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Transfusion sanguine
ALAOUI BENNESSSER Habiba
Département de Médecine Interne PLAN I. Généralités II. Produits sanguins III. Indications de la transfusion IV. Règles de transfusion V. Principaux risques transfusionnels VI. Les étapes de l’acte transfusionnel VII.Mesures immédiats en cas de transfusion mal toléré VIII.Conclusion I. Généralités • La transfusion sanguine consiste à administrer, par perfusion intraveineuse, le sang ou l’un de ses composants (globules rouges, plaquettes, granulocytes, plasma, protéines) provenant de sujets «donneurs», à des sujets malades «receveurs».
• Le respect des indications et des règles de la
transfusion permet de prévenir et de minimiser les accidents transfusionnels. Historique • 1901:Découverte des groupes sanguins ABO par Karl Landsteiner (prix Nobel en 1930) • 1940: Découverte du système Rhésus • 1940: création du concept de don de sang par Charles Richard Drew avec organisation de la première banque de sang II. Produits sanguins Deux classes de produits sanguins:
1- Produits sanguins labiles: obtenus par séparation primaire des éléments
du sang ▪ Concentrés de globules rouges ▪ Concentrés de plaquettes ▪ Concentrés de granulocytes ▪ Plasma
2- produits sanguins stables: médicaments dérivés de sang: traités
industriellement à partir du plasma de nombreux donneurs ▪ Albumine ▪ Immunoglobulines ▪ Facteurs de coagulation III. Indications de la transfusion 1- Indications de transfusion de concentrés de globules rouges
▪ Dans les anémies aigues ou chroniques, l’objectif de
transfusion de concentrés de globules rouges est de maintenir ou de restaurer un apport d’oxygène adapté aux besoins tissulaires (Hb10g/dl) ▪ Seuil transfusionnel est variable Indications de transfusion de CGR +++ ▪ Anémie mal tolérée: *Signes de mauvaise tolérance: polypnée, tachycardie, hypotension, allongement du temps de recoloration cutanée, oligurie, apparition ou aggravation d’un angor, trouble de conscience ou déficit neurologique *La tolérance dépend de la rapidité d’installation de l’anémie
▪ Anémie avec hémorragie active
▪ Anémie sur terrain particulier : sujet âgés, cardiopathie sous
jacente, insuffisance rénale, patients sous chimiothérapie 2- indications de transfusion de concentrés de plaquettes
▪ Transfusion prophylactique: vise à maintenir un taux de plaquettes
suffisant pour prévenir la survenue d’hémorragies graves. Elle est de règle lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 10.000 voir 20.000/mm³
▪ En cas de facteur de risque hémorragique surajouté (infection,
chimiothérapie), de chirurgie, ou de geste invasif, ce seuil est augmenté à 50.000/mm³
▪ Transfusion thérapeutique: en présence de thrombopénie (centrale)
avec des signes hémorragiques
▪ En cas de purpura thrombopénique immunologique, la transfusion de
plaquettes n’est indiqué qu’en cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital, en association avec les corticoïdes 3- indications de transfusion de plasma frais congelé
▪ Coagulation intra-vasculaire disséminée
▪ Hémorragies aigues avec déficit global des facteurs de coagulation ▪ Déficits complexes et rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles ▪ Echanges plasmatiques dans les microangiopathies thrombotiques 4- indication de transfusion de concentrés de granulocytes: exceptionnelle
▪ Déficit immunitaire ou neutropénie centrale sévère
avec infections gravissimes résistantes aux antibiotiques IV. Règles de transfusion 1- Transfusion de concentrés de globules rouges ▪ La règle est une transfusion isogroupe ▪ La transfusion non isogroupe doit respecter la compatibilité ABO ▪ Les phénotypes: Rhésus, Kell doivent être systématiquement déterminés avant transfusion
▪ 1CGR permet d’augmenter le taux d’hémoglobine
d’1g/dl ▪ Transfusion dans les 6 heures suivant leur réception dans l’unité de soins 2- transfusion de concentrés de plaquettes
▪ La règle est la transfusion ABO et Rhésus compatible
▪ 0.5 à 1 unité par 10 kg de poids ▪ Poids et numération plaquettaire sont nécessaire pour l’adaptation quantitative du produit à transfuser ▪ Transfusion immédiate dès leur réception dans l’unité de soins 3- Transfusion de plasma frais congelé ▪ La règle est la transfusion iso groupe, si non il faut tenir compte de la compatibilité plasmatique
▪ Posologie: 10 à 20 ml/kg ▪ Transfusion après décongélation dans les 6 heures suivant leur réception dans l’unité de soins V. Principaux risques de la transfusion sanguine Malgré les mesures de sécurité transfusionnelle, des risques persistent: « risque résiduel »
❖Risques immunologiques ❖Risques infectieux ❖Risques métaboliques ❖ Risque de surcharge A- risques immunologiques 1- accidents hémolytiques ▪ Dus à un conflit immunologique entre les antigènes présents à la surface des hématies transfusées, et les anticorps présents dans le plasma du malade.
