STAPHYLOCOCCUS

Objectifs du cours :
- Connaître les principales pathologies provoquées par les staphylocoques
et notamment par Staphylococcus aureus.
- Connaître les principaux facteurs de pathogénie de S. aureus
- Connaître les principaux critères bactériologiques conduisant à
l’identification des staphylocoques.
- Connaître leur capacité à développer des résistances aux antibiotiques.

1 - Introduction

Les Staphylocoques sont des Cocci à Gram positif classiquement

disposés en amas. Actuellement, on distingue 44 espèces. L’espèce S.
aureus (plus communément appelé staphylocoque doré) se distingue
généralement des autres staphylocoques appelés staphylocoques à
coagulase négative (SCN) par la présence d’une coagulase. S. aureus
est un germe très important aussi bien dans les infections
communautaires que nosocomiales.

2 -Habitat

Le réservoir naturel des staphylocoques est l’homme et les animaux à

sang chaud. Cependant, éliminées dans le milieu extérieur, ces
bactéries très résistantes sont fréquemment retrouvées dans
l’environnement.
Le site de colonisation préférentielle de S. aureus chez l’homme est la
muqueuse nasale. En effet, 30% des adultes hébergent S. aureus de
façon permanente, 50% de façon intermittente et 20% ne sont jamais
porteurs. A partir des sites de portage, S. aureus colonise les
territoires cutanés en particulier, les zones humides (aisselles,
périnée) et les mains.
Les SCN représentent les principaux commensaux de la peau avec les
corynébactéries et les propionibactéries. La densité de colonisation
est plus importante au niveau des zones humides comme la partie
antérieure des narines, le périnée, les creux axillaires et les plis
inguinaux. Ils peuvent aussi être isolés des muqueuses. S. epidermidis
est l’espèce la plus fréquemment isolée. Ainsi, S. epidermidis peut
contaminer les prélèvements superficiels ou les prélèvements obtenus
par ponction transcutanée comme les hémocultures.

La transmission intra ou interhumaine s’opère généralement par

contact direct (manuportage). Plus rarement, elle peut être indirecte à
partir d’une source environnementale (vêtements, draps, matériels
médicaux).

3- Pouvoir pathogène

Il est important de
distinguer S. aureus
des SCN. S. aureus a
un potentiel de
pathogénicité très
important et est
responsable aussi
bien d’infections
communautaires que
nosocomiales. Par
opposition, les SCN
sont en règle
générale des
bactéries
opportunistes
 essentiellement
responsables
d’infections
nosocomiales.

3.1. S. aureus : Il est

responsable
d’infections
suppuratives
superficielles et
profondes ainsi que
de syndromes liés à
l’action de toxines.

Infections suppuratives superficielles et profondes

Les infections suppuratives impliquent la prolifération bactérienne,

l’invasion puis la destruction des tissus de l’hôte, la réponse
inflammatoire locale et systémique. S. aureus est principalement
responsable d’infections suppuratives loco-régionales.

Les
infections à
S. aureus les
plus
fréquentes
sont les
infections
 cutanéo-
muqueuses
telles que les
folliculites,
impétigo,
furoncles,
anthrax,
panaris,
cellulites ou
les sinusites
et les otites.
Il s’agit le
plus souvent
d’auto-
infestations.

Ces infections se compliquent parfois par extension loco-régionale de

l’infection, ou par diffusion hématogène de la bactérie. S. aureus peut
alors être responsable de septicémies, d’endocardites, de
pneumopathie, d’ostéomyélites, d’arthrites, de méningites ou
d’infection urinaire.
La gravité des septicémies à S. aureus tient tant au risque de survenue
de choc staphylococcique qu’à la localisation de métastases
septiques.
Une des complications des septicémies à S. aureus est la survenue
d’endocardite infectieuse. Les septicémies des toxicomanes utilisant la
voie intraveineuse peuvent être à l’origine d’endocardite du cœur droit.
Les pneumopathies staphylococciques sont rares mais graves en
raison du risque de complications à type d’abcès, de nécrose
pulmonaire extensive (cf infra chapitre spécifique) ou d’évolution vers
des pleurésies enkystées.

