Le Tietche
Le Tietche
Le Tietche
I- INTRODUCTION
1- Organisation du service
L’unité reçoit les nouveau-nés de poids de naissance < 2500 g. Elle comprend 2 salles
d’hospitalisation appelées salle 2 et salle 3, et une biberonnerie. La salle 3 est la salle située au fond du cou-
loir. Elle reçoit à l’arrivée les enfants qui pèsent moins de 1,8 kg ou qui ont un état grave. La salle 2 reçoit
directement les enfants qui arrivent avec un poids 1,8 kg, sans pathologie grave, ou les enfants qui vien-
nent de la salle 3 qui ont déjà atteint un poids de 1,8 kg et qui n’ont pas de pathologie grave. La biberonnerie
est située au début du couloir de l’étage (2ème porte). Il existe un pavillon pour les mères situé à côté du pa-
villon de consultations externes et des urgences.
2- Fonctionnement du service
L’unité est dirigée par un pédiatre néonatologiste. Il est assisté de médecins, d’une infirmière coordi-
natrice, une infirmière majore, plusieurs paramédicales réparties par équipes de jour et de nuit. Les as-
treintes sont assurées les week-ends et les jours non ouvrables par le pédiatre et les médecins à tour de rôle.
Les mamans participent aux soins des enfants et au grand ménage du service le mercredi matin.
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Quelle pathologie (présente à l’entrée ou survenue après l’admission l’enfant présente
et quelle est sa prise en charge et son évolution ?
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- Troisième exemple : Si je prescris de l’aminophylline, je dois le justifier au préalable par la
description d’apnées idiopathiques.
- Quatrième exemple : Si je prescris le proclive ventral et le metoclopramide, je dois le justifier
au préalable par une description de signes de reflux gastro-œsophagien.
En résumé, on ne doit pas retrouver dans le dossier une prescription d’un examen complémentaire
ou d’un acte thérapeutique non précédé de sa justification.
- Les abréviations personnelles, surtout lorsque leurs significations sont connues de vous seul.
- Une écriture fantaisiste ou peu soignée, pouvant être difficile à déchiffrer et source d’erreurs.
La durée du stage étant courte, il faut se mettre au travail dès le premier jour. L’étudiant doit acqué-
rir au moins les connaissances résumées ci-dessous en chapitres, répartis sous forme d’objectifs en 4 se-
maines. Il doit lire au moins 1 chapitre par jour et 5 chapitres par semaine. L’essentiel des lectures à faire
figure dans le présent guide qui est encore incomplet.
1- Première semaine
1- Notions d’hygiène dans les soins du nouveau-né
2- Prise de l’observation médicale chez le nouveau-né
3- Règles d’accueil et d’élevage du nouveau-né de petit poids de naissance
4-Prématurité et retard de croissance intra-utérin
5- Prescription d’une alimentation parentérale et entérale du nouveau-né de petit poids de naissance
2- Deuxième semaine
1- Infection néonatale
2- Allaitement du nouveau-né
3- Ictère du nouveau-né
4- Sortie du nouveau-né de petit poids de naissance
5- Détresse respiratoires néonatales
3- Troisième semaine
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1- Convulsions du nouveau-né
2- Syndromes hémorragiques du nouveau-né
3- Apnées du nouveau-né
4- Souffrance fœtale aiguë
5- Entérocolite ulcéro-nécrosante
4- Quatrième semaine
1- Hypoglycémie, hypocalcémie néonatales
2- Vomissements et reflux gastro-œsophagien
3- Anémies et transfusion sanguine chez le nouveau-né
4- Stagnation pondérale chez le nouveau-né
5- Principales malformations
Il est conseillé au cours du stage de faire une lecture le même jour sur toute pathologie rencontrée dans le
service.
1- Absence d’outils de travail : livres, documentation, bloc-notes de stage, stéthoscope, mètre ruban, etc.
2- Passivité, manque de curiosité, de dynamisme et d’esprit d’initiative
3- Suivi du malade non fait chaque jour ou occultation de certains problèmes
4- Non prise en compte des objectifs de stage
5- Désintérêt pour le sort des malades
6- Tâches en salle non effectuées le lendemain d’une garde
7- Actif sur le plan pratique mais insuffisance de lecture pour développer ses connaissances
8- Chercher à faire croire au maître de stage que l’on travaille alors que rien n’est fait pour atteindre les
objectifs
9- Chercher à faire valider le stage sans avoir atteints les objectifs
10- Retards, absences, au stage ou à la garde
11- Se soustraire des tâches de la garde et perdre ainsi l’opportunité d’apprendre
12- Faire semblant de travailler en présence du maître de stage et disparaître dès qu’il tourne le dos
13- Mercantilisme à l’endroit des familles lors de la garde ou du stage
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CHAPITRE 2
L’HYGIENE DES SOINS DU NOUVEAU-NE
Félix TIETCHE, Pédiatre, néonatologiste et réanimateur
L’infection est la première cause de décès des nouveau-nés dans la plupart des hôpitaux en Afrique
subsaharienne. Elle est souvent de transmission materno-fœtale, mais aussi d’origine communautaire (ac-
quise à domicile), ou nosocomiale. Elle entraine des décès évitables, des journées d’hospitalisation, et une
augmentation des coûts des soins. Elle est favorisée par le manque de sensibilisation et de formation du per-
sonnel des maternités et des hôpitaux aux problèmes d’hygiène et d’asepsie. Les mains du personnel et de
l’entourage, ainsi que le matériel de soins jouent un grand rôle dans sa transmission. Sa prévention passe par
l’application de mesures d’hygiène rigoureuses lors des consultations prénatales, des accouchements et des
soins postnataux dans les maternités et les hôpitaux.
L’eau propre (éventuellement bouilli et refroidie) et le savon sont suffisants pour le lavage des mains.
Pour les autres usages, les détergents, les désinfectants seront nécessaires. Parmi ces derniers, l’eau de javel
se présente comme le produit décontaminant et désinfectant le plus accessible et le plus disponible en
Afrique, offrant un bon rapport qualité/prix. C’est pourquoi nous parlerons essentiellement de ce produit.
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- L’eau de javel à 12° ne s’utilise jamais pure. Elle doit toujours être diluée avant emploi. Les propor-
tions de dilution dépendent de chaque usage et sont indiquées aux tableaux I et II
- L’eau de javel s’emploi seule. Elle ne doit jamais être mélangée avec un autre produit (savon, déter-
gent, désinfectant…etc.)
- La surface ou l’objet à traiter doit être préalablement lavée à l’eau et au savon, puis rincée (enlever
toute trace de savon ou de détergent susceptible de neutraliser l’eau de javel). Cette phase sera pré-
cédée en cas de souillure par le sang et des produits organiques par une phase de décontamination
par pré-trempage dans l’eau de javel (voir tableau I)
- L’eau de javel doit être laissée en contact au moins 10 minutes avant un éventuel rinçage.
- Ne pas utiliser l’eau de javel diluée depuis plus de 24 heures (préparer une nouvelle solution chaque
jour).
Les mains du personnel constituent le principal vecteur de l’infection nosocomiale. Le lavage des
mains est donc le moyen le plus efficace et le plus simple pour éviter la transmission de l’infection en milieu
hospitalier. La technique utilisée doit être rigoureuse.
2- Les préalables
Avoir des blouses à manches courtes ou repliées au-dessus des coudes si elles sont longues. Se dé-
barrasser des montres, bagues, bracelets, gourmettes et autres bijoux qui encombrent les poignets et les
doigts. Les ongles doivent être taillés à ras.
3- La technique
Pendant 1 à 2 minutes, savonner et bien frotter les mains jusqu’aux coudes, insister sur les espaces
sous les ongles, et entre les doigts. Rincer en maintenant les mains plus hautes que les coudes de manière à
ce que l’eau coule des mains vers les coudes. Si le robinet ne se ferme pas par une pédale, fermer à l’aide du
coude ou faites fermer par un aide. En l’absence de serviette jetable en papier, laisser sécher les mains à l’air
en secouant légèrement pendant 1 à 2 minutes, ou utiliser une couche propre de l’enfant à cet effet (qu’on
mettra ensuite dans le linge sale). Ne pas utiliser la serviette en tissu accrochée à côté du robinet.
Avant les soins du nouveau-né, le personnel doit porter une sur-blouse propre. Si la sur-blouse est
individuelle pour chaque enfant, elle sera portée au chevet de l’enfant. Si elle est commune par salle (une
seule sur-blouse par personnel et par salle) elle sera portée avant de pénétrer dans la salle.
La face de sur-blouse qui est tournée vers l’enfant doit toujours être protégée des contacts lors du port, du
retrait et de la fixation sur un crochet support, grâce à une bonne technique. Idéalement, la sur-blouse est
remplacée chaque jour après utilisation par une autre propre.
Les soins se feront selon les cas avec du matériel à usage unique ou réutilisable. Avant d’être réutili-
sé, le matériel doit être traité en suivant rigoureusement les étapes suivantes :
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1er temps : la décontamination de ce matériel dans une solution d’eau de javel afin de détruire le
maximum de germes présents.
2ème temps : le lavage à l’eau et au savon (ou avec un détergent), pour débarrasser le matériel de sale-
té (taches, sang, sécrétion…etc.)
3ème temps : le rinçage pour débarrasser le matériel de salissure, de détergent ou de savon
4ème temps : la stérilisation ou désinfection à l’eau de javel selon le type de matériel et les moyens
dont on dispose. Un temps de séchage précède la stérilisation ou suit la désinfection.
Ces 4 temps sont obligatoires et le succès de chaque étape garantit celui de l’étape suivante. Le maté-
riel est ensuite stocké en attendant son emploi. La durée de stérilité du matériel stocké dépend du type et de
la méthode d’emballage utilisé.
Le tableau I indique la méthode de désinfection ou de stérilisation selon le type de matériel.
L’hygiène quotidienne d’un local d’hospitalisation doit se dérouler dans l’ordre suivant :
1- Evacuer le linge et le matériel sale, les poubelles
2- Nettoyer le mobilier et faire l’entretien du matériel qu’on ne déplace pas (balances, aspirateurs,
toises, mètres ruban, table et matelas à langer…etc.)
3- Entretenir les murs, paillasses, robinets, éviers…etc.
4- Entretenir le sol
5- Entretenir les toilettes, WC.
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VI- L’HYGIENE DU LINGE
Le linge utilisé pour les gestes chirurgicaux (cathétérisme ombilical, dénudation…) sera stérile. Il
suivra le processus décontamination, lavage et rinçage, séchage, stérilisation à la chaleur humide. Les vête-
ments, les serviettes et les couches sales en tissu seront lavés et repassés avec un fer chaud. On les stockera
hors de tout contact avec le linge sale. Toujours pour éviter ce contact, le linge propre est introduit dans le
berceau ou la couveuse du côté de la tête du nouveau-né, et le sale est retiré du côté des pieds. Au pied de
chaque couveuse, berceau ou dans chaque chambre individuel doit être disponible un seau muni d’un cou-
vercle, dans lequel on recueille le linge sale, et on referme aussitôt. Ce seau ne doit pas contenir de l’eau. Il
sera vidé une ou plusieurs fois par jour. Une fois par jour il sera traité comme le bocal d’aspirateur (voir ta-
bleau I), puis rincé et séché. La même personne ne doit pas s’occuper du linge propre et sale au même mo-
ment.
L’unité de néonatologie doit disposer d’un local où les ustensiles, les tasses, les cuillères sont lavés et
stérilisés (ébullition), éventuellement stockés, avant d’être employés. On évitera de mélanger le matériel
ainsi traité avec le sale.
Chaque salle doit avoir un seau poubelle muni d’un couvercle. Ce seau servira à recueillir les déchets
de soins (emballages, flacons vides, compresses… etc.). Il sera vidé une ou plusieurs fois par jour. Une fois
par jour, il sera décontaminé et désinfecté (couvercle compris) comme les seaux des linges. Les aiguilles se-
ront recueillies dans des containers ou récipients appropriés et traités spécialement.
Ces règles doivent être expliquées aux parents dès leur première visite dans le service. Les visites à
chaque enfant doivent être réduites aux seuls parents, ou en cas d’indisponibilité ou d’absence de ceux-ci, au
membre de la famille responsable de l’enfant. Ces parents doivent passer par des vestiaires où ils déposent
les objets amenés de la ville (sacs, manteaux, paquets…etc.), portent des babouches en plastique lavable à la
place de leurs chaussures. Chaque famille doit disposer dans les vestiaires d’un casier ou d’un placard muni
d’un port cadenas pour pouvoir garder leurs objets en toute sécurité. Seuls les vêtements et le linge de
l’enfant doivent être introduits dans la salle d’hospitalisation. Avant d’accéder à cette salle, les parents doi-
vent porter une blouse propre. Les blouses doivent être stockées ou accrochées à un endroit approprié. Elles
doivent être changées chaque jour ou le plus souvent possible. Les parents doivent toujours se laver les
mains avant de toucher à l’enfant. Ce lavage se fera avant ou après le port de la blouse.
La technique de lavage des mains doit être rigoureuse et entre le lavage et le contact avec l’enfant, les
mains éviteront les contacts pouvant les contaminer (cheveux, narines, peau, poches, tables, objets di-
vers…etc.). Les mains seront lavées autant de fois qu’on touchera au nouveau-né. En ressortant de salle, les
parents rangeront blouses, babouches à l’endroit approprié où ils seront récupérés chaque jour et lavés.
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Tableau I : Décontamination et désinfection du matériel
Dilution eau
Objet à traiter Technique Périodicité Observations
de javel à 12°
Décontaminer pendant 10 Le stockage peut se faire
mn dans une solution d’eau dans un champ stérile, ou
Ballon et masque de
javellisée. Laver et rincer. 20 cc d’eau de javel dans un bocal en plastique,
ventilation, poire Avant chaque
Désinfecter pendant 10 mn à 12° pour 1 litre voire un seau avec cou-
d’aspiration, sonde, emploi
dans une solution d’eau d’eau vercle. Bocal ou seau doi-
tuyau d’aspiration
javellisée. Rincer et sécher. vent être désinfectés au
Stocker préalable
Si la stérilisation ne peut se
Décontaminer pendant 10 faire, elle sera remplacée
mn dans une solution d’eau par une désinfection
Instruments en acier
javellisée. Laver et rincer. 20 cc d’eau de javel comme ci-dessus. Cepen-
inoxydable (pinces, Avant chaque
Sécher et stériliser (auto- à 12° pour 1 litre dant, le matériel de cathé-
ciseaux, sonde cannelée, emploi
clave ou poupine). Stocker d’eau térisme ombilical ou de
stylet
dans la boite ayant servi à dénudation veineuse doit
stériliser. obligatoirement être stéri-
lisé.
