La Grossesse Extra-Utérine (GEU)

Introduction :

> La grossesse est la conséquence d’un rapport

sexuel associé d’un contacte vaginale et a une
libération d’un produit génital masculin (le
sperme) dans les voies génitale femelle alors sur
plant physiologique la grossesse se produite par
union des deux gamétocytes haploïdes male et
femelle au niveau de 1/3 externe des trompes.
> Le zygote migre dans la cavité utérine _sur un
tapis roulant (les cils des cellules de la muqueuse
tubaire) dans le même temps de sa segmentation_
où se produira la nidation.
> La cavité utérine le lieu parfait pour la croissance
et le développement car il est doté d’une couche
richement vascularisée = endomètre : par les vx
spiralés elle est capable de répondre à tous les
besoins fœtaux, mais aussi une propriété
extraordinaire permette à cette cavité de
supporter l’augmentation de la taille c’est
extensibilité.

Définition :

La Grossesse Extra-Utérine (GEU) est la nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine. La
plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires (90%).

> Les différentes parties anatomiques de la trompe peuvent être concernées :

 3 % au niveau du pavillon : un tiretoire large+ le zygote il est encore peu développé souvent il
passe sans blocage
 75 % des cas il s'agit de l'ampoule : tiretoire plus étroit et long le zygote plus volumineux et
donc le blocage a ce niveau fréquent
 20 % de l'isthme étroit et court le blogage possible
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 > La GEU peut être interstitielle (au niveau de la partie utérine de la trompe), ovarienne voire
abdominale (défaut de captation par les franges) (moins de 1 % des cas).
> La grossesse inter murale (myométriale ou péritonéale)
> La grossesse isthmocèle (sur une cicatrice de césarienne)
> Les grossesses cervicales, les grossesses diverticulaires (en cas d'endométriose les grossesses
angulaires ou les grossesses dans les utérus malformés (exemple de la corne utérine
rudimentaire) doivent être connues car même si elles sont rares, elles risquent d'engager le
pronostic vital.

Epidémiologie :

> La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années (2 % des grossesses soit
14.000 par an, en France), coïncidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont la
salpingite la chirurgie tubaire, le tabagisme.
> Son diagnostic et sa prise en charge sont de plus en plus précoces, permettant de nouvelles
possibilités thérapeutiques moins invasives : les traitements médicaux et la coelio-chirurgie
> Le pronostic vital dans les formes graves peut encore être en jeu (Le pronostic se pose plus
souvent en termes de fertilité ultérieure chez les patientes ayant présenté une grossesse extra-
utérine).
> La GEU reste la première cause de mortalité au cours du premier trimestre de la grossesse, par
hémorragie, ce qui fait tout l'intérêt de cette question.
> Elle est l'exemple même de l'urgence chirurgicale.
Principaux facteurs de risque des grossesses extra- utérines (GEU) :

1. Les altérations de la paroi tubaire :

1-1 Les IST (infection sexuellement transmissible), les salpingites ou les endométrites : les GEU sont six fois plus
fréquentes chez les femmes ayant eu des antécédents de salpingite que chez les patientes sans
antécédent.
 La muqueuse tubaire tapissée par un épithélium simple cylindrique formé des cellules
glandulaires (1) et d’autres cillées (2) une réaction inflammatoire responsable de la
destruction de ces cellules et altération de son travail (déplacement du zygote) avec une
segmentation toujours active le zygote arrive à certain diamètre tubaire ou il s’arrête.

 Chlamydiae trachomatis est le germe le plus fréquent ; il est à l'origine de lésions

tubaires d'autant plus importantes que la symptomatologie est souvent discrète.
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 1-2 Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais rarement après
césarienne = grossesse isthmocèle) la même explication proposée les inflammations des trompes
ici par contiguïté.
1-3 Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose.

