Modèle de plan de prévention

Collectivité ou établissement public utilisateur Entreprise extérieure

Raison sociale : ………………. Raison sociale :……………….

Adresse : Adresse :

………………. ……………….

Téléphone : ………………. Télécopie : ………………. Téléphone : ………………. Télécopie : ……………

Mail : ………………. Mail : ………………………………

Nom du correspondant technique : Nom du responsable sur le site :

………………. ……………….

Nom du référent en hygiène et sécurité sur le site : Qualification :

………………. ……………….

Travaux effectués par l’entreprise extérieure

Nature des travaux et modes opératoires envisagés :

Effectif prévisible : …………………………...............
……………….…………………………….……………….….
Total d’heures de travail : …………………...............
Début prévisible des travaux : ……….………....………………
Plages horaires de travail : .....................................
Fin prévisible des travaux : ………....………....………................
Existence de travaux dangereux : ☐Oui ☐Non
Lieu d’intervention : ……………….……………….

Sous-traitants de l’entreprise extérieure

Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………………… Date d’arrivée : …………………………...................

Opérations sous traitées : Effectif prévu sur le site : ........…………

…………………………………….………................................ Durée d’intervention prévue : …………...........

Inspection commune avant le début des travaux (Art. R 4512-2 du code du travail)

Effectuée le Représentant de la collectivité ou de Représentant de l’entreprise extérieure

l’établissement public utilisateur

Date : …………………… Date : ………………………….

Signature Signature

Date de mise à jour : Novembre 2020

 Locaux mis à disposition par la collectivité ou Documents remis et commentés donnés par la collectivité ou
l’établissement public utilisateur l’établissement public utilisateur

☐ Livret d’accueil

☐ Sanitaires ☐ Règlement intérieur

☐ Vestiaires ☐ Plan du site

☐ Local de restauration ☐ Limites du secteur d’intervention

☐ Lieu de stationnement ☐ Procédure d’évacuation en cas d’incendie

☐ Lieu de stockage des produits ☐ Organisation des secours

Autres : ………………………………………………… ☐ Zone réservée à l’entreprise extérieure / stockage

Autres : ………………………………………………………..

Obligations préalables au
Consignes générales de chantier Type d’habilitation, de permis, d’autorisation, etc.
démarrage des travaux

☐ Port du casque ☐ Permis de feu ☐ Habilitation électrique

☐ Port des chaussures de sécurité ☐ Coupure réseau ☐ Autorisation de conduite

☐ Port des vêtements de travail ☐ Consignation électrique ☐ Formation montage, démontage des échafaudages

☐ Autres : ……………….. ☐ Prêt de matériel : ☒ Permis de conduire

☐ Autres : ……………. ☐ Autres : …………….

L’entreprise s’engage à fournir les documents à la collectivité

ou l’établissement public utilisateur

Liste des postes de travail relevant d’une surveillance médicale particulière

Nombre de Mesures de prévention Mesures de prévention

Poste de travail
personnes collectives individuelles

Date de mise à jour : Novembre 2020

 Les risques d’interférence cités ci-dessous constituent une aide à l’établissement du plan de prévention. Ils ne sont pas exhaustifs. La collectivité ou l’établissement public utilisateur
et l’entreprise extérieure doivent conjointement réaliser une évaluation des risques précise pour identifier les risques et les mesures de prévention à mettre en place.

RISQUES D’INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L’OPERATION MESURES DE PREVENTION EU 1 EE 2

☐ 1 – Travaux dans un regard, dans une fosse, creusement d’une tranchée,….. ☐ Baliser la zone par barrières fixes, visibles de jour comme de nuit. ☐ ☐
☐ S’assurer que l’atmosphère n’est ni toxique, ni explosive. ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Ventiler si nécessaire. ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Visualiser sur le plan et repérer sur site les réseaux divers (câbles électriques, ☐ ☐
canalisations).
☐ Assurer la stabilité de la tranchée (blindages, étais, etc.). ☐ ☐
☐ Porter les EPI ☐ ☐
☐ …………….. ☐ ☐

☐ 2 – Travaux nécessitant l’utilisation de matériels qui empiètent sur la circulation au ☐ Baliser la zone par barrières fixes, visibles de jour comme de nuit. ☐ ☐
sol : échafaudages, échelles, …. ☐ Interdire la circulation de l’EU dans les allées et zones utilisées par les EE. ☐ ☐
☐ Vérifier la conformité des équipements de travail ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Placer des filets de protections lorsque ceux-ci surplombent une voie de circulation ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Utiliser un barriérage pour la protection des zones concernées. ☐ ☐
☐……………. ☐ ☐