Décontaminer comme pour
20 cc d’eau de javel
le matériel en acier inox. Avant chaque
Plateaux, haricots à 12° pour 1 litre
Désinfecter pendant 10 emploi
d’eau
mn. Rincer et sécher
Nettoyer avec un chiffon
Table d’examen ou de Au moins une Toujours placer une couche
humide, désinfecter avec 20 cc d’eau de javel
change, matelas à langer fois par jour et propre appartenant à
un chiffon imbibé d’eau à 12° pour 1 litre
ou de change. Pèse bébé, chaque fois que l’enfant sur la surface où il
javellisée. Laisser agir 10 d’eau
balance c’est sale sera posé pour le soin
mn. Ne pas rincer
Au moins une
fois par se-
Nettoyer avec un chiffon
20 cc d’eau de javel maine et
Berceau, lit, matelas, humide ou laver et rincer,
à 12° pour 1 litre chaque fois que
couveuse. puis désinfecter comme
d’eau c’est sale. Après
pour les tables d’examen
chaque départ
d’enfant
Les lames sans les am-
poules seront traitées
comme les instruments 20 cc d’eau de javel Stockage dans une boite
Avant chaque
Laryngoscope inoxydables. Le manche à 12° pour 1 litre qu’on aura désinfecté ou
usage
sera traité comme les d’eau stérilisé
tables d’examens ou de
change
Une fois par
Nettoyer et désinfecter 20 cc d’eau de javel
semaine et
Mobilier comme pour la table de à 12° pour 1 litre
chaque fois que
change d’eau
c’est sale.
Nettoyer et désinfecter 20 cc d’eau de javel
Aspirateur (sans le Après chaque
comme pour la table de à 12° pour 1 litre
bocal) usage
change d’eau
Laver et rincer. Immerger
20 cc d’eau de javel
dans l’eau javellisée ou Après chaque
Bocal d’aspirateur à 12° pour 1 litre
remplir avec. Laisser agir usage
d’eau
10 mn, rincer et sécher
Privilégié la possession individuelle d’un thermomètre par chaque enfant et la prise de la tempéra-
Thermomètre ture à l’aisselle. Nettoyer le thermomètre à l’alcool au moins une fois par jour s’il est individuel,
avant et après chaque usage s’il est commun.
Mètre ruban, stéthos- Nettoyer le mètre ruban et l’extrémité inférieure du stéthoscope à l’alcool au moins une fois s’ils
cope sont individuels ou avant et après chaque usage s’ils sont commun.
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Tableau II : Hygiène des locaux
Dilution eau
Objet à traiter Technique Périodicité Observations
de javel à 12°
Au moins 2 fois
Laver à l’eau et au savon ou par jour et
détergent. Désinfecter à chaque fois
Paillasse, surface hori- 20 cc dans un litre
l’eau de javel. Temps de qu’elles sont
zontales autres que le sol d’eau
contact minimal de 10 mn. sales ou souil-
Eventuellement rincer lées de produits
organiques
Dépoussiérer puis traiter Comme pour les Comme pour les
Sol
comme les paillasses paillasses paillasses
Après utilisation, fermer le
trou d’évacuation. Remplir
Si on ne peut pas fermer le
de moitié avec de l’eau.
trou d’évacuation, appliquer
Ajouter l’eau de javel puis
l’eau javellisée sur toutes les
remplir entièrement. faire 50 cc dans 1 litre Au moins une
Eviers, bacs lavabos surfaces, laisser en contact
déborder l’eau javellisée par d’eau fois par jour
pendant 10 mn et rincer.
le trop plein pour le traiter
Traiter ainsi l’extérieur des
aussi. Laisser agir 10 mn
sanitaires
puis évacuer et rincer abon-
damment.
Au moins une
Comme pour les fois par jour.
Robinet Nettoyer à l’eau javellisée éviers, bacs et lava- Démonter pé-
bos riodiquement et
désinfecter
Une fois par
mois (chambre
collectives), et
après toute
Comme pour les
Murs Comme pour les paillasses souillure. Après
paillasses
toute sortie de
malade en
chambre indivi-
duelle
Nettoyer les sanitaires de
l’extérieur vers l’intérieur et Au moins une
rincer. Faire couler l’eau fois par jour, et
20 cc dans un litre
W.C. javellisée sur les parois plus souvent si
d’eau
intérieures. Laisser en con- c’est un W.C
tact pendant 10 mn et tirer commun
la chasse d’eau
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CHAPITRE 3
PLAN DE L’OBSERVATION MEDICALE DU NOUVEAU-NE
Par F. TIETCHE
I– IDENTITE DE L’ENFANT
- Nom :
- Prénom :
- Né le :
- Admis…………………………………………………… à (heure)………………………………………
Père : Mère
- Nom : - Nom :
- Prénom : - Prénom :
- Age : - Age :
- Profession : - Profession :
- Niveau d’étude : - Niveau d’étude :
- Groupe sanguin : - Groupe sanguin :
- Ethnie : - Ethnie :
II – ANTECEDENTS FAMILIAUX
MATERNELS
- Médicaux
- Chirurgicaux
- Gynéco-obstétricaux
PATERNELS
- Médicaux
- Chirurgicaux
FRATRIE
- Médicaux
- Chirurgicaux
- CPN
- DDR
- Age de la gestation
- Parité : gravida :
- Nombre de fœtus
- Prophylaxie anti palustre
- Vaccination antitétanique
VAT 1 (date)
VAT 2
VAT 3
- Sérologie (date et résultats)
BW
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TPHA
RUBEOLE
TOXOPLASMOSE
HIV
HEPATITE B
- Pathologies de la grossesse
- Echographie
Date Pathologie Traitement reçu
IV– ACCOUCHEMENT
V– ETAT A LA NAISSANCE
VI– ANNEXES
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VIII– MOTIF D’ADMISSION
- Date - P.C.
- âge post natal - P.B.
- poids taille - P.T.
- T°
INSPECTION :
Anomalies morphologiques
Couleur
Tête et cou :
- Crane (bosse sérosanguine ; céphalhématome)
- Fontanelles
- Sutures
- Oreilles
- Face et yeux
- Cavité buccale
- Cou
- Clavicules
EXAMEN PULMONAIRE :
- Cyanose ?
- FR
- Indice de Silvermann
- Auscultation
ABDOMEN :
- Volume ; sensibilité
- Foie
- Rate
- Ombilic
- Orifices herniaires
- Anus
FOSSES LOMBAIRES :
- Dos
- Ligne médiane postérieure
- Région sacrée
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- Morphologie
- Chez le garçon ; présence des testicules et jet mictionnel
EXAMEN ORTHOPEDIQUE :
- Membres inférieurs et supérieurs
- Rachis
- Hanches
EXAMEN NEUROLOGIQUE :
- Eveil
- Cri
- Attitude au repos
- Motilité spontanée
- Tonus axial (actif)
- Tonus périphérique (passif)
- Réflexes archaïque
X– CONCLUSIONS
AG théorique
AG estimé (préciser la méthode)
Terme et trophicité
Pathologie (s) ou risque (s) présenté (s)
XIII– TRAITEMENT
XIV– SURVEILLANCE
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CHAPITRE 4
L’EXAMEN PHYSIQUE DU NOUVEAU-NE A TERME
Par F. TIETCHE
L’examen physique du nouveau-né doit être précédé par l’anamnèse sur les antécédents gravidiques,
obstétricaux, l’état à la naissance, et les anomalies post natales observées. Cette anamnèse est importante
pour comprendre l’état et l’évolution de l’enfant. L’examen combine une approche topographique et par sys-
tèmes.
1- DONNEES CHIFFREES
2- INSPECTION
Rechercher ou observer :
2.1- Les anomalies morphologiques : dysmorphie faciale ; une implantation basse des oreilles,
une malformation externe.
2.2- La coloration : chez le nouveau-né qui vient de naitre, la peau est recouverte d’un enduit blan-
châtre gras et collant le vernix caseosa, qui se résorbe progressivement le premier jour. La cou-
leur du nouveau-né africain est rose pendant les 7 à 15 premiers jours. Après ce délai la peau
devient pigmentée, et la couleur rose s’apprécie plus aisément au niveau des muqueuses
(lèvres) et des extrémités. Les anomalies de couleur peuvent être de plusieurs sortes :
- La pâleur : elle doit faire rechercher l’existence d’une hypothermie, d’une anémie,
d’une acidose, d’un collapsus
- La cyanose : une cyanose des extrémités est physiologique les deux premiers jours.
Dans les autres cas elle est pathologique. Elle peut être généralisée (cardiopathie, dé-
tresse respiratoire, apnées, hypothermie) ou localisée (présentations de face ou de
siège)
- L’ictère : L’ictère physiologique ou pathologique est relativement fréquent
- Les tâches mongoliques : tâches bleutées fréquentes chez le noir, siégeant souvent
dans la région sacrée et le dos, sans signification pathologique.
- Une érythrose : (polyglobulie, chaleur), des tâches érythémateuses (piqûres de mous-
tiques, angiome plan) voire purpuriques (ne disparaissant pas à la vitro pression)
2.3- L’attitude spontanée : le nouveau–né normal à terme est quadrifléchi. Il peut être flasque,
couché comme un batracien en cas d’hypotonie, avoir un dos concave avec la tête rejetée en
arrière en cas d’hypertonie.
2.4- La motilité spontanée : elle est anarchique et bilatérale. Toute asymétrie ou impotence fonc-
tionnel doit être considéré comme anormale (voir examen des membres).
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Note pratique : A cette phase, et avant toute manipulation de l’enfant, pour éviter les pleurs et les cris pouvant
gêner certains actes, compter la fréquence respiratoire, évaluer le score de Silvermann, inspecter l’abdomen.
Ensuite ausculter le cœur et les poumons, palper les pouls fémoraux et huméraux avant de passer à l’étape
suivante.
3.1- Le cuir chevelu : Apprécier l’implantation des cheveux. Rechercher une bosse séro-sanguine
(collection œdemato-sanguine, sous cutanée qui chevauche les sutures crâniennes, un céphalhéma-
tome (collection sanguine sous périostée, donc qui ne traverse pas les sutures).
3.2- Le crâne : Il est souvent déformé à la naissance à cause du moulage par la filière génitale ma-
ternelle. Rechercher un chevauchement ou une disjonction des sutures. Palper la taille et la tension
des fontanelles.
3.3- La face : Examiner l’orientation des fentes palpébrale qui est normalement horizontale. Dans les
aberrations chromosomiques, elles peuvent avoir une orientation mongoloïde en haut et en dehors,
ou anti-mongoloïde en bas et en dehors. Certaines anomalies sont fréquentes : un œdème des pau-
pières sans signification pathologique, une hémorragie conjonctivale due au traumatisme de
l’accouchement qui se résorbera progressivement, une conjonctivite bactérienne ou chimique
(après installation du nitrate d’argent). D’autres anomalies sont moins fréquentes : une asymétrie
faciale par paralysie d’un nerf facial, un larmoiement traduisant une occlusion du canal lacrymal.
Examiner l’iris, les paupières. Le nez présente souvent de petits points blanchâtres (milium) dus à
la sécrétion des glandes sébacées. La cloison nasale peut être déviée en cas d’accouchement difficile.
3.4- Les oreilles : Apprécier leur implantation (en position assise, la ligne horizontale tirée de l’angle
externe des paupières doit normalement couper le pavillon de l’oreille), et leur forme. Une fossette
ou un appendice situé à côté du tragus sont relativement fréquentes et correspondent à des restes
du processus embryologique de fermeture des bronches.
3.5- La cavité buccale et les lèvres : Rechercher un bec de lièvre, une fente palatine une macroglossie
ou une protrusion de la langue (pouvant traduire une trisomie, une hypothyroïdie), un frein de la
langue (croyance populaire qu’elle gêne le cri ou l’acquisition du langage).
3.7- Les clavicules : Chercher une tuméfaction dure traduisant une fracture de la clavicule.
4.1- Le thorax : il doit être inspecté pour apprécier sa forme. Les mamelons peuvent être tuméfiés, en
cas de crise génitale. La respiration de nouveau-né est surtout abdominale et irrégulière.
4.2- La fréquence respiratoire : elle est comprise entre 30 et 60/mn en période néo-natale. Elle doit
être comptée pendant une minute à cause de l’irrégularité de la respiration du nouveau-né.
4.3- Les signes de lutte respiratoire : il peut s’agir de un ou plusieurs des 5 éléments qui composent
le score de Silvermann (voir détresses respiratoires).
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4.4- L’auscultation pulmonaire : elle doit se faire de façon bilatérale et asymétrique. Elle recherche
les murmures vésiculaires normaux, les râles, les silences.
5- EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE
5.1- Le temps de recoloration cutanée : il est normalement inférieur à 3 secondes. Son allongement
traduit une mauvaise perfusion périphérique (collapsus), mais il peut également être dû à
l’hypothermie (chercher alors de recoloration au niveau du front).
5.2- La fréquence cardiaque : elle est comprise chez le nouveau-né entre 120 et 160/mn. Elle est fa-
cilement comptée au stéthoscope.
5.3- Les pouls aux 4 membres : les pouls fémoraux seront palpés, et leur volume comparé à celui des
pouls huméraux, afin de dépister une asymétrie des pouls (coarctation de l’aorte).
5.4- L’auscultation cardiaque : elle doit concerner les foyers traditionnels, mais aussi toute l’air pré-
cordial, en particulier le bord gauche du sternum (souffle du CIV), la région sous claviculaire gauche
(souffle du canal artériel), le dos entre le rachis et le bord externe de l’omoplate gauche en cas de
suspicion de coarctation de l’aorte.
6.1- L’inspection : elle recherche une distension (signe d’appel d’un trouble du transit) ou un aplatis-
sement de l’abdomen (signe de hernie diaphragmatique ou de sténose duodénale).
6.2- L’ombilic : vérifier la présence de 2 artères et de 1 veine si le moignon du cordon est encore frais,
et l’absence d’infection.
6.3- Le foie : il déborde normalement de 1 à 2 cm chez le nouveau-né. Sa taille peut augmenter en cas
d’infection, d’insuffisance cardiaque, d’hémolyse importante. Il peut être ptosé sans être augmenté
de taille en cas de détresse respiration avec distension thoracique.
6.5- Les fosses lombaires : elles seront examinées par un palper bi-manuel en quête d’un contact
lombaire pouvant traduire une malformation (rein kystique, hydronéphrose), une tumeur rénale,
surrénale, sympathique. Le rein peut être normalement palpé chez certains nouveau-nés.
6.6- Les orifices herniaires : leur fermeture sera vérifiée. Les hernies ombilicales sont relativement
fréquentes chez les noirs africains, suivies des hernies inguinales. Celles-ci peuvent renfermer
l’ovaire chez la fille.
6.7- L’anus : vérifier son aspect normal (plis en rayons de roue convergeant vers le centre), et sa
perméabilité.
7.1- Chez le garçon : le prépuce du nouveau-né est normalement serré (phimosis). Les bourses
sont plissées et pigmentées. Vérifier qu’elles contiennent les testicules. Un testicule non palpé
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doit être recherché dans la région inguinale. Une lame d’hydrocèle est fréquente et banale. Elle
se résorbe en quelques mois. Certaines anomalies peuvent être notées : une déhiscence ven-
trale du prépuce, un micro pénis, un méat urétral en position ventrale (hypospadias) ou dor-
sale (épispadias) sur le pénis, une absence de testicule (ectopie testiculaire). L’association de
ces deux dernières anomalies est interprétée comme une ambiguïté sexuelle. Apprécier aussi la
force du jet micheton.
