20 ro-Hépathologie
magnésium 400 mg intestinaux
Paracétamol/ Chlorhy-
NEUTROCOLD 125 mg/2,5 mg/1 mg sirop, flacon de drate de Phényléphri- Rhinites-Sinusites Oto-Rino-Laryngo-
PTM6258 777 1110 -
100 ml neMaléate de chlor- Rhumes logie
phéniramine
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6259 NEUTROPAR 1000 mg perfusion, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 1095,5 1565 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6261 NEXOPAM 20 mg, injectable, Boite de 10 Nefopam rétiques-Antispas- 4200 6000 -
tiques
modiques
NEZONE® 50 µg/dose suspension pour pulvérisation Furoate de Mométa- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6262 Rhinites-Sinusites 1732,5 2475 -
nasale, flacon de 60 doses sone logie
Antiparasitaire syste- Infectiologie-parasi-
PTM6263 NICLOSAMIDE 500 mg comprimé, boite de 10 Niclosamide 1750 2500 -
mique tologie
NICOPENEM 500 poudre pour solution injectable, Antibacterien (Car- Infectiologie-parasi-
PTM6264 Méropénème 4175,5 5965 -
boîte de 1 flacon + solvant bapenemes) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 197
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2884 NIDAZOL 250 mg comprimé, boîte de 20 Métronidazole 1095,5 1565 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM2886 NIDAZOL 500 mg ovule, boîte de 10 Métronidazole 1095,5 1565 -
dazolés) tologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM2887 NIFCAL 10 mg comprimé, boîte de 30 Nifédipine 976,5 1395 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM2888 NIFEDI-DENK 10 mg Retard ,pla/10 Nifédipine 378 540 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM2889 NIFEDI-DENK 20 mg Retard ,pla/10 Nifédipine 549,5 785 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM6266 NIFCAP 20 mg comprimé, boîte de 30 Nifédipine 1134 1620 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM6267 NIFEDIPINE LP TM 20 mg comprimé, plaquette de 10 Nifédipine 266 380 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM6268 NIFEX 10 mg comprimé, boîte de 10 Nifédipine 2005,5 2865 -
tagoniste calcique) logie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angeio-
PTM6269 NIFEX 20 mg comprimé, boîte de 10 Nifédipine 2803,5 4005 -
tagoniste calcique) logie
Anti-inflammatoire
PTM2896 NIFLUGEL 2,5% gel, tube de 60 g Acide niflumique non Anti-inflammatoires 1480,5 2115 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2897 NIFLURIL 250 mg gélule, Boite de 30 Acide nuflumique non Anti-inflammatoires 1543,5 2205 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2898 NIFLURIL 400 mg suppositoire enfant, Boite de 8 Acide nuflumique non Anti-inflammatoires 1179,5 1685 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM2899 NIFLURIL 700 mg suppositoire adulte, Boite de 8 Acide nuflumique non Anti-inflammatoires 1361,5 1945 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6270 NIMESULIDE GP 100 mg comprimé, boîte de 20 Nimésulide non Anti-inflammatoires 1186,5 1695 -
stéroïdien

198 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Inhibiteur calcique Cardiologie-angeio-
PTM6271 NIMOTOP 10mg/50ml perfusion, flacon de 50 ml Nimodipine 31500 45000 AP
selectif logie
Inhibiteur calcique Cardiologie-angeio-
PTM6272 NIMOTOP 30mg comprimé, boite de 30 Nimodipine 15330 21900 AP
selectif logie
NIRMET 500 mg solution pour perfusion, flacon de Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6273 Métronidazole 955,5 1365 -
100 ml dazolés) tologie
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de drota-
PTM2908 NO SPA 40 mg comp, boite de 10 Antispamodique rétiques-Antispas- 4504,5 6435 -
vérine
modiques
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de drota-
PTM2907 NO-SPA 40 mg/2 mL solution injectable, boîte de 5 Antispamodique rétiques-Antispas- 976,5 1395 -
vérine
modiques
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de drota-
PTM6283 NO-SPA 40 mg/2 ml solution injectable, boîte de 25 Antispamodique rétiques-Antispas- 4504,5 6435 -
vérine
modiques
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de drota-
PTM2909 NO SPA Forte 80 mg comprimé, boîte de 20 Antispamodique rétiques-Antispas- 2138,5 3055 -
vérine
modiques
NOCIP solution intraveineuse pour perfusion, flacon Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6274 Ciprofloxacine 892,5 1275 -
de 100 ml lones) tologie
NODIARTM 3 g poudre pour suspension buvable en Gastro-Entero-He-
PTM6276 Diosmectite Antidiarrhéique 2320,5 3315 -
sachets, boîte de 30 patologie
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM2917 NOFEBRIL® 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 409,5 585 -
tiques
modiques

PTM6277 NOFONG 1% crème, tube de 15 g Terbinafine Antimycosique Dermatologie 1827 2610 -

Norfloxacine Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM2931 NORFEN 400 mg comprimé, boîte de 10 3563 5090 -
400 mg lones) tologie
NORFLOZOLE 100/100 mg suspension, flacon de 30 Métronidazole/ Nor- Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6279 1372 1960 -
ml floxacine lones+Imidazolés) tologie
Métronidazole/ Nor- Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6280 NORFLOZOLE 400/500 mg comprimé, boîte de 10 2740,5 3915 -
floxacine lones+Imidazolés) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 199
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2939 NORMET 100 mg comprimé, boite de 20 Norfloxacine 2376,5 3 395 -
lones tologie

PTM2941 NORMOPTIC 0,5% collyre, boîte de 1flacon de 5 ml Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 1326,5 1 895 -

Norfloxacine/ Tini- Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM2946 NORZOL 400 mg/600 mg comprimé, boîte de 10 1827 2 610 -
dazole lones+Antifongiques) tologie
Nausées et Vomisse- Gastro-Entéro-
PTM6281 NOSIC comprimé, boîte de 10 Doxylamine/ Pyridoxine 1326,5 1895 -
ments Hépathologie
Nausées et Vomisse- Gastro-Entéro-
PTM6282 NOSIC comprimé, boîte de 30 Doxylamine/ Pyridoxine 3202,5 4575 -
ments Hépathologie

PTM6285 NOURIC 100 mg comprimé, boîte de 2X14 Allopurinol Antigoutteux Rhumatologie 1151,5 1645 -

Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
PTM2947 NOVALGIN 2,5 g/5 ml solution injectable, 1 ampoule Metamizole sodique rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 553 790 -
diques modiques
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
PTM2949 NOVALGIN 5% sirop, flacon de 100 ml Metamizole sodique rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 1526 2180 -
diques modiques
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
PTM2950 NOVALGIN 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Metamizole sodique rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 1197 1710 -
diques modiques
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
PTM6286 NOVALSOL 500 mg comprimé pelliculés, boîte de 10 Metamizole sodique rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 605,5 865 -
diques modiques
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
NOVALSOL 500 mg solution injectable, boîte de 5
PTM6287 Metamizole sodique rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 2730 3900 -
ampoules de 5 ml
diques modiques
Antihypertenseur (An-
Atenolol/ Besylate Cardiologie-angeio-
PTM2957 NOVATEN AM comprimé, boite de 2 blisters de 14 tagoniste calcique+Be- 5481 7830 -
d’amlodipine logie
tabloquant)
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM2956 NOVATEN 100 mg comprimé, boîte de 2 étuis de 14 Atenolol 4165 5950 -
(Betabloquant) logie
Infectiologie-parasi-
PTM6288 NOVAXIME 400 mg comprimés boite 10 Cefixime Antibacterien 2740,5 3915 -
tologie

200 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
NOVEX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml solution injectable en Cardiologie-angeio-
PTM6289 Enoxaparine sodique Trombolytique 3223,5 4605 -
seringue pré-remplie, boîte de 2 logie
NOVEX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml solution injectable en Cardiologie-angeio-
PTM6290 Enoxaparine sodique Trombolytique 5939,5 8485 -
seringue pré-remplie, boîte de 2 logie
NOVEX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml solution injectable en Cardiologie-angeio-
PTM6291 Enoxaparine sodique Trombolytique 7308 10440 -
seringue pré-remplie, boîte de 2 logie
Amoxicilline trihydra-
NOVOCLIN 1 g/125 mg poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6292 tée /Clavulanate de 3682 5260 -
buvable, boîte de 16 sachets lines) tologie
potassium
Amoxicilline trihydra-
NOVOCLIN 1 g/125 mg poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6293 tée /Clavulanate de 5435,5 7765 -
buvable, boîte de 24 sachets lines) tologie
potassium
Amoxicilline trihydra-
NOVOCLIN 250 mg/31,25 mg poudre pour Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6294 tée /Clavulanate de 3290 4700 -
suspension buvable, boîte de 12 sachets lines) tologie
potassium
Amoxicilline trihydra-
NOVOCLIN 500 mg/62,5 mg poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6295 tée /Clavulanate de 3654 5220 -
buvable, boîte de 12 sachets lines) tologie
potassium
Insuline asparte* so-
luble/insuline asparte*
NovoMix® 30 FlexPen® 100 UI/ml suspension Antidiabétique injec- Metabolisme- nutri-
PTM6296 protamine Cristallisée 29242,5 41775 AP
injectable en stylo pré-rempli, boîte de 5 x 3 ml table tion-diabete
dans un rapport de
30/70
NovoRapid® Flexpen® 100UI/ ml solution injectable Antidiabétique injec- Metabolisme- nutri-
PTM6297 Insuline asparte 29242,5 41775 AP
en stylo pré-rempli, boîte de 5X3 ml table tion-diabete

PTM2959 NOZINAN 100 mg comprimé sécable, étui de 20 Levomepromazine Neuroleptique Psychiatrie 7318,5 10455 -

PTM2960 NOZINAN 25 mg comprimé sécable, étui de 20 Levomepromazine Neuroleptique Psychiatrie 2366 3380 -

Cytidin – 5’ – mono-
phosphate disodique
(CMP, sel disodique)/ Compléments mine- Metabolisme- nutri-
PTM2964 NUCLEO CMP FORTE 3 injectable, bte/3 amp. 2667 3810 -
Uridin-5’- triphosphate raux tion-diabete
trisodique (UTP, sel
trisodique)

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 201
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Cytidin – 5’ – mono-
phosphate disodique
(CMP, sel disodique)/ Compléments mine- Metabolisme- nutri-
PTM2963 NUCLEO CMP FORTE Capsule,bte/30 4238,5 6055 -
Uridin-5’- triphosphate raux tion-diabete
trisodique (UTP, sel
trisodique)
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de
Antiacides et
Magnésium/ Tri silicate Gastro-Entero-He-
PTM6298 NUGENE O suspension, flacon de 200 ml pansements gastro- 1183 1690 -
de Magnésium/ Siméti- patologie
intestinaux
cone/ Acide alginique/
Oxétacaïne
Hydroxyde d’alumi-
nium sec/ Hydroxyde
Antiacides et
de Magnésium/ Gastro-Entero-He-
PTM2965 NUGENE suspension, flacon de 200 ml pansements gastro- 1288 1840 -
Magnesium trisilicate/ patologie
intestinaux
Dimethicone/ Acide
alginique
Pantoprazole 40
mg /
Antiacides et antiéme- Gastro-Entero-He-
PTM6299 NUPENTA-DSR gélule, boîte 30 Dompéridone 6384 9120 -
tiques patologie
30 mg

chlorhydrate de cy-
PTM2966 NURABOL 2 mg/5 mg sirop, flacon de 125 ml Antihistaminique H1 Allergologie 1277,5 1825 -
proheptadine
chlorhydrate de cy-
PTM2967 NURABOL 4 mg comprimé, boîte de 30 Antihistaminique H1 Allergologie 1827 2610 -
proheptadine
Antalgiques-Antipy-
Méthylcobalamine
PTM6300 NURODOR Injectable, boîte de 5 ampoules de 4 ml Antispamodique rétiques-Antispas- 1113 1590 -
acétate anhydre
modiques
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6301 NUVAL® 160 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Valsartan 4385,5 6265 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6302 NUVAL® 80 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Valsartan 4385,5 6265 -
(Sartan) logie
Antibacteriens asso- Infectiologie-parasi-
PTM6303 O2 - NEX suspension buvable, flacon de 60 Ml Ofloxacine/Ornidazole 1862 2660 -
ciation tologie

202 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Glucose/ Saccharose/
O’MAX poudre pour suspension buvable, boîte de Gastro-Entero-He-
PTM6304 Sodium/ Chloride/ Réhydratant 1043 1490 -
10 sachets patologie
Citrate
Metabolisme- nutri-
PTM6305 ODIA 2 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 2796,5 3995 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM6306 ODIA 3 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 4196,5 5995 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM6307 ODIA® 4 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Glimépiride Antidiabetiques oraux 7766,5 11095 -
tion-diabete
ODICEF 1g poudre pour solution injectable, boîte de Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6308 Ceftriaxone 1116,5 1595 -
1 flacon +solvant de 10 ml losporines) tologie
Gastro-Entero-He-
PTM6309 OEDES 20 mg gélule, boîte de 28 Oméprazole Antiacide 4924,5 7035 -
patologie
Gastro-Entero-He-
PTM6310 OEDES 20 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole Antiacide 2758 3940 -
patologie
OESTROGEL 0,06% gel pour application cutanée, Estradiol Regulateur du cycle
PTM2991 Gynécologie 1890 2700 -
tube de 80 g menstruel
OFIKEN 100 mg/5 ml poudre pour suspension orale, Antibacterin (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6312 Céfixime 3836 5480 -
flacon de 60 ml losporines) tologie
Antibacterin (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6313 OFIKEN 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 16 Céfixime 5848,5 8355 -
losporines) tologie
OFLO 200 mg solution injectable, boîte de 1 flacon Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6314 Ofloxacine 2520 3600 -
de 40 ml lones) tologie
OFLOCET 1,5 mg/0,5 ml solution auriculaire en Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2993 Ofloxacine 3766 5380 -
récipient unidose, boîte de 20 lones) tologie
OFLOCET 200 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2994 Ofloxacine 4112,5 5875 -
de 10 lones) tologie
OFLOCET 200 mg solution injectable pour perfusion, Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2995 Ofloxacine 5481 7830 -
flacon de 40 ml lones) tologie
Antibacterin (Quino-
PTM6315 OFLOCIN collyre 0,3%, flacon de 5 ml Ofloxacine Ophtalmologie 1043 1490 -
lones)
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2996 OFLOMAC 200 comprimé, boîte de 10 Ofloxacine 2100 3000 -
lones) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 203
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2997 OFLOMAC 200 mg injectable, flacon de 100 ml Ofloxacine 3013,5 4305 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM2998 OFLOMAC 400 OD comprimé, boîte de 5 Ofloxacine 1043 1490 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6316 OFLOMAX 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Ofloxacine 2103,5 3005 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6317 OFLOR comprimé, boîte de 10 Ofloxacine/ Ornidazole 1673 2390 -
lones)+antifongique tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6318 OFLOSWIZ O comprimé pelliculé, boîte de 10 Ofloxacine/ Ornidazole 1673 2390 -
lones)+antifongique tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM3001 OFLOXACINE TM 200 mg comprimé, boîte de 10 Ofloxacine 1995 2850 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6319 OFLOZOLE comprimé pelliculé, boîte de 10 Ofloxacine/ Ornidazole 1673 2390 -
lones)+antifongique tologie

PTM6320 OFUSIDIC collyre visqueux stérile, flacon de 5 ml Acide fusidique Antibacterien Ophtalmologie 2502,5 3575 -

Antalgiques-Antipy-
OKANDUL 665 mg comprimé pelliculé à libération Antalgiques-Antipyré-
PTM6321 Paracetamol rétiques-Antispas- 917,7 1311 -
modifiée, boîte de 12 tiques
modiques
Anti-inflammatoire
PTM3010 OLFEN gel, tube de 50 g Diclofenac non Anti-inflammatoires 1463 2090 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3006 OLFEN-50 comprimé Lactab, boite de 20 Diclofenac non Anti-inflammatoires 2100 3000 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3007 OLFEN-75 injectable B/3Amp Diclofenac non Anti-inflammatoires 913,5 1305 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3009 OLFEN-75 SR comprimé LP Depotabs B/30 Diclofenac non Anti-inflammatoires 3654 5220 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3003 OLFEN-100 SR suppositoire Depotabs B/10 Diclofenac non Anti-inflammatoires 2376,5 3395 -
stéroïdien

204 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
OLOHISTINE 1 mg/ml solution ophtalmique, flacon
PTM6323 Olopatadine Antihistaminique H1 Ophtalmologie 3244,5 4635 -
de 5 ml
OLOPAN® 0,1% collyre, flacon compte-gouttes de 5
PTM6324 Olopatadine Antihistaminique H1 Ophtalmologie 2740,5 3915 -
ml
Inhibiteur de pompes
Oméprazole/ Dompé- Gastro-Entero-He-
PTM6326 OMEDOM 20 mg /10 mg gélule, boîte de 10X10 à proton+antiéme- 6030,5 8615 -
ridone patologie
tique
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3011 OMEGEN 10 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 1277,5 1825 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3012 OMEGEN 10 mg gélule, boîte de 28 Oméprazole 1827 2610 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3013 OMEGEN 20 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 1099 1570 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3014 OMEGEN 20 mg gélule, boîte de 28 Oméprazole 2103,5 3005 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6327 OMEPAC - 20 mg gélule, boîte de 10 Oméprazole 700 1000 -
à proton patologie
OMEPRAZOLE BIOGARAN 20 mg gélule gastro- Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6328 Oméprazole 2100 3000 -
résistante, boîte de 14 à proton patologie
OMEPRAZOLE BIOGARAN 20 mg gélule gastro- Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6329 Oméprazole 2376,5 3395 -
résistante, boîte de 28 à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6330 OMEREX 20 mg gélule gastro-résistante, boîte de 20 Oméprazole 700 1000 -
à proton patologie
Dompéridone/ Omé- Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6331 OMESHAL D gélule, boîte de 10 4480 6400 -
prazole à proto+antiémetique patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6332 OMESHAL gélule, boîte de 10 Oméprazole 4095 5850 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6333 OMESK 20 mg gélule, boîte de 10 Oméprazole 700 1000 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6334 OMETAC 20 mg gélule, boîte de10 Oméprazole 700 1000 -
à proton patologie
Oméprazole Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3022 OMETIL 20 mg gélule, boîte de 10 1050 1500 -
20 mg à proton patologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 205
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6335 OMEY 20 mg gélule, boîte de 3X10 Oméprazole 1050 1500 -
à proton patologie
OMEZYN -20 capsules dures de gastro-résistant, Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6336 Oméprazole 2740,5 3915 -
boîte de 15 à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6337 OMEZOL 20 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 1050 1500 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3023 OMFIL -20 gélule, boite de 2 paquet de 10 Oméprazole 700 1000 -
à proton patologie
OMIDON® goutte buvable pédiatrique, flacon de 15 Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6338 Dompéridone 1008 1440 -
ml à proton patologie
Pyridoxine HCL/Doxy-
PTM6339 OMIT 10mg/10mg comprime, boite de 30 Antihistaminique Pneumologie 2758 3940 -
lamine
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6340 OMIZ 20 mg gélule, boîte de 14 Oméprazole 2054,5 2935 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6341 OMIZ 20 mg gélule, boîte de 28 Oméprazole 3563 5090 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6342 OMIX 20 mg gélule, boîte de 2X10 Oméprazole 637 910 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM3024 OMIZEC 20 mg gélule, boîte de 28 Oméprazole 3199 4570 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-Entero-He-
PTM6343 OMKAV 20 mg capsules, boîte de 10 Oméprazole 350 500 -
à proton patologie
OMNIC OCAS 0,4 mg comprimé pelliculé à Libération Chlorhydrate de Tam- Hypertrophie benigne
PTM6344 Urologie 11385,5 16265 -
prolongée, boîte de 30 sulosine de la prostate

PTM6346 OMNIPAQUE 300mg flacon de 100ml Iohexol Produit de contraste Imagerie Médicale 36890 52700 AP

PTM6347 OMNIPAQUE 300mg flacon de 50ml Iohexol Produit de contraste Imagerie Médicale 17640 25200 AP

PTM6349 OMNIPAQUE 350mg flacon de 100ml Iohexol Produit de contraste Imagerie Médicale 35700 51000 AP

PTM6350 OMNIPAQUE 350mg flacon de 50ml Iohexol Produit de contraste Imagerie Médicale 23100 33000 AP

206 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Inhibiteur de pompes Gastro-entero-He-
PTM6351 OMPALEN-20 gélules gastro-résistantes, boîte de 10 Omeprazole 350 500 -
à proton patologie
Inhibiteur de pompes Gastro-entero-He-
PTM6352 OMVID 20 mg gélule, boîte de 10 Oméprazole 350 500 -
à proton patologie
ONCONASE 10 poudre lyophilisée pour injection, Metabolisme- nutri-
PTM6353 L-asparaginase Acide aminé 1155 1650 -
boîte de 1 flacon tion-diabete
ONECEF 1 g poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6354 Ceftriaxone 1736 2480 -
flacon+solvant losporines) tologie
ONECEF-SB 1,5 g poudre pour injection, flacon de 20 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6355 Ceftriaxone /Sulbactam 1736 2480 -
ml losporines) tologie
Oncologie-Gas-
ON SETRON-DENK 8 mg ODT comprimé
PTM6356 Ondansétron Antiémetique tro-entero-Hepato- 3654 5220 -
orodispersible, boîte de 6
logie
Oncologie-Gas-
ON SETRON-DENK 4 mg ODT comprimé
PTM6357 Ondansétron Antiémetique tro-entero-Hepato- 2740,5 3915 -
orodispersible, boîte de 6
logie
Oncologie-Gas-
ONTRON 4 mg/2ml solution injectable, boîte de 1
PTM6358 Ondansétron Antiémetique tro-entero-Hepato- 3766 5380 -
ampoule de 2 ml
logie
OPATANOL 1 mg/ml collyre en solution, flacon de 5 Olopatadine (sous
PTM3030 Antihistaminique H1 Ophtalmologie 3381 4830 -
ml forme de chlorhydrate)
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6359 OPTON 40 comprimé, boîte de 3 blisters de 10 Esomeprazole 2558,5 3655 -
tion d’acide patologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6360 OPTON 20 comprimé, boîte de 3 blisters de 10 Esomeprazole 2191 3130 -
tion d’acide patologie
ORACEFAL 125 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6361 Céfalexine 1225 1750 -
buvable, flacon de 100 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6362 ORACEFAL 500 mg gélule, boîte de 12 Céfadroxil 3720,5 5315 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3037 ORACEFAL 1 g comprimé dispersible, boite de 6 Céfadroxil 3346 4780 -
losporines) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6363 ORAMID 150 mg gélule, boîte de 12 Roxithromycine 3150 4500 -
lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 207
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Phosphate de predni- Anti-inflammatoires
PTM6364 ORCHAPRED gel ophtalmique, flacon de 5 g Ophtalmologie 2229,5 3185 -
solone stérodiens
Phosphate de predni- Anti-inflammatoires
PTM6365 ORCHAZID collyre, flacon de 5 ml Ophtalmologie 2093 2990 -
solone stérodiens
ORELOX Enfant et Nourrisson 40 mg/5 ml granulés Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3047 Cefpodoxime 6881 9830 -
pour suspension buvable, flacon de 100 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3044 ORELOX® 100 mg comprimés pelliculés, boîte de 10 Cefpodoxime 5929 8470 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3045 ORELOX® 200 mg comprimés pelliculés, boîte de 10 Cefpodoxime 6853 9790 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3048 OREX 125 mg/5ml granulé, flacon de 60 ml Cefalexine 1179,5 1685 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3049 OREX 250 mg/5ml granulé, flacon de 60 ml Cefalexine 1855 2650 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3050 OREX 500 mg gélule, boîte de 12 Cefalexine 3108 4440 -
losporines) tologie
ORNEL 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM6366 Albendazole Antihelminthique 280 400 -
10 ml tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6367 ORNEL 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelminthique 231 330 -
tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6368 ORNILOX 500/200 mg comprimé, boîte de 10 Ornidazole/ Ofloxacine 1746,5 2495 -
lones+Antifongique) tologie
ORNOVEL 500 mg/200 mg comprimé sécable, boîte Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6369 Ornidazole/ Ofloxacine 1746,5 2495 -
de 10 lones+Antifongique) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3060 OROKEN 200 mg comp pelliculé, boite de 8 Cefixime 6468 9240 -
losporines) tologie
OROKEN 40mg/5ml pdre pr susp buv Nourriss, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3062 Cefixime 3181,5 4545 -
flacon de 40 ml losporines) tologie
OROKEN Enfant 100 mg pdre pr susp buv, flacon de Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3061 Cefixime 6489 9270 -
13,3 g losporines) tologie
OROPERIDYS 10 mg comprimé orodispersible, boîte Gastro-Entero-He-
PTM6370 Domperidone Antiémetique 1662,5 2375 -
de 20 patique

208 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM6371 ORTHOCAM 20mg/1ml inj B/5 Piroxicam Anti-inflammatoire Rhumatologie 2002 2860 -

OSMOGEL gel pour application cutanée, tube de 90 Lidocaine sulfate de


PTM3065 Anesthésique local Rhumatologie 8680 32635 -
g. magnesium
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3067 OSPAMOX 1000 mg Comprimé dispersible, B/12 Amoxicilline 2467,5 3525 -
lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3068 OSPAMOX 1000 mg Comprimé enrobé, B/12 Amoxicilline 2240 3200 -
lines) tologie
OSPAMOX 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3070 Amoxicilline 1116,5 1595 -
orale, flacon de 60 ml lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3072 OSPAMOX 500 mg Comprimé dispersible, B/12 Amoxicilline 1281 1830 -
lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3073 OSPEN 1MUI comprimé, boite de 12 Penicilline V 1918 2 740 -
lines) tologie

PTM7119 OSTEON 70 mg, comprimé, boite de 10 Acide alendronique Bisphosphonate Rhumatologie 22844,5 32 635 -

PTM6372 OSTRIOL 0,25 mcg gélule, boîte de 30 Calcitriol Vitamines Rhumatologie 1820 2600 -

PTM6373 OSTRIOL 0,5 mcg gélule, boîte de 30 Calcitriol Vitamines Rhumatologie 1820 2600 -

Infectiologie-parasi-
PTM6374 OTICACIP 0,3% Gouttes auriculaires, flacon 10 ml Ciprofloxacine Antibacterien 1750 2500 -
tologie
Phénazone/ Lidocaïne Oto-Rino-Laryngo-
PTM3075 OTIPAX solution auriculaire, flacon de 15 ml Anti-inflammatoires 1463 2090 -
chlorhydrate logie

PTM3082 OVAZOLE ovule, boite de 10 Metronidazole Anti-infectieux Gynécologie 1186,5 1695 -

Gotukola/ Metroni-
dazole/ Nitrate de
PTM6375 OVUMIX suppositoires vaginaux, boîte de 6 Miconazole/ Sulfate de Anti-infectieux Gynécologie 2285,5 3265 -
néomycine/ Sulfate de
polymixine
Anti-inflammatoire
PTM6378 OXICEB 100 mg comprimé, boite de 20 Célécoxib Rhumatologie 3199 4570 -
non steroidien

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 209
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM6379 OXICEB 200 mg comprimé, boite de 20 Célécoxib Rhumatologie 4112,5 5875 -
non steroidien
Infectiologie-parasi-
PTM6380 OXOFERIN solution topique, flacon de 50 ml Tetrachlorodecaoxide Cystite 2814 4020 -
tologie
Decongestionnant Oto-Rino-Laryngo-
PTM6381 OXYNAL (Adulte) 0,05%, flacon de 10 ml Oxymétazoline (DCI) 836,5 1195 -
nasal logie
Decongestionnant Oto-Rino-Laryngo-
PTM6382 OXYNAL (Pédiatrique) 0,025%, flacon de 10 ml Oxymétazoline (DCI) 696,5 995 -
nasal logie
Gynécologie-Obsté-
PTM6383 OXYTROY 5UI/ml injectable, boîte de 3 ampoules Oxytocine Ocytociques 948,5 1355 -
trique

PTM6384 OZOLAMIDE 2% collyre, flacon de 5 ml Dorzolamide Antiglaucomateux Ophtalmologie 5915 8450 -

Gastro-Entero-He-
PTM3090 OZAPRAL 30 mg gélule, boîte de 3x10 Lansoprazole Antiacides 4844 6920 -
patique

PTM6385 OZIN 10 mg comprimé, boîte de 10 Cétirizine Antihistaminique H1 Allergologie 941,5 1345 -

PTM6386 OZIN sirop, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique H2 Allergologie 941,5 1345 -

Anti-inflammatoires
PTM3096 PAIDOFEBRIL suspension orale, flacon de 200 ml Ibuprofene Anti-inflammatoires 1827 2610 -
non steroidiens
Chlorhydrate de phény-
léphrine/ Chlorhydrate
de diphényldramine/ Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3097 PAIDOTERIN décongestif, flacon de 100 ml 1844,5 2635 -
Maléate de chlorphé- sites-Rhumes logie
namine/ Gaïacolate de
glycérile
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM3098 PAINEX comprimé, boîte de 10 rétiques-Antispas- 1134 1620 -
fène tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM6387 PAINEX comprimé, boîte de 30 rétiques-Antispas- 1809,5 2585 -
fène tiques+AINS
modiques

210 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM6388 PAINEX suspension buvable, flacon de 60 ml rétiques-Antispas- 976,5 1395 -
fène tiques+AINS
modiques
Infectiologie-parasi-
PTM3099 PALMATHER 40 mg injectable , boite de 10 Artémether Antipaludique 3199 4 570 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM3100 PALMATHER 80 mg injectable , boite de 10 Artémether Antipaludique 4112,5 5 875 -
tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6389 PALSITHER comprimé 20 mg/120 mg, boîte de 4X6 Antipaludique 1680 2400 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6390 PALSITHER-DS comprimé, boîte de 6 Antipaludique 777 1110 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6391 PALSITHER-FORTE comprimé, boîte de 2X6 Antipaludique 1680 2400 -
fantrine tologie
PALSUNATE 120 mg poudre pour préparation Infectiologie-parasi-
PTM6392 Artesunate Antipaludique 1141 1630 -
injectable, boîte de 1 flacon + solvants tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6395 PALUCURE 40/240 comprimé, boîte de 12 N Antipaludique 1809,5 2585 -
tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6396 PALUCURE 80/480 comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1809,5 2585 -
fantrine tologie
PALUCURE DS 180 /1080 suspension orale, flacon de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6397 Antipaludique 1946 2780 -
60 ml fantrine tologie
PALUCURE DT 20/120 comprimé dispersible, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6398 Antipaludique 777 1110 -
de 6 fantrine tologie
Sulfadoxine/ Pyrimétha- Infectiologie-parasi-
PTM3102 PALUDOX comprimé, boîte de 3 Antipaludique 595 850 -
mine tologie
Quinine bichlorhydrate/
Quinidine chlorhydrate/
Cinchonine chlorhy-
PALUJECT 200 mg/2 ml solution injectable/ 1 Infectiologie-parasi-
PTM6399 drate/ Cinchonidine Antipaludique 91 130 -
ampoule tologie
chlorhydrate/ Re-
sorchine/ Chlorure de
sodium/ Eau distillée

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 211
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Quinine bichlorhydrate/
Quinidine chlorhydrate/
Cinchonine chlorhy-
Infectiologie-parasi-
PTM3105 PALUJECT 400 mg inj/ 1 ampoule drate/ Cinchonidine Antipaludique 126 180 -
tologie
chlorhydrate/ Re-
sorchine/ Chlorure de
sodium/ Eau distillée
PALUMART 180 mg/1080 mg, suspension orale, Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6400 Antipaludique 1662,5 2375 -
flacon de 60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6401 PALUMART 80 mg/480 mg comprimé, boîte de 1x6 Antipaludique 1662,5 2375 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6402 PALUMAX 20/120 comprimé dispersible, boîte de 6 Antipaludique 1750 2500 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6403 PALUMAX 80/480 comprimé pelliculé, boîte de 6 Antipaludique 1750 2500 -
fantrine tologie
PALUMIL® 20/ 120 junior comprimé dispersible, Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6404 Antipaludique 584,5 835 -
boîte de 6 fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6405 PALUMIL® 80/ 480 Adulte, comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1753,5 2505 -
fantrine tologie
Pyronaridine Té-
PALUSTOP® 180 mg/60 mg comprimé pelliculé, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6406 traphosphate Antipaludique 3206 4580 -
de 12 tologie
Artésunate
Pyronaridine Té-
PALUSTOP® 180 mg/60 mg comprimé pelliculé, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6407 traphosphate Antipaludique 3206 4580 -
de 6 tologie
Artésunate
Pyronaridine Té-
PALUSTOP® 60 mg/20 mg comprimé dispersibles Infectiologie-parasi-
PTM6408 traphosphate Antipaludique 3206 4580 -
sécables, boîte de 9 tologie
Artésunate
PALUVA 180/1080 poudre pour suspension buvable, Arthémeter/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6409 Antipaludique 1974 2820 -
flacon de 60 ml fantrine tologie
Artéméther 20 mg / Infectiologie-parasi-
PTM6410 PALUVA 20/120 comprimés, boîte de 6 Antipaludique 406 580 -
Luméfantrine 120 mg tologie
Artéméther 40 mg / Infectiologie-parasi-
PTM6411 PALUVA 40/240 comprimés, boîte de 6 Antipaludique 1225 1750 -
Luméfantrine 240 mg tologie

212 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6412 PALUVA 60 mg/360 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1316 1880 -
fantrine tologie
Artéméther 80 mg / Infectiologie-parasi-
PTM6413 PALUVA 80/480 comprimés, boîte de 6 Antipaludique 1407 2010 -
Luméfantrine 480 mg tologie
PALUVA PLUS poudre pour solution injectable, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6414 Artésunate 60 mg Antipaludique 749 1070 -
de 1 flacon + diluants tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6415 PALUVA 40 solution injectable, boîte de 6 ampoules Artéméther Antipaludique 1974 2820 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6416 PALUVA 80 solution injectable, boîte de 6 ampoules Artéméther Antipaludique 2569 3670 -
tologie
PAN 40 mg comprimé à libération retardée, boîte de Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6417 Pantoprazole 1837,5 2625 -
10 tion d’acide patologie
PAN 20 mg comprimé à libération retardée, boîte de Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6418 Pantoprazole 1148 1640 -
10 tion d’acide patologie
Antalgiques-Antipy-
PANADOL EXTRA ADVANCE comprimé pelliculé, Antalgiques-Antypré-
PTM6419 Paracétamol/ Caféine rétiques-Antispas- 1708 2440 -
boîte de 14 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antypré-
PTM3118 PANALGIC comprimé effervescent, boîte de 16 Paracétamol/ Caféine rétiques-Antispas- 857,5 1225 -
tiques
modiques
PANCEF 1 g préparation injectable, boîte de 1 flacon Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6420 Ceftriaxone 840 1200 -
+ solvant losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6421 PANCEF-O 400 comprimé, boîte de 10 Céfixime 4966,5 7095 -
losporines) tologie
PANCI 40 mg poudre pour solution injectable, boîte Pantoprazole sodique Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6422 1372 1960 -
de 1 flacon + solvant 40 mg tion d’acide patologie
Pantoprazole
40 mg / Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6423 PANCI D 40 mg/10 mg comprimé, boîte de 30 3657,5 5225 -
Dompéridone tion d’acide patologie
10 mg
Ofloxacine/ Ornidazole/
Chlorhydrate de terbi-
PTM6424 PANDERM+ crème, tube de 15 g Anti-infectieux Dermatologie 2110,5 3015 -
nafine/ Propionate de
clobétasol

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 213
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Pantoprazole sodique
(équivalent à panto-
prazole sous forme de
granulés à enrobage Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6425 PANOPAZ-DSR gélule, boîte de 10 2649,5 3785 -
entérique)/ Dompé- tion d’acide patologie
ridone (sous forme de
granulés à libération
prolongée)
Antalgiques-Antipy-
PTM3124 PANOL 250mg sirop fl/100ml Paracetamol Antalgiques rétiques-Antispas- 777 1110 -
modiques
Cardiologie-angeio-
PTM6426 PANOPRIST ® 4 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Perindopril erbumine Antihypertenseur (IEC) 4889,5 6985 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6427 PANOPRIST ® 8 mg comprimés pelliculés, boîte de 30 Perindopril erbumine Antihypertenseur (IEC) 7567 10810 -
logie
PANOPRIST PLUS® 2 mg/0,625 mg comprimés Tert-butylamine de pé- Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6428 4039 5770 -
pelliculés, boîte de 30 rindopril/ Indapamide (IEC+Diurétique) logie
PANOPRIST PLUS® 4 mg/1,25 mg comprimés Tert-butylamine de pé- Antihypertenseur Cardiologie-angeio-
PTM6429 5922 8460 -
pelliculés, boîte de 30 rindopril/ Indapamide (IEC+Diurétique) logie
PANTAZ 40 mg comprimé à Libération Rétardée, Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6430 Pantoprazole 2576 3680 -
boîte de 30 tion d’acide patologie
PANTO-DENK 20 mg comprimé gastro-résistant, Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM3128 Pantoprazole 4112,5 5875 -
boîte de 28 tion d’acide patologie
PANTO-DENK 40 mg comprimé gastro-résistant, Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM3129 Pantoprazole 5974,5 8535 -
boîte de 28 tion d’acide patologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6431 PANTONEX DR-40 mg comprimé, boîte de 30 Pantoprazole 2649,5 3785 -
tion d’acide patologie
Inhibiteur de la secre-
Pantoprazole/ Dompé- Gastro-Entero-He-
PTM6432 PANTOPRAL-D 40/30 gélule, boîte de 30 tion d’acide+antiéme- 5390 7700 -
ridone patologie
tique
PANTOPRAZOLE FRILAB 40 mg poudre pour solution Inhibiteur de la secre- Gastro-Entero-He-
PTM6433 Pantoprazole 2614,5 3735 -
injectable, boîte de 1 flacon+solvant tion d’acide patologie
PANTOXON 1 g poudre pour solution injectable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6434 Ceftriaxone 1050 1500 -
boîte de 1 flacon+solvant de 3,5 ml losporines) tologie

214 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Papaïne BP
60 mg /
Diastase fongique
Gastro-Entero-He-
PTM6435 PAPAZYME, comprimés effervescents, boîte de 20 (1:2000) BP 20 mg / Pansement gastrique 2649,5 3785 -
patologie
Siméthicone USP
25 mg

Papaïne BP
60 mg /
Diastase fongique
Gastro-Entero-He-
PTM6436 PAPOFFER comprimés effervescent, boîte de 20. (1:2000) BP 20 mg / Pansement gastrique 2649,5 3785 -
patologie
Siméthicone USP
25 mg

Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6437 PARA CARE 500 mg comprimé, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 630 900 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6438 PARA F 500 mg comprimé effervescent, boîte de 16 Paracétamol rétiques-Antispas- 1743 2490 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6439 PARA F 500 mg comprimé effervescent, boîte de 24 Paracétamol rétiques-Antispas- 1274 1820 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta- Antalgiques-Antipyré-
PTM6440 PARAFENE 500/400 mg comprimé, boite de 20 rétiques-Antispas- 1253 1790 -
mol tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta- Antalgiques-Antipyré-
PTM6441 PARABUFEN suspension, flacon de 60 ml rétiques-Antispas- 1179,5 1685 -
mol tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé- Antalgiques-Antipyré-
PTM6442 PARACE 100 mg /500 mg comprimé , boîte de 10 rétiques-Antispas- 777 1110 -
tamol tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg comprimé, boite Antalgique-Antipyre-
PTM6443 Paracétamol rétiques-Antispas- 693 990 -
de 16 tiques
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 215
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg comprimé Antalgique-Antipyre-
PTM6444 Paracétamol rétiques-Antispas- 623 890 -
effervescent, boite de 16 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL BIOGARAN 1000 mg comprimé Antalgique-Antipyre-
PTM6445 Paracétamol rétiques-Antispas- 693 990 -
effervescent, boite de 8 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgique-Antipyre-
PTM3135 PARA DENK 125 Suppo,boite/10 Paracétamol rétiques-Antispas- 686 980 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgique-Antipyre-
PTM3136 PARA DENK 250 Suppo,boite/10 Paracétamol rétiques-Antispas- 777 1 110 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETA-M 10 mg/ml solution injectable pour Antalgiques-Antipyré-
PTM3143 Paracétamol rétiques-Antispas- 1253 1790 -
perfusion, flacon de 100 ml. tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL B. BRAUN 10 mg/ml solution pour Antalgiques-Antipyré-
PTM6446 Paracétamol rétiques-Antispas- 1253 1790 -
perfusion, boîte de 1 flacon de 100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL B. BRAUN 10 mg/ml solution pour Antalgiques-Antipyré-
PTM6447 Paracétamol rétiques-Antispas- 1085 1550 -
perfusion, boîte de 1 flacon de 50 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6448 PARACETAMOL IV 10% infusion, flacon de 100 mL Paracétamol rétiques-Antispas- 1253 1790 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL KABI 10 mg/ml solution pour Antalgiques-Antipyré-
PTM6449 Paracétamol rétiques-Antispas- 1463 2090 -
perfusion, flacon de 100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL SANDOZ® 10 mg/ml, solution pour Antalgiques-Antipyré-
PTM6450 Paracétamol rétiques-Antispas- 1253 1790 -
perfusion intraveineuse, flacon de 100 ml, boîte de 1 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6451 PARACETAMOL TM 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 210 300 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACETAMOL ZENTIVA 500 mg comprimé, boîte de Antalgiques-Antipyré-
PTM6452 Paracétamol rétiques-Antispas- 630 900 -
10 tiques
modiques

