Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0010

19-0010

Anatomie vasculaire
C Latrémouille

Résumé.– Cette étude anatomique permet de préciser les connaissances indispensables des régions
directement concernées par la pathologie vasculaire, en s’intéressant principalement aux axes
vasculaires périphériques, ce qui exclut le chapitre particulier de la vascularisation coronaire. Elle précise
l’anatomie descriptive et les voies d’abord par lesquelles le chirurgien pourra officier. Cette anatomie est
actuellement de mieux en mieux explorée par les progrès des techniques d’imagerie, qui de plus en plus
vont en s’affinant et en s’associant aux nouvelles thérapeutiques que représentent les procédures
endoluminales.
© Elsevier, Paris.

Introduction
1
Cette étude anatomique (fig 1) ne prétend aucunement avoir un
caractère exhaustif, mais devrait permettre de préciser les
connaissances topographiques des principales régions clés du système 2
10
artériel qui, étant les sites préférentiels de la pathologie vasculaire, 3
doivent être parfaitement connues, d’une part des médecins et d’autre 11
4 12
part des chirurgiens notamment vasculaires. Or, l’exploration de cette
anatomie repose de plus en plus sur une imagerie aux possibilités sans 13
cesse grandissantes. 5
Complétant l’artériographie, qui opacifie le contenu des artères,
l’échographie a permis d’analyser les modifications pariétales. Le 6 14
scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des 15
images complètes de la région et précisent les rapports du vaisseau
malade. Ces éléments sont d’autant plus précieux que le chirurgien ne 16
voit pas toujours la région malade : le principe même du pontage est
de passer d’artère donneuse saine en artère receveuse normale, ignorant 17
ainsi les lésions que l’imagerie se doit d’analyser. L’exposé des
connaissances nécessaires pour réaliser des opérations vasculaires porte
donc sur l’interprétation précise des images. 18
19
7
Troncs supra-aortiques 20

8 21
Les trois troncs artériels supra-aortiques, naissant directement de la 22
crosse de l’aorte sont : le tronc artériel brachiocéphalique, la carotide
primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche.

9 23
TRONC ARTÉRIEL BRACHIOCÉPHALIQUE
De 5 à 7 cm de longueur et de 12 à 15 mm de diamètre, il se dirige
en haut, à droite et un peu en arrière. Au niveau de l’articulation 1 Anatomie des branches terminales de l’aorte. 1. Artère épigastrique ; 2. artère il-
sternoclaviculaire, il se divise en artères carotide primitive droite et iaque primitive ; 3. artère circonflexe iliaque profonde (iliolombaire) ; 4. artère circon-
sous-clavière droite. Dans 20 % des cas, il est associé dans son origine flexe iliaque superficielle ; 5. artères circonflexes fémorales ; 6. artère fémorale pro-
fonde ; 7. artères jumelles ; 8. artère tibiale antérieure ; 9. artère pédieuse ; 10. artère
avec l’artère carotide primitive gauche.
sacrée moyenne ; 11. artère sous-cutanée abdominale ; 12. tronc hypogastrique ; 13. ar-
tères honteuses externes superficielles ; 14. artère des adducteurs ; 15. artère du qua-
driceps ; 16. artère musculaire moyenne ; 17. artère grande anastomotique ; 18. artère
articulaire supérieure ; 19. artère articulaire inférieure ; 20. tronc tibiopéronier ; 21. ar-
tère tibiale postérieure ; 22. artère péronière ; 23. branche antérieure de l’artère
© Elsevier, Paris

Christian Latrémouille : Assistant hospitalo-universitaire, département de chirurgie cardiovasculaire,

hôpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14, France.
péronière.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Latrémouille. Anatomie vasculaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0010, 1997, 3 p.
19-0010 Anatomie vasculaire Angéiologie

ARTÈRES CAROTIDES ET BIFURCATION – le segment transversaire, trajet intrarachidien ;

