Echo Doppler Amy Clough) Comprend

Comprendre
l’écho-Doppler
vasculaire
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IRM PRATIQUE EN NEURORADIOLOGIE, par F. HÉRAN, F. LAFITTE. 2007, 368 pages.
IRM PRATIQUE, par L. ARRIVÉ. 2007, 304 pages.
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G.COSNARD. Collection Imagerie médicale – Diagnostic. 2007, 2e édition,
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IMAGERIE DE LA THYROÏDE, par J. TRAMALLONI. Collection Imagerie médicale –
Formation. 2006, 192 pages.
COMPRENDRE L’IRM, par B. KASTLER, D. VETTER. Collection Imagerie médicale –
Diagnostic. 2006, 6e édition, 400 pages.
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médicale – Diagnostic. 2005, 264 pages.
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ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE. DOPPLER COULEUR EN GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE,
par N. PERROT, I. FREY. Collection Imagerie médicale – Diagnostic.
5e édition, 2004, 288 pages.
ECHO-DOPPLER VASCULAIRE ET VISCÉRAL, par PH. MELKI, O. HÉLÉNON, F. CORNUD.
Collection Imagerie médicale – Diagnostic. 1999, 296 pages.
Comprendre
l’écho-Doppler
vasculaire
Kenneth MYERS
Amy CLOUGH
Traduit de l’anglais par :

Marie-France Bellin
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Traduction autorisée de l’ouvrage publié en langue anglaise sous le titre

Making sense of vascular ultrasound
A hands-on guide
First published in Great Britain in 2004 by Arnold, a member of the Hodder headline Group
© 2004 K Myers & A Clough 338 Euston Road, London, NW1 3BH
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lectuelle).
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-06448-7
ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins,

92442 Issy-les-Moulineaux cedex
Auteurs et traductrice
AUTEURS
Myers Kenneth A
MS FRACS FACS DDU(Vasc)
Consultant Vascular Surgeon, Epworth Hospital and Monash Medical
centre; Consultant in Vascular Imaging, Melbourne Vascular Ultrasound,
Melbourne, Victoria, Australia
Clough Amy
BSc DMU(Vasc)
Senior Vascular Ultrasonographer, Melbourne Vascular Ultrasound,
Epworth Hospital, Melbourne, Victoria, Australia
TR A D U C T R I C E
Bellin Marie-France
Professeur des universités, université Paris-Sud 11, praticien hospitalier,
chef du service d’imagerie médicale, hôpital Paul-Brousse AP-HP, Villejuif,
France
Avant-propos
On observe, depuis ces trente dernières années, une explosion de tech-

nologies nouvelles en matière d’ultrasonographie vasculaire. Les appa-
reils rustiques en noir et blanc du milieu des années 1980 sont
maintenant remplacés par des appareils très sophistiqués qui visualisent
le flux en imagerie couleur bi- ou tridimensionnelle. Ils utilisent à la fois
le mode B et l’évaluation Doppler associée à l’imagerie en Doppler puis-
sance et harmonique ; de nombreuses innovations technologiques sont
encore à venir. Partout dans le monde il n’y a pratiquement plus d’exer-
cice de la radiologie, de la chirurgie vasculaire ou de la médecine vascu-
laire qui n’utilise les ultrasons pour évaluer les patients ayant des
pathologies artérielles ou veineuses. Les échographistes généralistes
doivent désormais se familiariser avec les pré-requis spécifiques de
l’échographie vasculaire, ses avantages et ses limites. De plus en plus, on
utilise l’échographie pour guider concrètement à la fois le traitement des
maladies artérielles et celui des maladies veineuses. Pour le diagnostic,
les rôles respectifs de l’artériographie conventionnelle, de l’échographie
et des autres modalités d’imagerie sont en train d’être réévalués afin
d’optimiser leur apport et de permettre leur complémentarité. L’avan-
tage essentiel de l’ultrasonographie repose sur son caractère non invasif
et relativement peu coûteux. Néanmoins, l’ultrasonographie vasculaire
est complexe et son apprentissage peut devenir difficile, que ce soit pour
les débutants ou les praticiens expérimentés. Le but de ce livre est de
rentrer au cœur des applications des principes physiques et physiologi-
ques pour obtenir de l’échographie les meilleurs résultats, quelque soit
le site vasculaire examiné. Il est conçu pour être un livre pratique utili-
sable pour répondre rapidement aux questions soulevées par la pratique
quotidienne. Bien sûr, il pourra également devenir un livre de référence
VIII Avant-propos
concis pour les échographistes en formation qui doivent apprendre les

techniques et réussir leurs examens. Nous espérons qu’il simplifie les
questions complexes de façon à rendre facilement accessible l’ultrasono-
graphie vasculaire.
Liste des abréviations
AAA anévrisme de l’aorte abdominale

ABI ankle/brachial pressure index (index de pression cheville/bras)
ACA artère cérébrale antérieure
ACC artère carotide commune
ACE artère carotide externe
ACI artère carotide interne
ACM artère cérébrale moyenne
ACoA artère communicante antérieure
ACoP artère communicante postérieure
ACP artère cérébrale postérieure
AFC artère fémorale commune
AFP artère fémorale profonde
AFS artère fémorale superficielle
AIC artère iliaque commune
AICA artère cérébelleuse inféro-antérieure
AIE artère iliaque externe
AII artère iliaque interne
AIT accident ischémique transitoire
ALARA as low as reasonably achievable (niveau le plus faible possible)
AMI artère mésentérique inférieure
AMS artère mésentérique supérieure
ATA artère tibiale antérieure
ATP artère tibiale postérieure
CGS crosse de la grande veine saphène
CPS crosse de la petite veine saphène
DGC depth gain compensation (compensation du gain en fonction
de la profondeur)
Liste des abréviations XI
DSA digital subtraction angiography (angiographie digitalisée par

soustraction)
EC extension à la cuisse de la petite veine saphène
EPS élargissement spectral holosystolique
EVAR endovascular aneurysm repair (réparation endovasculaire des
anévrismes, endoprothèses)
FAV fistule artérioveineuse
GVS grande veine saphène
HITS high-intensity transient signals (signaux transitoires de haute
intensité)
IA indice d’accélération
IP indice de pulsatilité
IR indice de résistance
KE kinetic energy (énergie cinétique)
PE potential energy (énergie potentielle)
PICA artère cérébelleuse inféro-postérieure
PPG photopléthysmographie
PRF pulse repetition frequency (fréquence de répétition des impul-
sions)
PSP pic systolique précoce
PTFE polytétrafluoro-éthylène
PVS petive veine saphène
RAR renal-aortic ratio (ratio réno-aortique)
ROC receiver operating characteristics
RTD ratio télédiastolique
TA temps d’accélération
TGC time gain compensation (courbe de compensation du gain en
fonction du temps)
TIPS transjugular intrahepatic portosystemic shunting (shunt porto-
systémique intrahépatique posé par voie transjugulaire)
TSC time sensitivity control (contrôle de la sensibilité en fonction du
temps)
TVP thrombose veineuse profonde
VCCA veine circonflexe de la cuisse antérieure
VCCP veine circonflexe de la cuisse postérieure
VCI veine cave inférieure
VCS veine cave supérieure
VF veine fémorale
VFC veine fémorale commune
VFP veine fémorale profonde
VFS veine fémorale superficielle
XII Liste des abréviations
VIC veine iliaque commune

VIE veine iliaque externe
VII veine iliaque interne
VMI veine mésentérique inférieure
VMS veine mésentérique supérieure
VSAA veine saphène accessoire antérieure
VSAP veine saphène accessoire postérieure
VSM vitesse systolique maximale
VTA veine tibiale antérieure
VTD vitesse télédiastolique
VTP veine tibiale postérieure
CHAPITRE
I
Principes de
l’ultrasonographie
vasculaire
■ PRINCIPES DE BASE DE L’ÉCHOGRAPHIE

• Propagation des ultrasons dans les tissus
• L’effet Doppler : interaction des ultrasons avec le flux circulant
■ SONDES ET FAISCEAUX ULTRASONORES
• Sondes d’écho-Doppler continu
• Sondes de Doppler pulsé
■ ÉCHO-DOPPLER CONTINU
• Description des appareils
■ ÉCHO-DOPPLER EN MODE DUPLEX
• Ultrasonographie en mode B
• Doppler spectral
• Doppler couleur
■ DOPPLER PUISSANCE
• Avantages
• Limites
■ IMAGERIE HARMONIQUE TISSULAIRE
■ IMAGERIE DE CONTRASTE
■ IMAGERIE EN B-FLOW
2 Principes de l’ultrasonographie vasculaire
L’ultrasonographie vasculaire associe des modalités variées pour étudier les

vaisseaux et le flux sanguin (Fig. 1-1). Les appareils modernes combinent
l’utilisation du mode B et du Doppler pulsé, connue sous le nom de
balayage en duplex. Ce livre n’essaye pas d’explorer tous les aspects de la
physique des ultrasons, car ils sont décrits dans des ouvrages spécifiques
(voir « Lectures recommandées » en fin d’ouvrage). Néanmoins, l’ultraso-
nographie vasculaire ne peut pas être appréhendée sans discuter les prin-
cipes de base.
Ultrasons
Mode B
Doppler M-mode
(pulsé)
Système Imagerie Doppler

Doppler pulsé
mode B harmonique continu
Analyseur Doppler Doppler

spectral couleur puissance
Imagerie
de contraste
Fig. 1-1
Modalités utilisées en ultrasonographie vasculaire pour l’étude des vaisseaux sanguins et
du flux.
PRINCIPES DE BASE
DE L’ÉCHOGRAPHIE
Les principales caractéristiques des ondes acoustiques sont décrites dans
l’encadré 1-1.
Les ultrasons ont une fréquence > 20 KHz, qui se situe au-delà de
l’échelle des fréquences accessibles à l’oreille humaine. Les fréquences
utilisées se chiffrent en millions de cycles par seconde (MHz). Les ultrasons
sont générés et détectés grâce aux oscillations mécaniques de cristaux
synthétiques piézo-électriques (effet piézo-électrique) (Fig. 1-2).
PROPAGATION DES ULTRASONS

DANS LES TISSUS
Les ultrasons interagissent avec les tissus lors de leur propagation aller et
retour (Fig. 1-3). Leurs propriétés sont exposées dans l’encadré 1-2.
Principes de base de l’échographie 3
Encadré 1-1
Caractéristiques des ondes ultrasonores
•Fréquence : nombre de cycles par seconde (1Hz = 1 cycle/s)
•Période : durée d’un cycle (secondes)
•Longueur d’onde : longueur d’un cycle (mm)
•Vélocité : vitesse de propagation de l’onde ultrasonore (cm/s)
•Amplitude : quantité d’énergie de l’onde ultrasonore
•Puissance : taux de transfert d’énergie (W)
•Intensité : puissance/surface (W/m2)
a b
Cristal piézo-électrique
Onde sonore
Direction
Fig. 1-2
Signaux ultrasonores.
a. Un courant électrique appliqué à un cristal piézo-électrique entraîne son expansion
puis sa contraction, ce qui génère des ultrasons à la même fréquence que celle qui
traverse le corps.
b. Les ondes ultrasonores réfléchies frappent le cristal et engendrent des signaux
électriques alternatifs à la même fréquence que ceux qui sont ensuite produits par
l’appareil d’échographie.
L’ E F F E T D O P P L E R : I N T E R A C T I O N
DES ULTRASONS AVEC LE FLUX
CIRCULANT
Lorsqu’une source émet des ondes acoustiques, la fréquence de l’onde
réfléchie à partir d’un objet situé sur son trajet augmente ou diminue
respectivement selon que l’objet se rapproche ou s’éloigne de la source.
C’est l’effet Doppler (Christian Andreas Doppler [1803–1863] était un
mathématicien autrichien) et le changement de fréquence est appelé
signal Doppler. Les ultrasons émis par une source stationnaire et dirigés
vers le flux circulant détectent un signal Doppler provenant des globules
rouges qui est proportionnel à la vélocité sanguine et se situe dans le
domaine des fréquences audibles (Fig. 1-8).
Longueur d’onde
Sonde Tissu
Compression Décompression Compression
Direction du son
Fig. 1-3
Passage des ultrasons à travers les tissus.
Les ultrasons traversent les tissus comme une onde longitudinale qui provoque une
oscillation des particules tissulaires dans la même direction et à la même fréquence.
Encadré 1-2
Propriétés des ultrasons
•Vitesse de propagation : moyenne dans les tissus mous = 1540
m/s
•L’indépendance acoustique moyenne dans la résistance à la trans-
mission à travers un tissu – l’impédance acoustique moyenne dans les
tissus mous est Z = 1,6 kg/m2/s (Rayls)
•Interface : jonction entre des tissus d’impédances acoustiques diffé-
rentes
•Réflexion : lorsque les ultrasons rencontrent une interface plus
grande que la longueur d’onde avec des angles proches de 90°
(Fig. 1-4)
•Réfraction : lorsque les ultrasons frappent une interface avec un
angle au-delà d’un angle critique différent de 90° (Fig. 1-5)
•Diffusion : lorsqu’un ultrason rencontre des particules ou une
surface rugueuse (Fig. 1-6)
•Interférence : plusieurs ondes ultrasonores de fréquences différentes
traversent un tissu et se rehaussent ou entrent en compétition l’une
avec l’autre
•Atténuation : perte d’énergie ultrasonore lors du passage des tissus,
proportionnelle à la fréquence ultrasonore, à la distance entre la sonde
et le point étudié, et à la densité tissulaire (Fig. 1-7)
•Absorption : conversion de l’énergie ultrasonore en chaleur lors du
passage des tissus
Principes de base de l’échographie 5
Sonde
Surface
Réflections
Interface
Fig. 1-4
Réflexion.
Un « réflecteur puissant » est un réflecteur dont les impédances de part et d’autre de
l’interface sont très différentes.
• Dans la plupart des tissus : seulement 1 à 2 % des ultrasons sont réfléchis.
• Interface tissu mou et air : > 99 % sont réfléchis, ce qui explique que le couplage par
un gel soit nécessaire entre la sonde et la peau.
• Interface tissu mou et os : environ 40 % des ultrasons sont réfléchis et les études
transcrâniennes peuvent être difficiles.
• Les réflexions provenant du sang sont faibles comparativement à celles provenant des
tissus solides.
Le signal Doppler ou fréquence Doppler (fd) est calculé selon la formule :

f 2f 0 v cos
d -----------------------
-
où c
fo = fréquence des ultrasons transmis à partir de la sonde
v = vélocité du flux sanguin
θ = angle entre la direction du flux sanguin et l’axe d’insonation
c = vélocité des ultrasons dans les tissus (1540 m/s).
Par exemple, si :
fo = 5 × 106 (5 MHz)
v = 100 cm/s
θ = 60°, donc cos θ = 0,5
fo = (2 × 5 × 106 × 100 × 0,5)/1540 = 3246 cycles/s ≈ 3,2 KHz
La vélocité du flux sanguin (v) est calculée d’après la fréquence Doppler de
la manière suivante :
v = fdc/2fo cos θ
Par exemple, si :
fd = 5000 cycles/s = 5,0 KHz
Sonde
Surface
Interface
Réfraction
Faible Élevée
impédance
Fig. 1-5
Réfraction.
Une partie du faisceau est réfléchie, tandis que le reste continue à être transmis mais à
un angle différent dépendant des différences de vitesse pour chaque milieu.
fd = 7,5 × 106 (7,5 MHz)

θ = 60°, donc cos θ = 0,5
v = (5000 × 1540)/(2 × 7,5 × 106 × 0,5) = 1,027 m/s ≈ 100 cm/s
Les appareils d’échographie calculent la fréquence Doppler pour un angle
incident donné. Théoriquement, si θ = 90°, alors cos θ = 0 aucun signal
vasculaire n’est enregistré. Une erreur dans la mesure de θ entraîne une
erreur dans le calcul de la vélocité, qui est d’autant plus grande que θ
augmente ; il faut donc éviter d’utiliser un angle θ > 60°. Par exemple :
■ une erreur de 5 % pour θ = 30° induit une erreur de 5 % pour la
mesure de la vélocité ;
■ tandis qu’une erreur de 5 % pour θ = 70° entraîne une erreur de
20 % pour la mesure de la vélocité.
SONDES ET FAISCEAUX
ULTRASONORES
SONDES D’ÉCHO-DOPPLER CONTINU

Une sonde crayon contient deux cristaux piézo-électriques ; l’un émet et
l’autre reçoit les signaux (Fig. 1-9). La sonde dispose habituellement d’un
Sondes et faisceaux ultrasonores 7
a b
Fig. 1-6
Diffusion.
Elle survient lorsque les ultrasons rencontrent une particule ou un objet qui a une taille
différente ou plus petite que celle de la longueur d’onde du faisceau ultrasonore.
a. Une particule dont la taille est approximativement la même que la longueur de l’onde
diffuse à un degré variable dans différentes directions. Le degré de diffusion dépend de
la fréquence de l’onde et de l’angle d’insonation.
b. Une particule plus petite que la longueur d’onde, tel le globule rouge, diffuse l’onde
incidente de la même manière dans toutes les directions (il s’agit de la diffusion de
Rayleigh ; le Baron John William Rayleigh [1842–1919] était un physicien anglais)
indépendamment de l’angle d’insonation.
dos contenant de l’air pour une meilleure sensibilité. Elle opère à une seule
fréquence continue, la plus favorable étant autour de 8 MHz.
SONDES DE DOPPLER PULSÉ

Les sondes modernes de Doppler pulsé sont constituées d’une rangée de
plusieurs cristaux piézo-électriques appelée array (Fig. 1-10). Un amortis-
seur est placé derrière cette rangée, permettant d’amortir les vibrations
des cristaux.
Les caractéristiques des sondes sont les suivantes :
■ empreinte : forme de la surface de la sonde ;
■ champ de vue : surface (ou zone) incluse dans le faisceau ;
■ dimensions : forme de la sonde dans les trois dimensions :
• longueur : focalisation dans le plan d’élévation ;
• largeur : plan de balayage ;
• épaisseur : elle détermine la fréquence.
1,0
1 – Fréquence basse
2 – Fréquence élevée
Intensité (mW/cm2)
1
0,5
0
0 2 4 6 8 10
Profondeur (cm)
Fig. 1-7
Atténuation.
• Décroissance exponentielle, surtout due à l’absorption mais aussi à la réflexion, à la
réfraction, à la diffusion et à la diffraction.
• Moins importante pour les signaux de basse fréquence, tels que ceux utilisés pour
l’examen des structures abdominales profondes.
• Plus importante pour les signaux de haute fréquence, tels que ceux utilisés pour
l’examen des structures superficielles.
• Faible pour le sang, plus élevée pour les tissus mous et très élevée pour les poumons
et les os.
Faisceau ultrasonore pulsé

Le faisceau principal est tridimensionnel et est projeté dans une certaine
direction. D’autres faisceaux de plus basse intensité mais de fréquence
identique sont également produits (Fig. 1-11). Les interactions entre les
multiples composants différents qui forment l’onde ultrasonore sont
appelées lobes latéraux et ont un aspect tridimensionnel au niveau des
plans de balayage et d’élévation. L’interférence entre les nombreuses
ondes émises par les multiples cristaux piézo-électriques entraîne la forma-
tion de lobes « parasites » qui sont bidimensionnels seulement dans le
plan de balayage.
Chaque écho réfléchi qui retourne à la sonde est représenté par un pixel
auquel est assignée une brillance ou une couleur selon le mode ultraso-
nore utilisé. L’image est formée à partir de l’association de nombreux
pixels. Les cristaux piézo-électriques utilisés pour l’écho-Doppler pulsé ont
une fréquence de résonance centrale, mais les sondes modernes utilisent
des cristaux piézo-électriques à large bande qui génèrent différentes
fréquences. Cela permet d’utiliser simultanément des modes différents.
La qualité de l’image dépend de plusieurs facteurs :
Sonde Sonde
Gel Peau Gel Peau
Signal Signal
Vaisseau Vaisseau
a Flux b Flux
Fig. 1-8
Signal Doppler (fréquence Doppler).
a. Le sang se déplaçant vers la sonde induit une fréquence Doppler positive.
b. Le sang s’éloignant de la sonde produit une fréquence Doppler négative.
Sonde de Doppler continu
Transmission
Réception Peau
Faisceau Echo
Vaisseau 1
Vaisseau 2
Fig. 1-9
Sonde d’écho-Doppler continu.
Le segment gris foncé représente la zone de sensibilité maximale pour la réception du
signal et couvre plusieurs vaisseaux du champ.
■ fréquence de répétition des impulsions (pulse repetition

frequency [PRF]) : la fréquence d’émission des impulsions à partir de la
sonde (KHz) ;
■ profondeur de champ : elle dépend de la fréquence ultrasonore,
de la puissance des signaux et du type du tissu ;
Connecteur
Connections aux
piézo-cristaux
Enveloppe
Couche amortissante
Piézo-cristal
Plaque frontale
Fig. 1-10
Modèle d’une sonde de Doppler pulsé.
• Plaque frontale pour éviter la réflexion.
• À l’arrière, couche amortissante pour réduire les oscillations.
Lobes latéraux
Sonde
Faisceau
principal
Lobes latéraux
Fig. 1-11
Faisceau principal et lobes latéraux.
■ courbe de compensation du gain en fonction du temps (time

gain compensation [TGC]) : afin que la brillance soit égale sur toute la
profondeur du champ, les échos provenant de zones de profondeurs
différentes peuvent être supprimés ou rehaussés, notamment les
signaux profonds, d’habitude atténués ;
■ gamme dynamique : elle permet à l’opérateur d’augmenter ou de
diminuer l’échelle des niveaux de brillance des échos qui sont générés.
Lorsque la gamme dynamique est faible (compression augmentée), les
échos de niveau bas sont supprimés, entraînant un plus grand
contraste des signaux d’intensité plus élevée. C’est une fonction de
préréglage si bien que, lorsque l’on doit étudier une zone où les échos
sont de niveau bas, cette dernière devra être à nouveau balayée avec
une gamme dynamique plus élevée ;
■ courbes de compression : elles modifient la manière dont la
brillance des échos est stockée et leur assignent des niveaux de gris sur
l’écran. C’est une fonction de post-traitement (ou post-processing) qui

fait que l’image n’a pas à être à nouveau balayée ;
■ champ de vue et lignes de tir : l’étendue des images visualisées
sur l’écran et le nombre de lignes composant l’image ;
■ cadence images : l’image est effacée lorsque le processus de
création de l’image est achevé au niveau de la totalité du champ
d’exploration, et l’écran est rafraîchi avec une nouvelle image. La
cadence image est réglée pour que le balayage apparaisse continu et
en temps réel. La visualisation peut être gelée à n’importe quel
moment ;
■ persistance : elle moyenne la brillance ou la couleur affectée à
chaque pixel sur plus d’une image. Augmenter la persistance lisse
l’aspect des images en temps réel. La cadence images apparente est
alors diminuée, bien que la cadence images réelle soit inchangée. Par
ailleurs, augmenter la persistance diminue la résolution temporelle.
Focalisation et direction du faisceau

Le faisceau ultrasonore est focalisé vers un point focal où l’intensité du
faisceau est maximale ; au-delà, le faisceau diverge et acquiert progressi-
vement un diamètre croissant et une intensité moindre (Fig. 1-12).
Élément d’amortissement
Cristal
Zone de Fresnel Zone de Fraunhofer
2D D 2D
Zone focale
Élement Faisceau
Fig. 1-12
Faisceau d’ultrasons focalisés.
• Champ proche (zone de Fresnel) entre la source et le point de focalisation.
• Point de focalisation (D) où le faisceau a le plus petit diamètre.
• Zone focale au-delà de laquelle la largeur est inférieure à 2 fois la largeur minimale au
point focal (2D).
• Champ éloigné (zone de Fraunhofer) au-delà du point focal.
Le faisceau ultrasonore dans le plan d’élévation est focalisé par une lentille
acoustique, ce qui n’est pas réglable. Le faisceau est aussi focalisé dans le
plan de front d’onde, ce qui ne peut être contrôlé. La focalisation électro-
nique modifie la séquence d’activation des cristaux piézo-électriques de la

sonde. Des cristaux piézo-électriques déterminés à l’intérieur de la sonde
se comportent comme un élément unique mais plus volumineux. Chacun
d’entre eux est activé à différents moments pour diriger et/ou focaliser des
fronts d’ondes ultrasonores (Fig. 1-13). Plus le nombre de cristaux utilisés
Impulsion Impulsion
électrique électrique
Retard Retard
électronique électronique
Cristal Cristal
piézo-électrique piézo-électrique
Ultrasons Ultrasons
pulsés Front d’ondes pulsés
dirigé Front d’ondes
focalisé
a b
Fig. 1-13
Contrôle du faisceau.
a. L’excitation des éléments du côté gauche avant ceux de droite dirige le faisceau vers
l’extérieur à droite.
b. L’excitation des éléments externes avant les éléments centraux fait converger (ou
focalise) le faisceau en avant.
est élevé, meilleur est le contrôle de la forme du faisceau. Plus l’intervalle

de temps entre les excitations des éléments est long, plus l’angle direc-
tionnel est grand.
Résolution
■ La résolution axiale est la capacité de distinguer deux échos sur
l’axe de tir. Elle est améliorée par des impulsions brèves à des
fréquences élevées.
■ La résolution latérale est la capacité de distinguer deux échos
dans la largeur du faisceau. Elle est améliorée par la focalisation
électronique des sondes array.
■ La résolution temporelle est la capacité de distinguer deux
événements à des temps différents. Elle est améliorée par une cadence
images élevée. Avec les appareils modernes, c’est rarement un
problème en mode B, mais elle peut être basse pour le Doppler

couleur et le Doppler puissance.
Différents types de sonde avec batterie de cristaux

Trois types de sondes électroniques avec batterie de cristaux (array) sont
couramment utilisés en ultrasonographie vasculaire. Les fréquences
auxquelles elles travaillent sont différentes selon les constructeurs.
Sonde linéaire à batterie de cristaux (Fig. 1-14)
Fig. 1-14
Faisceaux émis par une sonde linéaire.
Les caractéristiques de cette sonde sont :

■ empreinte : rangée rectiligne de 128–512 éléments ;
■ champ de vue et lignes de tir : rectangulaire avec des lignes de
tir parallèles ;
■ résolution : égale sur toute la profondeur en raison des lignes
parallèles de vision ;
■ angle d’insonation : perpendiculaire à la sonde en mode B, et à
15° en Doppler afin de garder les signaux indépendants ;
■ production du faisceau : elle n’intéresse jamais la totalité de la
batterie de cristaux à un temps donné, car les éléments sont excités de
manière séquentielle ;
■ fréquences : moyennes à élevées (5–12 MHz) afin d’obtenir une
bonne résolution superficielle malgré une pénétration faible requise
pour l’examen des structures superficielles ;
■ contrôle de la direction du faisceau : possible avec certaines

machines ;
■ focalisation : possible.
Sonde curvilinéaire (courbe) à batterie de cristaux (Fig. 1-15)
Fig. 1-15
Faisceaux émis par une sonde courbe.

■ empreinte : rangée courbe et longue de 128–512 éléments piézo-
électriques ;
■ champ de vue et lignes de tir : le champ de vue est plus grand
que pour les sondes linéaires, car il existe des lignes de tir radiales ; ces
dernières rendent toutefois l’angulation plus difficile ;
■ résolution : résolution diminuée aux bords du champ de vue en
raison d’une diminution du nombre d’éléments qui forment le
faisceau et d’une moins bonne résolution à la partie profonde du
champ de vue des lignes de tir divergentes. La résolution est inférieure
à celle d’une sonde linéaire, mais meilleure que celle d’une sonde
phased array ;
■ angle d’insonation : perpendiculaire à la sonde à la fois en
mode B et en Doppler ;
■ production du faisceau : identique à celle d’une sonde linéaire ;
■ fréquences : basses à moyennes (2–7 MHz), adaptées à l’étude des
organes profonds ;
■ contrôle de la direction du faisceau : impossible ;
Sonde phased array (Fig. 1-16)
Fig. 1-16
Faisceaux émis par une sonde phased array.

■ empreinte : petite avec une rangée courte et droite de 64–
128 cristaux piézo-électriques. Cela la rend facile à manœuvrer dans
les localisations difficiles, tels les études transcrâniennes ou les
examens abdominaux où l’angulation est difficile ;
■ champ de vue et lignes de tir : le champ de vue est plus grand
que pour les sondes linéaires array en raison des lignes de tir radiales ;
■ résolution : résolution diminuée sur les bords du champ de vue en
raison d’un nombre plus faible d’éléments formant le faisceau ;
résolution inférieure à la partie profonde du champ de vue en raison
des lignes de tir radiales ;
■ angle d’insonation : en couronne à partir du centre de la sonde à
la fois en mode B et en mode Doppler ;
■ fréquences : plus faibles qu’avec les autres sondes (2–4 MHz),
permettant une bonne pénétration pour l’étude des vaisseaux
profonds ;
■ direction et production du faisceau : électronique sur tout le
champ de vue avec tous les éléments de la batterie utilisés ensemble
pour former un seul groupe en mode B, et avec des éléments séparés
dirigés pour recueillir les fréquences Doppler
ÉCHO-DOPPLER CONTINU
L’écho-Doppler continu est le mode Doppler le plus simple. Il est utilisé
pour détecter le flux des artères périphériques, par exemple durant les
études de pression ou pour rechercher un reflux veineux. Le Doppler
continu analyse de nombreux signaux provenant de différents vaisseaux
situés sur la ligne de tir du faisceau, et ne fournit donc aucune information
sur la localisation ou la profondeur du signal. L’opérateur doit distinguer
les veines des artères en utilisant seulement les caractéristiques du flux, car
le Doppler continu ne fournit que des informations qualitatives.
D E S C R I P T I O N D E S A P P A R E I L S (FIG. 1-17)
Oscillateur
Transmetteur
Sonde
Récepteur
Démodulateur
(quadrature de phase)
Analyseur spectral
Affichage
Fig. 1-17
Doppler continu.
■ L’oscillateur produit des signaux acoustiques continus.

■ Le transmetteur transmet les signaux à la sonde.
■ Le récepteur détecte les signaux de retour.
■ Le démodulateur élimine par filtrage les signaux de retour ayant
une fréquence identique à la fréquence d’émission, ne laissant que les
signaux de fréquence différente.
■ La quadrature de phase détermine si les fréquences de retour
sont supérieures ou inférieures à la fréquence d’émission afin
d’enregistrer le flux comme positif ou négatif.
Écho-Doppler en mode duplex 17
■ L’analyseur spectral traite tous les décalages composant le signal.

Une transformée de Fourier rapide permet de reconnaître les
fréquences le constituant.
■ Le rendu peut se faire par l’intermédiaire d’un écran de télévision,
d’un enregistrement ou d’un système audio.
ÉCHO-DOPPLER EN MODE
DUPLEX
La plupart des appareillages modernes combinent deux modalités qui utili-
sent des ultrasons pulsés :
■ le mode B (brillance) ;
■ le Doppler pulsé ;
La même sonde est utilisée pour chacune des modalités. L’appareil peut
commuter de l’un à l’autre à grande vitesse en donnant l’illusion d’une
imagerie temps réel pour chacune des deux modalités. Le Doppler néces-
site des fréquences plus basses que le mode B car les réflecteurs sanguins
du Doppler sont plus faibles que les échos tissulaires à une profondeur
donnée.
Le Doppler pulsé peut être visualisé :
■ en mode spectral ou
■ en Doppler couleur.
Le mode Doppler spectral utilise une porte délimitant un volume
d’échantillonnage qui peut être placée précisément à n’importe quel
endroit de l’image en mode B. Le mode Doppler couleur a une boîte
couleur dont la taille et la direction peuvent être modifiées sur l’image en
mode B.
ULTRASONOGRAPHIE EN MODE B
Le mode B fournit des images bidimensionnelles, en temps réel et en
échelles de gris (Fig. 5-6, p. 88). Tandis que la sonde balaye les tissus,
l’image est créée grâce à l’information provenant des différentes lignes de
tir. Elle dépend de la profondeur, de la direction et de la brillance de
chaque écho.
Échogénicité
L’échogénicité est le niveau sur l’échelle de gris affecté à chaque pixel et
représente la disparité d’impédance acoustique aux interfaces. L’échelle de
gris classe les échos des plus brillants aux plus sombres selon l’importance
de la réflexion. Une structure qui retourne les échos est échogène ; en
l’absence d’écho de retour, la zone est dite anéchogène. Un réflecteur
puissant apparaît brillant et hyperéchogène, tandis qu’un réflecteur

faible apparaît foncé ou hypoéchogène. Une zone de l’image où les
réflexions sont nombreuses est appelée échogène, tandis qu’une zone
qui montre peu ou pas de réflexions est peu échogène. Une structure qui
a une échogénicité relativement uniforme est appelée homogène, qu’elle
soit échogène ou hypoéchogène, et une structure d’échogénicité variable
est appelée hétérogène ; elle contient à la fois des zones échogènes et
hypoéchogènes ou bien des échos de brillances différentes.
Les caractéristiques tissulaires qui interviennent dans l’échogénicité sont :
■ la réflexion et les cônes d’ombre au niveau des interfaces
acoustiques ;
■ l’atténuation et l’absorption ;
■ la profondeur du réflecteur.
Les caractéristiques techniques qui déterminent l’échogénicité sont :
■ le réglage du gain, avec une relation linéaire entre le gain et la
brillance de l’image ;
■ la fréquence de la sonde, les hautes fréquences diminuant
l’échogénicité ;
■ le réglage de la TGC ;
■ la gamme dynamique.
Les nouvelles techniques qui améliorent la résolution en mode B ont été
rendues possibles par l’augmentation des capacités informatiques. Des
groupes de pixels peuvent être traités avant leur affichage afin de réduire
les artéfacts et d’améliorer l’image. De multiples lignes de tir sous des
angles différents peuvent être utilisées pour obtenir une tomographie
numérisée, qui diminue aussi sensiblement de nombreux artéfacts afin
d’améliorer la qualité de l’image.
Description des appareils (Fig. 1-18)

■ Le générateur d’impulsions produit des impulsions électriques
très courtes afin d’optimiser la résolution.
■ Le formateur de faisceaux détermine la direction et la forme du
faisceau.
■ L’amplificateur augmente l’intensité des signaux de bas niveau.
■ Le démodulateur convertit les composants négatifs des signaux en
composants positifs et traite tous les composants positifs.
■ Le convertisseur traite les informations et stocke les signaux
numérisés pour pouvoir les rendre appropriés à l’affichage.
■ Le mode de visualisation est un moniteur de télévision
conventionnel.
Générateur Focalisateur
d’implusions de faisceaux
Sonde
Générateur
Amplificateur
TGC
Démodulateur
Amplificateur
Convertisseur
d’images
Affichage
Fig. 1-18
Échographie en mode B.
Artéfacts en mode B
L’obtention d’une image idéale en mode B suppose que l’onde ultrasonore
chemine à une vitesse constante selon une ligne droite, que l’atténuation
soit uniforme et que les échos reviennent immédiatement à la sonde selon
l’axe central du faisceau. En pratique, ces conditions sont difficiles à
obtenir et exposent à des artéfacts.
Déplacement de l’image
■ Les artéfacts en miroir se produisent à partir d’une disparité
d’interfaces à haute impédance. Une structure plus proche de la sonde
que l’interface est insonée directement par le faisceau et donne une
image correctement localisée. Le faisceau transmis est ensuite réfléchi
à partir de l’interface pour insoner à nouveau la structure originelle.
Une seconde image de la structure est ainsi produite ; elle est
visualisée à une distance correspondante de l’autre côté du « miroir »
par rapport à sa vraie position. Cet artéfact est le plus souvent observé
au niveau de l’interface plèvre–poumon et peut être à l’origine d’une
duplication des images des vaisseaux subclaviers et mammaires
internes ainsi que des veines hépatiques.
■ Les artéfacts de réverbération constituent de multiples fausses
images de la même interface à des profondeurs différentes. Ils sont
générés par des réflexions répétées entre deux interfaces de haute
impédance. Un peu d’énergie retourne à la sonde à chaque
réverbération.
■ Les artéfacts en queue de comète sont des formes de

réverbération dont les échos diminuent d’intensité et de largeur
lorsque la profondeur augmente.
■ Les artéfacts en forme d’anneaux sont des artéfacts de
résonance qui surviennent lorsque le faisceau ultrasonore rencontre un
groupe de bulles d’air (Fig. 16-2, p. 329). Il y a peu de perte d’énergie,
ce qui explique qu’il y ait peu de diminution de la brillance de l’artéfact
lorsque la profondeur augmente.
■ Les lobes latéraux et les lobes « parasites » produisent des échos
qui sont attribués à l’axe central du faisceau principal.
■ Les artéfacts liés à la largeur du faisceau et à l’épaisseur de
coupe proviennent d’échos qui sont produits en n’importe quel
endroit du faisceau et sont assignés à l’axe central, produisant ainsi
des images à côté de la localisation exacte. Les basses fréquences
entraînent une augmentation de la largeur du faisceau et de
l’épaisseur de coupe.
■ Les artéfacts de vélocité sont observés lorsque la vélocité des
ultrasons varie dans les différents tissus insonés, ce qui provoque une
erreur dans le calcul de la profondeur de l’image.
■ L’ambiguïté en profondeur ou en échelle de fréquence
survient lorsque la PRF est augmentée. Avec une PRF élevée, une
impulsion peut être émise avant que le signal de l’impulsion
précédente n’ait pu rejoindre la sonde, et les deux sont interprétés
comme associés. L’image construite à partir d’échos multiples apparaît
quelque part entre la sonde et la structure réelle.
Images manquantes
■ Les cônes d’ombre acoustiques résultent d’une réflexion totale
du faisceau ultrasonore sur les structures osseuses, les gaz intestinaux
ou une plaque artérielle calcifiée (voir Fig. 5-6d). L’objet réfléchissant
doit être plus large que le faisceau pour créer un cône d’ombre
acoustique.
■ Le cône d’ombre sur les bords provient de la perte de ligne de tir
due à la réflexion et à la réfraction sur les bords de structures rondes
(voir Fig. 2-1).
■ La perte de la résolution spatiale peut survenir lorsque la tension
au niveau des éléments n’est pas uniforme, ou lorsque les échos de
retour ne parviennent pas à frapper l’ouverture au même moment.
■ La perte survient en profondeur dans les tissus de relativement
haute atténuation. Elle peut être engendrée par un réglage de la TGC
trop bas pour un niveau donné, ou lors d’une transmission incorrecte
de la fréquence, ou encore lorsque la puissance de rendement n’est
pas correcte.
Rehaussement de l’image
Le rehaussement de l’image qui entraîne une augmentation apparente de
l’échogénicité peut survenir profondément par rapport à une structure de
faible atténuation, ou lorsque la TGC est réglée trop haut pour un niveau
particulier, entraînant une fausse image de brillance accrue.
DOPPLER SPECTRAL
Comme en mode B, les ultrasons sont émis sous forme d’impulsions et
une fenêtre est utilisée pour mesurer l’intervalle de temps entre l’émis-
sion et la réception des signaux de retour et, ainsi, la profondeur à laquelle
l’échantillon est enregistré. L’analyse spectrale étudie le spectre de la
fréquence Doppler et sa direction ; elle donne habituellement la vélocité
maximale plutôt que la fréquence (voir Fig. 4-14). Le calcul du spectre des
fréquences Doppler requiert 64 à 128 impulsions par ligne de tir. L’infor-
mation est quantitative.
La PRF maximale possible et la fréquence Doppler maximale pouvant être
enregistrée dépendent de la profondeur de l’échantillonnage, car l’impul-
sion ultrasonore suivante ne peut pas être émise avant que toute l’infor-
mation de l’impulsion précédente ne soit reçue. La limite supérieure de la
fréquence Doppler qui peut être mesurée sans ambiguïté est déterminée
par la limite de Nyquist ≤ PRF/2 – sinon, les signaux seraient émis avant
que ceux de retour aient atteint la sonde. La période pendant laquelle la
porte est ouverte conditionne le volume d’échantillonnage. Le Doppler
pulsé donne une échelle de fréquences beaucoup plus limitée que le
Doppler continu.

Les appareils sont similaires à ceux précédemment décrits pour le Doppler
continu, si ce n’est l’ajout d’un générateur de PRF ou horloge.
L’horloge permet que les impulsions transmises soient uniformes, et son
réglage détermine la profondeur et la durée du volume d’échantillonnage.
Artéfacts en Doppler spectral

Aliasing
L’aliasing, ou ambiguïté en fréquence Doppler, peut survenir en Doppler
pulsé lorsqu’il existe une vélocité élevée au niveau d’une sténose artérielle.
Lorsque la fréquence Doppler est supérieure à la limite de Nyquist, les
fréquences élevées « s’enroulent » et apparaissent inversées par rapport à
la ligne de base (Fig. 1-20).
Oscillateur
Porte de transmission
Transmetteur
Générateur
Sonde
PRF
Récepteur
Démodulateur
Portes d’échelles et de
longueurs d’échantillonage
Analyseur spectral
Affichage
Fig. 1-19
Doppler spectral.
D’après l’équation Doppler :

fmax = 2fovmax cos θ/c = PRF/2 si bien que
vmax = cPRF/4fo cos θ
Cela montre qu’il y a plusieurs manières de réduire l’aliasing en Doppler
pulsé :
■ augmenter l’échelle de vélocité (PRF) ;
■ réduire la fréquence transmise fo ;
■ augmenter l’angle d’insonation θ (ce qui diminue le cos θ), ou
■ modifier la ligne de base.
Les machines modernes disposent de techniques automatiques pour éviter
l’aliasing. Les échos peuvent être reçus de deux profondeurs de volume
d’échantillonnage, la plus profonde à partir du vaisseau étudié, la plus
superficielle n’étant pas dans un vaisseau. L’appareil est programmé pour
faire en sorte qu’une impulsion soit émise et reçue avant que l’impulsion
suivante ne soit émise. Une PRF élevée est utilisée pour donner l’impres-
b
Fig. 1-20
Aliasing mis en évidence par Doppler spectral.
a. L’aliasing est facilement reconnaissable car le sommet du pic s’inscrit dans la direction
opposée.
b. L’augmentation de l’échelle des vélocités fait disparaître l’aliasing et restaure un signal
complet.
sion que le signal réfléchi provient de l’échantillon le plus superficiel,

même si le décalage Doppler vient de la zone d’échantillonnage plus
profonde (Fig. 13-7, p. 290).
Mouvement et artéfact de filtration
Les pulsations des structures adjacentes aux vaisseaux sanguins créent des
fréquences Doppler de haute intensité et de basse fréquence qui peuvent
masquer des réflexions du flux sanguin. On les prévient en utilisant des
filtres passe-haut, mais le réglage à un niveau trop élevé du seuillage du
filtre de paroi peut aboutir à la perte de la portion diastolique de la courbe
ou à la perte associée de signaux vasculaires de basse intensité.
Artéfact de mouvement tissulaire périodique

Le mouvement périodique rapide d’un tissu solide peut créer des bandes
horizontales dans la courbe spectrale.
DOPPLER COULEUR
Les fréquences Doppler proviennent de sites multiples se trouvant à l’inté-
rieur d’une boîte couleur spécifique. Les fréquences moyennes et les
directions des flux sont calculées, et des couleurs sont assignées en temps
réel ; elles recouvrent l’image en mode B et permettent de visualiser le flux
en mode bidimensionnel à l’intérieur des vaisseaux.
Comme en mode B, beaucoup d’éléments de la sonde concourent à créer
le profil couleur. Typiquement, il faut 8 à 20 impulsions par ligne de tir
pour obtenir l’information sur la fréquence Doppler de chaque pixel, ce
qui est appelé longueur de l’ensemble ou dimensions du paquet. La
fréquence est calculée pour chaque porte et une couleur lui est attribuée
sur l’écran. La position du pixel correspond à l’endroit où l’écho a été
généré. La couleur est visualisée en termes de direction de flux, de
fréquence Doppler moyenne et de variances autour de la moyenne.
L’information est qualitative.
Sonde
Formateur
de faisceaux
Auto- Système
corrélateur mode B
Convertisseur
d’images
Affichage
Fig. 1-21
Doppler couleur.
■ Le formateur de faisceaux contrôle la direction et la forme du

faisceau.
Doppler puissance 25
■ L’autocorrélateur compare les échos successifs provenant de chaque

ligne de tir afin de détecter tout changement.
■ Le convertisseur traite les informations et stocke les signaux
numérisés afin de les rendre utilisables.
■ L’image est visualisée sur un moniteur de télévision couleur
conventionnel.
Artéfacts en Doppler couleur

Aliasing
L’aliasing affecte chaque pixel de la boîte couleur où les vélocités sont
supérieures à la limite de Nyquist. Cela se caractérise par des régions de
couleur inversée qui peuvent être prises à tort pour un flux authentique-
ment rétrograde ou des turbulences (Fig. 1-22).
Artéfacts en miroir et artéfacts de scintillement
Les causes des artéfacts en miroir sont identiques à celles décrites pour le
mode B (Fig. 1-23). L’artéfact de scintillement est un bruit créé par des
réflexions multiples (Fig. 1-24). Il est corrigé en diminuant le gain Doppler
ou l’angle d’insonation.
Artéfact en flash
Il survient en cas de mouvement brutal du tissu ou de la sonde entraînant
l’enregistrement des fréquences Doppler dans toute la boîte couleur.
Artéfact tissulaire de mouvement périodique
Il est dû au mouvement périodique rapide d’un tissu solide qui crée des
bandes de Doppler couleur.
Artéfact périvasculaire
Il consiste en l’apparition de pixels couleur à des endroits où il n’y a pas de
fréquence Doppler. Il est dû à un réglage trop élevé du gain de Doppler
couleur ou de la priorité couleur. Il peut également survenir lorsque la
taille du pixel de couleur est plus importante que celle du pixel en mode B.
DOPPLER PUISSANCE
Avec ce mode, une couleur est attribuée à une intensité du signal plutôt
qu’au décalage de fréquence Doppler. Le flux apparaît habituellement
avec une seule couleur de brillance variable (Fig. 1-25). Le Doppler puis-
sance est utilisé pour détecter les flux très lents, dans des vaisseaux de
petit calibre, ou lorsque l’angulation de la sonde est peu satisfaisante. Le
Doppler puissance peut être utilisé avec des produits de contraste.
b
Fig. 1-22
Distinction en Doppler couleur de l’aliasing et d’une authentique inversion du flux.
a. L’aliasing est caractérisé par des couleurs rouge pâle et bleu pâle de haute fréquence
sans ligne sombre les séparant puisqu’il n’y a pas de flux de vitesse nulle.
b. L’inversion du flux est caractérisée par une fine ligne sombre de démarcation entre les
couleurs de basse fréquence rouge foncé et bleu.
AVANTAG ES
■ Le signal ne dépend pas de l’angle d’insonation, bien qu’un
décalage de fréquence Doppler soit nécessaire.
■ L’aliasing ne survient pas en Doppler puissance puisque la puissance
du signal ne varie pas en fonction de sa direction apparente.
■ La puissance du bruit électronique est faible et, ainsi, le rapport
signal/bruit est amélioré ; une PRF basse est utilisée de telle sorte que
le Doppler puissance est 3 à 5 fois plus sensible pour détecter les flux
Doppler puissance 27
Fig. 1-23
Artéfact en miroir au niveau d’une paroi artérielle calcifiée.
Fig. 1-24
Artéfact de scintillement engendré par la paroi d’un greffon de pontage artériel.
lents que le Doppler couleur et est mieux à même de définir les limites
vasculaires.
LIMITES
■ Le Doppler puissance ne donne pas d’information sur la direction du
flux, ce qui explique que des vaisseaux adjacents avec des flux de
directions opposées puissent avoir un aspect identique, rendant
difficile la distinction entre les veines et les artères.
■ La PRF étant relativement basse, la résolution temporelle est faible.
Fig. 1-25
Image en Doppler puissance montrant les artères rénales hilaires, interlobaires et
corticales.
■ Du fait de la PRF basse, le Doppler puissance est particulièrement

sensible aux artéfacts en flash (Fig. 1-26).
Fig. 1-26
Artéfact en flash en Doppler puissance.
IMAGERIE HARMONIQUE
TISSULAIRE
Les tissus subissent une expansion et une compression non régulières
lorsqu’ils sont traversés par les ultrasons ; cette déformation est à l’origine
de la production de fréquences qui sont des multiples (harmoniques) de la
Imagerie en B-flow 29
fréquence fondamentale. Le formateur de faisceaux en mode B émet une

seule fréquence basse et le convertisseur n’accepte en retour que les
fréquences harmoniques élevées. Les fréquences harmoniques traversent
les tissus dans un seul sens vers la sonde et ne sont donc atténuées que
par un seul passage. Les échos harmoniques ont une amplitude extrême-
ment faible et nécessitent une électronique de pointe pour être enregis-
trés. Les artéfacts des structures superficielles sont diminués car ces
signaux n’ont pas d’énergie suffisante pour générer des harmoniques et
sont éliminés par des filtres.
L’imagerie harmonique en inversion d’impulsions est une autre avancée.
Deux impulsions sont transmises, la première étant suivie d’une seconde
qui est identique mais inversée. Les deux signaux fondamentaux s’annu-
lent et leurs deux composantes harmoniques s’additionnent pour fournir
des largeurs de bande plus étendues avec de meilleures résolution et
sensibilité.
L’association de l’imagerie harmonique tissulaire et du Doppler puissance
crée une technique très sensible sans problème d’aliasing, si bien qu’une
PRF très basse peut être utilisée, permettant la détection de flux très lent.
IMAGERIE DE CONTRASTE
Les produits de contraste ultrasonores injectables contiennent des micro-
bulles qui sont des réflecteurs non linéaires ou des diffuseurs d’énergie
ultrasonore. Lorsqu’une onde ultrasonore rencontre une microbulle, elle
entraîne sa compression et son expansion en phase dans la direction
longitudinale exactement comme pour les tissus. Les microbulles éclatent
facilement lorsqu’elles se dilatent sous l’effet de l’insonation, et génèrent
une énergie harmonique considérable.
Le système de Doppler couleur détecte que des décalages Doppler sont
intervenus, mais ne peut attribuer une direction ou une vélocité correctes
pour le flux. L’image a un aspect marbré rouge et bleu réparti au hasard
qui aide à percevoir le contraste des tissus en mouvement. Le Doppler
puissance n’est pas directionnel et donne donc un aspect plus uniforme.
Cette technique peut être utilisée pour détecter un flux presque station-
naire, tels un flux goutte-à-goutte au travers d’une sténose artérielle très
serrée, ou un flux au niveau des microvaisseaux.
IMAGERIE EN B-FLOW
Le B-flow mesure l’amplitude de diffusion des éléments sanguins pour
créer une image qui montre clairement la lumière vasculaire, une grande
étendue de vélocités, et les caractéristiques des plaques. Le procédé

comporte une réduction du bruit et un rehaussement du signal. L’imagerie
en B-flow utilise une cadence images élevée et a une meilleure résolution
spatiale que celle du Doppler couleur. Il n’est pas le siège d’artéfacts tels
que l’artéfact périvasculaire ou l’aliasing. Néanmoins, il ne peut pas
mesurer les vélocités ni apprécier la direction du flux.
CHAPITRE
2
Réalisation de l’examen
■ RÉGLAGES DE L’APPAREIL
■ COMMENT OPTIMISER L’IMAGE
• Pour tous les modes
• Mode B
• Doppler couleur
• Doppler spectral
• Limites
■ EXAMEN DES ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES ET CAROTIDES
• Réglages de l’appareil pour les examens des artères périphériques et
carotides
• Techniques d’examen des artères périphériques et carotides
■ ÉTUDE DES VEINES PÉRIPHÉRIQUES
• Réglages de l’appareil pour l’étude des reflux veineux et des throm-
boses
• Techniques de balayage pour l’étude des veines périphériques
• Techniques de balayage pour l’étude du flux et du reflux veineux
• Techniques de balayage pour l’étude d’une thrombose veineuse
■ ÉTUDE DES VAISSEAUX DE L’ABDOMEN
• Réglages de l’appareil pour l’étude des vaisseaux de l’abdomen
• Techniques de balayage pour l’étude des vaisseaux de l’abdomen
32 Réalisation de l’examen
Les écho-Doppler réalisés par des opérateurs expérimentés sont des

examens rapides, de coût modéré, non invasifs et fiables. Les explorations
devraient être réservées aux patients qui ont des symptômes relativement
sévères ou à ceux dont le diagnostic est incertain. Dans beaucoup de
centres, l’écho-Doppler a remplacé l’artériographie pour l’exploration
initiale des patients pour lesquels une intervention chirurgicale est envi-
sagée.
RÉGLAGES DE L’APPAREIL
Les réglages et les contrôles varient selon les constructeurs, mais ils ont
des caractéristiques communes. La plupart des appareils ont des menus de
préréglage adaptés à chaque organe, mais certains échographistes préfè-
rent créer eux-mêmes leurs propres préréglages. Il existe de nombreux
boutons de contrôle réglables (encadrés 2-1 à 2-6). Les noms des diffé-
rents contrôles peuvent varier selon les constructeurs, mais tous ont le
même usage. Certains appareils n’ont pas toutes les fonctions listées ci-
après, tandis que d’autres ont des réglages qui ne sont pas mentionnés ici.
Encadré 2-1
Réglages du moniteur et de l’affichage
•Luminosité
•Contraste
•Échelle de vélocités couleur
•Caractéristiques démographiques du patient
•Indices mécaniques et thermiques
•Courbe de compensation du gain en fonction du temps (TGC)
•Zones focales
•Profondeur
•Fréquence de la sonde
•Paramètres couleur et en mode B
Priorité : lorsque le mode Doppler couleur est activé, le réglage est fait de
telle sorte que les échos ayant une intensité supérieure à une valeur seuil
sont figurés seulement en mode B, tandis que les échos ayant une inten-
sité inférieure au seuil sont codés en couleur. Ce mode aide à distinguer les
signaux vasculaires des mouvements tissulaires.
Réglages de l’appareil 33
Encadré 2-2
Fonctions du clavier
•Annotation
•Touche de sélection de la sonde
•Touche de sélection des programmes
•Touche de sélection des fonctions
•Touche d’allumage
•Touche de capture d’images et de cineloop
•Touche de calculs : distances, vélocités et ratios divers
Encadré 2-3
Réglages en mode B
•Courbe de TGC/compensation du gain en fonction de la profondeur
(depth gain compensation [DGC])/contrôle de la sensibilité en fonction
du temps (time sensitivity control [TSC])
•Largeur du secteur
•Zones focales unique ou multiples
•Profondeur du champ de vue
•Gain
•Zoom en pré- et post-processing
•Gamme dynamique (courbe de compression)
•Échelle de gris
•Couleur du mode B
•PRF
•Persistance/moyennage/lissage
Encadré 2-4
Réglages en Doppler couleur
•Ligne de base
•Priorité (sensibilité/seuil)
•Échelle de fréquences
•Position de la boîte couleur, taille et angle
•Gamme de couleurs
•Filtre de paroi
•Gain
•Inversion de couleur
•Persistance/moyennage/lissage
Encadré 2-5
Réglages en Doppler spectral
•Ligne de base
•Échelle de vélocités (contrôle de la PRF)
•Inversion du spectre
•Gain
•Taille du volume d’échantillonnage, position et angle
•Filtre de paroi
•Vitesse de balayage
•Couleur du spectre Doppler
Encadré 2-6
Réglages en Doppler puissance
•Ligne de base
•Priorité sensibilité/seuil
•Taille de la boîte de Doppler puissance, position et angulation
•Cartes Doppler puissance
•Filtre de paroi
•Persistance
COMMENT OPTIMISER L’IMAGE

La pratique habituelle consiste à reconnaître initialement l’anatomie et la
pathologie en mode B, puis à faire un examen qualitatif des flux vascu-
laires et des anomalies vasculaires avec le Doppler couleur, et enfin à
déterminer quantitativement avec le Doppler spectral si le flux est
normal ou perturbé.
Encadré 2-7
Orientation de l’image
Standardisez le rendu des images en coupes transversale et longitudi-
nale (Fig. 2-1). Utilisez un repère sur la sonde et une icône d’orienta-
tion sur l’image lorsque c’est possible. Servez-vous pour vous orienter
de repères connus.
POUR TOUS LES MODES

■ Sélectionner la sonde adéquate (voir les chapitres suivants).
■ Appliquer du gel abondamment.
■ Éviter une trop grande pression sur la sonde.
Comment optimiser l’image 35
b
Fig. 2-1
Orientation de l’image : habitudes personnelles.
a. Coupe transversale : tenir la sonde de telle sorte que l’image du patient soit en face de
vous. Lorsque vous essayez de reproduire l’image en « Mickey mouse » de la jonction
entre la veine saphène interne et la veine fémorale, la région paramédiane apparaîtra à
droite de l’écran pour le membre inférieur droit, et à gauche de l’écran pour le membre
inférieur gauche.
b. Coupe longitudinale : tenir la sonde de telle sorte que l’extrémité céphalique se
projette à la partie gauche de l’écran. Lors de l’étude des vaisseaux fémoraux, les
vaisseaux fémoraux communs sont à gauche de l’écran, et les vaisseaux fémoraux
superficiels et profonds sont à droite de l’écran.
■ Sélectionner les fenêtres dans lesquelles les vaisseaux sont les plus
superficiels.
■ Trouver des fenêtres de tissus mous dont l’échogénicité est
uniforme, qui ont des impédances acoustiques faibles, tel un muscle,
tout en évitant la graisse et les réflecteurs puissants tels que les gaz ou
structures osseuses.
■ Examiner le patient dans différentes positions ou se servir de
l’inclinaison des lits. Le maintenir à un niveau le plus faible possible
selon le principe ALARA : (as low as reasonably achievable…)
■ Augmenter le gain seulement en dernier ressort.
MODE B
■ Positionner la zone focale immédiatement en arrière de la zone
étudiée. Cela diminue l’épaisseur du faisceau et améliore donc la
résolution latérale jusqu’au niveau souhaité.
■ Si possible, insoner les vaisseaux avec un angle de 90° (réflexion
maximale) afin d’obtenir la meilleure définition possible de la paroi
thrombivasculaire, des plaques athéromateuses et des thrombi.
■ Pour s’assurer que le gain est correct, visualiser de façon « claire »
une coupe de la lumière vasculaire en incidence longitudinale,
augmenter le gain jusqu’à ce que la lumière soit remplie d’échos, puis
diminuer le gain jusqu’à ce que la lumière devienne à nouveau vide
d’échos et apparaisse hypoéchogène.
■ Régler la TGC tout au long de l’examen.
■ Diminuer la profondeur de champ pour augmenter la cadence
images et diminuer l’atténuation du signal.
DOPPLER COULEUR
■ Augmenter le gain couleur et régler la priorité pour obtenir un
remplissage couleur satisfaisant des vaisseaux sans « bavure »
extravasculaire.
■ Diminuer la largeur de la boîte couleur pour augmenter la cadence
images.
■ Orienter la boîte couleur ou inverser la sonde pour éviter d’insoner le
vaisseau étudié à 90°, sinon le signal Doppler ne sera pas enregistré.
■ Augmenter la fréquence de la sonde afin d’augmenter le signal
Doppler lorsque l’on devine un flux de basse vélocité qui ne peut être
codé en couleur.
Comment optimiser l’image 37
DOPPLER SPECTRAL
■ Régler la puissance et le gain à un niveau bas, puis ajuster les
niveaux et les augmenter pour passer d’un signal minimal à un signal
maximal avec le minimum de bruits de fond avoisinants. Cela aide à
distinguer un élargissement spectral authentique d’un artéfact.
■ Initialement, régler le filtre de paroi au minimum pour s’assurer que
les basses vélocités ne soient pas éliminées du tracé de Doppler
spectral.
■ Orienter la sonde pour s’assurer que l’angle Doppler soit toujours
≤ 60°.
■ Augmenter le volume de la boîte lors de l’analyse des basses
vélocités afin de donner plus de temps pour que le vecteur Doppler
soit détecté.
■ Faire des micromouvements pour s’assurer que le volume
d’échantillonnage reste bien au centre du vaisseau.
LIMITES
■ La pression de la sonde peut arrêter le flux veineux.
■ Il peut être difficile d’obtenir le meilleur angle d’insonation.
■ Le rendu en couleur est en deux dimensions, alors que le flux est
tridimensionnel.
■ Le délai très court nécessaire pour passer rapidement et de manière
répétitive du mode B en mode spectral diminue la cadence images
pour le mode B et la PRF pour le Doppler pulsé.
■ Un faible volume d’échantillonnage en Doppler spectral ne donne
d’information que sur un segment limité du champ de vue qui est en
réalité plus vaste.
■ Le volume d’échantillonnage en Doppler spectral est visible sur une
image en mode B gelée, le signal étant diminué ou perdu lorsque la
sonde ou le patient bouge. Le signal Doppler est également perturbé si
l’angle d’insonation est modifié après que l’image a été gelée. Ces
difficultés peuvent être résolues par l’utilisation des modes B et
Doppler spectral en temps réel.
■ Le flux enregistré peut être généré à différents temps du cycle
cardiaque en raison des délais nécessaires à la création de l’image
couleur complète.
■ Diminuer la taille de la porte améliore la résolution axiale mais
diminue la sensibilité en raison de la diminution du rapport
signal/bruit.
■ Diminuer l’épaisseur du faisceau réduit le temps de transit, temps
pendant lequel les globules rouges croisent le faisceau ultrasonore, ce
qui diminue le temps pour l’échantillonnage, et peut être à l’origine

d’incertitude dans la lecture des signaux Doppler.
Les examens de l’abdomen peuvent être limités par :
■ l’obésité qui entraîne une perte du signal au-delà d’une profondeur
de 15 à 18 cm ;
■ des poches de gaz dans l’estomac ou le tube digestif qui engendrent
des cônes d’ombre acoustiques ;
■ des calcifications et du tissu fibreux cicatriciel qui entraînent des
cônes d’ombre acoustiques ou une atténuation excessive du faisceau ;
■ des vaisseaux tortueux qui peuvent être difficiles à suivre,
permettant difficilement d’obtenir un angle Doppler < 60°.
Pour éviter ces problèmes :
■ examiner les patients à jeun ;
■ positionner le patient en décubitus latéral droit ou gauche et utiliser
une fenêtre postérolatérale ;
■ incliner la table selon différents angles pour faire bouger les gaz
intestinaux ;
■ afin de chasser les gaz, utiliser la sonde pour comprimer l’abdomen
des régions latérales vers les régions médianes ;
■ utiliser une petite sonde phased array pour éviter les zones
d’interruption du signal ultrasonore.
Co n s e i l
•Appuyer sur la sonde de manière à améliorer l’image sans
entraîner de douleur.
•Demander au patient de ne pas respirer lors de l’enregistrement
du spectre Doppler – ne pas oublier de lui dire de recommencer à
respirer.
EXAMEN DES ARTÈRES

PÉRIPHÉRIQUES ET CAROTIDES
RÉGLAGES DE L’APPAREIL POUR

LES EXAMENS DES ARTÈRES
Mode B
Utiliser la plus grande gamme dynamique possible pour aider à la caracté-
risation des plaques.
Examen des artères périphériques et carotides 39
Doppler couleur
■ Régler l’échelle de vélocités couleur approximativement de +35 à
–35 cm/s pour mettre en évidence sans aliasing les sténoses sur
l’intégralité de l’artère.
■ Diminuer l’échelle couleur et augmenter le gain couleur pour
détecter un flux lent à distance d’une thrombose ou d’une sténose
serrée.
■ Choisir une gamme de couleurs qui souligne facilement les vélocités
élevées.
■ Utiliser un réglage bas du filtre de paroi pour s’assurer que les
basses vélocités ne sont pas éliminées. Augmenter le filtre de paroi
pour éviter les artéfacts liés aux mouvements de la paroi vasculaire lors
de l’examen des artères carotides qui sont très mobiles en fonction de
la respiration.
Doppler spectral
■ Régler l’échelle de vélocités de +150 à –50 cm/s.
■ Utiliser un petit volume d’échantillonnage pour obtenir un tracé
spectral net.
■ Placer le volume d’échantillonnage au centre de l’artère ou dans la
zone de jet s’il s’agit d’une sténose.
■ Diminuer l’échelle de Doppler spectral et augmenter le gain spectral
pour mettre en évidence les flux lents à distance d’une thrombose ou
d’une sténose serrée.
■ Utiliser un filtre passe-bas pour s’assurer que les basses vélocités ne
sont pas éliminées. Augmenter de nouveau le filtre de paroi lors de
l’examen d’artères très mobiles.
TE C H N I Q U E S D ’ E X A M E N D E S A R T È R E S
■ Faire un balayage en mode B dans des axes longitudinal et
transversal pour faire une étude complète des artères et des différents
types de plaques.
■ Étudier successivement chaque artère, et utiliser le Doppler couleur
pour identifier l’artère et souligner les zones de vélocités augmentées.
■ Localiser judicieusement les zones d’enregistrement spectral pour
mesurer les vélocités à différents endroits le long de l’artère,
notamment à proximité, au niveau et à distance des zones d’aliasing.
■ Utiliser le mode B pour :
• localiser les artères, les stents et les pontages : ils sont faciles à
distinguer des veines car ils sont pratiquement incompressibles
sous la pression de la sonde ;
• orienter les zones de pathologies artérielles afin d’utiliser les

repères osseux ou vasculaires ;
• étudier les plaques athéromateuses dans les axes longitudinal et
transversal sans image couleur afin d’obtenir une caractérisation
correcte ;
• noter la localisation et le type de plaques, décrire la morphologie
de la plaque qui peut être échogène, hétérogène ou calcifiée, et
décrire les caractéristiques de la surface de la plaque qui peut être
régulière, irrégulière ou ulcérée ;
• mesurer les diamètres des artères, des anévrismes et des
pontages, et rechercher des tortuosités ou des ectasies.
Co n s e i l
Utiliser la veine adjacente comme un guide lorsque l’artère est
occluse.
Utiliser le Doppler couleur pour :