216 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PARACETAWAL 1 g solution pour perfusion, flacon de Antalgiques-Antipyré-
PTM6453 Paracétamol rétiques-Antispas- 1435 2050 -
100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6454 PARACETAWAL 125 mg suppositoires, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 759,5 1085 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6455 PARACETAWAL 250 suppositoires, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 759,5 1085 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACIN 1 g/100 mL solution pour perfusion, flacon Antalgiques-Antipyré-
PTM6456 Paracétamol rétiques-Antispas- 1015 1450 -
100 Ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM3152 PARACO-DENK 500mg/30 comprimé,boite 20 Paracétamol +codeine rétiques-Antispas- 1372 1960 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM3153 PARACO-DENK 1000mg/60 suppo boite 10 Paracétamol +codeine rétiques-Antispas- 3290 4700 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARACONICA 1000 mg solution pour perfusion IV, Antalgiques-Antipyré-
PTM6457 Paracétamol rétiques-Antispas- 1235,5 1765 -
flacon de 100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6458 PARADOLE 125 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 6030,5 8615 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM3157 PARAFIZZ 500 comprimé effervscent, Pla/ de 4 Paracétamol rétiques-Antispas- 210 300 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta- Antalgiques-Antipyré-
PTM3158 PARAFLAM 400 mg/325 mg comprimé, boîte de 10 rétiques-Antispas- 409,5 585 -
mol tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARAFUSIV 10 mg perfusion, pack de 1 flacon de 100 Antalgiques-Antipyré-
PTM6459 Paracétamol rétiques-Antispas- 913,5 1305 -
ml tiques
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 217
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PARAFUSIV 10 mg perfusion, pack de 1 flacon de 50 Antalgiques-Antipyré-
PTM6460 Paracétamol rétiques-Antispas- 843,5 1205 -
ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARAGIN 300 mg/2 ml solution injectable, boîte de Antalgiques-Antipyré-
PTM6461 Paracétamol rétiques-Antispas- 3640 5200 -
10 ampoules tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6462 PARAKAV 500 mg comprimé, boîte de 10 Paracétamol rétiques-Antispas- 525 750 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARALGYL 1000 solution injectable, boîte de 1 flacon Antalgiques-Antipyré-
PTM6463 Paracétamol rétiques-Antispas- 525 750 -
de 100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6464 PARALIB 12 LP 1000 mg comprimé, boîte de 8 Paracétamol rétiques-Antispas- 1067,5 1525 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé- Antalgiques-Antipyré-
PTM6465 PARAMAX comprimé, boîte de 30 rétiques-Antispas- 1554 2220 -
tamol tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6466 PARAMED-500 comprimé, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 840 1200 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6467 PARANTAL 3 % suspension buvable, flacon de 90 mL Paracétamol rétiques-Antispas- 892,5 1275 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARANTAL C 1000 comprimé effervescent, boîte de Paracétamol/ Acide Antalgiques-Antipyré-
PTM6468 rétiques-Antispas- 833 1190 -
10 ascorbique tiques-+viamine C
modiques
Antalgiques-Antipy-
PARA-P 120 mg/5ml solution buvable, flacon de 100 Antalgiques-Antipyré-
PTM6469 Paracétamol rétiques-Antispas- 525 750 -
ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM3154 PARA-DENK 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 731,5 1045 -
tiques
modiques

218 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Paracétamol/ Acide Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6470 PARASPHAN comprimé effervescent, boîte de 10 acétylsalicylique/ Café- rétiques-Antispas- 770 1100 -
tiques+AINS
ine anhydre modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6471 PARATOPVID 120 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 525 750 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6472 PARATRADOL comprimé, boite de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 1694 2420 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6473 PARAVEN SP 1000 mg Perfusion, flacon de 100 ml Paracétamol rétiques-Antispas- 1253 1790 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracetamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM6474 PARBU comprimé, boîte de 10 rétiques-Antispas- 658 940 -
fene tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracetamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM6475 PARBU sirop, flacon de 60 Ml rétiques-Antispas- 420 600 -
fene tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracetamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM6476 PARIB sirop, flacon de 100 ml rétiques-Antispas- 941,5 1345 -
fene tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracetamol/ Ibuprofe- Antalgiques-Antipyré-
PTM6477 PARIB C comprimé , boîte de 10 rétiques-Antispas- 658 940 -
ne/Cafeine tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro- Antalgiques-Antipyré-
PTM6478 PAROFEN comprimés, boîte de 3x10 rétiques-Antispas- 1277,5 1825 -
fène tiques+AINS
modiques
Antalgiques-Antipy-
PAROL 250 mg/5ml suspension buvable, flacon de Antalgiques-Antipyré-
PTM6479 Paracétamol rétiques-Antispas- 1050 1500 -
100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM3177 PAROL 500 mg comprimé, boîte de 10x3 Paracétamol rétiques-Antispas- 630 900 -
tiques
modiques
PASSEDYL ENFANT ET NOURRISSONS sirop, flacon de
PTM3178 Sulfogaïacol Antitussif Pneumologie 1599,5 2285 -
125 mL.

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 219
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Salbutamol/
PTM6480 PECTOGEN sirop, flacon de 120 ml Bromhexine/ Guaife- Antiasthmatique Pneumologie 1004,5 1435 -
nesine
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM3190 PEDIFEN 100 mg/5 ml sirop flacon de 100 ml Ibuprofène rétiques-Antispas- 1746,5 2495 -
non steroidiens
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM3191 PEDIFEN 400 mg ,boite 30 comprimés Ibuprofène rétiques-Antispas- 1599,5 2285 -
non steroidiens
modiques
Chlorphéniramine ma- Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6481 PEFRINE Suspension buvable, Flacon de 15 ml 1631 2330 -
léate/ Phenyléphrine sites-Rhumes logie

PTM6482 PEITEL 0,25 mg crème, tube de 30g Prednicarbate Dermocorticoides Dermatologie 3381 4830 -

Antalgiques-Antipy-
PELADOL FIZZI 1000 mg comprimé effervescent, Antalgiques-Antipyré-
PTM6483 Paracétamol rétiques-Antispas- 210 300 -
boîte de 4 tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Diclofé- Antalgiques-Antipyré-
PTM6484 PELADOL EXTRA comprimé, boîte de 10 rétiques-Antispas- 175 250 -
nac/ Caféine tiques+AINS
modiques
Traitement Anti-in-
PTM3195 PENTASA 1 g suppositoire, boîte de 15 Mésalazine Ant-inflammatoires 25130 35900 AP
flammatoires du colon
PENTASA 1 g/100 ml suspension rectale, boîte de 5 Traitement Anti-in-
PTM3196 Mésalazine Ant-inflammatoires 23170 33100 AP
flacons flammatoires du colon
Traitement Anti-in-
PTM3197 PENTASA 500 mg comprimé, boîte de 10 Mésalazine Ant-inflammatoires 28325,5 40465 AP
flammatoires du colon
Dimethicone/ Gaïazu- Troubles fonctionnels Gastro-entero-He-
PTM3201 PEPSANE capsule, boite de 30 2695 3850 -
lène digestifs et/ou biliaires patologie
Dimethicone/ Gaïazu- Troubles fonctionnels Gastro-entero-He-
PTM3200 PEPSANE gel buvable en sachet-dose, boite de 30 2996 4280 -
lène digestifs et/ou biliaires patologie
Hydroxyde d’alumi-
nium séché USP gel/ Antiacides+panse- Gastro-entero-He-
PTM6485 PEPTEX suspension buvable, flacon de 200 ml 1046,5 1495 -
Hydroxyde de magné- ments gastriques patologie
sium/ Siméthicone

220 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PERFALGAN 10 mg/ml solution pour perfusion, 1 Antalgiques-Antipyré-
PTM3203 Paracétamol rétiques-Antispas- 1540 2200 -
flacon de 100 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
PERFALGAN 10 mg/ml solution pour perfusion, 1 Antalgiques-Antipyré-
PTM3204 Paracétamol rétiques-Antispas- 1085 1550 -
flacon de 50 ml tiques
modiques
PERIDYS 1 mg/1 ml suspension buvable, flacon de Gastro-Entero-He-
PTM3209 Dompéridone Antiémetique 1508,5 2155 -
200 ml patologie
Gastro-Entero-He-
PTM3208 PERIDYS 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Dompéridone Antiémetique 1991,5 2845 -
patologie
Antalgiques-Antipy-
PERISPASM 80 mg comprimé orodispersible, boîte
PTM6486 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1095,5 1565 -
de 10
modiques
Antalgiques-Antipy-
PERISPASM 80 mg comprimé orodispersible, boîte
PTM6487 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 2376,5 3395 -
de 30
modiques
Extrait lipido stérolique Hypertrophie de la Urologie-Nephro-
PTM3213 PERMIXON 160 mg, gélules boîte de 60 16565,5 23665 -
de Serenoa repens prostate logie
Cardiologie-angeio-
PTM6488 PERINAM DENK 4 mg /10 mg comprimé, boîte de 30 Perindopril/Amlodipine Antihypertenseurs 6884,5 9835 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6489 PERINAM DENK 4 mg /5 mg comprimé, boîte de 30 Perindopril/Amlodipine Antihypertenseurs 5967,5 8525 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6490 PERINAM DENK 8 mg /10 mg comprimé, boîte de 30 Perindopril/Amlodipine Antihypertenseurs 7801,5 11145 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6491 PERINAM DENK 8 mg /5 mg comprimé, boîte de 30 Perindopril/Amlodipine Antihypertenseurs 6884,5 9835 -
logie

PTM3220 PEVAGINE 1% crème, tube de 1 g Nitrate d’éconazole Antifongique Dermatologie 1827 2610 -

PTM3221 PEVAGINE 150 mg ovule, boîte de 3 Nitrate d’éconazole Antifongique Gynécologie 2212 3160 -

PEVARYL 1% solution pour application locale,


PTM3225 Nitrate d’éconazole Antifongique Dermatologie 3864 5520 -
poudre, flacon de 30 g
PEVARYL® 1%, solution pour application locale,
PTM3226 Nitrate d’éconazole Antifongique Dermatologie 4165 5950 -
flacon pulvérisateur de 30 g

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 221
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6492 PHALEX-125 suspension orale, flacon de 60 ml Céfixime 1235,5 1765 -
losporines) tologie
Paracétamol/ Chlo-
rhydrate de phénylé- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3227 PHARMAGRIP gélule, boîte de 14 Rhinites-Sinu- 1389,5 1985 -
phrine/ Maléate de logie
sites-Rhumes
chlorphénamine
Paracétamol/ Chlo-
PHARMAGRIP poudre pour suspension buvable, rhydrate de phénylé- Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3228 2093 2 990 -
boîte de 10 sachets phrine/ Maléate de sites-Rhumes logie
chlorphénamine
Antalgiques-Antipy-
PHARMALGAN® 10mg/ml, solution pour perfusion,
PTM3231 Paracetamol Rhinites-Sinu- rétiques-Antispas- 878,5 1 255 -
flacon de 50 ml
sites-Rhumes modiques
PHARTRIM® 200 mg/40 mg suspension buvable, Sulfaméthoxazole/ Antibacterien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM6493 1095,5 1565 -
flacon de 100 ml Triméthoprime mides) tologie
Chlorhydrate de Promé-
PTM3233 PHENERGAN 0,1% sirop, flacon de 150 ml Antihistaminique H1 Allergologie 976,5 1395 -
thazine
Chlorhydrate de Promé-
PTM3234 PHENERGAN 2% crème, tube de 30g Antihistaminique H1 Dermatologie 1372 1960 -
thazine
PHENERGAN 2,5% solution injectable, boîte de 5 Chlorhydrate de Promé-
PTM3235 Antihistaminique H1 Allergologie 1900,5 2715 -
ampoules de 2 ml thazine
Chlorhydrate de Promé-
PTM3236 PHENERGAN 25 mg comprimé enrobé, boîte de 20 Antihistaminique H1 Allergologie 556,5 795 -
thazine
PHENYLEPHRINE AGUETTANT 50 mcg/mL solution Phényléphrine Cardiologie-angeio-
PTM6495 Vasoconstrictrices 5481 7830 -
injectable, boîte de 10 ampoules de 10 mL 50 mcg logie
Antalgiques-Antipy-
PHLORO-G ™ 80 mg comprimé orodispersible, boîte
PTM6496 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1491 2130 -
de 10
modiques
Phloroglucinol hydraté Antalgiques-Antipy-
PHLOROGLUCINOL SP®40 solution injectable, boîte
PTM6497 BP/Triméthylphlorogluci Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1739,5 2485 -
de 6 ampoules de 4 mL
nol modiques
Inhibiteur de la sécré-
PHOSPHALUGEL suspension buvable en sachet, Gel de phosphate d’alu- Gastro-entero-He-
PTM3265 tion acide 2275 3250 -
boîte de 26 minium colloïdal à 20% patologie
gastrique

222 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Rinçage auriculaire et Oto-Rino-Laryngo-
PTM3268 PHYSIODOSE Gouttes 15 unidoses de 5 ml Serum physiologique 840 1200 -
oculaire logie/Ophalmo
Rinçage auriculaire et Oto-Rino-Laryngo-
PTM3269 PHYSIODOSE Gouttes 30 unidoses de 5 ml Serum physiologique 1736 2480 -
oculaire logie/Ophalmo
Vaginale Lactobacillus
PTM6498 PHYSIOFLOR gélule vaginale, boîte de 7 crispatus Flore vaginale Gynécologie 8449 12070 -

PHYSIOMER spray hypertonique décongestionnant, Metabolisme- nutri-


PTM6499 Sels minéraux Minéraux 6125 8750 -
flacon de 135 ml tion-diabete
Cardiologie-angeio-
PTM3271 PHYSIOTENS 0,2 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Moxonidine Antihypertenseur 6132 8760 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM3272 PHYSIOTENS 0,4 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Moxonidine Antihypertenseur 11056,5 15795 -
logie
PHYTOMENADIONE 10 mg/ mL solution injectable, Metabolisme- nutri-
PTM3275 Phytomenadione Vitamine K1 1827 2610 -
boîte de 6 ampoules tion-diabete

PTM6500 PHYTORAL® 2% pommade, tube de 15 g Kétoconazole Antifongique Dermatologie 1589 2270 -

PICAMAR ® 60 MR comprimés sécables à libération Gliclazide Metabolisme- nutri-


PTM6501 Antidiabetiques oraux 2789,5 3985 -
modifiée, boîte de 30 60 mg tion-diabete
Dihydroartémisinine 40
Infectiologie-parasi-
PTM6502 PIDEX 40 mg /320 mg comprimé , boîte de 9 mg / Pipéraquine 320 Antipaludique 2100 3000 -
tologie
mg
Dihydroartémisinine 40
Infectiologie-parasi-
PTM6503 PIDEX 20 mg /160 mg comprimé , boîte de 6 mg / Pipéraquine 320 Antipaludique 1372 1960 -
tologie
mg

PTM6504 PILOCARPINE 1% Collyre Pilocarpine Antiglaucomateux Ophtalmologie 2450 3500 -

PTM6505 PILOCARPINE 2% Collyre Pilocarpine Antiglaucomateux Ophtalmologie 2450 3500 -

Cardiologie-angeio-
PTM6506 PIMLO 5 mg comprimé, boîte de 14 Amlodipine Antihypertenseur 1470 2100 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6507 PIMLO 5 mg comprimé, boîte de 28 Amlodipine Antihypertenseur 1925 2750 -
logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 223
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6508 PIPRAM FORT comprimé enrobé, boîte de 10 Acide pipémidique 3251,5 4645 -
lones) tologie
Pipéracilline (sous
forme de sel de
PIPRATAZ 4, 5 g poudre pour solution injectable, Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6509 sodium)/ Tazobactam 3664,5 5235 -
boîte de 1 flacon de 30 ml lines) tologie
(sous forme de sel de
sodium)
Terbutaline/ Ambroxol
/Guaifenesine
PTM6510 PIRITEXYL BR sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 1130,5 1615 -

PIROCAM SOTHEMA 20 mg/ml solution injectable Anti-inflammatoire


PTM6511 Piroxicam Anti-inflammatoires 1095,5 1565 -
IM, boîte de 2 ampoules de 1 ml stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6512 PIROXEN 20 mg comprimé dispersible, boîte de 12 Piroxicam Anti-inflammatoires 2100 3000 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6513 PIROXEN 20 mg injectable, boîte de 2 Piroxicam Anti-inflammatoires 1004,5 1435 -
stéroïdien
PIROXICAM SOTHEMA 20 mg suppositoires, boîte Anti-inflammatoire
PTM6514 Piroxicam Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
de 10 stéroïdien
Cardiologie-angeio-
PTM6515 PITALO 1 mg comprimé, boîte de 30 Pitavastatine Antihyperlipidemique 4532,5 6475 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6516 PITALO 2 mg comprimé, boîte de 30 Pitavastatine Antihyperlipidemique 5740 8200 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6517 PITALO 4 mg comprimé, boîte de 30 Pitavastatine Antihyperlipidemique 8050 11500 -
logie
Oto-Rino-Laryngo-
PTM3288 PIVALONE 1% suspension nasale, flacon de 10 ml Tixocorbol pivalate Rhinites-Sinusites 1974 2820 -
logie
Inhibiteur de la secre- Gastro-entero-He-
PTM6518 PIZA 40 mg comprimé, boîte de 30 Pantoprazole 5572 7960 -
tion acide patologie
Pantoprazole+Dompé- Inhibiteur de la secre- Gastro-entero-He-
PTM6519 PIZA DSR 40 mg/30 mg comprimé, boîte de 30 9082,5 12975 -
ridone tion acide patologie
Antalgiques-Antipy-
PTM6520 PLANADIX EXTRA comprimé, boite de 16 Paracétamol/Cafeine Antalgiques rétiques-Antispas- 1372 1960 -
modiques

224 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PLANADIX LIQUIZ 300 mg suspension buvable, boite
PTM6521 Paracétamol Antalgiques rétiques-Antispas- 1246 1780 -
de 15 sachets
modiques
Gélatine fluide modi-
fiée (Quantité exprimée
en gélatine anhydre)/
Chlorure de sodium/
Chlorure de magnésium Traitement d’urgences
PTM6522 PLASMION solution injectable, poche de 500 ml Réanimation 5575,5 7965 -
hexahydraté/ Chlorure des états de choc
de potassium/ Solution
de lactate de sodium
(Quantité exprimée en
lactate de sodium)
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6523 PLASMOCUR 40/320 comprimé pelliculé, boîte de 12 Antipaludique 2331 3330 -
Pipéraquine tologie
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6524 PLASMOCUR 40/320 comprimé pelliculé, boîte de 6 Antipaludique 1827 2610 -
Pipéraquine tologie
Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6525 PLASMOCUR 40/320 comprimé pelliculé, boîte de 9 Antipaludique 1827 2610 -
Pipéraquine tologie
PLASMOCUR 20 mg/160 mg comprimé dispersible, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6526 Antipaludique 1827 2610 -
boîte de 6 Pipéraquine tologie
PLASMOCUR 80 mg/640 mg comprimé pelliculé, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6527 Antipaludique 1827 2610 -
boîte de 6 Pipéraquine tologie
PLASMOCUR 80 mg/640 mg comprimé pelliculé, Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6528 Antipaludique 1827 2610 -
boîte de 8 Pipéraquine tologie
PLASMOCUR 135/1080 suspension buvable, flacon Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6529 Antipaludique 1827 2610 -
de 90 ml Pipéraquine tologie
PLASMOCUR 90/720 suspension buvable, flacon de Dihydroartémisinine/ Infectiologie-parasi-
PTM6530 Antipaludique 1463 2090 -
90 ml Pipéraquine tologie
Anti-inflammatoires
PTM6531 PLENCOXIB 200 mg comprimé, boîte de 20 Célécoxib Anti-inflammatoires 3472 4960 -
non steroidiens

PTM3305 PNEUMOXOL 15MG/5ML SOL BUV F/100ML Ambroxol Expectorant Pneumologie 1463 2090 -

PTM3304 PNEUMOXOL 30MG/5ML SOL BUV F/100ML Ambroxol Expectorant Pneumologie 2100 3000 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 225
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Citrate d’Ammonium
Ferrique/ Acide Fo-
Stimulant de Hémostase - Héma-
lique/ Hydrochlorure de
PTM3312 POLIFER suspension, flacon de 240 ml l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 1809,5 2 585 -
Pyridoxine/ Hydrochlo-
tianémique) binopathies
rure de Thiamine/
Nicotinamide
Sulfate de néomycine/
Sulfate de polymyxine
POLYDEXA solution auriculaire en gouttes, flacon de
PTM3317 B/ Métasulfobenzoate Anti-infectieux Ophtalmologie 1298,5 1 855 -
10 ml
sodique de dexamétha-
sone
Infectiologie-parasi-
PTM6532 POLYDONE 10%, flacon de 200 ml Polyvidone iodée Antiseptique 1750 2500 -
tologie

PTM6533 POLYFRESH collyre, flacon de 10 ml Hyaluronate de sodium Antiseptique Ophtalmologie 2786 3980 -

Siméthicone USP (Di- Troubles fonctionnels Gastro-entero-He-


PTM6534 POLYGEL suspension buvable, flacon de 200 ml 840 1200 -
methicone activé) digestifs et/ou biliaires patologie
Sulfate de néomycine/
PTM3321 POLYGYNAX Caps vag B/6 Sulfate de polymyxine Anti-infectieux Gynécologie 1809,5 2585 -
B/ Nystatine
Sulfate de néomycine/
PTM3320 POLYGYNAX capsule vaginale, boîte de 12 Sulfate de polymyxine Anti-infectieux Gynécologie 2943,5 4205 -
B/ Nystatine
Néomycine/ Polymyxine
PTM3322 POLYGYNAX VIRGO Caps gyn B/6 Anti-infectieux Gynécologie 1890 2700 -
B/ Nystatine
Antibacterien+Anti- Infectiologie-parasi-
PTM6535 POLYMIC comprimé pelliculé, boîte de 10 Ofloxacine/Ornidazole 1746,5 2495 -
fongique tologie
POLYSILANE UPSA gel oral en sachet-dose, boîte de Gastro-entero-He-
PTM3324 Diméticone/Saccharose Pansement gastrique 3272,5 4675 -
12 patologie
Ant-inflammatoires
PTM3333 PONSTYL 250 mg gélule, boîte de 20 Acide méfénamique Anti-inflammatoires 2765 3950 -
non steroidiens
Ant-inflammatoires
PTM3334 PONSTYL sirop, flacon de 60 ml Acide méfénamique Anti-inflammatoires 2082,5 2975 -
non steroidiens

226 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Triancinolone acéto-
PTM3336 POSITON crème, tube de 30 g nide/ Néomycine Anti-infectieux Dermatologie 2009 2870 -
sulfate/ Nystatine
Triancinolone acéto-
PTM3337 POSITON pommade, tube de 30 g nide/ Néomycine Anti-infectieux Dermatologie 2009 2870 -
sulfate/ Nystatine
oxoménmasine+guai-
PTM6536 POULMOXIL sirop flacon 150 ml fenesine+benzoate de Antitussif Pneumologie 1750 2500 -
soduim+Paracetamol
Antalgiques-Antipy-
POWERDOL FIZZ 500 mg comprimé effervescent, Antalgiques-Antypré-
PTM6537 Paracétamol rétiques-Antispas- 367,5 525 -
boîte d’un tube de 10 tiques
modiques
Paracétamol/ Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antypré-
PTM6538 POWERGESIC MR comprimé, boîte de 10 Chlorzoxazone/Diclo- rétiques-Antispas- 630 900 -
tiques
fenac modiques
PRAVIA® 500 mg comprimé à Libération Contrôlée,
PTM6539 Valproate de sodium Antiépileptique Neurologie 7784 11120 -
boîte de 30
Inhibiteur de la secre- Gastro-entero-He-
PTM3353 PRAZOL 20 mg géllule, boite de 28 Oméprazole 4112,5 5875 -
tion d’acide patologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-entero-He-
PTM3352 PRAZOL 20 mg géllule, boite de 14 Oméprazole 2677,5 3825 -
tion d’acide patologie
Inhibiteur de la secre- Gastro-entero-He-
PTM6540 PRAZOR 15 mg gélule, boîte de 16 Lanzoprazole 4203,5 6005 -
tion d’acide patologie
Ant-inflammatoires
PTM6541 PREBIEN 40 mg injectable, boîte de 1 flacon Méthylprednisolone Anti-inflammatoires 1270,5 1815 -
steroidiens
PREDNI 20 COOPER comprimé effervescent sécable, Ant-inflammatoires
PTM6542 Prednisolone Anti-inflammatoires 2082,5 2975 -
boîte de 20 steroidiens
PREDNISOLONE BIOGARAN 20mg comprimé Ant-inflammatoires
PTM6543 Prednisolone Anti-inflammatoires 2744 3920 -
effervescent , boîte de 20 steroidiens

PTM6544 PREGABANEURINE® 75 mg gélule, boîte de 30 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 6965 9950 -

PTM6545 PREGASAFE 150 mg gélule, boîte de 30 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 9870 14100 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 227
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%

PTM6546 PREGASAFE 75 mg gélule, boîte de 30 Prégabaline Antiépileptique Neurologie 7129,5 10185 -

PREMAG (Magnesium B6) comprimé effervescent, Vitamine B6/ Magné- Metabolisme- nutri-
PTM6547 Vitamines+Mineraux 1746,5 2495 -
boîte de 20 sium tion-diabete
Cardiologie-angeio-
PTM3359 PREVISCAN 20 mg comprimé boite de 30 Fluindione Antivitamine K 2940 4200 -
logie

PTM3362 PRIMALAN 5 mg comprimé sécable, boîte de 14 Méquitazine Antihistaminique Allergologie 2019,5 2885 -

PTM3364 PRIMALAN 10 mg comprimé sécable, boîte de 14 Méquitazine Antihistaminique Allergologie 3227 4610 -

PTM3363 PRIMALAN sirop, flacon de 60 ml Méquitazine Antihistaminique Allergologie 1260 1800 -

PRIMIGYN 0,5 mg gel pour application endocervical,


PTM6550 Dinoprostone Uterotinique Gynécologie 5068 7240 -
boîte de 1 séringue de 3 g

PTM6551 PRITAM 3g injectable, Boite de 5 Piracétam Antivertigineux Neurologie 7315 10450 -

PRITAM solution orale (1000 mg/5 ml), flacon de


PTM6552 Piracétam Antivertigineux Neurologie 3136 4480 -
100 ml

PTM6553 PRITAM 800 MG Comprimé, comprimé Piracétam Antivertigineux Neurologie 11144 15920 -

L-Clopérastine fendi-
Médicament pour le Gastro-entero-He-
PTM6554 PRIVITUSS suspension, flacon de 200 ml zoate soit L-Clopéras- 836,5 1195 -
reflux Gastrique patologie
tine chlorhydrate
PROBITOR 20 mg gélule gastro-résistante, boîte de Soit L-Clopérastine Médicament pour le Gastro-entero-He-
PTM3374 2285,5 3265 -
14 chlorhydrate reflux Gastrique patologie
Inhibiteur de la sécré-
PROCEPTINE® 20 mg capsule, boîte de 3 blisters de Gastro-entero-He-
PTM6555 Oméprazole tion acide 1827 2610 -
10 patologie
gastrique
PROCTOLOG 120 mg/10 mg suppositoire, boîte de Trimebutine/ Ruscogé- Médicament de la Gastro-entero-He-
PTM3375 1736 2480 -
10 nines proctologie patologie
Anti-inflammatoire
PTM6134 PROFEMIGR 150 mg comprimé sécable, boîte de 10 Kétoprofène Anti-inflammatoires 2345 3350 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3386 PROFENID 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Kétoprofène Anti-inflammatoires 2467,5 3525 -
non stéroïdien

228 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM3388 PROFENID 50 mg gélule, boîte de 24 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1435 2050 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3387 PROFENID 100 mg pdre pr sol inj, boite de 1 flacon Kétoprofène Anti-inflammatoires 647,5 925 -
non stéroïdien
PROFENID 100 mg solution injectable IM/IV, boîte Anti-inflammatoire
PTM3385 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1316 1880 -
de 2 ampoules de 2 ml non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3384 PROFENID 2,5% gel, tube de 60 g Kétoprofène Anti-inflammatoires 2310 3300 -
non stéroïdien
PROFENID LP 200 mg comprimé à Liberation Anti-inflammatoire
PTM3389 Kétoprofène 200 mg Anti-inflammatoires 6475 9250 -
Prolongée, boîte de 14 non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3382 PROFENID 100 mg suppositoire, boîte de 12 Kétoprofène Anti-inflammatoires 1746,5 2495 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM3391 PROFENOL 325 mg/400 mg comprimé, boîte de 20 Ibuprofène Anti-inflammatoires 1141 1630 -
non stéroïdien
Stimulant de Hémostase - Héma-
PROFER® 800 mg solution buvable, boîte de 10 Aspartilate Acétyle
PTM6556 l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 3080 4400 -
ampoules de 15 ml protéine de Fer
tianémique) binopathies
Ciprofloxacine+Tini- Infectiologie-parasi-
PTM6557 PROFIZ FORTE comprimé B/10 Anti-infectieux 1736 2480 -
dazole tologie
PROGEN-100 comprimé orale ou vaginale, boîte de
PTM6558 Progesterone Progestatifs Gynécologie 3654 5220 -
20
Naproxène/ Esomé- Ulcere Gastro Duo- Gastro-entero-He-
PTM6559 PROGESIC® 375 comprimé, boîte de 30 6825 9750 -
prazole denal patologie
Naproxène/ Esomé- Ulcere Gastro Duo- Gastro-entero-He-
PTM6560 PROGESIC® 500 comprimé, boîte 28 11620 16600 -
prazole denal patologie

PTM6561 PROGEST® 100 mg capsule molle, boîte de 30 Progestérone Progestatifs Gynécologie 3363,5 4805 -

PTM6562 PROGEST® 200 mg capsule molle, boîte de 15 Progestérone Progestatifs Gynécologie 3517,5 5025 -

PROGESTOGEL 1% gel pour application locale, tube


PTM3396 Progestérone Progestatifs Gynécologie 1701 2430 -
de 80g
Anti-inflammatoire
PROKEFEN 100 mg comprimés dispersibles, boîte de
PTM6563 Kétoprofene non Anti-inflammatoires 1162 1660 -
30
stéroïdien

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 229
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PROKEFEN 100 mg lyophilisat pour preparation
PTM6564 Kétoprofene non Anti-inflammatoires 584,5 835 -
injectable, boîte de 1 flacon+solvant de 5 ml
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6565 PROKEFEN 100 mg suppositoire, boîte de 10 Kétoprofene non Anti-inflammatoires 1116,5 1595 -
stéroïdien

PTM6566 PROMACAP 100 mg boite /30 Chlorpromazine Antipsychotique Psychiatrie 2870 4100 -

PTM6567 PROMACAP 25 mg/5 ml inj bte/1 Chlorpromazine Antipsychotique Psychiatrie 840 1200 -

PTM6568 PROMACAP sirop 25mg/5ml flacon de 125 ml Chlorpromazine Antipsychotique Psychiatrie 2730 3900 -

PTM6569 PROMETOKAV 5 mg/ 5 ml sirop, flacon de 100 ml Promethazine Antihistaminique Allergologie 490 700 -

Chlorhydrate de Promé-
PTM6570 PROMITOPVID 5 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml Antihistaminique Allergologie 490 700 -
thazine
PROMOZID 1 g poudre pour solution injectable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6571 Ceftazidime 4893 6990 -
boîte de 1 flacon losporines) tologie
PROMOZID 500 mg poudre pour solution injectable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6572 Ceftazidime 3360 4800 -
boîte de 1 flacon losporines) tologie
Paracétamol / Caféine/ Antalgiques-Antipy-
PTM3401 PROPOFAN nouvelle formule, gélule, boîte de 15 Phosphate de codéine Antalgique rétiques-Antispas- 1918 2740 -
hémihydrate modiques
PROPRANOLOL BIOGARAN® 40 mg comprimé Cardiologie-angeio-
PTM6573 Propranolol Betabloquant 1319,5 1885 -
sécable, boîte de 50 logie
PROSTALEN® comprimé à Libération Prolongé, boîte Médicament de la
PTM6574 Alfuzosine Urologie 5481 7830 -
de 30 prostate
Tamsulosine+Dutaste- Médicament de la
PTM6575 PROSTA DT 0,4mg/0,5mg comprimé, Boite de 30 Urologie 7000 10000 -
ride prostate
PROTEXIUM® 20 comprimé gastro-résistant, boîte Esoméprazole Ulcere Gastro Duo- Gastro-entero-He-
PTM6576 3202,5 4575 -
de 30 20 mg denal patologie
PROTEXIUM® 40 comprimé gastro-résistant, boîte Esoméprazole Ulcere Gastro Duo- Gastro-entero-He-
PTM6577 4109 5870 -
de 30 40 mg denal patologie

230 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6578 PROTON 20 mg gélule gastro-résistante, boîte de 14 Oméprazole 2786 3980 -
Pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6579 PROTON 20 mg gélule gastro-résistante, boîte de 28 Oméprazole 3472 4960 -
Pompe à Protons patologie

PTM6580 PROZINE 5 mg/5 mL sirop flacon de 100 Ml Promethazine Antihistaminique Allergologie 490 700 -

PTM3413 PRUREX 10% crème dermique, tube de 40 g Crotamiton Antiprurigineux Dermatologie 1043 1490 -

PUDOX 40 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-


PTM6581 Cefpodoxime 3325 4750 -
buvable, flacon de 60 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6582 PUDOX-100 comprimé, boîte de 10 Cefpodoxime 2740,5 3915 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6583 PUDOX-200 comprimé, boîte de 10 Cefpodoxime 3654 5220 -
losporines) tologie
Guaifénasine/ Benzoate
de Sodium/ Terpine/
PULMOFLUIDE SIMPLE solution buvable en flacon de
PTM6584 Cineole (Eucalyptol)/ Antitussif Pneumologie 833 1190 -
150 ml
Extrait fluide d’Ipeca/
Codéine base
Dexibuprofène (S-ibu- Anti-inflammatoires
PTM6585 PURIFEN® 400 comprimé, boîte de 20 Anti-inflammatoires 1449 2070 -
profène) non steroidiens
Dexibuprofène (S-ibu- Anti-inflammatoires
PTM6586 PURIFEN® suspension buvable, flacon de 100 ml Anti-inflammatoires 1449 2070 -
profène) non steroidiens
Antiseptique et anti-
PTM6587 PYODINE 0,5% gel dermique, tube de 20 g Povidone iodée Dermatologie 731,5 1045 -
fongique
Antiseptique et anti-
PTM6588 PYODINE 10% solution dermique, flacon de 450 ml Povidone iodée Dermatologie 2740,5 3915 -
fongique
Antiseptique et anti-
PTM6589 PYODINE 10% solution dermique, flacon de 60 ml Povidone iodée Dermatologie 731,5 1045 -
fongique
Antiseptique et anti-
PTM6590 PYODINE SCRUB 7,5% solution, flacon de 450 ml Povidone iodée Dermatologie 2740,5 3915 -
fongique
Povidone iodée Antiseptique et anti-
PTM6591 PYODINE SCRUB 7,5% solution, flacon de 60 Ml Dermatologie 731,5 1045 -
7,5 g fongique

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 231
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
PYOSTACINE 500 mg comprimé pelliculé sécable, Infectiologie-parasi-
PTM3424 Pristinamycine 500 mg Antibacterien 12400,5 17715 -
boîte de 16 tologie
Antalgiques-Antipy-
PYRALVEX solution buccale et gingivale, flacon de 10 Rhubarbe/ Acide Sali- Antalgiques-Antypré-
PTM6592 rétiques-Antispas- 5915 8450 -
ml cylique tiques
modiques
Artésunate/ Pyronari- Infectiologie-parasi-
PTM6593 PYRAMAX 60 mg/180 mg comprimé, boîte de 90 Antipaludique 3206 4580 -
dine tologie
PYRAMAX 60 mg/20 mg granulés en sachets pour Artésunate/ Pyronari- Infectiologie-parasi-
PTM6594 Antipaludique 630 900 -
suspension orale, boîte de 90 dine tologie
Alginate/Bicarbonate Infectiologie-parasi-
PTM6595 PYROSIX solution buvable, flacon de 250 ml Antipaludique 1736 2480 -
de sodium tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6596 QUINAI 300 mg comprimé pelliculé,  boîte de 10 Quinine Antipaludique 525 750 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6597 QUNIKAV 300 mg comprimés pelliculés, boîte de 10 Quinine Antipaludique 525 750 -
tologie
Quinine/ Quinidine/
QUINIMAX 125 mg comprimé pelliculé sécable, Infectiologie-parasi-
PTM3425 Cinchonine/ Cinchoni- Antipaludique 2569 3670 -
boîte de 18 tologie
dine
Quinine/ Quinidine/
QUINIMAX 250 mg/2 ml solution injectable, 1 Infectiologie-parasi-
PTM3428 Cinchonine/ Cinchoni- Antipaludique 364 520 -
ampoule tologie
dine
Quinine/ Quinidine/
QUINIMAX 250 mg/2 ml solution injectable, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6598 Cinchonine/ Cinchoni- Antipaludique 1092 1560 -
de 3 ampoules tologie
dine
Quinine/ Quinidine/
Infectiologie-parasi-
PTM3426 QUINIMAX 500 mg comprimé, boite de 9 Cinchonine/ Cinchoni- Antipaludique 4028,5 5755 -
tologie
dine
Quinine/ Quinidine/
QUINIMAX 500 mg/4 ml solution injectable, 1 Infectiologie-parasi-
PTM3429 Cinchonine/ Cinchoni- Antipaludique 640,5 915 -
ampoule tologie
dine
Quinine/ Quinidine/
QUINIMAX 500 mg/4 ml solution injectable, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6599 Cinchonine/ Cinchoni- Antipaludique 1921,5 2745 -
de 3 ampoules tologie
dine
Infectiologie-parasi-
PTM6600 QUINEX® 300 mg comprimé pelliculé, boîte de 18 Quinine Antipaludique 1708 2440 -
tologie

232 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-parasi-
PTM6601 QUINIRON injectable, boîte de 10 ampoules de 2 ml Quinine Antipaludique 2205 3150 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6602 QUINIX 300 mg comprimé, boîte de 10 Sulfate de Quinine Antipaludique 651 930 -
tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6603 QUINOLOX 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ofloxacine 6398 9140 -
lones) tologie
Antibacterin (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM3434 QUINOLOX 200 mg comprimé pelliculé, boîte de10 Ofloxacine 3199 4570 -
lones) tologie

PTM6604 QUINTANA 10 comprimé, boîte de 2X7 Méquitazine Antihistaminique Allergologie 2649,5 3785 -

PTM6605 QUINTANA 5 comprimé, boîte de 2X7 Méquitazine Antihistaminique Allergologie 1645 2350 -