CAROTIDIENNE
– le segment atloïdoaxoïdien, dès l’espace intertransversaire C2-C3
L’artère carotide primitive droite naît du tronc brachiocéphalique. jusqu’au point où elle traverse la dure-mère. Son parcours est
Elle se dirige vers le haut, à côté de la trachée dans la gouttière flexueux à ce niveau ;
carotidienne accompagnée de la veine jugulaire interne et du nerf
– le segment intracrânien, où elle finit par s’anastomoser avec son
pneumogastrique. En regard de C4, elle s’élargit légèrement (sinus
homologue controlatérale pour former le tronc basilaire.
carotidien), et donne ses branches terminales, les artères carotide
interne et carotide externe. Dans la grande majorité des cas, elle ne Ses branches collatérales sont musculaires, osseuses, méningées,
donne pas de branches collatérales. L’artère carotide primitive radiculaires et cérébelleuses.
gauche naît directement de la crosse aortique et décrit un parcours Dans la région cervicale, l’artère vertébrale présente de nombreuses
cervical identique à celui de son homologue droite. anastomoses avec les artères sous-clavière, carotide externe et son
Il peut exister des variations anatomiques au niveau de la bifurcation homologue controlatérale. À l’étage intracrânien, l’anastomose la
carotidienne en ce qui concerne sa hauteur et son orientation. On dit plus importante est celle qui se fait avec le système carotidien au
généralement que plus l’angle entre les deux artères carotides est niveau du polygone de Willis à travers les artères communicantes
ouvert, plus la bifurcation de l’artère carotide primitive est haut postérieures. En effet, les artères vertébrales penètrent dans le crâne
située. Cette observation peut être utile à l’interprétation des par l’orifice occipital pour se réunir devant la face antérieure du
angiographies numérisées, où l’on perd les repères anatomiques. bulbe et constituer le tronc basilaire. Celui-ci se divise en deux artères
cérébrales postérieures, lesquelles s’anastomosent avec les artères
Dans son trajet cervical, l’artère carotide interne ne donne pas de
communicantes postérieures, collatérales des artères carotides
branches collatérales.
internes. Cette disposition classique est retrouvée dans 50 % des cas.
L’artère carotide externe s’étend dès le bord supérieur du cartilage Le polygone de Willis est le système de suppléance vasculaire
thyroïdien jusqu’au condyle du maxillaire inférieur où elle se divise intracrânien le plus important.
en ses branches terminales : l’artère temporale superficielle et l’artère
L’abord de la sous-clavière au niveau de l’origine de la vertébrale
maxillaire interne. Elle présente de nombreuses branches collatérales.
par la voie cervicale est mené par une incision pratiquée 1 cm au-
L’abord chirurgical de la bifurcation carotidienne se fait par voie dessus de la clavicule, elle impose la section des deux chefs du
cervicale antérolatérale suivant une incision effectuée sur le relief sterno-cléido-mastoïdien (sternal et claviculaire).
antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Après avoir récliné la Après repérage du paquet jugulocarotidien, le second temps consiste
jugulaire interne en arrière, la carotide primitive est isolée à repérer et réséquer la veine vertébrale, ce qui permet d’ouvrir la
prudemment sur un lacs (risque d’embolie). Le pneumogastrique est région sur l’origine de l’artère vertébrale et de contrôler la
laissé en dedans et la branche descendante de l’hypoglosse est sous-clavière.
repérée.
La carotide externe repérée est mise sur lacs, ainsi que sa première
branche collatérale, l’artère thyroïdienne supérieure. La carotide Membre supérieur
interne est contrôlée au-dessus du glomus carotidien.
La limite supérieure de la région bicarotidienne est représentée par Passé la clavicule, l’artère sous-clavière devient l’artère axillaire, qui