☐ 3 – Travaux rendant le sol glissant (nettoyage, arrosage, etc.). ☐ Dévier le passage des piétons, pour cela procéder à un balisage fléché. ☐ ☐
☐ Signaler le danger du sol glissant. ☐ ☐
Préciser la nature des travaux : ☐ Prévoir les interventions en dehors de la présence du personnel. ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ ……………. ☐ ☐

☐ 4 – Travaux au-dessus d’une zone de travail de l’EU ou du public. ☐ Installation d’un tunnel bâché pour la protection des piétons. ☐ ☐
☐ Eviter que le personnel de l’EU soit dans la zone de travail au même moment que l’EE. ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Prévoir les interventions en dehors de la présence du personnel et du public, pour les ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. travaux intérieurs.
☐ ……………. ☐ ☐

1 Entreprise utilisatrice : collectivité ou établissement public utilisateur

2 Entreprise extérieure
Date de mise à jour : Novembre 2020
 RISQUES D’INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE
MESURES DE PREVENTION EU EE
L’OPERATION

☐ 5 – Travaux à proximité de réseaux électriques (lignes aériennes, trolleys, trams…). ☐ Dans la mesure du possible mettre les installations hors tension (fournir attestation de ☐ ☐
mise hors tension)
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Pour les lignes aériennes, respecter les distances réglementaires d’approche (< à 50 ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. 000 volts, distances de 3m et > à 50 000 volts, distances de 5m)
☐ Pour les canalisations électriques enterrées, baliser le parcours de façon visible ☐ ☐
(pancartes, banderoles, fanion, peinture) – Surveillance des travaux par une personne
compétente pour alerter les travailleurs dès que les outils approchent à moins de 1,5m
des canalisations  fournir plan des réseaux enterrés
☐ Protéger par gaines isolantes. ☐ ☐
☐……………. ☐ ☐

☐ 6 – Travaux nécessitant le soudage, le meulage, le découpage à l’arc ou ☐ Etablir un permis de feu et se conformer aux prescriptions indiquées sur celui-ci ☐ ☐
oxyacéthylénique. ☐ Se munir d’extincteurs. ☐ ☐
☐ Signaler la zone de travail ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des matériels utilisés : ☐ Interdire à proximité des zones à risque le stockage de produits inflammables ☐ ☐
☐ Rappeler l’interdiction de fumer ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
☐ Porter les EPI adaptés : lunettes, masques, etc. ☐ ☐
☐ Utiliser un écran de protection pour la soudure à l’arc ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

☐ 7 – Travaux nécessitant des branchements électriques ou une intervention sur des ☐ Prévoir une coordination particulière sur ce point entre EU et EE. ☐ ☐
installations électriques (HT, BT). ☐ Vérifier la compatibilité entre les puissances demandées et les puissances disponibles ☐ ☐
et la compatibilité des raccordements.
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Prévoir l’utilisation de disjoncteurs différentiels correctement calibrés. ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Consigner l’installation ☐ ☐
☐ Intervention uniquement par des personnes habilitées pour les opérations concernées ☐ ☐
(fournir copie des habilitations) – travail isolé interdit sur les HT
☐ Port des EPI adaptés : gants isolants, etc. ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

Date de mise à jour : Novembre 2020

 RISQUES D’INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L’OPERATION MESURES DE PREVENTION EU EE

☐ 8 – Travaux à l’intérieur de souterrains ou de volumes creux ayant contenu des gaz ☐ S’assurer de la stabilité de la galerie ☐ ☐
ou des liquides inflammables. ☐ S’assurer que l’atmosphère n’est pas viciée (gaz) ☐ ☐
☐ Etablir pour chaque travail un mode opératoire et une autorisation à pénétrer. ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Dégazer le récipient. Fournir un certificat de dégazage. ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Ne jamais laisser un opérateur seul. ☐ ☐
☐ Equiper l’opérateur d’une corde de rappel. ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