Magaldrate/Simé- Gastro-entero-He-
PTM6606 QULANTA 400 mg/20 comprimé, boite de 40 Antiacides 1554 2220 -
thicone patologie
Q-WORM 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon Infectiologie-parasi-
PTM6607 Albendazole Antihelmintique 623 890 -
de 10 ml tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6608 Q-WORM 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelmintique 661,5 945 -
tologie
Amlodipine besilate Antihypertenseur (An-
Cardiologie-angio-
PTM6609 RAASAR-AM comprimé, boîtes de 3X10 BP éq. A amlodipine/ tagoniste calcique+- 5939,5 8485 -
logie
Losartan Potassium sartan)
Antihypertenseur (An-
Hydrochlorothiazide/ Cardiologie-angio-
PTM6610 RAASAR-H comprimé, boîtes de 3X10 tagoniste calcique+- 4112,5 5875 -
Losartan Potassium logie
sartan)
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6611 RABELOC 20 mg comprimé, boîte de 1X10 Rabéprazole 2467,5 3525 -
pompe à Protons patologie
RABELOC IV 20 mg poudre pour solution injectable, Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6612 Rabéprazole 2740,5 3915 -
boîte de 1 ampoule de 5 ml pompe à Protons patologie
RABEMAC 20 mg comprimé gastro résistant, boîte Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM3436 Rabéprazole 6394,5 9135 -
de 14 pompe à Protons patologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 233
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Rabéprazole (sous
forme de comp.gas-
tro-résistant)/ Dompé-
ridone (sous forme de Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM3437 RABEMAC DSR gélule, boîte de 20 12134,5 17335 -
comp.à liberation pro- pompe à Protons patologie
longée)/ Dompéridone
(sous forme de comp.à
liberation immédiate)
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6613 RABEPRANE 20 mg comprimés, boîte de 30 Rabéprazole 1746,5 2495 -
pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6614 RABETOK 20 mg comprimé, boîte de 30 Rabéprazole 3125,5 4465 -
pompe à Protons patologie
RABEZOL 20 mg comprimé gastro-résistant, boîte de Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6615 Rabéprazole 2922,5 4175 -
14 pompe à Protons patologie
RABITAB 20 mg poudre pour solution injectable, Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6616 Rabéprazole 4203,5 6005 -
boîte de 1 flacon pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6617 RABWIN 20 comprimé, boîte de 30 Rabéprazole 5481 7830 -
pompe à Protons patologie
RACECADOTRIL BIOGARAN 100 mg gélule, boîte de Cardiologie-angio-
PTM6618 Racécadotril Antihypertenseur (IEC) 2705,5 3865 -
20 logie
RACIPER 20 mg comprimé gastro-résistant, boîte de Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6619 Esoméprazole 3482,5 4975 -
14 pompe à Protons patologie
Antalgiques-Antipy-
RAINMOL 150 mg solution injectable, boîte de 10 Antalgiques-Antypré-
PTM6620 Paracétamol rétiques-Antispas- 1463 2090 -
ampoules de 2 ml tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Paracetamol/Diclofe- Antalgiques-Antypré-
PTM5142 RALDOL comprimé, boite de 10 rétiques-Antispas- 749 1070 -
nac/Chlorpheniramine tiques
modiques
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6621 RAMIPRIL HCTZ SP comprimé, boite de 30 4203,5 6005 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Ramipril/ Hydrochloro- Cardiologie-angéio-
PTM6622 RAMIPRIL SP 10 mg comprimé, boite de 30 Antihypertenseur 4203,5 6005 -
thiazide logie
Ramipril/ Hydrochloro- Cardiologie-angéio-
PTM6623 RAMIPRIL SP 5 mg comprimé, boite de 30 Antihypertenseur 2922,5 4175 -
thiazide logie

234 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6624 RAMITHIAZIDE 10/12,5 mg comprimé, boîte de 30 2740,5 3915 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6625 RAMITHIAZIDE 10/25 mg comprimés, boîte de 30 5481 7830 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6626 RAMITHIAZIDE 5/12,5 mg comprimés, boîte de 30 2376,5 3395 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Cardiologie-angéio-
PTM6627 RAMIZID 10 mg, comprimés boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur (IEC) 5299 7570 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6628 RAMIZID 5 mg, comprimés boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur (IEC) 4021,5 5745 -
logie
Fumarate de fer/Acide
Stimulant de Hémostase - Héma-
ascorbique/ Cyanoco-
PTM3446 RANFERON PLUS gélule, boîte de 30 l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 1827 2610 -
balamine/ Sulfate de
tianémique) binopathies
zinc/ Acide folique
Citrate d’amonium fer- Stimulant de Hémostase - Héma-
PTM3447 RANFERON-12 sirop, flacon de 200 ml rique+ Acide folique+- l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 2229,5 3185 -
Cyanocobalamine tianémique) binopathies
Gastro-entero-He-
PTM3448 RANI-DENK 150 Comp pell B/20 Ranitidine Antihistaminique H2 3062,5 4375 -
patologie
RANOPHAGE OD comprimé à libération prolongée, Metabolisme- nutri-
PTM6629 Metformine Antidiabetiques oraux 1701 2430 -
boîte de 30 tion-diabete
Infectiologie-parasi-
PTM3454 RANOXYL 500 mg capsule, boîte de 20 Amoxicilline Antibacterien 1116,5 1595 -
tologie

PTM3455 RANTUDIL 60 mg, gélules, boîte de 20 Acémétacine Antirhumatismaux Rhumatologie 4112,5 5875 -

RANTUDIL Retard, 90 mg, gélules à libération Acémétacine/ Acémé-


PTM3456 Antirhumatismaux Rhumatologie 6489 9270 -
prolongée, Boîte de 20 tacine (granules retard)
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3457 RAPICLAV 1g comprimé, boîte de 14 3909,5 5585 -
clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6630 RAPICLAV 1g sachets, boîte de 12 3909,5 5585 -
clavulanique lines) tologie
RAPICLAV 250 mg DT comprimé dispersible, boîte Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6631 2366 3380 -
de 15 clavulanique lines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 235
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Paracétamol/ Phény-
RAPIDEX poudre pour suspension buvable, boîte de Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6632 léphrine/ Cetirizine/ 1645 2350 -
10 sachets sites-Rhumes logie
Vitamine C
Paracétamol/ Phénylé- Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6633 RAPIDEX suspension buvable, flacon de 100 ml 868 1240 -
phrine/ Cetirizine sites-Rhumes logie
Paracétamol/ Phénylé- Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6634 RAPIDEX comprimé, boîte de 4 175 250 -
phrine/ Cetirizine sites-Rhumes logie
Cardiologie -
Rosuvastatine
PTM6635 RAPIVAST 10 mg comprimés, boîte de 30 Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 4571 6530 -
10 mg
bolisme - Nutrition
Cardiologie -
Rosuvastatine
PTM6636 RAPIVAST 20 mg comprimés, boîte de 30 Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 7301 10430 -
20
bolisme - Nutrition
Cardiologie-angéio-
PTM6637 RASGIL 2,5 mg gélule, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur 3426,5 4895 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6638 RASGIL 5 mg gélule, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur 4112,5 5875 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6639 RASGIL 10 mg gélule, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur 4935 7050 -
logie
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6640 RASGIL HTZ 10/12,5 comprimé, boîte de 3 x 10 4203,5 6005 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6641 RASGIL HTZ 5/12,5 comprimé, boîte de 3 x 10 3930,5 5615 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6642 RASGIL HTZ 5/25 comprimé, boîte de 3 x 10 3930,5 5615 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Ramipril/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6643 RASGIL HTZ 10/25 comprimé, boîte de 3 x 10 8708 12440 -
thiazide (IEC+Diurétique) logie
Rabéprazole/Dompé- Inhibiteur de la secre- Gastro-entero-He-
PTM6644 RAVZOLE-D gélule, boîte de 3 plaquettes x 10 4634 6620 -
ridone tion acide patologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6645 RAXONE 1 g injectable, boîte de 1 flacon + solvant. Ceftriaxone 700 1000 -
losporines) tologie
Rabéprazole/ Dompé- Ulcere Gastro Duo- Gastro-entero-He-
PTM6646 R-DSR gélule, boîte de 30 6303,5 9005 -
ridone denal patologie

236 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
RECLAV 1000 mg / 200 mg poudre pour solution Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6647 1116,5 1595 -
injectable, boîte de 1 flacon + solvant clavulanique lines) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6648 RECNATE 60 mg, injectable Artésunate Antipaludique 910 1300 -
tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6649 REDAMOX 312,5 suspension, flacon de 100 ml 2786 3980 -
clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6650 REDAMOX 625 comprimé, boîte de 2 blisters de 7 3689 5270 -
clavulanique lines) tologie
Cardiologie -
REDULIP 20 mg comprimé pelliculé sécable, boîte de
PTM6651 Simvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 5022,5 7175 -
30
bolisme - Nutrition
Cardiologie -
REDULIP 40 mg comprimé pelliculé sécable, boîte de
PTM6652 Simvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 5022,5 7175 -
30
bolisme - Nutrition

PTM6653 RELEZIN 2 mg comprimé,boite30 Tizanidine HCI Relaxant musculaire Rhumatologie 5264 7520 -

PTM6654 RELEZIN 4 mg comprimé,boite30 Tizanidine HCI Relaxant musculaire Rhumatologie 8351 11930 -

Lévocétirizine/ Phénylé- Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-


PTM6655 REMIFLU comprimé, boîte de 10 1533 2190 -
phrine/ Paracétamol sites-Rhumes logie
Stimulant de Hémostase - Héma-
RENA – 12 MB 0,5 mg poudre lyophilisé pour
PTM6656 Mécobalamine l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 892,5 1275 -
injection, boîte de 1 flacon
tianémique) binopathies
Méthylcobalamine/
Acide Apha lipoïque /
Inositole/ Acide folique/ Stimulant de Hémostase - Héma-
PTM3466 RENERVE® PLUS SOFTGEL CAPSULES, boîte de 2x15 Chrome Polynicotinate/ l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 6853 9790 -
Sélénométhionime/ tianémique) binopathies
Monométhionime de
Zinc
Stimulant de Hémostase - Héma-
RENERVE® PLUS-BT SOFTGEL capsules, boîte de
PTM3465 Méthylcobalamine/ l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 9593,5 13705 -
2x15
tianémique) binopathies
Methylcobalamine/
PTM6657 RENERVE-P gélule, boîte de 10x3 Antiépileptique Neurologie 10052 14360 -
Pregabaline

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 237
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Acide ursodésoxycho- Dissolvant des calculs Gastro-entero-He-
PTM6658 RENEWLIV 250 mg gélule, boîte de 30 1753,5 2505 -
lique de la vésicule biliaire patologie
Cardiologie-angéio-
PTM3468 RENITEC 20 mg comprimé sécable, boîte de 28 Enalapril 20 mg Antihypertenseur (IEC) 3654 5220 -
logie
Stimulant de Hémostase - Héma-
REPOITIN 4000 UI solution injectable, boite de 1
PTM6659 Epoétine alpha l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 17500 25000 -
flacon de 1 ml
tianémique) binopathies
Troubles fonctionnels Gastro-entero-He-
PTM6663 RESIFURAN émulsion, flacon de 250 ml Siméthicone 3153,5 4505 -
digestifs patologie
RESPIBIEN solution pour pulvérisation nasale, flacon Decongestionnant Oto-Rino-Laryngo-
PTM3470 Oxymétazoline HCl 1043 1490 -
de 15 ml nasal logie
Antalgiques-Antipy-
Magaldrate/Si-
PTM6664 RESTRIVA 500 mg comprimé, boite de 20 Antalgique rétiques-Antispas- 840 1200 -
methicone
modiques

PTM3471 RESTAMINE 10 mg comprimé, boîte de 10 Loratadine Antihistaminique Allergologie 1918 2740 -

Metabolisme- nutri-
PTM6665 RETAMET 50mg/500mg comprimé, Boite de 30 Sitaglipam/Metformine Antidiabétiques oraux 11200 16000 -
tion-diabete
Anti-inflammatoires
PTM6666 RETIFEN 0,1% collyre, flacon de 5 ml Diclofénac sodique Anti-inflammatoires 1141 1630 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM6667 REUMOXICAN 20 mg suppositoires, boîte de 12 Piroxicam Anti-inflammatoires 3545,5 5065 -
non steroidiens
REUMOXICAN 20 mg comprimé dispersible, boîte de Anti-inflammatoires
PTM6668 Piroxicam Anti-inflammatoires 1711,5 2445 -
10 non steroidiens
REUMOXICAN 20 mg comprimé dispersible, boîte de Anti-inflammatoires
PTM6669 Piroxicam Anti-inflammatoires 6132 8760 -
30 non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM6670 REUMOXICAN 20 mg gélule, boîte de 10 Piroxicam Anti-inflammatoires 1729 2470 -
non steroidiens
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6671 REYMAC 20 mg gélule gastro-résistante, boîte de 28 Oméprazole 2852,5 4075 -
pompe à Protons patologie

PTM3486 RHINATHIOL 2 % sirop, flacon de 125 ml Carbocisteine Mucolytique Pneumologie 1389,5 1985 -

RHINATHIOL 5 % adulte sirop expectorant, flacon de


PTM3483 Carbocisteine Mucolytique Pneumologie 2502,5 3575 -
300 ml

238 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
RHINATHIOL 5% sans sucre solution buvable, flacon
PTM3484 Carbocisteine Mucolytique Pneumologie 2019,5 2885 -
de 200 ml
Carbocistéine
PTM3485 RHINATHIOL 5% sirop, flacon de 125 Ml Mucolytique Pneumologie 1526 2180 -
5g
Carbocistéine/ Chlorhy- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3488 RHINATHIOL Promethazine sirop, flacon de 125ml Rhinites-Sinusites 840 1200 -
drate de prométhazine logie
Paracétamol/ Phénylé-
phédrine chlorhydrate/ Oto-Rino-Laryngo-
PTM3494 RHINEX sirop, flacon de 100 ml Rhinites-Sinusites 913,5 1305 -
Triprolidine chlorhy- logie
drate
Paracétamol/ Phénylé-
phédrine chlorhydrate/ Oto-Rino-Laryngo-
PTM3491 RHINEX FLASH comprimé, boîte de 20 Rhinites-Sinusites 616 880 -
Triprolidine chlorhy- logie
drate
Paracétamol/ Phény-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM6672 Rhino PAROL® comprimé pelliculé, boîte de 20 léphrine/ Chlorphéna- Rhinites-Sinusites 1673 2390 -
logie
mine
Oto-Rino-Laryngo-
PTM3496 RHINOCORT 64 µg susp. pulv. nasale, flacon de 10 ml Budésonide Rhinites-Allergiques 7080,5 10115 -
logie
Acétylcysteine/ Sulfate
RHINOFLUIMUCIL solution pour pulvérisation de tuaminoheptane/ Oto-Rino-Laryngo-
PTM3500 Rhinites-Sinusites 1186,5 1695 -
nasale, flacon de 10 ml Solution de chlorure de logie
benzalkonium
RHINOMAXIL 100 microgrammes/dose suspension Dipropionate de béclo- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6673 Rhinites-Sinusites 2831,5 4045 -
pour pulvérisation nasale, flacon de 120 doses métasone logie
Paracétamol/ Phény-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM6674 RHINORIL comprimé léphrine/ Chlorphéna- Rhinites-Sinusites 1827 2610 -
logie
mine
Chlorphéniramine
Oto-Rino-Laryngo-
PTM6675 RHINOSTOP comprimé, boîte de 20 maléate/ Paracétamol/ Rhinites-Sinusites 1753,5 2505 -
logie
Pseudoéphédrine HCl
Paracétamol/ Caféine/
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3502 RHUMADOL gélule, boîte de 12 Cow-bezaor/ Chlorphé- 490 700 -
sites-Rhumes logie
niramine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 239
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Paracétamol 500 mg/
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6676 RHUMEPAR comprimé, Boite de 4 Phenylephrine 5 mg/ 346,5 495 -
sites-Rhumes logie
Chlorpromazine 1 mg
Paracétamol 125mg/
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6677 RHUMEPAR pediatrique, flacon de 200 ml Phenylephrine 2,5mg/ 1277,5 1825 -
sites-Rhumes logie
Chlorpromazine 1mg
Paracétamol 125mg/ Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6678 RHUMEPAR neonate, flacon de 200 ml 665 950 -
Phenylephrine 2,5mg sites-Rhumes logie
Trypsine/Ribonuclease
Enzyme/oedeme post Cardiolo-
PTM3508 RIBATRAN comprimé enrobé, boîte de 20 pancréatique/ 2604 3720 -
opératoire gie-Chirurchie
Chymyotrypsinogène
Fer/ Acide folique/ Stimulant de Hémostase - Héma-
PTM6680 RICHFER PLUS sirop, flacon de 200 ml Vitamine B12/ Sulfate l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 2285,5 3265 -
de Zinc/ tianémique) binopathies
Fer/ Acide folique/ Stimulant de Hémostase - Héma-
PTM6681 RICHFER gélule, boîte de 30 Vitamine B12/ Sulfate l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 2285,5 3265 -
de Zinc/ tianémique) binopathies
Dihydroartémisinin/
Infectiologie-parasi-
PTM6682 RIDMAL 40/320 comprimé, boîte de 12 Phosphate de Pipé- Antipaludique 3199 4570 -
tologie
raquine
Dihydroartémisinin/
Infectiologie-parasi-
PTM6683 RIDMAL 40/320 comprimé, boîte de 3 Phosphate de Pipé- Antipaludique 1004,5 1435 -
tologie
raquine
Dihydroartémisinin/
Infectiologie-parasi-
PTM6684 RIDMAL 40/320 comprimé, boîte de 6 Phosphate de Pipé- Antipaludique 2009 2870 -
tologie
raquine
Dihydroartémisinin/
RIDMAL 120 mg/960 mg comprimé pelliculé, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6685 Phosphate de Pipé- Antipaludique 1956,5 2795 -
de 3 tologie
raquine
Dihydroartémisinin/
RIDMAL 60 mg/480 mg comprimé pelliculé, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM6686 Phosphate de Pipé- Antipaludique 1827 2610 -
3 tologie
raquine
Dihydroartémisinin/
RIDMAL 80 mg/640 mg comprimé pelliculé, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM6687 Phosphate de Pipé- Antipaludique 3199 4570 -
6 tologie
raquine

240 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Dihydroartémisinin/
RIDMAL 80 mg/640 mg comprimé pelliculé, boîte de Infectiologie-parasi-
PTM6688 Phosphate de Pipé- Antipaludique 2009 2870 -
3 tologie
raquine
RIFAMYCINE CHIBRET 1 000 000 UI/100 g pommade Infectiologie-parasi-
PTM3513 Rifamycine Antibacterien 1316 1880 -
ophtalmique, tube de 5 g tologie
RIFAMYCINE CHIBRET 1 000 000 UI % collyre en Infectiologie-parasi-
PTM3512 Rifamycine Antibacterien 1718,5 2455 -
solution, flacon de 10 ml tologie
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6689 RIFEX® 120 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Fexofénadine 2229,5 3185 -
sites-Rhumes logie
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6690 RIFEX® 180 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Fexofénadine 2229,5 3185 -
sites-Rhumes logie
Encephalopathie Gastro-entero-He-
PTM6691 RIFIXINE® 200 comprimé pelliculé, boîte de 12 Rifaximine 1753,5 2505 -
hépatique patologie
Antalgiques-Antipy-
Acéclofénac/ Paracé-
PTM6692 RILIF PLUS 100 mg + 500 mg comprimé, boîte de 30 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 3703 5290 -
tamol
modiques
Antalgiques-Antipy-
Anti-inflammatoires
PTM6693 RILIF-SR comprimé, boîte de 30 Acéclofénac (DCI) rétiques-Antispas- 3699,5 5285 -
non steroidiens
modiques

PTM6694 RINACET sirop, flacon de 60 ml Cétirizine Antihistaminique Allergologie 1918 2740 -

Gastro-entero-He-
PTM6695 RINAMID capsule, boîte de 10 Lopéramide Antidiarrhéique 665 950 -
patologie
Rupatadine fumarate/
RINIALER 1 mg/ml solution buvable, flacon de 120
PTM6696 Equivalent à rupatadine Antihistaminique Allergologie 4294,5 6135 -
ml
base libre
Rupatadine fumarate/
PTM3517 RINIALER 10 mg comprimé, boîte de 20 Equivalent à rupatadine Antihistaminique Allergologie 5950 8500 -
base libre
Paracétamol/ Maléate
Oto-Rino-Laryngo-
PTM3518 RINOGRIP granulé, boîte de 10 sachets de phéniramine/ Acide Rhinites-Sinu- 1326,5 1895 -
logie
ascorbique sites-Rhumes
Paracétamol/ Maléate
RINOGRIP SANS SUCRE granulés pour solution Oto-Rino-Laryngo-
PTM6697 de phéniramine/ Acide Rhinites-Sinu- 1326,5 1895 -
buvable, boîte de 10 logie
ascorbique sites-Rhumes

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 241
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Neuroleptique aty- Neurologie-Psychia-
PTM6698 RISCAP 1mg boite de 10 Rispéridone 1508,5 2155 -
pique trie
Neuroleptique aty- Neurologie-Psychia-
PTM6699 RISCAP 2mg boite de 60 Rispéridone 6513,5 9305 -
pique trie
Neuroleptique aty- Neurologie-Psychia-
PTM6700 RISCAP 1mg boite de 60 Rispéridone 6303,5 9005 -
pique trie
RISPERIDONE BIOGARAN 1 mg comprimé, boite de Neuroleptique aty- Neurologie-Psychia-
PTM6701 Rispéridone 8750 12500 -
60 pique trie
RISPERIDONE BIOGARAN 2 mg comprimé, boite de Neuroleptique aty- Neurologie-Psychia-
PTM6702 Rispéridone 8533 12190 -
60 pique trie
RISPERIDONE BIOGARAN 4 mg comprimé, boite de Neuroleptique aty- Neurologie-Psychia-
PTM6703 Rispéridone 7735 11050 -
30 pique trie

PTM3526 RIVOTRIL 2 mg comprimé, boite de 40 Clonazépam Antiépileptique Neurologie 1326,5 1 895 -

PTM3527 RIVOTRIL 1 mg/ml comprimé, boite de 1 ampoule Clonazépam Antiépileptique Neurologie 840 1 200 -

R-LUME 180/1080 mg suspension buvable, flacon de Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-


PTM6704 Antipaludique 1827 2610 -
60 ml fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6705 R-LUME 20/120 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1827 2610 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6706 R-LUME 40/240 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 1645 2350 -
fantrine tologie
R-LUME 80 mg solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM6707 Artéméther Antipaludique 2194,5 3135 -
ampoules tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6708 R-LUME 80/480 mg comprimé, boîte de 6 Antipaludique 2194,5 3135 -
fantrine tologie
Cardiologie -
PTM6709 ROBESTAR 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 8050 11500 -
bolisme - Nutrition
Cardiologie -
PTM6710 ROBESTAR 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 5127,5 7325 -
bolisme - Nutrition

242 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie -
PTM6711 ROBESTAR 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants Angéiologie- Méta- 11000,5 15715 -
bolisme - Nutrition
ROCEFORAN 0,5 g poudre pour injection boite de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3529 Ceftriaxone 1347,5 1925 -
flacon+ solvant losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3528 ROCEFORAN 1 g inj IM/IV, 1 flacon Ceftriaxone 1487,5 2125 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3531 ROCEPHINE 250 mg injectable, boite de 1 Ceftriaxone 2915,5 4 165 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3532 ROCEPHINE 500 mg injectable, boite de 1 Ceftriaxone 4112,5 5 875 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3530 ROCEPHINE 1000 mg injectable, boite de 1 Ceftriaxone 5894 8 420 -
losporines) tologie
ROCEZID 1 g poudre pour solution injectable, boîte Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6712 Ceftazidime 6440 9200 -
de 1 flacon + solvant de 10 ml losporines) tologie
ROCGEL 1,2 g suspension buvable en sachet-dose, Oxyde d’aluminium Troubles fonctionnels Gastro-entero-He-
PTM3536 2523,5 3605 -
boîte de 24 hydraté 1,2 g digestifs patologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6713 ROCILIN 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 1827 2610 -
lides) tologie
Cholagogue, choléré- Gastro-entero-He-
PTM3537 ROCMALINE solution buvable, boîte de 20 Arginine/Acide malique 3062,5 4375 -
tique, hépatotrope patologie

PTM6714 RODERA 5 mg comprimé, boîte de 10 Desloratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1746,5 2495 -

Spiramycine/ Métroni- Antibactérien (Asso- Infectiologie-parasi-


PTM3538 RODOGYL comprimé pelliculé, Boîte de 20 5246,5 7495 -
dazole ciation) tologie
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6715 ROIPAR 1000 comprimé effervescent, boîte de 4 x 4 Paracétamol rétiques-Antispas- 1372 1960 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6716 ROIPAR 500 comprimé effervescent, boîte de 4 x 4 Paracétamol rétiques-Antispas- 1004,5 1435 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6717 ROIPAR PLUS comprimé effervescent, boîte de 4 x 4 Paracétamol/Caféine rétiques-Antispas- 1004,5 1435 -
tiques
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 243
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
ROLAN 50 mg/2 ml solution injectable, boîte de 5 Gastro-entero-He-
PTM6718 Ranitidine Antihistaminique H2 3199 4570 -
ampoules de 2 ml patologie

PTM6719 RONALIN® 2,5 mg comprimé sécable, boîte de 30 Bromocriptine mésilate Antiparkinsonnien Neurologie 3563 5090 -

Infectiologie-parasi-
PTM6720 ROPODOX 200 mg gélule, boîte de 10 Cefpodoxime Proxétil Antibacterien 2705,5 3865 -
tologie
Cardiologie - An-
PTM6721 ROSUKAA-10 comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 8225 11750 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6722 ROSUKAA-20 comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 11511,5 16445 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6723 ROSUTOR 10 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 6394,5 9135 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6724 ROSUTOR 20 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 8680 12400 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6725 ROSUTOR 5 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 4571 6530 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6726 ROSUMAC 10 mg comprimé , boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 4112,5 5875 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6727 ROSUVAI-10 mg comprimé pelliculé, boite de 3x10 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 9506 13580 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6728 ROSUVAI-5 mg comprimé pelliculé, boite de 3x10 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 5939,5 8485 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6729 ROSUVAI-20 mg comprimé pelliculé, boite de 3x10 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 16632 23760 -
lisme - Nutrition

244 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN DENK 20 mg comprimé pelliculé,
PTM6730 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 11420,5 16315 -
boîte de 30
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN DENK 10 mg comprimé pelliculé,
PTM6731 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 6170,5 8815 -
boîte de 30
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN DENK 5 mg comprimé pelliculé,
PTM6732 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 3930,5 5615 -
boîte de 30
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN BIOGARAN 10 mg comprimé
PTM6733 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 7140 10200 -
pelliculé, boîte de 30
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN BIOGARAN 10 mg comprimé
PTM6734 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 10965,5 15665 -
pelliculé, boîte de 90
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN BIOGARAN 20 mg comprimé
PTM6735 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 9450 13500 -
pelliculé, boîte de 30
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
ROSUVASTATIN BIOGARAN 20 mg comprimé
PTM6736 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 24206 34580 -
pelliculé, boîte de 90
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM6737 ROVACAP 20 mg comprimé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolipémiants géiologie- Métabo- 6965 9950 -
lisme - Nutrition
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM3544 ROVAMYCINE 1,5 MUI comp péll, boite de 16 Spiramycine 3381 4830 -
lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM3545 ROVAMYCINE 3MUI comprimé pélliculé, boite de 10 Spiramycine 3346 4780 -
lides) tologie
Anti-inflammatoires
PTM3548 ROXAM 20 mg gélule, boîte de 14 Piroxicam Anti-inflammatoires 2824,5 4035 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM3547 ROXAM 20 mg injectable, boîte de 2 ampoules Piroxicam Anti-inflammatoires 913,5 1305 -
non steroidiens
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6738 ROXCEF 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfuroxime axétil 4000,5 5715 -
losporines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 245
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6739 ROXCEF 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfuroxime axétil 2926 4180 -
losporines) tologie
ROXCEF DS 125 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6740 Céfuroxime axétil 2215,5 3165 -
flacon de 60 ml losporines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6741 ROX-CLAV 625 mg comprimé, boîte de 2X7 1389,5 1985 -
clavulanique lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6742 ROXITROMAX 150 mg comprimé, boîte de 10 Roxithromycine 2506 3580 -
lides) tologie
Stimulant de Hémostase - Héma-
RoxyForte 100 mg/5 ml solution injectable, boîte de
PTM6743 Fer l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 1046,5 1495 -
1 flacon
tianémique) binopathies
 Fer élementaire/Acide Stimulant de Hémostase - Héma-
PTM6744 RUBIRED suspension buvable flacon de 150 Ml folique/Cyanocobala- l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 2369,5 3385 -
mine tianémique) binopathies
 Fer élementaire/Acide Stimulant de Hémostase - Héma-
PTM6745 RUBIRED comprimé , boite de 10 folique/Cyanocobala- l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémoglo- 1599,5 2285 -
mine tianémique) binopathies
Paracetamol/ Phény-
Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6746 RUCOLD sirop, flacon de 100 ml léphrine/ Chlorphéna- 777 1110 -
sites-Rhumes logie
mine
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6747 RUFEX 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfuroxime 3755,5 5365 -
losporines) tologie
Anti-inflammatoires
PTM6748 RUNN 100 comprimé, boîte de 30 Diclofénac Anti-inflammatoires 2740,5 3915 -
non steroidiens
Diclofénac/ Huile de
Anti-inflammatoires
PTM6749 RUNN gel, tube de 30 g lin/ Méthyl salicylate/ Anti-inflammatoires 1645 2350 -
non steroidiens
Menthol
Anti-inflammatoires
Acéclofénac/ Paracé-
PTM6750 RUNN-P 100mg / 500 mg comprimés, boîte de 10 non steroidiens+An- Anti-inflammatoires 913,5 1305 -
tamol
talgiques
Fluconazole 150 mg
Infectiologie-parasi-
PTM6751 SAFEX KIT comprimé, boîte de 4 / Azithromycine 1 g / Antiinfectieux 2740,5 3915 -
tologie
Secnidazole 1 g
SAFXONE 1000 mg poudre injectable, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6752 Ceftriaxone 770 1100 -
flacon+solvant de 10 ml losporines) tologie

246 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
SAFXONE 500 mg poudre injectable, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6753 Ceftriaxone 525 750 -
flacon+solvant de 5 ml losporines) tologie
Cardiologie-angéio-
PTM6754 SAKARIN 25 000 UI injectable, flacon de 5 ml Héparine Trombolytique 5512,5 7875 -
logie

PTM6755 SALAZOPYRINE 500 mg comprimé boite de 10 Salazopyrine Anti-inflammatoire Rhumatologie 969,5 1385 -

PTM6756 SALBUTUS sirop, flacon de 100 ml Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 1372 1960 -

PTM6757 SALBUTUS® 2 mg/ 5 mLsirop, flacon de 200 Ml Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 913,5 1305 -

SALBUTAMOL-SANAVITA 100 mcg suspension pour


PTM6758 Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 910 1300 -
inhalation, flacon de 200 doses
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6759 SALOCIN 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Levofloxacine 1046,5 1495 -
lones) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6760 SANOZOL 400 mg comprimé à croquer, boîte de 3 Albendazole Antihelmintique 885,5 1265 -
tologie
SANAXONE 1000 poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6761 Ceftriaxone 1050 1500 -
flacon losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6762 SANDROX DS 250 suspension orale, flacon de 100 ml Céfadroxil 2229,5 3185 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6763 SANFUR 500 comprimé, boîte de 10 Cefuroxime 4000,5 5715 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6764 SANIX 200 comprimé, boîte de 10 Céfixime 3188,5 4555 -
losporines) tologie
SAPHIR 1000 mg/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6765 5712 8160 -
buvable, boîte de 16 sachets clavulanique lines) tologie
SAPHIR 500 mg/62?5 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6766 2796,5 3995 -
buvable, boîte de 12 sachets clavulanique lines) tologie
Paracétamol/Caféine /
SAVOEFFER COLD & FLU comprimé effervescent, Antalgique/Antihista- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6767 Phényléphrine/Chlor- 1827 2610 -
boîte de 12 minique logie
pheniramine
Infectiologie-parasi-
PTM6768 SAVOXIME 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Cefixime Antibacterien 6394,5 9135 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 247
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM6769 SB-FLAM 100 mg sirop flacon de 100 mL Ibuprofene Anti-inflammatoires 700 1000 -
non stéroidiens
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6770 SB-MOL 125 mg/5 mL, sirop flacon de 100 Ml Paracetamol rétiques-Antispas- 525 750 -
tiques
modiques
Acétate de vitamine E/ Metabolisme- nutri-
PTM6771 SCARID gel, tube de 15 g Vitamines 4665,5 6665 -
DC CB 3060/ DC 9045 tion-diabete
Infectiologie-parasi-
PTM3595 SECAMIB 1 g comprimé, boîte de 2  Secnidazole Antifongique 2009 2870 -
tologie
Hémostase - Héma-
SCIMALT-FA 125mg/0,35mg/5ml sirop, flacon de Fer/Hydroxide polymal-
PTM6772 Antianémique topoïèse - Hémoglo- 3164 4520 -
120ml tose/Acide folique
binopathies
Neurologie-Psychia-
PTM6773 SCIPIRIDE 25 mg comprimé, boite de 30 Levosulpiride Antipsychotique 3489,5 4985 -
trie

PTM6774 SCIRICA 75mg comprimé, boite de 28 Pregabaline Antiépileptique Neurologie 4361 6230 -

Cardiologie-angeio-
PTM6775 SCOLTA 10 mg Comprimé,boite de 30 Rosuvastatin Antilipidique 7126 10180 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6776 SCOLTA 20 mg Comprimé,boite de 30 Rosuvastatin Antilipidique 12117 17310 -
logie
Cardiologie-angeio-
PTM6777 SCOLTA 40 mg Comprimé,boite de 31 Rosuvastatin Antilipidique 17622,5 25175 -
logie
Infectiologie-parasi-
PTM3598 SECNOL 2 g, granulés en sachet dose, boite de 1 Secnidazole anhydre Antifongique 2541 3630 -
tologie
SEDALAM® 15 mg/ 3 mL solution injectable, boîte de Psychiatrie-Neuro-
PTM6778 Midazolan Anxiolytiques 5551 7930 -
5 flacons logie
SEDALAM® 5 mg/ mL solution injectable, boîte de Psychiatrie-Neuro-
PTM6779 Midazolan Anxiolytiques 9831,5 14045 -
10 flacons logie
SEFIXI 1000 mg poudre injectable, boîte de 1 flacon Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6780 Ceftriaxone 710,5 1015 -
+ solvant de 10 ml losporines) tologie
SEFUROX 750 mg poudre pour solution injectable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6781 Céfuroxime 2285,5 3265 -
boîte de 1 flacon de 10 ml losporines) tologie

248 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro-
PTM6782 SEKALGIC comprimé, boîte de 12 rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 868 1240 -
fène/ Caféine
diques modiques
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro-
PTM6783 SEKALGIC suspension buvable, flacon de 100 ml rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 868 1240 -
fène
diques modiques
L-Clopérastine chlorhy- Antitussif non
PTM3607 SEKISAN sirop FL/120ml Pneumologie 1935,5 2765 -
drate narcotique
Chlorhydrate d’am-
PTM3608 SEKROL 15 mg/5 ml sirop, flacon de 100 ml Mucolytique Pneumologie 1463 2090 -
broxol
Chlorhydrate d’am-
SEKROL 30 mg/5 ml sirop, flacon de 150 ml Mucolytique Pneumologie 1827 2610 -
PTM6784 broxol
Anti-inflammatoire
Chlorhydrate de Pivme-
PTM3611 SELEXID 200 mg comprimé pelliculé, boîte de 12 non Anti-inflammatoire 7560 10800 -
cillinam
stéroïdien
SENERGY PLUS® 10 mg/160 mg/12,5 mg comprimé Cardiologie-Angeio-
PTM6785 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseur 15641,5 22345 -
pelliculé, boîte de 30 logie
SENERGY PLUS® 10 mg/160 mg/25 mg comprimé Cardiologie-Angeio-
PTM6786 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseur 15914,5 22735 -
pelliculé, boîte de 3 logie
SENERGY PLUS® 5mg/160 mg/12,5 mg comprimé Cardiologie-Angeio-
PTM6787 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseur 15081,5 21545 -
pelliculé, boîte de 30 logie
SENERGY PLUS® 5mg/160 mg/25mg comprimé Cardiologie-Angeio-
PTM6788 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseur 15330 21900 -
pelliculé, boîte de 31 logie
SENERGY® 10 mg/160 mg comprimé pelliculé, boîte Cardiologie-Angeio-
PTM6789 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseur 11739 16770 -
de 30 logie
SENERGY® 5 mg/160 mg comprimé pelliculé, boîte Cardiologie-Angeio-
PTM6790 Amlodipine/Valsartan Antihypertenseur 11105,5 15865 -
de 30 logie

PTM6791 SERC 8 mg comprimé, boîte de 90 Betahistine Antivertigineux Neurologie 6020 8600 -

SEROFLO 125 inhalateur, boîte de 1 flacon de 120 Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-


PTM6792 Salmétérol/ Fluticasone 8316 11880 -
doses sites-Rhumes logie
SEROFLO 250 inhalateur, boîte de 1 flacon de 120 Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6793 Salmétérol/ Fluticasone 10692,5 15275 -
doses sites-Rhumes logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 249
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
SEROFLO 50 inhalateur, boîte de 1 flacon de 120 Rhinites-Sinu- Oto-Rino-Laryngo-
PTM6794 Salmétérol/ Fluticasone 3216,5 4595 -
doses sites-Rhumes logie
Infectiologie-parasi-
PTM3642 SERUM ANTI TETANIQUE (SAT) I.P 1,0 ml 1500 U.I Serum anti tétanique Tetanos 2604 3720 -
tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM3652 SERVIFLOX 250 mg Comprimé enrobé boîte de 10 Ciprofloxacine 1918 2740 -
quinolones) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM3653 SERVIFLOX 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 2558,5 3655 -
quinolones) tologie
Antibacterien (Fluoro- Infectiologie-parasi-
PTM3654 SERVIFLOX 750 mg Comprimé enrobé boîte de 10 Ciprofloxacine 3024 4320 -
quinolones) tologie
Gastro-entero-He-
PTM6795 SETRONAX 8mg/4ml ampoule injectable, boite de 1 Ondansetron Antiemetique 2940 4200 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM6796 SETRONAX 8mg/4ml suspension buvable Ondansetron Antiemetique 5481 7830 -
patologie
Antibacterien (Fluoro-
Ciprofloxacine/ Tini- Infectiologie-parasi-
PTM6797 SHALCIP TZ 500 mg/600 mg comprimé, boîte de 10 quinolones)+antifon- 1750 2500 -
dazole tologie
gique
SHALZIN 100 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM6798 Azithromycine 1746,5 2495 -
buvable USP, flacon de 30 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM6799 SHALZIN 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 2100 3000 -
lides) tologie
Antalgiques-Antipy- Antalgiques-Antipy-
Paracétamol/ Ibupro-
PTM6800 SHIBUDAL capsule, boîte de 30 rétiques-Antispasmo- rétiques-Antispas- 1186,5 1695 -
fène/ Caféine
diques modiques
SIFLOKS® 500 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Ciprofloxacine Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6801 1876 2680 -
de 14 500 mg lones) tologie
Sulfadiazine argen-
PTM6802 SILVEREX crème, tube de 25 g tique/ Gluconate de Anti-inflammatoires Dermatologie 1249,5 1785 -
chlorhexidine
Cardiologie-angéio-
PTM3660 SIMCAP 20 mg comprimé, boîte de 3X10 Simvastatine Hypolipémiants 3913 5590 -
logie

250 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de Antiacides+panse- Gastro-entero-He-
PTM6803 SIMECON sirop, flacon de 120 ml 1095,5 1565 -
Magnesium/ Si- ments gastriques patologie
methicone
Cardiologie-angéio-
PTM3663 SIMVA-DENK 20 CP PELLICULE, B/30 Simvastatine Hypolipémiants 5964 8520 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM3664 SIMVA-DENK 40 CP PELLICULE, B/30 Simvastatine Hypolipémiants 8225 11750 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM3668 SINTRON 4 mg comprimé boite de 30 Acenocoumarol Antivitamine K 2695 3 850 -
logie-Hemato