Les ostéomyélites aiguës touchent le plus souvent les os longs chez

les enfants et les vertèbres chez les adultes. De même, contrairement
à ce que l’on observe chez les adultes, les arthrites septiques chez les
enfants peuvent être associées à une ostéomyélite adjacente du fait
de la présence de vaisseaux sanguins au niveau de l’épiphyse. S.
aureus tient également une place dominante dans les infections
ostéo-articulaires post-chirurgicales, d’inoculation ou après
traumatismes.
Les méningites peuvent se produire, soit par contiguïté à partir d’une
sinusite ou après un traumatisme facial, soit par voie hématogène, par
exemple à partir d’une endocardite.
S. aureus peut aussi être responsable d’infections urinaires. La
contamination se fait soit par voie ascendante sur sonde à demeure
soit par voie hématogène.

Infections non suppuratives d’origine toxinique

Les toxémies staphylococciques sont l’apanage de l’espèce S.

aureus : syndromes cutanés staphylococciques, choc toxique
staphylococcique et intoxication alimentaire. Elles peuvent être dues à
la diffusion de toxines à partir d’un foyer infectieux ou d’un site de
colonisation (exfoliatines, toxine du choc toxique staphylococcique
TSST-1). Dans ce cas, la toxine est produite in vivo. Par opposition, les
intoxications alimentaires sont dues à l’ingestion d’une toxine
préformée dans un aliment contaminé.

Syndromes cutanés staphylococciques

Le syndrome de la peau ébouillantée chez les jeunes enfants
(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) est provoqué par la diffusion
d’exfoliatines. Ce syndrome est appelé syndrome de Ritter chez les
nouveaux-nés. Le foyer inititial peut être ORL, conjonctival ou cutané.
Ce syndrome se rencontre dans la grande majorité chez le jeune
enfant mais peut aussi se rencontrer chez l’adulte immunodéprimé et
les patients atteints d’insuffisance rénale. Le syndrome d’exfoliation
généralisée se caractérise par une érythrodermie douloureuse,
rapidement suivie d’un décollement bulleux généralisé régressant en 2
à 4 jours. Le staphylocoque n’est pas présent au niveau des bulles.
L’évolution bénigne, favorisée par un traitement antibiotique ne doit
pas faire oublier le risque d’évolution mortelle estimé à environ 4% en
cas de retard de traitement antibiotique.

4.2 Facteurs protégeant la bactérie de la phagocytose

Quatre vingt dix pour cent des souches cliniques de S. aureus

produisent une capsule composée d’exopolysaccharides. Les
exopolysaccharides ainsi que la protéine A protègent la bactérie de la
phagocytose favorisant ainsi l’extension de l’infection.
La coagulase se lie à la prothrombine et forme un complexe appelé
staphylothrombine. Le complexe staphylothrombinique entraîne la
polymérisation du fibrinogène en fibrine et la formation d’un caillot
protégeant ainsi la bactérie de la phagocytose.