7.2- Chez la fille : les grandes lèvres recouvrent les petites. L’hymen est perforé. Parfois il laisse
sourdre une sécrétion vaginale blanchâtre ou hémorragique. C’est la crise génitale, due aux
hormones maternelles, et qui peut durer plusieurs semaines. Une hypertrophie du clitoris ou
une fusion postérieure des grandes lèvres doit être interprétée comme une ambiguïté sexuelle.
8- EXAMEN DU DOS
Le dos peut être recouvert d’un fin duvet d’abondance variable, le lanugo. Une tuméfaction le long
du rachis traduirait une malformation osseuse ou un spina bifida.
9.1- Les membres : ils peuvent présenter un œdème sans signification pathologique. La mobilité
doit être bilatérale, sans asymétrie. Une impotence fonctionnelle doit faire rechercher un décol-
lement épiphysaire, une facture, une paralysie, du plexus brachial, une ostéo-arthrite. Apprécier
le nombre et la longueur des différents segments, les plis palmaires. Les anomalies les plus fré-
quentes sont constituées par les polydactylies et les syndactylies aux membres supérieurs, et aux
membres inferieurs par le pied varus, talus, équin, valgus, les métatarsus adductus et les malposi-
tions des orteils.
9.2- Les hanches : on recherche si la hanche est luxée ou luxable. Dans ce cas :
a) L’inspection peut montrer des cuisses trop rapprochées ou en position asymétrique ;
b) L’angle d’étirement des adducteurs des cuisses est inférieur à 60° (normale comprise
entre 70 et 80°). Il se recherche chez le nouveau-né couché sur le dos, cuisses et ge-
noux fléchis. On provoque une brusque abduction des cuisses. Il correspond à l’angle
formé par les deux cuisses au moment où une résistance apparaît.
c) La recherche d’un ressaut d’entrée ou de sortie de la tête du fémur dans ou hors de la
cavité cotyle et positive. cette recherche se fait par deux manœuvres :
- La manœuvre de BARLOW : l’enfant est couché sur le dos, jambes et cuisses fléchies. Une des mains em-
poigne et immobilise le bassin avec le pouce sur le pubis, et les autres doigts sur le sacrum et l’autre sai-
sie la cuisse opposée ; par des mouvements de pronation et de supination, elle fait faire des mouvements
de piston antéropostérieurs et postéro-antérieurs à la tête du fémur dans la cavité du cotyle. Si la hanche
est luxable, on perçoit des petits ressauts d’entrée et de sortie de la tête du fémur à l’intérieur du cotyle.
- La manœuvre de ORTOLANI-LE DAHMANI : elle est moins sensible que la manœuvre de BARLOW et per-
çoit surtout les ressauts importants. L’enfant étant toujours en décubitus dorsal avec jambes et cuisses
fléchies, on empaume les deux genoux en plaçant le pouce sur le condyle interne du fémur et le majeur
sur le grand trochanter. On pratique une adduction des cuisses tout en exerçant une légère pression sur
le fémur vers le haut puis une abduction en exerçant la pression vers le bas. On perçoit au cours de ces
manœuvres des ressauts d’entrée ou de sortie de la fémorale.
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10- EXAMEN NEUROLOGIQUE
10.1- L’inspection : apprécier l’attitude au repos qui doit être quadri fléchi. En cas d’hypotonie, l’enfant
sera couché en batracien. La mobilité spontanée est anarchique, de manière bilatérale. Apprécier en-
suite l’état de conscience, l’éveil et le cri de l’enfant qui doit être clair et vigoureux.
10.2- L’examen du tonus : il teste deux types de tonus par plusieurs manœuvres. Nous décrivons uni-
quement celles couramment pratiquées.
a) Le tonus passif
- Le tonus de repos : se traduit par l’attitude spontanée quadri fléchie de l’enfant.
- Le retour en flexion : les membres supérieurs sont maintenus en extension pendant 20 secondes, puis
relâchés. Ils reviennent spontanément et rapidement en flexion. En cas d’hypotonie, ce retour peut se
faire en plusieurs temps, ou être absent.
- Le signe du foulard : prendre la main du nouveau-né et chercher à l’amener vers. l’épaule opposée. Elle
n’atteint pas l’épaule, et le coude ne franchit pas la ligne médiane du tronc. On dit que le signe du foulard
est négatif. Dans le cas contraire, il est positif et traduit une hypotonie des membres supérieurs.
- L’angle poplité : l’enfant étant couché sur le dos et les cuisses fléchies sur le tronc, on cherche à amener
les jambes en position verticale. L’angle formé par la jambe et la cuisse au moment où une résistance
apparaît définit l’angle poplité. Il est normalement de 90° environ. Son augmentation chez les nouveau-
nés à terme traduit une hypotonie.
- L’angle pied-jambe : placer un doigt sous le pied et chercher à le rapprocher de la jambe. Chez le nou-
veau-né à terme, le pied et la jambe forment un angle compris entre 0 et 15°.
b) Le tonus actif
- Le tiré assis : l’enfant étant couché sur le dos est tenu par les poignets et tiré de l’arrière vers l’avant. La
tête s’approche de la verticale en dodelinant, puis elle s’aligne sur l’axe du tronc et garde cette position
quelques secondes ou fractions de secondes avant de retomber vers l’avant. On dit qu’il passe la tête.
Cette manœuvre teste le tonus des fléchisseurs du cou. Partant d’une position penchée vers l’avant, on
ramène progressivement l’enfant vers l’arrière. On doit également obtenir un alignement et un bref
maintien de la tête dans l’axe du tronc à l’approche de la verticale, avant que la tête retombe vers
l’arrière. Cette manœuvre teste le tonus des extenseurs du cou. Au cours de la manœuvre, il faut arrêter
la chute de la tête vers l’avant ou l’arrière.
- Le redressement global : la manœuvre consiste à suspendre le nouveau-né par les aisselles en laissant la
plante des pieds s’appuyer sur le plan d’examen. Il redresse les membres inférieurs, puis le tronc, et en-
suite la tête.
- La manœuvre de galant : le nouveau-né étant suspendu par le ventre dans la paume de main, on stimule
la région lombaire avec l’extrémité du doigt. On provoque ainsi une incurvation latérale du tronc du côté
stimulé.
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b) Le réflexe d’agrippement (ou graspping)
La stimulation de la paume de la main avec un doigt provoque une fermeture des
doigts du nouveau-né sur le doigt de l’examinateur. On teste ensuite la force d’agrippement en
tirant le nouveau-né du plan de l’examen. En fonction du terme et du tonus de l’enfant, cette
force diffuse à l’avant-bras, puis au bras et à l’épaule, l’enfant pouvant être soulevé du plan de
l’examen. On peut également obtenir un graspping plantaire en plaçant le pouce à la racine des
orteils sur la face plantaire des pieds. Les orteils s’incurvent sur le pouce.
c) Le réflexe de MORO
On tient le nouveau-né par les mains. On décolle légèrement la tête et les épaules du
plan d’examen, et on le laisse tomber brusquement mais avec douceur. Il répond par une ab-
duction, extension des bras, ouverture des mains, cri et retour des mains devant le thorax. On
peut obtenir le même résultat en plaçant une main sous les épaules et l’occiput du nouveau-né,
puis on provoque une flexion suivie d’une brusque extension de la nuque. Le temps le plus im-
portant du réflexe de MORO est l’ouverture des mains ; les deux derniers temps sont souvent
absents.
d) La succion
On la recherche en introduisant un doigt propre dans la bouche de l’enfant. On appré-
cie la puissance de succion du doigt, et la coordination avec les mouvements de déglutition
e) La marche automatique
Le nouveau-né est suspendu par l’aisselle, penché vers l’avant, la plante des pieds
s’appuyant sur le plan d’examen. Il exécute des pas de marche.
f) L’allongement croisé
L’enfant étant couché sur le dos, on maintient un des membres inférieurs en exten-
sion, tout en stimulant son bord interne avec le doigt. Le membre opposé exécute un mouve-
ment de flexion, extension et adduction.
g) Le réflexe d’enjambement
Le nouveau-né étant suspendu par une ou deux mains, on amène le dos des pieds en
contact avec le bord de la table d’examen ou contre le rebord cubital de la main libre mainte-
nue ouverte, paume tournée vers le haut. L’enfant passe un pied par-dessus le bord de la table
ou de la main, le pose sur la surface, puis il passe le suivant, et fait un redressement global.
a) La vue
Le nouveau-né est sensible à la lumière. Il fixe une source lumineuse douce. On peut obtenir
un début de poursuite oculaire en déplaçant devant lui, à gauche et à droite, un objet brillant ou
alternant des bandes noires et blanches.
b) L’ouïe
On peut la tester simplement en provoquant un bruit (par exemple en claquant les mains)
près de l’oreille d’un côté puis de l’autre. On observe la réaction de l’enfant. Cette réaction au bruit
peut être variée : clignement des paupières, pleurs, pause respiratoire, polypnée, etc.
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11- ESTIMATION DE L’AGE GESTATIONNEL
Dans les trois(3) premiers jours de vie, on terminera l’examen en appréciant l’âge gestation-
nel du nouveau-né sur des critères morphologiques et/ou neurologiques.
BIBLIOGRAPHIE
DELEAGE-RECQUIER B, AUJARD Y. Examen somatique du nouveau-né Rev. Prat. (Paris) 1991, 41, 4, 361-63
LAUGIER J., GOLD F., Néonatologie, 3ème édition, Paris, Masson, 1991 : 61-855
O’DOHERTY N. Examen clinique du nouveau-né, Paris, MEDSI, 1987
SORIN M. Examen clinique du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant. Encycl. Méd. Chirurgie Paris-
pédiatrie, 4001 C1O, 9. 1979
THETCHE F., GWANVALLA GWANYALLA J.F., KOKI NDOMBO P., KAGO MONEBENIMP B.F., MBEDE J., et
col. Paramètres anthropométriques du nouveau-né camerounais à terme en milieu urbain. Médecine d’Afrique
Noire, 1994, 41, 147-49
Page | 21
CHAPITRE 5
REGLES GENERALES D’ACCUEIL ET D’ELEVAGE DES NOUVEAU-NES DE
PETITS POIDS DE NAISSANCE
Par F. TIETCHE
Le service d’accueil doit être prévenu chaque fois que cela est possible du transfert du nouveau-né,
du motif de ce transfert et de l’état de l’enfant. Ceci permet de préparer l’espace et le support d’accueil (salle,
chambre, couveuse, berceau), le matériel et les médicaments nécessaires à une prise en charge rapide. A
l’entrée, toute détresse (détresse respiratoire, anémie sévère, choc, hypothermie…) sera levée prioritaire-
ment. Les règles suivantes seront observées.
1- OBSERVATION MEDICALE
2- MESURES SYSTEMATIQUES
Les mesures suivantes doivent être systématiquement effectuées (sauf si on s’est assuré
qu’elles ont bien été effectuées en maternité).
- Vérification de la perméabilité des choanes, de l’œsophage (test à la seringue), et de l’anus.
- Désinfection oculaire avec du nitrate d’argent, une goute par œil une seule fois, ou un collyre antibio-
tique à raison d’une goute 4 fois par œil et par jour pendant 5 jours.
- Administration de vitamine K1 à raison de 2mg/kg (sans dépasser 5mg de dose totale ; voie IV lente,
IM, ou orale (pour cette dernière voie, répéter la dose le lendemain, l’enfant pouvant cracher ou
vomir la première prise à l’insu du personnel soignant)
- Relevé de la date et de l’heure d’émission du premier méconium et des premières urines.
Certains sont systématiques. Ce sont : la numération formule sanguine (avec taux de plaquettes), la
CRP, la glycémie, la calcémie, et lorsque cela est possible, le groupe sanguin ABO et RHESUS, le test de
Coombs direct, le TP.
D’autres dépendent de la pathologie présentée par l’enfant à l’entrée : bilan infectieux (liquide gas-
trique, hémoculture, LCR, ECBU) en cas de suspicion de l’infection, radio du thorax en cas de détresse respi-
ratoire,……..etc.
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5- CONDITIONS GENERALES D’UNE BONNE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE PETIT POIDS DE
NAISSANCE.
Nous pouvons définir 5 conditions nécessaires à la réussite des soins du nouveau-né de petit poids d
naissance, indépendamment de la pathologie spécifique qu’il présente.
Température initiale indiquée pour la couveuse selon le poids de naissance et l’âge post-natal (tem-
pérature en degrés Celsius).
Poids
> 2500 g et âge
< 1200g 1200-1500 g 1501-2500 g gestationnel
âge
> 36 S.A.
post-natal
J1 34-35.5 33.5-34.5 32-34 31-34
J2 34-35 33-34.5 31.5-33.5 30.5-33.5
Partant de la température initiale, on vérifiera ensuite la température de l’enfant toutes les heures
jusqu'à stabilisation dans les limites recommandées. Si on veut faire augmenter ou baisser la température de
l’enfant de 1°, on augmentera ou baissera la couveuse de 1°. Après les premières heures, la température sera
contrôlée toutes les 3 heures, puis toutes les 8 heures après stabilisation. Chaque fois qu’on fera varier la
température de la couveuse (pour ajuster celle de l’enfant dans les limites indiquées), on contrôlera la tem-
Page | 23
pérature de l’enfant d’abord toutes les heures pendant 3 à 4 heures, avant de repasser à une prise toutes les
3 ou toutes les 8 heures.
En l’absence de couveuse, l’enfant sera bien recouvert et réchauffé à l’aide de bouillottes (ou de bou-
teilles plastique remplies d’eau chaude renouvelée régulièrement. Cette méthode rend difficile la surveil-
lance ou le traitement de certaines pathologies (détresse respiratoire, ictère). On peut y palier en construi-
sant une couveuse en bois chauffée par des lampes électrique (voir fiche technique).
La méthode kangourou est utilisable en l’absence d’autres moyens de réchauffement ou pour les
avantages qu’elle procure (voir technique).
On évitera également l’hyperthermie qui peut entrainer une apnée chez le prématuré, une déshydra-
tation ou une hyperthermie majeure.
6- LA SURVEILLANCE
1- DEFINITIONS
Un prématuré est un nouveau-né né avant 37 semaines révolues d’aménorrhée, comptées à partir
du premier jour des dernières règles.
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) s’applique à tout nouveau-né dont le poids à la nais-
sance est inférieur au 10ème percentile (ou à défaut à la moyenne –2 DS) des courbes de croissance in-
tra-utérine de la population locale. Le nouveau-né ayant un retard de croissance intra-utérin est aus-
si appelé hypotrophe.
Le petit poids de naissance désigne tout nouveau-né ayant à la naissance un poids inférieur à 2500g.
Il peut donc s’agir d’un prématuré, d’un hypotrophe ou d’un enfant qui est à la fois prématuré et hy-
potrophe. Mais certains prématurés ou hypotrophes peuvent avoir un poids de naissance ≥ 2500 g.
L’âge gestationnel (AG) est la durée de la grossesse en semaines, comptée à partir du premier jour
des dernières règles.
L’âge post-natal ou âge chronologique correspond au nombre de jours ou de semaines écoulés de-
puis la naissance.