le muscle digastrique au bord inférieur duquel se trouve le nerf se dirige en bas et en dehors vers le bras, cheminant derrière les
grand hypoglosse qui barre le trajet de la carotide interne à l’origine pectoraux. Après avoir franchi l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire,
de l’espace sous-parotidien postérieur. Il est toujours nécessaire de le elle prend le nom d’artère brachiale (humérale).
repérer et parfois de le mobiliser vers le haut. Si le nerf grand Cette région comporte une circulation collatérale relativement
hypoglosse est difficile à repérer, on peut suivre vers le haut sa modeste, et toute embolie de ces artères génère rapidement un état
branche descendante. d’ischémie aiguë. L’abord se fait au niveau de la gouttière bicipitale
Lorsque la bifurcation carotidienne est haute, l’abord et la dissection interne, au pli du coude, ce qui permet d’effectuer l’embolectomie
sont prolongés dans l’espace sous-parotidien postérieur. vers l’amont et/ou l’aval.
Lorsque la bifurcation carotidienne est basse, ou pour aborder la Au niveau de l’avant-bras, l’artère humérale se divise en deux troncs
carotide primitive, il suffit de prolonger vers le bas l’incision pré- de disposition équilibrée dans plus de 90 % des cas : les artères
sterno-cléido-mastoïdienne et de dégager la carotide en dedans de la ulnaire (cubitale) et radiale. Ces deux artères sont, en effet, largement
jugulaire. anastomosées par les arcades palmaires, ce que le test d’Allen permet
de vérifier de façon fiable.
ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE L’implantation des pontages axillofémoraux se fait à la partie
supérieure de l’artère axillaire au-dessus de la fourche du médian.
L’artère sous-clavière gauche naît directement de la crosse aortique
La voie sous-clavio-delto-pectorale est utilisée, l’incision étant menée
en situation externe et postérieure par rapport à l’artère carotide
dans le sillon deltopectoral puis sous la clavicule, jusqu’à sa partie
primitive gauche, tandis que son homologue droite prend son origine
moyenne. La veine céphalique repérée est suivie jusqu’au plan
dans le tronc artériel brachiocéphalique au niveau de l’articulation
veineux satellite de l’artère qui peut ainsi être contrôlée.
sternoclaviculaire.
L’artère sous-clavière droite naît du tronc artériel brachiocéphalique ;
elle est d’un calibre moyen de 8 à 10 mm et présente trois portions Crosse aortique et aorte thoracique
par rapport au muscle scalène : les portions préscalénique,
interscalénique et postscalénique. Ses branches collatérales sont : descendante
l’artère vertébrale, le tronc thyrocervical (ancien tronc thyro-bi-
cervico-scapulaire), le tronc costocervical (cervico-intercostal), l’artère En continuité avec l’aorte ascendante, la crosse aortique se dirige
thoracique interne (artère mammaire interne). vers l’arrière et à gauche pour pénétrer dans le médiastin postérieur.
Au niveau de D4, elle se continue avec l’aorte descendante en
¶ Artère vertébrale décrivant un angle d’environ 90°. Cette dernière traverse l’orifice
diaphragmatique à la hauteur de D12. Elle donne des branches
L’artère vertébrale est la première collatérale de l’artère sous-clavière intercostales, bronchiques, trachéo-œsophagiennes, œsophagiennes
dans sa portion préscalénique. D’une longueur moyenne de 25 cm et proprement dites, médiastinales postérieures et diaphragmatiques
d’un calibre variable entre 4 et 6 mm, elle présente quatre segments : postérosupérieures.
– le segment prétransversaire, dès son origine jusqu’à son entrée L’importance des artères intercostales tient à ce qu’elles constituent
dans le canal transversaire de C6 ; l’origine des artères radiculomédullaires et des rameaux afférents des

