MISE AU POINT

La cholangite biliaire primitive, anciennement appelée cirrhose biliaire

primitive, est une maladie cholestatique chronique d’origine auto-immune
présumée, caractérisée par une atteinte inflammatoire des petits canaux
biliaires, conduisant à leur destruction progressive (paucité biliaire).
En l’absence de traitement, une fibrose hépatique extensive se constitue,
aboutissant à la cirrhose et ses complications.

Cholangite biliaire
primitive

L
Pierre-Antoine Soret*,** a cholangite biliaire primi- une protection vis-à-vis de la toxici- taux ont été évoqués, notamment le
Olivier Chazouillères*,** tive (CBP) est la première té cellulaire intrinsèque des acides tabagisme et le fait de vivre près
Christophe Corpechot*,** cause de cholestase chro- biliaires) joue un rôle précoce ma- d’usines de traitement de déchets.
* Service d’hépatologie, nique chez l’adulte mais jeur, en facilitant l’entrée en sénes- Ces hypothèses étiologiques ne sont
Centre de référence des reste néanmoins une maladie rare. cence et en apoptose des cholangio- pas exclusives et, globalement, la
maladies inflammatoires Sa prévalence est estimée entre 10 cytes et l’expression aberrante physiopathologie précise de la CBP
des voies biliaires et et 40 pour 100 000 habitants (environ d’antigènes membranaires. La réac- comporte toujours beaucoup d’in-
hépatites auto-immunes 20/100 000 en France) et son inci- tion immunitaire entraîne une in- connues.
(MIVB-H), hôpital dence annuelle entre 1 et 2 pour flammation cholangiocytaire chro-
Saint-Antoine AP-HP, 100 000.1 Cette maladie atteint très nique, qui aboutit à une destruction Quand évoquer et
Paris, France préférentiellement les femmes (90 % progressive des petits canaux bi- comment poser le
** Centre de recherche des cas), d’un âge médian de 50 ans liaires et à une accumulation in- diagnostic de CBP ?
Saint-Antoine (CRSA), au moment du diagnostic. Elle est tra-hépatique des acides biliaires,
Sorbonne Université & fréquemment associée à d’autres définissant la cholestase. Cette ac- Les signes cliniques les plus fré-
Inserm, Paris, France maladies auto-immunes, comme le cumulation des acides biliaires est quents lors du diagnostic sont le
syndrome de Gougerot-Sjögren (7 toxique pour les hépatocytes, et est prurit (20-50 % des cas) et l’asthénie
olivier.chazouilleres
-34 % des cas), la thyroïdite de à l’origine de la fibrose hépatique. (40-80 % des cas). Cependant, la ma-
@aphp.fr
Hashimoto (11-13 %) ou le syndrome Comme dans toutes les maladies ladie est souvent initialement
de Raynaud (9-13 %).2 dites « auto-immunes », des facteurs asymptomatique et l’absence de
O. Chazouillères déclare génétiques et environnementaux signe clinique ne doit pas faire éli-
être consultant pour
La physiopathologie semblent intervenir. Plusieurs miner le diagnostic. Très rarement,
Intercept, PeptiMimesis
de cette maladie rare est gènes de susceptibilité ont été iden- la CBP est révélée par une compli-
Pharma, Genfit, Pliant
encore mal connue tifiés, incluant les gènes du com- cation de la cirrhose et sa présenta-
Therapeutics, et des
exposés pour Gilead. plexe majeur d’histocompatibilité tion clinique est alors dominée par
La physiopathologie de la CBP est (HLA) ou des gènes de régulation de les signes d’insuffisance hépatocel-
C. Corpechot déclare des complexe.3 Elle met en jeu l’immu- la production des cytokines pro-in- lulaire ou d’hypertension portale
interventions ponctuelles nité innée et adaptative dirigée spé- flammatoires (IL-12). Il existe en (ascite, hémorragie digestive par
pour Intercept, CymaBay, cifiquement contre des antigènes de outre des cas familiaux de cholan- rupture de varices œsophagiennes,
Genkyotex, Arrow, et sa la membrane mitochondriale, ex- gite biliaire primitive. Des facteurs ictère).
prise en charge à primés anormalement à la surface infectieux ont aussi été suspectés : Biologiquement, il existe une cho-
l’occasion de des cellules biliaires (cholangio- infections urinaires à répétition lestase chronique, définie par une
déplacements pour cytes), avec intervention d’auto-an- [mimétisme moléculaire entre les augmentation concomitante des
congrès, par Intercept, ticorps (anticorps anti-mitochon- sous-unités CPD-E2 d’Escherichia phosphatases alcalines (PAL) et de
CymaBay, Genkyotex, drie [AAM]) mais également de coli et de la mitochondrie humaine la gammaglutamyl transpeptidase
Biotest, Gilead, AbbVie.
lymphocytes T cytotoxiques. Il est (pathogen-associated molecular (GGT) depuis au moins 6 mois. La
P.-A. Soret déclare actuellement admis que la diminu- patterns – PAMPs)] voire une infec- cholestase peut être isolée, ou asso-
n’avoir aucun tion de la sécrétion cholangiocy- tion chronique par un β-rétrovirus. ciée à une élévation modérée des
lien d’intérêts. taire de bicarbonates (qui assure D’autres facteurs environnemen- transaminases et, plus rarement, à