▪ provoqués par une incompatibilité dans le système ABO, ou à une
allo-immunisation (si ATCD de transfusion)
▪ Se traduisent par: • Hémolyse aigue mettant en jeu le pronostic vital: choc hémolytique avec coagulation intra-vasculaire disséminée • Hémolyse retardée avec ictère post transfusionnel survenant 2 à 6 jours après transfusion • Absence de rendement transfusionnel ou inefficacité transfusionnelle Choc hémolytique aigue avec CIVD ▪ Signes cliniques: apparition brutale quelques minutes ou heures après transfusion: • Céphalées, rougeur de la face • Fébricule, frissons • Douleurs lombaires, urines foncées, oppression thoracique • Hypotension, état de choc avec collapsus
▪ Signes biologiques: • Bilirubine libre élevée, haptoglobine effondrée, LDH élevés • Test de coombs direct: positif • Insuffisance rénale avec hémoglobinurie • Signes de CIVD: TP bas, fibrinogène <1g/l, thrombopénie, PDF augmentés
▪ Conduite à tenir: • Arrêt immédiat de la transfusion • Mesures de réanimation: remplissage, drogues vasoactives 2- Réaction frissons- hyperthermie
▪ Fréquente, moins grave
▪ Violents frissons et hyperthermie survenant souvent au début
de la transfusion, chez des sujets immunisés par des transfusions antérieurs ou des grossesses
▪ Elle peut être d’origine immunologique ou infectieuse, ou liée
à la libération de substances pyrogènes par les produits sanguins au cours de leur conservation
▪ Elle doit être systématiquement exploré: bilan infectieux complet
3- Réactions allergiques ▪ Fréquentes
▪ Peuvent être liées à un apport passif de molécules impliquées dans les
réactions allergiques: histamine, sérotonine, IgE
▪ Fréquentes après transfusion de concentrés plaquettaires
▪ Elles se manifestent par:
• Erythème, prurit, urticaire • Œdème de Quincke, choc anaphylactique
▪ Conduite à tenir: arrêt de la transfusion, antihistaminiques, corticoïdes, adrénaline 4- Syndrome de détresse respiratoire aigue post transfusionnel ▪ Rare, Lié à un œdème pulmonaire lésionnel survenant dans les 6 heures suivant la transfusion
▪ Dû à une destruction de l’endothélium capillaire par des anticorps
antigranulocytaires (AC anti HLA: human leucocytes antigen), entrainant une augmentation de la perméabilité des capillaires pulmonaires
▪ Dyspnée, toux, hypoxie, hypotension, fièvre, infiltrats diffus à la
radiographie pulmonaire
▪ Deuxième cause de décès après l’œdème de surcharge
▪ Plus fréquent après transfusion de concentrés plaquettaires ou de plasma frais congelé 5- Inefficacité transfusionnelle
▪ Liée à un anticorps présent chez le receveur vis-à-vis
d'un antigène présent sur les éléments figurés transfusés.