PTM3670 SKIACOL 0,5% COLLYRE Cyclopentolate Anticholinergique Ophtalmologie 5460 7 800 -

Bétaméthasone dipro-
PTM6804 SKINOSALIC lotion, flacon de 30 g pionate/ Acide salicy- Anti-infectieux Dermatologie 1326,5 1895 -
lique
Bétaméthasone dipro-
PTM6805 SKINOSALIC pommade, flacon de 30 g pionate/ Acide salicy- Anti-infectieux Dermatologie 1326,5 1895 -
lique
SMECTA 3 g FRAISE, poudre pour suspension Gastro-entero-He-
PTM3673 Diosmectite Antidiarrhéique 1554 2220 -
buvable en sachet, boîte de 12 sachets patologie
SMEDYL® 3 g poudre pour suspension buvable, boîte Gastro-entero-He-
PTM6806 Diosmectite Antidiarrhéique 2579,5 3685 -
de 20 sachets patologie
SOCLAV 1 g/125 mg poudre pour suspension orale Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6807 4032 5760 -
en sachet boîte de 12 sachets-doses clavulanique lines) tologie
SOCLAV 1 g/125 mg poudre pour suspension orale Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6808 5575,5 7965 -
en sachet boîte de 16 sachets-doses clavulanique lines) tologie
SOCLAV® 500 mg/62,5 mg poudre pour suspension Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6809 4032 5760 -
buvable, boîte de 16 sachets clavulanique lines) tologie
SOCLAV 100mg/12,5 mg/ml Enfant et Nourrisson Amoxicilline/Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6810 2632 3760 -
poudre pour suspension orale, flacon de 60 ml clavulanique lines) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM3677 SODROL 40 injectable, boite de 1 Methylprednisolone Anti inflammatoire rétiques-Antispas- 1088,5 1555 -
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 251
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%

PTM6811 SOFTDROPS goutte oculaire, flacon de 10 mL Carboxyméthylcellulose Secheresse oculaire Ophtalmologie 1645 2350 -

SOLCER 40 mg, lyophilisat pour injection, boîte de 1 Gastro-entero-He-


PTM3681 Oméprazole Antiacides 3199 4570 -
flacon + 1 diluant patologie
Gastro-entero-He-
PTM6812 SOLCER SR 20 mg gélule, boîte de 4X7 Oméprazole Antiacides 4112,5 5875 -
patologie
SOLEXIM 100 mg/5 ml suspension buvable, flacon Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6813 Cefixime 3654 5220 -
de 60 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6814 SOLEXIM 200 mg comprimés, boîte de 10 Cefixime 2943,5 4205 -
losporines) tologie
SOLEXIM-N 50 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6815 Cefixime 2285,5 3265 -
buvable, flacon de 60 ml losporines) tologie
Citrate d’Ammonium
ferrique Equivalent
à Fer élémentaire /
Sulfate de zinc heptahy- Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM6816 SOLFER sirop, flacon de 200 ml draté Equivalent à Zinc topoïèse - Hémoglo- 2065 2950 -
topoiese
élémentaire/ Vitamine binopathies
B1/ Vitamine B2/ Vita-
mine B/ Vitamine B12/
Acide folique
Citrate d’Ammonium
ferrique Equivalent
à Fer élémentaire /
Sulfate de zinc heptahy- Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM6817 SOLFER FORTE gellule, Boite de 30 draté Equivalent à Zinc topoïèse - Hémoglo- 896 1280 -
topoiese
élémentaire/ Vitamine binopathies
B1/ Vitamine B2/ Vita-
mine B/ Vitamine B12/
Acide folique
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6818 SOLMOX 500 mg gélule, boîte de 10 Amoxicilline 525 750 -
lines) tologie
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM6819 SOLPARA 500 mg comprimé, boîte de 24 Paracétamol rétiques-Antispas- 1200,5 1715 -
tiques
modiques

252 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
SOLPOX 1 g poudre pour suspension injectable IM/ Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6820 Ampicilline 280 400 -
IV, flacon de 1 g lines) tologie
SOLUMEDROL 120 mg/2 ml poudre et solvant pour Méthylprednisolone Anti-inflammatoires
PTM3686 Anti-inflammatoires 2922,5 4175 -
solution injectable, boîte de 1 hémisuccinate steroidiens
SOLUMEDROL 20 mg/2 ml poudre et solvant pour Méthylprednisolone Anti-inflammatoires
PTM3687 Anti-inflammatoires 833 1190 -
solution injectable, boîte de 1 hémisuccinate steroidiens
Méthylprednisolone Anti-inflammatoires
PTM3688 SOLUMEDROL 40mg S inj Fl+solv/2ml Anti-inflammatoires 1270,5 1815 -
hémisuccinate steroidiens
Glucose/ Citrate tri-
Soluté de Réhydratation Orale ( SRO ) pour sodique/ Chlorure de
PTM6821 Rehydratant Pédiatrie 77 110 -
nourrissons et enfants, boîte de 10 sachets potassium/ Chlorure de
sodium
SOMAZINA 1000 mg solution buvable, boîte de 5 Sel de sodium de citi-
PTM3693 Psychostimulant Psychiatrie 16383,5 23405 -
ampoules de 4 ml coline
SOMAZINA 500 mg solution injectable, boîte de 5 Sel de sodium de citi-
PTM3695 Psychostimulant Psychiatrie 12526,5 17895 -
ampoules de 5 ml coline
Sel de sodium de citi-
PTM3697 SOMAZINA solution buvable, flacon de 30 ml Psychostimulant Psychiatrie 14017,5 20025 -
coline
SON 1 g poudre pour injection, boîte de 1 flacon + 1 Ceftriaxone USP Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6823 717,5 1025 -
ampoule de 10 mL d’eau stérile 1g losporines) tologie
SON 500 mg poudre pour injection, boîte de 1 flacon Ceftriaxone USP (500 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6824 525 750 -
+ 1 ampoule de 10 mL d’eau stérile mg) losporines) tologie

PTM6825 SOTADINE 5 mg comprimés enrobés, boîte de 15 Desloratadine Antihistaminique Allergologie 2740,5 3915 -

Anti-inflammatoires
PTM3746 SOPHTAL 0,1% collyre, flacon de 10 ml Acide salicylique Anti-inflammatoires 5600 8000 -
non steroidiens
SOTAMOX 1,2 g injectable, boîte de 1 flacon + Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6826 2009 2870 -
solvant de 10 ml Clavulanique lines) tologie
Chaque comprimé de
sulfadoxine et de Pyri-
méthamine contient :
SPAQ-CO 250 mg/12,5 mg/76,5 mg comprimé Infectiologie-parasi-
PTM6827 Sulfadoxin/ Pyrimé- Antipaludique 350 500 -
dispersible, boîte de 1 co-blisters de 3 + 1 tologie
thamine Et chaque
comprimé contient
:Amodiaquine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 253
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Chaque comprimé de
sulfadoxine et de Pyri-
méthamine contient :
SPAQ-CO 500 mg/25 mg/153 mg comprimé Infectiologie-parasi-
PTM6828 Sulfadoxin/ Pyrimé- Antipaludique 350 500 -
dispersible, boîte de 1 co-blisters de 3 + 1 tologie
thamine Et chaque
comprimé contient
:Amodiaquine
Chaque comprimé de
sulfadoxine et de Pyri-
méthamine contient :
SPAQ-CO™ 250 mg/12, 5 mg/75 mg comprimé, boîte Infectiologie-parasi-
PTM6829 Sulfadoxin/ Pyrimé- Antipaludique 350 500 -
de 1 co-blisters de 3 +1 tologie
thamine Et chaque
comprimé contient
:Amodiaquine
Antalgiques-Antipy-
PTM3759 SPASFON 40 mg/0,04 mg injectable, 1 ampoule Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 332,5 475 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM3758 SPASFON 80 mg comprimé, boîte de 30 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1491 2130 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM3757 SPASFON suppositoire, boite de 10 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1526 2180 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6830 SPASFON-LYOC 160 mg lyophilisats oraux, boîte de 5 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1918 2740 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM3761 SPASFON-LYOC 80 mg lyophilisats oraux, boîte de 10 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1753,5 2505 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
Phloroglucinol/Trimé-
PTM6831 SPASMEX® 150 mg/150mg suppositoires, boîte de 6 Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1526 2180 -
thoxybenzène
modiques
Antalgiques-Antipy-
SPASMEX® 40 mg/4 mL solution injectable, boîte Phloroglucinol/Trimé-
PTM6832 Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1984,5 2835 -
de 10 ampoules thoxybenzène
modiques

254 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
Phloroglucinol/Trimé-
PTM6833 SPASMEX® 80 mg comprimé, boîte de 10 Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1491 2130 -
thoxybenzène
modiques
Antalgiques-Antipy-
SPASMO-APOTEL (500+10) mg comprimé pelliculé, Paracétamol/ Hyoscine Antispasmo-
PTM3762 rétiques-Antispas- 1848 2640 -
boîte de 20 butylbromide diques+Antalgiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
SPASMO-APOTEL (600+20) mg/4 ml solution pour Paracétamol/ Hyoscine Antispasmo-
PTM3763 rétiques-Antispas- 3657,5 5225 -
injection, boîte de 3 ampoules butylbromide diques+Antalgiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
SPASMO-APOTEL (800+10) mg suppositoire, boîte Paracétamol/ Hyoscine Antispasmo-
PTM3764 rétiques-Antispas- 1736 2480 -
de 5 butylbromide diques+Antalgiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Hyocine 20 mg+ Para- Antispasmo-
PTM6834 SPASMOKIL Comprimé boite/10 rétiques-Antispas- 910 1300 -
cetamol diques+Antalgiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
Hyocine 20 mg+ Para- Antispasmo-
PTM6835 SPASMOKIL Injectable/3 rétiques-Antispas- 910 1300 -
cetamol diques+Antalgiques
modiques
SPASMOBUTINE granulé pour suspension buvable, Gastro-entero-He-
PTM3765 Trimebutine Troubles digestives 1827 2610 -
flacon de 250 ml patologie
Antalgiques-Antipy-
SPASMOSYL 80 mg comprimé dispersible, boîte de
PTM6836 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1372 1960 -
20
modiques
Antalgiques-Antipy-
SPASMOSYL-INJECT 40 mg/40 µg solution injectable,
PTM6837 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1645 2350 -
boîte de 6 ampoules de 4 ml
modiques
Antalgiques-Antipy-
SPASMOSYL-SUPPO 150 mg suppositoire, boîte de
PTM6838 Phloroglucinol Antispasmodiques rétiques-Antispas- 1372 1960 -
10
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6839 SPASMOTROY 20 mg/ml IM/IV injectable, boite de 1 Drotaverine Antispasmodique rétiques-Antispas- 364 520 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6840 SPASMOTROY 40 mg comprimé, boite de 20 Drotaverine Antispasmodique rétiques-Antispas- 1050 1500 -
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 255
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PTM6841 SPASMOTROY 80 mg comprimé, boite de 20 Drotaverine Antispasmodique rétiques-Antispas- 2100 3000 -
modiques

PTM6842 SPECIAL KID CALCIUM VIT D3 sirop, flacon de 125 Ml Calcium+Vitamine D Vitamine Rhumatologie 2870 4100 -

Anti-inflammatoire
PTM3768 SPEDIFEN 200 mg comprimé, boîte de 20 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 1004,5 1435 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6843 SPIFEN 200 mg comprimé, boîte de 30 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 1095,5 1565 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6844 SPIFEN 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 1491 2130 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
SPIFEN 400 mg granulé pour solution buvable en
PTM3769 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 1662,5 2375 -
sachet-dose, boîte de 20
stéroïdien
Cardiologie-angéio-
PTM6845 SPINOX 75 comprimé pelliculé, boîte de 3 x 10 Spironolactone Diurétique 5481 7830 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6846 SPINOX 50 comprimé pelliculé, boîte de 3 x 10 Spironolactone Diurétique 4112,5 5875 -
logie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6847 SPIRACARE® 3 M.UI comprimé pelliculé, boîte de 10 Spiramycine 2730 3900 -
lides) tologie
SPIRALIDE 3MUI comprimé pelliculé sécable, boite Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM3770 Spiramycine 3199 4570 -
de 10 lides) tologie
Spiramycine/ Métroni- Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6848 SPIREX PLUS comprimé pelliculé, boîte de 20 3930,5 5615 -
dazole lides+Imidazolés) tologie
SPIROGYL 0,75 MUI/125 mg comprimé pelliculé, Spiramycine/ Métroni- Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM6849 3570 5100 -
boîte de 20 dazole lides+Imidazolés) tologie
STACEF-1000 poudre injectable, boîte de 1 flacon + Infectiologie-parasi-
PTM6850 Ceftriaxone Antibacterien 700 1000 -
solvant tologie
Phénoxyméthyl péni- Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3782 STARPEN 1000 mg comprimé enrobé, boîte de 12 1536,5 2195 -
cilline lines) tologie

256 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
STERDEX pommade ophtalmique en récipient Dexamethasone/ Oxy- Anti-inflammatoires
PTM3786 Ophtalmologie 1820 2600 -
unidose, boîte de 12 tétracycline steroidiens
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3787 STERICEF 1g Inj, boite de 1 flacon+ solvant de 3,5ml Ceftriaxone 1361,5 1945 -
losporines) tologie
STERICEF 250mg Inj, boite de 1 flacon+ solvant de Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3788 Ceftriaxone 738,5 1055 -
2ml losporines) tologie
STERICEF 500mg Inj, boite de 1 flacon+ solvant de Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM3789 Ceftriaxone 1134 1620 -
2ml losporines) tologie
STERIMAR bébé/enfant nez bouché (hypertonique), Eau de mer /Traces Hygienes et deconges- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3792 3962 5660 -
flacon de 50 ml d’ions Cu++ et Mn++ tionnants nasals logie
Eau de mer (thiosulfate
Hygienes et deconges- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3794 STERIMAR soufre, flacon de 50 ml de sodium pentahydra- 2705,5 3865 -
tionnants nasals logie
té)/Eau purifiée qsp
STERITAX 1500 mg solution injectable, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6851 Ceftriaxone/ Sulbactam 2093 2990 -
flacon + solvant losporines) tologie
STERITAX 750 mg solution injectable, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6852 Ceftriaxone/ Sulbactam 1463 2090 -
flacon + solvant losporines) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM3806 STOPADOL 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracétamol/ Codéine Anestesique opioide rétiques-Antispas- 357 510 -
modiques
CHLORHYDRATE D’ETI- Hypnotique, sédatif,
PTM3809 STRESAM 50 mg gélule, boîte de 24 Psychiatrie 1634,5 2335 -
FOXINE anxiolytique
CHLORHYDRATE D’ETI- Hypnotique, sédatif,
PTM3810 STRESAM 50 mg gélule, boîte de 60 Psychiatrie 3255 4650 -
FOXINE anxiolytique
Cardiologie-angéio-
PTM6853 STRIMIDE 2,5 mg comprimés, boîte de 4X7 Indapamide Diurétique 3517,5 5025 -
logie
Antalgiques-Antipy-
Paracétamol (acétami-
PTM3811 STRIMOL EXTRA® 500 mg/30 mg Cp Boîte de 20 Antalgiques rétiques-Antispas- 693 990 -
nophène)/ Caféine
modiques
Cardiologie-angéio-
PTM3813 STRIPRIL® 10 mg, comprimés boite de 3 x 10. Lisinopril Antihypertenseur 4084,5 5835 -
logie
Médicament du
PTM3814 STRUCTUM 500 mg gélule, boîte de 60 Chondroïtine système Rhumatologie 8424,5 12035 -
ostéo-articulaire

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 257
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
SUFIX 100 mg/5ml suspension buvable, flacon de Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6854 Céfixime 3654 5220 -
100 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6855 SUFIX 200 comprimé, boîte de 10 Céfixime 2744 3920 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6856 SUFIX 400 comprimé, boîte de 10 Céfixime 3199 4570 -
losporines) tologie
Ceftriaxone 1 g
SULBACEF® - 1,5 g poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6857 Sulbactam 500 mg 2740,5 3915 -
flacon + solvants de 10 Ml losporines) tologie

Antibacterien (Cepha-
SULBACEF®-750 mg injectable pour usage IM/IV, Infectiologie-parasi-
PTM6858 Ceftriaxone/ Sulbactam losporines+Penicil- 2740,5 3915 -
boîte de 1 flacon tologie
lines)
Sulfathiazole/ Sulfaben- Antibacterien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM6859 SULFA-V crème, tube de 80 g 1326,5 1895 -
zamide/ Sulfacétamide midés) tologie
Antibacterien (Phéni- Infectiologie-parasi-
PTM3825 SULFOBACTIN 250 mg comprimé, boîte de 16 Thiamphénicol 1900,5 2715 -
colés) tologie
Antibacterien (Phéni- Infectiologie-parasi-
PTM3824 SULFOBACTIN 500 mg comprimé, boîte de 20 Thiamphénicol 4522 6460 -
colés) tologie

PTM6860 SULPIRIDE MERINAL 50 mg gélule, boîte de 30 Sulpiride Anxiolytiques Psychiatrie 1372 1960 -

SUNEX® 120 mg poudre pour injection, boîte de 1 Infectiologie-parasi-


PTM6861 Artésunate Antipaludique 1463 2090 -
flacon + solvants tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6862 SURAXIM 200 mg comprimé,boite 8 Cefixime trihydrate Antibiotique 2828 4040 -
tologie

PTM3827 SULRID®50 mg comprimé, boîte de 20 Sulpiride Anxiolytiques Psychiatrie 2142 3060 -

Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-


PTM3830 SUPPLIN 250 mg comprimé, boîte de 20 Métronidazole 1771 2530 -
dazolés) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM3831 SUPPLIN 500 mg comprimé, boîte de 20 Métronidazole 1991,5 2845
dazolés) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM6863 SUPRALOX comprimé Prednisolone Anti-inflammatoires rétiques-Antispas- 2082,5 2975 -
modiques

258 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PTM3837 SUPRALOX suspension buvable, flacon de 250 mL Prednisolone Anti-inflammatoires rétiques-Antispas- 2359 3370 -
modiques
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM6864 SUPRAZIN – 500 comprimé pelliculé, boîte de 3 Azithromycine 2100 3000 -
lides) tologie
SUPRAZIN poudre pour suspension buvable, flacon Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM6865 Azithromycine 1746,5 2495 -
de 15 ml lides) tologie
Chlorpheniramine,
phenylephrine, para- Oto-Rino-Laryngo-
PTM3846 SURDEX sirop, flacon de 60 Ml Rhinites-Sinu- 686 980 -
cétamol (acétamino- logie
sites-Rhumes
phène)
Anti-inflammatoires
PTM3849 SURGAM 200 mg comprimé sécable, boîte de 20 Acide tiaprofénique Anti-inflammatoires 3132,5 4475 -
non steroidiens
SURQUINA 250 mg comprimé pelliculé sécable, Infectiologie-parasi-
PTM3856 Quinine chlorhydrate Antipaludique 2285,5 3265 -
boîte de 18 tologie
SURQUINA 490 mg/2 ml solution pour perfusion, 1 Infectiologie-parasi-
PTM3857 Quinine chlorhydrate Antipaludique 420 600 -
ampoule tologie
Cardiologie-angéio-
PTM3860 SUTRILNEO 10 mg comprimé LP, boîte de 30 Torasémide DCI Diurétique 2975 4250 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM3861 SUTRILNEO 5 mg comprimé LP, boîte de 30 Torasémide DCI Diurétique 1781,5 2545 -
logie
SWESO 40 mg poudre suspension injectable, boîte Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6866 Esoméprazole 1673 2390 -
de 1 flacon pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6867 SWESO TAB 20 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole 2093 2990 -
pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6868 SWESO TAB 40 mg comprimé, boîte de 30 Esoméprazole 3472 4960 -
pompe à Protons patologie
Hydrochlorhydrate de
PTM6869 SWICET L suspension orale, flacon de 60 ml Antihistaminique Allergologie 1281 1830 -
levocetirizine
Infectiologie-parasi-
PTM6870 SWICH 200 mg comprimé, boîte de 10 Cefpodoxime Proxétil Antibacterien 5481 7830 -
tologie
SWILIDE 200 mg/5 ml suspension orale, flacon de 30 Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM6871 Azithromycine 3657,5 5225 -
ml lides) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 259
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM6872 SWILIDE 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 3199 4570 -
lides) tologie
SWOGA 10 mg/ml solution injectable, boîte de 10 Psychiatrie-Neuro-
PTM6873 Metopimazine Neuroleptique 1326,5 1895 -
ampoules de 1 ml logie

PTM6874 SYMIN 10 Injectable bte/6 Vitamine B12 Vitamine Neurologie 1890 2700 -

Infectiologie-parasi-
PTM6875 SYNBEN 100/5 mL sirop, flacon de 30 Ml Mebendazole Antifongique 350 500 -
tologie
Métronidazole Ben- Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM6876 SYNOZOLE 250 mg comprimé, boîte de 10 175 250 -
zoate dazolés) tologie
Artérolane/ Phosphate Infectiologie-parasi-
PTM6877 SYNRIAM 150+750 mg comprimé, boîte de 3 Antipaludique 2576 3680 -
de pipéraquine tologie
SYNTOCINON®  5 UI/mL, solution injectable, boîte
PTM3874 Oxytocine Ocytocique Gynécologie 878,5 1255 -
de 3 ampoules
Hypertrophie de la
PTM3879 TADENAN 50 mg capsule molle, boîte de 30 Prunus africana extrait Urologie 10517,5 15025 -
prostate
Cardiologie-Angéio-
PTM3883 TAHOR® 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Atorvastatine Hypolipémiant 8981 12830 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM3885 TAHOR® 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Atorvastatine Hypolipémiant 12887 18410 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM3884 TAHOR® 40 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Atorvastatine Hypolipémiant 19271 27530 -
logie
TAMIGEN 0,3 % goutte ophtalmique et auriculaire, Infectiologie-parasi-
PTM6878 Gentamicine Antibacterien 714 1020 -
flacon de 5 ml tologie
TAMIGEN-S goutte ophtalmique/auriculaire, flacon Gentamicine/Dexamé- Infectiologie-parasi-
PTM6879 Antibacterien 906,5 1295 -
de 5 Ml thasone tologie
TAMSUMAC 0,4 mg gélule à libération prolongée, Chlorhydrate de Tam- Hypertrophie de la
PTM6880 Urologie 4385,5 6265 -
boîte de 30 sulosine prostate
TAMUXXAIR 100 µg suspension pour inhalation Salbutamol sulfate
PTM6881 Antiasthmatique Pneumologie 1900,5 2715 -
enflacon pressurisé de 200 doses micronisé
Gastro-entero-He-
PTM6882 TANAGEL 500 mg gélule, boîte de 15 Tanate de gélatine Antidysenterique 2831,5 4045 -
patologie
TANAGEL poudre pour suspension, boîte de 20 Gastro-entero-He-
PTM3889 Tanate de gélatine Antidysenterique 2100 3000 -
sachets de 250 mg patologie

260 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
TANAKAN 40 mg/ml solution buvable, flacon de 30 Cardiologie-angéio-
PTM3891 Ginkgo Cardiotonique 4028,5 5755 -
ml logie
Cardiologie-angéio-
PTM3890 TANAKAN 40 mg comprimé boite de 30 Ginkgo Cardiotonique 4028,5 5755 -
logie
Neurologie-Cardio-
PTM3892 TANGANIL 500 mg comprimé sécable, tube de 30 Acetylleucine Antivertigineux 2803,5 4005 -
logie
TANGANIL 500 mg/5 mL solution injectable IV, boîte Neurologie-Cardio-
PTM3893 Acetylleucine Antivertigineux 1627,5 2325 -
de 5 ampoules logie
Neurologie-Cardio-
PTM6883 TANGANILPRO 500 mg comprimé, boîte de 30 Acetylleucine Antivertigineux 2803,5 4005 -
logie
Infectiologie-parasi-
PTM6884 TANZOL 400 mg comprimé, boîte de 1 Albendazole Antihelmintique 497 710 -
tologie
TANZOL 400 mg/10 ml suspension buvable, flacon Infectiologie-parasi-
PTM6885 Albendazole Antihelmintique 497 710 -
de 10 ml tologie
Hémostase - Héma-
TARDYFERON 20 mg/ml enfants et adultes, solution Stimulant de l’hema-
PTM6886 Fer topoïèse - Hémoglo- 2012,5 2875 -
buvable, flacon de 45 ml topoiese
binopathies
Hémostase - Héma-
TARDYFERON 20 mg/ml enfants et adultes, solution Stimulant de l’hema-
PTM6887 Fer topoïèse - Hémoglo- 3563 5090 -
buvable, flacon de 90 ml topoiese
binopathies
Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM3895 TARDYFERON 80 mg comprimé enrobé, boîte de 30 Fer topoïèse - Hémoglo- 1928,5 2755 -
topoiese
binopathies
Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM3896 TARDYFERON B9 comprimé pelliculé, boîte de 30 Fer/ Acide folique topoïèse - Hémoglo- 2033,5 2905 -
topoiese
binopathies
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6888 TAVANIC 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 5 Lévofloxacine 2107 3010 -
lones) tologie
TAVANIC 5 mg/ml solution injectable pour perfusion, Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6889 Lévofloxacine 3213 4590 -
flacon de 100 ml lones) tologie
TAXIM-O FORTE 100 mg /5 mL poudre pour Infectiologie-parasi-
PTM6890 Céfixime Antibacterien 3671,5 5245 -
suspension buvable, flacon de 60 Ml tologie
Infectiologie-parasi-
PTM3897 TAXIM-O 200 mg comprimé, boite de 10 Céfixime Antibacterien 4515 6450 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 261
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PTM6891 T-DOL 100 mg IV/IM boite de 2 Tramadol Analgésique Opioide rétiques-Antispas- 1004,5 1435 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM6892 T-DOL RAPID 50 mg comprimé, boîte de 10 Analgésique Opioide rétiques-Antispas- 1554 2220 -
madol
modiques
Antalgiques-Antipy-
T-DOL P RAPID 37,5 mg/325 mg comprimé, boîte de Chlorhydrate de trama-
PTM6893 Analgésique Opioide rétiques-Antispas- 1645 2350 -
10 dol / Paracetamol
modiques
Cardiologie-angéio-
PTM6894 TECPRIL® 5 mg gélules, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur 4112,5 5875 -
logie
Immunoglobulines
PTM6895 TEGELINE 50mg/ml perfusion, flacon de 100 ml Immunoglobulines Neurologie 187831 268330 AP
humaines normales
Psychiatrie-Neuro-
PTM6896 TEGREM® 200 mg comprimé, boîte de 30 Carbamazépine Neuroleptique 2023 2890 -
logie
Psychiatrie-Neuro-
PTM6897 TEGREM® 400 mg comprimé, boîte de 50 Carbamazépine Neuroleptique 2110,5 3015 -
logie
TEGRETOL 100 mg/5 ml suspension buvable, flacon Psychiatrie-Neuro-
PTM3901 Carbamazépine Neuroleptique 2313,5 3305 -
de 150 ml logie
Psychiatrie-Neuro-
PTM3902 TEGRETOL® 200 mg comprimé sécable, boite de 50 Carbamazépine Neuroleptique 2348,5 3355 -
logie
TEGRETOL® L.P. 200 mg comprimé pelliculé sécable à Psychiatrie-Neuro-
PTM3904 Carbamazépine Neuroleptique 2366 3380 -
libération prolongée, boite de 30 logie
TEGRETOL® L.P. 400 mg comprimé pelliculé sécable à Psychiatrie-Neuro-
PTM3903 Carbamazépine Neuroleptique 4259,5 6085 -
libération prolongée, boite de 30 logie

PTM3905 TEGUMA 1% crème tube de 15g Terbinafine Antifongique Dermatologie 2110,5 3 015 -

PTM3906 TEGUMA 250 mg comprimé sécable, boîte de 28 Terbinafine Antifongique Dermatologie 17269 24 670 -

PTM6898 TEGUMA 250 mg comprimé sécable, boîte de 14 Terbinafine Antifongique Dermatologie 9474,5 13535 -

Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6899 TELI 40 mg comprimé, boîte de 3X10 Telmisartan 4203,5 6005 -
(Sartan) logie

262 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6900 TELI 80 mg comprimé, boîte de 3X10 Telmisartan 6030,5 8615 -
(Sartan) logie
Telmisartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6901 TELI H 40 mg/12,5mg comprimé, boîte de 3X10 7311,5 10445 --
rothiazide (Sartan+Diurétique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6902 TELMIKAA 40 mg comprimé, boîte de 3 blisters de 10 Telmisartan 5484,5 7835 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur
Telmisartan/ Amlodi- Cardiologie-angéio-
PTM6903 TELMIKAA AM comprimé, 1 blister de 10 (Sartan+Antagoniste 5484,5 7835 -
pine logie
calcique)
Telmisartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM3914 TELMIKAA H 40 mg/12,5 mg comprimé, boîte de 30 11879 16970 -
rothiazide (Sartan+Diuretique) logie
Antihypertenseur
Telmisartan/ Amlodi- Cardiologie-angéio-
PTM6904 TELMIS-A 40 mg / 5 mg comprimé, boîte de 28 (Sartan+Antagoniste 5124 7320 -
pine logie
calcique)
Antihypertenseur
Telmisartan/ Amlodi- Cardiologie-angéio-
PTM6905 TELMIS-A 5 mg / 80 mg comprimé, boîte de 28 (Sartan+Antagoniste 6891,5 9845 -
pine logie
calcique)
Antihypertenseur
Telmisartan/ Amlodi- Cardiologie-angéio-
PTM6906 TELMIS-A 10 mg/ 80 mg comprimé, boîte de 28 (Sartan+Antagoniste 8106 11580 -
pine logie
calcique)
Telmisartan/ Hydrochlo- Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6907 TELMIS-H 40 mg/ 12,5 mg comprimé, boîte de 28 5285 7550 -
rothiazide (Sartan+Diuretique) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6908 TELOD-80 comprimé, boîte de 30 Telmisartan 4879 6970 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6909 TELTARTAN 40 mg comprimé, boîte de 30 Telmisartan 3654 5220 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6910 TELTARTAN 80 mg comprimé, boîte de 30 Telmisartan 6398 9140 -
(Sartan) logie

PTM3916 TEMESTA 2,5 mg comprimé sécable, boîte de 30 Lorazepam Anxiolytiques Psychiatrie 1799 2570 -

Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM3923 TENORETIC 50mg/12.5mg Cpr pell B/30 Aténolol/ Chlortalidone 5180 7400 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM3924 TENORIC 100 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Aténolol/ Chlortalidone 2831,5 4045 -
(Betabloquant) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 263
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM3925 TENORIC 50 mg comprimé pelliculé, boîte de 28 Aténolol/ Chlortalidone 2264,5 3235 -
(Betabloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM3927 TENORMINE 100 mg Comprimé pélliculé B/30 Aténolol 5418 7740 -
(Betabloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM3929 TENORMINE 50 mg Comprimé pélliculé B/30 Aténolol 2558,5 3655 -
(Betabloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM6911 TENSICARD 50 comprimé, boite de 30 Aténolol 1827 2610 -
(Betabloquant) logie
Cardiologie-angéio-
PTM3930 TENSICARD AM comprimé, boite de 30 Aténolol+Amlodipine Antihypertenseur 8634,5 12335 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM3931 TENSILAT 10 mg comprimé, boîte de 10 Nifédipine Antihypertenseur (IEC) 2240 3200 -
logie
Infectiologie-parasi-
PTM3944 TERBINOL 250 mg comprimé sécable boîte de 14 Terbinafine Antifongique 7313,6 10 448 -
tologie

PTM3943 TERBINOL crème, tube de 15 g Terbinafine Antifongique Dermatologie 2054,5 2 935 -

Chlorhydrate de terbi-
PTM6912 TERFINA 1% crème, tube de 15 g Antifongique Dermatologie 1827 2610 -
nafine
Terpin hydrate/ Siberian
PTM3953 TERPONE sirop Adulte, flacon de 180 ml pine essentiel oil/ Re- Antitussif Pneumologie 1214,5 1 735 -
constituted niaouli
TETANEA® unidose 1500MUI/ml sérum, boite de 1 Infectiologie-parasi-
PTM3956 Serum anti tétanique Tetanos 2740,5 3 915 -
séringue tologie
TETATOX suspension injectable pour adminsitration
Anatoxine tétanique Infectiologie-parasi-
PTM6913 intramusculaire (IM), boîte de 1 ampoule de 0,5 mL Tetanos 2082,5 2975 -
purifié tologie
/ 1 dose
Anatoxine tétanique
TETAVAX 0,5 ml suspension injectable en seringue ≥ 40 UI absorbée sur Infectiologie-parasi-
PTM4197 Tetanos 2201,5 3145 -
pré-remplie, vaccin tétanique adsorbé, boîte de 1 hydroxyde d’aluminium tologie
hydraté
Psychiatrie-Neuro-
PTM6914 TEVICAR 200 mg comprimé, boîte de 10 Carbamazépine Anticonvulsivant 1470 2100 -
logie
THEOXONE 1 g poudre pour solution injectable, Antibactérien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6915 Ceftriaxone 1050 1500 -
boîte de 1 flacon + solvant losporines) tologie

264 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
THERMODOL PERFUSION 1 g solution pour Antalgiques-Antipyré-
PTM6916 Paracétamol rétiques-Antispas- 903 1290 -
perfusion, flacon de 100 ml tiques
modiques
Neurologie-Psychia-
PTM3960 THERALENE 0,05 % sirop, flacon de 150 Ml Alimemazine Anxiolytique 693 990 -
trie
Antibactérien (Phéni- Infectiologie-parasi-
PTM3964 THIOBACTIN 250 mg comprimé, boite de 16 Thiamphénicol 2082,5 2975 -
colé) tologie
THIOBACTIN 250 mg/5 ml granulé pour suspension Antibactérien (Phéni- Infectiologie-parasi-
PTM3965 Thiamphénicol 2887,5 4125 -
buvable, flacon de 60 ml colé) tologie
Antibactérien (Phéni- Infectiologie-parasi-
PTM3966 THIOBACTIN 500 mg comprimé, boîte de 24 Thiamphénicol 5929 8470 -
colé) tologie

PTM6917 THIOZZ-8 mg comprimé orodispersible, boîte de 10 Thiocolchicoside Myorelaxant Rhumatologie 1617 2310 -

Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-


PTM6918 THROZA 250 mg comprimé, boîte de 6 Azithromycine 1746,5 2495 -
lides) tologie

PTM6919 TIAPRIDAL 5mg/goutte flacon de 30 ml Tiapride Neuroleptique Neurologie 9730 13900 -

PTM3972 TIAPRIDAL 100 mg injectable boite de 12 Tiapride Neuroleptique Neurologie 3972,5 5675 -

Anti-inflammatoires Oto-Rino-Laryngo-
PTM6920 TICANASE 50 mcg spray nasal, flacon de 12 mL Fluticasone 1736 2480 -
non stérodiens logie
TICASSE enfant 457mg/5 ml poudre pour susp Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3977 3062,5 4375 -
buvable, flacon de 70 ml Clavulanique lines) tologie
TICASSE Nourrisson 200-28 mg/5 ml poudre pour Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3975 1673 2390 -
susp buvable, flacon de 70 ml Clavulanique lines) tologie
TICASSE® BD 1000 mg comprimé pelliculé, boîte de Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM3976 4175,5 5965 -
14 Clavulanique lines) tologie
TICOPEX 200 mg poudre pour préparation injectable Infectiologie-parasi-
PTM6921 Teicoplanine Antibacterien 8067,5 11525 -
boite de 1 flacon tologie
Anti-inflammatoire
PTM6922 TILOL-600 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 4634 6620 -
stéroïdien

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 265
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM6923 TILOL-800 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 6268,5 8955 -
stéroïdien

PTM3988 TIMOPTOL 0,25% collyre Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 3132,5 4 475 -

PTM3989 TIMOPTOL 0,5% collyre Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 2978,5 4 255 -

Infectiologie-parasi-
PTM6924 TINIDAZOLE TM 500 mg comprimé, boîte de 12 Tinidazole Antifongique 1533 2190 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6925 TINIFIL 500 mg comprimé, boîte de 4 Tinidazole Antifongique 1396,5 1995 -
tologie
Ciprofloxacine/ Tini- Antifongique+Quino- Infectiologie-parasi-
PTM6926 TINILON 500 mg/600 mg comprimé, boîte de 10 1463 2090 -
dazole lone tologie
Gastro-entero-He-
PTM3994 TIORFAN 10 mg sachet, boite de 16 Racécadotril Antidiarrhéique 4277 6 110 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM3995 TIORFAN 100 mg comprimé, boite de 20 Racécadotril Antidiarrhéique 4277 6 110 -
patologie
TIORTEC 10® poudre pour solution buvable, boîte de Gastro-entero-He-
PTM6927 Racécadotril Antidiarrhéique 3818,5 5455 -
16 patologie
TIORTEC 30® poudre pour solution buvable, boîte de Gastro-entero-He-
PTM6928 Racécadotril Antidiarrhéique 3818,5 5455 -
30 patologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6929 TIRIXONE 1 g injectable, boîte de 1 flacon + solvant Ceftriaxone 840 1200 -
losporines) tologie

PTM3996 TIRLOR 10 mg comprimé, boîte de 10 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 2128 3040 -

Carraghenates/ Dioxyde
Médicaments de Gastro-entero-He-
PTM3998 TITANOREINE A LA LIDOCAINE 2% Crème T/20g de titane/ Oxyde de 3216,5 4595 -
proctologie patique
zinc/ Lidocaïne
Carraghenates/ Dioxyde
Médicaments de Gastro-entero-He-
PTM3997 TITANOREINE suppositoire de titane/ Oxyde de 4067 5810 -
proctologie patologie
zinc/ Lidocaïne
Antibactérien
PTM6930 TOBRACIN collyre 0,3%, flacon de 5 ml Tobramycine Ophtalmologie 1463 2090 -
(Aminosides)

266 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Tobramycine 0,3 g / Antibactérien
PTM3999 TOBRADEX collyre , flacon de 5 Ml Ophtalmologie 2212 3160 -
Dexaméthasone 0,1 g (Aminosides)+AIS
Dexamethazone/ Antibactérien
PTM6931 TOBRADEX pommade ophtalmique, tube de 3,5g Ophtalmologie 2292,5 3275 -
Tobramycine (Aminosides)+AIS
Antibactérien
PTM4001 TOBREX 0,3% collyre en solution, flacon de 5 ml Tobramycine Ophtalmologie 1718,5 2455 -
(Aminosides)
Antibactérien
PTM4002 TOBREX pommade ophtalmique, tube de 5 g Tobramycine Ophtalmologie 1718,5 2455 -
(Aminosides)
Antibactérien
PTM6932 TOBREX 0,3% pommade ophtalmique, tube de 3 g Tobramycine 0,3 g Ophtalmologie 1718,5 2455 -
(Aminosides)
Antibactérien
PTM6933 TOBRIN 0,3% solution ophtalmique, flacon de 5 ml Tobramycine Ophtalmologie 1718,5 2455 -
(Aminosides)
Anti-inflammatoire
PTM6934 TOBUFEN suspension buvable, flacon de 60 ml Ibuprofène non Anti-inflammatoires 325,5 465 -
stéroïdien
Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM6935 TOCFIM 200 DT comprimé dispersible, boîte de 10 Céfixime 2740,5 3915 -
(Cephalosporines) tologie
TOCFIM 100 mg/5 mL suspension buvable, flacon Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM6936 Céfixime 2877 4110 -
de 60 mL (Cephalosporines) tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6937 TONLUM 20/120 comprimés, boîte de 4X6 Antipaludique 2009 2870 -
fantrine tologie
Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6938 TONLUM 80/480 comprimés, boîte de 1X6 Antipaludique 1680 2400 -
fantrine tologie
TONLUM DISPERSIBLE 20/120 mg comprimé, boîte Artéméther/ Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM6939 Antipaludique 595 850 -
de 6 fantrine tologie
TONTHER 80 mg solution injectable, boîte de 6 Infectiologie-parasi-
PTM6940 Artéméther Antipaludique 2285,5 3265 -
ampoules de 1 Ml tologie
Secnidazole /Fluco- Infectiologie-parasi-
PTM6941 TOP 3 KIT comprimé, boîte de 4 Antibacteriens 3199 4570 -
nazole / Azithromycine tologie
TOPCER 40 mg comprimé à libération prolongée, Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6942 Pantoprazole 1911 2730 -
boîte de 2x14 pompe à Protons patologie
Guaifénésine/ Oxomé-
PTM4014 TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop, flacon de 150 ml Antitussif Pneumologie 1799 2570 -
mazine