Vol. 71 _ Octobre 2021 885

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CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE
– lésions de cholangite destructrice,
granulomateuse ou lymphocytaire,
sur l’histologie hépatique (observées
dans seulement 30 % à 50 % des biop-
sies percutanées du fait de l’hétéro-
généité lésionnelle).
Dans la majorité des cas, l’examen
histologique du foie n’est pas néces-
saire au diagnostic de la cholangite
biliaire primitive. La biopsie hépa-
tique doit être proposée à titre dia-
gnostique en l’absence d’auto-anti-
corps spécifiques de CBP, ou si l’on
suspecte un syndrome de chevauche-
ment ou toute autre comorbidité
hépatique (syndrome métabolique,
surpoids, alcool, etc.).
Il est important de noter que la pré-
sence isolée (c’est-à-dire sans anoma-
lie associée des tests hépatiques)
d’auto-anticorps spécifiques de la
CBP ne permet pas de porter le dia-
gnostic de cholangite biliaire primi-
Figure 1. Lésions histologiques de cholangite destructrice  : infiltrat lymphocytaire tive. Dans cette situation, une sur-
périductulaire (Remerciements Pr D. Wendum, service d’anatomopathologie, hôpital Saint-Antoine, AP-HP) ve i l l a n c e a n n u e l l e d e s t e s t s
hépatiques est recommandée : seuls
15 % des patients concernés dévelop-
un ictère, qui est un signe de sévéri- anticorps anti-muscle lisse sont sou- peront à 5 ans une élévation des PAL,
té. Une augmentation des immuno- vent présents. La biopsie hépatique permettant alors de confirmer le
globulines sériques de type M (IgM) est indispensable au diagnostic diagnostic.
est fréquente. Le marqueur le plus d’overlap et montre des lésions Le bilan initial doit avoir écarté, par
spécifique de la CBP est la présence d’hépatite d’interface lympho-plas- échographie, toute cause de choles-
d’anticorps anti-mitochondrie de mocytaire (activité nécrotico-in- tase extra-hépatique. La cholan-
type M2 (AAM-2), à un taux sérique flammatoire péri-portale) marquées, gio-IRM (normale dans la CBP) n’est
supérieur ou égal à 1/40e, présents avec les lésions biliaires de la CBP. pas nécessaire, sauf dans les formes
chez plus de 95 % des patients at- atypiques (absence d’auto-anticorps
teints de CBP. Quand la biopsie hépa- Critères diagnostiques caractéristiques) ou en cas de doute
tique est réalisée, on peut parfois de CBP diagnostique avec une cholangite
observer des lésions de cholangite Le diagnostic positif de CBP repose sclérosante primitive.
destructrice lymphocytaire ou gra- sur l’association de 2 des 3 critères
nulomateuse, associées à un infiltrat suivants (tableau 1)4 : Évaluer la sévérité : rôle
portal et périportal lympho-plasmo- – signes biologiques de cholestase central de l’élastométrie
cytaire, éventuellement organisé en chronique, définis par une augmen- La sévérité de la CBP (maladie avan-
granulome, et parfois à une ductopé- tation simultanée des PAL et de la cée ou non) est évaluée au moment
nie (perte des canaux biliaires dans GGT depuis au moins 6 mois ; du diagnostic à l’aide de critères
plus de 50 % des espaces portes) et à – détection d’auto-anticorps spéci- cliniques, biologiques et radiolo-
une fibrose (fig. 1). fiques de la maladie : anticorps an- giques, et par le degré de fibrose
Une forme particulière de cholangite ti-mitochondrie ≥ 1/40 en immu- hépatique.
biliaire primitive est l’association à nofluorescence indirecte (IFI), Les signes cliniques et biologiques
une hépatite auto-immune (HAI) confirmés en immunoblot ou Elisa de cirrhose doivent être recherchés :
dans 5 à 15 % des cas, constituant un (sensibilité > 90 %, spécificité > 95 %), signes d’insuffisance hépatocellu-
syndrome de chevauchement (ou et/ou anticorps antinucléaires spé- laire (angiomes stellaires, ictère,
overlap syndrome). La présentation cifiques, de type cerclés (correspon- encéphalopathie hépatique, albumi-
clinique est identique à celle d’une dant le plus souvent à des anticorps némie < 35 g/L, TP < 50  %) et d’hy-
CBP classique, mais l’élévation des anti-gp210) ou de type « multiple pertension portale (circulation vei-
transaminases (> 5N) et des IgG nuclear dots » (anticorps anti-Sp100, neuse collatérale, ascite, numération
(> 20 g/L) est plus marquée et des sensibilité ≤ 25 %, spécificité > 90 %) ; plaquettaire < 150 000/mm3).