☐ 9 – Travaux nécessitant de circuler sur toiture en matériaux ☐ Accéder à la toiture par des moyens adaptés (échelles à crinoline, échafaudage, etc.) ☐ ☐
fragiles et faux plafonds. ☐ Recenser les matériaux fragiles ☐ ☐
☐ Dresser un plan de circulation sur le toit ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Baliser et interdire la circulation dans les zones fragiles. ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Utiliser des dispositifs évitant de marcher directement sur les plaques translucides, les ☐ ☐
laques en fibrociment, les verrières et faux plafonds.
☐ Mettre en œuvre des protections en privilégiant les mesures collectives (garde-corps, ☐ ☐
filet, ligne de vie, etc.) aux mesures individuelles
☐ Porter les EPI (harnais de sécurité et système d’arrêt anti-chute) ☐ ☐
☐ Veiller à la vérification périodique des matériels (harnais, nacelle,etc.). La fournir ☐ ☐
☐ ……………… ☐ ☐

☐ 10 – Travaux en hauteur. ☐ Etudier la possibilité de travailler depuis le sol pour les faibles hauteurs ☐ ☐
☐ Baliser la zone d’intervention ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Interdire les travailleurs isolés ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Vérifier l’aptitude médicale des travailleurs ☐ ☐
☐ Choisir et mettre en œuvre des équipements de travail adaptés et aux normes ☐ ☐
(escabeau, plate-forme individuelle munie d’un garde-corps, échafaudage, nacelle)
☐ Privilégier les protections collectives ☐ ☐
☐ Porter les EPI (harnais, longe équipée de système antichute, point d’ancrage stable) ☐ ☐
☐ Veiller à la vérification périodique des matériels (harnais, nacelle,etc.). La fournir ☐ ☐
☐ Pour l’utilisation de la nacelle, s’assurer que le personnel ait une autorisation de ☐ ☐
conduite (les fournir)
☐……………… ☐ ☐

Date de mise à jour : Novembre 2020

 RISQUES D’INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L’OPERATION MESURES DE PREVENTION EU EE

☐ 11 – Travaux nécessitant des interventions à proximité des ensembles mécanisés ou ☐ Consigner l’installation ☐ ☐
automatisés. ☐ ……………… ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés :
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

☐ 12 – Travaux nécessitant de la manutention mécanisée. ☐ Baliser les zones d’intervention ☐ ☐

☐ Veiller aux opérations de manutention (levage, élingage) lorsque celles-ci s’effectuent à ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : proximité de lignes électriques aériennes)
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Respecter les périmètres de sécurité autour de l’engin ☐ ☐
☐ S’assurer que les personnels ont l’autorisation de conduite adaptée (les fournir à l’EU) ☐ ☐
☐ Porter des EPI adaptés ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

☐ 13 – Travaux nécessitant de l’utilisation de machines-outils et d’outillages portatifs ☐ Veiller au bon état et au maintien en état de conformité des équipements de travail ☐ ☐
(perceuses, meuleuses, etc.). ☐ Respecter les consignes d’utilisation et les consignes constructeur ☐ ☐
☐ S’assurer que les personnels sont formés à l’utilisation de ces outils ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Porter des EPI adaptés : lunettes, gants, etc. ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

☐ 14 – Travaux générant des nuisances sonores. ☐ Porter des EPI adaptés : casque anti-bruit, bouchons d’oreilles ☐ ☐
☐ Communiquer auprès des autres travailleurs à proximité pour qu’ils se protègent ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : également
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Réaliser les travaux les plus bruyants en l’absence du personnel de l’EU ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

Date de mise à jour : Novembre 2020

 RISQUES D’INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L’OPERATION MESURES DE PREVENTION EU EE

☐ 15 – Travaux nécessitant de l’utilisation de produits chimiques. ☐ Suivre les instructions des fiches de données de sécurité et les joindre au plan de ☐ ☐
prévention
Préciser la nature des travaux et des produits chimiques utilisés : ☐ Lire les étiquetages des produits ☐ ☐
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Etiqueter les contenants en cas de transvasement ☐ ☐
☐ Rappeler l’interdiction de fumer ☐ ☐
☐ Stocker les produits dans un local adapté et aéré ☐ ☐
☐ Etudier les possibilités d’aération et de ventilation ☐ ☐
☐ Porter des EPI adaptés : lunettes, gants, masques, combinaisons, etc. ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

☐ 16 – Ambiance physique de travail (chaleur, froid, poussières, éclairage) . ☐ Porter des EPI adaptés : masque anti-poussières, vêtements adaptés, etc. ☐ ☐
☐ Limiter les durées d’exposition ☐ ☐
Préciser la nature des travaux : ☐ ……………… ☐ ☐