2- ETUDE DU PREMATURE
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2.2- Diagnostic de la prématurité
Le diagnostic de la prématurité est basé sur la détermination de l’âge gestationnel. Cette dé-
termination est basée sur la date des dernières règles (âge gestationnel calculé) et/ou une échographie obs-
tétricale précoce (avant 20 semaines d’aménorrhée). Si on ne dispose ni de l’une ni de l’autre, et aussi dans le
but de confirmer un âge gestationnel calculé ; on se sert des caractères morphologiques ou neurologiques
(séparément ou en combinaison) du prématuré pour déterminer un âge gestationnel estimé. Celui-ci corres-
pond à 1 à 2 semaines près à l’âge gestationnel calculé. Les critères utilisés doivent être adaptés à la popula-
tion africaine, comme par exemple ceux indiqués au tableau I et à la figure 1.
Score
Caractère
0 1 2 3 4
Plate et peu Ourlée sur une Ourlée sur la Bien ourlée sur
Forme de formée, peu partie du pavillon partie supérieure toute la partie
l’oreille ou pas ourlée du pavillon supérieure
Peau très fine Peau fine et lisse Peau lisse, épais- Peau un peu Peau épaisse
et gélatineuse seur moyenne, épaisse, fentes superficielle ou
Texture cuta-
Morphologique éruption ou des- superficielles et profonde
née
quamation super- desquamation
ficielle des extrémités
Absence de Tissu mammaire Tissu mammaire Tissu mammaire
Taille de la
tissu mam- présent d’un ou des 2 côtés des 2 côtés, avec
glande
maire à la des 2 côtés, dia- au moins 1 côté >
mammaire
palpation mètre < 5mm 1 cm
Aucun testi- Au moins un des Au moins 1 testi-
cule dans le testicules haut cule en place.
Organes scrotum. dans le scrotum. Grandes lèvres
génitaux Petites lèvres Grandes lèvres couvrant complè-
externes saillantes, qui recouvrant tement les petites
séparent bien presque les petites
les grandes
lèvres
4 membres en Légère flexion des Flexion modérée Légère flexion Quadri flexion
extension membres infé- des membres des membres
rieurs inférieurs supérieurs.
Flexion des
membres infé-
rieurs
Posture
Neurologique
Score total
Tableau 1 : score combine simplifie (dérive du score de DUBOWITZ) pour la détermination de l’âge gestationnel chez le
nouveau-né africain (d’après C.J. Eregie).
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Age gestational
(semaines) 43
Y = 26.806 + 0.794X
41
R = 0.911
N = 508
39
37
27
5 10 15 20
Score
Figure 1 : Correspondance entre le score total et l’âge gestation-
nel estimé (d’après C.J. Eregie)
Page | 27
tégé du froid. Il doit être accueilli dans un environnement réchauffé dès la naissance, et être maintenu au
chaud (voir chapitre accueil du nouveau-né de petit poids de naissance).
L’hypoglycémie
Le prématuré ne dispose pas de réserves de glycogène, et ses mécanismes de régulation de la
glycémie sont immatures et inefficaces. D’autre part, le cerveau a une forte demande en glucose pour son
fonctionnement et le maintien de son intégrité. Le prématuré doit donc être nourri rapidement si son poids
et son âge gestationnel le permettent (avant H3 de vie, avec le colostrum et le lait artificiel en attendant la
montée laiteuse), ou mis sous perfusion de glucose hypertonique à 10%, et sa glycémie sera surveillée les
premiers jours par bandelette (voir chapitre alimentation du nouveau-né de petit poids de naissance).
L’infection
La prématurité inexpliquée peut résulter de l’infection in utero du fœtus ou de la cavité am-
niotique. D’autre part, un prématuré non infecté au départ est plus exposé au risque infectieux du fait de
l’immaturité de ses mécanismes de défense contre les microbes (la peau, les muqueuses, les mécanismes
cellulaires et humoraux). Les règles d’hygiène et d’asepsie doivent donc être respectées rigoureusement
(voir chapitre correspondant). Les arguments d’infection doivent être recherchés en vue d’une antibiothéra-
pie appropriée (voir chapitre infection néonatale).
L’ictère
Il est très fréquent chez le prématuré chez qui la cause principale est l’immaturité de la glycu-
ro-conjugaison hépatique. La photothérapie doit être commencée précocement (voir ictère néonatal).
L’hypocalcémie
Elle est due à une insuffisance des réserves chez le prématuré, et à des besoins accrus pour sa
croissance (voir hypocalcémie).
Les apnées
Elles se voient souvent chez le prématuré. Elles peuvent être primitives, liées à l’immaturité
du tronc cérébral, ou secondaires à une pathologie infectieuse, métabolique, ou autre. Les formes primitives
doivent bénéficier d’un traitement par caféine, ou à défaut par théophylline ou aminophylline.
La mortalité
On dispose en Afrique subsaharienne surtout de chiffres de mortalité hospitalière. Celle-ci est
élevée et peut atteindre 60 % dans certains hôpitaux. Elle est inversement proportionnelle à l’âge gestation-
nel et au poids de naissance. Elle est plus élevée en dessous de 1500 g de poids de naissance, de 32 semaines
d’âge gestationnel, et en période néonatale précoce. Les causes principales de décès sont constituées par
l’infection, les apnées, les détresses respiratoires d’origine non infectieuses, les malformations, voire
l’hypothermie…
Evolution staturo-pondérale
Le rattrapage de la croissance staturo-pondérale se fait en général entre 12 et 18 mois, voire
avant chez certains prématurés sous allaitement maternel à la demande.
Evolution somatique
L’ancien prématuré est très sensible aux infections respiratoires aigües, aux dermites du
siège, aux mycoses cutanées. Les hernies sont très fréquentes, particulièrement les hernies ombilicales, sui-
vies des hernies inguinales. En l’absence de prévention (par la vitamine D et le fer), la fréquence de l’anémie
ferriprive et du rachitisme serait élevée.
Evolution psychomotrice
Dans la majorité des cas, l’évolution psychomotrice est normale si l’on juge les performances
de l’ancien prématuré non pas selon l’âge chronologique exact, mais selon un âge égal à l’âge chronologique
diminué de la durée qui manquait pour que la grossesse arrive à terme. Les prématurés ayant présenté une
pathologie anoxo-ischémiante (hémorragies péri– et intra–ventriculaires, souffrance fœtale aigüe, détresse
respiratoire sévère, collapsus…) présenteront des séquelles à type de retard psychomoteur, de déficit intel-
lectuel, sensoriel, ou d’infirmité motrice cérébrale. Le degré de ces séquelles est variable selon la gravite de
l’atteinte cérébrale. Elles sont plus fréquentes chez le grand prématuré et en dessous de 1500 g de poids de
naissance.
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tout sur le poids. L’enfant a un aspect maigre, de « vieillard au regard vif ». La peau est fripée, (notamment à
la racine des membres, sur l’abdomen), et plus ou moins sèche.
Page | 30
Figure 4 : Utilisation des courbes de crois-
sance intra-utérine pour diagnostiquer les
différentes catégories de nouveau cas.
Page | 31
- certaines malformations ou aberrations chromosomiques : exemple les chondrodysplasies,
la trisomie.
A la naissance
La pathologie responsable du RCIU est souvent à l’origine d’une souffrance fœtale chronique
avec émission de méconium. Un risque d’inhalation méconiale existe à la naissance et nécessite une prise en
charge appropriée (voir réanimation en salle d’accouchement).
Après la naissance
- L’hypoglycémie : ce risque est lié surtout à l’absence de réserves en glycogène. Un apport
alimentaire entéral ou parentéral doit être initié rapidement (voir alimentation du nouveau-
né de faible poids de naissance).
- L’hypocalcémie : ce risque est lié aux besoins élevés pour la croissance, et à des réserves in-
suffisantes.
- L’hypothermie : l’hypotrophe court également des risques d’hypothermie et doit être main-
tenu au chaud comme le prématuré.
- La polyglobulie : l’hypoxie chronique crée chez l’hypotrophe une polyglobulie qui va à son
tour entraîner une hyperviscosité sanguine, avec des risques de défaillance cardiaque, de
thrombose.
- Les problèmes digestifs : l’hypotrophe à terme digère et vide son estomac comme le nou-
veau-né à terme. Il coordonne bien sa succion-déglutition. Cependant, il est préférable de ne
pas le faire téter longuement avant un poids de 1800g environ pour éviter qu’il s’épuise. Il
faut également respecter la progression des volumes des repas pour tenir compte du petit vo-
lume de son estomac.
4- EVOLUTION DE L'HYPOTROPHE
La mortalité
Elle est inférieure à celle du nouveau-né prématuré de même poids de naissance, mais supé-
rieure à celle du nouveau-né à terme. Les causes de décès sont liées en période néonatale précoce aux
risques énumérés ci-dessus, à une infection ou à une prématurité associée.
L’évolution staturo-pondérale.
L’hypotrophe disharmonieux rattrape en général son retard la première année. Certains hy-
potrophes harmonieux ne rattrapent jamais leur retard et restent inférieurs à la moyenne -2 DS jusqu’à l’âge
adulte.
Page | 32
L’évolution somatique
Elle est liée à l’âge gestationnel. Selon le cas, elle sera donc celle d’un nouveau-né normal à
terme ou d’un prématuré.
L’évolution psychomotrice
Le pronostic est lié à la cause et à la précocité du début du RCIU, à la durée et à l’intensité de
la souffrance, à une éventuelle souffrance aigüe surajoutée. Des séquelles motrices et mentales lourdes peu-
vent exister comme chez le prématuré, mais en général elles sont modérées, à type de comitialité, de
troubles du langage, de la concentration et de l’attention, de maladresse manuelle et d’instabilité motrice qui
vont entraîner des troubles de l’apprentissage scolaire. Le quotient intellectuel est souvent normal.
Page | 33
CHAPITRE 7
ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE DE PETIT POIDS DE NAISSANCE
Par F.TIETCHE
1- GENERALITES
J1 60 à 80 cc/kg
J2 80 à 100 cc/kg
J3 100 à 120 cc/kg
Page | 34
J4 120 à 140 cc/kg
J5 140 à 150 cc/kg
A partir de cette date, les apports sont plafonnés à 150 cc/kg/jour
Glucosé à 10%
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2.2.1.1- Volume liquidien total recommandé par jour (I.V. uniquement le 1er jour, I.V. et per os à
partir du 2ème jour)
J1 60 à 80 cc/kg
J2 100 à 120 cc/kg
J3 120 à 140 cc/kg
J4 140 à 160 cc/kg
J5 160 à 180 cc/kg
J6 et au-delà : 180 à 200 cc/kg
Page | 36
Les modalités d’alimentation sont les suivantes :
dès le 1er jour, commencer les perfusions à 60 à 80 cc/kg/j, et continuer les jours suivants comme au
J1 : 20 cc/kg/j de lait adapté pour prématuré dilué de moitié avec du glucosé à 5% (la moitié
laiteuse n’a pas encore eu lieu, mais recueillir le colostrum pour le donner à l’enfant en plus du lait
artificiel).
J2 : 40 cc/kg/j de lait maternel ou à défaut de lait pour prématuré non dilué
Les calculs des volumes et des électrolytes se feront comme au paragraphe 2-2-1-2.
A partir de J3, l’alimentation sera poursuivie comme à partir de J4 du même paragraphe.
3- NOUVEAU-NE ADMIS APRES LE PREMIER JOUR DE VIE AVEC DES INCERTITUDES SUR SON ALI-
MENTATION ANTERIEURE.
Commencer par la voie parentérale en tenant compte des besoins liquidiens totaux corres-
pondant à son âge post-natal (attention au plafond à 150 cc/kg/j). Dès qu’il n’y aura plus de contre-
indication, introduire la voie digestive comme suit :
3.1.1- Si l’enfant recevait moins de 100 cc/kg/j de lait par la bouche (ou pas du tout) avant
l’admission.
Introduire l’alimentation entérale comme indiqué au 2-1-5.
3.1.2- Si on estime qu’il recevait déjà au moins 100 cc/kg/j par voie digestive avant l’admission.
Commencer la voie digestive à 100 cc/kg le 1er j, maintenir une perfusion correspondant à la diffé-
rence entre les besoins totaux calculés selon l’âge post-natal et les apports digestifs. Le jour suivant,
augmenter les apports digestifs et supprimer la perfusion. Les besoins maximums peuvent être at-
teints en 3 à 4 jours.
3.2.2- Si l’enfant peut téter efficacement ou s’il recevait une quantité de lait > 100
cc/kg/j par voie digestive.
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Pas de perfusion. Mettre l’enfant au sein ou poursuivre la voie digestive comme on l’a commencée.
L’alimentation doit se faire par gavage, jusqu’à un âge gestationnel ou corrigé d’au moins
34 semaines (âge d’acquisition de la coordination succion-déglutition), et un poids de 1800g. (Pour
éviter un épuisement physique pouvant compromettre la croissance). Les gavages doivent se faire
par sonde oro-gastrique, à la tulipe basse, pendant 15 à 20 minutes. Donc ne faire commencer les té-
tées (ou d’autres méthodes comme la tasse ou la cuillère) qu’après un poids de 1800g, et un âge de
35 semaines.
Appliquer une fois par jour de l’huile végétale sur le corps (apport per cutané d’acides gras),
de préférence après stabilisation de l’état de l’enfant (après la 1ère semaine. Attention à l’hygiène, car
possible source d’infection transcutanée) jusqu’à un poids de 1800g.
Chez l’enfant recevant un lait artificiel, on passera à un lait 1er âge dès un âge corrigé de 37
semaines et un poids de 2200g.
5- SURVEILLANCE DE L’ALIMENTATION
- Surveiller les résidus. Si leur couleur est propre, les remettre dans l’estomac et soustraire leur
quantité du gavage suivant. S’ils sont sales, on les jettera. En cas de difficultés de digestion, posi-
tionner le malade en décubitus ventral ou à défaut en décubitus latéral droit pour faciliter la vi-
dange gastrique. Si le malade est gavé en 8 fois, on peut aussi augmenter le nombre de gavages,
sans augmenter le volume total.
- Ne pas augmenter les gavages si l’ensemble des résidus du jour précédent dépasse 25% à 30% du
volume total gavé.
- Si la quantité de résidus augmente anormalement ou si leur couleur devient verdâtre, arrêter
l’alimentation orale et rechercher les signes d’entérocolite, ou d’occlusion.
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- Supplémenter en vitamine K1 (1 mg si poids < ou= 1500 g et 2mg si poids > 1500 g) et acide
folique (80 mg/kg /jour).