886 Vol. 71 _ Octobre 2021

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CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE CBP
Cholestase chronique :
Biochimie sanguine
Augmentation concomitante des PAL et de la GGT > 6 mois
Critères non invasifs
Auto-anticorps spécifiques :
IFI, Elisa, immunoblot Anticorps anti-mitochondries M2
Anticorps anti-gp210 ou anti-sp100

Critère invasif Ponction biopsie hépatique Cholangite destructrice granulomateuse ou lymphocytaire

Tableau 1. L’association de 2 des 3 critères permet de porter le diagnostic (d’après EASL guidelines. 2017).4 IFI : immunofluorescence indirecte ;
GGT : gammaglutamyltransférase ; PAL : phosphatases alcalines.

SCORES BIOLOGIQUES PERMETTANT D’ÉVALUER LA RÉPONSE À L’AUDC DANS LA CBP

Définition de la non-réponse à l’AUDC Date d’évaluation
après traitement
Critères de non-réponse à l’AUDC
Barcelone Diminution PAL ≤ 40 % et PAL > 1N 12 mois
Ehime Diminution GGT ≤ 70 % et GGT > 1N 6 mois
Paris I PAL ≥ 3N ou ASAT ≥ 2N ou bilirubine totale > 1 mg/dL 12 mois
Paris II PAL ≥ 1,5N ou ASAT ≥ 1,5N ou bilirubine totale > 1 mg/dL 12 mois
Rochester PAL ≥ 2N ou Mayo score ≥ 4,5N 6 mois
Rotterdam Bilirubine totale > 1N et/ou albumine < 1N 12 mois
Toronto PAL ≥ 1,67N 24 mois
Scores prédictifs de non-réponse à l’AUDC
UK-PBC Bilirubine totale, PAL et ASAT à 12 mois 12 mois
Albumine et plaquettes au diagnostic
Globe Bilirubine, albumine, plaquettes, PAL à 12 mois 12 mois
Âge au diagnostic
Tableau 2. D’après EASL guidelines. 2017.4 ASAT : aspartate aminotranspeptidase ; AUDC : acide ursodésoxycholique ; GGT : gammaglutamyltransférase ;
PAL : phosphatases alcalines.