■ permettre d’identifier les artères et les pontages ;
■ noter la direction du flux ;
■ indiquer la présence, la localisation et la longueur de chaque sténose
artérielle ou thrombose ;
■ souligner les zones de vélocités maximales qui sont le siège de
« jets » couleur ou d’aliasing couleur afin d’identifier la meilleure zone
possible pour l’enregistrement en Doppler spectral ;
■ identifier les plaques athéromateuses qui ne sont pas visibles en
mode B et qui apparaissent sous forme de zones vides de couleur
(Fig. 5-6A, p. 88) ;
■ identifier les collatérales et le sens du flux à leur niveau ;
■ mesurer le diamètre de la lumière résiduelle d’un anévrisme.
Utiliser le Doppler spectral pour :
■ différencier formellement les artères des veines en analysant la
direction du flux et l’aspect de la courbe spectrale ;
■ identifier l’artère qui est en train d’être étudiée par l’appréciation, au
niveau du lit artériel, du signal qui peut être à basse ou à haute
résistance ;
■ obtenir un tracé spectral des vélocités à proximité et au niveau des
sténoses, et déterminer si un élargissement spectral est présent ou non
afin d’estimer la sévérité de la sténose ;
■ « bouger » la boîte Doppler au travers de la sténose et réaliser des
« micromouvements » d’un bord à l’autre afin de s’assurer que le
volume d’exploration se trouve dans la région centrale de l’artère ou
du jet, et que les vélocités les plus élevées sont donc enregistrées ;
Étude des veines périphériques 41
■ diagnostiquer une atteinte proximale ou distale d’après l’analyse des

courbes ;
■ calculer les ratios utiles ;
■ documenter la longueur exacte et la localisation des sténoses
artérielles et des occlusions.
Co n s e i l
Lorsqu’il y a une sténose avec un jet excentré, placer le curseur
parallèlement à la direction du flux montré par le Doppler couleur
et non pas parallèlement à la paroi du vaisseau (Fig. 6-7, p. 112)
ÉTUDE DES VEINES

PÉRIPHÉRIQUES
RÉGLAGES DE L’APPAREIL POUR

L’ÉTUDE DES REFLUX VEINEUX ET
DES THROMBOSES
Mode B
■ Utiliser un gain et une puissance faibles pour éviter une
sursaturation des tissus avoisinants ou des artéfacts à l’intérieur du
vaisseau.
■ Un gain élevé fera apparaître le thrombus comme très échogène,
tandis qu’un gain faible montrera mieux les faibles échogénicités.
■ Utiliser un réglage avec un contraste élevé (faible gamme
dynamique) pour souligner les parois veineuses lors des tests de
compression veineuse ou de reflux veineux.
■ Utiliser un réglage avec un contraste faible (gamme dynamique
élevée) pour bien voir le thrombus et les tissus avoisinants.
Doppler couleur
■ Utiliser une échelle de vélocités couleur de +10 à –10 cm/s, mais
augmenter l’échelle si ce réglage entraîne trop d’artéfacts couleur ou
réduit trop la cadence images.
■ Utiliser des nuances couleur relativement équilibrées dans la gamme
de fréquences, car les informations sur la vélocité et l’aliasing ne sont
pas utiles au diagnostic de maladie veineuse.
■ Optimiser le gain couleur et les réglages de priorité pour permettre
un bon remplissage couleur sans bavure.
Doppler spectral
■ Régler l’échelle de vélocités de +100 à –100 cm/s pour la recherche
de reflux, et de +50 à –50 cm/s pour la recherche de thrombose
veineuse. Ces gammes de vitesse peuvent être diminuées pour l’étude
des flux lents.
■ Régler le filtre de paroi au minimum pour que les tracés de flux lent
ne soient pas éliminés.
■ Élargir le volume d’échantillonnage pour étudier autant que possible
l’ensemble du vaisseau.
■ Régler le balayage Doppler à la vitesse minimale afin d’identifier
facilement les différents types de flux.
TE C H N I Q U E S D E B A L AYA G E P O U R
L’ÉTUDE DES VEINES PÉRIPHÉRIQUES
L’étude des veines repose moins sur le Doppler spectral que sur le mode B
et sur le mode couleur. Il n’est pas nécessaire de faire en sorte que le
volume d’échantillonnage soit absolument parallèle à la paroi veineuse.
Utiliser le mode B pour :
■ localiser les veines et décrire leur trajet ainsi que leurs connexions ;
■ identifier les perforantes qui traversent les fascias profonds ;
■ mesurer les diamètres des crosses saphènes incontinentes et des
veines saphènes refluentes ainsi que des perforantes ;
■ étudier la compressibilité veineuse et déterminer si les veines
contiennent des thrombus ;
■ déterminer l’ancienneté du thrombus.
Utiliser le Doppler couleur pour :
■ distinguer les veines des artères ;
■ montrer la direction du flux veineux et rechercher la présence d’un
reflux ;
■ déterminer si la veine est perméable, partiellement ou
complètement thrombosée ;
■ identifier les collatérales.
Utiliser le Doppler spectral pour :
■ confirmer les occlusions veineuses ;
■ confirmer les informations directionnelles du Doppler couleur ;
■ quantifier la durée du reflux pour le classer.
Étude des veines périphériques 43
L’ÉTUDE DU FLUX ET DU REFLUX
VEINEUX
Réaliser le balayage dans une position des membres inférieurs favorisant le
remplissage veineux, que ce soit en position debout ou en position
allongée sur une table inclinée, les pieds en bas en position de Trende-
lenburg inversé (Friedrich Trendelenburg [1844–1924] était un chirurgien
allemand).
■ Étudier successivement chaque veine et l’identifier en coupe
transversale en mode B.
■ Passer ensuite en mode couleur pour rechercher un reflux en coupe
longitudinale.
■ Utiliser le Doppler spectral avec un volume d’échantillonnage
intéressant la totalité de la veine en cas de doute sur la durée d’un flux
rétrograde en Doppler couleur.
■ Suivre chaque veine sur toute sa longueur en mode B et rechercher
régulièrement un reflux en Doppler couleur.
■ Mettre en évidence les veines perforantes en coupe transversale et
rechercher un reflux avec les perforantes « ouvertes ».
■ Utiliser le Doppler spectral lorsque le flux est équivoque en couleur.
L’ÉTUDE D’UNE THROMBOSE
VEINEUSE
■ Étudier la compressibilité de la totalité des veines en mode B et en
coupe transversale. Pour étudier la compressibilité, utiliser la pression
transmise par la sonde ou une contre-pression provenant de la main
opposée.
■ Étudier la perméabilité en Doppler couleur, en coupes
longitudinale et transversale, afin de s’assurer qu’un thrombus partiel
n’est pas oublié (Fig. 9-7, p. 197). Cela peut être confirmé en Doppler
spectral.
■ Étudier la perméabilité veineuse tous les 1 à 2 cm ou lorsqu’un
thrombus est mis en évidence en mode B.
■ Utiliser le Doppler spectral pour l’étude de la modulation des
veines proximales. Une modulation réduite ou absente suggère un
thrombus à proximité de la zone d’étude (Fig. 11-20, p. 255).
ÉTUDE DES VAISSEAUX

DE L’ABDOMEN
RÉGLAGES DE L’APPAREIL
POUR L’ÉTUDE DES VAISSEAUX
DE L’ABDOMEN
Utiliser des réglages de gains élevés quelles que soient les modalités, en
raison de la profondeur de la plupart des vaisseaux. Néanmoins, les gains
élevés diminuent la résolution spatiale et entraînent une perte de la résolu-
tion de contraste lorsque le gain est très élevé.
Mode B
■ Utiliser une gamme dynamique élevée (faible contraste) pour
permettre de visualiser des anomalies telles qu’un thrombus mural au
sein d’un anévrisme.
■ Diminuer la largeur du secteur d’exploration afin d’augmenter la
cadence images.
■ Utiliser une seule zone focale, car des zones focales multiples
diminuent la cadence images et créent un flou.
Doppler couleur
■ Diminuer la largeur de la boîte couleur pour augmenter la cadence
images.
■ Utiliser un filtre de paroi moyen à élevé car les mouvements
respiratoires de l’abdomen peuvent entraîner des artéfacts de
mouvements au niveau des parois.
■ Régler l’échelle de vélocités couleur à environ +35 à –35 cm/s pour
souligner les sténoses artérielles sans aliasing, ou à +10 à –10 cm/s
pour l’étude des veines.
■ S’assurer que l’angle d’insonation n’est pas trop élevé ; s’assurer
que l’échelle des vélocités et les filtres de parois ne sont pas réglés à un
niveau si élevé que les vaisseaux soient visibles sans aucun flux
détectable.
Doppler spectral
■ Augmenter la fréquence de balayage pour l’étude des artères
rénales, car cela facilite l’identification des paramètres Doppler
nécessaires à l’établissement des ratios utilisés comme critères.
■ Régler l’échelle des vélocités de +150 à –150 cm/s pour l’étude des
artères, et de +100 à –100 cm/s pour l’étude des veines. Ces échelles
peuvent être diminuées pour l’étude des flux lents.
■ Utiliser un filtre de paroi moyen.
Étude des vaisseaux de l’abdomen 45
TE C H N I Q U E S D E B A L AYA G E
POUR L’ÉTUDE DES VAISSEAUX
DE L’ABDOMEN
Les techniques d’examens artériels sont identiques à celles des artères péri-
phériques. Toutefois, il existe des différences pour les études des veines. Le
balayage se fait avec le patient en décubitus ou sur un lit incliné, pieds en
bas en position en Trendelenburg inversée, de façon à dégager les viscères
de l’abdomen supérieur vers le pelvis.
Il est difficile de comprimer les veines de l’abdomen. Il faut utiliser le
Doppler couleur pour suivre les veines, la disparition du remplissage
couleur pouvant suggérer un thrombus occlusif. Il faut enregistrer le flux
veineux en Doppler spectral pour confirmer l’absence de flux. Lorsqu’un
flux est vu au niveau des veines, elles sont alors perméables mais peuvent
être également partiellement thrombosées. L’ancienneté du thrombus est
difficile à estimer.
Un reflux veineux au niveau de l’abdomen peut être provoqué par une
compression de la partie supérieure de l’abdomen et arrêté par la
compression de la partie inférieure de l’abdomen. Le reflux veineux
ovarien est habituellement spontané. Il est difficile de provoquer un reflux
intra-abdominal par la manœuvre de Valsalva ou par la compression
veineuse distale des membres inférieurs.
CHAPITRE
3
Organisation d’un service
d’imagerie vasculaire
diagnostique
■ LOCAUX
• Salle d’examen
• Environnement
■ LE PERSONNEL
■ ÉQUIPEMENT D’ÉCHOGRAPHIE-DOPPLER
• Appareil d’échographie
• Clavier
• Moniteur
• Sondes
• Lit d’examen
• Fauteuil de l’échographiste
• Accessoires
■ RECOMMANDATIONS POUR DIMINUER LES RISQUES PROFESSIONNELS
DES ÉCHOGRAPHISTES
• Balayages
• Charge de travail et programmation des examens
• Patient
• Sécurité du patient
• Devoirs et responsabilités de l’échographiste
■ COMPTES-RENDUS
• Préparation du compte-rendu
■ ASSURANCE QUALITÉ
• Variabilité de l’observateur
• Tableaux de contingence
• Courbes ROC (receiver operating characteristics)
48 Organisation d’un service d’imagerie vasculaire diagnostique
Il est important de prendre en compte les intérêts des patients et des

échographistes. Disposer du meilleur équipement et du meilleur environ-
nement de travail permet d’améliorer la productivité. Tout doit être fait
pour diminuer chez les échographistes les risques de maladie profession-
nelle, notamment musculosquelettique.
L’essentiel de ce chapitre reprend les Recommandations pour diminuer les
risques professionnels des échographistes, document édité par l’Australa-
sian Society for Ultrasound in Medicine, et rédigé par Val Gregory et
Cheryl Bass.
LOCAUX
La configuration doit être modulaire et polyvalente.
SALLE D’EXAMEN
La salle d’examen doit :
■ être proche de la salle d’attente, des toilettes et de la zone
d’accueil ;
■ être suffisamment vaste pour permettre de déplacer facilement
l’appareil d’échographie et obtenir une position ergonomique du
fauteuil d’examen ;
■ permettre un balayage controlatéral (souvent avec la main gauche) ;
■ disposer d’un sol permettant de déplacer facilement l’appareil
d’échographie ;
■ avoir une ventilation adéquate pour l’appareil d’échographie mais
également pour le patient et l’équipe ;
■ avoir un éclairage tamisé et réglable ;
■ disposer d’un lavabo.
ENVIRONNEMENT
L’environnement doit comprendre :
■ le matériel de nettoyage des sondes ;
■ un placard aéré, une zone de stockage ventilée ou un système
disposant d’un filtre lorsque les sondes sont nettoyées avec des
produits chimiques toxiques ;
■ des protocoles d’urgence pour réagir en cas de projection de
produits chimiques toxiques.
Équipement d’échographie-Doppler 49
LE PERSONNEL1
Le personnel doit comprendre un directeur médical et un échographiste
senior ayant les qualifications requises, tous deux ayant de l’expérience,
ainsi qu’une équipe d’échographistes, d’infirmières, une équipe de
recherche et des personnels administratifs en fonction des besoins.
Le directeur médical, en collaboration avec l’échographiste senior, est
responsable :
■ du contrôle des pratiques ;
■ de la liste de garde ;
■ du contrôle des rendez-vous ;
■ de la prise en charge du patient ;
■ de la formation des échographistes ;
■ de la sécurité du matériel et de l’environnement ;
■ de la maintenance des équipements et des interventions
techniques ;
■ du bien-être et de la sécurité du patient et de l’échographiste ;
■ des comptes-rendus.
Un échographiste senior doit être disponible à chaque instant pour aider
les échographistes en formation et participer à cette formation à un degré
qui dépend de la compétence et de l’expérience de l’étudiant.
ÉQUIPEMENT D’ÉCHOGRAPHIE-
DOPPLER
L’équipement choisi pour un service dépend de ses intérêts spécifiques et
de son budget. La plupart des constructeurs sont conscients de la néces-
sité d’un design ergonomique. Les coûts doivent inclure l’appareil de base,
un jeu de sondes, des options d’évolution, le contrat de maintenance et la
garantie. Le dispositif de maintenance régulière doit comprendre les vérifi-
cations de sécurité électrique, la calibration et l’assurance qualité. Les
composants périphériques comprennent le système de stockage vidéo et
l’imprimante ou le système de reprographie.
1. NDT. Ce chapitre reflète la pratique des auteurs, qui exercent en Australie dans
un environnement et des structures ayant des spécificités très différentes de celles
mises en place en France. Dans certains pays, en effet, les examens sont réalisés
par des « sonographeurs » qui ne sont pas médecins mais manipulateurs de
radiologie.
APPAREIL D’ÉCHOGRAPHIE
L’appareil d’échographie doit :
■ être récent avec un bon design ergonomique ;
■ être réglable pour satisfaire tous les médecins et permettre
l’ensemble des procédures ;
■ être manœuvrable, avec des roues facilement accessibles et
disposant d’un système de blocage ;
■ disposer de systèmes de stockage facilement accessibles ;
■ avoir un repose-pied ;
■ avoir des poignées réglables en hauteur pour permettre aux
échographistes de régler l’appareil à la hauteur qui leur convient.
CLAVIER
Le clavier doit :
■ être réglable en hauteur ;
■ pouvoir être tourné ;
■ être convivial, les fonctions les plus fréquemment utilisées étant les
plus accessibles. Certains claviers disposent de programmes préréglés
permettant d’attribuer de multiples fonctions aux touches suivant le
type d’examen ;
■ être conçu avec suffisamment d’espace en dessous pour que
l’échographiste puisse y glisser ses genoux.
MONITEUR
Le moniteur doit :
■ avoir une haute définition pour diminuer le clignotement, améliorer
la qualité de l’image et diminuer la fatigue visuelle ;
■ être réglable en hauteur et en inclinaison ; il doit aussi être réglable
latéralement pour éviter d’avoir à effectuer un mouvement de torsion ;
■ avoir des systèmes de contrôle et de blocage accessibles.
SONDES
Les sondes doivent :
■ être suffisamment grandes pour tenir dans la paume de la main et
ne pas avoir à être tenues serrées ;
■ avoir un dispositif pour empêcher qu’elles ne glissent facilement ;
■ être faciles à changer, avec des câbles légers et des connecteurs
faciles d’accès ;
Équipement d’échographie-Doppler 51
■ avoir des câbles suffisamment longs pour favoriser la liberté des

mouvements ;
■ être facilement accessibles.
LIT D’EXAMEN
Le lit d’examen doit :
■ être réglable en hauteur, inclinable, et pouvoir être suffisamment
bas pour permettre au patient de s’y installer et de s’en éloigner sans
avoir besoin d’aide ;
■ être tracté par des roues verrouillables et faciles à déverrouiller ;
■ avoir des côtés et des extrémités libres pour permettre aux
échographistes de placer leurs genoux et pieds au-dessous ;
■ être recouvert d’un matériau qui puisse être nettoyé facilement ;
■ être suffisamment étroit pour que l’échographiste n’ait pas à se
déplacer plus que nécessaire ;
■ avoir un dossier pour la tête réglable et disposer de moyens de
contention en cas de besoin ;
■ avoir un système de contrôle électronique à pédale qui soit
accessible et facile à utiliser.
FAUTEUIL DE L’ÉCHOGRAPHISTE
Le fauteuil doit :
■ pouvoir être facilement déplacé ;
■ être réglable en hauteur et inclinable pour convenir à tous les
praticiens et à toutes les procédures ;
■ avoir un dossier, un appui pour les cuisses et un repose-pied ;
■ être pivotant de telle sorte que l’échographiste puisse se tourner du
patient vers l’échographe en gardant la même posture alignée.
ACCESSOIRES
Les accessoires nécessaires sont :
■ des flacons de gel avec des ouvertures suffisamment larges pour
permettre des pressions faciles ;
■ un coussin pour faire reposer le bras en abduction ;
■ des compresses à portée de mains pour essuyer le gel ;
■ des accessoires d’appui pour le patient et l’échographiste ;
■ des supports pour les flacons de gel et des draps ou alèses
facilement accessibles ;
■ des containers pour matériels contaminés et objets tranchants pour
les procédures interventionnelles.
RECOMMANDATIONS POUR
DIMINUER LES RISQUES
PROFESSIONNELS DES
ÉCHOGRAPHISTES
Certains examens obligent l’échographiste à travailler dans des positions
inconfortables. Les lésions musculosquelettiques dues aux balayages répé-
titifs n’apparaissent souvent pas avant la fin de la journée ou la nuit. Elles
prennent fréquemment du temps à apparaître et à guérir. La gravité des
lésions aiguës peut être augmentée par des lésions musculosquelettiques
chroniques préexistantes.
BALAYAGES
■ Penser à sa position en permanence. Éviter de se pencher, de se
« tordre », de soulever, de maintenir une pression élevée, de mettre
son bras en abduction et toute mauvaise posture.
■ Alterner les positions assise et debout et varier les techniques de
balayage ainsi que la prise de la sonde dans la main.
■ Prendre le temps de régler le matériel et de disposer les accessoires
nécessaires à portée de main avant de commencer l’examen.
■ Pousser plutôt que tirer le matériel.
■ Demander au patient de se rapprocher le plus possible.
■ Baisser le lit d’examen pour diminuer l’abduction du bras. Cela
permet une prise de la sonde plus confortable et, lorsqu’on appuie
avec la sonde, de s’aider de la gravité.
■ Lorsque le bras est en abduction, le soutenir avec un coussin ou le
laisser reposer sur le patient.
■ Faire régulièrement des exercices d’étirement, de remise en forme et
d’aérobic afin de se maintenir en bonne forme.
■ Faire des mouvements d’extension avant de débuter son travail,
entre les examens et à la fin de la journée.
■ Reposer et étirer la main et le poignet pendant les examens.
■ Focaliser son champ de vision sur des objets à distance,
régulièrement après quelques minutes d’examen.
■ Discuter des techniques avec ses collègues et échanger des idées
pour mettre au point des techniques qui diminuent le stress afin
d’éviter les lésions musculosquelettiques.
■ Acquérir une diversité de compétences pour varier les tâches
professionnelles.
■ Suivre constamment les procédures de lutte contre les infections afin
de prévenir les infections nosocomiales.
Recommandations pour diminuer les risques… 53
■ Lire la littérature et consulter les sites web qui traitent des maladies
professionnelles, de la prévention des maladies du dos et des maladies
professionnelles musculosquelettiques spécifiques aux échographistes.
■ Faire part de sa douleur et la documenter, puis demander un avis
médical compétent avant d’entreprendre un programme d’étirement,
de remise en forme ou d’aérobic.
CHARGE DE TRAVAIL ET
PROGRAMMATION DES EXAMENS
■ Organiser les rendez-vous et mettre en œuvre une rotation des
tâches de manière à éviter les examens répétitifs ou des successions
d’examens difficiles au plan ergonomique.
■ Vérifier qu’il y a assez de personnel pour permettre aux
échographistes de programmer des pauses favorisant la récupération
musculaire.
■ Vérifier que les pauses repas sont prises afin que les intervenants
puissent complètement se reposer.
PATIENT
Chaque patient doit avoir une demande d’examen signée spécifiant la
zone à examiner et les renseignements cliniques. En cas de doute, il faut
appeler le médecin prescripteur pour des informations supplémentaires.
Nous communiquons au patient les informations suivantes.
■ Que devez-vous faire avant l’examen ? Aucune préparation
n’est nécessaire sauf pour un examen de l’abdomen. Si tel est le cas,
nous vous donnons des instructions concernant le jeûne.
■ Qu’est-ce que l’examen implique ? L’examen est totalement non
invasif. Il n’y a pas d’injection ni de procédure douloureuse. Les
niveaux d’énergie ultrasonore sont extrêmement faibles, et il n’y a
aucun élément permettant d’affirmer que les ultrasons, utilisés pour ce
type d’examen, puissent entraîner des lésions.
■ Comment va se passer l’examen ? La durée d’un examen
habituel est de 30 à 60 min ; elle dépend de l’organe examiné et de la
complexité de l’examen. Il n’y a pas d’effet secondaire et vous pourrez
retourner à vos activités normales immédiatement après l’examen. La
salle d’examen est maintenue dans la pénombre afin que
l’échographiste puisse mieux voir les images. On peut vous demander
de vous allonger, de vous asseoir ou de vous mettre debout, selon le
type d’examen. Un gel, qui ne tache pas, à base d’eau, est appliqué
sur votre peau afin de permettre la transmission des ondes
ultrasonores à travers la peau. L’examen échographique est non
douloureux, mais la pression de la sonde peut être gênante et vous

devez le dire à l’échographiste.
Pour l’étude de l’abdomen, nous donnons au patient les instructions
suivantes afin d’éviter les gaz intestinaux. Les rendez-vous sont pris plutôt
le matin, car les gaz ont tendance à augmenter dans la journée.
■ Voie orale : les patients diabétiques ne doivent pas rester à jeun.
Pour tous les autres :
• 24 h avant l’examen : éviter les aliments et les boissons qui sont
connus pour favoriser la production de gaz, tels les boissons
gazeuses, la bière et les produits laitiers ;
• 8 h avant l’examen : ne pas boire plus que quelques gorgées de
boisson non gazeuse, arrêter de fumer, car cela provoque
l’ingestion d’air ;
• 1 h avant l’examen des reins : boire plusieurs grands verres d’eau ;
• prendre ses médicaments comme d’habitude, avec un peu de
nourriture si cela est nécessaire.
SÉCURITÉ DU PATIENT
■ Infections nosocomiales : complètement nettoyer et désinfecter
les sondes avant et après contact avec chaque patient pour éviter les
infections nosocomiales. Utiliser des matériels de protection autour de
la sonde en cas de possibilité de contamination par du sang ou des
tissus.
■ Lésions cutanées : sur les peaux fragiles, éviter les lésions pouvant
être provoquées par la sonde, les ongles ou les bijoux.
■ Événements indésirables : il faut mettre au point une procédure
pour l’enregistrement systématique des événements indésirables ou
des complications.
DEVOIRS ET RESPONSABILITÉS
DE L’ÉCHOGRAPHISTE
■ Expliquer ce qui doit être fait.
■ S’assurer que le patient donne son accord verbal.
■ Demander si l’examen est gênant.
■ Informer le patient du temps restant de l’examen.
■ Pour les changements de position demander au patient de se
déplacer lui-même, autant que faire ce peut.
■ Respecter l’intimité du patient.
■ S’assurer que le patient est correctement couvert, particulièrement
lors des examens de l’aine.
■ Demander la permission de poser son bras sur le patient lorsque cela
est nécessaire.
Assurance qualité 55
COMPTES-RENDUS
PRÉPARATION DU COMPTE-RENDU
■ Utiliser une check-list pour chaque examen.
■ Un médecin responsable doit interpréter et signer le compte-rendu.
■ Planifier la transmission d’informations au médecin prescripteur.
Le compte-rendu final doit comprendre :
■ les informations concernant le patient ;
■ la date de l’examen ;
■ l’indication de l’examen ;
■ le type d’examen réalisé ;
■ la synthèse des données (plaques, vélocités, etc.) ;
■ un résumé avec une interprétation finale tenant compte de la
pertinence clinique ;
■ la comparaison avec les autres examens ;
■ le nom de celui qui a pratiqué l’examen ;
■ la signature du médecin responsable.
Attention
Indiquer sur la feuille de travail ou le compte-rendu si les condi-
tions d’examen étaient excellentes, bonnes ou difficiles. Bien souli-
gner si l’examen n’a pas été optimal.
ASSURANCE QUALITÉ
Les critères publiés qui définissent les valeurs normales et les degrés
pathologiques en écho-Doppler varient selon les centres. Les recomman-
dations qui figurent dans les chapitres suivants résultent de compromis et
ne doivent pas être acceptées aveuglément comme des vérités absolues.
Les critères utilisés, qu’ils soient publiés ou générés en interne, doivent
toujours être validés en interne en comparant les résultats avec d’autres
techniques d’imagerie telle l’artériographie. Des tests statistiques simples
sont nécessaires.
VA R I A B I L I T É D E L ’ O B S E R VA T E U R
Il y a toujours un certain degré de variations lorsque l’on compare les
mesures faites par un même échographiste à différents temps (variabilité
intraobservateur) ou entre deux échographistes (variabilité interobserva-
teurs). Il n’est pas nécessaire de donner les valeurs exactes et il est préfé-
rable d’arrondir les vélocités à 5 ou 10 cm/s près.
La variabilité peut être calculée en utilisant le test d’analyse de Bland-
Altman (Fig. 3-1).
Si a et b sont une paire d’observations, alors

( a b ) = la moyenne de chaque paire
-------------------
2
Cela s’oppose à
a – b = la différence entre chaque paire.
La moyenne des différences entre deux paires d’observation est
( a b -)
x -------------------------
n
(où n est le nombre d’observations) et doit être proche de 0.
L’intervalle de confiance à 95 % pour toutes les observations est
2 ( a b )2
---------------------------------
(n 1)
TA B L E A U X D E C O N T I N G E N C E
Une valeur particulière est choisie pour chaque test afin de définir la sévé-
rité de la maladie. Par exemple, on peut considérer qu’une sténose supé-
rieure à 50 % en diamètre sur l’artériographie ou une vitesse systolique
maximale (VSM ; peak systolic velocity [PSV]) supérieure à 200 cm/s en
mode duplex définissent une maladie artérielle qui nécessite une théra-
peutique.
Un tableau de contingence appariée montre comment ces valeurs détec-
tent les pathologies. Un test « inconnu » est comparé avec un standard de
référence établi, encore appelé « gold standard » (Fig. 3-2). Il y a toujours
un recouvrement des valeurs de telle sorte que le nouveau test va montrer
beaucoup de vrais positifs (VP) et vrais négatifs (VN) ainsi que quel-
ques faux positifs (FP) et faux négatifs (FN).
Un test très sensible détecte la plupart des patients porteurs de l’anomalie,
si bien qu’un résultat négatif, si le test est sensible, donne l’assurance que
le patient n’a pas la pathologie. Un test très spécifique identifie la plupart
des sujets normaux, si bien qu’un résultat positif pour un test très spéci-
fique donne l’assurance que la maladie est vraiment présente.
40
30
Différence de VSM 1 – 2
20
17
10
0
3
10
20
23
30
Moyenne 85
40
30 50 70 90 110 130
VSM 1 – 2 moyenne
Fig. 3-1
Analyse selon Bland-Astman : variabilité interobservateurs.
Concordance entre deux échographistes pour la mesure des vitesses systoliques
maximales (VSM ; cm/s) au niveau de l’artère fémorale. La moyenne des mesures pour
les deux observateurs était de 85 cm/s ; la différence entre les moyennes de toutes les
mesures était de 3 cm/s ; et l’intervalle de confiance à 95 % variait de +17 à –23 cm/s.
Des différences de mesures supérieures à 20 cm/s peuvent être considérées comme
significativement différentes. D’après la Fig. 26-2, de Myers KA, Sumner DS, Nicolaides
AN, Lower limb ischaemia, Londres, Medorion, 1997.
COURBES ROC (RECEIVER OPERATING

CHARACTERISTICS)
N’importe quelle valeur peut être choisie pour définir une anomalie. Elle
peut être choisie en utilisant des courbes ROC (Fig. 3-3). Plusieurs valeurs
sont choisies, et la sensibilité et la spécificité sont calculées pour chacune
d’entre elles ; elles sont figurées et comparées sur le diagramme. La partie
supérieure droite de la courbe correspond à une sensibilité élevée et à une
faible spécificité, indiquant un seuil vague ou élevé. Par exemple, cela
pourrait signifier que davantage de patients ayant une ischémie des
membres inférieurs devraient être opérés qu’il n’est réellement nécessaire,
ce qui serait approprié pour les patients ayant une ischémie critique. La
partie inférieure gauche de la courbe correspond à une sensibilité faible et
à une spécificité élevées avec un « seuil strict ». Par exemple, cela pourrait
Seuil de Seuil de
décision décision
FN VP FN VP
De plus en De plus en
plus normal plus anormal
VN FP VN FP
Test negatif Test positif Fiabilité
FN VP FN VP
VN FP VN FP
Valeur prédictive positive Valeur prédictive nagative
FN VP FN VP
VN FP VN FP
Sensibilité Spécificité
Fig. 3-2
Tableau de contingence.
Les zones en rose représentent les vrais positifs ou les vrais négatifs, et les zones en
rouge représentent les faux positifs ou les faux négatifs. D’après la Fig. 26-4, de Myers
KA, Sumner DS, Nicolaides AN, Lower limb ischaemia, Londres, Medorion, 1997.
signifier qu’un patient ayant une ischémie des membres inférieurs qui
bénéficie d’une intervention a réellement « mérité » le traitement, et il
s’agit peut-être d’un biais approprié pour la prise en charge des patients
ayant une claudication.
( VP VN )
Fiabilité globale = --------------------------------------------------------
-
( VP VN FP FN )
Proportion de tests corrects parmi tous les tests réalisés.
( VP )
Valeur prédictive positive = -------------------------
( VP FP )
Probabilité qu’un sujet ayant un test positif ait effectivement la
maladie.
( VN )
Valeur prédictive négative = ---------------------------
-
( VN FN )
Probabilité qu’un sujet ayant un test négatif n’ait pas la maladie.
( VP )
Sensibilité = --------------------------
( VP FN )
Probabilité que le résultat soit positif si le sujet a effectivement la
maladie.
( VN )
Spécificité = --------------------------
( VN FP )
Probabilité que le résultat soit négatif lorsque le sujet est indemne de
maladie.
sensibilité
Rapport de vraisemblance positif = ----------------------------------------
-
( 1 spécificité )
Probabilité d’un test positif chez ceux qui ont la maladie comparative-
ment à la probabilité d’un test positif chez les patients indemnes de
maladie.
Rapport de vraisemblance négatif = (----------------------------------------

1 sensibilité )
( spécificité )
Probabilité d’un test négatif chez les patients ayant la maladie compa-
rativement à la probabilité d’un test négatif chez les patients indemnes
de maladie.
Seuil élevé
Seuil moyen
Sensibilité
0.5 Seuil strict
0
1 0,5 0
spécificité
Fig. 3-3
Courbes ROC : probabilité d’échec après intervention chirurgicale.
CHAPITRE
4
Physiologie vasculaire
■ FLUX SANGUINS ARTÉRIELS

• Pression intravasculaire, volume sanguin et vélocité sanguine
• Énergie du flux sanguin
• Perte d’énergie du flux sanguin artériel
• Changement de pression au niveau des sténoses artérielles
• Estimation du degré de sténose
• Pulsatilité sanguine dans les artères
• Résistance au flux
• Artéfacts périvasculaires
• Modifications de la paroi anévrismale
■ FLUX VEINEUX
62 Physiologie vasculaire
Comprendre les mécanismes de flux pulsatiles dans les vaisseaux sanguins

compliants est beaucoup plus complexe que d’appliquer les lois physiques
relatives aux flux non turbulents dans les tubes rigides ; toutefois, ces
dernières peuvent aider. Jusqu’à aujourd’hui, l’écho-Doppler a surtout été
utilisé pour étudier les vaisseaux de gros calibre, et ce chapitre envisage
essentiellement ces gros vaisseaux plutôt que la microcirculation.
FLUX SANGUINS ARTÉRIELS

Les abréviations et symboles utilisés pour la description et le calcul du flux
sanguin sont indiqués dans l’encadré 4-1.
Encadré 4-1
Abréviations et symboles
•A : surface (cm2)
•d : diamètre (cm)
•D : taux de cisaillement (ml/s.cm3)
•g : accélération gravitationnelle = (980 cm/s)2
•h : hauteur (cm)
•l : longueur (cm)
•P : pression (1 mmHg = 1333 dyn/cm2)
•ΔP : gradient de pression entre deux points
•Δp : pression cardiaque en un point (pression systolique – pression
diastolique)
•Q : flux (ml/s)
•R : résistance
•r : rayon interne (cm)
•Δr : changement de diamètre en relation avec le pouls (mm)
•Re : nombre de Reynolds pour les turbulences (sans dimension)
•t : épaisseur de la paroi artérielle (mm)
•v : vélocité (cm/s)
•ρ : densité du fluide (gm/cm3) = 1,056 pour le sang
•η : coefficient de viscosité (poise)
•T : tension de cisaillement (ml/s/cm3)
PRESSION INTRAVASCULAIRE,
VOLUME SANGUIN ET VÉLOCITÉ
SANGUINE
La circulation chez l’homme est assimilée à un système clos de tubes
contenant du sang sous pression. Le flux s’écoule dans les artères en
Flux sanguins artériels 63
raison de la pression de propulsion (force par unité de surface) générée

par la contraction ventriculaire gauche. Le volume circulant dans une
artère et ses collatérales, moyenné dans le temps, est constant. La vélocité
du flux est proportionnelle à la surface d’une section ou au diamètre selon
la formule
Q = vA ou v = Q Q
---- --------2-
A r
Théoriquement, si le diamètre au niveau d’une sténose artérielle est réduit
de 50 %, alors la vélocité devrait être multipliée par 4, mais elle l’est un
peu moins en pratique.
ÉNERGIE DU FLUX SANGUIN

Les principes physiques relatifs au flux dans les tubes creux ont été initiale-
ment étudiés en supposant que le fluide s’écoule à vélocité constante, que
le tube est rigide, qu’il n’y a pas de perte d’énergie tout au long de la
longueur du tube et que le fluide est incompressible. La pression d’écoule-
ment du flux à travers un tube est déterminée par son énergie potentielle
(potential energy [PE]) et son énergie cinétique (kinetic energy [KE]).
PE est la capacité latente de travail résultant de la densité du fluide, de
l’accélération due à la gravité, et de la hauteur du tube telle que
PE = ρgh
PE entraîne des modifications considérables de la pression au niveau de la
circulation chez l’homme en position debout (Fig. 4-1).
KE est l’énergie résultant de l’écoulement du flux. Elle dépend de la
densité du fluide et de la vélocité selon la formule
1
KE --- v 2
2
KE augmente lorsque le diamètre du tube diminue (Fig. 4-2).
La conservation de l’énergie impose que la pression en deux points (1 et 2)
situés le long d’un tube s’exprime selon l’équation de Bernoulli (Daniel
Bernoulli [1700–1782] était le deuxième membre d’une génération de
douze éminents mathématiciens suisses) :
1 1
P 1 gh 1 --- v 12 P 2 gh 2 --- v 22 ou
2 2
1 2 2
P g ( h 2 h 1 ) --- ( v 2 v 1 )
2
Dans certaines circonstances, v1 est petit comparé à v2, et la formule peut
être simplifiée selon l’équation de Torricelli (Evangelista Torricelli [1608–
1647] était un physicien et un mathématicien italien)
Pression Hauteur Pression

artérielle (cm) veineuse
(mmHg) (mmHg)
120 50 70 60 0
120 0 120 0 10 0 10
120 80 200 100 10 80 90
Fig. 4-1
Énergie potentielle.
Le fluide s’écoule d’une zone de basse pression (PE élevée) au niveau du cœur ou en
amont vers une zone de haute pression (PE basse) au niveau des pieds.
Si h = 100 cm du cœur aux pieds en position debout, alors
ΔP = ρg (h2 – h1)
= 1,056 × 980 × 100
= 103 488 dyn/cm2
≈ 80 mmHg.
1 2
P --- v 2
2
Cette formule est utilisée pour calculer les sténoses en cardiologie mais les
équations ne sont pas valables pour l’étude des artères périphériques.
PERTE D’ÉNERGIE DU FLUX SANGUIN

ARTÉRIEL
Les conditions idéales de l’équation de Bernoulli ne s’appliquent pas au
flux dans les artères, en partie parce que l’énergie est perdue par transfor-
mation en chaleur, avec une chute persistante de pression. Cela est dû aux
facteurs décrits ci-après.
120 mmHg 120 mmHg
60 mmHg
2 cm
1 2 3
100 cm/s
Fig. 4-2
Énergie cinétique.
Dans une zone de rétrécissement, le fluide s’écoule d’une région de KE basse vers une
région de KE élevée, avec une chute de pression substantielle. Si à l’entrée (1), le
diamètre est de 2 cm, que la vitesse du fluide est de 100 cm/s et que le diamètre du
rétrécissement (2) est de 1 cm, alors la vélocité augmente théoriquement jusqu’à
400 cm/s et
1
P --- ( v 22 v 12 )
2
= 1
--- 1 ,056 ( 160 000 10 000 )
2
2
= 79200 dynes/cm
60 mmHg.
Écoulement visqueux dans les fluides et au niveau

de la paroi artérielle
L’écoulement visqueux représente une différence entre les fluides
« idéaux », où toutes les couches se déplacent à la même vitesse, et les
fluides « réels », où les couches « tirent » les unes sur les autres. La théorie
est qu’il y a un nombre infini de couches, chacune glissant sur la suivante
à la manière de nombreux cylindres (Fig. 4-3).
Profil d’écoulement du flux

Fig. 4-3
Flux laminaire.
L’écoulement continu d’un fluide visqueux à travers un tube rigide ayant une section
circulaire engendre un profil parabolique.
La chute théorique de pression due à la viscosité à l’origine de la diminu-

tion de KE convertie en chaleur est calculée grâce à l’équation de
Poiseuille (Jean Louis Marie Poiseuille [1799–1869] était un physicien et
un physiologiste français) :
8l
v 8l
Q
P -----------
- ------------
-
r 2 r 4
Le coefficient de viscosité (η) est déterminé d’après la « tension de

cisaillement » (T) qui reflète la force nécessaire au glissement d’une
couche sur l’autre, et par le « taux de cisaillement » (D) qui dépend du
flux, selon les formules
T

---
D
4
Q
T ------------ et
r 3
4Q
D ---------
r 3
Les formules montrent que la chute de pression est bien plus importante
dans les vaisseaux de petit calibre de la microcirculation, et que la viscosité
a une influence minime sur le flux des gros vaisseaux. La viscosité sanguine
diminue lorsque la vélocité sanguine augmente (« thixotropie »), mais cela
ne s’applique qu’à la microcirculation.
Perturbations du flux
Le liquide immédiatement adjacent à la paroi est considéré comme
stationnaire, ce qui est à l’origine du concept de fine « couche limite ». La
couche limite devient plus épaisse au fur et à mesure que le flux ralentit et
lorsque la paroi est rugueuse. Elle tend alors à se fragmenter en petits
tourbillons ou perturbations du flux (Fig. 4-4), et KE est perdue par
conversion en chaleur.
Flow
Couche Zone de Flux

périphérique transition turbulent
Fig. 4-4
Zones de transition.
Passage au niveau de la paroi d’un flux laminaire sur la couche limite à un flux turbulent.
Le flux dans les artères normales est habituellement laminaire mais des
perturbations de flux peuvent apparaître dans des segments de flux
stationnaires ou rétrogrades au niveau de dilatations artérielles, de
coudures, d’angulations, de naissance de collatérales ou de bifurcations.
Le flux tend à être stable lorsqu’il circule rapidement à l’extérieur d’une
courbe, et instable lorsqu’il est lent à l’intérieur d’une courbe (Fig. 4-5).
Beaucoup de
cisaillement
Peu de cisaillement
a Peu de Peu de
cisaillement cisaillement
b Beaucoup
de cisaillement
Fig. 4-5
Flux laminaire au niveau d’une angulation a ou d’une bifurcation b.
Le sommet de la parabole s’éloigne de la paroi concave au niveau d’une courbe et au
niveau de la paroi externe d’une bifurcation, créant des zones de flux potentiellement
stagnants.
Un flux relativement stagnant favorise le dépôt d’éléments, ce qui aboutit

à l’artériosclérose ou à l’hyperplasie néo-intimale (voir chapitre 5, p. 79).
La séparation de la « couche limite » est facilement reconnue en
Doppler au niveau du bulbe de l’artère carotide interne (Fig. 4-6).
Des perturbations similaires de flux au niveau d’anastomoses entre un
pontage et une artère peuvent favoriser des zones de flux stagnant prédis-
posant à une récidive de la maladie, source de sténose (Fig. 4-7).
Turbulences
Après le stade des perturbations, le modèle ne s’applique plus, des
mouvements chaotiques du flux apparaissent, une énergie tout à fait
considérable est perdue, et la baisse de pression ne sera pas récupérée.
L’essentiel de l’énergie est perdu à cause des perturbations du flux et des
turbulences à l’entrée et à la sortie de la sténose.
ACE
ACC
a ACI
b
Fig. 4-6
Séparation au niveau de la couche limite.
Flux rétrograde au niveau du bulbe de l’artère carotide interne (ACI) chez un jeune
patient. ACC : artère carotide commune ; ACE : artère carotide externe.
Greffon
Artère
Fig. 4-7
Séparation au niveau de la couche limite.
Flux rétrograde, tourbillons et flux stagnants à l’angle d’anastomose d’un pontage.
Le point à partir duquel le modèle de flux ne s’applique plus est défini par
le nombre de Reynolds (Re) (Osborne Reynolds [1842–1912] était un
ingénieur et physicien britannique) :
Re vd
---------

Re est plus facilement atteint et dépassé dans les artères de gros calibre et
pour des vélocités élevées. Le flux devient habituellement turbulent pour
Re > 2000. Diminuer les résistances périphériques par l’exercice muscu-
laire ou d’autres stimuli augmente la vélocité à travers la sténose, ce qui
augmente le risque de dépasser Re, et peut provoquer des turbulences et
même une chute de pression encore plus importante.
CHANGEMENT DE PRESSION AU
NIVEAU DES STÉNOSES ARTÉRIELLES
La perte de KE au niveau de la sténose entraîne une chute de pression qui
dépend du changement de vélocité entre deux points (1 et 2), selon la
formule
P k ( v 2 v 1 ) 2 où k est une constante
Le flux sanguin à travers la sténose commence à diminuer et la vitesse
systolique maximale (VSM) augmente lorsque le diamètre est diminué
d’environ 50 %. On note une chute nette et tardive de la VSM jusqu’au
« goutte-à-goutte » au-delà de 90 à 95 % de degré de sténose (Fig. 4-8).
100
Flux sanguin
% de modification
50
Vitesse systolique
maximale
0
50 100
% du diamètre de sténose
Fig. 4-8
Changement de flux et de vélocité en fonction de la sévérité d’une sténose artérielle.
Le flux redevient laminaire au-delà de la sténose, mais la perte d’énergie et

la chute de débit et de pression persistent. La chute de pression est infé-
rieure à celle calculée par l’équation de Poiseuille en fonction de la seule
viscosité. La valeur de la constante (k) dépend plus de la forme que de la
longueur de la sténose, et l’on note des perturbations du flux plus impor-
tantes lorsque la sténose est irrégulière ou abrupte plutôt que régulière.
ESTIMATION DU DEGRÉ DE STÉNOSE

Les sténoses peuvent être définies par une diminution de diamètre, ou
bien par une diminution de surface.
r
Diamètre de la lumière résiduelle = ⎛ 1 ----2⎞ × 100 %
⎝ r ⎠ 1
⎛ r 2⎞
Surface de la lumière résiduelle = ⎜ 1 ----2-⎟ × 100 %
⎝ r 12⎠
Par exemple, si le diamètre est réduit de 50 %, la surface est réduite de

75 %.
Définir les sténoses de l’artère carotide interne constitue un problème
particulier, car deux techniques différentes ont été utilisées pour mesurer
le diamètre normal de celle-ci (Fig. 4-9).
ACI
B
C
ACE
ACC
Fig. 4-9
Sténose de l’artère carotide interne.
• Certains auteurs définissent une sténose de l’artère carotide interne (ACI) à partir de
son diamètre (A) comparativement au diamètre normal à distance de la sténose (B) = (B
– A)/B × 100 (sténose de l’ACI). Nous utilisons cette technique pour quantifier par
échographie les sténoses.
• D’autres auteurs définissent la sténose de l’ACI à partir de son diamètre (A)
comparativement à celui du bulbe carotidien (C) au niveau de la sténose = (C – A)/C
× 100 (sténose du bulbe).
Le diamètre du bulbe est environ 1,8 fois celui de l’artère carotide interne
distale. Les calculs fournis par ces deux méthodes donnent des résultats
très différents (Fig. 4-10).
100
80
70%
60
% lumière/ACI distale
45%
40
20
20
40
60
45% 70% 85%
80
0 20 40 60 80 100
% lumière/bulbe
Fig. 4-10
Comparaison de deux méthodes de calcul du degré de sténose de l’ACI.
• Sténose du bulbe à 45 % = sténose de l’ACI à 0 %.
PULSATILITÉ SANGUINE
DANS LES ARTÈRES
Les équations classiques pour décrire le flux ne sont que des approxima-
tions du flux dans les artères, car le flux sanguin est pulsatile, et les artères
sont compliantes et se divisent.
Le signal du flux artériel est la somme d’un flux d’éjection liée à la contrac-
tion ventriculaire gauche et d’un flux rétrograde à contre-courant décrit
dans la figure 4-11.
Le profil des changements de flux laminaire durant le cycle cardiaque est
décrit dans la figure 4-12.
RÉSISTANCE AU FLUX
Les turbulences et l’étirement visqueux engendrent des résistances au flux :
R P P
------- -----------2-
Q vr
Plus le diamètre est petit, plus les résistances sont grandes.
Onde de flux antérograde
Onde résultante
Onde vasculaire réfléchie
Fig. 4-11
Pouls artériel.
Courbe supérieure : la contraction ventriculaire gauche entraîne l’écoulement du flux
avec des composantes systolique et diastolique.
Courbe inférieure : l’effet de « marteau » dû à la rencontre du flux avec les principales
branches artérielles ainsi qu’aux résistances périphériques entraîne un flux rétrograde.
Courbe du milieu : le signal vasculaire observé est la sommation des deux courbes.
Fig. 4-12
Profil de flux.
Le profil est plat au début du cycle, lorsque le flux est minimal, devient parabolique en
systole puis mixte durant la diastole.
Résistances en parallèle
Comme pour les courants électriques, la résistance à travers chaque paral-
lèle est supérieure à celle du conduit principal selon la formule :
1 1 1
------ ------ ------ …
RT R1 R2
Résistances périphériques
Les résistances sont bien plus élevées dans les petits vaisseaux et expli-
quent que la chute de pression soit plus fréquemment observée au niveau
de la microcirculation qu’au niveau des artères de gros calibre.
Le Doppler spectral apprécie les résistances du lit artériel (Fig. 4-13).

Certains territoires, tels celui des membres inférieurs ou le territoire splan-
chnique sont intrinsèquement des territoires à haute résistance. On
observe en diastole un flux faible, absent ou rétrograde. D’autres organes
tels le cerveau ou les reins sont intrinsèquement des territoires à basse
résistance, avec un flux positif pendant la diastole.
Les stimulus qui induisent une vasodilatation au niveau de la microcircula-
tion entraînent dans les territoires à haute résistance une chute des résis-
tances. Il s’agit de l’exercice musculaire au niveau des membres, du
blocage sympathique au niveau de la peau, ou encore de l’ingestion
alimentaire au niveau du territoire intestinal.
Dans de nombreux territoires, on observe une vasoconstriction microcircu-
latoire lorsque la pression augmente et une dilatation lorsque la pression
diminue, de façon à maintenir un flux relativement constant : il s’agit de
l’autorégulation.
Résistances des collatérales

Les nombreux vaisseaux collatéraux qui se développent autour d’une
artère thrombosée ont une résistance totale en parallèle qui est de loin
supérieure à la résistance initiale de l’artère. Le signal Doppler enregistré
au niveau d’une collatérale est à haute résistance. La résistance collatérale
autour d’une artère thrombosée est inférieure à la résistance périphérique
au repos, et permet parfois de sentir les pouls ; néanmoins, les résistances
collatérales augmentent lorsque, sous l’effet de l’exercice musculaire, les
résistances périphériques diminuent, et la réponse à l’hyperémie est bien
inférieure à la réponse normale.
La courbe spectrale à proximité d’une sténose serrée ou d’une thrombose
est un signal à haute résistance, tandis que la courbe à distance de la
lésion est « amortie » et à basse résistance (Fig. 4-14).
b
Fig. 4-13
Enregistrements spectraux d’artères :
a. à haute résistance ;
b. à basse résistance.
Flux sanguin à travers un pontage artériel

Les tailles relatives du greffon et du lit artériel collatéral déterminent la
manière dont le greffon fonctionne. Au repos, les résistances de chacun
d’entre eux sont tellement inférieures aux résistances périphériques que
pratiquement n’importe quel greffon aura un débit suffisant ; seule une
resténose sévère du greffon peut entraîner une chute de pression et une
diminution du flux.
b
Fig. 4-14
Enregistrement en Doppler spectral :
a. d’un signal de haute résistance à proximité d’une sténose sévère ou d’une
thrombose ;
b. d’un signal amorti et de basse résistance à distance de la lésion.
Résistances en séries
Comme pour les courants électriques, la résistance de chaque élément
consécutif est inférieure à la résistance principale prise isolement selon la
formule :
RT = R1 + R2 + …
Les résistances de chaque sténose s’ajoutent pour augmenter la résistance
au flux. De multiples sténoses courtes entraînent une chute de la pression
de perfusion et de la vélocité plus importante qu’une seule sténose
longue.
Claudication intermittente
Au repos, la circulation dans les territoires musculaires est à haute résis-
tance. Durant l’exercice, la contraction musculaire libère des médiateurs
chimiques vasodilatateurs qui entraînent une dilatation artériolaire puis
une augmentation du flux sanguin qui est multiplié par 10 à 20. Les méta-
bolites qui peuvent entraîner des douleurs sont éliminés, et la vasodilata-
tion disparaît 30 à 60 s après l’arrêt de l’effort. Une occlusion artérielle ou
une sténose sévère augmente les résistances dans les collatérales, et le pic
d’augmentation du flux est grandement réduit et retardé (Fig. 4-15). Les
Aspect normal Occlusion artérielle
Pic après exercice
Pic après exercice

Flux
Flux
Repos Repos
Exercice Exercice
a Temps b Temps
Fig. 4-15
Enregistrement du flux vasculaire au niveau du mollet après exercice :
a. chez un sujet normal ;
b. en cas d’occlusion artérielle ou de sténose sévère.
métabolites susceptibles d’entraîner la douleur s’accumulent et dépassent

le seuil de douleur, provoquant une claudication intermittente (claudicare
signifie boiter en latin).
Douleurs de décubitus
À la différence du réseau musculaire, la circulation cutanée est sous le
contrôle du système nerveux sympathique. Jusqu’à un stade avancé de la
maladie, la diminution de la pression due à une occlusion artérielle ou à
une sténose sévère est compensée par une dilatation artériolaire. Néan-
moins, il arrive un moment où la circulation cutanée est tellement réduite
qu’il ne peut y avoir de compensation, et les métabolites s’accumulent,
entraînant une sensation de brûlure sévère du pied. Cette douleur apparaît
la nuit en raison de la diminution de perfusion en rapport avec la chute
nocturne physiologique de la tension artérielle.
ARTÉFACTS PÉRIVASCULAIRES
Les turbulences artérielles peuvent entraîner des vibrations de la paroi et
ainsi générer un bruit qui se propage le long des tissus et qui peut être
entendu avec un stéthoscope ou mis en évidence en écho-Doppler (Fig. 4-
16). Il est parfois nécessaire pour entendre l’artéfact périvasculaire de
Fig. 4-16
Signaux couleurs dans les tissus dus aux réverbérations à partir de la paroi artérielle au
niveau d’une zone de turbulences ; il s’agit d’un artéfact périvasculaire.
provoquer une augmentation de la vélocité par l’exercice musculaire afin

de réduire les résistances périphériques et de générer des turbulences.
MODIFICATIONS DE LA PAROI
ANÉVRISMALE
La fragilisation de la paroi entraîne progressivement son allongement ainsi
que l’augmentation de son diamètre et de sa hauteur. La tension pariétale
circonférentielle (Tc) dans un tube cylindrique est donnée par la formule
T c Pr
-----
t
La tension pariétale augmente avec le diamètre, et l’épaisseur pariétale
diminue avec le diamètre, pouvant entraîner une dilatation plus rapide et,
au final, une rupture.
FLUX VEINEUX
Les veines profondes transportent plus de 80 % du flux circulatoire normal.
Deux mécanismes expliquent le passage du sang des veines vers le cœur :
■ la pression transmise à travers la microcirculation est faible mais
constante. Le flux veineux augmente sous l’influence de la
vasodilatation produite par l’exercice et diminue à cause de la
vasoconstriction due au froid ou à une insuffisance artérielle ;
■ la pression est exercée par la contraction intermittente des muscles
adjacents, particulièrement ceux du mollet. Pendant l’examen
échographique, cela peut être reproduit par une pression sur les
muscles du mollet au repos entraînant une « accélération veineuse ».
Les facteurs suivants peuvent influencer le flux :
■ les contractions pulsatiles de l’atrium droit entraînent une
augmentation transitoire de la pression veineuse et l’arrêt du flux, qui
peut être restauré lors de la diastole auriculaire. Cela n’est observé
qu’au niveau des veines centrales ;
■ une modulation respiratoire est observée au niveau des veines
proximales des membres inférieurs mais pas au niveau des veines
distales ;
■ les changements de pression intrathoracique en rapport avec la
respiration entraînent des effets opposés au niveau des extrémités
inférieures et supérieures. Pour les veines des membres supérieurs,
l’inspiration augmente le gradient de pression avec les veines centrales
et le flux veineux augmente. Pour les veines des membres inférieurs,
l’inspiration entraîne une descente diaphragmatique qui augmente la
pression abdominale et ralentit le flux veineux ; le flux veineux aux
membres inférieurs augmente durant l’expiration ;
■ l’augmentation de pression intra-abdominale ou intrathoracique
lors de manœuvres d’effort ou lors de la manœuvre de Valsalva
entraîne un ralentissement ou un arrêt du flux au niveau des membres
supérieurs et inférieurs.
Comme pour les branches de division artérielles, la résistance dans
chacune des petites veines en parallèle est supérieure à la résistance d’une
veine de gros calibre telle la veine cave inférieure. Ainsi, plus la veine est
grande, plus le flux est rapide. Le flux sanguin est pratiquement stagnant
dans les petites veines, comme celles du mollet, ce qui les expose davan-
tage à la thrombose veineuse.
Les valvules veineuses empêchent le reflux dans les veines des membres
inférieurs, qu’il soit d’origine gravitationnelle, lié à l’inspiration ou à
l’effort ; le flux est ainsi dirigé seulement vers le cœur. Le nombre de
valvules augmente vers la périphérie ; elles ne sont pas présentes au
niveau des veines iliaques ni au niveau de la veine cave inférieure.
CHAPITRE
5
Pathologie vasculaire
■ STRUCTURE ARTÉRIELLE NORMALE ET PHYSIOLOGIE

■ HÉMOSTASE ET THROMBOSE
• Thrombose due à des anomalies hématologiques
• Thrombose veineuse
• Pathogénie
■ ATHÉROSCLÉROSE
• Étiologie
• Facteurs de risque
• Aspects anatomopathologiques
• Pathogénie
■ ANÉVRISMES ARTÉRIELS
• Étiologie
• Facteurs de risque
• Anatomopathologie
■ MALADIES NON ATHÉROMATEUSES DES ARTÈRES
• Maladies artérielles inflammatoires
• Maladies intrinsèques de la paroi artérielle
• Traumatisme artériel
■ MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE
• Flux veineux normal des membres inférieurs
• Reflux veineux superficiel
• Reflux veineux profond
• Incontinence des perforantes
• Obstruction veineuse
• Syndrome postphlébitique
80 Pathologie vasculaire
La pathologie artérielle la plus fréquemment observée est l’athérosclérose,

mais il existe de nombreuses maladies artérielles non athéromateuses
moins fréquentes ou rares. La pathogénie des anévrismes artériels est
parfois différente de celle de l’athérosclérose. L’origine de la maladie
veineuse chronique n’est pas complètement connue et comporte des
perturbations du flux veineux en rapport avec une incontinence valvulaire
ou une obstruction veineuse. La thrombose peut compliquer l’évolution
des pathologies artérielles et veineuses. Ce chapitre décrit les pathologies
qui peuvent intéresser différentes localisations, les aspects spécifiques à
chaque localisation étant décrits dans d’autres chapitres.
STRUCTURE ARTÉRIELLE
NORMALE ET PHYSIOLOGIE
La paroi des artères de gros calibre comporte trois couches (Fig. 5-1) :
Adventice
Intima
Média
Fig. 5-1
Les trois couches de la paroi artérielle.
D’après la Fig. 12-2a, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée.
■ l’intima est constituée d’une seule couche de cellules endothéliales

qui repose sur une membrane basale continue et sur la limitante
élastique interne. Les cellules endothéliales :
• régulent l’hémostase et la thrombose ;
• interagissent avec les globules blancs ;
• produisent des facteurs de croissance ;
• sont perméables aux nutriments ;
• contrôlent le tonus vasculaire.
Hémostase et thrombose 81
■ la média est composée de cellules musculaires lisses permettant :

• la contraction musculaire nécessaire au maintien du tonus
vasculaire, ou
• la synthèse d’une matrice de collagène, d’élastine et de
glycoprotéines.
■ l’adventice est constituée de fibroblastes dans une matrice de
collagène et de glycoprotéines.
L’échographie permet d’identifier les trois couches de la paroi artérielle et
de mesurer l’épaisseur intima–média (Fig. 5-2), qui est bien corrélée au
risque d’événement clinique lié à une maladie artérielle.
Fig. 5-2
Aspect en mode B des différentes couches de la paroi artérielle normale, montrant
l’épaisseur intima–média, mesurée au mieux sur la paroi distale.
HÉMOSTASE ET THROMBOSE
L’hémostase normale permet l’équilibre nécessaire pour prévenir un
saignement excessif après une blessure vasculaire, mais également pour
prévenir une thrombose intravasculaire spontanée. Trois grands facteurs
permettent le contrôle de l’hémostase :
■ les cellules endothéliales de la paroi vasculaire s’opposent à la
thrombose dans la mesure où elles préviennent l’adhésion des
plaquettes aux structures sous-endothéliales, ont des propriétés
anticoagulantes dues à des molécules héparine-like, et contiennent
des facteurs fibrinolytiques qui éliminent les dépôts de fibrine sur la
paroi ;
■ les plaquettes adhèrent au collagène sous endothélial après
rupture endothéliale. Cela engendre une série de réactions connues
sous le nom d’activation plaquettaire qui aboutit à l’agrégation des
plaquettes pour former un amas de plaquettes. Les cellules

endothéliales lésées libèrent le facteur de Willebrand qui joue un rôle
essentiel dans l’adhésion des plaquettes au collagène ;
■ le système de coagulation résulte de réactions en chaîne qui
provoquent la conversion de fibrinogène en fibrine. La fibrine se
combine aux agrégats plaquettaires pour solidifier l’amas plaquettaire.
Les cellules endothéliales lésées libèrent des facteurs qui activent les
différentes voies de la coagulation et s’opposent à la fibrinolyse. Le
système de coagulation est équilibré par un certain nombre de
facteurs anticoagulants qui limitent la thrombose au site précis de la
blessure endothéliale.
THROMBOSE DUE À DES ANOMALIES

HÉMATOLOGIQUES
Une thrombose artérielle ou veineuse peut être due à :
■ une hyperviscosité liée à diverses maladies hématologiques qui
augmentent les taux de globules rouges, de globules blancs, ou de
protéines sériques. Il peut s’agir d’une polycythémie, de lymphomes,
de leucémies ou de maladies des globulines ;
■ une thrombopathie associée à des anomalies des facteurs de la
coagulation d’origine congénitale ou acquise avec :
• les déficits en facteurs de coagulation tels les déficits en
antithrombine III, en protéine C ou en protéine S, ou
• la présence de facteurs de coagulation anormaux tels le facteur 5
de Leiden, des anticorps antiphospholipides ou l’homocystéine.
THROMBOSE VEINEUSE
La thrombose veineuse peut être la conséquence de trois processus diffé-
rents, appelés triade de Virchow (Rudolf Ludwig Karl Virchow [1821–
1902] était un anatomopathologiste allemand) (Fig. 5-3). La thrombose
veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est associée à un risque
élevé d’embolie pulmonaire et revêt une importance particulière (voir
chapitre 9).
Plusieurs facteurs de risque prédisposent à la maladie veineuse thrombo-
embolique :
■ alitement, immobilité ;
■ traumatismes ;
■ sepsis ;
■ grossesse ;
■ obésité ;
■ âge ;
Hémostase et thrombose 83
Pression Extrémités vasculaires

Ischémie Plexus veinux du mollet
Traumatisme externe Veines du mollet
Lésion Stase
endothéliale
Activation de
la coagulation
Modifie la coagulation normale

Coagulation anormale – thrombopathie
Fig. 5-3
Triade de Virchow.
Trois facteurs interviennent pour prédisposer à la thrombose veineuse :
• la stase sanguine ;
• les blessures endothéliales ;
• l’activation de la coagulation.
■ pathologie maligne ;
■ varices ;
■ antécédents de TVP.
La TVP ou l’embolie pulmonaire sont souvent observées dans les contextes
cliniques suivants.
■ Après chirurgie. Elles sont fréquentes, plus particulièrement après
intervention orthopédique sur les membres inférieurs. Les facteurs
peropératoires qui augmentent le risque sont une hydratation
insuffisante, l’immobilité, une intervention de longue durée et une
anesthésie profonde.
■ Perfusions intraveineuses et cathéters. Les systèmes utilisés
pour perfuser des nutriments ou des médicaments sont souvent posés
pour des intervalles de temps longs et exposent au risque de
thrombose, particulièrement au niveau des membres supérieurs (voir
chapitre 16, p. 325).
■ Grossesse. La TVP est observée au cours de moins d’une grossesse
sur 1000, mais l’embolie pulmonaire est l’une des causes les plus
fréquentes de mortalité maternelle. La TVP est plus fréquente après
césarienne, lorsque la grossesse survient à un âge avancé, et en cas

d’obésité.
■ Après prise de contraceptifs oraux ou de traitement hormonal
substitutif. Les contraceptifs oraux avec des estrogènes faiblement
dosés et les progestatifs contenus dans les thérapeutiques
d’hormonothérapie substitutive augmentent le risque.
■ Pathologies médicales. L’infarctus du myocarde, l’insuffisance
cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies
respiratoires et les tumeurs malignes s’accompagnent d’un risque
élevé de TVP, qui est augmenté par l’âge et la chimiothérapie.
■ Thrombopathie. Environ 25 % des patients souffrant de TVP
idiopathique ont une thrombopathie. La thrombose due à la
thrombopathie est souvent associée à d’autres facteurs de risque.
■ Au cours des voyages. Le risque de TVP est accru lors de voyages en
avion de longue durée ; approximativement deux tiers des patients ont
des pathologies médicales associées, une thérapeutique hormonale ou
une thrombopathie.
PATHOGÉNIE
La TVP est beaucoup plus fréquente aux membres inférieurs qu’aux
membres supérieurs.
■ Extension. La thrombose débute habituellement au niveau des
veines surales, en particulier près des sinus veineux. Le thrombus peut
s’étendre le long du trajet veineux, initialement « flottant » sans être
fixé à la paroi veineuse, puis devenant adhérent à la paroi veineuse.
■ Reperméabilisation. Avec le temps, la paroi veineuse produit des
facteurs thrombolytiques qui peuvent reperméabiliser la veine.
Cependant, la thrombose entraîne en général des dégâts irréversibles
des valvules veineuses expliquant qu’un reflux veineux gravitationnel
apparaisse fréquemment. Pratiquement 75 % des TVP sont
reperméabilisés dans les 6 mois, et approximativement les deux tiers
d’entre elles développent des reflux veineux profonds.
■ Thrombose occlusive. Si la thrombolyse est inefficace, l’occlusion
va persister. Il est impossible de prédire si les veines vont rester occluses
de manière définitive ou se reperméabiliser ; cela dépend en partie de
l’étendue de la thrombose et de l’efficacité du traitement. La lumière
reste occupée par le thrombus pendant plusieurs mois. Ensuite, elle
peut rester occupée par un matériel mucoïde mais, le plus souvent,
elle se sclérose complètement et prend l’aspect d’un cordon fibreux.
Une circulation veineuse collatérale se développe plus ou moins.
Athérosclérose 85
ATHÉROSCLÉROSE
ÉTIOLOGIE
L’athérosclérose est un processus complexe qui intéresse le contenu
sanguin, les cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses de la
média (Fig. 5-4).
a b c
Fig. 5-4
Initiation de l’artériosclérose.
a. Les lésions endothéliales dues à des blessures chimiques ou mécaniques activent les
globules blancs, les plaquettes et les cellules endothéliales qui produisent des facteurs
chimiques modifiant la média sous-jacente.
b. Les cellules musculaires lisses réagissent en migrant de la média vers le plan sous-
endothélial.
c. Les cellules musculaires lisses prolifèrent et se modifient, passant de cellules
contractiles à des cellules synthétisant des éléments graisseux et spumeux. Une
dégénérescence secondaire libère les lipides, et les plaquettes s’agrègent sur la surface.
D’après la Fig. 12-5 de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
FACTEURS DE RISQUE
Chacun a des facteurs de risque d’athérome à des degrés divers. La lésion
artérielle et l’accumulation de lipides sont accentuées par les facteurs de
risque suivants :
■ tabagisme ;
■ diabète sucré ;
■ hypertension artérielle ;
■ hyperlipidémie ;
■ homocystinémie.
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
La répartition des lésions a tendance à être hétérogène, avec une concen-
tration au niveau de certains sites préférentiels. La maladie athéromateuse
est plus fréquente dans les zones où le flux est stagnant le long de la paroi
artérielle, telle la bifurcation aortique (Fig. 5-5), ce qui permet un contact
prolongé des agents lésionnels avec la paroi vasculaire (voir chapitre 4,
p. 61).
Plaques
fibreuses
Lésion calcifiée
Plaque de la avec agrégation
paroi plaquettaire
postérieure de surface
Thrombus totalement
occlusif
Fig. 5-5
Modifications dues à l’athérosclérose au niveau de la bifurcation aortique.
D’après la Fig. 12-12f, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
La progression des lésions est la suivante.