2. Le tabac : (à cause de ralentissement du tonus musculaire des trompes) c'est le second grand
facteur de risque de GEU après les altérations de la trompe. Il existe une relation dose-effet.
Facteur de risque accessible à une prévention primaire à la différence des situations
précédentes (+++)
3. Le Dispositif Intra-Utérin (DIU) : Le risque de GEU chez les porteuses de stérilet est multiplié
par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale. Le pourcentage serait augmenté de
façon plus importante chez les patientes porteuses d'un stérilet à la progestérone ce qui
n'est pas le cas avec les DIU au Lévonorgestrel (Mirena*).
4. La Fécondation In Vitro utérines et le Transfert d'Embryon (FIVETE). sont plus fréquemment
interstitielles dans ces cas-là. Le taux de GEU reste stable malgré les progrès techniques, à
4,5% après FIV. II faut penser dans ce contexte particulier aux grossesses hétérotopiques
c'est-à-dire à une association GEU-GIU (situation piège ++).
5. Certains médicaments, dont la pilule microprogestative, les estrogènes comme pilule du
lendemain, prise de Distilbène par la mère, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le
Citrate de Clomifène (CC) (CLOMID', PERGOTIM) peuvent également être retrouvés comme
facteurs favorisant des grossesses extra-utérines car c’est un inhibiteur compétitif des
œstrogènes (le stimulateur de la multiplication des cellules cillées).
6. L'âge maternel élevé.
7. Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifié.
I. Conduite à tenir (cat) en cas de grossesse extra- utérine (GEU) précoce non-
compliquée :
 Une femme, en âge de procréation, présente :
 Un retard de règles= une aménorrhée secondaire «tt aménorrhée c’est une grossesse
jusqu’à preuve du contraire »
 Ou un « cafouillage » de règles (les règles peuvent être à la date normale, mais
+<<présentent habituellement des anomalies d'abondance ou de durée).
 Soit des troubles du cycle.
 En général, la patiente présente également des signes sympathiques de grossesse
 Puisque la grossesse un phénomène physiologie hors un plateau thermique associé le tableau
clinique limité
 Alors la présence des signes clinique associés est en faveur de GEU comme :
1. Des douleurs unilatérales : elles sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales
dans une des deux fosses iliaques (celui d’avortement médiane type crampes). Ces douleurs
peuvent être permanentes, mais parfois accompagnées de paroxysmes (douleurs type
colique suite aux contractions de la musculeuse tubaire pour essayer de libérer le zygote
coincé).
 Dans certains cas, il peut s'agir de douleurs scapulaires témoignant de l'existence
d'un hémopéritoine avec lipothymies malaises.
2. Des métrorragies : peu abondantes, répétées, classiquement sépia (liquide brun de la seiche
libéré pour camoufler sa fuite) voire noirâtres, parfois mélangées à du sang rouge
3. Duns cette forme, l'état général est conservé (TA et pouls normaux).
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 a. Interrogatoire : les facteurs de risque et les antécédents des GEU.
b. L'examen gynécologique trouve :
1. Lors de l'examen sous spéculum :
 Un saignement d'origine endo-utérine.
2. Au toucher vaginal
 Un utérus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse.
 Parfois une sensibilité d'un cul-de-sac vaginal ou une masse latéro-utérine sensible au
toucher
 Au niveau du cul-de-sac de douglas, le toucher peut entraîner une vive douleur
témoignant d'une irritation péritonéale (le cri de douglas)
 Eventuellement, il existera également une douleur à la mobilisation utérine.

Remarque : parfois, la patiente peut ne pas avoir présenté de retard de règles vrai. Les
signes sympathiques de grossesse peuvent être absents ou avoir disparu. Les douleurs
pelviennes peuvent être peu importantes ou bilatérales ou absentes. L'examen peut par
ailleurs être peu contributif. La GEU peut être asymptomatique Dou l’importance de
demander même des ces circonstances les examens complémentaires.

 Dans ce contexte, l'existence de troubles des règles, et/ou de métrorragies, et/ou de douleurs
pelviennes même minimes chez une femme jeune (surtout s'il existe des facteurs de risque de
GEU), doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de première
intention :
1. Le dosage quantitatif des B-HCG plasmatiques.
2. Une échographie pelvienne.