Au moment du diagnostic : hépatique, signes d’hypertension pour l’évaluation initiale de la gravi-

– toute élévation de la bilirubine to- portale directs (élargissement du té de la CBP et doit remplacer la biop-
tale et conjuguée ou des PAL > 5N est tronc porte, diminution du flux por- sie hépatique chaque fois que cela est
le signe d’une maladie avancée et tal en Doppler, voies de dérivation possible. Une valeur d’élastométrie
habituellement symptomatique ; porto-systémiques) ou indirects > 10,7 kPa est corrélée à une fibrose
– un rapport ASAT/plaquettes (score (splénomégalie, ascite). L’échogra- sévère et > 16,9 kPa à la cirrhose. Cet
APRI) > 0,54 est associé à un risque phie permet également de vérifier examen non invasif occupe désor-
plus élevé de complications ; l’absence de nodule hépatique évoca- mais une place majeure dans l’éva-
– les anticorps anti-gp210 et an- teur de carcinome hépatocellulaire. luation de la sévérité de la CBP.
ti-sp100 sont associés à des formes L’élastométrie hépatique (FibroS- La biopsie du foie n’est recomman-
plus avancées de CBP. can) permet d’évaluer le degré de dée, pour évaluer la fibrose hépa-
L’écho-Doppler hépatique recherche fibrose hépatique en mesurant la tique, qu’en cas d’échec ou de discor-
des signes de cirrhose : dysmorphie dureté du foie. Elle est recommandée dance répétée de l’élastométrie.