■ La strie lipidique est une lésion précoce avec agrégation sous-
endothéliale de cellules spumeuses riches en lipides. Elle est observée
dans l’enfance mais ne correspond pas à la distribution ultérieure de
l’athérosclérose clinique.
■ La plaque fibreuse correspond à une lésion plus avancée avec des
agrégats de cellules musculaires lisses sous-endothéliales entourées de
tissu conjonctif et de lipides recouverts d’une couche fibreuse
comportant des cellules musculaires lisses et du tissu fibreux.
■ L’athérome constitué contient des lipides qui s’accumulent
lorsque les cellules spumeuses éclatent. Les vasa vasorums à la base de
la plaque athéromateuse peuvent saigner dans sa partie centrale et
accroître ainsi la taille de la plaque. Au final, la plaque œdématiée
peut se rompre, avec effraction du matériel embolique dans la lumière,
Athérosclérose 87
laissant un ulcère à la surface vasculaire. Les plaquettes s’agrègent et

constituent une autre source potentielle d’embolie.
■ La plaque calcifiée est due à la dégénérescence secondaire à
l’origine d’une réponse fibreuse avec réparation aboutissant à une
lésion mixte composée de tissu fibreux, de lipides et d’une quantité
croissante de calcifications secondaires. La surface est irrégulière, ce
qui peut entraîner thrombus, agrégation plaquettaire et embolie.
Cependant, il y a moins de lipides dans la plaque et le risque
d’effraction du contenu est diminué.
■ La thrombose artérielle peut être favorisée par la rupture d’une
plaque, qui libère des substances favorisant la coagulation. De la
même façon, la dégénérescence progressive de la plaque peut
progressivement diminuer le calibre de la lumière vasculaire et,
finalement, occlure le vaisseau. À la différence des veines, il n’existe
pas de mécanisme intrinsèque de thrombolyse spontanée, et la
reperméabilisation des artères occluses est rare.
■ Des quantités variables de lipides, de tissu fibreux et de calcifications
au sein d’une plaque entraînent des modifications pathologiques
variées. Elles se traduisent par divers aspects échographiques en
mode B (Fig. 5-6).
PATHOGÉNIE
■ La maladie athéromateuse doit diminuer le calibre artériel jusqu’à un
stade de sténose « critique » avant que des symptômes significatifs
n’apparaissent.
■ La thrombose aiguë peut se développer sur une sténose peu serrée
et être à l’origine d’une ischémie aiguë révélatrice de la maladie.
■ Une occlusion chronique peut apparaître après une sténose critique.
L’occlusion s’étend entre des branches majeures qui s’anastomosent
pour former une circulation collatérale artérielle autour de l’occlusion.
La sévérité des symptômes dépend en partie de la qualité de la
circulation collatérale.
■ Des petites particules athéromateuses ou un thrombus superficiel
secondaire peuvent se détacher et entraîner des infarctus d’origine
embolique.
b
Fig. 5-6
Aspects en mode B des plaques athéromateuses.
a. La richesse lipidique de la plaque se traduit par un aspect homogène hypoéchogène ;
la plaque n’est visible qu’en Doppler couleur sous la forme d’un défect de remplissage
couleur.
b. Plaque entièrement fibreuse ayant un aspect homogène échogène.
Athérosclérose 89
e
Fig. 5-6 (suite)
Aspects en mode B des plaques athéromateuses.
c. Une plaque contenant des combinaisons variables de tissus lipidique, fibreux et de
calcifications a un aspect hétérogène.
d. Calcification en « chou-fleur » responsable d’un cône d’ombre acoustique postérieur.
e. Calcifications diffuses à l’origine de plaques sur une longueur considérable de l’artère.
ANÉVRISMES ARTÉRIELS
ÉTIOLOGIE
Les anévrismes dégénératifs peuvent intéresser l’ensemble des artères de
gros calibre depuis la crosse aortique jusqu’aux principales artères distales.
Les facteurs prédisposants sont :
■ héréditaires : des cas familiaux ont été décrits, et la parenté mâle
au premier degré a 4 fois plus de risque d’avoir un anévrisme ;
■ des déficits d’enzymes liés génétiquement, entraînant une
anomalie croisée du collagène ;
■ une insuffisance d’apport sanguin dûe à la présence d’un
thrombus intraluminal se comportant comme une barrière à la
diffusion de l’oxygène vers la paroi artérielle et entraînant une nécrose
hypoxique ;
■ les plaques athéromateuses qui, en s’atrophiant, laissent une
paroi vasculaire fine et peu résistante.
Parmi les autres types d’anévrisme, on peut citer :
■ les anévrismes associés à une artérite inflammatoire ;
■ les anévrismes mycotiques avec infection de la paroi artérielle.
FACTEURS DE RISQUE
■ Antécédents familiaux.
■ Hypertension.
■ Tabagisme.
■ Bronchopathie chronique obstructive.
■ Autre localisation de maladie athéromateuse.
ANATOMOPATHOLOGIE
Il existe plusieurs types d’anévrismes (Fig. 5-7).
Anévrismes fusiformes et sacculaires

On note une dégénérescence des fibres collagènes et élastiques au sein de
la paroi et la présence de dépôts calciques. Les lésions d’athérosclérose
entraînent une fragilité de la paroi restante. Le stress tangentiel dû à la
pression intravasculaire est plus important au niveau de certaines localisa-
tions et prédispose à une dilatation locale. Un thrombus laminé se dépose
à la partie interne de la paroi artérielle dégénérée. La propriété de rétrac-
tion élastique disparaît, le diamètre artériel augmente progressivement, et
l’artère anévrismale s’allonge et devient de plus en plus tortueuse.
Anévrismes artériels 91
Fusiforme Sacculaire
Disséquant Faux anévrisme
Fig. 5-7
Les différents types d’anévrisme.
• Fusiforme : intéressant la totalité de la circonférence pariétale aortique.
• Sacculaire : n’intéressant qu’une partie de la circonférence aortique.
• Disséquant : avec une fausse lumière.
• Faux anévrisme : en rapport avec un traumatisme artériel.
D’après la Fig. 13-10, de Queral L, in Bergan JJ, Yao JS, Surgery of the aorta and its
body branches, New York, Grune and Stratton, 1979. Reproduction autorisée.
Anévrisme disséquant
L’anévrisme disséquant peut se développer à partir d’une blessure de
l’intima située au niveau de l’origine de la crosse aortique, juste après la
naissance de l’artère subclavière gauche, ou bien, moins fréquemment, au
niveau de l’aorte abdominale ou de l’artère carotide interne (Fig. 6-13,
p. 117). Il est dû à une nécrose de la média, et il est plus fréquemment
observé au cours des maladies caractérisées par une fragilité vasculaire
congénitale provoquée par un déficit du collagène au cours du syndrome
de Marfan ou du syndrome d’Ehlers-Danlos. Le mode de révélation
peut être aigu, avec occlusion des branches de l’aorte ou des artères ilia-
ques, ou chronique, avec la formation d’un anévrisme aortique.
Faux anévrisme
Un traumatisme artériel, d’origine accidentelle ou iatrogène, peut
entraîner un défect de la paroi vasculaire. L’hémorragie entraîne la forma-
tion d’un hématome local et la rupture artérielle cicatrise souvent. Cepen-
dant, la pression artérielle peut maintenir ouvert le chenal de
communication, expliquant que du sang pulsatile constitue progressive-
ment un espace anévrismal en dehors de la lumière, qui comprime l’héma-
tome sur la paroi vasculaire.
MALADIES NON
ATHÉROMATEUSES DES
ARTÈRES
Plusieurs maladies artérielles non athéromateuses, peu fréquentes, seront
envisagées, tout particulièrement chez les patients jeunes sans risque
majeur d’athérosclérose.
MALADIES ARTÉRIELLES
INFLAMMATOIRES
Il s’agit de plusieurs maladies dont l’anatomopathologie est proche mais
dont les signes cliniques diffèrent ; elles sont probablement d’origine
auto-immune. Elles peuvent être identifiées par échographie, mais la
plupart ont des signes artériographiques caractéristiques et, pour
certaines d’entre elles, le recours à la biopsie artérielle est nécessaire au
diagnostic.
La maladie de Takayashu (maladie des femmes sans pouls) est
fréquente en Asie, et atteint préférentiellement les enfants et les adultes
jeunes avec une nette prépondérance féminine. La maladie a été décrite
par Mikita Takayashu (1860–1938) qui était un ophtalmologiste japonais.
Le processus inflammatoire intéresse toutes les couches de l’aorte et de
ses grosses branches de division, irriguant les territoires cérébrovasculaires,
viscéraux ou périphériques. À la phase d’inflammation aiguë, qui
comporte une symptomatologie non spécifique pseudorhumatismale,
succède plusieurs années plus tard une phase fibreuse chronique qui
aboutit à des sténoses ou thromboses des artères de gros calibre ainsi
qu’à des anévrismes dans 30 % des cas. En échographie, la mise en
évidence d’un épaississement circonférentiel et homogène de l’intima et
de la média est un signe hautement spécifique de la maladie.
Maladies non athéromateuses des artères 93
La maladie de Buerger, ou thrombo-angéite oblitérante, atteint

fréquemment l’homme jeune, particulièrement en Europe du Sud et en
Europe de l’Est, en Israël et en Asie. Elle est toujours observée chez des
fumeurs. La maladie a été décrite par Leo Buerger (1879–1943), chirur-
gien américain. La phase initiale et aiguë de la maladie est caractérisée par
une inflammation des parois artérielles, veineuses et des tissus environ-
nants, à l’origine de thrombose occlusive. Lui succède une phase chro-
nique avec fibrose et circulation collatérale. Environ 60 % des patients ont
des symptômes aux membres inférieurs, 30 % aux membres supérieurs, et
10 % aux membres supérieurs et inférieurs ; néanmoins, l’artériographie
met en évidence des anomalies intéressant la plupart des artères des
membres, authentifiant une atteinte plus étendue que ne le laissaient
supposer les symptômes cliniques.
L’artérite temporale à cellules géantes atteint préférentiellement les
femmes. Elle est observée dans la plupart des pays, et presque exclusive-
ment dans la population caucasienne. La maladie atteint particulièrement
les artères temporales mais peut intéresser les artères des extrémités.
Le syndrome de Behçet atteint préférentiellement les hommes jeunes
vivant dans les pays méditerranéens ou au Japon. Il a été décrit par Hulusi
Behçet (1889–1948), dermatologue turc. Au plan anatomopathologique,
il existe une inflammation non spécifique des vaisseaux de moyen et de
petit calibres. Une thrombose artérielle ou veineuse peut être observée en
n’importe quel point du réseau vasculaire. Les anévrismes sont localisés
surtout au niveau des artères de gros calibre, des sites d’anastomoses
chirurgicales ou dans les zones de ponction artérielle ; ils sont fréquem-
ment multiples.
La sclérodermie est une fibrose adventitielle qui intéresse habituellement
les artères de petit calibre des mains, entraînant un syndrome de Raynaud
(voir chapitre 11, p. 235). Elle peut également être à l’origine de throm-
boses des artères de gros calibre des membres inférieurs dues à une hyper-
plasie intimale.
MALADIES INTRINSÈQUES
DE LA PAROI ARTÉRIELLE
La coarctation aortique est une anomalie congénitale d’un segment de
l’aorte qui est hypoplasique, et s’associe souvent à des sténoses des
artères viscérales ou rénales. Elle intéresse l’aorte thoracique et, plus rare-
ment, la partie haute de l’aorte abdominale. Son diagnostic doit être
discuté chez les patients jeunes ayant une hypertension artérielle par
hypoperfusion rénale, un souffle aortique et une ischémie des membres

inférieurs.
La dysplasie fibromusculaire peut intéresser les artères rénales de
manière uni- ou bilatérale, mais également les artères viscérales, les artères
carotides internes ou externes (voir Fig. 6-11), ou bien les artères iliaques
externes. La plupart des patients sont des femmes de moins de 60 ans. La
maladie comporte des sténoses artérielles successives avec des dilatations.
TR A U M A T I S M E A R T É R I E L
Le traumatisme artériel aigu est une indication fréquente d’examen
échographique. La rupture de la paroi artérielle provoque en règle une
hémorragie abondante. Certains traumatismes s’accompagnent d’une
rupture de l’intima et de la média, mais laissent intacte l’adventice. Ils
peuvent être à l’origine d’occlusion artérielle et d’ischémie. Dans les
artères de gros calibre, la lumière peut rester perméable, tandis que la
paroi lésée peut devenir anévrismale, de manière précoce ou tardive.
Les traumatismes artériels répétés peuvent être à l’origine de fibrose
sous-intimale avec sténose, dégénérescence pariétale, s’accompagnant de
la formation d’anévrisme ou de thrombose occlusive ; elle est décrite dans
les chapitres suivants.
Les traumatismes iatrogènes peuvent être secondaires à diverses
procédures, parmi lesquelles :
■ le cathétérisme artériel lors d’une artériographie ;
■ la perfusion intra-artérielle de médicaments ;
■ la reconstruction vasculaire artérielle.
L’artérite radique est à l’origine de lésions de l’endothélium des artères
de gros calibre. Elle entraîne habituellement des signes cliniques plus d’un
à deux ans après la radiothérapie. La fibrose s’étend à la paroi et entraîne
une sténose artérielle ou une thrombose.
L’ergotisme, lié à l’ingestion de préparation d’ergot de seigle utilisée
contre la migraine, entraîne un spasme des artères de gros calibre des
membres inférieurs ou des branches de la crosse aortique. À la phase
initiale, le spasme est totalement réversible dans les premières heures
suivant l’arrêt de la thérapeutique, puis les lésions endothéliales peuvent
se compliquer de thrombose.
MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE

La maladie veineuse chronique atteint préférentiellement les membres
inférieurs. La description de la circulation veineuse normale des membres
Maladie veineuse chronique 95
inférieurs est nécessaire à la compréhension des changements hémodyna-

miques liés aux reflux veineux superficiels ou profonds qui peuvent
entraîner des varices ou d’autres anomalies.
FLUX VEINEUX NORMAL DES MEMBRES

INFÉRIEURS
Les valvules des veines superficielles et profondes permettent au flux
sanguin de rejoindre le cœur, et empêchent le reflux de sang vers la péri-
phérie du fait de l’effet gravitationnel. Les veines profondes et superfi-
cielles sont reliées aux veines perforantes à plusieurs niveaux des membres
inférieurs ; ces dernières sont normalement pourvues de valvules qui diri-
gent le sang du réseau veineux superficiel vers le réseau veineux profond.
Le retour veineux est assuré pour une faible part par le lit capillaire, mais
dépend pour sa plus grande part de la contraction musculaire des mollets
et des cuisses (Fig. 5-8).
Veines
superficielles Veines
profondes
Perforante Muscles
du mollet
Repos Contraction Relaxation

Fig. 5-8
Influence de la contraction musculaire sur le flux dans la circulation veineuse normale.
• Au repos : le flux s’écoule de telle sorte que les valvules sont ouvertes et que la
pression veineuse est égale à la pression hydrostatique d’origine cardiaque.
• Contraction : le sang est expulsé des veines profondes vers le cœur.
• Relâchement : les valvules se ferment et le sang ne peut refluer ni dans les veines
superficielles ni dans les veines profondes ; la pression dans les veines profondes chute,
la pression est plus élevée dans les veines superficielles, et le sang se dirige des veines
superficielles vers les veines profondes à travers les crosses saphènes et les veines
perforantes.
• Le sang entre dans la microcirculation mais, habituellement, le temps est insuffisant
pour remplir les veines profondes avant la contraction musculaire suivante et la pression
ambulatoire veineuse demeure bien en dessous de la pression hydrostatique.
D’après la Fig. 129-17, de Sumner DS, in Rutherford RB, Vascular surgery, Philadelphie,
WB Saunders, 1995. Reproduction autorisée.
REFLUX VEINEUX SUPERFICIEL

Les valvules peuvent être congénitalement absentes, ne pas assurer de
coaptation satisfaisante en raison d’une dilatation veineuse, ou être
détruites par la reperméabilisation après thrombose. Un reflux apparaît
alors, dû à la pression gravitationnelle. Le sang peut refluer des veines
profondes vers les veines superficielles au niveau des crosses saphènes, des
veines perforantes ou d’autres localisations (Fig. 5-9).
Veines
profondes
Perforante
Muscles
du mollet

Fig. 5-9
Flux sanguin et contraction musculaire au niveau des membres inférieurs siège d’un
reflux veineux superficiel et de varices.
pression veineuse est égale à la pression hydrostatique d’origine cardiaque.
• Contraction : le flux est expulsé des veines profondes vers le cœur et vers la superficie
à travers des veines perforantes incontinentes.
• Relâchement : le flux s’écoule de manière rétrograde à travers les connexions
incontinentes entre les veines superficielles et les varices ; un gradient de pression
entraîne le sang à travers des perforantes, depuis des veines superficielles distendues
vers des veines profondes vides.
• Les veines profondes se remplissent plus rapidement, et la pression veineuse
ambulatoire dans les veines superficielles et profondes est supérieure à la normale.
L’augmentation de pression qui en résulte entraîne une dilatation progres-

sive et une dégénérescence veineuse avec formation de varices (voir
chapitre 10). Les varices sont deux fois plus fréquentes chez la femme que
chez l’homme ; les facteurs de risque sont l’obésité et la multiparité.
Certains patients héritent d’une fragilité des parois veineuses ou de
l’absence de valvules ; mais des antécédents familiaux peuvent simple-
ment s’expliquer par la fréquence de la maladie.
Il est facile de comprendre que des pressions hydrostatiques normales

peuvent distendre des veines anormalement fragiles et que le processus
n’est pas dû à des pressions anormalement élevées distendant les veines
normales. Il s’agit d’un processus général et le contrôle d’un segment
malade n’entraîne habituellement pas d’amélioration permanente des
autres segments.
REFLUX VEINEUX PROFOND

Les valvules des veines profondes peuvent être congénitalement absentes,
présentes mais non fonctionnelles, ou détruites par une TVP ancienne
reperméabilisée. Cela conduit à une hypertension veineuse sévère (Fig. 5-
10).
Veines
profondes
Perforante
Muscles
du mollet

Fig. 5-10
Flux et contraction musculaire au niveau des membres inférieurs siège d’un reflux
veineux profond :
pression dans les veines est égale à la pression hydrostatique d’origine cardiaque.
• Contraction : le sang est expulsé des veines profondes vers le cœur et à travers les
perforantes, vers les veines superficielles sous haute pression.
• Relâchement : le sang reflue immédiatement à travers des valvules incontinentes, il n’y
a pas de gradient de pression entre les veines superficielles distendues et les veines
profondes, et le sang est mis en commun dans les deux systèmes.
• Les veines profondes se remplissent immédiatement et la pression veineuse
ambulatoire dans les veines superficielles et profondes est égale à la pression
hydrostatique.
INCONTINENCE DES PERFORANTES

La manière dont les varices évoluent fait l’objet de discussions. Une école
considère que l’incontinence des crosses saphènes est à l’origine d’une dila-
tation rétrograde progressive. Dans ce cas de figure, les veines perforantes
pourraient être une voie importante pour permettre au sang de quitter les
varices superficielles et de rejoindre le réseau veineux profond ; elles
devraient donc être préservées lors du traitement de la maladie veineuse.
Une autre école, à la théorie opposée, considère que l’anomalie causale se
situe au niveau du flux émergent à travers les veines perforantes à l’origine
d’une distension veineuse antérograde. Dans ce cas de figure, elles doivent
être liées pour traiter les varices. Les deux types d’anomalies sont visibles en
échographie à la phase initiale de la maladie, la première étant plus
fréquemment observée. Les deux mécanismes peuvent être présents chez
des patients différents, et il n’existe pas de moyen de déterminer si les veines
perforantes drainent ou alimentent les veines superficielles.
OBSTRUCTION VEINEUSE
Un thrombus veineux profond peut ne pas se reperméabiliser et être ainsi à
l’origine d’une obstruction chronique définitive. La pression dans les veines
profondes augmente avec la contraction musculaire, entraînant le sang
dans les veines perforantes, ce qui aboutit à une hypertension veineuse
sévère au niveau du réseau veineux superficiel. Les veines saphènes et leurs
principaux afférents jouent alors le rôle de circulation collatérale pour le flux
de retour, et ne peuvent être réséquées sans risque supplémentaire
d’obstruction au retour veineux et d’aggravation des symptômes.
Une obstruction iliocave proximale peut être suggérée par l’aspect du
spectre Doppler de la veine fémorale commune. Les variations de flux liées
à la modulation respiratoire et lors de la manœuvre de Valsalva sont alors
diminuées ou absentes (Fig. 5-11).
SYNDROME POSTPHLÉBITIQUE
Le terme de syndrome postphlébitique a longtemps été utilisé pour décrire
la maladie veineuse chronique associée à des complications dues aux
lésions cutanées et à l’infiltration graisseuse des membres inférieurs. On
pensait initialement que les complications étaient toujours associées à un
reflux veineux profond ou à une obstruction en rapport avec une TVP
ancienne ayant entraîné une incontinence des perforantes. Néanmoins, les
balayages en duplex ont montré qu’une grande proportion de complica-
tions avait pour seule origine un reflux superficiel.
A Normal B Reflux C Occlusion
Veine iliaque
GVS
VFS
Ligne de base
Doppler
R V R V R V
Fig. 5-11
Différents types de flux au niveau de la veine fémorale commune avec l’analyse spectrale
correspondante.
GVS : grande veine saphène ; R : fluctuations respiratoires ; V : manœuvre de Valsalva ;
VFS : veine fémorale superficielle.
a. Circulation normale. R : aspect normal ; V : entraîne un arrêt du flux.
b. Reflux superficiel ou profond ; R : aspect normal ; V : flux rétrograde.
c. Obstruction proximale ; R : flux très amorti ou inexistant ; V : flux diminué ou
inexistant.
CHAPITRE
6
Maladies
cérébrovasculaires
extracrâniennes
■ ANATOMIE
■ ASPECTS CLINIQUES
• Aspects anatomopathologiques locorégionaux
• Affections non athéromateuses
• Aspects cliniques
• Diagnostics différentiels
• Traitement
• Ce que les médecins doivent savoir
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspects normaux
• Indications de l’écho-Doppler
• Critères diagnostiques
■ PROTOCOLES D’EXAMEN
• Préparation du patient
• Sélection de la sonde
• Artères carotides
• Artères vertébrales
• Branches de la crosse aortique
102 Maladies cérébrovasculaires extracrâniennes
L’écho-Doppler évalue la présence, la sévérité et le type de pathologies

intéressant les artères extracrâniennes. L’accident vasculaire cérébral est la
troisième cause de décès dans les pays occidentaux, et environ 75 % des
cas sont dus à des affections thrombo-emboliques des artères carotides.
Pour choisir le traitement le plus adapté en cas de pathologie cérébrovas-
culaire, beaucoup de cliniciens utilisent actuellement seulement les ultra-
sons comme méthode d’exploration.
ANATOMIE
Encadré 6-1
Artères dont l’examen doit figurer dans le compte-rendu
Artère carotide commune (ACC)
Artère carotide interne (ACI)
Artère carotide externe (ACE)
Artères vertébrales
Tronc brachiocéphalique
Artère subclavière
Les ultrasons permettent l’étude des branches de la crosse aortique

(Fig. 6-1), des artères carotides extracrâniennes (Fig. 6-2) et des artères
vertébrales (Fig. 6-3).
ASPECTS CLINIQUES
LOCORÉGIONAUX
Au cours de son évolution, la maladie peut réduire la pression de perfu-
sion et le flux. Il peut y avoir compensation par les collatérales et par une
vasodilatation intracrânienne appelée autorégulation. Il n’y a pas de
diminution du flux vasculaire tant que la réduction du diamètre vasculaire
n’excède pas 50 %.
Localisation de la maladie
Les atteintes des artères carotides et des branches de la crosse aortique
peuvent être associées, de même que celle des axes extra- ou intracrâniens
(Fig. 6-4).
Aspects cliniques 103
Droite Gauche
ACC
ACC
Artères
subclavières
Tronc
brachiocéphalique
Crosse
aortique
Fig. 6-1
Branches de la crosse aortique.
• Le tronc brachiocéphalique droit se divise en artère subclavière droite et en artère
carotide commune (ACC) droite.
• L’artère subclavière gauche et l’ACC gauche naissent directement de la crosse
aortique.
• Parmi les variantes anatomiques : naissance de l’ACC gauche à partir du tronc
brachiocéphalique dans 20 à 35 % des cas.
D’après Lord RSA, Surgery of occlusive cerebrovascular disease, Saint-Louis, CV
Mosby, 1986. Reproduction autorisée.
Des ostéophytes sont susceptibles de comprimer l’artère vertébrale au

niveau du canal cervical, en particulier lors des mouvements de rotation de
la tête. Une thrombo-embolie est parfois la conséquence d’une pathologie
de l’artère vertébrale à quelque niveau que ce soit.
Syndrome de vol sous-clavier ou de vol du tronc

brachiocéphalique
L’atteinte pathologique d’une artère subclavière ou du tronc
brachiocéphalique peut entraîner une inversion du flux au niveau de
l’artère vertébrale homolatérale qui joue le rôle de circulation collatérale,
en « volant » le flux sanguin du territoire cérébral vers celui du membre
supérieur (Fig. 6-5). C’est l’artère subclavière gauche qui est la plus
fréquemment atteinte.
AFFECTIONS NON ATHÉROMATEUSES

Il existe d’autres pathologies peu fréquentes ou rares.
■ La dysplasie fibromusculaire intéresse habituellement les
segments moyens et distaux des ACI extracrâniennes droite et gauche.
ACI
intracrânienne
ACI
extracrânienne
Bifurcation
carotidienne
ACE
ACC
Fig. 6-2
Artères carotides.
• Elles sont situées en arrière du muscle sternomastoïdien.
• L’ACC chemine en dedans de la veine jugulaire interne et du nerf vague.
• La bifurcation carotidienne se situe au niveau de l’angle mandibulaire.
• L’ACE est antéro-interne par rapport à l’ACI à la bifurcation.
• Le diamètre de l’ACI est plus grand que celui de l’ACE.
• L’ACI et l’ACC n’ont pas de branches extracrâniennes dans leur disposition
anatomique habituelle.
• L’ACE a de multiples branches : la première est l’artère thyroïdienne supérieure.
D’après la Fig. 12-1c, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
■ La dissection de l’artère carotide débute par un décollement de

l’intima et de la média à l’origine de l’ACI et s’étend sur toute sa
longueur ; elle peut également débuter au niveau de l’ACC ou de la
crosse aortique.
■ L’anévrisme carotidien intéresse habituellement l’ACC dans son
segment distal et l’ACI dans son segment proximal ; une dilatation
artérielle est associée au thrombus mural.
■ La tumeur du glomus carotidien est un paragangliome
hypervasculaire habituellement observé au niveau de la bifurcation
entre l’ACI et l’ACE ; elle peut toutefois se développer plus haut au
niveau de la base du crâne.
■ La maladie de Takayasu (maladie des femmes sans pouls)
entraîne habituellement des thromboses ou des anévrismes des
branches de gros calibre qui naissent de la crosse aortique, mais peut
également s’étendre aux artères plus distales.
■ L’artérite temporale à cellules géantes intéresse les artères
temporales superficielles chez les femmes âgées.
■ Le syndrome de Moya-Moya (bouffées de fumée) affecte les
enfants et entraîne de multiples occlusions ou des sténoses serrées des
artères carotides extracrâniennes et des artères vertébrales.
Artère
vertébrale
ACC
C6
Artère
subclavière
Fig. 6-3
Artères vertébrales.
• Elles naissent habituellement de la portion proximale des artères subclavières.
• Elles ont souvent un calibre différent à droite et à gauche.
• Elles cheminent en position latérale et postérieure par rapport aux artères carotides.
• Elles passent dans les trous vertébraux cervicaux, le niveau d’entrée étant
habituellement en C6.
• Elles pénètrent dans la boîte crânienne à travers le foramen magnum.
• Elles se rejoignent pour former l’artère basilaire.
D’après la Fig. 10-2, de Moore WS, Surgery for cerebrovascular disease, Philadelphie,
Sténose de
Occlusion
la bifurcation
de l’ACI
carotidienne
Sténose
brachiocéphalique
Sténose
subclavière
Athérome
de la crosse
Fig. 6-4
Localisations habituelles d’atteinte artérielle extracrânienne.
La topographie la plus fréquente se situe au niveau de la bifurcation carotidienne, avec
une plaque qui s’étend vers l’ACI et dont l’extrémité est en général nette.
Droite Gauche
Flux Flux
rétrograde antérograde
Artère
Artère
carotide
carotide
Artère Artère
vertébrale vertébrale
Vol vers
le bras droit
Occlusion
du tronc artériel
brachiocéphalique
Fig. 6-5
« vol » sous-clavier par thrombose du tronc artériel brachiocéphalique avec « vol » du flux
sanguin cérébral vers le membre supérieur droit
• Flux antérograde dans l’artère vertébrale gauche, et rétrograde dans l’artère vertébrale
droite.
• Flux rétrograde dans l’artère basilaire.
• Flux dirigé du cercle de Willis vers l’artère basilaire.
• Flux rétrograde dans les ACI et ACC droites.
ASPECTS CLINIQUES
La maladie peut être asymptomatique. Un souffle cervical peut être la
conséquence d’une sténose ou d’une artère tortueuse. Les symptômes
persistants ou transitoires associés à un déficit neurologique peuvent être
dus à une embolie ou à une diminution du flux en rapport avec une
sténose ou une occlusion.
Maladie symptomatique dans le territoire carotidien

L’atteinte de l’ACI ou de l’ACC peut entraîner :
■ des accidents ischémiques transitoires (AIT) : troubles moteurs
controlatéraux ou sensoriels, ou troubles du langage, définis comme
durant moins de 24 h ;
■ une amaurose fugace : perte complète ou partielle mono-oculaire
de la vision, transitoire et homolatérale ;
■ un accident vasculaire cérébral ou une perte de la vision.
Insuffisance vertébrale basilaire

L’atteinte des artères vertébrales, de l’artère basilaire, la compression
extrinsèque des artères vertébrales dans le canal vertébral, le syndrome de
vol sous-clavier ou brachiocéphalique peuvent entraîner :
■ des troubles visuels et une diplopie ;
■ des vertiges ;
■ des paresthésies ;
■ des troubles de la coordination ;
■ des drop-attacks.
La compression extrinsèque d’une artère vertébrale entraîne généralement
des symptômes transitoires et stéréotypés. L’ischémie d’origine thrombo-
embolique entraîne habituellement des symptômes variés et persistants,
indépendants des mouvements de la tête, et expose au risque d’accident
vasculaire cérébral.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
■ L’embolie cérébrale due à un thrombus cardiaque mural en rapport
avec une maladie cardiaque athéromateuse ou un myxome de
l’oreillette.
■ L’embolie cérébrale due à un thrombus ou à des végétations
valvulaires cardiaques en rapport avec une fibrillation auriculaire, une
atteinte cardiaque rhumatismale, une endocardite bactérienne
subaiguë ou un prolapsus des valves mitrales.
■ Un vasospasme des artères intracrâniennes en rapport avec une
migraine ou une hémorragie sous-arachnoïdienne.
■ Une hypotension orthostatique.
■ Une hypoglycémie transitoire.
■ Une maladie de l’oreille interne tel le syndrome de Ménière, ou une
infection de l’oreille moyenne entraînant des sensations vertigineuses,
un vertige et une perte de l’équilibre.
TR A I T E M E N T
Les formes mineures de la maladie sont au mieux traitées médicalement.
Une sténose sévère est habituellement traitée par endartériectomie caroti-
dienne ou, depuis peu, par la mise en place de stents carotidiens. Des
essais randomisés ont montré que l’endartériectomie carotidienne était
supérieure au traitement médical pour les patients porteurs de sténose au-
delà de 60 à 70 % mais chaque chirurgien a une opinion personnelle du

degré de sténose qui impose une endartériectomie carotidienne.
Attention
Il peut être difficile de distinguer une sténose serrée d’une occlu-
sion. Il n’est pas possible de traiter chirurgicalement une occlusion
complète de l’ACI, qui d’ailleurs n’expose pas au risque d’embol.
Au contraire, une sténose très serrée est une source potentielle
d’embol ou de thrombose aiguë et peut imposer une intervention
chirurgicale en urgence.
RENSEIGNEMENTS À FOURNIR
AU MÉDECIN PRESCRIPTEUR
■ Y a-t-il une maladie artérielle ?
■ Quelles sont les artères pathologiques et sont-elles sténosées ou
occluses ?
■ Quel est le degré de sténose carotidienne et quelle est la nature des
plaques carotidiennes ?
■ Quelle est la topographie de la bifurcation carotidienne et y a-t-il des
éléments suggérant que l’endartériectomie carotidienne pourrait être
difficile – bifurcation haut située, tortuosité des artères, coils, boucles
artérielles, plaques extensives ou artères très étroites ?
■ Quelle est la direction du flux au niveau des artères vertébrales ; ces
artères sont-elles normales, sténosées, occluses ou absentes ?
■ Les vaisseaux issus de la crosse aortique sont-ils visibles et sont-ils
normaux ou pathologiques ?
■ La qualité de l’examen est-elle suffisante pour permettre une prise
en charge satisfaisante sans recourir à l’artériographie ?
ÉCHO-DOPPLER
Encadré 6-2
Abréviations
•VSM : vitesse systolique maximale
•VTD : vitesse télédiastolique
ASPECTS NORMAUX
■ L’ACI a un signal de basse résistance, car le lit vasculaire cérébral a
des résistances faibles. La VSM est < 125 cm/s, on note une montée
Écho-Doppler 109
systolique peu profonde et une vitesse télédiastolique (VTD ; end

diastolic velocity [EDV]) relativement élevée.
■ L’ACE a un signal de haute résistance, car elle vascularise le territoire
vasculaire de la face dont les résistances sont élevées. La montée
systolique est raide et la VTD basse.
■ Le signal de l’ACC résulte d’une combinaison de signaux à hautes et
basses résistances, puisque le flux irrigue deux territoires différents.
■ Le spectre normal des artères vertébrales comporte une VSM de
l’ordre de 40 à 60 cm/s, avec un spectre à basse résistance puisque le
territoire vascularisé est le cerveau.
■ Le spectre des artères subclavières normal a une VSM de 80 à
150 cm/s avec un aspect bi- ou triphasique et une composante
rétrograde prédominante.
INDICATIONS DE L’ÉCHO-DOPPLER
Tous les patients ayant des symptômes cérébrovasculaires doivent bénéfi-
cier d’un écho-Doppler ; la valeur de l’écho-Doppler pour la détection des
patients asymptomatiques reste débattue.
Les indications sont :
■ exploration de symptômes dans le territoire cérébral ;
■ insuffisance vertébrobasilaire ;
■ souffle carotidien ;
■ masse cervicale ;
■ bilan préopératoire avant réparation d’un anévrisme aortique ou

pontage coronaire ;
■ surveillance des patients bénéficiant d’un traitement conservateur
pour une sténose connue ;
■ surveillance après endartériectomie carotidienne ou mise en place de
stent.
La sensation de tête vide, d’étourdissements, des anomalies visuelles non
spécifiques sont des indications discutables.
Attention
Joindre par téléphone le médecin prescripteur lorsque l’examen
d’un patient symptomatique met en évidence une sténose à 80-
99 % de l’ACI.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Sténose de l’artère carotide interne
L’échographie en mode B est fiable pour le diagnostic des sténoses
< 50 % en diamètre, mais devient de moins en moins fiable pour les
sténoses plus serrées. La mesure des vélocités Doppler est utilisée pour
classer les sténoses > 50 % en diamètre.
Nous utilisons les critères recommandés par l’Australasian Society for
Ultrasound in Medicine (tableau 6-1 et Fig. 6-6). La sténose est diagnosti-
quée grâce au ratio du diamètre de la lumière interne au niveau de la
sténose rapporté au diamètre de la lumière au niveau de l’artère distale.
Un élargissement spectral holosystolique est observé pour les sténoses
> 15 %.
Tableau 6-1
Classification des sténoses de l’ACI selon l’Australasian Society for Ultrasound in
Medicine
Sténose VSM (cm/s) VTD (cm/s) Ratio VSM ACI/ACC
16–49 % <125 – –
50–69 % >125 <110 >2
70–79 % >270 >110 >4
80–99 % >270 >140 >4
Fig. 6-6
Enregistrement spectral d’une sténose à 80–99 % de l’ACI.
Sténose des autres territoires artériels carotidiens

Une sténose de l’ACC ou de l’ACE est reconnue comme > 50 % lorsque
sont observés les signes suivants :
Écho-Doppler 111
Attention
Des tortuosités ou boucles artérielles peuvent entraîner une
augmentation apparente des vélocités alors qu’il n’existe pas de
sténose. Cela est dû à la difficulté d’obtenir un angle d’insonation
correct, à la présence d’un flux non linéaire ou hélicoïdal, ou
encore à une vélocité augmentée à la partie interne de la boucle. Il
faut essayer de réaliser l’enregistrement juste après la boucle.
•Il n’y a pas de consensus pour déterminer lequel des critères est le
plus fiable.
•Les ratios sont privilégiés en cas de vélocité basse au niveau de
l’ACC chez un patient ayant une diminution du débit cardiaque, ou
en cas de vélocité élevée de l’ACC chez les patients ayant une
bonne fonction cardiaque.
•Les VSM dans l’ACI peuvent être augmentées en cas d’atteinte
controlatérale sévère de l’ACI.
Attention
Une sténose très serrée peut entraîner une chute des VSM. Si un
flux minime, « goutte-à-goutte », n’est pas mis en évidence, la
sténose peut être confondue avec une occlusion. Un flux de basse
vélocité peut être détecté en Doppler couleur sous l’aspect d’un
canal très étroit au niveau de l’ACI correspondant à un aspect en
« chapelet » en artériographie. On peut s’aider du Doppler puis-
sance ou des produits de contraste ultrasonores pour détecter un
tel flux lent. Une suspicion d’occlusion en échographie nécessite
une confirmation par artériographie, et l’inverse s’applique aux
suspicions d’occlusions mises en évidence en artériographie.
■ une augmentation de plus de 100 % de la VSM comparativement à

celle observée au niveau du segment proximal ;
■ une montée systolique retardée ;
■ des turbulences poststénotiques et un signal distal amorti.
Occlusion de l’artère carotide interne

Les signes en sont :
■ en mode B, la présence d’une plaque occlusive et d’un thrombus
visible sur toute la longueur de l’ACI ;
■ l’absence de remplissage couleur ou de signal Doppler au niveau de
l’ACI ;
■ un spectre à haute résistance au niveau de l’ACC avec un flux
diastolique faible, absent ou rétrograde ;
■ un signal de haute amplitude et de basse vélocité au niveau de

l’origine de l’ACI : c’est le signe du rebond, encore appelé
ébranlement systolique du thrombus (Fig. 6-7) ;
Fig. 6-7
Enregistrement spectral mettant en évidence un ébranlement systolique en rapport avec
une occlusion de l’ACI.
■ un aspect en ménisque du remplissage couleur au niveau de l’ACI ;

■ des pulsations selon un axe longitudinal plutôt qu’une expansivité
axiale de l’ACI occluse ;
■ un rétrécissement de l’ACI rendant difficile sa visualisation lorsque
l’occlusion est ancienne.
Occlusion des autres axes artériels carotidiens

L’occlusion de l’ACC peut s’étendre de son origine à sa bifurcation, se
prolonger par une occlusion de l’ACI et entraîner un flux rétrograde de
« va-et-vient » dans le segment proximal de l’ACE si l’ACI est perméable
(Fig. 6-8).
L’occlusion de l’ACE est habituellement segmentaire, s’étendant sur 1 à
2 cm au niveau de son segment proximal et se caractérise par un signal
Doppler à distance de l’occlusion qui est comparable au signal de l’ACI.
Cela peut entraîner un flux rétrograde ou un flux de va-et-vient dans les
branches de division proximales qui vascularisent l’artère au-delà de
l’occlusion.
Caractéristiques des plaques carotidiennes

Les événements cérébrovasculaires sont plus fréquemment dus à des
embols à partir de plaques carotidiennes qu’à une diminution du flux liée
à une sténose serrée. Les plaques sont considérées comme stables ou
Écho-Doppler 113
Fig. 6-8
Flux de va-et-vient dans l’ACE avec passage du flux dans l’ACI distale en cas
d’occlusion de l’ACC.
instables en fonction de leur risque potentiel d’embolie (voir chapitre 5).

L’étude échographique de la surface de la plaque n’est pas très fiable.
Encadré 6-3
Caractéristiques d’une plaque carotidienne
Composition et échogénicité
•Homogène et hypoéchogène
•Hétérogène et hyperéchogène
•Avec des calcifications denses s’accompagnant de cône d’ombre
acoustique
Surface
•Régulière et continue
•Irrégulière
•Ulcérée
Traitement numérique de l’image

pour la caractérisation des plaques
L’évaluation visuelle de l’échogénicité des plaques et de leur structure n’est
pas fiable car elle dépend des réglages de l’appareil et ne peut être décrite
que subjectivement. Les techniques informatiques permettent une mesure
quantitative de l’échogénicité de la plaque (Fig. 6-9).
Fig. 6-9
Calcul de l’échogénicité d’une plaque carotidienne.
• La plaque est définie sur l’image Doppler couleur (en haut à droite).
• Les contours de la plaque sont dessinés avec des marqueurs électroniques (pointillés
de l’image de gauche).
• La brillance est évaluée pour définir un référentiel allant des brillances basses (celles du
sang) vers les brillances élevées (celles de l’adventice).
• La plaque est numérisée en échelle de gris afin de définir pour tous les pixels une
valeur moyenne et une déviation standard d’échogénicité (image en bas à droite).
Atteinte des artères vertébrales

■ Il n’existe pas de critères établis pour le diagnostic de sténose des
artères vertébrales.
■ Un signal amorti suggère une atteinte proximale de l’artère
vertébrale, tandis qu’un signal de haute résistance suggère une
atteinte distale.
■ L’occlusion de l’artère vertébrale peut être affirmée seulement si une
image indiscutable est obtenue.
■ Un flux rétrograde tout au long du cycle cardiaque ou un flux de va-
et-vient doivent conduire à l’examen des artères subclavières et du
tronc artériel brachiocéphalique ainsi qu’à la mesure des tensions
artérielles systoliques au niveau des deux bras.
■ Une sténose serrée de l’ACI ou une occlusion peut entraîner une
augmentation de la VSM et du diamètre des artères vertébrales, car
elles servent de collatérales au cercle de Willis.
Écho-Doppler 115
Atteinte des artères subclavières et du tronc artériel

brachiocéphalique
Il n’existe pas de critères reconnus pour quantifier une sténose de l’artère
subclavière, mais on peut raisonnablement indiquer qu’il existe une
sténose lorsque la VSM est > 200 cm/s, associée à des turbulences et à un
signal distal amorti.
L’écho-Doppler montre des changements caractéristiques dans la direction
des flux (tableau 6-2).
Tableau 6-2
Direction du flux dans les artères extracrâniennes en cas de sténose ou de thrombose
des artères subclavières ou du tronc artériel brachiocéphalique.
Artère Maladie Artère verté- Artère verté- ACC ACC
brale droite brale gauche droite gauche
Normal ↑ ↑ N N
Subclavière gauche Sténose ↑ ↓ ou ↑↓ ou ↑ N N
Subclavière gauche Occlusion ↑ ↓ N N
Subclavière droite Sténose ↓ ou ↑↓ ou ↑ ↑ N N
Subclavière droite Occlusion ↓ ↑ N N
Tronc brachiocéphalique Sténose ↓ ou ↑↓ ou ↑ ↑ ↑ ↑↑
Tronc brachiocéphalique Occlusion ↓ ↑ ↑ ↑↑
↑ : flux antérograde ; ↓ : flux rétrograde ; ↑↓ : flux de va-et-vient ; ↑ : flux antérograde
diminué ; N : flux normal ; ↑↑ : flux augmenté.
Fig. 6-10
Flux rétrograde dans l’artère vertébrale dû à une occlusion de l’artère subclavière.
Le Doppler spectral montre les modifications au niveau des artères verté-

brales (Fig. 6-10).
Maladies non athéromateuses

L’écho-Doppler peut suggérer le diagnostic, mais il doit presque toujours
être confirmé par une artériographie ou, plus rarement, par une biopsie
artérielle.
■ La dysplasie fibromusculaire se caractérise par des tortuosités et
des dilatations dans les segments moyen et distal de l’ACI
extracrânienne, avec un aspect comparable à celui des artères rénales
(Fig. 6-11).
Fig. 6-11
Image en Doppler couleur d’une dysplasie fibromusculaire de l’ACI.
L’artère est tortueuse avec un aspect en rang de perles dû à la succession de segments
sténosés et dilatés.
■ La dissection de l’artère carotide se caractérise par une lumière

résiduelle longue, étroite, sur toute la longueur de l’ACI (Fig. 6-12) ou
bien par une occlusion de l’ACI.
■ Les anévrismes carotidiens se caractérisent par une dilatation
distale de l’ACC et une dilatation proximale de l’ACI associées à un
thrombus mural.
■ La tumeur du glomus carotidien se caractérise par une masse en
mode B qui élargit la bifurcation carotidienne jusqu’à créer un aspect
en « selle » (Fig. 6-13) ; le Doppler couleur montre qu’elle est
hypervasculaire, vascularisée par des branches issues de l’ACE.
■ La maladie de Takayasu est caractérisée en mode B par un aspect
hautement spécifique d’épaississement homogène et circonférentiel
de l’intima et de la média de l’ACC.
Écho-Doppler 117
Fig. 6-12
Enregistrement en Doppler spectral d’une dissection de l’ACI.
On note un signal très aigu dû à une obstruction incomplète. Si l’artère est encore
perméable, il peut y avoir plusieurs orifices d’entrée et de sortie du flux.
Fig. 6-13
Coupe transversale en mode B d’une tumeur du glomus carotidien avec élargissement
de l’ACI et de l’ACE dû à la présence de la masse tumorale.
■ L’artérite temporale se caractérise fréquemment par un aspect en

halo caractéristique en mode B et en Doppler couleur, dû à un œdème
périadventitiel, qui disparaît typiquement après corticothérapie.
■ Le syndrome de Moya-Moya est associé à des occlusions
artérielles extensives ou à des sténoses serrées des artères carotides
extracrâniennes et des artères vertébrales associées à une circulation
collatérale riche.
PROTOCOLES D’EXAMEN
Suivre les techniques de balayage décrites au chapitre 2 p. 31, et toujours
réaliser un examen bilatéral.
PRÉPARATION DU PATIENT
Lire la demande d’examen et interroger le patient. Analyser les symptômes
pour prédire la localisation de l’atteinte. Il peut être difficile de communi-
quer avec un patient ayant un accident vasculaire cérébral à l’origine de
déficits pouvant affecter la parole, les mouvements, la mémoire ou même
la conscience.
Attention
Une atteinte de l’ACI peut entraîner des symptômes moteurs ou
sensoriels controlatéraux ainsi qu’une amaurose fugace homolaté-
rale.
SÉLECTION DE LA SONDE
■ Utiliser une sonde linéaire pour l’étude des artères extracrâniennes.
■ Utiliser une sonde convexe pour imager un patient ayant un cou
épais ou pour l’étude de l’ACI distale.
■ Utiliser une sonde phased array de petite taille pour étudier les
branches de la crosse aortique, en angulant au-dessus de la partie
moyenne de la clavicule et en bas, ainsi que pour étudier la portion
distale de l’ACI à travers une fenêtre sous-mandibulaire
immédiatement en dessous de l’angle de la mâchoire.
ARTÈRES CAROTIDES
Position du patient et sélection de la fenêtre
■ Mettre le patient en décubitus dorsal si possible. L’échographiste est
en position assise derrière la tête du patient (Fig. 6-14) ou en face de
lui.
■ Tourner la tête du patient à 45° du côté opposé à celui examiné,
avec le menton relevé. Afin d’étendre le cou, utiliser un oreiller plat ou
ne pas mettre d’oreiller.
■ Varier l’angle d’insonation ou la position de la tête du patient si
nécessaire.
■ Déplacer la sonde jusqu’à l’endroit où les artères sont le plus
superficielles.
Protocoles d’examen 119
Fig. 6-14
Notre position préférée pour le balayage des artères carotides.
■ Réaliser des images à travers la fenêtre du muscle sternomastoïdien

ou de la veine jugulaire interne plutôt qu’à travers le tissu graisseux.
■ Utiliser une fenêtre postéromédiale pour l’étude de l’ACI distale afin
d’éviter les interférences dues à la mandibule.
■ Examiner la bifurcation carotidienne avec des fenêtres internes,
antérieures et postéromédiales afin d’éviter les cônes d’ombre
acoustiques engendrés par les plaques calcifiées.
■ Utiliser une fenêtre sous-mandibulaire pour étudier la portion
rétromandibulaire la plus distale ainsi que la portion extracrânienne de
l’ACI. Elle peut être également utile pour détecter des dissections de
l’ACI ou une dysplasie fibromusculaire.
Co n s e i l
• Commencer le balayage de chaque artère du même côté, habi-
tuellement le droit.
• Éviter une pression excessive sur la bifurcation carotidienne qui
pourrait stimuler le sinus carotidien et entraîner une bradycardie,
une syncope voire une asystolie ventriculaire.
• Éviter une pression excessive qui pourrait comprimer les artères
et entraîner des vélocités faussement élevées.
Techniques d’examen des artères carotides

■ En mode B, visualiser les artères carotides dans les plans
transversaux depuis la clavicule jusqu’à la mandibule en prêtant une
attention particulière à la bifurcation carotidienne et en notant les
positions relatives de l’ACI et de l’ACE. Noter la localisation, l’étendue
Encadré 6-4
Il est essentiel de distinguer l’ACI de l’ACE
Visualiser les artères en mode B pour vérifier que :
•l’ACI a un diamètre plus grand que celui de l’ACE à proximité de la
bifurcation ;
•l’ACE a une topographie antéromédiale par rapport à l’ACI au niveau
de la bifurcation ;
•l’ACI chemine en général en arrière de l’ACE (mais ce n’est pas
toujours le cas).
Utiliser le Doppler couleur pour vérifier que :
•l’artère qui donne des branches extracrâniennes est l’ACE.
Utiliser le Doppler spectral pour vérifier :
•que l’ACI a une courbe à basse résistance (VTD élevée) et que l’ACE a
un spectre à haute résistance (VTD basse) ;
•le fait de tapoter doucement l’artère temporale superficielle en regard
de l’oreille modifie le spectre de l’ACE avec un aspect en dents de scie ;
ce test de tapotement requiert de l’expérience et l’image doit être
interprétée avec précaution, en particulier dans des mains inexpérimen-
tées.
et le type des plaques éventuelles ; mesurer le diamètre de l’ACI, de

l’ACE et de l’ACC distale.
■ Utiliser le Doppler couleur pour visualiser l’ACC, l’ACI et l’ACE
proximale dans des plans longitudinaux, en notant les zones d’aliasing
et de rétrécissement luminal.
■ Enregistrer le signal des spectres Doppler au niveau des ACC, ACI et
de la portion proximale de l’ACE ainsi qu’au niveau de toute zone
suspecte de sténose, en notant la VSM, la VTD et la présence ou
l’absence d’élargissement spectral.
■ Noter s’il existe une tortuosité, car cela peut être un diagnostic
différentiel pour l’étiologie d’un souffle et il est également important
de le noter avant endartériectomie carotidienne.
Co n s e i l
• C’est au niveau du bulbe carotidien que les pathologies sont les
plus fréquentes ; il faut donc enregistrer en continu un échantillon
du spectre Doppler depuis l’ACC distale jusqu’à l’ACI proximale
pour être sûr de détecter les sténoses.
• La séparation normale de la couche limite au niveau du bulbe
carotidien est un signe rassurant de l’absence de sténose.
Comment distinguer une sténose sévère

d’une occlusion
Pour détecter un flux en « goutte-à-goutte », très ralenti :
■ diminuer l’échelle des vélocités couleurs jusqu’au minimum ;
■ manœuvrer la boîte couleur en ligne droite ;
■ utiliser les réglages veineux pour l’étude des flux lents : PRF basse et
filtre de paroi bas ;
■ augmenter la persistance en couleur ;
■ diminuer l’angle d’insonation ;
■ utiliser le Doppler spectral, car il est plus sensible que le Doppler

couleur. Toutes les occlusions doivent être confirmées par Doppler
spectral ;
■ augmenter le volume d’échantillonnage Doppler pour couvrir
l’ensemble de la lumière ;
■ changer la sonde pour une sonde de haute fréquence ;
■ utiliser le Doppler puissance qui est très sensible aux flux lents.
ARTÈRES VERTÉBRALES

Les artères vertébrales peuvent être visualisées depuis leur origine jusque
dans la région cervicale médiane. Il faut mettre la tête du patient en posi-
tion rectiligne et utiliser une voie d’abord antérieure ou latérale. Il est
parfois difficile de mettre en évidence le flux au niveau des artères
vertébrales ; si tel est le cas, il faut diminuer l’échelle couleur, essayer
plusieurs fenêtres et tourner la tête du patient vers le côté.
Techniques d’examen des artères vertébrales

■ Visualiser l’ACC puis chercher l’artère vertébrale juste en dehors ; elle
est identifiée grâce à son trajet à travers les zones de cônes d’ombre
acoustiques des processus épineux.
■ Utiliser le Doppler couleur pour identifier l’artère vertébrale.
■ Évaluer avec le Doppler spectral la direction du flux, la VSM et le

type de résistance. Un flux apparemment rétrograde peut être dû à
une tortuosité ou au flux dans la veine vertébrale adjacente.
BRANCHES DE LA CROSSE AORTIQUE

Tourner la tête du patient du côté opposé à celui que vous examinez.
Utiliser une sonde phased array de petite taille pour pouvoir anguler au-
dessus de la clavicule si nécessaire.
Techniques d’examen des branches de la crosse

aortique
■ Examiner chaque artère subclavière depuis son origine et obtenir un
tracé spectral et une mesure de la VSM lorsqu’il y a suspicion de
sténose.
■ Les plaques sont souvent visualisées en mode B et peuvent se
présenter comme un défect de couleur en Doppler couleur.
■ Enregistrer les pressions systoliques brachiales au niveau des deux
bras lorsqu’une pathologie de l’artère subclavière ou du tronc artériel
brachiocéphalique est suspectée. Une différence > 20 mmHg indique
une atteinte significative.
Encadré 6-5
Images échographiques à enregistrer
•Les images en coupes longitudinales en mode B de l’ACC proximale,
de la bifurcation carotidienne et de l’ACI.
•Les images en coupes longitudinales et transversales en mode B de
toute plaque significative (également en Doppler couleur lorsque la
plaque est hypoéchogène).
•Les tracés spectraux des ACC et ACI dans leurs segments proximal et
distal, de l’ACE dans son segment proximal, et des artères vertébrales
et subclavières.
•Le spectre au niveau de toute zone de sténose ou d’occlusion.
•Les images des lésions et des pathologies non athéromateuses.
CHAPITRE
7
Doppler transcrânien
et mode duplex
transcrânien
■ ANATOMIE
■ DOPPLER TRANSCRÂNIEN ET BALAYAGE EN MODE DUPLEX
• Fenêtres pour le Doppler transcrânien et le Doppler couleur
transcrânien
• Aspects normaux
• Indications du Doppler transcrânien et du Doppler couleur
transcrânien
■ PROTOCOLES D’EXAMEN DE DOPPLER TRANSCRÂNIEN ET DE DOPPLER
COULEUR TRANSCRÂNIEN
• Choix de la sonde
• Optimisation de l’image
• Fenêtre temporale
• Fenêtre foraminale
• Fenêtre orbitaire
• Fenêtre sous-mandibulaire
124 Doppler transcrânien et mode duplex transcrânien
L’ultrasonographie peut être utilisée pour étudier les artères intracrâ-

niennes au travers de « fenêtres » au niveau desquelles l’os est fin ou
absent. Le Doppler transcrânien dans sa forme originelle utilise un système
de Doppler pulsé dédié qui ne permet qu’une analyse spectrale. Le mode
duplex peut être utilisé pour le Doppler couleur transcrânien. Le Doppler
couleur transcrânien permet l’identification correcte des artères, mais
n’insone pas les vaisseaux aussi bien que le Doppler transcrânien. Tous
deux peuvent mettre en évidence des variations pathologiques, des
anomalies de flux et des signaux caractéristiques d’embolie chez les
patients ayant un vasospasme lié à une hémorragie sous-arachoïdienne,
une maladie artérielle extra- ou intracrânienne, un accident vasculaire
cérébral ou un traumatisme crânien. Ces deux méthodes sont simples, non
invasives et peu coûteuses, mais l’angiographie est nécessaire pour une
étude anatomique plus détaillée et plus complète.
ANATOMIE
Encadré 7-1
•Artère carotide interne (ACI)
•Artère vertébrale
•Artère basilaire
•Artère cérébrale antérieure (ACA)
•Artère cérébrale moyenne (ACM)
•Artère cérébrale postérieure (ACP)
•Artère communicante antérieure (ACoA)
•Artère communicante postérieure (ACoP)
Autres artères dont l’étude n’est pas obligatoire
•Artère carotide externe (ACE)
•Artères cérébelleuses inféro-antérieure et inféro-postérieure (AICA et
PICA)
Les artères qui participent à la circulation cérébrale se rejoignent à la base

du crâne pour former le polygone de Willis (Fig. 7-1). La vascularisation de
la partie antérieure du cerveau a pour origine l’ACI, dont la portion intra-
crânienne commence au niveau du canal carotidien à la base du crâne
(Fig. 7-2). Des anastomoses relient les branches des ACI et ACE (Fig. 7-3).
La partie postérieure du cerveau est vascularisée par les artères vertébrales
et l’artère basilaire (Fig. 7-4).
Anatomie 125
ACA–A2
ACA–A1 ACM–M2
ACoA
ACI
ACM–M1
ACP–P2 ACoP
ACP–P1
Artère basilaire
Fig. 7-1
Cercle ou polygone de Willis.
• Les systèmes carotidien et vertébrobasilaire communiquent latéralement et d’avant en
arrière.
• L’ACoA rejoint les ACA.
• Chaque ACoP rejoint l’ACP et l’ACM homolatérales.
• Chaque ACA a un trajet médian puis supérieur entre les lobes frontaux :
• A1 : segment avant l’ACoA ;
• A2 : segment après l’ACoA.
• Chaque ACM a un trajet horizontal et latéral puis bifurque ou trifurque en donnant les
branches suivantes :
• M1 : segment avant la bifurcation ;
• M2 : segment après la bifurcation.
• Chaque ACP a un trajet antérieur et latéral, puis latéral et postérieur :
• P1 : segment avant l’ACoP ;
• P2 : segment après l’ACoP.
• Un ou plusieurs segments du cercle sont absents chez 50 % des patients ; il s’agit le
plus souvent d’une hypoplasie de l’ACoP, qui explique qu’une circulation collatérale
potentielle puisse être insuffisante
• L’ACP naît directement de l’ACI, remplaçant l’ACoP dans 15 % des cas.
ASPECTS CLINIQUES
Aspects anatomopathologiques locorégionaux
Vasospasme lié à une hémorragie sous-arachnoïdienne
Le vasospasme est généralement lié au saignement d’un anévrisme intra-
crânien et constitue, dans beaucoup de services, l’indication la plus
Segments
ACM ACA
ACoP C1
Supraclinoïdien
C2
C3
Caverneux
Artère
ophtalmique
Pétreux
C4
Cervical
ACI extracrânienne
Fig. 7-2
ACI intracrânienne.
•Elle passe à travers le trou déchiré du lobe temporal.
•Le siphon carotidien a la forme d’un S avec une courbe en avant puis en arrière.
•L’ACI a quatre segments.
•Elle donne des branches parmi lesquelles l’artère ophtalmique et l’ACoP.
• Elle bifurque en ACA de petit calibre et en ACM de plus gros calibre.
Artère Artères
temporale supraorbitaire
superficielle et supratrochléaire
ACI
Œil
Artère
ophtalmique
ACE Artère
faciale
Fig. 7-3
Circulation périorbitaire avec anastomoses entre les ACI et ACE au niveau de l’orbite.
•L’artère ophtalmique passe en avant, à travers le canal optique, pour irriguer l’œil.
•Elle donne des branches supraorbitaire et supratrochléaire qui s’anastomosent avec les
branches superficielle et temporale de l’ACE.
D’après la Fig. 83, de Rumwell C, McPharlin M, Vascular technology, Pasadena, Davies
Publishers, 1996. Reproduction autorisée.
Anatomie 127
ACP–P1
ACoP
ACP–P2
Artère Artère
cérébelleuse basilaire
supérieure
AICA
PICA
Fig. 7-4
Artères vertébrobasilaires.
•Les artères vertébrales se dirigent en avant et en dedans pour entrer dans le crâne à
travers le foramen magnum.
•Elles se rejoignent pour former l’artère basilaire qui a un trajet antérieur et supérieur
jusqu’à sa bifurcation en ACP.
•Parmi leurs branches, on note les artères cérébelleuses.
• Le trajet des artères vertébrales est variable.
fréquente au Doppler transcrânien et au Doppler couleur transcrânien. Le

vasospasme peut entraîner une ischémie cérébrale secondaire et tend à se
développer environ 3 jours après l’hémorragie ; il est maximal une
semaine après l’hémorragie et disparaît en 2 semaines. Des contrôles
successifs en Doppler transcrânien et en Doppler couleur transcrânien
permettent de déterminer s’il faut traiter le vasospasme médicalement et
le moment où il est souhaitable d’arrêter le traitement.
Maladie artérielle intracrânienne
Le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien montrent
qu’une sténose artérielle cérébrale intracrânienne d’origine athéromateuse
peut réduire la perfusion et perturber l’autorégulation ainsi que la réacti-
vité vasomotrice cérébrales. Les lésions des petits vaisseaux peuvent être
dues à l’hypertension artérielle, au diabète ou à une artérite qui augmente
les résistances périphériques.
Maladie artérielle extracrânienne
Une sténose ou une occlusion de l’ACI extracrânienne peuvent réduire le
flux sanguin au niveau des artères intracrâniennes, permettant le dévelop-
pement d’une circulation collatérale par le cercle de Willis. L’autorégula-
tion diminue les résistances périphériques de manière à compenser la

diminution de la perfusion jusqu’à un point critique avant que l’ischémie
n’apparaisse. Il est habituel de traiter les sténoses de l’ACI extracrânienne
de haut grade par une endartériectomie carotidienne (voir chapitre 6,
p. 101).
Accident vasculaire cérébral lié à un infarctus cérébral
Dans plus de deux tiers des cas, les accidents vasculaires cérébraux sont
dus à une maladie extracrânienne à l’origine d’une embolie ou d’une
thrombose secondaire des artères intracrâniennes. L’accident vasculaire
cérébral est dû à une maladie occlusive intracrânienne dans approximati-
vement 20 % des cas, ou à une hémorragie intracrânienne dans les autres
cas. Un accident vasculaire cérébral aigu peut entraîner la perte de l’auto-
régulation dans le tissu cérébral adjacent, autorégulation qui peut mettre
2 semaines à se rétablir.
Traumatisme crânien
Après un traumatisme crânien, les lésions peuvent être dues à l’ischémie
cérébrale liée à l’hypertension intracrânienne qui entraîne des perturba-
tions de l’autorégulation et une diminution du flux sanguin. Des examens
successifs en Doppler transcrânien et Doppler couleur transcrânien
permettent de détecter une diminution de la perfusion et de monitorer les
effets du traitement médical.
Micro-embolis cérébraux
La fibrine et les agrégats plaquettaires engendrent des signaux transitoires
de haute intensité (high-intensity transient signals [HITS]) caractéristiques
en Doppler crânien et Doppler couleur transcrânien lorsqu’ils sont visua-
lisés à l’intérieur des artères intracrâniennes. Plusieurs heures de monito-
rage sont parfois nécessaires pour détecter les HITS ; des systèmes
automatisés sont maintenant disponibles et permettent d’enregistrer les
résultats.
Les HITS sont visibles au cours des affections ou circonstances suivantes :
■ maladie artérielle extracrânienne ;
■ fibrillation auriculaire ;
■ prothèse valvulaire cardiaque ;
■ angiographie cérébrale ;
■ cathétérisation du ventricule gauche ;
■ maladie liée à une décompression ;
■ embolie graisseuse ;
■ pontage cardiopulmonaire ;
■ endartériectomie carotidienne.
Doppler transcrânien et balayage en mode duplex 129
Ils sont plus fréquemment observés et plus nombreux chez les patients
symptomatiques ayant une atteinte de l’ACI. Ils peuvent être à l’origine
d’accidents vasculaires cérébraux passés inaperçus et être la source de
détérioration cognitive chez des patients ayant eu un pontage coronarien.
Pendant et après endartériectomie carotidienne, la présence de plus de
50 HITS par heure est hautement prédictive de déficits neurologiques
périopératoires.
CE QUE LES MÉDECINS DOIVENT

SAVOIR
L’intérêt des informations obtenues est discuté.
■ Endartériectomie carotidienne. Le Doppler transcrânien et le

Doppler couleur transcrânien sont susceptibles de montrer des
modifications avant, pendant et après l’intervention, informations qui
peuvent influer sur la technique et la prise en charge après traitement.
■ Diagnostic et monitorage en unité de soins intensifs. Un seul
examen est en général demandé pour étudier les conséquences de
l’accident vasculaire cérébral ou du traumatisme crânien. Des examens
successifs permettent de monitorer la perfusion cérébrale et de guider
le traitement après hémorragie sous-arachnoïdienne.
■ Traitement de l’accident vasculaire cérébral. Le Doppler
transcrânien et le Doppler couleur transcrânien peuvent montrer une
sténose intracrânienne, une occlusion ou une thrombose aiguë, et cela
peut influer sur l’instauration d’un traitement antiplaquettaire,
anticoagulant ou thrombolytique.
DOPPLER TRANSCRÂNIEN ET
BALAYAGE EN MODE DUPLEX
Le Doppler transcrânien ne montre aucun détail anatomique, mais fournit
habituellement des tracés spectraux pour la plupart des artères étudiées.
Le Doppler couleur transcrânien fournit plus d’informations, mais la visua-
lisation de la totalité des artères est inhabituelle. En pratique courante, il
est raisonnable de commencer par un Doppler couleur transcrânien puis
de continuer avec un Doppler transcrânien lorsqu’il est disponible. Il est
impossible de « passer » à travers les structures osseuses chez environ
10 % des patients. Les produits de contraste ultrasonores et le Doppler
puissance augmentent la sensibilité du Doppler.
Encadré 7-2
Abréviations
VSM : vitesse systolique maximale
VTD : vitesse télédiastolique
IP : indice de pulsatilité
FENÊTRES POUR LE DOPPLER

TRANSCRÂNIEN ET LE DOPPLER
Le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien requièrent des
fenêtres où l’os est peu épais ou absent (Fig. 7-5).
Orbitaire
Temporale
Sous-mandibulaire
Foraminale
Fig. 7-5
Fenêtres pour le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien.
D’après la Fig. 36-1, de Bernstein EF, Vascular diagnosis, Saint-Louis, CV Mosby, 1993.
Reproduction autorisée.
ASPECTS NORMAUX
On préfère utiliser les vélocités moyennes plutôt que la VSM ou la VTD car
elles sont moins sensibles aux facteurs hémodynamiques systémiques,
telles la fréquence cardiaque, la contractilité ou les résistances périphéri-
ques. La gamme des vélocités enregistrées au niveau des différentes
artères est très large (tableau 7-1), et les vélocités diminuent avec l’âge.
L’indice de pulsatilité (IP) est variable.
■ Les vélocités peuvent varier de façon notable, si bien que les flux
anormaux sont mieux détectés lorsqu’il existe une différence de
vélocité moyenne entre chaque coté.
Tableau 7-1
Vélocités moyennes normales, profondeur de l’artère par rapport à la sonde, direction du
flux et fenêtre d’après les critères ATL (Advanced Technology Ltd)
Vélocité systo- Profondeur par Direction du
Artère lique moyenne rapport à la flux par rapport Fenêtre
(cm/s) sonde (mm) à la sonde
ACM (M1) 62 ± 12 40–60 Vers Temporale
ACA (A1) 50 ± 12 65–75 Loin Temporale
ACI Variable 65 Vers Temporale
Ophtalmique 20 ± 10 45–65 Vers Orbitaire
ACP (P1) 42 ± 10 65–75 Vers Temporale
ACP (P2) 40 ± 10 60–70 Loin Temporale
Vertébrale 36 ± 10 60–85 Loin Foraminale
Basilaire 39 ± 10 >85 Loin Foraminale
Encadré 7-3
Calculs
Vélocité moyenne = (VSM – VTD)/3 + VTD
IP = (VSM – VTD)/vélocité moyenne
Index hémodynamique = vélocité moyenne ACM/vélocité moyenne ACI
(lors de l’étude du vasospasme)
■ Beaucoup d’artères ont un flux qui se dirige directement vers la

sonde ou s’en éloigne, ce qui donne des décalages de fréquence
Doppler maximaux mesurés avec une petite marge d’erreur, même
pour des variations de 15 à 20° des angles d’insonation. Le Doppler
couleur transcrânien permet les corrections d’angle.
■ Des turbulences sont parfois visibles. Les décalages Doppler de l’ACI
sont beaucoup plus faibles que ceux de l’ACA et de l’ACM en raison de
leur insonation selon un axe plus oblique. Aucun flux n’est détecté en
cas d’absence congénitale ou acquise d’un segment du polygone de
Willis.
■ Il peut y avoir des variations de flux notables en fonction de l’activité
mentale ou physique.
INDICATIONS DU DOPPLER
TRANSCRÂNIEN ET DU DOPPLER
■ Sténose serrée ou occlusion de l’ACI ou de l’ACC (artère carotide
commune).
■ Doute sur l’existence d’une maladie artérielle intracrânienne.
■ Accident ischémique transitoire sans source connue d’embolie.
■ Maladie de l’artère vertébrale.
■ Sensation de bruit artériel au niveau de l’oreille.