1. Le dosage de la B-HCG :
 La B-hCG est sécrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans la circulation sanguine une
semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle éventuel. Sa positivité permet
d'affirmer l'existence d'une grossesse.
 Lors d'une grossesse normalement évolutive, le taux de B-hCG double toutes les 48 heures. Lors
d'une grossesse extra-utérine, il est habituel d'avoir une cinétique perturbée du fait d'une non-
multiplication par 2 des taux de B-hCG toutes les 48 heures (élément d’orientation ver GEU).
 La spécificité et la sensibilité sont bonnes pour des taux supérieurs à 10 m UI/L (5MIU/ml) : leur
présence confirme l'existence de tissu trophoblastique,
 Dans la grossesse normale, les BHCG se positivent au 9mjour post-ovulatoire et doublent en 48
heures. Mais en aucun cas, ils ne peuvent différencier une grossesse intra-utérine (G.I.U) d'une
GEU. Le dosage des BHCG dans la GEU : l'étude de la courbe peut être superposable, décalée vers
le bas, stagnante ou décroissante (donc il est variable et on ne peut pas l’utiliser pour différencier
entre les deux types).
 Il faut deux dosages à 24 à 48 heures pour affirmer l'évolutivité de la GEU (dosage en croissance).

2. L'échographie pelvienne réalisée par voie endovaginale (et abdominale si nécessaire) :

 Il est important de tenir compte de l'âge gestationnel pour interpréter les résultats de
l'échographie ainsi que du taux de 3-hCG.
 Le principal signe échographique de GEU est un signe indirect. La constatation d'une vacuité
utérine pour un taux de B-hCG> à 1500 UI/I doit fortement faire évoquer l'existence d'une
grossesse extra-utérine.
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  Cependant, il existe parfois des images trompeuses lacunaires hypoéchogènes, évoquant un sac
ovulaire intra- utérin ou pseudo-sac. Ces images sont en général centrées dans la cavité et sans
couronne trophoblastique, à l'opposé des sacs gestationnels intra-utérins excentrés et avec
couronne trophoblastique.
Remarque : Dans la GIU normale, on note aux examens successifs :
 A 5 semaines : sac trophoblastique (embryon tache noire = image en cocard)
 A 6 semaines : sac trophoblastique + écho embryonnaire
 A 7 semaines : sac trophoblastique + écho embryonnaire + battements cardiaques.

 Donc Il faut connaître le piège du pseudo sac gestationnel (PSG): la transformation déciduale
de la caduque utérine sous l'influence hormonale (Progestérone du corps jaune gravidique)
réalise un contour échogène. Celui-ci contenant des sérosités et des caillots peut en imposer
pour un sac trophoblastique. Ce pseudo sac gestationnel est fréquent (10 à 20 % des GEU), il
est source de diagnostic erroné de GIU.

 Certains caractères permettent de la différencier d'un véritable sac trophoblastique :

 Contours trop fins, irréguliers sans zone hypoéchogène périphérique forme ovulaire aplati
peu tonique variant en fonction du remplissage vésical.

Pseudo sacs gestationnels Sacs gestationnels

 Les autres signes sont :

 Un épanchement liquidien dans le Douglas, correspondant à un épanchement de sang dans la
partie la plus déclive du péritoine. Il apparaîtra comme une zone noirâtre liquidienne ne
pouvant cependant pas permettre d'affirmer la nature de l’épanchement (sang, liquide
péritonéal ou de liquide de rupture de kyste).
 Une formation latéro-utérine hétérogène hématosalpinx
 La visualisation directe du sac ovulaire à la GEU Cette image est
retrouvée du côté où la douleur est dominante(latéro-utérine) et
dans plus de 90 % des cas du côté du corps jaune ( le seul signe
direct mais rare)

 Certains cas sont particuliers :

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 Un taux de B-hCG >1 500 UI/L, avec une vacuité utérine sans signe clinique et sans autre
signe d'imagerie associé, on conseillera un contrôle à 48 heures et un avis spécialisé.
 Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trépied : Clinique, B-hCG plasmatiques et échographie.
 Dans certains cas, s'il persiste un doute diagnostic, on pourra être conduit à réaliser une
celioscopie à visée diagnostique.

 Bilan préopératoire (NFS, groupe rhésus TP, TCA, et consultation anesthésique) et pré-
thérapeutique en fonction du traitement médical ou chirurgical.