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CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE
Plusieurs classifications histolo- de CBP, étudiées avant l’arrivée des diennement par voie orale, il permet
giques peuvent être utilisées pour traitements efficaces, montraient un de réduire la quantité des acides bi-
estimer le stade de la maladie. pronostic défavorable avec une pro- liaires endogènes circulants, protège
Le dépistage des varices œsopha- gression rapide de la fibrose et une le foie de l’action cytotoxique de ces
giennes et gastriques par endoscopie évolution vers la cirrhose en moins de acides biliaires, et diminue la réac-
œso-gastro-duodénale est indiqué en 4 ans, pour une survie médiane de 6 à tion inflammatoire associée à la cho-
cas de numération plaquettaire 10 ans.6 L’introduction de l’acide ur- lestase. L’AUDC a montré son effica-
<  150 000/mm 3 ou d’élastométrie sodésoxycholique (AUDC), dans les cité pour améliorer la survie sans
> 20 KPa (critères de Baveno VI). années 1990, a considérablement amé- transplantation (78-80 % à 10 ans sous
lioré ce pronostic. AUDC contre 59-60 % en l’absence de
Dépister les maladies Plusieurs critères cliniques, souvent traitement), pour réduire la progres-
associées, notamment associés à une moins bonne réponse sion de la fibrose hépatique et de l’hy-
auto-immunes biologique à l’AUDC, ont pu être re- pertension portale, et pour améliorer,
liés à un moins bon pronostic à long de façon quasi constante, les tests
Une autre maladie auto-immune est terme : l’âge jeune au diagnostic biologiques hépatiques. L’AUDC, à la
présente chez 50 % des patients at- (< 45 ans), le sexe masculin, la pré- dose de 13 à 15 mg/kg/j, est recom-
teints de CBP.5 Il est donc important sence d’un prurit sévère ou d’un ic- mandé comme traitement de pre-
de dépister, lors du diagnostic de la tère. Un stade histologique avancé mière intention de la CBP.4 Il est gé-
cholangite biliaire primitive, d’éven- (fibrose hépatique extensive ou cir- néralement bien toléré, mais une
tuelles pathologies auto-immunes rhose) ou une élastométrie hépatique diarrhée et une majoration transi-
associées : thyroïdite de Hashimoto, > 9,6 kPa constituent également des toire du prurit peuvent apparaître en
syndrome de Gougerot-Sjögren, syn- facteurs pronostiques péjoratifs. La début de traitement.
drome de Raynaud, sclérodermie, présence de signes évocateurs d’hépa- La réponse à l’acide ursodésoxycho-
maladie cœliaque… Le bilan initial tite auto-immune (syndrome de che- lique doit être évaluée classiquement
devra donc comporter, au minimum, vauchement) pourrait également être à un an, sur des critères biologiques
un interrogatoire, un examen cli- associée à un moins bon pronostic. devant inclure au minimum la biliru-
nique à la recherche de manifesta- Indépendamment de tous ces fac- bine et les PAL (tableau 2). Sur la base
tions auto-immunes (syndrome sec, teurs, la réponse biologique à l’AUDC, des critères les plus communément
douleurs articulaires, signes cuta- évaluée après 6 à 12 mois de traite- utilisés (critères de Paris-II, critères
nés), et un dosage de la TSH. Le syn- ment, est aujourd’hui reconnue de Toronto), environ 30 à 40 % des pa-
drome de chevauchement avec l’hépa- comme le principal marqueur pro- tients ont une réponse à l’AUDC consi-
tite auto-immune (forme mixte) fait nostique de la CBP. Plusieurs défini- dérée comme insuffisante, c’est-à-dire
partie, quant à lui, du bilan diagnos- tions de la réponse biologique à associée à un risque significativement
tique de la maladie. l’AUDC ont été proposées pour aider plus élevé de complications, de décès
Par ailleurs, la CBP est associée à un le clinicien à identifier les patients à ou de transplantation hépatique.8
risque d’ostéoporose fracturaire mul- risque (tableau 2). Les critères les plus
tiplié par 3, imposant la réalisation utilisés en pratique clinique sont Traitements
d’une ostéodensitométrie dès le dia- ceux de Toronto et de Paris-II. anti-cholestatiques
gnostic, à renouveler au cours du de 2e intention
suivi tous les 2 à 4 ans.5 Enfin, une Plusieurs lignes Plusieurs traitements complémen-
hypercholestérolémie est fréquente, de traitement taires sont actuellement disponibles
portant souvent plus sur les HDL que pour traiter les patients dont la ré-
sur les LDL, son traitement devra Des traitements efficaces sont au- ponse à l’acide ursodésoxycholique
s’intégrer dans la prise en charge du jourd’hui disponibles, dont les indi- est insuffisante. L’acide obéticho-
risque cardiovasculaire global. cations sont bien définies (fig. 2) lique est un agoniste du récepteur
nucléaire des acides biliaires Farne-
Le pronostic s’est L’acide ursodésoxycholique soid-X receptor (FXR), régulateur ma-
considérablement efficace dans 60 à 70 % des jeur de l’homéostasie biliaire. Il dimi-
amélioré cas nue la synthèse hépatique des acides
L’AUDC est le premier traitement de biliaires et facilite leur excrétion bi-
La CBP évolue lentement, sur plu- la cholangite biliaire primitive dont liaire. Son efficacité a été montrée en
sieurs années voire dizaines d’années. l’efficacité a été démontrée dans les termes de réduction des anomalies
La destruction progressive des petits années 1990.7 Il s’agit d’un acide bi- des tests hépatiques, à un an, par un
canaux biliaires entraîne le dévelop- liaire hydrophile non cytotoxique essai publié en 2016.9 Son principal
pement de la fibrose puis de la cirrhose ayant des propriétés à la fois choléré- effet secondaire est le prurit ; rappor-
et de ses complications. Les premières tiques, anti-inflammatoires et immu- té par les deux tiers des patients, il
séries descriptives de patients atteints nomodulatrices. Administré quoti- peut parfois conduire à inter- ➤