Tableau II : Composition du lait de femme et des laits adaptés pour prématurés (pour 100 ml de lait)
Lait de Pré tallumel Pré Guigoz Pré Hidal Pré Gallia Pré Alma Pré Apta- Pré ….
femme mill
Protides (g) 1,3 2 2 2 2 2 2 2
C/PS 40/60 30/70 30/70 40/60 40/60 40/60 40/60
Lipides (g) 4,2 3,5 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4
? 1,3 1,13 1,13 1,36 1,7
Végétal 1,13 0,9 0,9 1,36 2,73 1,8 100,36
TCM 30,36 38,44 38,36 20,36 20,36 0 40,36
Ac. Linoléique 650 mg 426 mg 426 mg 629 mg 629 mg 380 mg 100 mg
Glucides (g) 7 7,7 7,9 8 7,9 7,9 7,7 7,4
Lactose 1,9 6 6 5,5 5,5 3 4,43
D-maltose 3,8 1,9 3 3,4 3,4 2,7 2,85
V. énergétique 65 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 67 Kcal
Osm. (mOsm/l) 290 256 256 296 296 230
Sels min. (g) 0,38 0,38 0,38 0,4 0,4 0,4
Na (mEq) 0,7 1,3 1,13 1,13 1,4 1,4 1,13 1,13
K (mEq) 1,4 1,8 1,8 1,9 2,3 2,3 1,82 2,12
Ca (mg) 35 20 20 20 20 20 20 30
P (mg) 15 33 43 46 40 40 42 44
Cl (mEq) 1,13 1,13 1,13 1,13 1,13 1,63 1.6
Mg (mEq) 2,8 6,3 6,33 6,61 6,13 6,43 6,3 6,63
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Date Poids Date Poids Date Poids Date Poids
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CHAPITRE 8
APNEES DU PREMATURE
Par F. TIETCHE
I- DEFINITION
Ce sont des arrêts respiratoires qui durent plus de 20 secondes et/ou qui s’accompagnent de cya-
nose ou de bradycardie.
II - FORMES ETIOLOGIQUES
1- Apnées secondaires :
Elles résultent d’une cause qu’il faut chercher et corriger. Elles apparaissent en général
avant le 2ème jour de vie et peuvent se voir après 35 semaines d’âge gestationnel.
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(ou très lents à la tulipe si on ne dispose pas pousse seringue) en vérifiant l’absence de résidus
gastriques.
Un ballonnement abdominal
Des convulsions (voir protocole)
Un désordre hydro électrolytique : rechercher les vomissements, la diarrhée. Des signes de dés-
hydratation, demander un ionogramme sanguin si indication
Une hémorragie cérébrale : échographie transfontanellaire systématique
Une hypoxémie due à une pneumopathie signes respiratoires, radio du thorax, gaz du sang si
possible) une persistance du canal artériel ou une cardiopathie (signes clinique, radio du thorax
écho-cœur. ECG, gaz du sang)
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Précaution à prendre avec la théophylline :
Il faut bien tenir compte de la prescription de la proportion de la théophylline base (anhydre)
contenue dans la préparation utilisée :
Exemple : aminophylline (inophylline injectable)
= 80% de théophylline anhydre
Théophylline Bruneau
L’utilisation de la théophylline nécessite idéalement une théophyllinémie quotidienne et impéra-
tivement dans notre contexte une surveillance régulière pluriquotidiennes des paramètres res-
piratoires, cardiovasculaires, signes neurologiques, digestifs, la diurèse et le poids.
Il faut éviter d’associer la théophylline avec les macrolides ou les beta-2-mimétiques.
En cas de signe d’intolérance sauter un jour de traitement puis réduire la dose journalière de
20%.
3- La caféine (ou la théophylline) est arrêtée après 37 semaines révolues, puis l’enfant est surveillée
pendant 5 jours. En cas de récidive d’apnée, le traitement est repris pour 2 semaines.
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CHAPITRE 9
CLASSIFICATION DES INFECTIONS NEONATALES ET ETUDE DES IN-
FECTIONS BACTERIENNES MATERNO-FŒTALES
Par F.TIETCHE et I.KAGO
1. Infection materno-fœtale
Elle est transmise par la mère à son fœtus
pendant la grossesse : la contamination est dite anténatale
pendant l’accouchement : la contamination est dite per-natale
1. L’infection bactérienne
Elle est la plus fréquente
2. L’infection virale
De nombreux virus peuvent être en cause : exemple la rubéole, l’herpès, le CMV, les virus
respiratoires…etc.
3. L’infection parasitaire
Deux parasites peuvent être en cause : le toxoplasme, le plasmodium (paludisme).
Les infections virales, parasitaires (paludisme exclu) et à tréponème sont groupes sous terme d’ « embryo-
fœtopathies » lorsque leur transmission est materno-fœtale et anténatale compte tenu des altérations
qu’elles peuvent entrainer sur l’embryon ou le fœtus.
Dans la suite de ce chapitre nous ne traiterons que les infections bactériennes materno-fœtales
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LES INFECTIONS BACTERIENNES MATERNO-FŒTALES
Elles se manifestent la première semaine de vie, particulièrement les cinq premiers jours. Cependant
certains cas peuvent se révéler plus tard.
I. LE MECANISME DE LA CONTAMINATION
2. La voie ascendante
La cavité amniotique puis le fœtus sont contaminés après rupture prolongée ou fissure de la
poche des eaux, par ascension des bactéries présentes dans les voies génitales maternelles. La contamination
est anté- ou pernatale.
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Plaquettes <150.000/mm3 (ou 100.000/mm3 selon les auteurs)
Myélémie (formes jeunes de la lignée blanche)>10% de leucocytes
Signes biologiques
CRP>20mg/l (à faire après 24 heures)
Chimie du LCR : en cas de méningite, la protéinorachie est > 1,2g/l ; la glycora-
chie < la moitié de la glycémie, la chlorurachie est normale
Signes cytobactériologiques
Cytologie du LCR : en cas de méningite, la cytorrachie est >30 cellules /mm3
avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles
Examen direct et culture du liquide gastrique (si le malade arrive avant 12h et
non nourri) et prélèvement d’oreille si le malade arrive avant 13h
Hémoculture, cultures du LCR, des urines
Signes immunologiques
Recherche d’antigènes solubles d’Escherichia coli et de streptocoques dans les
urines, le LCR dans le sang
Signes radiologiques
Opacités pulmonaires inhomogènes s’expliquant pas par une autre pathologie
Note pratique : Tout signe anormal chez un nouveau-né ne doit faire rechercher une infection. Se méfier des
faux négatifs si la CRP est faite trop tôt (avant H8). Lorsque les conditions d’exercice le permettent le bilan bio-
logique peut être complète par : la fibrinemie (≥3.5g/l) avant 48 h) l’orosomucoïde (0.18g/l) la procalcitonine
(3mg/l).
1. La démarche à suivre
La recherche de l’infection est faite à partir des signes d’appel ou de manière systématique (obli-
gatoire à la naissance) chez le nouveau-né, y compris ceux apparemment normaux et issues de gros-
sesses apparemment normales. Voici la démarche en deux étapes qu’il faut avoir systématiquement de-
vant le nouveau-né :
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Les résultats des examens dans les situations de possibilité ou de probabilité d’infections déboucheront ulté-
rieurement sur 3 cas de figures :
Absence d’infection
Colonisation simple
Infection confirmée
- avec identification du germe
- sans identification du germe
Etudions en détails chacune des étapes
Note pratique : En Afrique, il vaut mieux considérer l’accouchement à domicile et la réanimation du nouveau-
né à la naissance dans des conditions d’hygiène douteuse comme des arguments anamnestiques de possibilité
d’infection (quoiqu’il s’agisse de contamination post-natale) pour la prise en charge immédiate.
Note pratique : En présence d’un argument de possibilité d’infection, si le reste de l’anamnèse n’est ni com-
plète ni fiable, il est prudent de considérer le nouveau-né comme ayant une probabilité d’infection.
Il se pose avec les affections non infectieuses qui partagent des signes en commun avec l’infection
néonatale. Une fois l’infection affirmée, il faut distinguer l’infection bactérienne de l’infection non bacté-
rienne.
1– Les affections non infectieuses
Il s’agit d’exclure les affections suivantes :
La souffrance fœtale aiguë non infectieuse : une cause obstétricale est à l’origine. Le bilan infectieux
est négatif.
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Les troubles neurologiques d’origine non infectieuse peuvent être dus à un trouble métabolique (hy-
pocalcémie, hypoglycémie, hypomagnésémie), à une hémorragie intracrânienne, une anoxie cérébrale (dé-
tresse respiratoire, anémie sévère…). Ils sont confirmés par les examens complémentaires qui permettent en
même temps d’exclure une infection.
Les troubles hémodynamiques peuvent se voir en cas de collapsus hypovolémique (hémorragie).
V – LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1 – L’identification du germe
Note pratique : L’idéal est de réaliser tous les examens nécessaires d’emblée. Lorsque les moyens ne permettent
de faire qu’un nombre limité d’examens, compte tenu des coûts et de l’utilité pratique de chacun d’eux, nous
suggérons l’ordre suivant pour les réaliser : CRP, NFS, liquide gastrique, cytologie du LCR (permet de dépister
une méningite et de fixer la durée de l’antibiothérapie), culture du LCR si une hypercytorrachie existe, hémocul-
ture ( elle est positive dans moins de 10% des suspicions d’infection), ECBU ( il est positif dans moins de 2% des
suspicions d’infection). En présence de fièvre, l’examen du LCR, l’hémoculture et l’ECBU sont très importants.
1 – Le traitement curatif
Note pratique : Compte tenu des délais en Afrique pour obtenir les résultats du LCR, il peut être prudent de
commencer les antibiotiques à dose de méningite, avant de les ramener aux doses usuelles quand on reçoit des
résultats normaux du LCR.
La durée de l’antibiothérapie
Elle sera de :
10 jours dans les septicémies, les infections urinaires et pulmonaires.
21 jours dans la méningite (éventuellement plus selon l’évolution, pour certains bacilles gram négatif).
En cas de colonisation : poursuivre le traitement avec un seul antibiotique par voie orale pendant 7 ou 10
jours.
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2 – Le traitement préventif
Il repose sur le dépistage et le traitement des infections génitales et urinaires chez la
mère au cours de la grossesse, le traitement des septicémies maternelles au cours de la grossesse ou du tra-
vail, le dépistage et le traitement des chorioamniotites.
Tableau III : Posologie des antibiotiques utilisés dans les infections bactériennes du nouveau-né (adaptée)
Tableau IV : Dose d’entretien de la nétilmicine chez le nouveau-né selon l’âge gestationnel et l’âge post-
natal. Cette dose est administrée toutes les 36 heures au-dessus de la double ligne et toutes les 24 heures en
dessous (voir dose initiale tableau III).
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PRESENTATION D'UN BEBE LORS D’UNE RONDE
1) Identité
2) Antécédent
6) Examen à l’entrée
8) CAT
FOLLOW – UP
a) P, T°, gavage, résidus, transit, calcul des calories pour pouvoir grossir
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CHAPITRE 10
L’ALLAITEMENT
Par F. TIETCHE
Tout enfant doit recevoir le lait de sa mère le plus tôt possible après sa naissance et le plus longtemps
possible pendant les deux premières années de vie. De nombreuses croyances erronées font penser à cer-
taines mères que le lait artificiel est meilleur que le lait maternel, ou que le lait maternel peut se gâter et
rendre l’enfant malade. En réalité il n’en est rien, et les avantages de l’allaitement maternel sont nombreux.
I. L’ALLAITEMENT MATERNEL
2. 2– L’examen du sein
On étudiera la taille des seins, la forme des mamelons. S’ils sont rétractés, on apprendra à la
mère à les rendre extensibles en faisant à partir du troisième trimestre, au moins 2 fois par jour pendant 5
minutes, l’exercice suivant : placer les 2 index de part et d’autre du mamelon sur une ligne horizontale ima-
ginaire, et écarter les doigts vers la périphérie de l’aréole en étirant la peau et en exerçant une pression vers
le thorax. Répéter le même exercice en plaçant les index sur une ligne imaginaire verticale de part et d’autre
du mamelon.
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Une bonne position de l’enfant au sein et du mamelon et de l’aréole dans la bouche de l’enfant est
déterminante pour la réussite de l’allaitement maternel (figures 1 et 2). Le nez de l’enfant doit être dégagé
pour qu’il respire à l’aise.
Après la tétée, nettoyer à nouveau le mamelon et bien le faire sécher.
5– Les 10 conditions pour promouvoir l’allaitement maternel dans les formations sanitaires
L’OMS et le FISE ont défini 10 conditions pour promouvoir l’allaitement maternel, à
l’intention des hôpitaux qui reçoivent des nouveau-nés et des maternités.
1. Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la
connaissance de tous les personnels soignants.
2. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette po-
litique.
3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement au sein et de sa pratique
4. Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance
5. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la lactation
même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson
6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf indica-
tion médicale
7. Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour
8. Encourager l’allaitement au sein à la demande l’enfant
9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette
10. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser les
mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique.
Page | 54
c)
a)
b) d)
Figure 2 : Bonne position du mamelon dans la bouche de l’enfant (d’après SAVAGE F. et DE BENOIST B.)
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6.3– La mastite et l’abcès du sein
Faire vider régulièrement le sein infecté par extraction et faire téter le sein non infecté. Ap-
pliquer fréquemment sur le sein des tissus imbibés d’eau chaude pour calmer la douleur.
Prescrire des antalgiques antipyrétiques, des antibiotiques et des anti-inflammatoires. Si
l’abcès se collecte, inciser et drainer.
Le lait maternel est le meilleur lait pour le nouveau-né, et sa supériorité sur le lait artificiel est éta-
blie. Cependant, dans certaines circonstances, l’on peut être amené à prescrire ou à accepter l’allaitement
artificiel (décès ou absence de la mère, éclampsie, mère HIV positive, prise d’antimitotiques…etc.). De même,
devant la pression commerciale des laboratoires de lait, un minimum de connaissances sur le sujet est né-
cessaire.
1.1– Les laits (ou préparations) pour nourrissons (anciennement appelés lait premier âge).
Ce sont des laits destinés aux nourrissons pendant les 4 à 6 premiers mois de leur vie. Ils sont
suffisants pour répondre à leurs besoins nutritionnels.
1.2– Les laits (ou préparations) de suite (anciennement appelés lait de deuxième âge).
Ils sont destinés à l’alimentation des nourrissons de 4 à 12 mois. C’est le principal élément
liquide de l’alimentation progressivement diversifiée à cet âge.
1.3 – Les laits de croissance (ou laits pour enfants en bas âge)
Ils sont préconisés de l’âge de 1 an à 3 ans
i) Les laits pour nouveaux nés de petit poids de naissance (lait « starters »)
Ils sont destinés aux enfants prématurés et hypotrophes. Ils sont adaptés aux besoins
et au degré de maturité physiologique de cette catégorie d’enfants :
– teneur élevée en protides (pour les besoins de croissance), diminution de l’apport lipidique pour
tenir compte de l’immaturité de la lipase pancréatique), et équilibre entre les différentes graisses, enrichis-
sement en phosphore (pour les besoins de la minéralisation osseuse), en fer et acide folique (pour la pré-
Page | 57
vention de l’anémie du prématuré), en vitamine E (protection des acides gras essentiels), en vitamine K
(prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né).
Ces laits ont des noms généralement précédés du préfixe, pré. Exemples : prénativa, préalma, pré-
guiguoz, prénursie.
Les biberons, tétines et protèges tétines doivent être lavés, stérilisés par ébullition 20 minutes après
le début de l’ébullition) ou à froid avec des comprimés vendus en pharmacie.