■ Syncope et vertiges rotationnels.
■ Monitorage en unité de soins intensifs de la perfusion cérébrale
après un accident vasculaire cérébral, une hémorragie sous-
arachnoïdienne ou un traumatisme crânien.
■ Étude des modifications de l’hémodynamique intracrânienne et
étude des embols durant une endartériectomie carotidienne ou un
pontage par greffon de l’artère coronaire.
Vasospasme et sténose intracrânienne
Le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien montrent des
signes caractéristiques de vasospasme et de sténose intracrânienne à
condition que les paramètres hémodynamiques systémiques restent
constants :
■ une augmentation absolue de la vélocité moyenne dans l’ACM :
• atteinte mineure : 120–150 cm/s ;
• atteinte modérée : 150–200 cm/s ;
• atteinte sévère : > 200 cm/s.
■ une augmentation de la vélocité de ≥ 50 % par rapport aux valeurs
de base ou une différence de vélocité moyenne entre les côtés droit et
gauche ≥ 35 % au niveau de l’ACM ;
■ une augmentation de l’index hémodynamique due à une altération
de l’autorégulation. Le calcul des index impose la mesure des vélocités
de l’ACI obtenue par voie cervicale ou à l’aide d’une fenêtre sous-
mandibulaire :
• atteinte mineure : 3–5 ;
• atteinte modérée : 5–7 ;
• atteinte sévère : > 7.
Maladie artérielle occlusive

La maladie artérielle occlusive peut diminuer la vélocité moyenne, réduire
l’IP et la réactivité cérébrovasculaire. Des HITS sont fréquemment mis en
évidence.
Maladies de l’artère carotide et maladies vertébrobasilaires
Le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien montrent des
modifications caractéristiques de sténose ou d’occlusion avec réduction du
flux de l’ACI (Fig. 7-6), ou bien d’occlusion de l’artère basilaire (Fig. 7-7).
Syndrome de vol sous-clavier
Chez les patients ayant un vol sous-clavier, le Doppler transcrânien et le
Doppler couleur transcrânien peuvent montrer des changements de flux
Flux rétrograde
dans l’ACA
Passage
de
flux
Flux
diminué
Flux augmenté
dans l’ACoP
Flux augmenté
dans l’ACP
Fig. 7-6
Modifications en Doppler transcrânien et en Doppler couleur transcrânien liées à une
occlusion ou à une sténose serrée de l’ACI droite.
•Vélocité moyenne diminuée au niveau de l’ACM homolatérale, en valeur absolue ou
relative par rapport au côté opposé.
•IP bas dans l’ACM homolatérale dû à une vélocité diastolique augmentée par
vasodilatation distale.
•Flux de l’ACA homolatérale diminué ou rétrograde et augmentation du flux de l’ACA
controlatérale entraînant une différence droite/gauche des vélocités moyennes ≥ 30 %.
•Flux collatéral à travers l’ACoA.
•Augmentation du flux collatéral dans l’ACoP.
•Vélocité augmentée dans l’ACP homolatérale entraînant une différence droite/gauche
des vélocités moyennes ≥ 20 %.
• Flux rétrograde dans l’artère ophtalmique homolatérale.
au niveau de l’artère vertébrale homolatérale ainsi que des artères intra-

crâniennes (Fig. 7-8). Les formes mineures de la maladie entraînent une
décélération spectrale, tandis que les formes plus sévères entraînent un
flux de va-et-vient (voir chapitre 6, p. 101). Dans les cas limites, l’épreuve
de stress induite par l’exercice au niveau du bras peut provoquer des chan-
gements de flux.
Accident vasculaire cérébral

Le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien sont utiles pour
distinguer les étiologies de l’accident vasculaire cérébral :
■ absence de voies de circulation collatérale, vélocité basse de l’ACM,
diminution de l’IP de l’ACM et diminution de la réactivité vasomotrice
favorisent l’insuffisance hémodynamique ;
■ une occlusion apparente des gros vaisseaux suggère une embolie
d’origine artérielle lorsqu’une maladie extracrânienne a été mise en
évidence ;
Flux antérograde
dans l’ACA
Flux antérograde
dans l’ACM
Flux rétrograde
dans l’ACoP
Flus rétrograde
dans l’ACP
Fig. 7-7
Modifications en Doppler transcrânien et en Doppler couleur transcrânien liées à une
occlusion ou à une sténose serrée de l’artère basilaire. Flux rétrograde dans l’ACoP et
dans l’ACP.
Flus rétrograde dans l’ACoP
Flux rétrograde
dans l’artère
basilaire
Augmentation Flux rétrograde

du flux dans dans l’artère
l’artère vertébrale gauche
vertébrale droite
Fig. 7-8
Modifications pouvant être observées en Doppler transcrânien et en Doppler couleur
transcrânien lors d’un vol sous-clavier.
Une occlusion de l’artère subclavière gauche peut entraîner :
•un flux rétrograde dans l’artère vertébrale gauche ;
•une augmentation du flux antérograde dans l’artère vertébrale droite ;
• un flux rétrograde dans l’artère basilaire et dans les ACoP.
■ des examens normaux de Doppler transcrânien et de Doppler

couleur transcrânien chez un patient ayant un accident vasculaire
cérébral probablement embolique suggèrent une origine cardiaque.
Recommandations pour diminuer les risques… 135
Traumatisme crânien
Une vitesse systolique moyenne ≤ 35 cm/s dans l’une ou l’autre des ACM
avec un IP homolatéral élevé sont associés à un mauvais pronostic.
Mort cérébrale
La progression des lésions cérébrales, lors de la mort cérébrale, est à
l’origine d’une augmentation de l’IP avec une absence de flux antérograde
puis un flux rétrograde en diastole.
Endartériectomie carotidienne
Lors de la discussion d’une éventuelle indication chirurgicale, le Doppler
transcrânien et le Doppler couleur transcrânien peuvent montrer :
■ si la perfusion homolatérale est normale ou réduite ;
■ s’il existe une maladie intracrânienne associée ;
■ si le flux controlatéral passant par le polygone de Willis est normal
ou diminué.
Pendant et après l’endartériectomie carotidienne, le Doppler transcrânien
et le Doppler couleur transcrânien peuvent :
■ étudier la perfusion cérébrale durant l’occlusion provoquée par le
clampage carotidien afin de sélectionner les patients nécessitant une
dérivation ;
■ révéler des HITS.
Micro-embolie cérébrale
Les signes suivants sont en faveur de HITS et permettent de les distinguer
d’artéfacts :
■ le signal des HITS est 4 dB au-dessus du spectre de bruit de fond des
globules rouges ;
■ le signal est unidirectionnel et ne franchit pas la ligne de base ;
■ le signal est de courte durée : < 20 ms ;
■ il survient de manière aléatoire.
DE DOPPLER TRANSCRÂNIEN
ET DE DOPPLER COULEUR
TRANSCRÂNIEN
Le patient peut avoir des difficultés à comprendre les raisons précises de
son examen. Il faut lui en expliquer le déroulement et l’informer des consi-
gnes de sécurité. Les examens peuvent être difficiles chez les patients
inconscients. Les tests d’épreuve utilisés pour augmenter le flux et tester la
réactivité vasomotrice incluent l’hyperventilation ou l’administration de
CO2 à 6 %. La rotation de la tête peut être utilisée pour suivre la courbe
des artères vertébrales.
CHOIX DE LA SONDE
Les systèmes de Doppler pulsé dédiés au Doppler transcrânien ont une
fréquence de 2 à 3 MHz. Une petite sonde phased array de 2 MHz est
nécessaire pour le Doppler couleur transcrânien.
OPTIMISATION DE L’IMAGE
Si le Doppler transcrânien et le Doppler couleur transcrânien ne détectent
aucun flux, les raisons peuvent en être
■ une étude insuffisante en Doppler couleur transcrânien ;
■ une fenêtre inadaptée ou un os trop épais ;
■ des calcifications artérielles ou une occlusion artérielle ;
■ un angle d’insonation défavorable ;
■ des variations anatomiques ou une tortuosité vasculaire ;
■ une échelle de vélocités réglée trop haut ;
■ un flux de basse vélocité ;
■ un réglage des filtres de paroi trop haut ;
■ un réglage trop bas du gain ou de la puissance.
Optimisation du mode B
■ Cadence images : l’augmenter pour améliorer la résolution
temporelle.
■ Gamme dynamique : l’ajuster pour avoir un meilleur contraste
(gamme dynamique basse) et une meilleure identification des
vaisseaux.
Protocoles d’examen de Doppler transcrânien… 137
Optimisation du Doppler couleur

La couleur permet de bien placer le volume d’échantillonnage et de
détecter un flux accéléré avec aliasing et turbulences.
■ Gain couleur : le régler haut pour mettre en évidence un flux lent.
■ Filtre de paroi : le régler haut pour éliminer les artéfacts liés aux
mouvements de la paroi.
■ Gamme des vélocités couleur : l’ajuster pour les basses vélocités.
■ Cadence images : faire en sorte qu’elle soit la plus élevée possible.
Optimisation du Doppler spectral

■ Direction spectrale : le flux qui se dirige vers la sonde doit être
enregistré au-dessus de la ligne de base.
■ Ligne de base : bien la centrer pour pouvoir enregistrer un flux
bidirectionnel puis l’abaisser lorsque les vélocités sont élevées.
■ Taille du volume d’échantillonnage : augmenter sa taille
lorsqu’il est difficile d’enregistrer un signal.
■ Filtre de paroi : le régler à un niveau modérément élevé pour
éliminer le bruit lié au mouvement de la paroi.
■ Gain Doppler : l’ajuster pour remplir la courbe spectrale sans
artéfacts en miroir.
Attention
•La fenêtre acoustique est parfois médiocre.
•Le champ de vue est relativement étroit.
•Seul un court segment de chaque artère est visualisé.
•Les mesures des vélocités moyennes imposent un enregistrement
correct du signal.
•Les mesures en Doppler transcrânien imposent un angle d’insona-
tion proche de zéro, ce qui est rarement le cas.
•Il est nécessaire de déterminer le vaisseau qui est en train d’être
étudié, d’après l’estimation de sa profondeur.
•L’anatomie varie beaucoup.
•Les branches de division peuvent être sources de confusion.
•Il est souvent difficile de distinguer une sténose serrée d’une
occlusion.
FENÊTRE TEMPORALE
L’os temporal est peu épais chez les patients jeunes, mais son épaisseur
augmente avec l’âge, particulièrement chez la femme.
Position du patient et choix de la fenêtre

Le patient est allongé sur le dos avec la tête surélevée pour permettre le
balayage par le côté. Balayer le côté droit et le côté gauche. Placer la
sonde au-dessus de l’arcade zygomatique en face de l’oreille. Plusieurs
positions peuvent être utilisées (Fig. 7-9), mais seule l’une d’entre elles
donne habituellement une image correcte.
F
A M P
Fig. 7-9
Représentation des fenêtres temporales.
•F : fenêtre antérieure à travers l’os frontal peu épais.
•A : fenêtre temporale antérieure en arrière du processus frontal de l’os zygomatique.
•M : fenêtre temporale moyenne.
•P : fenêtre temporale postérieure pré-auriculaire.
D’après la Fig. 36-3, de Bernstein EF, Vascular diagnosis, Saint-Louis, CV Mosby, 1993.
Techniques d’examen en fenêtre temporale

La fenêtre temporale visualise les branches artérielles des ACI et ACP
(Fig. 7-10).
Les artères sont insonées avec la sonde tenue dans une position transver-
sale, le marqueur de l’orientation de l’image étant antérieur.
■ L’ACI peut être insonée depuis le sinus caverneux jusqu’à sa
bifurcation.
■ Le flux est bidirectionnel à la bifurcation en ACM et ACA (Fig. 7-11).
■ Le segment M1 vers la bifurcation de l’ACM est vu directement à
partir de la sonde.
■ Le segment M2 est habituellement accessible à l’examen.
■ Le segment P1 est le mieux visualisé à proximité de la ligne médiane
entre la bifurcation de l’artère basilaire et l’ACoP.
■ L’ACoP n’est visualisée que lorsqu’elle sert de voie de circulation
collatérale majeure lors d’une maladie sévère de l’ACI.
A2
A1
M1
P1
P2
ICA
Fig. 7-10
Fenêtre temporale.
D’après Blackburn D, Jones A, ATL vascular duplex protocol guides, Washington, Site
Bothell, 1994. Reproduction autorisée.
Fig. 7-11
Doppler transcrânien au niveau de la bifurcation de l’ACI : flux bidirectionnel vers l’ACA
et l’ACM.
Les techniques sont similaires pour le Doppler transcrânien et le Doppler

couleur transcrânien :
■ utiliser abondamment le gel. Déplacer la sonde doucement, par
petites étapes, en prenant soin de maintenir un bon contact avec la
peau. N’utiliser qu’une pression modérée afin d’éviter toute gêne ;
■ identifier les repères osseux en mode B. Anguler la sonde en bas
pour identifier le sphénoïde et la partie supérieure de l’os pétreux
(Fig. 7-12) ;
■ identifier les artères en Doppler couleur et Doppler spectral pour le
Doppler couleur transcrânien (Fig. 7-13). C’est l’analyse spectrale qui
donne le plus d’informations utiles :
• les ACoA et ACoP ne sont habituellement pas vues, sauf
lorsqu’elles servent de voies de circulation collatérale ;
Fig. 7-12
Vue temporale en Doppler couleur transcrânien.
Il faut anguler la sonde vers le bas pour visualiser les bords du sphénoïde et de la portion
pétreuse du temporal.
• les artères de la circulation antérieure sont visibles à la partie

gauche de l’écran, et celles de la circulation postérieure à la partie
droite ;
• l’ACM homolatérale est l’artère la plus proche de la sonde, l’ACA
et l’ACP homolatérales sont à la partie moyenne, et les artères
correspondantes controlatérales sont les plus éloignées.
■ focaliser à la bonne profondeur pour rechercher chaque artère ;
■ incliner la sonde horizontalement et verticalement pour rechercher
les artères. Utiliser des réglages fins pour obtenir les meilleures
images ;
■ identifier chaque artère en montrant sa position et la direction de
son flux par rapport à la sonde. Le principal repère est l’endroit où
l’ACI donne naissance aux ACA et ACM.
FENÊTRE FORAMINALE
Fléchir la tête avec le menton sur la poitrine pour ouvrir l’espace situé
entre le crâne et l’atlas.
Techniques d’examen pour la fenêtre foraminale

Cette fenêtre montre les artères vertébrales ainsi que les segments proxi-
maux et moyens de l’artère basilaire (Fig. 7-14).
Tenir la sonde dans un axe transversal avec le marqueur d’orientation à
gauche.
2 cm
4 cm
M1
ACoP
P2
A1 6 cm
P1
Ligne médiane
Tronc 8 cm
basilaire
a
Fig. 7-13
Vue temporale en Doppler couleur transcrânien.
Il faut anguler la sonde vers le haut pour insoner les artères.
a. Diagramme anatomique.
b. Image en Doppler couleur.
■ Les artères vertébrales sont visualisées juste en dehors de la ligne

médiane. Leur trajet est variable.
■ Le signal de l’artère basilaire est à rechercher au niveau de la ligne
médiane, plus profondément.
■ On note un changement de fréquence Doppler au niveau de la
jonction vertébrobasilaire lorsque l’on utilise le Doppler transcrânien.
■ Les signaux venant de la PICA correspondent à un flux qui se dirige
vers la sonde.
Placer la sonde au niveau de la ligne médiane et diriger le faisceau en
avant puis doucement de chaque côté (Fig. 7-15).
P1 P2
Artère
basilaire
PICA D
PICA G
Artères
vertébrales
Fig. 7-14
Fenêtre foraminale.
D’après Blackburn D, Jones A, ATL vascular duplex protocol guides, Washington, Site
Bothell, 1994. Reproduction autorisée.
FENÊTRE ORBITAIRE
Le patient est allongé sur le dos. Pour insoner la fenêtre orbitaire, il faut
diminuer la puissance jusqu’à 10 % afin de réduire l’exposition de l’œil
aux ultrasons.
Techniques d’examen pour la fenêtre orbitaire

La fenêtre orbitaire montre le siphon carotidien et l’artère ophtalmique
(Fig. 7-16). Le flux provenant du segment C2 s’éloigne de la sonde, et le
flux provenant du segment C4 se dirige vers la sonde.
Balayer avec la sonde en position transversale, le marqueur d’orientation à
gauche.
■ Enlever les lentilles de contact avant l’examen.
■ Anguler un peu en dehors du centre pour éviter d’insoner à travers
le cristallin vers la rétine.
■ Placer la sonde sur la paupière fermée et appliquer du gel
abondamment. Il n’est pas nécessaire d’appuyer sur la sonde pour
maintenir un bon contact.
Foramen magnum
4
6
Artère Artère 8
vertébrale D vertébrale
G
a Artère basilaire
b
Fig. 7-15
Vue foraminale en Doppler couleur transcrânien.
a. Diagramme anatomique.
b. Image en Doppler couleur.
■ Essayer plusieurs positions pour obtenir la meilleure image.

■ L’artère ophtalmique a un flux qui se dirige vers la sonde.
■ Le siphon carotidien devient visible lorsqu’on augmente progres-
sivement la profondeur.
■ Dans certains cas, l’ACA peut être insonée à travers le fin toit
orbitaire.
FENÊTRE SOUS-MANDIBULAIRE
L’ACI distale peut être visible lorsqu’elle approche le canal carotidien grâce
à une insonation sous la mandibule dirigée vers le haut. Cette insonation
D = 65 mm
C1 ACA
C2
C3
C4
ICA Artère
ophtalmique
Fig. 7-16
Fenêtre orbitaire.
D’après la Fig. 7, d’Aaslid R, Transcranial Doppler sonography, Vienne, Springer Verlag.
est complémentaire des études extracrâniennes. Elle est particulièrement

utile pour montrer une dissection de l’ACI ou une occlusion chronique
avec restauration du flux grâce aux collatérales développées sur le terri-
toire de l’ACE.
Encadré 7-4
Pour chaque fenêtre :
•le Doppler couleur des artères ;
•l’enregistrement spectral de chacune des artères listées dans
l’encadré 7-1 avec leurs VSM, VTD et la direction du flux par rapport à
la sonde ;
•il faut calculer l’IP et la vélocité moyenne d’après la VSM et la VTD
pour chaque artère ;
•lors de l’étude d’un vasospasme, calculer l’index hémodynamique
d’après la VSM et la VTD au niveau des ACI et ACM.
CHAPITRE
8
Maladies des artères
des membres inférieurs
■ ANATOMIE
■ ASPECTS CLINIQUES DE LA MALADIE OCCLUSIVE
• Traitement
■ ASPECTS CLINIQUES DES ANÉVRISMES
• Traitement
■ ASPECTS CLINIQUES DES MALADIES NON ATHÉROMATEUSES
■ ASPECTS CLINIQUES DES AUTRES PATHOLOGIES
• Greffons pour fistules artérioveineuses d’hémodialyse
• Cartographie des lambeaux libres
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspects normaux
• Critères diagnostiques de la maladie occlusive
• Artères abdominales
• Artères fémorales communes, fémorales profondes et fémorales
superficielles
• Artères poplitées et artères de jambe
■ AUTRES MÉTHODES D’EXPLORATION
• Index de pression cheville/bras (ABI)
• Épreuves sur tapis roulant
• Signes cliniques
• Pressions segmentaires
• Spectres artériels
146 Maladies des artères des membres inférieurs
L’écho-Doppler permet d’apprécier la localisation, l’étendue et le type de

maladie occlusive ou anévrismale. En ce qui concerne la maladie occlusive,
le rapport cheville/bras de tension artérielle peut être utilisé pour détecter
la maladie, puis l’échographie est en règle pratiquée pour planifier la prise
en charge clinique. En ce qui concerne les anévrismes, les ultrasons sont
utilisés pour la détection et la surveillance, tandis que le scanner mesure
plus précisément leur taille, et que l’artériographie est nécessaire dans
certains cas.
ANATOMIE
Les ultrasons permettent l’étude des artères depuis le diaphragme
jusqu’aux pieds (Fig. 8-1 à 8-4).
Encadré 8-1
Aorte abdominale
Artère iliaque commune (AIC)
Artère iliaque interne (AII)
Artère iliaque externe (AIE)
Artère fémorale commune (AFC)
Artère fémorale profonde (AFP)
Artère fémorale superficielle (AFS)
Artère poplitée
Tronc tibiopéronier
Artère tibiale postérieure (ATP)
Artère tibiale antérieure (ATA)
Artère fibulaire
ASPECTS CLINIQUES
DE LA MALADIE OCCLUSIVE
LOCORÉGIONAUX
La maladie occlusive est en général due à l’athérosclérose et est habituelle-
ment segmentaire plutôt que diffuse. Les sténoses sont dues à la présence
de plaques athéromateuses (Fig. 8-5). Les occlusions peuvent être provo-
quées par des plaques ou une thrombose secondaire de branches vascula-
risant les collatérales. Les localisations fréquentes sont l’aorte sous-rénale
Aspects cliniques de la maladie occlusive 147
Tronc cœliaque
AMS (artère mésentérique
supérieure)
Artères Artère rénale
lombales
AMI (artère mésentérique

inférieure)
AIC
AIE
AII
Fig. 8-1
Aorte abdominale.
•Elle se trouve à gauche de la ligne médiane, la veine cave inférieure étant à sa droite.
•Elle s’étend de L1 à L4.
•Elle donne naissance à des branches viscérales.
• Elle donne des branches pariétales phréniques et lombales.
sur toute sa longueur, l’AIC et l’AIE qui n’ont pas de collatérales ou seule-
ment des collatérales de petit calibre (Fig. 8-6). Les occlusions infra-ingui-
nales peuvent intéresser l’AFS entre deux volumineuses branches de
division musculaires, l’artère poplitée et les artères de jambe (Fig. 8-7). Les
occlusions peuvent être multiples, séparées par des segments perméables
(Fig. 8-8).
ASPECTS CLINIQUES
La sévérité des symptômes (Fig. 8-9) dépend des facteurs suivants :
■ quelles sont les artères atteintes ;
■ l’étendue et le nombre de lésions ;
■ s’il s’agit d’une sténose ou d’une occlusion ;
■ le développement des voies de circulation collatérales.
Il faut inspecter les jambes et les pieds du patient. Les pouls fémoral,
poplité, tibial postérieur et dorsal du pied sont palpés pour déterminer s’ils
sont normaux, diminués ou absents. Avec le stéthoscope, on recherche
des souffles au niveau des portions supérieure et moyenne de l’abdomen,
de la région inguinale, de l’anneau des adducteurs, et de la fosse poplitée.
AIC
AII
AIE Artères glutéales
Artère
obturatrice
Artère
épigastrique
inférieure
Artères
utérines
Vessie Rectum
Utérus
Fig. 8-2
Artères iliaques chez la femme.
Chaque AIC :
•s’étend de L4 à la jonction sacro-iliaque ;
•s’étend sur une longueur de 4 à 5 cm ;
•se divise en AII et AIE ;
•chemine à la gauche de la veine iliaque commune homologue.
Chaque AIE :
•est environ 2 fois plus longue que l’AIC ;
•chemine superficiellement par rapport à la veine homologue ;
•donne naissance à l’artère épigastrique inférieure qui passe en haut et en avant juste au
niveau du ligament inguinal ;
• devient l’AFC au niveau du ligament inguinal.
Claudication intermittente
Les signes caractéristiques sont :
■ une douleur musculaire apparaissant à l’effort ;
■ une sensation de fatigue, de jambe lourde ou de blocage à l’effort ;
■ une diminution de la distance de marche en pente ;
■ une claudication apparaissant après une distance constante ;
■ un soulagement de la douleur au bout de 3 à 5 min de repos.

La claudication peut être limitée au seul mollet quel que soit le niveau de
la maladie. La douleur du mollet et de la cuisse correspond toujours à une
maladie proximale atteignant l’AFS, tandis qu’une claudication fessière
indique une atteinte de l’aorte, des AIC ou des AII. De temps à autre, la
claudication n’intéresse que la région fessière lors d’une atteinte de l’AII,
la région de la cuisse lors d’une atteinte de l’AFP, et le pied lors d’une
atteinte des artères de jambe.
Vue antérieure Vue postérieure
AFP
AFP
AFS AFS
Artère Artère
poplitée Artères poplitée
du genou
ATA ATP
Fig. 8-3
Artères fémorale et poplitée.
Chaque AFC :
•chemine superficiellement au niveau de l’aine ;
•a une longueur de 4 à 6 cm ;
•se divise en AFS et AFP.
Chaque AFS :
•a un trajet descendant vers la partie moyenne de la cuisse ;
•devient profonde au niveau de l’anneau du muscle grand adducteur.
Chaque artère poplitée :
•débute en dessous de l’anneau de l’adducteur ;
•passe verticalement à travers la fosse poplitée ;
• se divise en tronc tibiopéronier et ATA.
Syndrome de Leriche
La thrombose de l’aorte abdominale peut entraîner (René Leriche [1879–
1955] était un chirurgien français) :
■ une claudication fessière, de la cuisse ou du mollet ;
■ une impuissance ;
■ des pouls fémoraux diminués ou absents.
Ischémie critique
Une ischémie sévère est en général due à une atteinte variée.
■ Les douleurs de décubitus surviennent surtout la nuit.
■ Une ulcération d’origine ischémique peut se développer au niveau
de points de pression ou dans des zones de traumatisme.
■ La gangrène (infarcissement avec putréfaction secondaire) atteint en
général les orteils, mais peut également être observée au niveau du
talon ou du compartiment tibial antérieur.
■ De petits embols multiples peuvent être à l’origine d’un syndrome
de l’orteil bleu.
Vue antérieure Vue postérieure
Artère
poplitée
ATP
ATA
Artère
Artère fibulaire
plantaire
médiale
Artère Artère
Arcade dorsale plantaire
dorsale du pied Arcade latérale
plantaire
Fig. 8-4
Artères du mollet.
•Le tronc tibiopéronier se divise en ATP et artère fibulaire.
•L’ATA passe en avant du tibia pour vasculariser le compartiment antérieur et donne
l’artère dorsale du pied au niveau du pied.
•L’ATP a un trajet postérieur au tibia et vascularise la partie postérieure du mollet puis
donne les artères plantaires au niveau du pied.
•L’artère fibulaire a un trajet interne par rapport à la fibula et vascularise le compartiment
profond.
• Plusieurs anastomoses permettent de prendre en charge la vascularisation de tous les
compartiments.
Encadré 8-2
Localisations pathologiques les plus fréquentes
La fréquence approximative des lésions les plus courantes est :
•niveau aorto-iliaque ≈ 25 %
•niveau fémoropoplité ≈ 65 %
•niveau sous-poplité ≈ 10 %, l’atteinte étant plus fréquente chez les
diabétiques.
Artère fémorale
superficielle
Sténose de la Sténose
bifurcation iliaque
aortique diffuse
Sténose à l’anneau
des adducteurs
a
b
Fig. 8-5
Sténoses artérielles du membre inférieur.
Les sites fréquents sont :
a. la bifurcation aortique avec une extension aux artères iliaques ;
b. l’AFS au niveau de l’anneau des adducteurs.
D’après la Fig. 12-1e et f, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
Lorsque la douleur de jambe n’est pas clairement en rapport avec l’exer-
cice mais survient lors de la mise en position debout, ou lorsque le patient
s’assoie ou s’étend, il faut alors envisager :
■ une sciatique et d’autres maladies d’origine nerveuse ;
■ une sténose du canal vertébral ;
■ une arthrite ;
■ des étiologies musculosquelettiques ;
■ une claudication d’origine veineuse.
TR A I T E M E N T
Différentes options sont possibles selon la sévérité de la maladie (Fig. 8-
10).
La maladie atteint fréquemment plus d’un segment artériel et il peut être
difficile de déterminer les contributions relatives de chacun des segments.
Collatérales
des artères
lombales
Collatérales
a de l’AII D
Collatérales
issues de l’artère
mésentérique Collatérales issues
supérieure de l’artère colique
moyenne
Fig. 8-6
Occlusions aortique et iliaque.
a. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AIC
•prennent naissance au niveau des artères pariétales ;
•se jettent dans l’AII et les branches de l’AFP.
b. Les collatérales en cas d’occlusion aortique
•sont issues des artères viscérales ;
•se jettent dans les branches de l’AII.
D’après la Fig. 12-16a et b, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
Les symptômes ne sont pas améliorés si le traitement n’intéresse pas le

segment en cause.
Collatérales
par les
rameaux
musculaires
Collatérales
issues de l’AFP
Occlusion de l’AFS
Réentrée vers
Réentrée vers
les artères
l’artère dorsale
du genou
du pied
a b
Fig. 8-7
Occlusions artérielles infra-inguinales.
a. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AFS
•prennent naissance à partir des branches des AFP et AFS ;
•se jettent dans les artères du genou au niveau du genou.
b. Les collatérales en cas d’occlusion de l’artère poplitée ou des artères de jambe
•prennent naissance au niveau des artères du genou ;
•cheminent au travers de branches musculaires pour reformer des artères distales du
mollet.
D’après les Fig. 12-16d et 12-17b, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of
pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée.
Traitement conservateur
On conseille à la plupart des patients ayant une claudication intermittente
de continuer la marche malgré la douleur et de diminuer les facteurs de
risque athéromateux. On les informe qu’une amélioration est au moins
aussi probable qu’une détérioration, et qu’une intervention chirurgicale
peut ne jamais être nécessaire.
Traitement endovasculaire
De nombreuses sténoses et occlusions peuvent être traitées efficacement
par dilatation au ballonnet ou mise en place de stent (Fig. 8-11).
Endartériectomie chirurgicale
Les lésions athéromateuses et les couches internes de la média sont
« épluchées » et l’on met sur l’incision artérielle un patch veineux ou
synthétique pour élargir l’artère (Fig. 8-12).
Collatérales
issues des
artères
AFP
lombales
Occlusion de l’AIC Occlusion de
l’AFS
Collatérales
de l’AFP Segment
poplité isolé
Occlusion de l’AFS
Collatérales vers Occlusions

l’artère poplitée artérielles
b tibiales
a
Fig. 8-8
Occlusions artérielles multiples.
a. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AIC et de l’AFS
•prennent naissance au niveau des artères pariétales et viscérales ainsi que des
branches de l’AII ;
•revascularisent le segment isolé d’AFC ;
•cheminent depuis les branches de l’AFP à travers les artères du genou pour rejoindre
l’artère poplitée.
b. Les collatérales en cas d’occlusion de l’AFS et des artères de jambe
•prennent naissance à partir des branches de l’AFP ;
•revascularisent le segment poplité isolé ;
•circulent depuis les artères du genou jusqu’aux branches musculaires de la jambe.
D’après les Fig. 12-16i et 12-17a, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of
pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée.
Maladie peu sévère Maladie sévère
Asymptomatique
Claudication
Ischémie critique
Gangrène
Fig. 8-9
Les différents modes de présentation clinique.
D’après la Fig. 8-3 de Myers KA, Sumner DS, Nicolaides AN, Lower limb ischaemia,
Londres, Medorion, 1997.
Maladie peu sévère Maladie sévère
Conservateur
Endovasculaire
Greffon et pontage
Amputation
Fig. 8-10
Les différentes indications pour chaque option thérapeutique varient selon les médecins
et sont figurées par des pointillés.
Fig. 8-11
Stent avec ballon expansible.
a. Ballon dégonflé et stent collabé.
b. Ballon en cours de gonflement.
c. Ballon totalement gonflé.
d. Extension complète du stent et ballon retiré.
Sténose Patch
de l’AFP veineux
AFS
Fig. 8-12
Endartériectomie profonde et patch.
D’après la Fig. 12-18, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
Pontages chirurgicaux et greffons

Les chirurgiens préfèrent des veines autologues pour les pontages infra-
inguinaux avec greffon (Fig. 8-13). La veine peut être inversée de telle
sorte que les valvules ne s’opposent pas au flux, ou non inversée in situ
après avoir détruit les valvules et lié les afférences. Peuvent être utilisées
pour les pontages des veines saphènes longues ou courtes, homo- ou
controlatérales, ou des veines du bras. Elles doivent être examinées avant
l’intervention pour s’assurer qu’elles sont suffisamment grandes et
qu’elles ne sont pas thrombosées.
Les greffons synthétiques faits de Dacron® ou de polytétrafluoro-éthylène
(PTFE) sont utilisés pour les greffes abdominales (Fig. 8-14) ou les greffes
infra-inguinales avec une anastomose distale au-dessus du genou, ou bien
lorsque aucune veine satisfaisante ne peut être trouvée. Des greffons
composites associant une veine autologue et du matériel synthétique
peuvent également être utilisés.
Amputation
Une amputation majeure, sous le genou ou au-dessus, est nécessaire chez
un petit nombre de patients ayant une ischémie critique et chez qui l’arté-
riographie de bonne qualité a montré qu’il n’existait pas de lit d’aval suffi-
sant pour réaliser une anastomose distale ou un pontage avec greffon.
Greffon veineux
autologue
inversé
Fig. 8-13
Pontage veineux par greffon fémoropoplité autologue inversé.
D’après la Fig. 5-9, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology, Oxford,
Blackwell, 1980. Reproduction autorisée.
AFC
AFP
a
Fig. 8-14
Pontages artériels abdominaux par greffon synthétique.
a. Pontage aorto-bifémoral.
b c
d
Fig. 8-14 (suite)
b. Pontage iliofémoral.
c. Pontage fémorofémoral.
d. Pontage axillofémoral uni- ou bilatéral.
Fig. 8-14A d’après la Fig. 13-10, de Queral L, in Bergan JJ, Yao JS, Surgery of the aorta
and its body branches, New York, Grune and Stratton, 1979. Reproduction autorisée.

SAVOIR
La mesure comparée des pressions chevilles/bras au repos et après exercice
permet de répondre aux questions suivantes.
■ Existe-t-il une maladie artérielle ?
■ La maladie est-elle uni- ou bilatérale ?
■ Quel est le facteur limitant la marche ?
■ Jusqu’à quel degré la marche est-elle limitée ?
Aspects cliniques des anévrismes 159
Un examen Doppler est utilisé pour déterminer :

■ les localisations de la maladie ;
■ si la maladie intéresse de multiples segments ;
■ la nature de chaque lésion, sténose ou occlusion ;
■ la sévérité des sténoses ;
■ l’étendue de chaque lésion.
ASPECTS CLINIQUES
DES ANÉVRISMES
LOCORÉGIONAUX
La distribution des anévrismes est différente de celle de la maladie occlu-
sive (Fig. 8-15).
Aorte sous-rénale
AIC
AII
AFC
Artère
poplitée
Fig. 8-15
Sites les plus fréquents d’anévrismes artériels des membres inférieurs.
Aorte abdominale sous-rénale, AIC, AFC et artère poplitée.
D’après la Fig. 12-19, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principles of pathology,
Les examens échographiques de surveillance montrent que les anévrismes

de l’aorte abdominale (AAA) augmentent en taille de 3 à 4 mm en
moyenne par an. La probabilité de rupture d’un AAA est faible jusqu’à ce
que l’anévrisme atteigne 5 à 5,5 cm de diamètre ; le diamètre correspon-
dant pour les anévrismes iliaques est d’environ 3 cm. Lorsque l’AAA
s’étend, un thrombus laminaire peut se déposer le long de la paroi
aortique et maintenir un chenal circulant normal.
ASPECTS CLINIQUES
Les AAA asymptomatiques sont habituellement découverts
fortuitement :
■ devant une masse pulsatile de l’abdomen notée par le patient ;
■ à la palpation clinique, bien que des AAA importants ne soient pas
détectés chez les patients obèses, alors qu’une aorte tortueuse peut
être faussement prise pour un AAA chez un patient maigre ;
■ sur un cliché d’abdomen sans préparation montrant une
calcification pariétale, sur une échographie ou un examen
tomodensitométrique réalisé pour une autre pathologie abdominale
ou pelvienne.
Une embolie à partir du thrombus mural est susceptible de provoquer un
syndrome de l’orteil bleu. La fuite ou la rupture rétropéritonéale peuvent
être à l’origine d’une douleur abdominale soudaine et sévère, d’une
lombalgie basse ou d’un choc.
Environ 30 % des patients ayant un AAA ont également des anévrismes
poplités et vice versa.
Un anévrisme de l’AFC peut être révélé par :
■ une masse palpable de l’aine ;
■ une rupture ;
■ une ischémie distale en rapport avec une thrombose.
Un anévrisme poplité peut être révélé par :
■ une masse palpable de la fosse poplitée ;
■ une ischémie distale en rapport avec une thrombose ;
■ une dysfonction musculaire du mollet et un engourdissement en
rapport avec une compression nerveuse tibiale postérieure ;
■ un œdème du mollet dû à une compression veineuse.
TR A I T E M E N T
Les AAA peuvent être traités par pontage aortique ouvert avec greffon
(Fig. 8-16).
Aspects cliniques des anévrismes 161
Sac
anévrismal
Greffon
Fig. 8-16
Greffon tubulaire pour le traitement des AAA.
Le tube en Dacron® est anastomosé en termino-terminal au niveau de l’aorte sous-
rénale et de la bifurcation aortique. Le sac anévrismal est refermé autour du greffon pour
le séparer de l’intestin grêle adjacent.
D’après la Fig. 13-10, de Queral L, in Bergan JJ, Yao JS, Surgery of the aorta and its
body branches, New York, Grune and Stratton, 1979. Reproduction autorisée.
Beaucoup d’AAA sont maintenant traités par réparation endovasculaire

(endovascular aneurysm repair [EVAR]) qui consiste en l’insertion d’un
greffon endoluminal auto-expansif mis en place après cathétérisme de
l’AFC (Fig. 8-17).
Les anévrismes de l’AFC et les anévrismes poplités sont traités par des gref-
fons synthétiques veineux ou par des stents endovasculaires.
Pour les AAA et les anévrismes iliaques, le choix entre le greffon ouvert
ou endoluminal dépend des conditions anatomiques. Les objectifs sont
de :
■ détecter la présence des anévrismes ;
■ mesurer le diamètre maximal et l’étendue des AAA ;
■ montrer s’il existe un thrombus mural et mesurer le diamètre de la
lumière résiduelle ;
■ déterminer la longueur de l’aorte normale entre l’artère rénale la
plus basse et l’extrémité supérieure de l’AAA ;
■ déterminer si les anévrismes se terminent au niveau de la bifurcation
ou intéressent les artères iliaques ;
■ mesurer les diamètres des AFC afin de s’assurer qu’elles sont
suffisamment larges pour permettre l’insertion d’un greffon
endoluminal.
Fig. 8-17
Réparation anévrismale endovasculaire.
Le stent est étendu pour maintenir un contact ferme et circonférentiel avec le « collet » à
un endroit où l’aorte a une morphologie à peu près normale, situé entre les artères
rénales et la partie supérieure de l’AAA, et avec chaque AIC en dessous de l’anévrisme.
Pour les anévrismes infra-inguinaux, les objectifs sont de :

■ détecter les anévrismes ;
■ déterminer leur localisation et leur étendue ;
■ noter leurs dimensions ;
■ montrer s’il existe un thrombus mural et mesurer le diamètre de la
lumière résiduelle ;
■ établir s’ils sont ou non perméables.
Aspects cliniques des maladies non athéromateuses 163
ASPECTS CLINIQUES
DES MALADIES NON
ATHÉROMATEUSES
LOCORÉGIONAUX
Les aspects anatomopathologiques de plusieurs maladies sont exposés au
chapitre 5, p. 79. D’autres maladies sont spécifiques aux artères des
membres inférieurs.
■ Coarctation de l’aorte abdominale. Un rétrécissement
congénital de l’aorte peut entraîner une ischémie rénovasculaire et des
■ Dissection aortique. L’extension distale de la dissection peut
entraîner une thrombose de l’une des artères iliaques communes ou
des deux.
■ Maladie de Takayasu. Elle intéresse fréquemment l’aorte
abdominale avec une occlusion de plusieurs branches viscérales, ou
des sténoses aortiques et iliaques.
■ Dysplasie fibromusculaire. Elle peut affecter les artères iliaques
externes et être associée ou non à une atteinte des artères rénales.
■ Artérite postradique. Elle survient habituellement après
irradiation de tumeurs pelviennes tels les carcinomes utérins, et
entraîne une sténose ou une occlusion iliaque commune ou externe.
■ Fistules artérioveineuses. Ce sont des communications anormales
entre les artères et les veines qui peuvent être d’origine congénitale
(multiples) ou acquise (isolée), souvent dues à un traumatisme
iatrogène telle une ponction artérielle.
■ Ergotisme. Il intéresse les grosses artères, iliaque et fémorale,
plutôt que leurs branches de petit calibre, avec un spasme diffus et
une occlusion tardive.
■ Traumatismes artériels iliaques externes répétés. Ils peuvent
engendrer une fibrose sous-intimale chez les cyclistes ou les sportifs de
haut niveau. Les aspects typiques sont des sténoses longues situées
immédiatement après l’origine de l’AIE, associées à un allongement et
à une tortuosité de l’artère.
■ Maladie de Buerger. Elle affecte les artères du mollet avec de
multiples occlusions et une circulation collatérale bien développée, les
artères au-dessus du genou n’étant que peu ou pas intéressées par la
maladie.
■ Maladie kystique de l’adventice. Elle entraîne une sténose de
l’artère poplitée qui peut progresser jusqu’à réaliser une occlusion
courte. Du matériel gélatineux se dépose dans l’adventice et entraîne

un rétrécissement régulier de la lumière (syndrome du cimeterre),
tandis que les artères proximale et distale sont normales.
■ Syndrome du compartiment tibial. Il intéresse le plus souvent le
compartiment antérieur et commence probablement par une
altération du flux veineux qui entraîne une augmentation de la
pression compartimentale et une diminution de l’apport artériel. Les
manifestations cliniques vont de la douleur à la nécrose ischémique.
■ Syndrome de l’artère poplitée piégée. La compression est due à
un trajet anormal de l’artère poplitée à proximité du chef médial du
muscle gastrocnémien ou d’autres muscles (Fig. 8-18). Les
traumatismes répétés peuvent aboutir à une sténose, à un anévrisme
poststénotique ou à une thrombose.
■ Artère sciatique persistante. L’artère sciatique persistante naît de
l’AII et chemine à travers la grande échancrure sciatique.
• Elle rejoint une artère poplitée normale dans 90 % des cas mais,
dans sa forme incomplète (10 % des cas), elle se termine à la partie
postérieure de la cuisse.
• L’AFS est normale dans 15 % des cas et hypoplasique ou absente
dans 85 % des cas.
• Soit l’artère sciatique persistante, soit l’AFS assurent une
vascularisation normale dans plus de 95 % des cas ; dans moins de
5 % des cas, les artères sont incomplètes et on observe une
ischémie.
• L’artère sciatique persistante est bilatérale dans 25 % des cas.
• Environ 50 % des patients ont un anévrisme au-dessous de
l’échancrure sciatique, surtout si l’AFS est hypoplasique ou
absente.
ASPECTS CLINIQUES DES

AUTRES PATHOLOGIES
GREFFON POUR FISTULES

ARTÉRIOVEINEUSES D’HÉMODIALYSE
Un greffon veineux saphène ou synthétique est parfois nécessaire pour
permettre l’hémodialyse chez les patients ayant une insuffisance rénale
chronique. Il est habituellement réalisé entre l’artère et la veine fémorales
communes (Fig. 8-19). Il est surveillé par échographie pour vérifier qu’il
reste perméable et fonctionnel (voir chapitre 11, p. 235).
Aspects cliniques des autres pathologies 165
Type I Type II
Type III Type IV

Fig. 8-18
Syndrome de l’artère poplitée piégée.
Différents types de compression par le chef médial du muscle gastrocnémien :
•type I (60–75 %) : l’artère est déplacée en dedans de l’origine du muscle ;
•type II : l’artère a un trajet descendant en droite ligne, en dedans du muscle qui prend
naissance plus en dehors que normalement ;
•type III : l’artère descend selon un trajet rectiligne en dedans d’un rameau musculaire
accessoire ;
•type IV : l’artère est piégée par le muscle poplité, soléaire ou plantaire ou encore par
une bande fibreuse ;
•type V : il n’y a pas d’anomalie anatomique évidente.
CARTOGRAPHIE DES LAMBEAUX

LIBRES
Un lambeau libre utilisé en chirurgie plastique pour réparer un défect
tissulaire requiert une artère et des veines satisfaisantes pour maintenir sa
viabilité. Un site habituel de prélèvement est un lambeau de peau et de
muscle de la partie inférieure de la paroi abdominale vascularisée par des
Artère et veine
fémorales
Boucle
veineuse
saphène
Fig. 8-19
Greffon veineux saphène utilisé pour la création d’une fistule artérioveineuse
d’hémodialyse.
D’après la Fig. 7-18, de Uldall R, Renal nursing, Oxford, Blackwell, 1988. Reproduction
autorisée.
vaisseaux épigastriques profonds et inférieurs qui naissent de l’AIE et

cheminent de chaque côté vers la veine iliaque externe.
ÉCHO-DOPPLER
Un échographiste entraîné étudie les artères depuis l’aorte jusqu’aux pieds
de manière bilatérale avec un temps d’examen raisonnable chez plus de
90 % des patients lorsqu’ils sont bien préparés. L’échographie permet de
détecter de manière fiable une atteinte artérielle majeure, la précision
diagnostique étant > 90 % comparativement à l’angiographie digitalisée
par soustraction (digital subtraction angiography [DSA]). Lorsque les
sténoses sont multiples, l’atteinte distale est mise en évidence de manière
moins fiable par les ultrasons.
ASPECTS NORMAUX
Il s’agit d’un signal de haute résistance, bi- ou triphasique, sans élargisse-
ment spectral holosystolique, avec une échelle de VSM variables, qui
n’excède pas 150 cm/s (tableau 8-1).
Écho-Doppler 167
Encadré 8-3
Abréviations
VSM : vitesse systolique maximale
VTD : vitesse télédiastolique
V2 /V1 : ratio des VSM au niveau et à proximité de la sténose
EPS : élargissement spectral holosytolique
Tableau 8-1
VSM enregistrées au niveau des artères des membres inférieurs
Artère VSM (cm/s)

Aorte 75
AIC 110
AIE 110
AFC 90
AFS proximale 90
AFS distale 75
Poplitée 60
Artères de jambe 50
Maladie artérielle occlusive
■ Les patients dont les symptômes sont équivoques ou le diagnostic
peu clair.
■ Les patients dont les symptômes cliniques sont suffisants pour
indiquer une intervention, l’examen échographique permettant de :
• préciser les localisations d’une atteinte sévère afin de planifier
précisément l’angiographie digitalisée ;
• sélectionner les patients pour un traitement endovasculaire sans
angiographie digitalisée préalable.
Les résultats de l’examen échographique peuvent être douteux et, dans ce
cas, une angiographie digitalisée est nécessaire au diagnostic pour :
■ distinguer une sténose serrée d’une occlusion ;
■ évaluer la contribution relative de chaque sténose en cas de sténoses
multiples ;
■ détecter et classer la gravité de la maladie des artères du mollet.
Co n s e i l
Un bon interrogatoire et un bon examen clinique sont suffisants
pour évaluer les nombreux patients qui ont des symptômes typi-
ques et une gêne modérée sans avoir besoin de faire intervenir un
service spécialisé dans le diagnostic des maladies vasculaires.
Surveillance après intervention pour maladie

occlusive
Les greffons utilisés pour les pontages exposent aux risques de sténose et
d’occlusion (Fig. 8-20).
100
80
% de perméabilité
Fautes techniques
60
Hyperplasie néo-intimale
40 Athérosclérose
Dégénérescence du greffon
20
0
0 1 2 3 4 5
Nombre d’années après intervention
Fig. 8-20
Étiologie des dysfonctionnements de greffon.
•Premières semaines : fautes techniques.
•Deux premières années : hyperplasie néo-intimale au sein du greffon et au niveau des
anastomoses.
•Après 2 ans : athérosclérose au niveau du greffon et au niveau des artères qui
l’alimentent ou qui en naissent.
•Plus tard : dégénérescence du greffon.
D’après la Fig. 11-1, de van Reedt Dortland RWH, in Chant ADB, Barros D’Sa ABB
(eds), Emergency vascular practice, Londres, Hodder Arnold, 1997.
Une sténose du greffon peut ne pas entraîner une récidive des symptômes
et peut être détectée par la surveillance échographique, bien que certains
greffons se thrombosent sans avoir été le siège d’une sténose au préa-
lable.
De nombreux arguments justifient la surveillance des greffons veineux
autologues. Le greffon est surveillé pour rechercher :
■ une augmentation ou une diminution de la VSM du greffon ainsi
que des artères d’amont et d’aval ;
■ une thrombose ;
■ son inclusion dans les tissus avoisinants.
Écho-Doppler 169
D’habitude, la programmation des examens de surveillance des greffons

se fait selon le calendrier suivant :
■ un mois après l’intervention ;
■ trois examens mensuels durant un an ;
■ deux examens durant la deuxième année puis un examen annuel.
Il y a moins d’arguments pour justifier la surveillance en routine d’un
greffon synthétique ou d’une prothèse endovasculaire, mais un examen
anormal peut permettre la correction d’une resténose.
Anévrismes
L’échographie vasculaire est un moyen simple et fiable de faire le bilan des
AAA (Fig. 8-21), bien que d’autres examens soient nécessaires lorsqu’une
intervention chirurgicale est envisagée.
Fig. 8-21
Coupe longitudinale en mode B d’un AAA qui montre le diamètre de son collet, le
diamètre antéropostérieur maximal, le diamètre de la lumière résiduelle, la longueur de
l’anévrisme et le diamètre de l’aorte distale.
Surveillance après réparation endovasculaire

des anévrismes
L’intégrité et le maintien d’une bonne position de la prothèse sont au
mieux montrés par des clichés sans préparation successifs. La complication
la plus importante est la fuite qui se produit à partir de la face postérieure
du greffon vers le sac anévrismal ; elle est bien vue en écho-Doppler
(Fig. 8-22).
Fig. 8-22
Image en Doppler couleur d’une fuite de type I au niveau d’un greffon endoluminal.
DE LA MALADIE OCCLUSIVE
Sténoses artérielles des membres inférieurs

Les critères ont été définis en comparant les VSM, le ratio V2/V1 et
l’analyse de la courbe spectrale avec l’angiographie digitalisée. Nous utili-
sons les critères de Cossman et al. pour évaluer les sténoses artérielles des
membres inférieurs (tableau 8-2 et Fig. 8-23) (Cosmann DV, Ellison JE,
Wagner WH et al., Journal of Vascular Surgery 1989 ; 10 : 522). Il n’y a
pas de consensus concernant la meilleure fiabilité des VSM ou de V2/V1,
bien que V2/V1 puisse être davantage utilisé lorsque les sténoses sont
multiples.
Tableau 8-2
Critères de sténose artérielle des membres inférieurs
Sténose ( %) VSM (cm/s) Ratio V2/V1
30–50 150–200 1,5–2
50–75 200–400 2–4
>75 >400 >4
Au fur et à mesure que le degré de sténose augmente, on observe au

niveau de la courbe spectrale un élargissement pansystolique progressif
puis des turbulences poststénotiques. Les sténoses sévères peuvent
s’accompagner d’aliasing, de flux monophasique, antérograde ou rétro-
grade, et d’un signal strident de haute vélocité.
Écho-Doppler 171
Fig. 8-23
Analyse spectrale d’une sténose > 75 % d’une artère iliaque.
Sténose de pontage avec greffon

Dans la plupart des services, on utilise le rapport V2/V1 pour définir les
sténoses significatives du greffon avec des valeurs discriminantes variant
de > 1,5 à > 3,0. Des VSM > 350 cm/s ou < 45 cm/s sont également
suggestives d’un dysfonctionnement imminent du greffon. Les modifica-
tions de la courbe spectrale passant d’un aspect tri- ou biphasique à un
aspect monophasique dans le greffon ou les artères afférentes prédisent
indirectement une sténose du greffon. L’écho-Doppler est plus fiable que
la mesure des indices de pression cheville/bras qui peuvent ne pas être
diminués avant que la sténose ne soit sévère.
Occlusion artérielle du membre inférieur

Une occlusion est diagnostiquée avec une forte probabilité lorsque l’on
observe :
■ une absence de remplissage couleur ou de signal spectral dans le
segment occlus ;
■ un signal spectral de haute résistance en amont du segment occlus ;
■ un signal spectral de basse amplitude en aval du segment occlus ;
■ une circulation collatérale naissant de l’artère au sommet du
segment occlus ;
■ une circulation collatérale reperfusant l’artère à l’extrémité inférieure
de l’occlusion.
Anévrismes et réparation endovasculaire

Un AAA est défini par un diamètre artériel > 3 cm ou par un diamètre
augmenté de plus de 1,5 fois la valeur normale.
Encadré 8-4
Caractéristiques des plaques
Composition et échogénicité :
•homogène et hypoéchogène
•hétérogène et hyperéchogène
•calcifiée avec des cônes d’ombre acoustiques postérieurs
Surface :
•régulière et préservée
•irrégulière
•ulcérée
Les fuites après réparation endovasculaire sont classées de la manière

suivante :
■ type I : perte de contact entre une extrémité du greffon et l’artère,
ou entre les composants modulaires (Fig. 8-22) ;
■ type II : flux vers le sac provenant d’un flux rétrograde dans l’artère
mésentérique inférieure, les artères lombales ou d’autres branches de
l’aorte ;
■ type III : flux à travers une brèche dans la structure du greffon ;
■ type IV : flux visible à travers les interstices du matériel de greffon.
Suivre les principes d’examen décrits au chapitre 2, p. 38 et 43.
Interroger le patient pour déterminer où la douleur survient, quand elle
survient, et quels sont les autres éléments qui interfèrent avec la marche.
Interroger le patient sur ses antécédents chirurgicaux. Palper les pouls des
membres inférieurs. Inspecter à la recherche d’incisions chirurgicales
anciennes qui pourraient permettre d’identifier la localisation d’un
pontage sous-jacent avec greffon interposé. Le balayage échographique
peut être difficile si le patient est âgé, obèse, handicapé ou incapable de
se déplacer facilement, s’il a eu une amputation ou une intervention
chirurgicale récente, ou bien s’il est porteur d’ulcère ou de gangrène.
CHOIX DE LA SONDE
■ Balayer les artères abdominales avec une sonde courbe de basse
fréquence.
■ Utiliser une sonde phased array lorsque le patient est obèse ou a des
gaz.
■ Balayer avec une sonde linéaire de fréquence moyenne à élevée pour
la plupart des artères infra-inguinales.
■ Prendre une sonde courbe pour étudier l’AFS lorsque le patient est
obèse, a des jambes œdématiées, pour l’examen de l’anneau des
adducteurs, ou lorsque le tronc tibiopéronier et l’artère fibulaire sont
difficiles à visualiser en raison de calcifications abondantes ou d’un flux
lent.
ARTÈRES ABDOMINALES
Co n s e i l
Nous considérons que l’étude des artères abdominales fait partie
de l’examen initial de tout patient exploré pour maladie artérielle
des membres inférieurs. Nous ne pensons pas que l’examen indi-
rect des courbes de l’AFC soit suffisant pour déduire la présence ou
l’absence d’une atteinte des artères abdominales. D’autres auteurs
ont une opinion différente.