888 Vol. 71 _ Octobre 2021

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CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE

CBP confirmée
PAL > 1,5N, AAM > 1/40 Cirrhose décompensée

Transplantation hépatique
à discuter

AUDC 13-15 mg/kg/j

Évaluation
de la réponse
biochimique à 1 an
PAL, bilirubine, ASAT

Réponse adéquate Réponse inadéquate

Traitement
symptomatique
Prurit, fatigue,
ostéoporose

Poursuite AUDC Cause extrinsèque ?

13-15 mg/kg/j Non-observance, overlap
syndrome, hypothyroïdie

Non Oui

AUDC + traitement 2e ligne Traitement

Acide obéticholique ou (béza)fibrate de la cause
(à préférer si prurit)

Figure 2. Stratégie diagnostique et thérapeutique de la CBP. AAM : anticorps antimitochondrie ; ASAT : aspartate aminotranspeptidase ;
AUDC : acide ursodésoxycholique ; CBP : cholangite biliaire primitive ; PAL : phosphatases alcalines.

Vol. 71 _ Octobre 2021 889

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➤ rompre le traitement, malgré une rêt de la corticothérapie ou des immu- relativement rare de transplantation
adaptation des doses. L’acide obéti- nosuppresseurs, comme l’azathio- hépatique. Elle ne constituait que 3 %
cholique a obtenu une autorisation prine ou le mycophénolate mofétil, des indications de greffe en France en
de mise sur le marché (AMM) condi- n’est pas démontrée. Toutefois, il 2018 (37 sur 1 325 greffes). En Europe,
tionnelle pour traiter les patients existe un faisceau d’arguments en fa- on compte environ 200 patients greffés
intolérants ou dont la réponse à veur de l’efficacité potentielle du bu- pour CBP par an ; les résultats sont
l’AUDC est insuffisante. Son bénéfice désonide, prescrit en association à excellents avec une survie globale de
sur la survie reste à démontrer. l’AUDC, à la posologie orale de 6 mg 80 % à 5 ans. Néanmoins, la récidive
Les fibrates (agonistes des récepteurs par jour, chez certains patients ayant de la CBP sur le greffon est fréquente ;
PPARα), classiquement utilisés une réponse insuffisante à l’AUDC et/ elle concerne environ un tiers des pa-
comme hypolipémiants, ont aussi ou des lésions inflammatoires histo- tients à 10 ans, et est associée à une
prouvé leur efficacité dans le traite- logiques significativement marquées. diminution de la survie, du greffon et
ment de 2e ligne de la cholangite bi- Le budésonide, bénéficiant d’un effet des patients. Une étude rétrospective
liaire primitive. Ils jouent un rôle de premier passage hépatique impor- récente, incluant près de 800 patients
dans la diminution de la synthèse des tant, a peu d’effets secondaires systé- suivis en moyenne 11 ans après une
acides biliaires et dans la production miques comparé aux corticoïdes clas- transplantation hépatique pour CBP,
de facteurs anti-inflammatoires au siques. Plusieurs études préliminaires a montré que l’administration pré-
niveau hépatique. L’efficacité du bé- ont montré qu’il était capable d’amé- ventive d’AUDC après la greffe était
zafibrate a été évaluée par un essai liorer les signes biologiques et histo- associée à une diminution des risques
randomisé publié en 2018, montrant logiques de la maladie. Un essai plus de récidive de la maladie, de perte du
une réduction des anomalies des tests récent, encore non publié, a montré greffon et de décès.
hépatiques, à 2 ans, avec une norma- un effet bénéfique sur les PAL mais n’a
lisation des PAL chez 67 % des per- pas confirmé la régression des signes Traiter les symptômes