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Angéiologie Anatomie vasculaire 19-0010

artères spinales. La plus importante des artères radiculomédullaires bifurquer en artères iliaque externe pour le membre inférieur et
est l’artère d’Adamkiewicz, qui naît généralement entre D8 et L2. iliaque interne pour le pelvis. L’artère sacrée moyenne descend en
Elle alimente l’artère spinale antérieure en décrivant une boucle avant de L5 vers le sacrum.
caractéristique en épingle à cheveux. Pour visualiser les branches collatérales de l’aorte abdominale
L’abord de l’aorte thoracique se fait par thoracotomie postérolatérale séparément, il est possible de réaliser les angiographies sélectives
gauche suivant une incision qui commence en arrière entre l’épine correspondantes. Pour mettre en évidence une sténose à l’origine du
de l’omoplate et le rachis et se poursuit vers l’avant selon une courbe tronc cœliaque ou des artères mésentériques, on pratique des
à convexité postérieure, passant à deux travers de doigt en dessous incidences latérales.
de la pointe de l’omoplate. Si le geste est thoracique pur, elle se Les voies d’abord de l’aorte abdominale sont de deux types : soit
poursuit selon une courbe harmonieuse jusqu’à la ligne axillaire transpéritonéal, soit rétropéritonéal.
antérieure, si le geste doit être plus étendu, elle se recourbe vers le La voie transpéritonéale est la voie idéale pour l’aorte abdominale
bas. L’espace intercostal qui donne le meilleur jour sur l’ensemble sous-rénale et les artères iliaques primitives. Elle peut se faire soit
de l’aorte thoracique est le cinquième espace, mais si l’isthme par une incision médiane xyphopubienne, soit par voie transversale
aortique doit être contrôlé, il faut lui préférer le quatrième espace qui expose moins bien les artères iliaques.
intercostal. Si les lésions sont étendues, il faudra ouvrir un autre
La voie rétropéritonéale peut se faire soit par une voie pararectale,
espace intercostal plus bas situé (sixième ou septième), en utilisant
par la voie de Robe ou la voie iliaque externe.
la même incision cutanée. On peut suivre l’ensemble de l’aorte
thoracique dont les niveaux de contrôle dépendront du siège précis
de la lésion. Le clampage, surtout bas situé, peut nécessiter le recours Membre inférieur
à une circulation extracorporelle partielle afin de limiter le risque de
paraplégie (artère d’Adamkiewicz). L’artère fémorale commune se divise au triangle de Scarpa en deux
branches principales : la fémorale superficielle et la fémorale
profonde. Cette dernière est la voie de suppléance et de relais
Artères abdominales préférentiel en cas de sténose de l’axe iliaque et de la fémorale
superficielle. La honteuse externe est en effet anastomosée avec le
L’aorte descendante pénètre dans la cavité abdominale au niveau de réseau des branches perforantes de la fémorale profonde.
D12. La voie d’abord de l’artère fémorale au triangle de Scarpa se fait par
Le tronc cœliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale au une incision arciforme à convexité externe passant à 2 cm en dehors
niveau de D12-L1. Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque du trépied fémoral en connaissant l’existence de la lame
pour donner les artères hépatique commune, gastrique gauche, lymphoganglionnaire qu’il faut récliner en dedans afin de limiter le
coronaire stomachique et splénique. L’artère hépatique commune risque de lymphorrhée postopératoire.
bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre et À partir du canal de Hunter, la fémorale superficielle prend le nom
artère gastroduodénale. La première se dirige vers le hile du foie d’artère poplitée qui chemine à la face postérieure de l’articulation
pour se terminer en ses deux branches terminales, les artères du genou en dessous de laquelle elle donne ses branches terminales
hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale importante que sont le tronc tibiopéronier et l’artère tibiale antérieure.
l’artère cystique. L’artère gastroduodénale donne à son tour les L’abord de la poplitée haute se fait à la face interne du tiers inférieur
artères gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure de la cuisse. L’abord de la poplitée basse se fait par une incision
droite. L’artère gastrique droite a une origine variable dans l’axe jambière, en arrière de la crête interne du tibia.
hépatique commune-hépatique propre.
L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte à 1 cm au-dessous
du tronc cœliaque, en regard du bord supérieur de L1. Elle se dirige Conclusion
en avant et caudalement, séparée de la face antérieure de l’aorte par
la veine rénale gauche. Ses branches collatérales sont : l’artère Cette description anatomique concise reprend les différents éléments de
duodénopancréatique inférieure gauche, les branches jéjunales et l’arbre artériel, qui sont le siège préférentiel des lésions
iléales, l’artère colique droite supérieure, l’artère colique droite athéroscléreuses. Elle reprend donc, en précisant à chaque fois les
moyenne et l’iléocolique. différentes voies d’abord, les principales régions que le chirurgien
Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte vasculaire a l’habitude d’aborder, même si de nouvelles techniques
abdominale en-dessous du point d’origine de l’artère mésentérique thérapeutiques permettent une autre approche de la pathologie artérielle
supérieure, et se trouvent en relation avec le plan veineux qui les par les procédures endoluminales.
couvre par devant. Elles peuvent être en nombre d’une à trois de
chaque côté. Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une
artère rénale et deux artères polaires supérieure et inférieure.
Références
Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de
la naissance des artères rénales, les artères spermatiques ou [1] Bastide G, Lefèbvre D. Les artères de la cuisse et du genou. In : Chevrel JP ed. Anatomie
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ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant vers les [2] Bastide G, Lefèbvre D. Les artères de la jambe. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
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Elle donne des branches collatérales pour le côlon gauche et se [4] Bouchet A. Les artères du bras et du coude. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
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