4.3 Facteurs conduisant à l’extension de l’infection.

Extension locale

S. aureus produit plusieurs toxines ayant pour cible les membranes

cellulaires. Ces toxines se fixent à des cellules cibles et provoquent la
formation de canaux membranaires laissant passer les ions (pore-
forming toxins). On peut citer les hémolysines a, b, D et les toxines
synergohmynenotropes.
L’hémolysine-alpha pour cible la cellule endothéliale, les monocytes et
les thrombocytes. La destruction des cellules endothéliales favorise la
dissémination des bactéries et les métastases septiques à distance.
La famille des toxines synergohyménotropes est composée par les
leucocidines et l’hémolysine. Ces toxines sont composées de deux
protéines agissant en synergie pour créer des pores dans les
membranes cellulaires de différentes cellules eucaryotes. Les
leucocidines et en particulier la leucocidine de Panton et Valentine
(LPV) ont pour cible les polynucléaires, les monocytes et les
macrophages. La LPV a une action leucotoxique et dermonécrotique
mais n’est pas hémolytique. La LPV est impliquée dans les infections
cutanées nécrosantes (furoncle, anthrax) et dans certaines infections
graves (pneumonie nécrosante, ostéomyélite). L’inhibition des
fonctions phagocytaires et la destruction des granulocytes expliquent
l’extension des lésions. On peut aussi citer la leucocidine lukE-D.
L’hémolysine-g se fixe sur les érythrocytes mais aussi sur les
leucocytes. Elle est hémolytique et leucotoxique. Une forte proportion
des souches de S. aureus produit la g-toxine (99 %) alors que
seulement 2% des souches expriment la LPV.
L’hémolysine béta et l’hémolysine delta créent aussi des lésions
cellulaires. L’hémolysine béta est une sphingomyélinase qui altère les
membranes riches en lipides (action phospholipase de type C) et
l’hémolysine delta possède des propriétés détergentes.

Les autres enzymes produites par S. aureus capables de dégrader le

tissu conjonctif comme les protéases, l’élastase et la hyaluronidase,
favorisent l’extension du foyer infecté.

Diffusion hématogène
La diffusion hématogène de S. aureus à partir du foyer primaire se fait
probablement par le biais de thrombophlébites locales où la coagulase
joue un rôle majeur. La coagulase se lie à la prothrombine et forme un
complexe appelé staphylothrombine. Ce complexe
staphylothrombinique entraîne la polymérisation du fibrinogène en
fibrine et ceci aboutit à la formation de thrombus. La staphylokinase
est un activateur du plasminogène en plasmine et exerce un effet
inverse à celui de la coagulase. Elle conduit à la dislocation du
thrombus qui est très riche en bactéries et ainsi à la formation de
localisation septiques secondaires.

4 .4 Toxines responsables de syndromes spécifiques

S. aureus sécrète de nombreuses toxines, cependant très peu sont

responsables de pathologies spécifiques. Il s’agit des entérotoxines,
des exfoliatines A et B, et de la TSST-1.
Ces toxines agissent à distance du foyer infectieux et possèdent une
activité biologique commune, l’activité superantigénique. Ces sont des
toxines capables d’induire une activation polyclonale des lymphocytes
T indépendamment de leur spécificité antigénique. Ceci a pour
conséquence une libération massive de cytokines (tumor necrosis
factor alpha et béta, interleukine 1 et 6, interféron g), la sensibilisation
des monocytes aux endotoxines et les lésions de l’endothélium
expliquant la survenue d’hypotension et du choc staphylococcique
(fièvre, hypotension, hémorragie). La majorité des souches de S.
aureus produisent une ou plusieurs toxines superantigéniques.
La TSST-1 est impliquée dans le choc toxique staphylococcique, la
scarlatine staphylococcique, le NTED et le REDD syndrome.
Les entérotoxines sont impliquées dans les intoxications alimentaires
(ingestion d’aliments contenant une entérotoxine), le choc toxique
staphylococcique et la scarlatine staphylococcique. Ce sont des
protéines thermostables résistantes aux protéases intestinales qui
comprennent de nombreux types antigéniques (A à E et G à R).
Cependant, l’activité émétique n’a pas été prouvée pour tous les types
antigéniques.
Les exfoliatines sont des métalloprotéines qui ont pour cible
l’épiderme (clivage intraépidermique). Elles se fixent sur un composant
des desmosomes, la desmogleine 1 uniquement exprimée par les
kératinocytes situé au niveau de la couche granuleuse de l’épiderme.
Son action provoque donc sur le plan histologique un décollement
entre le stratum granulosum et le stratum spinosum créant
cliniquement des lésions bulleuses. Elles sont responsables du
syndrome d’exfoliation généralisé (syndrome de peau ébouillantée
chez l’enfant ou syndrome de Ritter chez le nouveau-né). Une forme
mineure d’expression de ces exfoliatines est l’impétigo bulleux
localisé. Chez l’homme, trois types antigéniques sont actuellement
décrits (A, B et D). L’exfoliatine D a été décrite récemment à partir
d’une souche isolée dans une plaie cutanée et pas dans un cadre
d’exfoliation généralisée ni d’impétigo bulleux. De plus, elle semble
largement représentée au sein des souches. Son rôle en pathologie
reste donc à confirmer par de nouvelles études.