Le traitement :

Objectifs :
 Traiter la GEU avant qu'elle ne provoque un
hémopéritoine car le risque principal de la GEU est la
rupture = les hémorragies internes avec un
hémopéritoine= par fois des choc hypovolémiques.
 Préserver la fertilité+++.
 Limiter le risque de récidive
 Limiter la morbidité thérapeutique
 Éviter une immunisation rhésus chez les patientes de
groupe sanguin rhésus négatif quel que soit le moyen
thérapeutique utilisé.

Les principaux moyens thérapeutiques

sont :
A. Médicaux :
1. Le méthotrexate (1mg/Kg) équivalant 7mg/m2 en dose unique :
c'est le produit le plus utilisé dans le traitement de la grossesse
extra-utérine. Il s'agit d'un antinéoplasique cytostatique
(antimitotique) de type anti folinique (dérivé de vit B9 jeu un
rôle important dans la réplication par fois utilisé comme
antidote en cas d’un surdosage) inhibant la synthèse des acides
nucléiques au sein des cellules.
2. Les voies d’administration : Il est volontiers administré par voie
intramusculaire (ou locale per- coelioscopique ou sous contrôle
échographique), plus rarement par voie intraveineuse.
3. Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire (NFS, plaquettes,
coagulation, bilan rénal et hépatique). Les dosages de B-hCG devront être surveillés jusqu'à
négativation.
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 4. Un bilan biologique équivalent au bilan pré-thérapeutique doit être demandé à la fin de la
première semaine.
5. Il est à noter assez souvent une augmentation fréquente des douleurs pelviennes entre le 1er et
le 4e jour suivant l'injection, une élévation transitoire des B-hCG (suite au relargage de b-HCG par
les cytotrophoblastes) pouvant survenir à J2 lors de l'utilisation de méthotrexate.
6. Le taux d'échec est d'environ 10 à 20 % alors efficacité du traitement est évaluer le 4 -ème j après
le traitement et on parle Dun traitement efficace lorsqu’il y a une diminution de plus de 25% de
par rapport à la concentration initiale de b-HCG.
7. Il est à noter que, lorsque l'inefficacité de la première injection de méthotrexate est
diagnostiquée une 2-ème injection possible

Certains médecins préfèrent une 3 -ème injection en cas Dun autre échec mais après un autre
bilant hématologique, une altération de l’un des paramètres contre indique la 3ème injection.

8. Les indications :
 Les cas de grossesse extra- utérine paucisymptomatique (diagnostiqués précocement),
B-hCG <5 000 UI/M, hématosalpinx de petite taille, sans hémopéritoine.

 Codifiées par un score : le score de Fernandez.

Le traitement médical indiqué

pour un score inf. ou égal a 13

B. Chirurgicaux : indiqués après un échec du traitement médicale bien conduit ou d’emblée

avec score de Fernandez sup. à 13.
 La Celio chirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie) ou chirurgie conservatrice
(salpingotomie). La coelioscopie permettra dans le même temps de réaliser le diagnostic, de
faire un bilan lésionnel tubaire et de traiter la patiente.
 La laparotomie n'a plus d'indications dans cette situation de GEU non-compliquée.
 Après chirurgie conservatrice. On effectuera une surveillance du taux de B- hCG en
postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif. Le
monitorage des B-hCG sera conseillé jusqu'à négativation.

C. Abstention thérapeutique : Les indications de ce traitement sont limitées et réservées

exclusivement pour :

 Les Grossesses extra-utérines asymptomatiques

 Des patientes dont l'hémodynamique et l'hématocrite ont stables.
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  Un taux de B-HCG initial <1 000 UI/L.
 Absence échographique d'hémopéritoine et de sac ovulaire.
 La surveillance médicale devra être très rapprochée et rigoureuse avec dosages itératifs de B-
hCG, hématocrite et également une répétition d'examens échographiques. Les patientes
traitées doivent être informée des risques d'échec.

Les principales indications sont :

 GEU peu évolutive et précoce, surveillance possible => Traitement médical,

Abstention.
 GEU évolutive, saignement important => Chirurgie conservatrice si possible.
 GEU récidivante => Chirurgie radicale (salpingectomie).
 Dans les situations intermédiaires > cas par cas.