La position de l’enfant au biberon est la même que celle de l’enfant au sein chez la mère en position
assise.
La dilution du lait est de 1 cuillère à café rase de lait pour 30 cc d’eau. On peut utiliser de l’eau miné-
rale ou de l’eau bouillie et refroidie.
Le nombre total de biberons proposés par jour sera de 6 à 8 le premier mois, 5 à 7 le deuxième mois,
5 à 6 le troisième mois, puis 4 à 5 par la suite.
Le premier biberon est proposé dans la première heure de vie, puis toutes les 3 heures en moyenne,
ou à la demande à la limite de boissons journalières totales.
Quant aux quantités journalières totales qui dépendent de la quantité par biberon, on commence
avec un volume de 20 cc par biberon le premier jour, puis on augmente chaque jour le volume par biberon
de 10 cc jusqu'à atteindre 90 cc. Cette quantité moyenne est maintenue jusqu'à la fin du premier mois, on
augmente ensuite les quantités en suivant la règle d’APERT qui donne la quantité journalière totale selon la
règle : Q (en ml) = Poids (en g)/10 + 250. Cette quantité totale est ensuite divisée selon le nombre de bibe-
ron par jour. Cette règle est valable jusqu'à l’âge de 3 mois. Les quantités sont ensuite augmentées selon
l’appétit et la demande de l’enfant. Les quantités indiquées sont des moyennes compte tenu des variabilités
d’un enfant à un autre, et non des quantités rigides.
Le lait ne doit être ni froid ni chaud, mais tiède. Il peut être tiédi en laissant séjourner le biberon dans
de l’eau un peu chaude ou à l’aide d’un chauffe biberon électrique. La température doit être vérifiée avant la
tétée en laissant tomber une ou deux gouttes sur le dos de la main.
Une maman indisponible à certains moments de la journée peut être amenée à associer un allaite-
ment artificiel lors de ses absences à l’allaitement maternel. Toutefois, une mère qui désire allaiter son en-
fant ne devra y recourir que si les moyens préconisés au paragraphe 6-9 ont été inefficaces.
BIBLIOGRAPHIE
1. CHEVALIER B. Diététique du nourrisson et du jeune enfant. MASSON/NESTLE, 1996, Paris
2. Journal officiel des communautés Européennes n° L 175/35 : Directive de la commission du 1er mai
1991 concernant les préparations pour nourrissons et les préparations de suite
Page | 58
3. OMS. Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : le rôle spécial des services liés
à la maternité. Déclaration conjointe de l’OMS et du FISE. 1991, Genève.
4. POLONOVSKI C., VOYER M., CHAUMEL JC. , COURPOTIN C. Nutrition et renutrition en pratique pédia-
trique. Expansion Scientifique Française, 1992, Paris
5. SAVAGE KING F., B. de BENOIT. Aider les mères à allaiter. 1990, AMREF Nairobi
6. WELLSTART INTERNATIONAL/PNAM, Ministère de la Santé Publique du Cameroun. Fiche Tech-
nique. Avril 1994
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CHAPITRE 11
LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE ET LE SEVRAGE
Par F. TIETCHE
1– INTRODUCTION
A partir de l’âge de six mois, le lait maternel devient insuffisant pour l’enfant. D’autres aliments doi-
vent être introduits pour compléter le lait maternel et répondre aux besoins de l’enfant. C’est le début de la
diversification alimentaire.
Le sevrage est souvent utiliser dans un sens restrictif pour designer l’arrêt de l’allaitement maternel.
Cependant au sens large, c’est le passage d’une alimentation uniquement lactée et liquide à une alimentation
du type adulte par la diversification alimentaire. L’allaitement maternel étant recommandé jusqu’ à 2 ans.
Les repas auront une consistance d’abord liquide, puis progressivement épaisse pour devenir semi-
liquide, molles, en particules fines, puis solides à partir de 1 an (plat familial). On introduira toujours un seul
type d’aliment à la fois, on laissera une semaine environ au bébé pour s’habituer à ce nouveau gout avant de
passer à un autre aliment. Il faut insister patiemment si au début l’enfant refuse un nouvel aliment. Toujours
commencer par de petites quantités (quelques cuillères à café) avant d’augmenter progressivement.
Compte tenu du petit volume de son estomac, le bébé sera nourri au moins 4 fois par jour entre 6 à
12 mois.
Toujours donner le lait maternel avant de donner les autres aliments.
Les aliments seront d’abord donner en jus puis en purée avant d’être donné en morceaux vers 1 – 2
ans.
L’enfant recevra exclusivement le lait maternel jusqu'à 6 mois. A partir de cet âge, on introduira
d’abord les bouillies puis les purées, les fruits, ensuite le plat familial.
1 3 6 9 12 18 24 mois d’âge
Lait maternel
Bouillie
Fruits
Purée
Plat familial
Les repas seront composés à partir de l’aliment de base de la communauté, auquel on ajoutera
d’autres aliments de complément pour apporter à l’enfant tout ce dont il a besoin pour grandir normalement
et ne pas être malade.
Plus le mélange est complet plus il est équilibré et répond à tous les besoins de l’enfant pour sa croissance et
le fonctionnement de ses différents organes. On donnera donc chaque fois que possible un mélange qua-
druple à l’enfant.
La bouillie : commencer le matin après la tétée, puis donner le matin et soir. La composition sera en
général un mélange double, ou un mélange triple 2ème exemple (avec 1 ou deux cuillères à café d’huile).
La purée sera un mélange triple ou quadruple, éventuellement prélevée dans la marmite familiale
avant assaisonnement. On l’introduira d’abord au repas de midi puis à celui du soir, ou sous forme de gouter
vers 16 heures- 17 heures.
L’eau potable sera proposée à l’enfant après tout repas autre que le lait.
Le plat familial sera fait d’un mélange quadruple, ou à défaut triple. On donnera une portion consis-
tante de sauce qui est riche en protéines. Le plat familial sera donné à midi et le soir.
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Il sera progressif, si possible après la deuxième année. Une tétée sera arrêtée en une ou deux se-
maines. La tétée de nuit sera arrêtée en dernier.
BIBLIOGRAPHIE
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CHAPITRE 12
LES CONVULSIONS NEONATALES
Par F. TIETCHE
Les convulsions néonatales se définissent comme les manifestations cliniques et/ou à PEEG de la
décharge électrique (dépolarisation) synchrone d’un groupe de neurones du nouveau-né. Elles posent plu-
sieurs problèmes : la difficulté à reconnaitre les formes atypiques qui sont fréquentes, la nécessité d’un dia-
gnostic étiologique précis pour une bonne prise en charge de la pathologie sous-jacente, les risques de décès
ou de séquelles liées à la pathologie causale ou aux convulsions elles-mêmes.
1- SEMIOLOGIE CLINIQUE
Elle diffère de celle du grand enfant. 5 types de crises convulsives sont décrits classiquement
chez le nouveau-né.
2.1– L’électroencéphalogramme
Il permet de confirmer les convulsions, notamment dans les formes atypiques et les formes
infra-cliniques.
2.3– L’imagerie
L’échographie transfontanellaire permet de visualiser les hémorragies péri– et intra ven-
triculaires, notamment chez le prématuré. Le scanner peut être utile pour diagnostiquer un hématome intra-
cérébral ou sous-dural.
3- LES ETIOLOGIES
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5- LE TRAITEMENT
Note pratique : les moyens d’investigations étant souvent limités, si le contexte permet d’exclure une cause
anoxique ou infectieuse, on peut procéder en pratique de la façon suivante pour rechercher les causes métabo-
liques :
Procéder aux prélèvements sanguins que l’on peut faire.
Avant tout traitement symptomatique, injecter par voie IV lente 5 cc de glucosé à 10 %. Attendre au moins 5
mn. Si les convulsions ne s’arrêtent pas ou si elles reprennent, diluer 10 cc de gluconate de calcium à 10 % dans
10 cc de sérum glucosé à 5 ou 10 % et l’injecter en IV très lente en 10 mn, en auscultant le rythme cardiaque
(éventuellement en monitorant)
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CHAPITRE 13
CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOUVEAU-NE QUI NE PREND PAS DU
POIDS
Par F. TIETCHE
Ce problème est relativement fréquent, notamment chez le nouveau-né de petit poids de naissance.
Pour le résoudre il faut examiner attentivement l’équilibre entre les entrées et les sorties de liquides, et le
bilan entre les entrées et les sorties de calories. En effet, le nouveau-né ne peut prendre du poids que si ses
besoins en liquides sont bien couverts, et si les apports caloriques sont supérieurs aux dépenses, de manière
à lui permettre de gagner du poids. Très souvent il s’agit d’un problème d’apport insuffisant de lait.
I- INTERROGATOIRE
1– Chez le nouveau-né
Vérifier le poids ; comparer ce poids avec le poids de naissance ; construire la courbe de poids depuis
la naissance pour bien situer le moment où le problème pondéral a commencé. Contrôler la température à la
recherche d’une hyper ou d’une hypothermie, une instabilité thermique. Rechercher les signes de déshydra-
tation et de dénutrition. Examiner la cavité buccale à la recherche de lésions pouvant gêner la succion (mu-
guet, gingivite, stomatite).
Rechercher les signes d’une pathologie pouvant ralentir sur sa croissance ; cardiopathie, malforma-
tion digestive…
Examiner la qualité de la succion et de la déglutition
2– Chez la mère
Examiner le sein de la mère à la recherche d’un facteur de mauvaise tétée chez l’enfant : gros ma-
melon, mamelon ombiliqué, fissures, gerçures, érosions.
Evaluer la production de lait. Pour cela, choisir trois ou quatre tétées dans la journée, presser le lait
dans un récipient et mesurer la quantité qui est produite par tétée. Comparer avec les besoins de l’enfant. Le
lait ainsi pressé sera donné à l’enfant à la petite cuillère ou à la tasse.
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III– EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Souvent ils ne sont pas nécessaires. Parfois ils sont indiqués. Nous verrons au paragraphe suivant
dans quelles circonstances.
CONCLUSION
Très souvent il s’agit d’un problème mineur lié à une difficulté de tétée chez l’enfant ou à une produc-
tion laiteuse insuffisante chez la mère. La correction de ce trouble amène en général la reprise pondérale.
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CHAPITRE 14
LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE
Par F. TIETCHE
C’est l’ensemble des manifestations provoquées au niveau du cerveau et des autres organes, par une
hypoxie ou une ischémie survenant de façon aiguë avant ou au moment de l’accouchement. Elle est après les
infections la deuxième cause de mortalité néonatale dans les pays d’Afrique subsaharienne.
La proportion importante d’accouchements non médicalisés, et dans les maternités, le défaut de sur-
veillance du cœur fœtal au cours de la grossesse et du travail, les difficultés d’une extraction fœtale rapide en
cas de souffrance, la qualité de la réanimation en salle d’accouchement constituent des facteurs aggravants
omniprésents.
Les principales lésions anoxo-ischémiques sont constituées par l’œdème et la nécrose des neurones
du cortex, du cervelet et de la substance blanche. Cette nécrose donne lieu à la formation de petites cavités
kystiques dans la substance blanche. A ces lésions peuvent s’ajouter chez le prématuré les hémorragies péri
– et intraventriculaires, compliquées ou non de dilatations ventriculaires, et chez le nouveau-né à terme une
hémorragie méningée ou un hématome sous-dural en cas de traumatisme obstétrical.
D’autres organes sont le siège d’œdème et de nécrose : reins, foie, intestins, poumon… etc.
Au début de l’anoxie ou de l’ischémie, il se produit une augmentation du débit sanguin dans le cer-
veau afin de le protéger. Cette augmentation du débit sanguin dans le cerveau entraine des risques
d’hémorragie. En même temps, les artérioles du cerveau perdent leur capacité à varier leur diamètre pour
s’adapter aux variations du flux sanguin (perte de l’autorégulation vasculaire). En cas de persistance de
l’anoxie ou de l’ischémie, le débit cardiaque chute, avec hypotension. D’où une chute du débit sanguin dans le
cerveau qui a perdu sa capacité d’autorégulation vasculaire et la constitution de lésions anoxo-ischémiques
cérébrales.
Au début, le débit sanguin augmente dans le cœur et les surrénales afin de les protéger au maximum,
au détriment des autres organes. Lorsque la cause de la souffrance persiste, la chute du débit cardiaque en-
traîne des lésions anoxo-ischémiques dans tous les organes.
3- ETIOLOGIES
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3.1– Les causes mécaniques
Disproportions fœto-pelviennes pouvant résulter d’un petit bassin maternel ou d’une macrosomie fœtale,
mal présentations, rétentions de tête dernière.
4.3- Le pH fœtal
Sa détermination se fait par ponction du sang fœtal sur le cuir chevelu hypoxie-ischémique se traduit
biologiquement par une acidose pH 7, une hypercapnie, une hypoxémie
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5.1- Les anomalies du score d’APGAR
Le score d’APGAR à une minute est inférieur à 7.Si la souffrance est sévère, il est compris entre 0 et 3
et permet de parler d‘état de mort apparente.
i. Les convulsions
Cinq formes de convulsions sont décrites chez le nouveau-né. Voir chapitre convulsions
v. Troubles neurovégétatifs
₋ Sympathiques : tachycardie, hypertension artérielle, mydriase
₋ Parasympathiques : bradycardie, myosis, hypersécrétions bronchiques, bronchospasme
Signes de traumatisme
Leur présence informe sur un traumatisme obstétrical associé ou qui peut être la cause de la souffrance fœ-
tale. Il peut s’agir d’une bosse serosanguine, un céphalhémétome, une déformation du crâne, une cyanose ou
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des pétéchies mécaniques de la présentation fœtale, des traces de forceps ou de ventouse, une fracture, une
paralysie faciale ou du plexus brachial.
Signes cardiaques
Des troubles neurovégétatifs de type sympathique peuvent déterminer une tachycardie une hypertension
artérielle. Des troubles de type parasympathiques détermineront une bradycardie, une hypotension. Des
signes d’insuffisance cardiaque peuvent résulter d’une anoxie ou ischémie myocardique profonde
Signes respiratoires
Une détresse respiratoire peut résulter d’une hypoxie avec persistance d’une circulation de type fœtal, une
inhalation du liquide amniotique, une insuffisance cardiaque d’autres troubles résultent d’une dépression du
système nerveux central (absence de respiration à la naissance, apnées, irrégularités respiratoires) ou de
troubles neurovégétatifs (encombrement bronchique par hypersécrétion, bronchospasme)
Signes rénaux
L’ischémie ou l’hypoxie rénale vont entrainer une augmentation de la taille des reins, une oligurie avec
risque d œdème
Signes digestifs
Des troubles digestifs peuvent résulter de l’atteinte neurologique (difficulté de succion et de déglutition,
diarrhée avec augmentation du péristaltisme intestinal) ou de l’ischémie mésentérique (régurgitations, vo-
missements, présence de sang dans les selles, ballonnement abdominal, hépatomégalie, risque d’entérocolite
ulcéro nécrosante)
Hématologiques
Hématologiques
Signes de CIVD éventuelle
Biochimiques
Hyperglycémies par défaut d’utilisation du glucose par les cellules en souffrance
Augmentation des enzymes tissulaires transaminases : SGOT, SGPT, CPK, LDH
Perturbation de la fonction rénale-augmentation de l’urée et de la créatinine sanguine, troubles ioniques
Gaz du sang
Baisse du pH (acidose), de la PaO2, augmentation de la Pco2, de la lactacidémie.
