réalités Cardiologiques – n° 355_Septembre 2020

Le dossier – L’insuffisance cardiaque demain

Quantification et traitement
du syndrome congestif

RÉSUMÉ : La congestion est la principale cause d’hospitalisation chez les patients insuffisants car-
diaques. Au cours des 10 dernières années, suite à la prise de conscience de l’importance majeure de
la congestion dans le pronostic et la morbidité de l’insuffisance cardiaque, l’évaluation de la conges-
tion s’est notablement raffinée. Une évaluation intégrative de la congestion combinant marqueurs
biologiques (peptides natriurétiques et volume plasmatique estimé, calculé à partir de l’hémoglobine
et l’hématocrite) et échographiques (veine cave inférieure, PAPS, quantification des lignes B pulmo-
naires, recherche d’une éventuelle ascite) permet l’identification d’une congestion infraclinique et
pourrait modifier notre prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Le traitement de la congestion est principalement basé sur les diurétiques de l’anse et, en cas de
résistance aux diurétiques de l’anse, sur les diurétiques thiazidiques. Les méthodes d’épuration extra-
rénale d’indication purement cardiologique peuvent être envisagées dans des filières de soins d’insuf-
fisance cardiaque sévère dans des cas de résistance extrême aux diurétiques.

L
a congestion est la principale cause aujourd’hui dans le sens d’une évalua-
d’hospitalisation chez les patients tion multimodalité/intégrative de la
insuffisants cardiaques [1]. Cette congestion, mêlant examen clinique,
composante cardinale de l’insuffisance résultats biologiques et évaluation écho-
cardiaque est en effet la cause princi- graphique. Si les preuves de l’utilité de
pale de la dyspnée, symptôme associé cette stratégie sont convaincantes pour
de façon majeure à la qualité de vie des le diagnostic d’insuffisance cardiaque
patients et à leur admission à l’hôpital. aiguë, des études randomisées doivent
On parlait encore, il y a quelques années, être conduites pour affirmer l’intérêt
d’insuffisance cardiaque congestive, d’un traitement guidé par cette évalua-
probablement à raison. tion plus raffinée de la congestion.

L’évaluation de la congestion s’est sou-

N. GIRERD vent cantonnée à un examen clinique Évaluation clinique
Centre d’Investigation clinique plurithématique, succinct jusqu’il y a peu. L’appréciation de la congestion
Inserm DCAC (1433),
Département de Cardiologie, des œdèmes, au mieux semi-quantita-
Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, tive, et une auscultation pulmonaire Nous avons récemment revu de façon
CHRU de NANCY. des bases faisaient office d’évaluation extensive les outils d’évaluation de la
de la congestion. Cependant, au cours congestion dans le JACC Heart Failure
des 10 dernières années, suite à la prise [2]. Nous présenterons ici de façon syn-
de conscience de l’importance majeure thétique les différents outils et leur pos-
de la congestion dans le pronostic et la sible intégration.
morbidité de l’insuffisance cardiaque,
l’évaluation de la congestion s’est Le score EVEREST (tableau I) est proba-
notablement raffinée : la littérature va blement le score clinique d’évaluation de

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Le dossier – L’insuffisance cardiaque demain

Dyspnée 0 Aucune / 1 Rare / 2 Fréquente / 3 Continue morbi-mortalité significativement plus