La fertilité après traitement de la GEU non compliquée :

 Après traitement chirurgical radical 15 % environ de GEU controlatérale
 Après traitement conservateur Le risque de récidive dépend également des antécédents de
la patiente.
 Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine, du risque de
récidive et qu'il est nécessaire de consulter dès le début d'une nouvelle grossesse pour
vérifier la position du sac ovulaire (dès 6 SA).

II. Conduite à tenir (cat) en cas de grossesse extra- utérine (GEU) rompue :

 En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui d'une hémorragie interne (urgence
chirurgical) avec :
 Les signes généraux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc hémorragique
(tension artérielle basse et pincée, un pouls rapide et filant, des extrémités froides avec une
patiente agitée et angoissée).
 L'interrogatoire, s'il est possible, retrouvera des signes pouvant faire évoquer un stade
précoce de grossesse extra-utérine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme
brutale, en coup de poignard, diffusant rapidement à tout l'abdomen.
 Au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonné ainsi qu'une défense sus-
pubienne sans contracture.
 Les touchers pelviens, sont très douloureux, induisant le cri du Douglas signant un
volumineux hémopéritoine.

 La CAT consiste à :

1. Deux voies veineuses, pour rétablir une volémie et une hémodynamique correcte
(macromolécules puis sang) et organiser l'intervention chirurgicale en urgence (pronostic
vital en jeu).
2. Réaliser un bilan préopératoire en urgence (bilan biologique, coagulation, consultation
anesthésique) + dosage hCG sanguins ou urinaires selon les disponibilités du plateau
technique.
3. Surveiller les constantes hémodynamiques.
4. Ne pas oublier la prévention de l'immunisation rhésus si nécessaire.
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 Douleur abdo
avec des
Contractions
douleurs de la
parie
CONDUITE À TENIR (CAT) EN CAS D'HEMATOCELE RETRO- UTERINE
Terminale du
L'hématocèle rétro-utérine une forme de plus en plus rare qui correspond à une rupture colon+rectum
ancienne à bas bruit. La symptomatologie comporte des douleurs augmentant
Avec des faux
régulièrement depuis plusieurs jours ou semaines, accompagnées de :
besoins
 Métrorragies.
 Petits signes de compression pelvienne : ténesme et épreinte liés à la compression
du rectum avec : S douleurs type bruleur +faux besoins
 Pesanteur pelvienne.
 Dysurie par compression vésicale car l’épanchement refoule le utérus en
avant.
 Dyspareunie profonde= douleurs lors de rapport sexuelle.
 Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nausées.
 Sur le plan génėral : subfébricule, subictère , asthénie.
 Au TV, l'utérus est refoulé en avant par une masse bombant douloureuse dans le
cul- de- sac de Douglas.
 Au TR, on perçoit une masse antérieure sensible.
 Le dosage de B- hCG plasmatique peut ètre positif.
 À l'échographie, il existe une masse hétérogène au niveau du cul-de-sac de Douglas
parfois latéralisée.

Hématome Hématome

Rectum Utérus

III. Conduite à tenir (cat) en cas de grossesse extra- utérine (GEU) abdominale :

La grossesse abdominale (grossesse péritonéale) est une forme de grossesse qui a lieu en
dehors de l'utérus (grossesse extra-utérine). L'ovule fécondé se niche en dehors de l'utérus, dans la
cavité abdominale. Si l'ovule fécondé ne meurt pas à un stade précoce et se développe, on parle
de grossesse abdominale.
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 Dans la plupart des cas, l'œuf fécondé venu se nicher dans la cavité abdominale meurt
naturellement à un stade précoce de développement. Dans de rares cas toutefois, il se développe
jusqu'à un stade de fœtus mature. Il existe même des cas isolés de grossesses abdominales menées à
terme et accouchées par césarienne.

En règle générale, les grossesses abdominales sont interrompues, car le risque encouru est trop
grand et des complications potentiellement fatales sont à craindre. En début de grossesse, les signes
pouvant indiquer une grossesse abdominale sont les mêmes que ceux d'une grossesse normale.
Absence de règles, test de grossesse positif, troubles habituels typiques de la grossesse, tels que
nausée et tension dans les seins. Si l'œuf continue à se développer, des douleurs du bas-ventre
peuvent survenir, ainsi qu'une forte nausée et des troubles circulatoires.
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