☐ 17 – Travaux exposant à l’amiante. ☐ Fournir le Dossier Technique Amiante à l’EE (le mettre en PJ du plan de prévention) ☐ ☐
☐ Fournir le diagnostic f amiante de repérage exhaustif à l’EE (le mettre en PJ du plan de ☐ ☐
Préciser la nature des travaux : prévention)
☐ Baliser la zone d’intervention et en interdire l’accès ☐ ☐
☐ Etablir un mode opératoire visant à limiter la dispersion des fibres : isolation de la zone ☐ ☐
de travail, outils de travail à vitesse lente, humidification du matériau, captation des
poussières, etc.
☐ Mettre en œuvre des moyens de protections collectives et/ou individuelles conformes à ☐ ☐
la règlementation
☐ Evacuer les déchets selon la réglementation en vigueur (filière de traitement spécifique) ☐ ☐
☐………………
☐ ☐

Date de mise à jour : Novembre 2020

 RISQUES D’INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L’OPERATION MESURES DE PREVENTION EU EE

☐ 18 – Circulation / déplacement des véhicules (camions, engins, grues…). ☐ Informer le personnel du (des) risque (s) d’interférences. ☐ ☐
☐ Baliser la zone d’intervention réservée à l’entreprise extérieure ☐ ☐
Préciser la nature des travaux et des équipements utilisés : ☐ Signaler les locaux à risque spécifique ☐ ☐
☐ Signaler les dénivellations, Ranger et Nettoyer les lieux encombrés ☐ ☐
☐ Fournir un plan du site ☐ ☐
☐ Interdire l’accès à la zone d’évolution des engins ☐ ☐
☐ Planifier la circulation des engins lors des plages horaires creuses ☐ ☐
☐ Notifier les instructions de chantier aux conducteurs ; ☐ ☐
☐ Respecter le plan de circulation établi ☐ ☐
☐ Systématiser le guidage de l’avant lors des manœuvres ☐ ☐
☐ Veiller à ce que les conducteurs des engins le nécessitant aient une autorisation de ☐ ☐
conduite (la fournir à la collectivité)
☐ Si intervention sur voie publique, demander autorisation préalable auprès des services ☐ ☐
compétents
☐ Si intervention sur voie publique, porter vêtements de haute-visibilité ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

☐ 19 – Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes ☐ Prévoir une coordination particulière sur ce point entre EU et EE ☐ ☐
☐ Contrôle de l’accès des intervenants (refuser l’accès à toutes personnes présentant les ☐ ☐
PÉRIODE D’ÉPIDÉMIE DE COVID-19 : symptômes de la maladie)
à personnaliser en fonction du protocole sanitaire ☐ Rappeler et faire respecter les gestes barrières ☐ ☐
Préciser les horaires afin de mettre en place des horaires décalés pour limiter les ☐ Mettre en place un affichage fort et visible des consignes sanitaires ☐ ☐
interactions ☐ Lavages approfondi et fréquent des mains à l’eau et au savon liquide (ou au gel ☐ ☐
Préciser quels sanitaires peuvent être utilisés hydroalcoolique)
Préciser quel point d’eau peut être utilisé pour se laver les mains régulièrement
☐ Avant chaque début de tâche, vérifier que les modes opératoires permettent de ☐ ☐
Préciser où peuvent déjeuner les salariés de l’entreprise extérieure si cette possibilité
respecter la distance d’au moins un mètre entre les personnes à tout moment.
est offerte
☐ Interdiction de manger et boire (sauf eau plate) sur le lieu d’intervention ☐ ☐
☐ Former les salariés au port du masque et sa bonne utilisation ☐ ☐
☐ Mise à disposition d’EPI adaptés : masques, gants de travail, lunettes de protections ☐ ☐
☐ S’assurer du port des EPI ☐ ☐
☐ Si utilisation, véhicules/ engins : assurer la distance minimale d’un mètre entres les ☐ ☐
personnes. Port du masque obligatoire pour tous les occupants. Si utilisation partagée,
prévoir la désinfection des surfaces de contact entres utilisateurs
Date de mise à jour : Novembre 2020
 ☐ Attribuer des outillages de façon individuelle. A défaut désinfecter le matériel entre ☐ ☐
deux utilisateurs
☐ Tous les consommables utilisés et souillés doivent être mis dans un sac fermé (préciser ☐ ☐
qui les élimine – collectivité ou entreprise)
☐ Désinfecter la zone de travaux à la fin de l’intervention ☐ ☐