Examiner le patient allongé en décubitus et visualiser l’aorte par un abord
antérieur à travers les muscles droits de l’abdomen. Pour éviter les gaz,
utiliser les techniques décrites au chapitre 3, p. 51.
Techniques d’examen pour les artères abdominales

Certains échographistes préfèrent commencer à la partie proximale de
l’aorte abdominale puis continuer distalement, sur toute la longueur des
artères iliaques.
Pour l’aorte :
■ la visualiser en coupes transversales en mode B pour mesurer le
diamètre maximal de l’aorte sous-rénale ;
■ la visualiser en mode B pour classer les types de plaques. Utiliser le
Doppler couleur en coupes longitudinales pour souligner un aliasing.
Utiliser le Doppler spectral pour mesurer les VSM en amont, au niveau
et en aval de sténoses afin d’évaluer leur sévérité, leur localisation et
leur étendue. Décrire les localisations des sténoses de l’aorte qui
peuvent être suprarénale, proximale, moyenne, ou distale sous-rénale ;
■ en cas d’AAA, mesurer en mode B son diamètre transverse maximal
exact puis passer en coupe longitudinale pour mesurer son diamètre
maximal antéropostérieur (Fig. 8-24) ;
Le plan axial
surestime
le diamètre
Plan correct
pour la mesure
du diamètre
Fig. 8-24
Appréciation du diamètre transverse d’un AAA.
Mesurer le véritable diamètre, oblique, plutôt que le diamètre axial qui surestime le
diamètre lorsque l’aorte et l’AAA sont tortueux.
D’après la Fig. 24-6 de Zwiebel WJ, Introduction to vascular ultrasonography,
Philadelphie, WB Saunders, 1992. Reproduction autorisée.
■ noter la présence d’un thrombus mural et enregistrer le diamètre

minimal de la lumière résiduelle. Utiliser le Doppler couleur pour
faciliter la visualisation de la lumière lorsque le thrombus mural est
hypoéchogène ;
■ mesurer les diamètres en amont et en aval d’un AAA. Noter si la
dilatation s’étend à la région suprarénale, intéresse les artères rénales
ou la bifurcation aortique, et si une tortuosité est présente ;
■ étudier la position de la partie supérieure de l’AAA par rapport aux
artères rénales et mesurer la hauteur du collet par rapport à la
longueur de l’artère rénale la plus distale.
Pour les artères iliaques :
■ utiliser le mode B pour classer le type de plaque, mesurer les
diamètres, et noter si elles sont tortueuses ou ectasiques ;
■ suivre les artères en Doppler couleur au moyen de coupes
longitudinales. Utiliser le Doppler spectral pour enregistrer les courbes
spectrales. Mesurer les VSM en amont, au niveau et en aval des
sténoses afin de déterminer leur sévérité, leur localisation et leur
étendue. Décrire la localisation de la sténose qui peut intéresser
l’origine, la portion proximale, la portion moyenne, la portion distale,
ou toute la longueur de l’artère iliaque.
Attention
Les plaques et les diamètres doivent être étudiés sans couleur, ce
qui permet d’augmenter la résolution spatiale.
D’autres échographistes préfèrent commencer l’étude par les artères

distales puis remonter vers l’aorte.
■ Commencer à balayer en coupe longitudinale au niveau du ligament
inguinal.
■ Utiliser le Doppler couleur pour identifier l’AIE distale qui décrit une
courbe vers la sonde, et la suivre jusqu’à la bifurcation iliaque.
■ Utiliser le Doppler couleur pour identifier l’AII qui passe
profondément dans le pelvis.
■ Continuer à balayer l’AIC jusqu’à l’aorte abdominale qui est
identifiée grâce à un brusque changement de diamètre au niveau de
l’ombilic.
■ Faire les enregistrements comme décrit précédemment.
Techniques d’examen lors de la surveillance

après réparation endovasculaire des anévrismes
L’objectif est de détecter une fuite, de déterminer son type, et de mesurer
les modifications du diamètre du sac résiduel. Une fuite est probablement
présente lorsque le diamètre de la lumière résiduelle augmente aux
examens de surveillance ; elle n’est pas présente lorsque le diamètre rési-
duel de l’AAA a diminué. La surveillance peut être arrêtée lorsque le sac
disparaît. Une fuite de type I est présente lorsque le Doppler couleur et le
Doppler spectral mettent en évidence un flux allant du greffon dans le sac
anévrismal. Un flux rétrograde dans une branche de l’aorte avec un
remplissage couleur de la lumière résiduelle de l’AAA indique une fuite de
type II.
■ Réduire l’échelle couleur pour souligner un flux de basse vélocité.
■ Utiliser le Doppler spectral pour mettre en évidence la direction du
flux dans les branches de l’aorte.
■ Utiliser le mode B pour mesurer les diamètres de la lumière
résiduelle de l’AAA et des jambages du greffon.
ARTÈRES FÉMORALES COMMUNE,

FÉMORALE PROFONDE ET FÉMORALE
SUPERFICIELLE

Examiner le patient allongé en décubitus avec le membre inférieur en rota-
tion externe. Demander au patient de se tourner si nécessaire.
Co n s e i l
La qualité de l’image peut diminuer lorsque l’AFS passe à travers
l’anneau des adducteurs au niveau du tiers inférieur de la cuisse.
Essayer de redresser la jambe et utiliser un abord antérieur à travers
le vaste interne – l’artère est plus éloignée de la sonde mais l’image
est améliorée.
Techniques d’examen pour les artères fémorale

commune, fémorale profonde et fémorale superficielle
■ Commencer par l’étude en coupes longitudinales de l’AFC à
proximité du ligament inguinal et continuer à balayer en bas vers la
bifurcation fémorale.
■ Passer en coupe transversale et utiliser le mode B et le Doppler
couleur pour faciliter l’identification des ostiums des AFS et AFP.
■ L’AFP est latérale et profonde par rapport à l’AFS, mais il peut être
difficile de les différencier lorsque l’une d’entre elles est thrombosée.
L’AFP a de multiples branches.
■ La bifurcation fémorale est le repère pour mesurer l’origine et
l’étendue d’une sténose ou d’une occlusion de l’AFS.
■ Utiliser le Doppler couleur pour suivre les artères en coupe
longitudinale.
■ Échantillonner les mesures de VSM et enregistrer la VSM en amont,
au niveau et en aval des localisations de sténoses afin de déterminer
leur sévérité, leur localisation et leur étendue.
■ En cas d’anévrisme de l’AFC, mesurer son diamètre maximal ainsi
que les diamètres de l’artère normale en amont et en aval.
Co n s e i l
Lorsque l’AFS est thrombosée, utiliser la veine adjacente comme
guide, en se souvenant que la veine est plus profonde que l’artère.
ARTÈRES POPLITÉES ET ARTÈRES

DE JAMBE

Demander au patient de se tourner pour qu’il soit en procubitus ou sur le
côté avec le genou légèrement fléchi afin d’avoir un bon abord sur l’artère
poplitée, le tronc tibiopéronier et l’artère fibulaire. Balayer l’artère tibiale
antérieure par une fenêtre antérolatérale (Fig. 8-25) avec le patient en
décubitus, les orteils en position inversée. Les artères tibiale postérieure et
fibulaire sont étudiées par voie médiane (Fig. 8-26), le patient étant en
décubitus, la jambe fléchie pour éloigner les muscles gastrocnémiens. Une
pression importante sur la sonde peut être nécessaire. Une méthode alter-
native pour visualiser les artères de jambe consiste à mettre le patient assis
avec son pied reposant sur votre genou pour faire en sorte que les muscles
de la jambe s’éloignent des artères et afin de mieux remplir les veines qui
servent de repères pour les artères (Fig. 10-19, p. 229).
Arrière
Artère
fibulaire
ATP
Avant
ATA
Fig. 8-25
Insonation de l’ATA et des veines satellites.
Un abord antérolatéral est utilisé, particulièrement au niveau de la portion proximale de la
jambe lorsque l’ATA traverse la membrane interosseuse.
D’après la Fig. 4-6 de Zeigenbein RW, Myers KA, Matthews PG et al., Phlebology 1994 ;
9 : 108-13. Reproduction autorisée (Heidelberg, Sringer Verlag).
Techniques d’examen de l’artère poplitée

■ Utiliser le mode B et le Doppler couleur en coupes transversales pour
identifier l’artère.
■ Tourner la sonde pour visualiser l’artère en coupes longitudinales.
Arrière
Artère
fibulaire
ATP
ATA
a Avant
b
Fig. 8-26
Insonation des vaisseaux tibiopostérieurs et fibulaires avec une fenêtre interne en coupe
transversale.
a. Orientation de la sonde. F : fibula ; T : tibia.
b. Image en mode B des artères et des veines.
D’après les Fig. 4 et 5, de Zeigenbein RW, Myers KA, Matthews PG et al., Phlebology
1994 ; 9 : 108-13. Reproduction autorisée (Londres, Royal Society of Medicine Press).
■ Utiliser le Doppler couleur pour étudier la perméabilité artérielle ainsi

que la localisation des sténoses et thromboses.
■ Utiliser le Doppler spectral pour étudier la perméabilité,
particulièrement lorsque des plaques calcifiées engendrent des cônes
d’ombre acoustiques postérieurs qui rendent difficile le Doppler
couleur. Enregistrer les VSM – au moins à un niveau de l’artère
poplitée.
■ Enregistrer les VSM en amont, au niveau et en aval des sites de
sténose, évaluer leur sévérité, et estimer leur localisation et leur
étendue.
■ Enregistrer les VSM en amont et en aval d’une occlusion, déterminer

sa localisation et mesurer sa longueur.
■ Mesurer la localisation d’une sténose ou d’une occlusion par rapport
au pli cutané de la face postérieure du genou, ou par rapport à la
bifurcation fémorale si une sténose de l’AFS est également présente.
■ En cas d’anévrisme poplité, utiliser le mode B pour mesurer ses
diamètres proximal, maximal et distal. Noter la présence d’un
thrombus mural et mesurer le diamètre de la lumière résiduelle.
Techniques d’examen des artères de jambe

■ Utiliser le mode B et le Doppler couleur en coupes transversales pour
identifier les artères.
■ Tourner la sonde pour visualiser les artères dans leur axe
longitudinal.
■ Les veines sont doubles et cheminent à côté de chaque artère.
Comprimer le pied ou les muscles du mollet pour augmenter le flux
veineux, ce qui permet d’identifier les artères adjacentes.
■ Utiliser le Doppler couleur pour suivre chaque artère depuis son
origine jusqu’aux malléoles.
■ Réduire l’échelle couleur si nécessaire, car le flux est souvent faible
comparativement à celui d’artères plus proximales.
■ Si aucune des artères de jambe n’est perméable, balayer l’artère
dorsale du pied et les artères médioplantaires pour étudier leur
perméabilité, car elles peuvent être utilisées pour des anastomoses
distales de pontage avec greffon.
■ Le flux dans les artères de jambe peut être difficile à mettre en
évidence lorsqu’il existe une insuffisance artérielle sévère.
■ Décrire les localisations de la maladie qui peut intéresser l’ostium, les
régions proximale, médiane ou distale de l’artère, ou l’artère sur toute
sa longueur.
■ Enregistrer des VSM de chaque artère de jambe distale.
Techniques d’examen des pontages avec greffon

■ Trouver l’anastomose proximale en utilisant le mode B et le Doppler
couleur.
■ Rechercher des régions de sténose en amont ou au niveau de
l’anastomose proximale. En mode B, rechercher un anévrisme au
niveau de l’anastomose proximale.
■ Utiliser le Doppler couleur en coupe longitudinale pour suivre le
greffon jusqu’à l’anastomose distale, en recherchant des zones de
sténose.
■ Enregistrer les VSM au niveau des portions proximale, moyenne et
distale du greffon, et enregistrer des VSM en amont, au niveau et en
aval des sténoses pour évaluer leur sévérité, préciser leur localisation et
leur étendue par rapport à l’origine du greffon.
■ Examiner l’anastomose distale à la recherche d’anévrisme et de
sténose.
■ Étudier la perméabilité du flux distal et rechercher une sténose.
■ Monitorer l’incorporation du greffon dans les tissus avoisinants ainsi
que l’évolution d’une collection autour du greffon.
Co n s e i l
Lors de l’examen des greffons, souvenez-vous qu’ils n’ont pas de
branches de division et qu’ils cheminent en général plus superficiel-
lement que l’artère et la veine natives. Les sites d’anastomose
apparaissent dilatés comparativement à l’artère native et au
greffon. L’aspect dentelé des parois d’un greffon en Dacron® et des
sinus veineux d’un greffon veineux autologue est facilement iden-
tifié.
Techniques d’examen du syndrome de l’artère

poplitée piégée
Ce syndrome est diagnostiqué sur un aspect normal au repos se transfor-
mant en VSM accélérée ou en interruption du flux lors de la flexion plan-
taire active et isométrique ou lors de la dorsiflexion passive et forcée de la
cheville (Fig. 8-27). L’écho-Doppler peut montrer un certain degré de
compression de l’artère poplitée et de la veine chez les sujets normaux,
notamment chez les athlètes entraînés dont les muscles sont volumineux.
L’absence de modification lors des manœuvres permet d’exclure le
diagnostic.
Techniques d’examen des fistules artérioveineuses

Rechercher :
■ un signal veineux artérialisé en Doppler spectral (Fig. 8-28) ;
■ une augmentation du pouls lorsque les communications sont
importantes ;
■ des varices qui peuvent être pulsatiles.
Cartographie d’un greffon pariétal abdominal

Il est nécessaire de documenter avant l’intervention chirurgicale la
présence, la longueur, le diamètre et le mode de division des artères et
veines épigastriques inférieures profondes. La perméabilité des anasto-
moses peut être étudiée après l’intervention.
b
Fig. 8-27
Enregistrement en Doppler spectral de l’artère poplitée chez un patient ayant un
syndrome de l’artère poplitée piégée.
a. Au repos.
b. Durant une flexion plantaire active isométrique
D’après la Fig. 6, de Zeigenbein RW, Myers KA, Matthews PG et al., Phlebology 1994 ;
9 : 108-13. Reproduction autorisée (Londres, Royal Society of Medicine Press).
Fig. 8-28
Enregistrement en Doppler spectral d’une fistule artérioveineuse.
AUTRES MÉTHODES
D’EXPLORATION
INDEX DE PRESSION CHEVILLE/BRAS

(ABI)
L’index de pression cheville/bras (ankle/brachial pressure index [ABI]) aide à
établir la présence ou l’absence d’une atteinte pathologique des artères
des membres inférieurs.
ABI = pression systolique à la cheville/pression systolique brachiale.
Technique
■ Mettre le patient en position allongée sur le dos.
■ Le patient doit être au repos afin d’établir une valeur de base
cohérente.
■ Appliquer sur chaque bras en regard de l’artère brachiale les
brassards du sphygmomanomètre.
■ Localiser l’artère brachiale avec le Doppler continu.
■ Gonfler le brassard 20 à 30 mmHg au-dessus du dernier pouls
audible, et dégonfler doucement le brassard.
■ Enregistrer la pression systolique lorsque le flux réapparaît.
■ Appliquer les brassards sur chaque cheville et suivre la même
procédure pour chaque artère dorsale du pied et chaque artère tibiale
postérieure. L’artère fibulaire peut être utilisée lorsqu’elle est la seule
artère perméable de la cheville. Relever l’anatomie artérielle selon la
Fig. 8-4.
Autres méthodes d’exploration 183
■ Lorsqu’ils sont disponibles, utiliser les examens d’écho-Doppler

précédents pour déterminer quelle est l’artère dominante de jambe.
■ Pour calculer l’ABI, utiliser la pression à la cheville la plus élevée
(artère dorsale du pied ou tibiale postérieure) et la plus élevée des deux
bras.
At t e n t i o n
Les brassards doivent être appliqués doucement avec la membrane
en regard de l’artère qui doit être comprimée ; sinon, des pressions
faussement élevées seront enregistrées.
ÉPREUVES SUR TAPIS ROULANT

Ce test mesure la distance de marche et enregistre les pressions systoliques
à intervalles réguliers après un exercice standard sur tapis roulant. La
distance de marche évalue le handicap et détermine si des restrictions
d’activité sont concordantes avec l’histoire du patient.
■ Expliquer la procédure au patient tout en lui demandant s’il a des
contre-indications à l’exercice physique.
■ Enregistrer les ABI au repos. Laisser les brassards au niveau des
chevilles pour permettre une évaluation rapide après l’exercice.
■ Faire monter le patient sur un tapis roulant motorisé. Un protocole
courant est de le faire marcher pendant 5 min à 2 km/h (33 m/min) sur
une pente à 7 %. Si le patient n’y arrive pas, réduire la vitesse et noter
les réglages.
■ Un monitorage ECG peut être réalisé.
■ Immédiatement après l’exercice, mesurer les pressions brachiale et à
la cheville au niveau des artères qui avaient les valeurs les plus élevées
avant l’exercice, puis mesurer les pressions à la cheville chaque minute
jusqu’à ce que la pression revienne à la normale, ou pas plus de
10 min.
■ Enregistrer :
• le délai de survenue de la douleur de jambe ;
• l’endroit où elle survient ;
• le moment où la douleur de jambe empêche le patient de
marcher ;
• tout autre raison qui motive l’arrêt :
- dyspnée ;
- angor ;
- douleurs articulaires ;
- fatigue ou épuisement.
• les ABI au repos et les ABI successifs après exercice jusqu’au
retour des pressions à leur niveau avant exercice.
Attention
Ne pas faire pratiquer d’épreuves à un patient qui souffre d’un
angor d’effort avec des crises quotidiennes, ou à un patient ayant
eu un infarctus du myocarde moins de 3 mois auparavant, sauf si
un membre de l’équipe médicale est présent. Éviter les tests avec
exercice lorsque la pression systolique brachiale excède 200 mmHg.
SIGNES CLINIQUES
■ Si l’ABI au repos est < 0,8, une maladie occlusive est présente. Un
ABI > 0,9 est considéré comme normal.
■ Les différences d’ABI entre les deux membres inférieurs indiquent si
la maladie est uni- ou bilatérale, et quel est le côté le plus sévèrement
atteint lorsque la maladie est bilatérale.
■ Lorsque l’ABI au repos est normal mais diminue après exercice, une
maladie occlusive débutante est présente. Lorsque l’ABI après exercice
reste normal, une maladie occlusive symptomatique est pratiquement
exclue.
■ L’exercice entraîne une diminution de l’ABI par rapport à la valeur au
repos – une augmentation apparente est due à une erreur technique.
■ La valeur d’un ABI après exercice reste débattue lorsque l’ABI au
repos est déjà diminué.
■ La variabilité intraobservateur étant relativement élevée, seule une
diminution après exercice > 0,15 est significative.
■ Le test n’est pas valide chez certains patients qui ont des artères de
jambe très calcifiées, qui sont incompressibles, notamment chez les
diabétiques.
■ La mesure des ABI n’est qu’une estimation approximative de la
sévérité de la maladie.
■ L’ABI ne donne aucune information sur la localisation de la maladie.
■ Une augmentation des ABI reflète de manière très fiable une
réponse satisfaisante au traitement par pontage chirurgical ou
dilatation au ballonnet.
■ Une baisse de l’ABI est prédictive d’un dysfonctionnement du
greffon.
PRESSIONS SEGMENTAIRES
Les pressions segmentaires sont susceptibles d’indiquer le niveau
d’atteinte pathologique. Elles peuvent être obtenues à trois niveaux ou
plus du membre inférieur. Un gradient de pression > 20 mmHg entre
deux niveaux adjacents de la jambe indique qu’une maladie significative
existe au niveau du segment intermédiaire. Une différence de pression
Autres méthodes d’exploration 185
> 20 mmHg entre les côtés droit et gauche au même niveau indique
l’existence d’une maladie occlusive du côté où la pression est la plus basse.
Attention
Ne pas gonfler un brassard au-dessus d’un greffon ou d’un stent
car vous risquez de le thromboser. Informer le patient que le
gonflement du brassard peut être gênant.
■ Des indices peuvent également être calculés à partir des pressions

mesurées au niveau de la cuisse, du mollet ou des orteils.
■ Chez le sujet normal, les pressions au niveau de la cuisse sont plus
élevées que celles de la cheville ou du bras (index normal cuisse/bras
= 1,10–1,20). Des brassards plus larges sont nécessaires.
■ Les pressions des orteils sont mesurées par photopléthysmo-
graphie infrarouge avec un brassard de 1,2 cm de largeur placé autour
du gros orteil. L’enregistrement des pressions des orteils révèle
normalement qu’elles sont plus basses que celles de la cheville ou du
bras (index normal orteil/bras = 0,8–0,9).
SPECTRES ARTÉRIELS
Un spectre artériel anormal en Doppler continu avec un amortissement de
la courbe au niveau de l’AFC au repos ou après l’exercice indique qu’il
existe une atteinte proximale. Néanmoins, un tracé normal ne permet pas
d’exclure la maladie. Les index mathématiques sont rarement utilisés
actuellement. Les courbes de Doppler continu peuvent également être
étudiées au niveau des artères poplitée, tibiale postérieure et tibiale anté-
rieure.
Encadré 8-5
Pour l’aorte et de chaque côté :
•maladie occlusive et surveillance d’un greffon :
• obtenir un tracé spectral en coupe longitudinale pour chacune des
artères listées dans l’encadré 8-1 ;
• obtenir un tracé spectral de l’artère au-dessus et au-dessous d’un
pontage avec greffon et au niveau des portions proximale, intermé-
diaire et distale du greffon ;
• obtenir un tracé spectral proximal et au niveau de chaque sténose, en
notant sa localisation et son étendue ;
• obtenir un tracé spectral proximal et au niveau des occlusions, en

notant leur localisation et leur étendue ;
• faire une coupe longitudinale en mode B des plaques.
• anévrismes :
• coupe longitudinale en mode B montrant la longueur de
l’anévrisme ;
• coupe en mode B montrant les diamètres transverse maximal et
antéropostérieur de l’anévrisme ;
• coupe en mode B du thrombus mural et du diamètre de la lumière
résiduelle de l’anévrisme ;
• coupe en mode B montrant les diamètres proximal et distal des
artères adjacentes normales.
• surveillance d’un EVAR :
• coupe en mode B montrant les diamètres maximaux de l’AAA rési-
duel et de l’artère iliaque, en coupes transversale et longitudinale ;
• Doppler couleur des fuites à tous les niveaux.
• autres anomalies telles que les maladies non athéromateuses en indi-
quant leur localisation et leur étendue.
CHAPITRE
9
Thrombose veineuse
des membres inférieurs
■ ANATOMIE
• Anatomopathologie, symptomatologie clinique et traitement

• Diagnostic différentiel de la thrombose veineuse profonde
■ ÉCHO-DOPPLER EN MODE DUPLEX
• Caractéristiques des veines normales

• Indications de l’échographie
• Critères diagnostiques d’une thrombose
• Aspects ultrasonores en fonction de l’ancienneté du thrombus
• Veines situées au-dessus du genou : VFC, CGS et confluence fémorale
• VFS et VFP au-dessus du genou
• Veines de la région poplitée
• Veines surales et GVS distale
• VCI et veines iliaques
188 Thrombose veineuse des membres inférieurs
L’ultrasonographie est l’examen le plus fréquemment utilisé pour recher-

cher une thrombose veineuse profonde ou superficielle, préciser sa locali-
sation et évaluer son étendue. Le test aux D-dimères a une valeur
prédictive négative élevée et peut être utilisé pour le dépistage des throm-
boses veineuses. Il est des cas où la phlébographie est nécessaire pour
visualiser une thrombose veineuse iliaque ou cave inférieure. La tomoden-
sitométrie et l’imagerie par résonance magnétique jouent un rôle pour la
détection des thromboses intra-abdominales et pelviennes. La plupart des
services ont abandonné les autres modes d’exploration.
ANATOMIE
Encadré 9-1
Veines dont l’examen doit figurer dans le compte-rendu
•Veine fémorale commune (VFC)
•Veine fémorale profonde (VFP)
•Veine fémorale (VF)
•Veine poplitée
•Veines tibiales postérieures (VTP)
•Veines fibulaires
•Grande veine saphène (GVS)
•Petite veine saphène (PVS)
•Veines jumelles et soléaires
Autres veines
•Veine cave inférieure (VCI)
•Crosse de la grande saphène (CGS)
•Crosse de la petite veine saphène (CPS)
•Veines tibiales antérieures (VTA)
Les veines profondes qui peuvent être le siège de thrombose sont repré-
sentées sur les figures 9-1 à 9-3, et les veines superficielles des membres
inférieurs sont décrites au chapitre 10.
Veine
rénale
Veine
gauche
rénale
droite
Veine
gonadique
gauche
Veine Veines lombales
gonadique
droite VIC
VIE
VII
Fig. 9-1
VCI infrarénale et veines iliaques.
•La VCI est située à droite de l’aorte.
•Chaque veine iliaque commune (VIC) est située à droite de l’artère correspondante.
•La VIC gauche est croisée par l’artère iliaque commune droite.
•La veine gonadique droite (testiculaire ou ovarique) se jette dans la VCI.
•La veine gonadique gauche se jette dans la veine rénale gauche – elle peut être double.
VIE : veine iliaque externe ; VII : veine iliaque interne.
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE,
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
ET TRAITEMENT
La thrombose veineuse peut se manifester par une thrombophlébite
superficielle ou par une thrombose veineuse profonde (TVP) susceptible de
se compliquer d’embolie pulmonaire (EP). L’anatomopathologie et les
facteurs de risque des TVP sont décrits au chapitre 5, p. 79.
Thrombophlébite superficielle
La thrombose intéresse le plus souvent la GVS ou la PVS et leurs veines
afférentes. Le début est brutal et l’on note une inflammation périlésion-
nelle marquée, souvent prise à tort pour un processus infectieux. La veine
thrombosée est douloureuse, rouge, chaude, facilement palpable et
sensible. Le thrombus peut s’étendre à travers la jonction saphène ou les
veines perforantes aux veines profondes qui sont atteintes dans environ
Veine
fémorale
profonde
Veine
fémorale superficielle
GVS
Veine
poplitée
Fig. 9-2
Veines fémorales et poplitées.
•Les veines s’enroulent autour des artères homologues.
•Leur calibre est supérieur à celui des artères.
•Les VF et poplitées sont doubles au niveau de 10 % des membres inférieurs.
Figure reproduite avec l’autorisation de Trevor Beckwith, Wagga Wagga, Australie, 1996.
10 % des cas ; environ 10 % des thromboses profondes sont emboligènes

et peuvent entraîner une EP. Le traitement de choix de la thrombophlébite
superficielle est le bandage compressif associé aux antalgiques, parfois la
ligature de la veine saphène. Les anticoagulants ne sont pas nécessaires et
l’antibiothérapie n’est pas recommandée.
Thrombose veineuse profonde

La TVP se localise beaucoup plus fréquemment aux membres inférieurs
qu’aux membres supérieurs. La plupart des TVP débutent au niveau des
veines sous-poplitées environ 10 % d’entre elles s’étendent aux veines sus-
poplitées. Lorsqu’un examen a montré une TVP, le risque de bilatéralité est
évalué à 30 %. Lorsque l’examen initial a clairement exclu une TVP, les
examens ultérieurs sont très rarement positifs.
Un grand nombre de patients ayant une TVP sont asymptomatiques et
n’ont pas de signe clinique. La TVP peut être révélée par une EP ou peut
rester méconnue jusqu’au développement d’un syndrome post-thrombo-
tique plusieurs années plus tard (voir chapitre 5, p. 92). Approximative-
ment 50 % des patients développent un syndrome post-thrombotique
dans les 10 ans suivant la TVP.
Veine
poplitée
PVS
VTA
Veines
soléaires Veines fibulaires
Veines jumelles
VTP
Fig. 9-3
Veines surales, jumelles et soléaires.
•Les VTP, VTA et fibulaires suivent les artères homologues.
•Elles sont habituellement doubles.
•Les VTA traversent la membrane interosseuse.
•Les veines jumelles et soléaires sont doubles et ont un trajet interne et latéral par
rapport aux muscles correspondants.
Figure reproduite avec l’autorisation de Trevor Beckwith, Wagga Wagga, Australie, 1996.
Lorsque la TVP devient symptomatique, les signes cliniques observés sont

une douleur aiguë, un œdème, une sensibilité du mollet et une augmen-
tation modérée de la température. Une thrombose iliofémorale étendue
peut réduire le flux sanguin au point de menacer la viabilité de la jambe :
cette entité est appelée phlegmatia cerulea dolens. Beaucoup de
patients examinés pour douleur ou œdème de la jambe n’ont pas de TVP,
mais plus de 50 % d’entre eux ont une autre pathologie dont le diagnostic
peut être assuré par ultrasonographie.
La TVP est actuellement le plus souvent traitée en externe par un bandage
compressif associé à une anticoagulation comportant à la phase initiale de
l’héparine de bas poids moléculaire relayée ensuite par des anticoagulants
oraux durant 3 à 6 mois. Parfois, des patients ayant une thrombose iliofé-
morale peuvent bénéficier d’une thrombolyse ou d’une thrombectomie
chirurgicale.
Embolie pulmonaire
Le thrombus peut se détacher de la paroi veineuse et migrer vers l’atrium
droit, le ventricule droit et les artères pulmonaires, entraînant ainsi une
embolie artérielle pulmonaire. Environ 10 à 20 % des patients ayant une

TVP des membres inférieurs développent une EP, qui est plus fréquemment
observée au stade initial de la thrombose, lorsque le thrombus est peu
adhérent.
Un foramen ovale perméable est observé chez 30 % de la population ;
chez ces patients, le thrombus peut passer de l’atrium droit à l’atrium
gauche puis dans la circulation artérielle générale, et enfin, fréquemment,
dans une artère cérébrale où il peut entraîner un accident vasculaire
cérébral ; cela constitue une embolie paradoxale.
Selon la taille de l’embol, la symptomatologie clinique peut être absente,
détectée seulement sur les examens paracliniques et revêtir les formes
suivantes : symptomatique bien tolérée, EP grave avec choc cardiogénique
ou EP entraînant le décès. Les signes d’EP sont : douleurs thoraciques
profondes, douleur pleurale et dyspnée. Chez les patients chez qui l’on
suspecte une EP, l’échographie révèle une TVP dans approximativement
40 % des cas si la scintigraphie est positive, dans 15 % des cas lorsque la
scintigraphie est douteuse, et dans 10 % des cas lorsque la scintigraphie
est normale.
Le traitement de l’EP repose sur un traitement anticoagulant réalisé au
cours d’une hospitalisation. Les EP récidivant malgré un traitement anti-
coagulant efficace sont une indication à la mise en place d’un filtre cave.
Parfois, les patients ayant une défaillance circulatoire sévère peuvent être
traités par thrombolyse ou embolectomie pulmonaire.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
Par ordre de fréquence décroissante :
■ cellulite ;
■ syndrome des loges du mollet ;
■ rupture de kyste de Baker ;
■ hématome sous-aponévrotique ;
■ rupture du muscle plantaire ;
■ lymphœdème ;
■ lymphangite ;
■ compression nerveuse.
■ Y a-t-il une thrombose veineuse ? Beaucoup de patients sont
asymptomatiques et beaucoup de patients symptomatiques ont
d’autres pathologies.
■ Y a-t-il un thrombus veineux superficiel et à quelle distance
de la crosse saphène ? Les thromboses de la GVS étendues à la CGS
peuvent nécessiter en urgence une intervention chirurgicale pour lier la
crosse afin de prévenir une EP.
■ Y a-t-il une extension du thrombus à une veine profonde ?
Dans ce cas, le risque d’EP est nettement augmenté.
■ Y a-t-il un thrombus veineux profond ; si oui, quelle est sa
localisation ? Il s’agit presque toujours d’une indication à un
traitement en urgence pour diminuer le risque de complication.
■ La phlébothrombose est-elle uni- ou bilatérale ? Cela n’a pas
de conséquence thérapeutique immédiate mais est une notion
importante pour estimer le risque d’EP précoce ainsi que le pronostic à
long terme du syndrome postthrombotique.
■ Les contrôles successifs mettent-ils en évidence une
extension de la TVP ? Si oui, l’efficacité du traitement doit être
réévaluée.
■ Les contrôles successifs montrent-ils une reperméabilisation
veineuse ou bien une occlusion persistante de la veine ? Cette
notion peut influer sur la durée du traitement anticoagulant.
Attention
En cas de doute diagnostique, appeler le médecin senior pour véri-
fier les constatations. L’échographiste ou le médecin senior doit
appeler le médecin prescripteur immédiatement s’il suspecte une
TVP ou un thrombus flottant dans une veine saphène proximale.
Ne pas renvoyer le patient à son domicile avant d’avoir établi une
prise en charge adéquate. L’examen des veines est très important et
l’échographiste doit être certain de lui avant de considérer
l’examen comme normal.
ÉCHO-DOPPLER EN MODE
DUPLEX
Les études comparant l’ultrasonographie à la phlébographie montrent
que la sensibilité des ultrasons est > 95 % pour le diagnostic de throm-
bose sus-poplitée, et > 85 % pour les thromboses sous-poplitées lorsque

l’examen a été satisfaisant.
CARACTÉRISTIQUES DES VEINES

NORMALES
Les caractéristiques ultrasonores des veines normales sont les suivantes :
■ les veines sont compressibles sous la pression de la sonde (Fig. 9-4) ;
■ une paroi veineuse fine ;
■ un diamètre veineux supérieur à celui de l’artère homologue ;
■ une lumière veineuse à contour net ;
■ une lumière veineuse anéchogène ;
■ le calibre veineux augmente avec la compression manuelle d’amont
qui provoque un remplissage couleur complet de la lumière veineuse ;
■ le flux veineux a une pulsatilité respiratoire et n’est plus enregistré au
niveau des veines de la cuisse lors de la manœuvre de Valsalva ;
■ le diamètre de la VFC augmente d’environ 15 à 20 % lors de la
manœuvre de Valsalva.
Fig. 9-4
Aspect normal en mode B de la VFC avant compression (à gauche) et après
compression par la sonde (à droite).
INDICATIONS DE L’ÉCHOGRAPHIE
Les patients peuvent être adressés avec une symptomatologie ou des
signes évoquant une phlébothrombose superficielle, une TVP, ou une EP.
De la même manière, des patients asymptomatiques peuvent être adressés
lorsqu’ils sont considérés comme à haut risque de phlébothrombose en
raison d’une intervention chirurgicale récente, d’un alitement prolongé,
d’un traumatisme des membres inférieurs ou d’une thrombopathie

connue. Le rendement approximatif est :
■ en cas de douleur ou d’œdème du mollet possiblement en rapport
avec une TVP : 30 % ;
■ en cas de TVP possiblement à l’origine d’une EP : 20 % ;
■ chez des patients asymptomatiques adressés pour exclure une TVP :
15 %.
D’UNE THROMBOSE
Signes directs de thrombose veineuse

■ Incompressibilité veineuse. Le thrombus empêche les parois
veineuses de se collaber lors de la compression. En cas de thrombus
incomplètement occlusif, la veine peut être partiellement comprimée,
tandis qu’un thrombus occlusif complet entraîne une incompressibilité
veineuse.
Encadré 9-2
Surveillance du patient
Il n’y a pas de consensus sur la manière de contrôler les patients ayant
une thrombose veineuse profonde confirmée. Nous réalisons des
examens hebdomadaires jusqu’à ce que ce que le thrombus soit reca-
nalisé. On peut ainsi établir la durée du traitement anticoagulant.
Fig. 9-5
Présence d’un thrombus incompressible au niveau des veines soléaires internes.
■ Thrombus endoluminal. Un thrombus récent est hypoéchogène,

tandis qu’un thrombus ancien apparaît de plus en plus échogène au
cours du temps. Cet aspect dépend de la qualité de l’image et des
réglages des appareils.
■ Absence de flux veineux. Aucun flux n’est mis en évidence
lorsque la thrombose est occlusive. Lorsque la thrombose n’est que
centrale et non occlusive, on peut observer un flux périphérique
(Fig. 9-6). Il s’agit ici d’un signe important pour le diagnostic de TVP
iliaque, qui est souvent inaccessible à l’épreuve de compressibilité.
■ Diamètre veineux. Le diamètre veineux augmente à la phase aiguë
du thrombus (Fig. 9-7), puis diminue progressivement pour être
inférieur au diamètre veineux normal à la phase chronique.
■ Épaississement de la paroi veineuse. L’épaisseur de la paroi
veineuse augmente progressivement avec le temps.
Fig. 9-6
Image en Doppler couleur montrant la présence d’un flux autour d’un thrombus
incomplètement occlusif de la crosse de la grande veine saphène, près de la jonction
fémorale.
Signes indirects de thrombose

■ La perte de la modulation respiratoire du flux, l’amortissement
ou la faible réponse à la manœuvre de Valsalva au niveau de la VFC
suggèrent une obstruction veineuse à proximité de la sonde (Fig. 5-11,
p. 99). Cependant, un spectre Doppler normal ne peut éliminer une
TVP dans la mesure où il peut s’agir d’une thrombose partielle des
veines abdominales. Parmi ces critères, le dernier est celui qui nécessite
le plus d’expérience.
■ L’absence de modification du calibre veineux de la VFC lors de
la manœuvre de Valsalva suggère une thrombose proximale occlusive.
Fig. 9-7
Thrombophlébite superficielle avec distension marquée de la grande veine saphène.
• Une petite augmentation du flux veineux après compression

musculaire au niveau du mollet suggère une thrombose occlusive
située entre la zone d’examen et celle où le flux est augmenté.
• Présence d’un flux augmenté dans les veines superficielles
car elles jouent le rôle de circulation collatérale.
• Présence de collatérales profondes.
At t e n t i o n
Les veines profondes accompagnent toujours les artères homolo-
gues, ce qui facilite leur distinction par rapport aux collatérales,
notamment lorsqu’une thrombose chronique a entraîné une atro-
phie veineuse.
ASPECTS ULTRASONORES
EN FONCTION DE L’ANCIENNETÉ
DU THROMBUS
Plusieurs signes échographiques sont caractéristiques :
Thrombose aiguë
■ Perte de la compressibilité.
■ Thrombus hypoéchogène.
■ Augmentation du diamètre veineux.
■ Thrombus flottant (Fig. 9-8).
■ Absence de flux lors de la compression distale ou de la manœuvre
de Valsalva.
Fig. 9-8
Thrombus flottant dans une veine poplitée.
Thrombose subaiguë
■ Perte de la compressibilité ou compressibilité partielle.
■ Thrombus hyperéchogène.
■ Diminution du calibre veineux.
■ Thrombus adhérent à la paroi.
■ Reperméabilisation.
Thrombose chronique
■ Compressibilité partielle.
■ Échogénicité modérée à marquée du thrombus.
■ Diminution du calibre veineux – la veine peut être atrophiée.
■ Flux de collatéralité dans la région.
■ Reperméabilisation.
■ Épaississement de la paroi veineuse.
Suivre les principes généraux des protocoles d’examen veineux décrits au
chapitre 2.
At t e n t i o n
Lors des tests itératifs de surveillance après TVP, s’assurer que les
niveaux utilisés pour apprécier l’étendue du thrombus lors de
chaque examen correspondent aux mêmes repères osseux, cutanés
ou de confluence veineuse.
La douleur est souvent observée au site même de la thrombose. Les TVP
fémoropoplitées peuvent être à l’origine d’un œdème du mollet, tandis
que les thromboses iliaques entraînent en règle un œdème de la cuisse et
du mollet. Le médecin prescripteur peut demander un examen des veines
iliaques ; toutefois, des antécédents de douleur et d’œdème de la cuisse,
de grossesse récente, ou de TVP iliaque doivent inciter à étudier également
les veines iliaques. L’examen ultrasonore peut être difficile chez les patients
obèses. Des gaz intestinaux sont susceptibles de masquer l’étude de
l’abdomen ; le jeûne peut faciliter l’examen (voir chapitre 2, p. 38). Il est
important d’informer le patient que la compression fait partie de l’examen
et peut être désagréable ou douloureuse.
CHOIX DE LA SONDE
Pour l’étude des veines situées sous l’anneau inguinal, utiliser une sonde
linéaire de fréquence moyenne à élevée. Prendre une sonde courbe de
fréquence plus faible pour l’examen des veines iliaques et de la VCI, ou
pour obtenir une meilleure pénétration en cas d’œdème marqué de la
cuisse ou du mollet. L’œdème des membres inférieurs intéresse les tissus
superficiels jusqu’aux fascias profonds, et cela peut rendre délicat
l’examen des veines superficielles ou augmenter la profondeur d’examen
des veines profondes.
VE I N E S S I T U É E S A U - D E S S U S
DU GENOU : VFC, CGS
ET CONFLUENCE FÉMORALE
Balayer sur une table inclinée avec le patient en position de Trendelenburg
inversée à 30°. Allonger le patient confortablement, en décubitus, avec la
jambe examinée en rotation externe, la hanche controlatérale soulevée,
reposant sur un coussin en mousse. La jambe ne doit pas être en appui. La
douleur liée à la TVP peut être intense, rendant le balayage difficile, et il se
peut que vous ayez à faire changer de position pour pouvoir examiner les
veines avec le minimum de gêne.
Techniques de balayage des VFC, de la CGS

et de la confluence fémorale
■ Utiliser le mode B en coupes transversales pour examiner la région
inguinale. Identifier la VFC en dedans de l’artère homologue et
identifier la CGS. Utiliser le Doppler spectral en incidences

longitudinales pour distinguer la VFC de l’artère fémorale commune.
■ Mettre la VFC au centre de l’image en coupe transversale et appuyer
doucement pour déterminer si la VFC peut être totalement comprimée
par la sonde. Utiliser le mode B et le mode couleur pour déterminer si
la veine est partiellement ou totalement thrombosée ou si le thrombus
est flottant.
■ Étudier la VFC en Doppler couleur et spectral en coupe
longitudinale. Vérifier qu’il existe une modulation respiratoire normale
et que le flux s’interrompt lors de la manœuvre de Valsalva afin de
montrer que les veines proximales sont perméables. La couleur doit
entièrement remplir la lumière vasculaire lors de la manœuvre de
compression veineuse d’amont.
■ Se déplacer doucement vers le bas pour identifier la CGS et la
convergence des VFS et VFP. Rechercher leur compressibilité et leur
aspect caractéristique en Doppler.
■ En cas de thrombus, déterminer sa topographie par rapport à un
repère sélectionné et mesurer la longueur du thrombus.
■ Des adénopathies inguinales sont parfois confondues avec un
thrombus ; mais elles peuvent en être distinguées car ce sont des
structures aux limites finies.
Attention
Ne pas comprimer la veine plus que nécessaire s’il y a eu un
thrombus récent, car il peut migrer et entraîner une EP.
VFS ET VFP AU-DESSUS DU GENOU

Commencer avec le patient allongé sur le lit d’examen incliné comme
décrit précédemment. Balayer dans la région de l’anneau des adducteurs
peut être difficile au niveau de certains membres et un abord postérieur
peut donner une meilleure image.
Co n s e i l
Il est parfois difficile de comprimer la VF distale lorsqu’elle est vue à
travers une fenêtre antéro-interne. Si c’est le cas, mettez votre
main restée libre en arrière de la cuisse et poussez vers la sonde
plutôt que d’essayer de comprimer la veine à travers le muscle
adducteur.
Techniques d’examen de la VFS

■ Utiliser le mode B pour identifier l’origine de la VFS en coupe
transversale, exactement comme pour la VFC et vérifier sa
compressibilité.
■ Continuer l’examen de la VFS jusqu’au genou. Amener la sonde à la
région médiane de la cuisse et comprimer tous les 1 à 2 cm.
■ Lorsque l’anneau des adducteurs est atteint, commencer à travailler
par voie postérieure et retourner à une voie antérieure à la partie
distale de la cuisse.
■ Utiliser le Doppler couleur tous les 1 à 2 cm pour vérifier la
perméabilité veineuse après manœuvre de compression veineuse du
mollet ou de la partie distale de la cuisse.
■ En cas de doute sur l’existence d’un thrombus en mode B, utiliser
l’analyse spectrale pour confirmer l’absence de flux.
■ Si un thrombus est présent, mesurer son étendue depuis le pli
poplité jusqu’au ligament inguinal.
Attention
Souvenez-vous que la VF et la veine poplitée sont parfois doubles
et que, dans ce cas, les deux veines doivent être étudiées. Il arrive
que les artères homologues et les structures nerveuses soient
confondues avec les veines lors des examens échographiques.
Techniques d’examen de la GVS sus-poplitée

■ Utiliser le mode B en coupes transversales pour étudier la
compressibilité de la GVS. Utiliser ensuite le Doppler couleur pour
vérifier que le remplissage couleur est complet lors de la compression
veineuse d’amont.
■ Si la veine est incompressible, suivre le thrombus sur toute la
longueur de la GVS et de ses afférences jusqu’au pli poplité.
■ Si un thrombus est identifié, préciser sa localisation à partir de la
CGS ou du pli poplité.
Attention
Au début, ne pas comprimer trop fort avec la sonde, car la veine
normale se collabe très facilement, rendant difficile son identifica-
tion.
VE I N E S D E L A R É G I O N P O P L I T É E
En position de Trendelenburg inversée, placer le patient en procubitus ou
sur le côté avec le genou fléchi. Une autre solution est de réaliser le
balayage avec le patient assis sur le côté du lit, jambes pendantes, ou bien
encore le patient en orthostatisme et en appui sur sa jambe controlatérale.
Techniques d’examen des veines de la région poplitée

■ Commencer par balayer la face postérieure du genou dans l’axe
transversal afin d’identifier la veine poplitée, simple ou double, qui est
en règle générale superficielle par rapport à l’artère poplitée.
■ Évaluer la compressibilité et la perméabilité veineuses. Exercer une
force supplémentaire peut être nécessaire pour comprimer la veine.
■ Lorsque vous atteignez la partie moyenne de la veine poplitée, vous
verrez plusieurs branches collatérales, en particulier la PVS et les veines
jumelles.
■ Les veines jumelles et soléaires sont fréquemment le siège de
thrombose. Ce sont toujours des veines doubles, au flux souvent
stagnant qui peut ressembler à un thrombus récent.
■ Examiner les veines surales doubles, médianes et latérales depuis
leur abouchement dans la veine poplitée et le plus loin possible à
l’intérieur des muscles soléaires.
■ Étudier les sinus soléaires qui sont situés plus bas et plus
profondément dans le mollet que les veines jumelles. Ils ne sont
habituellement visibles que lorsqu’ils sont distendus par un thrombus.
■ Identifier la PVS et étudier sa compressibilité et sa perméabilité
jusqu’à la partie basse de la paroi postérieure du mollet.
■ Avant de terminer l’examen de la région poplitée, rechercher un
kyste de Baker et vérifier son intégrité (Fig. 9-9).
VE I N E S S U R A L E S E T G R A N D E V E I N E
SAPHÈNE (GVS) DISTALE
Réaliser le balayage le patient étant assis sur le rebord du lit, la jambe
reposant sur le genou de l’échographiste (Fig. 10-19, p. 229).
On peut également réaliser le balayage avec le patient en décubitus et en
position de Trendelenburg inversée, le membre inférieur en rotation
externe. Continuer le balayage par voie postérieure depuis la région
poplitée jusqu’à la division poplitée, puis balayer les VTP en position
interne ou postéro-interne ainsi que les veines péronières (voir
Fig. 9-9
Kyste de Baker au niveau de la région poplitée.
chapitre 10). Ces dernières peuvent aussi être étudiées à travers une
fenêtre postérieure ou antérolatérale. Nous pensons que la thrombose des
VTA est tellement rare qu’il n’est pas besoin d’étudier ces veines.
Techniques d’examen des veines surales et de la GVS

distale
■ Étudier la GVS et ses collatérales en dessous du genou, et mesurer la
longueur du thrombus depuis la malléole interne ou le pli poplité.
■ Étudier les veines surales lors de la compression musculaire du
mollet. L’absence d’augmentation du flux indique une probable
obstruction fémoropoplitée ou surale.
■ Continuer à balayer le mollet jusqu’à la cheville en coupes
tranversales, en comprimant chaque veine surale à intervalles réguliers.
■ Étudier les caractéristiques du flux lors de la compression des veines
distales du mollet ou du pied. Le flux spontané n’est pas visible au
niveau des veines surales.
■ Utiliser le Doppler couleur pour vérifier leur perméabilité, bien que
cela n’exclue pas formellement une thrombose partielle.
VEINE CAVE INFÉRIEURE (VCI)

ET VEINES ILIAQUES
Cet examen est justifié chez les patients ayant une thrombose étendue
jusqu’au niveau du ligament inguinal, ou bien lorsque les caractéristiques
du flux de la VFC suggèrent une occlusion proximale. Si les veines iliaques
doivent être examinées, il vaut mieux le faire à la fin de l’examen car vous
aurez à changer de sonde pour une sonde courbe de basse fréquence ou

pour une sonde phased array ayant une pénétration plus profonde.
■ Il est difficile de comprimer les veines abdominales.
■ Utiliser le Doppler couleur pour suivre les veines iliaques jusqu’à leur
abouchement dans la VCI. L’absence de flux couleur peut suggérer un
thrombus occlusif.
■ Enregistrer un signal Doppler veineux pour confirmer l’absence de
flux. Lorsqu’un flux est mis en évidence au niveau des veines iliaques et
de la VCI, ces veines sont perméables mais on ne peut éliminer
formellement une thrombose partielle.
At t e n t i o n
•Il peut être difficile de comprimer les veines normales de topographie
profonde et en cas de douleurs liées à la présence d’un thrombus.
•Un flux peut être présent au sein de veines partiellement throm-
bosées.
•L’ancienneté du thrombus est difficile à déterminer.
Encadré 9-3
•Utiliser le mode B pour étudier les veines dont la liste figure dans
l’encadré 9-1. Utiliser une double image pour montrer l’une à côté de
l’autre la veine non comprimée et la veine comprimée.
•Si un thrombus est mis en évidence, utiliser le mode B en coupes
transversales et longitudinales pour montrer sa localisation et son
étendue par rapport aux repères.
•Enregistrer les spectres doppler en coupes longitudinales dans la veine
fémorale commune, en respiration indifférente et en Valsalva.
•Enregistrer les images en couleur durant la compression des veines
précédemment listées.
•Enregistrer d’autres images pathologiques tel un lymphœdème ou un
kyste de De Baker.
CHAPITRE
10
Maladies veineuses
chroniques des membres
inférieurs
■ ANATOMIE
• Classification CEAP
• Diagnostic différentiel
• Traitement
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspects normaux
• Indications de l’examen en mode duplex
• Critères de reflux veineux
• Techniques d’examen du reflux
• Veines sus-poplitées
• Veine poplitée, PVS, EC et veine de Giacomini
• Veines sous-poplitées
• Veines iliaques et ovariques
• Récidive de varices
• Surveillance après traitement de varices
■ AUTRES EXPLORATIONS
• Examens en Doppler continu
206 Maladies veineuses chroniques des membres inférieurs
Les ultrasons détectent les communications entre les veines profondes et

superficielles, les reflux au niveau des veines profondes, superficielles et
perforantes, et l’obstruction veineuse. Le Doppler continu complète
l’examen clinique, mais le balayage en mode duplex est nécessaire pour
préciser l’anatomie. La phlébographie est parfois réalisée avant un traite-
ment chirurgical. La pléthysmographie gazeuse aide à l’évaluation physio-
logique, mais les autres techniques de pléthysmographie sont maintenant
rarement utilisées. Ce chapitre tient compte de notre expérience de plus
de 7000 examens d’insuffisance veineuse chronique réalisés en mode
duplex.
ANATOMIE
Lors de l’exploration de la maladie veineuse chronique, les ultrasons
étudient particulièrement la GVS et les VSAA (Fig. 10-1 à 10-4), la PVS
(Fig. 10-5 et 10-6), l’EC et la veine de Giacomini (Fig. 10-7 ; Carlo Giaco-
mini [1840–1898] était professeur d’anatomie à l’université de Turin en
Italie), les veines perforantes (Fig. 10-8) et les veines profondes (voir
ASPECTS CLINIQUES
LOCORÉGIONAUX
Maladie veineuse primitive

■ Varices ou veines variqueuses : grosses veines qui bombent sous
la surface cutanée et qui intéressent habituellement les afférences
d’une veine saphène.
■ Veines réticulaires : petites veinules bleues qui ne font pas
protrusion.
■ Télangiectasies : vaisseaux minuscules, courts, sans connexions ou
ayant un aspect en toile d’araignée.
Reflux dans la GVS

Le balayage en mode duplex montre les différents types de reflux dans la
GVS (Fig. 10-9). Leurs fréquences relatives varient chez l’homme et chez la
femme.
Encadré 10-1
Veines dont l’examen doit figurer dans le compte-rendu*
•Grande saphène (GVS)
•Petite veine saphène (PVS)
•Veines saphènes accessoires antérieure et postérieure (VSAA, VSAP)
•Veines circonflexes de la cuisse antérieure et postérieure (VCCA,
VCCP)
•Extension à la cuisse de la PVS (EC)
•Veine de Giacomini
•Crosse saphénofémorale ou crosse de la grande veine saphène (CGS)
•Crosse saphénopoplitée ou crosse de la petite veine saphène (CPS)
•Veines jumelles et soléaires
•Veines perforantes de la cuisse et du mollet
•Veines afférentes superficielles
•Veine fémorale commune (VFC)
•Veine fémorale profonde (VPF)
•Veine fémorale (VF)
•Veine poplitée
•Veines tibiales postérieures (VTP)
•Veines fibulaires
Veines dont l’examen n’est pas obligatoire
•Veine iliaque commune, interne et externe (VIC, VII, VIE)
•Veines ovariques
•Veines tibiales antérieures (VTA)
*La terminologie est conforme aux recommandations de la conférence de consensus de
l’International Union of Phlebology, de l’International Federations of Associations of Anato-
mists, et Federative International Comittee on Anatomical Terminology : Journal of Vascular
Surgery 2002 ; 36 : 416-22.
Reflux dans la petite veine saphène (PVS)

Le balayage en mode duplex montre les différents types de reflux dans la
PVS (Fig. 10-10). Leurs fréquences relatives sont les mêmes chez l’homme
et chez la femme.
Reflux dans l’EC et dans la veine de Giacomini
Le flux peut être dirigé dans l’une ou l’autre direction (Fig. 10-11).
Tubercule Fascia
du pubis superficiel
Fascia
VFC superficiel
GVS
GVS
VF
Fascia profond
a Fascia profond
Peau
Veine Afférence
superficielle
Fascia
Grande veine saphène
profond
b Artère et veine fémorales
Fig. 10-1
GVS : relation avec le fascia superficiel.
•La localisation de la CGS est constante, immédiatement en dehors du tubercule
pubien.
•La GVS chemine à l’intérieur d’un compartiment du fascia superficiel appelé « l’œil
saphène ».
•Toutes les afférences, y compris la VCCA et la VCCP, ont une position superficielle par
rapport à ce fascia.
a. D’après la Fig. 1 de Caggiati A. Phlebology 1997 ; 12 : 107-11, avec l’autorisation de
la Royal Society of Medicine Press, Londres.
b. D’après la Fig. 1, de Caggiati A, Bergan A, Gloviczki P et al., Nomenclature of the
veins of the lower limbs : an international interdisciplinary consensus statement, Journal
of Vascular Surgery 2002 ; 36 : 416-22, avec l’autorisation de la Society of Vascular
Surgery.
a b c d e
50 % <1% 25 % 10 % 15 %
Fig. 10-2
GVS : variations anatomiques au niveau des portions distale de la cuisse et proximale du
mollet.
•La GVS est présente de manière continue jusqu’à la cheville.
a. Pas d’afférence majeure.
b. Une ou deux afférences majeures au-dessous du genou.
c. Afférence majeure qui rejoint la GVS au-dessus du genou.
•La GVS n’est pas présente de manière continue au niveau du genou.
d. Absence sur une longueur importante au-dessus et au-dessous du genou.
e. Absence sur un petit segment au-dessus et au-dessous du genou.
D’après la Fig. 2 de Ricci S. Phlebology 1999 ; 14 : 59-64, avec l’autorisation de la Royal
Society of Medicine Press, Londres.
Récidive de varices
Au moins 30 % des patients développent des récidives de varices dans les
3 à 5 ans qui suivent une intervention chirurgicale. Il y a trois raisons qui
expliquent la réapparition de varices après traitement :
■ persistance de veines résiduelles dans le territoire en rapport avec
une interruption incomplète des anastomoses veineuses refluant du
système veineux profond dans le système superficiel ;
■ récidive authentique dans le territoire veineux précédemment
traité ;
■ développement de nouvelles varices dans un territoire autre que
celui précédemment traité.
Les modalités du reflux sont encore plus complexes que pour les varices
non traitées. La récidive après chirurgie pour reflux dans la GVS intéresse le
territoire de la GVS dans les deux tiers des cas, ou se manifeste par une
nouvelle maladie avec un reflux dans la PVS ou dans les veines perforantes
dans un tiers des cas. La récidive dans le territoire de la GVS peut être due
à de nouvelles connexions au niveau de la CGS, mais beaucoup de
a b c d e
70 % 30 %
Fig. 10-3
GVS et VSAA : variations au niveau de la cuisse.
a. GVS unique dans son compartiment.
b. Duplication vraie de la GVS dans un compartiment – variation rare.
c. GVS unique et plusieurs afférences majeures superficielles.
d. GVS et VSAA chacune dans des compartiments aponévrotiques séparés.
e. GVS peu étendue en longueur, qui émerge ensuite superficiellement.
D’après la Fig. 1 de Ricci S. Phlebology 2002 ; 16 : 111-16, avec l’autorisation de la
Royal Society of Medicine Press, Londres.
a b c d
VSAA VSAA VSAA
VSAA
GVS GVS GVS GVS

Fig. 10-4
Variations de l’origine de la VSAA.
a. Jonction commune avec la GVS.
b. Origine à partir de la GVS, au-dessous de la CGS.
c. Origine en dessous de la GVS, au-dessus de la CGS.
d. Origine à partir de la CGS en tant que veine principale associée à une GVS
hypoplasique ou absente.
a b
Veine
poplitée
EC
PSV
Veines jumelles
75 % 25 %
Fig. 10-5
PVS : variations de sa terminaison.
L’EC est présente dans 95 % des membres inférieurs et est le prolongement de la PVS.
a. La PVS peut rejoindre la veine poplitée ou les veines profondes à un niveau plus élevé.
b. Il peut n’y avoir aucune connexion entre les veines profondes.
•La PVS peut se trouver sur la ligne médiane ou être interne ou latérale par rapport à la
ligne médiane.
•Les veines jumelles peuvent rejoindre la veine poplitée, la portion supérieure de la PVS
ou se rejoindre au niveau de la CPS.
• Les veines soléaires rejoignent la veine poplitée.
30
20 25%
Pour cent
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Niveau au-dessus du pli cutané du genou (cm)
Fig. 10-6
PVS : niveau de la CPS d’après nos études.
•Le niveau est variable.
•Il se situe habituellement 2 à 4 cm au-dessus du pli du genou.
•25 % se situent à un niveau plus élevé que celui-ci.
• La jonction se situe rarement au-dessous du pli du genou.
VFC 70 % 15%
VF
Veine GVS
poplités
Veines SSV
a tibiales b
10 % 5%
c d
Fig. 10-7
EC et veine de Giacomini.
•L’EC se situe à l’intérieur du fascia.
•Une anastomose épifaciale depuis la PVS ou l’EC peut rejoindre la VCCP pour
communiquer avec la GVS et constituer la veine de Giacomini.
•Les aspects habituels sont :
a. connexion à la GVS ;
b. extension aux veines abdominales ou pelviennes ;
c. connexion à la VF ;
d. connexion aux veines glutéales, profondes et inférieures.
patients ont d’autres sites de connexions (Fig. 10-12). Le plus souvent, il y

a de multiples connexions du système profond vers le système superficiel.
Le même raisonnement s’applique à la CPS après chirurgie de la PVS, où
les veines de la fosse poplitée se connectent à la PVS ou aux veines affé-
rentes du mollet.
Maladie veineuse profonde

Le reflux dans le système veineux profond peut se développer sur toute la
longueur du membre inférieur ou seulement au niveau de segments
veineux isolés. Un reflux bref au niveau d’un segment profond court sans
reflux superficiel est considéré comme un flux normal entre les valvules.
Des reflux sur un court segment au niveau de la VFC, en regard d’une CGS
incontinente et dans la veine poplitée en regard d’une CPS incontinente ne
Veine Veine
profonde superficielle
Veine Fascia
perforante
Fig. 10-8
Veines perforantes.
•Elles traversent le fascia profond pour rejoindre les veines profondes et superficielles.
•Une valvule dirige normalement le flux du système superficiel vers le système veineux
profond.
•Les perforantes de la cuisse relient habituellement la GVS à la VF.
•Les perforantes du mollet peuvent relier la GVS, la PVS ou les afférences majeures aux
veines crurales ou aux plexus veineux musculaires du mollet.
• Par ordre de fréquence, les veines perforantes du mollet sont situées sur les faces
internes, postérieures, latérales et antérieures.
sont pas des reflux profonds pathologiques mais représentent simplement

l’élément alimentant un reflux superficiel. Nous affirmons qu’un reflux
profond est présent lorsqu’il s’étend au-delà de la valvule située au-
dessous de chaque crosse. L’amplitude et la durée du reflux profond ne
sont pas corrélées à la sévérité des varices ni au risque de complication.
L’occlusion veineuse peut être la conséquence d’une thrombose veineuse
ancienne avec une reperméabilisation incomplète ou absente (Fig. 10-13).
Le degré d’obstruction dépend de l’étendue de la thrombose, de sa topo-
graphie et du développement de la circulation collatérale.
Autres maladies veineuses

■ Les hémangiomes sont des malformations veineuses congénitales
localisées, superficielles ou profondes ; ils peuvent être de type
capillaire, caverneux ou diffus.
■ Le syndrome de Klippel-Trenaunay est défini par des varices, des
hémangiomes, un reflux veineux profond et une hypertrophie du
membre.
Femmes Hommes
A 65 % B 25% A 80 % B 10 %
VFC
VF
EC
Veine GVS
poplitée
Veines PVS
tibiales
C3% D7% C3% D7%
a b
Fig. 10-9
D’après nos études, connexions au territoire de la GVS des patients ayant des varices
primaires.
a. Chez les femmes.
b. Chez les hommes.
•Les sources de reflux sont :
1 : la CGS ;
2 : les veines de la partie inférieure du pelvis et les veines abdominales ;
3 : les veines perforantes ;
4 : origine inconnue.
• Le reflux peut se faire vers la GVS, la VCCA, la VCCP ou d’autres afférences.
■ La compression de la veine iliaque commune gauche

(syndrome de May-Thurner) survient lorsque l’artère iliaque
commune droite comprime la veine iliaque commune gauche,
d’autant que l’artère devient plus rigide et tortueuse avec l’âge
(Fig. 10-14).
■ Le syndrome de la veine poplitée piégée est lié à la compression
de la veine poplitée par un muscle gastrocnémien lorsque le genou est
mis en extension. Il peut entraîner des douleurs du mollet et favoriser
une thrombose veineuse profonde. Néanmoins, la compression de la
veine poplitée est également observée chez les sujets normaux.
■ Les anévrismes veineux sont rares ; ils peuvent intéresser la veine
poplitée ou la veine fémorale. Sacculaires ou fusiformes, ils sont
souvent doublés par un thrombus qui expose à un risque élevé
d’embolie pulmonaire.
VFC a 65 % b 15 %
VF
EC
Veine GVS
poplitée
Veines SSV
tibiales
c 15 % d5%
Fig. 10-10
D’après nos études, connexions aux territoires de la PVS avec des varices primitives.
•Les sources de reflux sont :
a. la CPS ;
b. les afférences de la GVS ;
c. l’EC ;
d. les veines perforantes poplitées.
• Le reflux peut se faire vers la PVS, l’EC, les veines jumelles ou les afférentes.
ASPECTS CLINIQUES
Les patients consultent pour des raisons esthétiques ou pour des symp-
tômes dont l’intensité n’est pas nécessairement proportionnelle à la taille
des veines. De nombreux symptômes sont dus à des pathologies autres
que variqueuses. Les veines dilatées des athlètes ne doivent pas être consi-
dérées comme un problème clinique. Durant la grossesse, des veines dila-
tées peuvent apparaître ; elles régressent habituellement après la
délivrance.
Complications de la maladie veineuse chronique

L’hypertension veineuse peut altérer la peau et la graisse, entraînant une
lipodermatosclérose qui peut aboutir à un eczéma d’origine veineuse et à
des ulcérations, particulièrement au niveau de la cheville. L’obstruction
veineuse profonde peut entraîner une « claudication veineuse » définie par
une sensation de brûlure du mollet apparaissant à l’exercice, soulagée par
GVS–20% Veine pelvienne–25%
Veine
Profonde–25% GVS–25% pelvienne–5%
a b
Fig. 10-11
Flux dans l’EC et dans la veine de Giacomini.
a. Le flux peut se diriger vers le bas vers la PVS à partir de la GVS, dans les veines
pelviennes ou dans les veines plus profondes.
b. Le flux peut passer en haut de la PVS, dans la GVS ou les veines pelviennes.
l’élévation de la jambe. Ces complications sont souvent appelées

« syndrome post-thrombotique », ce qui sous-entend qu’elles seraient
immanquablement la conséquence d’une thrombose veineuse profonde
ancienne, d’une reperméabilisation ou d’une obstruction ; toutefois,
l’examen en mode duplex a montré que beaucoup de patients avaient de
telles complications alors qu’ils n’étaient porteurs que d’un simple reflux
superficiel (voir p 191 chapitre 5).
CLASSIFICATION CLINIQUE,
ÉTIOLOGIQUE ANATOMIQUE
ET PHYSIOPATHOLOGIQUE (CEAP)
Cette classification est utilisée pour caractériser la maladie veineuse
(encadré 10-2).
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
■ Douleurs à la marche ou ulcération due à une maladie artérielle
occlusive.
VFC a 25 % b 50%
VF
EC
Veine GVS
poplitée
Veines PVS
tibiales
c 15 % d 10 %
Fig. 10-12
D’après nos études, principales connexions au système GVS avec des varices
résiduelles ou des résidus de varices.
Les sources de reflux sont :
a. la CGS ou les afférences de la VFC ;
b. les veines de la partie inférieure du pelvis ou les veines abdominales ;
c. les veines perforantes ;
d. origine inconnue.
■ Œdème d’origine lymphatique (lymphœdème).