Par ailleurs, toutes ces toxines par leur activité superantigénique

jouent probablement un rôle dans les maladies auto-immunes du fait
de leur capacité à induire une activation de lymphocytes auto-réactifs
(dirigés contre les antigènes du soi). Il semble que ce soit le cas dans
la maladie de Kawasaki, la dermatose atopique, le psoriasis et
certaines arthrites.
5 - Diagnostic biologique

Examen direct

Après coloration de
Gram, les
staphylocoques
apparaissent comme
des cocci à Gram
positif. Ils peuvent
être isolés, en
diplocoques ou en
amas. Les amas sont
les plus
caractéristiques du
genre
staphylocoque.

Amas de
staphylocoque après
coloration de Gram

L’examen direct du prélèvement s’il est possible donne une orientation

diagnostique importante. En effet, l’association de cocci Gram positif
et de polynucléaires dans un prélèvement évoque fortement une
infection à staphylocoque. Cependant, le diagnostic définitif du genre
et de l’espèce ne sera obtenu qu’après la culture et l’identification des
souches.

Caractères culturaux

Les
staphylocoques
se développent
 rapidement à
37°C sur les
milieux usuels.

La plupart des
souches de S.
aureus élaborent
un pigment qui
donne une
couleur jaune-
orangé aux
colonies (à
gauche).

Colonies de
S.epidermidis (à
droite).

Diagnostic de genre et d’espèce

Catalase
La catalase est un caractère quasi-constant chez les staphylocoques.
La mise en évidence de la catalase permet de distinguer parmi les
cocci à Gram positif les staphylocoques et les streptocoques.

Coagulase

Le test mettant en évidence l’aptitude des

bactéries à coaguler le plasma est le
principal test caractérisant S. aureus. Le test
de détection consiste à incuber pendant 4
heures à 37°C un mélange de plasma de
lapin et de la souche à tester. L’apparition
d’un caillot est observée en inclinant le tube
à 90°C. Le test de la coagulase permet
 l’identification de 99% des souches de S.
aureus mais certaines souches ne
produisent pas de coagulase.
L’identification de l’espèce est dans ce cas
réalisée par d’autres tests.

Tests d’agglutination

Plusieurs tests d’agglutination détectant

un ou plusieurs antigènes ou récepteurs
de surface (récepteur pour le
fibrinogène, protéineA, antigènes
capsulaires) sont commercialisés.
En pratique, il est recommandé d’utiliser
deux tests pour l’identification de S.
aureus : la détection de la coagulase et
un test d’agglutination. Toute
discordance entre les deux devra
conduire à une identification
biochimique

Identification biochimique

La détermination de l’espèce
peut être réalisée à l’aide de
galeries biochimiques
d’identification. Ces
systèmes utilisent des tests
d’acidification ou
d’assimilation des sucres (A)
et des tests enzymatiques
(B).

Ils sont partiellement ou

totalement automatisés. Ces
galeries sont utilisées
 essentiellement pour
l’identification des
staphylocoques à coagulase
négative.

Interprétation

Les staphylocoques et en particulier les staphylocoques à coagulase

négative font partie de la flore naturelle de l’organisme. Ainsi,
l’interprétation devra toujours tenir compte du site d’isolement de la
bactérie, des signes cliniques et cytologiques d’infection (présence de
polynucléaires). Il sera généralement nécessaire de répéter les
prélèvements ; l’isolement répété de la même souche étant un
argument en faveur d’une infection.