importante dans les mois suivant la sor-
Orthopnée 0 Aucune / 1 Rare / 2 Fréquente / 3 Continue
tie, quelle que soit la fonction rénale,
Distension jugulaire (en cm H2O)* 0 ≤ 6 / 1 6-9 / 2 10-15 / 3 ≥ 15 l’âge ou la fraction d’éjection [6].
Crépitants 0 Aucun / 1 Des bases / 2 Jusqu’à mi-champ /
3 À plus de mi-champ
Œdèmes 0 Aucun / 1 Modestes / 2 Modérés / 3 Marqués Évaluation échographique
Fatigue 0 Aucune / 1 Rare / 2 Fréquente / 3 Continue de la congestion
* En position assise, en prenant comme référence l’angle de Louis.
1. Échographie cardiaque
Tableau I : Score EVEREST d’évaluation clinique de la congestion.
La mesure de la veine cave inférieure,
la congestion le plus evidence-based [3] : Évaluation biologique probablement la mesure échocardio-
dans les suites d’une hospitalisation de la congestion graphique la plus simple, a récem-
pour insuffisance cardiaque aiguë, un ment gagné ses lettres de noblesse.
score supérieur ou égal à 1 (sur 18) est Les peptides natriurétiques sont large- Pellicori et al. [7] ont effectivement
associé à une augmentation de 10 % du ment utilisés à visée diagnostique et pro- mis en lumière l’importante capacité
risque absolu d’hospitalisation à 6 mois nostique. La preuve la plus marquante pronostique de la mesure de la veine
et un score supérieur ou égal à 3 (sur 18) de la valeur pronostique majeure des cave inférieure : les deux variables les
est associé à une augmentation de 10 % peptides natriurétiques en fin d’hospi- plus puissamment associées au risque
du risque absolu de décès à 6 mois [3]. talisation pour insuffisance cardiaque de décès cardiovasculaire ou d’hospi-
Sa simplicité et son association démon- aiguë, évaluant vraisemblablement la talisation pour insuffisance cardiaque
trée avec le pronostic en insuffisance congestion résiduelle, a été publiée il y chez 693 patients insuffisants car-
cardiaque plaident pour la large utili- a un peu plus de 15 ans par Logeart et al. diaques ambulatoires étaient en effet le
sation du score EVEREST. Cependant, [5] : les patients ayant un BNP > 700 ng/L diamètre de la veine cave et le gradient
certaines de ses composantes semblent en sortie d’hospitalisation ont un risque OD-VD. Dans une autre étude, les seules
éminemment subjectives (notamment de décès ou de réhospitalisation 15 fois variables échographiques associées
la fatigue). plus élevé que les patients ayant un BNP au risque de réhospitalisation dans
> 350 ng/L. Pour autant, de nombreuses les suite d’une insuffisance cardiaque
Pour autant, si nous prenons exemple variables ont une influence sur le dosage aiguë étaient la veine cave inférieure et
sur nos confrères cancérologues, le des peptides natriurétiques, notamment le rapport E/e’[8]. Ces données suggèrent
Performance Status de l’OMS est lar- la fonction rénale, l’âge, l’indice de que, dans le champ de l’insuffisance car-
gement utilisé, malgré son approche masse corporelle et la présence de fibril- diaque hospitalisée ou ambulatoire, ce
relativement subjective. Se borner à ne lation atriale. Cela complique notable- sont les variables échographiques de
mentionner que la classe NYHA dans les ment l’utilisation de ces biomarqueurs congestion (plutôt que “structurelle” ou
observations de cardiologie est proba- en pratique clinique quotidienne. de fonction systolique/diastolique) qui
blement en deçà du niveau de finesse de sont associées au pronostic.
nos examens cliniques. L’utilisation plus Un élément simple d’appréciation de
fréquente du score EVEREST dans l’ave- la congestion est basé sur la numéra- 2. Échographie pulmonaire
nir, comme évaluation clinique intégrée tion formule sanguine. Hémoglobine et
du niveau de congestion des patients hématocrite renseignent en effet indi- Le poumon a longtemps été considéré
insuffisants cardiaques, serait probable- rectement sur le volume plasmatique. comme un organe non accessible à l’écho-
ment à encourager. Plusieurs formules existent dont la for- graphie. Lichsteinstein et al. ont été les
mule de Duarte/Strauss : volume plasma- premiers à montrer que l’évaluation
Si le score clinique EVEREST est asso- tique estimé = [100 − hématocrite (% ]) ⁄ échographique des plages pulmonaires
cié au pronostic des patients insuffisants hémoglobine (g⁄dL). Nous avons récem- pouvaient identifier de façon très perfor-
cardiaques suite à une hospitalisation, ment montré dans 3 cohortes internatio- mante l’étiologie de dyspnée aiguë [9].
la forte proportion de patients ayant des nales (France, Portugal et Japon) que des Des lignes B ultrasonographiques (coro-
scores faibles (0-1/18) et son association valeurs élevées de volume plasmatique laires des lignes de Kerley B radiogra-
modérée avec le risque d’événements estimé (en règle supérieur à 5,7 en uti- phiques) se traduisent par des artefacts
suggèrent qu’une évaluation plus fine lisant la formule de Duarte/Strauss) en verticaux, ressemblant à des lasers,
de la congestion pourrait augmenter sa fin d’hospitalisation pour insuffisance mobiles au cours du cycle respiratoire.
performance pronostique [4]. cardiaque aiguë étaient associées à une En l’absence de congestion pulmonaire,