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 267
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-angéio-
PTM6943 TORSINEX 10 comprimé, boîte de 30 Torasémide Diurétique 4833,5 6905 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6944 TORSINEX 20 comprimé, boîte de 30 Torasémide Diurétique 4833,5 6905 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM4015 TORAS-Denk 10 mg comprimé, boîte de 30 Torasémide Diurétique 5575,5 7 965 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM4016 TORAS-Denk 5 mg comprimé, boîte de 30 Torasémide Diurétique 5575,5 7 965 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6945 TORA 20mg comprimé, boite de 30 Atorvastatine Hypolémiants 2285,5 3265 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6946 TORA 40mg comprimé, boite de 30 Atorvastatine Hypolémiants 3199 4570 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM6947 TORA 80mg comprimé, boite de 30 Atorvastatine Hypolémiants 4571 6530 -
logie

PTM6948 TOSSEQUE 08 mg/ml sirop, flacon de 200 ml Bromhexine Antitussif Pneumologie 1277,5 1825 -

Hémostase - Héma-
TOT’THEMA solution buvable en ampoule, boîte de Fer/ Manganèse/ Stimulant de l’hema-
PTM4024 topoïèse - Hémoglo- 3080 4400 -
20 Cuivre topoiese
binopathies
Sulfate de Terbutaline
BP 2,5 mg/
Bromhexine HCl BP
8 mg /
Guaifénesine BP
PTM6949 TOUSEDAL sirop, flacon de 100 Ml Antitussif Pneumologie 1141 1630 -
100 mg /
Menthol
5 mg

Antalgiques-Antipy-
PTM4025 TRABAR 100 mg inj, boite de 5 ampoules de 2 ml Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 3017 4310 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM4026 TRABAR 50 mg capsule, boite de 10 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2009 2870 -
modiques

268 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
PTM6950 TRACAP 50 mg gélule, boîte de 3X10 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2306,5 3295 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgique opioïde
PTM6951 TRACAP PLUS comprimé pelliculé, boîte de 30 Paracétamol/Tramadol rétiques-Antispas- 976,5 1395 -
périphérique
modiques
Antalgiques-Antipy-
Antalgique opioïde
PTM6952 TRACAP PLUS comprimé pelliculé, boîte de 10 Paracétamol/Tramadol rétiques-Antispas- 735 1050 -
périphérique
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6953 TRACAP solution injectable, boîte de 5 ampoules Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2369,5 3385 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de trama- Antalgique opioïde
PTM4028 TRACEDOL® comprimé effervescent, boîte de 16 rétiques-Antispas- 2740,5 3915 -
dol/ Paracétamol périphérique
modiques
TRACILLIN DS 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6954 Amoxicilline 773,5 1105 -
buvable, flacon de 60 ml lines) tologie
TRACLAV 1,2 g poudre pour solution injectable, Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6955 1372 1960 -
boîte de 1 flacon Clavulanique lines) tologie
TRACLAV 600 mg poudre pour solution injectable, Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6956 1309 1870 -
boîte de 1 flacon Clavulanique lines) tologie
Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM6957 TRACLAV 625 comprimés pelliculés, boîte de 14 2649,5 3785 -
Clavulanique lines) tologie
Antalgiques-Antipy-
PTM6958 TRADOX 100 mg Inj boite/5 Tramadol Analgesique opioide rétiques-Antispas- 2229,5 3185 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM4033 TRAMADIS 100 mg Inj boite/6 Tramadol Analgesique opioide rétiques-Antispas- 2940 4 200 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM4032 TRAMADIS 50 mg comprimé, boite de 10 Tramadol Analgesique opioide rétiques-Antispas- 2292,5 3 275 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
TRAMADOL DENK 100 mg/2 mL solution injectable,
PTM6959 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2103,5 3005 -
boîte de 5 ampoules
modiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 269
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques-Antipy-
TRAMADOL DENK 50 comprimés effervescents,
PTM4035 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1918 2740 -
boîte de 10
modiques
Antalgiques-Antipy-
TRAMAGEN 100 mg injectable, boîte de 5 ampoules
PTM6960 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2149 3070 -
de 2 ml
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6961 TRAMAGEN 50 mg comprimés, boîte de 2X10 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1963,5 2805 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6962 TRAMAL DENK 200 mg comprimé LP ,boite 30 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 7346,5 10495 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6963 TRAMAL DENK 100 mg comprimé LP ,boite 30 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 5967,5 8525 -
modiques
Antalgiques-Antipy-
PTM6964 TRAMAPA 37,5 mg/325 mg comprimé, boîte de 20 Tramadol/Paracetamol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1274 1820 -
modiques
TRIAM-DENK 40 mg/ml injection, boîte de 10 Acétonide de triam-
PTM4053 Antirhumatismaux Rhumatologie 9138,5 13055 -
ampoules de 1 ml cinolone
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM6965 TRAMFIZ 100 mg/2 ml injectable, boîte de 2 ml Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2285,5 3265 -
madol
modiques
Antalgiques-Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM6966 TRAMFIZ 50 mg gélule, boîte de 10 Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 1918 2740 -
madol
modiques
Antalgiques-Antipy-
TRAMOSIC 50 mg injection, boîte de 10 ampoules de
PTM6967 Tramadol Analgésique opioïde rétiques-Antispas- 2943,5 4205 -
2 ml
modiques
Clorazepate dipotas- Hypnotique,
PTM4041 TRANXENE 10 mg gélule, boîte de 30 Psychiatrie 1480,5 2115 -
sium sédatif, anxiolytique
Clorazepate dipotas- Hypnotique,
PTM4043 TRANXENE 5 mg gélule, boîte de 30 Psychiatrie 896 1280 -
sium sédatif, anxiolytique
TRANZ-500 solution injectable IV, boîte de 1
PTM6968 Acide tranexamique Antihemorragique Hematologie 1568 2240 -
ampoule + seringue de 5 ml

270 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
TRAVATAN 40 microgrammes/mL collyre en solution,
PTM4045 Travopost 40 mcg Antiglaucomateux Ophtalmologie 11403 16290 -
flacon de 2,5 mL
TRAVONORM 40 mcg solution ophtalmique stérile,
PTM6969 Travoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 5575,5 7965 -
flacon de 5ml

PTM6970 TRAVPORT 0,004% collyre, flacon de 10 ml Travoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 9100 13000 -

TRAVOPROST BIOGARAN 0,004% collyre, flacon de


PTM6971 Travoprost Antiglaucomateux Ophtalmologie 7311,5 10445 -
2,5 ml
TRAUSAN 100 mg/ mL solution orale, flacon de 50
PTM6972 Citicoline Psyscoanaleptique Psychiatrie 9348,5 13355 -
ml
TREBON-N 200 mg granulés pour solution buvable,
PTM6973 Acétylcystéine Mucolytique Pneumologie 1004,5 1435 -
boîte de 10 sachets
TREBON-N 600 mg granulés pour solution, boîte de
PTM6974 Acétylcystéine Mucolytique Pneumologie 1645 2350 -
8 sachets
Econazole nitrate/
PTM6975 TRECOPEX crème, tube de 15 g Anti-infectieux Dermatologie 1820 2600 -
Triamcinolone acétate
Antalgiques-Antipy-
PTM4048 TREMADOL 50 mg comprimé, boîte de 20 Tramadol Antalgique rétiques-Antispas- 2331 3330 -
modiques

PTM6976 TRENAXA 500 mg comprimé , boite de 5x6 Acide tranexamique Antihémorragique Hematologie 3881,5 5545 -

Metabolisme- nutri-
PTM6977 TREVIA 100 mg comprimé, boîte de 14 Sitagliptine Antidiabetiques oraux 5575,5 7965 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM6978 TREVIA 50 mg comprimé, boîte de 14 Sitagliptine Antidiabetiques oraux 5575,5 7965 -
tion-diabete
Piperacilline+Tazobac- Infectiologie-parasi-
PTM6979 TREZ 4,5 mg injectable, boite de 1 Antibacterien 6300 9000 -
tam tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6980 TRIACEPHINE PHARMA S 250 mg inj boite/1 Ceftriaxone Antibacterien 1379 1970 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6981 TRIACEPHINE PHARMA S 500 mg inj boite/1 Ceftriaxone Antibacterien 1837,5 2625 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM6982 TRIACEPHINE PHARMA S 1000 mg inj boite/1 Ceftriaxone Antibacterien 2527 3610 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 271
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6983 TRIAF 500 mg injectable, flacon de 1 Ceftriaxone 700 1000 -
losporines) tologie
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène/ Paracéta-
PTM6984 TRIALGIC gélule, boîte de 24 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 1372 1960 -
mol/ Caféine
modiques
Antalgiques-Antipy-
TRIALGIC® Pédiatrique suspension buvable, flacon Ibuprofène/ Paracéta-
PTM4052 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 1151,5 1645 -
de 100 ml mol/ Caféine
modiques
Cardiologie-angéio-
PTM4054 TRIATEC 1,25 mg comprimé, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur (IEC) 6394,5 9135 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM4055 TRIATEC 10 mg comprimé, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur (IEC) 12792,5 18275 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM4056 TRIATEC 2,5 mg comprimé, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur (IEC) 7766,5 11095 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM4057 TRIATEC 5 mg comprimé, boîte de 30 Ramipril Antihypertenseur (IEC) 11193 15990 -
logie
Clotrimazole/ Clindamy-
PTM6985 TRIBEN–V ovule, boîte de 7 Anti-infectieux Gynécologie 1522,5 2175 -
cine
Néomycine sulfate
5 mg /
Polymyxine B sulfate
PTM6986 TRIBIODERM Pommade, tube de 144 sachets de 1 g 5000 UI / Anti-infectieux Dermatologie 10965,5 15665 -
Bacitracine
400 UI

TRIBUTINE 0,787% granule pour suspension buvable, Gastro-entero-He-


PTM4058 Trimébutine maléate Troubles digestives 1781,5 2545 -
flacon de 250 ml patologie
Gastro-entero-He-
PTM4059 TRIBUTINE 150 mg gélule, boîte de 20 Trimébutine maléate Troubles digestives 2604 3720 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM4060 TRIBUTINE 150 mg sachet, boîte de 20 Trimébutine maléate Troubles digestives 2604 3720 -
patologie
TRICEF 20 mg/ ml, poudre suspension buvable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6987 Céfixime 4112,5 5875 -
flacon de 60 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM6988 TRICEF 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 8 Céfixime 6349 9070 -
losporines) tologie

272 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Dichlohydrate de trimé- Antiangoreux (insuffi- Cardiologie-Angéio-
PTM6989 TRICOZ 20 comprimé pelliculé, boîte de 6 x 10 2968 4240 -
tazidine sance coronarienne) logie
Dichlohydrate de trimé- Antiangoreux (insuffi- Cardiologie-Angéio-
PTM6990 TRICOZ 35 comprimé pelliculé, boîte de 6 x 10 4112,5 5875 -
tazidine sance coronarienne) logie
TRIFAMOX IBL® 500 mg comprimé enrobé, boîte de Amoxicilline / Sulba- Infectiologie-parasi-
PTM6991 Antibacteriens 4896,5 6995 -
16 ctam tologie
TRIFAMOX IBL® 250 mg poudre pour suspension Amoxicilline / Sulba- Infectiologie-parasi-
PTM6992 Antibacteriens 3528 5040 -
buvable, flacon de 60 ml ctam tologie
TRIFAMOX IBL® 500 mg poudre pour suspension Amoxicilline / Sulba- Infectiologie-parasi-
PTM6993 Antibacteriens 6349 9070 -
buvable, flacon de 60 ml ctam tologie
TRIFAMOX IBL® 750 mg poudre pour préparation
Amoxicilline / Sulba- Infectiologie-parasi-
PTM6994 injectable, boîte de 1 flacon + 1 ampoule de 5 ml de Antibacteriens 1305,5 1865 -
ctam tologie
solvant
TRIFAMOX IBL® 1500 mg poudre pour préparation
Amoxicilline / Sulba- Infectiologie-parasi-
PTM6995 injectable, boîte de 1 flacon + 1 ampoule de 5 ml de Antibacteriens 1974 2820 -
ctam tologie
solvant
Paracétamol (acétami-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM4065 TRIFED® PLUS cp Boîte de 20 nophène) / Pseudoé- Rhinites-Sinu- 668,5 955 -
logie
phédrine/Triprolidine sites-Rhumes
Anti-inflammatoire
TRIFENE 100 mg/5ml suspension buvable, flacon de
PTM6996 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 1288 1840 -
200 ml
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6997 TRIFENE 200 comprimé pelliculé, boîte de 20 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 941,5 1345 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM6998 TRIFENE 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Ibuprofène non Anti-inflammatoires 1099 1570 -
stéroïdien
Infectiologie-parasi-
PTM4066 TRIFLUCAN 50mg Gélule B/7 Fluconazole Antifongique 13485,5 19265 -
tologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM6999 TRIKAZOLE 20 mg gélules, boîte de 14 Oméprazole 1809,5 2585 -
pompe à Protons patologie
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angéio-
PTM7000 TRILOPRESS 10 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine 3066 4380 -
tagoniste calcique) logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 273
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antihypertenseur (An- Cardiologie-angéio-
PTM7001 TRILOPRESS 5 mg comprimé, boîte de 30 Amlodipine 2369,5 3385 -
tagoniste calcique) logie
TRIMEBUTINE BIOCARE® 100 mg comprimé Gastro-entero-He-
PTM7002 Trimébutine Troubles digestives 1333,5 1905 -
pelliculé, boîte de 20 patologie
TRIMEBUTINE-GH 100 mg comprimé pelliculé, boîte Gastro-entero-He-
PTM7003 Trimébutine Troubles digestives 1400 2000 -
de 30 patologie
Acide acétylsalicylique/ Cardiologie-angéo-
PTM7004 TRINOMIA 100 mg/20 mg/10 mg gélule, boîte de 28 Antihypertenseurs 6965 9950 -
Atorvastatine/Ramipril logie
Acide acétylsalicylique/ Cardiologie-angéo-
PTM7005 TRINOMIA 100 mg/20 mg/2,5 mg gélule, boîte de 28 Antihypertenseurs 6965 9950 -
Atorvastatine/Ramipril logie
Acide acétylsalicylique/ Cardiologie-angéo-
PTM7006 TRINOMIA 100 mg/20 mg/5 mg gélule, boîte de 28 Antihypertenseurs 6965 9950 -
Atorvastatine/Ramipril logie
TRIPLIXAM 10 mg/2,5 mg/10 mg comprimé Perindopril arginine/ In- Cardiologie-angéo-
PTM7007 Antihypertenseurs 15533 22190 -
pelliculés, boîte de 30 dapamide/Amlodipine logie
TRIPLIXAM 10 mg/2,5 mg/5 mg comprimé pelliculé, Perindopril arginine/ In- Cardiologie-angéo-
PTM7008 Antihypertenseurs 15078 21540 -
boîte de 30 dapamide/Amlodipine logie
TRIPLIXAM 2,5 mg/0,625 mg/5 mg comprimé Perindopril arginine/ In- Cardiologie-angéo-
PTM7009 Antihypertenseurs 10503,5 15005 -
pelliculé, boîte de 30 dapamide/Amlodipine logie
TRIPLIXAM 5 mg/1,25 mg/10 mg comprimé Perindopril arginine/ In- Cardiologie-angéo-
PTM7010 Antihypertenseurs 10738 15340 -
pelliculé, boîte de 30 dapamide/Amlodipine logie
TRIPLIXAM 5 mg/1,25 mg/5 mg comprimé pelliculé, Perindopril arginine/ In- Cardiologie-angéo-
PTM7011 Antihypertenseurs 10738 15340 -
boîte de 30 dapamide/Amlodipine logie
TRISULFA® 4 g/0,80 g suspension buvable, flacon de Triméthoprime/ Sulfa- Antibacterien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM7012 840 1200 -
100 ml méthoxazole mides) tologie
TRISULFA® adulte 400 mg/80 mg comprimé, boîte Triméthoprime/ Sulfa- Antibacterien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM7013 976,5 1395 -
de 20 méthoxazole mides) tologie
Ramipril/ Hydrochloro- Cardiologie-angéo-
PTM4073 TRITAZIDE 10mg/25mg comprimé, boite de 28 Antihypertenseurs 6394,5 9135 -
thiazide logie
Ramipril/ Hydrochloro- Cardiologie-angéo-
PTM4074 TRITAZIDE 5mg/25mg comprimé, boite de 28 Antihypertenseurs 5481 7830 -
thiazide logie
Ramipril/ Hydrochloro- Cardiologie-angéo-
PTM7014 TRITAZIDE 5 mg/12,5 mg comprimé, boite de 28 Antihypertenseurs 5939,5 8485 -
thiazide logie
Ramipril/ Hydrochloro- Cardiologie-angéo-
PTM4072 TRITAZIDE 10 mg/12,5 mg comprimé, boite de 28 Antihypertenseurs 6090 8 700 -
thiazide logie

274 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%

PTM4075 TRIVASTAL 50 mg LP comprimé, boite de 30 Piribédil Antiparkinsonnien Neurologie 6359,5 9 085 -

Cardiologie-angéo-
PTM7015 TRIVEDILOL 12,5 mg comprimé, boîte de 30 Carvédilol Antihypertenseurs 2831,5 4045 -
logie
Cardiologie-angéo-
PTM7016 TRIVEDILOL 25 mg comprimé, boîte de 30 Carvédilol Antihypertenseurs 4571 6530 -
logie
Cardiologie-angéo-
PTM7017 TRIVEDILOL 6,25 mg comprimé, boîte de 30 Carvédilol Antihypertenseurs 2831,5 4045 -
logie
Atorvastatine/ Perindo-
TRIVERAM 10 mg/5 mg/5 mg comprimé pelliculé, Cardiologie-angéo-
PTM7018 pril arginine/ Amlodi- Antihypertenseurs 9593,5 13705 -
boîte de 30 logie
pine
Atorvastatine/ Perindo-
TRIVERAM 20 mg/10 mg/10 mg comprimé pelliculé, Cardiologie-angéo-
PTM7019 pril arginine/ Amlodi- Antihypertenseurs 9593,5 13705 -
boîte de 30 logie
pine
Atorvastatine/ Perindo-
TRIVERAM 20 mg/5 mg/5 mg comprimé pelliculé, Cardiologie-angéo-
PTM7020 pril arginine/ Amlodi- Antihypertenseurs 9593,5 13705 -
boîte de 30 logie
pine
Atorvastatine/ Perindo-
TRIVERAM 40 mg/10 mg/10 mg comprimé pelliculé, Cardiologie-angéo-
PTM7021 pril arginine/ Amlodi- Antihypertenseurs 9593,5 13705 -
boîte de 30 logie
pine
Metabolisme- nutri-
PTM4077 TRIVITA B solution injectable, boite de 6 ampoules Vitamine B1 B6 B12 Vitamines 861 1230 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM7022 TRIVITA B solution Buvable sirop Flacon/200 ml Vitamine B1 B6 B12 Vitamines 1750 2500 -
tion-diabete
Metabolisme- nutri-
PTM7023 TRIVITA B Comprimé Bte/30 Vitamine B1 B6 B12 Vitamines 3150 4500 --
tion-diabete
TRO-ARTEFANTRINE 105 mg/5 ml suspension orale, Artéméther/Lumé- Infectiologie-parasi-
PTM7024 Antipaludique 1746,5 2495 -
flacon de 60 ml fantrine tologie
Tétrahydrate de Ma-
TROFOCARD® granulés pour solution orale en dose gnésium-L-aspartate Metabolisme- nutri-
PTM7025 Eléments minéraux 3864 5520 -
unique, boîte de 20 sachets correspondant à 121,5 tion-diabete
mg de Mg++

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 275
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Tétrahydrate de Ma-
TROFOCARD® MAX granulésen sticks unidose pour gnésium-L-aspartate Metabolisme- nutri-
PTM4080 Eléments minéraux 3409 4870 -
solution buvable, boîte de 12 correspondant à 243 tion-diabete
mg de Mg++
Lercanidipine/hydro- Cardiologie-Angeio-
PTM7026 TROLIN 10 mg comprimé ,boite 30 Anti-hypertenseur 6517 9310 -
cloride logie
Lercanidipine/hydro- Cardiologie-Angeio-
PTM7027 TROLIN 20 mg comprimé ,boite 30 Anti-hypertenseur 8627,5 12325 -
cloride logie
TRONID 500 mg comprimé, boîte de 2 plaquettes de Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM7028 Métronidazole 987 1410 -
10 dazolés) tologie
Chlorhydrate de Pramo-
PTM4081 TRONOTHANE 1% gel pour appl locale, tube de 30 Anesthésique local Dermatologie 1645 2350 -
caïne
Métabolisme-Nutri-
PTM7029 TROYCAL 500 mg comprimé boite de 30 Calcium Minéraux 1918 2740 -
tion-Diabete
Cardiologie-angéio-
PTM4091 TROYNOXA 60 injectable, boîte de 1 Enoxaparine Sodique Trombolytique 3619 5170 -
logie
Cardiologie-angéio-
PTM4090 TROYNOXA 40 injectable, boîte de 1 Enoxaparine Sodique Trombolytique 2723 3890 -
logie
TROYAXONE 500 mg poudre pour injection, flacon Infectiologie-parasi-
PTM7030 Ceftriaxone Antibacterien 689,5 985 -
de 7, 5 mL tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7031 TROYAXONE 1000 mg injection, boîte de 1 flacon Ceftriaxone 1011,5 1445 -
losporines) tologie
Antalgiques-Antipy-
Diclofenac/Thiocolchi-
PTM7032 TROYFENAC MR comprimé, boîte de 20 Anti-inflammatoires rétiques-Antispas- 3199 4570 -
coside
modiques
TROYFUROX 750 mg poudre pour injection, boîte de Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7033 Cefuroxime 1837,5 2625 -
1 flacon losporines) tologie
Antibacterien (cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7034 TROYZIDIM 1000 mg injection, flacon de 20 mL Ceftazidime 5509 7870 -
losporines) tologie
TROYPANTO 40 mg comprimé à libération Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM7035 Pantoprazole 2285,5 3265 -
prolongée, boîte de 10 pompe à Protons patologie
Antibacterien (Large Infectiologie-parasi-
PTM7036 TROYPENEM 1000 mg injection, boîte de 1 flacon Méropénème 5834,5 8335 -
spectre) tologie

276 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Large Infectiologie-parasi-
PTM7037 TROYPENEM 500 mg injection, boîte de 1 flacon Méropénème 4175,5 5965 -
spectre) tologie
Antibacterien (Cepha-
Céfixime/ Acide clavu- Infectiologie-parasi-
PTM7038 TRYFIX CV 100 comprimé, boîte de 10 losporines+Penicil- 4935 7050 -
lanique tologie
lines)
Antibacterien (Cepha-
Céfuroxime/ Acide Infectiologie-parasi-
PTM7039 TRYOXIM CV 500 mg comprimés, boîte de 10 losporines+Penicil- 3517,5 5025 -
clavulanique tologie
lines)
Antibacterien (Cepha-
Céfpodoxime/ Acide Infectiologie-parasi-
PTM7040 TRYPODOX CV 200 comprimé, boîte de 10 losporines+Penicil- 3535 5050 -
clavulanique tologie
lines)
Dextrométhorphane/
PTM7041 TUSPRESS sirop, flacon de 100 ml Phényléphrine/ Chlor- Antitussif Pneumologie 1116,5 1595 -
phenamine/ Menthol
Salbutamol/
Bronchopneumopa-
PTM7042 TUSPEL PLUS sirop, flacon de 100 mL Bromhexine/Chlorure Pneumologie 1113 1590 -
thie
d’ammonium
TUSSIDANE 1,5 mg/ml sans sucre solution buvable, Bromhydrate de dextro-
PTM4092 Antitussif Pneumologie 1186,5 1695 -
flacon de 125 ml méthorphane
Guaifénésine/ Bromhy-
PTM4098 TUSSIPAX sirop, flacon de 125 ml drate de Dextrométor- Antitussif Pneumologie 1536,5 2195 -
phan/ Menglytate
Paracétamol/Sulfogaia-
colate de potassium/
PTM7043 TUSSIPHAN sirop, flacon de 125 ml Benzoate de sodium/ Antitussif Pneumologie 833 1190 -
Chlorhydrate de chlor-
phénoxamine

PTM6394 TUSSISEDAL sirop, flacon de 125 ml Prometazine Antihistaminique Allergologie 1326,5 1895 -

Dextrométhorphane /
PTM7044 TUXIRIL sirop, flacon de 100 Ml Chlorhydrate de Phény- Antitussif Pneumologie 1491 2130 -
léphrine

PTM7045 TWINZOL collyre, flacon de 5 ml Dorzolamide/ Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 5922 8460 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 277
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
TYMER 0,3% collyre en solution ophtalmique, flacon Infectiologie-parasi-
PTM7046 Gatifloxacine Antibacterien 2464 3520 -
de 5 Ml tologie
Antalgiques-Antipy-
Ibuprofène / Paracé-
PTM7047 UCETAMOL FORTE comprimé, boîte 2X10 Antalgiques rétiques-Antispas- 850,5 1215 -
tamol
modiques
Antiacides et panse-
ULCAR 1 g granulé pour suspension buvable, boîte Gastro-entero-He-
PTM4105 Sucralfate ments gastro- 5208 7440 -
de 30 patologie
intestinaux
ULCEPRAL 20 mg gélule gastro-résistante, boîte de Gastro-entero-He-
PTM4107 Oméprazole Antiacides 5180 7400 -
14 patologie
ULCEPRAL 40 mg injectable IV, boîte de 1 flacon + Gastro-entero-He-
PTM4108 Oméprazole Antiacides 3920 5600 -
solvant patologie
Gastro-entero-He-
PTM7048 ULCILOC-300 mg comprimé, boîte de 3 x 10 Ranitidine Antihistaminique H2 2922,5 4175 -
patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM4111 ULCIZONE 20 mg gélule, boîte de 14 Omeprazole 1827 2610 -
pompe à Protons patologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM7049 ULTRAFLOX 500 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
lones) tologie
Saccharomyces bou-
Gastro-entero-He-
PTM4113 ULTRALEVURE 50 mg gélule, boîte de 20 lardii / Carbolevure de Troubles digestives 1424,5 2035 -
patologie
charbon activé/ levure
Saccharomyces bou-
ULTRA-LEVURE® 250 mg poudre pour suspension Gastro-entero-He-
PTM4114 lardii / Carbolevure de Troubles digestives 2439,5 3485 -
buvable, boîte de 10 sachets patologie
charbon activé/ levure
Gastro-entero-He-
PTM7050 ULZOL 20 mg gélule, boîte de 2X10 Oméprazole Antiacides 1046,5 1495 -
patologie
UMBIPRO TM 7,1% gel pour application locale, boîte Digluconate de Antiseptique à large Infectiologie-parasi-
PTM7051 3885 5550 -
de 7 sachets de 3 g chlorhexidine spectre tologie
UMEPENTA-40 poudre pour injection, boîte de 1 Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM7052 Pantoprazole 2429 3470 -
ampoule + solvant de 10 ml pompe à Protons patologie
Cardiologie-An-
PTM7053 UMEREX-10 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Rosuvastatine Hypolidémiants géiologie-Métabo- 1921,5 2745 -
lisme-Nutrition

278 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie-An-
PTM7054 UMEREX-20 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Rosuvastatine Hypolidémiants géiologie-Métabo- 3678,5 5255 -
lisme-Nutrition
UMETAC 50 mg/2 ml solution injectable, boîte de 10 Gastro-entero-He-
PTM7055 Ranitidine Antihistamine H2 3482,5 4975 -
ampoules patologie
Infectiologie-parasi-
PTM7056 UMEXIM 200 mg capsule, boîte de 10 Cefixime Antibacterien 3153,5 4505 -
tologie
UMOXIL 125 mg/5 ml suspension buvable, flacon de Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7057 Amoxicilline 595 850 -
60 ml lines) tologie
Insuline humaine (ob-
UMULINE NPH 100 UI/ml solution injectable, flacon Antidiabetiques injec- Métabolisme-Nutri-
PTM7058 tenue par transgénèse 28350 40500 AP
de 10 ml tables tion-Diabete
d’Escherichia coli K 12)
Insuline humaine (ob-
UMULINE Profil 30 100 UI/ml suspension injectable, Antidiabetiques injec- Métabolisme-Nutri-
PTM7059 tenue par transgénèse 28350 40500 AP
flacon de 10 ml tables tion-Diabete
d’Escherichia coli K 12)
Insuline humaine (ob-
UMULINE Rapide 100 UI/ml solution injectable, Antidiabetiques injec- Métabolisme-Nutri-
PTM7060 tenue par transgénèse 28350 40500 AP
flacon de 10 ml tables tion-Diabete
d’Escherichia coli K 12)
Vitamine D et analo- Metabolisme- nutri-
PTM7061 UN - ALPHA 0,25 µg capsule boite de 30 Alfalcidol 4830 6900 -
gues tion-diabete
Vitamine D et analo- Metabolisme- nutri-
PTM7062 UN - ALPHA 1 µg capsule boite de 30 Alfalcidol 10920 15600 -
gues tion-diabete
Tripolidine HCI pseu-
PTM7063 UNIFED comprimé, boite 20 Antihitaminique Allergologie 1081,5 1545 -
doephedrine
Infectiologie-parasi-
PTM7064 UNIFLOX 500 mg comprimé,boite 7 Levofloxacine Antibiotique 3780 5400 -
tologie
Hygienes et
UNIMER Adulte, solution hypertyyonique 28% d’eau Oto-Rino-Laryngo-
PTM4115 Eau de mer decongestionnants 2285,5 3265 -
de mer en spray, flacon de 30 ml logie
nasals
Hygienes et
UNIMER pediatric hypertonic 22 ‰ spray nasal, 100% eau de mer di- Oto-Rino-Laryngo-
PTM4116 decongestionnants 2604 3720 -
flacon de 100 mL luée hypertonique logie
nasals
UNITRAX 1 g poudre pour injection, boîte de 1 Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7065 Ceftriaxone USP 556,5 795 -
flacon losporines) tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 279
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
UNIZITHRIN 100 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7066 Azithromycine 2250,5 3215 -
buvable, flacon de 30 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4118 UNIZITHRIN 500 mg gélule, boîte de 3 Azithromycine 2831,5 4045 -
lides) tologie
UNIZOL® 200 mg/100 mL solution injectable pour Infectiologie-parasi-
PTM7068 Fluconazole Antifongique 3699,5 5285 -
perfusion, sachet de 100 Ml tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7067 UNOZIT 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 4560,5 6515 -
lides) tologie
Cardiologie-Angéio-
PTM5074 UPERIO 50 mg, comprimé, boite de 28 Valsartan Antihypertenseur 12208 17440 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM5085 UPERIO 100 mg, comprimé, boite de 28 Valsartan Antihypertenseur 12208 17440 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM5191 UPERIO 200 mg, comprimé, boite de 28 Valsartan Antihypertenseur 12208 17440 -
logie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM4124 UPRACID® 20 mg comprimés boite de 10 Pantoprazole 2194,5 3135 -
pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM4125 UPRACID® 40 mg comprimés boite de 14 Pantoprazole 5939,5 8485 -
pompe à Protons patologie
Pantoprazole/Dompe- Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM4126 UPRADONE gélule, boîte de 30 9593,5 13705 -
ridone pompe à Protons patologie
UPRAJECT®40mg, poudre pour solution injection, Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM4127 Pantoprazole 4112,5 5875 -
boîte de 1 flacon + solvant pompe à Protons patologie
UPRAZOL 40 mg comprimé à libération prolongée, Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM7069 Pantoprazole 2740,5 3915 -
boîte de 10 pompe à Protons patologie
Hyperplasie bénigne
PTM7070 URADOX® 2 mg comprimé, boîte de 30 Doxazosine Urologie 3563 5090 -
de la prostate

PTM4131 URBANYL 10 mg comprimé, boite de 30 Clobazam Anxiolytique Neurologie 2184 3 120 -

Infectiologie-parasi-
PTM4137 UROCTAL 400mg comprimé, boite de 14 Norfloxacine Antibacterien 6195 8 850 -
tologie
UROFAST 3 mg, granulé pour solution buvable en Infectiologie-parasi-
PTM7071 Fosfomycine Antibacterien 3720,5 5315 -
sachet, boîte de 1 tologie
URTICID 100 mg poudre pour suspension buvable, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7072 Cefixime 2450 3500 -
flacon de 30 ml losporines) tologie

280 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7073 URTICID 200 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime 3367 4810 -
losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7074 URTICID 400 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime 4812,5 6875 -
losporines) tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM7075 UTIFLOX 400 mg comprimé, boîte de 10 Norfloxacine 917 1310 -
lones) tologie
Ocytocique (Stimule
Méthylergométrine
PTM7076 UTERGIN 0,125 mcg comprimé , boîte de 30 la Contraction de Gynécologie 2009 2870 -
maléate
l’utérus)
UTROGESTAN 100 mg capsule molle orale ou Progestérone (DCI)
PTM4142 Progestatifs Gynécologie 4249 6070 -
vaginal, B/30 naturelle micronisée
UTROGESTAN 200 mg capsule molle orale ou Progestérone (DCI)
PTM4141 Progestatis Gynécologie 4385,5 6265 -
vaginal, B/30 naturelle micronisée
UVEDOSE 100 000 UI solution buvable en ampoule, Cholécalciférol (vita-
PTM4143 Ostéoporose Traumatologie 896 1280 -
boîte de 1 mine D3)
Vitamine D et analo- Metabolisme- nutri-
PTM4145 UVESTEROL ADEC flacon de 100 ml Ergocalciferol 1260 1800 -
gues tion-diabete
Glycérophosphate
UVIMAG B6 solution buvable en ampoule, boîte de acide de magnésium/ Metabolisme- nutri-
PTM4146 Minéraux 2842 4060 -
20 Chlorhydrate de pyri- tion-diabete
doxine
Infectiologir-parasi-
PTM7077 UZET – 500 comprimé, boîte de 3 Azithromycine Antibacterien 3244,5 4635 -
tologie
Infectiologir-parasi-
PTM7078 UZET 200 mg/5 ml suspension buvable, flacon 15 ml Azithromycine Antibacterien 1788,5 2555 -
tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM4149 VAGILEN 500 mg ovule, boîte de 10 Métronidazole 1389,5 1985 -
dazolés) tologie
Clotrimazole/ Clindamy-
PTM7079 VAGIMILT capsule molle vaginale, boîte de 7 Antiinfectieux Gynécologie 2744 3920 -
cine

PTM4154 VALIUM 5 mg comprimé, boite de 30 Diazepam Anxiolytique Neurologie 1925 2750 -

PTM4153 VALIUM 10 mg comprimé, boite de 30 Diazepam Anxiolytique Neurologie 1186,5 1695 -

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 281
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM7080 VALK 100 mg comprimé, boîte de 10 Acéclofénac non Anti-inflammatoires 1690,5 2415 -
stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM7081 VALK 100 mg comprimé, boîte de 30 Acéclofénac non Anti-inflammatoires 1690,5 2415 -
stéroïdien
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM7082 Valsar-Denk 160 comprimé pelliculé, bte de 28 Valsartan 5026 7180 -
(Sartan) géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM7083 Valsar-Denk 320 comprimé pelliculé, bte de 28 Valsartan 15078 21540 -
(Sartan) géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM7084 Valsar-Denk 40 comprimé pelliculé, bte de 28 Valsartan 5575,5 7965 -
(Sartan) géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM7085 Valsar-Denk 80 comprimé pelliculé, bte de 28 Valsartan 4385,5 6265 -
(Sartan) géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM7086 VALSARTAN Win 160 mg comprimé, boîte de 28 Valsartan 5026 7180 -
(Sartan) géiologie
Antihypertenseur Cardiologie - An-
PTM7087 VALSARTAN Win 80 mg comprimé, boîte de 28 Valsartan 4385,5 6265 -
(Sartan) géiologie
Antiangoreux (insuffi- Cardiologie - An-
PTM4160 VASCOR 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 60 Trimetazidine 3720,5 5 315 -
sance coronarienne) géiologie
VASCOR 20 mg /mL solution buvable en goutte, Antiangoreux (insuffi- Cardiologie - An-
PTM4161 Trimetazidine 3720,5 5 315 -
flacon de 60 mL sance coronarienne) géiologie
VASTAREL® 80 mg gélule à Libération Prolongée, Dichlorhydrate de Tri- Cardiologie-angéio-
PTM7088 Angine de poitrine 5876,5 8395 -
boîte de 30 métazidine logie
VASTAREL® 35 mg gélule à Libération Prolongée, Dichlorhydrate de Tri- Cardiologie-angéio-
PTM4191 Angine de poitrine 5876,5 8395 -
boîte de 31 métazidine logie
Cardiologie - An-
PTM4193 VASTATOR 10 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolémiants géiologie- Métabo- 4385,5 6265 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM4194 VASTATOR 20 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolémiants géiologie- Métabo- 4385,5 6265 -
lisme - Nutrition

282 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Cardiologie - An-
VASTATOR 35 mg comprimé pelliculé à libération
PTM7089 Atorvastatine Hypolémiants géiologie- Métabo- 4385,5 6265 -
modifiée, boîte de 60
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM4195 VASTATOR 40 mg comprimé, boîte de 30 Atorvastatine Hypolémiants géiologie- Métabo- 7766,5 11095 -
lisme - Nutrition
Cardiologie - An-
PTM7090 VASTOR-20 comprimé, boîte de 10 Atorvastatine Hypolémiants géiologie- Métabo- 1393 1990 -
lisme - Nutrition
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM7091 VEDILOL 12,5 mg comprimé, boîte de 30 Carvedilol 2831,5 4045 -
(Betabloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM7092 VEDILOL 25 mg comprimé, boîte de 30 Carvedilol 4571 6530 -
(Betabloquant) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéio-
PTM7093 VEDILOL 6,25 mg comprimé, boîte de 3 X 10 Carvedilol 2831,5 4045 -
(Betabloquant) logie
Petit Houx (Extrait
hydro-alcoolique titré
à 10% de saponosides
totaux/ Cassis (suc Veinotrope et capilla- Cardiologie-angéio-
PTM4210 VEINOBIASE comprimé effervescent, boîte de 30 4259,5 6085 -
fermenté desséché de rotrope logie
fruits titré à 1,4% d’an-
thocyanosides totaux)/
Acide Ascorbique (DCI)
Anti-inflammatoires
PTM7094 VELOCE® 8 mg comprimé pelliculé, boîte de 20 Lornoxicam Anti-inflammatoires 5901 8430 -
non steroidiens
VELOCE® 8 mg poudre pour solution injectable, Anti-inflammatoires
PTM7095 Lornoxicam Anti-inflammatoires 1743 2490 -
boîte de 1 flacon non steroidiens
Cardiologie-angéio-
PTM4212 VENOSMIL 200 mg gélule, boîte de 20 Hidrosmine Vasculoprotecteurs 2723 3 890 -
logie
Médicament de
PTM4215 VENTAL INHALER AEROSOL Salbutamol Pneumologie 1557,5 2 225 -
l’asthme et de la BPCO
Adhatoda vasica/ Gly-
cyrrhiza glabra/ Piper Médicament de
PTM4216 VENTESYL sirop, flacon de 100 ml Pneumologie 1417,5 2025 -
longum/ Vitis vinifera / l’asthme et de la BPCO
Ocimum sanctum