■ Atteinte cutanée due à une cellulite.
TR A I T E M E N T
Le traitement a pour but de détruire les veines apparentes malades.
■ La chirurgie est efficace, notamment en cas de varices nombreuses
et volumineuses.
■ Les injections sclérosantes (sclérothérapie) sont surtout utilisées
pour les jambes sans reflux saphène, ou pour les varices résiduelles ou
récidivantes après chirurgie.
■ La sclérothérapie écho-guidée peut être utilisée pour les varices
volumineuses dues à un reflux saphène (voir chapitre 16, p. 328).
■ Les techniques endoveineuses permettent l’ablation d’une veine
saphène grâce à une sonde reliée à un appareil émetteur laser ou à
une source de radiofréquence (voir chapitre 16, p. 333).
VIC thrombosée
Collatérales
VF thrombosée
Collatérales
GVS
Fig. 10-13
Thrombose ancienne de la VFC, de la VIE ou de la VIC.
Le flux est observé à travers des collatérales ou des veines superficielles.
D’après la Fig. 11-8, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principes of pathology,
Compression
par l’artère iliaque
externe droite
Fig. 10-14
Compression de la VIC gauche par l’artère commune iliaque droite.
D’après la Fig. 11-7a, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principes of pathology,
Encadré 10-2
Classification CEAP
C : classification clinique
•CO : pas de signe visible ou palpable de pathologie veineuse
•C1 : télangiectasies ou veines réticulaires
•C2 : veines variqueuses
•C3 : œdème
•C4 : modifications cutanées en rapport avec la maladie veineuse
• a : pigmentation ou eczéma
• b : lipodermatosclérose ou atrophie blanche
•C5 : modification cutanée avec ulcère cicatrisé
•C6 : modification cutanée avec ulcère actif
E : classification étiologique
•Ec : anomalie congénitale visible à la naissance ou reconnue ensuite
•Ep : étiologie primitive sans cause congénitale ou identifiable
•Es : pathologies secondaires acquises chez un patient ayant une
pathologie connue, post-thrombotique ou post-traumatique
A : classification anatomique
•As : veines superficielles
• 1 : télangiectasies et veines réticulaires
• 2 : GVS au-dessus du genou
• 3 : GVS au-dessous du genou
• 4 : PVS
• 5 : veine non saphène
•Ad : veines profondes
• 6 : VCI
• 7 : VIC
• 8 : VII
• 9 : VIE
• 10 : veines pelviennes – gonadiques, du ligament large
• 11 : VFC
• 12 : VFP
• 13 : VF
• 14 : poplitée
• 15 : crurales, VTA, VTP, fibulaires
• 16 : musculaires – jumelles, soléaires ou autres
•Ap : veines perforantes
• 17 : de la cuisse
• 18 : du mollet
P : classification physiopathologique
•Pr : reflux
•Po : occlusion
•Pro : association de reflux et d’obstruction
■ Le traitement conservateur avec des bas de contention peut être

la première option thérapeutique ou la seule lors de complications.
L’attitude la plus courante est de combiner, pour chaque veine saphène :
■ la ligature à la crosse de la saphène intéressant toutes les
afférences locorégionales ;
■ un stripping sur une certaine hauteur de la veine saphène ;
■ l’avulsion de veines variqueuses grâce à de multiples petites
ponctions.
En raison de la proximité des veines avec des ramifications nerveuses
sensorielles superficielles, beaucoup limitent le stripping au segment de
GVS situé entre le creux inguinal et le genou, et au segment situé derrière
le genou pour la PVS.
L’examen doit montrer les différents types d’anomalies anatomiques. Les
prescripteurs sont des chirurgiens, des phlébologues et des praticiens
généralistes. Ils ont besoin des informations suivantes.
■ Y a-t-il des zones de reflux des veines profondes et des veines
superficielles à travers les crosses saphènes, les perforantes
incontinentes ou d’autres veines ?
■ Y a-t-il des reflux veineux superficiels dans les GVS, PVS et leurs
afférences ?
■ Sur quelle étendue un reflux intéresse-t-il une GVS ou PVS ?
■ La CPS est-elle présente et quel est son niveau ?
■ Y a-t-il un reflux dans les veines telles que l’EC, la veine de Giacomini
ou les veines jumelles ?
■ Existe-t-il un reflux veineux profond ou une obstruction veineuse ?
■ Quels sont les diamètres des crosses saphènes incontinentes, des
veines saphènes et des veines perforantes ?
La mesure de diamètre est importante dans le choix du traitement le plus
adapté. Le reflux dans des veines de petit calibre peut être traité avec
succès par sclérothérapie écho-guidée, alors que le reflux dans des veines
Écho-Doppler 221
de grand diamètre est en règle mieux traité grâce à la chirurgie ou aux

techniques endoveineuses.
Attention
Les varices très superficielles intéressant les afférences sont visibles
à la seule inspection visuelle et il n’est pas nécessaire de les décrire
en détail sur l’écho-Doppler.
ÉCHO-DOPPLER
ASPECTS NORMAUX
Le reflux est défini par la présence d’un flux veineux s’éloignant du cœur ;
chez le sujet normal, les valvules veineuses empêchent le reflux. Il existe
toutefois un reflux transitoire d’une durée ≤ 0,5 s lors de la fermeture
normale des valvules.
Signes de l’alignement
La GVS et les VSAA peuvent être distinguées en échographie grâce à leurs
rapports anatomiques avec l’artère et la veine fémorales (Fig. 10-15).
PEAU VSAA
GVS
Fascia profond
Artère et veine fémorales
Fig. 10-15
Signe de l’alignement au niveau du membre inférieur gauche.
La VSAA chemine de manière superficielle par rapport à l’artère et à la veine fémorales,
tandis que la GVS est plus interne.
Signe de l’angle tibio-gastrocnémien

Ce signe peut être étudié par ultrasons que la GVS soit présente ou non au
niveau du genou (Fig. 10-16).
GVS
Muscle
gastrocnémien Tibia
Fig. 10-16
Signe de l’angle jumeau-tibial.
Lorsque la GVS est visible au niveau du genou, son trajet est superficiel par rapport à
l’angle du muscle jumeau juste derrière le tibia.
INDICATIONS DE L’EXAMEN EN MODE

DUPLEX
Lorsque le traitement est envisagé, les indications sont :
■ les varices primaires non compliquées du territoire saphène
externe : l’écho-Doppler est recommandé car l’examen clinique seul
ignore environ 30 % des connexions importantes des veines profondes
vers les veines superficielles, lorsque l’on compare les résultats à ceux
de l’écho-Doppler ;
■ les varices primaires non compliquées du territoire saphène
externe : l’écho-Doppler est essentiel pour déterminer s’il existe une
CPS, son niveau, et montrer des éléments anatomiques complexes,
telle sa position par rapport aux veines EC, à la veine de Giacomini et
aux veines jumelles ;
■ les récidives de varices : l’écho-Doppler est essentiel car
l’anatomie est souvent complexe ;
■ la maladie veineuse chronique avec des complications
veineuses cutanées : l’écho-Doppler est essentiel pour déterminer
les parts relatives des maladies veineuses superficielles et profondes ;
■ les symptômes de maladies veineuses sans varices
évidentes : l’écho-Doppler est recommandé car il montre dans au
moins un tiers des cas un reflux veineux ;
■ la surveillance après traitement : l’écho-Doppler est nécessaire
en raison de la fréquence des récidives ;
■ les malformations veineuses doivent bénéficier d’un écho-
Doppler pour préciser les éléments anatomiques ;
■ cartographier la veine saphène et déterminer le niveau de la CPS
ainsi que les localisations des perforantes est nécessaire avant chirurgie
pour varices ;
■ cartographier le trajet et le diamètre des veines saphènes peut être
nécessaire avant leur utilisation pour un pontage fémoropoplité ou
coronaire.
CRITÈRES DE REFLUX VEINEUX

La définition initiale du reflux était un flux rétrograde > 0,5 s, mais beau-
coup considèrent qu’un reflux > 1 s est nécessaire pour pouvoir le consi-
dérer comme pathologique.
Attention
On commence la recherche de reflux en comprimant le système
veineux profond par l’intermédiaire des plexus musculaires du
mollet. Le reflux est ensuite détecté dans les veines superficielles. Il
s’ensuit que, pour toutes les varices, il existe des connexions du
système veineux profond vers le système veineux superficiel, mais
elles ne peuvent pas être mises en évidence dans environ 10 % des
cas.
Suivre les principes de l’écho-Doppler décrit au chapitre 2, p. 31.
Interroger le patient sur ses antécédents de thrombose veineuse profonde,
d’intervention chirurgicale et éventuellement de grossesse. S’assurer que
la pièce est suffisamment éclairée pour voir les varices. Examiner la jambe
pour localiser les varicosités afin de prévoir l’origine du reflux. Des varices à
la partie moyenne de la cuisse et au niveau du mollet suggèrent une
incontinence de la CGS ; des varices de la face postérieure du mollet
suggèrent une incontinence de la CPS, et des « paquets » localisés de
varices peuvent être en rapport avec des perforantes incontinentes.
Rechercher des cicatrices chirurgicales, car il peut s’agir de la seule
manière de déterminer si les GVS ou PVS ont été ligaturées ou excisées.
Vérifier l’existence de modification dermatologique en rapport avec une
lipodermatosclérose, un eczéma ou une ulcération, et identifier les zones
où il faut éviter de placer sa main lors des manœuvres de compression.
Expliquer au patient ce que vous allez faire, en particulier la manœuvre de
Valsalva (voir encadré 10-3).
CHOIX DE LA SONDE
Les veines superficielles et les veines profondes sont au mieux étudiées
avec une sonde linéaire de fréquence moyenne à élevée. Des sondes de
très haute fréquence peuvent être utilisées pour étudier les varices superfi-
Encadré 10-3
Manœuvre de Valsalva*
Il s’agit d’une expiration forcée à glotte fermée. On demande au
patient de respirer profondément puis de rester tendu sans respirer
pendant quelques secondes.
* Antonio Maria Valsalva (1666–1723) était un anatomiste italien.
At t e n t i o n
Le reflux a plus de chances d’être mis en évidence tard dans la
journée et dans une pièce chaude. Un environnement froid peut
entraîner une vasoconstriction veineuse et rendre difficile l’identifi-
cation du reflux ; dans certains cas, des veines incontinentes
peuvent même devenir continentes. Cela peut changer les résultats
de l’examen chez les patients ayant un reflux « limite ».
cielles. Des sondes de fréquence plus basse, courbes, peuvent être néces-
saires pour l’examen des patients obèses, des membres inférieurs
œdématiés, des veines profondes de la cuisse, notamment de la VF près
de l’anneau des adducteurs, ou des veines péronières. Des sondes courbes
ou phased array sont nécessaires lorsque l’examen intéresse les veines ilia-
ques, pelviennes ou ovariques.
At t e n t i o n
La pression que vous exercez sur la sonde doit rester légère afin de
vous assurer que les veines superficielles ne sont pas comprimées,
ce qui rend difficile leur identification et ce qui peut rendre des
veines incontinentes apparemment continentes. Ne pas hésiter à
faire reposer le bras qui effectue l’examen sur le patient, de telle
sorte que la pression de la sonde puisse rester légère sans surmener
les muscles de l’échographiste.
TE C H N I Q U E S D ’ E X A M E N D U R E F L U X
Étudier les deux membres inférieurs dès le premier examen. La jambe
examinée doit être relâchée et déclive pour permettre un remplissage
veineux satisfaisant au niveau des plexus musculaires du mollet. Les
rapports anatomiques entre la peau et les veines sont différents en posi-
tion debout et en décubitus. C’est pourquoi si un marquage veineux à

l’encre indélébile doit être effectué avant un stripping veineux ou un
pontage artériel, il doit être effectué avec le patient en décubitus, le
membre dans une position similaire à celle qu’il aura en salle d’opération.
Lors de la recherche de reflux, l’augmentation du flux veineux peut être
induite par les manœuvres suivantes :
■ relâchement après pression sur la cuisse ou le mollet pour les veines
proximales, sur le mollet ou le pied pour les veines du mollet ;
■ compression manuelle des groupes de varices ;
■ dégonflement d’un brassard du mollet ;
■ dorsiflexion active du pied et relaxation ;
■ manœuvre de Valsalva.
VE I N E S S U S - P O P L I T É E S
Position du patient
Réaliser le balayage avec le patient debout, vous faisant face avec sa jambe
en rotation externe, le talon à terre et le poids du corps reposant sur le
membre inférieur controlatéral. Utiliser un support si nécessaire. Une solu-
tion alternative est de placer le patient sur la table d’examen en position
de Trendelenburg inversée > 45°.
Co n s e i l s
•Le meilleur moyen d’étudier les varices est de ne pas tenir compte
initialement des varicosités et de rechercher les zones d’inconti-
nence qui alimentent ces veines. Si cette manœuvre ne permet pas
de montrer les connexions, il faut suivre le trajet des varices
jusqu’aux veines saphènes.
•Pour diminuer le temps d’examen, rechercher les perforantes en
même temps que les reflux superficiels et profonds.
•Rechercher un reflux dans la VFC, au niveau de la confluence
fémorale et de la veine poplitée. Il n’est pas nécessaire d’examiner
les autres veines profondes si les veines précédemment citées sont
normales et qu’il n’y a pas d’indication spécifique, tels un œdème,
des complications cutanées ou des antécédents de thrombose
veineuse profonde.
Techniques d’examen pour les veines sus-poplitées

GVS sus-poplitée
■ Commencer l’examen au niveau de l’aine en coupe transversale pour
identifier la CGS, la VFC et l’image en « Mickey Mouse » (Fig. 2-1A,
p. 35). Si la crosse n’est pas vue en raison d’une ligature de la GVS,
l’oreille interne du « Mickey » est absente.
■ En cas de reflux, rechercher l’origine du reflux en Doppler spectral et
couleur, depuis la CGS incontinente, les veines de la partie inférieure
de l’abdomen et du pelvis, les perforantes de la cuisse et du mollet, ou
la veine de Giacomini. Nous préférons provoquer un reflux par la
manœuvre de Valsalva (Fig. 10-17).
Fig. 10-17
Enregistrement en Doppler spectral d’un reflux au niveau de la CGS provoqué par la
manœuvre de Valsalva.
■ En coupe transversale, déterminer si le reflux a lieu dans la GVS ou

dans ses principales afférences de la cuisse. S’il se fait à distance de la
CGS, mesurer le niveau du reflux dans la GVS.
■ Rechercher un reflux saphène à distance d’une connexion avec une
afférence veineuse significative (diamètre > 4 mm).
■ Suspecter l’origine d’un reflux lorsqu’il y a une augmentation
brutale du diamètre de la GVS alors que les diamètres diminuent en
dessous des principales afférences refluentes.
■ Suivre la GVS et ses afférences sur toute leur hauteur jusqu’au
genou. Étudier la compressibilité et rechercher un reflux à intervalles
de quelques centimètres.
■ Mesurer les diamètres de la crosse et de la GVS en cas de reflux.
Veines profondes de la cuisse

■ En coupe longitudinale, rechercher au niveau de la VFC, la
modulation respiratoire normale du flux, l’interruption du flux lors de
l’inspiration profonde et un éventuel reflux lors de la manœuvre de
Valsalva. L’absence de modulation suggère une obstruction proximale
et il faut alors explorer les veines iliaques et la VCI.
■ Lorsqu’une atteinte veineuse profonde est suspectée, il faut suivre la
VF sur toute sa longueur jusqu’au niveau de la veine poplitée dans son
segment situé au-dessus du genou pour rechercher un reflux et un
thrombus (voir chapitre 9, p. 195). Si nécessaire, utiliser ensuite une
fenêtre antérieure à travers le vaste interne au niveau de l’anneau des
adducteurs.
■ Un flux de retour faible lors de la compression d’amont suggère une
thrombose entre la zone étudiée et les zones de compression.
Veines perforantes de la cuisse
■ Utiliser le Doppler couleur pour rechercher, au niveau des
perforantes, un flux dirigé vers l’extérieur lors de la contraction
musculaire de la cuisse. Utiliser le Doppler spectral si la direction du
flux et sa durée sont ambiguës.
■ Rechercher les perforantes à la partie interne de la cuisse, tandis que
la GVS et les veines profondes sont examinées sur toute leur longueur.
■ Rechercher des perforantes latérales, postérieures et antérieures
lorsque l’examen clinique révèle des varices dans ces régions.
■ Estimer le niveau des perforantes refluentes depuis le ligament
inguinal ou le pli cutané derrière le genou.
VE I N E P O P L I T É E , P V S , E C E T V E I N E
DE GIACOMINI
Position du patient
Pour l’étude de ces veines, le patient est en position debout, face à vous,
avec le genou discrètement plié, talon sur le sol et poids du corps sur le
membre inférieur controlatéral, ou bien en procubitus et en Trendelenburg
inversé > 45°.
Techniques d’examen des PVS, EC et veine

de Giacomini
■ Commencer l’examen à la face postérieure du genou. Déterminer si
la CPS est présente. Si c’est le cas, la visualiser en coupe longitudinale.
Rechercher un reflux et une thrombose au niveau de la veine poplitée à
proximité et à distance de la CPS, au niveau de l’insertion des veines
jumelles et au niveau de la CPS. Déterminer si la CPS est incontinente

avec un reflux dans la PVS (Fig. 10-18).
Fig. 10-18
Enregistrement en Doppler spectral d’un reflux de la CPS provoqué par la compression
d’amont.
Flux intégral dans la PVS lors de la compression du mollet, suivi par un flux rétrograde
après relâchement de la compression du mollet.
■ Rechercher d’autres origines à un reflux, en particulier une

communication avec les perforantes de la fosse poplitée, les veines
afférentes de la GVS, les veines pelviennes qui doivent être suivies
jusqu’aux régions fessières et périnéales, ainsi que les veines EC et de
Giacomini.
■ Rechercher d’autres destinations à un reflux dans la PVS, en
particulier les afférences, les veines EC ou de Giacomini.
■ Examiner les veines EC et de Giacomini. Identifier leurs connexions
distale et proximale dans la PVS, les veines profondes ou pelviennes.
■ En cas de reflux, mesurer les diamètres de la CPS et de la PVS sur
toute sa hauteur, ainsi que des veines EC et de Giacomini.
■ Estimer le niveau de la CPS par rapport au pli cutané de la face
postérieure du genou.
■ Déterminer si la PVS suit la ligne médiane et mesurer sa distance par
rapport à la ligne médiane si elle est en position interne ou latérale.
VE I N E S S O U S - P O P L I T É E S
Position du patient
Étudier les veines situées sous le genou avec le patient, face à vous, assis
avec le pied reposant sur le genou de l’examinateur (Fig. 10-19), ou en
décubitus en position de Trendelenburg inversée de > 45°.
Fig. 10-19
Notre position du patient préférée lors de l’examen des veines sous-poplitées.
Techniques d’examen pour les veines sous-poplitées

Veines crurales
■ Avec de l’expérience, toutes les veines crurales peuvent être
identifiées. Le reflux dans les VTP est en rapport avec les signes
cliniques. L’examen des VTA est optionnel.
■ Examiner les VTP avec un abord médian ou postéromédial, les veines
fibulaires avec un abord postéromédial ou postérieur, et les VTA avec
un abord antérolatéral comme décrit pour les artères crurales (Fig. 8-
25, p. 177 ; Fig. 8-26, p. 178).
GVS au-dessous du genou
■ Déterminer si la GVS est présente sous le genou.
■ Continuer l’examen vers le bas comme pour l’examen de la GVS sus-
poplitée.
■ Chercher un reflux et une thrombose.
Veines perforantes du mollet

■ Les veines perforantes traversent le fascia profond qui se présente
sous la forme d’une bande hyperéchogène en mode B (Fig. 10-20).
Fig. 10-20
Aspect en mode B d’une veine perforante du mollet traversant le fascia profond.
■ Rechercher en Doppler couleur un reflux après compression

musculaire du mollet, contraction isométrique des muscles du mollet
ou compression du pied. Attendre au moins 15 s avant de répéter la
compression pour permettre aux muscles du mollet de récupérer.
Utiliser le Doppler spectral lorsque la direction du flux et sa durée sont
ambiguës en Doppler couleur (Fig. 10-21).
■ Rechercher les perforantes autour de la circonférence du mollet. Si
elles sont le siège d’un flux extérieur, il faut mesurer leur diamètre en
regard du fascia profond et leur distance aux malléoles externe et
interne.
At t e n t i o n
Il faut insoner le fascia avec un angle de 90° pour s’assurer d’une
réflexion maximale des ultrasons afin d’identifier une perforante
lorsqu’elle traverse le fascia.
VE I N E S I L I A Q U E S E T V E I N E S
OVARIQUES
Quand elle est réalisée, l’étude de ces veines l’est en dernier. Voir la
Fig. 9-1, p. 189, pour l’anatomie des veines ovariques.

Le patient est allongé en décubitus sur le lit d’examen incliné en position
de Trendelenburg inversé > 45°.
Fig. 10-21
Enregistrement en Doppler spectral d’un reflux dans la veine perforante du mollet.
Techniques d’examen des veines iliaques et ovariques

■ Les veines iliaques sont habituellement dépourvues de valvules. Un
reflux peut être détecté dans les afférences des VII et VIE. Le reflux de
la veine ovarique, habituellement à gauche, peut être la source d’un
reflux à travers les veines pelviennes chez de nombreuses femmes.
■ Du côté gauche, chercher la veine rénale gauche qui croise l’aorte,
part en avant et se situe en arrière de l’artère mésentérique supérieure,
et la suivre jusqu’à la convergence de la veine ovarique gauche qui a
un tracé ascendant et vertical.
■ Du côté droit, chercher la VCI et la suivre jusqu’à la convergence
avec la veine ovarique droite qui a une direction oblique en avant et en
haut.
■ Rechercher un reflux, spontané ou bien induit par la compression
épigastrique. Si un reflux spontané est observé, il peut disparaître lors
de la compression de la fosse iliaque.
■ Lorsque l’on met en évidence un reflux dans la veine ovarique
gauche, il faut mesurer les diamètres de ses segments proximal et
distal.
■ Utiliser le Doppler couleur pour balayer le plancher pelvien à la
recherche de varicosités.
■ Rechercher une incontinence de la VII.
RÉCIDIVE DE VARICES
Il s’agit des examens de varices les plus difficiles. Les aspects du reflux sont
fréquemment différents de ceux observés avec les varices primitives et il
faut savoir qu’ils sont possibles en de nombreux endroits. En cas d’antécé-
dent de chirurgie de la GVS, examiner les portions interne et postérieure

de la cuisse à la recherche d’une récidive de reflux saphène interne ou
d’une source de reflux à partir des VFC, pelviennes, du ligament rond, des
veines glutéales, abdominales, ovariques ou honteuses internes (ou
pudendales), ou des veines perforantes de la cuisse. Examiner la jambe à la
recherche d’une récidive au niveau des veines perforantes du mollet. Si le
patient a des antécédents de chirurgie de la PVS, examiner la fosse
poplitée à la recherche de connexions au niveau de la CPS, à partir des
veines poplitées, perforantes postérieures du mollet, de la veine EC ou de
la veine de Giacomini.
SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT

DE VARICES
Lorsque les GVS et PVS sont présentes, elles doivent être examinées sur
toute leur longueur à la recherche de thrombus, de sclérose ou de reflux.
L’examen doit comporter une étude complète des veines profondes.
AUTRES EXPLORATIONS
EXAMEN EN DOPPLER CONTINU-

VEINES
Le Doppler continu, manipulé avec la main, peut être utilisé pour l’étude
de chaque système saphène interne et saphène externe ainsi que pour
l’étude des veines profondes. De nombreux praticiens considèrent qu’il
fait partie en routine de l’examen clinique.
Pour la GVS :
■ le patient doit être en position debout face à vous, avec le genou
légèrement fléchi, talon sur le sol en appui controlatéral ;
■ écouter le pouls de l’artère fémorale commune au niveau de l’aine.
Déplacer la sonde un peu en dedans pour écouter un éventuel reflux
dans la VFC survenant après compression du mollet ;
■ déplacer la sonde encore un peu en dedans et en bas pour être en
regard de la GVS et écouter un éventuel reflux apparaissant après
compression du mollet. En cas de reflux, répéter la manœuvre et
utiliser un doigt de votre main libre pour occlure la GVS sous la
pression de la sonde afin de déterminer si cela arrête le reflux ;
■ écouter à nouveau en regard des varicosités distales pour rechercher
s’il existe un reflux et s’il peut être interrompu par la compression de la
GVS. Pour déterminer s’il existe une connexion entre la varicosité et la
Autres explorations 233
GVS, appuyer sur l’une tout en écoutant l’autre avec la sonde de

Doppler continu afin d’entendre s’il existe un signal.
Pour la PVS :
■ le patient se tient debout sur un marche-pied, face à vous, avec le
genou légèrement fléchi, talon sur le marche-pied et en appui sur la
jambe controlatérale ;
■ s’asseoir derrière le patient et écouter le signal de l’artère poplitée.
Déplacer la sonde juste à l’extérieur du signal artériel pour écouter la
PVS, comprimer le mollet et écouter un éventuel reflux après
relâchement de la compression ;
■ en cas de reflux, répéter la manœuvre et utiliser un doigt de la main
resté libre pour occlure la PVS sous la sonde afin de déterminer si cela
arrête le reflux.
Encadré 10-4
•Montrer l’incontinence ou le reflux grâce à un enregistrement spectral
reproduit sur papier et à une vidéo en Doppler couleur.
•Échantillonner les tracés spectraux des veines proximales et de la CGS
en coupe longitudinale durant la manœuvre de Valsalva.
•Enregistrer les tracés spectraux de veines plus distales et de la CPS en
coupe longitudinale lors de la compression d’amont et lors de la levée
de la compression.
•Enregistrer le reflux d’autres veines telles que l’EC, la veine de Giaco-
mini et les veines jumelles.
•Enregistrer en coupe transversale en mode B les diamètres maximaux
et minimaux des veines en cas de reflux au niveau de l’une des crosses
ou de l’une des veines saphènes.
•Enregistrer en coupe transversale en mode B des diamètres au niveau
de la limite du fascia en cas de reflux dans les veines perforantes.
•Enregistrer tout autre pathologie telle qu’un kyste de Baker.
CHAPITRE
11
Maladies des vaisseaux
des membres supérieurs
■ ANATOMIE
• Anatomopathologie locorégionale
• Traitement
■ ASPECTS CLINIQUES : AUTRES PATHOLOGIES
• Fistules artérioveineuses et fistules d’hémodialyse
• Cartographie des vaisseaux mammaires internes
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspects normaux
■ PROTOCOLES D’EXAMENS
• Vaisseaux du défilé thoracique
• Vaisseaux du membre supérieur au-delà du défilé thoracique
■ AUTRES INVESTIGATIONS
• Test d’Allen
• Mesures de pression
• Photopléthysmographie
236 Maladies des vaisseaux des membres supérieurs
L’atteinte artérielle est beaucoup moins fréquente aux membres supérieurs

qu’aux membres inférieurs et les étiologies sont plus variées. La thrombose
veineuse peut survenir aux membres supérieurs mais le reflux veineux est
rarement un problème clinique au niveau des membres supérieurs. Les
ultrasons sont une bonne méthode d’imagerie pour rechercher une
pathologie, mais la plupart des patients ayant une maladie artérielle ou
une thrombose veineuse bénéficient d’une angiographie pour déterminer
la localisation exacte et l’étendue de la maladie. Cette approche est diffé-
rente de celle utilisée pour l’exploration des artériopathies des membres
inférieurs, où l’artériographie est en général seulement réalisée lorsque
l’intervention chirurgicale est envisagée.
ANATOMIE
Encadré 11-1
Vaisseaux dont l’examen doit figurer dans le compte-rendu
•Artère et veine subclavières
•Artère et veine axillaires
•Artère et veine brachiales
•Artère et veine radiales
•Artère et veine ulnaires
•Veines basilique et céphalique
Autres vaisseaux dont l’étude n’est pas obligatoire
•Veine cave supérieure (VCS)
•Artère et veine brachiocéphaliques
•Arcades palmaires
•Veine antécubitale
Les variantes anatomiques sont plus fréquentes au niveau des membres

supérieurs qu’au niveau des membres inférieurs. Les figures 11-1 à 11-3
illustrent la vascularisation artérielle et les figures 11-4 et 11-5 le drainage
veineux.
Anatomie 237
Tronc thyrocervical Artère vertébrale
Artère subclavière Artères carotides communes
Artère
axillaire Tronc braciocéphalique
Artères
Crosse aortique
brachiales
circonflexes
Artère thoraco- Artère mammaire
acromiale interne
Fig. 11-1
Vue antérieure des artères au niveau de l’orifice supérieur du thorax droit et de la région
axillaire.
•L’artère brachiocéphalique droite est la première branche issue de la crosse aortique.
•L’artère subclavière devient l’artère axillaire quand elle quitte l’orifice supérieur du thorax
limité par la première côte, l’omoplate et la clavicule.
• L’artère mammaire interne passe distalement en arrière des cartilages des six
premières côtes.
Artère
brachiale
profonde Artère brachiale
Artères
ulnaires
collatérales
Artère Artères
radiale ulnaires
récurrentes
Artère ulnaire
Fig. 11-2
Vue antérieure au niveau des artères du bras droit.
L’artère axillaire devient l’artère brachiale qui se dirige vers le coude où elle bifurque.
Artère
radiale
collatérale
Artère
radiale Artère
ulnaire
Artère
interosseuse
antérieure
Arcades palmaire
superficielle
et profonde
Fig. 11-3
Vue antérieure des artères de l’avant-bras droit.
L’artère radiale est latérale, tandis que l’artère ulnaire est médiale et se dirige en bas vers
la main, où elles se rejoignent pour former les arcades palmaires.
Veine subclavière
Veine brachiale
Clavicule
Veine axillaire
Veine
céphalique Veine
basilique
Veine
Veine antécubitale
céphalique
Veine
basilique
Fig. 11-4
Drainage veineux du bras droit.
Le flux veineux superficiel emprunte les veines basilique et céphalique, tandis que le
drainage veineux profond est superposable au drainage artériel.
Veine jugulaire Veine jugulaire

interne droite interne gauche
Veine Veine subclavière

subclavière gauche
droite
Veine
Veine
brachiocéphalique
brachiocéphalique
droite
gauche
VCS
Fig. 11-5
Veines profondes du cou.
Les veines subclavières rejoignent les veines jugulaires internes pour former les troncs
veineux innominés qui se rejoignent eux-mêmes pour former la VCS.
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE
LOCORÉGIONALE
Maladies artérielles intrinsèques
Athérosclérose et anévrismes dégénératifs
Les occlusions artérielles peuvent survenir sur tout le trajet des vaisseaux.
L’atteinte athéromateuse proximale du membre supérieur est souvent
asymptomatique en raison des nombreuses voies de circulation collatérale
périscapulaires. Une atteinte sévère du tronc brachiocéphalique ou de
l’artère subclavière peut entraîner une inversion du flux dans l’artère verté-
brale qui sert de collatérale vers le membre supérieur, comme décrit dans
le syndrome de « vol sous-clavier » (voir chapitre 6, p. 114). Les
anévrismes du tronc brachiocéphalique et de l’artère subclavière ne sont
pas rares.
Artérites auto-immunes
Les maladies inflammatoires artérielles sont décrites au chapitre 5, p. 92.
Elles peuvent intéresser les branches de division de la crosse aortique et
entraîner une ischémie du membre supérieur ou d’un territoire cérébro-
vasculaire, et peuvent également intéresser des artères plus distales entraî-
nant une ischémie des doigts. Il s’agit des maladies suivantes :
■ maladie de Takayasu ;
■ maladie de Buerger ;
■ artérite à cellules géantes ;
■ polyartérite noueuse ;
■ syndrome de Behçet ;
■ sclérodermie ;
■ réaction d’hypersensibilité ;
■ lupus érythémateux disséminé.
Autres maladies intrinsèques

Ont également été rapportés au niveau de l’artère brachiale des cas de
dysplasie fibromusculaire similaire à celles des artères rénales ou carotides,
et des cas de nécrose kystique de l’adventice similaire à celle de l’artère
poplitée.
Embolie
Environ 10 à 20 % des emboles intéressent les artères des membres supé-
rieurs, le plus souvent l’artère brachiale, moins souvent les artères subcla-
vières et axillaires, et rarement les artères situées sous le coude. La majorité
a une origine cardiaque mais environ un tiers prend naissance au niveau
du tronc artériel brachiocéphalique ou de l’artère subclavière.
Microtraumatismes externes répétés

Syndrome du défilé thoracique
L’artère subclavière, la veine subclavière et le plexus brachial peuvent être
comprimés au niveau de l’orifice supérieur du thorax. La compression arté-
rielle est susceptible d’entraîner un flux turbulent, une dilatation poststé-
notique, une rupture intimale, la formation d’un anévrisme, une
thrombose ou une embolie (Fig. 11-6). La veine peut être comprimée,
entraînant une thrombose veineuse profonde : c’est le syndrome de
Paget-Schroetter.
Anomalies musculaires ou osseuses à l’origine du syndrome
du défilé thoracique
■ Une côte cervicale ou son extension fibreuse peuvent cheminer à
la limite antérieure du muscle scalène interne immédiatement en
dessous de l’artère. Cette anomalie est présente chez moins de 1 %
des individus, est bilatérale dans 50 % des cas et n’entraîne de
symptômes que dans 10 % des cas.
■ Les anomalies congénitales de la première côte sont moins
fréquentes que la côte cervicale, l’anomalie la plus fréquemment
retrouvée étant une atrésie de la première côte, entraînant une
exostose de la deuxième côte près de l’insertion du scalène antérieur.
Muscle scalène
interne
Côte cervicale
1re côte
Artère
axillaire
Muscle scalène
antérieur
Fig. 11-6
Syndrome du défilé thoracique.
La compression de l’artère subclavière peut être à l’origine d’un anévrisme de l’artère
axillaire poststénotique.
D’après la Fig. 6-1, de Myers KA, in Chant ADB, Barros D’Sa AAB (eds), Emergency
vascular practice, Londres, Hodder Arnold, 1997.
■ La fibrose des muscles scalènes antérieur et interne peut

entraîner une compression au passage du paquet neurovasculaire en
regard de la clavicule.
■ Une clavicule précédemment fracturée peut impacter l’artère.
L’examen à la recherche d’une compression vasculaire en rapport avec un
syndrome du défilé thoracique est le mieux réalisé lors de la manœuvre de
« l’accolade militaire » (Fig. 11-7). Elle a un taux élevé de faux positifs chez
les sujets normaux, mais un test négatif exclut pratiquement une patho-
logie vasculaire, tandis qu’un test positif invite à traiter les patients ayant
une histoire clinique évocatrice.
Traumatisme externe de la région scapulaire
Le geste de lancer peut léser l’artère axillaire qui est comprimée par la tête
de l’humérus, le bras étant en abduction et en rotation externe. Cela a
bien été étudié chez les lanceurs de baseball, les joueurs de football améri-
cain et ceux qui pratiquent l’athlétisme.
Traumatisme externe des mains et des doigts
Des mouvements répétés pour prendre ou frapper la balle avec la main
peuvent entraîner une thrombose des artères digitales ou de l’arcade
palmaire. Le syndrome du marteau hypothénarien est observé chez les
travailleurs qui assurent une fonction de martelage avec leur main. L’artère
ulnaire est lésée juste après le canal sous l’hamatum, entraînant une
thrombose aiguë ou la formation d’un anévrisme. L’utilisation de marteau
Fig. 11-7
Manœuvre de « l’accolade militaire ».
En cas d’atteinte artérielle, une vingtaine de mouvements d’ouverture et de fermeture
des mains entraîne une pâleur de la main, la disparition du pouls radial, et un souffle à la
base du cou.
piqueur ou d’appareil produisant des vibrations peut entraîner un vasos-

pasme ou une occlusion des petites artérioles distales, provoquant un
syndrome du doigt blanc.
Traumatisme iatrogène
Parmi les étiologies spécifiques au niveau des membres supérieurs, on
peut citer :
■ le cathétérisme de l’artère brachiale lors d’une artériographie ou
d’un monitorage de l’hémodynamique ;
■ un bloc anesthésique du bras avec injection intramurale
accidentelle ;
■ un pontage axillofémoral thrombosé ;
■ une artérite radique pour traitement d’un cancer du sein ;
■ la résection de l’artère radiale en vue d’un pontage coronaire
lorsqu’elle est l’artère dominante de la main.
Maladies hématologiques
La thrombose veineuse profonde du membre supérieur est le plus souvent
due à un syndrome du défilé thoracique. La thrombose peut être égale-
ment la conséquence d’un état d’hypercoagulabilité (voir chapitre 5,
p. 81), mais cela est beaucoup moins fréquent au niveau des membres
supérieurs qu’au niveau des membres inférieurs, probablement en raison
des pressions veineuses plus basses et d’une stase veineuse plus rare. Le
risque d’embolie pulmonaire à partir d’une thrombose veineuse profonde

des membres supérieurs est inférieur à celui observé au niveau des
Syndrome de Raynaud
Le syndrome de Raynaud primaire est un vasospasme des doigts dû à
une sensibilité anormale des terminaisons nerveuses vasomotrices. Le
spasme artériolaire est induit par le froid ou une émotion, particulière-
ment chez les jeunes femmes. Le syndrome de Raynaud secondaire à
une sclérodermie ou à d’autres maladies artérielles inflammatoires est plus
sévère et plus prolongé ; il y a moins de différences liées au sexe et à l’âge.
ASPECTS CLINIQUES
Sont observés :
■ une ischémie peu marquée à modérée entraînant une fatigabilité de
l’avant-bras ou une claudication ;
■ un phénomène de Raynaud avec des changements de coloration
cutanée : pâleur puis cyanose et rougeur ;
■ des micro-embols ou une maladie occlusive entraînant un syndrome
du doigt bleu (Fig. 11-8) ;
Fig. 11-8
Doigt bleuté d’origine ischémique.
■ une maladie de Raynaud secondaire entraînant des troubles

trophiques des doigts ou des mains (Fig. 11-9) ;
■ une ischémie sévère se compliquant de gangrène (Fig. 11-10) ;
■ un anévrisme palpable ;
■ une obstruction veineuse avec œdème, cyanose et veines collatérales
superficielles visibles.
Fig. 11-9
Modifications trophiques aux extrémités d’un doigt en rapport avec une maladie de
Raynaud secondaire.
Fig. 11-10
Gangrène des extrémités des doigts.
TR A I T E M E N T
Maladie occlusive ou anévrismale

Un pontage chirurgical ou une endartériectomie peuvent être nécessaires
(Fig. 11-11 à 11-13). Actuellement, les techniques endovasculaires qui
utilisent des stents ou des pontages avec stents sont largement utilisées.
ACC ACC gauche

droite
Artère gauche
subclavière
droite
Tronc
brachiocéphalique
Fig. 11-11
Pontage synthétique transthoracique reliant l’aorte aux gros vaisseaux.
Syndrome du défilé thoracique

Le traitement consiste habituellement en la résection de la première côte
et de la côte cervicale, avec une dissection de toutes les attaches muscu-
laires scalènes et des bandes fibromusculaires. Une sympathectomie cervi-
cale peut également être pratiquée. Un anévrisme artériel peut nécessiter
une reconstruction. Les thromboses veineuses sont traitées par thrombec-
tomie ou thrombolyse.
Embolie
Les embolies sont traitées par embolectomie à travers l’artère brachiale au
niveau du coude.
Tronc gauche
brachiocéphalique
Fig. 11-12
Endartériectomie transthoracique du tronc brachiocéphalique droit ou et de l’artère
subclavière gauche.
ACC gauche
Artère Artère subclavière

subclavière gauche
droite
Fig. 11-13
Greffon synthétique extrathoracique reliant l’artère carotide commune à l’artère
subclavière.
Aspects cliniques : autres pathologies 247

SAVOIR
■ Y a-t-il une sténose, une occlusion, une maladie anévrismale ou
vasospastique, et quelle en est sa nature ?
■ Y a-t-il des modifications du signal Doppler et une baisse des
pressions dans le bras lors de la manœuvre du salut militaire pouvant
révéler un syndrome du défilé thoracique ?
■ Quelle est l’artère dominante de la main, élément nécessaire avant
de décider de l’utilisation de l’artère radiale comme greffon pour un
pontage ?
■ Où la cartographie montre-t-elle des veines superficielles qu’il serait
possible d’utiliser pour des greffons de pontage artériel ?
■ Y a-t-il une atteinte occlusive de l’arcade palmaire, des artères
métacarpiennes ou des artères digitales ?
ASPECTS CLINIQUES : AUTRES

PATHOLOGIES
FISTULES ARTÉRIOVEINEUSES ET
FISTULES D’HÉMODIALYSE
Techniques
Chez les patients ayant une insuffisance rénale, les interventions ont pour
but de disposer d’une grosse veine permettant des ponctions répétées à
l’aiguille afin de dériver le sang vers la machine d’hémodialyse. L’anasto-
mose pour une fistule artérioveineuse (FAV) peut intéresser les veines du
poignet (Fig. 11-14) ou de la région cubitale (Fig. 11-15). Plusieurs
méthodes sont utilisées pour l’anatosmose entre l’artère et la veine
(Fig. 11-16). Elles peuvent être également connectées par l’intermédiaire
d’un greffon veineux ou synthétique, habituellement en PTFE (Fig. 11-17).
Il est souhaitable de réaliser la FAV ou le greffon au niveau de l’avant-bras
non dominant, mais il est des cas où il peut être nécessaire d’utiliser le
bras dominant ou le membre inférieur (Fig. 8-19, p. 166).
Fistules et maturation du greffon

Il existe une phase de « maturation » d’environ 6 semaines durant laquelle
la veine s’élargit progressivement pour permettre des ponctions répétées à
l’aiguille. La veine efférente peut ne pas avoir une maturation suffisante :
■ s’il y a des afférences veineuses ;
■ si une veine perforante « vole » le flux de la veine superficielle ;
Veine céphalique
Artère radiale
Fig. 11-14
FAV latéro-latérale du poignet.
a. La technique habituelle est d’anastomoser la veine céphalique à l’artère radiale.
b. La veine est ponctionnée pour permettre le passage du sang vers la machine de
dialyse ainsi que son retour.
D’après la Fig. 7-11, d’Uldall R, Renal nursing, Oxford, Blackwell, 1988. Reproduction
autorisée.
Veine Veine
céphalique basilique
Artère
brachiale
Fig. 11-15
FAV terminolatérale au niveau de la fosse cubitale. L’anastomose peut intéresser la veine
céphalique ou la veine basilique.
D’après les Fig. 7-14 et 7-15, d’Uldall R, Renal nursing, Oxford, Blackwell, 1988.
Aspects cliniques : autres pathologies 249
a b
c d
Fig. 11-16
Techniques d’anastomoses artérioveineuses.
a. Latéro-latérale.
b. Terminale sur la veine et latérale sur l’artère.
c. Terminale sur l’artère et latérale sur la veine.
d. Termino-terminale.
D’après la Fig. 23-2, de Fahey V, Vascular nursing, Philadelphie, WB Saunders, 1994.
Artère brachiale Veine antécubitale
Artère
radiale
Greffon en boucle Greffon droit

Fig. 11-17
Technique de FAV d’hémodialyse.
D’après la Fig. 7-17, d’Uldall R, Renal nursing, Oxford, Blackwell, 1988. Reproduction
autorisée.
■ si l’écoulement veineux est inadéquat ;

■ si la veine est trop profonde pour la canulation.
Complications
Les complications comprennent :
■ la thrombose de la veine efférente ou du greffon liée aux
canulations répétées qui interrompent l’écoulement ;
■ une sténose anastomotique, habituellement due à une hyperplasie
néo-intimale, mais aussi à une hypoplasie liée à une boucle (kinking)
ou à une plaque athéromateuse ;
■ les hématomes et faux anévrismes ;
■ les collections liquidiennes autour du greffon ;
■ l’infection ;
■ le « vol » de flux artériel au niveau de la main (Fig. 11-18).
Artère
radiale
Veine
céphalique
Vol
Fistule
Fig. 11-18
Syndrome de vol lié à la FAV.
Le flux n’atteint pas la main à partir de l’artère radiale distale, le flux dans l’artère radiale
proximale étant dirigé vers la veine.
La détection précoce de tout dysfonctionnement du greffon permet une

correction avant que celui-ci ne se thrombose. Environ un tiers des
patients asymptomatiques ont une anomalie qui peut être mise en
Écho-Doppler 251
évidence par ultrasons. Les signes cliniques qui suggèrent un dysfonction-

nement de la fistule ou du greffon ou bien leur occlusion sont :
■ l’échec de la dilatation ou de la maturation des veines ;
■ l’augmentation des pressions veineuses ;
■ le gonflement du bras ;
■ un flux de dialyse insuffisant ;
■ une réduction du « thrill » palpatoire de la fistule ;
■ un faux anévrisme palpable.
Traitement
Une sténose ou une thrombose de la fistule ou du greffon peuvent néces-
siter une révision chirurgicale, une dilatation percutanée au ballonnet ou
une thrombolyse percutanée.
Renseignements à fournir au médecin prescripteur

■ Les systèmes veineux et artériel du patient conviennent-ils pour la
construction d’une fistule ou d’un greffon ?
■ Une fistule peut-elle être créé ou bien un greffon est-il nécessaire ?
■ Quel est le meilleur site pour la fistule ou le greffon ?
■ La veine efférente subit-elle une maturation satisfaisante pour
permettre l’hémodialyse ?
■ La fistule ou le greffon restent-ils indemnes de complications ?
CARTOGRAPHIE DES VAISSEAUX

MAMMAIRES INTERNES
Les artères mammaires internes droite et gauche sont fréquemment utili-
sées pour des greffons de pontage artériel coronaire. L’ultrasonographie
est utilisée pour déterminer leur présence, mesurer leur longueur et leur
diamètre avant intervention, ainsi que pour la surveillance de leur perméa-
bilité après l’intervention, alors que leur flux acquiert les caractéristiques
des flux artériels coronaires avec un flux prédominant en diastole.
De plus, artères et veines mammaires internes sont utilisées pour main-
tenir la viabilité de lambeaux libres de peau, muscle ou cartilage utilisés
pour palier un défect tissulaire en chirurgie plastique.
ÉCHO-DOPPLER
L’écho-Doppler comporte l’examen des artères depuis la crosse aortique
jusqu’au poignet, et celui des veines depuis le membre supérieur jusqu’à
la VCS. Le balayage des membres supérieurs est parfois un défi en raison
des variantes anatomiques et des difficultés dans l’examen de la région

claviculaire.
ASPECTS NORMAUX
Artères du membre supérieur
Les valeurs normales de VSM ne sont pas solidement établies. Les courbes
normales sont triphasiques, mais les résistances périphériques diminuent
avec l’exercice musculaire du membre et lorsque la température du
membre ou de la main augmente, ce qui entraîne un aspect monopha-
sique de la courbe avec un flux continu durant la diastole. Lorsque la
température cutanée diminue, les tracés restent triphasiques mais leur
vélocité diminue.
Veines du membre supérieur

■ L’inspiration profonde diminue le flux veineux (voir chapitre 4,
p. 78).
■ La manœuvre de Valsalva diminue le flux veineux.
■ On observe un remplissage couleur complet lors de la compression
d’amont.
■ Un flux pulsatile est observé au niveau des veines jugulaires et
innominées.
■ Les veines proximales ont un flux qui est modulé par la respiration.
■ Un reniflement brutal entraîne un collapsus transitoire des veines
proximales et une brève augmentation du flux veineux.
■ Lorsqu’elles sont accessibles, les veines sont compressibles.
Fistules artérioveineuses et greffons d’hémodialyse

Pour que des vaisseaux soient considérés comme appropriés pour une
fistule d’hémodialyse, les conditions suivantes sont requises :
■ les artères sont normales avec un flux triphasique continu depuis les
gros vaisseaux naissant de la crosse aortique jusqu’au poignet ;
■ il existe une structure veineuse de diamètre > 3,5 mm permettant
un écoulement veineux continu ;
■ il n’y a pas de thrombose veineuse ni d’épaississement pariétal ;
■ la veine choisie est accessible pour une canulation.
Une fistule ou un greffon sont considérés comme matures lorsque la veine
efférente a un diamètre > 3,5 mm sur une longueur > 3 cm.
Les caractéristiques d’une fistule ou d’un greffon artérioveineux fonction-
nant normalement sont :
■ une VSM élevée, de 100 à 350 cm/s au niveau de la fistule ou du
greffon (Fig. 11-19) ;
Écho-Doppler 253
Fig. 11-19
Enregistrement spectral d’un greffon artérioveineux d’hémodialyse fonctionnant
normalement.
■ un tracé spectral à basse résistance avec un élargissement spectral

au niveau de la fistule ou du greffon ;
■ un tracé à basse résistance dans l’artère efférente et un flux pulsatile
dans la veine efférente ;
■ un épaississement de la paroi de la veine adjacente à la fistule ou au
greffon dans la zone d’anastomose.
■ Syndrome du défilé thoracique avec des signes artériels, veineux ou
neurologiques.
■ Maladie des grosses artères entraînant une claudication de l’avant-
bras ou une ischémie de la main.
■ Syndrome de Raynaud entraînant une ischémie de la main.
■ Masse pulsatile dans la région axillaire.
■ Cartographie artérielle et veineuse pour choisir les vaisseaux pouvant
servir de greffon pour un pontage artériel coronaire ou un pontage
artériel des membres inférieurs.
■ Surveillance après mise en place d’un greffon pour pontage.
■ Étude des artères et des veines en vue de leur utilisation pour une
fistule ou un greffon artérioveineux.
■ Étude de l’effet sur la vascularisation de la main d’une fistule ou
d’un greffon artérioveineux avant sa réalisation.
■ Examens successifs de contrôle de la maturation d’une fistule ou
d’un greffon artérioveineux.
■ Examens successifs de contrôle pour détecter d’éventuelles

complications au niveau d’une fistule ou d’un greffon artérioveineux.
Artères des membres supérieurs
Les critères de sténose artérielle du membre supérieur ne sont pas bien
établis. On utilise en général les mêmes critères que pour les artères des
membres inférieurs (voir chapitre 8, p. 170). Les critères utilisés pour le
diagnostic de sténose sous-clavière sont discutés au chapitre 6, p. 115.
Veines des membres supérieurs

La thrombose d’une veine de gros calibre est diagnostiquée sur les signes
suivants :
■ perte de la compressibilité lorsque cette dernière peut être étudiée ;
■ visualisation d’un thrombus en mode B ;
■ disparition du flux en Doppler spectral ou en Doppler couleur ;
■ flux diminué, variations respiratoires diminuées ou absentes (Fig. 11-
20), et réponse diminuée ou absente à la manœuvre de Valsalva ou
lors d’un reniflement, suggérant ainsi une occlusion proximale ;
■ présence d’un flux qui n’augmente pas avec la compression
d’amont, indiquant ainsi une obstruction située entre la sonde et le
site de compression ;
■ présence de veines collatérales.
Sténose de fistule ou de greffon artérioveineux

Critères utilisés pour le diagnostic de sténose ou d’occlusion
Sténose :
■ VSM > 400 cm/s ou augmentation brutale du ratio de VSM à 3:1
dans la fistule ou l’artère afférente ;
■ VSM < 50 cm/s dans la veine efférente
■ nombreuses turbulences dans la veine efférente ;
■ diamètre de la veine efférente < 3,5 mm en mode B (échec de
maturation).
Sténose ou occlusion :
■ flux diminué dans l’artère et dans la veine ;
■ flux pulsatile dans l’artère mais pas dans la veine.
Occlusion :
■ absence de flux tant en Doppler spectral qu’en Doppler couleur au
niveau de l’artère, de la veine ou du greffon.
La suspicion du dysfonctionnement de la fistule ou du greffon doit être
étudiée par artériographie.
Protocoles d’examens 255
b
Fig. 11-20
Modulation respiratoire au sein d’une veine subclavière, mise en évidence en Doppler
spectral.
a. Modulation respiratoire dans une veine subclavière droite normale.
b. Diminution de la modulation respiratoire en aval d’une veine subclavière gauche
partiellement thrombosée.
PROTOCOLES D’EXAMENS
Suivre les techniques d’examen des artères et veines périphériques abor-
dées au chapitre 2, p. 38-40.
S’assurer que le cou et les bras sont accessibles. Interroger le patient sur la
nature de ses symptômes et leur mode de survenue. Lui expliquer les
manœuvres destinées à explorer le syndrome du défilé thoracique et

trouver les positions qui font réapparaître les symptômes. Palper les pouls.
CHOIX DE LA SONDE
Utiliser une sonde linéaire de fréquence moyenne pour visualiser les vais-
seaux jusqu’au coude. Une sonde de haute fréquence peut être nécessaire
pour l’examen des vaisseaux au-delà du coude, des veines basiliques
superficielles et céphaliques ainsi que des bras minces. Une sonde phased
array de faible encombrement est utilisée au niveau de l’incisure jugulaire
du sternum et pour visualiser les vaisseaux profonds de la base du cou.
VA I S S E A U X D U D É F I L É T H O R A C I Q U E

Pour l’étude des vaisseaux proximaux, le patient doit être en position
assise ou debout de telle sorte que sa ceinture scapulaire soit relâchée et
tombe sous l’effet de la pesanteur, favorisant ainsi l’accès ultrasonore.
L’examen des vaisseaux subclaviers et axillaires peut se faire avec des fenê-
tres suprasternales, supraclaviculaires ou infraclaviculaires. Il faut utiliser
beaucoup de gel afin de maintenir un bon contact cutané dans la région
de l’incisure jugulaire du sternum. L’artère axillaire est plus facile à visua-
liser lorsque le bras est en abduction et lorsque l’on utilise une voie
d’abord axillaire, mais elle peut être également visible à travers une fenêtre
antérieure. Il faut étudier les deux bras même lorsque les symptômes sont
seulement unilatéraux.
Techniques d’examen des vaisseaux du défilé

thoracique
Les manœuvres à utiliser pour l’étude du syndrome du défilé thoracique
sont :
■ l’abduction à 90° et 180° ;
■ la position de « l’accolade militaire » : bras élevés à 90° avec les

épaules poussées en arrière le plus loin possible ;
■ la manœuvre d’Adson : bras pendants avec le cou tendu en arrière
et la tête tournée du côté homolatéral, le patient maintenant une
inspiration profonde ;
■ n’importe quelle position qui reproduit les symptômes.
Attention
En cas de mouvement très prononcé des vaisseaux avec la respira-
tion, demander au patient de ne plus respirer.
Tout d’abord, examiner les artères :

■ avec le bras pendant, utiliser le mode B pour mesurer le diamètre
luminal de l’artère subclavière en regard de la clavicule, et noter
l’existence d’une éventuelle pathologie artérielle proximale ;
■ utiliser le Doppler couleur et spectral pour mettre en évidence un
aliasing et obtenir un tracé de l’artère subclavière proximale ;
■ avec le bras pendant, utiliser le Doppler couleur pour mettre en
évidence un aliasing, et utiliser le Doppler spectral pour mesurer la
VSM dans les artères subclavières et axillaires en regard de la clavicule.
Noter la présence éventuelle de turbulences poststénotiques ;
■ répéter les manœuvres avec le bras dans différentes positions ;
■ si une sténose serrée ou une occlusion sont mises en évidence au
niveau de l’artère subclavière, examiner l’artère vertébrale
homolatérale à la recherche d’un flux rétrograde ;
■ noter des aspects amortis ou monophasiques des tracés au niveau
de l’artère axillaire à distance d’une sténose ou d’une compression
externe ;
■ utiliser le mode B pour étudier les tissus mous adjacents ainsi que les
structures osseuses autour de l’épaule.
Puis examiner les veines :
■ visualiser la veine jugulaire interne depuis la base du cou jusqu’au
plus haut possible en utilisant le mode B pour tester sa compressibilité,
ainsi que le Doppler spectral et le Doppler couleur pour l’étude du
remplissage couleur spontané, de la pulsatilité du flux et des
modulations respiratoires ;
■ faire réaliser au patient le test de reniflement pour déterminer si les
veines se collabent, ce qui suggère qu’elles sont indemnes de
thrombus ;
■ avec le bras pendant, étudier les veines subclavières et axillaires dans
des plans longitudinal et transversal pour mesurer les diamètres
veineux et étudier les flux, la compressibilité ainsi que tout autre
pathologie ;
■ rechercher une compression veineuse extrinsèque, le bras étant dans
des positions variées ;
■ étudier la veine axillaire pour rechercher une dilatation due à une
obstruction proximale ou à une occlusion.
Attention
•Il peut y avoir une riche collatéralité veineuse au niveau du cou.
•Les interférences dues aux structures osseuses peuvent masquer
un thrombus sous-clavier proximal.
•La couleur peut masquer un thrombus non occlusif si le gain
couleur et la priorité sont réglés à un niveau trop élevé.
•Un angle d’insonation de 90° empêche le remplissage couleur des
vaisseaux.
•Les vaisseaux subclaviers peuvent être le siège d’une image en
miroir située profondément par rapport à l’interface de haute
impédance plèvre–poumon qui est à l’origine d’un artéfact d’enre-
gistrement.
VA I S S E A U X D U M E M B R E S U P É R I E U R
AU-DELÀ DU DÉFILÉ THORACIQUE

Le patient étant en position debout, tourner son bras en rotation externe
pour visualiser les vaisseaux du bras à partir d’une fenêtre interne entre les
muscles triceps et biceps. Pour les artères les plus distales, il est plus facile
de balayer avec le patient en décubitus. Pour les veines, l’examen du
patient se fait en position assise ou debout afin de favoriser le remplissage
qui facilite l’identification des veines. Pour le bilan pré- et postopératoire
d’une fistule ou d’un greffon artérioveineux, utiliser un garrot veineux
placé à la partie supérieure du bras afin de dilater les veines.
Techniques d’examen des artères des membres

supérieurs
■ Balayer en Doppler couleur les grosses artères du bras et de l’avant-
bras, et utiliser le Doppler spectral pour enregistrer leurs VSM ; noter
les segments de sténose ou d’occlusion et les situer par rapport au
coude ou au poignet.
■ Les VSM diminuent progressivement vers la périphérie ; il faut donc
continuellement diminuer l’échelle couleur pour s’assurer d’un
remplissage couleur satisfaisant.
■ L’artère radiale est plus dans le prolongement de l’artère brachiale
que l’artère ulnaire.
■ Enregistrer les VSM au niveau de l’arcade palmaire et des artères
métacarpiennes avant et après compression des artères radiale et
ulnaire comme pour le test d’Allen (Fig. 11-21).
a b
c d
Fig. 11-21
Test d’Allen.
a. On comprime les artères radiale et ulnaire, et la main est sollicitée afin de provoquer
une ischémie.
b. Chez un patient normal – la compression de l’une ou des deux artères est relâchée et
l’on note une reperfusion rapide de la main.
c. Occlusion de l’artère radiale – la compression de l’artère radiale est relâchée mais il n’y
a pas de reperfusion immédiate.
d. Occlusions de l’artère métacarpienne – la compression artérielle est relâchée et tous
les doigts sont reperfusés à l’exception du doigt affecté par la maladie.
Techniques d’examen des veines des membres

supérieurs
■ L’étude de l’incontinence n’est pas réalisée car les varices des
membres supérieurs sont rares.
■ Balayer les veines axillaire, brachiale, radiale, ulnaire, céphalique et
basilique à la recherche d’une thrombose (voir chapitre 9, p. 195).
At t e n t i o n
•Un tronc nerveux normal peut facilement être pris à tort pour une
veine brachiale thrombosée.
•Il peut y avoir des duplications veineuses brachiales – s’assurer
que les deux veines sont bien identifiées.
•Les veines profondes de l’avant-bras sont de petit calibre et diffi-
ciles à visualiser.
Techniques d’examen pour évaluer la faisabilité d’une

fistule ou d’un greffon artérioveineux
■ En Doppler spectral, étudier la modulation et la pulsatilité des veines
brachiocéphalique, jugulaire interne et subclavière.
■ En Doppler couleur avec des manœuvres d’accélération distale du
flux et de compression en mode B, étudier la perméabilité de toutes les
veines profondes et superficielles des membres supérieurs
■ Noter le niveau de toute afférence ou veine perforante qui
communique avec les veines céphalique ou basilique, et mesurer son
niveau par rapport au pli du coude. S’assurer que les veines céphalique
et basilique sont superficielles quel que soit le niveau d’examen.
■ En mode B, mesurer le diamètre des veines céphalique et basilique
en notant la localisation et l’étendue par rapport au pli du coude de
tout segment < 3,5 mm de diamètre.
■ Utiliser le Doppler couleur et le Doppler spectral pour s’assurer de la
perméabilité de toutes les artères du membre supérieur et pour
quantifier éventuellement le degré de sténose. Utiliser le mode B pour
classer les différents types de plaques.
Techniques de balayage pour l’examen d’une fistule

artérioveineuse ou d’un greffon
■ Faire l’examen un jour où il n’y a aucun pansement.
■ Examiner le patient en décubitus, le bras sur le côté.
■ Régler l’échelle couleur à un niveau élevé pour minimiser en Doppler
couleur l’aliasing qui peut être observé au niveau des vaisseaux qui
circulent rapidement.
■ Utiliser le mode B pour mesurer la lumière et les diamètres du
greffon.
■ Utiliser le Doppler couleur pour déterminer le sens du flux et
détecter une sténose.
■ Commencer par le Doppler spectral de l’artère brachiale dans son
segment distal. Continuer en appliquant le volume d’échantillonnage
tout le long de l’artère afférente jusqu’à l’anastomose, en recherchant
une sténose ou une occlusion.
■ Enregistrer un tracé artériel à distance de l’anastomose pour
déterminer le sens du flux et détecter un « vol ».
■ Ajuster l’angle du curseur lorsque le volume d’échantillonnage
intéresse la connexion à la veine afférente, et continuer le balayage
vers la veine subclavière.
■ Mesurer les diamètres et évaluer la perméabilité des veines
céphalique, basilique, brachiale, axillaire et subclavière.
■ Mesurer la longueur et noter la localisation par rapport au pli du
coude de tout segment de la veine efférente < 3,5 mm de diamètre.
Autres investigations 261
■ Mesurer par rapport au pli du coude la localisation des zones de

réduction de diamètre, de thrombus, de dilatation anévrismale, de
sténose artérielle ou d’occlusion.
Attention
•Des cônes d’ombre acoustique peuvent empêcher l’insonation
complète d’un greffon artérioveineux.
•La veine efférente d’une fistule ou d’un greffon artérioveineux est
très superficielle, et des précautions doivent être prises pour éviter
une compression qui pourrait créer un faux aspect de sténose de la
veine.
•La fistule ou le greffon peuvent avoir été mis en place dans des
localisations éminemment variables.
Balayage des artères et veines mammaires internes

Il faut documenter la perméabilité, la longueur, le diamètre et les modes
de division de ces artères et veines.
Balayage pour cartographie artérielle ou veineuse

■ Utiliser le Doppler couleur et le Doppler spectral pour étudier la
perméabilité et exclure une éventuelle sténose des artères radiales.
Utiliser le mode B pour mesurer les diamètres et détecter les plaques.
■ Utiliser le mode B pour étudier la perméabilité, le diamètre, la
communication avec les perforantes et les afférences des veines
superficielles. Utiliser le mode B pour tester la compressibilité et le
Doppler couleur avec des manœuvres de compression d’amont afin de
détecter un thrombus ou un épaississement de la paroi des veines.
AUTRES INVESTIGATIONS
TE S T D ’ A L L E N
Le test d’Allen est utilisé comme un test clinique d’observation des chan-
gements de couleur cutanée afin d’établir la distribution d’une maladie
artérielle occlusive des mains et des doigts (Fig. 11-21).
Le Doppler continu, la photopléthysmographie et l’écho-Doppler peuvent
être utilisés en complément de l’observation clinique. On observe la
présence et la direction du flux des artères radiale et ulnaire au niveau de
la main à distance d’une compression active de chaque artère effectuée
successivement au niveau du poignet. Les buts sont de :
■ détecter une maladie artérielle occlusive des artères radiale, ulnaire,

ou bien des arcades palmaires et de leurs branches, particulièrement
en cas de syndrome de Raynaud ;
■ déterminer laquelle de l’artère radiale ou de l’artère ulnaire est
l’artère dominante de la main, avant de décider si l’on pourra utiliser
l’artère radiale comme greffon et afin de vérifier que son exérèse
n’entraînera pas d’ischémie de la main.
MESURES DE PRESSION
Utiliser le Doppler continu pour mesurer les pressions dans les artères
brachiale, radiale et ulnaire. Une différence de pression > 20 mmHg entre
les côtés droit et gauche au même niveau indique la présence d’une
maladie occlusive du côté où la pression est la plus basse. Une différence
de pression > 20–30 mmHg à différents niveaux du même bras indique la
présence d’une maladie occlusive à son niveau. Comme au niveau des
membres inférieurs, les artères très calcifiées peuvent entraîner des erreurs
de lecture avec des pressions faussement élevées. Utiliser le Doppler
continu pour cartographier les artères de l’arcade palmaire, les artères
métacarpiennes et les artères digitales.
Attention
Ne pas gonfler un brassard sur une fistule ou un greffon artériovei-
neux par crainte d’entraîner une thrombose.
PHOTOPLÉTHYSMOGRAPHIE
■ L’ultrasonographie dans l’étude du syndrome du défilé thoracique
est complétée par l’enregistrement du flux artériel numérisé grâce à la
photopléthysmographie (PPG). Placer un enregistreur de PPG à
l’extrémité du majeur ou de l’index.
■ Rechercher un tracé diminué ou absent avec le bras placé dans les
différentes positions de recherche du syndrome du défilé thoracique.
■ Rechercher un tracé diminué ou absent lors de la réalisation du test
d’Allen.
Autres investigations 263
Encadré 11-2
• Enregistrer les tracés Doppler des vaisseaux listés dans l’encadré 11-1.
Pour les artères :
• enregistrer les tracés spectraux proches des sténoses et au niveau des
sténoses artérielles ;
• mesurer en mode B les diamètres des dilatations anévrismales arté-
rielles ainsi que les diamètres proximal et distal de l’artère adjacente
normale.
Pour les veines :