Ponction lombaire
Elle permet d’exclure une méningite, de documenter une hémorragie intracrânienne, une hypertension in-
tracrânienne.
6.2- L’EEG
Il est utile pour documenter les convulsions, particulièrement les formes asymptomatiques et atypiques
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6.3- L’échographie transfontanellaire
Elle permet de visualiser les lésions d’hémorragie péri et intra ventriculaire (fréquentes chez les prématu-
rés), les lésions ischémiques de la substance blanche.
Le tableau 1 présente les critères de classification des souffrances fœtales en fonction du degré de
sévérité de l’atteinte cérébrale, ainsi que les corrélations avec les lésions anatomiques du cerveau et
l’évolution.
Tableau 1 : Classification de la souffrance cérébrale chez le nouveau-né à terme selon la sévérité, les lésions
anatomiques cérébrales et l’évolution
8-TRAITEMENT
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glycémie entre 0,6 et 1g/l, et éviter une production importante d’acide lactique. De même il faut diminuer le
catabolisme intracellulaire en donnant 0,75g/kg/j d’acides aminés.
Après les 48 premières heures, en l’absence d’oligurie ou d’anurie, les liquides seront augmentés progressi-
vement. Les apports protidiques et caloriques seront également normalement augmentés selon leur tolé-
rance.
BIBLIOGRAPHIE
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CHAPITRE 15
L’ICTERE DU NOUVEAU-NE
Par F. TIETCHE
L’ictère est un des signes les plus fréquents en néonatologie, particulièrement chez le prématuré. Les
formes à prédominance de bilirubine libre (immaturité hépatique, hémolyse) sont plus fréquentes que les
ictères cholestatiques. L’arrivée tardive à l’hôpital à des taux très élevés de bilirubine libre des malades nés
dans les formations sanitaires périphériques ou venant des domiciles, la rareté des lampes de photothérapie
et les difficultés de l’exsanguino-transfusion conduisent encore à la redoutable en céphalopathie bilirubiné-
mique, avec ses séquelles. Cependant des lampes de photothérapies peuvent être monté localement et utili-
sées efficacement partout où le courant est disponible.
La bilirubine provient principalement de l’hème libéré par la destruction des hématies dans le
système réticulo-endothélial, et accessoirement de l’hème libéré par l’érythropoïèse inefficace et les lésions
musculaires résultant des traumatismes obstétricaux.
Biliverdine
Bilirubine libre
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1- L’ictère commun ou « physiologique »
C’est un ictère à bilirubine libre qui résulte de l’immaturité des mécanismes du métabolisme
de la bilirubine. De nombreux facteurs favorisent l’hyper bilirubinémie libre :
3- L’ictère cholestatique
C’est un ictère à bilirubine conjuguée, qui résulte de deux principaux mécanismes
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₋ L’atrésie des voies biliaires intra-hépatiques
₋ Les maladies métaboliques (déficit en alpha-1 antitrypsine…)
₋ L’alimentation parentérale prolongée
III. CLINIQUE
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3- L’ictère nucléaire
Il définit le tableau clinique de l’encéphalopathie bilirubinémique due à la toxicité de la bili-
rubine libre non fixée à l’albumine sur le système nerveux central, particulièrement les noyaux gris centraux.
Les signes cliniques sont : des accès d’hypertonie en extension ou en opisthotonos, des réflexes archaïques
absents ou émoussés, un cri aigu et monocorde, des irrégularités respiratoires ou des apnées, les yeux en
coucher de soleil ou déviés latéralement, une surdité, une athétose. L’intelligence est en général conservée.
L’évolution se fait vers la mort ou une infirmité motrice cérébrale.
Certains seront nécessaires dans tous les cas d’ictères, alors que d’autres dépendront de
l’orientation éthologique.
La Photothérapie
Elle est utilisée lorsque le taux de bilirubine n’a pas encore atteint un niveau exposant au
risque d’encéphalopathie. L’indication est donnée en comparant la bilirubinémie de l’enfant avec des
courbes de références qui montrent les taux rendant nécessaire la photothérapie ou l’exsanguino-
transfusion (voir figure 1). En l’absence de possibilités de dosage de la bilirubine, l’enfant sera mis sous pho-
tothérapie dès l’apparition de l’ictère chez le prématuré, et selon le jugement clinique chez le nouveau-né à
terme.
Le principe de la photothérapie
Page | 77
Exposition de l’enfant à la lumière bleue ou blanche spéciale
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Figure 1 : courbes indiquant les taux d’exsanguino-transfusion en fonction du poids de naissance et de l’Age
post-natal. La photothérapie est indiquée à un taux égal à la moitié du taux indiquant l’exsanguino-
transfusion.
96 percentiles
Bilirubine totale (mg/dl)
Bilirubine totale (µmol/l)
75 percentiles
3. Indications du traitement
4. N.B. : L’indication à une photothérapie ou une exsanguino transfusion correspond à une limite
inférieure de la zone thérapeutique.
5. Examens complémentaires
a) Groupe sanguin et rhésus
b) Test de Coombs direct
c) Hématocrite ou taux d’hémoglobine
qui indique la photothérapie, ou lorsque le taux de bilirubine conjuguée atteint 20% de la bilirubine totale,
après une baisse à 2 heures sur 8 du temps d’exposition (pour éviter un effet rebond). La bilirubine sera si
possible contrôlée 48 heures après l’arrêt.
Des mesures adjuvantes doivent accompagner la photothérapie : l’alimentation précoce, la limitation de
l’utilisation des drogues pouvant entrer en compétition avec la bilirubine sur l’albumine qui est le transpor-
teur plasmatique ( diazépam, cocaïne, gentamicine, digoxine, ceftriaxone, furosémide, oxacilline), la correc-
tion d’une alcalose ou d’une hypothermie, l’utilisation éventuelle d’un activateur de la glucuronyl transférase
comme le phénobarbital à la dose unique de 10 mg/kg par voie injectable. L’utilisation de l’albumine en cas
d’hypo protidémie est utile mais limitée par son indisponibilité et les risques de transmission des maladies
virales. Les lampes seront chargées après la durée d’éclairage prescrite par le fabricant ou lorsqu’elles com-
mencent à devenir moins efficaces.
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L’exsanguino-transfusion
Elle est pratiquée lorsque le taux de bilirubine expose à un risque d’encéphalopathie. Ce taux est éga-
lement indiqué par les courbes de référence. Elle permet de baisser rapidement la bilirubine libre en chan-
geant deux fois la masse sanguine de l’enfant.
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CHAPITRE 16
DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU NE
Par F.TIETCHE
La détresse respiratoire peut être définie comme une difficulté à respirer chez le nouveau-né, qui
s’accompagne au niveau pulmonaire d’une perturbation de l’oxygénation du sang et de l’élimination du gaz
carbonique. C’est une pathologie fréquente et grave chez le nouveau-né, qui s’appelle une prise en charge
urgente ou un transfert rapide au niveau de soins approprié. Son étiologie est dominée en Afrique subsaha-
rienne par l’infection pulmonaire.
1. La Fréquence respiratoire normale : elle est de 40± 10 chez le nouveau-né à terme, et de 50± 10
chez le prématuré.
2. La polypnée : elle est définie par une fréquence respiratoire > 60 par minute (fréquence comptée en
une minute chez un enfant calme).
3. La bradypnée : c’est une fréquence respiratoire < 30 par minute.
4. L ‘ apnée : c’est un arrêt de la respiration > 20 secondes et / ou accompagnée de cyanose, ou de pâ-
leur, ou de bradycardie.
5. La pause : c’est un arrêt de la respiration qui n’a ni la durée ni les caractères de l’apnée.
6. La cyanose : c’est une couleur bleutée des téguments et des muqueuses. Elle est facile à mettre en
évidence au niveau des lèvres, sous la langue, le lit des ongles. Lorsque son origine est respiratoire,
elle est améliorée par l’oxygène.
7. Le gaspi : c’est un mouvement respiratoire intermittent, brusque, ample, survenant en phase termi-
nale d’épuisement.
8. Les signes de lutte : c’est un ensemble de 5 signes qui traduisent l’effort de ventilation pulmonaire
par l’enfant. Ils peuvent être présents partiellement ou totalement.
Le battement des ailes du nez : c’est une augmentation du diamètre des narines à l’inspiration
qui traduit les efforts de l’enfant pour aspirer le maximum d’air.
Le tirage inter ou sous costal : c’est la formation d’un creux entre ou sous les cotes lorsque
l’enfant inspire. Il est dû à l’action des muscles respiratoires sur le squelette thoracique
souple du nouveau-né.
L’entonnoir xiphoïdien : c’est la formation d’un creux en forme d’entonnoir(ou de cône à
sommet postérieur) à l’inspiration, dans la région épigastrique. Il est dû à la même cause que
le tirage.
Le balancement thoraco abdominal : c’est l’absence de synchronisation entre le thorax et
l’abdomen lorsque le nouveau-né respire. Le thorax s’abaisse ou reste immobile lorsque
l’abdomen se soulève, et l’abdomen s’abaisse lorsque le thorax se soulève. Ce signe traduit
l’abaissement du diaphragme pour augmenter le volume du thorax à l’inspiration.
Le geignement respiratoire : c’est un bruit plus ou moins plaintif émis au temps expiratoire. Il
traduit une expiration à glotte fermée pour augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle et
maintenir les alvéoles ouvertes pour améliorer les échanges alvéolo capillaires.
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L’ensemble des signes de lutte est combiné dans un score appelé score de Silverman (TABLEAU I). Ce score
est de 0 en l’absence de détresse respiratoire, ≥ 6 en cas de détresse grave, avec un maximum à 10.
Battement Balancement
Signe Entonnoir Geignement
des ailes du Tirage thoraco ab-
Score Xiphoïdien expiratoire
nez dominal
0 Absent Absent Absent Absent Absent
Le thorax est
immobile
Audible au
1 Modéré Modéré Modéré lorsque
stéthoscope
l’abdomen se
soulève
Le thorax
s’enfonce
lorsque Audible à
2 Important Important Important
l’abdomen se l’oreille nue
soulève et
vice versa
1- La radiographie du thorax
Elle permet de juger l’état des poumons, la présence d’un épanchement pleural, la taille et la
forme du cœur.
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IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1- L’infection Pulmonaire
C’est la cause la plus fréquente : l’auscultation pulmonaire permet de retrouver des râles pulmonai-
res (mais ils peuvent parfois être difficiles à mettre en évidence), de localisation uni– ou bilatérale. Lorsque
l’infection est uniquement pulmonaire, les signes restent localisés au système respiratoire. Lorsqu’elle est
associée à une septicémie, on retrouve des signes d’atteintes d’autres organes (voir infection néonatale). La
radiographie du thorax montre des opacités alvéolaires uni– ou bilatérales. Les prélèvements hématologi-
ques et bactériologiques (en cas d’infection bactérienne) permettent de confirmer l’infection.
1.4– Le retard de résorption du liquide pulmonaire (ou tachypnée transitoire du nouveau ne)
Il est dû à un défaut de résorption du liquide pulmonaire contenu in-utéro dans les alvéoles et les
voies respiratoires. Il est favorisé par la naissance prématurée or par césarienne, l’hypoxie. La détresse res-
piratoire se traduit par une polypnée importante (80 à 120 cycles par minute), la cyanose. Les signes de lutte
sont discrets ou absents. La radiographie thoracique montre une diminution de la transparence des 2
champs pulmonaires, au début, et plus tard des opacités interstitielles linéaires convergeant vers le hile ou
réalisant une scissurite, ou une ligne bordante pleurale. L’amélioration sous oxygène se fait en quelques heu-
res, et la guérison clinique survient en 2 à 5 jours.
L’obstruction nasale.
Elle peut résulter d’une mauvaise aspiration (absence or insuffisance) des voies respiratoires en salle
de naissance ou d’une aspiration excessive et traumatisante qui entraine un œdème des voies aériennes (le
nouveau-né ne respire que par son nez et pas par la bouche).
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La maladie des membranes hyalines
Elle se voit chez le grand prématuré. Elle résulte d’un défaut ou d’une insuffisance de production du
surfactant. Elle entraine une détresse respiratoire qui débute en salle d’accouchement, associée à des râles
crépitant. La radiographie du thorax montre des opacités pulmonaires bilatérales sous forme de micrograni-
tes, qui renferment un bronchogramme aérien. Cette affection est rare chez le noir Africain du fait d’une ma-
turation pulmonaire précoce.
Le pneumothorax.
Il peut être spontané ou consécutif à une ventilation artificielle ou une inhalation méconiale.
L’auscultation pulmonaire montre une asymétrie entre les deux poumons. La radiographie thoracique
confirme le diagnostic.
V-TRAITEMENT
1- Le traitement symptomatique
- Placer l’enfant en incubateur pour pouvoir le surveiller ;
- Aspirer les voies aériennes si elles sont obstruées ;
- Positionner le malade en décubitus dorsal, une petite couche enroulée sous les omoplates pour ob-
tenir une légère extension du cou (éviter une extension accentuée ou une flexion du cou qui entrai-
neraient une obstruction des voies aériennes (figure….)
- Mettre une sonde gastrique en place, vider l’estomac (ou le cul de sac œsophagien en cas d’atrésie
de l’œsophage) et ne pas nourrir l’enfant.
- En cas de hernie diaphragmatique, positionner le malade en décubitus proclive latéral gauche (du
côté de la hernie), ne pas le ventiler au masque, sauf sur sonde d’intubation.
- En cas d’atrésie bilatérale des choanes, mettre en place une canule de Mayo ou de Guedel (figu-
re ?....)
- Oxygéner le malade à environ 3l/mn. S’il présente une cyanose mettre le débit d’oxygène permet-
tant la disparition de celle-ci.
- Apports hydroélectrolytiques et caloriques par voie parentérale. En cas de détresse modérée (fré-
quence respiratoire<80/mn, Silverman< 3) le malade peut être nourri à la sonde gastrique.
2- Le traitement étiologique
Il dépend de la cause de la maladie (voir chapitre correspondant). S’il ne peut se faire sur place le
malade sera conditionné et transféré pour une bonne prise en charge au niveau approprié
3- Éléments de surveillance
Couleur, score de, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque.
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CHAPITRE 17
LES URGENCES CHIRURGICALES NEONATALES
Par F. TIETCHE
Les urgences chirurgicales néonatales fréquentes peuvent se manifester par une occlusion intestina-
le (atrésies intestinales, volvulus, malformations ano-rectales, hirschsprung), une détresse respiratoire
(atrésie de l’œsophage, hernie diaphragmatique), des déhiscences de la paroi abdominale antérieure (lapa-
roschisis, omphalocèle) ou des anomalies du tube neural (Spina bifida)
1.1- Introduction
Les occlusions intestinales représentent les urgences chirurgicales les plus fréquentes du
nouveau-né. Elles doivent être reconnues rapidement devant les vomissements verdâtres, et l’enfant
référé en chirurgie pour être pris en charge avant l’installation de la déshydratation et de la dénutri-
tion.