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on ne détecte pas de lignes B. A contra- sur ces résultats issus de travaux mono- Pour que ce type d’évaluation devienne
rio, en cas de congestion pulmonaire centriques. Une utilisation en routine le standard of care, des essais évaluant
sévère, la majorité de l’écran comporte de ces nouveaux outils semble pour le l’efficacité d’un traitement guidé par cette
des lignes B. Cet outil échographique moment prématurée. évaluation de la congestion sont évidem-
permet de quantifier efficacement la ment nécessaires.
congestion pulmonaire, de façon beau-
coup plus précise que l’auscultation pul- Vers une évaluation intégrative Récemment, l’essai GUIDE-IT, évaluant
monaire. Par ailleurs, il a été établi que le de la congestion infraclinique un traitement guidé par les peptides
niveau de congestion mesuré par l’écho- natriurétiques, mais reposant principa-
graphie pulmonaire est associé au niveau Les outils d’évaluation de la congestion lement sur une amélioration du traite-
de pression artérielle pulmonaire systo- sont nombreux. Nous sommes mainte- ment de fond de l’insuffisance cardiaque,
lique ou moyenne et de pression de rem- nant en capacité de proposer une évalua- a rapporté des résultats neutres [18].
plissage ventriculaire gauche [10, 11]. tion multimodalité, clinique, biologique A contrario, l’essai CHAMPION-HF,
On a même récemment pu mettre en évi- et échographique de la congestion à nos dans lequel les traitements de la
dence que les résultats de l’échographie patients insuffisants cardiaques (fig. 1) [4]. congestion (diurétiques et dérivés
pulmonaire étaient davantage associés
aux pressions télédiastoliques ventricu-
laires gauches que les résultats issus de
Évaluation intégrative
l’échographie cardiaque [11].
de la congestion
La capacité diagnostique de l’écho-
graphie pulmonaire est largement Échographie pulmonaire :
quantification des lignes B
documentée. Deux essais cliniques ran-
domisés démontrent une amélioration
significative de la performance diagnos-
tique de l’insuffisance cardiaque aiguë
liée à l’utilisation de l’échographie pul-
monaire en sus de l’évaluation clinique Abscence Congestion
et paraclinique de routine [12, 13]. de congestion importante

La capacité pronostique de l’échogra- Échographie

phie pulmonaire est aussi importante : de la veine cave inférieure
la congestion résiduelle pulmonaire éva- Échographie cardiaque :
luée en échographie (majoritairement E/e’ et PAPS
infraclinique) en fin d’hospitalisation
pour insuffisance cardiaque aiguë est fré-
quente et très fortement associée ( 6 !)
au risque de décès ou de réhospitalisa-
tion [14]. Des données similaires existent
pour des patients insuffisants cardiaques Biomarqueurs biologiques :
– peptides natriurétiques
ambulatoires [15]. – volume plasmatique estimé

3. Autres outils échographiques Périphérie

N’oublions pas que l’échographie est un

moyen simple d’identifier des épanche-
ments pleuraux ou de l’ascite. Recherche
d’ascite
Par ailleurs, d’autres techniques ont
été récemment proposées : il s’agit de Examen physique
l’échographie des veines jugulaires [16]
et du Doppler veineux rénal [17]. Nous Fig. 1 : Les outils de l’évaluation intégrative de la congestion, combinant évaluation clinique, biologique et
n’avons pour l’instant que peu de recul échographique.