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 283
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
VENTOMAC 100 mg inhalation doseur, flacon de 200 Médicament de
PTM7096 Salbutamol Pneumologie 2740,5 3915 -
doses l’asthme et de la BPCO
VEPRAN 150 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM7097 Irbésartan 10983 15690 -
de 28 (Sartan) logie
VEPRAN 300 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM7098 Irbésartan 10983 15690 -
de 28 (Sartan) logie
VERAPAMIL BIOGARAN 240 mg comprime, boite de Cardiologie-Angéio-
PTM7099 Vérapamil chlorhydrate Antihypertenseur 4588,5 6555 -
30 logie
VERA-DENK Retard comp à libération prologée, Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM4221 Vérapamil chlorhydrate 2922,5 4175 -
plaquette de 10 (Sartan) logie
Benzydamine chlorhy-
PTM4224 VERAX BLU 1,5 mg/ml collutoire, flacon de 120 ml Antiseptique Ophtalmologie 1533 2190 -
drate
Infectiologie-parasi-
PTM7100 VERGO 400 comprimé dispersible, boîte de 1 Albendazole Antihelmintique 497 710 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4227 VERMOX 100 mg comprimé, boîte de 6 Mebendazole Antihelmintique 1043 1490 -
tologie
VERMOX 20 mg/ml suspension buvable, flacon de Infectiologie-parasi-
PTM4229 Mebendazole Antihelmintique 1326,5 1895 -
30 ml tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4228 VERMOX 500 mg comprimé, boîte de 1 Mebendazole Antihelmintique 903 1290 -
tologie
Virus de la rage*,
VERORAB poudre et solvant pour suspension
souche Wistar Rabies
injectable en seringue pré-rempli, Vaccin rabique
PTM7101 PM/W138 1503-3M Vaccin contre la rage Prevention 7675,5 10965 -
pour usage humain préparé sur cultures cellulaires
(inactivé)*produit sur
(inactivé)
cellules Vero
Fluoro-uracile/Acide
VERRUMAL solution pour application cutanée,
PTM4230 salicylique/Diméthylsul- Verrucides et coricides Dermatologie 2940 4200 -
flacon de 13 ml
foxyde
Antalgiques-Antipy-
Paracetamol/Diclofe-
PTM7102 VERSINO comprimé, boîte de 10 Antalgiques+AINS rétiques-Antispas- 1827 2610 -
nac/Chlorpheniramine
modiques
Succinate de soliféna-
PTM7103 VESIZIM 10 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Incontinence urinaire Urologie 1746,5 2495 -
cine

284 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie-parasi-
PTM4232 VERZOL 4% suspension buvable, flacon de 10 ml Albendazole Antihelmintique 647,5 925 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4231 VERZOL 400 mg comprimé, boite de 1 Albendazole Antihelmintique 647,5 925 -
tologie
VERZOL® 400 mg/10 mL suspension buvable, boîte Infectiologie-parasi-
PTM7104 Albendazole Antihelmintique 647,5 925 -
de 20 sachets tologie
Hémostase - Héma-
Fer/Vitamines B Com-
PTM4239 VICOMBIL Ferrum Liquide, flacon de 200 Ml Antianémique topoïèse - Hémoglo- 5484,5 7835 -
plexe
binopathies
Salbutamol/ Chlorhy-
PTM7105 VIFEX sirop, flacon de 100 ml drate de bromhexine/ Antiasthmatique Pneumologie 1043 1490 -
Guaifénésine
Infectiologie-parasi-
PTM7106 VIKFLU 150 mg gélule, boîte de 4 Fluconazole Antifongique 2922,5 4175 -
tologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM7107 VIKLEVO 500 mg comprimé, boîte de 10. Levofloxacine 4567,5 6525 -
lone) tologie
VIKPRA 20 mg comprimés enrobés entériques, boîte Inhibiteur de la Gastro-entero-He-
PTM7108 Rabéprazole 2922,5 4175 -
de 30 pompe à Protons patologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM7109 VIKTHRO suspension, flacon de 15 ml Azithromycine 1900,5 2715 -
lides) tologie
Antibacterien (Macro- Infectiologie-parasi-
PTM7110 VIKTHRO 500 mg comprimé, boîte de 3. Azithromycine 2740,5 3915 -
lides) tologie
Metabolisme- nutri-
PTM7111 VILDA DENK 50 mg ,comp,boite 28 Vildaglipine Antidiabetique 5967,5 8525 -
tion-diabete
Vancomycine Chlory- Infectiologie-parasi-
PTM7112 VINKAMINE 500 mg Inj, boite 1 Antibacterien 5204,5 7435 -
drate tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4251 VIRGAN 1,5 mg/g gel ophtalmique, tube de 5 g. Ganciclovir Antiviral 8361,5 11 945 -
tologie
Médicament des
Méthylsulfate de tiémo- Gastro-entero-He-
PTM4256 VISCERALGINE sirop FL/150ML troubles fonctionnels 1277,5 1 825 -
nium patologie
intestinaux
Médicament des
Méthylsulfate de tiémo- Gastro-entero-He-
PTM4258 VISCERALGINE suppo boite de 20 troubles fonctionnels 1277,5 1 825 -
nium patologie
intestinaux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 285
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Hydroxyde d’Alumi-
nium/ Hydroxyde de
PTM7113 VISCID gel, bouteille de 200 Ml Antiacide Pneumologie 2100 3000 -
Magnesium/ Si-
methicone
Diphénhydramine /
PTM7114 VISCODRIL Sirop, flacon de 100 ml Ammonium Chloride Antitussif Pneumologie 1372 1960 -

Dextromethorphane
bromhydrate/ Phény-
léphrine chlorhydrate/
PTM4260 VISCOF D sirop, flacon de 100 ml Antitussif Pneumologie 1050 1500 -
Cetirizine dichlorhy-
drate/ Menthol race-
mique
Ambroxol hydrochlo-
PTM4261 VISCOF S sirop, flacon de 100 ml ride/ Salbutamol/ Guai- Antitussif Pneumologie 1029 1470 -
fenesin/ Racementhol
Chlorure de Benzalko-
PTM4262 VISIODIS collyre, boîte de 1 flacon de 10 ml Antiseptique Ophtalmologie 749 1070 -
nium
VITABACT 0,05% collyre en récipient multidose, picloxydine dichlorhy-
PTM4270 Antiseptique Ophtalmologie 840 1200 -
flacon de 10 mL drate
VITA B CARE 250 mg/250 mg comprimé pelliculé, Vitamine B1/ Vitamine Metabolisme- nutri-
PTM7115 Vitamines 770 1100 -
boîte de 10 B6 tion-diabete
Citrate d’Ammonium et Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM4272 VITAFER Forte sirop, flacon de 200 ml de fer/ Acide folique/ topoïèse - Hémoglo- 2740,5 3915 -
topoiese
Vitamine B12 binopathies
Sulfate Ferreux dessé- Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM7116 VITAFER gélule, boîte de 3x10 chée/ Idacol Carmosine topoïèse - Hémoglo- 1736 2480 -
topoiese
Supra/ Acide folique binopathies
Vitamines B (associa- Metabolisme- nutri-
PTM7117 VITAMINES B MAX comprimé, Pla/10 Vitamines 770 1100 -
tion) tion-diabete
Thiamine (vitamine
Metabolisme- nutri-
PTM4265 VIT-B-DENK comprimé pelliculé, plaquette de 10 B1)/ Pyridoxine (vita- Vitamines 549,5 785 -
tion-diabete
mine B6)
Gastro-entero-He-
PTM4311 VOGALENE 0,1% sirop, flacon de 150 ml Métopimazine Antihémetique 1827 2610 -
patologie

286 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Gastro-entero-He-
PTM7118 VOGALÈNE® 7,5 mg Lyophilisat oral Boîte de 16 Métopimazine Antihémetique 2674 3820 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM4307 VOGALÈNE®15 mg gél Boîte de 20 Métopimazine Antihémetique 3500 5 000 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM4312 VOGALENE 0,4% solution buvable Métopimazine Antihémetique 1197 1 710 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM4309 VOGALENE 10 mg/ml injectable, boite de 1 Métopimazine Antihémetique 231 330 -
patologie
Gastro-entero-He-
PTM4308 VOGALENE 5 mg suppositoire, boîte de 10 Métopimazine Antihémetique 1414 2020 -
patologie
Anti-inflammatoire
PTM7120 VOLINIL gel, tube de 30 g Diclofénac/ Huile de lin Dermatologie 777 1110 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4315 VOLTARENE 100mg suppositoire, boite de 10 Diclofenac Anti-inflammatoires 2229,5 3185 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4316 VOLTARENE 25mg comprimé enrobé, boite de 30 Diclofenac Anti-inflammatoires 1820 2600 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4317 VOLTARENE 50mg comprimé enrobé, boite de 30 Diclofenac Anti-inflammatoires 3619 5170 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4321 VOLTARENE LP 100mg comprimé, boite de 15 Diclofenac Anti-inflammatoires 4056,5 5795 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4322 VOLTARENE LP 75 mg comprimé, boite de 20 Diclofénac Anti-inflammatoires 4238,5 6055 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM4320 VOLTARENE emulgel 1% T/50G Diclofénac Anti-inflammatoires 2432,5 3475 -
non stéroïdien
VOLTFAST 50 mg poudre pour solution buvable, Anti-inflammatoire
PTM4323 Diclofenac Anti-inflammatoires 2303 3290 -
boîte de 9 sachets non stéroïdien
VOLTIKA-50 mg comprimé gastro-résistant, boîte de Anti-inflammatoire
PTM7121 Diclofenac Sodique Anti-inflammatoires 945 1350 -
10 non stéroïdien
Gastro-Entero-He-
PTM7122 VOMITEL suspension buvable, flacon de 60 ml. Dompéridone Antiémetique 549,5 785 -
patologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 287
SOUS CLASSE CLASSE PHARMA- PRIX BASE DE
PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- THERA- CO- THERAPEU- REMBOURSE
PUBLIC PREALABLE
PEUTIQUE TIQUE MENT (G) x 70%
Huile de lin BP (Oleum
Lini)/ Diclofénac dié-
Anti-inflammatoire
PTM4324 VOVGEL gel, tube de 30 g thyle/ Méthyle salicy- Dermatologie 1141 1630 -
non stéroïdien
late/ Menthol/ Benzyl
alcool / Gel de base
Anti-inflammatoire
PTM7123 VOXCIB 100 mg gélule, boîte de 20 Célécoxib Rhumatologie 2922,5 4175 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM7124 VOXCIB 200 mg gélule, boîte de 10 Célécoxib Rhumatologie 2922,5 4175 -
non stéroïdien
Infectiologie-parasi-
PTM4325 WARIMAZOLE Crème tube de 20 g Clotrimazole Antifongique 2065 2 950 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4326 WARIMAZOLE ovule boite de 3 Clotrimazole Antifongique 1746,5 2 495 -
tologie

PTM7125 WELBEEN-L comprimé, boîte de 1 plaquette x 10 Lévocétirizine Antihistaminique H1 Pneumologie 2705,5 3865 -

Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-


PTM7126 WELQUINE 750 mg comprimé, boîte de 10 Lévofloxacine 3472 4960 -
lones) tologie

PTM7127 WONDER 60 mg comprimé pelliculé, boîte de 4 Dapoxétine Antidepresseur Psychiatrie 1746,5 2495 -

Mebendazole Infectiologie-parasi-
PTM4328 WORMIN 100 mg comprimé, boîte de 6 Antihelmintique 913,5 1305 -
100 mg tologie
WORMIN 100mg/5 mL suspension buvable, flacon Mebendazole Infectiologie-parasi-
PTM4327 Antihelmintique 1050 1500 -
de 30 mL 100 mg tologie
Mebendazole Infectiologie-parasi-
PTM4329 WORMIN 500 mg comprimé, boîte de 1 Antihelmintique 458,5 655 -
500 mg tologie

PTM4330 XALACOM 50µg/ml collyre flacon de 2,5 ml Latanoprost / Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 13706 19 580 -

Acide folique/ Vita-


mine B12/ Sulfate de Hémostase - Héma-
Stimulant de l'hema-
PTM7128 X’FERON capsules boîte de 3x10 Zinc Monohydrate/ topoïèse - Hémoglo- 441 630 -
Pyroxidine HCl/ Acide topoiese
binopathies
ascorbique

288 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Acide folique/ Vita-
mine B12/ Sulfate de Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM7129 X’FERON suspension buvable, flacon de 200 ml Zinc Monohydrate/ topoïèse - Hémoglo- 595 850 -
topoiese
Pyroxidine HCl/ Acide binopathies
ascorbique
X’flux 125 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7130 Flucloxacilline 2975 4250 -
buvable, flacon de 100 ml lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7131 X’FLUX 250 mg gélule, boîte de 10 Flucloxacilline 1225 1750 -
lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7132 X’mox 250 mg gélule, boîte de 10 Amoxicilline 651 930 -
lines) tologie
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7133 X’mox 500 mg gélule, boîte de 10 Amoxicilline 591,5 845 -
lines) tologie
Cardiologie-Angéio-
PTM7134 X-PLENDED® 5 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Rosuvastatine Hypolemipiants 3808 5440 -
logie
X’TRIM 240 mg/5 ml suspension orale, flacon de 100 Sulfaméthoxazole/ Antibacterien (Sulfa- Infectiologie-parasi-
PTM7135 409,5 585 -
ml Triméthoprime mides) tologie
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM7136 X’ZOLE 200 mg comprimé, boîte de 50 x10 Métronidazole 308 440 -
dazolés) tologie

PTM4331 XALATAN 0,005% collyre, flacon de 2,5 ml Latanoprost Antiglaucomateux Ophtalmogie 12673,5 18105 -

PTM7137 XALATREX 50 µg/ml collyre, flacon de 2,5 ml Latanaprost Antiglaucomateux Ophtalmogie 7822,5 11175 -

PTM4334 XARELTO 10 mg comprimé, boîte de 10 Rivaroxaban (DCI) Anticoagulant Hematologie 19187 27410 -

PTM7138 XARELTO 15 mg comprimé pelliculé, boîte de 14 Rivaroxaban (DCI) Anticoagulant Hematologie 26862,5 38375 -

PTM7139 XARELTO 20 mg comprimé pelliculé, boîte de 14 Rivaroxaban (DCI) Anticoagulant Hematologie 26862,5 38375 -

chlorhydrate d’alfuzo- Médicament de la


PTM4335 XATRAL 2,5 mg comprimé pelliculé, boite de 30 Urologie 5764,5 8235 -
cine prostate
chlorhydrate d’alfuzo- Médicament de la
PTM4336 XATRAL LP 10 mg comprimé, boîte de 30 Urologie 16793 23990 -
cine prostate

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 289
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Chlorhydrate de térazo- Antihypertenseur Cardiologie-angéo-
PTM4337 XELIPROST 10 mg comprimé, boîte de 10 2558,5 3655 -
sine dihydraté (A-bloquant) logie
Chlorhydrate de térazo- Antihypertenseur Cardiologie-angéo-
PTM4338 XELIPROST 5 mg comprimé, boîte de 10 1827 2610 -
sine dihydraté (A-bloquant) logie
XENAMEX® 500 mg/5 mL solution pour injection IV,
PTM7140 Acide Tranéxamique Antihemorragique Hematologie 12281,5 17545 -
boîte de 10 flacons
XERATEC® 100 mg/ 5 mL solution pour injection IV,
PTM7142 Sucrose de fer Antianemique Hematologie 2716 3880 -
boîte de 5 flacons
Lévocétirizine/ Mon-
PTM7143 XERIN comprimé, boîte de 10 Antiasthmatique Pneumologie 1746,5 2495 -
telukast
Amoxicilline
500 mg /
Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7144 XICLAV 625 mg gélule, boîte de 14 Acide clavulanique 3216,5 4595 -
lines) tologie
125 mg

Traitement hyperacti-
PTM7145 XITININ 5 mg comprimé, boîte de 2X7 Oxybutynine Urologie 4851 6930 -
vité vésicale
XOLAMOL® collyre en solution ophtalmique, flacon
PTM7146 Dorzolamide/Timolol Antiglaucomateux Ophtalmologie 6853 9790 -
de 5 mL
XONE 1 g poudre pour solution injectable, boîte de 1 Infectiologie-parasi-
PTM7147 Ceftriaxone Antibacterien 1508,5 2155 -
flacon + solvant tologie
Dexaméthasone
phosphate/ Néomycine
PTM7148 XSONE-N collyre/goutte auriculaire, flacon de 10 ml Anti-infectieux Ophtalmogie 1750 2500 -
sulfate (Equivalent à
Néomycine base)
Anti-inflammatoire
XYDOL GYN® 100 mg comprimé pelliculé, boîte de
PTM7149 Flurbiprofène non Anti-inflammatoires 2075,5 2965 -
20
stéroïdien
Antalgiques-Antipy-
Antalgiques-Antipyré-
PTM7150 XYKAA RAPID 500 mg comprimé, boîte de 20 Paracétamol rétiques-Antispas- 2009 2870 -
tiques
modiques
Antalgiques-Antipy-
XYKAA EXTEND 1000 mg comprimé LP, boîte de 2 x Antalgiques-Antipyré-
PTM7151 Paracétamol rétiques-Antispas- 2009 2870 -
10 tiques
modiques

290 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Chlophéniramine+Phé-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM7152 XYKAA PLUS nyléphrine+Caféine+Pa- Rhinites-Sinusites 2285,5 3265 -
logie
racétamol
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7153 XYLAR 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 14 Clarithromycine 6394,5 9135 -
lides) tologie
Dichlorhydrate de Levo-
PTM7154 XYLIX® 5 mg comprimés pelliculés, boîte de 15 Antihistaminique H1 Allergologie 1946 2780 -
cétirizine
XYLO ACINO TM 0,05 % Enfant spray nasal, flacon de Oto-Rino-Laryngo-
PTM4346 Xylométazoline Décongestionnant 822,5 1 175 -
10 ml logie
XYLO ACINO TM 0,1% Adulte spray nasal, flacon de Oto-Rino-Laryngo-
PTM4347 Xylométazoline Décongestionnant 1004,5 1 435 -
10 ml logie
Anesthésie-Reani-
PTM4351 XYLOCAINE 2% INJ 20 ML BTE/1 Lidocaine Anesthésique local 1260 1 800 -
mation
Oto-Rino-Laryngo-
PTM7155 XYLO CARE 0,05% gouttes nasales, flacon de 10 ml Xylométazoline Décongestionnant 693 990 -
logie
Oto-Rino-Laryngo-
PTM7156 XYLO CARE 0,1% gouttes nasales, flacon de 10 ml Xylométazoline Décongestionnant 770 1100 -
logie
Xylométazoline (chlo- Oto-Rino-Laryngo-
PTM7157 XYLONAL (Adulte) 0,1%, flacon de 10 ml Décongestionnant 910 1300 -
rhydrate) logie
Xylométazoline (chlo- Oto-Rino-Laryngo-
PTM7158 XYLONAL (Pédiatrique) 0,05%, flacon de 10 ml Décongestionnant 682,5 975 -
rhydrate) logie
Métabolisme - Dia-
PTM7159 YODAFAR 200 microgrammes comprimé, boîte de 50 Iodure de potassium Minéraux 2495,5 3565 -
bète - Nutrition
Chlorphéniramine/
YENDOL granulé pour suspension buvable, boîte de Caféine/ paracétamol Oto-Rino-Laryngo-
PTM4359 Rhinites-Sinusites 1844,5 2635 -
10 sachets (acétaminophène)/ Sali- logie
cylamide
Iodure de potassium/ Hémostase - Héma-
YODOCEFOL 200/400/2 microgrammes comprimé, Stimulant de l’hema-
PTM7160 Acide folique/ Vitamine topoïèse - Hémoglo- 1827 2610 -
boîte de 28 topoiese
B12 binopathies
Antihistaminique à
PTM4362 ZADITENE 1mg comprimé, boite de 30 Kétotifène Pneumologie 7560 10800 -
usage systemique
Antihistaminique à
PTM7161 ZADITENE 2mg comprimé LP, boite de 30 Kétotifène Pneumologie 8753,5 12505 -
usage systemique

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 291
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antihistaminique à
PTM4361 ZADITENE 1mg/5ml sirop, flacon de 60 ml Kétotifène Pneumologie 4060 5800 -
usage systemique
Nitrate de Sertaco- Infectiologie-parasi-
PTM7162 ZALAIN OVULE, boîte de 1 Antifongique 2961 4230 -
nazole tologie
Azélastine (Chlorhy-
PTM7163 ZALASTIN 140 mcg spray nasal, flacon de 15 mL Bronchodilatatrice Pneumologie 1736 2480 -
drate)
ZAMOX® 1000/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7164 3612 5160 -
buvable, boîte de 12 sachet Clavulanique lines) tologie
ZAMOX® 1000/125 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7165 4158 5940 -
buvable, boîte de 16 sachet Clavulanique lines) tologie
ZAMOX® 500/625 mg poudre pour suspension Amoxicilline/ Acide Antibacterien (Penicil- Infectiologie-parasi-
PTM7167 3381 4830 -
buvable, boîte de 12 sachet Clavulanique lines) tologie
Antalgiques-Antipy-
ZAMUDOL LP 50 mg gélule à libération prolongée,
PTM4364 Tramadol Analgésique Opioide rétiques-Antispas- 2009 2870 -
boîte de 10
modiques
Enalapril 20 mg/chlo-
Angeologie/Cardio-
PTM7168 ZANEXTRA 20mg/20 comprimé,Boite de 30 rhydrate de lercanini- Antihypertenseur 9285,5 13265 -
logie
pine
Enalapril 20 mg/chlo-
Angeologie/Cardio-
PTM7169 ZANEXTRA 20mg/10 comprimé,Boite de 30 rhydrate de lercanini- Antihypertenseur 9285,5 13265 -
logie
pine
Enalapril 20 mg/chlo-
Angeologie/Cardio-
PTM7170 ZANEXTRA 10mg/10 comprimé,Boite de 30 rhydrate de lercanini- Antihypertenseur 9285,5 13265 -
logie
pine

PTM7171 ZAPINE 10 mg comprimé, Boite de 30 Olanzapine Schizophrénies Psychiatrie 7350 10500 -

Infectiologie-parasi-
PTM4369 ZAXTER 1G injectable, boite de 1 Meropeneme Antibacterien 21017,5 30 025 AP
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4370 ZAXTER 500mg injectable, boite de 2 Meropeneme Antibacterien 11420,5 16 315 AP
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM4373 ZEBEN comprimé, étui de 1 Albendazole Antihelmintique 458,5 655 -
tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4374 ZECLAR 250 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 clarithromycine 5950 8500 -
lides) tologie

292 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ZECLAR 25 mg/ml granulé pour suspension buvable Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7174 clarithromycine 8190 11700 -
100 ml lides) tologie
ZECLAR 50 mg/ml granulé pour suspension buvable Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7175 clarithromycine 8113 11590 -
60 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7176 ZECLAR 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 14 clarithromycine 7063 10090 -
lides) tologie
Anti-inflammatoire
PTM4377 ZENAVAN gel , tube de 40 g Etofénamate Dermatologie 2404,5 3435 -
non stéroïdien
Fumarate ferreux/
Hémostase - Héma-
Acide folique/ Vitamine Stimulant de l’hema-
PTM7177 ZENGLOBIN capsule, boîte de 30 topoïèse - Hémoglo- 854 1220 -
C/ Vitamine B6 / Vita- topoiese
binopathies
mine B12/ Zinc
Citrate Amonium de fer
(équivalent à 30 mg de
fer élément)/ Sulfate
de zinc monohydrate
Hémostase - Héma-
(équivalent à 3,4 mg de Stimulant de l’hema-
PTM7178 ZENGLOBIN sirop, boîte de 1 flacon de 200 ml topoïèse - Hémoglo- 854 1220 -
zinc élément)/ Acide topoiese
binopathies
folique (vitamine B9)/
Vitamine B12/ Vitamine
B1/ Vitamine B2/ Vita-
mine B6/ Niacinamide
Magnésium/ Vitamine
Métabolisme - Dia-
PTM7179 ZENMAG gélule, boîte de 32 B6/ Extrait sec de Vitamines 2495,5 3565 -
bète - Nutrition
Mélisse
Infectiologie-parasi-
PTM7180 ZEPOTIL 200 mg CP, boite de 10 Cefpodoxime Proxétil Antibacterien 3654 5220 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM7181 ZEPOTIL 100 mg/ml sirop flacon de 60 ml Cefpodoxime Proxétil Antibacterien 3654 5220 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM7182 ZEPOTIL 50 mg/5ml sirop flacon de 60 ml Cefpodoxime Proxétil Antibacterien 3654 5220 -
tologie
Infectiologie-parasi-
PTM7183 ZEPOTIL DT 100 mg comprimé, boite de 10 Cefpodoxime Proxétil Antibacterien 3199 4570 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 293
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoire
PTM4380 ZERODOL 100 mg comprimé, boîte de 10 Aceclofenac DCI non stéroïdien Anti-inflammatoires 1883 2690 -

Anti-inflammatoire
PTM7184 ZERODOL CR comprimé, boîte de 10 Aceclofenac DCI non stéroïdien Anti-inflammatoires 2786 3980 -

Anti-inflammatoire
PTM7185 ZERODOL CR comprimé, boîte de 30 Aceclofenac DCI non stéroïdien Anti-inflammatoires 7101,5 10145 -

Anti-inflammatoire
Aceclofenac DCI/ Para-
PTM7186 ZERODOL P comprimé, boîte de 30 non stéroïdien Anti-inflammatoires 4112,5 5875 -
cétamol

Anti-inflammatoire
Aceclofenac DCI/ Para-
PTM7187 ZERODOL P comprimé, boîte de 10 non stéroïdien Anti-inflammatoires 1771 2530 -
cétamol

ZESTORETIC® 20 mg/12,5 mg comprimé sécable, Lisinopril anhydre/ Cardiologie-angéo-


PTM7188 Antihypertenseur 13202 18860 -
boîte de 90 Hydrochlorothiazide logie
Cardiologie-angéo-
PTM7189 ZESTRIL® 20 mg comprimé, boîte de 28 Lisinopril anhydre Antihypertenseur 5379,5 7685 -
logie
Cardiologie-angéo-
PTM7190 ZESTRIL® 5 mg comprimé, boîte de 28 Lisinopril anhydre Antihypertenseur 2355,5 3365 -
logie
ZEXIM 100 mg/5 ml poudre pour suspension, flacon Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4387 Céfixime 3836 5480 -
de 30 ml losporines) tologie
ZEXIM 200 mg/5 ml poudre pour suspension, flacon Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4388 Céfixime 4158 5940 -
de 30 ml losporines) tologie
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM4389 ZEXIM 400 mg capsule, boîte de 5 Céfixime 3836 5480 -
losporines) tologie
ZIDD 1 g poudre pour injection, boîte de 1 flacon + 1 Infectiologie-parasi-
PTM7191 Ceftazidime Antibacterien 3335,5 4765 -
ampoule de 10 ml d’eau stérile tologie

PTM4390 ZIFAR 10 mg comprimé, boîte de 14 Loratadine Antihistaminique H1 Allergologie 1463 2090 -

ZIMAKS 100 mg/5 ml poudre pour suspension orale, Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7192 Céfixime 4385,5 6265 -
flacon de 50 ml losporines) tologie

294 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7193 ZIMAKS 400 mg comprimé pelliculé, boîte de 10 Céfixime 4606 6580 -
losporines) tologie
Inhibiteur de Gastro-Entero-He-
PTM4393 ZIMOR® 20 mg gélule, boîte de 14 Omeprazole 9506 13580 -
la pompe à Protons patologie
Ferric Ammonium
Chloride, Nicotinamide, Hémostase - Héma-
Stimulant de l’hema-
PTM7194 ZINCOFER Liquide, flacon de 200 mL Pyridoxine Hydrochlo- topoïèse - Hémoglo- 1288 1840 -
topoiese
ride, Cyanocobalamine, binopathies
Zinc sulphate
Pour un sachet :
Chlorure de sodium/
Chlorure de potassium/
ZincOra poudre pour suspension buvable, boîte de 2 Gastro-Entero-He-
PTM7195 Citrate de sodium/ Rehydratant 420 600 -
sachets +10 comprimés solubles patologie
Glucose anhydre
Pour un comprimé :
Zinc
ZIPIME 1 g poudre pour solution injectable, boîte de Antibacterien (Cepha- Infectiologie-parasi-
PTM7196 Céfépime 1673 2390 -
1 flacon + solvant de 10 ml losporines) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4406 ZITHROMAX 200mg/5ml Poudre pour 15ml Azithromycine 3500 5000 -
lides) tologie
ZITHROMAX 200mg/5ml suspension buvable, flacon Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4407 Azithromycine 5253,5 7505 -
de 22,5 ml lides) tologie
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4408 ZITHROMAX 500 mg comprimé, boîte de 3 Azithromycine 7192,5 10275 -
lides) tologie
Azithromycine USP
Eq pour azithromy-
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM7197 ZITHRON-200 suspension, flacon de 15 Ml cine anhydres 1277,5 1825 -
lides) tologie
200 mg

Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-


PTM7198 ZITMYC® 500 mg comprimé sécable, boîte de 3 Azithromycine 2744 3920 -
lides) tologie
Antalgiques -Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM4410 ZITRAM 100 mg comprimé, boîte de 20 Analgésique Opioide rétiques - 2688 3840 -
madol
Antispasmodiques

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 295
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antalgiques -Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM4411 ZITRAM 200 mg comprimé, boîte de 20 Analgésique Opioide rétiques - 3829 5470 -
madol
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Chlorhydrate de tra-
PTM7199 ZITRAM 50 mg gélules, boîte de 20 Analgésique Opioide rétiques - 3829 5470 -
madol
Antispasmodiques
Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4416 ZOCIN 500 comprimé, boite de 3 Azithromycine 3654 5220 -
lides) tologie
ZOCIN 200MG/5ML suspension orale, flacon de 15 Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4415 Azithromycine 2513 3590 -
ml lides) tologie
ZOEGAS 20 mg gélules gastro-résistantes, boîte de Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM7200 Esoméprazole 4074 5820 -
14 pompe à Protons patologie
ZOEGAS 20 mg gélules gastro-résistantes, boîte de Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM7201 Esoméprazole 6394,5 9135 -
28 pompe à Protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM7202 ZOEGAS 40 mg gélules gastro-résistantes, boîte de 7 Esoméprazole 3272,5 4675 -
pompe à Protons patologie
ZOEGAS 40 mg gélules gastro-résistantes, boîte de Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM7203 Esoméprazole 5757,5 8225 -
14 pompe à Protons patologie
ZOEGAS 40 mg gélules gastro-résistantes, boîte de Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM7204 Esoméprazole 10052 14360 -
28 pompe à Protons patologie
Antibacterien (Quino- Infectiologie-parasi-
PTM4418 ZOFLOX 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 4567,5 6525 -
lones) tologie
Oméprazole/ Tini- Ulcere Gastro Duo- Gastro-Entero-He-
PTM7205 ZOLCER KIT comprimé/capsule, boîte de 42 9054,5 12935 -
dazole/ Clarithromycine denal patologie
ZOLICEDAL 1g poudre pour inj IM, boîte de 1 flacon+ Antibactérien Infectiologie-parasi-
PTM4419 Céfazoline 1120 1600 -
solvant en lidocaine (céphasloporines) tologie
ZOLMITRIPTAN BIOGARAN 2,5 mg comprimé
PTM7206 Zolmitriptan Antimigraineux Antalgiques 9205 13150 -
orodispersible, boîte de 12
ZOLMITRIPTAN BIOGARAN 2,5 mg comprimé
PTM7207 Zolmitriptan Antimigraineux Antalgiques 4606 6580 -
orodispersible, boîte de 6
Antibacterien (Imi- Infectiologie-parasi-
PTM7208 ZOLYX 500 mg comprimé, boîte 2 blisters de 10 Métronidazole 1298,5 1855 -
dazolés) tologie
ZOMAX 300 mg/7,5 ml suspension, flacon de 22,5 Antibacterien (macro- Infectiologie-parasi-
PTM4422 Azithromycine 2285,5 3265 -
ml lides) tologie

296 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM4423 ZOMAX 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 Azithromycine 4658,5 6655 -
lides) tologie
Anti-inflammatoire
PTM7209 ZOPAN 250 mg comprimé, boîte de 10 Acide méfanamique Anti-inflammatoires 367,5 525 -
non stéroïdien
Anti-inflammatoire
PTM7210 ZOPAN DS 500 mg capsule, boîte de 10 Acide méfanamique Anti-inflammatoires 584,5 835 -
non stéroïdien
ZOVATIN 20 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Métabolisme - Dia-
PTM7211 Simvastatine Hypolipidémiant 4571 6530 -
de 30 bète - Nutrition
ZOVATIN 40 mg comprimé pelliculé sécable, boîte Métabolisme - Dia-
PTM7212 Simvastatine Hypolipidémiant 6216 8880 -
de 30 bète - Nutrition

PTM4427 ZOVIRAX 3% pommade ophtalmique, tube de 4,5g Aciclovir Antiviral Ophtalmologie 4732 6760 -

Paracétamol/ Phénira-
Oto-Rino-Laryngo-
PTM7213 ZUCAM 4 g granulés en sachet, boîte de 10 mine/ Phényléphrine/ Rhinites-Sinusites 1718,5 2455 -
logie
Acide ascorbique
Antibacterien(macro- Infectiologie-parasi-
PTM7214 ZIOMYCIN 500 mg comprimé pelliculé, boîte de 3 Azithromycine 2093 2990 -
lides) tologie
Infectiologie-parasi-
PTM7215 ZYBEND suspension, flacon de 10 ml Albendazole Antihelmintique 329 470 -
tologie

PTM4428 ZYLORIC 100 mg comprimé, boîte de 28 Allopurinol Antigoutteux Rhumatologie 1050 1500 -

PTM7216 ZYLORIC 200 mg comprimé, boîte de 28 Allopurinol Antigoutteux Rhumatologie 1865,5 2665 -

PTM4429 ZYLORIC 300 mg comprimé, boîte de 28 Allopurinol Antigoutteux Rhumatologie 2247 3210 -

Antihypertenseur Cardiologie-angéo-
PTM4431 ZYLTAN 50 mg comprimé pelliculé, boîte de 30 Losartan 3654 5220 -
(Sartan) logie
Antihypertenseur Cardiologie-angéo-
PTM7217 ZYLTAN AM comprimé Losartan + Amlodipine 4753 6790 -
(Sartan) logie
ZYLTAN H 50 mg/12,5 mg comprimé pelliculé, boîte Losartan/ Hydrochloro- Antihypertenseur Cardiologie-angéo-
PTM4432 4294,5 6135 -
de 30 thiazide (Sartan+Diurétique) logie

PTM4438 ZYRTEC 10 mg comprimé, boite de 14 Cétirizine Antihistaminique Pneumologie 5250 7500 -

ZZOLE 4g/100ml suspension buvable, flacon de 10 Infectiologie-parasi-


PTM4441 Albendazole Antihelmintique 903 1290 -
ml tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 297
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

II- GENERIQUES - DCI


Antalgiques -Antipy-
Acetylsalicylate de
PTM7218 ACETYLSALICYLATE DE LYSINE 500mg cp, boite de 10 Anti-inflammatoire rétiques - 178,5 255 -
lysine
Antispasmodiques
ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 500 mg PL/10 Anti-inflammatoires
PTM0013 Acide acetylsalicylique Anti-inflammatoires 87,5 125 -
comprimés non steroidiens
ACIDE ASCORBIQUE BP 500 mg comprimé, Metabolisme-Nutri-
PTM0015 Acide ascorbique Vitamine 350 500 -
plaquettes de 10 tion-Diabete
Cancérologie -
PTM0018 ACIDE FOLIQUE 5 mg comprimé,1 blister de 10 Acide folique Antianémique 140 200 -
Hématologie
Infectiologie -
PTM7219 ACIDE FUSIDIQUE 2% crème, boîte de 1 tube de 15 g Acide fusidique Antibacterien 1571,5 2245 -
Parasitologie
ACIDE KANAMYCINE SULFATE 1 g poudre pour Sulfate Acide de Ka- Antibacterien amino- Infectiologie -
PTM7220 367,5 525 -
solution injectable, boîte de 1 flacon namycine side Parasitologie
Cardiologie-Angéio-
PTM7221 ACIDE TRANEXAMIQUE comprimé, boite de 10 Acide tranexamique Antihemorragique 3409 4870 -
logie
Rhumatologie-On-
PTM7222 ACIDE ZOLEDRONIQUE 4mg/5ml boite de 1 flacon Acide zoledronique Biphosphonate 14000 20000 -
cologie
ADRENALINE (EPINEPHRINE) 1 mg/ml solution Vasoconstructeur Cardiologie-Angéio-
PTM0053 Epinephrine 1085 1550 -
injectable, 1 ampoule de 1 ml (Catécholamines) logie
ALBENDAZOLE 200 mg/5 ml suspension buvable, Infectiologie -
PTM0078 Abendazole Antihelmintique 549,5 785 -
flacon de 10 ml Parasitologie
ALBENDAZOLE 200 mg/5 ml suspension buvable, Infectiologie -
PTM7224 Abendazole Antihelmintique 987 1410 -
flacon de 30 ml Parasitologie
ALBENDAZOLE 400 mg comprimé à mâcher, Infectiologie -
PTM0080 Abendazole Antihelmintique 315 450 -
plaquette de 10 Parasitologie
ALBENDAZOLE 400 mg comprimé pelliculé, boîte de Infectiologie -
PTM0082 Albendazole Antihelmintique 266 380 -
1 blistes de 1 Parasitologie
Chlorhydrate d’am-
PTM7226 AMBROXOL 15 mg/ 5 ml sirop, flacon de 100 ml Mucolytique Pneumologie 1207,5 1725 -
broxol
Asthme et
AMINOPHYLLINE INJECTABLE 250 mg/10ml /
PTM0164 Aminophylline bronchopneumopa- Pneumologie 175 250 -
1ampoule
thies chroniques

298 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Asthme et
AMINOPHYLINE 100 mg comprimé, boîte de 10
PTM0162 Aminophylline bronchopneumopa- Pneumologie 105 150 -
comprimés
thies chroniques
Cardiologie-Angéio-
PTM7227 AMIODARONE 200MG comprimé, boite de 30 Amiodarone Antiarythmique 7283,5 10405 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM7228 AMIODARONE injectable, boite de 1 ampoule Amiodarone Antiarythmique 4690 6700 -
logie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM0176 AMLODIPINE 10 mg comprimé, plaquette de 10 Amlodipine 1680 2400 -
antagoniste calcique logie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM0177 AMLODIPINE 5 mg comprimé, plaquette de 10 Amlodipine 1715 2450 -
antagoniste calcique logie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM0199 AMODIAQUINE 50 mg/5 ml sirop, flacon de 60 ml Amodiaquine 560 800 -
antagoniste calcique logie
Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0214 AMOXICILLINE 500 mg gélules, 1 blister de 10 Amoxicilline 458,5 655 -
cilline tologie
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml suspension orale, flacon Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0209 Amoxicilline 437,5 625 -
de 60 ml cilline tologie
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml suspension orale, flacon Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM7225 Amoxicilline 525 750 -
de 100 ml cilline tologie
AMOXICILLINE 250 mg/5ml suspension buvable Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0211 Amoxicilline 682,5 975 -
flacon de 100 ml cilline tologie
Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0213 AMOXICILLINE 500 mg , plaquette de 10 comprimés Amoxicilline 458,5 655 -
cilline tologie
AMOXICILLINE 500 mg gélule, 1plaquette de 10 Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0214 Amoxicilline 458,5 655 -
gélules cilline tologie
Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM7229 AMOXICILLINE 500 mg gélule, boîte de 20 Amoxicilline 917 1310 -
cilline tologie
AMOXICILLINE 1g poudre pour solution injectable, Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0210 Amoxicilline 525 750 -
boîte de 1 flacon cilline tologie
AMOXICILLINE 1g injectable, boîte de 1 flacon + 1 Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM7230 Amoxicilline 525 750 -
ampoule de 5 ml d’eau PPI cilline tologie
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml poudre pour suspension Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0212 Amoxicilline 623 890 -
buvable, flacon de 60 ml cilline tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 299
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE 1000 mg/62,5 Amoxicilline/Acide Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM7231 4476,5 6395 -
mg gélule, boîte de 10 clavulanique cilline tologie
AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANATE 500 mg + 62,5 Amoxicilline/Acide Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0205 2639 3770 -
mg comprimé boîte de 14 clavulanique cilline tologie
AMPICILLINE 1 g poudre pour solution injectable/ 1 Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0229 Ampicilline 245 350 -
flacon cilline tologie
AMPICILLINE 500mg/ml poudre pour injection USP, Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM7232 Ampicilline 220,5 315 -
boîte 1 flacon cilline tologie
ARTEMETHER 40 mg/ ml solution injectable, boîte Infectiologie -Parasi-
PTM0321 Artemether Antipaludique 560 800 -
de 1 tologie
ARTEMETHER 40 mg/ml INJECTION, boîte de 10 Infectiologie -Parasi-
PTM0320 Artemether Antipaludique 5428,5 7755 -
ampoules tologie
ARTEMETHER 80 mg/ ml solution injectable, boîte Infectiologie -Parasi-
PTM0323 Artemether Antipaludique 3458 4940 -
de 6 tologie
ARTEMETHER 80 mg/ ml solution injectable, boîte Infectiologie -Parasi-
PTM0322 Artemether Antipaludique 6513,5 9305 -
de 10 ampoules tologie
ARTEMETHER 80 mg/ml solution injectable, 1 Infectiologie -Parasi-
PTM0324 Artemether Antipaludique 651 930 -
ampoule de 1 ml tologie
ARTEMETHER 20 mg/ml solution injectable, boîte de Infectiologie -Parasi-
PTM7233 Artemether Antipaludique 2093 2990 -
6 ampoules de 1 ml tologie
ARTEMETHER 20 mg/ml solution injectable, boîte de Infectiologie -Parasi-
PTM0319 Artéméther Antipaludique 3489,5 4985 -
10 ampoules tologie
Artemether + Lumefantrine 20 mg/120 mg Artemether/ Lume- Infectiologie -Parasi-
PTM0326 Antipaludique 1890 2700 -
comprimé, boîte de 24 fantrine tologie
Artemether + Lumefantrine 80 mg/480 mg Artemether/ Lume- Infectiologie -Parasi-
PTM0325 Antipaludique 966 1380 -
comprimé, boîte de 6 fantrine tologie
ARTEMETHER ET LUMEFANTRINE poudre pour Artemether/ Lume- Infectiologie -Parasi-
PTM7234 Antipaludique 672 960 -
suspension buvable, flacon de 60 ml fantrine tologie
ARTESUNATE 60 mg solution pour injection, boîte de Infectiologie -Parasi-
PTM7235 Artesunate Antipaludique 1141 1630 -
1 flacon tologie
ARTESUNATE 30 mg solution pour injection, boîte de Infectiologie -Parasi-
PTM7236 Artesunate Antipaludique 640,5 915 -
1 flacon tologie