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une douleur et une défense abdominale, une émission de selles sanglantes par l’ischémie de la muqueuse
intestinale.
L’ASP montre une obstruction incomplète, avec de l’air en aval de l’obstacle. L’index baryte montre un faible
passage du produit de contraste et permet la localisation de l’obstacle.
2.1- L’omphalocèle
C’est un défaut de fermeture de la paroi abdominale antérieure à localisation ombilicale qui
laisse une déhiscence de taille variable. Les viscères abdominaux sont extériorisés, recouverts par un sac
membraneux. Le cordon ombilical est inséré sous la poche. L’évolution se fait vers l’assèchement, la surin-
fection et la rupture du sac, qui va exposer les viscères à l’air.
Anomalies associées ;
La conduite à tenir est la suivante :
nettoyage des lésions au sérum salé si les conditions de l’accouchement sont suspectes du
point de vue d l’hygiène ;
envelopper les lésions dans un champ stérile ;
placer une sonde gastrique en place et vider l’estomac.
mettre l’enfant sous l’antibiotique comme ci-dessus ;
transférer l’enfant en chirurgie.
La réparation chirurgicale se fera par réintégration des viscères, et fermeture de la paroi d’emblée ou en
plusieurs étapes.
2.2- Le laparoschisis
C’est un défaut de fermeture de la paroi abdominale antérieure de localisation latéro-
ombilicale droite, à travers lequel sont extériorisé des viscères abdominaux sans sac. L’insertion du
cordon ombilical est normale.
L’évolution est marquée par les risques d’infection, de déshydratation, de collapsus et d’hypothermie.
La conduite à tenir est la même que dans l’omphalocèle.
3- L’ATRÉSIE DE L’ŒSOPHAGE
3.2- La clinique
Un hydramnios peut être observé en période anténatale. A la naissance le test à la seringue per-
met d’évoquer le diagnostic en salle d’accouchement.
Les signes cliniques sont :
une hyper salivation et des fausses routes salivaires dues à l’accumulation de salive dans le cul de sac
œsophagien supérieur ;
des fausses routes lors des tentatives d’allaitement. Ces fausses routes entrainent des accès de dé-
tresse respiratoire et une surinfection pulmonaire qui va aggraver la détresse respiratoire. La tenta-
tive de mettre en place une sonde nasogastrique (éviter les sondes trop souples qui vont s’enrouler
dans le cul de sac supérieur) buté à 10 cm environ des gencives. Le test à la seringue va être négatif.
Des malformations peuvent être associées (osseuses, cardiaques, rénales, anales)
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3.3- Les examens paracliniques
Une radiographie du thorax de face avec la sonde en place montre l’arrêt de celle-ci. (Au ni-
veau de la …..ème vertèbre thoracique). La présence d’air dans l’estomac et les intestins signe
l’existence d’une fistule. La NFS et l’ionogramme sanguin complètent les examens.
4- LA HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
5- LE SPINA BIFIDA
Le Spina bifida est un défaut de fermeture de la paroi postérieure du canal médullaire. Il existe deux
formes.
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5.1- La forme occulte ou fermée
L’anomalie est limitée à la paroi osseuse. Les méninges et moelle restent en place et l’aspect clini-
que du malade est normal. L’anomalie est découverte à l’ occasion d’une radiographie simple du rachis faite
pour une autre raison.
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CHAPITRE 18
LA SORTIE DU NOUVEAU-NE DE PETIT POIDS DE NAISSANCE
Par F. TIETCHE
1- Pour l’enfant
Avoir un poids de 2000 g en moyenne, croissant depuis 3 jours.
Etre allaité sans sonde depuis au moins 3 jours.
N’avoir aucune pathologie évolutive (ou être en voie de guérison)
Maintenir sa température axillaire entre 36*C et 37*C en étant vêtu et couvert normalement
Avoir un fige corrigé d’au moins 35 semaines d’aménorrhée
2- Pour la mère
La mère doit pouvoir toute seule ;
allaiter son bébé
lui administrer ses médicaments
changer ses couches et faire sa toilette
soigner son cordon
éventuellement porter son enfant en kangourou.
Les informations suivantes doivent figurer dans le carnet de sortie de l’enfant pour faciliter le suivi
ultérieur ;
Date de naissance.
Age gestationnel théorique et estimé
poids, taille, périmètre crânien à la naissance.
pathologie post-natale, traitement reçu et évolution.
Date de sortie et durée d’hospitalisation.
âge post-natal et âge corrigé) à la sortie.
poids, taille et périmètre e crânien à la sortie.
examen somatique et neurologique à la sortie.
points particuliers à suivre à la sortie (exemple ; un souffle cardiaque, une hypotonie…)
Mode d’allaitement, en privilégiant l’allaitement maternel exclusif (si l’enfant sort partiellement ou
entièrement sous un lait pour nouveau-né de petit poids de naissance appelé lait « pré », on passera
à un lait 1er âge dès qu’il atteindra un poids de 2500 g)
Uvesterol 1cc par jour, plus sterogyl 1 goutte par jour. Dès que l’enfant atteindra 2500 g, on passera
uniquement au sterogyl à raison de 6 gouttes une fois par jour
Chloroquine 10mg/kg une fois par semaine.
Si l’enfant a déjà 6 semaines d’âge post natal, (ou à défaut quand il les aura), mettre sous fer à raison
de 2mg/kg de fer élément par jour.
les vaccinations seront commencées dès que l’enfant aura 2 mois d’âge post natal, d’abord par le BCG
et le DTCR 1 puis selon le calendrier vaccinal normal.
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IV. LE SURVIE APRES LA SORTIE
Il portera sur :
L’allaitement et le sevrage.
Les vaccinations.
La croissance.
Le développement psychomoteur.
Les problèmes somatiques.
Le calendrier de survie comportera 1 ou 2 visites par semaine les premières semaines, puis 1 visite mensuel-
le jusqu'à l’âge de 1 an.
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CHAPITRE 19
LES MALFORMATIONS CONGENITALES
Par F. TIETCHE
1.1- INTRODUCTION
Les malformations sont des anomalies de formation ou de développement de un ou plusieurs
organes survenant pendant la grossesse.
Fréquence en Afrique ?
Elles doivent être recherchées systématiquement à la naissance chez le nouveau-né. Elles peuvent
être externes, visibles à l’inspection, ou internes se traduisant par des signes d’appel, ou rester asymptoma-
tique.
Une malformation est dite mineure lorsqu’elle n’a aucune conséquence médicale, chirurgicale ou es-
thétique. Dans le cas contraire, c’est une malformation majeure.
Une poly malformation se définit comme la présence d’au moins deux (02) malformations majeures.
Les malformations posent deux problèmes essentiels : celui du pronostic (vital, fonctionnel, esthétique éven-
tuellement), et du risque de récurrence.
1.2.1- L’interrogatoire
Rechercher dans les antécédents familiaux (parents, grands-parents, oncles, tantes, frères, sœurs,
cousins de l’enfant) les notions de malformation ou de maladies héréditaires, de fausses couches spontanées
à répétition (affections chromosomiques), de mort-nés, d’handicap mental.
On doit rechercher dans l’histoire de la grossesse et de l’accouchement une notion de retard de crois-
sance intra-utérin, d’hydramnios ou d’oligoamnios, de pathologie maternelle (fièvre, infection, carence nutri-
tionnelle, diabète sucré, alcoolisme…), la prise de médicaments ou l’exposition à des radiations.
Rechercher une notion de retard de croissance intra-utérin à la naissance et apprécier le développe-
ment psychomoteur.
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1.3.2- La radiographie du squelette
En cas de syndrome poly malformatif, faire une radiographie du squelette entier. En cas de malfor-
mation peu grave, et en l’absence d’étiologie précise, on peut se contenter de la radiographie du crâne, du
thorax, du rachis et du bassin, les radiographies des membres dépendant de l’orientation étiologique.
Dans tous les cas, faire les radiographies de toute région paraissant anormale lorsqu’elles sont indi-
quées.
Elles permettent une analyse des anomalies osseuses, de mettre en évidence des calcifications intra-
crâniennes (fœtopathie), une atrésie duodénale ou une hernie diaphragmatique…
1.3.3- L’échographie
Elle est systématique ou orientée par le tableau clinique. Elle est viscérale (cœur, organes intra-
abdominaux, reins et voies urinaires), et transfontanellaire.
1.3.5- Le caryotype
Lorsqu’il est possible, il permet de mettre en évidence les anomalies chromosomiques.
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1.5.1- Le nouveau-né est décédé ou mort-né
Faire des photographies, des examens radiologiques ou des prélèvements pour caryotype ou sérolo-
gies maternelles selon les indications données ci-dessus. Si le contexte local le permet, une autopsie peut
être faite.
Poser un diagnostic étiologique aussi précis que possible qui permettra d’effectuer un conseil géné-
tique.
2.1.1.2- La clinique
Le malade présente trois types de signes :
- la dysmorphie liée à la malformation,
- des difficultés d’alimentation,
- plus tard des troubles orthophoniques,
2.1.1.3- Le traitement
En cas de difficultés alimentaires, des mesures utiles peuvent être prises : (revoir)
- alimentation à la cuillère ou à la tasse ;
- utilisation de biberons spéciaux ;
La réparation définitive est chirurgicale à des âges précis :
- Fente labiale : 6 mois
- Fente labio-narinaire : 6 mois
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- Fente palatine : 2 à 3 ans
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du cœur, et leur fonctionnement. L’ECG permet d’étudier les hypertrophies, les surcharges, les troubles du
rythme et de la conduction. L’angiographie permet de préciser l’état des structures anatomiques dans cer-
tains cas, en complément de l’échographie. Le cathétérisme permet d’étudier les pressions dans les diffé-
rents compartiments du cœur.
2.2.4- Etude des principales malformations cardiaques
Elle est résumée dans le tableau 2.
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2-2.5- La conduite à tenir
2.2.5.1- Le traitement médical
Veiller aux apports hydro électrolytiques et caloriques adéquats. Traiter une insuffi-
sance cardiaque éventuelle. La cyanose liée à un shunt droite-gauche ne répond pas à l’oxygène.
C’est l’obstruction du passage entre les fosses nasales et le rhino-pharynx par une cloison malforma-
tive fibroélastique. Elle peut être unilatérale ou bilatérale.
L’atrésie unilatérale entraîne un écoulement nasal du côté correspondant. L’atrésie bilatérale en-
traîne une détresse respiratoire. Le passage d’une sonde est impossible.
Radiographie après opacification des choanes qui montre l’arrêt du produit opaque.
Les malformations du système locomoteur sont les plus fréquentes. Les principales sont :
- les polydactylies (doigts ou orteils surnuméraires) au niveau des membres ;
- les syndactylies ou fusion ou accolement des doigts ou des orteils ;
- au niveau des pieds, les pieds bots varus, valgus, équins, talus, et le pied convexe
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CHAPITRE 20
HYPOGLYCEMIE
Par F .TIETCHE
1- INTRODUCTION
L’hypoglycémie est une situation relativement fréquente chez le nouveau-né, particulièrement ce-
lui de poids faible ou élevé. Les formes asymptomatiques sont fréquentes également et doivent être re-
cherchées systématiquement. L’hypoglycémie peut entraîner des lésions irréversibles du cerveau, d’où
l’intérêt de sa prévention, son dépistage et sa prise en charge rapide chez le nouveau-né.
2- ETUDE CLINIQUE
Elles doivent être recherchées systématiquement par dosage de la glycémie à la bandelette dans les
circonstances suivantes :
- nouveau-né de mère diabétique ;
- nouveau-né macrosome ;
- nouveau-né de faible poids ;
- retard d’alimentation à la naissance.
3- EXAMENS PARACLINIQUES
La glycémie est l’examen de confirmation. Elle est faite d’abord à la bandelette. En cas de valeur
<0,45g/l (limite de l’hypoglycémie), un dosage au laboratoire est demandé pour confirmation.
D’autres examens peuvent être demandés uniquement en fonction des autres problèmes présentés
par l’enfant (par exemple un bilan de convulsion).
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5- Conduite à tenir
Traitement curatif
Prévention de l’hypoglycémie
Elle concerne des cas où des facteurs de risque d’hypoglycémie existent, mais avec une glycémie
contre-normale ou presque normale.
- mettre l’enfant au sein dès la 30ème minute de vie. Chez le nouveau-né de petit poids de naissance ou
de macrosome, il faut compléter la tétée du lait artificiel jusqu’à ce que la mère ait une montée de lait suffi-
sante. Si la mère n’est pas en mesure d’allaiter, donner transitoirement du lait artificiel à l’enfant jusqu’à ce
qu’elle soit capable de le faire. A défaut de lait artificiel, on peut donner à ces catégories d’enfants de l’eau
sucrée en complément de l’allaitement jusqu’à la montée laiteuse chez la mère.
- la glycémie doit être surveillée par bandelette toutes les 3 heures (i ceci est impossible, au moins
trois fois par an).
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CHAPITRE 21
LES ANEMIES DU NOUVEAU-NE
Par F. TIETCHE
1- INTRODUCTION
L’anémie du nouveau-né est définie par un taux d’hémoglobine de moins de 15 g/dl chez le nou-
veau-né à terme et de moins de 14 g/ dl chez le prématuré. C’est un problème fréquent. Une mauvaise prise
en charge peut être à l’origine d’une transfusion inutile ou d’un décès. D’autre part, le choix du sang pour la
transfusion obéit à des règles particulières pendant les trois premiers mois de la vie.
2- LA CLINIQUE
Le signe principal est une pâleur cutanéo-muqueuse, particulièrement au niveau des paumes
des mains et des plantes des pieds. Il faut rechercher les signes de mauvaise tolérance qui traduisent la gra-
vité de l’anémie : la polypnée, la tachycardie, les convulsions, les troubles de la conscience, un collapsus, et
les signes liés à l’étiologie : ictère, splénomégalie, hépatomégalie, en cas d’hémolyse, signes d’infection, hé-
morragies.
5- LE TRAITEMENT
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Tableau1 : Règles de compatibilité sanguine entre la mère et l’enfant pendant les 3 premiers mois de la vie.
Débit de la transfusion
Transfuser en 3 à 4 heures
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Surveillance de la transfusion
Il faut surveiller la fréquence cardiaque et respiratoire toutes les 15 à 30 minutes, la pâleur cutanée,
les autres signes de mauvaise tolérance. Faire un hématocrite de contrôle après la transfusion. La transfu-
sion doit être répétée si les signes de mauvaise tolérance persistent.
5-3 La prévention
Elle repose sur le clampage différé d’environ 1minute du cordon à la naissance, en évitant que
l’enfant soit plus haut placé que le placenta (ceci améliore le taux d’hémoglobine du nouveau-
né) .L’abstention de prélèvements fréquents de sang chez l’enfant hospitalisé, la prévention lorsque cela est
possible des causes d’hémorragie ou d’hémolyse.
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