☐ 20- Autres risques identifiés : ☐……………… ☐ ☐

(risque de noyade, …) ☐……………… ☐ ☐
☐……………… ☐ ☐

Date de mise à jour : Novembre 2020

 Dispositions générales

L’entreprise extérieure reconnaît avoir reçu les consignes de sécurité du site et en avoir pris connaissance.
Le chef de l’entreprise extérieure ou son représentant désigné s’engage :
 à exécuter les mesures décidées qui le concernent dans ce plan de prévention,
 à informer son personnel intervenant sur le site, des consignes générales à respecter par les entreprises extérieures et des
mesures prises dans le plan de prévention,
 à informer la collectivité ou l’établissement public utilisateur de l’intervention éventuelle de nouveaux sous-traitants ou en
cas de modification significative des informations à porter sur ce plan de prévention.
Toute information modifiant ce plan de prévention sera annexée ou donnera lieu à la rédaction d’un nouveau plan de prévention.

Représentant de la collectivité ou de l’établissement public

Représentant de l’entreprise extérieure
utilisateur

Maire/Président ou son représentant Nom : …………………………………................................

Nom : ………………………….....................................
Fonction : …………………….........................................

Fonction : ……………………….........................................
Date : …………………………..........................................

Date : …………………………….............................. Signature :

Signature :

Correspondant technique

Nom ………………………………......................................

Fonction ……………………………......................................

Date ………………………...................................................

Signature

Le CDG45 autorise la réutilisation de ses informations et documents dans les libertés et les conditions
prévues par la licence ouverte sous réserve d’apposer la mention :
Source CDG45, titre et lien du document ou de l’information et date de sa dernière mise à jour

Date de mise à jour : Novembre 2020

 LISTE DES TRAVAUX DANGEREUX

Pour lesquels il doit être établi un plan de prévention – Arrêté du 19 mars 1993

Un plan de prévention est établi par écrit dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article R.
4512-7 du code du travail pour les travaux dangereux ci-après énumérés :

1. Travaux exposant à des rayonnements ionisants.

2. Travaux exposant à des substances et préparations explosives, comburantes, extrêmement inflammables,

facilement inflammables, très toxiques, toxiques, nocives, cancérogènes, mutagènes, toxiques vis-à-vis de
la reproduction, au sens des articles R. 4411-2 à R4411-6 du code du travail.

3. Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes.

4. Travaux effectués sur une installation classée faisant l'objet d'un plan d'opération interne en application
de l'article 17 du décret n° 77-1133 du 21 septembre 1977 modifié.

5. Travaux de maintenance sur les équipements de travail, autres que les appareils et accessoires de levage,
qui doivent faire l'objet des vérifications périodiques prévues aux articles R4323-23 à R4324-27, R4535-
7 et R4721-11 du code du travail, ainsi que les équipements suivants :

-véhicules à benne basculante ou cabine basculante ;

-machines à cylindre ;

-machines présentant les risques définis aux articles R4324-18 à R4324-20 du code du travail.

6. Travaux de transformation au sens de la norme NF P 82-212 sur les ascenseurs, monte-charge, escaliers
mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures.

7. Travaux de maintenance sur installations à très haute ou très basse température.

8. Travaux comportant le recours à des ponts roulants ou des grues ou transtockeurs.

9. Travaux comportant le recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement
au-dessus d'une zone de travail ou de circulation.

10. Travaux exposant au contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la T. B. T.

11. Travaux nécessitant l'utilisation d'équipements de travail auxquels est applicable l'article R. 4323-17 du
code du travail.

12. Travaux du bâtiment et des travaux publics exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur
de plus de 3 mètres, au sens de l'article 5 du décret n° 65-48 du 8 janvier 1965.

13. Travaux exposant à un niveau d'exposition sonore quotidienne supérieure à 90 dB (A) ou à un niveau
de pression acoustique de crête supérieure à 140 dB.

14. Travaux exposant à des risques de noyade.

15. Travaux exposant à un risque d'ensevelissement.

16. Travaux de montage, démontage d'éléments préfabriqués lourds, visés à l'article R. 4534-103 du code
du travail.

17. Travaux de démolition.

18. Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de matière ou en atmosphère confinée.

19. Travaux en milieu hyperbare.

20. Travaux nécessitant l'utilisation d'un appareil à laser d'une classe supérieure à la classe 3 A selon la
norme NF EN 60825 ;

21. Travaux de soudage oxyacétylénique exigeant le recours à un permis de feu.

Date de mise à jour : Novembre 2020