sonnes traitées.10 Cet effet biologique histologiques de la maladie. La pres- Outre la prise en charge spécifique de
est associé à une diminution du prurit cription de budésonide en 2e (voire 3e) la maladie, le traitement des symp-
et à une moindre progression des mar- ligne de traitement doit être décidée tômes est essentiel pour maintenir une
queurs de fibrose, dont l’élastométrie. dans un centre expert. qualité de vie la plus optimale possible.
Les principaux effets secondaires du Associés à l’AUDC, les corticoïdes sys- Le prurit doit être géré selon une cas-
bézafibrate sont les myalgies (20 % des témiques constituent en revanche le cade thérapeutique en commençant
cas dans l’essai BEZURSO), qui im- traitement de choix des formes mixtes par la cholestyramine (à prendre à
posent parfois l’arrêt du traitement. associant CBP et hépatite auto-immune distance, de plusieurs heures, de
Une élévation de moins de 5 % du taux (overlap syndrome). Ce traitement com- l’AUDC), puis le bézafibrate, la rifam-
de créatinine est observée sous biné peut être proposé d’emblée, si les picine, la naltrexone et la sertraline.
fibrates, mais sans insuffisance ré- signes d’hépatite auto-immune sont En cas de forme sévère résistante à ces
nale et sans qu’il soit nécessaire d’ar- francs, ou si la réponse biologique est traitements, il peut nécessiter le re-
rêter le traitement. Les fibrates n’ont insuffisante au terme d’une période test cours à des techniques d’épuration
pas encore d’AMM dans le traitement de 6 mois d’un traitement par AUDC sanguine extracorporelle (échanges
de la CBP. Comme pour l’acide obéti- seul. Si la poursuite à long terme plasmatiques, système MARS) ou d’in-
cholique, leur efficacité sur la survie, (≥ 12 mois) des corticoïdes s’avère né- terruption transitoire du cycle enté-
pour le moment, n’est pas établie. cessaire (corticodépendance), un trai- ro-hépatique (drainage naso-biliaire).
Aucune étude actuellement dispo- tement immunosuppresseur d’épargne La fatigue chronique (symptôme très
nible ne compare l’efficacité et la to- des stéroïdes, tel que l’azathioprine ou fréquent) doit faire rechercher des
lérance des fibrates à celles de l’acide le mycophénolate mofétil, peut être causes potentiellement curables
obéticholique en 2e ligne de traite- considéré. (dysthyroïdie, maladie cœliaque, ané-
ment de la CBP. Le choix du traite- mie, diabète, dépression). Le syndrome
ment doit tenir compte des symp- La greffe en dernier recours sec peut justifier une prise en charge
tômes (prurit, myalgies), des effets La transplantation hépatique (TH) spécifique (larmes et salives artifi-
secondaires respectifs de chacune des reste le traitement de dernier recours, cielles, sialagogue). Enfin, l’ostéopo-
molécules et de leurs coûts (élevé en cas de cirrhose décompensée ou de rose et le risque fracturaire doivent
pour l’acide obéticholique, très faible carcinome hépatocellulaire. Un taux être évalués et pris en charge.
pour les fibrates). de bilirubine > 80 µmol/L pendant
plus de 6 mois doit faire envisager une Le rythme de la
Place de la corticothérapie TH même en l’absence de toute autre surveillance dépend de
et des traitements complication. Un prurit sévère, ré- différents paramètres
immunosuppresseurs fractaire à tout traitement médical,
En dehors des formes mixtes de CBP reste une indication exceptionnelle. Le rythme de surveillance doit être
(syndrome de chevauchement), l’inté- La CBP est désormais une indication adapté à la sévérité initiale de la CBP,