300 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
ARTESUNATE 120 mg solution pour injection, boîte Infectiologie -Parasi-
PTM7237 Artesunate Antipaludique 2030 2900 -
de 1 flacon tologie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM0404 ATENOLOL 50 mg comprimé, boîte de 28 Atenolol 395,5 565 -
betabloquant logie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM0403 ATENOLOL 100 mg comprimé, boîte de 2X14 Atenolol 504 720 -
betabloquant logie
AZITHROMYCINE 200 mg/5 ml suspension buvable, Infectiologie-Parasi-
PTM7238 Azithromycine Antibacterien 1827 2610 -
flacon de 15 ml tologie
BENZYLPÉNICILLINE 1 MUI poudre pour solution Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0566 Benzylpenicilline 119 170 -
injectable/ 1 flacon cilline tologie
BENZATHINE BENZYLPENICILLINE 1,2 MUI poudre Benzathine Benzylpeni- Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0562 119 170 -
injectable/ 1flacon cilline cilline tologie
BENZATHINE PENICILLINE 2,4 mega UI, poudre pour Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM0563 Benzathine penicilline 735 1050 -
suspension injectable/ 1 flacon cilline tologie
Anesthésie-Réani-
PTM0611 BICARBONATE DE SODIUM 14% injectable Sodium Mineraux 1890 2700 -
mation
BUTYL-HYOSCINE-BROMURE 10 mg comprimé, Hyoscine N butyl bro- Gastro-Entero-He-
PTM0728 Anticholinergique 525 750 -
plaquette de 10 comprimés mide patologie
BUTYL-HYOSCINE-BROMURE injectable, boite de 1 Hyoscine N butyl bro- Gastro-Entero-He-
PTM0729 Anticholinergique 210 300 -
ampoule mide patologie
CAPTOPRIL 50 mg comprimé,plaquette de 10 Cardiologie-Angéio-
PTM0785 Captopril Antihypertenseur IEC 861 1230 -
comprimés logie
Cardiologie-Angéio-
PTM0784 CAPTOPRIL 25 mg comprimé, boîte de 10 comprimés Captopril Antihypertenseur IEC 570,5 815 -
logie

PTM0797 CARBOCYSTEINE 5% sirop flacon de 100 ml Carbocysteine Mucolytique Pneumologie 609 870 -

PTM0796 CARBOCYSTEINE 2% sirop, flacon de 100 ml Carbocysteine Mucolytique Pneumologie 525 750 -

Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-


PTM7239 CEFIXIME 400 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime 4340 6200 -
losporine tologie
Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM7240 CEFIXIME 200 mg comprimé, boîte de 10 Cefixime 3601,5 5145 -
losporine tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 301
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
CEFOTAXIME 1 g poudre pour suspension injectable, Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM0873 Cefotaxime 689,5 985 -
boîte de 1 flacon losporine tologie
CEFTAZIDIME 1 g poudre pour solution injectable, Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM7241 Ceftazidime 8680 12400 -
boîte de 1 facon + solvant losporine tologie
CEFTRIAXONE 1 g poudre pour solution injectable, Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM0880 Ceftriaxone 700 1000 -
boîte de 1 flacon + 1 solvant losporine tologie
CEFTRIAXONE 0,5 g poudre pour solution injectable, Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM0884 Ceftriaxone 959 1370 -
boîte de 1 flacon + solvant losporine tologie
CEFTRIAXONE Sodium 500 mg poudre pour injection Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM0890 Ceftriaxone 455 650 -
IM/IV, boîte de 1flacon +1sol de 5 ml losporine tologie
CEFTRIAXONE Sodium 250 mg poudre pour injection Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM0885 Ceftriaxone 913,5 1305 -
IM/IV, boîte de 1flacon +1sol de 5 ml losporine tologie
CEFUROXIME 1,5 g poudre pour solution injectable, Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM7242 Cefuroxime 5481 7830 -
boîte de 1 facon + solvant losporine tologie
CEFUROXIME 0,5 g poudre pour solution injectable, Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM7243 Cefuroxime 5246,5 7495 -
boîte de 1 facon + solvant losporine tologie
CEFUROXIME 250mg poudre pour solution Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM7244 Cefuroxime 4385,5 6265 -
injectable, boîte de 1 facon + solvant losporine tologie
CEFUROXIME 750mg poudre pour solution Antibacterien cepha- Infectiologie -Parasi-
PTM7245 Cefuroxime 2740,5 3915 -
injectable, boîte de 1 facon + solvant losporine tologie
Antibacterien pheni- Infectiologie -
PTM0948 CHLORAMPHENICOL BP 0,5% collyre, flacon de 5 ml Chloramphenicol 350 500 -
collé Parasitologie
Antibacterien pheni- Infectiologie -
PTM0952 CHLORAMPHENICOL collyre, flacon de 10 ml Chloramphenicol 350 500 -
collé Parasitologie
Antibacterien pheni- Infectiologie -
PTM0951 CHLORAMPHENICOL 250 mg cp, boite de 10 Chloramphenicol 346,5 495 -
collé Parasitologie
CHLORHYDRATE DE TETRACYCLINE pommade USP Infectiologie -Parasi-
PTM3957 Tétracycline Antibacterien 210 300 -
1%, tube de 15 g tologie
CHLORHYDRATE DE TETRACYCLINE pommade USP Infectiologie -Parasi-
PTM3958 Tétracycline Antibacterien 315 450 -
3%, tube de 15 g tologie
CHLORPHENIRAMINE 5 mg/5 ml sirop, flacon de 100
PTM7246 Chlorpheniramine Antihistaminique H1 Allergologie 525 750 -
ml

302 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM0959 CHLORPHENIRAMINE 4 mg cp, boite de 10 Chlorpheniramine Antihistaminique H1 Allergologie 210 300 -

CHLORPHENIRAMINE MALEATE 4 mg comprimé,


PTM0960 Chlorpheniramine Antihistaminique H1 Allergologie 210 300 -
boîte de 20
Anesthésie-Réani-
PTM0969 CHLORURE de SODIUM 10% injectable (NaCl) Sodium Elements mineraux 1050 1500 -
mation
CHLORURE ou Gluconate de Calcium injectable Anesthésie-Réani-
PTM2060 Calcium Elements mineraux 924 1320 -
(CaCl) mation
Anesthésie-Réani-
PTM0964 CHLORURE de Potassium injectable (KCl) Potassium Elements mineraux 1050 1500 -
mation
CIMETIDINE 200 mg comprimé,1 plaquette de 10 Gastro-Entero-He-
PTM0986 Cimetidine Antihistaminique H2 262,5 375 -
comprimés patologie
Gastro-Entero-He-
PTM0988 CIMETIDINE 400 mg comprimé, 1 plaquette de 10 Cimetidine Antihistaminique H2 458,5 655 -
patologie
Gastro-Entero-He-
PTM7247 CIMETIDINE injectable, boite de 1 ampoule Cimetidine Antihistaminique H2 280 400 -
patologie
Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM1009 CIPROFLOXACINE 0,3% Collyre, flacon de 5 ml Ciprofloxacine 665 950 -
lone tologie
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml injectable où Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM1010 Ciprofloxacine 847 1210 -
perfusion, boîte de 1 flacon lone tologie
CIPROFLOXACINE 100 mg IV solution pour perfusion, Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM1015 Ciprofloxacine 871,5 1245 -
flacon de 50 Ml lone tologie
Antibactrien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM1011 CIPROFLOXACINE 250 mg comprimé, 1 blister de 10 Ciprofloxacine 665 950 -
lone tologie
Antibactrien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM1008 CIPROFLOXACINE 500 mg comprimé, boite de 10 Ciprofloxacine 525 750 -
lone tologie
CIPROFLOXACINE 500 mg comprimé, boîte de 10 X 2 Antibactrien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM7248 Ciprofloxacine 1050 1500 -
plaquettes lone tologie
Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM1014 CIPROFLOXACINE 750 mg comprimé, boîte de 10 Ciprofloxacine 679 970 -
lone tologie
Stimulant de Hémostase -Héma-
CITRATE FERRIQUE D’AMMONIUM 160 mg/5 ml, Citrate d’ammonium
PTM7249 l’hématopoïèse (An- topoïèse - Hémo- 700 1000 -
flacon de 200 ml ferrique
tianémique) globinopathies

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 303
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie -Parasi-
PTM7251 CLOTRIMAZOLE 1% crème, tube de 15 g Clotrimazole Antifongique 700 1000 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM1085 CLOTRIMAZOLE 1% crème, tube de 20 g Clotrimazole Antifongique 700 1000 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM1086 CLOTRIMAZOLE 2% crème, tube de 15 g Clotrimazole Antifongique 420 600 -
tologie
CLOTRIMAZOLE 100 mg comprimé vaginal, paquet Infectiologie -Parasi-
PTM7252 Clotrimazole Antifongique 560 800 -
de 6 tologie
CLOXACILLIN SODIUM 125 mg/5 ml suspension Infectiologie -Parasi-
PTM1088 Cloxacilline Antibacterien 507,5 725 -
orale, flacon de 60 ml tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM1089 CLOXACILLINE 250 mg cp, boite de 10 Cloxacilline Antibacterien 665 950 -
tologie
CO-TRIMOXAZOLE 240 mg/5 ml suspension orale, Sulfaméthoxazole / Antibacterien sulfa- Infectiologie -Parasi-
PTM1217 525 750 -
flacon de 100 ml Trimétoprime mide tologie
CO-TRIMOXAZOLE 960 mg comprimé, plaquette de Sulfaméthoxazole / Antibacterien sulfa- Infectiologie -Parasi-
PTM1219 455 650 -
10 Trimétoprime mide tologie
CO-TRIMOXAZOLE 240 mg/5 ml sirop, flacon de 60 Sulfaméthoxazole / Antibacterien sulfa- Infectiologie -Parasi-
PTM7253 560 800 -
ml Trimétoprime mide tologie
CO-TRIMOXAZOLE 480 mg comprimé, plaquette de Sulfaméthoxazole / Antibacterien sulfa- Infectiologie -Parasi-
PTM1218 210 300 -
10 Trimétoprime mide tologie
Infectiologie -
PTM7254 CYCLOSERINE 250 mg gélule, 1 blister de 10 Cyclosérine Antibacterien 1225 1750 -
Parasitologie
5D solution pour perfusion intraveineuse, flacon de Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7255 GLUCOSE ANHYDRE 955,5 1365 -
500 ml sion mation
DEXAMETHASONE 4mg/1 ml injection boite de 1 Anti-inflammatoires
PTM1365 Dexamethasone Anti-inflammatoires 164,5 235 -
ampoule (corticoide)
DEXAMETHASONE Sodium+Néomycine solution Dexaméthasone/ Néo- Anti-inflammatoires
PTM1364 Anti-inflammatoires 280 400 -
ophtalmique, flacon de 5 ml mycine (corticoide)

PTM1395 DIAZEPAM 10 mg/ml Injectable Diazepam Anxiolytique Neurologie 350 500 -

PTM1396 DIAZEPAM 5 mg/ml Injectable Diazepam Anxiolytique Neurologie 350 500 -

304 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Anti-inflammatoires
PTM1413 DICLOFENAC 50 mg comprimé, plaquette de 10 Diclofénac Anti-inflammatoires 350 500 -
non steroidiens (AINS
Anti-inflammatoires
PTM1417 DICLOFENAC 75 mg/3 ml injectable/1 ampoule Diclofénac Anti-inflammatoires 245 350 -
non steroidiens (AINS
DICLOFENAC SODIQUE 25 mg/ml injectable, boîte de Anti-inflammatoires
PTM1412 Diclofénac Anti-inflammatoires 203 290 -
10 ampoules de 3 ml non steroidiens (AINS
DICLOFENAC 50 mg comprimé gastro-résistant, 1 Anti-inflammatoires
PTM1413 Diclofénac Anti-inflammatoires 154 220 -
blister de 10 non steroidiens (AINS
DICLOFENAC SODIQUE 50 mg comprimé, plaquette Anti-inflammatoires
PTM7257 Diclofénac Anti-inflammatoires 154 220 -
de 10 non steroidiens (AINS
Cardiologie-Angéio-
PTM1440 DIGOXINE 0,25 mg comprimé, 1 plaquette de 10 Digoxine Insuffisance cardiaque 462 660 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM1442 DIGOXINE injectable, boite de 6 ampoules Digoxine Insuffisance cardiaque 4385,5 6265 -
logie
Cardiologie-Angéio-
PTM1483 DOBUTAMINE 250MG INJ, boite de 1 ampoule Dobutamine Insuffisance cardiaque 2520 3600 -
logie
DOPAMINE HCL USP 40 mg/ml solution injectable, Medicament du sys- Cardiologie-Angéio-
PTM1535 Dopamine 1050 1500 -
boîte de 10 ampoules de 5 ml tème nerveux logie
DOXYCYCLINE 100 mg comprimé pelliculé, plaquette Infectiologie -
PTM1540 Doxycycline Antibacterien cycline 315 450 -
de 10 Parasitologie
DOXYCYCLINE 200 mg comprimé pelliculé, plaquette Infectiologie -
PTM1541 Doxycycline Antibacterien cycline 595 850 -
de 10 Parasitologie
EAU POUR PREPARATION INJECTABLE (SOLVANT) Eau pour préparation
PTM1586 Injection Eau pour injection 63 90 -
boite de 1 ampoule de 5 ml injectable
ENOXAPARINE 20 mg/0,2 ml solution injectable, Cardiologie-Angéio-
PTM7258 Enoxaparine Trombolytique 3223,5 4605 -
boîte de 2 seringues préremplies logie
ENOXAPARINE 40 mg/0,4 ml solution injectable, Cardiologie-Angéio-
PTM7259 Enoxaparine Trombolytique 4844 6920 -
boîte de 2 seringues préremplies logie
ENOXAPARINE 60 mg/0,6 ml solution injectable, Cardiologie-Angéio-
PTM7260 Enoxaparine Trombolytique 5939,5 8485 -
boîte de 2 seringues préremplies logie
ENOXAPARINE 80 mg/0,8 ml solution injectable, Cardiologie-Angéio-
PTM7261 Enoxaparine Trombolytique 7308 10440 -
boîte de 2 seringues préremplies logie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 305
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
EPINEPHRINE ou ADRENALINE 1 mg/ml injectable, 1 Cathecholamine va- Cardiologie-Angéio-
PTM7262 Epinéphrine 959 1370 -
ampoule de 1 ml soconstricteur logie
ERYTHROMYCINE STEARATE 125 mg/5ml susp or, Antibacterien macro- Infectiologie -Parasi-
PTM1708 Erythromycine 612,5 875 -
flacon 60 ml lide tologie
ERYTHROMYCINE STEARATE BP 500 mg comprimé, Antibacterien macro- Infectiologie -Parasi-
PTM1712 Erythromycine 427 610 -
plaquette de 10 lide tologie
ERYTHROMYCINE 500 mg comprimé, plaquette de Antibacterien macro- Infectiologie -Parasi-
PTM1711 Erythromycine 822,5 1175 -
10 lide tologie
ERYTHROMYCINE 125 mg/5 ml suspension buvable, Antibacterien macro- Infectiologie -Parasi-
PTM7264 Erythromycine 430,5 615 -
flacon de 60 ml lide tologie
ERYTHROMYCINE 250 mg/5 ml suspension buvable, Antibacterien macro- Infectiologie -Parasi-
PTM1709 Erythromycine 812 1160 -
flacon de 60 ml lide tologie
Stimulant de Hémostase -
FER+ACIDE FOLIQUE 200 mg+0,4 mg comprimé,
PTM1794 Fer/Acide folique l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 210 300 -
plaqette de 10
tianémique) moglobinopathies
Stimulant de Hémostase -
PTM7265 FER + VITAMINE sirop, flacon de 150 ml Fer/Vitamine l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 525 750 -
tianémique) moglobinopathies
Stimulant de Hémostase -
PTM7266 FER Lasuforce sirop, flacon de 200 ml Fer l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 700 1000 -
tianémique) moglobinopathies
Citrate d’ammonium Stimulant de Hémostase -
PTM7267 FERREUX ET FOLIQUE ACIDE sirop, flacon de 100 ml ferrique/ Cyanocobala- l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 840 1200 -
mine/ Acide folique tianémique) moglobinopathies
Stimulant de Hémostase -
FER-ACIDE FOLIQUE comprimé pelliculé, plaquette
PTM1797 Fer/ Acide folique l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 210 300 -
de 10
tianémique) moglobinopathies
Stimulant de Hémostase -
FER SACCHAROSE 20 mg/ml solution injectable,
PTM7268 Fer l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 9894,5 14135 -
boîte de 5 ampoules de 5 ml
tianémique) moglobinopathies
FLUCONAZOLE 50 mg/5 ml suspension buvable, Infectiologie -
PTM7269 Fluconazole Antifongique 1645 2350 -
flacon de 60 ml Parasitologie
FLUCONAZOLE USP 200 mg comprimé, plaquette de Infectiologie -
PTM7270 Fluconazole Antifongique 1645 2350 -
10 Parasitologie

306 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie -
PTM1894 FLUCONAZOLE 150 mg comprimé, plaquette de 10 Fluconazole Antifongique 1109,5 1585 -
Parasitologie
Infectiologie -
PTM1893 FLUCONAZOLE solution en perfusion Fluconazole Antifongique 6090 8700 -
Parasitologie
Infectiologie -
PTM1968 FUROSEMIDE 20 mg/2 ml injectable/ 1 ampoule Furosémide Antifongique 105 150 -
Parasitologie
Cardiologie-Angéio-
PTM1970 FUROSEMIDE 40 mg comprimé, 1 plaquette de 10 Furosémide Diurétique 185,5 265 -
logie
Antibacterien amino- Infectiologie -Parasi-
PTM2033 GENTAMYCINE 0,3% collyre, boîte de 10 ml Gentamycine 693 990 -
side tologie
Antibacterien amino- Infectiologie -Parasi-
PTM2034 GENTAMYCINE 80 mg/2 ml injectable/ 1 ampoule Gentamycine 84 120 -
side tologie
Antibacterien amino- Infectiologie -Parasi-
PTM2035 GENTAMYCINE 40 mg/ ml injectable/ 1 ampoule Gentamycine 105 150 -
side tologie
Metabolisme-Nutri-
PTM2046 GLIBENCLAMIDE 5 mg comprimé, plaquette de 10 Glibenclamide Antidiabetiques oraux 1064 1520 -
tion-Diabete
Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7271 GLUCOSE 10% pour perfusion, flacon de 500 ml Glucose 630 900 -
sion mation
Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7272 GLUCOSE 5% pour perfusion, flacon de 500 ml Glucose 525 750 -
sion mation
Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7273 GLUCOSE 5% soluté pour perfusion, flacon de 250 ml Glucose 262,5 375 -
sion mation
Infectiologie -
PTM2085 GRISEOFULVIN 500 mg comprimé, plaquette de 10 Griséofulvine Antifongique 304,5 435 -
Parasitologie
Infectiologie -
PTM2086 GRISEOFULVINE 500 mg comprimé, boîte de 10 Griséofulvine Antifongique 612,5 875 -
Parasitologie
HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg comprimé, Cardiologie-Angéio-
PTM7274 Hydrochlorothiazide Diurétique 770 1100 -
plaquette de 10 logie
HYDROCORTISONE 100 mg poudre pour solution Traitement Glucocor-
PTM2188 Hydrocortisone Endocrinologie 2632 3760 -
injectable, boîte de 1 flacon ticoide
HYDROCORTISONE 40 mg comprimé, plaquette de Traitement Glucocor-
PTM7275 Hydrocortisone Endocrinologie 1771 2530 -
10 ticoide

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 307
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
HYDROXYDE D’ALUMINIUM ET DE MAGNESIUM
Hydroxyde d’Aluminium Antiacide et panse- Gastro-Entero-He-
PTM2199 (523,5+598,5 mg)/15 ml) suspension buvable, flacon 609 870 -
et de Magnesium ment gastrique patologie
de 200 ml
HYDROXYDE D’ALUMINIUM 400 MG + HYDROXYDE
Hydroxyde d’Aluminium Antiacide et panse- Gastro-Entero-He-
PTM2201 DE MAGNESIUM400 mg comprimé, 1 plaquette de 371 530 -
et de Magnesium ment gastrique patologie
12
Hydoxycarbamide/ Cancérologie -
PTM7279 HYDROXYCARBAMIDE 500 mg gélule, boite de 20 Anti cancereux 840 1200 -
Acide citrique anhydre Hématologie
HYOSCINE BUTYLBROMIDE injection 10 mg /1ml/ 1 Gastro-Entero-He-
PTM7280 Hyoscine Butylbromide Anticholinrgique 917 1310 -
ampoule patologie
Anti-inflammatoires
PTM2221 IBUPROFENE 400 mg comprimé , plaquette de 10 Ibuprofène Anti-inflammatoires 297,5 425 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM2222 IBUPROFENE 200 mg comprimé, plaquette de 10 Ibuprofène Anti-inflammatoires 199,5 285 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM2223 IBUPROFENE 100 mg/5ml sirop flacon de 100 ml Ibuprofène Anti-inflammatoires 630 900 -
non steroidiens
Anti-inflammatoires
PTM7281 IBUPROFEN BP 400 mg comprimé, plaquette de 10 Ibuprofène Anti-inflammatoires 140 200 -
non steroidiens
IBUPROFENE 100 mg/5 ml suspension buvable, Anti-inflammatoires
PTM7282 Ibuprofène Anti-inflammatoires 525 750 -
flacon de 60 ml non steroidiens
IBUPROFENE 200 mg/5 mg suspension buvable, Anti-inflammatoires
PTM7283 Ibuprofène Anti-inflammatoires 700 1000 -
flacon de 100 ml non steroidiens
IBUPROFENE+PARACETAMOL (100 mg+125 mgg)/5 Ibuprofène /paraceta- Anti-inflammatoires
PTM7284 Anti-inflammatoires 875 1250 -
mL suspension buvable, flacon de 60 Ml mol non steroidiens
KETOPROFENE 100 mg comprimé, boîte de 1 blister Anti-inflammatoires
PTM2342 Ketoprofene Anti-inflammatoires 395,5 565 -
de 10 non steroidiens

PTM7286 LAMOTRIGINE 50 mg comprimé, boite de 10 Lamitrogine Antiépileptique Neurologie 8330 11900 -

Anésthesie-Réani-
PTM2463 LIDOCAINE BP 2% injectable, flacon de 20 ml Lidocaïne Anésthesie locale 766,5 1095 -
mation
Anésthesie-Réani-
PTM2464 LIDOCAINE BP 2% injectable, flacon de 50 ml Lidocaïne Anésthesie locale 304,5 435 -
mation
LIDOCAINE ADRENALINE 2% injectable, flacon de 50 Anésthesie-Réani-
PTM2461 Lidocaïne Anésthesie locale 1750 2500 -
ml mation

308 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
LIDOCAINE ADRENALINE 1% injectable, flacon de 50 Anésthesie-Réani-
PTM7287 Lidocaïne Anésthesie locale 1260 1800 -
ml mation
LOPERAMIDE HYDROCHLORIDE 2 mg Gastro-Entero-He-
PTM2522 Lopéramide Antidiarrheique 1060,5 1515 -
gélule,plaquette de 10 patologie
Gastro-Entero-He-
PTM2521 LOPERAMIDE 2 mg gélule, plaquette de 10 Lopéramide Antidiarrheique 350 500 -
patologie
Infectiologie -Parasi-
PTM2622 MEBENDAZOLE 100 mg comprimé, 1 blister de 6 Mebendazole Antihelmintique 210 300 -
tologie
MEBENDAZOLE 100mg/5ml susp buv, flacon de 30 Infectiologie -Parasi-
PTM2623 Mebendazole Antihelmintique 567 810 -
ml tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM7288 MEBENDAZOLE 100 mg comprimé, boîte de 10 Mebendazole Antihelmintique 280 400 -
tologie
Antalgiques -Antipy-
METAMIZOLE 2,5 g/5 ml solution injectable/1 Antalgiques -Antipyré-
PTM7289 Métamizole rétiques - 553 790 -
ampoule tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
METAMIZOLE solution injectable 500 mg/5 ml / 1 Antalgiques -Antipyré-
PTM2671 Métamizole rétiques - 570,5 815 -
AMPOULE DE 5 ml tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
METAMIZOLE SODIQUE 500 mg comprimé, boîte de Antalgiques -Antipyré-
PTM7290 Métamizole rétiques - 350 500 -
10 tiques
Antispasmodiques
Metabolisme-Nutri-
PTM7291 METFORMINE 850 mg comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabetiques oraux 1190 1700 -
tion-Diabete
Metabolisme-Nutri-
PTM7292 METFORMINE 1000 mg comprimé, boîte de 30 Metformine Antidiabetiques oraux 1393 1990 -
tion-Diabete
Metabolisme-Nutri-
PTM7293 METFORMINE 500 mg comprimé, plaquette de 10 Metformine Antidiabetiques oraux 577,5 825 -
tion-Diabete
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM7294 METHYLDOPA 500 mg comprimé, plaquette de 10 Methyldopa 595 850 -
d’action central logie
METHYLDOPA 250 mg comprimé pelliculé, plaquette Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM2686 Methyldopa 546 780 -
de 10 d’action central logie
METHYLPREDNISOLONE ACETATE USP 40 mg/ml/1 Anti-inflammatoires
PTM2689 Methylprednisolone Anti-inflammatoires 1284,5 1835 -
ampoule de 3 ml steroidiens

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 309
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
METHYLPREDNISOLONE ACETATE USP 20 mg/ml/1 Anti-inflammatoires
PTM2690 Methylprednisolone Anti-inflammatoires 840 1200 -
ampoule de 3 ml steroidiens
METHYLPREDNISOLONE ACETATE USP 120 mg/ml/1 Anti-inflammatoires
PTM7296 Methylprednisolone Anti-inflammatoires 2922,5 4175 -
ampoule de 3 ml steroidiens
METOCLOPRAMIDE 10 mg/2ml pour injection / 1 Gastro-Entero-He-
PTM2693 Métoclopramide Antianémique 175 250 -
ampoule de 2 ml patologie
METOCLOPRAMIDE BP 5 mg/ml injectable/1 Gastro-Entero-He-
PTM7297 Métoclopramide Antianémique 175 250 -
ampoule de 2 ml patologie
METOCLOPRAMIDE BP 5 mg/5ml sirop, flacon de Gastro-Entero-He-
PTM2694 Métoclopramide Antianémique 640,5 915 -
100 ml patologie
METOCLOPRAMIDE Hydrochloride injection 10 mg/2 Gastro-Entero-He-
PTM7298 Métoclopramide Antianémique 2191 3130 -
ml/ 1 ampoule patologie
METRONIDAZOLE 125mg/5ml susp buv, flacon de Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM7299 Métronidazole 700 1000 -
100 ml dazole tologie
METRONIDAZOLE 120 mg/5 ml suspension orale, Antibacterien imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2710 Métronidazole 693 990 -
flacon de 60 ml dazole tologie
Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2713 METRONIDAZOLE 500 mg comprimé, 1 blister de 10 Métronidazole 493,5 705 -
dazole tologie
Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2712 METRONIDAZOLE 250 mg comprimé, 1 blister de 10 Métronidazole 231 330 -
dazole tologie
METRONIDAZOLE INJECTION 500 mg/100 ml, flacon Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2708 Métronidazole 700 1000 -
de 100 ml dazole tologie
METRONIDAZOLE solution injectable, flacon de 100 Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2701 Métronidazole 700 1000 -
ml dazole tologie
METRONIDAZOLE BP 200 mg/5 mg suspension, Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2700 Métronidazole 413 590 -
flacon de 100 ml dazole tologie
METRONIDAZOLE USP 5 mg/ml injectable, flacon de Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2699 Métronidazole 700 1000 -
100 ml dazole tologie
METRONIDAZOLE 500 mg comprimé vaginal, boîte Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2703 Métronidazole 420 600 -
de 10 dazole tologie
METRONIDAZOLE BP 100 mg comprimé, plaquette Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM7300 Métronidazole 493,5 705 -
de 10 dazole tologie

310 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antibacterien Imi- Infectiologie -Parasi-
PTM7301 METRONIDAZOLE 0,5% injectable, flacon de 100 ml Métronidazole 595 850 -
dazole tologie
Antibacterien imi- Infectiologie -Parasi-
PTM2724 MICONAZOLE 2% crème, tube de 15 g Miconazole 514,5 735 -
dazole tologie
NALOXONE CHLORHYDRATE Injection 0,4 mg/ml, Antibacterien imi- Infectiologie -Parasi-
PTM7306 Naloxone 1050 1500 -
boîte de 10 ampoules de 1 ml dazole tologie
NEOMYCINE SULFATE ET BACITRACINE pommade, Infectiologie -Parasi-
PTM2865 Neomycine Antibacterien 490 700 -
tube de 15 g tologie
NICARDIPINE AGUETTANT 10 mg/10 ml, solution Chlorhydrate de Nicar- Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM2879 1267 1810 -
injectable, 1 ampoule de 10 ml dipine antagoniste calcique logie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM2892 NIFEDIPINE 10 mg comprimé, plaquette de 10 Nifedipine 416,5 595 -
antagoniste calcique logie
Antihypertenseur Cardiologie-Angéio-
PTM2894 NIFEDIPINE 20 mg comprimé, plaquette de 10 Nifedipine 549,5 785 -
antagoniste calcique logie
NIZODERM 2% crème pour application locale, tube
PTM2904 Nizoderm Antifongique Dermatologie 1141 1630 -
de 15 g
NORADRENALINE 8 mg/4 ml solution injectable, Vasoconstructeur Cardiologie-Angéio-
PTM7307 Noradrenaline 2310 3300 -
boîte de 1 ampoule (Catécholamines) logie
Antibacterien quino- Infectiologie -Parasi-
PTM2934 NORFLOXACINE 400 mg comprimé, boîte de 14 NORFLOXACINE 4567,5 6525 -
lone tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM2987 NYSTATINE 500 000UI comprimé, plaquette de 10 Nystatine Antifongique 458,5 655 -
tologie
NYSTATIN 100 000 UI comprimé gynécologique, Infectiologie -Parasi-
PTM2982 Nystatine Antifongique 350 500 -
boîte de 10 tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM7308 NYSTATINE sirop, flacon de 60 ml Nystatine Antifongique 875 1250 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM2984 NYSTATINE pommade 100 000 UI, tube de 30 g Nystatine Antifongique 700 1000 -
tologie
NYSTATINE USP 100 000 UI/ml suspension, flacon de Infectiologie -Parasi-
PTM2986 Nystatine Antifongique 525 750 -
30 ml tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM7312 NYSTATINE 100 000 UI crème, tube de 20 g Nystatine Antifongique 420 600 -
tologie

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 311
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Infectiologie -Parasi-
PTM7314 NYSTATINE 500 000 UI comprimé, boîte de 2X10 Nystatine Antifongique 1050 1500 -
tologie
Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM3020 OMEPRAZOLE 20 mg gélule, boîte de 20 Omeprazole 700 1000 -
pompe à protons patologie
Inhibiteur de la Gastro-Entero-He-
PTM3017 OMEPRAZOLE 20 mg gélule, 1 plaquette de 10 Omeprazole 350 500 -
pompe à protons patologie
OXYTOCINE 10UI/ml solution injectable, boîte de 10 Ocytocique, tocoly- Gynécologie -Obsté-
PTM7318 Oxytocine 875 1250 -
ampoules tique trique
Ocytocique, tocoly- Gynécologie -Obsté-
PTM7319 OXYTOCINE 10 IU/ml injectable, 1 ampoule de 1 ml Oxytocine 87,5 125 -
tique trique
Ocytocique, tocoly- Gynécologie -Obsté-
PTM7320 OXYTOCINE 5 UI/ml injectable/ 1 ampoule Oxytocine 175 250 -
tique trique
Antalgiques -Antipy-
PARACETAMOL 120 mg/5 ml solution orale, flacon Antalgiques -Antipyré-
PTM3138 Paracétamol rétiques - 525 750 -
de 60 ml tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
PARACETAMOL 120 mg/5ml suspension orale, flacon Antalgiques -Antipyré-
PTM7321 Paracétamol rétiques - 525 750 -
de 100 ml tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgiques -Antipyré-
PTM3145 PARACETAMOL 500 mg comprimé, plaquette de 10 Paracétamol rétiques - 70 100 -
tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
Antalgiques -Antipyré-
PTM7322 PARACETAMOL 1g injectable flacon de 100 ml Paracétamol rétiques - 1253 1790 -
tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
PARACETAMOL ET IBUPROFEN PEDIATRIQUE Antalgiques -Antipyré-
PTM7323 Paracétamol rétiques - 976,5 1395 -
suspension buvable, flacon de 100 ml tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
PARACETAMOL 1G comprimé effervescent sécable – Antalgiques -Antipyré-
PTM3150 Paracétamol rétiques - 420 600 -
Créatol Eff, Tube de 8 comprimés tiques
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
PARACETAMOL + TRAMADOL 325 mg/37,5 mg Antalgique opioïde
PTM3137 Paracétamol/ Tramadol rétiques - 535,5 765 -
comprimé pelliculé, boîte de 10 périphérique
Antispasmodiques
PENICILLINE SODIUM 1UI poudre pour solution Antibacterien peni- Infectiologie -Parasi-
PTM3194 Penicilline 126 180 -
injection/ 1flacon cilline tologie

312 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Antiseptique Antifon- Infectiologie -Parasi-
PTM7325 POVIDONE IODINE 10% solution, flacon de 100 ml Povidone iodée 700 1000 -
gique tologie
Antiseptique Antifon- Infectiologie -Parasi-
PTM7327 POLYVIDONE IODEE 10%, flacon de 200 ml Povidone iodée 840 1200 -
gique tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM3351 PRAZIQUANTEL 600 mg, plaquette de 1 Praziquantel Antihelminthique 175 250 -
tologie

PTM7329 PROMETHAZINE suspension orale, flacon de 100 ml Promethazine Antihistaminique H1 Pneumologie 525 750 -

PTM3400 PROMETHAZINE 0,1% sirop, flacon de 60 ml Promethazine Antihistaminique H1 Pneumologie 434 620 -

PTM7331 PROMETHAZINE solution orale, flacon de 100 ml Promethazine Antihistaminique H1 Pneumologie 560 800 -

PTM7332 PROMETHAZINE 25 mg comprimé, plaquette de 10 Promethazine Antihistaminique H1 Pneumologie 556,5 795 -

Infectiologie -Parasi-
PTM3430 QUININE 300 mg comprimé, 1 blister de 10 Quinine Antipaludique 560 800 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM3431 QUININE 400 mg/4ml injectable / 1 ampoule Quinine Antipaludique 147 210 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM3433 QUININE 200 mg/2ml injectable/ 1 ampoule Quinine Antipaludique 105 150 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM7336 QUININE 300 mg comprimé, plaquette de 10 Quinine Antipaludique 525 750 -
tologie
Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM3514 RINGER LACTATE perfusion, flacon de 500 ml Ringer lactate 525 750 -
sion mation
Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7337 RINGER LACTATE perfusion, flacon de 250 ml Ringer lactate 584,5 835 -
sion mation

PTM3574 SALBUTAMOL 4 mg comprimé, plaquette de 10 Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 98 140 -

PTM3572 SALBUTAMOL aerosol Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 1557,5 2225 -

SALBUTAMOL 2,5mg/2,5 ml solution pour


PTM7338 Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 2240 3200 -
inhalation, sachet de 10

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 313
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

PTM3571 SALBUTAMOL solution buvable, sirop Salbutamol Antiasthmatique Pneumologie 917 1310 -

Glucose/ Citrate tri-


SEL DE REHYDRATATION ORALE 27,9 g/sachet, boîte sodique/ Chlorure de Gastro-Entero-He-
PTM7339 Rehydratant 175 250 -
de 10 potassium/ Chlorure de patologie
sodium
SERUM GLUCOSE 5% solution pour perfusion, flacon Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM3647 Glucosé 525 750 -
de 500 ml sion mation
SERUM GLUCOSE 5% solution pour perfusion, flacon Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7342 Glucosé 525 750 -
de 250 ml sion mation
SERUM GLUCOSE 10% solution pour perfusion, Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM3644 Glucosé 630 900 -
flacon de 500 ml sion mation
SERUM GLUCOSE 10% solution pour perfusion, Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7343 Glucosé 630 900 -
flacon de 250 ml sion mation
Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM3646 SERUM GLUCOSE 30% solution pour perfusion Glucosé 2800 4000 -
sion mation
SERUM SALE 0,9% solution pour perfusion, flacon de Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM3651 Sodium chloride 525 750 -
500 ml sion mation
SERUM SALE 0,9% solution pour perfusion, flacon de Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7344 Sodium chloride 4830 6900 -
3 litres sion mation
SERUM SALE 0,9% solution pour perfusion, flacon de Solution pour perfu- Anésthesie-Réani-
PTM7345 Sodium chloride 525 750 -
250 ml sion mation
Dysfonctionnement
Urologie-Cardio-
PTM7346 SILDENAFIL 25 mg comprimé, boite de 3 Sildenafil érectil/Inhibiteur de la 1610 2300 -
logie
phosphodiesterase
Thiamine nitrate/
Riboflavine/ Pyridoxine Metabolisme-Nutri-
PTM7347 SOLVIT-B comprimé, plaquette de 10 Vitamine 350 500 -
hydrochloride/ Nicoti- tion-Diabete
namide
SULFADOXINE+PYRIMETHAMINE 500/25 mg Sulfadoxine / Pyrime- Infectiologie -Parasi-
PTM3815 Antipaludique 210 300 -
comprimé, 1 plaquette de 3 thamine tologie
Stimulant de Hémostase -
SULFATE DE FER & ACIDE FOLIQUE comprimé, Sulfate de Fer/ Acide
PTM3823 l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 199,5 285 -
plaquette de10 folique
tianémique) moglobinopathies