• l’image double montrant la veine comprimée et non comprimée (si
les structures osseuses ne les cachent pas durant la compression) ;
• enregistrer les tracés spectraux montrant le flux veineux avec sa
modulation respiratoire spontanée et la réponse à la manœuvre de
Valsalva ou à la compression distale ;
• enregistrer un éventuel thrombus veineux mis en évidence en mode B
en coupes transversale et longitudinale ainsi qu’en Doppler couleur en
notant s’il est occlusif ou partiel, si une reperméabilisation est présente,
ainsi que sa localisation exacte et son étendue.
Pour les syndromes du défilé thoracique, avec le bras en position

déclive et dans des positions reproduisant la symptomatologie :
• enregistrer les tracés spectraux et mesurer en mode B les diamètres
de l’artère subclavière en regard de la clavicule ainsi que de l’artère
axillaire ;
• enregistrer les tracés spectraux et mesurer en mode B les diamètres
des veines subclavière et axillaire avec leur modulation respiratoire, et la
réponse à la manœuvre de Valsalva ou à la compression distale.
Pour le bilan préopératoire d’une fistule ou d’un pontage

artérioveineux :
• enregistrer les tracés spectraux de toutes les artères du membre
supérieur ;
• enregistrer les tracés spectraux des veines proximales en montrant le
flux lors de la respiration normale, et des réponses à la manœuvre de
Valsalva ou à la compression distale ;
• faire des images doubles en mode B montrant les veines du membre
supérieur et les veines jugulaires internes comprimées et non compri-
mées (quand les structures osseuses ne cachent pas les structures
comprimées) ;
• enregistrer en mode B les diamètres des veines céphalique et basi-

lique en notant leur distance par rapport à un repère lorsque leur
diamètre est < 3,5 mm.
Pour le bilan postopératoire d’une fistule ou d’un greffon

artérioveineux :
•mesurer en mode B les diamètres de l’artère afférente, de la fistule ou
du pontage dans ses portions proximale, médiale et distale, ainsi que
de la veine efférente ;
•enregistrer les tracés spectraux à ces niveaux ainsi que l’artère en aval
de l’anastomose ;
•enregistrer les tracés spectraux au niveau de toute sténose en notant
sa localisation exacte et son étendue.
CHAPITRE
12
Maladie rénovasculaire
■ ANATOMIE
• Anatomopathologie et symptômes cliniques
• Traitement
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspect normal
• Indications
• Position du patient et sélection de la fenêtre
266 Maladie rénovasculaire
L’échographie est utilisée pour détecter la maladie rénovasculaire, planifier

et suivre l’évolution après traitement. Comparativement à l’angiographie
numérisée, le mode duplex a une sensibilité qui n’excède pas 95 % et une
spécificité de 90 % pour la détection de sténose artérielle rénale. Toute-
fois, le produit de contraste iodé utilisé pour l’angiographie digitalisée est
néphrotoxique et expose au risque d’altération de la fonction rénale en cas
d’insuffisance rénale préexistante. D’autres techniques d’imagerie, en
particulier l’angioscanner et l’angio-IRM, peuvent être indiquées lorsque
l’examen en mode duplex n’est pas satisfaisant au plan technique.
ANATOMIE
Encadré 12-1
•Aorte
•Artères et veines rénales
•Artères segmentaires, interlobaires, interlobulaires et arquées
Autres vaisseaux dont l’étude n’est pas obligatoire
•Artère mésentérique supérieure (AMS)
•Artère iliaque commune (AIC)
•Artère iliaque interne (AII)
•Artère iliaque externe (AIE)
Les artères rénales vont de l’aorte jusqu’au hile rénal, dans l’espace rétro-
péritonéal, en arrière de l’AMS, tandis que les veines rénales se jettent
dans la VCI (Fig. 12-1). Les artères rénales se divisent au niveau des hiles et
des reins (Fig. 12-2).
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE ET
SYMPTÔMES CLINIQUES
Sténose ou thrombose artérielle rénale
Les sténoses artérielles rénales sont en général d’origine athéromateuse
(Fig. 12-3). Elles sont plus rarement dues à une dysplasie fibromusculaire
(Fig. 12-4), en particulier chez les femmes. L’occlusion est en règle due à
une thrombose compliquant une lésion athéromateuse, et est rarement
VCI Aorte
Veines rénales Artères rénales
Fig. 12-1
Artères rénales.
•Elles sont doubles, naissent à peu près au même niveau en L1–L2, juste en dessous de
l’AMS.
•Elles naissent approximativement à angle droit de l’aorte, l’artère rénale gauche étant
plus postérieure que l’artère rénale droite.
•Elles sont fréquemment multiples, avec des artères rénales accessoires dans 15 % des
cas qui naissent de l’aorte depuis les pôles supérieurs jusqu’aux pôles inférieurs des
reins.
•L’artère rénale droite est plus longue que l’artère rénale gauche, et chemine en arrière
de la VCI.
•L’artère rénale gauche a un trajet plus horizontal vers le rein.
Veines rénales.
•Elles cheminent antérieurement par rapport aux artères rénales.
•La veine rénale gauche est plus longue que la droite et rejoint la VCI entre l’aorte et
l’AMS.
• Leurs afférences sont les veines gonadiques, surrénaliennes et lombales postérieures.
secondaire à une dysplasie fibromusculaire. Une circulation collatérale vers

les branches principales peut se développer à partir d’artères extrarénales.
La maladie artérielle rénale est souvent asymptomatique, mais peut
conduire à l’hypertension rénale secondaire ou progressivement à l’insuffi-
sance rénale.
Hypertension rénovasculaire
L’hypoperfusion rénale due à la maladie artérielle rénale peut entraîner la
sécrétion de rénine par les cellules endocrines des glomérules. La rénine
participe au feed-back qui régule la pression artérielle. La rénine est
convertie en angiotensinogènes puis en angiotensines, ce qui induit une
augmentation des résistances vasculaires périphériques. De plus, l’angio-
tensine a un effet sur la surrénale et stimule la sécrétion d’aldostérone
pour retenir le sodium et l’eau. Ces deux effets concourent à la création de
l’hypertension artérielle.
Rein Circulation
Artère
Cononne interlobulaire Artère
de Bertin segmentaire
Pyramide Artère
Artère
arquée
rénale
Cortex
Artère
Papille interlobaire
Fig. 12-2
Branches de chaque artère rénale.
•L’artère rénale se divise près du hile en branches antérieure et postérieure.
•Il existe cinq segments extrarénaux des artères rénales : apical, supérieur, moyen,
inférieur et postérieur.
•Chaque artère donne une artère lobaire qui se divise en artères interlobaires et
interlobulaires entre les pyramides rénales.
•Elles se terminent au niveau des artères arquées qui cheminent entre le cortex et la
médulla.
• Les branches terminales sont les artérioles glomérulaires.
Artère Artère
hépatique splénique
Sténose artérielle Sténose de

rénale l’orifice aortique
Artère mésentérique supérieure
Fig. 12-3
Sténoses artérielles rénales d’origine athéromateuse.
À droite : plaque au niveau de l’artère rénale proximale.
À gauche : plaque de l’aorte adjacente (sténose ostiale).
D’après la Fig. 12-1d, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principes of pathology,
Stenoses
Dilatations
Fig. 12-4
Sténoses artérielles rénales en rapport avec une dysplasie fibromusculaire.
Sténoses multiples et dilatations dans les portions moyenne et distale des artères
extrarénales.
D’après la Fig. 12-1, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principes of pathology,
Néphropathie en rapport avec la maladie intrarénale

Les lésions peuvent être la conséquence de l’ischémie engendrée par la
maladie artérielle rénale, ou être en rapport avec d’autres maladies primi-
tives du rein, telles la néphropathie diabétique, les glomérulonéphrites,
pyélonéphrites, nécroses tubulaires aiguës, la néphropathie aux analgési-
ques ou la néphro-angiosclérose. Elles entraînent des modifications
morphologiques et fonctionnelles, avec une atteinte diffuse ou focale,
constituée par des zones où la perfusion est diminuée ou absente, ce qui
accroît les résistances vasculaires. Les patients ont une hypertension arté-
rielle ou une créatininémie élevée. L’insuffisance rénale survient lorsque la
quantité de néphrons fonctionnels est diminuée d’environ 80 %.
Thrombose veineuse rénale

La thrombose uni- ou bilatérale des veines rénales ou de la VCI peut être
spontanée, secondaire à une maladie hématologique, ou en rapport avec
l’extension d’un adénocarcinome rénal. Une tumeur rétropéritonéale ou
des adénopathies peuvent être à l’origine d’une compression extrinsèque.
La veine rénale gauche est parfois comprimée entre l’aorte et l’AMS : c’est
le nutcracker syndrome (ou syndrome du casse-noisette).
La symptomatologie clinique peut être aiguë, associant masse du flanc,
hématurie ou thrombocytopénie ; elle peut être chronique, connue sous le
nom de syndrome néphrotique, avec protéinurie macroscopique et
altération de la fonction rénale.
TR A I T E M E N T
L’hypertension rénovasculaire est initialement traitée médicalement. Une
intervention est nécessaire lorsque l’hypertension n’est pas contrôlée ou
lorsque la fonction rénale se détériore progressivement. On peut alors
proposer une endartériectomie chirurgicale ou un pontage, mais les inter-
ventions qui sont actuellement les plus utilisées sont la dilatation par
ballonnet et la mise en place de stents vasculaires.
L’insuffisance rénale est initialement traitée par dialyse péritonéale ou
hémodialyse (voir chapitre 11, p. 247). Une transplantation rénale peut
être proposée en cas d’insuffisance rénale définitive (Fig. 12-5).
Rein
Artère
iliaque
interne
Veine
iliaque externe
Vessie
Fig. 12-5
Transplantation rénale.
•Rein dans la fosse iliaque.
•Anastomose termino-terminale de l’artère rénale avec l’artère iliaque interne, ou latéro-
terminale avec l’artère iliaque commune, ou bien l’artère iliaque externe, ou l’aorte.
• Anastomose de la veine rénale avec une veine iliaque.
D’après Fig. p. 457, de Scott R, Urology illustrated, Elsevier, 1982.
■ Existe-t-il une maladie des artères ou des veines rénales ; quelles
sont sa localisation et sa sévérité ?
■ Existe-t-il une maladie rénale ou des vaisseaux intrarénaux, et quelles
sont sa localisation et sa sévérité ?
■ Des modifications ultrasonores apparaissent-elles avec le temps lors
de la surveillance d’une pathologie non traitée ?
Écho-Doppler rénal 271
■ Des modifications ultrasonores apparaissent-elles lors de la

surveillance après dilatation de l’artère rénale, mise en place de stent,
ou transplantation rénale ?
ÉCHO-DOPPLER RÉNAL
Encadré 12-2
Abréviations
•VSM : vitesse systolique maximale (cm/s)
•RAR : ratio réno-aortique = VSMartère rénale/VSMaorte
•VTD : vitesse télédiastolique (cm/s)
•RTD : ratio télédiastolique = VTD/VSM
•IR : indice de résistance = (1 – VTD/VSM) × 100
•TA : temps d’accélération = temps depuis le début du signal systo-
lique jusqu’au pic systolique précoce (ms)
•IA : index d’accélération = montée systolique/fréquence de la sonde
(cm/s2) (KHz/s.MHz)
ASPECT NORMAL
Encadré 12-3
Mesures normales en écho-Doppler des artères rénales
Artères dans leur portion extrarénale :
•VSM : 50–150 cm/s
•RAR : 0,5–1,5
•VTD : < 50 cm/s
Artères au niveau du hile :
•TA : < 100 ms
•IA : > 3,8 cm/s2
Vaisseaux intrarénaux :
•RTD : > 0,30
•IR : < 70
Reins en mode B :
•Longueur mesurée de pôle à pôle : > 9 cm
•Largeur : 4,5–6 cm
•Épaisseur corticale : 1–2 cm
Les artères rénales sont des artères terminales qui vascularisent des
organes à faible résistance. Leur flux présente donc un pic systolique
émoussé et un flux holodiastolique. Un élargissement spectral peut être
noté lorsque l’on utilise une porte d’enregistrement large. La VSM
diminue du tronc des artères rénales vers ses branches intrarénales. Les
veines rénales ont un flux qui se dirige vers la VCI avec une modulation
respiratoire et cardiaque.
INDICATIONS
■ Hypertension artérielle incontrôlée.
■ Hypertension artérielle chez les patients jeunes.
■ Hypertension artérielle d’installation rapide.
■ Souffle épigastrique ou des flancs.
■ Surveillance après chirurgie rénale.
■ Transplantation rénale.
Bilan avant intervention

Avant une dilatation au ballonnet ou la mise en place d’un stent, il est
important de connaître :
■ si la maladie se situe à l’ostium ou au niveau de l’artère rénale ;
■ l’angle que fait l’artère rénale avec l’aorte ;
■ s’il existe ou non des artères rénales accessoires.
D’autres techniques d’imagerie peuvent être nécessaires pour répondre à
ces questions.
Avant transplantation rénale, il faut balayer l’aorte, la VCI, les artères et
veines iliaques pour s’assurer que leur diamètre est suffisant et qu’il
n’existe pas de pathologie à leur niveau.
Surveillance après traitement

La dilatation de l’artère rénale au ballonnet et la mise en place de
stent imposent une surveillance postopératoire, car la corrélation est
faible entre la resténose, le contrôle de la tension artérielle et la détériora-
tion de la fonction rénale. Il est habituel de réaliser les examens de
surveillance 1 et 6 mois après le traitement puis à un rythme annuel.
Les anomalies du transplant rénal qui peuvent être étudiées par ultraso-
nographie sont :
■ les anomalies vasculaires : sténose artérielle ou veineuse rénale,
thrombose ou compression, faux anévrisme ;
■ les anomalies fonctionnelles : néphropathie ischémique à l’origine
de nécrose tubulaire aiguë, rejet aigu ou chronique, néphropathie à la
cyclosporine ;
■ les anomalies morphologiques telles que l’hydronéphrose et les

collections périrénales.
Sténose artérielle rénale

Seulement 80 à 90 % des artères rénales sont détectés par les échogra-
phistes experts. L’utilisation de produit de contraste ultrasonore améliore
le taux de succès à plus de 95 %. Le Doppler puissance a une meilleure
sensibilité pour les vaisseaux intrarénaux, mais expose aux artéfacts en
flash. L’imagerie harmonique, lorsqu’elle est disponible, facilite l’identifica-
tion en mode B des artères rénales et des reins. Les artères rénales acces-
soires sont rarement détectées par ultrasonographie et sont mieux mises
en évidence par angioscanographie ou angio-IRM. Il n’y a pas actuelle-
ment de consensus en ce qui concerne les critères de détection des
sténoses artérielles rénales critiques ou des anomalies parenchymateuses.
Des faux négatifs peuvent être liés à une dysplasie fibromusculaire, à des
sténoses des branches de division, à des artères rénales multiples ou à une
fonction rénale altérée.
Encadré 12-4
Critères de sténose artérielle rénale (Fig. 12-6)
Sténose < 60 %
Artères extrarénales
•VSM : > 180 cm/s
•Pas de turbulence poststénotique
•RAR : 1,5–3,5.
Sténose > 60 %
Artères extrarénales
•VSM : > 180 cm/s
•Présence de turbulences poststénotiques
•RAR : > 3,5
•Présence d’un amortissement distal avec aspect en « tardus parvus »
de la courbe spectrale.
Artères au niveau du hile
•TA : > 100 ms
•IA : > 3,7 cm/s2
Le Doppler couleur peut mettre en évidence les turbulences poststénoti-

ques. Les VSM peuvent redevenir normales à distance d’une sténose de
l’artère rénale, mais sont souvent amorties. On préfère utiliser le ratio

réno-aortique (renal-aortic ratio [RAR]) plutôt que les critères de VSM, sauf
lorsque les VSM de l’aorte sont < 40 cm/s ou > 100 cm/s, ou bien
lorsqu’il existe un anévrisme de l’aorte abdominale. Les mesures du temps
d’accélération (TA) et de l’indice d’accélération (IA) (Fig. 12-6) ont été
introduites, car elles ne dépendent pas de l’angle d’insonation et sont plus
faciles à mesurer que les VSM artérielles ; néanmoins, elles sont moins
sensibles pour la détection de la maladie artérielle rénale et ne permettent
pas de distinguer une sténose sévère d’une occlusion.
a b
PSP
IA
IA
TA TA
Fig. 12-6
Calcul du temps d’accélération (TA) de l’artère rénale par rapport au pic systolique
précoce (PSP) et à l’indice d’accélération (IA).
a. Signal normal.
b. Signal artériel rénal de tardus parvus (tardus : accélération systolique ralentie ;
parvus : pic systolique de basse amplitude) en rapport avec une sténose artérielle rénale.
D’après la Fig. 2, Lavoipierre AM, Dowling AJ, Little AF, Ultrasound of the renal
vasculature, Ultrasound Quarterly 2000 ; 16 ; 123-32. Philadelphie, Lipincott Williams
and Wilkins. Reproduction autorisée.
Thrombose de l’artère rénale

Les critères sont :
■ une étude satisfaisante de l’artère rénale sans détection de flux ;
■ une vélocité du flux sanguin rénal intraparenchymateux < 10 cm/s ;
■ un TA augmenté au niveau du hile ;
■ une atrophie rénale ;
■ une circulation collatérale.

Atteinte artérielle intrarénale et maladie

parenchymateuse
Chez un patient ayant une sténose artérielle rénale proximale, le TA peut
être normal lorsque les résistances sont élevées, et ce en raison d’une
néphropathie associée. Le RTD et la VSM peuvent tous deux être utilisés
lors de la surveillance pour apprécier le rythme de progression de la
maladie. L’IR préopératoire est prédictif de l’amélioration de la tension
artérielle et de la fonction rénale après dilatation de l’artère rénale au
ballonnet ou mise en place d’un stent – un IR > 80 % indique que le trai-
tement a des risques d’être inefficace, tandis qu’un IR < 80 % prédit une
bonne réponse.
Encadré 12-5
Critères d’atteinte artérielle intrarénale et parenchymateuse
Aspect du rein en mode B :
•longueur pôle à pôle < 8 cm et diminuée par rapport au rein
controlatéral ;
•hyperéchogénicité corticale en mode B.
Caractéristiques Doppler des artères extrarénales :
•TA > 100 ms.
Caractéristiques Doppler des artères intrarénales :
•diminution du RTD
• 0,25–0,30 : atteinte mineure ;
•• 0,20–0,25 : atteinte modérée ;
• < 0,20 : atteinte sévère.
•IR > 80 ;
•une différence d’IR > 5 % comparativement au côté controlatéral
pour une sténose unilatérale.
Thrombose de la veine rénale

Le diagnostic est établi lorsque la veine rénale est bien vue mais que l’on
n’enregistre aucun signal Doppler à son niveau. Les autres signes sont : un
défect de remplissage couleur de la lumière, l’absence de flux veineux au
niveau du parenchyme, une néphromégalie, des veines intrarénales dila-
tées et des veines de circulation collatérale. Le diamètre de la veine rénale
est augmenté à distance d’une compression due au syndrome nutcracker.
Transplantation rénale
Les ultrasons sont utilisés pour détecter les anomalies qui ne sont pas
encore évidentes au plan clinique et pour rechercher les étiologies d’une
altération de la fonction rénale.
■ Un ratio de VSM artère rénale/artère iliaque commune > 0,3 associé
à des turbulences poststénotiques est un critère diagnostique de
sténose artérielle rénale > 60 %.
■ Une diminution du flux diastolique, une augmentation de l’IR et du
RTD sur des examens successifs peuvent indiquer, avant que les signes
cliniques n’apparaissent, une nécrose tubulaire aiguë, un rejet ou une
toxicité à la cyclosporine. Une diminution de l’IR est un bon signe en
faveur de la régression d’une nécrose tubulaire aiguë ou d’un rejet.
Suivre les techniques de balayage abdominal abordées au chapitre 2,
p. 44.
L’examen est le plus souvent couronné de succès chez les patients minces
et chez les enfants. Les vaisseaux peuvent être masqués par l’obésité, les
gaz intestinaux, les mouvements respiratoires, un anévrisme de l’aorte
abdominale, des calcifications artérielles, ou des cicatrices d’intervention
chirurgicale. La localisation du transplant peut être déterminée d’après la
topographie de la cicatrice dans la fosse iliaque droite ou gauche, tandis
qu’une cicatrice dans les flancs suggère une néphrectomie. Le patient doit
être préparé par une absence de prise orale dans l’heure qui précède
l’examen ; après l’examen, il peut boire plusieurs verres d’eau (voir
chapitre 3, p. 54).
CHOIX DE LA SONDE
Commencer avec une sonde courbe de basse fréquence. Utiliser une
sonde phased array de basse fréquence et à faible empreinte pour anguler
dans différentes directions, insoner entre les côtes et les gaz intestinaux et
examiner les patients obèses.
POSITION DU PATIENT ET SÉLECTION

DE LA FENÊTRE
Il est techniquement difficile de balayer les vaisseaux rénaux. Mettre le
patient en décubitus dorsal, la tête surélevée sur le lit d’examen incliné à
10–20°, en position de Trendelenburg inversée pour que les viscères
descendent doucement dans l’abdomen. Varier les positions en cas de
dilatation anévrismale aortique, de tortuosité des vaisseaux ou de gaz
intestinaux.
■ Aorte et artères rénales proximales : utiliser une fenêtre
antérieure au travers des muscles droits de l’abdomen.
■ Portions médiane et distale des artères rénales et reins :
• chez un patient mince, sans gaz, utiliser une voie d’abord
antérieure, en angulant pour obtenir des images latérales droite et
gauche ;
• pour des patients obèses ou ayant des gaz, la voie d’abord passe
par les flancs ou par voie intercostale, le patient étant en décubitus
latéral.
■ Reins : le patient étant en décubitus latéral, utiliser une fenêtre
postérieure ou latérale à travers les espaces sous-costaux ou
intercostaux. Ouvrir les espaces en demandant au patient d’étendre
son bras au-dessus de sa tête ou d’étirer sa jambe.
Techniques d’examen de l’aorte

■ Commencer l’examen au niveau du processus xiphoïde en coupe
longitudinale pour évaluer l’aorte abdominale sur toute sa longueur.
Noter une éventuelle tortuosité, une dilatation anévrismale ou des
irrégularités artérielles pariétales. Faire un examen complet d’un
éventuel anévrisme de l’aorte abdominale (voir chapitre 8, p. 173).
■ Enregistrer les signaux spectraux le long de l’aorte. Enregistrer la
VSM au niveau de l’aorte suprarénale et au niveau de l’AMS en coupe
longitudinale pour pouvoir calculer le RAR.
■ Étudier l’aorte en coupes transversales et se diriger en bas vers la
veine rénale gauche jusqu’au niveau où elle croise antérieurement
l’aorte et postérieurement l’AMS ; celle-ci constitue un repère fiable
pour localiser les artères rénales. L’artère rénale droite est localisée
approximativement à 10 h et l’artère rénale gauche approxima-
tivement à 4 h.
Techniques d’examen pour les artères et veines

rénales
■ Augmenter la vitesse de balayage pour bien enregistrer la montée
systolique.
■ Utiliser le Doppler couleur pour identifier chaque artère rénale au

niveau de sa naissance de la paroi latérale de l’aorte juste en dessous
de la veine rénale gauche.
■ Commencer par l’aorte ou le hile rénal, garder un volume
d’échantillonnage de petite taille, demander au patient d’arrêter de
respirer pendant des intervalles de temps courts, et positionner le
volume d’échantillonnage en Doppler spectral sur toute la longueur de
chaque artère rénale et à son ostium.
■ Enregistrer les vélocités au niveau de l’origine, et à chaque niveau où
une sténose est détectée.
■ Rechercher des artères rénales multiples.
■ Rechercher une thrombose veineuse rénale, caractérisée par
l’absence de couleur et l’absence de signal spectral au niveau de la
veine.
■ Rechercher un syndrome nutcracker où la veine rénale est
comprimée entre l’AMS et l’aorte ; ce syndrome s’accompagne d’une
dilatation veineuse rénale distale.
Co n s e i l
L’artère rénale dans sa portion hilaire est le mieux identifiée en
balayant le rein en coupe transversale.
Techniques d’examen des reins et de la circulation

intrarénale
■ Mesurer la hauteur pôle à pôle du rein (Fig. 12-7). Rechercher une
augmentation de l’échogénicité corticale.
Fig. 12-7
Coupe longitudinale en mode B du rein.
■ Utiliser le Doppler couleur ou le Doppler puissance pour identifier les

artères et leurs branches (Fig. 1-21, p. 24). Utiliser un grand volume
d’échantillonnage et supprimer la correction d’angle, car l’objectif est
maintenant d’enregistrer la morphologie de la courbe Doppler et non
les vélocités.
■ Demander au patient de retenir sa respiration pour obtenir des
spectres des artères segmentaires hilaires, des artères interlobaires, et
des artères interlobulaires corticales des pôles supérieur et inférieur.
■ Utiliser la modalité de calculs automatiques pour calculer le TA et
l’IA au niveau du hile. Calculer le RTD et l’IR des artères intrarénales.
■ Noter les anomalies non vasculaires tels que des kystes, des tumeurs,
une hydronéphrose ou des calculs.
Techniques d’examen des greffons rénaux

■ Examiner les artères iliaques sur toute leur longueur.
■ Enregistrer l’artère rénale au niveau de l’anastomose puis continuer
l’examen comme pour une artère rénale native. Étudier la perméabilité
et mesurer la VSM au niveau de l’artère rénale et de l’anastomose.
Étudier la perméabilité de la veine. Se rappeler que les anastomoses
termino-latérales peuvent engendrer des turbulences sans
augmentation des vélocités.
■ La courbe d’enregistrement est normalement à haute résistance au
niveau des artères iliaques et de leurs branches de division, et à basse
résistance au niveau de l’artère rénale. Lorsque l’anastomose est faite
avec l’artère iliaque externe, utiliser cette caractéristique pour
distinguer l’artère rénale transplantée d’une branche iliaque. Lorsque
l’anastomose a été faite avec l’artère iliaque interne, elle aura
également un signal de basse résistance.
■ Étudier le rein dans son intégralité pour détecter une diminution
focale ou globale de la vascularisation parenchymateuse, et calculer
l’IR au niveau des pôles supérieur et inférieur ainsi que de la région
moyenne du transplant. Utiliser le mode B pour mesurer la longueur
du rein, la recherche d’une hydronéphrose et des collections
liquidiennes périrénales ; utiliser le Doppler couleur pour évaluer les
anomalies vasculaires extrarénales ou les modifications intrarénales.
■ Utiliser le Doppler puissance pour étudier l’aspect de la
vascularisation du cortex.
Encadré 12-6
•Échantillonner les tracés de Doppler spectral pour enregistrer les VSM
et les VTD de l’aorte suprarénale, des deux artères rénales sur tout leur
trajet, des artères au niveau du hile rénal ainsi que des vaisseaux inter-
lobaires et interlobulaires.
•Calculer le TA et l’IA au niveau du hile, puis le RTD et l’IR au niveau
des artères intrarénales.
•Enregistrer les tracés de Doppler spectral des deux veines rénales
lorsque l’indication clinique le justifie.
•Enregistrer des tracés spectraux de tout site de sténose ou d’occlu-
sion, en notant leur étendue et leur localisation depuis l’origine de
l’artère rénale.
•Enregistrer les signes d’artériosclérose ou de dysplasie fibromuscu-
laire.
•Enregistrer en mode B la mesure de la longueur de chaque rein (2 à 3
mesures pour calculer le résultat moyen).
•En Doppler puissance, montrer les images de la perfusion rénale.
•Enregistrer toute pathologie telle que kyste rénal ou calcul, ou bien
anévrisme de l’aorte abdominale.
CHAPITRE
13
Artères digestives :
affections du tronc
cœliaque et des artères
mésentériques
■ ANATOMIE
• Anatomopathologie, aspects cliniques et traitement
■ ÉCHO-DOPPLER
• Flux artériel normal
• Sélection de la sonde
• Aorte, tronc cœliaque et artère mésentérique
282 Artères digestives : affections du tronc cœliaque et des artères mésentériques
L’athérome est beaucoup moins fréquent au niveau de ces artères qu’au

niveau d’autres axes artériels. La maladie intéresse habituellement les
ostiums et peut être diagnostiquée par écho-Doppler chez plus de 90 %
des patients. D’autres maladies non athéromateuses dont les aspects
échographiques sont caractéristiques peuvent également affecter ces
artères. L’écho-Doppler peut être suffisant pour détecter la maladie, plani-
fier un traitement interventionnel et faire le suivi post-thérapeutique ; mais
il est souvent utilisé pour sélectionner les patients devant bénéficier
d’autres techniques d’imagerie.
ANATOMIE
Encadré 13-1
•Aorte abdominale
•Tronc cœliaque
•Artère splénique
•Artère(s) hépatique(s)
•Artère gastrique gauche
•Artère mésentérique inférieure (AMI)
Les trois troncs artériels principaux issus de l’aorte abdominale et destinés

au tractus gastro-intestinal sont le tronc cœliaque, l’AMS et l’AMI
(Fig. 13-1 à 13-3). Il existe des voies anastomotiques potentielles entre ces
trois systèmes (Fig. 13-4).
Les variantes anatomiques sont fréquentes, notamment :
■ une artère hépatique droite naissant de l’AMS ;
■ une artère hépatique commune naissant de l’aorte ;
■ un tronc commun cœlio-mésentérique d’où naissent le tronc
cœliaque et l’AMS.
Diaphragme
Artère hépatique
Artère
splénique
Artère
gastroduodénale
Artère rénale
gauche
Artère rénale
droite AMS
Aorte
AMI
Fig. 13-1
Tronc cœliaque, AMS et AMI.
•Les trois troncs naissent de la face antérieure de l’aorte abdominale.
•Le tronc cœliaque est la première grosse branche de l’aorte abdominale.
• L’origine de l’AMS se situe 1 à 2 cm au-dessous de l’origine du tronc cœliaque, et celle
de l’AMI se situe 3 à 5 cm au-dessus de la bifurcation aortique.
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE, ASPECTS
CLINIQUES ET TRAITEMENT
Ischémie mésentérique chronique

La sténose ou l’occlusion du tronc cœliaque ou des artères mésentériques
ainsi que de leurs branches de division sont susceptibles d’entraîner une
ischémie intestinale chronique. Le tronc cœliaque peut être comprimé par
le ligament arqué médial. Pour que les symptômes cliniques apparaissent,
en raison d’une riche circulation collatérale, il est nécessaire que deux ou
trois des axes artériels soient le siège d’une sténose serrée ou d’une occlu-
sion.
Une ischémie mésentérique est suspectée chez les patients qui ont une
douleur postprandiale, un amaigrissement et une malabsorption, bien que
ces symptômes soient généralement en rapport avec d’autres maladies
plus fréquentes. La présentation clinique peut se résumer à de vagues
symptômes abdominaux. Le traitement repose sur la reconstruction chirur-
gicale ou la mise en place de stent endovasculaire.
Artère gastrique gauche Rate
Artère
hépatique
Tronc
cœliaque
Artère splénique
Estomac
Fig. 13-2
Tronc cœliaque.
•Il se divise en artère hépatique commune, artère splénique et artère gastrique gauche à
1 à 2 cm de son origine.
•L’artère hépatique se divise en branches droite et gauche qui deviennent
intrahépatiques au niveau du hile hépatique et sont accompagnées des veines portes
droite et gauche.
•L’artère splénique est plus volumineuse que la veine splénique et a une topographie
supérieure et antérieure.
•L’artère gastrique gauche est la plus petite des branches naissant du tronc cœliaque.
•Le tronc cœliaque vascularise le foie, l’estomac et la rate.
D’après la Fig. 19-1, de Strandness DE, Collateral circulation in clinical surgery,
Ischémie mésentérique aiguë

Une thrombose aiguë de l’AMS peut être due à un embol d’origine
cardiaque. La thrombose aiguë de l’AMS, de ses branches distales et des
veines mésentériques est souvent liée à une déshydratation sévère, à une
thrombopathie, ou complique certaines thérapeutiques. Le tableau
clinique comporte habituellement des douleurs abdominales, des saigne-
ments digestifs, des vomissements, une diarrhée, ou un état de choc
profond. Le traitement repose sur la reconstruction chirurgicale et/ou la
résection du segment d’intestin infarci.
Anévrismes des artères viscérales

Les anévrismes des artères viscérales ne sont pas fréquents. Ils peuvent
intéresser les artères splénique, hépatique et l’AMS. Ils sont souvent
détectés fortuitement par échographie ou devant la constatation d’une
calcification pariétale en radiographie standard ; ils restent asymptomati-
ques jusqu’à ce qu’ils entraînent une rupture, qui est le plus souvent intra-
péritonéale et dramatique. Le traitement repose sur la ligature, l’excision
Artère Artère
colique colique
moyenne gauche
AMS Branches
sigmoïdiennes
AMI
Artère
marginale
Artère rectale supérieure

Fig. 13-3
AMS et AMI.
•L’AMS chemine à gauche de la veine mésentérique supérieure, en arrière de la veine
splénique et de la veine porte, et en avant de la veine rénale gauche.
•À son origine, l’AMS est entourée d’un manchon de graisse échogène.
•L’AMS vascularise la portion distale du duodénum, l’intestin grêle et la portion
proximale du côlon.
•L’AMI vascularise la portion distale du côlon et la portion supérieure du rectum.
D’après la Fig. 24-2, de Strandness DE, Collateral circulation in clinical surgery,
Tronc cœliaque
a
b
AMI
AMS
Fig. 13-4
Anastomoses reliant les trois principaux troncs artériels viscéraux.
a. Entre le tronc cœliaque et l’AMS par l’intermédiaire des artères gastroduodénales et
pancréatico-duodénales.
b. Entre la branche colique moyenne de l’AMS et la branche colique gauche de l’AMI.
c. Entre la branche colique gauche de l’AMI et les branches rectales de l’artère iliaque
interne – c’est « l’artère marginale de Drummond ».
ou le pontage. L’échographie permet de différencier un anévrisme d’un

kyste abdominal.
Les causes les plus fréquentes de douleurs abdominales chroniques ou
aiguës sont :
■ l’appendicite ;
■ la cholécystite ;
■ la pancréatite ;
■ l’ulcère peptique ;
■ la colique néphrétique ;
■ la rupture d’anévrisme abdominal ou la prérupture.

SAVOIR
■ Y a-t-il une sténose du tronc cœliaque, de l’AMS ou de l’AMI et
quelle est sa sévérité ?
■ Y a-t-il des signes de compression extrinsèque à l’origine du tronc
cœliaque ?
■ Y a-t-il une thrombose d’une ou de plusieurs artères ou de leurs
branches ?
■ Existe-t-il un anévrisme d’une ou des artères ; quels sont sa
localisation et son diamètre ?
■ Quelle est la direction du flux dans les voies de circulation
collatérales chez les patients ayant une sténose ou une occlusion du
tronc cœliaque ou de l’AMS ?
■ Existe-t-il des variantes anatomiques ?
ÉCHO-DOPPLER
FLUX ARTÉRIEL NORMAL

Tronc cœliaque
Le tronc cœliaque et ses principales branches de division ont les mêmes
aspects de flux à basse résistance avec une montée systolique raide due au
passage du flux dans le foie et la rate, et une VSM < 200 cm/s (Fig. 13-5).
L’ingestion alimentaire ne modifie pas le flux. L’artère gastrique est rare-
ment visible en ultrasonographie. Le flux de l’artère splénique peut être
turbulent en raison de la tortuosité de cette artère.
Écho-Doppler 287
b
Fig. 13-5
Tronc cœliaque normal.
a. Enregistrement en Doppler spectral.
b. Aspect en Doppler couleur.
Noter le « signe de la mouette » formé par la bifurcation entre l’artère hépatique et l’artère
splénique.
AMS
L’aspect du flux varie en fonction de l’activité métabolique des intestins
(Fig. 13-6). À l’état de jeûne, l’AMS a normalement l’aspect d’une artère à
haute résistance avec une montée systolique raide et une composante
diastolique variable pouvant comporter un flux faiblement positif, un flux
rétrograde ou les deux. La VSM est < 275 cm/s et se situe habituellement
entre 100 et 140 cm/s. Après l’ingestion d’un repas, on observe une
augmentation considérable du flux mésentérique supérieur dans un délai
de 20 à 30 min, une chute des résistances, un triplement de la VTD et une

augmentation du diamètre artériel.
b
Fig. 13-6
Analyse spectrale des tracés de l’AMS.
a. Signal de haute résistance à jeûn.
b. Augmentation des vélocités avec notamment des vélocités diastoliques élevées et
une absence de flux rétrograde après un repas standard.
Variations anatomiques
En cas de tronc commun cœlio-mésentérique, on observe un signal de
basse résistance à l’ostium se transformant en signal de haute résistance
dans l’AMS à distance de l’origine des artères hépatique et splénique. Un
signal de basse résistance sera également observé à la portion proximale
de l’AMS si l’artère hépatique commune ou l’artère hépatique droite nais-
sent plus à distance.
Écho-Doppler 289
AMI
Lorsqu’elle est visualisée, le spectre de l’AMI est semblable à celui de
l’AMS, avec un aspect à haute résistance mais avec un flux diastolique
moins négatif. Les valeurs normales et anormales de VSM ne sont pas défi-
nies, mais les vélocités ne sont pas aussi élevées qu’au niveau de l’AMS.
Elles ne sont pas affectées par l’ingestion alimentaire.
Les symptômes et les signes qui peuvent faire indiquer l’examen sont :
■ les douleurs abdominales ;
■ une perte de poids non spécifique ;
■ une malabsorption ;
■ un souffle épigastrique.
L’exploration des artères viscérales est nécessaire dans le but de :
■ détecter une ischémie mésentérique ;
■ mettre en évidence une compression cœliaque par le ligament arqué
médial ;
■ détecter un anévrisme d’une artère viscérale ;
■ suivre l’évolution d’une sténose artérielle connue ;
■ assurer la surveillance après intervention pour sténose.
Les critères recommandés ont été établis d’après les études de Moneta, et
de Zwolak et al. (Moneta GL. Screening for mesenteric vascular insuffi-
ciency and follow-up of mesenteric artery bypass procedures. Seminars in
Vascular Surgery 2001 : 14 : 186-92. Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB et
al. Mesenteric and celiac duplex scanning : a validation study. Journal of
Vascular Surgery 1998 ; 27 : 1078-87).
Sténose et occlusion du tronc cœliaque

Les critères de sténose cœliaque sont figurés dans le tableau 13-1.
Tableau 13-1
Critères de sténose cœliaque
Turbulences poststé-
Sténose VSM (cm/s) VTD (cm/s)
notiques
50–70 % > 200 > 45 Présentes
Sévère > 300 > 100 Marquées
La sténose ou l’occlusion intéresse habituellement les deux premiers centi-

mètres de l’artère (Fig. 13-7). La thrombose est caractérisée par une
absence de remplissage en Doppler couleur et la perte du signal spectral.
La présence d’un flux rétrograde dans l’artère hépatique indique l’exis-
tence d’une sténose serrée ou d’une thrombose du tronc cœliaque. Il peut
être utile d’étudier l’artère hépatique lorsque l’identification du tronc
cœliaque est difficile, ou lorsqu’il ne peut être examiné qu’avec un angle
qui rend délicate l’obtention de courbes Doppler fiables.
La sténose du tronc cœliaque due à la compression du ligament arqué
médial entraîne des VSM élevées durant la respiration normale, qui dispa-
raissent en respiration profonde ou en orthostatisme. L’origine du tronc
cœliaque apparaît inclinée en haut et perd son orientation rectiligne.
Fig. 13-7
Enregistrement spectral d’une sténose serrée du tronc cœliaque.
Sténose ou thrombose de l’AMS

Les critères de sténose de l’AMS sont figurés dans le tableau 13-2.
Tableau 13-2
Critères de sténose de l’AMS
Turbulences
Sténose VSM (cm/s) VTD (cm/s)
poststénotiques
50–70 % > 275 > 45 Présentes
Sévère > 350 > 100 Marquées
La sténose ou la thrombose affectent habituellement la portion proximale

de l’artère. L’occlusion se caractérise par une absence de remplissage
couleur et la perte du signal spectral au niveau de l’AMS. Un flux rétro-
grade peut être observé au niveau des premières collatérales de l’AMS
assurant la vascularisation de la partie plus distale de l’artère.
Pour l’étude de la sténose de l’AMS :
■ les études postprandiales apportent peu d’éléments dès lors que la
VSM est élevée chez le patient à jeun ; ces études ne doivent être
réalisées qu’en cas de douleurs postprandiales ;
■ la diminution de la VSM au-delà d’une sténose ou d’une occlusion
de l’AMS est moins marquée lorsqu’une circulation collatérale efficace
réinjecte l’AMS ;
■ un signal Doppler de basse résistance dans l’AMI ou un aspect dilaté
en mode B suggère que celle-ci sert de voie collatérale à une maladie
occlusive de l’AMS ou du tronc cœliaque.
Suivre les principes de l’examen abdominal abordés au chapitre 2, p. 44.
Le patient est à jeun avec un examen réalisé idéalement en matinée.
L’abdomen doit être accessible depuis le sternum jusqu’en dessous de
l’ombilic. Lorsqu’une étude postprandiale est nécessaire, il faut donner au
patient une boisson très calorique, hyperprotéinée (lait aromatisé) et des
biscuits, et répéter l’examen au bout de 20 min. Demander au patient de
se préparer à retenir sa respiration afin de bien enregistrer le signal
Doppler.
SÉLECTION DE LA SONDE
Il faut utiliser une sonde courbe de basse fréquence. Une sonde phased
array peut lui être préférée lorsqu’il est nécessaire de l’anguler vers le haut,
en dessous du processus xiphoïde ou par voie intercostale.
AORTE, TRONC CŒLIAQUE ET ARTÈRE

MÉSENTÉRIQUE
Il faut allonger le patient sur la table d’examen, faire les images à travers
une fenêtre antérieure et, lorsque des gaz intestinaux gênent l’examen,
changer la position du patient pour le décubitus latéral gauche ou pour

une position inclinée en Trendelenburg légèrement inversée.
Techniques d’examen
■ Identifier l’aorte suprarénale et mesurer la VSM aortique au-dessus
du tronc cœliaque.
■ Rechercher un anévrisme aortique ou une autre pathologie (voir
chapitre 8).
■ Utiliser le Doppler couleur pour examiner le tronc cœliaque sur toute
sa longueur, l’AMS et l’AMI afin de détecter des anomalies localisées
du flux. Utiliser le mode B pour visualiser les plaques. Balayer en
Doppler toutes les artères pour s’assurer qu’une augmentation
localisée de la VSM n’est pas oubliée. Ajuster le volume
d’enregistrement un peu en dessous du diamètre artériel. Déterminer
le sens du flux dans chacune des branches artérielles.
■ Identifier le tronc cœliaque, mesurer la VSM et la VTD à son origine,
au niveau de sa portion proximale et au niveau de la bifurcation en
artères hépatique et splénique.
■ Identifier l’AMS à distance de l’origine du tronc cœliaque, naissant
de la face antérieure de l’aorte. Il est habituellement possible de suivre
l’artère sur une longueur de 5 cm. Il faut mesurer la VSM et la VTD à
son ostium, ainsi que dans ses portions proximale et distale.
■ Noter si l’AMI est perméable, occluse ou non visualisée. L’AMI est
plus souvent visible en coupe longitudinale qu’en coupe transversale.
Lorsqu’elle est identifiée en coupe transversale, elle se situe à environ
12 h–2 h de l’aorte. L’AMI peut ne pas être détectée, sauf si elle joue le
rôle de voie de circulation collatérale lors de maladie occlusive du tronc
cœliaque ou de l’AMS, ou si le patient est mince.
■ Réaliser un examen rapide de la circulation hépatoportale (voir
Attention
•En raison des variations anatomiques, ne pas considérer qu’une
artère est occluse lorsqu’elle n’est pas vue.
•La tortuosité du tronc cœliaque peut rendre difficile l’obtention
d’un angle d’insonation correct.
•Des calcifications sont susceptibles d’entraîner des cônes d’ombre
acoustiques qui peuvent induire une interprétation erronée
d’occlusion.
•Un flux accéléré dans une artère mésentérique lié à un mécanisme

compensatoire peut être faussement interprété comme une
sténose – toujours rechercher s’il y a ou non des turbulences posts-
ténotiques.
Une collatérale à proximité d’une artère occluse peut être fausse-
ment interprétée comme étant l’artère normale.
Encadré 13-2
•Enregistrer les tracés en Doppler spectral pour mesurer les VSM et les
VTD des artères listées dans l’encadré 13-1.
•Les tracés Doppler de l’AMS en période postprandiale si ceux-ci sont
demandés.
•Les spectres en cas de sténose ou d’occlusion, en spécifiant leur
étendue et leur localisation par rapport à l’origine de l’artère.
•Toute autre pathologie, tels une pathologie portale ou un anévrisme
de l’aorte abdominale.
CHAPITRE
14
Maladies du système
porte et des veines
hépatiques
■ ANATOMIE
• Collatérales portosystémiques
• Pathologie régionale
• Traitement
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspects normaux
• Indications de l’examen
■ PROTOCOLES D’EXAMENS
• Veines hépatiques et portales
• Veines collatérales
• Shunt portosystémique et transplantation hépatique
• TIPS
296 Maladies du système porte et des veines hépatiques
Les maladies vasculaires intrinsèques et les compressions vasculaires extrin-

sèques peuvent être à l’origine de thrombose portale intra- ou extrahépa-
tique et de thrombose des veines hépatiques. Les ultrasons sont utilisés
pour apprécier les conséquences vasculaires de l’hypertension portale,
planifier une procédure interventionnelle et la surveillance après traite-
ment.
ANATOMIE
Encadré 14-1
•Veine porte
•Veines hépatiques
•Veine splénique
•Veine mésentérique supérieure (VMS)
•Veine gastrique gauche
•Artère hépatique
•Veine mésentérique inférieure (VMI)
Les veines abdominales se drainent dans la VCI ou dans le système veineux

portal (Fig. 14-1).
La VCI infrarénale peut être le siège d’anomalies congénitales (Fig. 14-2).
COLLATÉRALES PORTOSYSTÉMIQUES
En cas d’obstacle au flux veineux portal hépatopète, plusieurs types
d’anastomoses entre les vaisseaux portes et les veines systémiques peuvent
se développer et constituer des voies de circulation collatérale ou des
varices (Fig. 14-3).
■ La veine gastrique gauche rejoint la confluence entre la VMS et la
veine porte, puis les veines œsophagiennes systémiques près de la
jonction gastro-œsophagienne ainsi que des veines autour du lobe
gauche du foie.
■ La veine paraombilicale naît de la branche gauche de la veine
porte et, après son trajet à travers le ligament rond, rejoint les veines
systémiques de la paroi abdominale au niveau de l’ombilic.
■ Les anastomoses splénosystémiques sont visibles dans la région
de la tête du pancréas et dans la région œsogastrique.
Veine hépatique médiane

Veine hépatique droite Veine hépatique
gauche
Rate
Foie
Veine Veine splénique

porte Veine gastrique gauche
VMS VMI
VCI Aorte
Fig. 14-1
Anatomie du système porte, des veines hépatiques et des veines systémiques.
•La VMS rejoint la veine splénique pour former le tronc de la veine porte.
•La veine porte est située en avant de la VCI et de l’AMS.
•La veine porte se divise en branches portes droite et gauche au niveau du hile
hépatique et accompagne, au niveau du foie, les branches artérielles hépatiques
homologues.
•Les variantes anatomiques du système porte sont peu fréquentes et incluent l’agénésie
de la branche porte droite ou de la branche porte gauche, la trifurcation porte au hile
hépatique, une branche porte antérieure droite naissant de la branche porte gauche, ou
une branche postérieure droite naissant du tronc de la veine porte.
• Les trois veines hépatiques principales rejoignent la VCI immédiatement sous le
diaphragme.
■ Les varices splénorénales rejoignent la veine rénale gauche et les

veines gonadiques.
■ Les afférences de la VMI rejoignent, au niveau du côlon ou du
rectum, les veines qui se drainent dans les veines iliaques internes.
■ Les varices rétropéritonéales peuvent former une masse
pseudotumorale.
ASPECTS CLINIQUES
Un examen ultrasonographique et Doppler en mode duplex est réalisé
chez les patients ayant des signes cliniques de maladie chronique du foie
ou de la rate. Les autres investigations qui peuvent être nécessaires chez
ces patients sont l’endoscopie, la mesure par voie transjugulaire du
gradient de pression veineuse intrahépatique, la biopsie hépatique, la
tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et l’angiogra-
phie.
Veine rénale Veine rénale gauche

droite
Veine Veine gonadique

gonadique gauche
droite Aorte
VCI
a
Veine rénale
Veine rénale
droite
gauche
Veine
Veine gonadique
gonadique gauche
droite Aorte
VCI gauche
b
Fig. 14-2
VCI.
a. Anatomie normale.
a. VCI gauche en rapport avec la persistance de la veine azygos embryonnaire.
D’après la Fig. 23-14, de Zwiebel WJ, Introduction to vascular ultrasonography,
PATHOLOGIE RÉGIONALE
Hypertension portale
L’hypertension portale est définie par une élévation de la pression veineuse
portale due à une augmentation de la résistance au flux portal et à une
vasodilatation splanchnique. Le flux porte est alors dirigé vers les veines
systémiques par l’intermédiaire de voies de circulation collatérale. De plus,
en cas de thrombose porte, on note à la phase tardive une diminution du
calibre de la veine porte qui est remplacée par des voies de circulation
collatérale ou par un cavernome au niveau du hile hépatique.
a
Foie Veine gastrique
Estomac
VMI
Veine
paraombilicale VMX
c
b
Côlon
Rectum
Fig. 14-3
Sites anatomiques potentiels d’anastomoses portosystémiques.
a. Œsophage.
b. Ombilic.
c. Côlon.
d. Rectum.
Les étiologies des hypertensions portales peuvent être classées de la

manière suivante :
■ préhépatique :
• thrombose porte ou splénique due à une cirrhose, à des
anomalies de la coagulation, à une pathologie tumorale, à un
sepsis intra-abdominal ou à des causes inconnues ;
• thrombose de la veine porte ou de la veine splénique en rapport
avec une pancréatite, un cancer du pancréas ou un carcinome
hépatocellulaire.
■ intrahépatique :
• cirrhose alcoolique ;
• cirrhose posthépatitique ;
• fibrose portale idiopathique.
■ posthépatique (syndrome de Budd-Chiari) :
• thrombose veineuse hépatique ou thrombose de la VCI –
maladie veino-occlusive ;
• compression extrinsèque d’étiologie tumorale ;
• diaphragme sur la VCI, surtout chez les Asiatiques.
Syndrome de Budd-Chiari
Ce syndrome se caractérise par le développement d’une hépatosplénomé-
galie, d’une ascite, de douleurs abdominales en rapport avec la thrombose
ou l’occlusion des veinules intrahépatiques, des veines hépatiques, ou du
segment suprahépatique de la VCI. Ce syndrome peut atteindre une ou
plusieurs veines hépatiques. Les étiologies sont multiples : syndromes
myéloprolifératifs, troubles de l’hémostase, diaphragme congénital sur la
VCI, compression extrinsèque en rapport avec un lobe caudé hypertrophié
ou une tumeur hépatique, ou étiologie inconnue. Il entraîne une conges-
tion hépatique, dont la sévérité dépend de l’étendue de la thrombose et
du développement de voies de circulation veineuse collatérale. L’hyperten-
sion portale qu’il provoque peut entraîner une hémorragie digestive,
tandis que l’hépatopathie chronique peut se compliquer ultérieurement
de carcinome hépatocellulaire.
ASPECTS CLINIQUES
Hémorragie digestive
Elle peut être la conséquence d’une augmentation de pression dans les
collatérales portosystémiques, plus particulièrement lors de saignement de
varices sous-muqueuses du tiers inférieur de l’œsophage, du cardia, ou du
fundus de l’estomac. Une hémorragie digestive par rupture de varices est
observée chez 50 % des patients ayant une cirrhose, et a une mortalité
immédiate > 10 %. Le risque de récidive de l’hémorragie est d’environ
50 %, tandis que la mortalité sans traitement à 1 à 2 ans est estimée à
50 %. Le risque hémorragique est élevé lorsque le flux dans les veines
collatérales se draine dans la VCS, et faible lorsqu’il rejoint la VCI. Spléno-
mégalie et anémie en rapport avec l’hypersplénisme sont observées dans
50 % des cas.
Ascite
L’ascite est le plus souvent secondaire à la cirrhose. Elle est fréquemment
observée au début de la maladie et est favorisée par la rétention hydrique,
l’insuffisance cardiaque et le développement d’une tumeur intrapérito-
néale.
Encéphalopathie hépatique
Le foie détoxifie normalement les substances provenant du tractus
digestif, et l’inversion du flux porte dans des collatérales portosystémiques
peut entraîner l’apparition d’une encéphalopathie hépatique. Les produits
de dégradation du métabolisme protéique sont particulièrement toxiques.
Un déficit neurologique potentiellement réversible peut être causé par des

anastomoses portosystémiques, empruntant des collatérales ou un shunt
chirurgical. Son développement spontané se manifeste de façon insidieuse
par des troubles des fonctions supérieures, les stades avancés pouvant
entraîner un coma.
Syndrome hépatorénal
C’est une complication grave d’une hépatopathie avancée avec hyperten-
sion portale et ascite. Il peut être provoqué par un choc, une infection,
une intervention chirurgicale, une paracentèse abondante (évacuation
d’un volume important d’ascite) ou des médicaments néphrotoxiques. Il
est dû à une vasodilatation splanchnique intense qui diminue le volume
sanguin efficace, ce qui entraîne une vasoconstriction rénale. Le syndrome
est réversible sous traitement.
Dysfonction endocrinienne
L’hypothyroïdie, la féminisation et l’hypogonadisme chez l’homme sont
des signes d’hépatopathie qui sont en rapport avec des défaillances du
métabolisme des hormones pituitaires.
Anomalies de la coagulation
L’augmentation du risque de saignement au cours des hépatopathies est
la conséquence d’une synthèse défaillante des facteurs de la coagulation.
TR A I T E M E N T
Le traitement médical vient en première ligne chez tous les patients.
Lorsqu’une intervention chirurgicale est nécessaire pour traiter les compli-
cations, il peut s’agir :
■ d’un shunt portosystémique ;
■ d’un shunt portosystémique intrahépatique posé par voie
transjugulaire (transjugular intrahepatic portosystemic shunting
[TIPS]) ;
■ d’une transplantation hépatique.
Shunts portosystémiques
Les shunts portosystémiques constituent la méthode traditionnelle pour
décomprimer la circulation veineuse portale. L’objectif est de prévenir la
récidive d’hémorragie à partir de varices. Néanmoins, il s’agit d’une inter-
vention chirurgicale majeure dont la mortalité est appréciable ; elle peut se
compliquer d’encéphalopathie et risque de gêner l’utilisation des vais-
seaux pour les anastomoses d’une éventuelle transplantation hépatique.
Plusieurs techniques sont disponibles (Fig. 14-4). La veine porte, la VMS

ou la veine splénique sont anastomosées à la VCI ou à l’une de ses affé-
rences majeures, en particulier la veine rénale gauche.
a b
Foie
c
Veine
VCI porte
Greffon synthétique
d e
Rate
Rein gauche
Fig. 14-4
Shunts portosystémiques.
a. Anastomose porto-cave termino-latérale permettant le drainage du sang portal dans
la circulation systémique.
b. Anastomose porto-cave latéro-latérale drainant une partie du flux porte dans la VCI
mais préservant une partie du flux porte hépatopète pour le foie.
c. Greffon prothétique reliant la veine porte à la VCI, utilisé lorsque les deux veines ne
peuvent être anastomosées.
d. Anastomose termino-latérale entre la portion proximale de la veine splénique et la
veine rénale gauche préservant le flux veineux portal.
e. Anastomose termino-latérale entre la portion distale de la veine splénique et la veine
rénale gauche.
D’après la Fig. 101-4, de Terblanche J, in Rutherford RB (ed), Vascular surgery,
Shunts portosystémiques intrahépatiques posés par

voie transjugulaire (TIPS)
Les TIPS ont largement remplacé les shunts chirurgicaux. Par voie percu-
tanée est mis en place un stent entre des branches de division de bon
calibre des veines hépatiques et de la veine porte, habituellement la veine
porte droite (Fig. 14-5). Les TIPS sont les équivalents des anastomoses
porto-caves latéro-latérales. Ils n’ont pas de conséquences sur une éven-
tuelle transplantation hépatique ultérieure. Ils peuvent se compliquer
d’encéphalopathie hépatique. Les TIPS peuvent être considérés comme un
traitement définitif de l’hypertension portale mais ont un taux de resté-
nose élevé. Par ailleurs, les TIPS peuvent être utilisés comme une méthode
transitoire en attente de la transplantation. La procédure s’effectue habi-
tuellement sous contrôle fluoroscopique, mais l’ultrasonographie peut

être utilisée pour identifier les meilleures veines et guider l’aiguille utilisée
pour faire l’anastomose. Après mise en place du TIPS, la fonction hépa-
tique peut s’améliorer et l’hémodynamique hépatique retourner à la
normale en raison d’une hypertrophie du parenchyme hépatique non
cirrhotique.
a b
c d
Fig. 14-5
Technique de mise en place d’un TIPS.
a. Ponction percutanée permettant la mise en place d’une aiguille cathéter dans la veine
jugulaire interne puis dans la VCI, et poussée dans une veine hépatique puis dans une
branche porte.
b. Mise en place sur le guide d’un ballon de dilatation qui est gonflé pour créer un trajet
entre les circulations porte et systémique. Le ballon est ensuite retiré.
c. Un stent est mis en place sur le guide et déployé sur le trajet de dilatation.
d. Le stent déployé réalise un canal de communication entre les circulations porte et
systémique.
D’après la Fig. 101-3, de Terblanche J, in Rutherford RB (ed), Vascular surgery,
Transplantation
La transplantation est largement acceptée comme le traitement définitif
de l’hépatopathie chronique avancée depuis que l’efficacité des thérapeu-
tiques immunosuppressives s’est améliorée.
Choix du traitement
Une hémorragie active peut être contrôlée par des produits pharmacologi-
ques qui entraînent une vasoconstriction ainsi que par la compression par
ballon. Les techniques endoscopiques sont ensuite utilisées pour scléroser

ou ligaturer les varices. Le premier saignement ne constitue pas habituelle-
ment une indication à un traitement prophylactique chirurgical.
Les indications des shunts portosystémiques et des TIPS sont :
■ l’hémorragie par rupture de varices résistant au traitement ;
■ l’hémorragie due à des récidives de varices après échec de
traitement endoscopique ;
■ l’ascite réfractaire ;
■ le syndrome de Budd-Chiari et la maladie veino-occlusive.
Les contre-indications aux shunts ou aux TIPS sont une insuffisance hépa-
tocellulaire avancée, une hypertension pulmonaire et une encéphalopathie
hépatique sévère.
La transplantation hépatique peut être nécessaire en cas d’insuffisance
hépatique due à une cirrhose post-hépatite C, une cirrhose alcoolique,
une thrombose portale ou veineuse suprahépatique, une atrésie biliaire,
une ascite réfractaire, un syndrome hépatorénal ou des tumeurs hépati-
ques.
■ La veine porte et les veines afférentes sont-elles perméables ?
■ Les veines hépatiques et la VCI sont-elles perméables ?
■ Existe-t-il des veines collatérales et des anastomoses veineuses
portosystémiques ?
■ Les veines anastomotiques et les anastomoses vasculaires sont-elles
perméables après shunt portosystémique, TIPS, transplantation
hépatique, et quelle est leur taille ?
■ Quel est l’état des voies biliaires ?
■ Quels sont les tailles et l’aspect du foie, de la rate et du pancréas ?
■ Existe-t-il une ascite ?
ÉCHO-DOPPLER
ASPECTS NORMAUX
Flux porte et flux veineux hépatique
■ Le flux porte normal est toujours dirigé vers le foie (il est
hépatopète). Le flux dans l’artère hépatique et ses branches de
division a la même direction et il peut être difficile de les distinguer en
Écho-Doppler 305
Doppler couleur. Le flux porte qui s’éloigne du foie (hépatofuge) est

toujours pathologique.
■ La courbe spectrale portale montre un flux continu, dont la vélocité
moyenne est de 15 à 20 cm/s, qui n’est pas pulsatile mais qui a une
modulation respiratoire expliquant que le flux tend à diminuer durant
l’inspiration et à augmenter durant l’expiration (Fig. 14-6).
Fig. 14-6
Aspect normal du spectre de la veine porte.
■ Le Doppler couleur doit remplir la lumière de toutes les veines.