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nitrés) étaient modifiés en fonction et altérations pharmacodynamiques et rapeutique exceptionnelle, tout comme
du niveau de pression mesurée par un pharmacocinétiques [20]. la greffe et l’assistance, devrait motiver
capteur largué dans l’artère pulmo- un référé dans des filières de soins d’in-
naire (CardioMEMS), s’est avéré forte- La résistance aux diurétiques est parti- suffisance cardiaque sévère.
ment positif [19]. Cela suggère qu’une culièrement problématique en contexte
intervention thérapeutique ciblant la aigu. Le document récent de la Heart
congestion (et notamment la conges- Failure Association a récemment recom- Conclusion
tion pulmonaire) pourrait s’avérer posi- mandé d’utiliser initialement, chez les
tive. Ce type d’approche biologique et patients admis pour insuffisance car- La congestion est la pierre angulaire de
échographique est actuellement le seul diaque aiguë avec congestion systé- l’insuffisance cardiaque. L’identification
envisageable dans le contexte français mique, des doses de diurétiques de l’anse de la congestion infraclinique, via l’utili-
en l’absence de remboursement du IV correspondant à 1 ou 2 fois les doses sation de marqueurs biologiques et écho-
CardioMEMS par l’Assurance Maladie. prises PO, puis d’augmenter progressive- graphiques (notamment l’échographie
ment les doses si une diurèse inférieure pulmonaire), pourrait modifier notre
à 100 mL/h (2,4 litres/jour) est observée. prise en charge de la congestion.
Traitement de la congestion Dans un deuxième temps, en cas de diu-
rèse insuffisante malgré un traitement Le traitement de la congestion est prin-
Les traitements de la congestion sont maximal par diurétiques de l’anse IV, cipalement basé sur les diurétiques de
les diurétiques, les dérivés nitrés et, en l’utilisation d’un diurétique thiazi- l’anse, qui doivent être fréquemment
dernier recours, la dialyse. De fait, les dique (habituellement de l’hydrochlo- adaptés à la hausse ou à la baisse en
traitements de fond participent aussi rothiazide à des doses comprises entre contexte ambulatoire. En cas de résis-
à la prise de la congestion, notamment 12,5 et 50 mg/jour) est suggéré. Enfin, tance aux diurétiques de l’anse, les diu-
par leur action sur le système rénine- la troisième ligne de traitement suggé- rétiques thiazidiques sont actuellement
angiotensine-aldostérone. L’utilisation rée est l’amiloride, d’utilisation cepen- le traitement de choix. Les méthodes
des diurétiques en insuffisance car- dant confidentielle en France. Plusieurs d’épuration extrarénale peuvent être
diaque a récemment fait l’objet d’un équipes françaises lui préfèrent le canré- envisagées, dans des cas de résistance
position statement de la Heart Failure noate de potassium dans ce type de cir- extrême aux diurétiques, en dehors d’in-
Association [20]. constance (habituellement à des doses dications rénales classiques.
comprises entre 100 et 200 mg/jour).
Les diurétiques de l’anse sont la pierre
angulaire du traitement de la conges- En cas de résistance majeure aux diu- BIBLIOGRAPHIE
tion. Des doses permettant d’obtenir rétiques, au cas par cas, une épura-
une euvolémie doivent être utilisées et tion extrarénale peut être proposée. 1. PONIKOWSKI P, VOORS AA, ANKER SD et al.
2016 ESC Guidelines for the diagno-
fréquemment réévaluées, à la hausse ou L’indication de cette thérapeutique est sis and treatment of acute and chronic
à la baisse, conformément aux recom- l’insuffisance cardiaque et peut donc heart failure: The Task Force for the
mandations de l’ESC [1]. Il n’est pas rare être réalisée en l’absence de dysfonction diagnosis and treatment of acute and
de pouvoir diminuer voire arrêter com- rénale majeure (indication IIb, B selon chronic heart failure of the European
plètement les diurétiques de l’anse en les recommandations de l’ESC) [1]. La Society of Cardiology (ESC). Developed
with the special contribution of the
période stable chez des patients ambu- dialyse péritonéale (le plus souvent) Heart Failure Association (HFA) of the
latoires, notamment suite à une resyn- ou l’hémodialyse peuvent être envisa- ESC. Eur J Heart Fail, 2016;18:891-975.
chronisation [21, 22]. A contrario, des gées dans des contextes de résistance 2. GIRERD N, SERONDE MF, COIRO S et al.
augmentations de doses de 50 % à 100 % majeure aux diurétiques chronicisée Integrative Assessment of Congestion
doivent être effectuées en cas d’identifi- chez des patients non éligibles à la greffe in Heart Failure Throughout the Patient
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cation de congestion significative chez et/ou l’assistance, présentant des décom-
3. AMBROSY AP, PANG PS, KHAN S et al.
des patients ambulatoires. pensations cardiaques multiples. Cette Clinical course and predictive value
stratégie est pour l’instant d’utilisation of congestion during hospitalization in
La résistance aux diurétiques est une confidentielle, mais l’expérience du patients admitted for worsening signs
problématique majeure en insuffisance CHU de Besançon en la matière est tout à and symptoms of heart failure with
cardiaque [20]. Sa physiopathologie est reduced ejection fraction: findings
fait convaincante, permettant de réduire
from the EVEREST trial. Eur Heart J,
complexe, mêlant activation du sys- drastiquement le nombre de jours d’hos- 2013;34:835-843.
tème nerveux autonome et du système pitalisation liés à l’insuffisance car- 4. G IRERD N, P LATZ E. Beyond clinical
rénine-angiotensine, remodelage tubu- diaque suite à l’implémentation de la examination and natriuretic peptides:
laire, altérations rénales préexistantes dialyse péritonéale [23]. Ce type de thé- comprehensive quantification of con-

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