314 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Citrate d’ammonium Stimulant de Hémostase -
SULFATE FERREUX + MULTIVITAMINES sirop, flacon
PTM7348 ferrique/ Acide folique/ l’hématopoïèse (An- Hématopoïèse - Hé- 752,5 1075 -
de 100 ml
CyanocoBabamine tianémique) moglobinopathies
Anésthesie-Réani-
PTM3821 SULFATE DE MAGNESIUM 10% injectable Magnesium Elements mineraux 700 1000 -
mation
Anésthesie-Réani-
PTM7349 SULFATE DE MAGNESIUM 15% injectable Magnesium Elements mineraux 1050 1500 -
mation
Gastro-Entero-He-
PTM7350 TENOFOVIR 300 mg comprimé, boite de 30 Tenofovir Antiviral 4644,5 6635 -
patologie
Infectiologie -Parasi-
PTM3958 TETRACYCLINE 3% pommade, tube de 15 g Tétracycline Antibacterien 315 450 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM7351 TETRACYCLINE 3% pommade, tube de 30 g Tétracycline Antibacterien 420 600 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM3957 TETRACYCLINE pommade 1%, tube de 5 g Tétracycline Antibacterien 210 300 -
tologie
Infectiologie -Parasi-
PTM7352 TINIDAZOLE 500 comprimé, boite de 12 Tinidazole Antifongique 1536,5 2195 -
tologie
Antalgiques -Antipy-
TRAMADOL HYDROCHLORIDE 50 mg comprimé, Antalgique opioïde
PTM4034 Tramadol rétiques - 1295 1850 -
plaquette de 10 périphérique
Antispasmodiques
Antalgiques -Antipy-
TRAMADOL 100 mg/2 ml solution injectable/ 1 Antalgique opioïde
PTM7353 Tramadol rétiques - 602 860 -
ampoule périphérique
Antispasmodiques
VITAMINE B COMPLEX injectable/ 1 ampoule de 10 Metabolisme-Nutri-
PTM4276 Vitamine B Complexe Vitamines 210 300 -
ml tion-Diabete
Vitamine B1/ vitamine Metabolisme-Nutri-
PTM7354 VITAMINE B1+B6 comprimé, plaquette de 10 Vitamines 350 500 -
B6 tion-Diabete
VITAMINE B12 GERDA 1000 mg sol inj, boite de 6 Metabolisme-Nutri-
PTM7355 Vitamine B12 Vitamines 2107 3010 -
amp de 4 ml tion-Diabete

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 315
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Thiamine hydrochloride
(vitamine B1)/ Ribofla-
vine sodium phosphate
VITAMIN B-COMPLEX solution injectable, 1 ampoule (vitamine B2)/ Pyri- Metabolisme-Nutri-
PTM4277 Vitamines 175 250 -
de 2 ml doxine hydrochloride tion-Diabete
(vitamine B6/ Nicotina-
mide/ Calcium dexrro-
pantothenate
Thiamine hydrochloride
(vitamine B1)/ Ribofla-
vine sodium phosphate
VITAMIN B-COMPLEX solution injectable, boîte de (vitamine B2)/ Pyri- Metabolisme-Nutri-
PTM7356 Vitamines 2100 3000 -
10 ampoules de 10 ml doxine hydrochloride tion-Diabete
(vitamine B6/ Nicotina-
mide/ Calcium dexrro-
pantothenate
Thiamine hydrochloride
(vitamine B1)/ Ribofla-
vine sodium phosphate
VITAMINE B COMPLEXE TM injectable, boîte de 10 (vitamine B2)/ Pyri- Metabolisme-Nutri-
PTM7357 Vitamines 1820 2600 -
ampoules de 2 ml doxine hydrochloride tion-Diabete
(vitamine B6/ Nicotina-
mide/ Calcium dexrro-
pantothenate
Thiamine mononitrate/
Riboflavine/ Pyridoxine Metabolisme-Nutri-
PTM4278 VITAMINE B COMPLEX comprimé, plaquette de 10 Vitamines 210 300 -
chlorhydrate/ Cyanoco- tion-Diabete
Babamine

PTM4280 VITAMINE B12 Collyre Vitamine b12 Vitamine Ophtalmologie 3783,5 5405 -

VITAMINE C (Acide Ascorbique) 100MG/ML INJ AMP Metabolisme-Nutri-


PTM4283 Acide Ascorbique Vitamine 157,5 225 -
de 5ML 1AMP tion-Diabete
VITAMINE K1 NOURISSON 2mg/0,2mg injectable, Metabolisme-Nutri-
PTM4297 Vitamine K1 Vitamine K1 4238,5 6055 -
boite de 5 ampoules tion-Diabete
Metabolisme-Nutri-
PTM4293 VITAMINE K1 10 mg/ml injectable/ 1 ampoule Vitamine K1 Vitamines 315 450 -
tion-Diabete

316 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%

III- DISPOSITIFS MEDICAUX -


NA Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0071 AIGUILLE à PL (18G ou 21G ou 22G ou 24G ou 25G) 2800 4 000 -
(Non Applicable) lymphatique caux
Dispositifs médi-
PTM0086 ALBUPLAST FIBRANE PERF 5MX10CM NA Objets de pansement 2751 3 930 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0500 BANDE CREPE 4Mx5 NA Objets de pansement 595 850 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0501 BANDE CREPE 4X10 VRAC NA Objets de pansement 875 1250 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0502 BANDE CREPE 4X15 VRAC NA Objets de pansement 1400 2000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0503 BANDE CREPE 4X30 VRAC NA Objets de pansement 1645 2 350 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0504 BANDE CREPE 4X5 BTE NA Objets de pansement 437,5 625 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0505 BANDE CREPE 4X5 VRAC NA Objets de pansement 280 400 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0506 BANDE CREPE 4X7 BTE NA Objets de pansement 479,5 685 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0507 BANDE CREPE 4X7 VRAC NA Objets de pansement 700 1 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0508 BANDE CREPE LOHM VELP 4X7 NA Objets de pansement 514,5 735 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0509 BANDE CREPE 4 m / 10 cm EN ROULEAU NA Objets de pansement 980 1 400 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0510 BANDE CREPESAN LITE 4X10 NA Objets de pansement 490 700 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0511 BANDE CREPESAN LITE 4X7,5 NA Objets de pansement 360,5 515 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0512 BANDE CREPESAN LITE4X15 NA Objets de pansement 770 1 100 -
caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 317
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dispositifs médi-
PTM0513 BANDE DE CREPE 75 LOHM 4X15 NA Objets de pansement 1400 2 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0514 BANDE DE CREPE 75 LOHMAN 4X10 NA Objets de pansement 931 1 330 -
caux
BANDE ELAST DYNAREX GF AVEC Dispositifs médi-
PTM0515 NA Objets de pansement 1960 2 800 -
CROCHET caux
Dispositifs médi-
PTM0516 BANDE ELAST DYNAREX MOYEN AVEC CROCHET NA Objets de pansement 1428 2 040 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0517 BANDE ELAST DYNAREX PF AVEC CROCH NA Objets de pansement 1260 1 800 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0518 BANDE ELASTIQUE AVEC CROCHET GF NA Objets de pansement 1970,5 2 815 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0519 BANDE ELASTIQUE AVEC CROCHET PF NA Objets de pansement 1225 1 750 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0520 BANDE EXTENSIBLE NA Objets de pansement 1295 1 850 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0521 BANDE EXTENSIBLE 3 X 10 NA Objets de pansement 406 580 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0522 BANDE EXTENSIBLE 3X10 NA Objets de pansement 182 260 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0523 BANDE EXTENSIBLE 3X7 NA Objets de pansement 140 200 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0524 BANDE GAZE 3M X 10CM NA Objets de pansement 175 250 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0525 BANDE GAZE 4 m / 7 cm EN ROULEAU NA Objets de pansement 105 150 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0526 BANDE GAZE 4,5 m / 10 cm EN ROULEAU NA Objets de pansement 175 250 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0527 BANDE GAZE 5X5 NA Objets de pansement 105 150 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0528 BANDE GAZE LOH 3X7 NA Objets de pansement 115,5 165 -
caux

318 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dispositifs médi-
PTM0529 BANDE MAIMED 10X4 NA Objets de pansement 185,5 265 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0530 BANDE MAIMED 8X4 NA Objets de pansement 164,5 235 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0531 BANDE OMBILICAL CHICCO NA Objets de pansement 588 840 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0532 BANDE PL A BIPLATRIX 2X20 NA Objets de pansement 1599,5 2285 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0533 BANDE PLAT BIPLATRIX 2X15 NA Objets de pansement 1155 1650 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0534 BANDE PLAT LABEL 2X15 1 UNITE NA Objets de pansement 857,5 1 225 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0535 BANDE PLAT LABEL 2X20 NA Objets de pansement 990,5 1 415 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0536 BANDE PLATREE 2 m / 15 cm EN ROULEAU NA Objets de pansement 945 1 350 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0537 BANDE PLATREE 2 m / 20 cm EN ROULEAU NA Objets de pansement 1190 1 700 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0538 BANDE PLATREE 2X10 NA Objets de pansement 703,5 1 005 -
caux
Dispositifs médi-
PTM0667 BIPLATRIX BANDE 2MX15CM EN ROULEAU NA Objets de pansement 1155 1650 -
caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM0668 BIPLATRIX BANDE 2MX20CM EN ROULEAU NA 1599,5 2285 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM0769 CANULE GUEDEL ORL CAOUT ROUGE T3 1/BTE NA 2093 2 990 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM0770 CANULE GUEDEL ORL CAOUT ROUGE T4 1/BTE NA 2093 2 990 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7360 CANULE DE TRACHEOTOMIE NA 13580 19400 -
riel medical caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0841 CATHETER 16G BTE/1 NA 609 870 -
lymphatique caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 319
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0842 CATHETER 18G BTE/1 NA 661,5 945 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0843 CATHETER 20G NA 665 950 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0844 CATHETER 22G BTE/1 NA 525 750 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0845 CATHETER 24G JAUNE BTE/1 NA 420 600 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0846 CATHETER COURT 24G BTE/1 NA 840 1 200 -
lymphatique caux
CATHETER COURT IV 16G OU 18G OU 20G OU 21G Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0847 NA 665 950 -
OU 22G OU 24G lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM7363 CATHETER POUR HEMODIALYSE NA 175000 250000 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0848 CATHETER OMBILICAL CH.8 NA 665 950 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM7365 CATHETER DE VOIE CENTRALE TOUTES TAILLES NA 19250 27500 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM0940 CHEVILLERE ARTICULAIRE VELPEAU SABLE T3 NA 3717 5310 -
lymphatique caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2226 COL SUTURE NA 1645 2350 -
riel medical caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1126 COLLIER CERVIX 3 AVEC MENTON T2 NA 12824 18 320 -
lymphatique caux
Dispositifs médi-
PTM1127 COLLIER CERVIX 3 AVEC MENTON T3 T3 NA Objets de pansement 11732 16 760 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1157 COMPRESSE 10X10 BTE/2 NA Objets de pansement 147 210 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1158 COMPRESSE 20X20 LABELL NA Objets de pansement 420 600 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1159 COMPRESSE 30 X30 LABELL BTE/10 NA Objets de pansement 630 900 -
caux

320 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dispositifs médi-
PTM1160 COMPRESSE 40 X40 LABELL B/10 NA Objets de pansement 910 1300 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1161 COMPRESSE 40X40 LOHMAN NA Objets de pansement 1050 1 500 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1162 COMPRESSE EDM 40X40 NA Objets de pansement 700 1 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1163 COMPRESSE GAZIN 7,5x7,5 BTE/10 NA Objets de pansement 458,5 655 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1164 COMPRESSE STER LOHM 5X5 B/10 NA Objets de pansement 584,5 835 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1165 COMPRESSE STERILE 30X30 SACHET 10 NA Objets de pansement 700 1 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1166 COMPRESSE STERILE 40CMX40 SACHET 10 NA Objets de pansement 1032,5 1 475 -
caux
COMPRESSE VRAC PPM 30X30 1 SACHET DElO Dispositifs médi-
PTM1167 NA Objets de pansement 311,5 445 -
UNITES caux
Dispositifs médi-
PTM7367 COMPRESSE ABSORBANTE NA Objets de pansement 1400 2000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM7368 COMPRESSE HEMOSTATIQUE NA Objets de pansement 1925 2750 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1191 COTON 200G NA Objets de pansement 1372 1 960 -
caux
COTON CHIRURGICAL (Pattes
Dispositifs médi-
PTM1194 chirurgicales ou compresse 3x3ou NA Objets de pansement 7140 10 200 -
caux
7,6x7,62
Dispositifs médi-
PTM1195 COTON COP NA Objets de pansement 1190 1 700 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1196 COTON EN ROULEAU PPM ROULEAU DE lOOG NA Objets de pansement 525 750 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1197 COTON HYDRO ROULEAU 500G LABEL NA Objets de pansement 3220 4 600 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1198 COTON HYDROPHILE CMI 50G NA Objets de pansement 350 500 -
caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 321
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dispositifs médi-
PTM1199 COTON HYDROPHYLE 100G ROULEAU NA Objets de pansement 980 1400 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1200 COTON HYDROPHYLE 200G ROULEAU NA Objets de pansement 1498 2 140 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1202 COTON HYDROPHYLE 50G ROULEAU NA Objets de pansement 525 750 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1205 COTON 500 G ROULEAU NA Objets de pansement 1575 2 250 -
caux
Dispositifs médi-
PTM7370 CUTICELL NA Objets de pansement 4130 5900 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1545 DRAIN DE REDON + BOCAL N°lO SET NA Abord chirurgical 11900 17 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1546 DRAIN DE REDON + BOCAL N°12 SET NA Abord chirurgical 11900 17 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1547 DRAIN DE REDON + BOCAL N°14 SET NA Abord chirurgical 11900 17 000 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1548 DRAIN DE REDON N°10 UNITE/ 1 NA Abord chirurgical 3787 5 410 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1549 DRAIN DE REDON N°12 UNITE/ 1 NA Abord chirurgical 3787 5 410 -
caux
DRAIN THORACIQUE AVEC MANDRAIN CH14 Dispositifs médi-
PTM1550 NA Abord chirurgical 27860 39 800 -
UNITE/1 caux
DRAIN THORACIQUE AVEC MANDRAIN CH16 Dispositifs médi-
PTM1551 NA Abord chirurgical 27860 39 800 -
UNITE/1 caux
DRAIN THORACIQUE AVEC MANDRAIN CH24 Dispositifs médi-
PTM1552 NA Abord chirurgical 27860 39 800 -
UNITE/1 caux
DRAIN THORACIQUE AVEC MANDRAIN CH32 Dispositifs médi-
PTM1553 NA Abord chirurgical 27860 39 800 -
UNITE/1 caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7373 DYNACASTE NA 21595 30850 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1632 ELASTOMOUSSE 20M XlO CM NA 1883 2 690 -
riel medical caux

322 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1675 EPICRAN 18G 1,2 NA 140 200 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1676 EPICRAN 19G N°l NA 140 200 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1677 EPICRAN 20G NA 140 200 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1678 EPICRAN 21G VERT NA 140 200 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1679 EPICRAN 22G 0,7 NOIRE NOIR NA 140 200 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1680 EPICRAN 23G 0,6 BLEU BLEU NA 140 200 -
lymphatique caux
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1681 EPICRAN 25G 0,5 JAUNE ORANGE NA 140 200 -
lymphatique caux
EPICRANIENNES lx20 mm OU 0,5x20 OU
Abord vasculaire & Dispositifs médi-
PTM1682 0,7 OU 1,20 OU 0,7x20mm OU 0,6x20cm OU NA 140 200 -
lymphatique caux
21G OU 23G OU 25G
Dispositifs médi-
PTM1823 FIL A PEAU NA Fil de Sutures 1960 2 800 -
caux
Dispositifs médi-
PTM7374 FIL DE CERCLAGE EN ACIER NA Fil de Sutures 12250 17500 -
caux
Dispositifs médi-
PTM1824 FIL DE LIN SERTI DEC3.5 NA Fil de Sutures 2012,5 2 875 -
caux
FIL DE SUTURE (LIN) FIL NON
Dispositifs médi-
PTM1825 RESORBABLE (Polyamide) N°2/0dec3 serti ACT NA Fil de Sutures 682,5 975 -
caux
90cm OU (Polyester)
FIL DE SUTURE N°1dec4 serti ACT 75cm OUProlene
Dispositifs médi-
PTM1826 N°2/0 OU Polyester, serti, aiguille (fil NA Fil de Sutures 2730 3 900 -
caux
suture N°2/0 dec3,5-75cm) UNITE/ 1
FIL NON RESORBABLE pour ligature du col de Dispositifs médi-
PTM1827 NA Fil de Sutures 3360 4800 -
l’uterus (fil suture N°7bobine) caux
FIL POLYPROPYLENE N°2/0 dec3 OUN°3/0 dec2 OU Dispositifs médi-
PTM1828 NA Fil de Sutures 2730 3 900 -
N°5/0 decl OU N°6/0 dec 0,7 caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 323
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Dispositifs médi-
PTM7375 FIL OPHTALMIQUE DE 6/0 Luxembourg 10/0 NA Fil de Sutures 2100 3000 -
caux
FIL RESORBABLE Polyglactine 910 Serti, ACR, Pièce
OU Bobine FILRESORBABLE. Dispositifs médi-
PTM1829 NA Fil de Sutures 2730 3 900 -
N°2 dec5 serti ACR 75cm OU N°2/0 dec3 serti caux
ACR 75cm OU
Fil N°3/0 dec2 serti ACR 75cm OU 4 dec 1,5 serti ACR
75cm OU N°l dec4 serti ACR 75cm OU N°2 dec5 serti Dispositifs médi-
PTM1830 NA Fil de Sutures 2730 3 900 -
ACT 90cm OU N°0 dec3,5 ACR 75cm OU N°l/O dec caux
3,5 ACR 75cm OU N°0 dec3,5
Dispositifs médi-
PTM1831 FIL RESORBABLE. N°2/0 dec3 Bobine 2,5cm NA Fil de Sutures 3360 4 800 -
caux
GANT CHIRUR STER pour revisionuterine Taille M OU Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1981 NA 2800 4 000 -
Large Paire/1 riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1982 GANT CHIRUR STER T7,5 / 1 OU T7 / 1 OU T8 / 1 NA 507,5 725 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1983 GANTS EN VRAC, une paire NA 112 160 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1984 GANTS N°7 NA 420 600 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1985 GANTS N°7.5 NA 420 600 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM1986 GANTS N°8 NA 420 600 -
riel medical caux
Dispositifs médi-
PTM7382 HYPAFIX NA Objets de pansement 1225 1750 -
caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7384 INTRODUCTEUR NA 700 1000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2377 LAME DE BISTOURI+ MANCHE 23 BTE / 1 NA 350 500 -
riel medical caux
LAME DE BISTOURI+ MANCHE N°15 OU N°20 OU Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2378 NA 350 500 -
N°24 BTE / 1 riel medical caux
LAME DE BISTOURI N°ll OU N°21 OU N°22 OU N°23 Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2379 NA 133 190 -
OU N°24 BTE/ 1 riel medical caux

324 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2465 LIN 1NR4 DEC75 BTE/1 NA 2334,5 3335 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2466 LINA-CAST 2 BANDE PLATREE BTE/1 (5CM x 3,6M) NA 3500 5000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2467 LINA-CAST 3 BANDE PLATREE BTE/1 (7,5CM x3, 6M) NA 4200 6000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2468 LINA-CAST 4 BANDE PLATREE BTE/1 (10CM x 3,6M) NA 4690 6 700 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2469 LINA-CAST 5 BANDE PLATREE BTE/1 (12,5CM x 3,6M) NA 5250 7 500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7388 LUNETTE A OXYGENE ADULTE NA 8400 12000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7389 LUNETTE A OXYGENE PEDIATRIQUE NA 8400 12000 -
riel medical caux
LUNETTES ET MASQUE D’OXYGENE/HAUTE Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7390 NA 2100 3000 -
CONCENTRATION riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7391 MASQUE A OXYGENE A AUTRE CONCENTRATION NA 2100 3000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7392 MASQUE A OXYGENE NEBULISATION NA 4900 7000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7393 MASQUE A OXYGENE SIMPLE NA 2800 4000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2660 MERSUTURE 1 DEC 4 SERTI NA 2100 3 000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2661 MERSUTURE 2/0 DEC 3 SERTI NA 2100 3 000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2662 MERSUTURE 3/0 DEC 2 SERTI NA 2100 3 000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2663 MERSUTURE 4/0 DEC 1,5 SERTI NA 2100 3 000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7394 MERSITURE 5/0 NA 2940 4 200 -
riel medical caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 325
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7395 NOVO-TWIST AIGUILLE 5MM/32G NA 1260 1800 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2973 NYLON ACR 3/0 DEC2 NA 1508,5 2155 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2974 NYLON ACRl DEC4 NA 1508,5 2155 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2975 NYLON ACR2 DECS NA 1547 2 210 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2976 NYLON ACT O.DC3.5 NA 1547 2 210 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2977 NYLON MONOFILAMENT 0-3,SMBTE/1 NA 1792 2 560 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2978 NYLON MONOFILAMENT 1-4M BTE/1 NA 1792 2 560 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM2979 NYLON MONOFILAMENT 2/0 NA 1792 2 560 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7396 PDS 0 ou 1 ou 2 ou 2/0 NA 8050 11500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3205 PERFUSEUR AIG 19G/1 NA 280 400 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7397 PERFUSEUR EN Y NA 350 500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3306 POCHE A URINE 1 UNITE NA 700 1000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3307 POCHE DE COLOSTOMIE NON VIDABLE UNITE/1 NA 1960 2 800 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3308 POCHE DE COLOSTOMIE VIDABLE UNITE/1 NA 3010 4300 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7398 POCHE D’UROSTOMIE AVEC SUPPORT ET RACCORD NA 4200 6000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3318 POLYESTER BRAIDED 3/0 NA 1344 1920 -
riel medical caux

326 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3319 POLYESTER BRAIDED 4/0 NA 1344 1 920 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7400 PROLENE 3/0 ; 4/0 ; 5/0 ; 6/0 ; 7/0 NA 7210 10300 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7401 PROLONGATEUR NA 1400 2000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7402 ROBINET 3 VOIES NA 360,5 515 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3628 SERINGUE+ AIGUILLE USAGE UNIQUE 5ML OU 2ML NA 84 120 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3629 SERINGUE+ AIGUILLE USAGE UNIQUE 10ML NA 87,5 125 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3630 SERINGUE 10cc NA 70 100 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3631 SERINGUE 20cc NA 175 250 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3632 SERINGUE 2cc NA 63 90 -
riel medical caux
SERINGUE de 50CC à Vis / Gavage (Bout Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3633 NA 1260 1800 -
connique) UNITE/ 1 riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3634 SERINGUE 5OCC / 60CC (Bout central) UNITE/ 1 NA 1050 1500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3635 SERINGUE 5cc NA 63 90 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3636 SERINGUE A INSULINE NA 105 150 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3637 SERINGUE A INSULINE 100 U NA 87,5 125 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3638 SERINGUE RETRACTABLE 10cc NA 154 220 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3639 SERINGUE RETRACTABLE sec NA 140 200 -
riel medical caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 327
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3640 SERINGUE RETRACTABLE INSULINE 1cc NA 140 200 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3675 SMP O,5G Comprimé PL/10 NA 308 440 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7403 SOFBAN NA 700 1000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7404 SONDE D’ASPIRATION TRACHEALE NA 1050 1500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3701 SONDE FOLEV 2VOIES 18 HOMME-FEM 1 UNITÉ NA 805 1150 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3702 SONDE FOLEV NELATON FEM N°20 1 UNITÉ NA 1743 2490 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3703 SONDE HOMME 3 VOIES FOLEV BALOON N°l6 NA 2989 4270 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7406 SONDE D’INTUBATION 3 ; 3,5 ; 7 ; 7 ½. ; ET 8 NA 1750 2500 -
riel medical caux
SONDE D’INTUBATION CLASSIQUE/ SONDE DE Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7407 NA 7035 10050 -
CARLENS riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3704 SONDE 2 VOIES FOLATEX HOMME N°l6 NA 805 1150 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3705 SONDE 3 VOIES 22 FR 30ML 1 UNITÉ NA 2989 4 270 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3706 SONDE 3 VOIES HOM N°l8 1 UNITÉ NA 2989 4 270 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3707 SONDE 3 VOIES HOM N°20 1 UNITÉ NA 2989 4270 -
riel medical caux
SONDE 3 voies N°l6 OU CH18 OU N°20 Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3708 NA 2989 4 270 -
UNITE/ 1 riel medical caux
SONDE ASPIRATION CH6 OU CH8 OU CHlO OU CH12
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3709 OU CH14 OU CH16 OU NA 973 1 390 -
riel medical caux
CH18 OU CH22
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3710 SONDE DE FOLEV 2 VOIES CH6 OU CH8 UNITE/ 1 NA 4270 6 100 -
riel medical caux

328 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
SONDE DE FOLEV 2 voies Femme CHlOOU CH12 OU
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3711 CH14 OU CH16 OU CH18 OU NA 2093 2 990 -
riel medical caux
CH20 OU CH22 UNITE/ 1
SONDE DE FOLEV 2 Voies Homme CHlO OU CH12 OU
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3712 CH14 OU CH16 OU CH18 OU NA 805 1150 -
riel medical caux
CH20 OU CH22 UNITE/ 1
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3713 SONDE DE FOLEV 2 voies Homme CH8 UNITE/ 1 NA 4270 6 100 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3714 SONDE DE FOLEV femme CH8 UNITE/ 1 NA 4270 6 100 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3715 SONDE DE LAVAGE FAUCHER CH24 UNITE/ 1 NA 1540 2200 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3716 SONDE DRAINAGE N°l6 VERTE NA 836,5 1 195 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3717 SONDE ENF N°10 1 UNITÉ NA 2359 3 370 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3718 SONDE FAUCHER CH24 UNITE/ 1 NA 700 1 000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3719 SONDE FEM N°l6 1 UNITÉ NA 2044 2920 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3720 SONDE FOL FEMME18CH NA 1939 2 770 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3721 SONDE FOLEY BALLOON HOMME N°l6 NA 2982 4260 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3722 SONDE FOLEV N°20 HOM NA 1050 1500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3723 SONDE GAVAGE CH 10 NA 931 1 330 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3724 SONDE GAVAGE CH 16 NA 931 1 330 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3725 SONDE GAVAGE NASAL CH 14 NA 934,5 1335 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3726 SONDE GAVAGE NASAL CH 18 NA 931 1330 -
riel medical caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 329
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3727 SONDE HOM FOLEV BALLOON N°24 1 UNITÉ NA 1449 2070 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3728 SONDE HOM FOLEY CATHETER N°22 NA 801,5 1145 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3729 SONDE HOM MENTOR N°22 1 UNITÉ NA 798 1140 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3730 SONDE HOM N°l8 1 UNITÉ NA 801,5 1 145 -
riel medical caux
SONDE INTUBATION 2 OU 4 OU 5 OU 6 Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3731 NA 2450 3500 -
OU 7 OU 7,5 UNITE/ 1 riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3732 SONDE MENTOR HOMME N°l6 NA 798 1140 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3733 SONDE N° 16 TOUT TYPE NA 2100 3000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3734 SONDE NASO 16 NA 840 1 200 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3735 SONDE NASO N°l8 NA 980 1400 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3736 SONDE NASO N°8 l UNITÉ NA 1050 1500 -
riel medical caux
SONDE NASOGASTRIQUE CH6 OU CH8 OU CHlO OU Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3737 NA 1890 2700 -
CH16 OU CH18 riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3738 SONDE NELATON CH 14 NA 490 700 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3739 SONDE NELATON CH 16 NA 490 700 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3740 SONDE NELATON CH 18 NA 490 700 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3741 SONDE PETZER CH12 OU CH18 NA 13930 19900 -
riel medical caux
SONDE PROSTATIQUE SYLICONES TRANSPARANTE Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3742 NA 21770 31100 -
TOUTES CALIBRES riel medical caux

330 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7410 SONDE URETERALE CH6 OU CH8 OU CHlO UNITE/ 1 NA 14035 20050 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3743 SONDE URETERALE DOUBLE J CH8 OU CHlO UNITE/ 1 NA 3430 4900 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7411 SONDE URETERALE WJ CH6 et CH7 NA 26250 37500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3744 SONDE URIN MENTOR HOM N°20 NA 798 1 140 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3745 SONDE URINAIRE N° 14 NA 654,5 935 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3752 SPARADRAP 1/4 METRE 1 UNITE NA 280 400 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3753 SPARADRAP 1/2 METRE 1 UNITE NA 490 700 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3754 SPARADRAP BOITE NA 4592 6560 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3755 SPARADRAP PERFORE DEMI-METRE NA 546 780 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3756 SPARADRAP PPM NA 1750 2500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7413 SURGICEL NA 16660 23800 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3933 TENSOPLAST 10 HB 2.5MX10 NA 3150 4 500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3934 TENSOPLAST 3 HB 2.5MX3CM NA 1382,5 1975 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3935 TENSOPLAST 6 HB 2,5X6 NA 2313,5 3 305 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3936 TENSOPLAST 8 HB 2,5X8 NA 2397,5 3 425 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3937 TENSOPLAST HB 2.5X20 CM BTE/1 NA 5985 8 550 -
riel medical caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 331
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM3938 TENSOPLAST HB 2.5X15 CM BTE/1 NA 4655 6 650 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM7414 THROCARD DE MYELOGRAMME BOITE/1 NA 8050 11500 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4037 TRANSFUSEUR NA 672 960 -
riel medical caux
TUBE DE FAUCHER POUR LAVAGE GASTRIQUE Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4094 NA 5110 7 300 -
ADULTE UNITE/1 riel medical caux
TUBE DE FAUCHER POUR LAVAGE GASTRIQUE Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4095 NA 5110 7 300 -
ENFANT UNITE/1 riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4096 TUBULURE UNITE/1 NA 280 400 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4097 TULLE GRAS LUMIERE B/10 NA 10500 15000 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4132 URGO CORICIDE B/12 NA 1025,5 1 465 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4133 URGO SOS PANS ADH BTE/12 NA 857,5 1225 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4134 URGO+G2279 BTE/30 NA 1015 1 450 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4135 URINAL HOMME BOCAL/ll NA 3972,5 5 675 -
riel medical caux
VALVE ANTIRETOUR POUR DRAINAGE THORACIQUE Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4157 NA 5845 8 350 -
UNITE/1 riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4242 VICRIL O TRESSE 75 CM NA 2737 3 910 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4243 VICRIL 2 TRESSE 90 CM NA 2537,5 3 625 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4244 VICRIL 2/0 (TRUSYNTH) DEC 3 SERTI NA 2030 2 900 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4245 VICRIL 3/0 TRESSE SR 75 CM NA 2030 2 900 -
riel medical caux

332 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4246 VICRIL BOBINE NA 2621,5 3 745 -
riel medical caux
Accessoires et mate- Dispositifs médi-
PTM4247 VICRYL O OU 1/0 OU 2/0 OU 3/0 OU 4/0 NA 4130 5 900 -
riel medical caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PTM4248 VICRYL 1 OU 2 OU 3 OU 4 OU 5 NA 2982 4 260 -
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PTM7416 VICYL 5/0 A 9/0 NA 2100 3000 -
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0001 VIS A CORTICALE STANDARD 4.5 NA 4515 6450 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0002 VIS A CORTICALE STANDARD 3.5 NA 5880 8400 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0003 VIS A CORTICALE STANDARD 2.7 NA 7140 10200 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0004 VIS A SPONGIEUSE STANDARD 6.5 NA 9310 13300 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0005 VIS A SPONGIEUSE STANDARD NA 9310 13300 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0006 VIS A SPONGIEUSE STANDARD MALLEOLAIRE NA 9730 13900 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0007 VIS COULISSANTE II 75-110 MM NA 50050 71500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0008 RONDELLES POUR VIS A SPONGIEUSE NA 3710 5300 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0009 PLAQUES AO STANDARD : PLAQUES DROITES LARGES NA 80990 115700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
PLAQUES AO STANDARD : PLAQUES DROITES Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0010 NA 34440 49200 AP
ETROITES riel d’ostéosynthèse caux
PLAQUES AO STANDARD : PLAQUES SPECIALES POUR
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0011 ZONE METAPHYSO- NA 64330 91900 AP
riel d’ostéosynthèse caux
EPIPHYSAIRE : EN T
PLAQUES AO STANDARD : PLAQUES SPECIALES POUR
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0012 ZONE METAPHYSO- NA 64330 91900 AP
riel d’ostéosynthèse caux
EPIPHYSAIRE : EN L

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 333
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
PLAQUES AO STANDARD : PLAQUES SPECIALES POUR
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0013 ZONE METAPHYSO- NA 64330 91900 AP
riel d’ostéosynthèse caux
EPIPHYSAIRE : EN Y
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0014 PLAQUES AO STANDARD : PLAQUE- CUILLERE NA 93590 133700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0015 PLAQUES AO STANDARD : PLAQUE TREFLE NA 68880 98400 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0016 PLAQUES DCP 6-12 TROUS NA 58240 83200 AP
riel d’ostéosynthèse caux
PLAQUES COUDEES : LAME-PLAQUE CONDYLIENNES Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0017 NA 75250 107500 AP
A90° riel d’ostéosynthèse caux
PLAQUES COUDEES : LAME-PLAQUE CONDYLIENNES Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0018 NA 75250 107500 AP
A95° riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0019 PLAQUES COUDEES : LAME-PLAQUES A 130° NA 75250 107500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
PLAQUES COUDEES : LAME-PLAQUES Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0020 NA 85330 121900 AP
« COL DE CYGNE » riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0021 VIS-PLAQUES A COMPRESSION DYNAMIQUE(DHS) NA 7070 10100 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0022 CLOU CENTROMEDULLAIRE POUR TIBIA NA 311570 445100 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0023 CLOU CENTROMEDULLAIRE POUR FEMUR NA 324100 463000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0024 BROCHE DE KIRCHNER 1.2 NA 3990 5700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0025 BROCHE DE KIRCHNER 1.5 NA 3990 5700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0026 BROCHE DE KIRCHNER 1.8 NA 3990 5700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0027 BROCHE DE KIRCHNER NA 3990 5700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0072 PROTHESE CERVICAL (cage cervical) NA 40250 57500 AP
riel d’ostéosynthèse caux

334 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0073 PROTHESE DORSO LOMBAIRE (cage lombaire) NA 40250 57500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0028 PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE : CUPULE 50 A 62 NA 459900 657000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE : INSERT EN Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0029 NA 114240 163200 AP
POLYETHYLENE 50 A 62 riel d’ostéosynthèse caux
PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE : TIGE FEMORALE Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0030 NA 474740 678200 AP
1A8 riel d’ostéosynthèse caux
PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE : TETE FEMORALE
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0031 28/-3.5 ; 28/0 ; 28/+3.5 ; NA 140980 201400 AP
riel d’ostéosynthèse caux
28/+8
PROTHESE INTERMEDIAIRE (CERVICO- CEPHALIQUE) Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0032 NA 459900 657000 AP
: CUPULE BLINDEE 40 à 56 riel d’ostéosynthèse caux
PROTHESE INTERMEDIAIRE (CERVICO- CEPHALIQUE) Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0033 NA 474740 678200 AP
: TIGE FEMORALE 1 à 8 riel d’ostéosynthèse caux
PROTHESE INTERMEDIAIRE(CERVICO-
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0034 ENCEPHALIQUE) : TETE FEMORALE 28/- NA 140980 201400 AP
riel d’ostéosynthèse caux
3.5 ; 28/0 ; 28/+3.5 ; 28/+8
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0035 CUPULE BIPOLAIRE D=46-56 D=28 NA 232050 331500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0036 VIS A CUPULE L25-45 MM NA 16520 23600 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0037 FOND DE COTYLE METALLIQUE POUR CUPULE 50-62 NA 173950 248500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0038 KIT COMPLET APPLICATEUR CIMENT NA 36470 52100 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0039 UNITE DE LAVAGE TRAUMATOLOGIE NA 97300 139000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0040 CENTRALISEUR TIGE1-8 NA 29190 41700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0041 RESTRICTEUR TIGE1-8 NA 29190 41700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0042 CIMENT OSSEUX HAUTE VISCOSITE 1.00 NA 68600 98000 AP
riel d’ostéosynthèse caux

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 335
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0043 CIMENT OSSEUX BASSE VISCOSITE 3.00 NA 68600 98000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
CIMENT OSSEUX HAUTE VISCOSITE + GENTAMICINE Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0044 NA 86450 123500 AP
1.00 riel d’ostéosynthèse caux
CIMENT OSSEUX BASSE VISCOSITE + GENTAMICINE Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0045 NA 86450 123500 AP
3MV riel d’ostéosynthèse caux
CIMENT OSSEUX MOYENNE VISCOSITE + Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0046 NA 86450 123500 AP
GENTAMICINE riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0047 SERINGUE A BOUT LONG NA 22330 31900 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0048 BOLE ET SPATULE NA 12950 18500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0049 KIT VACUUM NA 134050 191500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
OBTURATEUR DIAPHYSAIRE SOUPLE Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0050 NA 68600 98000 AP
BIODEGRADABLE riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0051 INSTRUMENT KIT COMPLET NA 577500 825000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0052 SUBSTITUT OSSEUXPHOSPHOCALCIQUE NA 308910 441300 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0053 INSTRUMENT KIT DE MIXAGE NA 226520 323600 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0054 INSTRUMENT KIT D’INJECTION NA 219660 313800 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0055 GEL NANOPARTICULES HYDROXYPATITE NA 199080 284400 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0059 EPONGES COLLAGENES HEMOSTATIQUES NA 339815 485450 AP
riel d’ostéosynthèse caux
SUBSTITUT OSSEUXOSTEOCONDUCTEUR
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0060 RESORBABLE COLLAGENE + PHOSPHATE NA 186550 266500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
CALCIUM
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0061 PROTHESE TEMPORAIRE NA 1201270 1716100 AP
riel d’ostéosynthèse caux

336 Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé
SOUS CLASSE PRIX BASE DE
CLASSE PHARMACO- PRIX ACCORD
CODES DESIGNATION COMPOSITION PHARMACO- REMBOURSE
THERAPEUTIQUE PUBLIC PREALABLE
THERAPEUTIQUE MENT (G) x 70%
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0062 PROTHESE DE MOORE 0 37-55 MM NA 274750 392500 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0063 PROTHESES DE THOMSON 0 38-55 MM NA 201390 287700 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0064 MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE CERVICAL NA 252000 360000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0065 MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE DORSAL NA 336000 480000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0066 MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE LOMBAIRE NA 336000 480000 AP
riel d’ostéosynthèse caux
Accessoires et maté- Dispositifs médi-
PCM0067 MATERIEL D’OSTEOSYNTHESE DORSOLOMBAIRE NA 336000 480000 AP
riel d’ostéosynthèse caux

Bamako, le

AMPLIATIONS :
Original..............................................................01
P-RM-AN-CESC-HCC-HCJ-CS-CC.................08 Le ministre de la Santé et du
Vérificateur Général.........................................01 Développement social
Primature et tous les Ministères.....................29
Tous Gouverneurs............................................11
DNPSES-CANAM-ANAM-INPS-CMSS...........05
DGSHP-DPM....................................................02
Mme Diéminatou SANGARE
Archives- Journal officiel.................................02
Chevalier de l’Ordre National

Liste des médicaments et dispositifs médicaux admis à la prise en charge de l’AMO dans le secteur pharmaceutique privé 337
MINISTÈRE DE LA SANTE ET DU REPUBLIQUE DU MALI
DÉVELOPPEMENT SOCIAL Un Peuple - Un But - Une Foi

CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE

LISTE DES MÉDICAMENTS ET DISPOSITIFS MÉDICAUX ADMIS À LA PRISE EN


CHARGE DE L’AMO DANS LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
LISTE DES MÉDICAMENTS
ET DISPOSITIFS MÉDICAUX
ADMIS À LA PRISE EN CHARGE
DE L’AMO DANS LE SECTEUR
PHARMACEUTIQUE PRIVÉ
CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE
CANAM
CANAM - MALI - Hamdallaye ACI 2000
Près du monument de l’Obélisque.
Tél. : (+223) 44 90 19 87 / 44 97 64 12
N° Vert : 80 00 55 50 Bamako Rép. du Mali AOÛT 2021

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