▪ Anticorps anti-érythocytaire pour les globules
rouges, anti HLA, anticorps ABO et anti HPA pour les plaquettes. B- Risques infectieux 1- Risque bactérien ▪ Accident par contamination bactérienne du produit transfusé: une des premières causes de décès par accident transfusionnel immédiat
▪ Risque exceptionnel avec les concentrés de globules rouges,
possible avec les concentrés plaquettaires
▪ De nombreux types de germes peuvent être impliqués: gram positif
et gram négatif
▪ Tableau fait de fièvre, frissons, associés ou non à des signes
digestifs, septicémie voir choc septique
▪ Réalisation d’hémoculture chez le patient, et une culture du produit
sanguin 2- Risque viral ▪ Prévention par dépistage systématiques des maladies transmissibles chez les donneurs (VIH,VHB,VHC, CMV)
3- risque parasitaire ▪ Risque rare pour le paludisme, exceptionnel pour la toxoplasmose
NB: La prévention du risque infectieux repose sur l’exclusion
des candidats ayant présentés dans les mois précédents des signes infectieux ou soins dentaires, et sur la réalisation systématique des sérologies virales chez les donneurs C- Risques métaboliques ▪ Hyperkaliémie: lors des transfusions massives de culots globulaires
▪ Hypocalcémie: liée à une surcharge en citrate utilisé comme
anticoagulant lors des prélèvements de produits sanguin: paresthésies, tremblement, trouble du rythme
▪ Surcharge en fer: hémochromatose secondaire à des
transfusions itératives de culots globulaires (1CGR apporte 200 à 250mg de fer)
▪ Hypothermie: toujours réchauffer le sang avant transfusion
D- Risque de surcharge volémique
▪ Œdème aigu du poumon d’origine hémodynamique
lors ou au décours d’une transfusion massive ou trop rapide ▪ Faire attention chez les sujets âgés ou insuffisants cardiaques: fractionnement des transfusion, débit lent VI- Les étapes de l’acte transfusionnel 1- Information du patient Sur le geste, l’indication de la transfusion, les risques transfusionnels
2- Bilan pré-transfusionnel ▪ Recherche d’ATCD transfusionnel ▪ NFS ▪ Groupage sanguin ABO ▪ Phénotype Rhésus, kell (obligatoire en dehors d’une urgence vitale, complet chez les sujets qui vont nécessiter des transfusions itératives) ▪ Les résultats de recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins de 72h avant transfusion ▪ Sérologie VIH,VHC,VHB (non systématique) 3- Prescription du produit sanguin en précisant le type, la quantité et l’indication
4- contrôle du produit sanguin délivré
▪ Vérifier la conformité du produit sanguin livré et de l’identité ▪ L’ aspect et l’intégrité ▪ La date de péremption ▪ Contrôle ultime du produit sanguin (uniquement concentrés de GR) au lit du malade, en pré- transfusionnel immédiat. 5- Surveillance de la transfusion
• Surveillance continue pendant les 15 premières minutes avec un
débit lent, ensuite adaptée à l’état clinique du patient
• les constantes à surveiller : température, tension artérielle, pouls et
l’état de conscience.
• Signes d’intolérance: fièvre, frissons, bouffés de chaleur, douleur
6- Assurer la traçabilité 7- Suivi post transfusionnel VII-Mesures immédiats en cas de transfusion mal toléré
1-Arrêt immédiat de la transfusion
2-Maintien d’une voie veineuse pour la perfusion d’un soluté: sérum salé 0.9% 3-Examen clinique avec prise de température, fréquence cardiaque, tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, examen des urines 4-Mesures de réanimation si nécessaire: oxygénothérapie, ventilation assistée, drogues vasoactives 5- Traitement spécifique des complications ▪ Réaction allergique: corticoïdes, adrénaline ▪ Hyperkaliémie, hypocalcémie: gluconate de calcium ▪ Troubles de coagulation: Plasma frais congelé ▪ Œdème aigue de poumon: diurétiques
6- Prélèvements chez le patient (hémoculture, bilan
d’hémolyse, fonction rénale) et culture du produit sanguin
7- Déclaration de l’accident transfusionnel
CONCLUSION La transfusion sanguine est un acte qui pourra sauver des vies si: ▪ Bonne indication ▪ Respect des règles de transfusion • Information et bonne identification du patient • Contrôle de compatibilité ABO • Surveillance du sujet transfusé • Détection des signes d’intolérance, d’effets indésirables • Traçabilité