■ Le diamètre de la veine porte mesuré lorsqu’elle croise la VCI est
< 13 mm en respiration calme, et augmente jusqu’à être < 16 mm en
inspiration profonde.
■ Les diamètres de la VMS et de la veine splénique augmentent de 20
à 100 % durant l’inspiration et diminuent lors de l’expiration.
■ Le flux et le diamètre de la veine porte et de la VMS augmentent
après un repas, tandis que le flux diminue après l’exercice musculaire.
■ Les veines hépatiques ont un flux triphasique reflétant la modulation
cardiaque droite ainsi que les fluctuations respiratoires (Fig. 14-7).
■ Il doit être possible d’identifier trois veines hépatiques perméables.
Aspects normaux après intervention

Il est possible de confirmer la perméabilité normale d’un shunt portosysté-
mique en mettant en évidence :
■ un flux transanastomotique depuis la circulation portale vers la
circulation systémique en Doppler couleur et spectral ;
■ une dilatation de la VCI ou de toute veine efférente ;
Fig. 14-7
Aspect normal du spectre veineux hépatique.
■ une diminution de la taille et du nombre de veines collatérales ;

■ un flux modulé par la respiration au niveau des afférences de la
veine porte ;
■ un flux hépatofuge au niveau des veines portes intrahépatiques en
cas de shunt porto-cave latéro-latéral, une diminution de l’ascite et de
la splénomégalie.
TIPS
La perméabilité d’un TIPS peut être affirmée par :
■ un flux hépatopète au niveau de la veine porte principale ;
■ une vélocité portale maximale estimée à 30 à 40 cm/s, au double
des valeurs normales, avec un élargissement spectral dû à des
turbulences et une modulation respiratoire et cardiaque du flux ;
■ une vélocité dans l’artère hépatique augmentée de plus de 50 % ;
■ une diminution du nombre et de la taille des veines collatérales ;
■ une diminution de l’ascite et de la splénomégalie.
INDICATIONS DE L’EXAMEN
Aspects cliniques
Les symptômes, signes et complications qui peuvent amener à faire
réaliser l’examen sont :
■ des douleurs abdominales ;
■ une ascite ;
■ une hépatosplénomégalie ;
■ des symptômes d’insuffisance hépatique ;
Écho-Doppler 307
■ une hémorragie digestive ;

■ une maladie pancréatique.
Sélection des patients pouvant bénéficier d’une

intervention
L’écho-Doppler est utilisé pour permettre de sélectionner les patients en
vue d’un shunt portosystémique, d’un TIPS ou d’une transplantation
hépatique. Il faut obtenir une cartographie de la veine porte, des veines
hépatiques, de la VCI, de l’artère hépatique et des voies biliaires. Noter la
présence de tumeurs hépatiques ou de tout autre processus pathologique.
En cas d’incertitude, le bilan investigatif comprendra vraisemblablement
une angiographie ou d’autres techniques d’imagerie.
Surveillance après intervention

L’incidence élevée de sténose ou d’occlusion du stent après mise en place
de TIPS rend la surveillance postopératoire essentielle, avec un écho-
Doppler recommandé à 48 h, puis tous les 3 mois la première année, et
ensuite tous les 6 mois. La sténose de l’anastomose après shunt ou trans-
plantation va aboutir à la réapparition des signes d’hypertension portale.
Hypertension portale
Les signes ultrasonores d’hypertension portale sont :
■ un flux veineux portal de va-et-vient (flux biphasique) souvent
observé en cas d’hypertension portale modérée, et un flux hépatofuge
observé dans 5 % des patients ayant une hypertension portale sévère.
Ces signes sont des critères diagnostiques de l’hypertension portale ;
■ la présence de collatérales portosystémiques ou de varices. Elles sont
hautement spécifiques ;
■ la mise en évidence d’une veine paraombilicale reperméabilisée de
diamètre ≥ 3 mm avec un flux hépatofuge au niveau du ligament
rond. Il s’agit d’un signe hautement spécifique et sensible
d’hypertension portale intra- ou suprahépatique ;
■ une veine porte élargie dont le diamètre est > 13 mm en
inspiration. Ce signe est présent dans environ 50 % des cas et est
hautement spécifique ;
■ une augmentation du calibre de la veine gastrique gauche > 6–
7 mm de diamètre ;
■ une diminution de la vélocité du flux veineux portal ; cela est
hautement variable. Une augmentation < 20 % du diamètre de la
veine splénique ou de la VMS lors du passage d’une respiration calme
à une inspiration profonde ; cela est spécifique et sensible, mais

difficile à observer en pratique ;
■ des veines hépatiques filiformes qui sont difficiles à enregistrer ;
■ une échostructure hépatique anormale ;
■ une splénomégalie (hauteur > 13 cm) dans 50 % des cas ;
■ une ascite.
Thrombose veineuse portale

La thrombose veineuse portale est caractérisée par :
■ en cas de thrombose aiguë, un élargissement de la veine porte
occupée par le thrombus ;
■ en cas d’occlusion chronique, une veine porte de petite taille,
échogène, difficile à distinguer du parenchyme hépatique ;
■ l’absence de flux veineux au niveau de la veine porte et au niveau du
hile hépatique lorsque la sensibilité Doppler a été optimisée ;
■ une transformation caverneuse de la veine porte avec des
collatérales tortueuses au niveau du hile hépatique – elles ont le même
type de flux que la veine porte thrombosée ;
■ de nombreuses varices de gros calibre représentant des shunts
portosystémiques ayant un flux veineux portal continu de basse
vélocité ;
■ une veine gastrique gauche de diamètre > 6–7 mm ;
■ une augmentation du flux artériel hépatique.
Syndrome de Budd-Chiari
Les signes ultrasonores que l’on peut observer au niveau des veines hépa-
tiques sont :
■ en cas de thrombose, l’absence de signal vasculaire en Doppler
couleur ou spectral, ou
■ un flux rétrograde, turbulent ou monophasique ;
■ un épaississement veineux pariétal associé à une dilatation
veineuse ;
■ des collatérales intrahépatiques ;
■ un trajet veineux anormal ;
■ des anastomoses extrahépatiques.
Les signes ultrasonores observés au niveau du système porte sont identi-
ques à ceux précédemment décrits. En échographie, la VCI peut être anor-
male avec une absence de flux, une thrombose, une sténose ou une
membrane cave.
Hépatopathie
L’échographie en mode B peut être utilisée pour distinguer, avec une fiabi-
lité moyenne, les maladies hépatiques diffuses dues à une cirrhose (irrégu-
Écho-Doppler 309
larités nodulaires des contours hépatiques et anomalies de

l’échostructure), la fibrose portale non cirrhotique (anomalies diffuses de
l’échostructure), et la stéatose (augmentation de l’échogénicité parenchy-
mateuse). Plus le degré de stéatose est important, plus les vaisseaux intra-
hépatiques sont difficiles à visualiser. L’échographie en mode B peut aussi
détecter des tumeurs hépatiques et le Doppler couleur être utilisé pour
apprécier leur vascularisation. Le guidage échographique est utilisé pour
les biopsies transjugulaires ou percutanées. L’échographie donne les infor-
mations supplémentaires sur d’éventuelles maladies hépatiques, des voies
biliaires, de la rate ou du pancréas.
L’hémodynamique splanchnique diffère de ce qui est observé lors des
hépatopathies chroniques et des maladies hématologiques susceptibles
d’entraîner une splénomégalie. La splénomégalie due à la cirrhose
entraîne une diminution de la vélocité du flux portal, une augmentation
des résistances artérielles spléniques et des varices œsophagiennes de
grande taille, anomalies qui ne sont pas observées lors de splénomégalie
primitive.
Les critères qui suggèrent une sténose anastomotique n’ont pas encore
été définis, mais toute augmentation au-delà de la VSM normale de
40 cm/s doit faire pratiquer des investigations complémentaires.
TIPS
■ La sténose du stent entraîne une chute de la vélocité maximale qui
devient < 90–100 cm/s dans la veine porte, et une augmentation de
la vélocité maximale qui devient > 190–200 cm/s au niveau du stent.
■ L’occlusion du stent entraîne l’absence de flux au niveau du stent et
de chaque côté.
■ On peut observer une modification du flux qui, d’hépatofuge,
devient hépatopète au niveau de la veine porte gauche.
Transplantation hépatique
Après transplantation, l’ultrasonographie est utilisée pour détecter :
■ une occlusion de l’artère hépatique ou de la veine porte qui ont été
anastomosées, ou une thrombose de la VCI ;
■ un infarctus hépatique ;
■ un pseudoanévrisme ;
■ une obstruction des voies biliaires ;
■ un rejet du greffon : à la différence de ce qui est observé en
transplantation rénale, le rejet des greffons hépatiques n’est pas
associé à une augmentation des résistances artérielles hépatiques.
Les critères qui définissent une sténose anastomotique n’ont pas été
définis, mais toute augmentation du flux veineux portal ou des vélocités
artérielles hépatiques au niveau des anastomoses doit entraîner des inves-
tigations complémentaires.
PROTOCOLES D’EXAMENS
Suivre les principes généraux pour le balayage abdominal abordés au
chapitre 2, p. 44.
Le patient reste à jeûn, l’examen étant réalisé idéalement en matinée (voir
chapitre 3, p. 53). L’abdomen supérieur doit être accessible. Demander au
patient de se préparer à retenir sa respiration de façon à pouvoir obtenir
des images sans artéfact.
CHOIX DE LA SONDE
Utiliser une sonde courbe phased array de basse fréquence. Une sonde
phased array est préférée pour pouvoir anguler en haut sous le processus
xiphoïde ou au niveau des espaces intercostaux. Une sonde de plus haute
fréquence est nécessaire pour montrer la reperméabilisation de veine
paraombilicale.
VE I N E S H É P A T I Q U E S E T P O R T A L E S
Le patient est allongé sur le dos, sur la table d’examen. Si l’examen est
difficile, utiliser le décubitus latéral gauche avec le foie comme fenêtre
d’examen, ou basculer le patient en position de Trendelenburg légèrement
inversée de façon à permettre la chute des viscères si les gaz intestinaux
gênent l’examen. En cas d’ascite abondante, il peut être nécessaire de
programmer une ponction abdominale avant l’échographie. Les fenêtres
que l’on peut utiliser sont :
■ pour les veines hépatiques, une fenêtre sous-costale droite ou
intercostale ;
■ pour la veine splénique distale, une fenêtre intercostale gauche à
travers la rate ;
■ pour les veines hépatiques, des fenêtres sous-costales droites,
intercostales et xiphosternales en coupes transversales ;
■ pour la veine hépatique droite ou un TIPS, une fenêtre intercostale

droite, le patient étant en décubitus latéral gauche.
Utiliser les réglages adaptés au flux lents (voir chapitre 2)
Techniques d’examens de la veine porte et des veines

afférentes
■ Examiner les veines en mode B et en Doppler couleur. Étudier leur
perméabilité et la direction du flux, obtenir des signaux spectraux et
mesurer le diamètre de chaque veine.
■ Identifier la veine splénique dans la région de la ligne médiane et la
suivre vers la gauche lorsqu’elle croise le hile splénique puis devient
plus profonde et a un trajet dirigé vers le haut.
■ Suivre la veine splénique vers la droite, vers la confluence avec la
veine porte de façon à distinguer la veine porte de la VCI et des canaux
biliaires.
■ Suivre la veine porte vers le haut lorsqu’elle se divise en veines portes
droite et gauche à proximité du hile hépatique.
■ Puis suivre la veine porte vers le bas et en dedans de son origine.
■ Étudier la VMS en coupe longitudinale depuis la convergence avec la
veine splénique, et enregistrer des signaux Doppler spectraux pour la
distinguer de l’AMS.
■ Étudier l’échostructure et la surface du foie. Mesurer la longueur de
la rate et rechercher une ascite.
■ Réaliser un examen rapide de la circulation artérielle splanchnique.
■ Lorsque aucun flux n’est visible au niveau de la veine porte,
optimiser la sensibilité Doppler en utilisant une échelle Doppler basse,
un filtre de paroi bas, un angle d’insonation minimal pour la direction
du flux, et une sonde de haute fréquence.
Techniques d’examens des veines hépatiques

■ Examiner les veines en mode B et en Doppler couleur. Étudier leur
perméabilité et la direction du flux, enregistrer les signaux Doppler
spectraux et mesurer le diamètre de chaque veine.
■ Balayer un peu plus haut pour étudier chaque veine hépatique
lorsqu’elle se jette dans la VCI près de l’atrium droit.
■ Utiliser le Doppler couleur car les veines peuvent être difficiles à
identifier en n’utilisant que le mode B, surtout lors de compression
extrinsèque.
VE I N E S C O L L A T É R A L E S
■ Rechercher des collatérales au niveau du hile splénique, dans la
région médiane, dans la région de la vésicule biliaire, le long de la
surface hépatique, et en regard de la paroi abdominale antérieure.
Encadré 14-2
Différenciation des veines portes et des veines hépatiques
au niveau du foie
Il s’agit de structures anéchogènes. Elles peuvent être distinguées par
ultrasonographie.
•Les veines portes sont entourées d’un manchon de tissu fibreux
dense.
•Les veines portes ont un calibre plus large au niveau du hile hépa-
tique, tandis que les veines hépatiques ont un calibre qui augmente
près de leur convergence vers la VCI.
•La veine porte bifurque au niveau du hile hépatique tandis que les
veines hépatiques se rejoignent près de leur convergence vers la VCI.
•Les branches portes intrahépatiques ont un trajet plutôt transversal,
tandis que les veines hépatiques ont un trajet plutôt vertical.
•Le flux veineux portal a une modulation respiratoire, tandis que le flux
veineux hépatique a une double modulation respiratoire mais égale-
ment en rapport avec les contractions auriculaires droites.
■ Étudier les collatérales en mode B et en Doppler couleur. Obtenir des

signaux spectraux pour authentifier la présence et la direction du flux,
et mesurer les diamètres de chaque veine.
■ Balayer en coupe longitudinale la veine gastrique gauche qui s’étend
vers le haut depuis la VMS jusqu’à la convergence avec la veine porte.
■ Le ligament rond a un trajet oblique vers la gauche et se présente
sous la forme d’une bande échogène avec un chenal hypoéchogène.
Sa localisation est variable. Balayer la veine paraombilicale dans le
ligament rond à la recherche du flux et apprécier sa direction, puis
mesurer le diamètre de la lumière hypoéchogène.
SHUNT PORTOSYSTÉMIQUE ET
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
Réaliser une étude du système veineux hépatopète et du système artériel
hépatique comme décrit ci-dessus ; noter la perméabilité et enregistrer les
vélocités maximales au niveau des sites anastomotiques.
TIPS
Le stent est facilement visible au niveau du foie, sous l’aspect d’une struc-
ture hautement échogène mais sans cône d’ombre acoustique, reliant une
veine hépatique profondément située dans le lobe droit et une branche de
la veine porte au niveau du hile hépatique.
Enregistrer la perméabilité et la direction du flux ainsi que les vélocités des

vaisseaux suivants :
■ à de multiples endroits au niveau du stent et des veines adjacentes ;
■ au niveau d’autres veines intrahépatiques lorsque le stent n’est pas
clairement visible en raison de gaz intestinaux ;
■ les veines portes droite et gauche ;
■ la veine porte extrahépatique ;
■ la VMS et la veine splénique à leur convergence ;
■ toutes les veines hépatiques principales ;
■ la VCI.
Identifier le stent en mode B au moyen de coupes longitudinales, obliques
et transversales, et noter sa localisation et sa position dans les veines hépa-
tiques et portes afin de détecter, lors des examens successifs, toute migra-
tion éventuelle.
Encadré 14-3
•Enregistrement des flux Doppler pour établir le sens du flux dans les
vaisseaux listés dans l’encadré 14-1, le stent pour les TIPS, les anasto-
moses portosystémiques et les greffons.
•Enregistrement spectral des artères hépatiques au niveau de la
sténose ou de la thrombose, en précisant son étendue et sa topogra-
phie par rapport à l’origine du vaisseau.
•Enregistrement en Doppler couleur montrant la présence des voies de
circulation collatérale et enregistrement spectral montrant le sens du
flux.
•Enregistrement en mode B du diamètre des veines hépatiques et
portes ainsi que des voies de circulation collatérale.
•Enregistrement en Doppler couleur et pulsé montrant la thrombose
porte ou veineuse hépatique.
•Image en mode B de l’échostructure et des contours hépatiques, et
estimation de la taille de la rate.
•Images d’autres entités pathologiques, tels ascite, kystes biliaires ou
tumeurs.
CHAPITRE
15
Maladies vasculaires
péniennes
■ ANATOMIE
• Anatomopathologie locorégionale
• Évaluation clinique
• Traitement
■ ÉCHO-DOPPLER
• Aspects normaux
• Indications de l’examen
• Critères diagnostiques dans l’exploration des dysfonctions érectiles
■ AUTRES MODALITÉS D’EXPLORATION
• Enregistrement des pouls et indices de pression pénienne/brachiale
• Exploration neurologique
• Artériographie
316 Maladies vasculaires péniennes
Dans la plupart des services, l’écho-Doppler en mode duplex fait partie

intégrante des investigations diagnostiques de la dysfonction érectile chez
l’homme, car il s’agit d’une modalité relativement atraumatique et peu
onéreuse. Elle permet d’en rechercher la cause afin de choisir la thérapeu-
tique la plus appropriée. Néanmoins, la tendance actuelle est de consi-
dérer que le traumatisme et la dépense liés à cette exploration ne sont
plus justifiés depuis l’introduction du citrate de sildénafil (Viagra®) qui est
de plus en plus utilisé pour traiter l’ensemble des étiologies.
ANATOMIE
Encadré 15-1
•Aorte
•Artère iliaque commune (AIC)
•Artère iliaque interne (AII)
•Artère pénienne
•Artère caverneuse
Autres vaisseaux
•Artère pudendale ou honteuse interne
•Artère urétrale
•Artère dorsale de la verge
Le tissu érectile est situé dans les corps caverneux et le corps spongieux
(Fig. 15-1).
La vascularisation artérielle du pénis dépend du territoire iliaque interne
(Fig. 15-2) grâce aux deux artères honteuses internes qui donnent les
artères péniennes (Fig. 15-3). Le drainage veineux emprunte essentielle-
ment la veine dorsale de la verge puis la veine honteuse interne qui se jette
dans la veine iliaque interne.
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE
LOCORÉGIONALE
Dysfonction érectile (impuissance)
L’érection normale est un phénomène neurovasculaire. Les afférences
nerveuses somatosensorielles du pénis excitent les centres cérébraux
Arrière
Veine dorsale Veine dorsale
superficielle profonde
Artère
profonde
du pénis
Fascia
profond Corps
caverneux
Corps Urètre
spongieux
Fig. 15-1
Pénis, coupe transversale.
•Les corps caverneux constituent la majeure partie du pénis et ont une topographie
dorsolatérale ; ils sont séparés par le septum médian.
•Le corps spongieux entoure l’urètre.
•Ces structures sont entourées par les fascias profonds (tunique de l’albuginée).
D’après la Fig. P31, de Scott R, Urology illustrated, 1982, Elsevier.
Artère iliaque
commune
Artère glutéale
inférieure
Artère obturatrice
Artère honteuse
interne
Artère rectale
inférieure
Fig. 15-2
Vaisseaux iliaques internes chez l’homme.
La branche terminale à destinée pénienne est l’artère honteuse interne qui donne l’artère
pénienne.
D’après la Fig. 13-4, de Queral L, in Bergan JJ, Yao JS, Surgery of the aorta and its body
branches, New York, Grune and Stratton, 1979. Reproduction autorisée.
Artère
dorsale Artère dorsale droite
du pénis
droite
Artère urétrale
Artère
profonde
du pénis droite
Fig. 15-3
Branches de l’artère pénienne.
•L’artère urétrale vascularise le corps spongieux et l’urètre.
•Les deux artères dorsales vascularisent la peau et le gland.
•Les deux artères caverneuses donnent des petites branches appelées artérioles
hélicines qui se divisent progressivement pour former un réseau lacunaire dans chaque
corps spongieux.
D’après la Fig. P31, de Scott R, Urology illustrated, Elsevier, 1982.
postérieurs et spinaux. Les nerfs efférents sympathiques et parasympathi-

ques du système nerveux autonome induisent ensuite une réponse vascu-
laire. Le relâchement musculaire lisse des artérioles caverneuses entraîne
une vasodilatation et une augmentation du flux artériel comparativement
au retour veineux. La distension des sinusoïdes entraîne une compression
mécanique des veinules efférentes contre la tunique de l’albuginée, ce qui
empêche le retour veineux.
La dysfonction érectile a de nombreuses causes, parmi lesquelles :
■ une insuffisance artérielle due à :
• une thrombose aortique entraînant un syndrome de Leriche (voir
chapitre 8, p. 256) ;
• une sténose de l’AIC ou de l’AII ;
• une infiltration sténosante ou une occlusion de l’artère honteuse
interne ou de l’artère pénienne.
■ une fuite veineuse due à :
• une occlusion veineuse insuffisante au niveau des corps
caverneux ;
• une fuite à travers des veines dont le diamètre est augmenté.
■ des anomalies caverneuses :
• incapacité des vaisseaux veineux à se dilater en raison d’une
maladie de La Peyronie ;
• impossibilité de relâchement des muscles lisses caverneux en
raison d’une fibrose ;
• communication anormale entre les corps caverneux et le corps
spongieux.
■ une lésion neurologique due à :

• une lésion spinale ;
• une dissection chirurgicale au niveau du pelvis, par exemple lors
de la réparation d’un anévrisme de l’aorte abdominale ;
• un bloc nerveux sympathique ou une sympathectomie ;
• des troubles du système nerveux autonome.
■ des troubles d’ordre psychologique.
La dysfonction d’origine vasculaire est souvent mixte, à la fois artérielle et
veineuse. Elle est souvent associée au diabète, au tabagisme et à une
consommation excessive d’alcool. Les autres facteurs de risque d’artério-
pathie sont l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie.
Troubles non mécaniques

La maladie de La Peyronie est une affection rare, d’étiologie indéter-
minée. Elle est peut-être en rapport avec des traumatismes mineurs
répétés, et est souvent associée à une maladie de Dupuytren au niveau des
mains. Le tissu élastique normal de l’albuginée est remplacé par un tissu
fibreux, le plus souvent à la partie dorsale de la verge, ce qui entraîne, lors
de l’érection, un aspect coudé. Beaucoup de patients ont des tests arté-
riels anormaux.
Le priapisme à haut débit est défini par une érection persistante après
un traumatisme pénien ou périnéal qui a entraîné une lésion d’une artère
à haut débit avec fistule dans les corps caverneux.
Le priapisme à bas débit est défini par une érection persistante associée
à une diminution du flux, le plus souvent due à une injection de subs-
tances vasoactives utilisées lors des tests de dysfonction érectile.
ÉVALUATION CLINIQUE
Il est important de rechercher des antécédents de diabète, d’hypertension
artérielle, de maladie cardiaque et d’hypercholestérolémie, d’alcoolisme et
de tabagisme, ainsi que des antécédents sexuels et psychiatriques.
L’examen physique du pénis recherche des déformations ou des forma-
tions tumorales.
TR A I T E M E N T
Il y avait traditionnellement plusieurs options, parmi lesquelles :
■ l’injection pénienne intracaverneuse de substances vasoactives ;
■ des prothèses péniennes ;
■ la revascularisation artérielle ;
■ la chirurgie pour lier les fuites veineuses.
Actuellement, la plupart des patients sont traités par Viagra®.
■ Y a-t-il une diminution du flux artériel ?
■ Y a-t-il une fuite veineuse ?
■ Y a-t-il une anomalie caverneuse telle la maladie de La Peyronie ?
■ N’y a-t-il aucune anomalie vasculaire, et peut-on suggérer une
étiologie psychologique ou neurologique ?
ÉCHO-DOPPLER
Encadré 15-2
Abréviations
•VSM : vitesse systolique maximale
•VTD : vitesse télédiastolique
•TA : temps d’accélération : temps entre le début du spectre et le
premier pic systolique
•IR : indice de résistance = (1 – VTD/VSM)
ASPECTS NORMAUX
La fonction érectile normale a été étudiée chez des volontaires sains en
mode duplex à l’état de flaccidité et après érection induite en administrant
une substance vasoactive parmi les suivantes :
■ papavérine dans les corps caverneux ;
■ papavérine intra-urétrale ;
■ prostaglandine E (PGE) dans les corps caverneux ;
■ Viagra® par voie orale.
Elles peuvent être associées à une stimulation visuelle ou physique.
Les injections sont fréquemment utilisées en routine, bien que la simplicité
liée à l’utilisation du Viagra® par voie orale soit séduisante, d’autant que
les substances administrées en intracaverneux peuvent entraîner un
priapisme à bas débit. Il faut attendre environ 30 à 45 min après l’admi-
nistration par voie orale de Viagra® pour obtenir un effet maximal.
À l’état de flaccidité :
■ il n’est pas possible d’étudier les artérioles hélicines, même en
Doppler puissance ;
■ il y a un flux systolique positif de basse résistance et un flux
diastolique ;
Écho-Doppler 321
■ la VSM dans l’artère caverneuse est > 40 cm/s (Fig. 15-4) ;

■ le TA est < 75 ms ;
■ la VTD est de 5 à 10 cm/s en raison des basses résistances
intracaverneuses.
Fig. 15-4
Aspect normal du tracé Doppler d’une artère profonde du pénis lorsque le pénis est à
l’état de flaccidité.
Durant l’érection :
■ le flux est détecté dans les artères caverneuses et les artérioles
hélicines ;
■ il y a des changements progressifs du flux diastolique :
• à la phase initiale, le flux diastolique augmente en raison d’une
diminution des résistances ;
• le flux télédiastolique n’est plus ensuite enregistré, tandis que la
pression intracaverneuse augmente ;
• un flux télédiastolique rétrograde est identifié, tandis que la
pression intracaverneuse devient supérieure à la pression
diastolique ;
• le flux diastolique disparaît lorsque le pénis devient rigide.
■ il y a une augmentation de la VSM > 80 cm/s dans les artères
caverneuses proximales ;
■ le diamètre de l’artère caverneuse augmente de plus de 70 % ;
■ il y a, à la phase initiale, une augmentation du flux veineux ;
■ puis le flux veineux diminue et disparaît lors de la pleine rigidité ;
■ l’IR augmente et devient > 0,90 lorsque l’occlusion veineuse est
satisfaisante.
INDICATIONS DE L’EXAMEN
■ Exploration de la dysfonction érectile pour détecter un flux artériel
diminué ou une fuite veineuse.
■ Exploration échographique en haute résolution pour détecter des
plaques péniennes au cours de la maladie de La Peyronie.
■ Étude des caractéristiques du flux en mode duplex comme
investigation préliminaire à la recherche étiologique d’un priapisme.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DANS

L’EXPLORATION DES DYSFONCTIONS
ÉRECTILES
Dysfonction érectile d’origine artérielle
À l’état de flaccidité pénienne, une VSM < 25–30 cm/s et un TA > 80 ms
sont suffisants pour affirmer le diagnostic. Durant l’érection, le diagnostic
d’insuffisance artérielle repose sur l’absence de dilatation et de l’augmen-
tation normale de la VSM au niveau des artères proximales et profondes
du pénis, un résultat anormal étant reconnu sur une VSM < 30 cm/s.
Fuite veineuse
La fuite veineuse est suspectée lorsque les artères augmentent de calibre,
lorsque la VSM y est accrue, mais avec une VTD > 5 cm/s et une diminu-
tion de l’IR à 0,85.
Ce type d’exploration est délicat et est en général réalisé au mieux par un
opérateur de sexe masculin. Une attitude sérieuse doit être observée. Un
médecin doit être présent lorsque des tests agressifs sont utilisés pour
provoquer l’érection.
CHOIX DE LA SONDE
Le pénis est examiné avec une sonde linéaire de haute fréquence. Le
Doppler puissance est particulièrement utile pour l’étude anatomique des
petits vaisseaux. On pratique un examen abdominal de routine avec une
sonde de basse fréquence, courbe ou phased array, afin d’examiner les
artères iliaques, surtout dans le but de détecter une sténose de l’AII (voir
Autres modalités d’exploration 323
Position du patient
Le patient est allongé sur le dos avec le pénis placé en position dorsale sur
la région pubienne. Des champs roulés de chaque côté peuvent aider à le
maintenir.
Techniques d’examen
On utilise le Doppler couleur pour mettre en évidence le flux dans tous les
vaisseaux. Pour l’analyse spectrale, on utilise le Doppler couleur pour
placer le volume d’exploration de façon à enregistrer les vélocités et à
pouvoir faire les calculs.
Les réglages de la machine utilisent un filtre passe bas, une PRF couleur
basse et un réglage couleur qui montre les flux lents.
On enregistre la VSM et la VTD dans l’aorte, dans chaque AIC et dans
chaque AII. S’il y a lieu, il faut apprécier la sévérité de la sténose et
l’étendue d’une thrombose (voir chapitre 8, p. 172).
Commencer à la base du pénis à l’état de flaccidité.
■ Obtenir des images dans les plans transversal et longitudinal.
■ Étudier l’échogénicité des corps caverneux. Ils doivent être
entièrement homogènes, une augmentation de leur échogénicité
devant faire suggérer l’existence d’une fibrose dans le cadre d’une
maladie de La Peyronie.
■ Mesurer le diamètre de chaque artère caverneuse.
■ Enregistrer le signal spectral et mesurer les VSM et VTD au niveau
des artères caverneuses. Calculer le TA et l’IR.
Lorsqu’une substance vasoactive est administrée, le médecin doit estimer
la réponse clinique. L’examen échographique du patient est ensuite à
nouveau réalisé comme indiqué ci-dessus. Si les tests sont réalisés après
stimulation de l’érection, il faut noter l’intervalle de temps exact auxquels
les résultats sont enregistrés.
AUTRES MODALITÉS
D’EXPLORATION
ENREGISTREMENT DES POULS

ET INDICES DE PRESSION
PÉNIENNE/BRACHIALE
On peut utiliser la photopléthysmographie ou le Doppler continu pour
mesurer la pression pénienne à distance d’un petit brassard placé à la base
du pénis. L’indice de pression pénienne/brachiale normal est > 0,8, et un

indice < 0,6 suggère fortement une impuissance d’origine artérielle.
EXPLORATION NEUROLOGIQUE
Les mesures des potentiels évoqués honteux internes et des temps de
réflexe bulbocaverneux sont utilisées pour identifier les patients ayant une
impuissance neurogène.
ARTÉRIOGRAPHIE
Un cathétérisme sélectif de l’AII peut être nécessaire pour obtenir une
artériographie pénienne lors de la recherche étiologique d’un priapisme.
Encadré 15-3
•Enregistrement spectral de l’aorte, des AIC, des AII et de toute
sténose.
•Images en mode B des corps caverneux.
•Mesures en mode B des diamètres des artères caverneuses avant et
après stimulation.
•Enregistrement spectral, mesure du TA et de l’IR des artères caver-
neuses avant et après stimulation.
•Enregistrement Doppler couleur des flux artériels et veineux avant et
après stimulation.
CHAPITRE
16
Procédures écho-guidées
■ MONITORAGE LORS DE CHIRURGIE ARTÉRIELLE

■ THÉRAPEUTIQUES ENDOVASCULAIRES DES ARTÉRIOPATHIES OCCLUSIVES
■ TRAITEMENT DES PSEUDOANÉVRISMES
• Compression écho-guidée
• Injection de thrombine écho-guidée
■ THROMBOLYSE
■ TRAITEMENT DE LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE
• Sclérothérapie écho-guidée
• Techniques d’injection
■ MISE EN PLACE D’AIGUILLES ET DE CATHÉTERS
• Cathéters veineux centraux
• Cathéters veineux périphériques
■ ÉCHOGRAPHIE ENDOVASCULAIRE
• Interventions pour lésions artérielles sténosantes ou occlusives
• Réparation endovasculaire des anévrismes
• Traitement endovasculaire des dissections aortiques
• Diagnostic et traitement endovasculaire des compressions de la veine
cave ou des veines iliaques
• Mise en place de filtre cave inférieur
326 Procédures écho-guidées
Plusieurs techniques ultrasonores sont utilisées pour guider les gestes

interventionnels lors du traitement de lésions artérielles et veineuses. Celles
qui sont citées ci-après ne constituent pas une liste exhaustive.
MONITORAGE LORS DE
CHIRURGIE ARTÉRIELLE
Certains chirurgiens vasculaires utilisent le mode duplex après endartériec-
tomie ou pontage veineux infra-inguinal et avant les sutures finales afin de
détecter d’éventuelles imperfections techniques pouvant être à l’origine
d’anomalies hémodynamiques, telles que les dissections, boucles, plica-
tures ou torsions de pontage, persistance de valvules lors de pontage in
situ, ou sténose résiduelle. Le taux de réintervention atteint au moins 5 %.
Lors d’une endartériectomie carotidienne, les anomalies suivantes des
ACI ou ACC sont considérées comme sévères : VSM augmentée – VSM ACI
> 50 cm/s, ou ratio de VSM ACC/ACI > 3,0, présence en mode B d’un
décollement intimal ≥ 2 mm de longueur, dissection, sténose, boucle ou
thrombus. Chacune de ces anomalies requiert une intervention immédiate
afin de diminuer les risques d’accident vasculaire cérébral postopératoire
ou de resténose tardive. L’échographie en mode duplex est alors plus
performante que l’angiographie peropératoire.
Lors d’un pontage infra-inguinal, la constatation d’une VSM
> 80 cm/s, d’un élargissement spectral, d’un ratio de vélocité > 3,0,
d’une boucle, d’une plicature ou d’un thrombus impose une réinterven-
tion afin d’améliorer le taux de perméabilité précoce. Une VSM < 30–
40 cm/s et l’absence de flux diastolique font discuter la création d’une
fistule artérioveineuse distale ou d’un pontage distal afin d’augmenter le
flux vasculaire. Toute anomalie peut faire indiquer un traitement anticoa-
gulant postopératoire.
THÉRAPEUTIQUES
ENDOVASCULAIRES DES
ARTÉRIOPATHIES OCCLUSIVES
Il est habituel de réaliser les dilatations percutanées par ballonnets et les
mises en place de stents sous contrôle fluoroscopique en salle de radio-
logie. Néanmoins, il est également possible de réaliser ces procédures en
associant l’échographie en mode B (pour visualiser le passage des guides,
cathéters et ballons) aux Doppler couleur et spectral (pour détecter
sténose, occlusion, et vérifier que la restauration de la perméabilité vascu-
Traitement des pseudoanévrismes 327
laire est satisfaisante après traitement). C’est au niveau des artères fémo-
ropoplitées, facilement accessibles, que la technique de guidage
échographique s’applique le mieux.
TR A I T E M E N T D E S
PSEUDOANÉVRISMES
Les pseudoanévrismes proviennent le plus souvent d’une blessure artérielle
lors de la mise en place d’une aiguille cathéter dans l’artère fémorale
commune à l’occasion d’une coronarographie ou d’une procédure
cardiaque endovasculaire (Fig. 16-1).
Fig. 16-1
Image en Doppler couleur d’un pseudoanévrisme.
Le flux tourbillonnaire dans le pseudoanévrisme est à l’origine d’un signe du Yin-Yang.
Des procédures écho-guidées peuvent être utilisées pour occlure le pseu-

doanévrisme de manière définitive et éviter la chirurgie réparatrice à ciel
ouvert.
COMPRESSION ÉCHO-GUIDÉE
La pression est appliquée au point électif permettant d’occlure la zone de
communication entre l’artère et le pseudoanévrisme, de telle sorte que la
stase produite au sein du pseudoanévrisme entraîne sa thrombose. La
procédure est couronnée de succès dans plus de 75 % des cas, mais doit
souvent être répétée, mettant largement à contribution le patient et

l’échographiste : la durée de la compression peut atteindre 60 min. Le
taux de succès diminue lorsque le collet est large, lorsque le pseudoané-
vrisme est de grande taille ou déjà ancien, lorsque la douleur intense rend
difficile le maintien de la compression, ou lorsque le patient reçoit des
anticoagulants.
INJECTION DE THROMBINE
ÉCHO-GUIDÉE
Il s’agit d’une alternative séduisante à la compression. Sous anesthésie
locale, une aiguille de 20 G est introduite dans le pseudoanévrisme à
distance du collet, et de la thrombine d’origine humaine est injectée
doucement jusqu’à obtention d’une occlusion du pseudoanévrisme. La
procédure est suivie par écho-Doppler couleur et mode B. Dans la plupart
de cas, le pseudoanévrisme est occlus de manière définitive dès les
premières minutes du traitement, y compris chez les patients anticoagulés.
Toutefois, quelques complications ont été décrites : thrombose artérielle
ou veineuse et embolie pulmonaire.
THROMBOLYSE
La thrombolyse, utilisée par exemple pour reperméabiliser un pontage
d’hémodialyse thrombosé, peut être monitorée en mode B et Doppler
couleur, et ce en dehors d’une salle disposant de scopie télévisée. L’écho-
graphie en mode B et le Doppler couleur confirment alors que le flux a été
rétabli. Il est souvent nécessaire de compléter la thrombolyse par une dila-
tation par ballonnet de la sténose sous-jacente, par la mise en place d’un
stent ou par une intervention chirurgicale.
TR A I T E M E N T D E L A M A L A D I E
VEINEUSE CHRONIQUE
SCLÉROTHÉRAPIE ÉCHO-GUIDÉE
Le traitement habituel des varices, qui reposait sur la ligature chirurgicale
et le stripping, a été complété récemment par la sclérothérapie écho-
guidée. La planification du traitement impose une étude préopératoire
précise et soigneuse en mode duplex (voir chapitre 10).
Traitement de la maladie veineuse chronique 329
Les résultats ont été améliorés par les techniques de préparation des
produits sclérosants en suspension. La suspension éloigne le sang de la
lumière et provoque un spasme veineux qui limite l’extension du
thrombus. La suspension apparaît hyperéchogène en échographie, ce qui
permet une injection très précise du volume nécessaire pour remplir la
totalité de la veine saphène intéressée ainsi que ses afférences (Fig. 16-2).
Elle ne suit pas le flux comme le ferait un liquide sclérosant et peut rester
en contact avec la paroi veineuse pendant 30 min après l’injection ; cela
permet au produit sclérosant d’être dilué, car il agit beaucoup plus long-
temps que ne le ferait un liquide sclérosant.
Fig. 16-2
Aspect en mode B d’une suspension dans la veine saphène et dans ses collatérales
superficielles après sclérothérapie écho-guidée.
Noter la présence en arrière de la suspension d’un artéfact de réverbération.
TE C H N I Q U E S D ’ I N J E C T I O N
Une table inclinable est utilisée, permettant une position de Trendelenburg
inversée à 30°. Cette position rend la ponction veineuse plus facile et laisse
la suspension en situation distale au niveau des veines superficielles
jusqu’à ce que l’injection soit terminée. La suspension entraîne un spasme
veineux si intense qu’il n’existe plus de remplissage veineux dans les
segments traités, même d’origine gravitationnelle. Lorsque les veines
superficielles ont été traitées, l’opérateur redresse la table et comprime la
crosse de la saphène pendant 2 à 3 min afin de prévenir un éventuel
passage de produit sclérosant dans les veines profondes.
Il existe plusieurs techniques pour la sclérothérapie écho-guidée.
Ponction saphène
Ponctionner le plus à distance possible de la crosse de la saphène, à un
endroit où le diamètre veineux est suffisant pour en permettre une ponc-
tion facile. Il faut maintenir la sonde exactement perpendiculaire au plan
cutané pour visualiser la veine dans son axe longitudinal afin de guider le
trajet de l’aiguille ; l’aiguille doit être placée au milieu de l’axe de la sonde
d’échographie afin de pouvoir la visualiser sur toute sa longueur et de
suivre l’injection de produits sclérosants dans la veine (Fig. 16-3). Une
alternative est de maintenir la sonde afin qu’elle visualise la veine dans son
axe transversal, puis d’approcher l’aiguille. Cette manœuvre permet de
mobiliser la sonde en haut ou en bas afin de mettre l’aiguille dans le
champ de vue si elle n’a pas été placée correctement. La suspension est
injectée doucement, et sa progression le long de la veine est suivie sur
écran, l’injection étant immédiatement arrêtée en cas d’extravasation.
Fig. 16-3
Aspect en mode B d’une suspension qui vient d’être injectée dans la grande veine
saphène lors de la sclérothérapie écho-guidée.
Injection dans les veines afférentes

Cette technique est utilisée lorsque les collatérales afférentes sont de gros
calibre. L’opérateur suit le passage de la suspension dans la direction
désirée et, si ce n’est pas le cas, il comprime la veine pour remplir d’autres
varices. Les perforantes de gros calibre au niveau de la cuisse ou du mollet
peuvent être comprimées par la sonde d’échographie ou à l’aide d’un
doigt.
L’écho-guidage est parfois nécessaire pour guider l’injection sclérosante
dans les veines afférentes lorsqu’une veine afférente superficielle n’est pas
clairement visible. La raison la plus fréquente est d’oblitérer les veines affé-
Traitement de la maladie veineuse chronique 331
rentes qui se drainent à partir de veines perforantes incontinentes. Le site

de la sclérose de la veine afférente est choisi le plus à distance possible de
la veine perforante de façon à prévenir le passage de produits sclérosants
en suspension dans une veine profonde à travers la perforante. La sonde
d’échographie est ensuite déplacée vers le site de la perforante, puis
l’injection est arrêtée dès que la suspension est identifiée à l’extrémité
superficielle ; une compression digitale est alors appliquée pendante 2 à
3 min. Cette procédure peut être répétée pour des varices afférentes
situées à proximité des perforantes.
Laser endoveineux écho-guidé et oblitération

par radiofréquence
Certains phlébologues privilégient ces techniques pour le traitement des
veines saphènes de gros calibre. La veine est ponctionnée le plus à
distance possible, et une sonde laser ou une sonde de radiofréquence sont
ensuite introduites dans la veine jusqu’au niveau immédiatement en
dessous de la crosse de la saphène (Fig. 16-4). La bonne position de
l’extrémité de la sonde est confirmée en mode B. La veine est détruite sur
toute sa longueur, depuis la crosse de la saphène jusqu’au point de ponc-
tion, tandis que la sonde activée est retirée.
Fig. 16-4
Aspect en mode B d’un cathéter mis en place dans la grande veine saphène lors d’un
traitement par laser endoveineux écho-guidé.
Sclérothérapie écho-guidée des malformations

veineuses
L’intervention chirurgicale, lorsqu’elle est pratiquée pour traiter une
malformation vasculaire, entraîne souvent des dégâts ou un saignement
importants, et expose au risque d’exérèse incomplète. La sclérothérapie

est une thérapeutique alternative, qui actuellement utilise le plus souvent
un produit sclérosant en suspension, lequel est clairement identifié en
mode B.
MISE EN PLACE D’AIGUILLES

ET DE CATHÉTERS
L’ultrasonographie conventionnelle peut être utilisée pour guider le site de
ponction fémorale lors d’une artériographie ou d’une procédure endovas-
culaire, afin de rendre ces procédures plus rapides et d’augmenter le taux
de succès, particulièrement dans les cas difficiles de patients obèses ou
porteurs de pathologie fémorale commune. Des aiguilles ayant à leur
extrémité un cristal ultrasonore ont également été utilisées.
Différents types de cathéter intraveineux peuvent être mis en place sous
contrôle échographique, notamment des cathéters veineux aux membres
supérieurs pour injection intraveineuse de médicaments ou alimentation
parentérale, administration de dérivés sanguins, exsanguinotransfusion ou
monitorage physiologique. Les ultrasons peuvent être utilisés pour
détecter leurs complications, notamment infection et thrombose.
CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX

Pour les accès veineux à long terme, notamment pour la nutrition parenté-
rale, on préfère mettre en place des cathéters veineux centraux, mais leur
insertion expose à des risques de blessure des gros vaisseaux du cou et du
médiastin. Une perfusion veineuse centrale peut être insérée à partir des
veines subclavière, jugulaire interne, axillaire et fémorale, l’extrémité supé-
rieure étant située dans la veine cave supérieure ou l’atrium droit. Les
cathéters peuvent être mis en place par voie percutanée sans tunnélisa-
tion, être implantés partiellement et tunnélisés, ou être implantés totale-
ment en sous-cutané. C’est la veine subclavière qui est le site électif
d’insertion, habituellement réalisée en milieu chirurgical. Néanmoins,
l’écho-guidage est intéressant pour la ponction percutanée des veines
jugulaire interne ou axillaire, surtout dans les cas compliqués, par exemple
d’obésité ou de dyspnée. Pour la ponction axillaire, l’échographie est
utilisée pour repérer la veine au-dessous de la région médioclaviculaire.
Échographie endovasculaire 333
CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES

La voie périphérique est utilisée pour les perfusions de courte durée qui
réduisent les risques.
■ Les cathéters centraux insérés par voie périphérique sont mis
en place à partir des veines céphalique, basilique ou brachiale.
■ Les voies d’abord périphériques sont insérées à partir des veines
de l’avant-bras.
Ces cathéters évitent le risque de traumatisme vasculaire majeur lors de
leur insertion et sont mis en place en dehors des blocs opératoires. Néan-
moins, ils exposent à un risque accru de phlébite par compression méca-
nique, de thrombose veineuse, d’infection ou de rupture du cathéter
lorsque celui-ci est laissé en place plus de quelques jours ; ces complica-
tions sont bien mises en évidence par échographie (Fig. 16-5). La localisa-
tion idéale de l’extrémité du cathéter est dans la veine cave supérieure, ce
qui est confirmé au mieux par un cliché radiographique de face.
Fig. 16-5
Aspect en mode B d’un thrombus autour d’un cathéter intraveineux mis en place dans
une veine jugulaire.
ÉCHOGRAPHIE
ENDOVASCULAIRE
Les progrès technologiques sont rapides et l’on dispose actuellement de
cathéters très fins, de 3,5 F et de sondes haute fréquence de 20 MHz pour
le mode B et le Doppler couleur. L’échographie endovasculaire est de plus
en plus utilisée lors d’interventions sur les vaisseaux artériels ou veineux
périphériques ainsi que sur les artères coronaires, afin de bien repérer la
lumière vasculaire, la paroi, les afférences, les branches de division vascu-

laires et les structures avoisinantes. Ces techniques évitent l’irradiation et
la toxicité liée aux produits de contraste, inhérentes aux techniques radio-
logiques classiques sous contrôle fluoroscopique. L’échographie endovas-
culaire requiert un équipement supplémentaire, du personnel, des sondes
jetables, mais peut avoir un excellent rapport coût/efficacité. En ce qui
concerne la maladie vasculaire périphérique, elle a été utilisée dans
plusieurs indications.
INTERVENTIONS POUR LÉSIONS

ARTÉRIELLES STÉNOSANTES OU
OCCLUSIVES
L’échographie endovasculaire permet :
■ de visualiser une anatomie complexe et d’« éclaircir » des anomalies
constatées lors d’artériographies ;
■ de déterminer si une plaque est calcifiée ou non, excentrée ou
circonférentielle ;
■ de mesurer exactement les diamètres artériels et l’étendue de la
maladie afin de choisir la taille la plus appropriée du ballon
d’angioplastie ;
■ de confirmer l’expansion complète et la fixation à la paroi artérielle
d’un stent ;
■ de détecter une rupture artérielle, des flaps intimaux ou une
dissection après dilatation par ballon ;
■ de montrer des flaps résiduels ou un thrombus après
endartériectomie.
L’échographie endovasculaire a été utilisée en postopératoire pour évaluer
des récidives tardives d’athérosclérose ou des hyperplasies néo-intimales.
RÉPARATION ENDOVASCULAIRE
DES ANÉVRISMES
L’échographie endovasculaire mesure de façon précise les diamètres aorti-
ques pour sélectionner les endoprothèses de calibre adapté, concourant
ainsi à réduire la fréquence des ruptures de type I (voir chapitre 8). Elle
modifie le choix de la taille du greffon chez approximativement un tiers
des patients pour lesquels la taille avait été calculée d’après un scanner
préopératoire. L’échographie endovasculaire permet de suivre l’évolution
sans recourir à l’artériographie pour vérifier que les orifices artériels rénaux
ou suprarénaux ne sont pas recouverts et pour détecter les fuites poten-
tielles.
Échographie endovasculaire 335
TR A I T E M E N T E N D O V A S C U L A I R E
DES DISSECTIONS AORTIQUES
La réparation endovasculaire des anévrismes et la fenestration du flap de
dissection améliorent la perfusion vasculaire dans le but de lever l’ischémie
viscérale ou périphérique, d’occlure l’orifice d’entrée intimal, de diminuer
la pression et d’initier la thrombose du faux chenal qui réduit le risque de
dilatation anévrismale. L’échographie endovasculaire est utilisée en asso-
ciation à d’autres techniques d’imagerie pour déterminer le stade de la
dissection après stabilisation initiale. Elle permet de guider l’insertion
d’une endoprothèse et de choisir le site de fenestration.
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
ENDOVASCULAIRE DES
COMPRESSIONS DE LA VEINE CAVE
OU DES VEINES ILIAQUES
L’échographie endovasculaire peut être utilisée pour le diagnostic des
compressions extrinsèques des gros vaisseaux, des sténoses veineuses
intrinsèques et de thrombose associée, ainsi que pour guider la mise en
place d’une aiguille de cathéter lors du traitement endovasculaire par dila-
tation au ballonnet ou stent.
MISE EN PLACE DE FILTRE

CAVE INFÉRIEUR
L’échographie endovasculaire peut être utilisée pour guider la mise en
place, en réanimation, d’un filtre cave inférieur. Un seul site de ponction
au pli de l’aine est réalisé tant pour l’échographie endovasculaire que pour
la mise en place du filtre. L’échographie endovasculaire montre les gros
troncs veineux, la thrombose, et évalue le diamètre de la veine cave infé-
rieure ainsi que la localisation idéale pour la mise en place du filtre, et ce
sans avoir recours aux produits de contraste.
Lectures recommandées
Gent R. Applied physics and technology of diagnostic ultrasound.

Available from : Department of Paediatric Ultrasound, Women’s and Chil-
dren’s Hospital. Adelaide : Australie ; 1997. 5006.
Hobson RW, Wilson SE, Veith FJ. Vascular surgery : Principles and practice,
3rd ed. New York : Marcel Dekker ; 2003.
Strandness DE. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd ed.
Philadelphie : Lippincott, Williams and Wilkins ; 2001.
Zwibel WJ. Introduction to vascular ultrasonography, 5th ed. Philadelphie :
WB Saunders ; 2004.
Index
A – – faux anévrisme 91
– – fusiforme 91
Absorption 4 – – sacculaire 91
Accident vasculaire cérébral 128, – dégénératifs 239
133 – iliaques 160
ACI/ACE – réparation endovasculaire 334
– circulation périorbitaire 126
– veineux 214
Affections non athéromateuses
Angiographie numérisée 266
– anévrisme carotidien 104
Ankle/brachial pressure index, in-
– artérite temporale à cellules géan-
dex de pression cheville/bras (ABI)
tes 104
– épreuves sur tapis roulant 183
– dysplasie fibromusculaire 103
– pressions segmentaires 184
– maladie de Takayasu 104
– signes cliniques 184
– syndrome de Moya-Moya 104
– tumeur du glomus carotidien 104 – spectres artériels 185
Aliasing Anomalies caverneuses 318
– artéfacts 21 Aorte 173
Amputation sous le genou 156 – abdominale 147
Anatomie 316 – – anévrismes 169
Anévrisme de l’aorte abdominale – – thrombose 149
(AAA) 171 – et branches
– asymptomatique 160 – – anatomie 266
– greffon tubulaire pour le traite- – techniques d’examen 277
ment des AAA 161 – tronc cœliaque et artères mésen-
Anévrismes 90 tériques 291
– artériels – – techniques d’examen 292
– – anatomopathologie 90 Artéfacts
– – anévrisme disséquant 91 – High-intensity transient signals
– – anévrismes fusiformes et saccu- (HITS) 135
laires 90 – périvasculaires 77
– – artère fémorale commune Artère carotide commune (ACC)
(AFC) 160 68, 102, 103, 104, 106, 109-113,
– – étiologie 90 115, 116, 120, 121, 122, 131, 326
– – facteurs de risque 90 Artère carotide externe (ACE) 120
340 Index
Artère carotide interne (ACI) 120 – – polygone de Willis 125

– ACI intracrânienne 126 – mammaires internes 237
Artère mésentérique inférieure – mésentériques 281
(AMI) 283, 285, 289 – mesures de pression 262
Artère mésentérique supérieure – péniennes
(AMS) 283, 285, 287 – – branches 318
– sténose 290 – périphériques et carotides
– sténose ou thrombose 290 – – réglages de l’appareil 38
Artères – – techniques d’examen 39
– abdominales 173 – physiologie 80
– anatomie 102, 146 – poplitées 177
– artériographie 324 – – techniques d’examen 177
– artérioveineuses 249 – radiales 238
– axillaires 237 – rénales 267, 272
– basilaires 134 – – branches 268
– brachiocéphalique droite 237 – – mesures normales en écho-
– carotides 118 Doppler 271
– – occlusion 121, 134 – sciatiques persistantes 164
– – techniques d’examen 119 – structure 80
– collatérales 153 – subclavières 115, 237
– de jambe 177 – – gauche 246
– – techniques d’examen 179 – – occlusion 115
– des membres inférieurs 145 – techniques d’examen 176, 277
– des membres supérieurs – tortuosité 111
– – critères de sténose 254 – vertébrales 121
– digestives 281 – – techniques d’examen 121
– – anastomoses 285 – vertébrobasilaires 127
– – anatomie 282 – viscérales
– – artère hépatique commune 282 – – anévrismes 284
– – artère hépatique droite 282 Artériopathies occlusives
– – indications de l’écho-Doppler – thérapeutiques endovasculaires
289 326
– – tronc commun cœlio-mésenté- Artérite
rique 282 – auto-immune 239
– du membre supérieur – ergotisme 94
– – aspects normaux 252 – postradique 163
– – traumatisme iatrogène 242 Assurance qualité 55
– du mollet 150 Athérosclérose
– fémorales communes 176 – aspects anatomopathologiques
– fémorales et poplitées 149 86
– fémorales profondes 176 – étiologies 85
– fémorales superficielles 176 – facteurs de risque 85
– fistules artérioveineuses 163, 180 – pathogénie 87
– iliaques 148 Atteinte
– intracrâniennes 124 – artérielle intrarénale 275
Index 341
– – parenchymateuse D
– – – critères 275
– des artères vertébrales 114 Dissection des artères carotides 104
– – occlusion 114 Dissections aortiques 163
Atténuation 4 – traitement endovasculaire 335
Doppler couleur 24
– description des appareils 24
B Doppler couleur transcrânien 130,
Balayage en mode duplex 129 131
Branches de la crosse aortique 103, – aspects normaux 130
122 Doppler puissance 25
– examen 118 – avantages 26
– techniques d’examen 122 – limites 27
Doppler spectral 21
– description des appareils 21
C Doppler transcrânien 129, 130
Cadence images 11 – anatomie 124
Caractérisation des plaques 113 – aspects normaux 130
Caractéristiques des ondes ultraso- – indications 131
nores 3 – mode duplex transcrânien 123
Cartographie artérielle des mem- Doppler transcrânien et Doppler
bres supérieurs 261 couleur
Cartographie d’un greffon pariétal – optimisation 137
abdominal 180 – – du Doppler spectral 137
Cathéters veineux – – du mode B 136
– centraux – protocoles d’examen 136
– – mise en place 332 Douleurs de décubitus 76
– périphériques 333 Dysfonction érectile (impuissance)
Champ de vue et lignes de tir 11 316
Chirurgie artérielle (monitorage lors Dysfonctionnements de greffon
de) 326 168
Circulation intrarénale Dysplasie fibromusculaire 163
– techniques d’examen 278
Claudication intermittente 76, 148 E
Coarctation aortique 93
Coarctation de l’aorte abdominale Écho-Doppler 108, 286, 304, 320
163 – aspects normaux 108
Comptes-rendus 55 – continu 16
Confluence fémorale 199 – en mode duplex 17
Côte cervicale 240 – indications 109, 222
Courbes – rénal 271
– de compensation du gain 10 – – indications 272
– de compression 10 – signe de l’angle tibio-gastrocné-
– Receiver operating characteristics mien 221
(ROC) 57, 60 – signes de l’alignement 221
342 Index
Échographie Fistule artérioveineuse (FAV) termi-

– endovasculaire 333 nolatérale au niveau de la fosse cu-
– indications 194 bitale 248
– principes de base 2 Fistules
– propagation des ultrasons 2 – artérioveineuses
Effet Doppler 3 – – aspects normaux 252
– Doppler pulsé 10 – – d’hémodialyse 166
– écho-Doppler continu 9 – – d’hémodialyse (greffons)
– signal Doppler 3, 9 – – – complications 250
Embolie 240, 245 – – – critères 254
– paradoxale 192 – – – diagnostic 254
– pulmonaire 191 – – – fistule 260
Encéphalopathie hépatique 300 – – – fistules et maturation du gref-
Endartériectomie carotidienne 129, fon 247
135 – – – greffon artérioveineux 260
Endartériectomie chirurgicale 153 – – – occlusion 254
– endartériectomie profonde et – – – renseignements à fournir au
patch 156 médecin prescripteur 251
Ergotisme 163 – – – techniques 247
Études des vaisseaux de l’abdomen – – – techniques d’examen 260
– limites 37 – – – traitement 251
– patients 53 – – – traitement voir aussi greffons
– réglages de l’appareil 44 de pontage
– techniques de balayage 45 Flux
Extension à la cuisse de la petite vei- – artériel normal 286
ne saphène (EC) 212, 227 – porte et flux veineux hépatique
304
– sanguins artériels 62
F
– – écoulement visqueux 65
Faisceau ultrasonore 8 – – énergie 63
– focalisation du faisceau 11 – – flux rétrograde 68
Fenêtre foraminale 140 – – perte d’énergie 64
– techniques d’examen 140 – – perturbations du flux 66
Fenêtre orbitaire 142, 144 – – pression intravasculaire, volume
Fenêtre sous-mandibulaire 143 sanguin 62
Fenêtre temporale 137, 139 – – turbulences 67
– techniques d’examen 138 – – vélocité sanguine 62
Fiabilité globale 59 – veineux 78
Filtre cave inférieur – – normal 95
– mise en place 335 Fuite veineuse 318
Fistule artérioveineuse (FAV) d’hé-
modialyse 249 G
Fistule artérioveineuse (FAV) latéro-
latérale du poignet 248 Gamme dynamique 10
Index 343
Grande veine saphène (GVS) 207, M

208, 210, 217
– au-dessous du genou 229 Maladie
– connexions 214 – anévrismale 245
– distale 202 – artérielle extracrânienne 127
– reflux 206 – artérielle intracrânienne 127
– sus-poplitée 226 – artérielle occlusive 167
– variations anatomiques 209 – cérébrovasculaire extracrânienne
Greffons 156 101
– artérioveineux d’hémodialyse 253 – – aspects cliniques 102
– aspects normaux 252 – – localisation de la maladie 102
– pour fistules artérioveineuses – – syndrome de vol sous-clavier
d’hémodialyse 164 103
– rénaux – de Buerger 163
– – techniques d’examen 279 – de La Peyronie 319
– de Raynaud 244
H – de Takayasu 163
– kystique de l’adventice 163
Hémangiomes 213 – non athéromateuse 92, 116
Hépatopathie 308 – – anévrismes carotidiens 116
Hypertension portale – – artérite temporale 117
– critères diagnostiques 307
– – dissection carotidienne 116
Hypertension rénovasculaire 267
– – dissection de l’ACI 117
– – dysplasie fibromusculaire 116
I – – maladie de Takayasu 116
– – maladies artérielles inflamma-
Iliaques 160
toires 92
Imagerie de contraste 29
– – syndrome de Moya-Moya 117
Imagerie en B-flow 29
– – tumeur du glomus carotidien
Imagerie harmonique tissulaire 28
116
Impédance acoustique 4
Incontinence des perforantes 98 – occlusive 146
Index de pression cheville/bras (ABI) – rénovasculaire 265
182 – symptomatique dans le territoire
Indices de pression pénienne 323 carotidien
Insuffisance artérielle 318 – – accident vasculaire cérébral 106
Insuffisance vertébrale basilaire 107 – – accidents ischémiques transitoi-
Ischémie mésentérique aiguë 284 res 106
Ischémie mésentérique chronique – – amaurose fugace 106
283 – vasculaire pénienne 315
– veineuse chronique 94, 205
– – complications 215
L
– – hypertension veineuse 215
Laser endoveineux écho-guidé 331 – veineuse primitive 206
Lésion neurologique 319 – veineuse profonde 212
344 Index
Malformations veineuses P
– sclérothérapie écho-guidée 331
Manœuvre de « l’accolade Pathologie vasculaire 79
militaire » 242 Pathologies artérielles 80
Membres inférieurs 95, 159, 205 – anatomopathologie 92
– aspects cliniques 160 – extracrâniennes 102
– locorégionaux 159 – intracrâniennes 102
– occlusion artérielle 171 – lésions artérielles sténosantes 334
– renseignements à fournir au mé- – maladies inflammatoires 239
decin prescripteur 161
– paroi artérielle 93
– sites 159
– traumatisme artériel 94
– sténoses artérielles 170
– traitement 160 Pénis 317
Micro-embolie cérébrale 128, 135 Petite veine saphène (PVS) 207,
Mode B 17 227
– artéfacts 19 – niveau de la crosse de la petite
– description des appareils 18 veine saphène (CPS) 211
Modifications de la paroi anévris- – reflux 207
male 77 – variations 211
Modulation respiratoire 255 Phlegmatia cerulea dolens 191
Mort cérébrale 135 Photopléthysmographie 262
Physiologie vasculaire 61
N Plaques 172
– athéromateuses 88, 89
Néphropathie 269
– carotidiennes 112, 113, 114
Nutcracker syndrome 269
Pontage artériel (flux sanguin à tra-
vers) 74
O Pontages
Oblitération par radiofréquence – avec greffon
331 – – techniques d’examen 179
Obstruction veineuse 98 – chirurgicaux 156
Occlusion Priapisme à bas débit 319
– aortique 152 – à haut débit 319
– artérielle infra-inguinale 153 Procédures écho-guidées 325
– de l’ACE 112 Pseudoanévrisme 327
– de l’artère carotide commune
– compression écho-guidée 327
(ACC) 112
– injection de thrombine 328
– des autres axes artériels caroti-
diens 112 – traitement 327
Optimiser l’image 34 Pulsatilité sanguine 71
– Doppler couleur 36
– Doppler spectral 37 Q
– mode B 36
– tous les modes 34 Qualité de l’image 8
Index 345
R – et transplantation hépatique 312

Sondes 7
Reflux – caractéristiques 7
– techniques d’examen 224 – Doppler pulsé 7
– veineux 223 – écho-Doppler continu 6
– – au niveau de l’abdomen 45 – sonde curvilinéaire 14
– – profond 97
– sonde linéaire 13
– – superficiel 96
– Sonde phased array 15
Réglages de l’appareil 32
Sténose 115, 266
– fonctions du clavier 33
– artérielle
– moniteur et de l’affichage 32
– – rénale 268, 273
– réglages en Doppler couleur 33
– – – critères 273
– réglages en Doppler puissance 34
– – sténose 134
– réglages en Doppler spectral 34
– – sténose sévère 121
– réglages en mode B 33
– artérielle rénale 269
Réparation endovasculaire 171,
172 – cœliaque 289
Résistances 71 – de l’artère carotide interne 110
– en parallèle – – changement de pression au ni-
– – résistances des collatérales 73 veau des sténoses artérielles 69
– en séries 75 – – classification des sténoses 110
Résolution – – estimation du degré de sténose
– axiale 12 70
– latérale 12 – – sténose de l’artère carotide in-
– temporelle 12 terne 70
Risques professionnels des écho- – – sténoses artérielles du membre
graphistes 52 inférieur 151
– de pontage 171
Syndrome
S – de Budd-Chiari 308
Sécurité du patient 54 – de Klippel-Trenaunay 213
Service d’imagerie vasculaire 47 – de l’artère poplitée piégée 164,
– accessoires 51 165, 181
– balayages 52 – – techniques d’examen 180
– charge de travail 53 – de la veine poplitée piégée 214
– échographie 50 – de Leriche 149
– échographie-Doppler 49 – de May-Thurner 214
– équipement 49 – de Raynaud 243
– le personnel 49 – de vol sous-clavier 132
– lit d’examen 51 – du compartiment tibial 164
– locaux 48 – du défilé thoracique 240, 245
– programmation des examens 53 – du marteau hypothénarien 241
– sondes 50 – hépatorénal 301
Shunts portosystémiques 301, 302, – néphrotique 269
305, 309 – postphlébitique 98
346 Index
Système porte et veines hépatiques Tronc brachiocéphalique

– anatomie 296 – endartériectomie transthoracique
– aspect normaux 304, 306 246
– collatérales portosystémiques Tronc cœliaque 281, 283, 286, 287
296 – sténose et occlusion 289
– maladies 295 – sténose serrée 290
– spectres 306 Troncs veineux innominés 239
Troubles non mécaniques 319
T
U
Tableau de contingence 56, 58
Techniques d’examen 175 Ultrasons
Test d’Allen 259, 261 – atténuation 8
Thrombophlébite superficielle 189, – diffusion 7
197 – lobes « parasites » 8
Thrombose 115 – lobes latéraux 8, 10
– artérielle rénale 266 – propriétés 4
– chronique 198 – réflexion 5
– de l’artère rénale 274 – réfraction 6
– de la veine rénale 275
– intravasculaire 81
V
– signes indirects 196
– subaiguë 198 Vaisseaux des membres supérieurs
– veineuse 269 – anatomie 236
– – facteurs de risque 82 – indications écho-Doppler 253
– – portale 308 – maladies 235
– – profonde 190 Vaisseaux du défilé thoracique
– – – diagnostic différentiel 192 – technique d’examen 256
– – signes directs 195 Vaisseaux du membre supérieur
Traitement de la maladie veineuse – techniques d’examen 258
chronique 328 Vaisseaux iliaques internes 317
– injection dans les veines afféren- Vaisseaux membres supérieurs
tes 330 – Écho-Doppler 251
– ponction saphène 330 Vaisseaux péniens
– sclérothérapie écho-guidée 328 – aspects normaux 320
– techniques d’injection 329 – dysfonction érectile d’origine ar-
Transjugular intrahepatic portosys- térielle 322
temic shunting (TIPS) 302, 303, – fuite veineuse 322
306, 309, 312 – indications 322
Transplantation hépatique 309 Variabilité inter-observateur 55
– rénale 270, 276 Varices 209
Traumatisme crânien 128, 135 – récidive 231
Traumatismes artériels iliaques 163 – surveillance après traitement 232
Tronc artériel brachiocéphalique Vasospasme 125
115 – et sténose intracrânienne 132
Index 347
Veine saphène accessoire antérieu- – – thrombose aiguë 197

re (VSAA) 206, 210 – ovariques 230
– variations 210 – perforantes 213
Veines – – de la cuisse 227
– anatomie 188 – – du mollet 229
– basiliques 238 – périphériques
– caractéristiques des veines nor- – – réglages de l’appareil 41
males 194 – – techniques de balayage 42
– cave inférieure (VCI) 203 – – – pour l’étude d’une thrombo-
– cave infrarénale 189 se veineuse 43
– céphaliques 238 – – – pour l’étude du flux et du re-
– circonflexes de la cuisse antérieu- flux veineux 43
re et postérieure (VCCA) 207
– poplitées 190, 227
– classification CEAP 216, 219
– portes 310
– collatérales 311
– – aspect normal du spectre 305
– crurales 229
– – différenciation 312
– de Giacomini 207, 212, 216, 227
– profondes de la cuisse 227
– des membres supérieurs
– récidive 209
– – thrombose 254
– région poplitée 202
– diagnostic différentiel 216
– du membre supérieur – rénales 267, 272
– – aspects normaux 252 – – techniques d’examen 277
– examen en Doppler continu 232 – saphènes accessoires antérieure
– fémorales 190 et postérieure (VSAA) 207
– hépatiques 310 – situées au-dessus du genou 199
– – différenciation 312 – soléaires 191
– – et portales – sous-poplitées 229
– – – techniques d’examens 311 – subclavières 239
– iliaques 189, 203, 230 – surales 191, 202
– – et ovariques – sus-poplitées 225
– – – techniques d’examen 231 – – techniques d’examen 226
– jugulaires internes 239 – traitement 217
– jumelles 191 – variations au niveau de la cuisse
– manœuvre de Valsalva 224 210
– membres inférieurs 187 Vol (syndrome de) membres supé-
– – Écho-Doppler en mode duplex rieurs 250
193 Vol sous-clavier 106, 134

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ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins,

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SONDES DE DOPPLER PULSÉ

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Gel Peau Gel Peau

Sonde de Doppler continu

■ fréquence de répétition des impulsions (pulse repetition

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l’écran. C’est une fonction de post-traitement (ou post-processing) qui

Focalisation et direction du faisceau

Zone de Fresnel Zone de Fraunhofer

nique modifie la séquence d’activation des cristaux piézo-électriques de la

est élevé, meilleur est le contrôle de la forme du faisceau. Plus l’intervalle

problème en mode B, mais elle peut être basse pour le Doppler

Différents types de sonde avec batterie de cristaux

Les caractéristiques de cette sonde sont :

■ contrôle de la direction du faisceau : possible avec certaines

Sonde curvilinéaire (courbe) à batterie de cristaux (Fig. 1-15)

Les caractéristiques de cette sonde sont :

Sonde phased array (Fig. 1-16)

Les caractéristiques de cette sonde sont :

■ L’oscillateur produit des signaux acoustiques continus.

■ L’analyseur spectral traite tous les décalages composant le signal.

puissant apparaît brillant et hyperéchogène, tandis qu’un réflecteur

Description des appareils (Fig. 1-18)

■ Les artéfacts en queue de comète sont des formes de

Description des appareils (Fig. 1-19)

Artéfacts en Doppler spectral

D’après l’équation Doppler :

sion que le signal réfléchi provient de l’échantillon le plus superficiel,

Artéfact de mouvement tissulaire périodique

Description des appareils (Fig. 1-21)

■ Le formateur de faisceaux contrôle la direction et la forme du

■ L’autocorrélateur compare les échos successifs provenant de chaque

Artéfacts en Doppler couleur

■ Du fait de la PRF basse, le Doppler puissance est particulièrement

fréquence fondamentale. Le formateur de faisceaux en mode B émet une

étendue de vélocités, et les caractéristiques des plaques. Le procédé

Les écho-Doppler réalisés par des opérateurs expérimentés sont des

COMMENT OPTIMISER L’IMAGE

120 80 200 100 10 80 90