890 Vol. 71 _ Octobre 2021

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et à la réponse aux différents traite- doit être renouvelé une fois par an, et l’adulte, atteint principalement les
ments (tous les 6 à 12 mois en cas de l’ostéodensitométrie tous les 2 à 4 ans. femmes de plus de 50 ans. Son dia-
forme peu sévère, tous les 3 mois en En cas de cirrhose, le dépistage du gnostic repose le plus souvent sur des
cas de forme symptomatique ou sé- carcinome hépatocellulaire par écho- critères biologiques et immunolo-
vère). Cette surveillance doit com- graphie doit être réalisé tous les giques, mais aussi parfois histolo-
prendre, au minimum, un examen 6 mois. Des varices œsophagiennes giques. L’administration au long
clinique à la recherche d’un prurit ou doivent être recherchées en cas de cours d’acide ursodésoxycholique
d’un ictère, et au plan biologique, numération des plaquettes < 150 000/ constitue le traitement de référence.
NFS, bilirubine, PAL, GGT, transami- mm3 ou de chiffres d’élastométrie En cas de réponse biologique insuffi-
nases, albumine et TP. L’évolution de > 20 kPa (critères de Baveno VI). sante, un traitement de 2e ligne in-
la fibrose hépatique doit être contrô- cluant soit l’acide obéticholique, soit
lée par élastométrie tous les 12 mois UNE PRISE EN CHARGE le bézafibrate, doit lui être associé.
si la réponse biologique est insuffi- CODIFIÉE Dans les formes les plus sévères, la
sante, et tous les 2 à 3 ans en cas de La CBP, maladie cholestatique in- transplantation hépatique est un trai-
bonne réponse. Le dosage de la TSH trahépatique la plus fréquente chez tement efficace. V

RÉSUMÉ CHOLANGITE BILIAIRE type 2). Le traitement de référence est l’acide ursodé- cirrhosis. Women older than 40 are more likely affected.
PRIMITIVE soxycholique (AUDC) qui a fortement amélioré le pronos- Pruritus and tiredness are the most common symptoms
La cholangite biliaire primitive (ou anciennement cirrhose tic de la CBP. Dans 30 à 40 % des cas, la réponse bio- but they are frequently lacking. Diagnosis is made by the
logique à l’AUDC est insuffisante et des traitements
biliaire primitive, CBP) est la maladie cholestatique chro- association of chronic biochemical features of cholestasis
complémentaires sont nécessaires, parmi lesquels fi-
nique la plus fréquente. Il s’agit d’une affection présumée (parallel increase in ALP and GGT) and presence of spe-
gurent actuellement l’acide obéticholique et les fibrates.
auto-immune caractérisée par une inflammation et une cific auto-antibodies (particularly M2 anti-mitochondrial
destruction progressive des petits canaux biliaires, abou- antibodies). Ursodeoxycholic acid (UDCA), which is the
tissant, en l’absence de traitement, à une fibrose hépa- SUMMARY PRIMARY BILIARY
standard of care treatment for PBC, has dramatically
tique puis à une cirrhose. Elle atteint majoritairement les CHOLANGITIS
improved the prognosis of the disease. However, 30 %
femmes (90 % des cas) de plus de 40 ans. Les signes Primary biliary cholangitis (formally primary biliary cir-
to 40 % of patients have an inadequate biochemical
cliniques révélateurs (prurit et asthénie) sont inconstants rhosis, PBC) is the most common chronic cholestatic
et peu spécifiques. Le diagnostic repose sur l’association response to UDCA and continue to be at high-risk of
liver disease in humans. It is a presumed autoimmune
d’une cholestase biologique (élévation concomitante des liver disease, characterized by inflammation and progres- complications. In this situation, second-line treatments,
PAL et de la GGT) chronique et la présence d’auto-anti- sive destruction of small bile ducts. Without treatment, including obeticholic acid or fibrates, should be conside-
corps spécifiques (en particulier anti-mitochondrie de PBC progresses towards liver fibrosis and, ultimately, red in association with UDCA.

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